Las Benzodiacepinas: Cul es su mecanismo de accin y cmo

suspender la ingestin
(El Manual Ashton)
MONOGRAFIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS
Info!a"#on$s o%t$n#&as $n %as$ a un Estu&#o M'&#"o ll$(a&o a "a%o $n una "l)n#"a *aa $l tata!#$nto &$ la a&#""#+n a
las %$n,o&#a"$*#nas
Profesora C Heather Ashton DM !"CP
#d$ re%isada en Agosto de &''&
In&#"$ &$l Manual Ashton
T$!a#o
Into&u""#+n
Ca*)tulo I- Las %$n,o&#a"$*#nas- "+!o a"t.an $n $l o/an#s!o
Ca*)tulo II- C+!o sus*$n&$ las %$n,o&#a"$*#nas &$s*u's &$l uso *olon/a&o
Ca*)tulo II- Po/a!as &$ $&u""#+n l$nta &$ la &os#s
Ca*)tulo III- S)nto!as a/u&os 0 *olon/a&os &$ a%st#n$n"#a
CAPITULO I
LAS BENZODIACEPINAS: COMO ACTUAN EN EL ORGANISMO
Informaciones preliminares
Acerca e es!e cap"!#lo
Las $en%oiacepinas
Potencia
Velocidad de eliminacin
Duracin del efecto
Accin teraputica de las benzodiacepinas
Mecanismos de accin
Efec!os a&ersos e las $en%oiacepinas
Excesiva sedacin
Interacciones con otros medicamentos
Deterioro de la memoria
Efectos estimulantes paradjicos
Depresin, embotamiento de las emociones
Efectos adversos en la ente ma!or
Efectos adversos durante el embarazo
"olerancia
Dependencia
Dependencia con dosis teraputica
Dependencia de dosis elevada bajo receta
Abuso recreativo de las benzodiacepinas
Cos!es socioecon'micos ca#saos por el cons#mo prolon(ao e las
$en%oiacepinas
Bi$lio(raf"a relacionaa
"abla #$ %as benzodiacepinas ! otros medicamentos similares
"abla &$ Accin teraputica de las benzodiacepinas
"abla '$ Alunos de los costes socioeconmicos causados por el consumo
prolonado de las benzodiacepinas
(i$ #$ Diarama del mecanismo de accin del neurotransmisor natural )A*A +,cido
amma aminobut-rico. ! de las benzodiacepinas en las clulas del sistema nervioso
+neuronas. del cerebro
IN)ORMACIONES PRELIMINARES
Durante doce a/os +#01&2#003. diri- una 4l-nica para el "ratamiento de la Adiccin
a las *enzodiacepinas para a5uellas personas 5ue 5uer-an abandonar los
tran5uilizantes ! somn-feros 5ue tomaban$ Muc6o de lo 5ue 6o! s sobre este tema
es el fruto de lo 5ue me ense/aron a5uellos 6ombres ! mujeres 5ue siempre
tuvieron tanta paciencia ! coraje$ Escuc6ando con atencin las 6istorias de m,s de
'77 8pacientes8 ! observando cuidadosamente el proreso 5ue iban 6aciendo
+semana tras semana !, en alunos casos, d-a tras d-a., poco a poco aprend- lo 5ue
implicaba el empleo prolonado de las benzodiacepinas ! la posterior suspensin de
la inestin$
%a ma!or parte de la ente 5ue se diri-a a la cl-nica 6ab-a estado tomando
benzodiacepinas recetadas por sus doctores desde 6ac-a muc6os a/os, a veces
desde 6ac-a m,s de &7 a/os$ "oda esta ente deseaba dejar de tomar estos
f,rmacos por5ue no se sent-an bien$ 9e daban cuenta de 5ue, si bien estos
medicamentos 6ab-an sido eficaces al principio cuando 6ab-an sido recetados por
primera vez, a6ora podr-a ser 5ue realmente les estuvieran 6aciendo mal$ Acusaban
muc6os s-ntomas, tanto a nivel f-sico como mental$ Alunos estaban deprimidos !:o
ansiosos; otros padec-an de 8intestino irritable8, o bien ten-an afecciones card-acas
o neurolicas$ Muc6os 6ab-an sido examinados en 6ospitales con pruebas de tipo
astrointestinal, card-aco ! neurolico ! casi siempre los resultados eran
neativos$ A alunos se les 6ab-a dic6o +errneamente. 5ue sufr-an de esclerosis
m<ltiple mientras 5ue varios de ellos 6ab-an perdido su trabajo a causa de
enfermedades recurrentes$
Desde ese momento, las experiencias de esos pacientes 6an sido confirmadas por
muc6os estudios ! por miles de pacientes 5ue se diri-an a rupos de apo!o para
consumidores de tran5uilizantes en el =eino >nido ! en otras partes de Europa, !
por personas 5ue in<tilmente buscaban a!uda en los EE$>>$ %o 5ue es interesante
es 5ue eran los mismos pacientes, ! no los profesionales 5ue ejerc-an la medicina,
los primeros en darse cuenta de 5ue el uso prolonado de las benzodiacepinas
puede causar problemas$
ACERCA DE ESTE CAPITULO
Puede ser 5ue alunos lectores decidan consultar primero el cap-tulo sobre la
reduccin de la dosis ! posterior supresin de las benzodiacepinas +4ap-tulo II.$ 9in
embaro, se recomienda a los 5ue 5uieran entender los s-ntomas provocados por la
reduccin !:o suspensin de la dosis ! las tcnicas para lorarlo +!, por
consiuiente, para poder afrontar mejor el proceso de reduccin ! suspensin de la
inestin. 5ue primero se familiaricen con lo 5ue las benzodiacepinas 6acen en el
oranismo, cmo funcionan, cmo el oranismo se adapta al uso crnico del
f,rmaco, ! por 5u aparecen los s-ntomas cuando la dosis se reduce o se suspende
por completo$ Estos son precisamente los temas de los 5ue trata este cap-tulo$
LAS BENZODIACEPINAS
Po!encia* ?a! muc6-simas distintas benzodiacepinas disponibles +"abla #., pero
6a! randes diferencias de potencia entre ellas; tal es as- 5ue entre una dosis de un
tipo de benzodiacepina ! la dosis e5uivalente de otro tipo puede llear a 6aber una
variacin de 6asta &7 veces$ Por ejemplo, una dosis de 7,@ miliramos +m. de
alprazolam +Aanax, Alplax. es e5uivalente aproximadamente a #7m de diazepam
+Valium.$ Por tanto, una persona 5ue tome B m de alprazolam por d-a, dosis 5ue
no es poco frecuente en los EE$>>$, est, tomando el e5uivalente de unos #&7 m
de diazepam, la cual constitu!e una dosis mu! elevada$ %os doctores no siempre
6an tenido debidamente en cuenta estas diferencias de potencia entre las distintas
benzodiacepinas, ! probablemente alunos no est,n de acuerdo con las
e5uivalencias 5ue mencionamos a5u-$ De todos modos, las personas 5ue toman
benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam, el lorazepam +Ativan. o el
clonazepam +4lonopin, =ivotril. tienden a tomar dosis relativamente altas$ Esta
diferencia de potencia es importante cuando se pasa de una benzodiacepina a otra,
por ejemplo, cuando se pasa al diazepam durante el proceso de reduccin !
