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TOXICIDAD DE LOS TRATAMIENTOS

ANTINEOPLASICOS

Ana Blasco Cordellat, Cristina Caballero, Carlos Camps
Herrero.
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital General Universitario de Valencia
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INDICE:



Introduccin
Cmo se evala la toxicidad?
Toxicidades ms comunes
Toxicidad de los nuevos frmacos
antidiana
Cansancio (Astenia)
Toxicidad digestiva
Nauseas y vmitos
Mucositis
Diarrea
Estreimiento
Esofagitis
Perforacin intestinal
Hipertransaminasemia
Fiebre y Reacciones alrgicas .
Toxicidad cutnea
Toxicidad local
- Flebitis
- Extravasacin
Dermatitis
Eritrodisestesia palmo-plantar
Toxicidad ungueal
Alteraciones del cabello:
- Alopecia
- Otras
Fotosensibilizacin
Erupciones acneiformes
Xerosis
Telangiectasias e hiperpigmentacin
Toxicidad renal y de las vas urinarias
Toxicidad renal
Toxicidad vesical
Sndrome hemoltico-urmico
Proteinuria
Toxicidad neurolgica
Encefalopata aguda
Encefalopata crnica
Toxicidad cerebelosa
Parlisis nervios craneales
Mielopata
Neuropata perifrica
Leucoencefalopata posterior
reversible
Hipertensin arterial
Toxicidad cardiaca
- Miocardiopatas quimioinducidas
- Arritmias cardiacas e isquemia
- Enfermedad tromboemblica
Toxicidad pulmonar
- Toxicidad aguda
- Toxicidad tarda
- Otras
Disfunciones sexuales
- Disfuncin gonadal en mujeres
- Disfuncin gonadal en varones
- Disfuncin sexual
Alteraciones en los rganos sensoriales
Toxicidad hematolgica
- Anemia
- Neutropenia
- Trombopenia

Hemorragias
Trastornos cognitivos
Trastornos del sueo
Alteraciones hidroelectrolticas y
metablicas
Infeccin
Toxicidad tarda
- Segundas neoplasias
Efectos emocionales
Diccionario
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Hoy en da disponemos de un amplio arsenal de frmacos con actividad
antineoplsica. En las pginas siguientes se exponen los efectos secundarios principales
de los quimioterpicos clsicos as como de los nuevos frmacos, dirigidos contra las
dianas moleculares.
Los quimioterpicos ejercen su accin actuando sobre las clulas cancergenas,
derivadas de clulas sanas y que comparten con stas procesos metablicos y funcionales,
por lo que cualquier frmaco que actu sobre ellas tambin lo har en mayor o menor
grado sobre todas las dems clulas del organismo. De ah que los tratamientos
quimioterpicos asocian una serie de efectos ms o menos graves, sobre el resto del
organismo denominndose efectos txicos o secundarios. Las clulas ms afectadas por el
efecto citotxico de la quimioterapia son aquellas que comparten caractersticas con las
clulas tumorales, especialmente la multiplicacin celular a gran velocidad, como son las
de los folculos pilosos, de la mdula sea, el tubo digestivo y el sistema reproductor.
En los ltimos aos se han incorporado a los tratamientos disponibles nuevos
frmacos denominados de forma general agentes biolgicos diana-especficos, frmacos
antidiana o terapias dirigidas. Se trata de frmacos que reconocen las caractersticas
especficas de las clulas tumorales, actuando directamente sobre protenas o mecanismos
implicados en la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales y que constituyen parte
fundamental para el desarrollo de la clula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib
(Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab
(Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar).
El objetivo de estos nuevos frmacos es bloquear molculas especficas de las
clulas cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cncer. En comparacin con
la quimioterapia convencional, estos frmacos son ms especficos y generan menos
efectos secundarios asociados con la quimioterapia. An as, su espectro de toxicidad, el
rango de gravedad de sta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado
de los mismos an permanece en estudio, presentado la mayora de los pacientes
problemas en la piel, el cabello, las uas o los ojos.
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterpico es un aspecto muy importante,
principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los
pacientes, as como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias.
Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la
mayora de los casos son ms soportables de lo esperado.

CMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?
Muchos de los efectos txicos podran ser evitados o minimizados mediante una
exhaustiva evaluacin tras cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duracin,
teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Es preciso
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informar a su doctor de la severidad y de la duracin de la toxicidad. Las toxicidades
objetivas se evalan mediante el examen fsico o los anlisis de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo est muy importante en
aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curacin (aparicin de
segundas neoplasias o leucemias en pacientes jvenes tratados de cncer de testculo o
linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado segn la
severidad y la afectacin de los diferentes rganos o sistemas. Cada centro puede emplear
un sistema de gradacin de la toxicidad, siendo los ms empleados: los del NCI, ECOG u
OMS. En los informes mdicos puede ver reflejado un nmero del 0-4 asociado a un
efectos indeseable (ej Nauseas G2)
Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de frmaco
quimioterpico, para de esta manera prevenir la aparicin de toxicidad lo que permita tener
un buen control sintomtico y una mayor calidad de vida.





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Tabla 1.- Clasificacin de la toxicidad en funcin del momento de aparicin.

TOXICIDADES MS COMUNES
Es importante sealas que no todas las personas experimentan todos los efectos
secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes stos
son leves o incluso inexistentes.
La prevencin de los efectos secundarios, por medio de la informacin y de los
tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad.
La mayora de los efectos secundarios desaparecen gradualmente despus de que
termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daos permanentes.
Los efectos secundarios ms comunes son los que aparecen de manera inmediata
o precoz:
Cada del cabello (Alopecia)
Nuseas y vmitos.
Cansancio.
Anemia.
Infeccin.
Dermatitis, Acn
Aparicin de moraduras
Disminucin del apetito y prdida de
peso
Llagas en la boca (Mucositis)
Sequedad de piel
Cansancio (Astenia)
TOXICIDAD
INMEDIATA
(Horas-das tras QT)
TOXICIDAD PRECOZ
Das-semanas tras QT
TOXICIDAD RETARDADA
Semanas-meses tras QT
TOXICIDAD TARDIA
Meses-aos tras QT

Vmitos
Fiebre
Hiper/Hipotensin
Flebitis
Insuficiencia renal
aguda
Reacciones alrgicas
Rash cutneo
Cistitis hemorrgica
Necrosis tisular local
Alopecia
Aplasia medular:
leucopenia, anemia,
trombopenia
Mucositis
Diarrea
leo paraltico
Hiperglucemia
Psicosis
Retencin hdrica
Sndrome pseudogripal
Ototoxicidad
Anemia
Aspermia
Pigmentacin cutnea
Fibrosis pulmonar
Neuropata perifrica
Cardiotoxicidad
Fibrosis del conducto lagrimal
Ataxia cerebelosa
Dao hepatocelular
Fenmeno de Raynaud
Sndrome hemoltico-urmico
Hiperpigmentacin cutnea
Hipogonadismo/esterilidad
Leucemias agudas
Linfomas
Encefalopata
Cataratas
Carcinognesis
Menopausia precoz
Fibrosis heptica/cirrosis
Osteoporosis
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TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA
A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de
efectos colaterales, a veces impredecibles.
Las toxicidades ms comunes son:
- Cutnea
- Cardiovascular:
o Hipertensin arterial
o Insuficiencia Cardiaca
o Cambios en el
electrocardiograma
- Gastrointestinal: Diarrea
- Pulmonar: Enfermedad
pulmonar intersticial
- Heptica
- Alteraciones hidroelectroltica

En la tabla siguiente aparecen los principales frmacos con la toxicidad ms frecuente
Trastuzumab Cardiotoxicidad.
Reacciones en sitio de
infusin.
Neutropenia.
Imatinib Cardiotoxicidad.
Edemas.
Nauseas.
Mielosupresin.
Desatinib Cardiotoxicidad.
Mielosupresin.
Edemas.
Derrame pleural/pericrdico.
Prolongacin QT.
Sangrado
Nilotinib Cardiotoxicidad.
Hiperbilirrubinemia
Rash.
Prolongscin QT
Sunitinib Cardiotoxicidad
Hemorragias
Hipertensin arterial.
Disfuncin adrenal.
Hipotiroidismo.
Sorafenib Cardiotoxicidad.
Rash.
Hemorragia.
Sndromes coronarios.
Bevacizumab Cardiotoxicidad.
Hemorragia.
Perforacin intestinal.
Hipertensin Arterial.
Neutropenia.
Tromboembolismo arterial.
Lapatinib Rash.
Diarrea.
Gefitinib Rash.
Diarrea.
Nauseas.
Patologa pulmonar intersticial.
Erlotinib Rash.
Patologa pulmonar intersticial.
Cetuximab Rash.
Reaccin en punto de infusin
Patologa pulmonar intersticial.
Hipomagnesemia.
Panitumumab Rash.


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CANSANCIO (ASTENIA)

El cansancio asociado al cncer o astenia se define como la sensacin de
agotamiento fsico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia
enfermedad o por sus tratamientos. Se describe como una falta de energa que impide
realizar incluso pequeos esfuerzos cotidianos o una falta de fuerzas generalizada que no
encuentra alivio con el descanso. Puede afectar seriamente las actividades cotidianas de
una persona, incluida su capacidad para trabajar, compartir actividades con su familia o
socializar.
Es comn que la fatiga aparezca despus del tratamiento, en los momentos
siguientes:
Unos pocos das despus de la quimioterapia
Unas pocas semanas despus de comenzar la radioterapia
Despus de la inmunoterapia por ejemplo con interfern alfa (Roferon-A,
Intron A) o las interleuquinas (Proleukin)
Es una de las complicaciones ms frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los
pacientes con cncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o aos tras
finalizar el tratamiento en ms del 50% de los pacientes.
El cansancio tambin aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. En
ocasiones la astenia est relacionada con la aparicin de un hipotiroidismo, siendo una
causa tratable de astenia (ocurre en ms del 50 % de pacientes tratados con Sunitinib). Por
ello, en pacientes que presenten astenia y que adems asocien cambios en la piel,
cambios en la voz o estreimiento es obligatorio realizar un adecuado estudio tiroideo.
Cmo evaluar el cansancio?
Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un sntoma al
que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ah la necesidad de informa a su
onclogo de su presencia.
Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para
ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sera ausencia de
cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio
intenso).
Los principales signos del cansancio asociado al cncer son:
1 Cansancio que no disminuye pese a descanso.
2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad fsica cotidiana
3 Presenta cansancio sin realizar actividades fsicas
4 El descaso no lo alivia
5 Presenta dificultad para concentrarse
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6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el
trabajo
7 Necesita permanecer en la cama durante ms tiempo del necesario.
Es importante recoger el mximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser
de ayuda contestar estas preguntas:
1. Desde cuando presenta cansancio?
2. Ha aumentado desde el diagnstico o con los tratamientos?
3. Mejora o empeora con el descanso? Qu es lo que le alivia?
4. Cmo afecta a su vida cotidiana?
En ocasiones su doctor le solicitar una analtica para descartar que la fatiga est
causada por una anemia (baja cantidad de glbulos rojos) o por algn otro problema.
Tratamiento
Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se
recomienda la correccin de los desequilibrios de lquidos y minerales, as como la
realizacin regular de ejerci fsico adecuado a la situacin de cada paciente.
A. Medidas farmacolgicas:
1. Corticoides: Producen un beneficio rpido pero de corta duracin (+/- 4
semanas), asocian sensacin de euforia y aumento del apetito. No
recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos
secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing)
2. Progestgenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la
sensacin de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece
aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses.
Riesgo aumentado de aparicin de fenmenos tromboemblicos
3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensacin de
bienestar, disminucin de la fatiga y aumento de apetito. Son tiles para
contrarrestar los efectos secundarios de los opiceos. Presentan efectos
secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales,
alucinaciones. Su uso sigue siendo controvertido por la escasez de estudios
bien diseados.
B. Ejercicio: Aunque la realizacin de un esfuerzo fsico puede suponer un esfuerzo
considerable, el aumento de la actividad fsica puede reducir realmente el cansancio.
Los estudios realizados demuestran que los pacientes con cncer que realizan
ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4 horas semanales) presentan menos
astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se recomienda la
realizacin de ejercicios suaves, diarios, siendo los ms adecuados los ejercicios
aerbicos ligeros: caminar (paseos al aire libre), bicicleta esttica o natacin. En
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funcin de la situacin general, de la edad y de la presencia de otras patologas
concomitantes se valorar el ejercicio ms apropiado.
C. Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las
caloras necesarias, as como los lquidos, protenas y otros alimentos ayudan a
prevenir la fatiga y a aumentar la energa.
D. Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cncer puede agotar. Hay
evidencia de que reduciendo la tensin, la ansiedad y la depresin se obtiene un
efecto beneficioso sobre la fatiga. La consulta con el equipo de psico-onclogos
puede ayudar a disminuir la tensin acumulada y consecuentemente mejorar el
cansancio.
Consejos para pacientes:
La realizacin de los siguientes consejos pueden ser tiles para disminuir el
cansancio:
1. Es muy importante conservar la energa, emprendiendo solamente las
actividades ms importantes en los momentos en los que se encuentre con
ms energa. Hacer una lista de las actividades que desea realizar,
estableciendo prioridades.
2. Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea
demasiado tmido o demasiado orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los
dems. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda
llevar un diario de las actividades cotidianas.
4. Utilice mtodos para reducir el estrs: tcnicas de relajacin, meditacin, or
msica, oracin, hablar con otras personas.
5. Mejore la calidad del sueo: reduciendo el consumo de estimulantes (cafena)
6. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el tiempo
en la cama al del sueo.
7. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio.
8. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
9. Intente llevar una vida lo ms normal posible
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TOXICIDAD DIGESTIVA
1. NAUSEAS Y VOMITOS
Los avances realizados en el tratamiento quimioterpico y en el tratamiento de
soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida
de los pacientes con cncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la
prevencin de las nauseas y vmitos inducidos por quimioterapia, este efecto
adverso contina presentndose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del
50%), dependiendo del rgimen quimioterpico utilizado y de las caractersticas del
paciente.
Las nauseas y vmitos continan estando entre los efectos adversos de la
quimioterapia que ms ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusin
sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender
los tratamientos, debido a la aparicin de complicaciones, como deshidratacin,
desequilibrio electroltico, etc.
Los agentes antidiana producen escasas nauseas, perteneciendo todos los
frmacos al grupo de mnimo riesgo emetgeno
Conceptos:
Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:
1. Nauseas: sensacin desagradable, subjetiva que se localiza en la parte
posterior de la garganta y en el estmago, seguida o no del vmito.
2. Vmitos: contracciones potentes de los msculos abdominales que hacen que
el contenido del estmago sea expulsado de forma violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofgicos y gstricos producidos para vomitar pero sin
que haya expulsin del contenido.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de
las nauseas y de los vmitos inducidos.
Nauseas:
GRADO 1 Prdida del apetito sin alteracin en los hbitos alimentarios
GRADO 2 Disminucin de la ingesta oral sin prdida significativa de peso,
deshidratacin o desnutricin; e indica la administracin de lquidos va
IV <24 hrs
GRADO 3

