Lquidos y electrolitos en ciruga

Generalidades

Al operar a un paciente se considera un trauma ,por lo tanto, en ellos necesario mantener una
volemia adecuada.
La volemia se compone de :
- volumen circulante
- Volumen en el intersticio
- Lquido intracelular
- Liquido extracelular
Hay que recordar que todos los sustratos presentes en el organismo se encuentran disueltos.
Adems de esto, el agua es importante dado a que transporta a la clula sustratos y oxigeno , al
mismo tiempo , transporta los productos residuales al rin y al pulmn.
Por ende, los requerimientos necesarios para la clula son la energa y oxigeno, que es
transportado por el agua.
La supervivencia depende de que las clulas puedan disponer de energa .Las mitocondrias
dependen del aporte de oxigeno.
Entonces, si un volumen sanguneo se pierde puede reaccionar con un poco de taquicardia para
compensarlo, pero cuando esto no es suficiente ,el paciente puede caer en shock. Shock significa
una disminucin del aporte de oxigeno que se nota con la simple inspeccin (Lento llene
ungueal, vasocontrado, aspecto azulado de las extremidades inferiores)
Composicin del agua corporal

El agua corporal total representa entre el 40- 60% del peso del organismo.
El compartimiento intracelular posee entre 50 a 58%,en cambio, el compartimiento extracelular
el 38-46% y el agua transcelular 2,5%.
Los Requerimientos promedio 32 ml/Kg de agua al da.
El compartimiento intracelular posee como principal catin el potasio y aniones fosfato,
bicarbonato y molculas orgnicas como protenas, por otra parte, el compartimiento extracelular
posee como principal catin el sodio y aniones cloruro y bicarbonato.
Obviamente se generan diferencias en el contenido de agua con la edad, mientras menor edad del
individuo ms agua y mientras ms anciano menos agua.
Intercambio entre los compartimientos
El intercambio entre los compartimientos se puede realizar por cuatro mecanismos
1)Osmosis: depende de pr. osmtica - pr. onctica
2)Difusin: se realiza funcin de gradientes de concentracin no requiere energa (02-c02)
3) filtracin del vascular al intersticial que depende principalmente del balance de presin
hidrosttica y onctica entre los compartimentos mencionados
4)Transporte activo que depende fundamentalmente de la bomba sodio potasio ATP asa
presente en todas nuestras clulas .
Control entre el LIC y LEC
El control entre el LIC y LEC se da principalmente por la osmolalidad. La osmolalidad es una
medida del nmero total de solutos por masa de agua.
Osmoles del LIC son potasio y bicarbonato, molculas orgnicas(ADN, ATP,
fosfolipidos,etc) y molculas sin carga como glucosa y urea
Osmoles del LEC son electrolitos como sodio,cloruro y bicarbonato, las sustancias
orgnicas apenas influyen en la osmolalidad.
El control entre el LIC y LEC se realiza por medio de la permeabilidad de las membranas celulares
que tienden a igualar la osmolalidad entre ambos compartimientos. Los solutos presentes en el
agua por lo general atraviesan la membrana celular por medio de transporte activo.
La funcin renal regula el tamao de los compartimientos ,excretando solutos en orina y
regulando la osmolalidad urinaria. De este modo el rin regula el agua corporal total regulando
el sodio y el potasio.
El LEC depende del control renal del sodio( y el Cl) y agua, la funcin renal controla el ACT
mediante la produccin de orina con osmolalidad entre 200 y 1200 mmol/kg de agua.
La concentracin de la orina excretada depende de la ADH.
La osmolalidad mxima implica que el balance de ACT es positivo.


