mg

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R E V I S T A D E L A S E M G
1 2 1
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es un pro-
blema de salud frecuente, ya que ms del 50% de los
varones mayores de 60 aos se ven afectados por
p r o s t a t i s m o
1 , 2
. A los 80 aos el 100% de los varones
tiene evidencia microscpica de HBP, mientras que no
se ha encontrado evidencia histolgica de HBP en
autopsias de varones menores de 30 aos
3
. Datos
similares se evidencian en la clnica, aunque la preva-
lencia es menor que en las autopsias, pues en varones
espaoles mayores de 70 aos utilizando los criterios
de IPS-S mayor de 7, flujo urinario mximo <15
ml/seg y peso prosttico >30 g la prevalencia de HBP
es del 30%
4 , 5
.
No obstante, hay que tener en cuenta que no todas
las HBP son sintomticas. El diagnstico de HBP se rea-
liza en la clnica, en la ciruga o en la autopsia. La gran
mayora de los conocimientos actuales acerca de la
prevalencia de HBP procede de series de autopsias, por
lo que no est claro cul es la fuente de poblacin
(poblacin de riesgo) que permita calcular las tasas de
prevalencia o de incidencia. Adems, se sabe que la
sintomatologa escasamente se correlaciona con el
tamao prosttico
4
, ya que la frecuencia de HBP sinto-
mtica en mayores de 50 aos oscila entre el 50 y el
7 0 %
6
, de forma que entre el 25 y el 50% de los varo-
nes con evidencia microscpica de HBP presenta mani-
festaciones clnicas. A pesar de la imposibilidad de pre-
decir qu paciente desarrollar sntomas, es cierto que
alrededor del 70-75% de los sujetos con HBP a los 50
aos presentar sntomas y signos de prostatismo que
requerirn atencin mdica si viven ms de 70 aos.
De estos, un 40% tendr sntomas suficientemente gra-
ves como para requerir tratamiento quirrgico si viven
hasta los 80 aos. El 60% restante presentar prosta-
tismo ligero con agudizaciones ocasionales
7
. Durante
los aos 90 la incidencia de procedimientos quirrgi-
cos en el tratamiento de la HBP tanto en Estados
Unidos como en diversos pases europeos ha descen-
dido notablemente. Este hecho parece deberse a que el
manejo inicial del paciente con sintomatologa prost-
tica ha pasado de los urlogos al mdico de atencin
p r i m a r i a
8
.
La prevalencia de HTA en Espaa, eligiendo como
criterios definitorios de HTA cifras de tensin arterial
sistlica iguales o superiores a 140 mm Hg y/o cifras
de tensin arterial diastlica iguales o superiores a 90
mm Hg, oscila en torno al 30-35% y aumenta confor-
me se eleva la edad de la poblacin estudiada. En el
estudio EPICARDIAN se mostr que el 68% de los
ancianos presentaba cifras de PA iguales o superiores
a 140/90 mmHg
9
. Por otra parte, a partir de los 65
aos, se presenta con mayor frecuencia la HTA sistli-
ca aislada, que puede alcanzar en este tramo de edad
una prevalencia del 20-40%
1 0
.
Diversos estudios observan mayor incidencia de
H TA en sujetos con HBP
1 1
. Esto podra deberse, en
parte, al propio tratamiento de la HTA. Se ha esti-
mado que el 50% de los varones de 60 aos tiene
H B P, HTA e hipercolesterolemia
1 2
. En nuestro pas
hay escasos datos de la relacin de HTA e HBP, pero
si consideramos que entre un 40 y un 45% de los
varones de 50 aos con HBP presentar sntomas
prostticos ligeros con episodios de reagudizacin a
lo largo de su vida, y que la prevalencia de HTA en
varones a partir de los 50 aos oscila en un 35-40%,
la posibilidad de que un hipertenso varn mayor de
Actitud teraputica ante el paciente hipertenso
con hiperplasia benigna de prstata
M.I. Egocheaga Cabello
Centro de Salud I sla de Oza. Madrid.
mg
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1 2 2
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
50 aos con HBP tenga signos y sntomas de prosta-
tismo que no precisen tratamiento por ciruga es de
un 14-18%.
TRATAMIENTO DE LA HBP
La expresin clnica de la HBP es muy variable y
no posee necesariamente un carcter evolutivo. En
el paciente con HBP sintomtica es fundamental
diferenciar los sntomas obstructivos, debidos al
agrandamiento de la prstata, de los sntomas irri-
tativos, producidos por la hipertona del cuello vesi-
cal y de la glndula ( Tabla 1), ya que tiene especial
repercusin en el momento de decidir la actitud
teraputica, aunque en muchos casos se solapan
ambos tipos de sntomas miccionales.
