Archivos de Medicina

Asociacin Espaola de Mdicos Internos Residentes

editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versin impresa): 1698-9465
ESPAA




2005
J. Prez / FC. Prez / J. Alvarruiz / A. Losa / M. Martnez / RE. Prez / A. Ortega / E.
Andrs / F. Llamas / C. Gmez
HIPONATREMIA: FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Archivos de Medicina, julio - agosto, ao/vol. 1, nmero 004
Asociacin Espaola de Mdicos Internos Residentes
Madrid, Espaa




Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Archivos de Medicina http://www.archivosdemedicina.com 1
HIPONATREMIA: Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento.

J. Prez, FC. Prez
1
, J. Alvarruiz
2
, A. Losa
3
, M. Martnez, RE. Prez, A.
Ortega, E. Andrs, F. Llamas, C. Gmez.

S. Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Albacete.
1
Unidad Investigacin Fundacin Jimnez Daz, Madrid.
2
Mdico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria, Albacete.
3
S. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Correspondencia:
Juan Prez Martnez
e-mail: drjuanpm@yahoo.es


Resumen:
La hiponatremia constituye una entidad frecuente tanto en pacientes
hospitalizados como en las consultas extrahospitalarias. Determinadas
enfermedades se pueden presentar con hiponatremia, por lo que conocer su
diagnstico y tratamiento ser necesario en estos casos.
En este trabajo se presenta, con un enfoque prctico, una revisin sobre la
fisiopatologa, el enfoque diagnstico, y las principales consideraciones para su
tratamiento.

Abstract:
Hyponatremia is a frequent hydroelectrolytic disorder, and it can be found as
much in a Hospital center as in extrahospitalary areas. In some diseases can appear
hyponatremia, so to know about its diagnosis and its treatment will be necessary in
these cases.
In this paper, we present, in a practical explanation, a review of
physiopathology, diagnosis and the main considerations for its treatment.







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Introduccin y Definicin:

La hiponatremia constituye el trastorno hidroelectroltico ms frecuente.
Adems de acompaar a determinadas enfermedades, en ocasiones severas, puede
de por s causar un dao importante.
El tratamiento depender de la etiologa y se ha de efectuar segn unas
consideraciones especiales, pues tambin se puede generar yatrogenia, como
veremos en posteriores apartados.
El concepto de hiponatremia es sencillo, y se define como la presencia de un
sodio plasmtico (Na
p
) menor de 135 mmol/l (mEq/l).

Etiologa:

Existen algunas situaciones en las que la determinacin de la natremia se
interfiere por la presencia en sangre de otras sustancias, denominndose
pseudohiponatremia o falsas hiponatremias.
As, estas sustancias podrn tener capacidad osmtica, como la glucosa o el
manitol, por lo que la osmolaridad plasmtica (Osm
p
) estar elevada. Por ejemplo,
por cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, se produce un descenso del Na
p
de
1,6 mmol/l.
Tambin podrn se sustancias sin capacidad osmtica, como las
hipertrigliceridemias o el aumento de las protenas totales. Por ejemplo, por cada
elevacin de 1 g/dl de triglicridos, se produce un descenso del Na
p
de 1,6 mmol/l.
En estos casos la Osm
p
ser normal.
Estas pseudohiponatremias normalmente cursan de manera asintomtica, y
su tratamiento, en caso de ser necesario, ser el indicado para la enfermedad de
base.
Las ms importantes, por tanto, y en las que nos vamos a centrar son las
hiponatremias hipoosmolares.

