ISSN: 1583-2996

President: Ioan M. Coman

President elect: Gabriel Tatu-Chioiu
Former president: Dan E. Deleanu
Vice-presidents: Drago Vinereanu
Radu Ciudin
Secretary: Bogdan A. Popescu
Treasurer: Ovidiu Chioncel
Members: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Marian Croitoru
Dan Gai
Daniel Gherasim
Ioana Ghiorghiu
Carmen Ginghin
Adriana Ilieiu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Clin Pop
Radu Vtescu
Drago Vinereanu
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD
EDITORIAL STAFF
Editor-in chief
Eduard Apetrei
Deputy Editor
Carmen Ginghin
Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Founding editor
Costin Carp
Associate editors
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
EDITORIAL BOARD
erban Blnescu - Bucureti
Luigi Paolo Badano - Italia
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
Gheorghe Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Arsenescu-Georgescu -
Iai
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
Aurel Grosu - Chiinu,
R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Anthony Heagerty - Marea
Britanie
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Michel Komajda, Frana
Giuseppe Mancia - Italia
Ioan Maniiu - Sibiu
Athanasios Manolis - Grecia
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Tiberiu Nanea, Bucureti
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Peter Nilsson - Suedia
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Clin Pop - Baia Mare
Josep Redon - Spania
Willem J. Remme - Olanda
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Margus Viigimaa - Estonia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Issue editor
Ruxandra Jurcu
Secretary
Mihaela Slgean
TECHNICAL INFORMATION
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Ro-
manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not refect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: of ce@cardioportal.ro
Particularities of the invasive treatment of the acute coronary
syndromes in patients with renal transplant 209
Cristina Buc a, A. Buc a, L. Zarma, M. Croitoru, P. Platon, M. Postu, Diana Tacu, Eminee Kerezsy, I. Sinescu, D. Deleanu
Championing cardiovascular health innovation in Europe 215
Michel Komajda, Andrew Coats, Martin R. Cowie, Neville Jackson, Anders Svensson, and Panagiotis Vardas,
The Cardiovascular Round Table
Te ambulatory blood pressure measurement (A.B.P.M.) role in
the masked hypertension diagnosis 228
P. Ionescu, Meda Anghelu , Ioana Dinu
Cardiac amyloidosis a textbook case.
Case presentation and review of the literature 232
Maria Jalb , Sorina B deli , D. Coriu, Carmen Ginghin , Ruxandra Jurcu
Role of 3D echocardiography in the assessment of atrial septal defect 239
Anca Mateescu, Monica Ro ca, Carmen Ginghin , B. A. Popescu
Updates in Cardiology 240
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012 245
National and International cardiology agenda 2013 309
Instructions for authors 311
Vol. 23, No. 3, 2013
ORIGINAL ARTICLE
REVIEWS
CASE PRESENTATION
IMAGES IN CARDIOLOGY
UPDATES IN CARDIOLOGY
ESC GUIDELINES
AGENDA
INSTRUCTIONS FOR
AUTHORS
Particulariti ale tratamentului invaziv n sindroamele coronariene
acute la pacienii cu transplant renal 209
Cristina Buc a, A. Buc a, L. Zarma, M. Croitoru, P. Platon, M. Postu, Diana Tacu, Eminee Kerezsy, I. Sinescu, D. Deleanu
Lupta pentru inova ie n domeniul cardiovascular n Europa 222
Michel Komajda, Andrew Coats, Martin R. Cowie, Neville Jackson, Anders Svensson, and Panagiotis Vardas,
The Cardiovascular Round Table
Rolul monitorizrii ambulatorii a tensiunii arteriale ( M.A.T.A)
n diagnosticul hipertensiunii arteriale mascate 228
P. Ionescu, Meda Anghelu , Ioana Dinu
Amiloidoza cardiac - un caz tipic.
Prezentare de caz i revizuire a literaturii 232
Maria Jalb , Sorina B deli , D. Coriu, Carmen Ginghin , Ruxandra Jurcu
Rolul ecocardiografei 3D n evaluarea defectului septal atrial 239
Anca Mateescu, Monica Ro ca, Carmen Ginghin , B. A. Popescu
Actualiti n cardiologie 240
Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insufcien ei cardiace acute
i cronice 2012 245
Calendarul manifestrilor tiinifce cardiologice 2013 309
Instruciuni pentru autori 311
PREZENTRI DE CAZ
REFERATE GENERALE
ARTICOL ORIGINAL
AGENDA
INSTRUCIUNI PENTRU
AUTORI
GHID ESC
IMAGINI N CARDIOLOGIE
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
Vol. 23, No. 3, 2013
ACTUALITI N
CARDIOLOGIE
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

ORIGINAL ARTICLES
Particularities of the invasive treatment of the acute coronary
syndromes in patients with renal transplant
Cristina Buca, A. Buca, L. Zarma, M. Croitoru, P. Platon, M. Postu, Diana Tacu, Eminee Kerezsy,
I. Sinescu, D. Deleanu
Contact address:
Cristina Buca, MD, Fundeni Clinical Institute, Bucharest.
E-mail: cristinabucsa@yahoo.com
INTRODUCTION
Many studies show that the renal transplantation is now
seen as the best treatment for patients with end-stage
renal disease (ESRD) because the renal transplant reci-
pients have a better quality of life and a longer survival
compared to patients on dialysis
1
. Still, the cardiovas-
1
Fundeni Clinical Institute, Renal Transplantation Department, Bucharest
2
Prof. Dr. C. C. Iliescu Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,
Bucharest
Abstract: Aim of the study To evaluate the feasibility and the results of percutaneous coronary interventions for acute co-
ronary syndromes in renal transplant recipients. Material and method Retrospective analysis of ten cases of renal transplant
patients who experienced an acute coronary syndrome between January 1st 2005 and December 31st 2011. Tose patients
underwent invasive coronary angiography followed, in most cases, by coronary angioplasty with stenting. Te mean age of
the patients was 45 years, with a M/F proportion of 6/4. All patients had severe dyslipidemia, probably due to the immuno-
suppressive treatment, but the percentage of diabetic patients was only 20%. Results Most patients, seven out of ten, sufered
an ST elevation myocardial infarction and the treatment was primary coronary angioplasty. Procedural success was declared
in all cases but with the number of stents implanted per patients was higher than in other cases of primary angioplasty (1.57
stents per procedure). Te clinical outcome, both immediate and at one year, was good and the function of the renal graf was
not afected in none of the cases. Regarding the other three cases: one had an acute coronary syndrome without ST-segment
elevation and it was treated by implantation of two stents; another one had a three-vessel disease and subsequently underwent
coronary bypass surgery; the last case was very severe and died due to a cardiac wall rupture. Conclusions Recent develop-
ments in the felds of interventional cardiology and of renal transplantation are responsible for the encounter of a pathology
that was rather rare until recently, namely the acute coronary syndromes in renal transplant recipients. Te modern treatment
in this situation is the coronary angiography, followed, in most cases, by the implantation of one of more coronary stents. Te
outcome of these procedures is good and the prevention of renal graf failure can be done easily, in collaboration with the
transplant nephrologist.
Keywords: renal transplant, acute coronary syndrome
Rezumat: Obiectivele studiului Evaluarea fezabilitii i rezultatului interveniilor coronariene percutane n cazul sindroa-
melor coronariene acute aprute la pacienii transplantai renal. Material i metod Au fost analizate retrospectiv un numr
de zece cazuri de pacieni purttori de transplant renal care, ntre 1 ianuarie 2005 i 31 decembrie 2011 au suferit un sindrom
coronarian acut. La aceti pacieni s-a efectuat angiografe coronarian care, n general, a fost urmat de o angioplastie corona-
rian cu implantare de stent. Media de vrst a pacienilor a fost de 45 de ani, cu un raport M/F de 6/4. Toi pacienii prezentau
dislipidemie important, posibil i din cauza medicaiei imunosupresoare, dar proporia de pacieni cu diabet zaharat a fost
doar de 20%. Rezultate Majoritatea pacienilor, apte la numr, au avut un infarct miocardic cu supradenivelare de segment
ST care a fost tratat prin angioplastie coronarian primar. Succesul procedural a fost nregistrat n toate cele apte cazuri,
dei numrul mediu de stenturi implantate la un pacient a fost mai mare dect n rndul populaiei generale de pacieni cu
angioplastie primar (1.57 stenturi/procedur). Evoluia clinic imediat i la un an a fost bun, iar funcia grefei renale nu a
nregistrat deteriorare n niciunul dintre cazuri. n ceea ce privete restul de trei cazuri, s-au nregistrat un sindrom coronarian
acut fr supradenivelare de segment ST care a benefciat de o angioplastie cu dou stenturi, un pacient multicoronarian la
care s-a practicat o operaie de bypass aortocoronarian i un caz care a decedat din cauza unei rupturi de cord. Concluzii
Dezvoltarea recent a unor domenii cum sunt cardiologia intervenional sau transplantul renal a dus la apariia unor cazuri
mai rar ntlnite pn acum, i anume sindroamele coronariene acute la pacienii care au un rinichi transplantat. Tratamentul
modern n aceste situaii este explorarea coronarografc, urmat, de cele mai multe ori, de implantarea unuia sau mai multor
stenturi coronariene. Rezultatul acestor proceduri, imediat i la distan, este bun, iar prevenirea afectrii grefei renale necesit
minime precauii dar i colaborarea cu medicul nefrolog.
Cuvinte cheie: transplant renal, sindrom coronarian acut
C. Bucsa et al.
Acute coronary syndromes in patients with renal transplant
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

cular disease is by far more common in the renal trans-

plant patients than in the general population, repre-
senting the leading cause of death in this group
5
. Some
interesting fgures show that nearly 50% of the patients
die with a functional renal graf and, from these deaths,
50% are of cardio- or cerebrovascular origin
6-8
.
Te large prevalence of atherosclerosis in renal
trans planted patients has several causes (Table 1
17
).
First of all, we should mention the traditional risk fac-
tors for the atherosclerotic disease: high blood pressu-
re, smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus, age, etc.
We should remark here the high prevalence of diabetes
as a cause of renal failure, especially in the developed
cou ntries, and also the increasing age of the patients
under going renal transplantation. Beside the traditio-
nal risk factors there are some elements specifc to the
renal disease or to the post-transplant status: the graf
function afer transplantation and the number of acu-
te rejection; hyperhomocysteinemia and elevation of
some infammatory markers; development of diabetes
mellitus afer transplant; secondary efects of the im-
munosuppressive medication
1
.
Te number of acute rejection episodes seems to
be directly related to the cardiovascular risk
9-10
and
the return to dialysis leads to an important increase in
mor ta lity. Graf dysfunction can produce, among other
efec ts, hyperhomocysteinemia, a known risk factor for
athe ro sclerosis, both in general population and in the
trans plant patients
12,13
. Te relation between the fasting
levels of homocysteinemia was observed during a study
on 207 patients with renal transplant monitored during
an average time of 21.2 months; the results showed that
the risk of having such an event rises with 6% by every
increase in serum homocysteinemia of 1 mol/l
13
.
In regards to the toxic efects of the immunosuppres-
sive medication, we enumerate here some of the adver-
se reactions of the main categories of drugs. Te calci-
neurin inhibitors (tacrolimus) decrease the renal fow
and are associated with increase in the systemic vas-
cular resistances and in the blood pressure. Tacrolimus
increases the oxidation of the LDL-cholesterol particles
but can also lead to the development of the diabetes af-
ter transplant by inhibiting the insulin production in
the -pancreatic cells. Corticosteroids and cyclospori-
ne increase the incidence of the high blood pressure,
diabetes and dyslipidemia. Rapamycin (sirolimus), a
macrolid antibiotic used as immunosuppressive agent,
is associated with important hypertriglyceridemia and
hypercholesterolemia, especially when its used in com-
bination with cyclosporine.
Concerning the clinical forms of coronary artery di-
sease, a research on almost one thousand patients with
renal transplant
17
shows a relative high proportion of
asymptomatic patients but in which the corona ry an-
giography demonstrated signifcant lesions, with indi-
cation for revascularisation. Te same study sug gests a
better survival at 5 years for those patients treated with
coronary bypass surgery or percutaneous coronary
interventions, compared with the conservative treat-
ment. Acute coronary syndromes incidence in renal
transplant recipients with diabetes was 0.79% per pa-
tient-year, compared to 1.69% per patient-year in the
patients on dialysis, before the renal transplantation.
Table 1. Risk factors for coronary artery disease after kidney transplantation
Study Nr. pts. %CAD Risk factor Relative risk
Kasiske BL et al, 2000 1124 10.9% Age
Cholesterol
Blood pressure
Diabetes
Smoking
Men 1.05/women 1.40
Men 2.13/women 2.24
Men 1.47/women 0.31
Men 2.78/women 5.4
Men 1.95/women 1.82
Kasiske BL et al, 1996 706 26% Age
Male gender
LDL
Blood pressure
Diabetes
Acute rejection
Splenectomy
1.88
2.68
No efect
No efect
3.25
1.40
2.07
Aakhus S et al, 1999 406 14% Age
Male gender
Cholesterol
NA
NA
NA
Lindholm A et al, 1995 1347 40% Age
Diabetes
Acute rejection
1.06
3.94
2.02
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

C. Bucsa et al.
Acute coronary syndromes in patients with renal transplant
METHODS THE STUDY GROUP
Te purpose of this study is to assess the particulariti-
es of the percutaneous coronary interventions (PCI) in
patients with a renal transplant who sufered an acute
coronary syndrome, analysing both clinical and angio-
graphic parameters. Te study group included ten pati-
ents with renal transplants of diferent ages, which were
performed at the Fundeni Clinical Institute. Tese ten
patients sufered an acute coronary syndrome (ACS)
between January 1
st
2005 and December 31
st
2011 and
subsequently underwent coronary angiography in the
Department of Invasive Cardiology at the Prof. Dr. C.
C. Iliescu Emergency Institute for Cardiovascular Di-
seases. Although the number of patients seems low, es-
pecially when compared with the impressive series of
hundreds of patients reported in large transplant cen-
tres from around the world, we should notice that both
the interventional cardiology and the renal transplan-
tation experienced important increases in experience
especially in the last ten to ffeen years and the cases
situated at the intersection of these two subspecialties
are still rather few.
From the study group of ten patients, seven had an
ST elevation myocardial infarction (STEMI) and were
treated by primary percutaneous coronary interventi-
on (PPCI). Two cases had a non ST elevation ACS, one
being treated by implantation of two drug eluting stents
(DES) and the other one by coronary artery bypass sur-
gery. Finally, the last case presented at 72 hours from
the onset of an ACS with a terrible complication, mea-
ning rupture of the interventricular septum, possibly
associated with a free ventricular wall rupture (tran-
sthoracic echocardiography data); the patient deceased
soon afer, before a surgery could be performed. Tis
high proportion (7 out of 10) of the PPCI in the cases of
renal transplant recipients who supported a coronary
angiography for an ACS suggests that there is still some
reticence to indicate this invasive approach to a larger
number of patients, in situations that are less severe
than a STEMI.
We will start by presenting the general characteris-
tics of the whole group of ten patients; afer that, we
will pay a special attention to the subgroup of 7 patients
who underwent PPCI (Table 2). Te demographic data
of the whole study group show the next fndings: the
mean age was 45 years, with limits between 31 and 62
years, and the sex ratio was M/F=6/4. Te prevalence
of the traditional risk factors was as follows: dyslipidae-
mia 100%, hypertension 80%, smoking 20%, diabetes
20%. One should notice that dyslipidaemia was found
in every patient, probably due to the immunosuppres-
sive medication prescribed afer renal transplantation.
Instead, the percentage of diabetic patients looks small
(20%), considering the fact that in the general PCI po-
pulation this proportion is around 25%. Regarding the
clinical presentation, this was not diferent from the
symptoms encountered in other patients with ACS:
prolonged chest pain, accompanied or not by dyspnea,
was the cardinal symptom that was found in all pati-
ents.
Here are some of the fndings that are specifc to the
post-transplant status. Seven patients had a renal graf
transplanted from living donor and in the rest of three
the transplant was from a dead heart-beating donor.
Te mean duration of dialysis before transplantation
was 28 months and the mean time from transplantati-
on was 50.4 months. Te immunosuppressive therapy
consisted in an association of corticosteroids and other
drugs in 7 cases, and in 3 cases the regimen was corti-
costeroid-free.
In the analysis of the subgroup of 7 cases with PPCI
we will frst present the general demographic data and
subsequently we will present some specifc features of
the interventional procedure and of the postprocedural
outcome (Table 3). Te patients age varied between 31
and 62 years, with a mean value of 42 years, slowly yo-
unger than in the whole group; the gender ratio was M/
F=4/3. Te risk factors prevalence was: dyslipidaemia
7/7; hypertension 6/7; smoking 1/7; diabetes 1/7. Five
patients received a renal graf from a living donor and
two from cadaver. Te mean duration of pre-transplan-
tation dialysis was 24 months and the mean time from
transplantation was 44 months. Te immunosuppre-
ssive maintenance medication was a combination of
steroids, cyclosporine and mycophenolate mofetil in 5
cases and a free-steroid regimen with tacrolimus and
rapamycin in 2 cases.
Te mean time from the symptom onset to the inter-
ventional opening of the culprit vessel was 4.7 hours,
which is a very acceptable value in our practice. Te ar-
terial approach was femoral in all seven cases; we pre-
ferred the lef femoral artery as arterial approach beca-
Table 2. Demographic data and risk factors in the study group

General group
(n=10 pts.)
STEMI subgroup
(n=7 pts.)
Age (mean/limits) 45/31-62 42/31-62
Sex (M/F) 6/4 4/3
Dyslipidemia (%) 100 100
Hypertension (%) 80 85.7
Smoking (%) 20 14.2
Diabetes (%) 20 14.2
C. Bucsa et al.
Acute coronary syndromes in patients with renal transplant
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

use the transplanted kidney is placed generally in the

right iliac fossa and its artery is anastomosed with the
right internal iliac artery of the recipient. Te infarct-
related artery was the right coronary artery (RCA) in 4
cases and the lef anterior descending (LAD) in 3 cases.
Te TIMI fow on arrival was 0 in 5 cases (total occlu-
sion) and III in 2 cases (spontaneous reperfusion). Te
mean number of stents implanted per procedure was
1.57, signifcantly higher than in the general populati-
on of PPCI patients, where the number of stents used
for a patient is around 1.1. All the stents were bare me-
tal stents (BMS). Te results of the interventions were
good, with TIMI III fow at the end of the procedures
in 6 cases and TIMI II in one case. Tese angiographic
results, combined with the relatively short time until
presentation, lead to a very good postprocedural out-
come, all the patients being discharged in NYHA I
functional class (4 cases) or NYHA II (3 cases). Accor-
ding to the transthoracic echocardiograms performed
before discharge, the mean ejection fraction of the lef
ventricle was 47% (limits 40% to 55%). Te prevention
of the contrast-induced deterioration of the renal graf
function was done by intravenous administration of sa-
line solution during and afer the procedure. Te serum
creatinine values were obtained daily a few days afer
the intervention; the renal function was unchanged in
all seven cases, the mean serum creatinine value being
almost the same before procedure and at discharge.
Te medication prescribed at discharge included
dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel), sta-
tin and beta-blocker in all patients, angiotensin conver-
ting enzyme inhibitor in 5 cases and diuretic in 2 cases.
Follow up was done at 1, 3, 6 and 12 months afer
the procedure and it included only non-invasive tests.
Te stress electrocardiography testing was avoided in
asymptomatic patients. Te outcome was in general
favourable, with only one case in which the repeat of
the angioplasty was needed, due to a clinical signifcant
restenosis.
DISCUSSION
Te introduction of the coronary angioplasty as the
standard treatment in the setting of an acute ST elevati-
on myocardial infarction was done in our country only
in the last three years, which is a very important step
through the normalisation of the cardiac patients care.
On the other side, the growing number of pati ents re-
ceiving a renal transplant (530 between 2006 and 2010
versus 436 between 2001 and 2005 in our centre, more
than 20% increase) leads to a higher number of such
patients presenting with an acute coronary syndrome.
As we demonstrated, the invasive coronary angiogra-
phy, the percutaneous coronary interventions and even
the cardiac surgery can be performed in this patient
population with good results and minimal precautions.
Although, technically, the PPCI can be a little bit more
challenging than in the general population, the outco-
mes regarding the cardiac function, but also the renal
graf function, are good, and the medical management
is not very diferent from standard patients. In the years
to come we will see how much the renal transplant po-
pulation undergoing coronary interventions, for both
acute or chronic situations, will increase. Of note is
also the role of the drug eluting stents in this category
of patients, knowing that the substance eluted by the
stent is sometimes similar in structure with some of
the immunosuppressive medication taken orally by the
transplant recipients.
CONCLUSIONS
Te signifcant progress registered in some subspeci-
alties like interventional cardiology or transplant ne-
phrology in our country in the last ten years led to the
development of a pathology rather rarely encountered
until now, which is the acute coronary syndromes in
patients with a transplanted kidney. Te cornerstone
of the therapeutic decision is the diagnostic using the
invasive coronary angiography. In many cases, inclu-
ding major emergencies like STEMI or NSTEMI, the
interventional therapy with implantation of one or
more coronary stents, BMS or DES, leads to very good
clinical results on the short and mid-term. In some ca-
ses coronary surgery can be performed but these situ-
ations are still scarce. Prevention of contrast-induced
nephropathy is made by standard methods applied in
the general population; the medical treatment and the
follow-up afer intervention are made in cooperation
with the nephrologist. Tese good results achieved in
emergency situations suggest that the coronary angio-
graphy should be indicated more frequently by the car-
Table 3. Procedural data for the coronary angioplasty in STEMI
cases

General group
(n=10 pts.)
Mean time from onset to reperfusion 4.7 hours
Infarct-related artery LAD : 3
RCA : 4
TIMI fow pre-intervention TIMI 0 : 5
TIMI III: 2
Nr. of stents per procedure 1.57
TIMI fow post-intervention TIMI 3: 6
TIMI 2 : 1
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

C. Bucsa et al.
Acute coronary syndromes in patients with renal transplant
patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and
recipients of a frst cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999;341:1725-
1730.
4. Bucsa C, Tacu D, Ceck C, Kerezsy E, Domnisor L, Daia D, Sinescu I.
Te impact of renal transplantationon the evolution of severe con-
fgestive heart failurein patients with end stage reanal disease. In An-
nals of Fundeni Hospital, vol. 13, no. 3-4, 2008.
References
1. Kiberd BA, Cardiovascular disease in kidney transplant recipients.
Johns Hopkins Advanced Study in Medicine, volume 7 (6).
2. Pita-Fernndez et al.: Incidence of cardiovascular events afer kidney
transplantation and cardiovascular risk scores: study protocol. BMC
Cardiovascular Disorders 2011, 11:2.
3. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of mortality in all
Acknowledgement: Tis paper is supported by the Sec-
toral Operational Programme Human Resources Deve-
lopment (SOP HRD) 2007-2013, fnanced from the Eu-
ropean Social Fund and by the Romanian Government
under the contract number POSDRU/107/1.5/S/82839
diologist or the nephrologist for a renal transplanted
patient suspected of coronary artery disease, because
the risks related to this investigation are few while the
benefts can be very important.
Figure 1. Acute occlusion of the RCA segment 3.
Figure 2. Final result afer implantation of two stents.
Figure 3. Acute occlusion of the LAD segment 2.
Figure 4. Final result afer implantation of one stent.
C. Bucsa et al.
Acute coronary syndromes in patients with renal transplant
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

15. Boden WE, ORourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk
WJ, et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy
with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;
356:1503-1516.
16. Enkiri SA et al. Coronary angiography is a better predictor of morta-
lity than noninvasive testing in patients evaluated for renal transplan-
tation. Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:795-801
(2010).
17. Hypolite IO et al. Acute Coronary Syndromes afer Renal Transplan-
tation in Patients with End-Stage Renal Disease Resulting from Dia-
betes. American Journal of Transplantation 2002; 2: 274281.
18. Koushik R, Kasiske BL. Te prevention and treatment of coronary
artery disease in kidney transplant recipients. In Weir RM, Medical
management of kidney transplantation, Ed. Lippincott Williams&
Wilkins, 2005.
19. Gang S, Dabhi M, Rajapurkar MM. Ischaemia imaging in type 2 dia-
betic kidney transplant candidates-is coronary angiography essential?
Nephrol Dial Transplant 2007;22:2334-2338.
20. De Lima JJ, Sabbaga E, Vieira MLC, de Paula FJ, Ianhez LE, Krie-
ger EM, Ramires JAF. Coronary angiography is the best predictor of
events in renal transplant candidates compared with noninvasive tes-
ting. Hypertension 2003;42:263-268.
21. Jones DG, Taylor AM, Enkiri SA, Lobo P, Brayman KL, Keeley EC,
Lipson LC, Gimple LW, Ragosta M. Extent and severity of coronary
disease and mortality in patients with end stage renal failure evaluated
for renal transplantation. Am J Transplant 2009;9:1-7.
5. U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United
States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2009.
6. Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, et al. Long-term survival in renal tran-
s plant recipients with graf function. Kidney Int. 2000;57:307-313.
7. Fellstrm B. Risk factors for and management of post-transplantation
cardiovascular disease. BioDrugs. 2001;15:261-278.
8. Lindholm A, Albrechtsen D, Frodin L, et al. Ischemic heart disease -
major cause of death and graf loss afer renal transplantation in Scan-
dinavia. Transplantation. 1995;60:451-457.
9. Wong BM, Huang M, Zaltzman JS, et al. Mycophenolate mofetil and C-
reactive protein in renal transplant recipients. Transplantation. 2007;
83:48-53.
10. Kasiske BL, Guijarro C, Massy ZA, et al. Cardiovascular disease afer
renal transplantation. J Am Soc Nephrol. 1996; 7: 158-165.
11. Kasiske BL. Risk factors for accelerated atherosclerosis in renal trans-
plant recipients. Am J Med. 1988;84:985-992
12. Arnadottir M, Hultberg B, Vladov V, et al. Hyperhomocysteinemia
in cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation.
1996;61:509-512.
13. Ducloux D, Motte G, Challier B, et al. Serum total homocysteine and
cardiovascular disease occurrence in chronic, stable renal transplant
recipients: a prospective study. J Am Soc Nephrol. 2000;11:134-137.
14. Vanrenterghem Y, Claes K, Montagnino G, Fieuws S, Maes B, Villa
M, Ponticelli C: Risk factors for cardiovascular events afer successful
renal transplantation. Transplantation 2008, 85(2):209-216.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

REVIEWS
European Heart Journal Advance Access published July 6, 2013
Championing cardiovascular health innovation in Europe
Michel Komajda
1
*, Andrew Coats
2
, Martin R. Cowie
3
, Neville Jackson
4
, Anders Svensson
5
, and Panagiotis
Vardas
1
, The Cardiovascular Round Table (CRT)
Received 31 December 2012; revised 3 April 2013; accepted 23 May 2013
Contact address:
Tel: +33 492947600, Fax: +33 142163020, Email: michel.komajda@psl.
aphp.fr; escboard@escardio.org
INTRODUCTION
Te Cardiovascular Round Table (CRT)
1
is an indepen-
dent forum established by the European Society of Car-
diology to facilitate the exchange of scientifc know-
ledge between cardiologists and representatives of
the pharmaceutical and medical device industries. Its
pur pose is to provide a non-commercial environment
within which experts can freely discuss future issues
in cardiovascular medicine and consider the merits of
newdiagnostics and treatment techniques.
Te CRT is concerned that a new epidemic of car-
diovascular disease (CVD) is gaining ground in Euro-
pe as a result of the growing prevalence of metabolic
disorders such as obesity and diabetes, and comes at
a time when support for innovation in cardiovascular
medicine is waning.
Te opinions expressed in this article are not nece-
ssarily those of the Editors of the European Heart Jour-
nal or of the European Society of Cardiology.
Te epidemic represents a massive challenge in ter-
ms of managing avoidable disease and death, but it is
also a huge opportunity for EU universities, compani-
es, and healthcare providers to be at the forefront of a
global response.
A combination of innovation and prevention educa-
tion campaigns is clearly needed. Investment to deve-
lop new treatments to combat the epidemic is, however,
under threat from falling margins, particularly in the
pharmaceutical sector. Increased regulation, high de-
velopment costs, and slow time-to-market are all cited
as reasons, and the consequence is a clear shif in R&D
focus to other geographical regions and medical areas
likely to yield better returns.
Tis scenario will result in Europes healthcare sys-
tems facing spiralling cost increases, while patients
may not receive appropriate diagnosis and treatment.
Europe could lose its leading position in cardiovascu-
lar-related research, science, and manufacturing just
when emerging economies will have most need to pay
for innovation.
Without decisive action, the CRT forecasts far-rea-
ching social and economic consequences for Europe as
the new epidemic takes hold. Already a major drain on
national budgets, the outlook is likely to worsen con-
siderably if lef unchecked. Cardiovascular conditions
currently account for over 10% of total healthcare ex-
penditure across Europe and Cause signifcant lost pro-
ductivity through workplace absence. Te social im-
pact of disability, hospitalization, informal care arra n-
ge ments, and premature deaths on family units can not
be measured but will inevitably have a major negative
im pact.
A sustained period of reduced investment could also
precipitate a rapid decline in Europes cardiovascular
innovation and pharmaceutical industry, and lower its
scientifc and commercial infuence. At risk is the ma-
jor direct and indirect contribution
2
to the European
eco nomy, export performance, and employment. Such
a scenario would also damage Europes ability to res-
pond to the inevitable increase in global demand for
new CVD treatments, drugs, and techniques.
In making these predictions, the CRT does not seek
to be alarmist. Its membership enjoys a unique per-
1
European Society of Cardiology, Heart House, 2035 Routes Des Colles,
06903 Sophia Antipolis, France
2
University of Warwick, Coventry, UK
3
Imperial College London, Royal Brompton Hospital, London, UK
4
Pfzer, New York, NY, USA
5
F. Hofmann-La Roche, Basel, Switzerland
CRT member organizations are Abbot Vascular, Astra Zeneca, Bayer
Healthcare, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmith-
Kline, F.Hofmann-La Roche, Medtronic, Merck, Novartis Pharma, Pfzer,
Philips Medical Systems, Sanof, Servier International, Siemens, St Jude
Medical.
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights
reserved. &Te Author 2013. For permissions please email: journals.per-
missions@oup.com
Michel Komajda et al.
Championing cardiovascular health innovation in Europe
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

spec tive of the challenges to innovation from across

the complete cardiovascular spectrum and lifecycle.
Te CRTs objective in writing this article is to raise the
pro fle of patient needs and ensure that due considera-
tion is given to closing the innovation gap.
While this article does not specifcally address pre-
vention education, theCRTfrmly endorses the poten-
tial forawareness campaigns. Tese play a major role in
infuencing the lifestyle choices that lower risk exposu-
re to CVD and metabolic conditions. Te power of pre-
vention strategies was well demonstrated by a study
3
of
the North Karelia region of Finland in which commu-
nications were integrated with primary healthcare
alongside collaboration fromthe food industry. Over 25
years, male deaths from CVD reduced by 68%.
BACKGROUND
Every year, 4.3 million Europeans die
4
from the efects
of CVD, while treatment and related costs are estimated
at E196 billion/annum. It remains Europes leading kil-
ler despite scientifc advances that have arrestedand
even reversedthe steep year-on-year mortality incre-
ase that used to characterize CVD statistics
5
. By any
measure, the global fght against CVD has been very
successful. Research from the USA
6
has shown that, of
the 6-year increase in life expectancy between 1970 and
2000, _65% of the increaseor almost 4 full yearsis
due to reductions in CVD mortality alone. As positi-
ve as this scenario is, CVD remains by far the leading
cause of death and the new epidemic has the potential
to threaten the advances made to date. Te same US re-
search shows that increased life expectancy due to im-
proved cancer therapies is only ~3 months (Figure 1).
Many of the advances originated in Europe, the result
of sustained R&D innovation and cooperation between
academics, cardiologists, scientists, and industry. Nota-
ble among them have been the following:
diagnostic imaging tools including radiology and
cardiovascular ultrasound;
new interventional procedures for arrhythmias
and coronary artery disease;
development and exploitation of drug families
in cluding ACE inhibitors, statins, beta-blockers,
ARBs, and anti-thrombotic/thrombolytic agents;
better understanding of CVD risk factors.
Now, however, Europe is facing a series of emerging
trends related to cardiovascular health that could thre-
aten to overwhelm healthcare systems. Te rapidly age-
ing European population is a factor that creates signi-
fcant problems with many long-term implications. By
2050, the number of people over 50 will rise by 35%
and over 85 by 300%. Even if the current rates of di-
seases in these age groups remain static, many millions
more Europeans will sufer from CVD.
Tere has been a dramatic rise in the detection of
cardio-metabolic disorders such as diabetes, while obe-
sity is also a major concern
7
. Te International Diabe-
tes Federation reports thatover 50 millionadults in the
EU have diabetes
8
and that this number will grow to
64 million by 2030. Other research suggests that 66%
of these will die from heart disease or stroke
9
. Recent
work by the Chronic Diseases Collaborating Group
10

asserts that, globally, one in nine adults has a measu-
red body mass index 30 kg/m
2
, while the Internatio-
nal Association for the Study of Obesity (IASO) states
that adult obesity rates in some EU27 countries exceeds
23%
11
. Te incidence of atherosclerosisrelated CVD is
expected to accelerate and adverse lifestyle factors such
as poor exercise regimes, high fat and sugar diets, and
alcohol and tobacco consumption continue to present
major risks, especially in the younger population.
Against this backdrop, it is not surprising that an in-
crease in the number of European deaths from CVD
and cardio-metabolic disorders is forecast
12
. According
to the WHO, CVD and diabetes accounted for over
50% of all global deaths from non-communicable di-
seases worldwide in 2008 and 30% of all deaths, while
the global cost of treatment over the next 20 years has
been estimated at a staggering $24 trillion (Figure 2)
12
.
To illustrate the scale of the epidemic faced by
Europe,we can look at forecastsmade in the USA. Te
American Heart Association (AHA) warned in a re-
cent Policy Statement that, by 2030, over 40% of the US
population will have at least one form of CVD
13
. Tis
deeply concerning statistic has profound health and
socio-economic implications for Europe, and clearly
demonstrates a compelling need for R&D to come up
with new treatment strategies and products that sup-
port those strategies alongside, of course, prevention
education.
Having noted the trends, and the dif culties in sus-
taining improved cardiovascular health levels, cardio-
logists have identifed a number of key areas in which
additional R&D is urgently required:
treatment of chronic and acute heart failure, es-
pecially when associated with preserved ejection
fraction;
prevention and treatment of cardio-metabolic di-
seases;
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Championing cardiovascular health innovation in Europe
treatment of arrhythmias, especially related to
atrial fbrillation for which there is 25% prevalen-
ce in the 80+ population;
development of moreefective and safer anti-
throm botic and antiatheroma drugs.
It is therefore worrying to observe that, when inno-
vation is most needed, and indeed when the likelihood
of future export opportunities is highest, R&D activity
in Europe appears to be stagnating. Te CRT contends
that EuropeanR&Dactivity should be an absolute prio-
rity at least as long as cardiovascular disorders remain
a leading cause of avoidable death.
THE INNOVATION LANDSCAPE
Cardiovascular-related innovation in Europe is charac-
terized by reductions in pharmaceutical R&D pro duc -
tivity and strong evidence that CVD is no lon ger regar-
ded as a priority area. Research carried out by Tomson
Reuters suggests that global pharmaceutical R&D in-
vestment has failed to keep pace with sales growth and
may have fallen since 2008
14
. Over the period 200010,
the analysis points to a 20% increase in time-to-market
for new drugs with, almost certainly, a consequential
increase in development costs. Tese fndings clearly
put pressure on those making investment decisions to
ensure the best returns (Figure 3).
KMR Group, however, takes a diferent perspective
and states that, while global pharmaceutical R&D ac-
tivity is still rising, it is actually translating into fewer
marketable products
15
. Its research indicates that the
ratio of new molecular entities (NMEs) at pre-clinical
development to those that eventually make it through
to product approval has increased from 12:1 (200307)
to 30:1 (200711). Tis trend is repeated at all stages of
development and appears to show a kill policy at the
frst sign of risk.
In terms of cardiovascular innovation, both theW-
HO and the EU have recognized that R&D activity is
insuf cient to meet the anticipated need. Yet, analysis
by Tomson Reuters
14
(see Figure 4) shows that the
number of new CVD drug development programmes
has dramatically reduced over the last few years and
that CVD has not occupied a place in the Top 5 active
research areas since 2005.
Other research has identifed that cardiovascular-
related R&D has experienced the biggest contraction
in what is a general decline in overall R&D activity
16
.
Tis is reinforced by US data that confrm that, of 2900
drugs currently in R&D, just 312 are targeted at CVD
17
.
Other US research shows the stark contrast between
CVD drug development and CVD device develop-
ment
18
. In the area of valvular heart disease, for instan-
ce, there are just two drugs currently in trials, while the
pipeline of new devices indicates a total of 20 in trials
or awaiting approval (Figure 5).
Te investment shif onto devices and other medical
areas including cancer, infectious diseases, and neuro-
logy, although understandable, is nevertheless distur-
bing given that CVD-related mortality remains the
main cause of death, and cardiovascular morbidity is
predicted to sharply increase.
EUROPES R&D INVESTMENT CRISIS
Te scale of the challenge facing Europes pharmaceuti-
cal companies is shown in recent research
19
by the Eu-
ropean Federation of Pharmaceutical Industries Asso-
ciations (EFPIA). Tis highlights that out of 5000 R&D
Figure 1. Cumulative contribution to life expectancy increase, 19702000.
Figure 2. Global distribution of deaths from non-communicable diseases
(NCDs).
Michel Komajda et al.
Championing cardiovascular health innovation in Europe
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

starts, just one makes it to product launch while the

Economist suggests that each new drug reaching mar-
ket will cost an average of E1.3 billion to develop
20
. Te
decline in European Cardiovascular R&D productivity
appears more marked than in other jurisdictions. Tis
has been widely attributed to corporate pressure for hi-
gher returns on investment (ROI) from development
projects in response to rapidly rising development costs
driven by changes to European regulatory and clinical
trial processes.
In a recent interview, Sir Andrew Witty, Chief Exe-
cutive of GlaxoSmithKline, highlighted that the Euro-
pean market no longer drives investment decisions in
the way it once did
21
. He particularly cited pricing pre-
ssure and noted that year-on-year reductions of 67%
were normal. He added, Europe is saying its not very
interested in new products. It doesnt mean were not
going to develop them for Europe but were going to
prioritize countries that want to prioritize innovation
and thats clearly America, Japan and some of the lea-
ding countries in emerging markets.
European R&D is characterized by high costs due to
lengthy timescales and a complex approval process, ex-
acerbated by high wages and operational expenditure
22
.
Tis combination of rising cost and reducing revenu-
es is clearly an unsustainable mix. Although Europes
2001 Clinical Trials Directive established very high
stan dards of patient safety, it has led to an environment
that delays time-to-market and has deterred invest-
ment. Analysis shows a 1525% decrease in the num-
Figure 3. Changes in pharmaceutical industry productivity 200010.
Figure 4. Active research therapeutic areas; 200510.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Championing cardiovascular health innovation in Europe
ber of clinical trials conducted in Europe between 2007
and 2011
23
. Further evidence of the deteriorating situa-
tion is provided by research showing that the number
of NME marketing approvals is stagnating
24
.
While reaf rming its total support for patient safety,
the CRT welcomes the announcement that the Clinical
Trials Directive is to be revised while noting that new
procedures will not be ready until at least 2016. It is
vital to ensure that over-zealous beneft and risk assess-
ments do not delay this important initiative, and that it
addresses major imbalances in the scale of patient trials
under which oncology drugs can gain approval with far
smaller and faster registration programmes than car-
diovascularyet another factor deterring CV-related
investment.
Time-to-market is the crucial factor in making in-
vestment decisions. With a patent life of 20 years and
a typical end-to-end approval process in Europe that
can exceed 15 years, there is only a short window to
fully exploit intellectual property value. Reducing the
process by just 1 year will have profound benefts to
ROI and to where R&D investment is committed. Te
recent closure of mainstream R&D facilities in Europe
by companies including Astra Zeneca, Merck, GlaxoS-
mithKline, Pfzer, and Sanof is clear evidence of an in-
vestment crisis that has to be addressed and a regulato-
ry environment that must be simplifed.
Moving beyond the complexity of the regulatory en-
vironment, there are other factors which are contribu-
ting to the decline in CVD-related innovation in Euro-
pe. Tese include the following:
each European country imposes unique pricing
and reimbursement systems;
research projects by government, academia, sci-
entifc bodies, and industry display multiple levels
of responsibility;
Open markets encourage cross-border parallel
trading.
Austerity-led cost reduction programmes impact
pricing, delay payment terms and increase the
commercial risk of supply contracts.
Costly post-approval regulatory demands afect
pharmacovigilance and marketing processes.
INNOVATION MATTERS
Innovation in Europe fourished because of regulated
infrastructure, highly qualifed and motivated scienti-
fc talent, open markets, and political stability. Te Eu-
ropean intellect has made signifcant contributions to
techniques and treatments, with many notable achie-
vements.
Innovation matters most, of course, to European
patients. Improving the quality of life should, in itself,
be the fundamental reason to resolve the innovation
gap. However, innovation in cardiovascular R&D also
matters to taxpayers. Te estimated fnancial burden of
CVD is currently E196 billion annually of which E105
billion is direct healthcare costs, with a further E47
billion assessed as the loss of productivity across the
European economy due to sickness and absence and
E44 billion as the costs of informal family-based care.
In addition, pharmaceuticals is a strategic industry
across Europe. Its economic importance is demons-
trated by 2010 estimates
1
, which show a trade balance
of E70 billion on total exports worth E270 billion, and
total employment of 640 000. R&D alone employs 115
Figure 5. Pipeline comparison; cardiovascular drugs and devices.
Michel Komajda et al.
Championing cardiovascular health innovation in Europe
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

000 highly qualifed staf, and has an annual budget of

E27 billion. Tis represents 17% of Europes total busi-
ness R&D investment across all industrial sectors.
Te lack of CVD innovation inevitably has conse-
quences. Shifing the focus of R&D from cardiovascu-
lar to other medical areas may well satisfy short-term
bu siness imperatives but does nothing to improve CVD
morbidity and mortality. Shifing the focus of R&D
away from Europe will have a major impact on eco no-
mic performance, social cohesion, and scientifc know-
ledge. Despite current concerns, Europe still ofers po-
si tive advantages as a location for cardiovascular-re la-
ted R&D:
established EU-wide processes for quality control
and regulatory approval;
extensive, mobile talent pool including experien-
ced researchers;
proximity to leading universities with a track re-
cord in innovation and fundamental research;
track record of collaboration between industry
and academia;
access to important data sources;
EU funding and support for innovation;
established government research organizations;
pan-European cooperation.
RECOMMENDATIONS
Stakeholders should urgently come together in a forum
to openly discuss the issues raised in this article and
allocate actions. As a minimum, the participants sho-
uld be drawn from the EU, national healthcare authori-
ties, national fnance ministries, academia, medical so-
cieties, and representatives of the pharmaceutical and
medical device industries. Te agenda needs to focus
on the following:
to undertake a review of the issues that are driving
R&D investment to other jurisdictions;
to develop and implement a strategic plan that re-
verses the decline in cardiovascular-related R&D
in Europe;
to simplify the clinical trials environment for new
CV drugs and devices;
to better target EU funding and investment throu-
gh, for instance, tax incentives and sponsored de-
velopment programmes;
to encourage Europes pharmaceutical industry to
develop the necessary drugs;
to consolidate and extend Europes proven scienti-
fc leadership and successful track record;
to review patent duration in the context of deve-
lopment timescales and scale of investment;
to encourage cross-border and cross-discipline
co llaboration and networking;
to improve communications between professional
cardiovascular and cardio-metabolic communiti-
es and the pharmaceutical industry on one side,
and patients on the other.
CALL TO ACTION
Te CRT invites:
EU institutions and national governments to co-
mmit to steps that establish a more favourable en-
vironment for cardiovascular R&D however it is
funded.
EU institutions and national governments to allo-
cate additional public funding to encourage more
cardiovascular R&D programmes and respond to
the threat to public health.
policy makers to measure and analyse the cost of
inaction compared with the benefts of a vibrant
cardiovascular R&D environment.
policy makers to investigate and propose forward-
looking regulatory measures that balance patient
safety with a climate for genuine R&D innovation.
pharmaceutical companies to review the commer-
cial risk environment relating to cardiovascular
R&D and reassess investment decisions in light of
the potential epidemic.
cardiologists and scientists to make concerted
eforts to identify further needs in CVD, prioriti-
ze them, highlight them, and lobby for pre-emp-
tive funding to address the expected increase in
NCDs.
Tese actions, together with aggressive promotion of
prevention strategies including lifestyle factor changes,
can address the threat of a cardio-metabolic epidemic
in Europe.
Confict of interest: Te views expressed in this ar-
ticle represent a consensus of the authors and do not
necessarily refect the views of the organizations that
employ, retain, or contract with the authors.
References
1. Cardiovascular Round Table. An Introduction to the CRT. http://
www.esc-crt.org/about/Pages/about.aspx
2. EFPIA. Te Pharmaceutical Industry in Figures, 2011 Update. http://
www.efpia.eu/sites/www.efpia.eu/fles/EFPIA_Figures_2012_Final-
20120622003-EN-v1.pdf
3. Puska P, Nissinen A, Tuomilehto J, Salonen JT, Koskela K, McAlister
A, Kottke TE, Maccoby N, Farquhar JW. Te community-based stra-
tegy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years
of the North Karelia Project. Annu Rev Public Health 1985;6:147
193.
4. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough
P, Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. Euro-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Championing cardiovascular health innovation in Europe
14. Tomson Reuters. Te changing role of chemistry in drug discovery.
http://thomsonreuters.com/content/science/pdf/ls/iyc2011.pdf
15. SCRIP Intelligence report. Kill, kill, kill! Te worrying mortality of
pharma pipelines.http://www.scripintelligence.com/home/Kill-kill-
kill-Te-worrying-mortality-ofpharma-pipelines-335166
16. Pammolli F, Magazzini L, Riccaboni M. Te productivity crisis in
pharmaceuticalR and D. Nat Revi Drug Discov 2011;10:428438.
17. US Pharmaceutical Industry Report, 20082009. http://www.pr-insi-
de.com/uspharmaceutical-industry-report-r1291427.htm
18. Laslett LJ. Te worldwide environment of cardiovascular disease: pre-
valence, diagnosis, therapy, and policy issues. J Am Coll Cardiol 2012;
60:S1S49.
19. EFPIA. Lifecycle of a new medicine. http://www.efpia.eu/Content/
Default.asp?PageID=361EFPIA
20. Te Economist. Te future of healthcare in Europe. Economist Intelli-
gence Unit Report, 2011. See table page 42.
21. Te Telegraph. Witty lays out Glaxo vision with UK in lead. Feb 2013.
http://www.telegraph.co.uk/fnance/newsbysector/pharmaceutical-
sandchemicals/9859739/Wittylays-out-Glaxo-vision-with-UK-in-le-
ad.html
22. MroczkowskiT. Te NewPlayers in Life Science Innovation. 1st ed.
New Jersey: FT Press; 2011. p25.
23. MroczkowskiT. Te NewPlayers in Life Science Innovation. 1st ed.
New Jersey: FT Press; 2011. p165.
24. European Medicines Agency. Monthly Statistics Report, September
2011. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Re
port/2011/10/WC500116972.pdf
pean Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, So-
phia Antipolis.
5. Sipido K. Identifying needs and opportunities for advancing translati-
onal research in cardiovascular disease. Cardiovasc Res 2009;83:425
435.
6. Lenfant C. Clinical research to clinical practicelost in translation?
N Engl J Med 2003;349:868874.
7. European Commission White Paper on A Strategy for Europe on Nu-
trition. Overweight and obesity related health issues. http://ec.europa.
eu/health/archive/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/
nutrition_wp_en.pdf
8. Federation of European Nurses in Diabetes and International Diabe-
tes Federation. Te policy puzzle. Is Europe making progress? Http://
ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/docs/policy_puzz-
le_2011.pdf
9. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM. Heart disease and stroke statis-
tics2011 update: a report from the American Heart Association.
Circu lation 2011;123:e18e209.
10. Anand S, Yusuf S. Stemming the global tsunami of cardiovascular di-
sease. Lancet 2011;377:529532.
11. International Association for the Study of Obesity. Overweight and
obesity in the EU27. http://www.iaso.org/site_media/uploads/v2PDF
forwebsiteEU27.pdf
12. World Economic Forumand theHarvard School of PublicHealth. Te
global economic burden of non-communicable diseases. September
2011. http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalE-
conomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf
13. Heidenreich PA. Forecasting the future of cardiovascular disease in
the United States: a policy statement from the American Heart Asso-
ciation. Circulation 2011;123:933944.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

REVIEWS
European Heart Journal, publicat n 6 iulie 2013
Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
Michel Komajda
1
*, Andrew Coats
2
, Martin R. Cowie
3
, Neville Jackson
4
, Anders Svensson
5
, and
Panagiotis Vardas
1,
Masa rotund pentru domeniul cardiovascular (MRDCV)
Primit 31 Decembrie 2012; revizuit 3 Aprilie 2013; acceptat 23 Mai 2013
Contact address:
Tel: +33 492947600, Fax: +33 142163020, E-mail: michel.komajda@psl.
aphp.fr; escboard@escardio.org
INTRODUCERE
Masa rotund pentru domeniul cardiovascular
(MRDCV)
1
este un forum independent stabilit de ctre
Societatea European de Cardiologie pentru a facilita
schimbul de informaii ntre cardiologi i reprezentan-
ii industriei farmaceutice i de echipamente medicale.
Scopul su este asigurarea unui mediu necomercial n
cadrul cruia experii s poat discuta problemele vii-
toare ale medicinei cardiovasculare i s analizeze me-
ritele noilor tehnici de diagnostic i tratament.
MRDCV consider c o nou epidemie de boli car-
dio vasculare (BCV) se extinde n Europa ca urmare a
pre valenei crescute a afeciunilor metabolice precum
obe zitatea i diabetul zaharat, find favorizat i de o
scdere a sprijinului pentru inovaia n domeniul car-
diovascular. Aceast epidemie reprezint o adevrat
provocare n ceea ce privete bolile i decesele care pot
f prevenite prin proflaxie, dar este totdat i o mare
oportunitate pentru universitile europene, companii
i prestatorii de servicii medicale de a f n prima linie a
unei reacii globale la adresa acestei ameninri.
Este evident nevoia unei combinaii ntre inovaie
i campanii de educare a populaiei. Investiiile n dez-
voltarea de noi tratamente sunt totui n scdere, find
afectate de starea global a economiei, care a afectat i
industria farmaceutic. Supralegiferarea, creterea nu-
mrului de norme ce trebuie respectate, costurile mari
de dezvoltare i timpul ndelungat necesar pentru ca un
produs s ajung pe pia sunt factorii menionai ca
find responsabili de aceast stare de fapt. Toate acestea
au dus la reorientarea cercetrii i dezvoltrii spre alte
arii geografce i medicale care au o probabilitate mai
mare de a genera proft.
Acest scenariu va duce la creteri ale costurilor pen-
tru sistemele de sntate europene, n timp ce pacienii
ar putea s nu benefcieze de tehnicile de diagnostic i
tratament potrivite. Europa ar putea s-i piard pozi-
ia de lider n domeniul cercetrii cardiovasculare, al
tiinei i produciei legate de acest domeniu, tocmai
cnd economiile emergente vor avea cea mai mare ne-
voie s plteasc pentru inovaie.
Fr aciuni clare, decisive, MRDCV prevede conse-
cine sociale i economice cu un impact major n Eu-
ropa pe msur ce noua epidemie se va rspndi. Deja
aceast epidemie este un consumator major de resurse
n cadrul bugetelor naionale de sntate, ns n lipsa
unei atitudini ferme aceast situaie se va agrava. Afec-
iunile cardiovasculare reprezint la ora actual 10%
din cheltuielile legate de sntate din Europa i au un
efect major de scdere a productivitii prin incapacita-
tea de munc. Impactul social al dizabilitilor i spita-
lizrii, aranjamentelor informale de ngrijire si al morii
premature asupra familiilor nu poate f cuantifcat, ns
va avea cu siguran un impact negativ major. De ase-
menea, o perioad ndelungat de investiii reduse ar
putea duce la un declin rapid al inovaiei europene n
domeniul cardiovascular, dar i al industriei farmace-
utice, scznd astfel infuena tiinifc i comercial
european. n pericol se af contribuia major
2
, att
direct ct i indirect, la economia european, perfor-
mana exporturilor i locurile de munc aferente in-
dustriei. Un astfel de scenariu ar afecta n acelai timp
i capacitatea european de a rspunde la creterea ine-
1
Societatea European de Cardiologie, Casa Inimii, 2035 Routes Des Col-
les, 06903 Sophia Antipolis, Frana
2
Universitatea Warwick, Coventry, UK
3
Imperial College London, Royal Brompton Hospital, London, UK
4
Pfzer, New York, NY, USA
5
F. Hofmann-La Roche, Basel, Switzerland
CRT member organizations are Abbot Vascular, Astra Zeneca, Bayer
Healthcare, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmith-
Kline, F. Hofmann-La Roche, Medtronic, Merck, Novartis Pharma, Pfzer,
Philips Medical Systems, Sanof, Servier International, Siemens, St Jude
Medical.
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights
reserved. &Te Author 2013. For permissions please email: journals.per-
missions@oup.com
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
vi tabil a cererii pentru noi tratamente ale afeciuni lor
cardiovasculare. MRDCV nu dorete s adopte o ati-
tudine alarmist prin aceste previziuni. Membrii si
se bucur de o perspectiv unic asupra provocrilor
ino vaiei din tot spectrul cardiovascular. Publicnd
acest articol, obiectivul MRDCV este acela de a contu-
ra proflul nevoilor pacientului i a se asigura c se face
tot posibilul pentru a acoperi defcitul de inovaie. Dei
acest articol nu se adreseaz n mod specifc educaiei
pro flaxiei, MRDCV sprijin cu fermitate campaniile
de contientizare asupra acestor probleme. Acestea au
un rol major n infuenarea stilului de via, ceea ce
poate duce la o scdere a riscului de dezvoltare a bolilor
cardiovasculare i metabolice. Infuena campaniilor de
proflaxie a fost demonstrat printr-un studiu
3
reali zat
n regiunea Karelia de Nord din Finlanda unde, comu-
nicaiile au fost integrate cu sistemul de asisten medi-
cal primar, cu colaborare industriei alimentare. De-a
lungul a 25 de ani, rata deceselor datorate afeciunilor
cardiovasculare n randul populaiei masculine s-a re-
dus cu 68%.
CONTEXT
Anual se nregistreaz 4,3 milioane de decese n Eu-
ropa datorate afeciunilor cardiovasculare, n timp ce
cos turile estimate pentru tratament i ngrijiri sunt de
196 miliarde /an. Afeciunile cardiovasculare rmn
principala cauz de deces n Europa, n ciuda progre-
selor tiinifce care au stopat i chiar inversat creterea
anual marcat a mortalitii ce caracteriza statistici-
le legate de afeciunile cardiovasculare
5
. Indiferent de
criterii, lupta global mpotriva bolilor cardiovasculare
a fost un succes. Studii din SUA
6
au artat c din pre-
lungirea cu 6 ani a speranei de via dintre anii 1970
i 2000, aproximativ 65% din creterea total - aproape
4 ani - se datoreaz exclusiv reducerii mortalitii prin
afeciuni cardiovasculare. Orict de optimist ar f acest
scenariu, bolile cardiovasculare rmn principala cau-
z de mortalitate, iar noua epidemie ar putea amenina
progresele fcute pn n prezent. Aceleai studii ame-
ricane au artat c sperana de via a crescut cu doar
3 luni datorit mbuntirii terapiilor pentru cancer
(Figura 1 - vezi pagina 217).
O bun parte a progreselor au pornit din Europa ca
rezultat al inovaiilor n cercetare i dezvoltare, dar i
al cooperrii ntre academicieni, cardiologi, oameni de
tiin i industria de profl. ntre acestea merit meni-
onate urmtoarele:
Instrumente de diagnostic imagistic, radiologice
i ecografa cardiac
Noi proceduri intervenionale pentru aritmii i
boala arterial coronarian
Dezvoltarea i exploatarea de noi clase de medica-
mente, incluznd IEC, statinele, beta-blocantele,
blocantele receptorilor de angiotensin i agenii
antitrombotici/trombolitici
Creterea nelegerii factorilor de risc cardiovas-
culari
Totui, n prezent, Europa se confrunt cu o serie de
noi tendine legate de sntatea cardiovascular care
amenin s copleeasc sistemele de sntate. mb-
trnirea rapid a populaiei Europei este un factor care
creeaz probleme semnifcative, cu consecine pe ter-
men lung. Pn n anul 2050 populaia peste 50 de ani
va crete cu 35%, iar cea peste 85 de ani cu 300%. Chiar
dac rata mbolnvirilor pentru aceste grupe de vrst
va rmne aceeai, multe alte milioane de europeni vor
suferi de afeciuni cardiovasculare.
S-a constatat o cretere dramatic a afeciunilor car-
dio-metabolice precum diabetul zaharat, n timp ce
ratele obezitii sunt de asemenea ngrijortoare
7
. Fe-
deraia Internaional de Diabet raporteaz peste 50 de
milioane de diabetici
8
n UE i se estimeaz c num-
rul acestora va crete la 64 de milioane pn n 2030.
Alte studii sugereaz c 66% dintre acetia vor deceda
datorit bolilor de inim sau prin accidente vasculare
9
.
Cercetri recente ale Grupului de Colaborare pentru
Boli Cronice
10
afrm c la nivel global unul din nou
adulii are un indice de mas corporal 30 kg/m
2
, n
timp ce Asociaia Internaional pentru Studiul Obezi-
tii (AISO) afrm c rata obezitii n rndul adulilor
depete 23% n unele dintre cele 27 de state membre
ale UE
11
. Incidena afeciunilor cardiovasculare legate
de ateroscleroz va crete, iar stilul de via nefavorabil
precum lipsa exerciiilor fzice, dieta bogat n zahruri
i grsimi, consumul de alcool si fumatul reprezint
factori de risc major, mai ales pentru populaia tnr.
Avnd n vedere aceste date, nu este surprinztoare
predicia creterii mortalitii prin afeciuni cardiovas-
culare i cardiometabolice
12
. Conform OMS, bolile car-
diovasculare i diabetul zaharat au nsumat mai mult
de 50% din mortalitatea la nivel global datorat bolilor
netransmisibile n 2008 i 30% din mortalitatea glo-
bal, n timp ce costurile globale de tratament pentru
urmtorii 20 de ani au fost estimate n jurul uimitoarei
sume de 24 de trilioane $ (Figura 2 - vezi pagina 217)
12
.
Pentru a ilustra scala epidemiei cu care se confrun-
t Europa, ne putem uita la previziunile fcute pentru
SUA. Asociaia American a Inimii a emis o avertizare
prin intermediul unei declaraii de politici publice, de-
clarnd c, pn n 2030 mai mult de 40% din populaia
Michel Komajda et al.
Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

