Revista SBOT - Prevenção Da Instabilidade HIP JOINT

REVISTA MINEIRA DE
ORTOPEDIA
TRAUMATOLOGIA
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,

I
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(
M
G
)
Fratura aguda do escafoide
O quadril na espinha bda: viso global do manejo ortopdico
Capsulite adesiva do ombro
Novos conceitos na reconstruo do ligamento cruzado anterior
P torto congnito Reviso e atualizao
Preveno da instabilidade em artroplastia total primria do quadril
V o l u m e 2 N m e r o 2 J a n / D e z 2 0 1 1
CONTRAINDICAES: Indivduos sensveis a Cordia verbenacea DC. ou a qualquer componente da frmula. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No houve relato de interao medicamentosa nos estudos conduzidos para avaliao do Achean.
Superioridade ao diclofenaco tpico
1
As vibraes do US (fonoforese) no
alteram os princpios ativos
2
Ciencia e Natureza contra dor e inflamacao
ACHEFLAN. Cordia verbenacea DC. MS - 1.0573.0341. Indicaes: ACHEFLAN indicado nas seguintes situaes: tendinites, afeces msculo-esquelticas associadas dor e inamao, como dor miofascial (como dorsalgia e lombalgia), em quadros
inamatrios dolorosos associados a traumas de membros, entorses e contuses. Contra-indicaes: ACHEFLAN contra-indicado nas seguintes situaes: Indivduos sensveis a Cordia verbenacea DC. ou a qualquer componente da frmula.
Ocorrncia de solues de continuidade (feridas, queimaduras, leses infeccionadas, etc). Advertncias: ACHEFLAN PARA USO EXTERNO E NO DEVE SER INGERIDO. NO DEVE SER UTILIZADO ASSOCIADO A OUTROS PRODUTOS DE USO TPICO.
RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. TESTES REALIZADOS EM ANIMAIS INDICAM QUE ACHEFLAN NO APRESENTA ATIVIDADE IRRITANTE NA MUCOSA OCULAR. ENTRETANTO, RECOMENDA-SE LAVAR ABUNDANTEMENTE O LOCAL
COM GUA EM CASO DE CONTATO COM OS OLHOS. Uso em idosos, crianas e outros grupos de risco: no existe experincia clnica sobre o uso de ACHEFLAN em idosos, crianas abaixo de 12 anos, gestantes e lactantes. Gravidez e lactao: categoria
de risco na gravidez C: No foram realizados estudos em animais prenhes e nem em mulheres grvidas. ESTE MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GESTAO OU AMAMENTAO SEM ORIENTAO MDICA. Interaes medicamentosas:
no houve relato de interao medicamentosa nos estudos conduzidos para avaliao do ACHEFLAN. Entretanto sua associao a outros frmacos dever ser avaliada pelo mdico. Reaes adversas: O USO DE ACHEFLAN NO EST ASSOCIADO A RELATO
DE REAES ADVERSAS. RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. ATENO: ESTE UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICCIA E SEGURANA ACEITVEIS PARA COMERCIALIZAO, EFEITOS
INDESEJVEIS E NO CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE CASO, INFORME SEU MDICO. Posologia: aplicao tpica, sobre a pele ntegra, de 8 em 8 horas. A durao do tratamento varia conforme a afeco que se pretende tratar. Nos ensaios clnicos a
durao do tratamento variou entre 1 a 2 semanas podendo ser prolongado at 4 semanas. Farmacutico Responsvel: Dr. Wilson R. Farias CRF-SP n 9555. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MB_09 CPD 2220603(A) Creme. MB_09 CPD 2026102(D) Aerosol
Referncias Bibliogrcas: 1. BRANDO, D.C. et al. Estudo fase III, duplo-cego, aleatrio, comparativo para avaliar eccia e tolerabilidade da Crdia verbencea e do diclofenaco dietilamnio, em pacientes portadores de contuses, entorses, traumas e leses musculares, com incio inferior
a 24 horas. Revista Brasileira de Medicina, v.63, n.8, p.408-415, 2006. 2. OLIVEIRA JNIOR, E.M. et al. Estudo piloto de avaliao da inuncia do ultra-som na estabilidade do alfa-humuleno e trans-carioleno presentes no tomedicamento antiinamatrio, creme de Cordia verbencea 5mg/g.
Med Reabil, v.25, n.2, p.50-54, 2006. 3. REFSIO, C. et al. Avaliao clnica da eccia e segurana do uso de extrato padronizado da Cordia verbencea em pacientes portadores de tendinite e dor miofascial. RBM Revista Brasileira de Medicina, v.62, n.1/2, 40-46, 2005.
Produzido em Maro/2011
Editorial
DR. MARCO ANTNIO
PERCOPE DE ANDRADE
Editor-chefe da Revista Mineira de
Ortopedia e Traumatologia
Este o segundo volume da Revista Mineira de Ortopedia, voltada pro-
duo de artigos de reviso para a atualizao constante e efetiva de todos os
ortopedistas brasileiros.
A ideia de criar a revista partiu de Dr. Gilberto Brando, que, com seu espri-
to empreendedor em seu mandato frente da Sociedade Brasileira de Ortopedia
e Traumatologia (SBOT-MG), deixou-a como legado de sua frutfera gesto.
A experincia dos autores em suas subespecialidades foi a base para escolher
temas que contemplaram as diversas reas de atuao da ortopedia.
Tivemos a honra de contar com a colaborao de renomados autores de nos-
so estado, com artigos de alto nvel, alm da participao de Dr. Luciano Souza
Dias, professor da Northwestern University, Childrens Memorial Hospital, em
Chicago, Estados Unidos, que nos presenteou com o texto O quadril na espi-
nha bfda. Gostaramos de agradecer aos colaboradores pelos brilhantes traba-
lhos que enriqueceram a presente edio.
Esta publicao foi elaborada por diversas mos, no para substituir os li-
vros- texto que so a base de nossas referncias, mas com o propsito de trazer,
de maneira rpida e efciente, as novidades e experincias dos autores que esto
atuando sobre os temas abordados em suas subespecialidades.
Agradecemos ao Ach Laboratrios, que, desde o incio, apoiou essa ideia e
tem sido parceiro no somente no patrocnio, mas em sua divulgao e distribui-
o. Essa contribuio foi fundamental para a efetivao deste projeto.
Nossa expectativa publicar a revista para as futuras gestes da SBOT-MG,
como parte da contribuio mineira ortopedia brasileira.
FRANCISCO CARLOS
SALLES NOGUEIRA
Presidente 2011 Vice-presidente 2012
da Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia
Projeto editorial e grfco:
Casa Leitura Mdica
Contato comercial: (11) 3151-2144
Distribuio: (11) 3255-2851
Rua Bui Barbosa, 649
Bela Vista CEP 01326-010
So Paulo, SP
Telefax: (11) 3151-2144
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SUMRIO
FRATURA AGUDA DO ESCAFOIDE
AFRNIO DONATO DE FREITAS 3
ARLINDO GOMES PARDINI JUNIOR
ANTNIO BARBOSA CHAVES
O QUADRIL NA ESPINHA BFIDA:
VISO GLOBAL DO MANEJO ORTOPDICO
VINEETA T. SWAROOP, M.D.
TRADUO: DR. LUCAS DE CASTRO BOECHAT
CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO
MARCO ANTNIO DE CASTRO VEADO
EDUARDO LUIZ NOGUEIRA GONALVES
NOVOS CONCEITOS NA
RECONSTRUO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
RODRIGO CAMPOS PACE LASMAR
RODRIGO BARREIROS VIEIRA
P TORTO CONGNITO REVISO
E ATUALIZAO 32
GILBERTO FRANCISCO BRANDO
EDUARDO NILO VASCONCELOS NOVAIS
PREVENO DA INSTABILIDADE
EM ARTROPLASTIA TOTAL
PRIMRIA DO QUADRIL
REVISTA MINEIRA DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
rgo ofcial de circulao da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia Regional MG
Diretoria da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Presidente 2011 Vice-presidente 2012: Francisco
Carlos Salles Nogueira
Vice-presidente 2011 Presidente 2012: Wilel de
Almeida Benevides
Secretrio-geral: Robinson Esteves Santos Pires
Secretrio adjunto: Leonardo Cury Abraho
Tesoureiro-geral: Luiz Eduardo Moreira Teixeira
Tesoureiro adjunto: Alexandre Cassini de Oliveira
Delegados: Fernando de Arajo Silva Lopes, Glaydson
Gomes Godinho, Gilberto Francisco Brando, Marcelo
Back Sternick, Marco Antnio Percope de Andrade,
Ronaldo Percope de Andrade
Comisso de defesa profssional: Arildo Eustquio Paim,
Guilherme Horta Dias, Luciano Martins Alves da Rosa
Comisso de campanhas:
AlexandredePaivaCoura, AlexandreDiasdeSouza,
ArnbioMoreiraFlix, DanielSoaresBaumfeld,
RodrigoDAlessandrodeMacedo,
TiagoIldefonsoDornelas ,WagnerNogueiradaSilva
Comisso cientfca: Carlos Csar Vassalo, Enguer Beraldo
Garcia, Rodrigo Campos Pace Lasmar, Srgio Drumond
Jnior, Jos Carlos Vilela, Pedro Pires Neto, Joo Junqueira
Wagner Pelluci, Marco Tlio Lopes Caldas, Gilberto
Coelho Byrro de Oliveira, Luiz Renato Drumond Amrico,
Gilberto Ferreira Braga, Ricardo Horta Miranda
Seccionais
Zona da Mata: Presidente: Jair Moreira Dias Jr.
Vice-presidente: Bruno Gonalves Schroder e Souza
Norte: Presidente: Rubens Henrique Oliveira
Vice-presidente: Michel Dias Lopes
Sul: Presidente: Luciano Martins Alves da Rosa
Vice-presidente: Carlos Frederico Leite Crrea
Tringulo: Presidente: Murilo Antnio Rocha
Vice-presidente: Marco Aurlio da SIlva
Leste: Presidente: Ccero Moraes
Vice-presidente: Evander Azevedo
Metropolitana: Presidente: Marco Tlio Guimares Leo
Vice-presidente: Delandre Coelho Duarte
Vertentes: Presidente: Rodrigo de Lima Franco
Vice-presidente: Alessandro Souza de Faria
Conselheiros fscais
Titulares: Euler de Carvalho Guedes, Uraci Rosa de
Oliveira, Otaviano Oliveira Junior
Suplentes: Afrnio Donato de Freitas, Roberto Garcia
Gonalves, Marcos Henrique Cenni
Editor-chefe: Marco Antnio Percope de Andrade
Corpo editorial: Antnio Czar Mezncio, Carlos Antnio
Garrido, Eduardo Nilo Vasconcelos Novais, Francisco
Carlos de Salles Nogueira, Jeferson Soares Leal, Lcio
Honrio de Carvalho Jr., Luiz Eduardo Moreira Teixeira,
Naylor Pace Lasmar, Robinson Esteves Santos Pires,
Ubiratan Brum de Castro
Consultores: Enguer Beralfo Garcia, Glaydson Gomes
Godinho, Guydo Marques Horta Duarte, Jos Alexandre
Reale Pereira, Marcelo Back Sternick, Marco Antnio de
Castro Veado, Gilberto Francisco Brando
Foto da capa: Dr. Roberto Murta
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41
Revista Mineira de Ortopedia e Traumatologia 3
Fratura aguda do escafoide
A fratura do escafoide a mais fre-
quente do carpo, correspondendo a
70% delas, sendo a segunda mais co-
mum no punho, perdendo apenas para
a fratura do rdio
1,2
. Alm de sua alta
incidncia, a fratura do escafoide impli-
ca grande custo econmico e social, no
s pelo longo tempo de consolidao,
por volta de trs meses
1-3
, mas tambm
pelas possveis e no raras complicaes
que podem ocorrer
1,4
(retardo de con-
solidao e pseudoartrose, necrose avas-
cular, artrose) em razo das caractersti-
cas prprias do osso
5,6
(grande estoque
cartilaginoso, padro de vascularizao,
toda a extenso do osso banhada por l-
quido sinovial, ntimas relaes articu-
lares que no aceitam desvios e direta
relao com a estabilidade do carpo).
O mecanismo do trauma geral-
mente queda com o punho estendido,
associado a desvio radial e pronao
1,4
.
A faixa etria mais acometida entre a
segunda e a terceira dcada de vida
1,2,4
,
o que mais uma vez se refete no custo
econmico e social. O sexo masculino
AFRNIO DONATO DE FREITAS
ARLINDO GOMES PARDINI JUNIOR
ANTNIO BARBOSA CHAVES
apresenta maior incidncia da fratura
1
,
mas tem sido observado aumento da
frequncia dessa fratura no sexo femi-
nino, possivelmente pela maior partici-
pao das mulheres em todas as reas de
atividade na sociedade atual.

DIAGNSTICO POR IMAGEM
Outro aspecto a ser observado em
relao s fraturas do escafoide a dif-
culdade da confrmao diagnstica pelo
raio-X (RX) em alguns casos, o que tor-
na necessria uma anlise da fratura por
meio de outros mtodos de investigao
diagnstica, preferencialmente ressonn-
cia magntica
1,7,8
ou, ainda, tomografa
e cintilografa, esta ltima apresentando
alta sensibilidade, mas pouca especifci-
dade. Apesar de a apresentao clnica
do paciente ser histria de queda com o
punho estendido, seguida de dor e ede-
ma na regio dorsorradial do punho e
principalmente na tabaqueira anatmica,
o fato pode ser confundido com outras
leses sseas ou ligamentares (fratura do
rdio, leso ligamentar escafossemilunar)
e contuso simples ou associada artro-
se, o que torna imperativo o diagnstico
diferencial, que s vezes de difcil visua-
lizao da fratura ao RX.
CLASSIFICAO
A classifcao importante, pois,
como em outras fraturas, aqui tambm
sinaliza para o tipo de tratamento a ser
adotado. Pode ser feita baseada na loca-
lizao do trao da fratura
4
(polo pro-
ximal, colo ou polo distal), o que tem
implicao no prognstico em razo da
pior vascularizao quanto mais proxi-
mal for a fratura. Pode ainda ser classi-
fcada pela inclinao desse trao (ho-
rizontal oblquo, transverso ou vertical
oblquo) conforme proposto por Rus-
se
9
, que chamou a ateno para a insta-
bilidade e necessidade de fxao desses
casos. Mais recentemente, Hebert et
al.
10
propuseram uma nova classifcao
alfanumrica baseada no seguinte prog-
nstico: tipo A: fraturas agudas estveis
(A1: fratura da tuberosidade; A2: fratu-
ra incompleta do colo); tipo B: fraturas
4 Revista Mineira de Ortopedia e Traumatologia
agudas instveis (B1: fratura distal obl-
qua; B2: fratura completa do colo; B3:
fratura do polo proximal; B4: fratura
transescafoperilunar); tipo C: retardo
de consolidao; tipo D: ausncia de
consolidao (D1: pseudoartrose fbro-
sa; D2: pseudoartrose). Embora no
seja uma classifcao, Cooney et al.
11

determinaram que as leses instveis
precisam ser fxadas (desvio superior a
1 mm, inclinao maior que 35 graus,
perda ssea ou cominuio, fratura-lu-
xao transescafoperilunar e fratura do
polo proximal).

TRATAMENTO
Na suspeita de fratura do escafoide,
o tratamento clssico imobilizao do
membro como se de fato houvesse fra-
tura, com o intuito de ganhar tempo de
imobilizao, pois ainda que no se con-
frme a fratura, est sendo realizado o
tratamento de uma contuso ou entorse
(Figura 1). Alguns autores
1,7,8
tm ques-
tionado esse tipo de conduta alegando
que apenas 16% a 30% dos pacientes
tm a fratura confrmada em estudos de
imagem posteriores, aps duas ou trs
semanas, e, dessa forma, recomendam
um estudo por imagem mais sensvel
que o RX, preferencialmente a resso-
nncia magntica, para determinar o
diagnstico real com mais precocidade.
O tratamento da fratura aguda do
escafoide tem sido classicamente o con-
servador, utilizando-se um gesso longo,
axilopalmar, e englobando o polegar
(Figura 1). A justifcativa para tal tipo
de imobilizao impedir a pronos-
supinao do antebrao de modo que
no haja movimento no foco de fra-
tura, decorrente da ao do ligamento
radioescafocapitato, que passa pelo colo
do escafoide e, durante o movimento
do antebrao, produz movimento dos
fragmentos sseos do escafoide fratura-
do
1,4
. Por outro lado, a imobilizao do
polegar tem como objetivo evitar movi-
mentos dos fragmentos produzidos pela
ao do primeiro raio. Mantm-se esse
tipo de imobilizao por seis semanas
at que se forme uma consolidao f-
brosa e, em seguida, o paciente imobi-
lizado com uma luva gessada ainda en-
volvendo o polegar. A avaliao clnica
e radiogrfca feita a cada trs semanas
para verifcar a consolidao ssea, que
deve ocorrer em at trs meses
1,2
. Caso
isso no ocorra, recomenda-se trata-
mento cirrgico.
As fraturas do polo distal e tubero-
sidade consolidam-se em tempo mais
curto e podem ser imobilizadas com
gesso abaixo do cotovelo por quatro
a seis semanas (Figura 2). As taxas de
consolidao com esse tratamento osci-
lam em torno de 90%
1,4
e alguns auto-
res observaram que mesmo com a imo-
bilizao apenas com luva, englobando
ou no o polegar, a taxa de sucesso a
mesma, desde que respeitados os crit-
rios de instabilidade propostos por Co-
oney et al.
12-15
.
Sabe-se que o tempo de imobili-
zao prolongado, especialmente se
levado em conta o ritmo da vida mo-
derna e suas exigncias. A despeito da
alta taxa de sucesso do tratamento com
relao consolidao da fratura, o tra-
tamento cirrgico, mesmo das fraturas
estveis, passou a ser considerado, es-
pecialmente para determinadas situa-
es, como a dos atletas profssionais.
Na literatura, h vrios trabalhos
14-20

que abordam esse assunto e apesar da
reconhecida acelerao do tempo de
retorno ao trabalho e da recuperao
mais rpida da fora e dos movimentos,
para alguns autores a chance de compli-
cao maior com o tratamento cirr-
Figura 1. Imobilizao de fratura do escafoide axilopalmar
envolvendo o plegar e bloqueando a pr-supinao do
antebrao e os movimentos do primeiro metacarpo.
Figura 2. Imobilizao para fratura do escafoide tipo luva
gessada englobando o polegar.
gico, recomendando-se que se avaliem
os ganhos com o tempo mais curto e
as complicaes a longo prazo, devendo
a deciso ser bem discutida e decidida
com o paciente.
O mtodo de tratamento cirrgi-
co usado na fase aguda da fratura de
escafoide a fxao com parafuso ca-
nulado (Figura 3), utilizando-se inciso
mnima da pele. O parafuso pode ser
introduzido tanto por via dorsal como
por via volar e alguns autores associam
o uso da artroscopia como um proce-
dimento auxiliar
2
. Os fos de Kirschner
tambm podem ser utilizados (Figura
4), porm esse tipo de fxao exige
tambm imobilizao prolongada.
Trabalhos de reviso que considera-
ram os resultados baseados em evidn-
cia no verifcaram nenhuma vantagem
dos procedimentos que alteram o clssi-
co tratamento das fraturas do escafoide
com gesso longo por seis semanas, se-
guido de luva gessada, mas constataram
que tanto o gesso curto como o longo
apresentam taxas semelhantes de con-
solidao. Tais trabalhos tambm no
evidenciaram vantagens a longo prazo
com a fxao que utilizou parafuso na
fratura aguda de escafoide, devendo os
casos ser analisados individualmente e
a deciso ser tomada com o paciente.
Consideraram tambm que o cirurgio
deve ter formao e condio tcnica
adequada para realizar o procedimento
cirrgico
21-23
.
Apenas em casos muito especfcos
ou quando for a opo do paciente,
deve-se realizar a fxao da fratura do
escafoide aguda sem desvio. O trata-
mento com gesso longo englobando o
polegar, mesmo no apresentando des-
vantagens, pode ser substitudo pelo de
gesso curto, nos casos de fraturas do
colo e nas distais, enquanto nas fraturas
proximais, opta-se pelo gesso longo at
que novos trabalhos apresentem evi-
dncias da superioridade ou igualdade
do ndice de consolidao das fraturas
proximais usando-se um ou outro tipo
de gesso.