Clnica:

En las hiponatremias hipoosmolares se va a establecer un gradiente osmolar
entre el interior y el exterior celular. Este gradiente va a condicionar el paso de
agua al interior de la clula para intentar reestablecer la Osm
p
normal. Esto va a
producir, en distintos grados, edema celular, con importancia sobre todo a nivel
cerebral, que ser el responsable de la clnica que presenten estos pacientes.
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La clnica va a depender de la velocidad de instauracin del cuadro. As, los
pacientes que presenten una hiponatremia crnica pueden presentar sintomatologa
menos importante incluso con niveles de Na
p
ms bajos. Estos sntomas pueden ser
desde gastrointestinales (nuseas, vmitos), afectacin del sistema nervioso
perifrico (calambres, alteraciones visuales) o incluso alteracin del sistema
nervioso central (cefalea, letargia, convulsiones, coma).
No se sabe muy bien por qu motivos pero la clnica aparece de manera ms
intensa y con mayor frecuencia en mujeres jvenes y en adolescentes de ambos
sexos.

Diagnstico y Fisiopatologa:

Para el diagnstico de hiponatremia es suficiente con determinacin del Na
p
.
Una vez confirmada la hiponatremia, en la mayora de los casos, ser suficiente con
una buena anamnesis, descartar frmacos que pueda tomar el paciente, una
exploracin fsica completa valorando es volumen extracelular (signos de
deshidratacin, edema), y con la determinacin de iones en sangre y orina,
osmolaridad en sangre y orina. Adems, nos aportar informacin valiosa, como
veremos posteriormente, pruebas de funcin renal, cido rico, hormonas tiroideas,
cortisol, triglicridos y protenas totales.
Con estos datos tendremos suficiente informacin para hacer un diagnstico
correcto de hiponatremia en muy poco tiempo.

Segn el volumen extracelular (VEC) se distinguen 3 grupos:
- Hipovolemia (deshidratacin)
- Normovolemia (o ligeramente aumentado)
- Hipervolemia (edema)

Antes de analizar detenidamente estos tres grupos, vamos a comentar los aspectos
esenciales sobre la fisiopatologa para poder entender la generacin de las
hiponatremias.

Los lquidos fisiolgicos, como el sudor o las prdidas digestivas, son
isotnicos respecto al plasma. El problema en estos casos, es cuando se administran
lquidos sin sodio o bajos en ste, como, por ejemplo, los sueros glucosados
frecuentemente utilizados en unidades quirrgicas. Este aporte de agua va a ser un
factor comn para casi todas las hiponatremias.
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En estas situaciones, el rin eliminar una orina ms diluida gracias a su
capacidad para eliminar agua libre. Esta situacin, en el que se elimina agua con
una escasa cantidad de solutos, y por tanto la osmolaridad urinaria (Osm
u
ser
menor que la Osm
p
), permite al rin, mediante una capacidad mxima de dilucin,
eliminar hasta 12-15 litros al da.
Esta capacidad de eliminar agua libre depender de tres factores, el filtrado
glomerular, la capacidad dilutora del tbulo renal, y la supresin correcta de la
hormona antidiurtica (ADH). En las situaciones en las que estos factores se vean
alterados, la capacidad de eliminacin de agua libre disminuir y por tanto se puede
desarrollar una retencin de agua y por lo tanto hiponatremia.

Las causas que disminuyen el filtrado glomerular son:
- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Cardiaca
- Cirrosis
- Sndrome Nefrtico
- Hipovolemia

Las causas que alteran la capacidad tubular de dilucin son:
- Insuficiencia Renal
- Diurticos
- Sndrome de los bebedores de cerveza (pacientes con escasa ingesta de
solutos pueden ver limitada la capacidad de dilucin de la orina y por lo tanto
restringida su diuresis. Si ingieren lquidos por encima de esta diuresis
mxima se producir retencin de volumen e hiponatremia).

En cuanto a la supresin de la ADH, en condiciones normales, si la Osm
p
disminuye
por debajo de 285 mOsm/l se produce una inhibicin total de la ADH. Sin embargo,
existen otros estmulos, como la hipovolemia, ms potente incluso que la propia
Osm
p
, el aumento en la secrecin o en la actividad asociada a determinadas
enfermedades (posteriormente se detallarn al hablar del sndrome de secrecin
inadecuada de ADH), e incluso frmacos, que pueden condicionar una alteracin de
este mecanismo de supresin, por lo que se puede producir retencin de agua.