SUA va suferi de cel puin o form de boal cardiovas-

cular
13
. Aceast statistic ngrijortoare are implicaii
socio-economice i sanitare majore pentru Europa,
de monstrnd clar nevoia ca cercetarea i dezvoltarea
s gseasc noi soluii de tratament i produse care s
sus in aceste strategii, mpreun cu sprijinul acordat
edu caiei medicale a populaiei.
Constatnd trendurile, dar i difcultle meninerii
unui nivel ridicat de sntate cardiovascular, cardio-
logii au identifcat un numr de domenii cheie care au
nevoie acuta de cercetare i dezvoltare:
Tratamentul insufcienei cardiace cronice i acu-
te, mai ales n asociere cu o fracie de ejecie ps-
trat
Prevenia i tratamentul afeciunilor cardiometa-
bolice
Tratamentul aritmiilor, mai ales legat de fbrilaia
atrial, care are o prevalen de 25% n populaia
80+
Dezvoltarea unor medicamente antitrombotice i
antiateromatoz mai efciente i mai sigure
Atfel, este ngrijortor s observm c atunci cnd
nevoia de inovaie este la un nivel maxim i probabilita-
tea de export este foarte crescut, cercetarea i dezvol-
tarea n Europa stagneaz. MRDCV susine c activita-
tea de cercetare i dezvoltare ar trebui s fe o prioritate
absolut pentru Europa, cel puin ct vreme bolile
cardiovasculare rmn una dintre principalele cauze de
mortalitate ce pot f evitate.
PEISAJUL INOVAIONAL
Inovaia legat de domeniul cardiovascular n Europa
este caracterizat de reduceri n activitatea de cerceta-
re i dezvoltare farmaceutic i exist dovezi puterni ce
c afeciunile cardiovasculare nu mai sunt privite drept
o arie prioritar de dezvoltare. Cercetri realizate de
Tomson Reuters sugereaz c investiiile globale n
cercetare i dezvoltare farmaceutic nu au inut pa sul
cu creterea vnzrilor i e posibil chiar s se f re dus
din 2008
14
. n perioada 2000-2010 analiza arat o cre-
tere de 20% a timpului necesar pentru ca un medica-
ment nou s ajung pe pia, cu o cretere aproape
si gur a costurilor de dezvoltare. Aceste aspecte sunt
fac tori de presiune pentru factorii de decizie investii-
onal pentru a se asigura ca obin cele mai bune marje
de proft (Figura 3 - vezi pagina 218).
Totui, KMR Group are o alta perspectiv i afrm
c, dei activitatea de cercetare i dezvoltare la nivel
glo bal este nc n cretere, ofer, n realitate, mai pui-
ne produse potrivite pentru a f puse pe pia
15
. Cerce-
trile lor evideniaz c raportul dintre moleculele noi
(MN) afate n dezvoltare preclinic i cele care ajung
s obin aprobare pentru a f puse pe pia a crescut de
la 12:1 (2003-2007) la 30:1 (2007-2011). Acest trend se
repet n toate stadiile de dezvoltare i arat o politic
de terminare la primul semn existen a vreunui risc.
n termeni de inovaie cardiovascular, att OMS ct
i UE au recunoscut c cercetarea i dezvoltarea este in-
sufcient pentru a satisface nevoile anticipate. Totui,
analiza Tomson Reuters
14
(vezi Figura 4 - vezi pagina
218) arat c numrul programelor de dezvoltare de
noi medicamente pentru afeciunile cardiovasculare
s-a redus dramatic n ultimii ani i c afeciunile car-
dio vasculare nu au fost n primele cinci arii de cercetare
din 2005.
Alte studii au artat c cercetarea i dezvoltarea le-
gat de afeciunile cardiovasculare a suferit cea mai
mare contracie n cadrul unui declin generalizat al ac-
tivitii de cercetare i dezvoltare
16
. Aceste descoperiri
sunt susinute i de date provenite din SUA, care arat
c din 2900 de medicamente afate la momentul actual
n cercetare, doar 312 vizeaz afeciunile cardiovascu-
lare
17
. Alte studii din SUA arat un contrast evident
ntre dezvoltarea medicamentelor pentru afeciunile
car dio vasculare i dezvoltarea dispozitivelor utilizate n
aceste afeciuni
18
. Spre exemplu, n domeniul afeciuni-
lor val vulare exista doar 2 medicamente afate n studiu
la mo mentul actual, n timp ce exista 20 de dispozitive
afate n studii sau ateptnd aprobarea pentru a f puse
pe pia (Figura 5 - vezi pagina 219).
Redirecionarea investiiilor ctre dispozitive i alte
ramuri medicale incluznd cancerul, bolile infecioase
i neurologia, dei este uor de neles datorit impactu-
lui acestor domenii, este totui ngrijortoare avnd n
vedere c mortalitatea legat de afeciunile cardiovas-
culare rmne pe primul loc ntr-un top nefast, iar pre-
viziunile pentru morbiditatea cardiovascular indic o
cretere accentuat.
CRIZA INVESTIIILOR N CERCETARE I DEZVOLTARE
N EUROPA
Magnitudinea provocrii n faa creia se af compa-
niile farmaceutice europene este dezvluit de noi cer-
cetri
19
realizate de Federaia European a Asociaiilor
Industriei Farmaceutice (FEAIF). Astfel, se arat c din
5000 de iniiative de cercetare, doar una ajunge la un
produs lansat, n timp ce Te Economist sugereaz c
orice medicament nou lansat pe pia va avea costuri de
dezvoltare de aproximativ 1,3 miliarde
20
.
Declinul productivitii europene a cercetrii i dez-
voltrii n domeniul cardiovascular este aparent mai
mare dect n alte domenii. Presiunea corporaiilor
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
pen tru rate de proft/investiie mai mari a fost blamat
pentru acest declin, aceasta venind ca rspuns la cre-
te rea rapid a costurilor de dezvoltare, declanat de
schim bri n reglementrile europene privind piaa far-
ma ceu tic i trialurile clinice.
ntr-un interviu recent, Sir Andrew Witty, directo-
rul general al GlaxoSmithKline, a afrmat c piaa eu-
ropean nu mai stimuleaz deciziile investiionale
21
. El
a numit n mod explicit presiunea asupra preurilor,
menionnd c reduceri de 6-7% anual erau obinuite.
Acesta a mai adugat c Europa spune c nu este foar-
te interesat de produse noi. Nu spunem c nu le vom
mai dezvolta pentru Europa, dar vom prioritiza dezvol-
tarea acestor produse pentru ri care au ca prioritate
inovaia. Acestea sunt n mod clar America, Japonia i
alte cteva state de pe pieele emergente.
Cercetarea i dezvoltarea european este caracteri-
zat de costuri mari datorit procedurilor complexe i
a timpului ndelungat necesar punerii pe pia, costuri
exacerbate de salariile mari i cheltuielile operaiona-
le
22
. Aceast combinaie de costuri n cretere i veni-
turi n scdere este n mod evident nesustenabil. Dei
Directiva european privind trialurile clinice din 2001
au stabilit standarde foarte nalte pentru sigurana pa-
cientului, aceasta a condus la creterea timpului nece-
sar pentru ca un medicament s fe pus pe pia, descu-
rajnd investiiile. Analizele arat o scdere de 15-25%
a numrului de trialuri clinice desfurate n Europa,
ntre 2007 i 2011
23
. Mai mult, situaia se nrutete
- aspect susinut de stagnarea numrului de aprobri
pentru punerea pia de molecule noi
24
.
Reafrmnd suportul total pentru sigurana pacien-
tului, MRDCV salut anunul privind revizuirea Di-
rectivei europene privind trialurile clinice, innd ns
cont c noile proceduri vor f disponibile cel mai de-
vreme n 2016. Este esenial s ne asigurm c anali-
zele risc-benefciu prea zeloase nu vor ntrzia aceast
ini iativ important i c se va adresa dezechilibrelor
majore care exist ntre trialurile clinice din diversele
ramuri medicale. Astfel, la momentul actual, trialurile
clinice pentru medicamente oncologice au nevoie de
mult mai putini subieci, iar procedurile de nrolare
sunt mult mai rapide - un alt factor care descurajeaz
in vestiiile n cercetarea cardiovascular.
Timpul necesar pentru ca un nou medicament s
ajung pe pia este un factor crucial pentru decizia in-
vestiional. Durata unui patent este de 20 de ani, iar
procesul de aprobare tipic n Europa dureaz 15 ani.
Astfel, ramne o scurt perioad de timp pentru a ex-
ploata la maxim valoarea proprietii intelectuale. Re-
du cerea procesului cu doar un an va avea un impact
sem nifcativ asupra ratei de proft/investiie i asupra
direciei investiiilor n cercetare i dezvoltare. nchi-
dere recent a unor centre de cercetare i dezvoltare
din Europa, de ctre companii precum AstraZeneca,
Merck, GlaxoSmithKline, Pfzer i Sanof este dovada
in con testabil a unei crize investiionale ce trebuie re-
zol vat i a unor reguli ce trebuie simplifcate.
Trecnd peste complexitatea regulilor care guvernea-
z lansarea de noi produse farmaceutice, exist i ali
factori care contribuie la declinul inovaiei n dome niul
cardiovascular n Europa. Acetia includ:
Fragmentarea, n mai multe privine
fecare ar european are propriul sistem de pre-
uri i subvenionare
proiectele de cercetare guvernamentale, academi-
ce, cele ale comunitilor tiinifce i ale industri-
ei au nivele multiple de responsabilitate
Pieele deschise favorizeaz comerul transfron-
talier
Programele de reducere a costurilor, impuse de
politicile de austeritate au un impact asupra pre-
urilor, ntrzie termenele de plat i cresc riscul
comercial al contractelor de aprovizionare
Cerine regulatorii post-aprobare scumpe afectea-
z farmacovigilena i procesul de marketing
ASPECTE ALE INOVAIEI
Inovaia a nforit n Europa datorit infrastructurii,
cer ce ttorilor talentai i motivai, pieelor libere i sta-
bi litii politice. Inteligena european a adus contri-
bu ii semnifcative n ceea ce privete tehnicile i trata-
men tele medicale, cu numeroase realizri notabile.
Desigur, inovaia realizat n Europa conteaz cel mai
mult pentru pacienii europeni. mbuntirea calitii
vieii ar trebui sa fe, n sine, motivaia fundamental
pentru reducerea decalajului n materie de inovaie. n
plus, inovaia n domeniul cardiovascular conteaz de
ase menea i pentru contribuabili. Costul anual estimat
al afec iunilor cardiovasculare este de 196 miliarde ,
din care 105 miliarde reprezint cheltuielile directe
pen tru sntate, 47 miliarde sunt pierderile estima-
te pen tru scderea productivitii economiei europene
dato rate bolii i incapacitii de munc i 44 miliarde
cos tul ngrjijirilor informale, acordate de familie.
n plus, industria farmaceutic este una strategic
pentru Europa. Importana sa economic este demons-
trat de estimri din 2010
1
,care arat o balan pozitiv
de comer de 70 miliarde , din exporturi care valo-
reaz 270 de miliarde i 640000 de locuri de munc.
Michel Komajda et al.
Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Doar cercetarea i dezvoltarea asigura 115000 de locuri

de munc pentru personal nalt califcat i are un buget
anual de 27 de miliarde . Aceste date semnifc 17%
din investiiile totale n cercetare i dezvoltare din Eu-
ropa, din toate sectoarele industriale.
Lipsa inovaiei n domeniul cardiovascular va avea
n mod inevitabil consecine. Reorientarea cercetrii i
dezvoltrii dinspre domeniul cardiovascular spre alte
arii de interes, poate satisface imperativele fnanciare
pe termen scurt, ns nu rezolv problemele legate de
mortalitatea i morbiditatea afeciunilor cardiovascula-
re. Pierderea locului de frunte n cercetare i dezvoltare
va avea pentru Europa consecine economice, asupra
coeziunii sociale i tiinei.
n ciuda acestor probleme, Europa nc ofer avanta-
je ca i locaie pentru cercetarea i dezvoltarea legate de
domeniul cardiovascular:
Proceduri stabilite pentru toat UE n ceea ce pri-
vete controlul calitii i reglementrile de apro-
bare
O baz larg de talente, inclusiv cercettori expe-
rimentai
Apropierea fa de universiti de top, cu un isto-
ric de inovaie i cercetare fundamental
Istoric de colaborare ntre industrie i comunita-
tea tiinifc
Acces la importante resurse de date
Finanri UE i sprijin pentru inovaie
Organizaii de cercetare guvernamentale
Cooperare pan-european
RECOMANDRI
Prile implicate ar trebui s se reuneasc pentru a dis-
cuta problemele enunate n acest articol i s ia msuri
pentru rezolvarea lor. Participanii ar trebui s fe re-
prezentani ai UE, autoritilor naionale de sntate,
ministerelor de fnane, societilor medicale, repre-
zentani ai industriei farmaceutice i productoare de
dispozitive medicale, precum i membrii ai comunitii
academice. Ordinea de zi ar trebui s cuprind:
O trecere n revist a problemelor care duc la redi-
recionarea investiiilor n cercetare i dezvoltare
ctre alte sectoare
Dezvoltarea i implementarea unui plan strategic
care s opreasc declinul cercetrii i dezvoltrii
europene n domeniul cardiovascular
Simplifcarea procedurilor privind trialurile cli-
nice pentru noile medicamente i dispozitive car-
dio vasculare
Accesarea mai bun a fondurilor europene i a in-
vestiiilor - spre exemplu se pot promova scutiri
de impozite i programe de dezvoltare sponsori-
zate
ncurajarea industriei farmaceutice europene
pen tru a dezvolta medicamentele necesare
Consolidarea istoricului de succes i extinderea
poziiei dominante a Europei n ceea ce privete
progresul tiinifc
Revizuirea duratei patentului, n contextul duratei
de dezvoltare i al mrimii investiiei
ncurajarea colaborrii transfrontaliere i inter-
disciplinare
mbuntirea comunicrii ntre profesionitii din
domeniul cardiovascular i cardiometabolic i in-
dustria farmaceutic pe de o parte, cu pacienii pe
de alt parte
APEL
MRDCV invit:
Instituiile europene i guvernele naionale s ia
msuri pentru stabilirea unui mediu mai priete-
nos pentru cercetarea n domeniul cardiovascular,
indiferent de sursele de fnanare
Instituiile europene i guvernele naionale s alo-
ce fonduri publice suplimentare pentru ncuraja-
rea dezvoltrii mai multor programe n domeniul
cardiovascular i a rspunde ameninrii la adresa
sntii publice
Iniiatorii de politici s calculeze i analizeze cos-
turile inaciunii, comparativ cu benefciile unui
mediu nforitor de cercetare i dezvoltare n do-
meniul cardiovascular
Iniiatorii de politici s dezvolte i s propun
msuri regulatorii care s in n balan siguran-
a pacientului i asigurarea unui climat favorabil
cercetrii i dezvoltrii cardiovasculare
Companiile farmaceutice s reevalueze mediul de
risc comercial asociat cercetrii n domeniul car-
diovascular i s reconsidere investiiile n acest
domeniu, n perspectiva unei poteniale epidemii
Cardiologii i oamenii de tiin s depun un
efort comun pentru a identifca alte nevoi n do-
meniul cardiovascular, a le priotiza, sublinia si a
face lobby preventiv n vederea obinerii fnanrii
necesare pentru a se adresa creterii ateptate a in-
cidenei bolilor netransmisibile
Aceste aciuni, mpreun cu promovarea agresiv a
strategiilor de prevenie, inclusiv a schimbrii stilului
de via, pot s previn o epidemie de boli cardiometa-
bolice n Europa.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Michel Komajda et al.

Lupta pentru inovaie n domeniul cardiovascular n Europa
Declaraie privind confictele de interese: Prerile
exprimate n acest articol reprezint un consens al au-
torilor i nu refect n mod obligatoriu atitudinea or-
ganizaiilor care au un contract sau angajeaz unul sau
mai multi autori.
Bibliograe:
1. Cardiovascular Round Table. An Introduction to the CRT. http://
www.esc-crt.org/about/Pages/about.aspx
2. EFPIA. Te Pharmaceutical Industry in Figures, 2011 Update. http://
www.efpia.eu/sites/www.efpia.eu/fles/EFPIA_Figures_2012_Final-
20120622003-EN-v1.pdf
3. Puska P, Nissinen A, Tuomilehto J, Salonen JT, Koskela K, McAlister
A, Kottke TE, Maccoby N, Farquhar JW. Te community-based stra-
tegy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years
of the North Karelia Project. Annu Rev Public Health 1985;6:147
193.
4. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough
P, Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. Euro-
pean Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, So-
phia Antipolis.
5. Sipido K. Identifying needs and opportunities for advancing translati-
onal research in cardiovascular disease. Cardiovasc Res 2009;83:425
435.
6. Lenfant C. Clinical research to clinical practicelost in translation?
N Engl J Med 2003;349:868874.
7. European Commission White Paper on A Strategy for Europe on Nu-
trition. Overweight and obesity related health issues. http://ec.europa.
eu/health/archive/ph_determinants/life_style/nutrition/documents/
nutrition_wp_en.pdf
8. Federation of European Nurses in Diabetes and International Diabe-
tes Federation. Te policy puzzle. Is Europe making progress? Http://
ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/docs/policy_puzz-
le_2011.pdf
9. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM. Heart disease and stroke statis-
tics2011 update: a report from the American Heart Association.
Circulation 2011;123:e18e209.
10. Anand S, Yusuf S. Stemming the global tsunami of cardiovascular di-
sease. Lancet 2011;377:529532.
11. International Association for the Study of Obesity. Overweight and
obesity in the EU27. http://www.iaso.org/site_media/uploads/v2PDF
forwebsiteEU27.pdf
12. World Economic Forumand theHarvard School of PublicHealth. Te
global economic burden of non-communicable diseases. September
2011. http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalE-
conomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf
13. Heidenreich PA. Forecasting the future of cardiovascular disease in
the United States: a policy statement from the American Heart Asso-
ciation. Circulation 2011;123:933944.
14. Tomson Reuters. Te changing role of chemistry in drug discovery.
http://thomsonreuters.com/content/science/pdf/ls/iyc2011.pdf
15. SCRIP Intelligence report. Kill, kill, kill! Te worrying mortality of
pharma pipelines. http://www.scripintelligence.com/home/Kill-kill-
kill-Te-worrying-mortality-ofpharma-pipelines-335166
16. Pammolli F, Magazzini L, Riccaboni M. Te productivity crisis in
pharmaceuticalR and D. Nat Revi Drug Discov 2011;10:428438.
17. US Pharmaceutical Industry Report, 20082009. http://www.pr-insi-
de.com/uspharmaceutical- industry-report-r1291427.htm
18. Laslett LJ. Te worldwide environment of cardiovascular disease: pre-
valence, diagnosis, therapy, and policy issues. J Am Coll Cardiol 2012;
60:S1S49.
19. EFPIA. Lifecycle of a new medicine. http://www.efpia.eu/Content/
Default.asp?PageID=361EFPIA
20. Te Economist. Te future of healthcare in Europe. Economist Intelli-
gence Unit Report, 2011. See table page 42.
21. Te Telegraph. Witty lays out Glaxo vision with UK in lead. Feb 2013.
http://www.telegraph.co.uk/fnance/newsbysector/pharmaceutical-
sandchemicals/9859739/Wittylays- out-Glaxo-vision-with-UK-in-le-
ad.html
22. MroczkowskiT. Te NewPlayers in Life Science Innovation. 1st
ed.NewJersey: FT Press; 2011. p25.
23. MroczkowskiT. Te NewPlayers in Life Science Innovation. 1st
ed.NewJersey: FT Press; 2011. p165.
24. European Medicines Agency. Monthly Statistics Report, September
2011. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Re
port/2011/10/WC500116972.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

CASE PRESENTATION
The ambulatory blood pressure measurement (A.B.P.M.) role in
the masked hypertension diagnosis
P. Ionescu, Meda Anghelu, Ioana Dinu
Contact address:
Paul Ionescu, County Emergency Hospital of Bacau
SUMMARY
Masked hypertension is a relatively new entity in the
high blood pressure, for which the only way to high-
light it is the ambulatory blood pressure (BP) moni to-
ring/24h in the context of a high clinical suspicion. For
many of the today patients, the stress of the medical con-
sulting which is the essence of the well-known white
coat hypertension is much exceeded by the daily stress
especially that related the work
1
. Te patient we present
is a typical example of masked hypertension due to a
combination of stress and a disease which is becoming
more common lately: sleep apnoea. Modern methods
of diagnosis of sleep apnoea and also the accessibility
made diagnosis possible in the context of a high clini-
cal suspicion. Recent clinical studies proving important
link between cardiovascular disease and sleep apnoea
syndrome more than common risk factors, providing
explanation of inexplicable nocturnal cardiovascular
events: arrhythmia, night hypertension, sudden death
2
.
CASE PRESENTATION
44 year old patient with no subjective complaints co-
mes to a cardiology outpatient consultation afer a pe -
rio dic occupational health consulting which high light-
ed moderately increased blood pressure (BP 145/95
mmHg). Te patient has no signifcant personal his tory
and from the family history we notice that his father
died suddenly at 51 years. As for his life style, we face a
dynamic patient, authoritative, irritable, and per ma ne-
ntly voyaging across the country and abroad, in vol ved
in multiple projects, heavy smoker, especially during
the nights, chronic alcohol consumer (~150-200 ml
alco hol/day). Te patient also speaks about insomnia,
night mares linked to the payment of debts and to the
many projects he is involved with a family climate thre-
a tened by stress, irritability, travels and lately long sno-
re, stop breathing sometimes and wakes ofen repor-
ted by his wife.
Clinical examination reveals a patient with mode-
rate obesity (body mass index 32) and blood pressure
between limits at the moment of the examination (BP
135/80 mmHg) with no other alterations. We notice
that our patient is strongly infuenced by the fact that
he is approaching the age when his father suddenly
died and he is obsessed of measuring blood pressure at
home (all normal) (Figure 1).
Te electrical circuit reveals Synusal Rhythm 70/
min, axe QRS 60, lef ventricular hypertrophy (LVH)
with secondary terminal modifcations (Figure 2). Te
electrical aspect of the lef ventricular hypertrophy is
confrmed by the echocardiography examination that
shows lef cavities to the upper part of the normal li-
mits, Lef ventricle (LV) 41/60 mm, Lef atrium (LA) 44
mm, concentric lef ventricular hypertrophy, interven-
tricular septum (IVS) 15 mm, lef ventricle posterior
wall (PWLV) 14 mm without segmental kinetic disor-
ders, with global systolic function to the lower part of
1
County Emergency Hospital of Bacu
Figure 1. Te results of auto blood pressure measurement, obsessive memo-
rized in his notebook.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

P. Ionescu et al.
The A.B.P.M. role in the masked hypertension diagnosis
Figure 4. Mitral infow velocities showing a pattern of grade 1 diastolic dys-
function (impaired relaxation and normal flling pressure). Figure 5. Te blood pressure graphic/24h with non-dipper profle.
Figure 3. Echocardiography, parasternal long axis, M mode, showing lef
ventricular hypertrophy and a preserved segmentary systolic function.
Figure 2. ECG with lef ventricular hypertrophy and secondary repolarisa-
tion abnormality.
the normal limits (EF 55%), alterated relaxation type
diastolic dysfunction, moderate aortic atheromatosis,
right cavities non dilated, normal valvular apparatus,
without pericardial fuid (Figure 3, 4).
Biological profle reveals carbohydrate and lipid me-
tabolism in limits (glucose 0.96 mg%, Cholesterol 178
mg%, Low Density Lipoprotein (LDL) 110 mg%, tri gly-
cerides 145 mg%), creatinine 0.9 mg%, uric acid 6.8%,
normal ionograma, micro albuminuria 140 mg/24h.
We are facing a patient with lef ventricular hyper-
trophy electrical and in ultrasound examination, micro
albuminuria but presenting normal blood pressure va-
lues during the clinical examination and also during the
self-measurements made at home. As the hypertrophy
of athlete was excluded from history, hypertrophic or
dilated cardiomyopathy and aortic stenosis clinical si-
lent were not identifed by ultrasound, the clinical su-
spicion is masked hypertension, and for confrmation,
it is necessary to monitor ambulatory BP/24 hours.
Te blood pressure graphic obtained (Figure 5)
points out an obviously non-dipper profle tensi-
on, with blood pressure values during the daytime of
142/84 mmHg and at night of 178/112 mmHg, hyper-
ten sive load during the day at 12% and at night at 100%.
Te tensional non-dipper profle is associated more fre -
quently with lef ventricular hypertrophy, stroke, peri-
phe ral arterial disease, albuminuria and cardiovascu lar
mortality. From the circumstances frequently associa-
ted with non-dipper profle, some are obviously exclu-
ded in this case (preeclampsia, malignant hypertension,
diabetic neuropathy), some are excluded afer the tar-
geted anamnesis (immunosuppressant such as medica-
tion use, corticosteroid, sympathomimetic). As for the
secondary hypertension, this was not confrmed by ab-
dominal ultrasound examination which revealed nor-
mal kidney size, symmetry, normal urinary ionograma
and urinary metanephrines. Sleep apnoea is also one
of the causes of secondary hypertension, ofen associa-
ted with non-dipper profle tension, also confrmed by
P. Ionescu et al.
The A.B.P.M. role in the masked hypertension diagnosis
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

the clinical data. Te nocturnal ventilatory polygraphy

recommended of the Department of Pneumology con-
frms the diagnosis of sleep apnoea syndrome (Figure
6) and establishes the indication of night ventilatory
assistance with positive expiratory pressure
3
.
Te diagnosis at this time is:
1. Essential 2
nd
degree hypertension, high added risk
(masked hypertension)
2. Sleep apnoea syndrome
3. 1
st
Degree Obesity
Te therapeutic recommendations implies frst, hy-
gienic-dietary measures, signifcant change in lifestyle
including non-smoking, weight loss, physical exercise,
reduced alcohol consumption. Taking into account
that lifestyle change is extremely dif cult to obtain and
requires a perfect psychological balance and family
support, his wife was called to understand the necessity
of lifestyle changing and the importance of the family
support. Psychological counselling sessions was also
started
4,5
.
Hypertension medical treatment includes at frst
an giotensin receptor blockers (ARBs) given the secon-
dary organ damage (micro albuminuria and lef ventri-
cular hypertrophy). Knowing that in patients with high
blood pressure values and associated risk factors it is
dif cult to achieve blood pressure control with mono-
therapy, we preferred a combination with a calcium
channel blocker, based on the results of Anglo-Scan-
dinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), ABPM
subgroup considering its role in controlling night blo-
od pressure
6
. Considering the patients psychological
profle and also his tension profle we preferred a fxed
combination administered in small doses during the
evening.
Regarding the sleep apnoea syndrome, it was initia-
ted a night ventilatory assistance at home with positive
expiratory pressure as recommended by the Depart-
ment of Pneumology, but unfortunately not tolerated
by the patient in spite of the repeated adaptation of the
pa rameters.
As an additional advice we underline the efort of
dis couraging the obsessive self-blood pressure measu-
rement at home, pointing out the doubts concerning
the quality of the equipment used, and especially the
pa tients anxiety that can lead to the self-modifying of
the treatment.
Te patients evolution was good, he adopted the hy-
gienic-dietary measures and therapy at a satisfactory
level, the awareness of the family support and the psy-
chological counselling were very important given the
family history. ABPM/24h control performed 3 months
afer the treatment started reveals a tension profle also
non-dipper, but with a noticeably improved night pro-
fle (Figure 7).
DISCUSSION
Masked hypertension is a relatively new subcategory of
hypertension, diagnosed more and more ofen because
both of stress increasing and of the access to modern
me thods of diagnosis. It should be considered every
time we are in front of unexplained LVH. Tis form of
hy pertension is usually diagnosed late and therefore Figure 7. Te blood pressure graphic/24h afer 3 months of treatment.
Figure 6. Nocturnal ventilatory polygraphy showing obstructive sleep apnoea with no aerian nasal fow but movements toraco-abdominal.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

P. Ionescu et al.
The A.B.P.M. role in the masked hypertension diagnosis
the target organ is more severe damaged. Ambulatory
BP monitoring is the only solution for these patients
to confrm the suspected diagnosis, being necessary for
ini tiating therapy and improved prognosis
7
. Sleep ap-
nea may also be envisaged at patients with non-dipper
pro fle tension and smokers patients to whom history
can support targeted clinical vigilance.
Confict of interest: none declared.
References:
1. Bobrie G, Clerson P, Mnard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin
PF. Masked hypertension: a systematic review, Journal of Hypertensi-
on, September 2008, Volume 26, Issue 9, 1715-1725.
2. Somers VK, White DP, Amin Raouf, Abraham WT et al. Sleep Apnoea
and Cardiovascular Disease, Expert Consensus Document, J Am Coll
Cardiol. 2008;52(8):686-717.
3. Aidar NA, Carvalho da Silva MA, Melo e Silva CA, Ferreira Jr PN,
Tavares P. ABPM in COPD patients with sleep desaturation, Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, vol. 93,no.3,So PauloSept.2009.
4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines
for the management of arterial hypertension. J Hypertens; 2013; 31:
1281-1357.
5. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardi-
ovascular disease prevention in clinical practice (version 2012).Eur.
Heart J; 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs092
6. Sever PS, Chang CL, Gupta AK, Whitehouse A. Te Anglo-Scandina-
vian Cardiac Outcomes Trial, European Heart Journal 2011, 32 (20):
2525-2532.
7. Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, et al. Prognosis of Masked Hyper-
tension and White-Coat Hypertension Detected by 24-h Ambula-
tory Blood Pressure Monitoring; J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):508-
515.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

CASE PRESENTATION
Cardiac amyloidosis a textbook case.
Case presentation and review of the literature
Maria Jalb
1
, Sorina Bdeli
2
, D. Coriu
2,3
, Carmen Ginghin
1,3
, Ruxandra Jurcu
1,3
*
Contact address:
Ruxandra Jurcut, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila,
Prof. Dr. C.C. Iliescu Institute of Emergency for Cardiovascular Diseases,
Bucharest. E-mail rjurcut@gmail.co
CASE PRESENTATION
We present the case of a 60 years-old man, present-
ing with progressive shortness of breath on exertion
for the last 2 months. A recent medical evaluation for
these symptoms identifed important pleural efusion
par ticularly on the lef, a pleural tap evacuated 400 ml
transsudate, and the cardiac ultrasound showed lef
ventricular hypertrophy. One year ago he presented at
the local hospital with several episodes of paroxysmal
atrial fbrillation, for which treatment with amiodaro-
ne and oral anticoagulants was started. Two years ago
he underwent a coronary angiography, in the setting
of atypical angina with an ECG showing R-wave am-
putation in the right precordial leads, showing normal
epicardial coronaries.
At presentation the physical exam shows good gene-
ral status, a blood pressure of 100/60 mmHg, without
postural hypotension, normal lung examination, nor-
mal heart sounds, and bilateral lower extremities ede-
ma.
Te ECG (Figure 1) shows sinus rhythm with low
voltage in the limb leads, with a QS pattern in leads DII,
DIII, aVF and no R wave progression in V1-V3.
Te laboratory workup shows elevated NT-proBNP
(2800 pg/ml) and troponin I (0.079 ng/ml), the rest was
unremarkable. Renal function was normal, and there
was no proteinuria.
A cardiac ultrasound examination was performed
(Figure 2) which showed concentric lef ventricle hy-
per trophy (interventricular septum 18 mm, posterior
wall 16 mm), with normal lef ventricle systolic func-
tion (LVEF 50%) but altered longitudinal function
(sep tal E 4 cm/s), restrictive diastolic pattern (E/A 2,
E/E=28) with biatrial dilatation. Global longitudinal
myo cardial deformation of the lef ventricle was found
to be severely depressed (GLS=-6.5%) identifying a
difuse subclinical LV dysfunction. Te right ventricle
was dilated (telediastolic diameter 45 mm), with alte-
red systolic function (TAPSE 13 mm). Moderate func-
tio nal mitral and tricuspid regurgitation were also pre-
1
Department of Cardiology, Prof. Dr. C.C. Iliescu Institute of Emergency
for Cardiovascular Diseases
2
Department of Hematology, Fundeni Clinical Institute
3
University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest
Figure 1. Sinus rhythm with low voltage in the limb leads, with a QS pattern in leads DII, DIII, aVF and no R wave progression in V1-V3.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Maria Jalba et al.

Cardiac amyloidosis a textbook case
sent, along with pulmonary hypertension (estimated
sPAP=52 mmHg, mPAP=23 mmHg) and a small peri-
car dial efusion.
Based on the clinical history and examination as well
as the above investigations, the diagnosis was of con-
gestive heart failure (functional class NYHA III) due
to restrictive cardiomyopathy (CMR). Te association
between increased lef ventricle wall thickness on ultra-
sound and low QRS voltage on ECG pointed towards
a diagnosis of infltrative cardiomyopathy, with a frst
Figure 2. Transthoracic echocardiography examination. A. Parasternal short axis showing concentric LV hypertrophy; B. Color Doppler imaging from api-
cal 4-chambers view showing mitral and tricuspid regurgitations and biatrial enlargement; a sparkling pattern of the interventricular septum can be noted;
C. Transmitral fow showing a restrictive pattern; D. Tissue Doppler imaging of the mitral annulus showing decreased longitudinal systolic velocities and
E/E=28; E, F. Automated function imaging of the lef ventricle showing difuse low myocardial deformation with decreased global longitudinal strain (GLS
= -6.5%).
Maria Jalba et al.
Cardiac amyloidosis a textbook case
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

line suspicion of cardiac amyloidosis beeing the most

frequent cause of CMR.
Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) was
performed, which confrmed LV hypertrophy with pre-
served LV global systolic function, and showed difuse
subendocardial late gadolinium enhancement, sugges-
tive of cardiac amyloidosis (Figure 3).
In order to obtain a histological confrmation of the
disease, an abdominal fat aspirate was performed. Te
histological preparations stained with Congo red were
examined under a microscope with polarized light and
amyloid deposits were identifed.
Te next step was to identify the type of amyloid: AL,
formed by the deposition of monoclonal immunoglo-
bulin light chains secreted by a plasmocytes clone in
the bone marrow; or familial, where the incriminating
protein is a mutant form of transthyretin (so far iden-
tifed more than 100 mutations); or senile, where the
protein is the normal wild-type tranthyretin (a form
less likely at the age of 60 years old). Our patient having
no history of chronic infammatory disease, secondary
amyloidosis (deposition of serum amyloid A, an acute
phase protein) was ruled out.
Serum protein electrophoresis was normal, as well
as the level of immunoglobulin; bone marrow biopsy
showed only a slight increase of plasmocyte number
(5%). Tese fndings are typical for patients which de-
velop AL amyloidosis (primary amyloidosis).
Serum and urine immunofxation were negative. A
serum free light chains assay was performed, showing
a marked increase of light chains, with a / ratio of
0.09, indicating the presence of a population of plasma
cells producing clonal free light chains.
To complete the work-up for the extension of the di-
sease, a lower limb electromiography was performed,
which showed sensitive and motor polineuropathy.
Tus, a diagnosis of systemic AL amyloidosis (pri-
mary amyloidosis) with cardiac and neurological in-
vol vement was established. Specifc pharmacological
treat ment was started with dexamethasone, bortezo-
mib and cyclophosphamide.
DISCUSSION
General data on amyloidosis
Amyloidosis represents a group of diseases, characte-
rized by the extracellular deposition of a homogenous
material, the amyloid, consisting of fbrils formed by
proteins folded in the beta-sheet form. Te inertness
of amyloid fbrils and their resistance to proteolysis are
responsible for their accumulation in tissues and their
eventual interference with vital functions. More than
27 types of proteins that can form amyloid deposits
have been identifed, the most frequent being: immu-
noglobulin light chains (AL amyloidosis or Primary
amyloidosis); familial amyloidosis (mutant transthyre-
tin, lysozyme, fbrinogen, gelsolin); senile systemic
amy loidosis (normal wild-type transthyretin); Beta2
microglobulin amyloidosis (hemodialysis related) and
secondary amyloidosis (serum amyloid A). It is a syste-
mic disorder, but the organs most frequently in vol ved
are the kidneys, the heart, gastro-intestinal tract, liver,
spleen and peripheral and autonomic nervous system
1,2
.
Cardiac amyloidosis is a myocardial disease result-
ing from the extracellular amyloid infltration of the
heart. Amyloid deposits occur in the ventricles and
atria, as well as perivascularly (particularly in the small
ve ssels) and in the valves. Te conduction system may
also be involved. Te infltrative process results in bi-
ven tricular wall thickening with nondilated ventricles,
and atrial dilation due to elevation of flling pressures.
Cardiac involvment carries a worse prognosis than any
other organ involvement
3
.
Figure 3. Cardiac MRI. A. Still frame from cine image in 4 chamber-view showing concentric LV hypertrophy, dilated lef atrium and small pericardial efu-
sion. B. Delayed sequences afer gadolinium adminis tration in short axis shows difuse intramyocardial delayed enhancement.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Maria Jalba et al.

Cardiac amyloidosis a textbook case
Clinical picture
Patients with cardiac amyloidosis present with signs and
symptoms of heart failure, with progressive dyspnea,
peripheral edema and angina, typical or atypical, due
to involvement of the small vessels of the heart by the
amyloid deposition. Most patients already have a syste-
mic involvement at the time of cardiac involvement di-
agnosis. Neurologic symptoms can include autonomic
neuropathy that can lead to postural hypotension and
syncope, peripheral neuropathy, with sensory distur-
bances, and carpal tunnel syndrome. Te dermatologi-
cal manifestations of the disease include easy bruising
and periorbital purpura, the latter being pathognomo-
nic for AL amyloidosis. Also typical for AL amyloidosis
is macroglossia
3
.
Blood pressure is ofen low, due to decreased cardiac
output in conjunction with early autonomic dysfunc-
tion, and in hypertensive patients there is frequently a
history of normalization of blood pressure values with
the onset of amyloidosis. Pleural efusions and hepa-
tomegaly are frequent, both as a manifestation of con-
gestive heart failure and as a sign of pleural or hepatic
involvement of the disease
3
.
1. Electrocardiographic features
2. Te most frequent ECG abnormality in amyloido-
sis is low voltage, defned as the presence of QRS
3. In all the limb leads <5 mm in height, and due
to myocardial amyloid infltration. A diferential
diagnosis algorithm in the presence of LV hyper-
trophy was proposed by Shah et al (Figure 4)
4
.
A study identifed in 47% of patients with cardiac
amyloidosis a pattern of pseudo-infarct, more frequ-
ently in the anterior leads, but also inferior or lateral
5
.
Most patients are in sinus rhythm. Atrial arrhythmi-
as occur in 10% to 15% of patients, the most frequent
being atrial fbrillation, which is associated with a very
high incidence of thromboembolism. Te presence of
paroxysmal atrial fbrillation in the patients history
was probably a frst sign of cardiac amyloidosis, either
due to atrial involvement or to increased LV flling pre-
ssures.
Imaging of cardiac amyloidosis
Echocardiography shows typical features in cardiac
amyloidosis: concentric lef (and sometimes right) ven-
tricular wall thickening, infltration of the atrial sep-
tum, dilation of the atria, ofen inceased echogenici-
ty of the valves. Te myocardial texture is particular,
with increased echogenicity and sometimes granular
sparkling (an aspect that is not specifc for amyloido-
sis). Te appearance is that of an infltrative disease, of
which amyloidosis is the most frequent cause.
Figure 4. Diagnostic algorithm in lef ventricular hypertrophy (modifed afer 4).
Maria Jalba et al.
Cardiac amyloidosis a textbook case
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

nile forms, which have frequently normal or increased

QRS voltages despite an increase in wall thickness more
important than in primary amyloidosis
10
.
Cardiac magnetic resonance has become an impor-
tant tool in the diagnosis of cardiac amyloidosis.
It shows a characteristic pattern of global subendo-
cardial late gadolinium enhancement. Gadolinium dis-
tributes in the extracellular space, which is expanded
by amyloid deposition, leading to signal enhancement;
thus, gadolinium follows the histological distribution
of amyloid in the myocardium, particularly in the sub-
endocardial layers. Vogelsberg et al showed that this
distribution pattern has a 80% sensitivity and 94% spe-
cifcity for cardiac amyloidosis diagnosis as compared
to endomyocardial biopsy in clinical context
11
. Also,
the blood pool is unusually dark, due to high tissue
uptake and fast blood pool washout. Tis leads also to
an abnormal myocardial and blood-pool gadolinium
kinetics, which proved to have prognostic importance.
A study by Maceira et al showed that a low 2 minutes
post-gadolinium intramyocardial T1 diference betwe-
en subepicardium and subendocardium is a valuble
tool for predicting an adverse prognosis, by refecting
the increased myocardial amyloid burden. Tis intra-
miocardial T1 gradient is a better predictor of survival
than free light chain response to chemotherapy
12
.
Cardiac biomarkers in amyloidosis
Cardiac biomarkers are ofen elevated in amyloidosis.
Troponin increase is due to myonecrosis and small
vessel ischemia due to amyloid deposits, and dias-
tolic dysfunction leads to an increased levels of BNP
and NT-proBNP. Levels of troponin T and I and NT-
proBNP at diagnostic provide prognostic information.
A study by Dispenziery et al proposed a staging sistem
using troponin and NT-proBNP, using cut-of values of
332 pg/ml for NT-proBNP, and 0,1 ng/ml for cTnI and
0,035 ng/ml for cTnT; patients having neither troponin
or NT-proBNP elevation were considered stage I, with
a predicted survival of around 27 months; patients with
only one elevated marker were considered stage II
predicted survival 11 months, and patients with eleva-
tion of both markers stage III, with a predicted survival
of 4 months
13
. Our patient, having only one increased
marker, NT proBNP (with Troponin I below the cut-of
value) has an intermediate predicted survival.
Diagnostic workup in cardiac amyloidosis
A comparison regarding the sensitivity of diferent te-
chniques is presented in Table 1, showing the need of
at least 2 complementary techniques in order to reach
a correct diagnosis.
Te lef ventricular ejection fraction is normal or
nearly normal until late in the disease. Diastolic dys-
function progresses with the degree of myocardial
infltration, ranging from impaired relaxation to a re-
strictive pattern in patients with advanced disease. A
small transmitral A wave can be encountered not only
in the case of a restrictive pattern but also due to atri-
al amyloid infltration and intrinsic atrial dysfunction;
in these cases, a normal deceleration time can be asso-
ciates with a small A wave
3
. Tissue Doppler imaging
can demonstrate the presence of diastolic dysfunction
more accurately than transmitral and pulmonary fow,
and can detect longitudinal systolic impairment before
a change in global systolic function
6,7
.
Moreover, in a study by Al-Zahrani et al, no dias-
tolic measure approached the accuracy of longitudinal
systolic cDMI measurements in identifying ventricular
dysfunction in AL patients with normal standard 2D
and Doppler examinations, compared to controls
8
.
Strain and strain rate imaging are even more sen-
sitive than tissue Doppler, allowing the identifcation
of long-axis dysfunction early in the course of the di-
sease, ofen showing disproportionate impairment of
longitudinal contraction despite apparently preserved
fractional shortening. Comparing 3 groups of patients
(noncardiac amyloid, subclinical cardiac amyloidosis
and cardiac amyloidis with clinical signs of congestive
heart failure), Koyama et al demonstrated the limitati-
ons of standard 2D and Doppler echocardiography for
detecting early abnormalities in cardiac function and
the value of newer echocardiographic modalities9. Te
3 groups of patients all had a mean normal ejection
fraction, yet difered in terms of myocardial infltration
and presence of CHF. In contrast to standard echocar-
diography, strain and SR were able to demonstrate that
signifcant diferences in systolic function occur as car-
diac amyloid infltration progresses to CHF. Tissue ve-
locity imaging, a technique that is capable of detecting
regional systolic and diastolic function, also failed to
diferentiate between groups 1 and 2. Our patient was
diagnosed in the clinical stage of congestive heart failu-
re; therefore he already associated both low myocardial
velocities and strain.
It is important to note that no echocardiographic
fndings are specifc for cardiac amyloidosis, the dia-
gnosis being suggested by a combination of echogra-
phic features with low voltage ECG and clinical signs.
It should be noted, however, that a decreased ratio of
voltage to lef ventricular mass is frequent in patients
with AL amyloidosis but less so in the hereditary or se-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Maria Jalba et al.

Cardiac amyloidosis a textbook case
Accurate determination of the type of amyloid is
essential to establishing the appropriate treatment (for
instance chemotherapy and bone marrow transplanta-
tion in AL amyloidosis or liver transplantation in tran-
sthyretin amyloidosis).
AL amyloidosis is the most frequent amyloidosis
type, afecting the heart in 80-90% of cases, with heart
failure being the presenting clinical manifestation in
about half of these patients. Once congestive heart fa-
ilure occurs, the median survival is 6 months without
treatment
3
. Studies have proven that cardiac dysfunc-
tion in AL amyloidosis is due not only to the myocar-
dial infltration, but also to intrinsic toxicity of the light
chains. Te consequences of this mechanism are that
myocardial function and symptoms improve in the
patients who respond to the hematological treatment,
even if on echocardiography the ventricular walls
thick ness shows no signifcant improvement
17,18
.
Management of cardiac amyloidosis
Management of cardiac amyloidosis consists of treat-
ment of the underlying disease along with treatment of
the congestive heart failure. Te mainstay of the treat-
ment of heart failure in amyloidosis is the use of diure-
tics; higher doses than anticipated may be required if
the albumin level is low as a result of concomitant ne-
phrotic syndrome. Most patients tolerate poorly ACE-
inhibitors due to the low blood pressure and orthos-
tatic hypotension. Digoxin is to be used with caution
as amyloidosis patients are at increased risk of digitalis
toxicity, due to its af nity for amyloid fbrils.
In severe cardiac amyloidosis, the atrium is infl-
trated and dysfunctional (with the pressence of atrial
electromecanical dissociation) and atrial thrombi may
be present even during sinus rhythm
3,19,20
. Some experts
recommend therefore to anticoagulate patients with
amyloidosis even if they are in sinus rhythm if there is
However, the defnitive diagnosis of amyloidosis re-
quires a tissue biopsy that identifes amyloid deposits
by their apple-green birefringence when stained with
Congo red and viewed under polarised light. Te most
easily accessible are a biopsy from the abdominal fat
and from the rectal mucosa. Te diagnosis of cardiac
amyloidosis can then be established if the echocardi-
ographic or MR appearances are typical, a myocardial
biopsy being necessary only if samples from other tis-
sues have been negative.
Te next step is establishing the type of amyloid by
identifying the precursor protein. AL amiloidosis is the
most frequent type, its diagnosis requiring the iden-
tifcation of a plasma cell discrasia. Serum and urine
immunofxation should be performed rather than se-
rum and urine electrophoresis because they are much
more sensitive for the identifcation of monoclonal li-
ght chains; but even immunofxation fails to identify
these monoclonal light chains in 20% of cases
16
. A se-
rum free light chains assay is even more sensitive, being
a usefull tool for diagnosis, prognosis and monitoring
of patients with AL amyloidosis. Te assay allows the
quantifcation of circulating free lambda and kappa li-
ght chains, an abnormal ratio of kappa to lambda being
highly suggestive of a population of clonal plasma cells
producing free light chains. A bone marrow biopsy is
mandatory to asses the percentage of plasma cells (usu-
ally 5-10%, the normal being up to 4%) and to excude
multiple myeloma, and an imunoperoxidase staining is
recommendend to identify wether the plasmocytes se-
crete kappa or lambda free light chains.
If these are negative, special techniques can be used
for the identifcation of amyloid type: electron micro-
scopy, immunochemistry, aminoacid sequencing and
mass spectrometry or genetic testing to rule out famili-
al forms of amyloid
2
.
Table 1. Sensitivity of different diagnostic techniques in the diagnosis of cardiac amyloidosis
3,14,15
Test Diagnostic elements Sensitivity (%)
ECG Low QRS voltage
Pathologic Q waves
63-80
60-93
Echocardiography Interventricular septum hypertrophy
Granular sparkling of the miocardium
Tickened interatrial septum
Valve thickening
Biatrial enlargement
Pericardic efusion
Restrictive transmitral fow pattern
87
45-87
40-60
65
45
45
35-50
Scintigraphy
(Tc 99m pyrophosphate)
Positive 23
Cardiac magnetic resonance Late gadolinium enhancement
(mostly global subendocardial deposition)
80
Maria Jalba et al.
Cardiac amyloidosis a textbook case
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

7. Koyama J, Davidof R, Falk RH. Longitudinal myocardial velocity gra-

dient derived from pulsed Doppler tissue imaging in AL amyloidosis:
a sensitive indicator of systolic and diastolic dysfunction. J Am Soc
Echocardiogr. 2004;17(1):36-44.
8. Al-Zahrani GB, Bellavia D, Pellikka PA, Dispenzieri A, Hayman SR,
Oh JK, Miyazaki C, Miller FA Jr. Doppler myocardial imaging compa-
red to standard two-dimensional and Doppler echocardiography for
assessment of diastolic function in patients with systemic amyloido-
sis. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(3):290-8.
9. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial func-
tion assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler
echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis.
Circulation. 2003;107(19):2446-52.
10. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Leone O, Salvi
F, Ciliberti P, Pastorelli F, Biagini E, Coccolo F, Cooke RM, Bacchi-
Reggiani L, Sangiorgi D, Ferlini A, Cavo M, Zamagni E, Fonte ML,
Palladini G, Salinaro F, Musca F, Obici L, Branzi A, Perlini S. Systemic
cardiac amyloidoses: disease profles and clinical courses of the 3
main types. Circulation. 2009;120(13):1203-12.
11. Vogelsberg H, Mahrholdt H, Deluigi CC, Yilmaz A, Kispert EM, Gre-
ulich S, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic re-
sonance in clinically suspected cardiac amyloidosis: noninvasive ima-
ging compared to endomyocardial biopsy. J Am Coll Cardiol. 2008;
51(10):1022-30.
12. Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, Moon JC, Perugini E, Harding I,
Sheppard MN, Poole-Wilson PA, Hawkins PN, Pennell DJ. Cardio-
vascular magnetic resonance in cardiac amyloidosis. Circulation. 2005;
111(2):186-93.
13. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, Lacy MQ, Burritt MF, Terneau
TM, Greipp PR, Witzig TE, Lust JA, Rajkumar SV, Fonseca R, Zel-
denrust SR, McGregor CG, Jafe AS. Serum cardiac troponins and N-
terminal pro-brain natriuretic peptide: a staging system for primary
systemic amyloidosis. J Clin Oncol. 2004;22(18):3751-7.
14. Rahman JE, Helou EF, Gelzer-Bell R, et al. Noninvasive diagnosis of
biopsy- proven cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:410-
415
15. Jurcu R, Giuc S, Enache M, Jurcu C, Iacob R, Coriu D, Ginghin C.
Ecocardiografa un nou microscop pentru inim? Rev Rom Cardio
2008; 23(3):1-5
16. Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S.
Evaluation and management of the cardiac amyloidosis. J Am Coll
Cardiol. 2007;50(22):2101-10.
17. Liao R, Jain M, Teller P, Connors LH, Ngoy S, Skinner M, Falk RH,
Apstein CS. Infusion of light chains from patients with cardiac amy-
loidosis causes diastolic dysfunction in isolated mouse hearts. Circu-
lation. 2001;104(14):1594-7.
18. Brenner DA, Jain M, Pimentel DR, Wang B, Connors LH, Skinner M,
Apstein CS, Liao R. Human amyloidogenic light chains directly im-
pair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant
stress. Circ Res. 2004;94(8):1008-10.
19. Dubrey S, Pollak A, Skinner M, Falk RH. Atrial thrombi occurring
during sinus rhythm in cardiac amyloidosis: evidence for atrial elec-
tromechanical dissociation. Br Heart J. 1995;74:541544.
20. Santarone M, Corrado G, Tagliagambe LM, Manzillo GF, Tadeo G,
Spata M, Longhi M. Atrial thrombosis in cardiac amyloidosis: diag-
nostic contribution of transesophageal echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr. 1999;12:533536.
a small transmitral A wave seen on transthoracic echo-
cardiography (<20 cm/s). Transesophageal echocardi-
ography may be helpful in selected patients in synus
rythm, revealing a thombus or spontaneous contrast in
the lef atrial appendage, or very low atrial appendage
Doppler velocities (<40 cm/s)
3
.
Te treatment for AL amyloidosis is administered
by hematologists, and aims to destroy the plasma cell
clo ne secreting monoclonal light chains. Te standard
treatment, similar to that of multiple myeloma, consists
of melphalan plus dexamethasone and autologous bone
marrow transplantation for eligible patients. Recently,
in the treatment of these patients began to be used bor-
tezomib, with good results. A small number of patients
have undergone heart transplantation followed by au-
tologous stemm cell transplantation
3,16
.
Our patient was started on a regimen containing
dexamethasone, bortezomib and cyclophosphamide.
At 2 months afer the start of treatment he is clinically
and echocardiographically stable. It should be under-
stood that if the disease is controlled through treat-
ment the prognosis is good. Unfavorable prognosis is
given by visceral involvement, especially of the heart.
Terefore, heart transplantation should be considered
whenever possible, as cardiac amyloidosis can be con-
sidered an end-stage heart disease not remediable by
more conservative measures.
Confict of interest: none declared.
References
1. Guan J, Mishra S, Falk RH, Liao R. Current perspectives on cardiac
amyloidosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012; 302(3):H544-52.
2. Foerster J. Amyloidosis. In Wintrobes Clinical Hematology, 10th ed.,
1999 Lippincott Williams & Wilkins (pp 2705-2724).
3. Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Cir-
culation. 2005;112(13):2047-60.
4. Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a compre-
hensive review. Arch Intern Med. 2006;166(17):1805-13.
5. Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, Kyle RA, Tajik AJ, Grogan M.
Electrocardiographic fndings in primary systemic amyloidosis and
biopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol. 2005; 95(4):535-7.
6. Koyama J, Ray-Sequin PA, Davidof R, Falk RH. Usefulness of pul-
sed tissue Doppler imaging for evaluating systolic and diastolic lef
ventricular function in patients with AL (primary) amyloidosis. Am J
Cardiol. 2002;89(9):1067-71.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

IMAGES IN CARDIOLOGY
Role of 3D echocardiography in the assessment
of atrial septal defect
Anca Mateescu
2
, Monica Roca
1,2
, Carmen Ginghin
1,2
, B. A. Popescu
1,2
Contact address:
Bogdan A. Popescu, MD, PhD, University of Medicine and Pharmacy
Carol Davila, Euroecolab, Prof Dr C.C. Iliescu Institute of Emergency
for Cardiovascular Diseases, Sos Fundeni No. 258, 022322 Bucharest
E-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com
A
66 year old woman with atrial septal defect (ASD)
diagnosed in childhood and without proper fo-
llow-up was admitted for fatigue at small efort and
pal pitations. Te physical examination revealed an ir-
regular pulse, 115 beats/min, blood pressure of 110/70
mmHg, a second degree systolic murmur at the lef
sternal border and peripheral edema. On the ECG atri-
al fbrillation (112 bpm), right axis deviation and right
bundle branch block are identifed. Te transthoracic
echocardiogram (TTE) shows an ostium secundum
ASD (maximum diameter of 26 mm) (Figure 1) with
signifcant lef-to-right atrial shunt, right atrial and ri-
ght ventricle enlargement, paradoxical interventricu-
lar se p tal motion, moderate-severe secondary tricus-
pid re gur gitation, pulmonary hypertension (systolic
pulmo nary artery pressure estimated of 65 mmHg)
and sig ni fcant dilation of the pulmonary artery trunk.
TTE also reveals mild-moderate mitral regurgitation,
se verely dilated lef atrium, normal dimensions of the
lef ventricle (LV) with a preserved global LV function,
and a small pericardial efusion. A 3-dimensional (3D)
TTE was performed in order to delineate the morpho-
logy and shape of the ASD. Te 3D en face view of
the ASD was obtained (Figure 2). Te echo size of the
ASD measured from the 3D image was 21 x 29 mm,
with suf cient rims surrounding the defect, making it
anatomically feasible for device closure. Te transeso-
phageal echocardiogram (TEE) confrmed the ostium
secundum ASD with lef-to-right shunt. ASD rim mea-
surements at TEE agreed fairly well with 3D TTE (Fi-
gure 3).
Prior to referring a patient with ASD for percutane-
ous device closure the proper assessment of defect ana-
tomy is mandatory. Tree-dimensional TTE is a non-
invasive method allowing the accurate determination
of ASD location, size and shape, and characterization
of its borders.
Confict of interest: none declared.
References:
1. Garca-Fuertes D, Mesa-Rubio D, Ruiz-Ortiz M, et al. Monitoring
complex secundum atrial septal defects percutaneous closure with real
time three-dimensional echocardiography. Echocardiography 2012;
29:729-34.
2. Acar P, Aggoun Y, Le Bret E, et al. 3D-transthoracic echocardiogra-
phy: a selection method prior to percutaneous closure of atrial septal
defects. Arch Mal Coeur Vaiss. 2002; 95:405-10.
3. van den Bosch AE, Ten Harkel DJ, McGhie JS, et al. Characterization
of atrial septal defect assessed by real-time 3-dimensional echocardio-
graphy. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:815-21.
1
University of Medicine and Pharmacy Carol Davila Bucharest, Labora-
tory Euroecolab
2
Prof Dr C.C. Iliescu Institute of Emergency for Cardiovascular Diseases,
Bucharest
Figure 1. TTE examination, modifed 4 chamber
view, reveals an ostium secundum ASD with a
maximum diameter of 26 mm.
Figure 2. 3-dimensional TTE. "En face" volume
ren dering view of the ASD (right panel) visualised
from the lef atrium, with 29/21 mm diameters.
Figure 3. TEE exam confrms the ostium secun-
dum ASD with a maximum diameter of 20 mm in
this view.
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

