Artrites Soropositivas e Soronegativas

1- Artrite Reumatide

Introduo: uma doena inflamatria crnica caracterizada pela
ocorrncia de poliartrite de pequenas e grandes articulaes perifricas
(excluindo o esqueleto axial, com exceo da articulao atlantoaxial) de
carater autoimune, relativamente comum, que afeta homens e mulheres
de todas as idades. Apesar de acometer diversos rgos e sistemas, sua
apresentao clinica caracterizada pelo envolvimento das articulaes,
num processo insidioso que frequentemente resulta em deformidades.
Seu curso tipicamente intermitente, marcado por perodos de remisso
e atividade. A patologia afeta especialmente a membrana sinovial e a
cartilagem. O potencial para destruio cartilaginosa e eroso ssea, com
posterior deformidade articular, o marco fundamental da doena. A
doena predomina na faixa etria entre 25-55 anos e no sexo feminino,
preferencialmente (3:1). O tabagismo considerado o fator de risco mais
bem estabelecido na AR. Existe uma forte associao entre AR e certas
variantes do HLA, o HLA-DRB1. O elemento principal envolvido na
patognese da AR, a formao do "pannus" (tecido inflamatrio sinovial
proliferativo). A destruicao da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos
tendes resulta da produo local de enzimas proteolticas, como o caso
da colagenase. O Fator Reumatide, um autoanticorpo derivado dos
linfcitos B - Plasmcitos, na maior parte das vezes do tipo IgM, que
ataca os IgG. O Anti-CCP tambm caracterstico da AR.

Manifestaes Clnicas: costuma se instalar de maneira insidiosa, com
queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes
acompanhadas de sintomas constitucionais. Com a evoluo do quadro, a
doena geralmente assume a sua forma clssica, caracterizada por artrite
simtrica de pequenas articulaes das mos e dos pinhos. Os ps
tambm podem ser acometidos. Curiosamente, a doena tende a
preservas as interfalangeanas distais e as pequenas articulaes dos ps.
Isso to importante, que no caso de acometimento das interfalangeanas
distais, deve-se pensar em artrite psorisica ou osteoartrite. A AR pode
estar associado a depresso e perda ponderal. Febre acima de 38C
incomum, necessitando de pesquisa infecciosa. A principal causa de bito
so as doenas cardiovasculares, com destaque para a doena
coronariana e a ICC, pois o estado inflamatrio sistmico crnico induz um
processo de aterosclerose acelerada. Portanto, os marcadores de
inflamao esto diretamente relacionados a um maior risco
cardiovascular.

Manifestaes Articulares: artralgia o principal sintoma da AR, e o
aumento do volume articular seu principal sinal. O aumento do volume
devido ao acumulo de liquido sinovial + hipertrofia de sinvia +
espessamento da cpsula. Inicia-se primeiramente em mos, ps, punhos,
joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e ombros ("mo, p, punho e
pronto!"). A ATM pouco acometida, assim como a cricoaritenide.
Rigidez matinal maior que 1h, principalmente pela manha, que melhora
com os movimentos outra manifestao tpica da AR. As alteraes
caractersticas da AR nas mos so: desvio ulnar dos dedos, dedo em
"pescoo de cisne" (hiperextenso das interfalangeanas proximais + flexo
das distais), dedo em "abotoadura". Nos punhos: "punhos em dorso de
camelo" e Sndrome do Tnel do Carpo. Os joelhos tambm podem ser
acometidos, apresentando o Sinal da Tecla (flutuao da patela) e Cisto de
Baker (invaso da bolsa sinovial popltea para a panturrilha, podendo
simular TVP). O envolvimento da coluna cervical potencialmente grave,
podendo levar bito. A subluxao atlantoaxial (C1 sobre C2)
encontrada em 10%, causando compresso medular alta. O envolvimento
das articulaes cricoaritenides gera rouquido, disfagia e dor na regio
anterior do pescoo.


Manifestaes Extra-articulares: 1) Cutneas: os ndulos reumatides
subcutneos ocorrem em 20-30%, surgindo em reas submetidas a maior
presso mecnica, como cotovelos, mos, ps e calcneo. Raramente so
sintomtico, mas podem sofrer ruptura e infeco secundaria. Um tipo de
leso importante a vasculite necrosante; 2) Oftalmolgicas: sndrome
de Sjogren secundria a manifestao ocular mais comum. A episclerite
uma condio autolimitada, associada a eritema e dor no olho; 3)
Pulmonares: o acometimento das pleuras (derrame pleural - glicose baixa
e pH baixo - e pleurite) uma complicao sistmica clssica da AR.
Ndulos reumatides podem estar presentes no parnquima pulmonar. A
sndrome de Caplan descreve a combinao de ndulos pulmonares
reumatides + pneumoconiose; 4) Cardacas: a pericardite uma
manifestao cardaca extremamente comum na AR, sendo em geral,
paciente soropositivos e costumam apresentar ndulos subcutneos.
Esses, podem surgir no miocrdio ou nas vlvulas e determinar distrbios
de conduo, arritmias e insuficincia valvar. As doenas cardiovasculares
crnicas so a principal causa de bito na AR; 5) Neurolgicas: sndrome
do tnel do carpo e subluxao atlantoaxial; 6) Renais

Diagnstico: o diagnstico de AR pode ser feito com razovel grau de
certeza num paciente com: sinovite clinicamente evidente em 3 ou mais
articulaes perifricas (mos, ps e punhos), positividade para o FR,
aumento do VHS e PCR e excluso de outros diagnsticos. O FR um
autoanticorpo que "ataca" a poro IgG, podendo ser encontrado em 70-
80% dos casos, sendo de baixa especificidade (FR + = LES, Sjogren, Hep B e
C, TB, Hansen, Sfilis, etc). Contudo, a positividade do FR em indivduos
com quadro clinico sugestivo fortalece o diagnostico de AR. O Anti-CCP
possui a mesma sensibilidade do FR porem possui alta especificidade
(95%). Assim como o FR, o Anti-CCP tambm se relaciona diretamente ao
prognstico: quanto maior seu nvel srico, mais elevada ser a chance de
doena agressiva. O VHS e o PCR so timos marcadores de atividade da
doena. A tabela abaixo mostra os critrios diagnsticos, onde deve-se
somar 6 pontos ou mais para o diagnostico de AR:



Tratamento: o tratamento deve ser precoce e agressivo, reavaliando a
intervalos curtos, reajustando as medicaes conforme necessrio. Deve-
se desde o inicio ser introduzido uma DARMD (droga antireumatica
modificadora de doena), sendo o metotrexate a droga de escolha,
podendo associar mais uma DARMD teraputica. Os AINEs so drogas
adjuvantes no tratamento sintomtico da AR, promovendo analgesia e
desinflamao imediata. Os corticides em doses baixas fornecem rpido
alivio sintomtico, sendo considerado uma ponte para o inicio de ao das
DARMDs. As DARMDs possuem efeitos anti-inflamatrios e analgsicos
diretos e demoram de 6-12 semanas para alcanar seu beneficio. A
suplementao com cido flico (1mg/dia) ou cido folnico (2mg/sem)
reduz a toxicidade do metotrexate. Antes de se iniciar o tratamento
recomendvel pesquisar a existncia de infeco crnica por Hep B e C,
alem de avaliar funo renal, hemograma, hepatograma e Rx de trax.