Si consideramos que la velocidad de filtracin corresponde a 0,5ml/kg/hora y estimamos que un
individuo normal pesa 70 kg ,da que la mnima filtracin glomerular de 800 cc para que a la larga
no se generen problemas renales que generen vasoconstriccin de las arteriolas responsables de
la filtracin. Es necesario considerar 1 ml/ kg / hora, por lo tanto, los Ucistas recomiendan que la
cantidad de orina mnima normal sea de 50 ml/ hora lo que da alrededor de 1200cc da, as se
elimina la cantidad adecuada de desechos y se posee la concentracin adecuada de electrolitos
en el agua del organismos. Es importante mencionar que la concentracin de orina generada va a
depender de la ADH, por ende, si tengo un dficit de agua en el organismo actuar la ADH
concentrando la orina. As tenemos que el balance de agua corporal en el organismo es positivo.
Balance

En el balance de agua tenemos que considerar los ingresos y egresos. Dentro de los ingresos
poseemos la cantidad mnima que debemos ingerir que corresponde a 650 ml y el agua que se
forma del metabolismo que corresponde a 750 ml. Por otra parte, tenemos los egresos, en ellos
estn las prdidas insensibles y por la orina, dentro de las perdidas insensibles (pulmn y piel)
tenemos 800 ml y por la orina 1200 ml, entonces, los egresos corresponde a 2000 ml. De este
modo a ningn paciente le puedo poner menos de 2 litros en el da. Si consideramos que 2000 ml
son los egresos de un paciente y a esto le sumamos lo perdido por diarrea y /o sonda nasogstrica,
evidentemente, debemos administrarle una cantidad mayor.
Egresos
Egresos de agua y electrolitos se producen por los riones, la piel, los pulmones y el
aparato digestivo
Diuresis: vol min urinario mnimo 0,5 ml/kg/hora
Prdida insensible de vapor de agua. Ciruga aumenta la prdida 10 veces. Sudor: 15
mEq/lt
Prdida insensible 100 cc por grado de temperatura sobre lo normal
Prdidas digestivas: Na mx 10 meq/da.
Existen ciertas circunstancias que pueden aumentar los egresos, dentro de ellos tenemos :
La ciruga que aumenta 10 veces las prdidas insensibles. Sudor 15 meq/ lt de
sodio.
Respiracin 100 cc por grado de temperatura sobre lo normal.
Prdidas digestivas: Na mx 10 meq/da

