Dengue: fisiopatologia, manifestações clínicas e conceitos errôneos

Arlindo Ugulino Netto INFECTOLOGIA MEDICINA P7 2010.
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY
MEDICINA P7 2010.2
INFECTOLOGIA
REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Ana Isabel Vieira, Nilma Farias e Luciana
Holmes na FAMENE durante o perodo letivo de 2010.2.
2. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21 ed., Guanabara: 2001.
3. SCHECHTER. Doenas Infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 2 ed.,
4. Guanabara: 2001.
5. SIQUEIRA, B. Manual de Infectologia. 19 ed., Revinter: 2003.
6. VERONENI. Tratado de Infectologia. 19 ed., Atheneu: 2001.
Arlindo Ugulino Netto INFECTOLOGIA MEDICINA P7 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
INFECTOLOGIA
DENGUE
(Professora Ana Isabel Vieira Fernandes)
A dengue uma doena de grande incidncia no Brasil, cursando com perodos de epidemia e acalmia. Alm
disso, seu estudo importante, pois com o passar do tempo, pesquisas demonstraram que a doena est se tornando
endmica, e os casos de dengue hemorrgica, manifestao mais grave da doena, est se tornando mais comum.
Sabe-se que existem 4 tipos de vrus causadores da dengue. Esses sorotipos, geralmente apresentam uma
distribuio geogrfica. No Brasil at o ano de 2009, havia um predomnio do sorotipo 3, entretanto, h indcios da
introduo do sorotipo 4. Esse dado importante, pois por ser um vrus novo na populao pode haver uma nova
epidemia.
INTRODUO
A dengue geralmente se manifesta na forma benigna, trazendo ao pacientes sintomas leves e moderados, que
incluem: febre, dor no corpo, cefalia, astenia, indisposio, mialgia e lombalgia, sendo assim denominada de dengue
cl ssi ca, que, com o tratamento adequado, o paciente se recupera sem maiores complicaes. Entretanto, esse mesmo
paciente pode evoluir para a forma mais grave, que constitui a febre hemorrgi ca da dengue (FHD), subtipo altamente
letal. Isso importante, pois no possvel prever qual paciente infectado com o vrus da dengue vai evolui para a FHD.
Entretanto estudos demonstraram que alguns sorotipos, de acordo com sua virulncia, apresentam uma maior
possibilidade de evoluir para FHD. Essa particularidade dada ao sorotipo 2. Alm disso, nos fatores que determinam a
ocorrncia de dengue hemorrgica, importante salientar a pr-disposio individual naqueles indivduos que diante da
infeco viral, desenvolvem uma reao inflamatria muito intensa que determina o aparecimento da febre hemorrgica
da dengue.
Assim a dengue considerada a mais importante arbovirose que afeta o homem, em termos de morbidade e
mortalidade. As mudanas climticas favorecem a expanso do Aedes aegypti para regies mais frias, fora dos trpicos
(norte e sul). Este aspecto importante pois pode favorecer ao aparecimento do mosquito em reas antes isentas,
provocando uma epidemia, grave, j que aquela populao no possui nenhum tipo de imunidade ao vrus.
A doena tem se tornado endmica no Brasil com surgimento de formas mais graves em crianas
INTERPRETAES ERRNEAS SOBRE A FHD
Antes de iniciar o estudo propriamente dito sobre a dengue, pertinente a desmistificao de alguns conceitos e
ditos populares sobre a dengue, principalmente quando falamos em febre hemorrgica da dengue. Entre os principais e
mais comuns conceitos gerais sobre a doena na populao brasileira, temos:
comum a associao da FHD quando o paciente apresenta, ao longo do curso evolutivo da doena,
sangramentos, fato este justificada principalmente pela sua nomenclatura, febre hemorrgi ca da dengue.
Entretanto sabe-se que essa associao no verdadeira, j que pacientes com a dengue clssica pode
apresentar, eventualmente, sangramentos nasais, e no possuir necessariamente a FHD.
Erroneamente, associa-se a morte por FHD a episdios de hemorragia (FHD mata por hemorragia). Quanto a
este aspecto, fisiopatologicamente sabe-se que antes do sangramento propriamente dito, ocorrer um
extravasamento de lquido iniciado por uma leso endotelial. Essas alteraes favorecem sinais clnicos como:
hipotenso e choque hipovolmico, sem necessariamente haver sangramentos exteriorizados, e, antes mesmo
que estes ocorram, o paciente pode vir a bito.
O control e i nadequado da dengue evol ui para FHD, consiste em outra afirmao equivocada. Os pacientes
que desenvolvem a FHD, geralmente j se apresentavam desde o incio da doena com sinais e sintomas mais
expressivos e acentuados que o paciente com a dengue clssica, com vmitos intensos, prostrao, hipotenso,
tonturas, febre alta, desidratao clara.
A FHD foi descrita pela primeira vez no sudeste asitico, na dcada de 50. Entretanto a dengue clssica j
existia h muitos anos. Com isso, a populao adulta em geral, vai adquirindo imunidade ao sorotipos 1, 2, 3 e 4,
e tendo menos chances de contrair a forma hemorrgica da dengue. Dessa forma, as crianas que ainda no
foram infectadas, desenvolviam a forma hemorrgica mais facilmente, caracterizando assim uma predominncia
maior em crianas. Entretanto, no Brasil, tanto a dengue hemorrgica, como clssica, foram instaladas
concomitamente, e com isso, pode ocorrer em adultos e crianas, no tendo predominncia por alguma faixa
peditrica.
A prova do l ao (cuja metodologia veremos mais adiante, na OBS
7
) consiste em um teste que avalia a
fragilidade endotelial do paciente. Para sua realizao, faz-se uma mdia da presso sistlica e diastlica, e
mantm-se o manguito insuflado, por um perodo no superior a 5 minutos e observa-se a presena de
3
petquias principalmente na fossa cubital e antebrao, evidenciando a presena de sangramentos. Apesar disso,
no um teste patognomnico de FHD, e nem de dengue clssica. Indivduos podem ser portadores de defeitos
ou doenas coagulativas, que favoream ao sangramento. Com isso, para que tenha algum valor clnico,
necessrio, que o paciente apresente sinais clnicos de dengue, como febre, dor no corpo, cefalia, astenia,
mialgia etc.
errado afirmar que a dengue doena de pobre, j que o vrus no tem predileo quanto s condies
scio-econmicas. O que realmente ocorre falta de informao e medidas preventivas das classes mais
pobres, o que favorece ao desenvolvimento do mosquito.
FISIOPATOGENIA
O vrus da dengue transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. A postura dos ovos aps o acasalamento feito
em superfcies que se mostram speras, acima de um nvel de gua que possa se elevar com a chuva. Dessa forma,
possibilita a maturao do ovo, com conseqente ecloso, crescimento da larva at formar o mosquito propriamente dito.
Os ovos podem permanecer viveis por at um ano.
O mosquito adquire o vrus atravs do contato com o homem infectado. Ou ainda a fmea j infectada pode
transmitir o vrus para os ovos, e o mosquito j nascer infectado.
REPLICAO E TRANSMISSO DO VRUS DA DENGUE
O humano adquire o vrus atravs da picada (saliva) do mosquito. Aps a inoculao do vrus, este passa a se
replicar dentro de um perodo que chamado de perodo de incubao. Esse perodo compreende ao intervalo entre o
momento do contgio at o aparecimento dos primeiros sintomas. Esse perodo est em torno de 5 a 7 dias.
A replicao viral ocorre em tecidos como linfonodos locais, msculos e fibroblastos. Com isso, nessa fase da
doena o paciente j pode apresentar gnglios aumentados e referir mialgias. O vrus ainda infecta as clulas brancas
do sangue e tecidos linfticos e a viremia ocorre livre ou no interior de macrfagos e moncitos.
Atualmente vm-se analisando a presena de dor de garganta, sintoma clnico que era utilizado antigamente
para a diferenciao de outras viroses que produzem um quadro semelhante. Essa dor ocorre principalmente pela
riqueza de tecido linfide que se concentra na faringe, determinando aumento dos mesmos e presena de dor.
A forma de se diferenciar a dengue de um quadro gripal comum se faz por meio dos fenmenos exsudativos,
que, esto presentes na gripe. Diferentemente da dengue, em que no h uma riqueza de fenmenos exsudativos,
podendo se manifestar com uma tosse seca. Entretanto, os achados exsudativos, podem se tornar confusos quando o
paciente infectado por dengue possui rinite alrgica, de modo que o processo inflamatrio exacerba o quadro de rinite e,
com isso, determina uma grande eliminao de secreo.
OBS
1
: A dengue constitui uma doena de um espectro clnico variado, ou seja, podendo se apresentar de vrias formas,
especialmente quanto gravidade dos sinais e sintomas. Entretanto a maioria dos indivduos infectados com o vrus da
dengue vai desenvolver a forma mais branda da doena e, por isso, muitos pacientes que tiveram dengue no passado
no tem conhecimento de sua infeco devido simplicidade dos sintomas. Da mesma forma pacientes que evoluem
com a FHD podem apresentar um quadro mais brando, entretanto a maioria tem um prognstico ruim.
OBS
2
: Devido grande semelhana da dengue com diversas outras infeces virais e bacterianas, deve-se suspeitar de
dengue clssica quando o paciente apresentar impreterivelmente, febre e, dois sintomas inespecficos como cefalia,
dor nos olhos, mialgia, vmitos, diarria, hemorragias, dores articulares. Mesmo assim, identificado os sintomas, ainda
no est estabelecido o diagnstico, somente a suspeita.
TEORIAS FISIOPATOLGICAS DA FHD
Atualmente existem basicamente trs teorias que tentam explicar a ocorrncia da febre hemorrgica da dengue.
So elas: teoria de Rosen, teoria de Halstead e teoria da Multicausalidade.
Teoria de Rosen.
Afirma que a ocorrncia de FHD est relacionada principalmente com a virulncia da cepa infectante,
principalmente a Den-2 (cepa asitica e cepa americana).
Teoria de Halstead.
A teoria de Halstead baseia-se em uma resposta inflamatria intensa infeco viral por sorotipos diferentes,
associada principalmente presena de anticorpos pr-formados. Com isso, um paciente infectado pela primeira vez,
apresentar uma resposta imune, inicialmente mediada por moncitos e macrfagos, que tem como funo apresentar
os antgenos virais a clulas especficas (Linfcitos B), para que ento sejam produzidos anticorpos contra o vrus.
Nessa reao o paciente poder cursar com febre branda. Aps isso o indivduo encontra-se imunizado daquele
sorotipo, 1 por exemplo.
Entretanto esse paciente ainda pode entrar em contato com outro sorotipo (2) em um perodo de 3 meses a 5
anos. Na ocasio, inicia-se o mesmo processo mediado pelos macrfagos e moncitos, entretanto mesmo sendo um
subtipo diferente, os anticorpos identificam parte da molcula viral, promovendo assim a ligao de um complexo
4
antgeno-anticorpo, que se liga a receptores especficos (Fc) na superfcie dos macrfagos. Esta ligao determina uma
liberao intensa de citocinas para a mobilizao de outras clulas do sistema imune. Concomitante a este evento ainda
h produo de anticorpos especficos para o novo sorotipo infectante (2, no exemplo).
Essas citocinas vo se ligar aos receptores das clulas endoteliais, promovendo uma anormalidade funcional,
tornando o endotlio mais permevel sada do lquido intravascular para o espao extra-vascular. Esse
extravasamento intenso de lquido leva a uma maior concentrao de clulas no compartimento intracelular, explicando
o hematcrito elevado.
Alm disso, haver uma reduo das plaquetas, explicada pelo fato de elas no estarem livre no plasma
sanguneo, mas sim presas parede endotelial, tentando conter o sangramento. Essas alteraes ainda podem estar
acompanhadas de leucopenia (linfopenia).
Entretanto nem todos os pacientes vo apresentar as alteraes laboratoriais descritas at aqui, ou seja,
reduo expressiva das plaquetas, linfopenia e hematcrito aumentado.
Apesar de explicar claramente que as infeces subsequentes podem determinar uma reao inflamatria
intensa, e assim cursar com FHD, esta teoria no explica o fato de que alguns pacientes desenvolvem FHD na primeira
infeco (sem serem expostos a outro sorotipo). Alguns estudos demonstraram que h formao de auto-anticorpos
contra o endotlio, por reao cruzada, determinando as alteraes em nvel vascular (o que ainda incerto).
OBS
3
: Diante do que foi exposto at aqui, para que seja estabelecido o diagnstico diferencial entre a dengue clssica e
a FHD, preciso que o paciente apresente (1) febre, (2) reduo acentuada de pl aquetas (abaixo de 100.000), (3)
presena de sangramentos e (4) extravasamento de l qui do, visualizada atravs da elevao do hematcrito ou pela
reduo da albumina.
Teori a da Mul ti causal i dade.
Atualmente, considera-se que, para que um paciente infectado pelo vrus da dengue evolua com FHD,
necessrio que fatores virais, ambientais e do hospedeiro atuem concomitantemente.
Quanto aos fatores ambi entai s, a alta densidade vetorial em locais densamente povoados, com alta proporo
de indivduos suscetveis e circulao viral de dois ou mais sorotipos so fatores que contribuem para a ocorrncia de
FHD. Quanto a esse aspecto h um paradoxo que pode muito bem ser esclarecido. A presena de alta densidade
vetorial em locais densamente povoados no est relacionada transmisso de um indivduo infectado para outro, mais
sim do mosquito, aumentando o nmero de focos, j que existe uma rea populosa.
Em relao aos fatores virais, sabe-se que algumas cepas podem determinar maior viremia e infecciosidade.
Alm disso, a sequncia de infeces parece ter papel importante, sendo que o risco maior para Den-2, seguido do
Den-3, Den-4 e Den-1.
Apesar da importncia dos fatores descritos acima, o que est mais relacionada com a ocorrncia de FHD,
explicada pela teoria da multicausalidade so os fatores rel aci onados ao hospedei ro. Os principais so: (1)
i muni dade dengue, isto , presena de anticorpos heterotpicos pr-existentes; (2) doena endotel i al prvia, como
diabetes, hipertenso arterial sistmica; (3) sexo: em Cuba, as mulheres apresentaram risco maior de desenvolver FHD;
(4) i dade: em Cuba e nos pases asiticos, as crianas apresentaram risco maior para as formas mais graves, embora
isto no se verifique em outros pases americanos; (5) Etni a: fentipos caucasides (brancos) parecem ser mais
predispostos a formas mais graves; (6) fatores genti cos que regulam a resposta imune, como a produo de citocinas
e possivelmente perfis imunogenticos, determinados por antgenos de histocompatibildade, possivelmente tm papel
importante na patognese da FHD. Um dos eventos peculiares que pode determinar o aparecimento da forma atpica da
doena a (7) morte cel ul ar programada, como na falncia heptica ou nas alteraes neurolgicas (convulso,
encefalites) que, devido ao processo patolgico, h uma sinalizao para que essas clulas sejam destrudas atravs do
desencadeamento de um processo imune.
OBS
4
: Nos pacientes infectados pela dengue h uma transitria
desregulao da resposta imunolgica, manifestada principalmente pela
superproduo de citocinas, determinando as alteraes j descritas
anteriormente e mudana da resposta Th1 para Th2. Essa ltima alterao
importante, pois em pacientes asmticos, a resposta Th2 estar exacerbada,
especialmente devido a presena prvia de IgE, determinando um processo
inflamatrio mais intenso gerando tambm alteraes respiratrias. Outra
peculiaridade importante so os pacientes alrgicos, pois, tambm podem
cursar com uma resposta auto-imune exacerbada. H ainda uma inverso
na relao CD4/CD8, ou seja, reduo dos linfcitos CD4
+
.
OBS
5
: Dessa forma, de acordo com o que foi explicado sobre a fisiopatologia da dengue e os fatores de gravidade que a
caracterizam podemos resumir o resultado final desse processo em trs alteraes principais: (1) aumento da
permeabi l i dade capi l ar, com consequente extravasamento de lquido, podendo cursar com (2) di mi nui o da presso
arterial e (3) mani festaes hemorrgi cas associadas trombocitopenia (alteraes quantitativas e qualitativas).
5
OBS
6
: Um diagnstico diferencial importante para a dengue a meningococemia; uma doena infecciosa bacteriana que
cursa clinicamente com cefalia, febre, vmitos, petquias, manifestada nas primeiras 24 horas de evoluo. Quanto a
esse aspecto pode ser diferenciada clinicamente atravs do sangramento precoce que ocorre na meningococemia,
enquanto que na dengue, as manifestaes hemorrgicas so mais tardias.
MANIFESTAES CLNICAS E CLASSIFICAO
A partir das manifestaes clnicas da dengue, podemos classific-la nas seguintes entidades:
Dengue clssica
Dengue Clssica com manifestaes hemorrgicas
Febre Hemorrgica da Dengue
Dengue com complicaes
DENGUE CLSSICA
Como foi dito anteriormente, a dengue uma doena de espectro clnico varivel, podendo cursar com sinais e
sintomas clssicos, ou ainda, ocorrer de forma branda, em que na maioria das vezes subnotificada pela simplicidade
de seus sintomas.
Entretanto a dengue clssica cursa com as seguintes manifestaes:
Febre (associada a pelo menos 2 dos seguintes
sintomas)
Cefalia
Prostrao
Dor retroorbitria
Dores musculares e em articulaes
Nuseas e vmitos
Exantema
Manifestaes Hemorrgicas
Na criana a dengue pode se manifestar como uma sndrome febril, ou ainda com sinais e sintomas
inespecficos como: apatia ou sonolncia, recusa alimentar, vmitos, diarria ou fezes amolecidas e choro persistente.
Nas formas mais graves as alteraes ocorrem em torno do 3 ou 4 dia, coincidentemente no momento em que a
criana passa a ficar afebril, ou seja, queda da temperatura, podendo este ser um sinal precoce de choque, que
clinicamente evolui com hipotermia. Alm disso, muito comumente pode ocorrer a dor abdominal intensa, contnua, sem
sinais de melhora com posicionamento especfico ou medicamentos. Alm disso, ainda pode apresentar uma recusa de
lquidos e exantema.
Os pacientes com dengue, de uma forma geral, ainda podem cursar com derrame pleural, principalmente do
lado direito. Esse derrame (transudato) ser drenado espontaneamente para o compartimento intravascular com o
tratamento adequado do paciente, no havendo nenhuma indicao clnica para a realizao de drenagem torcica. Nos
pacientes que se apresentam clinicamente desfavorveis, com alteraes respiratrias, que tem indicao para
internao em UTI, o mximo que pode ser realizado uma puno de alvio, mas nunca deixar dreno torcico.
Com a evoluo da doena, pode ocorrer o extravasamento de lquido para o tecido conjuntivo frouxo, e o
paciente, principalmente crianas, manifestar clinicamente hipertrofia labial, conjuntival e de mos.
Alm disso, ainda pode ocorrer, rash cutneo, evidenciado atravs de manchas de colorao esbranquiada
difusamente espalhada pelo corpo produzindo um prurido difuso no paciente. Geralmente o uso de anti-histamnicos
responde satisfatoriamente bem. Entretanto quando o prurido intenso, na palma das mos ou na planta dos ps, que
dura em torno de 48 horas, a resposta dos anti-histamnicos ser ineficiente.
6
DENGUE COM MANIFESTAES HEMORRGICAS
As manifestaes hemorrgicas da dengue, mostradas na figura anterior, caracterizam-se por:
Hemorragi as na pel e: Petquias, prpuras e equimoses
Sangramento gengi val;
Sangramento gastri ntesti nal : hematmese, melena e hematoquezia
Hematri a;
Metrorragi a;
Petqui as: presentes espontaneamente ou na prova do lao. No desaparecem com a digito-presso.
OBS
7
: Prova do Lao (teste do torni quete). A prova do
lao deve ser realizada da seguinte forma: Insuflar o
manguito a um ponto mdio entre as presses sistlicas e
diastlicas por 5 minutos. Caso o paciente apresente 20 ou
mais petquias em uma rea quadrada no antebrao com
2,5 cm
2
, diz-se que o teste positivo. Nas crianas o teste
feito com um tempo no superior a 3 minutos, e a presena
de 10 petquias j indica um teste positivo. A prova do lao
determina uma interrupo local da circulao arterial
capilar, e posteriormente com a reduo atravs da presso
mdia, permite a passagem do fluxo sanguneo, garantindo
a visualizao das petquias mostrando a alterao
funcional dos vasos.
Quando o paciente no relata histrico de nenhuma das
manifestaes citadas anteriormente, deve-se proceder com
a prova do lao. A prova do lao importante para a
identificao da gravidade dos pacientes.
Quando o paciente apresenta uma prova do lao negativa, pode-se orient-lo a voltar para casa, e indicar a ingesto de
lquidos. Entretanto quando o paciente tem a prova positiva, mas no apresenta condies clnicas desfavorveis, deve-
se solicitar um hemograma, enquanto isso o paciente deve ser hidratado por via endovenosa.
Com isso, pode-se perceber que a prova do lao de grande importncia, para a conduta ser adotada em cada
paciente. No segundo caso, por exemplo, verifica-se que o paciente mesmo que no apresente sinais clnicos de
sangramento, possui uma tendncia a ocorrncia de hemorragias, justificado pela prova do lao positiva.
FEBRE HEMORRGICA DA DENGUE (FHD)
A definio da Organizao Mundial de Sade de febre hemorrgica de dengue tem sido usada desde 1975.
Todos os quatro critrios devem ser preenchidos:
Febre ou hi stri a recente de febre
Mani festaes ou tendnci as hemorrgi cas: prova do lao positivo, contuses espontneas, sangramento da
mucosa, vmito de sangue ou diarreia sanguinolenta.
Tromboci topeni a: baixa contagem de plaquetas (100.000/mm
3
ou menos)
Evi dnci as de extravasamento capi l ar (pl asmti co)
Elevao do hematcrito (20% ou mais do nvel basal): criana 38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem
45% e 50%
Baixa albumina: <3,5mg/dl
Derrame pleural, ascite, extravasamento na vescula biliar visto na USG ou outras efuses
OBS
8
: Alguns pacientes podem se apresentar com USG de abdome evidenciando derrame cavitrio, reduo
plaquetria, entretanto no apresenta nenhum sangramento espontneo. Nesse caso, a no realizao da prova do lao,
exclui a possibilidade de diagnstico da dengue hemorrgica. Em contra-partida, sua realizao pode determinar um
teste positivo e com isso, mudar totalmente a conduta a ser adotada. Assim, evidencia-se a importncia da realizao da
prova do lao, para o estabelecimento do diagnstico de dengue hemorrgica, de acordo com os 4 critrios citados lodo
adiante.
De acordo com sua gravidade, a FHD pode ser classificada em:
Grau 1: Febre e sintomas constitucionais no-especificos; Sangramento s pode ser evidenciado atravs da
prova do lao positiva.
Grau 2: Sinais e sintomas do grau 1 e sangramentos espontneos
Grau 3: Sinais de falncia circulatria (pulso rpido e fino, hipotenso, pele fria e mida)
Grau 4: Conhecida clinicamente como sndrome do choque da dengue (SCD), em que o paciente evolui com
choque profundo (Pulso e PA imperceptveis).
7
Si nai s de al erta na FHD.
Dor abdomi nal : intensa e contnua
Aumento repenti no do hematcri to;
Vmi tos persi stentes;
Hi potenso postural: para isso deve-se aferir a presso do paciente em posio supina e ortosttica. Nos
pacientes com hipotenso postural, h uma tendncia a desmaios freqentes.
Mudana abrupta de febre para hi potermi a com sudorese e prostrao
Hepatomegal i a dol orosa;
Hemorragi as i mportantes (hematmese e/ou mel ena);
Hi potenso arterial;
Presso di ferenci al < 20mmHg (PA convergente);
Extremi dades frias, ci anose;
Pul so rpi do e fi no; ETAPA CRTICA
Agi tao e/ou l etargi a;
Di mi nui o da di urese;
Desconforto respi ratri o.
DENGUE COM COMPLICAES E APRESENTAES ATPICAS
As principais manifestaes atpicas podem ser caracterizadas por manifestaes inespecficas de gravidade
considervel:
Al teraes neurol gi cas:
Rebaixamento do nvel de conscincia (letargia, confuso, coma);
Convulso, rigidez de nuca, Guillain-Barr, Reye e encefalites
Al teraes Psqui cas: delrio, sonolncia, depresso, irritabilidade, psicose manaca, demncia, amnsia
Insufi ci nci a Hepti ca;
Di sfuno cardi o-respi ratri a;
Severa hemorragi a gastri ntestinal ;
Pl aquetopeni a: inferior a 50.000/mm
3
(internao em UTI);
Leucometri a gl obal i gual ou i nferi or a 1000/mm
3
(internao em UTI);
Derrames cavi tri os.
OBS
9
: Quando o paciente colocado em uma ressuscitao volumtrica, deve-se levar em considerao sua fragilidade
capilar, devido ao risco de rompimento do vaso, principalmente em pacientes idosos. A reposio de plaquetas est
indicada para os pacientes em SCD com plaquetas inferior a 50.000, pacientes que se apresentam com plaquetas
abaixo de 10.000 sem sinais e sintomas exacerbados de dengue ou abaixo de 20.000 com sangramentos.
DIAGNSTICO
Alm do diagnstico clnico, devemos proceder de testes laboratoriais e especficos para dengue, garantindo
assim uma melhor identificao da fase clnica e classificao da doena.
TESTES LABORATORIAIS
Hemograma, Plaquetas
Albumina
Provas de funo heptica: importante devido ao uso especfico de paracetamol.
Urina: pode mostrar hematria microscpica
TESTES ESPECFICOS PARA O DENGUE
Isolamento do vrus: pode ser realizado at o quinto dia de doena
RT-PCR
Antgeno NS1: at o quinto dia de doena
Sorologia
IgM e IgG: aps o stimo dia, maior positividade a partir do dcimo dia
8
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes com dengue deve ser feito de acordo com a cl assi fi cao de risco. Atravs dela
possvel a realizao de uma interveno teraputica adequada para cada tipo de paciente, levando-se em considerao
a gravidade dos sinais e sintomas clnicos e resultados dos exames laboratoriais.
Grupo de risco Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Caractersti cas
Semsangramento
Sem sinal de alerta
Com sangramento Com sinal de alerta Com sinal de choque
Local de
atendi mento
Unidade bsica de
sade
(UBS)
Unidade de ateno
secundria e
Leite de observao
Unidade de ateno
terciria com
Leito de internao
Unidade de ateno
terciria com
Leito de UTI
GRUPO A
Caractersti cas Cl ni cas.
So pacientes que se apresentam com sinais clssicos de dengue (febre, cefalia, mialgia, astenia), entretanto
so si ntomas leves. Alm disso, importante salientar sobre a ausnci a de sangramentos e sinais de alerta.
A histria clssica desses pacientes aquela de febre por at 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e
sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica
compatvel. Alm disso, outras caractersticas importantes so:
Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas ou induzidas)
Ausncia de sinais de alerta.
Ausncia de sinais de choque
Em lactentes, sonolncia, irritabilidade e choro persistente podem caracterizar sintomas como cefalia e algias.
Conduta Teraputi ca.
Nesses pacientes o tratamento ambulatorial. pertinente solicitar sorologia de acordo com situao
epidemiolgica. Os exames devem ser solicitados somente para os seguintes casos: Crianas abaixo de 15 anos,
gestantes, idosos, e pacientes com presena de co-morbidades (HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doena renal
crnica, cardiovascular, cido-pptica, auto-imune).
Hidratao oral
60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 de soluo salina e o restante lquidos caseiros (gua, sucos, leite, gua de
coco, ch, sopa, leite materno).
Sintomtico
Antitrmicos e analgsicos
o Paracetamol
Criana: 10 a 15mg/kg/dose (1 gota/kg/dose) de 6/6h
Adulto: 500mg/dose de 6/6h ou no mximo 750mg de 6/6h
o Dipirona
Criana: 10 a 15mg/kg/dose ou 1 gota/kg/dose de 6/6h
Adulto; 500mg/dose de 6/6h
o Antipruriginosos:
No utilizar AAS ou antiinflamatrios
Orientar sobre sinais de alerta: caso ocorram procurar imediatamente atendimento mdico
Retorno dirio se possvel ou pelo menos no primeiro dia sem febre
Adoo do carto de identificao
GRUPO B
So aqueles pacientes que apresentam clinicamente sangramentos, ou com prova do l ao posi ti va. A
evoluo dos pacientes do grupo B uma febre, semelhante a do grupo A, com manifestaes hemorrgicas brandas
sem repercusso hemodinmica, com ausnci a de sinais de alerta.
O diagnstico desses pacientes deve ser feito obrigatoriamente com exame especfico. E exames inespecficos
como: hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma. Aps a coleta, o resultado deve ser dado o mais rpido
possvel, no mesmo dia. Enquanto o paciente aguarda o resultado, deve ser iniciada hidratao.
A conduta nesses pacientes deve ser feita na unidade de ateno secundria em sade com suporte para
observao clnica adequada. A conduta pode ser resumida nas seguintes aes:
9
Hidratao oral ou venosa supervisionada em leito de observao por no mnimo 12 horas at resultado dos
exames
Sintomticos
Hidratao venosa se Hto >10%e/ou Plaquetopenia abaixo de 50.000 cl/mm
3
Volume lquido 80ml/kg/dia: 1/3 soluo salina e 2/3 soluo glicosada
OBS
10
: Se surgirem sinais de alerta ou aumento de Hematcrito na vigncia de hidratao, deve-se indicar a internao
hospitalar.
GRUPO C
So aqueles pacientes que se apresentam com si nai s de alerta, entretanto sem hi potenso i mportante. Entre
os achados clnicos mais comuns temos:
Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes
Hipotenso postural e/ou lipotmia
Sonolncia e/ou irritabilidade
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena)
Diminuio da diurese
Diminuio repentina da temperatura corporea ou hipotermia
Desconforto respiratrio
Aumento repentino do hematcrito
Queda abrupta das plaquetas
Nesses pacientes, deve-se adotar uma conduta mais agressiva em unidade de ateno terciria com leito de
internao. A conduta est baseada nas seguintes medidas:
Fase de expanso com SF ou Ringer 25ml/kg/ em 4 horas (adulto/criana), podendo repetir 3 vezes at melhora
Hematcrito. Aps essas medidas, se o paciente evoluir com instabilidade hemodinmica, deve-se considerar
um paciente de maior gravidade, sendo este enquadrado no grupo D. Nestes deve ser feita uma hidratao
ainda mais agressiva 20ml/kg/hora, ou nos casos mais graves, em 20 minutos.
Reavaliao Clnica de hora em hora: frequncia respiratria, cardaca, avaliao da diurese.
Hematcrito a cada 2 horas
GRUPO D
Os pacientes se apresentam com caractersticas hemorrgicas importantes e sinais de choque hipovolmico:
Hipotenso arterial
Presso arterial convergente (PA diferencial <20 mmHg)
Extremidades frias
Cianose
Pulso rpido e fino
Enchimento capilar lento (durao maior que 2 segundos)
Hidratao IV imediata vigorosa (expanso) em qualquer ponto de ateno, adulto e criana, com SF 0,9% - 20
mL/Kg em at 20 min at 3 vezes ao dia sob superviso mdica.
Reavaliao a cada 15 a 30 min
A cada 2h dosar hematcrito
Apresentando sinais de melhora, enquadra-se o paciente no GRUPO C, tomando as medidas necessrias de
acordo a nova classificao.
Sem melhora, avaliar a possibilidade de administrar hemoconcentrado, sob cuidados em UTI.
INDICAES DE HEMODERIVADOS
Pl aquetas:
20.000 com sangramentos
10.000 mesmo sem sangramentos
Suspeita sangramento no SNC +plaquetas <50.000
10
Pl asma fresco congel ado:
Sangramento importante + INR > 1,25
Dose de 10 mL / Kg + vitamina K
TRATAMENTO DA FHD
No tratamento da FHD algumas consideraes devem ser lembradas:
Evitar procedimentos invasivos
Uso de imunoglobulina ou transfuso de plaquetas para diminuir a durao ou reduzir a severidade da
trombocitopenia
Pacientes em choque necessitam de cuidados em UTI
CRITRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Ausncia de febre durante 24h (sem uso de tratamento antitrmico) e retorno do apetite
Melhora clnica visvel
Boa diurese
Hematcrito normal e estvel por 24h
Plaquetas em elevao e maior ou igual a 50.000/mm
Nenhuma dificuldade respiratria causada por derrame pleural ou ascite
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Influenza
Sarampo
Rubola
Malria
Febre tifide
Leptospirose
Meningococcemia (ver OBS
6
)
Infeces por Rickettsia
Sepsis por Bactrias
Outras febres hemorrgicas virais
Hantaviroses
CLASSIFICAO DA DENGUE SEGUNDO A OMS
Dengue com ou sem si nai s de al erta
Provvel dengue
Moradores ou viagem para rea
endmica
Febre e mais dois critrios abaixo:
Nuseas e vmitos
Rash
Dores
Prova do lao positiva
Leucopenia
Algum sinal de alerta
Dengue grave
Grave extravasamento de plasma
- Levando ao choque SSD
- Desconforto respiratrio
Hemorragia grave
Disfuno orgnica
- Fgado: AST ou ALT > 1000
- SNC: Perda da conscincia
- Disfuno miocrdica ou outro rgo
DISCUSSO DE CASOS
Caso 1. Criana do sexo masculino, 10 anos, procedente de Cajazeiras chegou ao HU com histria de febre h 4 dias,
rash cutneo petequial, edema em plpebras, desconforto respiratrio e abdome distendido com dor intensa, que no
cede ao uso de analgsicos. Vinha em hidratao venosa h 2 dias, mas apresentava hipotenso postural importante.
Os exames laboratoriais revelam hematcrito de 48%, leuccitos de 13.000/mm
3
, plaquetas de 20.000, albumina de
2,0mg/dl e transaminases acima de 300. Supondo o diagnstico de Dengue responda:
a) Qual a classificao e o estadiamento clnico? Grupo C
b) Quais os exames devem ser solicitados e o tratamento?
11
Caso 2. Paciente do sexo feminino, 34 anos, hipertensa e diabtica, foi admitida com diagnstico de Dengue por
apresentar febre, mialgia, cefalia, dores articulares h 4 dias. No referia sangramentos espontneos. Ao exame:
Desidratada, febril, PA=140x90 mmHg, (sentada e deitada), prova do lao positiva. Exames laboratoriais: Hto =36%,
leuccitos =700 cl/mm
3
, Plaquetas = 35.000/ mm
3
. Albumina =4,0mg/dl, glicemia = 200. Qual a classificao e o
estadiamento no quarto dia de doena e quais os critrios de gravidade que indicaram a internao da paciente?
Caso 3. Escolar de 9 anos, h 3 dias com quadro de dengue, vem ao posto de sade com queixa de dor abdominal e
vmitos incoercveis. Ao exame: EGC, PA=100x60mmHg deitado e 80x40mmHg sentado, palidez cutneo-mucosa, tax
=37
0
C, abdome distendido, presena de petquias na face e pernas. Os exames laboratoriais de urgncia no PSF
revelaram Hto=45%; Leuccitos =12.000; Plaquetas=23.000/mm
3
.
a) Qual a classificao e o estadiamento clnico?
b) Quais os critrios de gravidade que a criana apresenta?
c) Qual o tratamento que deve ser institudo?
Caso 4. Paciente do sexo masculino, 24 anos, casado, comeou a apresentar febre, cefalia, dor retro-orbitria,
calafrios, dores musculares de incio abrupto h 5 dias. Procurou vrias urgncias, sendo prescrito antinflamatrio
injetvel e encaminhado para casa. Chegou ao servio de DIC, encaminhado de uma emergncia da cidade por
apresenta taquicardia e PA e pulso imperceptveis (encaminhado com suspeita de Endocardite). Na admisso, paciente
consciente, orientado, chocado, dispnico, cianose de extremidades, PA inaldvel e pulsos impalpveis, MV abolido nas
bases, abdome globoso com piparote positivo.
a) Qual a sua principal HD e comente a conduo do caso at o atendimento na DIC?
b) Como proceder na admisso deste paciente em relao a medidas emergenciais e exames solicitados?
Caso 5. Criana de 2 anos de idade portadora de asma brnquica, vem com quadro de febre h 2 dias, rash cutneo
petequial, dor abdominal e dispneia. Hoje no apresentou mais febre. Os exames mostram: Hto de 44%, leuccitos de
2.300, plaquetas de 35.000, albumina de 2,3mg/dl.
a) D a classificao e o estadiamento para dengue.
12
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
(Professora Nilma Farias)
A sndrome mononucleose corresponde a um quadro agudo ou subagudo de febre e adenomegalias
generalizadas, acompanhadas ocasionalmente de visceromegalias, alteraes hematolgicas, exantema, cefalia, mal-
estar, faringite. Todas estas manifestaes so geralmente limitadas no tempo e na gravidade, tem como ponto em
comum o acometimento dos linfcitos B. A sndrome da mononucleose tem vrias causas; contudo, a mononucl eose
i nfecci osa (MI) causada pelo vrus Epstein Barr (VEB) a principal representante.
A MI corresponde a 79% dos casos, enquanto que o citomegalovrus, vrus da imunodeficincia humana,
Toxoplasma gondii, vrus da rubola, produzem um tipo de mononucleose denominada de mononucleose-like.
Alm disso, outras bactrias como Treponema pallidum (causadora da sfilis secundria), Trypanosoma cruzi,
Bartonella hanselae e estreptococo -hemoltico grupo A tambm podem produzir a sndrome da mononucleose.
Medicamentos como difenilidantona, carbamazepina, isoniazida, cido paraaminossaliclico, so causas da sndrome
citada.
Apesar das diversas causas para a sndrome o captulo que segue abordar as particularidades, da
mononucleose infecciosa pelo VEB.
HISTRICO
1920: foi introduzido o termo Mononucleose Infecciosa;
1930: foi desenvolvido o teste de Paul e Bunnel que capta anticorpos heterfilos.
1968: Henle e cols.: evidncia soroepidemiolgica do VEB;
1984: Descoberta a seqncia do DNA da cepa B95-8 do VEB
ETIOLOGIA
O vrus Epstein Barr pertence a famlia herpesviridae (HVH4). Pode se
apresentar nas seguintes formas: tipo 1 e 2 ou A e B (distribuio geogrfica). Essa
diviso no tem importncia clnica, pois produzem sinais e sintomas semelhantes.
Possui uma simetria cbica, envelopado, c/ 180-200nm, DNA dupla cadeia (codifica
100 genes). Atualmente uma infeco incurvel, presente em aproximadamente
90% do planeta.
EPIDEMIOLOGIA
conhecida como a doena do bei j o, justificada principalmente pelo modo principal de transmisso. uma
doena de distribuio universal, sendo ela de baixa infectividade. Nos pases subdesenvolvidos devido promiscuidade
e aglomerao, a doena se manifesta mais precocemente, em torno de 15 a 24 anos, quando comparada com pases
desenvolvidos. No h predileo por sexo ou raa.
