RUDOLF KAUTZKY

ACORTAR O PROLONGAR LA VIDA?

El autor estudia la problemtica planteada al mdico cuando ha de asumir la
responsabilidad de decidir sobre la vida o la muerte del paciente. No se trata de un
recetario de soluciones prefabricadas, sino de las directrices que hay que tener en
cuenta en estas situaciones lmite. Ofrece especial inters el estudio sobre el dintel
oscuro de la muerte biolgica.
Der rztliche Kampf um das Leben des Patienten bis zum letzten Atemzug, Hochland, 53
(1961), 303-317
El progreso tcnico crea nuevas situaciones que hay que enjuiciar desde la moral. En el
campo de la medicina, en concreto, hay algunos medios teraputicos de tan gran
eficacia que depende directamente de ellos el seguir viviendo o no. Pensemos en el
pulmn de acero y el corazn artificial. Suponiendo que del no uso se sigue
inmediatamente la muerte o el acortamiento de la vida ser lcito no usar de tales
medios? Cundo y en qu casos?
Presentemos algunos casos clnicos: a) un paciente con tumor cerebral avanzado no
puede ya sobrevivir sino pocos das. En caso de operarle se le puede alargar la vida unos
meses; pero a pesar (o a consecuencia) de la operacin pueden presentarse graves
trastornos corporales o sicolgicos, por ejemplo, la incapacidad de hablar y tambin de
entender toda clase de lenguaje; b) un accidentado con seccin medular cervical y
trastornos respiratorios morir en breve. Sin embargo, por medio de adecuados aparatos
de respiracin artificial se le puede prolongar la vida durante aos, pero con total
impotencia funcional de brazos y piernas, trastornos de la vejiga y del recto, y siempre
en completa dependencia del aparato de respiracin.
En estos casos es equivalente el dejar morir y el matar? La diferencia entre matar y
dejar morir no es un puro formalismo?
Dos ejemplos de la vida ordinaria aclararn esta cuestin. Ahora casi siempre es posible
alargar la vida del enfermo, a lo menos por unas horas. Sin embargo, nadie hablar de
intencin occisiva al prescindir de los medios capaces de alargar la vida, tratndose de
un canceroso incurable, atormentado por los dolores de las ltimas etapas de su
enfermedad.
Por el contrario, en otras circunstancias, el dejar de prestar los auxilios mdicos, slo
capciosamente se puede distinguir de una occisin. Tal sera el caso ante la posibilidad
de parar una hemorragia que ser mortal; o en la alimentacin de un paciente
imposibilitado de hacerlo por s mismo. Por qu se permite dejar morir en el primer
caso, y en el segundo no?

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
No es una sutileza distinguir entre dejar morir y matar, sino que se basa en principios
fundamentales para el enjuiciamiento moral.
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Hay que tener presentes categoras teolgico- morales tales como fin, medios y
circunstancias.

El fin
Se puede hablar de un doble fin. El fin a que tiende de por s la misma obra (finis
operis), y el fin - la intencin- del sujeto que la ejecuta (finis operantis); es decir, hay
una intencionalidad objetiva de la obra, y la intencin subjetiva del que obra. Una
accin orientada objetivamente (finis operis) a algo malo, por ejemplo, producirla
muerte, nunca ser lcita por buena que sea la intencin (finis operantis) del que la
realiza, por ejemplo, librar al paciente de sufrimientos.
Otra cosa es cuando se trata de prolongar, o no, la vida del paciente por medio de un
dejar morir que est en la mano del mdico. Aqu hay que hablar de prescindir de los
medios de curacin, ms que de un dejar de poner (que supone ya la obligacin moral
de ponerlos, y esto es precisamente lo que hay que probar).
El prescindir de los medios, en s mismo, no puede tener ninguna calificacin moral, ya
que no es ninguna accin, es simplemente nada (no tiene finis operis!). Este prescindir,
moralmente indiferente, recibir su moralidad de la intencin del que pone la accin, o
deja de ponerla, y tambin de las circunstancias.