Mecanismos homeostticos
El agua se maneja por sistema osmoregulador muy sensible integrado: por ADH,
la sed y mecanismos de concentracin y dilucin de la orina. . Lo curioso de esto es
que primero comienza actuar como mecanismo regulador del agua la ADH, por lo
tanto, si un paciente me dice que tiene sed es porque esta hipovolemico.
Rin: filtracin versus excrecin
Accin autnoma y por hormonas: ADH y sistema Renina angiotensina-aldosterona
Condiciones especiales del paciente operado
Considerar:
1) la enfermedad que motivo la ciruga. Por ejemplo, si el paciente viene por una disfagia
producto de un cncer de esfago hay que considerar que ya viene con una prdida importante
de agua.
Muchos de estos pacientes pueden desarrollar un tercer espacio con una hiponatremia severa e
hipoalbuminemia , llegando a estar edematosos
2)complicaciones inmediatas de la ciruga
3)Aumento de las prdida. Por ejemplo, si tengo una obstruccin intestinal tendr las perdidas
aumentadas al colocar una sonda nasogastrica.
Del mismo modo si voy a operar un adenoma velloso el paciente tendr una diarrea que se
traduce en prdidas aumentadas de agua.
4)exposicin de las cavidades que ocurre por ejemplo por un gran trauma al existir desecacin
5)complicaciones postoperatorias. Como por ejemplo, al operar a un paciente por una peritonitis
y al lavar el intestino responde con un leo formando un tercer espacio. Por ende, debo aportarle
volumen
Generalmente se producen deshidrataciones isotnicas
Prdidas de agua
Tubo Digestivo
En el tubo digestivo puede ocurrir por
1)Diarrea :
cada lt de material fecal contiene:
100-140 mEq de Na
20-40 mEq de K
80-100 mEq de Cl
30-50 mEq de bicarbonato
Entonces hay que considerar que las diarreas no solo pueden provocar una prdida de agua
importante, sino que tambin una hipokalemia
2)Vmitos y/o sonda nasogstrica : Ya que el jugo gstrico posee sodio con cloro. Teniendo
alrededor de 150 meq de sodio siendo esto la razn de que se puede generar una alcalosis
hipocloremica
3)Fistulas intestinales, si la fistula es en el duodeno se pierde principalmente sodio, en cambio, si
la fistula es de un segmento inferior del intestino se pierde potasio
4)Fistulas internas
5)Sd. De intestino corto: En pacientes con menos de 125 cm de ID, siendo la causa de la prdida
de agua la disminucin en el numero de vellosidades intestinales lo que trae consigo una
disminucin en la absorcin
|6)Secuestro intestinal: leo
7)Peritonitis : deplecin de agua, Na, y protenas. Deplecin salina , hipotensin y shock. Dado a
que la reaccin inflamatoria favorece la formacin de edema.
Propiedades de electrolitos
Sodio
Concentracin srica normal:138-145mEq/lt
Descenso de la concentracin de sodio indica que tambin est disminuyendo la
osmolalidad en el LEC y LIC, edema.
Causas: aporte de lquidos hiposmticos, secrecin inadecuada de ADH( ocurre
generalment en pacientes con TEC), diurticos de asa, hiperglicemia, pacientes con
aumento del LEC ( ascitis y derrame pleural)
Potasio
Concentracin normal es de 4,5 mmol/lt. No puede oscilar ms de 3 mmol/l de este valor.
El riesgo que disminuya mucho puede generar un paro cardiaco.
Mas del 98% del K esta en el LIC. Una parte importante del consumo de oxigeno es para la
bomba Na-K-ATPasa
Ingesta normal es de 50 a 100mmol de potasio.
El exceso de K se elimina por la orina. Desde 20 a ms de 400 mmol al da( 3g de potasio)
Eje renina angiotensina aldosterona aumenta la concentracin de K en orina.
Calcio
Ca srico normal: 8,5-10,5 mg/dl.
Ca ionizado representa el el 45% del ca total. Ms del 80% del calcio unido a protenas est
combinado a albumina , por lo tanto ,la concentracin de calcio en el suero disminuye en
caso de hipoalbuminemia.
Cuando disminuye el ion calcio en el LEC las clulas paratiroideas liberan Pth que ha nivel
seo provoca liberacin de calcio.

El problema del calcio es que tiene que ver con la contraccin de todos los msculos ( ya sea
estriado o visceral). Aquellos pacientes con hipocalcemia pueden caer en un ileo adinmico.
La PTH estimula las cels tubulares de la nefrona proximal para absorber calcio del filtrado y
excreten fosfatos.
La PTH junto con la vit D favorece la absorcin de Ca de la luz intestinal.
La calcitonina tiene efectos opuestos a la PTH

Magnesio
Concentracin normal de Mg es 1,4-2 mEq/l.
El mg es un catin esencial en el LIC y un 20% est unido a protenas.
El dficit importante de magnesio corporal total generalmente es por dficit en la dieta.
Existen diferentes trastornos que hacen perder magnesio y tienen efectos paralelos
sobre el calcio.
Los pacientes con dficit de Mg en el LEC desarrollan espasticidad e hiperreflexia y
manifiestan sntomas parecidos a los con dficit de calcio en el LEC( magnesio al igual que
el calcio es responsable de la contraccin muscular )
Indicacin para control de lquidos
Pacientes en estado crtico por enf. Aguda, trauma grave o grandes quemaduras o con
prdida de liquido exacerbada
Pacientes en estado postoperatorio de grandes cirugas como gastrectoma o derivacin
de whipple
Pacientes con enfermedades crnicas como ICC,DM, EPOC, Ascitis.
Pacientes con drenajes masivos como ileostomas, fistulas entricas o aspiracin GI
Pacientes con prdidas excesivas de lquidos y requerimientos aumentados: diarrea,
fiebre.
El control de lquido debe:
ir enfocado al momento y al evento.( en paciente grave de acuerdo a diuresis ya sea cada
4 horas o si es muy grave es necesario medir la presin venosa central ). Mientras ms
grave el paciente ser necesario regular el control de lquido ms seguido.
valorase el peso, edad y la administracin se har segn patologa y condicin clnica del
paciente.
Valoracin clnica de hipovolemia o hipervolemia: piel y mucosas, sistema respiratorio,
cardiovascular, gastrointestinal, renal y neuromuscular.

