Asma

Daniella Moore
Prof. Adjunta de alergia e imunologia clnica
Definio
A asma uma sndrome clnica que inclui a presena de inflamao,
hiperresponsividade e obstruo reversvel das vias areas que cursa
com episdios recorrentes de sibilncia, tosse, dispnia e aperto no
peito.
a doena crnica mais comum na infncia, acometendo cerca de
15% da populao geral.
causada e controlada por numerosos fatores genticos e
ambientais.
Constitui um processo heterogneo com grande variabilidade de
fentipos.
asma
Alrgenos
domiciliares
Alrgenos
ambientais
Exposies
ocupacionais
Alimentos e
Aditivos alimentares
Fumaa
de cigarro
Poluentes
ambientais
Drogas
obesidade
Estresse
emocional
Infeces
virais
Exerccio
Epidemiologia da asma
A prevalncia da asma e outras doenas alrgicas
vem aumentando nas ltimas duas dcadas,
principalmente entre povos de costumes ocidentais
?
Hiptese da Higiene
Hiptese da programao
fetal
Foi proposta por Strachan em
1989 que mostrou que os
riscos de febre do feno e
sensibilizao alergnica eram
inversamente proporcionais ao
nmero de irmos na famlia.

A gestao bem sucedida
ocorre em um ambiente Th2
aonde predomina IL4 e IL10 e
existe uma baixa de INF-gama.
O risco de um indivduo ser
alrgico maior se a me for
alrgica do que se o pai for
alrgico
Mosman em 1986 mostrou que as clulas T
CD4+ dependendo do tipo de estmulo podiam
ser diferenciadas em duas subpopulaes
distintas com padres de secreo de citocinas
diferentes.
Moore et al. So Paulo Med J 2006;124:298-303
Diagnstico
Histria clnica
Caractersticas que sugerem o diagnstico de asma (GINA,2010):
Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, tosse, aperto no peito,
especialmente noite e pela manh.
Sintomas pioram ao contato com alrgenos ambientais (poeira
domiciliar, caros, fungos, pelos de animais, plen), infeces
respiratrias, alteraes climticas, exerccio, poluentes do ar,
alteraes emocionais, fumaa de cigarro e odores fortes.
Histria familiar positiva de atopia
Variabilidade sazonal.
Melhora dos sintomas com uso de broncodilatadores e
corticoesterides.

Estudos mostram que 50% a 80% das crianas asmticas desenvolvem
sintomas antes do quinto ano de vida. Becker et al. CMAJ,2005; 173:S124

Diagnstico
Funo Pulmonar
O diagnstico de asma fundamentado por: sintomas caracterstico +
demonstrao de limitao varivel ao fluxo de ar.
As medidas da funo pulmonar fornecem uma avaliao da
gravidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade e
variabilidade, alm de fornecer confirmao do diagnstico de
asma. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma J Bras Pneumol. 2006;32:S 447-S 474









Dados espiromtricos para o diagnstico de asma
Reduo do VEF1 (inferior a 80% do previsto)
Reduo da relao VEF1/CVF (inferior a 75% em adultos e a
80% em crianas)
Melhora ou desaparecimento da obstruo ao fluxo areo ps
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relao ao
valor previsto e 200ml em valor absoluto).
Aumento espontneo de 20% do VEF1 com o tempo ou ps
corticoesterides.
Pico de fluxo expiratrio
(peak flow)
O pico de fluxo expiratrio tem variao diria com os menores
valores por volta das 4:00h e os maiores por volta das 16:00.
Deve ser medido em triplicata: de manh,tarde e noite, sendo
anotados os valores e a variabilidade que calculada com a
diferena entre o maior e o menor valor dividida pela mdia
aritmtica das medidas.

