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Cncer de estmago
CONTENIDOS
Consideraciones anatmicas 2
Localizacin y divisin 2
Irrigacin y drenaje venoso 3
Inervacin 3
Drenaje linftico 4
Epidemiologa 4
Factores de riesgo 4
Factores protectores 8
Etiologa y patognesis 8
Patrones de metstasis 9
Morfologa 9
Macroscopa 9
Histopatologa 11
Caractersticas clnicas 11
Diagnstico 12
Endoscopa 12
Otros mtodos de diagnstico 12
Estadiaje 13
Tratamiento 13
Adenocarcinoma gstrico en estado I 13
Adenocarcinoma gstrico en estados II y III 16
Adenocarcinoma gstrico en estado IV 18
Tcnica operatoria 19
Gastrectoma distal 19
Gastrectoma total 20
Reconstruccin despus de la gastrectoma 20
Referencias bibliogrficas 22
Abreviaturas
ACE: antgeno carcinoembrionario
AINE: antiinflamatorio no estereoideo
ANM: acantosis nigricans maligna
CagA: citotoxin-associated gene A
CID: coagulacin intravascular diseminada
CG: cncer gstrico
CGA: cncer gstrico avanzado
CGP: cncer gstrico proximal
CGT: cncer gstrico temprano
DSE: diseccin submucosa endoscpica
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico
EU: Estados Unidos de Amrica
HR: hazard ratio
IC: intervalo de confianza
IgG anti-Hp: inmunoglobulina G anti-Helicobacter
pylori
IMC: ndice de masa corporal
JGCA: Japanese Gastric Cancer Asociation
(M)LNR: (metastatic) lymph node ratio
NL: ndulo(s) linftico(s)
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
OR: odds ratio
PG: pepsingeno
QT: quimioterapia
SIHAD: sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica
TC: tomografa computarizada
TR: tasa de respuesta
UGE: unin gastroesofgica
Entre los tumores malignos del estmago, el adenocarcinoma es el ms comn (90-95%). Le siguen en
frecuencia los linfomas (4%), tumores carcinoides (3%), y tumores estromales (2%) (1). Esta monografa se
enfocar en el adenocarcinoma gstrico, haciendo referencias a l como cncer gstrico (CG).
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CONSIDERACIONES ANATMICAS
LOCALIZACIN Y DIVISIN
El estmago empieza en la unin gastroesofgica y termina en el ploro. Arriba de l yacen el diafragma y
el lbulo izquierdo del hgado; adelante, la pared abdominal; debajo, el colon transverso, mesocolon y
epipln mayor; detrs, el bazo, el pncreas, la glndula suprarrenal izquierda, el rin izquierdo y el
ngulo esplnico del colon (figura 1A). El cncer que aparece en la curvatura mayor proximal puede
involucrar directamente el hilio esplnico y la cola del pncreas, mientras que los tumores ms distales
invaden el colon transverso. El CGP puede extenderse al diafragma, bazo o segmento lateral izquierdo
del hgado (2). Para propsitos descriptivos, el estmago es dividido por lneas arbitrarias dibujadas
sobre su superficie externa en fondo, cuerpo, antro pilrico y ploro (figura 1B). El fondo tiene forma de
domo y se proyecta arriba y a la izquierda del orificio cardaco. Constituye la regin ubicada arriba de
una lnea horizontal dibujada desde la incisura cardaca a la curvatura mayor. El cuerpo se extiende
desde el fondo hasta la incisura angular, la cual es una muesca externa constante en el extremo inferior de
la curvatura menor. Una lnea dibujada desde la cisura angular hasta una indentacin en la curvatura
mayor define el lmite inferior del cuerpo. El antro pilrico se extiende desde esta lnea hasta el surco
intermedio, donde el estmago se estrecha y se convierte en el canal pilrico (1-2cm) y termina en el
orificio pilrico (3).
Figura 1. Generalidades anatmicas del estmago
(A) Relaciones posteriores del estmago; (B) partes del estmago; (C) divisin del estmago segn la JGCA: E-
esfago, U-superior, M-medio, L-inferior. D-duodeno; (D) las cuatro partes iguales del permetro gstrico
(Fuente: Grays Anatomy, 40th ed (3), Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition (4))
Para la descripcin de la localizacin del tumor, sin embargo, la JGCA considera otra forma de divisin
del estmago (4). El estmago es dividido en tres porciones (superior, media e inferior) por lneas que
conectan los puntos trisecados sobre las curvaturas mayor y menor (figura 1C). Esta divisin considera
como una regin separada el rea de la unin gastroesofgica (UGE), conformada por una parte esofgica
(2cm proximales a la UGE) y una parte gstrica (2cm distales a la UGE). Adicionalmente, el estmago
3
puede ser dividido en sus cortes transversales en 4 partes iguales: las de las curvaturas menor y mayor, la
anterior y la posterior (figura 1D).
IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSO
El estmago es irrigado por varias arterias, todas las cuales derivan de ramas del tronco celaco y se
anastomosan extensamente unas con otras. El tronco celaco se divide en tres ramas (figura 2C): la arteria
gstrica izquierda, la heptica comn y la arteria esplnica (5). La arteria gstrica izquierda se dirige a la
parte inferior del esfago y desde all desciende por la curvatura menor dentro del epipln menor, sus
ramas irrigan el cardias y la curvatura menor del estmago. La arteria heptica comn da lugar a las
arterias gstrica derecha y gastroduodenal. La arteria gstrica derecha aparece arriba del duodeno
superior y corre a la izquierda dentro del epipln menor para anastomosarse con la arteria gstrica
izquierda. Una de las ramas de la arteria gastroduodenal es la arteria gastroepiploica derecha, que corre a
la izquierda dentro del epipln mayor e irriga las partes pilrica y del cuerpo del estmago. La arteria
esplnica corre a lo largo del borde superior del pncreas hacia el ligamento esplenorrenal y termina
cerca del hilio del bazo. Sus ramas gstricas (arterias gstricas cortas) llegan a la curvatura mayor por
medio del ligamento gastroesplnico e irrigan el fondo del estmago. Tambin da origen a la arteria
gastroepiploica izquierda, la cual corre por la curvatura mayor dentro del epipln mayor, irriga el cuerpo
del estmago y se anastomosa con la arteria gastroepiploica derecha (figura 2A).
Las venas del estmago acompaan a las arterias gstricas y drenan en el sistema venoso portal. La vena
esplnica recibe las venas gstricas cortas y gastroepiploica izquierda, mientras que la vena
gastroepiploica derecha usualmente entra a la vena mesentrica superior (figura 2B).
Figura 2. Suministro sanguneo del estmago
(A) Arterias del estmago, duodeno y bazo, (B) venas del estmago, duodeno y bazo, (C) tronco celaco y sus ramas.
(Fuente: Clinically Oriented Anatomy, 6th ed (6), Human Anatomy: Color Atlas and Textbook, 5
th
ed (5))
INERVACIN
En el trax, el nervio vago forma un plexo en la superficie del esfago. De este plexo emergen dos nervios
principales, los troncos vagales anterior y posterior, los cuales ingresan al abdomen sobre la superficie
esofgica correspondiente. El tronco vagal anterior es derivado principalmente del nervio vago izquierdo,
y da ramas a la superficie anterior del estmago, incluyendo la regin pilrica. Las ramas del tronco
posterior, cuyas ramas se originan principalmente del nervio vago derecho, pasan a la superficie
posterior del estmago y al plexo celaco (5). La inervacin parasimptica del estmago por el nervio
vago es importante en relacin con la secrecin y la motilidad del rgano.
4
Figura 3. Inervacin del estmago
(Fuente: Clinically Oriented Anatomy, 6th ed (6))
DRENAJE LINFTICO
El estmago tiene una rica red de linfticos que se conectan con los linfticos de otros rganos del
abdomen superior. En la unin gastroesofgica, los linfticos son continuos con aquellos que drenan el
esfago inferior, y en la regin del ploro son continuos con los que drenan el duodeno. En general,
siguen el curso de las arterias que irrigan el estmago (3).
La JCGC (Japanese Classification of Gastric Carcinoma) ha diseado un sistema de estadiaje que describe
las localizaciones anatmicas de los NL a remover durante la gastrectoma (figura 4, tabla 1).
