The Role of Oxidative Stress on the Pathogenesis of

Graves Disease/
El Papel del Estrs Oxidativo en la Patognesis de la Enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo. Es una
enfermedad autoinmune, procesos autoinmunes inducen a una reaccin inflamatoria, y
especies de oxigeno reactivo (ROSs) se encuentran entre sus productos. Cuando el
balance entre los oxidantes y antioxidantes se ve afectado a favor de lo oxidantes se le
denomina estrs oxidativo (OS). El aumento del OS caracteriza a la Enfermedad de
Graves. Parece que el nivel de OS se encuentra aumentado en pacientes con la
Oftalmopata de Graves comparado con otros sujetos que presentan la enfermedad de
Graves. Entre otros factores el OS se encuentra involucrado en la proliferacin de
fibroblastos en la rbita. El polimorfismo del 8-oxoG DNA N-glycosilasa 1 (hOGG1)
involucrado en la reparacin del dao oxidativo del ADN aumenta el riego de desarrollar la
enfermedad de Grave. El tratamiento con glucocorticoides reduce los niveles de
promotores de OS. Un largo y reciente estudio clnico evalu el efecto del Selenio en la
Oftalmopata de Grave leve. El tratamiento con selenio se asoci con una mejora en la
calidad de vida, disminucin de la participacin del ojo y desacelero la progresin de la
Orbitopata de Graves comparado con el placebo.


1. Introduccin
La enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo en reas
dependientes de yodo. Esta caracterizada por bocio difuso e hipertiroidismo. La
Orbitopata de Graves se produce cuando la rbita se encuentra involucrada, y es
clnicamente relevante en la mitad de los pacientes con la enfermedad de Graves (EDG).
En un 3 - 5% de los pacientes la Orbitopata es severa. La EDG es un trastorno
autoinmune caracterizado por la presencia de autoanticuerpos sricos. El receptor de
TSH representa el mayor autoanticuerpo en la EDG. Los procesos autoinmunes inducen a
una reaccin inflamatoria y especies de oxigeno reactivo (ROSs) se encuentran entre sus
productos. Las ROSs son productos metablicos normales importantes en el
funcionamiento normal de las clulas, pero su produccin de puede encontrar aumentada
en condiciones patolgicas y causar dao. Por lo tanto un gran nmero de sistemas
antioxidantes actan como mecanismo protector. Entre ellos se encuentra la superxido
desmutasa que cataliza la desmutacin del superxido a perxido, la catalasa que
cataliza la descomposicin de perxido de hidrgeno en agua y oxgeno, mientras la
glutatin peroxidasa reduce hidroperoxidasa lipdicas y simultneamente oxida glutatin.
La situacin en la que el balance entre oxidantes y antioxidantes se encuentra alterado a
favor de los oxidantes se le llama Estrs Oxidativo (OS).

2. Estrs Oxidativo y la Glndula Tiroides
La sntesis de hormonas tiroideas requiere de la formacin de perxido de
hidrgeno, un oxidante altamente reactivo. El perxido de hidrgeno y xido ydico son
usados inmediatamente en la reaccin de peroxidacin catalizada por la peroxidasa
tiroidea. Para proteger a las clulas de especies de oxgeno reactivas (ROSs) existe un
potente sistema antioxidante en la tiroides. La peroxiredoxina, glutatin peroxidasa,
tioredoxina y catalasa estn involucradas en este sistema antioxidante. Las
peroxiredoxinas pertenecen a una familia de protenas antioxidantes que has sido bien
conservadas a lo largo de la evolucin. La peroxiredoxina 5 (PRDX5) se expresa en la
tiroides, principalmente en el citoplasma. El nivel de expresin esta correlacionado con el
estado funcional de las clulas tiroideas, siendo elevados en el bocio multinodular, y
mucho ms elevados en los tejidos hipertiroideos. La catalasa y glutatin peroxidasa
tambin se encuentran elevadas en tejidos hipertiroideos.
Es necesario mantener un nivel de carga oxidativa para el funcionamiento y
proliferacin de la tiroides. En una tiroides sana los ROSs son producidos en un rea
localizada en el polo apical de la clula en las microvellosidades, donde el H2O2 es
consumido durante la sntesis hormonal y por el sistema antioxidante. Sin embargo la
produccin de ROSs inducido por la Th1 ocasiona una acumulacin de ROSs tanto en el
citoplasma como en el ncleo, donde puede ser toxico. Interesantemente in-vivo tanto el
antioxidante N.acetilcysteina (NAC) como el antiinflamatorio prostaglandina 15-deoxy-12,
14-protaglandina J2 (15dPGJ2) protegen a la tiroides de los efectos txicos del OS.
Parece que NAC y 15dPGJ2 actan principalmente en las clulas inflamatorias,
reduciendo la carga de ROS extrafolicular. Como el perxido de hidrgeno y el yodo son
co-sustratos en la produccin de hormonas tiroideas, el yodo inhibe la produccin de
perxido de hidrgeno. El humo de tabaco contiene tiocianuro que bloquea al
transportador de yodo hacia el tirocito (clula de la tiroides). Esto puede incrementar la
produccin H2O2 y carga oxidativa, especialmente cuando se asocia con otros factores
ambientales.
Poncin y sus colaboradores sugirieron que la inflamacin de la tiroides depende
del balance entre el OS y las defensas antioxidantes (AODs). En estado basal y condicin
saludable tanto el OS como las AOD se encuentran bajos, y no hay inflamacin. Un
aumento del OS balanceado por el aumento de AOD producen una pequea inflamacin,
un aumento de OS sin ser balanceado provocara una inflamacin severa y necrosis
celular. Reducir el OS conllevara a una disminucin de la inflamacin y viceversa.

