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CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

Il carcinoma della cervice uterina rappresenta il 4 tra tutti i tumori nelle donne
polmone! mammella! colon"retto# e il $ per inciden%a tra tutti i tumori
&emminili mammella#' L(inciden%a e la mortalit) per *uesto tumore sono
diminuite in occidente ne+li ultimi anni +ra%ie all(ampia di&&usione dell(inda+ine
di massa con ,ap"test! mentre il -./ dei nuovi casi si sviluppa nei paesi in via
di sviluppo dove rappresenta la seconda causa di morte! dopo il 0 mammella'
Tipi istopatologici: s*uamoso 123/#! adenocarcinoma 4/#! a cellule c5iare!
indi&&eren%iato! mesone&rico! altri
Fattori di rischio: 6asso livello socio"economico! multiparit)! precocit) d(ini%io
dell(attivit) sessuale! elevato numero di partner! presen%a di 7,V &attore
e%iopato+enetico pi8 importante del 0 cervice! sottotipi 9ad alto risc5io: ;<! ;.!
=;! 44>#! &umo ma++iormente correlato all(istotipo s*uamoso? alcuni studi
5anno dimostrato la presen%a di derivati della nicotina nel muco cervicale delle
&umatrici@ esso potre66e avere e&&etto +enotossico eAo immunosoppressivo#!
&attori +enetici &amiliarit)B 7LAB#'
>la proteina prodotta dall(7,V";<! la proteina E-! le+a e inattiva il +ene
oncosoppressore R6! mentre la proteina E< dell(7,V";. 5a la capacit) di le+are
e inattivare il +ene oncosoppressore p4=' Le proteine E< ed E- sono sia
necessarie c5e su&&icienti per determinare la tras&orma%ione delle cellule in
vitro' Cli eventi di le+ame e in attiva%ione possono spie+are l(e&&etto
cancero+eno dei virus'
La ma++ior parte dei cancri sono preceduti da lesioni precancerose
denominate CIN neoplasia intraepiteliale cervicale# classi&icate in@
CIN I DID,LADIA LIEVE# E in+randimento e ipercromasia nucleare delle cellule
epiteliali super&iciali! a dimostra%ione de+li e&&etti della replica%ione attiva virale
nelle cellule in via di matura%ione e&&etto citopatico virale#' Le modi&ica%ioni
nucleari possono essere accompa+nate da aloni citoplasmatici atipia
coilocitica# con poc5e altera%ioni delle cellule epiteliali de+li strati pro&ondi'
CIN II DID,LADIA MODERATA# E comparsa di cellule atipic5e ne+li strati pi8
pro&ondi dell(epitelio s*uamoso pur tuttavia con persistente ma anormale#
di&&eren%ia%ione verso +li strati cellulari spinoso e c5eratini%%ato' Le cellule
atipic5e assumono alcune delle caratteristic5e tipic5e delle cellule neoplastic5e'
CIN III CARCINOMA IN DITU# E pro+ressiva perdita di di&&eren%ia%ione
accompa+nata da una ma++iore atipia in un numero crescente di strati
dell(epitelio! &inc5F esso G completamente sostituito da cellule immature
atipic5e! c5e non presentano alcuna di&&eren%ia%ione super&iciale'
Il carcinoma in situ presenta eviden%e citolo+ic5e di neoplasia sen%a invasione
della mem6rana 6asale! puH persistere immodi&icato per ;3"$3 anni ed
evolvere nel carcinoma invasivo'
Sintomatologia: le lesioni preinvasive sono asintomatic5e e la sintomatolo+ia
compare in &ase &rancamente invasiva' I sintomi principali sono@ perdite
ematic5e atipic5e +enitali! intermestruali! spesso post"coitali? metrorra+ie?
perdite va+inali ac*uoseAsieroematic5eAematic5eAmaleodoranti'
Nelle &asi avan%ate@ dolore +ravativo ai &ianc5i coinvol+imento de+li ureteri#!
idrone&rosi ini%ialmente monolaterale! nei casi pi8 +ravi anuria#! dolore e
+on&iore de+li arti in&eriori ostru%ione dei lin&atici pelvici#! dolore tipo lom6o"
sciatal+ia compressione radici del nervo isc5iatico#! tenesmo rettale e
proctorra+ie interessamento del retto#! disuria! stran+uria! ematuria
interessamento vescica#! &istole urinarie eAo rettali! in&e%ioni cistiti! pieliti!
pielone&riti! pelviperitoniti! sepsi#'
La stadia%ione del carcinoma della cervice G clinica e viene completata
dall(esplora%ione pelvica in anestesia e dalla cistoscopia e proctoscopia' Di
ric5iedono +eneralmente una radio+ra&ia del torace! la pielo+ra&ia endovenosa
e la TC addome"pelvi! mentre la RM puH essere impie+ata per valutare
l(estensione eItracervicale'
Classificazione FIGO:
FIGO CERVICE TNM
0 Carcinoma in situ (preinvasivo) TisN
0
I Carcinoma confinato alla cervice (lestensione al corpo
pu essere tralasciata)
T;
Ia Dia+nosi solo microscopia T;a
Ia; Minima invasione stromale T;a;
Ia$ ,ro&ondit) J 4mm! di&&usione ori%%ontale J - mm T;a$
I6 Lesione superiore a T;a$ T;6
II Il carcinoma si esten!e oltre la cervice ma non alla
parete pelvica o al "#$ inf% !ella va&ina
T$
IIa Assen%a di evidente coinvol+imento parametriale T$a
II6 Evidente coinvol+imento parametriale T$6
III Il carcinoma si esten!e alla parete pelvica%
'llesplora(ione rettale non vi ) nessuno spa(io li*ero
!allinvasione !el carcinoma tra la neoplasia e la parete
pelvica% Il tumore coinvol&e il ter(o inferiore !ella
va&ina% I!ronefrosi o alterata fun(ione renale sono
inclusi+ se non !a altra causa%
T=
IIIa Invasione del ;A= in&eriore della va+ina sen%a estensione alla
parete pelvica
T=a
III6 Estensione alla parete pelvica eAo idrone&rosi o rene escluso T=6
IV
Il carcinoma si esten!e oltre la pelvi vera o ,a
clinicamente coinvolto la mucosa !ella vescica o !el
retto% -n e!ema *olloso+ in .uanto tale+ non permette
!i classificare la lesione allo sta!io IV
T4
IVa Di&&usione a+li or+ani adiacenti T4
IV6 Di&&usione a+li or+ani a distan%a M;
Fattori prognostici: stadio della neoplasia! caratteristic5e patolo+ic5e del
tumore primitivo! interessamento parametriale! presen%a di di&&usione
lin&onodale! tipo di terapia primaria! et) della pa%iente! invasione dello spa%io
lin&ovascolare! espressione di onco+eni B#! tipo di 7,V B#'
Strategie terapeutiche:
Dtadio ;A; J =mm pro&ondit) di invasione e lin&onodi ne+ativi E
coni%%a%ione o isterectomia semplice addominale o va+inale
Dtadio ;A; K lin&onodi positivi o stadio ;A$ E isterectomia radicale o
modi&icata K asporta%ione dei lin&onodi pelvici o radoterapia
Dtadio ;L; E isterectomia radicale K asporta%ione dei lin&onodi pelvici o
CT"RT
Dtadio ;L$ M =L E CT"RT o CT"RT K c5irur+ia radicale o CT neoadiuvante
K c5irur+ia radicale o CT neoadiuvante K RT
Dtadio 4 E CT &armaci attivi sono@ cisplatino! 4"NU! i&os&amide e
irinotecan#
Ne+li stadi Ia$"I6I J$cm si puH optare per una terapia conservativa per
mantenere la &ertilit)' Le indica%ioni all(e&&ettua%ione della TRAC7ELECTOMIA
RADICALE sono@ donne J43aa con desiderio di preservare la &ertilit)! limitato
coinvol+imento endocervicale RMN! colposcopia#! lin&onodi pelvici ne+ativi!
mar+ini apicali endocervicali ne+ativi'
IDTERECTOMIA RADICALE E rimo%ione di corpo dell(utero K cervice K
parametri K ;A= superiore va+ina K annessectomia 6ilaterale' Tipicamente
associata a lin&oadenectomia pelvica'
,unti c5irur+ici sono@ l+' Rotondo! in&undi6olo"pelvico! utero"ovarico! lar+o!
plica vescicale! utero"sacrale? vasi uterini? spa%io vescico"cervico"va+inale? l+'
cardinale di Mac0enrodt? apertura e c5iusura va+ina'
Complican%e@ acute emorra+ia! traumi! sepsi! trom6o&le6iti! em6olia
polmonare! occlusione piccolo intestino! &e66re#! su6acute vescica
neurolo+ica#! cronic5e lin&ocisti! lin&edemi! stenosi ureterale#' Mortalit)
perioperatoria ;/'
RADIOTERA,IAE complican%e@ acute per&ora%ione! &e66re! diarrea! spasmo
vescicale#! cronic5e proctiti! cistiti"UTI! &istole! enteriti! necrosi della testa del
&emore! stenosi ureterale! occlusione intestinale#
,A, TEDT
Il ,ap test G un test di screenin+ per il carcinoma della cervice uterina! di
semplice esecu%ione! rapido! indolore e di 6asso costo' L(esame citolo+ico si
6asa sul &atto c5e o+ni epitelio su6isce un continuo processo di es&olia%ione' Le
cellule prelevate ven+ono strisciate e &issate su un vetrino e inviate in
la6oratorio per la colora%ione secondo ,apanicolau' Lo striscio di ,apanicolau
presenta un(accurate%%a del 23"24/ nell(identi&icare lesioni precoci come la
CIN! ma G meno sensi6ile nel dia+nosticare il tumore *uando sono presenti
&orme invasive o masse &un+oidi' In&iamma%ione! necrosi ed emorra+ia
possono essere responsa6ili di strisci &alsamente positivi! rendendo necessaria
la 6iopsia sotto controllo colposcopico di *ualun*ue lesione cervicale visi6ile!
indipendentemente dal risultato del ,ap test' L(American Cancer DocietO
raccomanda c5e dopo l(ini%io dell(attivit) sessuale! o dopo i $3 anni! si
e&&ettuino due ,ap test in un anno? se ne+ativi +li strisci devono essere ripetuti
o+ni = anni' L(American Colle+e o& O6stetrics and Cinecolo+O consi+lia di
ripetere l(esame o+ni anno in associa%ione all(esplora%ione pelvica e alla
palpa%ione delle mammelle' Lo striscio va+inale puH avere esito normale
includendo modi&ica%ioni 6eni+ne! reattive o riparative#! oppure si possono
rilevare cellule s*uamose atipic5e di incerto si+ni&icato? puH essere in +rado di
escludere una lesione intraepiteliale s*uamosa di alto +rado! o di individuare
una CIN di 6asso o alto +rado o una neoplasia &rancamente mali+na'
Classificazione secondo Bethesda:
LDIL lesione intraepiteliale s*uamosa di 6asso +rado# E CIN I
7DIL lesione intraepiteliale s*uamosa di alto +rado# E CIN II e CIN III
ADCUD E cellule s*uamose atipic5e di si+ni&icato non determina6ile
ACUD E cellule +5iandolari atipic5e di si+ni&icato non determina6ile
Le donne con cellule s*uamose atipic5e di incerto si+ni&icato o CIN di 6asso
+rado dovre66ero ripetere lo striscio a = e a < mesi ed essere sottoposte a test
per 7,V' Le donne con CIN di alto +rado o striscio &rancamente mali+no
dovre66ero ese+uire una 6iopsia cervicale diretta con colposcopia'
La colposcopia valuta la cervice uterina con citolo+ia anormale e permette la
locali%%a%ione della %ona della portio ove ese+uire la 6iopsia per l(esame
istolo+ico' Il *uadro colposcopico &ornisce inoltre elementi per una corretta
pro+ramma%ione del trattamento nel caso in cui l(esame istolo+ico 5a
con&ermato la dia+nosi di neoplasia'
La colposcopia G una tecnica c5e impie+a un microscopio 6inoculare e!
applicando acido acetico al =/ sulla mucosa della cervice! consente di rilevare
le aree anormali in *uanto *ueste appaiono 6iancastre' Pueste aree possono
essere 6iopsiate direttamente' ,er la visuali%%a%ione della +iun%ione
s*uamocellulare si applica una solu%ione iodoiodurata di Lu+ol test di Dc5iller#'
La cono6iopsia G ancora ric5esta *uando si sospetta un tumore endocervicale!
