CLNICA

2007

Anna
Camila
Mari
Mococa


NDICE CLNICA MDICA

I. CARDIOLOGIA
1. BLS e ACLS 01
2. Dor torcica e SCA 08
3. Infarto Agudo do Miocrdio com supra de ST 12
4. Diagnsticos Diferenciais de Dor Torcica (TEP e Disseco de aorta) 15
5. Bradiarritmias 19
6. Taquiarritmias 20
7. Edema Agudo dos Pulmes 23
8. Crises Hipertensivas 24
9. Insuficincia Cardaca e Descompensaes 26
10. Choque Cardiognico 30
11. Abordagem da Sncope na Emergncia 32
12. Endocardite, Pericardite e Miocardite 33
13. Eletrocardiograma 40

II. PNEUMOLOGIA
14. Asma e Crise Asmtica 44
15. DPOC e Descompensaes 50
16. Pneumonia e Derrame Pleural 56

III. UTI
17. Insuficincia respiratria e Ventilao mecnica 62
18. Choque 68
19. Distrbios Hidro-eletrolticos 71
20. Distrbios do Equilbrio cido-bsico 77
21. Insuficincia Renal Aguda 80

IV. GERAL
22. Infeco do Trato Urinrio 84
23. Dispepsia 88
24. Hipertenso Arterial Sistmica 90
25. Diabetes e Descompensaes 95
26. Distrbios da Tireide 106
27. Hepatopatias 109
28. Tratamento da Dor 114
29. CPS 116
30. Intoxicaes Exgenas 130
31. Emergncias Relacionadas ao lcool 134

V. NEUROLOGIA
32. Exame Neurolgico 136
33. Cefalia 141
34. Epilepsia 146
35. Acidente Vascular Cerebral 148
36. Infeces do SNC 152
37. Coma 156
38. Paralisias Flcidas Agudas 162
39. Demncia e Delirium 165
40. Mini-mental 168
41. Parkinson 169


RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA E CEREBRAL (ACLS)

BLS (basic life support) manobras para reconhecimento da PCR, suporte hemodinmico e respiratrio atravs da RCP
ALS (advanced life support) suporte avanado: dispositivos invasivos da via area, acesso venoso, medicaes,
desfibrilaes e estabilizao do paciente aps a reverso da PCR com uso de vasopressores, etc.


BLS

Visa instituir condies mnimas necessrias para a manuteno ou recuperao da oxigenao e da perfuso cerebral
(viabilidade neurolgica definidora do prognstico da vtima). Passos:

1. AVALIAR O NVEL DE CONSCINCIA (RESPONSIVIDADE)
- Se alguma resposta (mesmo incompreensvel), significa oxigenao cerebral suficiente para alguma atividade no SNC,
ou seja, a situao afasta-se da condio de PCR
- Se no houver resposta, assume-se que a funo do SNC est prejudicada por algum motivo, como:
- Hipxia (parada respiratria)
- Baixo fluxo sangneo cerebral (choque hipovolmico ou PCR)
Neste caso deve haver desencadeamento dos sistemas de emergncia.
OBS.: Se afogamento ou asfixia (obstruo das vias areas), o socorrista deve aplicar 2 min. de RCP antes de
desencadear o servio de emergncia.

2. CHAMAR POR AJUDA PEDINDO O DESFIBRILADOR AUTOMTICO (DEA)
- A medida principal e que define melhor prognstico na PCR o acesso rpido ao desfibrilador (chegada e correto
emprego at 3 -4 minuto na FV permite reverso em 47 72%)
- DEA: aplica choque com corrente contnua sobre o trax, que visa determinar assistolia eltrica no miocrdio, permitindo
que o sistema de conduo eltrica intracardaco possa reassumir de forma organizada o ritmo cardaco.
- 80% das PCR extra-hospitalares iniciam-se com fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), que
apresentam bom ndice de resposta desfibrilao quando tratados em tempo hbil (evoluem rapidamente para assistolia
ou tornam-se progressivamente refratrios ao choque quando tratados de forma tardia).
- Posio correta da vtima: DDH sobre superfcie rgida. Lembrar de manter a coluna cervical alinhada com o tronco
durante a mobilizao (principalmente se perda da conscincia no presenciada ou se vtima de trauma)
- Posicionamento correto do socorrista: ajoelhado na linha dos ombros do paciente (acesso rpido V.A. e ao tronco do
paciente)

3. ABRIR AS VIAS AREAS E CHECAR A VENTILAO
Hipxia causa freqente de PCR
- Abertura das vias areas: elevao da mandbula + hiperextenso da coluna cervical ou trao da mandbula (preferir no
caso de suspeita de leso cervical)
- Checar a ventilao: aproximar o ouvido da cavidade oral do paciente observando seu trax (ver, ouvir e sentir a
presena de respirao) durante 10 segundos.
- Ventilao presente: checagem do pulso a cada 2 minutos e posicionamento da vtima em posio de
recuperao (decbito lateral com V.A. aberta) at chegada do sistema de emergncia.
- Ventilao ausente: PARADA RESPIRATRIA. Deve ser iniciada assistncia ventilatria (se gasping, tratar
como PCR)

4. SE RESPIRAO AUSENTE, REALIZAR 2 VENTILAES DE RESGATE
2 ventilaes assistidas durante 1 segundo cada, com volume suficiente para determinar elevao do trax, para
confirmar a ausncia de obstruo de vias areas. A boa expansibilidade torcica descarta obstruo.









1
OBS: Ventilao na PCR:
Aplicar as ventilaes de resgate por 1 segundo
Aplicar volume corrente suficiente para elevar o trax
Evitar ventilaes rpidas ou foradas
Quando via area avanada estiver colocada, aplicar 8-10
ventilaes/min no sincronizadas com as compresses
torcicas
Volume corrente de 6-7ml/Kg suficiente
5. CHECAR O PULSO
ausncia de pulso central define PCR
- A procura de pulso no deve exceder 10 segundos. Deve-se minimizar as interrupes da RCP para re-checagem do
pulso. Em sua ausncia ou em caso de dvida sobre sua existncia, define-se PCR.
- Caso o pulso seja detectado, necessrio suporte ventilatrio com 10-12 ventilaes de resgate/min (1 ventilao a cada
5-6 segundos). A persistncia do pulso deve ser confirmada a cada 2 minutos.

6. INICIAR A RESSUCITAO CARDIOPULMONAR (RCP)
30 compresses torcicas para 2 ventilaes assistidas
- Ponto de compresso torcica: cruzamento entre a metade inferior do esterno e a linha intermamilar (3-5cm acima do
xifide)
- Depresso de 4-5 cm do trax, permitindo o retorno posio normal aps a compresso.
- Regio hipotenar da mo do lado mais forte, com a outra mo paralelamente sobre a primeira; manter cotovelos
extendidos formando ngulo de 90 com o plano horizontal.
- Realizar 100 compresses/min.
- No devem ser interrompidas at chegada do DEA, da equipe de suporte avanado ou quando ocorrer a deteco de
movimentos espontneos da vtima.

7. REALIZAR A DESFIBRILAO ELTRICA, SE INDICADO
assim que o aparelho estiver disponvel, interrompendo-se a RCP
- Se no tiver sido realizada RCP at o 4 -5 minuto de PCR, deve ser realizada RCP por 2 minutos antes da aplicao do
choque (miocrdio no oxigenado por 5 minutos tem maior probabilidade de evoluo para assistolia aps desfibrilao)
- O DEA/semi-automtico reconhece FV e TV, indicando o choque. Se no for FV/TV, o aparelho no indicar o choque,
cabendo ao socorrista manter a massagem cardaca e as ventilaes.
- Choque inicial: 360J (monofsico) ou 120-200J (energia mxima equivalente nos bifsicos)
- Certificar-se de que ningum est em contato com a vtima no momento do choque
- Retoma-se 2 minutos de RCP imediatamente aps o choque (5 ciclos de 30 compresses para 2 ventilaes).
- O aparelho reavaliar a necessidade de novo choque.
- Se indicado, novo choque + 2 min de RCP, e assim sucessivamente at a chegada do sistema de emergncia ou at que
ocorra mudana de ritmo.
- Se ocorrer mudana de ritmo, o aparelho no indica o choque, devendo-se checar o pulso aps 2 min, de RCP:
- se pulso presente, houve reverso da PCR, devendo-se manter suporte ventilatrio at chegada do sistema de
emergncia, checando-se o pulso a cada 2 minutos
- se pulso ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas por mais 2 minutos, at nova checagem de ritmo
pelo desfibrilador.
- Cuidados: posicionamento correto das ps, aplicao de fora sobre elas e utilizao de gel condutor.





ALS

A) PCR EM FV/TV SEM PULSO
Caso ainda persista TV/FV sem pulso aps o primeiro choque: VAM
- Colocao de via area avanada
- Acesso venoso perifrico
- Monitorizao cardaca

PREFERENCIAL VIA AREA AVANADA (tubo endotraqueal, mscara larngea, combitubo)
- Averiguao do posicionamento do tubo (checagem primria e secundria) ausculta epigstrica e pulmonar + deteco
de CO2 ou deteco esofgica.
- Fixao da cnula com material adequado
- Ventilaes na freqncia de 8-10 vezes/min. de forma assincrnica com as compresses torcicas, evitando
hiperventilao.
- Medicaes podem ser administradas por via endotraqueal (IO/EV so preferveis), em dose 2 a 2,5 vezes a dose EV
(exceto vasopressina = mesma dose), seguidas de um bolo de 10ml de SF0,9%.


2
- Seqncia de atendimento:
RCP checagem de ritmo RCP (enquanto se carrega o desfibrilador) choque

- O uso de vasopressor recomendado, pois melhora o retorno venoso e a perfuso coronariana. Utilizar epinefrina e/ou
vasopressina.
- Anti-arrtmcos: amiodarona(1 medicao), lidocana, sulfato de Mg (quando hipoMg documentada)
- Quando ocorre reverso da arritmia, em qualquer momento durante a PCR, uma dose de manuteno do ltimo anti-arrtmico
utilizado deve ser administrada por 12-24h para evitar recidiva da arritmia. Caso no tenha sido administrado nenhum anti-arrtmico,
uma dose de ataque de lidocana (1-1,5 mg/Kg) pode ser usada, seguida de infuso da dose de manuteno.


MEDICAES USADAS NA PCR DOSES DE ATAQUE

MEDICAO APRESENTAO DOSE INICIAL DOSE MXIMA
EPINEFRINA Ampolas 1 mg 1mg 3/3 a 5/5 min. Indeterminada
ATROPINA Ampolas de 0,5-1mg 1 mg 3/3 a 5/5 min. 0,04 mg/Kg
VASOPRESSINA 20 U/ml 40U 40-80U
AMIODARONA Ampolas 150mg 5 mg/Kg (300mg) 7,5 mg/Kg (450mg)
LIDOCANA 1% (1ml=10mg) ou
2% (1ml=20mg)
1-1,5 mg/Kg 3 mg/Kg
BICARBONATO DE Na 8,4% (1ml=1mEq) 1 mEq/Kg Indeterminada

SULFATO DE Mg
10% (10ml=1g)
20% (10ml=2g)
50% (10ml=5g)

1 a 2g

0,5-1g/h


ANTI-ARRTMICOS USADOS NA FV/TV SEM PULSO APS REVERSO

MEDICAO DOSE DE MANUTENO
AMIODARONA 1 mg/min por 6h; 0,5 mg/min por 18h
LIDOCANA 2-4 mg/min
SULFATO DE Mg 1-2 g/h





B) PCR EM RITMO NO PASSVEL DE CHOQUE: ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP) E ASSISTOLIA
qualquer atividade eltrica diferente de FV/TV sem pulso

AESP: Geralmente existe algum fator impedindo o acoplamento entre a atividade eltrica organizada do miocrdio e
a contrao muscular efetiva que deveria resultar dessa atividade eltrica.
- Seu tratamento nunca dever ser realizado atravs de choque (j existe atividade eltrica organizada)
- Aplicar: RCP, monitor, IOT e acesso venoso
- Buscar causa da AESP e aplicar tratamento especfico (principal fator determinante da reverso do
quadro) Principal causa = hipovolemia.

ASSISTOLIA: pior prognstico, cuidado na identificao (10% so FV com eixo perpendicular derivao monitorada)
- Protocolo da linha reta:
- Checar a conexo dos eletrodos
- Aumentar o ganho do monitor cardaco
- Checar o ritmo em duas derivaes (inverter as ps girar 90 )
- As causas de assistolia so as mesmas da AESP. Deve-se iniciar infuso de volume e procurar tratamento adequado
baseado nas causas mais freqentes





3
CAUSAS DE AESP E ASSISTOLIA (6H / 6T) + TRATAMENTO
Hipovolemia Volume
Hipxia Oxignio
H+ = acidose metablica Bicarbonato de sdio
Hipotermia Reaquecimento
Hipo / Hipercalemia Reposio de K / Bic de sdio
Hipoglicema Reposio de glicose
Tamponamento cardaco Puno pericrdica
Tromboembolismo Pulmonar Tratar PCR; considerar tromblise
Trombose coronariana (IAM) Tratar PCR; considerar reperfuso
Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo) Puno de alvio / drenagem torcica
Txico Antagonista especfico
Trauma ATLS

MEDICAES: - epinefrina e/ou vasopressina
- atropina (se FC < 60) mximo de 3 doses na AESP, sempre 3 doses na assistolia


TRMINO DOS ESFOROS
deve ser considerado por meio da anlise de diversos fatores (tempo de PCR at o 1 atendimento, tempo de atendimento da
PCR, prognstico do paciente, idade da vtima, etc)


CUIDADOS APS A RESSUSCITAO
impedir a deteriorao do estado da vtima e possibilitar a melhor condio possvel para sua recuperao.
- Checagem dos dados vitais (PA, FC, ritmo) monitorao hemodinmica
- Se PA baixa, ver pulmo; se limpo, administrar volume; se congesto, dar drogas vasoativas (Dopa, nora)
- Reabordagem do ABC periodicamente (principalmente se piora clnica ou aps cada conduta)
- Posicionamento da cnula, adequao das ventilaes, oxmetro de pulso, ventilao mecnica para adequao da
oxigenao. No aplicar hiperventilao de forma rotineira.
- Funcionamento do acesso venoso, sondas, catteres
- UTI/sala de hemodinmica,...
- Anti-arrtmico de manuteno (FV / TV)
- Exames: eletrlitos, CKMB e TroponinaI, ECG, Rx trax
- Hipotermia induzida (32-34C) por 12-24 horas, incio at 6 horas aps reverso da PCR melhor prognstico
neurolgico, diminuio da mortalidade. Evitar hipertermia.
- Anticonvulsivantes se convulso
- Controle glicmico (~100)
- Decbito a 30

FATORES PROGNSTICOS
Esto associados a pior prognstico neurolgico:
- ausncia de reflexo pupilar em 24 horas
- ausncia de reflexo corneano em 24 horas
- ausncia de reflexo de retirada dor em 24 horas
- ausncia de resposta motora em 24 horas
- ausncia de resposta motora em 72 horas












4
CONCLUSES

- PCR: situao clnica com prioridade de atendimento
- 4 passos: - Chamada por ajuda
- Reconhecimento da PCR
- Desfibrilao precoce
- Suporte avanado de vida
- Ciclos de 30 compresses torcicas:2 ventilaes assistidas
- No interromper as compresses at a chegada do desfibrilador
- Quanto mais precoce a desfibrilao, melhores os resultados
- PCR atendida em <4min buscar ritmo FV/TV desfibrilao imediata
- PCR > 4-5 min 5 ciclos de RCP antes de buscar ritmo
- Choque de 360J no monofsico ou 120-200J no bifsico
- Aps o choque: 5 ciclos de RCP antes de checar novamente o ritmo
- Tratamento de AESP nunca deve ser realizado com choque
- Importante buscar as causas reversveis da AESP e da assistolia (6H/5T)
- Para confirmar a assistolia, deve-se proceder o protocolo da linha reta
- No perodo ps-PCR, a hipotermia induzida detrmina melhor prognstico neurolgico e diminuio da mortalidade
- Recomenda-se o controle glcmico rigoroso nos pacientes ps PCR.


FV / TV
1 RCP - Acesso venoso: exames e dextro
- Epinefrina 1mg + 20mL SF + elevao do membro
- Monitor
CHOQUE - Assim que o desfibrilador estiver pronto
- Monofsico: 360J
- Bifsico: 200J
DROGAS - 1 : Epinefrina
- 2 : Amiodarona alternada com epinefrina; 2 doses 300mg e 150mg
- 3 : Lidocana alternada com epinefrina; 3 doses 1mg/Kg (P/20 = dose em mL)

AESP
1 RCP: - Acesso venoso
- Epinefrina 1mg + 20mL SF + elevao do membro
- Monitor
- Material para IOT
DROGAS - 1 : Epinefrina
- 2 : Atropina (FC < 60, no importa largura do QRS); dose de 1mg, mximo 3 doses
alternada com epinefrina
OUTROS - 6H / 6T
- Checar pulso a cada 2 minutos

ASSISTOLIA
PROTOCOLO DA LINHA RETA - Checar os cabos
- Aumentar o ganho do monitor
- Checar ritmo em 2 derivaes
DROGAS e 1 RCP - = AESP
- Sempre administrar 3 doses de atropina









5



























































Avaliar o nvel de conscincia

Vtima responde: possui fluxo
sangneo cerebral - afasta-se PCR
Vtima no responde: funo do SNC
est prejudicada
Desencadear o sistema de emergncia
pedindo por desfibrilador automtico eltrico
(exceto se afogamento ou asfixia, quando
deve-se realizar 2 min de RCP antes de
chamar a emergncia)
Vtima em decbito dorsal horizontal sobre superfcie rgida
Socorrista ajoelhado na linha dos ombros da vtima
Abrir vias areas e checar a ventilao: elevao da
mandbula e hiperextenso da coluna cervical.
Aproximar o ouvido da cavidade oral da vtima, observando
seu trax e procurando ver, ouvir e sentir a presena de
respirao por 10 segundos.
H respirao
- Checar o pulso a cada 2 min
- Posicionamento da vtima
em posio de recuperao
(decbito lateral) at a
chegada do sistema de
emergncia
No h respirao
Iniciar assistncia ventilatria: 2
ventilaes assistidas (1 seg cada),
que determinem elevao do trax
(confirmar ausncia de obstruo
das vias areas)
Checar o pulso central
(sem exceder intervalo de 10 seg)
Pulso presente
Manter 10 a 12
ventilaes de resgate
por min (1 a cada 5-6
seg), checando a
persistncia do pulso a
cada 2 min
Pulso ausente
Iniciar RCP: 30 compresses torcicas
para cada 2 ventilaes (independente
do n de socorristas)
Compresses torcicas na metade
inferior do esterno, na linha intermamilar,
com depresso de 4 a 5 cm do trax,
realizando-se 100 compresses por
minuto
Manter RCP at a chegada do
desfibrilador automtico, chegada do
suporte avanado ou movimentao
do paciente
Chegada do desfibrilador
Ritmo passvel de choque?
AESP/ASSISTOLIA
Reiniciar RCP e
manter at chegada
do suporte avanado
ou a movimentao do
paciente
NO
FV / TV sem pulso
(~80% das PCR extra-hospitalares)
- Aplicar 1 choque 360J
monofsico ou equivalente
bifsico
- Reiniciar RCP imediatamente por
5 ciclos (2 min)
SIM
Reavaliar a necessidade de novo choque
BLS
Objetivo: manuteno da perfuso e
da oxigenao cerebral e
coronariana
6



























7
SIM

NO
NO
NO
ACLS
Enquanto se realiza o acesso venoso, pode-se
administrar medicaes atravs da cnula
endotraqueal. Deve-se administrar 2 a 2,5 vezes a
dose endovenosa, seguida de um bolo de 10 mL de
SF.

Se houver suspeita de ASSISTOLIA, proceder
protocolo da linha reta para confirmao diagnstica:
- Checar conexo dos eletrodos
- Aumentar o ganho do monitor cardaco
- Checar ritmo em 2 derivaes


Cuidados ps-PCR:
O paciente deve ser olocado em ventilao
mecnica com oxmetro de pulso controle
glicmico rigoroso
Aplicar hipertermia induzida (temperatura
central 32 a 34 C) por 12 a 24h. Quando
iniciada at 6h aps reverso da PCR,
determina melhor prognstico neurolgico
e diminuio da mortalidade.
Ritmo passvel de choque?
SIM
FV ou TV sem pulso
(80% das PCR extra-
hospitalares)
NO
Menos de 4 min
de PCR
Mais de 4 a 5
min de PCR
sem BLS
2 min de
RCP
Desfibrilao eltrica com
choque nico monofsico
de 360J ou equivavente
bifsico
Sem mudana de
ritmo
2 min = 5 ciclos de
RCP
Acesso venoso perifrico e IOT
- Checar o posicionamento do tubo
endotraqueal
- Fixao da cnula
- Aplicar 8 a 10 ventilaes por
minuto no sincronizadas com as
compresses torcicas (100/min),
com volume de 6 a 7 ml/Kg
- Checar o pulso a cada 2 min
Nova avaliao do ritmo
Passvel de choque?
SIM
- Novo choque (360J monofsico
ou equivalente bifsico)
- Reiniciar RCP imediatamente
Aplicar ADRENALINA (1mg/doce)
EV/IO a cada 3-5min ou
VASOPRESSINA (40 Ui dose
nica) EV/IO substituindo a 1 ou
a 2 dose de adrenalina
- Continuar RCP por 5 ciclos
- Aplicar ADRENALINA
(1mg/doce) EV/IO a cada 3-5min
ou VASOPRESSINA (40 Ui dose
nica) EV/IO substituindo a 1 ou
a 2 dose de adrenalina
- Se assistolia ou AESP com
freqncia baixa, considerar
ATROPINA 1 mg/dose repetindo
a cada 3-5min (dose max 3mg)
Monitorizao + IOT + Acesso
venoso perifrico
Aps 5 ciclos de RCP:
Checar ritmo
Passvel de choque?
SIM
Se assistolia, Box vermelho
Se atividade eltrica:
- Com pulso ausente: Box vermelho
- Com pulso presente: iniciar cuidados ps
PCR
Busca da causa e aplicao do tratamento especfico
(6H/5T):
Hipovolemia = Volume
Hipxia = Oxignio
H
+
(acidose metablica) = Bicarbonato de sdio
Hipotermia = Reaquecimento
Hipocalemia/Hipercalemia = Reposio de K/ Bicarbonato de
Na
Hipoglicemia = Reposio de licose
Tamponamento cardaco = Puno pericrdica
TEP = Tratar PCR e considerar tromblise
Trombose de coronria = Tratar PCR e considerar
- Aplicar novo choque (360J
monofsico ou equivalente bifsico)
- Reiniciar RCP imediatamente
- Considerar anti-arrtmico:
AMIODARONA 300mg EV/IO ou
LIDOCANA 1,5mg/Kg EV/IO
- Considerar magnsio 1-2g
EV/IO para torsades de pointes
ou hipomagnesemia
Checar o ritmo novamente
Passvel de choque?
AESP ou Assistolia
PCR
Iniciar RCP
Oxignio, se possvel
Acoplar monitor, desfibrilador
DOR TORCICA

EPIDEMIOLOGIA
No Incor, 20 30% da demanda por SCA
Mortalidade de 6 8%, se procura rpida de servio e tratamento adequado
20% das pessoas infartando so mandadas para casa sem o diagnstico correto; esse nmero cai para 0,1 a 0,4% com protocolo
simples e adequado de atendimento.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
NO CARDACAS
- Sndromes disppticas
- Espasmo esofgico
- BCP
- TEP
- Sd. Do pnico e outras ansiedades
- Herpes Zoster
- Pneumotrax / Pleurite
- DRGE
- Pancreatite
- Dor osteomuscular
- Iminncia de rotura de aneurisma de aorta
CARDACAS
- Angina estvel
- Disseco de aorta
- Miocardite
- Pericardite
- Valvopatias (prolapsoMi)
- Isquemia obstrutiva (rotura de placa, espasmo, disseco,..)
- Isqumica no-obstrutiva (Estenose Ao, CMHipertrfica)





CAUSAS CORONARIANAS
ATEROSCLEROSE: doena inflamatria (auto-imune), infecciosa (Chlamydia, Mycoplasma, arqueias) do endotlio + depsito de
gordura.
FATORES DE RISCO:











Sndrome metablica (3 dos 5 critrios):
- Cintura abdominal: - homem > 102cm (>94)
- mulher >88cm (>80)
- Glicemia > 110 (>100)
- PA > 130 x 85 mmHg
- Tirglicrides >150
- HDL: milher <50, homem <40

HAS
DM
DLP (LDL, HDL)
Idade: - Homem >45a
- Mulher >55a
Antecedente familiar de 1 grau com IAM:
- Homem < 55a
- Mulher < 65a
Tabagismo
ANGINA Classes funcionais
CFI: angina aos grandes esforos (no habitual)
CF II: dor a esforos habituais (mais que 2 quarteires planos ou um lance de escada)
CF III: dor a esforos menores que os habituais. Angina limitante.
CF IV: angina em repouso (esforo mnimo).

ANGINA ESTVEL
Placa estvel: Obstrui 60 70% da luz do vaso. Possui capa fibrosa ntegra, pouco lago gorduroso, muitas clulas musculares lisas,
baixa infiltrao inflamatria.
Sintomas anginosos tpicos: dor precordial, transitria menos que 20 minutos, desencadeada por esforo, melhora com repouso.
EXAMES: Teste de esforo (avaliar a gravidade), ECO (avaliar disfuno; se FE < 55%, realizar Cate), ECG, Rx de trax, laboratoriais.
MEDICAMENTOS:
AAS
Beta-bloqueador
iECA (se HAS, DM, ICC)
Nitrato (monocordil = longa ao; isordil se dor)
Para os fatores de risco (DM, DLP, HAS)
CATETERISMO se dor mesmo com a medicao (indicao = falha do tratamento clnico)
AVALIAO TERAPUTICA: teste de esforo ps-tratamento (se ansiedade ou dor residual, para ter certeza de que esforos extra-
habituais no induziro isquemia)

ANGINA INSTVEL
Placa instvel: Obstrui at 40% da luz. Placa vulnervel, placa mole. Alta inflamao, muitos lagos lipdicos, capa fina rotura ou
eroso exposio da intimidade da placa para a corrente sangunea ativao, agregao plaquetria ativao da cascata de
coagulao formao de trombos ocluso da artria.
Piora de Angina estvel (em 2 classes funcionais)
Incio recente ( 2 semanas, principalmente < 48h) CF III ou IV
Dor prolongada em repouso
8
SNDORME CORONARIANA AGUDA
IAM com Supra de ST (30 50% dos casos): provvel ocluso total, trombo vermelho, com fibrina e plaquetas
SCA sem Supra de ST (50 70% dos casos): 50% Angina instvel, 50% IAM sem SST ocluso parcial

UNIDADE DE DOR TORCICA ( = PROTOCOLO)


PASSO 1: CARACTERIZAO DA DOR
CARACTERSTICAS DA DOR ANGINOSA
Caractersticas: em aperto, opresso ou queimao 1
9
Localizao: Precordial retroesternal, epigstrica
Irradiao: Mandbula, ombros, brao E, dorso 2
Sintomas associados: sudorese, nuseas, vmitos, palidez
Fatores de piora: exerccio, stress emocional, alimentao copiosa, frio 3
Fatores de melhora: repouso, nitrato SL
Sintomas atpicos: dispnia, sncope, palpitao mulheres, idosos, diabticos

TIPO A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA (3/3 das caractersticas)
TIPO B: PROVAVELMENTE ANGINOSA (2/3 das caractersticas)
TIPO C: PROVAVELMENTE NO ANGINOSA (1/3 das caractersticas)
TIPO D: DEFINITIVAMENTE NO ANGINOSA (0/3 das caractersticas)



PASSO 2: PROBABILIDADE DE SCA:
ESTABELECER A PROBABILIDADE DE SCA atravs do PASSO 1 + ECG + EXAME FSICO

ALTA PROBABILIDADE: 85 100%
Dor A ou B, CF III ou IV
Dor C + Alterao do ECG do mal: BRD novo, infra ST, inverso T, alterao dinmica do ECG, bradi/taquiarritimias.
Dor C + Exame Fsico do mal: Estase jugular, EAP, B3, Hipotenso
PASSO 4 = tratamento (UCO)

BAIXA PROBABILIDADE: 0 15%
Dor tipo C ou D + ECG normal + 1 fator de risco (que no seja DM)
ALTA PARA ESTRATIFICAO AMBULATORIAL
SE DVIDA, REALIZAR ESTRATIFICAO NO-INVASIVA (Teste ergomtrico)

INTERMEDIRIA: 15 85%
Dor tipo C + 2 fatores de risco ou DM ou doena aterosclertica conhecida anterior
PASSO 3 (UNIDADE DE DOR TORCICA)

SE SUPRA DE ST, VER RESUMO DE INFARTO COM SUPRA DE ST



MARCADORES DE LESO MIOCRDICA
ECG SERIADOS (0, 3, 6, 9 E 12h DO INCIO DA DOR e sempre que houver sintomas)
EXAME FSICO

Observao por 12 horas aps incio da dor.
ECG imediatamente quando chega ao hospital, 3 horas aps o primeiro ECG ou em qualquer momento em caso de recorrncia da dor
torcica ou surgimento de instabilidade clnica.
CKMB e troponina I 0h 3h 6h 9h 12h ou recorrncia da dor.
o A elevao de apenas um dos marcadores de necrose suficiente para o diagnstico de IAM, mas pelo menos dois marcadores
devem ser utilizados no processo investigativo: um marcador precoce (com melhor sensibilidade nas primeiras 6 horas aps o incio da
dor torcica CKMB) e um marcador definitivo tardio (com alta sensibilidade e especificidade global, a ser medido aps 6 horas CKMB
ou troponina).
miogl.
Troponina I (5 14 d)

CKMB

6h 18-24h
PASSO 3: UNIDADE DE DOR TORCICA:
Tratamento das outras causas possveis de dor.
Protocolo positivo: TRATAR COMO SCA
Protocolo negativo ALTA PARA ESTRATIFICAO AMBULATORIAL



PASSO 4: SCA SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO
PARA AQUELES COM ALTA PROBABILIDADE DE SCA OU COM PROTOCOLO DE UDT +

M: Monitorizao (PA, oximetria, )
O: Oxignio
V: Veia acesso venoso + exames: HMG, Uria, Creatinina, Coagulograma, CK-MB e Troponina I
E: ECG de 12 derivaes
- Repouso no leito;
- Descartar disseco aguda de aorta, tamponamento cardaco, pneumotrax e TEP Histria + EF + Rx trax (s/n)

M: Morfina 2 a 4mg (2 a 4 ml da soluo decimal de 1 amp + 9ml de AD Pode ser repetida a cada 3 a 5 min)
- Venodilatao e controle da dor
- Contra indicado se PAS<90, rebaixamento do NC; cautela se suspeita de infarto de VD
O: Oxignio 100% por trs horas, durante os perodos de dor prolongada, ou na presena de dessaturao (<90%).
N: Nitrato - Isordil 5mg SL (pode repetir at 3x; contra-indicado se PAS <90 ou uso de sildenafil) se dor
- Nitroglicerina (Tridil) 50mg/500SF em BIC 10mL/h at alvio dos sintomas ou efeitos colaterais. Venodilatador, sintomtico,
no diminui mortalidade. Contra indicado se PAS<90 ou uso de sildenafil, cautela se suspeita de infarto de VD
A: AAS 200mg VO macerados. Diminui mortalidade.Contra-indicado se sangramento ativo ou alergia.
B: Beta-bloqueador - Metoprolol (Seloken) 1 amp EV lento (em 5 minutos) pode repetir at 3x, intervalo de 10 -15
- Diminui fora e contratilidade, diminui consumo e diminui mortalidade; monitorar PA e FC; Alvo de FC:55-60
- Contra-indicado em BAV 1 com PR>0,24, de 2 e 3 grau, asma e bradicardia, sinais de congesto
(Bloqueador de canal de clcio Verapamil ou Diltiazem para quem tem asma)
- DeIxar VO aps (propranolol VO)
C: Clopidogrel 300mg VO de ataque + 75mg/dia manuteno Para todos (o SUS s cede para os de alto risco); no InCor, aguardar CATE

MEDICAES ADICIONAIS
Sinvastatina Todos (LDL>100, DM>40a)
iECA (Captopril) Sempre em HAS, DM e ICC; ver tolerncia da PA nos outros
Beta-bloqueador VO Todos Propranolol, Carvedilol se ICC
Espironolactona Para todos com FE<40% + ICC clnica ou DM





PASSO 5: ESTRATIFICAO DE RISCO
SOBRE RISCO DE MORTE OU REINFARTO

CARACTERSTICAS
ALTO
(1 dos abaixo)
INTERMEDIRIO
(nenhum de alto risco, mas 1
dos abaixo)
BAIXO
(nenhum de alto ou intermedirio,
mas pode ter os abaixo)
HISTRIA
- Idade > 75 anos
- DM (no InCor)
- Sintomas de isquemia progressiva nas
ltimas 48h
- Idade 70 75 anos
- IAM ou RVM prvios
- Uso de AAS na ltima semana
- Da vascular perifrica ou AVCi

DOR PRECORDIAL
- Prolongada (>20min), em repouso,
ainda com dor na avaliao
- Prolongada (>20min),
assintomtico na avaliao
- Dor em repouso <20min,
aliviada com repouso ou nitrato
SL
- Sintomas novos ou progressivos
de Angina CF III ou IV nas ltimas
2 semanas, sem dor em repouso
prolongada (<20min), mas com
alta/ mdia probabilidade de DAC
EXAME FSICO
- EAP relacionado isquemia
- Piora ou surgimento de sopro de IMi ou
de estertores pulmonares
B3, hipotenso, bradicardia, taquicardia

ECG
- Infra de ST 0,5mm (associado ou no
a episdio anginoso)
- Alterao dinmica do ST
- Bloqueio de Ramo novo ou
presumivelmente novo
- Taquicardia ventricular sustentada
- Inverso de ondas T > 2mm
(T profunda e negativa)
- Ondas Q patolgicas
- Normal ou inalterado durante
episdio da dor
MARACDORES - Acentuadamente elevados - Elevados discretamente - Normais




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ADICIONAR AS SEGUINTES MEDICAES A DEPENDER DO RISCO:
ALTO RISCO: - Heparina (at o CATE, ou por 48h se no for fazer CATE) HNF em BIC (em idosos, DM, IRC, obesos) ou
HBPM (enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h)
- Tirofiban EV (igpIIb/IIIa) se CATE at 24h aps o CATE
MDIO RISCO: - Heparina HBPM
BAIXO RISCO: No necessrio realizar todo o MONAB; provavelmente S O2, exames, AAS e clopidogrel




PASSO 6: PROGNSTICO
ECOCARDIOGRAMA: para todos
CATETERISMO: - Obrigatrio para os de alto risco, nas primeiras 24 a 48horas
- Opo para os de risco intermedirio
- Obrigatrio se Teste no-invasivo indicar isquemia
- Na mesma internao obrigatrio para aqueles com FE<35% (disfuno moderada/grave), ou com rea em
risco muito grande.
TESTE NO-INVASIVO: Cintilografia, Eco-stress, Teste ergomtrico
- Opo para os de risco intermedirio, obrigatrio para os de baixo risco
Alto Risco CATE em 24 a 48h
Intermedirio Cate ou Teste no invasivo (farmacolgico) em 48 a 72h
Baixo risco Teste no invasivo

Se o tente no invasivo indicar isquemia importante, realizar CATE
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INFARTO COM SUPRA DE ST


SALA DE EMERGNCIA: MOVE + MONAB
Monitorizao: PA, , SatO2
Oxignio
Veia + exams: coagulograma, funo renal, hemograma, marcadores de necrose miocrdica
ECG de 12 derivaes

3 Morfina: - soluo decimal (1 amp de morfina + 9 mL de AD)
- 2 a 4 mL EV a cada 5 minutos
- Contra-Indicaes: hipotenso (PAS < 90), NC, com cuidado se suspeita de IAM de VD
- Efeitos colat rais: nuseas e vmitos (plasil), prurido, broncoespasmo
Oxignio: para todos, pelo menos nas primeiras 4 a 6 horas
2 Nitratos: - Isordil 5mg SL (at 3x, com intervalo de 5 a 10 min) se dor
- Nitroglicerina EV em BIC (50mg + 250mL SF, incio a 5 mL/h) = Tridil
- Contra-indicaes: PAS<90, uso de sildenafil, cautela se suspeita de IAM de VD
1 AAS: 200mg VO macerado
- Contra-indicaes: sangramento interno ativo importante exceto menstruao, alergia
- Reduz mortalidade!
4 Beta-bloq: - Metoprolol 5 mg EV, mximo de 3 doses com intervalo de 10 a 15 min
- Alvo: FC em torno de 60 bpm
- Contra-indicaes: PAS<90, FC<60, congesto (Killip 2, 3 ou 4), asma, DPOC descompensado, PR>0,24s, BAV de
2 e 3 graus; relativas: DM insulino-dependente, Insuf. arterial perifrica severa

ESTRATGIA DE RECANALIZAO PRECOCE: CATETERISMO OU FIBRINLISE
Indicaes:
SST em 2 derivaes contguas, SST em 2 derivaes perifricas adjacentes, BRE novo ou presumidamente novo
As duas opes esto disponveis: preferir cateterismo
Fibrinlise ou aguardar transferncia para realizar cateterismo? Levar em conta:
Tempo de incio da dor
Tempo que levar a transferncia
Tempo de chegada da equipe de hemodinmica
At 3 horas do incio da dor, no h diferenas de resultado entre os dois optar pelo mais rpido (em geral, fibrinlise)
Se >3h do incio da dor, preferir cateterismo se:
- Tempo porta-balo <90 minutos
- Tempo porta-balo tempo porta-agulha for < 60 minutos (se a diferena for maior que 60 minutos, preferir o cate)

FIBRINLISE
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS DE TROMBLISE
AP de AVCH
Sangramento interno ativo
Suspeita de disseco de Aorta
Leso vascular cerebral estrutural sabida (MAV)
Neoplasia intra-craniana sabida (primria ou metasttica)
AVCi nos ltimos 3 meses (excluindo-se as ltimas 3 horas
TCE / trauma facial recente < 3 semanas
Discrasias sangneas

CONTRA-INDICAES RELATIVAS PARA TROMBLISE
HAS crnica, severa e mal-controlada
HAS na apresentao (PAS>180 ou PAD>110)
AVCi < 3 meses
RCP prolongada ou traumtica
Punes vasculares no compressivas
Sangramento interno recente
Uso de estreptoquinase (entre 5 dias e 2 anos)
Uso de anticoagulantes orais
Gravidez ou puerprio recente
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DROGAS:
1. ESTREPTOQUINASE (STK) 1.500.000 U EV em
SF 100 mL 1 hora
- Efeitos colaterais: Hipotenso Reduzir velocidade de infuso pela metade, Trendelemburg, administrar SF
Pausa na infuso se sem melhora
Aps reverso, reiniciar infuso com dose mais baixa (no suspender!!)
- No associar anticoagulao
- No utilizar se uso prvio nos ltimos 2 anos, excetuando-se os ltimos 5 dias

2. rt-PA (frascos de 50mg) 15mg em bolus
50mg em 30 minutos
35mg em 60 minutos
- Iniciar anticoagulao durante, manter 24-48h (HNF ou HBPM)

3. TENEKTEPLASE (TNK) peso/2 em bolus

CRITRIOS DE REPERFUSO:
Melhora da dor
Reduo de >70% do supra (aps 60 minutos da tromblise)
Arritmias de reperfuso (paciente monitorizado) Ritmo Idioventricular Acelerado, FV, TV
Pico precoce de CK-MB (~12h)

ANGIOPLASTIA DE RESGATE SE:
Falha do fibrinoltico
Instabilidade hemodinmica
Instabilidade eltrica

ANGIOPLASTIA
Anticoagulao: bolus de HNF (7500U) na sala de emergncia ou j na hemodinmica ou
bolus de 5000U + 1000U/h at o CATE

MEDICAES ADJUVANTES
CLOPIDOGREL por no mnimo 30 dias, para todos
se CATE: - aguardar o cate para introduo
- 300mg no primeiro dia
- 75mg/dia de manuteno
se fibrinlise: - <75 anos: 300mg no 1 dia + 75mg/d
- >75 anos: 75mg/d
ESTATINA para todos (sinvastatina 40mg VO noite)
iECA para HAS, DM e ICC (Captopril)
BETA-BLOQUEADOR VO para todos (propranolol VO ou carvedilol se ICC)
AAS 100 200mg/d
ESPIRONOLACTONA Para aqueles com FE<40% que tenham tambm ICC clnica ou DM

CLASSIFICAO DE KILLIP
1 Ausncia de estertores pulmonares e B3
2 Presena de estertores pulmonares em menos de 50% dos campos pulmonares ou B3
3 Estertores crepitantes em mais de 50% dos campos pulmonares (EAP)
4 Choque (geralmente cardiognico, mas pode ser hipovolmico)

CLASSIFICAO DE FORRESTER
GRUPO CLNICO IC PCP
1. Ausncia de congesto pulmonar > 2,2 < 18
2. Congesto pulmonar isolada > 2,2 > 18
3. Hipoperfuso perifrica isolada (IAM de VD, hipovolemia) < 2,2 < 18
4. Hipoperfuso perifrica + congesto pulmonar (disfuno sistlica) < 2,2 > 18



13
COMPLICAES:
Arritmias
Disfuno ventricular
Complicaes mecnicas (rotura ventricular, aneurisma ventricular, rotura de cordoalha,...),

PRESCRIO DO IAM COM SUPRA DE ST
1. Jejum at segunda ordem
2. Repouso no leito
3. AAS 200mg VO macerdo
4. Isordil 5mg SL agora e ACM
5. Morfina 1 amp 3 mL EV
AD 9mL agora e ACM
6. Nitroglicerina 50mg EV em BIC (incio 5 mL/h)
SF 250mL
7. Metoprolol 5 mg EV ACM (na presena de mdico)
8. Heparina 5000 U EV em bolus agora
9. Heparina 1000 U/h EV at o CATE
10. Cateterismo
11. Clopidogrel 300mg VO aps o CATE
12. Sinvastatina 40mg VO 1x/dia
13. Omeprazol 40mg EV 1x/dia
14. Propranolol VO
15. Captopril VO
16. Favor colher HMG, coagulograma, funo renal, eletrlitos, CK-MB e troponinaI, BNP
17. Catter de O2 4L/minuto
18. Controle glicmico
19. Monitorizao de PA, cardaca e oximetria
20. Rx trax no leito
21. ECO aps CATE
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DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR TORCICA

Principais causas de dor torcica

- Dor na parede do trax:
- Leses em costelas (fraturas, metstases, contuses)
- Nervos sensitivos (herpes zoster)
- Costocondrite
- Fibromialgia
- Sndromes radiculares
- Dores musculares inespecficas
- Causas cardacas:
- Isqumicas (sndromes coronarianas agudas)
- No isqumicas (pericardite, disseco de aorta, estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica)
- Causas gastroesofgicas:
- Refluxo gastroesofgico
- Espasmo esofgico (diagnstico diferencial com dor cardaca difcil tambm melhora com uso de nitrato)
- lcera pptica / gastrite
- Ruptura de esfago
- Causas Pulmonares:
- Pneumotrax
- Embolia pulmonar
- Pneumonia
- Pleurite
- Hipertenso pulmonar
- Cncer de pulmo
- Causas Psiquitricas:
- Transtorno do pnico
- Transtornos de ansiedade generalizada
- Depresso
- Transtornos somatoformes
- Outras causas:
- Pancreatite
- Colecistite
- Abscesso subfrnico


DISSECO AGUDA DE AORTA

Quadro clnico:
- Dor torcica de incio sbito (em facada), de forte intensidade, que pode levar agitao e confuso e at a sncope.
- A dor pode seguir o percurso da aorta (poro anterior do trax dorso abdomem)
- Hipertenso (ocorre em 80 a 90% das disseces distais)
- Sinais autonmicos: sudorese profusa e palidez cutnea
- Diferena pressrica entre os dois membros
- Diferena de pulsos entre os dois membros
- Sinais de tamponamento cardaco (bulhas abafadas, estase jugular, pulso paradoxal)
- Sopro de insuficincia artica aguda (que pode evoluir com insuficincia cardaca)
- Dor torcica associada a sinal neurolgico pensar em disseco de aorta obstruindo a sada da A.cartida

Fatores de risco:
- Aorta torcica (degenerao da camada mdia): HAS (presente em mais de 90% dos casos), idade avanada e sexo
masculino. Em pacientes jovens est relacionada a doenas do tecido conectivo (Marfan e Ehler Danlos), uso de cocana.
- Aorta abdominal: aterosclerose



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Diagnstico:
- Radiografia de trax: inespecfico. Pode mostrar alargamento de mediastino, sinal do clcio (separao da calcificao da
ntima de mais de 1 cm da borda do arco artico), derrame pleural (em geral esquerda).
- Eletrocardiograma: tambm inespecfico. Pode mostrar hipertrofia de VE, infarto de parede inferior ou alteraes de
repolarizao.
- Ecocardiograma transesofgico: o mtodo de escolha para pacientes instveis (deve ser realizado na sala de emergncia).
Tem alta sensibilidade e especificidade baixa (80%).
- Tomografia helicoidal com contraste iodado ou RNM: mtodo de escolha para pacientes estveis.
- Em alguns casos pode ser necessria arteriografia.

Aps confirmar o diagnstico, deve-se definir o tipo e a durao da disseco e, imediatamente, solicitar avaliao cirrgica:
- Classificao de Stanford:
- Tipo A: Aorta ascendente, incluindo o arco (disseco proximal) Alta mortalidade Tratamento cirrgico
- Tipo B: No acomete aorta ascendente (disseco distal) Tratamento clnico (controle de PA e FC)
Principais complicaes: Insuficincia renal, Isquemia mesentrica, Isquemia de MMII Tratamento cirrgico
- Aguda: menos de duas semanas do incio dos sintomas (2/3 dos doentes)
- Crnica: mais de duas semanas do incio dos intomas (1/3 dos doentes)

Suporte Clnico:
- MOVE
- Bloqueador EV (para manter a FC prxima de 60) Metoprolol
- Nitrato EV (para manter a PAM entre 60 e 70 mmHg) Nitroprussiato 1 amp (500 mg) + SF (500 mL) em BIC 5mL/h

OBS: o tamponamento cardaco decorrente de disseco aguda de artica uma das nicas contra-indicaes de puno de Marfan
(deve-se proceder com toracotomia imediata)


Tromboembolismo pulmonar (TEP)


Fatores de risco primrios para TVP/TEP

- Mutao do fator V (Fator V de Leiden)
- Hiper-homocisteinemia
- Deficincia de protena C
- Deficincia de protena S
- Deficincia de antitrombina
- Sndrome do anticorpo antifosfolpide
- Mutao do gente da protrombina
- Outros: deficincia de plasminognio,
deficincia de fator XII, aumento do
inibidor do ativador de plasminognio
Fatores de risco secundrios para TVP/TEP

Maior Risco
- Cirurgia abdominal de grande porte
- Cirurgia de quadril e joelho
- Ps-operatrio em UTI
- Gravidez tardia e puerprio
- Cesria
- Trauma e fraturas de membros inferiores
- Cncer abdominal, plvico e metasttico
- Doente internado restrito ao leito
- TVP prvio
Menor Risco
- Doena Cardaca Congnita
- Insuficincia Cardaca
- Uso de ACO ou TRH
- DPOC
- Doena neurolgica com desabilidade
- Catter venoso central
- Doenas trombticas e estados de
hiperviscosidade
- Obesidade
- Outros: snd nefrtica, das
mieloproliferativas, da inflamatria
intestinal, dilise crnica

Quadro clnico de pequenos mbolos:
- Dispnia de incio agudo (dispnia de origem indeterminada pensar em TEP)
- Dor torcica localizada
- Febre, leucocitose e derrame pleural (podem surgir depois de 3 a 7 dias)
- Infarto em cunha Giba de Haminton (se acometer o seio costofrnico)
- Atelectasia

mbolos pequenos, ao se impactarem na microcirculao, nem sempre causam infarto devido a dupla circulao pulmonar.
Indivduos portadores de pneumopatias tem uma chance maior de sofrer infartos pulmonares por mbolos pequenos.

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Quadro clnico de grandes mbolos:
Quadro caracterstico de sobrecarga aguda de VD
- Hipertenso pulmonar aguda
- Insuficincia cardaca direita (estase jugular)
- IAM agudo de VD No ECG: SIQIIITIII
- Radiografia de trax: A. pulmonar ingurgitada / Brnquios correspondentes circulao alterada somem (hipertransparncia)
- Pode ocorrer dor torcica pelo IAM de VD

Exames Complementares
1. Probabilidade pr-teste
Escore de Wells

Parmetros Pontos
TVP ou TEP prvios + 1,5
Freqncia Cardaca > 100 bpm + 1,5
Cirurgia recente ou imobilizao + 1,5
Sinais clnicos de TVP

+ 3
Diagnstico alternativo menos provvel que TEP + 3
Hemoptise + 1
Cncer + 1
BAIXA PROBABILIDADE 0 A 1
INTERMEDIRIA PROBABILIDADE 2 A 6
ALTA PROBABILIDADE > 7













2. Exames complementares:
- D- dmero (alta sensibilidade, baixa especificidade D-dmero negativo praticamente descarta TEP)
- Mapeamento ventilao/perfuso (se negativo exclui TEP, se positivo confirma TEP / O problema que em aproximadamente
60% dos casos o resultado indefinido)
- TC helicoidal (No invasiva, possibilita visualizao direta do mbolo / necessita de contraste EV)
- Doppler de MMII ( barato, no invasivo, porm operador dependente / Tem boa sensibilidade para TVP proximal mas
ruim para visualizao de TVP distal / TVP e TEP so espectros diferentes da mesma doena Portanto Doppler de MMII
positivo confirma suspeita de TEP)
- Arteriografia: ( o Gold Standart para diagnstico de TEP, com mais de 95% de sensibilidade e especificidade / Porm,
invasivo e cursa com complicaes em 3 a 4% dos doentes).
- Ecocardiograma: ( til na identificao de doentes com TEP com pior prognstico se identificar achados como hipocinesia de
VD, hipertenso pulmonar persistente, forame oval patente, trombo livre e flutuante em AD) Outros indicativos de pior
prognstico: BNP, Troponina, Hipotenso arterial e choque, ICC, DPOC, Idade > 70 anos.

Tratamento
- Doente hemodinmicamente instvel ou com disfuno de VD:
- Suporte hemodinmico e respiratrio (IOT e drogas vasoativas se necessrio evitar dopamina)
- Tromblise:
- S est indicada para pacientes instveis hemodinamicamente pelo alto risco de sangramento.
- Tem como objetivo o retorno da funo do VD
- H indicao de tromblise com janela teraputica de at 14 dias, embora o principal benefcio seja nas primeiras 72h.
- A tromblise reduz desfechos primrios (bito e/ou recorrncia de TEP) em 45% com NNT de 14.
- Os trombolticos recomendados so:
- rt-PA (Ativador do plasminognio tecidual): 100mg EV em 2h
- Estreptoquinase: 250.000 UI em bolus + 100.000 Ui/h por 24h
- Anticoagulao:
- Visa prevenir novos eventos tromboemblicos
- Heparina EV em BIC ou HBPM SC (ex. enoxaparina) plena + Warfarina (manter a heparina at que se consiga atingir INR
entre 2 e 3)
- Filtro de Veia Cava: as principais indicaes so doentes com contra-indicao de anticoagulao plena, TEP de repetio em
doentes adequadamente anticoagulados, complicaes graves por anticoagulao.

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ALTA
D-Dmero (ELISA) Negativo:
descarta TEP
Positivo
Positivo:
TEP confirmado
No pedir D-Dmero
Positiva: TEP confirmado
Baixa ou Intermediria Probabilidade:
TEP descartado
Alta Probabilidade:
V/Q ou arteriografia
Negativa
Tomografia helicoidal
Negativo
Doppler de Membros Inferiores
INTERMEDIRIA ou BAIXA
Avaliao da probabilidade pr-teste


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BRADIARRITMIAS

CAUSAS EXTRNSECAS
Drogas: beta-bloqueador, digital, bloqueadores de canal de clcio no diidropiridnicos (diltiazem, verapamil), anti-arrtmicos
(amiodarona)
Hipotireoidismo
DHE
N sinusal: F 60 100 /min
N trio-ventricular: F 45 50 /min
Regio infra-His (ventricular): F: 30 /min
Preparo fsico (atletas)
Sono

CAUSAS INTRNSECAS
Isquemia
Miocardiopatia (Chagas, lcool, hipertrfica, dilatada)
Doenas de depsito e degenerativas (sarcoidose, amiloidose)
Cirurgia cardaca prvia
Degenerao senil (disfuno do NSA)

TIPOS DE BRADICARDIA:
Bradicardia sinusal: P normal, precedendo QRS (FC < 50 bpm)
Bloqueio sino-atrial: pausas sinusais (espao sem batimento do tamanho de um ciclo)
Bloqueio atrio-ventricular:
- 1 grau: PR > 200ms 5
- 2 grau Mobitz I : dificuldade crescente na conduo do estmulo sinusal (aumento progressivo do PR at pausa =
fenmeno de Wenckebach)
Mobitz II: PR constante, com falha sbita na conduo
- 3 grau (BAVT): dissociao trio-ventricular

TRATAMENTO:
DROGAS :
Atropina 0,5mg (dose mxima 3mg) bloqueia SNPS
Epinefrina 2 -10 microg/min em BIC estimula SNS
Dopamina 5 10 microg/Kg/min em BIC estimula SNS (efeito beta)
MARCAPASSO: espcula, QRS largo, checar pulso femoral
Transcutneo:
- Ajustar FC e energia de comando
- Fixo x de demanda
- Sedao + analgesia (2-3mg de morfina)
- Provisrio, para emergncia
Transvenoso:
- Provisrio, localizado no VD - septo baixo (morfologia de BRE)
- Ajustar FC, energia (5x o limiar do marcapasso vai decrescendo energia e v o ponto onde o marcapasso para de
comandar) e sensibilidade (energia que o QRS tem que ter para inibir o marcapasso)
Definitivo:
- Implantvel eletrodo no septo baixo, gerador no subcutneo

CONDUTA:
Monitor Histria clnica rpida Dor torcica
Oxignio + Pulso, PA, INSTVEL? Dispnia
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Veia + exames Pulmes, FR, SatO2 Desmaio
ECG NC, TC Diminuio NC
Diminuio da PA
INSTVEL = emergncia
1. MPTC ou
Atropina (se QRS estreito) 0,5mg EV em bolus (mximo de 3mg, repetir a cada 3 min)
Se falha
Aps isso, o cardiologista
decidir se h ou no indicao
de marcapasso definitivo
2. Epinefrina (2 -10 microg/min) ou dopamina (5 10 microg/Kg/min)
3. Tratamento definitivo: MPTV
ESTVEL
1. Monitorizao: - se Mobitz I, bradicardia sinusal: observao
- se arritmia do mal (Mobitz II, BAVT): MPTV

SEMPRE PESQUISAR E TRATAR A CAUSA!
20
TAQUIARRITMIAS


TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Em geral so bem toleradas, pois o VE ativado pelo seu sistema normal de conduo (impulso chega pelo feixe de His)
DO N SINO-ATRIAL:
TAQUICARDIA SINUSAL hiperautomatismo do NSA
- Onda P sinusal
- Freqncia de P>100
- Tratar a causa de base, e no a arritmia
ATRIAIS
TAQUICARDIA ATRIAL hiperautomatismo
- Onda P com morfologia alterada
- Freqncia de P 150 250
- Em geral h BAV (atraso de conduo pelo NAV), que pode ser 1:1, 2:1 (+ comum) ou x:1
- H linha isoeltrica visvel
- OBS: taquicardia atrial multifocal (DPOC): taquicardia atrial com ondas P com morfologias diferentes entre si
FLUTTER reentrada no trio
- Onda F (serrilhada)
- Freqncia de F 250 350 (~300 = 1 quadrado)
- Em geral h BAV 2:1 (pode ser 1:1, x:1) contar as ondas F escondidas atrs do T e do QRS tambm para ver
qual o BAV
- No h linha isoeltrica
FIBRILAO ATRIAL mltiplos focos de reentrada + hiperautomatismo
- No h P
- H atividade eltrica com microcontraes simultneas, que so as ondas f
- Freqncai de f 350 700 (~500 = 3 quadradinhos)
- FC irregular (R-R irregular) devido s diferentes distncias dos focos em relao ao NAV
DO N TRIO-VENTRICULAR
TAQUICARDIA JUNCIONAL hiperautomatismo da juno AV
- No tem P ou tem P retrgrada (despolariza trios e ventrculos mais ou menos ao mesmo tempo)
- RR regular
- FC no supra-mxima (~150)
- OBS: FC mxima = 220 idade
TAQUICARDIA DE REENTRADA NODAL dupla via de conduo nodal + microreentrada dentro do NAV
- FC supra-mxima, regular, um QRS atrs do outro
- Incio sbito
WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW) Feixe de Kent (feixe muscular anmalo que conecta os trios e os
ventrculos congnito) pode predispor a macroreentradas envolvendo o Feixe de Kent, trios, ventrculos e o
NAV. Quando isso ocorre, se d a WPW (que tem morfologia = TRN se ortodrmica)
- H onda delta = pr-excitao ventricular
- Taqui ortodrmica (90%): trio NAV ventrculo feixe de Kent trio.... Morfologia = TRN
- Taqui antidrmica (10%): tro feixe de Kent ventrculo NAV trio... Tem QRS largo, pois despolariza o
ventrculo clula-a-clula, podendo parecer TV
OBSERVAES:
Se h onda P, uma para cada QRS: TS, TA, Flutter 2:1
Mais de uma onda P para cada QRS: FA, Flutter
Taquicardia paroxstica supraventricular: WPW, TRN
Em geral, as TSV tm QRS estreito; pode ser largo se Bloqueio de ramo prvio ou se WPW antidrmica
Chamar de Taqui supra quando se bate o olho e no sabe qual (em geral nas atriais / NAV)
Para diferenciar as taquicardias atriais das do NAV:
Atriais: conduzem pelo NAV
NAV: dependem do NAV
Realizar manobra vagal (massagem carotdea por 5 minutos) reverte taquicardias do NAV
Bloquear o NAV com adenosina (6mg = 2 ampolas EV em bolus + flush de 20mL de SF + elevao do membro;
pode-se dar mais duas doses de 12mg)
Nas atriais, h queda da FC e d para reconhecer o ritmo (FA, Flutter); nas do NAV, haver reverso, e ento se
sabe que era TRN ou WPW que foi revertida com as manobras

TRATAMENTO
Monitor Histria clnica rpida Dor torcica
Oxignio + Pulso, PA, INSTVEL? Dispnia
Veia + exames Pulmes, FR, SatO2 Desmaio
ECG NC, TC Diminuio NC
Diminuio da PA
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PACIENTE INSTVEL, tendo como CAUSA DA INSTABILIDADE A ARRITMIA, realizar CARDIOVERSO ELTRICA
Sedar (midazolan, propofol)
Ambuzar (at Sat > 92%) Reavaliar, colher exames (marcadores,...), ECG, Rx de trax,
Sincronizar + Amiodarona de manuteno (1mg/Kg por 6h + 0,5mg/Kg por 18h)
Chocar: 100 200 300 360J (monofsico)
50 100 150 200J (bifsico)

PACIENTE ESTVEL:
QRS estreito Taqui sinusal
RR regular TRN / TAV 1. Diagnstico: -manobra vagal
Taqui atrial - adenosina (tbm pode reverter)
Flutter 2. Diminuir a FC: beta-bloqueador ou BCC
3. Reverso: CVE eletiva (6h de jejum,...)

FA
RR irregular Flutter 1. Diminuir a FC: - FE normal: beta-bloqueador ou BCC
TAMultifocal - FE diminuda: Diltiazem, digital, amiodarona
lento (em 5 min)
2. Reverso: - <48h: CVE ou qumica (amiodarona)
- >48h: Via rpida ou via lenta

OBS: deixar amiodarona de manuteno se cardiopatia estrutural, recorrncia ou quando no se sabe a causa

QRS largo (TV)
Amiodarona
Monomrfica: Lidocana
CVE
Sulfato de Mg
Polimrfica: QT longo (Torsades) Lidocana
Hidantal
CVE
Amiodarona
QT normal Lidocana
CVE sincronizada (se possvel): 100 200 300 360J
- no sinconizada: 360J

Aps reverso: Reavaliar, colher exames (marcadores,...), ECG, Rx de trax,Amiodarona de manuteno

OBS: TRATAMENTO DE FA / FLUTTER ESTVEIS
<48h >48h
FE normal
- Diminuir a FC:
- beta-bloq: metoprolol, propranolol, labetalol
- bloq canal de Ca: verapamil, diltiazem
- Cardioverso:
- Eltrica
- Qumica: Amiodarona EV ou Propafenona VO (2cp)
- Diminuir a FC:
- beta-bloq
- bloqueador de canal de Ca
- Anticoagulao / Reverso*:
- Via rpida
- Via lenta
IC sistlica
- Diminuir a FC:
- Diltiazen
- Digoxina
- Amiodarona
- Cardioverso:
- Eltrica
- Qumica: Amiodarona EV
- Dominuir a FC:
- Diltiazen
- Digoxina
- Amiodarona (cuidado, pode reverter!)
- Anticoagulao / Reverso*:
- Via rpida
- Via lenta
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* ANTICOAGULAO / REVERSO EM >48H
VIA LENTA:
Warfarina VO por 3 semanas com INR entre 2 e 3 (inibe fatores dependentes de Vit K, controle pelo TP)
Cardioverso qumica ou eltrica
Warfarina VO por mais 4 semanas com INR entre 2 e 3
VIA RPIDA
Internao
Heparina por 24h HNF EV (potencializa antitrombina III, dosar TTPA) ou
HBPM SC (age no fator X, dosar fator X ativado em Idosos, IRC, obesos)
ECO transesofgico sem trombos : - cardioverso qumica ou eltrica
- 4 semanas com warfarina com INR entre 2 e 3
com trombos: vira via lenta

OBS: O tratamento do Flutter ogual ao da FA, porm raramente responder cardioverso qumica, devendo-se optar pela CVE
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EDEMA AGUDO DE PULMO


DEFINIO: Insuficincia respiratria de instalao aguda por congesto pulmonar devido a disfuno cardaca
OBS: no cardiognica = inflamatria SARA

FISIOPATOLOGIA: (os mecanismos compensatrios SNSimptico e SRAA acabam prejudicando ainda mais)
Disfuno de VE/ estenose mitral... presso diastlica no AE presso nos vasos pulmonares lquido intersticial
lquido intra-alveolar
da barreira alvolo-capilar PO2 estmulo simptico FC ( tempo de distole)
Vasoconstrio ( ps-carga)
sensao de dispnia e FR (atravs de receptores alveolares)

ETIOLOGIAS:
HAS ( ps-carga)
Isquemia miocrdica (piora funo sistlica e diastlica)
Miocardiopatia chagsica, hipertrfica ou dilatada (ICC descompensada por volemia, FA,...)
Valvopatias (agudas ou descompensadas) Estenose mitral, Insuficincia artica aguda (disseco de aorta), Insuficincia mitral
aguda (rotura de cordoalha, endocardite,...)

QUADRO CLNICO:
Dispnia (taquidispnia, dispnia, hipxia)
Estertorao difusa
Sibilncia (edema peri-brnquico) diferenciar de asma (histria, outros sinais de ICC,...)
PA geralmente
FC geralmente
B3, B4 (disfuno sistlica), sopros, estase jugular, hepatomegalia
Choque

EXAMES:
ECG e marcadores
Rx de trax (rea cardaca, congesto)
Funo renal
Eletrlitos (lembrar que DHE causam arritmias)
Pesquisar infeco (HMG)
BNP (marcador de ICC)

TRATAMENTO: (o diagnstico CLNICO) MOVE + MOND
Monitorizao (PA, SatO2, cardaca) Oxignio, Veia (+ exames) Eletrocardiograma de 12 derivaes (paciente sentado a 90)
Morfina
- Diminui a resposta simptica (ansiedade), vasodilatador
- Diluir 1 amp (10mg/mL) em 9mL de AD ou SF, obtendo soluo de 10mg/10mL
- 3mL EV, repetir a cada 10 15 minutos SN
Oxignio:
- Catter de O2 : usar 4L/min (FiO2 mxima de ~40%; 1L 4% da FiO2) usar 4L/min)
- Mscara de O2: 10L/min (FiO2 mxima de ~60%)
- Mscara com reservatrio (FiO2 de 100%)
- Ventilao no-invasiva: CPAP: Presso no final da expirao, recrutando alvolos e retorno venoso (BIPAP mais
para DPOC descompensado, que no ventila bem). O paciente deve estar acordado e colaborativo.
- IOT + Ventilao mecnica (se sem melhora ou rebaixamento do nvel de conscincia)
Nitrato: Vasodilatador arterial e venoso
- Isordil (se PA adequada): 5mg SL (mximo de 3 doses, com 5 min de intervalo)
- Nitroprussiato: (fotossensvel) Maior efeito arterial, preferir em EAP hipertensivo; 100mg + 250mL SF EV em BIC OU
- Nitroglicerina: Maior efeito venoso, vasodilatao coronria; preferir em EAP isqumico; 50mg + 250mL SF EV em BIC
Diurtico
- Furosemida: efeito diurtico (demora ~30min) e venodilatador; 0,5-1mg/Kg EV (em geral 2 amoplas = 40mg)

Reavaliar continuamente: Pulso, PA, pulmes, corao, SatO2, FR, NC, temperatura
SEMPRE: PESQUISAR E TRATAR A CAUSA!
Ex: Paciente teve dor, pesquisar SCA ECG s/ SST alto risco ...
CRISES HIPERTENSIVAS



1) EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
DEFINIO: Grave elevao da PA (> 180 x 120), complicada pela evidncia de deteriorizao grave e aguda de rgos-
alvo da HAS (corao, rins SNC, vasos, retina), com risco de morte ou leso irreversvel iminente. Requerem reduo
imediata (minutos ou poucas horas) da PA (no precisa voltar PA normal).
EPIDEMIOLOGIA: Afro-descendentes e idosos, HAS mal tratada.
PATOGNESE:
- Aumento abrupto da resistncia vascular e PA
- Rapidez do aumento mais importante que o nvel absoluto da PA.
- Leso do endotlio vascular
- Aumento dos vasoconstritores e diminuio dos vasodilatadores (NO)
- Ativao de fribina e plaquetas
- Pode ser precipitada por hipertenso secundria a hipertenso renovascular ou feocromocitoma.
SO EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
- Encefalopatia hipertensiva
- Edema agudo de pulmo
- ICO Aguda
- Ps-cirurgia de revascularizao miocrdica
- Eclmpsia e imenncia de eclmpisia
- Crises de feocromocitoma
- Uso de cocana, vasoconstritores nasais, IMAO + queijo,...
- Epistaxe grave
- Hemorragia intracerebral / HSA
- Sangramento ps-operatrio de suturas vasculares
- Disseco de aorta (?)
TRATAMENTO
- Monitorizao da PA (a cada 5-10 min ou PAi)
- Diminuir a PA com calma
- Monitorizao neurolgica
MEDICAES
- Nitroprussiato de sdio 0,25 a 10 microg/Kg/min em BIC (incio de ao imediato, durao de 1-2 min); Efeitos
adversos: nuseas, vmitos, tremores, sudorese
- Enalaprilato 1,25 a 5mg a cada 6h EV (ao varivel!)
- Nitroglicerina 5 a 100 microg/min em BIC; Efeitos colaterais: cefalia, vmitos
- Hidralazina 10 a 20mg EV ou 10 a 40mg IM; Efeitos colaterais: piora angina, taquicardia
- Metoprolol 5mg EV (repetir 10/10min); Efeitos colaterais: Bradicardia, aumento do PR, asma
PA ALVO: varia em cada caso assim como a medicao utilizada. Em geral:
- Na 1 hora: reduzir 25% da PAM
- Em 2 a 6 horas: PAS ~160mmhg / PAD 100-110mmhg
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS: AVC, tumor do SNC, epilepsia, colagenoses, hipercalcemia, pseudohipertenso do idoso
(rigidez vascular)

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- Sndrome Cerebral orgnica aguda reversvel, resultante de uma ruptura do mecanismo de auto-regulao cerebral, com
edema cerebral e HIC.
- Incio agudo ou subagudo de letargia, confuso mental, cefalia intensa, convulses, distrbios visuais (incluindo
amaurose), que se no tratada evolui para hemorragia cerebral, coma e morte
- Causas: HAS mal tratada, eclmpsia, uso de imunossupressores, uso de eritropoetina, PTT.
- Reduzir a PA em etapas







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2) HIPERTENSO ACELERADA MALIGNA
DEFINIO: Complicao grave da HAS no tratada. Leses de rgos-alvo (SNC, retina, rins e corao) ocorrem
progressivamente em poucos meses
EPIDEMIOLOGIA: Raa negra, etilismo e tabagismo
FISIOPATOLOGIA:
- Aumento do SRAA e SNSimptico (hiperaldo secundrio K baixo)
- Aumento dos vasoconstritores e diminuio dos vasodilatadores (NO)
- Desenvolvimento de necrose fibrinide e endarterite obliterante, principalmente da arterola renal (~casca de cebola)
QUADRO CLNICO:
- 10% assintomtico
- 90% com sintomas de rgos-alvo: ICC (dispnia, edema, palpitaes), Uremia (anorexia, hlito urmico), retinopatia,
perda de peso
DIAGNSTICO
- PA muito elevada (PAD > 130)
- FO com retinopatia grau III (exsudatos e/ou hemorragias) ou grau IV (grau III + papiledema)
- Alteraes:
Cardiolgicas: ECG SVE com strain; ECO Hipertrofia de VE com disfuno sistlica e/ou diastlica
Renais: Aumento de uria e creatinina, proteinria, hematria
PROGNSTICO: Alta mortalidade sem tratamento (90%); Sobrevida de 70% em 5 anos com tratamento.
TRATAMENTO: Geralmente associao de 3 ou + drogas anti-hipertensivas
- Diurticos: de ala se clearance < 30 ml/min
- Beta-bloqueador: carvedilol ou metoprolol se disfuno sistlica
- iECA
- Antagonistas do SNC: alfa-metil-dopa
- Vasodilatadores diretos (em ltimo caso): monocordil, hidralazina

3) URGNCIAS HIPERTENSIVAS
DEFINIO: Situaes de elevao da PA (>180 x 120) com risco remoto de deteriorizao de orgaes-avlo e com risco de
morte potencial. Deve-se reduzir a PA em longo prazo (algumas horas)
SO URGNCIAS HIPERTENSIVAS
- Hipertenso maligna acelerada
- AVC com HAS grave
- Hipertenso grave sintomtica: cefalia intensa, dispnia, tontura limitante
- Pr-eclmpsia grave
- HAS rebote aps cessao sbita de anti-hipertensivos
- HAS grave em paciente necessitando de cirurgia imediata ou no P.O.
TRATAMENTO NO PS
- Tratar a causa: estresse, dor,...
- Controle lento da PA (24 a 72 horas)
- Internao e observao SN
- Cuidado com hipotenso (nifedipina = adalate est proscrita! Risco de AVC!)
MEDICAMENTOS:
- Captopril 25mg VO agora e aps 2 horas
- Clonidina (atensina) 0.1 a 0.2 mg VO + 0.1 mg/h at 0.6 mg; efeitos adversos: tontura, boca seca e sonolncia.
- Furosemida 1 ampola EV se congesto pulmonar
OBS: a normalizao da PA pode elevar a creatinina temporariamente devido reduo de perfuso renal.

