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ANTINEOPLASICOS
Ana Blasco Cordellat, Cristina Caballero, Carlos Camps
Herrero.
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital General Universitario de Valencia
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INDICE:
Introduccin
Cmo se evala la toxicidad?
Toxicidades ms comunes
Toxicidad de los nuevos frmacos
antidiana
Cansancio (Astenia)
Toxicidad digestiva
Nauseas y vmitos
Mucositis
Diarrea
Estreimiento
Esofagitis
Perforacin intestinal
Hipertransaminasemia
Fiebre y Reacciones alrgicas .
Toxicidad cutnea
Toxicidad local
- Flebitis
- Extravasacin
Dermatitis
Eritrodisestesia palmo-plantar
Toxicidad ungueal
Alteraciones del cabello:
- Alopecia
- Otras
Fotosensibilizacin
Erupciones acneiformes
Xerosis
Telangiectasias e hiperpigmentacin
Toxicidad renal y de las vas urinarias
Toxicidad renal
Toxicidad vesical
Sndrome hemoltico-urmico
Proteinuria
Toxicidad neurolgica
Encefalopata aguda
Encefalopata crnica
Toxicidad cerebelosa
Parlisis nervios craneales
Mielopata
Neuropata perifrica
Leucoencefalopata posterior
reversible
Hipertensin arterial
Toxicidad cardiaca
- Miocardiopatas quimioinducidas
- Arritmias cardiacas e isquemia
- Enfermedad tromboemblica
Toxicidad pulmonar
- Toxicidad aguda
- Toxicidad tarda
- Otras
Disfunciones sexuales
- Disfuncin gonadal en mujeres
- Disfuncin gonadal en varones
- Disfuncin sexual
Alteraciones en los rganos sensoriales
Toxicidad hematolgica
- Anemia
- Neutropenia
- Trombopenia
Hemorragias
Trastornos cognitivos
Trastornos del sueo
Alteraciones hidroelectrolticas y
metablicas
Infeccin
Toxicidad tarda
- Segundas neoplasias
Efectos emocionales
Diccionario
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3
Hoy en da disponemos de un amplio arsenal de frmacos con actividad
antineoplsica. En las pginas siguientes se exponen los efectos secundarios principales
de los quimioterpicos clsicos as como de los nuevos frmacos, dirigidos contra las
dianas moleculares.
Los quimioterpicos ejercen su accin actuando sobre las clulas cancergenas,
derivadas de clulas sanas y que comparten con stas procesos metablicos y funcionales,
por lo que cualquier frmaco que actu sobre ellas tambin lo har en mayor o menor
grado sobre todas las dems clulas del organismo. De ah que los tratamientos
quimioterpicos asocian una serie de efectos ms o menos graves, sobre el resto del
organismo denominndose efectos txicos o secundarios. Las clulas ms afectadas por el
efecto citotxico de la quimioterapia son aquellas que comparten caractersticas con las
clulas tumorales, especialmente la multiplicacin celular a gran velocidad, como son las
de los folculos pilosos, de la mdula sea, el tubo digestivo y el sistema reproductor.
En los ltimos aos se han incorporado a los tratamientos disponibles nuevos
frmacos denominados de forma general agentes biolgicos diana-especficos, frmacos
antidiana o terapias dirigidas. Se trata de frmacos que reconocen las caractersticas
especficas de las clulas tumorales, actuando directamente sobre protenas o mecanismos
implicados en la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales y que constituyen parte
fundamental para el desarrollo de la clula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib
(Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab
(Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar).
El objetivo de estos nuevos frmacos es bloquear molculas especficas de las
clulas cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cncer. En comparacin con
la quimioterapia convencional, estos frmacos son ms especficos y generan menos
efectos secundarios asociados con la quimioterapia. An as, su espectro de toxicidad, el
rango de gravedad de sta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado
de los mismos an permanece en estudio, presentado la mayora de los pacientes
problemas en la piel, el cabello, las uas o los ojos.
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterpico es un aspecto muy importante,
principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los
pacientes, as como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias.
Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la
mayora de los casos son ms soportables de lo esperado.
CMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?
Muchos de los efectos txicos podran ser evitados o minimizados mediante una
exhaustiva evaluacin tras cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duracin,
teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Es preciso
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informar a su doctor de la severidad y de la duracin de la toxicidad. Las toxicidades
objetivas se evalan mediante el examen fsico o los anlisis de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo est muy importante en
aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curacin (aparicin de
segundas neoplasias o leucemias en pacientes jvenes tratados de cncer de testculo o
linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado segn la
severidad y la afectacin de los diferentes rganos o sistemas. Cada centro puede emplear
un sistema de gradacin de la toxicidad, siendo los ms empleados: los del NCI, ECOG u
OMS. En los informes mdicos puede ver reflejado un nmero del 0-4 asociado a un
efectos indeseable (ej Nauseas G2)
Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de frmaco
quimioterpico, para de esta manera prevenir la aparicin de toxicidad lo que permita tener
un buen control sintomtico y una mayor calidad de vida.
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Tabla 1.- Clasificacin de la toxicidad en funcin del momento de aparicin.
TOXICIDADES MS COMUNES
Es importante sealas que no todas las personas experimentan todos los efectos
secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes stos
son leves o incluso inexistentes.
La prevencin de los efectos secundarios, por medio de la informacin y de los
tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad.
La mayora de los efectos secundarios desaparecen gradualmente despus de que
termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daos permanentes.
Los efectos secundarios ms comunes son los que aparecen de manera inmediata
o precoz:
Cada del cabello (Alopecia)
Nuseas y vmitos.
Cansancio.
Anemia.
Infeccin.