*uando la colposcopia G inade+uata! *uando la 6iopsia mostra un carcinoma
microinvasivo! oppure *uando si nota una discrepan%a tra lo striscio va+inale e
i reperti della colposcopia' La sola cono6iopsia G terapeutica per la CIN in molte
pa%ienti! 6enc5F una procedura meno invasiva come l(elettrocauteri%%a%ione
possa risultare su&&iciente'
VACCINO 7,V
Il virus del papilloma umano 7,V# appartiene alla &ami+lia dei papovavirus!
virus in +rado di causare in&e%ioni litic5e! cronic5e! latenti e tras&ormanti! in
rela%ione alla cellula ospite'
I papillomavirus in&ettano e si replicano nelle cellule dell(epitelio s*uamoso
della cute verruc5e# e delle mem6rane mucose papillomi +enitali! orali e
con+iuntivali# e inducono proli&era%ione epiteliale'
In 6ase al poten%iale onco+eno dei sin+oli tipi! +li 7,V sono conven%ionalmente
suddivisi in = +ruppi@ a 6asso risc5io di tras&orma%ione! a risc5io intermedio! a
risc5io elevato ;<! ;.! =;! ==! 44#' De+li 7,V ad alto risc5io! 7,V ;< e ;.
sono *uelli pi8 &re*uentemente implicati nel carcinoma cervicale! essendo
responsa6ili rispettivamente di circa il <3/ e ;3/ di tutti i tumori cervicali'
Il vaccino contro l(7,V costituisce un importante strumento di preven%ione
primaria del carcinoma della cervice uterina' Q sicuro! 6en tollerato e in +rado
di prevenire l(insor+en%a di un(in&e%ione persistente dei due ceppi virali
responsa6ili del -3/ dei casi di *uesto tumore'
Il vaccino per 7,V contiene particelle microscopic5e molto simili al virus! ma
del tutto innocue! con la vaccina%ione *ueste particelle entrano nell(or+anismo
e il sistema immunitario impara a riconoscere e a distru++erle! cosR &acendo
impara a riconoscere e a distru++ere anc5e l(7,V' Il sistema immunitario
memori%%a *uesta capacit) e la utili%%er) per eliminare 7,V ;<! ;.! < e ;;
*ualora *uesti dovessero entrare nel corpo'
Dovr) essere osservata una particolare cautela alla somministra%ione del
vaccino in donne in et) &ertile poic5F i dati attualmente disponi6ili non sono
su&&icienti per raccomandare l(uso in +ravidan%a' In Italia l(o&&erta pu66lica
+ratuita della vaccina%ione G rivolta alle 6am6ine tra +li undici e i dodici anni di
et) nate dal ;22-#! poic5F in *uesta &ascia G massimo il rapporto risc5io"
6ene&icio' La somministra%ione del vaccino prima dell(ini%io dei rapporti sessuali
G particolarmente vanta++iosa perc5G induce un(e&&icace prote%ione prima di un
eventuale conta+io con il virus 7,V! c5e si ac*uisisce di norma su6ito dopo
l(ini%io dell(attivit) sessuale! e perc5G la risposta immunitaria in *uesta &ascia
d(et) G ma++iore'
I vaccini a disposi%ione sul mercato italiano sono due e sono entram6i sicuri ed
e&&icaci@ Cardasil! il vaccino tetravalente c5e prote++e da 7,V ;<! ;.! < e ;;? e
CevariI! vaccino 6ivalente attivo contro i +enotipi ;< e ;.'
La somministra%ione G per via intramuscolare in una dose ini%iale e due
ric5iami entro < mesi dalla prima'
Il vaccino presenta e&&etti collaterali molto comuni *uali eritema! +on&iore!
dolore ed iperpiressia! ma anc5e e&&etti collaterali molto rari *uali orticaria e
6roncospasmo'
Il vaccino a&&ianca ma non sostituisce lo screenin+ periodico della cervice
uterina! attualmente raccomandato per le donne di et) compresa tra i $4 e i <4
anni! perc5G prote++e dalle lesioni causate solo da alcuni +enotipi di 7,V
onco+eni? per tutti +li altri tipi onco+eni l(unica preven%ione resta il ,ap test'
CARCINOMA DELL(ENDOMETRIO
Il carcinoma dell(endometrio G la neoplasia pelvica mali+na pi8 comune nella
donna' Nel -4/ dei casi al momento della dia+nosi la malattia G con&inata
all(utero e risulta pertanto +uari6ile'
Di tratta di una patolo+ia tipica dell(epoca postmenopausale tra i 44 e i <3
anni#! 6enc5G il $4/ dei casi si veri&ic5i in donne di et) in&eriore ai 43 anni e il
4/ in donne con meno di 43 anni'
Fattori di rischio: o6esit)! altera%ioni del ciclo mestruale! ridu%ione della
&ertilit)! menopausa tardiva! anovula%ione e san+uinamento postmenopausale!
assun%ione di tamoIi&ene' L(esposi%ione a+li estro+eni sia di provenien%a
endo+ena c5e eso+ena# non 6ilanciata puH avere un ruolo e%iolo+ico
&ondamentale' L(uso di contraccettivi estropro+estinici esercita un e&&etto
protettivo propor%ionale alla durata dell(assun%ione e persistente nel tempo per
alcuni anni dopo la sospensione della somministra%ione'
Sintomatologia: san+uinamento va+inale atipico tutte le donne con perdite
atipic5e in menopausa devono essere valutate#! leucorrea' La precocit) della
sintomatolo+ia &a sR c5e pi8 del -3/ dei casi siano riconosciuti mentre il
tumore G ancora con&inato all(utero'
La valuta%ione di tali pa%ienti dovre66e comprendere l(anamnesi! l(esame
o6iettivo e l(esplora%ione pelvica! se+uiti dalla 6iopsia dell(endometrio o dalla
dilata%ione e dal rasc5iamento &ra%ionati' ,rocedure am6ulatoriali come la
6iopsia endometriale o il rasc5iamento mediante aspira%ione possono essere
utili%%ate ma sono conclusive solo se positive' Il rasc5iamento uterino
&ra%ionato da alcuni anni G stato sostituito da tecnic5e meno invasive *uali@
ecotomo+ra&ia valuta lo spessore della rima endometriale mediante la sonda
va+inale! lo spessore medio normale G di ;"=mm#! isteroscopia valuta la sede
e l(estensione della lesione! permettendo cosR prelievi mirati sotto controllo
visivo#! citolo+ia endometriale mediante aspira%ione! lava++io o a6rasione
della cavit) uterina? *uesta &ornisce materiale pi8 a66ondante rispetto alla
6iopsia con l(ansa di Nova0#'
Istologia: il -4".3/ dei tumori mali+ni dell(endometrio G rappresentato da
adenocarcinomi e la pro+nosi dipende dallo stadio! dal +rado istolo+ico e
dall(entit) dell(invasione del miometrio'
Decondo la NICO si identi&icano = +radi di di&&eren%ia%ione in rapporto alla
percentuale di aree +5iandolari e solide nell(am6ito della neoplasia@
Crado I E adenocarcinomi 6en di&&eren%iati
Crado II E adenocarcinomi con aree solide J43/#
Crado III E lesioni prevalentemente solide o indi&&eren%iate
Adenocarcinomi con di&&eren%ia%ione s*uamosa si osservano nel ;3/ dei casi?
la &orma me+lio di&&eren%iata G conosciuta come adenoacantoma! mentre la
&orma scarsamente di&&eren%iata G de&inita carcinoma adenos*uamoso' Altre
&orme meno &re*uenti comprendono il carcinoma mucinoso 4/# e il carcinoma
siero"papilli&ero J;3/#' Puest(ultimo tipo istolo+ico 5a una storia naturale
indistin+ui6ile dal carcinoma ovarico' Norme istolo+ic5e pi8 rare sono i
carcinomi secernenti $/#! ciliati! a cellule c5iare e indi&&eren%iati'
In rapporto all(epidemiolo+ia e alla clinica il carcinoma dell(endometrio viene
distinto in due cate+orie@ una estro+eno"dipendente e una estro+eno"
indipendente' La prima cate+oria corrisponde al carcinoma endometrioide con
le sue varianti? le caratteristic5e principali sono@ insor+en%a di solito in et) pre
o perimenopausale! associa%ione con un(esposi%ione prolun+ata da+li estro+eni
eso+eni o endo+eni! pro+nosi pi8 &avorevole' Istolo+icamente si 5a una
iperplasia endometriale! G moderatamente o 6en di&&eren%iato con invasione
limitata al miometrio' La seconda cate+oria pato+enetica comprende il
carcinoma sieroso! il carcinoma a cellule c5iare! il carcinoma adenos*uamoso e
l(indi&&eren%iato' Puesti non sono di solito associati ad esposi%ione de+li
estro+eni! insor+ono in et) postmenopausale ed 5anno pro+nosi pi8
s&avorevole' Istolo+icamente l(endometrio stesso G atro&ico! poco di&&eren%iato
ed G &re*uente l(in&iltra%ione pro&onda del miometrio'
La ma++ior parte .3/# dei carcinomi endometriali ori+ina molto lentamente
dalla mucosa del &ondo uterino! di&&ondendosi in maniera eso&itica all(interno
della cavit) oppure endo&itica nella muscolatura uterina modalit) prevalente#'
L(ulteriore di&&usione del tumore puH avvenire per via diretta distru++e il
miometrio e invade +li or+ani vicini#! intracanalicolare di&&onde nella cavit)
uterina e invade la cavit) peritoneale#! lin&atica attraverso i lin&onodi del
mesosalpin+e oppure attraverso il le+amento in&undi6olo"pelvico &ino ai
lin&onodi periaortici! o ai lin&onodi parametriali' Le sta%ioni pelvic5e sono le pi8
colpite'#! ematica avviene di norma tardivamente ed G pi8 &re*uentemente
locali%%ata a polmoni! &e+ato e ossa#'
La stadia%ione del carcinoma dell(endometrio ric5iede l(intervento c5irur+ico
per sta6ilire l(estensione della malattia e la pro&ondit) dell(invasione del
miometrio' Q necessario prelevare un campione di li*uido peritoneale?
l(addome e la pelvi devono essere ispe%ionati? a seconda del *uadro istolo+ico!
del +rado e della pro&ondit) dell(invasione all(esame di se%ioni con+elate del
campione operatorio si procede alla lin&oadenectomia pelvica e paraaortica'
Stadiazione FIGO:
I Il carcinoma ) confinato al corpo !ellutero+ incluso
listmo
T;
Ia Tumore limitato all(endometrio T;A
I6 Tumore con invasione del miometrio J;A$ T;L
Ic Tumore con invasione del miometrio 1;A$ T;C
II Il carcinoma ,a coinvolto il corpo e la cervice+ ma non )
esteso oltre lutero
T$
IIa Tumore con interessamento +5iandolare endocervicale T$A
II6 Tumore con interessamento dello stroma cervicale T$L
III Tumore esteso fuori !ellutero ma non fuori !alla pelvi T=
IIIa Tumore con interessamento della sierosa! eAo de+li annessi eAo
con citolo+ia peritoneale positiva per cellule tumorali mali+ne
T=A
III6 Metastasi va+inali T$L
IIIc Metastasi ai lin&onodi pelvici eAo paraaortici O+ni T
IV Tumore esteso fuori !alla pelvi con coinvol&imento !ella
vescica e#o !el retto
T4
Iva Di&&usione del tumore della mucosa di vescica! retto! si+ma!
intestino tenue
T4
IV6 Di&&usione ad or+ani distanti incluse le metastasi
endoaddominali eAo i lin&onodi in+uinali
M;
Strategie terapeutiche:
Dtadio I"IIa E isterectomia totale e salpin+o"oo&orectomia 6ilaterale
l(isterectomia di Te Linde! con a6la%ione del tessuto parametriale
mediale! viene praticata in caso di interessamento dell(endocervice o
pro&ondamente della parete uterina? l(isterectomia radicale secondo
Sert5eim viene riservata a *uei casi in cui l(interessamento del canale
cervicale 5a modi&icato il comportamento del carcinoma endometriale pi8
verso la di&&usione parametriale? l(isterectomia per via va+inale trova
indica%ione solo in *uelle pa%ienti o6ese o con +ravi patolo+ie associate
c5e controindic5ino l(approccio addominale classico#
Dtadio II6 E isterectomia radicale o radioterapia operatoria K
isterectomia eItra&asciale
Dtadio III E isterectomia eItra&asciale K radioterapia
Dtadio IV E trattamento sintomatico con irradia%ione! c5irur+ia eAo i
pro+estinici idrossipro+esterone! me+estrolo! desossipro+esterone#
La c5emioterapia non consente di ottenere +randi risultati nel carcinoma
endometriale in &ase avan%ata' I &armaci sin+olarmente pi8 attivi sono il
cisplatino! il car6oplatino! la doIoru6icina! dall(epiru6icina e il paclitaIel'
DARCOMA UTERINO
I sarcomi uterini derivano primariamente da due tipi di tessuto@ il
leiomiosarcoma dal tessuto muscolare del miometrio e il sarcoma stromale
e mesodermico dall(epitelio endometriale'
7anno un picco di inciden%a tra i 43 e i <3 anni e si mani&estano
prevalentemente con una metrorra+ia pro&usa resistente alla terapia
medica' Nella ma++ior parte dei casi G anc5e presente dolore addominale'
I sarcomi uterini istolo+icamente pi8 &re*uenti sono i carcinosarcomi
adenocarcinomi endometriali nei *uali compare una di&&eren%ia%ione
stromale mali+na' La componente stromale tende a di&&eren%iarsi in una
variet) di componenti mesodermici mali+ni tra cui tessuto muscolare!