EPIDEMIOLOGA
El CG es el cuarto cncer ms comn y la segunda causa principal de mortalidad por cncer en el mundo
(7). Las tasas de incidencia (por 100,000) varan de 3.3 en varones y 2.0 en mujeres en Egipto a 65.9 en
varones y 25.9 en mujeres en Korea. Estas variaciones regionales reflejan las diferencias en la prevalencia
de la infeccin por H. pylori, la cual contribuye con ms del 60% de CG en el mundo (8).
El adenocarcinoma gstrico es clsicamente dividido en 2 tipos histolgicos mayores de acuerdo a la
clasificacin de Lauren: (1) bien diferenciado o tipo intestinal e (2) indiferenciado o tipo difuso (9). El tipo
intestinal es ms comn en varones, negros, grupos de mayor edad y en reas geogrficas de mayor
riesgo (Asia oriental, Europa oriental y Centro y Sudamrica); mientras que el tipo difuso es ms
homogneo entre varones y mujeres, es ms comn en los individuos jvenes y tiene una distribucin
geogrfica ms homognea (7).
Tambin se puede clasificar al CG por su localizacin: cardias, fondo, cuerpo, distal y de la curvatura
mayor o menor. Algunos estudios han mostrado un incremento en el CG del cardias a pesar de la
disminucin global del CG, al menos en pases desarrollados (10). El CG no cardaco es ms frecuente en
varones (razn varn:mujer = 2:1), negros, grupos de bajo nivel socioeconmico y los de mayor edad. En
contraste, el CG cardaco afecta con ms frecuencia a varones (razn varn:mujer = 5:1) y blancos (7).
En Lima Metropolitana, para el ao 1997 se reportaron tasas de incidencia y mortalidad (por 100,000)
para el CG de 24.3 y 19.3 en varones y 17.6 y 14.2 en mujeres, respectivamente. El grupo etario de mayor
incidencia para el perodo 1990-1997 es el de 55-74 aos, con el 52.4% y 44.0% de los casos en varones y
mujeres respectivamente (11).
FACTORES DE RIESGO
La tabla 2 lista los ms importantes factores asociados con el CG. En la descripcin siguiente se menciona
tambin otros factores encontrados en la revisin de la literatura.
Infeccin por H. pylori
Los pases con altas tasas de CG tpicamente tienen tambin alta prevalencia de infeccin por H. pylori
(figura 5). La relacin entre la infeccin crnica por H. pylori y el desarrollo de CG est bien establecida.
Varios estudios de caso-control han mostrado significativa asociacin entre estas entidades, con OR entre
2.1 y 16.7; del mismo modo, se ha demostrado esta asociacin en estudios prospectivos (7). La protena
cagA es un factor de virulencia de H. pylori que funciona como una oncoprotena bacteriana en
5
mamferos (12) y est asociada con un incrementado riesgo de gastritis atrfica severa y CGD (7). Se ha
observado tambin que la infeccin por H. pylori est fuertemente asociada con la forma no cardaca del
CG, mientras que se muestra como un factor protector para la forma cardaca. Sin embargo, la asociacin
con el CG cardaco parece ser cierta slo para las cepas cagA- (13).
Figura 4. Ndulos linfticos del estmago
Localizacin de las estaciones de ndulos linfticos segn la JGCA.
(Fuente: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition (4))
Factores dietarios
Hay evidencia de que el consumo de alimentos salados y compuestos N-nitrosos y una baja ingesta de
frutas y verduras frescas incrementan el riesgo de CG (7). El consumo de carne est asociado con el CG
cardaco y no cardaco, siendo la asociacin ms fuerte para la carne de aves que las carnes rojas; en
cambio, la ingesta de productos lcteos con alto contenido de grasas est asociada slo con el CG cardaco
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(14). El consumo de carne de pescado no ha mostrado una asociacin consistente con el riesgo de CG (15).
El consumo de verduras crudas, como repollo, zanahoria, ajo y brcoli est asociado con un menor riesgo
de CG; el consumo de frutas ctricas no muestra una asociacin con el riesgo de la enfermedad (16).
Tabla 1. Definiciones anatmicas de las estaciones de ndulos linfticos (4)
N Definicin
1 NL paracardacos derechos, incluyendo aquellos a lo largo de la primera rama de la rama ascendente de la
arteria gstrica izquierda
2 NL paracardacos izquierdos, incluyendo aquellos a lo largo de la rama esofagocardaca de la arteria
subfrnica izquierda
3a NL de la curvatura menor a lo largo de las ramas de la arteria gstrica izquierda
3b NL de la curvatura menor a lo largo de la 2 rama y parte distal de la arteria gstrica derecha
4sa NL de la curvatura mayor izquierda a lo largo de las arterias gstricas cortas
4sb NL de la curvatura mayor izquierda a lo largo de la arteria gastroepiploica izquierda
4d NL de la curvatura mayor derecha a lo largo de la 2 rama y parte distal de la arteria gastroepiploica
derecha
5 NL suprapilricos a lo largo de la 1 rama y parte proximal de la arteria gstrica derecha
6 NL infrapilricos a lo largo de la 1 rama y parte proximal de la arteria gastroepiploica derecha debajo de
la confluencia de la vena gastroepiploica derecha y la vena pancreatoduodenal superior anterior
7 NL a lo largo del tronco de la arteria gstrica izquierda, entre su raz y el origen de su rama ascendente
8a NL anterosuperiores a lo largo de la arteria heptica comn
8p NL posteriores a lo largo de la arteria heptica comn
9 NL de la arteria celaca
10 NL hiliares esplnicos
11p NL de la arteria esplnica proximal desde su origen hasta la mitad de camino entre su origen y el extremo
distal de la cola del pncreas
11d NL de la arteria esplnica dista desde la mitad de camino entre su origen y el extremo distal de la cola del
pncreas hasta el extremo de la cola pancretica
12a NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo de la arteria heptica, en la mitad caudal entre la confluencia
de los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas
12b NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo del conducto biliar, en la mitad caudal entre la confluencia
de los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas
12p NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo de la vena portal, en la mitad caudal entre la confluencia de
los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas
13 NL sobre la superficie posterior de la cabeza del pncreas, craneal a la papila duodenal
14v NL a lo largo de la vena mesentrica superior
15 NL a lo largo de los vasos clicos medios
16a1 NL pararticos en el hiato diafragmtico artico
16a2 NL pararticos entre el margen superior del origen de la arteria celaca y el borde inferior de la vena renal
izquierda
16b1 NL pararticos entre el borde inferior de la vena renal izquierda y el borde superior del origen de la
arteria mesentrica inferior
16b2 NL pararticos entre el borde superior del origen de la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin artica
17 NL sobre la superficie anterior de la cabeza pancretica debajo de la vaina del pncreas
18 NL a lo largo del borde inferior del cuerpo del pncreas
19 NL infradiafragmticos predominantemente a lo largo de la arteria subfrnica
20 NL paraesofgicos en el hiato diafragmtico esofgico
110 NL paraesofgicos en el trax inferior
111 NL supradiafragmticos separados del esfago
112 NL mediastinales posteriores separados del esfago y el hiato esofgico
La ingesta de sal puede incrementar el riesgo de infeccin por H. pylori y as actuar sinrgicamente para
promover el desarrollo del CG (7). La evidencia epidemiolgica de estudios de casos y controles indica
un incremento moderado a alto en el riesgo de CG para el ms alto nivel de consumo de sal; del mismo
modo, los estudios de cohortes indican una asociacin directa moderada (17). Con respecto a la ingesta de
nitritos y nitrosaminas, aunque la evidencia a partir de estudios de cohortes es limitada, los estudios de
casos y controles muestran una asociacin consistente con el CG (18). El t verde ha mostrado inhibir el
crecimiento de H. pylori in vitro e in vivo (19), y su consumo ha mostrado cierta asociacin con el CG
como factor protector, principalmente a partir de estudios de casos y controles (20). Se ha estudiado
tambin la relacin entre el consumo de caf y el CG, pero los resultados indican que no existe asociacin
(21).
