Medicine.

2012;11(14):805-12 805
Patologa tiroidea
C. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero, I. Mateo Gavira y M. Aguilar Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
ACTUALIZACIN
Resumen
La historia clnica del paciente con patologa tiroidea debe orientarse a sntomas de disfuncin ti-
roidea y/o de malignidad; la exploracin incluye, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin
tiroidea. La funcin tiroidea se determinar con el anlisis de tirotropina srica (TSH), tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) libres que eviten interferencias de situaciones que modifican su unin a pro-
tenas. Aunque como prueba inicial se recomienda medir la TSH y, en funcin de los resultados,
T4l y T3l, la determinacin de stas debera realizarse si se sospecha una enfermedad hipofisaria,
hiper o hipotiroidismo. La presencia de autoanticuerpos refleja la existencia de enfermedad auto-
inmune. La tiroglobulina srica es el mejor marcador del carcinoma diferenciado de tiroides y la
calcitonina del medular. La ecografa tiroidea es una tcnica muy til para la valoracin morfolgi-
ca de la glndula, y la gammagrafa permite una valoracin morfo-funcional. La puncin-
aspiracin con aguja fina es imprescindible para el diagnstico y la orientacin teraputica del
ndulo tiroideo.
Abstract
Thyroid pathology
The patients history with thyroid disease should be directed to symptoms of thyroid dysfunction
and / or malignancy, the exam include mainly thyroid.inspection and palpation Thyroid function is
determined by analysis of serum thyrotropin (TSH), free thyroxine (T4) and triiodotiroinine (T3) to
avoid interference of situations that alter their binding to proteins. Although initially, is
recommended to measure TSH and, depending of results, FT4 and FT3, the measure of these,
should be performed if pituitary disease, hyper-or hypothyroidism is suspected. The presence of
autoantibodies reflects the presence of autoimmune disease, serum thyroglobulin is the best
marker of differentiated thyroid carcinoma and calcitonin of medullary carcinoma. Thyroid
ultrasonography is a useful technique for the morphological assessment of the gland, and
scintigraphy allows morpho-functional assessment. The fine-needle aspiration biopsies are
essential for diagnosis and therapeutic orientation of the thyroid nodule.
Palabras Clave:
- Funcin tiroidea
- Tiroglobulina
- Ecografa tiroidea
- Gammagrafa
- Puncin-aspiracin con aguja
fina
Keywords:
- Thyroid function
- Thyroglobulin
- Thyroid ultrasonography
- Scintigraphy
- Fine-needle aspiration
biopsies
Introduccin
Los pacientes con enfermedad tiroidea presentan, por lo ge-
neral, una o ms de las siguientes manifestaciones: a) creci-
miento tiroideo que puede ser difuso o nodular; b) sntomas
de deficiencia hormonal o hipotiroidismo; c) sntomas de ex-
ceso de hormonas tiroideas o hipertiroidismo o d) complica-
ciones especficas (enfermedad de Graves). Tanto los pacien-
tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna,
como funcional leve, hipotiroidismo o hipertiroidismo, no
presentan sntomas o son de carcter leve.
Clasificacin
La clasificacin de la patologa tiroidea se expone en la
tabla 1.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Exploracin clnica y funcional
del tiroides
Como en toda patologa mdica, se ha de realizar una com-
pleta historia clnica, indagando en los sntomas con que se
manifiestan las enfermedades tiroideas, e incluyendo una mi-
nuciosa exploracin general y de la glndula tiroides.
Inspeccin del cuello
El tiroides se halla situado en la parte central anterior e infe-
rior del cuello por delante de la trquea, justo debajo de la
laringe y encima del yugulum esternal. La inspeccin se har
de frente y lateral, con el paciente sentado y el cuello ligera-
mente extendido. En la poblacin general, el tiroides no es
visible ni palpable (salvo en mujeres jvenes y embarazadas).
