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Leishmaniose
Visceral
Braslia DF
2006
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
1. edio
3. reimpresso
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
2003 Ministrio da Sade.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 3. reimpresso 2006 10.000 exemplares
Edio:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
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Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, 1. andar, sala 134
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Distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
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Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses
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Imagem da capa: Leishmania, forma promastigota ou agelada
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.
120 p.: il. color (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0742-4
1. Leishmaniose visceral. 2. Diagnstico clnico. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 715
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0439
EDITORA MS
Documentao e Informao
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Equipe editorial:
Normalizao: Luciana Cerqueira
Reviso: Lilian Alves, Mara Pamplona
Capa e projeto grco: Fabiano Bastos
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.7 Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.7.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Aspectos clnicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.2.1 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1.2 Critrios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . 34
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.5 Tratamentos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e
controle da LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1.1 Conceitos bsicos para denio de reas de transmisso de LV . . . 44
5.2 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.2.1 Levantamento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.2 Aes de vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.4 Vigilncia em humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.1 Denio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.2 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.3 Noticao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.4.4 Investigao de casos humanos de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.4.5 Classicao dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.6 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.7 Investigao de bitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4.8 Encerramento de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.5 nalise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.1 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5.2 Indicadores epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.3 Indicadores operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.5.4 Divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1 Dirigidas populao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1 Medidas de proteo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Dirigidas ao vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2.1 Saneamento ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3 Dirigidas populao canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.1 Controle da populao canina errante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.2 Doao de animais: ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.5 Coleiras impregnadas com deltametrina a 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1.1 Assistncia ao paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.1.2 Qualidade da assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2 Orientaes dirigidas ao controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.1 Controle qumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino . . . . . . . . . . . . 66
7.3.1 Eutansia de ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.3.2 Destino de cadveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . 67
7.5 Recomendaes especcas para cada uma das classicaes
das reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral . . . . . . . . . 67
7.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8 Bibliograa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por
unidade federada Brasil 1984-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . 89
Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral . . 90
Anexo 4 - Manobra estetoacstica para vericao da hepatoesplenomegalia 91
Anexo 5 - Imunouorescncia indireta com antgeno
de promastigotas (Fiocruz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anexo 6 - Aspirao esplnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Anexo 9 - Formulrio de noticao de suspeita de reao
adversa e queixa tcnica a medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de ebotomneos . . 101
Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Anexo 12 - Ficha de noticao e investigao de leishmaniose visceral . . . . 105
Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral . . . . . . . . 109
Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta o
Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV), cujo contedo prope
atender s necessidades do servio na implementao das aes de vigilncia e controle da
LV no Brasil.
As alteraes aqui propostas foram baseadas nos avanos tcnico-cientcos aliados
s experincias realizadas, de forma a atender, complementar e contribuir com as secretarias
estaduais e municipais de Sade na organizao e execuo do servio, bem como no acom-
panhamento e avaliao das atividades realizadas e capacitaes de recursos humanos.
Neste Manual, os prossionais de sade podem contar com as normas e recomen-
daes aqui reunidas nas reas de diagnstico clnico, laboratorial, tratamento, vigilncia
epidemiolgica, vigilncia entomolgica, medidas preventivas e de controle da leishma-
niose visceral.
Dessa forma, espera-se que seu uso possa contribuir signicativamente na estrutu-
rao e implementao das aes, visando assim reduo da morbimortalidade da leish-
maniose visceral em nosso Pas.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JR.
Secretrio de Vigilncia em Sade
9
1 Introduo
As leishmanioses so consideradas primariamente como uma zoonose podendo aco-
meter o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmisso do parasito,
transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis ende-
mias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO).
A leishmaniose visceral, dada a sua incidncia e alta letalidade, principalmente em
indivduos no tratados e crianas desnutridas, tambm considerada emergente em indi-
vduos portadores da infeco pelo vrus da imunodecincia adquirida (HIV), tornando-
se uma das doenas mais importantes da atualidade.
Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica
e nas Amricas, onde tambm denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou
calazar neo-tropical.
Na Amrica Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo que
90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Regio Nordeste.
O registro do primeiro caso da doena no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone,
no Paraguai, descreveu o caso em material de necrpsia de paciente oriundo de Boa Es-
perana, Mato Grosso (Alencar et al. 1991). A partir de um estudo realizado para o diag-
nstico e distribuio da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para
Leishmania, sendo identicados em lminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em
indivduos oriundos das regies Norte e Nordeste (Pena et al, 1934). A seguir, o Lutzomyia
longipalpis foi incriminado como espcie vetora e foram descobertos os primeiros casos da
infeco em ces.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios,
de todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A doena tem apresentado mudanas
importantes no padro de transmisso, inicialmente predominado pelas caractersticas de
ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de
Janeiro (RJ), Corumb (MS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Palmas (TO), Trs
Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a LV est regis-
trada em 19 das 27 Unidades da Federao, com aproximadamente 1.600 municpios
apresentando transmisso autctone.
As estratgias de controle, at ento utilizadas, estavam centradas e dirigidas verti-
calmente para o controle do reservatrio canino (inqurito sorolgico canino e eutansia
em ces sororreagentes), bem como para a aplicao de inseticidas, diagnstico e tratamen-
10
to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de
forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, deter-
minando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV).
Tendo em vista as diculdades de controle da doena, a metodologia proposta para
a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor denio das reas de trans-
misso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos,
ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da
mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas
sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estraticao epidemiolgica, as
medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretan-
to, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da
doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.
11
2 Caractersticas Epidemiolgicas
2.1 Situao epidemiolgica
No Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e, mais recente-
mente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e grande porte, sendo tambm
conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre outras denominaes menos conhecidas.
Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de noticao (1984-2002), os casos de
LVA somaram 48.455 casos (anexo 1), sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram
nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de
casos no Pas foi de 3.156 casos, e a incidncia de dois casos/100.000 hab.(Figura 1).
Figura 1 Nmero de casos e coeciente de incidncia de leishmaniose visceral,
Brasil 1985 a 2002
A doena mais freqente em crianas menores de 10 anos (54,4%), sendo 41%
dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o
mais afetado (60%).
A razo da maior susceptibilidade das crianas explicada pelo estado de relativa
imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas end-
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
N de Casos Incidncia
N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
Incidncia 1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95
1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
12
micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvi-
mento do adulto tem repercusso signicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frus-
tras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados,
em funo da sua ampla distribuio geogrca, envolvendo as regies Norte, Nordeste,
Centro-Oeste e Sudeste.
Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos noticados
de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras
regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modicando e, no pe-
rodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos
do Pas.
Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a ur-
banizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro
(RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina
(PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as
epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas
(TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.
Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo
municpio, Brasil 2002
Fonte: SINAN- COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
13
conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipita-
o pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente siogrco composto por vales
e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo,
com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h
reas conhecidas de terra rme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste.
As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por
presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio
de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas
acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo
leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias.
O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel
socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural
e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modicando,
principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra
urbanizada. (Figuras 3A e 3B)
2.2 Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do g-
nero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mono-
nuclear, com uma forma agelada ou promastigota (Fig. 4), encontrada no tubo digestivo
do inseto vetor e outra aagelada ou amastigota (Fig. 5) nos tecidos dos vertebrados. No
Novo Mundo, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente isolada em pa-
cientes com LV.
A posio taxonmica de L. (L.) chagasi encontra-se no Anexo 2.
Figura 3A - rea de leishmaniose
visceral Regio Nordeste
Figura 3B - rea de leishmaniose
visceral Regio Centro-Oeste
14
2.3 Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Du-
sicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as rapo-
sas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os
marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.
2.4 Vetores
Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados ebotomneos, conhe-
cidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil,
duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia
longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie trans-
missora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora
no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuio geogrca de L. longipalpis ampla e parece estar em ex-
panso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrcas: Nordeste, Nor-
te, Sudeste e Centro-Oeste.
Figura 4- Forma flagelada ou
promastigota
Figura 5- Forma aagelada ou
amastigota
Figura 6- Raposa: reservatrio
silvestre da Leishmania chagasi
Figura 7- Marsupial didelfdeo:
reservatrio silvestre da
Leishmania chagasi
15
Nas regies Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas
matas participando do ciclo primrio de transmisso da doena. Progressivamente houve
adaptao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptao a este ambiente foi somada
presena de animais silvestres e sinantrpicos.
Recentemente, ao nal da dcada de 80, vericou-se a adaptao deste vetor aos
ambientes urbanos, em periferias de grandes centros, principalmente na Regio Sudeste,
podendo ser encontrados no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre
outros ambientes e tambm no intradomiclio.
Esses insetos so pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o cor-
po revestido por plos e so de colorao clara (castanho claro ou cor de palha). So facil-
mente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as
asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm
na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgni-
ca e de baixa incidncia luminosa. Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte
energtica e as fmeas alimentam-se tambm de sangue para o desenvolvimento dos ovos.
A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperatu-
ras, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos
(Figura 8). H indcio de que o perodo de maior transmisso da LV, ocorra durante e logo
aps a estao chuvosa, quando h um aumento da densidade populacional do inseto.
O ciclo biolgico da L. longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende
quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estadios), pupa e adulto. Aps
a cpula as fmeas colocam seus ovos sobre um substrato mido no solo e com alto teor
de matria orgnica, para garantir a alimentao das larvas. Os ovos eclodem geralmente
Figura 8- Fmea de Flebotomneo
adulto, engurgitada - (foto ampliada)
16
de 7 a 10 dias aps a postura. As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolvem-se em
mdia entre 20 a 30 dias, de acordo com as condies do meio ambiente e, em condies
adversas, as larvas de quarto estdio podem entrar em diapausa, que a parada do desen-
volvimento que possibilita a resistncia at um perodo favorvel ao seu desenvolvimento.
Aps esse perodo as larvas de quarto estadio transformam-se em pupas, que so mais re-
sistentes s variaes de umidade do que os ovos e as larvas. Normalmente, permanecem
imveis e xas ao substrato, pela extremidade posterior. As pupas no se alimentam e tm
respirao area. O perodo pupal em condies favorveis tem durao em mdia de uma
a duas semanas.
O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um perodo de aproximada-
mente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. As fmeas so hematfagas obrigatrias,
apresentam hbitos eclticos podendo realizar o repasto sangneo em vrias espcies de
animais vertebrados, inclusive em humanos. Em reas urbanas, o co parece ser a principal
fonte de alimentao no ambiente domstico. A longevidade das fmeas estimada em
mdia de 20 dias.
A atividade dos ebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a
L. longipalpis encontrada, principalmente, prximas a uma fonte de alimento. Durante o
dia, estes insetos cam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento
e de predatores naturais.
A infeco do vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue de mamferos
infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No
trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrfagos liberando essas formas. Re-
produzem-se por diviso binria e diferenciam-se rapidamente em formas ageladas deno-
minadas de promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de diviso
binria. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas as quais colonizam o
esfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitlio pelo agelo, quando
se diferenciam em formas infectantes - promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no
inseto se completa em torno de 72 horas (Figura 9).
Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangneo
em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacclicas juntamente
com a saliva do inseto. Na epiderme do hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clu-
las dos sistema mononuclear fagocitrio. No interior dos macrfagos, no vacolo parasit-
foro, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente at o rompimento dos
mesmos, ocorrendo liberao destas formas que sero fagocitadas por novos macrfagos
num processo contnuo, ocorrendo ento a disseminao hematognica para outros teci-
dos ricos em clulas do sistema mononuclear fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao
e medula ssea.
17
2.5 Modo de Transmisso
No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores - L. longipalpis ou
L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs
da ingesto de carrapatos infectados e mesmo atravs de mordeduras, cpula, ingesto de
vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica
destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia.
No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa.
A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico
do hospedeiro.
2.6 Perodo de Incubao
O perodo de incubao bastante varivel tanto para o homem como para o co:
No homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses.
No co: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7 meses.
O hospedeiro
vertebrado infectado
com promastigotas
quando picado pelo
vetor
As amastigotas so
liberadas no
intestino do
mosquito e
multiplicam-se
como promastigotas
O vetor ingere
macrfagos
infectados durante
o repasto
sanguneo
As promastigotas penetram nos
macrfagos circulantes e multiplicam-se
como amastigotas
Os macrfagos morrem e
as amastigotas so
liberadas infectando
outros macrfagos
Figura 9 - Ciclo de vida da Leishmania
Modicado de:
http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html
18
2.7 Suscetibilidade e Imunidade
2.7.1 No homem:
No existe diferena de susceptibilidade entre idade, sexo e raa. Entretanto, crian-
as e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos
circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasi-
to intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena
determina uma supresso reversvel e especca da imunidade mediada por clulas, o que
permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela
de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o
indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade
celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo; isso requer a presena de an-
tgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes
no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta
hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupres-
so podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
2.7.2 No co:
At o momento, no foi vericada predisposio racial, sexual ou etria relacionada
com a infeco do animal.
Em ces susceptveis aps a infeco da pele, ocorre a disseminao do parasita por
todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades
tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina ir se desenvolver de uma
forma aguda ou crnica. De vrios fatores conhecidos, a resposta dos linfcitos T que
exerce a maior inuncia sobre a infeco. Como a Leishmania um parasito intracelular
obrigatrio, as defesas do hospedeiro so dependentes da atividade dessas clulas, que se
encontram reduzidas durante a infeco. Em contrapartida h a proliferao intensa de
linfcitos B e a produo de anticorpos abundante, porm deletria e no protetora.
