TERMO DE CONSENTIMENTO

Pasta de documentao ortodntica

1-Esclarecimentos Gerais:
O paciente (ou responsvel legal) tem cincia de que a odontologia depende de fatores biolgicos pertinentes a cada
indivduo , e no sendo uma cincia exata, no lhe assegurada nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto, por
parte do(a) ortodontista.
Por outro lado, compromete-se o(a) ortodontista a utilizar as tcnicas e materiais adequados ao tratamento do caso clnico
do paciente em questo, procurando chegar o mais prximo possvel dos bons resultados almejados e compatveis ao caso
desse paciente, no medindo esforos e dedicao para que sejam resolvidas todas as queixas do paciente no ramo da
ortodontia.
Esclarecemos tambm,que bons resultados dependem muito de um paciente cooperativo.Parte dessa cooperao deve ser
fruto do conhecimento do tratamento ortodntico proposto pelo(a) ortodontista, suas regras, plano de tratamento, riscos e
benefcios.
Toda essa informao ser explicada pelo(a) ortodontista, ou pelos membros de sua equipe profissional no primeiro dia de
consulta, ao prprio paciente ou seus responsveis, e sempre que houver dvidas.
2-Tratamento e outras alternativas:
O tratamento ortodntico executado de acordo com o planejamento de cada caso individualmente, sendo baseado em
informaes clnicas como o exame da cavidade bucal, anlise facial e outras advindas de documentao radiogrfica do
crnio, dos arcos dentrios, e fotografias. A deciso do que se fazer ser tomada pelo(a) ortodontista com base cientfica,
contudo influenciada pela experincia do profissional e pela sua filosofia de trabalho.
Deve -se considerar, portanto, que a opo de tratamento sugerido pelo seu(a) ortodontista no a nica e que
provavelmente haveria outra forma de trabalho, para o tratamento do caso clinico do paciente avaliado.
O (a) ortodontista se reserva ainda ao direito de modificar o plano de tratamento em qualquer etapa do mesmo, caso julgue
necessrio e apropriado para a resoluo do caso clinico.
3-Em relao ao que fazer, as alternativas ,mais comuns so:
ADNEY THIAGO RITA
NOME DO PACIENTE
SIRLEI DA SILVA POCEBOM
NOME DO RESPONSVEL LEGAL
63391554991
CPF DO PACIENTE OU RESPONSVEL LEGAL
44692503
RG DO PACIENTE OU RESPONSVEL LEGAL
18/12/1996
DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE OU RESPONSVEL LEGAL
RUA EURILEMOS -237 - JARDIM DOS PASSAROS MARINGA PR
ENDEREO ATUAL DO PACIENTE OU RESPONSVEL LEGAL
OK.
QUAL A QUEIXA PRINCIPAL QUE DESEJA CORRIGIR COM O TRATAMENTO ORTODNTICO?
TERMO DE COMPROMISSO DE PRESTAO DE SERVIOS
ODONTOLGICOS(TRATAMENTO ORTODNTICO).
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a) Tratamento com extrao dentria;
b) Tratamento sem extrao dentria;
c) Na falta de elementos dentrios, tentar aumentar espaos ou mesmo conserva-los para a confeco de prteses
(parafuso metlico geralmente de titnio que substitui a raiz do dente, com uma prtese sobre o parafuso ).
d) Fechar os espaos colocando dentes em posies atpicas, por exemplo na ausncia de procedimentos restauradores.
e) Na diferenas esqueletais (assimetria facial, maxila maior que a mandbula ou vice-versa), tratar compensando a
diferena com movimentos dentrios ou musculares, atravs de aparelhos ortodnticos funcionais, ou utilizar os recursos
de cirrgia ortogntica ( cirurgia dos ossos faciais que realizada em ambiente hospitalar ou algumas vezes ambulat rias
visando a correo do tamanho e da projeo dos ossos nos casos em que somente o tratamento ortodntico no pode
resolver o caso clnico).