Dermatitis, Acn
Aparicin de moraduras
Disminucin del apetito y prdida de
peso
Llagas en la boca (Mucositis)
Sequedad de piel
Cansancio (Astenia)
TOXICIDAD
INMEDIATA
(Horas-das tras QT)
TOXICIDAD PRECOZ
Das-semanas tras QT
TOXICIDAD RETARDADA
Semanas-meses tras QT
TOXICIDAD TARDIA
Meses-aos tras QT
Vmitos
Fiebre
Hiper/Hipotensin
Flebitis
Insuficiencia renal
aguda
Reacciones alrgicas
Rash cutneo
Cistitis hemorrgica
Necrosis tisular local
Alopecia
Aplasia medular:
leucopenia, anemia,
trombopenia
Mucositis
Diarrea
leo paraltico
Hiperglucemia
Psicosis
Retencin hdrica
Sndrome pseudogripal
Ototoxicidad
Anemia
Aspermia
Pigmentacin cutnea
Fibrosis pulmonar
Neuropata perifrica
Cardiotoxicidad
Fibrosis del conducto lagrimal
Ataxia cerebelosa
Dao hepatocelular
Fenmeno de Raynaud
Sndrome hemoltico-urmico
Hiperpigmentacin cutnea
Hipogonadismo/esterilidad
Leucemias agudas
Linfomas
Encefalopata
Cataratas
Carcinognesis
Menopausia precoz
Fibrosis heptica/cirrosis
Osteoporosis
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TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA
A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de
efectos colaterales, a veces impredecibles.
Las toxicidades ms comunes son:
- Cutnea
- Cardiovascular:
o Hipertensin arterial
o Insuficiencia Cardiaca
o Cambios en el
electrocardiograma
- Gastrointestinal: Diarrea
- Pulmonar: Enfermedad
pulmonar intersticial
- Heptica
- Alteraciones hidroelectroltica
En la tabla siguiente aparecen los principales frmacos con la toxicidad ms frecuente
Trastuzumab Cardiotoxicidad.
Reacciones en sitio de
infusin.
Neutropenia.
Imatinib Cardiotoxicidad.
Edemas.
Nauseas.
Mielosupresin.
Desatinib Cardiotoxicidad.
Mielosupresin.
Edemas.
Derrame pleural/pericrdico.
Prolongacin QT.
Sangrado
Nilotinib Cardiotoxicidad.
Hiperbilirrubinemia
Rash.
Prolongscin QT
Sunitinib Cardiotoxicidad
Hemorragias
Hipertensin arterial.
Disfuncin adrenal.
Hipotiroidismo.
Sorafenib Cardiotoxicidad.
Rash.
Hemorragia.
Sndromes coronarios.
Bevacizumab Cardiotoxicidad.
Hemorragia.
Perforacin intestinal.
Hipertensin Arterial.
Neutropenia.
Tromboembolismo arterial.
Lapatinib Rash.
Diarrea.
Gefitinib Rash.
Diarrea.
Nauseas.
Patologa pulmonar intersticial.
Erlotinib Rash.
Patologa pulmonar intersticial.
Cetuximab Rash.
Reaccin en punto de infusin
Patologa pulmonar intersticial.
Hipomagnesemia.
Panitumumab Rash.
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CANSANCIO (ASTENIA)
El cansancio asociado al cncer o astenia se define como la sensacin de
agotamiento fsico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia
enfermedad o por sus tratamientos. Se describe como una falta de energa que impide
realizar incluso pequeos esfuerzos cotidianos o una falta de fuerzas generalizada que no
encuentra alivio con el descanso. Puede afectar seriamente las actividades cotidianas de
una persona, incluida su capacidad para trabajar, compartir actividades con su familia o
socializar.
Es comn que la fatiga aparezca despus del tratamiento, en los momentos
siguientes:
Unos pocos das despus de la quimioterapia
Unas pocas semanas despus de comenzar la radioterapia
Despus de la inmunoterapia por ejemplo con interfern alfa (Roferon-A,
Intron A) o las interleuquinas (Proleukin)
Es una de las complicaciones ms frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los
pacientes con cncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o aos tras
finalizar el tratamiento en ms del 50% de los pacientes.
El cansancio tambin aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. En
ocasiones la astenia est relacionada con la aparicin de un hipotiroidismo, siendo una
causa tratable de astenia (ocurre en ms del 50 % de pacientes tratados con Sunitinib). Por
ello, en pacientes que presenten astenia y que adems asocien cambios en la piel,
cambios en la voz o estreimiento es obligatorio realizar un adecuado estudio tiroideo.
Cmo evaluar el cansancio?
Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un sntoma al
que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ah la necesidad de informa a su
onclogo de su presencia.
Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para
ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sera ausencia de
cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio
intenso).
Los principales signos del cansancio asociado al cncer son:
1 Cansancio que no disminuye pese a descanso.
2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad fsica cotidiana
3 Presenta cansancio sin realizar actividades fsicas
4 El descaso no lo alivia
5 Presenta dificultad para concentrarse
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6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el
trabajo
7 Necesita permanecer en la cama durante ms tiempo del necesario.
Es importante recoger el mximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser
de ayuda contestar estas preguntas:
1. Desde cuando presenta cansancio?
2. Ha aumentado desde el diagnstico o con los tratamientos?
3. Mejora o empeora con el descanso? Qu es lo que le alivia?
4. Cmo afecta a su vida cotidiana?
En ocasiones su doctor le solicitar una analtica para descartar que la fatiga est
causada por una anemia (baja cantidad de glbulos rojos) o por algn otro problema.
Tratamiento
Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se
recomienda la correccin de los desequilibrios de lquidos y minerales, as como la
realizacin regular de ejerci fsico adecuado a la situacin de cada paciente.