UPDATES IN CARDIOLOGY
Eciena i sigurana stenturilor farmacologic
active i a stenturilor metalice la pacienii cu infarct
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
La pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenive-
lare de segment ST (STEMI) efectuarea angioplastiei
coronariene percutane primare (PCI) reprezint actual
tratamentul de elecie. Introducerea stenturilor me-
talice (BMS) a dus la scderea incidenei restenozei
co ro nariene comparativ cu angioplastia cu balon, iar
stenturile farmacologic active (DES) au sczut i mai
mult acest risc, cu toate c au fost asociate cu un risc
de tromboz tardiv, n special prima generaie de DES
(sirolimus i paclitaxel). Acest lucru este cu adevarat
important la pacienii cu STEMI care, spre deosebire
de pacienii cu angin pectoral stabil, au o frecven
mai mare a trombozei intrasent datorit hiperactivitii
plachetare. Pentru a nltura acest risc au fost dezvolta-
te alte tipuri de DES.
Metanaliza prezentat are ca obiectiv evaluarea dife-
renelor dintre BMS, prima generaie de DES i a doua
generaie de DES n ceea ce privete sigurana i efci-
ena, la pacienii cu STEMI ce au efectuat PCI primar
dup 1 an de urmrire. DES luate n studiu au fost: sten-
turile cu sirolimus (SES), paclitaxel (PES), everolimus
(EES) i zotarolimus (ZES). Metaanaliza a inclus 22 de
trialuri ce au totalizat un numr de 12453 de pacieni.
Nu s-a observat nicio diferen n ceea ce privete
mortalitatea de orice cauz la 1 an sau mortalitatea car-
diovascular ntre diversele tipuri de stenturi. EES au
fost asociate cu o inciden mai mic a endpointului
composit de mortalitate la 1 an i infarct miocardic, a
trombozei intrastent cert sau probabil fa de BMS.
SES au fost asociate cu o inciden mai mic a mortali-
tii cardiovasculare la 1 an i infactului miocardic fa
de BMS. Reducerea endpointului composit de morta-
litate cardiovascular i infarct miocardic, precum i a
trombozei intrastent asociat cu EES fa de BMS s-a
nregistrat nc de la 30 de zile dup eveniment i s-a
meninut pn la 2 ani. EES au fost asociate cu o in-
ciden mai mic a trombozei intrastent la 1 an i a
end pointului composit de mortalitate cardiovascular
i infarct miocardic la 2 ani fa de PES. n ceea ce pri-
vete necesarul de revascularizare a arterei incriminate
SES au fost cele mai efciente stenturi la 1 an, ns dac
analiza a fost extins dincolo de 1 an frecvena cea mai
mic de revascularizare s-a nregistrat n cazul EES.
Dac pn acum studiile au artat c utilizarea DES
scade necesarul de revascularizare datorit scderii re-
stenozei intrastent, dar fr a avea un impact asupra
evenimentelor cardiovasculare, aceast metaanaliz
evideniaz o diferen important ntre EES i BMS n
ceea ce privete incidena evenimentelor cardivoascu-
lare majore la 1 an. Dat find faptul c tromboza intr-
astent are o inciden mai mare la pacienii cu STEMI
fa de cei cu angin pectoral stabil, faptul c EES
scad tromboza intrastent poate avea un impact absolut
mult mai important asupra mortalitii cardiovasculare
la pacienii cu STEMI.
O alt concluzie important este faptul c stenturile
de prim generaie (SES i PES) nu ar trebui conside-
rate ca o categorie uniform de stenturi farmacologic
active datorit faptului c exist diferene notabile ntre
cele dou. SES, dar nu i PES, au determinat scderea
mortalitii cardiovasculare la 1 an i a infarctului mi-
ocardic, precum i a necesarului de revascularizare fa
de BMS.
Astfel, la pacienii cu STEMI, numeroase progrese
au fost realizate prin trecerea de la BMS la prima ge-
neraie de DES, ulterior la cea de-a doua generaie de
DES. n concluzie, dintre stenturile studiate n aceast
metaanaliz, proflul de efcien i siguran cel mai
bun l au stenturile cu everolimus.
(Palmerini T el al., Clinical Outcomes With Drug-
Elu ting and Bare-Metal Stents in Patients With ST-Seg-
ment Elevation Myocardial Infarction: Evidence From a
Com prehensive Network Meta-Analysis, J Am Coll Car-
diol. 2013 Aug 6;62(6):496-504)(LP)
O nou paradigm pentru insuciena cardiac cu
fracie de ejecie prezervat
Exist puine date privind modifcrile structurale i
funcionale n insufciena cardiac cu fracie prezerva-
t (ICFP), datorit lipsei prelevrii esutului miocardic
la aceast categorie de pacieni. Studiile relev modif-
cri de tipul remodelare de tip concentric i disfuncie
diastolic a ventriculului stng (VS), caracteristice
aces tor pacieni.
Noua paradigm pezentat de autori propune urm-
toarele modifcri: 1) comorbiditile, n special obezi-
tatea, induc status proinfamator sistemic; 2) acesta in-
duce producerea de specii reactive de oxigen (SRO) de
ctre celulele endoteliale, care limiteaz biodisponibi-
li tatea oxidului nitric pentru cardiomiocite; 3) biodis-
ponibiltatea sczut scade activitatea proteinkinazei G
(PKG) cu 4) inducerea remodelrii concentrice a VS i
rigiditatea cardiomiocitelor. Ambele efecte induc de-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Updates in cardiology
lagenului n matricea extracelular, cu apariia fbrozei.
Biopsia endomiocardic evideniaz fbroz n ICFS,
dar nu i n ICFP. Nivelele crescute de TNF alfa i IL 6
n ICFS se coreleaz cu clasa funcional NYHA i cu
fracia de ejecie sczut. Dei miocarditele virale evo-
lueaz ctre ICFS, un studiu recent a observat prezena
miocarditelor datorate parvovirusului n ICFP. Virusul
nu a afectat cardiomiocitele, ci endoteliul coronarian,
confrmnd ipoteza c progresia ICFP este indus de
infa maia endotelial.
Care sunt implicaiile diagnsotice i terapeutice ale
noii paradigme? Pentru diagnosticul ICFP noile para-
dig me recomand efectuarea msurtorilor antro po-
me trice, notarea comorbiditilor, evaluarea rspun -
su lui vascular i recoltarea markerilor plasmatici infa -
ma tori. Trata mentul ICFP trebuie s cuprid tra ta men -
tul hiper tensiunii arteriale i a disfunciei endo te lia le,
prin utili zarea donorilor de NO, inhibitori de PDE5,
sub stane antioxidative precum resveratrol i sta tine.
Stu diile V-HEFT1 i A-HEFT demonstreaz m bu n-
t irea prog nosticului n ICFS i ICFP prin uti li za rea
izoso r bit dinitratului i a hidralazinei. Sildenaf lul ame-
lio reaz disfuncia diastolic a VS n ICFP i n ICFS,
mbun tete statusul clinic n ICFS i scade hiper ten -
siu nea pulmonar n ICFP. Totui n studiul RELAX nu
s-a observat efectul sildenaflului asupra capa cit ii de
efort. Statinele au efect direct asupra endote liului vas-
cular prin reducerea anionului superoxid i resta bilirea
biodisponibilitii ON. ntr-un studiu recent statinele
au sczut mortalitatea n ICFP. Dei inhi bitorii de en-
zim de conversie ai angiotensinei i blocanii de re-
ceptori de ATII au efect macrovascular protector, nu
implic i refacerea funciei endoteliale. O metaanali-
z recent a demonstrat lipsa unui efect sem ni fcativ
asupra disfunciei endoteliale, n special n pre zena
comorbiditilor.
n concluzie, n ICFP comorbiditile contribuie la
sta tusul infamator sistemic, care induce stresul oxidativ
n microcirculaia coronarian. Acesta scade biodispo-
nibilitatea ON, scade activitatea PKG, cu apariia hiper-
trofei cardiomiocitelor. Remodelarea miocardic este
diferit n ICFP comparativ cu ICFS, n care se pro duce
moartea cardiomiocitelor datorit stresului oxi dativ se-
cundar ischemiei, infeciei sau toxicitii.
(Paulus WJ, Tschope C, A Novel Paradigm for Heart
Failure With Preserved Ejection Fraction. Comorbiditi-
es Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling Trou-
gh Coronary Microvascular Endothelial Infammation, J
Am Coll Cardiol. 2013; 62:26371)(DA)
pozitarea colagenului de ctre miofbroblaste i apariia
difunciei diastolice a VS.
Cele mai importante comorbiditi n ICFP sunt
obezitatea, diabetul zaharat, boala pulmonar obstruc-
tiv cronic, boala renal i anemia. Ele se asociaz cu
status proinfamator, evideniat prin nivele crescute ale
IL6 i TNF alfa. Sunt crescui i ali markeri infamatori
precum ST2 solubil i pentaxina 3.
Supraexpresia moleculelor de adeziune VCAM i
E selectina activeaz migrarea subendotelial a leuco-
citelor circulante, iar citokinele proinfamatorii induc
producia endotelial de SRO. Aceasta explic stresul
oxidativ crescut n ICFP. Diabetul zaharat i unele pro-
cese fziologice precum mbtrnirea interfer direct cu
producia endotelial de SRO. Rspunsul vasodilatator
al circulaiei coronariene este redus, datorit infamaiei
i se coreleaz cu disfuncia diastolic a ventriculului
stng.
Biodisponibilitatea sczut a oxidului nitric i nive-
lul ridicat al peroxinitritului scad guanilat ciclaza mo-
nofosfat (GCM), care nu este normalizat de peptidul
natriuretic de tip B (BNP). Acesta este frecvent sczut
la bolnavii cu ICFP, subliniind observaia c inhibarea
neprilysinei previne reduce scderea BNP. O dovad
indirect este c, la oareci, sildenafl previne hipertro-
fa cardiomiocitelor i fbroza interstiial prin creterea
activitii PKG. La pacienii cu cardiomiopatie diabe-
tic i remodelare concentric a VS, sildenafl scade
masa i volumul VS. Scderea activitii PKG n ICFP
se coreleaz cu creterea diametrului cardiomiocitelor,
aceeai relaie find demonstrat i n stenoza aortic.
Calea de semnalizare NO-GMPc-PKG afecteaz rela-
xarea miocardic, prein reducerea recaptrii calciului
n reticulul sarcoplasmatic i creterea calciului citoso-
lic. Aceeai cale de semnalizare moduleaz rigiditatea
miocardic. Adimistrarea de sildenafl cinilor hiper-
tensivi scade rigiditatea diastolic a VS prin fosforilarea
segmentului N2B a titinei. Aceasta este responsabil de
recoilul diastolic timpuriu i distensibilitatea diastolic
tardiv a cardiomiocitelor.
Rigiditatea miocardic i fbroza contribuie la dis-
funcia diastolic miocardic. Un studiu histologic re-
cent relev creterea volumului de colagen i a expresiei
colagenului de tip I datorit transformrii fbroblatilor
n miofbroblati, secundar infamaiei endoteliului
mi crovascular.
Noua paradigm pentru ICFP difer fa de ICFS,
n care pierderea cardiomiocitelor prin apoptoz, auto-
fagie sau necroz remodeleaz VS. Stresul parietal in-
duce dezechilibrul ntre depozitarea i degradarea co-
Updates in cardiology
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Studiul MESA: valoarea prognostic a strainului

miocardic circumferenial pentru dezvoltarea
insucienei cardiace i a evenimentelor
cardiovasculare la indivizii asimptomatici
Strainul circumferenial (Scc) al ventriculului stng
(VS) este un parametru sensibil al funciei miocardice
regionale i poate f un marker precoce al disfunciei
miocardice incipiente. Imagistica prin rezonan mag-
netic (IRM) cardiac este metoda de referin pentru
determinarea Scc.
Studiul MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclero-
sis) a analizat rolul Scc, msurat prin IRM cardiac, ca
element prognostic pentru apariia insufcienei cardia-
ce (IC) i a altor evenimente cardiovasculare majore, la
indivizii asimptomatici, fr istoric de boal cardiovas-
cular. S-a urmrit de asemenea valoarea prognostic
adiional a asocierii Scc cu factorii de risc tradiionali
(vrst, diabet zaharat, hipertensiune arterial) precum
i cu masa VS i cu fracia de ejecie a VS (FEVS) la
aceeai categorie de indivizi.
Cele ase centre participante din SUA au nrolat pro-
spectiv 1768 indivizi asimptomatici cu vrste cuprinse
ntre 45-84 ani (vrsta medie 65 ani, 47% femei), prove-
nind din patru grupuri etnice diferite. Valoarea medie
a FEVS a fost de 698% iar a indexului de mas a VS de
78,717,1 g/ m
2
. Durata studiului a fost de 5,51,3 ani.
Dintre participani, 39 (2,2%) au dezvoltat IC i
108 (6.1%) evenimente cardiovasculare ateroscleroti-
ce. Dintre cei cu IC, 22 (56%) au dezvoltat IC cu FE
<50%, 11 (28%) IC cu FE pstrat iar la restul nu s-a
documentat valoarea FE. Valoarea medie a strainului
miocardic circumferenial global (S
cc
- global) a fost de
- 17,02,4% iar a strainului miocardic circumferenial
n segmentele medii (S
cc
- mid) de - 17,52,7%. Indivi-
zii cu o valoare medie a S
cc
- global mai mic n valoare
absolut dect -16,3% au prezentat un risc mai mare
a apariie a IC (p=0,001). Pentru Scc - mid, o valoare
mai mic de -16,9% s-a asociat cu un risc mai mare de
apariie a IC (p=0,002). Scc s-a corelat semnifcativ cu
stresul parietal telesistolic al VS (LVESWS) (p<0,001),
ca index al postsarcinii VS. Scc - mid a prezis dezvol-
tarea IC independent de vrst, de prezena diabetului
zaharat, a hipertensiunii arteriale, a infarctului miocar-
dic i independent de indexul de mas a VS i de FEVS
(p=0,03). Dup ajustarea pentru LVESWS, cu toate c
relaia dintre cei doi parametri s-a atenuat, aceasta s-a
meninut semnifcativ. n plus, valoarea predictiv
pentru dezvoltarea IC a crescut atunci cnd S
cc
- mid
a fost asociat cu factorii de risc, FEVS i cu indexul de
mas a VS. Strainul circumferenial s-a asociat n mod
semnifcativ i cu riscul producerii de evenimente car-
diovasculare aterosclerotice, ns relaia s-a atenuat
dup introducerea indexului de mas a VS.
Rezultatele acestui studiu atest faptul c Scc regional
reprezint un parametru independent de prognostic al
apariiei IC simptomatice. Acesta este mai bine corelat
cu stresul parietal dect ali parametrii de performan-
miocardic. Este astfel susinut utilizarea strainului
miocardic ca metod cu reproductibilitate bun pen-
tru evaluarea funciei VS n studiile populaionale. De
asemenea acesta poate f utilizat ca parametru adiional
pentru stratifcarea riscului de IC subclinic la indivizii
asimptomatici fr istoric de boli cardiovasculare.
Concluzia autorilor acestui studiu este aceea c Scc
determinat prin IRM cardiac, ofer informaii pro-
gnostice robuste, independente i adiionale fa de fac-
torii de risc tradiionali, indexul de mas a VS i FEVS
n ceea ce privete apariia IC la indivizi asimptomatici
fr istoric de boli cardiovasculare.
(Choi EY, Rosen BD, Fernandes VRS, et al. Prognos-
tic value of myocardial circumferential strain for incident
heart failure and cardiovascular events in asymptomatic
individuals: the Multi-Ethnic Study of Aterosclerosis. Eur
Heart J (2013) 34, 2354-2361) (AP)
Intervale de referin pentru grosimea intima-media
carotidian msurat prin echo-tracking: relaia cu
factorii de risc cardiovascular
Grosimea intima-media (GIM) la nivelul arterelor ca-
rotide este un marker de boal cardiovascular (CV),
detectnd afectarea aterosclerotic precoce subclinic.
Utilizarea acesteia a fost ns condiionat de absena
unor valori de referin. Autorii acestui articol publicat
n European Heart Journal n 2013 au avut ca obiectiv
stabilirea unor intervale de referin pentru valorile
GIM, utiliznd o metod de msurare cu acuratee ct
mai mare, i anume echo-tracking. De asemenea, auto-
rii au evaluat relaia dintre factorii de risc CV i percen-
tilele de GIM carotidian, permind astfel compararea
valorilor GIM ntre grupuri cu diferii factori de risc
CV i indivizii sntoi.
Au fost inclui iniial n studiu 24.871 de subieci
(53% brbai, cu vrsta cuprins ntre 15 i 101 de ani)
din 24 de centre de cercetare mondiale. Pentru a gene-
ra valori normale n funcie de vrst i gen, a fost se-
lectat o sub-populaie sntoas format din indivizi
care nu ntruneau niciuna din condiiile urmtoare: 1)
istoric de boal CV, 2) utilizarea medicaiei hipoten-
soare, hipocolesterolemice i/sau a antidiabeticelor, 3)
hipertensiune arterial (defnit ca presiunea sistolic
140 mmHg i/sau diastolic 90 mmHg), 4) fum-
tori, 5) diabet zaharat, 6) colesterol total >6,2 mmol/L;
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Updates in cardiology
i TA sistolic n sub-populaia sntoas, indiferent
de sex (brbai: p<0,001, femei: p=0,033). Acest lucru
su gereaz c asocierea ntre TA sistolic i percentilele
de GIM carotidian este mai puternic la indivizii ne-
tratai vrstnici dect la cei netratai tineri.
Acest studiu are bineneles i limitri pe care autorii
le prezint n cteva rnduri. Una dintre limitri este
aceea c nu a fost evaluat infuena rasei i a latitu-
dinii asupra valorilor GIM carotidiene, cteva studii
sugernd aceast asociere. De asemenea, n acest stu-
diu au fost incluse msurtorile GIM carotidiene uti-
liznd doar echo-tracking (88%) sau tehnici similare
(12%), aceste rezultate neputndu-se aplica complet
datelor obinute prin msurarea GIM manual sau au-
tomat. Diferenele n ceea ce privete tehnica utilizat
de centrele de cercetare au fost standardizate ajustnd
GIM pentru toi factorii fziologici/patologici care pot
infuena GIM, presupunnd c diferenele reziduale au
fost de origine metodologic. Totui, aceast calibrare
poate f sub-optimal datorit nestandardizrii msu-
rtorilor acestor factori.
n concluzie, autorii au estimat percentilele GIM ca-
rotidiene dependente de vrst i gen ntr-o populaie
sntoas i au evaluat infuena factorilor de risc CV
asupra scorurilor Z, permind astfel compararea va-
lorilor GIM ntre grupuri cu diferii factori de risc CV.
Acest lucru ajut la interpretarea msurtorilor obi-
nute att n cercetare ct i practica clinic curent.
Engelen L, Ferreira I, Stehouwer CD, Boutouyrie P,
Laurent S. Reference intervals for common carotid inti-
ma-media thickness measured with echotracking: relati-
on with risk factors. Eur Heart J 2013; 34(30):2368-80.
(AM)
nlocuirea valvular aortic transcateter situaia
european actual
nlocuirea valvular aortic transcateter a primit apro-
barea legal european n anul 2007, iar de atunci nu-
mrul pacienilor supui acestei proceduri a crescut
exponenial.
Studiul de fa s-a desfurat n 11 ri din Europa de
Vest (Germania, Frana, Italia, Elveia, Marea Britanie,
Spania, Portugalia, Olanda, Belgia, Danemarca, Irlan-
da) i a cutat s evalueze gradul de utilizare al TAVI i
factorii care determin utilizarea heterogen a acestei
terapii. Studiul s-a desfurat n perioada ianuarie 2007
decembrie 2011. Datele au fost preluate din registre
naionale cu baze de date ample i prin utilizarea unor
chestionare /interviuri telefonice.
Studiul a artat c n perioada desfurrii studiului
34.317 pacieni au fost supui TAVI, existnd o vari-
HDL colesterol >1,17 mmol/L (pentru brbai) i >1,30
(pentru femei), 7) indice de mas corporal (IMC)
30 kg/m
2
. Aceast subpopulaie a fost reprezentat de
4234 de indivizi sntoi (53% femei), care au provenit
din 21 dintre cele 24 de centre de cercetare mondiale.
Pentru a defni populaia sntoas au fost utilizate va-
lori de referin similare cu cele din ghidurile curente.
Aceast sub-populaie sntoas a fost utilizat pentru
a stabili ecuaii dependente de gen pentru percenti-
lele de GIM n funcie de vrst. Cu ajutorul acestor
ecuaii au fost calculate scorurile Z de GIM carotidian
n diferite sub-populaii de referin, permind astfel
o comparaie standardizat ntre valorile observate i
cele prezise (normale) la indivizi cu aceeai vrst i
sex. GIM a fost msurat prin echo-tracking la nivelul
arterei carotide comune stngi i/sau drepte. n analiz
au fost utilizate valorile medii ale acestor msurtori
ntruct studiile publicate pn acum nu au raportat
diferene ntre cele dou locuri de msurare.
n sub-populaia sntoas, rezultatele studiului au
artat c GIM carotidian a fost mai mare la brbai
fa de femei (p<0,001), iar creterea GIM cu vrsta a
fost similar ntre cele dou sexe (brbai: 5,2 m/an,
femei: 5,0 m/an, p=0,144).
n sub-populaia fr boal CV i tratament anteri-
or, tensiunea arterial (TA) [0,19 (95% CI: 0.16-0.22)
la brbai, respectiv 0,18 (0,15-0,21) la femei], fumatul
[0,25 (0,19-0,31), respectiv 0,11 (0,04-0,18)], diabetul
[0,19 (0,05-0,33), respectiv 0,19 (0,02-0,36)], raportul
colesterol total-HDL colesterol [0,07 (0,04-0,10), re-
spectiv 0,05 (0,02-0,09)] i IMC [0,14 (0,12-0,17), re-
spectiv 0,07 (0,04-0,10)] au fost determinani semnif-
cativi statistic pentru GIM crescut att la brbai ct
i la femei, rezultate n concordan cu studiile anteri-
oare. TA, fumatul i diabetul s-au corelat mai puternic
cu GIM dect raportul colesterol total-HDL colesterol
i IMC, sugernd c terapia pentru controlul acestor
factori de risc CV este mai efcient n reducerea GIM
dect scderea valorilor colesterolului i cea pondera-
l. Fumatul i IMC au fost determinani ai GIM mai
puternici la brbai dect la femei (p=0,005 i p<0,001,
respectiv).
n sub-populaia cu boal CV prezent anterior, TA
a fost determinantul principal al scorurilor Z att la
brbai ct i la femei. De asemenea IMC i medicaia
hipocolesterolemic au fost determinani ai scorurilor
Z, dar doar la brbai.
Analiznd dac vrsta infueneaz asocierea dintre
factorii de risc CV i scorurile Z ale GIM, autorii au
obi nut o interaciune semnifcativ doar ntre vrst
Updates in cardiology
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