3. Estrs Oxidativo en la Enfermedad de Graves y Tejidos Perifricos
La EDG est caracterizada por un incremento del OS. Abalovich un incremento en
los marcadores de OS y una disminucin en los de AOD en los eritrocitos de pacientes
con la EDG. Todos los marcadores analizados se normalizaron cuando se consigui el
eutiroidismo despus del tratamiento con metimazol. Sin embargo despus del
tratamiento con yodo radioactivo, niveles de tert-butyl hidroperxido iniciaron
luminiscencia qumica y los niveles de superxido desmutasa no se normalizaron. En el
plasma de pacientes con EDG fueron encontrados marcadores aumentados de OS,
incluso cuando ya ellos sean eutiroideos. Los niveles de marcadores de OS y AOD eran
ms altos tanto en plasma como en tejido tiroideo, en pacientes cuyo tratamiento duro
menos que 6 meses. Sin embargo las hormonas tiroideas por si inducen al OS, que es de
tejidos y especies especficas. Incluso en el hipertiroidismo subclnico el estrs oxidativo y
la respuesta antioxidativa parecen estar aumentados. Parece la activacin de la ruta del
NF-kappaB inducida por el OS pude jugar un papel en la respuesta autoinmune del
hipertiroidismo. Por lo tanto cuando se agrega suplementos antioxidantes al metimazol, se
logra ms rpido el eutiroidismo. Sin embargo, parece que el nivel de OS esta aumentado
en pacientes con la Oftalmopata de Graves (OG), comparado con otros pacientes con la
EDG. El tratamiento con metimazol normaliza los marcadores de OS en el plasma en los
sujetos con EDG, pero no en los que presentan Oftalmopata de Graves.

El hipertiroidismo est asociado con un aumento de los productos de peroxidacin
lipdica en el hgado de rata y con actividad incrementada de Glutatin peroxidasa,
superxido desmutasa y catalasa en el hgado. El OS del hgado aumenta rpidamente
despus de un incremento en la cantidad de hormonas tiroideas. En el rin y testculos
de rata, el hipertiroidismo es asociado con un aumento del OS y la peroxidacin lipdica.

El hipertiroidismo tambin est asociado con un aumento del OS y dao oxidativo
a los lpidos y el ADN en la pared artica. Durante el hipertiroidismo hay un incremento de
el OS en el miocardio, asociado a peroxidacin lipdica y oxidacin proteica. Un
incremento en la actividad de la enzima antioxidante miocrdica acompaada por
expresin de una protena de induccin ocurre despus de 4 semanas de hipertiroidismo.
Parece que el OS juega un papel importante en la hipertrofia cardaca, por la activacin
redox de las rutas de sealizacin de AKT1 y JUN/FOS. Un desbalance del redox debido
al hipertiroidismo induce a la adaptacin de los AOS, tambin induce a la activacin de
ERK1/2 llegando al desarrollo de una hipertrofia cardaca. Es interesante darse cuenta
que aunque la administracin de tiroxina por largo tiempo causa hipertrofia cardaca, esta
tambin asociada con un aumento de la tolerancia del miocardio a isquemia y reperfusin.
Esta respuesta pude involucrar a la regulacin de HSP70 inducida por hormona tiroidea.
En el msculo esqueltico el hipertiroidismo causa aumento del OS asociado con una
modificacin oxidativa en la miosina de cadena pesada, causando una disminucin en la
fuerza muscular.