A. Medidas farmacolgicas:
1. Corticoides: Producen un beneficio rpido pero de corta duracin (+/- 4
semanas), asocian sensacin de euforia y aumento del apetito. No
recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos
secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing)
2. Progestgenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la
sensacin de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece
aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses.
Riesgo aumentado de aparicin de fenmenos tromboemblicos
3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensacin de
bienestar, disminucin de la fatiga y aumento de apetito. Son tiles para
contrarrestar los efectos secundarios de los opiceos. Presentan efectos
secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales,
alucinaciones. Su uso sigue siendo controvertido por la escasez de estudios
bien diseados.
B. Ejercicio: Aunque la realizacin de un esfuerzo fsico puede suponer un esfuerzo
considerable, el aumento de la actividad fsica puede reducir realmente el cansancio.
Los estudios realizados demuestran que los pacientes con cncer que realizan
ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4 horas semanales) presentan menos
astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se recomienda la
realizacin de ejercicios suaves, diarios, siendo los ms adecuados los ejercicios
aerbicos ligeros: caminar (paseos al aire libre), bicicleta esttica o natacin. En
7
funcin de la situacin general, de la edad y de la presencia de otras patologas
concomitantes se valorar el ejercicio ms apropiado.
C. Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las
caloras necesarias, as como los lquidos, protenas y otros alimentos ayudan a
prevenir la fatiga y a aumentar la energa.
D. Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cncer puede agotar. Hay
evidencia de que reduciendo la tensin, la ansiedad y la depresin se obtiene un
efecto beneficioso sobre la fatiga. La consulta con el equipo de psico-onclogos
puede ayudar a disminuir la tensin acumulada y consecuentemente mejorar el
cansancio.
Consejos para pacientes:
La realizacin de los siguientes consejos pueden ser tiles para disminuir el
cansancio:
1. Es muy importante conservar la energa, emprendiendo solamente las
actividades ms importantes en los momentos en los que se encuentre con
ms energa. Hacer una lista de las actividades que desea realizar,
estableciendo prioridades.
2. Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea
demasiado tmido o demasiado orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los
dems. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda
llevar un diario de las actividades cotidianas.
4. Utilice mtodos para reducir el estrs: tcnicas de relajacin, meditacin, or
msica, oracin, hablar con otras personas.
5. Mejore la calidad del sueo: reduciendo el consumo de estimulantes (cafena)
6. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el tiempo
en la cama al del sueo.
7. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio.
8. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
9. Intente llevar una vida lo ms normal posible
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TOXICIDAD DIGESTIVA
1. NAUSEAS Y VOMITOS
Los avances realizados en el tratamiento quimioterpico y en el tratamiento de
soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida
de los pacientes con cncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la
prevencin de las nauseas y vmitos inducidos por quimioterapia, este efecto
adverso contina presentndose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del
50%), dependiendo del rgimen quimioterpico utilizado y de las caractersticas del
paciente.
Las nauseas y vmitos continan estando entre los efectos adversos de la
quimioterapia que ms ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusin
sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender
los tratamientos, debido a la aparicin de complicaciones, como deshidratacin,
desequilibrio electroltico, etc.
Los agentes antidiana producen escasas nauseas, perteneciendo todos los
frmacos al grupo de mnimo riesgo emetgeno
Conceptos:
Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:
1. Nauseas: sensacin desagradable, subjetiva que se localiza en la parte
posterior de la garganta y en el estmago, seguida o no del vmito.
2. Vmitos: contracciones potentes de los msculos abdominales que hacen que
el contenido del estmago sea expulsado de forma violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofgicos y gstricos producidos para vomitar pero sin
que haya expulsin del contenido.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de
las nauseas y de los vmitos inducidos.
Nauseas:
GRADO 1 Prdida del apetito sin alteracin en los hbitos alimentarios
GRADO 2 Disminucin de la ingesta oral sin prdida significativa de peso,
deshidratacin o desnutricin; e indica la administracin de lquidos va
IV <24 hrs
GRADO 3
Consumo calrico oral o lquido inadecuado; lquidos administrados va
IV, alimentacin por sonda, o indicada va TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales
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Vmitos:
Causas
La causas principal de las nauseas y los vmitos est relacionada con la toxicidad
producida por los tratamientos quimioterpicos o la radioterapia aplicada sobre la regin
gastrointestinal, heptica o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados,
determinadas caractersticas de los pacientes determinan una mayor predisposicin a
presentar nauseas o vmitos:
1 Incidencia y severidad de nauseas o vmitos en quimioterapias previas
2 Alcoholismo (menor frecuencia)
3 Edad (ms frecuentes en jvenes)
4 Sexo (ms frecuentes en mujeres)
5 Desequilibrios hidroelectrolticos (hipercalcemia, deshidratacin...)
6 Invasin o crecimiento tumoral en regin gstrica, hgado o cerebro
7 Estreimiento
8 Frmacos asociados (opioides)
9 Infecciones concomitantes
10 Alteraciones del estado de nimo: depresin, ansiedad, miedo
Mecanismo de produccin
Aunque el mecanismo de los vmitos no es bien conocido, participan estmulos de
origen perifrico y del sistema nervioso central, que confluyen en el centro del vmito que,
a su vez, origina las aferencias necesarias para producir las nauseas y vmitos.