suspensin, como se explica en el cap-tulo siuiente$
+elocia e eliminaci'n* Existen tambin randes diferencias entre las distintas
benzodiacepinas en cuanto a la velocidad con la 5ue se metabolizan +en el 6-ado.
! se eliminan +en la orina. +"abla #.$ Por ejemplo, la 8vida media8 +tiempo 5ue pasa
6asta 5ue la concentracin plasm,tica disminu!e a la mitad del valor inicial despus
de una sola dosis. del triazolam +?alcion. es solamente de &2@ 6oras, mientras 5ue
la vida media del diazepam es de &72#77 6oras, ! la de un metabolito activo del
diazepam +desmetildiazepam. es de 'B2&77 6oras$ Esto sinifica 5ue la mitad de los
productos activos del diazepam permanecen en la corriente sanu-nea 6asta &77
6oras despus de la administracin de una sola dosis$ De todos modos, est, claro
5ue si la dosis diaria se repite, el producto se acumula ! la concentracin en la
sanre puede llear a ser mu! alta, especialmente en los tejidos rasos$ 4omo
muestra la "abla #, existe una variacin considerable entre distintos individuos en
cuanto a la velocidad del metabolismo de las benzodiacepinas$
Ta$la ,* LAS BENZODIACEPINAS - MEDICAMENTOS SIMILARES
.
Benzodiacepinas
(
)ida media
*en horas+
,
-meta.olito acti%o/
0.1eti%o de
comercializacin
&
Dosis oral e2ui%alente
apro3imada
*en mg+
4
Al*a,ola! (1ana23 Al*la2) 4567 a 89:
Bo!a,$*a! (L$2otan#l) 68578 a :54
Cloo&#a"$*+2#&o (L#%#u!) :5;8 <;45788= a 7:
Clo%a,a! (F#s#u!) 67548 a3$ 78
Clona,$*a! (Clono*#n3 R#(ot#l) 6>5:8 a3$ 89:
Cloa,$*at$ (Tan2$n$3 Nans#us) <;45788= a 6:
D#a,$*a! (?al#u!) 785688 <;45788= a 68
Esta,ola! (PoSo!) 6857@ h 657
Flun#ta,$*a! (Roh#*nol) 6>574 <;45788= h 6
Flua,$*a! (Dal!an$) <@857:8= h 6:5;8
Aala,$*a! (Pa2#*a!3 Ala*0l) <;85688= a 78
B$ta,ola! (An2on) ;85688 <;45788= a 6:5;8
Lo*a,ola! (So!no(#t) 4567 h 657
Loa,$*a! (At#(an) 68578 a 6
Lo!$ta,$*a! (No"ta!#&3 Loa!$t) 68567 h 657
M$&a,$*a! (No%#u!) ;45788 a 68
N#ta,$*a! (Mo/a&on) 6:5;> h 68
No&a,$*a! (No&a,) ;45788 a 68
O2a,$*a! (S$a23 S$$n#&3 S$$*a2) @56: a 78
Pa,$*a! (C$nta2) <;45788= a 68578
Cua,$*a! (Doal3 Cu#$&o!) 7:5688 h 78
T$!a,$*a! (R$sto#l3 No!#son) >577 h 78
T#a,ola! (Aal"#on) 7 h 89:
!rmacos non5.enzodiacep6nicos con efectos similares
7(

Zal$*lon (Sonata) 7 h 78
Zol*#&$! (A!%#$n3 St#lno"t) 7 h 78
Zo*#"lona (Z#!o(an$3 I!o(an$) :54 h 6:
#$ Vida mediaC tiempo 5ue pasa 6asta 5ue la concentracin en la sanre
disminu!e a la mitad de su valor m,ximo despus de una sola dosis$
%a vida media del metabolito activo est, indicada entre corc6etes$
Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a
otro$
&$ Dbjetivo de comercializacinC a pesar de 5ue todas las
benzodiacepinas ejercen una accin similar, eneralmente se
comercializan como ansiol-ticos +a., como 6ipnticos +6. o como
anticonvulsivos +e.$
'$ Estas e5uivalencias no coinciden con las 5ue usan otros autores$ 9in
embaro, como !a se 6a dic6o, aun5ue puedan variar de un individuo
a otro, est,n fundadas en la experiencia cl-nica$
3$ Estos medicamentos son 5u-micamente diferentes a las
benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el oranismo !
