FISIOLOGIA DA TIREIDE

Introduo
Localizao cervical, diretamente colada na traquia, se divide em 3 lobos e sua
irrigao feita atravs das artrias tireoidianas, que mantm o fluxo sanguneo
elevado.
Inervao: sistema nervoso autnomo. No interfere na produo de
hormnios, apenas controla o fluxo de sangue.
As clulas tireoidianas (produtoras de hormnio) formam os folculos
tireoidianos. No interior dos folculos ficam os hormnios. Essas clulas precisam do
Iodo para formar hormnio. O Iodo atinge a glndula atravs da corrente sangnea.
Mecanismo de formao hormonal
O folculo tireoidiano constitudo pelas clulas principais ou foliculares e pela clula C
ou parafoliculares.
A tireoglobulina uma glicoprotena produzida para armazenar T3 e T4 dentro do
folculo e a clula C secreta calcitonina, que no hormnio tireoidiano, embora seja
produzida pela tireide.
A ingesto diria de iodo varia entre 70 e 200 microgramas. O iodo absorvido sob a
forma salina, mas deve estar sob a forma inica para formar iodo. Ele absorvido no
duodeno e vai ao sangue. As clulas foliculares captam iodeto e ento, dentro da
clula, ele sofre a ao da enzima peroxidase e transforma-se em iodo (on). A partir
de ento se associa a tirosina (que tem forma de anel benznico) e forma a 3
monoiodotirosina (MIT). Quando mais uma molcula de iodo se liga, agora no carbono
5, temos a 3,5-diiodotirosina (DIT).
MIT e DIT interagem e formam os hormnios tireoidianos da seguinte forma:
MIT + DIT T3 (triiodotirosina)
DIT + DIT T4
T3 e T4 so armazenados no folculo sob a forma de tireoglobulina. Na membrana
apical da clula h microvilosidades que captam tireoglobulina por endocitose e a
colocam para dentro das clula folicular. A partir de ento, funde-se o endossoma com
o lisossoma e este libera T3 e T4.
No sangue, T3 e T4 so transportados por TBG (globulina que se liga tiroxina) e por
TBPA (pr-albumina que se liga tiroxina). O transportador se liga prefencialmente
T4 e o T3 circula, principalmente, livre. A facilidade maior de ligao com receptor
ocorre com T3 pois ele est livre no plasma. T4 deve antes, se desligar do
transportador e depois ligar-se ao receptor (tal processo mais difcil).
A converso perifrica de T4 em T3 ocorre principalmente nos rins por ao da enzima
5 monodesiodase, mas tambm pode ocorrer no fgado, atravs 3 monodesiodase,
formando T3 reverso cuja funo biolgica desconhecida.
Regulao da secreo do hormnio
A regulao da secreo hormonal se faz por feedback negativo de ala longa por T3 e
T4 sobre a adenohipfise e o hipotlamo. Quando a concentrao destes hormnios
est elevada inibe-se a produo de TRH pelo hipotlamo e de TSH pela adenohipfise,
levando a clula folicular da tireide a reduzir tanto a captao de iodo como a
liberao de vesculas de tireoglobulina. Com isso ocorre uma diminuio da produo
de secreo de T3 e de T4.
Se o indivduo no ingere alimentos ricos em iodo o TSH aumenta a captao de iodo
mas no h formao de T3 e T4 suficiente, no havendo feed-back negativo,
provocando permanente estmulo da glndula. Isto leva ao bcio endmico, que
hipertrofia da glndula tireide.
Outro mecanismo que estimula a secreo do hormnio, agora atravs do estmulo da
secreo de TRH pelo hipotlamo, a noradrenalina e colesterolemia.
Aes dos hormnios da tireide
As principais funes desses hormnios so:
aumento do consumo de oxignio e, portanto, da taxa metablica
aumento da excreo de colesterol, causando a diminuio da colesterolemia
aumento da absoro de glicose com potencializao da ao da insulina
aumento da fora de contrao do corao e da freqncia cardaca, gerando
aumento do volume sistlico, e aumento do peristaltismo
manuteno do steady-state protico, pois o aumento de T3 leva ao predomnio do
catabolismo nos msculos e nos ossos
estmulo da liplise e da secreo de GH.
Protenas: vo estimular as enzimas responsveis pela sntese ou formao de
protenas em todas as clulas dos tecidos = anabolismo. (anabolizantes:
formadores de protenas).
Acares ou hidratos de carbono: vo estimular a absoro intestinal de
glicose, vo estimular o fgado a formar glicose atravs da gliconogenese. So
hormnios hiperglicemiantes.
Gorduras: atuam sobre o tecido adiposo. Neste tecido eles estimulam uma
enzima chamada de lpase hormnio sensvel. Esta enzima decompe as
molculas de triglicrides, transformando-as em cidos graxos, que saem do
tecido adiposo e entram na corrente sangunea.
Crescimento: o T3 e o T4 estimulam o crescimento durante todo o perodo da
infncia. Este estmulo atravs da formao de matriz orgnica nos ossos e
nas cartilagens. A partir da puberdade, o T3 e o T4 atuam apenas na
manuteno do tecido sseo, uma vez que o crescimento em comprimento
passa a depender dos hormnios sexuais.
Sistema nervoso: nas crianas eles estimulam a formao da bainha de mielina
das fibras nervosas, responsvel pela transmisso de impulsos nervosos. No
adulto eles controlam a irritabilidade e a memria.
Vitamina A: o T3 e o T4 ajudam a converter a pr vitamina A contida nos
alimentos em vitamina A no fgado.