Portanto, o aparecimento dos sintomas vai depender da imunocompetncia do animal.
Geralmente, a doena no co sistmica e crnica, no entanto a evoluo aguda e grave
pode levar o animal ao bito em poucas semanas. Em alguns ces a doena pode perma-
necer latente, levando inclusive cura espontnea. No Brasil, a forma assintomtica da
doena encontrada com ndices variados, geralmente representa 40 a 60% de uma po-
pulao soropositiva.
19
3 Aspectos Clnicos e Laboratoriais
3.1 No homem
Por ser uma doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evo-
luo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser
implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou
em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema
nico de Sade (SUS), cam assim denidos:
Atendimento primrio (Postos de Sade)
Suspeitar e encaminhar pacientes para o Centro de Sade.
Noticar os casos suspeitos.
Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Aplicar o antimonial pentavalente (Sb
+5
).
Observar possveis reaes adversas ao medicamento e encaminhar o paciente
para avalio mdica.
Realizar busca de pacientes faltosos ao tratamento.
Acompanhar o paciente durante e aps o tratamento.
Encaminhar o paciente para acompanhamento mdico e avaliao clnica.
Atendimento secundrio (Centros de Sade)
Suspeitar de leishmaniose visceral.
Noticar e investigar os casos de LV.
Realizar as demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Realizar diagnstico clnico e laboratorial.
Coletar material para exames sorolgico e parasitolgico.
Realizar exames sorolgicos, parasitolgico e complementares, quando poss-
vel. Se isto no ocorrer, encaminhar para um laboratrio de referncia.
Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb
+5
).
Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento.
Realizar avaliao dos pacientes com reaes adversas e noticar as mesmas.
Encaminhar pacientes para os hospitais de referncia, em situaes de difcil
diagnstico, falha teraputica com pelo menos dois esquemas de tratamento
com antimonial pentavalente ou em pacientes com reaes adversas graves.
Atendimento tercirio (Hospitais Gerais e/ou de Referncia)
Noticar os casos suspeitos.
Realizar diagnstico clnico e laboratorial.
20
Apoiar o servio nas demais aes de vigilncia epidemiolgica da LV.
Realizar diagnstico sorolgico, imunolgico e parasitolgico.
Realizar exames laboratoriais complementares.
Tratar os pacientes com antimonial pentavalente (Sb
+5
), Anfotericina B ou
outras drogas de escolha.
Realizar acompanhamento clnico durante e aps tratamento.
Avaliar e noticar as reaes adversas.
Realizar isolamento e caracterizao de cepas, quando possvel ou encaminhar
para laboratrios de referncia.
Apoiar as SES ou SMS nas capacitaes de recursos humanos para diagnstico
e tratamento de LV.
O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sem-
pre que possvel a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em
situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na
demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial
A infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode
variar desde as manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas), moderadas e graves e
que se no tratadas podem levar o paciente morte.
3.1.1.1 Infeco
As infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de
manifestaes clnicas. O diagnstico feito atravs da coleta de sangue para exames sorol-
gicos (imunouorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA),
ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral
so baixos e podem permanecer positivos por um longo perodo. Vale a pena lembrar que
os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas
cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorre-
ao de Montenegro. Portanto, as formas assintomticas so aquelas vistas em pacientes pro-
venientes de reas endmicas, onde h evidncia epidemiolgica e imunolgica da infeco.
importante destacar que os indivduos com infeco inaparente no so notica-
dos e no devem ser tratados.
3.1.1.2 Doena - leishmaniose visceral
O diagnstico clnico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o pacien-
te apresentar: febre e esplenomegalia associado ou no hepatomegalia.
Do ponto de vista didtico e considerando a evoluo clnica da leishmaniose visce-
ral, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo nal.
O Anexo 3 apresenta um quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral.
21
3.1.1.2.1 Perodo inicial
Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza
o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria
dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e
hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente est preservado, o bao geralmente no
ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo (Figuras 10 e 11). Freqentemente, esses
pacientes apresentam-se ao servio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta
clnica e muitas vezes com histria de tosse e diarria. Vale destacar que durante o exame
clnico, em crianas, a manobra estetoacstica bastante til para vericar a presena de
hepatoesplenomegalia (Anexo 4).
Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, po-
dem apresentar um quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias,
que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica) (Figura - 12).
Esses pacientes apresentam sintomatologia clnica mais discreta, com febre baixa, palidez
cutneo-mucosa leve, diarria e/ou tosse no produtiva e pequena hepatoesplenomegalia.
Esta apresentao clnica pode ser facilmente confundida com outros processos infecciosos
de natureza benigna. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais,
que parece caracterizar melhor a forma oligossintomtica, constituda pelos seguintes
achados: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta.
Figura 10 - Fase aguda: Paciente com
Leishmaniose Visceral
Figura 11 - Fase aguda: Paciente com
Leishmaniose Visceral
Figura12 - Paciente com LV, forma
oligossintomtica
22
Diagnstico laboratorial complementar
O hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina aci-
ma de 9g/dl. A contagem de leuccitos apresenta-se sem alteraes signicativas, com pre-
dominncia de clulas linfomonocitrias, contagem de plaquetas ainda pode estar normal,
velocidade de hemossedimentao encontra-se elevada (>50mm) e as protenas totais e fra-
es podem estar discretamente alteradas. Esta ltima deve substituir a reao de formol-
gel (teste de Napier) que est em desuso como critrio para diagnstico da leishmaniose
visceral. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram exceo da
velocidade de hemossedimentao, que est elevada e hiperglobulinemia.
Diagnstico imunolgico e parasitolgico
Os exames sorolgicos, Imunouorescncia Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzim-
tico (ELISA)
1
so invariavelmente reativos e a Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
2
negativa. O aspirado de medula ssea e do bao geralmente mostram presena de formas
amastigotas do parasita. Na forma oligossintomtica, a puno aspirativa de medula ssea
pode ou no mostrar a presena da Leishmania, no sendo, a princpio, indicada a sua rea-
lizao; a IDRM pode estar positiva e a sorologia , invariavelmente, reagente.
3.1.1.2.2 Perodo de estado
Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressi-
vo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro
clnico arrastado geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes
associado a comprometimento do estado geral (Figuras 13, 14, 15).
Figura 13 - Perodo de estado:
Paciente com LV.
Figura 14 - Perodo de estado: Paciente
com LV.
1
O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade.
2
A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.
23
Laboratorial complementar
Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com
predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/
globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis
das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento
discreto dos nveis de uria e creatinina.
