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PUBLICACIONES DEL SERVICIO A CARGO DEL PROFESOR DOCTOR RICARDO

FINOCHIETTO
MANUAL DE
BLOQUEOS ANESTESICOS DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO
ANESTESIAS DEL SIMPTICO
,
por el DR. A. R. ALBANESE
Profesor Adjunto de Anatoma Topogrfica. Mdico Agregado
(Reimpresin)
LIBRERA EL ATENEO, EDITORIAL
FLORIDA 340 -CRDOBA 2099
BUENOS AIRES
1953
PRLOGO
La teraputica de los sndromes simpticos es tema apasionante por lo intrincado de la
fisiologa, los interrogantes de la clnica y el estado de espritu de los pacientes.
Particularmente peligrosa es la teraputica quirrgica, capaz de xitos rotundos, pero
tambin de desencadenar complejos tanto ms graves que la enfermedad primaria;
estados en los cuales, con un mnimo de expresin objetiva, los pacientes estn 'muy
disminuidos en su capacidad.
Grandes nombres de la ciruga dedicaron o dedican sus afanes a las cuestiones del gran
simptico: Jaboulay, Jonnesco, Sellheim, Lwen, Kappis, Kulenkampff, Bergmann,
Mandl, Naegeli, Leriche y nuestro J. Dez. A ellos hay que agregar el de Albanese, que
despus de intensas investigaciones anatmicas, compulsa bibliogrfica y observacin
clnica, public su libro sobre pancreatitis aguda, donde, como en todo lo referente a
simptico, podr discutirse talo cual tpico, pero no desconocer los xitos teraputicos.
Deca Paracelso que la reputacin de un mdico son los .enfermos curados. La
excepcional actividad profesional de Albanese le permiti aplicar su manera de ver a
numerosos casos de pancreatitis, obteniendo y haciendo conocer resultados tan buenos,
que no se explica que todava haya cirujanos indecisos entre el tratamiento no
operatorio y el operatorio, o lo que es peor, que persistan en este ltimo.
Los bloqueos del simptico han sido ampliamente aplicados por Albanese, sus
colaboradores e imitadores en todas las enfermedades o sndromes donde esta
teraputica es universalmente aceptada, obtenindose los mismos buenos resultados que
en otros ambientes. Tambin se los aplic y aplican en enfermedades y sndromes donde
el xito suele ser esquivo, y an en otros, como el ozena, donde slo los usan los
vanguardistas.
Los bloqueos del simptico pueden evitar operaciones serias, siendo uno de los ms
genuinos ejemplos la pancreatitis aguda, donde aplicados debidamente dan el ciento
por ciento de buenos resultados, mientras que la operacin a menudo mata o deja
graves secuelas.
No es uno de los menores mritos de Albanese haber enseado, insistido y obtenido
la comprensin de que el bloqueo no es una anestesia -como lo esgrimen los de-i
tractores del mtodo y que la aplicacin debe ser anatmicamente precisa, repetida, y,
en abdomen, casi siempre bilateral.
Es evidente que para hablar de resultados de los bloqueos del simptico es necesario
haber bloqueado, efectivamente el simptico. Alton Ochsner, en su reciente visita a
nuestro Servicio, nos dio prueba de ello al manifestar que en la clnica de su direccin,
el bloqueo del simptico lumbar a fin de estar seguros de bloquearlo se ejecuta con
cuatro punciones, una a nivel de cada apfisis transversa.
Las tcnicas de Albanese, que es anatomista, muy bien estudiadas en el cadver,
fueron ya empleadas miles de veces por l, sus compaeros de tareas, ayudantes inme-
diatos y los numerosos mdicos prcticos que concurren a nuestros Servicios para
aprenderlas.
Dispersas en revistas y otras publicaciones, aparecen hoy actualizadas y reunidas
en el presente manual, que ser de gran utilidad.
RICARDO FINOCHIETTO
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INTRODUCCIN
Este manual pretende un objetivo: colocar al alcance del mdico prctico
las directivas tcnicas, los mtodos y las indicaciones de los Bloqueos
Anestsicos del Sistema Neurovegetativo. Por ello, describimos con detalles
las tcnicas que segn nuestro juicio son las ms sencillas y exactas,
analizando las indicaciones de los bloqueos en base a una experiencia
personal de casi 10 aos, y aconsejando en consecuencia.
En lo que se refiere a la tcnica, claro est que no todo es leer el manual
y ponerse a hacer bloqueos sin inconvenientes. Un cierto conocimiento
anatmico es imprescindible y la prctica de la tcnica en el anfiteatro es
casi siempre necesaria. An entonces se pagar el noviciado con resultados
negativos y algunos accidentes, siempre salvables pero no por ello
deseables.
En lo que respecta a las indicaciones, hay un estado actual que
presentamos. Pero no dudamos de que algunas sern abandonadas cuando
otras teraputicas logren ms xito, as como tambin que se enriqueced
con indicaciones nuevas, en base a un ms ntimo estudio de la fisio-
patologa por los investigadores, la observacin aguda de los casos por los
clnicos, y el genio inductivo y deductivo del que use los bloqueos
anestsicos teniendo en cuenta los progresos de la fisiopatologa y la
clnica.
No aparecen comentados en este manual, y solo mencionamos las fichas
en la parte bibliogrfica, los mtodos de
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infiltracin circular de miembros y lumbar (suprarrenal?) del cirujano
ruso Vischniesvsky, los bloqueos para-vertebrales con alcohol, las
anestesias intra-arteriales con novocana y las infiltraciones perineurales y
periarticulares, por considerarlas de menor valor que los bloqueos
ganglionares; y en cuanto a las infiltraciones locales con que
acompaamos a veces el tratamiento, las mencionamos en la indicacin
correspondiente.
Quiero expresar aqu mi agradecimiento a los mdicos que dentro y
fuera del Servicio de la Sala 6 del Hospital Rawson colaboraron sumando
su experiencia a la nuestra, y esto en especial al Dr. J. C. Guzzetti.
Signific, adems, un control til a la tcnica e indicaciones. Igual
agradecimiento quiero expresar tambin a los mdicos del interior y
extranjeros que nos estimularon con su atencin, llevando a sus
localidades estos mtodos de tratamiento.
En forma especial, debo agradecer una vez ms a mi maestro, el
profesor Dr. Ricardo Finochietto. Su entusiasmo para propulsar todo lo
que signifique una iniciativa dentro de la clnica-quirrgica se manifest
tambin aqu, impulsndonos con inters al estudio de estos temas e
incluyendo permanentemente en los programas de Sesiones Quirrgicas
para Graduados, organizados por l en su Servicio del Hospital Rawson,
una sesin prctica de Bloqueos Anestsicos,
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HISTORIA
Los bloqueos anestsicos del sistema neurovegetativo tienen su
antecedente alejado en la "Paravertebrale Ansthesie". Fu Sellheim, en
I905, quien la utiliz por primera vez como anestesia complementaria en
las operaciones sobre los ovarios, practicadas con anestesia local.
Tambin como complemento de la anestesia local fu usada por Alun en
1909 en operaciones de hernia inguinal y pie1otomas. El anestsico era
llevado hasta un poco por fuera del agujero de conjuncin, "a nivel de los
nervios espinales sensitivos" (Nageli). El propsito era lograr una mejor
anestesia que la lograda por simple infiltracin de la pared del abdomen.
Con Lennander (190l) se tena el concepto de que slo la pared y el
peritoneo parietal eran sensibles en el abdomen.
El inters en utilizar este tipo de anestesia derivaba de la frecuencia de
las complicaciones pulmonares postoperatorias en enfermos operados con
anestesia general, y la frecuencia tambin grande con que haba
accidentes en operaciones del hemiabdomen superior llevadas a cabo con
anestesia raqudea, que segn Kappis "es tanto ms peligrosa cuanto
mejor anestesia se tiene".
No fu grande, sin embargo, el xito de Sellheim y Lwen con la
"Parav. Ansthesie", que permita slo algunas operaciones superficiales
del tipo de las ostomas y frecuentemente debieron completarlas con
anestesia por inhalacin (Rauschnarhose).
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Fu entonces cuando Kappis, en 1911, tuvo la idea de anestesiar los
ramicomunicantes en su trayecto paravertebral entre el ganglio simptico
y el nervio sensitivo, logrando una mejor anestesia visceral. Tom como
base para la indicacin, observaciones personales clnicas y
experimentales que, junto con las de Willms, Katz y Meltzer, Neumann,
v. Bergmann, Pal, Finsterer y Laignel-Lavastine, demostraron que el
peritoneo visceral era tambin sensible y en especial en el trayecto de los
vasos. La sensibilidad al dolor segua la va de los esplcnicos y de all a
la mdula, no sobrepasando al 6o ramicomunicante dorsal. Los rganos,
en cambio, eran insensibles. Los conceptos de Mackenzie (1914) y Head
sobre los reflejos vscerosensitivos y vsceromotores hacan grfico ese
concepto de proyeccin parietal del dolor visceral y justificaban el intento
de interrumpirlo a nivel de los ramicomunicantes.
Kappis present al Congreso Alemn de Ciruga de 1914 su primera
tcnica de "Paravertebrale Ansthesie" a nivel de los ramicomunicantes
dorsolumbares, como complemento de la anestesia local en las
operaciones del abdomen. En su directiva lo siguieron Nageli, Hoffmann
y Kulenkampff con tcnicas ms o menos parecidas. Billet y Laborde, en
Francia, hacen otro tanto.
En cambio, otros cirujanos buscan solucionar el problema por distinto
camino, y as Finsterer en 1912 hace la primera infiltracin de mesos en
una operacin de estmago. Braun hace la infiltracin esplcnica desde la
cavidad peritoneal, y Wendling en 1917 practica lo mismo a travs de la
pared anterior del abdomen, antes de abrir la cavidad. Ms tarde, Finsterer
utiliza la "Paravertebrale Ansthesie" a lo Kappis, que sigue haciendo
hasta nuestros das, pues hace unos aos llevaba efectuadas ms de 4.000.
La idea de utilizar la "Paravertebrale Ansthesie" como
elemento de diagnstico diferencial en las operaciones del
trax y abdomen fu de v. Bergmann, en Alemania, y Pal,
en Austria, los que buscaron la colaboracin de Lwen y
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Mandl, respectivamente. El concepto que movi a proponerlo fu la
sistematizacin del dolor visceral a nivel de los ramicomunicantes. Se
pens que interrumpindolos en un sector vertebral determinado, cedera
el dolor del rgano enfermo precisando el diagnstico diferencial. Gran
nmero de enfermos fueron inyectados y sus resultados estn expuestos
en las publicaciones de Lwen entre 1920 y 1925 y el excelente libro de
Mandl de 1926. Kappis y Kulenkampff vieron su importancia en diferen-
ciar de las afecciones del trax las afecciones agudas del abdomen,
logrando en este ltimo una pared complaciente que permita una mejor
palpacin. Gubergritz e Itschenko pensaron en su utilidad para diferenciar
entre afecciones agudas del hemiabdomen superior e inferior.
Pero el mtodo de por s poco prctico y con tcnica no tan sencilla ni
exenta de peligros, a la vez que segn Kappis "hay una cierta
esquematizacin segmentaria en fibras nerviosas, pero ella no es
absoluta", hicieron que el mtodo entrara en desuso.
Es probable que el progreso habido en esos aos con otros medios
complementarios del diagnstico, y en especial la radiologa,
contribuyeron tambin a ese resultado.
Pero la experiencia no fu estril. La desaparicin del dolor, obtenida
con frecuencia mediante la infiltracin de los ramicomunicantes con fines
diagnsticos, hizo pensar en la posibilidad de utilizar la "Paravertebrale
Ansthesie" como elemento teraputico. El primero en ver tal posibilidad
parece ser Nageli en1919, pero las bases haban sido dadas ya haca
tiempo por Pal, Laignel-Lavastine, v. Bergmann y Franois Krank,
quienes a comienzos del siglo haban mostrado la relacin estrecha con el
sistema neurovegetativo, de algunas afecciones con crisis vasculares y
espasmos viscerales, como la crisis gstrica del tabes, angor pectoris y
clicos diversos.
Tambin debe citarse aqu a Jaboulay, que en 1910 pretendi lograr
iguales resultados que con las operaciones,
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efectuando la infiltracin presacra con suero en grandes cantidades para
lograr la seccin o elongacin de las fibras simpticas que van a las
vsceras pelvianas.