funcionan a travs de los mismos mecanismos$
@$ "odos estos medicamentos est,n indicados para ser usados
solamente por per-odos breves +& 2 3 semanas, como m,ximo.$
D#raci'n e los efec!os* 9in duda aluna, la velocidad de eliminacin de una
benzodiacepina tiene una ran importancia, pues sta determina la duracin de sus
efectos$ 9in embaro, por lo eneral, la duracin de los efectos 5ue se observan es
considerablemente menor 5ue la vida media de duracin$ En el caso de la ma!or-a
de las benzodiacepinas, los efectos visibles eneralmente desaparecen despus de
pocas 6oras$ A pesar de esto, mientras est,n presentes en el oranismo, estas
droas siuen ejerciendo efectos mu! sutiles$ Estos efectos pueden 6acerse m,s
evidentes durante el uso continuado o bien pueden aparecer en forma de s-ntomas
de abstinencia cuando se reduce la dosis o cuando se suspende por completo la
toma del f,rmaco$
Acci'n !erap/#!ica e las $en%oiacepinas* Independientemente de su
potencia, de la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas o de la duracin de
sus efectos, la accin de la droa en el oranismo es virtualmente la misma en el
caso de todas las benzodiacepinas$ Esto es cierto en todos los casos, aun5ue sean
comercializadas como ansiol-ticos, 6ipnticos o anticonvulsivos +"abla #.$ "odas las
benzodiacepinas tienen cinco efectos principales 5ue se usan con propsitos
teraputicosC efecto ansiol-tico, 6ipntico, miorrelajante, anticonvulsivo ! amnsico
+deterioro de la memoria. +"abla &.$
Ta$la 0* ACCIONES TERAPEUTICAS DE LAS BENZODIACEPINAS 1EN CASO
DE USO POR PERIODOS BRE+ES2
Accin 8so cl6nico
Ansiol6tico 5 *aa al#(#a la ans#$&a& 5 Ans#$&a& 0 tastonos &$ *Dn#"o3 fo%#as
Hipntico 5 *aa fa"#l#ta $l su$Eo 5 Inso!n#o
Miorrela1ante 5 *aa la $laFa"#+n !us"ula 5 Es*as!os !us"ula$s3 tastonos $s*Dst#"os
Anticon%ulsi%o 5 "onta los ataGu$s3 las "on(uls#on$s
5 AtaGu$s "ausa&os *o #nto2#"a"#+n a "ausa &$
la #n/$st#+n &$ &o/as3 al/unas fo!as &$ $*#l$*s#a
Amnesia 5 &$t$#oo &$ la !$!o#a a %$($ *la,o
5 P$!$&#"a"#+n ant$s &$ o*$a"#on$s3
s$&a"#+n $n &$ #nt$($n"#on$s &$ "#u/)a !$no
O!ras aplicaciones cl"nicas #!ili%ano #na com$inaci'n e efec!os:
Desintoxicacin del alco6ol
Psicosis acompa/ada por 6iperexcitabilidad ! aresividad
Estos efectos, 5ue distintas benzodiacepinas producen en distintos rados de
intensidad, 6acen 5ue estas droas posean alunas propiedades medicinales <tiles$
Pocas otras droas pueden competir con stas en cuanto a eficacia, velocidad de
inicio de accin ! bajo rado de toxicidad auda$ Durante el uso por breves
per-odos, las benzodiacepinas pueden ser de a!uda, a veces 6asta pueden salvar la
vida en una amplia ama de trastornos cl-nicos, como se indica en la "abla &$ 4asi
todas las desventajas de las benzodiacepinas son el resultado de su uso prolonado
+uso reular por m,s de alunas semanas.$ En #011, el 4omit del =eino >nido
para la 9euridad de los Medicamentos +"6e >E 4ommittee on 9afet! of Medicines.
recomend 5ue, en eneral, el uso de las benzodiacepinas debe limitarse a breves
per-odos de tiempo +slo &23 semanas.$
Mecanismos e acci'n* 4ual5uier persona 5ue luc6e por suspender la toma de
benzodiacepinas se dar, cuenta de 5ue, adem,s de los efectos teraputicos, estas
droas ejercen otros efectos profundos en la mente ! en el oranismo$ %as
benzodiacepinas, en efecto, influ!en directa o indirectamente en casi todos los
aspectos de las funciones cerebrales$ Para todo a5ul 5ue est interesado en saber
cmo ! por 5u esto sucede, a5u- abajo damos una breve explicacin de los
mecanismos a travs de los cuales las benzodiacepinas son capaces de producir
efectos de tan laro alcance$
"odas las benzodiacepinas act<an aumentando la accin de una sustancia 5u-mica
natural del cerebro, el )A*A +,cido amma2aminobut-rico.$ El )A*A es un
neurotransmisor, es decir, un aente 5ue transmite mensajes desde una clula
cerebral +neurona. 6acia otra$ El mensaje 5ue el )A*A transmite es un mensaje de
in6ibicinC le comunica a las neuronas con las 5ue se pone en contacto 5ue
disminu!an la velocidad o 5ue dejen de transmitir$ 4omo m,s o menos el 37F de
los millones de neuronas del cerebro responden al )A*A, esto sinifica 5ue el )A*A
tiene un efecto eneral tran5uilizante en el cerebroC de cierta forma, es el 6ipntico
! tran5uilizante natural con 5ue cuenta el oranismo$ %as benzodiacepinas
aumentan esta accin natural del )A*A, ejerciendo de esta forma una accin
adicional +frecuentemente excesiva. de in6ibicin en las neuronas +(i$ #.$
)i(* ,* Dia(rama el mecanismo e acci'n el ne#ro!ransmisor na!#ral
GABA 13cio (amma4amino$#!"rico2 5 e las $en%oiacepinas en las
c/l#las el sis!ema ner&ioso 1ne#ronas2 en el cere$ro
+#,&. Impulso nervioso 5ue 6ace 5ue el )A*A sea liberado de los sitios en 5ue est, almacenado en la neurona #
+'. El )A*A liberado en el espacio interneuronal
+3. El )A*A reacciona con los receptores de la neurona &; la reaccin permite la entrada de los iones de cloruro
+4l2. en la neurona
+@. Este efecto in6ibe o detiene el proreso del impulso nervioso
+B,G. %as benzodiacepinas reaccionan con el sitio de refuerzo de los receptores )A*A
+1. Esta accin aumenta los efectos in6ibidores del )A*A; el impulso nervioso en curso puede 5uedar
blo5ueado completamente
%a forma en 5ue el )A*A transmite su mensaje in6ibidor es a travs de lo 5ue
podr-amos llamar un inteliente dispositivo electrnico$ 9u reaccin con los sitios
especiales +receptores )A*A. ubicados en la parte exterior de la neurona 5ue lo
recibe abre un canal, permitiendo as- 5ue las part-culas con cara neativa +iones
de cloruro. entren en la neurona$ Estos iones neativos 8sobrecaran8 la neurona,
debilitando la respuesta de la misma a otros neurotransmisores 5ue, en condiciones
normales, la excitar-an$ %as benzodiacepinas tambin reaccionan en sus propios
sitios especiales +receptores benzodiacep-nicos. 5ue precisamente est,n ubicados
en los receptores )A*A$ %a combinacin de una benzodiacepina con su receptor
potencia la accin del )A*A, lo cual permite 5ue entre en las neuronas una ma!or
cantidad de iones de cloruro, aumentando as- la resistencia de la neurona a la
excitacin$ %os distintos subtipos de receptores benzodiacep-nicos tienen acciones
levemente distintas$ >no de estos subtipos, +el alfa #. es el responsable de los
efectos sedativos, otro +el alfa &. es el 5ue ejerce efectos ansiol-ticos, mientras 5ue
ambos, el alfa # ! el alfa &, como tambin el alfa @, son los responsables de los