So sugestivos de asma:
valores de variabilidade > 30%
Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianas , 15
minutos aps o uso de beta 2 de curta durao.


identificando sensibilizao alergnica

A sensibilizao alrgica pode ser confirmada atravs de:
provas in vivo (testes cutneos de puntura)
um mtodo simples, rpido, seguro
e com alta sensibilidade (Bernstein et al, 1995).
Considera-se positivo quando a ppula 3mm maior
do que o controle negativo aps 15minutos.



provas in vitro (IgE especfica sangunea)
Um estudo mostrou que o mtodo CAP mais sensvel do que o mtodo RAST e
que a sensibilidade e especificidade do mtodo CAP foi de 94,2% e 87,3%
respectivamente (Okudaira, 1991)

Consideraes sobre os testes alrgicos
Ateno! Existem falso positivos e falso negativos. Precisam ser
correlacionados com a histria clnica e o exame fsico e os
alrgenos positivos devem ser capazes de desencadear doena
alrgica.
A positividade do teste cutneo no significa necessariamente
doena alrgica visto que pacientes no alrgicos podem ter testes
positivos (principalmente em familiares de alrgicos). E um teste
alrgico negativo no exclui uma etiologia alrgica.
Nem toda a asma tem etiologia alrgica.
Asma intrnseca
(no atpica)
Parece representar 1/3 de todos os adultos asmticos e at de
todas a crianas asmticas.
Nos adultos, em geral, comeam na segunda metade da vida, afeta
mais as mulheres, e em geral mais grave do que a asma alrgica.
Nas crianas, o inicio dos sintomas mais precoce e parece estar
mais associada a infeces virais e a exposio ao tabaco. No
costuma ter um curso mais grave do que a asma alrgica.
Os desencadeantes da inflamao so desconhecidos. J foi sugerido
papel de superantigenos levando a ativao policlonal de linf B
produzindo IgE; auto imunidade por mimetismo molecular levando
a inflamao crnica. Possibilidade de uma produo local de IgE.
Agache et al 2012. Allergy, 67: 835-846
Asma por exerccio
Grandes campees dos esportes so asmticos. Podemos citar
alguns como Marc Spitiz, com sete medalhas olmpicas de ouro
em natao, Ricardo Prado, medalha de prata olmpica,
Fernando Scherer (o Xuxa), recordista brasileiro nos 50 metros
nado livre, Cassiano Leal e o ciclista espanhol Miguel Indurain,
entre outros.
O asmtico deve e pode fazer exerccios
Acomete 49% dos asmaticos e
40% dos pacientes com rinite.
A patognese da BIE est
associada ao fluxo de calor e
gua da mucosa brnquica em
direo a luz do brnquio, com
o objetivo de condicionar
grandes volumes de ar que
chegam ao trato respiratrio
inferior.

Asma induzida pelo exerccio
O diagnostico de BIE = histria clinica + teste de
desencadeamento com exerccio monitorado pela funo
pulmonar.
A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o exerccio
atingindo seu pico em 5-10 minutos aps o que h remisso
espontnea do broncoespasmo com melhora total da funo
pulmonar em cerca de 30-60 min.

Asma induzida pelo exerccio
O objetivo do tratamento a profilaxia.
Condicionamento fsico.
1. Passo controle da asma subjacente.
O tratamento regular da asma com CI costuma reduzir a magnitude
do BIE em 50%.
Os beta 2 agonistas inalatrios de curta durao se utilizados 15-30
min antes do exerccio inibem a BIE. A durao desse efeito
protetor de 4h.
Os antileucotrienos : efetivos no controle do BIE e seu uso regular
no est associado com tolerncia.
Os LABAs efetivos no controle do BIE porm a durao do efeito
protetor pode diminuir com seu uso continuado.

Asma induzida pelo exerccio
AINEs induzindo rinite / asma
(DREA Doena Respiratria Exacerbada pela Aspirina)
DEFINIO: a presena de hipersensibilidade AAS + asma +
rinossinusite/polipose nasal j foi denominada trade asmtica,
Sindrome de Widal, Sindrome de Samter. O termo DREA o
adotado.
Fisiopatologia: o mecanismo no imunolgico mas sim atribudo
as propriedades farmacolgicas da droga e consiste em inibio da
ciclooxigenase (COX), uma enzima que metaboliza o cido
araquidnico a prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclina. A
inibio da COX 1 ( e no da COX2) pelos AINEs desencadeia a
crise de asma e os sintomas nasais.
Kowalsky et al. Allergy 2011; 66: 818-829
Manifestaes clnicas:
No paciente com DREA, a ingesto de aspirina ou outro AINEs
induz em 30-120min congesto nasal e rinorria aquosa seguida de
encurtamento da respirao e obstruo brnquica progressiva.
Outros sintomas: oculares, cutneos (vermelhido, urticaria e/ou
angioedema) ou gstricos.
O limiar de dose de aspirina para exercer efeito uma caracterstica
individual de cada paciente.