4. Estrs Oxidativo en la Enfermedad de Graves y los Tejidos Retroorbitales
La orbitopata de Graves es ocasionada por una inflamacin del tejido conjuntivo
de la rbita. Un incremento en la formacin de adipocitos y sobreproduccin de
glucosaminoglicanos (GAGs) ocasiona un aumento del volumen de la rbita y fibrosis de
los msculos extraoculares. Entre otros factores, el OS est relacionado con la
proliferacin de fibroblastos de la rbita. En fibroblastos orbitarios obtenidos en pacientes
con orbitopata de Graves severa, los radicales de superxido inducen a una proliferacin
celular dependiente de dosis. Este efecto no se produce en los fibroblastos obtenidos de
los sujetos control. Sin embargo la proliferacin de fibroblastos inducida por superxido
puede ser prevenida por el metimazol, el inhibidor de la xanthine oxidasa allopurinol y
nicotinamida. En muestras de tejido orbitario hay un incremento del nivel de
hidroxiperoxidasa lipdica, superxido desmutasa, glutatin peroxidasa y glutatin
reductasa en los pacientes con orbitopata de Graves, comparado con los sujetos control.
Adems hay una fuerte correlacin negativa entre el ndice de oftalmopata y el nivel de
glutatin.
El IL-1 es un importante mediador de la respuesta inflamatoria producido por
macrfagos activados. Aadir IL-1 a cultivos de fibroblastos retoorbitales produce un
incremento en la produccin de radicales libres de oxgeno de una forma dosis-
dependiente. Esto se observa tanto en los sujetos con EDG como en los control. La
actividad de la superxido desmutasa intracelular (SOD) fue estimulada por IL-1, tanto
en los cultivos con EDG como en los control. Sin embargo en los cultivos con EDG la
actividad de la SOD incremento al retso y menos sensible al tratamiento con IL-1. El IL-
1 fue un potente estimulador de la acumulacin de GAGs tanto en el los fibroblastos
retrooculares normales como en los que tenan OG. El IL-1 estimulo significativamente la
sntesis de GAGs tanto en los fibroblastos normales y los de OG, de una forma dosis
dependiente. Aadir SOD y catalasa bloquea parcialmente la acumulacin de GAGs
inducida por el IL-1.
La HSP72 es una forma de la HSP70 citoslico inducido por estrs. Su expresin
es inducida por estrs ambiental, como infarto, anoxia e isquemia. HSP72 tiene efectos
citoprotectores y controla el plegamiento, transporte y degradacin de protenas. Adems
HSP72 puede inhibir la apoptosis por vario mecanismos distintos. Y tambin los HSPs son
potentes activadores del sistema inmune innato y estimulan la produccin de citoquinas
proinflamatorias. En fibroblastos retroorbitales obtenidos de pacientes con GO, el H2O2 y
calor acentuado incrementa significantemente la expresin de HSP72. Los antioxidantes,
metimazol y PTU reducen la expresin de HSP72 inducida por H2O2, a un grado menor
que la expresin de HSP72 inducida por calor. El dao oxidativo al ADN es
significativamente elevado en cultivos de fibroblasto orbitales, pero solo aumento un poco
en los tejidos firboadiposos de los paciente con orbitopata de Graves.
En paciente con GO hay una significante correlacin entre el receptor de TSH, los
niveles de anticuerpos y el contenido de 8-hidroxi-2-deoxiguanosina (un biomarcador de
dao del ADN). La presencia de parmetros de OS en cultivos de fibroblastos y su
correlacin con el receptor TSH de anticuerpos representan un buen indicador que el OS
ejerce una accin en el GO.
La 8-hidroxi-2-deoxyguanosine urinaria (8-OhdG) tambin es un marcador de
dao oxidativo del ADN. En un estudio realizado por Tsai et al se descubri que el nivel
de 8-OhdG en la orina se encontraba significativamente aumentado en pacientes con GO.
Adems el nivel de 8-OhdG urinario esta correlacionado tanto con la puntuacin de la
actividad clnica, como con el ndice de oftalmopata. Sin embargo esta asociacin de
vuelve insignificante despus del ajuste de otros parmetros, particularmente la categora
de fumador. Se debe notar que un fumador tiene niveles ms altos de 8-OhdG urinario
que personas que nunca han fumado, y que fumar es un factor significante en el anlisis
de mltiple variables. Es bien conocido, por estudios epidemiolgicos que hay evidencia
causal de la asociacin entre fumar y desarrollar la orbitopata de Graves. El estudio de
Tsai et al afirma que el OS inducido por fumar contribuye al desarrollo de GO. Una de las
principales formas de dao del ADN inducido por OS es la 7, 8-dihydro-8-oxoguanine (8-
oxoG). Este tipo de dao del ADN es reparado por la ruta de reparacin por excisin de
bases. Esta ruta es iniciada por el reconocimiento y excisin de la guanina oxidada por
una ADN glicosilasa. En humanos la principal glicosilasa es la 8-oxoG ADN N-glicosilasa
1 (hOGG1). La hOGG1 se encuentra localizada en el lugar 3p25/26 del cromosoma y es
altamente polimrfica. El cambio de una C a G en la posicin 1245 del exn 7 resulta en
la substitucin de una serian por una cistena en el codn 326, ha sido asociado con una
disminucin de la capacidad de reparar dao oxidativo en el ADN. Tanrikulu et al evalu el
polimorfismo hOGG1 Ser326Cys como un factor de riesgo para EDG. Ellos descubrieron
que el genotipo Cys/Cys tena un 3.5-doblamiento (95% CI: 2.106.01, P < 0.001) y el
alelo Cys tena 1.83-doblamiento (95% CI: 1.432.34, P < 0.001) incrementando el riesgo
de desarrollar EDG en su poblacin. El polimorfismo Ser326Cys en el gen de la hOGG1
disminua la actividad de la enzima en estudios tanto in vitro como in vivo. Como la
produccin de 8-oxoG aumentaba tanto en los fibroblastos retoorbitales como en la orina
de pacientes con EDG y se correlacionaba con la actividad de la enfermedad, se poda
argumentar que la actividad reducida de la hOGG1 incrementaba el dao en el ADN y el
OS hacindolo ms susceptible a desarrollar la orbitopata de Graves.