cartila+ineo e persino osteoide#'
Stadiazione FIGO:
I Il sarcoma ) confinato al corpo !ellutero
Ia Tumore limitato all(endometrio
I6 Invasione del miometrio in&eriore al 43/
Ic Invasione del miometrio superiore al 43/
II Il tumore coinvol&e il corpo e la cervice+ ma non si esten!e al
!i fuori !ellutero
IIa Coinvol+imento limitato alle +5iandole salivari
II6 Invasione dello stroma cervicale
III Il tumore si esten!e oltre lutero ma ) confinato alla piccola
pelvi
IIIa Invasione della sierosa eAo de+li annessi eAo citolo+ia peritoneale
positiva
III6 Metastasi ai lin&onodi pelvici eAo paraaortici
IV Il tumore inva!e la vescica e#o la mucosa intestinale e#o sono
presenti metastasi a !istan(a
Iva Invasione della vescica eAo della mucosa intestinale
IV6 Metastasi a distan%a! anc5e intraaddominali eAo in+uinali
Prognosi: Carcinosarcomi M l(estensione istmica o cervicale! l(invasione de+li
spa%i vascololin&atici! il tipo istolo+ico sieroso o a cellule c5iare! il +radin+ $ o =
cellulare! sono tutti &attori pro+nostici di di&&usione metastatica all(atto
c5irur+ico'
Leiomiosarcomi M la dimensione della massa 14cm# costituisce il pi8
importante &attore pro+nostico' A parit) di &attori pro+nostici i leiomiosarcomi
sono pi8 a++ressivi dei corrispettivi tumori misti mesodermici'
Terapia: solo la c5irur+ia isterectomia addominale! con ovarosalpin+ectomia
6ilaterale e lin&oadenectomia selettiva pelvica e paraaortica# puH essere il
trattamento terapeutico de&initivo se la neoplasia G limitata al corpo dell(utero'
Ne+li altri stadi anc5e in assen%a di tumore residuo G consi+liato un
trattamento polic5emioterapico adiuvante'
CARCINOMA DELL(OVAIO
Il cancro dell(ovaio G la causa principale di morte per neoplasie +inecolo+ic5e?
muoiono pi8 donne per *uesto tipo di neoplasia c5e per il carcinoma della
cervice e dell(endometrio considerati insieme'
L(inciden%a speci&icamente correlata all(et) dei tumori mali+ni ovarici pi8
comuni aumenta pro+ressivamente e ra++iun+e il picco massimo nell(ottavo
decennio di vita' I tumori epiteliali! a di&&eren%a dei tumori stromali e delle
cellule +erminali! non sono comuni prima dei 43 anni di et)'
Fattori di rischio: distur6i della &un%ione ovarica in&ertilit) non associata ad
anovula%ione! nulliparit)! a6orti ripetuti#! ra%%a caucasica! storia mestruale con
pi8 di 43 anni di cicli mestruali! prima +ravidan%a tardiva! &amiliarit)!
endometriosi ovarica per l(adenocarcinoma endometrioide#! utili%%o di &armaci
induttori dell(ovula%ione es' clomi&ene#! residen%a in aree industriali%%ate
dietaB#' O+ni +ravidan%a riduce il risc5io di cancro ovarico di circa il ;3/ e
anc5e l(allattamento e la le+atura delle tu6e sem6rano ridurre il risc5io' I
contraccettivi orali riducono il risc5io di cancro ovarico sia nelle pa%ienti con
anamnesi &amiliare di tumore sia nella popola%ione +enerale' Molte di *ueste
ridu%ioni di risc5io sono a &avore dell(ipotesi 9dell(ovula%ione incessante: alla
6ase dell(e%iolo+ia del cancro ovarico! la *uale implica c5e un processo
a6errante di ripara%ione dell(epitelio super&iciale sia essen%iale per lo sviluppo
di carcinoma ovarico' La terapia estro+enica sostitutiva dopo la menopausa non
sem6ra incrementare il risc5io di cancro ovarico! 6enc5G uno studio a66ia
rilevato un modesto aumento del risc5io in caso di assun%ione superiore a ;;
anni' I casi &amiliari rappresentano circa il 4/ di tutti i tumori mali+ni ovarici e
una storia &amiliare di cancro ovarico G un &attore di risc5io ma++iore' Le donne
con un &amiliare di primo +rado a&&etto 5anno un risc5io pari al 4/ rispetto
all(;!</ della popola%ione +enerale' Nelle &ami+lie con due o pi8 &amiliari di
primo +rado a&&etti il risc5io puH superare il 43/' Di riconoscono tre tipi di
tumori mali+ni con ricorren%a &amiliare ed ereditariet) autosomica dominante@
;' Dito"speci&ico! in cui si eviden%ia solo il cancro ovarico
$' Namiliare associato al carcinoma della mammella
=' Dindrome &amiliare neoplastica di LOnc5 di tipo II! c5e include il
carcinoma colonrettale non polipomatoso! il carcinoma dell(endometrio e il
carcinoma dell(ovaio'
Eziologia e genetica: nelle donne con &orme ereditarie di cancro ovarico"
mammario! sono stati identi&icati due loci coinvolti nella predisposi%ione a
*ueste neoplasie@ LRCA";! locali%%ato sul cromosoma ;-! e LRCA"$! situato sul
cromosoma ;=' Entram6i sono +eni oncosoppressori e le corrispondenti
proteine a+iscono come ini6itori della crescita tumorale' Il risc5io cumulativo di
tumore ovarico in presen%a di muta%ioni di LRCA"; o "$ G del $4/! rispetto ad
un risc5io di sviluppo lun+o l(arco di vita di un tumore mammario! per simili
muta%ioni! pari al 43/' I so++etti masc5i appartenenti a tali &ami+lie 5anno un
risc5io aumentato di carcinoma della prostata'
I tumori ovarici solitamente non epiteliali# sono talvolta componenti di
sindromi +enetic5e complesse' La sindrome di ,eut%"Te+5ers polipi intestinali
e pi+menta%ione mucocutanea# si associa a tumori dei cordoni sessuali
stromali dell(ovaio e a tumori delle cellule del Dertoli nell(uomo' I pa%ienti con
dis+enesia +onadica +enotipo 4<UV o mosaici di cellule contenenti linee V#
sviluppano +onado6lastomi e le donne con carcinomi nevoidi 6asocellulari
5anno un risc5io aumentato di &i6romi ovarici'
Sintomatologia: il cancro ovarico locali%%ato G +eneralmente asintomatico!
pertanto nella ma++ioran%a delle pa%ienti la dia+nosi viene posta *uando la
malattia si G +i) di&&usa oltre la pelvi e si mani&esta con dolore addominale!
distensione dell(addome e sintomi urinari' Tuttavia! l(aumento pro+ressivo di un
tumore ovarico locali%%ato puH determinare la comparsa di &re*uen%a
min%ionale e stipsi! mentre raramente la torsione di una massa ovarica
determina la comparsa di dolore addominale acuto o addome c5irur+ico'
Diversamente dal carcinoma della cervice o dal carcinoma endometriale!
san+uinamento o perdite va+inali sono raramente presenti nelle &asi ini%iali'
La dia+nosi precoce della malattia di solito avviene in se+uito alla palpa%ione di
una massa annessiale asintomatica nel corso di un(esplora%ione pelvica di
routine' Tuttavia! la ma++ioran%a delle masse ovaric5e identi&icate all(esame
o6iettivo G rappresentata da cisti 6eni+ne &un%ionali c5e caratteristicamente
scompaiono nell(arco di poc5i cicli mestruali' Masse annessiali c5e si
presentano in donne prima del menarca o dopo la menopausa sono pi8
&re*uentemente patolo+ic5e e ric5iedono di solito un(esplora%ione c5irur+ica'
Una massa pelvica &issa! irre+olare e solida! G di solito un tumore dell(ovaio'
Altre cause di masse annessiali includono &i6romi uterini peduncolati!
endometriosi! neoplasie ovaric5e 6eni+ne e lesioni in&iammatorie dell(intestino'
Istologia: = istotipi dei tumori ovarici@
;' TUMORI E,ITELIALI 23/# E ori+inano dall(epitelio celomatico
Dierosi 43/# picco di inciden%a tra i =3 e i <3 anni' Le loro cellule
presentano somi+lian%e con +li elementi a cellule c5iare
dell(endocervice e con le cellule del tratto CI
Mucinosi $4/# composti prevalentemente da cellule di tipo
endocervicale! nel ;3/ dei casi sono 6ilaterali! mar0ers CEA e
CA;2"2
Endometrioidi ;4/# costituiti da cellule epiteliali c5e assomi+liano
a *uelle dell(endometrio! tra i 43 e 43 anni G descritta! anc5e se
rara! un(associa%ione con l(endometriosi
A cellule c5iare 4/# non sono associati all(esposi%ione a DED! pi8
&re*uenti tra i 43 e -3 anni! molto a++ressivi! costituiti da cellule
ricc5e di +lico+eno e da cellule di 7o6neO! in cui il nucleo protrude
nel lume +5iandolare
Tumore di Lrenner ;/# deriva dall(urotelio! costituito da cellule
c5e assomi+liano all(epitelio di transi%ione della vescica e da nidi di
cellule di Salt5er dell(ovaio &rammiste ad a66ondante stroma
$' TUMORI CERMINALI 4/# E ori+inano dalla cellula +erminale o dai
tessuti eItraem6rionali! il -3/ insor+e nelle prime due decadi di vita
l(et) media alla dia+nosi G di ;2 anni#
Dis+erminoma M &ormato da cellule +erminali indi&&eren%iate!
occasionalmente 6ilaterale! rapido accrescimento! G uno dei pi8
comuni tumori mali+ni in +ravidan%a! puH anc5e essere associato
ad amenorrea! irre+olarit) mestruali o disordini endocrinolo+ici!
di&&usione pre&eri6ilmente lin&atica! c5emio e radiosensi6ile'
Tumore del seno endodermico M et) media $$ anni! i sintomi
insor+ono acutamente per la torsione della massa! unilaterale! alta
mali+nit)! metastasi lin&atic5e e per conti+uit)! sempre
accompa+nato da aumento dell(al&a&etoproteina'
Carcinoma em6rionario M tra i pi8 a++ressivi! et) media ;4 anni!
mar0ers 5CC e al&a&etoproteina! c5emiosensi6ile! sintomi sono
altera%ioni ormonali! pu6ert) precoce! perdite ematic5e!
amenorrea! irsutismo'
,oliem6rioma M rarissimo! estremamente a++ressivo'
Corioncarcinoma M raro! a++ressivo! nei primi $3 anni KK6am6ine!
5CC secernente! d) pu6ert) precoce'
Teratoma maturo solido M puH essere occasionalmente associato ad
impianti peritoneali di tessuto +liale maturo'
Teratoma immaturo M contiene strutture em6rionali o immature!
nei primi $3 anni di vita'
Dtruma ovarico M neoplasia &ormata da parenc5ima tiroideo! spesso
si associa a ipertiroidismo clinico e puH andare incontro a
tras&orma%ione mali+na'
Carcinoide M in et) postmenopausale! in ;A= dei casi si puH
associare la tipica sindrome carcinoide! mar0er acido 4"idrossi
indolacetico urinario'
Conado6lastoma M raro! associato ad altera%ioni cromosomic5e!
amenorrea primaria! virili%%a%ione e anormale sviluppo +enitale'
Lin&omi ovarici M dovuti ad un coinvol+imento ovarico da parte di
un lin&oma non"7od+0in'
=' TUMORI DTROMALI 4/# E ori+inano dallo stroma +onadico' Le loro
popola%ioni di cellule comprendono@ cellule della +ranulosa! cellule della
teca! cellule stromali! cellule di Dertoli! cellule di LeOdi+ eAo loro
precursori' Nell(.4/ dei casi sinteti%%ano steroidi'
Tumori a cellule della +ranulosa M tipi +iovanili provocano un
*uadro di anormalit) mestruali! dolore addominale e perdite
ematic5e postmenopausali? possono essere associati a iperplasia
endometriale o 0 endometriale! miomi e virili%%a%ione nei 0
producenti testosterone# e tipi adulti pi8 &re*uenti? eccesso di
estro+eni e sintomi simili ai precedenti#'
Tecomi M producono estro+eni! sintomi sono@ dis&un%ioni mestruali
o san+uinamento postmenopausale in associa%ione con miomi!
iperplasia o carcinoma endometriale'
Ni6romi e &i6rosarcomi M et) media 4< anni e presenta%ione tipica
con ascite! sindrome di Mei+s so&&usione pleurica destra ed
ascite#! sindrome di Corlin'
Tumori a cellule del Dertoli M unilaterale! =3 anni! eccesso di
produ%ione estro+enica! raramente puH presentarsi un *uadro di
iperaldosteronismo con ipertensione e iper0aliemia'
Tumori a cellule di LeOdi+ M et) avan%ata! unilaterali!
sintomatolo+ia da secre%ione ormonale! spesso associati a
distiroidismi e sindromi &amiliari'
Tumori a cellule del Dertoli"LeOdin+ M et) adulta! raramente
6ilaterali! virili%%a%ione e amenorrea! producono testosterone e a
volte al&a&etoproteina'
Cinandro6lastoma M unilaterale! produ%ione estro+enica o
andro+enica! costituiti da cellule della +ranulosa e cellule di Dertoli"
LeOdi+'
Tumori dei cordoni sessuali con tu6uli anulari M tra i $4 e i =4 anni!