Los frmacos quimioterpicos llegan al tracto digestivo a travs del torrente
sanguneo provocando irritacin local y deteriorando la mucosa gstrica, esto hace que se
liberen agentes que a travs de la estimulacin nerviosa envan seales al centro del
vmito provocando nauseas y vmitos. Las investigaciones realizadas en este campo,
indican la quimioterapia tambin puede provocar nauseas y vmitos por accin directa
sobre la zona quimiorreceptora desencadenante (CQD) cercana al IV ventrculo cerebral
(por fuera de la barrera hemato-enceflica, de modo que las sustancias emetgenas
pueden alcanzar con facilidad esta zona a travs del torrente circulatorio) que a su vez
activa el centro del vmito del tronco cerebral. Cuando las toxinas sistmicas llegan la
zona CQD provocan la liberacin de mltiples neurotransmisores, que estimularn el centro
GRADO 1 1 episodio en 24 hrs
GRADO 2 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos administrados va IV <24 hrs
GRADO 3 6 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos va IV, o TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales
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del vmito situado en el tronco cerebral provocando as los sntomas de la nausea y el
vmito.
Tipos de nauseas y vmitos
1. Nuseas y vmitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la
quimioterapia hasta las 24 horas despus del tratamiento. El pico de mxima
incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vmitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de
administracin de la quimioterapia. Su incidencia es an mayor que los agudos y,
por lo general, aparecen despus de que el paciente ha abandonado el hospital y se
encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda,
aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal
sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes
no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido
del hospital. Su incidencia y severidad mxima aparece entre las 48 y 72 horas,
pudiendo durar hasta 6-7 das.
3. Nauseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando
nauseas y/o vmitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que
los mecanismos de produccin encajan en un modelo de aprendizaje, en donde
estmulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clnica, o la propia
ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en
tratamiento quimioterpico los presenta. Una vez establecidas, son difciles de
controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vmitos
agudos y diferidos desde el primer ciclo.
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Riesgo emtico de los quimioterpicos
No todos los frmacos quimioterpicos producen nauseas o vmitos. Las
probabilidades de que los quimioterpicos produzcan nauseas o vmitos cuando no se usa
un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el
tratamiento antiemtico que se debe administrar.
Riesgo emetgeno
(incidencia de vmitos
sin tratamiento)
Agente
Riesgo alto
(emesis >90%)
Cisplatino
Mecloretamina
Carmustina
Dactinomicina
Dacarbazina
Estreptozocina
Ciclofosfamida1500 mg/m
2
Riesgo moderado
(emesis 30-90%)
Oxaliplatino
Citarabina > 1 g/m
2
Ciclofosfamida<1500mg/m
2
Ifosfamida
Carboplatino
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirubicina
Idarrubicina
Irinotecan
Riesgo bajo
(emesis 10-30%)
Paclitaxel
Docetaxel
Etopsido
Cetuximab
Trastuzumab
Mitoxantrone
Topotecan
Mitonicina
Fluoruracilo
Citarabina1000mg/m
2
Pemetrexed
Metotrexate
Gemcitabina
Bortezomib
Riesgo mnimo
(emesis < 10%)
Bevacizumab
Bleomicina
Rituximab
Dasatinib
Erlotinib
Sorafenib
Sunitinib
Cetuximab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Everolius
Gefitinib
Imatinib
Vorinostat
Trastuzumab
Busulfan
Fludarabina
2-clorodeoxiadenosina
Lapatinib
Nilotinib
Pazopanib
Panitumumab
Temsirolimus
Riesgo emtico de la radioterapia
Las nauseas y vmitos inducidos por el tratamiento radioterpico dependen de
varios factores:
1. Parte del cuerpo que se est tratando, aparece en hasta el 50% de los
pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que
reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 9% padecern nauseas y
vmitos si no son correctamente tratados
2. Cantidad de radicacin administrada
3. Frecuencia del tratamiento.
Tratamiento
El mejor tratamiento comienza con la prevencin de las nauseas y los vmitos antes
de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicacin antes de iniciar el tratamiento
quimioterpico, que se mantendr durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la
quimioterapia administrada induzca vmitos.
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Medidas farmacolgicas:
Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vmitos existen
diferentes frmacos antiemticos que actan con distintos mecanismos de accin, y que
empleados en combinacin permiten el control en la mayora de los pacientes:
1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actan en la zona
desencadenante quimiorreceptora. Siendo los ms empleados
a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil
), tietilperazina (Torecan
),
perfenacina (Decentan
).
b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol
).
c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan
).
2. Antagonistas de los receptores serotoninrgicos: A dosis equivalentes tienen
idntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente
Ondansetrn (Zofrn
, Yatrox
), Granisetrn (Kytril
), Palonosetrn (Aloxi
).
3. Corticoesteroides: Se emplean en combinacin con otros frmacos
antiemticos, adems producen una sensacin subjetiva de bienestar en los
pacientes. Dexametasona
4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos frmacos de utilidad frente a los
quimioterpicos ms emetgenos, han demostrado mayor efectividad en el
control de las nauseas y vmitos diferidos. Aprepitant (Emend
)
5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemtica intrnseca, pero se han
demostrado tiles en combinacin y especialmente como prevencin en las
nauseas anticipatorios
A la hora de seleccionar los frmacos antiemticos debemos tener en cuenta: el
esquema quimioterpico empleado (combinaciones de frmacos y das de tratamiento), la
dosis, la frecuencia y la va de administracin, de manera que aseguremos los niveles de
antiemticos en sangre para evitar las nauseas y los vmitos. La tabla siguiente indica las
combinaciones de antiemticos recomendadas segn el grado emetgeno del esquema
quimioterpico.
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Adems de los tratamientos farmacolgicos, se recomienda en casos resistentes,
consultar con el equipo de psico-onclogos para el aprendizaje de tcnicas de relajacin y
conductuales que junto con la medicacin ayude a controlar las nauseas y los vmitos.
Consejos para los pacientes:
Mantener una adecuada nutricin durante el periodo de tratamiento es muy
importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de
tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuacin se dan unos consejos
para la nutricin durante el tratamiento:
1. Se debe asegurar la nutricin durante los das de la quimioterapia, aunque no
tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas
ligeras antes de la quimioterapia.