efectos anticonvulsivos$ "odas las benzodiacepinas se combinan, en ma!or o menor
rado, con todos estos subtipos ! todas aumentan la actividad del )A*A en el
cerebro$
4omo resultado de este incremento de la actividad in6ibidora del )A*A causada por
las benzodiacepinas, disminu!e la produccin cerebral de neurotransmisores
excitativos, incluso se reduce la produccin de norepinefrina +noradrenalina.,
serotonina, acetil2colina ! dopamina$ Estos neurotransmisores excitativos son
necesarios para las funciones involucradas en el estado normal de viilia ! alerta,
memoria, tono muscular ! coordinacin, respuestas emocionales, secreciones de las
l,ndulas endocrinas, control del ritmo card-aco ! de la tensin sanu-nea ! para
muc6as otras funciones, todas las cuales pueden ser perjudicadas por las
benzodiacepinas$ ?a! otros receptores benzodiacep-nicos, no relacionados con el
)A*A, 5ue se encuentran en el ri/n, colon, clulas sanu-neas ! corteza
suprarrenal, ! 5ue pueden ser afectados por alunas benzodiacepinas$ Estos
efectos directos e indirectos son responsables de los bien conocidos efectos
adversos causados por el uso de las benzodiacepinas$
E)ECTOS PER6UDICIALES DE LAS BENZODIACEPINAS
E7cesi&a seaci'n* El exceso de sedacin es una manifestacin exacerbada,
dosis2dependiente, de los efectos b,sicos sedativos e 6ipnticos de las
benzodiacepinas$ %os s-ntomas van desde la somnolencia, a la falta de
concentracin, falta de coordinacin, debilidad muscular, mareos ! confusin
mental$ 4uando las benzodiacepinas se toman por la noc6e como somn-feros, la
sedacin puede persistir al d-a siuiente como efecto 86anover8 +H$ del "r$C
trmino inls 5ue indica los efectos de una borrac6era 5ue se sienten al d-a
siuienteC 8resaca8. especialmente en el caso de los preparados de eliminacin
lenta +"abla #.$ 9in embaro, en el lapso de una o dos semanas, se desarrolla un
fenmeno denominado de 8tolerancia8 a los efectos sedativos, ! los pacientes
ansiosos 5ue toman benzodiacepinas durante el d-a raramente se 5uejan de
somnolencia, si bien puede 6aber un deterioro de la capacidad de discernimiento
sutil de alto nivel ! de alunas funciones de la memoria$
%a sedacin excesiva persiste por m,s tiempo ! es m,s marcada en la ente ma!or
! 6asta puede aumentar el rieso de ca-das ! fracturas$ En el caso de la ente
ma!or, 6a 6abido casos de estados confusionales audos con dosis bajas de
benzodiacepinas$ El exceso de sedacin causado por las benzodiacepinas contribu!e
a aumentar las posibilidades de accidentes tanto en el 6oar como en el trabajo, !
estudios llevados a cabo en muc6os pa-ses 6an demostrado una asociacin
sinificativa entre el uso de las benzodiacepinas ! el rieso de accidentes raves de
tr,fico$ ?abr-a 5ue advertirle a la ente 5ue toma benzodiacepinas sobre los riesos
5ue estas droas implican cuando se conducen ve6-culos ! se manejan m,5uinas$
In!eracciones e es!os meicamen!os* %as benzodiacepinas tienen efectos
aditivos si se las combina con otras droas 5ue poseen efectos sedativos,
inclu!endo otros 6ipnticos, alunos antidepresivos +por ej$ la amitriptilina IElavilJ,
la doxepina IAdapin, 9ine5uanJ., los tran5uilizantes ma!ores o neurolpticos +p$ ej$
la procloperazina I4ompazinaJ, la trifluoperazina I9telazina, EsKazineJ., los
anticonvulsivos +p$ ej$ el fenobarbital, la fenito-na IDilantinJ, la carbamazepina
I"eretol, 4arbatrolJ., los anti6istam-nicos sedativos +p$ ej$ la difrenidramina
I*enadr!lJ, la prometazina I(eneranJ., los opi,ceos +6ero-na, morfina,
meperidina., ! no menos importante, el alco6ol$ ?abr-a 5ue avisarle a los pacientes
5ue toman benzodiacepinas 5ue existen interacciones de este tipo$ 9i se inieren
sobredosis de droas sedativas, las benzodiacepinas pueden aumentar el rieso de
muerte$
De!erioro e la memoria* Desde 6ace muc6o tiempo, se sabe 5ue las
benzodiacepinas causan amnesia, un efecto 5ue se utiliza cuando estas droas se
administran como premedicacin antes de operaciones de ciru-a ma!or o en
intervenciones de ciru-a menor$ %a prdida de la memoria en el caso de
acontecimientos desaradables es un efecto positivo en esas circunstancias$ 4on
este propsito, se pueden administrar por v-a intravenosa dosis bastante elevadas
de un tipo de benzodiacepina de breve accin +p$ ej$ el midazolam.$
9i se administran las dosis orales indicadas para el tratamiento del insomnio o de la
ansiedad, las benzodiacepinas tambin pueden provocar prdida de la memoria$ %a
ad5uisicin de nueva informacin es deficiente, en parte debido a la falta de
concentracin ! de atencin 5ue el f,rmaco produce$ Adem,s, estas droas
provocan un dficit espec-fico en la memoria 8episdica8, es decir el recuerdo de
eventos recientes, las circunstancias en 5ue sucedieron, as- como su secuencia
cronolica$ Por otro lado, no se producen da/os en otras funciones de la memoria
+memoria para recordar palabras, capacidad de recordar n<meros telefnicos por
unos seundos ! para recordar cosas 5ue sucedieron muc6o tiempo atr,s.$ El
deterioro de la memoria episdica puede provocar prdidas circunscritas de
memoria o 8vac-os en la memoria8 +blacKouts.$ 9e sostiene 5ue en alunos casos,
estos olvidos pueden causar comportamientos at-picos, como por ejemplo pe5ue/os
robos en tiendas$
A menudo las benzodiacepinas se recetan para el tratamiento de reacciones a
estrs audo$ Al principio, estas droas pueden dar una sensacin de alivio en los
casos de estrs oriinados por situaciones catastrficas o desastrosas, pero si su
uso se prolona m,s all, de alunos d-as, stas pueden impedir la adaptacin
psicolica al trauma 5ue normalmente tiene luar con el paso del tiempo$ En caso
de prdida de un ser 5uerido, las benzodiacepinas pueden impedir el normal
desarrollo del proceso de duelo, lo cual puede durar varios a/os sin 5ue se lleue a
resolver en forma satisfactoria$ En otros estados de ansiedad, aun en los ata5ues
de p,nico ! en la aorafobia, las benzodiacepinas pueden in6ibir el aprendizaje o la
ad5uisicin de estrateias alternativas para afrontar el estrs, incluso pueden
obstaculizar los tratamientos de tipo conitivo2conductuales$
Efec!os para'8icos es!im#lan!es* En ciertas ocasiones, paradjicamente, las
benzodiacepinas pueden provocar ma!or excitacin, con un incremento del nivel de
ansiedad, insomnio, pesadillas, alucinaciones en la primera fase del ciclo del sue/o,
irritabilidad, comportamiento 6iperactivo o aresivo, ! un empeoramiento de las
convulsiones en epilpticos$ 9e 6an citado casos de excesiva irritabilidad !