4- No tocante ao como fazer, as variveis seriam:
a) Aparelhos ortodnticos ou ortopdicos fixos: ( Hass, Hirax, Barra transpalatina);
b) Aparelhos ortodnticos ou ortopdicos removveis: ( Placa Hawley, Bionators, Distalizadores);
c) Aparelhos ortopdicos mecnicos associados;
d) Aparelhos ortopdicos funcionais: ( AEB, Mscara facial ).
e) Aparelhos ortopdicos funcionais associados a ortodnticos fixos.
As informaes sobre o diagnstico, plano de tratamento e aparelhos, sero apresentados ao paciente, assim que o(a)
ortodontista concluir a elaborao do plano de tratamento. Analise isto como uma alternativa e considere de forma
prioritria as informaes sobre os compromissos do tratamento, ou seja, o que ser corrigido e quais as informaes
advindas disto.
5- Benefcios:
O objetivo do tratamento colocar os dentes, dentro do possvel, em suas posies, considerando todas as variantes de
forma, tamanho, posio e caracterstica incomuns ou anormais, melhorando a distribuio de foras durante a mastigao.
Isso protege as razes dos dentes, o osso de suporte, o tecido gengival e articulao temporo-mandibular( Articulao
existente a frente do ouvido, onde o osso mandibular est em contato com o crnio com um disco interposto entre ambos).
O correto alinhamento dos dentes ajuda a manuteno de uma boa higiene bucal e consequentemente a diminuio do risco
de crie e de doena periodontal( doena que atinge a gengiva e o osso que suporta o dente), uma vez que quando os dentes
esto mal posicionados, a m distribuio de foras na mastigao faz com que o osso de suporte perca dos mesmos. Alm
disso, o sorriso vai ficar mais agradvel, com os dentes alinhados esteticamente.
Porm, um prognstico possvel e vai ser fornecido sem o compromisso de ser exato, pois a odontologia no uma
cincia exata, como caracterstica de toda na rea de sade. Ocorrncias importantes e no esperadas durante o tratamento
sero prontamente comunicadas ao paciente ou seu responsvel legal, devendo tambm o paciente informar qualquer
anormalidade em seus dentes ou reas da face, primeiramente ao profissional que est fazendo o tratamento ortodntico.
6- Problemas:
As atividades na rea de sade envolvendo a ortodontia tm riscos e limitaes. Embora sejam excees na prtica
clnica, importante que voc conhea os problemas potenciais.
a) Tempo de Tratamento:
No h uma previso exata, mas uma estimativa ser fornecida. Problemas como: crescimento dos ossos do crnio e face
inadequadas, diversidade nas respostas do organismo, faltas freqentes as consultas agendadas, quebra de aparelho ou uso
irregular e inadequado do mesmo, falta de higienizao, falta de responsabilidade ou zelo com a sade bucal em geral do
paciente por ele mesmo, podem causar alterao no tratamento, prolongado o tempo estimado primeiramente pelo (a)
ortodontista.
A constatao de problemas como os mencionados anteriormente, pode acarretar gastos financeiros adicionais ao paciente
ou seu responsvel ou ainda, limitar a boa atuao profissional impedindo a obteno de um bom resultado final.

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b) Alterao no Plano de Tratamento:
O diagnstico e o plano de tratamento sero apresentados aos pacientes ou aos seus responsveis assim que a pasta de
documentao ortodntica for enviada a clnica, em consulta separada e em ambiente clnico.Todas as informaes sobre o
plano de tratamento proposto sero anexadas ao contrato, e estaro a disposio no pronturio clnico do paciente, que ser
apresentado e assinado pelo mesmo a cada nova interveno.
Os planos de tratamento esto sujeitos a mudanas, uma vez que a resposta do organismo e padro de crescimento
observada periodicamente com radiografias. Essas mudanas podem envolver a necessidade de extraes de dentes
permanentes, cirurgia ortogntica (cirurgia dos ossos faciais ), ou demais procedimentos clnicos, que sero explicados ao
paciente assim que o Ortodontista constatar as suas necessidades, e anexados os pronturio clnico assinado pelo paciente
ou responsvel legal.