Figura 3. Fratura aguda e cominutiva do escafoide xada com os de Kirschner percutaneamente. Imagens radiolgicas em
anteroposterior e oblqua.
A
B C
Figura 4. A. Fratura do escafoide com trs meses de evoluo apresentando ausncia de consolidao. B. Fixao com
parafuso canulado, observando-se a presena de o-guia; imagem peroperatria. C. RX mostrando consolidao aps nove
semanas de xao.
A
B
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acute scaphoid fractures. J Hand Surg.
2009:34a:732-4.
Produzido em maro/2011
INFORMAES PARA PRESCRIO: ARTROSIL (lisinato de cetoprofeno). MS 1.0573.0128. Indicaes: Artrose, coxartrose, espondiloartrose, artrite reumatide, bursite, ebite e tromboebite supercial, contuso, entorse, luxao, distenso muscular.
Contra-indicaes: lcera pptica na fase ativa, anamnese positiva de lcera pptica recorrente, dispepsia crnica, gastrite, insucincia renal grave, leucopenia e plaquetopenia, grave distrbio de hemocoagulao. Hipersensibilidade a
quaisquer componentes de sua frmula. Existe a possibilidade de hipersensibilidade cruzada com cido acetilsaliclico ou outros frmacos antiinamatrios no-esteroidais. Portanto, o cetoprofeno no deve ser administrado a pacientes
nos quais o cido acetilsaliclico ou outros frmacos antiinamatrios no- esteroidais tenham provocado sintomas de asma, rinite, urticria. O uso de lisinato de cetoprofeno contraindicado durante o primeiro e o ltimo trimestre
de gestao, pois pode causar hipertenso pulmonar e toxicidade renal no feto, caracterstica comum aos inibidores da sntese de prostaglandinas. Pode tambm levar ao aumento do tempo de sangramento das gestantes e fetos e
conseqentemente eventuais manifestaes hemorrgicas no recm-nascido. H risco de retardar o trabalho de parto. Precaues: O uso de cetoprofeno em pacientes com asma brnquica ou com diteses alrgicas pode provocar uma
crise asmtica. Em pacientes com funo renal comprometida, a administrao de cetoprofeno deve ser efetuada com particular cautela levando-se em considerao a eliminao essencialmente renal do frmaco. Embora no tenha sido
observada experimentalmente toxicidade embriofetal com cetoprofeno nas doses previstas para uso clnico, a administrao em mulheres grvidas, durante a amamentao ou na infncia no recomendada. Interaes medicamentosas:
Devido elevada ligao de cetoprofeno com protenas plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes, fenitonas ou sulfamidas quando administrados concomitantemente. O uso com cido acetilsaliclico reduz o nvel srico de cetoprofeno
e aumenta o risco de distrbios gastrintestinais. No caso da administrao com ltio h aumento de seu nvel srico podendo levar intoxicao. Foi observado aumento da toxicidade do metotrexato em decorrncia da diminuio de seu clearance renal.
A probenecida reduz as perdas de cetoprofeno e aumenta seu nvel srico. A metoclopramida reduz a biodisponibilidade do cetoprofeno e pode ocorrer uma pequena reduo de sua absoro no uso simultneo com hidrxidos de magnsio ou alumnio.
Reaes adversas: Assim como com outros antiinamatrios no-esteroidais, podem ocorrer distrbios transitrios, no trato gastrintestinal, tais como gastralgia, nusea, vmito, diarria e atulncia. Excepcionalmente foram observadas
hemorragia gastrintestinal, discinsia transitria, astenia, cefalia, sensao de vertigem e exantema cutneo. O produto pode ser tomado s refeies ou com leite, a m de evitar possveis distrbios gastrintestinais. Posologia: ARTROSIL
160 mg: Uma cpsula duas vezes ao dia durante ou aps s refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. ARTROSIL 320 mg: Uma cpsula ao dia durante ou aps s refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. SE
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Material tcnico-cientco de distribuio exclusiva classe mdica. MB_08 SAP 4057006
Contraindicaes: Hipersensibilidade a quaisquer componentes de sua frmula. Interaes medicamentosas: Devido elevada
ligao de cetoprofeno com protenas plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes, fenitonas ou sulfamidas quando
administrados concomitantemente.
3
O cetoprofeno com propriedades
que fazem a diferena
1,2
Referncias Bibliogrficas: 1. PELOGGIA, CCN. et al. Avaliao da eficcia teraputica e da tolerncia do antiinflamatrio lisinato de cetoprofeno, na forma cpsulas. Estudo multicntrico aberto e no comparativo. RBM, v.57, n. 6, p. 617-624,
2000. 2. DI MURIA, GV. et al. Ketoprofen-Lys: a clinical study and evaluation in 80 cases. Algologia, v. 1, p. 127-140, 1982. 3. Bula do produto. ARTROSIL. (lisinato de cetoprofeno). MS 1.0573. 4. Revista Guia da Farmcia, n 217: pgina 70;
dezembro/2010 (PMC: ICMS 18%). Bi-Profenid marca registrada da empresa Sanofi Aventis.
Menor leso gstrica
1,2
Maior tolerabilidade
1,2
Atividade analgsica e anti-inflamatria
superiores em doses correspondentes
1,2
O quadril na espinha bda: viso global
do manejo ortopdico
Os defeitos do tubo neural resultan-
tes da falha no fechamento dele duran-
te a embriognese permanecem sendo
uma grande causa de incapacidade. A
espinha bfda (EB) o defeito do tubo
neural mais comum e o mais grave-
mente incapacitante defeito congnito
compatvel com a sobrevivncia
1
. A EB
a mielodisplasia de elementos neurais
que se manifesta na vrtebra como um
defeito de seus elementos posteriores. A
displasia da medula espinhal e das razes
nervosas que acompanha a leso ssea
VINEETA T. SWAROOP, M.D.
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Childrens Memorial Hospital
Chicago, IL
LUCIANO DIAS, M.D.
Professor of Orthopaedic Surgery
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Childrens Memorial Hospital
Chicago, IL
Traduo
DR. LUCAS DE CASTRO BOECHAT
Ortopedista de Esporte do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Biocor
Instituto e Hospital Santo Ivo, em Belo Horizonte
Resumo
O acometimento do quadril em pacientes com espinha bfda comum e pode
se manifestar como contratura, subluxao, luxao e rigidez. As estratgias de
tratamento se desenvolveram signifcativamente nos ltimos 30 anos e agora fo-
cam objetivos funcionais em vez de resultados radiogrfcos. Esta reviso analisa
a questo controversa de se a cirurgia do quadril em pacientes com espinha bfda
leva a melhores resultados funcionais ou no. Recomendaes e objetivos adequa-
dos para o tratamento de cada tipo de envolvimento do quadril sero revistos.
leva paralisia intestinal e da bexiga,
alm de motora e sensitiva abaixo do
nvel da leso
2
.
Pacientes com EB podem tambm
ter leses concomitantes da medula es-
pinhal, como diastomielia da hidromie-
lia, ou alteraes estruturais do crebro,
como hidrocefalia ou malformao de
Arnold-Chiari, que comprometem ain-
da mais a funo neurolgica.
Na dcada de 1950, a taxa de sobre-
vivncia para EB era de apenas 10%.
Em razo dos avanos no manejo de
vrias complicaes importantes, os
dados mais recentes mostram pelo me-
nos 75% de chance de sobrevida at a
idade adulta para crianas nascidas com
mielomeningocele
3
. Diante disso, um
tratamento abrangente requer cuidado
especial para prevenir, monitorar e tra-
tar uma variedade de potenciais com-
plicaes que podem afetar a funo, a
qualidade de vida e a sobrevivncia do
paciente. A melhor maneira de se obter
isso com uma abordagem multidis-
ciplinar, incluindo ortopedista, neu-
rocirurgio, urologista, fsioterapeuta,
terapeuta ocupacional e tcnico em
prteses e rteses. Acesso a nutricionis-
ta, assistente social, especialista em cui-
dado de feridas e psiclogo tambm
de grande valia (Tabela 1).
Do ponto de vista ortopdico, de-
formidades congnitas e do desenvol-
vimento so vistas nos pacientes com
EB. Um exemplo de condio congnita
ortopdica a luxao teratognica do
quadril. As deformidades adquiridas du-
rante o desenvolvimento se relacionam
ao nvel de envolvimento neurolgico
4
e
so causadas por desequilbrio muscular,
paralisia e dfcit sensitivo dos mem-
bros inferiores
5
. Alm disso, problemas
ortopdicos podem ser provocados por
leso iatrognica, como medula presa
ps-operatria. Portanto, o cirurgio or-
topedista deve monitorar o equilbrio e a
deformidade da coluna e o estado neuro-
lgico de cada paciente.
CLASSIFICAO FUNCIONAL
A classifcao mais usada para EB
se baseia no nvel de acometimento
neurolgico da leso
6-8
. Segundo o n-
vel de leso e a capacidade funcional e
deambulatria, identifcam-se quatro
grupos principais (Tabela 1).

NIVEL TORCICO/LOMBAR ALTO
DE ACOMETIMENTO
Rene aproximadamente 30% dos
pacientes com EB. Este grupo defni-
do pela falta de funo ativa do quadril
e tem um nvel neurolgico em L3 ou
acima
7
. Para atingir a deambulao du-
rante a infncia, tais pacientes deman-
dam uso de tutor no nvel da pelve com
rtese de marcha recproca ou rtese
quadril-joelho-tornozelo-p. A maioria
desses pacientes (70% a 99%) necessi-
tar de cadeira de rodas para se locomo-
ver na vida adulta
9
.
NVEL LOMBAR BAIXO DE
ACOMETIMENTO
Este grupo rene aproximadamen-
te 30% dos pacientes com EB. Os pa-
cientes possuem contrao funcional
(grau M3 ou maior) do quadrceps e is-
quiotibiais mediais, mas tm atividade
no funcional (grau M2 ou menor) de
glteo mdio, glteo mximo e trceps
sural. Para deambulao independente,
necessrio o uso de tutores para con-
trolar a posio dos ps e tornozelos e
de muletas ou andador. Entre 80% e
95% desses pacientes mantm-se como
deambuladores comunitrios na vida
adulta, mas a maioria utiliza cadeira de
rodas para percorrer longas distncias
7
.
NVEL SACRAL ALTO DE
ACOMETIMENTO
Tambm acomete cerca de 30% dos
pacientes com EB, os quais apresentam
contrao funcional dos quadrceps e
glteos mdios (grau M2 ou maior),
mas sem funo ativa do trceps sural.
Pacientes com nvel sacral alto deam-
bulam sem aparelhos de apoio, mas re-
querem uso de tutor tornozelo-p. As
crianas desse grupo apresentam uma
guinada plvica caracterstica, com
obliquidade plvica excessiva e rotao
durante a marcha.
NVEL SACRAL BAIXO DE
ACOMETIMENTO
Aproximadamente 5% a 10% dos
pacientes com EB esto neste grupo.
Apresentam boa funo de quadrceps e
glteos mdios. No necessitam de uso
de rteses para deambular e apresentam
marcha prxima do normal, uma vez
que tm funo de glteos mdio e m-
ximo normal. Este grupo se distingue
Tabela 1. Classicao funcional de mielomeningocele
Grupo Nvel
neurolgico
de leso
Prevalncia Capacidade
funcional
Capacidade
deambulatria
Torcico/
lombar
alto
L3 ou acima 30% Quadrceps no
funcional ( grau 2)
Quando criana,
requer rtese ao
nvel da pelve
para deambulao
(OMR, HKAFO)
Adultos, 70% a 99%
requerem cadeira
de rodas para
mobilidade
Lombar
baixo
L3-L5 30% Quadrceps,
isquiotibiais mediais
grau 3
Sem atividade
funcional ( grau 2)
de glteo mdio e
mximo e de trceps
sural
Requer AFO e
muletas para
deambulao
De 80% a 95% dos
adultos mantm
deambulao
comunitria
Sacral
alto
S1-S3 30% Quadrceps, glteo
mdio grau 3
Sem atividade
funcional ( grau 2)
de trceps sural
Requerem AFO
para deambulao
De 94% a 100%
dos adultos mantm
deambulao
comunitria
Sacral
baixo
S3-S5 5% a 10% Quadrceps, glteo
mdio e trceps
sural grau 3
Deambulam sem
rteses ou apoio
De 94% a 100%
dos adultos mantm
deambulao
comunitria
AFO: rtese p-tornozelo; HKAFO: rtese quadril-joelho-tornozelo-p; OMR:
do de nvel sacral alto pela presena de
atividade funcional ativa do trceps su-
ral. Entre 94% e 100% dos pacientes
mantm-se como deambuladores co-
munitrios na vida adulta
10,11
.
VISO GERAL DOS CUIDADOS
ORTOPDICOS
O cuidado global das crianas com
EB mudou substancialmente nos l-
timos 30 anos no que tange s vrias
especialidades, incluindo ortopedia,
neurocirurgia, urologia, reabilitao,
rteses e prteses. Na ortopedia, o ad-
vento do laboratrio de anlise de mar-
cha na dcada de 1980 contribuiu para
o melhor entendimento das deformida-
des musculoesquelticas subjacentes e
seus efeitos na funo, o que resultou
numa mudana de foco do tratamento
ortopdico de resultados radiolgicos
para a melhora funcional
8
.
O principal objetivo do ortopedista
ao tratar um paciente com EB tornar o
sistema musculoesqueltico o mais fun-
cional possvel. Sabe-se que a capacida-
de de andar altamente dependente do
nvel neuromuscular da leso. papel
do ortopedista orientar e conduzir o pa-
ciente e sua famlia no desenvolvimento
de objetivos realistas e prover os cuida-
dos necessrios para atingir essas metas.
A Classifcao Funcional Inter-
nacional da Organizao Mundial da
Sade (OMS) fornece um delinea-
mento til para avaliar as necessidades
de crianas com EB
12
. Com base nessa
ferramenta, tal a doena leva a anorma-
lidades estruturais e funcionais, que,
por sua vez, ocasionam restries em
atividades como assentar-se, andar etc.
Tais restries, por sua vez, afetam a
capacidade de brincar ou frequentar a
escola. O conhecimento da classifcao
da OMS auxilia o ortopedista a enten-
der a progresso da doena em si e as
limitaes nas atividades. Uma vez que
a principal ansiedade do paciente e da
famlia se relaciona limitao de ati-
vidades, papel do ortopedista identif-
car tais alteraes na estrutura e funo
que podem ser modifcadas positiva-
mente pelo tratamento cirrgico
13
. Os
cuidadores da criana devem tambm
facilitar o total desenvolvimento de sua
personalidade e intelectualidade, lan-
ando mo da mobilidade com cadeira
de rodas, introduo precoce em espor-
tes adaptados e integrao educacional,
que podem melhorar drasticamente a
independncia do paciente
8
.
ACOMETIMENTO DO QUADRIL
Deformidade do quadril frequente
entre pacientes com EB e pode se apre-
sentar como contratura, subluxao ou
luxao. Seu desenvolvimento se rela-
ciona ao nvel de acometimento neu-
rolgico do paciente. Para cada tipo de
deformidade, o tratamento depende do
nvel de acometimento neurolgico e da
capacidade funcional do paciente
14
. Se
no forem tratadas apropriadamente, as
contraturas podem levar a obliquidade
plvica e deformidade compensatria da
coluna. Luxao do quadril paraltico
um problema comum e complexo, que
pode afetar at 30% das crianas com
EB
15
. No passado, o tratamento cirrgi-
co objetivava reduzir o quadril paraltico
luxado, porm, baseado em estudos de
resultados funcionais, atualmente visa a
manter a amplitude de movimentos ape-
nas com a liberao de contraturas
16
.
CONTRATURAS DO QUADRIL
Os principais fatores a contribuir
para o desenvolvimento de contratu-
ras da regio do quadril em pacientes
com EB so desequilbrio muscular,
posicionamento e espasticidade
14,17
. O
papel do equilbrio muscular pode ser
visto no paciente com nvel neurolgi-
co lombar baixo, que no possui fora
normal na musculatura gltea, levando
fora dos fexores e adutores relati-
vamente aumentada, o que provoca
deformidade. O tipo e grau de defor-
midade dependem em parte do grau de
desequilbrio muscular presente
17
.
O posicionamento pode contribuir
para o desenvolvimento de contratura,
como no paciente com envolvimen-
to torcico que depende da cadeira de
rodas para mover-se
14
. Alm disso, es-
pasticidade pode ser vista em pacientes
com sndrome da medula presa.
A contratura tem o potencial de afe-
tar a funo do paciente mais que a su-
bluxao ou a luxao do quadril devido
sua resultante perda de movimento.
Em pacientes deambuladores, a contra-
tura do quadril leva o paciente a fcar em
ortostatismo com lordose aumentada,
inclinando-se para frente, para usar os
braos como apoio, resultando em gasto
energtico aumentado
18
. Os efeitos das
contraturas do quadril na marcha foram
documentados em laboratrio de anlise
de marcha. Gabrieli et al.
19
observaram
que pacientes com contratura em fexo
e/ou aduo unilateral do quadril tm
aumento da obliquidade plvica, o que
leva a marcha assimtrica e escoliose
compensatria. Os autores concluram
que marcha de padro simtrico se rela-
ciona ausncia de contraturas ou con-
tratura bilateral simtrica, mas que no
tem relao com luxao do quadril. Os
objetivos atuais do tratamento baseiam-
se em estudos de resultados funcionais,
focando a manuteno da amplitude de
movimento com solturas das contratu-
ras, especialmente as unilaterais do qua-
dril em aduo ou fexo
16,18-20
.
CONTRATURA EM FLEXO DO
QUADRIL
O exame clnico rotineiro de um
paciente com mielomeningocele deve
incluir o teste de Tomas para avalia-
o de contratura em fexo do quadril.
Em razo de a deformidade em fexo
do quadril tender a melhora nos dois
primeiros anos de vida, o tratamento
raramente indicado nessa faixa etria, a
no ser em pacientes com nveis graves
de envolvimento.
Em pacientes com mais de 2 anos de
idade, o tratamento especfco se baseia
no nvel funcional de acometimento. Em
pacientes com nveis torcicos ou lomba-
res altos, a contratura de at 30 a 40 graus
pode ser tolerada se no interferir no uso
de rtese e deambulao. As contraturas
em fexo mais graves podem causar com-
primento do passo excessivamente curto
e aumentar a lordose lombar na tentativa
de andar usando uma rtese de marcha
recproca. O tratamento indicado para
proporcionar amplitude de movimento
adequada, permitindo ao paciente assen-
tar-se confortavelmente numa cadeira de
rodas ou deitar-se supino na cama
14
. Para
os pacientes que mantm a capacidade de
deambular, o tratamento indicado para
facilitar o uso da rtese para fcar de p
e andar.
A soltura de partes moles realiza-
da pelo acesso anterior e normalmente
inclui o sartrio, o retofemoral, o iliop-
soas e o tensor da fscia lata. Se necess-
rio, a cpsula anterior do quadril pode
tambm ser seccionada. Para prevenir
recorrncia da contratura, necessrio
fsioterapia para manter a amplitude
de movimento. Uma rtese de corpo
total pode ser usada noite (Figura 1).
Em casos com contraturas acima de 60
graus, pode-se realizar osteotomia em
extenso do fmur, especialmente se
a deformidade se associar a lceras de
presso
14,18
.
Em pacientes com nvel lombar bai-
xo de envolvimento, contraturas meno-
res podem levar a dfcit funcional signi-
fcativo. Em um paciente que anda com
auxlio de rtese no joelho e tornozelo
(ankle-foot-orthosis [AFO]) e muletas,
contratura em fexo do quadril maior
que 20 graus pode ocasionar signifca-
tiva inclinao plvica anterior, levando
diminuio da velocidade de marcha e
ao aumento na demanda dos membros
superiores
19,21
. Quando o tratamento
cirrgico indicado a esse grupo, deve-
se ter o cuidado de preservar a potncia
da fexo do quadril. Em contraturas
superiores a 20 graus que interferem na
funo, o tensor da fscia lata e o retofe-
moral so seccionados. O sartrio pode
ser transferido da espinha ilaca anteros-
superior para a inferior. Se for necessrio
alongamento do iliopsoas, deve-se efe-
tu-lo de maneira intramuscular, acima
do rebordo plvico, para evitar fraqueza.
CONTRATURA EM ADUO E EM
ABDUO DO QUADRIL
Quando a contratura em aduo
interfere na funo, o tratamento in-
clui miotomia do adutor longo e do
grcil. O adutor curto pode ser solto
se necessrio. Osteotomia valgizante
sub trocantrica pode ser necessria em
casos graves para atingir abduo suf-
ciente para resolver a obliquidade plvi-
ca. Contraturas em abduo geralmente
respondem bem ao procedimento de
Ober-Yount
22,23
.
Imobilizao gessada aps soltura de
contraturas do quadril desnecessria.
Uma rtese de corpo total usada em
tempo integral nos dez primeiros dias,
seguida por mobilizao precoce e uso
noturno da rtese.
SUBLUXAO E LUXAO DO
QUADRIL
A instabilidade do quadril afeta at
metade dos pacientes com mielome-
ningocele durante os primeiros 10 anos
de idade
9,14
. O tratamento desse pro-
blema comum e complexo permanece
uma questo controversa. Nas dcadas
de 1960 e 1970, aconselhava-se abor-
dagem agressiva. O procedimento de
escolha era a transferncia do tendo do
iliopsoas
24,25
. Outras abordagens inclu-
am a transferncia do oblquo externo e
a osteotomia varizante do fmur. O ob-
jetivo do tratamento era a reduo ana-
tmica do quadril. At que, em 1978,
Feiwell et al. descreveram a importncia
de uma pelve nivelada e da amplitude
de movimento dos quadris em vez da
Figura 1. rtese de corpo total usada no ps-operatrio em vez de gesso
pelvipodlico.
reduo anatmica do quadril. A partir
disso, o foco mudou da reduo radio-
grfca do quadril para a obteno dos
melhores resultados funcionais
16,20
. Da-
dos de laboratrio de anlise de marcha
corroboram essa teoria
19
. O tratamento
moderno da instabilidade do quadril
baseia-se no nvel funcional de aco-
metimento do paciente e consiste em
manter a amplitude de movimento com
solturas de contraturas apenas.
Com a antiga abordagem da insta-
bilidade do quadril, a reconstruo era
oferecida aos pacientes deambuladores
e aos no deambuladores. A taxa de su-
cesso ou falha do tratamento baseava-
se somente em critrios anatmicos e
radiogrfcos, com pouca ateno dada
s suas consequncias funcionais. Com
o tempo, houve maior preocupao
com o fato de o sucesso radiogrfco
ocasionar problemas como diminuio
da amplitude de movimento e fraturas
patolgicas, com potencial comprome-
timento dos resultados funcionais
26
.
Feiwell et al.
20
compararam os resulta-
dos de 35 pacientes submetidos redu-
o cirrgica do quadril com 41 pacien-
tes sem tratamento cirrgico. O ndice
de reluxao nos pacientes operados foi
de 40%. Os autores no verifcaram
melhora na amplitude de movimento
ou na capacidade em deambular dos
pacientes submetidos cirurgia. Alm
disso, a cirurgia no diminuiu a dor ou
a necessidade de usar rteses.
Ademais, vrios estudos demons-
traram altas taxas de complicaes,
levando diminuio da capacidade
deambulatria em pacientes submeti-
dos reduo cirrgica de luxao do
quadril. Sherk et al. compararam uma
srie de pacientes submetidos a tra-
tamento cirrgico de luxao queles
sem cirurgia e observaram que 36% dos
operados tiveram piora na capacidade
deambulatria como resultado de com-
plicaes. Tambm se relatou piora do
dfcit neurolgico aps tratamento ci-
rrgico de luxao do quadril
27
. Outra
srie relatou alta taxa de complicaes
em pacientes tratados cirurgicamente,
com 29% de perda de movimento e
17% de fraturas patolgicas
20
.
Bazih e Gross
28
avaliaram 74 pacien-
tes com EB compreendendo todos os
nveis de dfcit neurolgico. A taxa de
subluxao e reluxao aps tratamento
cirrgico foi de 45%. Os autores con-
cluram que cirurgia para reduo do
quadril no ocasionava nenhum efeito
benfco na deambulao. O nvel de
comprometimento neurolgico seria o
fator mais importante para determinar a
capacidade deambulatria.
H um consenso geral na literatura
de que capacidade para deambular no
depende do estado do quadril, mas sim
do nvel de comprometimento neuros-
segmental funcional
18,20,26,27,29
. Preservar
a fora do iliopsoas e do quadrceps
mais relevante para deambulao na
vida adulta que a condio da articu-
lao do quadril. Uma reviso baseada
em evidncias recm-publicada no
encontrou nenhum estudo que consiga
relacionar o posicionamento do quadril
e a capacidade de andar em pacientes
com EB
13
. Alm disso, no se constatou
nenhum benefcio aps a cirurgia para
o quadril luxado. Sobretudo, os riscos
relacionados cirurgia de reduo fo-
ram documentados, como lceras de
presso e fraturas, assim como de relu-
xao de 30% a 45%.
Para pacientes com nvel torcico e
lombar alto de envolvimento, a estabili-
dade do quadril pouco afeta o nvel cl-
nico da funo
18,20,26,27
. Deve-se limitar
o tratamento liberao de contraturas
para permitir postura apropriada para
assentar, cuidados perineais e facilitar o
uso de rteses para deambulao. No
h evidncias convincentes para apoiar
a reduo do quadril nesse grupo de pa-
cientes.
H alta incidncia de instabilida-
de do quadril em pacientes com nvel
neurolgico funcional lombar baixo
causada por desequilbrio muscular. Ao
utilizar anlise de marcha, demonstrou-
se que instabilidade do quadril nesse
grupo de pacientes tem mnimo efeito
na simetria da marcha
19
. Ademais, a ve-
locidade da marcha de pacientes com
luxao unilateral do quadril era 60%
da normal, o que corresponde quela
dos pacientes sem luxao de quadril
em estudos prvios do mesmo centro
19
.
Portanto, no se recomenda recolo-
cao cirrgica do quadril unilateral-
mente instvel em pacientes com nvel
lombar baixo. Como discutido ante-
riormente, as contraturas unilaterais de
partes moles que devem ser tratadas
para manter a pelve nivelada e os qua-
dris fexveis
18,19
.
Alman et al.
30
revisaram uma srie
de 52 pacientes com nvel neurolgico
L3ou L4 e luxao do quadril. Trinta
deles foram submetidos a tratamento
cirrgico e tiveram taxa total de relu-
xao de 30%. Os nveis deambulat-
rios e escores funcionais com e sem o
tratamento cirrgico foram similares.
Porm, a restrio de movimento e
a discrepncia no comprimento dos
membros foram maiores no grupo ope-
rado. Os autores concluram que os be-
nefcios do tratamento cirrgico so, no
mximo, marginais.
A instabilidade em pacientes com
nvel sacral de envolvimento rara,
mas representa um dilema desafador.
A luxao em um paciente que anda
sem auxlio pode levar disfuno do
brao de alavanca
19
. Os pacientes po-
dem desenvolver aumento na guinada
em razo da perda do fulcro no quadril
luxado
31
. Pacientes nesse grupo subme-
tem os quadris alta demanda e tm
fora abdutora do quadril funcional, o
que pode ser comprometido pela insta-
bilidade da articulao
19
. Deve-se pres-
tar consideraes cuidadosas reduo
cirrgica neste grupo de modo a manter
a deambulao independente at a vida
adulta, prevenir assimetria na marcha
e preservar a integridade da articula-
o do quadril
19
. Quando o tratamen-
to cirrgico est sendo considerado, a
tomografa computadorizada com re-
construo tridimensional pode ser til
no planejamento pr-operatrio para
melhor avaliar a defcincia acetabular e
selecionar o tipo de osteotomia plvica
mais apropriada. Recomenda-se plica-
tura da cpsula quando h frouxido.
O desalinhamento rotacional do fmur
deve ser corrigido simultaneamente.
Deve-se evitar varo excessivo para pre-
servar a funo abdutora, de modo a
manter a estabilidade durante a fase de
apoio e a clearance do p durante a fase
de oscilao da marcha.
Na paralisia cerebral, como se sabe
que cirurgia varizante unilateral leva
assimetria, que pode ocasionar luxa-
o do quadril contralateral
32
, prope-
se que talvez os mesmos princpios de
bilateralidade devam ser considerados
para pacientes com EB de nvel sacral.
Mais estudos so necessrios para me-
lhor avaliar o tratamento cirrgico nes-
se grupo selecionado de pacientes.
RIGIDEZ DO QUADRIL
Rigidez grave da articulao do qua-
dril em pacientes que foram submeti-
dos a tratamento cirrgico representa
um problema grave
20
. Uma opo de
tratamento o procedimento de Cas-
tle, que consiste em resseco do fmur
proximal abaixo do nvel do pequeno
trocnter
33
. Um fap capsular fecha-
do sobre o acetbulo e a musculatura
do quadrceps suturada ao redor do
coto proximal do fmur. O objetivo do
procedimento permitir maior ampli-
tude de movimento aos pacientes. Suas
desvantagens incluem a necessidade de
trao ps-operatria e o alto risco de
ossifcao heterotpica.
O procedimento de McHale ou-
tra opo para o tratamento dessa sria
complicao e consiste em resseco da
cabea do fmur, com osteotomia valgi-
zante subtrocantrica
34
. Segundo a ex-
perincia do autor com pacientes com
paralisia cerebral, tal procedimento
permite uma boa amplitude de fexo,
extenso, abduo e aduo, ocasionan-
do melhora na capacidade de assentar
e facilidade no cuidado perineal. O
uso de rtese de corpo total, em vez de
imobilizao gessada, proporciona mo-
vimentao precoce e facilita cuidar do
paciente (Figura 1).
CONSIDERAES FINAIS
Em pacientes com EB e acometi-
mento do quadril, a capacidade de an-
dar se relaciona ao desenvolvimento de
contraturas e no luxao. Tratamento
cirrgico para luxao no apresentou
melhora na capacidade de andar ou na
funo. Pelo contrrio, demonstrou alta
taxa de reluxao e complicaes. Os
objetivos do tratamento deveriam in-
cluir pelve nivelada e mobilizao livre
dos quadris, empregando liberao de
contraturas quando necessrio, em vez
de reduo radiogrfca da articulao.
O ortopedista deve avisar ao paciente
e sua famlia que, apesar da possibi-
lidade de a cirurgia trazer reduo do
quadril, as consequncias funcionais
podem ser graves. Os objetivos da ci-
rurgia devem ser claramente entendidos
e, especialmente em luxaes altas e/ou
crianas mais velhas, o nico tratamen-
to cirrgico deve ser a liberao de con-
traturas.
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Contraindicao: pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer componentes da frmula.
5
Interao
medicamentosa: interao com a levodopa.
5
INFORMAES PARA PRESCRIO: MIONEVRIX (carisoprodol 250 mg+ associaes). MS 1.0573.0114. Indicaes: miorrelaxante, antineurtico e antilgico. Contraindicaes: hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula; nos casos de miastenia
gravis, discrasias sanguneas e porria aguda intermitente. MIONEVRIX no deve ser utilizado no perodo da gestao e lactao. Devido presena da dipirona sdica na sua formulao, MIONEVRIX contraindicado em pacientes que tiveram rinite, urticria,
asma ou reaes alrgicas induzidas pelo cido acetilsaliclico ou por outros agentes antiinamatrios. Advertncias E Precaues: MIONEVRIX deve ser usado com cautela em pacientes com danos hepticos ou renais ou com histria de lcera gstrica. O uso
de pirazolnicos, inclusive a dipirona, pode ocasionar efeitos indesejveis que vo desde simples alergia at depresso da granulocitopoiese e agranulocitose. Por este motivo, nos casos de tratamentos prolongados, os parmetros hematolgicos devem ser
controlados periodicamente. Por no estar estabelecida a segurana do emprego do carisoprodol em crianas, no se recomenda o uso de MIONEVRIX em crianas. MIONEVRIX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua
agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Interaes medicamentosas: O cloridrato de piridoxina interage com a levodopa, acelerando o seu metabolismo sistmico e consequentemente, acarretando uma reduo do efeito teraputico da levodopa na doena de Parkinson.
Isso no ocorre se a levodopa estiver associada com inibidores da descarboxilase. A ranitidina e a cimetidina diminuem a absoro da cianocobalamina devido reduzirem a produo de cido gstrico, necessrio para a liberao da vitamina. Reaes adversas: geralmente bem
tolerado. Os sintomas relacionados ao trato gastrintestinal so os mais comuns (nuseas, vmitos, aumento da motilidade intestinal, soluos), mas na maioria dos casos, no interferem no curso do tratamento. Tm sido relatados outros sintomas, tais como:
sonolncia, ataxia, tremor, irritabilidade, cefalia, inquietao ou insnia, taquicardia, hipotenso postural e rubor facial. As reaes idiossincrsicas observadas incluem: eritema multiforme, prurido, urticria, eosinolia, febre, angioedema, reaes analticas,
diplopia, midrase, euforia, desorientao. Devido presena da dipirona sdica na sua formulao, tm sido relatados raros casos de agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica, porria, reaes cutneas, hipotenso e broncoespasmo. Posologia: Um
comprimido, 4 vezes ao dia. Esta dose pode ser aumentada at 2 comprimidos, 4 vezes ao dia, segundo a necessidade do caso e sob orientao mdica. Nos casos agudos, o tratamento dever ser de 24 a 48 horas. Nos casos subagudos, de 7 a 10 dias ou mais, segundo critrio
mdico. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Material tcnico-cientco de distribuio exclusiva classe mdica MB_03 CPD 2167105 (A)
Fev/2011
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(carisoprodol + associaes). Via oral. Comprimidos revestidos. USO ADULTO. MS - 1.0573.0114.