Se observar si hay cicatrices, eritema, ingurgitacin venosa
o bultoma que se desplaza con la deglucin. Tambin se debe
inspeccionar el dorso de la lengua que es el origen del con-
ducto tirogloso y en raras ocasiones en l se localiza tejido
tiroideo ectpico.
Palpacin
Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo
preferentemente) de ambas manos, primero desde delante y
luego desde detrs, con el paciente de pie o sentado, con el
cuello recto (vertical). Debe comprobarse el desplazamiento
del tiroides tras la deglucin y tratar de delimitar la superfi-
cie tiroidea con su forma, localizacin, tamao, consistencia,
sensibilidad y posible murmullo (thrill).
Por la forma y localizacin, el aumento del tiroides pue-
de ser difuso (simtrico o asimtrico) o nodular (uninodular
o multinodular). Tambin se puede apreciar si existen adeno-
patas cervicales, su consistencia, ubicacin y nmero.
El tamao tiroideo puede mostrar importantes variacio-
nes. En el bocio retroesternal, con frecuencia de gran tama-
o, se puede observar el signo de Pemberton (al levantar los
brazos y disminuir la cavidad torcica aparece una conges-
tin venosa cervical y, a veces, disnea).
La consistencia del tiroides puede ser blanda (bocio sim-
ple, enfermedad de Graves), semidura-dura (ndulos, tiroidi-
tis de Hashimoto), muy dura (tumores, calcificaciones) o in-
cluso ptrea (tumores, tiroiditis de Riedel). Habitualmente la
palpacin no es dolorosa, salvo en la tiroiditis subaguda de
Quervein y en las tiroiditis agudas. La apreciacin de un
murmullo (frmito, vibracin o thrill) es frecuente en la en-
fermedad de Graves y se ausculta adems de palparse.
Pruebas de laboratorio
La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de
los siguientes anlisis:
1. Concentracin srica de tirotropina (TSH).
2. Concentracin srica de tiroxina (T4) total o libre
(preferida).
3. Concentracin srica de triyodotironina (T3) total.
Tirotropina srica
En presencia de una funcin hipotlamo-hipofisaria normal,
existe una correlacin inversa entre los niveles de T4 libre
(T4L) y TSH. Los cambios en los niveles de T4 no afectan
a los de TSH. La hipfisis es extraordinariamente sensible a
mnimas modificaciones en las concentraciones de hormo-
nas tiroideas, respondiendo con cambios en los niveles de
TSH, en escala logartmica. Los niveles de TSH estn au-
mentados en el hipotiroidismo y son bajos o indetectables
en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de enfermedad hipo-
tlamo-hipofisaria, la TSH es un marcador muy fiable de la
funcin tiroidea, as como de la adecuacin del tratamiento susti-
tutivo con hormonas tiroideas. El valor normal se considera de
0,5 a 4,4 mU/l.
La primera generacin de radioinmunoensayos (RIA)
para medir TSH tena un lmite de deteccin de alrededor de
1 mU/l; la segunda generacin, de ensayos inmunomtricos
TABLA 1
Clasificacin de la patologa tiroidea
Agenesia, ectopia
Atrofia tiroidea
Receptor de tirotropina: ausencia, activacin (gentica, autoinmune), inhibicin
Deficiencia de yodo
Bocio endmico
Dishormonognesis
Hiperfunciones
Enfermedad de Graves
Adenoma tiroideo txico (ATT)
Bocio multinodular txico (BMNT)
Inducidas por yodo (Jod-Basedow)
Raras: adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4,
tumor trofoblstico
Hipofunciones
Hashimoto
Postablativo (iatrognico): tratamiento con
131
I, postiroidectoma, radioterapia
externa
Frmacos: tionamidas, litio, amiodarona, Interfern alfa, sunitinib
Enfermedades infiltrativas: estruma de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis,
amiloidosis
Dficit de TSH (hipopituitarismo o aislado) o TRH
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Segn la edad: recin nacido, infantil, adulto
Tiroiditis
Agudas
Subagudas
Crnicas
Tumores benignos
Ndulo nico
Bocio multinodular
Tumores malignos
Papilar
Folicular
Anaplsico
Medular
Otros: linfomas, metstasis, etc.