Esses procedimentos devero ser realizados pela clinica/Cirurgio-Dentista de sua escolha sob solicitao por escrito do (a)
ortodontista. Os riscos que envolvem tais procedimentos devero ser discutidos pelo Cirurgio-Dentista e paciente ou
responsvel legal antes de se decidir por esse tipo de tratamento.
O (a) ortodontista no ser responsvel pelo custeio de nenhuma atuao profissional de qualquer natureza, mesmo em
casos de mudana de plano de tratamento, fora do tratamento e oramento combinado inicialmente nesse termo de
compromisso.
c) Descalcificao:
Principalmente com o uso de aparelhos fixos, a escovao deficiente e uma alimentao inadequada ( muito rica em acar
), podero marcar o dente definitivamente com manchas brancas ou causar cries.
Esses problemas podem ser agravados com a inflamao da gengiva e, em casos extremos, chegar perda do tecido sseo (
osso que sustenta o dente ), podendo levar at mesmo a perda do elemento dental.
Obedincia aos princpios de higiene ensinados em clinica, e a manuteno das visitas semestrais ao Cirurgio-Dentista
clinico geral, sero procedimentos indispensveis para controle desses problemas.
d) Reabsoro radicular:
muito comum o arredondamento do pice radicular (perda da ponta da raiz) como conseqncia da movimentao dos
dentes no osso. Mais rara a perda acentuada do comprimento da raiz. Alguns pacientes tm tendncias genticas ou
morfolgicas a esse tipo de ocorrncia que pode ser causa para a perda dos dentes.
O ortodontista se compromete a pedir radiografias de controle para acompanhar o desenvolvimento ou no, desse tipo de
problema.
O paciente, por outro lado, se compromete a submeter-se a esses exames auxiliares sempre que o ortodontista julgar
necessrio.
Quando da constatao da reabsoro radicular comprovada, o ortodontista se reserva o direito de interromper o tratamento
ortodntico, mesmo que ainda no o tenha finalizado, ficando o paciente isento de qualquer parcela do pagamento que
ainda restar para sua quitao.
f) Recidivas:
Nome dado tendncia dos dentes movimentados a voltar sua posio anterior ao tratamento ortodntico. Isso pode ser
parcialmente controlado pelos aparelhos de conteno (aparelho utilizado no final do tratamento), com excees da regio
dos caninos e incisivos inferiores. Com o tempo, podem ocorrer alteraes por fatores diversos fora do controle do
Cirurgio-Dentista, tais como: alteraes introduzidas por crescimento ou resultado da manuteno e envelhecimento da
face; alteraes funcionais como respirao bucal; hbitos bucais( chupar dedo, bico, roer unhas, etc.); e, hipoteticamente,
at a erupo dos terceiros molares(dentes do siso), alm do mau uso do aparelho de conteno ou alimentao inadequada
que ocasionam quebra desses aparelhos. Nesses casos, o custo de nova aparatologia de correo utilizada no
tratamento ficar por conta do paciente.
g) Alteraes na ATM (Articulao Temporo-Mandibular):
Problema na ATM, causando rudos, dores localizadas ou espalhadas na cabea ou no ouvido podem aparecer. Esses
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problemas podem ocorrer com ou sem tratamento ortodntico, sendo mais comumente causados por uma acomodao da
articulao a nova posio adquirida pelo paciente ao longo de sua vida (como apertar os dentes durante o sono), ou fatores
relacionados ao stress do paciente.
O tratamento ortodntico pode ou no melhorar essas alteraes, de acordo com cada caso clnico.
O paciente deve saber tambm que muitas vezes, ser necessria at mesmo interveno cirrgica para a melhora desse
quadro.
