FENMENOS PASIVOS DEL PARTO

Jueves 6 Abril 2000

Dr Wells
Modificaciones producidas por la actividad uterina y que en conjunto
constituyen el parto.
Se producen paulatinamente desde las ltimas semanas de !estaci"n y se
intensifican #asta desencadenarse el parto coincidente con la actividad uterina.
$n anatom%a durante el embara&o se puede distin!uir una parte blanda' llamado canal
blando del parto' que est( formado por el tero' el cuello del tero' el cuerpo del tero' la
va!ina' la vulva y perin). $n esta parte' en el canal blando' se producen una serie de fen"menos
como consecuencia de la actividad uterina' y tambi)n se producen en las otra parte que es el
canal duro' que vendr%a a ser la pelvis.
$n el canal blando uno puede distin!uir el cuerpo del tero' que viene a ser el motor que
va a impulsar las contracciones y que va a producir los fen"menos que se van a producir m(s
abajo en el canal blando y empujar o impulsar el feto #acia el e*terior. $l cuerpo del tero es el
que va a producir las contracciones que van a distender la parte inferior del cuerpo del tero que
es el itsmo uterino y va a formar el se!mento inferior' y va a producir adem(s el acortamiento
del cuello uterino' el que se va ad#iriendo y convirtiendo en se!mento tambi)n y se va
dilatando.
$stas modificaciones que se producen en la pared uterina' se empie&an a producir ya al
final del embara&o' no solamente al comien&o del parto' los ltimos dos meses de !estaci"n' ya
se est(n produciendo contracciones de mayor intensidad llamadas contracciones de +rta*ton,
-ills .no s) si se escribe as%/ que van produciendo al!unos fen"menos a nivel de la pared del
tero y van adel!a&ando la pared del tero formando el se!mento inferior.
0omo es l"!ico' la capacidad contr(ctil del fondo del cuerpo del tero es mayor que en
el resto del cuerpo tero porque all% #ay mayor concentraci"n de fibras musculares' y es )sta la
&ona con mayor potencia en la contracci"n. Al producirse la contracci"n de el fondo del tero'
van estirando la parte m(s baja' que tiene menos fibras musculares y m(s tejido conectivo. 1 se
va produciendo el adel!a&amiento de esta &ona del tero que se denomina se!mento inferior .ya
si no se lo aprendieron con esto no s) c"mo lo van a #acer/.
-ay que tener en cuenta que ya que esta &ona de la pared uterina est( tan adel!a&ada'
#ay muc#as m(s probabilidades de que se produ&can roturas de la pared uterina a este nivel' y
!eneralmente' cuando un impedimento al descenso del feto .ya sea porque la pelvis es estrec#a'
porque #ay al!n tumor previo o porque el feto es muy !rande/ el tero va a reaccionar
produciendo cada ve& m(s contracciones y va distendiendo y va adel!a&ando cada ve& m(s esa
&ona del se!mento #asta que en determinado momento puede romperse. $sta rotura uterina es
un accidente que antes se ve%a con mayor frecuencia en los partos' actualmente es muc#o menor
porque se #ace un muc#o mejor control del embara&o y en el parto se descubren preco&mente
las alteraciones que puedan llevar a este tipo de dificultades.
$ste verdadero tubo muscular en donde est( alojado en este momento el feto entonces'
es la &ona del se!mento en que la pared es m(s del!ada y es la &ona en que se #ace la incisi"n
cuando se necesita que el parto se resuelva en forma de ces(rea.
2/ FORMACIN SEGMENTO INFERIOR: 0orresponde al itsmo del tero no
!r(vido.
3roceso !radual que se inicia en las ltimas semanas y se completa durante el parto4
- 0apacidad contr(ctil del cuerpo uterino y fondo es mayor que en la re!i"n del itsmo
.re!i"n pasiva/.
- Se en!ruesa la pared del cuerpo uterino' se distiende y adel!a&a el se!mento inferior
en cada contracci"n al final es s"lo mil%metros de espesor.
- Se forma un tubo muscular dilatado que alber!a parte decreciente del feto
.se!mento inferior cuello va!inal,vulva/' es la &ona adecuada para #isterectom%a.