Es Lwen en 1922 quien publica los primeros xitos de la
Paravertebrale Ansthesie en clicos nefrticos, incluso con eliminacin
de clculos. Kappis, Gerlach, Kulenkampff, Mandl, Gubergrits e
Itschenko obtienen parecidos resultados. Neuwirth, en 1923, domina una
anuria calculosa refleja. Ese mismo ao, Lwen le da valor como
elemento profilctico y teraputico de la complicacin pulmonar
postoperatoria en operaciones del hemiabdomen superior. Kappis y
Gerlach la utilizan en seguida en el clico heptico; Mandl, a indicacin
de Pal, hace la Paravertebrale Ansthesie crvico dorsal en el Angor.
Kappis la utiliza como "test" para indicar la operacin en esa misma
afeccin, siendo el primero en servirse de ella con tal fin.
Resumiendo, vemos que en el trmino de 20 aos la Paravertebrale
Ansthesie extendi sus indicaciones a: 1) anestesia complementaria de la
local; 2) elemento de diagnstico diferencial; 3) elemento teraputico; 4)
el elemento de prueba o "test" para indicar la operacin sobre el sistema
simptico.
El mtodo y la tcnica variaron tambin un tanto. De infiltracin para
vertebral del nervio sensitivo a lo Sellheim, pas a ser del
ramicomunicante, como preconiz Kappis y Lwen, y si bien el ltimo
sigui fiel a ese principio, Kappis lo vari en base a un mejor
conocimiento de la sensibilidad visceral, proponiendo ms tarde un
segundo mtodo de Paravertebrale Ansthesie con infiltracin de las
races del esplcnico depositando el anestsico por delante de los agujeros
de conjuncin. Con ello alejaba a la vez el peligro de una "puncin
raqudea lateral", peligro real que motiv aquella frase de Kulenkampff:
"Weg von der Wirbelsule!" (Alejaos de la columna!).
Tampoco se deba ser el mtodo definitivo. Crile, Adson
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y Leriche, entre otros, mostraron la importancia grande que tienen los
ganglios para y prevertebrales en la patologa y teraputica de las
afecciones que se relacionan de una u otra manera con el sistema
neurovegetativo.
As vemos que Leriche dice en 1937: "En cuanto a la infiltracin de
la cadena simptica, nos ha deparado una serie de recursos de efectos
sorprendentes. Su objeto no es el sealado por Lwen, Kappis, Mandl
e imitadores, de cortar la sensibilidad visceral en ruta hacia la
mdula mediante inyecciones escalonadas a nivel de los ramicomu-
nicantes, sino la de suspender la actividad tnica del simptico a nivel
mismo del ganglio y de transformar as, de un solo golpe, el rgimen
circulatorio en una vasta regin que no obedece a leyes metamricas,
modificando por la funcin nutritiva las condiciones fisiolgicas de la
sensibilidad dolorosa. Sus resultados me llevan ms y ms lejos de la
accin directa sobre las vas sensitivas y creo que ello transformar el
porvenir de la ciruga del dolor".
En ese momento viene de Leriche y su escuela lo ms fecundo en materia
de tcnica e indicaciones de las infiltraciones ganglionares simpticas.
Aparece en 1934 su tcnica (con Fontaine) de infiltracin del ganglio
estrellado, y en seguida el de la infiltracin del simptico lumbar. Son luego
sus discpulos Wertheimer, Arnulf, etc., quienes completan y modifican
tcnicas e indicaciones. A la vez, el mtodo cambia de denominacin, y de
Paravertebrale Ansthesie pasa a ser Infiltraciones del Simptico, Comienza
tambin en ese momento la repeticin de las infiltraciones para sumar sus
efectos con carcter teraputico.
En Norte Amrica slo despus de 1941 se comenz esta teraputica con
Ochsner, Debakey y De Takats.
Las publicaciones de Leriche y su escuela nos inclinaron al estudio de
estos temas, y en 1936 comenzamos con las infiltraciones del simptico.
En casi 10 aos transcurridos hemos tratado unos 1.000 enfermos,
llevando hechas unas 12.000 infiltraciones y ms de 600 operaciones
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sobre el neurovegetativo. Hemos organizado un consultorio de la
especialidad en el Servicio de Ciruga del profesor doctor R.
Finochietto, en el Hospital Rawson, y llevamos publicados unos 60
trabajos sobre estos temas.
Nuestra posicin actual es la siguiente:
I) Como denominacin, hemos abandonado las de Paravertebrale
Ansthesie, Infiltracin y Anestesia del Simptico, y denominamos con
mayor propiedad esta teraputica: Bloqueos Anestsicos del Sistema
Neurovegetativo; del simptico en unos casos, de parasimptico en otros.
II) En relacin al mtodo: hemos ido un poco ms adelante (con
respecto a la columna) que Kappis, Lwen, y Leriche que
bloqueaban la cadena paravertebral del simptico y las races del
esplcnico. Creemos de gran importancia bloquear los ganglios
prevertebrales y en especial el semilunar en el abdomen. La
existencia de circuitos reflejos concebidos por Glaser para el trax y
v. Bergmann en el abdomen, reflejos vsceroviscerales que no
alcanzan la mdula, permiten suponer la eficacia del bloqueo de
esos elementos en las afecciones viscerales trficodolorosas en
relacin con el neurovegetativo.
III) Con respecto a la repeticin de los bloqueos: un buen nmero
de afecciones que eran tratadas antes con operaciones sobre el
simptico pueden ser tratadas con iguales o mejores resultados
mediante los bloqueos repetidos del mismo. En el caso del
simptico crvicotorcico tiene la ventaja, adems, de no dejar un C.
Bernard-Horner definitivo.
IV) Con respecto a las Indicaciones: adems de las funciones
sensitiva, motriz, vasomotriz y secretora, el sistema neurovegetativo
tiene el control del trofismo de los rganos y tejidos, por lo que todo
trastorno de esa funcin trfica por excitacin del neurovegetativo
-con o sin dolor coincidente- puede ser tratado con xito por los blo-
queos anestsicos.
Este concepto nos aparta un poco del hasta hoy corriente
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de que la ciruga del simptico es la ciruga del dolor, y enfoca lo que para
nosotros es primario y fundamental en esas afecciones: el trastorno
trfico, funcional, del que casi siempre el dolor es una resultante. Este
concepto nos llev a proponer y utilizar el mtodo en un mayor nmero
de afecciones.
V) Desde el punto de vista tcnico: hemos estudiado y publicado
tcnicas originales de Bloqueo Anestsico del Estrellado y ganglios
torcicos superiores, del ganglio cervical superior, del neumogstrico, del
esplcnicosemilunar, que fueron las primeras publicadas en nuestro pas y
en algunos casos las primeras en el mundo.
VI) Por ltimo, creemos con Leriche que ste es un campo fecundo al
estudio e iniciativas. El conocimiento ms ntimo de la fisiopatologa
vascular, en especial del corazn perifrico y sus relaciones con el
neurovegetativo y afecciones de rganos y tejidos, permitir, no lo
dudamos, afinar las indicaciones en procesos que ya se tratan y en otros
que se tratarn con este excelente medio teraputico, que es el Bloqueo
Anestsico del Sistema Neurovegetativo.
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CMO ACTA EL BLOQUEO ANESTSICO?
Son funciones del sistema neurovegetativo, autnomo o involuntario:
1) Funcin trfica, reguladora del metabolismo
celular de los rganos y tejidos.
2) Funcin vasomotriz; con vasodilatacin y
vasoconstriccin, ligada estrechamente a la
funcin trfica.
3) Funcin sensitiva, visceral y tisular.
4) Funcin motriz, de fibras lisas.
5) Funcin secretora, de secrecin interna y externa.
Un factor X (clculo biliar o urinario, traumatismo, shock alrgico, etc.)
puede, en enfermos predispuestos, provocar una afeccin tisular u orgnica,
alterando una, varias o todas las funciones controladas por el sistema
neurovegetativo.
Esa afeccin tisular u orgnica toma el nombre de clico heptico,
nefrtico, causalgia, enfermedad paratraumtica, apoplejas viscerales,
pancreatitis aguda, etc., etc., y es la expresin clnica del ataque al centro
ganglionar neurovegetativo correspondiente.
As vemos que en la enfermedad paratraumtica de E. Finochietto, casi
siempre consecutiva a una fractura de Colles-Puteau, a la vez que una
osteoporosis local de los huesos de la mueca, se desarrollan trastornos
trficos en la parte distal del miembro, como ser: enfriamiento, cianosis,
dolor y glossy-skin, que traducen el ataque al centro ganglionar, en ese caso
el ganglio estrellado.
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En el clico heptico tenemos el vmito y el dolor irradiado, sntomas
de la excitacin del esplcnicosemilunar. Igual cosa tenemos en el clico
nefrtico, en especial en el lado derecho.
En las apoplejas viscerales, y entre ellas en las pancreatitis agudas, el
trastorno trfico y funcional depende de la excitacin bilateral del sistema
esplcnicosemilunar, provocado como en las afecciones analizadas antes
por un estmulo irritativo X (clculo biliar, shock alrgico, etc.); su
expresin antomoclnica depende del trastorno de las funciones
controladas por el sistema esplcnicosemilunar.
Se comprende que en todas esas afecciones el bloqueo anestsico del
centro ganglionar excitado del neurovegetativo pueda provocar una mejora
o la curacin. El bloqueo del centro, bajo cuya jurisdiccin est la zona o
regin tisular u orgnica funcionalmente alterada, acta regulando las
funciones trfica, vasomotriz, motriz, sensitiva y secretora.
Esa funcin reguladora del bloqueo anestsico del centro ganglionar
excitado es real y neta. Esa facultad hace del bloqueo anestsico, la
mayora de las veces repetido, un elemento teraputico de sin igual valor
en las afecciones que tienen ese mecanismo de produccin.
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TCTICA GENERAL PARA EL EMPLEO DE LOS
BLOQUEOS ANESTSICOS
Un solo bloqueo anestsico puede curar un clico heptico, nefrtico,
una crisis de Angor, etc., en los que puede ser necesario, sin embargo,
repetirlo para completar el resultado.
Pero lo habitual es que los bloqueos anestsicos deban repetirse muchas
veces, como por ejemplo: en la periartritis escpulohumeral, enfermedad
paratraumtica, asma, rinitis espasmdica, flebitis y embolias de los
miembros, pancreatitis aguda, etc., etc.
Como mximo, en 24 horas hemos efectuado cuatro bloqueos
bilaterales esplcnicosemilunares en la pancreatitis aguda, y dos bloqueos
bilaterales del estrellado y ganglios torcicos superiores en una crisis de
asma.
En algunos hipertensos con Angor, hicimos el bloqueo de ambos
estrellados y esplcnicosemilunares en una sesin. En un infarto de
miocardio que llevaba 12 ampollas calmantes en el da, hicimos el
bloqueo del esplcnicosemilunar derecho y de ambos estrellados y
torcicos superiores en forma sucesiva con pocos minutos de intervalo,
con mejora del paciente.
Como mximo de bloqueos anestsicos efectuados en
un solo enfermo sin limitacin de tiempo, sobrepasamos
los 100 en algunos casos de asma y Angor.
En ninguno de esos casos tuvimos inconvenientes.
Para el tratamiento de las afecciones trficodolorosas
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con limitacin funcional de los miembros, hacemos habitualmente un
bloqueo diario, prolongando los intervalos a medida que mejora la
afeccin.
En el asma, repetimos al comienzo los bloqueos cada 2-4 das, para
luego alargar los intervalos con la mejora, e incluso abandonar los
bloqueos si la observacin prolongada no impone lo contrario.
En la pancreatitis aguda, repetimos los bloqueos bilaterales si el dolor o
el colapso lo imponen, cuantas veces sea necesario en el da, para ir
alargando los intervalos entre los bloqueos a medida que la mejora se
acenta.
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BLOQUEO ANESTSICO DEL GANGLIO CERVICAL SUPERIOR
DEL SIMPTICO
1) MTODOS:
En febrero de 1937 hicimos nuestro primer bloqueo anestsico del
ganglio superior del simptico cervical en una enferma con neuralgia
del trigmino.
Utilizamos una tcnica estudiada en el anfiteatro, pues no haba
entonces ninguna otra publicada. Obtenamos slo un 60 % de
bloqueos positivos, por lo que no nos decidamos a publicarla hasta
1940 luego de su perfeccionamiento. Hoy llevamos ms de 1.000
bloqueos efectuados.
Orsoni, en octubre de 1937, publica otra tcnica, la que
consideramos peligrosa por la posibilidad de lesionar el paquete
vsculonervioso del cuello y, lo que es peor, la puncin raqudea
lateral. Ello es posible por la direccin transversal que se da a la aguja
al llevarla a la profundidad. En cambio nuestra tcnica, con puncin
algo ms posterior y llevando la aguja oblicuamente hacia adentro y
adelante, evita ese peligro.