Consumo calrico oral o lquido inadecuado; lquidos administrados va
IV, alimentacin por sonda, o indicada va TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales
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Vmitos:


Causas
La causas principal de las nauseas y los vmitos est relacionada con la toxicidad
producida por los tratamientos quimioterpicos o la radioterapia aplicada sobre la regin
gastrointestinal, heptica o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados,
determinadas caractersticas de los pacientes determinan una mayor predisposicin a
presentar nauseas o vmitos:
1 Incidencia y severidad de nauseas o vmitos en quimioterapias previas
2 Alcoholismo (menor frecuencia)
3 Edad (ms frecuentes en jvenes)
4 Sexo (ms frecuentes en mujeres)
5 Desequilibrios hidroelectrolticos (hipercalcemia, deshidratacin...)
6 Invasin o crecimiento tumoral en regin gstrica, hgado o cerebro
7 Estreimiento
8 Frmacos asociados (opioides)
9 Infecciones concomitantes
10 Alteraciones del estado de nimo: depresin, ansiedad, miedo
Mecanismo de produccin
Aunque el mecanismo de los vmitos no es bien conocido, participan estmulos de
origen perifrico y del sistema nervioso central, que confluyen en el centro del vmito que,
a su vez, origina las aferencias necesarias para producir las nauseas y vmitos.
Los frmacos quimioterpicos llegan al tracto digestivo a travs del torrente
sanguneo provocando irritacin local y deteriorando la mucosa gstrica, esto hace que se
liberen agentes que a travs de la estimulacin nerviosa envan seales al centro del
vmito provocando nauseas y vmitos. Las investigaciones realizadas en este campo,
indican la quimioterapia tambin puede provocar nauseas y vmitos por accin directa
sobre la zona quimiorreceptora desencadenante (CQD) cercana al IV ventrculo cerebral
(por fuera de la barrera hemato-enceflica, de modo que las sustancias emetgenas
pueden alcanzar con facilidad esta zona a travs del torrente circulatorio) que a su vez
activa el centro del vmito del tronco cerebral. Cuando las toxinas sistmicas llegan la
zona CQD provocan la liberacin de mltiples neurotransmisores, que estimularn el centro
GRADO 1 1 episodio en 24 hrs
GRADO 2 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos administrados va IV <24 hrs
GRADO 3 6 episodios en 24 hrs; se indica la administracin de lquidos va IV, o TPN 24 hrs
GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales
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del vmito situado en el tronco cerebral provocando as los sntomas de la nausea y el
vmito.
Tipos de nauseas y vmitos
1. Nuseas y vmitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la
quimioterapia hasta las 24 horas despus del tratamiento. El pico de mxima
incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vmitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de
administracin de la quimioterapia. Su incidencia es an mayor que los agudos y,
por lo general, aparecen despus de que el paciente ha abandonado el hospital y se
encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda,
aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal
sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes
no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido
del hospital. Su incidencia y severidad mxima aparece entre las 48 y 72 horas,
pudiendo durar hasta 6-7 das.
3. Nauseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando
nauseas y/o vmitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que
los mecanismos de produccin encajan en un modelo de aprendizaje, en donde
estmulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clnica, o la propia
ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en
tratamiento quimioterpico los presenta. Una vez establecidas, son difciles de
controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vmitos
agudos y diferidos desde el primer ciclo.
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Riesgo emtico de los quimioterpicos
No todos los frmacos quimioterpicos producen nauseas o vmitos. Las
probabilidades de que los quimioterpicos produzcan nauseas o vmitos cuando no se usa
un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el
tratamiento antiemtico que se debe administrar.
Riesgo emetgeno
(incidencia de vmitos
sin tratamiento)
Agente
Riesgo alto
(emesis >90%)
Cisplatino
Mecloretamina
Carmustina
Dactinomicina
Dacarbazina
Estreptozocina
Ciclofosfamida1500 mg/m
2

Riesgo moderado
(emesis 30-90%)
Oxaliplatino
Citarabina > 1 g/m
2

Ciclofosfamida<1500mg/m
2

Ifosfamida
Carboplatino
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirubicina
Idarrubicina
Irinotecan
Riesgo bajo
(emesis 10-30%)
Paclitaxel
Docetaxel
Etopsido
Cetuximab
Trastuzumab
Mitoxantrone
Topotecan
Mitonicina
Fluoruracilo
Citarabina1000mg/m
2

Pemetrexed
Metotrexate
Gemcitabina
Bortezomib
Riesgo mnimo
(emesis < 10%)
Bevacizumab
Bleomicina
Rituximab
Dasatinib
Erlotinib
Sorafenib
Sunitinib
Cetuximab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Everolius
Gefitinib
Imatinib
Vorinostat
Trastuzumab
Busulfan
Fludarabina
2-clorodeoxiadenosina
Lapatinib
Nilotinib
Pazopanib
Panitumumab
Temsirolimus
Riesgo emtico de la radioterapia
Las nauseas y vmitos inducidos por el tratamiento radioterpico dependen de
varios factores:
1. Parte del cuerpo que se est tratando, aparece en hasta el 50% de los
pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que
reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 9% padecern nauseas y
vmitos si no son correctamente tratados
2. Cantidad de radicacin administrada
3. Frecuencia del tratamiento.
Tratamiento
El mejor tratamiento comienza con la prevencin de las nauseas y los vmitos antes
de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicacin antes de iniciar el tratamiento
quimioterpico, que se mantendr durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la
quimioterapia administrada induzca vmitos.
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Medidas farmacolgicas:
Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vmitos existen
diferentes frmacos antiemticos que actan con distintos mecanismos de accin, y que
empleados en combinacin permiten el control en la mayora de los pacientes:
1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actan en la zona
desencadenante quimiorreceptora. Siendo los ms empleados
a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil

), tietilperazina (Torecan

),
perfenacina (Decentan

).
b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol

).
c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan

).
2. Antagonistas de los receptores serotoninrgicos: A dosis equivalentes tienen
idntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente
Ondansetrn (Zofrn

, Yatrox

), Granisetrn (Kytril

), Palonosetrn (Aloxi

).
3. Corticoesteroides: Se emplean en combinacin con otros frmacos
antiemticos, adems producen una sensacin subjetiva de bienestar en los
pacientes. Dexametasona
4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos frmacos de utilidad frente a los
quimioterpicos ms emetgenos, han demostrado mayor efectividad en el
control de las nauseas y vmitos diferidos. Aprepitant (Emend

)
5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemtica intrnseca, pero se han
demostrado tiles en combinacin y especialmente como prevencin en las
nauseas anticipatorios
A la hora de seleccionar los frmacos antiemticos debemos tener en cuenta: el
esquema quimioterpico empleado (combinaciones de frmacos y das de tratamiento), la
dosis, la frecuencia y la va de administracin, de manera que aseguremos los niveles de
antiemticos en sangre para evitar las nauseas y los vmitos. La tabla siguiente indica las
combinaciones de antiemticos recomendadas segn el grado emetgeno del esquema
quimioterpico.


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Adems de los tratamientos farmacolgicos, se recomienda en casos resistentes,
consultar con el equipo de psico-onclogos para el aprendizaje de tcnicas de relajacin y
conductuales que junto con la medicacin ayude a controlar las nauseas y los vmitos.
Consejos para los pacientes:
Mantener una adecuada nutricin durante el periodo de tratamiento es muy
importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de
tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuacin se dan unos consejos
para la nutricin durante el tratamiento:
1. Se debe asegurar la nutricin durante los das de la quimioterapia, aunque no
tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas
ligeras antes de la quimioterapia.
2. Los tratamientos quimioterpicos suelen administrarse en los hospitales de da,
en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o
refrigerios.
3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda
descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.
4. Intente comer con frecuencia pequeas cantidades de comida en lugar de tres
comidas abundantes. Es bueno aadir caloras o protenas adicionales a los
Antes de quimioterapia Despus de quimioterapia (d 2 y 3)
Riesgo alto
(>90%)
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3

+
Dexametasona
+
Aprepitant

Dexametasona
+
Aprepitant
Riesgo
moderado (30-
90%)
Esquema AC:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3

+
Dexametasona
+
Aprepitant
Esquema AC:
Aprepitant
Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3

+
Dexametasona

Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina
5HT
3

o
Dexametasona
Riesgo bajo
(10-30%)
Dexametasona Ninguno de rutina
Riesgo mnimo
(<10%)
Ninguno de rutina Ninguno de rutina
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alimentos, los complementos alimenticios pueden ser tiles. Pruebe varios,
encontrando el que le sea ms agradable.
5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas caloras. En ocasiones
puede ser difcil comer. Se recomienda comer lo que le sea ms apetecible en
cada momento, ms adelante ya har comidas ms adecuadas.
6. No coma a la fuerza, en los das siguientes se normalizar el apetito.
7. Hay momentos del da en los que sentir ms apetito y le ser ms fcil comer
mejor, aprovchelos (frecuentemente durante el desayuno)
8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y
preparar las comidas.
9. Las nauseas y la prdida de apetito mejorar cuando finalice el tratamiento
quimioterpico. Si persisten comunquelo a su mdico.
10. Se toleran mejor los alimentos fros o a temperatura ambiente.
11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vmito.
12. No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa,
durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.
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2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo,
extendindose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente,
apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una
gran incidencia en pacientes transplantados de mdula sea (76%), y en los que reciben
radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la
cavidad oral.
Adems del empleo de quimioterpicos, son factores de riesgo para su desarrollo:
boca mal cuidada, la existencia de patologa dental (caries, patologa periapical o
enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de
neutropenia.
Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o lceras de mucosas.
Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensacin quemante, y pueden evolucionar a
dolor severo (si aparecen grandes lceras).



La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis),
esfago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la
aparicin de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) as como
dificultad para la alimentacin.
Dependiendo del momento de la aparicin, las mucositis tienen dos mecanismos
diferentes de produccin:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterpicos sobre las clulas de la
capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana
del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotxico de la
quimioterapia sobre la mdula sea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-
14 das postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperacin va asociada al
aumento de las cifras de leucocitos.
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duracin media de 14 das. El principal
problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los
alimentos le raspen detrs del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de
alimentos, siendo necesaria la administracin de sueros que aseguren la correcta
hidratacin y nutricin.
Metotrexate, 5-fluorouracilo (5FU), Arabinsido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina,
Actinomicina D, Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopsido, Interleukina
Sunitib, Sorafenib, Bevacizumab, Erlotinib.
16
La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI
(National Cancer Institute):

Grado 0 No mucositis
Grado 1 Eritema, dolor moderado, lceras no dolorosas
Grado 2 Eritema con edema y lceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral
Grado 3 No es posible la ingesta oral
Grado 4 Requiere nutricin enteral o parenteral

Tratamiento:
El tratamiento recomendado es:
1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestsicos tpicos (Lidocana viscosa, Benzocana, solucin
de Difenhidramina).
3. Frmacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones anticidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /da
5. Analgsicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mrficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tpica o
Antifngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar
con los Antifngicos.
Consejos para pacientes:
1. Higiene bucal adecuada: Utilizacin de cepillo suave y realizar enjuagues orales
con colutorios (solucin salina 0.9%, bicarbonato sdico, evitar colutorios con
alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debera realizar una revisin de
la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y
disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.
3. Hidratacin de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado,
utilizar bastoncillos de algodn.
4. Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy
condimentados. Evitar los alimentos calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas
17
6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar aadir alimentos proteicos (queso,
clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono
(miel, zumos).
8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a
radioterapia.
9. La crioterapia podra ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la
quimioterapia
10. Comentar con su Onclogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.
3. DIARREA
Se trata de una complicacin frecuente en pacientes que reciben quimioterapia.
Puede producir tanto disminucin de la calidad de vida del paciente como complicaciones
mdicas importantes por deplecin de volumen y alteraciones electrolticas. Su severidad
se evala en funcin del nmero de deposiciones/ da, la presencia de deposiciones
nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre
en las heces.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de
la diarrea:










La diarrea producida por los agentes antidiana, especialmente inhibidores de la
tirosin-kinasa (Cetuximab, Lapatinib, Gefitinib y Erlotinib) es consecuencia del dao
producido a nivel de la mucosa del intestino delgado y del colon, produciendo un exceso de
fluidos secretados en la luz intestinal. Se trata de una toxicidad limitante de dosis, y se
potencia con la asociacin de otros frmacos quimioterpicos, como es el caso de la
combinacin de cetuximab con Irinotecan para el cncer colorrectal.
Tratamiento
El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea as
como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vmitos, neutropenia, sangrado franco
en la deposicin, dolor abdominal moderado/severo, deshidratacin.
GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del nmero de deposiciones sin exceder 4
episodios/da
GRADO 2

Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6
episodios/da, presentacin nocturna
GRADO 3 Ms de 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de
deshidratacin, necesidad de hidratacin intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratacin severa con repercusin
hemodinmica.
5-fluorouracilo (5FU), Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino.
Lapatinib, Geftinib, Cetuximab, Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib
18
Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados
ambulatoriamente con medidas farmacolgicas y antidiarreicos orales mientras que los
que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarn tratamiento hospitalario.
Medidas farmacolgicas:
1. Loperamida (Fortasec

): El rgimen habitual consiste en una dosis inicial de 2


cpsulas juntas y posteriormente 1 cpsula cada 2-4 horas despus de cada
deposicin hasta un mximo de 8 cpsulas/da, manteniendo el tratamiento hasta
que cedan las diarreas durante 12 horas. Algunos autores recomiendan aadir
tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete das cuando la diarrea
persiste ms de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida
2. Octreotide. Se trata de un anlogo sinttico de la somatostatina. Su mecanismo
de accin es a travs de la disminucin de la secrecin intestinal y prolongando
el trnsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por va subcutnea tres
veces al da
Consejos para los pacientes:
1. Evitar alimentos con lactosa, cafena, bebidas con gas, alimentos grasos,
alimentos ricos en fibra
2. Ingerir abundantes lquidos (agua con azcar y sal, Sueroral)
3. Dieta astringente, con manzana, pltano, arroz.