2. Los tratamientos quimioterpicos suelen administrarse en los hospitales de da,
en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o
refrigerios.
3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda
descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.
4. Intente comer con frecuencia pequeas cantidades de comida en lugar de tres
comidas abundantes. Es bueno aadir caloras o protenas adicionales a los
Antes de quimioterapia Despus de quimioterapia (d 2 y 3)
Riesgo alto
(>90%)
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3
+
Dexametasona
+
Aprepitant
Dexametasona
+
Aprepitant
Riesgo
moderado (30-
90%)
Esquema AC:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3
+
Dexametasona
+
Aprepitant
Esquema AC:
Aprepitant
Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3
+
Dexametasona
Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3
o
Dexametasona
Riesgo bajo
(10-30%)
Dexametasona Ninguno de rutina
Riesgo mnimo
(<10%)
Ninguno de rutina Ninguno de rutina
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alimentos, los complementos alimenticios pueden ser tiles. Pruebe varios,
encontrando el que le sea ms agradable.
5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas caloras. En ocasiones
puede ser difcil comer. Se recomienda comer lo que le sea ms apetecible en
cada momento, ms adelante ya har comidas ms adecuadas.
6. No coma a la fuerza, en los das siguientes se normalizar el apetito.
7. Hay momentos del da en los que sentir ms apetito y le ser ms fcil comer
mejor, aprovchelos (frecuentemente durante el desayuno)
8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y
preparar las comidas.
9. Las nauseas y la prdida de apetito mejorar cuando finalice el tratamiento
quimioterpico. Si persisten comunquelo a su mdico.
10. Se toleran mejor los alimentos fros o a temperatura ambiente.
11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vmito.
12. No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa,
durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.
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2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo,
extendindose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente,
apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una
gran incidencia en pacientes transplantados de mdula sea (76%), y en los que reciben
radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la
cavidad oral.
Adems del empleo de quimioterpicos, son factores de riesgo para su desarrollo:
boca mal cuidada, la existencia de patologa dental (caries, patologa periapical o
enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de
neutropenia.
Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o lceras de mucosas.
Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensacin quemante, y pueden evolucionar a
dolor severo (si aparecen grandes lceras).
La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis),
esfago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la
aparicin de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) as como
dificultad para la alimentacin.
Dependiendo del momento de la aparicin, las mucositis tienen dos mecanismos
diferentes de produccin:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterpicos sobre las clulas de la
capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana
del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotxico de la
quimioterapia sobre la mdula sea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-
14 das postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperacin va asociada al
aumento de las cifras de leucocitos.
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duracin media de 14 das. El principal
problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los
alimentos le raspen detrs del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de
alimentos, siendo necesaria la administracin de sueros que aseguren la correcta
hidratacin y nutricin.
Metotrexate, 5-fluorouracilo (5FU), Arabinsido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina,
Actinomicina D, Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopsido, Interleukina
Sunitib, Sorafenib, Bevacizumab, Erlotinib.
16
La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI
(National Cancer Institute):
Grado 0 No mucositis
Grado 1 Eritema, dolor moderado, lceras no dolorosas
Grado 2 Eritema con edema y lceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral
Grado 3 No es posible la ingesta oral
Grado 4 Requiere nutricin enteral o parenteral
Tratamiento:
El tratamiento recomendado es:
1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestsicos tpicos (Lidocana viscosa, Benzocana, solucin
de Difenhidramina).
3. Frmacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones anticidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /da
5. Analgsicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mrficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tpica o
Antifngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar
con los Antifngicos.
Consejos para pacientes:
1. Higiene bucal adecuada: Utilizacin de cepillo suave y realizar enjuagues orales
con colutorios (solucin salina 0.9%, bicarbonato sdico, evitar colutorios con
alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debera realizar una revisin de
la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y
disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.
3. Hidratacin de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado,
utilizar bastoncillos de algodn.
4. Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy
condimentados. Evitar los alimentos calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas
17
6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar aadir alimentos proteicos (queso,
clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono
(miel, zumos).
8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a
radioterapia.
9. La crioterapia podra ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la
quimioterapia
10. Comentar con su Onclogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.
3. DIARREA
Se trata de una complicacin frecuente en pacientes que reciben quimioterapia.
Puede producir tanto disminucin de la calidad de vida del paciente como complicaciones
mdicas importantes por deplecin de volumen y alteraciones electrolticas. Su severidad
se evala en funcin del nmero de deposiciones/ da, la presencia de deposiciones
nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre
en las heces.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de
la diarrea:
La diarrea producida por los agentes antidiana, especialmente inhibidores de la
tirosin-kinasa (Cetuximab, Lapatinib, Gefitinib y Erlotinib) es consecuencia del dao
producido a nivel de la mucosa del intestino delgado y del colon, produciendo un exceso de
fluidos secretados en la luz intestinal. Se trata de una toxicidad limitante de dosis, y se
potencia con la asociacin de otros frmacos quimioterpicos, como es el caso de la
combinacin de cetuximab con Irinotecan para el cncer colorrectal.
Tratamiento
El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea as
como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vmitos, neutropenia, sangrado franco
en la deposicin, dolor abdominal moderado/severo, deshidratacin.
GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del nmero de deposiciones sin exceder 4
episodios/da
GRADO 2
Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6
episodios/da, presentacin nocturna
GRADO 3 Ms de 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de
deshidratacin, necesidad de hidratacin intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratacin severa con repercusin
hemodinmica.
5-fluorouracilo (5FU), Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino.
Lapatinib, Geftinib, Cetuximab, Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib
18
Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados
ambulatoriamente con medidas farmacolgicas y antidiarreicos orales mientras que los
que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarn tratamiento hospitalario.