Como foi dito a principal forma de transmisso a oral, ou seja, contato com a saliva de indivduos doentes ou
infeco lisognica. Entretanto outras causas menos comuns tambm podem acontecer: hemotransfuso, contato
sexual, sndrome da ps-perfuso durante a circulao extracorprea em cirurgia cardaca e transplantes.
Em resumo, caracteriza-se:
Nos pases subdesenvolvidos, em conseqncia a aglomerao e promiscuidade existem uma maior tendncia
de se haver contaminao entre as pessoas, principalmente, na faixa etria infantil. J nos pases
desenvolvidos, o prprio ato de comunicao no facilita a contaminao da mononucleose infecciosa. O hbito
de se comunicar atravs de pouca formalidade, com beijos e abraos, algo tpico dos pases sulamericanos,
em especial, o Brasil. por essa e mais outras que esta doena tem sua maior prevalncia em pases
subdesenvolvidos.
Indivduos infectados at 18 meses aps inicio da doena apresentam baixa infectividade;
Maior freqncia na idade entre 18-25 anos;
No h preferncia por sexo ou raa.
VIAS DE TRANSMISSO
Existem, basicamente, trs principais vias de transmisso da MI: (1) oral, (2) sangunea e (3) contato sexual. A
transmi sso oral a que ocorre a partir do contato da saliva de um individuo infectado com a de um indivduo sadio. A
transmi sso sangunea presente nas ocasies de contato direto ou indireto do sangue infectado com o individuo
13
previamente sadio. Ocorre, por exemplo, nas hemotransfuses, cirurgias que requerem circulao extra-corprea, dentre
outros. O contato sexual , do mesmo modo, tambm determina graus de infeco variveis. Apesar de incomum, a
transmisso sexual ocorre em alguns pacientes.
OBS
1
: Nos dias atuais, tambm se encaixa como via de transmisso o fato do paciente apresentar-se preparado com
imunodepressores para um possvel transplante de rgos. Ou seja, nesse grupo de indivduos, dada a alta taxa de
rejeio do transplante, a preveno com imunodepressor pode acarretar no aparecimento dos sinais e sintomas
oriundos da MI.
FISIOPATOLOGIA
A principal forma de infeco pelo VEB ocorre atravs do beijo, pelo contato com a saliva de uma pessoa
previamente infectada. O vrus quando na cavidade oral, tem um tropismo pelo tecido linfide, e como sabemos a
cavidade oral uma regio rica nesse tipo de tecido, possuindo inclusive o anel linftico de Waldeyer. Assim o vrus se
concentra principalmente nas amgdalas (nas criptas).
O vrus estabelece no indivduo dois
tipos simultneos de interao. No primeiro
deles, responsvel pela persistncia da
infeco, em longo prazo e pelo potencial
oncognico do vrus, h infeco latente e
imortalizao dos linfcitos B, ou seja, com a
infeco dos linfcitos B. Estas clulas vo se
multiplicar infectadas podendo se diferenciar
em clulas B de memria e com isso
imortalizar a infeco. Por isso que alguns
pacientes podem ser portadores do vrus e
no transmitirem, fato este que s ocorre nas
reativaes do vrus, que corresponde
segunda interao do vrus com os linfcitos
B.
No segundo momento, h infeco
lisognica dos linfcitos B, com produo de
novos vrus e a sua disseminao a outros
indivduos, atravs da saliva.
As evidncias mais recentes indicam que a infeco de um novo hospedeiro se d diretamente nos linfcitos
localizados no interior das criptas do linfoepitlio do anel de Waldeyer.
Assim durante o decorrer do captulo, o leitor deve entender a reativao do VEB como: reativao de linfcitos
B de memria previamente infectados pelo VEB, desencadeando a fase lisognica com multiplicao do vrus no interior
do linfcito (que se diferencia em plasmcito), tornando o indivduo passvel de transmisso e com clnica clssica. Esse
ciclo ocorre basicamente no tecido linfide da cavidade oral (anel de Waldeyer), mas tambm pode ocorrer em nvel
esplnico, onde h grande concentrao de tecido e clulas linfides.
CONTGIO
Em resumo temos: infeco do vrus na cripta do linfoepitlio do anel de waldeyer, de modo que o genoma do
vrus (que o DNA), torna-se circular e com isso demonstra o epissomo, permitindo a latncia no interior dos linfcitos B.
Na infeco primria haver uma replicao intensa do vrus, permitindo assim a transmisso atravs do contato com a
saliva do paciente infectado.
Sabe-se que a funo dos linfcitos, quando ativados , de forma geral, eliminar a infeco atravs da produo
de anticorpos, depois disso, so recrutados no bao para serem eliminados. Entretanto quando esses linfcitos esto
infectados, o vrus emite um sinal, de fisiologia ainda desconhecida, que impede a apoptose da celulas B, e nesse
momento ocorre a imortalizao viral e do processo infeccioso. Esse sinal emitido pelo vrus acredita-se ser semelhante
a uma mutao gnica, e por isso, determinando a infeco peloVEB estreita relao com o cncer.
Nos pacientes com a primo infeco pelo VEB, a viremia ainda pode permanecer elevada por pelo menos 6
meses, mesmo com a medicao, pois leva ao alvio dos sinais e sintomas, entretanto os linfcitos B infectados e
imortais ainda permanecem levemente ativos, podendo transmitir a doena; isso explica o fato de ser contra-indicada a
para pacientes com episdio agudo de mononucleose a doao de sangue. Aps o controle, o paciente ainda pode ter
uma reinfeco ou reativao de uma infeco prvia.
REATIVAO
A reativao de todo o processo descrito acima ainda no est esclarecida. Entretanto acredita-se que diversos
fatores, inclusive emocionais, como estresse, depresso, medicamentos (uso de corticides), pode determinar uma
queda da imunidade e com isso, reativar o ciclo reprodutivo viral.
14
Na reativao ocorre uma interao dos linfcitos B com os antgenos virais, fato este que ativa o ciclo
lisognico, ou seja, reativando os linfcitos, levando a reproduo e eliminao de mais vrus e com isso, determinando
a infeco de novos linfcitos. Essa reativao leva a uma grande produo de anticorpos pelos linfcitos (plasmcitos),
por isso, na mononucleose, laboratorialmente detecta-se uma elevao considervel de anticorpos inespecficos,
denominados de heterfilos, ou seja, gamopatia policlonal, com aumento de IgG (50%) e IgM (100%). Esses anticorpos
so detectados pela reao de Paul Bunnel.
A infeco pelo VEB vai persistir pelo resto da vida, entretanto, a prpria imunidade do paciente, determina a
reduo da viremia, ou seja, pacientes imunocompotentes entraro em fase de remisso da doena, que consiste no
equilbrio entre o combate e replicao viral, de modo que permanea assintomtico, e no ocorra transmisso. Acredita-
se que permanea cerca de 1 a 50 vrus, por cada milho de linfcito B imortalizado.
QUADRO CLNICO
Os sintomas aparecem aps o perodo de incubao que est em
torno 30 a 45 dias; tempo necessrio para penetrao do vrus nas criptas
do tecido linfide, infeco dos linfcitos B e replicao viral. Aps o
perodo de incubao, o paciente apresenta um perodo prodrmico de 7 a
14 dias, at o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.
O quadro clnico dos pacientes com mononucleose identificado
por uma trade clssica: fari ngi te, adenomegal i a e febre. Alm disso, o
paciente pode apresentar outros sintomas associados como: calafrios,
inapetncia, fadiga, mal-estar, sudorese, mialgia. Com isso, pode-se
perceber que os sinais e sintomas apresentados pelo paciente so
inespecficos, insuficientes para estabelecer o diagnstico clnico de
mononucleose, entretanto, atravs da histria clnica j possvel,
identificar a presena de uma infeco viral, e no bacteriana.
O exantema pode estar presente, e quando se manifesta do tipo rubeoliforme, ou seja, pequenos pontos
avermelhados na pele. A presena de exantema ocorre devido ao uso incorreto de antibiticos, que reage na corrente
sangunea com os anticorpos heterfilos, determinando o aparecimento dessas manchas.
Os sinais importantes incluem a linfadenopatia, podendo ocorrer em regio abdominal, cursando com dor
abdominal, hepatomegalia, com ictercia (rara), e por ltimo um edema palpebral, clinicamente descrito como sinal de
Hoagland.
OBS
2
: Geralmente, os pacientes com faringite, que apresentam mucosa avermelhada, febre, dor de garganta, cefalia e
podem apresentar uma infeco bacteriana (superinfeco por Streptococus pyogenes, podendo estar associada a
infeco viral, sendo assim necessrio o tratamento especfico (por isso, algumas vezes no tratamento da mononucleose
tambm indicado antibiticos). Geralmente esses pacientes apresentam uma secreo purulenta de colorao
avermelhada, j nas infeces virais, a secreo adquire uma colorao esbranquiada, por isso importante o
diagnstico diferencial nesses casos para no cometer iatrogenias.
OBS
3
: O aumento do bao importante na mononucleose devido a uma complicao grave, que consiste na ruptura do
rgo, indicando uma emergncia cirrgica. uma condio rara.
Na imagem, podemos evidenciar hiperemia e edema de orofaringe.
Percebam que o diagnstico diferencial com amigdalite bacteriana deve
ser procedida, pela sintomatologia semelhante.
A linfoadenomegalia cervical algo comum na MI, conforme podemos evidenciar na
imagem ao lado.
15
Na imagem, percebemos edema palpebral (sinal de Hoagland).
O rash do tipo petequial pode ocorrer no quadro agudo da MI.
Orofaringe edemaciada, avermelhada o padro mais comum.
Nesta ocasio, se faz diagnstico com difteria.
COMPLICAES
Ruptura bao (2-3 semana);
Infeco crni ca ativa EBV: uma complicao rara, mas que pode ocorrer naqueles pacientes em que o
sistema imune no tem a capacidade de estabelecer um equilbrio, de forma que o paciente permanea
assintomtico. Como foi explicado na fisiopatologia.
Pul monares: infiltrados intersticiais;
Hematol gi ca: anemia hemoltica, sndrome hemofagoctica e da fadiga crnica (gatilho)
OBS
4
: A infeco por EBV apresenta potencial oncognico. Segue abaixo, as principais complicaes e/ou associaes
com a infeco por EB:
Doena linfoproliferativa de clulas B
Doena de Hodgkin
Neoplasias em pacientes com SIDA (Sarcoma de Kaposi, Linfoma No-Hodking e CA invasivo de crvice
uterina)
Linfoma de Burkitt
Leucoplasia pilosa
Carcinoma nasofarngeo
Doena linfoproliferativa ligada ao X
Infeco crnica ativa pelo EBV
DIAGNSTICO
LABORATORIAL
Exames Inespecfi cos
Hemograma: leucocitose, com aumento de linfcitos atpicos, anemia hemoltica, trombocitopenia
(reduo das plaquetas) e, s vezes, granulocitopenia auto-imune (reduo macia de sries brancas e
vermelhas).
Aumento das transami nases: em at 90% dos casos.
Anti corpos heterfi l os: dosados a partir da reao Paul Bunnel Davidson, que positiva em
aproximadamente 90% dos casos quando 40.
ECG (8%): no um exame de rotina, entretanto quando solicitado, mostra defeito na conduo,
reduo do segmento ST e alterao onda T.
Aps a realizao desses exames se ainda persistir dvida, pode ser solicitados os exames especficos, que
incluem as sorologias:
Exames Especfi cos
Pesqui sa Ac contra Ag capsdeo viral (anti-VCA): dosa IgM em paciente com Ac heterfilo negativo
Pesqui sa Ac contra Ag nucl ear viral (anti-EBNA): surge mais tardiamente (3 a 4 semanas aps)
Teste de avi dez para IgG anti-VCA: diferencia infeco recente (baixa avidez) e tardia (alta avidez em
30 a 45 dias). muito utilizado em gestantes, pois a paciente no sabe a poca da infeco, sendo
assim solicitado esse teste. Avaliando ou no um possvel tratamento, visando o bem estar da me e
criana.
Reao em cadei a de pol i merase (PCR): pouco utilizada.
16
MONONUCLEOSE POR CITOMEGALOVRUS (CMV)
O citomegalovrus, que tambm da famlia do herpes, tem sua importncia clinica, no devido mononucleose
propriamente dita, mas principalmente por acometer paciente imunossuprimidos, como diabetes, uso de corticides, HIV
e com isso podendo haver uma reativao do VEB. Alm disso, a infeco pelo CMV em pacientes grvidas consiste em
alteraes graves no feto.
A infeco acomete pacientes em qualquer idade, com febre e sintomas gerais, em torno de 1 a 4 semanas. A
mialgia, cefalia e esplenomegalia so freqentes. A ocorrncia de faringite exsudativa e linfadenopatia cervical so
raras. Investigar a presena de rash e na histria clnica antecedentes de transfuso sangnea
TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose conhecida como doena do gato, j que em seu ciclo o gato um hospedeiro que no contrai a
doena, contribuindo somente para a sua disseminao. Sua importncia, assim como o CMV, est associada a
paciente imunossuprimidos, principalmente com HIV. Assim caso o paciente seja imunocompetente a infeco no trar
sinais e sintomas exuberantes. A transmisso do parasita por via oral, os sintomas so simplrios, como febre e
aumento de gnglios.
O tratamento prescrito para aliviar os sinais e sintomas do paciente, e abreviar o tempo de evoluo da
doena, pois na maioria das vezes, o prprio sistema imune, eliminar a infeco. Eliminao esta parcial, pois o cisto
ainda permanecer no indivduo e, em situaes de imunodeficincia, poder desenvolver os sinais e sintomas da
doena.
A grande problemtica de toxoplasmose inclui justamente a neurotoxopl asmose nos pacientes portadores de
HIV. Nas grvidas a toxoplasmose pode ocasionar diversas alteraes morfolgicas no feto, podendo at determinar
aborto espontneo. Com isso nas pacientes com suspeita de toxoplasmose, pode ser solicitado o exame sorolgico,
identificando a presena de IgG e IgM. Quando h aumento de IgM, indica fase aguda da doena, ou seja, rubola,
sfilis, toxoplasmose. Entretanto a presena de IgG indica fase crnica da doena, sugerindo a cura.
Apesar das consideraes descritas acima, a forma da toxoplasmose que se assemelha a mononucleose a
toxopl asmose aguda forma l i nfogl andul ar, podendo evoluir com febre, linfadenopatia cervical assintomtica,
hepatoesplenomegalia e menos frequentemente astenia e exantema.
SNDROME DE INFECO AGUDA PELO HIV
Consiste em uma condio de difcil diagnstico, com exceo dos casos em que j existe um acompanhamento
clnico prolongado do paciente.
Geralmente so pacientes adultos ou jovens, que so atendidos com queixas inespecficas como febre
persistente, mialgia, cefalia, indicando infeco viral. Em alguns casos pode apresentar dor na nuca, sendo necessrio
a realizao do diagnstico diferencial com meningite viral (aliquoclara, ou seja, com ausncia de bactrias).
O paciente ainda pode cursar com faringite, exantema, hepatoesplenomegalia e linfocitose.
TRATAMENTO
Indica-se ao paciente repouso relativo, principalmente devido ao risco de ruptura do bao, podendo evoluir para
o quadro mais grave. Depois disso, combater os sintomas clnicos com medicamentos, exemplo, antipirticos,
analgsicos, etc.
Nos casos de inflamao persistente pode ser utilizado corticosterides 60-80mg/d, ou ainda, nos casos de
obstruo respiratria alta (intubao OT e/ou traqueostomia), ou complicaes (encefalite, mio e pericardites, anemia
hemoltica e trombocitopenia).
Quanto ao uso de antibiticos, deve-se lembrar da concomitncia da infeco por S. pyogenes. Com isso o
tratamento feito com antibiticos, macroldeos, evitando a penicilina, devido ao risco do paciente evoluir com
exantema.
MEDIDAS DE PROFILAXIA
No h medidas individuais de controle
Medidas de higiene geral
Evitar doar sangue na vigncia de infeco primria e por at 6 meses
EBV no citado como causa de anomalias fetais
Vacinao em estudo
17
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
AIDS
(Professora Nilma Farias)
A pandemia da sndrome da i munodefi ci nci a adqui ri da (AIDS ou SIDA)
comeou oficialmente em 1981, quando foi publicado no boletim dos Centers Diseases
Control (CDC) de 5 de julho de 1981, o relato de cinco homens jovens homossexuais
com pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
diagnosticados em Los Angeles, EUA. A pneumonia por P. carinii era muito rara at
ento, e nos meses e anos subsequentes, centenas de casos foram diagnosticados.
Logo, observou-se que estes casos ocorriam em pacientes com algum tipo de
imunossupresso que levava inverso na relao de linfcitos, hoje conhecida como
CD4 e CD8.
Por definio geral, a AIDS uma doena do sistema imunolgico humano
causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Esta condio reduz
progressivamente a eficcia do sistema imunolgico e deixa os pacientes suscetveis a
infeces oportunistas e tumores.
A epidemia da infeco pelo HIV e da AIDS representa fenmeno global,
dinmico e instvel, cuja forma de ocorrncia nas diferentes regies do mundo depende,
entre outros determinantes, do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS
destaca-se entre as enfermidades infecciosas emergentes pela grande magnitude e
extenso dos danos causados s populaes.
BREVE HISTRICO
1926/1946 o HIV espalhou-se de macacos para os humanos. Contudo, no se sabe ao certo como houve tal mecanismo de
transmisso.
1959 Relato do caso de um homem no Congo cuja morte foi atribuda por alguns pesquisadores como sendo o primeiro
caso comprovado de morte por AIDS.
1981 a CDC informa ocorrncia cinco casos de pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
em homens jovens homossexuais (neste tempo, ficou conhecida como a doena dos 5 Hs, dentre eles: homossexualismo,
hemoflicos e harlot prostituta, em ingls).
1982 termo AIDS usado pela primeira vez, recebendo a definio do CDC.
1983/1984 cientistas americanos e franceses reivindicam a descoberta do vrus, que mais tarde seria chamado de HIV.
1985 FDA (Food and Drug Administration) aprova primeiro teste anti-HIV para doadores
1987 A AZT (zidovudina), um inibidor de transcripitase reversa do HIV-1, primeira droga anti-HIV aprovada pelo FDA,
sendo ela utilizada at os dias atuais, mas em associao a outras drogas. Atualmente, o esquema para o tratamento da
AIDS consiste na associao de trs frmacos diferentes e, de preferncia, de classes diferentes.
1989 Cazuza, cantor brasileiro, declarou ser soropositivo e sucumbiu doena em 1990, no Rio de Janeiro.
1991 Magic Johnson, estrela do basquete americano, anuncia que HIV positivo. Participou do Dream Teamna Olimpada
de Barcelona em 1992, considerado o melhor time de basquete de todos os tempos. Ativista, pesquisador, Magic impulsionou
grande parte do desenvolvimento de tratamentos alternativos para portadores do vrus HIV, sendo reconhecido por seu
ativismo em prol da sade humana.
1996 FDA aprova os primeiros inibidores de protease.
1999 Estima-se que h 650 mil a 900 mil americanos vivendo com HIV/AIDS
2002 O nmero de mortos pela AIDS atinge cerca de 28,1 milhes
CONSIDERAES GERAIS
O ano de 1981 foi, portanto, um marco cientfico para o histrico da AIDS e, de um modo geral, descobriu-se que
sua transmisso fruto do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS tornou-se, ento, um fenmeno global,
dinmico e instvel, caracterizando uma epidemia complexa composta de subepidemias regionais. Os principais grupos
de risco so, historicamente: homossexuais, haitianos, hemoflicos, prostitutas e prisioneiros.
O grfico a seguir mostra a incidncia de AIDS no mundo. Estima-se que a prevalncia nos pases de maior
incidncia chega a 28% da populao adulta. A epidemia no Brasil seria do tipo concentrada, juntamente com alguns pases
da Amrica do Sul, Sudo, Tailndia e Etipia. Por outro lado, a epidemia generalizada ocorre em pases da frica subsaariana
e Haiti, enquanto observou-se tipo baixo nvel em pases como a Arglia, Chile, Costa Rica, Cuba, Suriname, Federao Russa
e Polnia.
18
O grfico ao lado, por sua vez,
mostra que, apesar de toda a
divulgao na mdia ou por meio de
programas de sade a respeito da
preveno da doena, os nmeros da
infeco continuam aumentando,
descrevendo uma curva ascendente.
Em 1990, por exemplo, havia
cerca de 7 milhes de pessoas vivendo
com HIV. Em 2008, a Organizao
Mundial de Sade (OMS) estima que
mais de 33 milhes de pessoas
apresentam o HIV.
No Brasil, a maioria dos casos
est concentrada na regio Sul e
Sudeste. A taxa de incidncia em
homens e mulheres est convergindo:
o que antes era uma grande diferena
entre os sexos, atualmente, mostra
uma diminuio dos casos no sexo
masculino (mas que ainda se mostra
alto) e um aumento no sexo feminino.
TRANSFORMAES NO PERFIL DA EPIDEMIA
No incio, a AIDS era considerada como uma doena mais comum em homens, sendo restrita para aqueles
grupos vistos anteriormente (homossexuais, haitianos, hemoflicos, prostitutas e prisioneiros). Contudo, atualmente,
houve uma transformao no perfil da doena, a qual sofreu uma heterossexualizao, de modo que a relao
homem/mulher infectados est quase 1:1.
De fato, a AIDS sofre por um processo de feminizao (mais mulheres esto se infectando), envelhecimento
(pacientes com mais de 60 anos esto se infectando com maior frequncia, graas ao efeito de drogas que permitem a
potncia sexual), interiorizao (aumento da incidncia em cidades no interior do Brasil, por exemplo) e pauperizao
(prevalncia maior em pases pobres).
PANORAMA NO BRASIL
A partir do eixo Rio-So Paulo, os casos de AIDS disseminaram-se para as demais regies, inicialmente s
metrpoles regionais, a partir do final da dcada de oitenta. As transformaes no perfil da AIDS no Brasil, embora com
dinmicas regionais e populacionais distintas devem-se, sobretudo, a difuso geogrfica da doena a partir dos grandes
19
centros urbanos em direo aos municpios de mdio e pequeno porte do interior do Pas, ao aumento da transmisso
heterossexual e ao persistente crescimento dos casos entre usurios de drogas injetveis (UDI).
Atualmente, a epidemia no mais se restringe aos grandes centros urbanos e j atinge 59% dos 5.507
municpios brasileiros. Os cartogramas representados nas figuras abaixo ilustram a progressiva expanso da epidemia
do litoral sudeste para as regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte, considerando-se a distribuio espacial dos
municpios com pelo menos um caso de AIDS registrado, para os perodos de 1980 a 1986, de 1987 a 1993 e de 1994 a
2000. Atualmente, estima-se que o nmero esteja mais alarmante ainda.
HISTRIA NATURAL
A infeco pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estgios:
1. Transmisso viral;
2. Infeco primria, tambm denominada AIDS aguda ou sndrome aguda da soroconverso;
3. Soroconverso: produo de anticorpos contra o HIV;
4. Perodo de latncia clnica com ou sem linfadenopatia persistente generalizada;
5. Infeco sintomtica inicial pelo HIV, anteriormente conhecida como complexo relacionado com AIDS;
6. AIDS propriamente dita, definida pelos critrios do CDC, que inclui contagem de linfcitos abaixo de 200 clulas
por mm
3
. Atualmente no Brasil considerado para efeito de notificao os pacientes sintomticos ou os
assintomticos com menos de 350 clulas CD4. Os casos com menos de 50 clulas constituem a infeco
avanada do HIV.
Em resumo, o primeiro passo para a infeco pelo HIV a contaminao (transmisso sexual, por transfuso
sangunea, etc.). O indivduo pode, porm, passar um perodo assintomtico, que varia para cada organismo (em mdia,
2 a 4 semanas). Depois desse perodo, pode ocorrer o aparecimento de sintomas inespecficos, que incluem febre baixa,
letargia, dor de cabea, etc., que caracteriza a infeco aguda (ou primria) da AIDS, quando os exames (como o
ELISA) podem no detectar a presena do vrus (e por isso, os testes quase sempre devem ser repetidos semanas
depois de uma provvel infeco). Este perodo conhecido como sndrome retro -viral aguda (SRA) , caracterizado por
uma viremia considervel do HIV, o qual se replica demasiadamente e promove a sintomatologia.
Cerca de 2 a 4 semanas depois, ocorre uma queda na taxa de viremia do HIV at o ponto denominado set point.
O valor quantitativo da viremia neste ponto determina a progresso cronolgica da doena (quanto menor for o nvel
estabilizado da carga viral. Nesta fase, mais tempo o indivduo permanecer com contagem de linfcitos CD4 elevados e
mais tempo levar para desenvolver AIDS nas fases avanadas). Com a queda da carga viral, inicia-se o perodo
conhecido como sor oconverso , caracterizado pela resistncia relativa do organismo contra o vrus, de modo que, a
cada dia, uma quantidade de vrus destruda e mais vrus vai sendo formado.
A fase de infeco crnica assintomtica pode durar, em mdia, 8 anos, at o paciente desenvolver a AIDS
propriamente dita, quando desenvolve sintomas de diminuio da imunidade: perda de peso, fraqueza, diarria,
20
alopcia, candidase oral, infeces oportunistas, etc. Se a doena no for tratada criteriosamente, o quadro evoluir
para morte em tempo varivel, que pode ser, em mdia, de um ano, devido ao comprometimento de sua imunidade.
MODIFICAO NA HISTRIA NATURAL
Com os modernos meios de diagnstico e as medicaes atuais, h um crescente aumento na sobrevida e uma
diminuio do nmero absoluto de bitos. Considera-se hoje que a AIDS deixou de ser uma doena letal para
caracterizar uma doena crni ca, assim como a diabetes ou a hipertenso arterial.
O advento da terapia combinada de dois inibidores de transcriptase reversa com um inibidor de protease foi
possvel modificar a histria natural da doena. Aps trs anos do surgimento desta terapia conhecida como coquetel
ou HAART (do ingls: Highly Active AntiRetroviral Treatment) foi constatada a dramtica diminuio das infeces
oportunistas, da AIDS propriamente dita, das hospitalizaes e da mortalidade da doena de 60 a 80%. Mesmo no se
obtendo a cura da doena, a terapia modificou radicalmente a histria natural da doena.
ETIOPATOGENIA
VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)
A AIDS causada por um retrovrus da faml i a
Retrovi ri dae do gnero Lentivirus, com uma espcie, o
Human Immunodeficiency Virus (HIV), com dois tipos
biolgicos, HIV-1 e HIV-2. , portanto, um vrus de RNA (que,
por ser um retrovrus, apresenta a transcriptase reversa) que
porta duas cpias de RNA.
Os vrus desta famlia apresentam as seguintes
caractersticas em comum:
Curso crnico da doena
Longo perodo de latncia
Replicao viral persistente
Envolvimento do sistema nervoso central
O HIV-1 e HIV-2 diferem no peso molecular de suas
protenas, assim como apresentam diferenas nos seus
respectivos genes acessrios. O quadro clnico da AIDS
causada pelo HIV 2 tem curso mais benigno, causando
menor imunodeficincia que o HIV-1. Ambos replicam-se nos
l i nfci tos T CD4+.
As partculas virais do HIV-1 possuem dimetro de
cerca de 100nm de dimetro e so envolvidos por uma
membrana lipoprotica. Cada partcula viral contm 72
complexos de glicoprotenas que so integrados na
membrana lipdica e cada um deles composto por trmeros
de uma glicoprotena externa, a gp120, e uma protena
transmembrana, a gp41.
21
O vrus composto de duas cpias de RNA que so parte do complexo protico e cido nuclico. As partculas
virais possuem todos os equipamentos enzimticos necessrios para sua replicao intracelular: a transcri ptase
reversa, uma i ntegrase e uma protease. Tais enzimas so alvo estratgico da terapia anti-retroviral.
Muitos outros genes esto presentes no HIV-1 e suas funes foram determinadas. Por exemplo, os genes tat e
ver so protenas regulatrias essenciais replicao. As sequncias gnicas codificadas por este vrus fazem parte do
genoma LTRs (long terminal repeats), sendo eles os genes gag e os genes env, que tambm so genes regulatrios.
Gag: origina uma protena precursora (p53) que, clivada, d origem s protenas da matriz e do capsdio viral
(p24, p17 e p15);
Pol: origina a protena precursora (p160) das enzimas envolvidas na replicao e integrao viral: transcriptase
reversa (p66/p55), integrase (p32) e protease (p10);
Env: origina a protena precursora (gp160) que clivada pela protease viral nas glicoprotenas do envelope:
gp120 e gp41.
OBS
1
: O HIV 1 tem distribuio universal, enquanto que o HIV 2 restrito frica ocidental. O HIV 1 pode ser
subdividido ainda em subtipos de A a N. No Brasil, o mais prevalente o HIV subtipo B, embora, atualmente, o perfil no
seja mais to restrito assim.
O gp120 e o gp41 so, portanto, fundamentais para a entrada do vrus da clula hospedeira. Contudo, alguns
indivduos apresentam um defeito gentico que faz com que eles no expressem receptores para tais glicoprotenas
virais, o que garante que eles no se infectem pelo vrus (ver OBS
2
). Tanto que alguns estudos atuais se voltam para a
formao de novos esquemas teraputicos ou preventivos a partir deste mecanismo.
MECANISMO FISIOPATOLGICO
O ciclo de vida do HIV inicia com a sua presena no sangue, smen ou fluidos corporais do indivduo infectado.
O HIV penetra no organismo do hospedeiro atravs da mucosa genital. A glicoprotena (gp120) liga-se s clulas
dendrticas atravs dos receptores CD4 presentes no epitlio cervicovaginal, mas que tambm so encontradas nas
tonsilas e na adenide e podem servir como clulas-alvo na transmisso via sexo oral.
A ligao da gp120 ao CD4 crucial para a
entrada do vrus na clula, mas tambm interfere com
as vias dos sinais de transduo intracelular e
promove apoptose nas clulas CD4. Deste modo, a
molcula CD4 um receptor primrio e necessrio
para o HIV-1 e 2. Contudo, estudos postularam a
existncia de co-receptores necessrios para a
entrada do vrus, como o CCR5 (receptor de fase
inicial; ver OBS
2
) e o CXCR4 (nas fases avanadas),
tambm presentes no complexo CD4 dos linfcitos.
Existem frmacos para tratamento da AIDS que
inibem este processo de fuso do vrus com a clula.
Contudo, o custo do tratamento ainda alto, atingindo
cerca de 45 mil reais por ano.
22
OBS
2
: A importncia do CCR5 como co-receptor predominante deriva de outra observao em que as pessoas que
possuem um defeito gentico homozigoto e no expressam CCR5 na superfcie do linfcito so resistentes infeco
com o HIV.
Uma vez que o HIV entra nas clulas T, ir ocorrer no citoplasma uma converso do RNA viral em DNA viral,
mediada pela enzima viral conhecida como transcri ptase reversa (TR) e um passo essencial no ciclo de replicao
viral (esta fase serve como alvo teraputico dos seguintes frmacos: inibidor de TR anlogos de nucleosdeo e inibidor
de TR no-anlogo de nucleosdeo).
As duas fitas de RNA so transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas pr-vrus so
ento inseridas no material gentico da clula hospedeira por meio da ao da i ntegrase. O pr-vrus pode permanecer
inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produo de novas protenas virais.
A replicao viral depende do estado de ativao das clulas que albergam os vrus, ou seja, macrfagos,
clulas dendrticas e linfcitos T. A transcrio dos genes do pr-vrus integrado regulada pelo LTR a montante dos
genes estruturais do vrus, e as citocinas ou outros estmulos fisiolgicos para as clulas T e macrfagos acentuam a
transcrio do gene viral. A enzima conhecida como protease (que alvo teraputico dos inibidores de protease) a
responsvel pela clivagem de protenas celulares para montagem de novos vrus.
As clulas infectadas com o HIV se fundem com os linfcitos CD4 e disseminam o vrus pelo organismo, que
detectado nos linfonodos regionais dentro de dois dias da exposio e no plasma surgem em mais trs dias,
aproximadamente. Nesta fase, o organismo ainda no desenvolveu qualquer resposta imune e a medida quantitativa do
RNA viral circulante (carga viral) revela nveis significativamente elevados. aqui que podem ocorrer manifestaes
clnicas de uma infeco aguda viral (sndrome da infeco aguda pelo HIV), muitas vezes semelhante da
mononucleose infecciosa (mononucleose-like ou mononucleose-smile).
Em resposta a esta invaso, o organismo solicita imunidade especfica contra o HIV mediada pela atividade
citotxica dos linfcitos CD8 (soroconverso). Os nveis plasmticos do RNA viral caem para nveis mais baixos. neste
momento que os sintomas da fase retroviral aguda (SRA) desaparecero. Quanto menor for o nvel estabilizado da carga
viral aps esta fase, mais tempo o indivduo permanecer com contagem de linfcitos CD4 elevados e mais tempo
levar para desenvolver AIDS nas formas avanadas. O contrrio ir ocorrer nos pacientes que estabilizaram sua carga
viral em nveis elevados.
Os anticorpos desenvolvidos contra HIV no so neutralizantes e, portanto, sua presena revela infeco viral
presente. O diagnstico da fase aguda feito exatamente pela soroconverso que ocorre entre dois exames colhidos, no
incio dos sintomas da doena aguda e 30 a 60 dias aps, respectivamente.
Aps esta fase aguda, o indivduo entra no estado de latncia clnica e poder permanecer assintomtico por
muitos anos. Nesta fase, o vrus se multiplica principalmente nos centros germinativos dos linfonodos, e em materiais de
bipsias ganglionares observa-se presena de grande nmero de clulas infectadas.
Com o evoluir da replicao viral, o nmero de clulas presentes nos linfonodos vai diminuindo por esgotamento
dos centros germinativos, e nas fases avanadas da doena a quantidade de vrus nos linfonodos bem menor. O
contrrio ocorre com os nveis plasmticos da carga viral, que so menores na fase de latncia clnica e aumentam nas
fases terminais da AIDS.
Deste modo, podemos afirmar que a velocidade de desenvolvimento da doena depende do nvel da carga viral
no fim da fase aguda e o estado imunitrio pode ser mesurado pela contagem dos linfcitos CD4.
OBS
3
: Note que a infeco por HIV depende das enzimas principais deste complexo viral. Por esta razo, os principais subsdios
teraputicos disponveis atualmente trabalham no intuito de inibir esta bateria enzimtica e quase sempre devem ser utilizados em
associao.
23
MECANISMO DE TRANSMISSO
O HIV pode ser transmitido a partir dos seguintes mecanismos:
Relao homossexual ou heterossexual. H um risco aumentado com o intercurso anal (devido maior
incidncia de leses e sangramentos), presena de lceras genitais, imunodeficincia do transmissor, presena
de outras doenas sexualmente transmissveis (DST), ausncia de circunciso e relao durante o perodo
menstrual.
Sexo oral e anal.
Hemotransfuso (risco aumentado para aqueles que receberam sangue antes de 1981).
Uso de drogas injetveis.
A exposio acidental com prfuro-cortante apresenta risco baixo (cerca de 0,25%), diminuindo a incidncia em
80% com a profilaxia.
Transmisso me-concepto:
Transmisso vertical: pode ocorrer intra-tero (isto durante a gestao, principalmente no ltimo trimestre da
gravidez), durante o parto ou pela amamentao (ver OBS
4
). A me deve ser tratada com AZT a partir da 14
semana.
Transmisso perinatal risco de 25% (ver OBS
5
). O risco cai para menos de 1% com a profilaxia com AZT. Na
ocasio, deve-se fazer uma dosagem de ataque de AZT 4h antes do parto e manter a droga por pelo menos 6
semanas.
OBS
4
: A amamentao estritamente proibida nos casos de me com HIV: a cada amamentao, aumenta-se pelo menos em 7
vezes o risco de infeco pelo vrus. Por esta razo, quando a criana nasce, so administrados medicamentos na me para inibir a
lactao, evitando assim a tentao materna em amamentar.
OBS
5
: Devido ao risco da transmisso perinatal do vrus do HIV, prudente a realizao de parto cesariano para mes portadoras do
vrus. Contudo, alguns advogam que uma paciente que entre em trabalho de parto, mas que apresenta um carga viral abaixo de 1500
cpias, poderia passar por um parto normal sem maiores riscos para a criana. Contudo, por segurana, a maioria dos obstetras
optam pelo parto cesariano.
OBS
6
: prudente indicar a relao sexual protegida tambm para casais em que ambos so contaminados, uma vez que a
manuteno do sexo desprotegido promove uma troca mtua de vrus, o que possibilita a formao de um super-vrus (ainda mais se
apenas um deles faz uso de medicao), o que dificulta o tratamento.
DIAGNSTICO
O diagnstico da infeco pelo HIV baseado, basicamente, na deteco de anticorpos contra o vrus
(sorologia) ou na deteco de antgenos do mesmo.
EXAMES SOROLGICOS
Os testes sorolgicos demonstram a presena de anticorpos contra o HIV em material (sangue, saliva, liquor) do
paciente. O princpio de tais testes baseia-se no fenmeno da soroconverso, uma vez que quase todos os pacientes
infectados desenvolvero anticorpos anti-HIV em at 6-12 semanas aps o contgio (janela imunolgica). O teste padro
o ELISA seguido de um teste Western blot (WB) confirmatrio, caso o primeiro seja positivo.
O teste de rotina o ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) tambm conhecido como EIA (teste
enzimtico de imunoabsorbncia). Existem hoje ELISA de 3 e 4 gerao (quanto maior a gerao, mais sensvel o
exame). Apresenta sensibilidade e especificidade bastante altas, maiores que 98%, principalmente por volta do 7 ao 14
dia de infeco. O ELISA avalia a presena do anti-HIV, que s acontece aps a fase de soroconverso. O Ministrio da
Sade preconiza que um ELISA positivo j confirma o diagnstico. De fato, exames positivos em pessoas com quadro
clnico ou histria epidemiolgica compatveis tm valor preditivo positivo prximo a 100%. Contudo, preconiza-se que os
testes devem ser confirmados por mtodos diferentes (por exemplo, Western blot ou a i munofl uorescnci a).
Geralmente so realizados dois mtodos diferentes na mesma amostra de soro e o resultado vem expresso como
reativo ou no-reativo.
As indicaes para realizao da sorologia para o HIV so:
Avaliao mdica de achados sugestivos de infeco pelo HIV, como linfoadenopatia generalizada pelo HIV,
demncia, meningite a lquor claro, neuropatia perifrica, diarria, emagrecimento, doenas que geralmente
complicam com a infeco pelo HIV (herpes zoster, herpes simples, cadidase oral, infeces ou tumores
oportunistas, citopenias);
Presena de doena sexualmente transmissvel (DST);
Categorias de alto risco: usurios de drogas injetveis, homens homo ou bissexuais, heterossexuais com mais
de um parceiro nos ltimos 12 meses que no fazem uso regular de preservativo, receptores de sangue ou
derivados antes de 1985, etc.;
Pessoas que se consideram de risco ou que pedem para fazer o exame;
Gestante;
Crianas expostas ao HIV (filhos de mes HIV-positivas);
Tuberculose ativa;
Acidente com material biolgico;
Doadores de sangue, smen, rgos: esta a nica categoria na qual o teste compulsrio.