HORMNIOS TIREOIDIANOS
A funo principal da tireide secretar uma quantidade suficiente de T3 e T4,
hormnios que promovem o crescimento e o desenvolvimento normal das pessoas e
que regulam uma variedade de funes homeostticas, como a produo de energia e
calor.

A secreo tireoidiana compreende os seguintes compostos:
T4, Tiroxina ou 3,5,3 ,5 -L-tetraiodotironina
T3, Triiodotironina ou 3,5,3 -L-triiodotironina pequenas quantidades de T3 Reverso
(rT3) ou 3,3 ,5 -L-triiodotironina, um hormnio biologicamente inativo.
Quantidades diminutas de MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina), que so
precursores de T3 e T4.
calcitonina, um hormnio polipeptdico de ao no metabolismo do clcio.
O T3 e o T4 so os hormnios biologicamente ativos presentes no sangue, com o T3
apresentando uma potncia biolgica muito maior do que o T4. Considerando que
cerca de 30% da produo diria de T4 convertida em T3 nas clulas dos tecidos
perifricos, h quem considere o T4 sem atividade biolgica, atuando como um
prohormnio de T3.

A tireide a nica fonte de T4, enquanto que 20% do T3 proveniente da tireide e
80% origina-se da desiodao do T4 nos tecidos, principalmente no fgado. Alm de
originar o T3 ativo, o T4 pode tambm dar origem a uma forma de T3 inativo, chamado
de T3 Reverso (rT3), quando a sua desiodao ocorre no anel interno da tirosina.


DA SECREO DE T3 e T4

A biossntese e a liberao de T3 e T4 so controladas por mecanismos reguladores
tipo feedback negativo ou retroalimentao que mantm constante a sntese, o
estoque e os nveis dos hormnios no sangue.
O controle da secreo dos hormnios tireoidianos envolve as seguintes etapas:

1- Quando h uma diminuio dos nveis de T3 e T4 na circulao sangunea, os
estmulos vagais a nvel do hipotlamo causam a liberao do TRH (hormnio
liberador de tireotrofina). O TRH um tripeptdeo piroglutamil-histidil-prolinamida.

2- O TRH liberado pelo hipotlamo estimula a hipfise na liberao do TSH (hormnio
estimulante da tireide ou tireotrofina).
O TSH uma glicoprotena de peso molecular 26.000, composto de 2 cadeias
polipeptdicas e . A cadeia do TSH semelhante s do FSH, LH e HCG, j a cadeia
especfica de cada um desses hormnios.