2) FUNDAMENTOS ANATMICOS:
El ganglio cervical superior del simptico est colocado a la altura
del axis y tiene las siguientes relaciones: hacia atrs el plano
prevertebral; hacia adentro el espacio perifarngeo; hacia adelante el
neumogstrico y la cartida interna; hacia afuera la vena yugular
interna (fig. 1).
Como se ve, es un elemento difcil de anestesiar. La
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mejor y quizs nica posibilidad es llevando la aguja por la va
psteroexterna. Adems, conduciendo la aguja un tanto de arriba abajo y
perforando los haces msculotendinosos situados entre las apfisis
transversas del atlas y axis, podemos infiltrar el plano prevertebral por
delante del axis.
FIGURA 1
De modo que la puncin habr que hacerla desde afuera, atrs, y arriba,
dirigiendo la aguja hacia adentro, adelante y abajo para intentar ponernos
en contacto con el elemento deseado,
Conviene recordar tambin que el tubrculo anterior de las apfisis
transversas del atlas est a un travs de
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dedo por dentro, abajo y adelante del vrtice de la apfisis mastoides y se
contina hacia abajo con las otras apfisis transversas cervicales, segn
una lnea que sigue el eje del cuello.
3) TCNICA:
FIGURA 2
Elementos necesarios:
1) Novocana al 1% sin adrenalina: 10 c.c.- 20c.c. Aguja fina y de 5-6
cm. de largo.
II) Posicin del enfermo: Enfermo en decbito dorsal. Cabeza en
moderada extensin y rotacin hacia el lado opuesto.
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III)
Reparos superficiales: se marcan sobre la piel (figura 2). a) Borde
posterior y vrtice de apfisis mastoides. b) Borde inferior del
maxilar inferior. c) Una lnea que desde la
cara posterior del conducto auditivo (borde anterior de apfisis mastoides) sigue el
eje del cuello y alcanza el punto medio de la clavcula de ese lado.
d) A 2 cm. por debajo de la apfisis mastoides y otros 2 cm. por detrs de la lnea
mencionada, est el punto de puncin.
e) Si la mastoides es difcil palparla, puede servir igualmente el llevar hacia atrs el
trazo que marca el borde inferior del maxilar inferior. Sobre esa lnea y a 2 cm.
por detrs de la que va de conducto auditivo a punto medio de clavcula est el
punto de puncin (fig. 3).
IV) Direccin a imprimir a la aguja: una vez punzada la piel, damos a la aguja
una direccin sensiblemente paralela al borde inferior del maxilar y formando con el
plano cutneo un ngulo abierto hacia atrs de 45 a 50 (figura 4)
V) Reparos profundos: a unos 3-4 cm. de profundidad puede notarse una
resistencia sea: es el tubrculo anterior de la apfisis transversa del atlas, al que hay
que sortear por debajo.
Otra posibilidad es pasar a travs de los haces msculo-tendinosos del angular del
omplato y de los msculos prevertebrales entre el atlas y el axis. Es habitual sentir
una resistencia al paso de la aguja a ese nivel, luego de la cual se cae en el espacio
prevertebral que contiene el ganglio.
Un signo importante es la oscilacin del pabelln de la aguja al comps del latido
carotdeo. Indica que su punta est contra la cara posterior de la arteria.
Si se ha introducido la aguja unos 4-6 cm. y ella
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no oscila ni da sangre, estamos probablemente en el seno de los msculos
prevertebrales; habr que introducirla un poco ms hasta notar el latido.
Si viene sangre venosa, es probable que hayamos punzado la yugular interna al
dirigir la aguja demasiado afuera y adelante. Se la retira un tanto y se reintroduce
con buena direccin.
Si es sangre arterial lo que viene por la aguja, lo ms probable es que se trate de la
cartida interna y menos de la occipital o vertebral. Por ello conviene retirar un poco
la aguja y depositar all el anestsico, pues debemos recordar que el ganglio est por
detrs de la cartida.
Lo habitual es que la punta de la aguja est en la zona del ganglio cuando se la
introdujo unos 5-6 cm. a cuyo nivel se deposita el anestsico (figs. 5, 6 y 7)
4) COMPLICACIONES:
I) Hacemos este bloqueo por consultorio externo.
II) El Claudio Bernard-Horner se obtiene en los 2/3 de los casos, y ello es debido a
que la tcnica es un tanto imprecisa y no cuenta con un reparo seo profundo til,
vecino al ganglio. Tambin influye el estar rodeado de elementos vasculares
fcilmente lesionables y en especial la posibilidad de entrar en el canal raqudeo.
III) La puncin vascular no es seria y no impide el bloqueo anestsico que se har
corrigiendo la posicin de la aguja.
IV) Es frecuente la salivacin abundante, con sensacin de fro en la garganta y a
veces de ahogo. Dura unos minutos y nunca fu alarmante. Quizs dependa de la in-
filtracin por difusin del anestsico a otros nervios del cuello.
V) No hemos notado dolor posteriormente al bloqueo.
Tampoco otros accidentes, cardacos o respiratorios. Nunca entramos con la aguja en
el canal raqudeo.
VI) No tuvimos mortalidad en ms de 1000 bloqueos
anestsicos efectuados.
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INDICACIONES y RESULTADOS:
I) Parlisis facial: Hemos tratado con xito, mediante bloqueos repetidos, dos
parlisis faciales a frgore. En las parlisis consecutivas a un traumatismo o a
una intervencin quirrgica puede servir de "test" para la reseccin del
ganglio.
2) Rinitis espasmdica: Puede ser tratada con xito con los bloqueos repetidos
del ganglio. Hemos tratado 10 a 12 enfermos y en todos ellos se obtuvo un
buen resultado.
3) Neuralgia del trigmino: Hemos tratado unos 30 enfermos con bloqueos
repetidos, logrando mejoras en ms de la mitad de los casos y que en
algunos fu de aos.
Creemos que est indicado para el tratamiento del ataque, y en los
enfermos en que no puede hacerse la electrocoagulacin del g. de Gasser
con el aparato de Kischner o la neurotoma retrogasseriana.
4) Edema trfico de la cara: Tratamos con xito un caso, que haba persistido
algunos meses, y desapareci al tercer bloqueo anestsico.
5) Netter, en Francia, lo ha ensayado con xito al provocar la ovulacin con la
reconstruccin; con el profesor Peralta Ramos, estamos ensayando esa
indicacin.
6) No tuvimos xito en el zumbido de odo
7) Estamos ensayndolo en la ocena; los primeros resultados parecen
alentadores.
8) Excepto en la neuralgia del trigmino y en la rinitis espasmdica, en las que vimos
una mayor accin con el bloqueo anestsico del ganglio cervical superior, las
otras afecciones pueden ser tratadas con el bloqueo del ganglio estrellado y
torcicos superiores.
27
BLOQUEO ANESTSICO DEL NERVIO NEUMOGSTRICO
1) MTODOS:
A pesar de que Kappis en su trabajo de 1923, sobre seccin del neumogstrico
derecho, menciona la anestesia de ese nervio, no encontramos en la literatura mdica
ninguna publicacin sobre su tcnica ..
Nosotros hemos estudiado y utilizado una tcnica de bloqueo anestsico del
neumogstrico en 1938, la que publicamos en 1939 y hemos empleado hasta hoy ms
de 500 veces, a entera satisfaccin.
En 1940, publica Bertola otra tcnica de anestesia conjunta del neumogstrico,
glosofarngeo, espinal, hipogloso y simptico por puncin cervical alta a nivel de la
base del crneo.
II) FUNDAMENTOS ANATMICOS:
El neumogstrico desciende en el cuello, entre la yugular interna y la cartida
primitiva y en una relacin ms estrecha con esta ltima (fig. 8). A nivel de la arteria
subclavia pasa por delante de la misma, dando en el lado derecho, el nervio larngeo
inferior derecho o recurrente que se coloca por debajo y luego detrs de esa arteria y
se dirige a la laringe. El neumogstrico deja la cara anterior de la subclavia y entra al
trax dirigindose hacia abajo, adentro y atrs. Agreguemos que inmediatamente por
fuera del neumogstrico, sobre la subclavia est el asa
28
de Vieussens, que pertenece al sistema del ganglio estrellado.
La cartida y la yugular interna, adosadas arriba en el cuello, van separndose
hacia abajo, determinando un espacio triangular con la clavcula, ms notable en el
lado derecho.
FIGURA 8
La existencia de esa hendidura o espacio entre la yugularinterna y cartida a nivel
de la clavcula, hace posible introducir una aguja que, pasando entre ambas, alcance
la cara anterior de la arteria subclavia sobre la que est el nervio (figs. 9 y 10).
III) TCNICA:
1) Elementos a utilizar: Jeringa de 10-20 c.c. con Novocana
29
al 1% sin adrenalina. Aguja de 5-6 cm. de largo y 5-6 dcimas de espesor.
2) Posicin del enfermo: Cabeza en extensin y discreta rotacin hacia el otro
lado. Almohadilla bajo los hombros.
FIGURA 9
3) Reparos superficiales: Se busca el extremo interno de la clavcula cuya porcin
superior es fcilmente perceptible por fuera del tendn esternal del E. C. Mastoideo
(fig. II). Inmediatamente por fuera de este tubrculo se cae en una depresin -especie
de cuello de la clavcula-, reparndose ese punto que es el de introduccin de la
30
aguja. Corresponde en la profundidad aproximadamente a la hendidura o espacio
ygulocarotdeo.
4) Direccin a imprimir a la aguja: Se dirige la aguja hacia atrs con una ligera
inclinacin hacia adentro y abajo que no pasa de 10 (fig. 12).

FlGURA 10
La aguja atraviesa piel, subcutneo, msculo E. C. Mastoideo y alcanza el plano
de los msculos externolarngeos (E. Cl. Hioideo y E. C. Tiroideo), en cuya
circunstancia si se le hace deglutir al enfermo, vemos oscilar el pabelln de arriba
para abajo (fig. 13)
31
5) Reparos profundos: Hasta este momento no hay latidos arteriales
transmitidos, o lo son muy dbiles, los que se exageran cuando profundizamos
ms la aguja y su punta est en contacto con la cartida primitiva (fig. 14); las
oscilaciones son entonces transversales.
El latido carotdeo transmitido es el reparo profundo que indica que la aguja est en
el espacio ygulo-carotdeo y que, profundizando un poco ms la punta de la aguja,
entramos en contacto con la cara anterior de la arteria subclavia a cuyo nivel est el
neumogstrico.
Habitualmente, avanzamos con la aguja desde el plano de los msculos
externolarngeos, inyectando previamente 1-2 cm. de Novocana que facilita su
progresin entre la yugular y cartida (fig. 15).
Al contacto con la subclavia a 4-5 cm. de profundidad se siente una resistencia
elstica y la oscilacin de la aguja cambia al depender de la cartida y subclavia que
la impulsan desde distintos ngulos (figs. 16 y 17).
A ese nivel se inyectan 10 c.c. de Novocana.
Pudo suceder que la aguja dirigida un tanto hacia afuera encontrara la yugular
interna; se retira y rectifica su direccin hacia adentro. Si, en cambio, punzamos la
cartida, lo que se reconoce por el color de la sangre, la aguja debe retirarse un poco
y luego dirigirla hacia afuera. Si ya en la profundidad, herimos la subclavia,
retiramos algunos milmetros la aguja y depositamos entonces el anestsico.
IV COMPLICACIONES:
1) Parlisis recurrencial que dura algunos minutos, dando una voz bitonal. No
tiene mayor importancia, nunca fu permanente y por lo dems indica que la tcnica
efectuada fu buena.
2) Claudio Bernard-Horner que se presenta alguna vez, ya sea por la difusin del
anestsico a la celda estelar, o por infiltracin del Asa de Vieussens que lleva las
fibras
32
FIGURA12
iridodilatadoras y que, ya lo dijimos, pasan inmediatamente por fuera del
neumogstrico a nivel de la subclavia.
Tambin dura algunos minutos.
3) Nunca hemos tenido accidente alguno serio ni mortalidad en unos 500
bloqueos anestsicos efectuados del neumogstrico, casi todos del lado
derecho.
INDICACIONES:
1) Asma bronquial: Entre los enfermos que no mejoraban con el tratamiento por los
bloqueos repetidos del ganglio estrellado y torcico superiores, hicimos con buen
resultado el bloqueo repetido del neumogstrico derecho. De este modo hemos
reducido a un porcentaje mnimo el nmero de enfermos que no obtienen
beneficios con los bloqueos anestsicos del neurovegetativo.