Medios y circunstancias
Aplicando estas categoras, desaparece la igualdad, entre el prescindir de medios que
salvaran la vida, y la occisin. Ni siquiera se puede equiparar la occisin con el dejar
morir, que supone dejar medios curativos que el mdico est obligado a emplear. No
queremos decir con esto que su conducta no es inmoral. Pero la occisin directa -
tambin la eutanasia-, es ya rechazable como medio, independientemente de la finalidad
y de las circunstancias, y as no da lugar a una ulterior discusin. En cambio, el dejar
morir es indiferente, como medio, y, por tanto, no necesariamente ilcito; slo el fin y
las circunstancias decidirn su signo moral.
En nuestros dos ejemplos del canceroso y del accidentado con hemorragia, tenemos dos
casos extremos. El prescindir de los remedios es, en s, indiferente; alcanzando en un
caso moralidad positiva, y negativa en el otro. Pero entre estos dos extremos claros no
hay una frontera moral definida, sino una tierra de nadie, de lmites borrosos.
Esta oscuridad no debe llevar al irresponsable permanecer siempre en lo ms seguro. El
hacer todo lo posible no puede ser juzgado como la solucin moral siempre
irreprochable; ya que hacer todo lo posible puede significar en determinadas
circunstancias para el paciente y sus familiares un simple aumentar y prolongar el
sufrimiento. Y ste no puede considerarse bueno desde el punto de vista moral, sino
cuando lo exigen valores superiores. El juicio moral pide que se atienda a cada uno de
los factores en particular y en su conjunto con una visin amplia y universal, que no se
limite a la consideracin del estrecho horizonte biolgico.
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Habr que tener tambin en cuenta la confianza, que pueda depositarse en los medios
curativos al alcance. Y no slo esto sino tambin la precariedad de muchos diagnsticos
y pronsticos, sujetos con frecuencia a mil inseguridades.
Pues bien: la necesidad de emplear un medio debe guardar proporcin con la
probabilidad e importancia del xito perseguido. Slo entonces la intervencin es
indicada y aun moralmente debida (supuesta la anuencia del paciente, o en su caso de
los familiares). En otras hiptesis puede el mdico, y a veces debe, prescindir del
tratamiento y dejar morir al paciente.

COMPLEJIDAD DE LOS CASOS
El fin y las circunstancias, que condicionan la moralidad de la intervencin mdica, se
pueden enmaraar y crear casos complejos. As, el caso claro del accidentado con
hemorragia, se va oscureciendo al cambiar algunas circunstancias:
-supongamos que el que sufre el accidente no es un hombre sano sino un enfermo
canceroso;
-el mismo paciente es quien se hiere con intencin suicida. Debe intervenir el mdico
contra la voluntad del paciente que conserva sus facultades?
-la hemorragia no ha sido provocada por una herida sino por la erosin de una arteria
producida por el mismo tumor canceroso;
-el mismo paciente no sufre una hemorragia, sino que a consecuencia del tumor se va
anemizando progresivamente, debe hacrsele una transfusin de sangre?
Esta gama de ejemplos muestra cmo la decisin tica depende en cada caso de la
situacin concreta particular.
1) El mdico pretende, ante todo, en estas circunstancias no prolongar sin sentido el
sufrimiento g con l la vida del enfermo. Pero pueden darse objetivos concomitantes,
que permiten y aun exigen consideracin especial. Puede ser, por ejemplo, necesario
prolongar la vida de un paciente (aun contando con sufrimientos) para ofrecerle la
posibilidad de cumplir con una obligacin, o bien, para darle la impresin -a l o a sus
familiares- de que se ha hecho todo lo posible para salvarle. Otras veces se justifica el
empleo de los medios para prolongar la vida, en vistas a salvaguardar la confianza que
el mdico ha de inspirar a los enfermos; as por ejemplo, se admite que despus de una
operacin hay que restablecer al paciente en las buenas condiciones anteoperatorias -por
supuesto, con medios aptos y tolerables- aun cuando la enfermedad sea incurable; pues
es lcito que el mdico evite dar la impresin (falsa) de que el enfermo muere por causa
de la operacin.
2) La obligatoriedad de usar determinados medios teraputicos puede depender tambin
de la naturaleza misma de tales medios. La antigua frmula que presentaba como
obligatorios los medios ordinarios y como no obligatorios los medios extraordinarios,
es un tanto arbitraria. Y adems, se limita a la situacin extrema del peligro de muerte
inmediata, caso que exige hacer todo lo posible (extrema tenlanda sunt). Es mucho ms
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aceptable decir que los medios a emplear deben ser razonablemente proporcionados a la
calidad de .los deseos y a las posibilidades de xito. As, pues, son importantes las
siguientes circunstancias:
-grado de necesidad y urgencia de la ayuda mdica;
-intensidad y duracin del medio teraputico, valorando adems los eventuales efectos
secundarios; pronstico de la enfermedad causal;
-estado objetivo y subjetivo del paciente;
-magnitud de la intervencin en relacin con los otros factores;
-deseo del paciente y de sus familiares;
-posicin social.
Cuanto ms crtica sea la situacin del paciente, y cuanto ms sencillas y seguras sean
las medidas mdicas, tanto menos ser lcito el omitirlas. Pero el mdico puede dejar de
intervenir si, ponderadas las circunstancias ve que su actuacin slo prolongara los
sufrimientos, lo cual, humanamente considerado, carece de sentido.
Se podra objetar que de este modo el mdico decide sobre la vida o muerte del
paciente. As es y hasta cierto punto debe ser. Sera ilusorio pensar que el mdico puede
soslayar esta decisin. Slo que la palabra decidir y, menos an, la palabra disponer, no
expresan bien la idea; debera decirse ms bien que permite o soporta la muerte del
paciente. Dispondra por el contrario de la vida del enfermo, si la prolongase
artificialmente sin su consentimiento al menos presunto, aun por creer el mdico que los
sufrimientos tienen un sentido ultraterreno para el enfermo.