associati alla sindrome di ,eut%"Te+5ers! producono estro+eni!
posso essere associati ad adenocarcinoma endocervicale'
iffusione: la dissemina%ione avviene principalmente per via intraperitoneale
cellule es&oliate dal sito primario del tumore entrano nel circolo del li*uido
peritoneale attraverso la doccia paracolica dI! impiantandosi ne+li or+ani vicini
durante il loro percorso#! per via lin&atica l' paraaortici! ipo+astrici! in+uinali#!
per via ematica polmoni! &e+ato e ossa#! e per conti+uit)' ,er la ma++ior parte
della sua storia naturale la neoplasia rimane con&inata alla cavit) addominale'
Prevenzione primaria: ovariectomia pro&ilattica o contraccettivi orali possono
ridurre il risc5io nella popola%ione +enerale &ino al <3/#
iagnosi precoce: Assen%a di accurati metodi di screenin+ ""1 Tardivit) di
comparsa di se+ni e sintomi! spesso insidiosi e aspeci&ici' L(esame pelvico di
routine G raccomanda6ile ma non sem6ra in +rado di ridurre la mortalit)' Il
pap"test raramente indiri%%a verso la dia+nosi'
Eco+ra&ia transva+inale K CA;$4 ""1 non condivisa per lo screenin+ di routine'
Utile nell(anticipo dia+nostico' Non G a tutt(o++i raccomandata come metodica
di screenin+! tuttavia tale com6ina%ione puH essere utile per pervenire ad una
dia+nosi tempestiva ed G attento o++etto di studio in numerosi trials clinici'
iagnosi: tomo+ra&ia computeri%%ata TC# dell(addome K radio+ra&ia del torace
K eco+ra&ia addominopelvica K CA ;$4 K Clisma a doppio contrasto se la p%
presenta sintomi speci&ici +astroenterici# K laparoscopiaAlaparotomia'
Stadiazione e chirurgia: Un(accurata laparotomia ese+uita ai &ini di stadia%ione
consente di sta6ilire lo stadio e l(estensione della malattia e permette di
e&&ettuare una citoridu%ione della massa tumorale nelle pa%ienti con malattia
avan%ata' Una laparotomia ade+uata implica un(incisione lo+itudinale di
lun+5e%%a su&&iciente a +arantire un esame accurato dei visceri addominali' Di
devono valutare la presen%a e la *uantit) di li*uido ascitico studiandone la
citolo+ia' Il tumore primitivo deve essere esaminato per la presen%a di
escrescen%e! aderen%e tenaci e rottura' Q necessaria un(attenta ispe%ione visiva
e manuale del dia&ramma e della super&icie peritoneale' Oltre all(isterectomia
totale per via addominale e alla salpin+o"oo&orectomia 6ilaterale! G necessario
procedere a un(omentectomia par%iale e devono essere ispe%ionate le lo++e
paracolic5e' I lin&onodi pelvici e *uelli para"aortici della re+ione dell(ilo renale
devono essere sottoposti a 6iopsia' L(intervento c5irur+ico de&inisce lo stadio!
sta6ilisce la pro+nosi e &ornisce le indica%ioni per la terapia successiva'
TNM FIGO /E0CRI1IONE
T" I tumore ) limitato a una o entram*e le ovaie
T;a Ia tumore limitato a un solo ovaio? capsula intatta! assen%a di
tumore sulla super&icie ovarica? assen%a di cellule mali+ne nel
li*uido ascitico o di lava++io peritoneale'
T;6 I6 Tumore limitato a entram6e le ovaie? capsula intatta! assen%a
di tumore sulla super&icie ovarica? assen%a di cellule mali+ne
nel li*uido ascitico o di lava++io peritoneale'
T;c Ic Tumore limitato a una o entram6e le ovaie! con una *ualsiasi
delle se+uenti caratteristic5e@ rottura della capsula! tumore
sulla super&icie ovarica! cellule mali+ne nel li*uido ascitico'
T2 II Tumore c,e interessa una o entram*e le ovaie con
estensione alla pelvi
T$a IIa Estensione eAo impianti sull(utero eAo tu6aAe? assen%a di
cellule mali+ne nel li*uido ascitico'
T$6 II6 Estensione ad altri tessuti pelvici? assen%a di cellule mali+ne
nel li*uido ascitico'
T$c IIc Estensione alla pelvi $a o $6# con cellule mali+ne nel li*uido
ascitico o di lava++io peritoneale'
T$
e#o
N"
III Tumore c,e coinvol&e una o entram*e le ovaie con
metastasi peritoneali e3trapelvic,e+ confermate
allesame microscopico+ e#o metastasi ai linfono!i
re&ionali%
T=a IIIa metastasi peritoneali eItrapelvic5e microscopic5e'
T=6 III6 metastasi peritoneali eItrapelvic5e macroscopic5e! di
dimensioni in&eriori a $ cm'
T=c
eAo N;
IIIc Metastasi peritoneale eItrapelvica di dimensione massima
superiore a $ cm! eAo metastasi nei lin&onodi re+ionali'
M" IV Metastasi a !istan(a (esclusa metastasi peritoneale)
Nota4 le metastasi della capsula epatica sono classi&icate come stadio III?
*uelle del parenc5ima epatico come stadio IV' Il versamento pleurico deve
avere citolo+ia positiva per essere classi&icato come stadio IV'
Fattori prognostici: la pro+nosi del cancro dell(ovaio dipende@ dallo stadio NICO!
dall(et) della pa%iente! dal residuo tumorale dopo la c5irur+ia! dai livelli di CA
;$4 dopo la c5irur+ia! nonc5F dall(istotipo e dal +radin+ tumorale'
Terapia: la scelta della terapia nelle pa%ienti con cancro dell(ovaio dipende dallo
stadio! dall(estensione del tumore residuo e dal +rado istolo+ico'
Dtadio I e II M terapia adiuvante dopo escissione c5irur+ica con cisplatino
da solo o in com6ina%ione
Dtadio III e IV M polic5emioterapia paclitaIel e cisplatino o paclitaIel e
car6oplatino#
Recidive M c5emioterapia +emcita6ina! topotecan! doIoru6icina!
vinorel6ina#' La c5emioterapia intraperitoneale puH essere usata se
esiste un piccolo residuo tumorale J;cm=#'
CANCRO DELLA TULA DI NALLO,,IO
Le tu6e di Nalloppio rappresentano la sede meno &re*uente di cancro delle vie
+enitali &emminili! 6enc5G la loro super&icie epiteliale sia di +ran lun+a pi8
estesa di *uella dell(ovaio il cui tumore epiteliale G circa $3 volte pi8
&re*uente#' Nel 23/ dei casi si tratta di adenocarcinomi siero"papilli&eri! nei
rimanenti casi di tumori a cellule di transi%ione! endometrioidi o mesodermici
misti' Muta%ioni di LRCA"; e "$ ven+ono riscontrate nel -/ dei casi'
Le caratteristic5e macroscopic5e e microscopic5e e la di&&usione del tumore
sono simili a *uelle del cancro dell(ovaio! ma possono essere distinte se il
tumore ori+ina dall(endosalpin+e! dove l(epitelio tu6arico mostra aspetti di
transi%ione tra &orme 6eni+ne e mali+ne! e se l(ovaio e l(endometrio sono
normali o minimamente coinvolti' La dia+nosi di&&eren%iale include il carcinoma
ovarico primitivo o metastatico! la salpin+ite cronica! la salpin+ite tu6ercolare!
la salpin+ite istmica nodosa e +li arte&atti da cauteri%%a%ione'
Diversamente dal cancro ovarico! le pa%ienti spesso accusano precocemente
sintomi! in +enere rappresentati da perdite ematic5e postmenopausali! dolore
e leucorrea'
La stadia%ione c5irur+ica G simile a *uella relativa ai tumori ovarici e la
pro+nosi G in rela%ione con l(estensione della malattia residua e con lo stadio'
Le pa%ienti con malattia a+li stadi I e II ven+ono +eneralmente trattate con il
solo approccio c5irur+ico o con la c5irur+ia e la radioterapia pelvica! 6enc5G
non vi siano prove convincenti a &avore di un mi+lioramento della
sopravviven%a a 4 anni dopo radioterapia' Le pa%ienti con malattia in stadi III e
IV ven+ono trattate con +li stessi re+imi c5emioterapici impie+ati nei tumori
mali+ni ovarici in &ase avan%ata e la sopravviven%a a 4 anni G sovrapponi6ile'
NEO,LADIA CEDTAWIONALE DEL TRONOLLADTO
Le malattie +esta%ionali del tro&o6lasto sono un +ruppo di a&&e%ioni correlate
c5e spa%iano dalla mola idati&orme 6eni+na alle neoplasie mali+ne del
tro&o6lasto tumori tro&o6lastici della placenta e coriocarcinoma#' Le &orme
mali+ne corrispondono a meno dell(;/ dei tumori mali+ni +inecolo+ici e
possono essere curate con appropriata c5emioterapia'
Epidemiologia: l(inciden%a G circa ; caso o+ni ;433 +ravidan%e! ma G circa ;3
volte ma++iore in Asia' La maternit) in et) superiore a 44 anni G un &attore di
risc5io per la mola idatidea' Anc5e una storia precedente di +ravidan%a molare
G un &attore di risc5io' Il coriocarcinoma si veri&ica in ; su $4333 +ravidan%e'
Una pre+ressa mola idati&orme G un &attore di risc5io per coriocarcinoma' Una
donna con +ravidan%a molare 5a una pro6a6ilit) ;333 volte superiore di
sviluppare coriocarcinoma rispetto a una donna con una precedente +ravidan%a
a termine'
Eziologia e anatomia patologica: le neoplasie tro&o6lastic5e si suddividono in
6ase alla mor&olo+ia in mola idati&orme par%iale o completa! mola invasiva!
tro&o6lastoma del sito placentare e coriocarcinoma'
La mola idati&orme G caratteri%%ata da ri+on&iamento cistico di +ruppi di villi
coriali con de+enera%ione idropica! iperplasia del tro&o6lasto e assen%a di vasi
&etali' La mola invasiva si di&&eren%ia solo per l(invasione del miometrio' I
tumori tro&o6lastici del sito placentare sono costituiti prevalentemente da
cellule del citotro&o6lasto derivanti dall(impianto placentare' Il coriocarcinoma G
costituito da tessuto tro&o6lastico anaplastico con elementi del citotro&o6lasto e
del sinci%iotro&o6lasto e assen%a di villi'
La mola completa risulta da una disomia uniparentale in cui la perdita dei +eni
materni si veri&ica per meccanismi i+noti ed G se+uita dalla duplica%ione del
+enoma aploide paterno' Raramente la mola deriva dalla &ertili%%a%ione
dispermica di un uovo vuoto! con +enotipo 4<UU o 4<UV' La mola par%iale
risulta dalla &ertili%%a%ione dispermica di un uovo con riten%ione del corredo
cromosomico aploide materno c5e d) luo+o a una triploidia diandrica'
!anifestazioni cliniche: le +ravidan%e molari si associano +eneralmente a
perdite ematic5e nel primo trimestre! +ravidan%e ectopic5e o minaccia
d(a6orto' L(utero risulta di dimensioni aumentate per l(epoca +esta%ionale e i
livelli di L"5CC sono pi8 elevati di *uelli attesi' Non si eviden%iano parti &etali o
6attito cardiaco &etale' La dia+nosi viene posta +eneralmente dopo l(espulsione
di materiale simile a 9+rappoli d(uva: dall(utero! ma anc5e la dimostra%ione
eco+ra&ica della presen%a di mola puH essere dia+nostica' Le pa%ienti con
sospetta +ravidan%a molare necessitano un esame radiolo+ico del torace! un
esame pelvico accurato e il monitora++io settimanale dei livelli di L"5CC'
Terapia: mola idati&orme M revisione della cavit) uterina associata al controllo
post"operatorio dei livelli di L"5CC' Le p% dovre66ero essere controllate
mensilmente e non intraprendere una +ravidan%a per almeno un anno'
Mola invasiva M in sede di rasc5iamento ven+ono trattate con l(isterectomia e la
c5emioterapia'
La c5emioterapia si utili%%a in caso di neoplasia tro&o6lastica! ma anc5e di mola
idati&orme! *ualora i titoli di L"5CC aumentino o restino al plateau o nel caso
compaiano metastasi'
CARCINOMA DELLA VULVA
Il carcinoma della vulva G una neoplasia mali+na rara c5e rappresenta circa il
=/ di tutti i tumori +enitali &emminili? i due ter%i ri+uardano donne di et)
superiore ai <3 anni' Dal momento c5e la vulva G ricoperta da epitelio
s*uamoso! l(.4/ di *ueste neoplasie sono carcinomi a cellule s*uamose! la
restante parte G rappresentata da carcinomi 6asocellulari! melanomi e
adenocarcinomi a parten%a dalla +5iandola del Lartolini#' Il -3/ dei carcinomi
vulvari s*uamocellulari interessano le piccole e le +randi la66ra'
Patogenesi: come possi6ili a+enti e%iolo+ici sono stati identi&icati il dia6ete!