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Tabla 2. Factores asociados con el cncer gstrico (22)
Factores de riesgo Factores protectores
Definidos
Infeccin por H. pylori
Gastritis atrfica crnica
Metaplasia intestinal
Displasia
Plipos gstricos adenomatosos
Hbito de fumar
Historia de ciruga gstrica
Factores genticos
Poliposis adenomatosa familiar
Cncer colorrectal hereditario no polipsico
Sndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Probables
Alta ingesta de sal
Obesidad (slo para el adenocarcinoma del
cardias)
Uso de tabaco inhalatorio
Historia de lcera gstrica
Anemia perniciosa
Uso regular de aspirina o AINEs
Posibles
Bajo nivel socioeconmico
Enfermedad de Mntrier
Alta ingesta de frutas frescas y vegetales
Alta ingesta de ascorbato
Cuestionables
Plipos glandulares hiperplsicos y fndicos
Alta ingesta de nitratos
Alta ingesta de t verde
Tabaco
Estudios de casos y controles y de cohortes han mostrado una asociacin entre el consumo de tabaco y el
CG, con un efecto ms pronunciado para el CGD, con tasas ajustadas de 2.0 y 2.1 para consumidores
pasados y actuales (7) y de 1.79 y 1.22 para varones y mujeres, respectivamente (23). La evidencia a partir
de estudios realizados en poblacin japonesa no muestra una relacin entre el consumo de alcohol y el
CG (24).
Figura 5. Cncer gstrico e infeccin por H. pylori
(A) Incidencia mundial de cncer gstrico en varones. (B) Prevalencia mundial de infeccin por H. pylori en adultos
asintomticos.
(Fuente: Crew & Neugut 2006 (7))
Obesidad
La obesidad es considerada uno de los principales factores de riesgo para CG cardaco (7), aunque un
IMC>25kg/m2 est slo dbilmente asociado con esta entidad (OR 1.5, IC95% 1.3-1.8) (25). Esta
asociacin implicara que la creciente prevalencia de la obesidad puede ser una de las explicaciones para
el aumento en la incidencia de adenocarcinoma gstrico cardaco y de esfago en el mundo occidental
(26). Esta relacin podra estar mediada por la relacin entre la obesidad y la ERGE (consistentemente
demostrada slo en EU), la cual puede originar un esfago de Barrett y finalmente producir cncer (27).
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FACTORES PROTECTORES
Antioxidantes
La alta ingesta de antioxiodantes como las vitaminas C y E y los carotenos puede tener un efecto
protector contra el CG; sin embargo, no se ha observado una asociacin consistente (7).
Inhibidores COX-2
Se ha observado mayores niveles de COX-2 en la progresin de gastritis atrfica a CG, as como en la
exposicin al humo del tabaco y la infeccin por H. pylori (7). El consumo de aspirina y otros AINEs est
asociado con el CG cardaco y no cardaco (28).
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
Actualmente es bien aceptado que la infeccin por H. pylori resulta en un gran incremento en la
incidencia de adenocarcinoma gstrico. Aunque los mecanismos de transformacin neoplsica continan
en investigacin, la induccin de neoplasia por la infeccin ha llevado a considerar a H. pylori como un
carcingeno de tipo 1 (29). En un estudio en cohorte japonesa de individuos sintomticos se observ que
slo los pacientes infectados por H. pylori desarrollaron adenocarcinoma gstrico. Similares resultados se
observaron en China y Taiwan; sin embargo, al menos en pases occidentales, la asociacin entre H.
pylori y CG parece estar confinada a la forma no cardaca (22). Probablemente tambin hay participacin
de otros factores ambientales y genticos en la etiologa de la enfermedad.
Figura 6. Va propuesta de Correa para los eventos patolgicos en el carcinoma gstrico
(Fuente: Sleisenger & Fortrands Gastrointestinal and Liver Disease, 9
th
ed (22), Correa & Piazuelo 2011 (30), Tepes 2009 (31))
Aunque la infeccin por H. pylori est asociada con los tipos intestinal y difuso del adenocarcinoma
gstrico, los mecanismos responsables del desarrollo del tipo intestinal estn mejor estudiados (22).
Varios estudios epidemiolgicos y patolgicos han sugerido que la carcinognesis gstrica se desarrolla
con los siguientes pasos: gastritis crnica, atrofia, metaplasia intestinal y displasia (32). El modelo
multipasos de Correa (figura 6) resume esta secuencia de cambios. Los pacientes infectados por H. pylori
estn en riesgo de desarrollar gastritis crnica atrfica en una tasa de 1-3% por ao de infeccin (22). Los
dos principales resultados de la infeccin crnica por H. pylori son: la lcera duodenal y la lcera
gstrica, estando la primera asociada a un largo perodo antes del desarrollo de atrofia gstrica (33). La
induccin de atrofia glandular por la infeccin por H. pylori disminuye la acidez del estmago y lleva a
un cambio proximal de la infeccin en el estmago (gastritis predominantemente del cuerpo) (34), y esta
9
ltima forma de gastritis se ha encontrado ms comnmente en pacientes con CG (temprano y avanzado)
(35). La tasa de progresin de la gastritis crnica atrfica a CG flucta entre el 0-10% con una incidencia
anual (por persona-ao) menor al 1% (36). Aunque el rol de la infeccin por H. pylori en la progresin de
la gastritis crnica atrfica hacia CG es controversial, se considera un factor de riesgo para el desarrollo
de metaplasia intestinal (37). Adems, se ha observado que las cepas cagA+ de H. pylori estn
significativamente asociadas con la presencia de metaplasia intestinal, a diferencia de las cepas menos
virulentas (38). En la gastritis atrfica, las glndulas perdidas son reemplazadas por clulas de fenotipo
intestinal, lo cual lleva a la produccin de metaplasia intestinal (39). La metaplasia intestinal es
reconocida como una lesin precancerosa, incrementado el riesgo de CG en 6 veces; el cual es
significativamente mayor para una extensin >20% de la mucosa gstrica (40). La erradicacin de H.
pylori ha mostrado ser una medida efectiva en la prevencin del CG (41); sin embargo, se ha observado
que slo es posible lograr regresin en casos de atrofia gstrica, mas no en la metaplasia intestinal (31).
PATRONES DE METSTASIS
El adenocarcinoma del estmago puede diseminarse por extensin local (mediante penetracin del tumor
a travs de la serosa o por involucramiento de los linfticos intramurales) o desarrollar metstasis
linfticas, peritoneales y distantes. La diseminacin al duodeno ocurre a travs de la capa muscular y
mediante los linfticos subserosos; en cambio, la diseminacin al esfago ocurre principalmente mediante
los linfticos submucosos (2). La extensin local que ocurre a travs de la serosa puede afectar al bazo,
glndula suprarrenal, diafragma, hgado, pncreas o colon, y ocurre en el 60-90% de los pacientes. La
metstasis a ndulos linfticos ocurre slo en el 2.6-4.8% de los casos de CG confinado a la mucosa,
siendo los principales factores de riesgo un tamao tumoral >4cm y la invasin linftica (42). El patrn de
metstasis nodal puede variar en funcin del sitio primario (tabla 3, figura 7A). El CG recurre en
mltiples sitios (figura 7B); la recurrencia peritoneal est asociada con el tipo difuso, mientras que la
recurrencia locorregional est asociada con el tipo intestinal (2).
Tabla 3. Patrones de metstasis nodales del cncer gstrico (2)
Tercio superior
(%)
Tercio medio (%)
Tercio inferior
(%)
Paracardias 22 9 4
Curvatura menor o mayor 25 36 37
Arteria gstrica derecha/suprapilrico 2 3 12
Infrapilrico 3 15 49
Arteria gstrica izquierda 19 22 23
Arteria heptica comn 7 11 25
Tronco celaco 13 8 13
Arteria esplnica/hilio 11 3 2
Ligamento hepatoduodenal 1 2 8
Otros 0.5 0.5 0.5
MORFOLOGA
MACROSCOPA
La localizacin del carcinoma gstrico dentro del estmago es como sigue: ploro y antro, 50-60%; cardias,
25%; y lo restante en el cuerpo y fondo. La curvatura menor est involucrada en alrededor del 40% y la
curvatura mayor en 12% (1). Se ha propuesto numerosos esquemas de clasificacin patolgica para el CG.
El sistema de clasificacin de Borrmann contina siendo til hoy en da para la descripcin de los
hallazgos endoscpicos. Este sistema divide al adenocarcinoma gstrico en 5 tipos (figura 9A): (1)
Borrmann tipo 1, con lesiones polipoides; (2) Borrmann tipo 2, con lesiones ulceradas rodeadas por
bordes elevados; (3) Borrmann tipo 3, con lesiones ulceradas con infiltracin en la pared gstrica; (4)
Borrmann tipo 4, con lesiones infiltrantes difusas; y (5) Borrmann tipo 5, que no se ajusta a ninguna de las
otras categoras (43).