comportamiento violento, incluso aresiones f-sicas +! 6asta 6omicidios.,
especialmente despus de la administracin por v-a intravenosa, pero tambin
despus de la administracin por v-a oral$ 9on muc6o m,s frecuentes otros
episodios menos dram,ticos de aumento de irritabilidad ! tendencia a las
discusiones, ! a menudo son los mismos pacientes o sus familias 5ue los relatan$
"ales reacciones son similares a las 5ue a veces produce el alco6ol$ 9on
extremadamente frecuentes en individuos ansiosos ! aresivos, en los ni/os ! en la
ente ma!or$ Esto se puede deber a la ca-da de barreras psicolicas o a la carencia
de mecanismos naturales de in6ibicin de las tendencias de comportamiento
normalmente controladas por las normas sociales$ 9e 6an atribuido al uso de las
benzodiacepinas alunos casos de violencia f-sica diriida a los ni/os, aresividad
f-sica para con la esposa ! ata5ues violentos a las abuelas +conocidos en inls con
el nombre de 8randma2bas6in8.$
Depresi'n9 em$o!amien!o e las emociones* %as personas 5ue consumen
benzodiacepinas por laros per-odos de tiempo, como tambin los alco6olistas ! los
adictos a los barbit<ricos, se sienten frecuentemente deprimidos, ! la depresin
puede surir por primera vez durante el uso prolonado de benzodiacepinas$ %as
benzodiacepinas pueden causar o aravar la depresin !a existente, tal vez debido
a la reduccin de la produccin cerebral de ciertos neurotransmisores como la
serotonina ! la norepinefrina +noradrenalina.$ 9in embaro, la ansiedad ! la
depresin a menudo coexisten ! frecuentemente se recetan las benzodiacepinas en
casos mixtos de ansiedad ! depresin$ A veces parece 5ue estas droas aumentan
las tendencias suicidas en estos pacientes$ Entre los primeros @7 pacientes 5ue se
diriieron a mi cl-nica para el tratamiento de la adiccin a las benzodiacepinas
+reportados en #01G., diez 6ab-an tomado sobredosis de medicamento !
re5uirieron internamiento 6ospitalario durante su uso crnico de benzodiacepinas;
solamente dos de ellos ten-an una 6istoria de trastorno depresivo a<n antes de 5ue
se les 6ubieran recetado las benzodiacepinas$ %a depresin desapareci en estos
pacientes despus de 6aber suspendido la inestin de benzodiacepinas por
completo ! ninuno tom otras sobredosis durante el per-odo de visitas de control
5ue fue de #7 meses a ',@ a/os despus de la suspensin En #011 el 4omit para
la 9euridad de los Medicamentos del =eino >nido recomend 5ue 8las
benzodiacepinas no se deben recetar como <nico medicamento para el tratamiento
de la depresin ni de la ansiedad asociada a depresin$ En este tipo de pacientes,
pueden precipitar el suicidio8$
%a 8anestesia emotiva8, o sea la incapacidad de sentir placer o dolor, es un s-ntoma
com<n entre los pacientes 5ue 6acen uso prolonado de benzodiacepinas$ Este
embotamiento de las emociones est, probablemente relacionado con los efectos
in6ibidores de las benzodiacepinas en los centros cerebrales de las emociones$
A5ullos 5ue 6ab-an consumido benzodiacepinas por per-odos prolonados en el
pasado lamentaban muc6o 6aber tenido esa falta de respuesta emocional para con
otros miembros de la familia L 6ijos, ! cn!ues o compa/eros:as L durante el
per-odo en 5ue 6ab-an tomado estas droas$ El uso crnico de las benzodiacepinas
puede ser una causa de falta de armon-a familiar ! aun de separacin$
Efec!os a&ersos en la (en!e ma5or* %a ente ma!or es m,s sensible 5ue los
jvenes a los efectos 5ue tienen las benzodiacepinas de deprimir el sistema
nervioso central$ En la ente ma!or, las benzodiacepinas pueden provocar
confusin, deambulacin nocturna, amnesia, ataxia +prdida de e5uilibrio., efectos
similares a los del d-a despus de una borrac6era +86anover8C resaca. !
8pseudodemencia8 +a veces errneamente atribuida a la enfermedad de Alz6eimer.