Mantenha seu Cirurgio-Dentista informado se estas alteraes aconteceram.
g) Alterao no Tecido Periodontal ( tecido que envolve e sustenta o dente):
A sade dos tecidos que suportam e protegem os dentes ( ossos alveolares e gengiva ) pode ser afetada pela movimentao
ortodntica, principalmente quando houver uma condio patolgica prvia ou gentica antes do incio do tratamento
ortodntico. Em casos raros onde nenhuma condio patolgica seja previamente detectada( infeces, problemas, perda de
suporte sseo, etc...), poder ocorrer alguma alterao nesses tecidos, fazendo com que o (a) ortodontista opte pela
interrupo do tratamento ( ou a remoo do fio ortodntico do aparelho fixo ) at que esse problema seja resolvido ou
controlado pelo periodontista.
Gengivites e periodontites ( inflamao e infeco dos tecidos periodontais ) podem ocorrer independentes do tratamento
ortodntico se o biofilme dental acumulado ao redor dos dentes no for removido diariamente com boa higienizao, que
ser orientada no inicio do tratamento e quantas vezes forem necessrios ao paciente.
h) Irritao:
Alguns aparelhos, como os brquetes ( peas metlica ou de material esttico que so fixados nos dentes com resina e por
onde passam os fios ortodnticos ) ou a parte interna do AEB ( arco extra bucal que fica apoiado no pescoo ou no crnio e
que tem ao ortopdica e/ou ortodntica ), podem causar irritao ou alergias (vermelhido ou inchao ) e, raramente,
lesar ( causar feridas ) mucosa ou bochechas do paciente em tratamento. Isso costuma acontecer depois da adptao
inicial que dura em torno de dois ou trs dias, mas tem regresso simples e no chega a ser problema. Contudo, se persistir
este ser solucionado pelo (a) ortodontista assim que possvel.
Infeces bacterianas ou virticas ( exemplo: infeco urinria), conhecidas ou no, ocorrem com ou sem o uso de
aparelhos ortodnticos ou ortopdicos, devendo ser comunicadas imediatamente ao dentista.
i) Acidentes com Aparelhos:
necessrio ateno e responsabilidade ao manipular os aparelhos extra-bucais. No momento de sua colocao ou retirada,
tenha cuidado. Apesar de seu desenho, que busca minimizar a ocorrncia de acidente, o aparelho pode machucar sua
mucosa, bochechas, faces ou sobretudo os olhos. Evite usar o aparelho quando estiver participando de atividades esportivas
ou outras que possam criar contato ntimo com pessoas.
Pequenos aparelhos de acrlico como jigues ou desprogramadores ( aparelhos que impedem a ocluso dos dentes relaxando
a musculatura da mastigao ) devero estar firmes, para no serem engolidos - o que s ocorrer se o paciente no
comunicar a sua mobilidade excessiva.
j) Problemas gerais de sade:
Algumas doenas como diabetes, disfunes renais ou hormonais, podem ter influncia sobre os efeitos do aparelho nas
reaes provocadas nos dentes e nos tecidos periodontais. O mesmo ocorre com medicamentos, inclusive plulas
anticoncepcionais ( medicamentos utilizados para evitar gravidez ).
Mantenha seu Cirurgio-Dentista informado sobre seu estado de sade, para que seu tratamento seja suspenso ou at
mesmo replanejado. Porm, em caso de doenas infecto contagiosas ( AIDS, hepatite, sfilis, etc...), temos alto controle de
assepsia prevenindo assim infeco cruzada, mas mesmo assim, o (a) ortodontista deve ser informada se o paciente for
portador de qualquer uma dessas doenas, para que providncias possam ser tomadas no caso de necessidade de alteraes
no seu plano de tratamento.
l) Avaliao clinica:
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O paciente dever visitar a cada 4 meses o seu Dentista Clnico Geral para um exame completo com radiografias (se
necessrias) , para verificar ocorrncias de crie, o estado de sade da gengiva, realizao de eventual limpeza e polimento
dos dentes e de pesquisa de tratamentos necessrios.
Estas consultas devero ser efetuadas durante todo o decorrer do nosso tratamento e agendadas com o Dentista de sua
confiana, a partir da colocao dos aparelhos.
Para isso, constatar-se com o Dentista e encaminhar-lhe a solicitao especfica que o responsvel ou o paciente recebeu
quando entrevista de inicio de tratamento.
