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)
submetido a uma dose total de 90 kGy fracionadas
em 3 etapas sucessivas de 30 kGy e recozido em cada
uma destas fases. Este processo mantm a mobilidade
das cadeias e assim permite a eliminao dos radicais
livres sem, contudo alterar substancialmente suas
propriedades mecnicas
5
. Estudos laboratoriais
relatam 97% de reduo do desgaste em comparao
ao PE convencional e 62% em relao ao PE
altamente irradiado e recozido pela tcnica original.
Nesta circunstncia, a manuteno das propriedades
mecnicas do PE sem alteraes dimensionais e
morfolgicas das partculas de desgaste, associada a
uma taxa de desgaste prxima a da articulao M/M
permitem a utilizao de cabeas de maior dimetro
sem a preocupao com a liberao de ons
metlicos.
Um processamento qumico alternativo para a
reduo de radicais livres e de reduo da oxidao
do PE, a utilizao de antioxidantes como a vitami-
na E. Embora promissoras estas tcnicas devero ser
sujeitas a ensaios clnicos, que em ultima analise iro
avaliar seu comportamento em longo prazo.
Articulao Metal/Metal
O ressurgimento da articulao metal/metal foi
motivado pelos achados de desgaste desprezvel em
alguns explantes de primeira gerao com sobrevi-
vncia maior que 20 anos, em que as falhas ocorriam
mais frequentemente por soltura dos implantes e
tecnologia e design inadequados aos requisitos deste
par tribolgico.
Vrios relatos de seguimentos clnicos de pacientes
submetidos ao implante da articulao prottica M/M
de segunda gerao, tm revelado excelente resultado
funcional, baixo desgaste volumtrico (0.3 mm
3
/ano),
raros casos de ostelise e baixo ndice de reviso por
causas ligadas especificamente superfcie articular
2
.
Muito embora a segunda gerao deste par
tribolgico se caracterize por um baixo desgaste
volumtrico, seu desempenho est ligado a
preponderncia de um contato polar entre as
superfcies, dado por uma fenda articular
(genericamente entre 20 e 200 m, na dependncia
do dimetro da cabea metlica) que permita a
manuteno de um filme fluido e assim garanta uma
lubrificao mais eficiente. A lubrificao poder
ainda ser potencializada pela utilizao de cabeas de
maior dimetro que produzem um regime hidro-
dinmico, por aumentar a espessura do filme fluido.
Estas propriedades tribolgicas, e a possibilidade
de um componente acetabular de menor espessura,
que permitem a utilizao de cabeas de grande
dimetro (>40 mm), estimularam alguns pesquisa-
dores a reintroduzirem a artroplastia de superfcie
(ou de recapeamento). Tal procedimento, embora
inicialmente atraente para pacientes jovens e ativos,
deve ser avaliado a luz dos conhecimentos
disponveis na literatura mundial e assim apresentado
ao paciente como um mtodo no definitivo, mas
sim provisrio, com durabilidade ainda desconheci-
da, riscos inerentes de complicaes especificas,
possveis riscos de toxicidade e hipersensibilidade
aos debris metlicos, com indicaes bastante
limitadas, e de tcnica cirrgica ainda em
desenvolvimento.
12,13,14
Ressalte-se ainda que
embora o desgaste por unidade de rea possa desta
forma ser melhorado, grandes cabeas metlicas
esto associados a maior rea de contato e portanto a
um maior desgaste volumtrico. Saliente-se tambm
que mesmo para um baixo desgaste volumtrico, o
nmero abundante de partculas, devido s suas
dimenses nanomtricas e sua alta reatividade com os
tecidos orgnicos, podem estar associados a maiores
repercusses locais e sistmicas.
Alem de partculas inicas (mais freqentemente de
Cromo, Cobalto, Nquel e Molibdnio) de rpida
disseminao pelos tecidos orgnicos, formam-se
tambm xidos metlicos e compostos organo-
metlicos que podem ter repercusses distintas dos
elementos inicos.
A hipersensibilidade aos ons metlicos tem sido
associada soltura precoce dos componentes, o que
corroborado, nestes casos, pelo achado de um
infiltrado linfo-plasmocitrio no tecido de granulao
periarticular, em substituio ao padro macrofgico,
frequentemente observado na soltura assptica em
reposta s partculas de polietileno
28
.