Otra forma de clasificacin morfolgica considera 5 tipos vagamente correlacionados con la historia
natural y el resultado (44):
Carcinoma ulcerado (25%): consiste en un tumor profundo, penetrante, que se extiende a travs
de todas las capas del estmago. Los bordes son superficiales, en contraste con los bordes
sobresalientes de las lceras benignas.
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Carcinoma polipoide (25%): son crecimientos grandes, mayormente intraluminales, que tienden a
metastatizar tarde. Usualmente son bien diferenciados y portan un buen pronstico despus de la
ciruga (45).
Carcinoma de transmisin superficial (15%): tambin llamado cncer gstrico temprano (CGT),
est confinado a la mucosa y submucosa. Las metstasis estn presentes en slo el 30% de los
casos.
Linitis plstica (10%): esta variedad involucra todas las capas, con una marcada reaccin
desmoplsica en la cual puede ser difcil identificar las clulas malignas. La cura es rara debido a
la temprana propagacin.
Adenocarcinoma avanzado (35%): son tumores grandes encontrados parcialmente dentro y
parcialmente fuera del estmago. Pueden originalmente haber calificado para alguno de los
grupos anteriores, pero ya han superado las etapas tempranas.
Figura 7. Patrones de metstasis del cncer gstrico
(A) Vas metastsicas del NLS, los tumores son identificados por un crculo, (B) Patrones de recurrencia de cncer
gstrico, observados en una serie de 1172 pacientes tratados con una reseccin potencialmente curativa R0.
(Fuente: Cai-Gang 2007 (46), DeVita, Hellman & Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8
th
ed (2))
Figura 8. Apariencia macroscpica del adenocarcinoma gstrico
(A) Linitis plstica, (B) carcinoma mucinoide, (C) tumor ulcerativo del cardias, (D) tumor polipoide del cardias, (E)
lcera maligna localizada en la curvatura menor, (F) cncer gstrico temprano que imita una lcera benigna.
(Fuente: Atlas of Gastroenterology, 4
th
ed (47))
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HISTOPATOLOGA
Como se mencion antes, el adenocarcinoma gstrico puede clasificarse histolgicamente en los tipos
intestinal y difuso (figura 9B y C). La variante intestinal est compuesta por clulas malignas que forman
glndulas intestinales neoplsicas parecidas a las del adenocarcinoma colnico. La variante difusa est
compuesta por clulas mucosas de tipo gstrico que no forman glndulas, sino que ms bien impregnan
la mucosa y la pared como clulas en anillo de sello individuales o pequeos grupos en un patrn de
crecimiento infiltrativo (1).
La clasificacin de la OMS incluye 4 tipos (48):
Papilar: proyecciones exofticas en forma de frondas cubiertas por clulas cuboidales a
columnares, con cantidades variable de produccin de mucina.
Tubular: tumores con prominente formacin de glndulas y grados variables de diferenciacin,
pueden ser slidos y usualmente tienen estroma desmoplsico.
Mucinoso: las formaciones de glndulas estn acompaadas por excesiva produccin de mucina
que forma quistes mucosos que pueden contener fragmentos de epitelio maligno.
Clulas en anillo de sello: poblacin de clulas malignas individuales con ncleo excntrico y una
vacuola de mucina nica, grande y citoplsmica.
Figura 9. Clasificacin del cncer gstrico
(A) Clasificacin de Borrmann. Clasificacin de Luren: (B) adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal, (C)
adenocarcinoma gstrico de tipo difuso.
(Fuente: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed (43), Robbins Basic Pathology, 8
th
ed (1))
CARACTERSTICAS CLNICAS
Los sntomas del CG son inespecficos y vagos; cuando los pacientes sintomticos manifiestan molestias
abdominales y sntomas definitivos como prdida de peso o sntomas obstructivos suele no ser posible
una reseccin radical curativa (49). El CGT es asintomtico en hasta el 80% de los casos; cuando hay
sntomas, suelen imitar a los de una lcera pptica. Sin embargo, este dolor es tpicamente constante, no
irradiante y no aliviado por la ingesta de alimentos (43). En el CGA, los sntomas ms comunes son
prdida de peso (60%) y dolor abdominal (50%); otros sntomas incluyen nuseas, vmitos, anorexia,
disfagia, melena y saciedad temprana (22). Un sangrado gastrointestinal clnicamente significativo es
raro, pero hasta el 15% de los pacientes puede desarrollar hematemesis y hasta el 40% son anmicos (43).
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Puede haber obstruccin de la salida pilrica con tumores del antro y el ploro; y los tumores del cardias
pueden provocar disfagia debido al involucramiento del esfnter esofgico inferior y desarrollo de
pseudoacalasia (22). En la poblacin adulta mayor se ha obervado una mayor proporcin de varones
afectados, menos sntomas abdominales y mayor prdida de peso (50).
Raramente ocurren sndromes paraneoplsicos, como Acantosis Nigricans (55-61% de los casos de ANM
estn asociados con adenocarcinoma gstrico (51)), signo de Leser-Trlat (frecuentemente asociado con
adenocarcinoma gastrointestinal (52)), sndrome de Trousseau (53), SIHAD (2), neuropatas, sndrome
nefrtico y CID (22).
Los signos fsicos se desarrollan usualmente tarde en el curso de la enfermedad y estn ms comnmente
asociados con enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastsica. El 33% de los casos es
metastsico en el momento del diagnstico, siendo los sitios ms frecuentes el hgado y el peritoneo (22).
Los pacientes pueden presentarse con una masa abdominal palpable, un ndulo linftico supraclavicular
(de Virchow) o periumbilical (de la hermana Mara Jos) palpable, metstasis peritoneal palpable por
examen rectal (signo de Blumber), o una masa ovrica palpable (signo de Krukenberg) (43). Conforme
avanza la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar hepatomegalia secundaria a metstasis, en el 10%
de los casos (44).
DIAGNSTICO
ENDOSCOPA
La esofagogastroduodenoscopa es actualmente el mtodo de eleccin para el diagnstico de CG. Cuando
una lcera gstrica que no cura es encontrada, se recomienda tomar 6-8 especmenes de biopsia del borde
y la base de la lcera (22). Sin embargo, se ha observado que la toma de 3 especmenes es suficiente para
establecer el diagnstico de CGA, con una sensibilidad del 93.8% (54). La AGA (American
Gastroenterological Association) ha recomendado que una endoscopa superior sea realizada en
pacientes mayores de 55 aos con dispepsia de reciente inicio y en pacientes menores de 55 aos con
signos de alarma (prdida de peso, vmitos recurrentes, disfagia, evidencia de sangrado, anemia) (22). El
7.58% de los CG diagnosticados por endoscopa son tempranos; y de stos, el 57.5%, 24.2% y 18.1% son de
tipo 0-I, 0-II y 0-III, respectivamente (55). Se ha desarrollado una clasificacin para el CG basada en la
apariencia endoscpica (tabla 4, figura10) cuyo propsito es valorar las lesiones tempranas para riesgo de
invasin submucosa, as como de diseminacin a NL (22).
Tabla 4. Clasificacin endoscpica del cncer gstrico (56)
Cncer gstrico temprano (Tipo 0) Cncer gstrico avanzado
Protruyente
Pedunculado: 0-Ip
Ssil: 0-Is
No protruyente ni excavado
Ligeramente elevado: 0-IIa
Completamente aplanado: 0-IIb
Ligeramente deprimido: 0-IIIc
Excavado
lcera: 0-III
Tipo 1: carcinoma protruyente, con base amplia
Tipo 2: carcinoma ulcerado con bordes ntidos y elevados
Tipo 3: carcinoma ulcerado sin lmites definidos
Tipo 4: carcinoma no ulcerado difusamente infiltrante
Tipo 5: carcinoma avanzado no clasificable
OTROS MTODOS DE DIAGNSTICO
La radiografa gastrointestinal superior ha sido reemplazada por la endoscopa superior como primera
prueba diagnstica para CG. Los estudios baritados tienen una sensibilidad del 60-70% y una
especificidad del 90% para la deteccin de CGA (22). El mayor problema diagnstico con esta tcnica yace
en la diferenciacin entre lceras gstricas benignas y malignas (44). La gastrografa por TC ha mostrado
una sensibilidad del 73-76% para el diagnstico de CGT (22), y con mtodos de mayor resolucin (TC
transversa y TC volumtrica) se ha observado una exactitud en la capacidad de estadificar el tumor del
77-84%, y para los NL, del 62-64% (57). Sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar su
utilizacin como tamizaje fuera del rea de investigacin. Actualmente, no existen marcadores sricos
confiables para el diagnstico de CG, los ms estudiados son el pepsingeno y el ACE, pero tienen muy
baja sensibilidad y especificidad (22). Sin embargo, se ha planteado un papel para el pepsingeno (PG)
como mtodo de tamizaje, junto con la IgG anti-Hp, los cuales permiten establecer 4 grupos de riesgo
mediante el denominado mtodo ABC, que permite identificar a un grupo libre de infeccin que puede
ser excluido del examen endoscpico secundario (58).