ta putnd f explicat prin faptul c adoptarea unei noi

tehnici terapeutice necesit timp, dovezi clinice solide,
pregtirea corespunztoare a personalului medical,
pla n ning fnanciar.
De asemenea studiul arat c indicii economici i
politica de rambursare a costurilor procedurii sunt
strns legate de utilizarea ei, acetia putnd explica va-
riabilitatea n adoptarea TAVI n rile europene luate
n studiu.
n ciuda adoptrii rapide a terapiei de nlocuire a
valvei aortice transcateter n rile vest europene, datele
studiului arat c exist totui o defcien n tratamen-
tul stenozei aortice severe la pacienii cu risc chirurgi-
cal ridicat/prohibitiv.
Darren Myolotte, Ruben L.J. Osnabrugge, Stephan
Windecker, et al. Transcatheter Aortic Valve Replace-
ment in Europe Adoption Trends and Factors Infuen-
cing Device Utilization. J Am Coll Cardiol 2013; 62(3):
210-9) (RC).
Rubric realizat de ctre Anca Mateescu, Anca Popa-
r, Denisa Achie, Lucian Predescu, Roxana Cighi.
aie substanial n ceea ce privete utilizarea acestei
proceduri n diferitele ri europene luate n studiu:
aproape jumtate din totalul procedurilor s-a efectuat
n Germania (45,9%), n Italia 14,9% i Frana 12,9%.
S-a observat de asemenea o larg variabilitate n nu-
mrul TAVI/million de locuitori. n Germania (88,7%)
i Portugalia (6,1%) s-au nregistrat cel mai ridicat, re-
spectiv cel mai sczut numr de implanturi/milion de
locuitori.
Numrul centrelor n care se poate efectua nlocui-
rea valvei aortice transcateter a crescut de 9 ori, de la 37
cte se numrau n 2007 la 342 n 2011. n Germania
(90) i Italia (87) exist cele mai multe centre TAVI, n
timp ce n Portugalia, Irlanda i Danemarca exist cte
3 astfel de centre.
n 2011 s-a estimat c exist 28.400 pacieni n via,
care au benefciat de TAVI i 158.371 poteniali candi-
dai pentru aceast procedur. S-a nregistrat o variaie
anual n ceea ce privete numrul de implanturi/cen-
tru. TAVI rmne totui o terapie subutilizat n rile
vest europene cu o rat de penetrare (rata de utilizare a
terapiei la pacienii eligibili) estimat de 17,9%, aceas-
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013
215
Ghidul ESC de diagnostic i tratament al insuficienei cardiace
acute i cronice 2012
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute
i Cronice 2012 al Societii Europene de Cardiologie. Elaborat n colaborare cu
Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a ESC
Autori/Membri ai Grupului de Lucru: John J.V. McMurray (Preedinte) (UK), Stamatis Adamopoulos (Grecia),
Stefan D. Anker (Germania), Angelo Auricchio (Elveia), Michael Bohm (Germania), Kenneth Dickstein
(Norvegia), Volkmar Falk (Elveia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Cndida Fonseca (Portugalia), Miguel
Angel Gomez-Sanchez (Spania), Tiny Jaarsma (Suedia), Lars Kober (Danemarca), Gregory Y.H. Lip (UK), Aldo
Pietro Maggioni (Italia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Burkert M. Pieske (Austria), Bogdan A. Popescu
(Romnia), Per K. Ronnevik (Norvegia), Frans H. Rutten (Olanda), Juerg Schwitter (Elveia), Petar Seferovic
(Serbia), Janina Stepinska (Polonia), PedroT. Trindade (Elveia), Adriaan A. Voors (Olanda), Faiez Zannad
(Frana), Andreas Zeiher (Germania).
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG): Jeroen J. Bax (CPG Chairperson) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania),
Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana),
David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/UK), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia),
Teresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Frana), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania),
Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).
Revizori documente: Teresa McDonagh (Coordonator Co-Revizor CPG) (UK), Udo Sechtem (Coordonator Co-Revizor CPG)
(Germania), Luis Almenar Bonet (Spania), Panayiotis Avraamides (Cipru), Hisham A. Ben Lamin(Libia), Michele Brignole (Italia),
Antonio Coca (Spania), Peter Cowburn (UK), Henry Dargie (UK), Perry Elliott (UK), Frank Arnold Flachskampf (Suedia), Guido
Francesco Guida (Italia), Suzanna Hardman (UK), Bernard Iung (Frana), Bela Merkely (Ungaria), Christian Mueller (Elveia), John N.
Nanas (Grecia), Olav Wendelboe Nielsen (Danemarca), Stein Orn (Norvegia), John T. Parissis (Grecia), Piotr Ponikowski (Polonia).
*Autor corespondent. Preedinte: Profesor John J.V. McMurray, Universitatea din Glasgow G12 8QQ, UK. Tel: +44 141 330 3479, Fax: +44 141 330 6955,
Email: john.mcmurray@glasgow.ac.uk
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European pentru Prevenie Cardiovascular si Reabilitare (AEPCR), Asociaia European de Ecocardiografe (AEE), Asociaia Euro-
pean Ritm Cardiac (AERC), Asociaia European de Intervenii Cardiovascluare Percutanate (AEICP)
Grupuri de Lucru: Ingrijire Cardiac Acut, Farmacologie Cardiovascular i Terapie medicamentoas, Chirurgie Cardiovascular, Malformaii Cardiace
Congenitale, Hipertensiune i Boli Miocardice i Pericardice, Circulaie Pulmonar i Funcia Ventriculului Drept, Tromboz, Boal Cardiac Valvular
Consilii: Imagistic Cardiovascular, ngrijire Cardiovascular i Profesii nrudite, Practic Cardiologic, ngrijire Primar Cardiovascular. Coninutul
ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal si educaional. Utilizarea n scopuri comerciale este interzis. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate
f tradus sau reprodus n vreo form fr aprobarea scris a ESC. Aprobarea poate f obinut prin depunerea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editor al European Heart Journal i parte autorizat s administreze aceste permisiuni n numele ESC.
Disclaimer. Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere ale ESC i au fost create dupa o analiz atent a evidenelor disponibile la momentul scrierii
acestora. Specialitii din domeniul sntii sunt ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit practica lor clinic. Cu toate acestea,
ghidurile nu i asum responsabilitatea individual a specialitilor din domeniul sntii de a lua deciziile adecvate n contextul clinic al fecrui pacient
n parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau ngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifca
regulile i reglementrile aplicabile medicamentelor i dispozitivelor medicale la momentul prescripiei acestora.
Societatea European de Cardiologie 2012. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni trimitei un e-mail la: journals.permissions@oup.com
Formularele declarative ale autorilor i evaluatorilor sunt disponibile pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines
Publicat online nainte de tipar 19 Mai 2012
Traducere efectuat de ctre Vlad Vintil, Alexandru Cotoban, Laura Lungeanu, Anca Andronic, Simona Clin, Lavinia Amarie, Radu Brezeanu, Andreea
Velcea, Livia Trasc, Sergiu Dodoiu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Insufcien Cardiac, Preedinte Ruxandra Christodorescu, Secretar Vlad
Vintil.
Cuvinte cheie: Insufciena cardiac Peptide Natriuretice Fracie de Ejecie Sistemul Renin-Angiotensin Beta-blocante Digitalice Transplantare
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
216
CUPRINS
Abrevieri i acronime ............................................................ 247
1. Preambul .......................................................................... 249
2. Introducere ....................................................................... 250
3. Defniie i diagnostic ..................................................... 250
3.1 Defniia insufcien ei cardiace ................................ 250
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a
ventriculului stng .................................................... 251
3.3 Terminologia referitoare la evoluia n timp a
insufcienei cardiace ................................................ 251
3.4 Terminologia referitoare la severitatea
simptomatic a insufcienei cardiace ..................... 252
3.5 Epidemiologie, etiologie, patopsihologie i
istoricul natural al insufcienei cardiace ............... 252
3.6 Diagnosticul insufcienei cardiace ......................... 253
3.6.1 Simptome i semne ............................................ 253
3.6.2 Teste generale de diagnostic la pacienii
suspectai de insufcien cardiac .................. 253
3.6.3 Investigaii iniiale eseniale:
ecocardiograma, ECG i teste de laborator .... 254
3.6.4 Peptide natriuretice ........................................... 255
3.6.5 Radiografa toracic .......................................... 255
3.6.6 Teste de laborator de rutin .............................. 255
3.6.7 Algoritm pentru diagnostic .............................. 256
4. Rolul imagisticii cardiace n evoluia pacienilor cu
insufcien cardiac suspectat sau confrmat ......... 257
4.1 Ecocardiografe .......................................................... 258
4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice VS .................... 259
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice VS ................. 259
4.2 Ecocardiografa transesofagian ............................. 260
4.3 Ecocardiografa de efort ........................................... 260
4.4 Rezonana magnetic cardiac ................................ 260
4.5 Computer tomograf cu emisie de fotoni i
ventriculografe ......................................................... 261
4.6 Tomografa imagistic cu emisie de pozitroni ...... 261
4.7 Angiografa coronarian .......................................... 261
4.8 Computer tomograf cardiac .................................... 261
5. Alte investigaii .............................................................. ..261
5.1 Cateterism cardiac i biopsie endomiocardic ...... 261
5.2 Teste de exerciiu ....................................................... 261
5.3 Testare genetic ......................................................... 261
5.4 Monitorizare electrocardiografc ambulatorie .... 262
6. Prognostic ........................................................................ 262
7. Tratament farmacologic al insufcienei cardiace cu
fracie de ejecie redus (insufcien sistolic) ........... 262
7.1 Obiective n managementul insufcienei
cardiace ....................................................................... 262
7.2 Tratamente recomandate la potenialii pacieni
cu insufcien cardiac ............................................ 262
7.2.1 Inhibitorii de enzim de conversie ai
angiotensinei i betablocantele ........................ 262
7.2.2 Antagonitii receptorilor de aldosteron
(mineralocorticoid) ........................................... 265
7.2.3 Alte tratamente recomandate la pacienii
selectai cu insufcien cardiac sistolic....... 266
7.2.4 Blocanii receptorilor de angiotensin ............ 266
7.2.5 Ivabradina ........................................................... 268
7.2.6 Digoxinul i alte digitale glicozide .................. 268
7.2.7 Combinaia dintre hidralazin i
isosorbidul dinitrat ............................................ 269
7.2.8 Acizii grai omega-3 polinesaturai ................. 269
7.3 Tratamente nerecomandate (fr benefcii) .......... 270
7.3.1 Inhibitorii de coenzima
3-hidroxi-3metNglutaN reductaza .................. 270
7.3.2 Inhibitorii de renin .......................................... 270
7.3.3 Anticoagulante orale ......................................... 270
7.4 Tratamente nerecomandate (posibil nocive) ......... 270
7.5 Diureticele .................................................................. 271
8. Tratamentul farmacologic al insufcienei cardiace
cu fracie de ejecie conservat (IC diastolic) ........ 271
9. Tratamentul cu dispozitive nechirurgicale n IC cu
fracie de ejectie sczut (sistolic) ............................... 272
9.1 Cardiodefbrilatorul implantabil ............................. 272
9.1.1 Prevenia secundar a morii subite
cardiace ............................................................... 272
9.1.2 Prevenia primar a morii subite cardiace .... 272
9.2 Terapia de resincronizare cardiac ....................... ..273
9.2.1 Recomandrile terapiei de resincronizare
cardiac cu dovezile sigure ............................... 274
9.2.2 Recomandrile terapiei de resincronizare
cardiac cu dovezile nesigure ........................... 275
10. Aritmiile, bradicardia i blocul atrioventricular la
pacienii cu IC i FE redus i IC cu FE
conservat ..................................................................... 275
10.1 Fibrilaia atrial ................................................... 275
10.1.1 Controlul alurii ventriculare .......................... 277
10.1.2 Controlul ritmului .......................................... 277
10.1.3 Proflaxia tromboembolismului .................... 278
10.2 Aritmii ventriculare ............................................ 278
10.3 Bradicardia simptomatic i blocul
atrioventricular ................................................... 278
11. Importana i managementul altor co-morbiditi n
insufciena cardiac cu fracie de ejecie redus i cu
fracie de ejecie conservat ........................................... 280
11.1 Insufciena cardiac i co-morbiditatea .......... 280
11.2 Anemia ................................................................. 280
11.3 Angina .................................................................. 280
11.4 Astmul: vezi bolile pulmonare cronice
obstructive ........................................................... 280
11.5 Caexia ................................................................. 280
11.6 Cancerul ............................................................... 280
11.7 Boli cronice pulmonare obstructive ................. 280
11.8 Depresia .............................................................. 281
11.9 Diabetul ................................................................ 281
11.10 Disfuncia erectil ............................................... 282
11.12 Guta ...................................................................... 282
11.13 Hiperlipidemia .................................................... 282
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
21I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
15.1 Diagnostic ............................................................ 298
15.2 Comorbiditi ...................................................... 298
15.3 Terapia nonfarmacologic,
nonintervenional ............................................. 298
15.4 Terapia farmacologic ........................................ 298
15.5 Dispozitive ........................................................... 298
15.6 Insufciena cardic acut .................................. 298
15.7 ngrijiri terminale ............................................... 298
Bibliografe ............................................................................. 299
Adugiri: cele ase tabele (3,10,11,12,13,15) sunt disponibile
doar pe site-ul ESC www.escardio.org/guidelines-surveys/
esc-guidelines/ Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx i
etichetate ca 'Tabele Web' n document.
ABREVIERI I ACRONIME
ECA enzima de conversie a angiotensinului
MCCA malformaiile cardiace congenitale la
aduli
FIA fbrilaie atrial
FIA-ICC fbrilaie atrial i insufcien cardiac
congestiv
ICA insufciena cardiac acut
AIRE Acute Infarction Ramipril Ef cacy
BRA blocant de receptor a angiotensinului
RAR reducerea absolut de risc
ATLAS Assessment of Treatment with Lisino-
pril And Survival
AV atrioventricular
AVP arginin vasopresina
BEAUTIFUL evaluarea morbiditaii-mortalitii la
inhibitorii de canale If ivabradina n
gru purile de pacieni cu boala corona-
ria n i disfuncie de VS
BEST evaluarea beta-blocantelor n trialuri
de supravieuire
DABiV dispozitive de asistare biventricular
BNP peptid natriuretic tip B
b.p.m bti pe minut
AC alegerea candidailor
LD luarea deciziei
PR perioada de recuperare
MT momentul transplantului
CABG by-pass aortocoronarian
BCA boala coronarian aterosclerotic
CARE-HF Cardiac Resynchronization in Heart
Fai l ure Study
CHA
2
DS
2
-VASC insufcien cardiac, hipertensiune,
vrst peste 75 de ani (dublu), diabet,
accident vascular cerebral, boal ische-
mic vascular, vrst 65-74 ani i se-
xul feminin
11.14 Hipertensiunea .................................................... 282
11.15 Defciena de fer ................................................. 282
11.16 Disfuncii renale i sindromul cardiorenal ...... 283
11.17 Obezitatea ............................................................ 283
11.18 Obstrucia prostatic .......................................... 283
11.19 Disfuncia renal ................................................. 283
11.20 Tulburri ale somnului i respiraia
neregulat ............................................................. 283
12. Insufciena cardiac acut ............................................. 284
12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea
pacientului ........................................................... 284
12.2 Tratamentul insufcienei cardiace acute ......... 284
12.2.1 Terapia medicamentoas ................................ 284
12.2.2 Terapia nonfarmacologic/fr dispozitive . 287
12.3 Monitorizarea invaziv ....................................... 289
12.3.1 Abord intraarterial .......................................... 289
12.3.2 Cateterizarea arterei pulmonare .................... 289
12.4 Monitorizarea dup stabilizare.......................... 289
12.5 Evaluarea integral a pacientului ...................... 289
12.6 Evaluarea nainte de externare .......................... 289
12.7 Populaii selectate de pacieni ........................... 291
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut
simultan ............................................................ 291
12.7.2 Insufciena VD izolat ................................... 291
12.7.3 ICA i sindromul cardiorenal ........................ 291
12.7.4 ICA perioperatorie .......................................... 291
12.7.5 Cardiomiopatia peripartum .......................... 291
12.7.6 Boala cardiac congenital la aduli ............. 291
13. Revascularizarea coronarian i operaiile, inclusiv
nlocuirea valvular, DABiV i transplantul ............... 292
13.1 Revascularizarea coronarian ........................... 292
13.2 Reconstrucia ventricular ................................ 292
13.3 Operaia de nlocuire valvular ........................ 292
13.3.1 Stenoza aortic................................................. 292
13.3.2 Regurgitarea aortic ........................................ 293
13.3.3 Regurgitarea mitral ....................................... 293
13.4 Transplantul cardiac ........................................... 293
13.5 Suportul mecanic circulator .............................. 294
13.5.1 Insufciena cardiac stadiu terminal ........... 294
13.5.2 Insufciena cardiac acut ............................. 295
14. Managementul integral, inclusiv exerciiile fzice,
programe de management multidisciplinar,
monitorizarea pacientului i ngrijiri paliative ............ 295
14.1 Exerciii fzice ...................................................... 295
14.2 Organizarea ngrijirii i programe de
management multidisciplinar ........................... 296
14.3 Msurtori seriate de peptide natriuretice ...... 296
14.4 Monitorizare la distan (folosind
dispozitive implantate) ....................................... 296
14.5 Monitorizare la distan (fr dispozitive
implantate) ........................................................... 297
14.6 Suportul telefonic organizat .............................. 297
14.7 ngrijiri paliative/suportive/fnale .................... 297
15. Lipsa de dovezi ................................................................ 298
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
218
GISSI-HF Gruppo Italiano per lo Studio della So-
pravvivenza nellInfarto miocardico-
heart failure
H-ISDN hidralazina i isosorbid dinitrat
HAS-BLED hipertensiunea, disfuncie renal/he-
patic (1 punct fecare), accident vas-
cular cerebral, istoric de sngerri sau
predispoziie, INR instabil, vrstnici,
consum de droguri sau alcool simultan
(1 punct fecare)
HEAAL Heart failure Endpoint evaluation of
AngiotensinII Antagonist Losartan
IC insufcien cardiac
HF-ACTION Heart Failure: A Controlled Trial In-
ves tigating Outcomes of Exercise Trai-
n ing
IC-FEP insufcien cardiac cu fracie de ejec-
ie pstrat
IC-FER insufcien cardiac cu fracie de ejec-
ie redus
I-PRESERVE Irbesartan in heart failure with preser-
ved systolic function
i.v intravenos
BCIA balon de contrapulsaie intraaortic
ICD-cardiodefbrilator implantabil
AS atriu stng
BRS bloc de ramur stng
VS ventricul stng
DAVS dispozitiv de asistare a VS
FEVS fracie de ejecie a VS
MADIT-II trial II multicentric pentru defbrila-
toare automate
SMC suport mecanic circulator
CTMD computer tomograf cu multidetector
MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised Inter-
vention Trial in Congestive Heart Fai-
lure
MR-proANP peptide natriuretice tip A
MUSTIC stimularea multisite n cardiomiopatii
PPVNI presiune pozitiv de ventilaie nonin-
vaziv
NNT numr de pacieni necesar de tratat
pen tru a obine rezultate
AINS antiinfamatoare nesteroidiene
NYHA Asociaia Cardiologic din New York
OPTIMAAL Optimal Terapy in Myocardial in-
farction with the Angiotensin II Anta-
gonist Losartan
PEP-CHF Perindopril for Elderly People with
Chronic Heart failure
PET tomografa cu emisie de pozitroni
SAVE Survival and Ventricular Enlargement
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial
SENIORS Study of Efects of Nebivolol Interven-
tion on Outcomes and Rehospitalizati-
on in Seniors With Heart Failure
SHIFT Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
SOLVD Studies of Lef Ventricular Dysfuncti-
on
CHARM Candesartan in Heart Failure: Assess-
ment of Reduction in Mortality and
Morbidity
CIBIS II Cardiac Insuf ciency Bisoprolol Study
II
RMC rezonana magnetic cardiac
COMET Carvedilol or Metoprolol European
Tri al
COMPANION Comparison of Medical Terapy, Pac-
ing, and Defbrillation in Heart Failure
CONSENSUS Cooperative North Scandinavian Ena-
lapril Survival Study
BPOC boala pulmonar obstructiv cronic
COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized
Cu mu lative Survival
CORONA Controlled Rosuvastatin Multinational
Trial in Heart Failure
CPAP presiune pozitiv continu pe tot par-
curs ciclu respirator
CRT terapia de resincronizare cardiac
CRT-D terapia de resincronizare cardiac cu
funcie de defbrilator
CRT-P terapia de resincronizare cu funcie de
stimulator cardiac
CT computer tomograf
DEFINITE Defbrillators in Non-ischemic Cardi-
omyopathy Treatment Evaluation
DIG Digitalis Investigation Group
TF terapia fnal
ECG electrocardiogram
ECMO oxigenator extracorporeal cu membra-
n
FE fracie de ejecie
eGFR rata de fltrare glomerulara estimat
ELITE II Second Evaluation of Losartan in the
Elderly Trial
EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients Hospita-
lization and Survival Study in Heart
Failure
RFG rata de fltrare glomerular
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
219
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
PUFA acizi grai polinesaturai
RAFT Resynchronization/Defbrillation for
Am b u latory Heart Failure Trial
RALES Randomised Aldactone Evaluation
Stu dy
RCT trial randomizat controlat
RRR reducerea riscului relativ
SAVE Survival and Ventricular Enlargement
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial
SENIORS Study of Efects of Nebivolol Interven-
tion on Outcomes and Rehospitalizati-
on in Seniors With Heart Failure
SHIFT Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial
SOLVD Studies of Lef Ventricular Dysfuncti-
on
SPECT tomografe computerizat cu emisie de
fotoni
STICH tratamentul chirurgical n insufciena
cardiac ischemic
TAPSE excursia sistolic a inelului tricuspidi-
an
TDI Doppler tisular
ETE ecografe transesofagian
TRACE evaluarea cardiac - trandolapril
Val-HeFT trial IC i valsartan
VALIANT valsartanul n infarctul miocardic acut
VO
2
consumul maxim de oxigen
1. PREAMBUL
Ghidurile sumarizeaz i evalueaz toate dovezile dis-
ponibile la momentul procesului de scriere, pe o anu-
mit problem, cu scopul de a ajuta medicii n selecta-
rea celor mai bune strategii de mana gement pentru un
pacient cu o condiie dat, lund n considerare impac-
tul asupra rezultatului, precum i raportul risc-benef-
ciu al anumitor mijloace de diagnostic sau terapeutice.
Ghidurile nu sunt nlocuitoare, dar sunt o completare
pentru manuale i acoper subiectele de baz ale pro-
gramei Societii Europene de Cardiologie (ESC). Ghi-
durile i recomandrile ar trebui s ajute medicii n
lua rea deciziilor n practica zilnic. Cu toate acestea,
de ciziile fnale privind un pacient trebuie luate de ctre
me dicul responsabil.
Un numr mare de ghiduri au fost emise n ultimii
ani de ctre ESC, precum i de alte societi i organiza-
ii. Datorit impactului asupra practicii clinice, au fost
stabilite criterii de calitate pentru elaborarea acestora n
scopul de a face toate deciziile ct mai transparente c-
tre utilizator. Recomandrile pentru formularea i emi-
terea ghidurilor ESC pot f gsite pe site-ul ESC http://
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/
about/Pages/rules-writing.aspx
Ghidurile ESC reprezint poziia ofcial a ESC pe
un subiect dat i sunt actualizate n mod constant.
Membrii acestui grup operativ au fost selectai pen-
tru a reprezenta specialitii implicai n ngrijirea medi-
cal a pacienilor cu aceast patologie. Experii selectai
din domeniu au ntreprins o revizuire detaliat a dove-
zilor publicate pentru diagnostic, management i/sau
prevenirea unei anumite condiii/boli, n conformitate
cu politica pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comite-
tului ESC. A fost efectuat o evaluare critic a proce-
durilor de diagnostic i terapeutice, inclusiv evaluarea
raportului risc-benefciu. Au fost incluse estimri ale
strii de sntate pentru populaii numeroase, acolo
unde au existat informaii. Nivelul de dovezi i puterea
de recomandare a anumitor opiuni de tratament au
fost evaluate i clasifcate n funcie de scale predefnte,
dup cum este prezentat n Tabelele A i B.
Experii n lucrri i n revizuirea lor au completat
declaraii de interese formulate astfel nct s nu poat
f percepute ca reale sau poteniale surse de conficte
de interese. Aceste formulare au fost compilate ntr-un
singur fier i pot f gsite pe site-ul ESC http://www.
escardio.org/guidelines. Orice modifcare n declarai-
ile de interese care apar n timpul perioadei de redac-
tare trebuie notifcat ctre ESC pentru a f actualizat.
Grupul de lucru a primit ntregul su sprijin fnanciar
din partea ESC fr nicio implicare din industria de
asisten medical.
Tabelul A. Clase de recomandri
Clase de
recomandri
Deniie Formularea propus
Clasa I
Dovezile i/sau un acord general c un tratament sau
procedur este benec, util i ecace.
Este
recomandat.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie
privind utilitatea/eciena unui tratament.
Clasa IIa
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea
utilitii/ecienei.
Ar trebui luat n
considerare.
Clasa IIb
Utilitatea/eciena sunt mai puin stabilite de
dovezi/opinii.
Poate luat n consi-
derare.
Clasa III
Dovezi sau acordul general c tratamentul sau
procedura nu este util/ecace, iar n unele cazuri
poate duna.
Nu este recomandat
Tabelul B. Nivel de eviden
Nivelul de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivelul de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
ne-randomizate.
Nivelul de eviden C
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau
registre.
ESC CPG supravegheaz i coordoneaz redactarea
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
250
unor noi ghiduri produse de Grupuri de Lucru, Gru-
puri de Experi sau ntruniri de consens. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru proce sul de aprobare
al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei re-
vizuiri ample de ctre experi CPG i externi. Dup re-
vizuirile ne cesare, este aprobat de ctre toi experii im-
plicai n Grupul de Lucru. Documentul fnalizat este
aprobat de ctre CPG pentru publicare n European
Heart Journal.
Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include nu nu-
mai integrarea celor mai recente cercetri, dar de ase-
menea i crearea de instru mente educaionale i pro-
grame de implementare a recomandri lor. Pentru im-
plementarea ghidurilor sunt create versiuni de buzu nar,
slide-uri sumare, pliante cu mesaje eseniale i versiuni
n format electronic pentru aplicaii digitale (smart-
phone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate i, prin
urmare, dac este necesar, ar trebui s fac ntotdeauna
referire la textul integral care este disponibil gratuit pe
site-ul ESC. Societile Naionale ESC sunt ncurajate
s aprobe, traduc i s implementeze Ghidurile ESC.
Sunt necesare programe de implementare deoare ce s-a
demonstrat c rezultatele obinute pot f infuenate fa-
vorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor clinice.
Sunt necesare sondaje i registre pentru a verifca
dac practica de zi cu zi din viaa real este n concor-
dan cu cu ceea ce se recomand n ghiduri, comple-
tnd astfel bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de
ghi duri i implementarea acestora n practica clinic.
Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece peste respon-
sabilitatea individual a specialitilor din domeniul s-
ntii de a lua deciziile adecvate n contextul fecrui
pacient n parte, n consultare cu acesta, i, dac este
cazul, cu ngrijitorul sau aparintorul acestuia. De ase-
menea, este responsabilitatea specialitilor din dome-
niul sntii s verifce normele i reglementrile apli-
cabile pentru medicamentele i dispozitivele utilizate la
momentul prescripiei.
2. INTRODUCERE
Scopul acestui document este de a oferi ndrumri
practice, bazate pe dovezi n diagnosticul i tratamen-
tul insufcienei cardiace (IC). Principalele modifcri
din ghidurile din 2008 se refer la:
o extindere a indicaiei de antagoniti ai recepto-
rilor mineralocorticoizi (aldosteron)
o nou indicaie pentru inhibitorul de nod si nu-
sal ivabradin
indicaie extins pentru terapia de resincroniza-
re cardiac (CRT)
noi informaii cu privire la rolul revascularizrii
coronarian n IC
recunoaterea utilizrii mai frecvent a dispoziti-
velor pentru asistena ventricular
necesar mare de intervenii valvulare transcate-
ter.
Exist, de asemenea, modifcri ale structurii i for-
matului de ghiduri. Recomandrile terapeutice specif-
c acum efectul trata mentului susinut de clas i nive-
lul de recomandare n forma tabular; n cazul insufci-
enei cardiace cronice din cauza disfunc-iei sistolice a
ventriculului stng (VS), recomandrile se concen trea-
z pe rezultatele mortalitii i morbiditi. Rezuma te
de taliate ale probelor cheie care susin tratamentele ge-
neral recomandate au fost furnizate. ndrumarea prac-
tic este asigurat pentru utilizarea celor mai impor-
tante medicamente care modifc evoluia bolii inclusiv
diuretice. Atunci cnd este posibil, alte ghiduri rele-
vante, consensuri, declaraii i documente de poziie
au fost citate pentru a evita textele nejustifcat de lungi.
Toate tabelele trebuiesc interpretate coroborat cu textul
nsoitor i nu n mod izolat.
3. DEFINIIE I DIAGNOSTIC
3.1 Deniia insucienei cardiace
Insufcena cardiac poate f defnit ca anomalia
structurii cardia ce sau disfuncia care duce la insufci-
ena inimii de a furniza oxigen la o rat proporional
cu cerinele esuturilor metabolizante, n ciuda presiu-
nii normale de umplere (sau doar cu costul unei presiu-
ni de umplere ridicate)
1
. n scopul acestor ghiduri, IC
este defnit, clinic, ca sindromul n care pacienii au
simp tome tipice (dispnee, edeme gam bie re, oboseal) i
semne (jugulare turgescente) rezultate dintr-o anoma-
lie a struc turii sau funciei cardiace. Diagnosticarea IC
poa te f difcil (vezi 3.6). Multe dintre simptome sunt
non-discriminante i, prin urmare, ngreuneaz diag-
nosticul.
Multe dintre semnele de IC rezult din retenia de
so diu i ap i se rezolv rapid cu tratament cu diure-
tice, de exemplu putnd f absente la pacienii care pri-
mesc un astfel de tratament. Depistarea cauzei princi-
pale este, prin urmare, esenial pentru diagnosticul IC
(a se vedea seciunea 3.6). De obicei, boala miocardi-
c cauzeaz disfuncia sistolic ventricular. Cu toate
acestea, anomalii ale funciei diastolice ventriculare sau
ale valvelor, pericardului, endocardului, ritmului car-
diac i circulator pot provoca de asemenea IC (chiar
mai mult de o anomalie poate f prezent) (a se vedea
seciunea 3.5). Identifcarea cauzei de baz a problemei
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
251
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
cardiace este de asemenea crucial din motive terapeu-
tice, la fel cum patologia specifc defnete tratamentul
utilizat (de exemplu: chirurgia valvular pentru boala
valvular, tratament farmacologic specifc pentru dis-
funcia sistolic).
3.2 Terminologia referitoare la fracia de ejecie a
ventriculului stng
Terminologia principal utilizat pentru a descrie IC
este istoric i bazat pe msurarea fraciei de FE ejecie
a VS. matematic. FE este volumul cursei (care este volu-
mul telediastolic minus volumul telesistolic) mprit la
volumul telediastolic. La pacienii cu contracie redus
i golire incomplet a ventriculului stng (de exemplu,
disfuncia sistolic), debitul cardiac este meninut de
o cretere n volumul telediastolic (deoarece se dila-
t ventriculul stng). De exemplu, inima evacueaz o
fraciune mic a unui volum mai mare. Cu ct este mai
sever disfuncia sistolic, cu att FE este mai sczut
fa de valoarea normal i devin mai mari volumele
telediastolic i telesistolic. FE este considerat impor-
tant n IC nu doar pentru importana prognosticului
(cu ct este mai mic FE, cu atta ansele supravieuire
sunt mai puine) dar, de asemenea, findc majoritatea
studiilor clinice selectate de pacieni sunt bazate pe FE
(de obicei, msurat folosind o tehnic radionuclid sau
ecocardiografc).
Studiile principale la pacienii cu IC i FE redus
(IC-REF) sau IC sistolic, n principal pacienii cu
FE <= 35% arat c doar la aceti pacieni s-au dovedit
efciente terapiile pn n prezent. Alte studii recente
au nscris pacieni cu IC i o FE de 40-45%, fr alte
anomalii cardiace (ca boala valvular sau pericardic).
Unii dintre aceti pacieni nu au o fracie de ejecie n
limite normale (n general, considerat a f 50%).
Tabelul 1. Diagnosticul insucienei cardiace
Diagnosticul IC-FER necesit prezena a trei caracteristici:
Simptome tipice de IC
Semne tipice de IC
a
Scderea FEVS
Diagnosticul IC-FEP necesit prezena a patru caracteristici:
1. Simptome tipice de IC
2. Semne tipice de IC
a
3. FEVS normal sau marginal redus i VS nedilatat
4. Dovad obiectiv de boal structural a cordului (hipertroe VS/dilatare AS) i/sau disfuncie
diastolic (vezi Seciunea 4.1.2)
IC=insuficien cardiac; IC-FEP=insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER=insuficien
cardiac i fracie de ejecie sczut; AS=atriu stng; VS=ventricul stng; FEVS=fracie de ejecie ventricul
stng a Semnele pot lipsi n fazele incipiente ale insuficienei cardiace (mai ales n IC- FEP) i la pacienii tratai
cu diuretice (vezi Seciunea 3.6)
Din aceast cauz, termenul de IC cu FE pstrat
(IC-FEP) a fost introdus pentru a descrie aceti paci-
eni. Pacienii cu o FE ntre 35-50% reprezint, prin ur-
mare, o zon gri i au, cel mai probabil, disfuncie
sis tolic uoar. Diagnosticul de IC-FEP este mai difcil
dect diagnosticul de IC-FER pentru c este n princi-
pal, unul de excludere, cum ar f poteniale cauze non-
car diace ale simptomatologiei (precum anemia i bo lile
pul monare cronice), care trebuie nti excluse (Ta belul
1)
7,8
. De obicei, aceti pacieni nu au un cord di latat, i
muli prezint o hipertrofe a pereilor VS i o cre tere
a di mensiunilor atriului stng (AS). Majoritatea pre zin-
t dovezi de disfuncie diastolic (vezi Seciu nea 4.1.2),
general acceptat drept cauza probabil a insu f cienei
cardiace la aceti pacieni (de aici termenul de IC dias-
tolic). Este important de reinut c valorile FE, dar i
limitele normale sunt dependente de tehnica imagistic
utilizat, metoda de analiz i operator. Alte tehnici, ce
prezint sensibilitate crescut, pot obiectiva anomalii
la pacieni cu FE pstrat sau normal, (vezi Seciunea
4.1.1), de aici rezultnd preferina pentru folosirea ter-
menului de FE pstrat sau redus versus funcie sis-
tolic pstrat sau redus
9,10
.
3.3 Terminologia corelat cu evoluia temporal a
IC
Termenii folosii pentru a descrie diferitele tipuri de
IC pot genera confuzii. Precum am menionat mai de-
vreme, termenul de IC este folosit pentru a descrie un
sindrom clinic, gradat conform New York Heart Asso-
ciation (NYHA) n clase funcionale (vezi Seciunea
3.4 i Tabelul 2), chiar dac un pacient poate deveni
asimptomatic n urma tratamentului. Conform ghidu-
lui, un pacient care nu a manifestat niciodat semne sau
simptome caracteristice IC, este diagnosticat cu disfunc-
ie sistolic de VS asimptomatic (sau boala cardiac
structural preexistent). Pacienii care prezint de mai
mult timp semne i simptome de IC se consider c au
IC cronic.
Un pacient tratat, care prezint semne i simptome
care nu s-au modifcat n decurs de cel puin o lun,
se spune c este stabil. Dac IC cronic stabil se
de te rioreaz, pacientul poate f descris ca prezentnd
o de compensare, aceasta putnd surveni brusc, sta-
diul acut de obicei necesitnd internare, eveniment
cu prog nostic semnifcativ. IC nou debutat (de novo)
poate debuta acut, ca o consecin a unui infarct mio-
cardic acut, sau poate evolua subacut (gradual), precum
n cazul unui pacient care prezint disfuncie car dia c
asimptomatic, pentru o perioad nedetermi nat, sta-
re ce poate persista sau regresa (pacientul poate deveni
compensat). Chiar dac simptomele i semnele pot
disprea la cei din ultima categorie, disfuncia cardiac
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
252
de fond nu se amelioreaz, persistnd riscul decom-
pensrilor recurente. Uneori, IC poate f secundar
unei afeciuni care se vindec complet, cum ar f mio-
peri cardita acut viral. Ali pacieni, mai ales cei cu
car dio miopatii dilatative idiopatice, pot recupera par-
ial sau complet funcia sistolic a VS cu ajutorul tera-
pii lor medicamentoase moderne, incluznd inhibitori
de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA), beta-
blo cani, antagoniti de receptori ai mineralocorticoizi-
lor (MRA). IC congestiv este un termen nc utilizat,
mai ales n SUA, i se refer la IC acut sau cronic,
ce prezint semne de congestie (de exemplu, retenie
de ap i sodiu). Congestia, nu i alte simptome ale IC
(fati gabilitatea), se poate trata cu diuretice. Muli, sau
chiar toi aceti termeni, se pot folosi cu acuratee pen-
tru a descrie acelai pacient, n funcie de evoluia bolii.
3.4 Terminologia asociat severitii simptomelor
n IC
Tabelul 2. Clasicarea funcional New York Heart Association bazat
pe severitatea simptomelor i activitatea zic
Clasa I Fr limitarea activitii zice obinuite. Activitatea uzual nu determin
dispnee, oboseal sau palpitaii.
Clasa II Uoar limitare a activitii. Fr simptome n repaus, dar activitatea obinuit
produce dispnee, fatigabilitate, palpitaii.
Clasa III Limitare important a activitii zice. Fr simptome n repaus, dar simptome-
le apar la eforturi mai mici dect cele uzuale.
Clasa IV Imposibilitatea de a efectua orice activitate fr disconfort. Pot prezente
simptome n repaus. Orice activitate crete gradul disconfortului.
Clasifcarea funcional NYHA (Tabelul 2) a fost
utilizat pentru selecia pacienilor n aproape toate
stu diile terapeutice randomizate din IC i, prin urmare,
folosit pentru a evidenia pacienii care au benefci-
at de tratamente efciente. Pacienii n clasa NYHA I
nu au simptome atribuite bolii cardiace; cei din clasele
NYHA II, III sau IV prezint simptome uoare, mode-
rate, respectiv severe. Este important de reinut c se-
veritatea simptomelor se coreleaz slab cu funcia ven-
tricular i c, dei exist o relaie clar ntre simptome
i supravieuire, pacienii cu simptome uoare pot pre-
zenta un risc de spitalizare i de deces relativ nalt
11-13
.
Simptomatologia se poate modifca rapid, de exemplu,
un pacient stabil, cu simptome uoare poate prezenta
brusc dispnee de repaus cu debutul unei aritmii, iar un
pacient decompensat acut, cu edem pulmonar i simp-
tomatologie clasa NYHA IV, se poate stabiliza rapid
prin administrarea unui diuretic. Agravarea simptome-
lor indic un risc crescut de spitalizare i mortalitate,
re pre zentnd o indicaie pentru solicitarea asistenei
me di ca le de urgen i a tratamentului. n mod evi-
dent, ame lio rarea simptomelor (pn la pragul n care
pacien tul de vine asimptomatic) reprezint unul dintre
cele dou obiective majore ale tratamentului IC (cel-
lalt find reprezentat de reducerea morbiditii, inclusiv
spitali zrile i reducerea mortalitii).
Clasifcarea Killip poate f utilizat pentru a descrie
severitatea strii unui pacient n contextul unui infarct
miocardic acut
14
.
3.5 Epidemiologia, etiologia, patoziologia i
istoria natural a IC
Prevalena IC n populaia adult din rile dezvolta-
te este de aproximativ 1-2%, cu o cretere la persoanele
cu vrsta de 70 ani sau peste
15
.
Exist mai multe cauze de IC, iar acestea variaz n
funcie de diferitele zone ale lumii (Web Tabel 3). Cel
puin jumtate din pacienii cu IC au FE sczut (IC-
FER). IC-FER este cel mai bine neles tip de IC n ter-
meni de patofziologie i tratament, i reprezint punc-
tul central al acestui ghid. Boala coronarian ischemic
(BCI) reprezint cauza a aproximativ 2/3 din cazurile
de IC sistolic, dei hipertensiunea arterial i diabe-
tul zaharat sunt, probabil, factori ce contribuie n multe
cazuri. Sunt recunoscute multe alte cauze de IC sisto-
lic (Web Tabel 3), ce includ infecii virale anterioare
(cunoscute sau nediagnosticate), abuzul de alcool, chi-
mioterapicele (de exemplu, doxorubicina sau transtu-
zumab) i cardiomiopatiile dilatative (dei cauzele sunt
necunoscute, multe au componente genetice)
16
.
IC-FEP pare s aib un profl epidemiologce i etio-
logic diferit fa de IC-FE
17,18
. Pacienii cu IC-FEP sunt
mai vrstnici i sunt preponderent femei i persoane
obeze. Asociaz mai rar boal ischemic coronarian i
pre zint mai des hipertensiune i fbrilaie atrial (FiA).
Pacienii cu IC-FEP au un prognostic mai bun dect
cei cu IC-FER (vezi mai jos)
19
. La pacienii cu disfunc-
ie sistolic de VS, modifcrile maladaptati ve ce sur-
vin la nivelul miocitelor supravieuitoare i n matricea
extracelular dup leziunea miocardic (de exem plu,
infarctul miocardic) duc la remodelarea pa to lo gic a
ventriculului, cu dilatare i disfuncie contrac til ce duc
la reducerea FE
11,20
.
Caracteristica disfunciei sistolice netratate este evo-
luia cu agravarea progresiv a acestor schimbri, cu
dilatarea ventriculului stng i declinul FE, chiar dac
pacientul este iniial asimptomatic. Dou mecanisme
sunt incriminate pentru aceast progresie. Primul este
apariia unor evenimente ce duc la necroza unui numr
suplimentar de miocite (de exemplu, infarct miocardic
recurent). Cellalt este rspunsul sistemic indus de de-
clinul funciei sistolice, n special prin activarea neuro-
umoral.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
258
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Cele dou sisteme neuroendocrine cheie activate n
IC sunt renin-angiotensin-aldosteron i sistemul ner-
vos simpatic. Pe lng injuria miocardic suplimentar,
aceste sisteme au efecte i pe vasele sangvine, rinichi,
muchi, mduva spinrii i fcat, ducnd la crearea unui
cerc vicios responsabil pentru multe dintre simpto-
mele clinice ale IC, inclusiv instabilitatea electric mi-
ocardic. ntreruperea acestor procese cheie reprezint
baza efcacitii tratamentului din IC
11,20
.
Clinic, modifcrile menionate duc la dezvoltarea
simptomelor i la agravarea acestora de-a lungul timpu-
lui, conducnd la scderea capacitii funcionale, epi-
soade de decompensare ce conduc la spitalizare (dese-
ori recurente i costisitoare pentru sistemul sanitar) i
decese premature din cauza insufcienei de pomp sau
a aritmiilor ventriculare. Rezerva cardiac limitat este
dependent de contracia atrial, sincronismul ventri-
culului stng i interaciunea normal interventricula-
r. Evenimentele intercurente ce afecteaz oricare din-
tre acestea (de exemplu, dezvoltarea FiA sau tulburri
de conducere, precum blocul de ramur stng BRS]
sau solicitarea hemodinamic suplimentar (anemie)
pot duce la decompensare acut. nainte de 1990, era
mo dern a tratamentului, 60-70% din pacieni mureau
n primii 5 ani de la diagnostic, iar internrile pentru
agra varea simptomelor reprezentau o epidemie n mul-
te ri
21,23
.
Tratamentul efcient a mbuntit rezultatele, cu
re ducerea relativ a spitalizrilor n ultimii ani cu 30-
50% i reducerea n procent mai mic, dar semnifcativ
a mortalitii
21,23
.
3.6 Diagnosticul insucienei cardiace
3.6.1 Semne i simptome
Diagnosticul IC poate f difcil, mai ales n stadiile
incipiente. Dei simptomele aduc pacientul la medic,
multe dintre acestea sunt nespecifce (Tabelul 4), i de
aceea nu pot diferenia IC de alte afeciuni. Simptomele
mai specifce, cum ar f ortopneea i dispneea paroxis-
tic nocturn, sunt mai rar ntlnite, mai ales n cazul
pacienilor cu simptome uoare, i au corelaie slab
2-6
.
Multe dintre semnele IC sunt secundare reteniei de
sodiu i ap, find de asemenea nespecifce. Edemele
periferice pot avea multiple cauze i sunt n mod parti-
cular nespecifce. Semnele secundare reteniei de sodiu
i ap (edeme periferice) se trateaz repede cu terapie
diu retic (pot f absente la cei care primesc tratament
diu retic, fcnd mai difcil evaluarea acestora). Sem-
nele mai specifce, precum turgescena jugularelor i
de pla sarea ocului apexian sunt mai difcil de evaluat i
mai subiective (date puin reproductibile la examinri-
le mai multor medici)
2-6
. Semnele i simptomele sunt n
mod particular mai greu de evaluat n cazul pacienilor
obezi, vrstnici i cu boli pulmonare cronice
24-26
.
Istoricul bolii pacientului este de asemenea impor-
tant. IC este improbabil la un pacient care nu are un is-
toric relevant (o cauz potenial de afectare miocardi-
c), n timp ce anumite antecedente, n special infarctul
mio cardic, cresc semnifcativ probabilitatea de IC la un
pa cient care prezint semne i simptome caracteristi-
ce
2-5
.
Tabelul 4. Semne i simptome tipice de IC
Simptome Semne
Tipice nalt specice
Dispneea Presiune venoas jugular crescut
Ortopnee Reux hepatojugular
Dispnee paroxistic nocturn Zgomot 3 (galop)
Toleran redus la efort oc apexian deplasat lateral
Fatigabilitate, oboseal,recuperare ntrzi-
at dup efort
Suu cardiac
Edeme perimaleolare
Atipice Specicitate sczut
Tuse nocturn Edem periferic (glezne, sacral, scrotal)
Wheezing Raluri subcrepitante
Cretere n greutate (>2 kg/sptmn) MV diminuat, matitate la percuie n bazele
pulmonare (pleurezie)
Scdere ponderal (n faze avansate) Tahicardie
Meteorism abdominal Puls neregulat
Scdere apetit Tahipnee (>16 resp/min)
Confuzie (mai ales la vrstnici) Hepatomegalie
Depresie Ascit
Palpitaii Emaciere (caexie)
Sincop
Aceste afrmaii subliniaz importana obinerii do-
vezilor obiective de afectare structural sau funcional
miocardic, considerate a f cauza semnelor i simpto-
melor pacientului, pentru a putea susine diagnosticul
de IC (vezi mai jos).
Odat ce diagnosticul de IC a fost stabilit, este im-
portant s determinm cauza, mai ales cauzele tratabile
(Web Tabelul 3). Semnele i simptomele sunt impor-
tante pentru monitorizarea rspunsului la tratament i
a evoluiei n timp. Persistena simptomelor, n ciuda
tratamentului, indic de obicei necesitatea terapiei adi-
ionale, iar agravarea simptomelor crete riscul spitali-
zrii de urgen i riscul de deces, evoluia nefavorabil
necesitnd atenie medical prompt.
3.6.2 Teste generale diagnostice la pacienii cu
suspiciune de IC
Avnd n vedere difcultatea n gradarea importanei
testelor diagnostice, toate recomandrile diagnostice
au primit, n mod arbitrar, nivelul de eviden C.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
251
dac asociaz BRS). (vezi Seciunea 9.2 despre trata-
ment) Pe ECG se pot obiectiva criterii de hipertrofe a
VS sau unde Q (necroz miocardic), furniznd dovezi
pentru o posibil etiologie a IC. IC este improbabil
(<2%) la pacienii cu prezentare acut i traseu ECG
normal
2,3,35-38
. La pacienii cu prezentare non-acut, tra-
seul normal are o valoare predictiv negativ oarecum
sczut (probabilitate <10-14%).
Informaiile dobndite prin aceste teste permit sus-
inerea unui diagnostic iniial i iniierea unei terapii
pentru majoritatea pacienilor. Analizele biologice de
ru tin (biochimie i hematologie) sunt de asemenea
im portante pentru a determina dac se poate iniia
blo carea sistemului renin-angiotensin-aldosteron n
si gu ran (funcie renal i potasiu) i pentru exclude-
rea anemiei (care poate mima sau agrava IC) i pentru
fur ni zarea altor informaii utile (vezi Seciunea 3.6.6).
3.6.3 Investigaii eseniale iniiale: ecocardio-
grafe, electrocardiogram i teste de laborator
Ecocardiografa i electrocardiograma (ECG) sunt
cele mai utile teste la pacienii cu suspiciune de IC.
Eco car diografa furnizeaz informaii imediate despre
vo lu mele cavitilor, funcia sistolic i diastolic, gro-
si mea pereilor i funcia valvelor
7-10,27-34
. Aceste infor-
maii sunt cruciale pentru determinarea tratamentului
adecvat, de exemplu IECA sau betablocant pentru dis-
funcia sistolic sau operaie pentru stenoza aortic.
Ecocardiografa este descris n detaliu mai jos (vezi
Seciunea 4). ECG-ul nregistreaz ritmul i conduce-
rea, obiectiveaz boala sinoatrial, blocul atrioventri-
cular (AV) sau tulburri de conducere intraventricular
(Tabelul 5). Aceste date sunt importante pentru decizii
legate de tratament (controlul frecvenei i anticoagula-
re n FiA, cardiostimulator pentru bradicardii sau CRT,
Investigaii recomandate pentru conrmarea diagnosticului de insuciena cardiac la pacienii ambulatori
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Investigaii pentru toi pacienii
Ecocardiograa transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, inclusiv funcia diastolic (Seciunea 4.1.2) i pentru a msura FEVS pentru diagnosticul IC,
ajut la planicarea i monitorizarea tratamentului i obinerea informaiilor prognostice.
I C
Traseul ECG cu 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul, frecvena, morfologia i durata QRS, a evidenia alte anomalii relevante (Tabelul 5). Aceste informaii ajut n
planicarea tratamentului i au valoare prognostic. Un ECG normal face diagnosticul de ICimprobabil.
I C
Recoltarea biochimiei (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree/ produi azotai sangvini, creatinin/rata estimat de ltrare glomerular, enzime hepatice i bilirubin, feritin/TIBC) i a
funciei tiroidiane se recomand pentru:
(i) Evaluarea posibilitii de administrare a tratamentului cu diuretic, antagoniti de renin-angiotensin-aldosteron i terapie anticoagulant (precum i monitorizarea tratamen-
tului)
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/tratabile de IC (de exemplu, hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a comorbiditilor (de exemplu, decit de er)
(iii) Obinerea datelor de prognostic
I C
O hemogram complet este recomandat pentru:
(i) Detecia anemiei, ce poate cauza semnelor i simptomelor pacientului sau poate determina agravarea IC
(ii) Obinerea datelor de prognostic
I C
Determinarea peptidului natriuretic (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pentru:
(i) Excluderea cauzelor alternative de dispnee (dac nivelul este sub pragul de cut-off vezi Figura 1 diagnosticul de IC este puin probabil
(ii) Obinerea datelor de prognostic
IIa C
O radiograe toracic (Rx CP) trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite boli pulmonare, de exemplu cancer (nu exclude astm/BPOC). Poate determina congestia/
edemul pulmonar i este mai util n cazul pacienilor cu prezentare acut a IC.
IIa C
Investigaii de luat n considerare la pacienii selectai
Imagistica RMC este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, a msura FEVS i pentru a descrie esutul cardiac, mai ales la pacienii cu imagini ecocardiograce
inadecvate sau n cazul n care rezultatele ecocardiograce sunt neconcludente sau incomplete (dar este limitat de precauiile sau contraindicaiile examinrii)
I C
Angiograa coronarian este recomandat la pacienii cu angin pectoral, considerai a potrivii pentru revascularizare, pentru a evalua anatomia coronarelor. I C
Imagistica pentru determinarea perfuziei/ischemiei miocardice (ecocardiograe, RMC, SPECT, sau PET) trebuie luat n considerare la pacienii la care se presupune existena BIC i care
sunt considerai a potrivii pentru revascularizare coronarian, pentru a determina dac exist ischemie miocardic reversibil si miocard viabil.
IIa C
Cateterismul stng i drept este recomandat la pacienii n curs de evaluare pentru transplant cardiac sau suport hemodinamic extern, pentru evaluarea cordului stng, drept i
determinarea presiunilor arterei pulmonare.
I C
Testul de efort trebuie luat n considerare pentru:
(i) Detectarea ischemiei miocardice reversibile
(ii) Evaluarea pacienilor pentru transplant cardiac i suport hemodinamic extern
(iii) Determinarea nivelului efortului zic recomandat
(iv) Obinerea datelor de prognostic.
IIa C
BNP = peptid natriuretic de tip B; BIC = boal ischemic coronarian; RMC = rezonan magnetic cardiac; BPOC = bronhopneumopatie obstructiv cronic; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng;
F EVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; MR-proANP = peptid natriuretic pro-atrial mid-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic Nterminal tip B; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = computer tomografie cu emisie
unic de fotoni; TIBC = capacitatea total de legare a fierului
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Aceast list nu este complet, mai sunt i alte investigaii discutate n text. Investigaii suplimentare pot fi indicate la pacieni cu suspiciunea de IC acut ce se prezint n urgen/sau n cursul spitalizrii, inclusiv troponine, D-Dimeri
i cateterism al cordului drept.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
255
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Tabelul 5. Cele mai ntlnite modicri ale electrocardiogramei n
insuciena cardiac
Modicri Cauze Implicaii clinice
Tahicardie sinusal IC decompensat anemie, febr,
hipertiroidie
Evaluare clinic Investigaii de
laborator
Bradicardie sinusal Beta-blocante, digoxin, ivabradi-
n, verapamil, diltiazem
Antiaritmice
Hipotiroidie
Boal de nod sinusal
Reevaluai schema terpeutic
Investigaii de laborator
Tahicardie atrial/utter/
brilaie
Hipertiroidie, infecie, valvulo-
patie mitral IC decompensat,
infarct miocardic
ncetinirea conducerii AV,
conversie farmacologic,
electric, ablaie prin cateter
Aritmii ventriculare Ischemie, infarct,cardiomiopatii,
miocardit hipopotasemie,
hipomagnezemie
Intoxicaie digitalic
Analize de laborator
Test de efort, studii de
perfuzie/viabilitate, angi-
ograe coronarian, studii
electroziologice, ICD
Ischemie/infarct miocardic Boal ischemic coronarian Ecocardiograe, troponine,
studii de perfuzie/viabilitate,
angiograe coronarian,
revascularizare
Unde Q Infarct, Cardiomipatie hipertro-
c, BRS, preexcitaie
Ecocardiograe, studii perfu-
zie/viabilitate, angiograe
coronarian
Hipertroe VS Hipertensiune, valvulopatie
aortic, cardiomiopatie
hipertroc
Ecocardiograe/ RMC
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen-
toas, miocardit, sarcoidoz,
cardiomiopatii genetice
(desminopatie, laminopatie),
boal Lyme
Reevaluai terapia, investigai
boli sistemice; antecedente
familiale/testare genetic.
Se poate indica pacemaker
sau ICD.
QRS hipovoltat Obezitate, emzem, pericardit,
amiIo idoz
Ecocardiograe/RMC, radiogra-
e toracic;
pentru amiloidoz investigaii
imagistice (RMC, scintigrae cu
99mTc-DPD ) i biopsie
endomiocardic
Durata QRS >120 ms i
morfologie de BRS
Dissincronism electric i
mecanic
Ecocardiograe, CRT-P, CRT-D
AV = atrioventricular; RMC = rezonan magnetic cardic; CRT-P = resincronizare cardiac cu funcie de
pacemaker; CRT-D = defibrilator i resincronizare cardiac; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien
cardiac; ICD = defibrilator implantabil; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng. 99mTc-DPD =
technetium-99m acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic.
Efectuarea altor analize este necesar doar dac
diag nosticul rmne neclar (imagini ecocardiografce
sub optime ori dac o alt cauz cardiac sau noncar-
diac este suspicionat) sau dac se indic explorri
su pli mentare ale afeciunii subiacente (imagistic de
per fuzie sau angiografe, n cazul suspiciunii de boal
is che mic, sau biopsie endomiocardic n anumite boli
in fltrative ale miocardului). Testele specifce sunt deta-
liate n Seciunile 4 i 5.
3.6.4 Peptidele natriuretice
Deoarece semnele i simptomele IC sunt att de
nespecifce, muli dintre pacienii la care se suspicio-
neaz acest diagnostic i care sunt examinai ecocar-
diografc, nu prezint modifcri semnifcative. Cnd
acesibilitatea este limitat, o alternativ de diagnostic
este deter mi narea concentraiei sangvine a peptidelor
na triuretice, un grup de hormoni secretai n cantiti
mari cnd exist afectare cardiac sau presarcina este
cres cut (FiA, embolie pulmonar, unele boli non-car-
dia ce precum insufciena renal)
39-42
. Nivelul peptidu-
lui natriuretic poate crete cu vrsta, dar poate f fals
sc zut la pacienii obezi
26
. Un nivel normal n cazul
unui pacient netratat exclude o afectare cardiac sem-
ni fcativ, fcnd ecocardiografa o investigaie redun-
dant (se va cuta o cauz non-cardiac
39,42
). Folosirea
peptidelor pentru excluderea IC este discutat pe larg
n alt seciune
39-50
.
Multe studii au examinat pragul limit pentru exclu-
derea IC, pentru dou dintre cele mai folosite pep tide
natriuretice, peptidul natriuretic tip B (BNP) i frac iu-
nea N-terminal a peptidului tip B (NT pro-BNP)
43-50
.
Pragul de excludere difer la pacienii cu de but acut
sau cu agravarea simptomelor (prezentare la ca mera
de gard), comparativ cu cei care au debut pro gresiv al
simptomelor.
Pentru pacieni cu debut acut sau agravare, pragul
optim cutt-of de excludere este 300 pg/ml pentru BNP
i 100 pg/ml pentru NT-proBNP.
ntr-un studiu, fraciunea mijlocie (tip A) a peptidu-
lui natriuretic atrial (MR-proANP), cu valoare cutt-of
de 120 pg/ml, s-a dovedit a f non-inferior limitelor im-
puse
51
pentru BNP i NT-proBNP pentru prezentarea
acut. n cazul pacienilor cu prezentare non-acut, va-
loarea cutt-of optim de excludere este 125 pg/ml pen-
tru NTpro-BNP i 35 pg/ml pentru BNP. Sensibilitatea
i specifcitatea BNP i a NT-proBNP pentru diagnosti-
cul IC sunt sczute la pacienii non-acui
43-50
.
3.6.5 Radiografa toracic
Radiografa toracic are o utilitate restrns n evalu-
area diagnostic a pacienilor cu suspiciune de IC. Este
mai util pentru excluderea unei cauze pulmonare a
simptomatologiei. Poate diagnostica congestie venoa-
s pulmonar sau edem pulmonar la un pacient cu IC.
Este importat de reinut c disfuncia semnifcativ a
VS poate f prezent chiar n absena unei cardiomega-
lii pe radiografa toracic.
3.6.6 Teste uzuale de laborator
n plus fa de biochimia standard (sodiu, potasiu,
creatinin/rata fltratului glomerular estimat eGRF)
i testele hematologice (hemoglobin, hematocrit, feri-
tin, leuocite i trombocite), este util determinarea
hor monilor tiroidieni (tireotropin) pentru c bolile
ti roidiene pot mima sau agrava IC (Tabelul 6). Glice-
mia trebuie msurat, diabetul nediagnosticat find
frec vent n IC. Enzimele hepatice pot f modifcate n
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
256
IC (fapt important, dac se ia n considerare tratament
cu amiodaron sau warfarin). La fel de important ca
screen ingul naintea tratamentului este monitorizarea
biochimiei dup iniierea blocanilor de angiotensin-
aldosteron n timpul titrrii dozelor (vezi Seciunea
7.2) i n monitorizarea pe termen lung, mai ales dac
apar intercurene ce duc la pierdere de sodiu i ap (di-
aree i vom) sau dac se asociaz alt medicament ce
afecteaz homeostazia sodiului, apei sau funciei rena-
le, ori dozele acestuia sunt modifcate, ca n cazul an-
tiinfamatoarelor nonsteroidiene (AINS) sau diuretice.
Multe teste de laborator au dovedit valoroase infor-
maii prognostice (vezi Seciunea 6).
3.6.7 Algoritm de diagnostic al insufcienei
cardiace
Un algoritm de diagnostic al IC sau al disfunciei de
VS este artat n Figura 1.
La pacienii care se prezint la spital ca i urgen, cu
IC suspectat i debut acut al simptomelor, este reco-
man dat o ecografe iniial (i o ecografe imediat la
pa cienii n oc sau sever compromii hemodinamic).
Dac se poate msura peptidul natriuretic, o valoa-
re cut-of nalt de excludere ar trebui folosit
39-50
. La
pa cienii care nu se prezint n urgen la camera de
gar d, sau la cei din ambulator, cu debut lent al simpto-
melor (i semnelor) sugestive de IC, se pot folosi un
Tabelul 6. Modicri frecvente ale analizelor de laborator n insuciena cardiac
Modicri Cauze Implicaii clinice
Renale/insucien renal (creatinina >150 mol/L/1,7 mg/
dL, eGFR <60 mL/min/1,73 m
2
)
Boal renal
Congestie renal
IECA/ARB, MRA
Deshidratare
AINS i alte medicamente nefrotoxice
Calculai RFG
Considerai scderea dozei IECA/ARB sau MRA (sau amnai titrarea dozei)
Vericai nivelul de potasiu i BUN
Considerai reducerea dozei de diuretic dac sunt semen de deshidratare ,
creterea dozei de diuretic pentru congestive
Reevaluai schema terapeutic
Anemie (<13 g/dL/8,0 mmol/L la brbai, <12 g/dL/7,4
mmol/L la femei)
Hemodiluia din IC, pierdere de er, utilizare decitar renal
failure, boal renal, neoplazii
Teste suplimentare pentru diagnostic
Considerai tratament
Hiponatremie (<135 mmol/L) Hemodiluia din IC, eliberare AVP, diuretice (n special tiazide)
i alte medicamente
Luai n considerare restricia hidric, ajustai doza de diuretic
Ultraltrare, antagonist de vasopresin
Reevaluarea terapiei farmacologice
Hipernatremie (>150 mmol/L) Pierdere hidric/aport inadecvat Monitorizai aportul
Teste diagnostice
Hipopotasemie (<3,5 mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secundar Risc aritmic
Luai n considerare IECA, BRA, ARM, suplimente potasiu
Hiperpotasemie (>5,5 mmol/L) Insucien renal, suplimente de potasiu, inhibitori ai
sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Oprii suplimentele de potasiu/diureticele care economisesc K
Reducei doza sau oprii IECA/BRA, ARM
Monitorizai funcia renal i PH-ul urinar
Risc de bradicardie sau aritmii severe
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L/117 mg/dL) Diabet, rezisten la insulin Evaluai nivelul de hidratare, tratai intolerana la glucoz
Hiperuricemie (>500 mol/L/8,4 mg/dL Tratament diuretic, gut, neoplazie Alopurinol
Reducei doza de diuretic
Albumina crescut (>45 g/L) Deshidratare Rehidratare
Albumina sczut (<30 g/L) Malnutriie, pierdere renal Investigaii suplimentare
Creterea nivelului transaminazelor Disfuncie hepatic
Congestie hepatic
Toxicitate medicamentoas
Teste diagnostic
Congestie hepatica
Reevaluai schema terapeutic
Creterea nivelului troponinelor Necroz miocitar, ischemie prelungit, IC sever, miocardit,
sepsis, insucien renal
Evaluai tiparul creterii (creterea uoar e frecven n IC sever)
Studii de perfuzie/viabilitate
Angiograe miocardic
Evaluai beneciul revascularizrii
Creterea creatin kinazei Miopatii motenite sau dobndite (incluznd miozitele) Luai n considerare cardiomiopatii genetice (laminopatia, desminopatia,
distronopatia), distroi musculare
Administrarea de statine
Anomalii ale testelor tiroidiene Hiper-/hipotiroidism
Amiodaron
Tratai disfuncia tiroidian
Reevaluai indicaia utilizrii amiodaronei
Sumarul de urin Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaii suplimentare
Excludei infecia, diabetul
International normalized ratio >3,5 Supradozajul anticoagulantului
Congestie/boal hepatic
Interaciuni medicamentoase
Revizuii schema anticoagulant
Evaluai funcia hepatic
Revizuii schema de tratament
PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrolie Infecie, inamaie Investigaii suplimentare
IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al receptorului angiotensinei; AVP = arginine vasopresin; BNP = peptid natriuretic tip B; BUN = produi azotai sangvini, PCR = protein C reactiv, eGRF =
rata de filtrare glomerular estimate; IC = insuficien cardiac; ARM = antagonist de receptor mineralocorticoid; AINS = antiinflamator nesteroidian.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
25I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
ECG i msur area de peptid natriuretic ca mijloace de
identifcare a pacienilor care au cea mai mare nevoie
de ecocardiografe (o ecocardiografe este indicat dac
nivelul peptidului natriuretic se situeaz peste pragul
de excludere/ECG anormal). La aceti pacieni, o va-
loa re cut-of de excludere mai mic ar trebui folosit
pen tru a preveni diagnosticele fals negat ive de IC
39-50
.
Pa cienii cu o probabilitate pre-test cres cut de IC, pre-
cum cei cu istoric de infarct miocardic, pot f referii
direct ctre ecocardiografe.
4. ROLUL IMAGISTICII CARDIACE N EVALUAREA
PACIENILOR CU INSU FICIEN CARDIAC
SUSPECTAT SAU CONFIRMAT
Imagistica joac un rol central n diagnosticul IC i
n ghid area tratamentului. Din cele cteva modaliti
de imagistic disponibile, ecocardiografa este metoda
aleas la pacienii cu IC suspectat, din motive de acu-
ratee, disponibilitate (inclusiv portabilitate), siguran
i cost
27-34
. Aceasta poate f complementat cu alte mo-
daliti alese n funcie de capacit atea lor de a rspunde
la ntrebri clinice specifce i innd cont de contrain-
dicaiile i riscurile unor teste specifce (Tabelul 7)
9,10,52-
60
. Toate examenele imagistice, indiferent de tip, ar tre-
bui s fe efectuate numai de persoane com petente i cu
experien n tehnica specifc
32
.
Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru pacienii cu suspiciune de insufcien cardiac arat alternative de abordare nti ecocardiografe (albastr) sau
nti peptid natriuretic (rou).
* n determinarea acut, MR-proANP poate f folosit de asemenea (valoare cut-of point natriuretic tip B; ECG = electrocardiogram C = insufcien cardiac; MR-proANP =
peptid natriuretic tip pro-atrial din regiunea medie; NT-proBNP = peptid natriuretic tip pro B N-terminal.
a
Valorile cut-of de excludere ale peptidelor natriuretice sunt alese pentru a minimaliza rata de zezultate fals negative, reducnd n acelai timp recomandrile inutile de ecocardio-
grafe.
b
Alte cauze de niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea acut sunt sindromul coronarian acut, aritmiile atriale sau ventriculare, embolismul pulmonar boala
pulmonar cronic obstructiv sever cu presiuni de cord drept crescute, insufciena renal i sepSsul. Alte cauzede niveluri crescute de peptide natriuretice n determinarea
non-acut; vrsta avansat(>75 ani), artmile atrale, hipertrofa ventricular stng, boala pulmonar cronic obstructv s boala renal cronic.
c
Tratamentul poate reduce concentraa de peptd natriuretic concentraa de peptd natruretc poate s nu fe marcat crescut la pacieni cu IC-FEP.
d
Vezi Seciunea 3.5 i Tabelul Web 3
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
258
4.1 Ecocardiograa
Ecocardiografa este un termen utilizat aici pentru
a desemna toate tehnicile de imagistic cardiac cu
ultrasunete, inclus iv ecocardiografa bidimensional/
tridimensional, Doppler pulsat i continuu, Doppler
color, i Doppler tisular (IDT)
8,27-34,61-64
. Ecocardiogra-
fa furnizeaz informaii despre anatomia (volume,
geome trie, mas) i funcia car diac (funcia i mica-
rea pe reilor VS, funcia valvular, funcia ventriculu-
lui drept, presiunea arterial pulmonar, pericardul).
Tabelul 7. Posibile aplicaii ale diferitelor tehnici imagistice n diagnosticul IC
Eco RMC CC SPECT MDCT PET
Remodelare/disfuncie
VS: VTD ++ +++ + + ++ ++ ++
VTS ++ +++ ++ ++ ++ ++
FE ++ +++ ++ ++ ++ ++
Masa ++ +++ - - ++ -
VD VTD ++ +++ + - ++ -
VTS ++ +++ + - ++ -
FE ++ +++ + - ++ -
Masa ++ +++ - - ++ -
Disfuncie diastolic VS +++ + +++ - - -
Disincronie ++ + - + - -
Etiologie
BC Ischemie +++
a
+++ +++
b
+++ - +++
Hibernare +++
a
+++a - +++ - +++
Cicatrice ++ +++ - ++ - ++
Anatomia coronarian - - +++ - +++ -
Valvular Stenoz +++ + +++ - ++
c
-
Regurgitare +++ + + + + - - -
Miocardit + +++ +++
d
- - -
Sarcoidoz + +++ ++
d
- - ++
CMP hipertroc: CMH +++ + + + + - - -
Amiloidoz ++ +++ +++
d
- - -
CMP dilatativ: Miocardit + +++ +++
d
- - -
Sindroame eozinolice + +++ +++
d
- - -
Fier: hemocromatoz + - +++ - - - -
Fier: talasemie + +++ - - - -
CAVD ++ +++ +++
d
- + -
CMP restrictiv: Pericardit ++
e
+ +
f
++
e
- ++
g
-
Amiloidoz ++ +++ +++
d
- - -
Fibroza endomiocardic + +++ +++
d
- - -
Anderson-Fabry + + - - - -
CMP neclasicate CMP - Takotsubo ++ ++ +++ - - -
Avantajele principale
Disponibilitate larg
Portabilitate
Fr radiaii
Cost relativ sczut
Imagini de bun calitateh
Fr radiaii
Disponibilitate
bun
Disponibilitate
bun
Disponibilitate
rezonabil
Imagini de nalt
calitate
Disponibilitate limitat
Imagini de bun
calitatei
Dezavantajele principale
Fereastr eco necesar Disponibilitate limitat
Contraindicaii
k
Analiz funcional Calitatea
imaginii Limitat n aritmie
Radiaie
Invaziv
Radiaie Radiaie
Calitatea imaginii
limitat n aritmie
Radiaie
Disponibilitate
limitat
Selectarea unui test n practica zilnic ar trebui s ia n considerare disponibilitatea, expertiza local, avantaje/dezavantaje, i n cazul mai multor ntrebri de adresat, ce test ar putea rspunde mai bine la cteva dintre ele.
CAVD=cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept; BC= boal coronarian; CC=cateterism cardiac; CMP= cardiomiopatie; RMC=rezonan magnetic cardiac; VTD=volum telediastolic; FE=fracie de ejecie; ESV=volum telesistolic;
CMH=cardiomiopatie hipertrofic; VS= ventricul stng; MDCT= tomografie computerizat multidetector; PET=tomografie cu emisie de pozitroni; VD=ventricul drept;SPECT=tomografie computerizat cu emisie de foton unic. aImagistic
de stres (dobutamin).
b
Msurtorile rezervei fracionare de flux sau a rezervei de flux Doppler.
c
Inclusiv msurtorile inelului aortic pentru implantarea valvei aortice transcateter.
d
Biopsie endomiocardic.
e
Evaluare hemodinamic (constricie).
f
Descrie activitatea bolii prin RMC de contrast mbuntit.
g
Calcificri.
h
Calitate bun a imaginii indiferent de habitus-ul pacientului.
i
Excelent corecie a atenurii.
k
Corpuri metalice strine n locuri specifice (de exemplu, n ochi) i dispozitive electronice (unele stimulatoare cardiace sunt compatibile RM); contraindicaii relative:claustrofobia.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
259
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
litate adec vat mbuntete i mai mult cuantifcarea
volumelor ventriculare i calcularea FE
62
. Indexul sco-
rului de micare a peretelui VS poate f o altern ativ
acceptabil la FE, dar nu este larg folosit. Ali indici
ai funciei sistolice a VS includ excursia sistolic a pla-
nului AV, velocitile sistolice Doppler tisular i msu-
rtorile de de formare (strain i strain rate). Imagistica
de deformare este mai sensibil dect FE n detectarea
schimbrilor minore ale funciei sistolice a VS. Ori-
cum, probleme de reproductibiltate i standardizare
limiteaz n prezent folosirea clinic de rutin a ima-
gisticii de deformare. Volumul btaie i debitul cardiac
pot f de asemenea calculate prin msurarea integralei
velocitate timp la nivelul tractului de ejecie al VS. Cele
mai comune anomalii ecocardiografce vzute la paci-
enii cu IC i semnifcaia lor clinic sunt prezentate n
Tabelul 8.
4.1.2 Evaluarea disfunciei diastolice a
ventriculului stng.
Disfuncia diastolic de VS se presupune a f anoma-
lia fziopatologic de baz a IC-FEP, i astfel, identif-
carea ei este fundamental pentru diagnosticul acestui
tip de IC (Tabelul 9)
7,8,27-34,63,64
. Indicii ecocardiografci
Doppler diastolici, msurai de obicei la pacienii cu
IC, sunt artai n Tabelul 9. De notat, valorile normale
4.1.1 Evaluarea disfunciei sistolice de VS.
FEVS nu este un indice al contractilitii deoarece
depinde de volume, presarcin, postsarcin, frecvena
cardiac i fun cia valvular, i nu este la fel ca i volu-
mul btaie. Volumul btaie poate f meninut de dila-
tarea de VS la un pacient cu IC-FER, n timp ce poate
f re dus la pacienii cu IC-FEP i hipertrofe concen-
tric de VS. FE poate f de asemenea conservat (i vo-
lumul b taie sczut) la pacienii cu regur gitare mitral
semnif cativ. Astfel, FE trebuie interpretat n contex-
tul clinic.
Metodele ecocardiografce recomandate pentru m -
su rarea FE este metoda biplan apical a discurilor
(re gu la Simpson modifcat)
8,27-34,61
. Totui, deoarece
aceas t metod se bazeaz pe urmrirea precis a mar-
gi nii endocarduluii, fo losirea unui agent de contrast
pen tru a contura mai bine mar ginea endocardului este
re co man dat cnd calitatea imaginii este suboptimal
(adic <80% din marginea endocardului este vizua li-
zat adecvat). Me to dele Teichholz i Quinones de m-
su ra re a FE prin m suri lineare pot duce la inexacti-
ti, n particu lar la pa cienii cu disfuncii regionale de
VS; Acelai lucru este valabil i pentru alte tehnici de
evalua re a func iei sistolice a VS-fracia de scurtare.
Acestea i eva lua rea vizu al a FE (din ochi) nu sunt
re coman date
61
. Eco cardiografa tridimensional de ca-
Tabelul 8. Anomalii ecocardiograce comune la pacienii cu insucien cardiac
Msurare Anomalie Implicare clinic
Parametri referitori la funcia sistolic
Fracia de ejecie VS Redus(<50%) Disfuncie sistolic global VS
Fracia de scurtare VS Redus (<25%) Disfuncie sistolic radial VS
Funcia regional VS Hipokinezie, akinezie, diskinezie Infarct/ischemie miocardic() Cardiomiopatie, miocardit
Dimensiune telediastolic VS Crescut (diametru >60 mm, >32 mm/m
2
, volum >97 mL/m
2
) IC probabil prin suprasarcin de volum
Dimensiunea telesistolic VS Crescut (diametru >45 mm/>25 mm/m
2
, volum >43 mL/m
2
) IC probabil prin suprasarcin de volum
Integrala velocitate-timp n TEVS Redus (<I5 cm) Volum btaie redus al VS
Parametri referitori la funcia diastolic
Parametrii disfunciei diastolice de VS Anomalii ale pattern-ului de umplere mitral, velociti tisulare (e)
sau raportul E/e
Indic gradul disfunciei diastolice VS i sugereaz nivelul presiunii de umplere
Indice de volum al atriului stng Crescut (volum >34 mL/m
2
) Presiune de umplere VS crescut (trecut sau prezent)
Boal valvular mitral
Indice de mas al VS Crescut: >95 g/m
2
la femei i >l 15 g/m
2
la brbai Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertroc
Parametri referitori la funcia valvular
Structura i funcia valvular Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i
regurgitarea mitral)
Poate cauza IC sau un factor agravant sau rezultatul IC (regurgitarea mitral
secundar)
Stabilete severitatea disfunciei i consecinele hemodinamice
Consider chirurgie
Ali parametri
Funcia VD (de ex. TAPSE) Redus (TAPSE <16 mm) Disfuncie sistolic VD
Velocitate maxim de RT Crescut (>3,4 m/s) Presiune de umplere VD crescut
Presiune arterial pulmonar sistolic Crescut(>50 mmHg) Probabil hipertensiune pulmonar
Vena cav inferioar Dilatat, fr colaps respirator Presiune atrial dreapt crescut
Disfuncie de VD, suprancrcare de volum Posibil hipertensiune pulmonar
Peric ard Efuziune, hemopericard, calcicri Consider tamponad, tumori maligne, boli sistemice, pericardit acut sau
cronic, pericardit constrictiv
E/e=raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; TAPSE=Excursia Sistolic a Planului Inelului Tricuspidian; RT=regurgitare tricuspidian.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
260
val ve protetice), endocardit suspectat, i la pacieni
se lectai cu boal cardiac congenital. ETE este de ase-
menea folosit pentru verifcarea prezenei de trombi la
nivel auricular la pacienii cu FA.
4.3 Ecocardiograa de stres
Ecocardiografa de stres de efort sau farmacologic
poate si folosit pentru a identifca prezena i gradul
de inducere al ischemiei i pentru a determina dac mi-
ocardul non-con tractil este viabil (vezi Seciunea 13)
34
.
Aceast tehnic poate f de asemenea util n evaluarea
pacienilor cu suspiciune de stenoz aortic sever, FE
redus, i gradient transvalvular mic (vezi Seciunea
13,3,1). Testarea diastolic de stres este o procedur n
curs de dezvoltare pentru a identifca IC-FEP la pacien-
ii cu simptome de IC n timpul activitii f zice, cu FE
normal i parametri neconcludeni ai funciei diasto-
lice n repaus
63
.
4.4 Rezonana magnetic cardiac
RMC este o tehnic non-invaziv care ofer majori-
tatea informaiilor anatomice i funcionale disponibi-
le la ecocar diografe, incluznd evaluarea ischemiei i a
viabilitii, pre cum i evaluri suplimentare
52,57,65
. RMC
este considerat standardul de aur n ceea ce prive-
te precizia i reproductibilitatea volumelor, maselor i
micarea pereilor. Deoarece RMC ofer calitate bun a
imaginii la majoritatea pacienilor, aceasta este cea mai
efcient modalitate alternativ imagistic la pacienii
cu studii ecocardiografce non-diagnostice.
RMC este deosebit de important n identifcarea
afec i unilor infamatorii i infltrative, i n estimarea
prognosticului la pacienii cu acestea (Tabelul 7)
65
.
RMC este de asemenea util n munca pacienilor cu
sus piciune de cardiomiopatie, aritmii, suspiciune de
tu mori cardiace (sau implicare cardiac tumoral), sau
pentru indicii ecocardiografci funcionali ai disfunciei
diastolice de VS pot f, de asemenea, dependeni de vr-
st, frecvena cardiac i dimensiunea corporal
63,64
. n
mod important, un singur parametru ecocardiografc
nu este sufcient de exact i reproductibil pentru a f
folosit n mod izolat pentru dia gnosticarea disfunciei
diastolice de VS. De aceea, o exam inare ecocardiogra-
fc global incluznd toate datele relevante bidimensi-
onale i Doppler este recomandat
8,63,64
. Aceasta ar tre-
bui s includ evaluarea att a anomaliillor structurale
(hipertrofa de VS, dilatarea de AS), ct i funcionale
(Tabelul 1). Velocitaile miocardice diastolice precoce
(e) derivate din imagistica Doppler tisular, msurate la
nivelul inelului mitral, permit evaluarea relaxrii mio-
cardice. Un e normal (>8 cm/ s septal, >10 cm/s lateral,
sau >9 cm/s n medie, msurate folosind TDI pulsat)
este foarte neobinu it la un pacient cu IC. Raportul
E/e se coreleaz cu presi unea de umplere a VS
63,64
(Ta-
belul 9). Astfel, evidena ecocardiografc a disfunciei
diastolice de VS poate consta dintr-un e redus (e me-
diu <9 cm/s) sau o cretere a raportului E/e (>15), sau
o combinaie a acestor parametri (Tabelul 9). Prezena
a cel puin dou msurtori anormale i/sau a FA crete
probabilitatea de diagnostic.
4.2 Ecocardiograa transesofagian
Ecografa transesofagian (ETE) nu este necesar
n eval uarea de rutin de diagnosticare, cu excepia
ca zului n care fereastra ecografc transtoracic este
inadec vat (de exemplu, datorit obezitii, bolii pul-
monare cronice, a pacienilor vent ilai) i o modalitate
alternativ (imagistica prin rezonan magnetic cardi-
ac RMC nu este disponibil sau aplicab il).
ETE este, cu toate acestea, valoroas la pacienii cu
boal complex valvular (n special boala mitral i
Tabelul 9. Msurtorile ecocardiograce comune ale disfunciei diastolice de VS la pacienii cu IC
Msurtoare Anomalie Implicaii clinice
e Sczut (<8 cm/s septal, <10 cm/s lateral, sau <9 cm/s mediu) Relaxare ntrziat VS
Raportul E/e
a
nalt (>15) Presiune de umplere VS crescut
Sczut (<8) Presiune de umplere VS normal
Intermediar (8-15) Zona gri (parametri adiionali necesari)
Raportul E/A al uxului transmitralb Restrictiv (>2) Presiune de umplere VS crescut
Suprancrcare de volum
Relaxare ntrziat (< 1) Relaxare ntrziat VS
Presiune de umplere VS normal
Normal (1-2) Neconcludent (poate pseudonormal)
Fluxul transmitral n timpul manevrei Valsalva Schimbarea pattern-ului de la pseudonormal la relaxare ntrziat (cu o scdere a
raportului E/A 0,5)
Presiune de umplere VS crescut (demascat prin Valsalva)
Durata (A pulm-A mitral) >30 ms Presiune de umplere VS crescut
A pulm-A mitral=diferena de timp dintre durata undei A a fluxului venos pulmonar i durata undei A a fluxului transmitral; E/A=raportul dintre unda precoce i cea tardiv a fluxului transmitral diastolic; e=velocitatea diastolic
precoce a inelului mitral; E/e= raportul dintre unda E de umplere mitral i unda e din Doppler tisular; IC=insuficien cardiac; VS= ventriculul stng.
a
Exist diferite valori cut-off n diferite documente de consens
8,63
;pentru valorile cut-off menionate n acet tabel att e septal, ct i mediu pot fi folosite.
b
Foarte variabil i nepotrivit pentru diagnostic de unul singur; depinde n mare msur de condiiile de incrcare; exist valori normale corectate n funcie de vrst.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
261
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Angiografa coronarian poate f necesar, n urgen-
, la pacieni selectai cu IC acut (ICA) (oc sau edem
pulmonar acut), n particular la cei cu sindrom coro-
narianacut asociat (vezi Seciunea (2,7,1 i ghidurile de
revascularizare). Angiografa coronarian poate f de
asemenea indicat la pacienii cu boli valvulare, cnd
corectarea chirurgical este planifcat.
4.8 Tomograa cardiac computerizat
Principala utilizare a CT-ului la pacienii cu IC este
ca modalitate non-invaziv de a vizualiza anatomia co-
ro narian
59
. Raportul risc-benefciu al acestei proceduri
ar trebui luat n considerare dup cum am discutat mai
sus, n cadrul angiografei coronariene (Seciunea 4.7).
5. ALTE INVESTIGAII
5.1 Cateterizarea cardiac i biopsia
endomiocardic
La pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie con-
strictiv sau restrictiv, cateterizarea cardiac folosit
n combinaie cu alte tehnici imagistice non-invazive
poate ajuta la stabilirea diagnosticului corect (Tabelul
7). La pacienii cu suspiciune de miocardit i boli in-
fltrative (de exemplu, amiloidoz, vezi Tabelul 7), bi-
opsia enomiocardic poate f necesar pentru confr-
marea diagnosticului. Utilizarea acestei proceduri este
descris n detaliu n alte ghiduri
72
.
5.2 Test de efort
Testul de efort permite evaluarea obiectiv a capaci-
tii de efort i a simptomelor aprute la efort, ca dis-
pneea i fatigabilitatea
73
. Testul de mers de 6 minute i
o varietate de alte protocoale pentru band rulant i
biciclet sunt disponibile. Analiza schimburilor gazoa-
se ajut la diferenierea ntre cauzele cardiace i cele
respiratorii de dispnee, arat dac pragul anaerob a fost
atins i ofer informaii prognostice (vrful consumu-
lui de oxigen este frecvent msurat ca parte a evalurii
la candidaii pentru transplant cardiac). O capacitate
de efort normal la un pacient care nu primete trata-
ment efcient exclude diagnoticul de IC simptomatic,
dei exist o corelaie slab ntre capacitatea de efort i
msurtorile hemodinamice de repaus, inclusiv FE.
5.3 Testul genetic
Noul rol al testului genetic n cardiomiopatia dilata-
tiv i hipertrofc idiopatic este descris n detaliu n
alt parte
16
. n prezent, acesta este recomandat la pa-
cieni cu cardiomiopatie dilatativ i bloc AV sau cu
istoric familial de moarte subit cardiac, deoarece un
cardiodefbrilator implantabil (ICD) proflactic poate f
indicat.
boli pericardice, i este metoda imagistic de ales la
paci enii cu boli cardiace congenitale complexe
66
.
Limitrile includ lipsa disponibilitii, imposibilita-
tea scanrii pacienilor cu anumite implanturi metalice
(incluznd multe dispozitive cardiace, dar nu toate), i
costul. De asemenea, acurateea analizelor funcionale
este limitat la pacienii cu aritmii atriale. Unii pacieni
nu pot tolera procedura, adesea datorit claustrofobi-
ei. Chelatorii liniari de gadolinium sunt contraindicai
la persoanele cu GFR <30 ml/min/m deoarece produc
afeciunea rar, cunoscut sub numele de fbroz sis-
temic nefrogenic (aceasta poate f mai puin ngrijo-
rtoare cu noii chelatori macrociclici de gadolinium).
4.5 Tomograa computerizat cu emisie de foton
unic i ventriculograa cu radionuclizi
Tomografa computerizat cu emisie de foton unic
(SPECT) poate f folositoare n evaluarea ischemiei i
viabilitii n caz de BC suspectat, i ofer informa-
ii prognostice ct i diagnostice (Tabelul 7)
54
. Gated
SPECT poate genera de asemenea informaii despre
func ia i volumele ventriculare, dar expune pacientul
la radiaii ionizante.
4.6 Imagistic prin tomograe cu emisie de
pozitroni
Tomografa cu emisie de pozitroni (PET) (singur
sau cu tomografe computerizat CT) poate f folosit
pentru evaluarea ischemiei i viabilitii, dar radiotra-
sorii (13 N-amoniac sau 15 O-ap) necesit un ciclo-
tron disponibil
58,60,69
. Rubid-iul este un trasor alternativ
pentru testarea ischemiei cu PET, ce poate f produs
local la pre relativ sczut (Tabelul 7). Lipsa disponibi-
litii, expunerea la radiaii, i costul sunt principalele
limitri.
4.7 Angiograa coronarian
Angiografa coronarian ar trebui considerat la pa-
cienii cu angin pectoral sau istoric de stop cardiac,
dac pacientul este de altfel potrivit pentru revasculari-
zare coronarian. Angiografa ar trebui de asemenea
considerat la pacienii cu eviden de ischemie mi-
ocardic reversibil la testele non-invazive, n special
dac FE este redus (deoarece intervenia chirugical
de by-pass coronarian poate f benefc) (Seciunea 3).
Eva luarea non-invazv a viabilitii miocardice poate f
efectuat nainte de angiografe, dup cum unele date
observaionale arat c angiografa coronarian poate
avea un benefciu restrns, eventual nul, i poate con-
feri un risc considerabil n absena unei viabiliti sem-
nifcative. n cazurile n care informaiile despre ische-
mie lipsesc, rezerva fracionar de fux d informaii
despre relevana hemodinamic a leziunilor.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
262
te rapii farmacologice i TRC mbuntesc aceste as-
pecte i scad mortalitatea i spitalizarea.
Figura 2 arat o strategie de tratament pentru utili-
zarea medicamentelor (i dispozitivelor) la pacieni cu
IC-FER; recomandrile pentru fecare tratament sunt
sumarizate dedesubt. Trei antagoniti neuroumorali
un IECA (sau blocant al receptori de angiotensin
BRA), un beta-blocant, i un ARM sunt fundamen-
tal importani n modifcarea evoluiei IC sistolice i ar
trebui cel puin luai n considerare la fecare pacient.
Aceti antagoniti sunt de obicei utilizai n combina-
ie cu un diuretic, pentru ameliorarea simptomelor i
sem nelor de congestie. Urmtorul text sumarizeaz
da tele care susin recomandrile din aceast seciune,
n Tabelul 11-13 i n Figura 2. Dozele recomandate
ale acestor medicamente sunt date n Tabelul 14. Reco-
mandrile din Seciunea 7.4 sumarizeaz medicamen-
tele care trebuie evitate la pacienii cu IC-FER.
7.2 Tratamente recomandate potenial la toi
pacienii cu insucien cardiac sistolic
7.2.1 Inhibitori de enzim de conversie a
angiotensinei i beta -blocante
Studiile pivotante cu beta-blocante au fost efectuate
pe pacieni cu simptome constante i o FE redus per-
sistent, n ciuda tratamentului cu un IECA i, n majo-
ritatea cazurilor, un diuretic. n ciuda acestui fapt, exis-
t consens c aceste tratamente sunt complementare
i c un beta-blocant i un IECA ar trebui iniiate de
ndat ce a fost diagnosticat IC-FER. Aceasta deoarece
IECA au un efect modest pe remodelarea VS, n timp
ce beta-blocantele duc frecvent la o mbuntire sub-
stanial a FE. Mai mult dect att, beta-blocantele sunt
anti-ischemice, sunt probabil mai efciente n reducerea
riscului de moarte subit cardiac, i duc la o reducere
precoce i important a mortalitii totale.
Evidene cheie ce susin utilizarea inhibitorilor de enzi-
m de conversie a angiotensinei
Dou trialuri cheie controlate randomizate (Co-
operative North Scandinavian Enalapril Survival
Study CONSENSUS
87
i Studies of Lef Ven-
tricular Dysfunction SOLVD-Treatment
88
au
desemnat ~2800 de pacieni cu IC simptomatic
uoar pn la sever, s primeasc placebo sau
enalapril. Majoritatea primeau, de asemenea, un
diuretic i digoxin, dar <10% din pacienii din
fecare trial erau tratai cu un beta-blocant. n
CONSENSUS, care a nrolat pacieni cu IC se-
ver, 53% din pacieni au fost tratai cu spiro no-
lacton.
5.4 Monitorizarea ambulatorie
electrocardiograc
Monitorizarea ambulatorie ECG este valoroas pen-
tru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive de arit-
mie sau bradicardie (palpitaii sau sincop) i pentru
monitorizarea controlului ratei ventriculare la pacienii
cu FA. Este util pentru identifcarea tipului, frecvenei
i duratei aritmiei atriale i ventriculare, episoadelor si-
lenioase de ischemie i bradicardie i tulburrilor de
conducere care pot cauza sau exarcerba IC.
6. PROGNOSTIC
Multe variabile dein informaie prognostic (Tabelul
10), cu toate c multe dintre acestea pot f obinute din
date disponibile cum ar f: vrst, etiologie, clas NYHA,
FE, co-morbiditi (disfuncie renal, diabet, ane mie,
hiperuricemie) concentraia plasmatic a pep tidului
natriuretric
74-80
. Evident, aceste variabile se schim b
cu timpul, ca i prognosticul. Evaluarea prog nos ti cului
este important mai ales n consilierea pa ci eni lor cu
privire la un dispozitiv sau o intervenie chi rur gical
(inclusiv transplant) i n planifcarea n gri jirii situa-
iilor terminale cu pacienii, familia i n gri jitorii aces-
tora.
7. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI
CARDIACE CU FE REDUS (INSUFICIEN CARDIAC
SISTOLIC)
7.1 Obiective n managementul insucienei
cardiace
Obiectivele tratamentului pacienilor cu IC stabilit
sunt: reducerea simptomelor i semnelor (de exemplu,
edeme), prevenirea spitalizrilor i creterea supravie-
uirii. Dei, n trecut, studiile clinice se axau pe mortali-
tate, este recunoscut n prezent c prevenia spitalizrii
pentru IC este important att pentru pacieni, ct i
pentru sistemul de sntate
81
.
Scderea ratelor de mortalitate i spitalizare refect
capacitatea tratamentului efcient de ntrziere i pre-
venie a progresiei i exacerbrii IC. Aceasta este frec-
vent acompaniat de regresia remodelrii VS i o redu-
cere a concentraiei peptidului natriuretic circulant
82,83
.
Ameliorarea simptomelor, mbuntirea calitii
vie ii i creterea capacitii funcionale sunt de aseme-
nea foarte importante pentru pacieni, dar acestea nu
au fost scopurile principale urmrite n majoritatea stu-
diilor
84
findc sunt cuantifcabile i anumite tratamen-
te care erau menite s mbunteasc aceste aspecte au
sczut de asemenea supravieuirea
85,86
. Totui, anumite
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
268
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Figura 2. Opiuni de tratament pentru pacieni cu insufcien cardiac sistoliccronic (clas funcional NYHA II-IV).
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocaniaireceptorilor de angiotensin; TRC-D=terapie de resincronizare cardiac-defbrilator, TRC-P=terapie de
resincronizare-pacemaker; H-ISDN=hydralazine i isosorbiddinitrat; AV=alura ventricular; DCI=defbrilator cardiac implantabil; BRS=bloc de ramur stng; DAVS=dispositive
de asistare ventricular stng; FEVS=fracia de ejecie a ventricului stng; antagoniti MR=antagoniti ai receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA=New York Heart Association.
a
Diureticele pot f folosite la nevoie pentru ameliorarea semnelor i simptomelor de congestive (veziSeciunea 7.5) dar nu s-a demonstrate scderea spitalizrilor sau mortalitii
b
Trebuie tratai pn la dozele dovedite efciente sau dozele maxim tolerate mai mici dect dozele dovedite efcient.
c
Pacienii asimptomatici cu FEVS 35% i istoric de infarct miocardic trebuie considerai pentru DCI.
d
Dac antagonitii receptorilor de mineralocorticoizi nu sunt tolerate, un BRA poate f adugat la IECA ca alternativ.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobativabradina pentru utilizare la pacieni cu frecven cardiac 75 bpm. Poate f de asemenea considerat la pacieni cu contraindicaii
pentru betablocant sau intoleran la betablocani.
f
Vezi Seciunea 9.2 pentru detalii indicaia difer n funcie de ritmul cardiac, clasa NYHA, durata QRS, morfologia QRS i FEVS.
g
Nu este indicat n clasa NYHA IV.
h
Digoxinul poate f utilizat precoce pentru controlul ratei ventriculare la pacienii cu fbrilaie atrial de obicei ncombinaie cu un beta-blocant.
i
Combinaia de hydralazine cu isosorbiddinitrat poate de asemenea s fe considerate precoce la pacienii cu intoleran la IECA sau BRA.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
261
infarct miocardic acut
91
. n trialul SOLVD-Pre-
vention (care a randomizat 4 228 de pacieni cu
disfuncie sistolic VS asimptomatic), RRR a
fost de 20% pentru decese sau spitalizare pen-
tru IC. n trialurile de infarct miocardic care au
uti lizat captopril (Survival and Ventricular En-
lar gement SAVE), ramipril (Acute Infarction
Ra mi pril Ef cacy AIRE) i trandolapril (TRAn-
dolapril Cardiac Evaluation TRACE), RRR a
fost de 26% pentru decese i de 27% pentru de-
cese sau spitalizare pentru IC
101
.
IECA poate determina ocazional agravarea func-
iei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simp-
to matic, tuse i rareori angioedem. Un IECA
tre buie utilizat doar la pacieni cu funcie renal
adec vat (creatinin <221 umol/L sau <2,5 mg/
dL sau eGFR >30 L/ min/1,73 m
2
) i un nivel al
po tasiului seric normal (Tabelul 11).
Sfaturi practice pentru utilizarea IECA sunt date n Ta-
belul 11.
Evidene cheie ce susin utilizarea beta-blocantelor
Mai multe TCR-uri au fost realizate cu beta-blo-
cante dect cu IECA la pacienii cu IC.
Trei trialuri cheie Cardiac Insuf ciency Bisopro-
lol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Ran-
domized Cumulative Survival (COPERNICUS)
i Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention
Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
au randomizat aproape 9 000 de pacieni cu IC
simp tomatic uoar pn la sever pentru a pri-
mi placebo sau un betablocant (bisoprolol, car-
ve dilol sau metoprolol CR/XL)
92-96
. Mai mult de
90% din pacieni primeau un IECA sau BRA.
Fiecare dintre aceste trei trialuri au artat c tra-
tamentul cu beta-blocant reduce mortalitatea
(RRR ~34% n fecare trial) i spitalizarea pentru
IC (RRR 28-36%) n primul an de la ncepe rea
tra ta men tului. A existat de asemenea o mbu-
n t ire n bunstarea raportat de pacient n
COPERNICUS i MERIT-HF. Aceste benefcii
au fost adiionale acelora obinute cu tratament
convenional, inclusiv un IECA.
RRA n mortalitate (la un an de la tratament) la
pacieni cu IC uoar pn la moderat (CIBIS II
i MERIT-HF combinate) a fost de 4,3%, echiva-
lentul unui NNT (pentru 1 an pentru amnarea
unui deces) de 23. Valorile echivalente pentru IC
sever (COPERNICUS) au fost RRA de 7,1% i
NNT de 14.
Tratamente farmacologice potenial indicate la toi
pacienii cu insufucien cardiac sistolic simptomati-
c (clas funcional NYHA II-IV)
Ambele TCR au artat c tratamentul cu IECA
re duce mortalitatea/reducerea riscului relativ
(RRR) cu 27% n CONSENSUS i cu 16% n
SOLVD-Treatment. n SOLVD-Treatment a exi-
stat de asemenea un RRR de 26% n spitalizarea
pentru insufcien cardiac. Aceste benefcii
au fost adiionale acelora obinute cu tratament
convenional la acel moment (de exemplu, un di-
uretic, digoxin i spironolacton).
Tratamente farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insu-
cien cardiac sistolic simptomatic (clas funcional NYHA II-IV)
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Ref
c
Un IECA este recomandat, adugat unui beta-blocant, la toi
pacienii cu FE 40% pentru reducerea riscului de spitalizare
pentru IC i a riscului de deces prematur.
I A 87-91
Un beta-blocant este recomandat, adugat unui IECA (sau BRA
dac IECA nu este tolerat), la toi pacienii cu FE 40% pentru
reducerea riscului de spitalizare pentru IC ia riscului de deces
prematur.
I A 92-98
Un AMR este recomandat la toi pacienii cu simptome persistente
(clas NYHA II-IV) i FE 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA
(sau un BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant, pentru
reducerea riscului de spitalizare pentru IC i de deces prematur.
I A 99,100
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; FE =
fracie de ejecie; AMR = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de evid en
c
Referine
Reducerea riscului absolut (RRA) de mortalitate
la pacienii cu IC uoar sau moderat (SOLVD-
Treatment) a fost de 4,5% echivalent pentru
un numr necesar de tratat (NNT) de 22 pen-
tru amnarea unui deces (pe o durat medie de
41 de luni). Valorile echivalente pe IC sever
(CONSENSUS) au fost de 14,6% pentru RRA i
7 pentru NNT (pe o durat medie de 6 luni).
Aceste rezultate sunt susinute de o meta-analiz
a mai multor trialuri randomizate, mici, pe ter-
men scurt, placebo-controlate (TCR), care arat
o reducere clar a mortalitii in primele 3 luni
89
.
Aceste. TCR-uri arat de asemenea c IECA
ame lioreaz simptomele, tolerana la efort, cali-
ta tea vieii i performanele fzice.
Susinere adiional pentru utilizare IECA vine
dintr-un TCR la pacieni cu FE sczut, dar fr
simptome de IC (disfuncie sistolic VS asimp-
tomatic) i trei mari trialuri (5 966 pacieni n
total) randomizate placebo-controlate la pacieni
cu IC, disfuncie sistolic VS, sau ambele, dup
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
265
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
in Mild Pacients Hospitalization and Survival Study in
Heart Failure (EMPHASIS-HF)
100
erau nevoii s aib
risc adiional crescut (spitalizare recent de cauz car-
dio vascular sau concentraie crescut a peptidului na-
triuretic), benefciul AMR se exindea probabil la toi
pacienii cu IC sistolic, mai ales c cele dou TCR-uri
pe IC cronic sunt susinute de un TCR adiional la pa-
cieni cu infarct miocardic acut
99,100,107
.
Evidene cheie ce susin utilizarea antagonitilor recepto-
rilor de mineralocorticoizi
Trialul Randomized Aldactone Evaluation Study
(RALES)
99
a fost realizat cu spironolacton la
pacienii cu IC sever.
n RALES, 1 663 de pacieni cu FE <35% i n cla-
s funcional NYHA III (care fuseser n clas
IV n ultimele 6 luni) au fost randomizai s pri-
measc placebo sau spironolacton 25-50 mg o
dat pe zi, adiional tratamentului convenional.
n momentul desfurrii acestui trial, beta-blo-
cantele nu erau folosite pe scar larg pentru
tra tamentul IC, i doar 11% au primit un beta-
blocant.
Tratamentul cu spironolacton a dus la un RRR
de deces de 30% i un RRR de spitalizare pentru
IC de 35%, pentru o medie de 2 ani de la nceperea
tratamentului. Aceste benefcii au fost adiionale
celor obinute cu tratament convenional, inclu-
siv un IECA.
RRA de mortalitate (dup tratament mediu pe
2 ani) la pacieni cu IC sever a fost de 11,4%,
echi valent unui NNT (pe 2 ani pentru amnarea
unui deces) de 9.
Mai recent, trialul EMPHASIS-HF
100
a fost rea li-
zat pe pacieni cu IC sistolic i simptome uoa-
re.
n EMPHASIS-HF au fost nrolai 2 737 de pa-
ci eni cu vrst >55 ani, cu clas funcional
NYHA II i o FE <30% (<35% dac durata QRS
>130 ms). Pacienii trebuiau s aib fe istoric de
spitalizare din cauz cardiovascular, n ultimele
6 luni, fe o cretere a concentraiei plasmatice
de peptid natriuretic i s fe tratai cu un IECA,
BRA, sau amndou, i un betablocant.
Tratamentul cu eplerenon (pn la 50 mg/zi) a
dus la un RRR de 37% n decesul din cauz car-
diovascular sau spitalizarea pentru IC. Au fost
de asemenea nregistrate scderi n rata decesu-
lui din orice cauz (24%), decesul din cauz car-
dio vascular (24%) spitalizri din orice cauz
Aceste rezultate au fost obinute de alt TCR pla-
cebo controlat Study of Efects of Nebivolol In-
tervention on Outcomes and Rehopitalization in
Seniors With Heartfailure (SENIORS) pe 2 128
de pacieni vrstnici (>70 ani), dintre care 36%
aveau FEVS >35%. Tratamentul cu nebivolol a
dus la un RRR de 14% pentru end point-ul pri-
mar compozit de deces sau spitalizare din cauz
cardiovascular, dar nu a redus mortalitatea
97
.
Rezultatele acestor trialuri au fost de asemenea
susinute de un program precedent de studii cu
carvedilol (US carvedilol studies), o meta-ana-
liz a altor trialuri mici cu betablocante i un
TCR placebo controlat pe 1 959 de pacieni cu
VEFS <40% post- infarct miocardic acut Tn care
RRR de mortalitate cu carvedilol a fost 23% pe
o perioad de 1,3 ani de urmrire
98
. Un TCR
mare Beta-blocker Evaluation of Survival Trial
(BEST) cu bucindolol, un beta-blocant cu pro-
prie ti ago niste pariale nu a artat o reducere
sem ni f cativ a mortalitii, cu toate c rezulta-
tele au fost, n general, asemntoare cu studiile
de mai sus
103
.
Alt TCR (Carvedilol or Metoprolol European Tri-
al COMET) a artat c carvedilolul crete su-
pra vieuirea n comparaie cu metoprololul tar-
trat cu durat scurt de aciune (diferit de forma
succinat cu durat lung de aciune folosit n
MERIT-HF)
104
.
Beta-blocantele trebuie iniiate la pacieni stabili
i utilizate cu precauie la pacieni recent decom-
pensai (iniiate la aceti pacieni doar n spital).
Pacienii recent decompensai au fost totui
iniiai n siguran pe tratament cu beta-blocant
n COPERNICUS
105
.
Continuarea tratamentului cu beta-blocant n
timpul unui episod de decompensare a fost artat
ca find sigur ntr-un TCR, dei reducerea dozei
poate f necesar
106
. ntreruperea temporar este
recomandat la pacienii cu oc sau hipoperfuzie
sever. Reiniierea tratamentului trebuie ncer-
cat nainte de externare.
Sfaturi practice pentru utilizarea beta-blocanilor sunt
date n Tabelul 12
102
.
7.2.2 Antagonitii receptorilor de
mineralocorticoid/aldosteron
Spironolactona i eplerenona blocheaz receptorii care
leag aldosteronul i ali corticoizi, i sunt cel mai bine
caracterizai ca AMR. Dei pacienii din Eplerenone
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
266
care au fost rare n aceste TCR-uri, dar pot s
apar mai frecvent n practica clinic curent,
mai ales la pacienii vrstnici. Ambele trebuie uti-
lizate doar la pacieni cu funcie renal adecvat
concentraiei normale a potasiului seric. Dac
oricare dintre acestea este folosit, monitoriza-
rea periodic a ionogramei i a funciei renale
este mandatorie.
Spironolactona poate, de asemenea, cauza dis-
confort la nivelul snilor i cretere de volum la
br bai (10% n comparaie cu 1% cu placebo, n
RALES)
99
, acest efect advers este rar pentru eple-
renon.