Medidas farmacolgicas:
1. Loperamida (Fortasec
)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontn
) o Pregabalina (Lyrica
)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de
agentes como la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la
quimioterapia, con el objetivo de minimizar el dao neurolgico.
Consejos para los pacientes:
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fra para ducharse o lavarse las manos, o lavar
platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo
7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)
Trastorno neurolgico que se puede manifestar clnicamente: cefalea,
letargia, confusin, ceguera y otros trastornos neurolgicos consecuencia de
edematizacin de la sustancia blanca posterior. Frecuentemente se asocia a
hipertensin moderada o severa pero no es preciso para el diagnstico, el cual
se har mediante tcnica de imagen con IRM.
Bevacizumab,
Sorafenib
36
Aparece en pacientes en tratamiento con Bevacizumab, (poco frecuente
<0.1%), por ello debe administrarse con precaucin en pacientes con
hipertensin arterial mal controlada, administrndose tras un adecuado control
de la misma.
Tratamiento
Ante la aparicin de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el
inhibidor de la angiognesis, e iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Los sntomas suelen mejorar y resolverse en unos das, aunque en
algunos pacientes pueden quedar secuelas neurolgicas.
37
HIPERTENSION ARTERIAL
Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiognesis, tanto de los
anticuerpos monoclonales como de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.
La hipertensin grado 3-4 (segn el criterio de toxicidad de la NCICTC), producida
por Bevazucimab, se estima, en un 8-18 %, siendo la incidencia de hipertensin grado 4
secundaria a Bevacizumab menor al 1 %.
Consideramos:
Hipertensin grado 3: aquella en que requiere de ms de un frmaco
antihipertensivo o tratamiento ms intensificado que el que llevaba el paciente
previamente, para la adecuada regulacin de sta.
Hipertensin grado 4: se define como aquellas situaciones amenazantes para
la vida como la crisis hipertensiva.
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin secundaria al uso de agentes antiangiognicos, y
teniendo en cuenta el mecanismo fisiopatolgico de actuacin de los mismos, la
vasoconstriccin, consiste fundamentalmente en drogas vasodilatadoras.
Se consideran frmacos de eleccin: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del
Calcio.
En el caso de que con la utilizacin de dos frmacos antihipertensivos a dosis
mximas no sea suficiente para la normalizacin de cifras, o que la hipertensin se
acompae de signos y/o sntomas de dao orgnico, el tratamiento con inhibidores de
angiognesis deber ser interrumpido.
Bevacizumab,
Sorafenib, Sunitinib
38
TOXICIDAD CARDIACA
Definimos cardiotoxicidad como el dao producido sobre el msculo cardaco por los
frmacos antineoplsicos utilizados en el tratamiento contra el cncer. La forma de
presentarse es generalmente como una miocardiopata que evoluciona a una insuficiencia
cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como
arritmias.
1. MIOCARDIOPATAS QUIMIOINDUCIDAS:
Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad. Producen un dao
miocrdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca
congestiva, ICC) con el incremento de dosis. Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de
los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y
dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentacin de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:
1. Cardiotoxicidad aguda. sta ocurre durante el tratamiento o pocas horas despus
de su administracin y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares.
Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los
pacientes; no son dependientes de la dosis ni estn relacionados con el desarrollo
de miocardiopata posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un
derrame pericrdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el
tratamiento.
2. Cardiotoxicidad crnica. Puede aparecer despus de la administracin de la
ltima dosis hasta 30 meses ms tarde, con un pico a los 3 meses de su ltima
administracin. Es debida al desarrollo de una miocardiopata degenerativa
dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardaco congestivo (ICC).
Las manifestaciones clnicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardaco:
Taquicardia sinusal (aumento del nmero de pulsaciones
cardiacas)
Taquipnea (aumento del nmero de respiraciones)
Disnea (sensacin de falta de aire o fatiga)
Cardiomegalia
Edema perifrico (hinchazn de extremidades)
Edema pulmonar (acumulo de lquido en pulmones)
Hepatomegalia
Congestin venosa
Derrame pleural (presencia de lquido en pleura)
Signos de bajo gasto (hipotensin, frialdad de extremidades,
mareos)
Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida,
Sunitinib, Lapatinib
39
La mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayora
de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacolgico intenso.
En los pacientes a los que se les administra la dosis estndar de antraciclinas cada
3 semanas, sin otros factores de riesgo cardaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta
alcanzar una dosis total de 450 mg/m
2
; despus de 550 mg/m
2
el riesgo se
incrementa rpidamente de forma ms o menos lineal; as, pacientes que reciben un
total de 1.000 mg/m
2
tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC.
3. Cardiotoxicidad tarda. descompensaciones tardas de enfermos que se han
recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardacos de novo, pueden
aparecer 6 a 20 aos despus del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves,
incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer
grados. El estado cardaco, medido con mtodos no invasivos (ECOcardiografa) al
trmino del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar
alteraciones tardas orientndonos as sobre la frecuencia de seguimiento a largo
plazo.
Los resultados de los ensayos clnicos con Trastuzumab muestran que la
combinacin de ste con Taxanos administrados de forma secuencial tras la administracin
de quimioterapia con rgimen de antraciclinas, aumenta el riesgo absoluto de insuficiencia
cardaca congestiva sintomtica (grado III/IV de la NYHA) entre el 0.6-4.1% .
En contraste con la toxicidad cardaca de las Antraciclinas (que es irreversible, dosis-
dependiente y asocia cambios ultraestructurales), la cardiotoxicidad asociada a
Trastuzumab es reversible, idiosincrtica y no se asocia con dao estructural.