En el captulo sobre Ganglio Estrellado hacemos un esquema del
tratamiento. 2) Lo hicimos sin xito en un
caso de sndrome de Wolf-Parkinson, con P-R corto al electrocardiograma.
3) Lo hicimos sin xito tambin en un caso de crisis gstrica del Tabes.
33
BLOQUEO ANESTSICO DEL GANGLIO ESTRELLADO y DE LOS
GANGLIOS TORCICOS SUPERIORES
1) MTODOS:
1) Leriche y Fontaine presentan en mayo de 1934 la primera tcnica original
conocida, de Anestesia del Ganglio Estrellado, y que sirve como elemento
teraputico y de prueba. Utilizan la va nteroexterna del cuello.
Cadenat presenta en febrero de 1936 a la Academia de Ciruga de Pars la tcnica
original de Goinard por la va psteroexterna.
En agosto de I936, Wertheimer y Trillat proponen completar con infiltraciones por
va dorsal a nivel de 2 y 3 costillas, al bloqueo del simptico crvicotorcico
obtenido con la tcnica de Leriche y Fontaine.
En noviembre de 1936 presentamos nosotros la tcnica de Anestesia del Ganglio
Estrellado con puncin speroexterna. A la facilidad y seguridad de su tcnica, se
agreg la posibilidad de infiltrar por una sola puncin cervical el 2 y 3 ganglio
torcico, completando as el bloqueo de todo el centro ganglionar simptico
crvicotorcico.
Caeiro en agosto y Arnulf en noviembre de 1938, presentan tcnicas muy parecidas
a la nuestra.
Malherbe en mayo de 1938 estudia una tcnica de infiltracin del Ganglio
Estrellado por va nteroexterna guiando la aguja bajo la pantalla radioscpica.
34
Kirschner en 1944 describe la tcnica de Philippides con un aparato
localizador del ganglio. La va posterior, dorsal por puncin a nivel de la
primera costilla y va paravertebral, es atribuida a White.
FIGURA 18
En resumen: Tenemos: 1) el mtodo por la va nteroexterna de Leriche y
Fontaine; 2) el mtodo por la va speroexterna, nuestro; 3) mtodo por va
psteroexterna de Goinard, y 4) mtodo por va posterior de White.
35
Pequeas modificaciones de detalle que se imprimieron a algunos de los mtodos
enunciados no las comentaremos por carecer de importancia. Por lo dems,
consideramos que: a) por ms anatmica; b) por tener reparos ms
FIGURA 19
exactos; c) menor peligrosidad; d) probabilidad de bloquear con una sola puncin
cervical el estrellado y ganglios torcicos superiores, es nuestro mtodo o tcnica
superior a los otros conocidos.
36
Abonan este concepto: 1) unos 8.000 bloqueos anestsicos efectuados personalmente
o por nuestros colaboradores; II) la facilidad con que se ha extendido su empleo por
los mdicos de Sudamrica que nos han hecho llegar sus observaciones o las han
publicado en revistas mdicas. Vaya a ellos nuestro reconocimiento.

FIGURA 20
II) Fundamentos anatmicos: El Ganglio Estrellado constituye un complejo
ganglionar producto de la fusin del ganglio cervical inferior y del primer ganglio
torcico. Anatmicamente est formado por el Ganglio Estrellado propiamente dicho,
el ganglio intermedio y los tractus que los unen a nivel de la arteria subclavia. El
todo, est colocado en la fosilla suprarretropleural de Sebileau, o estelar de Caeiro,
con la pleura y vasos subclavios hacia adelante, el plano vrtebrocostal con el plexo
braquial atrs, y las arterias vertebrales y tiroidea inferior hacia arriba.
37
Relacin importante para la tcnica del Bloqueo Anestsico es el cuello de la
primera costilla por delante del cual est el ganglio aplicado ntimamente (fig. 18). Po-
demos decir por ello, que toda infiltracin a nivel del borde anterior del cuello de la
primera costilla, anestesia indefectiblemente el Ganglio Estrellado (fig. 19).
Como centro ganglionar con jurisdiccin sobre trax, brazos, cuello y crneo, cuenta
tambin con el segundo ganglio torcico colocado por debajo a nivel del cuello de la
segunda costilla. La pleura que lo cubre hacia adelante es apartada fcilmente con la
infiltracin del anestsico.
Igual cosa ocurre con el tercer ganglio torcico (figura 20).
Desde el punto de vista del recorrido que debe hacer la aguja para alcanzar el
Ganglio Estrellado y el 2 y 3 torcico debemos tener en cuenta los siguientes
detalles anatmicos:
a) El Ganglio Estrellado est colocado profundamente en el cuello, por detrs y
adentro y en un mismo plano transversal que los vasos subclavios y el vrtice pleural;
por ello, toda aguja dirigida horizontalmente desde adelante y afuera puede lesionar
fcilmente esos elementos.
b) Por delante y arriba tiene el paquete vsculonervioso del cuello, por lo que esa
va no es utilizable.
c) Hacia afuera y atrs se encuentra el plexo braquial en un plano frontal un poco
por detrs del ganglio; la aguja introducida por esa va (externa o psteroexterna) se
"engancha" fcilmente en el plexo y no es aconsejable.
d) Hacia atrs tiene, como dijimos, el cuello de la primera costilla. La aguja que,
introducida por la va posterior o dorsal, encuentra el borde posterior de ese cuello
costal, puede luego de avanzar un tanto, bloquear el ganglio. Pero no se tiene la
seguridad de lo que debe profundizarse y puede perfectamente herirse la pleura o el
vrtice pulmonar.
38
FICURA 21
,

FIGURA 23
FIGURA 24
FIGURA 25
e) Teniendo en cuenta esos detalles anatmicos, y de que el Ganglio Estrellado
est por dentro y algo por detrs del escaleno anterior, es que pensamos que la va
lgica est a travs de ese msculo colocado entre los grandes vasos adelante y el
plexo braquial atrs. Es un verdadero desfiladero vsculonervioso que contiene al
msculo escaleno que puede perforarse sin peligro alguno. Por ello, la aguja debe
FIGURA29
FIGURA 30
dirigirse desde adelante y afuera hacia atrs y adentro.
Adems, la presencia del vrtice pleural y de los vasos subclavios en un mismo
plano transversal que el Ganglio Estrellado obliga a elevar el punto de introduccin de
la aguja. Ello fu necesario tambin, para que la aguja pudiera bloquear a la vez el
estrellado, el 2 y 3 ganglio torcico.
Encontramos en definitiva que, desde un punto a dos traveses de dedo por encima
de la clavcula, siguiendo una va nteroexterna, la punta de la aguja atraviesa el
escaleno anterior, encuentra fcilmente el cuello de la 1 costilla y deslizndose por
delante del mismo alcanza la 2 y 3 costilla (fig. 20). Por todo lo cual consideramos
que el bloqueo anestsico por la va nteroexterna y superior sigue la mejor va
anatmica y permite infiltrar con la mayor seguridad y con una sola puncin cutnea
el Ganglio Estrellado, el 2 y cuando se lo desee el 3

ganglio torcico, es decir, todo
el centro ganglionar simptico con jurisdiccin sobre el trax, brazo, cuello y crneo.
2) TCNICA:
1) Elementos a usar: Novocana al 1% sin adrenalina, 10 a 20 c.c.; aguja de 6-
10cm. y 8-10 dcimas de dimetro.
II) Posicin del enfermo: Enfermo en decbito dorsal; almohadilla bajo los
hombros; cabeza en extensin y rotacin hacia el lado opuesto exponiendo bien la
regin supraclavicular.
III) Reparos superficiales: Se marcan los reparos superficiales
39
(fig. 21) : extremo interno y externo de clavcula y luego el punto medio entre
ambos. Palpando de adelante atrs el borde inferior del maxilar inferior, se
determina su ngulo o gonin, Se une con la lnea el gonin con el punto
medioclavicular: lnea gonin-medioclavicular. El punto
de introduccin de la aguja est sobre esa lnea, a dos traveses de dedo por
encima de la clavcula,
IV) Direccin a imprimir a la aguja (fig. 22) : Se punza la piel en el sitio indicado y se
la dirige hacia abajo, atrs y adentro formando un ngulo de 80 hacia arriba y otros 80
hacia atrs. Es la direccin que conduce al cuello de la 1 costilla que es el punto de
reparo profundo, por delante del cual est el Ganglio Estrellado,
Las variaciones de esos ngulos son de unos 10 en ms o en menos dependiendo
del tipo de cuello del paciente; as por ejemplo en los de cuello largo y con vrtice
torcico alto, ser prudente tomar 90 hacia arriba, En los con cuello corto, pletricos,
se tomar 70-80 hacia arriba.
Tiene importancia detenerse a observar si el ngulo de 80 hacia arriba est bien
tomado, Si l fuera menor, pueden ser lesionados el vrtice pleuropulmonar y los vasos
subclavios que estn hacia adelante. Si el ngulo fuera mayor de 80-90 pueden
llevarnos a un agujero de conjuncin y con ello a una puncin raqudea, medular o ra-
dicular.
El ngulo de 80 hacia atrs debe tambin ser observado antes de iniciar la
profundizacin de la aguja. El operador, colocado en la prolongacin inferior de la
lnea gonin-medioclavicular, ve proyectarse la aguja ligeramente por detrs de esa
lnea. Si alguna desviacin puede ser permitida es hacia los 90, viendo entonces
proyectarse la aguja exactamente sobre aquella lnea. Si tomramos un ngulo menor
de 80 abierto hacia atrs, podramos punzar el mismo fondo de saco pleuropulmonar,
el paquete vsculonervioso del cuello y la faringe. Si el ngulo es
40
en cambio mayor, el que peligra es el plexo braquial cuyas races 7 y 8 pueden ser
punzadas.
Por todas esas consideraciones, debemos: a) colocar en buena posicin al enfermo;
b) tomar bien los puntos de reparo superficiales, y c) dirigir la aguja hacia la profun-
didad observando la direccin indicada, y hacerlo despacio, lentamente, tratando de
"sentir" los elementos que se atraviesa. Comienza con piel, subcutneo y aponeurosis
del cuello para alcanzar el msculo escaleno anterior por delante del plexo braquial.
V) Reparos profundos: Si la puncin es exacta, encuentra a unos 4 cm. de
profundidad el cuello de la 1 costilla (fig. 23) dando una sensacin neta de contacto
seo (N 1 de figs. 18 y 19); ya no ser necesario sino llevar con pequeos
movimientos, la punta de la aguja hasta el borde anterior del cuello de la costilla y se
entrar en contacto con el Ganglio Estrellado. El operador, colocado a la cabecera,
mientras inyecta ve que la aguja tiene en ese momento una direccin hacia abajo y
adentro, que prolongada alcanza el extremo interno de la clavcula de ese lado.
La sensacin de prdida de contacto seo que se tiene cuando llevamos la aguja
por delante del borde anterior de la 1 costilla es neta y se asemeja al "perder pie".
a) Si la aguja fu dirigida un tanto ms hacia atrs o arriba, y se siente a menos
de 4 cm. un contacto seo, se trata de la apfisis transversa de la 6 y 7 apfisis
transversa (N 3 de fig. 18); y si son cordones resistentes a cuyo contacto el enfermo
acusa dolor en el brazo, es que estamos en contacto (N 7 de figs. 18 y 19) con el
plexo braquial.
Una eventualidad menos frecuente es pasar entre el plexo y apfisis transversas y
alcanzar con la punta de la aguja el msculo escaleno posterior. Ms rara an es la
puncin raqudea que con esta tcnica no nos pas nunca.
En todas esas circunstancias, la punta de la aguja debe ser llevada hacia adelante y
el cono hacia atrs hasta retomar
41
el buen ngulo y con l, el buen camino hacia el cuello de la 1 costilla.
b) Si la aguja, ya a 4-5 cm. de profundidad, hubiese sido dirigida ms hacia adelante o
adentro, y la desviacin fuera mnima, entonces su punta puede estar ya en contacto con
el Ganglio Estrellado (N 4 de figs. 18 y 19). Tericamente es la mejor tcnica, pues va
directamente al ganglio, pero en la prctica es mala, pues no se tiene el reparo seo
valioso -tranquilizador- que es el cuello de la 1 costilla colocado inmediatamente detrs
del ganglio. En esas circunstancias, debe llevarse la punta de la aguja, obstinadamente
hacia atrs en busca del cuello de la 1 costilla; slo con una cierta experiencia en el
manejo de la tcnica, debe infiltrarse aquella zona sin haber sentido previamente ese
reparo seo.