Sfaturi practice pentru utilizarea ARM sunt date n Ta-
belul 13
102
.
7.2.3. Alte terapii recomandate n cazul
pacienilor cu IC cu funcie sistolic deprimat
Aceast seciune descrie alte metode de tratament
care sunt valoroase la pacieni cu IC sistolic. Acestea
nu au fost clar dovedite c reduc mortalitatea din orice
ca uz sau n cazul hidralazinei i isosorbid dinitrat
(H-ISDN) aceasta a fost clar dovedit doar la pacieni
afro-americani. Majoritatea acestor medicamente au
artat benefcii convingtoare n ceea ce privete redu-
cerea simptomelor, spitalizarea pentru IC, sau ambele,
i sunt utile ca alternative sau tratament adiional la pa-
cienii cu IC.
7.2.4. Blocanii receptorilor de angiotensin
BRA rmn recomandai ca alternativ la pacien in-
tolerani la IECA
109,109
. Totui, BRA nu mai reprezint
prima linie de tratament recomandat la pacieni cu IC
i o FE <40%, care rmn simptomatici n ciuda trata-
men tului optim cu IECA sau beta-blocant. Aceasta de-
oarece n EMPHASIS-HF, eplerenona a dus la o redu-
cere mai important n morbiditate-mortalitate dect
cea observat n trialurile discutate mai jos, cu BRA
adugai, i deoarece n Randomized Aldactone Evalu-
ation Studz (RALES) i n EMPHASIS-HF, tratamentul
cu ARM a sczut mortalitatea din orice cauz, n timp
ce tratamentul cu BRA adugai, nu.
Evidene cheie
Dou TCR-uri cheie placebo-controlate Valsar-
tan Heart Failure Trial (Val-HeFT) i CHARM-
Added au randomizat ~7 600 de pacieni cu IC
simptomatic uoar pn la sever s primeas-
c placebo sau BRA (valsartan i candesartan),
ad ugate unui IECA (la 93% din pacieni n
(23%) i spitalizri pentru IC (42%). Aceste ben-
efcii au fost obinute n decursul a 21 de luni de
la iniierea tratamentului i au fost adiionale
celor obinute cu tratament conveional, inclusiv
un IECA i un beta-blocant.
Tabelul 14. Doze dovedite eciente pentru medicamente ce modic
evoluia bolii, utilizate in trialuri cheie de insucien cardiac (sau
infarct miocardic)
Doz iniial (mg) Doz int (mg)
IECA
Captopril
a
6.25 t.i.d. 50 t.i.d.
Enalapril 2.5 b.i.d. 10-20 b.i.d.
Lisinopril
b
2.5-5.0 o.d. 20-35 o.d.
Ramipril 2.5 o.d. 5 b.i.d.
Trandolapria 0.5 o.d. 4 o.d.
Beta-blocani
Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d.
Carvedilol 3.125 b.i.d. 25-50 b.i.d.
Metoprolol succinate (CR/XL) 12.5/25 o.d. 200 o.d.
Nebivolol
c
1.25 o.d. 10 o.d.
BRA
Candesartan 4 or 8 o.d. 32 o.d.
Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d.
Losartan
b,c
50 o.d. 150 o.d.
ARM
Eplerenon
e
25 o.d. 50 o.d.
Spironolacton
e
25 o.d. 25-50 o.d.
IECA = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin;b.i.d. = bis in die (de
dou ori pe zi); ARM = antagonitii receptorilor de mineralocortcoizi; o.d. = omni die (o dat pe zi); t.i.d. = ter
in die (de trei ori pe zi).
a
Indic un IECA acolo unde doza int este derivat din trialuri post-infarct miocardic
b
Indic medicamente la care o doz mai mare a fost dovedit c reduce mortalitatea-morbiditatea n
comparaie cu o doz mai mic a aceluiai medicament, dar nu exist trialuri randomizate placebo-controlate
semnificative, i doza optim este incert
c
Indic un tratament care nu s-a dovedit c reduce mortalitatea total sau de cauz cardiovascular la pacieni
cu IC sau post-infarct miocardic (sau care sunt non-inferioare unui tratament cu acele doze).
RRA n end-pointul primar compozit de mortali-
tate-morbiditate la pacienii cu simptome uoare
a fost de 7,7%, echivalent cu un NNT (pentru o
medie de 21 de luni pentru prevenirea unui eve-
niment) de 13. RRA de mortalitate a fost de 3%,
echivalent cu un NNT de 33.
Aceste rezultate sunt susinute de un alt TCR
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction
Heart Failure Ef cacy and Survival Study (EPHE-
SUS) , care a nrolat 6 632 de pacieni la 3-14
zile post-infarct miocardic acut cu o FE <40% i
IC sau diabet
107
. Pacienii au fost randomizai s
pri measc fe placebo, fe eplerenon, 25-50 mg
o dat pe zi, adugat la tratamentul convenional
incluznd un IECA/BRA (87%) i un beta-blo-
cant (75%). Tratamentul cu eplerenon a dus la
un RRR de deces de 15%.
Spironolactona i eplerenona pot cauza hiperpo-
tasemie i agravarea funciei renale, evenimente
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
26I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
tea vieii. Alte trialuri au artat c acetia mbu-
n tesc capacitatea de efort.
CHARM-Alternative a fost un TCR placebo-
con trolat cu candesartan la 2 028 de pacieni cu
FEVS <40%, intolerani la IECA. Tratamenul
cu can de sar tan a artat un RRR de spitalizare
pentru IC sau din cauz cardiovascular de 23%
(RRA 7%, NNT 14, la 34 de luni de urmrire)
108
.
Valsartanul a fost, de asemenea, benefc n sub-
setul pacienilor din Val-HeFT fr tratamenz cu
IECA
109
.
Alt trial Evaluation of Losartan In Te Elderly
(ELITE) II
118
nu a reuit s demonstreze c lo-
sartan 50 mg, zilnic, este la fel de efcient ca i cap-
topril 50 mg, de trei ori pe zi. Totui, un alt TCR
Heart Failure Endpoint evaluation of Angio ten-
sin II Antagonist Losartan (HEAAL)
119
a ar tat
c losartan n doz de 150 mg, zilnic, a fost su-
pe rior dozei de 50 mg, zilnic, susinnd rezul ta-
tele si milare din trialul Assessment of Treat ment
with Lisinopril And Survival (ATLAS) cu IECA
lisinopril vezi mai sus. n HEAAL a existat
un RRR de 10% n rata de deces sau spitalizare
pentri IC n grupul cu doz mare de losartan (p
= 0,027), pe o durat de urmrire medie de 4,7
Val-HeFT, i la toi pacienii n CHARM-Add-
ed)
110,111
. n plus, 35% din pacienii din Val-HeFT
i 55% din CHARM-Added primeau tratament
cu beta-blocant.
Fiecare dintre aceste dou trialuri au artat c
tra tamentul cu BRA a redus riscul de spitali za-
re pentru IC (RRR 24% n Val-HeFT i 17% n
CHARM-Added), dar nu i spitalizarea din orice
cauz. A existat o RRR de 16% pentru riscul de
deces din cauz cardiovascular cu cande sar tan
n CHARM-Added. Aceste benefcii au fost adi-
io nale celor obinute cu tratament conven io-
nal, incluznd un diuretic, digoxin, un IECA i
un beta-blocant (dar puini pacieni primeau un
ARM).
RRA pentru end-pointul primar compozit de
mortalitate-morbiditate la pacienii cu IC uoar
pn la moderat a fost de 4,4%, echivalent cu
un NNT (pentru o medie de 41 de luni pentru
amnarea unui eveniment) de 23 n CHARM-
Added. Valorile echivalente pentru Val-HeFT au
fost RRA 3,3% i NNT 30 (pe o perioad medie
de 23 de luni).
Trialurile CHARM i Val-HeFT au artat de ase-
menea c BRA amelioreaz simptomele i calita-
Alte tratamente cu benecii mai puin certe la pacieni cu insucien cardiac sistolic simptomatic (clas NYHA II-IV)
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Ref
c
BRA
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FEVS <40% cu intoleran la IECA datorit tusei(pacienii
trebuie de asemenea s primeasc un beta-blocant i un ARM).
I A 108,109
Recomandai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FEVS <40% i simptome persistente (clas NYHA II-IV), n ciuda tratamentului cu un beta-
blocant care nu tolereaz un ARM
d
.
I A 110, 111
Ivabradina
Trebuie considerai pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FEVS <35%, o AV care rmne >70 bpm i simptome persistente (clas
NZHA II-IV) n ciuda tratamentului cu doza dovedit ecient de beta-blocant (sau doza maxim tolerat, mai mic dect aceasta), IECA (su BRA) i un ARM (sau BRA)
e
.
IIa B 112
Poate considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu o FE <35% i AV
>70 bpm intolerani la beta-blocante. Pacienii trebuie s primeasc de asemenea un IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA)
e
.
IIb C -
Digoxin
Poate considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni n ritmsinusal cu FE <45% intolerani la beta-blocante (ivabradina este o alternativ la
pacieni cu AV> 70bpm). Pacienii trebuie de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un ARM (sau un BRA).
IIb B 113
Poate considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacieni cu FE <45% i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un
beta-blocant, IECA (sau BRA) i ARM (sau BRA).
IIb B 113
H-ISDN
Poate considerat ca alternativ la IECA sau BRA, daca nici unul nu este tolerat, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la
pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%). Pacienii trebuie s primeasc deasemenea un beta-blocant i un ARM.
IIb B 114, 115
Poate considerat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur la pacieni cu FE <45% i dilatare de VS (sau FE <35%) i simptome
persistente (clas NYHA II - IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un ARM (sau BRA).
IIb B 116
Un preparat n-3 PUFA
f
poate considerat pentru reducerea riscului de deces i a riscului de spitalizare de cauz cardiovascular la pacieni tratai cu un IECA (sau BRA),
beta-blocant i un ARM (sau BRA)
IIb B 117
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Added = Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Added; FE = fracie de ejecie;
IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hydralazin i isosorbid dinitrat; ARM = antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association; PUFA = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
d
n trialul CHARM-Added, candesartan a redus de asemenea mortalitatea dincauz cardiovascular.
e
Agenia European a Medicamentului a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacieni cu AV >75 b.p.m.
f
Prearat studiat n studiile citate; trialul GISSI-HF nu a avut limit pentru FE.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
268
pozit de mortalitate-morbiditate, a fost de 4,2%,
echivalent cu un NNT (pentru o medie de 23 de
luni pentru amnarea unui eveniment) de 24. Iv-
abradina a mbuntit de asemenea funcia VS
i calitatea vieii.
5% din pacienii tratai cu ivabradin au avut
bra dicardie simptomatic, comparativ cu 1% din
grupul tratat placebo (p <0,0001). Efecte secun-
dare vizuale (fosfene) au fost raportate la 3% din
pacienii tratai cu ivabradin, i la 1% din cei
tratai placebo (p <0,0001).
Dovezi suplimentare de siguran pentru ivabra-
din sunt redate n RCT BEAUTIFUL (Mor-
Bidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor
ivabradine in patients with coronary disease and
lef ventricULar dysfunction), n care 10 917 de
pacieni cu boal coronarian i FEVS <40% au
fost tratai cu ivabradin 7,5 mg, de dou ori pe
zi, sau placebo, i urmrii pe o perioad de 19
luni. Tratamentul cu ivabradin a fost bine toler-
at, dei nu a determinat nicio reducere n cadrul
obiectivelor clinice majore (moarte din cauz
car dio vascular, infarct miocardic, numr de
spi ta lizri pentru insufcien cardiac
122
.
7.2.6. Digoxina i alte digitalice
La pacienii cu insufcien cardiac simptomatic i
fbrilaie atrial, digoxina poate f folosit pentru sc-
deraa frecvenei cardiace, dei sunt preferate alte trata-
mente ca prim intenie.
Digoxina poate f de asmenea utilizat la pacienii n
ritm sinusal cu insufcien cardiac simptomatic i
FEVS <40% conform recomandrilor bazate pe dovezi
sumarizate n cele ce urmeaz
113
.
Probe-cheie
A fost realizat un singur RCT n ce privete mor-
talitatea i morbiditatea la pacienii cu insuf-
cien cardiac simptomatic i FEVS sczut,
tra tai cu digoxin DIG (Digitalis Investigation
Group)
113
.
n studiul DIG au fost urmrii 6 800 de pacieni
cu FEVS <45%, afai n clasa NYHA II-IV, tratai
placebo sau cu digoxin, 0,25 mg, o dat pe zi,
alturi de diuretic i IEC. Acest studiu a fost re-
alizat nainte ca beta-blocantele sa fe utilizate pe
scar larg n insufciena cardiac
113
.
Tratamentul cu digoxin nu a infuenat mortali-
tatea general, dar a dus la o RRR a spitalizrilor
pentru agravarea insufcienei cardiace cu 28%
la 3 ani de la debutul tratemntului. Reducerea
ani. Rezultatele din aceste doua trialuri, ATLAS
90

i HEAAL
119
, indic faptul c un benefciu mai
mare se obine prin utilizarea dozelor mai mari
de blocani ai sistemului renin-angiotensin, i
subliniaz importana obinerii, dac este posi-
bil, a dozelor int dovedite a f benefce n TCR-
urile cheie.
Susinere adiional pentru utilizarea BRA pro-
vine din trialul Valsartan In Acute myocardial
infarction (VALIANT)
120
, un TCR n care 14 703
de pacieni cu IC, disfuncie sistolic de VS, sau
am bele, dup infarct miocardic acut au primit
tra tament cu captopril, valsartan sau combinaia
acestora. Valsartanul a fost non-inferior capto-
pri lului. ntr-un trial similar Optimal Terapy
in Myocardial infarction with the Angiotensin II
Antagonist Losartan (OPTIMAAL)
121
losartan
50 mg zilnic nu a demonstrat non-inferioritate
n comparaie cu captoprilul.
Sfaturi practice pentru utilizarea BRA sunt date n Ta-
belul 11
102
.
7.2.5 Ivabradina
Ivabradina este un medicament care inhib canalele
If la nivelul nodului sinusal. Singurul su efect farma-
cologic este cel de scdere a ratei cardiace la pacienii n
ritm sinusal (nu scade rata ventricular n FA).
Evidene cheie
Trialul Systolic Heart failure treatment with the
If inhibitor ivabradine (SHIFT) a nrolat 6 588
de pacieni cu clas funcional NYha II-IV, n
ritm sinusal cu o rat >70 bpm i FE <35%
112
.
Pacienii trebuiau s aib de asemenea istoric de
spitalizare pentru IC n ultimele 12 luni. Ei au
fost randomizai s primeasc ivabradin (doz
titrat, pn la 7,5 mg, de dou ori pe zi) sau pla-
cebo, adugat la tratament cu un diuretic (84%),
digoxin (22%), un IECA (79%), un BRA (14%),
un beta-blocant (90%) i un ARM (60%). Doar
26% din pacieni primeau doz maxim de beta-
blocant. Durata medie de urmrire a fost de 23
de luni. RRR n ceea ce privete rezultatul primar
compozit de deces din cauz cardiovascular sau
spitalizare pentru IC a fost de 18% (p <0,0001),
reducerea deceselor din cauz cardiovascular,
sau din orice cauz, nu a fost semnifcativ,
dar RRR de spitalizare pentru IC a fost de 26%.
RRA, n ceea ce privete endpointul primar com-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
269
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
funcional NYHA III sau IV, tratai place bo sau
cu combinaia H-ISDN adugate la un di u retic
(n 90% din cazuri), digoxin (60%, un IEC de
70%), un BRA (17%), un betablocant (74%), i
spironolacton (39%). Doza iniial a tratamen-
tului a fost de 20 mg ISDN/37,5 mg hidralazin
de trei ori pe zi, crescut pn la o int de 40
mg/75 mg, de trei ori pe zi. Studiul a fost prema-
tur ncheiat datorit unei reduceri sem ni fcative
a ratei de mortalitate (RRR 73%, ARR 4,0%,
NNT 25). H-ISDN a redus de asemenea riscul
de spitalizare pentru IC (RRR 33%) i a crescut
calitatea vieii.
n studiul V-HeFT-II, a fost studiat un lot de 804
de brbai afai n clasa NYHA II sau III, tratai
cu enalapril sau H-ISDN, alturi de diuretic i
digoxin
115
. Niciun pacient nu a fost tratat cu be-
tablocant. n grupul tratat H-ISDN s-a observat
o tendin n creterea mortalitii generale pe
par cursul perioadei de urmrire (n medie, 2,5
ani). Creterea relativ a riscului a fost de 28%.
Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamen-
tului cu H-ISDN au fost cefalee, ameeal/hipo-
tensune arterial i grea. Artralgiile aprute la
5-10% din pacienii din V-HeFT I i II, au dus
la ntreruperea sau reducerea dozei de H-ISDN.
S-a observat i o cretere susinut a numrului
de anticorpi antinucleari n 2-3% din cazuri (dar
sindromului lupus like a fost rar).
7.2.8 Acizii grai polinesaturai Omega-3
n studiul GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico-heart failu-
re) a fost observat un efect nesemnifcativ al tratamen-
tului cu acizi grai polinesaturai omega-3 (n-3 PUFA)
doar dup ajustarea covariabil n cadrul analizei sta-
tistice, i nu a fost observat niciun efect pe numrul
de spitalizri pentru insufcena cardiac. Efectul n-3
PUFA dup infarct miocardic este incert.
Probe-cheie
n studiul GiSSI-HF a fost cuprins un lot de 6 975
de pacieni n clasa NYHA II-IV i FEVS <40%
(sau >40%, dar cu spitalizare pentru insu fcien
cardiac n anul precedent), tratai placebo sau
cu 1 g pe zi de N-3 PUFA, adugat la te rapia stan-
dard, incluznd un IEC-BRA n 94% din cazuri,
betablocant n 65% din cazuri i spironolacton
n 38% din cazuri
117
. Perioada medie de urmrire
a fost de 3,9 ani. Tratamentul cu n -3 PUFA a
dus la un RRR de 8% n cadrul obiectivelor clini-
ris cului absolut a fost de 7,9%, echivalnd cu un
NNT de 13.
Aceste constatri sunt susinute de o meta-ana-
liz a unor mici studii care sugereaz c digoxina
poate ameliora simptomele i poate preveni de-
teriorarea n cadrul insufcienei cardiace
113
.
Digoxina poate determina aritmii atriale i ven-
triculare, n special n context de hipokaliemie,
de aceea monitorizarea electroliilor serici i a
funciei renale este obligatorie.
Efcacitatea i sigurana altor glicozide digitalice,
cum ar f digitoxina, nu au fost studiate n mod
corespunztor.
7.2.7 Combinaia dintre hidralazin i isosorbid
dinitrat
ntr-un RCT relativ mic realizat pe un lot exclusiv de
brbai (nainte de utilizarea IEC i a betablocantelor n
insufciena cardiac), aceast combinie de vaso di la-
tatoare a dus la o reducere la limita semnifcaiei a mor-
ta litii, comparativ cu placebo
114-116
. ntr-un RCT ulte-
rior a fost demonstrat c adugarea H-ISDN la tera pia
convenional (IEC, BB, BRA) a redus mortalita tea,
morbiditatea i a ameliorat simptomele la afro-ameri-
canii cu insufcien cardiac. ntr-un RCT relativ mic,
pe o populaie selectat de pacieni, ncheiat mai devre-
me (pentru benefciu pe mortalitate) a lsat o anumit
in cer titudine cu privire la valoarea real a acestui trata-
ment combinat, n special la pacienii care nu sunt de
cu loare.
Dovezi-cheie
Exist dou RCT placebo controlate (V-HeFT-I
i A-HeFT) i un RCT activ controlat (V-HeFT-
II cu combinaia H-ISDN)
114-116
.
n studiu V-HeFT-I a fost studiat un lot de 642
de brbati, tratai placebo, cu prazosin sau cu H-
ISDN, alturi de un diuretic i digoxin. Niciun
pacient nu a fost tratat cu betablocant sau IEC
(nu a fost documentat nici utilizarea BRA). Rata
de mortalitate nu fost diferit n cadrul grupuri-
lor tratate placebo sau cu prazosin. n ce privete
tratamentul H-ISDN, s-a observat o tendin n
scderea ratei de mortalitate general pe parcur-
sul perioadei de urmrire (n medie, 2,3 ani):
RRR 22%, ARR 5,3%, NNT 19. Combinaia H-
ISDN a crescut capacitatea de efort i FEVS com-
parativ cu placebo.
n studiul A-HeFT, a fost cuprins un lot de 1 050
de femei i brbai afro-americani, afai n cla sa
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I0
CORONA a nrolat 5 011 de pacieni vrstnici
(>60 ani), cu insufcien cardiac simptomatic
(clasa NYHA II-IV) de etiologie ischemic i cu
FEVS <40%, fr necesitatea terapiei pentru sc-
derea nivelului de colesterol. Rosuvastatina nu a
determinat scderea deceselor din cauz cardio-
vascular sau din alt cauz, a numrului de in-
farcte miocardice sau de accidente vasculare ce-
rebrale (obiective clinice majore).
Studiul GISSI-HF a nrolat 4 574 de pacieni cu
insufcien cardiac simptomatic (clasa NYHA
II-IV) de etiologie ischemic i non-ischemic.
Pacienii au avut o FE <40% (sau >40%, dar cu
spitalizare pentru insufcien cardiac n anul
precedent) i au fost tratai cu rosuvastatin, 10
mg pe zi, versus placebo, n plus fa de terapia
standard, inclusiv un inhibitor de enzim de con-
versie sau un blocant de receptor de angiotensin
n 94% din cazuri, betablocant n 63% din cazuri
i spironolacton n 40% din cazuri. Perioada
medie de urmrire a fost de 3,9 ani. Mortalitatea
din orice cauz, mortalitatea din cauz car dio-
vas cular i numrul de spitalizri pentru insuf-
ciena cardiac nu au fost infuenate de trata-
mentul cu rosuvastatin.
7.3.2 Inhibitorii de renin
Un singur inhibitor direct de renin (aliskiren) este
actual, evaluat n dou RCT pentru mortalitate i mor-
biditate. n prezent nu este recomandat ca alternativ la
tratamentul cu IEC sau BRA
129,130
.
7.3.3 Anticoagulatele orale
n afara pacienilor cu fbrilaie atrial (HF-REF i HF-
PEF), nu exist nicio dovad c tratamentul cu anticoa-
gulante orale reduce morbi-mortalitatea la pacienii cu
insufcien cardiac
130
.
7.4 Tratament nerecomandat (despre care se
crede c duneaz)
Tratament (sau tratament combinat) care poate duna pacienilor cu
insucien cardiac sistolic simptomatic (clasa NYHA II-IV)
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Ref
c
Tiazolidindionele (glitazonele) nu ar trebui s e utilizate, deoarece
pot determina agravarea IC i creterea riscului de spitalizare
pentru IC
III A 131-133
Majoritatea BCC (cu excepia amlodipinei i felodipinei) nu ar trebui
s e utilizate pentru c pot determina agravarea IC prin efectul
inotrop negativ.
III B 134
AINS i inhibitorii de COX-2 ar trebui evitai pentru c pot determi-
na retenie de sodium i ap, agravnd funcia renal i IC.
III B 135,136
Adugarea BRA (sau a inhibitorilor de renin) la combinaia IEC
cu antialdosteronic nu este recomandat datorit riscului de
insucien renal i de hiperkaliemie.
III C -
ce combinate, de moarte sau spitalizare pentru
insufcien cardiac, la o analiz ajustat (p aju-
stat 0,009) i la un RRR de 7% pentru spitalizrile
din cauz cardiovascular (p ajustat 0,026%).
Aceste constatri sunt susinute de un RCT re-
alizat post-infarct miocardic, numit GISSI-Pre-
venzione, dar nu i de un alt studiu, OMEGA
125
.
n GISSI-prevenzione au fost nrolai 11 324 de
pacieni afai dup un infarct miocardic recent
(<3 luni), care au primit placebo sau 1 g pe zi
de n-3 PUFA. Tratamentul n-3 PUFA a condus
la un RRR de 10% n cadrul obiectivelor clinice
combinate de deces, apariia infarctului miocar-
dic sau a accidentului vascular cerebral (n mare
parte determinat de o reducere a morii din
cauz cardiovascular).
Studiul Omega a fost realizat pe un lot de 3 851
pacieni, la 3-14 zile dup un infarct miocardic
acut, tratai placebo sau cu 1 g de n-3 PUFA timp
de un an. Rezultatele nu au fost diferite n cele
dou grupuri de tratament.
Compoziia diferitelor preparate de n-3 PUFA
di fer, iar doza poate f important.
Principalele efecte adverse ale tratamentului
cu n-3 PUFA raportate n aceste trialuri au fost
grea a i alte tulburri minore gastrointestinale.
7.3 Tratament nerecomdandat (fr dovezi de
beneciu)
7.3.1 Hidroxi-3 metil-glutaril-coenzima A
reductaze (statine)
Dei exist o mulime de dovezi solide ce sprijin va-
loarea tratamentului cu statine la pacienii cu boal
arte rial aterosclerotic, majoritatea studiilor nu au in-
clus pacieni cu insufcien cardiac (benefciul find
incert). Dou trialuri recente au studiat tratamentul cu
statine, n mod special la pacienii cu IC cronic, i nu
au artat dovezi convingtoare asupra benefciului (dei
exist puine dovezi ale efectelor nocive)
127,128
. n ciuda
dovezilor de benefciu al statinelor n alte domenii ale
medicinei cardiovasculare, utilizarea lor la pacienii cu
insufcien cardiac cronic nu este recomandat.
Dovezi-cheie
Studiile CORONA (Controlled Rosuvastatin
Multi na tional Trial in Heart Failure) i GISSI-HF
au comparat tratamentul cu rosuvastatin ver-
sus pla cebo la pacienii cu insufcien cardiac
simpto matic
127,128
.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I1
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Modul de utilizare n practic al diureticelor este re-
dat n Tabelul 15, iar dozele utilizate n mod obinuit
sunt ilustrate n Tabelul 16.
Utilizarea diureticelor economisitoare de potasiu i a
suplimentelor de potasiu.
Dac un diuretic care elimin potasiu este uti-
lizat n combinaie cu un IEC i un antialdoste-
ronic (sau un BRA), aportul suplimentar de po-
tasiu nu este necesar de obicei.
Dac diureticele economisitoare de potasiu sunt
utilizate n combinaie cu suplimente de pota-
siu i cu IEC sau cu un antialdosteronic (sau un
BRA), poate aprea hiperkaliemie sever.
Utilizarea tuturor celor trei clase de medicamen-
te (IEC cu BRA i cu antialdosteronice), con co-
mitent, nu este recomandat.
8. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI
CARDIACE CU FRACIE DE EJECIE PREZERVAT (IC
DIASTOLIC)
Nu a fost de demonstrat n mod convingtor c vreun
tratament ar reduce mobiditatea i mortalitatea la pa-
cienii cu IC i FEVS prezervat. Diureticele sunt uti-
lizate pentru controlul reteniei de sodium i de ap,
ameliornd dispneea i edemele, ca n cazul IC cu FEVS
sczut. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale
i al ischemiei miocardice este de asemenea considerat
a f important, la fel ca i controlul frecvenei cardia-
ce la pacienii cu fbrilaie atrial (vezi Seciunea 11).
Dou studii mici (<30 de pacieni) au artat c frec-
vena ventricular controlat prin utilizarea de calciu-
blocant, cum e verapamilul, poate crete capacitatea de
efort i ameliora simptomele la aceti pacieni
137,138
. Uti-
lizarea calciu-blocantelor poate f de asemenea benefc
pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu
fbrilaie atrial i n tratamentul hipertensiunii arteri-
ale i al ischemiei miocardice (ceea ce nu este valabil n
cazul pacienilor cu IC i FEVS sczut, la care efectul
inotrop negativ ar putea f periculos). Betablocantele
pot f utilizate de asemenea pentru controlul frecvenei
ventriculare la pacienii cu IC i FEVS prezervat i cu
fbrilaie atrial. Medicamentele care ar trebui evitate n
IC cu FEVS sczut ar trebui evitate i n IC cu FEVS
prezervat, cu excepia calciu-blocantelor (vezi Seciu-
nea 7.4).
Datele despre de mortalitate/morbiditate pn n pre-
zent sunt:
Studiul CHARM (Candesartan in Heart Failure:
Assessment of Reduction in Mortality and Mor-
7.5 Diuretice
Efectele diureticelor asupra mortalitii i morbidi-
t ii nu au fost studiate la pacienii cu IC, spre deose-
bire de IEC, betablocante, antialdosteronice (i alte tra-
ta mente). Cu toate acestea, diureticele amelioreaz dis-
pneea i edemul i sunt recomandate, din acest motiv,
la pacienii cu semne i simptome de congestie, indi fe-
rent de FEVS.
Diureticele de ans au un efect diuretic mai intens i
de durat mai scurt dect tiazidicele. Tiazidicele pot f
mai puin efcace la pacienii cu funcie renal redus.
Diureticele de ans sunt, de obicei, de preferat tiazide-
lor n IC cu fracie de ejecie, dei ele acioneaz siner-
gic i combinaia poate f folosit (de obicei, temporar)
pentru a trata edemele refractare.
Scopul folosirii diureticelor este de a realiza i meni-
ne euvolemia (greutatea uscat a pacientului), cu cea
mai mic doz posibil. Asta nseamn c doza trebuie
s fe adaptat, n special dup restaurare a greutii re-
ale (greutatea uscat), pentru a se evita deshidratarea
care duce la hipotensiune i disfuncie renal. Acest lu-
cru poate reduce debitul cardiac la pacienii cu IC cu
FEVS conservat i adesea mpiedic inutil utilizarea
(sau realizarea de doz int) a altor tratamente care
modifc evoluia bolii, cum ar f inhibitorii IEC (sau
BRA) i antialdosteronici la pacienii cu IC cu FEVS
sczut.
Tabelul 16. Doze de diuretice utilizate de obicei pentru tratamentul IC
(cronic sau acut cu FEVS prezervat sau redus)
Diuretic Doz iniial (mg) Doz zilnic (mg)
Diuretice de ans
a
Furosemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1,0 1-5
Torasemid 5-10 10-20
Tiazidice
b
Bendroumetiazid 2,5 2,5-10
Hidroclortiazid 25 12,5-100
Metolazon 2,5 2,5-10
Indapamid
c
2,5 2,5-5
Economisitoare de potasiu
d
+IEC/ -IEC/ +IEC/ -IEC/
BRA BRA BRA BRA
Spironolacton/ eplerenon 12,5-25 50 50 100-200
Amilorid 2,5 5 5-10 10-20
Triamteren 25 50 100 200
IEC = inhibitori de enzim de conversie; BRA = blocani de receptori deangiotensin.
a
Oral sau intravenos; Dozele pot necesita ajustare n funcie de volemie/greutate; dozele excesive pot provoca
insuficien renal i ototoxicitate.
b
Nu este recomandat utilizarea tiezidicelor n caz de rat de filtrare glomerular <30 mL/min, cu excepia
situaiei n care se asociaz cu diuretice de ans.
c
Indapamida este o sulfonamid non-tiazidic.
d
Antialdosteronicele, de exemplu spironolactona/eplerenona sunt ntotdeauna preferate. Amiloridul i triamte-
renul nu ar trebui administrate n combinaie cu antialdosteronice.
Pacienii pot f instruii n a-i ajusta singuri doza de
diuretic n funcie de simptome/semne de congestie i
greutate msurat zilnic.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I2
cin, implantarea de ICD este recomandat n cazul
acestor pacieni, indiferent de FEVS, care au un status
funcional bun i o speran de via >1 an, i unde se
intenioneaz creterea supravieuirii
144,147
.
9.1.2 Prevenia primar a morii cardiace subite
Dovezi cheie
n studiul SCD-HeFT (Te Sudden Cardiac Death
in Heart Failure Trial) au fost nrolai pacieni cu
cardiomiopatie dilatativ non-ischemic sau IC
ischemic, fr aritmii ventriculare simpto ma-
tice, i FEVS <35%, afai n clasa NYHA II sau
III. Pacienii au fost tratai placebo versus amio-
daron versus ICD, concomitent cu tratamentul
medicamentos convenional incluznd IEC sau
BRA (96%) i betablocant (69%). Nu au fost ra-
portate cazuri tratate cu antialdosteronice
149
.
Tratamentul cu ICD a dus la o RRR de moarte
subit de 23% (p=0,007), pe o durat medie de
urmrire de 45,5 luni. Acest benefciu a fost adi-
ional tratamentului convenional, incluznd
IEC i betablocantele. Amiodarona nu a redus
mor talitatea.
ARR la pacienii cu ICD a fost de 6,9% echivalnd
cu un NNT (pentru 45,5 luni de urmrire pentru
a amna o moarte) de 14.
Informaii adiionale ce susin utilizarea ICD
sunt aduse de studiul MADIT-II (Multi-center
Automatic Defbrillator Implantation Trial II)
148