Reanimacin con lquidos es necesario disponer en una sala de reanimacin y de lo siguiente:
Dos vas venosas 14-16 que es difcil poner porque el paciente viene vasocontraido.
Obtener muestras para Hemograma,Uremia,G,ELP,pruebas de coagulacin ,grupo
sanguneo y Rh.
Usar derivados sanguineos si corresponde( en el caso de que este sangrando). En el caso
contrario, solo suero fisiolgico o Ringer Lactato. La infusin debe ser rpida alrededor de
500cc por hora teniendo cuidado de generar un tercer espacio, revisando siempre los
signos vitales hasta que el paciente quede con buena presin y recin ah lo saco de la sala
de reanimacin
Calentadores de sueros
Dispositivos de infusin rpida
Cuidado con tercer espacio: Albumina si corresponde.
Medir la repuesta a travs de signos vitales, conciencia y diuresis.
Cuantificar en sala de reanimacin
-Cuantificar y registrar ingresos y egresos.
-Diuresis horaria.(50 ml/hora) (Vol-min urinario 0,5-1 ml/Kg de peso.
-Medicin de PVC : ( 3-10)
-Balance hdrico (normal es 0)
Cristaloides
Los sueros fisiolgicos aportan bsicamente lo mismo que la sangre , solo con un poco ms de
sodio. Entonces, cuando tengo que reanimar a un paciente debo utilizar ya sea suero
fisiolgico o un Ringer Lactato o hemasen.
Dentro de los cristaloides se encuentra el suero fisiolgico, suero glicosado y Ringer Lactato.
Suero fisiolgico
Suero fisiolgico Na o,9%.Isotonico. Puede producir sobrecarga de lquidos. 25%
permanece en el espacio vascular. Aporta 155mEq/lt.


Suero Glucosalino
Posee Na 0,45% mas glucosa 5%.Hipotnico.mueve lquidos del espacio vascular al interticial
y al intracelular. Disminuye la viscosidad de la sangre, puede provocar hipovolemia, puede
favorecer el edema cerebral. No se utiliza en pacientes graves.
Ringer Lactato
isotnico. Contiene mltiples electrolitos y lactato. Puede provocar sobrecarga de
volumen, puede favorecer la acidosis lctica en hipo perfusiones prolongadas con funcin
heptica reducida.
El lactato se metaboliza a a acetato que puede provocar alcalosis metablica (grandes
volmenes)
Coloides Naturales
Plasma fresco congelado
Plasma fresco congelado: Contiene todos los factores de coagulacin. Puede producir
infecciones hematolgicas,y reacciones de hipersensibilidad. Se considera un expansor de
volumen sanguneo.
Sangre total. puede provocar hiperK, hipoCa.
Puede requerir grandes cantidades para aumentar el transporte de O2
GR concentrados, se diluyen en suero salino normal. tienen dficit de 2,3 difosfoglicerato
por lo que disminuye la entrega de O2 a los tejidos. hipotermia, hiperK, e Hipocalcemia.
Un dato importante es que normalmente no se coloca plasma congelado como primera opcin en
los pacientes en reanimacin de lquidos, solo se puede llegar a utilizar plasma de acuerdo al
hematocrito del paciente. Siempre que uno transfiera mucho glbulo rojo es necesario poner
gluconato de calcio dado a que se genera hipocalcemia. Lo primero que se le pone a un paciente
para reanimar es suero fisiolgico.
Albumina
Albumina 5% isoonctica, hiperonctica, baja en sal. Se usa como expansor de volumen
cuando hay edema intersticial, hipocalcemia
Solo se utiliza albumina cuando tengo un edema por hipoalbuminenia y de esta manera mejorar la
presin onctica.