13
Figura 10. Endoscopa del cncer gstrico temprano
(A) Clasificacin endoscpica del cncer gstrico temprano, (B) tipo 0-Ip, (C) tipo 0-Is, (D) tipo 0-IIa, (E) tipo 0-IIb, (F)
tipo 0-IIc, (G) tipo 0-III.
(Fuente: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2nd ed (59), Ang 2010 (56))
ESTADIAJE
El sistema de clasificacin de estadiaje ms comnmente utilizado es el sistema TNM. En el sistema TNM,
T (tumor) indica la profundidad de penetracin, N (ndulo) indica la cantidad de NL invadidos, y M
(metstasis) indica la presencia de metstasis (tabla 5). En el actual sistema de clasificacin (7 edicin de
la clasificacin TNM) es necesario el estudio de un mnimo de 16 NL para un adecuado estadiaje (60). Sin
embargo, la diseccin de ms de 15 NL se realiza slo en el 18% de los casos, aunque en centros de gran
volumen de Korea y EU esta tasa llega al 80-97% (61). Se ha realizado algunos estudios comparativos
entre la 6 y la 7 edicin de la clasificacin TNM para cncer gstrico (62, 63). Estos estudios muestran
3que el 7 sistema posee no slo una clasificacin ms detallada, sino tambin ms homognea,
discriminatoria y de mayor exactitud pronstica que el 6 sistema (figura 11).
El estadiaje laparoscpico permite superar las limitaciones de las tcnicas imagenolgicas en la
estadificacin del CG, su ventaja primaria es la prevencin de una laparotoma no teraputica, al
determinar la irresecabilidad/resecabilidad del tumor (64). Los estudios realizados muestran una tasa
similar de irresecabilidad del tumor no detectada por TC, la cual flucta entre el 29.5% y el 37.8% (65, 66,
67). Un estudio que compar la laparoscopa con la TC en cuanto a su valor para la estadificacin del CG
encontr que la laparoscopa es significativamente ms sensible que la TC (90.3% vs 58%) (68).
TRATAMIENTO
Las ms recientes recomendaciones de la JGCA para el tratamiento del CG segn estado estn resumidas
en la tabla 6.
ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADO I
Considerar el riesgo de metstasis de NL es importante cuando se evala las opciones de tratamiento de
un paciente con CGT. Los factores asociados con metstasis de NL en CGT son el tamao del tumor
2cm, invasin linftica y la presencia de invasin de la submucosa (70). Se ha encontrado tambin una
relacin similar en pacientes con CGT pobremente diferenciado (71); sin embargo, en otro estudio slo se
encontr asociacin con la presencia de lcera, siendo sta un factor de riesgo (72). La prevalencia de
metstasis a NL es del 7.9%, 13.3%, 15.55% y 23.3% para tumores de 1cm, 1.1-2.0cm, 2.1-3.0cm y >3.0cm
en pacientes con tumor que invade la submucosa, respectivamente (2).
14
Figura 11. Comparacin de las curvas de supervivencia para cncer gstrico
(Fuente: Wang 2011 (62))
Tabla 5. La sptima edicin de la clasificacin TNM del carcinoma gstrico de la UICC/AJCC (2009) (69)
Clasificacin TNM
T: tumor primario
Tis Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia
T1a El tumor invade la lmina propia
T1b El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la capa muscular
T3 El tumor invade la subserosa
T4a El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral), sin invasin de estructuras adyacentes
T4b El tumor invade estructuras adyacentes
N: ndulo linftico regional
N0 No metstasis a ndulos linfticos regionales
N1 Metstasis en 1-2 ndulos linfticos regionales
N2 Metstasis en 3-6 ndulos linfticos regionales
N3a Metstasis en 7-15 ndulos linfticos regionales
N3b Metstasis en ms de 15 ndulos linfticos regionales
M: metstasis distante
M0 No metstasis distantes
M1 Metstasis distantes
Agrupamiento en estado
0 Tis N0 M0
IA T1a/b N0 M0
IB T1a/b
T2
N1
N0
M0
M0
IIA T1a/b
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIB T1a/b
T2
T3
T4a
N3a/b
N2
N1
N0
M0
M0
M0
M0
IIIA T2
T3
T4a
N3a/b
N2
N1
M0
M0
M0
IIIB T3
T4a
T4b
N3a/b
N2
N0/1
M0
M0
M0
IIIC T4a
T4b
N3a/b
N2/3
M0
M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
15
Tabla 6. Recomendaciones de la Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines (3 ed) 2010 (69)
N0 N1 N2 N3
T1a DSE (bien dif. <2cm)
D1 + 8a, 9 (< 2 cm) D2 (>
2,1 cm)
D2 D2
T1b
D1 (bien dif. <1.5cm)
D1 + 8a, 9
D1 + 8a, 9 (< 2 cm) D2 (>
2,1 cm)
D2 D2
T2 D2 D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.
T3 D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.
T4a D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.
T4b
D2 + QT adyuv. +
resec. combinada
D2 + QT adyuv. + resec.
combinada
D2 + QT adyuv. + resec.
combinada
D2 + QT adyuv. + resec.
combinada
Cualquier M1: quimioterapia, ciruga paliativa, tratamientos paliativos,
Reseccin mucosa endoscpica
Un subgrupo de pacientes con CGT puede recibir una reseccin R0 sin linfadenectoma o gastrectoma.
Los japoneses han popularizado la reseccin mucosa endoscpica para el CGT. Esta tcnica involucra la
inyeccin submucosa de fluido para elevar la lesin y facilitar la reseccin completa bajo gua
endoscpica (2). La diseccin submucosa endoscpica es una tcnica ms reciente desarrollada para
resecar grandes especmenes en una sola pieza (73). Las indicaciones para este tipo de intervenciones
estn resumidas en la tabla 7. Entre las complicaciones de estos procedimientos destacan el sangrado (0-
7.6%) y la perforacin (1-12%) (74). La recurrencia local usualmente se desarrolla dentro de los 6 primeros
meses despus de la reseccin inicial (72) con una tasa del 2-35% (75). Cuando se confirma la recurrencia
del tumor en un caso de borde lateral de reseccin positivo puede tratarse nuevamente con reseccin
endoscpica si no hay indicaciones para un tratamiento quirrgico; en cambio, cuando hay recurrencia en
un caso de borde vertical de reseccin positivo se debe realizar una gastrectoma con diseccin de
ndulos linfticos (72). Tambin se recomienda realizar un tratamiento quirrgico en los casos de cncer
de tipo difuso, ya que el riesgo de tumor residual es muy alto (76).
Tabla 7. Criterios para reseccin endoscpica en cncer gstrico temprano (77)
Cncer mucoso Cncer submucoso
lcera (-) lcera (+) Sm1 Sm2
Tamao, mm 20 >20 30 >30 30 Cualquiera
Cncer diferenciado* A B B D B D
Cncer indiferenciado** C D D D D D
A, indicaciones clsicas; B, indicaciones expandidas; C, ciruga, pero necesita consideracin adicional; D, ciruga
Sm1: extensin en la submucosa <500m
*Incluye: adenocarcinoma papilar y tubular
**Incluye: adenocarcinoma mucinoso, con clulas en anillo de sello y pobremente diferenciado
Reseccin quirrgica limitada
Dada la baja tasa de involucramiento nodal en el CGT, la reseccin limitada puede ser una alternativa
razonable a la gastrectoma. Los pacientes con tumores intramucosos ulcerados 3cm y no ulcerados de
cualquier tamao pueden ser candidatos para este tipo de intervencin. El procedimiento consiste en una
gastrotoma con excisin local (2).