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PATOLOGA TIROIDEA
de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin
con importantes limitaciones
1
; la tercera, de ensayos quimio-
luminomtricos, actualmente muy usados, tiene lmites de
deteccin de alrededor de 0,01 mU/l y proporciona valores
de TSH detectables, incluso en hipertiroidismo leve
2
.
En la actualidad existe tambin controversia en cuanto al
lmite superior apropiado para la TSH srica. La mayora de
los laboratorios han utilizado valores de aproximadamente
4,5 a 5,0 mU/l. Existen firmes propuestas para situar el lmite
superior de referencia eutiroideo en 2,5 mU/l, ya que el 95%
de los sujetos sanos muestran valores sricos de entre 0,4 y
2,5 mU/l
3
. Sin embargo, otros estudios encuentran valores
superiores de normalidad
4
. El uso de 2,5 mU/l como lmite
superior de la normalidad incrementara sustancialmente el
nmero de pacientes con diagnstico de hipotiroidismo sub-
clnico, sin que ello se correspondiera con un mayor signifi-
cado biolgico. Los rangos normales de TSH basados en la
edad son tambin importantes, como lo demostr el anlisis
de 16.533 personas en el NHANES III
5
. El percentil 97,5
para TSH en sujetos de 20 a 29 aos o mayores de 80 aos de
edad fue de 3,56 y 7,49 mU/l, respectivamente. Recientes es-
tudios han demostrado que se deben utilizar lmites de refe-
rencia especficos segn la edad y la raza
6,7
.
La TSH posee un gran valor prctico y se mide habitual-
mente en todos los procesos tiroideos, junto con la T4 libre.
Es muy sensible e inversamente proporcional a pequeas va-
riaciones de la T4 libre y al aporte de yodo. Se eleva en el
hipotiroidismo primario por encima de 10 mU/l hasta valo-
res de 100 mU/l o superiores. En el hipotiroidismo primario
subclnico sus valores se hallan por encima del lmite supe-
rior, aunque con T4 libre normal.
En todos los hipertiroidismos, salvo en el adenoma pro-
ductor de TSH (tirotrofinoma), la TSH est inhibida (< 0,1
mU/l); tambin lo est en el primer trimestre del embarazo
por un aumento de la T4 libre inducida por la gonadotrofina
corinica. La disminucin de TSH y T4 libre se produce en
el hipotiroidismo secundario y terciario y en el sndrome del
enfermo eutiroideo.
Tiroxina srica total
La T4 total en suero se mide por RIA, ensayo quimiolumi-
nomtrico o inmunomtrico. Prcticamente toda la T4 (el
99,97%) est unida a la TBG (globulina trasportadora de ti-
roxina), transtiretina (tambin llamada TBPA [tiroxina unida
a prealbmina]) o a la albmina. Los rangos normales varan
de 4,6 a 11,2 mcg/dl (60 a 145 nmol/l).
La T4 aumenta en las tirotoxicosis de cualquier origen.
Tambin con la administracin de estrgenos y en el embara-
zo por la elevacin de la TBG sin que ello signifique hiperfun-
cin, ya que la T4 libre se mantiene normal. La metadona, la
herona, la hepatitis y la cirrosis tambin elevan la TBG y
la T4 total, as como el aumento congnito de TBG, transti-
retina y la disalbuminemia familiar. Disminuye en el hipotiroi-
dismo, en la falta congnita de TBG, por administracin de
glucocorticoides o andrgenos, y en la insuficiencia heptica.
Triyodotironina srica total
La T3 srica se mide tambin por RIA, ensayo quimiolumi-
nomtrico o inmunomtrico. La T3 est menos unida a la
TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la
T4. El rango de normalidad oscila de 75 a 195 ng/dl (1,1 a 3
nmol/l).