4. ESTREIMIENTO
Es la complicacin intestinal ms frecuente de los pacientes con cncer y
tratamiento quimioterpico. Consiste en la disminucin del nmero de deposiciones
(menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces.
Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes
con tratamiento analgsico con opiceos y con los frmacos habitualmente empleados para
prevenir o tratar las nauseas y vmitos. La disminucin del ejercicio fsico y las deficiencias
nutricionales tambin favorecen a la aparicin de estreimiento.
Tratamiento
Es necesario establecer unas correctas medidas higinico-dietticas (dietas ricas en
fibras y frutas, ingesta abundante de lquidos, ejercicio fsico ligero), y si esto no lo
soluciona consultar con el onclogo mdico que pautar medidas teraputicas con
laxantes.
Medidas farmacolgicas:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata.
Primer tratamiento asociado a abundante agua.
19
2. Laxantes va rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las
lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreimiento. No adecuado como
tratamiento nico.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de
6-12 horas
4. Laxantes Osmticos: retienen agua en la luz intestinal. Perodo de latencia de uno
a dos das. Lactulosa y Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Perodo de latencia de
6-12 horas. Estn contraindicados si se sospecha obstruccin intestinal. Ej.
Sensidos. Bisacodilo.
En estreimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de
accin diferente (Ej. Parafina + sensidos + osmticos)
Consejos para los pacientes:
1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.
2. Realizar ejercicio fsico moderado diariamente (caminar), as aumenta el
movimiento intestinal.
3. Intentar ir a una hora fija al bao, con el fin de educar el intestino.
5. ESOFAGITIS
Producida por el efecto txico de la quimioterapia sobre la mucosa del esfago (ver
mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorcico (retroesternal) y
odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la
nutricin adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutricin parenteral.
Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo ms
intensa y presentando un mayor riesgo de infeccin por hongos (cndidas)
6. PERFORACION INTESTINAL
Los inhibidores de la angiognesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de
perforacin intestinal (gstrica, intestino delgado o colon).
Se manifiesta por dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible la exploracin
meticulosa y repetida del paciente con dolor abdominal que est siendo tratado con
antiangiognicos para descartar la presencia de un abdomen agudo.
Existen una serie de factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de que se
produzca una perforacin intestinal:
1. Uso de antiinflamatorios
2. Enfermedad inflamatoria crnica
Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib
20
3. Presencia de lcera gastroduodenal
4. Ciruga abdominal reciente
5. Radioterapia abdominal previa
6. Cuadro oclusivo secundario a crecimiento tumoral.
Tratamiento
Ante la sospecha se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento, realizando una
exploracin fsica meticulosa, manteniendo al paciente en dieta absoluta con una correcta
hidratacin y analgesia. Valorar si hay indicacin quirrgica.

7. HIPERTRANSAMINASEMIA
Los antiangiognicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como
los anticuerpos monoclonales anti-VEGF), pueden producir elevacin de cifras de
transaminasas, y a veces, hepatotoxicidad limitante de dosis.
El mecanismo fisiopatolgico no est totalmente estudiado, pero ante cualquier
grado 3 o 4 de hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre
son hipertransaminasemias reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerir
reduccin de dosis del frmaco causante.
Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib, Imatinib
21
FIEBRE Y REACCIONES ALERGICAS
1. FIEBRE
La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los frmacos
administrados, o asociada a una infeccin producida por el descenso de la cifra de
neutrfilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa ms frecuente de fiebre en
los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia).
Habitualmente, la fiebre secundaria a frmacos ocurre en las primeras horas tras la
administracin y desaparece rpidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre
ocurre a partir de las 48 horas tras la administracin del frmaco y dura varios das, lo que
dificulta la distincin de otras causas, y conlleva la administracin emprica de antibiticos,
la realizacin de pruebas diagnsticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas
administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado
En la mayora de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un
mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la
droga induce directamente la degranulacin del mastocito con la subsiguiente liberacin de
mediadores.
Las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las de las reacciones alrgicas,
con aparicin posterior de manifestaciones cutneas (exantema generalizado o exantema
fijo).
La fiebre secundaria a frmacos, no responde al tratamiento con antibiticos,
desapareciendo con la suspensin del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su
origen inmunolgico/alrgico).
2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD
Conocidas tambin como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusin
del tratamiento y consisten en la aparicin de fiebre y escalofros, asocindose en
ocasiones a nauseas, vmitos, cefalea, dolor en la zona tumoral, rigidez, disnea, rash y
astenia.
Frecuentes durante la infusin de Anticuerpos monoclonales, Rituximab
Trastuzumab y Cetuximab. Suelen aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la
infusin y se resuelven disminuyendo la velocidad de la perfusin o interrumpindola,
precisando en casos excepcionales (reacciones anafilcticas) medidas de soporte
farmacolgico.
Se producen por la sensibilizacin inmunolgica frente al frmaco recibido
previamente. Aunque son muy frecuentes, slo una pequea proporcin de individuos
presenta manifestaciones clnicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la
exposicin previa, aparecen los sntomas con la reexposicin del frmaco inmediatamente
(incluso con dosis mnimas), en forma de urticaria.
Las formas clnicas ms frecuentes de presentacin por orden de frecuencia son:
Interleukinas, Interferon, Bleomicina.
Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab. Trastuzumab

22
Exantema: Aparicin de pequeas ppulas que van confluyendo hasta formar
placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolucin
rpida.

Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas
horas evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3
semanas, dejando una pigmentacin violcea persistente.

Urticaria: Ppulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a
prurito intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el
paciente dificultad respiratoria aguda.


Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas,
psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.

Anafilaxia: Aparicin de disnea (sensacin de ahogo), flushing (enrojecimiento
facial) y dolor torcico.


Tratamiento
Inicialmente se proceder a la retirada del frmaco responsable, lo que produce
mejora del proceso. La supresin definitiva del frmaco depender de la gravedad y la
evolucin de la reaccin. En caso de que sea necesario mantener el frmaco responsable,
y siempre que la reaccin no haya sido grave, se puede mantener, observando la evolucin
clnica durante 24-48 horas.
Tratamiento farmacolgico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomtico, antihistamnicos y
corticoides tpicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la
progresin hacia formas de mayor gravedad.
Los casos graves, precisan hospitalizacin y en algunos casos ingreso en unidades
de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento
con corticoides intravenosos.

Bleomicina, Metrotexate, Mmitomicina C, Raltitrexed, Citarabina.
Bleomicina, Vinorelbina, Etopsido.
Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopsido, Ciclofosfamida, Ifosfamida.
Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab. Trastuzumab

Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopsido, Ciclofosfamida, Ifosfamida
Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab Trastuzumab
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TOXICIDAD CUTANEA
Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutneos
(uas, folculos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran
impacto en su calidad de vida, al alterar la percepcin de la imagen corporal.
Los nuevos frmacos antidiana se asocian a un amplio abanico de toxicidades
cutneas, especialmente los inhibidores de la tirosin-kinasa. Los efectos secundarios
dermatolgicos generalmente corresponden a erupciones acneiformes (aproximadamente
85%), aunque tambin xerosis (12%-16%), paroniquia, eccema, fisuras, telangiectasias,
hiperpigmentacin, cambios en el cabello, y granuloma pigeno. La inhibicin del EGFR
podra aumentar la sensibilidad de la piel frente a la radiacin ultravioleta, lo que explica la
frecuente localizacin del exantema en zonas fotoexpuestas o fotodaadas, como cara
(82%) y trax en zona del escote (64%).(3) El mecanismo fisiopatolgico exacto de estas
alteraciones se desconoce; sin embargo, se requiere reconocerlas y tratarlas, ya que
influyen en la calidad de vida y en la aceptacin del tratamiento por el paciente. Los
cambios en piel y anejos son reversibles despus de descontinuar el tratamiento.
Se ha observado que la toxicidad cutnea derivada del uso de los inhibidores de la
tirosin-kinasa parece estar relacionada con la respuesta tumoral y la supervivencia del
paciente, por lo tanto la aparicin de rash y su severidad podra ser un marcador predictivo
de la eficacia de estos frmacos

1. TOXICIDAD LOCAL:
Flebitis: Consiste en la inflamacin de la pared interna de una vena. Puede
acompaarse o no de la trombosis de la misma. Algunos agentes quimioterpicos
predisponen a su aparicin. Rpidamente se siente sobre la vena un dolor localizado,
hinchazn y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena est
coagulada, sta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensacin puede
abarcar toda la longitud de la vena.
Por lo general, la flebitis desaparece por s sola. La administracin de un analgsico,
como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestin de
das, pueden pasar varias semanas antes de que las irregularidades de la vena y la
sensacin de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los casos ms dolorosos)
inyectar un anestsico local. En funcin de los frmacos administrados las medidas locales,
como el calor o el fro pueden aliviar las molestias.
Extravasacin: ocurre cuando los frmacos quimioterpicos entran en contacto
directo con los tejidos circulantes durante su infusin intravenosa. La gravedad el cuadro
depende del frmaco y de su concentracin. As hay quimioterpicos que producen una
reaccin inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar a causar destruccin de
los tejidos (necrosis tisular), con acmulo del frmaco, lo que puede dar lugar a una lesin
crnica que en ocasiones se ulcera llegando a daar msculos y nervios.
5-FU, Doxorrubicina, Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina,
Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina

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En los casos de extravasacin hay que avisar al personal de enfermera
inmediatamente que interrumpir la administracin de quimioterapia, aspirar la medicacin
que quede en el catter y proceder a su retirada y a la elevacin de la extremidad
afectada. En la mayora de los casos se aplicar fro local (excepto los alcaloides de la
vinca que mejoran con el calor local) y los antdotos recomendados en funcin del frmaco
extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceracin se recomienda
consultar con los servicios de dermatologa y ciruga plstica.
2. DERMATITIS
En ocasiones aparecen fenmenos de fotosensibilizacin, descamacin,
hiperpigmentacin (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la
quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o sndrome mano-pie
3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones
sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema simtrico, intenso y bien
delimitado. Progresa a descamacin, ulceracin, infeccin y prdida de funcin. Afecta
inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades,
regin inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de
tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el frmaco implicado. Tambin se
pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas
tras finalizar el tratamiento.
Recomendaciones para pacientes:
1. Mantenerse en lugares frescos.
2. Remojar pies y manos con agua fra.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los das siguientes a la infusin.
6. Evitar el sol directo
Imgenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar

4. TOXICIDAD UNGUEAL
Doxorrubicina, Capecitabina, Citarabina, Docetaxel,
5-FU, Gemcitabina, Vinorelbina.
Sunitinib, Sorafenib
Metotrexate, 5-FU, Capecitabina, Arabinsido de Citosina,
Docetaxel, Doxorrubicina, Bleomicina.
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Las uas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteracin del
color y del crecimiento de las uas) y onicolisis (destruccin de la ua), generalmente se
relacionan con la dosis acumuladas de los frmacos as como con el tiempo de tratamiento.
Pueden aparecer tambin reas de pigmentacin en lneas o bandas.
Perionixis y Paroniquia: Inflamacin dolorosa del tejido periungueal. Aparece eritema con
descamacin alrededor de los dedos, acompaado de dolor y formacin de pequeas
fisuras. Aunque su etiologa no es infecciosa, de forma secundaria puede ocurrir una
impetiginizacin. Se afectan sobre todo los dedos de las manos y con menor frecuencia los
dedos de los pies. Suele ocurrir despus de la primera quincena de tratamiento. Se tratar
a estos pacientes con crema de corticoides para el eritema.