Por lo que respecta al manejo de la toxicidad, se ha establecido:
1. Ante la aparicin de insuficiencia cardaca congestiva se ha de interrumpir
definitivamente el tratamiento.
2. Se ha de interrumpir temporalmente el tratamiento cuando se detecte un
descenso de la fraccin de eyeccin del 15 % (respecto a nivel basal previo a
inicio del tratamiento) o por debajo del 50 %.
3. Trastuzumab puede ser reiniciado a las 4-8 semanas si se comprueba que la
FEVI retorna a lmites normales y la disminucin absoluta respecto a su nivel
basal en menor al 15 %.
Hay datos que sugieren que en pacientes con enfermedad metastsica con un
descenso significativo de la FEVI, el tratamiento con betabloqueantes o IECAs puede
permitir la reintroduccin del tratamiento con Trastuzumab, asumiendo por parte de la
paciente y del mdico responsable el equilibrio riesgo-beneficio.
Es muy importante:
40
En pacientes que inicien un tratamiento con Trastuzumab realizar una correcta
valoracin de la funcin cardaca previo al inicio del mismo y un seguimiento
posterior de la misma.
Prestar especial atencin a los pacientes en tratamiento adyuvante libres de
enfermedad, que hayan recibido regmenes con Antraciclinas y Trastuzumab, ya
que la cardiotoxicidad puede aparecer a largo plazo.
Tratamiento
El mejor tratamiento, es una vez ms la prevencin. Es muy importante detectar
precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al
onclogo la existencia de cualquier grado de disfuncin cardiaca, as como la toma de
medicacin como diurticos o antiarrtmicos.
La realizacin de una ecocardiografa previa al tratamiento y al finalizarlo detecta
alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su funcin. El principal mtodo de prevencin
es limitar la dosis total acumulada de los frmacos.
El empleo de agentes cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane
) que protegen
el miocardio del dao ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de stas
ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor incidencia de dao cardiaco.
El tratamiento farmacolgico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo
de frmacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina:
enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) y diurticos
(furosemida, clortalidona, torasemida) e incluso trasplante cardaco en enfermos
refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplsica.
2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS ISQUEMICOS:
Pueden aparecer cuadros de fibrilacin auricular, bradicardias y cambios
electrocardiogrficos.
El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los
pacientes, aunque de manera caracterstica produce vasoespasmo de los casos
coronarios, con aparicin de dolor torcico, taquicardia, disfuncin cardiaca y de forma
excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del
fin del ciclo de quimioterapia, siendo ms frecuente en el segundo ciclo. Desaparece
espontneamente y responde a tratamiento farmacolgico (nitritos y antagonistas del
calcio).
Antraciclina Dosis mxima recomendada (dosis por ciclo)
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Mitoxantrone
450-550 m
2
(40-75 m
2
)
550 mg/m
2
(20-120 mg/m
2
)
900 m
2
(75-90 m
2
)
160 m
2
(10-12 m
2
)
Ifosfamida, 5-Fluoruracilo,
Paclitaxel, Interleukina,
Rituxima, Cisplatino
41
El Rituximab puede producir tambin arritmias supraventriculares
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA .
La enfermedad tromboemblica venosa es una de las complicaciones ms
frecuentes en el paciente con cncer, y puede tener graves consecuencias como la
trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.
Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de
desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar a su onclogo de la existencia
previa de trombosis en extremidades, as como de los medicamentos que toma
habitualmente, y del tipo de actividad fsica que realiza diariamente (mayor riesgo en
pacientes con nula o mnima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar
tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor
, Clexane
, Fagmin
).
Existe un alta incidencia de accidentes isqumicos transitorios (AIT), accidentes
cerebrovasculares (ACV), angina de pecho e infartos de miocardio en pacientes en
tratamiento con inhibidores de la angiognesis, a menudo asociado a hipertensin y dao
microvascular largamente mantenido en el tiempo.
Los factores de riesgo ms importantes asociados al desarrollo de estos eventos
son: la edad superior a 65 aos, presentar una historia previa de este tipo de patologa y
desde el punto de vista fisiopatolgico parece ser que el dao endotelial es bsico.
Aunque hay datos suficientes para afirmar que el tratamiento anticoagulante
combinado con Bevacizumab es seguro, ante la aparicin de cualquier evento
tromboemblico atribuible a un inhibidor de angiognesis, las recomendaciones actuales
consisten en la interrupcin inmediata del tratamiento.
Los catteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los
pacientes con cncer para la administracin de quimioterapia, nutricin parenteral,
preparados hematolgicos o la extraccin de sangre. Su presencia se asocia con mayor
riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado
que la prevencin primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar
en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.
En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida,
la bacteriemia o sepsis y la infeccin del tnel. Las del orificio de salida estn causadas por
grmenes de la piel y se tratan con antispticos o antibiticos tpicos. La infeccin del
catter esta mediada por grmenes ms agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y
para su tratamiento ser necesario la retirada del catter y en ocasiones el desbridamiento
quirrgico. En cuanto a la bacteriemia (grmenes presentes en sangre), ser preciso
administrar antibiticos a travs del catter y, si no hay mejora retirada del mismo.
Estramustina, Estrgenos
Bevacizumab, Bortezomib
42
TOXICIDAD PULMONAR
La quimioterapia puede tambin producir dao a nivel pulmonar, sobretodo si se
administra conjuntamente con radioterapia sobre la regin torcica. La toxicidad puede ser
aguda, cuando aparece en el curso del tratamiento, o tarda, en relacin con aparicin de
fibrosis pulmonar a los aos de haber finalizado la quimioterapia.
Dentro de los efectos adversos producidos por las drogas inhibidoras de tirosin
kinasa, la toxicidad pulmonar no es uno de los ms frecuentes pero si uno de los ms
graves, por esta razn es imprescindible conocerlos, ya que suspender la teraputica es la
nica manera estudiada hasta el momento.