La T3 aumenta en el hipertiroidismo, a la vez que la T4,
aunque no siempre de forma concomitante; tambin lo hace
cuando aumenta la TGB, como en el embarazo. Disminuye
en el hipotiroidismo y en pacientes con enfermedad sistmi-
ca (sndrome eutiroideo enfermo) por aumento proporcional
de la T3 reversa (rT3).
Tiroxina y triyodotironina srica libre
Los niveles de hormona libre son los que mejor expresan la
potencialidad biolgica, pues reflejan su disponibilidad para
incorporarse a las clulas e interaccionar con los receptores
especficos. Puesto que hay frmacos y enfermedades que
pueden alterar las concentraciones de las protenas ligado-
ras o la unin de stas a la T4 o T3 (tabla 2), las concentra-
ciones de hormonas libres y totales pueden no ser concor-
dantes.
La determinacin directa de los niveles de T4L y T3L es
tcnicamente compleja. Por ello, la mayor parte de los labo-
ratorios clnicos utilizan kits comerciales que permiten una
estimacin indirecta. Los ms utilizados son los inmunoen-
sayos competitivos automatizados que utilizan la tcnica del
anticuerpo marcado.
La T4 libre normal vara de 0,7-1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
Es la medicin preferida para la valoracin de la funcin ti-
roidea, sin interferencia de la TBG, cuando la TSH se halla
alterada o existe sospecha de hipotiroidismo secundario o
terciario. La T3 libre normal vara de 0,2 a 0,7 ng/dl (3-10,5
pmol/l) y su medicin es necesaria, solamente, en los casos
de tirotoxicosis.
TABLA 2
Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin
de la funcin tiroidea sin disfuncin
Frmacos que causan hipotiroidismo
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: tionamidas, litio,
perclorato, aminoglutemida, talidomida, yodo, amiodarona, agentes radiogrficos
yodados, expectorantes, soluciones de potasio, antispticos yodados
Disminucin de la absorcin de T4: colestiramina, colestipol, hidrxido
de aluminio, carbonato clcico, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno, omeprazol,
lansoprazol
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Supresin de TSH: dopamina
Posible tiroiditis destructiva: sunitinib
Frmacos que causan hipertiroidismo
Estimulacin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: yodo, amiodarona
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Frmacos que causan alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin tiroidea
Disminuyen niveles sricos de TBG: andrgenos, danazol, glucocorticoides, cido
nicotnico, l- asparraginasa
Elevan niveles sricos de TBG: estrgenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona,
5-fluoracilo, clofibrato, herona, mitotano
Disminuyen la unin de T4 a TBG: salicilatos, furosemida, heparina
Incrementan el aclaramiento de T4: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital
Suprimen la secrecin de TSH: dobutamina, glucocorticoides, octetride
Disminuyen la conversin de T4-T3: amiodarona, glucocorticoides, cido yopanoico,
propiltiouracilo
TBG: globulina transportadora de tiroxina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina libre;
TSH: tirotropina.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Uso clnico de las determinaciones de funcin
tiroidea
Una de las razones ms comunes para evaluar la funcin ti-
roidea es monitorizar el tratamiento con levotiroxina. Los
pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento susti-
tutivo con levotiroxina se pueden controlar mediante la de-
terminacin de TSH srica. Si la TSH est alta, se debe au-
mentar la dosis, y si est baja, reducirla. El exceso de supresin
de TSH, an con T4 y T3 srica normales, puede aumentar
el riesgo tanto de fibrilacin auricular como de enfermedad
sea por hipertiroidismo subclnico.
En la tabla 3 se muestra la clasificacin de la patologa
tiroidea segn los resultados del estudio hormonal
8
. Aunque
existe cierta controversia con respecto a la realizacin del
cribado de disfuncin tiroidea, en pacientes aparentemente
asintomticos, se ha demostrado que es una medida coste-
efectiva
9
.