Mao
5. ALTERACIONES DEL CABELLO
Alopecia
La prdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios ms frecuentes.
Se trata de un efecto txico generalmente reversible, pero con una gran repercusin
psicolgica.
Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de
crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo mxima a los dos meses
y recuperndose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el
nuevo cabello es de caractersticas diferentes.
El grado de alopecia depender del esquema quimioterpico empleado, las dosis de
los frmacos y la va de administracin.
No existen frmacos que prevengan su aparicin, el empleo de medios fsicos como
los gorros hipotrmicos que producen vasoconstriccin superficial del cuero cabelludo han
demostrado alguna eficacia.
La informacin previa, el apoyo psicolgico, la no utilizacin de tintes ni secadores, y
evitar la exposicin solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.
Otras alteraciones
Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopsido, Tenipsido,
Ifosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino
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Los Inhibidores de la Tirosin-Kinasa, producen alteraciones en la cantidad y calidad del
cabello. Las alteraciones del pelo se ven a los dos-cinco meses. Las anormalidades en el
crecimiento del cabello dependen del tipo de pelo y de su ubicacin,
observndose alopecia, fragilidad y disminucin del crecimiento
en cuero cabelludo y piernas; en cambio, hipertricosis y aumento del
grosor del pelo en cara.
Existen adelgazamiento, ondulacin y fragilidad del pelo de la barba y cuero cabelludo.
Crecen las pestaas y tambin se ondulan (tricomegalia). Las cejas se vuelven gruesas y
ms rgidas.
No hay tratamiento adecuado. Para el aumento de vello
facial puede realizarse depilacin y, en el caso de tricomegalia,
pueden cortarse las pestaas. La tricomegalia se puede
resolver al mes de terminada la terapia.
Puede aparecer decoloracin del cabello en pacientes
tratados con Imatinib, Sorafeniby Pazopanib.

6. FOTOSENSIBILIZACIN
Algunos frmacos quimioterpicos producen reacciones de fototoxicidad y
fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposicin solar). Se
recomienda a los pacientes no exponerse a las radiaciones solares en las horas de mxima
incidencia (medioda) y emplear de forma generalizada la fotoproteccin solar con filtros
fsicos (protectores pantalla) conteniendo xido de titanio o zinc, talco o caoln.
7. ERUPCIONES CUTNEAS ACNEIFORMES o RASH
Incidencia aumentada desde la introduccin de nuevos tratamientos, principalmente
los anticuerpos monoclonales como el Cetuximab y los inhibidores de la tirosinkinasa
Gefitinib y Erlotinib. El espectro de toxicidad cutnea es variado, la forma ms comn de
presentacin es la llamada reaccin papulopustular o rash acneiforme, definida como
una erupcin dermatolgica confinada fundamentalmente a zonas ricas en glndulas
sebceas como son: cara, cuello, zona retroauricular, espalda, parte superior de trax y
cuero cabelludo, pudiendo afectar a otras zonas pero siempre respetando las palmas de las
manos y las plantas de los pies. Puede haber lesiones hemorrgicas y costrosas,
predominantemente en nariz.
La erupcin es de caractersticas similares independientemente del mecanismo de
accin del frmaco y es dosis dependiente, si bien es cierto que tiende a ser ms severa,
ms frecuente y extensa con los anticuerpos monoclonales.
La cronologa de esta toxicidad pasa por distintas fases:
1. Alteracin sensitiva con eritema y edema (semana 0-1) en las zonas afectas.
2. Erupcin papulopustular (semanas 1-3)
Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab,
Panitumumab, Lapatinib
27
3. Fase de costra (semanas 3-5) y,
4. Zona de eritemato-telangiectasia.
Normalmente el rash se resuelve en unas 4-6 semanas desde la aparicin,
quedando en la zona afecta una evidente sequedad cutnea
Se ha establecido una correlacin significativa entre la aparicin de acn y la
eficacia del tratamiento, con una mayor probabilidad de respuesta en los pacientes que lo
presentan.
La escala empleada para categorizar esta toxicidad es la del NCI-CTC V3. Se ha
graduado su severidad en:
Grado 0: no existe toxicidad.
Grado 1: cuando afecta la cara y no se acompaa de sntomas

Grado 2: igual que en 1 pero asociado a prurito y afectando un rea inferior al 50%
de la superficie corporal.






Grado 3: cuando la erupcin se extiende adems de la
cara, al trax y la espalda o a ms del 50% de la superficie
corporal, o el desarrollo de lesiones confluentes,
dolorosas, maculares, papulares, vesiculares
descamativas





Grado 4: en forma de una dermatitis exfoliativa
28
generalizada y/o con presencia de lceras.

Tratamiento:
Los tratamientos de las complicaciones dermatolgicas deberan cumplir los
siguientes requisitos: no interferir con el efecto antitumoral de los EGFRI, pocos efectos
secundarios, fcil administracin y alcanzar un rpido efecto para asegurar que el paciente
contine su tratamiento quimioteraputico.

Medidas farmacolgicas
Se aplicarn en funcin del grado de afectacin cutnea:
Reaccin acneiforme grado 1-2: lesiones locales, sin asociacin con otros sntomas
Puede incluso no requerir tratamiento
Se recomienda lavado de las zonas afectadas con jabn antisptico 2 veces al da
(Sato detergente lquido; Germisdin gel, Bactopour, Effaclar).
Se pueden asociar Corticoides tpicos (Peitel crema, Batmen crema) por la
maana y eritromicina tpica (Loderm gel* (2%), Eridosis* (toallitas 2%)) por la
noche.
Continuar el tratamiento a dosis habitual
Reaccin acneiforme grado 2:
Adems de los tratamientos anteriores se aadir:
1. Antihistamnico tipo hidroxicina (Atarax) 25 mg /8 horas (si el picor es
muy intenso 50 mg/8 horas y si es muy leve, 25 mg/noche)
2. Doxiciclina 100 mg/24 horas o Minociclina 100 mg /24 h
Valorar a las dos semanas.
Reaccin acneiforme grado 3: (generalizado, asociado con alteracin de las
actividades de la vida diaria, problemtico para el paciente)
1. Doxiciclina 100 mg/12 horas o Minociclina 100 mg /12 h
Considerar el uso de pulsos cortos de corticoides sistmicos (Metilprednisolona).
Tambin se puede suspender el medicamento por unos siete a 10 das y en ese
perodo usar corticoides tpicos y Tetraciclinas orales.
29
Adems hay que considerar el uso de Isotretinona en dosis bajas (10 a 20 mg
diarios) en los pacientes que no responden a las medidas previamente
mencionadas. Hay que tener en cuenta que se puede exacerbar la xerosis y
paroniquia
Reaccin acneiforme grado 4:
Suspender el frmaco y trasladar a una unidad especializada.

Analgesia ser til en pacientes que refieren dolor. Es posible la sobreinfeccin
estafiloccica, sugirindose cultivar y tratar.
Siempre hay que tener en cuenta que los efectos cutneos secundarios a la
administracin de los inhibidores de la tirosin-kinasa son temporales y disminuyen en
intensidad con las exposiciones posteriores.

Recomendaciones para pacientes:
1. Evitar el dao provocado por luz ultravioleta
2. Empleo de maquillaje corrector idealmente hipoalergnico, remover maquillaje con
lociones adecuadas,
3. Protector solar. Es conveniente utilizar el ndice de proteccin mximo
4. Emolientes para xerosis asociada
5. Para la higiene diaria de la piel se recomienda el uso de geles de ducha o bao
basados en aceites o preparados de avena y emplear agua tibia.
6. Se recomienda el uso de cremas hidratantes (sin alcohol) dos veces al da en toda la
superficie corporal.

8. XEROSIS
Aparece a las semanas del inicio del tratamiento y consiste en la sequedad de la
piel o de la conjuntiva y otras membranas mucosas. Se localiza principalmente en brazos y
piernas, comnmente en reas que han sido afectadas por la erupcin acneiforme.
En manos y pies se puede desarrollar una pulpitis seca con aparicin de fisuras y
dolor en dedos

Capecitabina,. Erlotinib, Gefitinib, Cetuximab, Panitumumab, Lapatinib

30
Tratamiento:
El tratamiento es preventivo
Empleo de Urea al 5-10%
Consejos para pacientes:
1. Evitar jabones irritantes y duchas largas. Se recomienda utilizar productos de
higiene suaves, tipo aquellos formulados con avena o con aceites, y
seguidamente aplicarse una crema corporal emoliente.
2. Usar agua tibia.
3. Evitar cremas muy oleosas, por el riesgo de foliculitis .
9. TELANGIECTASIAS E HIPERPIGMENTACION
Las telangiectasias o araas vasculares son dilataciones de capilares pequeos y de
los vasos superficiales, lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de dimetro que
palidecen a la presin. De predominio en la zona facial y en la zona superior del trax. Se
aconseja nicamente medidas de tipo maquillaje para disimular este tipo de lesin.
Puede empeorar con la exposicin solar
Sunitinib, Erlotinib


31
TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS
Muchos de los frmacos quimioterpicos o sus metabolitos se eliminan total o
parcialmente va renal, y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que
componen esta va, no solo al nivel renal sino tambin en las vas urinarias, especialmente
en la vejiga.
Para la prevencin de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta
hidratacin durante los tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterpicos segn la
funcin renal (se evala con una analtica previa al tratamiento)
1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA
El frmaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el
Cisplatino. Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y
reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La incidencia y severidad
puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de forma adecuada y
sobretodo si no se previene su aparicin, puede desarrollarse una toxicidad severa que
desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo dilisis. Aunque suele recuperarse,
puede quedar algn grado de disfuncin renal.
La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevencin, para ello es necesaria
la realizacin de analticas previas que confirmen una buena funcin renal previa a la
quimioterapia. En el caso concreto del cisplatino se recomienda hidratacin forzada con
suero salino previo y posteriormente al tratamiento, controlando adems la diuresis de los
pacientes durante el tratamiento (asegurando una diuresis mnima de 100mL/hora antes de
darle el alta desde el hospital de da). Si el paciente ha orinado poco se podr administrar
diurticos (furosemida). Es recomendable beber al menos 2 litros de lquidos durante los 2
das siguientes a la quimioterapia y ms de 1 litro la semana posterior.
Otros frmacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos
con hidratacin forzada y alcalinizacin de la orina para impedir que precipiten y provoquen
una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa y una vez administrado el frmaco
monitorizar sus niveles en sangre.
Entre los nuevos frmacos, el Trastuzumab puede producir una glomerulopata, en
forma de Sndrome nefrtico, que aparece entre los 4 y 18 meses despus de haber
iniciado el tratamiento, aunque es poco frecuente.
2. TOXICIDAD VESICAL
En ocasiones la quimioterapia puede producir daos en la vejiga urinaria,
denominadas Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria
(escozor o dolor al orinar). Son caractersticas las cistitis hemorrgicas asociadas a
frmacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su tratamiento es la suspensin de la
quimioterapia, hidratacin, analgsicos y antiespasmdicos, cediendo el cuadro a los pocos
das.
Sales de platino, Metrotexate,
Ifosfamida, Nitrosureas.Trastuzumab
Ciclofosfamida, Ifosfamida.
32
Lo mejor, es una vez ms la prevencin, aportando una hidratacin suficiente y
asociando Mesna (Uromitexan), antdoto especfico que inactiva los metabolitos txicos
de los quimioterpicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis,
una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas
de la quimioterapia.
3. SINDROME HEMOLTICO-URMICO
Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemoltica microangioptica
(como consecuencia de la formacin de los microtrombos, los glbulos rojos ven dificultado
su paso por los vasos sanguneos y se destruyen) que aparece al menos 6 meses despus
de haber finalizado el tratamiento quimioterpico. Se detecta por el aumento progresivo de
la cifra de creatinina srica y la aparicin de anemia.
Es un proceso dosis dependiente, por lo que se recomienda la prevencin, no
sobrepasando la dosis total acumulada de Mitomicina C de riesgo (50mg/m
2
). Cuando
aparece se desaconsejan las transfusiones sanguneas pues empeoran la anemia.

4. PROTEINURIA
De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiognesis puede desembocar
en un sndrome nefrtico o necesitar de hemodilisis, pero objetivar proteinuria
asintomtica en los pacientes tratados con estas nuevas drogas no es infrecuente, sobre
todo asociado al uso de Bevacizumab.
Se considera:
-Proteinuria grado 3: proteinuria mayor a 3.5 g/24 horas
-Proteinuria grado 4: sndrome nefrtico
En la prctica diaria, los pacientes que estn siendo tratados con Bevacizumab
requieren monitorizacin mensual de su proteinuria en orina de 24 horas, de manera que
ante aumento progresivo de la proteinuria es necesario la reduccin de la dosis de
tratamiento y si la proteinuria en orina es mayor a 2 g/24 horas, la interrupcin del mismo.
Mitomicina C
Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib
33
TOXICIDAD NEUROLOGICA

La frecuencia de las complicaciones neurolgicas en los pacientes con cncer
tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, debido
principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la
supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparicin de efectos txicos tardos.
La relacin temporal entre la administracin de la quimioterapia y la aparicin del
problema neurolgico, la exclusin de otras causas posible y el conocimiento de los efectos
secundarios especficos de los agentes quimioterpicos permitirn establecerlos como
causa de estos trastornos.
No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparicin de
neuropata, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del
tratamiento quimioterpico (aunque en ocasiones queda un dao irreversible, que no
mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea imprescindible la correcta
valoracin neurolgica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas
situaciones que pueden agravar este efecto txico.
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clnicas que
pueden ser seales de alarma de aparicin de una neuropata:
1. Ampliacin de la base de sustentacin al caminar.
2. Inestabilidad al caminar (ms en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Prdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que
requieran precisin
6. Debilidad al flexionar tobillos.
7. Prdida de audicin
8. Prdida de sensibilidad (tambin prdida de sensacin trmica)
9. Alteraciones sensitivas (percepcin dolorosa)
10. Desaparicin de los reflejos osteotendinosos
11. Ruidos intestinales, alteracin en la motilidad intestinal
Los efectos neurotxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras
largos periodos desde la finalizacin del tratamiento) El dao no solo depende del frmaco
empleado, sino que tambin de la duracin del tratamiento y la dosis acumulada del
frmaco.
El diagnstico es clnico, y los sntomas o sndromes (asociacin e sntomas) que
aparecen dependern de la zona del sistema nervioso daada, pudiendo dividirse en seis
grandes grupos:
34
1. ENCEFALOPATIA AGUDA
Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusin progresiva asociada a
alucinaciones, afasia (alteracin en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente
convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 das despus de cese del
tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daos irreversibles.
2. ENCEFALOPATIA CRONICA
Consiste en la instauracin progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses
y los dos aos del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.
3. TOXICIDAD CEREBELOSA
Aparecen sntomas de dao cerebeloso: ataxia, dismetra, disartria, nistagmo. Su
inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daos irreversibles.
4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES
Aparicin de parlisis facial, o movimientos oculares rpidos. Se inician durante el
tratamiento siendo su curso variable.
5. MIELOPATIA
La aparicin de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras
(alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harn pensar
en dao medular. Su inicio puede ser a las horas o das del tratamiento, siendo su curso
progresivo.
6. NEUROPATIA PERIFERICA
Se trata del dao neurolgico ms frecuente, aparece por alteraciones en las fibras
de conduccin nerviosa, lo que lleva a la prdida de sensibilidad (posicional, vibratoria,
dolorosa y/o trmica) generalmente en las extremidades (caractersticamente distribucin
en guante y calcetn). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos
(parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas
(disestesias)
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan
una mejora lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste
cierto nivel de dao irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparicin de sntomas de dao
neurolgico, proponiendo reduccin de dosis de quimioterapia o suspensin del tratamiento
cuando el dao produce algn grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la
vida diaria.
5-Fluoruracilo, Ciclofosfamida, Carmustina, Interfern, Interleukina-2,
Procarbazina, Citarabina, metrotexate, Fludarabina.
Citarabina, Metrotexate, Ifosfamida, Carmustina, Cisplatino.
Citarabina, 5-Fluoruracilo.