4) PSEUDO CRISE HIPERTENSIVA
DEFINIO: a elevao acentuada da PA desencadeada por dor, desconforto, ansiedade e/ou abandono do tratamento.
HAS Grave descontrolada assintomtica, isto , sem sintomas e sem leses de rgos-alvo novas ou progressivas.
Raramente requer tratamento de emergncia ou urgncia
TRATAMENTO:
- No necessita reduzir a PA rapidamente
- Administrar ansiolticos (diazepan) e analgsicos
- Reavaliar em poucos dias
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ICC

FISIOPATOLOGIA
contratilidade hipertrofia dilatao
DC perfuso renal reteno de sal e gua pela ativao do SRAA
Angiotensinognio
renina
AT1
ECA
AT2 aldosterona

espironolactona
DC ativao do SNS, aumentando a RVP, o tnus venoso e a reteno hdrica,
Com o objetivo de a PA noradrenalina/adrenalina
iECA
ADH pode gerar hiponatremia
CININAS: - Bradicinina (degradao inibida pelo iECA)
- Endotelina (vasoconstritora, inotrpica +, com o tempo deletria)
- TNF, IL-1, IL-6 (pr-inflamatrias, RVP, fibrose miocrdica)
- bloqueador
diurticos
iECA
presso nas cmaras cardacas liberao de PEPDEOS NATRIURTICOS (BNP/ANP) com eliminao do
excesso de sdio e gua e efeito VASODILATADOR ( ps-carga). H evidncias da resistncia sua ao na IC.

QUADRO CLNICO
- GERAL: emagrecimento, alterao da conscincia, dispnia, palidez, cianose, ictercia (congesto heptica), sudorese
- CONGESTO SISTMICA: estase jugular, edema de parede, ascite, derrame pleural, hepatomegalia dolorosa, edema MMII
- CONGESTO PULMONAR: estertorao pulmonar fina, edema agudo
- ALTERAES CARDACAS: taquicardia, bradicardia, arritmias, B3(IC sistlica), B4 (IC diastlica), sopro de insuf. Mitral, outros
sopros (valvopatias)

DIAGNSTICO
- Rx trax: mostra o acometimento pulmonar e ajuda a afastar os diferenciais para dispnia
Alteraes: celafizao da trama, ndice crdio-torcico, linhas B de Kerley, congesto hilar, abaulamento do arco mdio (A.
pulmonar),...
- ECG: sobrecargas, arritmias, bloqueios
- HOLTER: variabilidade na FC marcador do estado autnomo que tem valor prognstico na IC associada a IAM
- ECO: FE (prejuzo se < 40%), tamanho e espessura das cmaras, funo diastlica, valvas, reas de hipomotilidade, presso
pulmonar
OBS: na IC diastlica, a FE normal!!
- EXAMES GERAIS E URINRIO: proteinria, glicosria, f renal e eletrlitos
- BNP: >17,9: disfuno ventricular
> 100: falncia ventricular

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE FRAMINGHAM
(2 maiores ou 1 maior e 2 menores)
Critrios maiores
- EC / EAP
- Estase jugular / Refluxo hepato-jugular
- DPN e Ortopnia
- B3
- Perda de 4,5Kg em 5 dias com trata/to
- Cardiomegalia ao Rx de trax
Critrios menores
- Edema de tornozelos
- Hepatomegalia
- Tosse noturna
- Dispnia aos esforos habituais










CAUSAS
IAM, valvopatias, HAS, congnitas, lcool, cocana, crack, quimioterpicos, anemia, hipertireoidismo, miocardites, Chagas,
depsito (hemocromatose), idiopticas (dilatada/hipertrfica), periparto, amiloidose

CLASSIFICAO NYHA CLASSES FUNCIONAIS (pode ser reduzida com a medicao)
I sem limitao: sintomas aos esforos extra-habituais
II limitaes leves: sintomas em atividades habituais
III limitaes importantes: sintomas aos mnimos esforos
IV sintomas em repouso
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CLASSIFICAO POR ESTADIOS (melhor relao com prognstico)
A: com fatores de risco para ICC, sem alteraes estruturais ou funcionais
B: IC assintomtica (s/ alteraes funcionais), com alteraes estruturais
C: IC sintomtica ou assintomtica com tratamento
D: IC refratria, sintomas acentuados em repouso apesar da terapia mxima

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO
- Controle dos fatores de risco: HAS, DM, DLP
- Dieta: controle da ingesto de Na e gua, desnutrio/obesidade
- lcool e tabagismo
- Atividade fsica
- Vacinao: gripe (anual), pneumonia (a cada 3 anos)

TRATAMENTO FARMACOLGICO
1. iECA
- indicados em todas as classes funcionais
- inibe a formao de AT2 e aldosterona, impede a degradao das bradicininas vasodilatadoras (tosse)
- remodelamento ventricular MELHORA SOBREVIDA
- Captopril dose inicial: 6,25mg 3x ao dia; mxima: 50mg 3x/dia (Capoten)
- Enalapril at 20mg 12/12h
-CONTRA-INDICAES: - estenose bilateral/rim nico (P na arterola eferente, taxa de filtrao glomerular)
- angiodema prvio
- K>5,5
- Creatinina >2,5 em homens e >2,0 em mulheres com cautela
- Gestao, mulheres em idade frtil
2. Diurticos
- indicado quando sintomas congestivos, nas CF II IV, de preferncia associados a iECA
- Tiazdicos: - depende da f renal (CI:Creat>1,5 no age em clearance <30%; hiperuricemia), efeito no muito acentuado
- Hidroclorotiazida 25 50mg/dia
- De ala: - potente, melhora dos sintomas congestvos
- Furosemida 20/40 a 250/500mg/dia
- Poupadores de K (usados em associao) espironolactona
- Em casos graves, usar EV, pois absoro VO estar diminuda pelo edema de alas intestinais

3. bloqueadores
- indicados em CFI secundria a IAM e sintomticos no instveis, sempre associados com diurticos e iECA
- ALTERA A SOBREVIDA
- Alvo de FC ~60bpm
- no deve ser suspenso a no ser que claramente indicado
- pode ocorrer piora transit;ria dos sintomas com a sua introduo, e o tratamento deve ser fieot com a otimizao das
doses dos diurticos e iECA
- CONTRA-INDICAES: -BAV 1 c/ PR>0,24, BAV 2 e 3 graus
- Hipotenso, bradicarida, DPOC, asma, insuficincia arterial perifrica (CIs relativas)
- Carvedilol: dose inicial: 3,25mg 2x/dia; mxima: 25mg 2x/dia; tbm Metoprolol e Bisoprolol

4. Antagonista do receptor de aldosterona
- MELHORA A SOBREVIDA, pois age no remodelamento
- usar em CF III e IV associada a diurticos, iECA e digital
- controlar nveis de K suspender se K>5,5 , reduzir metade se K entre 5 e 5,5
- Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia
- Espironolactona: 12,5 a 50mg/dia

5. Antagonista do receptor de Angiotensina-II
- para pacientes que no toleram os iECA
- no causam tosse
- se houver contra-indicao para bloq, pode-se associar iECA + iATII
- Losartan: 50-100mg

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6. Digitlicos
- indicados em sintomticos e nos casos de FA (nos de alta resposta mesmo se assintomticos)
- melhoram os sintomas, mas no alteram a sobrevida
- idealmente aps otimizao do tratamento com diurticos, iECA e bloq
- CI: BAV 1 c/ PR>0,24, BAV 2 e 3 graus
- Digoxina: 0,125 a 0,5mg/dia

7. Hidralazina + nitrato (monocordil)
- vasodilatadores diretos
- usado quando o paciente intolerante aos iECA e ARAII ou se angina sintomtica

8. Bloqueadores de canais de clcio
- no so recomendados na IC sistlica, principalmente os depressores miocrdicos (verapamil,
diltiazem)



TRATAMENTO - CONCLUSO

ASSINTOMTICOS (CF-I)
- iECA
- bloq se IAM
- digital se FA de alta resposta

SINTOMTICOS (CF-II)
- iECA + bloq
- se reteno hdrica, diurticos e controle dos sintomas antes de introduzir bloq
- se hipocalemia persistente: espironolactona
- digital se anteriormente CF-III ou IV ou se FA de alta resposta

PROGRESSO (CF-III e IV)
- iECA + bloq + diurticos
- CF-IV ou CF-III que tenha melhorado da CF-IV: espironolactona
- digital para controle dos sintomas

ICC DIASTLICA
- 20 40% dos casos
- FE normal com sinais e sintomas tpicos de ICC; em mulheres, idosas, HAS/isquemia, obesas
- Tratamento: controle da HAS e da FC, com: - iECA
- bloq ou BCC
- Diurticos se reteno hdrica (furosemida / HCTZ)
- Espironolactona se isquemia
ICC DESCOMPENSADA

FATORES DE DESCOMPENSAO
No adeso ao tratamento (alta ingesta de sal e gua ou medicao), infeco, anemia, tireoidopatias, arritmias, estresse
fsico e emocional, endocardite, TEP, SCA, uso de AINH, desidratao, DHE, DAB

AVALIAO BEIRA-LEITO DE STEVENSON

SECO MIDO
QUENTE A B
FRIO L C







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- MIDO: - EC / EAP
- Estase Jugular
- Hepatomegalia edema D
- Edema MMII
- FRIO: - Pulso pedioso ausente
- Pulsos finos
- Temp em braos e coxas
- Hipotenso, PA pinada
- Nvel de conscincia
TRATAMENTO
SECO MIDO
QUENTE
- Procurar outros sinais de congesto (Rx trax)
- Adequar a medicao
- Tratar a causa da descompensao
- Furosemida EV
- Captopril (venodilatador - pr e ps-carga)
- Cedilanide EV (digital) se FC (FA alta resposta)
FRIO
- Hidratao com 250mL de SF aberto +
reavaliao contnua at euvolemia
- Avaliao beira-leito para otimizar volemia:
Furosemida x SF
- Inotrpico EV:
- Dobutamina
- Se PA : - Noradrenalina + Dobutamina ou
- Dopamina
- Vasodilatador aps melhora

MADICAO NA ALTA
- Furosemida (sintomtico)
- iECA
- Espironolactona se CF III ou IV
- bloq : - no introduzir no momento
- no suspender se o paciente j usava
- reduzir a dose se a descompensao tiver sido grave
- Digoxina ( as vindas ao PS)
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CHOQUE CARDIOGNICO

DEFINIO: Incapacidade do corao de manter a perfuso tecidual, de instalao aguda.
PAS < 90 mmHg ou < 30mmHg dos nveis basais
IC < 2,2 L/min/m2
PCP > 15 mmHg
Alta extrao tecidual de O2 (PO2 arterial PO2 venoso > 5,5 mL/dL; nl = 3,5 a 5,0)

ETIOLOGIA:
IAM extensos
Perda de massa de VE (>40%: Chagas, IAMs prvios)
Infarto de VD
Complicaes mecnicas (IMi aguda, Ruptura de septo IV, Ruptura de VE)
Cardiomiopatias
Miocardites
Ps-circulao extra-corprea
Obstruo da entrada do VE

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QUADRO CLNICO:






TRATAMENTO:
Objetivos:
- Adequar a perfuso coronariana
Por hipoperfuso:
- Diminuio do nvel de conscincia
- Pele fria / m perfuso
- Oligria
- Distenso abdominal
- Vmitos

Por congesto:
- Dispnia
- Estertores crepitantes / EAP
- Hepatomegalia
- Estase jugular
- Edema
- Adequar a perfuso sistmica
- Diminuir o consumo de O2
Medidas gerais:
- Deitar o paciente (reduz hipofluxo cerebral)
- Oxignio
- Monitorizao: FC ~100bpm, SatO2, PA
- Controlar fatores de piora: infeces, DHE, dor, ansiedade, TEP, arritmias
- Analgesia SN
Otimizao da volemia:
- Predomina a avaliao CLNICA quanto necessidade ou no de administrar volume! (PVC: para SatO2 venoso; Swan
Ganz perdeu sua utilidade). Geralmente o paciente que agenta deitar tolera volume.
- Usar cristalide (SF0,9%) 250 mL EV aberto sob monitorizaao contnua, e repetir at melhora ou crepitao/dispnia.
- Se o paciente no melhorar aps administrao de 750mL, parar a administrao (paciente no responde a volume)
Drogas (administradas atravs de cateter central):
INOTRPICOS efeito :
- Dobutamina: DC, VS; dose 2 20 microg/Kg/min
- Dopamina na dose de 5 10microg/Kg/min : efeito semelhante ao da dobutamina, pequeno efeito vasoconstritor ()
VASOPRESSORES efeito : PA (alvo: PAM = 65mmHg)
- Norepinefrina: dose 1 30 microg/min
- Dopamina na dose de > 10 microg/Kg/min
OBSERVAES:
- Inotrpicos geralmente favorecem a aceitao de mais volume, o que pode permitir a retirada do vasopressor
- Dopamina na dose de 1 5 microg/Kg/min taquicardizante e possui efeito vasodilatador esplncnico e renal
- Aps pequena compensao, identificao da causa e retirada da noradrenalina com a PA mantida, introduzir
vasodilatadores
VASODILATADORES:
- a pr- e a ps-carga, o consumo de O2; se causar hipotenso, deve-se parar a administrao e tentar corrigir a PA
com volume; o objetivo do manejo ir aumentando o vasodilatador, reduzindo a dobutamina e corrigindo a PA com volume
(diurtico SN)
- Nitroprussiato 0,1 3 micgrog/Kg/min EV
- Nitroglicerina 10 20 mg/min










CHOQUE
PAS<70 70<PAS<100 70<PAS<100
s/ sinais de choque
PAS>100
NORA DOPA DOBUTA NITRATO
Assistncia circulatria mecnica:
- Se sem melhora com as drogas vasoativas, h alta chance de mortalidade, e o BALO INTRA-ARTICO pode ser
utilizado como ponte para o transplante, ou at tratamento especfico.
- Indicaes: IAM, P.O. de cirurgia cardaca, ponte para transplante
- Mecanismo de funcionamento: Insufla na distole, aumentando a perfuso coronria; desinsufla na sstole, diminuindo a
ps-carga por criar uma presso negativa.

EXAMES COMPLEMENTARES:
ECG, ECO, CATE
Rx trax
Funo renal eletrlitos
HMG
Gasometrias, lactato
CK-MB e TroponinaI
BNP
31
ABORDAGEM DA SNCOPE A EMERGNCIA


DEFINIO: perda sbita da conscincia + tnus postural por diminuio do fluxo sangneo cerebral

IMPORTNCIA: se de causa cardaca, representa grande gravidade (alta mortalidade 50% em 1 ano), principalmente se
associada a disfuno de VE)

ETIOLOGIAS:
VASCULAR:
Neuromediadas: - Vaso-vagal:
- Fisiopatologia: retorno venoso (causa resposta simptica) + descarga simptica
(estresse,...) causam excesso de descarga adrenrgica, havendo inibio do simptico,
causando resposta parassimptica e seus efeitos (bradicardia e vasodilatao, causando
hipotenso).
- Quadro clnico: Inicia-se com um prdromo de sudorese, palidez e desconforto
abdominal, h perda do NC, que volta assim que h mudana do decbito (aumenta o retorno
venoso), e uma sensao de mal-estar mantida aps.
- Tratamento: hidratao, manobras para aumentar o retorno venoso quando
prdromo.
- Situacional: mesma fisiopatologia, mas ocorre em situaes especficas (evacuao, mico,...)
- Hipersensibilidade do seio carotdeo:
- QC: principalmente em homens idosos, ocorre quando h estmulo do seio carotdeo
(mecnico).
- Fisiopatologia: H aumento do parassimptico, com bradicardia e hipotenso.
- Tratamento: Monitorizar e considerar marca-passo se houver uma queda da PAS >
50mmHg ou uma pausa sinusal > 3 segundos.
Hipotenso postural:(Medir aps 5 minutos deitado, medir aps 3-5 minutos em p)
- QC: Sncope aps levantar-se.Definida como queda da PAS >20mmHg ou queda da PAD
>10mmHg
- Causas: medicaes (diurticos, vasodilatadores, beta-bloq), desautonomia (DM);
- Tratamento: troca das medicaes, orientaes para a mudana de decbito, tratamento
medicamentoso.
CARDACA:
Causas: - Arritmias (taqui ou bradiarritmias)
- Obstruo da via de sada do VE: Estenose artica, cardiomiopatia hipertrfica
- Obstruo da via de sada do VD: TEP
- IAM (causando arritmia)
Sintomas que sugerem causa cardaca:
- Idosos, com cardiopatia de base
- Palpitao (taquicardia)
- Desliga-liga (BAVT)
- Dor (IAM)
- No esforo (CMHo)
- Dor + dispnia (TEP)
Avaliao no PS:
- Histria
- Exame fsico: P, FC, PA, sinais de ICC,...
- ECG: sinais de doena cardaca, arritmia,...
Objetivo: identificar pacientes com possvel causa cardaca (risco de morte), e intern-los para
investigao
Tratamento conforme a causa

NEUROLGICA: crise epilptica principal diagnstico diferencial; histria o + importante para diferenciar

METABLICA

PSIQUITRICA
32
PERICARDITE



- Pericardite aguda constitui em inflamao d pericrdio, que pode evoluir com ou sem derrame pericrdico, podendo este variar em
quantidade e qualidade conforme etiologia.
- A maioria dos casos apresenta evoluo benigna

ETIOLOGIAS
- Viral: coxsackie, ecovirus, adenovirus, caxumba. a principal etiologia e pode estar acompanhada de um prodromo de infeco de
vias areas. Tem evoluo benigna e raramente cursa com tamponamento cardaco
- Bacteriana: pneumococo, estafilococo, estreptococo, legionella e neisseria. Rara. Pacientes alcolatras tm predisposio.
Mortalidade de 100% se no tratada
- Tuberculosa: avaliar presena de outros sintomas da tuberculose, como perda de peso, febre, fadiga.
- Auto imune: febre reumtica, lpus, artite reumatide, vasculites sistmicas
- Medicamentosa: hidralazina, fenitona, isoniazida, anticoagulantes
- Associada a doenas sistmicas: uremia, neoplasias, mixedema, sarcoidose, IAM
- Ps trauma torcico

QUADRO CLNICO
- Dor torcica ventilatrio dependente que melhora sentado com o tronco fletido para a frente
- Atrito pericrdico sugere pequena quantidade de derrame pericrdico
- presena de bulhas abafadas pode significar derrame em grande quantidade, devendo-se avaliar a presena de tamponamento
cardaco
- macicez percusso de base pulmonar esquerda ( sinal de Ewart muito raro)
- No caso de pericardite infecciosa, pode haver febre, mialgia, calafrios
- SEMPRE ATENTAR A SINAIS QUE SUGIRAM TAMPONAMENTO CARDACO: bulhas abafadas, pulso paradoxal, dispnia,
ortopnia, hepatomegalia, turgncia jugular, hipotenso
- Aproximadamente um tero dos doentes podem apresentar pericardite constritiva, com os mesmos sinais do tamponamento cardaco

EXAMES COMPLEMENTARES
- ECG: pode apresentar amplitude reduzida de QRS em todas as derivaes, elevao difisa de segmento ST, de concavidade para
cima, geralmente em V2 a V6, associado a infra em V1 e AVR
- Radiografia de trax: pode mostrar aumento da rea cardaca
- CKMB e troponina: podem estar elevados
- hemograma e provas de atividade inflamatria estaro alterados dependendo da etiologia
- ecocardiografia: padro ouro
- Avaliar necessidade de outros exames conforme suspeitas etiolgicas

INDICAES DE PERICARDIOCENTESE
- Tamponamento pericrdico
- derrame percrdico > 20mm na distole
- suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa
Contra indicaes: suspeita de disseco de aorta, derrame pequeno e que regride com AINH, coagulopatias, plaquetopenia <50000

TRATAMENTO
Em geral, o tratamento feito com sintomticos, principalmente AINH.
Caso no haja melhora, considerar uso de corticide (descartar pericardite bacteriana / tuberculosa)
Sempre que possvel, procurar e tratar a causa









33
ENDOCARDITE INFECCIOSA


EPIDEMIOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES
- Cerca De 55 a 75% dos casos de endocardite em valva nativa, ocorrem na presena de fatores predisponentes:
. doena reumtica
. cariopatias congnitas
. prolapso de valva mitral principalmente com regurgitao mitral ou espessamento dos folhetos da valva mitral
. doena cardaca degenerativa
. hipertofia septal assimtrica
. uso de drogas endovenosas
. m higiene dentria
- Prteses valvares mecnicas apresentam maior risco de infeco nos primeiros trs meses aps a cirurgia.
- O risco de infeco de prteses biolgicas se iguala ao das mecnicas em cinco anos
- Os casos ocorridos antes de 2 meses da cirurgia so considerados intra hospitalares, e os casos adquiridos aps 12 meses so de
aquisio na comunidade.

PRINCIPAIS AGENTES
Streptococos viridans
Causa de at 65% dos casos de endocardite em valvas nativas, no relacionadas com o uso de drogas, porm sofreu uma
reduo de 35% na incidncia ao longo dos anos
Streptococos bovis
Parte da flora intestinal normal, causa at 27% das endocardites em valvas nativas. Sua presena possui uma correlao
com plipos ou tumores malignos no colon.
Outros Streptococos
Ao todo estes organismos contam entre 2 a 5 % das endocardites em valva nativa.
Enterococos
So parte da flora intestinal normal e so possveis causas de infeco do trato urinrio. Contam de uma forma geral 15%
de todos os casos de endocardite em valva nativa e tambm 15% dos casos de endocardite em valva prottica. Normalmente ocorrem
relacionadas a infeces ou manipulao do trato urinrio
Staphilococos aureus
uma causa principal de endocardite em TODOS os grupos, tendo aumentado a incidncia em 50% nos ltimos anos. A
infeco caracterizada por toxemia, infeces metastticas e comprometimento do SNC num grande percentual.
Staphilococos coagulase negativos
a principal causa de endocardite em prteses durante o primeiro ano ps operatrio e conta tambm como causa de
endocardite nosocomial e de 3 a 8% das endocardites em valvas nativas, normalmente com anormalidades prvias. Endocardite por
esses germes normalmente subaguda, com pouca febre
Bactrias gram negativas - Grupo HACEK
Haemomophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella sp.
formam esse grupo de bactrias de crescimento lento, que exigem at 3 semanas de incubao em culturas. So parte da flora normal
da orofaringe e causadoras de endocardite subaguda tanto em valvas nativas quanto em protticas aps o primeiro ano de cirurgia.
Outras bactrias gram negativas
Pseudomonas aeruginosa o bacilo gram negativo que mais comumente causa endocardite. Importantes em usurios de
drogas
X - Outros organismos
Esto listados como causa possvel de endocardite: Corynebacterium sp; Listeria monocitogenes; Bartonella sp.; Coxiella
burnetii; Clamydia psittaci;
XI - Fungos
Candida albicans e no albicans, Torulopsis glabrata, Aspergilus sp. so os mais comumente envolvidos. Os maiores fatores
predisponentes so substituio valvar cirrgica e uso de drogas.

QUADRO CLNICO
- O perodo de latncia entre a bacteremia e o incio dos sintomas na endocardite em valva nativa de aproximadamente 2 semanas
na grande maioria dos casos. Nas valvas protticas infectadas em perodo peri / ps operatrio esse perodo pode ser de at 5 meses.
- O sintoma mais comum a febre (at 85%), podendo estar ausento nos idosos e nos pacientes crnicos, severamente debilitados.
- O sopro cardaco est presente em 80~85% dos casos e marca da leso predisponente endocardite. Endocardite tricspide pode
ocorrer sem presena de sopros. Na endocardite por S. aureus o sopro pode no ser audvel inicialmente (incidncia de at 45%
apenas na 1 avaliao), surgindo apenas depois de algum tempo. O sopro novo ou com padro alterado infreqente na endocardite
sub-aguda, sendo mais prevalente na endocardite em prteses.
34
- Esplenomegalia ocorre em at 50% dos casos, preferencialmente na endocardite subaguda de longa durao.
- Os sinais perifricos so raros e incluem: petquias, hemorragias subungueais, ndulos de Osler, leses de Janeway, manchas de
Roth

Pacientes com alta suspeita clnica de endocardite:
Febre +
- novo sopro regurgitante
- evento emblico de origem desconhecida
- sepse de causa indeterminada
- hematria, glomerulonefrite, infarto renal
- material prosttico intracardaco
- doenas cardacas de alto risco para endocardite
- endocardite prvia
- arritmias ou ICC recente
- hemoculturas positivas para microorganismos tpicos
- manifestaes oculares ou cutneas
- infiltrados pulmonares multifocais
- abcessos perifricos de origem indeterminada
- procedimento recente capaz de causar bacteremia

EXAMES COMPLEMENTARES
- Exames laboratoriais: hemograma, provas de atividade inflamatria, fator reumatide, urina tipo I, funo renal, eletrlitos
- Radiografia de trax: pode revelar infiltrado pulmonar se comprometimento de cmaras direitas
- Eletrocardiograma: inespecfico. Pode apresentar BAV se abscessos
- Fundo de olho: avaliar manifestaes perifricas
- CT de crnio se comprometimento neurolgico
- Angiografia cerebral se suspeita de aneurismas micticos
- ECOCARDIOGRAMA: fundamental! De preferncia realizar transesofgico, mas o transtorcico til no caso de indisponibilidade
do transesofgico
- CULTURAS: no mnimo 3 pares de hemoculturas, com intervalos de 1 hora entre cada um, independente da temperatura do
doente. No caso de uso de antibiticos, aguardar se possvel, 3 a 5 dias para coleta de hemocultura

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE DUKE
O diagnstico definitivo da endocardite pode ser feito atravs do encontro de microorganismos em uma vegetao ou abcesso
cardaco, ou do estudo patolgico de uma leso de pea cirrgica ou ps mortem, demonstrando evidencia histolgica da endocardite
em atividade.
O uso de critrios clnicos tem grande sensibilidade e especificidade, devendo existir 2 critrios maiores ou 1 maior e 3
menores ou 5 critrios menores, para que o diagnstico seja definido clinicamente.
O diagnstico de endocardite deve ser rejeitado quando existir outro diagnstico alternativo como causa das manifestaes
clnicas ou quando a antibiticoterapia proporcionar melhora clnica consistente num perodo de 4 dias ou menos de tratamento.
considerado como diagnstico possvel de endocardite, quando no conseguimos preencher completamente os critrios,
mas o diagnstico no rejeitado.

Critrios Maiores
1# Hemocultura positiva
a) de pelo menos 2 amostras separadas, de um microorganismo tpico ( S. viridans, S. bovis, S. aureus, HACEK,
enterococos adquiridos na comunidade)
b) culturas persistentemente positivas (2 amostras separadas por mais de 12 horas, ou todas as 3 ou 3 em 4 de coletas
separadas de pelo menos 1 hora entre si)
c) sorologia positiva para C. burnetti > 1:800 ou uma cultura positiva
2# Evidencia de envolvimento endocrdico
a) Ecocardiograma apresentando vegetao oscilante em valva ou em ponto de jato regurgitante ou em material
implantado, na ausncia de outra explicao anatmica.
b) abcesso
c) deiscencia de valva prottica
d) Regurgitao valvar nova (aumento ou alterao de regurgitao pr existente no critrio)



35
Critrios menores
1# Fator predisponente cardaco ou uso de drogas intravenosas
2# Febre > 38c
3# Fenmenos vasculares (incluindo embolia arterial, aneurismas micticos, hemorragias conjuntivais, leses de Janeway)
4# Fenmenos imunolgicos (Glomerulonefrite, Ndulos de Osler, Manchas de Roth, Fator reumatoide)
5# Evidencia microbiolgica que no satisfaa os de critrio maior (exceto para stafilococos coagulase negativos em cultura
nica e germes no causadores de endocardite, quando no considerado como critrio).
6# Ecocardiograma consistente com endocardite , mas no satisfazendo o critrio maior ( em desuso)
7# Esplenomegalia (novo)
8# baqueteamento digital de incio recente (novo)
9# PCR > 100 (novo)

TRATAMENTO
- Antibioticoterapia precoce em altas doses e de uso prolongado
- Colher nova hemocultura se recrudescncia do quadro e aps 4 a seis semanas de tratamento
- Sempre utilizar antibiticos EV
- O esquema antibitico deve ser baseado nas culturas e antibiogramas
- Em casos de rpida piora clnica ou instabilidade hemodinmica, pode ser iniciado tratamento emprico aps coleta das
hemoculturas. Se o paciente apresentar prtese valvar precoce, iniciar vancomicina + gentamicina. Se o paciente apresentar valva
nativa ou prtese tardia, iniciar penicilina + oxacilina por 6 meses + gentamicina nos primeiros 14 dias.

PROFILAXIA
- A indicao de profilaxia deve ser avaliada conforme risco do paciente e procedimento a ser realizado:
Classificao do Risco do Paciente:

Risco Relativo das leses cardiacas pr-existentes
I - Muito baixo
So condies em que a profilaxia da endocardite no necessria e no recomendvel
Prolapso da valva Mitral, sem regurgitao
Regurgitao valvar mnima (ex: escape mitral) sem anormalidade estrutural visivel ao ECO
Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)
Doena coronariana
Placas aterosclerticas
Marca passos e desfibriladores automticos implantados
Cirurgia de revascularizao miocardica prvia
Correo cirrgica com mais de 6 meses de leso intra cardiaca, com mnima ou nenhuma alterao
hemodinmica residual.
Passado de D. Kawasaki ou D. Reumtica sem comprometimento valvar.

II - Risco intermedirio
So condies em que a profilaxia est indicada de uma forma geral, com protocolos standart de profilaxia,
no necessitando de regimes especiais de tratamento.
Prolapso da valva Mitral, com regurgitao
Estenose mitral pura
Doena valvar tricuspide
Estenose pulmonar
Hipertrofia Septal assimtrica
Aorta bicuspide ou esclerose com calcificao Ao, com anormalidades hemodinmicas mnimas
Doena valvar degenerativa do idoso
Leso intracardiaca com reparo cirurgico h menos de 6 meses, mesmo sem alteraes
hemodinamicas residuais.

III - Alto Risco
Condies em que existe alto risco de endocardite. Em certos pacientes selecionados nesse grupo
necessrio o uso de regime de profilaxia especial, mais agressivo.
Valvas protticas
Endocardite bacteriana prvia
Doena congenita ciantica
Shunts Sistmico-pulmonares construdos cirurgicamente ( Ex: Blalock )
36
Ducto arterioso patente
Regurgitao Artica
Estenose Artica
Regurgitao Mitral
Dupla leso mitral
Comunicaes interventriculares
Coarctao da aorta
Leses intracardacas reparadas cirurgicamente, que tenham anormalidade hemodinmica residual


Classificao de Risco dos procedimentos de produzir endocardite bacteriana

Procedimentos com recomendao de profilaxia
Procedimentos odontolgicos que causam sangramento gengival. Tonsilectomia e Adenoidectomia
Cirurgia envolvendo trato gastrointestinal ou mucosa respiratria superior
Broncoscopia rgida
Escleroterapia de varizes esofageanas
Dilatao esofageana
Cirurgia de vias biliares
Cirurgia urolgica ( inclusive prstata)
Cistoscopia e dilatao uretral
Cateterismo vesical na vigncia de infeco
Litotripsia

Procedimentos em que a profilaxia no recomendada
Procedimentos dentrios que no causem sangramento
TimpanostomiaEntubao endotraqueal
Cesareana , parto vaginal no complicado, DIU
Broncoscopia com tubo flexivel
Endoscopia gastrointestinal com ou sem biopsia
Ecocardiografia


Regimes antibiticos para profilaxia da endocardite bacteriana
I - Regime "standart"de profilaxia
Indicado para todos os casos de profilaxia que envolvam procedimentos dentrios, orais e trato
respiratrio superior. Pacientes de alto risco podem usar esse esquema, mas casos selecionados de risco maior
devem usar esquema mais vigoroso. Casos de pacientes de baixo risco em procedimentos tambem de baixo risco
do trato gastrointestinal ou genitourinrio podem usar esse esquema desde que selecionados devidamente.
Amoxacilina, 2,0 g VO antes 1 hora antes do procedimento seduido de 1,5 g VO 6 horas depois da
primeira dose.
ou nos casos de alergia as penicilinas
Eritromicina etilsuccinato 800mg ou eritromicina estearato 1,0 g, VO 2 horas antes do procedimento
seguida de metade da dose 6 horas aps a primeira dose.
ou, como opo para eritromicina
Clindamicina 300mg VO 1 hora antes do procediemnto seguido de 150 mg 6 horas aps a primeira
dose

II - Regime de profilaxia "standart" parenteral
Indicado quando a via oral no disponivel, pela impossibilidade do paciente ingerir, seja qual for o motivo.
Indicado nos casos descritos no item I, no incluindo os pacientes selecionados como mais alto risco e procedimentos
gastrointestinais e genitourinrios.
Ampicilina, 2 g EV ou IM 30 minutos antes do procedimento, seguida de 1g EV ou IM 6 horas aps
a primeira dose. Se for possivel o uso da via oral para a segunda dose, ento poder ser feita a
amoxacilina 1,5g VO como no esquema I
ou nos casos de alergia as penicilinas
Clindamicina 300mg EV 30 minutos antes do procedimento e metade da dose aps 6 horas da
primeira dose

37
III - Regime de profilaxia para pacientes de alto risco e para procedimentos gastrointestinais ou do trato
urinrio.
Indicado para todos os casos que no se enquadrem nas indicaes do esquema I
Ampicilina 2 g + Gentamicina 1,5mg/Kg (max. 80 mg) EV ou IM 30 minutos antes do procedimento,
seguido de Amoxacilina 1g VO 6 horas aps a dose inicial ou alternativamente pode se repetir a
dose parenteral inicial aps 8 horas.
ou nos casos de alergia a penicilina
Vancomicina 1 g EV infundido em soluo em 1 hora + gentamicina na mesma forma j descrita
antes. Repete-se a mesma dose 8 horas depois.

CIRURGIA
- Indicaes de interveno cirrgica:
. ICC moderada a grave por disfuno valvar
. valva prosttica com instabilidade
. bacteremia persistente mesmo com antibitico otimizado
. falta de atividade microbicida adequada (fungos)
. complicao intracardaca por S. aureus
. recorrncia em valva prosttica
. prtese valvar precoce <2m
. embolia perifrica recorrente
- A cirurgia pode ser considerada quando:
. extenso perivalvar
. valva mitral ou aortica com m resposta por S. aureus
. vegetao mvel, grande, com alto risco de embolizar
. febre persistente e culturas negativas
. enterococo resistente ou BGN com m resposta

































38
MIOCARDITES

- Inflamao do msculo cardaco secundria a agentes infecciosos, auto imunes ou txicos
- A causa mais freqente em indivduos saudveis infeco viral, especialmente por coxsackie B
- Miocardite de cels gigantes: necrose miocrdica difusa, associada a doenas auto imunes como artrite reumatide, LES, doena de
Crohn, granulomatose de Wegener: apresenta progresso rpida para instabilidade hemodinmica, arritmias e ICC
- Chagas: alterao do SNA, distrbios de conduo e ICC. Pode se apresentar na forma de miocardite fulminante

QUADRO CLNICO
- Sintomas prodrmicos, como febre, sintomas respiratrios e do trato gastrintestinal
- Taquicardia, arritmias, distrbios de conduo, aumento da rea cardaca, ICC sem causa aparente, dor torcica

EXAMES COMPLEMENTARES
- ECG
- Rx de trax
-Troponina e CKMB
- Ecocardiograma
- Cintilografia miocrdica
- Sorologia para Chagas
- RNM
- Bipsia

TRATAMENTO
- repouso
- restrio hdrica e de sal
- digitlicos, iECA, beta bloqueadores, diurticos, antiarrtmicos
- alguns pacientes podem se beneficiar de tratamento imunossupressor
- AINH e AAS no so indicados
- Se chagas: Benzonidazol

# Diagnsticos diferenciais:
HIV, miocardite bacteriana, difteria, Chagas, miocardite de cels gigantes, doena de Lyme
39
ELETROCARDIOGRAMA

FISIOLOGIA
H basicamente 2 tipos de clulas miocrdicas. As clulas musculares so
responsveis pela contratilidade. As clulas do sistema eltrico so responsveis pelo
automatismo e conduo.
D3
D1
D2
aVR
aVL
aVF
0 180

-90
+30

+150
-60
-120
+
-
A clula cardaca permevel ao K
+
e semipermevel ao Na
+
e ao Ca
2+
. Os ons K
+

tendem a sair de um gradiente qumico e contra um gradiente eltrico. A sada de K
+

deixa o interior da clula eletricamente negativa. O equilbrio dinmico destas foras
determina uma diferena de potencial de -90mV entre o extra e intracelular.
Na Despolarizao o estmulo eltrico abre canais rpidos de Na
+
e canais lentos de
Ca
2+
, este fenmeno gera um influxo de cargas que inverte a carga eltrica da
membrana celular e se propaga de clula para clula como uma corrente de
positividade. Um eletrodo colocado frente da clula vai registrar uma onda positiva.
Na Repolarizao h o fenmeno inverso pela sada contnua de ons K
+

restabelecendo a negatividade eltrica do intracelular. Como a cabea da repolarizao
negativa, o vetor registrado como onda negativa. No final a clula est novamente
polarizada, porm, com concentrao de ons invertida. O restabelecimento do equilbrio
se faz pela bomba de Na-K-ATPase.
As clulas do automatismo no apresentam uma fase predominante de canais rpidos de sdio, sendo que a despolarizao ocorre de
maneira mais lenta. Estas clulas apresentam o potencial de repouso prximo do potencial limiar (cerca de -60mV) e na fase de repouso
permitem a entrada de Na+ e Ca2+ produzindo uma despolarizao diastlica espontnea.
Despolarizao Atrial: O n sinusal localiza-se na poro superior do trio D prximo desembocadura da v. cava sup., o estimulo
eltrico ativa inicialmente o trio direito e, logo em seguida, o trio esquerdo. O vetor resultante (SAP) , portanto, orientado para
esquerda e para baixo, a onda P a soma das variaes de potencial dos trios.
Despolarizao ventricular: A corrente eltrica ultrapassa o n AV, percorre os feixes de His, estimulando simultaneamente os dois
ventrculos partir do endocrdio, ativando o septo e gerando a onda Q, a despolarizao das paredes livres dos ventrculos dirige-se
para a esquerda e gera a onda R, por fim a ativao das pores basais dos ventrculos gera a onda S. O complexo QRS orienta-se
para esquerda e para trs, apontando para o ventrculo E (VE tem massa 2 a 3x maior que VD).
Repolarizao ventricular: teoricamente deveria ser o inverso do QRS, entretanto como a repolarizao se faz de sentido inverso (do
epicrdio para o endocrdio) devido velocidade de repolarizao diferente das clulas, ento a onda T apresenta o mesmo sentido de
QRS.

DERIVAES
No plano frontal, os vetores eltricos so registrados por trs eletrodos colocados no brao esquerdo (L), brao direito (R) e na perna
esquerda (F).
Derivaes Bipolares (ou de Einthoven): D1, D2 e D3 correspondendo a diferena entre cada um dos 3 eletrodos, formando um
tringulo eqiltero.
Derivaes Unipolares: obtidas comparando cada eletrodo ao potencial 0 (somatria de todos os eletrodos), pode ser ampliada
subtraindo na soma o eletrodo estudado. Forma aVR, aVL e aVF.
Derivaes unipolares Precordiais: para avaliar o plano horizontal, outras seis derivaes com eletrodos colocados em determinados
pontos do precordio. Sendo que V1 perpendicular ao precrdio. Como o vetor final se dirige da direita para a esquerda, em V1 o
estmulo nasce e se afasta, logo o registro rS, em V6 o estmulo chega e se afasta pouco, logo o registro Rs, o restante
intermedirio.

INTERPRETAO DO ECG






40
Parmetros Valores Normais
1. Ritmo Ritmo sinusal
2. FC 60 a 100 bpm
Duraes
3. Onda P 0,08 a 0,10s
4. Intervalo PR 0,12 a 0,20s
5. QRS 0,08 a 0,11s
6. Intervalo QT 0,34 a 0,44s
Orientaes
7. SAP +30 a +60, plano frontal
8. SAQRS -30 a +90, para trs
9. SAT Paralelo ao QRS, pl frontal.

1. RITMO

Sinusal
- Ondas P positivas em D1, D2 e aVF precedendo todos os complexos QRS
- Freqncia cardaca normal: 60 a 100 bpm (de 5 em 5 mm: 300 150 75 60 50)

Outros ritmos:
- Taquicardia sinusal (onda P com orientao normal e PR encurtado / FC mx para taqui sinusal = 220 idade)
- Taquicardia atrial
- QRS estreito e ondas P com morfologiadiferente da P sinusal
- Entre 2 ondas P existe uma linha isoeltrica (diferente do flutter atrial em que a atividade eltrica contnua)
- Taquicardia atrial com BAV sugestivo de intoxicao digitlica
- Taquicardia atrial multifocal sugestivo de pneumopatia crnica com insuficincia respiratria
- Fibrilao atrial
- Mltiplos focos atriais produzem atividade supraventricular totalmente desorganizada
- Intervalos RR muito variveis e irregulares associada a ausncia de onda P
- Fibrilao atrial de alta resposta ventricular: Freq ventricular > 100 sstoles por min (sugere arritmia recente)
- Fibrilao atrial de baixa resposta ventricular: Freq ventricular < 100 sstoles por min (sugere FA crnica)
- Fenmeno de Ashman: quando h ciclos muito curtos na FA, o QRS pode atingir o ramo direito ainda no perodo
refratrio, fazendo com que se tenha uma morfologia de BRD.
- Flutter atrial
- A atividade atrial mais organizada do que na FA (mecanismo mais provvel a reentrada e no focos mltiplos).
- Ondas F com aspecto serrilhado e bastante regulares, geralmente negativas em D2, D3 e aVF.
- BAV funcional (mais comumente 2:1 ou 4: 1)
- Intervalos RR constantes ou pouco variveis
- Extra-sstoles
- Supraventriculares: batimento precoce por despolarizao de foco prximo ao n sinusal. Tem QRS semelhante ao
de base (estreito) e presena de onda P.
Se a extra-sstole for muito prxima ao batimento inusal, esta pode encontrar o ramo direito ainda no perodo
refratrio, tendo o QRS morfologia de BRD. Se houver onda P precedendo o QRS chamamos extra-sstole
supraventricular com aberrncia de conduo.
- Ventriculares: o foco est no ventrculo. Ausncia de onda P e QRS alargado.
- Freqncia: isoladas ou agrupadas (bigeminadas, trigeminadas, em salvas) 3 extra-sstoles seguidas = taquicardia
- Morfologia: monomrficas ou polimrficas (mltiplos focos)


2. ONDA P E INTERVALO PR

Onda P
- Durao normal: 0,08 a 0,10 segundos (2 a 2,5 mm) / Amplitude normal at 2,5 mm
- Aumento da amplitude ( > 2,5 mm) com ondas alta e pontiagudas Sobrecarga de trio direito
P pulmonale: P desviada para a direita (eixo alm de 60) tornando-se negativa em aVL e ampla em D2, D3 e aVF.
- Aumento da durao (> 0,10 seg) com ondas alargadas e entalhadas Sobrecarga de trio esquerdo
ndice de Morris: poro negativa da onda P em V1 > 1 mm
2

Intervalo PR
- Durao normal: 0,12 a 0,20 segundos (3 a 5 mm)
- PR < 0,11 seg Pr-excitao
- PR > 0,20 seg (constante) BAV de 1 grau
- Bloqueios trio-ventriculares
- BAV de 1 grau: atraso de conduo sem falhas (PR constantemente > 0,20 seg = 5mm)
- BAV de 2 grau: presena de falhas de conduo (ondas P no seguidas de QRS)
- Mobitz 1: dificuldade crescente na conduo do estmulo sinusal ao ventrculo at que surge uma falha Aumento
de PR at que ocorre um P sem QRS (Fenmeno de Weckenbach).
- Mobitz 2: o PR constante e existem falhas peridicas na conduo com ondas P sem correspondente QRS.
Podem ocorrer repercusses hemodinmicas por baixo dbito cardaco (Sndrome de Strokes Adams = sncope
por bradiarritmia).
- BAV total (3 grau): total assincronismo entre as atividades atrial e ventricular (ondas P e QRS sem relao entre si).
41
3. COMPLEXO QRS

Eixo do QRS
- Eixo normal: -30 a +90 voltado para trs - Positivo em D1 e aVF (ou positivo em D1 e D2 e negativo em aVF) e negativo
em V1.
- Eixo alm de 30 (Positivo em D1 e negativo em aVF, D2 e D3 sendo SD2 < SD3) BDAS (bloqueio divisional ntero-
superior)
- Eixo alm de + 90 (Negativo em D1 e positivo em aVF) / Padro qR (com R >15mm) em D2, D3 e aVF, sendo R D2 < R D3
BDPI (bloqueio divisional pstero-inferior). S pode ser feito o diagnstico na ausncia de SVD.
- Eixo do QRS desviado para frente (positivo em V1) / Ausncia de R inicial em V1 e Q em V5 e V6 Pode ser BDAM
(bloqueio divisional antero-medial) Comparar com ECG prvio do mesmo paciente.

Durao do QRS
- Durao normal do QRS: 0,08 a 0,11 segundos (2 a 2,5mm)
- Aumentos na durao do QRS sugerem bloqueios de ramo:
- Bloqueio de Ramo Direito:
- QRS alargado com durao 0,12 segundos
- Desvio do eixo eltrico para frente (positivo em V1)
- Morfologia de M estilizado (rsR`) em V1
- Ondas S lentas em D1, V5 e V6 (atraso de conduo)
- Bloqueio de Ramo Esquerdo:
- QRS alargado com durao 0,12 segundos
- Ondas R espessadas ou entalhadas, com morfologia de torre em V5, V6, D1 e aVL.
- Ondas T invertidas em relao ao QRS (mudana no padro de repolarizao: endocrdio epicrdio)
- BRE com SVE associada: S > 25mm em V2 ou S > 30mm em V3

Amplitude do QRS
- Sobrecarga de Ventrculo Direito:
- Desvio do eixo de QRS para a direita = QRS negativo em D1 e positivo em aVR.
- Desvio do eixo do QRS para frente = Ondas R predominando em V1 (Rs, qR, qRs ou R puro)
- Presena de ondas S em V5 e V6 com magnitudes maiores que 5 mm
- Sobrecarga de Ventrculo Esquerdo:
- Amplitude de S em V1, V2 e V3 > 30mm
- Desvio do eixo para a esquerda
- Deflexo intrinsecide > 0,04 segundos
- Strain = inverso de T em V4, V5 e V6
- ndice de Sokolow e Lyon: S (V1 ou V2) + R (V5 ou V6) > 35mm


5 pontos = SVE
4 pontos = SVE provvel
Sistema de escore de pontos de Romhilt
Amplitude aumentada (Sokolow) = 3 pontos
Presena de strain sem uso de digital = 3 pontos
Sobrecarga de trio esquerdo (Morris) = 3 pontos
Eixo de QRS desviado para a esquerda alm de 30 (BDAS) = 2 pontos
QRS alargado sem padro de bloqueio = 1 ponto
Presena de strain na vigncia de uso de digital = 1 ponto
Presena de reas inativas (Q patolgico = necrose)
Q no deve exceder do tamanho do R e no deve ter durao < 0,04 segundos (Q patolgica se critrios presentes em pelo
menos 2 derivaes vizinhas).
Localizao da rea inativa ver tabela abaixo






42
4. SEGMENTO ST E ONDA T

Segmento ST
- Durao normal do QT: 0,34 a 0,44 segundos (8 a 11 mm)
- ST supradesnivelado leso epicrdica
- ST infradesnivelado leso subendocrdica

Onda T
- Orientao normal: Positiva de V3 a V5 (pode ser positiva ou negativa em V1)
- Alteraes de repolarizao onda T negativa e ampla ou retificada (localizao pela tabela abaixo)

Infarto Agudo do Miocrdio
- TEMPO
- Primeiros minutos: Onda T hiperaguda (s visto em pacientes que esto internados ou so monitorizados por
Holter)
- Dos primeiros minutos at 6 horas: Supradesnivelamento de ST Quanto maior o tempo de supra, pior o
prognstico.
- De 6 horas a 24 horas: Supradesnivelamento de ST, Onda T isodifsica, pode aparecer uma pequena onda Q
(necrose) Ainda existe possibilidade de angioplastia de resgate.
- De 1 dia a 1 semana aps o IAM: Onda Q patolgica e Onda T negativa
- Aps 1 semana do IAM: Onda Q patolgica e onda T negativa + Regresso do supradesnivelamento de ST

- LOCALIZAO












Derivaes Regio Artria Provvel
V1 e V2 Septal Descendente anterior
V3 e V4 Anterior Diagonal
V5 e V6 e/ou D1 e aVL Lateral Circunflexa
C
o
r
o
n

r
i
a

E
s
q
u
e
r
d
a

V1 a V6 e D1 e aVL Anterior extensa Coronria Esquerda
D2, D3 e aVF Inferior Coronria Direita
V7 e V8 e/ou V1 e V2 (espelho) Dorsal Coronria Direita
C
o
r
o
n

r
i
a

D
i
r
e
i
t
a

V4R Ventrculo Direito Coronria Direita
ECG NO HOSPITAL GERAL

Pericrdio: (1) Supra ST difuso; (2) ST com concavidade superior (ST feliz); (3) achatamento e inverso de T; (4) Bx voltagem; (5)
taqui sinusal, ES ventricular, FA.
Miocardiopatia aguda: (1) T achatada ou negativa; (2) Taquiarritmias; (3) PR (em FReumtica)
Miocardiopatia crnica: (1) T de bx voltagem ou negativa; (2) ES e taquiarritmias.
Doena de Chagas: (1) BRD c/ ou s/ BDAS; (2) BAV do 1 grau; (3) ES ventricular polimrficas, taquiventricular, BAVT ou BAV
avanado.
Valvopatias: EMi (SAE + SVD); IMi (SAE + SVE); HAS (SVE + BRE).
Cor pulmonale: (1) SAD c/ p pulmonale (desvio D alm de + 60); (2) SVD e rS em V1 a V6.
TEP: (1) Taqui sinusal, (2) alt de ST e t; (3) QRS desv p/ D; (4) S1Q3T3 (S em D1, Q e T |-| em D3)
Hipercalemia: (1) T pontiaguda; (2) P at desaparecer; (3) QRS bizarro, alargado e bx voltagem; (4) bradiarritmias.
Hipocalemia: (1) Amplitude de T ; (2) infra ST; (3) onda U (> e aps t).
Anemia: infra ST; ondas U; inverso de T; alt de durao de QT; anl conduo AV, se grave FA
Hipercalcemia: QT
Hipocalcemia: QT
Distrofia M de Duchenne: (1) Rs em V1, (2) Q em D1, aVL, V5 e V6.
Digital: (1) onda t achatada; (2) ST infra e cncavo; (3) QT; (4) PR. Associado a ES ventriculares bigeminadas, ES vent
polimrficas, taquiatrial c/ BAVvarivel, BAVT, Taqui bidirecional.

43
ASMA


TRATAMENTO DE MANUTENO


CLASSIFICAO DA ASMA SINTOMAS SINTOMAS NOTURNOS PFP
INTERMITENTE
- sintomas 2x/semana
- assintomtico e PEF nl entre
as crises
- crises breves (hs a dias),
intensidade varivel
- 2x/ms
- VEF1 ou PEF 80%
- PEF varia 20%
PERSISTENTE LEVE
- sintomas > 2x/semana, <1x/dia
- crises podem afetar atividades
- > 2x/ms
- VEF1 ou PEF > 80%
- PEF varia 20 - 30%
PERSISTENTE MODERADA
- sintomas dirios
- 2 de curta dirio
- crises afetam as atividades
- crises 2x/semana
- > 1x/semana
- VEF1 ou PEF 60 80%
- PEF varia > 30%
PERSISTENTE GRAVE
- sintomas contnuos
- atividade fsica limitada
- crises freqentes
- freqentes
- VEF1 ou PEF 60%
- PEF varia > 30%
OBJETIVOS
- minimizar sintomas crnicos que impeam atividade normal (incluindo exerccio)
- prevenir as crises
- diminuir a necessidade de visitas ao hospital e internaes
- manter funo pulmonar o mais normal possvel

MEIOS
- melhor terapia com menor efeito colateral
- corresponder s expectativas do paciente/da famlia em relao asma

BASE
- Terapia anti-inflamatria diria com corticide inalatrio
- leva em conta a gravidade da asma basal do paciente, bem como a gravidade das crises
- para estabelecer o controle prontamente, deve ser introduzida medicao com maior intensidade do que aquela acreditada a ser a do
tratamento a longo prazo. Deve-se ento reduzir a medicao gradativamente, a fim de chegar mnima medicao necessria para estabelecer
o controle de base.

CATEGORIAS
- Para alvio rpido dos sintomas:
Tem como objetivo promover prontamente a reverso da obstruo aguda da via area e aliviar os sintomas associados, atravs do
relaxamento da musculatura brnquica.
- Para controle da asma a longo prazo (tratamento de base / manuteno)
Tomados diariamente independentemente dos sintomas, para alcanar e manter o controle da asma persistente
Tratamento de manuteno, de controle ou de preveno, que visa atenuar a inflamao da vias areas

CONTROLE:













44
Caractersticas Controlada
Parcialmente
Controlada
Descontrolada
Sintomas Diurnos
2 ou menos vezes por
semana
Mais de 2 por semana
Limitao Atividades Nenhuma Qualquer
Sintomas noturnos Nenhuma Qualquer
Med. Resgate
2 ou menos vezes por
semana
Mais de 2 por semana
Funo Pulmonar Normal
< 80% do predito ou do
recorde
3 ou mais
caractersticas de
parcialmente
controlada em
uma semana
Exacerbaes Nenhuma 1 ou mais por ano 1 na semana











































1. ASMA INTERMITENTE
A) Controle de base: s/ necessidade de medicao diria
B) Alvio das crises:
- 2 agonista inalatrio de acordo com os sintomas
- se utilizao >2x/semana, indica necessidade de tratamento de manuteno
C) Orientaes: - ensinar sobre a asma
- ensinar tcnicas do inalador
- discutir o papel das medicaes
- desenvolver planos de ao
- medidas ambientais

2. ASMA PERSISTENTE LEVE
A) Tratamento de base: - corticide inalatrio (dose baixa 1x/dia) OU
- cromolina OU
- nedocromil OU
- alternativas menos desejadas: teofilina, modificadores de leucotrienos
- Introduzir inibidor de leucotrienos se asma do exerccio ou rinite/plipo nasal.
B) Alvio das crises: 2 agonista inalatrio de acordo com os sintomas (se necessrio diariamente ou com
dose/freqncia progressivamente
maior, indica necessidade de terapia de base adicional)
C) Orientaes: = 1 +: - ensinar auto-monitorizao
- encaminhar para grupo de educao
- revisar/atualizar plano de ao

3. ASMA PERSISTENTE MODERADA
A) Tratamento de base:
- medicao diria: - corticide inalatrio (dose mdia 2x/dia ) OU
- corticide inalatrio (dose baixa a mdia) + 2 agonista inalatrio de longa durao (ou
teofilina de liberao lenta)
- se necessrio: - corticide inalatrio (dose mdia-alta) + agonista inalatrio de longa durao (ou teofilina de
liberao lenta)
B) Alvio das crises: = 2
C) Orientaes: = 2

4. ASMA PERSISTENTE GRAVE
A)Tratamento de base: medicao diria: - corticide inalatrio (dose alta 2x/dia) +
- 2 agonista inalatrio de longa durao (ou teofilina de liberao lenta) +
- corticide sistmico VO (1-2mg/Kg/dia, at 60mg/dia)+ clcio, VitD,
bisfosfonados ou xantina ou inibidor de lucotrieno ( apelar...)
B) Alvio das crises: = 2 e 3
C) Orientaes: = 2 e 3
REDUO GRADATIVA: a cada 1 a 6 meses, passo a passo:
1. CE sistmico
2. Inibidor de leucotrienos
3. Diminuir a dose do CE inalatrio
4. retirar 2 agonista inalatrio de longa durao

AUMENTO GRADATIVO: se a asma no estiver sob controle. Antes de faz-lo avaliar tcnica da medicao, aderncia e controle ambiental.


SOBRE OS MEDICAMENTOS DO TRATAMENTO DE BASE

No tratamento de manuteno, prefervel o uso de CE inalatrios e agentes 2-adrenrgicos de longa durao, seguidos dos
antagonistas de leucotrienos e, depois, pela teofilina.

A) ANTI INFLAMATRIOS = CORTICIDES
- a inflamao aguda e crnica - + potentes e efetivos anti-inflamatrios
- sintomas, fluxo areo, hiper-responsividade das vias areas, exacerbaes, remodelamento das vias areas
- potencializam a ao dos 2 agonistas
45
Inalatrio: - preferncia no controle de base
- Benefcios do CE inalatrio compensam riscos
- primeira linha de tratamento para pacientes com asma persistente
- dose depende do agente/fator desencadeante e da resposta
- para a maioria, 2x/dia (1x/dia se persistente leve)
- resposta mxima pode no ser observada por meses
- o uso de espaador + lavagem bucal aps o uso efeitos colaterais locais (tosse, disfonia, candidase) e a absoro
sistmica
- alguns efeitos colaterais sistmicos podem ocorrer na terapia com doses altas (supresso adrenal, osteoporose, atrofia
da pele, catarata,...)

DISPOSITIVOS UTILIZADOS: p seco e nebulnico
Nebulnico: chacoalhar, retirar a tampa, manter a 2 dedos da boca, puxar o ar e soltar o
dispositivo, segurar por 10 segundos, soltar o ar devagar
P seco: virar o dispositivo, pr na boca e puxar; segurar por 10 segundos, soltar devagar.

Pedir para o paciente repetir a orientao







Sistmico (oral ou parenteral)
- Mais efetivo para o controle da asma (tratamento inicial de base e das crises)
- Tratamento da asma persistente grave
- Deve haver insistncia nas tentativas de reduo da dose mnima para controle dos sintomas
- tratamento em dias alternados prefervel ao dirio
- suspenso rpida pode causar insuficincia adrenal
- associar suplementao de clcio e vit.D (+bisfosfonados) para impedir osteopenia

B) BRONCODILATADORES DE LONGA DURAO
Inibidores de mediadores (Nedocromil, Cromolyn sodium)
- previne sintomas e melhora funo em asma persistente leve e asma induzida por exerccios
- modulam liberao dos mastcitos e recrutamento de eosinfilos (respostas imediata e tardia ao alrgeno)
- nedocromil pode ser usado para ajudar a a dose de corticides
Agentes 2-adrenrgicos (Salmeterol, Formoterol)
- ao dura em torno de 12 horas, incio tardio (no usar na crise)
- para preveno de sintomas, sintomas noturnos e asma do exerccio
- no substitui o corticide, mas se usado em associao permite controle semelhante quele alcanado com a dose dobrada
de corticides (salmeterol) reduo da dose de CE inalatrios.
- efeitos colaterais mnimos
Inibidores da fosfodiesterase (Teofilina)
- broncodilatador moderado
- propriedades anti-inflamatrias: clearance mucociliar, contratilidade diafragmtica
- adjuvante no controle de sintomas noturnos para pacientes com asma persistente moderada ou grave
- tratamento alternativo para persistente leve
- necessidade de controle da dosagem srica (dose txica baixa, diferenas no metabolismo de um indivduo a outro, efeitos na
absoro de outras drogas)- manter de 10 a 20 mg/ml ( mais seguro de 5 a 15 mg/ml)
- clearance de teofilina: rifampicina, fenitona, barbitricos e tabaco
- clearance de teofilina: cimetidine, macroldeos, quinolonas e ACO
Modificadores de leucotrienos (Zileuton-inibe 5-lipoxigenase,prod. LT; Zafirlukast, Montelukast- antagonistas dos receptores)
- necessidade de terapia com 2-agonistas de resgate
- alternativa para corticide inalatrio em dose baixa
- Controle da asma persistente leve e moderada
- Asma induzida por exerccio, aspirina e ar frio
- Reduz nmero de citocinas, linfcitos e basfilos no lavado broncoalveolar
- Diminui o uso de beta2 e corticosterides inalatrios na asma leve e moderada
- Ef. Colat. : Zileuton - TGO/TGP; Zafirlukast/Montelukast Sd. Churg Strauss (raro)
Imunoterapia
- para apcientes sem resposta ao tratamento convencional, e cujo alrgeno no pode ser evitado por medidas ambientais
- para monoalrgeno
- risco de broncoconstrio
Outros - benefcios variveis, muitos efeitos colaterais
- Omalizumab- necessidade de corticide em pacientes com IgE
46
- Trolendomicina, Metotrexate, ciclosporina, imunoglobulina IV- imunossupressores, usados em casos selecionados e graves
CRISE ASMTICA

CAUSAS mais comuns de exacerbaes: Infeco viral, exposio a aeroalrgeno, infeces (M. pneumoniae, C. pneumoniae), uso de
algumas Medicaes (AAS, -bloqueadores), estresse emocional e exerccio fsico

DADOS DA HISTRIA que indicam maior risco de evoluo desfavorvel ou uma crise potencialmente mais grave:
- Histria prvia de intubao ou necessidade de UTI
- Uso crnico de corticosterides
- Rpida piora clnica do doente
- Histria prvia de exacerbaes graves, cujo aparecimento sbito
- Doente com m percepo dos sintomas (poucos sintomas apesar de grave broncoespasmo)
- Sintomas predominantemente noturnos
- duas ou mais internaes hospitalares em menos de 1 ano
- 3 ou mais visitas ao PS em menos de 1 ano
- Hospitalizao ou visita ao departamento de emergncia h menos de 1 ms
- uso de mais de 2 frascos de 2 agonista/ms
- Presena de comrbidades (cardiovascular ou DPOC)
- Doena psiquitrica, problemas psicolgicos ou uso de drogas ilcitas
- Baixo estrato socoieconmico
- Acompanhamento ambulatorial inadequado

DIAGNSTICO:
- clnico (dispnia, opresso torcica e sibilncia)
- Os exames complementares podem ajudar a classificar a gravidade da doena, sugerir complicaes e fatores precipitantes
- Rx trax (s se suspeita de PNM, PTX, DP,... ou se sem melhora aps 6 a 12 horas)
- Saturao O2 em todos. Se <90%, O2 suplementar deve ser prescrito (baixo fluxo, para manter sat>92%)
- Gasometria arterial- deve ser colhida quando hipoventilao, desconforto respiratrio importante, VEF1 ou PEF <30% ou Sat<90%
Se PaCO2>42, h potencial de gravidade importante; PaCO245 indica internao em UTI pela gravidade associada.
- Hemograma se sinal de infeco
- Eletrlitos nos doentes com necessidade de internao
- ECG se doena cardaca, DPOC associada ou em > 50 anos
- PFP ou peak flow avaliar gravidade da obstruo (avaliao clinica pode estar equivocada)


CLASSIFICAO DA
CRISE ASMTICA

LEVE

MODERADA

GRAVE
FALNCIA
RESPIRATRIA
IMINENTE
DISPNIA c/ atividade c/ fala em repouso
DISCURSO sentenas frases palavras Incapaz de falar
POSIO DO CORPO consegue reclinar prefere sentar Incapaz de deitar
FR >30
MUSC. ACESSRIA No ou leve Freqente ou acentuadas sim mov. abd. paradoxal
RA
sibilos moderados do
meio p/ o final da
expirao
sibilos altos durante toda
a expirao
sibilos altos na inspirao
e na expirao
pouco fluxo areo
sibilos ausentes
FC < 100 100 - 120 > 120 bradicardia relativa
PULSO PARADOXAL < 10 10 - 25 freq. > 25 freq. ausente
ESTADO MENTAL pode estar agitado normalmente agitado normalmente agitado confuso ou entorpecido
PEF >80 60 - 80
< 60 ou resposta terapia
dura < 2 horas
< 60
SatO2 > 95% 91 95% < 91%
PaO2 nl > 60 < 60
PaCO2 < 45 < 45 45

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Obstruo de vias areas superiores, disfuno de glote, doena endobrnquica (tumor, estenose ou corpo
estranho, ICC descompensada (asma cardaca), PNM eosinoflica, Vasculites sistmicas (Churg-Strauss:
vasculite, infltrado intersticial e eosinofilia), Tumor carcinide, TEP, DPOC,....