Por otro lado, existen situaciones en los que se puede producir retencin de
agua, incluso con la eliminacin de agua libre conservada, como es el caso de la
polidipsia primaria o la regulacin del osmostato, que se explican posteriormente.

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Ya centrndonos en la clasificacin de las hiponatremias hipoosmolares
segn el VEC, desglosaremos una a una su fisiopatologa, su diagnstico y su
tratamiento general, pues en otro apartado de este trabajo se explicarn
detenidamente las consideraciones espaciales del tratamiento de la hiponatremia.

-HI POVOLEMI A:
Las situaciones de hipovolemia que condicionan la aparicin de hiponatremia
pueden ser:

- Prdidas Renales
o Diurticos, sobre todo Tiazidas
o Nefropata pierde-sal
o Acidosis Tubular Renal tipo II
o Hipoaldosteronismo
o Sndrome de Bartter
o Sndrome de prdida cerebral de sal

- Prdidas Extrarrenales
o Digestivas: vmitos, diarrea, fstulas entricas
o Piel: sudoracin extrema, quemaduras
o Tercer espacio: leo paraltico, pancreatitis, colecistitis

Parece lgico pensar que midiendo el Na
u
podremos distinguir estos dos grupos. As,
si el Na
u
es menor de 20 mmol/l se tratar de prdidas extrarrenales, y si es mayor
de 20 mmol/l se tratar de prdidas renales.

La depleccin de volumen que ocurre en estos pacientes va a producir un
estmulo de la ADH, una activacin del centro de la sed, y una disminucin del
filtrado glomerular. Si el paciente tiene acceso al agua o se le administran lquidos
pobres en sodio, se va a producir una retencin de agua. Esta retencin va a
ocasionar la aparicin de hiponatremia e hipoosmolaridad. Adems, si persiste la
hipovolemia, este mecanismo se perpeta mientras que no se corrija la causa. Por
otro lado, si se producen prdidas asociadas de potasio, por ejemplo por prdidas
digestivas, se va a producir un paso de sodio al interior celular y se agravar la
hiponatremia (figura 1).



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Figura 1. Fisiopatologa de la hiponatremia hipoosmolar hipovolmica.


El tratamiento ir encaminado a la correccin de la causa primaria y a la
instauracin, en su caso, de una sueroterapia correcta, evitando la administracin
de sueros glucosados. Slo en caso de que el paciente presente sntomas
relacionados con la hiponatremia se decidir un tratamiento para reponer el dficit
de sodio, como comentaremos ms adelante.

-NORMOVOLEMI A:
En estos casos existe un ligero aumento de volumen, 3-4 litros, normalmente
no detectable clnicamente, salvo que objetivemos un aumento injustificado del peso
del paciente.
Dentro de este grupo podemos distinguir dos cuadros: la polidipsia primaria
y el sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
-La polidipsia primaria normalmente est asociada a trastornos psiquitricos,
en la que los pacientes consumen importantes cantidades de agua. El rin, como
se coment previamente, tiene la capacidad de eliminar agua libre hasta un total de
15 litros/da, por lo que si se supera esta cantidad con la ingesta, se producir
retencin de agua. Esta hipervolemia junto a hipoosmolaridad, va a producir un
descenso de ADH, por lo que el rin eliminar ms agua intentando compensar
esta hipoosmolaridad. Sin embargo, este es un proceso lento, y por tanto, si no se
corrige la causa, es decir, la ingesta masiva de agua, se va a producir edema
cerebral y por lo tanto aparicin de clnica relacionada con la hiponatremia. A su
vez, se va a producir un descenso de la aldosterona, que agravar la hiponatremia
(figura 2).
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Figura 2. Fisiopatologa de la hiponatremia en la polidipsia primaria.