5i!ura 2
2/ BORRAMIENTO (acortamiento) DILATACIN4 a las 66,67 semanas el
cuello es un cilindro de 2'8 cm de lon!itud con orificios cerrados y posteriormente
por las contracciones del cuello termina como un anillo virtual de 20 cm de
di(metro' en lo que se conoce como canal cervical.
9as contracciones uterinas entonces' determinan entonces que el cuello se vaya
acortando.
5i!ura 2
$ste es el cuello del tero de 66,67 semanas en el que todav%a no se #an producido
modificaciones importantes. Mide m(s o menos 2'8,6 cm de lar!o' tiene un orificio interno y
otro e*terno y el canal cervical est( lleno' ocupado por una mucosidad llamada tap"n
mucoso. A medida que se van produciendo las contracciones del tero' que como ya se dijo
comien&an a producirse a las 67,6: semanas de amenorrea se va produciendo este
fen"meno' se va distendiendo la pared del tero y se va formando el se!mento inferior y se
va acortando el cuello y se va transformando en parte del se!mento inferior. 1 entonces' uno
#abla aqu% de !rado de borramiento y va #ablando de un 80;' 70 u :0; se!n el
acortamiento que se vaya produciendo en el cuello del tero. $n una etapa m(s avan&ada
!ran parte del cuello del tero se va a #aber transformado en se!mento' y el cuello
propiamente tal queda muy del!adito. 1 al final del parto' este borramiento ya es tan !rande
que apenas se nota y esto va acompa<ado #abitualmente en forma simult(nea de la
dilataci"n del cuello.
$l cuello del tero en una mujer que no tiene trabajo de parto tiene una posici"n muy
posterior en la cavidad va!inal' es decir' est( empla&ado #acia atr(s' si uno introduce los dedos
#aciendo un tacto va!inal va a encontrar el cuello del tero casi en el fondo de saco posterior'
bien #acia atr(s. $stos fen"menos que se producen con la contracci"n del tero #ace que la
posici"n del cuello del tero se vaya #aciendo cada ve& m(s adelante y se #able entonces de que
se va centrando.
$ntonces' se produce el cambio de posici"n4 se centra' lue!o vine el borramiento y
posteriormente la dilataci"n.
$stos 6 procesos .centramiento' borramiento y dilataci"n/ producen en forma casi
simult(nea por la misma causa' es decir' la din(mica uterina.
a/ +=>>AM?$@A=4 3roceso en que el cuello se va acortando #asta desaparecer y
forma un anillo.
$l mecanismo es el mismo que para la formaci"n del se!mento inferior y las fibras
cercanas al orificio inferior son traccionadas #acia arriba e incorporadas al se!mento
inferior. A esto contribuye la fijaci"n de la parte e*terna del cuello a la pelvis
.li!amentos cardinales/.
$l proceso de centramiento y borramiento termina con la maduraci"n.
b/ D?9AAA0?B@4 0ontracci"n se!uida de tracci"n centr%peta y lue!o dilataci"n.
$sto' m(s el aumento de la presi"n amni"tica y la bolsa de a!uas o polo fetal
ejercen efecto de cu<a .con dilataci"n de m(s de 8 cm el polo cef(lico se adapta
bien y se dilata/
-ay otro fen"meno que se produce en el cuello del tero en el inicio del parto que
es lo que se llama la maduraci"n del cuello del tero. 3or acci"n de en&imas'
prosta!landinas y otras #ormonas probablemente' el cuello se va #aciendo cada ve& m(s
blando' m(s el(stico y eso es lo que llama maduraci"n.
5i!ura 6
$l fen"meno es un poco distinto ya sea se trate de una mujer mult%para o prim%para. 9a
prim%para' pr(cticamente el fen"meno de borramiento y dilataci"n se van produciendo en forma
bastante sincr"nica y simult(nea. $n el caso de la mult%para ocurre muc#as veces que se empie&a a
dilatar el cuello en forma bastante importante sin que #aya un borramiento tan importante como en el
caso de la prim%para.
Al final del parto este cuello que se #a ido acortando' borrando y dilatando termina
en un anillo pr(cticamente virtual que corresponde al fondo de la va!ina que tambi)n se #a
dilatado.