Vincristina, Paclitaxel.

Citarabina, Metrotexate.

Sales de Platino, Vincristina, Taxanos.

35
El Oxaliplatino, provoca de manera caracterstica una toxicidad aguda muy frecuente
(85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y
distal (extremidades). En un pequeo porcentaje de pacientes (2%), durante la
administracin del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas
faringolarngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante
informar al paciente que no se trata de una obstruccin de la va area, ceden
espontneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan
con la ingesta de bebidas o alimentos fros.
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico:
En ocasiones se realiza la suspensin o reduccin de la dosis del quimioterpico
neurotxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o
cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen
los sntomas.
El objetivo es el control de los sntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar
varios frmacos:
1. Analgsicos: Se trata de un dolor de difcil control, denominado dolor
neuroptico, que precisa de la asociacin de antiinflamatorios, opiceos,
antidepresivos y/o anticonvulsionantes.
2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol

)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontn

) o Pregabalina (Lyrica

)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de
agentes como la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la
quimioterapia, con el objetivo de minimizar el dao neurolgico.
Consejos para los pacientes:
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fra para ducharse o lavarse las manos, o lavar
platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo

7. LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE (RPLS)
Trastorno neurolgico que se puede manifestar clnicamente: cefalea,
letargia, confusin, ceguera y otros trastornos neurolgicos consecuencia de
edematizacin de la sustancia blanca posterior. Frecuentemente se asocia a
hipertensin moderada o severa pero no es preciso para el diagnstico, el cual
se har mediante tcnica de imagen con IRM.
Bevacizumab,
Sorafenib

36
Aparece en pacientes en tratamiento con Bevacizumab, (poco frecuente
<0.1%), por ello debe administrarse con precaucin en pacientes con
hipertensin arterial mal controlada, administrndose tras un adecuado control
de la misma.
Tratamiento
Ante la aparicin de RPLS, se debe interrumpir el tratamiento con el
inhibidor de la angiognesis, e iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Los sntomas suelen mejorar y resolverse en unos das, aunque en
algunos pacientes pueden quedar secuelas neurolgicas.
37
HIPERTENSION ARTERIAL
Es un efecto de clase de todos los inhibidores de la angiognesis, tanto de los
anticuerpos monoclonales como de los inhibidores de la Tirosin-Kinasa.
La hipertensin grado 3-4 (segn el criterio de toxicidad de la NCICTC), producida
por Bevazucimab, se estima, en un 8-18 %, siendo la incidencia de hipertensin grado 4
secundaria a Bevacizumab menor al 1 %.
Consideramos:
Hipertensin grado 3: aquella en que requiere de ms de un frmaco
antihipertensivo o tratamiento ms intensificado que el que llevaba el paciente
previamente, para la adecuada regulacin de sta.
Hipertensin grado 4: se define como aquellas situaciones amenazantes para
la vida como la crisis hipertensiva.

Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin secundaria al uso de agentes antiangiognicos, y
teniendo en cuenta el mecanismo fisiopatolgico de actuacin de los mismos, la
vasoconstriccin, consiste fundamentalmente en drogas vasodilatadoras.
Se consideran frmacos de eleccin: los IECAs, ARA-II o los antagonistas del
Calcio.
En el caso de que con la utilizacin de dos frmacos antihipertensivos a dosis
mximas no sea suficiente para la normalizacin de cifras, o que la hipertensin se
acompae de signos y/o sntomas de dao orgnico, el tratamiento con inhibidores de
angiognesis deber ser interrumpido.

Bevacizumab,
Sorafenib, Sunitinib

38
TOXICIDAD CARDIACA

Definimos cardiotoxicidad como el dao producido sobre el msculo cardaco por los
frmacos antineoplsicos utilizados en el tratamiento contra el cncer. La forma de
presentarse es generalmente como una miocardiopata que evoluciona a una insuficiencia
cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como
arritmias.
1. MIOCARDIOPATAS QUIMIOINDUCIDAS:
Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad. Producen un dao
miocrdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca
congestiva, ICC) con el incremento de dosis. Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de
los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y
dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentacin de la toxicidad cardiaca asociada a antraciclinas:
1. Cardiotoxicidad aguda. sta ocurre durante el tratamiento o pocas horas despus
de su administracin y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares.
Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los
pacientes; no son dependientes de la dosis ni estn relacionados con el desarrollo
de miocardiopata posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un
derrame pericrdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el
tratamiento.
2. Cardiotoxicidad crnica. Puede aparecer despus de la administracin de la
ltima dosis hasta 30 meses ms tarde, con un pico a los 3 meses de su ltima
administracin. Es debida al desarrollo de una miocardiopata degenerativa
dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardaco congestivo (ICC).
Las manifestaciones clnicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardaco:









Taquicardia sinusal (aumento del nmero de pulsaciones
cardiacas)
Taquipnea (aumento del nmero de respiraciones)
Disnea (sensacin de falta de aire o fatiga)
Cardiomegalia
Edema perifrico (hinchazn de extremidades)
Edema pulmonar (acumulo de lquido en pulmones)
Hepatomegalia
Congestin venosa
Derrame pleural (presencia de lquido en pleura)
Signos de bajo gasto (hipotensin, frialdad de extremidades,
mareos)
Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida,
Sunitinib, Lapatinib
39

La mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayora
de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacolgico intenso.
En los pacientes a los que se les administra la dosis estndar de antraciclinas cada
3 semanas, sin otros factores de riesgo cardaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta
alcanzar una dosis total de 450 mg/m
2
; despus de 550 mg/m
2
el riesgo se
incrementa rpidamente de forma ms o menos lineal; as, pacientes que reciben un
total de 1.000 mg/m
2
tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC.
3. Cardiotoxicidad tarda. descompensaciones tardas de enfermos que se han
recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardacos de novo, pueden
aparecer 6 a 20 aos despus del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves,
incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer
grados. El estado cardaco, medido con mtodos no invasivos (ECOcardiografa) al
trmino del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar
alteraciones tardas orientndonos as sobre la frecuencia de seguimiento a largo
plazo.

Los resultados de los ensayos clnicos con Trastuzumab muestran que la
combinacin de ste con Taxanos administrados de forma secuencial tras la administracin
de quimioterapia con rgimen de antraciclinas, aumenta el riesgo absoluto de insuficiencia
cardaca congestiva sintomtica (grado III/IV de la NYHA) entre el 0.6-4.1% .
En contraste con la toxicidad cardaca de las Antraciclinas (que es irreversible, dosis-
dependiente y asocia cambios ultraestructurales), la cardiotoxicidad asociada a
Trastuzumab es reversible, idiosincrtica y no se asocia con dao estructural.

Por lo que respecta al manejo de la toxicidad, se ha establecido:
1. Ante la aparicin de insuficiencia cardaca congestiva se ha de interrumpir
definitivamente el tratamiento.
2. Se ha de interrumpir temporalmente el tratamiento cuando se detecte un
descenso de la fraccin de eyeccin del 15 % (respecto a nivel basal previo a
inicio del tratamiento) o por debajo del 50 %.
3. Trastuzumab puede ser reiniciado a las 4-8 semanas si se comprueba que la
FEVI retorna a lmites normales y la disminucin absoluta respecto a su nivel
basal en menor al 15 %.

Hay datos que sugieren que en pacientes con enfermedad metastsica con un
descenso significativo de la FEVI, el tratamiento con betabloqueantes o IECAs puede
permitir la reintroduccin del tratamiento con Trastuzumab, asumiendo por parte de la
paciente y del mdico responsable el equilibrio riesgo-beneficio.
Es muy importante:
40
En pacientes que inicien un tratamiento con Trastuzumab realizar una correcta
valoracin de la funcin cardaca previo al inicio del mismo y un seguimiento
posterior de la misma.
Prestar especial atencin a los pacientes en tratamiento adyuvante libres de
enfermedad, que hayan recibido regmenes con Antraciclinas y Trastuzumab, ya
que la cardiotoxicidad puede aparecer a largo plazo.
Tratamiento
El mejor tratamiento, es una vez ms la prevencin. Es muy importante detectar
precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al
onclogo la existencia de cualquier grado de disfuncin cardiaca, as como la toma de
medicacin como diurticos o antiarrtmicos.
La realizacin de una ecocardiografa previa al tratamiento y al finalizarlo detecta
alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su funcin. El principal mtodo de prevencin
es limitar la dosis total acumulada de los frmacos.






El empleo de agentes cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane

) que protegen
el miocardio del dao ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de stas
ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor incidencia de dao cardiaco.
El tratamiento farmacolgico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo
de frmacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina:
enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) y diurticos
(furosemida, clortalidona, torasemida) e incluso trasplante cardaco en enfermos
refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplsica.
2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS ISQUEMICOS:
Pueden aparecer cuadros de fibrilacin auricular, bradicardias y cambios
electrocardiogrficos.
El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los
pacientes, aunque de manera caracterstica produce vasoespasmo de los casos
coronarios, con aparicin de dolor torcico, taquicardia, disfuncin cardiaca y de forma
excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del
fin del ciclo de quimioterapia, siendo ms frecuente en el segundo ciclo. Desaparece
espontneamente y responde a tratamiento farmacolgico (nitritos y antagonistas del
calcio).
Antraciclina Dosis mxima recomendada (dosis por ciclo)
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Mitoxantrone
450-550 m
2
(40-75 m
2
)
550 mg/m
2
(20-120 mg/m
2
)
900 m
2
(75-90 m
2
)
160 m
2
(10-12 m
2
)
Ifosfamida, 5-Fluoruracilo,
Paclitaxel, Interleukina,
Rituxima, Cisplatino
41
El Rituximab puede producir tambin arritmias supraventriculares
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA .
La enfermedad tromboemblica venosa es una de las complicaciones ms
frecuentes en el paciente con cncer, y puede tener graves consecuencias como la
trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.
Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de
desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar a su onclogo de la existencia
previa de trombosis en extremidades, as como de los medicamentos que toma
habitualmente, y del tipo de actividad fsica que realiza diariamente (mayor riesgo en
pacientes con nula o mnima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar
tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor

, Clexane

, Fagmin

).
Existe un alta incidencia de accidentes isqumicos transitorios (AIT), accidentes
cerebrovasculares (ACV), angina de pecho e infartos de miocardio en pacientes en
tratamiento con inhibidores de la angiognesis, a menudo asociado a hipertensin y dao
microvascular largamente mantenido en el tiempo.
Los factores de riesgo ms importantes asociados al desarrollo de estos eventos
son: la edad superior a 65 aos, presentar una historia previa de este tipo de patologa y
desde el punto de vista fisiopatolgico parece ser que el dao endotelial es bsico.
Aunque hay datos suficientes para afirmar que el tratamiento anticoagulante
combinado con Bevacizumab es seguro, ante la aparicin de cualquier evento
tromboemblico atribuible a un inhibidor de angiognesis, las recomendaciones actuales
consisten en la interrupcin inmediata del tratamiento.

Los catteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los
pacientes con cncer para la administracin de quimioterapia, nutricin parenteral,
preparados hematolgicos o la extraccin de sangre. Su presencia se asocia con mayor
riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado
que la prevencin primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar
en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.
En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida,
la bacteriemia o sepsis y la infeccin del tnel. Las del orificio de salida estn causadas por
grmenes de la piel y se tratan con antispticos o antibiticos tpicos. La infeccin del
catter esta mediada por grmenes ms agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y
para su tratamiento ser necesario la retirada del catter y en ocasiones el desbridamiento
quirrgico. En cuanto a la bacteriemia (grmenes presentes en sangre), ser preciso
administrar antibiticos a travs del catter y, si no hay mejora retirada del mismo.