24
Os testes rpi dos so aqueles realizados na ocasio de um acidente ocupacional ou na gestante que no
apresenta pr-natal (sendo obrigatrio, uma vez que, durante o parto ou na amamentao que a criana apresenta
maior risco de se infectar pelo vrus). O teste rpido tambm avalia a presena do anticorpo. Quando o teste rpido
negativo, geralmente ele condiz com a verdade (quase 100% dos casos); contudo, quando ele positivo, existe uma
mnima chance ser um falso-positivo. O Ministrio da Sade preconiza que um teste rpido negativo define a ausncia
da doena; na vigncia de um teste rpido positivo, necessita a realizao de um outro teste rpido com kit de outra
marca que, se tambm for positivo, confirma o diagnstico da infeco.
O teste da saliva, embora muito prtico, ainda no muito utilizado. Seu uso consiste na aplicao de um swab
que aplicado durante 2 minutos da mucosa oral do paciente. Este swab ento analisado laboratorialmente para
verificar a presena de clulas infectadas.
A rel ao carga viral e Agp24 pode ser utilizada em situaes especiais, principalmente na suspeita de uma
infeco aguda por HIV. Embora sejam exames especficos para HIV, so de alto custo.
Em resumo, no que diz respeito aos exames sorolgicos, somente a imunofluorescncia e o Western blot seriam
exames confirmatrios. O ELISA e o teste rpido sugerem o diagnstico.
O monitoramento laboratorial da infeco pode ser feito atravs da quantificao dos linfcitos e da quantificao
da carga viral. Os achados esto detalhados logo abaixo e devem ser medidos cada 3-4 meses.
Quantificao de linfcitos - CD4
CD4>500 - 29% - bom nvel imunitrio
CD4 200-499 - 14-28% - moderada imunodeficincia (ID)
CD4<200 - <14% - importante imunodeficincia
Quantificao da carga viral (CV) pela reao de cadeia em polimerase (PCR-CV)
Quanto maior a CV, maiores as chance de progresso e velocidade de adoecimento
Objetivo da terapia anti-retroviral (TARV) - deixar a CV indetectvel
EXAMES DE ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento dos pacientes com HIV exige um rastreamento geral, a procura de caractersticas que
sugiram infeces oportunistas. Devemos lanar mo dos seguintes exames:
Hemograma
Bioqumica
Sorologias sfilis, toxoplasmose, CMV, hepatites (A, B e C)
Radiografia trax
PPD
BAAR
Colpocitologia
EAS e EPF
MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas dependem da fase em que se encontra a infeco: Fase aguda; Fase assintomtica;
Fase sintomtica. Deste modo temos:
FASE AGUDA
A fase aguda caracterizada pela sndrome retroviral aguda (SRA) e pela soroconverso, quando h a resposta
do organismo infeco graas ao citotxica do linfcito T CD8, o que tambm define a SRA.
Pode durar de 5 dias a 3 meses da infeco e apresenta caractersticas de uma sndrome gripal, com os
seguintes sintomas: sndrome de mononucleose smile - febre, sudorese noturna, letargia, mal-estar, mialgia, cefalia,
artralgia, e fotofobia, eventuais exantemas, gnglios aumentados (cervical anterior, occipital e axilar).
Os testes sorolgicos anti-HIV podem ser negativos nesta fase. Da a importncia de solicitar relao carga viral
para HIV e Agp24 na suspeita de fase aguda de HIV ou de repetir os testes comuns com 30 a 60 dias.
Nesta fase, a CV est muito alta (> 1 milho cpias/ml), alm de poder aparecer o aumento de VHS (velocidade
de hemossedimentao) e de PCR (protena C reativa). A reao em cadeia de polimerase serve para avaliar a carga
viral (PCR CV). A trombocitopenia e as enzimas hepticas tocadas podem estar presentes, uma vez que tais achados
so tpicos de uma crise viral. A presena de antgeno p24 acontece 24h aps incio dos sintomas.
FASE ASSINTOMTICA
a fase biologicamente ativa da doena, mas de progresso mediana, que no necessita de terapia e que pode
levar 8 a 10 anos (a depender da interao vrus-hospedeiro). Diz-se que todo paciente que faz uso de remdios tem
AIDS. Contudo, quando so apenas portadores (soro HIV-positivo), no necessitam de tratamento. Entretanto, nesta
fase, o paciente um reservatrio da doena e pode infectar outros indivduos.
Nesta fase, que acontece aps a soroconverso, o anti-HIV j se mostra positivo, alm do CD4 e da carga viral.
prudente realizar avaliaes clnicas e laboratoriais de rotina (contagem de l i nfci tos) e instituir tratamento quando
necessrio.
25
FASE SINTOMTICA (AIDS PROPRIAMENTE DITA)
Constitui a fase mais avanada da doena, sendo caracterizada por um aumento da CV e di mi nui o do CD4.
Da a importncia da realizao de exames de rotina, uma vez que estes se alteram antes mesmo do aparecimento dos
sintomas.
Nesta fase, ocorre exacerbao dos si ntomas, como perda de peso acentuada, MO, leucoplasia pilosa,
diarria (longa e sem causa) e febre prolongada (sndrome consumptiva). A fase mais avanada da imunodeficincia
caracterizada pela ocorrncia de doenas oportunistas graves.
Na fase sintomtica da doena, observa-se ntida correlao entre espectro de gravidade das IO e a contagem
de linfcitos T-CD4, como veremos nos tpicos subjacentes.
CD4 > 500 cl ul as.
o Doenas infecciosas: Sndrome retroviral aguda, candidase vaginal.
o Doenas no infecciosas: Linfoadenopatia generalizada persistente, sndrome de Guillain-Barr, miopatia,
meningite assptica.
CD4 200-500 cl ul as
o Doenas infecciosas: pneumonia bacteriana, tuberculose pulmonar (TBP), herpes zoster, candidase
orofarngea, criptosporidiose, leucoplasia pilosa oral.
o Doenas no infecciosas: cncer cervical in situ e/ou invasivo, sarcoma de Kaposi (manchas escuras em
extremidades), linfoma clulas B, LH, anemia, mononeurite mltipla, PTI, PNM intersticial linfoctica.
CD4 < 200 cl ul as
o Doenas infecciosas: pneumonia por P. jiroveci (PPJ ), coccidioidomicose e histoplasmose disseminadas,
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), tuberculose extrapulmonar ou disseminada.
o Doenas no infecciosas: Sndrome consumptiva, neuropatia perifrica, demncia associada ao HIV,
mielopatia vacuolar, miocardiopatia, linfoma no Hodgkin, polirradiculopatia progressiva
Pneumoni a por P. jiroveci Leucoencefal opati a mul ti focal progressi va
Pneumonite intra-alveolar por fungo
Hipoxemia, tosse e fadiga a franca
insuficincia respiratria
Ausculta pulmonar inexpressiva
Radiografia: pode mostrar-se normal ou
evidenciar um infiltrado pulmonar difuso.
Tratamento: sulfametoxazol-trimetropina por
21 dias mais profilaxia secundria.
Vrus J C
Sintomas insidiosos, ataxia, distrbios visuais
Conscincia preservada
No h febre
Leso sem efeito de massa, hipodensa, na
substncia branca
No h tratamento
A morte pode ocorrer em 6 meses
CD4 < 100 cl ul as
o Doenas infecciosas: Herpes simples disseminado, neurotoxoplasmose (NTX), criptococose,
criptosporidose crnica, microsporidiose, candidase esofgica
26
Neurotoxopl asmose
Cefalia, letargia, confuso, coma. Febre
Incoordenao motora
Recrudescncia de infeco passada
Tomografia: mltiplas leses hipodensas em gnglios da base, com reforo de contraste ao
redor
Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico por 6 semanas. Manter profilaxia
secundria at aumento de CD4 para mais de 200.
CD4 < 50 cl ul as
o Doenas infecciosas: citomegalovrus disseminado com mltiplos sangramentos, micobacteriose atpica
disseminada (infeco por M. avium).
o Doenas no infecciosas: Linfoma do SNC.
TRATAMENTO DA AIDS
Os objetivos do tratamento da AIDS so:
Reduzir a mortalidade;
Reduzir a morbidade;
Reduzir as internaes;
Em longo prazo, melhorar a qualidade de vida.
QUANDO COMEAR
Na ausncia de qualquer perspectiva de cura com os atuais meios de tratamento, o momento do incio da terapia
anti-retroviral (TARV) condicionado por consideraes relativas ao estado clnico do paciente e progresso do dano
ao seu estado imunolgico. Desde logo, sabe-se que a progresso da infeco pelo HIV determinada pela atividade
viral, medida pela carga viral plasmtica e o grau de dano imunolgico pelo nmero (ou percentual) de linfcitos CD4+
no sangue perifrico. Assim, no indivduo assintomtico, o incio da terapia dar-se- em algum momento determinado por
esses dois fatores.
Entretanto, o momento exato para este incio desconhecido. A sua escolha deve levar em considerao o
prognstico, estimado em funo de dados laboratoriais, a aceitao do tratamento pelo paciente, e os seus riscos e
benefcios. A tabela abaixo expressa dados que embasam as recomendaes do Grupo de Consenso de Terapia Anti-
retroviral do Programa Nacional de DST e AIDS do Ministrio da Sade.
Inci o da terapi a anti-retrovi ral
Contagem de l i nfci tos
CD4+ (por mL)
Indi cao
> 350 No tratar
Entre 350 e 201 Considerar tratamento
Igual ou menor de 200
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infeces oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
Sintomticos
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infeces oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Os principais meios de tratamento disponveis na atualidade atuam sobre o maquinrio enzimtico do HIV,
inibindo a transcriptase reversa (i ni bi dores da TR), a protease (i ni bi dores da protease) a integrase (i ni bi dores da
i ntegrase) e i ni bi dores de fuso.
Ini bi dores
nucl eosdi cos
da transcri ptase
reversa (INTR)
Ini bi dores no-
nucl eosdi cos
da transcri ptase
reversa (INNTR)
Ini bi dor
nucl eotdi co da
transcri ptase
reversa (INtTR)
Ini bi dores de
protease
Ini bi dores de
fuso
Ini bi dor de
i ntragrase
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Didanosina (ddi)
Estavudina (d4T)
Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)
Etravirina
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
Tenofovir (TDF) Saquinavir (SQV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
Darunavir
Fosamprenavir (F-APV)
Lopinavir/R
Tipranavir
Atazanavir (ATZ)
Fusio (T20) Raltegravir
27
O coquetel para o tratamento da AIDS (HAART) caracteriza-se na escolha de uma associao baseada no uso
de, no mnimo, trs drogas listadas anteriormente, sendo uma de cada grupo. Desta forma, temos como esquema de
primeira escolha: AZT + 3TC + Efavi rens/Lopi navi r/Atazanavi r. O AZT+3TC disponvel na forma de um comprimido
nico chamado Biovir.
EFEITOS ADVERSOS
Sndrome l i podi strfi ca: caracterizada por:
Modificaes na distribuio da gordura corporal: lipoatrofia facial, giba gordurosa.
Hiperglicemia.
Dislipidemia.
Resistncia insulnica.
Sndrome de recuperao i mune
Ocorre em pacientes comimunodeficincia profunda que rpido CD4 aps introduo TARV, pp IPs
Caracteriza-se pela recrudescncia de infeces previamente controladas, como TB, micobacterioses e
CMV
Relao temporal com introduo de ARV e evidncia de melhora imunolgica
Tratamento: para o patgeno e corticide
28
MED RESUMOS 2011
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
VARICELA E COBREIRO
(Professora Ana Isabel)
A vari cel a, tambm conhecida como catapora, uma doena de curso benigno, que possui sinais e sintomas
cutneos, em especial, a presena de leses exantemticas. Ocorre, primariamente, pela infeco viral pelo Herpes-
Zoster e, caso ocorra reinfeco, poder evoluir para o Cobreiro.
CONSIDERAES GERAIS
uma doena benigna, popularmente conhecida como catapora. Apresenta-se como uma patologia que se
manifesta na pele e mucosas (atravs de leses cutneas), do tipo exantemtica. O principal agente etiolgico envolvido
o vrus Herpes-zoster (tambm chamado de Varicela-zoster).
A infeco primria (primo-infeco) o primeiro contato entre o individuo sadio e o indivduo infectado. A
varicela a doena que ocorre como conseqncia desta primo-infeco. Caso o mesmo individuo, tenha uma condio
imunitria baixa e se infecte outra vez pelo vrus, o mesmo desenvolver outra doena, que a Herpes-zoster, tambm
conhecida como Cobreiro. Indivduos imunocompetentes raramente evoluiro com as manifestaes clnicas do cobreiro.
A varicela uma doena fruto da infeco primria do indivduo pelos vrus Varicela-Zoster. Exantema
papulovesiculoso, de distribuio centrpeta (cabea e tronco) e com polimorfismo regional (leses em vrios estgios de
maturao em uma mesma rea tecidual) a principal mani festao cl ni ca.
AGENTE ETIOLGICO
Herpesvrus varicellae (VVZ) o principal agente etiolgico;
Fazem parte do grupo dos Herpesvrus
Constituindo-se de DNA
Nas clulas parasitadas surgem caractersticas i ncl uses nucl eares aci dfi l as
EPIDEMIOLOGIA
O homem o ni co hospedeiro;
Doena comum da infncia, de alta morbidade, baixa mortalidade;
Geralmente ocorre em surtos epidmicos no final do inverno e na primavera;
Transmi sso: gotculas de muco, saliva ou secreo das vesculas.
QUADRO CLNICO
Antes de descrever, especificamente, as caractersticas clnicas do quadro patolgico, devemos entender
algumas caractersticas do quadro de infeco deste vrus:
Perodo de i ncubao: 14 a 16 dias (10 a 21)
Perodo prodrmi co: Dura de 1 a 2 dias. neste perodo que se tem alguns sintomas inespecficos, porm, j
podem suscitar um quadro de infeco difusa: febre, mal-estar, adinamia, anorexia e cefalia.
O quadro clnico se caracteriza pela presena de
leses exantematosas. As leses se iniciam como mculas
eritematosas que progridem em 8 a 48 horas para ppula,
vescula, pstula e crosta.
Alm do comprometimento cutneo, tambm pode
comprometer a mucosa, principalmente, o palato, conjuntiva,
faringe e mucosa vulvo-vaginal. Isto importante, pois, uma
das doenas que se faz diagnstico diferencial com varicela
o impetigo. Nesta, ocorrer eritema difuso (semelhante ao
quadro clnico da varicela), porm, no comprometer
mucosas. Existe uma regra mnemnica que diz: ImPetigo
Pouca mucosa.
O exantema se instala inicialmente na face, couro
cabeludo ou tronco com poucas leses nos 2 primeiros dias,
generalizando-se em seguida. Associa-se ainda ao prurido.
29
VARICELA HEMORRGICA, PROGRESSIVA E DISSEMINADA
a forma mais letal da varicela, caracterizada por infeco generalizada e progressiva, potencialmente fatal,
com manifestaes hemorrgicas, inclusive coagulao intravascular disseminada (CIVD).
Associada a imunodepresso
VARICELA E GRAVIDEZ
Os efeitos da varicela gestacional sobre o feto so:
Aberraes cromossmicas
Aborto e prematuridade
Malformaes Sndrome da varicela congnita (SVC): Hipoplasia de membros, cicatrizes cutneas
segmentares, microftalmia, catarata, coriorretinite e anomalias do SNC
VARICELA NEONATAL
Ocorre quando a grvida acometida nos 21 dias que precedem o parto.
25% dos RN apresentaro a doena nos primeiros 10 dias de vida (varicela congnita)
Perodo de incubao - intervalo entre o surgimento do exantema da me e o incio no feto ou RN de 9 a 15
dias
Alta letalidade, principalmente se a gestante apresenta a doena nos ltimos 5 dias antes do parto e nos dois
primeiros dias aps o parto
COMPLICAES
Infeces bacterianas secundrias: impetigo, celulite, abscesso.
Pneumonia
Acometimento do SNC Cerebelite (manifestando-se por ataxia cerebelar), encefalite
Sndrome de Reye
Complicaes raras
Na imagem, podemos evidenciar algumas das possveis
complicaes da varicela. Note a primeira imagem, o grau de
necrose da fscia muscular, uma possvel causa de choque
sptico neste grupo de pacientes. A regio frontal da criana,
demonstra uma cicatriz ps-varicela.
Pneumonia por S. aureus. Pneumonia difusa, intersticial, caracterizando o quadro
de insuficincia respiratria.
30
DIAGNSTICO
O diagnstico deve seguir a seguinte sequncia:
1. Dados cl ni cos e epi demi ol gi cos
2. Identi fi cao do agente
Cultura de tecido do lquido vesicular, colhido nos 3 primeiros dias ;
Deteco de antgenos virais em raspado da base de vesculas ntegras por imunofluorescncia direta;
Reao em cadeia de polimerase (PCR);
Exame citolgico.
Sorologia
Leucograma
Picada de inseto
Urticria papulosa
Impetigo
Sndrome de Stevens-J ohnson
TRATAMENTO
A utilizao de medidas teraputicas, a rigor, no obrigatria. Anticonvulsivantes, antiinflamatrios, so
algumas das possveis drogas a serem utilizadas para o controle sintomtico.
Banhos compermanganato de potssio ou solues iodadas so comumente aconselhados para aliviar a
coceira e cicatrizar rapidamente as feridas. No entanto, no h comprovao cientfica de que o uso dessas substncias
seja benfico. Essa prtica pode inclusive resultar em danos, incluindo queimaduras e reaes alrgicas. A coceira pode
ser atenuada com banhos e compressas frias e com a aplicao de solues lquidas contendo cnfora, mentol ou xido
de zinco. Em casos mais graves, pode ser necessrio utilizar medicamentos (como a dexclorfeniramina ou a cetirizina).
Se houver incio de infeco, antibiticos podem ser receitados.
COBREIRO
O cobreiro (tambm conhecido pelo nome de seu agente etiolgico: Herpes-Zoster) nada mais que uma
reativao da Varicela. Ou seja, ocorre a partir de uma reinfeco viral em um individuo que j apresentou, durante a
infncia, a Varicela. O vrus tem predileo pelos gnglios dorsais sensitivos, porm, tambm pode acometer nervos
cranianos.
QUADRO CLNICO
Transparece de maneira unilateral, no cruzando a linha mdia. Por acometer um dermtomo, a leso desenha
todo o trajeto do nervo, nunca ultrapassando os seus limites. Podendo ou no estar associada a neuralgia ps-herptica.
Sintomas gerais que podem preceder o quadro: mal-estar, cefalia, febre, nuseas, dor de carter lombar.
Quanto aos sinais, observamos a placa eritematosa isolada, vesculas semelhantes da varicela
Parestesia e dor podem preceder o quadro, simulando: apendicite, clica nefrtica, pancreatite
Na imagem, podemos evidenciar que a leso no ultrapassa a linha mdia.
Quando a ultrapassa, geralmente, est associada a uma forma difusa, comum
em pacientes com cncer e imunodeprimidos.
31
Figura mostrando as leses vesico-bolhosas do cobreiro.
TRATAMENTO
Medi das gerai s:
Antitrmico
Combate ao prurido
Higiene pessoal
Controle da dor com analgsico
Tratamento das compl i caes:
o Infeces bacterianas: S. aureus e S. pyogenes
o Encefalite e cerebrite: corticide e antivirais.
o Tratamento da dor: Dexametasona (Dexador; aplicar 1 ampola intra-muscular, dose nica) e Paracetamol
(Tylex 30mg) ou Etodolaco (Flancox 400mg)
o Antiviral:
Aciclovir: via oral 400mg/dose (varicela) e 800mg/dose (herpes-zoster) de 4/4h por 5 - 7 dias ou via
endovenosa 5 a 10mg/kg/dose de 8/8h
Valaciclovir
Fanciclovir
o Uso externo: gua boricada (limpar 3x ao dia).
PROFILAXIA
Isolamento do paciente hospitalizado
Isolamento de contato e areo (no mnimo por 5 dias aps o surgimento do exantema)
Exposio hospitalar
Imunoprofilaxia passiva
VZIG iniciar at 96h do contato
Dose: 1 frasco (125 unidades) para cada 10 kg (mximo de 625 unidades)
Indicaes: Imunodeprimidos, grvida suscetvel,RN cuja me apresentou varicela 5 dias ou menos
antes do parto ou 2 dias aps; prematuros > 28 semanas, hospitalizados, se a me no teve varicela; e
prematuros < 28 semanas independente da histria materna
Imunizao ativa
Vacina de vrus atenuada
Dose: 0,5ml por via subcutnea
1dose - 12 meses e reforo aos 4anos; para maiores de 13 anos, recomenda-se reforo 6 a 8 semanas
aps.
Imunogenicidade: crianas de 12 meses a 12 anos, apenas 1 dose resulta em 97% de soroconverso
32
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
RAIVA
(Professora Ana Isabel Vieira Fernandes)
A raiva uma doena muito grave, que deve ser estudada principalmente devido s orientaes quanto sua
profilaxia, ou seja, vacinao de animais domsticos, e conduta correta a ser adotada para os pacientes que foram
infectados com o vrus, atravs da mordedura de algum animal com suspeita de infeco.
A raiva uma encefalomielite viral aguda, com prognstico fatal. a mais temida das zoonoses, pois atinge
principalmente mamferos, sendo marcante a infeco de quirpteros, candeos, felinos, herbvoros e ocasionalmente o
homem e aves. uma molstia infecciosa aguda, que tem tropismo pela saliva, por isso, est presente na saliva dos
animais infectados, e ainda pelo SNC. Neste ltimo caso o vrus tem a capacidade de migrar pela bainha dos nervos at
atingir a medula, podendo iniciar os primeiros sintomas da doena.
Assim preconiza-se a importncia da profilaxia, j que os tratamentos atuais no tem uma resposta adequada
com a doena j instalada, fato este comprovado: a literatura relata apenas dois pacientes, que infectados pelo vrus da
raiva, conseguiram sobreviver, entretanto com sequelas irreversveis.
HISTRICO
A palavra raiva, usada desde a antiguidade, provm do latim rabare que relacionada com rabhas, do snscrito, que significa
violncia. A correspondente em grego lyssa, da qual advm no nome do gnero.
A raiva pode ser transmitida por diversos animais, como ces, gatos, herbvoros etc. Entretanto o stio de reproduo
principal nos morcegos. O morcego dito como portador do vrus, pois no desenvolve a doena.
Cronologicamente temos:
Demcritus (500 a.C.): descreveu pela primeira vez a raiva animal
Aristteles (322 a.C.): provocou de forma indiscutvel a transmisso entre ces
Galen (200 a.C.): Exciso de feridas
Zinke (1804): Reproduziu a infeco em ces atravs da saliva
Pasteur (1881): Isolou o vrus da raiva
Pasteur (1884): Preparou a 1 vacina anti-rbica
CICLO EPIDEMIOLGICO DA RAIVA
O vrus da raiva mantido por poucas espcies de
hospedeiros, entre os principais esto os animais silvestres
(morcegos, ces e gatos), que so considerados de alto risco,
os de grande porte (bovinos, caprinos, eqinos) que so de
mdio risco, e por ltimo roedores e lagomorfos de baixo risco.
O perodo de incubao da doena, ou seja, tempo
necessrio da migrao do vrus atravs da bainha de mielina
at o SNC, com incio dos sintomas, est em torno de 10 dias a
2 meses, tempo este considerado longo, permitindo assim a
manuteno do vrus na natureza. Por isso todo animal
agressor que venha a morrer deve ser examinado.
Como foi dito, o vrus encontra-se na saliva, em
aproximadamente 50 a 90% dos animais doentes. Alm disso,
para qualquer pessoa que sofreu mordida de algum animal de
rua, mesmo que o mesmo no esteja com os sinais de raiva,
deve-se ser administrada a vacina e soro, devido ao perodo de
incubao prolongado.
A transmisso area feita por morcegos. Sobre esse animal, deve-se salientar algumas peculiaridades
importantes. o nico que portador do vrus que no manifesta a doena, sendo por isso o grande responsvel pela
infeco de outros animais, como por exemplo, herbvoros, animais silvestres, homem (atravs de aerosis) e animais
domsticos. J animais como ces e gatos, que desenvolvem a doena, so vistos como um fator de ajuda para
identificao dos possveis indivduos de risco. Esses animais aps o perodo de incubao podem apresentar
alteraes de comportamento, anorexia, agitao, sialorria, paralisia da cabea, incoordenao motora e fuga do
ambiente familiar.
De uma forma geral, a transmisso do vrus de rua feita, principalmente, pela mordida de animal raivoso ou
no perodo de prodrmico ou por meio do contato de saliva infectada com ferida de pele recente, ligada ou no a
arranhaduras. Pele intacta parece impermevel ao vrus, ao contrrio da mucosa oral, conjuntival, anal e genital. A
transmisso inter-humana ocorreu em transplante de crnea.
33
ETIOLOGIA
A raiva transmitida pelo vrus da Famlia Rhabdoviriadae, gnero Lyssavrus. Possui uma molcula de RNA,
180 nm de comprimento, 75 nm de dimetro. Tem uma forma cilndrica com uma extremidade cnica e outra plana
(aspecto de bala). composto por: 1 molcula de RNA, capsdeo protico, invlucro lipoprotico, projees
filamentosas (espculas) glicoproticas.
PATOLOGIA
No exame histopatolgico a presena dos corpscul os de Negri o achado
patognomnico da doena. So caracterizados por corpsculos de incluso intracitoplasmtica,
estruturalmente esfrica ou oval, acidfila, limitada por um halo claro. Medem 2 a 10 m de
dimetro e so constitudos de Ribonucleoprotena viral e componentes celulares. Sua forma
basfica tem aspecto granular ou reticular
Os corpsculos de Negri localizam-se no corpo neuronal, dendritos, livres nos tecidos de
sustentao, clulas de Purkinje (cerebelo), neurnios piramidais.
QUADRO CLNICO
HOMEM
O perodo de incubao da raiva no homem varivel, pois depende do local primrio da leso, e distncia do
sistema nervoso central: uma leso por co raivoso na face, devido proximidade do nervo ptico e SNC, o perodo de
incubao ser menor que uma mordedura na perna ou p, onde geralmente ocorre. Entretanto o perodo de incubao
est em torno de 2 a 3 meses, em mdia.
Alm disso, durante a fase prodrmica o paciente pode apresentar sinais inespecficos como febre, mal estar,
dor de garganta, cefalia.
Quanto ao perodo de estado pode se apresentar clinicamente da seguinte forma:
Raiva furi osa
Si nai s e si ntomas de encefal i te ou meni ngi te aguda, neuropatia craniana ou perifrica
Hi drofobi a: paciente tem necessidade de ingerir lquidos, entretanto quando o lquido passa atravs da
glote, o mesmo relata uma dor intensa, limitando sua ingesto, causando mais irritabilidade e
inquietao no paciente.
Aerofobi a: a prpria presena de ar (vento), pode provocar espasmos musculares principalmente no
rosto.
Al ternnci a emoci onal entre perodos de confuso/agitao e calma/lucidez
Compl eta o quadro: febre alta, alteraes do ritmo respiratrio e cardaco, reteno urinria e
obstipao
Aps 2 a 7 di as: perda de conscincia, coma e morte
Raiva paral ti ca
Mordedura de morcego ou imunidade parcial
Alteraes motoras e sensitivas nas regies circunvizinhas mordedura
Paraplegia flcida
Distrbios respiratrios: ocorre principalmente devido a paralisia dos msculos respiratrios, devido ao
comprometimento nervoso.
Perda de controle esfincteriano
Paralisia bulbar
34
OBS
1
: Os principais sintomas do paciente infectado por raiva foram descritos anteriormente. Assim, nesse momento
pertinente a desmistificao de alguns conceitos populares errneos. O principal deles a possvel agressividade do
infectado, fato no visualizado nos sinais e sintomas. Como foi dito o paciente pode se apresentar agitado, inquieto,
entretanto nunca agresso fsica com mordedura, arranhes e tendncias ao vampirismo.
NO CO
O perodo de incubao tambm est em torno de 21 dias a 9 meses (mdia, 60 dias). A fase prodrmica
acompanhada dos seguintes achados: (1) al teraes de Conduta: o animal se torna arredio, procurando com
frequncia a obscuridade; (2) aumento da temperatura e mi co; (3) anorexi a; (4) si al orri a: como se o animal
estivesse engasgado; (4) mudana da caractersti ca da raa; (5) fuga do ambi ente fami l i ar; (6) exci tabi l i dade,
agi tao exagerada levando a agressividade, autoflagelao, prurido intenso, perda da seletividade alimentar,
mordendo indiscriminadamente animais, objetos e o prprio dono e familiares; (7) andar serpenteado com cauda entre
as patas.
O perodo de estado clnico destaca-se:
Raiva furi osa
Predomina excitao
Inquietao, nervosismo e tendncia a atacar
Mudana na tonalidade do latido
Olhos com aspecto vtreo
Contraes musculares involuntrias
Incoordenao da marcha
5 a 7 dias: Crises convulsivas, paralisia, coma, morte
Raiva paral ti ca
Tendncia a ocultar-se em locais escuros
Paralisia posterior: co geralmente arrasta as patas posteriores, com isso o animal tende a se recolher,
no se alimenta, recolhendo-se para o bito.
Paralisia respiratria em 3 a 4 dias
Sndrome de Guillian-Barr
Poliomielite
Encefalites virais
Ttano
Reaes histricas
TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes infectados com raiva que feito segue o seguinte protocolo:
Coma i nduzi do: Quetamine, midazolam e propofol
Terapi a anti vi ral : Ribavirina e Amantadina.
Supl ementao metabl i ca: Biopterina e L-arginina
Antes do esquema protocolado acima, o tratamento para os pacientes com raiva era conservador, ou seja,
adoo de medidas que aliviassem os sinais e sintomas do paciente, para que o mesmo evolusse com uma morte no
dolorosa. Com a adoo do tratamento acima, se tem conhecimento de dois pacientes que obtiveram xito no
tratamento, 2004 - Milwaukee (EUA) e 2008 - Recife (Brasil), apesar das seqelas.
CONTROLE DA RAIVA E PROFILAXIA
O controle da raiva feita com a adoo de medidas simples e baratas:
Vi gi l nci a epi demi ol gi ca: so aes pr-estabelecidas pelo Estado para a retirada de animais infectados das
ruas, sacrificando-os. Realizar campanhas de vacinao.
Educao em sade
Profi l axi a da rai va em i ndi vduos expostos ao risco de i nfeco
Consideraes gerais
Vacinas
Soro anti-rbico
35
CONDUTAS
Quando um paciente mordido por um animal com suspeita de raiva deve-se seguir condutas adequadas.
Quando so animais domsticos, pode ser feita uma observao por um tempo no superior a 10 dias, avaliando
principalmente mudanas comportamentais. Em contrapartida, em casos de animais silvestres (macacos) e morcegos, a
conduta deve ser a administrao de soro e vacinao.
Os animais como ratos, roedores, coelhos, chamados de lagomorfos, praticamente no tm a capacidade de
transmitir a doena.
Alm disso, importante informar-se sobre o carto de vacina do animal, ou seja, avaliar se o mesmo vacinado
todos os anos. Caso seja, deve-se avaliar outras condies de estresse, que podem favorecer a ocorrncia de alguns
sintomas tais como: estresse, agitao, agressividade, geralmente associada a determinadas raas, maus tratos, visitas
etc.
No caso de exposio ao vrus (primo-vacinao), sem histria de vacinao anterior, considerar:
Local da leso
Como ocorreu a agresso
Observao do animal
Condies do animal agressor
VACINAS
Atualmente as vacinas para a raiva so mais eficazes que antigamente. Hoje so feitas com inativao de vrus
replicados em clulas de cultivo, no tendo risco de infeco pela prpria vacina.
Entretanto antigamente as vacinas apresentavam um grande potencial de ocasionar efeitos colaterais, por isso,
no havia muitas indicaes para a profilaxia, com vacinao. Entre as manifestaes mais graves incluam crises
epilpticas.
OBS
2
: A vacinao tem um prazo de validade em torno de 1 ano. Entretanto aquelas pessoas de risco, ou seja, que
esto expostas a condies de risco como veterinrios, podem se vacinar preventivamente todos os anos,
diferentemente de pacientes, que s tiveram uma exposio de risco e foram indicados para vacinao.
SOROTERAPIA
Soro homl ogo (i munogl obul i na hi peri mune anti-rbi ca humana)
Aplicar nos casos positivos da dessensibilizao
Dose: 20 UI/Kg
Esquema proposto pel o CDC e MS
1 dose de imunoglobulina imediatamente aps a exposio
Vacina de clulas diplides: 5 doses por via IM (D0, D3, D7, D14, D28)
36
ESQUEMA PARA PROFILAXIA ANTI-RBICA HUMANA
No tratamento profiltico da raiva humana deve-se considerar algumas condies de exposio e do animal.
Ti po de Exposi o Condi es do Animal Agressor / Conduta Adotada
Co ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agresso.
Co ou gato clinicamente
suspeito de raiva na
agresso.
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
Animais silvestres,
inclusive os
domiciliados. Animais
domsticos de interesse
econmico ou de
produo.
Contato Indi reto
Contato com a saliva do animal,
com pele ntegra.
Conduta Teraputica Conduta Teraputica Conduta Teraputica
Lavar com gua e sabo
No Tratar
No tratar
No tratar
Aci dentes Leves
Ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente nicos,
em tronco e membros (exceto
mos e polpas digitais e plantas
dos ps); podem acontecer em
decorrncia de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unhas ou dentes; Lambeduras
de pele com leses superficiais
Lavar com gua e sabo.
Observar o animal por 10
dias. Se permanecer sadio
encerrar o caso. Se o
animal desaparecer, morrer
ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de
vacina (dias 0,3,7,14 e 28).
Iniciar tratamento com 2
doses (dia 0 e 3) Se a
suspeita de raiva for
descartada aps o 10 dia,
encerrar o caso Se o
animal morrer, desaparecer
ou ficar raivoso, completar
o esquema at 5 doses.
Aplicar uma dose entre 7 e
10 dia e 14 e 28
Iniciar imediatamente 5
doses da vacina
D0,3,7,14,21
Aci dentes Graves
Ferimentos na cabea, face,
pescoo, mos, polpa digital,
planta do p. Ferimentos
profundos, mltiplos ou
extensos, em qualquer regio
do corpo, lambedura de
mucosas e pele onde j existe
leso grave, Ferimento
profundo causado por unha de
gato
Observar animal por 10
dias aps a exposio
Iniciar tratamento com 2
doses D0, D3. Se o animal
morrer, desaparecer ou
ficar raivoso, administrar o
soro, completar o esquema
at 5 doses. Aplicar uma
dose entre 7 e 10 dia e
14 e 28
Lavar com gua e sabo.
Iniciar o tratamento com
soro e 5 doses da vacina
em D0,3,7,14,28. Observar
o animal por 10 dias aps
exposio. Se a suspeita
de raiva for descartada
aps o 10 dia, suspender
tratamento e encerrar o
caso
Lavar com gua e
sabo. Iniciar o
tratamento com soro e 5
doses da vacina em
D0,3,7,14,28
37
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
HEPATITES VIRAIS
(Professora Luciana Holmes)
Embora vrios microrganismos vrus, bactrias e protozorios possam causar inflamao heptica,
rigorosamente a expresso hepatites virais indica a inflamao do fgado resultante do processo infeccioso cujos
agentes etiolgicos so vrus hepatotrpicos designados pelas letras A, B, C, D e E que, apesar de existirem
semelhanas clnicas entre eles, diferem nos aspectos epidemiolgicos e teraputicos.
Fundamentalmente, todos eles so capazes de produzir leso no fgado (alteraes degenerativas nos
hepatcitos e a consequente reao inflamatria mesenquimal), ao mesmo tempo em que podem determinar
comprometimento sistmico eventual. Podem ainda ser responsveis por quadros evolutivos agudos benignos ou
graves, crnicos com prognstico varivel e alguns at possuidores de poder carcinognico no rgo-alvo.
CONSIDERAES GERAIS
A hepatite , portanto, um processo inflamatrio do fgado com necrose dos hepatcitos, podendo ser causada
por agentes infecciosos, substncias txicas, drogas, etc. Dentre os principais agentes etiolgicos, destacamos os vrus
HAV, HBV, HCV, D, HEV, G, TTV e SEN-V, alm de outros (citomegalovrus, Epstein Barr, Herpes simplex, etc.).
Os mais importantes tipos de hepatites virais so A, B, C, D e E. Cada um apresenta caractersticas clnicas
particulares, como por exemplo, a forma de transmisso e a progresso da doena. As hepatites A e E so transmitidas
por via fecal-oral, atravs da gua e alimentos contaminados. As hepatites B, C e D, diferentemente das anteriores, so
caracterizadas por apresentarem um quadro mais crnico e por serem transmitidas pela via sexual e parenteral. O
quadro clssico de basicamente todas as hepatites a ictercia e colria (urina escura).
As principais pistas para se obter o diagnstico das hepatites so:
Prdromos: anorexia, nuseas, vmitos, mal-estar, sintomas de infeco de vias areas superiores (IVAS),
averso a cigarros;
Febre, fgado sensvel, ictercia;
Leuccitos normais ou diminudos, provas de funo heptica alteradas;
Bipsia heptica mostra necrose hepatocelular e infiltrado mononuclear.
HEPATITE A
O agente etiolgico da hepatite A o vrus da hepatite A (HAV), do tipo RNA e da famlia Picornaviridae,
medindo entre 27 a 30 nm sem envelope. O homem o principal reservatrio da doena, sendo sua eliminao
realizada pelas fezes. O HAV possui grande estabilidade, sendo dotado das seguintes caractersticas:
Resiste ao aquecimento de 60
o
C por 60 minutos;
Resiste a variaes do pH e da umidade relativa do ar;
Inativado por aquecimento a 100
o
C por 1 minuto;
Sua infectividade no se altera em temperaturas baixas (-70
o
C);
Inativado em gua clorada (1mg/l) durante 30 minutos.
DADOS EPIDEMIOLGICOS
A doena tem uma distribuio mundial, com incidncia maior do que 1500000 casos/ano. Em especial, nos
pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, chega a atingir soroprevalncia de 100%.
Pelo fato de o vrus ser transmitido entre os seres humanos principalmente pela ingesto de alimentos e/ou gua
contaminados com fezes provenientes de eliminadores do vrus, locais sem cobertura adequada de saneamento bsico
so de alta prevalncia da doena; ao mesmo tempo em que a falta de higiene pessoal tambm propicia a transmisso.
Por ser uma doena ligada as condies de higiene, prevalncia da HAV alta em praticamente todos os pases
da frica, do Oriente Mdio e alguns da Amrica do Sul. O Brasil e a frica do Sul apresentam uma prevalncia alta-
intermediria.