Toda e qualquer interveno com outros profissionais, mesmo em casos de emergncias, sero custeadas pelo paciente,
sendo o ortodontista responsvel somente pelo tratamento ortodntico aqui tratado.

CONTRATO:
7- Atendimento:
Antecipadamente o paciente ou representante legal autoriza a clinica sob superviso do (a) ortodontista a realizar o
tratamento ortodntico do paciente pelos membros da equipe como, tcnicas em Higiene Dental e Auxiliar de Consultrio
Odontolgico( nos trabalhos de preveno e profilaxia ou ativao do aparelho ortodntico), tendo em vista que o plano de
tratamento para esse caso foi elaborado na avaliao do questionrio de anlise geral e odontolgica, dos exames clnicos e
da pasta de documentao ortodntica, antes das consultas do paciente.
O paciente ser geralmente atendido a cada 30 dias, com hora marcada com antecedncia ou, a qualquer momento
quando houver problemas com o aparelho ou dvidas em atendimentos extras, marcada com a antecedncia possvel.
Podero ainda as consultas ultrapassarem o perodo de 30 dias entre elas, ou serem realizadas antes desse perodo (
exemplo: a cada 15 dias ). Mas nada tem isso a ver com a freqncia dos pagamentos das parcelas( em caso de
pagamento parcelado) que devem ser efetuados sempre na data pr - estabelecida no dia do combinado.
Em caso de emergncias fora de horrios da clinica o paciente poder solicitar seu ortodontista pelo telefone, que ir
atende-lo se possvel ou, encaminha-lo a outro profissional de sua confiana, ficando os custeios com o ortodontista ou
com o profissional indicado, por conta do paciente como gasto extra .
O(a) ortodontista e suas auxiliares sob superviso, prestaro o atendimento tentando obedecer o horrio marcado, mas
contando com a flexibilidade da agenda exigida por procedimentos que sejam necessrios e no previstos. Por outro
lado, o paciente tambm pode alterar o horrio de sua consulta, mas desde que haja um motivo consistente e comunique
com 48 horas de antecedncia.
O paciente que no comparecer consulta ficar responsvel por telefonar para a clinica solicitando o novo
horrio e receber atendimento o mais breve possvel.
Quando o(a) ortodontista necessitar, por motivo de carter pessoal, fazer mudana em sua agenda, o paciente ser
comunicado e remarcado para um novo atendimento, o mais brevemente.
A presena dos pais, ou responsvel legal na sala clnica necessria apenas no dia da consulta inicial, mas nem por
isso os pais devem permitir que os filhos venham sozinhos a clnica, uma vez que a ortodontista pode precisar
esclarecer etapas do tratamento aos responsveis. Caso o paciente menor de idade venha a clnica sem o
acompanhamento dos responsveis legais, a clnica fica ento autorizada pelos mesmos a atender o paciente (desde
que seja com horrio marcado e dentro do expediente normal de agendamento),conforme tratado e assinado neste
contrato de prestao de servio.
Qualquer duvida poder ser resolvida pelo profissional ou pelos assistentes e/ou auxiliares treinados, desde que
marcado com antecedncia de dois dias teis.
Pacientes transferidos ou enviados de outro profissional Cirurgio Dentista, devero trazer os informes pertinentes sobre
intervenes anteriores em qualquer especialidade. As informaes devero ser apresentadas por escrito, datadas e
assinadas pelo profissional. Essas sero anexadas ao contrato.
O paciente se responsabiliza por apresentar esta documentao sendo importante ressaltar que no sero iniciados
tratamentos com aparelhos fixados por outro profissional ,sendo assim, o paciente deve remover todo o aparelho
antes de comear o tratamento em nossa clinica.
Com o objetivo de ser avaliado o comportamento e movimentao ortodntica dos dentes e suas razes, a clinica se reserva
no direito de determinar a realizao de radiografias periapicais, e radiografias panormica abrangendo todos os dentes,
assim que o (a) ortodontista julgar necessrio. Todas as radiografias sero pagas pelo paciente, mas ficaro em posse
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do arquivo da clinica juntamente com a pasta de documentao ortodntica.