A grande toxicidade de partculas metlicas em
altas concentraes, que experimentalmente leva a
necrose celular, ainda que no esteja efetivamente
associada a maior potencial carcinognico, tem
limitado a implantao desta superfcie prottica em
pacientes portadores de insuficincia renal e em
mulheres em fase reprodutiva.
31
Elevao da
concentrao urinria de Cobalto em 39 vezes e de
Cromo em 28 vezes maiores quando comparados
articulao M/P, sem a tendncia de decrscimo com
o tempo (at 7 anos), se constitui uma preocupao
adicional.
14,31
Quanto a tecnologia de produo a liga metlica de
Cromo-cobalto, para este par tribolgico, se beneficia
de um contedo mais elevado de carbono o que
propicia a formao de carbonetos (principalmente de
cromo) aumentado assim a dureza superficial e a
resistncia corroso, mecanismo importante de
desgaste desta articulao prottica. Contudo, ainda
existem proposies divergentes sobre a tecnologia
de fabricao e o design ideal que minimizem o
desgaste e a produo de partculas inicas na
articulao Metal/Metal.
Desta forma, a articulao M/M, como todas as
outras superfcies alternativas, apresentam vantagens
e desvantagens, especificas e design dependentes, das
quais ainda no se pode claramente diferenciar os
riscos e benefcios reais dos tericos.
Articulao Cermica/Cermica
Desde sua introduo na pratica clinica em 1970
por Boutin, a articulao cermica/cermica (alumina
Al
2
O
3
) a que demonstra menor desgaste em
condies clnicas e experimentais, com excelentes
caractersticas tribolgicas de baixo atrito e elevada
resistncia ao desgaste, conseqentes sua elevada
dureza, hidrofilia e melhor molhamento.
30
Contudo a
baixa tenacidade que responsvel por um risco
baixo mas real de fratura frgil, tem sido o fator que
mais comumente restringe sua utilizao clinica. A
ocorrncia de fratura em at 3-5% na dcada de sua
introduo para uso clnico, refletia no s as
caractersticas do material, como tambm, o design
inadequado e a tcnica cirrgica no apropriada.
Novos mtodos de sinterizao produzindo gros
menores e de maior densidade, e assim minimizando
a presena de incluses, tornaram a alumina um
material mais confivel, com freqncia de fratura
reduzida de 0.026% para menos de 0.004 por cento.
2
Recentes inovaes no design permitiram a reduo
do impacto entre o colo prottico e implante o
acetabular e assim reduzindo a possibilidade de
fratura da borda do componente acetabular. Dime-
tros maiores de cabea (>38 mm), contudo so
limitadas pela espessura do componente acetabular.
Um grande inconveniente durante as cirurgias de
reviso de superfcies C/C a remoo de
componentes femorais bem fixos, devido a
substanciais danos ao cone metlico que aumentam a
probabilidade de fratura da cabea cermica revisada.
A utilizao de cabeas cermicas dotadas de
encaixes metlicos para o cone prottico, parece ser
uma soluo mais atraente.
A produo de debris reduzida por um desgaste
volumtrico menor que 0.15 mm
3
anualmente, que d
origem a partculas nanomtricas, porem bem
estveis e pouco reativas com os tecidos orgnicos
adjacentes. Desta forma a incidncia de ostelise
rara, mesmo em seguimentos de longo prazo.
Recentes avaliaes de explantes puderam detectar
o efeito do desalojamento da cabea durante a fase de
balano da marcha para a articulao C/C.
16
Este
fenmeno ocasiona um desgaste em faixa na cabea
prottica e componente acetabular (stripe wear) e
resulta em uma maior taxa de desgaste volumtrico,
chegando a atingir 1.4 mm
3
/ano. Este desgaste
secundrio ao desalojamento da cabea prottica
tambm tem sido responsabilizado pela produo do
guinchado articular (squeaking)
.
Um outro tipo de cermica utilizada para a
confeco de implantes protticos o xido de
zircnio (ZrO
2
), tambm conhecido como zircnia.
Este material, quando adequadamente processado e
estabilizado em trio, apresenta excelente tenacidade
fratura, mesmo para pequenos dimetros de cabea
femoral. Contudo sua instabilidade quando submetida
a altas temperaturas em ambiente mido (autoclave
ou fornos inadequados para processamento) permite
uma transformao de fase que culmina em
diminuio de sua resistncia mecnica e aumento da
rugosidade superficial. Este fato foi responsvel pela
fratura precoce em 8.8% de cabeas de zirconia
processadas em forno inadequado. Com o
processamento habitual nenhuma fratura foi
observada em cerca de 200.000 cabeas implantadas ,
includas cerca de 20.000 cabeas de dimetro 22
milmetros.