MEIOS DE TRANSMISSO E PATOGENIA
O HAV apresenta os seguintes modos de transmisso:
Fecal-oral (eliminao pelas fezes e ingesto de gua e alimentos contaminados);
Sexual (homossexuais);
Ms condies de higiene;
Consumo de ostras cruas.
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Os seguintes mecanismos auxiliam na patogenia do HAV: o vrus apresenta resistncia ao pH cido; apresenta
capacidade de replicao no trato digestivo; os picos de viremia e eliminao viral nas fezes ocorrem antes do
desenvolvimento dos sintomas, o que facilita a disseminao da doena.
A infeco pelo HAV comea aps sua ingesto com alimentos e/ou gua contaminados (transmisso fecal-oral)
e segue um possvel ci cl o entero-hepti co do HAV.
Aps ser ingerido, o vrus resiste ao
pH cido do estmago e chega ao epitlio
intestinal, onde absorvido e ganha a
circulao mesentrica, alcanando o fgado
pelo sistema porta. Ao parasitar os
hepatcitos, o vrus pode ser secretado junto
bile para o intestino, onde sofrer excreo
nas fezes ou ser reabsorvido, dando
continuidade ao ciclo entero-heptico.
Parasita preferencialmente os
hepatcitos, onde sua replicao
observada; a viremia acompanha-se de
eliminao fecal do vrus.
O vrus penetra nas clulas do
hospedeiro por interao de receptores e de
provvel endocitose, adentra no citoplasma
perdendo seu capsdeo, libera o RNA e passa
a funcionar como RNA mensageiro na sntese
de seus constituintes (processo de
replicao).
O vrus promove, portanto uma disseminao para o fgado, causando: Infiltrao de clulas linfides; Necrose
das clulas do parnquima heptico; Proliferao das clulas de Kupffer. Estes trs fenmenos caracterizam a agresso
ao fgado. Contudo, na hepatite A, este processo reversvel em 99% dos casos (apenas 1% pode evoluir para a forma
fulminante da doena, que a insuficincia heptica aguda fulminante).
As manifestaes clnicas decorrem de mecanismos de imunidade celular, que leva destruio de hepatcitos
infectados pelo HAV.
OBS
1
: O HAV, alm das fezes, pode estar presente no soro e na saliva, em menor quantidade. Na urina, sua
concentrao mnima e, praticamente, desprezvel.
QUADRO CLNICO
A infeco pelo HAV de evoluo limitada, sem cronificar, mas podendo prolongar-se por mais de seis meses
em situaes inusitadas (hepatite A prolongada), mormente quando acomete adultos. No se pode esquecer, contudo,
da possibildiade de cursar com gravidade extrema, talvez em 1% dos doentes, crianas ou adultos ( a chamada forma
fulminante da hepatite A) e ter prognstico sombrio.
As principais caractersticas clnicas da hepatite A so:
Perodo de incubao: 28 dias (maior infectividade da doena, quando h excreo mxima dos vrus pelas
fezes);
Sintomas iniciais: febre baixa, nuseas, vmitos, fadiga e anorexia (durao de 5 a 7 dias);
Forma clssica: colria, ictercia, hipo ou acolia fecal.
Cerca de 70% das crianas (geralmente pequenas, entre 0
e 8 anos) se mostram doena oligoassintomtica anictrica, sendo
geralmente confundida com um quadro efmero de virose banal
inclusive estados gripais.
A hepatite A uma doena benigna, de curta durao, que
no evolui para cronicidade e raramente fatal (a taxa de
mortalidade da hepatite A menor que 0,1% e geralmente
relacionada com a forma fulminante).
As outras formas de evoluo clnica da hepatite A so:
Colesttica: mais observada em adultos, com durao que
pode ultrapassar trs meses e tem caractersticas
semelhantes s obstrues biliares (ictercia intensa,
colria evidente, hipocolia ou acolia fecal etc.).
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Recidivante (recorrente): aps recuperao clinicolaboratorial, alguns pacientes apresentam recada da doena.
Geralmente acompanhada de artrite e vasculite.
Fulminante: embora rara, pode acometer crianas e adultos. Sua marca fundamental o rpido progresso para
insuficincia heptica decorrente de necrose importante e extensa dos hepatcitos. Pode, contudo, evoluir para
cura.
Prolongada: a hepatite no tem tendncia a cronificar, mas na forma prologada, as transaminases podem
permanecer alteradas por mais de 6 meses.
Hepatite auto-imune.
Prpura, aplasia medular.
Insuficincia Renal Aguda.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A ajuda laboratorial para o diagnstico de hepatite A, assim como nas demais formas de hepatite, conta com
alguns exames inespecficos, mas que podem ser valiosos, principalmente quando h evidncias clnicas do quadro
infeccioso viral e do comprometimento hepatocitrio. Desta forma, temos:
Hemograma: leucograma normal ou leucopenia com linfocitose (podendo haver atipia), o que estaria compatvel
com virose. Contudo, vale lembrar a possibilidade de leucocitose com neutrofilia, nos casos de leso heptica
mais extensa, como as observadas na hepatite fulminante.
Ami notransferases (AST/TGO e ALT/TGP): servem como marcadores que, quando aumentados, traduzem
leso do parnquima heptico. Valores de 300 at mais de 1000 unidades so habituais na hepatite A (pelo
menos 10 vezes maiores que os valores normais). Desta forma, temos:
ALT >AST (formas benignas);
AST >ALT (maior dano celular e necrose);
Forma fulminante: queda rpida dos nveis de AST e ALT.
Tempo e ati vi dade da protrombi na (TAP) e al bumi na: responsveis por verificar a funo heptica. As
alteraes da TAP podem ser encontradas na forma colesttica e na insuficincia heptica grave por hepatite A
fulminante.
Fosfatase al cal i na e Gama GT: so enzimas que, quando aumentadas, indicam leso de via biliar e servem,
portanto, para o diagnstico diferencial com coledocolitase.
Bi l i rrubi nas: aumentadas s custas da bilirrubina direta.
Anti-HAV: serve como meio
diagnstico especfico. A pesquisa de
anticorpos antivrus A da classe IgM
(anti-HAV IgM) pela tcnica
imunoenzimtica (ELISA) a rotina
diagnstica na prtica mdica diria.
Aparece no perodo inicial da
infeco, indicando infeco aguda,
permanecendo por meses (quatro a
oito), para declinar em seguida. Os
anticorpos anti-A da classe G (anti-
HAV IgG) tambm surgem no
perodo de estado da doena, mas
persistem com ttulos elevados,
constituindo-se na evidncia de
imunidade permanente conferida pela doena.
OBS
2
: Os indivduos vacinados contra o vrus A e os que tiverem infeco natural devero apresentar anti-HAV IgG
indefinidamente.
TRATAMENTO
Persistentemente, no existe frmaco eficaz e seguro que possa ser prescrito contra o HAV. Portanto, o
tratamento deve ter, como base, as seguintes medidas:
Sintomtico;
Repouso e dieta;
Corticosterides (uso controverso e excepcional);
Colestiramina (prurido);
Internao em caso de DHE, prostrao e/ou presena de complicaes.
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PROFILAXIA
Medidas Gerais:
o Saneamento bsico;
o Higiene pessoal adequada;
o Consumo da gua e alimentos tratados.
Imunizao Passiva:
o Imunoglobulina proteo por 2 a 6 meses;
o Indicaes: nos casos de surtos em localidades com frequncia alta de visitantes, como asilos e creches.
Imunizao Ativa: disponvel apenas em clnicas privadas e em Centros de Referncia Imunobiolgica,
fornecendo-a para pacientes imunodeprimidos, nefropatas crnicos, esplenectomizados, etc. Entretanto, a vacina
no est disponvel na rede pblica.
o HAVRIX e VAQTA para maiores de 2 anos 2 doses;
o TWINRIX vacina combinada A e B 0, 1 e 6 meses.
CRITRIOS DE CURA
Remisso completa dos sintomas;
Desaparecimento total da ictercia;
Normalizao das Bilirrubinas e provas de sntese heptica (TP e eletroforese de protenas);
Normalizao dos nveis de transaminases.
HEPATITE B
A hepatite B tem os seguintes termos como sinonmia: hepatite por soro-homlogo; hepatite srica; Hepatite MS-
2; Hepatite SH; Hepatite de inoculao; Hepatite de longo perodo de incubao. Em 1965, o antgeno da hepatite B foi
isolado em um aborgene australiano e, em 1970, estava estabelecida a relao entre a hepatite por soro-homlogo e o
antgeno descoberto na Austrlia.
Em resumo, a hepatite B, diferentemente da hepatite A, uma doena sexualmente transmissvel que cronifica.
Geralmente, o paciente portador assintomtico (apresenta um perodo de incubao mais longo que o da hepatite A) e
passa a transmitir o vrus indeterminadamente.
O vrus da hepatite B (HBV) faz parte da famlia Hepadnaviridae, gnero Orthohepadnavirus, possuindo DNA de
fita parcialmente dupla. No indivduo infectado, o HBV pode apresentar-se de trs formas diferentes: partculas esfricas
completas (infectantes) com aproximadamente 42nm de dimetro, chamadas de partcula de Dane ou vrion B; partculas
esfricas incompletas (no-infectantes); e partculas filamentosas incompletas (tambm no-infectantes). As duas
ltimas so compostas pelo antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg), que no vrion corresponde ao envelope
externo protico do vrus. Portanto, podemos destacar as seguintes estruturas do HBV:
Antgeno de superfcie (HBsAg) com seu envoltrio lipdico: so partculas no-infecciosas que so produzidas
em grande quantidade durante a infeco.
Partculas de Dane (vrion): so estruturas esfricas com 42nm de dimetro. Constituem o vrus completo, o que
inclui o HBsAg e o HBcAg. Alm destes, a partcula de Dane apresenta o cido nuclico viral (DNA-VHB) e o
HBeAg. Em resumo, temos:
o DNA-VHB e HBsAG: indicam a presena do vrus (e, portanto, a infeco pelo agente etiolgico).
o HBcAg: este consiste na protena interna do core, que induz a formao de anticorpos especficos: anti-
HBcAg. Ele no secretado e dificilmente detectado no sangue, mas encontrado nos hepatcitos pela
tcnica de imunoperoxidase nas formas aguda e crnica. Sua importncia est na formao do anti-
HBc-IgM (indicando infeco aguda) e do anti-HBc-IgG (indicando infeco crnica), ambos dosados no
sangue.
o HBeAg: est presente na parte central do vrus e comumente secretado (est presente no sangue).
Sua dosagem associa-se replicao e infectividade. Tambm induz formao de anticorpos
especficos (anti-HBeAg) que, quando presente, indica a parada da replicao viral.
OBS
3
: As concentraes do HBV so altas no sangue e no soro e/ou moderadas no smen, secreo vaginal e saliva, o
que prova a transmisso por via sexual e por acidentes com perfuro-cortantes deste vrus. Ele pode ser detectvel
tambm na urina, nas fezes, no suor, lgrimas, leite materno.
Considerada um dos grandes problemas da sade pblica mundial, estima-se a existncia de 400000000 de
portadores crnicos pelo vrus B, a maioria com risco potencial de enfrentar srios problemas da funo heptica em
decorrncia da fibrose, cirrose e at carcinoma hepatocelular.
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PATOGNESE
O HBV promove a infeco em duas fases distintas: (1) a fase imunotolerante e (2) a fase imunoativa. A fase
i munotol erante caracterizada pela normalidade das transaminases e bilirrubinas, alm da ausncia de sintomas e da
replicao viral. A fase i munoati va, por sua vez, caracteriza-se pela presena de uma resposta imunolgica do
hospedeiro. Este perodo pode durar por 6 meses, o que caracteriza a cronificao do quadro. Estima-se que 90 a 95%
dos pacientes com hepatite B evoluem para a cura (diferentemente da hepatite C, em que 90% dos pacientes
cronificam), enquanto que 5 a 10% evoluem para a cronicidade.
A histria natural da infeco pelo vrus B um processo dinmico de fases replicativa e no-replicativa,
resultando da interao parasita x hospedeiro, verificada em todos os indivduos infectados. Em geral, considera-se que
as presenas de HBsAg, do HbeAg e do DNA do HBV em altos ttulos sricos identificam uma fase imunotolerante, em
que os sinais e sintomas esto ausentes e a TGP, normal ou levemente aumentada. E, em outro momento, ao contrrio,
e por motivos ainda no bem conhecidos, o indivduo entra na fase imunoativa, com queda nos ttulos sricos do DNA
viral, aumento considervel da transaminase pirvica e de grande atividade histolgica heptica, caracterizando
agresso imunomediada aos hepatcitos infectados. Nessa fase a participao dos linfcitos citotxicos CD8, natural
killers (NK) e a amplificao por linfcitos auxiliares (CD4) tm sido comprovada na leso celular.
Ativao de clulas T citotxicas:
o Produo de Ac neutralizantes: limitam a reinfeco das clulas hepticas pelos vrus circulantes;
o Complexo formado por protenas do core e protenas da classe I do HLA (Antgeno Linfocitrio Humano):
o maior determinante de lise dos hepatcitos. Quando este mecanismo totalmente eficiente, leva
recuperao da infeco.
Resposta Imune celular e Humoral
o Citocinas: liberadas pelas clulas linfomononucleares:
Interleucinas: produzem um estado de alerta antiviral no fgado, reduzindo a replicao;
Fator de necrose tumoral (FNT): pode levar morte dos hepatcitos infectados ou sos;
Interferon gama: produz um estado de alerta antiviral no fgado, reduzindo a replicao; e induz a
expresso das glicoprotenas da classe I do complexo maior de histocompatibilidade (MHC).
o Ativao das NK: migram para o fgado e destroem os hepatcitos infectados.
A lise imunolgica dos hepatcitos constitui a base histopatolgica da enfermidade crnica produzida pelo VHB.
O indivduo pode desenvolver HVB crnica quando no ocorrer a expresso da classe I do HLA; quando os linfcitos
citotxicos no foram estimulados apropriadamente; ou por outros mecanismos no conhecidos.
HISTOPATOLOGIA
A Classificao Anatomopatolgica para Hepatites Virais pode ser feita da seguinte maneira:
Hepatites Virais Agudas: doena necroinflamatria difusa que envolve, primariamente, o parnquima
lobular e que duram menos de 6 meses. Produzem:
Degenerao hepatocelular;
Inflamao difusa;
Regeneraes hepatocelulares.
Hepatites Virais Crnicas:
Leve atividade com fibrose leve ou moderada;
Moderada atividade com fibrose leve, moderada ou intensa;
Intensa atividade com fibrose leve, moderada ou intensa;
Hepatite crnica com atividade mnima ou leve e fibrose leve;
Hepatite crnica com atividade leve, moderada ou intensa, sem fibrose.
QUADRO CLNICO
Dada a contaminao do indivduo pelo HBV e, aps um perodo de incubao que vai de 40 a 180 dias (mdia
75), a maioria ir apresentar quadro clnico inicial, prodrmico, incaracterstico, de durao varivel entre uma e trs
semanas de fraqueza, anorexia, mal-estar geral, dores abdominais, etc. A seguir, 30 a 40% dos indivduos entram no
perodo de estado da doena (perodo ictrico) e, embora rara, pode acontecer a forma fulminante, com rpida evoluo
para insuficincia heptica e desenvolvimento de encefalopatia em duas a oito semanas.
Desta forma, temos:
Perodo de Incubao: 50 a 180 dias (mdia de 75 dias);
Perodo Prodrmico: Fraqueza, anorexia e mal-estar geral; Dor abdominal difusa, nuseas, intolerncia a vrios
alimentos, distrbios gustativos, desconforto abdominal e vmitos; Artrites, artralgias e mialgias (10 a 20% dos
pacientes); Exantemas cutneos rubeoliformes ou urticariformes; Hepatomegalia.
Perodo Ictrico: Ictercia, colria e acolia fecal. Acomete 20% dos pacientes e dura 20 dias ou mais e s vezes
ocorre prurido cutneo.
Perodo de Convalescena: dura em mdia 20 a 30 dias.
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OBS
4
: A cirrose, no Brasil, frequentemente causada pelo alcoolismo, pela esquistossomose ou pela hepatite B ou C.
DOENAS ASSOCIADAS HEPATITE B
Sndrome semelhante Doena do soro;
Poliartrite;
Glomerulonefrite;
Polimialgia reumtica;
Crioglobulinemia;
Pericardite;
Pleurite com derrame pleural;
Sndrome de Guillain-Barr;
Sinais e sintomas neurolgicos: paralisia facial;
ataxias; arreflexias; meningites,
meningoencefalites, mielites e mononeurites de
nervos perifricos;
Anemia aplstica;
Prpura de Henoch-Schnlein;
Acrodermatite papular das crianas: Rash
eritematopapular na face e membros.
Para todas as hepatites, devemos solicitar exames inespecficos (como o hemograma, as aminotransferases,
bilirrubinemia, etc.) e exames mais especficos para o tipo de vrus que acomete o fgado.
Hemograma: Leuccitos normais ou diminuidos, com linfocitose relativa, podendo ocorrer atipia linfocitria.
Nas hepatites fulminantes, geralmente aparece leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda.
Ami notransferases (ALT e AST): dosagem acima de 500UI/L. A persistncia da elevao acima de 6 meses
indicativa de cronificao.
Bi l i rrubi nas: aumento das Bb totais s custas da frao direta.
Gama-GT e al bumi na: podem estar aumentadas.
El etroforese das protenas: aumento da gamaglobulina.
Ati vi dade de protrombi na.
Bi psi a hepti ca: restrita para os casos crnicos com indicaes especficas.
Marcadores sorol gi cos: na suspeita de doena aguda, devemos solicitar a pesquisa do antgeno (HBsAg) e
o anti-HBc IgM. Durante o acompanhamento, o HBeAg pode ser solicitado para avaliao da replicao viral.
o HBsAg: primeiro marcador a aparecer no soro precedendo a sintomatologia e desaparece na cura. A
persistncia por mais de 6 meses indica cronicidade.
o IgM anti-HBc: associada presena do HBsAg indica infeco aguda recente.
o IgG anti-HBc: associado ao anti-HBsAg indica desenvolvimento de imunidade ao VHB.
o HBeAg: marcador de replicao viral ativa e de infectividade.
o Anti-HBeAg: Indica evoluo para cura, com parada da replicao viral.
o Anti-HBsAg: Associado cura e ao desenvolvimento de imunidade (vacina); Quando presente
isoladamente, indica desenvolvimento de imunidade vacinal.
FORMAS CLNICAS E EVOLUO
Hepatite Aguda Benigna:
Assintomtica;
Anictrica;
Ictrica;
Recorrente;
Recrudescente;
Colesttica;
Prolongada.
Formas Agudas Graves:
Hepatite fulminante;
Hepatite subaguda;
Formas Crnicas:
Hepatite crnica ativa;
Hepatite crnica persistente;
Hepatite crnica lobular
Portador sadio.
TRATAMENTO DA FASE AGUDA
At o momento, nenhuma droga indicada para tratar hepatite B com evoluo menor de seis meses. Como
praticamente 90% dos infectados fora do perodo perinatal (gravidez, trabalho de parto e recm-nascido) que
apresentam a doena aguda vo recuperar-se com eliminao posterior do vrus, somente orientaes dietticas nos
ictricos (principalmente com colestase), repouso relativo, abistinncia de drogas hepatotxicas como o lcool e alguns
sintomticos (analgsicos, antiemticos, etc.) so prescritos na hepatite B aguda.
Recomendam-se determinaes semanais de aminotransferases das bilirrubinas, do tempo e atividade
protrombnico no manejo clnico dos doentes, objetivando a deteco precoce de qualquer indcio de gravidade.
TRATAMENTO DA FASE CRNICA
O tratamento para os pacientes que persistem com a dosagem positiva de HBsAg por mais de seis meses tem o
objetivo de interromper ou atenuar a evoluo da doena heptica. Para isso, devemos considerar a possibilidade de
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tratamento para pacientes com replicao viral e com ndices bioqumicos e histolgicos de leso heptica. Em infeces
por cepas mutantes, o HBeAg negativo sendo mais confivel o VHB-DNA, ALT e anti-HBc IgM;
As principais medicaes utilizadas so:
Anlogos de Nucleosdeos: incorpora-se ao genoma viral, interferindo na replicao do vrus. Utiliza-se a
Lamivudina na dose de 100mg/dia.
Interferon alfa.
TRANSMISSO VERTICAL DA HEPATITE B
A transmisso vertical da hepatite B mais comum de acontecer durante o parto. Em 90% dos casos, ocorre a
contaminao, contudo, a maioria das crianas no desenvolve a doena, mas no produz anticorpo contra o HBsAg,
tornando-se portadores crnicos.
A profilaxia consiste no uso de Imunoglobulina especfica (HBIG) e Vacina ao nascer para todas as crianas. A
profilaxia com imunoglobilina deve ser efetiva, uma vez que, com at 5 anos de idade, a evoluo para bito na
hepatopatia crnica muito alta.
CONDUTA NO ACIDENTE OCUPACIONAL
Nos casos de acidente ocupacional, como nos casos de leses por perfuro-cortantes possivelmente
contaminados, devemos considerar os seguintes cuidados:
Imunoglobulina: 0,6 ml/kg IM em dose nica;
Vacina.
HEPATITE D
O vrus da hepatite D (ou antgeno delta), descrito em 1977 pela primeira vez na Itlia, o nico representante
da famlia Dltaviridae, gnero Deltavirus. Em humanos, incapaz de causar infeco por si prprio por ser um vrus
defectivo, isto : necessita de uma estrutura do HBV para exercer sua funo; tal estrutura o envoltrio externo do
vrus B, ou seja, o antgeno de superfcie (HBsAg).
Portanto, a hepatite D ocorre apenas em pacientes com Hepatite B pr-existente, acometendo pacientes do
mesmo grupo de risco da Hepatite B. Pode estar associada Hepatite fulminante ou rpida progresso da Hepatite B
crnica.
QUADRO CLNICO
Basicamente, duas possibilidade de infeco pode ocorrer: (1) co-infeco, na qual o indivduo contamina-se
simultaneamente pelos dois agentes HBV + HDV; (2) superinfeco, de modo que o portador prvio do HBV
(sintomtico ou assintomtico) contrai o HDV.
Na infeco simultnea, isto , a hepatite B e D simultneas, a maior tendncia para evoluo aguda benigna
em 96% dos casos (semelhante hepatite B aguda, exceto pela maior necrose).
Na superinfeco delta, que ocorre em indivduos com Hepatite B, os hepatcitos j parasitados pelo vrus B
podem com a chegada do HDV experimentar intensa degenerao levando forma fulminante ou
cronicidade (75% das vezes). A taxa de bito de 20%.
TRATAMENTO
O uso de interferon-alfa (INF-) em altas doses (9000000 UI), trs vezes por semana, durante 18 meses ou mais
discutvel pelos resultados pouco alentadores. Para a profilaxia so recomendados as mesmas medidas utilizadas na
preveno do vrus B.
HEPATITE C
O vrus da hepatite C, isolado em 1989, o responsvel por aproximadamente 90% das hepatites virais no-A,
no-B, no-D e no-E. Consequentemente, existem 10% de hepatites causadas por outros vrus (G, TTV, F?), mas so
necessrias maiores evidncias no futuro. O vrus C, um vrus de RNA com 30 a 38 nm de dimetro, est classificado
como pertencente famlia Flaviviridae e gnero Hepacivirus. considerado como um agente com alto teor de mutao,
o que torna o desenvolvimento de uma vacina difcil. Caracteriza-se pelos seguintes aspectos:
Protenas estruturais: core, E1 e E2;
Protenas no estruturais ou NS (1 a 5) responsveis pela replicao viral
Possui 6 gentipos (1 a 6) subdivididos em grupos a,b,c
Quase-espcies (quasispecies): grupo heterogneo de vrus capaz de se transformar rapidamente, o que impede
a formao de vacinas.
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O vrus C causa uma das mais importantes causas de doena crnica do fgado (90 a 95% dos casos cronificam,
diferentemente da hepatite B). Estima-se que 3% da populao mundial contaminada, o que corresponde a um grave
problema de sade pblica devido sua cronicidade, sofre evoluo para cirrose e hepatocarcinoma. a principal causa
de transplante heptico.
TRANSMISSO
Responsvel por 90% das Hepatites ps-transfusionais;
Agulhas e seringas contaminadas;
Inalao de drogas espelhos e canudos contaminados;
Procedimentos mdicos, odontolgicos, acupuntura ou tatuagem;
Materiais cortantes ou perfurantes: alicates de unha; lminas de barbear; escovas de dentes compartilhadas;
Contato sexual 6 a 10%;
Transmisso materno-fetal momento do parto;
PATOGNESE
Os mecanismos responsveis pela persistncia da infeco ainda no foram elucidados, mas o fato de o vrus
ser classificado como um Quasispecies prova o fato de sua grande capacidade mutagnica.
Cerca de 85% dos infectados evoluem para a cronicidade. As leses hepticas se relacionam a mecanismos
imunomediados. Os linfcitos TCD4 apresentam 2 tipos de resposta imunolgica:
Th1 secretam interleucinas 2 e interferon gama estimulando a resposta anti-viral do hospedeiro;
Th2 produzem interleucinas 4 e 10 estimulam a formao de Ac e inibem a resposta Th1;
A protena CD81 funciona como receptor, ligando-se frao E2 encontrada em hepatcitos e linfcitos
perifricos.
A leso hepatocelular se faz pelo reconhecimento imunolgico da clula infectada e sua destruio. O processo
inflamatrio contnuo e ineficiente, em termos de eliminao total do vrus, constitui o principal responsvel pela
fibrognese, o que predispe cronicidade do quadro.
O vrus da hepatite C apresenta pelo menos 6 gentipos diferentes. O gentipo mais frequente e relacionado
com pior resposta teraputica o 1b. Da a importncia de se realizar a genotipagem viral alm da quantificao de
carga viral, no intuito de descobrir se o paciente vai apresentar boa resposta ao tratamento.
A progresso da leso heptica pode estar relacionada a fatores do hospedeiro:
Sexo progresso mais rpida no sexo masculino;
Idade idade da contaminao acima dos 40 anos;
Uso de lcool;
Concomitncia com outros vrus: HIV e Hepatite B;
Estado imunolgico do hospedeiro 15% podem eliminar o vrus.
QUADRO CLNICO
Tem um perodo de incubao longo (mais longo que a hepatite B) de 1 a 13 meses (mdia de 8 meses),
apresentando como marcador ps-infeco o RNA-VHC. Os anticorpos surgem aps 4 a 20 semanas do contgio.
A hepatite C apresenta manifestaes clnicas menos patentes do que as hepatites A e B, exibindo uma forma
aguda com ictercia, colria, nusea, vmitos, dor abdominal, cuja evoluo pode durar trs a seis semanas. O enorme
contingente de infectantes 75 a 85% - tornar-se- portador crnico do vrus.
Como o vrus tambm parasita outras clulas alm dos hepatcitos, manifestaes extra-hepticas so
frequentes e, quase sempre, decorrentes de complicaes distncia. Vrios rgos podem ser atingidos: pele, rins,
sistema nervoso central, pulmes e tecido linftico.
Em resumo, temos:
Hepatite C aguda em 5-10% dos casos: ndices de aminotransferases e bilirrubinas menos proeminentes;
90 a 95% evolui para formas crnicas:
Cansao fcil e adinamia so os sintomas mais encontrados;
Aminotransferases oscilantes ou pouco elevadas, intercaladas com perodos de normalidade;
Sinais e sintomas relacionados a disfuno heptica: ictercia evidente, ascite, varizes de esfago e
sangramento digestivo alto; medidas de albumina srica e atividade de protrombina indicam alteraes
de sntese heptica.
Exames inespecficos auxiliares na demonstrao do quadro compatvel com hepatite viral incluem: leucograma
na fase aguda, normal ou leucopenia com linfocitose (a atipia reforaria a etiologia viral); nos raros casos da fromao
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aguda grave (fulminante), leucocitose com neutrofilia so esperados. As aminotransferases (ALT/AST) elevam-se
habitualmente, muito embora seus nveis sejam inferiores aos das hepatites A e B (mas quando esto elevadas por mais
de 6 meses, tem-se cronicidade). Quando houver comprometimento da funo heptica, so frequentes a diminuio da
atividade protrombnica e hipoalbuminemia.
No que concerne ao diagnstico especfico de hepatite C, h dois grupos de testes disponveis:
Os que detectam anticorpos contra componentes do vrus: atravs de mtodos imunoenzimticos (ELISA)
identificam-se anti-HCV; por ser simples, rpido e barato, considerado o exame de triagem, com especificidde
e sensibilidade superiores a 95%. Sua limitao est em poder ser falso-negativo no incio da infeco e em
imunodeprimido, e preconiza-se a repetio da sorologia. Se, nas duas ocasies, o resultado for positivo,
devemos confirmar o diagnstico atravs da PCR (descrita logo adiante).
Os que detectam RNA-HCV: uma das tcnicas mais utilizadas a reao em cadeia da polimerase (PCR) que
pode ser qualitativa e quantitativa. O RNA-HCV qualitativo revela qual gentipo causar do processo, enquanto
que o quantitativo (carga viral circulante) serve para monitorizar o tratamento. A presena do RNA-HCV indica
infeco recente, enquanto que a ausncia a ausncia do RNA-HCV (se associada presena do anti-HCV)
indica infeco tardia ou contato prvio com o HCV. As vantagens destes testes so:
Antes do incio do tratamento;
Juntamente com a determinao do gentipo para definir-se a durao do tratamento;
Monitorizao da resposta teraputica;
Acompanhamento de casos no tratados.
Podemos lanar mo ainda dos seguintes testes:
Imunoblot: til no descarte de falso positivos;
Teste imunoenzimticos para deteco do antgeno do core
Bipsia heptica
Indicada nos casos de marcadores virais positivos para VHC e aumentos de ALT
ALT normais monitorizar a cada 3 meses
Indica-se o uso de antivirais nos casos de fibrose em evoluo e atividade inflamatria moderada ou
intensa.
MANIFESTAES EXTRA-HEPTICAS
Crioglobulinemia Mista:
IgM monoclonal tipo I;
Tipo II IgM monoclonal, Fator reumatide e IgG
policlonal;
Tipo III IgM policlonal, FR, IgG policlonal;
Fraqueza, artralgia e prpura
Outras condies: Fenmeno de Raynaud,
glomerulonefrite membranoproliferativa, neuropatia
perifrica;
Vasculite secundria por deposio de
imunocomplexos;
Disfunes Tireoidianas:
Anticorpos antitireide presentes em 10% dos
casos;
Tireoidite de Hashimoto com hipotireoidismo
secundrio;
Principalmente em mulheres;
Porfiria cutnea tardia: disfuno causada pela reduo
de uroporfirinognio descarboxilase heptico ativado;
Lquen Plano;
Sndrome de Sjgren: Xerostomia e disfuno das
glndulas lacrimais (sndrome sicca).
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da hepatite C so:
Deter a progresso da doena heptica pela inibio da replicao viral;
Reduzir a atividade inflamatria;
Impedir a evoluo para cirrose e carcinoma hepatocelular;
Melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Atualmente, duas substncias esto sendo largamente utilizadas por especialistas dedicados ao tratamento das
hepatites por vrus: o Interferon-alfa (INF-) e a Ribavirina. Contudo, mostraram efeitos colaterais importantes, tempo
prolongado de tratamento e alto custo.
As indicaes Teraputicas:
A hepatite C aguda, particularmente aquela com sintomas e ictercia, apresenta grande probabilidade de evoluir
para as formas crnicas;
O uso isolado do interferon: eficcia de 50%, que aumenta com a associao Ribavirina;
Aceita-se postergar o tratamento at 3 a 6 meses aps o incio dos sintomas.
A presena de marcadores do VHC por tempo superior a 6 meses, sem concomitante aumento das
transaminases ou histria sugestiva de hepatite aguda, no caracteriza hepatite crnica. No se indica bipsia ou
tratamento aos pacientes com nveis persistentemente normais de ALT. Os casos clssicos de hepatite crnica, com
atividade histolgica moderada/intensa, constitui a populao-alvo a ser tratada.
46
Interferon.
As contra-indicaes do interferon so:
Estados depressivos;
Neutropenia e/ou plaquetopenia: durante o tratamento manter a contagem de neutrfilos acima de 1.000/mm
3
e
plaquetas acima de 40.000/mm
3
;
Cirrose descompensada;
Transplante de rgos;
Etilismo atual ou uso de drogas ilcitas;
Doenas autoimunes;
Diabetes mellitus;
Idade acima de 65-70 anos, crianas abaixo de 15 anos.
Os efeitos colaterais do Interferon so:
Sintomas gripais: Febre, mal estar, mialgias, artralgias, cefalia;
Mielossupresso dose-dependente: Neutropenia, plaquetopenia, anemia (leve);
Alteraes gastrintestinais: Nuseas, diarria;
Sintomas neuro-psiquitricos: cansao, irritabilidade, alteraes do comportamento, labilidade emocional,
depresso, tendncia suicida. Ataxia, parestesias e neuropatias;
Alteraes dermatolgicas: queda de cabelos e rash cutneo. Liquen plano e psorase (raros);
Efeitos eventuais sobre outros rgos/sistemas:
Cardiovasculares: arritmias, isquemias, cardiomiopatias;
Renais: nefrite intersticial, SN, IRA;
Pulmonares: pneumonite, dispnia, febre, hipoxemia;
Oftalmolgicas: alteraes da retina: hemorragias ou isquemia;
Auditivos: Diminuio temporria da audio.
Ri bavi ri na.
Contra-indicaes ao uso da Ribavirina:
Possibilidade de gravidez;
Anemia e hemoglobinopatias;
Doenas cardacas e hipertenso arterial grave;
Efeitos colaterais:
Anemia hemoltica dose-dependente;
Efeitos no especficos de leve intensidade: fadiga, cefalia, insnia, vertigem, depresso, congesto
nasal, faringite, tosse e prurido;
Exacerbao de alteraes cardiovasculares pela anemia;
Abortos ou mal formao congnita em casos de gravidez.
Esquemas teraputi cos.
Eficcia Teraputica- melhor parmetro o RNA-
HCV:
Resposta completa: avaliada logo ao final do
tratamento; Normalizao bioqumica e/ou
negativao do RNA-VHC;
No-resposta: Persistncia de ALT elevada
e/ou a presena do RNA-VHC;
Resposta sustentada: Manuteno de
resposta completa durante perodo maior do
que 6 meses aps interrupo do tratamento;
Falha Teraputica: No-resposta; Recada
ressurgimento da infeco aps uma resposta
completa.
Interferon: dose de 3 MU 3vezes por semana;
Ri bavi ri na: 1 a 1,2g/ dia durante 12 meses.
Interferon pegui l ado (Peg):
Possui meia-vida prolongada;
Injees semanais.
HEPATITE E
O vrius da hepatite E (HEV) foi isolado em 1990, at ento considerado responsvel pela hepatite no-A, no-B
de transmisso fecal-oral. um vrus RNA de fita positiva, no-envelopada, esfrica, com estrutura super indefinida,
intermediria entre o agente Norwalk (famlia Caliciviridae) e os vrus da famlia Piconaviridae, e que produz inflamao e
necrose no fgado.
47
Ocorre em epidemias, principalmente aps calamidades (enchentes, terremotos), por contaminao de alimentos
ou de reservatrios dgua, sobretudo em pases em desenvolvimento, uma vez que ela est relacionada com ms
condies higinico-sanitrias. No evolui para cronificao, mas pode ocorrer evoluo fulminante (raramente).
Ocorre sob forma endmica no Mxico, frica e sia;
Relacionada a catstrofes epidmica;
Transmisso atravs de contaminao fecal de reservatrios de gua potvel;
Baixo ndice de contaminao pessoa-pessoa;
Transmisso vertical com alta taxa de morbi/mortalidade para a me e rcem-natos;
Outras formas de transmisso ainda no totalmente elucidadas.
DIAGNSTICO
Vi rol ogi a: HEV mede entre 27 e 32nm, superfcie
esfrica com pontas visveis e no dispe de
invlucro. um vrus RNA.
Di agnsti co: difere da hepatite A pela maior taxa
de morbimortalidade e acometimento de faixa
etria mais avanada. Os testes sorolgicos para
detectar HEV-RNA e seus anticorpos (IgA, IgG ou
IgM) so muito utilizados.
Di agnsti co Cl ni co:
Em reas no-endmicas, excluir outras
etiologias;
Procedncia de viagens a regies
endmicas;
Acomete principalmente adultos jovens,
entre 15 e 40 anos;
20% das grvidas no segundo ou terceiro
trimestre da gravidez;
Maior taxa de evoluo para HF 0,5 a 4%.
QUADRO CLNICO
Quadro Cl ni co:
Perodo de Incubao- duas a quatro semanas (mdia de seis);
Perodo prodrmico- astenia, febre, anorexia, nuseas, vmitos e desconforto abdominal. Cerca de uma
semana;
Perodo ictrico- ictercia, colria e hipocolia fecal. Uma semana;
Perodo de covalescena;
Di agnsti co Laboratori al :
Alteraes bioqumicas- grandes elevaes da aminotransferases e bilirrubinas;
Identificao de partculas virais nas fezes imunomicroscopia eletrnica;
De antgenos em hepatcitos HEVAg;
HEV-RNA nas fezes ou no soro PCR;
Anticorpos sricos contra o HVE ELISA e Western-blot.
Anti-HVE IgM: infeco aguda.
Anti-HVE IgG: infeco crnica.
PROFILAXIA E TRATAMENTO
Medi das Gerai s: repouso; dieta (proibio do consumo de bebidas alcolicas); sintomticos; Hidratao venosa.
Tratamento precoce nos casos de fal nci a heptica: rigorosos cuidados de UTI e encaminhamento a centros
especializados em transplante;
Cui dados uni versai s que evi tem a transmi sso fecal-oral : como media profiltica.
48
MED RESUMOS 2010
CORREIA, Luis Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
FEBRE TIFIDE
(Professora Nilma Porto)
A febre ti fi de uma doena infecciosa aguda, contagiosa, de repercusso sistmica, de transmisso fecal-
oral, causada por bactrias do gnero Salmonella espcies typhii e paratyphii A, B e C. Trata-se de uma forma de
salmonelose restrita aos seres humanos e caracterizada por sintomas sistmicos proeminentes, sendo endmica em
pases subdesenvolvidos. A febre tifide uma doena distinta e no relacionada com o Tifo.
A febre tifide e a febre paratifoide tem manifestaes clnicas semelhantes. Sua classificao decorre do tipo de
Salmonella (typhi ou paratyphii) envolvida. Tambm so conhecidas como febres entricas ou febre das mos sujas
por se caracterizarem pela transmisso atravs de mos contaminadas (comum em profissional manipulador de
alimentos).
HISTRICO
Historicamente j foi muito estudada, quando se identificavam casos de febre muito prolongada, em que o
paciente passava um ms prostrado, com diarria abundante, desconforto abdominal, e de grande mortalidade, at 1948
quando o Woodward comeou o tratamento com o clorafenicol. A mortalidade veio a cair consideravelmente diante da
sensibilidade da salmonela a este antibitico.