A FORA DA TRIPLA AO.
1 pouco, 2 quase,
3 MIONEVRIX.
Ao da dipirona:
efccia analgsica semelhante ao tramadol
2
Ao das vitaminas (B1, B6, B12):
reduz o tempo de tratamento na dor lombar aguda
3
Ao do carisoprodol:
promove o relaxamento muscular e o alvio das dores
relacionadas ao sistema musculoesqueltico
1
4
Mionevrix um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas,
pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Capsulite adesiva do ombro
Tambm conhecida por ombro
congelado ou periartrite
1
(Quadro 1), a
capsulite adesiva (CA) uma desordem
comum do ombro (2% a 5% da popu-
lao geral), com incidncia nos pacien-
tes diabticos de 10% a 20%, chegando
a 35% nos insulino-dependentes
2
.
MARCO ANTNIO DE CASTRO VEADO
EDUARDO LUIZ NOGUEIRA GONALVES
Resumo
A capsulite adesiva (CA) do ombro uma doena de etiologia desconhecida,
caracterizada por dor e diminuio da mobilidade articular. Diversas teorias
existem para explicar sua causa e a melhor forma de abordagem teraputica.
Acomete de 2% a 5% da populao geral, principalmente mulheres, entre 40 e
60 anos de idade, sendo mais frequente nos diabticos e tambm naqueles em
uso de anticonvulsivantes, portadores de dislipidemia e nas tireoideopatias. O
diagnstico precoce correto e uma mobilizao passiva imediata aps trauma ou
cirurgia do membro superior so fundamentais. O tratamento inicial sempre
conservador e objetiva alvio da dor e retorno da amplitude de movimentos. A
durao dessa forma de tratamento antes de se pensar em uma abordagem cirr-
gica de, no mnimo, seis a 12 meses. Como tratamento conservador, coexistem
diversas opes, como bloqueio do nervo supraescapular, infltrao intra-artic-
ular com corticoide, uso de corticoide oral, distenso hidrulica e manipulao
sob anestesia geral. Em relao ao tratamento cirrgico, recomenda-se liberao
capsular aberta ou artroscpica.
Descritores: capsulite adesiva, limitao de movimento, fsioterapia, infltrao
e liberao capsular artroscpica.
Este um grupo de casos que acho difcil defnir,
tratar e explicar sob o ponto de vista da patologia.
Codman (1934)
Descrita inicialmente por Duplay
em 1872, teve como sinonmia o termo
ombro congelado dado por Codman
em 1934, sendo o diagnstico caracte-
rizado por dor e limitao da amplitude
de movimentos, tanto passiva quanto
ativa
3
.
Em 1945, Julius Neviaser foi o res-
ponsvel pela expresso CA aps des-
crever alteraes histolgicas infamat-
rias e fbrosas da cpsula articular e do
revestimento sinovial do ombro e, em
consequncia, obliterao dos recessos
articulares e aderncias da cpsula s es-
Lista das provveis teorias e donominaes sobre a capsulite adesiva
Ano
1896
1931
1932
1934
1945
1951
1969
1973
Autor
Duplay
Payr
steur
Codman
Nevasier
De Palma
Lundberg
Mac Nab
Etiologia
Bursite subacromial
Tendinite do bceps
Degenerao do manguito
Cpsula inamada
Tendinite do bceps
Mltiplas causas
Degenerao do manguito
Doena autoimune
Denominao
Periartrite escapulumeral
Cpsula contrada
Tenobursite
Ombro congelado
Capsulite adesiva
Tenobursite
Fonte: Rev Bras Ortop. (1993).
Quadro 1. Etiologias e denominaes da CA
truturas circunvizinhas, provocando re-
trao, diminuio drstica de sua capa-
cidade volumtrica e rigidez articular
4
.
Em 1947, Steinbroker relacionou a
doena com alteraes do sistema ner-
voso autnomo, associando CA a sn-
drome ombro-mo e distrofa simpti-
co-refexa
5
.
Em 1963, Quigley considerou om-
bro congelado um termo inadequado,
apesar de ainda ser muito utilizado nos
dias atuais
4
.
Bunker e Anthony

descreveram a
semelhana da CA com a contratura de
Dupuytren, com comprometimento do
ligamento coracoumeral e da cpsula,
limitando principalmente a rotao ex-
terna
6
.
A CA pode ser classifcada como
primria, quando pacientes exibem sin-
tomas sem uma causa aparente e secun-
dria, quando h etiologia conhecida ou
aps um trauma recente
1
(classifcao de
Zuckerman).

FISIOPATOLOGIA
A CA leva retrao capsular, confr-
mada pela obliterao do recesso axilar
e reduo do volume articular. Os di-
versos tratamentos que visam ruptura
capsular, com consequentemente alvio
na dor, comprovam essa afrmativa pr-
via
7,8
. Considera-se a fbrose que provoca
retrao da cpsula de origem infama-
tria. Essa alterao seria decorrente da
necrose focal atribuda degenerao do
A CA pode surgir aps desuso da ar-
ticulao no adulto, pelos mais diversos
fatores, como imobilizao prolongada
aps leso
3
. H, ainda, forte correlao
da tenso e do estresse com o surgimento
dessa patologia
8
e com quadros depres-
sivos, observando-se efeito benfco dos
antidepressivos tricclicos (amitriptilina)
na analgesia dos pacientes com CA
3
.
QUADRO CLNICO
CA caracteriza-se por dor intensa e
rigidez progressiva do ombro, com per-
da importante da elevao anterior, das
rotaes externa e interna, tanto passiva
quanto ativamente (Figura 2). Em fun-
o desse bloqueio articular glenoumeral,
ocorre maior uso de movimentos escapu-
lotorcicos.
Em 1978, Reeves e Gray mostraram
que a CA idioptica tem evoluo auto-
limitada, com durao mdia de um a
dois anos, e que a doena evoluiria em
trs fases
8
:
Fase dolorosa: o paciente queixa-
se de dor intensa, que geralmente
Figura 1. O corte histolgico mostra o aspecto anatomopatolgico na instalao da
fase de enrijecimento cpsula articular brtica revestida de membrana sinovial
hiperplsica com inltrado inamatrio linfocitrio discreto. Fonte: Rev Bras Ortop. (2005).
tendo do bceps
3
. A contratura do liga-
mento coracoumeral
8
situado no inter-
valo rotador na cpsula articular fator
limitante da rotao externa.
O exame histolgico pode revelar
hiperplasia sinovial com acentuada ne-
oformao vascular subjacente e reas
de proliferao fbroblstica. Podem
ocorrer ainda deposio de colgeno e
alteraes degenerativas da matriz da
cpsula articular com moderado infl-
trado linfo-histiocitrio (Figura 1)
4,9
.
se inicia noite e persiste durante
o dia, sem causa estabelecida. H
piora no fnal do arco de movi-
mento e o ombro permanece na
posio de aduo e rotao inter-
na
8
.

Reeves afrma que essa fase
dura de dois a nove meses aproxi-
madamente
3
.
Fase de rigidez progressiva (conge-
lamento): durao de 3 a 12 meses,
com limitao dos movimentos do
ombro em todos os planos, associa-
da dor, menos intensa que na pri-
meira fase e mais bem localizada
3
.
Testes provocativos para manguito
rotador so positivos, o que leva a
falso diagnstico de sndrome do
impacto.
Fase de resoluo (degelo): ganho
lento de movimento e conforto.
Os pacientes tratados sem cirur-
gia podem demorar de meses a
anos para atingir uma movimen-
tao funcional e confortvel
10
.
At 40% dos pacientes permane-
cem com algum grau de limitao
funcional.
DIAGNSTICO
A CA frequente em mulheres
8
(70% dos casos)

e na meia-idade
11
(quar-
ta e quinta dcadas de vida). O acometi-
mento contralateral varia de 20% a 30%
dos casos.
Segundo Bulgen et al., a CA se def-
ne como um quadro de dor h mais de
um ms, principalmente noturna, com
incapacidade de dormir sobre o om-
bro afetado e com restrio da rotao
externa superior a 50% em relao ao
lado contralateral
12
.
O surgimento de CA pode associar-
se ocorrncia de outras patologias no
ombro que limitam sua mobilidade, le-
vando a contraturas musculares e retra-
es miotendneas secundrias, sem que
haja retrao fbrosa da cpsula articular.
o que pode ocorrer aps contuses,
subluxaes glenoumerais, luxaes,
fraturasluxaes, fraturas de clavcula
e escpula, traumas na articulao acr-
mio clavicular e fraturas subcapitais do
mero em idosos
3,6
, alm de hipertireoi-
dismo, doena de Parkinson, imobiliza-
o prolongada, patologias reumatol-
gicas, dislipidemias e diabetes mellitus
13
.
O bloqueio anestsico das estruturas
comprometidas pode gerar alvio e per-
mitir a movimentao passiva do om-
bro. Logo, apenas o grau de limitao
do movimento no sufciente

para que
se possa frmar o diagnstico de CA
14
.
No diagnstico diferencial, nunca
se deve esquecer da luxao posterior
bloqueada, levando principalmente
limitao da rotao externa, e tambm
da osteoartrose glenoumeral.
EXAMES COMPLEMENTARES
As radiografas so geralmente nor-
mais, podendo mostrar apenas oste-
openia por desuso, porm so impor-
tantes para descartar outros possveis
diagnsticos.
A artrografa, pouco utilizada atual-
mente, apresenta apenas 50% de sensi-
bilidade (Figura 3).
A ressonncia magntica (RM) pode
mostrar espessamento da cpsula infe-
rior, do ligamento coracoumeral e de-
saparecimento dos recessos capsulares
inferior e posterior (Figura 4). No
exame mandatrio, pois o diagnstico
essencialmente clnico.
A artrorresonncia revela diminui-
o do volume articular, com capacida-
de volumtrica em torno de 3 a 15 ml
(normal: 20 a 25 ml de lquido sinovial)
e tambm reduo das dimenses do in-
tervalo rotador.
TRATAMENTO
A literatura mostra uma extensa lis-
ta de opes para o tratamento da CA,
porm h um consenso de que a abor-
dagem inicial sempre conservadora
11
.
A interveno geralmente se adapta
fase da doena e inclui negligncia vi-
giada, fsioterapia, bloqueios nervosos,
distenso hidrulica, acupuntura, corti-
coides oral e intra-articular, anti-infa-
matrios no esteroidais, manipulao
sob anestesia e liberao capsular aberta
ou artroscpica.
Pode-se tratar a maioria dos pacien-
tes com CA idioptica conservadora-
mente, com um programa fsioterpico
isolado ou associado injeo de cor-
ticoide
15
, porm h maior chance de
falha quando os pacientes no apresen-
tam melhora com quatro meses de tra-
tamento e quando existe piora progres-
siva na amplitude de movimento desde
o comeo da fsioterapia
12
.
Em 1992, Shafer et al.
10
relataram
que se deve instituir fsioterapia por
pelo menos trs meses antes de se pen-
sar em outros tratamentos (Figura 5).
Em 1993, Lech et al. relataram
bons e excelentes resultados em 84,1%
de seus 57 pacientes quando tratados
por fsioterapia
14
.
Figura 2. As mensuraes mais importantes na CA so
as rotaes interna e externa com abduo em decbito dorsal.
Figura 3. Artrograa mostrando diminuio do volume
capsular e desaparecimento do recesso axilar.
Figura 4. Imagem de RM sugerindo espessamento da cpsula
inferior e desaparecimento dos recessos inferior e posterior.
Em 2003, Wies et al. fzeram um
estudo aleatrio entre fsioterapia e pla-
cebo para CA e concluram que, ape-
sar de ambos os grupos apresentarem
melhora dos sintomas, o grupo trata-
do por reabilitao obteve um ganho
maior de amplitude articular
16
.
Em relao a outras opes no ci-
rrgicas, em 1993 Sharma et al. com-
pararam distenso hidrulica e ma-
nipulao sob anestesia e verifcaram
resultados superiores na distenso, tam-
bm conhecida como brisement
17
.
Em 1995, Godinho et al.