O paciente ou representante legal dever comunicar a clinica por escrito, toda e qualquer alterao que ocorra em seu
endereo, inclusive telefone.
8- Interrupo do tratamento:
O paciente ou responsvel pode a qualquer momento desistir do tratamento.
Reserva-se o Ortodontista, a tambm rescindir o contrato a qualquer momento, se o paciente se comportar de
maneira a prejudicar o bom andamento do caso clnico, como nos casos de excesso de faltas, quebras do aparelho
,falta de acompanhamento dos pais ao tratamento, resistncias por parte do paciente a execuo do plano de
tratamento combinado, ou ainda se o paciente recusar-se a submeter a novos exames radiolgicos ou de clnica
geral solicitados pelo Ortodontista.
Em caso de retirada do aparelho antes da alta do tratamento( tempo mnimo estabelecido pelo Ortodontista), fica o(a)
ortodontista isento de qualquer responsabilidade sobre o paciente a partir desta data.Porm, nesse caso, a resciso
contratual no valor de R$ 300,00 reais (trezentos reais).
Enfatizamos que em casos de interrupo do tratamento, a documentao ortodntica ser devolvida ao paciente no
prazo de 7 dias teis e aps a apresentao de uma nova documentao(atualizada) do paciente clnica,e assim que
a resciso contratual e a aparelhagem ortodntica estiverem devidamente pagos.
O no comparecimento do paciente, sem motivo justificado a 03 (trs) sesses consecutivas, implicar abandono tcito
do tratamento aqui proposto, e a resciso contratual ser automtica.
Em caso de o paciente se interessar em retornar o tratamento aps o abandono, um novo posicionamento do profissional
com relao a possibilidade da elaborao um novo contrato e novo plano de tratamento sero necessrios.
9- Devoluo da aparatalogia ortodntica:
Aps a resciso do tratamento o paciente no dever em hiptese alguma continuar fazendo uso de qualquer aparatologia
ortodntica ou ortopdica, instalado pela clinica, visto que sem o acompanhamento do (a) ortodontista e sua equipe, isto
pode trazer danos irreparveis ao paciente.
Portanto, a clinica se reserva ao direito de remover toda a aparelhagem, no ato de resciso contratual, enfatizando
que essa remoo ser cobrada separadamente, e a aparelhagem devolvida ao paciente no ato da remoo, uma vez
que impossvel a utilizao da mesma aparatologia em outros pacientes.
10- Conteno:
A conteno normalmente utilizada aps a finalizao de cada etapa do tratamento ortodntico e tem como finalidade
manter os dentes em suas novas posies at que se complete a formao de novo tecido sseo em torno dos mesmos,
e at que lbios e lngua tenham se adaptado a estas posies. Existem vrios tipos de aparelhos de conteno. Sem o
uso apropriado da conteno, os dentes tendero a se mover para suas posies originais. O tempo necessrio para a
conteno varia de pessoa para pessoa. Alguns pacientes necessitam de um ano, e outros de tempo maior. Para que seja
definido o tempo e o tipo de conteno a ser usada, de extrema importncia que se faa uma documentao
ortodntica( modelos em gesso, radiografias panormicas, periapicais, telerradiografias com anlise cefalomtrica,
fotos) assim que o ortodontista anunciar a provvel concluso do caso clnico.
Aps a colocao do aparelho de conteno, o paciente se obriga a retornar ao consultrio para avaliaes posteriores.Em
caso do no retorno por parte do paciente nos perodos fixados, o(a) ortodontista e a clinica ficaro isentos de toda e
qualquer responsabilidade com a durabilidade dos resultados conseguidos com o tratamento.
importante lembrar que tanto os aparelhos de conteno, como as documentaes finais essenciais para a boa finalizao
do caso, sero pagos pelo paciente.