1659 Thomas Willis Pioneiro no estudo da Febre Tifide;
1880 Karl Joseph Eberth Bacilo de Eberth;
1896 Widal Reao de aglutinao;
1896 Pfeiffer e Kolle Primeira vacinao;
1948 Woodward Uso do Cloranfenicol.
ETIOLOGIA
A Salmonella uma enterobactria de sorotipo typhii e paratyphii, gram-negativa, de grande mobilidade,
sobrevivendo na gua por at 4 semanas (leite e derivados do leite, maionese, gua contaminada, gelo). No so
esporuladas, possuindo 2 a 5 de dimetro, de fcil cultivo, e vivem em ambientes aerbios, no sendo resistentes ao
cloro, iodo e temperaturas maiores que 57
o
C.
No que diz respeito a sua estrutura antignica, possui 3 antgenos: aglutinina O (que um antgeno somtico,
presente em todas as Salmonellas typhii e paratyphii) aglutitina H (um antgeno flagelar) e Vi (que indica virulncia,
presente na Salmonella typhii e paratyhtiphii C, sendo altamente patognico). Tais salmonelas promovem quadros
graves em pacientes imunossuprimidos, esplenectomizados, com anemia falciforme, e recmnascidos podendo gerar
quadros spticos graves que pode cursar com bito.
EPIDEMIOLOGIA
So doenas transmissveis, cosmopolitas, relacionadas a problemas de sade pblica como m higiene,
havendo contaminao por meio de gua e alimentos previamente contaminados;
A sua mortalidade at 1948 chegava a 20% e, atualmente, est em torno de 0,2 a 3,7%, aps a introduo do
uso do antibitico;
Atinge todos os pases;
Acomete ambos os sexos, principalmente, em uma faixa etria de adulto jovem, pelo fato destes comerem muito
fora de suas residncias, tornando-se mais predisponveis a contaminao da doena;
A profisso fonte de propagao, uma vez ao se adquirir a salmonela, o indivduo contaminado pode tornar-se
portador crnico desta patologia, passando a eliminar a bactria nas fezes, e deste modo transmitir a doena
estando at mesmo assintomtico, sendo assim, pessoas que trabalham com manipulao de alimentos que no
tem o hbito de lavar as mos podem transmitir a doena.
Alm do mais de grande importncia a umidade e o calor que favorecem o desenvolvimento da doena, tendo
maior ateno os padeiros, leiteiros, cozinheiros.
As fontes de infeco, so: indivduos doentes e os portadores (assintomticos, os quais podem chegar a 5%),
sendo assim seu diagnstico feito por via direta pela coprocultura (cultura das fezes).
As Vi as de transmi sso podem ser por meio: direta gua contaminada, leite, gelo, as vestes, ou mesmo at
secrees como pus. A mosca tambm leva a salmonela (indireta).
49
PATOGENIA
A porta de entrada a via digestiva, onde a salmonela ao obter uma carga infectante, acima de 10
6
a 10
9
,
consegue resistir ao pH cido do estmago, e deste modo desenvolver a doena. Nos pacientes que tem uma
hipocloridria ou mesmo acloridria, possuem uma maior predisposio a infeco por salmonela.
Em seguida, a salmonela ir migrar para a mucosa intestinal, levando a um processo inflamatrio local nas
placas de Peyer presentes nesta mucosa. Da mucosa intestinal, segue para a corrente sangunea (caracterizando a fase
de septi cemi a da doena), e segue para outros rgos gerando uma maior prostrao, e outras complicaes em torno
da segunda e terceira semana da doena.
Ao cair na corrente sangunea, as bactrias seguem para o fgado e bao, gerando hepato-esplenomegalia, alm
de cair nas vias linfticas e ducto torcico resultando em gnglios palpveis. Segue ainda para a vescula biliar, e retorna
ao intestino delgado,por volta da segunda ou terceira semana, invadindo e provocando lceras que podem vir a sangrar.
Cursando com hemorragia digestiva e, alm disso, essas lceras podem ficar mais profundas e desencadear uma
peritonite. Sendo assim as principais complicaes da febre tifide so as hemorragi as, perfuraes e peri toni te.
FISIOPATOGENIA
Muitas vezes o paciente portador crnico da doena (5%), de modo que a Salmonella typhi replica-se na
vescula biliar, caindo na corrente sangunea e sendo eliminada pelas fezes e urina, havendo a transmisso, quando o
paciente ingere alimento ou gua contaminada. As moscas nas fezes do paciente portador podem contaminar a comida.
Em resumo: ocorre ingesto dos alimentos contaminados com a salmonela, que ir seguir para as placas de
Peyer, caem no ducto torcico, se disseminando na corrente sangunea acometendo bao, fgado, medula ssea,
vescula biliar e rins, ocorre reabsoro pela mucosa intestinal, excreo pelas fezes e urina e posteriormente um novo
ciclo de contgio.
QUADRO CLNICO
Divide-se a doena em semanas ou fases, sendo elas os perodos de: incubao, inicial, estado, declnio,
convalescena.
INCUBAO
Varia de 10-14 dias. Consiste no intervalo entre contato com a bactria e o desenvolvimento do primeiro sintoma.
INICIAL
Corresponde a primeira semana de doena, quando o paciente se queixa de uma febre (38 a 38,5C), dor
abdominal, vmitos, anorexia e astenia, e cefalia localizada em regio frontal
ESTADO (FASE SEPTICMICA)
Corresponde a segunda e terceira semana de doena, quando o quadro pode ficar mais crtico, sendo a fase
septicmica da doena, quando a bactria se dissemina para os rgos, havendo sintomas gerais: aumento de febre
situando-se entre 39 e 40
O
C, a cefalia torna-se mais resistente aos analgsicos comuns, tem-se alterao da
conscincia, o paciente torna-se mais prostrado, com alteraes do trato digestivo como hepato-esplenomegalia, diarria
abundante, havendo mudana da colorao das fezes que tornam-se esverdeadas (sopa de ervilha) ou constipao
duradoura, desidratao.
A salmonela pode ir ao sistema nervoso e desencadear um quadro de meningite assptica, gerando torpor,
obnublao, sendo necessrio internar o paciente para se fazer reposio volmica venosa importante. No trax do
paciente pode aparecer um exatema macropapular, denominado de rosolas tificas, sendo um exantema que
desaparece a digitopresso; na cavidade oral pode aparecer pequenas lceras denominadas de lceras de Daguet,
lngua saburrosa; no sistema cardiovascular tem-se dissociao pulso temperatura (Sinal de Faget), em que se tem a
presena de uma temperatura elevada e frequencia cardaca normal.
Reforando a idia de que devemos acompanhar o paciente clinicamente e laboratorialmente, imagine um
paciente que comea a apresentar taquicardia, palidez, fezes escuras, imagina-se que o mesmo esteja na fase de
complicaes da doena (hemorragia, perfurao, infeco associada), a fase intestinal, quando muitas vezes deve-se
chamar um cirurgio, em que se deve solicitar uma ultrassonografia de abdome, uma vez que o paciente faz quadro de
abdome agudo. Ao hemograma apresenta-se anemia, leucopenia com linfocitose, neutropenia, ausncia de eosinfilos e
plaquetopenia (plaquetas baixas devido ao comprometimento da medula ssea) sendo uma bactria oportunista
principalmente em paciente imunocomprometido;
DECLNIO
Fase de terceira e quarta semana em que se tem eliminao da bactria pelas fezes, devendo-se pedir a cultura
das fezes para se obter o diagnostico. Nesse perodo a febre diminui em lise (nunca em crise), ocorrendo ainda uma
melhora do estado de conscincia, diminui a cefalia, astenia e as manifestaes gastrintestinais.
50
CONVALESCENA
Por fim, o paciente pode-se apresentar com sinais de desnutrio, queda de cabelos e atrofias musculares,
devido ao perodo prolongado da doena.
COMPLICAES
Hemorragia intestinal corresponde a 3 a 10% das complicaes;
Perfurao Intestinal (3%) que ocorre comumente na poro terminal do leo;
Outras complicaes decorrem devido a fato de que a salmonela tende a se disseminar cursando com derrame pleural,
atingir osso, permanecer na vesicular biliar dando colecistite, Pneumonia, miocardite, quadros psicticos, abscessos,
pancreatite, recadas (10%).
Ao lado tem-se uma col onoscopi a demonstrando mltiplas ulceraes no leo
terminal , a qual pode evoluir para sangramento e mesmo evoluir para perfurao
gerando um quadro de abdome agudo, acometendo mais comumente pacientes
imunodeprimidos, como os portadores de HIV.
Ao lado tem-se as rosolas tficas que tendem a aparecer no trax a abdome, por
volta da segunda e terceira semana de doena.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
necessrio sempre saber se o quadro agudo, as caractersticas da dor abdominal dentre outras caractersticas
semiolgicas, como o prprio uso de medicaes ou drogas: Gastroenterite; Shigelose; Hepatites virais; Abscessos hepticos ou
subfrnicos; Apendicite aguda (dor abdominal inicialmente difusa que se localiza posteriormente para a fossa ilaca direita, o
hemograma demonstra leucocitose); Peritonite; Mononucleose infecciosa; Tuberculose; Endocardite infecciosa; Toxoplasmose;
Leptospirose (ictercia bem alaranjada, o paciente tem muita mialgia com hipotonias); Outras.
DIAGNSTICO
LABORATORIAIS
Hemocul turas: padro ouro com 80% de positividade logo na primeira semana; solicitado para todo o paciente
com suspeita de febre tifide; pode vir negativo naquele paciente que vem utilizando previamente antibitico.
Coprocul turas: identificao das bactrias nas fezes tendo uma positividade de 40 a 60% nas 3
a
e 4
a
semanas
da doena;
Mi el ocul turas: 80% de positividade; no sofre interferncia de antibiticos, mas no feito de rotina, pois se
trata de uma puno invasiva de medula.
Uri nocul turas: 15 a 30% de positividade na 2
a
semana; mas como a bacteriria no constante, h grandes
riscos de se ter um falso negativo.
Culturas de fragmentos de rosolas tifodicas; a depender do quadro do paciente.
Cul turas de outros materi ai s: gnglios, pleura, pericrdio, vescula, lquidos pleural, biliar e peritoneal, pus de
abscessos, LCR.
SOROLGICO ESPECF ICO
Reao de Widal: reao de soro-aglutinina em que a positividade maior de 1:80 ou 1:100, ocorrendo na 2
a
semana de
doena. O anti-O tende a surgir com duas a trs semanas de doena e na terceira e quarta semana surge o anti-H.
importante saber que um paciente no pode ser diagnosticado com apenas a sorologia, pelo fato de que muitas vezes o
mesmo proveniente de reas endmicas, de modo que sua sorologia pode vir com titulao de 1:20 ou mesmo 1:40 e o
paciente ser portador da patologia, fornecendo um resultado um falso-positivo.
ELISA
Contraimunoeletroforese.
51
INESPECFICO
Hemograma: espera-se uma anemia e leucopenia (3000-4000);
VHS;
Bioqumica sangnea: Aminotransferases podem estar aumentadas discretamente, por fazer um quadro de
hepatite; Uria; creatinina; TGO, TGP,
O acompanhamento clnico e laboratorial de grande importncia para avaliao contnua do paciente partindo
do principio de diagnstico precoce de possveis complicaes: imagine-se um paciente na segunda e terceira semana
perodos de maiores complicaes, que vinha com um quadro cujo hemograma demonstrava uma leucopenia, e atual
evoluo para um quadro de abdome distendido, taquicardia, sudorese, febre persistente, e leucocitose (aumento de
leuccitos demonstrados no leucograma), nos fornecendo uma suspeita de peritonite por perfurao, devendo-se
ampliar espectro do antibitico utilizado no tratamento, e analise de provvel interveno cirrgica, da a importncia
desse acompanhamento clinico-laboratorial.
Um outro exemplo a ser citado para ressaltar a importncia do acompanhamento clinico-laboratorial, seria o
diagnstico precoce de uma hemorragia intestinal, em que o paciente inicialmente vinha com uma hemoglobina de 10 e
na terceira semana o mesmo apresenta um quadro de taquicardia, sudorese, e ao hemograma demonstra uma
hemoglobina de 6, falando a favor de uma hemorragia intestinal.
TRATAMENTO
O uso abusivo dos antibiticos forneceram as salmonelas uma resistncia relativa ao clorafenicol e outras
demais drogas. Dentre as demais opes, temos:
Cloranfenicol: 50 mg/kg/dia, VO ou IV 6/6h (restrito para populao de baixa renda);
Ampicilina: 100 mg/kg/dia, VO, 6/6h;
Amoxicilina: 50-75 mg/kg/dia, VO, 8/8h;
SMX + TMP: 800 a 1.600 mg (SMX) + 160 a 360 mg (TMP), VO, 12/12h (2 a 4 comprimidos por dia);
Ceftriaxone: 50 a 100 mg/kg/dia, IV, em intervalos de 12/12h (2 a 4 g/dia);
Qui nol onas: atualmente o grupo antibitico de escolha para a febre tifide, tendo cerca de 7 a 10 dias de
tratamento.
Ciprofloxacina: 500 mg, VO ou 200-400 mg, IV, 12/12h para os casos em que o paciente apresenta
vomito abundante.
Ofloxacina: 200 mg, VO, 12/12h.
TRATAMENTO DAS COMPLICAES
Os antibiticos podem ser associados como a uma Ceftri axona, a um ami nogl i cosi deo (como a Amicacina),
diante de casos em que, na segunda a terceira semana, o paciente apresenta uma hemorragia por perfurao. Portanto,
a finalidade da associao de medicamentos seria ampliar o espectro do antibitico de acordo com a clnica do paciente.
Sendo assim o espectro deve ser aumentado para cobrir anaerbios, gram-negativos, alm da salmonela.
Recada: a primeira escolha para o tratamento so as quinolonas, mas em recadas tem-se outras alternativas
como a Ampicilina; Amoxicilina; Ciprofloxacina; Colecistectomia (principalmente em mulheres com problemas de
vias biliares onde a salmonela se multiplica na vescula biliar perdurando a infeco);
Enterorragia em alguns casos deve-se fazer uma hemotransfuso, hidratao venosa.
Perfurao parecer do cirurgio, pedir raio-x simples de abdome, ultrassonografia.
TRATAMENTO DOS PORTADORES
Portadores assintomticos devem ser tratados com qualquer um dos medicamentos abaixo:
Ciprofloxacina: 500 mg, VO, 12/12h, por 4 semanas;
Amoxicilina: 6 g/dia, por 6 semanas;
Colecistectomia: Litase ou anomalias biliares, sem resposta aos antimicrobianos.
MEDIDAS GERAIS
Repouso;
Sinais vitais pedir para a enfermagem proceder com a curva trmica, saber a freqncia cardaca, presso
arterial, medida da diurese. Todos estes parmetros so importantes para identificar possveis complicaes.
Hidratao
Corticosterides: nos casos em que se tem um comprometimento do sistema nervoso (torpor e obnubilao).
Dexametasona 1 mg/kg/dia, 6/6 h, por 3 dias.
52
CRITRIOS DE ALTA
Ausncia de febre por 48 horas;
Melhora significativa dos sintomas;
Ausncia de complicaes.
CRITRIOS DE CURA
O paciente, ao terminar seu tratamento antimicrobiano, deve retornar ao ambulatrio para fazer duas
coproculturas, com intervalo de uma semana entre elas. Caso dem negativas, indicativo de cura da doena.
PROFILAXIA
Medidas gerais maneira de manipular os alimentos, lavar bem os alimentos, ferver gua.
Medidas pessoais - lavar as mos, higiene de um modo geral.
Vacinao: no disponvel em reas no endmicas, existindo na apresentao parenteral ou oral; fornecendo
uma proteo de 3 anos.
53
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
LEISHMANIOSE VISCERAL
(Professora Lucina Holmes)
Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar uma sndrome
clnica caracterizada por febre de l onga durao, geralmente 1 a 4
meses, emagreci mento e pal i dez cutneo-mucosa. Geralmente
esses pacientes so sub-diagnosticados, pois devido a febre ser
intermitente, esses pacientes fazem uso indiscriminado de anti-
trmicos, sem que haja uma investigao adequada da origem da
febre. Tais pacientes evoluem com anemia, que pode ser
identificada no exame de sangue, fazendo correo desse quadro
sem uma investigao criteriosa.
A procura por Calazar como causa principal, s feita
quando o paciente j se encontra com sintomas exuberantes, como
febre alta, agora persistente, astenia, emagrecimento, fraqueza
muscular, e ainda adoo de um padro caracterstico, que consiste
na distenso abdominal, tornando o abdome globoso e membros
inferiores emagrecidos e finos.
O calazar (que do hindu, Kala-Azar, que quer dizer febre
negra) uma zoonose causada pelo protozorio da famlia
Trypanosomatidae, do gnero Leishmania e espcie L. donovani,
sub-espcies L.(L.) donovani, L.(L.) infantum e L.(L.) chagasi (mais
comum no Brasil).
EPIDEMIOLOGIA
Por ser uma doena que pode ser evitvel a partir de medidas comportamentais adequadas, o Calazar, devido a
sua incidncia, constitui um grave problema de sade pblica, principalmente nos pases pobres, onde as condies de
sade e preveno de doenas infecto-contagiosas so precrias.
Acomete 1 a 2 milhes de pessoas/ano. Cerca de 500.000 casos da
forma visceral destes, 90% ocorreram na ndia, Bangladesh, Brasil, Nepal
e Sudo. No Brasil os estados de maior incidncia so: BA, CE, PI, MA
(maior endemicidade).
Outros estados que tambm contemplam infeces pela
leishmania tais como: PB, RN, AL, SE, TO, PA, RR, MG, MO, MS, RJ, ES,
GO.
Como j explicado anteriormente a doena acomete principalmente
regies em que houve um desenvolvimento urbano desordenado, tendo um
acometimento mais prevalente em adultos jovens do sexo masculino.
Estudos realizados mostraram que nas reas endmicas a relao entre
infectados e doentes est em torno de 18:1, ou seja, comprovando que a
infeco desses pacientes depende da virulncia do parasita, e ainda,
estado de imunidade do paciente. Ou seja, podemos identificar a infeco
aguda, latente e latente agudizada; esta ltima, especialmente em pacientes
imunossuprimidos, ou seja, usurios de corticides, HIV-positivos, pacientes
em tratamento quimioterpicos.
ETIOLOGIA E TRANSMISSO
A leishmaniose ou leishmanase a doena provocada pelos protozorios do gnero Leishmania, transmitida ao
homem pela picada de mosquitos flebotomneos (Lutzomyia). Outras vias de transmisso incluem: parenteral,
transplacentria e ocupacional.
Durante anos foi uma doena de predominncia rural, entretanto devido ao crescimento desordenado da
populao, xodo rural e povoamento de periferias com pssimas condies sanitrias houve uma maior disseminao
da doena. Alm disso, outra relao importante com o ressurgimento da doena, foi aps a disseminao da AIDS.
Como ser discutido posteriormente na fisiopatogenia, um indivduo pode ser infectado pelo parasita, entretanto,
no desenvolver a doena e permanecer em um estado de infeco lactente, mostrando assim, que o processo
infeccioso depende tanto da virulncia do parasita, como da resposta imune do paciente. Esses pacientes com infeco
54
latente, em estados de imunodepresso (HIV - CD4 <200) podem vir a desenvolver a doena. Outros pacientes por sua
vez podem debelar o processo infeccioso, no momento da picada do inseto, de modo que se instala um processo
inflamatrio suficientemente capaz de eliminar o parasita.
CICLO BIOLGICO
O Lutzomyia longipalpis o principal vetor de transmisso da doena
LV no Brasil. um inseto adaptado ao domiclio e peridomiclio do meio rural e
das periferias. Possui pouca autonomia de vo. Sua maior concentrao
populacional ocorre no perodo chuvoso.
O mosquito infectado quando entra em contato com a pele, e promove
a introduo dos parasitas na corrente sangunea. Estes parasitas tero a
capacidade de penetrar nos macrfagos, se disseminando, e dessa forma,
acometendo principalmente o sistema imunolgico do paciente, ou seja, o
sistema fagoctico mononuclear, podendo acometer o fgado, bao e medula.
A internalizao de Leishmania se faz atravs da endocitose mediada por receptores na superfcie do
macrfago. J no interior do macrfago, o parasita sofre uma srie de modificaes estruturais que o torna capaz de se
desenvolver e multiplicar no meio cido encontrado no vacolo digestivo, formado aps a endocitose mediada pelos
macrfagos.
Mantendo o controle das condies ambientais internas do vacolo, o parasita, inicia o processo de sucessivas
multiplicaes. Na ausncia do controle parasitrio pela clula hospedeira, esta se rompe e os parasitas so liberados e
novamente, internalizados por outros macrfagos. O ciclo se repete continuamente.
55
FISIOPATOLOGIA E IMUNOLOGIA
Sabe-se que a infeco pela leishmania tem como caracterstica principal para o desenvolvimento da doena,
mecanismo de escape da resposta imune e dos produtos oxidativos, secretados pelos macrfagos, tanto pela imunidade
celular como humoral. Entretanto aqueles pacientes que desenvolvem uma resposta imune do tipo Th1 tem uma
resoluo completa do processo infeccioso, ou seja, h eliminao total do parasita.
Ao contrrio, os pacientes que desenvolvem um padro Th2 de resposta a doena, existe um predomnio da
produo de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4,IL-10), com conseqente ativao policlonal dos linfcitos B e produo
de anticorpos. Esta resposta imune favorece a progresso de doena.
A Leishmania nas clulas do SFM (sistema fagocitrio mononuclear) determina uma supresso reversvel e
especfica da imunidade mediada por clulas. Essas alteraes permitem a disseminao e multiplicao incontrolada
do parasita. Existe uma resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, mas que parece ter pouca
importncia como defesa.
A incapacidade de resposta dos macrfagos est relacionada a deficincia de alguns fenmenos imunolgicos,
tais como:
Apresentao de antgenos;
Diferenciao dos linfcitos T;
Produo de interleucinas;
Ativao dos macrfagos.
Ainda so desconhecidos os mtodos pelos quais ocorre influncia do padro de resposta dos linfcitos T na
depresso da atividade macrofgica. Estudos iniciais da resposta imunolgica em pacientes com LV revelam que os
linfcitos do sangue perifrico so incapazes de produzir interleucinas do padro Th1 (INF-, IL-y2) e produzem, em
elevadas quantidades padro Th2 (IL-4 e IL-10). As respostas Th
1
ou Th
2
determinam um status de produo ou
compartimentalizao da resposta com ou sem um quadro de evoluo progressiva da doena.
O local onde penetra o parasita (forma promastigota) na pele, em geral inaparente nos pacientes que
desenvolvem a leismanioise visceral. Porm, a penetrao pode produzir localmente uma resposta inflamatria aguda,
marginao e exsudao de polimorfonucleares, com eliminao do parasita e com isso, evitando a parasitemia.
Em relao aos rgos mais acometidos, pode-se identificar a presena de leishmania nos pulmes, no intestino
e nos rins. Porm os locais mais frequentes de acometimento, so os rgos que tm o sistema fagoctico-mononuclear
proeminente (fgado, bao, medula ssea). Entre as principais alteraes nesses rgos temos:
Medul a ssea: na medula ssea pode-se identificar uma reduo das trs sries: vermelha, branca e plaquetas,
ocorrendo assim um quadro de pancitopenia. Essas alteraes decorrem da infestao da medula ssea pelos
parasitas.
Fgado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das clulas de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania
nestas clulas; Moderada expanso dos espaos porta por infiltrado de linfcitos, plasmcitos e macrfagos;
Hepatcitos com leve grau de tumefao e esteatose.
Pul mo: presena de tosse seca e persistente, que surge com o incio dos sintomas, prolonga-se durante o
perodo de estado e desaparece com a cura. O quadro histopatolgico pulmonar mais freqentemente
encontrado o de pneumonite intersticial. comum a presena de broncopneumonias como infeco
secundria, caracterizando uma complicao da doena.
Ri m: A principal alterao antomo-patolgica a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifestaes clnicas de
proteinria e hematria;
Li nfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofgos. Em geral, no esto aumentados de volume.
Bao: A reatividade do sistema fagoctico-mononuclear (SFM) e a congesto dos sinusides esplnicos so
responsveis pela esplenomegalia;
Hiperplasia e hipertrofia das clulas do SFM, com macrfagos intensamente parasitados pelas amastigotas.
DOENA NO RESERVATRIO
O reservatrio do parasita, ou seja, hospedeiro
intermedirio so os ces, raposas, marsupiais. Geralmente esses
animais podem apresentar sintomas sugestivos da doena, como,
emagrecimento, queda de plos, apatia, isolamento. Da a nos
pacientes com quadro clnico sugestivo deve-se sempre investigar
a presena desses animais nas proximidades. A identificao de
ces contaminados indica a presena do mosquito. Na
identificao de um animal contaminado necessrio acionar a
zoonose municipal para o sacrifcio do animal.
Os sinais e sintomas em ces domsticos e raposas so:
emagrecimento, queda dos plos, ndulos e ulceraes na pele,
paralisia dos membros inferiores e cegueira.
56
DIAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico clnico dos pacientes infectados pelo parasita da leishmania leva em considerao os possveis
padres de resposta imunolgica desse paciente. Com isso, temos trs tipos de resposta do organismo:
Reao local com destruio do parasita fagocitado;
Fagocitose por histicitos e interao parasito-hospedeiro, com persistncia do parasito no organismo de forma
latente, por tempo indeterminado. Esto mais relacionadas com indivduos de rea endmica (18:1), com teste
intradrmico, mtodos sorolgicos positivos ou ambos.
Fagocitose e multiplicao dos parasitos dentro dos macrfagos com disseminao para o SER (sistema retculo
endotelial), determinando desde formas oligossintomticos at o calazar propriamente dito.
Forma subclnica ou oligossintomtica: freqente em rea endmica, indivduos com sintomatologia
inespecfica (febrcula, adinamia, retardo do crescimento, hepatomegalia);
Forma clssica: Calazar
Forma Cl ssi ca.
Respeitando o ttulo e a inteno proposta para esse captulo, haver um maior detalhamento dos sinais e
sintomas decorrentes do quadro clssico da doena, uma vez que, a forma subclnica e latente, j foram caracterizadas,
no tendo informaes adicionais e pertinentes, que no tenham sido discutidas anteriormente, sobre estas
apresentaes do calazar.
Com isso, entre os principais sinais e sintomas dos pacientes portadores da forma clssica da doena temos:
Perodo i ni ci al
Febre elevada
Anorexia,
Prostrao,
Diarria,
Palidez progressiva,
Apatia, tosse seca, perda de peso,
Aumento do volume abdominal,
Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia.
Perodo final
Progresso da doena para desnutrio
acentuada,
Intensa palidez,
Cabelos quebradios,
Clios alongados,
MMII edemaciados,
Sangramentos (epistaxe, gengivorragia,
equimose, petquias).
Esses sinais e sintomas apresentados, se no controlados de forma correta, podem levar a bito em torno de 1 a
2 anos. Geralmente a principal causa de morte nesses pacientes so as infeces bacterianas. Entre as principais
podemos citar:
Pneumonia, gastroenterite, otite e sepse mais freqentes;
Ictercia rara: hepatite transinfecciosa ou hepatomegalia;
Ascite
OBS
1
: O perodo de incubao est em torno de 2 a 6 meses (at 24 meses). Com isso, pode-se dizer que uma
entidade nosolgica de quadro arrastado (lento) e que progressivamente consome o paciente.
57
LABORATORIAL
Esses exames devem ser solicitados naqueles pacientes, nos quais se pode perceber uma clnica sugestiva,
com a presena dos sinais e sintomas abordados anteriormente.
Exames Inespecfi cos:
Hemograma: Anemia (infiltrao da leishmania na medula), leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia);
Inverso albumina/globulina (hipergamaglobulinemia);
Discreta elevao das transaminases indicam nveis de hepatite, geralmente em torno de 200 a
300mg/dl.
EAS: proteinria, leucocitria e hematria (glomerulonefrite);
Radiografia de trax solicitado quando a suspeita de pneumonia
USG abdominal pode ser solicitado para confirmao do diagnstico e diagnstico diferencial com
doenas mieloproliferativas, especialmente os linfomas.
Exames Especfi cos:
Provas imunolgicas:
Teste intradrmico de Montenegro;
Teste de Aglutinao Direta (DAT);
Imunofl uorescnci a Indi reta (RIFI) o mais utilizado na prtica clnica, entretanto no
suficiente para estabelecer o diagnstico. Isso ocorre, pois aqueles pacientes moradores de
reas endmicos apresentaram ttulos baixos, estando infectado, mas no doente. Pode ser
diagnstico nos casos de titulao elevada 1:1024, quando associado com a clnica.
ELISA;
Deteco de DNA do parasito por PCR.
Nenhum dos exames citados acima, isoladamente pode estabelecer o diagnstico, exceto elevadas titulaes
vista na RIFI quando associado com a clnica. O diagnstico de certeza dado atravs do achado no exame direto de
amastigotas em material de aspirado de tecidos e rgos ricos em clulas do SER ou em lminas coradas com Giemsa
e Wright, ou isolamento de leishmanias em meios de cultura apropriados (NNN, Schneider), a partir de bipsia tecidual e
sangue perifrico. Assim os exames diagnsticos para esses pacientes so:
Exames Especfi cos (Di agnsti cos):
Puno medul ar: o mtodo de escolha para diagnstico definitivo, pode ser feito tanto no esterno ou
crista ilaca e possui uma especificidade (100%), sensibilidade (86%) elevadas.
Puno espl ni ca: o bao por ser um rgo esponjoso, as punes podem ser perigosas,
principalmente nesses pacientes, devido ao quadro de esplenomegalia. Com isso, os riscos de
hemorragias e ruptura esplnica so elevados, e consiste em complicaes graves, devido a
plaquetopenia do enfermo. Apesar disso, sua sensibilidade de 98%;
Puno hepti ca: Baixa sensibilidade.
Malria;
Febre tifide;
Salmonelose de curso prolongado;
Esquistossomose mansnica;
Endocardite infecciosa;
Toxoplasmose;
Histoplasmose disseminada;
Doenas mieloproliferativas.
TRATAMENTO
Nesse momento importante salientar que a Leishmaniose Visceral uma doena curvel. Quando realizado o
diagnstico corretamente, com adoo de tratamento adequado, associado boa resposta ao medicamento, esses
pacientes evoluem de forma satisfatria, com remisso de todos os sinais e sintomas apresentados acima, inclusive as
alteraes medulares, hepticas, esplnicas e renais, sem deixar sequelas.
O tratamento da Leishmaniose Visceral antigo, mas tendo poucas modificaes ao longo dos anos, mostrando
assim a eficcia do medicamento em erradicar totalmente a quadro clnico do paciente. Assim, nesses pacientes o
tratamento medicamentoso feito com Anti moni ato N-Meti l -Gl ucami na (Gl ucanti me), que est disponvel em
ampolas de 5 ml 425 mg de Sb
+s
e 1 ml 85 mg de Sb
+s
devendo ser administrado por via endovenosa ou IM na dose
de 20 mg/kg/dia com durao mdia de 20 a 30 dias.
EFEITOS COLATERAIS
Apesar de toda sua eficcia em relao ao tratamento desses pacientes, apresenta efeitos colaterais
importantes, como nefrotoxi ci dade, hepatotoxi ci dade, cardi otoxi ci dade. Por isso, o tratamento com essa droga deve
ser acompanhado com exames laboratoriais de como hemograma, uria e creatinina (avaliao da funo renal),
58
enzimas hepticas (TGO e TGP, bilirrubina) e ECG. Esses exames devem ser solicitados antes do tratamento, e seu
acompanhamento clnico semanalmente. Naqueles pacientes que no momento do diagnstico j se apresentam com
insuficincia heptica contra-indicada o uso dessas medicaes.
Esses efeitos colaterais so dose e tempo dependentes. Entre outros efeitos colaterais apresentados por esses
pacientes temos:
Si ntomas gerai s
Nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
Mialgia, artralgia, cefalia,
Bradicardia, rash cutneo,
Hepatotoxidade e hematria
Si ntomas de gravi dade
Leucopenia,
Agranulocitose,
Trombocitopenia,
Alteraes do ECG, arritmias.
OUTRAS OPES
Naqueles pacientes que se apresentam com uma insuficincia heptica no momento do diagnstico est contra-
indicada a utilizao do Antimoniato N-Metil-Glucamina. Como opo para est droga temos:
Anfoteri ci na B Deoxi col ato: Atua inibindo a sntese da membrana lipdica da parede celular de fungos e
protozorios. uma alternativa para casos graves, refratrios, ou ambos, de LV. Apesar disso, cardiotxico e
nefrotxico. Deve ser utilizado na dose de: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia; 10 a 20 doses; IV em infuso lenta; no
ultrapassar 3,0 g/dose total.
Anfoteri ci na B Li possomal : Droga de escolha para o tratamento de LV em alguns locais, onde as formas de
leishmaniose resistentes aos antimoniais so freqentes. Tem vantagem sobre a Anfotericina B Deoxicolato por
ter menor risco de leso renal (menor toxicidade). uma droga de custo mais elevado, mas, disponibilizada
pelo Ministrio da Sade. Com essa droga o tratamento mais curto, geralmente em torno de 7 a 10 dias.
Pentami di na: 4 mg/kg, 3 vezes por semana, durante 5 a 11 semanas;
Al opuri nol: 21 mg/kg/dia, VO;
Ami nosi di na: testada na ndia e frica;
Mi l tefosi na: novo agente, usado por VO.
IMUNOTERAPIA
Realizar com Interferon gama recombinante e fator estimulador de colnias de granulcitos e macrfagos (G-CSF
e GM-CSF) para casos refratrios e pacientes granulocitopnicos. O tratamento com imunoterpicos est indicado para
aqueles pacientes imunossuprimidos, onde geralmente os leuccitos esto abaixo de 1000 ou 500.
CRITRIOS DE CURA
Desaparecimento precoce da febre (5
o
dia);
Reduo da HE nas duas primeiras semanas;
Bao <50% ao final do tratamento;
Eosinofilia (bom prognstico);
Retorno do apetite, ganho de peso;
Recomenda-se acompanhamento ambulatorial mensal por seis meses aps a cura.
PREVENO
Deteco ativa e passiva de casos suspeitos de LV;
Manuteno de centros capacitados para atendimento dos doentes;
Controle dos vetores atravs do uso de inseticidas de efeito residual;
Deteco e eliminao dos reservatrios infectados.
Doena de notificao compulsria
59
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
MENINGITES BACTERIANAS AGUDAS
(Professora Ana Isabel Vieira)
Meningite , por definio, um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das membranas
leptomenngeas (aracnide e pia-mter) que envolvem o encfalo e a medula espinhal. uma condio nosolgica
comum, que pode ocorrer em qualquer faixa etria.
A justificativa para abordar o estudo da meningite bacteriana aguda (MBA) durante a graduao em medicina,
frisando seu diagnstico e tratamento precoce, estabelecida sobre a seguinte trade:
Representa uma ameaa potencial vida
Causa sequelas neurolgicas e neuropsicolgicas importantes
Compromete a habilidade funcional
Desta maneira, se faz importante saber diagnosticar os casos suspeitos e estabelecer um tratamento adequado,
no intuito de reduzir a morbidade e a mortalidade das MBA. Para isso, podemos priorizar os seguintes passos: (1)
diagnstico precoce; (2) incio de teraputica antibitica emprica; (3) manter vigilncia epidemiolgica; (4) identificao
do agente etiolgico; (5) vacinao contra Haemophilus influenzae b; (6) realizao de TC e RNM para prever e evitar
sequelas neurolgicas.
AGENTES ETIOLGICOS
Neste Captulo, trs germes, em especial, sero mais bem abordados, uma vez que eles correspondem aos
principais causadores das meningites bacterianas agudas. So eles: o pneumococo (principal agente, de um modo
geral), o meni ngococo (que pode ser endmico em algumas localidades) e o Haemophilus influenzae (cuja preveno
vacinal j introduzida no calendrio vacinal bsico do Ministrio da Sade). A confeco de vacinas contras estes trs
germes fez com que houvesse uma queda sensvel na incidncia de meningite na faixa etria peditrica. De fato, cerca
de 90% dos casos de MBA so causadas pelo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (o meningococo) e o
Haemophilus influenzae.
De um modo geral, para iniciar qualquer tratamento emprico (que necessrio no caso de MBA), devemos
conhecer a flora bacteriana mais comum e o tipo de agente que est relacionado de acordo com a faixa etria do
paciente, principalmente. Desta forma, temos:
Fai xa etria Agentes eti ol gi cos mai s comuns
0 3 meses E. coli; Streptococcus grupo B; Lysteria monocytogenes; Salmonella sp; Klebsiella sp.; Neisseria
meningitidis (Meningococo) e Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
3 meses
16 anos
Meningococo; H. influenzae; Pneumococo
16 anos
50 anos
Neisseria meningitidis (Meningococo), Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
> 50 anos Meningococo; Pneumococo; Lysteria monocytogenes; Gram negativos aerbios
Analisando a tabela anterior, nota-se que:
Pacientes na faixa etria compreendida entre 0 2 meses de vida esto mais propensos a desenvolver
meningite pelos germes tradicionais (pneumococo, meningococo e Haemophilus) e outros germes nativos da
flora vaginal (como o Streptococcus grupo B) e intestinal materna (como a E. coli; Klebsiella; Salmonella). Esta
propenso pode ser explicada devido exposio do beb flora residente do canal do parto durante a descida.
A Lysteria monocytogenes um agente pouco comentado na literatura por ser pleomorfo e de difcil isolamento.
Contudo, de grande importncia epidemiolgica (existem estudos ingleses que apontam este germe como a
terceira principal causa de meningite). Ela pode acometer indivduos na faixa etria de 0 3 meses como pode
acometer pacientes com mais de 50 anos (sua infeco nesta faixa etria est relacionada com condies de
queda imunolgica inerente prpria idade).
Na faixa etria compreendida entre 3 meses 16 anos, os germes mais comuns so Meningococo; H.
influenzae; Pneumococo. Como a vacina contra H. influenzae foi adotada no Brasil a partir de 1998, este germe
passou a se adaptar na faixa etria adolescente, que provavelmente no foi vacinada. Vale ressaltar que as
primeiras crianas que foram vacinadas com este germe completam, em 2010, a idade de 12 anos.
Na faixa etria entre 16 50 anos, os germes mais comuns so meningococo e pneumococo. Aps os 50 anos,
voltam a ser importantes os germes Gram-negativos e a Lysteria.
60
Esta breve considerao sobre a faixa etria se faz importante principalmente no momento de empregar o
tratamento emprico para os pacientes portadores de meningite. Para tratar de forma emprica um paciente de 60 e
diagnstico de meningite, por exemplo, podemos lanar mo do uso de cefalosporinas de 3 gerao (como a
Ceftriaxona, que cobre meningococo, pneumococo e germes Gram-negativos) e Ampicilina (antibitico capaz de cobrir a
infeco por Lysteria monocytogenes). Diante desta importncia, veremos mais adiante os antibiticos ideais para cada
faixa etria, tomando como base o agente infeccioso provavelmente envolvido.