47
CONDUTA E TRATAMENTO NO PS

1. AVALIAO E TRATAMENTO NA PRIMEIRA HORA



48
















* alterao do mvel de conscincia, bradicardia ou iminncia
de PCR; sedao adequada + bloqueio neuromuscular; ateno
p/ miopatia; ventilao controlada, baixo Vt, baixa FR-6-12,
PEEP em 80% do auto-PEEP)
SOBRE OS MEDICAMENTOS DO TRATAMENTO DAS CRISES
A) AGENTES ADRENRGICOS DE CURTA DURAO
- broncodilatadores mais eficientes nas crises, usados em todos os pacientes no tratamento dos sintomas agudos
- relaxam a musculatura brnquica, fluxo areo sintomas
- administrao antes do exerccio previne asma do exerccio (20 min. antes)
- agonistas seletivos (2)tm o mesmo efeito que os no seletivos (1+ 2), mas provocam menor estimulao cardaca.
- terapia inalatria to efetiva quanto a sistmica, com a vantagem do rpido incio de ao (<5min) e menos efeitos colaterais.
- IV ou SC para pacientes que por motivo de idade ou fatore mecnicos no conseguem inalar a medicao
- 1 ou 2 puffs geralmente so suficientes para crises leves ou moderadas; crises graves: 6-12 puffs a cada 30-60 minutos
- a dose na nebulizao muito maior que a no dispositivo inalatrio (pode s vezes ser insuficiente); + eficiente em crianas,
pequenas, agitados ou crises graves.
- uso dirio sistemtico no recomendado. O uso elevado (>1 bomba/ms) ou resposta diminuda indicam necessidade de
aumentar o controle de base
2 agonistas: FENOTEROL, ALBUTEROL, TERBUTALINA, BITOLTEROL, PIRBUTEROL, SALBUTAMOL


B) ANTICOLINRGICOS
- revertem o broncoespasmo mediado por via vagal, no revertem o por exposio a alrgeno ou por exerccio
BOA RESPOSTA
- VEF1 ou PEF >70%
- Estvel por uma hora aps
- Exame fsico normal
- Ausncia de dispnia
RESPOSTA INCOMPLETA
- VEF1 ou PEF <70%
- Persistncia de sintomas, leves a moderados
- Histria: achados de alto risco de evoluo desfavorvel
- Sat O2<90%
- avaliar solicitao de exames (eletrlitos, HMG) e Rx trax
RESPOSTA INADEQUADA
- Histria: achados de alto risco de evoluo desfavorvel
- Sintomas graves ou piora clnica
- PFE ou VEF1 <30%
- PaCO2 45 mmHg
- PO2 <60mmHg
ALTA HOSPITALAR
- 2 agonista
- corticide oral
- corticide inalatrio (p/ asma
persistente, associado ao CC oral)
- retorno ambulatorial breve
- orientaes da doena
MANTER NO PS
- inalaes com 2 agonista e ipatrpio a cada 1-2h
- oxignio cateter nasal
- corticide sistmico
- monitorizar PEF e SatO2
- Avaliar necessidade de exames
BOA RESPOSTA
INTERNAO
- inalaes com 2 agonista e ipatrpio a cada 1-2h
- oxignio cateter nasal
- corticide EV
- Sulfato de magnsio EV
- monitorizar PEF ou VEF1 e SatO2
- avaliar solicitao de exames (eletrlitos, HMG) e Rx
trax
- Considerar UTI
- Considerar IOT e VM
AUSNCIA DE MELHORA EM 6-12h
PCR IMINENTE CRISE LEVE
- 2 ou 3 inalaes (fenoterol
10gts + SF 5 mL)
- Considere corticide oral
- Alta com orientaes
CRISE MODERADA E GRAVE
- Inalao com 2 agonista de curta durao (10 a 20 gotas de fenoterol + 40 gotas de ipatrpio
+ 5mL de SF a cada 15-20 minutos)
- Reavaliao clnica aps cada inalao
- Repetir PFE ou VEF1 aps a 1 hora
- Corticide sistmico:Prednisona 40 a 60 mg VO ou Metilprednisolona 40-60mg EV.
AVALIAO INICIAL
- Histria + Exame fsico
- VEF1 ou PEF (pico de fluxo expiratrio)
- Oximetria de pulso
- Gasometria arterial (VEF1<30% ou em crises graves)
- Sala de emergncia
- Preparar para IOT (cnula 8,5
a 9,0 se possvel)
- Monitor, acesso venoso e O2
- Considere medicaes sem
retardar a IOT:
- Metolprednisolona 60mg EV
- Terbutalina ou salbutamol:
0,25 mg SC (1/2 ampola)
- Sulfato de Mg 10%: 20mL +
SF 100mL EV
- Inalao contnua (fenoterol
10gts + ipatrpio 40 gts)
49
e so a alternativa para os pacientes com intolerncia aos -agonistas
o severa
bloqueadores
DA FOSFODIESTERASE
cidade
o de 0,5mg/Kg/h)
es ou quando h resposta incompleta aos -agonistas
nefcio importante na administrao

g/Kg/dia (geralmente 40-80mg), em 1 ou 2 tomadas por 3 a 10 dias
/6h (evitar ultrapassar 800/d)
) SULFATO DE MAGNSIO
laxam em ambiente de hipermagnesemia.
ar em 90 min
s graves

F) ANTIMICROBIANOS
se s tomas/infeco

OBSERVAES:
bedores: tratar de acordo com a funo pulmonar
RGE
nte moderado
T: julgamento clnico
mia refratrias
incia
iratria
/Kg EV (0,5mg/Kg/min)
edao

cmH2O

- hipersecreo de muco
- revertem broncoespasmo
- til em associao com -agonistas, para crises moderadas a graves
- doses altas causam broncodilatao adicional em pacientes com obstru
- ainda no foi demonstrado benefcio a longo prazo
- usado para reverter broncoespasmo causado por -
BROMETO DE IPATRPIO (Atrovent)

C) INIBIDORES
- raramente utilizados, pois tm pouco benefcio e risco de toxi
METILXANTINAS, AMINOFILINA (6 mg/Kg em 30-40 min + manuten

D) CORTICIDES SISTMICOS
- para crises moderadas ou grav
- deve estar disponvel em casa para pacientes com asma moderada a grave, pois tm be
precoce na crise (acelera desobstruo)
- benefcio comprovado nas primairas 24h
- EV para pacientes crticos
ATAQUE: Prednisona 1-2 m
CRISES GRAVES: - Hidrocortisona dose incial IV de 200 a 300mg e aps 100 a 200mg IV de 6
- Metilprednisolona- dose de 40mg IV e aps de 6/6h (evitar ultrapassar 160mg/dia)

E
- Clulas musculares lisas re
- Broncodilatao adicional
- Melhora da funo pulmon
- Reduo de necessidade de VM em crise
- 1-2g EV em 20 min
-Considerar introduo in

Hipoperce
Asma de difcil controle: adeso, tcnica de dispositico, sinusite,
Crises graves: Quem tem crises graves tratar no mnimo como persiste

IO
Indicaes de UTI:
em melhora com o tratamento inicial Asma grave s
Confuso, diminuio do NC
Sat<90% persistente
PaCO2 >45mmHg
Hipercapnia e hipoxe
Instablidade hemodinmica
Diminuio do nvel de consc
Exausto/fadiga da musculatura resp
SEDAO drogas:
Cetamina: 1-2mg
Midazolam: 1mg EV lento de 2/2min at s
Propofol: 60-80mg/min (mx 2mg/Kg)
PARMETROS VENTILATRIOS:
Modo: Presso controlada
FR: 8 10/min
VT: 6ml/Kg
Pplat: <35
Relao I:E: > 1:3
FiO2: p/ SatO2>90%
DPOC


DEFINIO:
VEF1<80% ou VEF1/CVF<70%
Caracterizada por limitao no totalmente reversvel ao fluxo areo.
Limitao progressiva
Resposta inflamatria anormal do pulmo a gases e partculas nocivas
FISIOPATOLOGIA:
Enfizema: dos espaos areos distalmente aos bronquolos terminais
Bronquite crnica: tosse produtiva por > 3 meses, durante 2 anos consecutivos (hipersecreo de muco)
ALTERAES:
VEF1, VR, CRF, CPT, CV
progressiva disfuno diafragmtica por retificao de cpulas
vasoconstrio da A. pulmonar por hipoxemia, P da A. pulmonar (endotlio)
Hipxia + hipercapnia catecolaminas, renina, aldosterona reteno de Na e gua
Hipxia + trabalho respiratrio + citocinas e TNFalfa perda de peso (caquexia)
FATORES ENVOLVIDOS:
TABAGISMO (aumento da incidncia devido ao aumento do tabagismo)
Partculas ambientais: dixido de enxofre, qumicos ocupacionais (cdmio, part. associadas a cozimento)
Genticos: deficincia de alfa-1-antitripsina
Hiper responsividade das vias areas

DPOC ESTVEL

PROCESSO INFLAMATRIO
presena de processo inflamatrio crnico, diferente da asma
CLULAS: macrfagos, CD8+ e neutrfilos (PMN no LBA)
PROTEASES: elastase, proteinase 3 e catepsinas liberadas pelos PMN e macrfagos; causam destruio do tecido conectivo
(elastase inibida pela alfa-1-antitripsina)
METALOPROTEASES: no LBA; met.1(colagenase), met. 9 (gelatinaseB) e met 12(metaloelastase) destruio dos tecidos,
quimiotticas.
DEFICINCIA DE PROTETORES ENDGENOS: alfa-1-antitripsina(inibe elastase), TIMP1, 2 e 3 (inibidores teciduais de
metaloproteases)
ESTRESSE OXIDATIVO: H2O2
EFEITOS SISTMICOS: destruio pulmonar TNF, interleucinas, expresso de mol. de adeso. Enfizema: perda de
peso, com fraqueza de M. esqueltico (incluindo fora da M. respiratria)

CONDUTAS NA DPOC ESTVEL
Aumentar e intensificar o tratamento dependendo da gravidade da doena
Educao/orientao tm papel muito importante (ex: parar de fumar)
Nenhuma droga tem mostrado modificao na evoluo do declnio da funo pulmonar a longo prazo. O tratamento
farmacolgico muito til para diminuio dos sintomas e das complicaes
Broncodilatadores so essenciais no tratamento, sendo os principais: beta2-agonistas, anticolinrgicos, teofilina e associaes
entre eles.
Broncodilatadores de longa durao so mais efetivos que os de curta
A adio de corticide inalatrio ao tratamento apropriada para DPOC sintomtica em pacientes com VEF1<50% do predito
(ou seja, estdios III e IV) e exacerbaes freqentes.
Tratamento crnico com corticide sistmico deve ser evitado
Todos se beneficiam de programas de atividade fsica
A administrao de O2 >15h/dia em pacientes com insuficincia respiratria crnica aumenta a sobrevida
OBS: aumentam a sobrevida: USO DE O2 e CESSAO DO TABAGISMO




50
FATORES QUE AFETAM A GRAVIDADE DA DPOC
Gravidade dos sintomas
Gravidade da limitao ao fluxo areo
Freqncia e gravidade das exacerbaes (exacerbaes aceleram a perda de funo)
Presena de uma ou mais complicaes
Presena de insuficincia respiratria
Presena de comorbidades
Estado geral
Nmero de medicamentos necessrios para o controle da doena

CLASSIFICAO E TRATAMENTO DE ACORDO COM O ESTADIO
ESTADIO
0
( com risco)
I
(leve)
II
(moderada)
III
(grave)
IV
(muito grave)
CARACTERSTICAS
-sintomas crnicos
-exposio a fatores
de risco
-espirometria normal
-VEF1 80%
-VEF1/CVF<70%
-c/ ou s/ sintomas
-50% VEF1 < 80%
-VEF1/CVF < 70%
- c/ ou s/ sintomas
-30% VEF1 < 50%
- VEF1/CVF < 70%
- c/ ou s/ sintomas
- VEF1< 30% OU - VEF1/CVF < 70%
- VEF1< 50% +
- pO2<60 ou
- pCO2>50 ou
- ICC direita (cor pulmonale)
TRATAMENTO
Evitar fatores de risco, parar de fumar, vacina anual influenza (anual), vacina antipneumoccica (a cada 5 anos), educao em sade
Adicionar broncodilatador de curta durao quando necessrio (beta2 + ipatrpio)
Adicionar tratamento contnuo com um ou mais broncodilatadores de longa durao
Adicionar corticide inalatrio se:
-exacerbaes freqentes (2/ano ou 3 nos ltimos 3 anos)
Adicionar reabilitao - MMII
-Adiconar corticide inalatrio sempre
-Adicionar O2 domiciliar se falncia
respiratria crnica *
- Considerar transplante (idade<65a)
* Indicaes de uso de O2 domiciliar: - SatO2 < 88%
- pO2 < 55
- Insuficincia cardaca direita
- Hipoxemia no exerccio
- Hipoxemia no sono

ORIENTAES
Parar de fumar: medida com maior influncia na histria natural da doena (diminuir fatores de risco). A cessao de tabagismo:
Interveno mais custo efetiva
Reduz o risco de desenvolver DPOC
Limita sua progresso
Tratamento: - Deve ser oferecido a todos os fumantes a cada consulta
- Acompanhamento
- Farmacoterapia
Exerccios fsicos
Sobre como usar nebulizadores, espaadores e dispositivos de O2

TPICOS POR ESTADIO
Estadio 0: informaes e aconselhamento para diminuir os fatores de risco
Estadios I a III: tpico acima +
Informar sobre a natureza da DPOC
Informaes sobre como usar inaladores e outros tratamentos
Reconhecimento e tratamento das exacerbaes
Estratgias para diminuir a dispnia
Estadio IV: tpicos acima +
Informaes sobre complicaes
Informaes sobre tratamento com O2
Diretrizes de paciente terminal



TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Oxigenioterapia domiciliar:
PaO2 < 55 ou SatO2 < 88%
PaO2 entre 55 e 60 ou SatO2 < 89% com evidncia de hiprtenso pulmonar, ICC ou policitemia
51
Treinamento dos membros inferiores:
Maior benefcio na capacitao ao exerccio
Corrigir o descondicionamento
Habilita o paciente a realizar suas atividades dirias
Treinamento de membros superiores e musculatura respiratria
Tem base fisiolgica consistente para alvio da dispnia
Ensaios clnicos so controversos
Educar o doente a poupar energia nas atividades dirias
Evitar guardar objetos em armrios altos
Tomar banho sentado
Concentrar todas as atividades no mesmo andar evitando subir e descer escadas

TRATAMENTO FARMACOLGICO
Objetivos:
prevenir, aliviar e controlar os sintomas
reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes
tratar as exacerbaes e complicaes
melhora do estado geral
melhora da tolerncia ao exerccio fsico
Nenhuma medicao diminui a mortalidade ou modifica a evoluo da doena para o declnio da funo pulmonar
Princpios:
Intensificar o tratamento passo-a-passo de acordo com a gravidade da doena
O tratamento deve ser mantido por longos perodos no mesmo nvel, exceto se efeitos colaterais significativos ou
piora da doena
A resposta varia para cada paciente, devendo este ser monitorado de perto, e o tratamento ser ajustado com
freqncia
No so recomendados:
Corticide oral de uso prolongado
Uso profiltico de antibiticos
Imunorreguladores e estimulantes respiratrios
Antitussgenos e mucolticos

1. BRONCODILATADORES
centrais para o manejo dos sintomas
prefervel inalatrio
prescritos SN ou de uso regular para prevenir ou diminuir os sintomas
os de longa durao so mais efetivos que os de curta, porm so mais caros
combinar broncodilatadores pode aumentar a eficcia e reduzir efeitos colaterais comparado ao aumento da dose de um s
broncodilatador
a) Beta2-agonistas de LONGA (formoterol 4,5 12 microgramas / salmeterol 25 50 microgramas)
de CURTA (fenoterol 100-200microg / salbutamol 100-200microg / terbutalina 400-500microg VO)
relaxamento da musculatura das vias areas estimulando receptores beta2-adrenrgicos
terapia VO tem incio de ao mais tardio e mais efeitos colaterais que a inalatria
Ef.Col: taquicardia sinusal, potencialmente arritmognico, tremor somtico, hipocalemia, consumo de O2 em repouso
b) Anticolinrgicos
brometo de ipatrpio 20-40microg, brometo de oxitrpio (curta), tiotrpio (longa)
bloqueiam receptor M3 de Ach
efeito mais durador (at 8h nos de curta e at 24h nos de longa) do que os beta2-agonistas
Ef.Col.: boca seca, gosto metlico, glaucoma agudo se usado com inalador mido (substncia no olho)
c) Metilxantinas
inibidores no seletivos da fosfodiesterase
efetivos, mas tem potencial txico elevado; broncodilatadores inalatrios so os de escolha quando disponveis
Ef.Col.: arritmias atriais / ventriculares, mal convulsivo, cefalia, insnia, nuseas,...
d) Combinaes
beta2-agonistas de curta durao + anticolinrgico produz maiores e mais duradouros / sustentados efeitos no VEF1
que as duas drogas sozinhas
beta2-agonistas + anticolinrgico e/ou teofilina pode adicionar benefcio na funo pulmonar e estado geral de sade.


52
2. CORTICOSTERIDES
a) Sistmico:
no h benefcio em pacientes de estdios II, III e IV
tratamento crnico no indicado (miopatia aumenta a falncia respiratria)
b) Inalatrio:
no modifica o declnio a longo prazo do VEF1
apropriado para pacientes com VEF1<50% (estdios III e IV) e exacerbaes freqentes
diminui a freqncia das exacerbaes
corticide + beta2-adrenrgico tem mais efeito na f pulmonar que anticolinrgico + beta2-adrenrgico


EXACERBAES

FISIOPATOLOGIA DA EXACERBAO
Ocorre pela infeco do paciente por uma cepa diferente daquela com que o paciente colonizado
h piora dos sintomas e da funo pulmonar
a causa mais comum de internao nesses pacientes, infeces bacterianas tm papel central
ocorre aumento do nmero de eosinfilos nas vias areas (h melhora com corticides!)

CLASSIFICAO






GOLD 3 CRITRIOS CARDINAIS
- PIORA DA DISPNIA
- AUMENTO DA PRODUO DE ESCARRO
- ESCARRO TORNA-SE PURULENTO
Exacerbao leve: 1 critrio cardinal + 1 achado adicional (IVAS, febre sem causa aparente, sibilos, piora da tosse, FR ou
FC>20%)
Exacerbao moderada: 2 critrios cardinais (dar ATB)
Exacerbao grave: 3 critrios cardinais (dar ATB)

EXAMES COMPLEMENTARES
RX trax: geral/te normal, til para diagnstico diferencial, zonas de enfisema (lobos superiores, lobos inferiores na def. de alfa-
1-antitripsina), bolhas, retificao do diafragma, do espao retroesternal e retrocardaco, espa intercostal, sinais de
hipertenso pulmonar
ECG: hipertenso pulmonar, arritmia, isquemia
TC de trax: DD de bronquiectasias, avaliao de grandes bolhas
Gasometria arterial (muito til quando SatO2<90%):
PaO2<60 e/ou PaCO2>50 indicam insuficincia respiratria
PaO2<50, PaCO2>70 e pH<7,3 indicam episdio muito grave
PFP: til no diagnstico da DPOC leve e moderada; avalia gravidade e reversibilidade. VEF1 normal exclui o diagnstico
Nveis sricos de alfa-1-antitripsina: em <50 anos, antecedentes familiares, doena nas bases, ausncia de tabagismo
Outros: HMG (policitemia), eletrlitos (hipoNa, hipoK), glicemia (aumentada)
Para DD: troponinas (IAM), D-dmero e TC helicoidal (TEP)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Asma
Insuficincia cardaca
Pneumonia
Arritmias
Derrame pleural
TEP
Cncer de pulmo
Tuberculose
Bronquiectasias
Bronquiolite obliterante
Panbronquite difusa
Pneumotrax
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TRATAMENTO
Corrigir hipoxemia (oxignio)
Broncodilatadores de curta ao
Corticosterides VO ou EV (14 dias)
Antibiticos
Corrigir distrbios associados (volemia, eletrlitos, hiperglicemia) e tratar comorbidades
Suporte ventiatrio (VNI)

a) Broncodilatadores
Salbutamol ou fenoterol 10 a 20 gotas em 3-5ml de SF 3 inalaes a cada 15-20 min. ou contnuas, ir o intervalo (h/h,...)
Brometo de ipatrpio adicionar 20-40 gotas ao beta2-adrenrgico
GOLD: recomenda usar s beta2-adrenrgico e adicionar o brometo de ipatrpio se sem melhora; associar logo no incio se
exacerbao grave.
b) Antibiticos
uso controverso, uma vez que nem sempre a causa da descompensao infeco bacteriana, h resistncia aos antibiticos
epidemiologicamente comprovados e devido aos efeitos negativos de se utilizar ATB de amplo espectro de rotina.
Objetivo: cobrir moraxella, pneumococo e hemfilo. No Brasil, amoxacilina era o ATB mais indicado (Tbm bactrim, doxicilina),
mas com a crescente resistncia dos agentes, est indicado introduo de macroldeo (azitromicina) ou quinolona respiratria
(levofloxacina). Prescrever parenteral se quadro grave; considerar cobrir Pseudomonas.
Na prtica, dar ATB para exacerbaes moderadas e graves; Levo se >65 anos, >2 exacerbaes/ano.
c) Oxignio
em exacerbaes com SatO2<90%; devem receber O2 em baixo fluxo (1-3L/min)
Risco de piora da acidose respiratria e da hipercapnia em DPOC grave se O2 em altos fluxos (obter StaO2: 88-90% j
suficiente)- O2 inibe o drive, diminuindo a FR e piorando estes parmetros ( reteno).
d) Corticosterides
Tm grande benefcio nas exacerbaes
Prednisona VO 40-60mg/dia, por 10-14 dias (podem ser prescritas doses decrescentes)
Doentes graves: Metilprednisolona EV, 40-60mg de 6/6h por 3 dias; depois, se possvel, passar para VO.
e) Ventilao no-invasina (VNI)
Benefcios: mortalidade, IOT, dias de internao hospitalar.
Usar modo BIPAP (5cmH20, Volume de 5-6 mL/Kg)
INDICAES:
Insuficincia respiratria (dispnia que no melhora ou que piora )
Uso me musculatura acessria + movimento abdominal paradoxal
Moderada a grave acidose (pH<7,30) e hipercapnia (PCO2>45)
FR>30
CONTRA-INDICAES:
Parada respiratria
Instabilidade hemodinmica (hipotenso, IAM, arritmias graves)
Incapacidade de proteger as vias areas (vmitos, nvel de conscincia, agitao psicomotora)
Secreo excessiva de vias areas com risco de aspirao
INTUBAO OROTRAQUEAL E VENTILAO MECNICA considerar no caso de:
grave dispnia, com uso de musculatura acessria e movimento abdominal paradoxal
FR > 35
Hipoxemia ameaadora vida: PaO2<40 ou PaO2/FiO2<200
Acidose grave (pH<7,25) e hipercapnia (PaCO2>70)
Parada respiratria ou complicaes cardiovasculares (instabilidade hemodinmica)
Confuso, sonolncia (alterao do nvel de conscincia)
Falncia da VNI
Outras complicaes: sepse, TEP, pneumonia,...

INTERNAO HOSPITALAR
Dispnia intensa, especialmente em repouso
DPOC de base avanada
Novos sinais ao exame fsico: cianose ou cor-pulmonale
Falncia em responder rapidamente s medicaes
Comorbidades graves e no-controladas
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Arritmia de incio recente
Idade avanada
Suporte domiciliar inadequado
INTERNAO EM UTI
Rebaixamento do nvel de conscincia
Grave dispnia, com pouca resposta ao tratamento padro
Hipoxemia grave e persistente (PaO2<40) ou que piora apesar do tratamento adequado
Hipercapia grave e persistente (PaCO2>60) ou que piora apesar de tratamento adequado
Acidose respiratria grave (pH<7,25) ou que piora apesar de tratamento adequado

ALTA HOSPITALAR DO PS
Necessidade de inalao em intervalos 4/4h
Capaz de andar, comer e dormir sem dispnia significativa
Estvel por 6 12h (sintomas e oximetria)
Comorbidades estveis e controladas
Compreende a prescrio e capaz de segui-la
Suporte social e domiciliar adequados






















DISPNIA, AUMENTO DA EXPECTORAO OU ESCARRO QUE SE TORNA PURULENTO
DOENTE NO-INSTVEL
DOENTE INSTVEL E GRAVE:
- Sonolncia ou confuso
- Iminncia de PCR
- Grave insuficincia respiratria
- Classificar a exacerbao: leve, moderada ou grave
- Exame fsico, sinais vitais e oximetria
- Investigar fatores precipitantes
- realizar Rx-trax
-considerar outros ex. complementares
INTUBAO OROTRAQUEAL
- Inalao com 10-20gts de beta2-adrenrgico de 20/20min na 1 hora
- Associar 40gts de ipatrpio em cada inalao se houver exacerbao grave ou pouca melhora com beta-2-agonista
- Corticosterides: Prednisona 60mg VO ou Metilprednisolona 40-60mg EV 6/6h
- Oxignio: 1-3L/min se SatO2<90%; repetir gasometria arterial 30min. aps.
- Considerar ATB
Exacerbao moderada a grave com
pouca melhora inicial
Rpida resposta s medicaes
ALTA HOSPITALAR COM:
- Inalao de 4/4h
- Prednisona 20-40 mg/dia
- Evitar ATB para exacerbao leve; prescrever
se exacerbao moderada/grave
- Indicar vacinao
DOENTE NO-INSTVEL
- Ventilao no-invasiva
- Manter corticide de 6/6h EV
- Inalao a cada 1-2h (espaar mais se
houver melhora clnica)
- Associar ATB
- Considerar internao hospitalar
- Considerar UTI se no houver melhora
EM QUALQUER MOMENTO CONSIDERAR:
- monitorizar fluidos e eletrlitos (tbm nutrio)
- considerar profilaxia de trombose venosa (heparina SC)
- identificar e tratar comorbidades e/ou fatores precipitantes
(se presentes): ICC, DM, PNM, arritmias, pneumotrax, etc.
- acompanhar de perto a evoluo do doente
55
56
PNEUMONIAS


1. PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

DEFINIO: Inflamao aguda das estruturas do parnquima pulmonar.
Origem infecciosa
Presena de um infiltrado NOVO na radiografia
Ausculta compatvel
Pacientes no hospitalizados (Antes de 48 horas da admisso)

PATOGNESE:
Disseminao hematognica
Inalao de aerossis
Aspirao de secrees
Reativao local

AGENTES MAIS COMUNS:
Streptococcus pneumoniae 30% a 70%
Micoplasma, Clamdea e Legionela, 8% a 48 % (ATPICOS por no crescerem em culturas so intracelulares!)
Hemophilus influenzae 4% a 18% (DPOC)
Enterobactericeas (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e Staphylococcus aureus 2% a 10%
(institucionalizados)
Pseudomonas aeruginosa 1% a 4% dos casos (problemas estruturais pulmonares)

QUADRO CLNICO:
Quadro agudo
Tosse produtiva
Febre
Adinamia
Dor torcica
Dispnia

DIAGNSTICO:
Clnico: - Exame fsico normal no exclui o Dx de pneumonia
- Em idosos e com comorbidades: descompensao do quadro de base, alterao do estado mental.
Radiolgico: - consolidao (lngula borra lado E)
- A imagem demora at 6 semanas para sumir; se demorar mais, pensar em neo (pedir TC de
trax,...)
Laboratorial: - Protena C Reativa: - Indicativo de infeco bacteriana
- Adjuvante no diagnstico
- Importante em Idosos / Alteraes estruturais pulmonares
- Marcador evolutivo
- Pr-calcitonina: - Marcador de infeco (caro!)
- Marcador de gravidade (prognstico)
Dificilmente h confirmao etiolgica do agente envolvido.
- Escarro Guiar no caso de falncia teraputica
- Cultura (HMC) Se hospitalizao
Antgeno urinrio (pouco importante)
- Pneumococo e Legionela
- Populao susceptvel a legionela Fumantes, idosos, imunosuprimidos, hospitalizados





AVALIAO INICIAL DA PNEUMONIA
IDADE > 50 ANOS ?
NO SIM
TEM ALGUMA COMORBIDADE?
- Cncer
NECESSITA COLHER EXAMES
ADICIONAIS *
- ICC
- Doena cerebrovascular
- Doena renal
- Doena heptica
NO SIM
APRESENTRA ALGUMA ALTERAO
MARCANTE DO EXAME FSICO?
- Confuso recente
- FC > 125 bpm
- FR > 30 ipm
- PA sistlica < 90 mmHg
- T>40 ou < 35C
- DOENTE PORT I
NO
- NO NECESSITA COLHER EXAMES
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* EXAMES:
- Inicialmente:- Hemograma - Outros: - Aferir SatO2 (oximetria de pulso)
- Uria - Gasometria arterial se SatO2 < 90%, IRp ou suspeita
- Creatinina de hipercapnia no DPOC
- Sdio - Sorologia p/ HIV se achados atpicos
- Potssio
- Glicemia

- Se PORT II, no necessita de mais exames
- Se PORT III, IV ou V: - GRAM de escarro
- Hemocultura (2 pares)- positividade de 6 a 20% (pneumococo, S. aureus, E. coli)
- Pesquisa de Ag urinrio (Legionella e pneumococo)
- OUTROS: - LBA: imunossuprimidos, sem resposta teraputica
- Toracocentese diagnstica: - sangue: DHL, PTF e glicemia
(se puncionvel) - DP: DHL, PTF, glicose, celularidade c/ diferencial,
Gram, cultura, pH
- TB: pBAAR + cultura, ADA >40, Bx de pleura
- Indicaes de drenagem: empiema, Gram presente, pH<7,10,
DHL>1000, Glicose<40
- Pneumocistose: Pesquisa de P. jiroveci
- USG de trax (Dx de derrame pleural e indica se puncionvel)
- TC trax: - avaliar DP complicado
- achados atpicos
CRITRIOS DE LIGHT
(a presena de 1 dos abaixo indica
exsudato)
- Prot LP / Prot Sgue > 0,5
- DHL LP / DHL Sgue > 0,6
- DHL do LD > 2/3 do limite superior
do DHL srico


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VARIVEIS DOS ESCORES DE PORT (PSI)
VARIVEL PONTUAO
- FATORES DEMOGRFICOS
1. IDADE HOMEM Nmero de anos
2. IDADE MULHER Nmero de anos 10
3. RESIDENTE CASA DE REPOUSO Nmero de anos + 10
- COMORBIDADES
4. CNCER (ativo ou Dx no ltimo ano) + 30
5. DOENA HEPTICA (cirrose ou hepatite crnica ativa) + 20
6. ICC + 10
7. DOENA CEREBROVASCULAR (AIT/AVC) + 10
8. INSUFICINCIA RENAL (prvia) + 10
- EXAME FSICO
9. ESTADO MENTAL ALTERADO (confuso ou coma de incio com a PNM) + 20
10. FR > 30 ipm + 20
11. PA sistlica < 90 mmHg + 20
12. T 40 ou < 35C + 15
13. PULSO 125/min + 10
- LABORATRIO E RADIOGRAFIA
14. pH < 7,35 + 30
15. URIA 60 mg/dL + 20
16. SDIO < 130 mEq/L + 20
17. GLICEMIA > 250 mg/dL + 10
18. Ht < 30% + 10
19. PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90% + 10
20. DERRAME PLEURAL + 10


ESCORES DE PORT (PSI)
ESCORE PONTUAO LOCAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO
PORT I Ausncia de
preditores
AMBULATORIAL - 1 opo: MACROLDEO (eritro/claritro) ou AMOXACILINA
- Alternativa: QUINOLONA antipneumoccica (levo/gati/moxi)
PORT II < 71 AMBULATORIAL - 1 opo: MACROLDEO (eritro/claritro)
- Alternativa: QUINOLONA antipneumoccica (levo/gati/moxi)
PORT III 71 90 BREVE ESTADA
NO PS E ALTA SE
ESTVEL
- 1 opo: MACROLDEO (azitro/claritro) 1 dose EV no PS
- 2 opo: QUINOLONA antipneumoccica (levo/gati/moxi)
-Alternativa: CEFTRIAXONE + MACROLDEO ou
CEFTRIAXONE + DOXICILINA
PORT IV 91 130 INTERNADO - QUINOLONA antipneumoccica (levo/gati/moxi) OU
- CEFTRIAXONE + MACROLDEO ou
CEFTRIAXONE + DOXICILINA
PORT V > 130 INTERNADO
(CONSIDERAR
UTI)
- 1 opo: CEFTRIAXONE + MACROLDEO
- Alternativa: QUINOLONA antipneumoccica (levo/gati/moxi)
Obs: Se ASPIRAO cobrir anaerbios (CLINDAMICINA / METRONIDAZOL); se PAC grave cobrir Legionella

CRITRIOS DE INTERNAO
- PORT (III - breve estada no PS/ IV e V internao)
- Dados que aumentam o risco de morte
- Comorbidades: DPOC, bronquiectasia, DM, ICC, Cncer, IRp, desnutrio, alcoolismo, d neurolgica
- Alteraes do EF: FR>30, FC>125, PAS<90, rebaixamento do NC, T>40/<35
- Alteraes dos exames complementares: Leuco<4000/>30000, PaO2<60, Ht<30%, coagulopatia, acidose
Metablica, PNM multilobar, derrame pleural, cavitao
- Problemas sociais (que impeam a aderncia ao tratamento)

CRITRIOS DE GRAVIDADE CURB65 ideal p/ populao s/ comorbidade / s/ descompensao pop. geritrica
Confusion
0 ou 1 - Ambulatorial
2 - Iniciar hospitalizado
3 ou mais - Hospitalizar
Considerar UTI para 4 ou 5.
Urea >50
Respiratory rate 30/min
Blood pressure (S < 90 / D 60 mmHg)
Idade 65 anos
OBS: sempre considerar problemas sociais!

INDICAES DE UTI EWIG (1 critrio maior ou 2 menores)
- Critrios maiores: - Choque sptico (hipotenso no responsiva reposio volmica)
- Necessidade de Ventilao mecnica
- (IRA necessidade de dilise) ()=aula Fred
- Critrios menores: - Acometimento de 2 ou mais lobos
- PAS<90mmHg (ou PAD <60mmHg)
- PaO2/FiO2 <250mmHg na admisso
- (confuso mental)
- (FR >30ipm)
- (Uria >50mg/dL)
- (Leucopenia / Plaquetopenia)
- (Hipotermia)

DURAO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
- Ambulatorial: 7 dias
- Internado: 7 a 14 dias
- 14 a 21 dias em: Legionella, Pseudomonas, Acinetobacter, S. auerus, pneumonias multilibares, cavitao, pacientes desnutridos ou com
co-morbidades.
- Terapia VO quando sem febre e diminuir a leucocitose (a tosse a ltima que some)

ABSCESSO PULMONAR
Anaerbios (evoluo subaguda ) + flora mista
Tratamento: - Clindamicina
- Avaliao Cirrgica se > 6 cm e pouca resposta a tratamento em 1 semana
- Tratar at resoluo radiolgica, no mnimo por 21 dias.

RISCO DE PNM POR GERMES ESPECFICOS
BGN
- PORT III, IV e V (principalmente IV e V) dados epidemiolgicos
- BGN entricos: - casa de repouso
- doena cardiopulmonar de base (principalmente DPOC, ICC)
- mltiplas comorbidades mdicas
- recente ATBterapia de amplo espectro
ANAERBIOS
- Dentes em estado muito precrio
- escarro ptrido
- Pneumonia necrotizante
- abscesso
- aspirao (alcoolistas, convulses, doena esofgica) + m higiene oral
PSEUDOMONAS
- Doena pulmonar parenquimatosa (bronquiectasia, fibrose cstica e DPOC grave)
- Uso de corticosteride (>10mg Prednisona/dia) por longo tempo
- ATB de amplo espectro por mais de 7 dias no ltimo ms
- Neutropenia e imunossupresso (tbm desnutrio!)
- Internao nos ltimos 7 dias
USAR: cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactan (monoterapia (pouco usado) / associado a ciprofloxacina /
associado com amicacina + quinolona respiratria ou macroldeo); ceftazidima: no mais indicada
GERMES ATPICOS
- Legionella, Chlamydia, Mycoplasma
59
60
- causa freqente de PAC (quanto mais se procura, mais se acha), inclusive em associao com outros germes
S. Aureus Multi resistente
- Cada dia mais comum em comunidade
- Pneumonia Grave
- Formao de cavidade
- Sem risco para gram negativos
- Usar Vancomicina ou Linesulida (14 a 21 dias)

FATORES DE RISCO PARA PAC COM GERMES ESPECFICOS
- Alcoolismo: anaerbios, pneumococo resistente a penicilina, BGN, TB
- Tabagismo/DPOC: Pneumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobactrias
- Dentio em pssimo estado: anaerbios, BGN
- Moradores de casa de repouso: BGN, anaerbios
- Bronquiectasia e fibrose: Pseudomonas
- Obstruo brquica: anaerbios
- Uso recente ATB de amplo espectro: Pseudomonas, BGN, pneumococo resistente a penicilina
- Idade >65a: Pneumococo resistente
- ICC: enterobactrias
- DPOC avanada: enterobactrias e pseudomonas
- DM: Pneumococo e estafilococo
- Co-morbidades mltiplas: enterobactrias

PIORA NAS PRIMEIRAS 48h
- Bactria resistente
- O germe no uma bactria
- O Dx no de PNM (realizar broncoscopia, TC de trax)
- Complicao da PNM
- PNM descompensa uma doena de base / intercorrncia clnica
- PNM leva disfuno de rgos
OBS: evitar trocar ATB nas primeiras 72horas; ATBterapia nas primeiras 4 horas diminui mortalidade.

VACINAO
- PNEUMO 23-VALENTE:
- Indicaes: - >65 anos
- Doenas crnicas: ICC, DPOC, DM, IRC, alcoolismo, hepatopatia, esplenectomizados, asplenia
funcional, fstula liqurica
- Imunossupresso: HIV, leucemia, linfoma, mieloma, drogas imuno (corticide a longo prazo)

- Doses (no aplicar segunda dose em menos de 5 anos)
- DU em >65 anos
- Se 1 dose quando <65 anos, 2 dose aps os 65 anos
- 2 dose aps 5 anos em imunossuprimidos, asplnicos, HIV, IRC, ds linfoproliferativas
- INFLUENZA:
- Indicaes ~ pneumococo
- outras: presidirios, funcionrios de sade, institucionalizados
- Vacinao anual


2. PNEUMONIA HOSPITALAR

DEFINIES:
Presena de pneumonia detectada mais de 48 horas aps a admisso
Prevalncia de 10 a 65%
Segunda infeco hospitalar mais comum
Principal causa de morte entre as infeces hospitalares
Mortalidade atribuvel de aproximadamente 27%
No existe um padro-ouro para o diagnstico
FATORES DE RISCO:
Uso de anticidos ou antidisppticos ( pH do estmago, permitindo colonizao bacteriana; aps aspirao, d-se PNM)
Intubao orotraqueal
Rebaixamento do nvel de conscincia (GCS <13)
Doena pulmonar crnica
Cirurgia torcica ou abdominal
Episdio de aspirao
Idade maior que 70 anos

DIAGNSTICO CLNICO:
Presena de infiltrado ao Rx + 2 dos seguintes:
- Febre
Sensibilidade: 69%
Especificidade: 75%
- Leucocitose
- Secreo purulenta

ETIOLOGIA:
S aureus :Coma, trauma crnio-enceflico, insuficincia renal crnica e diabetes
Pseudomonas aeruginosa : Internao em UTI, corticosteride, doena pulmonar grave
Legionella spp.: Corticosterides em altas doses
Anaerbios: Cirurgia abdominal recente, aspirao macia
Haemophilus influenzae e Moraxella catharralis: DPOC

TRATAMENTO
Gravidade Principais agentes Antibiticos
Pneumonia moderada,
sem FR p/ S. aureus ou
grave e <5d IH
BGN, Hemfilos,
pneumococos, OSSA
Cefalo 2a ou 3a
Betalactamico/IBL
Fluoroquinolona
Pneumonia moderada,
com FR p/ S. auerus
S aureus, Anaerbios
P aeruginosa
Vancomicina
Clindamicina
Pneumonia grave
P aeruginosa
Acinetobacter
S aureus resistente
AMG ou cipro + Imipenem,
Ceftazidime +/- Vancomicina
Terapia emprica inadequada aumenta a mortalidade em PAVM! Conhecer a flora hospitalar!!!
Tratamento por 14 a 21 dias:
- P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus
- Pneumonias multilobares
- Cavitao
- Pacientes desnutridos ou com co-morbidades

61
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA E VENTILAO MECNICA


Relembrando a fisiologia:
Inspirao: Vol torcico Gera presso intra-torcica negativa Retorno venoso Vol das cmaras direitas
Vol sistlico do VD PA sistlica
Expirao: A presso intra-torcica retorna a zero O retorno venoso volta ao valor basal A PA sistlica volta ao normal
Presso de pulso = diferena entre a presso sistlica e a presso diastlica
Pulso paradoxal = variao entre a presso de pulso na inspirao e a expirao ( fisiolgico at 10mmHg)
Em situaes de desconforto respiratrio a caixa torcica aumenta ainda mais na inspirao (aumentando ainda mais o
retorno venoso) e na expirao, devido ao esforo expiratrio, ocorre uma diminuio do retorno venoso em relao ao basal.
Dessa forma, ocorre um aumento do pulso paradoxal, que pode ser utilizado como fator de gravidade em uma crise de
desconforto respiratrio.
Fisiologicamente respiramos em um paradigma de presso negativa. Quando se institui um suporte ventilatrio, o indivduo
passa a ser regido por um regime de presso positiva que se baseia em um aumento da presso intra-torcica na inspirao
(com conseqente do retorno venoso) e diminuio da presso intra-torcica na expirao (com conseqente do retorno
venoso). por isso que comum o indivduo submetido ventilao mecnica cursar com hipotenso.


Insuficincia respiratria aguda

definida como a incapacidade do sistema respiratrio de atender as demandas metablicas de oxignio do organismo, de
instalao aguda.

TIPO 1: Hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg)
Tem como principal causa distrbios ventilao/perfuso (reas bem ventiladas que so mal perfundidas e/ou reas mal
ventiladas que so bem perfundidas, gerando um aporte sangneo importante mal oxigenado que chega s cmaras
esquerdas). O extremo do distrbio V/P o chamado shunt, no qual parte do sangue venoso ganha a circulao artria sem
ter havido troca gasosa.
Cursam com distrbios V/Q: Edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumonias, fibrose cstica, asma, DPOC,
hemorragia alveolar, insuficincia cardaca, doenas intersticiais pulmonares, atelectasias, sndrome do desconforto
respiratrio agudo (ARDS)
Alm dos distrbios V/Q, outras causas de hipoxemia so:
Alterao da capacidade difusional do oxignio pela membrana alvolocapilar (edema intersticial, processos
inflamatrios intersticiais)
Elevadas altitudes
Hipoventilao alveolar
Distrbios da hemoglobina (anemia grave, metahemoglobinemia)

TIPO 2: Hipercpnica (PaCO2 > 50 mmHg)
Tem como causa a hipoventilao alveolar
VM = (VT VD) x FR
uio da freqncia respiratria:
pH, PaCO2 e PaO2, respectivamente): rebaixamento do nvel
- atremia, hipernatremia, hipoglicemia, hiperglicemia, etc.
(miastenia, Guillain-Barr,

Provocam dimin
V
M
= Volume minuto alveolar
V
T
= Volume corrente
V
D
=Espao morto fisiolgico
FR = Freqncia respiratria
- Afeces do drive respiratrio (controlado por
de conscincia, sedao, uso de benzodiazepnicos/opiides/barbirricos, intoxicaes por drogas que afetam o
SNC, AVC, Neoplasias, etc.
Distrbios metablicos: hipon
Provocam diminuio do volume corrente: apnia do sono, doenas neuromusculares
poliradiculoneurite, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrfica), miopatia do doente crtico, traumas
medulares/diafragma, disfunes do N. frnico, derrame pleural, pneumotrax, etc.
Provocam aumento do espao morto: DPOC, entre outros
62

Quadro Clnico: alteraes do nvel de conscincia (agitao sonolncia), uso de musculatura acessria (batimento de asas de nariz,
anejo imediato
tiragem de Mm. Intercostais, supraesternal e frcula), taquipnia (Fr > 20) ou bradipnia (FR < 8), respirao paradoxal ,cianose,
sudorese, taquicardia, hipertenso, hiperemia de conjuntivas (sinal de hipercapnia), entre outros.

M :
1. Monitorizao cardaca e oximetria de pulso
(objetivo = SatO2 pela oximetria 90-95%)

anejo nos minutos seguintes

2. Suplementao de O2 e/ou suporte ventilatrio
3. Exame fsico dirigido, auscuta cardaca e pulmonar e aferio do estado de conscincia
4. Gasometria arterial (se possvel antes de iniciar a suplementao de O2)
5. Breve histria obtida junto ao doente ou aos acompanhantes
M :
1. Iniciar tratamento do fator desencadeante da IRpA quando uma provvel etiologia for estabelecida pela histria e pelo exame
2. suplementao de O2 / reavaliar a necessidade de IOT com VM (Glasgow < 8 IOT sempre) / avaliar as indicaes de
3. l
utros exames diagnsticos se uma etiologia ainda no for identificada
Manejo subseqente

fsico
Manter
contra-indicaes de introduzir ventilao no invasiva
Avaliar a ventilao pelo resultado da gasometria arteria
4. Realizar Raio X de trax
5. Avaliar a necessidade de o

:
1. Otimizar a capacidade neuromuscular:
adigada
equilbrio hidro-eletroltico
( o Dbito cardaco e melhorando a anemia)
2.
tar febre, dor, agitao)
vitar hipertermia)
ado por represamento de ar, conseqente a diminuio do tempo expiratrio)

Suplementao de Oxignio

- Repouso temporrio da musculatura f
- Fisioterapia respiratria
- Nutrio adequada
- Manter um adequado
- Adequar a oferta de O2 para os Mm. respiratrios
Diminuir a carga respiratria:
- Diminuir o metabolismo (evi
- Diminuir a produo de CO2 (evitar dieta excessiva, e
- Suporte ventilatrio adequado
- Diminuir o PEEP intrnseco (ger
- Diminuir a resistncia das vias areas (broncodilatador e aspirao das vias areas)

Catter Nasal: 0,5 a 5 L/min com FiO2 no determinvel (a FiO2 aumenta aproximadamente 3% para cada L/min de O2

oferecido). til em casos em que a hipoxemia leve ou naqueles em que o processo fisiopatolgico exige baixos fluxos de
oxignio (ex. DPOC).
Mscara Facial: adequado a casos em que em que so necessrios altos fluxos de oxignio. Podem ser acopladas vlvulas
o No Invasiva
de Venturi que oferecem FiO2 determinada (28%, 35%, 50%, etc). Pode-se acoplar ao reservatrio de O2 e oferecer FiO2 a
100% .
Ventila : Permite oferecer altos fluxos e oxignio associados a presso positiva s vias areas.
63


Objetivos teraputicos da VNI:
Alvio dos sintomas
Reduo do trabalho respiratrio
Melhora ou estabilizao das trocas gasosas
Maior conforto para o paciente
Adequada sincronia paciente-ventilador mecnico
Minimizao dos riscos do suporte ventilatrio convencional
Eliminao da necessidade de IOT
Indicaes de VNI:
DPOC descompensado
Edema agudo de pulmo
IRpA emimunodeprimido
Desmame de ventilao mecnica
Pacientes elegveis para emprego de VNI:
Sintomas e sinais de desconforto respiratrio agudo
Dispnia moderada ou grave, acima do padro usual em
pacientes cominsuficincia respiratria crnica e FR > 24 ipm
(ou > 30-35 empacientes comIRpA hipoxmica), uso de
musculatura acessria e respirao paradoxal
Anormalidades nas trocas gasosas
PaCO
2
> 45 mmHg e pH < 7,35
PaO
2
/FiO
2
< 200 (nos casos de IRpA hipoxmica)
Contra-indicaes para VNI:
Absolutas
Parada respiratria franca ou iminente
Instabilidade hemodinmica (choque, arritmias graves, sndrome isqumica aguda no controlada)
Rebaixamento do estado de conscincia
No aceitao ou no colaborao do paciente
Obstruo fixa de vias areas
Trauma, queimadura ou cirurgia facial
Inabilidade de proteo via area (mecanismos de tosse ou deglutio comprometidos)
Relativas
Vmitos
Excesso de secrees
Ansiedade/fobia da mscara
IAM/angina instvel
necessrio haver monitorizao contnua por profissional treinado durante aplicao da VNI. Aps trinta minutos de VNI, deve-
se colher nova gasometria, avaliar queda de FC e FR e o grau de conforto do paciente. Caso no haja resposta adequada, deve-se
considerar IOT e VI. A VNI no deve retardar a IOT em pacientes que no respondem bem nas primeiras horas (pode aumentar a
mortalidade).

Ventilao Mecnica Invasiva
O suporte ventilatrio invasivo indicado quando o paciente no for capaz de realizar trocas gasosas adequadamente,
apesar da suplementao de oxignio.
Considera-se situaes nas quais a IOT com ventilao mecnica so a maneira mais segura de garantir a oferta de O2 aos
tecidos:
1. Parada respiratria instalada ou iminente
2. Reduo do estado de conscincia que ameace a proteo das vias areas (em geral Glasgow 8)
3. Instabilidade hemodinmica



Indicaes de Ventilao Mecnica Invasiva:
Anormalidades da ventilao
Fadiga da musculatura respiratria
Doena neuromuscular
Drive ventilatrio diminudo
Obstruo de vias areas
Anormalidades de parede torcica
Anormalidades a oxigenao
Hipoxemia refratria
Trabalho respiratrio excessivo
Outras
Reduo da PIC
Diminuio do consumo de oxignio
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Parmetros utilizados na ventilao mecnica:
- FiO2: frao de oxignio na mistura de gases oferecida
A relao PaO2/FiO2 reflete a eficincia do sistema em oxigenar o sangue arterial. Quanto mais baixa a relao,
maior a disfuno. Podemos classificar a hipoxemia:
Condio PaO2/FiO2
Leso pulmonar aguda <300
SARA <200
SARA grave <100

Considera-se adequado oferecer a menor FiO2 capaz de gerar uma Sat O2 > 90-91%
- Freqncia respiratria: entre 12 e 20
- Volume corrente: por volta de 8mL/Kg
- Presso inspiratria: em geral entre 12 e 20 mmHg
- Fluxo: deve ser suficientemente alto para gerar um tempo inspiratrio pequeno (por volta de 70 a 90 L/min)
- Tempo inspiratrio: Por volta de 1 a 1,2 segundos
- PEEP: Varia em funo do paciente e da patologia. Incio em geral por volta de 5 cmH2O

Modos ventilatrios:
Variam em funo do grau de dependncia que o indivduo tem do aparelho de ventilao mecnica
- Ventilao controlada*: O indivduo completamente dependente do aparelho que, por sua vez, controla todo ciclo
respiratrio, inclusive a freqncia respiratria.
utilizado quando o drive ventilatrio do indivduo est ausente (ex. coma profundo, sedao pesada, etc.)
- Ventilao assisto-controlada*: O aparelho ornece um suporte ventilatrio pr-determinado que pode ser
complementado conforme a necessidade do indivduo.
Baseia-se no conceito de trigger, ou disparo, que reflete a sensibilidade do aparelho. O aparelho aguarda o paciente
dar o disparo para o incio do ciclo respiratrio. Se o paciente no der o disparo at determinado momento, o aparelho
dispara.
O indivduo s controla o momento em que quer respirar, o aparelho que entrega o pacote completo do ciclo
respiratrio (fluxo, tempo inspiratrio, presso inspiratria, etc)
- SIMV* (Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada): Durante o intervalo entre 2 ciclos respiratrios a vlvula
inspiratria pode ser aberta por vontade do paciente e o indivduo pode respirar espontaneamente.
- Ventilao espontnea: O indivduo quem determina a freqncia respiratria total, sendo-lhe oferecido aporte de
oxignio e pressurizao do sistema respiratrio. H dois modos clssicos: BiPAP, no qual existem dois nveis de
pressurizao (PEEP, na expirao e Presso de suporte na inspirao) e CPAP, no qual o indivduo respira
espontaneamente mas mantida uma presso positiva contnua nas vias areas.

Nos modos ventilatrios controlados, o controle pode se dar atravs do volume inspirado ou da presso inspiratria:
Controlado por volume: ajusta-se a freqncia respiratria/sensibilidade ao esforo inspiratrio do paciente, a FiO2, o
PEEP, o Fluxo inspiratrio (que constante) e o volume inspiratrio total. O volume crescente ao longo da inspirao
e define o fim da inspirao e o incio da expirao.
O principal problema deste modo que, sendo livre a presso inspiratria, corre-se o risco de ocorrncia de
barotrauma, pneumotrax, etc.


Complacncia = Volume
Presso de pausa - PEEP
Resistncia = Presso do pico inspiratrio Presso de pausa
Fluxo
Controlada por presso inspiratria: Ajusta-se a freqncia respiratria/sensibilidade ao esforo inspiratrio do
paciente, a FiO2, o PEEP, o Fluxo inspiratrio (que decrescente na inspirao atinge-se a presso determinada e
depois s se faz a manuteno dessa presso) e a presso inspiratria.
O principal problema deste modo que, sendo livre o volume inspirado, se houver algo que aumente a presso nas vias
areas (ex. uma rolha de secreo), a oxigenao ficar prejudicada.





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Desmame da Ventilao Mecnica:

O paciente est apto a iniciar o desmame quando:
1. Houve reverso completa ou controle da causa que o levou IOT (ex. SARA, congesto pulmonar, etc).
2. O paciente est sem sedao (ou com sedao muito baixa) com um nvel neurolgico adequado (Glasgow> 8T).
3. O paciente est hemodinamicamente estvel: no est fazendo uso de drogas vasoativas (principalmente nora ou
dopa) ou est em desmame das mesmas.
Pode-se manter o uso de dobutamina (o retorno venoso aumenta com a extubao e a dobutamina ajuda a evitar a
ocorrncia de EAP).
4. O balano hdrico est zerado (para evitar aumento muito importante do retorno venoso)
5. O paciente est com uma analgesia adequada (a dor pode levar respiraes superficiais que favorece atelectasias e
o fato do paciente evitar tossir por causa de dor favorece a formao de rolhas de secreo)
6. Deve haver estabilizao dos eletrlitos (alteraes nas concentraes de fsforo, clcio, e potssio, por exemplo,
podem prejudicar a contrao muscular).
7. A relao PaO2/FiO2 deve ser maior que 200 (e PaO2 60 mmHg).
8. O drive respiratrio deve estar preservado (pode-se verificar tal parmetro pela freqncia respiratria: se a FR estiver
maior do que o institudo na ventilao assisto-controlada, o drive est preservado).
9. O pH sanguneo deve estar entre 7,30 e 7,60
10. A resistncia das vias areas deve ser menor que 15 cm H2O
11. O auto-PEEP (presso ao final da expirao) deve ser menor que 3 cmH2O

Etapas do desmame ventilatrio:
1. Trocar o modo ventilatrio (assisto-controlado espontneo)
2. Manter uma presso de suporte suficiente para manter um volume corrente de 6 a 8 mL / Kg (do peso ideal para o
paciente)
3. Diminuir a presso de suporte 2cmH2O a cada 2 a 6 horas at se obter um Presso com o PEEP de 10cmH2O.
4. Dimunuir a PEEP 2cmH2O a cada 12 a 24 horas at se obter um PEEP de 5cmH2O.
5. Uma vez atingido PEEP de 5cmH2O, reduzir Presso at 6cmH2O.
6. Realizar teste do tubo T: nebulizar o paciente com O2 mido por 30 minutos e verificar como ele reage.

Parmetros para avaliao do curso do desmame:
Sat O2
ndice de Tobin = FR / Vol corrente (<105 indica 60% de sucesso na extubao; <85 indica sucesso na extubao de
mais de 90%)
PAM (manter entre 70 e 120) e FC (evitar alteraes maiores que 20%)
Avaliar uso de musculatura acessria, sudorese e rebaixamento do nvel de conscincia

Etapas da extubao:
1. Paciente sentado
2. Aspirao endotraqueal e das vias areas
3. Retirada do tubo

Causas de falncia da extubao:
Pneumopatias e/ou cardiopatias
Hipervolemia
Miopatia do doente crtico
Infeces
Desnutrio
Obesidade
Distrbios hidro-eletrolticos

Complicaes de IOT prolongada ou falta de cuidados na IOT (ex. presso muito elevada do cuff, m fixao da cnula):
Traqueomalcia
Estenose de traquia
Fstulas
Leses de corda vocal

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FLUXOGRAMA DE MANEJO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA


Pacientes com dispnia ou taquipnia
Monitorizao e oximetria de pulso
Risco iminente de
parada cardiorespiratria
Paciente no instvel
O
2
suplementar
Exame fsico dirigido
Gasometria arterial
ECG
Rx trax
IOT e Ventilao Mecnica
Persistncia de dispnia ou taquipnia
Melhora rpida
Doena passvel de VNI ? Indicar
Necessidade de IOT? Preceder
Buscar a causa da IRpA



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CHOQUE

Choque: sndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio aos tecidos, levando disfuno
orgnica. Hipotenso arterial pode estar presente, porm no fundamental no diagnstico de choque.

CHOQUE HIPOVOLMICO: caracteriza-se por um inadequado dbito cardaco em funo de um baixo volume circulante.
Podemos observar estados de choque hipovolmico, por exemplo, nas hemorragias e desidrataes.
Com a progresso da depresso volmica ocorre diminuio das presses de enchimento das cmaras cardacas, inicialmente
compensada com taquicardia. Conforme esse mecanismo vai sendo superado, os tecidos vo aumentando a extrao de oxignio,
ocasionando um aumento na diferena entre o contedo de O2 arterial e venoso (CA-V) e queda da saturao venosa mista (SvO2).
Podemos classificar o choque hipovolmico em 4 classes:

Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda volmica em % < 15% 15 a 30 % 30 a 40 % > 40%
Perda volmica em mL < 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000
Freqncia cardaca < 100/min > 100/min > 120/min > 140/min
Presso arterial Sem alteraes Sem alteraes Hipotenso Hipotenso
Enchimento capilar Sem alteraes Reduzido Reduzido Reduzido
Freqncia respiratria < 20/min 20 a 30/min 30 a 40/min > 35/min
Dbito urinrio (mL/hora) > 30 20 a 30 5 a 20 Desprezvel
Nvel de conscincia Pouco ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letrgico
Reposio volmica Cristalides Cristalides Cristalides + CH Cristalides + CH

CHOQUE CARDIOGNICO: falncia primria da bomba cardaca, mais comumente secundria a infarto do miocrdio. Outras
causas importantes so arritmias, miocardites, progresso de insuficincia cardaca prvia, leses valvares, aneurisma ventricular,
entre outros. Ao exame fsico comum observar-se vasoconstrio perifrica e oligria.
CHOQUE OBSTRUTIVO: ocorre em conseqncia a uma obstruo mecnica ao dbito cardaco ocasionando hipoperfuso
tecidual. Podem cursar com choque obstrutivo tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, embolia pulmonar e coartao
de aorta, por exemplo.
CHOQUE DISTRIBUTIVO: ocorre em situaes de m distribuio do volume, como em infeces, caracterizando o choque
sptico e em outras situaes como choque anafiltico e choque neurognico. Aparentemente ocorre um fluxo excessivo de
sangue para reas de demanda metablica normal e fluxo dimunudfo para reas de demanda metablica aumentada, fenmeno
descrito como shunt.

Monitorizao do choque

- No invasiva (deve ser realizada sempre): PA, FC e SatO2 por oximetria de pulso.
- Invasiva (sempre que possvel): PAI (principalmente nos pacientes com uso de drogas vasoativas), SVD (para quantificao mais
adequada do dbito urinrio), CVC (para medida da SvO2, principalmente nas primeiras horas) e Swan-Ganz (atualmente em
desuso, mas permite medir diversas variveis hemodinmicas).

Avaliao laboratorial de choque

- Lactato: pode estar elevado por aumneto de produo (metabolismo anaerbio), diminuio da captao (insuficincia renal ou
heptica) ou por fenmeno de lavagem (quando se restitui a volemia em pacientes previamente em estado de choque, liberando o
lactato que estava represado). um bom indicador de gravidade e mortalidade em pacientes graves, assim como sua queda
indica um bom prognstico. Lembrar de nunca colher o lactato de acesso venoso perifrico (pode refletir a dosagem apenas do
membro do acesso).
- Base Excess (BE): o excesso de lactato pode levar acidose por consumo de bases no sangue. Os valores de BE correlacionam-
se bem com a presena e gravidade do choque. O BE tambm pode ser utilizado para monitorizao da reposio volmica e seus
valores se normalizam com a restaurao do metabolismo aerbio.
- Monitorizao do pH intramucoso: pode-se medir o pH da mucosa gstrica e utilizar como parmetro para ressucitao volmica,
atravs de um tubo nasogstrico permevel ao CO2 (tonmetro). Esse mtodo til j que no choque sptico a circulao
esplncnica acometida precocemente, uma vez que o organismo tende a manter a perfuso em rgos nobres.



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Princpios do tratamento do choque

- Acesso venoso calibroso (se no for possvel acesso perifrico, deve ser providenciado acesso central).
- Reposio volmica: em geral com solues cristalides aquecidas. Inicialmente 20 mL/Kg com monitorizao pela reduo da
taquicardia, melhora do volume urinrio e do nvel neurolgico.
- Falncia respiratria: deve ser tratada, no mnimo, com suplementao de oxignio e todos os pacientes com choque grave devem
ser intubados e colocados em ventilao mecnica para reduzir seu consumo de energia.
- Ps-carga: pacientes adequadamente ressuscitados do ponto de vista volmico que se apresentem normotensos ou hipertensos
so candidatos a terapias que interfiram na ps-carga. A principal aplicao desta teraputica no choque cardiognico, visando-
se a reduo do trabalho do ventrculo esquerdo.
Droga de primeira escolha = NITROPRUSSIATO (vasodilatador venoso e arterial)
Em coronariopatas a droga de escolha a NITROGLICERINA (que tambm produz vasodilatao das Aa. Coronrias)
Durante a sepse ocorre preservao do fluxo sanguneo em reas de demanda metablica normal e baixo fluxo em reas de
demanda mais alta (efeito shunt). Acredita-se que os nitratos atuam recrutando essas reas com baixo fluxo e melhorando a
chegada de oxignio nesses tecidos.
- Drogas vasoativas:
DOPAMINA: catecolamina precursora da noradrenalina.
- Dose baixa (< 3g/kg/min): efeito dopaminrgico
- Dose intermediria ( 5 a 10g/kg/min): predomina a ao adrenrgica, com aumento do inotropismo cardaco e da
freqncia cardaca.
- Doses maiores (> 10g/kg/min): predomina a ao adrenrgica, com aumento da resistncia sistmica e da PA.
- Doses maiores que 20g/kg/min no mostram benefcios e no so recomendadas.
DOBUTAMINA: efeitos predominantemente adrenrgicos, associa inotropismo e cronotropismo positivos com discreta
vasodilatao sistmica, o que facilita o trabalho do ventrculo esquerdo. Dose inicial de 2,5g/kg/min com elevao gradual
at 15 a 20 g/kg/min se bem tolerada e/ou indicada.
NORADRENALINA: Combina efeitos e adrenrgicos, provocando intensa vasoconstrio. Em paciente spticos
adequadamente ressuscitados do ponto de vista volmico a noradrenalina aumenta o ritmo de filtrao glomerular.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (amrinone ou milrinone): causam inotropismo positivo sem efeito significativo na
freqncia cardaca. Porm, causam intensa vasodilatao e, portanto, devem ser usados com precauo.

* O tratamento com fluidos e catecolaminas visa basicamente melhorar a oferta de oxignio para suprir as necessidades do
organismo, restaurando o metabolismo aerbio.


CHOQUE SPTICO

Definies:
SIRS (Sndrome da resposta inflamatria sistmica): presena de 2 ou mais dos seguintes critrios:
- Temperatura > 38 C ou < 36 C
- Freqncia respiratria > 24 ipm
- Freqncia cardaca > 90 bpm
- Contagem de leuccitos > 12.000/mm
3
ou < 4.000/mm
3
ou nmero de bastes > 10%
SEPSE: Presena de SIRS com origem infecciosa comprovada ou fortemente presumida.
SEPSE GRAVE: sepse com presena de hipotenso, disfuno orgnica ou evidncia de hipoperfuso tecidual.
CHOQUE SPTICO: Hipotenso refratria a reposio volmica, associada a sinais de disfuno orgnica ou de
hipoperfuso.

A patognese da sepse envolve mltiplos fatores relacionados ao agente agressor e resposta do indivduo. So aspectos
relevantes:
- LPS: lipopolissacaride produzido pelas bactrias gram negativas
- Citocinas e sistemas de coagulao: alguns indivduos podem apresentar um desequilbrio entre a liberao de citocinas pr-
inflamatrias e antiinflamatrias. Da mesma forma, pode ocorrer um desbalano entre a produo de susbstncias pr-coagulantes
e anti-coagulantes (levando, por exemplo CIVD).
- xido ntrico: causa relaxamento da musculatura lisa e inibio da agregao plaquetria. A queda da PAM e da RVS so
mediadas por NO, que tambm est envolvido na depresso miocrdica e na leso tecidual. Por outro lado, o NO tambm
importante na resposta imune pois impede o crescimento bacteriano (por isso a inibio da produo de NO no diminui a
mortalidade).
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- Ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal: a liberao do cortisol durante a sepse fundamental pois aumenta a disponibilidade
de glicose provendo energia para a defesa. Sabe-se que as citocinas pr-inflamatrias podem inibir o eixo HHA, podendo causar
reduo da liberao de cortisol.
- Microcirculao e redistribuio de fluxos: a ativao exacerbada endotelial, via neutrfilos ativados, leva injria vascular com
separao das junes celulares, aumento da permeabilidade capilar, estreitamento capilar, levando a edema intersticial.

As leses mais comuns que acompanham o choque sptico so:
Cardacas: depresso miocrdica
Pulmonares: leso pulmonar aguda
Renais: insuficincia renal aguda
Gastrintestinais: aumento da permeabilidade da mucosa a bactrias
Neurolgicas: encefalopatia sptica, polineuropatia e miopatia do doente crtico.

Tratamento do choque sptico

Devem ser considerados no tratamento do choque sptico:
Corticoesterides (hidrocortisona + flourcortisona)
Infuso intravenosa de protena C ativada (preveno de trombose vascular)
Controle estrito da glicemia (mantendo a glicemia entre 80 e 110 mg/dL) com infuso de insulina em BIC.
Nutrio adequada, preferencialmente por via enteral.

Terapia Precoce Guiada por Objetivos no Choque Sptico
(Early-goal proposta por Rivers)
O
2
suplementar
IOT e VM s/n
CVC e cateter arterial
Sedao, paralisia
(se IOT) ou ambos
PVC
< 8 mmHg Boulos de 500 mL de
cristalide em 30 min
8 a 12 mmHg
PAM
< 65 mmHg
ou > 90 mmHg
Drogas vasoativas
> 65 e < 90 mmHg
SvO
2
< 70%
Transfuso at
Ht > 30%
< 70%
Inotrpicos
> 70%
Objetivos
atingidos
SIM
Admisso hospitalar
NO
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DISTRBIOS HIDRO-ELETROLTICOS


1. HIPONATREMIA

Osmolaridade = 2x ( sdio + potssio ) + (uria / 6) + (glicose /18)

Osmolaridade Efetiva = (2 x sdio) + (glicose / 18)

Valor de referncia 275 a 295 mOsm / Kg
[Na] < 135 mEq/L

1 passo: descartar iatrogenia: soro glicosado sem sdio
e/ou gua livre em paciente em dieta hipossdica

OSMOLARIDADE NORMAL
Pseudo hiponatremia = erro do aparelho medidor (espectrofotometria de chama)

OSMOLARIDADE AUMENTADA
Hiponatremia hipertonica = DM com hiperglicemia acentuada Corrigir Na para a glicemia: somar 1,6 para cada 100mg/dL de
glicemia acima de 100

OSMOLARIDADE DOMINUDA
Avaliar o volume extracelular (exame fsico + sdio urinrio)

HIPOVOLEMIA (paciente desidratado, taquicrdico, hipotenso, etc.)
- Perda renal (Na urinrio > 20 mEq/mL): uso de diurticos, diurese osmtica (DM), nefrite perdedora de sal, acidose
tubular renal.
- Perda extra-renal (Na urinrio < 10 mEq/L): vmitos, diarria, sudorese excessiva, hemorragia, queimaduras, perdas para
o terceiro espao (peritonite, pancreatite, obstruo intestinal, etc).

HIPERVOLEMIA (estados edematosos)
- Na urinrio < 10mEq/L: ICC, Sndrome nefrtica, cirrose heptica
- Na urinrio > 20 mEq/L: IRC, IRA
Pacientes com hipovolemia funcional: do RV, Reteno de Na (por de aldosterona) mas ainda mais a reteno de gua
(pois aldosterona e ADH). Essa desproporcionalidade provoca o estado edematoso.