AINEs induzindo rinite / asma
(DREA Doena Respiratria Exacerbada pela Aspirina)
Doena subjacente:
O paciente tpico com DREA uma mulher com 30-40 anos com
uma histria de asma e/ou rinossinusite crnica complicada por
plipos nasais recorrentes.
A asma em geral persistente e requer grande quantidade de
medicao para controle.
Kowalsky et al. Allergy 2011; 66: 818-829
Diagnstico:
baseado na histria clnica de hipersensibilidade aos AINEs. Em
pacientes sem uma histria clara, torna-se necessrio o teste de
provocao.
Teste de provocao oral (padro ouro): No recomendado em
pacientes com asma instvel ou com VEF1 <70% do valor previsto.
Segundo o protocolo do EAACI/GA2LEN a provocao oral com
aspirina leva 2 dias:
No primeiro dia so administradas 4 cpsulas de placebo.
No segundo dia so administradas 4 doses progressivas de AAS at chegar a um
mximo de 500mg ou at que ocorra uma reao clnica com intervalo de 1,5-2horas.
O VEF1 medido no incio e depois a cada 30 minutos.
Uma diminuio do VEF1 >20% do inicial ou sintomas clnicos = teste de provocao
positivo.
AINEs induzindo rinite / asma
(DREA Doena Respiratria Exacerbada pela Aspirina)
Kowalsky et al. Allergy 2011; 66: 818-829
Manejo:
Evitar AAS e outros AINEs que so fortes inibidores da COX1
(indometacina, naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, cetorolaco,
cetoprofeno, piroxican, acido mefenmico)
Podem ser tentados: AINEs com baixa capacidade de inibio da
COX1 (paracetamol em doses abaixo de 500mg) e inibidores
preferenciais da COX2 (meloxican e nimesulide) podem ser
tolerados por esses pacientes.
Desensibilizao: repetidas administraes de aspirina podem induzir
tolerncia. Para manter a dessensibilizao o paciente tem que
ingerir aspirina diariamente, regularmente, pois o estado de
tolerncia desaparece em 2-5 dias aps interrupo do tratamento.
AINEs induzindo rinite / asma
(DREA Doena Respiratria Exacerbada pela Aspirina)
Kowalsky et al. Allergy 2011; 66: 818-829
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Bronquiectasias
Bronquiolite obliterante
Fibrose cstica
Discinesia ciliar primria
Alveolite alrgica extrnseca
Corpo estranho inalado
Refluxo gastroesofgico
DPOC
Anel vascular
Sndrome de Loeffler
Tuberculose


Apnia obstrutiva do sono
Sndrome de Churg-Strauss
Disfuno cardiaca
Aspergilose broncopulmonar
alrgica (ABPA)
Disfuno da corda vocal
Hiperventilao ou disturbio
de pnico.
Tumores pulmonares ou
mediastinais
Laringite

Vrias condies podem mimetizar asma:
Nem tudo que
chia asma
A- Avaliao do controle clnico dos sintomas (ltimas 4 semanas)
caractersticas controlado Parcialmente
controlado
No controlado
Sintomas dirios Nenhum (2 vezes ou
menos por semana)
Mais de 2 x na semana 3 ou mais
caractersticas do
parcialmente
controlado*.
Limitao das atividades
dirias
Nenhuma alguma
Sintomas noturnos/
despertar
Nenhum algum
Uso de medicao de resgate Nenhum (2 vezes ou
menos por semana)
Mais de 2 x na semana

Funo pulmonar Normal <80% do previsto ou do
melhor individual
B Avaliao de risco futuro (risco de exacerbao, instabilidade, efeitos colaterais, rpido declnio da
funo pulmonar)
Fatores associados com risco aumentado de eventos adversos no futuro incluem: controle clnico ruim,
exacerbaes frequentes no ltimo ano, qualquer admisso em UTI pela asma, VEF1 baixo, exposio
a fumaa de cigarro e alta dose de medicao.
* Sempre que houver uma exacerbao o tratamento de manuteno deve ser revisto.
Qualquer exacerbao em qualquer semana faz dela uma semana de asma no controlada.
GINA, 2011
AVALIAO DE CONTROLE DA ASMA (1.CONSULTA)
Existem 5 passos de tratamento.
Comece com o passo 2 : CI em baixa dose.
Se a asma est gravemente no controlada: CI em baixa dose +
LABA
Primeira opo de tratamento
(1.consulta)
GINA, 2011
Educao em asma / Profilaxia ambiental
Se uma mudana de passo cogitada, primeiro cheque a tcnica de uso do
inalador, cheque a adeso ao tratamento, confirme se os sintomas so
realmente devido a asma
PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5
2 de curta
durao quando
necessrio

2 de curta durao quando necessrio.