Aunque los ensayos de segunda y tercera generacin de
TSH srica son a la vez ms sensibles y especficos que las
mediciones sricas de T4 libre para el cribado de disfuncin
tiroidea, algunos autores recomiendan medir ambas -TSH y
T4 libre-, ya que, slo con TSH, no se detectara hipotiroi-
dismo secundario o hipertiroidismo mediado por TSH. Sin
embargo, este enfoque aade un costo considerable, y es pro-
bable que detecte pocos casos de enfermedad hipofisaria no
sospechada. Como resultado, muchos laboratorios proponen
la siguiente estrategia
10
:
1. TSH srica normal: no realizar ms pruebas.
2. TSH srica elevada: aadir la T4 libre para determinar
el grado de hipotiroidismo.
3. TSH srica baja: aadir T4 y T3 libre para determinar
el grado de hipertiroidismo.
No obstante, sera recomendable medir tanto la TSH
como la T4 libre si se sospecha enfermedad hipofisaria y
en pacientes con sospecha clnica de hiper o hipotiroi-
dismo.
No se recomienda realizar el cribado en pacientes con
enfermedades graves, a menos que haya una alta sospecha de
enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes
hallazgos
11
: concentraciones bajas de las protenas de unin;
concentraciones altas de cidos grasos libres que desplazan a
las hormonas tiroideas de las protenas de unin; adquisicin
de hipotiroidismo central; realizacin de tratamientos que
afectan la funcin tiroidea (tabla 2). En estos casos, tanto la
determinacin de TSH como de T4 libre son necesarias para
evaluar la funcin tiroidea
12,13
.
Anticuerpos antitiroideos
En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios
anticuerpos contra antgenos del tiroides. Los ms destaca-
dos son:
1. La tiroglobulina (Tg), anteriormente conocida como
antgeno coloide.
2. Peroxidasa tiroidea (TPO), anteriormente conocida
como antgeno microsomal.
3. Receptor de TSH.
La Tg es sintetizada por las clulas foliculares y secreta-
da en el lumen del folculo tiroideo, donde se almacena co-
mo coloide. Su valor de normalidad oscila de 5 a 32 ng/ml
(9,0-57 pmol/l) y vara en funcin de la masa y la funcin
tiroidea. Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cnceres
de tiroides. Su disminucin en sujetos sanos puede sugerir
tirotoxicosis facticia. Su determinacin en el cncer de tiroi-
des, despus de la ablacin con ciruga y
131
I es muy til, pues
desciende a concentraciones < 0,1 ng/ml. Su elevacin suele
indicar recidiva o metstasis del tumor.
La TPO cataliza la yodacin de los residuos de tirosina
de Tg para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Los
anticuerpos anti-TPO (Ac-TPO) actan, probablemente,
como agente citotxico en el proceso destructivo glandular,
tpico de la tiroiditis autoinmune. Ms del 10% de la pobla-
cin general puede presentar positividad de anticuerpos anti-
TPO. En el estudio NHANES realizado en cerca de 17.000
sujetos sin antecedentes de enfermedad tiroidea, se detect
en el 12,6% de los sujetos
14
. La presencia de autoanticuerpos
detectables en individuos sanos puede reflejar la presencia de
enfermedad tiroidea autoinmune
subclnica, pero tambin depende
del lmite de deteccin, que vara
de unos mtodos a otros. Los Ac-
TPO se detectan en el 70-80%
de los pacientes con enfermedad de
Graves, y en el 95% de los pacien-
tes con tiroiditis de Hashimoto, ti-
roiditis atrfica o tiroiditis postparto.
Los ttulos ms altos suelen encon-
trarse en la tiroiditis de Hashimo-
to, y pueden variar dependiendo
del grado de actividad de la enfer-
medad. La prevalencia de Ac-TPO
detectables est aumentada en pa-
cientes con enfermedades autoin-
munes extratiroideas, como la dia-
betes mellitus tipo 1 o la anemia
perniciosa. No se aconseja su medi-
TABLA 3
Clasificacin de la funcin tiroidea segn los resultados de las determinaciones hormonales
TSH srica T4 Libre T3 Evaluacin
Funcin hipotlamo hipofisaria normal
Normal Normal Normal Eutiroidismo
Normal Normal o alta Normal o alta Hipertiroxinemia eutiroidea
Normal Normal o baja Normal o baja Hipotiroxinemia eutiroidea
Normal Baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con triyodotironina
Normal Baja normal o baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con extracto tiroideo
Alta Baja Normal o baja Hipotiroidismo primario
Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclnico
Baja Alta o normal Alta Hipertiroidismo
Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclnico
Funcin hipotlamo hipofisaria alterada
Normal o alta Alta Alta Hipertiroidismo mediado por TSH
Normal o baja* Baja o baja normal Baja o normal Hipotiroidismo central
T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.