As, vamos a encontrar un aumento de peso, sin signos clnicos de
sobrecarga de volumen, poliuria (pues es el mecanismo compensador a nivel renal),
Osm
u
y Osm
p
disminuidas y un Na
u
mayor de 20 mmol/l.
El tratamiento se basa en la restriccin hdrica, y en caso de aparicin de
sntomas se corregir la hiponatremia.

-El SIADH, como su nombre indica se debe a una aumento en la secrecin o
en la actividad de la ADH. Existen estmulos fisiolgicos para este aumento como la
Osm
p
, la hipovolemia (incluso ms potente que la Osm
p
), el dolor y el estrs.
Adems, algunos frmacos (Ciclofosfamida, carbamacepina, haloperidol, vincristina,
vinblastina, bromocriptina, oxitocina, entre otros) y determinadas enfermedades
(meningitis, encefalitis, carcinoma microctico pulmonar, metstasis, tuberculosis,
neumonas, aspergillosis, estados postoperatorios, entre otros) se han relacionado
con este sndrome.
El mecanismo de produccin de la hiponatremia en estos pacientes estar en
relacin con la posibilidad de acceso al agua o el aporte de sta, pues ante una
potente activacin de ADH si se administran lquidos bajos en sodio, se podr
producir una hiponatremia. La retencin de agua va a producir , por un lado la
disminucin de la reabsorcin tubular de sodio y por tanto que se produzca una
mayor eliminacin de sodio en orina. Por otro lado, se va a producir una disminucin
de la aldosterona y una activacin del pptido natriurtico auricular, ambos factores
producen un aumento de la eliminacin de sodio urinario y por lo tanto favorecern
esta hiponatremia (figura 3).
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Figura 3. Fisiopatologa de la hiponatremia en el SIADH.

Analticamente, por tanto, vamos a encontrar:
- Hiponatremia
- Osm
u
> Osm
p

- Na
u
>20 mmol/l

Adems, el VEC deber ser normal, pues la hipovolemia sera un estmulo
para la activacin de la ADH, y por tanto ste sera fisiolgico. Tambin debe
descartarse la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo, pues en estas dos
situaciones tambin puede existir un aumento de ADH.

El tratamiento ser la restriccin hdrica y el propio de la enfermedad de
base. En algunas situaciones es necesario el uso de frmacos como la
Demeclociclina o el Litio para poder controlar el sndrome, aunque sus efectos
secundarios a nivel renal, sobre todo de este ltimo, no aconsejan su uso
sistemtico. No suele ser frecuente la necesidad de sueroterapia, pues los pacientes
normalmente estn asintomticos, pero en caso de estar indicados tendremos que
tener en cuenta que la osmolaridad de los sueros que aportemos deber ser mayor
que la Osm
u
del paciente, si no se puede favorecer la retencin de agua y as
agravar la hiponatremia.


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-HI PERVOLEMI A:
En los casos de hipervolemia, el hallazgo caracterstico es la presencia de
edema. Se produce un aumento del volumen corporal total, pero sin embargo hay
un descenso del volumen circulante eficaz. Las causas de esta situacin podrn ser:

- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Cardiaca
- Descompensacin hidrpica de hepatopatas
- Sndrome nefrtico

La disminucin de volumen circulante eficaz va a producir un aumento de la
aldosterona y de la ADH, adems de una disminucin del filtrado glomerular. Todo
esto favorece la retencin de agua y por tanto la aparicin de hipoosmolaridad e
hiponatremia. Si no se corrige la causa y persiste esta hipovolemia relativa, se va a
perpetuar el cuadro. Tambin, el aumento del PNA en estas situaciones va a
producir una aumento de la natriuresis y por tanto mayor hiponatremia
(normalmente no es capaz de elevar el Na
u
por encima de 20 mmol/L) (figura 4).



Figura 4. Fisiopatologa de la hiponatremia en la hipervolemia.