EUVOLEMIA
Na urinrio > 20 mEq/L
SSIHAD, doenas pulmonares e do SNC e estados que mimetizam a SSIHAD (Addison, hipotireoidismo, uso crnico de
tiazdicos, polidipsia psicognica, ps operatrio, drogas).

SSIHAD: Excesso de ADH Reteno de gua livre Volemia Fator natriurtico Natriria (Na urinrio >20mEq/L)
Na sanguneo baixo, euvolemia, sem alteraes de tireide, supra-renal ou uso de tiazdicos.
Causas:
- Doenas do SNC: neoplasias, TB, abscessos, AVC
- Doenas pulmonares: insuficincia resp aguda, TB, abscesso, ventilao mecnica
- Sndrome paraneoplsica: neoplasias pulmonares, mediastinais, renais, linfomas
- Drogas: clorpropamida, antidepressivos, neurolpticos, anti-convulsivantes, quimioterpicos

Quadro Clnico

- Sintomas sistmicos: fraqueza, adinamia, anorexia, fadiga, vmitos e mal-estar
- Manifestaes neurolgicas (encefalopatia hiponatrmica): costumam ser progressivas e dependem do valor do sdio srico e da
velocidade de instalao. Incluem: desorientao, sonolncia, confuso, convulses e coma.
- Outros sintomas de acordo com a etiologia.

Exames laboratoriais

- Sdio srico, sdio urinrio e glicemia
- Osmolaridade plasmtica
- Osmolaridade urinria e Na urinrio
- Outros exames de acordo com a hiptese clnica: TSH, cortisol srico basal e ps-estimulao com ACTH, RX ou CT trax, CT crnio.

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Tratamento

- Suporte clnico (corrigir dist. Hemodinmicos, hipoxemia, infeces, etc.)
- Tratar causa de base
- Aumento do sdio srico com muita cautela mediante frmula de correo do sdio (apenas se sintomas neurolgicos- confuso,
rebaixamento do nvel de conscincia, convulses)
Pontos importantes:
- Estados edematosos se assintomtico do ponto de vista neurolgico, o tratamento consiste na restrio hdrica para 800 a
1000 ml em 24h (correo lenta, <1,5 mEq/l/dia). Se necessrio, associar furosemida (induz diurese hipo-osmolar).
- Hiponatremia associada perda de volume (desidratao), a prioridade a expanso com SF at restaurar a boa perfuso
perifrica e renal. Nesse caso a hiponatremia resulta da hiper-secreo de ADH induzida pela hipovolemia. Com restaurao da
volemia, h supresso do mecanismo bsico da hiponatremia, corrigindo-a.
- SSIHAD deve-se associar furosemida ao soro hipertnico para aumentar a excreode gua livre, pois o rim, alm de ter
capacidade de excretar todo o Na da soluo hipertnica, reteria gua livre por ao do ADH, piorando a hiponatremia se no for
associado o diurtico de ala. Opo: antagonizar o ADH com ltio ou demeclociclina (provocam um diabetes insipidus iatrognico).

Frmula para correo segura de Na srico:
Preparao: NaCl 3% (513 mEq/L de Na)
gua corporal total:
Sexo e idade
(corte=65anos)
Agua corporal total
(peso em Kg)
Homem jovem Peso x 0,6
Homem idoso Peso x 0,5
Mulher jovem Peso x 0,5
Mulher idosa Peso x 0,45

Variao esperada de sdio srico em 1 litro de qualquer soluo:
Na estimada= [Na] infuso [Na] doente / gua corporal total + 1


Variao mxima: - 0,5 a 1 mEq/hora
- mximo de 12 mEq em 24h

Complicaes
- Mielinlise pontina variao rpida na osmolaridade celular do SNC. Maior risco: mulheres jovens (estrgeno dificulta excreo de
osmis), hipxia concomitante, ps-operatrio, alcoolismo, d neurolgica estrutural prvia
- Mielinlise extrapontina sndromes de desmielinizao osmtica lentificao generalizada no EEG, sem tratamento.


Resumindo o tratamento:
- Paciente assintomtico (geralmente Na >120 mEq/L)
Hipovolemia: expanso com SF
Hipervolemia: Restrio hdrica (800 a 1000 mL) + diurtico (ex. furosemida)
Euvolemia: Restrio hdrica + Ltio + Demeclociclina (SSIHAD)
- Paciente sintomtico (geralmente Na < 120 mEq/L)
Correo com NaCl3% : 513 [Na] paciente / gua corporal + 1













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2. HIPERNATREMIA

[Na] > 145 mEq/L

Sempre hipertnica
A sede protetora e ocorre mais comumente em pacientes incapazes de obter gua

Etiologia
Avaliar volume de fluido extracelular:
HIPOVOLEMIA: diurticos, diabetes mellitus, vmito, diarria, poliria NTA, perda cutnea, pacientes em coma ou incapazes
de comunicar sede ou com distrbios SNC
EUVOLEMIA: diabetes insipidus, uso de ltio, anfotericina B, etc
HIPERVOLEMIA: iatrogenia, hiperaldosteronismo primrio, Cushing

Quadro clnico
Sede intensa, desidratao, fraqueza muscular, irritabilidade, confuso, convulses, coma.
Osmolaridade:
320 mOsm/ L - Confuso mental
340 mOsm /L - Coma
360 mOsm/ L - Apnia
Mecanismo compensatrio : osmis idiognicos

Tratamento
- Se o paciente estiver hipovolmico, a prioridade SF at conseguir estabilizao hemodinmica (PA e pulso adequados)
- Aps estabilizao hemodinmica: administrar soro hipotnico (0,45%)





Concentrao de sdio em solues de soro:
Soro 0,9% (soro fisiolgico) = 154 mEq/L
Soro 0,45% (soro ao meio) = 77 mEq/L
Soro 3% = (soro hipertnico) 513 mEq/L
Na estimada= [Na] infuso [Na] doente / gua corporal total + 1
* Deve-se obedecer a uma correo mxima de 0,5 a 1 mEq/L por hora em um mximo de 12 mEq/L em 24h para se evitar edema
cerebral rebote




3. HIPERCALEMIA

[K] > 5,0 mEq/L

Etiologia

Potssio total normal
4. Pseudohipercalemia
- Coleta inadequada: uso de scalp muito fino, garroteamento muito acentuado, longo tempo entre a coleta e o
processamento do exame colher nova amostra
- Aumento no n de clulas: leucocitose importante, poliglobulia ou trombocitose.
5. IntracelularExtracelular (translocao)
- Acidose metablica
- Necrose tecidual
- Rabdomilise
- Lise tumoral

Potssio total elevado
Aumento da entrada:
- Iatrogenia / Suplementos de potssio
- Transfuso de sangue estocado por muito tempo (o potssio sai das hemcias)
* Se o rim e a adrenal estiverem funcionando bem, no deve ocorrer elevao do K nessas condies.
73
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Diminuio da excreo:
- IRA: clearence levando da excreo de K
- IRC: Pode tr K normal se os glomrulos funcionantes compensarem a funo dos demais.Para ocorrer hiperpotassemia,
o clearence de creatinina tem que estar menor que 1,5 mL/min
- Hipoaldosteronismo:
Hiporreninmico: renina levando a da aldosterona
Addison: mineralocorticides acidose tubular renal tipo IV
- Medicamentos: AINH, iECA, ARAII, diurticos poupadores de K, bloqueadores, heparina (inibe a secreo de
aldosterona), intoxicao digitlica, trimetoprim.

Quadro Clnico
Musculatura esqueltica: fraqueza muscular, fadiga e, raramente, paralisia flcida ascendente e insuficincia respiratria aguda.

Alteraes eletrocardiogrficas:
- ondas T altas (5,5 - 6)
- ondas T em tenda, intervalo PR prolongado (6 - 7)
- onda P achatada e prolongada; elevao de ST; alargamento do QRS (7 - 8)
- onda P ausente (>8)
- FV ou assistolia

Tratamento
Depende da gravidade da hipercalemia, dos achados no ECG e da condio clnica do paciente.
Translocao de K do extracelular para o intracelular:
- Inalao com 2-agonista (fenoterol ou salbutamol)
- Soluo polarizante (glicose + insulina)
- Bicarbonato de sdio

Aumento da excreo de K:
- Furosemida (se hipervolemia)
- Resinas trocadoras (sorcal)
- Dilise

LEVE
(5-6 mEq/l)
MODERADA
(6,1 a 7 mEq/l)
GRAVE
(>7mEq/l)
Furosemida 1 mg/Kg at de 4/4h Possvel Possvel Possvel
Sorcal: 30g diludos em 100ml de manitol a 10
ou 20% (8/8 a 4/4h); pode-se dobrar a dose SN
Sim Sim Sim
Inalao com beta2- fenoterol ou salbutamol-
10 gts at de 4/4h
Em geral no h
necessidade
Sim Sim
Polarizante: InsulinaR 10U IV + 50g de glicose
(500ml SG10%) at 4/4h; cuidado com
hipoglicemia
Em geral no h
necessidade, mas pode
ser prescrita
Sim Sim
Bicarbonato de sdio: 1mEq/Kg IV lento at
4/4h- (pouco til na IR pela sobrecarga de
volume;pode ser mais til na rabdomilise)
Em geral no indicado Em geral no
indicado
Em geral no
indicado
Dilise (hemodilise mais eficaz) Em geral no indicado Pode ser indicada Pode ser indicada

Clcio (Cloreto ou Gluconato de clcio a 10%)
Indicado quando houver alterao no ECG compatvel com hipercalemia. No deve ser prescrito profilaticamente
-Diluir 10 a 20 ml de gluconato de clcio em 100ml de SF ou de SG, e infundir em 2 a 5 minutos.
-Repetir ECG aps a infuso
- Se persistirem as alteraes, pode-se repetir o ECG (e o gluconato)
- Tem durao de 30 a 60 minutos e protege o miocrdio de arritmias mais graves, embora no cause alterao na concentrao
srica do potssio



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4. HIPOCALEMIA

[K] < 3,5 mEq/L

Etiologia

Potssio total normal (translocao para o intracelular)
Alcalose metablica
Estmulo 2 adrenrgico intenso: IAM, delirium tremens, hipertireoidismo.
Uso de insulina, 2-agonista, vit B12 (no incio do tratamento para anemia megaloblstica devido a sntese celular macia),
paralisia peridica (secundria a hipertireoidismo ou sndrome gentica) .

Potssio total diminudo:
Perdas em TGI (diarria, vmitos)
Perdas renais:
- Medicamentos: diurticos de ala, tiazdicos
- Hiperaldosteronismo (com ou sem HAS)
- Primrio: PA normal: Anfotericina B, gentamicina, acidose tubular renal, DM, diurticos
- Secundrio: PA elevada: Renina: renovascular, hipertenso mailgna / Renina: hiperaldos. primrio, Sd. de Cushing
(mireralocorticides)
Perdas cutneas: quadros graves e extensos






Alteraes de ECG compatveis com hipecalemia?
Sim
Gluconato de
calico EV
imediatamente
No
Avaliar necessidade de:
- Furosemida
- Resina (sorcal)
- Inalao com beta2
- Soluo polarizante
- Bicarbonato
- Dilise
Pode ser um pseudo-hipercalemia?
Sim Improvvel ou
hipercalemia
confirmada
Nova coleta
ECG
Procurar e tratar a causa
da hipercalemia
OBSERVAES:

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Hiperaldosteronismo ocorre em :
- Hipertenso maligna (vasoconstr. Renal, necrose)
- Hipertenso renovascular
- Hiperaldosteronismo primrio
(adenoma/hiperplasia)
- Sd. de Batter e Gitelman (alteraes genticas dos
transportadores de K)
- Hiperaldosteronismo secundrio (ICC, cirrose,
ascite)
- Tumor produtor de renina
Condies com aumento do efeito mineralocorticide:
- Sd. De Cushing
-Uso de alcauz
-Tumor produtor de ACTH
- Sd. Liddle
- Def.de 11-beta hidroxiesteride desidrogenase





Quadro Clnico

Depende de:
- Gravidade da hipocalemia (raramente manifest. com K>3)
- Velocidade de instalao da hipocalemia (+ grave na paralisia peridica hipocalmica com uma mesma conc. srica)
- Doena de base (Cardiopatia, princ. Isqumica, idade avanada e uso de digital aumentam possibilidade de complicaes)

Complicaes (hipocalemias graves, K<2,5):
- Fraqueza generalizada (at tetraplegia flcida)
- Rabdomilise
- leo paraltico
- Poliria (decorr. de tubulopatia)
- Distrbios do ritmo cardaco (extra-sstoles ou taquiarritmias)

Alteraes ECG (no h boa correlao entre a gravidade da hipocalemia e as alteraes do ECG)
- Maior amplitude da onda U, depresso do segmento ST (2,5 a 3,5)
- Onda T achatada (1,5 a 2,5)
- Prolongamento do complexo QRS, onda U superposta onda T (<1,5)

Tratamento

Suporte clnico (desidratao, vmitos, estabilizao hemodinmica e respiratria)
Tratamento da doena de base
Reposio de potssio:
- O grau de depleo corporal varivel, mas, como regra geral, cada 1 mEq de reduo na concentrao srica significa um
dficit corporal de 140 a 400 mEq. Implicao prtica: aps a correo da concentrao srica, h necessidade de manuteno da
reposio por vrios dias a semanas.
- Preparaes: - KCl xarope 6%: 15ml tm 12 mEq de K; dose usual: 10 a 20 ml aps s refeies, 3 a 4
vezes ao dia.
- KCl comprimido: 1 cp tem 6 mEq; dose usual: 1 a 2 cp aps s refeies, 3 a 4 vezes/dia.
- KCl 19,1% EV: cada mL tem 2,5 mEq de K. Ampolas disponveis de 10ml.

- A via oral a prioridade, pois mais segura
- Evitar usar potssio EV se a concentrao srica for >3mEq/l
- Solues de K muito concentradas devem ser evitadas, pois podem causar flebite
- Concentrao mxima em veia perifrica = 40 mEq/l
- Concentrao mxima em veia central = 60 mEq/l
- Velocidade ideal de reposio de K = 5-10 mEq/hora
- Velocidade mxima de reposio = 20 a 30 mEq/h
- Em situaes de hipocalemia, evitar repor potssio em solues com glicose (glicose estimula liberao de insulina, funcionando
como polarizante, o que pode paradoxalmente piorar a hipocalemia)
- Aps a normalizao do potssio, deve-se continuar a reposio via oral por vrios dias a semanas, j que o dficit corporal
grande.

Reposio de K sugerida para veia perifrica:
2 ampolas (= 50 mEq) em 1 litro de SF em 1 hora
Equivale a 40 mEq/hora
DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO BSICO


VALORES NORMAIS

Adulto Lactente RN
pH 7,38 7,42 7,39 +- 0,02 7,38 +- 0,03
pCO2 36 44 33,8 +- 3,7 33,6 +- 3,4
pO2 83 100 60 - 80 50 60
BIC 22 - 26 21,1 +- 1,9 21,4 +-1,6
BE 0 +- 2,5 -3,2 +-1,7 -3,1 +- 1,7

ABORDAGEM
- ver qual o distrbio primrio
- ver se o distrbio simples ou misto
- calcular o nion gap
- calcular o delta delta
- se intoxicao exgena, calcular o gap osmolar
- ver se o achado compatvel com o quadro clnico


1. ACIDOSE METABLICA

- Gaso A: pH baixo, BIC baixo, BE baixo, PCO2 baixo por compensao
- Avaliar se distrbio simples ou misto pela frmula:
pCO2 = Bic x 1,5 + 8 +- 2
- Calcular o noin gap pela frmula:
AG = Na ( Cl + BIC) normal = 10 +- 2
- Avaliar se h associao de distrbio metablicos pelo clculo do delta delta
AG / Bic entre 1 e 1,6 : a variao do Bic explicada pela variao do nion gap, tem-se portanto uma
cidose metablica com nion gap aumentado pura.
AG / Bic > 2 : a variao do anion gap maior que a variao do Bic, tem-se portanto, uma alcalose
metablica associada
AG / Bic < 1 : a variao do Bic maior que a variao do anion gap, portanto, h associao de dois
distrbios que levam a acidose metablica
- Se hipoalbuminemia, corrigir o valor do nion gap pela frmula
AG corrigido = AG + 2,5x(4,0 albumina srica)

Causas:
2- AG aumentado
- cetoacidose diabtica / alcolica / jejum
- insuficincia renal aguda / crnica
- acidose ltica
- rabdomilise
- intoxicaes exgenas

1- AG normal ( hiperclormica)
- diarria perda gastrintestinal de bicarbonato
- acidose tubular renal perda renal de bicarbonato
- diurticos poupadores de potssio falta de excreo de
cido pelo rim
- recuperao de cetoacidose
- acidose dilucional
- nutrio parenteral

Sintomas e sinais
fadiga
vmitos
dor abdominal
dor ssea
respirao de Kussmaul
inotropismo negativo
vasoconstricao venosa
vasodilatao arteriolar perifrica
vasoconstrico pulmonar
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Exames
Leucocitose e hipercalemia

Tratamento
- O tratamento depende da causa, e a correo da acidose com reposio de bicarbonato controversa, a no ser em
casos de perda renal ou fecal de lcalis, quando a reposio deve ser mais rigorosa e calculada para nveis prximos do
normal

- Regra geral : se pH < 7,10 e bic < 8 mEq/L dar bic no mais do que 50 a 100 mEq. Subir bic para 10 ou pH para 7,20
Dficit total de bic = 0,6 x peso x ( 24 - bic encontrado)
Calcular dficit para 8 a 10, corrigir, repetir a gasometria 0,6 x peso x (8 - bic encontrado)
- Usar Bic a 8,4% ( 1ml = 1 meq Bic ) em infuso lenta

Situaes Especiais:
- Cetoacidose diabtica
Se pH >7,0 no administrar
Se pH entre 6,9 e 7,0 dar 50 mEq em 200mL de AD , infundir em 1 hora
Se pH < 6,9 dar 100 mEq em 400 mL de AD , infundir em 2 horas
- Cetoacidose alcolica
Intoxicao por etanol + jejum + vmitos, resultando num misto de acidose metablica, alcalose metablica e alcalose
respiratria por hiperventilao.
O tratamento consiste em hidratao e reposio de carboidratos, eletrlitos e de dficits vitamnicos
- Acidose ltica
O objetivo do tratamento deve ser concentrado em oferecer suporte hemodinmico e respiratrio ao paciente, e tratar a
causa de base da acidose
O uso de bicarbonato muito controverso e deve ser restrito a situaes de acidose muito grave, utilizando a regra geral e
nunca ultrapassando a reposio de 1 a 2 mEq/kg



2. ALCALOSE METABLICA

- Gaso A: pH alto, Bic alto, BE alto, PCO2 eloevado por compensao
- Avaliar se distrbio simples ou misto: pCO2 = 0,6 x Bic

Causas:
As alcalose mais graves normalmente so por depeo de volume devido a perda gastrintestinal de cido (vmitos), ou
pelo uso de diurticos de ala ou tiazdicos. A depleo de volume leva a um hiperaldosteronismo, que leva a hipertenso
e hipopotassemia. Esse tipo de alcalose so ditas cloreto sensveis.

Sintomas
A alcalose metablica grave (pH>7,60) pode levar a sintomas neurolgicos como cefalia, letargia, tetania, convulso e
coma, alm de predispor a arritmias em doentes com cardiopatia de base.

Tratamento
- primordial o tratamento da doena de base
- raramente necessrio infundir solues acidificantes.
- o tratamento feito com reposio de volume, suspenso de diurtico, uso de inibidores da secreo cida gstrica, e
correo do dficit de potssio









78
3. ACIDOSE RESPIRATRIA

- Gaso A: pH baixo, pCO2 alto por reteno
- Aguda: Bic varia no mximo 5 para compensar
- Crnica: Maior variao do Bic e alterao do BE pela compensao renal
- Avaliar se distrbio simples ou misto: Bic = 0,4 x pCO2 quando crnica
Bic = 0,1 x pCO2 quando aguda

Causas:
- depresso do SNC
- doenas neuromusculares
- obstruo aguda de VA

Tratamento
O tratamento consiste em tratar a causa de base


4. ALCALOSE RESPIRATRIA

- Gaso A: pH alto, pCO2 baixo por hiperventilao
- Aguda: Bic varia no mximo 5
- Crnica: compensao renal, com maior variao do Bic e BE
- Avaliar se distrbio simples ou misto: Bic = 0,5 x pCO2 quando crnica
Bic = 0,2 x pCO2 quando aguda
Causas:
- SNC - ansiedade, dor, febre, meningite, tumores, trauma
- hipxia - anemia grave, pneumonia, edema pumonar
- sepse
- embolia pulmonar, ICC, derrame pleural

Tratamento
O tratamento consiste em tratar a doena de base






79
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Definio: sndrome caracterizada por uma queda abrupta (horas ou dias) da filtrao glomerular, ocasionando um acmulo de compostos
nitrogenados, como uria e creatinina.
- Paciente com Creatinina basal < 2,5 mg/dL : elevao ,05 mg/dL em duas semanas ou menos.
- Paciente com Creatinina basal > 2,5 mg/dL : elevao 20% na creatinina basal.

Etiologia e fisiopatologia:

IRA PR-RENAL: ocorre uma hipoperfuso renal mas a integridade do parnquima renal est mantida (55 a 60% dos casos).
Em condies normais, a frao de excreo de sio muito baixa (< 1%). Em condies de depleo de volume intravascular a
prioridade passa a ser a conservao de sdio e a FENa cai a quase zero.
Dessa forma, teremos:
-Elevao de uria mais importante do que de creatinina
-Fluxo urinrio < 400 mL/dia
-Concentrao urinria de sdio muito baixa (menos de 20mEq/L)
-FENa muito baixa (< 1%)
-Osmolaridade urinria elevada

Principais causas de IRA pr-renal:
1. Reduo do volume intravascular
- Hemorragias (traumticas, cirrgicas, gastrintestinais, ps-parto)
- Perdas gastrintestinais (vmitos, aspirao, nasogstrica, diarria)
- Perdas renais (diurese osmtica, diabetes inspidus, insuficincia adrenal)
- Perdas insensveis superiores ingesto de lquidos (idosos, hipertermia, queimados)
2. Reduo do dbito cardaco (IAM, arritmias, hipertenso arterial maligna, tamponamento cardaco, miocardiopatias, disfunes
valvares, hipertenso pulmonar, TEP, VM com presso positiva).
3. Reduo do volume arterial efetivo e/ou reduo do fluxo plasmtico renal
- ICC
- Hipoalbuminemia: insuficincia heptica, sndrome nefrtica, desnutrio.
- Perdas para o terceiro espao: peritonites, pancreatites, queimados, sndrome de esmagamento.
- Vasodilatao sistmica: sepse, sndrome hepatorrenal (alterao funcional do rim secundria falncia heptica, em que h
vasoconstrio renal intensa induzida por mediadores originados do fgado em falncia).
- Secundrio a agentes externos: inibidores do sistema renina-angiotensina.

Transio da IRA pr-renal para IRA renal: a poro medular dos rins extremamente vulnervel hipoperfuso e hipxia. Dessa
forma, a isquemia renal observada na IRA pr-renal pode cursar com leso da camada medular dos rins, o que propicia o
desenvolvimento de leso renal e, conseqentemente, de IRA renal.

IRA RENAL: h dano do tecido renal (os nfrons deixaram de desempenhar adequadamente suas funes).
Na IRA renal observamos:
- O aumento de uria e creatinina proporcional
- A concentrao de sdio urunrio muito mais alta, aproximando-se dos valores de sdio srico
- A osmolaridade urinria muito prxima do plasma
- FENa > 1%
Uma vez instalada, a IRA renal no pode mais ser revertida. A recuperao do RFG e do fluxo urinrio s ocorrer aps um perodo
que pode ser de dias ou semanas.

Principais causas de IRA renal:
1. Necrose Tubular Aguda (NTA): causa mais freqente de IRA renal (90% dos casos).
- Isquemia secundria hipoperfuso renal
- Toxinas e medicamentos (ex. anfotericina B, AINHs, quimioterpicos, contrastes radiolgicos, veneno de animais).
- Toxinas endgenas: rabdomilise, hemlise, hiperuricemia (sndrome de lise tumoral), cadeias leves (mieloma).
2. Nefrites intersticiais:
- Medicamentos: penicilinas, cefalosporinas, diurticos, AINHs
- Doenas auto-imunes: LES, Sjogren, uvete-nefrite intersticial, doena mista do tecido conjuntivo
- Infeces: pielonefrites
- Infiltraes: linfoma, leucemias, sarcoidose.
- Rejeio celular aguda ps-transplantes.
80
3. Doenas vasculares:
- Inflamatrias (vasculites): glomerulonefrite necrotizante pauco-imune, poliarterite nodosa (PAN), granulomatose de Wegener,
doena do soro.
- Microangiopticas: sndrome hemoltico-urmica (SHU), Prpura trombocitopnica trombtica, (PTT), Sndrome HELLP,
Hipertenso arterial maligna, esclerodermia, doena aterotrombtica (embolizao de colesterol).
- Macrovasculares: estenose de artrias renais, aneurismas, displasias.
4. Glomerulopatias:
- Ps-infecciosa: GNDA ps-estreptocccica, endocardite, vrus, abscessos sistmicos.
- Glomerulonefrites membranoproliferativas.
- Glomerulonefrites rapidamente progressivas: idioptica, LES, Wegener, PAN, Goodpasture, prpura de Henoch-Shlein,
sndrome hemoltico urmica, esclerodermia.

IRA PS RENAL: h obstruo aguda do trato urinrio, que acarreta elevao da presso hidrulica da via urinria, que se transmite
aos tbulos e ao espao de Bowman, levando, em ltima anlise, anulao da presso efetiva de ultrafiltrao e cessao do
processo de filtrao glomerular. Pode cursar, ao longo de dias, com leses do parnquima renal. (< 5% dos casos).
Para que ocorra IRA, necessrio que haja obstruo entre o meato uretral externo e o trgono vesical, ou que ocorra obstruo
uretral bilateral (unilateral se o paciente for portador de 1 s rim funcionante, ou de IRC).

Principais causas de IRA ps-renal:
1. Uretral e plvica:
- Obstruo intrnseca: cogulos, clculos, infeces fngicas e bacterianas.
- Obstrues extrnsecas: hiperplasia prosttica benigna, cncer de prstata, tumores ginecolgicos ou mestastticos, fibrose
retroperitoneal, ligadura inadvertida de ureteres.
2. Bexiga:
- Obstrutivas: clculos, cogulos, hipertrofia ou neoplasia prosttica, carcinoma de bexiga.
- Neuropatias: bexiga neurognica
3. Uretra:
- Estreitamentos, cicatrizes, fimoses.

Quadro Clnico
Em geral o paciente assintomtico ou pouco sintomtico.
O paciente pode apresentar mal estar inespecfico, quadro urmico (nuseas, vmitos, dispnia, HAS, alterao do nvel de
conscincia), reduo do fluxo urinrio (pode ou no estar presente).
importante se destacar na anamnese dados como: indcios de doena sistmica crnica (DM, LES, HAS, etc), uso crnico de
medicaes (ex. AINHs) e medicaes utilizadas recentemente (ex. diurticos, antibiticos), histria de traumatimo recente, processos
cirrgicos, riscos de intoxicao por metais ou solventes, sinais sugestivos de depleo hdrica (diurese excessiva, drenos, diarria, etc.),
uso recente de contraste radiolgico.

Diagnstico
Exames laboratoriais:
- Uria e Creatinina sricas aumentadas (o aumento mais acentuado em pacientes oligricos, que por sua vez tem pior
prognstico).

Clearence de Creatinina = aferncia do RFG

ClCr = Creatinina urinria (mg/dL) x Volume (L/dia)
Creatinina plasmtica (mg/dL)
Estimativa do RFG pela frmula de Cockroft-Gault

RFG = (140 idade) x Peso (Kg) x (0,85 de for mulher)
72 x Creatinina plasmtica (mg/dL)
- Excreo urinria de sdio: d informao a respeito da integridade do processo de reabsoro tubular, para tanto calcula-se a
frao de excreo de sdio.

IRA pr-renal: FENa < 1%
IRA renal: FENa > 2%
FE
Na
=
[Na] urina
[Na] sangue
X
[Creat] sangue
[Creat] urina
X 100
- Pode-se calcular tambm a frao de excreo de uria, que to sensvel e especfica quanto FENa e pode ser aplicada
mesmo quando o indivduo recebeu diurticos (FEU > 35% indica IRA pr-renal).
- Anlise da urina:
Fitas reativas (pesquisa de sangue e protenas, por exemplo)
81
Anlise microscpica = Urina 1: leuccitos, eosinfilos, hemcias, cilindros hialinos, cilindros hemticos (desidratao,
exerccio fsico intenso , proteinria glomerular), cilindros hemticos (glomerulonefrites e vasculites), cilindor leucocitrios
(inflamaes parenquimatosas), cilindros granulares (caracterstico de NTA), cilindros lipides (sndromes nefrticas), cristais
de cido rico (IRA por sndrome de lise tumoral).
- Sdio e potssio sricos (a hipercalemia comum e potencialmente fatal. Doenas como leptospirose podem cursar com
hipocalemia).
- Outras alteraes laboratoriais comumente observadas na IRA: acidose metablica com aumento de nion gap, hiperuricemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, anemia ( eritropoiese, hemlise, sangramentos, hemodiluio, alterao nos
fatores de coagulao).

Exames de imagem
- Radiografia de abdome: pode mostrar clculos
- USG de vias urinrias: o exame de escolha e pode mostrar:
Obstrues do trato urinrio
Alteraes parenquimatosas (ecogenicidade do parnquima, tamanho dos rins, etc)
Presena de cistos ou massas
- TC abdominal: pode mostrar clculos ou obstrues no visualizados na USG (ateno para o uso de contraste!)
- Angioressonncia: pode mostrar bem leses vasculares, evitando-se o uso de contraste iodado.
- Cintilografia: pode ser til para avaliar a funo renal (filtrao e excreo - EDTA e DTPA) e o fluxo renal.

Bipsia renal
indicada precocemente (1 a 5 dias) se:
- Suspeita de IRA decorrente de uma doena sistmica (ex. vasculite).
- Suspeita de IRA decorrente de Glomerulonefrite aguda (ex. LES).
- Suspeita de IRA decorrente de Nefrite intersticial aguda.
- Suspeita de necrose cortical bilateral.
- Ausncia de diagnstico clnico provvel.
Tambm est indicada se no for observada melhora aps 4 semanas de tratamento.

Diagnstico diferencial
1. Identificar se a IRA pr-renal, renal ou ps-renal.
2. Tentar buscar uma causa especfica
Pr-renal Renal
FENa < 1% > 1%
NaU(mEq/L) < 10 > 20
Osmolaridade da urina (mOsm/Kg) > 500 < 250
Relao srica uria/creatinina > 40 < 15
Densidade urinria > 1020 ~1010
FEuria < 35 %
Cilindrria Hialinos Granolosos

Tratamento
- Verificar a necessidade de sondagem (procurar deixar pouco tempo pelo risco de infeco)
- Iniciar tratamento para causa da IRA
- Corrigir volemia, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos (evitando-se volemia excessiva e hipotenso):
Hipovolemia: expanso com SF e, se necessrio, considerar uso de drogas vasopressoras (noradrenalina)
Hipervolemia: aps uso de venodilatadores, usar furosemida.
* lembrar de corrigir as doses das medicaes conforme o clearence e evitar drogas nefrotxicas.
- Fazer controle dirio de funo renal e eletrlitos.
- Antecipar a necessidade de dilise.

Dilise: indicada em situaes de hipercalemia, hipovolemia e acidose metablica refratrios a tratamento, RFG<10mL/min ou
presena de mioclonias ou encefalopatia.
Em geral indicada quando a uria srica est em torno de 180 a 200 mg/dL.

Profilaxia da IRA
- Manter PAM e volemia em nveis adequados
- Quando houver necessidade de uso de contraste iodado: SF com bicarbonato + N-acetilcistena
- Quando houver necessidade de realizao de QT: adm alopurinol antes para evitar sndrome de lise tumoral.
82
Diagnstico diferencial das principais causas de IRA

Condies Imediato Anlise da urina Outros dados

IRA PR-RENAL
Desidratao, hipoteno, sede,
taquicardia, uso de AINH, iECA,
ARAII, ICC
Cilindros hialinos
FENa<1%
NaU<10 mEq/L
Avaliao hemodinmica
Melhora da IRA aps reposio
de volume

ATEROEMBOLISMO
Manipulao de aorta
Ndulos sucutneos e livedo
reticular
Placas retinianas
HAS, idade>50a, vasculopatia
Freqentemente normal
Pode haver eosinofilria
Eosinofilia
Hipocomplementemia
Bipsia de pele e de rim

TROMBOSE DE A.RENAL
Fibrilao atrial
IAM recente
Endocardite
Dor abdominal e em flancos
Proteinria discreta
Hematria ocasional
Elevao de DHL
Angioressonncia ou arteriografia
de vasos renais

TROMBOSE DE VEIA RENAL
Sndrome nefrtica
Embolia pulmonar
Proteinria
Hematria
Venograma
RNM
Doppler

GLOMERULONEFRITES E
VASCULITES
Infeco recente, endocardite
Infeces crnicas
Sinusite, artralgias
Hemorragia alveolar
Leses de pele, edema
Hematria
Leucocitria
Proteinria leve
Cilindros hemticos
C3 baixo, ANCA, ASLO, FAN
Anti-MBG, Anti-DNA,
crioglobulinas
Hemoculturas
Bipsia renal

PTT ou SHU
Infeco recente de TGI, palidez,
equimoses, febre, alteraes
neurolgicas, uso de
anticoncepsionais
Pode ser normal
Hematria, raramente cilindros
hemticos
Proteinria leve
Anemia, plaquetopenia,
esquizcitos, aumento de DHL,
diminuio da haptoglobina
Bipsia renal

HIPERTENSO ACELERADA
MALIGNA

HAS grave, ICC
Alteraes do SNC, papiledema,
retinopatia
Hematria, cilindros hemticos
Proteinria
Hipertrofia de VE
Melhora da IRA com controle
pressrico

NTA ISQUMICA

Hemorragia, choque
Cirurgia
Cilindros granulosos, debris
NaU > 20 mEq/L
FENa > 1%
Diagnstico clnico + FENa > 1%
+ NaU > 20 mEq/L

NTA TXICA EXGENA

Contraste iodado, antibiticos,
quimioterpicos, AINHs
Doena renal prvia, sepse,
desidratao associada
Cilindros granulosos, debris
NaU > 20 mEq/L
FENa > 1%
Diagnstico clnico + FENa > 1%
+ NaU > 20 mEq/L

NTA TXICA ENDGENA

Rabdomilise, convulses, coma,
excesso etanol, trauma,
esmagamento
Hemlise intravascular,
transfuso
Sangue positivo na fita, mas sem
hematria microscopia
Hipercalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, hiperuricemia
Aumento de CPK e mioglobina
(rabdomilise)
Na hemlise: hemoglobinemia,
exames lab de hemlise

NTA POR SNDROME DE LISE
TUMORAL

Incio de quimioterapia
Grande carga tumoral
Cristais de urato
Proteinria negativa
Hipercalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, hiperuricemia

NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

Uso recente de medicaes
Febre, rash, artralgias
Cilindros leucocitrios
Leucocitria (pode predominar
eosinfilos)
Proteinria (ocasionalmente
nefrtica)
Hematria (raramente h
cilindros hemticos)
Eosinofilia, rash, artralgias
Bipsia de pele com vasculite
leucocitoclstica
Bipsia renal

PIELONEFRITE BILATERAL
Febre, toxemia, dor lombar,
disria
Dor abdominal ou flancos
Bacteriria, leucocitria,
hematria e proteinria
Urocultura, hemocultura
USG vias urinrias

OBSTRUO DE VIAS
URINARIAS

Dor lombar
Bexiga palpvel (bexigoma)
Freqentemente normal
Pode haver hematria (clculos,
sangramento do cogulo, cncer,
doena prosttica)
Raio X de abdome
USG de vias urinrias
Pielografia retrgrada ou
antergrada
TC / RNM
83
INFECES DO TRATO URINRIO

Infeco do trato urinrio se define pela presena de patgenos microbianos no trato urinrio, j que se considera que a urina
normal seja estril.
Prevalncia bem maior em mulheres do que em homens.

Principal agente etiolgico: E. coli (outros agentes: S. saprophyticus, Enterococcus ssp., Klebsiella, Proteus e Enterobacter)
Principal via de infeco: flora fecal

Populaes especialmente suscetveis a ITU:
Crianas pequenas (refluxo vesico-ureteral ocorre em 20 a 60% das crianas com bacteriria o que aumenta o risco de
pielonefrite e de formao de cicatrizes renais).
Mulheres grvidas ( risco de parto prematuro e mortalidade fetal Se no tratada, uma bacteriria assintomtica pode
evoluir para pielonefrite. Em grvidas, a pielonefrite pode se manifestar com sintomas de trato urinrio baixo).
Idosos ( prevalncia de bacteriria assintomtica Apresentao atpica - E.coli representa menos de 50 % dos agentes:
infeces polimicrobianas so freqentes).
Pacientes com leses medulares (hiperdistenso da bexiga, dificuldade de mico, litase urinria).
Usurios de sondas vesicais
Diabticos (agente mais comum E. coli, mas Kebsiella ssp., Acinetobacter ssp, Cndida ssp e Streptococos do grupo B
tambm so agentes importantes).
Imunossuprimidos

Classificao:
Em funo do stio de infeco:
Cistite: envolve a bexiga
Pielonefrite: envolve o(s) rim(s)
Bacteriria: afeta a urina (a urina normal estril)
No complicadas: quando envolvem o trato urinrio normal.
Complicadas: quando o trato urinrio apresenta alteraes estruturais ou funcionais.

BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Trata-se de um diagnstico microbiolgico. Caracteriza-se por paciente assintomtico, com Urina 1 inocente e UROC com mais de
100.000 UFC/mL.
Afeta cerca de 10% das grvidas e mais comum entre indivduos com DM, idosos (principalmente os institucionalizados) e mulheres
(com associao com a atividade sexual e uso de espermicidas, que modificam a flora vaginal).
Geralmente no deve ser tratada, exceto nas seguintes situaes:
Gravidez
Pr-operatrio de cirurgia urolgica ou ginecolgicas extensas.
Pr-operatrio de colocao de prteses
Portadores de transplantes de rgos slidos
Neutropnicos graves (granulocitopenia).

CISTITE
muito freqente em mulheres sexualmente ativas.
Principais diagnsticos diferenciais: uretrite (agentes: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e vrus Herpes simplex) e vaginite
(agentes: Candida ssp e Trichomonas vaginalis).
Cistite: sintomas agudos e mltiplos incluindo disria, polaciria, hematria, urgncia urinria, dor supra-pbica.
Uretrite: sintomas em geral so graduais e leves, incluindo disria e, geralmente, corrimento vaginal.
Vaginite: sintomas incluem dispareunia, corrimento vaginal com odor alterado, disria sem polaciria, urgncia urinria.
Cistite na mulher: em mulheres com sintomas sugestivos, no se indicam urina 1 e urocultura desde que sejam excludas as
seguintes condies:
- Febre
- Sintomas por mais de 7 dias
- Sintomas sugestivos de vaginite
- Dor abdominal, nuseas e vmitos
- Hematria franca em maiores de 50 anos
- Imunossupresso
- Diabete melito
- Gravidez
- Alteraes urolgicas ou doena renal crnica
- Clculos renais recentes ou atuais
- Internao hospitalar nas ltimas 2 semanas
- Tratamento de ITU nas ltimas 2 semanas
- ITU sintomtica recorrente
84
Excludas tais condies, deve-se instituir tratamento por 3 dias com Norfloxacina (400 mg 12/12h) ou cido nalidxico (500
mg 6/6h) ou considerar uso de SMX-TMP se a resistncia medicao esperada para a regio for menor que 10-20%.
A eficcia da antibioticoterapia por 3 dias nesta populao superior a 90%. Caso no haja melhora dos sintomas, devem ser
realizados URINA 1 e UROC com antibiograma e repensar nos diagnsticos diferenciais de cistite em mulher (uretrite e vaginite).
Cistite na mulher grvida: Deve-se colher URINA 1 e UROC e iniciar tratamento emprico com cefadroxil, cefalexina ou
amoxicilina por 7 dias. No usar quinolonas.
Cistite no homem: geralmente est associada hiperplasia prosttica. Realizar URINA 1, UROC e exame clnico da prstata.
Tratar por 7 dias.
Cistite em pacientes com DM, imunossupresso, internao hospitalar recente ou histria de clculos renais: Realizar URINA
1 e UROC antes de iniciar tratamento emprico. A durao do tratamento em geral de 3 dias e, ao seu final deve ser
realizada nova UROC. Se no houver resoluo os sintomas ou se houver histria de alteraes renais (ex. rins policsticos,
alteraes anatmicas), dever ser realizada investigao mais ampla. Na presena de sinais sistmicos (ex. febre, dor
abdominal, nuseas ou vmitos), deve-se suspeitar de pielonefrite e instituir tratamento por 10 a 14 dias.
Cistite em idosos: em mulheres sem comorbidades e sem achados sugestivos de pielonefrite, tratar com ciprofloxacina por 3
dias (250 mg 12/12h). Em homens ou mulheres com comorbidades, pela dificuldade do diagnstico de pielonefrite, tratar por 7
a 10 dias em mulheres e 14 a 28 dias em homens (se suspeita de prostatite)

PIELONEFRITE
Sinais sugestivos de pielonefrite: febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, nuseas e vmitos, disria e polaciria.
Na suspeita, realizar URINA 1 e UROC com antibiograma. So sugestivos de pielonefrite, leucocitria > 1 milho, cilindros leucocitrios
e nitrito positivo na URINA 1.
O tratamento inicial deve ser emprico (aps coleta de urina 1 e UROC), com internao hospitalar a depender do estado geral do
paciente.
Tratar por 10 a 14 dias com ciprofloxacina (400mg IV ou 500mg VO 12/12h), ceftriaxone (1 a 2 g IM ou IV 1 vez ao dia) ou
aminoglicosdeo (amicacina 15mg/Kg ou gentamicina 5mg/Kg).
Se no houver uma melhora importante do quadro clnico em 24 a 48h ou se houver persistncia da febre aps 5 dias do incio da
antibioticoterapia, deve-se realizar um exame de imagem (USG ou TC) para verificar se h complicaes, como abscesso perinefrtico.

Infeces em pacientes com sonda vesical
Os cateteres devem ser trocados e a persistncia de bacteriria 48h aps retirada de catter vesical indicao de tratamento.
Pacientes crticos com diagnstico presuntivo de ITU devem receber tratamento antibitico imediato.
Tratar por 10 a 14 dias com antibitico direcionado pelos resultados das culturas.
Opes: Ceftriaxone, ciprofloxacina
Se houver suspeita de infeco por pseudomonas: Ceftazidima 2g 8/8h
Se infeco por enterococos: ampicilina ou vancomicina
Se infeco por estafilococos coagulase negativos: vancomicina 1 g 12/12h

Infeces por cndida
Pacientes com candidria assintomtica no devem ser tratados, exceto: neutropnicos, transplantados, pr-operatrio de cirurgias
urolgicas.
Pacientes com candidria sintomtica devem ter sonda vesical trocada e devem ser tratados com fluconazol (200mg/dia por 7 a 14
dias) ou anfotericina B (0,3 mg/Kg em dose nica).

Profilaxia da cistite de repetio
Indicada para mulheres no grvidas, sem complicaes urolgicas que tenham mais de 3 episdios de cistite em 1 ano.
Se relacionada ao coito (at 48h aps relao sexual) pode-se optar pela profilaxia ps-coito, com metade da dose de bactrim ou de
cefalexina, em dose nica, aps cada relao sexual.
Se no relacionada ao coito, pode-se optar pela profilaxia contnua diria por 6 meses a 1 ano com bactrim, nitrofurantona ou
norfloxacina (com 50% de resoluo) ou auto-medicao por 7 dias (com bactrim ou norfloxacina) se a paciente for bem esclarecida.








85

















Indicaes de internao para pielonefrite
Absolutas
Vmitos persistentes
Progresso de ITU no complicada
Suspeita de sepse
Dvida diagnstica
Obstruo de TGU
Relativas
Maiores de 60 anos
Anormalidades do TGU
Imunocomprometidos
Suporte social inadequado
Acesso inadequado a seguimento ambulatorial

Quando for indicada internao, colher HMC
(positividade 15 a 20%).
Quando suspeitar de pielonefrite subclnica?
Idade > 60 anos
Tempo de sintomas > 7 dias
Histria prvia recente de PNA ou ITU na infncia
Alterao funcional ou estrutural dos rins
Passado de tratamento de ITU resistente
Quando solicitar UROC antes de iniciar tratamento?
ITU de repetio (>2 em 6 meses ou >3 em 1 ano)
Suspeita de ITU complicada (alterao funcional ou
estrutural dos rins)
Dvida diagnstica
Mulheres grvidas ou > 60 anos
Todos os homens
Imunossupresso









Quando solicitar USG?
ITU de repetio
Persistncia de hematria
Presena de bactria resistente
Persistncia de sintomas aps 3 dias de
tratamento correto
Suspeita de alterao que favorea ITU
complicada
Quando realizar UROC de controle (2 semanas)?
Mulheres grvidas
Histria de ITU de repetio
Possibilidade de ITU complicada
Quando valorizar UROCULTURA positiva?
Pacientes assintomticos: mais de 100.000UFC/mL
(jato mdio)
Mulheres com sintomas fortemente sugestivos de
cistite: mais de 100 UFC/mL (jato mdio)
Homens com sintomas de cistite: mais de
1.000UFC/mL (jato mdio)
Material colhido por sonda uretral de alvio: mais de
1.000UFC/mL
Material colhido por Puno supra-pbica: qualquer
nmero de bactrias Gram negativas.









ITU recorrente
Recidivas: Ocorrem 2 a 4 semanas aps a
infeco inicial e so decorrentes de sub-
tratamento.

Re-infeco: Ocorrem 4 a 8 semanas aps a
infeco inicial e so decorrentes de outra
infeco (mais freqentes que as recidivas).

















86








Mulher, jovem, com vida sexual
ativa e ausncia de comorbidades
Data da ltima menstruao:
H possibilidade de gravidez?
SIM NO
- URINA 1
- UROC
- Teste de gravidez
HCG (+) HCG (-)
Tratar por 7 dias:
- Cefalexina ou
- Amoxicilina ou
Cefalosporina de
2/3 gerao
Presena de disria e
polaciria e ausncia
de sintomas vaginais
No solicitar URINA 1 e
UROC e tratar por 3 dias
- Norfloxacina
- Nitrofurantona
- Bactrim
3 dias
Paciente com febre, disria, polaciria e dor lombar
Avaliar sinais vitais
Histria e exame fsico detalhados
URINA 1 e UROC
URINA 1 com leucocitria
Avaliar presena de achados de gravidade
Transplantados ou neutropnicos
Anormalidades urogenitais
Homens
Presena de sintomas sistmicos (dor
abdominal, vmitos, queda do estado geral)
Comorbidades graves: ICC, Insf. Renal, etc
Presena de qualquer um:
Hemoculturas
Antibitico EV
HMG, eletrlitos e Funo renal
USG de vias urinrias
Ausncia de todos:
Antibioticoterapia VO
Primeira escolha =
Ciprofloxacina (500 mg
12/12h por 7 a 14 dias)
Resumindo os tempos de tratamento:

Quando tratar cistite por 3 dias (Norfloxacina):
- Mulher
- < 60 anos
- Sem comorbidades
- No grvida
- Sem alteraes funcionais ou estruturais dos rins
- Com sintomas tpicos de cistite (sem febre)
- Com histria < 7 dias
- Sem histria de ITU de repetio

Quando tratar cistite por 7 dias:
- Homens
- Faixa etria > 60 anos
- Mulheres grvidas
- Histria de ITU de repetio
- Tempo de sintomas > 7 dias
- Alteraes funcionais ou estruturais dos rins
- Imunossuprimidos

Pielonefrite aguda no complicada: tratar por 10 a
14 dias com Ciprofloxacina
87
DISPEPSIA

Dispepsia: qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo alto.
Dispepsia orgnica: qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo alto secundrio a doena orgnica.
Dispepsia no ulcerosa ou funcional: qualquer sintoma relacionado ao aparelho digestivo alto que no tenha substrato orgnico.
Tipo Ulcerosa: Predomina a dor, pode haver periodicidade, melhora com a ingesto de alcalinos.
Tipo Dismotilidade: Sensao de plenitude gstrica, empachamento, saciedade precoce, nuseas e vmitos.
Tipo Inespecfica: os sintomas que predominam so vagos (ex. eructao)

Distrbios associados dispepsia:
- DOENA DO REFLUXO GASTRO-ESOFGICO Regurgitao + Pirose retro-esternal + Azia
Associao com asma brnquica, doenas pulmonares crnicas, laringites e faringites.
Associao com esfago de Barret que fator de risco para adenocarcinoma de esfago.
Associao com hrnia de hiato e dermatomiosite.
Tratamento da DRGE: MEV Medicao de demanda (anti-cido) Medicao contnua (omeprazol, ranitidina)
Medicao contnua em dose dobrada (omeprazol, ranitidina).
Iniciar o tratamento com 15 dias de medicao contnua em dose dobrada (ex omeprazol 40mg) para confirmar a hiptese
diagnstica e ir descendo a escala aos poucos.
- LCERA PPTICA: Associao com uso de AINHs.
Associada infeco por H. pylori (que facilita a ulcerao da mucosa).
- DOENA BILIAR: Dor de forte intensidade em hipocndrio direito, irradiada para dorso e ombro.
- Outros distrbios digestivos: gastrite, duodenite, pancreatite, neoplasias de TGI, desabsoro, doenas de infiltrao.
- Distrbios no-digestivos: DM, tireoidopatias, hiperparatireoidismo, alteraes hidro-eletrolticas, isquemia coronariana,
colagenoses.
- Medicamentos associados a dispepsia: AINHs, antibiticos orais, digitlicos, teofilina

H. pylori:
- DUODENO: leva a uma disfuno das cls. D do antro gstrico, deixando de suprimir a funo das cls. G, o que promove
uma hipergastremia, com conseqente metaplasia gstrica duodenal.
- ESTMAGO: infeco da mucosa do estmago leva a uma pangastrite crnica que, em alguns pontos, facilita a ulcerao da
mucosa. Alguns estudos mostram que a erradicao da bactria diminui o padro inflamatrio da mucosa e, com isso, a
chance de lceras recidivarem.

Indicaes de tratamento de H. pylori:
Pacientes com lceras gstricas ou duodenais em atividade ou antecedentes ulcerosos
Pacientes com linfoma gstrico tipo MALT de baixo grau
Pacientes com cncer gstrico precoce ressecado

Tratamento de H. pylori: AMOXACILINA + CLARITROMICINA + INIBIDOR DE BOMBA DE PRTONS
7 a 14 dias
Se no houver boa resposta ao tratamento, trocar amoxa por metronidazol ou tinidazol)
Aps o tratamento, verificar se houve erradicao













88
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO E MANEJO DA DISPEPSIA

PRESENA DE SINAIS DE ALARME *
(emagrecimento, anorexia, sangramentos digestivos, ictercia, anemia,
visceromegalias)
EDA + BLOQ DE H
2
EM DOSE PLENA
(Ex. Ranitidina 300 mg/dia)
PROVA TERAPUTICA
ANTI-CIDO + PRCINTICO (8 a 12 sem)
BLOQUEADORES DE H
2
(6sem)
INIBIDOR DE BOMBA DE PRTONS (4 sem)
NO
SIM
Ausncia de melhora aps 2 sem de tratamento
ou recidiva aps concluso do tratamento
EDA + BLOQ DE H
2
EM DOSE PLENA
(Ex. Ranitidina 300 mg/dia)


Ateno com pacientes acima de 45 anos: deve-se privilegiar a prova teraputica com bloqueadores de H2 ou IBP visando
identificar com mais clareza as situaes de resposta inadequada ou de benefcio da supresso cida mais rapidamente, j
que se trata de uma populao mais susceptvel dispepsias orgnicas (lceras, leses agudas de mucosa, esofagites,
neoplasias, etc).
Pacientes acima de 55 anos sem sinais de alarme, fazer EDA ao invs de teste teraputico (Consenso americano Gandhi)
Dependendo do quadro clnico apresentado pelo paciente com queixa dispptica, pode-se considerar a realizao de outros
exames como PPF, hemograma, bioqumica, pesquisa de sangue oculto nas fezes, USG de abdomem.
Para dispepsia funcional ainda no se documentou um tratamento medicamentoso eficaz.
Doena ulcerosa pptica e DRGE apresentam ntida relao de melhora quanto maior a supresso cida proporcionada.

89
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Epidemiologia

- Acomete em mdia 10-15% na populao geral, ultrapassando a metade da populao entre 60-69 anos e 2/3 na populao maior
que 70 anos.
- Tem prevalncia maior em negros e em homens at 64 anos quando as mulheres passam a ter maior prevalncia.
- A partir de 115x75mmHg, cada aumento de 20mmHg na PAS e de 10mmHg na PAD duplica-se o risco de morte tanto para doena
cerebrovascular quanto coronariana. No estudo de Framinghan diferena entre 120x80 e 130x85 aumento em mais de 2x da
mortalidade.

Diagnstico

- Medida de PA com o paciente sentado em cadeira por pelo menos 5 minutos, com os ps no cho, brao no nvel do corao, palma
da mo voltada para cima.
- Evitar bexiga cheia. Evitar cafena, alimentao, lcool e fumo nos ltimos 30 minutos. Evitar atividade fsica 60 minutos antes.
- Cuff do manguito deve abraar pelo menos 80% do brao e posicionar-se cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital. Calcular PAS
com a artria radial, ento insuflar 20 a 30mmHg a mais deste nvel. Desinsuflar a 2mmHg por segundo.
- Deve-se calcular a mdia de duas ou mais medidas separadas por 2 minutos (se diferir em mais de 5 mmHg realizar medidas
adicionais) em pelo menos 2 ou mais visitas, considera-se a mdia mais elevada.
- Quando a PAS e a PAD caem em categorias diferentes, a categoria mais alta deve ser selecionada.

Consenso Brasileiro Joint VII Sistlica Diastlica Reavaliao
tima Normal <120 <80 2 anos
Normal < 130 < 85 1 ano
Limtrofe
Pr-HAS
130-139 85-89 6 meses
HAS estgio 1 Estdio I 140-159 90-99 2 meses
HAS estgio 2 160-179 100-109 1 ms
HAS estgio 3
Estdio II
180 110 1 sem

- Medidas de MRPA (Medida residencial de presso arterial) so consideradas patolgicas quando acima de 135x85mmHg.
- Para determinar leso em rgo-alvo e outros fatores de risco: Urina I, Potssio, Sdio, Creatinina, glicemia de jejum, colesterol
total e fraes e ECG de 12 derivaes.
- Investigar HAS secundria em:
(1) idade (<30 ou >50a), histria, exame fsico ou achado laboratorial sugira HAS secundria
(2) HAS de difcil tratamento
(3) HAS controlada com descontrole recente
(4) Estgio 3 de HAS
(5) aparecimento sbito de HAS
- Investigao laboratorial para HAS secundria deve incluir: Clcio (hiperparatireoidismo), TSH (hipertiroidismo), Na/K
(hiperaldosteronismo = K baixo, Na alto), Metanefrina e cido Vanilmandlico urinrios (feocromocitoma), USG-Doppler de artrias
renais (hipertenso renovascular), Clearence Creatinina (Doena renal crnica), teste de supresso com dexametasona (Sndrome de
Cushing), estudo do sono (apnia do sono).
- Cefaleia + HAS + palpitao + sudorese (95% de sensibilidade para feocromocitoma).
- Se diferena entre MMSS for maior que 20/10mmHg para presso sistlica/diastlica, investigar doenas arteriais.
- So indicaes de MAPA: avental bco, tto refratrio ou oscilao na medida. So considerados valores anormais, as medidas de
presso de 24h, viglia e sono acima de 130x80, 135x85 e 120x70mmHg, respectivamente.
- Avaliar circunferncia abdominal e ndice cintura/quadril (ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral), limite da
normalidade: mulheres C = 88cm e C/Q = 0,85; homens C = 102 e C/Q = 0,95. Calcular IMC (entre 25 e 30 sobrepeso, > 30
obesidade). Auscultar aa. Cartidas, palpao de tireide, buscar sopros abdominais, palpao de pulsos, fundo de olho.
- ndice Tornozelo-Braquial: se houver suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, utiliza-se ITB direito = presso tornozelo direito /
presso brao direito, ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo / presso brao esquerdo. Se acima de 0,9 normal, se entre 0,71
e 0,90 obstruo leve, se entre 0,41 e 0,70 obstruo moderada e se entre 0 e 0,40 obstruo grave.



90
Estratificao

- Fatores de Risco
1. Tabagismo
2. Dislipidemia
3. DM
4. Idade acima de 60 anos
5. Histria familiar (mulheres < 65a, homens <55a)

- Leses em rgos-alvo:
1. AVC ou AIT
2. Nefropatia
3. Doena Arterial perifrica
4. Retinopatia hipertensiva
5. Doena cardiovascular clnica:
- Hipertrofia ventricular esquerda
- Angina / IAM anterior
- Revascularizao coronariana anterior
- ICC

Tratamento

Fatores de Risco Normal Limtrofe Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3
Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto
1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco mdio Risco mdio Risco muito alto
3 ou mais fatores de
risco ou LOA ou DM
Risco mdio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto
Doena Cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Sem risco adicional
PA normal ou limtrofe em pacientes sem
fatores de risco, sem LOA
Tratamento no medicamentoso isolado
PA normal ou limtrofe em pacientes com
at 2 fatores de risco, exceto DM Risco adicional baixo
Hipertenso estgio 1 sem fatores de risco
Tratamento no medicamentoso isolado
por at 6 meses
Risco adicional mdio, alto ou muito alto Demais pacientes
Tratamento no medicamentoso +
medicamentoso

Metas:
- Pacientes com Risco alto: PA < 130x85mmHg
- Pacientes com risco cardiovascular muito alto: PA < 130 x 80mmHg
- Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0g/L: PA < 120x75mmHg.

Modificaes do Estilo de Vida

Devem ser recomendadas para qualquer estratificao.
- Reduo de Peso: Excesso de peso pode ser avaliado por IMC 25; circunferncia da cintura > 102cm (H) e 88cm (M);
- Limitar a ingesta diria de bebida alcolica para no mais de 2 doses por dia (30mL/d, ou seja 720mL de cerveja, 240mL vinho,
60mL destilados), mulheres e pessoas magras 1 dose por dia;
- Aumentar a atividade fsica aerbica (30-45 minutos na maioria dos dias da semana, com intensidade moderada = consegue falar
durante o exerccio);
- Reduzir a ingesta de sdio para no mais de 6g de NaCl (4 colheres caf rasas + 2g inerentes aos alimentos), lembrar que apenas
60% dos pacientes so sal-dependentes, entretanto, reduo do consumo de sal diminui a prevalncia de complicaes
cardiovasculares e previne a elevao da presso arterial;
- Manter uma ingesta adequada de potssio na dieta (feijo, ervilha, vegetais de cor escura, banana, melo, cenoura, beterraba,
tomate, banana e laranja); Pelo menos cinco pores de frutas/verduras dirias.
- Manter ingesta adequada de clcio e magnsio, entretanto no h estudos orientando suplementos;
91
- Parar de fumar
- Reduzir ingesta de gorduras saturadas e colesterol
- Diminuio do estresse

Tratamento farmacolgico

- Inicia-se com baixas doses e titula-se vagarosamente, a cada 1-2m. A formulao ideal deve fornecer eficcia nas 24h com uma
dose nica diria, com pelo menos 50% do pico permanecendo at o final das 24h, isto devido (1) aderncia; (2) menor custo; (3)
controle persistente e no intermitente; (4) proteo para morte sbita.
- Deciso sobre a droga a ser utilizada deve-se utilizar a tabela de indicaes e contra-indicaes. Se no h indicao para nenhum
outro tipo de droga deve-se comear preferencialmente com diurtico. Alternativas: iECA, BRA, bloqueadores de canal de clcio.
Cerca de 2/3 dos pacientes s conseguem controle pressrico com o uso de mais de 1 droga anti-hipertensiva.
- Considerar em estagios II e III iniciar com terapia dupla.
- Se ao alcanar a dose mxima, no tiver atingido a presso ideal, ento duas opes devem ser consideradas: (1) Se o paciente
tolerar bem a primeira escolha, adicione uma segunda droga de outra classe; (2) Se o paciente estiver tendo efeitos adversos
significativos ou no responder, substitua um agente por outra classe.
- Em geral utiliza-se o diurtico como segunda droga por intensificar os efeitos dos outros agentes.
- Caso o controle seja satisfatrio, a tentativa de retirar o primeiro agente deve ser considerada. Sempre considerar causas de resposta
inadequada terapia.
- Reduo da terapia s considerada aps 1 ano de controle, de modo lento e progressivo.

Condies Especiais

- Em geral, afro-americanos so mais responsivos monoterapia com diurticos do que a Beta-bloqueadores ou iECA.
- Se a HAS se desenvolver em mulheres que esto utilizando contraceptivos orais, conveniente suspender o seu uso.
- A HAS crnica na gestao a presena de nveis pressricos elevados e observveis antes da gestao ou que seja diagnosticada
antes da 20a semana de gestao. Se tomados antes da gestao, os diurticos e a maioria das outras drogas anti-hipertensivas,
exceo dos inibidores da ECA e dos bloqueadores de AT2, podem ser continuados. A Metildopa a mais avaliada e mais
recomendada para a HAS diagnosticada na gestao.
- Em idosos a PAS melhor preditor de eventos do que a PAD. Os diurticos tiazdicos ou beta-bloqueadores em combinao com
diurticos tiazdicos so recomendados. HCT com amilorida mostrou-se superior a betabloqueador isolado. O objetivo do tratamento
em idosos pode ter um objetivo intermedirio de PAS abaixo de 160mmHg naqueles pacientes com PAS acentuada.
- Pacientes com angina no devem ter uma reduo rpida da PA por poder causar taquicardia reflexa e ativao simptica, entretanto,
desejvel uma PA menor que 140/90 se a angina persistir.
- Retardo da progresso da doena renal em pacientes com HAS exige controle da PA para 135/85mmHg ou menos (125/75mmHg, em
pacientes com proteinria em excesso de 1,0g/24h), assim como, DM, ICC, preveno de AVC, usando qualquer terapia anti-
hipertensiva que seja necessria.
- Um aumento da creatinina pode ocorrer nos primeiros 3 meses de tratamento. Se os pacientes esto euvolmicos e a creatinina
aumenta 1,0mg/dL acima dos nveis basais, deve-se medir a creatinina e o potssio aps alguns dias, se continuarem elevados
deve-se iniciar investigao de estenose da artria renal e descontinuar o uso de iECA ou antag de AT2 por causarem reduo da
perfuso renal. Os diurticos tiazdicos no so efetivos para creatinina > 2,5mg/dL; diurtico de ala com um tiazdico de longa ao
(metolazona) efetiva em pacientes resistentes a diurticos de ala sozinhos.
- Pacientes diabticos tambm exigem controle mais rigoroso da PA, sendo recomendvel controle abaixo de 135/85mmHg.
- A apnia do sono obstrutiva mais comum em pacientes com HAS, e est associada a um nmero de conseqncias clnicas
adversas. A apnia do sono no diagnosticada pode explicar a dificuldade em controlar a presso em alguns pacientes; a melhora do
controle pressrico tem sido relatada em pacientes aps o tratamento de sua apnia do sono.
- Existem evidncias de que hipertensos com PA controlada, associao de AAS em baixas doses diminui ocorrncia de complicaes
cardiovasculares.

DROGA MECANISMO DE
AO
EXEMPLOS INDICAES EFEITOS
COLATERAIS
CONTRA
INDICAES


DIURTICOS *

Depleo de volume
+ reduo da
resistncia vascular
perifrica
1 opo: Tiazdicos
(hidroclorotiazida)
Outros: Furosemida
(HAS + IRC ou ICC)
Amilorida,
espironolactona
(poupadores de K)

Indicados para a
grande maioria
dos hipertensos
Hipopotassemia
(exceto os
poupadores de K)
Hipomagnesemia
Hiperuricemia
Disfuno ertil

Gota
92
DROGA MECANISMO DE
AO
EXEMPLOS INDICAES EFEITOS
COLATERAIS
CONTRA
INDICAES
Ao central
estimulam os
receptores -2-
adrenrgicos pr-
sinpticos do SNC,
reduzindo o tnus
simptico

-metildopa

Gestao
Sonolncia
Sedao
Boca seca
Fadiga
Hipotenso postural
Disfuno sexual

Disfuno
heptica

1 bloqueadores

Doxazosina
Hipertrofia
prosttica
benigna
Feocromocitoma
Hipotenso ortosttica
Edema de tornozelos
ICC
No devem ser
usados como
monoterapia
para HAS






INIBIDORES
ADRENRGICOS

Bloqueadores *
Diminuio inicial do
dbito cardaco
Reduo da
secreo de renina
Readaptao dos
barorreceptores
Diminuio das
catecolaminas nas
sinapses nervosas

Atenolol
Propranolol
Bisoprolol
Metoprolol
1 opo nas
HAS associadas
a doena arterial
coronria ou
arritmias
cardacas
Boa opo para
pacientes com
cefalia de
origem vascular
Angina
Ps-IAM
ICC
Taquiarritmias

Broncoespasmo
Bradicardia excesiva
Distrbios de
conduo trio-
ventricular
Vasoconstrio
perifrica
Insnia
Pesadelos
Depresso psquica
Astenia
Disfuno sexual

Asma
DPOC
BAV
Depresso
Doena vascular
perifrica
Atletas

Diidropiridnicos
Amlodipina
Angina,
Hipertenso
sistlica isolada
Cefalia
Edema de
tornozelos
Rubor facial

Como monoterapia
na IRC

BLOQUEADORES
DOS CANAIS DE
CLCIO *

Reduzem a RVP por
diminuio da
concentrao de
clcio nas clulas
musculares lisas
vasculares

No- Diidropiridnicos
Verapamil
Diltiazem

Angina
Bradicardia
BAV de 1 grau
Constipao
Depresso
miocrdica

BAV
ICC

INIBIDORES DA ECA
(iECA) *

Bloqueiam a
transformao de
angiotensina I em
angiotensina II

Captopril
Enalapril
Nefropatia
diabtica
Nefroesclerose
hipertensiva
Ps-IAM
ICC
Disfuno de VE
Alto risco de
doena
aterosclertica e
preveno
secundria de
AVC


Hiperpotassemia
Tosse seca
Alterao de
paladar
Erupes
cutneas
Edema
angioneurtico
Leucopenia
Toxicidade fetal

Gravidez
Estenose bilateral de
Aa. Renais
Hiperpotassemia

INIBIDORES DO
RECEPTOR DE
ANGIOTENCINA II
(ARAII) *

Antagonizam a ao
da angiotensina II

Losartan

Tosse por iECA
Hiperpotassemia
Toxicidade fetal
Tonturas
Angioedema (raro)
Rash cutneo
(raro)


Gravidez
Estenose bilateral de
Aa. Renais
Hiperpotassemia
93
DROGA MECANISMO DE
AO
EXEMPLOS INDICAES EFEITOS COLATERAIS


VASODILATADORES
DIRETOS
Atuam sobre a
musculatura da
parede vascular,
promovendo
relaxamento e
conseqente
vasodilatao, com
reduo da RVP

Hidralazina
Minoxidil

Promovem reteno hdrica e taquicardia
reflexa, o que contra-indica seu uso como
monoterapia. Podem ser utilizados em
associao com diurticos e/ou
bloqueadores
* Reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares


Hipertenso Secundria

- Hiperaldosternismo primrio: Realizar para triagem relao aldosterona srica / atividade de renina plasmtica. Relao acima de
30ng/dL/ng com aldosterona srica superior a 15ng/dL sugestivo de hiperaldosteronismo primrio. Segundo passo determinao
de aldosterona ps sobrecarda de sal (SF 2000mL em 4h) ou administrao por quatro dias de fludrocortisona 0,1mg 6/6h.
Concentrao aldosterona 5ng/dL e 6ng/dl no primeiro e segundo testes tem diagnstico confirmado. ltima fase a diferenciao
entre hiperplasia e adenoma que pode ser realizado por cateterizao de veias adrenais (achado de lateralizao da produo de
aldosterona). TC apresenta sensibilidade de 80% para tumores.
- Feocromocitoma: TC e RM apresentam sensibilidade de 100%. Tratamento pr-operatrio deve se iniciar com alfabloqueadores.