Las manifestaciones obstructivas parecen mejorar
con el tratamiento quirrgico, mientras que los sn-
tomas irritativos, si no estn asociados con obstruc-
cin, pueden responder al tratamiento mdico sin
necesidad de ciruga
1 3 , 1 4
.
La necesidad de identificar y caracterizar los sn-
tomas asociados a la HBP llev a la elaboracin de
cuestionarios con sistemas de puntuaciones que
permitieran no slo evaluar la intensidad de los sn-
tomas y su repercusin en la calidad de vida en el
momento del diagnstico, sino la evolucin de los
mismos con el tratamiento. En la actualidad el sis-
tema de puntuacin ms utilizado es el denomina-
do IPSS-L (International Prostatic Symptom Score-
Quality of Life)
1 5
, que establece una escala de pun-
tuacin de sntomas y calidad de vida, que ha sido
adaptado y validado al castellano ( Tabla 2)
1 6
.
Los pacientes asintomticos con prstatas
aumentadas de tamao no requieren tratamiento,
en el extremo opuesto se presentan situaciones cl-
nicas en que la sintomatologa hace imperativo el
tratamiento. La HBP no precisa ser tratada mientras
no provoque complicaciones, obstruccin infravesi-
cal o suficientes sntomas como para alterar de
forma importante la calidad de vida del paciente.
En los casos de sujetos con HBP y sintomatologa
leve (IPSS<7, flujo miccional>12cc/segundo y volu-
men residual<30 ml) se aconseja vigilancia expec-
tante y revisiones anuales. Si las manifestaciones
son moderadas (IPSS= 7-10, flujo: 12-10 cc/ s y
residuo<60 ml) el paciente puede obtener benefi-
cio de tratamiento farmacolgico. En los pacientes
que no mejoran con frmacos o que presentan sin-
tomatologa grave (IPSS>20, flujo<10 cc/ s o resi-
duo>100 ml) o episodios de retencin aguda de
orina, est indicado el tratamiento quirrgico
1 3 , 1 5
.
Actualmente el tratamiento quirrgico es el de
eleccin a largo plazo en la HBP, especialmente
indicado en pacientes que presentan complicacio-
nes derivadas de la HBP (infecciones urinarias de
repeticin, retencin urinaria aguda, litiasis vesi-
cal, insuficiencia renal) o pacientes sintomticos a
pesar del tratamiento mdico. Una evaluacin de
todas las posibilidades teraputicas, no slo la
ciruga, favorecera que el paciente prosttico con-
sultara precozmente al mdico al comenzar a pre-
sentar sntomas irritativos u obstructivos
1 7
. En la
Tabl a 3 se exponen las opciones teraputicas de
la HBP.
El tratamiento farmacolgico es menos efectivo
que el quirrgico, pero sigue siendo til en las pri-
Tabl a 1. S I N TO M ATO LO G A M I C C I O N A L
D E LA H B P
S n to m a s o b stru cti vo s
D i fi cu lta d d e i n i ci o
m i cci o n a l
D i sm u n i ci n d e la
fu e rza d e l ch o rro
m i cci o n a l
M i cci n p ro lo n g a d a
G o te o p o stm i cci o n a l
Va ci a d o ve si ca l
i n co m p le to
I n co n ti n e n ci a p o r
re b o sa m i e n to
R e te n ci n u ri n a ri a
S n to m a s i rri ta ti vo s
U rg e n ci a m i cci o n a l
Po lia q u i u ria n o ctu rn a
Po li a q u i u ri a d i u rn a
I n co n ti n e n ci a p o r
u rg e n ci a m i cci o n a l
D o lo r su p ra p b i co
mg
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1 2 3
meras fases del sndrome prosttico. Actualmente,
los antagonistas adrenrgicos alfa-1 son emplea-
dos entre el 85% (en Estados Unidos) y el 50% (en
la mayor parte de los pases europeos) de los suje-
tos en tratamiento mdico, mientras que el finas-
teride se utiliza en el 15-30% de los casos; ade-
ms la fitoterapia contina siendo muy utilizada
sobre todo en algunos pases europeos y en
J a p n
8
.