l(ipertensione! l(o6esit)! il &umo di si+aretta! stati di immunodepressione! le
in&e%ioni e l(in&e%ione da 7erpes DimpleI di tipo $ e da 7,V'
i carcinomi vulvari a cellule s*uamose possono essere divisi in due +ruppi
principali@
"# $ssociati ad %P&:
Nre*uentemente coesiste o sono preceduti da neoplasia vulvare
intraepiteliale VIN#! c5e comprende lesioni classi&icate come carcinoma in
situ o malattia di LoXen' Con o sen%a carcinoma invasivo associato! la VIN G
spesso multicentrica e il ;3"=3/ G associato con una neoplasia s*uamosa
primitiva della va+ina o della cervice' La re+ressione spontanea delle lesioni
da VIN G stata descritta! solitamente in donne pi8 +iovani? il risc5io di
pro+ressione verso un cancro invasivo aumenta in donne an%iane o
immunodepresse'
'# $ssociati con l(iperplasia a cellule s)uamose e con il lichen scleroatrofico:
alcune altera%ioni +enetic5e 5anno ori+ine nel lic5en scleroatro&ico o
nell(iperplasia! dando luo+o direttamente all(invasione stromale! oppure
attraverso un passa++io intermedio nel *uale si sviluppa l(atipia dando luo+o
a una &orma inusuale di VIN de&inita VIN simpleI o di&&eren%iata' Puesti
tumori sono anc5e stati associati ad un aumento di accumulo della proteina
p4='
iffusione: la di&&usione del cancro vulvare avviene per@
Invasione diretta delle strutture adiacenti va+ina! uretra! ano#
Via lin&atica 43/ dei casi# a l' in+uinali super&iciali e pro&ondi &emorali#
Vie ematica polmone! &e+ato! ossa#'
$spetto clinico: Y Vulva " nella ma++ior parte dei casi le pa%ienti presentano
prurito ed una evidente lesione eso&itica o papillomatosa con ulcera centrale'
D&ortunatamente molte donne i+norano o addirittura ne+ano per molto tempo
una sintomatolo+ia o la lesione e +iun+ono tardivamente alla dia+nosi' Tali casi
sono caratteri%%ati comun*ue da dolore locale e san+uinamento'
Malattia di ,a+et vulvare M le pa%ienti lamentano +eneralmente un(area
ec%ematoide! rossa! umida! pruri+inosa' Diversamente dalla mammella! solo il
$3/ delle donne presenta anc5e un sottostante adenocarcinoma'
Y della +5iandola del Lartolini M rappresenta il 4/ delle neoplasie vulvari'
Ceneralmente colpisce donne an%iane c5e di solito lamentano un
in+rossamento modesto della +5iandola spesso erroneamente dia+nosticato
come cisti' Dono tumori tipicamente solidi! pro&ondamente in&iltranti! con un
volume c5e puH andare da ; a - cm di diametro' Dolore ed ulcera%ione
compaiono tardivamente con la crescita del tumore' Il $3/ circa presenta
metastasi lin&onodali al momento della dia+nosi'
Melanoma mali+no M G la seconda neoplasia vulvare pi8 comune e lo si
riscontra pi8 &re*uentemente a livello delle piccole la66ra e del clitoride' ,uH
ori+inare da preesistenti lesioni pi+mentate o anc5e da cute apparentemente
normale' Di presenta tipicamente come una lesione pi+mentata asintomatica o
*ualc5e volta come una piccola massa dolorosa e san+uinante'
iagnosi: la dia+nosi precoce del cancro vulvare ric5iede +rande atten%ione per
o+ni sintomo e la 6iopsia di o+ni lesione sospetta della vulva' ,er le pa%ienti
con +rosso tumore primitivo! e *uando si sospettano metastasi lin&onodali si
deve ricorrere ad esami strumentali come TAC! uro+ra&ia! RMN! RU sc5eletro!
cistoscopia e rettoscopia *uando la lesione interessa le %one vicine come ano
e uretra#'
Fattori prognostici: il pi8 importante &attore pro+nostico per il cancro vulvare G
la metastasi ai lin&onodi' Altri &attori pro+nostici sono@ volume del tumore!
pro&ondit) di invasione! +radin+! invasione vascolare e presen%a di cancro
eItralin&onodale a livello in+uinale' ,er il melanoma sono importanti la
pro&ondit) di invasione e lo spessore del tumore'
Stadiazione FIGO:
FIGO TNM
I$ tumore J$cm con&inato alla vulva eAo perineo! con
invasione stromale non superiore a ;mm
TIa
IB tumore J$cm con&inato alla vulva eAo perineo! con
invasione stromale superiore a ; mm
TI6
II Tumore 1$cm con&inato alla vulva eAo perineo T$
III Tumore di *ualun*ue diametro con@ interessamento
uretra e va+ina eAo ano eAo metastasi lin&onodali
in+uinali monolaterali
T= N3 o
T;"$"= N;
I&$ Tumore c5e invade@ uretra superiore! mucosa vescicale"
rettale! ossa pelvic5e eAo metastasi lin&onodali in+uinali
6ilaterali'
T;"$"= N$
o T4 N;"$
I&B Metastasi a distan%a! ivi comprese le metastasi
lin&onodali pelvic5e'
M;
Trattamento:
VIN e M' di ,a+et M escissione c5irur+ica con $"= mm di mar+ine tissutale
normale con tutto lo spessore della cute o della mucosa'
Y vulvare invasivo M
stadio Ia E escissione sen%a disse%ione lin&onodale
Dtadio IIa E escissione con disse%ione lin&onodale in+uinale omolaterale
Dtadio II e III E vulvectomia radicale con lin&adenectomia in+uinale 6ilaterale'
EIenteratio pelvica se interessati uretra prossimale! vescica o retto sen%a
lin&onodi interessati' Altrimenti radioterapia post"operatoria pelvica e in+uinale'
CARCINOMA DELLA VACINA
Il carcinoma primitivo della va+ina G un tumore estremamente raro e
rappresenta circa l(;/ di tutte le neoplasie +inecolo+ic5e? di *uesti il 24/ dei
casi sono carcinomi a cellule s*uamose e solo il 4/ sono adenocarcinomi'
La ma++ior parte G associata a 7,V' Il ma++iore &attore di risc5io G
rappresentato da un pre+resso carcinoma della cervice o della vulva'
Il cancro va+inale a cellule s*uamose ini%ialmente si estende in super&icie nella
parete va+inale e successivamente invade i tessuti parava+inali e i parametri'
Metastasi a distan%a colpiscono pi8 &re*uentemente i polmoni e il &e+ato'
L(adenocarcinoma 5a un picco di inciden%a tra i ;- e i $$ anni di et) in +iovani
donne le cui madri sono state trattate con dietilstil6estrolo DED# durante la
+ravidan%a per una minaccia di a6orto#' Di di&&eren%ia per un(aumentata
inciden%a di metastasi ai polmoni e ai lin&onodi pelvici e sopraclavicolari'
Sintomi: comparsa di san+uinamento irre+olare o leucorrea? altre volte restano
completamente silenti e si mani&estano clinicamente solo con l(insor+en%a di
&istole vescicali o rettali'
Stadiazione FIGO:
FIGO TNM TER'5I'
3 Carcinoma in situ Tis Escissione c5irur+ica o
c5emioterapia
intrava+inale o laser
terapia o radioterapia
intracavitaria
I Tumore con&inato alla va+ina T; Radioterapia
intracavitaria o
escissione c5irur+ica o
radioterapia
intracavitaria e
percutanea pelvica e
in+uinale
II Tumore c5e invade i tessuti
periva+inali! non &ino alla parete
pelvica
T$ Lrac5iterapia e
irradia%ione percutanea
pelvica e in+uinale o
c5irur+ia radicale e
radioterapia
III Tumore c5e arriva alla parete
pelvica
T= Radioterapia con o sen%a
c5emioterapia
IV Tumore c5e invade la mucosa
vescicale o il retto eAo si estende
oltre la pelvi l(edema 6olloso non G
su&&iciente per classi&icare il tumore
come T4#
T4 Radioterapia con o sen%a
c5emioterapia
Prognosi: dipende principalmente dallo stadio della malattia ma l(aspettativa G
ridotta nelle donne con et) superiore ai <3 aa! sintomatic5e al tempo della
dia+nosi c5e 5anno una lesione c5e interessa il ter%o medio e in&eriore della
va+ina' Nelle pa%ienti con 0 a cellule s*uamose la sopravviven%a G ampiamente
correlata alla super&icie di interessamento della parete va+inale'
NILROMI UTERINI
I &i6romi o miomi uterini sono tumori 6eni+ni costituiti da tessuto muscolare
liscio e da tessuto connettivo &i6roso circoscritti da una pseudocapsula
6iancastra c5e si &orma per condensa%ione del tessuto connettivo e c5e ne
consente &acilmente lo scollamento durante l(intervento di miomectomia'
La &ascia di et) pi8 a risc5io G tra i 43 e i 43 anni'
,ossono essere unici! ma molto spesso sono &orma%ioni multiple'
In *ase alla localizzazione nella parete uterina:
Dottosieroso@ si sviluppa all(esterno dell(utero verso la cavit) peritoneale?
puH andare incontro a torsione intorno al proprio peduncolo'
Intramurale@ nello spessore della muscolatura uterina! puH provocare
menometrorra+ie da iperestro+enismo! causa di iperplasia endometriale?
diventa clinicamente muto dopo la menopausa'
Dottomucoso@ &a spor+en%a nella cavit) uterina! dalla *uale resta
separato dall(endometrio'
In *ase alla localizzazione nelle componenti dell(utero:
Del corpo uterino@ K del 23/
In&rale+amentario@ tra le pa+ine del le+amento lar+o
Istmico@ nella %ona dell(istmo e *uasi sempre tende a inserirsi dentro al
le+amento lar+o
Cervicale@ puH svilupparsi nella por%ione soprava+inale oppure nella
por%ione intrava+inale del collo dell(utero'
Fattori di rischio: Ra%%iali ra%%a nera#? Ereditari &amiliarit)#? Ormonale
iperestro+enismo e C7B#'
Sintomatologia: mestrua%ioni emorra+ic5e>! senso di pesante%%a eAo dolori
nella re+ione pelvica! aumento di volume in addome *uando il &i6roma G molto
+rande# e distur6i urinari se il mioma G anteriore#' Puando il tumore G molto
voluminoso si sservano distur6i cardiocircolatori 9cuore da &i6roma:#
caratteri%%ati da tac5icardia! palpita%ioni! se+ni lievi di scompenso *uali edemi!
dispnea e cianosi'
> i &i6romi intersti%iali provocano menorra+ie da iperestro+enismo! causa di
iperplasia endometriale? i &i6romi sottomucosi causano emorra+ie meccanic5e
e possono san+uinare anc5e dopo la menopausa? mentre i &i6romi sottosierosi
non modi&icano il ciclo mestruale'
Il &i6roma puH essere causa di sterilit) *uando i nodi si sviluppano in
corrisponden%a de+li an+oli tu6arici c5iudendo +li osti uterini delle tu6e' La
sterilit) puH essere le+ata anc5e ai cicli anovulatori c5e sono espressione
dell(iperestro+enismo c5e talvolta G presente'
Complicanze: a6orto! parti pretermine! placenta previa! distacco intempestivo
di placenta normalmente inserita e varie anomalie del parto presenta%ioni
anomale! distonie meccanic5e e dinamic5e#'
iagnosi: visita +inecolo+ica e con&ermata da@ eco+ra&ia! RM! isteroscopia utile
I &i6romi sottomucosi endocavitari#! laparoscopia se la natura delle masse
pelvic5e non G c5iara#'
iagnosi differenziale: tume&a%ioni annessiali! utero +ravido! mal&orma%ioni
uterine! adenomiosi o endometriosi! tumori mali+ni dell(utero e della pelvi'
Terapia: nessuna terapia e controlli periodici I &i6romi piccoli o asintomatici#?
terapia c5irur+ica miomectomia se la p% G desiderosa di prole o isterectomia
se i &i6romi sono molto numerosi o voluminosi e la p% non G desiderosa di
prole#? terapia medica pro+estinici e analo+5i del CnR7# per controllare le
menometrorra+ie e la dimenorrea! ma non &erma la crescita del &i6roma'
,OLI,I UTERINI
,OLI,I DEL COLLO DELL(UTERO@ ori+inano da iperplasia di parte del tessuto
cilindrico endocervicale c5e! per in&e%ioni o a se+uito di s*uili6ri ormonali!
assume un aspetto esu6erante e pro+ressivamente si allun+a da una lar+a
6ase di impianto! de&inita peduncolo'
Di distin+uono in sessili! impiantati direttamente sulla portio! e in peduncolati!