afrmaram
que, apesar de a doena ter evoluo es-
pontnea, indispensvel intervir a fm
de minimizar a incapacidade funcional
e reduzir o perodo de durao da CA
18
.
J Lorbach et al.
19
realizaram o tra-
tamento intra-articular de corticoide
para CA em 2010 e concluram que os
resultados so superiores aos da admi-
nistrao de corticoide oral, porm h
difculdade no acesso articulao.
Outra boa opo a aplicao de
bloqueios seriados do nervo supraesca- Figura 5. Protocolo de sioterapia para CA. Fonte: arquivo do autor.
sedao e liberao artroscpica do li-
gamento coracoacromial em pacientes
que fzeram fsioterapia e no obtiveram
melhora. Em um total de 30 pacientes,
constataram 83% de bons resultados,
porm ressaltaram piores resultados em
diabticos
24
.
Em 2001, Gerber et al. relataram
sua experincia em 45 pacientes sub-
metidos liberao capsular artrosc-
pica associada manipulao fnal ao
trmino do ato operatrio aps falha
na fsioterapia por, no mnimo, seis me-
ses. Concluram que a CA secundria
a trauma ou cirurgias prvias tem pior
prognstico que a idioptica, porm em
todos os pacientes houve melhora do
movimento e dos sintomas
25
.
Em 2002, Yamaguchi et al. conclu-
ram que o cateter intra-articular com
10 ml de bupivacana a 0,5%, de seis
em seis horas, aps liberao capsular
artroscpica, foi efcaz no controle da
dor em 95% dos pacientes
26
.
Em 2003, Chambler e Carr

com-
pararam resultados entre pacientes
submetidos manipulao e aqueles
que realizaram liberao artroscpica.
Concluram que a falta de um grupo
controle, a frequente associao de dois
procedimentos no mesmo ato cirrgico
e a diversidade dos detalhes de tcnicas
pular (responsvel pelos ramos sensiti-
vos para a cpsula articular posterior).
Essa medida analgsica consiste na in-
jeo de 8 a 10 ml de anestsico (bupi-
vacana a 0,5%) na fossa supraespinal
com o paciente em posio sentada. O
local de introduo da agulha o vrti-
ce lateral obtido de duas linhas imagi-
nrias traadas sobre a margem poste-
rior da clavcula e a margem anterior da
espinha da escpula, posteriormente ao
processo coracoide. Tais bloqueios so
realizados em consultas ambulatoriais
quinzenais (Figuras 6 e 7).
Checchia et al. obtiveram 84% de
resultados bons e excelentes utilizando
bloqueios seriados do nervo supraesca-
pular
5
.
A manipulao sob anestesia geral
tambm uma boa opo, visando a
abreviar o perodo de rigidez articular.
As indicaes so intolerncia ao trata-
mento conservador, ausncia de respos-
ta aps seis meses de tratamento e piora
aps trs meses do incio da terapia.
Deve ser realizada de maneira cuidado-
sa por cirurgio experiente em razo do
risco de complicaes, como fratura da
difse do mero, luxao, rupturas do
manguito rotador e estiramento do ple-
xo braquial. contraindicada a pacien-
tes com osteopenia grave do mero e
diabetes mellitus de longa data (mais de
20 anos)
20
. Inicia-se com amplo movi-
mento de elevao do membro superior
na linha da escpula (crepitao carac-
terstica de ruptura da cpsula e estru-
turas adjacentes), seguido por manobra
de abduo e rotaes externa e interna.
Em 2000, Levy et al. realizaram ma-
nipulao sob anestesia na CA primria
e concluram que tal conduta restaura
precocemente os movimentos e promo-
ve melhora rpida da funo
21
.
Em 2002, Levy et al. realizaram ma-
nipulao sob anestesia na CA em pa-
cientes diabticos e defniram que em
pacientes insulinodependentes a artros-
copia pode ser necessria
22
.
Em 2005, Lech

afrmou em um
estudo ser possvel obter melhora dos
sintomas associando reabilitao fsio-
terpica e medicamentos e, apesar de
a CA ser uma doena de resoluo es-
pontnea, deve haver um programa te-
raputico intenso
23
.
TRATAMENTO CIRRGICO
A abordagem cirrgica est reserva-
da a casos refratrios e inclui liberao
capsular artroscpica ou liberao ci-
rrgica aberta (Figuras 8 e 9).
Em 1994, Pollock et al. analisa-
ram os resultados de manipulao sob
Figura 6. Marcao do ombro para realizar bloqueio do nervo
supraescapular na CA. Fonte: arquivo de imagens do autor.
Figura 7. Realizao do bloqueio do nervo supraescapular na
CA.
tua-se seco do ligamento coracoume-
ral, liberao capsular posterior, diviso
da cpsula anterior e do ligamento gle-
noumeral mdio
28
.
Em 2009, Snow et al.

realizaram
artroscopia com liberao capsular pos-
terior para avaliar melhora do movi-
mento, especialmente rotao interna,
e concluram que no houve diferena
quanto aos resultados
29
.
Em 2010, Chen et al. realizaram
artroscopia com liberao estendida do
ligamento glenoumeral inferior e con-
cluram que no houve melhora nos
movimentos nem na funo do ombro
aps seis meses
30
.
Em reviso publicada em 2011,
Gaskill et al. ressaltaram a importncia
da liberao artroscpica do intervalo
rotador na CA
31
.
MTODO PREFERIDO PELOS
AUTORES
Por ser a CA uma doena crnica
e autolimitada, o papel do especialista
tentar promover um encurtamen-
to do tempo da molstia por meio de
medidas que proporcionem conforto e
bem-estar a seus pacientes. A presena
prxima do cirurgio ortopdico im-
portante para dar ao paciente segurana
e transmitir otimismo quanto a sua re-
cuperao.
Exerccios de curta durao, feitos
vrias vezes ao dia, sempre supervisio-
nados por um profssional especializado
em reabilitao, so importantes e de-
vem ser enfatizados.
O uso de analgsicos, anti-infama-
trios no hormonais e muitas vezes
antidepressivos pode ajudar muito na
recuperao dessa difcil, dolorosa e
longa afeco.
Modalidades de calor profundo,
como ultrassom, estimulador eltrico
transcutneo, crioterapia, massagens e
mobilizaes suaves feitas pelo fsiote-
rapeuta, so tambm de extrema valia.
Caso o paciente no apresente me-
lhora expressiva aps trs meses de rea-
Figura 9. Viso artroscpica com membrana sinovial hiperemiada e
cpsula brosada. Fonte: Rev Bras Ortop. (2005).
Figura 8. Liberao artroscpica na CA.
descritas pelos autores no permitem
comparao estatstica entre os grupos
27
.
A liberao artroscpica, realizada
em 5% dos pacientes com CA, segundo
Snyder, indicada quando no ocorre
melhora aps a manipulao, com per-
sistncia dos sintomas e da limitao
funcional. Durante a artroscopia, efe-
bilitao, opta-se pelo bloqueio seriado
do nervo supraescapular, feito com bu-
pivacana a 0,5% e corticoide de dep-
sito nos pacientes no diabticos. Acre-
dita-se que em torno de cinco ou seis
bloqueios j mostrem boa melhora dos
movimentos, com alvio da dor sentido
geralmente aps a segunda aplicao.
Algumas vezes, nos pacientes mais
jovens e no diabticos, realiza-se mani-
pulao suave sob anestesia, com o pa-
ciente bem relaxado, seguida de fsiote-
rapia mais intensa imediatamente aps
o procedimento.
Nos casos mais resistentes, optou-
se por liberao capsular artroscpica,
iniciando-se por limpeza no intervalo
rotador com seco do ligamento co-
racoumeral, seguida de capsulotomia
anterior e tenotomia da poro intra-
articular do subescapular, para maior
ganho da rotao externa.
Optou-se por completar com te-
soura a parte mais inferior da cpsula
articular, em razo do risco de leso do
nervo axilar. Realizou-se a capsulotomia
posterior somente entre sete e nove ho-
ras e no em toda a sua extenso, como
se fazia anteriormente. Uma boa prote-
o analgsica fundamental para o rei-
ncio da fsioterapia.
Na casustica analisada, felizmente
pequena nos casos de artroscopia, tem-se
notado perda dos movimentos adquiri-
dos durante a liberao. Por essa razo,
essencial o mdico ser mais conservador
no tratamento dessa difcil patologia.
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Efccia na lombalgia aguda
2
Relaxante muscular com mais estudos
em distrbios musculoesquelticos
3
Rpido alvio sintomtico no
espasmo muscular agudo
1
INFORMAES PARA PRESCRIO: MIRTAX. cloridrato de ciclobenzaprina. Comprimido revestido. 5mg e 10mg. Uso Adulto. Uso Oral. MS - 1.0573.0293. Indicaes: MIRTAX indicado no tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia
msculo-esqueltica. Contra-indicaes: HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FRMULA, PACIENTES QUE APRESENTAM BLOQUEIO CARDACO, ARRITMIA CARDACA, DISTRBIO DA CONDUO CARDACA, ALTERAO DE CONDUTA, FALNCIA
CARDACA CONGESTIVA, HIPERTIREOIDISMO E INFARTO DO MIOCRDIO. O USO SIMULTNEO DE MIRTAX E INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) CONTRA-INDICADO. Precaues e Advertncias: MIRTAX DEVE SER UTILIZADO COM CAUTELA EM PACIENTES COM
HISTRIA DE RETENO URINRIA, GLAUCOMA DE NGULO FECHADO, PRESSO INTRA-OCULAR ELEVADA OU NAQUELES EM TRATAMENTO COM MEDICAO ANTICOLINRGICA, PACIENTES COM ANTECEDENTES DE TAQUICARDIA, BEM COMO OS QUE SOFREM DE HIPERTROFIA
PROSTTICA. NO SE RECOMENDA A INGESTO DO MEDICAMENTO NOS PACIENTES EM FASE DE RECUPERAO DO INFARTO DO MIOCRDIO, NAS ARRITMIAS CARDACAS, INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA, BLOQUEIO CARDACO OU OUTROS PROBLEMAS DE CONDUO.
A UTILIZAO DE MIRTAX POR PERODOS SUPERIORES A DUAS OU TRS SEMANAS DEVE SER FEITA COM O DEVIDO ACOMPANHAMENTO MDICO. OS PACIENTES DEVEM SER ADVERTIDOS DE QUE A SUA CAPACIDADE DE DIRIGIR VECULOS OU OPERAR MQUINAS PERIGOSAS
PODE ESTAR COMPROMETIDA DURANTE O TRATAMENTO. GRAVIDEZ: NO SE RECOMENDA A ADMINISTRAO DE MIRTAX DURANTE A GRAVIDEZ. AMAMENTAO: NO CONHECIDO SE A DROGA EXCRETADA NO LEITE MATERNO. PEDIATRIA: NO FORAM ESTABELECIDAS
A SEGURANA E A EFICCIA DE CICLOBENZAPRINA EM CRIANAS MENORES DE 15 ANOS. GERIATRIA: NO SE DISPE DE INFORMAES. OS PACIENTES IDOSOS MANIFESTAM SENSIBILIDADE AUMENTADA A OUTROS ANTIMUSCARNICOS E PROVVEL A MANIFESTAO DE
REAES ADVERSAS AOS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS RELACIONADOS ESTRUTURALMENTE COM A CICLOBENZAPRINA DO QUE OS ADULTOS JOVENS. ODONTOLOGIA: OS EFEITOS ANTIMUSCARNICOS PERIFRICOS DA DROGA PODEM INIBIR O FLUXO SALIVAR, CONTRIBUINDO
PARA O DESENVOLVIMENTO DE CRIES, DOENAS PERIODONTAIS, CANDIDASE ORAL E MAL-ESTAR. CARCINOGENICIDADE, MUTAGENICIDADE E ALTERAES SOBRE A FERTILIDADE: OS ESTUDOS EM ANIMAIS COM DOSES DE 5 A 40 VEZES A DOSE RECOMENDADA PARA
HUMANOS, NO REVELARAM PROPRIEDADES CARCINOGNICAS OU MUTAGNICAS DA DROGA. Interaes medicamentosas: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do lcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. Os antidepressivos tricclicos podem bloquear
a ao hipertensiva da guanitidina e de compostos semelhantes. Antidiscinticos e antimuscarnicos podem ter aumentada a sua ao, levando a problemas gastrintestinais e leo paraltico. Com inibidores da monoaminoxidase necessrio um intervalo mnimo de 14 dias entre
a administrao dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possveis reaes. Reaes adversas: SONOLNCIA, SECURA DA BOCA, VERTIGEM, FADIGA, DEBILIDADE, ASTENIA, NUSEAS, CONSTIPAO, DISPEPSIA, SABOR DESAGRADVEL, VISO BORROSA, CEFALIA,
NERVOSISMO E CONFUSO. CARDIOVASCULARES: TAQUICARDIA, ARRITMIAS, VASODILATAO, PALPITAO, HIPOTENSO. DIGESTIVAS: VMITOS, ANOREXIA, DIARRIA, DOR GASTRINTESTINAL, GASTRITE, FLATULNCIA, EDEMA DE LNGUA, ALTERAO DAS FUNES HEPTICAS,
RARAMENTE HEPATITE, ICTERCIA E COLESTASE. HIPERSENSIBILIDADE: ANAFILAXIA, ANGIOEDEMA, PRURIDO, EDEMA FACIAL, URTICRIA E RASH. MSCULO-ESQUELTICAS: RIGIDEZ MUSCULAR. SISTEMA NERVOSO E PSIQUITRICAS: ATAXIA, VERTIGEM, DISARTRIA, TREMORES,
HIPERTONIA, CONVULSES, ALUCINAES, INSNIA, DEPRESSO, ANSIEDADE, AGITAO, PARESTESIA, DIPLOPIA. PELE: SUDORESE. SENTIDOS ESPECIAIS: PERDA DO PALADAR, SENSAO DE RUDOS (AGEUSIA, TINNITUS). UROGENITAIS: RETENO URINRIA. Posologia:
A dose usual de 20 a 40 mg ao dia, dividida em uma, duas, trs ou quatro administraes, ou conforme orientao mdica. A dose mxima diria de 60 mg. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
BU 06 CPD 2725701 (A) 06/08
Produzido em fevereiro/2011
Mirtax um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Interao medicamentosa: pode aumentar os efeitos do lcool. Contraindicao: arritmia cardaca.
Rpido alvio sintomtico na contratura muscular
Melhora no tempo total de sono e da fadiga noturna na fibromialgia.
Maior leque de apresentaes para tratar a dor.
nico com 6 apresentaes:
eonomia acevel