Gastrectoma
La gastrectoma con diseccin de NL debe ser considerada en pacientes con CGT que no pueden ser
tratados con reseccin mucosa endoscpica o reseccin quirrgica limitada (2). Una gastrectoma D2 total
o subtotal es el tratamiento estndar. Para el cncer mucoso o el submucoso diferenciado pequeo
(<1.5cm) se recomienda una reseccin D1 + N7 (gastrectoma modificada A); mientras que para el cncer
submucoso pequeo (<2cm) con enfermedad clnica N1 se recomienda una reseccin D1 + N7, 8 y 9
(gastrectoma modificada B) (78). La realizacin de una gastrectoma laparoscpica en casos de CGT tiene
el potencial de reducir las complicaciones postoperatorias, y ha demostrado ser superior al procedimiento
abierto, pero slo en cuanto a los resultados a corto plazo (79). Para los tumores T1N0, se puede realizar
una gastrectoma preservadora del ploro si el tumor est en el tercio medio con un borde distal por lo
menos 4cm proximal al ploro; o una gastrectoma proximal cuando ms de la mitad del estmago distal
puede ser preservada (80).
16
ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADOS II Y III
Ciruga
La reseccin quirrgica es la piedra angular del tratamiento del CG localizado; sin embargo, para el
cncer en estados II y III, la ciruga es necesaria, pero frecuentemente insuficiente para la cura (2).
Extensin de la reseccin para cncer gstrico medio y distal. La extensin de la ciruga (gastrectoma
total o subtotal) depende del tamao y extensin del tumor, su localizacin dentro del estmago, y la
capacidad de obtener mrgenes libres de tumor. Se recomienda una distancia de 5cm desde el tumor a la
lnea de reseccin ms cercana en el tipo intestinal, y de 10cm en el tipo difuso (81). La JGCA recomienda
un margen proximal de 2cm para tumores T1, de 3cm para tumores T2 o ms profundos con patrn de
crecimiento expansivo (Borrmann tipos 1 y 2) y de 5cm para aquellos con patrn infiltrativo (Borrmann
tipos 3 y 4) (80). Se ha realizado algunos ensayos clnicos comparando la gastrectoma total con la subtotal
distal para el tratamiento del CGD, encontrndose similar morbilidad, mortalidad y resultado oncolgico.
Por tanto, puesto que el objetivo oncolgico general de reseccin R0 puede ser alcanzado con una
aproximacin gastro-preservadora, es preferida la gastrectoma parcial (2). Se ha observado que la
calidad de vida es ms pobre en los pacientes que han sufrido una gastrectoma total (82); sin embargo, la
calidad de vida se ve afectada an en pacientes que han recibido una gastrectoma subtotal,
principalmente por influencia de la ciruga misma (83). Teniendo en cuenta el tipo histolgico y estado
del tumor, puede aseverarse que la gastrectoma subtotal distal es oncolgicamente adecuada para el
tratamiento del CGT de cualquier tipo histolgico ubicado en la regin distal del estmago, y para el
CGA de tipo intestinal ubicado en el tercio medio del estmago (84). Adems, la gastrectoma distal es
seleccionada cuando es posible obtener un margen proximal de reseccin satisfactorio mediante esta
operacin (80). La gastrectoma subtotal laparoscpica puede considerarse una alternativa feasible para el
tratamiento del CGT, pero su rol en el CGA an debe definirse (85). La gastrectoma laparoscpica ha
mostrado buenos resultados en cuanto a la supervivencia postoperatoria; sin embargo, no hay estudios
en los que se compare con la gastrectoma abierta. La figura 12 muestra los resultados de dos estudios
relacionados.
Figura 12. Supervivencia acumulada siguiendo a la gastrectoma para cncer gstrico
(A) Gastrectoma subtotal abierta, (B) gastrectoma laparoscpica.
(Fuente: Huang 2011 (86), Kim 2012 (85))
Extensin de la reseccin para cncer gstrico proximal. Para los tumores confinados al tercio proximal
del estmago, la gastrectoma total es el procedimiento usual de eleccin. Es debatible si la gastrectoma
proximal est asociada con pobre resultado funcional del remanente gstrico distal en comparacin con la
gastrectoma total. Algunos estudios han encontrado similares tasas de supervivencia y recurrencia entre
la gastrectoma total y la proximal (81). Sin embargo, otros estudios muestran mayores tasas de
morbilidad y mortalidad para la gastrectoma proximal, adems de ms altas incidencias de sntomas
digestivos (43). Un estudio en el que se analiz la supervivencia postoperatoria segn la incidencia de
metstasis de NL encontr que el pronstico es malo en los casos con metstasis a los NL 4d y 8,
independientemente de la diseccin de NL, con lo que los autores sugieren que la realizacin de una
gastrectoma total no ofrecer beneficios sobre la gastrectoma proximal en el CGP (87). Sin embargo, un
meta-anlisis acerca del valor de la gastrectoma proximal y la distal en el cncer del cardias y el fondo ha
17
mostrado similares tasas de complicaciones y mortalidad postoperatoria para ambas intervenciones, pero
mayor tasa de supervivencia a los 5 aos para la gastrectoma total (88). Adicionalmente, cabe mencionar
que cuando hay invasin del pncreas que requiere pancreatoesplenectoma requiere una gastrectoma
total independientemente de la localizacin del tumor (80).
Extensin de la linfadenectoma. La extensin de la linfadenectoma categorizada como D1 (extirpacin
de los NL perigstricos: N 1-6), D2 (extirpacin de los NL suprapancreticos a lo largo de los grandes
vasos: N 7-11, adicionalmente a D1) y D3 (extirpacin de NL adicionales a D2) segn el esquema de la
JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) (84), ha sido modificada en la ms reciente gua de
la JGCA debido a la inexactitud de su uso principalmente fuera de Japn (89). Estas nuevas definiciones
son resumidas en la tabla 8. Se ha observado que el nmero de NL disecados y examinados influye sobre
el estadiaje, generando un fenmeno conocido como migracin del estado; por ello se ha propuesto
considerar el nmero de NL positivos en funcin del nmero de NL examinados (LNR) para mejorar la
prediccin pronstica (90). Se ha observado que el estadiaje MLNR es independiente del nmero de NL
disecados (91) y predice mejor la supervivencia que el estadiaje N de las ediciones 6 y 7 de la
clasificacin TNM (90). Sin embargo, se debe tener en cuenta que independientemente del sistema de
clasificacin utilizado, es recomendado realizar una amplia diseccin de NL para prevenir los errores en
el estadiaje (91). Un estudio comparativo entre D1 y D2 realizado en Lima no encontr diferencias
significativas entre la morbilidad y mortalidad postoperatorias, pero la linfadenectoma D2 mostr una
mayor tasa de supervivencia a los 3 aos (56% vs 36%) (92). Un meta-anlisis que compar las
linfadenectomas D2 y D3 con D1 (93) ha mostrado que tanto D2 como D3 estn asociadas con mayor
morbilidad total, mortalidad intrahospitalaria, tasa de reoperacin y duracin de la hospitalizacin; pero
con menor tasa de recurrencia y mortalidad con la enfermedad recurrente. No se ha observado un efecto
significativo sobre la supervivencia a los 5 aos para D2 o D3. Si bien existe poco desacuerdo en que la
linfadenectoma mnima a realizar en pacientes con adenocarcinoma gstrica es la linfadenectoma D1
(94), no es el caso cuando se debe decidir el uso de una linfadenectoma ms radical; sin embargo, la
tendencia es recomendar la linfadenectoma D2 para el CGA resecable, especialmente si se va a realizar
en un centro experimentado con baja mortalidad postoperatoria (95). Por ejemplo, un estudio realizado
en el HNERM ha mostrado que la formacin de un servicio especializado en patologa tumoral del
estmago implic una mejora en las estadsticas que pone los resultados del hospital al nivel de los
centros japoneses, con una mortalidad y morbilidad operatorias del 2.1% y 21.8%, respectivamente (96).