3- O TSH liberado pela hipfise atravs de ao do TRH hipotalmico, se liga a um
receptor na membrana da clula tireoidiana ativando a adenilciclase e,
consequentemente, quase todas as etapas da biossntese de T3 e T4 sero ativadas.
O TSH portanto, o principal regulador da funo tireoidiana.
As principais aes do TSH na tireide so:
Aumentar o tamanho e o nmero de clulas foliculares.
Ativar a bomba de iodeto , isto , a captao do iodeto para dentro da
glndula.
Ativar a sntese da tireoglobulina (Tg) pelos folculos.
Estimular a ao das peroxidases tireoidianas nas etapas de oxidao e
acoplamento.
Regular a velocidade de protelise enzimtica da tireoglobulina para a
liberao de T3 e T4 para a corrente sangunea.
4- Os hormnios tireoidianos produzidos caem na corrente circulatria e, por
mecanismo de feedback negativo, inibem a ao do TSH na hipfise. Acredita-se
tambm que possa haver uma inibio a nvel do TRH hipotalmico. H portanto, um
equilbrio entre os nveis de T3 e T4 e do TSH e TRH, de tal modo que o aumento ou
diminuio na secreo de um deles pode ativar ou inibir a secreo dos outros.

5- A secreo dos hormnios tireoidianos pode tambm ser estimulada ou bloqueada
por ao dos autoanticorpos de receptores do TSH.



SUBSTNCIAS OU DROGAS QUE PODEM AFETAR A SNTESE E LIBERAO DE T3 e T4

O iodo em altas doses pode saturar a captao do iodeto, bloquear a iodao
das tirosinas e a liberao dos hormnios pela tireide.
O carbonato de ltio, fenilbutazona e sulfonilurias tambm inibem a sntese e
a liberao de T3 e T4.
O perclorato (ClO4-), o tiocianato (SCN-), nitratos (NO3-), tecnetatos (TcO4-)
inibem competitivamente a captao do iodeto pela glndula.
O propiltiouracil (PTU), metimazol (tapazol), e tiourias so potentes inibidores
das peroxidase tireodianas, impedindo portanto a oxidao do iodeto e o
acoplamento das tirosinas. O propiltiouracil inibe tambm a converso de T4
para T3.
A dopamina, L-dopa e o excesso de glicocorticoides podem suprimir a secreo
do TSH pela adenohipfise.
O propanolol, o excesso de glicocorticoides, amiodarona (atlansil), cido
iopanoico (telepaque), cido ipodpico (oragrafin) inibem a converso de T4
para T3 Salicilatos, furosemida, fenitona e fenclofenaco diminuem a ligao
dos hormnios tireoidianos com a TBG.

AO FISIOLGICA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Os hormnios tireoidianos circulam no sangue unidos s protenas carregadoras, mas
em equilbrio com a frao livre. O hormnio livre, atravs de difuso passiva ou aps
ligar-se a um receptor especfico na membrana celular, atinge o citoplasma e se liga a
seu receptor especfico no ncleo. No interior das clulas, o T4 sofre a ao das
deiodinases, convertendo-se em T3, a forma ativa do hormnio tireoidiano.
Muito embora, ainda no se tenha uma certeza absoluta a respeito do mecanismo de
ao dos hormnios tireoidianos a nvel molecular, acredita-se que eles agem
primariamente sobre a sntese protica e a partir desta, desencadeiam-se todas as
aes e efeitos j comprovados.
Outras aes dos hormnios tireoidianos ocorrem a nvel das mitocndrias, regulando
a calorignese e a temperatura corporal.
Em sntese, as aes dos hormnios tireoidianos sempre devem ser analisadas em
duas situaes, isto , quando se encontram em doses fisiolgicas ou em excesso.
1- Em doses fisiolgicas ativam a biossntese das protenas atravs da ligao a
receptores nucleares especficos. Regulam a calorignese e a temperatura corporal,
promovem o crescimento, a diferenciao e a maturao dos tecidos. So muito
importantes para o crescimento e maturao do sistema nervoso central,
particularmente na vida intrauterina.
Atuam tambm como reguladores do metabolismo dos carbohidratos e gorduras. Em
relao aos carbohidratos, agem diminuindo a ao da insulina e acelerando a sua
degradao. No metabolismo dos lpides promovem a degradao do colesterol em
cidos biliares.
2- Quando em excesso, os hormnios tireoidianos so hiperglicemiantes; aumentam o
catabolismo das protenas e das gorduras; aumentam o consumo de oxignio e a
calorignese, diminuindo o rendimento energtico; produzem tambm uma
desmineralizao ssea.