10 cpr 15 cpr 30 cpr

5 mg

8,37 10,78 21,58 9,37 12,00 24,00
8,49 10,94 21,87 9,50 12,16 24,33
8,61 11,08 22,19 9,64 12,33 24,66
PMC
17%
18%
19%
10 cpr 15 cpr 30 cpr
10 mg
Interao medicamentosa: pode aumentar os efeitos do lcool.
4
Contraindicao: arritmia cardaca.
4
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low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther, v.26, n.9, p.1355-1367, 2004. 3) KROENKE, K. et al. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry, v.31,
n.3, p.206-219, 2009. 4) Bula do produto MIRTAX: comprimidos. Responsvel tcnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios Farmacuticos S.A. 5) REVISTA GUIA DA FARMCIA. n 212, Julho 2010. A mini bula deste produto consta no nal do material.
Um leque de apresentaes
para tratar a dor.
Novos conceitos na reconstruo do
ligamento cruzado anterior
Em razo do aumento da prtica es-
portiva, estimulada pela grande mdia e
pela comunidade cientfca, e dos movi-
mentos complexos que vrias dessas ati-
vidades exigem, as leses do ligamento
cruzado anterior (LCA) do joelho vm
se tornando um dos tpicos mais estu-
dados e discutidos na ortopedia. Tais
leses tm incidncia estimada em mais
de 100 mil novos casos anualmente nos
Estados Unidos, resultando na sexta
patologia ortopdica mais operada nes-
se pas.
Durante o ltimo sculo, o trata-
mento da instabilidade ocasionada pela
leso do LCA sofreu alteraes evoluti-
vas visando melhora nos resultados e
consequente preveno de alteraes
degenerativas. Em 1895, Mayo Rob-
son foi o primeiro a realizar o reparo
primrio do ligamento; somente 22
anos aps, em 1917, Groves realizou
a primeira reconstruo do LCA, com
transplante da banda iliotibial. A dca-
da de 1970 foi marcada pela reconstru-
o extra-articular no anatmica, sen-
do McIntosh o pioneiro.
As reconstrues artroscpicas do
LCA que enfatizavam a fxao do en-
RODRIGO CAMPOS PACE LASMAR
Mestre em Ortopedia pela Universidade de So Paulo. Professor adjunto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.
RODRIGO BARREIROS VIEIRA
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho. Preceptor da Residncia Mdica em
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais Hospital
Universitrio So Jos.
xerto tanto no fmur quanto na tbia
de maneira a atingir a isometricidade
dessa estrutura foram descritas a partir
de 1990. O tnel tibial era utilizado
para acessar a face medial do cndilo
femoral lateral, atingindo um ponto
dito isomtrico para a fxao proximal
do neoligamento, sendo chamado de
acesso transtibial. Essa tcnica ainda
amplamente utilizada em todo o mun-
do, sendo o padro-ouro para corrigir
as leses do LCA nos ltimos 20 anos.
Apesar dos bons resultados clnicos
e da boa estabilidade translacional ante-
rior, estudos mais recentes afrmam que
a instabilidade rotacional, com o pivot
shift, permanece. Com isso, considera-
se que a reconstruo transtibial no
previne o desenvolvimento de altera-
es degenerativas intra-articulares.
Yoo et al. mostraram em joelhos
de cadver submetidos reconstruo
transtibial diminuio da rotao inter-
na entre 0 e 30 de fexo, o que pode
levar ao aumento da presso de contato
na articulao femoropatelar. Kessler
et al., aps seguimento de 11 anos de
pacientes com leso do LCA tratados
conservadoramente e de outro grupo
tratado pela tcnica de reconstruo iso-
mtrica, observaram que a osteoartrose,
de grau II ou superior, foi signifcati-
vamente maior nos joelhos reconstru-
dos. Alm disso, outro estudo mostrou
aumento da atividade cintilogrfca no
osso subcondral do joelho de pacientes
submetidos tcnica de reconstruo
isomtrica do LCA, aps cinco a nove
anos de acompanhamento. H, ainda,
relatos de ndices de maus resultados
entre 11% e 30% com essa reconstru-
o, com os pacientes queixando-se de
dor, instabilidade persistente ou incapa-
cidade de retornar s atividades espor-
tivas aos nveis prvios leso
,
e at
mesmo de insucesso da tcnica
-
.
A falncia em restabelecer todas as
caractersticas funcionais do LCA e de
prevenir alteraes degenerativas atri-
buda orientao mais vertical do en-
xerto e sua insero femoral fora de seu
stio de insero (footprint).
Para atingir o ponto anatmico na
insero proximal do LCA, alguns au-
tores alteraram a tcnica transtibial,
criando um tnel tibial angulado entre
65 e 70
o
no eixo sagital, como descrito
por Howell, ou iniciando o tnel na
cortical medial da tbia, junto inser-
o das fbras anteriores do ligamento
colateral medial como reportado por
Rafo et al.. Contudo, Giron et al.
evidenciaram incapacidade de restau-
rar o footprint femoral do LCA, mesmo
modifcando a tcnica transtibial.
Em 2003, Yasuda et al. relataram
o conceito de reconstruo anatmica
do LCA do joelho, defnido como a re-
constituio do LCA em sua dimenso,
orientao de suas fbras e seus stios de
insero na tbia e fmur. Em 2004,
Harner e Poehling mostraram a impor-
tncia do novo conceito cirrgico.
Para se atingir tal propsito, as duas
bandas do ligamento deveriam ser re-
construdas. Essa ideia de reconstruo
com dupla banda para o LCA, refazen-
do o feixe anteromedial e o posterola-
teral, vem da dcada de 1980, tendo
sido descrita por Mott, com a con-
feco de dois tneis femorais e dois
tneis tibiais, sem precisar a localizao
intra-articular. Tal tcnica foi aprimo-
rada com o passar do tempo
-
, mas
s com os artigos recentes de Yasuda et
al.
,
, datados de 2003 e 2004, o con-
ceito anatmico foi incorporado a essa
tcnica.
A partir desse momento, os traba-
lhos clnicos procuraram comparar os
resultados biomecnicos, seja in vitro,
seja in vivo, das tcnicas anatmicas em
dupla banda e no anatmicas em ban-
da nica, com a maioria deles mostran-
do melhores resultados com a tcnica
anatmica.
In vitro, vrios ensaios confrmaram
vantagem biomecnica dessa nova tc-
nica para controlar a translao anterior
e a instabilidade rotatria
-
. A rea
de contato e a presso na articulao fe-
moropatelar fcaram mais prximas do
normal com a reconstruo em dupla
banda, quando comparada tcnica
no anatmica.
Aglietti et al. apresentaram um estu-
do prospectivo de 75 paciente com le-
so isolada do LCA divididos em grupos
submetidos s tcnicas de banda nica
transtibial e dupla banda com recons-
truo anatmica, e os ltimos tiveram
melhores resultados na translao ante-
rior e menor pivot shift residual.
Os crticos da reconstruo em du-
pla banda argumentam o carter desa-
fador dessa tcnica, com a difculdade
em se confeccionar os dois tneis femo-
rais, a falta de experincia dos cirurgi-
es ortopdicos nas cirurgias de reviso,
o aumento do tempo do procedimento
cirrgico e dos gastos exigidos para tal,
com incremento de custo estimado de
750 milhes de dlares anuais nos Es-
tados Unidos em relao reconstruo
em nica banda.
Tambm se pode obter reconstruo
anatmica do LCA com o uso de uma
banda localizada no centro do footprint
femoral das bandas anteromedial e po-
terolateral, com resultados comparveis
aos da dupla banda. Ferretti et al., ao
utilizaram um sistema de navegao
computadorizada para mediar a trans-
lao anterior e a rotao interna-exter-
na com 30 de fexo antes e depois da
cirurgia, no encontraram diferenas
tanto na translao quanto na rotao
entre as tcnicas. Em 2009, Ho et al.
publicaram um estudo que evidenciou
que tanto a reconstruo anatmica em
uma ou duas bandas restaura a transla-
o anterior normal sobre a carga an-
terior e rotacional aplicada ao joelho
em fexo de 30 e 60. Estudos de
ensaios clnicos que compararam tcni-
cas de reconstruo anatmica do LCA
com banda nica e dupla banda ainda
so escassos na literatura mundial.
Para se atingir o footprint femoral
para confeco do tnel proximal na
reconstruo anatmica do LCA, o
portal medial se tornou uma manei-
ra confvel para o procedimento. Em
1995, ODonnell e Scerpella foram os
primeiros a descrever uma tcnica mo-
difcada de fresagem do tnel femoral
pelo portal paramedial patelar. Poste-
riormente, Bottoni e Harner et al.
divulgaram artigos que mostraram o
uso do portal medial artroscpico com
o joelho posicionado em hiperfexo.
Em um trabalho muito recente, evi-
denciou-se que o portal anteromedial
restaura de maneira mais precisa a ana-
tomia do ligamento nativo em relao
tcnica transtibial.
Certamente, mais estudos sero
necessrios, assim como maior tempo
de follow-up para comprovar in vivo as
propriedades das reconstrues anat-
micas obtidas em modelos in vitro.
ANATOMIA E BIOMECNICA
O ligamento cruzado anterior
uma estrutura com cerca de 31 a 38
mm de comprimento, composta de
duas bandas principais, a anteromedial
e a posterolateral, descritas inicialmente
em 1938 por Palmer. Foi mostrada
uma terceira banda, a intermediria,
mas sem relevncia. Tais bandas agem
de maneira distinta uma da outra, exe-
cutando tambm funes diferentes,
no apresentando comportamento ni-
co como se previa anteriormente por
Odensten e Gillquist.
As bandas so nomeadas desse
modo por sua posio anatmica na in-
sero tibial. Na insero femoral, a
banda anteromedial fca mais anterior
e proximal (mais alta e profunda com o
joelho fetido a 90, posio cirrgica)
e a banda posterolateral, mais posterior
e inferior (mais baixa e prxima da car-
tilagem articular na posio cirrgica)
na parede medial do cndilo femoral
lateral.
O footprint tibial apresenta cerca
de 18 mm de comprimento (no senti-
do anteroposterior) e cerca de 10 mm
de largura, repousando na eminncia
intercondilar entre as espinhas medial
e lateral, normalmente na projeo do
corno anterior do menisco lateral. Co-
lombet et al. defnem o centro da in-
sero tibial a 19 mm anterior ao LCP,
enquanto Heming et al. o colocam
a 15 mm. Consequentemente, na re-
construo anatmica do LCA, o tnel
tibial fca 10 mm anterior ao ponto tra-
dicional da tcnica transtibial sugerido
por Morgan et al.
O footprint femoral mede cerca de
18 mm de comprimento por cerca de 10
a 11 mm de largura, com formato e di-
menses parecidos com o do footprint ti-
bial, fcando muito prximo ao limite da
cartilagem articular, entre 2 e 4 mm.
Mochizuki et al. descreveram a inser-
o da banda anteromedial com cerca de
9,2 mm com um formato cncavo com
raio de cerca de 25,7 mm e a banda pos-
terolateral, quase plana, com cerca de 6
mm de comprimento.
Estudos em cadveres mostram que
a parede medial do cndilo femoral la-
teral apresenta uma proeminncia ssea
que corre de proximal para distal e de
anterior para posterior, com o joelho
na posio em extenso total, chama-
da de crista intercondilar, que limita o
footprint do LCA. Anterior a essa pro-
eminncia, no se encontra insero
ligamentar. A crista intercondilar havia
sido descrita anteriormente por Willian
Clancy Jr., como a conhecida crista
do residente. Perpendicularmente, a
crista bifurcada corre de anterior para
posterior, separando as inseres das
bandas anteromedial e posterolateral.
Na vida fetal, essa crista j se encontra
claramente desenvolvida. Todas essas
referncias sseas so de grande valor na
busca pelo ponto anatmico para con-
feco do tnel femoral na reconstru-
o do LCA (Figura 1).
Durante o arco de movimento do
joelho, a banda anteromedial apresen-
ta tenso mxima aos 45 de fexo,
enquanto a posterolateral possui ten-
so mxima na extenso total. Com
isso, a banda posterolateral o mais
efetivo restritor da translao anterior
em baixos ngulos de fexo, enquan-
to a banda anteromedial mais efetiva
em altos graus de fexo. Zantop et al.
mostraram que a resseco isolada da
banda posterolateral aumenta signifca-
Figura 1. Footprint femoral, com a crista intercondilar superiormente e a crista
bifurcada entre as inseres das bandas anteromedial (cor azul) e posterolateral
(cor vermelha).
tivamente a translao anterior da tbia
entre 0 e 30 de fexo e a rotao entre
0 e 30, comparativamente ao ligamen-
to intacto e a ruptura isolada da banda
anteromedial.
TCNICA CIRRGICA
Aps a retirada de enxerto, seja dos
tendes fexores, do tendo patelar ou
quadricipital com a tcnica usual, com
o paciente em posio supina com 90
de fexo do joelho, so feitos os portais
artroscpicos padres: o anterolateral
sob visualizao direta e o anteromedial
com o auxlio de uma agulha espinhal
n
o
14 ou 16, posicionando a entrada na
cavidade articular em um ponto acima
do corno anterior do menisco medial
e a cerca de 1 mm medial da borda
do tendo patelar. O uso dessa agulha
como guia impede ruptura iatrognica
do menisco medial e leso da cartila-
gem do cndilo femoral medial (Figu-
ras 2 e 3).
Inicia-se o inventrio da cavidade
articular com a correo das possveis
leses existentes nos meniscos e carti-
lagem, seguida pela limpeza do inter-
cndilo, preservando-se ao mximo as
fbras do LCA presentes nos footprints
tibial e femoral, j que estas auxiliam
muito a localizar os pontos anatmicos
para a confeco dos tneis, tanto no
fmur quanto na tbia.
Embora no seja obrigatrio, mas
devido utilizao quase total de ti-
cas de 30, especialmente no Brasil,
altamente recomendado o uso do por-
tal anteromedial acessrio. Tambm
se utiliza a visualizao direta com o
auxlio da agulha espinhal, entrando na
cavidade articular em um ponto muito
prximo ao menisco medial, o mais bai-
xo possvel, sem causar leso dessa es-
trutura. Em relao ao eixo coronal do
joelho, esse portal acessrio tem que se
localizar o mais medialmente possvel,
sem, no entanto, impactar o cndilo
femoral medial, e a projeo da agulha
deve apontar para o footprint do LCA,
perpendicularmente parede medial do
cndilo lateral.
Seguindo a tcnica, a cmera dever
ser trocada para o portal anteromedial,
transportal (Transportal ACL Femural
Guide Artrex, Naples, EUA), parecido
com o guia femoral da tcnica transtibial,
mas com uma angulao em sua extre-
midade de 30 que permite fresagem do
tnel sem quebra da cortical posterior.
Aps a colocao do fo-guia com
instrumento motorizado na face medial
do cndilo lateral do fmur, deve-se fa-
zer um aumento da fexo do joelho de
90 para cerca de 110
o
a 120 para com-
plementar a passagem desse fo. Essa
angulao necessria para prevenir le-
so iatrognica vasculonervosa, especial-
mente do nervo fbular.
Deve-se evitar a hiperfexo acima
dos parmetros citados. Estudos evi-
denciam que a hiperfexo encurtar
sensivelmente o comprimento do tnel
femoral, com risco acidental de ruptura
da parede lateral do cndilo. A visuali-
zao do intercndilo, especialmente da
parede medial do cndilo lateral, mui-
to prejudicada nesses graus de fexo.
Em seguida, introduz-se a fresa de
acordo com a espessura do enxerto, com
especial cuidado durante a passagem
com a cartilagem do cndilo femoral
medial, pois leses iatrognicas nessa
estrutura no so exceo nesses casos
(Figura 5).
Com a visualizao direta, inicia-se
a fresagem do tnel femoral anatmico
at atingir o comprimento de 2,5 mm.
Em seguida, retira-se a fresa, mantendo-
se o fo-guia, para que seja passado um
fo de sutura, normalmente Ethibond

n
o
5, com um lao na extremidade, at o
inicio do tnel do fmur, sob visualiza-
o artroscpica.
Inicia-se a confeco do tnel da t-
bia com o joelho fetido a 90. Coloca-
se o guia da tbia com 55 de angulao
saindo na articulao junto ao resqucio
do footprint tibial do LCA, normalmen-
te na projeo do corno anterior do
menisco lateral no intercndilo, entre a
espinha medial e a lateral da tbia.
Com um instrumento motorizado,
passa-se o fo-guia, comprova-se a po-
Figura 3. Entrada da agulha prxima ao menisco medial.
Figura 2. Uso da agulha espinhal para confeco do portal medial acessrio.
otimizando a visualizao da parede
medial do cndilo lateral.
Com um marcador (geralmente se
utiliza um pick ace) introduzido mo
livre atravs do portal anteromedial
acessrio, faz-se uma pequena depresso
no centro da insero femoral do LCA
entre o footprint das bandas anterome-
dial e posterolateral, por onde passar o
fo-guia de 2,4 mm (Figura 4).
Tambm, pode-se atingir o footprint
femoral do LCA com o uso de um guia
Figura 4. Mostra um pick ace no local escolhido para a confeco do tnel femoral
no ponto nantmico.
Figura 5. Leso iatrognica feita por fresa na cartilagem do cndilo femoral medial.
Cuidado especial deve ser tomado nesta fase do procedimento.
Pelo fo de sutura, puxa-se o enxerto
at sua completa introduo dentro do
tnel do fmur. Com o joelho fetido a
110
o
a 120, efetua-se a fxao com pa-
rafuso de interferncia no tnel femoral
(Figuras 7 e 8).
A fxao tibial feita com o joelho
fetido a 30, utilizando-se parafuso de
interferncia associado ou no a agrafe.
Aps o fechamento do tecido subcut-
neo e da pele, fnaliza-se o procedimen-
to com curativo compressivo. Em todo
o processo, utiliza-se torniquete pneu-
mtico, que retirado aps o curativo.
RISCOS DA TCNICA
Veja a seguir os riscos e difculdades
encontrados na tcnica de reconstruo
anatmica da LCA, que, com a experi-
ncia, gradualmente vo sendo minimi-
zados:
Encurtamento no comprimento
dos tneis, tanto tibial quanto fe-
moral, aumentando o risco, espe-
cialmente nos enxertos com ten-
do patelar, de falha de fxao no
tnel tibial em razo da exteriori-
zao total do plug sseo distal do
enxerto.
Quebra da cortical posterior do
cndilo femoral lateral.
Leso vasculonervosa, principal-
mente do nervo fbular.
Ruptura iatrognica do corno an-
terior do menisco medial durante
a confeco dos portais anterome-
dial e anteromedial acessrios.
Leso da cartilagem do cndilo fe-
moral medial durante a passagem
da fresa.
Visualizao do footprint femoral
difcultada por hiperfexo do jo-
elho.
Difculdade na manuteno da
posio em hiperfexo do joelho.
1. Frank CB, Jackson DW. Te science of re-
construction of the anterior cruciate liga-
ment. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1556-
76.
sio na articulao e, posteriormente,
fresa-se de acordo com a espessura do
enxerto, formando o tnel tibial. Com
um shaver, aspiram-se os debris sseos
e as partes moles intra-articulares, lim-
pando a cavidade.
Com um probe ou grasper inserido
atravs do tnel tibial, puxa-se o lao
do fo Ethibond
, que est repousado

prximo ao tnel femoral, at sua exte-
riorizao pela cortical medial da tbia
(Figura 6).
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Figura 6. Com o uso de um grasper, feita a exteriorizao do o Ethibond
pelo tnel tibial.

Figura 7. Colocao do enxerto. Figura 8. Fixao do enxerto no tnel femoral com parafuso de
interferncia.
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Material impresso em MAR/2011
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FILHO, R.J. et al. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego, comparativo entre a associao de cafena, carisoprodol, diclofenaco sdico e paracetamol e a ciclobenzaprina, para avaliao da
eficcia e segurana no tratamento de pacientes com lombalgia e lombociatalgia agudas. Acta Ortop Bras, v.14, n.1, 2006. 3) www.dicionarioweb.com.br/efetivo.html.
TANDRILAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere
mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
TANDRILAX. cafena/carisoprodol/diclofenaco sdico/paracetamol. 30/125/50/300. Comprimidos. Uso oral. Uso adulto. Indicaes: Tratamento de reumatismo nas suas formas inamatrio-
degenerativas agudas e crnicas; crises agudas de gota, estados inamatrios agudos, ps-traumticos e ps-cirrgicos. Exacerbaes agudas de artrite reumatide e osteoartrose e
estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares e como coadjuvante em processos inamatrios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contra-indicaes: Nos casos
de lcera pptica em atividade; hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula; discrasias sanguneas; diteses hemorrgicas (trombocitopenia, distrbios
da coagulao), porria; insucincia cardaca, heptica ou renal grave; hipertenso grave. contra-indicado em pacientes asmticos nos quais so precipitados acessos
de asma, urticria ou rinite aguda pelo cido acetilsaliclico e demais inibidores da via da cicloxigenase da sntese de prostaglandinas. Precaues e Advertncias: O uso em
pacientes idosos, geralmente mais sensveis aos medicamentos, deve ser cuidadosamente observado. Desaconselha-se o uso do TANDRILAX durante a gravidez e lactao. A
possibilidade de reativao de lceras ppticas requer anamnese cuidadosa quando houver histria pregressa de dispepsia, hemorragia gastrintestinal ou lcera pptica. Nas
indicaes do TANDRILAX por perodos superiores a dez dias, dever ser realizado hemograma e provas de funo heptica antes do incio do tratamento e, periodicamente, a
seguir. A diminuio da contagem de leuccitos e/ou plaquetas, ou do hematcrito requer a suspenso da medicao. Em pacientes portadores de doenas cardiovasculares, a
possibilidade de ocorrer reteno de sdio e edema dever ser considerada. Observando-se reaes alrgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, ictercia, cianose ou sangue
nas fezes, a medicao dever ser imediatamente suspensa. No use outro produto que contenha paracetamol. No indicado para crianas abaixo de 14 anos, com exceo
de casos de artrite juvenil crnica. Interaes medicamentosas: O diclofenaco sdico, constituinte do TANDRILAX, pode elevar a concentrao plasmtica de ltio ou digoxina, quando
administrado concomitantemente com estas preparaes. Alguns agentes antiinamatrios no-esterides so responsveis pela inibio da ao de diurticos da classe da furosemida
e pela potenciao de diurticos poupadores de potssio, sendo necessrio o controle peridico dos nveis sricos de potssio. A administrao concomitante de glicocorticides e outros
agentes antiinamatrios no-esterides pode levar ao agravamento de reaes adversas gastrintestinais. A biodisponibilidade do TANDRILAX alterada pelo cido acetilsaliclico quando
este composto administrado conjuntamente. Recomenda-se a realizao de exames laboratoriais peridicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com TANDRILAX,
para aferir se o efeito anticoagulante desejado est sendo mantido. Pacientes em tratamento com metotrexato devem abster-se do uso do TANDRILAX nas 24 horas que antecedem ou que
sucedem sua ingesto, uma vez que a concentrao srica pode elevar-se, aumentando a toxicidade deste quimioterpico. Reaes adversas: Distrbios gastrintestinais como dispep-
sia, dor epigstrica, recorrncia de lcera pptica, nuseas, vmitos e diarria. ocasionalmente, podem ocorrer cefalia, sonolncia, confuso mental, tonturas, distrbios da
viso, edema por reteno de eletrlitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reaes analactides urticariformes ou asmatiformes bem como sn-
drome de stevens-johnson e sndrome de lyell, alm de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplstica. o uso prolongado pode provocar necrose
papilar renal. TANDRILAX um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Posologia: A dose
mnima diria recomendada de um comprimido a cada 12 horas e a durao do tratamento deve ser a critrio mdico e no dever ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados
requerem observaes especiais (vide "Precaues"). Os comprimidos do TANDRILAX devero ser ingeridos inteiros (sem mastigar), s refeies, com auxlio de lquido. SE PERSISTIREM
OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MS - 1.0573.0055. Material tcnico-cientco de distribuio exclusiva classe mdica.
SAP 4104203 07/08
Interaes medicamentosas: A administrao concomitante de glicocorticides e outros agentes antiinamatrios no
- esterides pode levar ao agravamento de reaes adversas gastrintestinais. Contra-indicaes: hipersensibilidade a
qualquer dos componentes da frmula.
P torto congnito Reviso e atualizao
O p torto congnito (PTC) uma
patologia cujo tratamento proposto ao
longo do tempo oscila, como um pn-
dulo, entre medidas conservadoras e
cirrgicas. Reconhecido desde o Egito
antigo, a deformidade foi descrita pos-
teriormente por Hipcrates, que consi-
derou como causa a presso intrauterina
aumentada e props o tratamento com
manipulaes e bandagens. Desde a era
de Hipcrates, as tentativas de trata-
mento envolveram manipulaes for-
adas e uso de aparatos grosseiros para
manter a correo, como o splint de Sto-
le Venel (Figura 1). As primeiras descri-
es de tratamento cirrgico datam do
sculo XVIII, mas somente a partir do
fnal do sculo XIX, com o advento das
tcnicas de anestesia e antissepsia, que
as tcnicas cirrgicas comearam a se
desenvolver. A era moderna trouxe uma
gama de conhecimentos sobre fsiopato-
logia, anatomia macro e microscpica e
reconhecimento da infuncia gentica
no PTC, no entanto controvrsias so-
bre o tratamento avanaram do sculo
XX aos dias atuais, podendo-se observar
uma tendncia mundial em aceitar o
tratamento conservador como o mto-
do mais adequado.
GILBERTO FRANCISCO BRANDO
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Peditrica
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Preceptor de residncia mdica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital da Baleia
Ortopedista peditrico do Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia
EDUARDO NILO VASCONCELOS NOVAIS
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Peditrica
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Fellow Children`s Hospital Boston/Harvard Medical School
Figura 1. Splint de Stole Venel.
EPIDEMIOLOGIA
A incidncia mdia de PTC (Figura
2) descrita na literatura varia de acordo
com a localizao geogrfca. No Japo,
a incidncia de 0,5 por 1.000 nasci-
dos vivos, em algumas ilhas do Pacfco
sul de 7 para 1.000 e, na maioria dos
estudos em caucasianos, varia de 1 a 2
para cada 1.000 nascidos vivos. O sexo
masculino mais afetado que o femini-
no na proporo de 2:1 e em at 50%
dos casos a deformidade bilateral
1,2
.
ETIOLOGIA
A causa defnitiva do PTC ainda no
foi totalmente estabelecida, apesar de
inmeras teorias terem sido propostas.
Uma das mais antigas hipteses,
descrita inicialmente por Hipcrates,
postulava que a deformidade ocorria
em razo da compresso externa ute-
rina associada reduo do lquido
amnitico. No entanto, Turco
2
con-
siderou que seria pouco provvel que
a deformidade se instalasse repetida-
mente da mesma forma em ambientes
distintos. Alm disso, h pouca possi-
bilidade de haver limitao do espao
uterino durante o perodo em que a
deformidade se instala. Atualmente,
acredita-se que o posicionamento in-
trauterino no um fator determinan-
te no PTC idioptico.
Bhm
3
sugeriu como causa um in-
terrompimento precoce no desenvol-
vimento embrionrio para explicar a
deformidade presente ao nascimento.
No entanto, em nenhum estgio do de-
senvolvimento do p se observa dismor-
fsmo do tlus.
Outros autores, como Waisbrod
4
e
Irani e Sherman
5
,