Tabla 8. Extensin de la linfadenectoma (80)
Gastrectoma total Gastrectoma distal Gastrectoma proximal
Gastrectoma preserv.
del ploro
D0 Linfadenectoma menor que D1
D1 N 1-7 N 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 N 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 N 1, 3a, 4sb, 4d, 6, 7
D1+ D1 + N 8a, 9, 11p D1 + N 8a, 9 D1 + N 8a, 9, 11p D1 + N 8a, 9
D2
D1 + N 8a, 9, 10, 11p,
11d, 12a
D1 + N 8a, 9, 11p, 12a
Pancreatectoma parcial y esplenectoma. La pancreatectoma parcial y esplenectoma han sido
realizadas como parte de la linfadenectoma D2 para extirpar NL a lo largo de la arteria esplnica y el
hilio esplnico, primariamente para pacientes con tumores localizados en el estmago medio y proximal
(2). Se ha observado que, en paciente que han recibido linfadenectoma D2, la pancreatectoma distal y la
esplenectoma seran causas ms importantes de morbilidad y mortalidad que la misma linfadenectoma
D2 (97). La frecuencia de metstasis a los NL del hilio esplnico es del 15.4% (98). Aunque la realizacin
de gastrectomas con linfadenectoma D2 con preservacin del pncreas y el bazo tiene el potencial de
reducir los efectos adversos de la esplenectoma y la pancreatectoma, un reciente meta-anlisis (99) ha
mostrado que la esplenectoma no est asociada significativamente con la morbilidad/mortalidad
postoperatoria ni con la tasa de supervivencia, por lo que su uso rutinario no es recomendado.
Adicionalmente, se ha observado que las tasas de supervivencia no difieren significativamente an
despus de la estratificacin por estado del cncer (98). Sin embargo, la esplenectoma todava es
considerada para el CGP y el de la unin gastroesofgica, debido a la alta incidencia de metstasis a los
NL del hilio esplnico (n 10). Debido a la asociacin encontrada con la metstasis a NL del hilio esplnico
en un estudio con pacientes que han recibido una esplenectoma para el CG, se podra recomendar la
realizacin de una esplenectoma en casos de metstasis positiva en los NL N 4sa, N 4sb y N 11;
mientras que se debera omitir si el tumor est localizado en la curvatura menor (100).
18
Indicaciones miscelneas
Preservacin del nervio vago: la preservacin de la rama heptica del vago anterior y/o la rama celaca del
vago posterior mejora la calidad de vida por reduccin de litiasis vesicular postgastrectoma, diarrea y/o
prdida de peso (80). En la gastrectoma con preservacin del ploro, la preservacin de la arteria gstrica
derecha y la rama pilrica del vago (proveniente de la rama heptica del vago) al remanente del ploro
podra prevenir la estasis gstrica al mantener la funcin pilrica (101). Otra aproximacin para prevenir
la estasis es la preservacin de un manguito pilrico de 2.5cm (en comparacin con los 1.5cm de la tcnica
convencional) (102).
Epiplonectoma: la remocin del epipln mayor est integrada en la gastrectoma estndar para tumores T3
o ms profundos, pero para tumores T1/T2 slo es necesario remover los 3cm proximales al arco
gastroepiploico (80). Un estudio comparativo entre la gastrectoma completa y la parcial (4-5cm) no
encontr diferencias significativas entre estas tcnicas en cuanto a duracin de la estancia hospitalaria,
complicaciones y recurrencias (103).
Bursectoma: la bursectoma puede ser realizada con el objetivo de remover depsitos tumorales
microscpicos en la bursa epiploica (80). La JGCA recomienda evitar la bursectoma en tumores T1/T2
para prevenir el dao del pncreas o vasos sanguneos adyacentes; sin embargo, la recurrencia puede
ocurrir incluso en los casos serosa negativos (104). Se ha observado un beneficio en la supervivencia a los
3 aos para la bursectoma en tumores T3/T4, pero no en estados mas tempranos (105).
Quimioterapia
Incluso despus de una reseccin curativa (R0), las recurrencias son todava muy comunes, llegando a
ocurrir en aproximadamente el 60% de los pacientes (106). El alto riesgo de recurrencia con la ciruga sola
ha llevado a extensa investigacin en el uso de quimioterapia adyuvante postoperatoria y, ms
recientemente, perioperatoria (2).
Quimioterapia adyuvante. Para el CG, se requiere la realizacin previa de una reseccin R0 para
considerar la quimioterapia adyuvante (2). Diversos meta-anlisis han demostrado un beneficio
significativo de la quimioterapia adyuvante para el CG resecable, con HRs para la supervivencia
variando entre 0.82 y 0.90 (107). Sin embargo, este beneficio es modesto en comparacin con el observado
para otros tipos de cnceres, como el de mama y el de colon (2). Se ha observado tasas de respuesta de 30-
78% para diversos regmenes de quimioterapia (108). Se ha observado que la tasa de respuesta inicial est
asociada con la tasa de supervivencia; sin embargo, esta relacin no es cierta para los regmenes que
incluyen frmacos nuevos (irinotecan, taxanos y oxiplatino) (109).
Quimioterapia neoadyuvante. Aunque la quimioterapia neoadyuvante ha mostrado resultados
prometedores, en vista de que mejora la tasa de supervivencia, el estado preoperatorio del tumor y la
posibilidad de una reseccin R0 (110), su rol en el tratamiento del CG an no ha sido determinado. Sin
embargo, tambin se ha observado que su uso en combinacin con la quimioterapia adyuvante muestra
un pequeo, pero significativo beneficio en comparacin con la quimioterapia neoadyuvante ms ciruga
sola (111).
Quimioradioterapia
La radioterapia adyuvante no ha demostrado mejorar la tasa de supervivencia, pero s la tasa de
recurrencia en pacientes con CG; por el contrario, su uso como terapia neoadyuvante si ha mostrado
mejor supervivencia y control de la enfermedad (112). La adicin de la radioterapia a la quimioterapia
adyuvante ha mostrado beneficio en cuanto a la supervivencia en algunos estudios; sin embargo, se
requiere de estudios de ms alta calidad para determinar la utilidad de la adicin de radioterapia a la
quimioterapia adyuvante (113). Aunque su uso est estandarizado en EU en pacientes con CG en estado
1b-4 que no han recibido quimioterapia neoadyuvante, el beneficio de la quimioradioterapia adyuvante
sobre la supervivencia parece posible slo en los casos menos avanzados (114).
ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADO IV
Tratamiento de soporte
Como es el caso para otros tumores slidos, la modesta actividad y toxicidad sustancial de la
quimioterapia llevan a preguntarse si la instauracin temprana de una terapia sistmica tendr alguna
ventaja sobre el mejor tratamiento de soporte (2). La evidencia demuestra que el uso de la quimioterapia
paliativa prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes con CGA no resecable
(115).
19
Quimioterapia paliativa
Los resultados de la quimioterapia paliativa para el CGA no son satisfactorios, siendo efectiva slo en el
20-40% de los casos y con un tiempo de supervivencia promedio no mayor a 7-10 meses para los frmacos
antiguos, y de alrededor de 1 ao para los frmacos ms recientes (116).
Ciruga paliativa
Puesto que la supervivencia de los pacientes con CGA no resecable es muy pobre, cualquier operacin
propuesta debe tener una buena posibilidad de proveer alivio sintomtico sostenido con disminucin de
la morbilidad y necesidad de hospitalizacin prolongada. En pacientes seleccionados con CGA
sintomtico, la reseccin de la enfermedad primaria parece proveer alivio sintomtico con morbilidad y
mortalidad aceptables, incluso en presencia de enfermedad residual macroscpica (2).
TCNICA OPERATORIA
GASTRECTOMA DISTAL
Se realiza la exploracin del paciente a travs de una incisin mediana epigstrica (117), aunque algunos
prefieren una incisin subcostal bilateral (118). La gastrectoma subtotal radical es ms fcilmente
realizada dividiendo primero el duodeno, el cual tiene una consistencia normal, y progresando
proximalmente (119). Sin embargo, algunos prefieren identificar primero la lesin por palpacin y luego
hacer una diseccin inferior separando el epipln del colon a travs de un plano vascular (118).