MENINGOCOCO
A Neisseria meningitidis (tambm conhecida como meni ngococo) uma bactria do tipo CGN (Cocos gram-
negativos) que se agrupam aos pares, formando os diplococos. So de grande importncia clnica pois so os agentes
etiolgicos causadores da meni ngi te meni ngocci ca. Podem apresentar vrios sorotipos, tais como: A, B, C, D, X, Y,
Z, E, W-135, H, I, K, L; j existem, contudo, vacinas para os sorotipos mais comuns do meningococo (A, B e C).
A forma de transmisso do meningococo se d por via interpessoal (portador). O perodo de latncia de 1 a 10
dias. O quadro clnico causado por ele caracterizado por sintomas gerais e inespecficos, tais como:
Dor de garganta
Taquipnia
Nuseas e vmitos
Contudo, o que chama ateno a evoluo rpida de um quadro inespecfico para um quadro de toxemia, com
confuso mental e reduo do nvel de conscincia. A desidratao tambm chega a ser grave (devido ao vmito
exuberante). A doena meningoccica tem maior risco entre 6 meses e 1 ano. O isolamento respiratrio necessrio
nas primeiras 24h de tratamento.
A doena meningoccica pode ser apresentar por meio das seguintes formas:
Bacteremia benigna: ocorre em pacientes imunocompetentes. Caracteriza-se por um prdromo inespecfico (dor
de garganta, febre, etc.) facilmente tratado com antibiticos.
Meningococcemia propriamente dita: aquela que se caracteriza por manifestaes cutneas de evoluo
rpida (leses hemorrgicas, petquias e, muitas vezes, necrose) e/ou com a sndrome de Waterhouse-
Friderichsen. Esta sndrome caracterizada por uma insuficincia da glndula adrenal, decorrente de uma
produo exagerada de catecolaminas, levando a um consumo aumentado e insuficincia da adrenal. Tem uma
letalidade mdia de 20 a 40% se no tratada a tempo.
Meningite: pode vir ou no associada meningococemia (embora a associao das duas seja mais comum).
Quando associada meningococcemia, comum observar as manifestaes menngeas associadas s leses
cutneas hemorrgicas de evoluo rpida (disseminao em questo de horas, diferentemente da varicela, por
exemplo). A vasculite extensa que ocorre neste quadro responsvel pela necrose de extremidades. O fator de
necrose tumoral (TNF) uma citocina pr-inflamatria crucial para tais manifestaes.
Paciente peditrico portador de meningite associada
meningococcemia. Na imagem, possvel observar as leses
hemorrgicas de evoluo rpida.
Paciente infantil portador de meningite associada meningococcemia.
Alm das leses cutneas, este paciente apresenta necrose ampla de
extremidades, decorrente de microembolizaes que ocluem a
microvasculatura distal.
61
O tratamento da meningite meningoccica facilmente feito pelo uso da Penicilina. At agora, no foram
registradas espcies que apresentam resistncia a este antibitico. A infeco tende a evoluir com melhora gradativa, a
partir da introduo do antibitico. Contudo, quando os quadros de vasculite j esto instalados, pode ser necessrio o
uso de corticides.
OBS
1
: A vacina antimeningoccica B uma vacina de polissacrides bastante eficaz, que protege as crianas da bactria
meningococo C, causa mais frequente de meningite em crianas de at 4 anos (principalmente no primeiro ano de vida). At o
momento, no est entre as vacinas oferecidas pela Rede de Sade Pblica. Contudo, diante da gravidade da doena, h o Projeto
de inclu-la no calendrio vacinal brasileiro at o final de 2011.
PNEUMOCOCO
O Streptococcus pneumoniae (ou pneumococo) uma espcie de bactrias Gram-positivas, pertencentes ao
gnero Streptococcus, com forma de cocos que so uma das principais causas de pneumonia e meningite em adultos, e
causam outras doenas no ser humano.
O pneumococo responde por pelo menos metade dos casos de MBA. De fato, a maior parte das meningites
diagnosticadas na atualidade causada pelo pneumococo. Este fato facilitado devido a sua existncia comum na
populao: esto presentes em 40-70% do tracto respiratrio dos adultos, sem sintomas (ou desenvolvendo otites,
sinusites, pneumonia leve; ou at mesmo as causas mais graves de pneumonia ou meningite).
As taxas de morbidade e mortalidade so elevadas, alcanando 30%. Geralmente, este aumento da mortalidade
ocorre no incio do tratamento: diferentemente da meningite meningoccica (em que o paciente vai melhorando
progressivamente da doena com o tratamento), a infeco por pneumococo piora nos primeiros dias de tratamento.
Isso ocorre porque na parede celular destas bactrias existem lipopolissacrides que so liberadas na corrente
sangunea quando a bactria destruda, promovendo a ativao de uma resposta exacerbada do sistema imunolgico.
Alm disso, a taxa de mortalidade aumenta devido o surgimento de cepas resistentes Penicilina.
Uma vez diagnosticada, no exige isolamento, mas o paciente deve ser tratado em UTI preferencialmente. A
Penicilina ou Ampicilina ainda so a primeira escolha apesar do aumento das cepas resistentes (a literatura americana e
europia j preconiza o uso da Vancomicina como primeiro antibitico de escolha). Caso exista resistncia, usam-se
Macroldeos, Cloranfenicol, Vancomicina, Sulfametoxazol-trimetropina (SMZ/TMP) ou Cefalosporinas. importante, ao
tratar pneumococo, associar Corticides para debelar a resposta imunolgica intensa gerada pela lise de sua parede.
HAEMOPHILUS
O Haemophilus influenza tipo b uma bactria que provoca meningites e septicemias, ambas geralmente em
crianas (menores de 5 anos de idade); infeces do ouvido mdio; da garganta; celulite e, mais raramente, outras
doenas como pneumonia. um Cocobacilo Gram-negativo.
A utilizao de vacinas diminuiu drasticamente o nmero de pessoas infectadas: houve uma reduo maior que
90% aps a introduo da vacina. Contudo, foi o agente etiolgico de maior frequncia nas culturas de LCR entre 3
meses e 5 anos.
OUTROS AGENTES ETIOLGICOS
Idosos: Pneumococo e Listeria
Anaerbios: Associados a focos supurativos otorrinolaringolgicos (otite mdia, sinusite, mastoidite) ou
endocardite.
Fratura da base do crnio e fstula liqurica: S. pneumoniae
Fratura aberta: S. aureus e bactrias Gram-negativas.
Shunt ventrculo-peritoneal: S. epidermidis, S. aureus e Gram-negativas entricos
Ps- puno: S. aureus, Gram-negativas, Klebsiella
Ps-raquianestesia: Pseudomonas
PATOGNESE E FISIOPATOLOGIA
Para que acontea o aparecimento e desenvolvimento da meningite, necessria, primeiramente, a presena da
bactria. Esta deve colonizar determinados stios e promover a invaso de barreiras de defesa, at que ela alcance a
corrente sangunea. Neste local, a bactria se multiplica e promove uma evaso da reposta imunolgica celular.
Contudo, impondo uma barreia fisiolgica para que ocorra todo este mecanismo, o organismo lana mo de
sistemas protetores inatos contra a invaso de bactrias principalmente ao nvel do sistema nervoso central: Couro
cabeludo; caixa craniana; meninges; barreira hematoliqurica (ver OBS
2
); barreira hematoenceflica (ver OBS
3
).
Os mecanismos relacionados com a propagao da infeco ao crebro so:
Via hematognica
Infeco adjacente s meninges (faringites, sinusites, mastoidites, otite mdia)
Soluo de continuidade (presena de fstulas liquricas).
62
A col oni zao naso-farngea por bactrias pode predispor ao desenvolvimento de MBA a partir da invaso
bacteriana local. Este caso depende de uma colonizao local e bacteremia, com injria endotelial, invaso menngea e,
consequentemente, inflamao do espao sub-aracnoideo, promovendo aumento da permeabilidade da barreira
hematoenceflica e causando edema cerebral.
A via hematogni ca tambm uma alternativa
comum para o desenvolvimento de meningite. Sabendo que
os seios venosos do crnio (responsveis por parte da
drenagem venosa do encfalo que confluem para as veias
jugulares internas) so formados pela dura-mter, eles podem
ser sede de colonizao bacteriana. O fluxo lento do sangue
dentro destes seios pode favorecer o processo de trombose.
A trombose do seio cavernoso, por exemplo, um quadro
grave caracterizado por compresso de nervos cranianos
responsveis pela inervao motora do olho alm da
formao de papiledema (edema de papila ptica causado
pela estase venosa uma vez que o sangue da retina
drenado diretamente para dentro do seio cavernoso). Alm
disso, a figura ao lado mostra a estreita relao anatmica
entre os seios etmoidais e esfenoidais com o seio cavernoso,
o que pode predispor uma forma de propagao bacteriana.
OBS
2
: A barrei ra hemato-l i quri ca uma estrutura celular presente no plexo coride dos ventrculos enceflicos que
separa as clulas do endotlio vascular do epndima produtor de lquor (LCR). As clulas que compem esta barreira
possuem receptores especficos para as bactrias estudadas at aqui, como o meningococo, o pneumococo e o H.
influenzae. Estes receptores favorecem a entrada destas bactrias no LCR.
OBS
3
: A barrei ra hematoencefl i ca (BHE) est presente em todo o SNC, separando as clulas endoteliais e seu
contedo vascular do parnquima cerebral. Esta barreira mais densa, e impede a passagem de vrias substncias,
inclusive antibiticos (como a Vancomicina e os Aminoglicosdeos). Contudo, na vigncia de uma BHE inflamada (devido
presena do agente infeccioso no parnquima cerebral), as fenestraes, antes inexistentes, tornam-se reais e
abertas, permitindo a passagem de clulas, bactrias e da prpria medicao atravs da BHE.
PATOLOGIA
As caractersticas antomo-patolgicas das MBA esto relacionadas aos fatores anatmicos descritos logo
adiante (na OBS
4
) e s suas complicaes (OBS
5
). As principais caractersticas patolgicas so:
Aumento do volume enceflico
Herniaes
Exsudato purulento espesso no espao subaracnoideo
Ventriculite
Dilatao ventricular
Infartos e hemorragias
OBS
4
: Fatores anatmi cos. Em resumo, os fatores anatmicos relacionados meningite e suas complicaes so:
Seios venosos durais
Formados pela dura-mter
Confluem para as veias jugulares internas
Fluxo lento do sangue favorecendo o processo de trombose
Plexo coride
Fluxo sangneo alto
Mais bactrias so levadas a este local por unidade de tempo
So encontradas densidades bacterianas mais elevadas nos ventrculos laterais comparadas s outras
reas
As clulas do plexo coride e dos capilares cerebrais possuem receptores que mediam a aderncia dos
patgenos menngeos, favorecendo seu transporte ao ESA.
Relao das Meninges com os nervos cranianos
Nervo ptico
Nervo vestbulo-coclear
Nervo olfatrio
OBS
5
: Compl i caes i ntracrani anas das MBA.
Edema Cerebral pelo mecanismo vasognico ou pelo mecanismo intersticial (reduo na reabsoro do LCR
pelas vilosidades aracnideas)
63
Encefalopatia pela ao das toxinas bacterianas: alteraes do sensrio e EEG
mbolos spticos presentes nos seios venosos comunicantes (seios cavernoso, sagital superior e lateral
Alteraes metablicas por secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (pH baixo: tenso elevada de CO
2
Hiperventilao)
Efuso ou coleo sub-dural: inflamao do espao subaracnideo pode difundir transudato assptico atravs
da aracnide, acumulando-se no espao sub-dural
Empiema sub-dural: exsudato que se infecta
Cerebrite: processo supurativo difuso do crtex cerebral
Abscesso cerebral: relacionado ao processo supurativo localizado
Lobo temporal e cerebelar: ouvido
Frontal: seio frontal e etmoidal
Parietal: hematognico
QUADRO CLNICO
Si nai s gerai s: Febre, vmitos, cefalia, rigidez de nuca, alteraes funcionais do SNC
At 1 ano: sinais clssicos (menngeos) podem estar ausentes, dificultando o diagnstico. Contudo, alguns
sinais devem chamar a anteo:
Hiper ou hipotermia
Choro ou gemido
Irritabilidade
Recusa alimentar
Fontanela abaulada
Sinais neurolgicos: letargia, tremores, olhar fixo, alterao de tnus muscular
Cri anas mai ores e adul tos:
o Sndrome Infecciosa: febre, anorexia, mal estar geral, prostrao, mialgia, toxemia
o Sndrome da Hipertenso Intracraniana:
Cefalia holocraniana e vmitos incoercveis
Alteraes da conscincia: torpor a coma profundo
Sinais de estimulao simptica (estimulao compressiva de centros adrenrgicos):
taquicardia, palidez, hipertenso arterial, pulso fino e rpido, sudorese
Excitao do ncleo vago na poro bulbar: bradicardia sinusal
Edema de papila
Convulses
Sinais de localizao
o Sndrome do comprometimento menngeo: sinais menngeos decorrentes da compresso de exsudato
purulento sobre a emergncia dos nervos cranianos:
Rigidez de nuca: geralmente o primeiro achado de uma irritao menngea, que pode ser um
quadro agudo caracterstico tanto da meningite quanto da hemorragia subaracnidea. Contudo,
a meningite tem um quadro arrastado e com presena de febre, enquanto a hemorragia
caracterizada apenas por uma cefalia sbita e intensa.
Opisttono (opisthen = para trs): observada no caso do ttano e da meningite, em que h
contratura involuntria da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabea e nos
calcanhares, quando deitado.
Sinal de Brudizinski: o sinal positivo quando, durante a tentativa de fletir a cabea do paciente
deitado at o ponto em que ele encosta o queixo no trax, se observa rigidez de nuca tendncia
fletir as duas pernas em direo ao tronco.
Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extenso passiva das pernas quando o
paciente est em decbito dorsal e as coxas so semifletidas (formando um ngulo de 90 com o
tronco). A tentativa de estender as pernas um pouco alm de uma linha horizontal causa dor e
reao de defesa do paciente.
Sinal do trip
Sinal de Lasgue: ocorre quando h irritao radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada
para a face posterior do membro inferior quando este elevado passivamente da cama pelo
examinador, que com a outra mo impede que o joelho seja fletido. Quando sinal est presente
(isto , dor citica sentida ao longo de toda perna quando esta alcana 30 de elevao), o
paciente resiste elevao, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado.
Postura antlgica
64
Paci ente i doso:
Febre e confuso mental
Sinais menngeos de difcil caracterizao
Exames Inespecfi cos
o Hemograma
Ajuda na diferenciao entre meningite bacteriana (MB) e viral (MV)
Leucopenia e VHS baixa na Meningococcemia so elementos de mau prognstico
o Hemocultura: um bom parmetro para diagnstico, principalmente quando se tem contra-indicaes
para a puno lombar (ver OBS
6
).
Colher 10 a 20% do volume do Caldo TSB
O repique no deve ultrapassar 18 horas
o Pesquisa de Antgenos indiretos
Contraimunoeletroforese
Ltex
Exame Especi fi co: puno lombar de LCR.
o Presso: em geral hipertenso 200mm de gua
o Aspecto: Levemente turvo a purulento. OBS: o LCR lmpido no afasta MB
o Exame bacterioscpico direto
Pode fazer o diagnstico etilgico em 2/3 dos casos
Colorao pelo Gram
o Exame Citolgico: 30 a 20000 clulas com predomnio de polimorfonucleares
o Bioqumica
Glicose: abaixo de 30mg%em caso de MB (pois a bactria est consumindo a glicose no LCR)
Protenas: ocorre hiperproteinorraquia associada hipercelularidade. A presena de
hiperproteinorraquia significa fator de pior prognstico.
OBS
6
: A puno lombar para coleta do LCR est contra-indicada nas seguintes situaes:
Hipertenso intracraniana: a realizao de uma puno lombar pode gerar um
gradiente de presso que favorece herniao do tecido cerebral atravs do
forame magno. O diagnstico de hipertenso craniana pode ser dado atravs do
exame de fundo de olho (que mostra papiledema) ou tomografia (mostrando
apagamento dos sulcos corticais).
Abscesso cerebral
Morte em 10 a 20% algumas horas aps a puno
Deve-se iniciar o antibitico e realizar TC
Trombocitopenia ou anormalidades da coagulao: sangramento persistente no
local pode levar formaao de hematoma com compresso das razes nervosas e
dficits neurolgicos permanentes
Histria de trauma, possibilidade de Acidente vascular cerebral
Ferimentos no local da puno
65
TRATAMENTO
Para o tratamento do paciente com MBA, necessrio utilizar antibiticos que correspondam s seguintes
caractersticas:
Promovam a destruio da parede celular dos agentes etiolgicos. As melhores opes, para isso, so os -
lactmicos (Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactmicos, Carbapenm) e os glicopeptdeos (Vancomicina,
principalmente).
Que apresentem boa penetrao no tecido cerebral. O Cloranfenicol, por possuir uma molcula muito pequena,
atende a este pr-requisito. Contudo, apresenta alta toxicidade e est associado com muitos efeitos colaterais.
Apesar de sua toxicidade, alcanam muito bem o tecido cerebral, de modo que a relao risco-benefcio no
contra-indica o uso desta droga. O Cloranfenicol utilizado como opo para pacientes alrgicos Penicilina.
Faixa etria Agentes etiolgicos mais comuns Esquema antibitico
0 3 meses
E. coli; Streptococcus grupo B; Lysteria monocytogenes; Salmonella sp;
Klebsiella sp.; Meningococo; Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Ampicilina +
Cefotaxima/Ceftriaxona
ou
Ampicilina + Gentamicina
3 meses
16 anos
Meningococo;
H. influenzae;
Pneumococo
Ceftriaxona
ou
Ceftriaxona + Vancomicina
(MIC > 0,1 P e > 1 cef)
16 anos
50 anos
Neisseria meningitidis (Meningococo),
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
Penicilina MIC < 0,1
ou
Ceftriaxona
Rifampicina
> 50 anos
Meningococo; Pneumococo; Lysteria monocytogenes; Gram negativos
aerbios
Ceftriaxona e
Ampicilina
Alergia
-lactmico
Cloranfenicol
ANTIBITICOS
Desta forma, temos:
0 3 meses: o melhor esquema antibitico para esta faixa etria baseia-se no uso de Ampicilina + Cefalosporina
de 3 gerao (Cefotaxima, de preferncia, pois ela no causa os efeitos adversos caractersticos da
Ceftriaxona, como colestase, formao de clculos biliares e alteraes hepticas). A alternativa Ampicilina +
Aminoglicosideo (Gentamicina) vlida pois a BHE nesta faixa etria ainda imatura, e permite a passagem dos
aminoglicosdeos (contudo, esta classe de antibiticos restrita apenas para esta faixa etria). Quando o
resultado da cultura mostra bactria Gram-negativa (E. coli; Klebsiella sp.; etc.), podemos optar pelo uso de
Carbapenm.
3 16 anos: para pacientes nesta faixa etria, devemos lanar mo do uso de Ceftriaxona ou associao da
Ceftriaxona + Vancomicina
16 60 anos: podemos fazer uso, para este grupo de pacientes, da Penicilina ou da Ceftrixona. Em algumas
situaes, podemos utilizar a Rifampicina como adjuvante do tratamento.
Acima dos 50 anos: uso de Ampiclina.
Pacientes com alergia a -lactmicos: uso de Cloranfenicol.
CORTICIDES
Uso estabelecido em crianas acima de 6 semanas
Inibe a ao da enzima fosfolipase, necessria para a liberao do cido aracdnico dos fosfolipdios da
membrana celular de fagcitos, impedindo a formao de Prostaglandinas E
2
, tromboxane e leucotrienos
Inibe a produo de interleucinas-1B e FNT-ambos capazes de estimular a fosfolipase.
Diminui a presso intracraniana, edema cerebral, lactato
Diminui as sequelas auditivas
Mnimos efeitos adversos e seu uso pode trazer benefcios Alguns servios recomendam tambm em adultos
Grande concentrao de bactrias Gram-positivas
Aumento da presso intracraniana
Alterao do estado mental
Dose recomendada de Dexametasona:
0,15mg/Kg EV de 6/6h (0,6mg/Kg/dia) por 2 a 4 dias
Aplicar 15 a 20 minutos antes do antibitico
66
COMBATE S SITUAES AGREGADAS
Convul ses
Eleva a mortalidade em 7 a 16%
Complicaes mdicas da crise convulsiva
Sistema cardiovascular
Precoce: Taquicardia e hipertenso
Tardia: Bradicardia, parada cardaca, hipotenso e choque
Sistema Respiratrio
Precoce: Taquipnia e apnia com reteno de CO
2
Tardia: Apnia, respirao de Cheyne-Stokes, pneumonia aspirativa e edema pulmonar
Drogas utilizadas
Diazepan 0,1 a 0,3mg/kg/dia IV no ultrapassar 10mg
Fenitona 15 a 25mg/Kg, aps 12 horas iniciar a manuteno com 4 a 8mg/Kg/dia
Fenobarbital 3 a 5mg/kg/dia IM ou VO
Hidantalizao precoce: Casos graves
Edema Cerebral: restrio da oferta de lquidos 80ml/kg/dia.
Diurticos do tipo Furosemida: 1mg/kg/dia
Manitol: 0,5 a 1g/Kg/dose, de 6/6h EV
OBS
7
: Imunogl obul i na Humana Endovenosa. A MB uma infeco localizada numa rea com distrbio das defesas
do hospedeiro: o LCR possui baixas concentraes de imunoglobulinas. Mesmo nas meningites, onde h alterao da
barreira hematoenceflica, s se elevam tardiamente. As Ig esto diminudas em RN infectados quando comparados
queles no-infectados. Efeito protetor com diminuio da letalidade por Estreptococos do grupo B e E. coli em animais
RN foi observado pela IHE. indicada em sepsis por Gram-negativos, principalmente em prematuros e recm-natos e
em crianas maiores com imunodeficincia humoral congnita ou adquirida
PROFILAXIA
indicada para:
Moradores do mesmo domiclio
Comunicantes de creches
Pessoas diretamente expostas s secrees do paciente, durante ressuscitao boca a boca
Possuem risco mil vezes maior de contrair a doena do que a populao geral
Meni ngi te por Haemophilus
influenzae b
Neisseria meningitidis
(meningococo)
Pneumococo
Caso ndice e familiares, se
houver na famlia crianas
suscetveis menores de 5
anos. Rifampicina
20mg/kg/dia, mximo
600mg/dia por 4 dias
Vacinao a partir dos 2
meses de idade 3 doses
Para todos os familiares e caso
ndice: Rifampicina na dose de
10mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias
Adulto: 600mg de 12/12h por dois
dias
Vacinao com vacina polissacaride
anti-meningococo do grupo A, C e a
vacina conjugada anti-meningococo B
recomendada em surtos e
epidemias ou em casos de viagens
para reas hiperendmicas.
Vacinas polissacardicas para
indivduos maiores de 2 anos com
risco para infeco: Asplenia,
indivduos idosos, imuno-
deficincia, fstulas liquricas
congnitas ou adquiridas
DISCUSSO DE CASOS
CASO 1. Criana, 3 anos. H dois dias apresenta quadro de febre e cefalia. Passou a apresentar vmito e fez
tratamento sintomtico. Noite passada, apresentou leses cutneas que pioraram na manh de hoje. Evoluiu com
sonolncia.
Diante do exposto ao longo deste captulo, a principal hiptese diagnstica a ser levantada meningite
meningoccica. Para confimar, poderamos solicitar hemograma, hemocultura e puno lombar com exame
de LCR. Iniciar tratamento com Ceftriaxona (+ Vancomicina) e isolamento respiratrio. A profilaxia dos
contactantes deve ser feita com o uso de Rifampicina (10mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias).
67
CASO 2. Paciente de 13 anos. Quadro de sinusite h 1 semana em tratamento com Azitromicina. Apresentou, nos ltimos
dias, piora da cefalia, persistncia da febre, vmitos e dor no pescoo. O exame de LCR foi compatvel com infeco
bacteriana aguda. A me refere que a criana alrgica penicilina.
Supondo que a criana apresenta MBA, o uso da Azitromicina foi ineficaz pois esta droga no ultrapassa a
barreira hematoenceflica. Alm disso, um macroldeo bacteriosttico. O melhor esquema a ser utilizado
Cloranfenicol, diante do relato de alergia penicilina.
CASO 3. Homem, 62 anos de idade. Apresentou quadro de febre, cefalia, opisttono, convulso e rigidez de nuca com
evoluo em 24h. Histrico de congesto nasal nas ltimas semanas. Seus antecedentes mostram hipertenso e abuso
de lcool. Exames mostram dor flexo do pescoo, papiledema discreto e orientao espacial anormal. Com suspeita
de massa no SNC, indicou-se TC de crnio antes da puno lombar.
Nesta faixa etria, as bactrias relacionadas meningite mais comuns so Meningococo, Pneumococo,
Lysteria monocytogenes, Gram negativos aerbios (poderamos resumir todos os principais, menos o H.
influenzae). O esquema antibitico mais apropriado seria a Ceftriaxona e Ampicilina.
68
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
TTANO
O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa e grave, causada pela
ao de um dos componentes da exotoxina do Clostridium tetani (a tetanospasmina)
sobre as clulas do SNC. Caracteriza-se por contratura e espasmos musculares, de
forma localizada ou generalizada, que se manifestam enquanto o paciente mantm a
conscincia.
Em casos mais graves, o paciente se apresenta em posio de opisttono,
mantendo o peso de seu corpo sobre o cotovelo, calcanhares e cabea, trazendo
consigo, quase sempre, o histrico de uma leso prfuro-cortante em membro
inferior, principalmente.
ETIOLOGIA
O ttano causado pelo Clostridium tetani, um bacilo gram-positivo, anaerbio (cresce em condies de
ausncia de O
2
), esporulado, com cerca de 4 a 10 de dimetro. Encontra-se na natureza sob a forma de esporos, que
podem ser armazenados nos seguintes locais:
Terra ou areia contaminada;
Espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores;
Pregos ou latas enferrujadas e sujas de terra ou areia contaminada;
Instrumentos de lavoura;
Agulhas de injeo e fios de categute inconvenientemente esterilizados;
Fezes de animais ou humanos.
Os bacilos resistem fervura, ao fenol e outros desinfetantes, podendo ser destrudos apenas quando
submetidos ao calor de 120
o
C, por 15 a 20 minutos.
Do ponto de vista etiognico, o C. tetani encontra-se na natureza sob a forma de esporos que, em condies de
anaerobiose (habitando os objetos e locais citados anteriormente), transformam-se na sua forma vegetativa e passam a
liberar duas exotoxinas: a tetanolisina e a tetanospasmina.
A principal responsvel pelas manifestaes clnicas e neurolgicas do ttano a tetanospasmi na , uma toxina
altamente neurotrpica. Depois da toxina botulnica, a tetanospasmina considerada uma das mais potentes toxinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Do ponto de vista epidemiolgico, as principais caractersticas do ttano so:
Apresenta distribuio mundial;
Grave problema de sade pblica (em pases subdesenvolvidos);
Alta morbidade e mortalidade;
Incidncia associada s condies scio-econmicas e cobertura vacinal da populao;
Acomete ambos os sexos, com incidncia maior no sexo masculino (devido s atividades profissionais com maior exposio
ao risco);
Maior frequncia na primavera e vero;
Imunidade naturalmente adquirida.
FISIOPATOLOGIA DO TTANO
Uma vez criada uma porta de entrada (soluo de
continuidade: cortes, queimaduras, politraumatismos, cries,
etc.) predispondo contaminao por esporos do C. tetani,
estes podem encontrar condies de anaerobiose e assumirem
a forma vegetativa. Em cerca de 10 a 20% dos casos, no
possvel identificar a porta de entrada o que no justifica o
retardo do paciente manifestando sinais tpicos de ttano.
No momento em que os esporos assumem sua forma
vegetativa, tornam-se capazes de produzir tetanospasmina,
toxina que migra em direo ao SNC.
A tetanospasmina causa a inativao do interneurnio
inibidor da medula espinha, provocando hipertonia muscular
mantida e espasmos.
69
APRESENTAO CLNICA
O perodo de incubao da doena pode variar de 7 a 10 dias (ou at 30 dias), e seu perodo de progresso de
24 a 72 horas. Perodos de Incubao menor do que 7 dias e de progresso menor do que 48 horas so caractersticas
de mau prognstico ou maior gravidade (embora a maioria dos casos devem ser considerados graves e tratados em
unidade de terapia intensiva).
De acordo com o quadro clnico, as formas clnicas podem ser classificadas quanto o tipo de foco, localizao da
hipertonia e gravidade.
Formas clnicas
Ti po de foco Local i zao da hi pertoni a Gravi dade
Acidental;
Umbilical (neonatal).
Generalizado;
Localizado (tetno ceflico
ou de Rose)
Leve;
Grave ou moderada
gravidade;
Gravssimo ou muito grave.
OBS
1
: Perodo de incubao o termo dado ao intervalo que compreende o momento do corte (porta de entrada) e da
contaminao pelo C. tetani e a manifestao do primeiro sintoma da doena. O perodo de progresso, por sua vez, diz
respeito ao intervalo compreendido entre o primeiro sintoma at o primeiro espasmo.
QUADRO CLNICO
A sintomatologia do ttano caracteriza-se pelos seguintes sintomas:
Hipertonias musculares mantidas (localizadas ou generalizadas);
Febre baixa ou ausente;
Preservao da lucidez (paciente consciente e orientado durante as crises);
Espasmos musculares (aos estmulos sonoros, luminosos e tteis);
Pode adotar posio em opisttono (opisthen = para trs): o corpo, deitado, passa a ser apoiar sobre os
calcanhares (membro inferior em hiperextenso), cotovelos (membro superior em flexo) e sobre a nuca.
Trismo (ocluso epasmdica da boca);
Fcies tetnica:
Riso sardnico;
Acentuao das dobras naturais da face;
Diminuio da rima palpebral;
Rigidez: nuca; musculatura paravertebral; trax; msculos intercostais, abdominais e de membros.
Disfuno do SNA: sudorese; oscilaes da presso arterial; instabilidade da frequncia cardaca; leo
paraltico; oscilaes dos nveis glicmicos.
QUADRO CLNICO DO TTANO NEONATAL
O foco (porta de entrada) , quase sempre, o coto umbilical;
Dificuldade em mamar ou sugar;
Choro frequente;
Clicas (espasmos);
Rigidez de nuca, paravertebral (opisttono);
Hipertonia torcica, abdominal e dos msculos dos membros e da face.
DIAGNSTICO
Anamnese: busca por possveis informaes epidemiolgicas, como a existncia de uma porta de entrada (vale
ressaltar que em 10 a 20% dos casos no h foco detectvel).
Quadro cl ni co: associar os eventos sintomatolgicos listados anteriormente.
Di agnsti co l aboratori al :
o Cultura em anaerobiose do material do foco;
o Hemograma, eletrlitos, CPK, uria, creatinina;
o Radiografia do trax e coluna torcica.
COMPLICAES
Pneumonias;
Episdios de apnia;
Depresso respiratria;
Acmulo de secrees traqueobrnquicas;
Embolias pulmonares;
Fraturas vertebrais;
Hemorragias (gastrointestinais e traqueais)
Infeco urinria;
Insuficincia renal;
Paralisia perifrica;
Sepse.
70
Envenenamento por estricnina;
Tetania (nos casos de hipocalcemia);
Meningoencefalite;
Raiva (investigar histrico de mordedura de animal e realizar testes de tolerncia gua e ao vento);
Histeria;
Intoxicao por metoclopramida e neurolpticos;
Processos inflamatrios da boca e faringe, acompanhados de trismo.
TRATAMENTO
O tratamento do ttano consiste em duas vertentes:
Tratamento especfico: tem o objetivo de
neutralizar a toxina tetnica.
Desbidramento do foco;
Antibiticos;
Imunizao (passiva e ativa).
Tratamento inespecfico ou sintomtico: tem o
objetivo de tratar o quadro sintomatolgico.
Sedao;
Relaxamento muscular;
Medidas gerais.
TRATAMENTO ESPECFICO
Desbri damento do foco:
Deve ser amplo com retirada de corpos estranhos e tecido necrosado;
Deixar a ferida aberta e realizar lavagem e curativos com substncias oxidantes (H
2
O
2
e KMnO
4
);
Uso prvio de soro antitetnico (SAT) sistmico.
Imuni zao (ativa e passi va): usar soro antitetnico (SAT) ou imunoglobulina humana antitetnica (IgHAT).
Soro antitetnico (SAT): dose de 10.000 a 20.000 UI, intramuscular ou intravenoso.
Faz-se 4 ampolas de SAT (cada ampola tem 5000 UI) diludo em soro glicosado.
Se o paciente for alrgico (condio rara), devemos utilizar a IgHAT.
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IgHAT): dose nica de 1.000 a 3.000 UI, intramuscular.
Faz-se 12 ampolas de IgHAT (cada ampola tem 250 UI).
Anti bi ti cos:
Metroni dazol 15 a 30 mg/kg/dia, IV 8/8 horas, por 7 a 10 dias; ou
Penicilina G Cristalina 200.000 UI/kg/dia, IV 4/4 horas por 7 a 10 dias.
TRATAMENTO INESPECFICO OU SINTOMTICO
Sedao e mi orrel axamento:
o Benzodiazepnicos:
Diazepam (de acordo com a gravidade e resposta clnica): at 5 mg/kg/dia; ou
Midazolam: 0,03 a 0,1 mg/kg/h;
o Fenotiaznicos: Clorpromazina: 25 mg/dose, IV, de 6/6 horas;
o Curarizao ou bloqueio neuromuscular: pode ser feito aps a sedao com benzodiazepnico.
Brometo de Pancurnio: 0,1 mg/kg, at de 1/1 hora (ampola: 4mg), IV.
Tratamento da hi perati vi dade si mpti ca:
Morfina: 0,1 mg/kg/dose em intervalos de 2 a 8 horas; ou associar a:
Fentanil (muito utilizado, principalmente associado ao Midazolam, promovendo sedao, analgesia e
miorrelaxamento), Propofol, Sulfato de Magnsio (apresenta boa resposta quando utilizado na UTI).
Traqueostomi a: indicada profilaticamente nos casos de Insuficincia Respiratria iminente ou instalada.
CUIDADOS GERAIS
Vigilncia permanente e cuidados mdicos contnuos;
Evitar o manuseio excessivo do doente, barulho e luminosidade;
No alimentar por via oral;
Manter equilbrio hidroeletroltico, suporte calrico e vitamnico;
Uso profiltico de heparina (TEV);
Protetor gstrico (lcera de estresse);
Preveno de lceras de decbito;
Vacinao: importante pois a i nfeco pel o ttano no produz i muni dade ativa natural.
71
PROFILAXIA
Medidas gerais de proteo e higiene;
Assistncia materno-infantil adequada (pr-natal e ps-natal);
Preveno em lactentes e pr-escolares: Vaci na Trpl i ce (DTP) aos 2, 4 e 6 meses; 1
o
reforo com 18 meses e
2
o
reforo com 3 ou 4 anos; a partir da, reforo a cada 10 anos com o TT.
Preveno em escolares e adultos: 2 ou 3 doses de Toxi de Tetni co, em intervalos de 1 ms; reforo 1 ano
aps e, posteriormente, a cada 10 anos;
Nas gestantes, recomendam-se 3 doses de TT ou dT a partir do 4
o
ms de gestao (com intervalos de 4 a 8
semanas);
Nas gestantes que receberam vacinao bsica e cuja ltima dose de reforo tenha mais de 5 anos, recomenda-
se uma dose de reforo (TT) no ltimo trimestre da gravidez.
PREVENO DO TTANO EM PACIENTES TRAUMATIZADOS
No que diz respeito vacinao contra o ttano para pacientes traumatizados, devemos levar em considerao
a sua hi stri a vaci nal e o risco i nerente porta de entrada (tipo de ferimento). Diz que o paciente tem risco mnimo
quando seu ferimento limpo, superficial, sem perda de substncia e/ou no produzido por objeto enferrujado (,
portanto, um baixo potencial para desenvolver ttano); diz-se que o paciente tem alto risco se seu ferimento
contaminado, extenso (queimadura, mltiplas fraturas), envolvendo objetos enferrujados ou areia (, portanto, um alto
potencial para desenvolver ttano).
A depender destes critrios, assim como mostra a tabela abaixo, podemos definir a necessidade de utilizar
vacina antitetnica ou imunoglobulina/soro antitetnico (um ou outro). A diferena est no custo e na durao da
proteo: a vacina (que em geral, de baixo custo) promove uma proteo mais prolongada e duradoura; a
imunoglobulina e o soro (ambas apresentam alto custo) promovem uma durao de at 15 dias. Portanto, sabendo que
o perodo de incubao da doena de 15 dias, importante que a vtima apresente suas vacinas em dia ou, caso
contrrio, receba doses da vacina.
Hi stri a vaci nal
Ri sco Mni mo Al to Ri sco
Vaci na* IgHAT ou SAT** Vaci na* IgHAT ou SAT**
Incerta ou < 3 meses SIM NO SIM SIM
3 ou mai s doses
(l ti ma h menos de 5 anos)
NO NO NO NO
3 ou mai s doses
(l ti ma h mai s de 5 e menos de 10 anos)
NO NO SIM NO
3 ou mai s doses
(l ti ma h mai s de 10 anos)
SIM NO SIM SIM
Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfeco e desbridamento (quando houver indicao)
*para crianas menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP +HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT;
**Soro antitetnico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM (ver OBS
2
)
Desta forma, temos:
Se o paciente tem uma histria vacinal incerta ou com dose a menos de 3 meses, devemos observar o risco
quanto ao seu ferimento:
Ferimento de risco mnimo: deve fazer uso apenas da vacina.
Ferimento de alto risco: fazer uso da vacina e da imunoglobulina ou do soro.
Se o paciente tem 3 ou mais doses da vacina (e a ltima dose foi a menos de 5 anos), no devemos proceder
com o uso da vacina ou da imunoglobulina/soro, independente do risco imposto pela ferida.
Se o paciente tem 3 ou mais doses da vacina (e a ltima foi a mais de 5 anos, porm menos que 10), temos:
Ferimento de risco mnimo: no devemos fazer uso da vacina.
Ferimento de alto risco: devemos fazer o reforo da vacina, mas no utilizar imunoglobulina/soro.
Se o paciente tem 3 ou mais doses (e a ltima foi feita h mais de 10 anos), temos:
Ferimento de risco mnimo: fazer reforo da vacina.
Ferimento de alto risco: fazer reforo da vacina e utilizar imunoglobulina ou do soro.
Em todos os casos, orientar sobre a limpeza, higiene e cuidados gerais com a leso. A depender do caso,
podemos at mesmo prescrever antibiticos.