n care pacienii cu infarct miocardic i FEVS
<30% (59% se afau n clas NYHA II sau III) au
fost tratai cu tratament medicamentos conven-
ional i cu ICD.
Utilizarea ICD a dus la o RRR de moarte cu 31%.
Alte dou studii nu au artat niciun benefciu
pe n cazul implantrii ICD la <40 zile dup un
infarct miocardic
150,151
. Acesta este motivul pen-
tru care implantul de ICD la pacienii cu boal
coronarian are nivel de eviden A, dar doar la
>40 zile de la un infarct miocardic acut.
Sunt puine dovezi pentru implantul de ICD la
pacienii cu IC non ischemic, ntr-un studiu
me diu ca dimensiuni [Defbrillators in Non-
ische mic Car- diomyopathy Treatment Evaluation
(DEFINITE), n=458] care arat o reducere ne-
sem nifcativ a mortalitii, prin urmare se reco-
mand cu un nivel B de eviden
152
.
bidity), cu 3 023 de pacieni, nu a artat nicio re-
du cere a mortalitii i a spitalizrilor prin IC
139
.
Studiul PEP-CHF (Perindopril for Elderly People
with Chronic Heart failure), cu 850 pacieni, nu
a artat nicio reducere a mortalitii i a spita li-
zrilor prin IC
140
.
Studiul I-Preserve (Irbesartan in heart failure
with preserved systolic function), cu 4 128 paci-
eni, nu a artat nicio reducere a mortalitii sau
a nu m rului de spitalizri (n special pentru IC,
in farct miocardic, angin instabil, aritmii sau
AVC)
141
.
9. TRATAMENTUL INTERVENIONAL N IC CU FEVS
SCZUT (IC SISTOLIC)
Aceast seciune prezint utilizarea defbrilatoarelor
(ICD) i a device-urilor de resincronizare cardiac
(CRT). n timp ce, de la publicarea ghidurilor din 2008
nu a mai fost fnalizat niciun RCT referitor la utilizarea
ICD, exist numeroase RCT importante despre utiliza-
rea RCT care au schimbat recomandrile de tratament
(vezi mai jos). Alte dispozitive, inclusiv defbrilatoarele
por tabile
142
sau dispozitivele de monitorizare continu
(singure sau ncorporate n alte device-uri) sunt de in-
teres tiinifc, dar nu sunt susinute de sufciente per-
formane pentru a putea f recomandate n ghiduri.
9.1 Debrilatorul implantabil
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC, n
special la cei cu simptome moderate, apar subit. Cele
mai multe dintre acestea sunt legate de aritmii ventri-
culare (n timp ce altele pot f legate de bradicardie i
asistol). Prevenirea morii subite din cauz cardiac
este, prin urmare, un obiectiv important n IC. n timp
ce cheia tratamentului simptomatic n IC o reprezint
antagonizarea modifcrilor neurohormonale ale bolii
cu medicamentele prezentate mai sus, riscul de moarte
subit nu se reduce. Totodat, medicamente antiaritmi-
ce specifce nu reduc acest risc (find posibil chiar s-l
creasc). Din acest motiv, implantarea de defbrilator
poate juca un rol important n reducerea riscului de
moarte prin aritmii ventriculare.
9.1.1 Prevenia secundar a morii cardiace
subite
Dovezi cheie
ICD reduc mortalitatea n cadrul pacienilor care au
supravieuit unui stop cardiac resuscitat i al celor cu
aritmii ventriculare susinute, simptomatice. n conse-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I8
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
scopul ICD si complicaiile legate de utilizarea sa
(n special, descrcarea inadecvat de ocuri)
153
Dac IC se agraveaz, poate f luat n considera-
re dezactivarea ICD, dup o discuie cu pacientul
i cu aparintorii.
9.2 Terapia de resincronizare cardiac
Dou mari RCT au artat c CRT este benefc pentru
pacienii cu simptome moderate de IC (clasa NYHA
II)
154,155
, la fel ca i n cazul celor cu simptomatologie
se ver
156,157
.
Exist un dubiu n ce privete tratamentul prin CRT
la pacienii cu speran de via >1an, cu status func-
io nal favorabil, afai n ritm sinusal, cu FEVS sczut
(<30%), cu complex QRS lrgit (>150 ms), cu aspect de
BRS i cu simptomatologie sever. Nu exist un con-
sens n ce privete pacienii cu BRD sau cu bloc atri-
oventricular (bazat pe o analiz de subgrup) i cei cu
fbrilaie atrial (pentru c majoritatea studiilor exclud
acest tip de diagnostic i pentru c o rat ventricular
crescut ar impiedica resincronizarea). Un alt subiect
de dezbatere este tratamentul de resincronizare cardi-
ac la pacienii cu IC sistolic fr indicaii de resin-
cronizare, dar care au indicaie de cardiostimulare per-
manent. Posibilitatea ca pacienii cu QRS <120 ms s
aib sincronism mecanic (detectabil prin imagistic) i
s poat benefcia de CRT, reprezint un alt domeniu
de interes, dar care necesit dovezi
159,160
.
Recomandri de utilizare a cardiodebrilatoarelor implantabile la
pacienii cu insucien cardiac
Recomandare Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Prevenia secundar
Un ICD este recomandat la pacienii cu aritmie ventricular ce duc
la instabilitate hemodinamic, cu speran de via >1 an, cu
status funcional bun, pentru a reduce riscul de moarte subit.
I A 144-147
Prevenia primar
Un ICD este recomandat la pacienii cu IC simptomatic (clasa
NYHA II sau III) i FEVS 35% la >3 luni de tratament medicamen-
tos optim, cu speran de via >1 an, cu status funcional bun,
pentru a reduce riscul de moarte subit.
(i) Etiologie ischemic i la >40 de zile dup un infarct
miocardic acut.
(ii) Etiologie non-ischemic
I
I
A
B
148, 149
149
IC = insuficien cardiac; ICD = implantable cardioverter defibrillator; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Implantul de ICD ar trebui luat n considerare
dup o perioad sufcient de tratament medi-
camentos optim (3 luni) i doar dac FEVS se
menine sczut.
Terapia prin ICD nu este indicat la pacienii n
clas NYHA IV sau cu simptome severe refracta-
re la tratamentul medicamentos, care nu sunt
can didai pentru CRT, device de asistare ven tri-
cular sau transplant cardiac (pentru c aceti
pa cieni au o speran de via limitat i au mai
multe anse de a muri prin disfuncie de pomp).
Pacienii ar trebui s fe consiliai n ce privete
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA III sau IV, cu insucien cardiac,
cu FEVS persistent sczut, n ciuda unei terapii farmacologice optime.
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
QRS cu morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >120 ms, BRS i cu FEVS <35%, care au speran de via >l an i un status funcional bun, pentru a
reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
I A 156,157
QRS fr morfologie de BRS
CRT-P/CRT-D ar trebui considerat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS i care au FEVS <35%, cu speran de via >1 an i un
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
Ila B 156,157
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru utilizarea CRT unde exist dovezi puternice pacieni n ritm sinusal, n clas funcional NYHA II cu insucien cardiac cu FEVS
persistent sczut ciuda unei terapii farmacologice optime
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
QRS cu morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >130 ms, cu morfologie QRS de BRS, i FEVS <30%, cu speran de via >l an i un status
funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
I A 154, 155
QRS fr morfologie de BRS
CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienii n ritm sinusal cu durat QRS >150 ms, indiferent de morfologia QRS, cu FEVS 30% cu speran de via >l an i cu un
status funcional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC i riscul de moarte prematur.
Ila A 154, 155
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilare; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac cu funcie de pacing; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng;
NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I1
IC simptomatic uoar-moderat
Exist dou studii placebo controlate care au n-
rolat 3 618 pacieni cu IC simptomatic uoar
((MADIT-CRT, cu 15% pacieni n clas NYHA
I i 85%, n NYHA II) pn la moderat (Re-
synchronization/Defbrillation for Ambulatory
Heart Failure Trial RAFT cu 80% din paci eni
cu clasa II NYHA i 20% cu NYHA III), avnd
tratament farmacologic optim i CRT-D
154,155
.
Pacienii din MADIT-CRT au avut FEVS <30%,
complex QRS >120 ms (13% din pacienii nro-
lai au avut fbrilaie atrial cu frecven ventri-
cular controlat).
Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT
reduce riscul, n cadrul obiectivelor clinice com-
puse, de moarte sau spitalizare prin IC (eveni-
ment de IC n MADIT-CRT, RRR de 34% n
MADIT-CRT i de 25% n RAFT). S-a nregis-
trat o reducere de 25% n cadrul mortalitii din
orice cauz n RAFT (p=0,003), dar mortalitatea
nu a fost redus n MADIT-CRT. Aceste benefcii
au fost adiionale celor obinute prin tratament
farmacologic optim, incluznd diuretic, digoxin,
IEC, betablocant, antialdosteronic, dar i ICD.
ARR n cadrul obiectivului clinic compus pen-
tru morbid-mortalitate n MADIT-CRT a fost de
8,1%, echivalnd cu un NNT (pentru o perioad
de 2,4 ani pentru a amna un eveniment) de
12. Valorile echivalente pentru RAFT au fost de
7,1% cu NNT 14 (pentru o perioad de 40 luni).
Aceste studii au artat de asemenea c CRT ame-
lio reaz simptomele, calitatea vieii i funcia
ven tricular. Alte studii au artat c aceast tera-
pie crete capacitatea de efort.
Att MADIT-CRT, ct i RAFT au artat o di fe-
ren semnifcativ n tratament n cadrul sub -
grupurilor studiate ntruct durata QRS modi-
fc efectul tratamentului (CRT pare s fe mai
efcient n cazul pacienilor cu QRS >150 ms),
iar la pacienii cu BRS au un benefciu mai mare
dect la cei cu BRD sau bloc atrioventricular
(aceste grupuri se suprapun considerabil pen tru
c cei cu BRS au adesea un complex QRS >150
ms). Aceste dovezi sunt susinute de analize eco-
cardiografce. Din aceste motive, la pacienii cu
simptome usoare, CRT este recomandat doar
dac complexul QRS >150 ms sau >130 ms plus
BRS.
9.2.1 Recomandri pentru resincronizare
cardiac unde dovezile sunt certe
Dovezi cheie pentru utilizarea terapiei de resincro-
nizare cardiac
IC simptomatic moderat-sever
Dou RCT placebo controlate, COMPANION
(Comparison of Medical Terapy, Pacing, and De-
fbrillation in Heart Failure) i CARE-HF (Car-
diac Resynchronization in Heart Failure Study),
care au nrolat 2 333 de pacieni cu IC simp to-
ma tic, moderat-sever (NYHA III sau IV), cu
tera pie farmacologic optim sau terapie far-
ma cologic optim i CRT
156,157
. Pacienii din
COMPANION au fost n ritm sinusal, cu FEVS
<35% i complex QRS de durat minim 120 ms,
cu spitalizare sau istoric de spitalizare n anul
precedent pentru IC. Pacienii din CARE-HF au
fost n ritm sinusal cu FEVS <35%, cu complex
QRS >120 ms (dac QRS=120-149 ms, necesit
criteriu ecocardiografc de dissincronism) i di-
ametru telediastolic al VS de minim 30 mm (in-
dexat la suprafaa corporal).
Fiecare din aceste dou studii a artat c CRT re-
du ce riscul de moarte din orice cauz i spitali-
z rile pentru agravarea IC (RRR pentru mortali-
tate de 24% n cazul CRT-pacemaker CRT-P
i de 36% n cazul CRT-defbrilator CRT-D
n COMPANION i de 36% n cazul CRT-P,
n CAE-HF). n CARe-HF, RRR al spitalizrilor
pentru IC cu CRT-P a fost de 52%. Aceste bene-
fcii au fost adiionale celor ctigate cu tratamen-
tul farmacologic convenional, incluznd diure-
tic, digoxin, IEC, betablocant i antialdosteronic.
RRR pentru CRT-D, n cazul obiectivelor clinice
compuse de mortalitate din cauz cardiovascular
i spitalizri din cauz cardiovascular, n COM-
PANION, a fost de 8,9%, echivalnd un NNT (pe
o durat medie de urmrire de aproximativ 16
luni) de amnare a unui eveniment cardiac de
12. Valorile corespondente n CARE-HF au fost
pentru CRT-P (pe o durat medie de urmrire
de 29 de luni) o ARR de 16,6% i NNT de 6.
Aceste studii au artat de asemenea c CRT ame-
lioreaz simptomele, calitatea vieii i funcia
ven triculului stng. Alte studii au demonstrat c
aceast terapie crete capacitatea de efort.
Datorit simptomatologiei severe, pacienii au
mult de ctigat, i pentru c nu a existat niciun
subgrup de pacieni care s nu f benefciat de pe
urma CRT, pacienii n clasa funcional III sau
IV au primit, cel mai frecvent, indicaie de CRT.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I5
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
nent. RAFT a inclus 135 de pacieni, cu o durat a
QRS-ului stimulat mai mare de 200 ms, numr de pa-
ci eni prea mic pentru o subanaliz cu valoare statisti-
c. Stimularea cardiac convenional, n ventriculul
drept, modifc secvena normal a activrii miocardi-
ce, asemntor unui BRS.
Date experimentale i observaionale sugereaz
c acest lucru duce la deteriorarea funciei sistolice a
VS
164,165
. Din aceste motive se recomand TRC ca o
alter nativ stimulrii convenionale la pacieni cu IC-
FER, care au o indicaie standard de stimulare sau care
ne cesit nlocuirea sau revizuirea unui stimulator car-
diac convenional.
10. ARITMII, BRADICARDIA I BLOCUL
ATRIOVENTRICULAR LA PACIENI CU INSUFICIEN
CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE REDUS I
INSUFICIEN CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE
PSTRAT
Managementul aritmiilor este discutat n alte ghiduri
ESC
143,166
, n aceast seciune find discutate doar as-
pecte care sunt n mod particular relevante pacienilor
cu insufcien cardiac.
10.1 Fibrilaia atrial
FA este cea mai frecvent aritmie din insufciena
cardiac; crete riscul evenimentelor trombo-embolice
(n special AVC) i, de asemenea, poate agrava simpto-
mele. Este mai puin sigur faptul c FA este un predic-
tor independent de mortalitate sau c poate conduce la
IC sistolic (tahicardiomiopatie).
FA trebuie clasifcat i tratat n funcie de ghidurile
ESC curente (de exemplu, primul episod, paroxistic,
persistent pe termen lung sau permanent) avnd n
vedere incertitudinea privind durata real a episodu-
9.2.2 Recomandri pentru terapia de
resincronizare n cazurile n care nu exist
dovezile sunt incerte.
Dou situaii clinice frecvent ntlnite, unde exist
puine dovezi pro sau contra CRT, sunt prezena fbrila-
iei atriale sau a necesitii cardiostimulrii permanen-
te la pacienii cu fracie de ejecie sczut, dar fr alt
indicaie de CRT.
Fibrilaia atrial
Un singur mic studiu orb (Multisite Stimulation in
Cardiomyopathies MUSTIC), a inclus 59 de pacieni
cu IC cu FEVS redus i cu fbrilatie atrial persistent/
permanent, cu frecven ventricular redus, nece-
sitnd stimulare ventricular permanent i o durat
QRS >200 ms. n studiu au fost comparate 3 luni de
stimulare convenional versus 3 luni de CRT. A existat
o rat mare de abandon (42%) i nu s-a nregistrat nicio
diferen n cadrul obiectivului clinic major test de
mers 6 minute. Toate studiile mari cu CRT au exclus
pacienii cu fbrilaie atrial cu excepia RAFT
158
. RAFT
a inclus 229 de pacieni cu fbrilaie atrial permanen-
t sau futter atrial cu frecven ventricular controlat
(<60 b.p.m. i cel puin <90 b.p.m. n timpul testului de
mers timp de 6 minute) sau cu indicaie de ablaie de
NAV. Analizele ulterioare nu au artat nicio interaci-
une semnifcativ ntre efectul tratamentului, dar acest
subgrup a reprezentat doar un mic procent din popula-
ia ntreag. Alte date sugereaz c pacienii cu fbrilaie
atrial (fr ablaie de NAV) au benefcii limitate pe pe
urma CRT
63
.
Pacienii cu indicaie pentru cardiostimularea con-
venional
Majoritatea RCT cu CRT, cu excepia RAFT, au ex-
clus pacieni cu indicaie de cardiostimulare perma-
Recomandri pentru folosirea TRC unde dovezile sunt neclare pacieni cu IC simptomatic (clasa funcional NYHA II-IV) i o FE sczut n ciuda
tratamentului farmacologic optim aai n FA sau cu o indicaie convenional de pacing.
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Pacieni n FA permanent
TRC-P/TRC-D poate considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau clas IV (ambulatorie) cu o durat a QRS 120 ms i o FE 35%, cu o speran de via cu
status funcional bun >1 an, pentru a reduce riscul nrutirii IC dac:
Pacientul necesit pacing datorit unei frecvene cardiace sczute de cauz intrinsec
Pacientul este dependent de pacemaker n urma ablaiei de nod AV
Alur ventricular 60 b.p.m. n repaus sau 90 b.p.m. n timpul efortului.
IIb
IIa
IIb
C
B
C
-
163
a
-
Pacienii cu o indicaie de stimulare cardiac convenional, fr alte indicaii pentru TRC
Pacienii cu o speran de via cu status funcional bun >1 an:
TRC ar trebui considerat la pacienii n clas funcional NYHA III sau IV cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
TRC poate considerat la pacienii n clas funcional NYHA II cu o FE 35%, indiferent de durata QRS, pentru a reduce riscul agravrii IC.
IIa
IIb
C
C
-
-
TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare cardiac-pacemaker; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart
Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I6
Identifcarea unor poteniali factori precipitani
(operaii recente, infecii pulmonare sau exacer-
bri ale unor boli cronice pulmonare/astm, isch-
emie miocardic acut, abuz de alcool) pentru c
ei pot determina alegerea unei strategii de con-
trol al ritmului sau controlul frecvenei cardiace.
Evaluarea posibilitii proflaxiei trombembolis-
mului pulmonar.
lui sau existena episoadelor anterioare asimptomatice,
nerecunoscute de ctre pacient
166
.
Urmtoarele aspecte trebuie luate n considerare la
pacienii cu IC i FA, n special n cazul primului epi-
sod de FA sau a fbrilaiei atriale paroxistice:
Identifcarea unor cauze corectabile (hipertiroid-
ism, diselectrolitemii, hipertensiune necon trola-
t, anomalii ale valvei mitrale).
Figura 3. Recomandri privind controlul frecvenei cardiace la pacieni cu IC i FA persistent/permanent fr dovad a decompensrii acute*.
* Proflaxia tromboembolic ar trebui de asemenea considerat n paralel.
Tratamentul beta-blocant poate decompensa pacieni cu IC-FER acut (vezi seciunea despre insufcien cardiac acut)
BCC limitante de frecven ar trebui de asemenea evitate n IC-FER .
AV = atrioventricular; BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insufcien cardiac cu fracie de ejecie pstrat; IC-FER = insufcien cardiac cu fracie de ejecie
redus.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2II
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Frecvena ventricular optim la pacieni cu IC i FA
este neclar din cauz c singurul trial randomizat care
compar controlul strict cu controlul tolerant a inclus
foarte puini pacieni cu IC
170
.
n studiul Atrial Fibrillation and Congestive Heart
Failure (AF-CHF) (care arat rezultate similare ntre
con trolul frecvenei i controlul ritmului), frecvena
ven tri cular a fost de <80 b.p.m n repaus i <110 b.p.m
n timpul unui test de efort (6 minute de mers uor)
171
.
n cazuri extreme, ablaia de nod AV i stimularea
pot f necesare; n aceste situaii, la pacieni cu IC sisto-
lic, TRC poate f considerat n schimbul stimulrii
car diace convenionale (vezi Seciunea 9.2)
164
.
10.1.2 Controlul ritmului
La pacienii cu IC cronic, o strategie de control al
ritmului (inclusiv cardioversie farmacologic sau elec-
tric) nu s-a dovedit a f superioar unei strategii de
con trol a frecvenei cardiace n reducerea mortalitii
sau morbiditii
171
.
Aceast abordare este cea mai potrivit la pacieni
cu o cauz reversibil de FA (de exemplu, hipertiroi-
dism) sau cu un factor precipitant evident (pneumonie
re cent), i la cei care nu pot tolera AF dup controlul
optim al frecvenei i tratamentul IC. Amiodarona este
10.1.1 Controlul frecvenei
Un algoritm pentru controlul frecvenei ventriculare
la pacienii cu IC i FA este prezentat n Figura 3. Re-
comandri privind tratamentul gradat al pacienilor cu
IC-FER sunt date mai jos.
Pentru controlul frecvenei la pacieni cu IC-FER, se
prefer beta-blocantele n schimbul digoxinei, consi-
dernd faptul c digoxina nu controleaz frecvena n
timpul efortului fzic
167
. Mai mult, beta-blocantele au
efecte favorabile asupra mortalitii i morbiditii n
IC sistolic per se (vezi mai sus). Combinaia digoxin
i un beta-blocant este mai efcient dect un beta-blo-
cant singur n controlul frecvenei ventriculare n re-
paus
168
.
La pacienii cu IC-FEP, calciu-blocantele limitante
de frecven (verapamil i diltiazem) sunt o alternati-
v efcient la beta-blocante dar nu sunt recomandate
n IC-FER din cauza efectului lor inotrop negativ, care
poate deprima i mai mult funcia sistolic a VS
134,167
.
Combinaia ntre digoxina plus BCC limitant de
frec ven este mai efcient dect un BCC singur n
con trolul frecvenei n repaus
169
.
Evaluarea controlului frecvenei ventriculare la efort
necesit fe monitorizare EKG ambulatorie, fe msura-
rea frecvenei n timpul exerciiului fzic moderat.
Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA), disfuncie sistolic de VS, FA
persistent/permanent i fr dovad a decompensrii acute
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Pasul 1: beta-blocant
Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru controlul frecvenei ventriculare din cauza beneciilor acestui tratament (reduce riscul de spitalizare
pentru agravarea IC i reduce riscul de moarte subit).
I A 92-98
Alternativ la Pasul 1
(i) Digoxina este recomandat la pacienii ce nu tolereaz un
beta-blocant
I B 113
(ii) Amiodarona poate considerat la
pacienii ce nu tolereaz un beta-blocant sau digoxina.
IIb C -
(iii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate
considerat 1a pacienii ce nu pot tolera niciunul din urmtoarele:
beta-blocant, digoxin sau amiodaron.
IIb C -
Pasul 2: Digoxina
Digoxina este recomandat ca terapie de linia a doua
suplimentar unui beta-blocant, pentru a controla frecvena la pacienii
cu rspuns inadecvat la beta-blocant.
I B 113
Alternativ la Pasul 2
(i) Amiodarona poate considerat suplimentar unui beta-blocant
sau digoxina (dar nu ambele) pentru a controla frecvena ventricular la
pacienii cu un rspuns inadecvat i care nu pot tolera combinaia
beta-blocant + digoxin.
IIb C -
(ii) Ablaia de nod AV i stimulare (posibil TRC) poate considerat
la pacienii cu rspuns inadecvat la dou din urmtoarele trei:
beta-blocant digoxin i amiodaron.
IIb C -
FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I8
Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, IC simpto-
matic (clas funcional NYHA II-IV), disfuncie sistolic de VS, fr
semne de decompensare acut
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Cardioversie electric sau farmacologic cu amiodaron poate
considerat la pacienii cu simptome/semne persistente de IC n
ciuda tratamentului farmacologic optimi controlului frecvenei
ventriculare, pentru ameliorarea simptomelor.
IIb C -
Amiodarona poate folosit nainte de (i dup) cardioversia
electric ecient pentru a menine ritmul sinusal.
IIb C -
Dronedarona nu esterecomandat deoarece crete riscul de spita-
lizare pentru motive cardiovasculare i riscul de moarte subit.
III A 176, 177
Antiaritmicele de clas I nu sunt recomandate deoarece cresc
riscul de moarte subit.
III A 178
FA = Fibrilaie atrial; FE = fracie de ejecie; IC = insuficienc ardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New
York Heart Association.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
Anumite recomandri ale ghidurilor American Col-
lege of Cardiology/ American Heart Association/ESC
pen tru managementul aritmiilor ventriculare i a riscu-
lui de moarte subit, care pot f particulare pacienilor
cu IC sunt sumarizate mai jos. Rolul ablaiei pe cateter
la pa cieni cu IC, altul dect o terapie adjuvant n arit-
miile ventriculare refractare la tratament, este nesigur.
Se recomand consultarea seciunii despre defbrilatoa-
re implantabile (Seciunea 9.1).
10.3 Bradicardia simptomatic i blocul atrio-
ventricular
Cu toate c indicaiile pentru stimularea cardiac la
pacienii cu IC sunt similare cu ale altor pacieni, find
descrise n ghidul ESC de stimulare cardic, exist as-
pecte particulare n IC, dintre care:
nainte de implantarea unui stimulator conven-
ional la un pacient cu IC-FER, evaluai necesi-
tatea unui defbrilator cardiac implantabil TRC
sau TRC- defbrilator (vezi Seciunile 9.1 i 9.2).
Tabelul 17. Evaluarea riscului de AVC la pacienii cu brilaie atrial
CHA
2
DS
2
-VASc
Insucien cardiac congestiv sau FEVS 40% 1
Hipertensiune 1
Vrsta 75 de ani 2
Diabet zaharat 1
AVC, accident ischemic tranzitor sau trombembolism 2
Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic, ateroma-
toz aortic)
1
Vrsta ntre 65-74 de ani 1
Sexul feminin 1
Scorul maxim 9
scor CHA
2
DS
2
-VASc = 0: fr terapie antitrombotic
CHA
2
DS
2
-VASc = 1: terapie anticoagulant oral sau antiagregant, de preferat anticoagulare
oral.
scor CHA
2
DS
2
-VASc = 2: se recomand anticoagulare oral.
CHA
2
DS
2
-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascular perife-
ric, Vrst 65-74, Sex feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng.
singurul antiaritmic care ar trebui folosit la pacieni cu
IC sistolic
172,173
.
Rolul ablaiei pe cateter, ca mijloc de control al ritmu-
lui n insufciena cardiac, este n prezent incert
174,175
.
La pacienii cu insufcien cardic acut, cardiover-
sia de urgen poate f utilizat pentru a corecta instabi-
litatea hemodinamic accentuat (vezi Seciunea 12.2).
10.1.3 Proflaxia tromboembolic
Proflaxia tromboembolic la pacienii cu IC i FA
trebuie s se bazeze pe scorul CHA2DS2-VASc (Insu-
fcien cardiac, Hipertensiune, Vrst (x2), Diabet,
Accident vascular cerebral (x2), Boal vascular perife-
ric, Vrst 65-74 ani, Sex (feminin), vezi Tabelul 17),
n concordan cu ghidul ESC pentru FA din 2012
166,179
.
Majoritatea pacienilor cu IC sistolic vor avea un
scor de risc cu indicaie clar (scor >2) sau opional
(scor=1), pentru tratament anticoagulant oral, cu toate
c trebuie considerat riscul hemoragic (vezi mai jos).
Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Insufcien re-
nal/hepatic (1 punct fecare), Accident vascular ce-
rebral, Istoric sau predispoziie de sngerare, INR labil,
Vrst >65 ani, Consum de alcool sau sau droguri (1
punct fecare) (Tabelul 18), n conformitate cu ghidul
din 2010 al ESC pentru Fibrilaie atrial
166,180
.
Un procent important dintre pacieni vor avea un
scor >3, ceea ce semnifc risc hemoragic important i
impune atenie nainte de prescrierea unui tratament
anticoagulant oral, cu o evaluare periodic (eventual
corectarea factorilor de risc), dac s-a nceput un trata-
ment anticoagulant oral.
Noile anticoagulante orale, cum ar f inhibitorii di-
reci de trombin i inhibitori ai factorului Xa, sunt
contraindicate n insufciena renal sever (clearance
al creatininei <30 ml/min)
181,183
. n condiiile utilizrii
acestor medicamente la pacienii cu IC, o monitorizare
pe termen lung a funciei renal este necesar. Nu se
cunoate nicio metod de a antagoniza efectul acestor
noi medicamente anticoagulante.
10.2 Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt frecvente la pacienii cu
IC, n special la cei cu dilatare ventricular stng i
FE redus. Monitorizarea ambulatorie EKG detectea-
z extrasistole ventriculare la practic toi pacienii cu
IC; de asemenea, sunt frecvente episoade de tahicardie
ventricular nesusinut, asimptomatice.
Studii anterioare au sugerat faptul c aritmiile ven-
triculare (frecvent extrasistole ventriculare i tahicardii
ventriculare nesusinute) sunt asociate cu un prognos-
tic prost n IC.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
2I9
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Pentru c stimularea n ventriculul drept poate
induce disincronism i poate agrava simptomele,
la pacienii cu IC-FER ar trebui considerat TRC
n schimbul stimulatoarelor convenionale (vezi
Seciunea 9.2).
Stimularea fziologic pentru a menine rspun-
sul cronotrop adecvat i sincronismul atrio-ven-
tricular cu un sistem DDD este de preferat unui
sistem de tip VVI att la pacienii cu IC-FER, ct
i la cei cu IC-FEP
165
.
Stimularea exclusiv n scopul iniierii i titrrii
terapiei cu beta blocante n absena unei indicaii
convenionale de stimulare nu este recomandat.
Tabelul 18. Evaluarea riscului de sngerare la pacienii cu brilaie
atrial
HAS-BLED
Hipertensiune (tensiunea arterial sistolic >160 mmHg) 1
Funcie renal/hepatic alterat (1 punct ecare) 1 sau 2
Accident vascular cerebral 1
Antecedente de sngerare/factori favorizani 1
INR labil (dac primete tratament anticoagulant oral) 1
Vrstnici (vrsta >65 de ani) 1
Medicamente (aspirin, AINS) sau consum de alcool (1 punct ecare) 1 sau 2
Scor maxim 9
Un scor HAS-BLED 3 impune precauie n administrarea anti-coagulrii orale i reevaluare
periodic regulat.
HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric
de sngerare, INR labil, Btrni (>65), Medicamente/alcool (1 punct fiecare); AINS = anti-inflamatorii
nesteroidiene.
Recomandri privind prevenia tromboembolic la pacieni cu IC simptomatic (clas funcional II-IV NYHA) i FA paroxistic sau persistent/perma-
nent
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Scorurile CHA
2
DS
2
-VASc i HAS-BLED (Tabelele 17 i 18) sunt recomandate pentru determinarea raportului risc-beneciu (prevenie tromboembolic vs risc hemoragic) n
anticoagularea oral
I B 179, 180
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat la toi pacienii cu FA paroxistic sau persistent/permanent i un scor CHA
2
DS
2
-VASc >l, n lipsa contraindicaiilor,
indiferent dac se folosete un tratament pentru controlul frecvenei sau ritmului (inclusiv dup cardioversie ecient).
I A 184
La pacienii cu FA cu durat >48 h, sau cu FA de durat incert, anticoagularea oral ecient este recomandat pentru >3 sptmni nainte de cardioversia electric sau
farmacologic.
I C -
Heparina nefracionat sau HGMM este recomandat pacienilor care nu au fost anticoagulai i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen. I C -
Alternativ la heparina nefracionat sau HGMM
ETE poate considerat la pacienii care nu primeau tratament anticoagulant oral i care necesit cardioversie electric sau farmacologic de urgen.
Ilb C -
Combinaia dintre un anticoagulant oral i un antiagregant plachetar nu este recomandat la pacienii cu boal coronarian sau arterial cronic (>l 2 luni dup un
eveniment acut), din cauza riscului de sngerare nalt. Se recomand simpla anticoagulare oral dup 12 luni.
III A 185
FA = fibrilaie atrial; CHA
2
DS
2
-VASC = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boal vascuar periferic, Vrst ntre 65-74, sex feminin;
FE = fracie de ejecie; HAS-BLED = Hipertensiune, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), AVC, Predispoziie sau istoric de sngerare, INR labil, Vrstnici (> 65 de ani), Consum de medicamente/al cool (1 punct fiecare); IC =
insuficien cardiac; HGMM = heparin cu greutate molecular mic, i.v. = intravenos; VS = ventricul stng, ETE = ecografie transesofagian
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Recomandri pentru managementul aritmiilor ventriculare la pacienii cu IC
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Este recomandat identicarea i corectarea potenialilor factori agravani/precipitani (diselectrolitemii, medicamente proaritmice, ischemia miocardic) la pacieni cu aritmii
ventriculare.
I C -
Este recomandat optimizarea tratamentului cu IECA (sau BRA), beta-blocant i ARM la pacienii cu aritmii ventriculare. I A 87-100
Este recomandat revascularizarea miocardic la pacienii cu aritmii ventriculare i boal aterosclerotic coronarian (vezi Seciunea 13.2). I C -
Este recomandat implantarea unui debrilator cardiac la pacienii cu aritmie ventricular simptomatic sau susinut (tahicardie ventricular sau brilaie ventricular),
status funcional acceptabil i la care unul din obiectivele tratamentului este creterea ratei de supravieuire.
I A 144-149
Amiodarona este recomandat la pacienii cu un DCI, care continu s aib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri repetate, n ciuda tratamentului medical optim i a
reprogramrii aparatului.
I C -
Ablaia pe cateter este recomandat la pacienii cu DCI care continu s aib aritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri repetate, care nu sunt prevenite prin tratament medical
optim cu amiodaron sau reprogramarea DCI.
I C -
Amiodarona poate considerat ca tratament pentru prevenia aritmiilor ventriculare simptomatice sau susinute la pacienii cu tratament medical optim i la care nu se
dorete implantarea unui DCI .
IIb C -
Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute din cauza lipsei de beneciu i eventualei toxiciti. III A 172,173
Alte medicamente antiaritmice (n special ageni de clasa IC i dronedarona) nu ar trebui folosite la pacienii cu IC sistolic din motive de siguran (agraveaz IC, proaritmice
i deces).
III A 176,178
IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor al aldosteronului; IC = insuficien cardiac; DCI = defibrilator cardiac implantabil; ARM = antagonist al rece ptorilor mineralocorticoizi.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
280
verapamilul i diltiazemul, sunt considerate a f nesi-
gure la pacieni cu IC-FER (pot f folosii la pacieni cu
IC-FEP
134
). Revascularizarea percutan sau chirurgica-
l sunt metode alternative pentru tratamentul anginei
(vezi Seciunea 13). By-pass-ul aorto-coronarian poate
reduce morbiditatea i mortalitatea la pacieni cu IC-
FER.
11.4 Astmul: vezi boala pulmonar cronic
obstructiv
Vezi seciunea 11.7.
11.5 Caexia
Un proces generalizat de pierdere din toate compar-
timentele corpului (muchii scheletici, esut adipos
rezerve energetice i esut osos osteoporoz), poate
aprea la aproximativ 10-15% din pacienii cu IC, n
special cei cu IC-FER. Aceast complicaie sever se
asocieaz cu agravarea simptomatologiei i capacitii
funcionale, spitalizri mai frecvente i scderea supra-
vieuirii. Caexia este defnit ca pierdere involuntar,
needematoas a >6% din greutatea corporal, n ulti-
mele 6-12 luni
192
. Cauzele sunt necunoscute, pot in-
clude nutriia defcitar, malabsorbia, balan alterat
ntre calorii i proteine, rezisten hormonal, activare
imun pro-infamatorie, dereglri neurohormonale i
reducerea anabolismului. Tratamentele includ stimu-
lante ale apetitului, exerciiu fzic i ageni anabolizani
(insulin, steroizi anabolizani), n combinaie cu supli-
mente alimentare, cu toate c niciunul nu i-a dovedit
benefciul, iar sigurana lor nu este cunoscut.
11.6 Cancerul
Civa ageni chimioterapici pot cauza (sau agrava)
disfuncia sistolic de VS sau IC. Cele mai cunoscute
sunt antraciclinele (doxorubicina) i trastuzumab
193,194
.
Dexrazoxanul poate oferi un grad de protecie car-
dic la pacienii ce primesc antracicline. Pre- i post-
evaluarea fraciei de ejecie este esenial la pacienii ce
primesc chimioterapie cardiotoxic
193,194
.
Pacienii care dezvolt disfuncie sistolic de VS nu
mai necesit chimioterapie i trebuie s primeasc tra-
tament standard pentru IC-FER. Iradierea mediastina-
l poate duce, de asemenea, la complicaii cardiace pe
termen lung, cu toate c folosirea mai puin frecvent a
dozelor mari n radioterapie a dus la o scdere a acestor
probleme.
11.7 Boala pulmonar obstructiv cronic
BPOC-ul i astmul pot conduce la difcultai de diag-
nostic, n special n IC-FEP
24,25
. Aceste afeciuni sunt
asociate cu un status clinic mai grav i un prognostic
mai prost. Beta blocantele sunt contraindicate n astm,
11. IMPORTANA I MANAGEMENTUL ALTOR
COMORBIDITI N INSUFICIENA CARDIAC CU
FRACIE DE EJECIE REDUS I INSUFICIENA
CARDIAC CU FRACIE DE EJECIE PSTRAT
11.1 Insuciena cardiac i comorbiditi
Comorbiditile sunt importante n IC din patru
mo tive. n primul rnd, ele pot afecta terapia folosit
n tratamentul IC, cum ar f imposibilitatea folosirii in-
hi bitorilor de enzim de conversie la unii pacieni cu
disfuncie renal (vezi Seciunea 7.2). n al doilea rnd,
medicamentele folosite n tratamentul comorbiditi-
lor pot agrava IC (AINS n artrite) (vezi Seciunea 7.4).
n al treilea rnd, medicamentele folosite n IC pot in-
teraciona cu cele pentru comorbiditi (beta blocante
cu beta agoniste pentru bronho-pneumopatie cronic
obstructiv BPOC) i astm, n acest mod scznd
aderena la tratament. n ultimul rnd, comorbiditile
sunt asociate cu stare clinic agravat i sunt predictori
de prognostic negativ n IC (diabetul). Aceste motive
au determinat unele comorbiditi s devin inte ale
tratamentului, de exemplu, anemia
187
.
Managementul comorbiditilor este o component
cheie a ngrijirii complete a pacientului cu IC (vezi Sec-
iunea 14).
11.2 Anemia
Anemia (defnit ca o concentraie a hemoglobinei
<13 g/dL la brbai i <12 g/dL la femei) este frecvent
n IC, n special la pacienii spitalizai. Este mai frecven-
t la femei, btrni i pacieni cu afectare renal. Ane-
mia se asociaz cu stare clinic mai grav, risc crescut
de spitalizare pentru IC i scderea supravieuirii. Teste
diagnostice standard sunt necesare la pacientul ane-
mic. Cauzele remediabile trebuie tratate n mod obi-
nuit, dei de multe ori nu se identifc etiologia precis.
Corecia defcitului de fer utiliznd fer i.v. a fost n
mod special studiat la pacienii cu IC (vezi Seciunea
11.14). Valoarea agenilor stimulani de eritropoietin,
ca tratament al anemiei de etiologie necunoscut, este
necunoscut, dar este n prezent testat ntr-un mare
studiu clinic randomizat
187
.
11.3 Angina
Beta blocantele sunt ageni efcieni pentru angin,
dar, de asemenea, sunt eseniale n tratamentul IC si-
tolice. Alte cteva medicamente antianginoase au fost
studiate pe un numr mare de pacieni cu IC sistolic
i au prut s fe sigure (de exemplu, amlodipina
188,189
,
ivabradina
112,122
i nitraii
114-116
). Efciena altor ageni
antianginoi, cum ar f nicorandil sau ranolazin, este
nesigur, n timp ce alte medicamente, n mod specifc
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
281
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei se cred
a f siguri, pe cnd antidepresivele triciclidce nu sunt,
deoarece pot cauza hipotensiune, nrutirea IC i
aritmii
196
.
11.9 Diabetul
Discalcemia i diabetul sunt foarte frecvente n IC, i
diabetul este asociat cu un status funcional mai precar
i prognostic mai prost.
Diabetul poate f prevenit prin tratament cu BRA
i, posibil, IECA
197
. Beta-blocantele nu sunt contrain-
dicate n diabet i sunt la fel de efciente n mbun-
tirea rezultatului terapeutic la pacienii diabetici ca i
la indivizii nediabetici, dei diferite beta-blocante pot
avea efecte variate asupra indicilor glicemici
198
. Tiazoli-
dionele (glitazonele) produc retenie de sodiu i ap i
cresc riscul de nrutire a IC i a spitalizrii, i astfel
dar nu n BPOC, cu toate c se prefer un antagonist
selectiv betal (bisoprolol, metoprolol succinat sau ne-
bivolol)
195
. Corticosteroizii orali cauzeaz retenie
de sodiu i ap, ducnd la posibila agravare a IC, dar
aceast problem nu apare la corticosteroizii inhalatori.
BPOC-ul este un predictor independent de prognostic
negativ n IC.
11.8 Depresia
Depresia este comun i este asociat cu un status
clinic nrutit i un prognostic prost n IC. Poate con-
tribui, de asemenea, la aderen sczut i izolare soci-
al. Un index de suspiciune mare este necesar pentru
a pune diagnosticul, n special la btrni. Screeningul
de rutin utiliznd un chestionar validat este conside-
rat practic medical bun. Intervenia psihosocial i
farmacologic sunt de ajutor.
Recomandri pentru tratamentul farmacologic al anginei pectorale instabile la pacienii cu IC simptomatic (clas funcional II-III NYHA) i disfunc-
ie sistolic de VS
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Ref
c
Pasul I: Un beta-blocant
Beta-blocantul este preferat a recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit beneciilor asociate ale acestui tratament (reducnd riscul de
spitalizare n IC i moarte subit).
I A 92-98
Alternative la beta-blocant:
(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos ecient i sigur
n IC).
IIa A 112,122
(ii) Nitrat oral sau transcutan ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos ecient i sigur
n IC).
IIa A 114-116
(iii) Amlodipina ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos ecient i sigur n IC). IIa A 188, 189
(iv) Nicorandil ar trebui luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos ecient dar sigurana n IC este
incert).
IIb C -
(v) Ranolazina poate luat n considerare la pacienii care nu pot tolera beta-blocantele, pentru a ameliora angina (tratament antianginos ecient dar sigurana n IC este
incert).
IIb C -
Pasul 2: Adugarea unui al doilea medicament antianginos
Urmtoarele pot adugate beta-blocantelor (sau ca alternativ), lund n considerare combinaiile nerecomandate mai jos.
Adugarea ivabradinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
ecient i sigur n IC).
Adugarea unui nitrat oral sau subcutan este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (trata-
ment antianginos ecient i sigur n IC).
I A 114-116
Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos
ecient i sigur n IC).
I A 188, 189
Adugarea Nicorandilului poate luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
antianginos ecient dar sigurana n IC este incert).
IIb C -
Adugarea Ranolazinei poate luat n considerare cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant (sau alternativ), pentru a ameliora angina (tratament
antianginos ecient dar sigurana n IC este incert).
IIb C -
Pasul 3: Revascularizarea coronarian
Revascularizarea coronarian este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente antianginoase (vezi Seciunea 13). I A 190, 191
Alternative la revascularizarea coronarian:
Un al treilea medicament antianginos dintre cele listate mai sus poate considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu dou medicamente anginoase excluznd
combinaiile nerecomandate mai jos.
Iib C -
Urmtoarele NU sunt recomandate C
(i) Combinaie ntre oricare dintre urmtoarele: ivabradin, ranolazin, i nicorandil, datorit siguranei nesigure. III -
(ii) Combinaie ntre nicorandil i nitrat (datorit lipsei ecacitii adiionale). III C -
Diltiazem sau verapamil nu sunt recomandate datorit aciunii lor inotrop negative i riscului de nrutire a IC. III B 134
FE = fracia de ejecie; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandri
b Nivel de eviden
c Referine
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
282
11.13 Hiperlipemia
Nivele crescute de lipoproteine cu densitate mole-
cular mic sunt rar ntlnite n IC-FER, pacienii cu
IC-FER avansat de obicei au concentraii sczute a li-
poproteinelor cu densitate molecular mic, care este
asociat cu un prognostic mai prost. Rosuvastatina nu
a redus riscul compus mortalitate-morbiditate n dou
mari studii clinice randomizate pentru IC
127,128
.
11.14 Hipertensiunea
Hipertensiunea este asociat cu creterea riscului de
apariie a IC, terapia antihipertensiv reduce clar inci-
dena IC (cu excepia alfa-blocantelor adrenergice, care
sunt mai puin efciente dect alte antihipertensive n
pre venirea IC)
202
. Inotrop negativele calciu-blocante
(diltiazem i verapamil) nu ar trebui folosite pentru a
trata hipertensiunea la pacienii cu IC-FER (dar sunt
crezui a f siguri la pacienii cu IC-FEP), i monoxidul
ar trebui evitat la pacienii cu IC-FER deoarece a cres-
cut mortalitatea la pacieni ntr-un studiu clinic rando-
mizat
203
. Dac presiunea arteriala este nu controlat cu
IECA (sau BRA), beta-blocant, ARM i diuretic, hidra-
lazin sau amlodipin (sau felodipin
204
), sunt ageni
antihipertensivi ce sunt artai a f siguri n IC sistoli-
c. intele presiunii arteriale recomandate de ghiduri
de hipertensiune
205
sunt aplicabile n IC. La pacienii
cu ICA, nitraii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt
re co mandai pentru scderea presiunii arteriale (vezi
Sec iunea 12).
11.15 Deciena de er
Defciena de fer poate contribui la disfuncie mus-
cular n IC i cauzeaz anemie. ntr-un singur studiu
ar trebui evitate (vezi recomandrile, Seciunea 7.4)
131-
133
. Metforminul nu este recomandat la pacienii cu dis-
funcie sever renal sau hepatic datorit riscului de
acidoz lactic, dar este larg (i aparent n siguran)
folosit la ali pacieni cu IC
199
. Sigurana noilor medica-
mente n IC este necunoscut.
11.10 Disfuncia erectil
Disfuncia erectil ar trebui tratat n modul obi-
nuit; inhibitorii 5 fosfodiesterazei nu sunt contraindi-
cai dect la pacienii ce iau nitrai. Desigur, studii pe
termen scurt au artat c aceste medicamente au efect
hemodinamic i alte efecte favorabile la pacienii IC-
FER
200
. Sunt, totui, raportate cazuri de inhibitori ai 5
fosfodiesterazei care au cauzat nrutirea obstruciei
tractului de ejecie a VS la pacienii cu cardiomiopa-
tie hipertrofc, ceea ce poate f un semn de ngrijorare
pentru pacienii cu IC-FEP.
11.12 Guta
Hiperuricemia i guta sunt des ntlnite n IC i pot
f cauzate sau agravate de tratamentul diuretic. Hipe-
ruricemia este asociat cu nrutirea prognosticului
n IC-FER
80
. Inhibitorii de xantin oxidaz (alopurinol,
oxipurinol) pot f folosii pentru a preveni guta, dei si-
gurana lor n IC-FER este neclar
201
. Atacurile de gut
sunt mai bine tratate cu colchicin dect cu AINS (dei
colchicina nu ar trebui folosit la disfuncia renal se-
ver i poate cauza diaree). Corticosteroizii intra-arti-
culari sunt o alternativ pentru guta monoarticular,
dar corticosteroizii sistemici produc retenie de sodiu
i ap.
Recomandri pentru tratamentul hipertensiunii la pacienii cu IC simptomatic (clasa II-IV NYHA) i disfuncie sistolic de VS
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Ref
c
Pasul 1
Unul sau mai multe IECA (sau BRA), beta-blocante, i ARM este recomandat ca prim secund sau ter linie terapeutic, datorit beneciilor lor asociate (reducerea
riscurilor de spitalizare n IC i a morii subite).
I A
87,108-111
Pasul 2
Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu diuretic tiazidic, trecerea la un diuretic de ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda trata-
mentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante i ARM.
I C -
Pasul 3
Amlodipina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ctor mai multe IECA (sa u BRA), beta-blocante i ARM. I A 188, 189
Hidralazina este recomandat atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau B RA), beta-blocante, ARM i
diuretic.
I A 114-116
Felodipina ar trebui luat n considerare atunci cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie a ct mai multor IECA (sau BRA), beta-blocante,
ARM i diuretic.
IIa B 204
Moxodinitul NU este recomandat datorit ngrijorrii n privina siguranei (mortalitate crescut). III B 203
Antagonitii alfa receptorilor adrenergici NU sunt recomandai datorit ngrijorrii n privina siguranei (activare neurohormonal, retenie de lichide, nrutirea IC). III A 202, 206, 207
IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocanii receptorilor de angiotensin; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; ARM = antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandri
b
Nivel de eviden
c
Referine.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
288
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
toleran la efort, umfarea gleznelor, i poate avea ca
rezultat imagine ecocardiografc slab. Indivizii obezi
au nivele sczute de peptid natriuretic. Obezitatea este
mai des ntlnit n IC-PEF dect n IC-REF, dei este
posibil ca diagnosticarea greit s poat explica cel
pu in o parte din diferena n prevalen. Obezitatea ar
tre bui manageriat dup cum recomand celelalte ghi-
duri
210
.
11.18 Obstrucia prostatic
Blocantele receptorilor alfa adrenergici cauzeaz hi-
potensiune i retenie de sodiu i ap, i pot f nesiguri n
IC cu disfuncie sistolic (vezi Seciunea 11.13)
202,206,207
.
Pentru aceste motive sunt preferai inhibitorii de 5 alfa
reductaz. Obstrucia prostatic ar trebui exclus la
brbaii cu funcie renal n scdere.
11.19 Disfuncia renal
Vezi Seciunea 11.15.
11.20 Tulburri de somn i tulburri respiratorii
legate de somn
Pacienii cu IC frecvent au tulburri de somn; cauze-
le sunt multe, incluznd congestia pulmonar (ducnd
la ortopnee i dispnee paroxistic nocturn) i terapia
diuretic ce cauzeaz diurez nocturn. Anxietatea i
alte probleme psihologice pot, de asemenea, duce la in-
somnie, iar examinarea istoricului somnului face par-
te din tratamentul complet al pacientului cu IC (vezi
Seciunea 14). Pn la o treime din totalul pacienilor
cu IC au tulburri respiratorii legate de somn
211,212
. Ap-
neea n somn este motiv de ngrijorare la pacienii cu
IC deoarece duce la hipoxemie intermitent, hipercap-
nie i stimulare simpatic. Apneea obstructiv n somn
de asemenea creeaz episoade recurente de presiune
negativ intratoracic i crete postsarcina ventriculu-
lui stng. Este mai des ntlnit la pacienii obezi i a
cror parteneri de somn relateaz c pacientul sforie
sau prezint somnolen diurn (este posibil ca paci-
entul s nu fe contient de aceste aspecte). Totui, nu
toi pacienii cu apnee obstructiv n somn sunt obezi.
Pre valena apneei centrale (incluznd respiraia Cheye-
ne-Stokes) n IC este incert i este posibil s f sczut
prin folosirea rspndit a beta-blocantelor i TRC.
Screeningul pentru diagnostic i tratament a apneei n
somn este discutat n alt seciune
211,212
. Diagnosticul,
n momentul de fa, necesit polisomnografe noctur-
n. Suplimentarea nocturn cu oxigen, presiunea pozi-
tiv n fux continuu, presiunea pozitiv n dublu fux,
i servo-ventilaia adaptabil pot f folosite n tratamen-
tul hipoxemiei nocturne.
clinic randomizat, 459 de pacieni cu IC clas II sau III
NYHA, cu disfuncie sistolic, o concentraie a hemo-
globinei ntre 9,5 i 13 g g/dL, i defcien de fer (vezi
mai jos) au fost randomizai 2:1 n carboximaltoz fe-
ric i.v. sau salin. n acest trial, defciena de fer a fost
diagnosticat atunci cnd feritina seric a fost <100 p/L
sau cnd concentraia de feritin a fost ntre 100-299
p/L i saturaia transferinei a fost <20%
208
. Pe durata a
6 luni de tratament, terapia cu fer a mbuntit auto-
aprecierea global a pacientului i clasa NYHA (ca i
testul de distan parcurs la 6 minute, i calitatea vieii
n ceea ce privee sntatea), i poate f considerat tra-
tament pentru aceti pacieni. Efectul tratrii defcitu-
lui de fer la pacienii cu IC-FEP i sigurana pe termen
lung a terapiei cu fer n IC este necunoscut.
11.16 Insuciena renal i sindromul cardiorenal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, mai
ales dac este avansat, iar funcia renal este un puter-
nic factor de predicie, independent n prognosticul IC.
Blocantele de renin-angiotensin-aldosteron (IECA,
inhibitori de renin, BRA, ARM) cauzeaz frecvent o
scdere a GRF, dei orice reducere este de obicei mic
i nu ar trebui s duc la ntreruperea tratamentului
dect cele subliniate (vezi Tabelul Web 11). Pe de alt
parte, o scdere imediat i mare a RFG ar trebui s
ridice suspiciunea de stenoz de arter renal. Depleia
de sodiu i ap (datorit diureticelor excesive sau pier-
derii de fuide prin vrstur sau diaree) i hipotensiu-
nea sunt binecunoscute cauze de disfuncie renal, dar
mai puin cunoscut este c hipervolemia, IC dreapt i
congestia venoas renal pot de asemenea cauza dis-
funcie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt ob-
strucia prostatic i medicamentele nefrotoxice cum
ar f AINS-urile i anumite antibiotice (trimetoprim i
gentamicina), toate cele care nu ar trebui considerate
(i corectate sau evitate) la pacienii cu IC cu agravarea
disfunciei renale. Diureticele tiazidice pot f mai puin
efciente la pacienii cu RFG foarte sczut, iar anumite
medicamente cu excreie renal (digoxin, insulin, sau
heparin cu greutate molecular mic) se pot acumula
la pacienii cu disfuncie renal. Uneori, termenul de
sindrom cardiorenal este folosit pentru a descrie con-
comitent insufciena cardiac i renal (i sindromul
cardiorenal-anemic, dac exist i anemie)
209
.
Insufciena renal cronic sau acut este o problem
particular la pacienii cu ICA i este discutat n con-
tinuare n Seciunea 12.
11.17 Obezitatea
Obezitatea este un factor de risc pentru IC i com-
plic diagnosticul pentru aceasta cauzeaz dispnee, in-
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
281
nagementul lor trebuie iniiat prompt. Monitorizarea
atent a funciilor vitale ale pacientului este esenial
n timpul evalurii i tratamentului iniiale (vezi Sec-
iunea 12.3 i 12.4), iar unii pacieni sunt cel mai bine
tratai n unitatea de terapie intensiv coronarieni. Dei
scopurile imediate ale tratamentului sunt s mbunt-
easc simptomatologia i stabilizarea hemodinamic a
pacientului, managementul pe termen lung, incluznd
dispensarizarea post-externare, este la fel de importan-
t pentru a preveni recurenele i pentru a mbunti
prognosticul n IC-FER. Dispensarizarea pre-post spi-
tal ar trebui s urmeze recomandrile subliniate n alt
seciune a acestui ghid, atunci cnd sunt aplicabile.
12.1 Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor
Trei evaluri paralele trebuie fcute n decursul eva-
lurii iniiale a pacientului, find ajutate de investigaii-
le listate n Figura 4.
Are pacientul IC sau exist o alt cauz pentru
simptomele sau semnele lui (boal pulmonar
cronic, anemie, insufcien renal, embolism
pulmonar)?
Dac pacientul nu are IC, exist un factor pre-
cipitant i este necesar tratamentul imediat sau
corecia factorului (de exemplu, o aritmie sau un
sindrom coronarian acut)?
Este condiia pacientului amenintoare de via
datorit hipoxemiei sau hipotensiunii, ducnd la
hipoperfuzia organelor vitale (inim, rinichi, i
creier)?
12.2 Tratamentul insucienei cardiace acute
Deseori, tratamentul trebuie administrat n paralel
cu diagnosticarea (vezi algoritmul de tratament, Figura
5). Dei nu sunt bazate pe dovezi n aceeai msur
ca n cazul tratamentului pentru IC cronic, medica-
mentele cheie sunt oxigenul, diureticele i vasodilata-
toarele. Opioidele i inotropii sunt folosii mai selectiv,
i suportul mecanic circulator este rareori necesar. Ven-
tilaia noninvaziv este deseori folosit n multe centre,
dar ventilaia invaziv este necesar doar la o minorita-
te a pacienilor.
12.2.1 Terapia farmacologic
12.2.1.1 Managementul acut
Oxigenul
Oxigenul poate f indicat pentru a trata hipoxemia
(SpO
2
<90%), care este asociat cu o cretere a riscu-
lui de mortalitate pe termen scurt. Oxigenul nu trebuie
folosit de rutin la pacienii nonhipoxemici deoarece
12. INSUFICIENA CARDIAC ACUT
Insufciena cardiac acut (ICA) este termenul folosit
pentru a descrie apariia brusc sau schimbara simpto-
melor sau semnelor de IC. Este o condiie amenintoa-
re de via ce necesit intervenie medical imediat, i,
de obicei, duce la spitalizare de urgen. n majoritatea
cazurilor, ICA apare ca rezultat al deteriorrii la paci-
eni diagnosticai anterior cu IC (IC-FER sau IC-FEP),
toate aspectele tratamentului cronic descrise n acest
ghid find n totalitate aplicabile acestor pacieni. ICA
poate f prima prezentare a unei IC (IC de novo). ICA
poate f cauzat de orice aspect anormal al funciei car-
diace (Tabelul Web 3). La pacienii cu IC preexistent
de obicei decelm clar factorul declanator sau preci-
pitant (aritmie sau oprirea tratamentului diuretic la un
pacient cu IC-FER i suprasarcin volemic sau hiper-
tensiune sever la pacienii IC-FEP) (Tabelul 19). Gra-
vitatea poate varia, muli pacieni descriind o perioad
de cteva zile sau chiar sptmni de deteriorare (lips
de aer crescnd, edeme), dar alii intrnd n IC n ore
sau minute (n asociere cu infarct miocardic acut). Pa-
cienii pot prezenta un spectru de condiii, pornind de
la edem pulmonar amenintor de via sau oc cardio-
gen, pn la o condiie caracterizat, predominant, prin
edem periferic crescnd.
Tabelul 19. Factori precipitani i cauze de insucien cardiac acut
Situaii ce duc de obicei la deteriorare rapid
Aritmie rapid sau bradicardie sever/tulburri de conducere
Sindrom coronarian acut
Complicaie mecanic a sindromului coronarian acut (de exemplu, ruptur de sept interventri-
cular, ruptur de cordaj valvular mitral, infract de ventricul drept)
Embolism pulmonar acut
Criza hipertensiv
Tamponada cardiac
Disecia de aort
Chirurgie sau probleme perioperatorii
Cardiomiopatie peripartum
Situaii ce duc de obicei la o deteriorare mai puin rapid
Infecii (incluznd endocardita infecioas)
Exacerbarea n BPOC/astm
Anemia
Insucien renal
Noncompliana la diet/tratament medicamentos
Cauze iatrogene (prescrierea de AINS sau corticosteroizi; interaciuni medicamentoase)
Aritmie, bradicardie, i tulburri de conducere ce nu duc la schimbarea brusc, sever a
ritmului cardiac
Hipertensiunea necontrolat
Hipotiroidismul sau hipertiroidismul
Abuzul de alcool sau droguri
ICA insuficien cardiac acut; BPOC boal pulmonar obstructiv cronic; AINS antiinflamatoare
nesteroidiene.
Diagnosticul i tratamentul sunt de obicei efectuate
n paralel, n special la pacienii care sunt gravi, iar ma-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
285
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
ans i tiazidic (bendrofumetiazid) sau diuretic tizidic-
like (metolazon) poate f necesar pentru a ajunge la o
diu rez adecvat (vezi Tabelul Web 15)
225,226
. Aceast
com bi naie potent de obicei este necesar numai pen-
tru cteva zile i necesit monitorizare atent pentru a
evita hipopotasemia, disfuncia renal i hipovolemia.
Opioidele
Opioidele cum ar f morfna pot f folosite la unii pa-
ci eni cu edem pulmonar acut pentru c reduc anxie-
tatea i amelioreaz suferina asociat cu dispneea.
Opi oi dele sunt considerate ca find venodilatatoare, re-
ducnd presarcina, i pot reduce i aciunea centrului
simpatic. n schimb, opioidele induc grea (necesitnd
administrarea concomitent de antiemetice, dintre
care unul, ciclizina
227
are activitate vasoconstrictoare)
i deprim centrul respirator, potenial crescnd nevoia
pentru ventilaie invaziv.
Vasodilatatoarele
Dei vasodilatatoarele, cum ar f nitroglicerina (Ta-
be lul 20), reduc presarcina i postsarcina i cresc vo-
lu mul btaie, nu exist dovezi puternice cum c ar
cauzeaz vasoconstricie i o reducere a debitului car-
diac
204
.
Diureticele
Majoritatea pacienilor cu dispnee cauzat de edem
pulmonar obin ameliorare simptomatic rapid dup
administrarea i.v. de diuretic, ca rezultat al unei aci-
uni venodilatatoare imediate, i ulterior scoaterii lichi-
dului. Doza optim i calea de administrare (bolus
sau intravenos continuu) sunt incerte. Un mic studiu
ran domizat recent a comparat injecia bolus la 12 ore
cu administrarea intravenoas continu i doz mic
(egal cu doza oral preexistent) cu doz mare (2,5x
do za oral precedent), folosind un model factorial 2
x 2
213
. Nu au existat diferene n compararea celor dou
tratamente pentru end-pointurile primare (evaluarea
subiectiv global a pacientului i modifcri ale cre-
atininei serice). Comparativ cu strategia cu doz mic,
strategia cu doz mare a fost, n plus, asociat cu o m-
buntire mai mare a unor rezultate secundare (inclu-
znd dispneea), dar asta n schimbul nrutirii mai
ra pide a funciei renale. La pacienii cu edeme perife-
rice rezistente (i ascit), o combinaie de diuretic de
Figura 4. Evaluarea iniial a pacientului suspectat de insufcien cardiac acut. ECG = electrocardiogram; oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intra-
aortic; VNI = ventilaie noninvaziv; PN = peptidul natriuretic; IOT = intubaie.
ECG = electrocardiogram; IOT = intubaie oro-traheal; PBIA = pomp cu balon intra-aortic; VNI = ventilaie non-invaziv; PN = peptidul natriuretic.
a
De exemplu, suferina respiratorie, confuzie SpO
2
<90%, sau PaO
2
<60 mmHg (8,0 kPa).
b
De exemplu, tahicardia ventricular, bloc atrioventricular de grad III.
c
Reducerea perfuziei periferice i a organelor vitale - pacienii de obicei prezint tegumente reci iar diureza 15 ml/or i sau alterarea contienei.
d
Revascularizare coronarian percutan (sau tromboliz) indicat n supradenivelarea de segment ST sau bloc nou de ramur stng.
e
Vasodilatatoarele ar trebui folosite cu mare grij, iar chirurgia ar trebui luat n considerare pentru anumite complicaii acute mecanice (ex. ruptur de sept
interventricular, ruptur de muchi papilat valvular mitral).
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
286
Vasopresoarele
Medicamentele cu puternic aciune vasoconstric-
toare arterial periferic, cum ar f norepinefrina (Ta-
belul 21) sunt administrate uneori pacienilor bolnavi
sever, cu hipotensiune marcat. Aceti ageni sunt ad-
ministrai pentru a crete tensiunea arterial i pentru
a redistribui fuxul cardiac al nivelulului extremitilor
ctre organele vitale. Totui, acest lucru este n detri-
mentul unei creteri a presarcinii ventriculului stng,
iar aceste medicamente au reacii adverse similare cu
cele ale inotrop pozitivelor (cele mai folosit dintre aces-
te medicamente, norepinefrina i epinefrina, au activi-
tate inotrop). Folosirea lor ar trebui restricionat la
pacienii cu persistena hipoperfuziei n ciuda presiunii
de umplere cardiac adecvat.
Dopamina
n doze mari (>5 ug/Kg/min), dopamina are aciune
inotrop i vasodilatatoare. La doze mai mici (<3 ug/
Kg/min), dopamina poate avea activitate dilatatoare
arte rial renal selectiv i poate promova natriureza,
dei este nc incert. Dopamina poate cauza hipoxe-
mie
229
. Saturaia arterial a oxigenului ar trebui moni-
torizat, i administrat suplimentare de oxigen, dac
este necesar.
Alte terapii farmacologice
Proflaxia trombembolismului cu heparin i alte an-
ticoagulante ar trebui folosite, n afar de cazul n care
sunt contraindicate sau inutile (datorit tratamentului
existent cu anticoagulante orale)
214-216
. Tolvapan-ul (un
ame liora dispneea sau ar mbunti alte rezultate cli-
ni ce
218,220
. Vasodilatatoarele sunt probabil cele mai folo-
site la pacienii cu hipertensiune i ar trebui evitate la
pacienii cu tensiune sistolic <90 mmHg. Scderile
exce sive ale tensiunii arteriale ar trebui de asemenea
evitate pentru c hipotensiunea este asociat cu o rat
mai mare a mortalitii la pacienii cu ICA. Vasodilata-
toarele ar trebui folosite cu precauie la pacienii cu ste-
noz mitral sau aortic semnifcativ.
Nesiritidul
Nesiritidul un BNP uman ce acioneaz ca vaso-
dilatator s-a demonstrat recent c ar reduce dispneea
ntr-o mic, dar semnifcativ statistic, msur, cnd
este adugat la tratamentul convenional (n principal
diuretic)
228
.
Inotrop pozitivele
Folosirea unui inotrop cum ar f dobutamina (Tabe-
lul 21) ar trebui rezervat pacienilor cu o reducere att
de sever a fuxului cardiac, nct perfuzia organelor
vitale este compromis. Aceti pacieni sunt aproape
mereu hipotensivi (n oc). Inotropii cauzeaz tahi-
cardie sinusal i pot induce ischemie miocardic i
aritmii. Exist o ngrijorare de lung durat cum c ar
putea crete mortalitatea. Exist o raiune farmacologi-
c pentru folosirea levosimendanului (sau a unui inhi-
bitor de 3 fosfodiesterazei, cum ar f milrinona), dac
se consider necesar contracararea efectelor beta-blo-
cante.
Tabelul 20. Venodilatatoarele intravenoase folosite n insuciena cardiac acut
Vasodilator Dozaj Efecte adverse principale Altele
Nitroglicerina ncepe cu10-20 g/min, crete pn la 200 g/min Hipertensiune, cefalee Toleran la folosire continu
Isosorbit dinitrat ncepe cu 1 mg/h, crete pn la 10 mg/h Hipertensiune, cefalee Toleran la folosire continu
Nitroprusiat ncepe cu 0,3 g/kg/min i crete pn la 5 g/kg/min Hipotensiune, toxicitate la izocianat Fotofobie
Nesiritida Bolus 2 g/kg + infuzie 0,01 g/kg/min Hipotensiune
a
Nu este diponibil n multe ri din Societatea European de Cardiologie.
Tabelul 21. Medicamente inotrop pozitive sau vasopresoare sau ambele folosite n tratamentul insucienei cardiace acute
Bolus Rata de infuzie
Dobutamina Nu 2-20 g/kg/min (+)
Dopamina Nu <3 g/kg/min: efect renal (+)
3-5 g/kg/min: inotrop (+)
>5 g/kg/min: (+), vasopresor (+)
Milrinon 25-75 g/kg n 10-20 min 0,375-0,75 g/kg/min
Enoximon 0,5-1.0 mg/kg n 5-10 min 5-20 g/kg/min
Levosimedan
a
12 g/kg n 10 min (opional)
b
0.1 g/kg/min, ce poate sczut la 0,05 sau crescut la 0,2 g/kg/min
Norepinefrin Nu 0.2-1.0 g/kg/min
Epinefrin Bolus: 1 mg poate administrat i.v. n timpul resuscitrii, repetat la ecare 3-5 min 0.05-0.5 g/kg/min
a
De asemenea vasodilatator.
b
Bolusul nu este recomandat la pacienii hipotensivi (presiunea arterial sistolic <90 mmHg).
= alfa adrenoreceptori; = beta adrenoreceptori; = receptori de dopaminergici.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
28I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
12.2.2 Terapia nonfarmacologic/
nonintervenional
n mod obinuit, restricionm aportul de sodiu la
<2 g/zi i aportul de lichide la <1,5-2,0 l/zi, n special
(cel din urm n hiponatremie) n managementul epi-
sodului acut de IC, ce se asociaz cu un status hipervo-
lemic, dei nu exist dovezi solide care s susin aceste
gesturi terapeutice.
12.2.2.1 Ventilaia
Ventilaia non-invaziv
Ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP) i
ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv (NIPPV)
amelioreaz dispneea i mbuntesc anumii parame-
tri fziologici (saturaia de oxigen) la pacienii cu edem
pulmonar acut. Totui, un SCR a aratat c niciun tip de
ventilaie nu reduce mortalitatea sau frecvena intub-
rii endotraheale, comparativ cu terapia standard, care
include nitrai (n 90% din cazuri) i opioizi (la 51% din
pacieni)
217
. Acest rezultat este contrastant cu rezulta-
tele metaanalizelor unor studii mici, realizate anterior.
Ventilaia non-invaziv poate f folosit ca terapie
com plementar pentru ameliorarea simptomelor la pa-
cienii cu edem pulmonar i detres respiratorie sever
sau la cei de la care nu se obine un rspuns adecvat sub
terapie medicamentoas. Contraindicaiile sunt hipo-
tensiunea, voma, suspiciunea de pneumotorax i starea
de contien alterat.
Intubaia endotraheal i ventilaia invaziv
Indicaia primar pentru intubaia endotraheal i
ventilaia invaziv este insufciena respiratorie acu-
t care conduce la hipoxemie, hipercapnie si acidoz.
Epuizarea fzic, starea de contien alterat i incapa-
citatea de a menine i proteja cile respiratorii sunt alte
motive care aduc n discuie intubaia i ventilaia.
12.2.2.2 Suportul circulator mecanic
Balonul intraaortic de contrapulsaie
Indicaiile convenionale pentru balonul intraaor-
tic de contrapulsaie (BIAC) includ suportul circulator
naintea coreciei chirurgicale a unor complicaii meca-
nice acute specifce (ruptur de SIV i insufcien mi-
tral acut), miocardita acut sever, i n cazuri par-
ticulare, la pacienii cu ischemie miocardic acut sau
infarct nainte, n timpul i dup revascularizarea inter-
venional sau chirurgical. Nu exist dovezi ale be ne-
fciului BIAC n alte forme de oc cardiogenic
231
. Mai
recent, BIAC i alte tipuri de suport circulator tempo-
rar au fost utilizate pentru a susine pacienii pn la
im plan tarea unui dipozitiv de asistare ventricular sau
pn la transplantul cardiac (vezi Seciunea 13.5).
antagonist de receptori ai vasopresinei V2) poate f fo-
losit n tratarea pacienilor cu hipotensiune rezistent
(setea i deshidratarea sunt reacii adverse recunoscu-
te)
230
.
12.2.1.2 Dup stabilizare
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/
blocani ai receptorilor de angiotensin
La pacienii cu FE redus care nu primesc deja IECA
(sau BRA), acest tratament ar trebui nceput ct mai
repede posibil, att ct permite tensiunea arterial i
funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea 7.2.1 i
Tabelul Web 11). Dozele ar trebui s crescute ct mai
mult posibil nainte de externare, i un plan conceput
pentru a termina titrarea fnal dup externare.
Beta-blocantele
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja beta-
blocante, acest tratament ar trebui nceput ct mai de-
vreme, dup stabilizare, att ct permite tensiunea arte-
rial i funcia renal (vezi recomandrile n Seciunea
7.1 i Tabelul Web 12). Dozele ar trebui s crescute ct
mai mult posibil nainte de externare, i un plan conce-
put pentru a termina titrarea fnal dup externare. S-a
artat c tratamentul cu beta-blocante poate f continu-
at la muli pacieni n cursul unui episod de decompen-
sare i pornit n siguran nainte de externaree, dup
un episod de decompensare.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi
(ARM)
La pacienii cu FE sczut care nu primesc deja
ARM, ct permite funcia renal i potasemia (vezi re-
comandrile n Seciunea 7.2 i Tabelul Web 13). Cum
doza de ARM necesar n tratamentul IC are efecte
minime asupra tensiunii arteriale, chiar i la pacienii
relativi hipotensivi putem administra ARM nc de la
prezentare. Dozele ar trebui crescute ct mai mult po-
sibil nainte de externare, i un plan conceput pentru a
termina titrarea fnal dup externare.
Digoxinul
La pacienii cu FE redus, digoxinul poate f folosit
pentru a controla frecvena cardiac n fbrilaia atrial,
n special dac nu a fost posibil creterea dozelor de
beta-blocant. Digoxinul poate asigura benefcii n sim-
tomatologice i reduce riscul de spitalizare n IC la pa-
cienii cu disfuncie sever de VS (vezi recomandrile
n Seciunea 7.2.6).
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
288
Recomandri de tratament n insuciena cardiac acut
Recomandri Clasa
a
Nivelul
b
Ref
c
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc
Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru ameliorarea dispneei i congestiei. Simptomele, diureza, funcia renal i ionograma trebuie monitorizate regulat n timpul
tratamentului cu diuretic i.v.
Oxigenoterapia cu ux nalt este recomandat pacienilor cu saturaie a oxigenului <90% sau PaO
2
<60 mmHg (8,0 kPa) pentru corecia hipoxemiei. I C -
Prolaxia tombembolismului (ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii care nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul
de tromboz venoas profund i embolie pulmonar.
I A 214-216
Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) trebuie luat n considerare la pacienii dispneici cu edem pulmonar i o frecven respiratorie >20 respiraii/min pentru a mbunti
dispneea i a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia non-invaziv poate reduce tensiunea arterial i nu ar trebui utilizat la pacienii cu o tensiune arterial sistolic <85
mmHg (tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat pe parcursul acestui tratament).
Ila B 217
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie luat n considerare la pacienii anxioi, nelinitii pentru a atenua aceste simptome i a ameliora dispneea. Starea de
contien i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent pentru c opioizii pot deprima respiraia.
lla C -
O perfuzie cu nitrat trebuie luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau
aortic sever, pentru a reduce presiunea n capilarele pulmonare i rezistena sistemic vascular. Nitraii pot ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea
arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului cu nitrai i.v.
Ila B 218, 219
O perfuzie cu nitroprusiat de sodiu poate luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune sistolic >110 mmHg care nu au stenoz mitral
sau aortic sever, pentru a reduce presiunea capilar pulmonar i rezistena vascular sistemic. Este recomandat prudena la pacienii cu infarct miocardic acut. Nitro-
prusiatul poate ameliora dispneea i congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul tratamentului i.v. cu nitroprusiat.
llb B 220
Agenii inotrop pozitivi NU sunt recomandai dect dac pacientul este hipotensiv (tensiune arterial sistolic <85 mmHg), hipoperfuzat sau n oc din considerente de
siguran (aritmii ventriculare i atriale)
III C -
Pacieni cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc
Cardioversia electric este recomandat dac aritmia atrial sau ventricular pare a contribui la instabilitatea hemodinamic pentru a restabili ritmul sinusal i a mbunti
simptomatologia.
I C -
O perfuzie cu un inotrop pozitiv (ex. dobutamin) trebuie avut n vedere la pacienii cu hipotensiune (tensiune arterial sistolic <85 mmHg) i/sau hipoperfuzie pentru
a crete debitul cardiac, tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. ECG-ul trebuie monitorizat n continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza
aritmii i ischemie miocardic.
Ila C -
Suportul mecanic pe termen scurt trebuie avut n vedere (ca bridge to recovery) la pacienii sever hipoperfuzai n ciuda terapiei inotrop pozitive i cu o cauz potenial
reversibil (miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (ruptur acut de sept interventricular).
Ila C -
O perfuzie cu levosimendan (un inhibitor de fosfodiesteraz) poate avut n vedere pentru a anula efectul betablocantelor, dac betablocantele sunt considerate a contribui
la hipoperfuzie. ECG-ul trebuie monitorizat continuu pentru c agenii inotrop pozitivi pot cauza aritmii i ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie
luat n considerare.
llb C -
Un vasopresor (dopamin sau noradrenalin) trebuie luat n considerare la pacienii n oc cardiogenic, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete TA i
perfuzia organelor vitale. ECG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot cauza aritmii i/sau ischemie miocardic. Msurtoarea intra-arterial a TA trebuie luat n
considerare.
llb C
-
Suportul mecanic circulator pe termen scurt poate luat n considerare (ca bridge to decision) la pacienii care se deterioreaz rapid nainte ca o evaluare diagnostic i
clinic s poat realizat.
llb C -
Pacienii cu un SCA
PCI primar imediat (sau CABG n cazuri particulare) este recomandat dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce gradul de necroz
miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
I A 221
Alternativa la PCI sau CABG
Terapie trombolitic intravenoas este recomandat dac PCI/CABG nu pot realizate, dac exist supradenivelare de segment ST sau BRS nou instalat pentru a reduce
gradul de necroz miocardic i a reduce riscul de moarte prematur.
I A 222
PCI precoce (sau CABG la anumii pacieni) este recomandat n caz de SCA fr supradenivelare de segment ST pentru a reduce riscul de recuren a SCA. Revascularizarea
urgent este recomandat la cei instabili hemodinamic.
I A 221
Eplerenone este recomandat pentru a reduce riscul de deces i riscul de spitalizare de cauz cardiovascular la pacienii cu FEVS 40%. I B 107
Un IEC (sau un sartan) este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces, infarctul miocardic recurent i spitalizarea pentru IC.
Un betablocant este recomandat la pacienii cu FEVS 40%, dup stabilizare, pentru a reduce riscul de deces i de infarct miocardic recurent. I B 223
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) trebuie avut n vedere la pacienii cu angin pectoral pentru a ameliora acest simptom (precum i dispneea). Starea de contien
i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent dup administrare pentru c pot deprima respiraia.
Ila C -
Pacieni cu FiA i AV rapid I A 184
Pacienii trebuie anticoagulai (cu heparin), dac nu sunt deja anticoagulai i fr contraindicaii pentru anticoagulare, imediat ce FiA este descoperit pentru a reduce
riscul de embolie arterial ischemic i AVC
I C -
Conversia electric este recomandat la pacienii cu instabilitate hemodinamic cauzat de FiA i la care conversia rapid la ritm sinusal este necesar pentru a ameliora
rapid starea clinic.
I C -
Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luat n considerare la pacienii la care este luat decizia de a restaura ritmul sinusal n regim non-urgent
(controlul ritmului). Aceast strategie trebuie aplicat doar la cei cu un prim episod de FiA cu durat de <48 de ore (sau la pacienii fr tromb atrial la ETE).
I C -
Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac poate utilizat pentru controlul rapid al AV
Dronedarona nu este recomandat din considerente de siguran (creterea riscului de spitalizare de cauz cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n
special la pacienii cu FEVS 40%.
III A 176
Clasa I de antiaritmice nu este recomandat din motive de siguran (crete riscul de moarte prematur n special la pacienii cu disfuncie de VS. III A 178
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
289
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
exemplu, dispneea) i cele relevante pentru efectele ad-
verse ale tratamentului utilizat (de exemplu, ameeala)
trebuie evaluate zilnic. Hidratarea, diureza, greutatea,
presiunea jugular, dar i ncrcarea pulmonar i ede-
mele periferice (i ascita, dac exist) trebuie msurate
zilnic pentru a putea corecta excesul volemic. Ureea,
creatinina, potasiul i sodiul trebuie monitorizate zilnic
n timpul terapiei i.v. i cnd este iniiat tratamentul cu
antagoniti ai sistemului renin-angiotensin-aldoste-
ron sau cnd sunt modifcate dozele acestora.
12.5 Alte investigaii
Dup tratamentul iniial al episodului acut, fecare
pacient trebuie investigat pentru a determina cauza IC
(dac IC este nou) i factorii precipitani (dac IC a
fost diagnosticat). Scopul este identifcarea unor cauze
tratabile sau reversibile (Tabelul 19).
12.6 Pregtirea pentru externare
nainte de a lua n considerare externarea, episodul
acut de IC trebuie s se f rezolvat, n special congestia
trebuie s fe absent i o schem de diuretic oral trebu-
ie s fe stabilit, de minim 48 de ore
234-236
.
Tabelul 22. inte de tratament n insuciena cardiac acut
Imediat (UPU/STI/UTIC)
Tratarea simptomelor
Oxigenarea
mbuntirea statusului hemodinamic i a perfuziei de organ
Limitarea leziunilor cardiace i renale
Prevenia trombembolismului
Minimizarea internrii n ATI
Intermediar (n spital)
Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei terapeutice
Iniierea i titrarea medicaiei
Dispozitive de asisten ventricular la anumii pacieni
Identicarea etiologiei i a comorbiditilor
Managementul nainte de externare i pe termen lung
Plan de strategie de follow-up
nrolarea n program de management, educaie i iniierea modicrilor stilului de via
Planicarea creterii/optimizrii dozelor
Asigurarea evalurii pentru dispozitiv de asisten ventricular
Prevenirea reinternrii precoce
Ameliorarea simptomelor, calitii vieii i supravieuirii
STI = secia de terapie intensiv; UPU = unitatea de primiri urgene; UTIC = unitatea de terapie intensiv
coronarieni
Dispozitive de asisten ventricular
Dispozitivele de asisten ventricular i alte forme
de suport circulator mecanic (SCM) pot f utilizate ca
terapie de legtur sau pe termen lung la anumii paci-
eni (vezi seciunea 13.5).
12.2.2.3 Ultrafltrarea
Ultrafltrarea venovenoas este utilizat uneori pen-
tru ndeprtarea suprasarcinii de volum la pacienii cu
IC
232
, dei este rezervat de cele mai multe ori celor ne-
responsivi la tratamentul cu diuretice.
12.3 Monitorizare invaziv
12.3.1 Cateterism intra-arterial
Inseria unui cateter intra-arterial ar trebui luat n
considerare doar la pacienii cu IC persistent i tensi-
une arterial sistolic sczut n ciuda tratamentului.
12.3.2 Cateterismul arterei pulmonare
Cateterismul inimii drepte nu are un rol bine stabi-
lit n managementul IC acute, dar poate ajuta n tra-
tamentul unei minoriti a pacienilor cu IC acut (i
cronic). Cateterismul arterei pulmonare ar trebui luat
n considerare doar la pacienii:
care sunt refractari la tratamentul farmacologic
care sunt persistent hipotensivi
la care presiunea de umplere a VS este incert
la care se are n vedere chirurgia cardiac.
n primul rnd, trebuie exclus posibilitatea ca hipo-
tensiunea s fe cauzat de o presiune de umplere a VS
inadecvat, situaie n care terapia diuretic i vasodi-
latatoare trebuie redus. Pe de alta parte, o presiune de
umplere a VS sau/i o rezisten sistemic nalt poate
benefcia de o alt strategie farmacologic (de exemplu,
terapie inotrop sau vasodilatatoare), n funcie de TA.
Msurarea rezistenei pulmonare (i a reversibilitii
acesteia) face parte din protocolul preoperator n trans-
plantul cardiac.
12.4 Monitorizarea dup stabilizare
Frecvena cardiac, TA, i SaO
2
trebuie monitorizate
continuu cel puin n primele 24 de ore de la internare,
i apoi, frecvent. Simptomele relevante pentru IC (de
Reco mandri de tratament n insuciena cardiac acut (continuare)
Recomandri Clasa
a
Nivelul
b
Ref
c
Pacienii cu bradicardie sever sau bloc
Pacingul este recomandat la pacienii instabili hemodinamic din cauza bradicardiei sau blocului pentru a imbunti condiia clinic a pacientului. C -
IEC = inhibitori de enzim de conversie; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; CABG = coronary artery bypass graft; CPAP = continuous positive airway pressure; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a
ventriculului stng; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ramur stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO
2
= presiunea parial a oxigenului; PCI = percutaneous coronary
intervention; ETE = ecografie transesofagian; AVC = accident vascular cerebral; TA=tensiune arterial
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referine.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
290
Figura 5. Algoritm de management al edemului/congestiei pulmonare acute.
CPAP = presiune pozitiv continu n cile respiratorii; TET = tub endotraheal; i.v. = intravenos; NIPPV = ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv; VNI = ventilaie
noninvaziv;
NTG = nitroglicerin; PaO
2
= presiune parial a oxigenului; TAS = tensiune arteriala sistolic; SpO
2
= saturaia de oxigen periferic.
1
La pacienii care iau deja diuretice, de 2,5 ori doza oral existent recomandat. Repet la nevoie.
2
Saturaia de oxigen prin puls oximetru <90% sau PaO
2
<60 mmHg (<8,0 kPa).
3
De obicei ncepe cu oxigen 40-60%, crescnd pn la SpO
2
>90%; precauie necesar la pacienii cu risc de retenie de CO
2
.
4
De exemplu, 4-8 mg de morfn i 10 mg de metoclopramid; urmrete instalarea depresiei respiratorii. Repet la nevoie.
5
Tegumente reci, amplitudine sczut a pulsului, diurez sczut, confuzie, ischemie miocardic.
6
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de dobutamin 2,5 g/kg/min, dublnd doza la fecare 15 min n funcie de rspuns sau tolerabilitate (titrarea dozei este de obicei limitat de
tahicardie excesiv, aritmii, sau ischemie). O doz >20 g/kg/min este rar necesar. Chiar i dobutamina poate avea activitate vasodilatatoare uoar ca rezultat al stimulrii
receptorilor beta-2 adrenergici.
7
Pacientul trebuie monitorizat atent (simptome, frecven cardiac/ritm, SpO2, TAS, diurez) pn la stabilizare i recuperare.
8
De exemplu, ncepe cu perfuzie i.v. de 10 g/min i dubleaz la fecare 10 min n funcie de rspuns i tolerabilitate (de obicei creterea dozei este limitat de hipotensiune). O
doz >100 g/min este rar folosit.
9
Un rspuns adecvat include reducerea dispneei i o diurez adecvat (producere >100 mL/h urin n primele 2 h), nsoit de creterea saturaiei de oxigen (n caz de hipoxemie)
i, de obicei, reducerea frecvenei cardiace i respiratorii (ce ar trebui s apar n 12 h). Fluxul de sange periferic poate de asemenea crete, creterea acestuia find indicat de
reducerea vasoconstriciei tegumentare, creterea temperaturii tegumentare i ameliorarea culorii tegumentare. Poate f, de asemenea, o diminuare a ralurilor pulmonare.
10
Odat ce pacientul este comfortabil i a fost stabilit o diurez stabil, retragerea terapiei i.v. poate f luat n considerare (cu substituia acestuia cu tratament diuretic oral).
11
Evaluai simptomele relevante de IC (dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn), comorbiditile asociate (de.ex. durere n piept datorit ischemiei miocardice), i efectele
adverse legate de tratament (de.ex. hipotensiune simptomatic). Evaluai semnele de congestie/edem periferice i pulmonare, frecvena cardiac i ritmul, tensiunea arterial,
perfuzia periferic, frecvena respiratorie, efortul respirator. Ar trebui de asemenea efectuate un ECG (ritm/ischemie i infarct) i biochimia sangvin/hemoleucograma (ane-
mie, tulburri electrolitice, insufcien renal). Pulsoximetria (sau msurtorile gazelor sangvine arteriale) ar trebui s fe verifcate si o ecocardiografe efectuat (dac nu este
efectuat).
12
Mai puin de100 mL/h n 12 h este un rspuns iniial inadecvat la diureticele i.v. (confrmat prin cateterizarea vezicii urinare).
13
La pacienii cu tensiune arterial sczut/oc, consider alternative de diagnostic (de.ex. embolie pulmonar), probleme mecanice acute, i boli valvulare severe (n particular
stenoza aortic). Caterizarea arterei pulmonare poate identifca pacieni cu presiune de umplere ventricular stng inadecvat (i caracterizeaz paternul hemodinamic al pacien-
tului, permind o personalizare ct mai precis a terapiei vasoactive).
14
Un balon de contra-pulsaie intra-aortic sau alte suporturi mecanice circulatorii ar trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
15
CPAP sau NIPPV (vezi Seciunea 12.2.2.1) are trebui considerate la pacienii fr contraindicaii.
16
Consider intubaie endotraheal i ventilaie invaziv n caz de agravare a hipoxemiei, micri respiratorii inefciente, creterea confuziei etc.
17
Dublarea dozei de diuretic de ans pn la un echivalent de 500 mg de furosemid (doze de 250 mg sau mai mult ar trebui administrate n perfuzii de 4 ore).
18
n cazul lipsei de rspuns la dublarea dozei de diuretic n ciuda unei presiuni de umplere ventriculare stngi adecvate (fe deduse fe msurate direct) ncepe infuzie i.v de
dopamin 2,5 g/kg/min. Doze mai mari nu sunt recomandate pentru a crete diureza.
19
Dac paii 17 i 18 nu duc la o diurez adecvat i pacientul rmne n edem pulmonar, ultrafltrare venovenoas izolat ar trebui considerat
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
291
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
ta dia liz. De multe ori este necesar colaborarea cu un
ne fro log.
12.7.4 Insufciena cardiac acut preoperatorie
IC acut poate aprea la pacieni nainte (din cauza
infarctului preoperator), n timpul i dup (complica-
iile mecanice i tamponada cardiac trebuie excluse)
chirurgia cardiac. Managementul specializat al acestor
pacieni este descris n detaliu n alt parte
241
i poate
implica utilizarea suportului mecanic, inclusiv circula-
ia extracorporal (CEC).
12.7.5 Cardiomiopatia peripartum
Un grad nalt de suspiciune este necesar pentru a
evita diagnosticul tardiv al acestei situaii grave al crei
management este descris n detaliu n alt parte
242,243
.
12.7.6 Boala cardiac congenital la adult
Pacienii cu boal cardiac congenital la vrst
adult (BCCA) reprezint o populaie heterogen. Di-
agnosticul i managementul IC la aceti pacieni poate
f foarte complex, iar colaborarea strns cu un centru
teriar de referin este obligatorie. Pacienii cu BCCA
se pot prezenta cu IC din cauza unei scderi a FEVS,
a unei FE reduse a VD, sau insufcien ventricular
dreapt subpulmonar (vezi Seciunea 12.7.2). Paci-
enii cu cord unicameral, fe neoperai sau tratai pa-
liativ printr-o procedur Fontan, sunt n mod special
difcil de evaluat i tratat. IRM-ul cardiac i proba de
efort sunt foarte valoroase n evaluarea acestora, dar
achiziia i interpretarea datelor necesit expertiz de
specialitate
66,244
.
Nu exist multe SRC care s ghideze tratamentul la
pacienii cu BCCA. Exist, totui, un numr de princi-
pii empirice de tratament:
leziunile hemodinamice reziduale sau noi tre-
buie cutate n primul rnd
valoarea IEC, a sartanilor i a betablocantelor
n BCCA este controversat, putnd f nocive la
unii pacieni, cum ar f cei cu circulaie Fontan
(vezi ghidurile ESC
245
)
vasodilatatoarele arteriale pulmonare pot f utile
la unii pacieni cu hipertensiune pulmonar
(vezi ghidurile ESC
240
)
rolul CRTT este necunoscut
transplantul cardiac este o opiune, dar poate f
periclitat de factori precum anatomie cardio vas-
cular complex i disfuncie hepatic sau re-
nal.
Tratamentul pe termen lung (inclusiv cu beta-blo-
cant) trebuie sa fe optimizat att ct este posibil, iar
pa cientul i familia vor f instruii n administrarea
acestuia. Managementul nainte i dup externare tre-
buie s corespund standardelor HFA
236
. Obiectivele
tra tamentului n diferitele etape ale managementului
pa cienilor cu IC sunt rezumate n Tabelul 22.
12.7 Populaii speciale de pacieni
12.7.1 Pacieni cu sindrom coronarian acut
concomitent
Pacienii cu sindrom coronarian acut concomitent
trebuie trebuie evaluai i tratai n conformitate cu ghi-
durile de sindrom coronarian acut actuale
237,238
. Angio-
grafa i revascularizarea sunt indicate. Acestea trebuie
facute ct mai repede n caz de instabilitate hemodi-
namic, i n urgen n ocul cardiogenic. Dac insta-
bilitatea hemodinamic persist n ciuda tratamentului
medicamentos optimal, BIAC trebuie inserat nainte
de coronarografe i revascularizare. Instabilitatea he-
modinamic persistent poate f cauzat de complicaii
mecanice ale IMA (ruptur de muchi papilar), care
pot f identifcate prin ecocardiografe i pot necesita
corecie chirurgical urgent.
12.7.2 Insufciena ventricular dreapt izolat
Insufciena ventricular dreapt nou-instalat poate
aprea secundar unui SCA (i va f tratat aa cum este
descris mai sus) i n urma unui trombembolism pul-
monar masiv (vezi ghidurile de embolie pulmonar
239
).
n ambele situaii, diureticele i vasodilatatoarele trebu-
ie utilizate cu grij sau evitate, pentru a nu reduce um-
plerea VD. Insufciena ventricular dreapt progresiv
izolat poate aprea la pacienii cu hipertensiune pul-
monar. Inhibitorii de fosfodiesteraz tip V, antagoni-
tii de endotelin i analogii de prostaglandin pot ajuta
la scderea rezistenei pulmonare (vezi ghidurile
240
).
12.7.3 Insufciena cardiac cu sindrom
cardiorenal
IC acut agravat, sau tratamentul acesteia, sau am-
bele, pot cauza o degradare a funciei renale (asa-numi-
tul sindrom cardiorenal de tip I) n pn la o treime
din pacieni i este asociat cu o supravieuire mai slab
i spitalizare prelungit. Un sindrom renocardiac (asa-
numitul sindrom cardiorenal de tip III), caracterizat de
o funcie cardiac n declin, ca urmare a suprasar ci nii
de volum cauzate de ctre insufciena renal acu t,
poate aprea, dar este rar ntlnit. Principalele pro ble-
me n managementul acestor pacieni constau n limi-
ta rea utilizrii inhibitorilor sistemului RAA i n supra-
sar ci na de volum i uremia progresiv, care pot nece si-
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
292
se orienteze n funcie de gravitatea BCA, posibilitatea
de revascularizare complet, prezena valvulopatiilor i
prezena comorbiditilor.
Recomandri pentru revascularizarea miocardic la pacienii cu IC
cronic i disfuncie sistolic de VS
Recomandri Clasa
a
Nivelul
b
Ref
c
CABG este recomandat la pacienii cu angin i stenoz semni-
cativ de trunchi, care pot abordai chirurgical i cu speran
de supravieuire >1 an cu statut funcional bun, pentru a reduce
riscul de moarte prematur.
I C -
CABG este recomandat la pacienii cu angin i BCA bi- sau trivas-
cular inclusiv stenoz de LAD, care pot abordai chirurgical
i cu speran de supravieuire >1 an cu statut funcional bun,
pentru a reduce riscul de spitalizare din cauz cardiovascular i
riscul de moarte prematur din cauz cardiovascular.
I B 191
Alternative la CABG:
PCI-ul poate considerat o alternativ la CABG la categoriile de
pacienii neabordabili chirurgical descrii mai sus.
IIb C -
CABG i PCI NU sunt recomandate la pacieni fr angin I fr
miocard viabil.
III C -
CABG = coronary artery bypass graft; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = percutaneous
coronary intervention.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine.
13.2 Reconstrucia ventricular
Valoarea reconstruciei ventriculare n timpul creia
esutul cicatriceal este nlturat, cu scopul de a obine
un volum i o form a VS mai fziologice, este incert i
nu a adus benefcii n studiul STICH
246
. Aceast tehnic
nu este recomandat de rutin i este discutat n deta-
liu n ghidurile de revascularizare
71
.
13.3 Chirurgia valvular
Valvulopatiile cauzeaz sau agraveaz IC. Aceast
seciune abordeaz pe scurt probleme relevante pen-
tru IC, iar cititorul este ndrumat ctre cele mai recente
ghiduri de valvulopatii ale ESC
247
.
13.3.1 Stenoza aortic
Principala problem la pacienii cu disfuncie sisto-
lic de VS este entitatea stenoz aortic (SA) cu fux
sczut, gradient sczut (suprafa valvular <1 cm
2
,
FEVS <40%, gradient mediu <40 mmHg) pentru ca
unii pacieni pot avea SA sever, iar alii pseudo-steno-
z aortic (adic fux diminuat la nivelul valevei aorti-
ce, fr a exista o obstrucie, ci volum btaie sczut). n
aceste cazuri, ecocardiografa de stres cu dobutamin
poate ajuta la diferenierea ntre aceste dou tipuri de
pacieni i poate aduce informaii asupra rezervei con-
tractile care are importan prognostic. La pacienii
cu SA strns i FEVS redus, indivizii cu rezerv con-
tractil au o mortalitate operatorie mai sczut i un
prognostic mai bun.
13. REVASCULARIZAREA CORONARIAN I
CHIRURGIA, INCLUSIV CHIRURGIA VALVULAR,
DISPOZITIVELE DE ASISTEN VENTRICULAR I
TRANSPLANTUL
13.1 Revascularizarea coronarian
Revascularizarea chirurgical (i percutan) este in-
dicat pentru ameliorarea anginei pectorale la pacienii
cu ICDS sau ICDD, iar revascularizarea chirurgical
este indicat din motive de prognostic la ali pacieni cu
BCA, n special la cei cu boal trivascular sau stenoz
de trunchi. Indicaiile detaliate pentru revascularizarea
coronarian se gsesc n alt parte
71
.
Aceast seciune se concentreaz asupra noilor pro-
grese n IC. Studiul Surgical Treatment for Ischemic
Heart Failure (STICH) a abordat rolul n sens larg al re-
vascularizrii chirurgicale la pacienii cu ICDS i BCA
mai puin sever
191
. Pacienii cu FEVS <35% i BCA
care aveau indicaie chirurgical au fost randomizai n
CABG plus terapie medicamentoas sau doar terapie
medicamentoas. Pacienii nrolai erau tineri (vrst
medie 60 de ani), predominant brbai (8%), i erau n
clasa NYHA I (11%), II (52%) sau III (34%). Clasa lor
CCS de angin a fost 0 n 36%, I n 16%, II n 43%, III
n 4% i IV n 1%. Cei mai muli dintre pacieni au avut
BCA bivascular (31%) sau trivascular (60%), iar 68%
au avut stenoz sever de IVA; foarte puini (2%) au
avut stenoz de trunchi. Rezultatul primar (mortalita-
tea din orice cauz) nu a fost redus de CABG. Totui,
CABG a redus mortalitatea din cauz cardiovascular
(RRR 19%) i moartea din orice cauz sau spitalizarea
din cauz cardiovascular (RRR 26%). Acest studiu ar
putea duce la extinderea indicaiei de CABG la pacien-
ii cu caracteristici asemntoare, cu boal bivascular.
Balana risc-benefciu pentru CABG la pacienii
fr angin/ischemie sau fr miocard viabil ramne
in cert. Pacienii cu >10% de miocard disfuncional,
dar viabil, au probabilitate mai mare de a benefcia de
revascularizare (iar cei cu <10%, mai puin probabil s
benefcieze), dei aceast abordare asupra seleciei pa-
cienilor nu este dovedit. Mai multe tehnici non-inva-
zive pot f utilizate pentru evaluarea viabilitaii miocar-
dice (Tabelul 7). Imagistica nuclear are sensibilitate
mare, n timp ce tehnicile utilizate pentru evaluarea
re zer vei contractile au o sensibilitate mai sczut, dar o
spe ci f citate mai nalt. IRM cardiac este excelent pen-
tru evaluarea cicatricii transmurale, dar nu este mai
mai efcient n detectarea viabilitaii.
Opiunea de PCI sau CABG trebuie fcut de ctre
Heart Team, incluznd un specialist n IC, i trebuie s
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
298
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
litatea ca valva s fe reparat (mai degrab dect nlo-
cuit).
Regurgitarea mitral secundar
Aceasta apare pentru c dilatarea i remodelarea VS
duc la defcit de coaptare. Terapia medicamentoas ef-
cient, care poate reversa remodelarea VS, poate reduce
regurgitarea mitral funcional i toate eforturile tre-
buie ndreptate ctre optimizarea tratamentului la ace-
ti pacieni. Regurgitarea mitral ischemic este un tip
particular de regurgitare mitral secundar care poate
f mai adecvat pentru repararea chirurgical. Pantru
c este frecvent o condiie dinamic, probele de stres
sunt importante n evaluare. O cretere a orifciului re-
gurgitant (>13 mrrP), ca urmare a efortului fzic, este
asociat cu un prognostic mai prost. Chirurgia valvu-
lar i coronarian simultan trebuie luat n conside-
rare la pacienii simptomatici cu disfuncie sistolic de
VS, artere coronare cu posibilitate de revascularizare
chirurgical i dovezi de viabilitate. Predictori ai unei
evoluii nefavorabile a plastiei includ distana mare n-
tre muchii papilari, restricie sever a micrii foiei
posterioare, dilatare a VS (VSTD >65 mm). La aceti
pacieni, protezarea mitral, mai degrab dect valvu-
loplastia, este recomandabil. n prezena FiA, ablaia
i nchiderea urechiuei stngi sunt preferate. n cazuri
particulare, plastia poate f considerat pentru a evita
sau amna transplantul. Rolul chirurgiei n regurgita-
rea mitral sever cu disfuncie sistolic sever de VS la
pacienii care nu pot f revascularizai sau au cardiomi-
opatie non-ischemic este ndoielnic, i la cei mai muli
este preferat terapia convenional. n anumite cazuri,
plastia trebuie avut n vedere pentru a evita sau amna
transplantul. La cei cu indicaie de plastie sau cu risc
chirurgical nalt se poate practica intervenia percutan
pentru ameliorarea simptomelor
250
.
13.4 Transplantul cardiac
Transplantul cardiac este tratamentul acceptat pen-
tru IC n stadiul terminal
251,252
. Dei studii controlate
nu au fost conduse, exist un consens conform cruia
transplantul n condiiile unei selecii adecvate cre-
te semnifcativ supravieuirea, capacitatea de efort i ca-
litatea vieii, comparativ cu tratamentul con ven io nal.
n afar de lipsa de donatori, principalele provocri
n transplantul cardiac sunt consecinele efcienei li-
mitate i complicaiile tratamentului imunosupresor pe
termen lung (respingerea anticorp-mediat, infecia,
hipertensiunea, insufciena renal i vasculopatia ar-
terelor coronare). Indicaiile i contraindicaiile trans-
plantului sunt sumarizate n Tabelul 23.
Dac gradientul mediu este >40 mmHg, nu exist te-
oretic o valoare minim a FEVS pentru protezarea val-
vular la pacienii simptomatici cu SA sever. Totui,
o recuperare semnifcativ a funciei VS este posibil
doar atunci cnd FEVS redus este cauzat de presarci-
na excesiv i nu de o cicatrice miocardic.
Tratamentul medicamentos trebuie optimizat, dei
vasodilatatoarele (IEC, sartanii, BCC, hidralazina i
ni traii) pot cauza hipotensiune la pacienii cu SA se-
ver i trebuie utilizate cu precauie. Optimizarea trata-
mentului nu trebuie s ntrzie decizia de a interveni
chirurgical. La pacienii care nu se califc pentru pro-
tezare (boal pulmonar sever), TAVI trebuie luat n
considerare.
13.3.2 Regurgitarea aortic
Valvuloplastia sau protezarea valvei aortice este reco-
mandat la toi pacienii simptomatici i asimptomatici
cu regurgitare aortic sever i FEVS <50%, care pot f
operai. Intervenia chirurgical trebuie luat n con-
siderare i la cei cu regurgitare aortic sever i VSTD
>70 mm sau VSTS >50 mm (sau >25 mm/m
2
suprafa
corporal la cei mici de statur). Chirurgia este indicat
pentru a reduce riscul de deces, iar IC i funcia VS se
amelioreaz de obicei dup operaie.
Este important s nu se confunde incompetena aor-
tic uoar spre moderat, secundar dilatrii VS, cu
dilatarea VS i disfuncia sistolic cauzate de regurgita-
rea aortic sever primar.
13.3.3 Regurgitarea mitral
Evaluarea regurgitrii mitrale este complex, mai
ales la cei cu disfuncie sistolic (i evaluarea funciei
sistolice este complicat n prezena regurgitrii mitra-
le vezi Seciunea 4.1). Diferenierea ntre regurgitarea
mitral primar i cea secundar este crucial (vezi mai
jos).
Decizia de a recomanda chirurgia trebuie s ia n
considerare simptomele, vrsta, FiA, funcia sistolic a
VS deprimat, hipertensiunea pulmonar i posibilita-
tea de reparare a valvei, care sunt cei mai importani
predictori pentru rezultatul post-operator.
Regurgitarea mitral primar (organic)
n regurgitarea mitral primar cauzat de foie cu
fail, un VSTS >40 mm este asociat cu mortalitate cres-
cut indiferent dac pacientul este tratat medical sau
chirurgical. Cnd FEVS este <30%, o reparare chirur-
gical durabil poate ameliora simptomele, dei efectul
su pe supravieuire este necunoscut. n aceast situa-
ie, decizia de a opera trebuie s in cont de rspunsul
la terapia medicamentoas, comorbiditi i de posibi-
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
291
transplant (Tabelul 24), dar n prezent este utilizat pe
termen lung, ca destination therapy (DT), la pacienii
neeligibili pentru transplant. Dispozitivele de asistare
ventricular pot deveni o alternativ mai accesibil la
transplant, ratele de supravieuire la 2-3 ani la pacienii
atent selecionai ce benefciaz de cele mai noi dispo-
zitive cu fux continuu find mult mai bune, comparativ
cu terapia medical singular
254,255
. Pacienii care bene-
fciaz de aceste dispozitive au, de asemenea, o supra-
vieuire post-transplant comparabil cu a celor ce nu
necesit bridging. Cu toate acestea, n ciuda dezvoltrii
tehnologiei, hemoragiile, trombemboliile (ambele f-
ind cauz de AVC), infeciile i defeciunile dispoziti-
velor rmn complicaii importante; aceste probleme,
mpreun cu costurile ridicate ale dispozitivelor i ale
procedurii de implantare, au limitat utilizarea lor pe
scar larg. Se recomand ca astfel de dispozitive s fe
implantate i verifcate la centre teriare de tratament
a insufcienei cardiace, de ctre cardiologi i chirurgi
supraspecializai n tratamentul insufcienei cardiace.
n mod ideal, n aceste centre ar trebui s se efectueze
i transplant cardiac. La unii pacieni, remodelarea fa-
vorabil a VS i mbuntirea statusului funcional n
timpul MCS permit nlturarea dispozitivului (bridge-
to-recovery BTR).
Acest obiectiv poate f atins la unii pacieni cu car-
diomiopatie non-ischemic, dar este mai probabil n
cazul pacienilor cu o etiologie acut fulminat, dar
re ver sibil, de IC, precum miocardita
256
. Un alt con-
cept n utilizarea MCS l reprezint folosirea acesteia
pent ru a permite recuperarea disfunciei de organ, aa
nu mita bridge to candidacy (BTC), ce poate permite
pa cieniilor neeligibili s devin eligibili pentru trans-
plant. ns, decizia difcil de a nceta MCS trebuie lua-
t n cazul n care pacientul nu devine eligibil sau dac
DT nu este posibil.
n mod tipic, pacienii cu IC terminal care sunt lu-
ai n considerare pentru MCS sunt sub suport inotrop
i.v. continuu (Tabelul 25)
211,253,257
. Evaluarea funciei
ventriculare drepte este crucial deoarece disfuncia
sistolic de VD post-operator crete semnifcativ mor-
talitatea perioperator i reduce supravieuirea pn la
transplant i dup acesta. n consecin, un dispozitiv
BiVAD, mai degrab dect LVAD, ar trebui luat n con-
siderare la pacienii cu disfuncie biventricular sau cu
risc crescut de a dezvolta disfuncie de VD dup im-
plantare de LVAD. Trimiterea ctre un centru speciali-
zat, naintea apariiei disfunciei de VD, este preferabi-
l. ntr-adevr, implantarea timpurie a unui dispozitiv
de asistare ventricular la pacienii mai puin severi
13.5 Suportul mecanic circulator
SMC este un termen care include diferite metode
utilizate pentru asistena pe termen lung sau scurt la
pacieni cu IC acut sau cronic. O varietate de termeni
au fost utilizai pentru a descrie aceste tehnologii (Ta-
belul 24)
211,253
. Cea mai mare experien exist cu SMC
n IC terminal, iniial ca tratament temporar pn la
transplant (BTT), dar, mai recent, ca destination the-
rapy (DT).
Tabel 23. Transplantul cardiac indicaii i contraindicaii
Posibili candidai IC terminal cu simptome severe, prognostic prost, fr alte opiuni
terapeutice
Motivai, bine informai i stabili emoional
Capabili de a compliani la tratamentul intensiv postoperator
Contraindicaii Infecie activ
Boal arterial periferic sau cerebrovascular sever
Consum curent de alcool sau droguri
Cancer tratat n ultimii 5 ani
Ulcer peptic nevindecat
Trombembolism recent
Insucien renal semnicativ (clearence <50 mL/min)
Insucien hepatic semnicativ
Boal sistemic pluriorganic
Alte comorbiditi importante cu prognostic prost
Instabilitate emoional sau boal psihic netratat
Rezisten pulmonar nalt, x (>4-5 uniti Wood i gradient transpul-