defendem que existe
um defeito do plasma germinativo, en-
tretanto Ippolito et al.
6
no consideraram
essa teoria, pois no verifcaram tais alte-
raes em estudos de disseco de fetos
portadores de PTC.
A maioria dos autores concorda que
h um componente gentico
7
importan-
te como fator etiolgico do PTC, uma
vez que pelo menos 25% dos pacientes
apresentam histria familiar positiva. A
deformidade afeta ambos os irmos em
32,5% dos casos de gmeos homozig-
ticos e em 2,9% dos casos de gmeos
heterozigticos.
A etiologia do PTC idioptico, por-
tanto, deve ser entendida como uma
displasia multifatorial
8
, primria, locali-
zada e que envolve todos os tecidos da
perna e do p inferiores ao joelho e com
um componente gentico importante.
ANATOMIA PATOLGICA
A anatomia patolgica de PTC foi
inicialmente mencionada por Scarpa
9

em 1803, que descreveu o desvio me-
dial e a inverso do navicular, cuboide e
do calcneo em relao ao tlus.
Ponseti e Smoley
10
estudaram a ana-
tomia dos ps de fetos natimortos com
e sem a presena de deformidade e des-
creveram a maioria das alteraes clssi-
cas do PTC: h fexo plantar e medial
do colo do tlus e a cabea se apresenta
em forma de cunha, podendo-se distin-
guir duas superfcies: uma anterolateral,
que fca descoberta em razo do desvio
do navicular, e outra anteromedial. A
maioria dos autores considera essa de-
formidade do tlus um achado universal
no PTC, inclusive tendo sido descrita
reduo do ngulo de declinao entre
a cabea e o colo do tlus. O navicular
encontra-se desviado plantar e medial-
mente em relao ao tlus e sua tube-
rosidade se localiza bastante prxima ao
malolo medial. A rea de insero do
tibial anterior mais espessa que o nor-
mal, o que corresponde ao aumento de
espessura do prprio tendo. O corpo
do calcneo consistentemente tem uma
grave fexo e uma discreta angulao
medial. O calcneo se encontra aduzi-
do e invertido abaixo do tlus e a maior
parte da tuberosidade anterior do calc-
neo fca abaixo da cabea do tlus e no
lateralmente, como em um p normal.
O cuboide est invertido e desviado
medialmente em frente ao calcneo e
apenas a poro medial da tuberosidade
anterior do calcneo se articula com o
cuboide.
Alm dessas alteraes sseas e ar-
ticulares, esto presentes anomalias das
estruturas tendinosas, musculares, vas-
Figura 2. Recm-nascido com p torto congnito bilateral.
culares e ligamentares
11
. O tendo calc-
neo contrado e tem uma insero em
forma triangular, enquanto os tendes
do tibial anterior, extensor longo dos
dedos e extensor longo do hlux nor-
malmente fcam desviados medialmen-
te. Os ligamentos e estruturas capsulares
mediais apresentam-se espessados e con-
trados, assim como o tendo do tibial
posterior que est encurtado. A fbrose
e o encurtamento do ligamento mola,
ligamento deltoide e do tendo do tibial
posterior impedem a reduo do calc-
neo distalmente, enquanto o ligamento
intersseo talocalcaneano encurtado
no permite diminuio do varo nem
aduo. A cpsula posterior da articula-
o subtalar e o encurtamento do ten-
do de calcneo mantm a postura em
equino.
HISTRIA CLNICA E EXAME
FSICO
O diagnstico do PTC feito por
meio da histria e exame clnico, dis-
pensando tcnicas avanadas de ima-
gens. A ultrassonografa (US) fetal tem
de permitir o diagnstico intrauterino
entre a vigsima e a vigsima quar-
ta semana de gestao
12
(Figura 3).
Quando se realiza o diagnstico no pe-
rodo intrauterino, este orienta os pais
quanto patologia e, em alguns casos,
recomenda-se amniocentese para teste
gentico, quando h outras anormali-
dades associadas ou as estruturas no
so visualizadas adequadamente
13
pela
incidncia relativamente elevada de
sndromes genticas que podem cursar
com PTC, como trissomia do 18, sn-
drome de Larsen e defeitos cardacos
congnitos.
Deve-se realizar exame detalhado
tanto neurolgico como de todo o sis-
tema musculoesqueltico pela possibili-
dade de anomalias associadas. O com-
primento e o dimetro da coxa e perna
devem ser anotados, assim como o grau
das deformidades presentes.
O p apresenta graus variados de
uma deformidade complexa que tem
quatro componentes: equino, varismo,
aduo e cavo. Os principais fatores a
serem identifcados so a reduo em
volume dos msculos da panturrilha, o
grau de equino e varismo do tornoze-
lo, a rigidez para se abduzir o antep,
o grau de desvio medial do navicular, a
profundidade das pregas cutneas me-
diais e posteriores e o grau de desvio
lateral do navicular durante a manobra
de abduo do p.
Figura 4. Ultrassom PTC em feto de 20 semanas.
Figura 3. PTC em duas geraes da mesma famlia.
CLASSIFICAO
Apesar de existirem inmeras clas-
sifcaes, nenhuma tem aceitao uni-
versal. Os esquemas propostos por Car-
roll
14
, Harrold e Walker
15
e Catterall
16

contriburam para o melhor entendi-
mento da deformidade, no entanto,
atualmente, os mais utilizados so os
de Dimeglio et al.
17
e o proposto por
Pirani et al
18
.
O esquema de Dimeglio et al.
17
compe-se de uma escala de 20 pontos
dividida da seguinte forma: cada com-
ponente principal do PTC (equino,
varo do tornozelo, rotao medial do
bloco calcneo podlico e aduo do
antep) recebe uma graduao de 1 a 4
pontos de acordo com a gravidade e a
correo e pontos adicionais so soma-
dos para a prega cutnea medial e pos-
terior, cavismo e funo muscular pre-
cria. O total de pontos estratifcado
em quatro categorias de gravidade.
A classifcao proposta por Pirani
et al.
18
utiliza uma escala de 6 pontos
baseada em seis sinais clnicos classi-
camente descritos, divididos em dois
grupos: contratura do retrop, que in-
clui prega cutnea posterior, ausncia
do calcneo palpao e rigidez do
equino, e contratura do mediop, in-
cluindo a curvatura da borda lateral do
p, a prega cutnea medial e a poro
lateral da cabea do tlus. Cada sinal
recebe uma pontuao: 0 (zero) pon-
to para ausncia de anormalidade, 0,5
para anormalidade moderada e 1 para
anormalidade grave. A cada troca da
imobilizao gessada do p, deve-se
graduar as deformidades que servem de
parmetro de avaliao para a evoluo
do tratamento.

EXAMES DE IMAGEM
As radiografas anteroposterior e
em perfl do p so os exames mais so-
licitados rotineiramente, devendo ser
feitas em posio que simule o apoio.
No entanto, relativamente difcil de-
terminar a exata posio dos ossos do
tarso, pois os ncleos de ossifcao vi-
sveis no recm-nascido (calcneo, tlus
e cuboide) so cartilaginosos, pequenos
e excentricamente dispostos e o navicu-
lar no se ossifca at a idade de 3 a 4
anos. Ponseti et al.
19
citam as limitaes
do exame radiogrfco que so imagens
planas de uma deformidade tridimen-
sional e dispensam as radiografas, com
exceo dos casos previamente tratados,
com deformidade atpica e nas crianas
que apresentam recidiva da deformida-
de aps tratamento conservador.
A mensurao de alguns ngulos
foi descrita, sendo o mais importante
o talocalcaneano no anteroposterior e
no perfl, que evidencia o paralelismo
entre os dois ossos no PTC, o ngulo
talo primeiro metatarsiano, o desvio
medial do cuboide em relao ao longo
eixo do calcneo, o ngulo calcneo-
quinto metatarso e o ngulo tibiotalar.
No h evidncias na literatura de valor
prognstico das radiografas prvias ao
tratamento, alm disso parece no ha-
ver relao entre o resultado funcional
e o radiogrfco.
Outras tcnicas de imagem, como
ultrassom, tomografa computadoriza-
da e ressonncia magntica,

permitem
compreender melhor a deformidade,
mas no h justifcativa para seu uso
rotineiro.
TRATAMENTO
A histria da evoluo do tratamen-
to do PTC repleta de descries de
tcnicas de manipulao e imobilizao
contrapostas a mtodos cirrgicos de
correo da deformidade. Atualmente,
h uma tendncia em adotar mtodos
conservadores que tm sido associados
a melhores resultados funcionais em
estudos de seguimento de longo pra-
zo. Uma pessoa caminha, em mdia,
136 mil quilmetros durante a vida, o
equivalente a quase trs voltas e meia
ao mundo, dessa forma o objetivo do
tratamento do PTC corrigir todos os
componentes da deformidade para que
o paciente tenha os ps livres de dor,
com ampla mobilidade e sem calosida-
des ou necessidade de uso permanente
de rteses ou palmilhas.
TRATAMENTO CONSERVADOR
A maioria dos autores concorda
que o tratamento inicial do PTC deve
ser conservador e quanto mais preco-
cemente for iniciado, maiores sero as
chances de ser bem-sucedido. Dentre as
abordagens descritas na literatura, des-
tacam-se o mtodo de Kite
20
, o mtodo
de Ponseti
21
e o mtodo francs.

