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CAPITULO II
2.0 TEMA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

2.1 DEFINICIN
La enfermedad tromboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que
abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar o
tromboemblismo pulmonar (TEP) y el sndrome postrombtico.
Cuando un vaso se rompe, el sistema denominado de hemostasia permite que
la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior, deteniendo la
hemorragia mediante la creacin de un trombo que est limitado a la zona de la
lesin vascular. Habitualmente el trombo es lisado en otros menores que se
disuelven espontneamente en el torrente sanguneo, producindose una
recanalizacin y reendotelizacin de la vena, con el restablecimiento del flujo en
unos 10 das. En el caso de los trombos de gran tamao se produce una
destruccin permanente de las vlvulas venosas, con lo que aparecer el
sndrome postrombtico y la insuficiencia venosa crnica.
La Trombosis Venosa es una enfermedad en la cual se obstruye la
circulacin sangunea en una vena por medio de un cogulo de sangre (trombo).
Si ste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis
venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir el flujo
sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia de
pulmn. Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se
estanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel
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de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse, y a este
proceso se le denomina sndrome postrombtico.
Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son
ms importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de
sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, sndrome postrombtico). La
vena popltea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en
sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente. Los trombos
localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de
producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarn, frente a
un 30% de las distales.

2.2 EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en poblacin general del 1,92 por 1.000 habitantes/ao.
Es ms elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a
medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada).
En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.
El 40% presentar un sndrome postrombtico. La enfermedad trombo
embolica (ETE), constituida por la trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo
embolismo pulmonar (TEP), tiene una incidencia 100 a 130 veces mayor en
pacientes hospitalizados en comparacin con la poblacin general. Alrededor de
25% de todos los eventos ocurre durante o tiene relacin con una hospitalizacin
reciente. Pese a que histricamente ha sido un tema abordado y estudiado en
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pacientes quirrgicos, entre 70 y 80% de los TEP y 50 y 70% de los eventos de
TVP sintomticos asociados a hospitalizacin ocurren en pacientes no quirrgicos.
50% a 80% de los casos de TVP son asintomticos, y en aproximadamente el
50% de los pacientes con TVP proximal coexisten trombosis pulmonares
asintomticas. Esto podra explicar el subdiagnstico de la enfermedad y
probablemente la subutilizacin de profilaxis tromboembolica en pacientes
hospitalizados.
Diversos estudios han demostrado que la profilaxis farmacolgica con
heparinas es segura y eficaz, logrando reducciones del riesgo relativo de TVP y
TEP de 40 a 70%, constituyendo adems una medida costo-efectiva.
La implementacin de estrategias locales que faciliten el uso sistemtico de
trombo-profilaxis en pacientes mdicos, contribuir a disminuir en forma
significativa la cantidad de eventos trombo-embolicas asociados a hospitalizacin.

2.3 ETIOLOGIA
Segn la trada de Virchow, la trombosis venosa se produce a travs de tres
mecanismos: dao de la pared vascular, estasis del flujo sanguneo y cambios en
la coagulabilidad de la sangre.
Dao de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir
durante algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados por va
venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios
cardiolgicos, etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia,
hiperalimentacin parenteral o monitorizacin, puede dar origen a flebotrombosis,
a pesar del uso de catteres de material no trombognico.
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El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas.
Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los
pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesin
venosa endotelial un elemento predisponente inicial.
La trombosis tambin puede ser inducida por activacin de las clulas del
endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumticos o inflamatorios a
distancia.
Los procedimientos quirrgicos, especialmente los ortopdicos (por ejemplo
artroplastias de cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por
ejemplo ginecolgicas y urolgicas) se asocian a un elevado riesgo de
flebotrombosis, el cual es atribuido al dao sufrido por estructuras venosas
vecinas.
El dao endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, tambin es un factor
predisponente para una nueva flebotrombosis.
Estasis sangunea. La disminucin de la velocidad del flujo venoso es un factor
que favorece la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e
inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede
ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso tambin
puede tener su origen en un trastorno central, con disminucin del gasto cardaco,
tal como ocurre en la insuficiencia cardaca.
La inmovilidad "forzada", con ausencia de la funcin de bomba muscular, propia
de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilizacin de una
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extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por
lesin neurolgica enceflica o espinal, la inmovilidad por administracin de
anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo
factor comn predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso.
El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguneo ocurre si hay
compresin venosa extrnseca, situacin frecuente en el embarazo y menos
frecuente en tumores o masas pelvianas o retro peritoneales.
La dilatacin venosa, sea del territorio superficial (vrices) o profundo (secuelas
postrombticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) tambin es un
elemento asociado a trombosis por estasis venosa.
Trastornos de la coagulacin o trombofilias. La sangre se mantiene en estado
lquido por el equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores anticoagulantes.
Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el
embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulacin
espontnea. El desarrollo de algunos tumores, en especial en el cncer de
pncreas, ovario, prstata, pulmn, mama, as como en el linfoma no Hodking,
predispone a la enfermedad tromboemblica venosa por mecanismos de
hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a protenas
anormales de origen tumoral.
La mayor viscosidad sangunea por aumento del hematocrito, como ocurre en
individuos que viven en altura o en las policitemias, tambin predispone a la
flebotrombosis.
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El dficit de protenas anticoagulantes naturales (por ejemplo antitrombina III,
protenas C y S), la mutacin en algunos factores (ejemplo: resistencia a protena
C activada) o la aparicin o acumulacin anormal de algunas sustancias
circulantes como anticuerpos antifosfolpidos u homocistena, son condiciones
reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis.