ALGUNOS CASOS CONCRETOS
A la luz de estas consideraciones vamos a estudiar ahora dos situaciones especiales ya
indicadas: el intento de suicidio y la respiracin y circulacin artificiales.

Intento de suicidio
Ante el suicidio intentado y no consumado, el problema moral se presenta al mdico en
esta forma: Est siempre obligado a intentar salvar por todos los medios posibles la
vida del suicida o puede en ciertas circunstancias dejarlo morir sin aplicar estos medios?
Para responder a esta cuestin -aun tratndose de un cristiano-, es de importancia
decisiva el tener en cuenta la escala de valores en la visin csmica del suicida. El
simple no hacer nada como medio empleado negando ayuda mdica al suicida no puede
ser considerado como occisin directa y por lo mismo no es algo de por s prohibido.
Tambin en este caso el juicio moral depende de la intencin del mdico y de las
circunstancias. Estas se caracterizan de modo especial por el hecho de que el suicida no
es slo alguien que muere, sino que es al mismo tiempo un homicida, de suerte que, si
el mdico intenta salvarle, se opondr en mayor o menor grado a la voluntad del
paciente, de cuya responsabilidad no corresponde al mdico juzgar.
Para simplificar la maraa de motivos y circunstancias; descartemos los casos en que el
mdico reconoce que se trata de un trastorno squico pasajero o de irreflexin del
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suicida, o bien, de falta de intencin suicida. En estos casos, se da por supuesta la
aprobacin consiguiente del suicida, a la intervencin salvadora del mdico. Y entonces,
claro est, sta intervencin es obligada.
Ms difcil es el problema cuando se sospecha que el suicida motiv su acto y lo quiso,
porque no estaba dispuesto a tolerar por ms tiempo su existencia y sufrimientos., El
mdico ha de respetar el deseo del moribundo de no demorar ms su muerte. Pero debe
tambin consentir que el homicida -el mismo suicida- se mate? El mdico ha de
considerar atentamente este factor. Pero qu hacer si el paciente (enfermo squico) no
es responsable, o sindolo, obra de buena fe, y por tanto, subjetivamente no es culpable?
Pensemos de nuevo en el canceroso incurable, con dolores atroces, y que est
convencido del derecho de acabar con su vida. Atendamos a circunstancias
complementarias:
-aunque se le salve, slo se le prolongar la vida unos das, o a lo ms, semanas;
-durante esta prrroga de vida sufrira intensamente;
-habra que usar medios tan extraordinarios, como la circulacin artificial;
-es improbable que el suicida caiga en la cuenta de su proceder culpable.
En estos casos la intervencin del mdico en favor del suicida es una accin con
pluralidad de efectos:
a) Como efecto bueno debe computarse el impedir la consumacin de una accin
objetivamente mala (el suicidio), y el ofrecer al paciente la posibilidad de entrar en
razn y aceptar sus sufrimientos.
b) Pero se siguen tambin efectos malos: el no respetar la voluntad personal del paciente
y el aumentar o prolongar sus sufrimientos.
El buen efecto no es muy seguro que se siga y el malo ciertamente se seguir.
En estos casos extremos -naturalmente slo en ellos- apremia el problema de si no
pesarn ms las consecuencias negativas de salvarle la vida, que nuestro cuidado por
evitar la consumacin de una obra objetivamente rechazable, pero probablemente
privada de culpabilidad en lo sujetivo. Cabe preguntarse, si no late en la intervencin
decidida del mdico en estas circunstancias el falso presupuesto de que la salvacin
eterna del suicida se halla exclusivamente en sus manos. Tal conclusin no se sigue de
la negacin de sepultura eclesistica al suicida.
Conviene, pues, pensar si pueden darse casos raros, en que debe considerarse al mdico
autorizado para dejar morir al suicida sin haber agotado todos los medios mdicos. Hay
con todo moralistas catlicos, segn los cuales, aun la menor posibilidad de que el
suicida pueda nuevamente decidir su suerte, contrapesa todos los motivos en contra.