*En el hipotiroidismo central, la TSH puede estar baja, normal o ligeramente alta.
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PATOLOGA TIROIDEA
cin seriada una vez establecido el diagnstico, pues carece
de valor pronstico. Su presencia en individuos sanos euti-
roideos se considera un factor de riesgo para desarrollar hi-
potiroidismo primario en los siguientes aos o dcadas. En
las mujeres en edad reproductora, tambin se han asociado a
un riesgo mayor de infertilidad, aborto
15
, muerte fetal, pree-
clampsia, parto pretrmino, tiroiditis postparto y depresin.
Los anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) son positivos en cerca
del 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en el
30% de los pacientes con enfermedad de Graves. No se con-
sidera necesaria su determinacin rutinaria aadida a la de
Ac-TPO para evaluar la presencia de enfermedad autoinmu-
ne tiroidea. Su principal aplicacin clnica est en el segui-
miento del carcinoma diferenciado de tiroides. La presencia
de Ac-Tg interfiere la determinacin de Tg. Por ello, las
guas clnicas actuales recomiendan la utilizacin de una
prueba sensible para detectar Ac-Tg antes de medir los nive-
les de Tg srica. El 20% de los pacientes con carcinoma di-
ferenciado de tiroides tiene Ac-Tg positivos. Adems, las
determinaciones seriadas de Ac-Tg pueden servir como
parmetro independiente para valorar recidivas
16
. Los pa-
cientes tiroidectomizados por carcinoma tiroideo con Ac-Tg
positivos suelen negativizar los niveles pocos aos despus de
la ciruga. En estos pacientes, la reaparicin de los anticuer-
pos puede indicar la existencia de una recidiva, independien-
temente de que aumente o no la Tg srica
17
.
Los anticuerpos del receptor de TSH ejercen diferentes
acciones; unos estimulan la funcin (inmunoglobulinas esti-
mulantes del tiroides [TSI] o anticuerpos estimulantes del
receptor de TSH [Ac-TSHR]), otros la bloquean (anticuer-
pos bloquedadores del receptor de TSH) o inhiben, y otros
actan, preferentemente, sobre el crecimiento glandular. Los
ms importantes en clnica son los Ac-TSHR. Su concentra-
cin en plasma es < 7 Ul/l (rango variable segn mtodo) y
su positividad puede resulta muy til en el diagnstico y la
prediccin de recidivas de la enfermedad de Graves
18,19
. Su
relacin con el curso de la oftalmopata tiroidea no es bien
conocida
20,21
.
Calcitonina
Aunque resulta un marcador muy til para el carcinoma me-
dular de tiroides, no est clara su utilizacin rutinaria en los
protocolos del ndulo tiroideo
22
. Sus valores normales no
exceden los 20-30 pg/ml.
El estmulo con pentagastrina o calcio ms pentagastrina
para el diagnstico precoz debe acompaarse siempre, en los
casos familiares, del anlisis gentico.
Tcnicas de imagen tiroidea
Ecografa tiroidea
Es una prctica habitual, indispensable en muchas de las pa-
tologas tiroideas, por su rapidez, inocuidad y los datos que
aporta. Informa con exactitud del tamao, la forma y la si-
tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica,
presencia de ndulos, etc.