O MTODO DE KITE
J. H. Kite foi, sem dvida, um dos
principais proponentes do tratamen-
to conservador, tendo tratado cerca de
800 pacientes no perodo entre 1924 e
1960. Em um artigo clssico publicado
em 1939, Kite
20
descreveu sua tcnica
de manipulao delicada e imobilizao
gessada como uma alternativa ideal s
manipulaes foradas e ao tratamento
operatrio que se associavam a ps r-
gidos e dolorosos. Kite
20
corrigia, sepa-
radamente e em sequncia, cada com-
ponente da deformidade, comeando
pela aduo do antep, seguido do varo
do tornozelo (inverso) e, fnalmente, o
equino. Cada deformidade deveria ser
totalmente corrigida para se proceder
correo da seguinte. A tcnica consis-
tia em segurar e fazer trao do antep
com uma mo, enquanto a outra segu-
rava o calcneo. Aps o alongamento
do p, o polegar lateralmente posicio-
nado empurrava o tlus para medial e
o indicador medialmente posicionado
empurrava o navicular lateralmente. O
calcneo era evertido, enquanto se rea-
lizava a abduo do antep. Essa mani-
pulao se seguia de uma imobilizao
gessada curta, com o p em abduo,
usando a articulao calcaneocuboi-
de como fulcro de rotao e discreta
everso e rotao externa do p. Aps
a correo da aduo e do varo, o p
era gradualmente dorsifetido para cor-
Figura 5. Primeiro gesso com elevao do I metatarsiano para corrigir pronao do
antep (cavo).
rigir o equino. Os gessos eventualmente
necessitavam receber cunhas para cor-
rigira a deformidade e eram trocados
at duas vezes por semana. Aps a cor-
reo do PTC, recomendava-se o uso
de rtese de Phelps (que inclui o p e
o tornozelo) para evitar a recidiva da
deformidade. Apesar do xito relatado
por Kite, a durao prolongada do tra-
tamento (mdia de 26 a 49 semanas)
e a difculdade em se obter resultados
semelhantes ao do autor possibilitaram
uma corrente tendenciosa ao tratamen-
to cirrgico aps correo parcial com a
manipulao.
MTODO PONSETI
A aplicao com sucesso do mtodo
de Ponseti
21
depende da compreenso
da patognese dos quatros componen-
tes bsicos da deformidade: cavo, aduc-
to, varo e equino. A aduo do antep
resulta do desvio medial do navicular
sobre o tlus e do cuboide em relao
ao calcneo, o varo do retrop causa-
do pelo posicionamento em inverso e
aduo do tlus e o equino resultado
da contratura tendinosa e posterior da
cpsula. Apesar de todo o p estar em
supinao, o antep encontra-se prona-
do em relao ao retrop.
O mtodo de Ponseti baseia-se nas
propriedades dos tecidos conjuntivos,
da cartilagem e do osso de responder a
estmulos mecnicos criados pela redu-
o gradual. A anatomia ssea gradu-
almente restabelecida de modo que as
superfcies articulares mantm a con-
gruncia pela progressiva remodelao.
Todos os componentes da deformidade
so corrigidos simultaneamente, com
exceo do equino, que corrigido por
ltimo. O cavo que resulta da pronao
do antep em relao ao retrop cor-
rigido mediante supinao do antep
alinhado com o retrop (Figura 5).
Com o arco longitudinal bem mol-
dado, todo o p abduzido gradual-
mente sob o tlus, com contrapresso
aplicada no aspecto lateral da cabea
do tlus. O varo corrigido progressi-
vamente, com abduo pura do p sob
o tlus (Figura 6), sem haver necessida-
de de manipular o calcneo (que nunca
deve ser tocado durante a manipulao).
O equino corrigido por ltimo,
quando se alcana em torno de 70 de
abduo do p pela dorsofexo. Caso
no consiga dorsofexo de 20, indica-
se tenotomia do tendo calcneo. Para
manter a correo, utiliza-se imobiliza-
o gessada que se estende at a raiz da
coxa com o joelho em 90. Os gessos
so trocados a cada sete dias. A abdu-
o do p gradualmente aumentada a
cada troca de gesso, at se obter uma
abduo em torno de 70. Em mdia,
cinco gessos so sufcientes para corri-
gir a deformidade (Figura 7), princi-
palmente em pacientes tratados preco-
Figura 6. Quatro gessos com completa correo do cavo, aducto e varo.
cemente. Morcuende et al.
22
relataram
sucesso com a tcnica denominada
Ponseti acelerado, em que os gessos
eram trocados a cada cinco dias e, com
isso, os ps foram corrigidos em um
menor perodo.
Aps a correo do equino pela
tenotomia do tendo calcneo, a imo-
bilizao gessada mantida por trs
semanas. Maranho et al.
23
avaliaram
a regenerao do tendo calcneo aps
a tenotomia por meio de ultrassom e
concluram que ocorreu completa re-
generao aps seis semanas. Apesar
de raras, pode haver complicaes aps
tenotomia percutnea do tendo calc-
neo
24
. Aps esse perodo, utiliza-se r-
tese da abduo para manter a correo
(Figura 8). A rtese consiste em uma
barra com sapatos implantados na ex-
tremidade, em 70 de rotao externa
no lado afetado e 40 no lado normal,
devendo ser usada por tempo integral
por trs meses e por perodo de 14 ho-
ras (enquanto a criana dorme), duran-
te trs a quatro anos.
Nos pacientes em que h forte ao
do tibial anterior durante a marcha,
levando aduo dinmica do antep,
deve-se realizar por volta dos quatro
anos a transferncia do msculo tibial
anterior para o terceiro cuneiforme.
O MTODO FRANCS
A aplicao do mtodo francs pre-
conizada por Masse
25
, Bensahel
26
, Di-
meglio et al.
27
e Seringe e Atia
28
desde
a dcada de 1970 se multiplicou na
Frana, mas tem pouca aceitao em
outros centros. Inicialmente, o mto-
do foi descrito como correo funcio-
nal do PTC por meio de manipula-
es corretivas e estimulao muscular
(principalmente dos fbulares) realizada
diariamente por fsioterapeutas devida-
mente treinadas, durante os dois pri-
meiros meses de vida. A manipulao
baseia-se na trao sob o navicular para
afast-lo do malolo medial, derrotao
do calcneo e do p como uma unidade
(bloco calcaneopodlico), trao infe-
rior do calcneo para correo do equi-
no e correo do antep para abduo
Figura 8. rtese de abduo para manter a correo.
combinada com everso do tornozelo.
A correo mantida por imobilizao
com bandagens adesivas. Depois do se-
gundo ms, as sesses fsioteraputicas
so realizadas trs vezes por semana e
rtese noturna unilateral indicada por
dois a trs anos.
Em cerca de 50% dos casos, no
foi necessria interveno cirrgica e
os autores concluram que o sucesso do
mtodo depende da gravidade da de-
formidade, do incio precoce do trata-
mento e de fatores sociais que afetam a
participao da famlia no tratamento.
Dimeglio et al.
27
introduziu o uso de
mquina de movimentao passiva con-
tnua associada s manipulaes. Com
o novo protocolo, foi possvel reduzir
a indicao de cirurgia de 73% para
26%, considerando todos os tipos de
PTC. Mais importante foi a reduo na
indicao cirrgica nos ps classifcados
como graves (79% para 30%) e muito
graves (100% para 46%).
TRATAMENTO CIRRGICO
A abordagem operatria no PTC
normalmente indicada quando h falha
do tratamento conservador em corrigir
Figura 7. Aspecto inicial dos ps e aps correo com cinco trocas gessadas.
Figura 9. Inciso de Cincinnati para tratar PTC.
por completo a deformidade. Nos ca-
sos associados a artrogripose, mielome-
ningocele, nanismo diastrfco e outras
sndromes, a indicao de cirurgia
ainda mais comum pela maior resistn-
cia correo pela manipulao.
Alm de compreender a anatomia e
a fsiologia dos tecidos do p, o ortope-
dista deve ser capaz de julgar adequa-
damente o momento ideal da cirurgia,
alm da extenso da liberao a ser fei-
ta. O tratamento bem-sucedido depen-
de, portanto, de amplo e criterioso pla-
nejamento pr-operatrio, da tcnica
cirrgica atraumtica e da capacidade
de resolver possveis complicaes asso-
ciadas ao tratamento cirrgico.
Apesar de a maioria dos autores con-
cordarem que a cirurgia deva ser realiza-
da durante o primeiro ano de vida
29-31
,
no h consenso sobre o momento ide-
al. A cirurgia precoce, durante o perodo
neonatal, mostrou-se associada intensa
reao cicatricial e fbrosa, devendo-se
evit-la
28
. Turco
2
relatou 65% de insu-
cesso com o tratamento conservador
e indicou a interveno ao redor de 1
ano de idade, quando a anatomia torna
o procedimento mais fcil e a possibi-
lidade de a criana fcar em p aps a
recuperao facilita a manuteno da
correo obtida. Outros fatores foram
descritos como mais importantes que
a idade fsiolgica. Simons
30
recomen-
dou cirurgia em ps com medida igual
ou superior a 8 cm, enquanto Carroll
14
,
em crianas acima de 3 meses com peso
superior a 5,5 kg. De acordo com Car-
roll
14
, h considervel crescimento do p
durante o primeiro ano de vida, o que
permite remodelar as articulaes em
uma posio anatomicamente corrigida.
A maioria dos autores realiza a cirurgia
ao redor dos 4 a 9 meses de idade.
O tipo de inciso de pele para o aces-
so cirrgico no consensual, baseando-
se na preferncia do cirurgio. O grau de
liberao das estruturas internas mais
importante que o tipo de inciso. Tur-
co
2
descreveu acesso medial nico desde
o primeiro metatarso, passando sob o
malolo medial at o tendo de Aquiles.
Por sua vez, Carroll
14
utiliza duas inci-
ses: uma medial menos extensa que a
de Turco e outra posterolateral ao longo
da borda lateral do tendo de Aquiles.
A inciso mais amplamente utilizada
a circunferencial transversa descrita por
Crawford et al.
32
(Figura 9), cujas princi-
pais vantagens so o acesso direto ana-
tomia patolgica de todas as estruturas, a
posio pronada do paciente que facilita
a mobilizao do p e o aspecto cosm-
tico. As desvantagens descritas incluem
complicaes da ferida cirrgica, neces-
sidade de remanipulao e troca gessada
sob anestesia em duas semanas, menor
exposio e maior difculdade com o
alongamento do tendo de Aquiles.
A extenso da liberao das partes
moles, ou seja, o tipo de procedimento a
ser realizado, outro motivo de contro-
vrsia. Independentemente da tcnica
de escolha, todas as estruturas envolvi-
das na deformidade devem ser liberadas.
Para isso, fundamental o planejamen-
to clnico e radiogrfco pr-operatrio.
O objetivo obter um p plantgrado,
indolor, cosmeticamente aceitvel, que
aceite o uso de calado comum com
funo preservada. consenso que os
melhores resultados se associam ao me-
nor nmero de operaes, de tal forma
que a primeira cirurgia crucial e deve
obter a correo adequada.
Alguns autores acreditam que a me-
lhor abordagem deve ser a liberao li-
mitada de acordo com as deformidades
encontradas em cada p, contrariando as
recomendaes de liberao radical em
todos os casos. Yngve e Sullivan
33
des-
creveram 82% de bons resultados com
uma abordagem limitada, sem liberao
subtalar, apesar de uma maior propor-
o de casos ter exigido reviso cirrgi-
ca. A escola francesa adota a flosofa da
liberao posteromedial a la carte. Ben-
sahel, um dos principais representantes
dessa flosofa de tratamento, acredita
que a chave para diminuir o PTC a
reduo da talo-navicular e a liberao
deve ser iniciada por essa articulao, se-
guida da liberao posterior
34
.
Os protocolos ps-operatrios va-
riam amplamente entre os autores e, de
modo geral, deve-se manter a reduo
obtida mediante fxao com fo de
Kirschner por pelo menos quatro a seis
semanas. O nmero de fos utilizados
tambm varia e a maioria dos autores
usa pelo menos um na talonavicular.
No h consenso sobre o perodo e o
tipo de imobilizao a serem utilizados,
as opes incluem gesso curto ou lon-
go e tutores que podem ser mantidos
desde quatro semanas at quatro meses.
Inmeras so as complicaes do
tratamento cirrgico que podem ser di-
vididas em imediatas ou tardias. Dentre
as complicaes imediatas, as mais im-
portantes se relacionam leso do feixe
neurovascular por trao excessiva que
pode comprometer a irrigao do p, a
leso das estruturas cartilaginosas dos
ossos do tarso, principalmente do tlus,
e os problemas de cicatrizao da feri-
da. As complicaes tardias se associam
falha em obter correo adequada que
exige cirurgia de reviso (sempre mais
difcil) e correo excessiva das defor-
midades. Uma das principais complica-
es associadas correo cirrgica a
limitao dos movimentos do tornozelo
e da articulao subtalar que pode ocor-
rer em at 42% dos casos.
Dentre as falhas na correo, desta-
cam-se a persistncia dos componen-
tes da deformidade, principalmente o
equino, o varismo e a aduo. A luxa-
o dorsal do navicular, presente em
7% dos ps tortos tratados cirurgica-
mente
35
, produz um p mais curto em
discreto cavo varo e deve ser corrigida
idealmente antes dos 6 anos de idade,
pois em crianas mais velhas a correo
normalmente s obtida mediante ci-
rurgias mais agressivas que envolvem
osteotomias e artrodeses. Deve-se re-
servar a aplicao dos fxadores exter-
nos (Figura 10) a casos de recorrncia
tardia, recorrncia mltipla ou de PTC
negligenciado e nunca tratado em
crianas com idade avanada
36,37
.
Correo excessiva do PTC pode re-
sultar em valgismo do retrop, abduo
do antep, deformidade em calcneo e
p planovalgo. O valgismo do retrop
pode ocorrer no tornozelo normalmente
devido liberao radical do ligamento
deltoide ou na subtalar pela resseco
completa do ligamento intersseo sem
a fxao da articulao. O tratamento
deve ser conservador nas crianas mais
novas com deformidades fexveis, mas
nos casos mais graves e em crianas mais
velhas, a correo deve ser cirrgica por
meio de osteotomia do calcneo ou
mesmo artrodese subtalar ou trplice.
Deformidade em calcneo, pelo alonga-
mento excessivo do tendo de Aquiles,
um problema grave e de difcil solu-
o. A abordagem inicial deve consistir
em manipulao para o alongamento
dos dorsifexores e da cpsula anterior,
sendo a cirurgia indicada a casos resis-
tentes com deformidade mais rgida.
Liberao de partes moles dorsais com
imbricao do tendo de Aquiles, teno-
dese do Aquiles, transferncia tendinosa
para o calcneo (tibial anterior ou fbu-
lar longo) e osteotomia do calcneo so
as opes cirrgicas para a correo.
O melhor mtodo para abordar es-
sas possveis complicaes a preven-
o, por meio de um entendimento
adequado da fsiopatologia da deformi-
dade e tratamento conservador iniciado
o mais precocemente possvel e com
tcnica cirrgica atraumtica que possa
corrigir todas as deformidades.
SUMRIO
O PTC uma deformidade relati-
vamente comum cuja etiologia e anato-
mia patolgica ainda esto por ser total-
mente compreendidas. O diagnstico
continua a ser eminentemente clnico,
apesar do advento dos mtodos de ima-
gem. No existe um mtodo de classi-
fcao universalmente aceito, assim
como no h um sistema reprodutvel
de avaliao ps-tratamento. A literatu-
ra entre as dcadas de 1970 e 1990
repleta de descries do tratamento ci-
rrgico e atualmente se reconhecem as
limitaes desse mtodo, que incluem
recorrncia, correo excessiva e, prin-
cipalmente, falha em obter um p in-
dolor com funo preservada. Em razo
disso, o tratamento conservador para
corrigir as deformidades associadas ao
PTC, representado hoje pelos resulta-
Figura 10. PTC inveterado em uso de xador externo.
dos de curto e longo prazos, o mtodo
ideal para o tratamento. Por ser mais
facilmente aplicada, a tcnica de Ponse-
ti constitui uma excelente alternativa e
seu uso deve ser amplamente realizado
com o objetivo de reduzir o nmero e a
extenso dos procedimentos cirrgicos.
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Preveno da instabilidade em artroplastia
total primria do quadril
A instabilidade com luxao uma
das complicaes mais comuns e preco-
ces aps a artroplastia total do quadril
(ATQ), com incidncia variando entre
0,5% e 9,0%, segundo a maioria das
publicaes
1
.
O aumento das indicaes da ATQ
uma das possveis razes que mantm
a prevalncia do ndice das luxaes,
a despeito da crescente evoluo e so-
fsticao das tcnicas cirrgicas e dos
implantes. Muitas artroplastias so hoje
realizadas em pacientes que no eram
candidatos a esse procedimento em
um passado recente
2
. Segundo Charn-
ley
3
, os fatores fundamentais para evi-
tar a instabilidade aps a ATQ seriam
o correto alinhamento dos implantes,
a manuteno da cpsula articular e o
restabelecimento do correto centro de
rotao do quadril e da tenso das par-
tes moles que circundam a articulao.
Mais da metade das luxaes ocorre nos
primeiros trs meses de ps-operatrio,
cerca de 75%, no primeiro ano
4
, sendo
60% a 70% muito precoces, ocorrendo
nas primeiras seis semanas
1
. Estudos re-
centes sugerem que a luxao tardia
de ocorrncia mais elevada do que pre-
viamente considerado, sendo tambm
relacionada ao mau posicionamento
inicial do componente acetabular
1
. A
instabilidade aps a ATQ continua uma
das principais causas de reviso precoce,
sendo motivo de grande insatisfao e
frustrao para pacientes e cirurgies e
possuindo elevado custo socioeconmi-
co. A preveno a melhor estratgia,
podendo ser obtida com correta abor-
dagem dos pacientes, bem como com
adequados posicionamento e seleo
dos componentes protticos
5
.
RESUMO
A instabilidade com luxao uma das complicaes mais comuns aps artro-
plastia total do quadril (ATQ), causa importante de reviso precoce, e possui
alto custo socioeconmico, sendo motivo de insatisfao para os pacientes e
cirurgies. A preveno a melhor estratgia, podendo ser obtida com correta
abordagem dos pacientes, bem como com adequados posicionamento e seleo
dos componentes protticos. Fatores de risco relativos aos pacientes, como
idade, diagnstico etiolgico, doenas neuromusculares, transtornos cognitivos,
demncia, cirurgias prvias, contexto socioeconmico desfavorvel e alcoolismo,
devem ser bem identifcados. O planejamento pr-operatrio clnico e radiogr-
fco objetiva a reconstruo anatmica, o restabelecimento da biomecnica do
quadril, a equalizao do comprimento dos membros inferiores e uma adequada
tenso das partes moles. O fechamento da ferida possui papel importante nesse
processo, devendo-se realizar uma meticulosa reparao das estruturas mioten-
dinosas e da cpsula articular. A implantao do componente acetabular (CA)
em um plano inapropriado, principalmente o de anteverso, considerada a
principal causa de luxao aps a ATQ. O conceito da utilizao das reas de
segurana como guia de implantao do CA tem se mostrado inadequado e
no bem defnido na literatura. Tcnicas que utilizam a morfologia especfca
do paciente, baseando-se nas referncias anatmicas plvicas para orientao do
CA, permitem um posicionamento individualizado e tm se mostrado promis-
soras por reduzirem a incidncia de luxaes aps ATQ.
Descritores: quadril, luxao, artroplastia total do quadril, referncias anatmi-
cas plvicas.
FATORES ETIOLGICOS
As luxaes aps ATQ tm se asso-
ciado a idade avanada, sexo feminino,
risco cirrgico segundo o escore da
American Society of Anesthesiologists
(ASA), transtornos cognitivos, acesso
cirrgico, orientao e tipo de implan-
te e adeso dos pacientes ao protocolo
ps-operatrio. Desses fatores, o cirur-
gio controla diretamente a escolha do
implante, a orientao dos componen-
tes e o acesso cirrgico. A m orienta-
o do componente acetabular o fator
responsvel pela maioria das luxaes.
Entretanto, o dimetro da cabea, o
restabelecimento do comprimento do
membro, do ofset femoral, do centro
anatmico de rotao do quadril, da
tenso das partes moles e a cooperao
do paciente com adeso aos protocolos
de reabilitao ps-operatria possuem
importncia signifcativa na preveno
da instabilidade
6
. Na tabela 1, encon-
tram-se enumerados os principais fato-
res de risco de luxao em ATQ
1
.
FATORES RELACIONADOS AOS
PACIENTES
Vrios fatores de risco para luxao,
inerentes aos pacientes, foram identi-
fcados. Em 1980, Fackler e Poss rela-
taram que doenas neuromusculares,
transtornos cognitivos, distrofas mus-
culares, psicoses, demncia e alcoolis-
mo encontravam-se presentes em 22%
dos pacientes com um nico episdio
de luxao e em 75% daqueles com lu-
xaes recorrentes
4
. Mais recentemente,
pacientes com esses mesmos tipos de
patologias (13% versus 3%) relataram
risco aumentado de luxao. Nesses ca-
sos, a fraqueza ou o desequilbrio mus-
cular foram considerados os fatores que
causaram a luxao
7
.
Apesar de vrias publicaes indi-
carem que as luxaes so duas vezes
mais frequentes nas mulheres do que
nos homens, a contribuio de outros
fatores, como altura e peso corporal,
no foi claramente demonstrada. Entre
as indicaes mais comuns para ATQ
(osteoartrose, artrite reumatoide, oste-
onecrose, fraturas do colo femoral, do-
ena do desenvolvimento do quadril), a
fratura do colo femoral o diagnstico
mais comumente associado luxao,
tendo como explicao o fato de que
esses pacientes possuem maior mobi-
lidade pr-operatria do que aqueles
com quadril previamente patolgico,
no qual existem, entre outros fatores, f-
brose e hipertrofa da cpsula articular
4
.
Pacientes classifcados com escore da
ASA de 3 e 4 possuem um risco signi-
fcativamente mais elevado de sofrerem
luxao aps ATQ
1
. A evidncia de que
a idade avanada um fator de risco
independente inconclusiva, em razo
de a coexistncia de comorbidades e
as fraturas do colo femoral serem mais
frequentes como indicao da ATQ. A
no adeso do paciente ao protocolo de
tratamento ps-operatrio um fator
de risco importante, no sendo, entre-
tanto, bem quantifcada na literatura
4
.
Quando se identifcam fatores de
risco signifcativos em pacientes ido-
sos, como doenas neuromusculares e
transtornos cognitivos, recomenda-se
implantar um componente acetabular
constrito, pois mesmo com tcnica ci-
rrgica acurada, tais pacientes possuem
um elevado ndice de luxao ps-ope-
ratria
2
(Figura 1).
FATORES RELACIONADOS
TCNICA CIRRGICA
Apesar das controvrsias, relata-se
maior incidncia de luxaes com o
uso do acesso posterior na realizao da
ATQ do que com o acesso anterolate-
ral ou lateral direto. Considerando-se
que 75% a 90% das luxaes so pos-
teriores, teoricamente um acesso que
comprometa as estruturas posteriores
contribuiria para a instabilidade
4
. Os
cirurgies que propem o acesso pos-
terior o justifcam com muitos argu-
mentos, mas talvez o mais importante
seja a signifcativa reduo do ndice de
soltura assptica em comparao com
os outros acessos
1
. Estudos recentes
que compararam os acessos posterior,
posterolateral e lateral direto ao acesso
posterior tm demonstrado incidncia
de luxao similar e baixa, desde que se
realize meticulosa e efciente reparao
das estruturas tendinosas, musculares e
da cpsula posterior
4
.
O restabelecimento da tenso das
partes moles (msculos glteos, cpsu-
la articular, rotadores externos curtos)
um fator signifcativo para a estabilidade
aps a ATQ. Para tanto, necessrio que
no planejamento pr-operatrio se deter-
minem adequadamente o ofset do com-
ponente femoral e o centro anatmico de
rotao do quadril, identifcando-se as
insufcincias acetabulares e a necessida-
Tabela 1. Fatores de risco para luxao em ATQ
1
Fatores relacionados
ao paciente Tcnica cirrgica Implantes
Idade Tenso das partes moles Tamanho da cabea
Sexo Acesso cirrgico Offset femoral
IMC Orientao e
posicionamento acetabular
Razo entre o raio
do cone e da cabea
Diagnstico Orientao e
posicionamento femoral
Desenho do
componente acetabular
ASA: risco cirrgico Fechamento da ferida
Cirurgia prvia
Doenas neuromusculares
Alcoolismo
No cooperao
IMC: ndice de massa corporal; ASA: American Society of Anesthesiologists.
Figura1. Acetbulo constrito implantado em paciente masculino de 83 anos, ASA 3,
portador de fratura do colo do fmur e de transtorno cognitivo.
de de resseco dos osteftos, sobretudo
o ostefto em tenda, que desloca o
centro de rotao cranial e lateralmente
(Figura 2). O fechamento meticuloso da
ferida cirrgica com reparo das estrutu-
ras musculares, tendinosas e capsulares,
como citado anteriormente, tambm
fundamental para se conseguir uma ade-
quada tenso das partes moles
4
.
O mau posicionamento do com-
ponente acetabular, principalmente a
anteverso, considerado a principal
causa de luxao aps ATQ
1,8
. Segundo
Timperley et al., diversos autores rela-
taram incidncia signifcativa de mau
posicionamento do CA
1
: Door (23%),
Lewinnek (33%), Fackler e Poos (44%),
Cameron (50%), Coventry (50%). Um
fator de grande importncia, considera-
do a principal causa de imprecises na
implantao do componente acetabu-
lar, a variao da inclinao em fexo
e extenso do PPA (Figura 3), que no
pode ser adequadamente avaliado no
peroperatrio
8,9
. Vrios outros fatores
podem levar ao mau posicionamento
do componente acetabular, como a vi-
sualizao insufciente do acetbulo, a
inacurcia dos guias de posicionamento
e a obesidade. Quando h combinao
desses fatores, a impreciso do posicio-
namento aumenta
10
.
O advento das superfcies articula-
res alternativas, como metal, cermi-
ca e polietileno de ligaes cruzadas
(crosslinked), permitindo-se implantar
cabeas de maior dimetro, tem dimi-
nudo a taxa de luxaes. No entanto,
essas prteses com cabeas grandes no
relevam o bom posicionamento dos
componentes
10
.
A obteno de um correto ngulo do
plano de anteverso do CA na ATQ
de importncia crucial na estabilidade
da prtese, na preservao da amplitude
dos movimentos (AM) da articulao e
na reduo do desgaste da interface arti-
cular
6,11
. Em sua implantao, objetiva-
se, alm de restaurar o centro anatmico
de rotao do quadril
6
, orientar a cha-
mada rea de segurana de Lewinnek et
al.
12
, ou seja, 40 10 de abduo e 15
10 de anteverso. Entretanto, mesmo
com os componentes implantados den-
tro dessa rea de segurana, luxaes so
relatadas
10
. Segundo Timperley et al.
1
,
no existe uma rea de segurana defni-
da e com aplicabilidade adequada para a
implantao do CA na ATQ.
Nas tcnicas cirrgicas atuais se uti-
lizam guias de referncia em relao aos
eixos coronal e longitudinal do corpo
dos pacientes e em relao ao plano do
solo
6
. Esse sistema de medio sujei-
to a imprecises devido s variaes da
posio do paciente na mesa cirrgica,
difculdade de aplicao do planeja-
mento pr-operatrio realizado com
transparncias e s decises peroperat-
rias, baseando-se nas referncias radio-
grfcas
6
. Segundo Wines e McNicol
13
,
Andrew et al. concluram, em estudo
de exames de imagens tomogrfcas
ps-operatrios, que a determinao
da verso acetabular e femoral perope-
ratria com os mtodos correntemente
utilizados de acurcia limitada, pois
55% dos componentes acetabulares e
29% dos femorais encontravam-se fora
da anteverso esperada.
H uma melhora estatisticamente
signifcativa na preciso de implanta-
maioria dos centros em que se realiza
ATQ
6
. Atualmente, nenhum sistema
universal ou permite implantao pre-
cisa e reprodutvel do componente ace-
tabular na ATQ
6
.
difcil, mesmo para os cirurgi-
es que realizam um grande nmero
de artroplastias, realizar um adequado
posicionamento do componente aceta-
bular, utilizando-se os mtodos conven-
cionais, como os guias de alinhamento
externo ou mo livre
10
. Para um posi-
cionamento individualizado e adequa-
do do CA, eliminando-se variveis que
no esto sob o controle do cirurgio,
cada vez mais vem se empregando a
morfologia especfca do paciente com
referncias anatmicas como guias de
posicionamento. H trs opes para
utilizar essas referncias (Figura 4): as
sseas, as dos tecidos moles e a combi-
nao de ambas
10
.
Archbold et al. utilizaram o liga-
mento transverso acetabular e Mc-
Collum e Gray, Sotereanos et al. e
DAntonio et al., referncias sseas
10
.
O mtodo descrito por Sotereanos et
al. utiliza trs referncias sseas plvi-
cas anatmicas, determinadas no pero-
peratrio, para orientar a implantao
do componente acetabular, permitindo
aos autores obter um alto grau de sa-
tisfao dos pacientes, um baixo ndice
de luxaes e um posicionamento sa-
tisfatrio e reprodutvel do componen-
te acetabular (Figura 5). Esse mtodo
apresenta como vantagens o respeito
anatomia individual do paciente, o fato
de no ser infuenciado pela inclinao
do PPA nem da posio da pelve do
paciente na mesa cirrgica, no neces-
sitar de instrumental especial nem au-
mentar o tempo cirrgico. O uso desse
tipo de tcnica que se baseia na anato-
mia especfca do paciente se associa
reduo signifcativa na incidncia de
luxaes
10,6
(Tabela 2).
Para verifcar a correta anteverso
que ser dada ao componente femoral,
rotineiramente se deve realizar reduo
Figura 2. Planejamento radiogrco pr-operatrio com transparncias,
determinando-se a posio correta do centro de rotao do quadril e dos valores
dos offset vertical e horizontal do componente femoral.
Figura 3. Plano plvico anterior, denido pelas espinhas ilacas ntero-
superiores e pelos tubrculos pbicos.
o do componente acetabular, com
a realizao de cirurgia por navegao
computadorizada em relao s tcnicas
mo livre
14
. Apesar de essa tcnica ser
promissora, em razo de seu alto cus-
to, disponibilidade muito restrita em
nosso meio e tambm possuir muitas
limitaes, seu uso no rotineiro na
Tabela 2. Incidncia de luxao com a utilizao das referncias anatmicas para posicionamento do componente acetabu-
lar
10
Autor Tcnica
Seguimento em
meses
Nmero de
artroplastias
Taxa de luxao
(%)
Archbold et al. Ligamento acetabular transverso 8 1.000 0,60
McCollum e Gray Referncias sseas 6 441 1,13
Soteranos et al. Referncias sseas 54 617 0,81
DAntonio et al. Referncias sseas No denido 631 0,34
Figura 4. Referncias anatmicas plvicas mais
frequentemente utilizadas: 1- Ponto mais superior da borda
acetabular (seta superior); 2- Sulco existente no squio,
denido como o ponto mais baixo entre a tuberosidade
isquitica e a parede posterior do acetbulo (seta horizontal);
3- O ligamento transverso acetabular (tringulo inferior).
Figura 5. Referncias sseas utilizadas por Sotereanos et
al(6). A: ponto mais baixo do sulco acetabular do squio;
B: proeminncia do ramo pbico superior ;C: o ponto mais
superior da borda acetabular.
de prova, com o implante temporrio
implantado em cerca de 20 de ante-
verso em relao ao plano bicondilar
femoral. Verifca-se, ento, a presena
de eventuais regies de impacto e a es-
tabilidade da artroplastia, posicionan-
do-se o membro inferior com quadril
em extenso e rotao externa, fexo
e rotao externa, fexo de 90, adu-
o de 40 e rotao interna de 45 a
60. Aps verifcar a estabilidade, essa
posio de anteverso registrada uti-
lizando-se um fo de Kirstchner, para
assegurar que o componente defnitivo
ser implantado exatamente nessa mes-
ma posio (Figura 6).
FATORES RELACIONADOS AOS
IMPLANTES
Os fatores de risco relacionados
aos implantes referem-se ao dimetro
da cabea femoral, relao entre este
e o dimetro do cone do componente
femoral e ao desenho do componente
acetabular. Quanto maior for o dime-
tro da cabea, bem como a relao ou
razo deste com o do cone, maior ser
a AM, sem impacto contra a periferia
do componente acetabular, osteftos
e eventuais ossifcaes heterotpicas.
Deve-se evitar cabeas femorais com
extenses ou camisas que diminuem
o dimetro relativo da cabea e a AM,
favorecendo o impacto e a ocorrncia
de luxao
4
.
O restabelecimento do ofset do
componente femoral fundamental
para obter tenso adequada das partes
moles. No possvel realizar a medida
desse ofset no peroperatrio. Portanto,
para determin-la, imprescindvel o
correto planejamento radiogrfco pr-
operatrio (Figura 2). Esse planejamen-
to deve incluir tambm a disponibiliza-
o de implantes com o maior nmero
de tamanhos disponveis de ofsets
15
.
Os componentes acetabulares com
elevao da borda posterior aumen-
tam a estabilidade em fexo, aduo
e rotao interna, porm propiciam
o impacto com luxao anterior, em
extenso e rotao externa do quadril,
alm de aumentar o desgaste do polie-
tileno, ostelise periprottica e soltura.
Seu uso, portanto, controverso e no
recomendado por alguns autores
16
,
devendo-se evitar componentes aceta-
bulares com elevaes pronunciadas da
parede posterior.
SUMRIO
Na preveno da instabilidade ps-
operatria aps ATQ, h vrios aspec-
tos fundamentais que devem ser cuida-
dosamente considerados. O primeiro
a identifcao dos fatores de risco
dos pacientes, com um planejamento
clnico cuidadoso, bem como conheci-
mento de seu contexto de vida socio-
econmico. O conhecimento desses
fatores orientar, entre outras medidas,
a seleo dos implantes e a adoo e/ou
intensifcao de protocolos de reabili-
tao ps-operatria especiais. O plane-
jamento radiogrfco feito com tcnica
adequada, identifcando-se o correto
centro de rotao do quadril, planejan-
do a resseco de osteftos, determi-
nando a necessidade de reconstruo
dos defeitos acetabulares segmentares
e cavitrios e mensurando tanto o of-
set vertical como o horizontal para im-
plantar o componente femoral, uma
medida que restabelecer a biomecnica
do quadril, equalizar o comprimento
dos membros inferiores e contribuir
enormemente para a estabilidade do
quadril prottico
17
. O uso das refern-
cias anatmicas plvicas sseas e no
sseas, como guias para implantao
do componente acetabular em seu eixo
anatmico, elimina muitas variveis so-
bre as quais o cirurgio possui controle
limitado e aumenta muito a preciso
no posicionamento do CA. Tais mto-
dos possuem como grandes vantagens
um posicionamento individualizado
do CA, utilizando-se a morfologia es-
pecfca do paciente, no aumentam o
tempo cirrgico nem implicam custo
econmico adicional. Deve-se subs-
tituir o conceito de rea de segurana
para implantao do CA por esse tipo
de metodologia, que proporciona ao
cirurgio maior segurana e preciso
para a implantao do CA na ATQ.
O reparo meticuloso das partes moles
e o restabelecimento de sua tenso so
tambm considerados signifcativos na
estabilidade do quadril prottico. Para
isso, deve-se usar prteses que possu-
am disponibilidade de vrios tamanhos
de ofset do componente femoral, sem
elevaes pronunciadas da parede pos-
terior, e cabeas femorais sem abas pe-
rifricas que aumentariam o dimetro
relativo do cone prottico.
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Figura 6. Determinao da anteverso dada ao componente femoral por
meio de um o de Kirstchner paralelo ao plano de anteverso dado ao
implante temporrio.
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na artroplastia total primria do quadril. Rev
Bras Ortop Regional Minas Gerais. 2010;
1(3):10.
CONTRAINDICAES: Indivduos sensveis a Cordia verbenacea DC. ou a qualquer componente da frmula. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No houve relato de interao medicamentosa nos estudos conduzidos para avaliao do Achean.
Superioridade ao diclofenaco tpico
1
As vibraes do US (fonoforese) no
alteram os princpios ativos
2
Ciencia e Natureza contra dor e inflamacao
ACHEFLAN. Cordia verbenacea DC. MS - 1.0573.0341. Indicaes: ACHEFLAN indicado nas seguintes situaes: tendinites, afeces msculo-esquelticas associadas dor e inamao, como dor miofascial (como dorsalgia e lombalgia), em quadros
inamatrios dolorosos associados a traumas de membros, entorses e contuses. Contra-indicaes: ACHEFLAN contra-indicado nas seguintes situaes: Indivduos sensveis a Cordia verbenacea DC. ou a qualquer componente da frmula.
Ocorrncia de solues de continuidade (feridas, queimaduras, leses infeccionadas, etc). Advertncias: ACHEFLAN PARA USO EXTERNO E NO DEVE SER INGERIDO. NO DEVE SER UTILIZADO ASSOCIADO A OUTROS PRODUTOS DE USO TPICO.
RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. TESTES REALIZADOS EM ANIMAIS INDICAM QUE ACHEFLAN NO APRESENTA ATIVIDADE IRRITANTE NA MUCOSA OCULAR. ENTRETANTO, RECOMENDA-SE LAVAR ABUNDANTEMENTE O LOCAL
COM GUA EM CASO DE CONTATO COM OS OLHOS. Uso em idosos, crianas e outros grupos de risco: no existe experincia clnica sobre o uso de ACHEFLAN em idosos, crianas abaixo de 12 anos, gestantes e lactantes. Gravidez e lactao: categoria
de risco na gravidez C: No foram realizados estudos em animais prenhes e nem em mulheres grvidas. ESTE MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GESTAO OU AMAMENTAO SEM ORIENTAO MDICA. Interaes medicamentosas:
no houve relato de interao medicamentosa nos estudos conduzidos para avaliao do ACHEFLAN. Entretanto sua associao a outros frmacos dever ser avaliada pelo mdico. Reaes adversas: O USO DE ACHEFLAN NO EST ASSOCIADO A RELATO
DE REAES ADVERSAS. RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. ATENO: ESTE UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICCIA E SEGURANA ACEITVEIS PARA COMERCIALIZAO, EFEITOS
INDESEJVEIS E NO CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE CASO, INFORME SEU MDICO. Posologia: aplicao tpica, sobre a pele ntegra, de 8 em 8 horas. A durao do tratamento varia conforme a afeco que se pretende tratar. Nos ensaios clnicos a
durao do tratamento variou entre 1 a 2 semanas podendo ser prolongado at 4 semanas. Farmacutico Responsvel: Dr. Wilson R. Farias CRF-SP n 9555. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MB_09 CPD 2220603(A) Creme. MB_09 CPD 2026102(D) Aerosol
Referncias Bibliogrcas: 1. BRANDO, D.C. et al. Estudo fase III, duplo-cego, aleatrio, comparativo para avaliar eccia e tolerabilidade da Crdia verbencea e do diclofenaco dietilamnio, em pacientes portadores de contuses, entorses, traumas e leses musculares, com incio inferior
a 24 horas. Revista Brasileira de Medicina, v.63, n.8, p.408-415, 2006. 2. OLIVEIRA JNIOR, E.M. et al. Estudo piloto de avaliao da inuncia do ultra-som na estabilidade do alfa-humuleno e trans-carioleno presentes no tomedicamento antiinamatrio, creme de Cordia verbencea 5mg/g.
Med Reabil, v.25, n.2, p.50-54, 2006. 3. REFSIO, C. et al. Avaliao clnica da eccia e segurana do uso de extrato padronizado da Cordia verbencea em pacientes portadores de tendinite e dor miofascial. RBM Revista Brasileira de Medicina, v.62, n.1/2, 40-46, 2005.
Produzido em Maro/2011
INFORMAES PARA PRESCRIO: NISULID. nimesulida. 100 mg comprimidos. 100 mg comprimidos dispersveis. 100 mg / envelope granulado. 50 mg/ml gotas. 10 mg/ml suspenso oral. uso oral. 100 mg supositrios. uso retal. uso adulto e peditrico.
MS 1.0573.0301. INDICAES: Indicado emcondies clnicas que requeiram atividade anti-inflamatria, analgsica e antipirtica. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade nimesulida ou a qualquer outro componente do medicamento; histria de
hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a outros AINES. Pacientes com lcera pptica em fase ativa, ulceraes recorrentes ou com hemorragia gastrintestinal; paciente com distrbios de coagulao grave; pacientes com insuficincia cardaca grave;
pacientes com disfuno renal grave; pacientes com disfuno heptica; crianas menores de 12 anos. A nimesulida no deve ser administrada durante a gravidez ou em mulheres que estejam amamentando. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: Raramente
nimesulida foi relatada estar associada com reaes hepticas srias, incluindo casos fatais. Pacientes que apresentaram sintomas compatveis com dano heptico durante o tratamento com nimesulida (por exemplo, anorexia, nusea, vmitos, dor
abdominal, fadiga, urina escura ou ictercia) devem ser cuidadosamente monitorados. A administrao concomitante com drogas hepatotxicas conhecidas e abuso de lcool, devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida. Pacientes que
apresentaram testes de funo heptica anormais devem descontinuar o tratamento e no devem reiniciar o tratamento com a nimesulida. Em raras situaes, onde ulceraes ou sangramentos gastrintestinais ocorrem em pacientes tratados com
nimesulida, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes com insuficincia renal ou cardaca, cuidado requerido, pois o uso de AINES pode resultar em deteriorao da funo renal. Pacientes idosos so particularmente sensveis s reaes adversas
dos AINES, incluindo hemorragia e perfurao gastrintestinal, dano das funes renal, cardaca e heptica. O uso prolongado de AINES em idosos no recomendado. A nimesulida deve ser usada com ateno em pacientes com histria de ulcerao pptica
ou inflamaes intestinais. Como os AINES podem interferir na funo plaquetria, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alteraes da coagulao, como por exemplo, hemofilia e predisposio a sangramento.
As drogas anti-inflamatrias no esteroidais podem mascarar a febre relacionada a uma infeco bacteriana subjacente. Com relao ao uso da nimesulida em crianas, foram relatadas algumas reaes graves, incluindo raros casos compatveis com
sndrome de Reye. O uso concomitante de outros anti-inflamatrios no esteroidais durante a terapia com nimesulida no recomendado. Como os outros anti-inflamatrios no esteroidais, a nimesulida deve ser usada com cuidado em pacientes com
insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, prejuzo da funo renal ou depleo do volume extracelular, que so altamente suscetveis a uma reduo no fluxo sanguneo renal. Por ser a eliminao do frmaco predominantemente renal, o produto deve
ser administrado com cuidado a pacientes com prejuzo da funo heptica ou renal. Em pacientes com clearance de creatinina de 30-80 ml/min, no h necessidade de ajuste de dose. Em caso de disfuno renal grave o medicamento contraindicado. Em
pacientes com histria de perturbaes oculares devido a outros AINES, o tratamento deve ser suspenso e realizado exames oftalmolgicos caso ocorram distrbios visuais durante o uso da nimesulida. Pacientes com asma toleram bem a nimesulida, mas a
possibilidade de precipitao de broncoespasmo no pode ser inteiramente excluda. Os riscos de uso por via de administrao no recomendada so: a no obteno do efeito desejado e ocorrncia de reaes adversas. Ateno diabticos: contm acar
(nas apresentaes da suspenso oral (300 mg/ml), granulado (1,774 g por envelope) e gotas (300 mg/ml)). GRAVIDEZ E LACTAO: Categoria de risco de gravidez C: este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou
do cirurgio-dentista. INTERAES MEDICAMENTOSAS: A potencial interao com glibenclamida, teofilina, varfarina, digoxina, cimetidina e uma preparao anticida (ou seja, uma combinao de hidrxido de magnsio e alumnio) foram estudadas in vivo. Nenhuma
interao clnica significante foi observada. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diurticos e em particular bloquear o aumento da atividade da renina plasmtica induzida pela furosemida. O uso concomitante de furosemida e nimesulida requer cautela em pacientes
renais ou cardacos suscetveis. A administrao concomitante de nimesulida com anticoagulantes (varfarina) ou cido acetilsaliclico pode causar efeitos aditivos (aumento do risco de complicaes de sangramento). Portanto, esta combinao no recomendada e
contraindicada em pacientes com distrbios de coagulao graves. Se a combinao no puder ser evitada, a atividade anticoagulante deve ser cuidadosamente monitorada. Se nimesulida for prescrita para um paciente sob terapia com ltio, os nveis de ltio devem ser
monitorados cuidadosamente. Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem anormalidades hepticas, particularmente se houver inteno de administrar nimesulida em combinao com outras drogas potencialmente hepatotxicas. No h evidncia de que a nimesulida
afete a glicemia em jejum ou a tolerncia glicose em pacientes diabticos tratados com sulfonilureias. Pode haver potencializao da ao da fenitona. Embora no tenham sido relatados especificamente com a nimesulida, foram documentadas interaes entre anti-
inflamatrios no esteroidais e ltio, metotrexato, probenecida e nimesulida. Portanto, recomenda-se cuidado na administrao concomitante de nimesulida com qualquer uma destas drogas, devido ao aumento do risco de hemorragias gastrintestinais. Devido ao seu efeito sobre
as prostaglandinas renais, os inibidores da prostaglandina-sintetase como a nimesulida podem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. Recomenda-se tomar NISULID aps as refeies. No se aconselha a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. REAES
ADVERSAS: Pele e tecidos subcutneos: prurido, rash e sudorese aumentada. Gastrintestinais: diarreia, nusea e vmito. Hepatobiliar: alteraes dos parmetros hepticos (transaminases), geralmente transitrias e reversveis. Casos isolados de hepatite
aguda, falncia heptica fulminante (algumas fatalidades foram relatadas), ictercia e colestase. Sistema nervoso: tonturas e vertigens. Sistemas visual e auditivo: raramente viso borrada. Sistema cardiovascular: hipertenso. Renais: raramente: disria,
hematria e reteno urinria. Sistema sanguneo e linftico: raramente: anemia e eosinofilia. Sistema imunolgico: raramente hipersensibilidade. Sistema endcrino: raramente hipercalemia. Respiratrios: casos isolados de reaes anafilticas como
dispneia, asma e broncoespasmo, principalmente em pacientes com histrico de alergia ao cido acetilsaliclico e a outros AINES. Distrbios gerais: edema. POSOLOGIA: USO PARA ADULTOS E CRIANAS ACIMA DE 12 ANOS. Comprimidos: 50 - 100 mg ( a 1
comprimido tomado com copo de gua) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Comprimidos dispersveis: 100 mg (1 comprimido) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. Dissolver o
comprimido em copo de gua (100 mL) ou, se preferir, o comprimido poder ser deglutido inteiro, sem a necessidade de dissoluo prvia. A administrao por via oral. Granulado: 50 a 100 mg ( a 1 envelope dissolvido em um pouco de gua ou suco) duas vezes ao dia,
podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Supositrios: 1 supositrio de 100 mg duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg (2 supositrios de 100 mg) duas vezes ao dia. Aplicar o supositrio por via retal. Gotas: administrar 1 gota
(2,5 mg) por kg de peso, duas vezes ao dia, diretamente na boca da criana ou se preferir diluda em um pouco de gua aucarada. Lembramos que cada gota contm 2,5 mg de nimesulida e cada mL de NISULID contm 50 mg de nimesulida. Cada mL do produto contm 20
gotas. Suspenso: a posologia recomendada de 5 mg/kg/dia - fracionada a critrio mdico em duas administraes. Agitar antes de usar. Colocar a dose recomendada no copo-medida que acompanha o produto e pedir para a criana tomar pela boca (1 mL da suspenso
contm 10 mg de nimesulida). Pacientes com insuficincia da funo renal: no h necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal moderada. Em casos de insuficincia renal grave o medicamento contraindicado. Pacientes com insuficincia
heptica: contraindicado em pacientes com insuficincia heptica. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Material tcnico cientco de distribuio exclusiva classe mdica - Documentao
Cientca e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao. MB 05_SAP 4094207(A) 09/09
MATERIAL TCNICO CIENTFICO DE DISTRIBUIO EXCLUSIVA CLASSE MDICA.
IMPRESSO EM FEVEREIRO/2011
Referncias Bibliogrcas: 1) BIANCHI, M; BROGGINI, M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efcacy of nimesulide, celecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee. Drugs, v.63, suppl.1, p. 37-46, 2003. 2) Bula do Produto
NISULID:comprimidos. 3) Normas ABNT: Rheumatology, v. 38, suppl. 1, p. 4-10, 1999. 4) Normas ABNT: Curr Med Res Opin, v. 20, n. 4, p. 573-574, 2004.
Contra-indicaes: crianas menores de 12 anos. Interaes medicamentosas: No se aconselha usar medicamentos
que provoquem irritao no estmago durante o tratamento com NISULID
(nimesulida).
Qualidade de vida se conquista a cada passo.
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1, 2, 3
trs doses por dia.
(1)