DOENAS DA TIREIDE

As doenas da tireide so desordens endcrinas muito comuns. Milhes de dlares
so gastos para diagnosticar e monitorar os seus tratamentos, sendo que os exames
laboratoriais contribuem com um peso considervel nesses custos. Por isso, os testes
laboratoriais devem ser analisados considerando:
1- Sua importncia clnica.
2- Uma anlise criteriosa para identificar qual ou quais testes so mais eficientes para
o diagnstico e o monitoramento teraputico.
As doenas tireoidianas mais comuns que necessitam de testes laboratoriais para se
fazer o diagnstico e monitoramento teraputico so:
1- Hipotireoidismo
2- Hipertireoidismo
3- Ndulos tireoidianos
4- Bcio
5- Cncer
6- Tireoidite
7- Doena hipofisria causando secreo anormal de TSH
8- Ainda h certas situaes especiais em indivduos normais, sem doena tireoidiana,
em que surgem anormalidades na funo tireoidiana, tais como na gravidez, ps-parto
e recm-natos.
Os fatores demogrficos que podem influenciar no aparecimento de doenas
tireoidianas so:
1- Sexo
2- Idade
3- Excesso ou deficincia de iodo
4- Exposio a raios X ou a radiaes
5- Doena factcia
6- Histria familiar
Desordens autoimunes da tireide como Doena de Graves ou Tireoidite de Hashimoto
so de 5 a 8 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
A Doena de Graves aparece mais aps os 30 a 50 anos de vida.
A Tireoidite de Hashimoto acomete mais as mulheres jovens (puberdade).
A Doena de Plummer atinge mais as pessoas de mais idade.


TIREOTOXICOSE

Sndrome clnica de hipermetabolismo associado a nveis altos de T3 e T4 na
circulao, independente da origem do excesso dos hormnios.
A concentrao srica de TSH baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos
tumores hipofisrios secretores de TSH e na resistncia hipofisria seletiva aos
hormnios tireoidianos.
Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO esto presentes em pacientes com doena
autoimune da tireide, e a Tg srica est aumentada em todos os pacientes com
tireotoxicose, exceto naqueles com tireotoxicose factcia.
Valores de TSH srico diminudos associados com concentraes normais de T3L e T4L
definem um quadro de sndrome de tireotoxicose sub-clnica.
As principais causas de tireotoxicose so:
1. Hipertireoidismo
2. Outra importante causa de tireotoxicose a liberao aumentada de hormnio
tireoidiano da glndula (no associado com aumento na sntese) provocado por
processos inflamatrios destrutivos da tireide. Geralmente, esse processo est
associado com baixo valor de RAIU.
3. Uma causa muito comum de tireotoxicose a ingesto consciente ou involuntria
de quantidades excessivas hormnios tireoidianos (Tireotoxicose factcia).

1-HIPERTIREOIDISMO

O hipertireoidismo constitue-se na principal causa de tireotoxicose provocada pelo
aumento na sntese e na secreo dos hormnios tireoidianos pela tireide. Esses
aumentos de T3 e T4 so provocados por estimuladores tireoidianos no sangue ou por
ndulos tireoidianos funcionantes autnomos. Geralmente, o hipertireoidismo est
associado com um aumento na prova de captao de iodo radioativo (RAIU).