OBS
2
: Note que, diferentemente do que feito na ocasio do tratamento, a profi l axi a feita com apenas uma ampol a
da SAT (5000 UI, IM) ou com apenas uma ampol a da IgHAT (250 UI, IM). No tratamento, como vimos anteriormente,
faz-se uso de 4 ampolas de SAT e 12 ampolas de IgHAT.
72
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
ESTAFILOCOCCIAS
Estafilococos so importantes agentes etiolgicos de infeces comunitrias e hospitalares. So bactrias com
potencial para ocasionar infeces locais e sistmicas. Apresentam um espectro variado de manifestaes clnicas,
podendo ser localizado ou invasivo.
Este grupo de bactrias pode ser encontrado no solo, gua e produtos derivados de animais (queijo, ovos, carne
e leite). Habitam mais freqentemente pele, glndulas da pele, regies membranomucosas, boca, glndulas mamrias,
tratos gastrintestinal, urinrio e respiratrio alto. Isso importante, pois pacientes com sinais e sintomas de infeco
intestinal, j se pode ter uma noo do agente etiolgico envolvido.
So muito resistentes ao meio ambiente, podendo ser isolados aps meses. So mortos por desinfetantes,
especialmente com a clorexidina, fenis sintticos, ou por calor (60
o
por 30 minutos).
Na maioria dos casos de infeco por estafilococos, a fonte endgena, ou seja, consiste em condies que
predispe o paciente a uma quebra da barreira imunolgica (estado imunitrio) favorecendo a infeco. Entretanto
tambm podem ser oriundas da comunidade ou da flora hospitalar.
BACTERIOLOGIA
Os Staphylococcus (do latim, staphyl = uva), ou Estafi l ococos so um gnero de bactrias Gram-positivas
que podem se agrupar em forma de cachos de uva, com forma de cocos que causam doenas no ser humano. Estudos
demonstraram que existem cerca de 32 espcies, porm, destas, cerca de 14 esto relacionadas infeco no homem.
Os estafilococos so um dos mais comuns patgenos do homem. Eles evoluiram concomitantemente com a
espcie humana durante muitos milhes de anos, e desenvolveram defesas e contra-ataques no menos
impressionantes que os nossos contra eles.
Do ponto de vista epidemiolgico e econmico so extremamente importantes tanto na medicina humana quanto
na veterinria: para a humana, estes cocos so responsveis pela produo de vrias enzimas e toxinas que vo
produzir diferentes patologias; na medicina veterinria, so responsveis pela otite canina e a mastite bovina (que reduz
a produo de leite pelo animal, trazendo prejuzos comerciais considerveis).
O estudo dos estafilococos para a medicina humana, como j foi dito, de considervel importncia uma vez
que esses microrganismos, alm de apresentarem grande resistncia a antibiticos, so responsveis por gerarem
desde leses mais simples (como o furnculo e o tessol) a infeces mais profundas (como a endocadite, osteomielite,
pneumonia e at mesmo meningites causadas por estafilococos). caracterstico a presena de purulncia (pus) nas
infeces causadas por este grupo de microrganismos, sendo considerados por isso como germes piognicos.
MORFOLOGIA
O estafilococos tm forma esfrica (padro dos cocos), com cerca de 1 m de dimetro, e formam grupos com
aspecto de cachos de uvas. Realizada a tcnica de colorao Gram, apresentam-se roxos ao microscpio ptico (sendo
classificados ento como Gram-posi ti vos), devido sua membrana simples e parede celular de peptidoglicano grossa
constituida por murena, cido teicico e polissacardeos.
So microrganismos imveis (o que significa dizer que no apresentam flagelo ou clios, logo so incapazes de
se mover por si s) e no formam esporos (forma de resistncia bacteriana), tendo pouco resistncia ao calor (em
temperaturas elevadas, como 70C, tm-se a destruio dos estafilococos).
Os estafilococos so anaerbios facultativos ou seja, podem viver em meios aerbios, usando oxignio, ou
anaerbios atravs de fermentao, mas crescem muito mais rpido aerobicamente. A sua temperatura preferida de
37C, que a mesma do corpo humano. Crescem em uma concentrao de NaCl a 9%, ratificando a preferncia desses
microrganismos pelo sal.
Quanto ao seu cultivo, os estafilococos no so exigentes: crescem em diversos tipos de meios de cultura (tanto
em condies aerbias ou em microaerofilia), na temperatura ideal para a maioria das bactrias (37C) e crescem
formando colnias. O meio ideal para o seu crescimento o gar-sangue.
Dentro do gnero Staphylococcus, as espcies que apresentam a maior importncia clnica so: S. aureus
(essencialmente patognico), S. epidermidis (presente na microbiota das mucosas, de uma forma geral) e S.
saprophyticus (tambm presente na microflora, especialmente na regio anal).
PROPRIEDADES ESPECIAIS DOS ESTAFILOCOCOS
Resi stnci a aos anti bi ti cos: estes microrganismos apresentam uma grande versatilidade quanto ao
desenvolvimento de mecanismos de resistncia, tanto a antibiticos quanto aos demais quimioterpicos. Esta
versatilidade se d a partir de trs elementos genticos: genes presentes no cromossomo da bactria, genes
presentes nos DNA extracromossmicos (plasmdios) e genes presentes nos transposons. Os Staphylococcus
73
aureus, em especial, uma espcia de estafilococos que apresenta a maior versatilidade resistncia j
conhecida, de modo que no h nenhum antibitico disponvel no mercado para os quais o Staphylococcus
aureus no seja resistente.
Fermentao do manitol. O manitol um acar presente em um meio de cultura chamado de gar manitol
salgado (por apresentar NaCl), que apresenta normalmente uma colorao avermelhada, mas que serve como
um meio indicador e seletivo para os estafilococos: estes microrganismos, por apresentarem a propriedade de
fermentao do manitol, ao crescerem no meio, modificam a cor avermelhada do meio para a colorao
amarelada.
Produo de catalase. Alguns estafilococos apresentam a enzima catalase, responsvel por quebrar perxidos
de hidrognio (H
2
O
2
), liberando gua (H
2
O) e oxignio (O
2
), sendo mais um mtodo de diferenciao dos
estafilococos: na superfcie de uma lmina com uma suspenso de crescimento bacteriano (gar-base), aplica-
se uma gota de gua oxigenada 3%. Se a gota borbulhar (assim como ocorre em ferimentos, pois as hemcias
tambm apresentam catalase), diz-se que a bactria catalase-positiva (o que significa que o mesmo produz a
catalase), caso contrrio, catalase-negativa.
Resistncia relativa ao calor: os estafilococos apresentam como temperatura ideal aquela que o prprio corpo
humano apresenta: 37C. Estes no apresentam grande tolerncia ao calor, entrando em desnaturao com
temperaturas acima de 70C, mostrando a importncia de se ferver os alimentos.
ESTRUTURA ANTIGNICA
Os principais elementos antignicos (molculas de alto peso molecular, capazes de desencadear respostas
imunes) dos estafilococos so: polissacardeos, protenas antignicas e o cido teicico, constituindo a estrutura
antignica dos estafilococos presentes na parede ou na cpsula bacteriana. Apresentam como funo a induo de
produo de anticorpos.
ENZIMAS E TOXINAS PRODUZIDAS
Coagulase: um fator de patogenicidade exclusivo dos S. aureus, sendo responsvel pela coagulao do
plasma sanguneo (funciona como a protrombina, convertendo fibrinognio em fibrina).
Hialuronidase: serve como um fator de propagao por quebrar o cido hialurnico, um dos constituintes
essenciais do tecido conjuntivo.
Catalase: quebra o perxido de hidrognio e serve como mtodo de identificao dos estafilococos.
Proteinases e Lipases: realiza a lise de protenas e lipdios constituintes dos tecidos humanos.
-lactamases: codificada em genes plasmidiais penicilinases, responsveis por quebrar o anel -lactmico
das penicilinas, inativando este antibitico.
Exotoxinas: como por exemplo, as enterotoxinas produzidas pelos S. aureus que provocaro as intoxicaes
alimentares.
Hemolisinas: toxina produzida por algumas cepas de estafilococos que destroem as hemcias do sangue. Nas
placas de petri com gar-sangue, onde crescem colnias de estafilococos, ao seu redor h uma rea
transparante, que indica a quebra dessas hemcias.
Leucocidinas: apresenta a propriedade de destruir os leuccitos, principalmente os neutrfilos e macrfagos,
importantes por realizar a fagocitose.
Toxina esfoliativa: exclusiva dos S. aureus, responsvel por penetrar na pele e descolar camadas da mesma,
desenvolvendo a sndrome da pele escaldada, deixando o tecido com uma aspecto semelhante a
queimaduras. Esta mesma toxina pode causar a descamao da pele.
CLASSIFICAO
Os estafilococos podem ser divididos em dois grupos, de acordo com a presena na parede celular, de um fator
de agregao.
Estafilococos coagulase-positivos.
S. aureus
O homem reservatrio natural do S. aureus, ou seja, naqueles pacientes imunocompetentes podem estar
presentes nas axilas, pele, e regio inguinal. Esses pacientes geralmente no manifestam nenhum sinal ou sintomas de
doena, entretanto, o contato com pacientes internados em ambiente hospitalar, imunocomprometidos, pode determinar
a infeco desses pacientes e dessa forma trazer complicaes maiores.
Maior prevalncia em profissionais da sade: mdicos e enfermeiros, doenas crnicas de pele, queimados,
usurios de agulhas (diabticos, pacientes em dilise). Geralmente, nesses estes so decorrentes da ausncia da
lavagem adequada das mos, antes e depois da manipulao do paciente.
H alguns anos, o tratamento de pacientes infectados por S. aureus era feito com oxacilina, tendo uma boa
resposta teraputica. Entretanto seu uso indiscriminado selecionou um grupo de bactrias resistentes chamadas de
MRSA (S. aureus meticilina-resistente).
74
Estafi l ococos coagul ase-negati vos (ECN).
So bactrias habitantes naturais da pele humana. So muito conhecidos a colonizarem a superfcie de corpos
estranhos implantados nos seres humanos (biofilme). Entre as principais bactrias envolvidas com esse processo temos:
S. epidermidis: infeces de origem hospitalar (de cateteres intravasculares, de DP, de shunt de SNC);
S. saprophyticus: 95% das ITU comunitrias associadas bactria coagulase-negativa.
S. haemolyticus
DOENAS CAUSADAS PELOS STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Um grupo de doenas causadas pelos estafilococos pode estar diretamente relacionado com a capacidade
invasiva da bactria, tendo, como porta de entrada, leses na pele, podendo ocasionar disseminao hematognica e,
com isso, quadros de pneumonias, endocardite, abscessos cerebrais, meningite, etc.
Alm disso, as estafilococcias humanas podem ser decorrentes da produo de toxinas, entrando nessa
classificao a sndrome do choque txico e intoxicao alimentar. Para o melhor entendimento da grande variedade de
patologias causada por essas bactrias podemos dividi-las em grupos, com isso temos:
Infeces Estafi l occi cas Invasivas
Infeces cutneas: Foliculite, Furnculo, Antraz, Hidradenite supurativa, Hordolo, Paronquia,
Impetigo, Celulite
Infeces sistmicas: Sepse, Endocardite infecciosa, Infeces pulmonares, Infeces osteoarticulares,
Infeces do SNC.
Infeces Estafi l occi cas Toxi gni cas
Intoxicao alimentar;
Sndrome da Pele Escaldada Estafiloccica;
Sndrome do Choque Txico.
INFECES ESTAFILOCCICAS INVASIVAS
INFECES CUTNEAS
Fol i cul i te.
Infeco simples dos folculos pilosos. Entre os locais mais acometidos temos:
coxas, trax, braos, regio da barba (sicose). Com isso, a infeco provoca ppulas
eritematosas, evoluindo para pstulas e por fim crostas. Podem ocorrer frequentemente
em pacientes aps a depilao.
O tratamento desses pacientes pode ser feito com pomadas (Neomicina) ou
sabonetes anti-spticos para limpeza local. importante salientar que nos casos
avanados deve-se evitar manipulao manual, pois pode determinar a disseminao
da bactria para a corrente sangunea e com isso, evoluir para um quadro mais grave
como pneumonias, celulites, formao de abscessos, nesses casos tendo necessidade
de iniciar um tratamento com antibioticoterapia.
Furncul o.
Infeco folicular mais extensa que acomete tambm a
glndula sebcea. um ndulo pustuloso quente e doloroso,
evolui para necrose, flutuao e fistulizao. Nesses pacientes
pode-se perceber sinais flogsticos de inflamao (dor, calor,
edema, hiperemia). Ocorrem com uma maior freqncia na face,
pescoo, axilas, coxas e ndegas. Suas recidivas so
denominadas de furunculose: Recidiva ou concomitncia de
vrios furnculos.
Nesses casos alm das medidas gerais, como calor local
(para prevenir o endurecimento deixando a leso mais amolecida
e possibilitar sua drenagem espontnea), deve-se iniciar
antibioticoterapia oral. O antibitico de escolha nesses casos a
Cefalexina (cefalosporina de 1 gerao). Como alternativa, pode-
se utilizar Cefalosporinas de 2 gerao, Levofloxacino
(500mg/dia) ou Macroldeos (como a Claritromicina). Assim est,
contra-indicada a utilizao de penicilina (Benzetacil).
Nos casos mais avanados e recidivantes, deve-se intitular medias descolonizantes, atravs de banhos com
clorexidina, principalmente axilas, virilha e narinas. E por ltima a paciente ainda vai uso da Mupirocina, pomada tpica
ideal para o tratamento do estafilococo, aplicando nas reas mais susceptveis a colonizao, j citadas.
75
Os banhos com Clorexidina, e uso de Mupirocina, devem ser indicados para os familiares devido possibilidade
de colonizao, podendo estes indivduos estaremdisseminando a bactria. Alm da lavagem frequente das mos.
Antraz.
Infeco caracterizada por pele espessa e inelstica do dorso, face posterior do pescoo e da nuca. Caracteriza-
se por ser uma leso grande, endurecida, dolorosa,
com rea lcero-necrtica no centro, formando rea
cicatricial dura e hipertrfica de colorao violcea.
Ocorre com maior freqncia em idosos e
diabticos.
Os pacientes de risco para esse tipo de
infeco, so aqueles imunodeprimidos, portadores
de insuficincia renal crnica, que so submetidos
regularmente a hemodilise.permanecendo maior
tempo internado em regime hospitalar e com isso,
tornando-se mais susceptvel a este tipo de
infeces.
Antes da administrao de antibitico pertinente a avaliao clinica do paciente, ou seja, avaliar se o paciente
suporta uma terapia antibitica por via oral. Como foi dito, geralmente so pacientes idosos, imunossuprimidos,
diabticos, que muitas vezes esto incapazes de deglutir. Dessa forma, deve-se avaliar as condies que o paciente tem
retornar ao ambiente domiciliar e ingerir o medicamento por via oral; caso no seja, deve-se interna o paciente e tomar
as medidas necessrias para sua estabilizao clnica, e utilizao dos antibiticos por via injetvel.
Hi dradeni te supurati va.
Infeco progressiva, recorrente das glndulas sudorparas apcrinas. Localizam-se nas axilas, genitais, perneo
e regio da arola mamria. Caracterizam-se por ser ndulos inflamatrios, dolorosos, que drenam espontaneamente,
mas que tem um grande ndice de recorrncia. Comumente so confundidos com furnculos nas axilas.
O tratamento desses pacientes mais complexo, devido a localizao das leses, sendo essas reas abafadas,
e devido a isso, h uma secreo constante das glndulas sudorparas determinando assim um grande ndice de
recidivas, sendo necessria em alguns casos a adoo de procedimento cirrgico. Associado ao procedimento cirrgico
deve-se administrar ATB via oral.
Hordol o.
Infeco nas plpebras, que acomete os clios e seus anexos. uma leso semelhante
ao furnculo, com edema inflamatrio que se estende plpebra. O tratamento simples
podendo ser realizado com pomada tpica, com calor local, orientando o paciente sobre a
lavagem das mos, informando que provavelmente sua doena foi adquirida por levar bactrias
presentes em sua mo para as plpebras.
Paronqui a.
Infeco que ocorre ao redor da unha, a partir de uma lacerao tecidual.
comum em pessoas que manipulam gua, sabo e detergentes. Nesses casos o
mdico deve orientar o paciente sobre a utilizao de luvas. Nesses pacientes alm do
tratamento com antibiticos, deve-se associar antifngico, pois no incomum a
associao desses dois microorganismos, ou seja, paronquia e unicomicose.
Impeti go bol hoso estafi l occi co.
Acomete preferencialmente crianas. Caracteriza-se por ser uma infeco superficial da pele com formao
vesicopustulosa logo abaixo da camada crnea. H formao de bolhas causadas pela toxina epidermoltica
estafiloccica. Acomete crianas com leses mltiplas na face e pernas, podendo se estender a outras reas.
Nesses casos deve-se orientar as mes sobre a limpeza com banhos de sabonete anti-sptico, pomada tpica,
indicando tambm antibiticos via oral (cefalexina).
76
Cel ul i te .
Processo inflamatrio agudo da pele, particularmente dos tecidos celulares subcutneos mais profundos.
Produzem sintomas clssicos como dor local, eritema e edema de limites mal definidos, febre e sintomas gerais
expressivos. Geralmente, so secundrios a manipulao da acne de forma incorreta. Nos casos mais graves,
especialmente a celulite periorbitria, pode haver protruso e paralisias oculares, trombose de seio e meningite.
Durante a avaliao clinica desses pacientes percebe-se a presena de celulite periorbitria, com alteraes
oculares, ocluso total das plpebras. pertinente a realizao de TC para avaliar se houve progresses das leses.
INFECES SISTMICAS
Sepse Estafi l occi cas .
Geralmente esses pacientes apresentam febre, taquidispnia, taquicardia, leucocitose ou leucopenia. A infeco
desses pacientes pode ser de origem comunitria, acometendo principalmente crianas e adolescentes, cuja porta de
entrada infeco cutnea prvia. Ou ainda, a infeco pode ser hospitalar, cuja via de entrada a utilizao de
cateteres intravenosos e ainda usurios de drogas. Alm disso, esses pacientes podem apresentar focos metastticos,
ou seja, presena de complicaes pleuropulmonares, osteoarticulares, cardiovasculares, SNC e abscessos. Outras
complicaes comuns so coagulao intravascular disseminada (CIVD), sndrome da angstia respiratria aguda
(SARA), insuficincia respiratria aguda (IRA).
Nesses pacientes pertinente a realizao de duas culturas para estabelecer o diagnstico etiolgico desses
pacientes. No aguardo dos resultados, deve-se intitular uma antibioticoterapia de largo espectro, utilizando-se de
penicilina Cristalina, englobando Gram-positivos e negativos, Oxacilina e Aminoglicosdeos. Estudos demonstraram que,
o uso do antibitico adequado nas primeiras horas aps o diagnstico de sepse, diminui a mortalidade em cerca de 20%.
Endocardi te bacteri ana estafi l occi ca .
O S. aureus pode se localizar em uma ou mais valvas
cardacas, determinando a formao de vegetaes. o agente
mais comum nas endocardites agudas. Geralmente esses
pacientes cursam com febre, calafrios, dores articulares,
taquicardia com ou sem sopros, petquias de extremidades (aperta
e no desaparece), hemorragia subconjuntival, manchas de
J aneway, manchas de Roth, fenmenos emblicos (cerebrais). Os
fenmenos embolicos de extremidade promovem isquemia e
necrose.
Infeces pul monares .
Podem ocorrer por aspirao (principalmente em idosos sequelados de AVC) ou por disseminao
hematognica (porta de entrada uma infeco cutnea dissemina). Esses pacientes cursam com febre, tosse,
dispnia, calafrios, dor torcica, hemopticos (escarros com sangue). O comprometimento pode ser uni ou bilateral. Em
crianas pode-se observar a presena de pneumatocele (Raios-X), caractersticas de pneumonia estafiloccica. Algumas
77
vezes necessrio internao em UTI, em ventilao no invasiva, tendo maior rigor na monitorizao de presso,
freqncia, gasometria.
Infeces osteoarti cul ares .
Podem se manifestar nas seguintes formas:
Hematognica: provoca febre alta, dor intensa em regio metafisria de osso longo, com sinais flogsticos.
Por contigidade (abscessos ou processo infeccioso tecidual);
Por trauma e/ou procedimentos cirrgicos: a partir de um trauma o paciente faz uma osteomielite que pode ser
aguda ou se tornar crnica. Geralmente esses pacientes apresentam dor local, reao inflamatria com
fistulizao.
Artrite sptica: dor articular intensa; dificuldade de mobilizao do local afetado; febre alta; e acomete
articulaes do quadril, joelhos, cotovelos e ombros.
s vezes, na leso, necessrio realizar o Desbridamento. Nas leses externas, deve-se observar
comprometimento sseo, portanto, pertinente a realizao de radiografia, j que, ou por contigidade, trauma ou
disseminao hematognica, pode haver o acometimento sseo.
Na osteomielite aguda, o tratamento dura 1 ms; na crnica, pode durar at 6 meses.
Infeces no Si stema Nervoso Central .
Meni ngi te: ocorre devido a complicaes de procedimentos cirrgicos (colocao de cateteres pensar em
germes hospitalares Gram negativos) ou diagnsticos no SNC, TCE, ou ainda, a partir de infeces periorbitrias
e face, que, por contigidade pode atingir o SNC. O mesmo pode ocorrer com a otite crnica, em que, a
mastide se enche de secreo podendo levar a meningite. Nesses casos necessria a drenagem da
secreo, concomitante ao tratamento da meningite, para que no ocorra recidivas.
Abscesso cerebral : Ocorre por via hematognica ou por propagao a partir de focos contguos. Podem ser
mltiplos ou isolados. O tratamento clnico de menos quatro semanas por via intravenosa. Geralmente a flora
mista, portanto, deve cobrir os seguintes germes: estafilococos Gram negativos e anaerbios (metronidazol ou
cloranfenicol). Algumas vezes necessrio haver uma interveno cirrgica, que se resume na drenagem do
abscesso, principalmente naqueles pacientes que no respondem ao tratamento clnico. Porm o tatamento
clnico - medicamentoso deve continuar.
Trombofl ebi te do sei o cavernoso: presena de edema periorbitrio (uni
ou bilateral), calor, rubor, ptose palpebral, proptose (globo ocular para
fora), comprometimento do nervo oculomotor. A porta de entrada, nesses
casos pode ser uma sinusopatia, por edema e disseminao por
contiguidade, podendo levar a tromboflebite do seio cavernoso.
Tratamento injetvel, associar penicilina cristalina e oxacilina. Tratamento
prolongado.
INFECES ESTAFILOCCICAS TOXIGNICAS
TOXIINFECO ALIMENTAR ESTAFILOCCICA
uma infeco estafiloccica, em que h ao da enterotoxina B, Intoxicao alimentar mais comum. So
encontrados em alimentos com altos teores de carboidratos, adocicados molhos, maionese, queijo. Por isso, deve-se
sempre observar validade e estado de conservao desses alimentos. um quadro de instalao rpida da doena (1 a
6 horas), cursando com nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarria, prostrao. Apesar disso, autolimitada (24 a 48
horas) Portando, no h necessidade de indicar antibiticos para esses pacientes.
SNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCCICA
caracterizada por uma disseminao hematognica da toxina epidermoltica (destri a pele), a partir de um
foco de infeco distante, que pode ser superficial, levando a destruio da pele. Geralmente acomete crianas menores
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de 5 anos de idade, apresentando febre, eritema (escarlatiniforme) espalhando-se pela pele e formando bolhas
epidrmicas que rompem e expem reas de exulceraes.
Esses pacientes apresentam o Sinal de Nikolsky positivo: soltura da pele a simples manipulao - exame de
turgor. Sua forma generalizada conhecida como Doena de Ritter. um quadro muito grave.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
Em mulheres jovens com quadro sptico, febre, taquipnia, taquicardia e toxemia, devem ser investigadas a
sndrome do choque toxico, j que, tem como porta de entrada tampes vaginais. Em crianas e homens a principal
porta de entrada so as infeces de feridas cirrgicas e traumticas, abscessos, osteomielites, pneumonias, etc.
Nela h atuao da TSST-1 (Toxina 1 da SCT) e Enterotoxinas B e A. A atuao dessas toxinas vai provocar
um quadro de Febre, vmitos, dor abdominal, diarria, mialgia, toxemia, exantema escarlatiniforme, congesto
conjuntival, lngua em framboesa trax e abdome. Se no diagnsticado e tratado de forma correta, o quadro evolui
para falncia orgnica, caracterizada por hipotenso arterial ou choque hipovolmico, descamao lamelar da pele (aps
1 a 2 semanas - regies palmoplantares). um quadro grave e deve fazer antibitico injetvel.
Cri tri os para o di agnsti co adotados pel o CDC:
Febre (Temp > 38,9
o
C);
Hipotenso (PAS < 90 mmHg);
Rash cutneo (eritrodermia macular difusa);
Descamao (1 a 2 semanas aps incio da doena, envolvendo plantas dos ps e palmas das mos);
Envolvimento multissistmico (3 ou mais dos seguintes rgos): GI (vmitos ou diarria); Muscular (mialgia
grave ou elevao da CPK > 2x o limite superior); Mucosa (hiperemia vaginal, de orofaringe ou de
conjuntiva); Renal (uria ou creatinina > 2x o limite superior);
Envolvimento multissistmico (3 ou mais dos seguintes rgos): Heptica (Bilirrubinas ou Transaminases >
2x o limite superior); Hematolgico (Plaquetas < 100.000/ml); SNC (desorientao ou alteraes da
conscincia, sem sinais focais na ausncia de febre e hipotenso). Quadro sptico que pode evoluir
rapidamente para choque sptico falncia de rgos.
Resultados negativos para os seguintes testes, se solicitados: Culturas de vias respiratrias, hemoculturas e
lquor (podem ser positivas para S. aureus); e Sorologia para leptospirose e febre das montanhas rochosas
(para afastar outras doenas). Deve-se colher a cultura, com incio imediato do antibitico, levando em
considerao a provvel causa da infeco.
o Caso Confi rmado: todos os seis achados
o Caso Provvel : ci nco achados.
DOENAS CAUSADAS POR ESTAFILOCOCOS COAGULASE-NEGATIVOS
INFECES DE CATETERES DE INTRAVASCULARES
Ocorre em pacientes de UTI de longa permanncia, em
tratamento de radioterapia intensiva. Geralmente iniciam com
quadro febril, toxemia, taquicrdico, no mostra alteraes na
investigao de infeco de urina, pulmo. Nesses casos deve-
se pensar que a infeco oriunda da insero do cateter
intravascular. Nesses casos deve-se remover o cateter e colher
hemocultura.
Caso o paciente estiver com o estado geral
comprometido, leucocitose deve-se utilizar antibitico. Quanto a
etiologia deve-se sempre considerar estafilococos coagulase-
negativos, pois esto envolvidos com 40 a 80% das infeces
de cateteres.
Existem vrias portas de entrada (ver figura ao lado). A
prpria mo do profissional de sade podendo estar
contaminada devido anti-sepsia inadequada, a flora do
paciente, ou seja, a fonte endgena uma via de infeco para
a infeco do prprio paciente, e o coletor do cateter pode estar
contaminado. A disseminao pode ser pela prpria corrente
sangunea.
ENDOCARDITE DE VLVULAS NATURAIS OU PROTTICAS
As endocardites nesses casos comprometem principalmente as valvas mitral e artica. O principal agente
etiolgico o S. epidermidis, responsvel por mais da metade das EI por ECN e 40% nas EI de valvas protticas. O
tratamento a troca da valva.
79
Assim, pacientes com quadro de febre prolongada, cefalia, calafrios, deve-se investigar uso de drogas, vlvula
prottica, manipulao dentria (porta de entrada). Diante da suspeita devem-se solicitar alguns exames: hemocultura,
hemograma, funo heptica, renal, Ecocardiograma (diagnstico de endocardite).
A valva dever ser trocada por estar infectada. Se h suspeita de pneumonia, solicita-se Raios-X, infeco
osteoarticular tomografia, abscessos o ultrassom.
INFECO EM DERIVAES LIQURICAS
Acomete pacientes que tm derivao ventricular externa. Ocorre principalmente por S. epidermidis, ocorrendo
nas primeiras semanas aps implantao, porm, no se devem excluir os Gram negativos como pseudmonas,
Escherichia coli, Enterobacter (germes hospitalares). Alm do tratamento clnico (hidratao, Antibiotecoterapia
endovenosa), deve-se proceder com a retirada do cateter.
INFECES EM PRTESES
ECN (S. epidermidis) so observados em 20 a 40% das infeces em prteses ortopdicas (de quadril e joelho).
As Manifestaes clnicas podem ser precoces ou tardias: febre, dor, sintomas inflamatrios, secreo ou fstulas. O
tratamento a remoo da prtese e desbridamento do osso infectado.
INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)
Infeces do Trato Urinrio podem ser comunitrias ou hospitalares. O S. saprophyticus so responsveis por
95% dos casos, especialmente em mulheres jovens sexualmente ativas, alm de idosos hospitalizados e com
complicaes urinrias clnicas ou cirrgicas.
Inespecfi co
Hemograma;
VHS;
Mucoprotenas;
Dependendo do quadro do paci ente
Radiografia de trax;
Radiografias dos ossos;
USG (abscesso), TC, RNM (principalmente comprometimento do SN), Ecocardiograma (suspeita de
endocardite).
Especfi co:
Bacterioscopia;
Sempre real i zar cul tura (de secrees, hemoculturas, cateteres intravasculares), no mnimo duas
amostras.
TRATAMENTO
Antes de iniciar antibioticoterapia, deve-se sempre levar em considerao os seguintes aspectos:
Padro de sensi bi l i dade bacteri ana: levando em considerao os germes mais comuns no hospital e a clnica;
Sti o da i nfeco: identificar o tipo de infeco urinria, pulmonar, pele, ajudado a direcionar qual o plano de
antibitico;
Gravi dade da i nfeco: avaliar as condies clnicas do paciente, ou seja, necessidade de realizao de
antibitico parenteral ou oral. Durante a anamnese desse paciente pertinente investigar presena de
comorbidades (diabtico, renal crnico, imunodeprimido), considerar tratamento com 14, 21 ou 28 dias,
dependendo do tipo e gravidade da infeco. E por ltimo lembrar que o antibitico deve iniciado assim que
possvel.
Col ees purul entas devem realizar ser drenadas;
Medi das gerai s e de hi gi ene principalmente para os casos com infeces cutneas;
PRINCIPAIS ESQUEMAS
Levando em conta os critrios avaliados acima, podemos citar as seguintes consideraes:
I. Infeces causadas por estafi l ococos resi stentes peni ci l i na G: podem ser tratadas com oxacilina ou
cefalosporinas de 1
a
gerao ou beta-lactmicos + inibidor de beta-lactamase;
II. Infeces causadas por estafi l ococos meti ci l i na-resi stentes (MRSA):
a. Vancomi ci na glicopptidico
b. Li nezol i da
80
III. Associ ao de anti bi ti cos: promovem uma ao sinrgica, sendo utilizados principalmente esquemas de
endocardite, abscesso cerebral, sepse.
a. Oxaci l i na com gentami ci na ou ami caci na, cobrindo Gram positivo e Gram negativos.
b. Ri fampi ci na um anti-estafiloccico de eficcia muito elevada, porm, seu uso est restrito ao
tratamento da tuberculose. Possui duas principais indicaes: tuberculose e para profilaxia de meningite
meningoccica. Apesar disso, em alguns casos principalmente de endocardite, pode ser feita associao
com essa droga, que produz um bom sinergismo.
IV. Tempo de tratamento: depende do tipo de infeco e gravidade.
a. Pneumonia por estafilococos: 14 dias;
b. Endocardite e Osteomielite: 28 dias (4 a 6 semanas)
c. Abscesso cerebral 4 semanas
V. Medi das teraputi cas compl ementares:
a. Drenagem cirrgica de abscessos;
b. Desbridamento de leses necrticas;
c. Remoo de corpos estranhos;
d. Retirada de cateteres, prteses infectadas, etc.
PRINCIPAIS ANTIBITICOS UTILIZADOS
OBS
1
: Clindamicina um antibitico da famlia lincosamdicas e tem boa penetrao no tecido sseo, pulmo e pele.
Dessa forma, pode ser utilizado nos casos de osteomielite, abscesso de infeco cirrgica (tem associado Gram
negativo anaerbio). A clindamicina alm de ser eficaz contra Gram positivos (estafilococos sensveis), tambm tem uma
atuao comprovado contra anaerbios.
MEDIDAS DE CONTROLE
Diminuir a transmisso do S. aureus;
Tratamento do portador:
Mupirocina tpica;
Clorexidina;
Lavagem das mos;
Precaues de barreiras (quarto privativo, uso de luvas, mscaras, avental).
81
RESUMO DAS PRINCIPAIS INFECES ESTAFILOCCICAS E SUGESTES DE TRATAMENTO
Infeces estafi l occi cas invasivas
Infeces cutneas
Foliculite
Neomicina (pomada)
Sabonetes anti-spticos
Higiene local
Furnculo
Calor local e higiene
Cefalexina
Outras opes: Levofloxacino, Claritromicina.
Em caso de furunculose (furnculos recidivantes):
- Cefalexina + Banho de Clorexidina + Mupirocina (pomada)
Impetigo
Higiene e banhos com sabonete anti-sptico
Pomada tpica (Neomicina)
Cefalexina (VO)
Celulite
Cefalexina VO (quando em regime ambulatorial)
Cefalotina IV (quando em regime hospitalar)
Infeces si stmi cas
Sepse estafiloccica
Penicilina cristalina
Oxacilina
Aminoglicosdeos
Endocardite bacteriana
Oxacilina
Vancomicina IV MRSA
Infeces osteoarticulares
Clindamicina IV
SNC
- Meningite: drenagem e ATB.
- Abscesso cerebral: Metronidazol e Cloranfenicol IV
- Tromboflebite: Penicilina cristalina + Oxacilina
Infeces Toxi gni cas
Toxiinfeco alimentar
estafilocccica Auto-limitada e, por isso, no h necessidade de ATB.
Sndrome da pele
escaldada estafilocccica Oxacilina
Vancomicina; Cefepima
Doenas causadas pel o estafi l ococos coagul ase-negati vo
Infeco e cateteres
intravasculares Oxacilina
Endocardite de vlvulas
mitrais Oxacilina
Vancomicina
ITU (S. saprophyticus)
Cefalexina
82
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
ESTREPTOCOCCIAS
As estreptococcias so infeces causadas por estreptococos, que causam infeces agudas supurativas e
complicaes tardias no-supurativas, das quais as principais so febre reumtica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda
(GNDA) ps-estreptocccicas.
BACTERIOLOGIA
Os Streptococcus (do latim, streptus = enlaados, em cadeia) compreendem um conjunto
heterogneo de cocos Gram-posi ti vos patogni cos (assim como o Staphylococcus) que se
dividem num s plano agrupando-se em cadeias de tamanho varivel.
So, portanto, microorganismos esfricos ou ovides dispostos aos pares ou formando
cadeias de tamanhos variados. Englobam-se no conjunto de cocos Gram-positivos, catalase-
negativos, com uma grande importncia em medicina humana e animal. O arranjo celular
caracterstico em forma de cadeias, o que deu origem denominao estreptococos (cocos em
forma de cadeia), ou aos pares.
Embora esses microorganismos faam parte da microbiota normal, muitos deles so responsveis por uma
variedade de manifestaes clnicas, e so considerados importantes agentes infecciosos tanto para o homem quanto
para os animais. Esto relacionados com infeces agudas supurativas e complicaes tardias no-supurativas. Dentre
os mais importantes, podemos destacar o Streptococcus pyogenes, um dos mais conhecidos pela sua incidncia na
populao, principalmente em pases tropicais.
ESTRUTURA ANTIGNICA
Assim como todo microrganismo, os estreptococos apresentam antgenos (qualquer substncia capaz de induzir
a produo de anticorpos) na sua superfcie (ou na cpsula ou na parede celular). Esses antgenos so de uma
variedade imensa: mais de 80 tipos de substancias antignicas podem ser encontradas na sua superfcie celular.
A partir desse fato, foi possvel dividi-los em grupos sorolgicos baseados nas suas caractersticas antignicas.
Tomando por base estes grupos, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorolgicos (grupos de Lancerfi el d):
de A U, recebendo mais importncia os enquadrados no grupo A (mais patognicos, com patologias de pior
prognstico).
Como antgenos mais importantes,
podemos destacar:
Protena M: fator de virulncia,
principalmente para os estreptococos
beta-hemolticos do grupo A. Estes so
responsveis por causarem a febre
reumtica.
Substnci a T: protena que serve
principalmente para a classificao
desses estreptococos.
Nucl eoprotenas: ajudam no processo
de classificao e taxonomia dessas
bactrias.
CLASSIFICAO DOS ESTREPTOCOCOS
Os estreptococos so classificados de acordo com a sua capacidade de provocar lise (morte celular) em
eritrcitos da placa de cultura de gar-sangue, em al fa (hemlise incompleta), beta (hemlise completa) ou gama
(nenhuma hemolise)-hemoltico.
Streptococcus pyogenes: enquadrado no Grupo A, uma bactri a beta-hemol ti ca (sendo ele o principal
representante deste grupo). reponsvel por causar a faringite estreptoccia (faringoamidalite), a mais comum
forma de faringite. Pode ser agente etiolgico de penumonias raras e graves.
Streptococcus agalactiae: pode ser beta ou gama-hemoltico. Causa meningite em neonatos e est associado
sepse neonatal, sendo estas sepses geralmente se demonstra como uma febre resultante de produtos txicos
produzidos por estes microrganismos.
Enterococcus faecalis: associados a infeces alimentares.
83
Streptococcus pneumoniae: principal agente etiolgico das pneumonias.
S. mitis, S. sanguis e S. mutans: estreptococos da cavidade oral. Os dois primeiros so os responsveis pela
produo do biofilme dental e este ltimo, responsvel por fixar-se a este biofilme e gerar as cries.
Sepses streptococcus: bactrias presentes no intestino grosso que apresentam a anaerobiose como
caracterstica particular.
CLASSIFICAO DE LANCEFIELD
Os estreptococos tambm podem ser classificados de acordo com os antgenos nas suas membranas, de acordo
com a classificao de Lancefield de 1933, que ainda usada. Desta forna, temos:
Grupo A: principal representante o S. pyogenes. As principais doenas relacionadas com este grupo so:
faringite, tonsilites, otite mdia, sinusite, escarlatina, erisipela, celulite, impetigo, pneumonia, sepse. Seqelas
no-supurativas: FR e GNDA
Grupo B: principal representante o S. agalactiae. As principais doenas relacionadas com este grupo so:
corioamnionite, sepse puerperal, sepse e meningite neonatais (crianas menores que 2 meses de vida), ITU e
Endocardite.