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Respiracin y circulacin artificiales
Si en el caso precedente el factor moral decisivo eran las circunstancias, tratndose de la
respiracin y circulacin artificiales lo importante son los medios empleados.
El problema moralmente nuevo que nos plantean estas tcnicas se refiere a si se puede
interrumpir la respiracin o circulacin artificiales, una vez que el paciente ha sido
sometido a ellas. La cuestin es de actualidad, por ejemplo, en el caso de graves
lesiones cerebrales en que la actividad cardiaca slo se puede mantener por medio de la
respiracin artificial, mientras el cerebro no presenta ningn signo de actividad, ni
siquiera electroencefalogrficamente. En este caso b cmo hay que cons iderar la
suspensin del tratamiento teraputico? Hay tres respuestas posibles:
-se trata de una occisin (directa o indirecta);
-es un dejar morir;
-al paciente hay que considerarle ya como un muerto.
Puesta esta tercera hiptesis, nada absurda, no hace falta discutir las otras dos. Por esto
la tratamos en primer lugar.
El centro del problema est en saber qu es en realidad la muerte.

El dintel de la muerte
Este problema biolgico, slo tiene inters a partir de las ltimas dcadas, pues
anteriormente al cesar la funcin de cualquier rgano vital importaba la prdida de las
funciones de los otros rganos vitales, y por tanto la muerte. Pero al poder sustituir
artificialmente funciones tan importantes como la respiracin, se nos plantea el
problema de la divisoria entre la vida y la muerte. b Qu es necesario para poder afirmar
que un hombre ha muerto? La sola falta de respiracin no basta; ni la cada de la
actividad cardiaca significa la muerte, pues, en muchos casos se ha conseguido. salvar la
crisis por medio de una temporal circulacin artificial. El paciente que revive gracias a
estas tcnicas no puede decirse que estaba muerto. En fin, hay operaciones y formas de
narcosis en que el paciente se halla en la ms profunda prdida del conocimiento y al
mismo tiempo se le sustituyen las funciones cardiacas y pulmonares; no obstante el
paciente vive, pues recobra un estado de vida normal. El criterio vlido ser pues el
poder volver, o no, a la vida, es decir, el criterio de la reversibilidad? Y si el paciente
no recobra la conciencia a pesar de que pulmones y corazn . vuelvan a funcionar? O
bien, si el enfermo se recobra pero sin que se reanuden las funciones del corazn y los
pulmones? Cundo se podr decir que estos pacientes estn vivos o muertos?
Vemos, pues, que para el bilogo la irreversibilidad es un criterio muy importante para
la determinacin de la muerte; en realidad es el nico criterio
,
concebible. Pero hasta el
presente, esta irreversibilidad slo es determinable empricamente (a posteriori), o sea,
que llegamos a su conocimiento slo por la duracin del cese de la funcin. Sera
decisivo poder determinar cules son las funciones orgnicas que cesan por necesidad
irreversiblemente, de suerte que se puede ya hablar de muerte del organismo; o cules
bastan para que debamos decir: an est vivo. Rebasando la consideracin puramente
biolgica del hombre y enfocando el problema desde una concepcin antropolgica
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total, investiguemos qu funciones orgnicas se manifiestan como esenciales, de modo
que con su prdida desaparezca el hombre. En ltima instancia preguntamos qu es el
hombre. A pesar de diversas ideologas, la caracterstica de animal racional tiene
vigencia universal. Entindase como quiera el elemento racional (inteligencia, espritu,
alma, libertad, etc.) hay que reconocer que para su manifestacin necesita del cerebro
(en concreto, ciertas partes de l). El papel del cerebro es imprescindible y nico. Es
preciso insistir naturalmente en que el hombre es una unidad ontolgica de cuerpo y
espritu; pero no puede negarse que ciertas partes al menos del cerebro son de capital
importancia, simplemente necesarias, para la manifestacin del espritu. Si tales partes
del cerebro faltan del todo o cesan en sus funciones de modo irreversible, de suerte que
la manifestacin del espritu no se da ni potencialmente (como en el embrin o en una
anestesia profunda), no se puede hablar ya ms de un hombre vivo. Se trata ms bien de
un cadver con funciones parciales (respiracin, corriente sangunea, ...) mantenidas
artificial o espontneamente; es lo que en Fisiologa se llama un preparado vital.
Volviendo, pues, a la cuestin inicial, en estos casos no habra obligacin alguna de
emplear medidas mdicas como la respiracin o circulacin artificial para mantener las
operaciones vitales; podran ser sin ms interrumpidas, aunque ello implique la cesacin
de otras funciones espontneas.
Un problema queda slo en pie: el de saber qu sntomas nos podrn indicar con la
suficiente certeza una lesin irreversible y total del cerebro. Es un signo, sin duda de
gran valor, la desaparicin de las curvas registradas por el encefalograma a lo largo de
varias horas, pues estas curvas manifiestan los potenciales de accin producidos durante
la actividad cerebral. Pero a decir verdad solamente constar de la irreversibilidad
funcional, cuando adems de este metabolismo nos sea posible detectar el metabolismo
estructural y conste que no falta solamente el metabolismo indispensable para la funcin
del rgano, sino incluso aquel mnimum que garantiza la estructura orgnica y hara
posible una ulterior recuperacin. Por el momento, los autores no conceden suficiente
seguridad a esta determinacin.