23
. Se realiza con cortes transver-
sales y longitudinales del tiroides y de reas vecinas, espe-
cialmente zonas carotdeas y yugulares (fig. 1). Aunque se
trata de una tcnica muy sensible, su especificidad es baja
para el diagnstico de malignidad de los ndulos tiroideos
24
;
tampoco permite explorar la regin retro e infraclavicular,
por lo que no resulta til para el estudio del bocio intrato-
rcico.
La ecografa tiroidea permite la descripcin del tamao
exacto de los ndulos, con una sensibilidad de 2-3 mm, su
localizacin y su naturaleza slida, qustica o mixta, as
como su delimitacin con el resto del parnquima. Tambin
informa de los tejidos vecinos, as como de posibles adeno-
patas cervicales o ndulos yuxtatiroideos o extratiroideos,
por ejemplo de las paratiroides. Es muy til para el segui-
miento despus de la tiroidectoma, ya que informa de res-
tos tiroideos, recurrencias y metstasis cervicales. Tambin
resulta muy til para la puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) guiada en ndulos pequeos, posteriores o no pal-
pables.
Aunque no hay ningn dato ecogrfico especfico del
cncer tiroideo, se han sealado algunas caractersticas eco-
grficas que hacen al ndulo sospechoso de malignidad, a saber:
a) ndulo hipoecoico respecto al parnquima normal; b) pre-
sencia de microcalcificaciones (aproximadamente 1 mm);
c) mrgenes irregulares; d) halo incompleto; e) vascularizacin
central; f) altura mayor que anchura y g) crecimiento docu-
mentado
25
.
Radiografa de cuello y trax
Las radiografas de cuello y trax (anteroposterior y lateral)
permiten observar una posible desviacin o compresin tra-
queal y/o la presencia de bocio endotorcico (fig. 2). Tam-
bin, la presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma
tiroideo o alteraciones de la silueta cardiaca (derrame peri-
crdico) en el hipotiroidismo.
Fig. 1. Ecografa tiroidea. Proyeccin transversal de tiroides de tamao, localiza-
cin y ecogenicidad normal. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y
Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Tomografa computadorizada y resonancia
magntica
La tomografa computadorizada (TC) es menos sensible que
la ecografa para el estudio del tiroides. Permite delimitar las
relaciones anatmicas en caso de bocio endotorcico (fig. 3)
y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas
y metstasis pulmonares. Hay que considerar que, en caso de
utilizar contraste yodado, es preciso esperar ms de 6-8 se-
manas para poder administrar
131
I por bloqueo del tejido
captador.
La resonancia magntica (RM) es similar a la TC y su
indicacin ms precisa est en el estudio de la oftalmopata
hipertiroidea.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) con fluoro-
deoxiglucosa (FDG) est indicada en pacientes con cncer
diferenciado de tiroides con Tg srica elevada y rastreo cor-
poral con
131
I negativo, es decir, con alta sospecha de enfer-
medad residual o metastsica. Por tanto, adems de localizar
la recidiva o metstasis, puede proporcionar informacin
pronstica, existiendo correlacin inversa entre la supervi-
vencia y el ndice glucoltico de las lesiones ms activas
26
.
La TC-PET fusiona las imgenes de la PET con las de la
TC, permitiendo una localizacin ms precisa.
Gammagrafa tiroidea
La gammagrafa tiroidea representa el estudio morfo-funcio-
nal por excelencia. Los istopos ms utilizados son
123
I (com-
plicado de obtener),
131
I y tecnecio (
99m
TcO4-) que, con me-
nor radiacin y menor tiempo de exploracin, proporciona
resultados similares. La captacin es difusa y uniforme, y re-
vela la morfologa normal del tiroides (fig. 4).
La captacin ausente indica contaminacin con yodo,
tiroiditis subaguda, destruccin o ausencia de tiroides. La
captacin irregular difusa puede deberse a tiroiditis o bocio
multinodular (zonas con mayor captacin alternando con
otras de menor captacin). La captacin aumentada con dis-
tribucin uniforme por todo el tiroides se observa en la
enfermedad de Graves (Ac-TSHR), resistencia a hormonas
tiroideas y TSHoma (elevacin de TSH con tiroides nor-
mal). En el bocio nodular txico aparece un ndulo hiper-
captante (caliente) con inhibicin del resto de la glndula;
pero la mayora de los ndulos tiroideos son fros (no cap-
tadores) (fig. 5).