FI N A S T E R I D E:
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 2. C U E S TI O N A R I O Y P U N TU AC I N I N TE R N A C I O N A L D E S N TO M A S
P R O S T TI C O S Y C A LI D A D D E VI D A
1 vez 1 vez 1 vez 2 veces Casi
Nunca de cada 5 de cada 3 de cada 2 de cada 3 si empr e
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
N i n g u n a 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces
5 veces
o ms
0 1 2 3 4 5
Calidad de vi da derivada de los sntomas urinari os
Ms bien Ms bien
E n c a n t a d o C o n t e n t o s a t i s f e c h o I n d i f e r e n t e i n s a t i s f e c h o M a l Muy mal
0 1 2 3 4 5 6
nd ice d e valo raci n d e ca lid a d d e vid a L) =
1 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s h a te n i d o
la se n sa ci n , a l te rm i n a r d e o ri n a r, d e q u e su ve ji g a
n o se va ci a b a p o r co m p le to ?
2 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e o ri n a r m s d e u n a ve z e n m e n o s d e d o s h o ra s?
3 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s le h a
su ce d i d o q u e se le i n te rru m p a o co rta b a i n te rm i te n -
te m e n te e l ch o rro m i e n tra s o ri n a b a ?
4 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s le h a
re su lta d o d i f ci l a g u a n ta rse la s g a n a s d e o ri n a r?
5 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s h a te n i d o
u n ch o rro d e o ri n a flo jo ?
6 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e a p re ta r o e sfo rza rse p a ra e m p e za r a o ri n a r?
7 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, cu n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e o ri n a r ca d a n o ch e , d e sd e q u e se a cu e sta h a sta
q u e se le va n ta p o r la m a a n a ?
B a re m o si n to m ti co to ta l I -P S S S ) =
1 . S i tu vie se q u e p a sa r e l re sto d e
su vid a o rin a n d o co m o lo su e le
h a ce r a h o ra , c m o se se n tira ?
mg
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1 2 4
Es un inhibidor de la 5-alfa reductasa; bloquea la
accin trfica de los andrgenos sobre el tejido glan-
dular prosttico. Sus efectos secundarios incluyen
impotencia y disminucin de la libido. Adems, produ-
ce una disminucin del 50% en los niveles sricos del
antgeno prosttico (PSA). Debe considerarse su utiliza-
cin nicamente en pacientes con prstatas muy
aumentadas de tamao (>40 g)
1 8
, ya que algunos
estudios han evidenciado una menor eficacia del finas-
teride en la mejora de los parmetros urodinmicos y
en la sintomatologa prosttica en comparacin con
terazosn, sin objetivarse beneficios aadidos en la
asociacin de finasteride y terazosn
1 9
. Debido a su
indicacin y a los efectos de enmascaramiento del PSA,
actualmente el tratamiento con finasteride nicamente
lo puede indicar el urlogo, no el mdico de atencin
p r i m a r i a .
BL O Q U E A N T E S A L F A-A D R E N R G I C O S:
El 80% de los pacientes con HBP que recibe trata-
miento farmacolgico est tratado con alfabloqueantes
prescritos por su mdico de atencin primaria
2 0
.
Actualmente, se emplean nicamente los bloqueantes
alfa-1 selectivos, (Terazosn, Doxazosn, Alfuzosn,
Tamsulosin) que actan relajando el msculo liso prost-
tico y del cuello vesical mediante el bloqueo de los recep-
tores alfa-1 postsinpticos del sistema nervioso simpti-
co. As, intervienen sobre el componente dinmico de la
miccin con lo que se mejora y regula el flujo urinario y
se atenan los sntomas irritativos
1
. Se han descrito tres
tipos de receptores alfa-1. Los subtipos 1A y 1D pre-
dominan en el tracto urinario inferior y el 60-85%de los
alfa receptores del tejido muscular prosttico son del
subtipo 1 A
2 1
. Poseen escasos efectos secundarios; el
ms frecuente es la hipotensin ortosttica, que desapa-
rece tras las primeras dosis.
FI T O T E R A P I A:
Se basa en el empleo de extractos de origen vege-
tal. Los ms conocidos son la seronoa repens y el
pygeum afr i canum. Se desconoce su mecanismo de
accin exacto.
EL PACIENTE HIPERTENSO CON HBP
La actitud teraputica ante un paciente hipertenso
se orienta no slo hacia el control de sus cifras tensio-
nales, sino a la reduccin de su riesgo cardiovascular.