94
DIABETES

INTRODUO:
O diaebetes mellitus (DM) um grupo de desordens do metabolismo dos carboidratos, caracterizada por uma deficincia
absoluta ou relativa de insulina, em que a glicose pouco utilizada, gerando hiperglicemia.
O DM possui evoluo crnica e, dependendo do controle metablico obtido, pode gerar complicaes agudas e crnicas,
que podem ser fatais. O DM considerado um dos mais importantes fatores de risco para doena cardiovascular e para outras
complicaes macro e microvasculares.
A prevalncia de DM vem crescendo nos ltimos anos e est associado s mudanas no estilo de vida da populao.
Entretanto, muitos indivduos desconhecem ser portadores de DM, convivendo muitos anos com hiperglicemia. importante o
diagnstico precoce e a instituio do tratamento no momento adequado.

CLASSIFICAO:
1) Diabetes mellitus tipo 1
O DM1 uma das principais doenas crnicas da infncia, com aumento de sua incidncia ao longo dos anos.
Resulta de uma destruio auto-imune das clulas -pancreticas decorrente da ao de anticorpos ( possvel
dosar alguns deles). Acarreta deficincia absoluta de insulina e est relacionada a outras doenas auto-imunes: Tireoidite
de Hashimoto e gastrite atrfica.
Os sintomas aparecem de maneira abrupta com: poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Alguns pacientes,
principalmente crianas e adolescentes, podem apresentar quadro de cetoacidose ao diagnstico.
O tratamento sempre base de insulina.
2) Diabetes mellitus tipo 2
responsvel por 80-95% de todos os casos de DM.
Os mecanismos fisiopatolgicos no esto completamente elucidados mas sabe-se que a maioria dos casos
representa um transtorno polignico multifatorial. O DM2 ocorre em pacientes predispostos geneticamente e expostos a
uma srie de fatores ambientais. No h destruio auto-imune das clulas -pancreticas.
O DM2 inclui indivduos com resistncia insulnica, que podem tambm apresentar secreo inadequada deste
hormnio.
A hiperglicemia pode permanecer anos sem ser diagnosticada. Raramente ocorre cetoacidose diabtica, visto que
h nveis de insulina circulantes, embora insuficientes para normalizao da glicemia.
3) Mody
um distrbio heterogneo, que envolve diversos defeitos monognicos, da funo das clulas -pancreticas.
Em geral acomete indivduos normotensos e normolipdmicos, no obesos.
4) DM Gestacional
denominada para mulheres que desenvolvem tolerncia reduzida glicose durante a gestao.
Em geral tem incio no 2 ou 3 trimestre (aumento dos nveis dos hormnios antagonistas da insulina).
Depois do parto a tolerncia glicose se normaliza mas quase metade das mulheres que apresentam DMG
desenvolvem DM2 em um perodo de 5 a 10 anos.
5) DM Induzida por Drogas
Por exemplo: -bloqueadores, tiazdicos, corticides, fenitona...

TRIAGEM
Realizar exames em todos os indivduos a partir dos 45 anos de idade (repetir a cada 3 anos se normais)
Portadores de HAS;
Se, HDL< 35 e TG> 250;
Pacientes obesos (IMC>25)
Paciente com comprometimento da tolerncia glicose ou

Considerar a realizao de
testes em idade mais jovem e
com maior freqncia.
da glicemia de jejum em teste anterior;
Tiver dado a luz a RN>4Kg ou com diagnstico de DMG
Em parentes de 1 grau de portador de DM
Em populao tnica de risco (ex: africanos)

DIAGNSTICO
O diagnstico do diabetes se baseia na alterao dos nveis glicmicos acima dos nveis fisiolgicos, demonstrando a
deficincia pancretica de secreo normal de insulina. Como o diabetes uma doena evolutiva com graus variveis de
intolerncia a glicose, o seu diagnstico se baseia na caracterizao dos estgios intermedirios que recebem as denominaes de
"glicemia de jejum alterada" e "tolerncia glicose diminuda". Os primeiros representariam evidncias precoces de disfuno de
clula beta; os segundos, na presena de glicemia de jejum normal, representariam quadro de resistncia insulnica.



95
GLICEMIA (mg/dL)
CATEGORIA

JEJUM AO ACASO 2h aps TTOG (75g)
NORMAL < 100 <140
GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADA
100 126 <140
TOLERNCIA
DIMINUIDA
100 126 140 200
DIABETES >126 **
200 COM
SINTOMAS
>200**
** Necessita de confirmao

Considera-se como grupo de risco para o diabetes, alm da idade, a presena de dois ou mais componentes da sndrome
plurimetablica (excesso de peso, HDL baixo, triglicrides elevados, HA e doena cardiovascular); o DM gestacional prvio e
antecedentes familiares de diabetes, a glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda e a presena de alteraes
cardiovasculares.

CONTROLE
Glicemia de jejum 3/3 meses
Hb Glicada 3/3 meses
Perfil lipdico: 6/6 meses
rgo alvo: 1/1 ano
Microalbuminria: anual em pacientes com mais de 5 anos de doena, no diagnstico da DMII e DMG.

TRATAMENTO
Medidas de Preveno e Controle
Indicada para todos os pacientes do grupo de risco para diabetes e diabticos.
1) Dieta
Carboidratos preferencialmente complexos (integrais)
Diminuir a ingesto de gorduras dando preferncia para as polinsaturadas (ex: azeite, leo de girassol)
Preferir carnes magras (peixe, frango sem pele)
Consumir no mximo 2 gemas por semana (em funo do colesterol)
2) Exerccio Fsico
Exerccios aerbios 30-60min, 3-6 vezes/semana
Comear gradualmente e atentar para o risco de hiper ou hipoglicemia
ECG de esforo recomendado quando for realizar atividades mais intensas
Se houver neuropatia perifrica mais avanada, atividades como natao e bicicleta so preferveis
Tnis adequado, no realizar atividade em jejum ou na descompensao
3) Perda de Peso
Perda de 5Kg: Diminui 10-20% a glicemia de jejum e 0,5-1,0% a Hb glicada
Perda de 10Kg: Diminui 30% a glicemia de jejum e 1,0-2,0% a Hb glicada
4) Cessar Tabagismo e Alcoolismo
5) Imunizao
J nos diabticos: - Influenza anual
- Pelo menos uma vacina anti-pneumoccica na vida
Tratamento Farmacolgico
Quando no se consegue a manuteno de um bom controle glicmico metablico do paciente diabtico recomendada a
introduo do tratamento farmacolgico pelo uso de drogas que melhoram o controle glicmico, conhecidas como antidiabticos de
uso predominantemente oral ou da insulina. Em pacientes DM1 o uso da insulina dirio obrigatrio e o emprego de antidiabticos
orais de maneira geral no indicado ou tem sua indicao restrita a condies especficas.


HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Sua utilizao pode ser feita sob a forma de monoterapia, em terapia combinada ou em associao com a insulina. Os
medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das
medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM2, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo
do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A
combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til.
96

Diminui a Absoro de
Carboidratos
Diminui a Produo de
Glicose
Aumenta a Secreo de
Insulina
Diminui a Resistncia
Perifrica Insulina
Reduo da
Hiperglicemia
Acarbose
Glitazona
Biguanida
Biguanida
Glitazona
Sulfonilurias
Glinidas













a) Sulfonilurias ( Clorpropamida e Glibenclamida)
So secretagogos da Insulina
Efeitos Adversos: Ganho de peso
Hipoglicemia
Contra Indicaes: IRC
Hepatopatia
Gestao
b) Glinidas (Repaglinida e Nateglinida)
Secretagogos da Insulina
Diminuem a glicemia ps prandial
Podem ser usadas em hepatopatas e nefropatas
Provocam menos hipoglicemia e ganho de peso mnimo
Desvantagem: Alto custo.
c) Biguanidas (Metformina)
Inibem a gliconeognese heptica e aumentam a sensibilidade insulina.
Atualmente a metformina a biguanida mais freqentemente utilizada em funo de sua segurana.
A metformina, quando associada a sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo.
No est associada a aumento de peso.
Efeitos Adversos: Desconforto abdominal e diarria;
Acidose lctica rara.
Contra-indicaes: Pacientes com insuficincia renal (creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres);
ICC;
Doena heptica crnica (transaminases > 3 vezes o limite superior da normalidade);
Uso abusivo de lcool.
O medicamento deve ser interrompido durante procedimentos cirrgicos, radiogrficos com uso de
contraste e intercorrncia mdica grave.
d) Glitazonas (Rosiglitazona e Pioglitazona)
Aumenta a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo favorece o consumo de glicose
pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose.
Quando usadas isoladamente diminuem a glicose plasmtica de jejum cerca de 50 mg/dl e a glicoemoglobina de 0,8 a
1,5 ponto percentual.
Aumentam os valores de HDL-c em 5% a 10% e de LDL-c em 10% a 15%.
Baixo Risco de hipoglicemia
Efeitos adversos: Freqente aumento de peso de dois a trs quilos;
Edema
Anemia.
Hepatotoxicidade
Contra Indicaes: ICC (classe III e IV)
Insuficincia Heptica.
e) Ascarbose
Inibidor de -glicosidase intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase), retardando a absoro de
carboidratos e, conseqentemente, a entrada da glicose na circulao.
No causa hipoglicemia
No provoca aumento de peso, podendo diminu-lo, em doses elevadas.
Efeitos adversos: Gastrointestinais - meteorismo, desconforto abdominal, flatulncia e diarria
Contra Indicaes: Doena Inflamatria Intestinal
Obstruo Intestinal
Hepatopatias
IRC.
97


AES FAVORVEIS AES DESFAVORVEIS
SULFONIURIA
Longa experincia de emprego
Maior poder Hipoglicemiante
Comodidade posolgica
Maior risco de hipoglicemias
Facilita ganho de peso
Ao sobre receptores cardiovasculares
GLINIDA
Perfil mais fisiolgico
Menor risco de hipoglicemias no jejum
Melhor adequao na hiperglicemia prandial
Maior dependncia posolgica
Pouca ao no jejum noturno
Ao sobre receptores cardiovasculares
BIGUANIDA
Baixo risco de hipoglicemia
No promove aumento de peso
Discreta ao anorxica
Longa experincia clnica
Efeitos gastrointestinais
Acidose ltica
GLITAZONA
Baixo risco de hipoglicemia
Maior potncia como sensibilizador
Fcil posologia
Ao na dislipdemia
Promove ganho de peso
Edema
Maior custo financeiro
Menor experincia clnica
ACARBOSE
Menor risco de hipoglicemia
Proteo cardiovascular
Medicao no absorvida
Sintomas gastrointestinais
Menor potncia
Esquema posolgico mltiplo



MEDICAMENTO DOSE DIRIA (mg) COMO USAR REDUO DA Hb glic REDUO DA GJ
CLORPROPAMIDA
(Diabinese)
125 250
S
U
L
F
O
N
I
L
U
R

I
A

GLIBENCLAMIDA
(Daonil)
2,5 1,0
Antes das refeies 0,8 2 60 70
REPAGLINIDA
(Prandin)
1,5 16
G
L
I
N
I
D
A
S

NATEGLINIDA
(Starlix)
360

Imediatamente antes das
refeies. Se for pular a
refeio, no tomar a
medicao.

0,5 2
65 75
B
I
G
U
A
N
I
D
A


METFORMINA 500 2500
Iniciar uso com baixas
doses e ir aumentando
gradativamente. Tomar
aps refeies.
1,5 2 50 70
ROSIGLITAZONA 2 8
G
L
I
T
A
Z
O
N
A

POLIGLITAZONA 15 45
0,5 1,5 25 50
A
S
C
A
R
B
O
S
E

ASCARBOSE 150 300
Iniciar com baixas doses,
durante as refeies.
0,7 1,0 35 40

Quando o controle glicmico de pacientes DM2 com os agentes orais se mostrar ineficaz em funo da progresso da
falncia da clula beta pancretica com o evoluir da doena ou em condies como gestao, cirurgias, processos infecciosos, uso
de medicamentos hiperglicemiantes ou qualquer outra condio hiperglicemiante, indicada a insulinoterapia, podendo retornar a
terapia anterior com antidiabticos orais quando a condio estressante da hiperglicemia tenha cessado.

Objetivos do Tratamento
Manter Hb glicada <7,0% (ALVO PRINCIPAL!)
Glicemia capilar pr prandial: 80-120
Glicemia capilar ps prandial (1-2horas aps refeio): <140
PA 130x80
LDL < 100, HDL > 40 em e > 50 em
Triglicrides < 150

98



GLICEMIA DE JEJUM
< 100 100 140 141 270 > 271
Hb glic
< 7% > 7%
Manter Conduta Ascarbose ou Glinida ou
Metformina ou Glitazona
Ascarbose ou Glinida ou
Metformina ou Glitazona
Metformina ou Sulfaniluria
Ou Glitazona ou Glinida
Resposta Inadequada
Acrescentar 2 agentes
Resposta Inadequada
Insulina ao deitar ou
Antes do jantar
Acrescentar 2 agentes Insulinoterapia plena
Insulina

























INSULINA
Indicaes:
Glicemia > 270
Falncia de tratamento: Primria sem resposta (queda < que 30 40% do esperado); Secundria resposta parcial
(diminuio da resposta gradualmente conforme evoluo da falncia pancretica).
DM1
Pr Operatrio
Gravidez
Descompensao aguda (ex: infeco).
Efeitos Colaterais:
Hipoglicemia
Ganho de Peso
Lipodistrofia
Tipos de Insulina Disponveis:

PERFIL DE AO
INSULINAS
TIPO DE
AO
INCIO PICO DURAO EFET. DURAO MX.
ASPART / LISPRO ULTRA RPIDA 5 15 min 1 2 horas 3 4 horas 4 6 horas
REGULAR RPIDA 30 60 min 2 4 horas 3 6 horas 6 10 horas
NPH / LENTA INTERMEDIRIA 1 2 horas 4 8 horas 10 16 horas 14 18 horas
ULTRA LENTA PROLONGADA 2 4 horas No previsvel 18 20 horas 20 24 horas
GLARGINA PROLONGADA 1 3 horas ----------------- 20 24 horas

Esquemas de insulinoterapia:
Dose inicial: 0,2 0,4UI/Kg/dia
Esquema Tradicional




1/3 R
2/3 NPH
2/3 da dose total antes do caf
Complicaes:
Hipoglicemia durante a madrugada
Hiperglicemia no amanhecer
1/2 R
1/2 NPH
1/3 da dose total antes do jantar


99
Esquema Intensivo
- 3 ou mais picadas
- diminui complicaes microvasculares
- Desvantagens: mais cara, maior risco de hipoglicemia, maior nmero de Dx/dia
- Contra indicaes: hipoglicemia grave recorrente, AVC ou ICo.
Formas variveis:
- NPH + R antes do caf, R antes do jantar, NPH BEDTIME
- R antes das 3 refeies, NPH BEDTIME
- Glargina 1xdia, Lispro ou R antes das refeies.
Efeitos:
Lua de Mel:
- Em DM1
- Funo pancretica em queda, com queda acentuada por descompensaes (infeco p. ex)
- Paciente necessita introduo de insulina para controle
- Quando resolvido o fator de descompensao, o paciente deixa de precisar de insulina
- A funo recuperada menor que a inicial (pr infeco), voltando para a curva normal de queda, dando uma falsa
sensao de melhora da funo pancretica.
Efeito Somogyi:
- Hipoglicemia na madrugada com hiperglicemia rebote pela manh pela ao dos hormnios contra-reguladores.
- Na madrugada: sudorese, pesadelo, tremor, fome.
- Causa principal: quantidade de NPH em dose elevada
- Conduta: Diminuir NPH da noite ou, atrasar NPH da noite (ou BEDTIME) ou, lanche noite.
Fenmeno do Alvorecer:
- Hiperglicemia de jejum pela manh por ao de hormnios (principalmente GH) liberados durante o sono.
- Fenmeno fisiolgico
- Conduta: aumentar NPH da noite ou NPH BEDTIME.
Down fenmeno (In andOut):
- hiperglicemia de jejum pela manh por falta de insulina associado ao fenmeno do alvorecer
- causada principalmente por baixa dose de NPH da noite
- conduta: aumentar NPH da noite



GLICEMIA 22 hs 3 hs 6 hs
SOMOGYI 90 120 50 180 220
ALVORECER 90 120 90 180 220
DOWN FENOMENO 90 120 120 160 220
INSULINA 22 hs 3 hs 6 hs
SOMOGYI Normal
ALVORECER Normal Normal Normal
DOWN FENOMENO Normal


SITUAES ESPECIAIS
Controle lipdico:
- Indicado quando LDL > 100; HDL < 40, TG > 150.
- Conduta: MEV (dieta + exerccio fsico) objetivo: 100 a 130
Tratamento medicamentoso: Estatina: se LDL
Fibrato: se TG
Anti Agregao Plaquetria:
- Indicada quando: adulto com doena macrovascular
- maiores de 40 com 2 fatores de risco ( ant. familiar, tabagismo, obesidade, DLP colest >200, LDL > 130, HDL <40)
- Conduta: AAS 100mg/dia
Proteo Renal:
- Indicado quando: DM1 se albuminria (micro ou macro)
DM2 + HAS se albuminria
- Conduta: DM1 iECA
DM2 + HAS + microalb. iECA ou ARAII
DM2 + HAS + macroalb.(IRC) ARAII
Controle Pressrico:
- Indicado quando: PA > 130x80
- Conduta: MEV PA 130 139 x 80 89
MEV + TM (iECA, -bloqueador, diurtico) PA > 140 x 90
Panfotocoagulao:
- Indicado quando: Retinopatia Diabtica
- Conduta: Laser




100
COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS
Retinopatia:
- Aparece precocemente
- Consulta oftalmolgica anual
- Controle rigoroso de PA e Glicemia
Neuropatia:
- Polineuropatia simtrica distal mais comum = padro em bota e luva irreversvel
- Mononeuropatia
- Neuropatia dolorosa uso de amitriptilina, gabapentina pode ceder com a compensao
- Neuropatia autonmica ex: disfuno ertil, hipotenso postural, gastroparesia, obstipao intestinal, alterao na
termorregulao alto risco cardiovascular
P Diabtico:
Calos e amputaes
TIPO DEINFECO TRATAMENTO OBSERVAES
COMUNITRIA
Cefalexina ou
Amoxacilina + Clavulanato
LEVE
RELACIONADAS
SERVIOS DE
SAUDE
Ertapenem
Se limpeza cirrgica colher material
para culturas
Considerar associao clindamicina +
ciprofloxacino
Tratamento pode ser ambulatorial
COMUNITRIA Ertapenem
MODERADA
RELACIONADAS
SERVIOS DE
SAUDE
Ertapenem + Teicoplamina
Se limpeza cirrgica colher material
para culturas
Tratamento pode ser ambulatorial
Se tiver osteomielite associada,
tratamento deve ser prolongado
COMUNITRIA Ertapenem + Teicoplamina
GRAVE
RELACIONADAS A
SERVIOS DE
SAUDE
Cefepime ou
piperacilina/tazobactan +
Teicoplamina
Se limpeza cirrgica colher material
para culturas
Tratamento pode ser ambulatorial
Se tiver osteomielite associada,
tratamento deve ser prolongado
Vasculares:
- O controle rgido da glicemia diminui a incidncia de microangiopatias, mas no das macroangiopatias.
- 70% morrer em funo de doenas cardiovasculares
Nefropatia:
- Acomete 20 a 40% dos diabticos
- Microalbuminria = 30 299
- Microalbuminria = > 300mg/dia. 2 3 testes positivos em 6 meses
- iECA diminui a velocidade de progresso da leso renal (adm se tiver Microalbuminria)
- PA alvo na nefropatia instalada: 125 x 75mmHg.
CETOACIDOSE DIABTICA
Em pacientes com DM1 a cetoacidose o sintoma de apresentao em 20 30% das crianas e adolescentes e cerca de
17% dos adultos.
A mortalidade muito pequena (em geral menor que 3%) e depende fundamentalmente da causa precipitante. O risco de
morte maior: nos extremos de idade, na presena de coma e nos pacientes com hipotenso ou choque.
DIAGNSTICO






CLASSIFICAO
PARMETROS LEVE MODERADA GRAVE
GLICEMIA > 250 > 250 > 250
pH ARTERIAL 7,25 7,30 7,00 7,24 < 7,00
BIC 15 18 10 14,9 <10
ANION GAP > 10 > 12 >12
NVEL DE
CONSCINCIA
ALERTA
ALERTA OU
SONOLENTO
ESTUPOR OU
COMA
Glicemia maior que 250mg/dL
pH arterial menor que 7,3
Cetonria fortemente positiva (se possvel, a dosagem arterial de cetocidos um melhor critrio).
101
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Diminuio da insulina + aumento de hormnios contra reguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas e GH) alterando o equilbrio
de:
1) Fgado
- produo de glicose hiperglicemia
- glucagon produo de corpos cetnicos + oxidao de cidos graxos livres
2) Tecido adiposo
- insulina lpase: cidos graxos livres, glicerol
- produo de prostaglandinas: vasodilatao + resistncia vascular taquicardia + hipotenso + nuseas + vmitos+ dor abd.
3) Msculos
- hormnios contra reguladores glicose no msculo
4) Rins
- Quando a glicemia ocorre taxa mxima de reabsoro tubular de glicose glicosria (glicemia >180mg/dL) diurese
osmtica hipovolemia do ritmo de filtrao glomerular glicemia.
- glicosria gua livre, sdio, potssio, magnsio e fsforo.
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES
- Primodescompenso
- Uso inadequado da insulina
QUADRO CLNICO
populao jovem: 20 29 anos
incio geralmente abrupto, podem apresentar prdromo (polis, mal estar)
desidratao, pode ter hipotenso, FC (extremidades podem estar quentes e midas pelo efeito da prostaglandinas)
sinais / sintomas de acidose: FC, respirao de Kusmaull (pH < 7,2) e hlito cetnico
geralmente alerta. 20% dos casos h alterao do NC
febre no freqente. Sua ausncia no exclui infeco
dor abdominal em cerca de 30% dos casos
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO
Assim como a cetoacidose diabtica, uma complicao grave associada ao diabetes melito.
A mortalidade de aproximadamente 15% e esta se deve principalmente idade avanada dos pacientes e alta
freqncia de comorbidades.
DIAGNSTICO
definido pela presena de:






Glicemia > 600
pH arterial > 7,30
Osmolaridade efetiva > 320
2 x (Na medido) + glicemia/18
FISIOPATOLOGIA
H uma produo mnima de insulina, mas insuficiente para suprimir a produo de glucagon. Dessa forma, no ocorre
produo de corpos cetnicos e no h cetonemia, mas pode ocorrer cetonria leve.
QUADRO CLNICO
Acomete indivduos com faixa etria maior que 40 anos principalmente
Quadro mais arrastado: sintomas relacionados poliria, polidpsia, astenia e desidratao costumam ocorrer durante semanas
H dificuldade de acesso gua: limitaes fsicas idade avanada, doentes acamados ou com doenas neurolgicas so
fatores que se associam
Desidratao acentuada
Presena de rebaixamento do nvel de conscincia devido hiperosmolaridade
Podem ocorrer sinais localizatrios do SNC (convulses, dficits focais) em 25% dos casos e necessitam de investigao com
TC de crnio
fundamental investigar fatores desencadeantes.
PRINCIPAL FATOR DESENCADEANTE:
- desidratao

A PARTIR DAQUI IGUAL PARA CETOACIDOSE E ESTADO HIPEROSMOLAR

FATORES DESENCADEANTES
Infeces (30 50% dos doentes): PNM, ITU e sepse so as mais frequentes
Tratamento irregular (21 49%)
Primodescompensao (20 30%)
Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vmitos intensos, diarria, isquemia mesentrica
Doenas vasculares: IAM, AVC
Medicaes e drogas: corticosterides, fenitona, antiretrovirais, cocana, catecolaminas
102
Gestao
Cirurgia e Trauma
EXAMES LABORATORIAIS
Devem ser solicitados:
gasometria arterial
Na, K, Cl, Mg e P
HMG (leucocitose com desvio no significa infeco necessariamente)
Urina1
Cetonria
ECG
RX trax
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sempre buscar fatores desencadeantes
Inanio, alcoolismo
Acidose ltica, intoxicao exgena
Doenas abdominais
AVC, meningite, trauma
TRATAMENTO
HIDRATAO
- Expanso extracelular
- Restaurao do volume intravascular
- Melhora da perfuso tecidual
- dos hormnios contra-reguladores
- glicemia (pode diminuir 25% da glicemia)









FASE 1: Expanso rpida (corrigir hipotenso ou choque)
SF 1000mL/hora (podem ser necessrios vrios litros)
FASE 2: Manuteno da hidratao (Aps correo do choque)
250 500mL , concentrao depende da correo de sdio, acrescentar potssio ao soro se necessrio
FASE 3: Evitar hipoglicemia (glicemia 250 300)
SG5% --------------------- 1L
NaCl20%---------------- 22mL
250 500mL/h
REPOSIO DE POTSSIO
- Deve ser dosado com freqncia 2/2hs 4/4hs e reposto de forma agressiva.
- Primeira dosagem deve ser feita na gasometria arterial, imediatamente aps chegada do doente
- S iniciar insulina quando potssio for maior que 3,3mEq/L

DOSAGEM SRICA DE
POTSSIO
CONDUTA
Menor que 3,3mEq/L
- No prescrever insulina
- Repor 20 30mEq de potssio em 1L de SF/h
3,3 5,0mEq/L
- Iniciar insulina
- Repor potssio 20 30mEq/L
Maior que 5,0mEq/L
- Iniciar insulina
- No repor potssio

INSULINOTERAPIA
- Prescrever apenas se potssio for maior que 3,3mEq/l, a partir da segunda hora de tratamento.







Dose de ataque:
Insulina R 0,15UI/Kg EV
Dose de manuteno:
0,1UI/Kg/h em BIC EV
Insulina R 50UI + SF 250mL (1mL = 0,2UI), ouInsulinaR 50UI + SF 500mL (1mL=0,1UI)
- Monitorao:
- Glicemia capilar 1/1h
- Taxa ideal de queda da glicemia: 50 70mg/dL/h
Reduo menor que 50mg/dL/h dobrar a taxa de infuso
Reduo maior que 70mg/dL/h reduzir a taxa de infuso pela metade
- Suspender a bomba de infuso contnua quando:
- Controle do fator desencadeante E
103
- Glicemia < 250mg/dL E
- pH > 7,30 e BIC > 18.
OBS: cetonria no critrio para resoluo da cetoacidose mas cetonemia sim.
- Cuidados antes de suspender a insulina EV:
- prescrever 10UI de insulina R SC
- Esperar cerca de 1 hora antes de desligar a bomba
BICARBONATO DE SDIO
- Raramente necessrio repor
- Repor quando pH < 7,0
pH 6,9 e 7,0 pH < 6,9
- BIC8,4% 50mEq em 200mL AD em 1 hora
- Nova dosagem de BIC refazer infuso at pH > 7,0
- BIC8,4% 100mEq em 400mL AD em 2 horas
- Nova dosagem de BIC refazer infuso at pH > 7,0

COMPLICAES
Hipoglicemia
Hipocalemia: pode aparecer aps instituio do tratamento com insulina
Edema cerebral: raro
Sndrome do desconforto respiratrio agudo
TEP: freqente em pacientes com estado hiperosmolar
Congesto pulmonar por sobrecarga hdrica
Dilatao gstrica aguda: conseqncia de uma neuropatia autonmica, sendo grave
Mucormicose: infeco fngica que atinge principalmente seios da face e ocorre pela alterao do metabolismo do ferro que
atinge esses pacientes com cetoacidose. uma condio muito grave, rara, mas com grande letalidade.







































104
OBSERVAES
SNDROME METABLICA
Relacionada resistncia perifrica insulina
Diagnstico:
PA >130 x 80
Circunferncia abdominal:
> 88
> 102
Triglicrides > 150
HDL:
< 40
< 50
Glicemia de jejum alterada

HIPOGLICEMIA GLICEMIA < 60mg/dL
A causa mais freqente de hipoglicemia sintomtica diabetes melito, principalmente pacientes em terapia intensiva
para o controle glicmico.
O diagnstico de sndrome hipoglicmica requer a presena da trade: glicemia baixa, sintomas de hipoglicemia e
correo aps reposio de glicose.








Manifestaes Neuroglicopnicas Manifestaes Adrenrgicas
- cefalia, sonolncia, tonturas;
- ataxia, astenia;
- dificuldade de concentrao, lentificao dos pensamentos;
- confuso, irritabilidade, alt. de comportamento;
- dficits neurolgicos focais, convulses, coma.
- palpitaes, taquicardia, ansiedade, tremores, sudorese,
fome e parestesias.
- idosos: podem no apresentar sintomas.
Sempre pensar em hipoglicemia em doentes que chegam ao PS com alterao neurolgica.
Hipoglicemia documentada em no diabticos, em geral, uma doena e precisa ser investigada.
Pacientes com hipoglicemia de jejum devem ser divididos em : aparentemente saudveis e aparentemente doentes.
Pacientes com suspeita de insulinoma devem ter mensurado peptdeo C e insulina durante o episdio de hipoglicemia.
Os pacientes com hipoglicemia devem ser prontamente tratados com 60 100mL de glicose a 50%; se houver
dificuldade de acesso venoso, prescrever 1 a 2mg de glucagon IM.
Em hepatopatas, etilistas e desnutridos, prescrever 100mg de tiamina (IM/EV) associado glicose.
Resposta hormonal hipoglicemia ocorre de forma seqencial, de acordo com os valores de glicemia:
Menor que 80mg/dL: reduo da secreo de insulina
Entre 65 e 70mg/dL: aumento da secreo de glucagon e catecolaminas
Entre 60 e 65mg/dL: aumento da secreo de hormnio de crescimento (GH)
Menor que 60mg/dL: aumento da secreo de cortisol
As respostas hormonais precedem o aparecimento de sintomas de hipoglicemia, que s costumam iniciar para valores
inferiores a 55mg/dL(para sintomas adrenrgicos) e 50mg/dL (para sintomas neuroglicopnicos).
HIPERGLICEMIAS

Suspeita Clnica
Colher: Na
+
, K
+
, Ur, Cr, HMG, glicemia,
gasometria arterial, Urina 1, RX trax,
ECG e cetonria
Hidratao Potssio Bicarbonato
SF 1 - 1,5L/h
Hipotenso
leve
Choque
hipovolmico
E
x
p
a
n
s

o

R

p
i
d
a
Na corrigido < 135 Na corrigido 135
Soro a 0,45%
250 500mL/h
Soro a 0,9%
250 500mL/h
K < 3,3
Corrigir K
K entre 3,3 5,0
K > 5,0
Manuteno de K
Insulina
Bolus Insulina R
0,15UI/Kg
Insulina R em BIC
0,1UI/Kg/h
Reduo 50 - 70
Glicemia capilar 1 em 1 hora
Reduo < 50 Reduo > 70
Reduzir a taxa de infuso
pela metade
Dobrar a taxa de infuso
Glicemia hora em hora
Glicemia < 250
Manter insulina R
em BIC 0,05UI/Kg/h
Trocar o soro para NaCl 0,45%
com 5% de glicose
150 250mL/hora
pH 7,0 pH > 7,0
No repor Repor BIC
pH < 6,9 pH entre 6,9 e 7,0
100mEq BIC
+
400mL AD
Em 2 horas
50mEq BIC
+
200mL AD
Em 1 hora
Repetir dosagem e
Repor at pH > 7,0
M
a
n
u
t
e
n

o

d
a

H
i
d
r
a
t
a

o
E
v
i
t
a
r

H
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
a
Na corrigido =
Na
medido
+ 1,6x(glicemia 100)
100
-Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2horas a 4/4horas at que o doente esteja estvel
- Aps resoluo da hiperglicemia, prescrever dieta VO, continuar insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
- S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas de aplicao de insulina R SC
-Indicar esquema de insulina com mltiplas doses

105
106
DISTRBIOS DA TIREIDE


1- HIPOTIREOIDISMO

- Causas: A causa mais comum a tireoidite de hashimoto, que corresponde a 90% dos casos. Outras causas so remoo cirrgica,
ablao por iodo, drogas (amiodarona, ltio), linfoma, causas centrais (origem hipofisria ou hipotalmica).

- Quadro clnico:
Fadiga, ganho de peso, constipao, depresso, pele seca e amarelada, queda de cabelos, dificuldade de concentrao e memria,
infertilidade, hipermenorragia, bcio, bradicardia, hipotermia, fala empastada, mixedema.

- Diagnstico:
. O TSH o exame mais importante para o diagnstico e estar aumentado
. T4L e T3 diminuidos
. Auto anticorpos: anti TPO e anti tireoglobulina podem estar presentes, especialmente nos casos de tireoidite de hashimoto
. USG tireide sempre que bcio presente
. cintiligrafia

- Tratamento:
Levotiroxina, tomar em jejum, repetir TSH em 4 a 6 semanas, e ir ajustando a dose at que normalize TSH.
Acompanhar com medida de TSH a cada 6 a 12 meses

* Tireoidite de Hashimoto:
- presena de auto anticorpos: Anti TPO + em 90% dos casos e Anti tireoglobulina + em 20-50% dos casos
- bcio firme, simtrico, indolor
- infiltrado linfoctico com evoluo para fibrose e atrofia.
- USG geralmente hipoecognico, pode ter ndulos
- Apresenta associao com outras doenas auto imunes, como gastrite atrfica, hepatite auto imune, vitiligo, DM tipo 1.

* Hipotireiodismo subclnico: pacientes com TSH aumentado e T4 e T3 normais. Tratar apenas se sintomas


COMA MIXEDEMATOSO
- Risco de morte em pacientes com hipotireoidismo grave e no tratado
- Mais comum em mulheres acima dos 60 anos
- certas condies podem romper o equilbrio do metabolismo no hipotireoidismo grave, levando ao coma mixedematoso

- Achados clnicos:
Alterao do nvel de conscincia, termorregulao defeituosa, reflexos diminudos, bradicardia ou sinais de ICC, hipotenso,
hipoventilao, fraqueza muscular, alteraes gastrintestinais decorrentes de estase gstrica, leo paraltico (nuseas, vmitos,
distenso abdominal), derrames cavitrios, histria prvia de hipotireioidismo.

- Sempre procurar por fatores desencadeantes:
Infeco, sepse, exposio ao frio, drogas (amiodarona, diurticos, tranqilizantes), doena pulmonar, ICC, sangramento
gastrintestinal, trauma, no aderncia ao tratamento

- Exames complementares
. TSH aumentado e T4L e T3 diminudos
. hiponatremia por diminuio do fluxo renal e da filtrao glomerular. Pode ocorrer SSIADH
. gasometria com hipoxemia e hipercapnia
. HMG com anemia de doena crnica ou por deficincia de vitamina B12. Leucocitose pode indicar infeco
. hipercolesterolemia e hipoglicemia
. ECG com baixa voltagem
. Enzimas de leso muscular aumentadas
. aumento da rea cardaca
. hipocortisolismo

- Tratamento
. Reposio hormonal com levotiroxina EV dose de ataque e manuteno
. Terapia de suporte, com aquecimento central, ventilao mecnica, expanso volmica e drogas vasoativas se necessrio, controle
glicmico e eletroltico, hidrocortisona EV
. Tratar doenas precipitantes

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2- HIPERTIREOIDISMO

- Causas: A doena de Graves corresponde a 85% dos casos de hipertireoidismo. Outras causas so doena de Plummer (bcio
multinodular txico), ndulo hiperfuncionante, drogas (amiodarona), tireoidites, causas secundrias (tu hipofisrio)

- Quadro Clnico:
Irritabilidade, taquicardia, arritmias, , tremores, sudorese, intolerncia ao calor, perda de pesoa e alterao do apetite, diarria,
diminuio do fluxo menstrual, bcio, fadiga, fraqueza muscular, , dispnia, distrbios do sono, exoftalmo, alteraes visuais, mixedema
pr tibial

- Diagnstico
. TSH diminudo, T4L e T3 aumentados
. Auto anticorpos: TRAB + em 80% dos pacientes, anti TBG
. captao de iodo radioativo
. USG tireide
. Cintilografia

- Tratamento
. Drogas anti-tireoideas (PTU e Metimazol)
Inibem sntese hormonal e converso perifrica
Resposta em 4 a 6 semanas, colher novos exames aps este perodo
O nvel de TSH demora semanas a meses para se normalizar
Retorno a cada 2-3 meses
Tratamento por 12 a 18 meses
Alta taxa de recidiva, principalmente nos primeiros 3-6 meses aps parada
Efeitos colaterais: sintomas gastrintestinais, reao cutnea, artralgia, agranulocitose, hepatotoxicidade, vasculite
. Beta bloqueadores: usado como sintomtico. Em caso de contra indicao, usar bloqueador do canal de clcio (diltiazem)
. Radio-iodo-terapia
Leva a hipotireoidismo em praticamente todos os pacientes
Contra indicado na gravidez
. Tireoidectomia:
Leva a hipotireoidismo e pode ocorrer leso do n. larngeo recorrente
Indicado em pacientes com pouca resposta ao tratamento clnico, bcio muito grande ou co-existncia de ndulo potencialmente
maligno

CRISE TIREOTXICA
- Exacerbao sbita das manifestaes do hipertireoidismo, com descompensao de mltiplos sistemas e alto risco de morte
- A apresentao clnica envolve alm das manifestaes do hipertireoidismo exacerbadas, febre, taquicardia ou arritmias, disfuno
do SNC e sintomas gastrintestinais

- Fatores desencadeantes: o principal deles infeco, mas pode ocorrer por tratamento com iodo radioativo, oferta excessiva de
iodo, interrupo do tratamento, uso de amiodarona, excesso de horminios tireoidianos exgenos, cetoacidose diabtica, ICC, AVC,
parto, trauma

- Diagnstico diferencial: sepse, intoxicao exgena, feocromocitoma, hipoglicemia, sd. abstinncia

- Exames complementares
. TSH indetectvel e T3 e T4L aumentados
. Aumento do clcio e da fosfatase alcalina por aumento da atividade osteoclstica
. hiperglicemia
. hipocalemia
. aumento de enzimas hepticas
. ECG com taquicardia sinusal ou taquiarritmias
. procurar fator precipitante

- Tratamento
. Suporte: controlar hipertermia, oxignio, hidratao, correod e glicemia e distrbios eletrolticos, tratamento das arritmias e
insuficincia cardaca
. Procurar e tratar fatores precipitantes: colher culturas e na suspeita de infeco iniciar antibitico
. Propanolol para diminuio dos sintomas, de preferncia EV
. Hidrocortisona ou dexametasona ataque e manuteno
. PTU VO ataque e manuteno
. Iodeto de potssio ou Lugol bloqueiam liberao hormonal
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3- TIREOIDITES

Condio inflamatria que leva a liberao do hormnio estocada, causando uma primeira fase de hipertireoidismo, com durao de 2-
4 sem, seguida por uma segunda fase de hipotireoidismo leve a moderado, que pode durar at 6 meses, seguido por recuperao total
na maioria (95%) dos casos.

- Tireoidite supurativa aguda
Causada principalmente por S. aureus, leva a febre, dor, disfagia
Tratamento com antibitico EV
Pode ser fatal se no tratada

- Tireoidite De Quervain (subaguda dolorosa)
Auto limitada
Precedida normalmente por infeco viral

- Tireoidite subaguda indolor
Pode ser espordica ou ps parto
Comum em mulheres com outras doenas auto imunes

- Tireoidite de Riedel
Consistncia endurecida, pode ser confundida com tumor

O tratamento das tireoidites sintomtico, com propanolol e anti inflamatrios na fase de hipertireoidismo, e levotiroxina na fase de
hipotireoidismo.
Acompanhamento a cada 3 a 4 semanas at recuperao total


* Ndulos na tireide
Avaliar caractersticas de malignidade, como, crescimento rpido, ndulos mal delimitados, endurecidos, presena de linfonodos e
calcificaes, ndulos frios
Realizar puno por agulha fina e se inconclusivo, tratamento cirrgico
HEPATOPATIAS

CIRROSE: acometimento difuso do fgado com fibrose + ndulos de regenerao
Complicaes: - Insuficincia heptica: ictercia, encefalopatia, albumina, alargamento de TP no corrigido por Vit. K
- Hipertenso portal: esplenomegalia, ascite, circulao colateral, varizes esfago-gstricas
- Ascite (hipertenso portal + vasodilatao esplncnica levam a acmulo de lquido na cavidade abdominal e
diminuio do volume arterial efetivo com diminuio da PA, compensada por ativao do SRAA, com reteno
de sdio e gua)

CLASSIFICAO DE CHILD-PLUGH (2 clnicos/3laboratoriais)
SCORE 1 2 3
BILIRRUBINAS (mg/dL) < 2,0 2,0 3,0 > 3,0
ALBUMINA (g/dL) >3,5 2,8 3,5 < 2,8
ASCITE no fcil controle difcil controle
ENCEFALIPATIA no I / II III / IV
TP (seg > controle) < 4 4 6 >6
CLASS. SCORE
A 5 6
B 7 9
C 10 15


1. ASCITE
PARACENTESE INDICAES:
- Deteco inicial de ascite (incio recente)
- Internaes hospitalares
- Deteriorao clnica em pacientes ambulatoriais ou internados (febre, dor abdominal, palpao dolorosa, alterao do
estado mental, leo, hipotenso, insuficincia renal)
- Anormalidades laboratoriais que possam indicar infeco (leucocitose, acidose, piora da funo renal)
- Sangramento gastrointestinal

DIAGNSTICO
- Exames gerais: HMG, Funo heptica (albumina, TP, fator V)
- Eletrlitos e funo renal
- Sdio urinrio (se suspeita de Sd. hepatorrenal)
- Hemoculturas (suspeita de infeco ou PBE)
- Anlise do lquido asctico:
- contagem celular
- albumina srica e no lquido asctico (pode ser desnecessrio se ascite prvia, pois o GASA se manter 1,1g/dL
mesmo com outra causa de ascite associada)
- cultura em frascos de hemocultura
- OBJETIVOS:
- Definir infeco: PMN 250 cls/mm3
- Definir hipertenso portal: GSAA 1,1g/dL (gradiente soro-ascite de albumina)
- Outros exames do lquido asctico e objetivos:
- DHL, glicose, protenas totais DD de PBE primria e secundria
- Amilase (lq. Asctico/srica) Perfurao intestinal (relao >0,4) / ascite pancretica (rel >6)
- pBAAR, ADA (>40U), cultura para micobactria TB (prot>3, leuco>200 c/ predomnio linfoctico)
- Citologia onctica - Neoplasia
- Triglicrides se ascite quilosa
- BTF se aspecto macroscpico marrom

TRATAMENTO DAS ASCITES COM GASA 1,1 g/dL (hipertenso portal)
- Restrio de sal ( < 88 mEq de Na/dia = < 2g de Na)
- Restrio hdrica somente se hiponatremia dilucional (Na srico < 120 125 mEq/L)
- Diurticos (espironolactona, amiloride, furosemida) se s/ resposta restrio de sdio isolada
- Proporo de 40mg de furosemida para 100mg de espironolactona (mximo de 160/400 mg)
- Paracentese + albumina
- Shunt peritneo-venoso, TIPS, transplante heptico
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Principal objetivo: Balano negativo de sdio


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Abordagem conforme o grau (obs: ascite no complicada = s/ infeco, s/ Sd. Hepatorrenal)
- GRAU I LEVE: Restrio de sdio
- GRAU II MODERADA : - Restrio de sdio e diurticos (espironolactona; associar furosemida se s/ sucesso)
- Monitorizar peso (~800g/dia) e complicaes
- Contra-indicaes: Hiponatremia grave, Insuf. Renal(Creat>1,75), infeco bacteriana
- GRAU III TENSA : - Paracentese + albumina EV (8-10 g/Litro removido)
- Espironolactona (100 400mg/dia) + Furosemida (40 160 mg/dia)

ASCITE REFRATRIA (que no pode ser mobilizada, que recorre precocemente, resistente a diurtico na ausncia do uso
de AINH)
1- Dieta e doses mximas de diurticos por 7 dias
2- Ausncia de resposta: - perda de <800g (em mais de 4 dias)
- Excreo urinria de Na inadequada (NaU <78 mEq em 24h)
3- Recorrncia precoce da ascite (<4semanas) graus II e III
4- Complicaes do diurtico: encefalopatia, Insuf. Renal (Creat de 100% ou >2mg/dL), hiponatremia (10 ou
<125), hipocalemia (<3,0), hipercalemia (>6,0)
Conduta: - Paracenteses repetidas, DuploJ, TIPS, transplante

ASCITE NO PS
- Afastar agravantes (AAS, AINH, baixa adeso dieta, ingesta de lcool)
- Paracentese diagnstica + exames (Na, K, U, Cr, HMG, TP, BTF, PTF)
- Ateno para PBE, TB, Carcinoma hepatocelular
- Avaliar ajuste do diurtico e complicaes associadas
- Paracentese de alvio (desconforto respiratrio, dor, limitao da ingesta) - 5L expansores plasmticos
- >5L albumina (8 10g/ Litro removido)

2. PBE
DEFINIO: infeco do lquido asctico que ocorre sem stio de infeco abdominal (no tratvel cirurgicamente)
- Prevalncia em hospitalizados de 10 30%, com ~20% de mortalidade
- Importncia do diagnstico precoce
- Risco de PBE aumenta com baixa concentrao de protenas no lquido asctico (<1,0 g/dL)
- Decorre da infeco da ascite por bacteremias espontneas transitrias freqentemente presentes nos pacientes com
hepatopatias graves agudas ou crnicas (54% de HMC + no momento da infeco)
- Principais bactrias: Gram (E. coli, K. pneumoniae) e Gram + (pneumococo)

FATORES PREDISPONENTES:
- Doena heptica avanada : Child-Pugh C
- Protenas totais no lquido asctico < 1,0 g/dL
- Sangramento gastrintestinal agudo
- Infeco urinria
- Procedimentos invasivos (sondas, cateteres)
- Episdio prvio de PBE
- Bilirrubina total >2,5 mg/dL

QUADRO CLNICO:
- 10 a 30% assintomticos
- Encefalopatia, Insuf. renal, piora da funo heptica (deteriorao clnica)
- Dor abdominal, febre
- Diarria, leo paraltico, choque e hipotermia

DIAGNSTICO:
Paracentese (indicaes acima)
- Leucometria S 85% / E 93%
- Cultura 45 65% positividade (Gram: 70%)
PBE clssica: PMN 250 e cultura +
Ascite neutroctica cultura-negativa: PMN 250 e cultura (tratar como PBE)
Bacteriascite no-neutroctica monobacteriana: PMN < 250 e cultura + para um nico agente (repetir paracentese)
Sugestiva de PBSecundria: PMN 250 e cultura + para vrios germes anaerbios (investigar e tratar a causa)
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Outros exames complementares:
- Hemoculturas
- HMG e coagulograma
- Na, K, Uria, Creatinina (40% evoluem com Sd. hepatorrenal)
- Condies associadas de acordo com a histria: UrinaI, Rx trax, amilase, lpase, enzimas hepticas,...
- Imagem de abdome na suspeita de PBS (USG, TC, laparoscopia,...)

TRATAMENTO
- Antibiticos opes:
- Cefotaxima 2g EV 8/8h por 5 dias
- Ceftriaxone 1 a 2g EV 1x/dia por 5 dias
- Amoxacilina + clavulanato 1,2g EV 8/8h por 2 dias + 625mg VO 8/8h por 6 a 12 dias
- Ciprofloxacina 200mg EV 12/12h por 2 dias + 500mg VO por 5 dias
- Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 8 dias
- Albumina humana 20%: 1,5mg/Kg nas 1
as
6 horas + 1g/Kg no 3 dia de tratamento
- Paracentese de controle aps 48h de tratamento apenas se piora ou ausncia de melhora clnica (reduo de PMN no
lquido asctico >25% indica terapia apropriada)

PROFILAXIA (recorrncia de at 70% em 1 ano)
- Primria: aps episdio de HDA (norfloxacina 400mg VO 12/12h por 7 dias ou cipro ou ceftriaxone) reduz de 37 para 10%
- Secundria: Norfloxacina 400mg VO 1x/dia ou Ciprofloxacina 750mg 1x/semana (reduz recidiva para 20%)

PBE SECUNDRIA
- Definio: secundria a perfurao ou inflamao de um rgo intra-abdominal, infeco de parede ou procedimento
cirrgico abdominal prvio.
- Suspeitar se:
- Ausncia de resposta ao tratamento para PBE
- Gram com flora mista
- Cultura com crescimento de 2 ou mais germes (principalmente se fungos ou anaerbios)
- Presena de 2 dos 3 achados (sensveis, mas no especficos):
- Glicose <50 mg/dL
- Protena >1,0 g/dL
- DHL > que o srico
- Fazer investigao radiolgica/avaliao cirrgica
- ATBterapia para enterococo e anaerbios


3. ENCEFALOPATIA HEPTICA
DEFINIO: distrbio na funo do SNC que se instala como conseqncia da doena heptica. importante marcador
prognstico na vigncia de doena aguda ou crnica

APRESENTAO
- Mnima ou subclnica: Dx atravs do potencial evocado visual e auditivo.
- Episdica: precipitada (sabe-se a etiologia), episdica (no se sabe a etiologia), recorrente ( 2 em 1 ano).
- Persistente: o dficit neurolgico no reverte completamente; leve a grave, depende de tratamento.

QUADRO CLNICO
- Superponvel a qualquer outro quadro de encefalopatia
- Distrbio de conscincia ou orientao
- Manifestaes psquicas: alteraes de personalidade
- Anormalidades neuromusculares: asterixis (flapping), hiperreflexia
- Alterao no ritmo do sono at coma profundo
- Alteraes relacionadas ao fator precipitante: HDA / HDB, PBE, infeces (BCP, ITU,...)





CRITRIOS DE WEST-HAVEN para graduao clnica de EH
GRAU 0 Ausncia de alteraes clnicas (s/ anormalidades de personalidade ou comportamento)
GRAU I Perodos insignificantes de comprometimento da conscincia. Dficit de ateno, euforia, irritabilidade, exacerbao
do comportamento, incoordenao, alterao do ritmo do sono
GRAU II Alterao de personalidade e comportamento, desorientao temporal, lentificao de respostas, alterao de
memria, desinibio, asterixis, alterao do tnus muscular.
GRAU III Rebaixamento importante do nvel de conscincia. Esturpor, desorientao tmporo-espacial, delrio, agitao,
asterixis contnuo, hiperreflexia, Babinski, incontinncia esfincteriana.
GRAU IV Coma, convulses, hipo ou arreflexia, descerebrao.

DIAGNSTICO (outras alteraes metablicas podem ter a mesma apresentao clnica) objetivos:















Diagnstico diferencial
- USG ou TC abdominal (na suspeita de PBE secundria)
- TC crnio ou RM (sinais neurolgicos focais,
encefalopatia grave, TCE, ou se s/ melhora c/ tratamento)
- LCR (encefalite, meningite; lembrar que doente com
coagulopatia)
- EEG
- Dosagem srica de txicos

Avaliao geral do doente (p/ todos):
- Hemograma, coagulograma, funo renal
- Glicemia
- Eletrlitos
- Gasometria
Buscar fatores precipitantes (quase sempre necessrios)
- Paracentese diagnstica: cultura e contagem de PMN
- Enzimas hepticas
- Rx trax
- Eletrocardiograma
- Urina I e UROC
- Hemoculturas
- EDA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Flapping: uremia, hipercapnia, intoxicao por fenitona, hipoMg
- DHE, hipoglicemia, uremia e intoxicaes
- Doenas intracranianas e neuropsiquitricas
- No alcoolista: Sd. de abstinncia, Sd. de Wernicke-Korsakoff

TRATAMENTO Definitivo = transplante heptico
Suporte clinico: estabilizao clnica, proteo das vias areas, expanso volmica, O2 SN, monitorizao, acesso venoso
calibroso. Suspender diurticos.
Reduo da produo e da absoro de amnia
- Dieta: normoprotica, rica em protena vegetal (msculo metaboliza amnia importante manter estado nutricional); Na EH graus
III e IV, dieta enteral pelo risco de aspirao
- Lavagem nasogstrica se HDA
- Limpeza de clon em pacientes com constipao: enema com 20-30% de lactulose (200-300mL de lactulose em 700-800mL de
soluo para uso retal (soro, gua, glicerina ou manitol); retido por 30 minutos, repetir SN
- Lactulose: - 20 40 mL 8/8 a 4/4h
- dose at conseguir 2 a 3 evacuaes pastosas /dia
- Antibiticos: introduzir se s/ resposta lactulose
- neomicina 1 1,5g VO 6/6h por 5 a 7 dias (nefrotxica)
- metronidazol 250 500mg VO 8/8h (usar se IRenal; neuropatia perifrica)
Correo dos fatores precipitantes











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FATORES PRECIPITANTES
- DHE (diurticos, diarria, vmitos)- hipoNa, hipoK,
alcalose metablica
- Alcalose metablica
- Insuficincia renal - uremia
- Drogas (lcool, BZD, narcticos)
- Hemorragia digestiva
- PBE
- Infeces (ITU, PNM)
- Constipao intestinal
- Ingesto copiosa de protenas
- Hipxia
- Hipovolemia
- Shunts porto-sistmicos (tips)
- Leso heptica adicional (viral, txica, m
isqumica)
edicamentosa,
- Evoluo da doena
- Cirurgia
4. SNDROME HEPATORRENAL
DEFINIO: desenvolvimento de insuficincia renal funcional em pacientes com insuficincia heptica aguda ou crnica, que
apresentam hipertenso portal e ascite
- Rins histologicamente normais, com vasoconstrio intensa (compensao da vasodilatao esplncnica pelo SRAA e
SNSimptico, com aumento da resistncia vascular renal e da secreo de ADH)
- FR importante: PBE
- Tratamento definitivo: Transplante heptico

CLASSIFICAO:
- TIPO 1: rpida progresso da falncia renal (< 2 semanas) e Creatinina >2,5mg/dL ou clearance de creatinina <20mL/min
- TIPO 2: falncia renal de instalao mais lenta e creatinina >1,5mg/dL ou clearance de creatinina <40mL/min

QUADRO CLNICO:
- Reduo do dbito urinrio (realizar prova com 1,5L de SF para diferenciar de sepse e hipovolemia)
- Em pacientes com doena heptica avanada (ictercia, ascite, circulao colateral, eritema palmar,...)
- Questionar complicaes prvias, uso de drogas nefrotxicas e causas pr-renais (diarria, vmitos, hemorragia,...)
- Em geral h complicao aguda sobreposta:
- Ingesto de lcool (hepatite alcolica)
- Dor abdominal, febre, vmitos (PBE)
- Melena ou hematmese (HDA)
- Febre, tosse, expectorao, dispnia, disria, polaciria (ITU, Infeco respiratria)
- Retirada de >5L de volume de lquido asctico recentemente sem reposio de albumina

EXAMES COMPLEMENTARES:
- Sinais de hepatopatia crnica descompensada + IRA pr-renal, podendo ter graves DHE e cido-bsicos, indicando pior
prognstico e menor resposta teraputica.
- HipoNa
- Aumento de Uria e Creatinina
- Hipercalemia e acidose metablica
- NaU <10mEq/L e FENa <<<1
- USG mostrando rins normais e ausncia de distrbios ps-renais
- Marcadores de insuficincia heptica: albumina baixa, fatorV baixo e TP muito alargado

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
- Outras causas de IRA (NTA)
- Causas pr-renais: hipovolemia, baixo dbito cardaco
- Causas ps-renais: uropatia obstrutiva

TRATAMENTO:
- Suporte clnico, restrio de sdio, restrio hdrica
- Terlepressina (vasoconstritor) + albumina em geral permitem aguardar o Tx por cerca de 15 dias
- Considerar TIPS se sem resposta aos vasoconstritores
- Transplante heptico (definitivo, com sucesso reduzido pela presena da SHR)

PREVENO: administrao de albumina
- No tratamento de PBE - Albumina humana 20%: 1,5mg/Kg nas 1
as
6 horas + 1g/Kg no 3 dia de tratamento
- Aps paracentese com retirada de mais de 5L de lquido asctico (8 10g/ Litro removido)

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DOR
INTRODUO
- Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses teciduais. A dor interpretada
de forma subjetiva, a partir do aprendizado de experincias prvias do prprio paciente.
- Um dos sintomas mais freqentes
- Classificao fisiopatolgica:
- Nociceptiva: previne dano aos tecidos
- Inflamatria: ajuda na cicatrizao do tecido lesado
- Neuroptica: leses anatmicas do sistema nervoso. Queimao ou ferroada
- Funcional: funcionamento anormal do sistema nervoso anatmico ntegro. Ex: fibromialgia, SII, cefalia tensional.
- A dor nociceptiva e inflamatria podem ser divididas em somtica e visceral:
- Somtica: bem localizada, contnua e que aumenta com a presso da rea acometida.
- Visceral: localizao difusa, referida em outras reas.
- Alodnia: percepo de dor causada por um estmulo que normalmente no doloroso
- Hiperalgesia: sensao de dor por diminuio do limiar estmulos aumenta a sensibilidade a dor
- Hipoalgesia: aumento do limiar a estmulos menor sensao de dor
- Analgesia: sensao de dor nula
- Disestesia: sensaes anormais diante de um estmulo nociceptivo

ACHADOS CLNICOS
Histria:
- A dor aguda ou crnica? adaptativa ou mal adaptada?
- A dor nociceptiva, inflamatria, neuroptica ou funcional?
- Qual o papel da dor no contexto clnico? A dor intermitente ou persistente? A dor sbita ou no? Como foi sua evoluo?
- Qual a intensidade da dor?
- A dor somtica ou referida?
- H fatores de melhora ou piora da dor? H fatores desencadeantes?
- Qual o estado patolgico do paciente?
Exame fsico:
- O paciente realmente tem dor? Sinais indiretos: fcies de dor, posio antlgica, taquicardia, aumento da PA, sudorese.
- A dor localizada ou generalizada? Se for localizada, qual a regio dolorosa? Inspeo e palpao.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome da dor complexa regional
- Afeta extremidades aps leso nervosa, trauma cirurgias ou imobilizaes.
- Padro neuroptico: queimao, hiperalgesia, alodnia e distesias.
- Costumam ocorrer alteraes vasomotoras e autonmicas no membro acometido.
- Frequentemente subdiagnosticada.
- Tratamento: fisioterapia + ADT e anticonvulsivantes.
Fibromialgia
- Dor difusa e crnica envolvendo mltiplos msculos e outras partes moles.
- Diagnstico: dor difusa por mais de trs meses, acometendo 11 de 18 pontos dolorosos palpao digital.
- Outros sintomas associados: fadiga e sono no recuperador.
Sndrome dolorosa miofascial
- Dor localizada ou regionalizada associada contratura muscular e sintomas neurovegetativos, resultante de disfuno dolorosa das
estruturas musculares, fscias, tendes e ligamentos.
- Dor em peso e queimao, vaga e profunda.
- Pontos gatilhos so comuns pontos cuja palpao leva dor localizada e irradiao
- Dor crnica mais comum
- Tratamento: analgesia mais substrato para tornar funcionais msculos e articulaes. AINH e relaxante muscular e ADT.

TRATAMENTO
Dor aguda:
- Remover a causa de base
- Analgsicos no-opiides: dor moderada ou fraca
- Paracetamol: Baixo custo e boa aceitao. Efetivo na dor ps-operatria de cirurgias pequenas e sua eficcia pode ser aumentada
se combinado com AINH ou opiides. Altas doses: nefrotoxicidade, trombocitopenia e hepatotoxicidade.
- Dipirona: Efeito analgsico em altas doses bastante intenso. Proscrito nos EUA e Inglaterra: risco de discrasias sanguneas e
agranulocitose (raro). Efeitos colaterais: sonolncia, nuseas e vmitos.
- AINH: Excelentes analgsicos. Efeitos colaterais: sangramentos, perfurao gstrica, insuficincia renal e disfuno plaquetria.
- Corticoesterides: Usados na dor inflamatria e em alguns casos de dor oncolgica.
- Analgsicos opiides: Usados em analgesia perioperatria e no controle da dor oncolgica. So analgsicos potentes para dores de forte
intensidade. til na agudizao de algumas dores crnicas neuropticas. Efeitos colaterais: sedao, tonturas, nuseas e vmitos, depresso
respiratria, bradicardia, depresso miocrdica, reteno urinria, euforia, miose e diminuio da motilidade gstrica. Podem levar a adio.
- Codena e Tramadol: opiides fracos
- Morfina: opiide forte
- Meperidina (Dolantina): opiide IV de curta durao
- Oxicodona: forte e de meia-vida longa
- Outros analgsicos:
- Relaxantes musculares
- Antiespasmdicos
- Anestsicos locais
Dor crnica:
- Necessidade de equipe multidisciplinar: mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos.
- Analgsicos + Adjuvantes:
- Antidepressivos: ADT (Amtriptilina) cefalia tensional, enxaqueca, cervicobraquialgia, lombalgia crnica, neuralgia ps herptica,
neuropatia diabtica.
- Anticonvulsivantes: Principalmente para dor neuroptica e profilaxia de enxaqueca. Mais utilizados: Gabapentina e Carbamazepina.
- Outros: -bloqueador, agonista -adrenrgico, neurolpticos.
- Tratamento no farmacolgico:
- Termoterapia
- Acupuntura
- Cinesioterapia
- Estimulao eltrica
- TCC
Dor aguda
Dor moderada Dor leve Dor intensa
Dipirona IV
e / ou
AINH IV
Dipirona IV
e /ou
AINH IV
+
Tramadol IV
Dipirona VO
ou
Paracetamol VO
ou
AINH VO
Melhora 20 30 minutos
aps trmino da infuso
Tramadol IV
Melhora 20 30 minutos
aps trmino da infuso
No
No
Morfina IV
Melhora 20 30 minutos
aps trmino da infuso
No






















115
Dor crnica
Tratamento da dor crnica e das crises de agudizao com analgsicos
no-opiides e opiides, conforme algoritmo de dor aguda.
O uso crnico de analgsicos nessa situao desse ser feito com critrio,
Devendo-se priorizar o controle da dor por meio de medicaes adjuvantes.
Dor oncolgica
Dor nociceptiva ou
inflamatria
Dor neuroptica Dor funcional
Na dor oncolgica comum
a associao de
componentes nociceptivos,
inflamatrios e neuropticos.
Podem ser necessrios
mltiplas terapias
farmacolgicas e
no-farmacolgicas, que
podem incluir altas doses de
analgsicos opiides.
frequentemente necessrio
o apoio de profissionais
especializados no tratamento
da dor, alm de equipe
multidisciplinar
Frequentemente respondem
aos ADT, sendo o uso mais
bem estabelecido na
profilaxia da enxaqueca, na
cefalia tensional e na
fibromialgia.
As drogas de escolha so
os ADT e os
anticonvulsivantes.
A associao de dor
neuroptica com depresso,
ansiedade ou insnia torna
os ADT as drogas de
escolha.
A prioridade so os
analgsicos no-opiides
e opiides. Se houver
associao com depresso,
ansiedade ou insnia, est
indicado o uso de ADT.



116
CENTRO DE PROMOO DA SADE CPS

CONCEITO:
O Centro de Promoo da Sade CPS uma iniciativa do Servio de Clnica Mdica Geral do HCFMUSP que, desde 1999, se
dedica ao ensino, pesquisa e prestao de servios comunidade na rea de preveno de doenas e promoo da sade.
O objetivo maior do CPS tornar-se o gerador, processador e divulgador dos conhecimentos ligados prtica clnica preventiva
baseada em evidncias, que, espera-se, passem a fazer parte integrante do atendimento de sade nos ambulatrios e consultrios de ateno
primria ou de especialidades, nas enfermarias, nas consultas domiciliares, locais de trabalho ou outro tipo de situao onde exista o contato
dos profissionais de sade com seus clientes.

INTRODUO:
O Exame Peridico de Sade (EPS) consiste na visita espontnea ou estimulada ao ambulatrio ou consultrio mdico, com a
finalidade de obter uma fotografia do estado atual da sade do indivduo, a presena de fatores de risco de problemas futuros, e,
eventualmente, o diagnstico precoce de doenas, atravs da busca ativa de casos.
Na prtica clnica preventiva e de promoo da sade, deve-se estar atento no somente s queixas atuais do cliente, mas,
principalmente, a tudo o que possa colocar em risco a sua integridade fsica e mental, no momento e no futuro. Ou seja, deve-se associar o
raciocnio baseado em fatores de risco ao raciocnio clnico baseado em queixas.
Dentro desta perspectiva, a consulta mdica (entendida dentro do seu contexto mais amplo, que vai da pr ps-consulta e retornos)
deve ser estruturada de modo a contemplar o rastreamento de doenas e fatores de risco (screening), o aconselhamento para mudanas de
hbitos de vida no saudveis e a profilaxia especfica de certas molstias.
O Centro de Promoo da Sade - CPS do HCFMUSP recomenda a introduo de prticas preventivas no bojo dos mais variados
tipos de atendimento sade, como, por exemplo, check-ups, exames mdicos ocupacionais, consultas espontneas, internaes
hospitalares, visitas domiciliares. No caso de indivduos assintomticos, indica-se pelo menos um EPS completo a cada dois anos para
menores que 50 anos e anual a partir de ento.

A ANAMNESE COM ENFOQUE PREVENTIVO
A anamnese com enfoque preventivo de um indivduo adulto deve incluir:
a. Identificao: nfase especial idade, sexo, procedncia, atividade de trabalho, local de moradia.
b. Descrio da atividade de trabalho e do local de moradia.
c. Pesquisa de hbitos e comportamentos de vida: alimentao, atividade fsica, exposio a raios UV, uso de lcool, drogas e
medicamentos, tabagismo, estresse, atividade sexual, risco de acidentes (trnsito, ocupacional e domstico), violncia, higiene bucal.
d. Antecedentes mrbidos individuais, doenas crnicas em tratamento ou acompanhamento mdico.
e. Pesquisa de queixas de perda de acuidade visual e auditiva em idosos.
f. Antecedentes familiares: nfase em diabetes, hipertenso, hipercolesterolemia, doena coronariana precoce, e cnceres (mama, prstata
e colo-retal).
g. Testes de rastreamento (check-up) feitos de rotina e sua periodicidade.
h. Histrico vacinal.
Para os indivduos cuja anamnese no revela qualquer problema de sade, e que no se enquadram em grupos de risco para
doenas futuras, pode-se utilizar como base de investigao a Rotina de Rastreamento Bsico, abaixo descrita. Para indivduos sintomticos
ou portadores de fatores de risco gentico, ocupacional, ambiental, ou decorrente de estilo de vida pessoal, outros exames podem ser
solicitados, dentro do Rastreamento para Grupos de Risco.

ROTINA DE RASTREAMENTO BSICO - RRB
Rastreamento de doenas (screening) uma denominao reservada execuo de procedimentos clnicos ou exames
complementares feitos na ausncia de sintomas ou sinais que os justifiquem.
Questionrios especficos
Abuso de bebida alcolica
C (cut) - J passou pela sua cabea, alguma vez, que voc precisa parar de beber?

A (annoyed) As pessoas tm aborrecido voc criticando-o por beber?

G (guilty) Alguma vez voc se sentiu aborrecido ou culpado pelo tanto que est bebendo?

E (eye-opener) Alguma vez voc teve que tomar alguma bebida logo cedo de manh para acalmar os nervos ou espantar a
ressaca?
Comentrios:
- A interpretao feita caso a caso.
- O CAGE um instrumento com boa sensibilidade e especificidade para identificar casos de pessoas que tenham problema com a ingesto
de bebida alcolica.






117

AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test (O.M.S.)
Escore
Questo O 1 2 3 4

Com que freqncia voc Nunca 1 vez por ms 2 a 4 vezes 2 a 3 vezes 4 ou mais vezes
Toma bebida alcolica? Ou menos por ms por semana por semana

Quantos copos voc Nenhum 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9*
Costuma beber num tpico dia
Em que voc est bebendo?

Com que freqncia voc toma Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase
6 ou mais copos de bebida em ser mensal
Uma nica ocasio?

Com que freqncia, durante o Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase.
ltimo ano, voc se achou incapaz ser mensal.
De parar de beber uma vez que tinha
Comeado?