O hipertireoidismo (tireotoxicose) resulta da exposio dos tecidos a uma quantidade
excessiva e constante dos hormnios tireoidianos devido a uma hiperatividade da
glndula.

Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: perda de peso com grande
apetite, intolerncia ao calor (pele quente, sudorese), taquicardia, nervosismo,
palpitaes, tremores, hiperdefecao, aumento da tireide (bcio), fraqueza
muscular, labilidade emocional e exolftalmia.

De acordo com a Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial
da maioria dos pacientes com hipertireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T4
Livre e do TSH ultrasensvel. A combinao de um resultado de T4 Livre alto com um
valor de TSH indetectvel confirma o diagnstico de hipertireoidismo. Quando se
emprega a dosagem do T4 total em substituio do T4 Livre, deve-se usar o ndice de
Tiroxina Livre (ITL), considerando as variaes que o hormnio sofre em funo da
TBG.

Geralmente, o hipertireoidismo ocorre nas seguintes doenas:

1a.Doena de Basedow-Graves (Bcio Difuso Txico): a causa mais comum,
correspondendo a cerca de 75% dos casos de hipertireoidismo, e ocorre com maior
frequncia em pacientes mais jovens (30 a 40 anos). H uma hiperplasia de toda a
glndula que passa a secretar uma quantidade excessiva de hormnios, com
consequente aparecimento dos sinais e sintomas clnicos do bcio difuso txico,
tireotoxicose e exolftalmia.
A doena de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos
circulantes contra os stios receptores normais de TSH. Anteriormente, esses
anticorpos foram denominados de LATS (Estimulador Tireoidiano de Longa Ao),
posteriormente receberam a denominao de TSI (Imunoglobulinas Tireoestimulantes)
e atualmente, a denominao mais aceita a de TRAb (Anticorpos anti-receptores de
TSH). Baseado em sua ao fisiolgica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb)
podem ser classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da
doena de Basedow-Graves eles agem estimulando a sntese do AMP cclico e por
conseguinte, aumentando a secreo de T3 e T4 pela tireide.
1b.Adenoma txico ou doena de Plummer: compreende cerca de 15% dos casos de
hipertireoidismo, provocada por uma hiperplasia de determinada regio da tireide
com aumento na secreo dos seus hormnios. A doena caracterizada pela
presena de um ou mais ndulos hiperfuncionantes e mais freqente nos pacientes
mais velhos.
Clinicamente, os sinais e sintomas do hipertireoidismo na doena de Plummer so
mais discretos do que os da doena de Graves.

1c.Hipertireoidismo iatrognico ou tireotoxicose factcia: uma causa rara de
hipertireoidismo, podendo ser provocado pela ingesto de quantidades excessivas de
T3 e de T4.

1d.Outras causas bem raras de hipertireoidismo so: carcinoma metasttico
funcionante da tireide, tumores hipofisrios secretantes de TSH, tireoidite sub-aguda,
tumores trofoblsticos.



HIPOTIREOIDISMO

Ao contrrio do hipertireoidismo, o hipotireoidismo resulta da falta ou de uma ao
diminuda dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos. Desse modo, o hipotireoidismo
ocorre quando a quantidade de hormnio tireoidiano nos tecidos perifricos
insuficiente para as necessidades metablicas normais.
A insuficincia primria da tireide (hipotireoidismo) uma desordem comum que
acomete, em formas brandas ou graves, cerca de 10 a 15% da populao mundial.
O hipotireoidismo mais comum nas mulheres que nos homens, e a incidncia
aumenta com o avano da idade.
Os sintomas podem ser clssicos e fceis de reconhecer ou muito sutis, que podem
escapar ao diagnstico clnico.
A terapia empregada para o tratamento do hipotireoidismo fcil, barata e precisa,
envolvendo a administrao de L-tiroxina pura com o monitoramento e eficcia da
teraputica feito atravs de dosagens de TSH e T4 Livre.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: fraqueza muscular, intolerncia
ao frio, pele seca, fria e grossa, rouquido, cabelos delgados e speros, fato que
caracteriza a insuficincia tireoidiana do recm-nascido, com a criana apresentando
retardo mental e motor.
O hipotireoidismo mais comumente causado por doena na glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio) e muito menos por doenas da hipfise ou do hipotlamo
(Hipotireoidismo Secundrio).