En la evaluacin diagnstica del paciente hipertenso se
considera, adems de su grado de HTA, la repercusin
en los rganos diana, los trastornos clnicos asociados
a su HTA, la presencia de otros factores de riesgo car-
d i o v a s c u l a r, en especial diabetes mellitus, y la coexis-
tencia de otras patologas. Todos estos aspectos permi-
tirn decidir cul ser el tratamiento idneo para cada
paciente, en funcin de la estratificacin del riesgo y de
la patologa asociada; es el fundamento del tratamien-
to individualizado de la HTA
2 2
. En la Tabla 4 se reco-
gen las recomendaciones para la eleccin del trata-
miento farmacolgico de la HTA en funcin de la
comorbilidad; entre ellas destaca la indicacin de alfa-
bloqueantes en el tratamiento del hipertenso con HBP.
B LOQUEANTES ALFA-A D R E N R G I C O S
Los alfabloqueantes constituyen uno de los grupos
teraputicos recomendados para el tratamiento de la
H TA y adems parecen mejorar los sntomas de tipo
mecnico causados por la HBP. Parece razonable
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 3. O P C I O N E S TE R A P U TI C A S E N LA H B P
Obser vaci n Mdi co Qui r r gi co Mni mamente i nvasi vo
Vi g i la n ci a e xp e cta n te F i to te ra p i a P ro sta te cto m a S le n t u re tra l
B lo q u e a n te s-a d re n rg i co s R TU D i la ta ci n
A g e n te s h o rm o n a le s I TU P H i p o te rm i a
I n h i b i d o re s d e la 5 -re d u cta sa VTU L se r
U ltra so n i d o s
mg
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R E V I S T A D E L A S E M G
1 2 5
o f r e c e r este tipo de terapia antihipertensiva al paciente
hipertenso que presenta sintomatologa prosttica, y
que, adems de controlar su presin arterial (PA), se
consigue mejorar considerablemente su calidad de
v i d a .
Los alfa-1 bloqueantes disponibles en la actuali-
dad difieren escasamente en cuanto a eficacia clni-
ca en el tratamiento de la HBP, pero existen varios
indicios que apuntan a que difieren cualitativamente
en relacin con su efecto sobre la PA y sus efectos
secundarios cardiovasculares. La seguridad clnica
est en funcin del rgimen teraputico (dosis, inter-
valo de dosis, formulacin galnica, incremento
escalonado de la dosis) y de las caractersticas del
paciente (comorbilidad, medicacin concomitante)
2 1
.
En la Tabla 5 se recogen algunas caractersticas de
los alfa-1 bloqueantes.
Alfuzosn y Tamsulosin son clnicamente uroselectivos,
ya que en dosis bajas inhiben principalmente los recep-
tores 1 A. Por tanto, carecen de efecto sobre la PA.
Tamsulosin est comercializado en cpsulas de liberacin
modificada; existe tambin un Alfuzosn de liberacin
retardada. Terazosn y Doxazosn son frmacos
a p r o b a d o s para el tratamiento tanto de la HTA como
de la HBP; del segundo tambin se dispone de una
formulacin de liberacin gastrointestinal (GITS).
Tanto Doxazosn como Terazosn constituyen una
excelente opcin teraputica en el manejo del varn
hipertenso con clnica prosttica. La posible hipotensin
ortosttica, tan considerada como poco frecuente en la
prctica clnica, se puede evitar administrando las pri-
meras dosis por la noche (doxazosn) y realizando un
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 4. R E C O M E N D A C I O N E S P A R A LA E LE C C I N D E L TR ATA M I E N TO
FA R M A C O L G I C O D E LA H TA O M S -I S H 1 9 9 9 )
2 6
Cl ase de fr maco Indi caci ones concl uyentes Indi caci ones posi bl es
D i u r ti co s I n su fi ci e n ci a ca rd a ca D i a b e te s
Pa ci e n te s a n ci a n o s
H i p e rte n si n si st li ca
B e ta b lo q u e a n te s A n g i n a d e p e ch o I n su fi ci e n ci a ca rd a ca
D e sp u s d e u n i n fa rto d e m i o ca rd i o E m b a ra zo
Ta q u i a rri tm i a s D i a b e te s
I n h i b i d o re s d e la E C A I n su fi ci e n ci a ca rd a ca
D i sfu n ci n ve n tri cu la r i zq u i e rd a
D e sp u s d e u n i n fa rto d e m i o ca rd i o
N e fro p a t a d i a b ti ca
C a lci o a n ta g o n i sta s A n g i n a d e p e ch o E n fe rm e d a d va scu la r p e ri f ri ca
Pa ci e n te s a n ci a n o s
H i p e rte n si n si st li ca
A lfa b lo q u e a n te s H i p e rp la si a p ro st ti ca b e n i g n a I n to le ra n ci a a la g lu co sa
D i sli p i d e m i a
A n ta g o n i sta s d e la A n g i o te n si n a I I To s co n u n i n h i b i d o r d e la E C A I n su fi ci e n ci a ca rd a ca
mg
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1 2 6
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
inicio gradual del tratamiento (doxazosn y terazosn).