Opes de
medicaes de
controle.
Escolha 1 Escolha 1 Escolha 1 ou
mais
Adicione ambos
CI dose baixa CI dose baixa
+ LABA
CI dose mdia
ou alta + LABA
Corticide oral
(menor dose
possvel)
Antileucotrienos CI dose mdia
ou alta
Antileucotrienos Anti IgE
CI dose baixa +
antileucotrienos
Teofilina de
liberao
prolongada
GINA, 2011
MANEJO TERAPUTICO
PARA CRIANAS MAIORES DE 5 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS
Estudos em adolescentes e adultos, mostraram que quando a associao CI +
LABA utilizada, esta tambm pode ser utilizada para alvio dos sintomas de crise.
Classificao de gravidade da asma
Asma Leve - aquela que controlada com menor nvel de
tratamento, ou seja , uso de CI em baixa dose, cromonas ou
antileucotrienos.

Asma moderada aquela que controlada com o passo 3 do GINA
(CI em baixa dose + LABA ou CI em mdia ou alta dose)

Asma grave aquela que necessita do maior nvel de tratamento, ou
seja, utiliza medicao acima do passo 4 para controle de sua asma
(CI em mdia ou alta dose + LABA)

A gravidade da asma baseada na intensidade de tratamento necessrio
para manter o controle da asma.
GINA, 2011
No controlado:
aumente a dose ou avance um passo de tratamento
Controlado h 3 meses:
Reduza a dose
Controlado h > 1 ano com menor nvel de tratamento:
Suspenda!
Tempo de tratamento
GINA, 2011
Asma no Lactente
O desafio da criana < 5 anos
FENTIPOS DE SIBILNCIA
Sibilantes transitrios Sibilantes persistentes
Apresentam sibilncia apenas nos
primeiros anos de vida, em geral
associado a quadro viral. Em geral
no esto realacionados com
atopia. Parece estar relacionado
com reduo do calibre da via
area. So fatores de risco:
Presena de fumante no domiclio
Prematuridade
Admisso em creches
Presena de irmo no domiclio
So aqueles que iniciam a sibilncia
no primeiro ano de vida e se
mantm at a vida escolar. Este
grupo inclui filhos de asmticos
com sinais precoces de
sensibilizao atpica
demonstrando IgE elevada j aos
9 meses