Com que freqncia, durante o Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase.
ltimo ano, voc falhou em suas ser mensal.
Atividades normais esperadas por
Causa da bebida?

Com que freqncia, durante o Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase.
ltimo ano, voc precisou de uma ser mensal.
Primeira bebida logo cedo pela manh,
Para se manter ativo aps ter bebido
Muito no dia anterior?

Com que freqncia, durante o Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase.
ltimo ano, voc se sentiu culpado ser mensal.
Ou com remorso aps ter bebido?

Com que freqncia, durante o Nunca No chega a Mensal Semanal Diria ou quase.
ltimo ano, voc foi incapaz de lembrar ser mensal.
O que aconteceu na noite anterior
Por ter bebido?

Voc ou outra pessoa j sofreu algum Nunca Sim, mas no durante o ltimo ano Sim, durante o ltimo ano.
Tipo de acidente como resultado de (2 pontos) (4 pontos)
Voc ter bebido?

Algum parente, mdico ou outro Nunca Sim, mas no durante o ltimo ano Sim, durante o ltimo ano.
Profissional de sade j se interessou (2 pontos) (4 pontos)
Pelo fato de voc beber ou j sugeriu
Que voc parasse?
* 5 - pontos se a resposta for "10 ou mais copos num dia tpico".
Comentrio:
No caso da soma dos escores ser maior que 8 (do total de 41 pontos possveis), sugestiva a existncia de abuso de bebida alcolica e indica
a necessidade do aprofundamento da investigao clnica. No caso da soma dos escores ser maior que 10, diminui a probabilidade de se
classificar erradamente os casos sugestivos de abuso de bebida alcolica.
Depresso
O rastreamento da depresso est indicado para adultos que tenham acesso a tratamento adequado, atravs de duas questes preliminares:
1. Nas ltimas 2 semanas, voc tem se sentido para baixo, deprimido, sem esperana?
2. Nas 2 ltimas semanas, voc tem sentido pouco interesse ou prazer nas coisas?
Exame fsico e manobras especficas
Medida da Presso Arterial (PA): indicada na primeira consulta e, se normal, a cada 1 a 2 anos.
Medida de peso e altura (clculo do ndice de massa corprea IMC = P/A
2
em Kg/m
2
): indicada na primeira consulta e periodicamente.
Medida da circunferncia abdominal: indicada na primeira consulta e periodicamente.
Teste com Tabela de Snellen: indicado periodicamente, em idosos acima de 65 anos de idade.
Exames complementares
Dosagem do colesterol total e fraes (HDL e LDL): a cada 3 a 5 anos, em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos de
idade.
Glicemia de jejum: a cada 3 a 5 anos, todos acima dos 45 anos de idade.
Papanicolaou: mulheres, a partir do incio da vida sexual, e que tenham colo de tero. Inicialmente, a cada ano, e, no caso de 2 exames
subseqentes classe I ou II, a cada 3 anos. Discutvel acima de 60 anos, se exames anteriores realizados nos ltimos anos foram normais.
Mamografia: a cada 1 a 2 anos, em mulheres entre 50 e 69 anos de idade. O benefcio da mamografia (reduo de mortalidade)
crescente a partir dos 40 anos de idade.
118
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: a cada ano, em todos os indivduos acima de 50 anos de idade.
Densitometria ssea: periodicamente, em todas as mulheres acima de 65 anos de idade.

RASTREAMENTO PARA GRUPOS DE RISCO RGR
Ao contrrio da RRB, que se aplica a indivduos da populao geral, o Rastreamento para Grupos de Risco (RGR) reservado para
aqueles em que na anamnese clnica foi evidenciada a presena de algum(ns) fator(es) de risco para doena(s) ou evento(s) cujos efeitos
podem ser atenuados ou eliminados, desde que o diagnstico seja feito precocemente. O RGR, portanto, complementa a RRB em situaes de
risco especial.
Risco de doenas ocupacionais
Avaliao clnica:
- Indicada a cada ano para todo trabalhador menor que 18 anos ou maior que 45 anos, ou ainda, que corra risco de doena relacionada com o
trabalho.
- Indicada a cada 2 anos para todo trabalhador entre 18 e 45 anos, que no corra risco de doena relacionada com o trabalho, nem seja
portador de doena crnica.
Audiometria tonal:
- Indicada na admisso, no 6 ms, anualmente a partir de ento, e na demisso, para trabalhadores expostos a rudo acima dos limites de
tolerncia (dose equivalente a 85 dB(A) por 8 horas para rudo contnuo ou 120 dB(C) para rudo de impacto), durante as atividades dirias de
trabalho.
Telerradiografia de trax:
- Indicada na admisso e anualmente, para trabalhadores expostos a AERODISPERSIDES FIBROGNICOS, acima dos limites de tolerncia
especficos, durante as atividades dirias de trabalho.
- Indicada na admisso e a cada 3 anos, para trabalhadores expostos, por menos de 15 anos, a AERODISPERSIDES NO-
FIBROGNICOS, acima dos limites de tolerncia especficos, durante as atividades dirias de trabalho.
- Indicada na admisso e a cada 2 anos, para trabalhadores expostos, por mais de 15 anos, a AERODISPERSIDES NO-FIBROGNICOS,
acima dos limites de tolerncia especficos, durante as atividades dirias de trabalho.
Espirometria:
- Indicada na admisso e a cada 2 anos, para trabalhadores expostos a AERODISPERSIDES FIBROGNICOS ou NO-FIBROGNICOS,
acima dos limites de tolerncia especficos, durante as atividades dirias de trabalho.
Radiografias das articulaes coxo-femorais e escpulo-umerais:
- Indicadas na admisso e anualmente, para trabalhadores submetidos a presses acima de 1 ATM, durante as atividades de trabalho.
Hemograma completo com plaquetas:
- Indicado na admisso e semestralmente, para trabalhadores expostos a radiaes ionizantes ou a benzeno, durante as atividades de
trabalho.
Testosterona total ou plasmtica livre, LH e FSH:
- Indicados para homens expostos ao risco de absoro de hormnios sexuais femininos, durante as atividades de trabalho.
Risco aumentado de cncer
Cncer de mama:
- Mamografia: anual, para mulheres a partir de 40 anos com parentes de primeiro grau com histria de cncer de mama; ou mulheres em uso
de TRH.
Cncer colo-retal:
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual e colonoscopia a cada 10 anos, para indivduos a partir de 40 anos com parentes de primeiro
grau com histria de cncer colo-retal ou polipose adenomatosa familiar.
- Colonoscopia: a critrio do mdico, para indivduos de qualquer idade com antecedentes pessoais de plipo adenomatoso, cncer colo-retal
ou doena inflamatria intestinal.
Risco aumentado de distrbios metablicos ou vasculares
Colesterol total e fraes (HDL e LDL):
- A critrio mdico, para pessoas com histria de hipercolesterolemia familiar ou hipertensas ou diabticas ou com IMC acima de 30,
independente do sexo e idade.
Glicemia de jejum:
- A critrio mdico, para pessoas hipertensas ou com IMC acima de 30, independente do sexo e idade.
Urina tipo I (proteinria):
- A critrio mdico, para diabticos de qualquer sexo e idade.
Fundo de olho:
- A critrio mdico, para diabticos de qualquer sexo e idade.
Eletrocardiograma de esforo:
- Antes de iniciar atividade fsica intensa, para indivduos com mais de 40 anos de idade e com pelo menos 2 fatores de risco de doena
cardiovascular (hipertenso, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo, antecedentes familiares de doena coronariana precoce).
Palpao de aorta abdominal e ultra-sonografia de aorta abdominal:
- Homens, fumantes, com mais de 60 anos de idade.
Densitometria ssea:
- Mulheres acima de 60 anos de idade com fatores de risco para osteoporose (magras, brancas, tabagistas).
Risco de doenas transmissveis
O rastreamento de doenas transmissveis deve ser feito atravs de anamnese cuidadosa que investigue hbitos e comportamentos
de risco, como, por exemplo, a prtica de sexo sem proteo adequada, condies precrias de vida e higiene, ou a falta de vacinas. Pode ser
direcionada, principalmente, para os itens abaixo:
Reaes Sorolgicas para Sfilis:
119
- Indicadas para pessoas e seus parceiros sexuais, que trocam sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas; ou pessoas com outras
DST (incluindo HIV), ou que mantenham contato sexual com portadores de sfilis.
Bacterioscopia ou cultura de gonococo:
- Indicada para pessoas que troquem sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas; ou que tiveram 2 ou mais parceiros sexuais no
ltimo ano; ou cujo(s) parceiro(s) tenha(m) mltiplos contatos sexuais; ou que apresentam episdios repetidos de infeco gonoccica.
ELISA para HIV (com testes de confirmao para os casos positivos):
- Indicada para homens que fizeram sexo com homens aps 1975; ou que receberam transfuses de sangue freqentes; indivduos e seus
parceiros que so usurios de drogas injetveis (no presente ou no passado), trocam sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas;
tenham mltiplos contatos sexuais com pessoas diferentes ou desconhecidos; ou pessoas cujos parceiros sexuais sejam HIV - positivo; ou que
procuram tratamento para outras DST.
PPD:
- Portadores do HIV ou outras condies mdicas de risco ou associadas tuberculose; indivduos que mantm contato ntimo com portadores
suspeitos ou conhecidos de tuberculose; ou profissionais de sade; ou pessoas sem acesso assistncia mdica; populao de baixa renda
(p.ex. sem-teto); alcolatras; usurios de droga injetvel; institucionalizados em geral.
Histria de imunidade para rubola, adquirida por doena ou vacina:
- Indicada para mulheres em idade frtil, complementada pela vacinao, caso necessrio.
Risco de deficincia auditiva em idade avanada
Audiometria tonal:
- Indicada para pessoas com mais de 65 anos, que apresentam sinais exteriores de dificuldade auditiva (p.ex. queixas de parentes).

ACONSELHAMENTO
Aconselhamento, entendido como o uso de tcnicas apropriadas que estimulem a adeso prtica preventiva e de promoo da
sade, parte integrante e fundamental do EPS.
Atividade fsica
- O aconselhamento para a atividade fsica regular recomendado para todos, visando a reduzir riscos de doena coronria, hipertenso,
obesidade e diabetes.
- Deve-se determinar o nvel de atividade fsica ideal para cada cliente, as principais barreiras encontradas para a sua realizao, e fornecer as
informaes adequadas sobre os seus benefcios.
- Deve-se ajudar o cliente a encontrar o tipo de exerccio que mais se adapte ao seu perfil e sua rotina diria, com vistas melhora da sade
e a adeso prtica.
- Pessoas sedentrias devem ser incentivadas a incorporar atividade fsica auto-dirigida, moderada e regular na vida diria (p.ex. subir
escadas, caminhar ou pedalar, varrer, cortar grama); a meta de curto prazo seria estabelecer um nvel de atividade ligeiramente superior aos
nveis de base.
- Como meta de longo prazo (em vrios meses), a prtica de exerccios fsicos aerbios regulares (caminhar rpido, correr, pedalar, nadar),
com durao de 30 minutos por sesso, a maioria dos dias da semana, seria ideal.
- Concomitantemente, deve-se desenvolver e manter a fora muscular e a flexibilidade das articulaes.
- Como regra geral, exerccios vigorosos devem ser desencorajados.
Rastreamento das Restries para Atividade Fsica:
Durante a anamnese com enfoque preventivo, recomendada a investigao sobre o nvel de atividade fsica diria do cliente, que
deve incluir perguntas sobre as atividades do dia-a-dia, laborais e de lazer. Em paralelo identificao do perfil de atividade fsica do cliente,
deve-se questionar sobre: a motivao e possveis empecilhos para realizao da mesma; fatores de risco de doena coronariana
(hipertenso, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo, histria familiar de doena cardaca precoce); sintomas induzidos pelo exerccio; meios
de suporte social para a prtica de exerccios, na famlia, no trabalho, entre amigos; a disponibilidade de tempo (agenda diria); antecedentes
de distrbios osteomusculares. O exame fsico deve enfocar, principalmente, os sistemas cardiovascular e msculo-esqueltico, alvos
principais das complicaes da atividade fsica.

Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q )
Sim No
( ) ( ) 1. Alguma vez seu mdico lhe disse que voc tem algum problema de origem cardaca e que voc s pode se.
Exercitar sob orientao mdica?
( ) ( ) 2. Voc sente dor no peito quando pratica atividade fsica?
( ) ( ) 3. No ms passado, voc teve dor no peito quando estava praticando atividade fsica?
( ) ( ) 4. Voc perde seu equilbrio por causa de tontura ou j perdeu a conscincia?
( ) ( ) 5. Voc tem algum problema sseo ou articular que poderia piorar com a alterao da sua atividade fsica?
( ) ( ) 6. Seu mdico est lhe prescrevendo alguma medicao (por exemplo, diurticos) para sua presso arterial ou seu.
Corao?
( ) ( ) 7. Voc sabe de algum motivo de sade que lhe impediria de realizar atividade fsica?

Se todas as respostas forem negativas o indivduo pode iniciar atividade fsica leve ou moderada. Em caso de algum item ser positivo,
recomendado orientao mdica.





Contra-indicaes realizao de exerccios
Relativas Absolutas
- HAS grave no tratada ou descontrolada
- Estenose artica moderada
- Estenose subartica moderada
- Disritmias supraventriculares
- Aneurisma ventricular
- Ectopia ventricular freqente ou complexa
- cardiomiopatia
- Doena metablica no controlada (diabetes, tireodopatia) ou
anormalidade eletroltica.
- Doena infecciosa crnica ou recorrente
- Doena reumatolgica, neuromuscular ou osteomuscular que so
exacerbadas pelo exerccio.
- Gravidez complicada
- IAM recente
- Angina instvel
- Taquicardia ventricular/outras arritmias de risco
- Aneurisma dissecante de aorta
- Insuficincia cardaca congestiva
- Estenose artica grave
- Miocardite ou pericardite (suspeita ou em atividade).
- Tromboflebite ou trombo intracardaco
- Embolia sistmica ou pulmonar recente
- Infeco aguda

Ao final da avaliao clnica, alm de identificar o nvel de atividade fsica do cliente (p.ex. sedentrio completo, praticante de atividade irregular
ou espordica, praticante de exerccio regular), deve-se estar apto a classificar os indivduos que pretendem iniciar ou aumentar o nvel de
atividade fsica em trs grupos de risco para doena coronariana (Colgio Americano de Medicina Esportiva):
1. Aparentemente saudveis: assintomticos com, no mximo, 1 fator de risco coronariano.
2. Risco aumentado: apresentam sinais ou sintomas sugestivos de doena cardiopulmonar ou metablica e/ou 2 ou mais fatores de risco
coronariano.
3. Doena conhecida: portadores de doena cardiopulmonar ou metablica.

Intensidade do exerccio:
- Exerccio leve: atinge 35-59%da FCmx ou 30-49% do VO2mx (p.ex. andar a velocidade normal)
FCmx = 208 - (0,7 x idade)
- Exerccio moderado: atinge 60-79% da FCmx ou 50-74% do VO2mx (p.ex. andar rpido)
- Exerccio intenso: atinge 80-89% da FCmx ou 75-84% do VO2mx (p.ex. correr)
- Exerccio muito intenso: atinge >90% da FCmx ou >85% do VO2mx (p.ex. correr maratona)

Levando em considerao a classificao do indivduo em relao aos itens acima e a intensidade do exerccio que se pretende adotar, o
Colgio Americano de Medicina Esportiva recomenda:
1. Indivduos aparentemente saudveis podem iniciar exerccio moderado (ou leve) sem a realizao de qualquer exame ou teste especial,
se o exerccio for aumentado gradualmente e monitorados sinais e sintomas de problemas.
2. Homens acima de 40 ou mulheres acima de 50 anos, que tenham 2 ou mais fatores de risco coronariano ou sinais/sintomas suspeitos de
doena cardio-respiratria ou metablica, que pretendem iniciar programa de exerccio intenso, devem ser submetidos avaliao clnica e
teste de esforo.
3. Indivduos portadores de doena cardio-respiratria ou metablica grave devem ser submetidos avaliao clnica e teste de esforo,
antes de iniciar programa de exerccio moderado.

Aconselhamento para a Prtica de Atividade Fsica
- Estgio 1: Introduzir atividade fsica nos hbitos normais do dia-a-dia
Os indivduos sedentrios, de qualquer idade, devem ser estimulados a adotar hbitos que incluam movimentao sem grande sobrecarga
fsica, como por exemplo:
1. andar mais, sempre que possvel, substituindo o uso de veculos motorizados nos pequenos trajetos ou quando este for dispensvel,
aumentando, propositadamente, os deslocamentos a p (para pegar nibus ou metr, fazer compras, buscar crianas na escola, etc.),
incluindo caminhadas entre as atividades de lazer ou nos fins de semana, diminuindo o tempo sentado no trabalho, etc.;
2. subir e descer escadas, no trabalho ou no local onde mora, trocando os elevadores ou escadas rolantes, ou mesmo o uso de telefone e
outros meios de comunicao (em pequenas distncias), pelo hbito de caminhar;
3. executar tarefas domsticas que mesclem lazer com exerccios, como cortar a grama do jardim, regar e podar plantas, varrer ou lavar o
quintal, efetuar pequenos consertos e reparaes em casa, e qualquer outro tipo de atividade que envolva movimentao de membros
superiores e/ou inferiores;
4. substituir uma parte do lazer sedentrio, como ler, escrever, ouvir msica, assistir TV, pintar telas, jogar no computador, navegar na Internet,
por outras atividades que envolvam exerccios fsicos, como danar, brincar com crianas, passear em praas ou parques, dentre outras.
Em resumo, o aconselhamento de Estgio 1, voltado para a incorporao de exerccio fsico em todas as atividades dirias em que isto for
possvel, deve ser includo e monitorado, j a partir da primeira consulta, em todos os contatos com os clientes que apresentem caractersticas
de sedentarismo, como uma etapa inicial para a mudana de comportamento, mas j com efetividade na reduo do risco cardiovascular.
- Estgio 2: Iniciar um programa de exerccio regular moderado
Indivduos aparentemente saudveis, que incorporaram a atividade fsica como parte do seu dia-a-dia, ou aqueles que no conseguiram mas
que esto motivados a iniciar alguma atividade fsica com regularidade (em horrios fixos, por exemplo), devem ser estimulados a praticar
exerccios moderados (FC durante o exerccio at 79% da FCmx) de rotina com as seguintes caractersticas:
a) Durao: mnimo de 10 minutos para garantir o seu efeito aerbio, ou seja, que ele aumente a capacidade cardio-respiratria, entretanto,
sesses de 20 a 30 minutos proporcionam maior gasto calrico e maior condicionamento cardiovascular.
b) Tipo e freqncia:
120
- exerccios cardio-respiratrios (p.ex. andar rpido, correr, nadar, pedalar, danar, patinar): pode ser aconselhado que eles sejam realizados
diariamente, mas pelo menos 5 sesses semanais j surtem efeito;
- exerccios resistivos (musculao ou exerccios com pesos) e de flexibilidade (alongamentos), devem ser realizados em dias alternados e,
preferencialmente, sob superviso especializada, principalmente em idosos;
- Progresso: implementao gradual do programa
- Contedo da sesso: toda sesso de exerccios deve, preferencialmente, compreender 3 fases:
- aquecimento de 5 minutos com uma srie de alongamentos e/ou incio de exerccio em leve intensidade;
- exerccios, propriamente ditos, com durao de 30 minutos;
- desaquecimento de 5 minutos, com exerccio em intensidade decrescente ou uma outra srie de alongamentos.
De todos os tipos de exerccios, andar aquele que pode ser recomendado com maior freqncia, pois a sua prtica no depende de
aprendizado, no requer orientao educacional especial, no implica em onerar o cliente e pode ser ajustado, de forma relativamente simples,
a rotinas dirias e locais os mais diferentes. O cliente deve ser orientado a usar um calado confortvel, fechado e de solado de borracha. A
velocidade da caminhada deve ser orientada como a mais rpida possvel.
Para os indivduos que pretenderem partir para um programa de exerccio regular intenso, visando melhorar o condicionamento fsico, o
aconselhamento deve ser feito no sentido de procurar orientao especializada, em funo dos riscos crescentes de complicaes do prprio
exerccio.

Alimentao
- Dieta e exerccio devem ser dimensionados de modo a manter o peso desejado, atravs do equilbrio entre a ingesto calrica e o dispndio
energtico.
- Todos os indivduos devem limitar a ingesto de gordura (especialmente saturada) e colesterol, manter o balano calrico na sua dieta,
dando preferncia a frutas, verduras, legumes, sementes e gros.
- recomendada a reduo da gordura total ingerida a menos de 30% do total de calorias e o colesterol a menos de 300mg/dia. Gordura
saturada deve ser reduzida a menos de 10% do total de calorias. Deve-se enfatizar o consumo variado de peixe, aves sem pele, carnes
magras e derivados de leite desnatado. Dar prioridade a produtos a base de gros, cereais, legumes, verduras e frutas.
- Mulheres devem ser encorajadas a consumir quantidades de clcio adequadas para a idade (at 25 anos, 1220 a 1550mg/dia; de 25 a 50
anos, 1000mg/dia; ps-menopausa, 1000 a 1500mg/dia).
- A equipe de ateno primria sade deve estar preparada a obter uma histria alimentar completa, identificar as barreiras a serem
superadas para a mudana de hbito alimentar, e oferecer orientao suficiente para a implantao de um plano nutricional, incluindo seleo
e preparao de alimentos. Caso isto no ocorra, deve-se recorrer a especialistas qualificados (nutricionistas).




ndice de Massa Corprea: Sobrepeso 25 29,9; Obeso 30 39,9; Obeso mrbido >= 40
Circunferncia abdominal normal: at 85cm em mulheres e 98cm em homens
Gorduras:
Tipos de gorduras
Tipo Fonte
Estado emtemperatura
ambiente
Efeito sobre o colesterol comparado aos
carboidratos
Monoinsaturada
(apresenta somente uma
ligao dupla)
Azeite de oliva, azeitonas,
leo de canola e
amendoim, castanhas,
amndoas e abacate.
Lquidas Abaixam LDL e aumentam HDL
Poliinsaturada
(apresenta duas ou mais
ligaes duplas)
leos de milho e soja,
peixes.
Lquidas
Abaixam LDL e aumentam HDL
Saturada
(no apresenta ligaes
duplas)
Leite, manteiga, queijos,
sorvete, carne vermelha, e
coco.
Slidas Aumentam LDL e HDL
"Trans"
(o hidrognio fica na
posio "trans")
Margarinas, gordura
vegetal hidrogenada, leo
vegetal parcialmente
hidrogenado, biscoitos
amanteigados.
Slidas ou semi-slidas Aumentam LDL*
- O LDL-colesterol tende a se depositar na parede dos vasos, onde acaba sendo atacado por radicais livres, transformando-se no LDL-
oxidado, que lesa a parede arterial e causa obstruo do vaso. O HDL-colesterol, pelo contrrio, funciona como uma esponja que recolhe o
excesso de colesterol da parede dos vasos, transportando-o para o fgado. O HDL-colesterol tambm auxilia a sntese heptica de outras
lipoprotenas.
- O consumo de ovos caiu devido ao alto teor de colesterol na gema. Novos estudos, entretanto, mostraram que o consumo de uma gema por
dia, aumenta muito pouco o colesterol, aumentando o risco de doena cardiovascular em somente 10%. Por outro lado, os ovos so ricos em
gordura poliinsaturada, cido flico e vitamina B.
- Omega-3: Existe um subtipo de gordura poliinsaturada com benefcios extremamente importantes: os omega-3. Eles so cidos graxos
essenciais existentes nos peixes, nas nozes, no leo de canola e de soja. Eles tm uma ao protetora na mortalidade por doena
cardiovascular por uma ao antiarritmognica. Embora, eles no diminuam a prevalncia de doena cardiovascular, eles diminuem a
incidncia de morte sbita por arritmias nos pacientes que j apresentam a doena.



121
122
Carboidratos:
- Os carboidratos complexos, ricos em amido (arroz, po, macarro e batatas) so rapidamente quebrados no organismo e transformados em
glicose. Ocorre um aumento rpido dos nveis glicmicos aps a ingesto desses alimentos, e um pico sucessivo de liberao de insulina, com
queda dos nveis glicmicos e fome, novamente. Portanto, batatas, arroz, macarro e po so alimentos com ndices glicmicos to elevados
quanto os acares livres.
- Os carboidratos que devem compor a base da pirmide so os que provm de alimentos integrais como o arroz integral, o macarro integral
e as fibras integrais. Os carboidratos de alimentos integrais fazem os nveis glicmicos subir lentamente, os nveis de insulina tambm sobem
lentamente, e a fome demora mais tempo para aparecer.
- Dietas ricas em carboidratos diminuem os nveis de HDL e aumentam os picos de insulina, aumentando o risco de diabetes. Elas tambm
tm como efeito o aumento dos nveis de triglicrides.
- Os carboidratos da dieta tambm podem vir de frutas e verduras, alm dos gros com a vantagem de se aumentar tambm o consumo de
fibras. As fibras, no trato gastrintestinal, retm acares e gorduras que deixam de ser absorvidos na sua presena, sendo eliminados nas
fezes.
Protenas:
- As protenas da dieta podem vir de fontes animais e vegetais. Protenas completas so aquelas que contm todos os aminocidos
necessrios para se fazer uma nova protena. As protenas de origem animal tendem a ser completas, enquanto as de origem vegetal tendem
a ser incompletas. Portanto, importante que as pessoas que comem protenas vegetais comam uma grande variedade de alimentos de modo
a ingerir todos os aminocidos necessrios.
- Apesar dessa desvantagem, as protenas de origem vegetal apresentam grandes vantagens em relao s de origem animal j que elas
contm uma quantidade muito menor de gorduras e uma quantidade muito maior de fibras.
- Os processos de cozimento da carne como o fritar e o grelhar, aumentam o riso de cncer pela produo de aminas heterocclicas, um grupo
de carcingenos.
- Os estudos mostram que populaes com alto consumo de protenas de origem vegetal provindas das nozes (no sentido de frutas
encobertas por cascas incluindo castanhas, amndoas e outras variedades), frutas e verduras apresentam menos doena cardiovascular.
Entretanto, as nozes tambm so calricas, logo, o que se est propondo no colocar um excesso de nozes na comida e, sim, substituir
outros tipos de protena animal por protenas de origem vegetal incluindo frutas e verduras. A grande utilizao de protenas de origem vegetal
regadas com azeite de oliva um dos segredos do perfil saudvel e saboroso da dieta Mediterrnea.
- Dietas ricas em protenas esto associadas osteoporose, pelo aumento da excreo de clcio. A substituio de carboidratos por protenas
faz aumentar os nveis sricos de HDL.
Frutas e verduras:
- Um consumo elevado de frutas e verduras diminui a prevalncia de doenas cardiovasculares e cncer, abaixa os nveis pressricos, protege
contra a catarata e a degenerao macular e contra a diverticulite.
- Nenhum estudo provou at hoje que substituir frutas e verduras por cpsulas das vrias vitaminas nelas contidas teve qualquer efeito
benfico na proteo dessas doenas. Isso porque parece haver uma interao entre os componentes de frutas e verduras que s se efetua
quando eles so ingeridos juntos.
Clcio:
- O clcio da alimentao deve provir de verduras do gnero das Crucferas como brcolis, couve, repolho e couve-flor. Ao contrrio do que se
diz, o clcio das verduras tambm bem absorvido e repe as necessidades dirias.
- No h uma relao direta entre ingesto de clcio e diminuio de fraturas. Ao contrrio, pases com elevado consumo de clcio na dieta,
apresentam prevalncia mais elevada de fraturas. E fraturas so um sinal muito melhor para se diagnosticar deficincia de clcio do que
densitometria ssea.
- O excesso de consumo de leite e derivados como fonte de clcio tem vrias desvantagens, como o ganho de peso, a intolerncia lactose.
O excesso de clcio parece ter um efeito ainda no totalmente conhecido na associao com o cncer de prstata e de ovrio.
- A preveno da osteoporose feita na adolescncia e no adulto jovem que pratica atividade fsica de rotina. Alm disso, a osteoporose
parece ser muito mais prevalente em pases do hemisfrio norte, onde h uma exposio muito menor ao sol. Atualmente, embora ainda
inconclusivas, algumas pesquisas sugerem o papel da ingesto de vitamina D e vitamina K na preveno da osteoporose.
Perguntas para se fazer na consulta:
1. Qual era o seu peso aos 20 anos? Compare com o peso agora e calcule a diferena - se positiva ou negativa.
2. Voc pratica atividades fsicas de rotina no trabalho? E no lazer? Quantos lances de escada voc desce ou sobe diariamente? Quantos
minutos voc caminha por dia?
3. Qual o tipo de carne mais consumido na sua alimentao e com que freqncia?
4. Consome frutas diariamente? Quais?
5. Consome verduras diariamente? Quais?
6. Como so preparados os alimentos na refeio? Fritos? Assados? Grelhados?
7. Que tipo de gordura usa para cozinhar os alimentos? Gorduras slidas ou leos vegetais?
8. Qual o consumo de leite dirio?
9. Qual o consumo dirio de arroz, batatas, macarro e pes?
10. Voc costuma ingerir alimentos integrais?

O principal conselho em termos de dieta , "coma de tudo, mas mantenha o seu peso". Pessoas que mantm o peso, dificilmente
necessitam de grandes ajustes na sua dieta.







Laticnios ou
suplementos de clcio:
De 1 2 vezes por dia
Peixe, frango, ovos:
De 0 2 vezes por dia
Castanhas e amendoim,
ervilha, feijo, gro de bico:
2 3 vezes por dia
Frutas:
2 3 vezes por dia
Verduras e legumes:
Em abundncia
Alimentos integrais:
Na maioria das refeies
leos vegetais
Exerccio fsico e controle do peso
Arroz branco, po
branco, batata,
macarro, doces:
Uso moderado
Carne vermelha,
manteiga:
Uso moderado




Modelo de pirmide













Higiene Bucal
- Indivduos devem ser orientados a adotar hbitos dirios de higiene bucal (escovao com pasta fluorada e o uso de fio dental).
- Ingerir dieta no cariognica (pobre em sacarose, com 3 refeies regulares, espaadas de vrias horas, evitando ingerir alimentos ou
bebidas freqentes nos intervalos), evitar o tabaco e bebidas alcolicas, e visitar dentistas regularmente (cada 6 meses).
- Pais devem ser encorajados a supervisionar a escovao dos filhos, a quantidade de pasta utilizada, ou a limpar externamente os dentes ou
mesmo as gengivas de crianas muito pequenas. desaconselhado o uso de mamadeiras na cama.

Tabagismo
- recomendado o aconselhamento visando cessao do uso de todas as formas de tabaco, para pessoas de qualquer faixa etria.
- Grvidas e pais fumantes devem ser informados quanto aos possveis efeitos deletrios do tabagismo sobre a sade fetal e das crianas.
- A prescrio de adesivos ou gomas de nicotina recomendada como tratamento adjuvante para clientes selecionados.
- As estratgias que podem aumentar a adeso dos clientes so:
Conselhos diretos e sugestes: informar os benefcios de parar de fumar, ressaltando a capacidade do cliente para tanto; motivar o cliente
resistente idia, se necessrio, com vrias visitas; marcar, em conjunto, o dia de parar, preparando o cliente para os sintomas de
abstinncia; assegurar queles que j pararam e voltaram que isto a regra e no a exceo.
Reforos e lembretes: visitas de apoio ou acompanhamento por telefone so necessrias, principalmente durante as 2 primeiras semanas
de abstinncia; usar sistemas de registros e de bilhetes adesivos nos pronturios, que garantam que as mensagens anti-tabaco sejam
passadas a cada visita ou mesmo distncia.
Material de autopromoo da sade: colocar disposio pacotes ou kits com dispositivos de informao que podem motivar e ajudar os
usurios de tabaco a pararem por si mesmos.
Programas comunitrios: a equipe de sade deve estar preparada para encaminhar o cliente para servios que ofeream programas
coletivos, cuja eficcia j esteja comprovada.
Terapia medicamentosa: a prescrio de nicotina (goma de mascar ou adesivos) s se justifica aps a interrupo do uso do produto com
tabaco.
- Mensagens contra o incio do uso de tabaco devem ser passadas para os pais ou responsveis por crianas e adolescentes, e para adultos
jovens.
- A abordagem visando cessao do tabagismo pode envolver etapas preliminares ou avanadas, aes em nvel individual ou em grupo de
clientes, e nfase nas intervenes comportamentais ou medicamentosas.
- Neste roteiro sero apresentados os princpios bsicos da abordagem comportamental preliminar mais efetiva em nvel individual, proposta
pelo INCA e que pode ser adotada por profissionais de sade, em consultrios e ambulatrios.
Abordagem Comportamental:
- Dentro da abordagem comportamental, o fumante estimulado a abandonar o hbito, dentro de um processo dinmico, passando pelos
vrios estgios de comportamento descritos, que so:
Pr-contemplao quando o fumante no vislumbra a possibilidade de parar de fumar e no se preocupa com isto.
Contemplao quando j admite que o tabagismo seja um problema e planeja mudar de comportamento.
Ao quando medidas de mudana do comportamento so adotadas, como o abandono progressivo do cigarro e certas modificaes
ambientais.
Manuteno fase de trabalho e apoio contnuos que visam preveno de recadas.
Recada quando falha a estratgia de manuteno e o indivduo volta a fumar, podendo, entretanto, voltar s fases iniciais do processo.
Sendo a motivao fator fundamental para uma alterao de comportamento to importante como o de parar de fumar, a tarefa dos
profissionais de sade , principalmente, a de auxiliar fumantes a se tornarem altamente motivados para a etapa de ao e, depois, ajud-los a
se manterem abstmios.
- Mtodo PANPA Pergunte/Aconselhe/Negocie/Prepare/Acompanhe
Pergunte a todo paciente se ele fuma. Caso a resposta seja positiva complete com outras perguntas como as do quadro abaixo:
Voc fuma? ou Voc continua fumando?
123
H quanto tempo? ou Com que idade comeou?
124
Quantos cigarros voc fuma por dia em mdia?
Quanto tempo aps acordar voc fuma o seu primeiro cigarro?
Voc est interessado em parar de fumar?
Voc j tentou parar de fumar antes?
Caso afirmativo: O que aconteceu?.
A inteno das perguntas permitir uma estimativa para o desenvolvimento de doena relacionada ao tabagismo (perguntas 2 e 3), assim
como para o grau de dependncia da nicotina (perguntas 3 e 4). De um modo geral, pode-se dizer que um indivduo que acende o 1 cigarro
at 30 minutos aps acordar e fuma 20 ou mais cigarros por dia um forte dependente da nicotina.
Nesta etapa, importante criar uma atmosfera de confiana com o cliente, evitando-se a rudeza ou questionamentos muito invasivos sobre
os seus costumes, que podem afast-lo das prximas consultas.
Para o caso de se necessitar uma estimativa mais acurada do nvel de dependncia da nicotina, recomenda-se a aplicao do teste de
Fagerstrm:
1) Quanto tempo aps acordar voc fuma o seu primeiro cigarro? ( )
Dentro de 5 minutos 3
Entre 6 e 30 minutos 2
Entre 31 e 60 minutos 1
Aps 60 minutos 0
2) Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, nibus, etc.? ( )
Sim 1
No 0
3) Qual cigarro do dia lhe traz mais satisfao? ( )
O primeiro da manh 1
Outros 0
4) Quantos cigarros voc fuma por dia? ( )
Menos de 10 0
De 11 a 20 1
De 21 a 30 2
Mais de 31 3
5) Voc fuma mais freqentemente pela manh? ( )
Sim 1
No 0
6) Voc fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? ( )
Sim 1
No 0
Concluso sobre o grau de dependncia: ( )
0 2 pontos muito baixo 6 7 pontos elevado
3 4 pontos baixo 8 10 pontos muito elevado
5 pontos mdio (> 6 sintomas de abstinncia so esperados)
Aconselhe todos os fumantes a deixarem de fumar. Pesquisas comprovam que o aconselhamento individual feito pelo mdico um bom
incentivo para largar o cigarro. Mitos devem ser quebrados, como: "poucos cigarros no fazem mal sade"; "cigarros com baixos teores so
menos prejudiciais"; "existe uma quantidade segura de cigarros"; "j tarde para parar de fumar".
importante, neste momento, tentar identificar o nvel de motivao do cliente, atravs do estgio de comportamento em que se encontra. Em
seguida, deve-se personalizar a mensagem incentivando a mudana de estgio, principalmente, da Pr-contemplao para Contemplao
(estimulando-o a pensar no assunto) e desta para Ao (orientando-o a tomar as medidas necessrias).
Informaes especficas sobre os efeitos negativos (sintomas, doenas, etc.) do tabagismo na sade atual e futura podem ser dadas, porm,
impacto maior obtido com o realce dos benefcios da parada, ressaltando os aspectos da melhora da qualidade de vida, evitando juzos de
valor, censuras ou crticas.
As dificuldades referidas pelos clientes, principalmente aqueles que j tentaram parar mais de uma vez, podem ser rebatidas com a informao
de que existem tcnicas que ajudam a vencer o perodo de abstinncia e a fissura de fumar.

Dicas para resistir ao desejo de fumar e a fissura
1 Evitar caf; caso no consiga, recomenda-se mudar o local com freqncia.
2 Escovar os dentes imediatamente aps as refeies
3 Ter sempre mo alguma alternativa de passatempo (p.ex. livro, caminhada).
4 Beber gua ou suco nas reunies demoradas
5 Mascar ou mordiscar bastes de canela, cenoura, erva-doce, etc.
6 Dar preferncia a programas em ambientes livres de tabaco
7 Nos ambientes onde se fuma, procurar detalhes e conversas que distraiam do cigarro.
8 Recusar cigarros oferecidos, apelando compreenso e ajuda de quem ofereceu.
9 Quebrar rotinas associadas ao tabagismo: trocar poltronas de lugar, procurar algum para conversar quando estiver sozinho.
10 Ocupar-se com desenhos e rabiscos, enquanto fala longamente ao telefone.
11 Fugir da ociosidade mantendo atividades constantes (p.ex. arrumar a baguna de casa, lavar o carro).
12 Pensar em outras coisas, usando tcnicas de relaxamento e respirao profunda.
13 Lembrar sempre o lado positivo de no fumar para o hlito, dentes, sade em geral.
125
Negocie. necessrio assumir uma postura de negociao para que ambos se certifiquem se a forma de enfrentamento poder ser colocada
em prtica. Em alguns casos vale a pena utilizar tcnicas de dramatizao (simular uma situao) ou visualizao (imaginar uma situao) a
fim de identificar com mais clareza as possveis barreiras que aparecero e ento negociar o que for melhor para o cliente, na realidade em
que se encontra.
Prepare todos os clientes motivados para o momento de parar de fumar, de acordo com o estgio evolutivo em que se encontram. Para os que
esto prontos e preparados para parar (ao), sugere-se marcar uma data imediatamente (Dia D) e um plano de ao que envolva: mudanas
da rotina diria (quebrando antigos hbitos e modificando locais e moblia onde costuma fumar); alimentao equilibrada pobre em calorias,
exerccios fsicos regulares, ingesto adequada de lquidos e leitura de material de auto-ajuda.
Se a fase de contemplao ou preparao, pode-se pensar em marcar uma data dentro de 30 ou 60 dias (Dia D), usando este perodo para
uma reduo progressiva dos cigarros fumados por dia, e para uma reflexo sobre o hbito de fumar, relacionando os motivos facilitadores
(p.ex. cafezinho, bate-papo com amigos), as formas possveis para intercept-los (p.ex. solicitar a ajuda de familiares e colegas), e leitura de
material de auto-ajuda. bom lembrar que o local de atendimento dos fumantes deve desencorajar o tabagismo no s atravs de cartazes e
avisos, como pela eliminao de cinzeiros, revistas, propagandas e outros utenslios que induzam ao consumo de cigarros.
Ao fumante devem ser amplamente informados os sintomas esperados com a cessao do hbito (a tosse pode aparecer ou piorar,
temporariamente), a possibilidade de ganho de peso (em geral, em torno de 3-5Kg), os momentos de fissura e, ao mesmo tempo, as dicas de
como superar estas dificuldades, estimulando um redirecionamento de conduta e um posicionamento mais positivo frente a adversidades
como, por exemplo, as situaes estressantes. Mais uma vez, o apoio de familiares e amigos pode ser a chave de uma tentativa bem-
sucedida.
Acompanhe todos os clientes que pararam de fumar, marcando consultas de retorno a partir da data de abandono. As duas primeiras
semanas so as mais importantes, pois neste perodo o cliente sente com maior intensidade os sintomas da abstinncia de nicotina, e nesta
fase que ocorre a maioria dos insucessos. Uma ou duas consultas dentro deste intervalo so, portanto, recomendadas.
Aps a quinzena inicial, o cliente deve ser estimulado a voltar todo ms at os 3 primeiros meses serem completados, no 6 ms e aps um
ano de abstinncia. Todas as ocorrncias, facilidades, dificuldades, sintomas, etc. devem ser monitorados, tendo sempre em perspectiva uma
atitude positiva, isto , motivando o cliente, reconhecendo seu esforo e parabenizando-o pelo sucesso.
Todo ex-fumante deve permanecer atento, mesmo diante de situaes aparentemente controladas, pois a dependncia de nicotina pode
retornar caso volte a fumar. Assim, faa-o relembrar que dever evitar dar uma tragada, ou mesmo acender um cigarro, pois poder voltar a
fumar. A regra : Evite o primeiro cigarro que voc evitar todos os outros.
Para prevenir recadas importante identificar as situaes de alto risco e agir de forma a enfrent-las. As estratgias consistem, basicamente,
em: evitar, escapar, distrair e adiar. Deve-se evitar festas, ingesto de lcool, cafezinho, encontro com fumantes, pelo menos durante as
primeiras semanas de parada. Se isso no for possvel, pode-se tentar escapar saindo das salas onde se fuma mais, ou de reunies
estressantes, por exemplo. Distrair-se, desviando o foco de ateno com uma mudana de tarefa, pensamento ou lugar. No caso da fissura,
uma tcnica simples adiar a recada esperando que essa vontade intensa de fumar passe (o que costuma ocorrer em poucos minutos). Ver
dicas.
A recada, quando ocorrer, deve ser aceita sem crticas, mas deve ser objeto de anlise a fim de identificar suas causas e circunstncias. O
cliente deve ser estimulado a tentar novamente, desta vez com um plano de ao melhor estruturado.
Quatro perguntas para o caso de recada:
1) O que aconteceu?
2) O que voc estava fazendo nesta hora?
3) Como se sentiu ao fumar seu primeiro cigarro?
4) Voc j pensou em nova data para parar de fumar?
- Abordagem medicamentosa:
A reposio de nicotina pode ser um adjuvante importante das tcnicas comportamentais conforme apontam as evidncias cientficas. A sua
finalidade diminuir os sintomas de abstinncia e com isto facilitar a transio. Existem duas formas, mais usadas, de reposio de nicotina:
transdrmica e oral.
A via transdrmica a mais comum e consiste na aplicao de discos adesivos na pele do tronco e braos a cada 24 horas. O tratamento leva,
em geral, 4 a 12 semanas, com adesivos de 21, 14 e 7mg usados em doses decrescentes (NiQuitin). Os efeitos colaterais so a irritao da
pele, hipersalivao, nusea, vmito e diarria.
A reposio oral se d atravs de gomas de mascar. Cada tablete deve ser mascado fortemente por 20 a 30 minutos. A absoro maior em
pH alcalino e, portanto devem ser evitados alimentos e bebidas muito cidas. Tem como efeitos no desejados: gosto desagradvel,
hipersalivao, nusea, vmito, fadiga muscular, ulcerao das gengivas, amolecimento dos dentes.
Durante a reposio, por qualquer via, absolutamente proibido fumar, pois a superdosagem de nicotina aumenta o risco cardiovascular. Est
menos indicada, portanto, para clientes com passado de doena cardiovascular, portadores de lcera (no caso de uso de goma), ou mulheres
em vias de engravidar, grvidas ou em fase de amamentao.

Abuso de lcool e drogas
- Pessoas com sinais de abuso ou uso perigoso de lcool ou drogas devem ser orientadas e aconselhadas. O aconselhamento deve incluir a
discusso do papel do lcool como causa de acidentes, violncia e doenas, conselho direto para reduzir o consumo, e planos para
acompanhamento regular.
- Pessoas que referem uso potencialmente perigoso de drogas devem ser informadas a respeito dos riscos e aconselhadas a parar.
- Pacientes com evidncia de dependncia alcolica ou de outras drogas devem ser encaminhados para tratamento com especialistas ou
programas comunitrios, sempre que possvel.





126
Prtica sexual
Preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST)
- Todos devem ser informados sobre os fatores de risco de DST e aconselhados sobre medidas efetivas para reduzi-los. O aconselhamento
deve ser individualizado. A abordagem deve se basear na histria dos hbitos sexuais e de uso de drogas.
- A histria deve incluir questes sobre o nmero e a natureza dos parceiros sexuais, antecedentes de DST, uso de preservativos ou outro tipo
de preveno, e prticas particularmente de alto risco, como relaes anais.
- O aconselhamento para a preveno de DST seria no sentido da manuteno de relaes monogmicas restritas com parceiro no portador
de DST, uso regular de preservativos de borracha, evitar o contato sexual com parceiros casuais ou indivduos de alto risco (p.ex. profissionais
do sexo, pessoas com mltiplos parceiros).
- Pessoas que mantenham contato com parceiros de alto risco, casuais ou sabidamente portadores de DST, devem ser aconselhadas a evitar
o sexo anal e a usar preservativos em todos os tipos de relaes.
- Mulheres devem ser informadas sobre alternativas de preveno de DST, quando os parceiros masculinos se negam a usar preservativos,
como o uso do preservativo feminino, embora a eficcia deste seja menos comprovada do que a do preservativo masculino.
- Durante o aconselhamento, deve-se enfatizar que o uso de lcool e drogas pode levar a comportamento sexual de alto risco. Usurios de
drogas devem ser encaminhados para centros especializados e orientados a evitar o compartilhamento de seringas e agulhas.
- Usurios de drogas devem ser informados quanto necessidade de fazer sorologia para o vrus da AIDS (HIV), o uso regular de
preservativos com parceiros casuais ou fixos, e os cuidados na preparao e com o equipamento de injeo de drogas.
Preveno de gravidez no programada
- Aconselhamento sobre planejamento familiar recomendado para mulheres e homens em situao de risco para gravidez no programada,
e deve ser baseado em histria cuidadosa que inclua: atividade sexual (hbitos, preocupaes, medos), uso atual ou no passado de
contraceptivos (orientao de alternativas), nvel de preocupao com a gravidez, antecedente de gravidez no programada, e risco de DST.
- Instrues claras devem ser dadas a respeito de mtodos anticoncepcionais. Hormnios (plula, injetvel), diafragma e DIU podem ser
recomendados como mtodos efetivos de preveno da gravidez em pessoas sexualmente ativas. A satisfao e a aderncia ao mtodo
escolhido deve ser monitorada.
- Equipe de sade, pais e adolescentes devem ser encorajados a manter discusso aberta a respeito do desenvolvimento sexual e mtodos
efetivos de preveno da gravidez no programada. As atitudes em relao ao assunto devem ser exploradas entre os jovens que ainda no
mantm atividade sexual, como forma de antecipar as suas futuras necessidades. Adolescentes devem ser consultados sem a presena dos
pais.

Exposio a raios UV
- As pessoas devem ser aconselhadas a evitar a exposio direta a raios ultravioleta, como forma de preveno do cncer de pele.
- Recomenda-se:
Evitar a exposio direta luz solar, pelo menos entre 10:00 e 16:00 horas;
Usar roupas leves e chapus quando da exposio luz solar;
Procurar permanecer sombra ou em locais protegidos;
No caso de se expor diretamente, espalhar bloqueador solar pelo corpo com freqncia, ao longo do perodo de exposio. Usar FPS 15
ou maior.

Acidentes e violncia
Veculos movidos a motor
- O profissional de sade deve aconselhar regularmente os seus clientes quanto ao uso de cintos de segurana para motoristas e passageiros,
mesmo que o veculo disponha de air bag.
- Bebs e crianas pequenas devem ser transportadas em assentos de segurana compatveis com a idade e tamanho, sempre no banco
traseiro, de preferncia no centro. Crianas ou outros passageiros no devem ser transportados nas reas de carga de caminhes, pickups, ou
outros utilitrios, a menos que os mesmos sejam dotados de assentos e cintos de segurana.
- Motociclistas devem ser aconselhados a usar capacetes de segurana.
- Aconselhar quanto aos riscos de conduzir veculos sob a ao de lcool e drogas, ou mesmo de ser transportado por algum que esteja sob
os efeitos destas substncias.
- Adolescentes e adultos jovens, em particular, devem ser estimulados a evitar o uso de lcool ou outras drogas antes de conduzir veculos,
procurando-se alternativas para atividades sociais, como festas, bailes, etc. (p.ex. txi, transporte pblico, sorteio de condutor abstinente).
- Apesar da falta de evidncias conclusivas, visando preveno de acidentes com pedestres, principalmente crianas e escolares, pode-se
orientar o uso de roupas coloridas e brilhantes, e cuidados especiais (superviso, acompanhamento) durante deslocamentos em vias pblicas.
Atividades domsticas e recreativas
- recomendado o aconselhamento de pais sobre medidas que reduzam o risco de acidentes no intencionais provocados por incndios
domiciliares, queimaduras por gua quente, afogamento, ciclismo, armas de fogo e quedas.
- Usurios de lcool ou drogas devem ser identificados e aconselhados a evitar esportes de risco (ciclismo, natao, esportes aquticos ou de
altura), manipulao de arma de fogo, e de fumar na cama.
- Adolescentes e adultos (inclusive idosos) devem receber orientao para prevenir acidentes domsticos ou em atividades recreativas. Deve-
se estar atento possibilidade de crianas e idosos estarem sendo vtimas de negligncia ou abuso em casa.
- Pais, avs e outros responsveis por crianas em casa devem ser orientados a guardar medicamentos, substncias txicas e fsforos em
locais seguros. Devem ser aconselhados, tambm, a manter o nmero de uma central de intoxicaes mo.
- Ciclistas, condutores de motos de baixa cilindrada e pais devem ser aconselhados a respeito da importncia do uso de capacetes e a evitar a
circulao em local de trnsito pesado de veculos movidos a motor.
- As famlias e responsveis por condomnios devem ser aconselhados a proteger piscinas com cercas, janelas e balces com grades ou
redes, escadas com portes removveis, em edifcios ou locais de alto risco de quedas.
127
- A guarda de armas de fogo em casa deve ser desestimulada. Caso contrrio, deve ser guardada descarregada e em local inacessvel para
crianas.
- O aconselhamento de idosos ou seus responsveis sobre medidas que reduzam o risco de quedas, incluindo a prtica de exerccio fsico,
medidas de proteo, como, iluminao adequada, calados antiderrapantes, correo de irregularidades e desnveis no cho, e monitorao e
ajuste de medicao (p.ex. drogas psicoativas, anti-hipertensivos) recomendado.
Violncia juvenil
- Em situaes de alta prevalncia de violncia, clnicos deveriam perguntar aos jovens a respeito de comportamento violento, uso de lcool e
drogas, e o acesso e manuseio de armas de fogo.
- Os indivduos identificados como de alto risco de violncia deveriam ser informados a respeito da associao de ferimentos com o fcil
acesso a armas e intoxicao por lcool e drogas.

IMUNIZAES E QUIMIOPROFILAXIA
Alm do rastreamento de doenas e o aconselhamento em relao a hbitos e comportamentos de risco para a sade, cabe equipe de sade
responsvel pelo atendimento de primeira linha recomendar a profilaxia de determinadas molstias atravs da indicao de vacinas ou de
medicamentos.
Vacinas
- Em geral, algumas situaes devem ser observadas:
a) indicao universal, de acordo com a faixa etria;
b) indicao restrita a determinados grupos de risco;
c) disponibilidade do imungeno na rede pblica.
- A lista mnima de vacinas indicadas para adultos, conforme o Setor de Imunizaes do HCFMUSP, seria a seguinte:
Dupla do adulto (dT): reforo a cada 10 anos para indivduos j imunizados contra ttano e difteria, ou esquema completo (3 doses) para
os no imunizados.
Hepatite B: 3 doses, em qualquer idade, nos indivduos no imunizados.
MMR: dose nica, em qualquer idade, nos indivduos no imunizados contra sarampo, caxumba ou rubola.
Pneumoccica: dose nica com possvel reforo aps 5 anos, indicada para pessoas acima de 60 anos de idade, ou portadores de
doena cardaca ou respiratria crnica, diabetes mellitus insulino-dependente, e asplenia anatmica ou funcional.
Influenza: dose anual, indicada para pessoas acima de 60 anos de idade, ou portadores de doenas crnicas, doenas metablicas
(inclusive diabetes mellitus), hemoglobinopatias, imunossupresso, disfuno renal, e seus contactantes.
VACINA 0M 1M 2M 4M 6M 9M 12M 15M 4-6A 7-60A 61A

e
acima
BCG
A

X

OPV (Sabin)
A


X X X X X
DPT
A

X X X

X X
No deve ser
aplicada.
dT
A
10/10 anos ou
esquema
completo.
Sarampo
A


Em qualquer idade nos no
imunizados.
Sarampo/
Caxumba/
Rubola
A
X

Em qualquer idade nos no
imunizados.
Hepatite B
A,A1
X X

X
Em qualquer idade nos no imunizados (3 doses)
Haemophilus
influenzae b
A,B

X X X


No administrada aps
os 5 anos em
imunocompetentes
Pneumoccica
A,C

X
Influenza
A,D

X
LEGENDA:
- A: Vacinas fornecidas pela rede de sade pblica.
- A1: A vacina contra hepatite B administrada universalmente pela rede pblica, at os 19 anos e, tambm, atravs do Programa de
Imunobiolgicos Especiais, disponvel para:
- Ps-exposio, em:
Indivduos com exposio sangnea acidental;
128
Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
RN de mes HbsAg positivas;
Vtimas de abuso sexual (com HBIG).
- Pr-exposio, em:
Profissionais com atividade de risco de exposio ao HBV (inclusive profissionais da sade e do sexo, oficialmente registrados).
Hemodializados ou nefropatas crnicos;
Pacientes HIV +, adultos e crianas;
Transplantados;
Pacientes sob risco de receber transfuses mltiplas;
Doadores regulares de sangue
Comunicantes domiciliares e sexuais, susceptveis ao HBV, de portadores de AgHBs.
- B: A vacina contra o Haemophilus influenzae b (Hib) administrada universalmente pela rede pblica a todas as crianas at 15 meses de
idade, e, tambm, atravs do Programa de Imunobiolgicos Especiais para pessoas at 18 anos de idade nas seguintes situaes:
Portadores de asplenia anatmica ou funcional;
esplenectomizados
Portadores de hemoglobinopatias
Com imunodeficincia de qualquer natureza, inclusive HIV +, sintomtica ou assintomtica;
Crianas com menos de 5 anos com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave;
Transplantados de medula ssea.
- C: A vacina antipneumoccica administrada universalmente pela rede pblica a todos os indivduos acima de 60 anos de idade, e, tambm,
atravs do Programa de Imunobiolgicos Especiais, para indivduos com:
Doena pulmonar ou cardiovascular crnica, grave;
Insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica;
Diabetes mellitus insulino-dependente;
Cirrose heptica;
Fstula liqrica;
Asplenia anatmica ou funcional e esplenectomia eletiva
Hemoglobinopatias;
Imunodeficincia de qualquer natureza, inclusive HIV sintomtica ou assintomtica;
Transplante de medula ssea.
- D: A vacina contra Influenza administrada universalmente pela rede pblica a todos os indivduos acima de 60 anos de idade, e, tambm,
atravs do Programa de Imunobiolgicos Especiais,, para:
Indivduos a partir de 6 meses de idade:
Com doena pulmonar ou cardiovascular crnica, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus-insulino dependente, sndrome nefrtica,
cirrose heptica, hemoglobinopatias;
Imunodeficincia de qualquer natureza, inclusive HIV sintomtica ou assintomtica;
Transplantados;
contactantes (profissionais de sade e familiares) dos pacientes acima.
Outras vacinas:
- Hepatite A: pode ser administrada a partir de 12 meses, porm a indicao universal ainda controvertida. Na rede pblica fornecida aos
hepatopatas crnicos, susceptveis hepatite A, atravs do Programa de Imunobiolgicos Especiais.
- Varicela: pode ser administrada a partir de 12 meses, porm a indicao universal ainda controvertida.. Ser fornecida na rede pblica
atravs do Programa de Imunobiolgicos Especiais para:
Imunocomprometidos com leucemia linfide aguda ou tumores slidos em remisso h 12 meses ou mais, desde que apresentem mais de
1200 leuccitos por mm3, sem radio ou quimioterapia;
Profissionais de sade, contactantes e familiares imunocompetentes susceptveis doena e que mantenham contato com
imunocomprometidos;
Candidatos a transplante de rgo slido susceptveis doena (pelo menos 3 semanas antes do transplante);
Pacientes susceptveis varicela e imunocompetentes, no momento de internao em enfermaria com caso de varicela;
Sujeitos de protocolos de pesquisa antes de receberem quimioterapia;
HIV + assintomticos ou oligossintomticos;
Vacinao de bloqueio em susceptveis at 72 horas aps o contato, desde que estejam internados.
- Febre amarela: a partir de 9 meses, para viajantes ou moradores de reas endmicas.
- Meningoccica polissacardica A e C: apenas em situaes especiais, sob orientao das autoridades de sade pblica locais.
- Meningoccica Conjugada C: A partir dos 2 meses de idade, nos portadores de asplenia congnita ou adquirida, deficincias do
complemento, anemia falciforme e talessemia, esplenectomizados.
- Antiplio inativada (IPV): crianas com imunodeficincia de qualquer natureza, no vacinadas ou com esquema antiplio incompleto;
crianas contactantes intradomiciliares de pacientes imunodeficientes e susceptveis poliomielite; transplantados de medula ssea.
- DPTa (acelular): a partir de 2 meses de idade, nos casos de reaes DPT (p. ex. episdio hipotnico hiporresponsivo, convulses).
- DT (dupla infantil): indicada para crianas com menos de 7 anos de idade para as quais haja contra-indicao de receberem a vacina contra
a coqueluche (componente pertussis = P) da vacina trplice (DTP).
- Raiva: preexposio em profissionais de risco; ps-exposio, aps avaliao.
- Febre Tifide polissacardica: indicao restrita s pessoas sujeitas a exposio excepcional, em decorrncia de sua ocupao (profissionais
de laboratrio com contato habitual com Salmonella typhi), ou viajantes a reas endmicas.
129
- Pneumoccica conjugada 7 valente: crianas menores de 2 anos basicamente imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular
crnica grave, insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica, diabetes melito, cirrose heptica, fstula liqurica, asplenia congnita ou
adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficincia congnita ou adquirida, crianas HIV positivo assintomticas e com AIDS.
- Pentavalente (DPT + HB + Hib): administrada a partir de 2 meses de idade at 11 meses e 29 dias, em crianas com discrasias sangneas.

Medicamentos
Terapia de Reposio Hormonal (TRH)
A indicao de TRH de rotina no recomendada. Porm, todas as mulheres interessadas ou j em uso de TRH devem receber informao
atualizada sobre os riscos e eventuais benefcios da reposio hormonal em relao a: sintomas do climatrio, osteoporose, distrbios
cardiovasculares e cncer.
Acido acetil saliclico
Discutir a administrao de cido acetil saliclico, est indicado para todos os indivduos em situao de risco cardiovascular aumentado
(hipertensos, diabticos, hipercolesterolmicos, tabagistas, com antecedentes familiares de doena coronariana precoce).







INTOXICAES EXGENAS AGUDAS

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Tentativa de suicdio (por ingesto via oral)
- Abuso de substncias (dose maior que a recomendada)
- Pacientes que usam mltiplos medicamentos ou que tem a metabolizao diminuda (ex. digoxina em IRC)
Vias de Intoxicao (principais):
- oral, ocular, dermatolgicas, inalatria (no esquecer de CO).
QUADRO CLNICO
- Histria fundamental! Investigar doenas prvias: ICC, IRC, Insuf. (Heptica, medicamentos, lcool).
- Avaliao inicial: Sinais vitais FC, FR, P, T; Saturao de O2; Glicemia capilar; Nvel de conscincia.
- Avaliar: - Sistema cardiovascular
- Sistema respiratrio
- Sistema neurolgico ateno para alteraes oculares
- Investigao detalhada:
- Medicamentos ingeridos: nome, dosagem, n de cartelas vazias, solicitar busca em casa por frascos, lquidos e matrias
suspeitos.
- Hora e dia da ingesto
- Ingesto acidental ou intencional
Aps investigao com histria e exame fsico deve-se tentar classificar sindromicamente a crise, conforme tabela:
Dx sindrmico Manifestaes clnicas Txicos mais provveis
Hiperatividade
Adrenrgica
- Ansiedade, sudorese, FC, PA, pupilas midriticas.
- Dor precordial, IAM, emergncia hipertensiva, AVC, arritmias.
- Casos graves: hipertermia, rabdomilise, convulses.
- Procurar stios de punes (drogas)
Anfetaminas, cocana, derivados de
ergotamina, hormnios tireoidianos,
iMAO.
Sndrome
Anticolinrgica
- Pode manifestar-se como a intoxicao com hiperat. adrenrgica
- Diminuio de RHA e reteno urinria
- Pele seca, quente e avermelhada; pupila dilatada c/ resp. A luz
- Casos graves: convulses, hipertermia, insuficincia respiratria.
Antidepressivos tricclicos,
Antihistamnicos, Antiparkinsonianos,
Antiespasmdicos, fenotiazdas
(Fenergan antagonistas H1).
Sndrome
Colinrgica
- Quadro muito tpico: FC, miose, hipersalivao, diarria, vmitos,
broncorria, lacrimejamento, sudorese intensa, fasciculaes.
- Casos graves: PCR, insuficincia respiratria, convulses, coma.
Carbamatos (inseticida), fisostigmina
(inibidor colinesterase),
organofosforados, e pilocarpina.
Sndrome
Dissociativa
(alucingeno)
- Pouco freqente. Pode confundir-se com outros estimulantes do
SNC: FC, PA, tremor, midrase, hipertermia.
- Desorientao, alucinaes, sinestesias, labilidade do humor.
Fenciclidina (nome comum: cristal),
LSD.
Sndrome com
Hipoatividade
- FR, hipoatividade, NC, coma, insuficincia respiratria,
hipercapnia, aspirao
. Miose intensa: opiide naloxone.
s/miose: lcool e derivados,
anticonvulsivantes, BZD.
Intoxicao com
acidose metablica
intensa/persistente
- FR, dispnia, NC, PA.
- gasometria, lactato, nion gap, Urina1.
Acetona, Ac. Valprico, cianeto,
etanol, formaldedo, etilenoglicol
(aditivo), metformina, CO, salicilatos.
Sndrome Asfixiante
- Dispnia, taquipnia, cefalia, confuso, labilidade emocional,
nuseas e vmitos.
- Casos graves: edema cerebral, coma, depresso respiratria,
PA, arritmias, edema pulmonar.
- FO: papiledema e ingurgitamento venoso
Cianeto, inalantes, gases, vapores e
CO.
Sndrome
Convulsiva
- Convulso
ADT, -bloq, bloq. Canal de Ca,
cocana, fenotiazinas,
organofosforados, isoniazida, ltio,
CO, salicilatos, teofilina.
Sndrome
Bradicardica
- Bradicardia
- Hipotenso
- Vmitos
-bloq, bloq. Canal de Ca,
Amiodarona, carbamatos, digitlicos,
organofosforados.
Intoxicao com
Sangramentos
- Pode causar a alterao de coagulao 24-72hs aps ingesto
- Pode levar a sangramento em pele, mucosas, TGI, SNC,
cavidades, articulaes.
Antagonistas vit. K (alguns venenos
para rato), Warfarina sdica.
Sndrome
simpaticoltica
- FC, PA, pele quente (vasodilatadores).
- FC com inotrpicos/cronotrpicos negativos
- Pode NC
- Dica: pouca alt. SNC + muita alterao cardiovascular
Bloqueadores e , bloqueadores
canal Ca, Clonidina.