! tendr-an 5ue ser evitadas cuando sea posible$ %a ma!or sensibilidad a las
benzodiacepinas en la ente anciana se debe en parte al 6ec6o 5ue metabolizan las
droas en forma menos eficiente 5ue los jvenes, de modo 5ue los efectos de estas
droas duran m,s ! as- se acumulan con ma!or facilidad si se toman asiduamente$
Adem,s, incluso cuando el nivel de concentracin en la sanre es el mismo, los
efectos depresivos de las benzodiacepinas son ma!ores en la ente anciana,
probablemente por5ue poseen menos clulas cerebrales ! menos capacidad
cerebral de reserva 5ue los jvenes$
Por todos estos motivos, eneralmente se aconseja 5ue, en el caso de la ente
ma!or, la dosis de benzodiacepina prescrita tendr-a 5ue ser la mitad de la 5ue se
receta a los jvenes ! el consumo +como en el caso de los adultos. deber-a ser
solamente a corto plazo +& semanas.$ Adem,s, las benzodiacepinas 5ue no tienen
metabolitos activos +p$ ej$ el oxazepam I9eraxJ, el temazepam I=estorilJ. se
toleran mejor 5ue las 5ue tienen metabolitos de eliminacin lenta +por ej$ el
clorodiacepxido I%ibriumJ, el nitrazepam IMoadonJ.$ %as e5uivalencias de
potencia de las distintas benzodiacepinas son aproximadamente las mismas tanto
para la ente ma!or como para los jvenes +"abla #.$
Efec!os a&ersos #ran!e el em$ara%o* %as benzodiacepinas atraviesan la
barrera placentaria, ! si la madre las iniere reularmente en los <ltimos meses del
embarazo, aun en dosis teraputicas, stas pueden causar complicaciones en el
neonato$ El feto ! el neonato metabolizan las benzodiacepinas mu! lentamente, !
en el oranismo del recin nacido pueden permanecer concentraciones
considerables 6asta dos semanas despus del nacimiento, lo cual da luar al
s-ndrome del 8flopp! infant8 con 6ipoton-a muscular, exceso de sedacin e
incapacidad para mamar$ "ambin puede desarrollar s-ntomas de abstinencia
despus de unas & semanas, con 6iperexcitabilidad, llanto en tono estridente !
dificultades de alimentacin$
9i se las administra en dosis teraputicas, no parece 5ue las benzodiacepinas
conlleven un alto rieso de malformaciones connitas$ 9in embaro, el uso
prolonado por parte de la madre puede llear a retrasar el crecimiento intrauterino
del feto ! retardar el desarrollo cerebral$ Est, aumentando la preocupacin de 5ue
en el futuro estos ni/os puedan ser propensos al trastorno por dficit de atencin,
6iperactividad, retraso mental ! a trastornos del espectro autista$
Tolerancia* %a tolerancia a muc6os de los efectos de las benzodiacepinas aparece
cuando el consumo es 6abitualC la dosis inicial de la droa tiene cada vez menos
efecto ! se necesita una dosis cada vez m,s elevada para lorar obtener el efecto
inicial$ Muc6as veces esto 6a llevado a los doctores a recetar dosis cada vez m,s
altas o bien a a/adir otra benzodiacepina, de modo tal 5ue los pacientes terminan
tomando dos tipos de benzodiacepinas al mismo tiempo$
A pesar de esto, la tolerancia a las distintas acciones de las benzodiacepinas se va
desarrollando con ritmos variables ! llea a diferentes niveles de intensidad$ %a
tolerancia a los efectos 6ipnticos sure r,pidamente ! los reistros de los ciclos de
sue/o demuestran 5ue los trazados de la ar5uitectura del sue/o, aun las partes 5ue
corresponden a las fases de sue/o profundo +sue/o de onda lenta. ! a la actividad
on-rica, suprimidas al principio por las benzodiacepinas, vuelven a los niveles de
antes del tratamiento despus de alunas semanas de consumo 6abitual de
benzodiacepinas$ De iual manera, en a5uellas personas 5ue consumen el f,rmaco
durante el d-a por motivos de ansiedad, los efectos de somnolencia desaparecen
despus de alunas semanas$
%a tolerancia a los efectos ansiol-ticos se desarrolla m,s lentamente pero tenemos
poca evidencia disponible 5ue demuestre 5ue las benzodiacepinas mantenan su
eficacia despus de alunos meses de uso$ De 6ec6o, las benzodiacepinas pueden
incluso aravar estados de ansiedad si se consumen a laro plazo$ Muc6os
pacientes descubren 5ue los s-ntomas de ansiedad aumentan poco a poco durante
los a/os venideros a pesar de 5ue sian consumiendo benzodiacepinas
continuamente, e incluso pueden aparecer por primera vez ata5ues de p,nico !
aorafobia despus de a/os de consumo crnico$ Este empeoramiento de los
s-ntomas durante el uso a laro plazo de las benzodiacepinas probablemente se
debe al 6ec6o 5ue se desarrolla tolerancia a los efectos ansiol-ticos, ! de esta forma
pueden surir s-ntomas de 8abstinencia8 aun cuando la droa siue estando
presente en el oranismo$ Ho obstante, la tolerancia puede no llear a ser total !
los consumidores crnicos del f,rmaco a veces dicen 5ue ste siue siendo eficaz,
lo cual en parte se puede deber a 5ue la droa suprime los s-ntomas de abstinencia
5ue aparecer-an si se suspendiera la inestin$ A pesar de todo, en la ma!or-a de
los casos estos s-ntomas desaparecen radualmente despus de la reduccin del
consumo de benzodiacepinas ! de la posterior suspensin$ Entre los primeros @7
pacientes 5ue se diriieron a mi cl-nica, #7 empezaron a padecer de aorafobia por
primera vez mientras tomaban benzodiacepinas$ %os s-ntomas de la aorafobia
disminu!eron enormemente en el plazo de un a/o despus de la suspensin, aun
en a5uellos pacientes 5ue 6ab-an permanecido encerrados en sus casas, ! ninuno
de ellos estaba imposibilitado por la aorafobia cuando se 6icieron las visitas de
control +de #7 meses 6asta ',@ a/os despus de la suspensin total.$
%a tolerancia a los efectos anticonvulsivos 6ace 5ue, por lo eneral, las
benzodiacepinas no sean adecuadas para el tratamiento a laro plazo de la
epilepsia$ %a tolerancia a los efectos motores de las benzodiacepinas puede
producirse con una intensidad dina de consideracin, ! 6asta puede suceder 5ue
las personas 5ue consumen dosis elevadas no tenan dificultad aluna en andar en
bicicleta ! en participar en jueos de pelota$ 9in embaro, no parece 5ue se
produzca tolerancia total a los efectos 5ue estos f,rmacos tienen en las funciones
mnemnicas ! conitivas$ Muc6os estudios demuestran 5ue dic6as funciones
5uedan afectadas en las personas 5ue usan las benzodiacepinas en forma crnica, !