monar mediu >15 mmHg)
IC = insuficien cardiac
Tab elul 24. Termeni care descriu variate utilizri ale suportului meca-
nic circulator (SMC)
Bridge to decision (BTD): Utilizarea SMC la pacienii cu colaps circulator acut i risc imediat
de moarte pentru susinere pn cnd o evaluare clinic complet
poate efectuat i opiuni terapeutice adiionale pot evaluate.
Bridge to candidacy (BTC): Utilizarea SMC pentru a ameliora funcia terminal de organ, pentru
a transforma un pacient ineligibil pentru transplant n unul eligibil.
Bridge to transplantation
(BTT):
Utilizarea SMC pentru a menine n via un pacient cu risc nalt de
deces nainte de transplant, nainte de gsirea unui donator.
Bridge to recovery (BTR): Utilizarea SMC pentru a ine pacientul n via pn la reluarea
funciei intrinseci cardiace, cnd se poate nltura SMC.
Destination therapy (DT): Utilizarea pe termen lung a SMC este o alternativ la transplant la
pacienii cu IC n stadiu terminal ineligibili pentru transplant.
SMC = suport mecanic circulator
13.5.1 Insufciena cardiac n stadiu terminal
Pentru anumite categorii de pacieni cu IC n stadiu
terminal, transplantul rmne gold standard-ul, aso-
ciindu-se cu supravieuire bun pe termen lung. Totui,
din cauza numrului crescut de pacieni cu IC termina-
l, a numrului limitat de organe, a dezvoltrii tehno-
logiei, suportul circulator mecanic (MCS) cu un dispo-
zitiv de asistare a VS (LVAD) sau un dispozitiv de asis-
tare biventricular (BiVAD) devin o alternativ viabil
pentru unii dintre aceti pacieni. Iniial, MCS a fost
utilizat pe termen scurt, ca tratament temporar pn la
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
295
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
eva luare complet, i la care s-ar produce decesul fr
MCS. Totui, decizia difcil de a nceta MCS trebuie
uneori luat, dac pacientul nu este eligibil pentru co-
recie chirurgical convenional sau MCS pe termen
lung.
14. MANAGEMENTUL HOLISTIC, INCLUZND
EXERCIIUL FIZIC I PROGRAMELE
MULTIDISCIPLINARE DE MANAGEMENT,
MONITORIZAREA PACIENTULUI I TRATAMENTUL
PALEATIV
Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/inter-
ven ii chirurgicale folosite n managementul IC (att
IC-FER, ct i IC-FEP) sunt sintetizate n Tabelele 26 i
27, i recomandrile practice detaliate pentru utilizarea
lor au fost publicate de ctre Asociaia pentru Insufci-
en Cardiac
259
. Nu exist dovezi care s susin faptul
c acestea ar ameliora mortalitatea sau morbiditatea, i
c unele recomandri clasice pot f lipsite de benefcii,
de exemplu limitarea aportului de sodiu sau consilierea
n vederea autongrijirii
260,261.
Din acest motiv, aceste in-
dicaii nu au primit clase de recomandare. Excepiile se
refer la implementarea asistenei medicale ntr-o reea
multidisciplinar, precum i execiiul fzic, ambele f-
ind discutate n detaliu, n continuare.
Recomandri pentru prescrierea exerciiilor zice i a managementu-
lui multidisciplinar
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Exerciiile zice aerobe regulate sunt recomandate la pacienii
cu IC pentru mbuntirea capacitii funcionale i a simpto-
matologiei.
I A 262,263
nrolarea pacienilor cu IC n programe de management
multidisciplinare este recomandat pentru reducerea riscului de
spitalizare pentru decompensarea IC.
I A
236, 259,
264
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referine
14.1 Antrenamentul prin exerciiu zic
Mai multe recenzii i meta-analize sistematice ale
studiilor mici au artat c o condiie fzic bun, ob-
inut prin exerciiu fzic, mbuntete tolerana la
efort, calitatea vieii legat de starea de sntate i rata
spitalizrilor pentru decompensri la pacienii cu IC.
Recent, un singur trial randomizat (Heart Failure: A
Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Trai-
ning HF-ACTION) a studiat efectele exerciiilor fzice
la 2 331 de pacieni stabili clinic, relativ tineri (cu vrst
medie de 59 de ani) cu simptome uoare pn la mo-
derat severe (NYHA II 63% i NYHA III 35%), i FEVS
<35%
262
. Intervenia a constat n 36 de sesiuni, super-
(FEVS <25%, consum maxim de oxigen <12 ml/kg/
min i care necesit suport inotrop doar intermitent),
i nainte de apariia disfunciei de ventricul drept sau a
insufcienei multiorgan, determin rezultate mai bune
posttransplant. Pacienii cu infecie activ, disfuncie
sever renal, hepatic sau pulmonar, sau cu status
neurologic incert dup un stop cardiac resuscitat sau
se cundar ocului cardiogen, nu sunt, n mod uzual,
can didai pentru BTT sau DR, dar pot f candidai pen-
tru. BTC.
Tabelul 25. Pacieni potenial eligibili pentru implantarea unui dispozi-
tiv de asistare ventricular
Pacieni cu simptome severe >2 luni, n ciuda tratamentului medical optimal i a
terapiei cu dispozitive, i una din urmtoarele:
FEVS <25% i, dac este msurat, VO
2
maxim <12 ml/kg/min
>3 spitalizri pentru IC n ultimile 12 luni fr o cauz precipitant evident
Dependena de terapie inotrop i.v.
Disfuncie progresiv de organ (funcie renal i/sau hepatic afectate) din cauza perfuziei
reduse i NU a presiunilor de umplere ventriculare neadecvate (PCWP >20 mmHg i TAs <80-
90 mmHg sau CI <2L/min/m
2
)
Disfuncie progresiv a ventriculului drept
CI=index cardiac; IC=insuficien cardiac; i.v.=intravenos; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng;
PCWP=presiune capilar pulmonar wedge; TAs=tensiune arteraial sistolic
Recomandri pentru implantarea chirurgical a unui LVAD la pacieni
cu insucien cardiac sistolic
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref
c
Un LVAD sau BiVAD este recomandat la pacienii selecionai cu IC
terminal, n ciuda tratamentului medical maximal i a terapiei cu
dispozitive implantabile, cu indicaie de transplant, pentru ame-
liorarea simptomatologiei i pentru a reduce riscul internrilor
pentru IC i pentru reducerea riscului de moarte prematur, n
ateptarea transplantului.
I B
254,
255,
258
Terapia cu LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni
foarte atent selecionai cu IC terminal n ciuda unor terapii
farmacologice i cu dispozitive optime, ce nu sunt candidai pentru
transplant cardiac, dar care au speran de via mai mare de 1
an, cu status funcional bun, pentru ameliorarea simptomatolo-
giei, pentru reducerea riscului de internare pentru IC i moarte
prematur.
IIa B 254
BiVAD = dispozitiv de asistare biventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare VS
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de eviden
c
Referine
d
Vezi textul i Tabelul 25.
13.5.2 Insufcien cardiac acut
Pe lng dispozitivele de asistare ventricular, alte
forme de suport circulator mecanic, pe termen scurt,
pot f folosite la pacieni selecionai cu insufcien car-
diac acut, incluznd balonul intraaortic de contra-
pulsaie, alte forme de suport cardiac pe cale percu tan
sau oxigenarea pe membran extracorporeal (ECMO).
Pe lng utilizrile descrise mai sus, MCS, i n mod
particular ECMO, pot f folosite ca bridge to decision
(BTD) la pacienii cu insufcien cardiac acut cu
evo luie rapid nefavorabil, cnd nu a fost posibil o
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
296
de acestea. Pentru asigurarea unui pachet complet de
servicii, este fundamental ca programele multidiscipli-
nare de management s fe structurate n aa fel nct
s mbunteasc prognosticul prin urmrire perio-
dic, educaia pacienilor, optimizarea tratamentului
medicamentos, suport psihosocial i mbuntirea ac-
cesului la ngrijirile medicale
264
. Coordonarea acestora
reprezint cheia succesului acestor programe, odat cu
evoluia IC i cu sistemul de ngrijiri sistematizat asi-
gurat de ctre diverse servicii din cadrul sistemului de
sntate. Acestea necesit o colaborare strns ntre cei
specializai n tratamentul IC (cardiologi, asistente su-
praspecializate) i experi n specialiti clinice conexe,
incluznd farmaciti, dieteticieni, fzioterapeui, psiho-
logi, specialiti n medicin primar i asisteni sociali.
Dei coninutul i structura programelor de manage-
ment al IC pot f diferite n diverse ri sau sisteme de
sntate, se recomand ca acestea s fe organizate n
jurul componentelor listate n Tabelele 26 i 27.
14.3 Msurarea seriat a peptidului natriuretic
Nivelurile crescute ale peptidului natriuretic atri-
al asociaz un prognostic prost, iar scderea acestora
se coreleaz cu un prognostic mai bun. Totui, mai
mul te trialuri randomizate, ce au evaluat tratamentul
ghi dat de ctre nivelurile peptidului natriuretic atrial
(tra tament mai intensiv la cei cu niveluri mai ridica-
te), au avut rezultate contradictorii
265
. Nu este cert dac
prog nosticul este ameliorat folosind aceast abordare
com parativ cu optimizarea tratamentului (combinaii
i doze de medicamente i dispozitive) conform ghidu-
rilor curente.
14.4 Monitorizarea de la distan (prin dispozitiv
implantabil)
Managementul adaptat la rezultatele monitorizrii
impedanei toracice (ca msur indirect a cantitii de
fuid intratorarcic) nu s-a dovedit c ar aduce un bene-
fciu pe prognostic
266
. Tratamentul ajustat n funcie de
vizate n primele 3 luni, urmate de antrenament fzic la
domiciliu. Perioada medie de urmrire a fost de 30 de
luni. ntr-o analiz ajustat, exerciiul fzic a determi-
nat o reducere de 11% a indicelului compozit principal
de mortalitate din toate cauzle sau spitalizri din toate
cauzele (p neajustat = 0,13; p ajustat = 0,03). De aseme-
nea, s-a nregistrat o reducere a riscului relativ de 15%
a indicelui compozit secundar de moarte cardiovascu-
lar sau spitalizare pentru IC (p neajustat=0,06, p ajus-
tat=0,03). Nu s-a nregistrat o reducere a mortalitii i
nu au existat atenionri legate de siguran. Aderena
la programul de exerciii fzice a sczut semnifcativ
dup perioada de sesiuni supervizate.
n concluzie, dovezile curente sugereaz faptul c
exerciiul fzic are efecte benefce n IC, dei, n mod
tipic, s-a evitat nrolarea pacienilor vrstnici n multe
studii, iar regimul optim al exerciiilor rmne incert.
Mai mult dect att, un singur trial amplu a demon-
strat un efect la limit al tratamentului, ce a fost obinut
dup un program de exerciii intens, dar, probabil, cu
valoare practic redus, greu implementabil n fecare
centru de tratament. Antrenamentul fzic este dis cutat,
mai pe larg, n documentul de consens al Asociaiei
pentru Insufcien Cardiac, recent pu blicat
263
.
14.2 Organizarea ngrijirilor medicale i programe
multidisciplinare de management
Scopul tratamentului pacientului cu IC este repre-
zentat de asigurarea unui sistem continuu de ngrijiri
medicale, ce implic att msuri n comunitate, ct i
n spital, pentru asigurarea managementului optim al
pacientului, de la nceputul pn la fnalul ngrijirilor
medicale. Standardele ngrijirilor medicale acordate
pacienilor cu IC au fost publicate de ctre Asociaia
pentru Insufcien Cardiac
236
. Pentru atingerea aces-
tui scop, alte servicii, precum reabilitarea cardiac sau
ngrijirile paliative trebuie integrate n schema de ma-
nagement pentru ca pacienii cu IC s poat benefcia
Tabelul 26. Caracter isticile i componentele programelor de management pentru pacienii cu insucien cardiac cu fracie de ejecie redus i
insucien cardiac cu fracie de ejecie pstrat
Caracteristici Ar trebui folosit o abordare multidisciplinar (Cardiologi, medici generaliti, asistente, farmaciti etc.)
Pacienii vizai ar trebui s e cei simptomatici la risc nalt
Personalul angajat ar trebui s e competent, calicat i acreditat din punct de vedere profesional
Componente Management optim al terapiilor medicale i cu dispozitive
Educarea corespunztoare a pacienilor, cu accentuarea importanei aderenei la tratament i a autongrijirii
Implicarea pacienilor n monitorizarea simptomatologiei i ajustarea exibil a terapiei diuretice
Evaluare periodic dup externare (vizite clinice/la domiciliu periodice; posibil consilierea telefonic sau monitorizarea la distan
Creterea accesului la serviciile de sntate (evaluatori desemnai, contact telefonic, posibil monitorizare la distan)
Facilitarea accesului la serviciile medicale n timpul episoadelor de decompensare
Evaluarea (i atitudinea terapeutic corect) a creterilor n greutate neexplicate, a statusului nutriional i funcional, a calitii vieii i a rezultatelor analizelor de laborator
Acces la metode avansate de tratament
Suport psihosocial pentru pacieni i familia acestora i/sau a asistenilor personali
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
29I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
modalitile standard de tratament, poate reduce riscul
spitalizrilor la pacienii cu IC, puine trialuri indivi-
dulale au artat acest benefciu, iar dovezile nu sunt
sufcient de solide pentru stabilirea unei indicaii n
ghid
268,269
.
14.7 ngrijiri paliative/suportive/terminale
IC are o evoluie natural imprevizibil i, deseori,
este difcil de apreciat momentul n timp n care tre-
buie luat n discuie tratamentul paliativ. Elementele ce
trebuie urmrite, i care indic luarea n considerare a
tratamentului paliativ, sunt listate n Tabelele 28 i 29.
n acest moment al evoluiei pacientului, atenia me-
dicului ar trebui concentrat pe mbuntirea calitii
vieii, controlul simptomatologiei, diagnosticarea i tra-
tamentul precoce al decompensrilor i abordarea ho-
listic din punct de vedere al ngrijirilor acordate paci-
valorile presiunii arteriale pulmonare, msurat prin
folosirea unui monitor implantabil, a redus numrul
de internri pentru decompensri ale IC ntr-un trial
randomizat
267
, dar aplicabilitatea n clinica de zi cu zi a
acestei abordri nu este cert, iar recomandarea aceste-
ia n ghid nu este nc posibil.
14.5 Monitorizarea de la distan (fr dispozitiv
implantabil)
Abordarea optim n cazul monitorizrii de la dis-
tan nu este cert, iar trialurile randomizate efectuate
pn n prezent au relevat date contradictorii, ceea ce
nu permite apariia n ghid, momentan, a unei reco-
mandri ferme
268
.
14.6 Consilierea telefonic organizat
Dei meta-analizele mai multor trialuri randomiza-
te au artat c asistena telefonic structurat, pe lng
Tabelul 27. Subiecte eseniale ce ar trebui atinse n educarea pacientului, precum i deprinderile i comportamentele de autongrijire pe care pacien-
tul ar trebui s i le nuseasc n legtur cu aceste subiecte.
Subiect educaional Deprinderi i comportamente de auto-ngrijire ale pacientului
Deniie i etiologie nelegerea cauzei insucienei cardiace i motivele apariiei simptomelor
Prognostic nelegerea factorilor importani de prognostic i luare de decizii realiste
Monitorizarea simptomelor
i auto-ngrijirea
S urmreasc i s recunoasc semnele i simptomele bolii
nregistrarea zilnic a greutii corporale i recunoaterea rapid a lurii n greutate
S recunoasc cum i cnd s ia legtura cu medicul curant
n cazul agravrii dispneei sau apariiei edemelor sau a lurii brute n greutate de >2 kg n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic i/sau s i anune echipa
medicului curant
S utilizeze o schem exibil de diuretice, dac este convenabil i recomandat dup instruire corespunztoare i dup eliberearea de instruciuni detaliate
Tratament farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i a efectelor medicamentelor
Recunoaterea efecteor adverse frecvente ale ecrui medicament n parte
Compliana nelegerea importanei respectrii recomandrilor legate de tratament i meninerea motivaiei pentru aderena la tratament
Restricia sodat ar putea ajuta la controlarea simptomelor i semndor congestive la pacienii cu IC simptomatic n clasele III sau IV
Dieta Evitarea aportului hidric excesiv: restricia de lichide la 1,5-2 L/zi poate luat n considerat la pacienii cu insucien cardiac sever pentru ameliorarea simptomatol-
giei i a congestiei. Restricia de lichide hipotone poate ameiorara hiponatremia. Restricia hidric de rutin la toi pacienii cu simptome uoare sau moderate nu aduce,
probabil, nici un beneciu. Restricia de fuide ajustat la greutate (30 ml/kgc, 35 ml/kg dac greutatea >85 kg) poate diminua senzaia de sete
Monitorizarea i prevenia malnutriiei
O diet sntoas i meninerea unei greuti n limite normale (vezi seciunea 11)
Consumul de alcool Consum redus de alcool: abstinena este recomandat la pacienii cu cardiomiopatie etanolic. n celelalte cazuri, se aplic recomandrile obinuite legate de consumul de
alcool (2 uniti pe zi la brbai sau o unitate pe zi la femei). O unitate este echivalent cu 10 ml de alcool pur (de exemplu, 1 pahar de vin, 1/2 halb de bere ~250 m1,
msur de butur spirtoas ~50 ml)
Fumatul i substanele
interzise
Oprirea fumatului i/sau a consumului de substane ilicite
Exerciiul zic nelegerea beneciilor exerciiilor zice
Exerciii zice regulate
Pacientul trebuie ncurajat i acomodat cu exerciiul zic regulat
Cltoriile i recreerea Plnuirea cltoriilor i a activitilor n funcie de tolerana zic
n timpul cltoriilor, pacienii trebui s aib asupra lor un raport al istoricului medical, medicaia curent i medicaie de rezerv. Aportul de lichide trebuie monitorizat i
ajustat n special n timpul zborurilor i a climatelor calde. Pacienii trebuie atenionai cu privire la efectee adverse ae unor medicamente secundare expunerii la soare (de
exemplu, amiodarona)
Activitatea sexual Pacientul trebuie motivat s aib o via sexual activ i s discute problemele cu medicii specialiti. Pacienii stabili pot avea o activitate sexual normal n cazul n care
nu apar simptome nedorite. Pentru tratamentul disfunciei erectile, vezi Seciunea 11.0
Imunizarea Imunizarea mpotriva gripei i a infeciilor pneumococice conform conform ghidurilor de practic locale
Tulburrile somnului i ale
respiraiei
Cunoaterea importanei comportamentelor preventive ca: scderea n greutate, oprirea fumatului i abstinena de la alcool
Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament
Aspecte psihosociale negerea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt obinuite la pacienii cu insucien cardiac, i a importanei suportului social
Dac este adecvat, pacientul se poate informa despre opiunile de tratament
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
298
Diabet zaharat metformin, agoniti/analogi de
GLP-1, inhibitori de DPP-IV, inhibitori de SGLT-2?
Tulburri ale respiraiei legate de somn rolul
CPAP?
15.3 Terapia non-farmacologic, non-
intervenional
Restricia sodat este efcient i sigur? Caexia
cardiac exist vreun tratament efcient i sigur?
15.4 Terapia farmacologic
Digoxina efcacitate i siguran n aceast er a
terapiei farmacologice i cu device-uri? Hidralazina i
ISDN efcacitate i siguran la alte categorii de paci-
eni dect cei din rasa neagr?
Inhibiia reninei reprezint o alternativ efcace i
sigur la/adugat peste un IECA? Noile anticoagulan-
te orale efcacitate i siguran, comparativ cu aspiri-
na, la pacienii n ritm sinusal?
Clopidogrelul i ali ageni antiplachetari noi ef-
cacitate i siguran comparativ cu aspirina la pacienii
n ritm sinusal?
Inhibitori duali de receptori ai angiotensinei/ne-
prilisin efcacitate i siguran comparativ cu IECA?
15.5 Dispozitive
CRT efciena i sigurana terapiei de resincroni-
zare cardiac rmne necunoscut la anumite categorii
de pacieni:
pacieni cu durat QRS normal, dar cu criterii
ecocardiografce de asincronism?
pacieni cu BRD sau tulburare de conducere
intraventricular?
pacieni n fbrilaie atrial?
Dispozitive de asistare VS efciena i sigurana
acestora pe termen lung, ca alternativ la transplantul
cardiac sau terapia medicamentoas, rmn nesigure
Monitorizarea de la distan efciena i sigurana
pe termen lung ale diverselor strategii de monitorizare
de la distan disponibile, rmn nesigure
15.6 Insuciena cardiac acut
Tratamentul insufcienei cardiace acute rmne, n
general, bazat pe recomandrile experilor, cu puine
dovezi solide ce pot ghida tratamentul.
Nitraii i.v. efcacitate i siguran nc neclare
Levosimendan efcacitate i siguran nc neclare
Omecamtiv mecarbil este efcient i sigur?
Ultrafltrarea efcien i siguran necunoscute.
15.7 ngrijirea cazurilor terminale
Care sunt msurile optime paliative? Cnd ar trebui
iniiat tratamentul paliativ?
entului, ce includ bunstarea fzic, psihologic, social
i spiritual. Consultarea ntre specialistul n medicin
paliativ i echipa de tratament a IC i/sau medicul de
medicin general, folosind o abordare de mprire a
responsabilitilor tratamentului, este necesar pentru
coordonarea optim a tratrii pacientului. Tratamentul
paliativ a fost discutat n detaliu n documentul de con-
sens al Asociaiei pentru Insufcien Cardiac
270
.
Tabelul 28. Pacieni la care tratamentul paliativ ar trebui luat n consi-
derare
Internri frecvente sau alte episoade severe de decompensare cardiac, n ciuda tratamentului
medical optim.
Neeligibil pentru transplant cardiac sau suport circulator mecanic
Calitate a vieii sczut cronic, cu fenomene de ICC clasa IV NYHA
Caexie cardiac/nivel sczut al albuminemiei
Nu poate ndeplini activiti zice de zi cu zi fr asisten
Evaluat clinic ca ind aproape de sfritul vieii
NYHA = New York Heart Association.
Tabelul 29. Componente cheie ale unui serviciu de ngrijiri paliative
Evaluri frecvente ale nevoilor zice, psihologice i spirituale ale pacientului
Concentrarea pe ameliorarea complet a simptomatolgiei secundare IC sau a altor comorbidi-
ti
Plnuirea la standarde ridicate a ngrijirilor, innd cont de preferinele legate de locul morii
sau resuscitare (ce poate include dezactivarea DAI)
IC = insuficien cardiac; DAI = defibrilator automat implantabil.
15. LIPSURI N DOVEZILE ACTUALE
Clinicienii responsabili de tratarea pacienilor cu IC
sunt deseori nevoii s ia decizii cu privire la tratament,
fr dovezi sufciente, sau n afara consensului exper-
ilor. n urmtoarea list sunt selecionate probleme
frec vente ce necesit a f adresate prin cercetarea clinic
ulterioar.
15.1 Diagnosticul
Diagnosticul IC-FEP rmne n continuare o provo-
care, iar abordarea optim ce include simptome, sem-
ne, teste imagistice, markeri biologici i alte investigaii
rmne neclar.
Imagistica de tip Strain/Speckle valoarea n eva-
luarea diagnostic i prognostic n IC-FER i IC-FEP?
Test de stres diastolic valoarea n diagnosticul IC-
FEP?
15.2 Comorbiditile
Sigurana i efciena pe termen lung a numeroase
tratamente adresate comorbiditilor sunt necunos-
cute, dar de mare importan i interes.
Anemia ageni de stimulare ai eritropoiezei, tera-
pia marial?
Depresia inhibitori selectivi de recaptare ai seroto-
ninei, terapia cognitiv?
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
299
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
9. Marwick TH, Raman SV, Carrio I, Bax JJ. Recent developments in
heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429-439.
10. Paterson DI, O'Meara E, Chow BJ, Ukkonen H, Beanlands RS. Recent
advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Curr Opin
Cardiol 2011;26: 132 -143.
11. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med
2010;362:228-238.
12. Chen J, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM. National and regional
trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medica-
re benefciaries, 1998-2008. JAMA 2011;306:1669-1678.
13. Dunlay SM, Redfeld MM, Weston SA, Terneau TM, Hall Long K,
Shah ND, Roger VL. Hospitalizations afer heart failure diagnosis a
community perspective. J Am Coll Cardiol 2009;54:1695-1702.
14. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincof AM, Khot MB, Harrington RA,
Topol EJ. Prognostic importance of physical examination for heart fa-
ilure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring
value of Killip classi-fcation. JAMA 2003;290:2174-2181.
15. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart
2007;93:1137 -1146.
16. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins
H, Camm AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE,
Judge DP, Le Maree H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C,
Towbin JA, Watkins H, Wilde A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA
expert consensus statement on the state of genetic testing for the
channelopathies and cardiomyopathies: this document was develo-
ped as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and
the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm
2011;8:1308-1339.
17. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved lef
ventricular systolic function epidemiology, clinical characteristics,
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-327.
18. Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and
clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J
Heart Fail 2011;13:18-28.
19. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC).
Te survival of patients with heart failure with preserved or reduced
lef ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-
analysis. Eur Heart J 2012;33:1750-1757.
20. Shah AM,Mann DL. In search of new therapeutic targets and stra-
tegies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet
2011;378:704-712.
21. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More 'ma-
lignant' than cancer? Five-year survival following a frst admission for
heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322.
22. Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Population im-
pact of heart failure and the most common forms of cancer: a study
of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2010;3:573-580.
23. Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath
A, Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in frst
hospitalization for heart failure and subsequent survival between
1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation
2009;119:515-523.
24. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithof NP,
Lammers JW, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care:
cross sectional diagnostic study. BMJ2005;331:1379.
25. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG,
McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disea-
se: diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur JHeart Fail 2009;11:130-
139.
26. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak RM,
McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham
WT, Wu AH, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kaza-
negra R, Herrmann HC, McCullough PA, Maisel AS. How obesity
afects the cut-points for B-type natri-uretic peptide in the diagnosis
of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multi-
national Study. Am Heart J 2006;151:999-1005.
27. Rudski LG, Lai WW, Aflalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chan-
drasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the
echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report
Textul CME Ghidurile Europene pentru prevenirea
bolilor cardiovasculare n practica medical (versiunea
2012) este acreditat de ctre Comisia European de
Acreditare n Cardiologie (EBAC). EBAC funcioneaz
conform standardelor de calitate ale Consiliului Euro-
pean de Acreditare pentru Educaie Medical Continu
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene
a Specialitilor Medicali (UEMS). n concordan cu
ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii participani la
acest program au dezvluit poteniale conficte de in-
teres ce pot afecta caracterul obiectiv al acestui articol.
Comitetul de Organizare este responsabil pentru asigu-
rarea declarrii tuturor confictelor de interes poteni-
ale, relevante pentru acest program, ctre participani
naintea activitilor CME.
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile
la: Jurnalul European de Cardiologie http://www.oxfor-
de-learning.com/eurheartj i Societatea European de
Cardiologie http://www.escardio. org/guidelines.
Referine
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10:933-989.
2. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ.
Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM
1997;90:335-339.
3. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D,
McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S,
Sanders S, Hobbs FD. Systematic review and individual patient data
meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implica-
tions of diferent diagnostic strategies in primary care. Health Technol
Assess 2009;13:1-207, iii.
4. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders
JP, Zuithof NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric
outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs,
and additional tests.Eur JHeart Fail 2011;13:518-527.
5. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev
2006;11:95-107.
6. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd
A, Moons KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW.
Te diagnostic value ofphys-ical examination and additional testing
in primary care patients with suspected heart failure. Circulation
2011;124:2865-2873.
7. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-
679.
8. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Ra-
demakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira
AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske
B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic
heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
with normal lef ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European Society of Cardio-
logy. Eur Heart J 2007;28:2539-2550.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
800
R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the
art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart
Fail 2008;10:824-839.
43. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington
A, Johnston JI, Smellie WS, Dufy V, Cawley P. Te diagnostic accu-
racy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community
population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract
2006;56:327-333.
44. Yamamoto K, Burnett JC Jr, Bermudez EA,Jougasaki M, Bailey KR,
Redfeld MM. Clinical criteria and biochemical markers for the de-
tection of systolic dysfunction. JCard Fail 2000;6:194-200.
45. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Tompson SG, Poole-
Wilson PA, Sutton GC. Value of natriuretic peptides in assessment
of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet
1997;350:1349 -1353.
46. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner
E, Gardetto N, Garcia A, DeMaria A, Maisel AS. Utility of B-natriu-
retic peptide levels in identifying patients with lef ventricular systolic
or diastolic dysfunction. AmJMed 2001;111:274-279.
47. Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE,
Cost B, Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspec-
ted heart failure in general practice: an individual patient data meta-
analysis. Heart 2011;97:959-963.
48. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Cli-
nical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initi-
al diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. JCard Fail
2011;17:729-734.
49. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell
P, Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-termi-
nal proBNP in primary care patients with suspected heart failure. J
Card Fail 2005;11:S15-S20.
50. Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendo-
crine testing in communitypatientswith heartdisease: plasmaN-ter-
minalproatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality
stronger than catecholamines and heart rate variability. Scand JClin
Lab Invest 2004;64:619-628.
51. Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF, Landsberg JW, Po-
nikowski P, Mockel M, Hogan C, Wu AH, Richards M, Clopton P,
Filippatos GS, Di Somma S, Anand I, Ng L, Daniels LB, Neath SX,
Christenson R, Potocki M, McCord J, Terracciano G, Kremastinos D,
Hartmann O, von Haehling S, Bergmann A, Morgenthaler NG, Anker
SD. Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in
acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart
Failure) trial. JAm Coll Cardiol 2010;55:2062-2076.
52. Schwitter J. Extending the frontiers of cardiac magnetic resonance.
Circulation 2008;118:109-112.
53. Gebker R, Schwitter J, Fleck E, Nagel E. How we perform myocar-
dial perfusion with cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc
Magn Reson 2007;9: 539-547.
54. Beller GA, Heede RC. SPECT imaging for detecting coronary artery
disease and determining prognosis by noninvasive assessment of
myocardial perfusion and myocardial viability. J Cardiovasc Transl
Res 2011;4:416-424.
55. Leong DP, De Pasquale CG, Selvanayagam JB. Heart failure with nor-
mal ejection fraction: the complementary roles of echocardiography
and CMR imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:409-420.
56. Myerson SG. Valvular and hemodynamic assessment with CMR.
Heart Fail Clin 2009;5:389-400, vi-vii.
57. Raman SV, Simonetti OP. Te CMR examination in heart failure.
Heart Fail Clin 2009;5:283-300, v.
58. Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of
etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
2008;5:136-142.
59. Miller JM, Rochittte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Got-
tlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de
Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coro-
nary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324-2336.
60. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M,
Gulenchyn KY, Garrard L, deKemp R, Guo A, Ruddy TD, Benard F,
from the American Society of Echocardiography endorsed by the Eu-
ropean Association of Echocardiography, a registered branch of the
European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echo-
cardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713; quiz 786-688.
28. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assess-
ment of the American Society of Echocardiography-European Asso-
ciation of Echocardiog-raphy guidelines for diastolic function in
patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and
invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011;12:857-864.
29. Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography
in heart failure: applications, utility, and new horizons. JAm Coll Car-
diol 2007;50:381 -396.
30. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribou-
illoy C, Hagendorf A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European
Association of Echocardiography recommendations for the assess-
ment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgita-
tion (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.
31. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorf A, Moura L, Popescu BA,
Agricola E, Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European
Association ofEchocar-diography recommendations for the assess-
ment ofvalvular regurgitation. Part1: aortic and pulmonary regurgita-
tion (native valve disease). Eur JEchocardiogr 2010;11 :223 -244.
32. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf FA, Lan-
cellotti P,Varga A, Sicari R, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, Zamo-
rano JL, Derumeaux G, Kasprzak JD, Roelandt JR. European Associ-
ation of Echocardiography recommendations for training, competen-
ce, and quality improvement in echocardiography. Eur JEchocardiogr
2009;10:893-905.
33. Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K,
Edvardsen T, Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographic evaluation of
hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure.
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:220-227.
34. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellot-
ti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stres echocardiography
expert consensus statement: European Association of Echocardio-
graphy (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr
2008;9:415-437.
35. Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw TR,
Sutherland GR, McMurray JJ. Value of the electrocardiogram in iden-
tifying heart failure due to lef ventricular systolic dysfunction. BMJ
1996;312:222.
36. Tomas JT, Kelly RF, Tomas SJ, Stamos TD, Albasha K, Parrillo JE,
Calvin JE. Utility ofistory, physical examination, electrocardiogram,
and chest radiograph for diferentiating normal from decreased systo-
lic function in patients with heart failure. Am JMed 2002;112:437-
445.
37. Khunti K, Squire I, Abrams KR, Sutton AJ. Accuracy of a 12-lead
electrocardiogram in screening patients with suspected heart failure
for open access echocar-diography: a systematic review and meta-
analysis. Eur J Heart Fail 2004;6:571 -576.
38. Madias JE. Why recording of an electrocardiogram should be requi-
red in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart
failure. Pacing Clin Elec-trophysiol 2011;34:963-967.
39. Ewald B, Ewald D, Takkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type
natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the
diagnosis of clinical heart failure and population screening for lef
ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-113.
40. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of
the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch
Intern Med 2004; 164:1978-1984.
41. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Tomas T, Mendez G, Fox K, McDona-
gh T, Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. Te diagnostic accuracy
of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary
care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide
study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541.
42. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland
JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos
GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, Mc-
Donald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
801
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
(CORONA): incremental value of apolipoprotein A-1, high-sensiti-
vity C-reactive peptide and N-terminal pro B-type natriuretic pepti-
de. EurJHeart Fail 2009;11:281 -291.
75. Allen LA, Felker GM, Pocock S, McMurray JJ, Pfefer MA, Swedberg
K, Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Liver function
abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure:
data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reducti-
on in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail
2009;11:170-177.
76. Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson B,
Michelson EL, Granger CB,Swedberg K, Pfefer MA, Yusuf S, McMur-
ray JJ. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognos-
tic importance. Lancet 2009;374:543-550.
77. Felker GM, Allen LA, Pocock SJ,Shaw LK, McMurray JJ, Pfefer
MA,Swedberg K,Wang D, Yusuf S, Michelson EL, Granger CB. Red
cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure:
data from the CHARM Program and the Duke Databank. JAm Coll
Cardiol 2007;50:40-47.
78. Pocock SJ,WangD,Pfefer MA,YusufS, McMurray JJ, SwedbergKB,
Ostergren J, Michelson EL, Pieper KS, Granger CB. Predictors of
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur
Heart J2006;27:65-75.
79. Komajda M, Carson PE, Hetzel S, McKelvie R, McMurray J, Ptaszyns-
ka A, Zile MR, Demets D, Massie BM. Factors associated with outco-
me in heart failure with preserved ejection fraction: fndings from the
Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study
(I-PRESERVE). Circ Heart Fail 2011;4:27-35.
80. Ketchum ES, Levy WC. Establishing prognosis in heart failure: a mul-
timarker approach. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:86-96.
81. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
Te current cost of heart failure to the National Health Service in the
UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361 -371.
82. Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, Tognoni
G, Cohn JN. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain
natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). JAm
Coll Cardiol 2008;52:997-1003.
83. Wong M, Staszewsky L, Latini R, Barlera S, Volpi A, Chiang YT,
Benza RL, Gottlieb SO, Kleemann TD, Rosconi F, Vandervoort PM,
Cohn JN. Valsartan benefts lef ventricular structure and function in
heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. JAm Coll Cardiol
2002;40:970-975.
84. Ekman I, Cleland JG, Andersson B, Swedberg K. Exploring symptoms
in chronic heart failure. Eur JHeart Fail 2005;7:699-703.
85. Packer M, Narahara KA, Elkayam U, Sullivan JM, Pearle DL, Massie
BM, Creager MA. Double-blind, placebo-controlled study of the ef -
cacy of fosequi-nan in patients with chronic heart failure. Principal
Investigators ofhe REFLECT Study. JAm Coll Cardiol 1993;22:65-72.
86. Cowley AJ, Stainer K, Wynne RD, Rowley JM, Hampton JR. Compa-
rison of the efects of captopril and enoximone in patients with severe
heart failure: a placebo controlled double-blind study. Int JCardiol
1989;24:311-316.
87. Efects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Re-
sults of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). Te CONSENSUS Trial Study Group. N Engl JMed
1987;316:1429-1435.
88. Efect of enalapril on survival in patients with reduced lef ventricular
ejection fractions and congestive heart failure. Te SOLVD Investiga-
tors. N Engl J Med 1991;325:293-302.
89. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-con-
verting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients
with heart failure. Col-laborative Group on ACE Inhibitor Trials.
JAMA 1995;273:1450-1456.
90. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz
JD, Massie BM, Ryden L, Tygesen K, Uretsky BF. Comparative efects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibi-
tor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312-2318.
91. Te SOLVD Investigators. Efect of enalapril on mortality and the de-
velopment of heart failure in asymptomatic patients with reduced lef
ventricular ejection fractions. N Engl JMed 1992;327:685-691.
Lamy A, Iwanochko RM. F-18-fuorodeoxyglucose positron emission
tomography imaging-assisted management ofpatients with severe lef
ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomi-
zed, controlled trial (PARR-2). JAm Coll Cardiol 2007;50:2002-2012.
61. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spen-
cer KT, St John Sutton M, Stewart W. Recommendations for chamber
quantifcation. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108.
62. Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, Fale-
tra FF, Franke A, Hung J, de Isla LP, Kamp O, Kasprzak JD, Lancellotti
P, Marwick TH, McCulloch ML, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P,
Pandian NG, Pellikka PA, Pepi M, Roberson DA, Shernan SK, Shi-
rali GS, Sugeng L, Ten Cate FJ, Vannan MA, Zamorano JL, Zoghbi
WA. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display
Using Tree-Dimensional Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc
Imaging 2012; 13:1-46.
63. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A. Re-
commendations for the evaluation of lef ventricular diastolic functi-
on by echocardiography. EurJEchocardiogr2009;10:165-193.
64. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA.
Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of lef
ventricular relaxation and estimation of flling pressures. J Am Coll
Cardiol 1997;30:1527-1533.
65. Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability:
role of cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2011;32:799-
809.
66. Kilner PJ, Geva T, Kaemmerer H, Trindade PT, Schwitter J, Webb GD.
Recommendations for cardiovascular magnetic resonance in adults
with congenital heart disease from the respective working groups of
the European Society of Cardiology. EurHeart J2010;31:794-805.
67. Luchinger R, Schwitter J, Bruder O. Safety of CMR. In: Schwitter J,
ed. CMR Update 2012. 2nd ed. Lausanne; p. 31-51. ISBN: 978-3-033-
01674-3.
68. Bruder O, Schneider S, Nothnagel D, Pilz G, Lombardi M, Sinha A,
Wagner A, Dill T, Frank H, van Rossum A, Schwitter J, Nagel E, Sen-
ges J, Sabin G, Sechtem U, Mahrholdt H. Acute adverse reactions to
gadolinium-based contrast agents in CMR: multicenter experience
with 17,767 patients. from the Euro CMR Registry. JAm Coll Cardiol-
Cardiovasc Imaging2011;4:1171 -1176.
69. Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of
etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep
2008;5:136-142.
70. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van't Veer
M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN,
MacCarthy PA, Fearon WF. Fractional fow reserve versus angiogra-
phy for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med
2009;360:213-224.
71. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, FolliguetT, GargS,
Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L,
Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
Guidelines on myocardial revascularization. EurHeart J2010;31:2501-
2555.
72. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl
U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. Te role
ofendomyocar-dial biopsy in the management of cardiovascular di-
sease: a scientifc statement from the American Heart Association, the
American College of Cardiology, and the European Society of Cardio-
logy Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2007;28:3076-3093.
73. Arena R, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing is a
core assessment for patients with heart failure. Congest Heart Fail
2011; 17:115-119.
74. Wedel H, McMurray JJ, Lindberg M, Wikstrand J, Cleland JG, Cornel
JH, Dunselman P, Hjalmarson A, Kjekshus J, Komajda M, Kuusi T,
Vanhaecke J, Waagstein F. Predictors ofatal and non-fatal outcomes
in the Controlled Rosu-vastatin Multinational Trial in Heart Failure
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
802
B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in
patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompen-
sation episode. Eur Heart J 2009;30:2186-2192.
107. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman
R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone
blocker, in patients with lef ventricular dysfunction afer myocardial
infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
108. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson
B, Ostergren J, Pfefer MA, Swedberg K. Efects of candesartan in pa-
tients with chronic heart failure and reduced lef-ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.
109. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, Latini R, Tognoni G, Cohn JN.
Efects ofval-sartan on morbidity and mortality in patients with heart
failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. JAm
Coll Cardiol 2002;40:1414-1421.
110. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-re-
ceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl JMed
2001;345:1667-1675.
111. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michel-
son EL,Olofsson B, Yusuf S, Pfefer MA. Efects of candesartan in
patients with chronic heart failure and reduced lef-ventricular systo-
lic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-771.
112. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Bra-
ma A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic
heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet
2010;376:875-885.
113. Te efect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart
failure. Te Digitalis Investigation Group. N Engl JMed 1997;336:525-
533.
114. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tris-
tani FE, Dunkman WB, Jacobs W, Francis GS, Flohr KH, for the
Veterans Administration Cooperative Study Group. Efect of vaso-
dilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Re-
sults ofa Veterans Administration Cooperative Study. N Engl JMed
1986;314:1547-1552.
115. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith
R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M, Bhat G, Goldman S, Fletcher RD,
Doherty J, Hughes CV, Carson P, Cintron G, Shabetai R, Haakenson
C. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate
in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl JMed
1991;325:303-310.
116. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D'Agostino R Jr, Ferdinand
K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combina-
tion of isosorbide dinitrateand hydralazinein blacks with heartfailure.
N Engl J Med2004;351:2049-2057.
117. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Efect of n-3 polyun-
saturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-
HF trial): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet
2008;372:1223-1230.
118. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm
AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Tiya-
garajan B. Efect of losartan compared with captopril on mortality in
patients with symptomatic heart failure: randomised trialthe Lo-
sartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-
1587.
119. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Mar-
tinez FA, Riegger GA, Malbecq W, Smith RD, Guptha S, Poole-Wilson
PA. Efects ofigh-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes
in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-
blind trial. Lancet 2009;374:1840-1848.
120. Pfefer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggi-
oni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimber-
ger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Calif RM.
Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, lef ventricular dysfunction, or both. N Engl JMed
2003;349:1893-1906.
92. Te Cardiac Insuf ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomi-
sed trial. Lancet1999;353:9-13.
93. Efect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/
XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (ME-
RIT-HF). Lancet 1999; 353:2001 -2007.
94. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F,
Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Hali-
nen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Torgeirsson G, Dunselman
PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb
S, Deedwania P. Efects of controlled-release metoprolol on total
mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart fa-
ilure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in con-
gestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA
2000;283:1295-1302.
95. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Ro-
uleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets
DL. Efect ofcarve-dilol on survival in severe chronic heart failure. N
Engl J Med 2001;344:1651 -1658.
96. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H,
Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-
Zalan I, DeMets DL. Efect of carvedilol on the morbidity of patients
with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation
2002;106:2194-2199.
97. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko
A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, So-
ler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD,
Tompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine
the efect ofnebivolol on mortality and cardiovascular hospital ad-
mission in elderly patients with heart failure (SENIORS). EurHeart
J2005;26:215-225.
98. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert
EM, Shusterman NH. Te efectofcarvedilol on morbidityand morta-
lityin patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure
Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-1355.
99. PittB, Zannad F,Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky
J, Wittes J. Te efect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl Jmed 1999;341:709-717.
100. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K,
Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic
heart failure and mild symptoms. N Engl JMed 2011;364:11 -21.
101. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfefer M, Hall A, Murray G, Torp-
Pedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACE-
inhibitor therapy in patients with heart failure or lef-ventricular
dysfunction: a systematic overview of data from individual patients.
ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet
2000;355:1575-1581.
102. McMurrayJ, Cohen-Solal A, DietzR, Eichhorn E, ErhardtL, Hobbs
FD, Krum H, Maggioni A, McKelvie RS, Pina IL, Soler-Soler J,
Swedberg K. Practical recom-mendations for the use ofACE inhibi-
tors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor
blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur JHeart
Fail 2005;7:710-721.
103. Beta-BlockerEvaluation ofSurvival TrialInvestigators. Atrial ofhe be-
ta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure.
N Engl J Med 2001; 344:1659-1667.
104. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath
P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pe-
dersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and meto-
prolol on clinical out-comes in patients with chronic heart failure in
the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised
controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
105. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Coats AJ,
Katus HA, Fowler MB, Packer M. Efects of initiating carvedilol in
patients with severechronic heart failure: results from the COPERNI-
CUS Study. JAMA 2003;289: 712-718.
106. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M,
Jegou A, Bauer F, Trochu JN, Bouzamondo A, Tanguy ML, Lechat P.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
808
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
131. Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M,
Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with
rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial.
Eur Heart J2010;31:824-831.
132. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Tiazolidi-
nediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of
type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis
of placebo-controlled randomized clinical trials. Am JCardiovasc
Drugs 2011;11:115-128.
133. Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti
M, Yates J, Tan M, Spanheimer R, Standl E, Dormandy JA. Pioglitazo-
ne use and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexis-
ting cardiovascular disease: data from the PROactive study (PROacti-
ve 08). Diabetes Care 2007;30: 2773 -2778.
134. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases
late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early
reduction in ejection fraction. Te Adverse Experience Committee;
and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circu-
lation 1991;83:52-60.
135. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Rochon PA, Kopp A, Naglie G,
Austin PC, Laupacis A, Stukel TA. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors ver-
sus non-selective non-steroidal anti-infammatory drugs and con-
gestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based
cohort study. Lancet 2004;363:1751 -1756.
136. Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J, Garcia RodriguezLA. Non-
steroidal anti-infammatory drugs and risk of frst hospital admission
for heart failure in the general population. Heart 2006;92:1610-1615.
137. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of
verapamil for congestive heart failure associated with abnormal lef
ventricular diastolic flling and normal lef ventricular systolic perfor-
mance. Am J Cardiol 1990;66:981 -986.
138. HungMJ, Cherng WJ, Kuo LT, WangCH. Efect ofverapamil in el-
derlypatients with lef ventricular diastolic dysfunction as a cause of
congestive heart failure.Int JClin Pract 2002;56:57-62.
139. Yusuf S, Pfefer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ,
Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Efects of candesartan in pati-
ents with chronic heart failure and preserved lef-ventricular ejection
fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-781.
140. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor
J. Te peri-ndopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-
CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.
141. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, Anderson S, Donovan M, Iverson E, Staiger C, Ptaszynska A. Ir-
besartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction.
N Engl JMed 2008;359:2456-2467.
142. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay
BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable cardi-
overter-defbrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll
Cardiol 2010;56:194-203.
143. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quino-
nes MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,
Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra
M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,
Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Hal-
perin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive
summary: a report of the American College of Cardiology/American
HeartAssociation Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collabo-
ration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society. EurHeart J2006;27:2099-2140.
144. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable def-
brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhyth-
mias. Te Antiarrhyth-mics versus Implantable Defbrillators (AVID)
Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583.
121. Dickstein K, Kjekshus J. Efects of losartan and captopril on morta-
lity and morbidity in high-risk patients afer acute myocardial in-
farction: the OPTIMAAL ran-domised trial. Optimal Trial in Myo-
cardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet
2002;360:752-760.
122. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients
with stable coronary artery disease and lef-ventricular systolic dys-
function (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-con-
trolled trial. Lancet 2008;372:807-816.
123. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis
for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a
systematic review and meta-analysis. JCard Fail 2004;10:155-164.
124. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fattyacids and vi-
tamin E afer myocardial infarction: results ofhe GISSI-Prevenzione
trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto
miocardico. Lancet 1999;354:447-455.
125. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, Got-
twik M, Steinbeck G, Del Castillo U, Sack R, Worth H, Katus H, Spit-
zer W, Sabin G, Senges J. OMEGA, a randomized, placebo-controlled
trial to test the efect of highly purifed omega-3 fatty acids on top of
modern guideline-adjusted therapy afer myocardial infarction. Cir-
culation 2010;122:2152-2159.
126. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF,
Wood D, Bax J, Vahanian A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C,
Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hasdai
D, Hoes A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Pol-
dermans D, Popescu BA, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki
A, Vardas P, Widimsky P, Windecker S, Berkenboom G, De Graaf
J, Descamps O, Gotcheva N, Grif th K, Guida GF, Gulec S, Henkin
Y, Huber K, Kesaniemi YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P,
Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava Z, Pedersen T, Prescott
E, Rato Q, Rosano G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L, Viigimaa
M, Wittekoek ME, Zamorano JL. ESC/EAS Guidelines for the ma-
nagement of dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J2011;32:1769-
1818.
127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH,
Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmar-
son A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J,
Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger
M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand
J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl
JMed 2007;357:2248-2261.
128. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini
R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Efect of rosuvastatin
in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a rando-
mised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1231
-1239.
129. Krum H, Massie B, Abraham WT, Dickstein K, Kober L, McMurray
JJ, Desai A, Gimpelewicz C, Kandra A, Reimund B, Rattunde H, Arm-
brecht J. Direct renin inhibition in addition to or as an alternative
to angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic
systolic heart failure: rationale and design of the Aliskiren Trial to Mi-
nimize OutcomeS in Patients with HEart failuRE (AT-MOSPHERE)
study. Eur JHeart Fail 2011;13:107-114.
130. Gheorghiade M, Albaghdadi M, Zannad F, Fonarow GC, Bohm M,
Gimpelewicz C, Botha J, Moores S, Lewis EF, Rattunde H, Maggioni
A. Rationale and design of the multicentre, randomized, double-
blind, placebo-controlled Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Out-
comes (ASTRONAUT). Eur JHeart Fail 2011;13:100-106.
130a. Homma S, Tompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS,
Teerlink JR, Ammon SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, Mohr JP,
Massie BM, Labovitz AJ, Anker SD, Lok DJ, Ponikowski P, Estol CJ,
Lip GY, Di Tullio MR, Sanford AR, Mejia V, Gabriel AP, Del Valle ML,
Buchsbaum R; the WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in
patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl JMed 2012; Pu-
blished online ahead of print 2 May 2012. PubMed PMID: 22551105.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
801
failure with narrow QRS complexes. N Engl JMed 2007;357:2461
-2471.
160. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino
J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St
John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Res-
ponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.
161. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly sympto-
matic heart failure patients and in asymptomatic patients with lef
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. JAm
Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.
162. Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Dji-
ane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative
efects of permanent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fbrillation. Eur Heart J
2002;23:1780-1787.
163. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, Faris P, Exner DV. Outcomes ofcar-
diac resyn-chronization therapy in patients with versus those witho-
ut atrial fbrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart
Rhythm 2011;8:1088-1094.
163a. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Tomson KC, Lau DH, Kalman
JM, Sanders P. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization
in patients with coexistent atrial fbrillation and heart failure. A syste-
matic review. J Am Coll Cardiol 2012;59:719-726.
164. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. Te efects of right ventricular apical
pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for
therapy. J Am Coll Cardiol 2009;54:764-776.
165. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:
the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Terapy of the European Society of Cardiology. Developed in colla-
boration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart
J2007;28:2256-2295.
166. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alferi O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial f-
brillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J2010;31:2369-
2429.
167. Lewis RV, McMurray J, McDevitt DG. Efects of atenolol, verapa-
mil, and xamo-terol on heart rate and exercise tolerance in digitali-
sed patients with chronic atrial fbrillation. J Cardiovasc Pharmacol
1989;13:1-6.
168. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG.
Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management
of atrial fbrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol
2003;42:1944-1951.
169. Lewis RV, Laing E, Moreland TA, Service E, McDevitt DG. A compa-
rison of digoxin, diltiazem and their combination in the treatment of
atrial fbrillation. Eur Heart J 1988;9:279-283.
170. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG,
Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O,
Tukkie R, Bosker HA,
Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control
in patients with atrial fbrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-1373.
171. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG,
Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme
A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O'Hara G,
Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG,
Tibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial
fbrillation and heart failure. N Engl JMed 2008;358:2667-2677.
172. Piepoli M, Villani GQ, Ponikowski P, Wright A, Flather MD, Coats
AJ. Overview and meta-analysisofrandomised trials ofamiodarone in
chronic heart failure. Int J Cardiol 1998;66:1-10.
173. Efect of prophylactic amiodarone on mortality afer acute myocardi-
al infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of indivi-
dual data from 6500 patients in randomised trials. Amiodarone Trials
Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997;350:1417-1424.
145. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of
antiar-rhythmic drug therapy with implantable defbrillators in pati-
ents resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Ham-
burg (CASH). Circulation 2000;102:748-754.
146. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mit-
chell LB, Green MS, Klein GJ, O'Brien B. Canadian implantable de-
fbrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardi-
overter defbrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297-
1302.
147. OserofO, Retyk E, Bochoeyer A. Subanalyses of secondary preven-
tion implantable cardioverter-defbrillator trials: antiarrhythmics
versus implantable defbrillators (AVID), Canadian Implantable Def-
brillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
CurrOpin Cardiol 2004;19:26-30.
148. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H,
Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M.
Improved survival with an implanted defbrillator in patients with
coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicen-
ter Automatic Defbrillator Implantation Trial Investigators. N Engl
JMed 1996;335:1933-1940.
149. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-
Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM,
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defbrillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237.
150. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala
R, Fain E, Gent M, Connolly SJ. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defbrillator afer acute myocardial infarction. N Engl J
Med 2004;351:2481 -2488.
151. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hofmann E, Woj-
ciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hof-
gartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Sen-
ges J. Defbrillator implantation early afer myocardial infarction. N
Engl JMed 2009;361:1427-1436.
152. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP,
Calkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter
A, Levine JH. Prophylactic defbrillator implantation in patients with
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl JMed 2004;350:2151-
2158.
153. Stewart GC, Weintraub JR, Pratibhu PP, Semigran MJ, Camuso JM,
Brooks K, Tsang SW, Anello MS, Nguyen VT, Lewis EF, Nohria A,
Desai AS, Givertz MM, Stevenson LW. Patient expectations from im-
plantable defbrillators to prevent death in heart failure. JCard Fail
2010;16:106-113.
154. Moss AJ, Hall WJ,Cannom DS,Klein H,Brown MW,DaubertJP, Estes
NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfefer MA, Solomon
SD, Wilber D, ZarebaW. Cardiac-resynchronization therapy for the
prevention of heart-failure events. N Engl JMed 2009;361:1329-1338.
155. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S,
Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Ro-
uleau JL. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate
heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395.
156. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implan-
table defbrillator in advanced chronic heart failure. N Engl JMed
2004;350:2140-2150.
157. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap-
penberger L, Tavazzi L. Te efect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl JMed 2005;352:1539-
1549.
158. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMur-
ray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. 2010 fo-
cused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an
update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for
cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special
contribution of the Heart Failure Association and the European Heart
Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010;12:1143-1153.
159. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd Beau SL, Greenberg
SM, Pires LA, Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
805
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
187. McMurray JJ, Anand IS, DiazR, Maggioni AP, O'Connor C, Pfefer
MA, Polu KR, Solomon SD, Sun Y, Swedberg K, Tendera M, van
Veldhuisen DJ, Wasserman SM, Young JB. Design of the Reduction
ofEvents with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED-HF): a pha-
se III, anaemia correction, morbidity-mortality trial. Eur JHeart Fail
2009;11:795-801.
188. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin
RN, Miller AB, Neuberg GW, Frid D, Wertheimer JH, Cropp AB, De-
Mets DL. Efect of amlodipine on morbidity and mortality in severe
chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival
Evaluation Study Group. N Engl JMed 1996;335:1107-1114.
189. Wijeysundera HC, Hansen MS, Stanton E, Cropp AS, Hall C, Dhalla
NS, Ghali J, Rouleau JL. Neurohormones and oxidative stres in no-
nischemic cardiomyop-athy: relationship to survival and the efect of
treatment with amlodipine. Am Heart J2003;146:291 -297.
190. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis
K, Killip T, Passamani E, Norris R, Mathur V, Varnauskas E, Chalmers
TC. Efect of coronary artery bypass graf surgery on survival: overvi-
ew of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery
Bypass Graf Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-
570.
191. Velazquez EJ, Lee KL, DejaMA, Jain A, Sopko G, MarchenkoA, Ali
IS, PohostG, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed
H, Ferrazzi P, Petrie MC, O'Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bo-
now RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL. Coronary-artery bypass
surgery in patients with lef ventricular dys-function. N Engl JMed
2011;364:1607-1616.
192. Akashi YJ, Springer J, Anker SD. Cachexia in chronic heart failu-
re: prognostic implications and novel therapeutic approaches. Curr
Heart Fail Rep 2005;2:198-203.
193. Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, An-
ker SD, Avkiran M, de Azambuja E, Balligand JL, Brutsaert DL, Con-
dorelli G, Hansen A, Heymans S, Hill JA, Hirsch E, Hilfker-Kleiner
D, Janssens S, de Jong S, Neubauer G, Pieske B, Ponikowski P, Pirmo-
hamed M, Rauchhaus M, Sawyer D, Sugden PH, Wojta J, Zannad F,
Shah AM. Cardiovascular side efects of cancer therapies: a position
statement from the Heart Failure Association of the European Society
of Cardiology. Eur JHeart Fail 2011;13:1-10.
194. Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, Canney PA, Gilmour IM, Robb
SD, Plummer CJ, Wardley AM, Verrill MW. Management of cardiac
health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated
United Kingdom Na-tional Cancer Research Institute recommenda-
tions for monitoring. Br Jcancer 2009;100:684-692.
195. Dungen HD, Apostolovic S, Inkrot S, Tahirovic E, Topper A, Mehrhof
F, Prettin C, Putnikovic B, Neskovic AN, Krotin M, Sakac D, Lains-
cak M, Edelmann F, Wachter R, Rau T, Eschenhagen T, Doehner W,
Anker SD, Waagstein F, Herrmann-Lingen C, Gelbrich G, Dietz R.
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in elderly patients
with heart failure: the CIBIS-ELD trial. EurJHeart Fail 2011;13:670-
680.
196. O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cufe MS, Callwood
DD, Zakhary B, Stough WG, Arias RM, Rivelli SK, Krishnan R. Safety
and ef cacy of sertraline for depression in patients with heart fai-
lure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression
and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. JAm Coll Cardiol
2010;56:692-699.
197. McMurray JJ, Holman RR, Hafner SM, Bethel MA, Holzhauer B, Hua
TA, Belenkov Y, Boolell M, Buse JB, Buckley BM, Chacra AR, Chiang
FT, Charbonnel B, Chow CC, Davies MJ, Deedwania P, Diem P, Ein-
horn D, Fonseca V, Fulcher GR, Gaciong Z, Gaztambide S, Giles T,
Horton E, Ilkova H, Jenssen T, Kahn SE, Krum H, Laakso M, Leiter
LA, Levitt NS, Mareev V, Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney
E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H,
Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V, Stender S, Tamas
G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozar J, Calif RM. Efect of
valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N
Engl JMed 2010;362:1477-1490.
198. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
RA, Raskin P, Wright JT, Oakes R, Lukas MA, Anderson KM, Bell
DSH; for the GEMINI Inves-tigators. Metabolic Efects of carvedilol
174. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO,
Kautzner J, Hao S, Temistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R,
Wazni O, Schweikert R, Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S,
Santarelli P, Starling RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J,
Schibgilla V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Nata-
le A. Pulmonary-vein isolation for atrial fbrillation in patients with
heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778 -1785.
175. MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM, Steedman T, Payne J,
Shaw M, Denvir M, Bhagra S, Small S, Martin W, McMurray JJ, Petrie
MC. Radiofrequency ablation for persistent atrial fbrillation in pa-
tients with advanced heart failure and severe lef ventricular systolic
dysfunction: a randomised controlled trial. Heart 2011;97:740-747.
176. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns
H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortalityaferdronedaronethera-
pyforsevereheartfailure. N Engl JMed 2008;358:2678-2687.
177. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena
J, Atar D, Avezum A, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen
SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di
Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Her-
mosillo A, Granger CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F,
Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E,
Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivo-
nen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu
D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C,
YusufS, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH. Dronedarone in high-
risk permanent atrial fbrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-2276.
178. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Bar-
ker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML,
Richardson DW, the CAST Investigators. Mortality and morbidity in
patients receiving encainide, fecainide, or placebo. Te Cardiac Ar-
rhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781 -788.
179. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refning clinical
risk stratifcation for predicting stroke and thromboembolism in atri-
al fbrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart
Survey on atrial fbrillation. Chest 2010;137:263-272.
180. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A
novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of ma-
jor bleeding in patients with atrial fbrillation: the Euro Heart Survey.
Chest 2010;138:1093-1100.
181. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh
A, Pogue J, Reilly PA, Temeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavi-
er D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wal-
lentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fbrillation.
N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
182. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Han-
na M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz
R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh
BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J,
Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko
A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L. Apixaban versus warfarin in pa-
tients with atrial fbrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992.
183. Patel MR, Mahafey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Brei-
thardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC,
Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Calif RM. Rivaroxaban versus war-
farin in nonvalvular atrial fbrillation. N Engl J Med 2011;365:883-
891.
184. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic thera-
py to prevent stroke in patients with atrial fbrillation: a meta-analysis.
Ann Intern Med 1999;131:492-501.
185. Larson RJ, Fisher ES. Should aspirin be continued in patients started
on warfarin? JGen Intern Med 2004;19:879-886.
186. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Calkins
CH, Delacretaz E, Bella PD, Hindricks G, Jais P, Josephson ME,
Kautzner J, Kay GN, Kuck KH, Lerman BB, Marchlinski F, Reddy
V, Schalij MJ, Schilling R, Soejima K, Wilber D. EHRA/HRS Expert
Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: deve-
loped in a partnership with the European Heart Rhythm Association
(EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology
(ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with
theAmerican CollegeofCardiology (ACC) and theAmerican Hear-
tAssociation (AHA). Europace 2009;11:771 -817.
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
806
210. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren
M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifova R, Deaton C, Ebrahim S,
Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A,
Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op, Reimer WJ,
Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012):
Te Fifh Joint Task Force ofhe European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invi-
ted experts) ^Developed with the special contribution of the Euro-
pean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
(EACPR). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
211. McKelvie RS, Moe GW, Cheung A, Costigan J, Ducharme A, Estrella-
Holder E, Ezekowitz JA, Floras J, Giannetti N, Grzeslo A, Harkness K,
Heckman GA, Howlett JG, Kouz S, Leblanc K, Mann E, O'Meara E,
Rajda M, Rao V, Simon J, Swiggum E, Zieroth S, Arnold JM, Ashton
T, D'Astous M, Dorian P, Haddad H, Isaac DL, Leblanc MH, Liu P,
Sussex B, Ross HJ. Te 2011 Canadian Cardiovascular Society heart
failure management guidelines update: focus on sleep apnea, renal
dysfunction, mechanical circulatory support, and palliative care. Can
JCardiol 2011;27:319-338.
212. Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure:
pathophysiologic and therapeutic implications. JAm Coll Cardiol
2011;57:119-127.
213. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfeld MM, Stevenson LW, Goldsmith
SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofli EO, Anstrom KJ, Her-
nandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz
MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O'Connor
CM. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart
failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.
214. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor
A, Janbon C, LeizoroviczA, Olsson CG, Turpie AG. Prevention of
venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a
subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrino-
lysis 2003;14:341-346.
215. Kleber FX, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach
CW. Randomized comparison ofenoxaparin with unfractionated
heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical
patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J
2003;145:614-621.
216. Tebbe U, Schellong SM, Haas S, Gerlach HE, Abletshauser C, Sieder
C, Bramlage P, Riess H. Certoparin versus unfractionated heparin to
prevent venous thromboembolic events in patients hospitalized beca-
use of heart failure: a subgroup analysis of the randomized, controlled
CERTIFY study. Am Heart J2011;161:322-328.
217. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J.
Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N
Engl J Med 2008;359: 142-151.
218. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A,
Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenste-
in R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus
low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose iso-
sorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389-
393.
219. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompen-
sated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA
2002;287:1531 -1540.
220. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, Archibald D, Tristani F, Fletcher
R, Montero A, Cintron G, Clarke J, Hager D, Saunders R, Cobb F,
Smith R, Loeb H, Settle H. Efect ofshort-term infusion ofsodium ni-
troprusside on mortality rate in acute myocardial infarction compli-
cated by lef ventricular failure: results of a Veterans Administration
cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:1129-1135.
221. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R,
Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Rou-
tine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary
syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA
2005;293:2908-2917.
222. Indications for fbrinolytic therapy in suspected acute myocardial
infarction: collaborative overview of early mortality and major mor-
vs metoprolol in patients with type4 2 diabetes mellitus and hyperten-
sion a randomized contolled trial. JAMA 2004;292:2227-2236.
199. MacDonald MR, Eurich DT, Majumdar SR, Lewsey JD, Bhagra S,
Jhund PS, Petrie MC, McMurray JJ, Petrie JR, McAlister FA. Treat-
ment of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure:
a nested case-control study from the U.K. General Practice Research
Database. Diabetes Care 2010;33:1213-1218.
200. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, Guazzi MD. PDE5 inhibition with sil-
denafl improves lef ventricular diastolic function, cardiac geometry,
and clinical status in patients with stable systolic heart failure: results
of a 1-year, prospective, randomized, placebo-controlled study. Circ
Heart Fail 2011;4:8-17.
201. Hare JM, Mangal B, Brown J, Fisher C Jr, Freudenberger R, Colucci
WS, Mann DL, Liu P, Givertz MM, Schwarz RP. Impact of oxypurinol
in patients with symptomatic heart failure. Results of the OPT-CHF
study. J Am Coll Cardiol 2008;51:2301-2309.
202. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to
doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering
treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collabo-
rative Research Group. JAMA 2000;283:1967-1975.
203. Cohn JN, Pfefer MA, Rouleau J, Sharpe N, Swedberg K, Straub M,
Wiltse C, Wright TJ. Adverse mortality efect of central sympathetic
inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart
failure (MOXCON). Eur J Heart Fail 2003;5:659-667.
204. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, Loeb H, Cin-
tron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Efect ofhe calcium
antagonistfelodipine as supplementary vasodilator therapy in pa-
tients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III.
Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation
1997;96:856-863.
205. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifova R, Fagard R, Ger-
mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickste-
in K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano
JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm
LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa
M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip
G, Mallion JM, Manolis AJ, O'Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Ta-
margo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, Zamorano JL, Te task
force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension, Te task force for the management of arte-
rial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 Guide-
lines forthe management of arterial hypertension: Te Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536.
206. Dorszewski A, Gohmann E, Dorszewski B, Werner GS, Kreuzer H,
Figulla HR. Vasodilation by urapidil in the treatment of chronic con-
gestive heart failure in addition to angiotensin-converting enzyme in-
hibitors is not benefcial: results of a placebo-controlled, double-blind
study. JCard Fail 1997;3:91-96.
207. BaylissJ, Norell MS,Canepa-Anson R, Reid C, Poole-Wilson P, Sutton
G. Clinical importance of the renin -angiotensin system in chronic
heart failure: double blind comparison of captopril and prazosin. Br
Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1861-1865.
208. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein
K, Drexler H, Luscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan
BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Po-
nikowski P. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and
iron defciency. N Engl J Med 2009;361:2436-2448.
209. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, Bagshaw
SM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, Daliento L, Davenport A,
Haapio M, Hillege H, House AA, Katz N, Maisel A, Mankad S, Zanco
P, Mebazaa A, Palazzuoli A, Ronco F, Shaw A, Sheinfeld G, Soni S,
Vescovo G, Zamperetti N, Ponikowski P; Acute Dialysis Quality Initi-
ative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from
the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur
Heart J2010;31:703-11.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
80I
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
ba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen
SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ,
Neyses L, Perk J, Rof M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli
M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J2011;32:2999-3054.
238. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,
Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; Committee for Prac-
tice Guidelines (CPG). Managementofacute myocardial infarcti-
on in patients presentingwith persistent ST-segment elevation: the
TaskForce on the ManagementofST-SegmentEleva-tion Acute Myo-
cardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2008;29:2909-2945.
239. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk
P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E,
Remy-Jardin M, Bassand JP. Guidelines on the diagnosis and mana-
gement of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagno-
sis and Management ofAcute Pulmon-aryEmbolism ofhe European
SocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2008;29:2276-2315.
240. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbe-
ra JA,Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,
Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,
Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment ofpulmo-
nary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the
International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
EurHeart J2009;30:2493-2537.
241. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, Toller W, Longrois D, Ricksten SE,
Bobek I, De Hert S, Wieselthaler G, Schirmer U, von Segesser LK,
Sander M, Poldermans D, Ranucci M, Karpati PC, Wouters P, See-
berger M, Schmid ER, Weder W, Follath F. Clinical review: practical
recommendations on the management of perioperative heart failure
in cardiac surgery. Crit Care 2010;14:201.
242. Sliwa K, Hilfker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buch-
mann E, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van Veldhu-
isen DJ, Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, Pankuweit
S, Papp Z, Mouquet F, McMurray JJ. Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardi-
omyopathy: a position statement from the Heart Failure Association
of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767-778.
243. European Society of Gynecology; Association for European Paedia-
tric Cardiology; German Society for Gender Medicine; Authors/Task
Force Members, Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi
C, Cifova R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C,
Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos
P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger M, Se-
eland U, Torracca L; ESC Committee for Practice Guidelines, Bax J,
Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard
R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDona-
gh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,
Sirnes PA, Tor-bicki A, Vahanian A, Windecker S; Document Revi-
ewers, Baumgartner H, Deaton C, Aguiar C, Al-Attar N, Garcia AA,
Antoniou A, Coman I, Elkayam U, Gomez-Sanchez MA, Gotcheva
N, Hilfker-Kleiner D, Kiss RG, Kitsiou A, Konings KT, Lip GY, Ma-
nolis A, Mebaaza A, Mintale I, Morice MC, Mulder BJ, Pasquet A,
Price S, Priori SG, Salvador MJ, Shotan A, Silversides CK, Skouby SO,
Stein JI, Tornos P, Vejlstrup N, Walker F, Warnes C. ESC Guidelines
on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during
Pregnancy of the European Society ofCardiology (ESC). EurHeart
J2011;32:3147-3197.
244. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, Bro-
berg CS, Johansson B, Bouzas B, Mullen MJ, Poole-Wilson PA, Fran-
cis DP, Gatzoulis MA. Exercise intolerance in adult congenital heart
bidity results from all ran-domised trials of more than 1000 patients.
Fibrinolytic Terapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet
1994;343:311-322.
223. Dargie HJ. Efect ofcarvedilol on outcome afer myocardial infarction
in patients with lef-ventricular dysfunction: the CAPRICORN ran-
domised trial. Lancet 2001;357:1385-1390.
224. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially de-
trimental car-diovascularefectsofoxygen in patientswith chroniclef-
ventricularsystolicdys-function. Heart 2010;96:533-538.
225. Rosenberg J, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR. Combination
therapy with metolazone and loop diuretics in outpatients with re-
fractory heart failure: an observational study and review of the litera-
ture. Cardiovasc Drugs Ter2005;19:301 -306.
226. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Com-
bination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised con-
trolled trial. Br Heart J 1994;71:146-150.
227. Tan LB, Bryant S, Murray RG. Detrimental haemodynamic efects of
cyclizine in heart failure. Lancet 1988;1:560-561.
228. O'Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickste-
in K, Hasselblad V, Heizer GM, Komajda M, Massie BM, McMurray
JJ, Nieminen MS, Reist CJ, Rouleau JL, Swedberg K, Adams KF Jr,
Anker SD, Atar D, Battler A, Botero R, Bohidar NR, Butler J, Clausell
N, Corbalan R, Costanzo MR, Dahlstrom U, Deckelbaum LI, Diaz
R, Dunlap ME, Ezekowitz JA, Feldman D, Felker GM, Fonarow GC,
Gennevois D, Gottlieb SS, Hill JA, Hollander JE, Howlett JG, Hudson
MP, Kociol RD, Krum H, Laucevicius A, Levy WC, Mendez GF, Metra
M, Mittal S, Oh BH, Pereira NL, Ponikowski P, Tang WH, Tanomsup
S, Teerlink JR, Triposkiadis F, Troughton RW, Voors AA, Whellan DJ,
Zannad F, Calif RM. Efect of nesiritide in patients with acute de-
compensated heart failure. N Engl JMed 2011;365:32-43.
229. van de Borne P, Oren R, Somers VK. Dopamine depresses minute
ventilation in patients with heart failure. Circulation 1998;98:126-
131.
230. Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni
AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer
C, Orlandi C. Short-term clinical efects ofolvaptan, an oral vasopre-
ssin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVE-
RESTClinical Status Trials. JAMA 2007;297: 1332 - 1343.
231. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch
KT, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Henriques JP. A systematic revi-
ew and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-ele-
vation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur
Heart J2009;30:459-468.
232. Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA. Ul-
trafltration is associated with fewer rehospitalizations than continu-
ous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure:
results from UNLOAD. JCard Fail 2010;16:277-284.
233. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM,
Sopko G, Calif RM. Impact of the pulmonary artery catheter in cri-
tically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA
2005;294:1664-1670.
234. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM,
McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hos-
pital to home. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000313.
235. Phillips CO, Wright SM, Kern DE, Singa RM, Shepperd S, Rubin HR.
Comprehensive discharge planning with postdischarge support for
older patients with congestive heart failure: a meta-analysis. JAMA
2004;291:1358-1367.
236. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak
M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T. European Society
ofCardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart
failure care. Eur JHeart Fail 2011;13:235-241.
237. Hamm CW,Bassand JP,AgewallS, BaxJ, Boersma E, Bueno H, CasoP,
Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva
MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgart-
ner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C,
Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Pol-
dermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki
A, Vahanian A, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M,
Botker HE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gul-
Ghidul ESC de diagnostic i tratament
al insuficienei cardiace acute i cronice 2012
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013
808
ce and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl JMed
2006;355:1873-1884.
257. Khazanie P, Rogers JG. Patient selection for lef ventricular assist de-
vices. Congest Heart Fail 2011;17:227-234.
258. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ,
Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey
HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Far-
rar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a
continuous-fow rotary lef ventricular assist device. JAm Coll Cardiol
2009;54:312-321.
259. Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I,
McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaars-
ma T. Self-care management of heart failure: practical recommendati-
ons from the Patient Care Committee of the HeartFailure Association
ofhe European SocietyofCardiology. EurJHeart Fail 2011;13:115-126.
260. Paterna S, Gaspare P, Fasullo S, Sarullo FM, Di Pasquale P. Normal-
sodium diet compared with low-sodium diet in compensated conges-
tive heart failure: is sodium an old enemy or a newfriend? Clin Sci
(Lond) 2008;114:221-230.
261. Powell LH, Calvin JE Jr, Richardson D, Janssen I, Mendes de Leon
CF, Flynn KJ, Grady KL, Rucker-Whitaker CS, Eaton C, Avery E.
Self-management counseling in patients with heart failure: the heart
failure adherence and retention randomized behavioral trial. JAMA
2010;304:1331-1338.
262. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis
SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS,
Miller NH, Fleg JL,Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL;
HF-ACTION Investigators. Ef cacy and safety of exercise training in
patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized contro-
lled trial. JAMA 2009;301:1439-1450.
263. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T,
McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC,
Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exer-
cise training in heart failure: from theory to practice. A consensus
document of the Heart Failure Association and the European Asso-
ciation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur JHeart
Fail 2011;13:347-357.
264. Sochalski J, Jaarsma T, Krumholz HM, Laramee A, McMurray JJ, Nay-
lor MD, Rich MW, Riegel B, Stewart S. What works in chronic care
management: the case of heart failure. Health Af 2009;28:179-189.
265. Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic
peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis. Arch Intern
Med 2010;170:507-514.
266. van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V, Ford I, Cowie MR,
Jondeau G, Kautzner J, Aguilera RM, Lunati M, Gerritse B, Borggrefe
M. Intrathoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and
outcome in patients with heart failure. Circulation 2011;124:1719-
1726.
267. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR,
Stevenson LW, Strickland W, Neelagaru S, Raval N, Krueger S, Wei-
ner S, Shavelle D, Jefries B, Yadav JS. Wireless pulmonary artery hae-
modynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised con-
trolled trial. Lancet 2011;377:658-666.
268. Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and remote mana-
gement of patients with heart failure. Lancet 2011;378:731 -739.
269. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which
components of heart failure programmes are efective? A systematic
review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone
support or telemonitoring as the primary component of chronic heart
failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur
JHeart Fail 2011;13:1028-1040.
270. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P,
Murray SA, Grodzicki T, Bergh I, Metra M, Ekman I, Angermann C,
Leventhal M, Pitsis A, Anker SD, Gavazzi A, Ponikowski P, Dickstein
K, Delacretaz E, Blue L, Strasser F, McMurray J. Palliative care in heart
failure: a position statement from the palliative care workshop ofhe
HeartFailure Association ofhe European Society of Cardiology. Eur
JHeart Fail 2009;11:433-443.
disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication.
Circulation 2005;112:828-835.
245. Baumgartner H, Bonhoefer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfeld
JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner
P, Meijboom F,Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari
A, Taulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC Guidelines for the manage-
ment of grown-up congenital heart disease (newversion 2010). Eur
Heart J 2010;31:2915-2957.
246. Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O'Connor CM,
Hill JA,Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL,
Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular
reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705-1717.
247. Vahanian A, Alferi O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G,
Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A,
Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schaefers H-J, Schu-
ler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Win-
decker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the Management
of Valvular Heart Disease (Version 2012). Te Joint Task Force on the
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Toracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs109, in
press.
248. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,
Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey
T, Kapadia S, Babaliaros V, Tourani VH, Corso P, Pichard AD, Ba-
varia JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock
SJ. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk
patients. N Engl JMed 2011;364:2187-2198.
249. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller C, Moses JW, Svensson LG,
Tuzcu M, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, WIlliams M, Dewey T,
Kapadia S,Babaliaros V, Tourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria
JE, Herrmann HC, Akin J, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ; for the
PARTNER Trial Investigators.Transcatheter versus surgical aortic-
valve replacement in high-risk patients. N Eng J Med 2011;364:2187-
98.
250. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P,Hermiller J, SmallingR, Whi-
tlowPL, GrayW, Low R, Herrmann HC, Lim S, Foster E, Glower D.
Per cutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and
midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve
Edge-to-Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 2009;54:686-
694.
251. Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS,
Kalra PR, McDonagh T, Rogers CA, Swan L, Parameshwar J, Tomas
HL, Williams SG. UK guidelines for referral and assessment of adults
for heart transplantation. Heart 2011;97:1520-1527.
252. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Para-
meshwar J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing cri-
teria for heart transplant-ation: International Society for Heart and
Lung Transplantation guidelinesforthe care of cardiac transplant can-
didates 2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-1042.
253. Shah KB, Tang DG, Cooke RH, Harton S, Flattery M, Katlaps GJ,
Kasirajan V, Hess ML. Implantable mechanical circulatory support:
demystifying patients with ventricular assist devices and artifcial
hearts. Clin Cardiol 2011;34:147-152.
254. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dem-
bitsky W, Long JW, Ascheim DD, Tierney AR, Levitan RG, Watson
JT, Meier P, Ronan NS, Shapiro PA, Lazar RM, Miller LW, Gupta L,
Frazier OH, Desvigne-Nickens P,Oz MC, PoirierVL. Long-term use
of a lef ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl
JMed 2001;345:1435-1443.
255. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feld-
man D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC,
Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure trea-
ted with continuous-fow lef ventricular assist device. N Engl JMed
2009;361:2241 -2251.
256. Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, George RS, Bowles CT, Burke M,
Banner NR, Khaghani A, Yacoub MH. Lef ventricular assist devi-
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