Estramustina, Estrgenos
Bevacizumab, Bortezomib
42
TOXICIDAD PULMONAR
La quimioterapia puede tambin producir dao a nivel pulmonar, sobretodo si se
administra conjuntamente con radioterapia sobre la regin torcica. La toxicidad puede ser
aguda, cuando aparece en el curso del tratamiento, o tarda, en relacin con aparicin de
fibrosis pulmonar a los aos de haber finalizado la quimioterapia.
Dentro de los efectos adversos producidos por las drogas inhibidoras de tirosin
kinasa, la toxicidad pulmonar no es uno de los ms frecuentes pero si uno de los ms
graves, por esta razn es imprescindible conocerlos, ya que suspender la teraputica es la
nica manera estudiada hasta el momento.
1. TOXICIDAD AGUDA:
Las manifestaciones ms frecuentes son la aparicin de tos, disnea (sensacin de
falta de aire) y febrcula que aparecen inmediatamente a la administracin de quimioterapia
hasta meses despus de haber finalizado.
Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales
inflamatorias, presentando alteraciones radiogrficas tpicas (infiltrados pulmonares
algodonosos). Se caracterizan por su buen pronstico, resolvindose con la suspensin del
tratamiento y en los casos ms persistentes con corticoides.
Este cuadro ha cobrado importancia al relacionarse con el tratamiento con
inhibidores de la Tirosin-Kinasa, tanto Gefitinib como Erlotinib. En este caso, aparece
tpicamente dentro de los primeros 90 das de tratamiento, como una neumona Intersticial
de aparicin aguda, siendo fatal en un tercio de los casos y cuya frecuencia aumenta en
pacientes con antecedente de fibrosis pulmonar, historial de tabaquismo y/o radioterapia
torcica previa. Por todo ello, la indicacin de estos frmacos debera ser cuidadosa,
especialmente en pacientes con comorbilidades pulmonares, y en aquellos con
sintomatologa respiratoria o hallazgos radiolgicos de fibrosis durante los 2 primeros
meses de inicio de tratamiento. El tratamiento consiste en la interrupcin del tratamiento y
la corticoterapia sistmica. En casos severos, el paciente puede precisar del uso de
ventilacin mecnica.
El Trastuzumab, puede producir una pneumonitis con rpida progresin de los
infiltrados pulmonares y fallo respiratorio tras la primera dosis o tras 6 semanas de
tratamiento
2. TOXICIDAD TARDA:
Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la
sustitucin progresiva de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido
fribrtico, de forma que se impide poco a poco la capacidad del pulmn de intercambiar
oxgeno con el torrente circulatorio.
Los sntomas caractersticos son:
Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone
Gefitinib, Erlotinib. Trastuzumab, Temsirolimus
Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida.
43










El tratamiento, pasa por una correcta prevencin. En las fases agudas los corticoides
son eficaces, siendo necesaria una supresin paulatina para evitar los rebrotes. En los
casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el nico tratamiento eficaz es el trasplante
pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas.

3. OTRAS:
Alveolitis neutroflica aguda
Neumona organizada.
Distrs respiratorio agudo
Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer
ejercicio.
Tos seca y crnica.
Debilidad y fatiga.
Molestias en el pecho.
Perdida del apetito.
Rpida prdida de peso.
Trastuzumab, Rituximab.
44
DISFUNCIONES SEXUALES
La disfuncin gonadal y la alteracin de la actividad sexual tambin pueden ser
debidas a los tratamientos quimioterpicos. Las causas ms comunes de disfuncin sexual
tienen frecuentemente origen fsico y psicolgico. Los problemas que aparecen ms
frecuentemente son la prdida del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres
pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una ereccin, incapacidad para
eyacular o, eyaculacin retrgrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres
aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor,
falta de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo.
Supone un problema muy importante en la poblacin de adultos jvenes con cncer,
que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los
problemas sexuales, en ocasiones no se solucionan una vez han finalizado los
tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la vuelta a una vida
normal y por lo tanto en la calidad de vida.
1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:
1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruacin durante un
periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duracin variable (meses-aos).
Esta alteracin en la funcin ovrica est relacionada con mltiples factores
adems del tratamiento quimioterpico: estrs, malnutricin, prdida de peso. Es
independiente de la edad
2 Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruacin durante un
periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia
aumenta con la edad de la paciente en el momento del tratamiento; y puede ir
precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 das y 6 meses de
duracin).

Son muchos los quimioterpicos que inducen amenorrea transitoria, los que se
asocian ms frecuentemente a amenorrea permanente son Melfaln, Clorambucilo,
Busulfn, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina, Etopsido; la hormonoterapia (Tamoxifeno,
Anastrozol, Letrozol, Exemestano, Goserelina, Leuprolina) empleada en el tratamiento del
cncer de mama producen amenorrea y disfuncin sexual.
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:
Los quimioterpicos producen una disminucin de las clulas madre germinales, lo
que hace que los espermatozoides detengan su maduracin, pudiendo presentar
alteraciones en su material gentico. Estas alteraciones genticas y las alteraciones
funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas, mientras que la
oligospermia (disminucin del nmero de espermatozoides) no se detecta hasta los 3
meses. Posteriormente aparece atrofia y disminucin del tamao testicular y
secundariamente una disminucin de la testosterona.
Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan,
Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina,
Adriamicina
45
La recuperacin de la funcin gonadal suele ocurrir en los tres primeros aos del fin
del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser ms prolongada e incluso permanente.
3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los onclogos, siendo su origen
multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos
psicolgicos (reacciones de ansiedad y depresin adaptativas a la enfermedad y su
tratamiento, prdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro
fsico.
En los varones el problema principal es debido a la disfuncin erctil, secundaria
generalmente a los tratamientos quirrgicos o radioterpicos. Los agentes quimioterpicos
ocasionan disfuncin sexual secundaria a la aparicin de una disfuncin gonadal, siendo
las manifestaciones principales la reduccin de la libido y de la capacidad de alcanzar el
orgasmo, la disfuncin erctil, la alteracin de la eyaculacin y la disminucin de la
actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminucin de la testosterona.
Los tratamientos farmacolgicos (Viagra

), pueden mejorar la disfuncin erctil,


aunque su efectividad es limitada.
En la mujer, los tratamientos quirrgicos o radioterpicos sobre la zona genital,
conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los sntomas ms frecuentes
son la disminucin o ausencia de deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor
vaginal durante la relacin sexual), estenosis vaginales. En un porcentaje importante de
pacientes diagnosticadas de cncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales, siendo
los factores psicolgicos el origen de la mayora de ellas (reduccin del deseo sexual,
frigidez). El apoyo psicolgico y de las parejas supone la ayuda ms importante en la
adaptacin de las mujeres.

Consejos para los pacientes:
- Solicite informacin sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los
tratamientos.
- Solicite informacin sobre los efectos fsicos y psicolgicos que pueden
aparecer sobre el deseo sexual, la funcin erctil.
- Emplee durante le tratamiento mtodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo
asociado de alteraciones genticas y teratognicas.
- Los varones que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la
criopreservacin de semen previo al tratamiento quimioterpico. La
criopreservacin de tejido ovrico es una tcnica experimental.

46
ALTERACIONES EN LOS ORGANOS
DE LOS SENTIDOS
1. COJUNTIVITIS
Aparece por accin directa sobre la conjuntiva ocular, aunque tambin se ve
favorecida por la cada de las pestaas. Cuando se cronifican pueden producir la estenosis
(obstruccin) del conducto lacrimal. Se tratan con colirios con corticoides y
antiinflamatorios.
2. PERDIDA DE VISION
Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepcin de los colores, son las
alteraciones que aparecen ms frecuentemente.
3. ALTERACIONES AUDITIVAS
Aparece inicialmente prdida de audicin en las frecuencias altas, como ya se ha
comentado est relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad dosis acumulada
4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO:
Se desconocen los mecanismos de produccin, siendo trastornos muy frecuentes,
relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas como por dao nervioso.
Citarabina, 5-FU
Cisplatino, BCNU
Cisplatino
47
TOXICIDAD HEMATOLGICA
Los quimioterpicos no actan exclusivamente sobre la clula tumoral, al actuar
sobre los distintos mecanismos de la divisin celular, afectan tambin a las clulas sanas,
especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicacin o renovacin. Las clulas
hematopoyticas (clulas progenitoras de las clulas sanguneas) localizadas en la mdula
sea, son las ms expuestas a esta destruccin, efecto que se conoce como
mielosupresin. La mayora de quimioterpicos empleados producen la disminucin de las
clulas sanguneas, al actuar sobre la maduracin y proliferacin de sus clulas
precursoras.
El tiempo y duracin de la mielosupresin depende no slo del esquema
quimioterpico (frmacos, dosis, duracin, va de administracin) sino que tambin del
paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la mdula, tratamientos previos.
Para conocer los efectos que los quimioterpicos ejercen sobre las clulas
sanguneas es preciso saber que existen tres tipos de clulas sanguneas:
Los glbulos rojos o hemates, encargados de transportar el xigeno a todas las
clulas del cuerpo, hacindolo a travs de la hemoglobina que contienen.
Los glbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen
distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones:
1. Los neutrfilos o segmentados, protegen contra la mayora de las
infecciones.
2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los grmenes, se
adhieren a ellos, destruyen los grmenes especficos y sealan a otros
para destruirlos.
3. Los linfocitos T, atacan directamente a los grmenes, tambin liberan
citocinas que activan a otras clulas para participar en la respuesta
defensiva.
4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar cogulos que sellan las
perforaciones de los vasos sanguneos ocurridas en cortes o magulladuras.
Los toxicidad sobre las clulas hematopoyticas se presenta de distinta forma clnica
y significado en funcin de las clulas sanguneas que disminuyan, as tendremos: anemia
(disminucin de la cifra de glbulos rojos o hemates), leucopenia (disminucin de la cifra
de glbulos blancos o leucocitos), neutropenia (disminucin de la cifra de neutrfilos, un
tipo especial de leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminucin de la cifra de
plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las clulas sanguneas). Aparece
entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en funcin de su severidad,
puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en
ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos.
En general, los frmacos antidiana, producen poca toxicidad hematolgica,
destacando entre ellos el Rituximab, con un 48% de citopenias grado 3-4, siendo
48
principalmente linfopenias, el Imatinib, con neutropenia y Bortezomib, con plaquetopenias
prolongadas.

Grados de toxicidad hematolgica NCI
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hemoglobina
(Anemia)
Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl <6.5 g/dl
Leucocitos
(Leucopenia)
Normal-3000/mm
3
3000-2000/mm
3
2000-1000/mm
3
< 1000/mm
3

Neutrfilos
(Neutropenia)
Normal-1500/mm
3
1500-1000/mm
3
1000-500/mm
3
< 500/mm
3

Plaquetas
(Trombopeni
a)
Normal-75000/mm
3
75000-50000/mm
3
50000-25000/mm
3
< 25000/mm
3