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En estos casos el tratamiento ser corregir la causa que preceda al cuadro,
normalmente con restriccin hdrica y diurticos de asa. Si el paciente presenta
sntomas, podr ser necesario en alguna ocasin del uso conjunto de suero
hipertnico (permite mayor correccin de la natremia con menos volumen) y de
diurticos de asa.

-OTRAS SITUACIONES DE HIPONATREMIA:

Adems de estos tres grupos, existen otras dos situaciones en los que se
puede producir hiponatremia.
Una es la hipopotasemia. Ante situaciones de hipopotasemia, por distintas
causas, se va a producir una salida de K desde el interior celular al exterior, para
compensar esta situacin. Esta salida se produce a travs del paso de Na al interior
celular, por lo que se podr producir hiponatremia.
La otra situacin es el reajuste del osmostato, en el que es necesaria una
reduccin mayor de la normal en al Osm
p
para inhibir completamente la ADH. Se
asocia a determinadas enfermedades crnicas en las que se produce una prdida
crnica de solutos intracelulares. Algunos autores consideran este sndrome como
una variante del SIADH.

-TRATAMIENTO:

El tratamiento de la hiponatremia requiere conocer una serie de
consideraciones, pues de no realizarlo correctamente se puede generar yatrogenia.
Lo primero que debemos decidir es si es necesario o no su tratamiento, pues
si el paciente no presenta sntomas o estamos ante una hiponatremia leve (Na
u

mayor de 125 mmol/l) normalmente no se requiere tratamiento especfico.
Tambin debemos valorar si el tratamiento ser la restriccin hdrica (ej. SIADH,
polidipsia primaria) o el aporte de lquidos (ej. hipovolemia). Habr que valorar
adems la necesidad o no de diurticos (ej. insuficiencia cardiaca).
Por otra parte, ser necesario discriminar si la hiponatremia se ha producido
de manera aguda o crnica, pues la velocidad de correccin ser diferente. As, en
las hiponatremias crnicas, como se ha producido de manera ms lenta, la
velocidad de reposicin deber ser tambin ms baja. En la mayora de las
ocasiones, los pacientes con hiponatremia crnica pueden alcanzar cifras de
natremia menores y mejor toleradas que en las agudas.
Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposicin
del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.
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Esto se debe a que una reposicin rpida puede desencadenar la aparicin de
desmielinizacin central, en la Mielinolisis Central Pontina, que se caracteriza por un
cuadro de paraparesia o tetraparesia espstica, disartria, disfagia, parlisis
extraocular, letargia, coma, que en muchas ocasiones es irreversible.
Para evitar este cuadro no se deben superar los 12 mmol/da en la correccin
de la hiponatremia, con las consideraciones previas respecto a la velocidad de
reposicin, y no pretender nunca como meta llegar a las cifras normales de sodio de
135 mmol/l. Adems, si el paciente quedara asintomtico habra que plantear la
interrupcin del tratamiento, o en todo caso el endentecer el ritmo de reposicin.
Existen unas frmulas para el clculo del dficit de sodio (figura 5). Con ellas
se calcula primero el cambio en la natremia que tendramos si administrramos un
litro de ese suero. Con la segunda frmula se calcula el volumen que se debe
aportar para corregir la natremia que queramos, y al ritmo que deseemos. La
cantidad de sodio en un suero salino fisiolgico y en uno hipertnico al 3%, y el
clculo del agua corporal tambin se detallan en la figura 5.



Figura 5. Clculo del dficit plasmtico de sodio.






-ALGORITMO DIAGNSTICO:
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Por ltimo, en la figura 6 se presenta un algoritmo diagnstico para las
hiponatremias.


Figura 6. Algoritmo diagnstico de las hiponatremias.

-BIBLIOGRAFA:

-Rose BD, Post TW. Situaciones de hipoosmolaridad-hiponatremia. En: Rose BD,
Post TW, eds. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base, Marban
Libros SL, 2001;697-745

-Ays JC. Trastornos de la osmolaridad de los lquidos orgnicos: alteraciones del
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-Berl T, Verbales J. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner BM, eds The
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