5. Antioxidantes como Tratamiento para la Enfermedad de Graves.
El tratamiento de la EDG reduce el OS y convierte a los pacientes en eutiroideos
por el efecto directo de drogas antitiroideas, particularmente metimazol. El metimazol
normaliza completamente los parmetros de OS en eritrocitos perifricos, mientras que el
yodo radioactivo no lo hace. En cultivos de fibroblastos el metimazol prevena la
proliferacin estos inducida por superxido, mientras que el propiltiouracilo tena poco
efecto.
Otras formas de tratamiento de la EDG tambin influencian los parmetros de OS.
En pacientes eutiroideos el tratamiento para la oftalmopata de Graves se realiza con
glucocorticoides orales, que reducen significativamente el nivel de 8-OhdG urinario
(marcador de dao oxidativo en el ADN). Tambin se destac que en pacientes que
tenan recurrencia de GO, el nivel de 8-OhdG urinario era elevado.
En un estudio realizado por Akarsu et al los niveles sricos de malondialdehyde
(MDA, un producto de la degradacin de lpidos poliinsaturados por ROS) eran ms altos
en pacientes con GO, comparados con sujetos controles y pacientes con EDG pero sin
GO. Por otra parte e nivel de glutatin (GSH, un antioxidante no enzimtico) se
encontraba disminuido en pacientes con GO.
El tratamiento con metilprednisolona redujo el nivel de MDA. Sin embargo, la
metilprednisolona intravenosa induca una respuesta teraputica ms rpida y una
disminucin ms rpida de los niveles de MDA (en 4 semanas). Doce semanas despus
del fin del tratamiento el puntaje de actividad clnica y los niveles sricos de MDA fueron
los mismos en ambos grupos tratados con metilprednisolona.
El tratamiento de la EDG con antioxidantes est basado en el papel del estrs
oxidativo en esta patognesis. Una pequea prueba utilizando allopurinol y nicotinamida
demostr la efectividad del tratamiento con antioxidantes en oftalmopata de Graves leve
a severa.
El selenio es un elemento de rastreo y es esencial para la sntesis de
selenoproteinas, donde el selenio acta como centro redox. Algunas de las
selenoproteinas como la tioredoxin reductasa y la glutatin peroxidasa juegan un papel
clave en las defensas antioxidativas. La mayora de los pases europeos son deficientes
de selenio. Una reciente y larga prueba clnica evalu el efecto del selenio en GO leve.
Pacientes de varios pases europeos fueron tratados con selenito de sodio en una dosis
de 100 g dos veces al da. El tratamiento con selenio fue asociado con una mejora en la
calidad de vida, menos participacin del ojo y disminucin en el progreso de la GO en
comparacin con el placebo.

6. Conclusiones
Evidencia de estudios previos sugirieron que el estrs oxidativo juega un rol en la
patognesis de la Enfermedad de Graves. Estudios in vitro e in vivo demostraron que las
drogas antitiroideas y los antioxidantes influenciaban parmetros del estrs oxidativo,
tanto en tejido retroorbital como en el resto del organismo. Sin embargo hasta ahora todos
los estudios fueron pequeos, no aleatorios y descontrolados; y era necesario realizar
estudios amplios y controlados. Ahora un estudio amplio, aleatorio y controlado prob que
la suplementacin con selenio mejora significantemente la calidad de vida, reduce la
participacin de los ojos en pacientes con orbitopata de Graves leve. Aunque parece que
la terapia con antioxidantes no jugara un mayor papel en el tratamiento de la enfermedad
de Graves, es necesario realizar pruebas ms adelante para demostrar que tiene lugar
como terapia anexa, o como tratamiento para la GO leve y moderada.

Escrito por: Milos Zarkovi
Traducido por: Ma. Vernica Meja.