O hipotireoidismo pode ser devido a um defeito na biossntese dos hormnios,
resultando no aumento da tireide (bcio), ou destruio da glndula (sem bcio).
Finalmente, o hipotireoidismo pode ocorrer raramente quando os tecidos perifricos
so resistentes aos hormnios tireoidianos por causa de defeitos mutacionais nos seus
receptores. Portanto, a causa mais comum do hipotireoidismo uma doena da
prpria glndula tireide (Hipotireoidismo Primrio).

Atravs do mecanismo de feedback negativo entre os hormnios tireoidianos e a
secreo hipofisria do TSH, h um aumento significativo na concentrao sangunea
do TSH. Com base em estudos da Associao Americana de Tireide (ATA), o
diagnstico laboratorial da maioria dos pacientes com hipotireoidismo pode ser feito
atravs das dosagens T4 Livre e do TSH ultrasensvel. Valores de TSHs altos com T4
Livre (FT4 ou T4L) ou ndice de T4 Livre (FT4I ou ITL) baixos indicam hipotireoidismo
primrio.

No hipotireoidismo secundrio, os valores de TSHs so baixos juntamente com os de
T4 Livre.
A dosagem do T3 praticamente no tem aplicao para o diagnstico do
hipotireoidismo.

Hipotireoidismo primrio

a forma mais comum de insuficincia tireoidiana, com uma incidncia populacional
de 2 a 3%, cujos sinais e sintomas clnicos variam desde um hipotireoidismo leve at os
estados mais graves de mixedema ou cretinismo.
As principais causas do hipotireoidismo primrio so:
1- Congnitas: defeito enzimtico na biossntese de T3 e T4 ou agenesia ou disgenesia
da tireide. A sua ocorrncia da ordem de 1 para 4000 nascimentos e o diagnstico
precoce extremamente importante para se evitar o cretinismo. Muitos pases e/ou
estados tm estabelecido programas oficiais de triagem para esse tipo de
hipotireoidismo.
2- Auto-imunes: so responsveis pela maioria dos casos de hipotireoidismo,
originados de doenas auto-imunes adquiridas, tais como tireoidite de Hashimoto e
mixedema idioptico.
3- Iatrognicas: respondem por uma quantidade razovel de casos de hipotireoidismo
e geralmente ocorrem nos casos de tireoidectomia e na terapia com I131 para
hipertireoidismo.
4- Induzidas por drogas: o uso de drogas antitireoidianas, de ltio, amiodarona, e a
deficincia ou excesso de iodeto tm cada vez mais se constitudo em causas de
hipotireoidsmo.



Hipotireoidismo secundrio

a forma muito rara de insuficincia tireoidiana, ocorrendo em doenas da hipfise ou
do hipotlamo, em que a secreo do TSH, do TRH ou de ambos encontra-se
diminuda.
As principais causas do hipotireoidismo secundrio so:
1- Disfuno hipofisria: hipopituitarismo idioptico, neoplasias, cirurgia da hipfise,
irradiao teraputica.
2- Disfuno hipotalmica: neoplasias, irradiao teraputica.


EUTIREOIDISMO
O eutireoidismo inclui aquelas doenas tireoidianas que se manifestam sem alterao
nos testes da funo tireoidiana, isto , os valores de T3 e T4 so normais. Dentre elas
temos: bcio (alguns tipos), tumores benignos da tireide (adenomas foliculares), e
tambm alguns tumores malignos.