Apreciacin moral
Mientras debamos considerar que nos hallamos ante un hombre vivo, la interrupcin de
la ayuda mdica en las situaciones descritas debe ser considerada como occisin o
como un simple dejar morir en el sentido descrito? Este juicio se hace particularmente
difcil por razones involucradas en la naturaleza tcnica de la ayuda mdica.
a) A favor de la categora occisin podra aducirse este argumento: la desconexin del
aparato respiratorio es la causa determinante de la muerte; sta aparece como
consecuencia prevista de la accin. Ni bastara decir -para eludir la fuerza del
argumento- que el retirar el aparato no es la nica razn de la muerte y que interviene
como causa la parlisis respiratoria del paciente. Esta excusa se podra aducir tambin a
propsito de la eutanasia producida mediante dosis muy pequeas de una droga en el
enfermo ya de s muy agotado.
b) Contra la categora occisin y a favor del simple dejar morir pueden aducirse estas
razones: el retirar el aparato puede considerarse accin, pero propiamente hablando es
tan slo un no continuar en la aplicacin de medidas teraputicas. Si pudo clasificarse
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de simple dejar morir la renuncia inicial al pulmn de cero, el mismo o parecido juicio
merecer la renuncia a reanudar la ayuda artificial del mismo. Ya que, aunque la
respiracin artificial contina automticamente una vez iniciada, trtase en realidad de
una serie de respiraciones ofrecidas artificialmente; caso semejante al de una serie de
inyecciones, que el mdico pone al enfermo para salvarle, y en las que la libre voluntad
del mdico de continuar la cura, decide antes de cada una.
El paralelismo establecido entre iniciar y continuar la respiracin artificial est en
funcin del juicio que merezcan tales medidas en s mismo consideradas. Vale aqu el
una vez elegido siempre elegido de suerte que la respiracin artificial pase a ser un
derecho del enfermo, del cual no puede ser desposedo? O se trata ms bien de uno de
aquellos auxilios mdicos, que no obligan a una continuacin ilimitada al resultar intil
o nocivo?
No me atrevera a clasificar, en general, todos los casos de interrupcin del auxilio
mdico en una de las dos categoras. Con todo, en el estado actual de la tcnica mdica
puede decirse que la interrupcin de la respiracin artificial no debe considerarse accin
positiva contra la vida del paciente, sino simple suspensin de la ayuda mdica, un no
hacer nada, es decir, un dejar morir y no una occisin. Esto no supone sin ms una
licitud; pero deja la puerta abierta a la discusin de cada caso por no tratarse de algo en
s mismo reprobable. Adquiere entonces particular importancia el deseo expreso o
presumible del paciente -y en su caso de los allegados- a favor de la interrupcin.
Situaciones tan complicadas como las que hemos analizado no se presentan cada da,
pero merecan ser estudiadas, cuando parece que el progreso tcnico va a darles mayor
importancia. Con frecuencia solventa el problema el que muchos de estos casos se
presentan ya abocados a una muerte cierta -a pesar de todos los esfuerzos- en el plazo de
pocas horas, o de pocos das.
Por la inseguridad del pronstico y por la justificacin de su proceder el mdico se
sentir generalmente obligado hacer todo lo posible por conservar la vida del enfermo y
a no interrumpir sus esfuerzos -tanto menos, cuanto ms eficaces sean los medios de
que dispone-. Pero no debera proceder as sin reflexin y presuntuosamente. El
problema fundamental de la actividad y tcnica mdicas consiste precisamente en
dominar la antinomia establecida entre sus deber profesional de intervenir en el curso de
la naturaleza, y su simultnea actitud para aceptar a pesar de ello la disposicin de Dios.
Tradujo y condens: JORGE FONT