O desafio identificar esse grupo precocemente e iniciar a
teraputica
NDICE PREDITIVO DE ASMA- API
O API * foi desenvolvido em 2000 usando dados de 1246 crianas no estudo
de coorte do Tucson Childrens Respiratory Study e foi baseado em fatores
encontrados durante os 3 primeiros anos para predizer a persistncia de
sibilncia na idade escolar.
ndice fraco (<3 episdios/ano e 1 critrio maior ou 2 critrios menores)
ndice forte (> 3episdios/ano e 1 critrio maior ou 2 critrios menores):
est associado com uma chance de 77% de ter asma durante a idade escolar.
Uma criana com API negativo tem apenas 3% de chance de ter asma
durante a vida escolar.
Critrios maiores Critrios menores
Eczema atpico Sibilncia na ausncia de IVAS
Histria parental de asma Rinite alrgica concomitante
Eosinofilia sanguinea> 4%
Obs. Sempre importante afastar a possibilidade de infestao parasitria para valorizar a
eosinofilia sangunea.
*Castro-Rodriguez JA et al, AM J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1403.
Indice API modificado*
Critrios maiores (APIm) Critrios menores (APIm)
Histria Parental de Asma Sibilncia na ausncia de IVAS
Dermatite atpica Eosinofilia sanguinea > 4%
Sensibilizao alrgica > 1
aeroalrgeno
Sensibilizao alrgica ovos, leite ou
amendoim
Foi elaborado em 2004, com os dados de 285 crianas no estudo PEAK
(Prevention of Early Asthma in Kids study).
A criana tem que ter uma histria de 4 ou mais episdios de sibilncia com pelo
menos um diagnosticado por mdico.
A rinite alrgica foi retirada como critrio pois era dificil de ser diagnosticada
entre os lactentes com preciso.
O indice API original ainda continua a ser utilizado tendo em visto que alguns
centros tem dificuldades para determinar a sensibilizao alergnica.
*Guilbert et al, 2004; J Allergy Clin Immunol 2004;114: 1282-7.
Nveis de controle de asma para crianas com < 5 anos
caractersticas Controlado
(todos os critrios)
Parcialmente controlado
(1 critrio )
No controlado
(3 critrios ou mais)
Sintomas dirios: sibilo,
tosse, dispnia
Nenhum
(< 2 x na semana,
tipicamente por curtos
perodos na ordem de
minutos e rapidamente
aliviado por beta 2 de
curta)
> de 2 x na semana
(tipicamente por curtos
perodos na ordem de
minutos e rapidamente
aliviado por beta 2 de
curta)
> de 2 x na semana
(tipicamente dura
minutos ou horas ou
recorre, mas
parcialmente ou
totalmente aliviado por
beta 2 de curta
Limitao das atividades Nenhum
(a criana totalmente
ativa, brinca e corre sem
limitaes ou sintomas)

Algum
(pode tossir, sibiliar ou
ter dificuldade de respirar
durante o exerccio,
brincadeira vigorosa ou
riso)
Algum
(pode tossir, sibiliar ou
ter dificuldade de respirar
durante o exerccio,
brincadeira vigorosa ou
riso)
Sintomas noturnos Nenhum
(sem tosse noturna
durante o sono)
Algum
(tipicamente tosse
durante o sono ou acorda
com a tosse, sibilncia ou
dificuldade de respirar)
Algum
(tipicamente tosse
durante o sono ou acorda
com a tosse, sibilncia ou
dificuldade de respirar)
Necessidade de
medicao de resgate
< 2 dias na semana > de 2 dias na semana

> de 2 dias na semana

Qualquer exacerbao deve levar a reviso do tratamento de manuteno. Mas embora os pacientes em
controle da asma sejam menos propensos a exacerbaes, ainda so propensos a IVAS e ainda podem ter 1
ou mais exacerbaes por ano.
Estratgia de tratamento
Quem deve ser tratado = Tratamento regular recomendado para
crianas com < 5 anos nas quais a frequncia e gravidade dos
sintomas da asma sem tratamento indicam que a asma no est
controlada.
Terapia inicial = Corticoesteride inalado em baixa dose
Droga Dose baixa diria (mcg)
Dipropionato de beclometasona 100
Budesonida MDI + espaador
Budesonida nebulizao
200
500
Propionato de fluticasona 100
Ciclesonida Sem estudos nessa faixa etria
O tratamento inicial deve ser dado por pelo menos 3 meses para estabelecer a eficcia.
Estratgia de tratamento
Educao em asma
Controle do ambiente
Uso de beta 2 agonistas de curta durao quando necessrio
Controlado com o uso de
beta 2 agonistas quando
necessrio
Parcialmente controlado
com o uso de beta 2
agonistas quando
necessrio

No controlado ou apenas
parcialmente controlado
com dose baixa de CI
Opes de controle
Continue com beta 2
agonista de curta durao
CI dose baixa Dobre a dose baixa do CI
Antileucotrienos Dose baixa do CI + anti
leucotrieno
Quando dobrar a dose do CI no for capaz de manter o controle


Cheque a tcnica de inalao e a adeso
Controle fatores ambientais


Reconsidere o diagnstico de asma

Opes: aumento adicional da dose do CI ou adicione anti-
leucotrieno, teofilina ou uma dose baixa de corticoesteride oral
por algumas semanas at o controle melhorar.
importante conversar com a famlia sobre o que possvel obter para cada criana, para
evitar tratamentos com potencial prejudicial como o uso de corticoesteride oral ou altas
doses de CI ou teofilina.
Estratgia de tratamento

Quando o controle no atingido...