ori+inati dall(endocollo e dotati di un lun+o peduncolo! c5e possono protrudere
dall(ori&i%io uterino esterno anc5e superandolo' I polipi a lun+o peduncolo! per
&enomeni di torsione! in&arcimento emorra+ico e necrosi! vanno spesso incontro
a scomparsa naturale'
A carico del rivestimento super&iciale dei polipi esocervicali non sono rari
processi di metaplasia epidermoide malpi+5iana! a parten%a dalle cellule
cilindric5e di riserva! per cui i polipi possono diventare punti di parten%a di vere
e proprie tras&orma%ioni mali+ne'
5olipi mucosi del canale cervicale sono &orma%ioni di colore rossastro!
spesso ricoperti da muco traslucido o &ilante! talora 6iancastro per
&lo+osi'
5olipi a!enomatosi sono di volume ma++iore rispetto ai mucosi!
mostrano un colorito rosso acceso ed una evidente dilata%ione dei vasi
tali da &arli assomi+liare a &orma%ioni telean+ectasic5e'
Sintomatologia: spesso latente per lun+5i periodi! si mani&esta con perdita
ematica +enitale spesso scarsa! raramente metrorra+ica! spontanea o
postcoitale' Nel ;3/ dei casi G presente leucorrea'
Trattamento: polipectomia per torsione e curetta+e 6ioptico sotto +uida
isteroscopica#'
,OLI,I ENDOMETRIALI@ sono proie%ioni sessili o peduncolate dell(endometrio'
Di sviluppano come tumori molli! unici o multipli! e sono costituiti da
endometrio iperplastico' Nre*uentemente sono asintomatici' Dpesso sono
associati a miomi uterini e iperplasia dell(endometrio'
Le sedi pi8 &re*uenti di insor+en%a sono il &ondo uterino e +li an+oli tu6arici'
Dono dia+nostica6ili in donne dai ;4 a+li .3 anni con un picoc di inciden%a tra i
=3 e i <3 anni'
Sintomatologia: sono spesso silenti! *uando sintomatici si mani&estano con
spottin+ in et) &ertile o san+uinamento uterino anomalo in postmenopausa'
iagnosi: G spesso &ormulata in se+uito ad isteroscopia! rasc5iamento o
isterectomia' ,uH anc5e essere e&&ettuata eco+ra&icamente con sonda
transva+inale'
L(asporta%ione del polipo resettoscopia# avviene sotto +uida isteroscopica! per
permetterne la completa a6la%ione'
TUMORI LENICNI DELL(OVAIO
NON DECERNENTI@
;' CIDTI NUNWIONALI &re*uenti nell(et) riproduttiva
Nollicolari M si sviluppano per l(accumulo di li*uido &ollicolare
conse+uente alla sovradistensione del &ollicolo di Craa&' Unilaterali!
uniloculari! 4";3 cm! pareti sottili e lisce' Dpesso asintomatic5e e
remissione spontanea? se voluminose si associano a dolore pelvico in
&ossa iliaca di tipo +ravativo &ino a *uadri di addome acuto in caso di
torsione o rottura con spandimento emorra+ico#'
Luteinic5e M sono dovute a raccolta di li*uido all(interno del corpo
luteo al termine dell(ovula%ione' ,er lo pi8 unic5e! maI 4 cm! spesso
risolu%ione spontanea in un paio di mesi'possi6ile l(evolu%ione in
corpo luteo endoemorra+ico c5e puH essere accompa+nato da al+ie
pelvic5e spesso di notevole intensit)'
Teco"luteinic5e M sono dovute ad eccessiva stimola%ione o a una
particolare sensi6ilit) ovarica alle +onadotropine' Nre*uentemente
6ilaterali! spesso associate a mola idati&orme! corioncarcinoma!
isoimmuni%%a%ione R5! distiroidismi' ,ossono provocare un aumento
molto spiccato del volume dell(ovaio'
$' CIDTI ORCANIC7E
Dierose M K &re*uenti# in et) riproduttiva e in et) pre"menopausale'
Unilaterali! uniloculari con pareti sottili! spesso lisce! maI ;4 cm!
possi6ile presen%a di corpi psammomatosi' De+enera%ione mali+na
possi6ile nel =3/ dei casi con o sen%a comparsa di ascite'
Mucinose M a contenuto li*uido! mucinoso! c5iaro! &ilante! liscio!
viscoso! raramente puH avere consisten%a +elatinosa c5e puH
determinare occlusione intestinale' Uniloculari! peduncolate molto
mo6ili#! maI =3"43cm'
Dermoidi M ma++iore inciden%a in donne di $3"=3 anni' Dono
&orma%ioni cistic5e di consisten%a pastosa! 6ianco"+iallastre! opac5e!
di maI ;= cm! monoloculari! &re*uentemente locali%%ate nel
le+amento lar+o! composte spesso da li*uido se6aceo &rammisto a
capelli eAo peli! osso! cartila+ine' ,uH essere presente tessuto tiroideo
eAo cellule ar+enta&&ini! in *uesto caso si parla di struma carcinoideo
+o%%o ovarico#'
=' CIDTI ENDOMETRIODIC7E sono dovute alla locali%%a%ione ovarica di
malattia endometriosica' Il contenuto ematico marrone scuro# le rende
di&&icilmente distin+ui6ili dalle cisti &un%ionali emorra+ic5e' Nre*uente G il
riscontro di aderen%e pelvic5e e pericistic5e! l(ispessimento delle pareti!
nonc5G il coinvol+imento dei le+amenti uterosacrali e dello scavo del
Dou+las'
iagnosi: anamnesi! esame o6iettivo dolora6ilit) de+li annessi! aumento
volumetrico associato a iper" o ipomo6ilit)! eventuale dolora6ilit)
all(esplora%ione del Dou+las#! esami ematici emocromocitometrico K
marcatori tumorali@ Ca;$4! CEA! Ca;2'2! 67CC! AN,! OV"U! LD7! L,A!
Ca;4'=#! eco+ra&ia pelvica transva+inale e transaddominale'
Trattamento: atte++iamento conservativo in assen%a di caratteri sospetti
della neo&orma%ione? *uando l(intervento c5irur+ico G necessario dovr) se
possi6ile essere meno invasivo possi6ile per preservare al me+lio la &ertilit)
della pa%iente e di incidere in minima misura sulla *ualit) della vita' In caso
di mali+nit) accertata intraoperatorialmente G opportuna l(esecu%ione della
Dtadia%ione C5irur+ica Intensiva? in caso di rottura della capsula G
consi+lia6ile il lava++io della cavit) peritoneale con solu%ioni in +rado di
determinare la lisi delle cellule'
DECERNENTI@
;' TUMORI A CELLULE DELLA CRANULODA variamente distri6uito per et)!
unilaterale! non smepre secernente! associato alla sindrome di Demons"
Mei+s! associato a iperplasia endometriale'
$' TUMORE A CELLULE DEL DERTOLI"LEVDIC il pi8 &re*uente tra i tumori
virili%%anti! unilaterale! solido! duro! di piccole dimensioni'
=' TECOMA neoplasia del mesenc5ima sessualmente di&&eren%iato' Nel $/
dei casi produce andro+eni'
4' TUMORE DELL(ILO OVARICO rarissimo! unilaterale! solido! mal
delimita6ile! di piccole dimensioni! et) perimenopausale! solitamente
6eni+no' ,ato+nomonici sono i cristalli di Rein0e! corpi ialini contenuti nel
citoplasma delle sue cellule' Nonostante produca andro+eni non G
in&re*uente la presen%a di un(iperplasia endometriale dovuta alla
stimola%ione estro+enica a partire dalle cellule ilari'
4' TUMORE A CELLULE LI,OIDEE composto da cellule c5e possono
assomi+liare alle cellule di LeOdi+! luteinic5e o della corteccia surrenalica'
Causa virili%%a%ione! occasionalmente puH produrre cortisolo'
DINDROME DI DTEIN"LEVENT7AL ,OLICIDTODI OVARICA#@ l(anomalia
principale G rappresentata dalla presen%a di numerosi &ollicoli cistici o di cisti
&ollicolari! spesso associati a oli+omenorrea' ,a%ienti con ,COD presentano una
persistente anovula%ione! o6esit) 43/#! irsutismo 43/# e! raramente!
virili%%a%ione' Irsutismo! acne e alopecia sono sintomi dovuti
all(iperandro+enismo e la loro entit) puH variare da lieve a +rave'
L(anovulariet) si mani&esta con sintomi varia6ili dalla menorra+ia alla oli+o"
polimenorrea! all(amenorea ed in&ine alla sterilit)'
Le ovaie appaiono in+randite! 6iancastre! ripiene di cisti sottocorticali del
diametro varia6ile da 3!4 a ;!4 cm'
Di distin+uono una micropolicistosi vera! caratteri%%ata da iperandro+enismo
ovarico puro o miso ovarico e surrenalico# o da iperandro+enismo ovarico K
iperinsulinemia! e una micropolicistosi atipica! c5e puH avere ori+ine da una
neoplasia ovarica non tumorale! di ori+ine surrenalica' La micropolicistosi vera
G contraddistinta da una condi%ione di iperandro+enismo ovarico con aumento
della concentra%ione plasmatica di L7! G inoltre presente un aumento della
concentra%ione dell(estriolo E;# rispetto all(estradiolo E$#' Puindi i dosa++i
ormonali c5e si riscontrano incrementati nel -3/ dei casi sono@ L7AND7! L7!
ND7! testosterone li6ero! E;AE$! E;! E$' Dono inoltre associati@ ridu%ione della
seI 5ormone 6indin+ +lo6ulin! aumento del DT7 e iperprolattinemia'
Terapia: re+olari%%are i cicli ovulatori! curare la sterilit)! attenuare i se+ni
dell(iperandro+enismo! arrestare la tenden%a evolutiva dei sintomi'
,ossi6ili misure terapeutic5e@ calo ponderale! estropro+estinici e pro+estinici!
ciproterone acetato! medrossipro+esterone acetato! +lucocorticoidi! analo+5i
del CnR7! anti 7=! cimetidina! antiestro+eni tamoIi&ene e &inasteride#!
&lutamide! ciclo&enile! epimestrolo! corticosteroidi'
MENO,AUDA
Q l(ultimo &lusso mestruale &isiolo+ico della vita 6iolo+ica &emminile'
Corrisponde all(esaurimento dell(attivit) ovarica a cui conse+ue! in mancan%a
del &eed"6ac0 ini6itorio! un aumento dei levelli delle +onadotropine L71;4 e
ND71=3#'
Dal punto di vista ormonale si riconoscono due &asi@
;' Nase premenopausale con alti livelli di ND7 e livelli normali di estro+eni?
$' Nase peri" e postmenopausale con alti livelli di +onadotropine e ridu%ione
dei livelli di estro+eni'
Sintomatologia:
DIDTURLI ,RECOCI@
Vampata di calore M G una sensa%ione di caldo c5e dura poc5i minuti!
interessa dapprima il volto! poi si di&&onde a tutto il corpo' Di osserva
aumento della &re*uen%a cardiaca e della temperatura cutanea c5e
induce notevole sudora%ione! determinando ridu%ione della temperatura
corporea? poi compare vasocostri%ione! 6rivido e tenden%a a coprirsi per
aumentare la temperatura corporea'
Dudora%ioni M associate pi8 o meno alle vampate di calore! si presentano
soprattutto durante la notte! determinando &re*uenti risve+li'
Distur6i del sonno M dovuti a &re*uenti risve+li! di&&icolt)
dell(addormentamento e sonno meno riposante'
Distur6i psicolo+ici M ma++ior inciden%a di stati ansiosi e depressivi'
Distur6i sessuali M diminu%ione del desiderio sessuale! dell(eccitamento e
del piacere psicolo+ici#? dispareunia! atro&ia e secc5e%%a va+inale
or+anici#'
DIDTURLI TARDIVI@
Altera%ioni connettivali M cute pi8 sottile! secca e compaiono le ru+5e?