130
Txicos com inicio de ao retardada:
O paciente pode chegar ao PS estvel, consciente e, aps algumas horas, evoluir rapidamente para varias complicaes.
Geralmente, ou o txico de liberao prolongada ou ele necessita ser metabolizado antes de produzir uma determinada sndrome.
Digoxina
Ag. Antitumorais
Metais pesados
Paracetamol
Tetracloreto de carbono
Colchicina
Etilenoglicol
Metanol
Salicilatos
Liberao lenta: teofilina, carbamazepina,
fenitona, ltio.
EXAMES COMPLEMENTARES
- Na maioria das situaes nenhum exame necessrio
- Em algumas situaes: HMG, glicemia, eletrlitos, gasometria, funo heptica, funo renal, urina1.
- Dosagem das substncias txicas:
- Qualitativo: quando a substncia desconhecida, ingesto de mltiplas substncias, achados clnicos histria.
- Quantitativo: quando existe relao entre toxicidade e tratamento
- ECG: pode indicar alguma droga, pode indicar gravidade com risco de morte.
- Rx trax: aspirao, pneumomediastino (rutura de esfago).
- Gasometria: acidose metablica
- Lactato: gravidade
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Qualquer manifestao aguda Intoxicao exgena
Traumas (coluna, TCE), AVC, hematoma subdural, tumores, distrbios metablicos, transtornos psiquitricos, hipo ou
hipertireoidismo, anafilaxia.
TRATAMENTO
- Seguir os princpios do ACLS
- Reconhecer uma intoxicao
- Identificar o txico
- Avaliar o risco da intoxicao
- Avaliar a gravidade do paciente e estabiliza-lo clinicamente (inclui uso de antdotos)
- Absoro do txico
- Eliminao do txico
- Prevenir a reexposio
PREVENO DA ABSORO E AUMENTO DA EXCREO DOS TXICOS
- Intoxicao pela pele:
- retirar toda a roupa
- remover todos os resduos
- lavar copiosamente a pele
- Via ocular:
- lavar os olhos com soro fisiolgico
- avaliao oftalmolgica
- TGI
- No est indicada a induo de vmitos
Lavagem gstrica
- Indicaes:
- Em intoxicaes que preencham os critrios:
1) Tempo de ingesto 1 hora
2) Substncia potencialmente txica ou desconhecida
3) Ausncia de:
- NC
- Ingesto de cidos ou bases
- Ingesto de hidrocarbonetos
- Risco de hemorragia ou perfurao
- Mtodo:
SOG decbito lateral E com cabea em nvel mais baixo 100-250mL SF infundido pela SOG aberta aguardar retorno do
contedo gstrico repetir at que reflua SF.
- Complicaes:
Aspiraes, hipxia, laringoespasmo, lacerao VA, perfurao gstrica, reflexo vagal, vmitos.
Carvo Ativado
- Indicaes
No deve haver contra indicaes e a intoxicao grave ou esperada por ser grave
melhor, ou na pior das hipteses, semelhante lavagem gstrica.
Substncias de liberao entrica ou de liberao prolongada
- Contra indicaes:
- NC
- Substncias cidas ou bases
131
- Hidrocarbonetos
- Risco de hemorragia ou perfurao
- Ausncia de RHA ou obstruo
- Substncias que no so adsorvidas pelo carvo: lcool, metanol, etilenoglicol, cianeto, ferro, ltio, flor.
- Mtodo:
1g/Kg diluir em gua, SF, manitol ou sorbitol 8mL/g.
Pode ser usado em mltiplas doses 4/4horas
Irrigao Intestinal
- Indicao
- Muito rara
- Grande ingesto de metais pesados, Ferro.
- Para expelir pacotes ingeridos por pessoas para o trfico
- Mtodo:
Soluo por SNG: 1500-2000mL/hora
Objetivo: soluo seja recuperada por via retal limpeza mecnica do TGI.
Soluo usada: politilenoglicol: composio osmtica e eletroltica semelhante ao plasma
Diurese forada e alcalinizao da urina
- Hiper hidratao: dbito urinrio esperado: 100-400mL/hora
- Alcalinizao: pH urinrio > 7,5
Soluo: 850mL SG5% + 150mL BIC 8,4% de 6/6horas
Monitorar o pH urinrio
Mtodos dialticos
- Hemodilise
- Hemoperfuso
- Hemodiluio
- Indicao:
Intoxicao grave ou potencialmente grave
- Disfuno na metabolizao do txico IRC, insuficincia heptica.
- Paciente estvel, mas com concentrao do txico potencialmente fatal ou com capacidade de causar leses graves.
- o txico significativamente retirado com a dilise.
TRATAMENTO DAS EMERGENCIAS RELACIONADAS AOS TXICOS
Depresso do centro respiratrio
- Principalmente opiides e hiptico-sedativos
- Avaliar periodicamente a ventilao e a capacidade de proteo das vias areas
- Avaliar necessidade de IOT (CGS < 8)
- NC + pupilas miticas: pensar em opiides naloxone
- NC + intoxicao por BZD flumazenil
Bradicardia com alterao hemodinmica
- Carbamatos e organofosforados atropina em altas doses
- Digoxina anticorpo anti-digoxina
- -bloqueador glucagon
- Bloqueador do canal de clcio gluconato de clcio
Taquicardia com alterao hemodinmica
- Sd. Anticolinrgica aguda pura pode necessitar de fisostigmina
- Catecolaminrgicos BZD, pode ser necessrio labetamol. Evitar -bloqueador puro como propranolol pelo risco de hipertenso
paradoxal
- Evitar adenosina e cardioverso eltrica alta taxa de recidiva
Emergncias hipertensivas
- BZD o tratamento de escolha
- Nitroprussiato uma alternativa
Sd. Coronarianas agudas
- BZD: tratamento de escolha associado nitroglicerina
- Se supra de ST e no reverso com BZD e nitroglicerina CATE ou tromblise qumica
Prolongamento do QRS
- Carga de sdio + alcalinizao da urina bicarbonato de sdio
Hipotenso
- Volume DVA
- Antdoto
- Se bradicardia considerar marcapasso
- Se taquiarritmia cardioverso eltrica
- Se choque cateter de Swan-Ganz
FV e TV monomrfica
- Desfibrilar
132
- TV monomrfica e hemodinamicamente estvel lidocana
TV polimrfica (torsade de pointes)
- Sem pulso desfibrilar
- Sulfato de magnsio
- Lidocana
- Aumento da FC
PCR
- Relacionadas s intoxicaes tem melhor prognstico
- Em PCR por intoxicao manter esforos por tempo mais prolongado
- Doao de rgos: no realizar provas de morte enceflica em vigncia de intoxicao
Insuficincia respiratria
- Monxido de carbono no confiar no oxmetro de pulso
- EAP no cardiognico opiides, organofosforados, cianeto, monxido de carbono e hipintico-sedativos.
Diminuio do nvel de conscincia
- Glicemia capilar
- Fornecer O2: manter SpO2 > 92%
- Antdoto
- IOT se GCS < 8
Hipoglicemia
- Glicose 50%
- Glucagon quando ausncia de acesso venoso
- Tiamina em desnutridos e alcolicos
Convulses induzidas por txicos
- Cuidado com leses em SNC
- Geralmente mais difcil de ser controlada
- Diazepam
Fenobarbital
Fenitona
- Ltio ou salicilatos hemodilise
Hipotermia ou Hipertermia
- Aquecimento ou resfriamento externo
ANTDOTOS
Anticolinrgicos _____________
Benzodiazepnicos __________
-bloqueador _______________
Bloqueador de canal de clcio _
Carbamatos ________________
Digoxina __________________
Organofosforados
____________
Metanol / etilenoglicol ________
Monxido de carbono ________
Opiides __________________
Fisostigmina
Flumazenil
Glucagon
Gluconato de clcio
Atropina
Anticorpo anti-digoxina
Atropina
lcool etlico
Oxignio 100%
Naloxone



133
EMERGNCIAS RELACIONADAS AO LCOOL

INTRODUO
1dose 12 15mg de lcool = 45mL de destilado ou 150mL de vinho ou 350mL de cerveja.
Classificao quanto ao uso:
- Moderado: 1 dose
2 doses
- de Risco: 14 doses/semana ou 4 doses/ocasio
7 doses/semana ou 3 doses/ocasio

INTOXICAO ALCOLICA AGUDA
Legalmente, no Brasil, a concentrao mxima permitida da alcoolemia 60mg/dL.
QUADRO CLNICO:
- alterao do NC: = agitao
= sonolncia, coma, PCR.
- disartria
- marcha ebriosa
- ataxia
- vmitos
- hlito alcolico
- hiperemia conjuntival e facial
DIAGNSTICO:
Clnico + exame (teste de deteco de lcool)
EXAMES:
- HMG
- Glicemia / DX
- Funo renal
- Eletrlitos
- RX trax
- Funo heptica / pancretica
- TC crnio
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- TCE
- Hipoglicemia
- Intoxicao por outras drogas
- Distrbios hidroeletrolticos
- Infeco: imunodepresso (desnutrido e lcool tem efeito imunodepressor da medula)
Principais focos: pulmo e meninges
CONDUTA
- Hidratao EV se desidratado
- Tiamina 100mg EV ou IM antes da glicose
diminui risco de Sd. Wernicke Korsakoff
- G50% se DX < 70
- IOT se GCS < 8

SNDROME DA ABSTINNCIA ALCOLICA
INTRODUO
- Quadro gerado pela ou parada abrupta da ingesta alcolica crnica.
- Lembrar que na grande maioria dos casos tem algum fator desencadeante
- Principais fatores:
- Dor abdominal
- Gastrite
- lcera pptica
- Pancreatite Crnica
- Hepatite alcolica
- TCE / Trauma
- SCA / AVC
- ICC / IRA
- Hipoglicemia
- Infeces
- BCP
- ITU
- Meningite
- GECA
- Hospitalizao
- Exacerbao DPOC
- Anemia

QUADRO CLNICO
- Incio: desde 6 horas aps ltima dose
- Pico: 2-3 dias
- Resoluo: 5-7 dias



134
- Apresentaes variveis:



- Hiperatividade
Autonmica
- Agitao
- Tremores
- FC
- Midrase
- PAS
- Febre
- Sudorese muito importante, levando a DHE (principal causa de bito).
- Alucinaes
- Tteis
- Visuais
- Auditivas
- Quando confusional agudo com incio aps 2-3 dias da Sd. Abstinncia sem tratamento
- Forma grave de abstinencia. Alta mortalidade. Evoluo de cerca de 5% dos casos. Urgncia mdica.
- Quadro clnico:



- Delirium
tremens
- incio abrupto
- desorientao / confuso
- ideao paranide
- iluses / alucinaes
- hiperatividade adrenrgica importante, tremores grosseiros
- Pode ocorrer inverso do ciclo sono-viglia
- Convulses Tnico clnico generalizadas (1 a 2 episdios)
Se recorrentes ou crises parciais procurar outro Dx
- Insnia
- Ansiedade
DIAGNSTICO
CLNICO!
EXAMES
- HMG
- Glicemia
- Funo renal
- U1
- ECG
- RX trax
- TC crnio
CLASSIFICAO
- Leve: s sintomas de liberao adrenrgica
- Moderada: liberao adrenrgica + alucinaes ou convulses ou arritmias
- Grave: Delirium tremens
CONDUTA
Tratamento conforme quadro
- Suporte correo da desidratao, DHE, reposio, TIAMINA, hipoglicemia.
- Internao Semi se moderado; UTI se grave.
- BZD preferencialmente VO. EV se vmitos ou agitao
No dar Haloperidol, pois a chance de convulses (o limiar convulsivo).
- -bloqueador
- Quando alta indicar servio de apoio

SNDROME DE WERNICKE KORSAKOFF
Encefalopatia de Wernicke:
- Deficincia de vitamina B, particularmente de tiamina.
- Trade clssica: confuso, ataxia e alteraes oculares (oftalmoplegia bilateral e nistagmo principalmente).
- Tem inicio abrupto, pode ser precedido pelo uso de glicose.
- Tratamento: tiamina e sulfato de magnsio
- H remisso total aps tratamento
- Sem tratamento pode evoluir para Sd. de Korsakoff
Sndrome de Korsakoff
- Presena de dficit de memria antergrada e retrgrada, sem alterao do nvel de conscincia.
- Surgimento de confabulaes que preenchem lacunas amnsticas
- Podem ocorrer alteraes comportamentais
- Tratamento: tiamina e complexo B
- Tratamento satisfatrio em apenas 20% dos pacientes.

135
EXAME NEUROLGICO


1. CONSCINCIA
NVEL: Escala da coma de Glasgow (GCS)



















PARMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE
Abertura ocular
Espontnea
Estmulos Verbais
Estmulos Dolorosos
Ausente
4
3
2
1
Melhor Resposta Verbal
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons ininteligveis
Ausente
5
4
3
2
1
Melhor Resposta Motora
Obedece comandos verbais
Localiza estmulos
Retirada inespecfica
Padro flexor (decorticao)
Padro extensor (descerebrao)
Ausente
6
5
4
3
2
1
CONTEDO

Linguagem
- Compreenso: falar, obedecer a comandos.
- Nomeao: caneta, sobrancelha.
- Fluncia: animais em 1 minuto (normal= 15-16)
- Repetio: de palavras e frases

OBS: Afasias: deficincia na formao cortical da linguagem
Broca: No h comprometimento da compreenso. O dficit est na formulao motora. H reduo da fluncia,
com pobreza de expresso verbal (n de animais em 1 min ).
Wernicke: dficit na compreenso (ologorria com fala incompreensvel).
Parafasias: fonmicas (troca 1 fonema) ou semnticas (troca toda a palavra) leses no hemisfrio esquerdo
Afasia de conduo: leso nos feixes que conectam as reas de Broca e de Wernicke, que so responsveis pela
repetio. Compreenso e expresso esto preservados porm o paciente no consegue repetir palavras.
Afasia transcortical: Rompimento das conexes de W e B com outras reas do crtex ; s repetio

Ateno
- Sustentar o foco numa determinada tarefa
- Repetir uma seqncia de nmeros ao contrrio

OBS:
Delirium: dficit de ateno
Hemi-inateno (hemi-negligncia): leso em hemisfrio direito acarreta hemi-negligncia esquerda; quando os
dois so estimulados ao mesmo tempo, s percebe o direito, mas percebe o esquerdo se este for estimulado
sozinho


Memria
- Pedir para guardar palavras, nomes de objetos e perguntar depois.

2. EQUILBRIO E MARCHA
EQUILBRIO ESTTICO
- Observar a base de sustentao se houver alargamento pode ser sugestivo de leso cerebelar / frontal.
- Descalo e com a barra da cala erguida, observar se h oscilaes / dana dos tendes.
- Romberg (solicita-se que o paciente feche os olhos)
- Clssico: dficit de propriocepo; sem latncia, sem lado preferencial para queda (ataxia sensitiva)
- Labirntico: latncia, queda preferencial para o lado lesado; se suspeita, virar a cabea e observar queda
preferencial na direo do labirinto lesado (leso vestibular/labirntica).
136

EQUILBRIO DINMICO
Marcha com olhos abertos, com olhos fechados e em tandem
Marchas patolgicas:
Marcha em estrela: leso labirntica (no falar para no guiar com a voz)
Teste de Fukuda: marcha elevando os joelhos; se leso vestibular, h desvio >30 para o lado lesado
Marcha talonante: ataxia sensitiva; aumenta o estmulo sensitivo para compensar dficit de propriocepo
Marcha atxica (ebriosa): base alargada, hesitante, tendncia queda multidirecional
Marcha ceifante: aps AVC, com espasticidade do MI afetado (rodade lado para passar uma perna frente da
outra)
Marcha escarvante: leso do NMI (p cado, elevando bastante o joelho)
Marcha anserina: doenas miopticas, fraqueza muscular proximal; bscula da pelve (rebolando)
Parkinson: balano assimtrico do braos, depois perda do balano dos braos, depois festinao (passos
pequenos)

3. FORA
GRAUS DE FORA
0 Plegia (no contrai)
I Sem contrao efetiva (contrai, mas no movimenta)
II Movimenta, mas no vence a gravidade
III Vence a gravidade, mas no a resistncia
IV Vence resistncia, mas no normal
V Normal

Manobras de velocidade de movimento:
Pina
Bater os ps no cho
Manobras de oposio:
Testar simetria, isolar a articulao, palpar musculatura que deve contrair e sempre comparar os 2 lados.
MMSS: abduo e aduo dos braos, flexo e extenso dos braos, flexo e extenso dos punhos, abduo e
aduo dos dedos, flexo e extenso dos dedos.
MMII: abduo e aduo das coxas, extenso e flexo das coxas, das pernas e dos ps.
Manobras deficitrias:
MMII: Mingazini: 2 minutos com as pernas elevadas, sem encostar uma na outra.
MMSS: Manobra dos braos extendidos, e mo em posio supina, separando os dedos.
Plpebra: manter-se olhando para cima.

OBS: alteraes:
Hemipaersia: completa (face e tronco), incompleta (s tronco), alterna (face de 1 lado, tronco do outro).
Proporcionada ou desproporcionada (predomnio braquio-facial ou crural).
Tetraparesia: 4 membros, decorrente a mesma leso (diferente de dupla hemiparesia por 2 AVCs, por ex.)
Paraparesia: braquial, crural

4. COORDENAO
Index nariz: com olhos abertos e fechados, dos 2 lados
Didoco-cinesia: movimentos alternados com velocidade crescente (ex. rpida pronao e supinao das mos)
Calcanhar-joelho (deslizando pela crista da tbia para sensibilizar) Observar decomposio do movimento, erros de direo,
erros de medida, tremor final de inteno.
Manter fonema constante (falar aaaaaaaaa)
Seguimento do dedo com o olhar (pode dar nistagmo)
Manobra do rechao (puxar a mo e soltar)

Ataxia cerebelar:
Marcha ebriosa
Romberg negativo
Dana dos tendes
Dismetria
Decomposio do movimento
Tremor de ao
Desdidoco-cinesia
Ataxia sensitiva
- Romberg positivo
- Marcha talonante (impossvel fechar os olhos)
- Coordenao: erro de direo que piora com os
olhos fechados
Ataxia frontal
- Tendncia flexo do tronco e
da cabea
- Alargamento da base
- Marcha: passos curtos com os
ps colados no cho
- Dificuldade de passar de um
movimento para outro Ataxia Vestibular
- Romberg labirntico
- Marcha em estrela
- Nistagmo (bate para o lado oposto ao da leso)
137
5. TNUS
Palpao, inspeo, movimentao passiva, balano passivo, bater com o martelo (reao idio-muscular)
Pode ocorrer hipotonia ou hipertonia (plstica ou espstica):
- Hipertonia plstica (rigidez): sinal da roda denteada (ex. Parkinson) faz-se o movimento, e h decomposio nos
dois sentidos.
- Hipertonia espstica: sinal do canivete (ex. leso do neurnio motor superior) quando puxa para desfazer postura em
flexo, h resistncia inicial, que depois diminui; duro num sentido e mole no outro; realizar em MMSS e MMII.

6. REFLEXOS
Avaliar simetria, grau: abolido, hipoativo, presente, vivo e exaltado (testar pontos de exaltao)
Face: glabelar (pisca, esgotvel; V e VII), mentoniano (fecha a boca) e orobicular (entre a boca e o nariz bico)
MMSS: biciptal (ponto de exaltao = clavcula), triciptal (no tem ponto de exaltao), estilo-radial (ponto de exaltao =
epicndilo lateral), flexor dos dedos (Manobras de Hoffmann e Trominer se alteraes h tendncia de fechar as mos).
MMII: patelar (pontos de exaltao = ao longo da tbia), aquileu (ponto de exaltao = malolos), adutor das coxas (ponto de
exaltao = crista ilaca).
Reflexos superficiais: Cutneo-plantar (nl em flexo / Babinsky = extenso = leso do neurnio motor superior), cutneo-
abdominal (estmulo latero-medial faz o umbigo se mover para o mesmo lado), cremastrico (na parte interna da coxa,
promove elevao do testculo ipsilateral)

NMS (inibio) NMI (medula) arco-reflexo que mantm o tnus dependendo do estiramento muscular


Sndrome do neurnio motor inferior
- Paresia
- Hipotonia
- Hipo ou arreflexia
- Fasciculaes
- Atrofia precoce
Sndrome do neurnio motor superior
- Paresia
- Hipertonia elstica
- Hiperreflexia profunda e abolio reflexos
superficiais
- Babinsky positivo
- Atrofia de desuso
7. SENSIBILIADADE
Superficial: trmica, dolorosa e ttil (no cruzam no mesencfalo)
Profunda: artrestesia, vibratria, ttil discriminativa (cruzam no mesencfalo)
Testes:
- Dor: agulha, comparando percepo do estmulo de um lado com o outro, proximal com distal, e verificar se so iguais.
- Temperatura: lcool: frio; algodo seco: quente
- Sensibiliadde vibratria: diapaso sobre apfises sseas
- Artrestesia: hlux e polegar (pegar dos lados, ver se acerta se o dedo est para cima/ para baixo)
- Dicas: Hipoestesias nunca so completamente divididas em D e E (limite no to claro), dar n na mo para evitar
falseamento, a sensibilidade vibratria no osso frontal est presente em ambos os lados se estiver presente em um
deles (comunicao).
Territrios sensitivos das razes nervosas:
- T4: mamilos
- T6: apndice xifide
- T10: umbigo
- T12: pube

8. NERVOS CRANIANOS
OLFATRIO (NC I)
Perguntar por queixas
Alteraes esto mais relacionadas com problemas otorrinolaringolgicos.

PTICO (NC II)
Examinar um olho de cada vez
Acuidade visual: tabela de Snellen (a 6m de distncia do paciente, com lentes corretivas, caso o mesmo faa uso), contar
os dedos (3 m), percepo de movimentos, percepo de luz.
Fundo de olho:
- Deve ser realizado em todo exame neurolgico.
- Deve-se pesquisar papiledema (= edema de papila decorente de HIC), presena de pulso venoso (ausncia sinal
precoce de HIC), atrofia de papila.
Reflexo fotomotor (aferncia pelo NC II, eferncia pelo NC III): direto e consensual
- Impulso (NC II) Ncleos de Edinger Westphal bilateralmente (mesencfalo) Resposta pupilar (NC III)
- Leso de via aferente RFM negativo em ambos os olhos
138
- Leso de via eferente RFM negativo apenas do lado lesado
Obs: leso do NC II no provoca anisocoria
Campo visual: campimetria de confrontao ou reflexo de blinking (se paciente comatoso).
Confrontao: paciente e examinador a 1m de distncia um do outro, com os olhos opostos ocludos, testando-se os quatro
quadrantes.


1. Leso do nervo ptico amaurose do mesmo lado


2. Leso do quiasma ptico hemianopsia heternima
bitemporal


3. Leso dos feixes temporais hemianopsia heternima
binasal


4. Leso do trato ptico hemianopsia homnima
contralateral


5. Leso do corpo geniculado/radiao ptica
quadrantonopsia ou escotomas (dependendo do grau da
leso)
5
4
3 2
1
OCULOMOTOR (NC III), TROCLEAR (NC IV) e ABDUCENTE (NC VI)
Os nervos motores oculares so avaliados conjuntamente na avaliao da motricidade ocular.
Oculomotor (III):
- Inerva o reto superior, reto inferior, reto medial, oblquo inferior, levantador da plpebra e esfncter da pupila
- Leso completa acomete a pupila (midrase); incompleta no acomete + estrabismo divergente + ptose.
Troclear (IV):
- Inerva o M. oblquo superior: vira o olho para medial e para baixo
- Leso: diplopia + inclinao da cabea para compensar a rotao.
Abducente (VI)
- Inerva o M. reto lateral
- Leso: estrabismo convergente + diplopia para longe
Reflexo fotomotor
Direto: Estmulo ganha fibras retino-tectais terminando na rea pr-tectal. Da saem fibras que terminam fazendo sinapse
com os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal. Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo III par vo ao
gnglio ciliar, de onde saem fibras ps-ganglionares que terminam no msculo esfncter da pupila, determinando sua
contrao.
Consensual. O impulso nervoso atinge a rea pr-tectal e da cruza para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

Motricidade ocular








Msculo Inervao
Reto medial III (oculomotor)
Reto superior III (oculomotor)
Reto inferior III (oculomotor)
Oblquo inferior III (oculomotor)
Oblquo superior IV (troclear)
Reto lateral VI (abducente)

Olhar para cima Reto superior +
Oblquo inferior
Olhar para baixo Reto inferior +
Oblquo superior
Movimentos
verticais
Reto medial +
Reto lateral
RI
R
R R
OS
OI RS
RI
OS
OI
R RL
Movimentos conjugados oculares
No ncleo abducente h, alm dos neurnios que inervam o msculo reto lateral, outros neurnios, cujos axnios dirigem-
se ao ncleo do terceiro nervo contralateral e estimulam a poro do ncleo de onde originam-se axnios que inervam o
msculo reto medial. Esta conexo faz-se atravs de um conjunto de fibras denominado fascculo longitudinal medial.
Logo, a contrao do msculo reto lateral sempre acompanhada de contrao do msculo reto medial contralateral.
Sndrome de Foville Superior: leso cortical o olho fica desviado para o lado contrrio ao dficit motor.
139
Sndrome de Foville Inferior: leso da ponte (PPRF) o olho fica desviado para o mesmo lado do dficit motor.
140
TR IG MEO (NC V)
Responsvel pela sensibilidade da face e das mucosas e pela motricidade dos msculos da mastigao (masseter,
e mandibular
do (quente e frio), alfinete.
. Puxar a esptula, verificando se h assimetria na
verificando se no h desvio (para o lado da leso).
lpebras quando uma das
e) Fibras que fazem conexes com os ncleos do
ado partico no se fecha qualquer que seja a crnea estimulada, enquanto


FACIAL (NC VII)
temporais, pterigideos).
Ramos Oftlmico, maxilar
Sensibilidade: testar com mecha de algo
Motricidade: colocar esptula na boca e pedir para o paciente morder
fora dos msculos da mastigao.
Solicitar que o paciente abra a boca,
Reflexo crneo-palpebral (direto e consensual): consiste na sbita ocluso de ambas as p
crneas ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodo.
- Via aferente: NC V conduzem o estmulo at o ncleo do V (pont
nervo facial (VII) ipsilateral e contralateral (tambm na ponte) Via eferente = NC VII promove o fechamento dos 2 olhos.
Leso unilateral do V: no h resposta alguma ao se estimular a crnea do lado afetado, mas os 2 olhos se fecham ao
estimularmos a crnea do lado no afetado.
Paralisia facial perifrica unilateral: o olho do l
o olho no leso oclui-se qualquer que seja o lado do estmulo.
Reflexo mandibular (o paciente ao estmulo fecha a boca).

el pela motricidade mmica da face
regam-se ao N. facial algumas fibras que situam-se entre o N. facial e o
fora, sorrir
hemiface), h necessidade de pesquisar a
perifrica

VESTBULOCOCLEAR (NC VIII)
Responsv
Durante seu trajeto fora do tronco cerebral, ag
vestibulococlear, que constituem o nervo intermdio, o qual responsvel pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores
da lngua e pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e das glndulas sublingual e submandibular.
Deve-se solicitar que o paciente realize os seguintes movimentos: franzir a testa, fechar os olhos com
mostrando os dentes e abrir a boca (ver assimetria dos sulcos nasogenianos).
Quando o exame revela presena de paralisia facial perifrica (que afeta toda a
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua, para verificar se o nervo intermdio tambm foi atingido. O
comprometimento associado do N. intermdio muito sugestivo de que a leso se situe fora do tronco cerebral.
A paralisia facial central (leso acima da ponte) acomete apenas o 1/3 inferior da face, enquanto a paralisia facial
(leso na ponte ou na raiz nervosa) acomete toda a face.

sao de vertigem indica possvel leso vestibular.
horizontal, virando-se a cabea 45 para os
ar a funo auditiva questionando o paciente sobre surdez ou ocorrncia de zumbidos e testando com um
ado lesado + Nistagmo mais intenso para o lado no lesado.

GLOSSOFARNGEO (NC IX) e VAGO (NC X)
Queixa de tontura com sen
Pesquisar presena de nistagmo espontneo e de posio (45 para baixo da
lados).
Pesquis
diapaso a audio area e ssea (colocando-se o diapaso no processo mastideo). A fase area deve ser percebida por
mais tempo do que a fase ssea (Teste de Rinne).
Leso do NC VIII: Romberg positivo sempre para o l

crnio e participam da inervao motora e sensitiva da faringe.
simetria na elevao do palato, se a vula
to com uma
rngeo (ou nauseoso): a excitao da parede posterior da faringe com uma esptula provoca elevao e

ACESSRIO (NC XI)
Situam-se muito prximos no interior do
Leses do NC IX: comprometimento da gustao do tero posterior da lngua.
Leses do NC X: provocam disfagia alta, disfonia (paralisia de cordas vocais).
Exame: solicita-se que o paciente abra a boca e diga A e observa-se se h
continua na linha mdia e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais o palato do lado afetado no sobe e
a vula desvia-se para o lado oposto, enquanto a rafe da faringe desviada para o lado so (sinal da cortina).
Reflexo palatino: elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando se toca a vula ou o pla
esptula.
Reflexo fa
constrio da faringe, retrao da lngua e sensao de nusea (via aferente pelo IX e via eferente pelo X).

la inervao do msculo esternocleidomastideo e pela poro superior do trapzio.
a fora e a massa


HIPOGLOSSO (NC XII)
Responsvel pe
Exame: solicita-se que o paciente vire a cabea livremente e contra resistncia, comparando-se
muscular dos dois lados. O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra resistncia.
Na leso do N. acessrio o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos msculos envolvidos.

inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua.
as, atrofias ou fasciculaes. Em seguida
da hemilngua e, na exteriorizao, a lngua desvia-se para o lado afetado.
paralisado quando a mesma exteriorizada.
Responsvel pela
Exame: observao da lngua dentro da boca observando-se se h assimetri
solicita-se que o indivduo exteriorize a lngua.
Nas leses unilaterais h atrofia e fasciculaes
Na sndrome piramidal, alm de paralisia da poro inferior da face pode haver desvio da ponta da lngua para o lado
CEFALIA


Sinais de alerta em Cefalias Agudas
Sinal de alerta Diagnstico Diferencial Conduta
Primeira cefalia aps os 50a Arterite temporal, tumor VHS, neuroimagem
Cefalia sbita Hemorragia subaracnodea, hemorragia em
malformao vascular, tumor (pp. fossa
posterior)
Neuroimagem, lquor com pesquisa de
xantocromia se imagem negativa
Alterao de padro, aumento de frequncia
ou intensidade
Tumor, hematoma subdural, overdose de
medicaes
Neuroimagem, screen para drogas
Cefalia aguda em HIV+ ou com fator de
risco ou CA
Meningite (crnica ou carcinomatosa),
abcesso cerebral (neurotoxo), metstase
Neuroimagem, lquor, sorologias
Sinais de doena sistmica (febre, rash) Meningite, encefalite, doena de Lyme,
doenas do colgeno
Neuroimagem, lquor se imagem
negativa
Sinais neurolgicos focais ou sintomas
neurolgicos (exceto aura tpica)
Tumor, malformao vascular, derrame,
doenas do colgeno
Neuroimagem, FAN
Papiledema Tumor, Meningite, HIC idioptica (mulheres
jovens obesas)
Neuroimagem e lquor
Ps-trauma (at 2m) Hemorragia intracraniana, hematoma
subdural, hematoma epidural, cefalia ps-
traumtica
Neuroimagem cerebral, crnio e de
espinha cervical
Desencadeada manobra de Valssalva Tumor Neuroimagem, lquor se negativo
Cefalia sbita em coagulopatas (ex.
usurias de ACO, tabagistas, sndrome do
anticorpo anti-fosfolpide, Behcet)
Trombose Venosa Central Angiotomografia

Outras cefalias que devem ser investigadas:
- Cefalia de incio recente (mesmo que muito sugestivo de primeiro episdio de enxaqueca ou cefalia em salvas)
- Cefalia refratria a tratamento
- Cefalia que acorda o indivduo
- Estado de mal enxaquecoso
Observao: indivduos que j foram investigados (com LCR) e apresentam cefalia que no melhora com a medicao podem
apresentar cefalia ps-puno (perguntar: melhora com DDH?) orientar hidratao, DDH, analgsicos com cafena e cinta
abdominal (se no houver melhora pode-se proceder com blood pet).

Diagnsticos diferenciais importantes:
- Glaucoma: decorrente de hipertenso intra-ocular aguda. O indivduo apresenta-se com olhos avermelhados, doloridos e as pupilas
dilatadas e fixas. Pode haver viso dupla, nuseas e vmitos, bem como visualizao de halos coloridos ao redor de luzes.
- Intoxicao sub-aguda por monxido de carbono: o indivduo apresenta-se com cefalia acompanhada de nuseas, vmitos,
fraqueza muscular e viso dupla.

Exames complementares:
TC melhor para hemorragia aguda, mais barata e acessvel.
RM melhor para fossa posterior e mais sensvel que TC.
Lquor - medir presso, se presso baixa (<90mmH2O ?) suspeitar de trauma ou fstula, presso alta (>200mmH2O ?) suspeitar de
tumor, hemorragia, Hipertenso Intracraniana Idioptica.

Sinais de Alerta para Cefalia Crnica
A investigao s indicada na vigncia de sinais neurolgicos focais (Grau de recomendao B). No deve ser feita se enxaqueca ou
exame neurolgico normal (Recomendao B). Sintomas neurolgicos, como acordar com cefalia, com exame neurolgico normal tem
Recomendao C (no embasado em evidncias clnicas).

Cefalias secundrias
Investigar tambm: HAS (em geral se > 200x120mmHg), Vasculopatia carotdea, hipxia, hipercapnia, hipoglicemia, dilise.
Otorrinolaringopatias. Palpao de ATM (+ pesquisa de bruxismo ou de uso de chicletes de repetio).

141
CEFALIA TENSIONAL

Quadro clnico: dor de origem muscular, vaga, em presso
ou constrio ao redor da cabea, bilateral, em presso s
vezes latejante, irradiada para musculatura posterior do
pescoo ou at regio interescapular, dura de 30minutos a
7dias. s vezes acompanha fraqueza e cansao. Dor
palpao de musculatura cervical posterior. Geralmente
associado a padro ansioso (casos agudos) ou depressivos
(casos crnicos). Questionar mudana de hbitos de vida
(por exemplo fumo).
Tratamento: Diminuio do stress, analgsicos tipo AAS,
dipirona ou paracetamol (no associados entre si nem com
Cafena), se falha, utilizar AINH (p. ex. Ibuprofeno) por 3 a
5dias, se falha avaliar uso de Tricclicos inicialmente 25mg
nos primeiros 3 dias, aumentando para 50mg a partir do
quarto dia (imipramina, amitriptilina, trimipramina,
nortriptilina). Aguardar 15dias antes de aumentar novamente dose da droga. Inibidores de recaptao de Serotonina no apresentam
efeito em cefalias tensionais. Acupuntura apresenta nvel de recomendao A.
Cefalia do Tipo Tensional Episdica

A Pelo menos 10 crises preenchendo os critrios B-D. abaixo. O n de dias
desta cefalia menor ou igual a 180/a (menor que 15/m)
B Cefalia durando 30 min a 7dias
C Pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor:
1. Qualidade de aperto/presso (no pulstil)
2. Intensidade leve a moderada (pode limitar, mas no impede
atividades)
3. Localizao bilateral
4. No agravada por subir degraus ou atividade fsica semelhante de
rotina diria
D Ambos os seguintes
1. Nusea ou vmitos
2. Fotofobia ou fonofobia ou ausentes.

ENXAQUECA (MIGRNEA)

Epidemiologia: a freqncia na populao geral da ordem de
15%, na proporo de 3 mulheres para 1 homem. a primeira
causa de perda de dias de trabalho.
Quadro Clnico: Dor latejante, pulstil de forte intensidade,
levando ao abandono das atividades dirias, em princpio
unilateral, piora ao andar em escadas, com fotofobia, fonofobia,
nuseas ou vmitos. Aps dor paciente apresenta sono.
Aura: sinais de disfuno neurolgica focal que levam a
distrbios que mais frequentemente so do tipo sensorial. As
auras mais freqentes so visuais, aparecem subitamente e
tendem a evoluir com fenmenos negativos (escotomas) ou
positivos (luzes, pontos coloridos). A aura pode preceder,
suceder ou acompanhar a dor.
Fatores Desencadeantes: Stress, alteraes no hbito alimentar,
alimentos contendo tiamina, hipoglicemia, sorvetes, monoglutamato de sdio, alteraes de presso atmosfrica, menstruao.
Critrios Diagnsticos de Enxaqueca
A Pelo menos 5 crises preenchendo critrios B-D.
B Crise durando 4-72h (em < 15a as crises podem durar 2-48h).
C A cefalia tem no mnimo duas das seguintes caractersticas:
1. Localizao unilateral
2. Qualidade pulstil
3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo
atividades dirias)
4. Agravamento por subir degraus ou atividade fsica semelhante
de rotina
D Durante a cefalia h no mnimo um dos seguintes sintomas:
1. Nuseas e vmitos
2. Fotofobia e fonofobia
Tratamento na aurea: Vasoconstrictores como triptanos, isometepteno e derivados do ergot.
Apresentam efeitos colaterais como nuseas, clicas, vertigem, diarria, parestesias, claudicao intermitente (o triptano apresenta
menos efeitos colaterais).
Contra indicados em angina, histria de IAM, doena arterial perifrica e gestao.
Tratamento na cefalia: analgsicos, AINH, pr-cinticos, corticides, triptanos.
Exemplo: SG5% 10mL + Metoclopramida 1amp + Dipirona 2-5mL + Dexametasona 10mg EV lento.
Tratamento Profiltico: Est indicado de acordo com o impacto que as crises impe no dia a dia do indivduo (indicaes formais: duas
crises a cada 15 dias ou 4 crises no ms ou falta em mais de 3 dias no trabalho devido crise).
Beta-bloqueadores (Propranolol 80-320mg (melhor) ou Atenolol 50-100mg): efeitos colaterais como fraqueza, tontura, sonhos
vividos, depresso, distrbios da memria. Esto contra indicados se hipotenso, bradicardia, broncoespasmos, impotncia sexual.
Antidepressivos tricclicos (Amitriptilina 10-150mg e Nortriptilina 10-150mg: efeitos colaterais como hipotenso postural, boca
seca, reteno urinria, obstipao e diminuio libido. Esto contra indicados em portadores de cardiopatias (bloqueios de ramo,
alargamento PQ).
Bloqueadores dos canais de clcio (Verapamil 240-480mg ou Flunarizina 5mg/d): efeitos colaterais de sedao, liberao extra-
piramidal, depresso. Esto contra indicados em portadores de ICC, bradicardia, flutter).

Estado de mal enxaquecoso: crise de enxaqueca que persiste por mais de 72h. Em geral acomete pacientes que j tem antecedente de
enxaqueca e que apresentam dor com as mesmas caractersticas habituais, porm que no melhora apesar do uso da medicao.
preciso descartar causas secundrias e pode-se administrar triptanos, corticides (dexametasona) e neurolpticos (ex. amplictil =
clorpromazina).

142
CEFALIAS EM SALVA (CLUSTER)

Epidemiologia: paciente tpico homem magro, entre 20 e 50 anos, tabagista e etilista.
Quadro clnico: cefalia intensa retro/peri-orbitria e temporal (sempre do mesmo lado), com durao de 15 a 180 minutos, podendo
estar acompanhada de lacrimejamento ipsilateral, rinorria e obstruo nasal, conjuntivite, miose, ptose, edema palpebral.
Podem ocorrer at 8 episdios/dia, por 4 a 6 semanas. Em geral o paciente acorda a noite com dor (pela queda da pO2 no sono REM).
Em geral a dor agravada pelo decbito horizontal. O paciente fica inquieto e, muitas vezes desespera-se.
Associados alteraes de luminosidade ou de horrios que o paciente est habituado. Ocorre sempre na mesma poca do ano.
Possvel origem hipotalmica, por alterao de resposta de quimio-receptores hipoxemia, gerando alterao da regulao da
concentrao arterial de O2.
Tratamento: Diminuio de ansiedade, abstinncia do lcool, higiene do sono.
Crise aguda: Oxignio a 100% a 7L/min por 15 minutos. Analgsicos tem pouco efeito, mas pode-se tentar fazer uso de
sumatriptano, derivados do ergot e dexametasona.
Nas chamadas fases crnicas, sem perodos de acalmia, preconizado o uso de carbonato de ltio.
Profilaxia: tartarato de ergotamina, verapamil ou prednisona uma a duas horas antes de dormir nas fases de crise.

CEFALIA CRNICA

O indivduo apresenta cefalia em mais de 15 dias do ms ou mais de 180 dias do ano.
Em mais de 80% dos casos h abuso de analgsicos e/ou ergotamnicos e/ou cafena.
Quadro Clnico: cefalia diria, relacionado principalmente aos analgsicos que apresentam cafena ou butalbital, tipo tensional,
caracteristicamente acorda com cefalia, inapetncia, nusea, irritabilidade, dificuldade de concentrao e memria e depresso.
Tratamento: suspender analgsicos de abuso. Pode-se fazer uso de corticides ou AINH como drogas de resgate.
Pode-se iniciar profilaxia com amitriptilina.

ARTERITE TEMPORAL (ou arterite de clulas gigantes)

Quadro clnico: dor ou claudicao associada mastigao, deglutio e movimentao da lngua. Em 50% dos pacientes est
associada a polimialgia reumtica (rigidez e dor no pescoo, ombro e quadril). Ao exame fsico o paciente apresenta dor palpao de
regio temporal.
Diagnstico: VHS e PCR se estiverem normais, realizar bipsia.
Avaliar o FO (risco de amaurose fugaz por isquemia)
Tratamento: Prednisona 40-60mg/d por 4-6sem.

NEURALGIA DO TRIGMIO

Quadro clnico: ocorre, em geral, em maiores de 40 anos. O paciente apresenta dor de forte intensidade, lancinante, que pode durar de
segundos at 1 minuto, face se contorce. O paciente pode queixar-se de sensao de descarga eltrica na regio maxilar.
Pode apresentar mais de 100 episdios por dia. Em 95% dos casos unilateral.
Pode ser secundria a esclerose mltipla, neurinomas acsticos, aneurismas e outras alteraes.
Tratamento: Carbamazepina (alternativas: Difenilhidantona isolada ou associada a amitriptilina).

CEFALIA PS-TRAUMA
Mecanismo pouco claro.
Inicia-se tipicamente 24h aps o trauma, dura dias a semanas, podendo durar at 1 ano.
Tratamento com propranolol e amitriptilina.












143
CASOS CLNICOS

1. Mulher de 32 anos, dona de casa, d entrada no pronto socorro com crise de cefalia h 12 horas. Refere dor esquerda, insidiosa,
latejante, de forte intensidade, intenso enjo e vmitos. Refere ter crises semelhantes desde os 12 anos de idade, cerca de uma a
duas vezes por ms, durante as quais tm que parar o que est fazendo e se tranca em quarto escuro aps tomar Neosaldina, com
melhora da dor aps dormir um pouco. Alguns minutos antes do incio da dor, apresenta estrelas na viso, que por vezes fica borrada
por alguns minutos. Refere que a dor est mais intensa que a de costume, e que no obteve melhora com Neosaldina.
Ao exame clnico a paciente estava plida, porm corada, hidratada, afebril, eupneica. FC=110. PA=150x90mmHg, sem alteraes no
restante do exame clnico. Exame neurolgico normal.

2. Homem de 45 anos, tabagista, etilista d entrada no pronto-socorro de madrugada, extremamente agitado, com forte dor em olho
direito, como se um ferro em brasa estivesse fincado no fundo do olho, h cerca de 30 minutos. Refere episdio semelhante h 1 dia,
com durao de 1 hora. Ao exame FC=120, PA 160x100, sem outras alteraes ao exame clnico. Ao exame neurolgico: olho direito
congesto apresentando semiptose desta plpebra e pupila mitica deste lado.

3. Mulher de 54 anos, procura PS Sexta-feira a tarde com queixa de dor de cabea h 2 dias. Refere dor em aperto, em toda a cabea,
de leve intensidade, nega febre, nuseas ou vmitos. Refere que apesar da cefalia trabalhou normalmente durante o dia. Quando
perguntada sobre passado de cefalia refere episdio semelhantes h vrios anos com melhora ao uso de analgsicos comuns. Amiga
falecida com tumor no crebro. Exame fsico normal, PA 120X80mmHg, FC: 70bpm. Exame neurolgico normal, sem rigidez de nuca ou
papiledema.

4. Mulher, 49 anos, com antecedente de cefalia de longa data, pulstil, forte intensidade, com nuseas, foto e fonofobia. Seu mdico
falou que se tratava de enxaqueca. A dor melhorava com uso de dipirona e repouso. H cerca de 5 meses a dor passou a se tornar mais
freqente, quase diria, necessitando de analgsicos cerca de 4x/sem. H 20 dias com cefalia constante, um pouco diferente, em
aperto e mais leve, sem nuseas. J tomou Dipirona, Anador, Novalgina e Lisador sem melhora. Exame clnico e neurolgico sem
anormalidades.

5. Homem de 32 anos, sem antecedentes prvios, d entrada no PSHC com histria de cefalia sbita, a pior da vida, aps tentar
levantar sof para mud-lo de lugar. Pai falecido com insuficincia renal por cistos nos rins. Ao exame: PA:170X100mmHg, FC:90bpm,
afebril, algo desorientado. Exame neurolgico evidenciou rigidez de nuca leve e discreta anisocoria com pupila esq maior que a direita.

6. Homem de 69 anos procura PS com queixa de cefalia temporal direita latejante, moderada intensidade, h cerca de 30 dias. Queixa-
se ainda de dor muscular cervical, dor em ombros e joelhos, alm de fadiga ao mastigar, necessitando parar para descansar durante as
refeies. Febre baixa, no aferida, diria h 30 dias. Ao exame clnico e neurolgico nota-se dor a palpao da regio temporal dir.

7. Homem de 57 anos, com queixa de cefalia h 1 ms, hemicraniana pulstil, moderada intensidade, com nuseas e vmitos, foto e
fonofobia, que piora ao fazer algum esforo fsico, cerca de 2 episdios por semana com durao de algumas horas. Nega febre ou
diplopia. Nega antecedente de cefalia. Exame fsico e Neurolgico normais, sem rigidez de nuca.

8. Homem de 34 anos, com diagnstico de SIDA h cerca de 2 anos, em uso irregular de esquema anti-retroviral, procura PS com
queixa de cefalia holocraniana h 12 dias. Refere vmitos ocasionais e diplopia transitria. Ao exame neurolgico, discreto borramento
de papila bilateral.

9. Mulher de 28 anos, obesa, usuria de ACO, com antecedente de aborto, procura PS com queixa de cefalia de incio sbito h 5 dias,
forte intensidade, holocraniana, persitente, com nuseas, vmitos, e borramento visual. Ao exame: afebril, sem rigidez de nuca,
papiledema bilateral, AV 20/70 bilateral, paresia de abducente bilateral. TC de crnio normal. LCR com presso de 38cmH2O, lmpido e
incolor.

10. Mulher de 46 anos, com antecedente de enxaqueca, comparece com dor semelhante a habitual (hemicraniana, pulstil, moderada
intensidade, com nuseas, foto e fonofobia), porm h 4 dias, sem melhora ao uso de analgsicos, AINES, dexametasona ou triptanos.
Exame neurolgico normal.

11. Mulher de 28 anos procura ambulatrio geral com histria de cefalia h 3 anos, s vezes uni e s vezes bilateral com
caractersticas latejantes (tem a impresso que a cabea vai explodir), acompanhada de fotofobia, intolerncia ao barulho e
ocasionalmente nuseas e at vmitos. Refere que antes da cefalia tem quadro de alteraes visuais representadas por pontos
brilhantes. Durante os episdios de dor ela obrigada a interromper as atividades e normalmente deita em um quarto escuro aps tomar
analgsicos contendo dipirona ou acetaminofen, nem sempre com melhora. No ltimo ms tem apresentado crises 2 vezes por semana.
Junto com as alteraes visuais, antes do incio da cefalia, tem parestesias em membro superior direito que se mantm mesmo depois
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do incio da dor latejante, s terminando aps o fim da crise lgica. Associa o incio da cefalia com o perodo menstrual e s vezes com
determinados tipos de alimentos como chocolate.

12. Mulher de 40 anos procura o ambulatrio geral com queixa de cefalia em pontada bilateral desde a idade de 26 anos. No comeo
as dores eram espordicas e melhoravam com aspirina. H mais ou menos cinco anos notou que as crises de dor estavam se tornando
cada vez mais freqentes e desde h um ano tem dor de cabea diariamente. Atualmente controla a dor com analgsicos tipo
NEOSALDINA (cafena, ergotamina) chegando a tomar at 8 comprimidos por dia. A dor incomoda mas geralmente no impede as
atividades habituais da paciente, no se exacerbando com as atividades fsicas. Normalmente no se acompanha de fotofobia,
intolerncia ao barulho ou nuseas ou vmitos. Acorda pela manh j com a dor que em geral melhora aps a ingesto de caf.

13. Homem de 35 anos procura o Pronto Socorro com quadro de dor em regio maxilar direita semelhante a uma "descarga eltrica"
desde h 2 dias. Tomou todos os tipos de analgsicos disponveis em casa sem melhora. A dor dura alguns segundos e o paciente vem
apresentando mais de quinze episdios de dor dirios. Nega episdios anteriores semelhantes. Refere lacrimejamento e obstruo
nasal.

14. Mulher de 35 anos, refere que h 5 anos comeou a apresentar quadro de cefalia latejante principalmente durante o perodo
menstrual que foi progressivamente aumentando em freqncia. H aproximadamente 2 anos as crises comearam a se tornar to
freqentes que praticamente emendavam umas com as outras. O aumento da freqncia das crises associouse a uma diminuio da
intensidade da dor que perdeu as caractersticas latejantes embora a cada trs meses apresente ainda quadros de cefalia de
intensidade maior, latejante, acompanhada de fotofobia e nuseas principalmente no perodo menstrual. Atualmente apresenta dor
diria que melhora muito pouco com os analgsicos comuns.

15. Homem de 30 anos procura o Pronto Socorro com quadro de cefalia latejante retroorbital h 3 dias. Notou 2 picos febris nos
ltimos dias e durante todo o perodo referiu o aparecimento de coriza purulenta e obstruo nasal.

16. Mulher de 71 anos, branca, procura o AGD com queixa de cefalia em regio temporal direita h 3 semanas, em peso, sem fotofobia
ou nuseas. A dor ocorre principalmente noite. Usou inicialmente dipirona para aliviar a dor com melhora parcial. Refere tambm a
sensao de cibras na lngua e na mandbula, referindo tambm dificuldade para pentear o cabelo quando est com dor. Resolveu
procurar o ambulatrio hoje por apresentar h algumas horas dificuldade para enxergar. No se observaram alteraes do exame fsico
geral e neurolgico com exceo de presena de ndulos avermelhados nas artrias temporais e amaurose direita.

17. Homem, 40 anos, fumante, que h uma semana apresenta 3 a 4 episdios dirios de dor intensa retroorbital acompanhada de
obstruo nasal e lacrimejamento. Acorda noite com a dor, que no melhora com nenhuma medicao.

18. Paciente de 36 anos refere que h 2 anos apresenta cefalia latejante holocraniana, associada a nuseas e eventualmente vmitos.
Apresenta tambm fotofobia e fonofobia. J notou que 30 minutos antes do incio da dor comea a ver pequenos pontos brilhantes que
desaparecem com o incio da dor. A intensidade e a freqncia das crises tm aumentado nos ltimos meses, atualmente com duas por
semana. Faz uso de esgotamina

e dipirona

quando comea a dor, mas j no consegue melhorar totalmente. Notou h 1 semana que
sua mo direita est com vrias manchas de queimaduras, mas no se recorda quando isto ocorreu. Ao exame fsico apresentase com
diminuio da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa direita.

19. Paciente de 70 anos, masculino, apresenta cefalia em peso h 2 meses, progressiva, com piora pela manh e nos ltimos dias
apresentando nuseas. No responde mais aos analgsicos comuns. Ao exame fsico: PA=200x120 mmHg, P=60. FO= papiledema
bilateral sem hemorragias ou exsudatos.

Gabarito:
1. Enxaqueca
2. Cefalia em Salvas
3. Cefalia tensional
4. Cefala crnica diria / abuso de
analgsicos
5. HSA por ruptura de aneurisma
6. Arterite temporal
7. 1 episdio de enxaqueca
8. HIV com cefalia (neurotoxo?)
9. Trombose Venosa Central
10. Estado de mal enxaquecoso
11. Enxaqueca com aura
12. Cefalia tensional
13. Neuralgia do trigmeo
14. Cefalia crnica diria
15. Sinusite
16. Arterite temporal
17. Cefalia em salvas
18. Migrnea complicada (AVCi?)
19. Hipertenso maligna
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EPILEPSIA

Definies
- Crise epilptica: descarga anormal de um grupo de neurnios corticais, resultando em mudanas no comportamento da funo
neuronal (pode ser motora, sensitiva, visual, auditiva, etc).
- Crise convulsiva: crise epilptica manifestada externamente por um fenmeno motor.
- Epilepsia: grupo de doenas que tem em comum crises epilpticas que recorrem, na ausncia de condies txico-metablicas
predisponentes ou febre.
- Crise aguda sintomtica: crise epilptica decorrente de condies txico-metablicas ou infecciosas.
Causas:



Neurolgicas

- Meningo-encefalite
- Abscessos
- TCE (HED, HSD, contuses)
- HSA
- Doenas crebro-vasculares
(AVCh, AVCi crnico).
Clnicas
- Anxia
- Hipo/hiper glicemia
- Hipo/hiper Na
- Hipo/hiper K
- Hipo/hiper Ca
- Hipo/hiper Mg
- Insuficincia renal (uremia)
- Insuficincia heptica
- Abstinncia alcolica ou de drogas depressoras do SNC (BZD,
fenobarbital, etc)
Epidemiologia
- 7 a 10% da populao apresentar em algum momento da vida uma crise epilptica
- 0,5 a 1% tero recorrncia das crises, configurando epilepsia
- A incidncia maior em indivduos abaixo dos 5 anos de idade
- Uma crise nica no indicao de profilaxia futura

Avaliao do paciente com crise
- Descrio da crise: conversar com o paciente e com acompanhantes
- Pr-ictal: sensao de mal estar, pode relatar cheiros (borracha queimada) e alucinaes.
- Ictus: durao e manifestaes da crise (em geral dura menos de 1 min e raramente tem durao maior que 5 minutos).
- Ps-ictal: tem durao bastante variada.O indivduo pode apresentar fraqueza, mialgia, dficits neurolgicos (ex. paralisia de
Todd), sonolncia, confuso mental, psicose e liberao esfincteriana. No h indicao de administrao de
benzodiazepnicos no ps-ictal!
- Histria pregressa:
- Antecedente de epilepsia ou de crises na infncia (convulso febril)
- Uso de medicamentos
- Histria de neoplasias, DM, etilismo, cefalia, febre, HAS, HIV (neurotoxo), AVC, etc.
- Antecedentes familiares
- Exame fsico: avaliar PA, temperatura, sinais de neoplasias ou de infeco por HIV, observar leses na lngua (na lateral da lngua
falam mais a favor de crises reais, na ponta mais a favor de crises conversivas), observar se houve liberao esfincteriana,
examinar rigidez de nuca e sinais neurolgicos focais.
- Exames complementares:
- Exames gerais: hemograma completo, funo renal, funo heptica, eletrlitos, glicemia, toxicologia e nveis sricos das
drogas anti-epilpticas.
- Na vigncia da pimeira crise deve-se proceder investigao com LCR e RNM (ou TC)

Diagnsticos diferenciais
- Sncope: turvao visual, mal estar seguido de perda sbita da conscincia, o paciente pode apresentar postura tnica.
- Enxaqueca: associao com dor e evoluo lenta dos sintomas.
- Narcolepsia (reduo da latncia com tendncia a dormir), cataplexia (perda sbita do tnus), paralisia do sono (paciente relata que
acorda e no consegue se mexer), alucinaes.
- Hipoglicemia: taquicardia, sudorese, astenia (podem estar ausentes no paciente diabtico com neuropatia).
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- Pnico: hiperventilao, sensao de medo ou morte iminente, sncope associada.
- Tiques: movimentos involuntrios estereotipados (pode envolver vrios grupos musculares independentes)
- Acidente isqumico transitrio
- Crises conversivas: crise no epilptica. Em geral o paciente apresenta hiperventilao com perda da conscincia e hipertonia.
Alguns pacientes so epilpticos e, alm das crises eplpticas tambm apresentam crises conversivas.

Classificao das crises
- Crise parcial / focal
- Simples: descarga localizada, que no se propaga, no h perda de conscincia. Caracteriza-se por manifestaes motoras,
sensitivas, autonmicas ou psquicas.
- Complexa: a descarga se propaga por um hemisfrio todo, levando perda da conscincia, mas no do tnus. Em geral
observa-se automatismo e atividades relacionadas aos lobos frontal, temporal e hipocampo.
- Crise generalizada: h acometimento dos 2 hemisfrios, com perda de conscincia e do tnus.
- Ausncia: pode ser tpica ou atpica (classificao depende do padro do EEG)
- Mioclnica: abalos rpidos. a nica modalidade de crise generalizada que pode ocorrer sem perda da conscincia.
- Tnica: aumento do tnus
- Clnica: movimentos clnicos
- Atnica: perda do tnus
- Tnico-Clnica: aumento do tnus seguido de movimentos clnicos

Tratamento
- Nas crises: pode-se utilizar benzodiazepnicos (ex. Diazepam) com a finalidade de se abortar uma crise.
Em geral s utilizado quando a crise comea a se prolongar.
No h indicao de se administrar benzodiazepnicos no perodo ps-icital.
- A partir da segunda crise apresentada pelo indivduo est aconselhada a introduo de profilaxia:
- Mioclonias: valproato
- Demais crises: carbamazepina ou fenitona (hidantal) ou fenobarbital (gardenal).

ESTADO DE MAL EPILPTICO

Definio: qualquer crise epilptica com durao maior que 30 minutos ou repetidas crises sem recuperao da conscincia entre elas,
durante um perodo maior que 30 minutos.
- A maioria das crises duram menos de 5 minutos
- Classificaes:
- Estado de mal convulsivo x no convulsivo
- Estado de mal generalizado x parcial ou focal

Etiologia
- Pacientes epilpticos que fazem uso inadequado da medicao anti-epilptica (60%)
- Pacientes no epilpticos com infeco do SNC, AVC, distrbios metablicos, TCE, abstinncia, etc (40%)

Tratamento
- Suporte bsico: estabelecer vias areas, avaliar PA, temperatura, glicemia capilar, monitorizao contnua, acesso venoso e colher
exames gerais e dextro.
- Administrar tiamina e glicose se hipoglicemia ou se no houver dextro acessvel.
- Administrar benzodiazepnico (ex. diazepan 5mg EV e repetir a cada 5-10 min at uma dose mxima de 30mg).
- Se a crise no for abortada ou recomear em pouco tempo, administrar Fenitona (hidantal).
- Se a crise no for abortada ou recomear em pouco tempo, administrar Midazolan em bomba de infuso contnua (sedao)
- Portanto: diazepan hidantal midazolan em BIC

Observao: estado de mal mioclnico e de ausncia:
- Raramente so refratrios
- No se deve administrar fenitona e carbamazepina (utilizar cido valprico ou benzodiazepnicos).

Complicaes
- Rabdomilise: abortar a crise o quanto antes e introduzir hiperhidratao para evitar IRA.
- Hipotenso (decorrente das drogas que so utilizadas para abortar as crises como midazolan): realizar expanso volmica e
podem ser introduzidas drogas vasoativas.
- Edema cerebral (discutvel): induzir hiperventilao e corticides.
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ATAQUE ISQUMICO TRANSITRIO E ACIDENTE VASCULAR CERBRAL

Definies
- AVC: dficit neurolgico, geralmente focal, de instalao sbita ou com rpida evoluo, sem outra causa aparente que no
vascular e que tem durao maior que 24 horas.
- AVC Isqumico (80 a 85%): Trombtico (arterosclerose, HAS) x Emblico (FA, trombos de placas ulceradas, etc.)
- AVCHemorrgico (15 a 20%): Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) x Hemorragia sub-aracnidea(HSA)
- Ataque isqumico transitrio (AIT): isquemia transitria e reversvel de causa vascular, cujos sinais e sintomas regridem em menos
de 24h.

Etiologia e Fisiopatologia
AVCI
- Na maior parte dos pacientes h ocluso arterial tromboemblica, que gera reduo do fluxo sanguneo cerebral reional,
determinando o surgimento de duas regies distintas: regio de infarto cerebral e regio de penumbra isqumica. A regio de
penumbra isqumica consiste em uma determinada regio ainda com viabilidade celular, mas que torna-se inativa (sem
comunicao eltrica entre seus neurnios) em funo do hipofluxo cerebral seguido de falncia dos mecanismos
compensatrios. Se o fluxo sanguneo mantiver-se em queda inicia-se um processo de morte neuronal que caracteriza o
infarto cerebral.
- Principais mecanismos de AVCI e AIT:
- Trombose de grandes artrias: est geralmente relacionada aterosclerose, a qual pode determinar insulto isqumico por
trombose no local da placa aterosclertica acarretando hipofluxo distal ou, mais comumente, atravs de tromboembolismo
arterio-arterial. A doena aterosclertica tem como principais fatores de risco: idade, HAS, DM, tabagismo, DLP.
- Embolia de origem cardaca: est geralmente relacionada com miocardiopatias, valvopatias e arritmias (principalmente FA e
endocardites).
- Trombose de pequenas artrias: ocluso de pequenas artrias perfurante, levando a infartos na profundidade dos
hemisfrios cerebrais ou do tronco enceflico (mais comum em pacientes HAS e DM).
- Outros: Arterites (por LUES, LES, arterite temporal), estados de hipercoagulabilidade, etc.
AVCH
- HIP
- Tem como principal causa a HAS evoluindo com ruptura dos microaneurismas de Charcot e Bouchart.
- Outras causas: aneurismas, MAV, tumores cerebrais, discrasias sanguneas, etc (idosos > 70 anos ateno para angiopatia
amielide com hemorragia lobar)
- das HIP ocorrem nos gnglios da base (tlamo e putmen)
- HSA
- Principal causa de HSA no traumtica por ruptura de aneurismas (predominantemente na base do Polgono de Willis,
principalmente na emergncia da artria comunicante posterior da cartida).
- Segunda causa = MAV

Achados Clnicos
- Devemos suspeitar de AVC frente a quadros de dficit neurolgico, principalmente focal, de instalao sbita e com rpida
progresso (minutos a horas).
- Exame fsico: estado de hidratao, oxigenao, FC, ausculta cardaca, FR, nvel de conscincia, PA, fundo de olho.
- AVCI
- Os dficits neurolgicos dependem do territrio vascular acometido.
- Geralmente a embolia tem uma instalao mais abrupta, com evoluo mais rpida. A trombose pode apresentar certa
estabilizao ou pode progredir.
- Territrio Carotdeo:
- Artria oftlmica alterao visual monocular
- Artria cerebral mdia dficit motor e sensitivo com predomnio braquio-facial / afasia (se hemisfrio dominante) ou
negligncia (se hemisfrio no dominante)
- Artria cerebral anterior dficit motor e sensitivo com predomnio crural e sinais de frontalizao.
- Territrio Vertebro-basilar:
- Artria vertebral nuseas, vmitos e tonturas / Pode haver acometimento dos nervos cranianos baixos e alteraes
cerebelares.
- Artria cerebral posterior alteraes no campo visual / Rebaixamento do nvel de conscincia / Dficit sensitivo /
alteraes de funes nervosas superiores.
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- Artria basilar dficit motor e sensitivo (freqentemente bilateral) / Rebaixamento do nvel de conscincia /
Alterao de nervos cranianos.
- AVCH
- HIP: dficit neurolgico + cefalia, nuseas, vmitos, rebaixamento do nvel de conscincia, elevao dos nveis pressricos
(nas hemorragias lobares podem ocorrer crises convulsivas).
- HSA: cefalia sbita intensa e holocraniana associada a nuseas e vmitos, tontura e sinais de irritao menngea.

Exames complementares
- Exames Gerais: Hemograma, Glicemia, Uria, Creatinina, Na, Ca, K, Coagulograma, ECG, Rx trax.
- TC Crnio:
- AVCI:
- rea hipoatenuante (em 50% dos casos no visvel nas primeiras 24 horas).
- Apagamento dos sulcos, hipoatenuao dos ncleos da base, sinal da ACM hiperdensa.
- HIP:
- Imagem hipoatenuante dentro do parnquima.
- A fase contrastada pode ajudar na etiologia (mal formaes, aneurismas, etc).
- HSA:
- Imagens hiperatenuantes em cisternas e sulcos.
- LCR: na suspeita de HSA, s colher se a TC de crnio for normal.
- Espera-se encontrar: presso, protenorraquia, hemceas, leuco inicialmente (posteriormente h um aumento
importante de PMN), glicose normal.
- Feito o diagnstico, preciso proceder com a investigao da causa do AVC:
- Ecodoppler (cardioembolia?)
- ECG de 24h Holter (arritmia?)
- Ecodoppler de artrias cartidas, vertebrais / Doppler intracraniano e angioressonncia (estenoses arteriais?)
- Angiografia cerebral digital (se HSA)
- Perfil de auto anticorpos, anticorpo antifosfolpide, pesquisa de trombofilias.

Diagnstico Diferencial
- Crises epilticas
- Alteraes metablicas (hipo / hiperglicemia, hipo Na, hipxia, encefalopatia heptica).
- Infeces sistmicas (principalmente em idosos)
- Neoplasias e infeces do SNC (primrias ou metastticas)

Tratamento
AVCI
- Suporte clnico:
- Manuteno das vias areas (IOT se glasgow < 8 / O2 se hipxia, visando manter SatO2 95%).
- Aceso venoso colher exames gerais + Hidratao (2000 a 3000 mL / dia de solues salinas isotnicas)
- Dextro fazer 40 mL de G50%+ 100mg de tiamina se hipoglicemia ou dextro no disponvel
- Manter glicemia < 200 mg/dL (idealmente < 150 mg/L) atravs do uso de insulina, se necessrio.
- Corrigir hipertermia com uso de antitrmicos (hiperteermia est relacionada a um pior prognstico).
- No corrigir hipertenso a no ser se PA > 200 x 120 mmHg (PAM > 130 mmHg)
Pacientes com indicao de tratamento trmboltico que tem como nico critrio de excluso o nvel pressrico elevado
devem receber medicao anti-hipertensiva para controle adequado da PA. Esse controle deve ser rigoroso pelo menos nas
primeiras 24 horas aps o tratamento tromboltico e a PA deve ser mantida abaixo de 180 x 105 mmHg. Recomenda-se o
uso de drogas parenterais como labetalol, nicardipina, metoprolol e nitroprussiato de sdio (cuidado com HIC)
- Manter o paciente em jejum VO nas primeiras 24 horas (risco de vmitos e broncoaspirao).
- Fazer profilaxia de complicaes no neurolgicas: ITU, pneumonias, lceras de decbito, TVP, TEP, etc.
- Prescrever fisioterapia motora e respiratria.
- Tratamento tromboemblico:
- Estudo do NINDS mostrou benefcio com relao ao desfecho primrio na reduo da incapacidade funcional ao final de 90
dias (absoluto = 11 a 13% e relativo = 32%). Por outro lado, apresentou risco de hemorragia nas primeiras 36 horas 10
vezes maior, porm isso no aumentou a mortalidade.
- Medicao utilizada no tratamento tromboltico = rTPA dose = 0,9 mg/Kg (mx 90mg) em 60 min, sendo 10% da dose
em bolus no 1 minuto.
- At o momento h indicao de tratamento emboltico para pacientes com at 3 horas de evoluo.
149
- A indicao independe do mecanismo do AVCI (trombose de grandes artrias, embolia de origem cardaca, trombose de
pequenas artrias).




Critrios de incluso para tratamento tromboltico intravenoso

Idade acima de 18 anos
Diagnstico clnico de AVCI
Dficit neurolgico de intensidade significativa
TC de crnio sem evidncias de hemorragias
Mx de 180 min de evoluo antes do incio da infuso do
tromboltico
Critrios de excluso para o tratamento tromboltico intravenoso

Uso de anticoagulantes orais e INR > 1,7
Hepatopatia provvel e atividade de protombina menor que 50%
Uso de heparia nas ltimas 48h e TTPA prolongado
Contagem de plaquetas < 100.000/mm
3
Quadro clnico de HSA mesma se TC de crnio normal
Outro AVCI ou truama intracraniano grave nos ltimos 3 meses
Cirurgia ou trauma grave (exceto craniano) nos ltimos 14 dias
Puno arterial recente (7 dias) em um stio no compressvel
Puno liqurica recente (7 dias)
PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
Melhora rpida dos sinais neurolgicos
Sinais neurolgicos discretos e/ou isolados
Histria prvia de hemorragia intracraniana
Glicemia < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL
Crises convulsivas com dficit neurolgico ps-crtico
Sangramento urinrio ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias
Pericardite ps IAM recente (ltimos 3 meses)
Presena de aneurismas ou malformaes vasculares
Sequencia de eventos no paciente com potencial indicao
de rTPA intravenoso

1. Avaliar se o paciente tem critrios de incluso para rTPA
intravenoso
2. Avisar rapidamente o neurologista sobre a existncia de
um caso de AVCI agudo
3. Colher rapidamente os exames laboratoriais iniciais
4. Solicitar ECG e RX trax
5. Checar se no existe, pela histria, qualquer critrio de
excluso tromblise
6. Avaliar se h tempo hbil para tromblise antes de 3
hoas do incio dos sintomas
7. Iniciar monitorizao de PA e controle se necessrio
8. Realizar exame neurolgico
9. Realizar TC de crnio sem contraste e avaliar o resultado
10. Checar os resultados dos exames laboratoriais
11. Reavaliar os critrios de excluso (checar se houve
melhora significativa)
12. Iniciar infuso intravenosa de rTPA
Monitorizao aps tromblise intravenosa

1. Manter o paciente em uma unidade de AVC agudo
ou UTI durante as primeiras 24 horas.
2. Monitorizao de sinais vitais, nvel de conscincia
e fora muscular de 30 em 30 minutos nas primeiras
6 horas e 60/60 min aps.
3. Monitorizao da presso arterial (15/15 min nas
primeiras 2 horas, 30/30 min nas primeiras 6 hora e
60/60 min at completar 24 horas).
4. Evitar acessos venosos centrais e punes arteriais
nas primeiras 24 horas
5. Evitar sonda enteral nas primeiras 24 horas.
6. Evitar sonda vesical pelo menos at 30 min aps o
trmino na infuso do rTPA.
150
- Antiagregantes plaquetrios: bebefcio de uso nas primeiras 48 horas aps o evento (AAS 160 a 325 mg/dia ou clopidogrel 75
mg/dia)
- Anticoagulantes: recomendados somente em caso de AIT de repetio, trombose de artria basilar, AVCI em progresso e
disseco arterial cervical.
- Tratamento das complicaes neurolgicas do AVCI:
- Convulses: anticonvulsivantes s esto indicados em caso de crises, na profilaxia de recorrncias.
- Edema cerebral (atinge sem mximo entre o 2 e o 5 dias): tratamento clssico com hiperventilao, diurticos osmticos,
drenagem liqurica, hipotermia leve e, em alguns casos, descompresso cirrgica. A descompresso cirrgica est indicada
em infartos cerebelares extensos, com desvio do IV ventrculo ou hidrocefalia obstrutiva ou nos infartos hemisfricos com
sinais d e herniao transtentorial.
- Transformao hemorrgica do AVCI: aumentada pelo uso de trombolticos. O tratamento depente da extenso do
sangramento, do quadro clnico e das medicaes que vem sendo utilizadas.


HIP
- Geralmente institui-se apenas tratamento de suporte, procurando manter a PAS < 220 mmHg e PAD < 120mmHg
- Se estiver sendo realizada a monitorizao da PIC, manter PPC > 70 mmHg
- Se PIC > 20mmHg durante mais de 30 min, administrar manitol 20%, hiperventilao (visando PaCO2 para 30 a 35 mmHg,
gerando vasoconstrio cerebral), sedao (benzodiazepnicos, barbitricos, propofol associados ou no a bloqueio neuro-
muscular).
- Adminstrar fenitona na vigncia de convulses.
- No utilizar corticides
- Indicaes de tratamento cirrgico: hemorragia cerebelar > 3 cm de dimetro / hemorragia lobar com deteriorizao neuronal
(principalmente em pacientes jovens).