Si hubo una mayor desviacin de la aguja hacia adelante y adentro, la puncin de
vasos subclavios (N 6 de figs. 18 y 19), yugular, cartida y vertebrales es posible.
Retirar un poco la aguja, observar el error en su direccin y llevar su punta sobre el
cuello de la 1 costilla. Si en cambio, la puncin afecta a la pleura (N 5 de figs.
18y19) y al vrtice pulmonar, puede o no dar ello reflejo tusgeno, que cuando se
produce advierte sobre la posicin de la punta de la aguja. Cuando no se produce la
tos, lo nico que puede advertirnos es la profundidad mayor a que hemos llevado la
punta de la aguja sin haber sentido un reparo seo. Por ello conviene recordar si la
aguja fue introducida ms de 4-5 cm. sin hallar reparo seo, que se pudo punzar
pleura y pulmn sin provocar tos. Advertido del peligro, debe rectificarse la puntera
y llevar la punta de la aguja hacia atrs, hacia el cuello de 1 costilla.
La puncin pleural o vascular no impide la infiltracin con el anestsico en el
sitio justo.
c) Cuando la maniobra ha sido fcil para alcanzar el cuello de la 1 costilla y no o
poco sensible, se lleva la punta de la aguja a su borde anterior y recin depositamos
42
4-5 cc. del anestsico en ese momento. Pero si la maniobra es difcil o dolorosa, o la
aguja est "enganchada" en el msculo escaleno posterior o en una de las races del
plexo braquial, conviene hacer 1-2 cc. de novocana antes de proseguir la bsqueda
del cuello de la 1 costilla (fig. 24).
VI) Una vez depositada la mitad del anestsico por delante del cuello de la 1
costilla (fig. 25), profundizamos la aguja en busca del cuello de la 2 costilla. Lo
hacemos habitualmente mientras seguimos inyectando 1-2 cc. de novocana y
rozando con la aguja el cuello de la 1 costilla colocada por detrs. El propsito es
no herir pleura ni vrtice pulmonar, lo que se logra, pues la aguja sigue progresando
hacia abajo en una direccin sensiblemente paralela a la cadena simptica y a los
bordes y caras anteriores de los cuellos de las primeras costillas.
Una vez sobre el cuello de la 2 costilla (fig. 26), inyectamos all otros 2-4 cc. de
novocana y llevando con movimientos discretos y suaves el cono de la aguja cada
vez ms hacia atrs, tratamos de sortear por delante con su punta el cuello de la 2
costilla para alcanzar la 3. Conviene hacer todos esos movimientos inyectando
novocana para rechazar la pleura hacia adelante. Una vez sobre la 3 costilla se
inyectan otros 2-4 cc. de anestsico y se retira la aguja terminando el bloqueo. Si
resulta difcil o peligroso sortear el cuello de la 2 costilla, renunciamos a alcanzar la
3 depositando el resto del anestsico sobre aqulla.
Las figuras N 27, 28 y 29 son radiografas que muestran la punta de la aguja a
nivel de la 1, 2 y 3 costillas.
VII) El bloqueo anestsico del Ganglio Estrellado y torcicos superiores puede
hacerse varias veces en el da si se considera necesario por la intensidad del sndrome
que se trata.
Tambin puede hacerse bilateral en el mismo momento, o con minutos y horas de
intervalo.
43
Puede combinarse con otros bloqueos anestsicos, por ejemplo con el del
Neumogstrico Derecho en el Asma o con el de los Esplcnicosemilunares en el
Angor con hipertensin arterial.
En algunas ocasiones bloqueamos en una misma sesin y con intervalos de
minutos ambos estrellados y esplcnicosemilunares, sin inconvenientes y dominando
el sndrome que se trataba.
Pocas veces usamos Procana, sin ventajas; no hemos usado las soluciones oleosas
de novocana.
COMPLICACIONES:
I) Hacemos los bloqueos anestsicos del Ganglio Estrellado y torcicos superiores,
habitualmente por consultorio externo. Slo en algunos casos de crisis graves de
asma o de infarto de miocardio internamos al enfermo.
I I) En seguida de la infiltracin se obtiene el sndrome de Cl. Bernard-Horner de ese
lado (fig. 30). Con ser un signo de parlisis simptica, no es patognomnica en cambio,
del bloqueo anestsico del estrellado y torcicos superiores, pues se lo puede obtener
igualmente con el bloqueo del ganglio cervical medio, intermedio y superior del
simptico y de los sectores intermedios que los unen. Ms exacta es la apreciacin del
aumento del calor local del brazo cuyas fibras vasomotoras pasan por el grupo ganglionar
que pretendimos bloquear. La seguridad se tiene tambin cuando se deposit el
anestsico por delante del cuello de la 1 costilla, percibido ntidamente y por delante del
cual, indefectiblemente, est la cadena simptica y el Ganglio Estrellado.
El Cl. Bernard-Horner es inmediato, y el aumento de calor local se percibe a los
pocos minutos. Duran ambos entre 10-20 minutos y desaparecen. Pocas veces su
duracin fue mayor de ese tiempo.
III) La puncin vascular es poco frecuente con esta tcnica. Baste consignar que
usamos una sola jeringa en
44
nuestro consultorio del hospital para un promedio de 15-20 enfermos, y pocas veces
necesitamos hervirla nuevamente,
De producirse la puncin vascular, se retira la aguja, se rectifica la direccin de la
misma y se alcanza la 1 costilla procedindose a la infiltracin anestsica. El
hematoma retroperitoneal traumtico que acta irritando al simptico para dar un
abdomen agudo, nos sugiri la conveniencia de proceder siempre en la
circunstancia mencionada, a la infiltracin anestsica del simptico, para evitar o
reducir su excitacin por el hematoma,
Un hematoma organizado puede significar un inconveniente para sucesivos
bloqueos, por lo que tiene importancia hacer una tcnica que lo evite.
IV) La puncin del plexo braquial es sensible en el momento en que se la hace y
no deja secuelas posteriormente; conviene en esos casos depositar 1-2 cc, de Novo-
cana en su contacto,
V) Dolor escapular y en base de hemitrax correspondiente. Se produce en el 20-
30 % de los casos, siendo un achaque sensible en el 10-15 % en el que es difcil
dominarlo con cualquier teraputica y desaparece en 1-2 das. Conviene en estos
casos hacer medicacin analgsica y vasodilatadora; algunas veces lo dominamos
con un nuevo bloqueo anestsico de ese lado. Su relacin con un neumotrax
discreto es dudosa y ms bien parece un reflejo neurgeno o pleural.
VI) El neumotrax a presin constituye realmente un cuadro alarmante por la
disnea, cianosis y dolor. Lo vimos 6-8 veces en un total de 8.000 bloqueos
anestsicos del Ganglio Estrellado y torcicos superiores, hechos por nosotros y
colaboradores.
Son consecutivos a la puncin de una vescula de enfisema subpleural de vrtice,
frecuente en asmticos con enfisema. Todos ellos cedieron al tratamiento mdico
instituido, obligando a la internacin del enfermo.
VII) Insuficiencia cardaca aguda: la observamos alguna
45
vez (3 a 4) en enfermos asmticos con asociacin de asma cardaca, y cedi a los
cardiotnicos, excepto en una enferma, con gran insuficiencia y muy desnutrida en
que no supimos negarnos a probar el mtodo y en la que inyectamos slo 2 c.c. de
Novocana sin adrenalina sobre el cuello de la 1 costilla sin intentar buscar su borde
anterior. La enferma falleci minutos despus y constituye la nica mortalidad en los
8.000 bloqueos del Ganglio Estrellado y torcicos superiores, tenida por nosotros y
colaboradores.
VIII) La puncin del conducto torcico y la puncin raqudea, aunque posibles,
no la vimos nunca. Conviene estar advertido, sin embargo, de su posibilidad.
IX) Como ltima complicacin a analizar debemos considerar tambin el
noviciado, al cual se paga tributo casi siempre. Casi todas las complicaciones tenidas
por nosotros (incluso la enferma fallecida) fueron de la primera poca del empleo del
mtodo. Por ello, aconsejamos al que ha de practicar el Bloqueo Anestsico: a) que lo
practique en el anfiteatro, viendo adems las relaciones que el Ganglio Estrellado y la
cadena simptica tienen con los elementos que los rodean; b) tener en cuenta, dar
valor y estar atento a todos los detalles de la tcnica cada vez que se efecte el
bloqueo anestsico; c) comenzar a practicarlo en "casos en fro", es decir, sin estado
de mal asmtico con gran disnea y tampoco en el Angor con gran dolor o colapso.
INDICACIONES:
a) Afecciones craneofaciales
1) Edema de Quincke: hemos tratado con xito 2 enfermos, con 2 a 3
bloqueos.
2) Rinitis espasmdica y rinitis atrfica tipo ocena: puede hacerse este
bloqueo, aunque es ms activo el bloqueo del ganglio cervical superior.
Se obtienen buenos resultados.
46
3) Disartria posthemipljica: lo hicimos en 2 enfermos con discreto resultado.
Aconsejamos, sin embargo, su empleo.
4) Hemorragia cerebral: lo hizo Leriche con xito; nosotros no pudimos an
utilizarlo, pero lo aconsejamos.
5) Hiperhidrosis esencial de la cara: tuvimos un caso con hiperhidrosis del lado
derecho que mejor con los bloqueos.
6) Parlisis facial: las fibras simpticas que desde la mdula dorsal van a la rbita,
pasan por el ganglio intermedio, desde donde una pequea porcin alcanza la
cartida primitiva y la porcin mayor atraviesa el ganglio cervical superior. Por
ello, y porque la tcnica de bloqueo anestsico del estrellado es ms exacta,
preferimos este bloqueo en la parlisis facial a frgore. Sirve adems como "test"
en la parlisis quirrgica o traumtica.
7) Lo hicimos sin xito en el zumbido de odo.
8) En una enferma con embolia de la arteria central de la retina y con 1/10 de
visin, el bloqueo repetido 6 veces llev la visin en ese ojo a 8/10.
9) En la retinitis pigmentaria hicimos el bloqueo repetido en varios enfermos
estudiados por el doctor Malbrn, logrando resultados slo discretos.
10) Lo hicimos tambin en un caso de desprendimiento de retina con grandes
molestias subjetivas que desaparecieron.
11) Algunos casos de coroiditis mejoraron, por lo que seguiremos ensayndolo.
12) Un enfermo con hipertensin arterial maligna, y que hizo un glaucoma, mejor
inmediatamente de sus sntomas oculares con el bloqueo anestsico del
estrellado.
b) Afecciones de los miembros superiores
1) Periartritis escpulohumeral; hemos tratado unos
47
25-30 enfermos, en su mayora con excelente resultado.
Comienza cediendo el dolor en el reposo, luego en los movimientos; ms tarde
aumenta la amplitud de los movimientos, y por fin se recupera la fuerza y se
reduce la atrofia muscular.
En los casos con dolor caracoideo, hicimos como teraputica complementaria,
la infiltracin local en la zona dolorosa.
2) Enfermedad paratraumtica de E. Finochietto y S. Chohuy: trastorno
trficodoloroso con osteoporosis distal del miembro y con limitacin funcional
del mismo; obtuvimos muy buenos resultados con los bloqueos repetidos. La
cantidad de casos tratados y los resultados obtenidos nos hacen aconsejar su
empleo. Tambin en algunos con evolucin larga y tendencia a la artritis
deformante se pudo obtener un buen resultado.
3) Cicatriz dolorosa del miembro superior: obtuvimos buenos resultados en esta
afeccin que desarrolla un cuadro causlgico a veces serio. En algunos enfermos
debimos completar con infiltraciones locales de la cicatriz, y en los casos con
cicatriz retrctil o ulcerada completamos con la plstica de piel.
4) Retraccin palmar o enfermedad de Dupuytren: Los resultados obtenidos en esta
afeccin atrfica han sido buenos y aconsejamos el tratamiento. En los casos
discretos con una flexin de menos de 45 se obtiene habitualmente la restitucin
anatmica y funcional. Con un ngulo de cerca de 90 se logra un mejor resultado
funcional que anatmico y con ms de 90 el tratamiento con los bloqueos se
transforma en un elemento complementario de la operacin plstica.
5) Rigidez post-traumtica: lo hemos hecho con xito. En una fractura intraarticular o
vecina a una articulacin
48
debe pensarse siempre en la posibilidad de una rigidez como secuela. El
tratamiento profilctico o posterior con los bloqueos da buen resultado.
