28/7/2014 Mutualista Pichincha

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ESTADO DE SITUACION PERSONAL PARA null
Los siguientes datos pertenecen al CLIENTE
Form NO. 199600014
Cliente Mutualista: NO
Agencia para realizar el Trmite: STO. DOMINGO
Esta informacin se utilizar para: CREDITO
Tarjeta de crdito
Nombre en la libreta N cta.
Direccin de correspondencia
Para crdito
Monto: 40.000 USD Plazo: 60 Aos Propsito: AMPLIACION DE VIVIENDA
*Todos los datos proporcionados en este documento son considerados informacin confidencial

1 DATOS PERSONALES
Nombres: MAXIMO VICENTE Apellidos: LOPEZ MENDOZA
Cd/RUC/Pasaporte: 1717565103 Lugar y fecha de nacimiento: 21/05/1992

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL SEXO
Ecuatoriana Soltero Masculino
Pas :ECUADOR
Profesin /
Actividad :
ESTUDIANTE UNIVERSITARIO
Direccin
residencial :
COOP. MODELO JUNTO
AL PAI
Ciudad : SANTO DOMINGO
Telfono:0996955563
Tiempo de
residencia:
22
e-mail :denolopo@hotmail.com
Residencia: Vive con Familiares
Direccin anterior :
Tiempo de residencia
anterior:
2 ACTIVIDAD ECONOMICA
Empresa/Lugar de trabajo:
CORPORACION DE
NACIONAL DE
TELECOMUNICACIONES
CNT
Tipo de negocio: TELECOMUNICACIONES
Cargo actual: TECNICO INTEGRAL Tiempo de trabajo: 2
Direccin de la empresa:
EDIFICIO CNT COOP.
SANTA MARTHA
Telfono: 2751000
Empresa anterior: EPACEM Tiempo de trabajo: 1

3 DATOS FAMILIARES
Cargas Familiares #: 1
Nombre Cnyuge:
Lugar de trabajo cnyuge:
Cargo: Tiempo:
Direccin:
Separacin de bienes: No
Nombre de un familiar cercano que no vive con usted: HILDA LOPEZ
Parentesco: HERMANA Direccin:
COOP.
NUEVOECUADOR
Telfono: 0959941076
4 INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES
INGRESOS MENSUALES

EGRESOS

28/7/2014 Mutualista Pichincha
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Sueldo mensual: $ 700
Ingreso cnyuge : $ 0
Otros ingresos comprobables
Honorarios: $ 0
Utilidades (mensuales): $ 0
Arriendo: $ 0
Comisiones: $ 0
Otros: $ 300
TOTAL: $ 1.000
Gastos bsicos: $ 5
Arriendo mensual : $ 0
Cuota mensual hipoteca: $ 0
Cuota mensual vehculo: $ 0
Prstamos:
PRESTAMOS $ 0
TARJETAS $ 60
OTROS $ 0
TOTAL $ 175
Declaro que los ingresos provienen de actividades lcitas, no vinculadas con la fabricacin,
comercializacin y distribucin de substancias psicotrpicas o estupefacientes
5 DEUDAS
INSTITUCION PLAZO ACTUAL CUOTA MENSUAL SALDO TOTAL
COOP. CAMARA DE
COMERCIO
12 $108,62 $523,26

TARJETAS DE CREDITO

6 BIENES O PATRIMONIO
PROPIEDADES (casa, terreno, departamento, etc.)

TIPO DIRECCION VALOR COMERCIAL HIPOTECA SEGURO

VEHICULOS

MARCA AO VALOR/COMERCIAL PRENDA SEGURO

MAQUINARIA

TIPO AO VALOR/COMERCIAL PRENDA SEGURO

INVERSIONES PIGNORACION


7 REFERENCIAS
BANCARIAS

TIPO DE
CUENTA
BANCO: PICHINCHA CTA.#2200114443 Ahorros
BANCO:
COOP. DE AHORRO Y
CREDITO
CTA.#240101025614 Ahorros

TARJETAS DE CREDITO


PERSONALES / COMERCIALES

NOMBRE:DICONSAT S . A. TELF:0990282135

Fecha: lunes 28 de julio de 2014
Lugar: SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS
Declaro que la informacin detallada en este documento es verdica y refleja adecuadamente mi
situacin.
La Mutualista podr verificar en cualquier momento sin necesidad de posterior autorizacin de mi parte.

FIRMA: _____________________ RECOMENDACIN _____________________
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