Diagnstico imunolgico e parasitolgico
Os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados e a intrader-
morreao de Montenegro negativa. Neste perodo evolutivo da doena, as formas amas-
tigotas do parasita so demonstrveis em esfregao de aspirado de medula ssea, bao,
fgado e linfonodos.
3.1.1.2.3 Perodo Final
Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente
para o perodo nal, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado ge-
ral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos
membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes
incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pa-
cientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos
(Figuras 16 e 17).
Figura 15 - Perodo de estado: Paciente
com LV.
24
3.1.1.3 Complicaes no curso evolutivo da doena
As complicaes mais freqentes do calazar so de natureza infecciosa bacteriana.
Dentre elas destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e
respiratrio. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente po-
der desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal.
As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia sendo a epistaxe e a gen-
givorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia quando
presentes indicam gravidade do caso.
3.1.1.4 Tcnicas Diagnsticas
3.1.1.4.1 Diagnstico Imunolgico
O exame imunolgico mais utilizado no Brasil a imunouorescncia indireta (RIFI)
Anexo 5 e os ensaios imunoenzimticos. O resultado da imunouorescncia indireta
normalmente expresso em diluies. Aceita-se como positivas diluies a partir de 1:80.
Nos ttulos iguais a 1:40, recomenda-se a solicitao de uma nova amostra em 30 dias. O
teste ELISA tem o seu resultado expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em
uma reao com diluies xas ou mais comumente, apenas como reagente ou no.
Na presena de dados clnicos e laboratoriais, um teste sorolgico reagente, refora o
diagnstico de leishmaniose visceral. Entretanto, um teste reagente, na ausncia de mani-
festaes clnicas sugestivas de leishmaniose visceral, no autoriza o incio do tratamento.
A intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que
ocorre na leishmaniose tegumentar, sempre negativo durante o perodo de estado da
Figura 16 - Perodo Final: Paciente
com LV.
Figura 17 - Perodo Final: Paciente
com LV.
25
doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele torna-se positivo aps a cura
clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino
do tratamento.
3.1.1.4.2 Diagnstico Parasitolgico
A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%)
para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), se-
guida pelo o aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por
ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea
(descrio das tcnicas nos Anexos 6 e 7). O material aspirado dever ser examinado se-
gundo a seqncia seguinte.
Exame Direto
Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina
previamente limpa, e o material rmemente dispersado na outra direo. Aps secagem,
o esfregao dever ser xado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos qua-
tro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de
Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado
depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de
se considerar uma lmina como negativa).
Isolamento em meio de Cultura (in vitro)
Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo
agar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de
NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como
o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. Uma gota do
material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na
prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies est-
reis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 24-26C e observadas
em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos
positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identicao da
espcie.
Isolamento em Animais Susceptveis (in vivo)
A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos
de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico
da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses).
3.1.1.4.3 Mtodos de Diagnsticos
O mtodo do PCR (amplicao do DNA do parasita) constitui-se em uma nova
perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, os
26
seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmi-
ca; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplicao; o mtodo de extrao
do DNA, etc.
3.2 No Co
A doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral cani-
na uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente depen-
dentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico
dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente
estado sadio a um severo estgio nal.
Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormen-
te, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme.
A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada.
Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, prin-
cipalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras
rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e
plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, oni-
cogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, cerato-
conjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm
da hiperqueratose. Na fase nal da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores,
caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais cl-
nicos por um longo perodo de tempo.
A classicao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser veri-
cada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22):
Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco por
Leishmania.
Ces oligossintomticos: presena de adenopatia linfide, pequena perda de
peso e plo opaco.
Ces sintomticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doena como as alte-
raes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onico-
grifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.
O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcenta-
gem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhan-
a com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o
diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena,
como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de trans-
misso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fato-
res podem estar associados dicultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a
desnutrio, mascarando ou modicando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.
27
3.2.1 Diagnstico Laboratorial
De uma maneira geral o diagnstico da LVC vem se apresentando como um proble-
ma para os servios de sade pblica. A problemtica deve-se principalmente a trs fatores:
1 variedade de sinais clnicos semelhantes s observadas em outras doenas infecciosas; 2
alteraes histopatolgicas inespeccas e 3 inexistncia de um teste diagnstico 100%
especco e sensvel.
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena
humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico ou sorolgico. Para determinar o
Figura 18 - Co com LV, apresentando
apatia, alopecia e leses no corpo.
Figura 19 - Co com onicogrifose
(crescimento de unha).
Figura 20 - Co com leses de face e
de orelha.
Figura 21 - Co apresentando
emagrecimento e apatia.
Figura 22 - Co com emagrecimento,
ceratoconjuntivite, leses de face e orelha.
28
exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de trans-
misso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.
O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao
do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de
medula ssea e bipsia ou escaricao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos,
embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, signicando a ocor-
rncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em
que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um
mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao
direta de formas amastigotas. A especicidade do mtodo de aproximadamente 100%,
e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e
do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor
ainda para ces assintomticos.
Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a rea-
o de imunouorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), xao do
complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exa-
mes disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis
de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta
est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.
A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasit-
rias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar
americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele
que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.
O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos sol-
veis e puricados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsor-
vido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados
posteriormente. A presena de anticorpos especcos no soro vo se xar aos antgenos. A
visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marca-
Figura 23 - Tcnica de colheita para
RIFI e ELISA canino
Figura 24 - Tcnica de colheita para
RIFI e ELISA canino
29
da com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especcos caso estejam presentes,
gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado
considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou supe-
rior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.
Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para
avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por
estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces
sorologicamente negativos e a RIFI para a conrmao dos ces sororreagentes ao teste
ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina.
Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais
(LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importan-
te que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As
amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente
encaminhadas pelo LACEN.
importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma
contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede,
preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias,
estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tem-
po de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os
resultados liberados por este laboratrio sero considerados ociais para ns de diagnsti-
co da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias,
que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do progra-
ma de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para
as referncias, estadual e/ou nacional.
31
4 Tratamento
4.1 No Homem
4.1.1 Antimoniais
No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utili-
zados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar
Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os
derivados pentavalentes (Sb
+5
), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento,
os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa
protozoose.
Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb
+5
disponveis: Stibogluco-
nato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quan-
to a eccia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o
antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em
ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb
+5
(1 ml = 81mg de Sb
+5
). As ampolas devem ser
armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do
medicamento.
Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua
nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de
cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb
+5
mostram que esses compostos
so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas).
Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomenda-
das pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do
parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia.
No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi re-
sistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com
a dose de 20mg de Sb
+5
kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por
no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia
do produto com bons ndices de cura.
Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias
no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal re-
comendao baseia-se no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido
necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.