1. ANEMIA
Se define como una disminucin de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de
12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cncer en tratamiento quimio o
radioterpico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.
La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterpico va a depender
de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterpico utilizado o el tipo de tumor
(ms frecuente en linfomas, pulmn, ovario, genitourinario), produciendo sintomatologa
diversa (astenia, taquicardia, disnea...) segn grado de severidad y la velocidad de
instauracin. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que tambin en la
efectividad del tratamiento oncolgico. La anemia puede ser un factor pronstico
independiente en la supervivencia del paciente oncolgico.
La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la
calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento
En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer, dependiendo del grado de
severidad y de las circunstancias clnicas, se utiliza la transfusin de concentrados de
hemates y la eritropoyetina (EPO).Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los
sntomas de una forma rpida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones
vricas o reacciones inmunes), y la corta duracin de su efecto hace que no sea el
tratamiento de eleccin.
La EPO es una hormona sintetizada en el hgado (90%) y en el rin (10%) y cuya
principal funcin es la estimulacin de clulas progenitoras. En el paciente con cncer
existe una produccin de EPO endgena insuficiente. Su utilizacin exgena permite
disminuir el nmero de transfusiones. Antes de utilizar EPO es necesario descartar la
existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado, hemlisis y
deficiencias de hierro, cido flico o vitamina B12.
49
Habitualmente se recomienda su utilizacin en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede
seguir el siguiente esquema:
Iniciar con una dosis de EPO alfa de 150 U/kg 3 veces a la semana durante un
mnimo de 4 semanas. Otra posibilidad de tratamiento es la utilizacin de una
dosis semanal de 40.000 unidades.
Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se incrementa la
dosis a 300 U/Kg. tres veces/semana.
La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina. Si sta
se incrementa en ms de 1 g/dl en un perodo de dos semanas se debe reducir la
dosis en un 25%. La administracin de EPO se mantendr hasta alcanzar una Hb
de 12 g/dl.
Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar
la existencia de dficit de hierro (ferrritina srica <100 ng/ml o saturacin <20%).
Si existe dficit es necesario corregirlo mediante la administracin de hierro oral o
parenteral.
La administracin de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como
hipertensin, trombosis, cefalea.
2. NEUTROPENIA
La neutropenia se define como la reduccin de la cifra de neutrfilos en sangre
perifrica, por debajo de 2000 cels/mm
3
(se define la neutropenia severa cuando el
recuento es menor de 500 neutrfilos/mm).
Este descenso del nmero de neutrfilos en sangre perifrica conlleva una
importante alteracin de los mecanismos de defensa del paciente. La principal
complicacin que se puede producir en el paciente neutropnico es la infeccin, que puede
llegar a ser mortal. El riesgo de infeccin aumenta con el grado y la duracin de la
neutropenia. Siendo el riesgo mximo con cifras de neutrfilos menores de 100/mm
3
.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5
C durante ms de una hora y con un recuento absoluto de neutrfilos menor de 500 mm.
En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infeccin. Se
trata de una situacin amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de
infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infeccin cuando el recuento
de neutrfilos es bajo (neutropenia febril) son:
El tipo de cncer (ms frecuente en
los tumores hematolgicos).
Tipo e intensidad de la quimioterapia.
Edad 60 aos.
Enfermedades concomitantes.
Sexo femenino.
Mal estado nutricional.
Pacientes hospitalizados.
Cncer no controlado o en
progresin.
Neutrfilos < 100/mm
3
.
50
Neumona asociada u otras
infecciones graves.
Transplante de clulas madre
reciente.
Alteracin heptica o renal.
Deshidratacin y/o hipotensin.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
SNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infeccin cuando hay un descenso de
los neutrfilos :
Fiebre.
Cansancio.
Dolor de cabeza.
Dolores musculares.
Sensacin de calor o fro.
Escalofros o tiritona.
Dolor de garganta.
Tos o dificultad para respirar.
Congestin nasal.
Escozor al orinar.
Enrojecimiento, hinchazn o dolor en
lesiones o heridas quirrgicas o
catteres.
Dificultad para tragar.
Dolor en abdomen.
Diarrea.
Molestias en recto o ano al defecar.
Para prevenir la incidencia y disminuir la duracin de la neutropenia post-
quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que
estn indicados en los siguientes casos:
Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o
en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar
complicaciones severas (edad avanzada, tratamiento previos, mal estado
general).
La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia
febril en ciclos previos.
En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibitico en pacientes
en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infeccin y
tengan factores de mal pronstico (<110 neutrfilos/ mm, enfermedad primaria
no controlada, hipotensin, bacteriemia, comorbilidad).
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ da
por va subcutnea, 24-72 horas despus de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele
mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrfilos de 10.000/ mm.
Consejos para pacientes con neutropenia:
- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta
que la cifra de neutrfilos se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al da
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al bao
- Evitar el contacto con heces de animales
51
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38C o escalofros o tiritonas
o sntomas de infeccin de algn rgano.
3. TROMBOPENIA:
Se entiende por trombopenia la disminucin del recuento sanguneo de plaquetas
(<100.000-150.000/l). Su principal complicacin clnica es la hemorragia que puede llegar a
ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrgicas importantes
con recuentos superiores a 20.000/l .
Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal),
hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces,
gastrointestinal). Otra manifestacin puede ser la aparicin de hematomas (moraduras o
cardenales) o petequias (pequeas manchitas rojas del tamao de una cabeza de alfiler,
que aparecen en extremidades.
Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser
necesaria la transfusin profilctica de plaquetas.
Indicaciones de transfusin profilctica de plaquetas:
- Pacientes con leucemia aguda o transplante de mdula sea y:
- Plaquetas < 10 x 10
9
/l
- 10- 20 x 10
9
/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa,
anormalidades de la coagulacin, hiperleucocitosis.
- En pacientes con tumores slidos se transfunden profilcticamente con cifras
<10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necrticos puede ser
necesario realizarlo con cifras de <20.000/l
- Si existe urgencia quirrgica o es necesario realizar procedimientos
diagnsticos invasivos se realizar transfusin profilctica si la cifra es
<50.000/l.
52
Consejos para pacientes con trombopenia:
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaucin con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreimiento.
4. Aumentar la ingesta de lquidos para una correcta hidratacin.
5. Emplear cepillas de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gstricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyndolos por
Paracetamol.
9. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y
permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a
urgencias.

53
HEMORRAGIAS
Los antiangiognicos actan sobre el VEGF (Factor de crecimiento del endotelio
vascular) que tiene un papel fundamental en mantener la integridad de los tejidos y la
reparacin de las heridas, de modo que su inhibicin puede interferir en estos procesos
fisiolgicos, facilitando un retraso en la cicatrizacin y favoreciendo complicaciones
hemorrgicas, as como permitiendo que la integridad tisular se vea amenazada
(mucositis).
Debido al retraso producido por Bevacizumab en el proceso de cicatrizacin de las
heridas, no debe usarse dentro de los siguientes 28 das de realizacin de ciruga mayor.
El tratamiento con Bevacizumab aumenta el riesgo de hemorragia, habitualmente se
trata de episodios de hemorragia menor (grado 1) como epistaxis, que aparecen en un
tercio de los pacientes tratados. Sin embargo, en determinados pacientes puede aparecer
hemoptisis masiva.
Por ello, Bevacizumab no debe administrarse nunca en pacientes con historia
reciente de hemoptisis de ms de media cucharada de sangre roja.
Otros eventos hemorrgicos menos frecuentes son: hemorragia gastrointestinal,
subaracnoidea e ictus hemorrgico.
Evidentemente, en el manejo de estas hemorragias severas, una vez resuelto el
proceso agudo, es obligatoria la interrupcin del tratamiento.
Bevacizumab
54
TRASTORNOS COGNITIVOS
Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de
confusin mental. Son los sndromes psiquitricos que aparecen con mayor frecuencia en
los pacientes con cncer, especialmente en aquellos con enfermedades en fases
avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo mayor en las ltimas
fases de la enfermedad.
Las alteraciones psicopatolgicas que aparecen son muy variadas, apareciendo
desde trastornos cognitivos (demencia, dficit de memoria o incluso deliro) hasta
alteraciones del estado de nimo, ansiedad, trastornos del sueo, alteraciones del sentido
de la realidad (psicosis, alucinaciones)
Se trata de una disfuncin cerebral general que asocia trastornos del conocimiento,
la atencin y la capacidad cognitiva, presentando tambin alteraciones del comportamiento.
Se trata de un trastorno metal orgnico agudo. Los sntomas de que lo definen son:
- Disminucin de la concentracin.
- Prdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas
confabulatorias y delirantes.
- Trastornos de la percepcin.
- Desorientacin temporal e incluso espacial.
- Trastornos de la emocin
- Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia
previa.
- Inicio agudo (horas o das) y variabilidad a lo largo del da
- Existencia de una causa subyacente: trastornos mdicos, medicacin
- Alteracin del ritmo sueo-vigilia (empeoramiento vespertino)
- Labilidad emocional
Para el diagnstico es necesario una anamnesis y exploracin fsica completa,
realizacin de exploraciones complementarais para descartar aquellas causas
potencialmente tratables (hemograma, bioqumica, TAC). Es adems imprescindible la
realizacin de test de valoracin psicopatolgica como: Mini-mental Test, test
psicomotores, escalas de sntomas.
La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se
de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la funcin cognitiva de los tratamientos
quimioterpicos. Estos efectos son ms evidentes en aquellos pacientes que reciben
tratamientos adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos en las fases iniciales para
poder incluir a los pacientes en programas de rehabilitacin psicolgica.
Tratamiento:
Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU,
Metrotexate, Taxanos, Interfern,
Interleukina.
55
Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia,
alteraciones hidroelectrolticas, medicacin. Cuando la causa es debida a los tratamientos
administrados (quimio y/o radioterapia), el dao puede ser irreversible, siendo necesarios
terapias especficas:
Neurolpticos: Haloperidol

a dosis bajas, de gran utilidad en los casos de agitacin.


Frmacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa (aricept),
antidepresivos, antagonistas de los opioides (naltrexona).
Terapias ocupacionales, rehabilitacin cognitiva
Consejos para pacientes:
- Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades
importantes
- Anote la informacin nueva o importante
- Utilice notas recordatorias (post-it)
- Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles
- El ejercicio fsico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga
ejercicio al aire libre
56
TRASTORNOS DEL SUEO
Hasta un 45% de los pacientes con cncer padecen trastornos del sueo. El
insomnio es el trastorno ms comn en los pacientes con cncer y suele ser secundario a
factores fsicos y psicolgicos relacionados con el cncer y sus tratamientos.
Los frmacos empleados en el tratamientos del cncer pueden ocasionar insomnio,
as como aquellos frmacos empleados en el tratamiento sintomtico: estimulantes del
SNC (metilfenidato), sedantes e hipnticos (benzodiacepinas), antiepilpticos (fenitoina)
Para evaluar las alteraciones del sueo es preciso analizar los factores
predisponentes, los patrones de sueo, el estado emocional del paciente, el grado de
ejercicio y actividad diaria, la dieta, los sntomas acompaantes, los medicamentos
concomitantes.
Los principales factores predisponentes son:
- Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito
- Relacionados con el tratamiento: ciruga (dolor, compresin), quimioterapia
- Relacionados con los frmacos concomitantes: empleo de opioides,
sedantes/hipnticos, esteroides, antidepresivos, vitaminas.
- Trastornos psicolgicos
- Depresin
- Ansiedad
- Delirio
Tratamiento:
Tratamiento psicolgico:
Mediante las intervenciones psicolgicas el paciente aprende a controlar el estrs
provocado por la enfermedad, y el sueo puede mejorar. Se realizan ejercicios de
relajacin y autohipnosis al acostarse, facilitando la calma y el sueo. Mediante
intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la tensin asociada al
insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueo.
Consejos para pacientes:
1. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueo: disminuir el ruido,
apagar las luces, regular la temperatura de la habitacin, usar ropa holgada y
suave.
2. Disminuir las interrupciones del sueo (evaucar y orinar antes de acostarse):
evitar tomar lquidos antes de dormir, aumentar el consumo de lquidos y de
fibra durante el da.
3. Consumir una merienda alta en protena dos horas antes de acostarse.
Metrotexate, Dacarbacina, Fludarabina,
5_FU, Arabinsido de Citosina,
Capecitabina, Gemcitabina.
57
4. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de
acostarse.
5. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas
antes de acostarse.
6. Evitar las bebidas con cafena.
7. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de
acostarse).
8. Mantener el mismo horario para ir a dormir.
Tratamiento farmacolgico:
Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueo persisten,
se recomienda el empleo de frmacos inductores del sueo.
- Benzodiacepinas (Diazepam, Loracepam): agentes seguros y eficaces en
la produccin de un sueo natural.
- Antidepresivos tricclicos (Amitriptilina): muy tiles en pacientes con dolor
neuroptico o falta de apetito
- Antihistamnicos (Hidroxicina)
- Neurolpticos (Haloperidol): muy tiles en le insomnio asociado a delirium.
58
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Y DEL
METABOLISMO
1. EDEMAS
Aparicin de edemas superficiales, generalmente periorbitarios, en hasta el 50% de
los pacientes tratados con Imatinib.
2. HIPOTIROIDISMO
Cuadro clnico caracterizado por astenia, cambios trficos, estreimiento y letargia,
as como alteraciones bioqumicas como la elevacin de TSH, secundario al tratamiento
con Sunitinib. Se han encontrado niveles anormales de TSH en el 62 % de los pacientes, y
un 36 % de hipotiroidismo primario y persistente.
El riesgo de hipotiroidismo aumenta con la duracin del tratamiento con Sunitinib;
hasta un 90 % de pacientes tratados durante ms de 96 semanas desarrollaron
hipotiroidismo
Tratamiento
Por lo que respecta al manejo de esta toxicidad, dada la alta frecuencia de
hipotiroidismo y los sntomas inespecficos acompaantes:
Todos los pacientes deberan ser monitorizados (TSH y T4) antes del comienzo del
tratamiento con Sunitinib y cada 2 o 3 meses, teniendo en cuenta que bajos niveles
de TSH en pacientes con leves sntomas de tirotoxicosis puede preceder al
establecimiento del hipotiroidismo.
Cuando la clnica del hipotiroidismo se ha establecido, ha de ser tratado; incluso
debe ser considerado su tratamiento en aquellos casos con hipotiroidismo
subclnico.
Debido a que esta patologa es fcilmente tratable, no es indicacin para interrumpir
el tratamiento con Sunitinib, siendo muy recomendable derivar al paciente a la
consulta de Endocrinologa.
3. HIPOMAGNESEMIA
Efecto secundario frecuente con los anticuerpos frente al receptor Tirosin-Kinasa:
aparece en el 22% de los pacientes tratados con Cetuximab y en el 39%b de los tratados
con Panitumumab.
Se produce una alteracin en la absorcin de magnesio a nivel renal.
Hay que sospecharla en pacientes que desarrollan debilidad muscular durante el
tratamiento.
Se recomiendan mediciones rutinarias del magnesio srico en los pacientes que
reciben estos frmacos.
Imatinib
Cetuximab, Panitumumab
Sunitinib
59
4. HIPERGLUCEMIA
El uso de Temsirolimus se asocia con un 89%de elevacin de la glucosa srica.
Es Importante valorar las cifras de glucemia del paciente antes y durante el
tratamiento y avisar al mismo de la probable necesidad de modificacin de antidiabticos
orales o insulina, si se trata de un diabtico conocido.