9a contracci"n del tero sobre el l%quido amni"tico determina que #aya un aumento
de la presi"n intraamni"tica y se va produciendo entonces un fen"meno de protrusi"n de las
membranas sobre el cuello que acta como una cu<a y aqu% entonces entrar%a en jue!o el
llamado reflejo de 5er!uson como mecanismo reflejo para producir m(s ocitocina y
aumentar el efecto contr(ctil del tero. $ste efecto de cu<a acta en un primer per%odo del
parto actuando como coadyuvante para mantener las contracciones uterinas. 3osteriormente'
las membranas se rompen' desaparece la cu<a formada por las membranas y acta la cabe&a
del feto a#ora como cu<a para ir borrando y dilatando el cuello del tero' saliendo #acia la
cavidad va!inal.
6/ E!P"LSIN DEL TAPN M"COSO: 9as contracciones uterinas adem(s de
ir dilatando el cuello van soltando este contenido que est( soltando este contenido
del canal cervical que es el tap"n mucoso' entonces la mujer relata que est(
perdiendo por la va!ina una mucosidad .esto ocurre 2C,C: #rs antes/que puede ser
amarillenta' blanca' clara o san!uinolenta' a veces m(s oscura y que nos sirve
entonces para dia!nosticar que estamos por lo menos cerca del parto.
C/ FORMACIN BOLSA DE AG"AS: $l efecto de cu<a que se producir%a con
el efecto de cu<a va adem(s a ser refor&ado porque al dilatarse el cuello por este
efecto' y lue!o de distenderse las membranas de la decidua' se liberan 3Ds que
ser%an tambi)n un est%mulo para mantener el trabajo de parto. $sta bolsa de a!ua de
las membranas #abitualmente se rompe durante el trabajo de parto y en forma
normal' en forma espont(nea alrededor de los C,8,6 de dilataci"n. 0uando la ruptura
de membranas se produce antes de que se produ&can cambios en el cuello del tero'
se #abla de rotura prematura de membranas. 0uando la rotura se poduce en un
per%odo muy preco& del parto .2,6 cm de dilataci"n/' se #abla de per%odo preco& de
membranas. Dentro del manejo cl%nico del trabajo de parto el obstetra puede romper
las membranas en forma artificial' con el objeto de acelerar el parto facilitando la
cu<a de la cabe&a del beb) pueda actuar y sea m(s efectiva sobre el cuello uterino.
Aambi)n influenciado porque al romperse las membranas se liberar%an mayor
cantidad de 3Ds que a su ve& estimulan la din(mica del parto.
8/ DESCENSO E!P"LSIN DEL FETO: $l feto' en el proceso de descenso'
produce una serie de movimientos y adaptaciones al canal del parto' lo que se
denomina mecanismo del parto' que son los movimientos que reali&a el feto para
atravesar el canal del parto. 9os movimientos obviamente son distintos si la salida
es cef(lica a que si se produce en forma pod(lica.
$l mecanismo del parto se produce !racias a la acci"n de las fuer&as que se
lo!ran con las contracciones en le per%odo e*pulsivo y con los pujos.
?@59E$@0?A D$ 9A 0=@AA3>$S?B@4 5le*i"n,rotaci"n interna y defle*i"n.
$stos movimientos fetales .cabe&a,#ombros/ son para disminuir su di(metro y
utili&ar los di(metros mayores de la pelvis en el estrec#o superior e inferior.
Si uno empie&a a anali&ar c"mo este cuerpo tan !rande que es un feto de
t)rmino que pesa 6'8,C F! y a veces m(s puede salir por el canal va!inal de la mujer
uno se maravilla de que pueda ocurrir' pero en realidad la naturale&a es muy sabia y
tiene movimientos casi como predeterminados que #ace que por un lado se flecte y por
otro se rote en un sentido y otro para ir acomod(ndose a la forma del canal !enital de la
madre' #asta que sale. 0uando se producen modificaciones o alteraciones en este
mecanismo del parto' entonces nos encontramos frente a una distocia que determinan
que a veces se ten!a que resolver el parto en forma quirr!ica o bien con la ayuda de
f"rceps.
6/ MODIFICACIONES PL#STICAS DE LA CABE$A: M%nima si #ay
proporci"n entre cabe&a y pelvis y mayor en desproporci"n. Deformaciones del
t"ra* no son importantes .fle*ibilidad/.