2.4 SIGNOS Y SINTOMAS
Solo cerca de la mitad de las personas que tienen TVP presentan signos y
sntomas. Estos signos y sntomas se presentan en la pierna en la que se
encuentra el cogulo o trombo venoso profundo. Entre ellos estn:
Hinchazn de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna.
Dolor en la pierna que quiz solo se sienta al estar de pie o caminar.
Ms calor en la zona de la pierna que est hinchada o dolorosa.
Enrojecimiento o alteraciones del color de la piel de la pierna.
Signo de Homans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la
pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un
ngulo de 30.
Circulacin colateral visible.
Dilatacin de venas superficiales,
Cordn venoso palpable.
2.5 DIAGNOSTICO.
El diagnostico se basara en los antecedentes mdicos del paciente, exmenes
mdico y los resultados de exmenes sanguneos.
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Es posible que en algunas personas no se diagnostique la TVP hasta que
reciban tratamiento de urgencias para una embolia pulmonar.
Para saber los antecedes del paciente se pueden realizar preguntas sobre:
Su salud en general.
Las medicinas recetadas que est tomando.
Las cirugas o lesiones que haya tenido recientemente.
Si ha recibido tratamiento para el cncer.
El mdico examinar las piernas para ver si tiene signos de trombosis venosa
profunda, como hinchazn o enrojecimiento se controlara la presin arterial y
examinar corazn y pulmones.
El mdico puede recomendarle algunos exmenes para determinar si hay
riego de trombosis venosa profunda.
El examen ms comn para el diagnstico de la presencia de cogulos o
trombos en venas profundas es la ecografa usando ondas sonoras para producir
imgenes de la circulacin de la sangre en las arterias y venas de la pierna
afectada. El mdico puede recomendarle una prueba llamada dmero D o una
flebografa este se mide una sustancia de la sangre que se libera cuando un
cogulo de sangre se disuelve. Si la prueba revela concentraciones altas de la
sustancia, es posible que usted tenga un cogulo en una vena profunda.
Tambin se puede aconsejar la realizacin de una flebografa si la ecografa
no permite llegar a un diagnstico claro. Para realizar la flebografa se inyecta un
medio de contraste en una vena de la pierna afectada el medio de contraste hace
que la vena sea visible en una radiografa la cual mostrar si la circulacin de la
sangre en la vena es lenta puede indicar la presencia de un cogulo.
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Otro examen que se usan para diagnosticar la TVP son la resonancia
magntica y la tomografa computarizada o TC, con estas pruebas se obtienen
imgenes de los rganos y tejidos del cuerpo.
Es posible que se requieran pruebas de sangra apara determinar si usted
tiene un trastorno hereditario de la coagulacin de la sangre que pueda causar
una TVP. Este puede ser el caso si usted presenta en ocasiones repetidas
cogulos que no tienen relacin con ninguna otra causa. Los cogulos que se
forman en un lugar poco comn (como una vena del hgado, del rin o del
cerebro) tambin pueden indicar un trastorno hereditario de la coagulacin.