NATIONAL AND INTERNATIONAL CARDIOLOGY AGENDA 2013

MANIFESTRI CARDIOLOGICE INTERNE
LUNA DENUMIREA MANIFESTRII DATA LOCAIA
Octombrie
Congresul Naional de Cardiologie 3-5 octombrie Sinaia
S analizm noile ghiduri de HTA
Directori de curs: Prof. Dr. M. Cintez, Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu
18 octombrie Suceava
Particulariti ale bolilor cardiovasculare la vrstnic (CARDIOSEN)
Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. Gherasim
19 octombrie Craiova
Actualiti n aritmologie (ARCA 3)
Directori de curs: Dr. R. Vtescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. Dan
25 octombrie Cluj-Napoca
Angina pectoral stabil
Directori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. Blnescu
25 octombrie Iai
Zilele Cardiologice Prof. Dr. George I. M. Georgescu
31 octombrie
2 noiembrie
Iai
Noiembrie
Cazuri clinice n insufciena cardiac
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. Chioncel
noiembrie Sibiu
Soluii terapeutice n infarctul miocardic acut de la teorie la practic
cazuri clinice n direct
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. Croitoru
noiembrie Cluj-Napoca
Imagistica bolilor valvulare
Directori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieiu, Conf. Dr. B. A. Popescu
1 noiembrie Piteti
S analizm noile ghiduri de HTA
Directori de curs: Prof. Dr. M. Cintez, Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu
1 noiembrie Oradea
CARDIOLOGY EVENTS IN THE WORLD
MONTH NAME OF THE EVENT DATE PLACE
October
Clinical Workshop on Cardiac MR stress imaging
Scientifc programme endorsed by Working Group on Cardiovascular
Magnetic Resonance
2
nd
-4
th
October
Barts Health
NHS Trust
United
Kingdom
EuroTrombosis Summit 2013
Scientifc programme endorsed by Working Group on Trombosis
2
nd
-5
th
October
Uppsala,
Sweden
Magnetic Resonance Cardiology - Second Edition
Scientifc programme endorsed by Working Group on Cardiovascular
Magnetic Resonance
3
th
-5
th
October
Lago di Garda,
Italy
Acute Cardiac Care 2013
2
nd
-14
th

October
Madrid, Spain
Venice Arr Berlin, Germany hythmias 2013 6
th
-9
th
October Venice, Italy
Acute Cardiac Care 2013
12
th
-14
th

October
Madrid, Spain
10
th
International Congress on Coronary Artery Disease - ICCAD
13
th
-16
th

October
Florence, Italy
Heart Rhythm Congress (HRC)
20
th
-23
rd

October
Birmingham,
United
Kingdom
8
th
European Echocardiography Course on Congenital Heart Disease
Scientifc programme endorsed by Working Group on Grown-up
Congenital Heart Disease
23
rd
-26
th

October
Bologna, Italy

Agenda
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

October
10
th
Meeting of the Myocardial and Pericardial diseases - Bridging the
Gap
24
th
-26
th

October
Prague, Czech
Republic
Resuscitation 2013 - Outcomes
25
th
-26
th

October
Krakow,
Poland
2
nd
World Summit on Echocardiography
25
th
-27
th

October
New Delhi,
India
Venice Arrhythmias 2013
Scientifc programme endorsed by European Heart Rhythm
Association (EHRA)
27
th
-29
th

October
Venice, Italy
NOVEMBER
EuroValve congress
Scientifc programme endorsed by European Association of
Cardiovascular Imaging (EACVI)
8
th
-9
th

November
Madrid, Spain
EuroEcho-Imaging 2013
Scientifc programme endorsed by European Association of
Cardiovascular Imaging (EACVI)
11
th
-14
th

December
Istanbul,
Turkey
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No. 3, 2013

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Informaii generale
Romanian Journal of Cardiology public articole originale din domeniul fziologiei i patologiei cardiovasculare
sub forma studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i
adevrului tiinifc n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor f trimise ntr-un exemplar, mpreun cu toate fierele pentru text (n format MS
Word) i imaginile pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4, scris la dou rnduri, cu caractere Times New
Roman 12.
Articolele vor f redactate n limba englez. Cele trimise n limba romn vor f traduse de redacie n limba
englez (contra cost).
Fiecare manuscris trebuie s fe nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afrme
c articolul nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form
substanial similar. Responsabilitatea asupra coninutului articolului aparine n ntregime autorilor.
Articolele vor f semnate de toi autorii. Toi autorii vor semna o declaraie privind confictul de interese i
contribuia avut la elaborarea lucrrii. Primul autor are obligaia de a colecta declaraiile de la toi co-autorii.
Pregtirea manuscrisului
Titlu: Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului n limba englez i romn, numele complet al autorilor,
gradul academic, aflierea acestora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt n limba englez (ntre 3-6
cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i cuvintele cheie ale articolului. Vor f precizate sursele de f-
nanare ale lucrrii (acolo unde este cazul).
Rezumatul: Rezumatul, n limba englez i romn, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va f alctuit din ur-
mtoarele subtitluri: obiectivele studiului, metodologia folosit, rezultate i concluziile studiului.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele gene-
rale i 5 pagini pentru prezentrile de caz. Prescurtrile vor f defnite la prima lor folosire. Pentru denumirile me-
dicamentelor sau ale altor substane folosite n studiile prezentate vor f utilizate denumirile comune internaionale.
Aparatele utilizate n studii vor f prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele
mulumiri pentru colaborare vor f inserate la sfritul textului.
Bibliografa: Bibliografa se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei n text, unde vor f notate
superscript. Referinele bibliografce vor cuprinde numele autorilor, titlul complet al articolului, revista, anul apa-
riiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Recomandm introducerea referinelor bibliografce actuale. Se recomand citarea referinelor bibliografce
romneti, iar n cazul n care autorii au mai publicat n Romanian Journal of Cardiology, citarea acestor publicaii.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfefer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events af er
myocardial infarction. Circulation, 2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion
imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease.In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds
Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders, London, 1996, 193-203
[capitole n cri]
Figurile: Calitatea fgurilor trebuie s fe excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor f inserate
n interiorul textului manuscrisului, ci vor f prezentate separat. n format electronic vor f trimise separat ca fiere
imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare fgur va f nsoit de o legend n care vor f explicate, n mod concis, principale-
le date referitoare la respectiva fgur si eventualele prescurtari. Figurile vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va f precizat ntre paranteze rotunde numrul fgurii la care se face referire (Ex: Fig.
3). Dac este cazul, n parantez va f precizat sursa bibliografc a fgurii i, n acest caz, utilizarea fgurii trebuie
fcut cu avizul de copyright. Prezentarea sursei bibliografce va f urmat de cifra corespunztoare din bibliografe.
Figurile color vor f publicate contra cost.
Tabelele: Tabelele vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor f nsoite de titlul concis al
tabelului i eventualele explicaii. Vor f precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va f
precizat sursa bibliografc a tabelului i avizul de copyright.
Instructions for authors
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Textele trimise pentru a f publicate vor f referate de ctre 2 refereni fr cunoaterea autorilor. Recomandrile
referenilor sunt comunicate autorilor pentru refacerea articolului. Dac articolul este aprobat pentru publicare, va f
transmis data publicrii. Refuzul publicrii va f motivat i comunicat n scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu
se returneaz autorilor.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD) vor f trimise prin pot sau e-mail la urmtoarea adres:
Romanian Journal of Cardiology
n atenia dlui Prof. Dr. Eduard Apetrei, redactor-ef
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni, nr. 258, 022328,
Bucureti, Romnia.
Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com, mihaela_salagean@yahoo.com
Publishing House: Media Med Publicis
Advertising: of ce@mediamed.ro
Distribution: Te Romanian Journal of Cardiology is distributed
to the members of the Romanian Society of Cardiology
Subscription: of ce@mediamed.ro
www.mediamed.ro
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 23, No. 3, 2013

Premiu
ROMANIAN JOURNAL OF CARDIOLOGY
acord, n acest an,
un premiu pentru cel mai bun articol original din anul 2013
(prim-autori sub 40 de ani).