32
Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados,
entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces conco-
mitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve
ser feito a nvel ambulatorial.
Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguin-
tes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou
prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces
concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arte-
rial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; pre-
sena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.
As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas
em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Deve-se dar prefe-
rncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles
com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da
droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a
infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda
em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.
Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a
mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular
o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir
de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados.
Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenec-
tomia como medida teraputica na leishmaniose visceral.
No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG)
em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos
de idade, no incio, durante e aps o tratamento.
4.1.1.1 Efeitos colaterais e toxicidade
O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua
ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz
por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo
QTC). Aps o 20. dia de tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma
cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada
infuso, com o objetivo de se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve
ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.
Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao
(IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria.
Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer
33
suspenso do tratamento. Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos
nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase.
IMPORTANTE!!!
Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir,
DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de
Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigi-
lncia Sanitria.
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insucincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de he-
patotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser
noticadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para noticao das reaes adversas ou
queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9.
4.1.1.2 Contra-indicaes
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto
contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas.
Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insucincia renal ou hep-
tica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresen-
tam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).
4.1.2 Critrios de Cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre preco-
ce e acontece por volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre
logo nas primeiras semanas. Ao nal do tratamento o bao geralmente apresenta reduo
de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos
(hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na ele-
troforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal
do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao o
controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.
O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o trata-
mento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de
bom prognstico. As provas sorolgicas so de pouca utilidade no seguimento do paciente
porque se negativam tardiamente.
34
4.1.3 Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral
Tratamento regular: caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb
+5
/kg/dia de anti-
monial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos supe-
riores a 72 horas entre as doses;
Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o trata-
mento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as
doses;
Falha teraputica: caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie
regular de tratamento com antimonial pentavalente;
Abandono de tratamento: caso que no completou 20 doses de tratamento
com antimonial pentavalente no tempo pr- estabelecido, ou os pacientes que
no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento,
para avaliao clnica.
Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura cl-
nica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12
meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento
Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de
doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne
antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar
o que se segue:
Retorno aps 7 dias
Nmero de doses Clinicamente curado Clinicamente doente
Menos de 10 doses Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento
10 doses ou mais Observar Reiniciar tratamento
4.1.5 Tratamentos Alternativos
Esto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas for-
mulaes lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal), as
pentamidinas (sulfato e mesilato), os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investi-
gao. Todas elas s devem ser administradas em hospitais de referncia.
4.1.5.1 Anfotericina B
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente,
atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo.
Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou
episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania.
35
A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visce-
ral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da
eccia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfat-
ria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias al-
ternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas
em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a
25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados.
comercializada sob a forma liolizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato
sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda
em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao
(2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever
ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de
precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues
que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de
4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.
Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-de-
pendentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite,
considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, cala-
frios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (me-
nos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes
cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir
sobrecarga hdrica e hipopotassemia.
Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm
so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clu-
las mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos
metablitos (prostaciclinas e tromboxano A
2
) causariam vasoconstrico e hipertenso pul-
monar. Experimentalmente, demonstrou-se que substncias antiinamatrias no esteroi-
dais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colate-
rais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por
exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso).
As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus
variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao lon-
go do tratamento. A ltrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria
dos pacientes, estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais. Estas alteraes
seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminui-
o da ltrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido
perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser
agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as altera-
es renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.
36
Recentemente, novas formulaes da anfotericina B (anfotericina-B-lipossomal e
anfotericina-B-disperso coloidal) tornaram-se disponveis comercialmente. A Anfoteri-
cina B Lipossomal apresenta custo elevado, impossibilitando o seu uso na rotina do servi-
o. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, que desenvolveram
insucincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do Antimoniato de N-metil glu-
camina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o trata-
mento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21
dias, ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias.
4.1.5.2 Outras drogas
Diversos medicamentos tm sido usados no tratamento da leishmaniose visceral,
entre eles as pentamidinas (isotionato e mesilato) principalmente na Europa e frica. Sua
eccia inferior a dos antimoniais pentavalentes e anfotericina B e seus paraefeitos maio-
res. A dose utilizada de 4mg/kg/dia em dias alternados no total de 15 doses, no devendo
ultrapassar a 2g como dose total. Seus efeitos colaterais mais comumente encontrados so
anorexia, astenia, nusea, dor abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia e outras
arritmias, insucincia renal em 25% dos pacientes, geralmente reversvel e pancreatite
que pode levar ao aparecimento de diabetes mellitus, em 10 a 15% dos casos.
Recentemente uma droga oral (miltefosine) vem sendo utilizada na ndia, com re-
sultados promissores no tratamento do calazar indiano.
4.1.6 Situaes especcas que devem ser observadas
4.1.6.1 Leishmaniose visceral em gestantes
No Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral durante a gravidez considerada
rara. Todavia, com a expanso da doena para reas periurbanas e urbanas, onde os adultos
em geral no tiveram exposio prvia a Leishmania, tm sido noticados alguns casos em
mulheres durante o perodo gestacional.
A transmisso congnita da Leishmania j foi documentada em outros pases. Por-
tanto, o tratamento em pacientes que se encontram no perodo gestacional teria dupla
indicao: tratar a paciente e prevenir a transmisso transplacentria.
Devem ser feitas consideraes importantes em relao s drogas disponveis na
atualidade e s possibilidades de efeitos teratognicos e toxicidade para o concepto. Os
antimoniais pentavalentes atravessam a barreira placentria e podem impregnar tecidos
nervosos no feto, levando s sndromes severas de retardo mental. Portanto, est contra-
indicada a utilizao do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da
gravidez. No h contra-indicao de seu uso durante a amamentao.
A anfotericina B a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em
pacientes grvidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos.
37
4.1.6.2. Leishmaniose visceral e HIV/aids
A trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na
co-infeco Leishmania/HIV: hepato-esplenomegalia, anemia e pancitopenia so obser-
vadas em 75% dos casos relatados. Febre ocorre em 80 a 87%, adenopatia em 12 a 57%,
astenia e emagrecimento em 70 a 90%, anemia (mdia de 5,8 g/dL) em 49 a 100%, esple-
nomegalia em 54 a 90%, hepatomegalia em 34 a 85%, leucopenia (mdia de 2.300/ml)
em 56 a 95% e plaquetopenia em 52 a 93%.
Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocor-
rer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so
freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por
Pneumocystis carini, infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema ner-
voso central e criptococose do sistema nervoso central .
A LV deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como
tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, toxoplasmose, pneu-
mocistose, histoplasmose, coccidiodomicose, entre outras.