2
Sua utilizao tem sido restrita ao par
tribolgico com o polietileno, porem mais
recentemente a combinao de alumina, de boa
estabilidade trmica, e a grande resistncia mecnica
da zircnia estabilizada em trio deu origem s
cermicas mistas, com excelente resistncia mecnica
e ao desgaste.
A utilizao de cabeas cermicas, de melhor
propriedade tribolgica que o metal, articulando-se
contra o PE convencional ou de ligaes cruzadas
tem sido avaliada em estudos clnicos com
seguimento em mdio prazo que demonstram
reduo do desgaste em cerca de 35% e 90%
respectivamente.
Articulao Cermica /Metal
A utilizao de cabea cermica (alumina)
articulando-se com um componente acetabular met-
lico foi fundamentada em ensaios que demonstraram
um desgaste volumtrico de 0.01 mm
3
/milho de
ciclos, comparada ao desgaste de 1.62 mm
3
/ milho
de ciclos para a articulao M/M (ambas com cabea
de 28 mm).
29
A reduo do desgaste devido a
dureza diferencial entre cermica e metal, com
conseqente reduo do desgaste adesivo. As grandes
vantagens deste par tribolgico parecem ser: o
desgaste reduzido, a baixa liberao de ons e a
possibilidade de utilizao de cabeas de maior
dimetro
8
. Segundo os pesquisadores envolvidos
nestes estudos, a diminuio do desgaste adesivo
pode, teoricamente inibir a ocorrncia do guinchado
articular (squeaking) por vezes observado nas
articulaes M/M e C/C. Um ensaio clnico, com um
nmero restrito de pacientes, seguidos por apenas 6
meses foi recentemente relatado na literatura,
confirmando os baixos nveis sanguneos de ons
cromo e cobalto. Embora os resultados sejam
promissores, resultados em mdio prazo so
aguardados com expectativa.
Revestimentos de Superfcie.
Uma alternativa para a reduo do desgaste tem
sido implantar superfcies cermicas em um substrato
metlico, pois simultaneamente mantm as
caractersticas tribolgicas da cermica (xido de
Zircnio) e a resistncia fratura do metal. A
preocupao neste caso a possvel delaminao da
superfcie cermica do substrato metlico atravs da
interface de fixao, e sua abraso por terceiro corpo,
com todas suas possveis conseqncias. A aplicao
de filme de carbono tipo diamante (DLC) tem sido
descrita na literatura. Este processo, com tecnologia
nacional, tem sido avaliado experimentalmente
atravs de imerso em plasma que permite uma
excelente penetrao do filme no substrato metlico e
assim grande resistncia delaminao.
25
Seu
desempenho clnico ainda est por ser determinado.
Relao custo benefcio das Superfcies
Articulares Protticas.
A ampliao da indicao da substituio prottica
para pacientes jovens gerou a necessidade de
implantes de maior longevidade e, portanto de baixo
desgaste e maior tolerncia orgnica. Ao realizarmos
a artroplastia de quadril em um paciente de 50 anos
devemos considerar a necessidade de sobrevivncia
dos implantes entre 30-40anos, o que implica em
cerca de 45 a 60 milhes de ciclos, e portanto bem
acima do numero de ciclos suportado pela articulao
Metal/PE convencional. Se analisado do ponto de
vista do desgaste para este par tribolgico, que
apresenta um limiar falncia de 785 mm
3
, a taxa de
desgaste anual para estes pacientes deveria estar
abaixo de 19 mm
3
por ano, o que corresponderia a
uma taxa de desgaste linear abaixo de 0.03 mm/ano.
Um recente estudo sobre a relao
custo/efetividade para as superfcies alternativas em
artroplastia total de quadril, considerou a idade do
paciente, custos do implante e a reduo da
probabilidade de reviso em relao superfcie
prottica convencional.
1
Segundo os autores, para
pacientes na faixa etria de 50 anos, uma superfcie
alternativa com incremento de custo da ordem de
2.000 dlares seria justificada somente se estivesse
associada reduo de no mnimo 19% de falha aos
20 anos de implantao. Para pacientes acima de 63
anos este mesmo custo adicional no se justificaria
independente da reduo presumida da taxa de
reviso. Para pacientes acima de 75 anos, nenhum
custo adicional justificvel, independente de seu
valor e da reduo presumida da taxa de reviso.
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