La gammagrafa tiroidea es til para el estudio de la
tirotoxicosis, bocio intratorcico y multinodular, ectopias
tiroideas y seguimiento del cncer diferenciado de tiroi-
des
27
.
Puncin aspiracin de tiroides
Es una tcnica muy habitual en la actualidad, que interpreta-
da por un patlogo experto nos proporciona informacin
muy valiosa
28
. Es considerada por muchos como la tcnica
ms sensible y especfica para las lesiones tiroideas, ya que
se le atribuye una precisin del 95%, un valor predictivo
po sitivo del 89-98% y un valor predictivo negativo del
94-99%
29,30
.
Fig. 2. Radiografa simple de trax que muestra desplazamiento y comprensin
de la trquea por bocio calcificado. Tomada del fondo de imagen en Endocrino-
loga y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de bocio multinodular normofuncio-
nante que pone de manifiesto un ndulo voluminoso en el lbulo izquierdo que
contacta con el cuerpo vertebral y desva y comprime la trquea. Tomada del
fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de En-
docrinologa y Nutricin.
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PATOLOGA TIROIDEA
En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico
citolgico de benigno, dudoso o maligno, con escasas proba-
bilidades de error. En los carcinomas papilares su fiabilidad
se acerca al 100% e igualmente en los anaplsicos y medula-
res. No as en los tumores foliculares que requieren el anli-
sis completo de la pieza quirrgica.
Protocolos de derivacin
entre Atencin Primaria y atencin
especializada
Dada la alta prevalencia de las enfermedades tiroideas, es
en el mbito de la Atencin Primaria (AP) donde se plantea,
inicialmente, la valoracin de la sintomatologa, las prue-
bas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin
del paciente a atencin especializada (AE). En las ta-
blas 4-7 se exponen esquemticamente los criterios de de-
rivacin entre AP y AE de las patologas tiroideas ms
prevalentes
31
.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Fig. 4. Gammagrafa de tiroides de situacin, morfologa y tamao normales. To-
mada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espa-
ola de Endocrinologa y Nutricin.
Fig. 5. Gammagrafa de ndulo fro de lbulo tiroideo izquierdo. Tomada del fondo
de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrino-
loga y Nutricin.
TABLA 4
Criterios de derivacin del hipotiroidismo
Preferente Normal No derivar
Diagnstico inicial* x
Hipotiroidismo subclnico** x
Seguimiento del paciente x
Dificultad en el ajuste de dosis x
Hipotiroidismo secundario
(comprobado en 2 determinaciones)
x
Embarazo x
*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.
**Seguimiento por Atencin Primaria, salvo TSH > 10, bocio o planificacin de la gestacin,
en cuyo caso deber ser derivado va normal.
TABLA 5
Criterios de derivacin del hipertiroidismo
Preferente Normal No derivar
Diagnstico inicial o reactivacin
de la enfermedad*
x
Seguimiento del paciente x
Hipertiroidismo subclnico** x
Seguimiento del paciente tras su
remisin/curacin
x
Embarazo y antecedentes de
enfermedad de Graves
x
*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.
**Derivar de manera preferente si existe enfermedad subyacente, cardiopata y ancianos.
TABLA 6
Criterios de derivacin del bocio normofuncionante
Preferente Normal No derivar
Bocio simple, difuso, nodular x
Ndulo tiroideo x
Crecimiento rpido; bocio doloroso,
adenopatas, compresin local
x
Embarazo x x
TABLA 7
Criterios de derivacin del bocio normofuncionante
Preferente Normal No derivar
Aguda, subaguda x
Anticuerpos antitiroideos positivos x
Disfuncin postparto x
Valor confirmado de tiroxina libre
tirotropina discordante
x
Carcinoma tiroideo x
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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