En el primer caso, se identifica una regin del duodeno 1-2cm distal a la vena prepilrica (de Mayo) o a
cualquier tumoracin evidente. Se incisiona el peritoneo superior e inferiormente para identificar y
confirmar la posicin del conducto heptico comn en el ligamento hepatoduodenal. Se hace un plano
posterior al duodeno mediante divulsin y se cierra el mun duodenal con una engrapadora lineal
usando grapas de 3.5mm; luego se coloca un clamp de Kocher al lado del espcimen para dividirlo, y
luego se coloca una compresa hmeda sobre el mun duodenal. Ahora se procede a disecar el epipln
mayor. Primero se voltea ste hacia arriba y se jala suavemente el colon transverso hacia abajo para cortar
en el plano de escisin avascular entre el colon y el epipln (figura 13A) (119). Este procedimiento puede
ser difcil en los pacientes obesos debido a la dificultad para identificar y preservar los pequeos vasos
epiploicos (118). Se diseca el epipln mayor 3-5cm distal a la curvatura mayor para remover la parte
proximal junto con el espcimen. Se voltea el espcimen arriba y a la izquierda, exponiendo el tronco
celaco mediante el barrido de los NL a lo largo de la curvatura menor (figura 13B). Se identifica la arteria
gstrica izquierda y se comprueba que no da nacimiento a una arteria heptica anmala antes de cortarla
en su origen. Luego se elige el punto de divisin del estmago arriba en la curvatura menor y se divide el
epipln mayor con grapas encima de aquel punto. Finalmente se voltea el estmago hacia arriba y se
incisiona los pliegues pancreticos avasculares hasta que el estmago sea completamente movilizado
para cortar y remover el estmago (119).
En el segundo caso, primero se diseca el mesocolon hasta llegar al pncreas. Luego se identifica la arteria
esplnica, para pasar a disecar los ndulo linfticos de la arteria esplnica proximal, aunque esta
diseccin puede retrasarse hasta el inicio de de la diseccin portal. Se aisla el duodeno mediante dos
pinzas rectas para luego cortarlo (figura 13C). Se diseca la porta heptica por el lado izquierdo de la
arteria heptica, disecando el lado izquierdo de la vena porta y el tejido nodal en el rea, pasando luego a
la arteria heptica comn, al tronco celaco y a la base de la aorta. Se remueve el tejido nodal del pilar del
diafragma derecho y el origen de la arteria gstrica izquierda. El segmento lateral izquierdo necesita ser
movilizado mediante el desmontaje del ligamento falciforme para obtener mejor acceso al hiato esofgico
y el pilar derecho. El tejido nodal inferior a la arteria heptica comn, superior al pncreas y frontal a la
vena porta, es removido desde la espalda de la arteria gastroduodenal hasta el origen de la artera
esplnica, y ahora s se deben dosecar los NL de la arteria esplnica proximal. La arteria gstrica
izquierda es cortada en su origen y se remueve el tejido nodal del pilar del diafragma a la derecha detrs
del hiato esofgico (figura 13E). Luego los NL paracardacos derechos son reflejados hacia abajo sobre el
estmago proximal, teniendo cuidado de no desvascularizar la curvatura menor. La porcin de epipln a
no ser removida con el espcimen es separada de la curvatura mayor, teniendo cuidado con preservar los
vasos gstricos cortos distales, y el epipln restante es retenido con el espcimen. Se procede a cortar el
estmago, con el punto de corte ms alto de la curvatura menor en o muy cerca de la unin
gastroesofgica (figura 13F) (118).
20
Figura 13. Gastrectoma distal
Descripcin en el texto.
(Fuente: Maingots Abdominal Operations, 11
th
edition (118))
GASTRECTOMA TOTAL
Se valora el tumor para ver la resecabilidad y se empieza la reseccin en el margen distal (119). La
movilizacin temprana del hgado ser necesaria para evaluar la extensin de una lesin ms proximal
(118). Se eleva el epipln mayor y se separa cuidadosamente del colon transverso (figura 14A) (120).
Cuando el colon ha sido completamente movilizado hacia abajo, se procede a movilizar el bazo
dividiendo sus adhesiones peritoneales laterales. Se eleva el bazo y se liga la arteria y la vena esplnicas
en el hilio. Se barre con todos los NL a lo largo de estos vasos. Luego, se divide el ligamento triangular
del lbulo izquierdo del hgado y se refleja a la derecha para mejorar la visin (119). Se incisiona el
peritoneo sobreyacente a la unin cardioesofgica y se moviliza el esfago distal. Ahora el esfago puede
ser rodeado y los NL paracardacos (1, 2) y paraesofgicos (20, 110) pueden ser reflejados inferiormente
con el espcimen. En esta situacin, los vasos gstricos cortos deben ser divididos, preferiblemente cerca
del bazo (118). Se divide las adhesiones avasculares posteriores entre el estmago y el pncreas (119). Se
remueve el epipln menor, ligando las arterias gstricas derecha e izquierda (figura 14C). Con la
movilizacin gstrica completa desde la unin gastroesofgica hasta la porcin proximal del segundo
segmento del duodeno, se procede a dividir el duodeno y el esfago abdominal (figura 14D) (120). Se
coloca hilos de seda 2-0 a cada lado del esfago y se remueve el especimen (119).
RECONSTRUCCIN DESPUS DE LA GASTRECTOMA
Gastrectoma distal
Billroth I (figura 15A). Despus de cortar el estmago en la parte proximal, se procede a colocar una
sutura como indicador en el punto en el que el remanente gstrico ser dividido en dos reas: una hacia
la curvatura menor (la cual ser cerrada) y otra hacia la curvatura mayor (la cual ser anastomosada al
duodeno). La primera rea ser cerrada en 2 planos, usando una sutura continua con catgut crmico 3-0 y
una sutura discontinua con seda. La segunda rea se anastomosa con el duodeno mediante sutura con
catgut crmico 3-0 en la mucosa y seda 3-0 para la seromuscular. El rea con tres lneas de sutura
resultante en la unin de las dos reas mencionadas debe ser reforzado con una sutura con seda 3-0 (120).
21
Figura 14. Gastrectoma total
Descripcin en el texto.
(Fuente: Maingots Abdominal Operations, 11
th
ed (118), Surgical anatomy and technique. A pocket manual, 3
rd
ed (120))
Billroth II (figura 15B). La reseccin para una reconstruccin Billroth II puede ser ms amplia que la
utilizada para el Billroth I. En el procedimiento Billroth II estndar, tanto la arteria gstrica izquierda
como la epiploica izquierda son conservadas. La primera o segunda asa del yeyuno es movilizada y
colocada sin tensin retroclicamente y opuesta a la curvatura mayor del estmago remanente. El asa
debe ser lo suficientemente larga y tener una yeyunostoma entre las porciones ascendente y
descendente. La gastroyeyunostoma se realiza con una sutura continua con material reabsorbible (3-0).
La pared posterior puede ser suturada con puntos de colchonero y la pared anterior con suturas
extramucosas. Posteriormente se debe realizar una yeyunoyeyunostomosis a 30cm aboralmente de la
gastroyeyunostoma (117).
Anastomosis en Y de Roux (figura 15C). Tambin se utiliza la primera o segunda asa del yeyuno. Se
realiza una diseccin del mesenterio siguiendo una lnea de modo que se asegure la irrigacin del asa
yeyunal. La parte distal del yeyuno debe ser colocada al lado del remanente gstrico por detrs del colon
transverso. Se realiza una gastroyeyunostoma. Se realiza la gastroyeyunostoma termino-lateral con
sutura discontinua reabsorbible (3-0). A 40cm aboralmente de la gastroyeyunostoma se coloca la parte
Y de la Y de Roux, tambin de modo termino-lateral (117).
Gastrectoma total
Anastomosis en Y de Roux (figura 14F). Se realiza el cierre duodenal y se divide el yeyuno sacrificando
una o dos arcadas arteriales. Se pasa el extremo distal a travs de un agujero en el mesocolon transverso.
Se realiza una anastomosis terminolateral con el esfago con sutura discontinua de seda 4-0. Se puede
proteger la anastomosis con 2-3 suturas de seda que anclen la pared yeyunal justo debajo de la lnea de
sutura al hiato esofgico. Luego se realiza una anastomosis entre el extremo yeyunal proximal y el asa
yeyunal en dos planos. Finalmente, se fija la apertura del mesocolon transverso al yeyuno mediante
sutura discontinua con seda 4-0 (120).
22
Figura 15. Reconstruccin despus de la gastrectoma
Descripcin en el texto.
(Fuente: Surgical anatomy and technique. A pocket manual, 3
rd
ed (120), Maingots Abdominal Operations, 11
th
ed (118),
Mastery of Surgery, 5th ed (117))
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