+en+ive retratte e pi8 &acilmente san+uinanti'
Distur6i urinari M poliuria! incontinen%a da s&or%o eAo da ur+en%a!
sensa%ione di pesante%%a con cistocele'
Atro&ia va+inale M pro+ressivo assotti+liamento della mucosa va+inale'
Osteoporosi M dovuta a uno slivellamento tra perdita di massa ossea e
neo&orma%ione di tessuto osseo' Dia+nosi con mineralometria ossea'
Malattie cardiovascolari M accidenti aterosclerotici! in&arti del miocardio e
distur6i cere6rovascolari dovuti ad aumento delle LDL! del colesterolo
totale! dei tri+liceridi! della pressione arteriosa! della +licemia a di+iuno e
del peso corporeo'
Terapia ormonale sostitutiva:
+li estro+eni ven+ono somministrti per via orale estro+eni coniu+ati 3!<$4
m+Adie e estradiolo $ m+Adie# o per via transdermica con cerotti in +radi di
rilasciare 43 +Adie di estradiolo' La via transdermica presenta il vanta++io di
avere un minor impatto meta6olico sul &e+ato'
In donne in menopausa sen%a utero si somministrano solo estro+eni' In donne
in menopausa con utero si associa un pro+estinico a+li estro+eni per prevenire
l(iperplasia e il carcinoma endoetriale' Lo sc5ema terapeutico pi8 utili%%ato in
Italia G *uello continuo se*uen%iale c5e prevede la somministra%ione di
estro+eni in modo continuativo associati per ;$";4 +iorni o+ni $. +iorni ad un
pro+estinico'
Controindica%ioni sono rappresentate da@ neoplasia endometriale! carcinoma
mammario! trom6o&le6ite in atto! epatite acuta'
Domministra%ione con attento monitora++io in caso di@ pre+resso 0 endometrio
o 0 mammella! pre+ressa endometriosi! malattie epatic5e +ravi! insu&&icien%a
renale! epilessia! otosclerosi'
Q necessario personali%%are la terapia in caso di p% con dia6ete! ipertensione e
dislipidemie'
Lun+5i trattamenti! per periodi superiori ai < anni! sono in +rado di aumentare
il risc5io di 0 mammario'
Trattamenti alternativi:
Vampate e sudora%ioni M veralipride! clonidina! ansiolitici o pro+estinici
Distur6i psicolo+ici e del sonno M ansiolitici! antidepressivi
Distur6i della s&era sessuale M psicoterapia o creme lu6ri&icanti
Malattie cardiovascolari M dieta! attivit) &isica e &armaci speci&ici
Osteoporosi M dieta ricca di calcio! con attivit) &isica! supplemento di
calcio alla dieta! di&is&onati o calcitonina! RaloIi&ene'
CONTRACCEWIONE
L(e&&icacia contraccettiva si valuta con l(indice di ,earl c5e si ottiene dividendo il
numero di +ravidan%e osservate per il numero di mesi di utili%%a%ione del
metodo e moltiplicando per ;$33'
METO/I N'T-R'6I 6asati sui periodi &ertili e non &ertili della donna
Coito interrotto <!-# " retra%ione del pene dalla va+ina prima c5e
avven+a l(eiacula%ione
Metodo del calendario o di O+ino"Ynauss ;4!4"4-# M ric5iede la
re+istra%ione de+li ultimi <";$ cicli della donna? l(individua%ione tra *uesti
del pi8 lun+o e del pi8 6reve? il calcolo del periodo &ertile! in cui il primo
+iorno si ricava sottraendo ;. al ciclo pi8 6reve e l(ultimo +iorno si ricava
sottraendo ;; al ciclo pi8 lun+o'
Metodo della temperatura 6asale .";2!=# M misura%ione *uotidiana della
temperatura corporea al risve+lio! alla stessa ora! per via va+inale o
rettale' Dopo l(ovula%ione aumenta di ="4 decimi di +rado'
Metodo del muco cervicale o di Lillin+s <!=# M +li estro+eni stimolano la
produ%ione di muco &ilante! ac*uoso! alcalino e &acilmente penetra6ile
da+li spermato%oi? il pro+esterone determina la produ%ione di muco
visc5ioso! opaco! impenetra6ile a+li spermato%oi'
Metodi sintotermici 3!<"$!<# M a66iamento del metodo del calendario
con le modi&ica%ioni del muco cervicale per capire l(ini%io del periodo
&ertile e le modi&ica%ioni del muco cervicale con il metodo della
temperatura 6asale per individuare la &ine di tale periodo'
METO/I 7'RRIER' ostacolano l(accesso de+li spermato%oi nei +enitali interni
Condom <";-# M consi+liato a c5i 5a rapporti occasionali
Dia&ramma va+inale 4"=3# M si applica davanti alla cervice uterina! deve
essere utili%%ato sempre insieme ad uno spermicida
Dpu+nette contraccettive 4!-"$3# M inserita im6evuta di ac*ua in
prossimit) del collo uterino' Non rimuovere prima di < ore dopo rapporto'
Dpermicidi ."43# M sotto &orma di creme! tavolette! ovuli! +el! sc5iume'
7anno anc5e e&&etto 6attericida e virucida'
/I05O0ITIVI INTR'-TERINI (I-/) 3!2"4#
Medicati al rame a+iscono inducendo un e&&etto &lo+o+eno sull(endometrio
Medicati al pro+esterone inducono la re+ressione istolo+ica
dell(endometrio'
l(applica%ione dello IUD si attua durante la &ase mestruale'
Effetti indesiderati: aumento della *uantit) del &lusso mestruale e talvolta
dismenorrea! espulsione dello IUD! malattia in&iammatoria pelvica con
conse+uente sterilit) tu6arica! ma++iori inciden%a di +ravidan%e ectopic5e'
vantaggi: non possono essere dimenticati'
controindicazioni assolute: in&e%ioni recenti o in atto e storia positiva per
in&iamma%ioni pelvic5e ripetute'
controindicazioni relative: &lussi mestruali particolarmente a66ondanti eAo
dolorosi! +iovane et) associata a nulliparit) e precedente +ravidan%a eItra'
METO/I ORMON'6I
Contraccettivi orali 3!3"3!.# M &ormati dall(associa%ione del ;-""
etinilestradiolo con un pro+estinico'
!odalit+ di assunzione: la prima compressa deve essere assunta il primo
+iorno della mestrua%ione' ; compressa al +iorno per $; +iorni se+uiti da un
intervallo sen%a trattamento di - +iorni'
!eccanismo d(azione: 6locco dell(ovula%ione K &orse muco cervicele non
idoneo alla penetra%ione! endometrio immaturo! alterata mo6ilit) tu6arica'
Efficacia contraccettiva: diminuisce per@ dimentican%a di ; o K pillole!
insu&&iciente assor6imento per concomitanti distur6i +astroenterici!
intera%ioni &armacolo+ic5e'
Effetti positivi: re+olari%%a%ione del ciclo mestruale! &lusso mestruale pi8
6reve e meno a66ondante! attenua%ione dei dolori mestruali! e&&etto
protettivo per 0 ovaio e 0 endometrio'
Controindicazioni assolute: patolo+ie epatic5e! trom6oem6olic5e!
autoimmunitarie! intestinali! 0 mammella'
Possi*ili effetti collaterali: incremento della riten%ione idrica! aumento
dell(appetito! dispareunia va+inale! spottin+ e san+uinamenti intermestruali!
&otosensi6ili%%a%ione! altera%ioni dello stato d(umore! ridu%ione della li6ido'
METO/I 5O0TCOIT'6I dopo un rapporto sessuale non protetto avvenuto!
con +rande pro6a6ilit)! durante il periodo &ertile della donna'
Levonor+estrel una cp da -43 mc+ ripetuta dopo ;$ ore' La prima cp
deve essere assunta al pi8 presto! e comun*ue entro le -$ ore dal
rapporto a risc5io'
,illola contraccettiva ;!3"$!3# si prescrivono 3!; m+ di etinilestradiolo K
; m+ di levonor+estrel ripetuti dopo ;$ ore ini%iando entro -$ ore da un
rapporto sessuale non protetto' Utile anc5e per ritardi nell(assun%ione di
una nuova con&e%ione di pillole o per una dimentican%a nei primi - +iorni'
Dispositivi intrauterini J;!3# mancano +i e&&etti collaterali causati da+li
ormoni ad alte dosi e vi G la possi6ilit) di intervenire &ino a *uattro +iorni
dal rapporto sessuale' La limita%ione G le+ata al risc5io di malattia
in&iammatoria pelvica e i conse+uenti e&&etti sulla &ertilit)'
DTERILITA(
Ven+ono de&inte sterili *uelle coppie nelle *uali non si veri&ica una +ravidan%a
entro due anni di rapporti sessuali re+olari! non protetti! e nelle *uali non vi G
possi6ilit) di una +ravidan%a naturale'
Cause: nell(uomo@ a%oospermia! aneiacula%ione
nella donna@ occlusione tu6arica 6ilaterale! insu&&icien%a ovarica!
a+enesia uterina
indagini: , valuta%ione ormonale dell(ovula%ione
" valuta%ione della perviet) tu6arica
" esame del li*uido seminale
sterilit+ da anovulazione: condi%ione nella *uale non vi G la rottura del &ollicolo
ovarico dominante con conse+uente rilascio di un oocita maturo'
Di valuta con il dosa++io plasmatico del pro+esterone in &ase medio"luteale'
Condi%ioni c5e si associano ad anovula%ione@
iperprolattinemia 1=3"43 n+Aml#
ipo+onadismo ipo+onadotropo valori di estro+eni J43 p+Aml#
ipo+onadismo iper+onadotropo ND71$3 mUIAml e ipoestro+enismo#
anovula%ione normo+onadotropa distur6o della secre%ione pulsatile di
CnR7 con normali livelli di +onadotropine#
sterilit+ da causa tu*arica: esiti aderen%iali derivanti da interventi c5irur+ici
sulla pelvi eAo processi in&ettivi de+li or+ani +enitali in particolare le malattie
sessualmente trasmesse Conorrea e C5lamOdia#'
Sterilit+ maschile: oli+oasteno%oospermia o a%oospermia' Nel =3/ dei casi da
cause +enetic5e ! nel -3/ altri &attori@ varicocele! in&e%ioni! ipo+onadismo
endocrino! criptorc5idismo! dis&un%ione erettile eiaculatoria! malattie
sistemic5e! anticorpi anti"spermato%oi! neoplasie testicolari! ostru%ione delle
vie seminali'
Con l(esame del li*uido seminale si valuta@ volume! p7! numero di
spermato%oi! motilit)! mor&olo+ia! presen%a di a++lutina%ioni o di parametri
in&ettivi'
Sterilit+ inspiegata: termine applicato alle coppie in&ertili nelle *uali non risulta
identi&ica6ile l(e%iolo+ia della condi%ione di sterilit) dopo una valuta%ione
completa dei test dia+nostici attualmente considerati screenin+ di 6ase@ analisi
del li*uido seminale! analisi della perviet) tu6arica! valuta%ione dell(assetto
ormonale della coppia! valuta%ione eco+ra&ica transva+inale'
TECNIC7E DI RI,RODUWIONE ADDIDTITA
Insemina(ione intraperitoneale (I5I) 8 intrauterina (I-I)
Consiste nella deposi%ione del li*uido seminale nel peritoneo cavo del
Dou+las# o nell(utero attraverso il canale cervicale'
Indicazione: sterilit) inspie+ata! perviet) di almeno una tu6a! modesta
oli+oasteno%oospermia'
Fecon!a(ione in vitro e trasferimento !i em*rione (FIVET)
Cli oociti prelevati ven+ono posti in incu6a%ione con +li spermato%oi in speci&ici
terreni di coltura' De avviene la &ertili%%a%ione +li em6rioni ottenuti ven+ono
tras&eriti in utero dopo $ +iorni dall(insemina%ione'
Indicazioni: occlusione tu6arica 6ilaterale eAo oli+oasteno%oospermia'
Inie(ione intracitoplasmatica !ello spermato(oo (IC0I)
Consiste nell(inie%ione di un sin+olo spermato%oo all(interno del citoplasma
dell(oocita' Cli em6rioni ottenuti ven+ono successivamente tras&eriti in utero
come nella NIVET'
Indicazione: &orme severe di oli+oasteno%oospermia
TE0'#TE0E
Dono due tecnice5 c5irur+ic5e c5e permettono di recuperare spermato%oi
anc5e nei casi di a%oospermia o di +ravissima oli+o%oospermia! ovvero laddove
risulti impossi6ile il recupero di +ameti nell(eiaculato' CiH avviene tentando di
prelevare i +ameti direttamente dal testicolo! o mediante a+oaspirato
testicolare TEDA# o mediante prelievo! con un intervento a cielo aperto! di
parenc5ima testicolare TEDE#'
Sindrome da iperstimolo:
G una condi%ione iatro+ena conse+uente all(indu%ione dell(ovula%ione nei cicli di
riprodu%ione assistita' La pato+enesi consiste in un aumento della permea6ilit)
vascolare con essuda%ione di &luidi dal comparto intra" a *uello eItra"vascolare
con edami! ascite! ridu%ione del volume intravascolare ed emoconcentra%ione'
Q pro6a6ile c5e aumentate concentra%ioni di estro+eni! pro+esterone!
prolattina! renina! prosta+landine e an+iotensina II possano essere coinvolte'
Un iperstimolo ovarico di media"+rave intensit) consi+lia sempre la
sospensione della stimola%ione +onadotropinica sen%a e&&ettuare possi6ilmente
somministra%ione di 5CC! c5e determinere66e la slatenti%%a%ione ulteriore
dell(iperstimolo con un a++ravamento del *uadro clinico
-ischi delle gravidanze indotte da fecondazione assistita:
ma++iore inciden%a di a6orti spontanei
anomalie croosomic5e
patolo+ie ostetric5e dia6ete! ipertensione#
ritardi di crescita
+ravidan%e multiple e *uindi parto pretermine! preeclampsia e neonato
di 6asso peso#
MALATTIA INNIAMMATORIA ,ELVICA
La malattia in&iammatoria pelvica G un distur6o caratteri%%ato da dolore
pelvico! dolora6ilit) annessile! &e66re e predite va+inali! c5e risulta
dall(in&e%ione da parte di +onococc5i! c5lamOdie e 6atteri enterici'
L(in&iamma%ione +onococcica solitamente ini%ia nelle +5iandole del Lartolino e
in corrisponden%a di altre +5iandole vesti6olari o periuretrali? l(interessamento
della cervice G comune e &re*uentemente asintomatico' I micror+anismi
possono di&&ondere verso l(alto &ino a interessare le tu6e salpin+ite acuta
suppurativa# e la re+ione tu6o"ovarica salpin+o"oo&orite#'
Di parla di malattia in&iammatoria pelvica *uando la &lo+osi si estende al
peritoneo'
Cli a+enti e%iolo+ici +iun+ono in sede annessiale o dall(esterno in&e%ione
eso+ena# o per via emato+ena e lin&atica in&e%ione endo+ena# o per
conti+uit)'
Fattori di rischio: et) ;4"$4 anni#! promiscuit) sessuale! IUD! cervicite"
va+inite nelle settimane precedenti! ,ID in anamnesi'
Dpesso l(in&e%ione interessa tu6e! ovaio! endometrio e peritoneo'
Elementi caratteristici:
Dolore pelvico recente e 6ilaterale
Dolore pelvico durante i rapporti sessuali e san+uinamento post"
coitale
Dolore c5e ini%ia al termine delle mestrua%ioni
Addome non per&ettametne tratta6ile
Tume&a%ione in sede annessiale
Temperatura J=.
