CASOS CLNICOS

Varn de 14 aos con disfagia intermitente

E.M. Navarro-Noguera, E. Estrella y A. Snchez-Torres
Unidad de Gestin Clnica del Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.
Caso clnico
U
n varn de 14 aos acude a admisin de Urgencias de nuestro hospital
por la imposibilidad para tragar inmediatamente despus de deglutir un
trozo de pechuga de pollo braseada. El paciente refera situaciones similares
aproximadamente una vez al mes en los ltimos seis meses, siempre con carne
de ternera o pollo y en una ocasin con un trozo de manzana. En las anterio-
res ocasiones, el paciente haba resuelto el cuadro por medios propios, bien
tragando agua o despus de presentar vmitos. Entre los episodios, la disfagia
desapareca por completo, si bien en los dos ltimos meses haba incrementa-
do la cantidad de agua que beba con las comidas para ayudarse a tragar. No
haba presentado fiebre o prdida de peso ni tena historia previa de pirosis o
regurgitaciones.
En sus antecedentes, refera enfermedades propias de la infancia, curva de
crecimiento y talla normales. Rinitis alrgica con prick test positivos para ca-
ros y plenes que controlaba con el uso ocasional, sobre todo en primavera, de
antihistamnicos. No refera hbitos
txicos ni ingesta de custicos.
La auscultacin cardiaca y pulmonar
fue normal. La palpacin abdominal
no mostr masas o visceromegalias.
No haba adenomegalias perifricas ni
crepitacin laterocervical. Tampoco se
apreciaban alteraciones cutneas ni se
palpaban ndulos tiroideos. La explo-
racin de la fuerza y sensibilidad, as
como del equilibrio fueron normales.
La exploracin realizada por el oto-
rrinolaringlogo (ORL) mostr sali-
va refluyendo del espacio de Killian
con orofaringe normal.
El hemograma y la bioqumica fue-
ron normales. La radiografa de trax
no mostraba signos de neumome-
diastino ni la cervical de partes blan-
das densidades seas o metal en la luz
del esfago.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(1):69e1-e2 69e1
Fig. 2. Traqueizacin de esfago distal.
Fig. 1. Esfago distal con mnimos restos y anillo de
Schatzky.
11 CCLIN 1 (69e1-2).indd 1 1/2/12 09:57:55
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
e2 Medicine. 2012;11(1):69e1-e2
Qu tratamiento aplicaramos?
Qu pronstico tiene el paciente?
Se remiti al paciente a la consulta de alergia. No se consi-
gui identificar ningn alrgeno en los prick test.
Al tratarse de un muchacho de 14 aos que no haba cul-
minado su crecimiento y no presentaba estenosis significati-
vas que requiriesen dilatacin, se descart la posibilidad de
un tratamiento con corticoides y se inici uno con omepra-
zol de 20 mg durante 15 das (en algunos textos exigen ome-
prazol como tratamiento previo antes de concluir el diagns-
tico de la esofagitis eosinoflica).
En una nueva visita, el paciente no refiri mejora con el
tratamiento, por lo que quedaban dos opciones, los corticoi-
des deglutidos o la retirada de alimentos. Se opt por la se-
gunda, se retiraron, segn describe la literatura, los seis ali-
mentos ms alergnicos: protenas de la leche de vaca, soja,
trigo, huevos, cacahuetes y marisco, en este caso se suprimi
tambin la manzana, responsable de uno de los episodios de
impactacin.
En una revisin realizada al mes, present una mejora clara.
Hemos fijado un plazo arbitrario de dos meses para la reintro-
duccin progresiva, uno a uno, de los alimentos retirados.
En cuanto al pronstico de nuestro paciente a largo pla-
zo, no se sabe. Un porcentaje de pacientes llegarn a tener un
esfago con estenosis que habr que dilatar de forma caute-
losa. Otros requerirn deglucin de corticoides, fluticasona o
budesonida para aliviar sus sntomas durante las recadas.
No se han descrito casos de malignizacin o deriva en
otras enfermedades.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B. A prospective trial of six food

elimination diet ans reintroduction of causative agents in adults with
eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2008;134Suppl:A104.

Karman U, Hirano I. Efectiveness of oral budesonide suspen-

sion in adult patients with eosinophilic esophagitis (abstract). Gas-
troenterology. 2008;134Suppl: A289.

Liacauras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA,
et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendationsfor
children and adults.J Allergy Clin Immunol. 2011;128(1):3-20.
Qu diagnstico sugiere el cuadro
clnico?
El paciente presenta una dificultad al tragar y disfagia que en
algunos momentos se hace total, pero que se resuelve de for-
ma casi completa dejando alguna disfagia residual que le
obliga a aumentar los lquidos entre los bolos alimenticios.
Es una disfagia a slidos escasamente progresiva y con poca
repercusin sobre el estado general.
El paciente consulta por la imposibilidad de tragar despus
de haber comido. El mdico ORL le ha valorado y aparece re-
flujo de saliva por el Killian. Hay un cuerpo extrao esofgico.
Pero por qu? El tipo de disfagia intermitente y poco
progresiva sugiere un proceso benigno, ya sea un disturbio
motor (espasmo esofgico o menos probable achalasia) o bien
la presencia de espasmos o anillo de una esofagitis eosinoflica
o una estenosis pptica que no se descarta por la ausencia de
pirosis (un buen nmero de paciente no la refieren).
Cul sera la prueba diagnstica
indicada en primer lugar?
Con la sospecha de un cuerpo extrao, debemos realizar una
endoscopia digestiva alta en un centro con posibilidad de ex-
traerlo si se confirma.
En algunos textos desaconsejan la endoscopia como pri-
mera opcin en la disfagia alta, en la prctica se puede hacer
con plena seguridad extremando las precauciones en el mo-
mento de la canulacin del Killian.
La endoscopia muestra (figs. 1 y 2) un esfago con aspec-
to traqueizado, con formacin de pequeos anillos mucosos
a lo largo de todo su recorrido. El cuerpo extrao, con la
insuflacin del endoscopio pas de forma espontnea al est-
mago donde se abandon ya que eran restos de carne.
Qu diagnsticos diferenciales
plantearamos con el muchacho?
En este punto, con el problema de la obstruccin resuelto y
el aspecto del esfago con una sucesin de anillos, barajamos
tres:
1. Esofagitis pptica, con una estenosis consecuencia del
reflujo crnico. Como ya se ha mencionado la ausencia de
pirosis no sera bice para el diagnstico.
2. Esofagitis custica, la hemos excluido por la historia.
3. Esofagitis eosinoflica.
Se tomaron biopsias durante la endoscopia que confir-
maron la infiltracin de mucosa por eosinfilos, la tercera es
el diagnstico correcto.
11 CCLIN 1 (69e1-2).indd 2 1/2/12 09:57:55