2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en medicamentos y terapia teniendo como objetivos,
impedir que el cogulo aumente de tamao, evitar que este se desprenda y llegue
a los pulmones y disminuir las probabilidades de que se forme otro cogulo
Los medicamentos usados en el tratamiento son:

Anticoagulantes
Los anticoagulantes son las medicinas ms frecuentes en el tratamiento de la
trombosis venosa profunda.
Estas medicinas reducen la capacidad de coagulacin de la sangre. Tambin
evitan que los cogulos aumenten de tamao, pero no pueden destruir los
cogulos que ya se hayan formado. (Con el tiempo, el cuerpo disuelve la mayora
de los cogulos).
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Los anticoagulantes se pueden tomar en forma de pastilla, de inyeccin
subcutnea (bajo la piel) o de inyeccin intravenosa (a travs de una aguja o de
un tubito que se inserta en una vena).
La warfarina y la heparina son dos anticoagulantes que se usan en el
tratamiento La warfarina se administra en pastillas (Coumadin

es un nombre
comercial comn de la warfarina). La heparina se administra en inyeccin o a
travs de un tubito intravenoso hay distintos tipos de heparina.
Es posible que el mdico le d tratamiento con heparina y warfarina al mismo
tiempo. La heparina es de accin rpida. La warfarina tarda 2 o 3 das en
comenzar a actuar cuando la warfarina comienza a actuar, la heparina se
suspende.
Por lo general, las mujeres embarazadas reciben nicamente heparina porque
la warfarina es peligrosa en el embarazo.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda con anticoagulantes dura 6
meses. Las siguientes situaciones pueden alterar la duracin del tratamiento.
Si el cogulo de sangre se present despus de una situacin de
riesgo de corto plazo (por ejemplo, una ciruga), la duracin del tratamiento
puede ser menor.
Si usted ha tenido cogulos antes, la duracin del tratamiento puede
ser mayor.
Si tiene otra enfermedad especfica, por ejemplo cncer, es posible
que tenga que tomar anticoagulantes durante todo el tiempo en que tenga
la enfermedad.
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El efecto secundario ms frecuente de los anticoagulantes es el sangrado. Se
puede presentar si la medicina aumenta demasiado la tendencia de la sangre a
coagularse. Este efecto secundario podra ser mortal.
A veces el sangrado es interno, es decir, sucede dentro del cuerpo. Por lo
general, a las personas que reciben anticoagulantes se les hacen pruebas de
sangres peridicas para determinar la capacidad de coagulacin de la sangre.
Estas pruebas de sangre se llaman TP y TPT.
Estas pruebas tambin le sirven para saber si se est tomando la cantidad
adecuada de medicina.

Inhibidores de la trombina
Estas medicinas interfieren con el proceso de coagulacin de la sangre. Se
usan para el tratamiento de cogulos en pacientes que no pueden tomar heparina.

Trombolticos
Estos se recetan para disolver rpidamente cogulos grandes que causan
sntomas graves.
Como los trombolticos pueden causar sangrado repentino, solo se usan en
situaciones potencialmente mortales.

Otros tipos de tratamiento
Filtro de vena cava
Si el paciente no puede tomar anticoagulantes o estos no estn surtiendo
efecto, el mdico puede recomendarle un filtro de vena cava.
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El filtro se inserta dentro de una vena grande llamada vena cava all se
atrapan los cogulos antes de que vayan a los pulmones de esta forma se evita
la embolia pulmonar, sin embargo, el filtro no detiene la formacin de nuevos
cogulos.

Medias de compresin graduada
Las medias de compresin graduada pueden reducir la inflamacin de las
piernas causada por un cogulo de sangre estas medias van desde el arco del pie
hasta un punto arriba o debajo de la rodilla son apretadas en el tobillo y se van
aflojando a medida que suben por la pierna de este modo las medias hacen
presin suave de abajo hacia arriba la presin evita que la sangre se acumule y
que se formen cogulos.

2.7 COBERTURA AUGE O GES
No es cubierta por el auge o ges.

2.8 PREVENCIN
Se pueden tomar varias medidas para evitar la trombosis venosa profunda
tales como: Asistir al mdico a hacerse chequeos peridicos, tomarse los
medicamentos como el mdico se los receta, levntese de la cama y pngase en
movimiento tan pronto como sea posible despus de una ciruga o una
enfermedad, como el mdico le recomiende, moverse reduce sus probabilidades
de formar cogulos, ejercitar los msculos de la pantorrilla durante viajes largos,
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si se ha tenido antes una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar,
puede prevenir la formacin futura de cogulos siguiendo los pasos anteriores y
estos como, tomarse todas las medicinas que el mdico le recete para la
prevencin o el tratamiento de los cogulos, mantenerse en contacto con el
mdico respecto a las pruebas y el tratamiento que necesita, usar medias de
compresin como el mdico le indique para prevenir la hinchazn de las piernas.
Tomar medidas algunas medidas durante un viaje larga tambin previenen la
formacin de cogulos por eso es importante realizar algunas actividades como
Camine por los pasillos del autobs, el tren o el avin. Si viaja en
auto, pare cada hora y camine un poco.
Mueva las piernas y flexione y estire los pies para mejorar la
circulacin de las pantorrillas.
Pngase ropa holgada y cmoda.
Tome muchos lquidos y evite las bebidas alcohlicas.