,erdite cervico"va+inali
Aumento di VED e ,CR
Coltura cervicale positiva per in&e%ioni
Criteri diagnostici definitivi:
Liopsia o tampone endometriale
Eco+ra&ia transva+inale! RMN o TAC c5e dimostrano tu6e dilatate dalla
presen%a di san+ue o pus
Video"laparoscopia +old"standard#
Complicanze:
Dolore pelvico cronico
Cravidan%a ectopica
In&ertilit)
Terapia: si &a anc5e al partner#
Ce&alos&porine K doIiciclina
C5inolone K metronida%olo
Sindrome di Fitz,%ugh,Curtis: G l(associa%ione tra ,ID e aderen%e tra
dia&ramma e &e+ato! *uindi ai sintomi +inecolo+ici si associano *uelli epatici'
L(a+ente e%iolo+ico G KK il +onococco'
INNEWIONI VULVO"VACINALI
7ER,ED CENITALID
A&&e%ione molto dolorosa e +rave *uando interessa la re+ione vulvare' $ &orme@
o ,rimaria di prima insor+en%a# M il conta+io avviene mediante rapporto
sessuale con il partner spesso asintomatico' Incu6a%ione di =";4 ++'
Dedi@ piccole e +randi la66ra! cute perianale! monte di venere'
Dintomi &ino a $"= settimane#@ dolore e 6ruciore intenso? &e66re! disuria e
tenesmo nei casi +ravi' De+ni@ prima compaiono picoli noduli c5e si
tras&ormano in vescicole a contenuto impido! c5e si rompono
spontaneamente rivelando aree disepiteli%%ate' Le mucose appaiono
edematose e puH essere presente lin&oadenopatia in+uinale'
In +ravidan%a il virus puH essere trasmesso al &eto per via emato+ena!
transplacentare risc5io di a6orto o parto pretermine# o al momento del
parto ence&alite erpetica! poliviscerite o corioretinite#'
Dia+nosi@ isolamento del virus dalle vescicole! ELIDA! ,CR! titola%ione A6
speci&ici anti 7DV"; e $
o Decondaria derivante dalla riattiva%ione di un virus preesistente# M
decorso nettamente pi8 6reve
VULVOVACINITE DA CANDIDA 23/ Candida Al6icans#
Non G considerata una malattia a trasmissione sessuale perc5G colpisce anc5e
donne c5e non 5anno attivit) sessuale' In&e%ione rara prima del menarca e
meno &re*uente nelle donne in post"menopausa'
Condi%ioni &avorenti@ +ravidan%a! uso di cotraccettivi orali con alti livelli di
estro+eni! dia6ete mellito scompensato! immunodepressione! anti6ioticoterapia
ad ampio spettro! terapia con corticosteroidi e immunosoppressori! IUD! uso di
assor6enti va+inali! uso di pantaloni troppo stretti o di 6ianc5eria intima in
tessuti sintetici'
De+ni@ eritema vulvo"va+inale! edema delle piccole la66ra! leucorrea non
maleodorante 9a latte ca+liato:'
Dia+nosi@ p7 va+inale conservato 4"4!4# e positivit) all(esame microscopico'
Trattamento@ &armaci antimicotici topici &lucona%olo#' I composti a%olici sono
controindicati in +ravidan%a'
TRIC7OMONIADI
Colpisce prevalentemente donne tra i $3 e i 43 anni'
,uH presentarsi in &orma asintomatica oppure come malattia in&iammatoria
severa ed acuta' In +ravidan%a! se non trattata puH provocare rottura
prematura delle mem6rane e parto prematuro'
De+ni@ leucorrea maleodorante sc5iumosa e +ri+iastra! prurito! 6ruciore e
dispareunia! eritema e con+estione dei tessuti 9cervicite a &ra+ola: alla
colposcopia#! p7 elevato e aumento dei polimor&onucleati all(esame
microscopico' Dpesso l(in&e%ione puH cronici%%are! alternando periodi di
riacuti%%a%ione a periodi silenti'
Terapia@ 4"nitroimida%olo! metronida%olo e tinida%olo con trattamento I os in
entram6i i partner' In +ravidan%a metronida%olo ma non nel I trimestre'
VACINODI LATTERICA KK Cardenerella va+inalis#
Q la causa pi8 comune di va+inite in et) &ertile' Il termine va+inosi indica la
presen%a di una secre%ione va+inale anomala! pur in assen%a di uno stato
in&iammatorio conclamato' Vi G una modi&ica%ione della &lora va+inale con
ridu%ione della concentra%ione di perossido di idro+eno prodotto dai latto6acilli
e una proli&era%ione a6norme di micror+anismi pato+eni! con produ%ione di
amine aromatic5e! tra cui la cadaverina e la putrescina! c5e con&eriscono al
secreto va+inale uno s+radevole odore di pesce' ,rurito e in&iamma%ione sono
assenti e molte donne con va+inosi 6atterica sono asintomatic5e'
I micror+anismi interessati possono essere trasmessi sessualmente'
Nattori di risc5io@ IUD e +ravidan%e multiple'
Dia+nosi@ almeno tre criteri tra@ presen%a di essudato omo+eneo! secreto
va+inale con p714!4! &is5O odor test positivo! eviden%ia%ione di 9clue cells: alla
microscopia a &resco'
La va+inosi 6atterica G stata messa in rela%ione anc5e con la malattia
in&iammatoria pelvica! l(endometrite plasmacellulare! la &e66re del post"partum
e in&e%ioni post"a6orto'
Terapia@ metronida%olo per os o +el topico
VACINITE ATRONICA
Con la ridu%ione de+li estro+eni l(epitelio diventa sottile e povero di +lico+eno
per cui vi G una diminuita produ%ione di acido lattico ed un aumento del p7
va+inale c5e &avorisce lo sviluppo di coli&ormi non acido&ili e la scomparsa dei
lacto6acilli'
Dintomi@ dolore! in&iamma%ione va+inale! 6ruciori post"coitali! dispareunia e
occasionalmente spottin+'
De+ni@ atro&ia vulvare con secre%ione di siero misto a san+ue o con la sola
secre%ione ac*uosa' Aumento dei polimor&onucleati con associate piccole
cellule epiteliali para6asali rotonde nello striscio va+inale a &resco'
Trattamento@ somministra%ione topica va+inale e sistemica di estro+eni'
VACINITI E VULVITI NON INNETTIVE
Dintomi@ prurito! irrita%ione! 6ruciore! dolore ed essudato' Non distin+ui6ili
dalle va+initi in&ettive'
Cause@ a+enti irritanti tamponi! spermicidi! saponi'''# e aller+eni lattice dei
pro&ilattici e creme antimicotic5e#'
Liso+na identi&icare ed eliminare l(a+ente irritante' Dollievo locale possono dare
i lava++i con 6icar6onato di sodio e applica%ione locale di olii ve+etali'
INNEWIONE DELLA C7IANDOLA DI LARTOLINI
Colpisce soprattutto le donne in et) &ertile? spesso G monolaterale e puH
complicare una cisti della +5iandola del Lartolini' A+ente e%iolo+ico pi8
&re*uente G lo streptococco'
De+ni@ il +rande la66ro appare tume&atto! la cute arrossata? la lesione G
intensamente dolorosa e tende ad ascessuali%%arsi'
Il trattamento dell(ascesso G c5irur+ico marsupiali%%a%ione della +5iandola#! se
non si interviene l(ascesso puH drenare spontaneamente o cronici%%are'
ENDOMETRIODI
Q una condi%ione caratteri%%ata dalla presen%a di tessuto endometriale in
&ocolai ectopici! al di &uori della cavit) uterina'
L(endometrio ectopico su6isce! durante il ciclo mestruale! le stesse
modi&ica%ioni dell(endometrio uterino &ase proli&erativa! secretiva! s&aldamento
mestruale#? *uindi l(endometriosi G soprattutto una patolo+ia della donna in et)
&ertile e re+redisce nella menopausa'
Di distin+uono un(endometriosi interna o adenomiosi#! *uando l(endometrio
ectopico G locali%%ato nello spessore del miometrio! e una endometriosi
esterna! *uando l(endometrio ectopico si locali%%a nella pelvi o! pi8 raramente!
&uori della pelvi'
Eziopatogenesi:
Teoria metaplastica@ sviluppo di tessuto endometriale in sede ectopica in
se+uito a metaplasia dell(epitelio celomatico o mulleriano?
Teoria metastatica@ dissemina%ione di tessuto endometriale endouterino
all(esterno dell(utero mediante le vie@ transtu6arica di san+ue mestruale
con impianto ne+li or+ani pelvici! lin&atica ed emato+ena in sedi distanti
polmone! reni'''#! iatro+ena nelle cicatrici c5irur+ic5e'
Nattori +enetici@ 6ase poli+enica multi&attoriale
Nattori ormonali@ l(endometriosi G estro+eno"dipendenteZ
Nattori immunolo+ici@ diminuita risposta immunitaria! sia umorale c5e
cellulo"mediata! verso l(endometrio autolo+o'
$natomia patologica: le lesioni si possono presentare isolate o di&&use'il
connettivo circostante G spesso ipertro&i%%ato e retratto con aspetti cicatri%iali'
La trasuda%ione di san+ue c5e avviene nelle lesioni endometriosic5e! durante la
mestrua%ione! provoca un(irrita%ione peritoneale! con rea%ione &i6roadesiva pi8
o meno di&&usa tra i vari or+ani e tessuti ovaie"intestino"tu6e"utero#'
La locali%%a%ione di +ran lun+a pi8 &re*uente G *uella ovarica' Conse+uen%e
&re*uenti di *ueste lesioni possono essere il dolore pelvico e la sterilit)'
Le lesioni con&luenti possono dare ori+ine a cavit) piene di san+ue condensato
endometriomi# e sono *ueste le lesioni pi8 &re*uentemente riscontrate in sede
ovarica'
Nei casi pi8 +ravi l(endometriosi assume un andamento pseudoinvasivo
in&iltrando pesantemente la parete muscolare e sovvertendo la normale
arc5itettura pelvica ed anc5e! in alcuni casi! addominale'
Cli aspetti microscopici dell(endometriosi assomi+liano a *uelli dell(endometrio
normale +5iandole tu6ulari tipic5e dell(endometrio con il relativo stroma#! con
associati i &enomeni pi8 o meno intensi della rea%ione in&iammatoria e della
rea%ione connettivo"cicatri%iale'
Sintomatologia: nel $3 / dei casi G asintomatica' Nei restanti casi si mani&esta
con la classica triade@ dolore pelvico cronico o recidivante! sterilit) e
tume&a%ioni pelvic5e dolenti e a decorso 6eni+no' Il dolore ini%ia *ualc5e +iorno
prima del &lusso mestruale! si accentua durante e soprattutto alla &ine dello
stesso' Dpesso sono presenti dismenorrea e dispareunia pro&onda' La sterilit) G
per lo pi8 le+ata alle aderen%e peritu6aric5e e periovaric5e? si ritiene c5e
comun*ue nell(endometriosi si crei a livello pelvico un am6iente ostile alla
&ertilit)'
iagnosi: ecotomo+ra&ia +inecolo+ica con sonda va+inale ad alta &re*uen%a!
laparoscopia! valore sierico del Ca";$4 speci&ico per carcinoma epiteliale
sieroso dell(ovaio! nell(endometriosi G moderatamente elevato#'
Terapia:
C5irur+ica conservativa M ese+uita per la cura della sterilit) mediante
laparoscopia' Consiste nella li6era%ione di aderen%e pelvic5e! distru%ione
delle lesioni endometriosic5e e asporta%ioni di cisti ovaric5e'
C5irur+ica demolitiva M ese+uita per lesioni +ravi ed estese! in donne non
pi8 desiderose di prole! soprattutto in caso di ine&&icacia della terapia
medica'
Medica M utili%%a prodotti c5e a66iano attivit) antiestro+enica in modo da
atro&i%%are l(endometrio ectopico' ,revede l(impie+o di@ pro+estinici?
dana%olo? analo+5i sintetici dell(L7"R7'