6) Parlisis por compresin o elongacin del plexo braquial o sus ramas (hombreras
en mesa de operaciones, manguito de ap. de tensin arterial, etc.).
Tratamos con bloqueos repetidos a algunos de estos enfermos y el resultado
fue muy bueno.
7) Osteoma del braquial anterior, con limitacin de la flexin y consecutivo a un
traumatismo. Mejorando el trofismo de los tejidos y con ello logrando una mayor
amplitud de los movimientos del miembro, pueden los bloqueos anestsicos
repetidos, hacen innecesaria la operacin.
8) Enfermedad de Reynaud: se obtiene por lo general buenos resultados, pero
mejores se los obtiene indudablemente con la Estelectoma. Por ello, y por haber
notado que estos enfermos reaccionan en una mayor proporcin que otros, con
dolor luego del bloqueo anestsico, no preconizamos con entusiasmo este
mtodo y s la Estelectomia.
9) No hemos obtenido ningn resultado en el calambre profesional, mun
doloroso y no tenemos experiencia en las heladuras de las manos.
10) Merece ensayarse en la rigidez como secuela de las artritis gonoccicas no muy
antiguas. En un caso de codo obtuvimos buen resultado.
11) Contractura posthemipljica: en 2 casos tratados se obtuvo resultados
alentadores, aunque sin lograr por completo la recuperacin funcional del
miembro. Debe ensayrselo en forma temprana.
I2) En la osteoartropata hipertrfica de P. Marie, la hemos utilizado como
teraputica antlgica, logrando disminuir el dolor.
I3) Hemos tratado 3 enfermos con retraccin isqumica de Volkmann con resultado
ms bien discreto.
49
Puede servir como elemento complementario, a la exploracin quirrgica del
antebrazo, a la plstica o la extensin continua a lo Monnsen.
14) Edema trfico del miembro superior: Puede acompaar a la enfermedad
paratraumtica, ser de carcter alrgico, y puede tambin ser consecutivo a
operaciones radicales sobre mama. En este ltimo caso se obtendr xito si la
cicatriz en axila no resulta una valla infranqueable.
15) Sndrome del escaleno anterior: hemos tenido xito con los bloqueos en algunos
enfermos con sndrome doloroso sin causa anatmica apreciable clnica ni
radiolgica y que consideramos como sndromes del escaleno anterior. Una
enferma operada de costilla cervical y cuyo dolor recidiv ms tarde, tambin
cur con los bloqueos y nos hace suponer un mecanismo semejante.
16) Dos enfermos con embolias arteriales de humeral y trastornos trficos acentuados
pero sin gangrena, mejoraron rpidamente con los bloqueos anestsicos
repetidos. Es una indicacin que consideramos de gran valor y debe practicarse
con urgencia en cuanto se establece el sndrome.
c) Afecciones del trax
1) Asma bronquial: constituye el principal contribuyente del bloqueo anestsico del
estrellado y torcicos superiores. Los buenos resultados obtenidos en la mayora
de los enfermos limitando la duracin e intensidad de las crisis, aumentando los
perodos libres y permitiendo una ms eficaz accin de los dems
medicamentos, hacen que recomendemos despus de 10 aos de prctica este
elemento teraputico.
Por lo dems, no son raros ni pocos los casos que con el mtodo de los
bloqueos permanecieron aos sin ataque y libres de toda otra manifestacin de
asma y pueden ser considerados como curados.
50
Como creemos de especial importancia la indicacin en esta afeccin,
hacemos un pequeo esquema de la tctica que usamos para el tratamiento.
1) El 80 % de los enfermos de asma bronquial que se someten al tratamiento con
los bloqueos anestsicos, son mejorados, y una pequea proporcin de ellos curados.
En este grupo de enfermos encontramos que:
a) ms o menos el 60 % cedieron al bloqueo del estrellado izquierdo; b) un 15 % lo
fueron al bloqueo del estrellado derecho. c) otro 15 % cedieron al bloqueo bilateral
del estrellado. d) un 10 % cedi al bloqueo del neumogstrico derecho.
2) Estos resultados condicionan la tctica a seguir con estos enfermos:
I) Iniciamos el tratamiento con el bloqueo anestsico del Estrellado izquierdo. Si
el enfermo mejora, lo repetimos con intervalo de das, luego de semanas y meses
hasta suspender el tratamiento, teniendo el enfermo en observacin.
II) Si no mejora con el bloqueo del estrellado izquierdo, probamos con el derecho.
Si no da resultados, hacemos:
III) El bloqueo anestsico del neumogstrico derecho, repitindolo si acta
favorablemente o abandonando el tratamiento si l tampoco mejorara el sndrome.
IV) Puede iniciarse el tratamiento en el perodo de crisis o de mediana disnea. No
conviene hacerlo en los perodos en blanco, por no ofrecer puntos de referencia para
interpretar los resultados del tratamiento.
3) El asma bronquial puede reaccionar de distinta manera a los bloqueos: a) Unos
enfermos reaccionan favorablemente al bloqueo de un estrellado y son indiferentes al
del otro.
51
b) Otros reaccionan favorablemente de un lado y desfavorablemente del otro,
cuyo bloqueo puede exacerbar el sndrome asmtico.
c) Otro grupo de enfermos se benefician con el b1oqueo de ambos estrellados.
d) Por fin, hay otro grupo de enfermos (15-20 %) que son indiferentes al
tratamiento con los bloqueos y los menos reaccionan desfavorablemente a los
mismos.
En ellos debe abandonarse el tratamiento.
4) Habitualmente hacemos los bloqueos, repitindolos en un principio con
intervalos de das, para -cuando la mejora se acenta- hacerlos en intervalos de
semanas y luego de meses.
5) Nuestra conducta con respecto al tratamiento con el mtodo de los
bloqueos es la siguiente: I) Si da buen resultado provocando mejoras de
semanas y meses, continuamos con su empleo.
II) Si las mejoras son mediocres y duran slo das o algunas semanas,
proponemos el tratamiento quirrgico, estelectoma uni o bilateral o seccin del
neumogstrico derecho en base del cuello.
III) Si el tratamiento con los bloqueos no da resultados luego de 3 a 6
inyecciones, abandonamos el tratamiento.
2) Hemoptisis: siguiendo a Balby Robecco y Royle, hicimos con buen resultado el
bloqueo anestsico en la hemoptisis por tuberculosis pulmonar, quiste
hidatdico y absceso de pulmn.
3) Embolia del pulmn: se obtiene buen resultado en los casos de embolia de
pequeas ramas con o sin gran cuadro reflejo. Nosotros lo utilizamos con xito
en algunos casos.
4) Complicacin pulmonar postoperatoria: es un buen tratamiento de este
sndrome, siendo de gran eficacia; en un caso bilateral con gran disnea, el
bloqueo bilateral cur al enfermo.
52
5) Cncer de pulmn: como teraputica antlgica no nos dio ningn resultado.
6) Angina de pecho: buen tratamiento para este sndrome; en la mayora de los casos
logra reducir el dolor. Tenemos una cantidad de enfermos tratados con los
bloqueos y su resultado nos hace preferir este mtodo al de la estelectoma que
tiene un porcentaje grande de fracasos y recidivas. En enfermos con hipertensin
arterial, combinamos este bloqueo con el del esplcnicosemilunar en una misma
sesin. El bloqueo debe hacerse del lado donde asienta el dolor y, cuando es
bilateral, hacer el bloqueo de ambos estrellados y torcicos superiores.
7) Infarto de miocardio: en un caso que tratamos, con gran colapso y dolor que no
cedi a una teraputica muy intensa, logramos un buen resultado con el bloqueo
bilateral, al que se agreg un bloqueo esplcnicosemilunar derecho, por ser muy
intenso tambin el dolor epigstrico.
8) Taquicardia paroxstica: conseguimos buenos resultados en algunos enfermos
con esa afeccin. En una de ellas, que a la vez era asmtica y estaba en una
crisis muy severa que no cedi a la medicacin intensiva, incluso con altas dosis
de quinidina, logramos dominar el ataque con un bloqueo anestsico del
estrellado y torcicos superiores.
53
BLOQUEO ANESTSICO ESPLACNICOSEMILUNAR
1) MTODOS:
a) Intraperitoneal: preconizado por Braun como complementaria de la anestesia
local en las operaciones del hemiabdomen superior.
b) Extraperitoneal: Percutnea:
1) Por la va anterior, a la manera de Wendling por puncin lteroxifoidea.
2) Por la va posterior, lumbar, como preconizaron los primeros: Kappis,
Kulenkampff, Nagli y Finsterer.
Slo detalles diferencian la tcnica de estos autores que las hicieron casi
simultneamente entre 1915 y 1920.
Nosotros hemos reglado una tcnica que nos parece sencilla, completa y sin
peligros, controlada a travs de unos 4.000-5.000 bloqueos efectuados hasta la fecha.
11) FUNDAMENTOS ANATMICOS:
a) Los ganglios semilunares constituyen los elementos ms importantes del
simptico abdominal y los ncleos principales del llamaado plexo solar. Estn
colocados como pilotos en la parte ms alta del abdomen, alrededor de la zona
vascular ms importante y reciben fibras aferentes con y sin mielina de los nervios
esplcnicos mayores y menores, del neumogstrico derecho o posterior, del simptico
lumbar (ler ganglio) y del frnico.
Su unidad funcional est apoyada anatmicamente en
54
las numerosas fibras conjugadas (Galli) que los unen. Como dijramos en un trabajo
anterior, constituyen un verdadero cerebro vegetativo del abdomen, siendo difcil que
ningn proceso visceral pueda desarrollarse al margen de su influencia. Por ser el
esplcnico mayor su afluente ms importante y porque la teraputica quirrgica del
sistema neurovegetativo a ese nivel comenz titulndose "del esplcnico", es por lo
que a su bloqueo anestsico lo denominamos bloqueo anestsico esplcnicosemilunar.
b) Los ganglios semilunares estn colocados por delante de los pilares internos del
diafragma y por detrs de la cava inferior a la derecha y la aorta a la izquierda.
55
Los elementos nerviosos que contribuyen a su formacin atraviesan desde el trax
los pilares del diafragma que a ese nivel son sensiblemente paralelos a la columna
vertebral, es decir, casi verticales. Por lo mismo toda infiltracin anestsica hecha por
detrs de los pilares
(fig. 31) es supradiafragmtica y toma los troncos de sus ramas aferentes pero no el
ganglio.
Para infiltrar el ganglio, es necesario caer por delante y afuera del pilar del diafragma
con lo que la puncin es infradiafragmtica (fig. 32). El ganglio est colocado en
56
una celda o espacio semilunar donde el lquido depositado se difunde rpida y
fcilmente tomando los dems elementos del sistema neurovegetativo all ubicados.
c) En altura, los esplcnicos y ganglios semilunares es-tan a nivel de la parte
inferior de XII vrtebra dorsal y superior de 1 lumbar. Un poco por debajo, pero
siempre en el mismo espacio, est el articorenal y el mesentrico superior.
Por lo tanto, toda puncin en la que sirva de gua la apfisis transversa de la 1a
vrtebra lumbar conduce la punta de la aguja a la celda semilunar. Es el primer reparo
profundo que nos gua en la tcnica que proponemos
(figura 33),
III) TCNICA:
1) Elementos a utilizar: Jeringa de 10-20 c.c. con Novocana al l % sin adrenalina. Aguja
de 10-12 cm. de largo por 10-12 dcimas de espesor.
2) Posicin del enfermo: Sentado como para puncin raqudea. La posicin lateral puede
tambin utilizarse recordando corregir la escoliosis lumbar resultante.
57
3) Reparos superficiales: a) Se marcan sobre la piel en su porcin palpable las
XII costillas y se prolonga su trazo siguiendo su curva hasta las lneas de las apfisis
espinosas; b) desde ese punto a nivel de las apfisis espinosas, tomando 3 traveses
de dedo hacia abajo y desde all, otros 3 traveses hacia afuera. Aqu est el punto de
introduccin de la aguja y corresponde sensiblemente al vrtice de la apfisis
transversa de la 1 lumbar (fig. 34).
4) Direccin a imprimir a la aguja: Se dirige la aguja hacia adelante, adentro y
arriba formando el cono de la aguja con los planos sagital y horizontal ngulos de
unos 20
0
abiertos hacia afuera y abajo respectivamente (figura 35).