Adems, la incidencia de efectos secundarios no
aumenta en sujetos con otras medicaciones antihiper-
tensivas concomitantes. Los alfabloqueantes utiliza-
d o s en el tratamiento de la HTA han demostrado ejer-
cer efectos favorables sobre el perfil lipdico y la sen-
siblilidad a la insulina y disminuyen la viscosidad
sangunea y la hipertrofia ventricular izquierda
2 2
.
Aunque es lgico intentar que el hipertenso con HBP
sea tratado con un nico frmaco, puede no ser nece-
saria la sustitucin de la medicacin antihipertensiva por
un alfabloqueante en casos en que el paciente presenta
un adecuado control tensional. En esta situacin se plan-
tea el problema del tratamiento del sndrome prosttico
en sujetos farmacolgicamente normotensos. Est
demostrado que el tratamiento con terazosn y doxazo-
sn en pacientes normotensos es capaz de reducir signi-
ficativamente los sntomas prostticos sin modificar la
presin arterial (PA )
2 3
. Parece que terazosn y doxazosn
ejercen su efecto hipotensor nicamente en presencia de
resistencias perifricas patolgicamente elevadas
2 4
.
Diversos estudios realizados con terazosn o con doxa-
zosn frente a placebo muestran la ausencia de reduc-
ciones de la PA en pacientes hipertensos con la PA con-
t r o l a d a
2 5 , 2 6
, de manera que la PA nicamente disminu-
ye de forma significativa en los hipertensos con presio-
nes elevadas, estn o no con medicacin antihipertensi-
va concomitante. La asociacin de terazosn en hiper-
tensos en tratamiento con otros agentes antihipertensivos
no aumenta la incidencia de efectos secundarios, no
modifica la PA si est controlada, pero produce descen-
sos significativos en caso de HTA no controlada
2 7
.
Un estudio con hipertensos tratados con monote-
rapia, con presiones arteriales diastlicas menores
de 95 mmHg y diagnosticados de HBP, mostr que
la adicin de doxazosn reduca de forma significa-
tiva la sintomatologa prosttica, mejoraba la cali-
dad de vida y consegua que los pacientes con un
control subptimo de la PA alcanzaran un control
p t i m o
2 8
. Se obtuvieron similares resultados con
estudios llevados a cabo con terazosn
2 9
. Diversos
autores evidencian la reduccin de la PA en los
hipertensos no controlados sin favorecer cambios
tensionales en sujetos con un buen control de sus
cifras tensionales. La PA se modific principalmente
en los hipertensos tratados con diurticos o betablo-
queantes (para la PA sistlica) o con betabloquean-
tes (la PA diastlica)
3 0
.
En resumen, terazosn y doxazosn, alfablo-
queantes indicados en el tratamiento de la HTA y
de la HBP, suponen una excelente opcin, entre el
amplio arsenal del que se dispone para el trata-
miento de la HTA, en el manejo del paciente
hipertenso con HBP sintomtica. Las diferencias
fundamentales con otros alfabloqueantes residen
en su perfil de efectos secundarios y en su accin
antihipertensiva. Los alfabloqueantes tienen la
ventaja de poder ser empleados en monoterapia
o bien asociados a cualquier otro grupo terapu-
tico. Por otra parte, muchos de estos hipertensos,
ya tratados con otros frmacos, presentan un
control subptimo de la PA; podran beneficiarse
de la asociacin con un alfabloqueante para con-
seguir un adecuado control de la HTA y mejorar
su clnica prosttica.
Tabl a 5. C A R AC TERSTIC AS PO SO L G IC AS D E LO S BLO Q U EAN TES ALFA-1 AD REN RG IC O S
Doxazosn Doxazosn GITS Ter azosn Al fuzosn Tamsul osi na
S e m i vi d a p la sm ti ca 1 1 h 2 2 h 1 2 h 5 h 1 0 -1 3 h
D o si s e n H TA m g /d ) 1 -1 6 4 -8 1 -2 0
D o si s e n H B P m g /d ) 1 -8 4 1 -1 0 7 , 5 -1 0 0 , 4
To m a s/d a 1 1 1 2 -4 1
mg
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