5. HIPERLIPEMIA
El Temsirolimus se asocia con elevacin de las cifras de colesterol y triglicridos.
Es importante valorar las cifras de colesterol y triglicridos previo al comienzo del
tratamiento y cada 3-4 semanas, durante el mismo.
6. OTRAS
Hipofosfatemia: Sunitinib, Imatinib, Sorafenib, Dasatinib
Hipoglucemia: Temsirolimus, Everolimus
Temsirolimus, Everolimus
Temsirolimus, Everolimus
60
INFECCIN
Rituximab produce una disminucin de clulas B en el 70 a 80 % de los pacientes
con LNH, asocindose con una disminucin de inmunoglobulinas sricas en un mnimo
nmero de ellos. Es por eso, que el tratamiento con Rituximab, puede predisponer a
infecciones.
Especial atencin y cuidado se ha de tener en pacientes hepatitis B positivos, ya que
se han registrado casos de reactivacin de virus de hepatitis B, con hepatitis fulminante y
fallo heptico, tras el tratamiento con Rituximab, siendo la mediana de tiempo de
diagnstico de hepatitis de 4 meses tras el inicio de Rituximab. Es por ello que los
pacientes portadores de VHB (virus hepatitis B) deberan ser seguidos y monitorizados
analticamente durante el tratamiento y varios meses despus de finalizarlo. Ante aparicin
de reactivacin de VHB, el tratamiento con Rituximab deber ser interrumpido
inmediatamente e iniciarse la terapia antiviral correspondiente.
En pacientes tratados con Bortezomib, destacar la reactivacin de la infeccin por
virus herpes zoster y herpes simple, documentada en un 13 % de los pacientes que
recibieron este tratamiento.
Rituximab, Bortezomib
61
TOXICIDAD TARDIA
En las ltimas dcadas se ha producido un aumento de la supervivencia global de
algunas neoplasias, alcanzando tasas de curacin impensables pocos aos antes. La
existencia de pacientes largos supervivientes, ha permitido conocer la existencia de efectos
txicos tardos relacionados con los tratamientos antineoplsicos recibidos,
fundamentalmente quimioterapia y radioterapia.
Los principales factores de riesgo de los efectos tardos son:
Factores relacionados con el paciente:
- Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparicin en nios y
jvenes.
- Predisposicin gentica
- Sensibilidad del tejido y capacidad de reparacin de tejidos daados.
- Funcionamiento del resto de rganos no afectados por los tratamientos
- Estado general.
Factores relacionados con el tratamiento:
- Radioterapia: dosis total, volumen irradiado
- Quimioterapia: Tipo de frmaco, dosis acumulativa..
- Ciruga
Factores relacionados con el tumor:
- Efectos que ejerce sobre los tejidos.
- Alteraciones orgnicas que induce.
- Efectos mecnicos.
En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardos asociados al
tratamiento quimioterpico:
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De todas las complicacines tardas del tratamiento quimioterpico, los segundos
cnceres son las ms graves, ya que se asocian con una mayor morbilidad y un elevado
ndice de mortalidad.
SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS.
Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias estn
relacionados no slo con el tipo de tratamiento recibido (tanto quicio como radioterpico),
sino que se considera que existe una susceptibilidad en el paciente, principalmente debida
a mutaciones genticas.
Efecto tardo Agentes causantes Signos y sntomas
Dficit cognitivo Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU,
Metrotexate, Taxanos, Interfern,
Interleukina. RT
Alteraciones del comportamiento. Prdida de
memoria, alteraciones de concentracin y
atencin. Demencia
Prdida de visin BCNU, Cisplatino. RT Prdida progresiva de agudeza visual, cataratas.
Alteraciones en las
glndulas
lacrimales
5-Fluoruracilo. RT Disminucin de la produccin de lgrimas: ojo
seco, irritado.
Fibrosis del conducto lacrimal: lagrimeo
Prdida de
audicin
Cisplatino, carboplatino. RT Prdida de audicin de frecuencias altas bilateral
Fibrosis o cirrosis
heptica
Metrotexate. Ictericia, alteraciones de coagulacin, varices
esofgicas, encefalopata
Cardiomiopata Antraciclinas, dosis altas de
ciclofosfamida
Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, edemas en
extremidades
Fibrosis pulmonar Bleomicina, Busulfan, BCNU,
Mitomicina-C, Ciclofosfamida,
Ifosfamida.
Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, mala tolerancia al
ejercicio
Insuficiencia renal Cisplatino, carboplatino Fatiga, anemia, disminucin de orina, edemas
Enteritis Actinomicina D, Doxorrubicina Dolor abdominal, diarrea, prdida de peso.
Osteonecrosis Esteroides, bifosfonatos Dolor en articulacin afectada
Osteopenia Esteroides, antiestrgenos Fracturas, dolor
Oligoespermia,
azoospermia
Ciclofosfamida, CCNU, BCNU,
Procarbazina, Busulfan,
Ifosfamida
Atrofia testicular (ms blandos y pequeos),
infertilidad
Insuficiencia
ovrica
Melfaln, Clorambucilo, Busulfn,
Mitomicina, Cisplatino,
Etopsido, Procarbacina,
Tamoxifeno, Anastrozol, Letrozol,
Exemestano, Goserelina,
Leuprolina

Amenorrea (ausenta de menstruacin), acn,
sofocos, sequedad vaginal, dispareunia (dolor
durante el coito), disminucin de la libido,
infertilidad.
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Las clulas que se ven ms afectadas son aquellas ms sensibles a los efectos de
la quimioterapia (las de recambio rpido), las clulas de la mdula sea, clulas epiteliales
del tracto digestivo y los folculos pilosos. Todos agentes quimioterpicos actan sobre el
ciclo de reproduccin celular (interrumpindolo o detenindolo). Esto lleva a la produccin
de defectos en el material gentico, que impiden la replicacin y trascripcin del ADN,
siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las clulas, no pueden
recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor producen los quimioterpicos,
mediante los mecanismos de reparacin del ADN, pueden aparecer mutaciones, que
aumentan el riesgo de desarrollo de segundas neoplasias.
Los quimioterpicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias son:
1. Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, BCNU), clorambucil, ciclofosfamida, melfalan
y busulfan.
2. Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopsido, irinotecan
3. Antraciclinas: Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, actinomicina D.
Los principales tumores relacionados con la aparicin de segundas neoplasias, son
aquellos que obtienen unas tasas de curacin mayores y por lo tanto una supervivencia
ms prolongada. El riesgo es adems inversamente proporcional a la edad al inicio de
tratamiento (mayor riesgo los pacientes diagnosticados a edades tempranas).
En los primeros 10 aos, es mayor el riesgo de desarrollar segundas neoplasias
hematolgicas (leucemias, linfomas), aumentando posteriormente de forma exponencial el
riesgo de aparicin de tumores slidos.
Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son:

Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes, permiten
evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilita el diagnstico precoz.

Tumor primario Segunda neoplasia
Linfoma de Hodgkin Leucemias agudas no linfocticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide, cncer de
vejiga.
Linfoma No Hodgkin Cncer de vejiga, leucemia mieloide aguda.
Cncer de testculo Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores slidos.
Cncer de ovario Cncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias.
Cncer de mama Cncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de mdula)
Mieloma Leucemias
Tumores peditricos Linfomas, leucemias, cncer de tiroides, tumores cerebrales
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EFECTOS EMOCIONALES
La quimioterapia puede acarrear grandes cambios en su vida. Puede afectar su
estado general de salud, amenazar su sensacin de bienestar, interrumpir su rutina diaria e
imponer una carga en sus relaciones con los dems. Es normal y comprensible que usted
sienta tristeza, ansiedad, enojo, y sufra cambios de carcter.
Recomendaciones
Tratar de compartir sus preocupaciones con personas de su entorno y pedir ayuda
cuando la necesite puede ser muy importante para vivir esta etapa de la mejor manera.
Adems, usted puede obtener apoyo de:
Personal mdico y de enfermera: Si usted tiene preguntas o le preocupa algo
acerca de su tratamiento, hable abiertamente con los miembros del equipo mdico-
enfermera que atiende su caso en el hospital. Igualmente, la relacin con su equipo
de atencin primaria en su centro de salud puede ser de gran ayuda.
Otros profesionales: Existen profesionales que pueden ayudarle a expresar y/o a
entender las emociones que su enfermedad puede causarle. Dependiendo de sus
preferencias y necesidades, usted puede hablar con un psiquiatra, un psiclogo, un
trabajador social, un terapeuta sexual o un asesor espiritual.
Grupos de apoyo: Los grupos de apoyo estn integrados por personas que estn
pasando o pasaron por la misma experiencia que usted.

CUANDO HAY QUE ACUDIR AL MEDICO DE FORMA URGENTE
A lo largo del tratamiento con quimioterapia usted se puede encontrar en alguna
situacin en la que es necesario tomar una decisin: bien esperar a la prxima visita para
comunicar a su mdico un nuevo sntoma o bien acudir sin demora.

Debe acudir, sin demora, al hospital si entre ciclo y ciclo aprecia:
Fiebre por encima de los 38 C, sobre todo si se acompaa de tos con
expectoracin purulenta, fatiga, dolor o hemorragia al orinar, inflamacin de la
zona del catter o cualquier otro sntoma asociado con deterioro de su
situacin general.
Aparicin de hematomas y/o hemorragias sin traumatismo previo o
traumatismo mnimo.
Prdida de fuerza o sensibilidad en un brazo o pierna de forma sbita.
Vmitos o diarrea importantes y persistentes que no ceden con el tratamiento
mdico.
Mucositis que le impida ingerir alimentos blandos o incluso lquidos.


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DICCIONARIO
stos son trminos que usted puede escuchar del equipo que le atiende:
Alopecia: prdida del cabello, por lo general temporal, como resultado del uso de los
medicamentos de quimioterapia.
Anemia: cantidad baja de glbulos rojos. Los sntomas de la anemia incluyen cansancio,
debilidad y dificultad para respirar.
Anticuerpo: tratamiento biolgico distinto de la quimioterapia que se utiliza tambin para el
tratamiento del cncer, generalmente en asociacin con algn tipo de quimioterapia.
Antiemtico: frmaco para prevenir o controlar las nuseas y los vmitos.
Biopsia: procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de una muestra de tejido
para examinarla al microscpio.
Cncer: un trmino generalizado para ms de 100 enfermedades en las cuales las clulas
anormales crecen sin el control normal. Tambin se usa para referirse a un tumor maligno o
neoplasia.
Catter: tubo fino y flexible. Se usa para introducir lquidos en el cuerpo o para extraer
lquidos del interior del cuerpo.
Catter venoso central: tubo especial delgado y flexible colocado en una vena principal,
generalmente en el trax o el cuello, que permanece all el tiempo que sea necesario para
introducir lquidos o extraer sangre.
Estomatitis: semejante a mucositis: irritacin o llagas en la mucosa de la boca.
Ensayos clnicos: estudios de investigacin mdica llevados a cabo en pacientes de
forma voluntaria. Cada ensayo est diseado para encontrar la respuesta a preguntas
cientficas y para encontrar mejores mtodos de detectar, prevenir o tratar los problemas de
salud.
Factores de crecimiento: tambin conocidos como factores de estimulacin de colonias,
estos factores son sustancias que estimulan la produccin de clulas de la sangre en la
mdula sea. En caso de que sean necesarios, pueden utilizarse para intentar ayudar al
tejido que forma la sangre a recuperarse de los efectos de la quimioterapia y de la
radioterapia.
Glbulos blancos: clulas de la sangre que combaten la infeccin.
Glbulos rojos: clulas que distribuyen el oxgeno a todos los tejidos del cuerpo.
Hormonas: sustancias naturales liberadas por una glndula de nuestro organismo o
administradas como tratamiento, que pueden controlar la funcin de otros rganos del
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cuerpo, por ejemplo las hormonas sexuales (estrgenos, progesterona, testosterona), la
insulina, la cortisona, etc... Algunas de ellas o sus antagonistas pueden utilizarse para el
tratamiento de algunos tipos de cncer (mama, prstata).
Infusin: administracin intravenosa lenta o prolongada de un medicamento o suero.
Intramuscular (IM): dentro de un msculo.
Intratecal (IT): dentro del lquido cefalorraquideo.
Intravenoso (IV): a travs de la vena.
Inyeccin: el uso de jeringa y aguja para introducir lquidos o medicamentos en el cuerpo.
Mdula sea: el tejido esponjoso en el interior de los huesos donde se producen las
clulas de la sangre.
Metstasis: la diseminacin de las clulas tumorales a zonas del cuerpo distantes a travs
del sistema linftico o del torrente sanguneo.
Nusea: es una sensacin de malestar o de estmago revuelto asociada a la sensacin de
tener necesidad de vomitar (aunque frecuentemente el vmito no se da).
Neuropata perifrica: condicin del sistema nervioso que generalmente empieza con
sntomas de entumecimiento, hormigueo, ardor o debilidad en las manos o los pies. Puede
ser causada por ciertos medicamentos de quimioterapia.
PET / TEP (tomografa por emisin de positrones): tcnica no invasiva de diagnstico, se
basa en detectar y analizar la distribucin que adopta en el interior del cuerpo un
radioistopo administrado a travs de una inyeccin.
Plaquetas: tambin denominadas trombocitos, son pequeas clulas que circulan en la
sangre y que intervienen en la coagulacin, impidiendo hemorragias.
Quimioterapia: familia de medicamentos usados para tratar el cncer y otras
enfermedades proliferativas o neoplasias.
Radioterapia: el uso de radiaciones ionizantes para tratar tumores. Existen varios tipos de
radiaciones y de tcnicas de administracin.
Recuento de clulas sanguneas o hemograma: el nmero de glbulos rojos, glbulos
blancos y plaquetas en una muestra de sangre.
Remisin: la desaparicin parcial o total de los signos y sntomas de la enfermedad.
TAC / Scanner (Tomografa axial computarizada): utilizacin de rayos X para obtener
imgenes muy precisas del interior del organismo y de sus diferentes estructuras.
Terapia: tratamiento. Puede ser farmacolgico o de otro tipo.
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Terapia adyuvante: tratamiento usado adems del tratamiento principal. Se refiere
usualmente a terapia hormonal, quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia aplicadas
despus de la ciruga para aumentar las probabilidades de curar la enfermedad o disminuir
el riesgo de recada.
Terapia neoadyuvante: terapia (quimioterapia, terapia hormonal, o radioterapia)
administrada antes de la ciruga para reducir el tamao del tumor.
Tpico: aplicado directamente en la piel.
Tumor: el crecimiento anormal de clulas o tejidos. Los tumores son benignos (no
cancerosos) o malignos (cancerosos).
Vmito: tambin llamado emesis, es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del
estmago a travs de la boca.

..
DATOS DE INTERS

Su Mdico es ......................................................... Su Enfermera es
................................................................
Telfonos: Hospital ................................................ Secretara
..........................................................................
Hospital de Da .......................................................Mvil de Oncologa (15:00 a
18:00)

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