OBS
1
: Os Enterococcus, germes Gram-positivos muito semelhantes aos estreptococos, foram, durante muito tempo, classificados
dentro do grupo dos estreptococcos. Contudo, devido a algumas particularidades morfolgicas, eles passaram a compor um grupo
bacteriano a parte. Duas espcies deste grupo merecem destaque: o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium. So,
caracteristicamente, germes de infeco hospitalar, que infectam, principalmente, pacientes internados em UTI por longas datas,
pacientes renais crnicos, diabticos, etc. Dependendo da flora hospitalar, os enterococos so sensveis Ampicilina, Penincilina
Cristalina e Vancomicina, principalmente. Em caso de resistncia, a Linezolida pode ser uma aternativa.
TOXINAS E ENZIMAS
Estreptoquinase: toxina com ao de fibrinolisina que favorece a disseminao dos estreptococos,
caracterizados justamente por essa alta capacidade de difuso e disseminao nos tecidos (principalmente por
parte do Streptococcus pyogenes).
Estreptodornase (desoxirribonuclease estreptoccica): enzima produzida por estas bactrias que tem a
capacidade de quebrar a molcula de DNA de clulas teciduais, facilitando a sua propagao.
Hialuronidase: um fator de propagao das bactrias que quebra o cido hialurnico do tecido conjuntivo,
faciltando a disseminao das bactrias pelos tecidos.
Exotoxinas pirognicas (toxina eritrognica/escarlatase): enterotoxina que alcana o centro regulador da
temperatura no hipotlamo, gerando febres altssimas nos infectados.
Hemolisinas: enzimas com capacidade de lisar hemcias. Estreptococos -hemolticos, por serem hemolisina-
positivo, tm a capacidade de causar hemlise total onde estas crescem. Os estreptococos -hemolticos
apresentam uma pequena capacidade hemoltica, enquanto que os -hemolticos no apresentam nenhuma
capacidade hemoltica. As hemolisinas que contribuem para essas quebras so: estreptolisina O e
estreptolisina S.
OBS
2
: A estreptolisina O apresenta propriedades altamente imunognicas. Para diagnstico da presena destas bactrias produtoras
de hemolisina como agente infeccioso, faz-se importante a pesquisa do anticorpo anti-estreptolisina O (ASLO), exame sorolgico
essencial para diagnstico da febre reumtica. Entre o ttulo de 160 200 ui/ml (unidades internacionais/ml), diagnostica-se a
presena de febre reumtica, que uma consequncia da infeco por estreptococos.
FARINGITE ESTREPTOCCCICA
uma doena relativamente comum, principalmente no que diz respeito faixa etria entre 5 e 15 anos, em que
ela predominante. A transmisso se d por via de gotculas de saliva ou secreo nasal. O Streptococcus do grupo A
(pyogenes) geralmente coloniza a orofaringe de assintomticos.
QUADRO CLNICO
Perodo de incubao: 1 a 4 dias
Sinais e sintomas:
Dor de garganta
Febre
Calafrios
Mal estar geral
Queixas abdominais e vmitos (crianas)
Eritema e edema da mucosa farngea e exsudato
purulento na parede posterior da faringe e pilares
amigdalianos
Gnglios cervicais anteriores aumentados e
dolorosos
Resoluo em 2 a 5 dias
84
DIAGNSTICO
Cul tura de fari nge: consiste no exame padro-ouro.
Teste de deteco rpida do Ag estreptocci co: tem sensibilidade de 55 a 90%.
TRATAMENTO
Obj eti vo: Impedir complicaes supurativas e, principalmente, a FR (por se tratar de uma doena grave).
Drogas de escol ha:
Penicilina G benzatina (dose nica) intra-muscular.
Em caso de alergia, optar por:
Eritromicina
Cefalexina
Claritromicina
Azitromicina
COMPLICAES
Supurativas
Linfadenite cervical
Abscesso periamidaliano ou retrofarngeo
Sinusite
Otite mdia
Meningite
Bacteremia
Endocardite
Pneumonia
No-supurativas
Febre reumtica
GNDA
ESCARLATINA
A escarlatina consiste no quadro
de faringite acompanhada por erupo
cutnea caracterstica (exantema difuso
em trax e abdome com aspecto em
lixa) decorrente dos efeitos de uma das
trs exotoxinas (A, B ou C).
Tal erupo cutnea definida
como rash cutneo, que consiste em
ppulas diminutas de aspecto em lixa,
localizadas na poro superior do
tronco, disseminando-se posteriormente
e poupando regies palmares e
plantares.
O quadro clnico caracterizado pelo paciente que abriu o quadro com febre e faringite e que, com evoluo de
um dia, mostrou-se repleto de leses eritematosas que tendem a coalescer (com aspecto de uma leso nica e
extensa). Posteriormente, tais leses passam a se tornar pruriginosas e, por fim, descamam.
Outros sinais caractersticos da escarlatina so: o si nal de Fi l atow (palidez perioral) e a l ngua em framboesa,
caracterizada pela hipertrofia das papilas linguais. Observa-se ainda, na dobra cubital, o si nal de Pasti a (leses
exantemticas acentuadas como linhas de vermelho intenso na forma de um dermografismo).
85
necessrio, por vezes, estabelecer o diagnstico diferencial com algumas patologias que cursam com rash
cutneo, tais como: exantemas virais, Kawasaki, erupo por drogas (como por alergia a algum medicamento), sndrome
do choque txico estafiloccico, etc.
Como forma de tratamento, dependendo das condies do paciente, podemos prescrever um antibitico oral
(Benzetacil ou Amoxicilina). Contudo, por vezes, a criana se apresenta toxemiada e vomitando muito. Nestes casos,
necessrio a internao e administrao de antibitico injetvel (Penicilina G cristalina).
SNDROME DO CHOQUE ESTREPTOCCICO
A sndrome do choque estreptoccico (SCE) uma infeco associada a sinais de choque e falncia orgnica
decorrente da liberao de toxinas a partir de uma porta de entrada que permite a colonizao pelo estreptococo
(faringe, pele ou vagina).
Acomete, em sua maioria, pacientes adultos com as seguintes condies predisponentes: alcoolismo, diabetes,
procedimentos cirrgicos (histerectomia, hernioplastia, mastectomia e vasectomia) e traumas.
PATOGNESE
O Streptococcus do grupo A pode penetrar nos tecidos profundos e na corrente sangnea a partir de solues
de continuidade da pele ou atravs de membranas mucosas ntegras (faringe). Uma vez na corrente sangunea e em
tecidos perifricos, ocorre a sntese das exotoxinas pirognicas A, B e C, que induzem a produo de citocinas
responsveis pelo quadro.
QUADRO CLNICO
Prdromos
Influenza like com febre, calafrios, mialgia, nuseas, vmitos e diarria, que precedem a hipotenso em
24 a 48 horas.
Dor progressiva quando associada fascite necrotizante, infeco ps-parto, peritonite ou artrite.
Segunda fase
Taquicardia, taquipnia e febre persistente.
Em crianas com varicela a persistncia da febre e toxemia sugerem o diagnstico.
Terceira fase
Sinais e sintomas sbitos de choque e falncia orgnica.
DIAGNSTICO
El evao de creati ni na: caracterizando falncia renal.
El evao de CPK: caracterizando fascite necrotizante ou mionecrose
Hemograma:
Leucocitose com desvio esquerda (caracterstica de uma infeco bacteriana)
Trombocitopenia: sinal mais precoce de coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Bi oqumi ca: albumina e Clcio baixos
TRATAMENTO
Explorao cirrgica do tecido (se houver abscesso ou secreo, necessrio desbridar e drenar)
Hidratao
Altas doses de Penicilina e Clindamicina intravenosos
Imunoglobulina EV para neutralizar as exotoxinas
Oxigenioterapia hiperbrica (com oxignio a 100%)
FASCITE NECROTIZANTE
A fascite necrotizante consiste em uma infeco acometendo o tecido celular subcutneo e a fscia profunda,
sendo caracterizada por uma fase inicial de sinais flogsticos que evolui com necrose extensa e rapidamente
progressiva, associada gangrena de pele. O quadro caracterizado por toxemia, febre e prostrao.
A porta de entrada para a infeco geralmente decorrente de trauma ou de cirurgia (na ferida operatria). Os
sinais flogsticos que caracterizam a fascite necrotizante so: rea eritematosa, edematosa e dolorosa, localizada em
parede abdominal, perneo e ferida cirrgica. comum a presena de celulite (inflamao celular) e necrose.
IMPETIGO ESTREPTOCCCICO
O impetigo estreptocccico so leses vesiculares efmeras e superficiais, caracterizadas por pequenas bolhas
de no mximo 2 cmlocalizadas, principalmente, na regio perioral. Com o rompimento das bolhas ocorre disseminao e
formao de crostras espessas, facilmente removveis. Geralmente, est relacionado a traumas e picadas de insetos.
86
Embora apresentem leses semelhantes, na maioria das vezes no se faz necessrio realizar o diagnstico
diferencial entre o impetigo estreptocccico e o impetigo estaflicccico, uma vez que o tratamento dos dois quadros o
mesmo. Contudo, necessrio tomar conhecimento que o impetigo estreptocccico pode servir como porta de entrada
para, futuramente, desenvolver consequncias como FR ou GNDA.
O tratamento pode ser feito atravs da associao entre antibiticos orais (Cefalexina) e lavagem da leso com
sabonetes antispticos. Podemos utilizar ainda pomadas de antibiticos.
ECTIMA
A ectima caracterizada por leses que
acometem planos mais profundos da pele,
acometendo, geralmente, a regio do dorso.
mais comum em pacientes diabticos e
imunossuprimidos.
A crosta, em geral, mais aderente, com
borda eritematosa de consistncia dura e elevada.
Com a remoo da crosta, fica exposta uma
lcera superficial. O tratamento pode ser feito pela
associao de Penicilina G cristalina e antibitico
tpico.
ERISIPELA
A erisipela (conhecida popularmente como
vermelho) definida como uma celulite superficial que se
alastra rapidamente e caracteriza-se por sinais e sintomas
sistmicos proeminentes (incio agudo com calafrios, febre
alta, mal estar geral, irritabilidade e vmitos). A porta de
entrada pode ser uma simples picada de inseto,
principalmente em pacientes com predisposio (nefropatas,
alcoolistas, insuficincia venosa crnica, presena de
micoses entre os dedos, etc.).
Caracteriza-se por placas vermelho-brilhante, com
bordas distintas, eritema, edema, calor, dor, prurido,
vesculas e bolhas. Tais leses localizam-se,
preferencialmente, em membros inferiores e face. As bolhas
podem coalescer e formar necrose, sendo necessrio o
desbridamento cirrgico associado antibitico-terapia.
H um envolvimento progressivo dos linfticos, com
infartamento ganglionar.
FEBRE REUMTICA
A febre reumtica (FR) representa uma complicao no supurativa da infeco estreptocccica. uma doena
inflamatria, no supurativa do tecido conjuntivo, que surge 1 a 5 semanas aps uma infeco de vias areas superiores
causada pelo estreptococo beta-hemol ti co do grupo A de Lancefi el d (EBHGA) Streptococcus pyogenis e que
pode acometer o corao, as articulaes, o sistema nervoso central, a pele e o tecido celular subcutneo.
87
TEORIAS
As principais teorias que explicam a ocorrncia da FR so:
Efeitos txicos de produtos estreptoccicos, particularmente as estreptolisinas S e O.
Imunocomplexos Ag-Ac
Fenmeno auto-imune
Como se sabe, o estreptococo causador da febre reumtica possui em sua estrutura as protenas M, que se assemelham a
outras protenas presentes no organismo. Com isso, quando h infeco da orofaringe por este agente etiolgico especfico, ocorre
uma ativao normal do sistema imunolgico, produzindo anticorpos contra estas bactrias. No entanto, devido semelhana de sua
cpsula com protenas estruturais orgnicas, ocorre o que chamamos de reao cruzada, de modo que estes anticorpos agridem
estruturas doprprio organismo.
Apesar da grande participao integral do sistema imune, sendo este o responsvel pela destruio dos tecidos, a febre
reumtica no e considerada uma doena auto-imune, pois, para isso, deveria ocorrer uma perda da tolerncia imune sem um agente
causador determinado (como ocorre no lpus eritematoso sistmico, na artrite reumatide, nas espondiloartropatias, colagenoses,
etc.). Neste caso, ocorreria uma produo de anticorpos sem a presena de um agente causador, diferentemente do que ocorre nos
pacientes com febre reumtica, cujo agente etiolgico conhecido.
EPIDEMIOLOGIA
A febre reumtica ainda constitui uma doena de grande prevalncia, com cerca de 15,6 milhes portadores de
febre reumtica, com incidncia anual de 233 a 288.000 novos casos. Suas principais caractersticas so:
Faixa etria mais acometida: 6 a 15 anos
Sexo feminino: apresenta maior incidncia de coria de Sydenhame de estenose mitral
ETIOPATOGENIA
A ocorrncia de febre reumtica no est nica e exclusivamente associada virulncia do Streptococcus
pyogenis. Pelo menos dois fatores so importantes para o aparecimento da doena: hospedei ro susceptvel + cepa
reumatogni ca. Os seguintes fatores influenciam tais agentes: Predisposio gentica (acredita-se que esteja
associada aos genes precursores das molculas de MHC que so HLA); Agente etiolgico; Local da infeco; Perodo
de latncia.
QUADRO CLNICO
Quadro de faringite estreptoccica 10 a 15 dias antes
Ataque agudo
Febre moderada, astenia, irritabilidade, palidez e perda de peso
Manifestaes especiais da doena: artrite, cardi te, cori a, eri tema margi nado
Artri te reumti ca.
Ocorre em 75% dos casos, sendo caracterizada por aquela criana que passou por uma infeco de garganta e
que, duas a trs semanas depois, passa a experimentar rigidez articular e dor.
A artrite reumtica caracteriza-se por:
Poliartrite migratria, assimtrica, predomnio em grandes articulaes (joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos),
cuja durao raramente ultrapassa 4 semanas.
tima resposta ao uso de AAS e no deixa sequelas.
No deixa sequelas
Cori a de Sydenham.
Ocorre em aproximadamente 15% dos casos, sendo mais comum em adolescente do sexo feminino. uma
manifestao mais benigna do ponto de vista prognstico. caracterizada por:
Manifestao neurolgica de incio tardio
Labilidade emocional
Fraqueza muscular
Movimentos coreiformes: movimentos rpidos, involuntrios e/ou irregulares, que desaparecem durante o sono.
O quadro auto-limitado. Em geral, melhora em 3 meses; pode ser crnica, mas no deixa sequelas. Possui um
perodo longo de latncia (1 a 6 meses).
O tratamento desses pacientes feito com Haloperidol.
OBS
3:
Alguns autores afirmam que a presena isolada da coria de Sydenham o suficiente para o diagnstico de febre
reumtica.
88
Ndul os subcutneos.
Acontecem com cerca de 2 a 4% dos casos, sendo associados como sinais de cardite severa. Caracterizam-se
por:
Leses firmes, indolores, mveis
Localizam-se sobre proeminncias sseas e prximo a tendes
Durao 1 a 2 semanas
Eri tema Margi nado.
uma manifestao rara estando presente somente em 3 a 5% dos pacientes. Assemelha com as leses da
impinge ou da larva migrans cutnea, e est associado ao acometimento cardaco.
Caracterizam-se por erupo eritematosa, no pruriginosa (o que permite o diagnstico diferencial com outras
leses de pele e micoses), com centro mais claro e bordas ntidas, elevadas, de dimenses variadas. Localizam-se em
tronco e regio proximal dos membros
Cardi te.
Ocorre em 40 a 50 % dos casos e considerada a mani festao mai s grave da FR. Neste caso, ocorre um
envolvimento pancardaco, podendo causar sinais de insuficincia cardaca, atrito ou derrame pericrdico.
H o surgimento de sopro cardaco decorrente do comprometimento valvular, que obedece a seguinte ordem de
acometimento: mitral (70%); artica +mitral (15%); artica (7 a 15%). O dano valvular definitivo.
ECG de criana de 3 anos, em surto reumtico agudo inicial. Alm da baixa
voltagem no plano frontal (D1, D2 e D3; aVR, aVL e aVF) e do bloqueio AV
do primeiro grau, nota-se o alongamento do QT (QTc = 0,441 em D2), que
se acentua aps extrassstoles supraventriculares e ventriculares (setas).
DIAGNSTICO CLNICO (CRITRIOS DE JONES)
Clinicamente, dispomos dos Cri tri os de Jones para o diagnstico da FR. Estes critrios se baseiam nos
sintomas considerados como manifestaes maiores e manifestaes menores.
Para o diagnstico clnico, so necessrios a presena de 2 cri tri os mai ores ou 1 mai or e 2 menores,
somados a evi dnci as de i nfeco estreptocci ca (anlise laboratorial). O critrio laboratorial deve ser somado aos
critrios de Jones para fechar o diagnstico de febre reumtica. Desta forma, temos:
Si nai s mai ores
Cardite
Artrite
Coria
Ndulos subcutneos
Eritema marginado
Si nai s menores
Febre
Artralgia (dor nas juntas)
Alteraes de provas inflamatrias
Alteraes no eletrocardiograma
Evi dnci a de i nfeco estreptocci ca prvi a
Cultura de orofaringe positiva para estreptococo -hemoltico
Aumento do ASLO ou outro anticorpo anti-estreptoccico
A presena de 2 manifestaes maiores ou 1 maior e duas menores associada evidncia de infeco
estreptoccica recente firma o diagnstico
A presena de manifestaes tardias (coria ou cardite) dispensa a comprovao de infeco estreptoccica
recente
DIAGNSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
Cul tura de orofari nge: pode ser negativas em 2/3 dos casos.
Agl uti nao por l tex
ASLO: eleva-se 7 a 12 dias aps a infeco inicial, com pico entre 4 e 6 semanas; Evidncia: acima de 500.
89
Reagentes da fase aguda:
VHS
PCR
Mucoprotenas
Eletroforese de protenas
Baixa da albumina
Elevao da frao alfa-2 globulina e gamaglobulina
ECG
Prolongamento do espao PR ou QT
Sinais de sobrecarga de cmaras, arritmias
Radi ografi a de trax
rea cardaca
Circulao pulmonar
Ecocardi ograma: acometimento pericrdico, funo miocrdica, leses valvares e repercusses
hemodinmicas.
Ci nti l ografi a
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Artrite reumatide juvenile (ARJ )
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Doena do soro
Artrite sptica
Doena de Lyme
Miocardite viral
Endocardite infeccioso (EI)
Leucemias
Anemia Falciforme
TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento so:
Erradi car o foco estreptocci co
Penicilina Benzatina
Di mi nui r o processo i nfl amatri o e artrite
Repouso
AINH (AAS 100mg/kg/dia por 6 semanas)
Corticide se necessrio
Control e das mani festaes cardacas
Repouso
Tratar ICC
Corticide
Tratamento ci rrgi co
Casos no-responsivos ao tratamento clnico e que apresentam alteraes hemodinmicas
PROFILAXIA PRIMRIA E SECUNDRIA
A profilaxia primria feita para erradicao do agente causador naqueles pacientes com eficcia clnica e
bacteriolgica comprovada. A profilaxia secundria obrigatria, objetivando prevenir novas faringoamigdalites
estreptoccicas e impedir as recorrncias de FR. Desta forma, temos:
Profi l axi a pri mri a Profi l axi a secundri a
Objetiva erradicar o estreptococo das VAS
Benzi l peni ci l i na (dose nica)
Prevenir novos surtos de FR
Penicilina G Benzatina
15/15 dias por 2 anos
21/21 dias aps 2 anos
Alternativas: Pen-V oral ou Sulfadiazina
90
Os critrios para suspenso da profilaxia devem atender os seguintes pontos:
Ausncia de acometimento cardaco: manter at 18 anos ou at 5 anos aps o ltimo surto.
Cardite sem sequelas: manter at os 25 anos de idade ou at 10 anos aps o ltimo surto.
Cardite crnica: manter durante toda a vida, no mnimo at a quarta dcada.
Recidiva: reiniciar por mais 5 anos.
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PS-ESTREPTOCCICA
A GNDA uma doena aguda de base imunolgica, que se caracteriza por processo inflamatrio, no-
supurativo comprometendo os glomrulos difusamente. Surge aps a infeco de faringe ou pele por cepas
nefritognicas, sendo decorrente de deposio de imunocomplexos.
QUADRO CLNICO
Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento sbito de edema, hematri a macroscpi ca (urina
avermelhada) e hi pertenso arterial que surgem 10 dias aps faringite ou 3 semanas aps impetigo.
DIAGNSTICO
Sumri o de uri na
Hematria
Cilindros hemticos, leucocitrios
Leucocitria
Protei nri a das 24 horas
<3 gramas (80 a 90%)
Hemograma
Anemia normoctica e normocrmica
Creati ni na normal ou discretamente elevada
VHS elevada
Al bumi na baixa
Al fa-2 gl obul i na el evada
ASLO alta
Consumo do compl emento
TRATAMENTO
Sintomtico
Dieta hipossdica
Diurtico de ala (Furosemida)
Anti-hipertensivo
Penicilina G Benzatina
No h tratamento profiltico
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MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
INFECO HOSPITALAR
(Professora Ana Isabel)
Sem dvida, as infeces hospitalares constituem um grave problema de sade pblica, tanto pela sua
abrangncia como pelos elevados custos sociais e econmicos. O conhecimento e a conscientizao dos vrios riscos
de transmisso de infeces, das limitaes dos processos de desinfeco e de esterilizao e das dificuldades de
processamento inerentes natureza de cada artigo so imprescindveis para que se possa tomar as devidas
precaues.
O conhecimento e a divulgao dos mtodos de proteo anti-infecciosa so relevantes uma vez que, a atuao
do profissional de sade est na interdependncia do material que est sendo usado, como veculo de transmisso de
infeco tanto para o paciente como na manipulao dos artigos sem os devidos cuidados.
Alm disso, outro grande vilo da infeco hospitalar consiste na administrao inadequada de antibiticos, o
que torna as cepas bacterianas mais resistentes a ao dos antibiticos.
HISTRICO
fato que as infeces hospitalares sempre existiram, j que essa instituio abriga pacientes portadores dos
mais diversos tipos de doenas infecciosas. Entretanto, no Brasil, sua importncia s foi devidamente reconhecida, com
a morte do candidato a presidncia da Repblica Tancredo Neves, no dia 21 de Abril de 1985.
Diversas teorias tentam explicar sua morte. Uma delas afirma que o poltico contraiu um quadro de diverticulite,
associado peritonite fecal, e j internado, foi infectado por uma bactria hospitalar que o levou a bito. Outras teorias
afirmam que foi um tiro, que complicou com uma infeco hospitalar.
Com a morte de Tancredo Neves, ficou institudo que todo hospital deve ter uma comisso de controle de
infeco, conhecida como CCIH. Essa comisso teria como principal funo tomar as medidas cabveis para que seja
evitada a infeco hospitalar ou como denominada atualmente, infeco associada assistncia a sade.
Essa ltima nomenclatura mais apropriada s condies atuais, pois, a infeco hospitalar no est restrita a
hospitais; pacientes que so submetidos a exames mais invasivos em clnicas particulares, pode eventualmente ser
invadido por microorganismos patognicos, oriundo da flora local, da aparelhagem, ou do examinador, com isso, no
dizemos que o paciente portador de infeco hospitalar, mas sim de uma infeco associada assistncia a sade.
CONCEITOS
Antes de iniciarmos o estudo propriamente dito sobre as infeces hospitalares de extrema importncia o
conhecimento do conceito de flora normal do organismo. Assim define-se como flora normal, aquele grupo de bactrias
que esto presentes nos diversos rgos e tecidos, sem causar nenhum prejuzo ao hospedeiro. Dessa forma, podemos
identificar nesse momento uma relao de cooperativismo, ou seja, o hospedeiro oferece um ambiente perfeito a sua
sobrevivncia, e as bactrias retribuem competindo com microorganismos patognicos, especialmente outras
bactrias, que eventualmente tentam colonizar um determinado rgo.
A flora normal do corpo humano pode ser dividida da seguinte forma: forma transitria e permanente (residente).
A flora transitria aquela que pode ser retirada, parcialmente, atravs da lavagem simples as mos. J a flora
permanente mais resistente, sua retirada obtida de forma correta atravs da lavagem e escovao das mos,
utilizando tcnicas e substncias que visam impedir sua disseminao atravs dos diversos procedimentos hospitalares
invasivos, como estafilococos etc. O conhecimento da flora normal de extrema importncia para avaliao de exames,
principalmente cultura, isto , o achado de estreptococos em uma cultura de orofaringe no tem valor clnico, em
contrapartida a presena de bactrias como klebsiella deve-se ter uma ateno especial, j que ela no faz parte da flora
normal dessa regio.
SNDROME INFECCIOSA
definida como uma infeco pela prpria flora resistente, decorrente do desequilbrio imunolgico. A gnese de
um processo infeccioso, sndrome i nfecci osa, pode ocorrer devido a uma queda do estado imunolgico do paciente, e
com isso ocorrer migrao de bactrias de seu habitat prprio no organismo para outros locais, determinando assim,
um processo infeccioso. Essas bactrias podem contaminar o paciente diversas vezes, j que a imunidade desenvolvida
contra aquela bactria em especfica no duradoura.
CONTAMINAO
O conceito de contami nao se baseia, por exemplo, no caso daqueles pacientes nos quais ser realizada uma
hemocultura, porm, para coleta do sangue no foi feita uma anti-sepsia adequada, e com isso, o resultado da
hemocultura pode vir positiva, mas no devido ao processo infeccioso, mas sim devido em decorrncia da contaminao
92
do material. Com isso, nesses casos a cultura s tem valor diagnstico quando so realizadas duas amostras positivas
para aquele microorganismo.
COLONIZAO
A col oni zao pode ser definida mais facilmente atravs de exemplos prticos. Considerando um paciente
internado, com escara infectada com secreo purulenta. Neste paciente realiza-se uma cultura, e com o resultado
percebe-se a presena de pseudomonas multiresistente, entretanto o paciente no apresenta nenhum sinal ou sintoma
sistmicos, ou seja, febre, astenia, mal-estar, mialgia etc. Neste caso, o paciente est evoluindo satisfatoriamente bem.
Assim considera-se que a bactria nesses casos pode estar colonizando a ferida, entretanto sem causar
necessariamente um processo infeccioso sistmico, no tendo assim necessidade de realizar o tratamento com drogas
potentes e txicas ao paciente. Nesses casos a conduta se resume a limpeza adequada da ferida com soro fisiolgico e
desbridamento dos tecidos necrosados.
INFECO COMUNITRIA
A i nfeco comuni tri a consiste em um processo infeccioso adquirido pelo paciente na comunidade, ou seja,
fora do ambiente hospitalar. Ou seja, na maioria das vezes o paciente j admitido no ambiente hospitalar com os sinais
e sintomas da infeco.
Exempl o
1
: Paciente admitido no servio hospitalar com quadro sugestivo de pneumonia realiza-se cultura atravs de
aspirado broncoalveolar, e detecta-se a presena de pneumococos. Esse mesmo paciente tem uma evoluo
desfavorvel, internado em UTI, e a radiografia de trax mostra disseminao para pulmo contralateral. Nova cultura
realizada mostrando novamente pneumococos.
Com isso, o paciente em questo, no momento da admisso, portador de uma infeco comunitria e esta,
permanece sendo comunitria, mesmo quando foi internado em UTI, pois os exames de cultura no demonstraram o
mesmo agente, tendo somente uma piora do quadro.
Outra condio importante que define a infeco comunitria a infeco em RN, por via transplacentria e
associada bolsa rota superior a 24 horas. Ou seja, a gestante j admitida no servio hospitalar com bolsa rota a mais
de 24 horas, e com isso pode-se determinar que essa infeco seja comunitria.
Em resumo podemos dizer que infeco comunitria aquela constatada ou em incubao na admisso, desde
que no relacionada infeco anterior no mesmo hospital, ou ainda, extenso da infeco pelo mesmo
microorganismo.
INFECO HOSPITALAR
A i nfeco hospi tal ar qualquer i nfeco adquirida aps 72 horas de i nternao, e que se manifesta
durante a estadia no hospital ou aps a alta, ou ainda que esteja relacionada a um procedimento cirrgico. Na infeco
hospitalar, de extrema importncia avaliar o perodo de incubao de determinadas doenas. Os critrios gerais para
se considerar uma infeco hospitalar so:
Topografia da infeco comunitria com isolamento de germes diferentes e agravamento do quadro.
Quando se manifesta nova doena em que no se conhece o perodo de incubao e no houver evidncias
clnicas e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso. Considera-se infeco hospitalar aps 72
horas da admisso.
Manifestao de sinais e sintomas, aps procedimentos invasivos mesmo antes de 72 horas
Infeces com perodo de incubao definido, considerar o perodo mnimo e aps alta, perodo mximo.
Exemplo
2
: Paciente permaneceu internado em ambiente hospitalar por 7 dias, para tratamento de pneumonia, no 8 dia recebe alta.
Depois disso, passados 21 dias aps a alta, o paciente infectado pelo vrus da varicela. Essa catapora desenvolvida pelo paciente
deve ser relacionada com a internao do paciente, devido ao tempo de incubao do vrus (14 a 21 dias), podendo dessa forma o
paciente ter contrado a infeco em ambiente hospitalar.
Exemplo
3
: Pacientes, que foram submetidos a algum procedimento invasivo em ambiente hospitalar, como cateterismo, por exemplo,
e, 24 horas aps, j em sua casa, evolui com cefalia, dores no corpo, febre, astenia, entre outros sintomas que definem infeco
hospitalar.
Exemplo
4
: Paciente internado em hospital A, e neste permanece internado por 20 dias para tratamento de infeco urinria.
Recebido a alta, aps 24 a 48 horas, evolui com febre, entre outros sinais comemorativos de infeco. Provavelmente esse paciente
portador de uma bactria hospitalar multiresistente. Entretanto diante desse quadro infeccioso admitido em um hospital B. Nessa
situao tomando como referncia o hospital B, considera-se a infeco desse paciente como infeco comunitria por germe
hospitalar. Como medida de segurana, deve-se isolar esse paciente at receber o resultado da hemocultura.
Exemplo
5
: No paciente citado no exemplo 1, caso o resultado da segunda cultura mostre a presena de um microorganismo diferente
daquele que da primeira, considera-se esse paciente portador de infeco hospitalar.
93
Entre principais patgenos relacionados a infeco hospitalar temos:
Sthaphylococcus ssp, presente na pele trato respiratrio superior e urinrio. Desse grupo os principais
representantes so o Sthaphylococcus aureus e S. epidermidis.
Enterococcus spp: E. faecalis e faecium
Enterobactri as: E. coli, Enterobacter, Klebsiealla pneumoniae, Proteus mirabilis
Baci l os Gram-Negati vos: Pseudomonas, Acinetobacter baumannii
SNDROMES CLNICAS
INFECES DA CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATTER
uma das causas mais comuns de infeco hospitalar. A introduo de um cateter deve ser feito de forma
cuidadosa, com realizao adequada de anti-sepsia, preparo do paciente, e ainda treinamento adequado da equipe.
Uma assepsia inadequada pode introduzir bactrias da prpria pele do paciente, ou seja, Sthaphylococcus epidermidis.
O mesmo pode ocorrer com prteses sseas e parafusos, no tratamento de fraturas. A colocao ou realizao desses
procedimentos por uma tcnica incorreta, pode levar a formao de biofilmes. E aps 2 anos, o paciente ainda pode
desenvolver uma infeco, que nesses casos deve ser considerada hospitalar. Isso ocorre, pois, o processo de
replicao bacteriana, nesses casos em especifico, ocorre lentamente.
Alm disso, pertuito formado entre a pele do paciente e o vaso sanguneo, durante introduo do cateter, pode
favorecer a ocorrncia de infeces locais e posteriormente a corrente sangunea. Essa contaminao pode ocorrer
tanto no momento da introduo, como tambm na manipulao, ou seja, administrao de medicamentos ou ajustes
sem o mnimo de cuidado de higiene (lavar as mos).
Resumindo a fonte que determina a infeco do paciente pode ser oriunda da prpria flora, especialmente
naqueles casos em que no h um manejo adequado, ou seja, medidas de anti-sepsia corretas, mos do profissional e
antisspticos contaminados.
Quadro Cl ni co.
Clinicamente esses pacientes se apresentam comsinais e sintomas locais e sistmicos:
Locai s
Dor, Calor e Rubor
Secreo purulenta presente no local em 50% dos pacientes.
Nesses casos somente a retirada do cateter, resolve o problema do paciente, pois as bactrias podem
estar eventualmente se colonizando.
Si stmi cos
Febre sem etiologia definida
Mal-estar, queda do estado geral
Tremores e calafrios
Piora da Doena de base
Focos de Infeco distncia
A conduta a ser adotada nestes pacientes consiste primeiramente na retirada do cateter, evitando a progresso
da colonizao da bactria. Como foi dito, muitas vezes a simples retirada pode estabilizar o paciente. Depois disso,
deve-se realizar a cultura, com o material colhido da ponta do cateter e do sangue do paciente. Se o resultado da
hemocultura mostrar presena dos mesmos microorganismos comprova-se a infeco pela insero do cateter.
Tratamento.
Consiste no uso do seguinte esquema: Vancomicina +Cefepima por 14 dias.
Entretanto essa conduta no est indicada para sonda vesical, pois provavelmente estar contaminada, no
tendo valor nenhum para o diagnstico. Nesses casos deve-se proceder com o exame de urina, avaliando suas
alteraes sugestivas de infeco.
Medi das profi l ti cas.
Cateter peri fri co:
Deve ser trocado em torno de 48 a 72 horas, priorizando sempre sua insero nos membros superiores.
Essas medidas evitam que o paciente desenvolva tromboflebites.
Nos pacientes em que foi realizada uma puno de urgncia, deve-se trocar o cateter nas prximas 24
horas.
Utilizao de Barreiras de proteo (luvas estreis, mscara, aventais, lavagem das mos)
Remover o cateter em casos de tromboflebites.
94
Cateter Central:
Trocar a cada 5 dias: consiste em uma medida invivel para o paciente, que muitas vezes pode
aumentar os riscos de desenvolver a infeco, j que trata-se de um procedimento invasivo, e que
oferece risco aos pacientes, principalmente naqueles pacientes que permanecem internados por longos
perodos (meses).
O que se recomenda atualmente ter uma observao mais pronunciada desses pacientes, ou seja,
perceber sinais e sintomas sugestivos de infeco precocemente, tomando as devidas medidas
cabveis, evitar a manipulao ao mximo do local de insero, analisar a melhor opo para curativo.
Preferir Subclvia
INFECO DO TRATO URINRIO
A infeco do trato urinrio uma das mais comuns, e 80% dos casos esto relacionados ao cateterismo
vesical. Embora seja comum, um quadro de difcil diagnstico, pois o paciente j faz uso de antibiticos para outras
condies. Contudo aqueles pacientes com sondagem vesical, em que nota-se a presena de alteraes do fluxo
urinrio, grumos ou disria, pode-se suspeitar de infeco urinria.
Fisiopatogenia.
Com relao da infeco do trato urinrio nesses pacientes justificada pelo fato de o cateter facilitar o acesso
de microorganismos bexiga, podendo ocorrer por inoculao, migrao intraluminal e superfcie externa. Com isso,
nesses pacientes pode ocorrer um crescimento bacteriano contnuo.
Os principais fatores envolvidos com a infeco do trato urinrio so: flora endgena intestinal, contaminao
cruzada por outros pacientes contaminados e procedimentos e manipulao do cateter. Com isso, em resumos temos os
bacilos Gram-negativos principalmente, estafilococos e saprofticos.
Quadro Clnico.
A maioria desses pacientes pode se apresentar assintomticos, somente 1/3 desses pacientes pode ser
sintomticos. Quando apresenta sintomas, os principais so:
Dor plvica ou hipogstrica
Dor no flanco
Disria
Nuseas, vmitos e febre
Bacteremia tremores, febre, alteraes hemodinmicas.
Diagnstico.
Nesses pacientes, o diagnstico laboratorial feito com a realizao de cultura; entretanto, esta deve apresentar
pelo menos 10
3
UFC/ml (unidades formadoras de colnia UFC), associada leucocitria e leucocitose.
Complicaes.
Prostatite
Cistite
Pielonefrite
Bacteremia
Indicaes de Sondagem em UTI
Est indicada em determinadas situaes como:
Alteraes hemodinmicas: deve ser realizada em UTI, devido a necessidade de quantificar o dbito urinrio por
hora.
Obstruo do Trato Urinrio;
Bexiga Neurognica ou Obstruo Urinria;
Cirurgia Urolgica.
Tratamento.
Retirada do Cateter - deve ser realizada mesmo se a sondagem for feita com sistema fechado.
Isolar o agente de acordo com o isolamento estabelecer uma conduta adequada para esses pacientes.
Germes gram-negativos: deve-se ser tratado inicialmente com uma cefalosporina de 3 ou 4 gerao,
carbapnemicos e quinolonas.
Cndida: o tratamento deve ser feito com Fluconazol 200mg/dia por 7 a 14 dias.
95
PNEUMONIA HOSPITALAR
Ocorrem em cerca de 70% dos pacientes com ventilao mecnica, consiste na infeco mais comum em UTI.
Pode ocorrer por (1) aspirao do contedo de orofaringe, principalmente em pacientes em que houve perda do
reflexo da tosse, pacientes neurolgicos e em ventilao mecnica. (2) Inalao direta do microorganismo naqueles
casos em que h colonizao por bactrias entricas no refluxo gastroesofgico, reduo da acidez gstrica; (3)
disseminao linftica e hematognica.
Diagnstico e Tratamento.
Para se ter eficcia no tratamento, deve-se realizar um diagnstico precoce, atravs da realizao de exames de
imagens como Radiografia de Trax e TC, cultura de secrees e hemocultura.
O tratamento desses pacientes deve levar em considerao, a flora hospitalar. Entretanto, os agentes mais
comuns so: o Sthaphylococcus aureus multiresistente e o Pseudomonas aeruginosa. Com isso, nesses casos, esses
pacientes devem ser tratados com drogas agressivas como Vancomicina ou Linezolida. Entretanto para as bactrias
citadas anteriormente, o melhor esquema seria o Carbapenem e Glicopeptdeos.
ISOLAMENTO DE PRECAUO
Padro
Lavagem das Mos
Luvas
Aventais
Mscaras
Utilizao de lcool gel
Precaues de Contato: pacientes colonizados por enterococos multi-resistentes, rotavrus, bactrias gram-
negativas multiresistentes:
Quarto privativo
Lavar as mos antes de sair do quarto
Individualizao do material e passar lcool com maior freqncia
Luvas e Avental
S transportar o paciente se muito necessrio
Alimentao (utenslios descartveis)
Precaues para transmisso area: indicadas quando h possibilidade de transmisso atravs de gotculas
ressecadas ou p contendo microorganismos.
TB, sarampo, varicela, herpes-Zoster disseminado ou localizado em imunossuprimidos
Quarto privativo isolamento
Presso Negativa dispositivo que puxa o ar para fora do quarto.
Mscaras NR 95

Dengue: fisiopatologia, manifestações clínicas e conceitos errôneos

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Arlindo Ugulino Netto INFECTOLOGIA MEDICINA P7 2010.

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