S) Reparos profundos: a) A unos 4-5 cm. de profundidad podemos encontrar
una resistencia sea: es la apfisis transversa de la 1 vrtebra lumbar (fig. 36). Se
hace pasar la aguja por encima de su borde superior.
b) A unos 7-8 cm. podemos encontrar otra resistencia sea: es la cara lateral de las
vrtebras XII-Dorsal I-Lumbar. Habr que apartar la aguja - l cm. de ellas hacia
afuera e introducirla hasta unos 10-12 cm. de profundidad, a cuyo nivel se har la
infiltracin del anestsico (fig. 37)
e) Cuando se llegue a estar familiarizado con la tcnica, el hallazgo de los
reparos seos profundos no tiene importancia; ms an, se buscar evitarlos, dado
que el contacto de la aguja con los mismos es doloroso. Tiene gran importancia
entonces, una buena demarcacin de los reparos superficiales, y la exacta direccin
imprimida a la aguja.
Las figuras 38 y 39 corresponden a radiografas de frente y perfil mostrando
posicin y direccin de la aguja para el bloqueo anestsico esplcnicosemilunar.
58
FIGURA 35
IV)
COMPLICACIONES: a) Dolor dorsolumbar: lo
hemos observado una docena de veces en el total de bloqueos efectuados. Es difcil
explicar su mecanismo y cede en pocas horas con antilgicos y aplicaciones calientes.
b) Puncin vascular, de la cava inferior y de la aorta. Sin mayor importancia, la
adquiere, sin embargo, cuando el hematoma que puede formarse acta por irritacin
sobre el simptico con lo que se producira un efecto contrario al deseado. Por ello
debe retirarse un tanto la aguja e inyectar la Novocana en la zona del ganglio con el
objeto de limitar o impedir la accin irritante del hematoma sobre el simptico c)
Shock hipoglucmico: lo hemos observado 2 a 3 veces y desaparece rpidamente con
ingestin o inyeccin glucosada.
d) No tuvimos accidentes serios ni mortalidad alguna a travs de los 4-5.000
bloqueos hechos por nosotros y colaboradores.
INDICACIONES:
1) Anestesia complementaria de la anestesia local en las operaciones del
abdomen. Finsterer es el campen del mtodo, habiendo sumado hasta hace pocos
aos unos 4.000 casos, lo que la habilita para recomendarla: nosotros tenemos en ello
poca experiencia. La hemos utilizado en cambio gran nmero de veces como anestesia
complementaria en las lumbotomas para operaciones sobre el simptico, rin y
suprarrenal.
2) Fines diagnsticos: Creemos que el bloqueo esplcnicosemilunar es un
excelente elemento complementario en el diagnstico de los abdmenes agudos.
Tenemos la suficiente experiencia para aconsejar su empleo.
Como gua servir el siguiente cuadro sinptico con la clasificacin de los
abdmenes agudos.
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El bloqueo anestsico no pretende hacer el diagnstico de la afeccin que provoca el
abdomen agudo. Slo contribuye al diagnstico del tipo o clase de abdomen agudo que
se tiene a la vista, sin discriminar cul de las afecciones que lo integran puede
producirlo.
As vemos que las afecciones del 1er tipo o clase ceden casi siempre rpidamente
al bloqueo anestsico. Las afecciones del 2 grupo, clase o tipo ceden casi siempre
luego de la repeticin de los bloqueos anestsicos.
Las afecciones del 3 grupo no ceden al bloqueo anestsico. Slo escapan a este
aserto la colecistitis aguda, el empiema de vescula, la lcera gastroduodenal perforada
y luego tapada, as como la ruptura de folculo ovrico con gran shock y poco derrame
hemorrgico en peritoneo.
60
En estas afecciones, el bloqueo anestsico colabora con el tratamiento mdico,
acentuando la mejora.
El bloqueo anestsico mejora o cura el abdomen agudo No quirrgico y
seudoquirrgico y no modifica apreciablemente el cuadro del abdomen agudo
quirrgico por perforacin, inflamacin, estrangulamiento, etc.
Tiene entonces un doble valor:
a) Como elemento de prueba, indicando la operacin cuando el bloqueo es
ineficaz. b) Como elemento teraputico, mejorando o curando el enfermo que
no debe ser operado.
Se entiende que en la apreciacin del resultado se tendr en cuenta la exactitud en
la tcnica del bloqueo y el conocimiento en materia de abdomen agudo y en la
utilizacin de este elemento diagnstico. Si la tcnica no fue impecable, se puede
probar nuevamente a los pocos minutos. Si con tcnica buena el resultado no es
claro y parece evidente una perforacin, un estrangulamiento, etc., y se considera
que no deber esperarse, se intervendr inmediatamente. Siempre queda el recurso
de repetir los bloqueos si se intervino con error diagnstico.
En los casos de abdomen agudo en los que el bloqueo es eficaz y se logren
remisiones de horas en el dolor y en el resto del cuadro clnico, ellos deben repetirse
una o ms veces en el da hasta lograr la curacin completa del sndrome.
El bloqueo esplcnicosemilunar como elemento diagnstico y teraputico en el
abdomen agudo nos ha dado grandes satisfacciones.
Insistimos especialmente en las afecciones Pleuropulmonares a proyeccin
abdominal de su sintomatologa fsica. En algunos casos que tratamos, desapareci
prontamente el sndrome agudo de abdomen que simulaba por lo general una
apendicitis. El control radiogrfico de trax y la aparicin posterior de signos fsicos
pleuropulmonares
61
confirmaba luego el origen torcico del sndrome agudo de abdomen.
3) En las afecciones de las vas biliares:
El bloqueo anestsico esplcnicosemilunar da excelente resultado en el Clico
Heptico, en el que comenzamos a ensayarlo en 1937. Pocos son los clicos
hepticos que no domina el bloqueo del lado derecho.
En la colecistitis aguda el resultado es menos espectacular pero positivo y
repitiendo el bloqueo se logra casi siempre acelerar el enfriamiento del proceso.
En la apopleja de vescula, lo utiliz una vez con xito R. Finochietto dominando
el cuadro agudo y operando una semana despus mostr la pieza anatmica que per-
miti tal diagnstico.
En el sndrome coledociano por clculo en coldoco, lo hemos hecho varias veces
con xito, logrando en algn caso a la vez que la mejora del sndrome, la eliminacin
inmediata del clculo hallado en las materias fecales.
4) Clico nefrtico:
Hemos utilizado el bloqueo en una regular cantidad de casos de clico nefrtico,
observando su eficacia casi paralela a la obtenida en el clico heptico.
Igual resultado obtuvimos cuando el clculo estaba en el urter, incluso en su parte
baja en un cierto porcentaje de enfermos.
Fue frecuente la eliminacin de clculos, luego de la sedacin del dolor.
5) Anuria:
Tuvimos xito en un caso de anuria calculosa refleja. Tambin en el 1/3 de
enfermos, la mayora hipertensos con nefroesclerosis y en que la anuria obedeca a
alguna causa sobreagregada. En otro l/3 de esos enfermos se logr la debacle de
orina, pero no se domin la uremia que
62
fue progresiva. Fuimos quizs los primeros en generalizar esta indicacin a todos los
tipos de anurias. No obtuvimos ningn resultado en las anurias por intoxicacin
mercurial. Tuvimos xito en un caso de sulfamida.
6) Hematoma retroperitoneal traumtico:
Est justificado el empleo del bloqueo anestsico en este cuadro porque -como lo
demostr clnica y experimentalmente Lehmann- es debido a la excitacin de las
races del esplcnico por el hematoma.
Las directivas para el tratamiento -que es de prueba y teraputico- fueron dadas al
hablar del abdomen agudo, a donde remitimos. Agregaremos que si luego de un
traumatismo de columna o cadera, se instala un abdomen agudo y puede descartarse
la ruptura de vscera intraperitoneal y la lesin grave del rin, habr que pensar en
la posibilidad de un hematoma retroperitoneal que no debe ser intervenido y s
tratarse con los bloqueos repetidos esplcnicosemilunares. Igualmente puede
utilizarse luego este medio teraputico, si por error diagnstico se hubiese operado
al enfermo.
7) lcera gastroduodenal:
Empleamos un cierto nmero de veces el bloqueo esplcnicosemilunar derecho en
el perodo doloroso de la lcera logrando calmar casi siempre el dolor.
Es de aconsejar como elemento complementario en los casos con tratamiento
mdico. Lo hicimos tambin con xito en 2 casos de lceras hemorrgicas con
grandes melenas y hematemesis. Esta indicacin, que podr sorprender de primera
intencin al lector, se justifica considerando que la mayor parte de las veces, la
hemorragia se produce por un fenmeno de extravasacin a nivel de capilares de la
mucosa y obedece a fenmenos vasoparalticos puestos en marcha por la lcera. Se
comprende que el
63
bloqueo anestsico, regularizando la vasomotricidad y el tono de esos capilares,
logre dominar la hemorragia. En los casos de hemorragia por usura vascular directa
no se tendr xito.
8) Crisis gstrica del tabes:
Usamos el bloqueo en una docena de estos enfermos en el perodo de crisis. Sin
ser brillantes, los resultados obtenidos fueron buenos, logrndose disminuir la
intensidad del cuadro. No evita, en cambio, la repeticin de la crisis.
9) Cardioespasmos:
Logramos buenos resultados con el bloqueo izquierdo en algunos cardioespasmos.
En un caso con neoplasia tambin logramos reducir el sndrome, mantenindose el
resultado algunos meses.
10) Pancreatitis aguda: Es en esta afeccin donde el bloqueo anestsico
esplcnicosemilunar ha obtenido sus mejores xitos. En alrededor de 70 casos
tratados hemos tenido un solo fracaso.
La pancreatitis aguda es una afeccin trficodolorosa del abdomen y en especial
del pncreas- motivada por un serio trastorno neurocirculatorio cuyo control est a
nivel de los nervios esplcnicos y ganglios semilunares. Provocado por una espina
irritativa -como ser un clculo biliar, un shock alrgico- toma distintas formas
antomoclnicas, pero siempre dependiendo de ese trastorno neurocirculatorio
mencionado. Por ello, el bloqueo anestsico esplcnicosemilunar, hecho en forma
repetida, regulando ese rgimen neurocirculatorio -una de cuyas expresiones es el
dolor- provoca la mejora progresiva y la curacin definitiva del cuadro
antomoclnico.
La tctica a seguir en estos enfermos no difiere esencialmente a la seguida en el
abdomen agudo, entre cuyas afecciones se incluye. Agregaremos que:
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a) El bloqueo anestsico se har bilateral.
b) Convendr controlar personal y asiduamente la evolucin del enfermo para la
mejor apreciacin de la evolucin del cuadro.
c) Completar -si es posible- con el laboratorio y el examen radiolgico el estudio
del enfermo.
d) Utilizar al comienzo, corno elemento de prueba, al bloqueo anestsico,
siguiendo atentamente la evolucin en los siguientes minutos u horas. Repetir el
bloqueo si se cree que su tcnica fue defectuosa.
e) Si el enfermo mejora y ceden los sntomas que componen el cuadro clnico,
insistir en el bloqueo repitindolo hasta varias veces en el da, para luego en los
siguientes, ir espacindolos cada vez ms.
f) Tener en cuenta todos los elementos del diagnstico clnico y no slo la
reaccin al bloqueo para guiar el tratamiento. Si se dudare, temiendo un abdomen
agudo quirrgico, intervenir, y si se confirma en la operacin el diagnstico de
pancreatitis aguda, cerrar el vientre sin hacer nada, y en el postoperatorio volver a
hacer los bloqueos.
No dejarse tentar por el aspecto ms o menos patolgico del pncreas y vescula
para actuar quirrgicamente sobre las vsceras. Recordar que, en las mejores
manos, el tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda dio un 60
por ciento de mortalidad.
10) I-En las pancreatitis crnicas o subagudas reconocidas en enfermos como
pancreatitis agudas anteriores,
o en las intervenciones sobre vas biliares por la observacin directa o la
colangiografa operatoria o postoperatoria, hemos hecho con buen resultado el
bloqueo anestsico esplcnicosemilunar, repetido bilateral. Lo aconsejamos
tambin en las disquinesias de vas biliares descubiertasde ese modo.
65
10) II El coleperitoneo o peritonitis biliar sin perforacin lo consideramos una
pancreatitis aguda con derrame biliar. Por lo tanto, su tratamiento es el de la
pancreatitis aguda que hemos descrito.
11) Seudoquiste de pncreas: Tenemos 3 casos de seudoquiste tratados con
bloqueos y con todo xito. El nmero de inyecciones fue grande en uno de los casos,
no as en los otros dos. Estbamos tratando actualmente un 4
o
caso, y, al parecer, sin
xito, demostrando la operacin que se trataba de un quiste hemtico del bazo.