Referncia Bibliogrfca: 1) de los REYES, Gerlie C. et al. Glucosamine and chondroitin sulfates in the treatment of osteoarthritis: a survey. Progress in
Drug Research, v.55, p. 81-103, 2000.
Material Tcnico cientfco de distribuio exclusiva classe mdica.
Material Produzido em maio/2011
INFORMAES PARA PRESCRIO: ARTROLIVE. sulfato de glicosamina + sulfato de
condroitina. MS 1.0573.0286. INDICAES: ARTROLIVE indicado para osteoartrite, osteoartrose
ou artrose em todas as suas manifestaes. CONTRA-INDICAES: ARTROLIVE contra-
indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes
de sua frmula; gravidez e lactao. PRECAUES E ADVERTNCIAS: so necessrios o
diagnstico preciso e o acompanhamento cuidadoso de pacientes com sintomas indicativos
de afeco gastrintestinal, histria pregressa de lcera gstrica ou intestinal, diabetes mellitus,
ou a constatao de distrbios do sistema hematopoitico ou da coagulao sangunea
assim como portadores de insufcincia das funes renal, heptica ou cardaca. Se ocorrer
eventualmente ulcerao pptica ou sangramento gastrintestinal em pacientes sob tratamento,
a medicao dever ser suspensa imediatamente. Devido inexistncia de informaes
toxicolgicas durante o perodo gestacional, ARTROLIVE no est indicado para ser utilizado
durante a gravidez. No existem informaes sobre a passagem do medicamento para o leite
materno sendo desaconselhado seu uso nessas condies e as lactantes sob tratamento
no devem amamentar. Pode ocorrer fotossensibilizao em pacientes suscetveis, portanto
pacientes com histrico de fotossensibilidade a outros medicamentos devem evitar se expor
luz solar. Foram descritos na literatura, alguns casos de hipertenso sistlica reversvel,
em pacientes no previamente hipertensos, na vigncia do tratamento com glicosamina
e condroitina. Portanto, a presso arterial deve ser verifcada periodicamente durante o
tratamento com ARTROLIVE. Foram relatados poucos casos de proteinria leve e aumento da
creatino-fosfoquinase (CPK) durante tratamento com glicosamina e condroitina, que voltaram
aos nveis normais aps interrupo do tratamento. INTERAES MEDICAMENTOSAS: O
tratamento concomitante com antiinfamatrios no-esteroidais pode incorrer no agravamento de
reaes adversas do sistema gastrintestinal, sendo recomendado um acompanhamento mdico mais
rigoroso nesses casos. Alguns autores da literatura mdica descrevem que o uso de glicosamina
e condroitina pode incorrer em um aumento da resistncia insulina, porm, esses estudos foram
realizados com doses muito superiores s indicadas na teraputica clnica normal e sua validade ainda
discutida por vrios outros autores. Estudos recentes demonstraram que a associao condroitina
e glicosamina, quando empregada em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II, no levou a
alteraes no metabolismo da glicose. Os resultados destes estudos no podem ser extrapolados para
pacientes com diabetes mellitus descompensado ou no-controlado. recomendvel que pacientes
diabticos monitorem seus nveis sanguneos de glicose mais frequentemente durante o tratamento
com ARTROLIVE. O uso concomitante de ARTROLIVE com os inibidores da topoisomerase
II (etoposdeo, teniposdeo e doxorrubicina) deve ser evitado, uma vez que a glicosamina induziu
resistncia in vitro a estes medicamentos em clulas humanas cancerosas de clon e de ovrio. O
tratamento concomitante de ARTROLIVE com anticoagulantes como o acenocoumarol, dicumarol,
heparina e varfarina, pode levar ao aumento das chances de sangramento, devido a alteraes nos
valores de INR (International Normalized Ratio). H relato de um caso na literatura de potencializao
do efeito da varfarina, com consequente aumento dos valores sanguneos de INR. Portanto, o uso
concomitante de ARTROLIVE com anticoagulantes orais deve levar em conta avaliaes rigorosas
do INR. REAES ADVERSAS: SISTEMA CARDIOVASCULAR: edema perifrico e taquicardia
j foram relatados com o uso da glicosamina, porm no foi estabelecida uma relao causal.
Foram descritos na literatura, alguns casos de hipertenso sistlica reversvel, em pacientes
no previamente hipertensos, na vigncia do tratamento com glicosamina e condroitina.
Portanto, a presso arterial deve ser verifcada periodicamente durante o tratamento com
ARTROLIVE. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: menos de 1% dos pacientes em estudos clnicos
apresentaram cefalia, insnia e sonolncia na vigncia do tratamento com a glicosamina.
ENDCRINO-METABLICO: estudos recentes demonstraram que a associao condroitina
e glicosamina, quando empregada em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II, no
levou a alteraes no metabolismo da glicose. Os resultados destes estudos no podem
ser extrapolados para pacientes com diabetes mellitus descompensado ou no-controlado.
recomendvel que pacientes diabticos monitorem seus nveis sanguneos de glicose
mais frequentemente durante o tratamento com ARTROLIVE. GASTRINTESTINAL: nusea,
dispepsia, vmito, dor abdominal ou epigstrica, constipao, diarria, queimao e anorexia
tm sido raramente descritos na literatura na vigncia de tratamento com glicosamina e
condroitina. PELE: eritema, prurido, erupes cutneas e outras manifestaes alrgicas de
pele foram reportadas em ensaios clnicos com glicosamina. Pode ocorrer fotossensibilizao
em pacientes suscetveis, portanto pacientes com histrico de fotossensibilidade a outros
medicamentos devem evitar se expor luz solar. POSOLOGIA: Adultos: Recomenda-se iniciar a
teraputica com a prescrio de 1 cpsula via oral 3 vezes ao dia. Como os efeitos do medicamento
se iniciam em mdia aps a terceira semana de tratamento deve-se ter em mente que a continuidade
e a no-interrupo do tratamento so fundamentais para se alcanar os benefcios analgsicos e de
mobilidade articular.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
MB 08 SAP 4056603(A) 03/10 - MB 08 SAP 4056801(D) 03/10
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(carisoprodol + associaes). Via oral. Comprimidos revestidos. USO ADULTO. MS - 1.0573.0114.

, que est repousado

pelo tnel tibial.

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