1. TOXICIDAD AGUDA:
Las manifestaciones ms frecuentes son la aparicin de tos, disnea (sensacin de
falta de aire) y febrcula que aparecen inmediatamente a la administracin de quimioterapia
hasta meses despus de haber finalizado.
Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales
inflamatorias, presentando alteraciones radiogrficas tpicas (infiltrados pulmonares
algodonosos). Se caracterizan por su buen pronstico, resolvindose con la suspensin del
tratamiento y en los casos ms persistentes con corticoides.
Este cuadro ha cobrado importancia al relacionarse con el tratamiento con
inhibidores de la Tirosin-Kinasa, tanto Gefitinib como Erlotinib. En este caso, aparece
tpicamente dentro de los primeros 90 das de tratamiento, como una neumona Intersticial
de aparicin aguda, siendo fatal en un tercio de los casos y cuya frecuencia aumenta en
pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo y/o radioterapia
torcica previa. Por todo ello, la indicacin de estos frmacos debera ser cuidadosa,
especialmente en pacientes con comorbilidades pulmonares, y en aquellos con
sintomatologa respiratoria o hallazgos radiolgicos de fibrosis durante los 2 primeros
meses de inicio de tratamiento. El tratamiento consiste en la interrupcin del tratamiento y
la corticoterapia sistmica. En casos severos, el paciente puede precisar del uso de
ventilacin mecnica.
El Trastuzumab, puede producir una pneumonitis con rpida progresin de los
infiltrados pulmonares y fallo respiratorio tras la primera dosis o tras 6 semanas de
tratamiento
2. TOXICIDAD TARDA:
Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la
sustitucin progresiva de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido
fribrtico, de forma que se impide poco a poco la capacidad del pulmn de intercambiar
oxgeno con el torrente circulatorio.
Los sntomas caractersticos son:
Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone
Gefitinib, Erlotinib. Trastuzumab, Temsirolimus
Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida.
43
El tratamiento, pasa por una correcta prevencin. En las fases agudas los corticoides
son eficaces, siendo necesaria una supresin paulatina para evitar los rebrotes. En los
casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el nico tratamiento eficaz es el trasplante
pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas.
3. OTRAS:
Alveolitis neutroflica aguda
Neumona organizada.
Distrs respiratorio agudo
Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer
ejercicio.
Tos seca y crnica.
Debilidad y fatiga.
Molestias en el pecho.
Perdida del apetito.
Rpida prdida de peso.
Trastuzumab, Rituximab.
44
DISFUNCIONES SEXUALES
La disfuncin gonadal y la alteracin de la actividad sexual tambin pueden ser
debidas a los tratamientos quimioterpicos. Las causas ms comunes de disfuncin sexual
tienen frecuentemente origen fsico y psicolgico. Los problemas que aparecen ms
frecuentemente son la prdida del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres
pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una ereccin, incapacidad para
eyacular o, eyaculacin retrgrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres
aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor,
falta de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo.
Supone un problema muy importante en la poblacin de adultos jvenes con cncer,
que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los
problemas sexuales, en ocasiones no se solucionan una vez han finalizado los
tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la vuelta a una vida
normal y por lo tanto en la calidad de vida.
1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:
1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruacin durante un
periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duracin variable (meses-aos).
Esta alteracin en la funcin ovrica est relacionada con mltiples factores
adems del tratamiento quimioterpico: estrs, malnutricin, prdida de peso. Es
independiente de la edad
2 Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruacin durante un
periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia
aumenta con la edad de la paciente en el momento del tratamiento; y puede ir
precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 das y 6 meses de
duracin).
Son muchos los quimioterpicos que inducen amenorrea transitoria, los que se
asocian ms frecuentemente a amenorrea permanente son Melfaln, Clorambucilo,
Busulfn, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina, Etopsido; la hormonoterapia (Tamoxifeno,
Anastrozol, Letrozol, Exemestano, Goserelina, Leuprolina) empleada en el tratamiento del
cncer de mama producen amenorrea y disfuncin sexual.
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:
Los quimioterpicos producen una disminucin de las clulas madre germinales, lo
que hace que los espermatozoides detengan su maduracin, pudiendo presentar
alteraciones en su material gentico. Estas alteraciones genticas y las alteraciones
funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas, mientras que la
oligospermia (disminucin del nmero de espermatozoides) no se detecta hasta los 3
meses. Posteriormente aparece atrofia y disminucin del tamao testicular y
secundariamente una disminucin de la testosterona.
Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan,
Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina,
Adriamicina
45
La recuperacin de la funcin gonadal suele ocurrir en los tres primeros aos del fin
del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser ms prolongada e incluso permanente.
3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los onclogos, siendo su origen
multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos
psicolgicos (reacciones de ansiedad y depresin adaptativas a la enfermedad y su
tratamiento, prdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro
fsico.
En los varones el problema principal es debido a la disfuncin erctil, secundaria
generalmente a los tratamientos quirrgicos o radioterpicos. Los agentes quimioterpicos
ocasionan disfuncin sexual secundaria a la aparicin de una disfuncin gonadal, siendo
las manifestaciones principales la reduccin de la libido y de la capacidad de alcanzar el
orgasmo, la disfuncin erctil, la alteracin de la eyaculacin y la disminucin de la
actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminucin de la testosterona.
Los tratamientos farmacolgicos (Viagra
..
DATOS DE INTERS
Su Mdico es ......................................................... Su Enfermera es
................................................................
Telfonos: Hospital ................................................ Secretara
..........................................................................
Hospital de Da .......................................................Mvil de Oncologa (15:00 a
18:00)