4.1.6.2.1 Diagnstico da co-infeco Leishmania/HIV
Os testes convencionais de diagnstico sorolgico da leishmaniose visceral que ofere-
cem sensibilidade em torno de 90 a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam sen-
sibilidade de 50 a 60% em pacientes com HIV. Quando tcnicas sorolgicas foram associa-
das, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as tcnicas
utilizadas (imunouorescncia indireta, ELISA, western blot e contra-imunoeletroforese).
Devido ao grande nmero de parasitos em macrfagos circulantes observados nos
pacientes co-infectados, os mtodos de deteco do parasito tm se mostrado os mais
sensveis. A puno de medula ssea considerada o procedimento mais simples e menos
arriscado. O exame microscpico do aspirado medular oferece sensibilidade de 78 a 94% e
o cultivo do material em meio NNN/LIT aumenta esta sensibilidade. O cultivo de creme
leucocitrio foi descrito como opo de elevada sensibilidade em pacientes co-infectados.
Outros mtodos de deteco do parasito tem sido raramente utilizados na co-in-
feco Leishmania/HIV, algumas vezes como encontro ocasional em propedutica de ma-
nifestaes no usuais. Assim, amastigotas foram observadas em trato gastro-intestinal,
fgado, lquido pleural, pulmo, laringe, lquido crebro-vascular e linfonodos.
A deteco de DNA do parasito atravs da reao em cadeia da polimerase, polyme-
rase chain reaction (PCR), permite o diagnstico em aspirados de medula ssea e sangue
perifrico. A deteco de DNA em sangue perifrico constitui mtodo no-invasivo para
o diagnstico da LV, com sensibilidade de 94% e especicidade de 100%, devendo ser
considerado como mtodo de primeira linha, em servios cuja infra-estrutura permita a
execuo da tcnica.
38
4.1.6.2.2 Aspectos Teraputicos e Evoluo
O critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em
pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompe-
tentes. Os sais de antimnio na dose de 20 mg/Kg de peso por dia (de antimnio penta-
valente-Sb
+5
), durante um perodo de 30 dias a recomendao atual de tratamento e a
droga de segunda escolha a anfotericina B, no mesmo esquema posolgico recomendado
para pacientes imunocompetentes.
A resposta teraputica de pacientes co-infectados tambm semelhante observada
em pacientes imunocompetentes. Estima-se que 83% dos pacientes apresentam melhora
do quadro clnico aps o tratamento. Cura parasitolgica foi observada em 75% de 12
pacientes recebendo 20 mg/Kg/dia ou 850 mg de Sb
+5
por dia, durante 28 dias ou mais.
Considerando que os pacientes com LV co-infectados com o HIV so indivduos
que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade
s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado
no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa.
Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infec-
o por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresen-
tam recidiva aps seis a nove meses e 90% aps 12 meses. A sobrevida mdia de 4 a 12
meses. O percentual de sobrevivncia aps um ano do primeiro episdio de 60%.
A letalidade durante o primeiro episdio de LV de 10 a 19%. A mortalidade est as-
sociada com diagnstico de aids no primeiro episdio de LV e com presena e intensidade de
plaquetopenia. Risco de morte aumenta em 6% para redues de 10.000 plaquetas/mm
3
.
Quadro 1 - Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em
portadores de leishmaniose visceral
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de
transmisso de leishmaniose
Uso de drogas intravenosas
Perodo de estado associada a ausncia de anticorpos anti-Leishmania.
Achado de formas amastigotas no sangue perifrico
Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral
1
Falha teraputica
2
ou recidiva
3
aps o uso de antimonial pentavalente
Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodecincia aps o uso de anti-
monial pentavalente
4
Isolamento de espcies de leishmania dermotrpicas ou leishmanias no descritas
como causadoras de acometimento visceral
1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.
2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb
+5
/kg/d por 30 dias).
3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.
39
Quadro 2 - Condies em que portadores de HIV/AIDS devem ser investigados
para leishmaniose visceral
Febre associada a hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes
Expostos rea de transmisso em qualquer perodo
Usurios de drogas intravenosas em qualquer perodo
Obs.: deve ser considerada como rea de transmisso, para ns de avaliao da ex-
posio de risco, qualquer municpio do pas que tenha noticado pelo menos um caso
autctone de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
4.1.6.3 Leishmaniose visceral e outras doenas tropicais
Com a expanso da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da fre-
qncia de sua associao com outras doenas tropicais. Nas regies Nordeste, Sudeste e
Norte, poder haver associao com quadros de esquistossomose mansnica. Recomenda-
se o tratamento inicial da esquistossomose, com oxaminiquine ou praziquantel em doses
habituais. A seguir, procede-se o tratamento da LV com a utilizao de antimonial penta-
valente nas doses recomendadas anteriormente. Porm, em pacientes com a forma grave
da esquistossomose mansnica, onde h hipertenso porta e volumosa hepatoesplenome-
galia, a dose do antimonial dever ser reduzida metade, ou seja, 10mg/Sb
+5
/kg/dia por
via I.M ou E.V, durante 30 a 40 dias consecutivos.
Na Regio Norte do Brasil, esta associao poder ocorrer com a malria (causada
tanto pelo P. vivax ou P. falciparum). Procede-se da mesma maneira, iniciando-se o trata-
mento desta doena com os antimalricos em suas doses habituais e posteriormente inicia-
se o uso do antimonial pentavalente, tambm nas doses habituais.
Nos casos de associao da leishmaniose visceral, com tuberculose ou hansenase, os
pacientes devero ser referenciados para o servio de atendimento tercirio, para um me-
lhor seguimento. No deve ser utilizada associao de drogas hepatotxicas.
4.2 No co
O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a impor-
tncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose
visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de me-
glumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, uconazol,
miconazol, itraconazol), tem tido baixa eccia. O uso rotineiro de drogas em ces induz
remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito
limitado na infectividade de ebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resis-
tentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.
41
5 Vigilncia Epidemiolgica
A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de
morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os
riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente trans-
missor.
A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica, de ca-
sos humanos e casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de
preveno e controle a serem adotadas.
Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se:
Identicar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV;
Avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia;
Investigar o local provvel de infeco (LPI);
Conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor;
Dar condies para que os prossionais da rede de sade possam diagnosticar
e tratar precocemente os casos;
Dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventi-
vas, de controle e destino adequado do reservatrio canino;
Investigar todos os supostos bitos de LV;
Monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e
no espao;
Indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica;
Desencadear e avaliar o impacto das aes de controle;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
5.1 Critrios para classicao de reas para a vigilncia e
controle da LV
A metodologia proposta pelo PCLV para a denio de recomendaes de vigilncia
e controle, partiu da classicao das reas com transmisso e das reas sem transmisso
desse agravo no Brasil.
O novo enfoque do programa de leishmaniose visceral o de incorporar os estados
e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena,
nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os proble-
mas referentes a este agravo em novas reas.