5ue stas se recuperan lentamente, aun5ue a veces de forma incompleta, despus
de la suspensin de la droa$
%a tolerancia es un fenmeno 5ue se produce en muc6os casos de personas 5ue
inieren droas en forma crnica +incluso el alco6ol, la 6ero-na ! la morfina ! el
6ac6-s o mariuana.$ El oranismo responde a la presencia continuada de la droa
con una serie de mecanismos de adaptacin 5ue tienden a superar los efectos de la
misma$ En el caso de las benzodiacepinas, los cambios 5ue se producen para
compensar su presencia tienen luar en el )A*A ! en los receptores
benzodiacep-nicos, los cuales se 6acen menos reactivos, de modo 5ue disminu!e la
accin in6ibidora del )A*A ! la de las benzodiacepinas$ Al mismo tiempo, se
producen cambios en los sistemas secundarios controlados por el )A*A ! as- se
tiende a recuperar la actividad de los neurotransmisores excitativos$ %a tolerancia a
los distintos efectos de las benzodiacepinas puede variar de un individuo a otro,
probablemente como resultado de las diferencias en la estructura neurolica !
5u-mica intr-nseca de cada persona, 5ue se reflejan en las caracter-sticas de la
personalidad ! en la susceptibilidad individual al estrs$ El desarrollo de la
tolerancia es uno de los motivos por los cuales la ente se 6ace adicta a las
benzodiacepinas, ! adem,s prepara el terreno para una mejor comprensin del
s-ndrome de abstinencia, 5ue se describe en el prximo cap-tulo$
Depenencia* %as benzodiacepinas son droas 5ue potencialmente provocan
adiccinC la dependencia psicolica ! f-sica se puede producir en un lapso de
tiempo 5ue va desde unas semanas 6asta meses de uso 6abitual o repetido$
Existen varios tipos de dependencia de las benzodiacepinas, ! stos se superponen
entre s-$
Depenencia con osis !erap/#!ica* %a ente 5ue se 6a 6ec6o adicta a las dosis
teraputicas de benzodiacepinas eneralmente tiene varias de las siuientes
caracter-sticasC
#$ 4onsumen benzodiacepinas en dosis 8teraputicas8 recetadas
+eneralmente dosis bajas. desde 6ace meses o a/os$
&$ Poco a poco 6an empezado a 8necesitar8 benzodiacepinas para
desempe/ar sus actividades cotidianas normales$
'$ ?an seuido tomando benzodiacepinas a pesar de 5ue 6a!a
desaparecido la indicacin oriinal 5ue 6izo 5ue les fueran recetadas$
3$ "ienen dificultades en dejar de tomar la droa, o en reducir la dosis a
causa de s-ntomas de abstinencia$
@$ 9i est,n tomando benzodiacepinas de accin corta +"abla #.
presentan s-ntomas de ansiedad entre una dosis ! la otra, o sienten
deseos poderosos de tomar la dosis siuiente$
B$ 9e dirien al doctor en forma 6abitual para solicitar recetas para
continuar el tratamiento$
G$ 9e vuelven ansiosos si no consiuen f,cilmente tener a disposicin la
receta siuiente; tambin puede ser 5ue lleven siempre las pastillas
consio ! 6asta 5ue tomen una dosis adicional antes de un
acontecimiento 5ue les parece puede causar estrs o antes de dormir
una noc6e en otra cama 5ue no es la propia$
1$ Puede ser 5ue 6a!an aumentado la dosis con respecto a la 5ue se les
6ab-a recetado al principio$
0$ Puede ser 5ue padezcan de ansiedad, p,nico, aorafobia, insomnio,
depresin ! de otros s-ntomas de tipo f-sico, 5ue se van aravando a
pesar de 5ue sian tomando benzodiacepinas$
El n<mero de personas en todo el mundo 5ue est,n tomando benzodiacepinas 5ue
les 6an sido recetadas es enorme$ Por ejemplo, en los EE$ >>$, casi un ##F de un
ran rupo de la poblacin 5ue se estudi en #007 relataba 5ue, de aluna forma,
6ab-a 6ec6o uso de benzodiacepinas durante el a/o anterior$ Adem,s, parece 5ue
aproximadamente un &F de la poblacin adulta de los EE$ >>$ +unos 3 millones de
personas. 6a usado benzodiacepinas recetadas como 6ipnticos o tran5uilizantes de
forma 6abitual durante @ a #7 a/os o aun m,s$ 4ifras similares tambin se aplican
al =eino >nido, a la ma!or parte de Europa ! a alunos pa-ses Asi,ticos$ >na
proporcin elevada de estos consumidores a laro plazo, al menos 6asta un cierto
punto, deben ser adictos$ Ho est, claro exactamente cu,ntos lo son; esto depende
en cierta forma de cmo se define el concepto de adiccin$ 9in embaro, muc6os
estudios demostraron 5ue @72#77 por ciento de los consumidores a laro plazo
tienen dificultades para suspender la inestin de benzodiacepinas a causa de
s-ntomas de abstinencia, cu!a descripcin se encuentra en el 4ap-tulo III$
Depenencia e osis ele&aas $a8o rece!a* ?a! una minor-a de pacientes 5ue
empiezan a tomar benzodiacepinas con receta ! 5ue, a medida 5ue pasa el tiempo,
empiezan a 8necesitar8 dosis cada vez ma!ores$ Al principio, puede ser 5ue
convenzan a su propio mdico de aumentar la dosis, pero cuando llean al l-mite
m,ximo 5ue ese doctor les puede recetar, puede ser 5ue se dirijan a varios otros o
incluso a 6ospitales para lorar obtener m,s de esos medicamentos 5ue, en
realidad, se est,n ellos mismos 8auto2recetando8$ A veces, este rupo de personas
combina este uso indebido de benzodiacepinas con el consumo excesivo de alco6ol$
%os pacientes 5ue pertenecen a este rupo tienen la tendencia a ser
extremadamente ansiosos, deprimidos ! puede ser 5ue tenan dificultades en la
personalidad$ Puede ser 5ue presenten una 6istoria de uso excesivo de alco6ol o de
otros tran5uilizantes$ Entre estos pacientes, no es t-pico el uso ileal de droas,
pero puede ser 5ue traten de conseuir benzodiacepinas 8en la calle8 si no pueden
conseuirlas por otros medios$
A$#so :recrea!i&o: e $en%oiacepinas* El uso recreativo de benzodiacepinas,
o sea simplemente por diversin, es un problema 5ue est, aumentando$ >na ran
proporcin +'7207 por ciento. de poliadictos en todo el mundo tambin consumen
benzodiacepinas$ El uso de las benzodiacepinas en este contexto es debido al deseo
de aumentar el 8momento de entusiasmo ! excitacin8 5ue dan las droas ileales,
especialmente los opi,ceos, ! para aliviar los s-ntomas de abstinencia de otras
droas de las cuales abusan +opi,ceos, barbit<ricos, coca-na, anfetaminas !