HSA
- Instituir suporte clnico
- Tratar as principais complicaes:
- Ressangramento ( mais frequente nas primeiras 24 horas): instituir medidas gerais (repouso + ansiolticos + analagesia +
laxantes) + tratamento da PA + Tratamento cirgico se houver indicao (ex. clipagem do aneurisma).
- Vasoespasmo: Ocorre em 70% dos casos tendo repercusso clnica em 40% (piora da cefalia, rebaixamento do nvel de
conscincia, sinais localizatrios). Ocorre principalmente entre o 4 e o 14 dias.
Preveno e tratamento: PA (farmacologicamente induzida), hipervolemia e hemodiluio. Pode-se fazer uso de
bloqueadores de canal de clcio com melhora do prognstico. Pode ser realizado tratamento endovascular com angioplastia.
- Hidrocefalia: pode ser aguda, sub-aguda ou tardia. Preveno com uso de corticides (que reduzem o processo inflamatrio
no espao sub-aracnide). Nos casos mais graves pode ser realizada derivao ventricular,
- Convulses: podem ocorrer principalmente nas primeiras 24 horas, devendo ser realizadas preveno e tratamento com
fenitona.



151
152
MENINGITES BACTERIANAS AGUDAS
INTRODUO
- Meningites so entidades clnicas que se caracterizam pela ocorrncia de processo inflamatrio nas meninges, que pode ou no ser
recorrentes.
- uma das mais graves doenas infecciosas.
- As meningites podem ser causadas tambm por: vrus, fungos, parasitas, ou ainda por doenas neoplsicas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Infecciosas: quando o agente causal consegue vencer as defesas naturais e causar infeco.
- Processo infeccioso que acomete diretamente as meninges
- Processo infeccioso que acomete secundariamente as meninges, seja por contigidade, seja atravs da corrente sangunea.
MENINGITES INFECCIOSAS DIRETAS
MENINGITES AGUDAS MENINGITES CRNICAS
B
A
C
T

R
I
A
S

- Meningococo
- Pneumococo
- Hemfilos
- Estreptococo grupo B
- Listeria (DM, lcool, idosos, imunodeprimidos)
- Estafilococo (cateteres, shunts, trauma,
endocardite, neurocirurgia)
- Proteus, Pseudomonas, Serratia
(respiradores artificiais, infeces
hospitalares)
- BGN (trauma, NC, sepse, rutura de
abcessos, imunodepresso)
- Anaerbios (rutura de abcessos ou
colees)
- Bacterianas parcialmente
tratadas
- Tuberculose
- Nocardiose
- Brucelose
- Espiroquetas (sfilis, borreliose,
leptospirose)
- Bartonelose
- Clamdia
- Wipple
- Listeriose
V

R
U
S

- Enterovrus
- Arbovrus
- Herpes vrus
- Caxumba

F
U
N
G
O
S

- RARAS, predominam em imunodeprimidos Aspergilose e Murcomicose
- Criptococose
- Candidase
- Aspergilose
- Histoplasmose
- Pb
- Murcomicose
P
A
R
A
S
I
T
A
S

- Amebas
- Estrongiloides
- Toxoplasmose
- Cisticercose
- Esquistossomose
- Riqustias, Micoplasma

MENINGITES INFECCIOSAS INDIRETAS
INFECCIOSAS INDIRETAS LOCAL ANTIGNICO PRIMRIO
Focos paramenngeos:
Bactrias, fungos
- Seios da face
- Mastide
- Focos dentrios
- Celulite orbitria
- Abcessos epidurais
- Cistos dermides
Focos cardacos:
Bactrias
- Endocardites bacterianas
Focos pulmonares:
Bactrias, micobactrias,
Fungos, micoplasma
- Pneumonias
- Abcessos pulmonares
- Granulomas
Focos cutneos:
Bactrias, fungos
- lceras
- Abcessos cutneos
Focos digestivos:
Vrus, fungos, bactrias
- Colecistites e pancreatites
- Plipos e divertculos

No infecciosas: caracterizadas pela ocorrncia de processo inflamatrio ou infiltrativo (neoplsico).
- Neoplasias: leucemias e linfomas, tumores primrios do SNC, tumores metastticos, processos inflamatrios paraneoplsicos
- Vasculares: vasculites primrias ou secundrias do SNC, enxaqueca
- Qumicas: endgenas (secundria a substncias liberadas por estruturas atpicas dentro do SNC, por exemplo cistos, tumores) exgenas
(aps administrao de medicamentos ou contrastes por via raquimedular).
- Sarcoidose: semelhante meningite da tuberculose e fngica.
- Repercusso neurolgica de doenas sistmicas: infeces sistmicas, sobretudo virais, causando inflamao transitria da meninge.
Recorrentes: os quadros infecciosos, inflamatrios ou infiltrativos que acometem as meninges podem acontecer de modo recorrente.

ACHADOS CLNICOS
Sndrome Toxmica:
- Queda importante do estado geral, febre alta, delirium e, muitas vezes, quadro confusional.
- Menos dramtica nas meningites virais
- No observada habitualmente nas meningites no-infecciosas
Sndrome da Hipertenso Intracraniana:
- Cefalia, nusea e vmitos.
153
- Deve-se a dificuldade de drenagem do LCR do espao subaracnideo para o compartimento venoso sanguneo, atravs das granulaes de
Paccioni.
- Hipertenso do tipo comunicante, no existem cones de presso nos diversos compartimentos intracranianos
Sndrome da Irritao Menngea:
- Rigidez de nuca
- Sinal de Kernig: Paciente em DDH. O examinador flete uma das pernas do doente, colocando-a na seguinte posio: coxa fletida
aproximadamente 90 em relao ao abdome; perna fletida formando tambm ngulo de cerca de 90 em relao a coxa. Uma vez obtida esta
posio, o examinador apia uma das mos atrs do calcanhar do doente, elevando-o lentamente; ao mesmo tempo, apia a outra mo sobre
o joelho do doente, abaixando-o, tambm lentamente. Desse modo, a perna do doente esticada, atingindo ngulo de aproximadamente 50 a
60. O sinal de Kernig positivo quando, ao ocorrer o estiramento, o doente flete ligeiramente o joelho contralateral. classicamente aceito
como sinal de irritao menngea mais precoce.
- Sinal de Brudzinski: Flexo da cabea produz movimento dos membros inferiores.
- Sinal do desconforto lombar: Em DDH, o examinador flete uma das pernas do doente elevando o joelho e mantendo o calcanhar apoiado na
maca. O examinador apia sua mo na regio plantar do doente, pedindo-lhe para esticar a perna, opondo resistncia. O sinal positivo
quando o doente se queixa de desconforto na regio lombar, correspondendo ao momento de maior estiramento. Tem sido observado mais
precocemente que o sinal de Kernig.

EXAMES COMPLEMENTARES
A confirmao diagnstica de meningite feita por exames complementares.
A coleta de LCR imprescindvel e os riscos so baixos quando a indicao correta.
BACTERIANAS VIRAIS FUNGOS TUBERCULOSE CISTICERCOSE ESQUISTOS.
N de clulas
Elevado:
100 2000
Elevado:
10 500
Elevado:
10 500
Elevado:
10 500
Elevado nas formas
hipertensivas. Normal
nas formas epilticas.
Elevado na formas
agudas. Normal nas
formas crnicas
Linfcitos
Moncitos
Raros na fase inicial;
aumentam na
evoluo favorvel.
Predomnio absoluto
(>60% do perfil)
Varia de exame para
exame: mais
freqente: acima de
50%
Varia de exame para
exame: mais
freqente: acima de
50%
Varia de exame para
exame. Mais
freqente acima de
60%
Varivel. Mais
freqente: acima de
80%
Neutrfilos
Geralmente acima de
90% do perfil.
Persistem assim por
mais de 48 horas
Eventuais na fase
aguda; enterovrus:
at 95% do perfil;
desaparecem em
menos de 48 horas.
Marcadores de
agudizao: variam
de exame para
exame; mais
freqente: acima de
50%.
Marcadores de
agudizao: variam
de exame para
exame; mais
freqente: acima de
50%.
Marcadores de
agudizao. Variam
de exame para
exame; mais
freqente: abaixo de
10%.
Raros (marcadores
de fase aguda).
Variam de exame
para exame; mais
freqente: abaixo de
5%.
Plasmcitos
No costuma
aparecer; presentes
nas formas
cronificadas
Freqentes Freqentes Freqentes Muito freqentes. Muito freqentes.
Macrfagos
Sem pigmento
hemossidertico
Sem pigmento
hemossidertico
Sem pigmento
hemossidertico;
eventual: fungos
fagocitados
Sem pigmento
hemossidertico
Sem pigmento
hemossidertico
Sem pigmento
hemossidertico
Protenas
Elevadas:
80 1000
Na fase inicial:
normais; na fase de
recuperao: 80
100
Elevadas:
200 1000
Elevadas: mais
freqente at 200
Discretamente
elevadas: at 200.
Muito elevada: casos
de paquimeningite.
Discretamente
elevadas: at 200.
Muito elevada: casos
de paquimeningite.
Glicose
Muito baixa; varia
com a glicemia
Normal; varia com a
glicemia
Discretamente
diminuda
Discretamente
diminuda
Habitualmente
normal.
Hipoglicorraquia:
tendncia a pior
prognstico
Habitualmente
normal. Em alguns
casos:
hipoglicorraquia
discreta
Lactato Muito elevado Normal
Discretamente
elevado
Discretamente
elevado
Habitualmente
normal. Valores
aumentados:
prognstico pior
Habitualmente
normal.
Eventualmente
elevado.
ADA
Normal na fase
aguda; elevada:
sofrimento do
encfalo
Normal Elevada Elevada
Elevada quando h
aumento de clulas.
Normal nas fases
sem inflamao.
Habitualmente
normal.
Gamaglobulinas
Aumento no tem
significado
Normal
Eventual passagem
do soro
Eventual passagem
do soro
Eventual passagem
do soro. H
imunodepresso
local.
Passagem do soro
ocasionalmente. H
imunodepresso
local.
Antgenos ex.
direto
Antes de ATB:
40 90%
Depois de ATB:
Menos de 40%
Ausentes
Disponvel para
Cripto
Sensibilidade baixa
Fragmentos de
membrana de
cisticercose no LCR.
Excepcionalmente:
presena de ovos.
Antgenos - ltex Depende do agente Ausentes
Disponvel para
Cripto
No disponvel No disponvel No disponvel
Culturas
70 85% positivas
em at 48 horas
Negativas
Positivas em 25
50%
Positivas em 52
83%
No se aplica. No se aplica.
Seqncia DNA No disponvel
Disponvel para
alguns
No disponvel
PCR: sens 40-70%
espec 90%
No disponvel No disponvel
Anticorpos Ausentes
Pesquisa obrigatria
em meningites de
repetio
Quando positiva
excelente correlao
clnica.
No disponvel
Usar mais de um
teste em paralelo.
Sens elevada quando
h inflamao.
Usar mais de um
teste em paralelo.
Sens elevada quando
h inflamao.
154
Exames de imagem (TC / RNM) so obrigatrios apenas:
- Nas complicaes da meningite bacteriana aguda (abcessos cerebrais, ventriculite, colees subdurais e epidurais infectadas)
- Nas meningites crnicas, sobretudo quando houver sinais clnicos de localizao (alt. motoras, crises epilticas, alterao de N. cranianos).
Os exames de imagem devem preceder necessariamente a coleta de LCR:
- Quando houver sinais de localizao ao exame neurolgico
- Quando, clinicamente, a sndrome toxmica estiver ausente ou pouco expressiva.
- Quando houver papiledema (que costuma aparecer com 36 -48 horas de hipertenso intracraniana). Se aparecer com poucas horas de
evoluo, provavelmente haver outro diagnstico concomitante.
Outros exames: HMG, HMC seriadas, funo renal, eletrlitos.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Tipo de
Infeco
Fisiopatologia Manifestaes Clnicas Exames Indicados Tratamento
M
e
n
i
n
g
i
t
e
s

B
a
c
t
e
r
i
a
n
a
s

A
g
u
d
a
s

Inflamao das meninges. Eventual
inflamao dos vasos que atravessam o
espao LCR. Bloqueio da reabsoro do LCR
pelo processo inflamatrio. Edema cerebral
pouco expressivo na maioria dos casos;
importante em caso de coma ou
complicaes de evoluo
Sndrome de hipertenso
intracraniana de tipo comunicante.
Sndrome toxmica.
Sndrome de irritao menngea.
Sem sinais de localizao.
Complicaes principais:
abcessos, colees, ventriculites.
LCR, mesmo na vigncia de hipertenso
intracraniana (hidrocefalia aguda
comunicante); diagnstico sindrmico e/ou
etiolgico.
TC/RNM: no tem indicao:
Exceo: nas meningites de evoluo
desfavorvel (arrastada com piora do estado
geral durante o tratamento, sinais de
localizao e piora do NC)
Ver abaixo
M
e
n
i
n
g
i
t
e
s

V
i
r
a
i
s

A
g
u
d
a
s

Inflamao das meninges
Bloqueio da reabsoro do LCR pelo
processo inflamatrio
Sem edema cerebral.
Sndrome de hipertenso
craniana de tipo comunicante.
Sndrome toxmica; Sndrome de
irritao menngea. Sem sinais de
localizao. Manifestaes
clnicas menos intensas que nas
meningites bacterianas.
LCR, mesmo na vigncia de hipertenso
intracraniana (hidrocefalia aguda
comunicante): diagnstico sindrmico
(habitual) e/ou etiolgico (HSV-2)
TC/RNM: no tem indicao
Medidas de suporte
N
e
u
r
o
-

t
u
b
e
r
c
u
l
o
s
e

Meningite de perfil misto (crnica com
agudizao). Encefalite focal. Granulomas ou
pseudogranulomas no parnquima ou nas
meninges. Espessamento das meninges da
base do crnio. Hidrocefalia por bloqueio das
meninges da base do crnio
Vasculites localizadas
Astenia e febrcula, sobretudo
vespertinas
Hipertenso intracraniana
insidiosa e progressiva. Sinais de
localizao. Acometimento de
nervos cranianos sobretudo do VII
e VIII. Crises epilticas (raras)
Confuso. Coma (fase avanada)
TC/RNM (1exame): granulomas,
espessamento menngeo, calcificaes,
hidrocefalia, sofrimento vascular localizado.
LCR (aps imagem): meningoencefalite com
neutrfilos; protena elevada; glicose
moderadamente diminuda; lactato
aumentado; ADA aumentada; PCR positiva
para micobactrias; identificao do agente
(raro).
Isoniazida + Rifampicina +
Pirazinamida por 9 meses
Controle da funo
heptica.
Associar corticoesteride e
vitamina B6.
N
e
u
r
o
-

m
i
c
o
s
e
s

Meningite de perfil misto (crnica com
agudizao). Granulomas ou
pseudogranulomas no parnquima ou nas
meninges. Predomnio das formas
granulomatosas em relao s formas
meningticas (exceo criptococose)
Espessamento das meninges da base do
crnio. Acometimento de nervos cranianos
Hidrocefalia por bloqueio das meninges da
base do crnio
Vasculites localizadas: mais raras que na
tuberculose.
Astenia e febrcula
Alteraes no-habituais do
humor
Hipertenso intracraniana
Sinais de localizao
Crises epilticas (raras)
Confuso
Coma (fase avanada)
TC/RNM (1exame): granulomas;
espessamento menngeo; calcificaes
(raras); hidrocefalia
LCR (aps imagem): meningoencefalite com
neutrfilos; protena elevada; glicose
moderadamente diminuda; ADA aumentada,
presena de leveduras ou antgenos (cripto);
presena de anticorpos (difcil mas
significativa).
C. neoformans: Anfo B + 5-
flucitosina (mnimo 2
semanas) depois
Fluconazol 8-10 sem.
Cndida: Anfo B +
5-flucitosina (2 sem.)
depois fluconazol 4-6
Aspergillus: caspofungina
por no mnimo 2 sem.
depois fluconazol pelo
menos 1 ano
Histoplasma: Anfo B + 5-
flucitosina 4 sem. depois
fluconazol.
Controle da fx hept.
N
e
u
r
o
-

c
i
s
t
i
c
e
r
c
o
s
e

Meningite crnica com eosinfilos; neutrfilos
so marcadores de reagudizao (liberao
de antgenos de parasitas)
Cistos no parnquima cerebral, nos
ventrculos e cisternas da base, no canal
raquidiano
Espessamento das meninges da base do
crnio
Acometimento de nervos cranianos (raro)
Hidrocefalia por bloqueio das meninges da
base do crnio
Vasculites localizadas: raro
Hipertenso intracraniana sem
sinais de localizao
Crises epilticas
Quadros demenciais (raros)
Acidentes vasculares enceflicos
(raros)
TC/RNM (1exame): a) cistos (com ou sem
esclex) ntegros, em degenerao
(granulomas) ou calcificados; b) normal: fase
de instalao dos cistos no SN, problemas
tcnicos, pesquisa incompleta (cistos
escondidos na base do crnio ou canal
raquidiano).
LCR (aps imagem): a) meningite crnica com
anticorpos especficos para cisticercose; b)
apenas alteraes inespecficas com
anticorpos especficos; c) sem alteraes
gerais, com anticorpos especficos; d) normal
(raro)
Dexametasona por curtos
perodos
Pulsoterapia se ausncia
de resposta
dexametasona
Dexclorfeniramina
enquanto durar o processo
inflamatrio
Albendazol
N
e
u
r
o
-

E
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e

Meningite crnica com eosinfilos; ovos
(ocasionalmente o verme) passam para o
sistema vascular perimedular atravs do
plexo de Batson (que se torna pervio quando
o paciente faz esforos prensa abdominal
na vigencia de hipertenso portal)
Antgenos liberados pelo ovo provocam: a)
vasculite imunomediada, com obstruo
vascular e isquemia medular; b) formao de
microgranulomas nas razes lombossacras
ou, mais raramente, na prpria medula
QC de acometimento de encfalo raro.
Trade clssica: 1) reteno
urinria; 2) dor na raiz dos
membros inferiores; 3) dficit
motor progressivo em membro
inferior, de instalao aguda ou
subaguda. Se no tratada muito
precocemente: paraplegia crural
definitiva
Meningomielorradiculite
Mielite isolada (mais raramente)
Radiculite lombossacra isolada
(mais rara)
Crises epilticas (raras) quando
h acometimento enceflico
LCR (1exame): a) meningite crnica com
eosinfilos sem anticorpos especficos
importante presena de ovos nas fezes ou na
bipsia retal; b) meningite crnica com
eosinfilos e com anticorpos especficos para
esquistossomose; c) sem alteraes gerais,
com anticorpos especficos;
d) normal (raro)
TC/RNM (2exame): a) leses isqumicas
intramedulares b) microgranulomas nas razes
lombossacras (raro); c) normal (o mais
freqente).
Diagnstico diferencial com processos
expansivos de cauda eqina.
Dexametasona at
melhora ou estabilizao
do quadro. Prednisolona.
Praziquantel.

- Meningites virais em sua fase inicial, sobretudo aquelas provocadas por enterovrus;
- Abcessos intracranianos com liberao de material infectado;
- Focos infecciosos paramenngeos;
- Meningoencefalite por tuberculose e fungos, especialmente na fase aguda ou de reagudizao
- Focos infecciosos paramenngeos;
- Meningismo, seja por hemceas seja pela injeo de substncias no espao subaracnideo.

TRATAMENTO
So emergncias mdicas
Iniciar tratamento emprico na suspeita
IDADE
AGENTES MAIS
PROVVEIS
ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO COMENTRIOS
< 3 meses
- Estrepto-,
- Listeria,
- E.coli,
- pneumococos
Ampicilina + ceftriaxona
(ou cefotaxima)
Cloranfenicol + gentamicina
Nveis baixos podem ocorrer no LCR de
RN de baixo peso.
3 meses a
18 anos
- Meningococo
- Pneumococo
- H. influenzae
Ceftriaxona
(ou cefotaxima)
Meropenem ou cloranfenicol
Acrescentar vancomicina em reas com
mais de 2% de pneumococo altamente
resistente.
18 a 50
anos
- Pneumococo
- Meningococo
- H. influenzae
Ceftriaxona
(ou cefotaxima)
Meropenem ou cloranfenicol
Acrescentar vancomicina em reas com
mais de 2% de pneumococo altamente
resistente.
> 50 anos
- Pneumococo
- Listeria
- BGN
Ampicilina + ceftriaxona (ou
cefotaxima)
Ampicilina + fluoroquinolona
(ciprofloxacino,
levofloxacino)
Acrescentar vancomicina em reas com
mais de 2% de pneumococos altamente
resistentes; para tratar Listeria em
pacientes alrgicos a penicilina, usar
trimetoprima-sulfametoxazol.
Se agente isolado, tratar com o agente especfico
Administrao de corticoesterides se meningite por pneumococo: 15 30 minutos antes da primeira dose de ATB.
Profilaxia das meningites bacterianas agudas:
AGENTE
ETIOLGICO
QUEM DEVE FAZER MEDICAO TEMPO DE TRATAMENTO
Hemfilos - Todas as pessoas em residncias com criana < 4 anos
- Crianas em orfanatos e internatos que tiveram contato
com pessoas infectadas
- Todos os contactantes (adultos e crianas) em creches
ou pr-escola de crianas < 2 anos
- Rifampicina (< 1 ano):
10mg/Kg/dia VO
- Rifampicina (> 1 ano):
20mg/Kg/dia VO
mximo 600mg/dia
Dose nica diria por 4 dias
Meningococos
- Contatantes ntimos de mesmo domiclio com pessoa
infectada
- Colegas de classe de berrios, creches, pr-escolas
(geralmente com menos de 7 anos) e seus cuidadores
- Todos que mantiveram contato ntimo ou prolongado
com infectados ou com sua secrees orais
- Profissional de sade que teve contato com secrees
de doentes infectados e que no teve a devida proteo
- Rifampicina (< 1 ano):
10mg/Kg/dia VO
- Rifampicina (> 1 ano):
20mg/Kg/dia mximo
de 600mg/dia VO
- Ceftriaxona (at 15
anos): 125mg IM
- Ceftriaxona (> 15
anos): 250mg IM
- Ciprofloxacino (> 18
anos): 500mg VO
Dose total dividida em 2 tomadas
(12/12h) por 2 dias


Dose nica

Dose nica

Dose nica
















Lquor inflamatrio
(acima de 5,0 clulas/mm3)
ADA
Aumentada Normal
No h comprometimento
do encfalo
H comprometimento
do encfalo
Meningites infecciosas:
bacterianas e virais
Meningites no-infecciosas
Meningoencefalites:
Tuberculose, fngicas, nocardias
virais (herpes, varicela, CMV)
Meningites bacterianas complicadas
Neurocisticercose em atividade
Inflamatria
No-infecciosas: sarcoidose, linfoma
Infeces do SNC em imunocompetentes
Suspeita:
Meningoencefalite
herptica
Suspeita:
Meningite
viral
Suspeita:
Neurotuberculose
Suspeita:
Meningite
Bacteriana
Colher LCR
(fazer TC antes
se houver
Indicao)
RNM, EEG
Lquor ou PCR
para herpes
Coleta de LCR
RNM ou TC
LCR
ADA no LCR
PCR para Tb
Iniciar ATB
precocemente
Dexametasona
Aciclovir IV
Tratamento
de suporte
Tratamento com
esquema 1
por 9 meses
Associar
corticide
por 8 semanas 155
COMA E ESTADOS ALTERADOS DE CONSCINCIA

ALTERAES DO NVEL DE CONSCINCIA: Coma, estado vegetativo persistente, estados confusionais agudos,
Morte enceflica
FALSAS ALTERAES DO NVEL DE CONSCINCIA: Retirada psquica, estado deeferentado ou locked-in, catatonia

1. COMA
- Grave manifestao que indica falncia dos mecanismos de manuteno da conscincia (diminuio extrema do NC)
- Dificuldade de abordagem decorre das inmeras causas potenciais, ausncia de histria apropriada na maioria das vezes, curto perodo
antes que haja irreversvel dano neurolgico
- Apresenta-se em uma das 3 situaes:
- progresso esperada e previsvel de doena conhecida (isquemia de tronco enceflico, herniao transtentorial)
- evento imprevisvel em paciente com situao clnica conhecida (hemorragia intracraniana em paciente com
plaquetopenia)
- evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o mdico
- CONSCINCIA: estado de perfeito conhecimento de si prprio e do ambiente
- Nvel de conscincia: grau de alerta comportamental depende da interao da FRAA (formao reticular ativadora
ascendente, situada na regio ponto-mesenceflica) e o crtex cerebral como um todo.
- Contedo da conscincia: soma de todas as funes cognitivas e afetivas do ser humano (memria, crtica, linguagem e
humor) depende da funo do crtex cerebral






COMA: estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do ambiente,
caracterizado pela ausncia ou extrema diminuio do nvel de alerta comportamental (nvel de
conscincia), permanecendo no responsivo aos estmulos internos ou externos e com os olhos
fechados. Sua causa leso ou disfuno da FRAA ou disfuno intensa e difusa do crtex ou ambos.






























ETIOLOGIA
Classificadas de acordo com o stio lesional causador, com a tenda do cerebelo como marco
(supratentorial: diencfalo e telencfalo; infratentorial: tronco e cerebelo)
Leses supratentoriais
- Leses Destrutivas Subcorticais e Rinenceflicas
- Intoxicao exgena
Infarto Talmico Drogas sedativas
- Leses expansivas supratentoriais (Massas expansivas) cidos ou produtos com metabolizao p/ cidos
Drogas psicotrpicas Hemorragias, infartos, tumores, abscessos,
Trauma craniano Outros: penicilina, anticonvulsivantes, esterides,

Digitlicos, cimetidina, metais pesados, cianeto, salicilatos,
organoclorados, organofosforados
Leses Subtentoriais ou Infratentoriais
- Leses isqumicas ou destrutivas
- Transtornos Hidreletrolticos e Acido-bsicos
Hemorragia pontina
gua e Sdio (hipo ou hipernatremia)
Infarto de tronco enceflico
Acidose (metablica e respiratria)
Enxaqueca vertebro-basilar Alcalose (metablica e respiratria)
Desmielinizao de tronco enceflico Magnsio (hipo e hipermagnesemia)
Abscessos e granulomas de tronco enceflico Clcio (hipo ou hipercalcemia)
- Leses compressivas
Fsforo (hipofpsfatemia)
Hemorragia verebelar
- Alteraes da Regulao Trmica: Hipotermia e hipertermia
Infarto cerebelar
- Infeces e Inflamaes do SNC
Tumor cerebelar
Meningite
Abscesso cerebelar
Encefalite
Hemorragia subdural ou extradural da fossa posterior Encefalopatia txica aguda
Aneurisma basilar Encefalomielite parainfecciosa
Tumores da fossa posterior extratronco enceflico Vasculite cerebral

Hemorragia subaracnidea
Disfuno enceflica difusa, Multifocal e/ou Metablica
- Doenas Gliais e Neuronais Primrias
- Falta de Oxignio, substrato ou Co-fatores
Doena de Creutzfeld-Jakob
- Doena de outros rgos
Doena de Marchiafava-Bignami
No endcrinos: Insuf. heptica (coma heptico)
Adrenoleucodistrofia
Insuf. renal (coma urmico)
Gliomatose cerebral
Insuf. pulmonar (narcose por CO2) Leucoencefalopatia Multifocal progressiva
Encefalopatia pancretica excrina - Outras: Crises convulsivas e estados ps-convulsivos
Endcrinos: Hipfise (insuf. hipofisria) Estados delirantes agudos
Tireide (hipo ou hipertireoidismo)
Sndrome de abstinncia
Paratireide (hipo ou hiperparat)
Delrio ps-operatrio
Adrenal (Addison, Cushing, feocromocitoma)
Delrio da UTI
- Outras doenas sistmicas: Diabetes, Porfiria, Septicemia Intoxicaes por drogas
156
157
- Objetiva-se, na avaliao, obter clinicamente o diagnstico de 1 dos 3 tipos de coma

Condutas Imediatas:
Avaliar a possibilidade de trauma (despir)
Verificar sinais vitais (pulso, PA, T, respirao)
Assegurar a oxigenao
Verificar a circulao e obter acesso venoso (central ou perifrico)
Colher exames laboratoriais e fazer ECG
Dar Tiamina (vit. B1) 50-100mg IM ou EV obrigatrio na suspeita de alcoolismo e desnutrio ou na ausncia de informaes
(Encefalopatia de Wernicke: confuso, ataxia, dficit de movimentos oculares, tambm hipotenso, hipotermia e coma; mortalidade
de 20%)
Dar glicose hipertnica (50ml de SG50%) corrigir hipoglicemia e/ou fornecer substrato energtico (realizar dextro p/ evitar
infuso desnecessria; se dextro no disponvel, melhor infundir)
Considerar antdotos
Tratar convulses (convulses PIC e consumo energtico cerebral) diazepam e fenitona
Proteger os olhos
Diminuir a PIC
Tratar infeces
Manter equilbrio cidobsico e hidroeletroltico
Controlar agitao (aps avaliao e, se possvel, aps Dx) haloperidol
Considerar SVD e SNG
Acompanhamento contnuo por equipe (mdicos / enfermagem)
Evitar complicaes decorrentes d imobilidade

Avaliao do paciente em Coma
Anamnese: No liberar os acompanhantes; perguntar sobre instalao, sinais focais, antecedentes, medicamentos, traumatismo,
txicos.
Exame Clnico
Avaliao neurolgica:
1. Nvel de Conscincia: Escala de coma de Glasgow
PARMETRO RESPOSTA OBSERVADA ESCORE
Abertura ocular
Espontnea
Estmulos Verbais
Estmulos Dolorosos
Ausente
4
3
2
1
Melhor Resposta Verbal
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons ininteligveis
Ausente
5
4
3
2
1
Melhor Resposta Motora
Obedece comandos verbais
Localiza estmulos
Retirada inespecfica
Padro flexor (decorticao)
Padro extensor (descerebrao)
Ausente
6
5
4
3
2
1

2. Fundo de olho e pupilas:
- Fundo de olho: pode mostrar presena de edema de papila, hemorragias, retinopatia hipertensiva e diabtica; est contra-
indicada a dilatao das pupilas para sua realizao (avaliao das pupilas muito mais importante na definio da gravidade).
- Avaliao das pupilas: dimetro, simetria, reflexo fotomotor direto e consensual
- Fisiopatologia:
O SNA Parassimptico responsvel pela miose pupilar (III inerva esfncter da pupila). Via: a aferncia
pelo II (ptico), que vai at os ncleos do III ipsilateral e contralateral (no mesencfalo, posterior=tecto), que quem inerva o
esfncter da pupila (cada um de um lado).
O SNA Simptico responsvel pela midrase pupilar (inerva o M. dilatador da pupila). Via: O ncleo est no
hipotlamo (diencfalo), desce sem cruzar pela parte anterior do tronco, e depois pela medula (corno intermdio-lateral, presente
at C8-T3), onde est o 2 neurnio, que sobe pela cadeia ganglionar simptica paravertebral at o 1 gnglio da cadeia
(estrelado), de onde sai o 3 neurnio da via, que envolve a cartida e inerva o M. dilatador da pupila.



158





L Compresso N. III ipsilateral
leso parassimptica




























3. Ritmo respiratrio
- Parmetro relativo (freqncia elevada de distrbios pulmonares associados, alteraes HE e AB alteram a respirao).
- Alguns padres podem indicar leso em estruturas anatmicas definidas.

Indicam necessidade de
ventilao, independente
da causa
Anrquica
Leso bulbar
Pausa na inspirao
Leso pontina
Leso mesenceflica
Perodo crescente perodo decresente apnia
Leso dienceflica

4. Movimentao ocular extrnseca
- A avaliao da motricidade ocular realizada pela avaliao da ao do III e VI par (movimentao horizontal dos olhos)
- O mecanismo da movimentao vertical mais complexo e menos conhecido.
- Mecanismo da motricidade ocular horizontal: As fibras responsveis pela motricidade ocular para um lado partem do crtex
frontal contra-lateral, cruzam a linha mdia na altura do mesencfalo e descem at a formao reticular paramediana pontina
(PPRF), de onde partem fibras que estimulam o ncleo do VI ipsi-lateral (abduo), e deste partem fibras do fascculo longitudinal
medial (FLM), que cruzam a linha mediana e estimulam o ncleo do III contra-lateral (aduo).
Exemplo: olhar para a esquerda: Fibras do crtex frontal D descem, cruzam no mesencfalo e atingem a PPRF E, que estimula o
ncleo do VI E (abduo), que atravs do FLM cruza a linha mediana e estimula o ncleo do III D (aduo): os 2 olhos viram
para a esquerda (o esquerdo abduzindo e o direito aduzindo).
- Como o paciente em coma no capaz de colaborar com o exame, utiliza-se manobras de movimentao brusca da cabea e
do reflexo vestbulo-ocular para avaliar a motricidade ocular extrnseca.
- 5 ETAPAS:
1. Observao dos movimentos oculares espontneos
2. Manobra dos olhos de boneca: realiza-se bruscos movimentos da cabea para os lados direito e esquerdo, e
posteriormente para cima e para baixo. Devido s conexes do III e do VI com os receptores proprioceptivos cervicais e
labirnticos, os olhos desviam-se para o sentido oposto ao da movimentao da cabea, permitindo avaliao dos movimentos
oculares. Esta manobra permite verificao de dficits motores isolados e conjugados, mas no inequvoca quanto a leses das
vias do tronco cerebral.
3. Manobra oculovestibular: As vias dos movimentos oculares dentro do tronco tm conexes com o ouvido interno.
Aps otoscopia, pesquisa-se os reflexos vestbulo-oculares para analisar a MOE. Com o paciente com a cabea a 30 da
horizontal, injeta-se gua fria ou quente (a 44C, mas que pode ser substituda por gua fria com a cabea a -60 da horizontal)
lentamente nos condutos auditivos externos. No indivduo em coma com as vias intratronco intactas, isso provoca desvio dos
olhos para o lado estimulado (gua fria inibe o labirinto daquele lado, prevalecendo o labirinto do lado oposto, com desvio dos
olhos para o lado inibido). As respostas normais obtidas so as abaixo:

- A presena de nistagmo batendo para o lado
oposto do ouvido estimulado com gua gelada
sugere que o paciente est consciente e pode se
tratar de distrbio psicognico (porm no
patognomnico).

- A resposta negativa deve ser analisada com
cuidado (presena de drogas vestibulossupressoras
como barbitricos, fenitona, sedativos, bloqueadores
neuromusculares, doena vestibular prvia)

OBSERVAES:
- Foville Superior: dficit motor de um lado, no
consegue olhar para o lado do dficit leso do
crtex contra-lateral (olha p/ o lado da leso)

- Foville Inferior: leso do mesencfalo, do trato
piramidal antes de cruzar e do ncleo; olha para o
lado da plegia, ou seja, para o lado contra-lateral
leso.

- Leso no FLM: oftalmoplegia internuclear (OIN);
movimentao normal para um lado, mas o olho
contra-lateral no acompanha o movimento quando
h leso no circuito daquele lado.


4.Reflexo corneopalpebral: Produz-se um estmulo na crnea (algodo). Como resposta, h fechamento e desvio dos
olhos para cima (fenmeno de Bell). Este reflexo permite que se analise o nervo trigmeo (via aferente), o nervo Facial (via
eferente) e a rea tectal que controla os movimentos verticais do olhar.
5. Observao das plpebras: A plpebra normalmente fechada nos pacientes em coma. Coma com olhos abertos
sugere leso aguda da ponte (em que pode haver leso tnica das mesmas), freqentemente de natureza vascular. A presena
de dficit de fechamento de plpebras pode sugerir leso do VII nervo craniano. J a semiptose palpebral sugere leso simptica,
e a ptose completa, leso do III nervo.

- De acordo com a MOE, podem-se delinear 2 tipos de coma:
- Movimentos oculares preservados: incluem-se leses estruturais supratentoriais (infarto, tumor, hemorragia,
abscesso), que no interferem nas reas do tronco enceflico relacionadas MOE, e causas metablicas (anxia leve ou
moderada, coma heptico, uremia, narcose por CO2, hiponatremia, hipoglicemia, hiperglicemia, ps-convulsivo, choque
sptico, hipocalcemia, hipercalcemia) ou txicas (etanol, fenotiaznicos, opiceos, tricclicos, atropina), que no
deprimem estas estruturas.
159
- Movimentos oculares ausentes: onde se incluem leses estruturais infratentoriais (leses de tronco, sejam
primrias ou secundrias), que destroem reas de controle da MOE, e txicas (drogas hipntico-sedativas, curare,
succinilcolina, anestesia geral, fenitona, primidona), que deprimem intensamente essas vias polissinpticas.

5. Padro de resposta motora: A presena de sinais motores focias sugere patologia estrutural, com raras excees (hipoglicemia,
encefalopatia heptica, encefalopatia urmica). Deve-se seguir uma sistemtica de avaliao:
- Observao da movimentao espontnea do paciente
- Pesquisa de reflexos (presena, simetria, sinais patolgicos ex: Babinski)
- Pesquisa do tono muscular, pela movimentao e balanos passivos, com ateno hipertonia, hipotonia e
paratonia (semelhante hipertonia plstica).
- Observao dos movimentos apresentados pelo paciente estimulao dolorosa
Alguns tipos de padres de comportamento motor:
- Hemiparesia com comprometimento facial: envolvimento hemisfrico contra-lateral
- Hemiparesia com comprometimento facial e paratonia: envolvimento hemisfrico contralateral com herniao central
incipiente ou afeco frontal predominante.
- Sinergismo postural flexor (decorticao): aduo, flexo do cotovelo, flexo do punho e dos dedos dos MMSS, e
hiperextenso, flexo plantar e rotao interna dos MMII; disfuno em nvel supratentorial
- Sinergismo postural extensor (descerebrao): aduo, extenso, hiperpronao dos MMSS, e extenso, flexo
plantar dos MMII, muitas vezes com opisttono e fechamento da mandbula; leso entre o ncleo rubro e ncleos
vestibulares, ou no nvel do tronco alto, acima do ncleo rubro, e at diencfalo.
- Resposta extensora anormal no MMSS, com flacidez ou resposta flexora fraca no MMII; leso no tegmento pontino.
- Flacidez e ausncia de resposta: leso perifrica associada ou leso pontina baixa e bulbar.


ABORDAGEM DIAGNSTICO-TERAPUTICA NO COMA

Iniciar suporte de vida
(IOT, acesso venoso central ou perifrico, PA, P, T, respirao
monitorizao cardaca, naloxone)

Histria rpida

Preservar o SNC
(oxignio, tiamina, glicose)

Histria mdica completa, exame geral e neurolgico



Histria ou sinais de massa ou hemorragia Histria ou sinais de meningite Histria ou sinais de processo
txico-metablico ou hipotermia
TC de crnio LCR
(TCC antes se houver dvida Avaliao txico-metablica
no exame ou histria de massa expansiva)


Massa presente Massa ausente Meningite presente Infeco ausente Sem diagnstico Diagnstico

LCR para afastar Tratamento Avaliao txico- TCC ou LCR Tratamento
hemorragia especfico metablica e considerar em 4 horas especfico
TCC

Sangue presente Sangue ausente


Sem diagnstico Diagnstico feito
Consulta neurolgica, Avaliao
tratar HIC, considerar txico-metablica Obter histria mais Tratamento
angiografia detalhada, consulta neurolgica especfico






































160
2. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
- Trata-se de um estado de viglia sem percepo do ambiente (leso do crtex se leso da FRAA)
- Aps 2 a 3 semanas do coma, o paciente comea a abrir os olhos e a readquirir o ciclo viglia-sono
- Postura descerebrada pode dar lugar a respostas flexoras, porm lentas e distnicas. Pode aparecer um reflexo de preenso, assim como
mastigao e deglutio
- Sons ininteligveis podem ser obtidos a partir de estmulos dolorosos, porm sem vocalizao
- O diagnstico clnico (s/ exames de imagem, EEG ou laboratoriais para definir essa sndrome)
- O perodo para considerar essa situao definitiva no est definido (descrio de at 8 semanas de EVP com recuperao da percepo)- 6 meses
- MUTISMO ACINTICO: Leso de vias retculo-corticais ou lmbico-corticais, sem grandes leses do neurnio motor superior. O paciente mantm-se
alerta, com ciclo voglia-sono preservado, explorando o campo visual com os olhos, porm incapaz de realizar movimentos, vocalizar e ter reao
faciovocal dor. Admite-se que h alterao de vias cujo mediador qumico a dopamina, tendo assim agonistas dopaminrgicos bons resultados
nessas situaes.

3. ESTADOS CONFUSIONAIS AGUDOS
- Alterao do estado mental no qual o mais saliente dficit o da ateno (delirium, psicoses orgnicas,...)
- No h sinais neurolgicos focais
- Distrbio de vigilncia e aumento do nvel de distrao
- Incapacidade de manter uma coerncia de pensamento
- Incapacidade de executar uma srie de movimentos com objetivo definido
- Outras alteraes da funo mental ocorrem: Distrbios de percepo (iluses, alucinaes), desorientao, dficit de memria, discreta anomia,
disgrafia, discalculia, dficits de construo, falha de julgamento
- Causas mais comuns: encefalopatias txico-metablicas, doenas cerebrais multifocais (meningites, anoxia, vasculites, demncia tipo Alzheimer,...),
trauma craniano, epilepsia, massas expansivos (HSC), leses focais afetando lobo parietal posterior D, lobo pr-frontal D e giros para-hipocampal-
fusiforme-lingual de qualquer lado.
- Diagnsticos diferenciais: psicose de Korsakoff, afasia de Wernicke, depresso, demncia, psicose aguda

4. MORTE ENCEFLICA
- Seu diagnstico atualmente aceito como confirmao de morte, pois a funo dos rgos vitais no poder ser mantida por mais de 2 semanas.
Significa prognstico fechado, com interrupo da administrao de medicaes e da utilizao de aparelhos, ou a liberao para a doao de rgos.
- Diferente do EVP, onde as funes vegetativas permanecem ativas
- Princpios fundamentais:
- Irreversibilidade do estado de coma
- Ausncia de reflexos do tronco enceflico
- Ausncia de atividade cerebral cortical
CRITRIOS CLNICOS PARA O DIAGNSTICO DE MORTE
ENCEFLICA
1. Diagnstico da doena ou situao que precipitou a condio
clnica
2. Afastar situaes que simulem morte enceflica
3. Exame neurolgico:
- Conscincia: escala de coma de Glasgow = 3
- Excetuando-se respostas medulares
- Pupilas: mdias ou midriticas (dimetro = 4-5mm e ausncia de
RFM). Pupilas pequenas sugerem intoxicao
- Motricidade ocular: manobras oculoceflica e oculovestibular
negativas
- Resposta motora: sem resposta motora estimulao dolorosa,
podendo ocorrer respostas medulares
- Reflexos: axiais da face, corneano, mandibular e farngeo ausentes.
Reflexo cutaneoplantar irrelevante
- Respirao: realizar obrigatoriamente apnia oxigenada para atingir
estmulo respiratrio mximo (pCO2 55-60 mmHg), sem que ocorram
movimentos respiratrios espontneos
4. Tempo mnimo de observao: 6 horas (2 exames c/T de 6h)
SITUAES QUE PODEM SIMULAR OU DIFICULTAR O
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA
1. Intoxicaes exgenas: principalmente barbitricos (em
doses > 10mg/dl) e bloqueadores neuromusculares. Na dvida,
dosagem laboratorial.
2. Hipotermia: a temperatura do paciente deve estar > 35C
3. Choque: a PAS deve ser 95mmHg
4. Encefalite de tronco: reflexos do tronco esto ausentes, mas
existe atividade cortical
5. Traumatismo facial mltiplo: dificulta o exame neurolgico
6. Sndrome do cativeiro: simula o estado de coma, mas os
reflexos do tronco esto presentes
7. Alteraes pupilares prvias: utilizao de drogas locais ou
sistmicas, cirurgia ou traumatismo
8. Distrbio metablico grave
9. Crianas < 4 anos: resistem mais aos traumatismos
enceflicos. O perodo de observao deve ser maior, e o exame
deve ser feito por 2 mdicos
10. Vtimas de assassinato: maiores problemas mdico-legais
para declarar morte enceflica

EXAMES SUBSIDIRIOS (VALOR APENAS CONFIRMATRIO)
1. Demonstrar a falta de atividade enceflica: EEG, potencial evocado, dosagem de neuro-hormnios (vasopressina)
2. Demonstrar a ausncia de fluxo vascular enceflico: angiografia enceflica, por cateterismo, de ambas as Aa. cartidas e
vertebrais (+ especfico). Angiografia com istopo radioativo, TC com contraste, SPECT, Doppler transcraniano.

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PARALISIAS FLCIDAS AGUDAS

DEFINIO: doenas que acometem a unidade motora = neurnio motor inferior (NMI) + placa motora + fibras musculares por ele
inervadas. O QC clssico da leso nesse local a da Sd. do NMI: fraqueza muscular (paralisia ou plegia) + diminuio ou abolio dos
reflexos e do tnus muscular + achados patolgicos como atrofia e fasciculao muscular; AGUDA: instalao em horas ou at 4
semanas.

CONDUTA GERAL
ABCDE, com reconhecimento de falncia respiratria iminente ou no (suporte ventilatrio e UTI SN)
Histria clnica detalhada:
- Dx anterior de doena neuromuscular
- Ocorrncia simultnea em familiares (ingesto de peixes, conservas, etc.)
- Uso excessivo de substncias (lcool, diurticos)
- Exposio a substncias qumicas e insetos (carrapatos)
- Mordedura de ces
- Vacinao recente
Fatores de pior prognstico:
- Idade > 60a
- Progresso do dficit motor em perodo <1 semana
- Grave incapacidade neurolgica ao nadir
- Baixos valores do potencial de ao muscular ENMG
Exames laboratoriais: Na, K, Ca, Mg, P, CPK, HMG
Exames complementares: ECG sempre; se indicados: LCR, ENMG, TC coluna/trax, sorologias para HIV, HSV, Lyme, porfirias,
TSH e T4 livre, VHS, aldolase, transaminases
O tratamento especfico para cada patologia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mielopatias: poliomielite (poliovrus), outras mielites infecciosas (enterovrus no-plio, vrus da raiva, etc), mielite transversa
(Mycoplasma pneumoniae, HSV)
Polineuropatias: txicas (metais pesados, etanol), paralisia da picada do carrapato (toxina), metablicas (porfiria aguda
intermitente), do doente crtico, etc.
Das formas atpicas de SGB: Neuropatia diftrica, Miastenia Gravis, Sd de Eaton-Lambert, Drogas (aminoglicosdeos, tetraciclina,
hidantona,...), botulismo.
Affeces neuromusculares (acometem placa mioneural e msculo): hipo/hipercalemia, canalopatias (paralisias peridicas
familiares), intoxicaes (organofosforados, curare), miopatias (inflamatrias - polimiosite, infecciosas influenza A e B, HIV, EBV,
HSV,..., metablicas hipotireoidismo, txicas DHE, lcool, barbitricos, hereditrias).


PRINCIPAIS PATOLOGIAS
1. Guillain Barre (SGB)
Polirradiculoneurite aguda dismielinizante com acometimento inflamatrio (pode ser SNC - esclerose mltipla, ou perifrico -
polirradiculoneurite) auto-imune por reao cruzada com mielina. Causa mais comum dePFA.
Mais comum no sexo masculino, entre os 45 e 55 anos
Histria Clnica:
- 70% com quadro infeccioso prvio (IVAS em 50%, sinusite, GECA em 10%, principalmente por Campylobacter jejuni).
- Primeiro alterao sensitiva, depois alterao motora (50% evolui em 1 semana para o dficit mximo, 90% em at 1 ms).
Durao da alterao mxima (plat) de 3 a 15 dias.
- Paresia em 4 membros predominante distal, simtrica, reflexos abolidos ou diminudos, simtricos
- A maior parte sensibilidade superficial preservada (fibras finas com pouca mielina), mas vibratria e artrestesia prejudicada.
- Quando grave (chega a comprometer o axnio), pode gerar alteraes sensitivas superficiais.
- O dficit de fora mximo varia de uma simples paresia grau IV at insuficincia respiratria com necessidade de IOT + VM
(30%)
- Acometimento de nervos cranianos mais tardio (em 2/3, pp. facial, pode acometer III, VI,IX e X)
Exames complementares: Lquor altera depois de 1 semana, apresenta dissociao proteino-citolgico (protena muito elevada
com citologia pouco aumentada, no mximo 10 clulas). Eletroneuromiografia (ENMG) pode ser normal at 15d, faz diagnstico
diferencial e mostra tipo de fibra acometida (padro axonal X desmielinizante).
Prognstico: se comprometimento desmielinizante, pico em no mximo 1m e dura at 6m, sem seqelas; se axonal, pico em 3m,
dura at 18m e em geral deixa seqela.
163
Tratamento:
- Internao (UTI / semi para observao cuidadosa)
- Prevenir disautomia (nora / nipride SN)
- Plasmaferese
- Gamaglobulina (este ltimo para paciente em insuficincia respiratria, quadros graves; diminui tempo de internao e tempo de
intubao, age na fase aguda; no altera mortalidade, mas diminui morbidade). CE no funcionam.


2. Miastenia Gravis
Doena auto-imune anti-receptor de acetil-colina (Ach) da fenda sinptica. crnica, e cursa com crises de agudizao (crise
miastnica)
Acomete principalmente mulheres >30a e homens >50a.
Quadro clnico:
- Fatigabilidade: Fraqueza flutuante com piora no fim do dia; crise pode ser ps-stress, ps-cirurgica.
- Inicia-se abruptamente e de forma assimtrica com alterao da musculatura esqueltica dos NC; diplopia (III e VI), ptose
palpebral (III), paralisia facial (VII), disfagia e disfonia (IX e X).
- Em membros acomete mais musculatura proximal.
- Ausncia de dficit sensitivo.
Diagnstico:
- Prostigmina EV, o que gera melhora por 20-30min
- Teste do gelo: coloca-se gelo na plpebra, o que gera repouso de placa, com melhora e depois piora.
- ENMG: faz-se estmulos repetidos, observando fatigabilidade, com queda progressiva dos potenciais de ao.
- Pesquisa de Ac anti-receptor de ACh.
- TSH / T4L (associao com hipo/hipertireoidismo)
- Screening infeccioso (pode descompensar miastenia)
- TC de trax: grande associao com neoplasia de timo
- Pesquisar uso de medicamentos que podem causar descompensao: dipirona, penicilamina, beta-bloq
Tratamento: (ambulatorial x internao x UTI)
- Dieta pastosa, s vezes SNE
- CE (prednisonaVO ou dexametasona EV) + Plasmaferese ou gamaglobulina SN na fase aguda (crise)
- Anticolinestersico (neostigmina) para manuteno (fazer DD com intoxicao colinrgica por excesso de anticolinestersico
dar atropina)


3. Botulismo
Intoxicao por toxina botulinica de Clostridium botulinicum, que bloqueia liberao de Ach. irreversvel.
Quadro Clnico:Gera paralisia flcida que tambm inicia em musculatura ocular extrnseca e palpebral (diplopia, ptose). Evolui
rapidamente com dficit de fora e insuficincia respiratria (dependente da quantidade de toxina).
Prognostico ruim: Mortalidade 50%; a recuperao demora meses
Diagnstico: pesquisa de toxina no soro do paciente e no alimento sob suspeita (teste biolgico)
Tratamento:
- Suporte: UTI, VM, profilaxia para TVP, fisioterapia.
- Antitoxina (sem muito beneficio, somente nas primeiras 24h).
- Cultura de fezes/ lavagem intestinal para poder tratar o Clostridium.
- Antibitico: metronidazol


4. Porfiria Aguda Intermitente
Doena autossmica dominante, com deficincia de enzima responsvel pela cadeia de formao do grupo Heme da Hb. H
assim acmulo de pigmentos txicos para SNC, SNperiferico, TGI e fgado.
Quadro clnico:
- Dor abdominal (neuropatia autonmica), urina vermelha ou escura, psicose, quadros depressivos, polirradiculoneurite aguda
(desmielinizao) podendo chegar a insuficincia respiratria.
- A crise porfrica desencadeada por stress (qualquer tipo), medicamentos (sulfas, dipirona,...), jejum, etc.
Diagnstico:
- Dosagem de ALA em urina de 24h (metabolito do heme).
- Pesquisa da mutao no gene da enzima
- Eletrlitos (pode ter SSIHAD associada)
- Sreening infeccioso
- ENMG: diminuio da amplitude (dano axonal)
164
Tratamento:
- Dieta rica em carboidratos
- Infuso de glicose a 10%
- cido flico (melhora a sntese enzimtica)
- Hematina (parte frrica da Hb de boi) p/ casos graves, com disutonomia
- Amplictil se psicose (restante pode desencadear porfiria).
- Eliminar medicaes que possam desencadear crise porfrica.

5. Paralisia peridica Hipocalmica
Doena autossmica dominante que acomete os canais de clcio. H ento seqestro celular de K, com aumento do K intracelular
e diminuio do K extracelular; Importante: o K total normal.
Mais comum em homens (3:1), incio dos 14 aos 20 anos
Quadro clnico:
- Dficit motor sbito (tetraparesia pior em MMII, reflexos hipoativos, IResp, sem altera~es de sensibilidade ou NC), com
ataques que variam em durao (30 a 90 min) e freqncia.
- Desencadeantes: exerccio, dieta rica em carboidratos
Diagnstico:
- K muito diminudo na crise (nl no intercrtico)
- Pesquisa gentica
- Investigar hipotireoidismo e doena metablica da aldosterona
Tratamento:
- Reposio de K (com cautela, pois K total nl; preferncia p/ VO)
- Dieta pobre em carboidratos e rica em K
- Diurtico poupador de potssio (espironolactona, acetazolamida).


6. Paralisia peridica Hipercalmica
Doena autossmica dominante que acomete os canais de Sdio. O K total normal.
Homens = mulheres
Quadro clnico:
- Fenmenos miotnicos (dficit de relaxamento)
- Perodos de paralisia curtos (geralmente em torno de 60 min, < 2h)
- Sem relao com dieta
Diagnstico:
- K aumentado nas crises, nl no intercrtico.
- Pesquisa gentica
Tratamento:
- Fase aguda: gluconato de Ca (estabilizao da membrana)
- Manuteno: dieta pobre em potssio, diurticos expoliadores (HCTZ, furosemida,...)


7. Polimiosite (DD)
Doena auto-imune que acomete o msculo, causando inflamao e necrose.
Em geral acomete mulheres.
Quadro clnico:
- Incio subagudo
- Acomete a musculatura da face (clnica de VII perifrico).
- Fraqueza proximal + mialgia.
- Tetraparesia com reflexos hipoativos
- Sem alteraes da sensibilidade.
- Associaes possveis: dermatomiosite, alteraes cardacas (miosite 30%).
Diagnstico:
- LCR normal
- ENMG com alterao muscular
- Urina I com mioglobulinria
- Investigar sndrome paraneoplsica ou colagenoses.
- CPK, aldolase, TGO e TGP e VHS aumentadas.
- Bipsia muscular (Dx definitivo)
Tratamento: CE (Prednisona 1 mg/Kg VO)

165

DELIRIUM E DEMNCIA


DELIRIUM
Sempre suspeitar quando houver diminuio do nvel de conscincia em sinais localizatrios
Representa uma urgncia clnica
Cerca de 70% dos casos no so diagnosticados
Ocorre em cerca de 5 42% dos pacientes hospitalizados
Representa mau prognstico

QUADRO CLNICO
- Distrbio da conscincia (reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente), com dficit de ateno.
- Distrbio cognitivo: dficit de memria, desorientao e perturbao da linguagem.
- Alteraes desenvolvem-se ao longo de curto perodo de tempo, com tendncia a flutuaes durante o dia.
- Existem evidencias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que as alteraes so causadas por uma condio
mdica geral.

ETIOLOGIA
- Geralmente difcil isolar uma nica causa, havendo um somatrio de diversas condies.
- Condio mdica geral: TCE, convulso, encefalopatia hipertensiva, doena degenerativa, AIT, AVC, hematoma, vasculites, infeces do
SNC, uremia, Insuficincia heptica, anemia, hipoxemia, DHE, hipo/hiper glicemia, hiper/hipo tireoidismo, IAM, ICC, arritmia, choque, IRp,
bacteremia, doenas neoplsicas, desregulao trmica, radiao, ps operatrio, HIV.
- Drogas: lcool, anfetamina, AINH, analgsicos, anti-hipertensivos, anti-parkinsonianos.

DIAGNSTICO
- Esclarecer quadro mental prvio do paciente, indcios de distrbios clnicos e temporalidade dos sintomas.
- MEEM para rastreamento e no para diagnstico.
- CAM: avalia as principais caractersticas exigidas

EXAMES COMPLEMENTARES
- Identificao dos agentes etiolgicos
- Para todos os suspeitos:
- NA, K, Cai, glicose, U, Cr.
- Hemograma
- ECG
- Rx trax
- SpO2 ou GASA
- Urina 1
- Testes em que a escolha depender da avaliao clnica:
- Funo heptica e enzimas hepticas
- Urocultura
- Hemocultura
- Nvel srico de medicaes
- Exame de LCR
- TC / RNM crnio
- EEG
- Screening de drogas na urina

TRATAMENTO
- Identificar e tratar a etiologia
- Iniciar tratamento especfico de condies reversveis (hipoglicemia, hipoxemia, hipertermia, deficincia de tiamina, hipertenso e estados
de abstinncia).
- Iniciar intervenes para condies agudas
- Evitar uso de mltiplas medicaes
- Fornecer dicas de memria (relgios, calendrios).
- Tentar no mudar a localizao do leito do paciente
- Evitar intervenes que limitem a mobilidade do paciente
- Manter boa iluminao durante o dia e limitar noite
- Tratamento medicamentoso: Antipsicticos (haloperidol) e neurolpticos


DEMNCIA

CONCEITO
- Perda das capacidades intelectuais e cognitivas suficientemente grave para prejudicar o desempenho profissional e/ou social
- SEM COMPROMETIMENTO DA CONSCINCIA

ETIOLOGIAS
- Doena de Alzheimer
- Demncia vascular
- Infeces: HIV, LUES.
- Drogas / lcool
- Hipotireoidismo / depresso
- Deficincia de vitamina B12
- Tumores cerebrais

QUADRO CLNICO
- O prejuzo pode ser progressivo, esttico, permanente ou reversvel (a reversibilidade est relacionada causa base e disponibilidade de
um tratamento eficaz).
- Caracteriza-se por:
- comprometimento na memria: incapacidade p/ aprender coisas novas ou recordar-se de coisas antigas
Uma ou mais das seguintes perturbaes cognitivas:
- afasia (no consegue falar)
- apraxia (no consegue realizar tarefas)
- agnosia (no consegue reconhecer objetos)
- perturbao do funcionamento executivo
- No incio: dificuldade para manter o desempenho mental e falha na realizao de tarefas novas, complexas ou que requerem alguma
mudana na estratgia de soluo do problema.
- Com a progresso da doena: o desempenho torna-se cada vez mais difcil, impedindo at a realizao de tarefas domsticas.
- Prejuzo da memria: inicialmente s para situaes recentes, como esquecer nmeros de telefones, acontecimentos do dia e
conversaes. Com a evoluo do quadro, ocorre tambm prejuzo na memria remota, podendo o paciente esquecer nomes de parentes
conhecidos, sua ocupao ou seu prprio nome.
- Desorientao: primeiro surge a desorientao temporal, seguida da espacial e por fim da pessoal.
- Apresentam pouco controle dos impulsos e instabilidade do humor, manifestando conduta inadequada, sbitos ataques de raiva ou
sarcasmo. Podem ocorrer tambm alteraes de personalidade pr-mrbida ou acentuao de traos anteriores doena.
- A instabilidade emocional, desleixo na aparncia pessoal, comentrios desinibidos, piadas tolas ou expresso facial e maneiras apticas e
vazias sugerem a presena de demncia, especialmente quando associados com o comprometimento de memria.
- O aparecimento pode ser sbito, como em conseqncia de um TCE; ou de evoluo gradual, como no caso de multinfartos. No entanto, o
mais comum o aparecimento insidioso, como no Alzheimer.

CLASSIFICAO
- uma doena que ocorre principalmente em pessoas idosas.
- A sua prevalncia aumenta com a idade, sendo cinco vezes mais comum em pessoas com mais de 80 anos do que nas com menos de 70
anos.
- Pode ser classificada em dois tipos bsicos:
Tipos reversveis: causados por alteraes sistmicas:
- Hiper ou hipotireoidismo
- IRC
- Insuficincia heptica
Tipos no reversveis:
- Progressivas: Alzheimer (causa mais comum nos EUA), multinfartos (causa mais comum no Brasil), AVC, alcoolismo.
- Estticas: hipxia e TCE.

DIAGNSTICO
- Anamnese detalhada: sintomas associados, antecedentes pessoais e familiares.
- Exame neurolgico completo
- Comprovao objetiva de comprometimento cognitivo e funcional
- Miniexame do Estado Mental (MEEM): corte de 18 pontos para analfabetos e 26 para escolaridade superior a 8 anos. Pacientes que
obtiverem mau desempenho nesse teste devem ser submetidos avaliao complementar.
- Testes neuropsicolgicos
- Exames complementares:
- Dosagem de vitamina B12
- VDRL e Elisa para HIV
- TC crnio com e sem contraste
- Hemograma
- Glicemia
- TSH / T4L
- Colesterol e fraes

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DOENA DE ALZHEIMER
Causa mais freqente de demncia
Fisiopatologia: doena degenerativa do SNC decorrente do acmulo de placas senis amilide no interstcio e de novelos neurofibrilares no
citoplasma dos neurnios levando disfuno e morte neuronal. Principalmente em regio cortical de hipocampo e lobos temporal e parietal.
H reduo de acetilcolina nas sinapses acometidas.
Fatores de risco: idade maior que 65 anos e antecedente familiar positivo
Quadro clnico:
- Incio: insidioso, com amnsia antergrada e perda do senso geogrfico.
- Depois: apraxia ideomotora (incapacidade de executar gestos) e constitucional (incapacidade de se vestir, comer), afasia, acalculia e
agnosia. Ainda: agressividade, hiperssexualidade ou apatia.
- Fases avanadas: dficit cognitivo grave, apatia, incapacidade de deambulao. Finalmente distrbios motores
Diagnstico: Quadro clnico + excluso de outras causas de demncia
- Neuroimagem: atrofia cortical, habitualmente de predomnio hipocampal e posterior.
Tratamento: No existe tratamento especfico ou preventivo. Sintomticos: anti-colinestersicos (denepezil, tacrina). No usar ADT.
DEMNCIA VASCULAR
Segunda causa mais freqente de demncia
Fisiopatologia: pequenos infartos cerebrais lacunares
Fatores de risco: HAS, DM, dislipidemia, tabagismo.
Quadro clnico:
- Incio: agudo, pioras sbitas e uma progresso em degraus.
- Associada a dficits neurolgicos focais com sndrome piramidal ou extra-piramidal precoces e graus avanados de afasia
Diagnstico: quadro clnico + TC ou RNM mostrando infartos lacunares
Tratamento: no existe um definitivo. Controle dos fatores de risco, AAS (discutvel), anti-colinestersico como sintomtico.


DELIRIUM X DEMNCIA

ASPECTO CLNICO DELIRIUM DEMNCIA
Aparecimento Abrupto (horas a dias) Gradual (meses a anos)
Curso Flutuante Progressivo
Durao Breve (dias a semanas) Crnico (via de regra)
Conscincia Alterada Prejudicada em estgios avanados
Ateno Hipervigil, hipotenaz Intacta
Sensopercepo Alucinaes, iluses Intacta
Orientao Alterada p/ tempo e espao Alterada c/ o avano
Memria Alterada Alterada
Inteligncia Preservada Alterada c/ o avano
Afeto Labilidade emocional, medo, ansiedade. Alterado
Pensamento Desorganizado Pobre
Conduta Flutuao entre hiper e hipo atividade Inapropriada
Linguagem Taqui ou bradilalia, pode ser incompreensvel. Vaga, imprecisa, estereotipada.
Reversibilidade Sim No


MINI-MENTAL

Paciente: ________________________________________________
Data de avaliao: __________ Avaliador: ______________________

Orientao
1) Dia da Semana (1 ponto) ( )
2) Dia do Ms (1 ponto) ( )
3) Ms (1 ponto) ( )
4) Ano (1 ponto) ( )
5) Hora aproximada (1 ponto) ( )
6) Local especfico (andar ou setor) (1 ponto) ( )
7) Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto) ( )
8) Bairro ou rua prxima (1 ponto) ( )
9) Cidade (1 ponto) ( )
10) Estado (1 ponto) ( )

Memria Imediata
Fale trs palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras.
D 1 ponto para cada resposta correta. ( )

Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante voc ir pergunt-las novamente.

Ateno e Clculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (93,86,79,72,65)
(1 ponto para cada clculo correto) ( )

Evocao
Pergunte pelas trs palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra) ( )

Linguagem
1) Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos) ( )
2) Repetir nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto) ( )
3) Comando:pegue este papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos) ( )
4) Ler e obedecer:feche os olhos (1 ponto) ( )
5) Escrever uma frase (1 ponto) ( )
6) Copiar um desenho (1 ponto) ( )

Escore: ( / 30)

ESCREVA UMA FRASE




COPIE O DESENHO

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DOENA DE PARKINSON

INTRODUO
- Doena degenerativa, relacionada ao envelhecimento, com incio, em mdia, depois dos 60 anos.
- A incidncia aumenta conforme o envelhecer, podendo surgir antes dos 30 anos.
- Comumente ligada a alteraes genticas

FISIOPATOLOGIA
Inicia-se com degenerao (perda da pigmentao e incluses intraneuronais corpos de Lewy) da substncia negra mesenceflica, que usa
dopamina e participa do SEP. Isso leva a uma diminuio da via direta e a um aumento de atividade da via indireta, resultando finalmente em
inibio do crtex pr-motor (por meio de acetilcolina).

QUADRO CLNICO
- Incio e progresso graduais
- Incio assimtrico / unilateral (contralateral ao ncleo da base acometido)
- Tremor de repouso do tipo contar dinheiro
- Rigidez em roda dentada, e bradicinesia.
- Hipomimia facial e gestual
- Disfagia, sialorria e fala montona.
- Distrbio da marcha (passos curtos, braos estticos, tronco inclinado para frente) e instabilidade postural.
- Sintomas autonmicos: diminuio da motilidade do TGI, urgncia miccional, incontinncia urinria, impotncia, hipotenso postural.
- Sintomas cognitivos e comportamentais: comprometimento em funes executivas; demncia.
- Ansiedade e TOC
- Distrbios do sono
- Depresso

EXAME FSICO
- Marcha e repouso: passos curtos, diminuio do balano de membros superiores. De p: postura fletida. Dificuldade em iniciar movimentos.
- Levanta-se da cadeira: pode no conseguir sem apoio dos membros superiores
- Reflexos posturais: ao empurrar paciente este dar vrios passos para trs ou ate cair caso no seja amparado.
- Rigidez: roda denteada
- Tremor de repouso: marca registrada da DP
- Tremor de ao: pode estar presente
- Bradicinesia: observar velocidade, amplitude e quantidade de movimentos espontneos durante a entrevista.
- Hipominia: expresso congelada caracterstica

DIAGNSTICO
Clnica + excluso de outras causas + prova teraputica (resposta teraputica satisfatria e continuada mostrar tratar-se de Doena de
Parkinson, j que as outras formas no melhoram); o diagnstico definitivo histolgico, invivel em vida.

TRATAMENTO
Clnico:
Drogas dopaminrgicas:
- Seleginina (diminui degradao da dopamina)
- Levodopa (precursor da dopamina deve ser associada a carbidopa, que inibe a descarboxilase perifrica e assim aumenta a concentrao
cerebral de dopamina, alm de diminuir efeitos colaterais na periferia). a melhor droga
- Amatadina (bloqueia a recaptao da dopamina)
- Bromocriptina (agonista adrenrgico)
Drogas anticolinrgicas: associar a uma das acima se tremor e idade < 65 (aps contra-indicado)
- Biperideno
- Triexifenidil
Cirrgico:
Se refratrio ao tratamento clnico, pode-se optar pelo cirrgico estereotxico: palidotomia ou talamotomia.