42
Atravs da anlise epidemiolgica da leishmaniose visceral realizada em cada estado
ou municpio, os prossionais de sade podero identicar e classicar a (as) diferente (s)
reas aqui apresentadas e a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigiln-
cia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Conforme demonstrado no esquema a seguir, para as reas de transmisso foi utili-
zado um indicador (mdia de caso nos ltimos cinco anos), tendo como base os dados de
leishmaniose visceral enviados pelas Secretarias de Estado de Sade referentes ao perodo
de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estraticao das reas foram:
mdia de 2,4 casos de LV em 5 anos e
mdia de 4,4 casos de LV em 5 anos.
A metodologia utilizada para a estraticao dos municpios do Brasil para a leish-
maniose visceral foi realizada a partir da seleo de todos os municpios que apresentaram
casos de LV, no perodo de 1998 a 2002, perfazendo um total de 1.551 municpios. Aps
a seleo destes, foi realizada uma estraticao dos municpios segundo os decis da mdia
de casos, onde os resultados esto demonstrados na tabela 01.
Tabela 1 Decis dos municpios com mdia de casos de leishmaniose visceral maior
que zero, Brasil 1998-2002.
Percentil Valor do
Percentil
Nmero de
Municpios (%)
% municpios
Acumulados
Total de casos
1998-2002
% casos acumulados
1998-2002
Percentil 10 a 20 0,2 444 (28,6) 28,6 444 2,6
Percentil 30 a 40 0,4 238 (15,3) 43,9 476 5,4
Percentil 50 0,6 147 (9,4) 53,4 441 8,0
Percentil 60 0,8 101 (6,5) 59,9 404 10,4
Percentil 70 1,0-1,4 179 (11,5) 71,4 1.045 16,5
Percentil 80 1,6-2,2 135 (8,7) 80,1 1.243 23,7
Percentil 90 2,4-4,2 150 (9,7) 89,8 2.334 37,2
4,4 157 (10,1) 100,0 10.788 100,0
Total 1551 (100,0) 17.175
A partir desta observao, os municpios foram divididos em trs classes de trans-
misso de LV, utilizando como critrio de ponto de corte o percentil 90 (P90) da mdia
de casos. Os municpios abaixo do percentil 90 (P90), ou seja, com mdia de casos me-
nor que 2,4, esto classicados como de transmisso espordica (N=1.244). Os munic-
pios que constituem o percentil 90 (P90), ou seja, com a mdia de casos 2,4 e < 4,4
esto classicados como de transmisso moderada (N=150) e, aqueles que esto acima
do percentil 90 (P90), ou seja com mdia de casos 4,4 esto classicados como de
transmisso intensa (N=157).
43
Mun. com casos
de LV, no
perodo
1998 - 2002
N=1.551
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=2,4
(N=307)
Municpios
sem casos de
LV, no
perodo
1998 - 2002
(N=3.970)
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=0,1 e <2,4
(N=1.244)
Estrato 1
transmisso
espordica
Mun.com
mdia de casos
>=2,4 e < 4,4
(N=150)
Estrato 2
transmisso
moderada
Mun.com
mdia de casos
>=4,4
(N=157)
Estrato 3
transmisso
intensa
Municpios do Brasil
N=5.521
Brasil: Estratificao dos Municpios por Mdia
de Casos de Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.
Brasil: Estraticao dos Municpios por Mdia de Casos de
Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.
44
Os municpios com transmisso de LV tero uma das classicaes referidas ante-
riormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador
acima, podero estraticar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo as-
sim trabalhar as aes de vigilncia e controle especcas para cada situao.
Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a
reclassicao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos
devero ser considerados os ltimos 5 anos.
Esquema bsico para classicao de reas com transmisso de leishmaniose visceral
Mdia de casos de LV ltimos 5 anos
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao
epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme demonstrado nos u-
xogramas constantes no item 7.5, exceto para as reas classicadas como de transmisso
moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas so as mesmas, buscando
priorizar as reas com situao epidemiolgica mais grave, permitindo com isso adequar o
planejamento de forma racional e exeqvel.
Para um melhor entendimento e denio das reas apresentadas, disponibilizamos
a seguir os conceitos bsicos:
5.1.1 Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de LV
reas de transmisso: entende-se como rea de transmisso o setor, o con-
junto de setores ou o municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de LV.
Onde o setor a estraticao realizada quando implementado o Programa de
Controle de Aedes aegypti PEAa.
rea sem casos ou silenciosa: municpios sem registro de casos autctones de
leishmaniose visceral humana ou canina.
rea com casos: municpios com registro de pelo menos um caso autctone
de leishmaniose visceral humana ou canina.
Transmisso Espordica
Mdia de casos
< 2,4
Transmisso Moderada
Mdia de casos
>2,4 e < 4,4
Transmisso Intensa
Mdia de casos
>4,4
2,4 4,4
Mdia de casos de LV ltimos 5 anos
45
REAS EM PROCESSO DE INVESTIGAO
Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar
a concluso da investigao para classic-los em uma das denies
citadas anteriormente. Nesta situao o municpio ser classicado como
rea em investigao.
reas vulnerveis: so municpios sem casos autctones de LV humana e/ou
LV canina, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos:
municpios contguos aos municpios com casos de LV; ou que possuem uxo
migratrio intenso; ou que fazem parte de um mesmo eixo virio dos muni-
cpios com casos de LV.
reas no vulnerveis: so municpios que no atendem os critrios para as
reas vulnerveis.
reas receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito ento-
molgico, vericou-se a presena do L. longipalpis ou L. cruzi.
reas no receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito
entomolgico, vericou-se a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi .
reas com registro do primeiro caso autctone de LV: so os municpios que
registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos.
reas com transmisso espordica: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90 ou seja <2,4.
reas com transmisso moderada: municpios cuja a mdia de casos de LV
nos ltimos 5 anos constitui o Percentil 90 ou seja 2,4 e < 4,4
reas com transmisso intensa: municpios cuja a mdia de casos de LV nos
ltimos 5 anos est acima do Percentil 90 ou seja 4,4
reas em situao de surto: municpios com transmisso, independente de
sua classicao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou
municpios com transmisso recente, que apresentem dois ou mais casos.
46
CLASSIFICAO DE REAS PARA VIGILNCIA E CONTROLE DA
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
5.2 Vigilncia Entomolgica
No Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, o objetivo das investigaes
entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os e-
botomneos transmissores da LV.
Vrias so as metodologias que podem ser empregadas, do ponto de vista operacio-
nal, tais como: coleta manual com tubo de suco tipo Castro; coleta manual com captu-
rador motorizado; coleta com armadilha adesiva; coleta com armadilhas luminosas (mo-
delo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so
que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas
para coleta de ebotomneos esto descritas no Anexo 10.