alco6ol.$ A5uellos pacientes a los 5ue les fueron dadas las benzodiacepinas durante
la desintoxicacin del alco6ol a veces se vuelven adictos a ellas ! pueden llear a
abusar de estas droas obtenindolas de forma ileal, adem,s de tener reca-das en
el abuso del alco6ol$ En alunas ocasiones, se usan dosis elevadas de
benzodiacepinas por s- solas para llear a estados de alta excitacin$
Existen en varios pa-ses lo 5ue se llama el uso recreativo del diazepam, alprazolam,
lorazepam, temazepam, triazolam, flunitrazepam ! otras benzodiacepinas$
)eneralmente, estas droas se inieren por v-a oral, a menudo en dosis muc6o m,s
elevadas 5ue las 5ue se usan con propsitos teraputicos +por ej$ #77 m diarios de
diazepam o la dosis e5uivalente de otro f,rmaco. pero alunos consumidores se
in!ectan las benzodiacepinas por v-a intravenosa$ En estos consumidores de altas
dosis se produce un alto rado de tolerancia a las benzodiacepinas !, a pesar de
5ue el consumo pueda ser intermitente, alunos se 6acen adictos$ %a
desintoxicacin de estos pacientes puede resultar dificultosa, pues las reacciones
debidas a la abstinencia pueden llear a ser severas ! 6asta pueden provocar
convulsiones$
Es posible 5ue la poblacin actual de consumidores de tipo 8recreativo8 sea
relativamente pe5ue/a, tal vez un dcimo de la de los consumidores de dosis
teraputicas recetadas a laro plazo, pero probablemente e5uivalen a alunos
centenares de miles en los EE$ >>$ ! en Europa Dccidental, ! parece 5ue estas
cifras est,n en aumento$ >n dato 5ue tendr-a 5ue llevar a la moderacin es 5ue la
excesiva prescripcin de benzodiacepinas, lo 5ue 6ace 5ue estas droas se 6allen
en los boti5uines de muc6os 6oares, las 6a 6ec6o f,cilmente disponibles !, sin
duda aluna, a!ud su inreso en el contexto de las droas ileales$ Actualmente,
las fuentes utilizadas por los consumidores ileales son recetas falsificadas, robos
perpetrados en farmacias o importaciones ileales$
Cos!es socioecon'micos eri&aos el #so prolon(ao e las
$en%oiacepinas* %os costes socioeconmicos derivados del alto nivel actual de
uso prolonado de benzodiacepinas son considerables, si bien sea dif-cil
cuantificarlos$ %a ma!or-a de estos costes !a se 6an mencionado m,s arriba ! la
"abla ' muestra un resumen de los mismos$ Estas consecuencias podr-an reducirse
si disminu!era el n<mero de recetas de benzodiacepinas para uso prolonado$ M a
pesar de esto, muc6os mdicos siuen recetando benzodiacepinas ! los pacientes
5ue desean suspender la inestin reciben poco o nin<n apo!o o asesoramiento
sobre cmo 6acerlo$ El cap-tulo siuiente contiene informacin pr,ctica sobre la
suspensin ! esperamos 5ue sea <til tanto para los consumidores de
benzodiacepinas a laro plazo como para sus mdicos$
Ta$la ;* ALGUNOS COSTES SOCIOECONOMICOS DERI+ADOS DEL USO
PROLONGADO DE BENZODIACEPINAS
#$ Ma!or rieso de accidentes 2 de tr,fico, domsticos, de trabajo$
&$ Ma!or rieso de mortalidad debida a sobredosis si se las combina con otras droas$
'$ Ma!or riesos de intentos de suicidio, especialmente en personas deprimidas$
3$ Ma!or rieso de comportamiento aresivo ! de aresiones f-sicas$
@$ Ma!or riesos de robos en las tiendas ! de otros comportamientos antisociales$
B$ 4ontribucin a la falta de armon-a con!ual:domstica ! separaciones debidas a los efectos
da/inos de los f,rmacos en las esferas emotiva ! conitiva$
G$ 4ontribucin a la prdida de trabajo, a la desocupacin ! a la prdida de trabajo por razones
de enfermedad$
1$ 4ostes derivados de investiaciones:consultas:internamientos en 6ospitales$
0$ Efectos adversos durante el embarazo ! en los recin nacidos$
#7$ Potencial dependencia ! abuso +de tipo teraputico ! recreativo.$
##$ 4ostes de las recetas de estas droas$
#&$ 4ostes derivados de pleitos leales$
BIBLIOGRA)IA RELACIONADA
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As6ton, ?$ *enzodiazepine Abuse, Drus and Dependence, ?arNood
Academic Publis6ers +&77&., #0G2&#&, =outlede, %ondon Q HeN
MorK$
Indice R "emario R Introduccin R 4ap-tulo I R 4ap-tulo II R Proramas de reduccin lenta de la dosis R 4ap-tulo III
Exoneracin de responsabilidad mdica R 9olicite su copia R P,ina principal de la Profesora As6ton
Driinal Enlis6 Version R Sdition franTaise R Manualen pU dansK
V 4op!ri6t #0002&77B, Professor 4 ? As6ton, 9c6ool of Heurosciences, Division of Ps!c6iatr!,
"6e =o!al Victoria Infirmar!, Wueen Victoria =oad, HeNcastle upon "!ne HE# 3%P, Enland