En base a ello, aconsejamos el tratamiento con bloqueos anestsicos, repetidos
bilaterales, en el seudoquiste de pncreas.
l2) Fstula de pncreas: En un caso de seudoquiste de pncreas operado
por otros y en el que qued una fstula pancretica que resisti a todos los
tratamientos mdicos, logramos curarla con una serie de bloqueos anestsicos
bilaterales repetidos esplcnicosemilunares. Esa curacin se mantena 8
meses despus, en que tuvimos noticias del enfermo. Creemos que debe
ensayarse este tratamiento con los bloqueos en esta enfermedad, que no cede
al tratamiento mdico y cuyo tratamiento quirrgico es tan difcil e inseguro.
13) Ileus postoperatorio:
Puede ser tratado con xito por los bloqueos, siempre, claro est, que se deba a un
trastorno neurocirculatorio reflejo.
Lo hemos utilizado con buen resultado en algunos enfermos. En la peritonitis
con ileus pueden obtenerse algunas evacuaciones intestinales, pero no influencia la
evolucin del proceso peritoneal.
66
l4) Obstruccin incompleta del intestino grueso: En enfermos con
neoplasias del colon, o megacolon con vlvulos incompleto, en los que se
agrega un factor espasmdico, ste pudo ceder al bloqueo anestsico y lograr
una mejora paulatina del cuadro de obstruccin intestinal. En el megacolon
tenemos un caso as en adulto y otro en nio, tratados con xito. Por lo dems,
utilizado en el megacolon, fuera del perodo agudo, pareci en algunos casos
mejorar las condiciones de evacuacin del intestino. 15)
Insinuamos se haga el bloqueo anestsico bilateral repetido en la apopleja del
intestino delgado. Igualmente en la ruptura de folculo ovrico con discreta
hemorragia y gran reaccin peritoneal refleja. Guiarse en estos casos por las
reglas anotadas en el captulo sobre Abdomen Agudo.
16) Colitis lcerohemorrgica:
El bloqueo anestsico repetido logr algn resultado en esta afeccin,
disminuyendo el nmero de evacuaciones, haciendo desaparecer los vmitos,
disminuyendo los dolores y mejorando el tipo de deposicin. Su accin no es, sin
embargo, permanente, por lo que obliga a repetir el tratamiento.
17) Hipertensin arterial:
El bloqueo anestsico esplcnicosemilunar puede ser utilizado con ventaja en el
tratamiento mdico de esta enfermedad. Repetido a intervalos variables, uni o bilate-
ral, logra en un nmero grande de casos dominar la sintomatologa subjetiva de la
enfermedad, sin influir mayor-mente sobre la cifra tensional.
En este momento, en que estamos sumando experiencia con el tratamiento
quirrgico, utilizamos los bloqueos slo como test o en los casos que por una u otra
causa no se intervienen: enfermos de mucha edad, los que se niegan a operarse, y
casos muy graves. Queda por demostrarse si un buen tratamiento mdico, con la
colaboracin de bloqueos repetidos peridicamente, no logra resultados semejantes a
los obtenidos con el tratamiento quirrgico. No tenemos nosotros todava experiencia
suficiente para decidirlos, ni conocemos de que otro lo haya intentado.
67
18) Hicimos algunas veces con relativo xito el bloqueo anestsico
esplcnicosemilunar en los aneurismas de aorta abdominal y en los cnceres de
vscera abdominal inoperable. Su accin antlgica es indudable, pero temporaria, por
lo que debe hacerse un balance teniendo en cuenta el estado general del enfermo para
decidir entre los bloqueos anestsicos o la operacin antlgica.
19) Afecciones del miembro inferior:
El bloqueo esplcnicosemilunar tiene en los enfermos de los miembros inferiores las
mismas indicaciones que el bloqueo del 2 y 3 ganglio simpticolumbar. Ello es as
porque el 1er ganglio est a la misma altura y al lado del semilunar y se infiltra en la
prctica siempre que se anestesie este ltimo.
Por lo mismo remitimos al captulo de indicaciones del Bloqueo del
Simpticolumbar. Slo agregaremos que siendo el ler ganglio simpticolumbar el que
sigue en importancia al 2 , y teniendo el esplcnicosemilunar el dominio de la
vasomotricidad de la aorta terminal y sus ramas, puede ser til completar el bloqueo
del 2 ganglio con el del esplcnicosemilunar que, como vemos, toma tambin el
primer ganglio.
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BLOQUEO ANESTSICO DEL SIMPATICOLUMBAR
1) METODOS:
En I934, Leriche y Fontaine publicaron su tcnica de infiltracin anestsica del
simpticolumbar. Por puncin posterior lumbar, a 4-6 cm. de la apfisis espinosa,
alcanza en especial el 2 ganglio, que es el verdadero centro ganglionar de esa
cadena. La infiltracin del 1 y 3 ganglios simpticolumbares es complementaria.
Ninguna variante verdaderamente importante se hizo despus a la tcnica de
aquellos autores. Esas mismas directivas seguimos nosotros, con pequeas
modificaciones que justifican que no publicramos antes la tcnica que empleamos
desde 1939.
II) FUNDAMENTOS ANATMICOS:
Hay habitualmente 3 ganglios simpticos lumbares. En un menor nmero
de casos, stos son 4 5. Entre ellos, el ms importante es el 2 colocado en
la parte nterolateral de la 2 vrtebra lumbar y cuyo polo inferior alcanza
habitualmente la 3a vrtebra. El 1er ganglio le sigue en importancia y est
colocado a nivel de la 1a vrtebra lumbar. Ambos ganglios reciben fibras
blancas con mielina o ramicomunicantes blancos. El 3er ganglio es el menos
importante; est colocado a
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nivel de la 4
a
vrtebra lumbar y no recibe ramicomunicantes blancos.
La posicin anterolateral de estos ganglios, con respecto a la vrtebra lumbar,
podemos fijarla en las 10 y 14 horas del cuadrante de un reloj cuya hora 6 est a nivel
de la ap. espinosa (fig. 40) .
Los arcos del Psoas constituyen su relacin externa, estando el 1er ganglio
parcialmente cubierto, la mayora de las veces, por el pilar externo del diafragma.
TCNICA:
Describiremos la tcnica del bloqueo anestsico del 2
o
ganglio simpticolumbar.
La del 1 se hace con la tcnica
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del
bloqueo
esplcnicosemilunar, y la del 3
o
lo haremos brevemente luego.
I) Elementos a utilizar: jeringa con 10-20 c.c. Novocana al 1% sin adrenalina.
Aguja de 12cm x 10 dcimas.

2) Posicin del enfermo: sentado como para puncin lumbar. La posicin
lateral tambin es posible, pero habr que corregir la escoliosis que se
origina.
3) Reparos superficiales (fig. 41): a) Se marca la direccin de la XII costilla. b)
Cresta ilaca. c) Se unen ambas con una lnea que pasa a 3 traveses de dedo
de las apfisis espinosas lumbares. d) El sitio de puncin est en el punto
medio de esa lnea, que coincide con la 3 vrtebra lumbar.
4) Direccin a imprimir a la aguja: se introducir segn un plano transversal y
con un ngulo de 30
0
con el plano sagital, dirigiendo la aguja hacia adelante y
adentro (fig. 42).
Si a 3-4 cm. de profundidad tocamos un reparo seo se tratar seguramente de la
ap. transversa de 3 vrtebra, y se la pasa por encima de la misma. Si a 7-8 cm. de
profundidad tocamos otro reparo seo, se tratar probablemente del cuerpo vertebral
a nivel de las 8-9 horas del cuadrante de reloj, cuya hora es la ap. espinosa. Se retira
un tanto la aguja y se lleva su punta hacia afuera, re-introducindola nuevamente
hasta unos 9-11 cm., segn el volumen del enfermo. En ese punto, rasando el cuerpo
vertebral en 10 que corresponde a 10 horas del lado izquierdo y 14 horas en el
derecho (fig. 43), depositamos el anestsico.
Si no se toc ap. transversa a 4 cm. y cuerpo vertebral a 7-8 cm. de profundidad, y
los reparos superficiales y la direccin y ngulo dados a la aguja fueron exactos,
puede no ms inyectarse el anestsico en ese punto, pues seguramente estamos en la
zona del simptico, muy cerca de la columna. Tiene esta eventualidad desfavorable,
que al no
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tocar hueso es menos sensible y gana al enfermo para sucesivos bloqueos en esa
zona. Naturalmente, debe siempre aspirarse en la jeringa antes de inyectar, a objeto
de controlar la posicin de la punta de la aguja.
Las figuras 44 y 45 corresponden a radiografas de frente y perfil con la aguja en
posicin para el bloqueo anestsico del simpticolumbar.
Con respecto al bloqueo del 3
er
ganglio simpticolumbar, recordemos que l entra a
nivel de la 4 vrtebra lumbar y que la cresta ilaca corresponde sensiblemente a la
interlnea 4 - 5 lumbar.
De ah que la puncin debe ser hecha sobre la lnea bicrestlea y a 3 traveses por
fuera de las ap. espinosas lumbares.
El resto de la tcnica es igual que para el 2 ganglio.
IV) COMPLICACIONES:
a) La puncin raqudea lateral es siempre posible. Por ello, en nuestra tcnica no
buscamos obstinadamente el cuerpo vertebral y seguimos, en cambio, framente los
ngulos y medidas sealados. La inquietud en hallar vrtebra puede llevar la aguja a
las apfisis articulares y luego caer en un vaco que no es lterovertebral, sino intra-
raqudeo. b) Puncin vascular, de la aorta, cava inferior, vasos renales, etc. Si se
repara en ello, no tiene importancia. c) En alrededor de 1.000 bloqueos efectuados
por nosotros y colaboradores con esta tcnica, no tuvimos mortalidad, puncin
raqudea, ni inconveniente alguno serio.
INDlCACIONES:
1) Tromboflebitis de los miembros inferiores: Hemos tratado con xito un buen
nmero de estas enfermas, ya fuesen postoperatorias, postaborto o postparto. Deben
repetirse los bloqueos todos los das para ir espacindolos con la mejora del
sndrome. De preferencia se har la puncin con la enferma en decbito lateral.
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Tratamos tambin con xito casos antiguos, pero en algunos de ellos llegamos a
la exploracin quirrgica con reseccin de la vena trombosada y del
simpticolumbar de ese lado.
2) Embolias arteriales: Obtuvimos buenos resultados en los casos con discreto o
mediano dficit circulatorio, en los que el bloqueo repetido logr equilibrar el
rgimen circulatorio del miembro. No tuvimos xito en casos con trastorno trfico
avanzado y gangrena,
3) Rigidez postraumtica: El bloqueo repetido dio buen resultado en unos cuantos
enfermos con rigidez de cadera, rodilla y pie.
4) Enfermedad paratraumtica del miembro inferior:
Aunque se la ve menos que en el superior, hemos tratado
algunos enfermos con gran osteoporosis y dolor causlgica postraumtico. El
resultado fue bueno.
5) Cicatriz dolorosa: Debe combinarse con la plstica de piel en los casos
necesarios, siendo suficiente el tratamiento con bloqueos en los casos discretos.
6) Contracturas posthemipljicas: Lo hicimos en algunos casos, disminuyendo la
incapacidad funcional del miembro.
7)lceras trficas: Obtuvimos algn buen resultado, pero de efectos temporarios.
Debe utilizarse como complemento de otros tratamientos y de las operaciones
plsticas, a los que ofrece un mejor rgimen circulatorio.
8) Tromboangetis obliterante: Debe utilizarse como tratamiento complementario
si se trata de obtener la curacin por medios mdicos. Si se ha de intervenir se podr
utilizar el bloqueo anestsico para luchar contra el dolor mientras se prepara el
enfermo.
9) Sndromes dolorosos indeterminados: En algunos .casos poco frecuentes el dolor
obedece a un factor distrfico o endocrino, cuya causa escapa al conocimiento.
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Conviene en esos casos ensayar el bloqueo, que puede resolver la situacin.
10) Sndromes trficos diversos: En la acrocianosis, en las secuelas de la parlisis
infantil, puede utilizarse, aunque preferimos la operacin sobre el simptico lumbar,
como hemos hecho algunas veces. Igual cosa hacemos en el edema trfico
consecutivo a las embolectomas de casos recientes de tromboflebitis.
11) En el preoperatorio de las operaciones sobre aneurismas del miembro inferior est
indicado cuando no se prefiera la reseccin del simptico .
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