Caber s Secretarias de Estado de Sade (SES), por meio do Ncleo de Entomo-
logia ou setor am a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria
tcnica para denio de estratgias, denio das reas a serem trabalhadas, acompanha-
mento e/ou execuo das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qu-
mico entre outras.
Classificao de reas para Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV)
Classificao de reas de
Leishmaniose Visceral
rea com
registro do
primeiro caso
confirmado de
Leishmaniose
Visceral
Humana
reas com
transmisso
espordica
reas com
transmisso
moderada e
intensa
reas com
surto
rea com casos de LV
rea Silenciosa ou sem
casos de LV
Vulnervel No Vulnervel
rea
Receptiva
rea No
Receptiva
Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.
47
As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar
integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de ento-
mologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a m de otimizar os
recursos e a efetividade das aes de controle do vetor.
5.2.1 Levantamento entomolgico
O levantamento entomolgico tem como objetivos:
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios sem casos
humanos de LV ou municpios silenciosos.
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com trans-
misso espordica, moderada ou intensa e que no tenham sido realizadas
investigaes anteriores.
Conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar naqueles sem
casos autctones de LV as reas receptivas para a realizao do inqurito
amostral canino e nos municpios com transmisso da LV orientar as aes de
controle do vetor.
Metodologia
A metodologia proposta para o levantamento entomolgico a armadilha de isca
luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana,
os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti (Figura 25).
A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores/localidade do muni-
cpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha
dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. As arma-
dilhas devero ser expostas uma hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte
(de preferncia retirar antes das 7 horas) durante trs noites consecutivas. Os domiclios
selecionados devero ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presena do vetor
tais como: residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores, arbus-
tos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so cri-
trios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar.
Figura 25 - Armadilha de isca luminosa
em residncia de rea rural da Paraba.
48
5.2.2 Investigao entomolgica
A investigao entomolgica ter como objetivos:
Vericar a presena de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com a ocor-
rncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto.
Conrmar a rea como de transmisso autctone.
Metodologia
As metodologias propostas para a investigao entomolgica so a coleta manual
e/ou a armadilha adesiva.
A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo as-
pirador de Castro Figura 26) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lan-
terna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente, dos dormit-
rios. No peridomiclio devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de
animais. As coletas devero ser realizadas no mnimo em trs noites consecutivas em cada
domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos/domiclio,
sendo: 15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos para o peridomiclio, este
tempo poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser
iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at s 22 horas.
A coleta com armadilhas adesivas devero ser expostas de forma suspensa (tipo ban-
deirola) em um o de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, es-
pecialmente, no dormitrio e no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais,
protegidos da chuva (Figuras 27A e 27B). Devero ser expostas, no mnimo, uma arma-
dilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de
exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do
quinto dia.
Figura 26 - Coleta manual: tipo
aspirador de Castro.
49
Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas
confeccionadas com folhas de papel sulte, tamanho ofcio II ou A4 e
impregnadas com leo de rcino.
5.2.3 Monitoramento
O objetivo do monitoramento :
Conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipal-
pis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmis-
so da LV e direcionar as medidas de preveno e controle qumico do vetor.
O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou
intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies clim-
ticas e/ou topogrcas. A presena e a utuao estacional das populaes de ebotomne-
os, em uma determinada regio geogrca, est ligada aos fatores climticos: temperatura,
umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico e, aos fatores siogrcos: composio do
solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
O desenvolvimento desta atividade de responsabilidade do nvel estadual.
Metodologia
O mtodo preconizado para a realizao do monitoramento a utilizao de arma-
dilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de
coleta no municpio. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencial-
mente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas,
iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms,
durante dois anos, no mnimo.
O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena
do vetor tais como: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos),
acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
Figura 27 A - Armadilha adesiva no
intradomiclio
Figura 27B - Armadilha adesiva no
peridomiclio
50
cavalos, cabritos, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so
critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. O
monitoramento permite, tambm, vericar a relao da abundncia relativa do vetor no
peri e intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes.
Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes.
5.3 Vigilncia no co
5.3.1 Denio de caso
Caso Canino Suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com mani-
festaes clnicas compatveis com a doena (febre irregular, apatia, emagrecimento, desca-
mao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjunti-
vite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
Caso Canino Conrmado
Critrio laboratorial: co com manifestaes clnicas compatveis com leish-
maniose visceral e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasi-
tolgico positivo.
Critrio clnico epidemiolgico: todo co proveniente de reas endmicas ou
onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de leish-
maniose visceral canina (LVC) sem a conrmao do diagnstico laboratorial.
Co Infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em mu-
nicpio com transmisso conrmada, ou procedente de rea endmica.
5.3.2 Aes de Vigilncia
As aes de vigilncia sobre o reservatrio canino devero ser desencadeadas, con-
forme descrito:
Realizar alerta ao servio e classe mdica veterinria, quanto ao risco da
transmisso da leishmaniose visceral canina LVC;
Divulgar populao sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os
sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preven-
tivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor;
Para o poder pblico, desencadear e implementar as aes de limpeza urbana
em terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros entre outros, destinando de
maneira adequada a matria orgnica recolhida.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-
se como rea para investigao, aquela que, a partir do primeiro caso canino
(suspeito ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100
ces a serem examinados. Nesta rea devero ser desencadeadas:
51
Busca ativa de ces sintomticos para exame parasitolgico e conrmao da iden-
ticao da espcie de Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar
material sorolgico em todos os ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina
e desencadear as demais medidas.
5.3.3 Monitoramento
5.3.3.1 Inqurito sorolgico amostral
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
Municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detecta-
da, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a nalidade de vericar ausncia de enzootia;
Municpios com transmisso moderada e intensa, que permitir avaliar as
taxas de prevalncia em cada setor, a m de identicar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio dependendo
do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor.
Ser utilizada amostragem estraticada por conglomerados, onde o estrato um se-
tor do PEAa (setorizao realizada quando implementada o plano de erradicao do Aedes
aegypti) e o conglomerado, o quarteiro.
Para cada setor ser calculada a amostra de ces considerando-se a prevalncia espe-
rada e o nmero de ces do setor, conforme a tabela 2. Para aqueles municpios que j te-
nham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso
contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Por exemplo, a amostra dever ser tomada em cada setor, onde dever ser sorteado
um determinado nmero de quarteires at atingir o nmero de ces que compem a
amostra. Para efeito de clculo do nmero de quarteires a serem sorteados, considerou-se
que em mdia cada quarteiro possui 20 imveis, cada imvel 4 habitantes e que a relao
do nmero de ces por habitante de 1:5. Portanto, a estimativa que haja em mdia 16
ces por quarteiro. Dessa forma, o nmero de quarteires a serem sorteados poder ser
determinado pela frmula:
Q= n x 2