5i!ura C
9a compresi"n de la cabe&a #ace que los parietales se cabal!uen' y #ace que se produ&ca un
edema del cuero cabelludo que se llama G0aput Suced(neoHH' y tambi)n se cabal!an los
parietales sobre el occipital' es decir' se produce una compresi"n de la cabe&a del ni<o.
$stos cambios pl(sticos se producen casi siempre' en al!unos casos en forma muy m%nima y en
otros casos en forma muy intensa que #acen que la cabe&a del beb) se vea bastante deforme'
estos cambios desaparecen en el pla&o de 2,6 d%as post parto.
$n los ni<os que nacen por ces(rea o bien que nacen de nal!as' no se ven estas modificaciones
pl(sticas de la cabe&a. $n otros' la presi"n es tan !rande que no solo se produce edema sino que
se rompen vasos y se forman #ematomas subaponeur"ticos que pueden lle!ar a producir anemia
a!uda en el >@.
%) MODIFICACIONES PL#STICAS DE LA PELVIS:
- S%nfisis4 C mm en el embri"n
- 3osici"n en cuclillas
Aumentan di(metro A,3 estrec#o superior
- -iperfle*i"n muslos
- >etropulsi"n cocci* Aumenta di(metro A,3 estrec#o inferior
- >ela*ina
9a parte dura del canal del parto es la pelvis materna' y )sta a pesar de ser llamada
parte dura o canal duro del parto' a pesar de ser de #ueso' est( formado por varios
#uesos que est(n articulados por li!amentos que sufren un aumento de elasticidad
durante el embara&o' especialmente #acia el final de )l' que #acen que los di(metros
aumenten y permitan la salida del beb). $n el momento del parto por ejemplo' la s%nfisis
del pubis .el cart%la!o/ se reblandece y aumenta el di(metro A,3 de la pelvis.
0uando la mujer est( en cuclillas o bien flecta las rodillas #ace que se aumente el
di(metro A,3 del estrec#o superior .que es la parte m(s an!osta por la que tiene que
atravesar el beb)/ por lo que debiera ser esta la posici"n utili&ada para el parto' de
#ec#o' en civili&aciones m(s primitivas es as% como vienen al mundo los ni<os' con la
mujer en cuclillas afirmada de un palo' y bajo de ella al!od"n sobre el que cae el beb).
$n realidad' si uno lo piensa la manera de atender el parto de la forma en que lo
#acemos nosotros' es decir ' en forma occidental' es bastante poco fisiol"!ica' ya que al
estar la paciente en la cama' perdemos la ayuda de la fuer&a de !ravedad' se!undo ' en
esta posici"n perdemos este cambio del (n!ulo de la pelvis que facilita la salida' es por
esto que en al!unas partes se est( volviendo a atender el parto en esta forma Ia la
indiaJ' con la ayuda de sillas especiales. $l Doc cuenta que )l estuvo muc#os a<os en
0#ilo)' en donde dice era costumbre los partos en esta forma' y en las casas #ab%a un
palo especialmente #abilitado para este prop"sito.
$n la parte final del parto cuando ya se est( produciendo el e*pulsivo' se produce
un fen"meno de retropulsi"n del cocci*' que en condiciones normales est( despla&ado
#acia delante' y en este per%odo' por efecto de la cabe&a del ni<o' el cocci*' que est(
articulado con bastante poca movilidad' se despla&a #acia atr(s y esto #ace aumentar el
di(metro A,3 del piso pelviano de K cm a 22 cm lo cual permite que la cabe&a del feto
ten!a mayor espacio para salir.
Se #a visto que durante el embara&o se producen mayores cantidades de >ela*ina'
que es una en&ima que actuar%a sobre los li!amentos de las articulaciones del esqueleto
materno que facilitar%a en el momento del parto todos estos li!amentos sean muc#o m(s
el(sticos y permiten una ampliaci"n del canal pelviano en la medida que se va
produciendo el parto' lo que e*plicar%a que una mujer embara&ada' si camina en un
lu!ar irre!ular tiene muc#o mayor probabilidad de sufrir de es!uinces.
Alejandra >affo 0arvajal
3or si acaso....las fi!uras van aparte