Ejercicios
1)
Paciente de 75 aos, hombre,que consulta por cuadro de distencin abdominal y vmito.
Rx abdomen con nivel hidroareo------ obstruccin intestinal.
Se le indica sonda nasogastrica y sale 1000 ml liquido fecaloideo de mal olor.
PA 130/90.
Pulso 100/ min.
Levemente deshidratado
Mucosas secas
Buen llene capilar.

Exmenes preoperatorios :
Nitrgeno ureico 40
Creatinina 1,4
Glicemia 100
ELP Na: 140 , k:3,4
El paciente se encuentra con IRA prerrenal , no se encuentra shockeado.
Al paciente es necesario medir debito urinario que da 100 cc (mide con sonda Foley)
Como indicacin se le deja volumen por 6 horas. Si lo normal son 2000 ml da en 6 horas
necesitara 500 cc en 6 horas, pero como la sonda nasogastrica arrojo 1000 cc al paciente hay
que ponerle al menos 1500 ml. De estos 500 de ringer ( no se puede poner ms por los
problemas del lactato)o 500 de fisiolgico. De acuerdo a como sea la diuresis hora se va
eligiendo el liquido a utilizar hasta completar los 1500 ml.
Hay que medirle la diuresis al paciente por hora. Si la diuresis en una hora es de 50 ml sigo con
el mismo protocolo dictado. Luego de las 6 horas se normalizan los signos vitales( hidratado
PA levemente superior y pulso 75 por minuto) y la diuresis hora es de 50 ml. En el caso de que
la diuresis no fuese de 50 ml hora, hay que subirle un poco la volemizacin y tener cuidado en
los ancianos.
Posoperatorio
-Rgimen cero
-Sonda Nasogastrica ( tercer espacio)
-Sonda Foley
-Suero glucosalino para que no ocupe protenas, se coloca 2000 ml en 24 horas. Nos falta
sodio ya que es hipotnico ( na 77meq/lt)
-Ringer o Hemasen 500 ml si diuresis es menor a 50ml/hora. Si an el debito urinario no es el
adecuado le puedo poner otros 500ml de suero fisiolgico en una hora.
2)
Paciente, mujer, consulta por colitis ulcerosa, presenta diarrea no cuantificada
Llega seca, hipotensa, taquicardica
PA(90/40)
Pulso 140
Deshidratada
A la paciente se le pone en reanimacin porque est seca, confusa e hipotensa.
- Le pongo dos vas venosa
- Un poco de oxigeno
- En una va le pongo Ringer en la otra Suero Fisiolgico( 500ml)
- A la hora le mido la diuresis por sonda Foley. A la hora da cero la diuresis.
Le pido ELP
Na: 145 K: 2,5( dado a la diarrea y glicemia)
Uremia: 120 Creatinina: 1,2--- IRA prerrenal
Glicemia: 250 mg/dl

A la Hora La diuresis es de 50 ml. Entonces como an se encuentra con
hipokalemia debo ponerle potasio en ampolla que est concentrado a 20 meq/lt y
cada ampolla posee 13,5 ml. Es necesario poner 1,5 ampolla por hora con 500 cc de
suero fisiolgico.
A las 4 horas puedo volver a medir los ELPs.
Tambin es posible poner insulina cristalina segn el siguiente esquema:
Glicemia menor de 200=0 U
Glicemia 201-250=4U
Glicemia entre 250-300=6U
Glicemia entre 301-350=8U
Glicemia entre 351-400=10 U
Glicemia sobre 400=control mdico de turno