11- Informaes especficas sobre os HONORRIOS do tratamento ortodntico a ser adotado:
Clusula 1 - Valores:
Os honorrios referentes ao tratamento ortodntico sero inicialmente de parcelas R$ 50,00 mensais que
devem ser pagas antes do atendimento do paciente para cada nova consulta e enquanto durar o tratamento
ortodntico. Sendo que a primeira parcela deve ser paga todo dia 10 de cada ms.
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Clusula 2 - Desistncia:
Em casos de desistncia do tratamento por parte do paciente ou seu responsvel, antes da finalizao ,sero
cobrados os valores de R$ 300,00 reais referente a quebra deste contrato acordado entre as partes.
Clusula 3 - Reajustes:
As parcelas de pagamento do tratamento sero convertidas em percentuais do Salrio Mnimo e reajustadas de
acordo com o ndice anual do salrio mnimo e sempre que a alta do mesmo for autorizada por Lei.
Clusula 4 - Despesas Adicionais:
Sero computados como despesas adicionais os casos de quebra ou perda de aparelhos.
Clusula 5 - Loicas para Pagamentos:
Os pagamentos podem ser efetuados na clnica, bancos ou em casas lotricas at a data de vencimento fornecida em carn.
Os comprovantes de pagamento so de responsabilidade do paciente, e devero ser apresentados a clnica em casos de
pagamentos fora da mesma.
Clusula 6 - Observaes:
No esto includos no valor aqui proposto as documentaes ortodnticas,os aparelhos ortodnticos ou ortopdicos
com fase laboratorial (removveis ou fixos),que podem ser necessrios durante o andamento do tratamento, nem to
pouco aparelhos que assessoram a mecnica ortodntica corretiva( barras transpalatinas , AEB, arcos linguais entro
outros).
Os retornos necessrios aps o trmino do tratamento ortodntico, sero cobrados do paciente o valor de uma mensalidade
de acordo com os contratos vigentes na devida data.
Clusula 7 - Falta de Pagamento:
O no pagamento de qualquer uma das parcelas implicar:
1- Na incluso do nome do paciente ou seu responsvel legal no SPC/SERASA;
2- Em medidas judiciais cabveis para o recebimento de quebra contratual (no valor de R$ 300,00 reais);
3- Na cobrana dos honorrios atrasados clnica, sendo de inteira responsabilidade do paciente os custos
advocatcios para as aes.
12- Autorizao para atendimentos:
Sendo o paciente que ser submetido ao tratamento, menor de idade(idade inferior a 18 anos completos), seus pais ou
responsveis legais acima assinados, autorizam o atendimento do mesmo nas clnicas de Ortodontia da Dra Renata
Cristina Gobbi de Oliveira e Dr. Douglas Ribeiro junto com sua equipe em todos e quaisquer endereos da mesma,
inclusive na ausncia dos responsveis, desde que seja com horrio previamente agendado, e em horrio de atendimento
comercial.
O responsvel (ou paciente) tambm est ciente que a clnica possui cmeras de segurana em todos os ambientes,
autorizando as filmagens desde que a clnica se comprometa em no divulgar as imagens salvo em hipteses judiciais.
13- Autorizao:
As partes elegem o foro da comarca de Maring, Estado do Paran, para dirimir quaisquer dvidas oriundas deste
documento, renunciado, desde j, a qualquer outro por mais privilegiado que o seja.
E por estarem justo e de acordo, assinaram o presente documento na presena de duas testemunhas abaixo identificadas,
tendo fora nos temos do Art.585,II - Cdigo Processo Civil, em 02 ( duas) vias de igual forma e teor.
........................................................................... ....................................................................................
Assinatura do paciente ou responsvel legal Assinatura do Ortodontista Responsvel
DR RENATA C. G. DE OLIVEIRA
CRO N 14662-PR
Nome: SIRLEI DA SILVA POCEBOM
RG: 44692503
CPF: 63391554991
Cartrio
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1 TESTEMUNHA

NOME:____________________________________
CPF_______________________________________
RG:______________________________________
2 TESTEMUNHA
NOME:____________________________________
CPF:_______________________________________
RG:_______________________________________
DECLARAO DE SATISFAO DE TRATAMENTO CONCLUDO:
Eu SIRLEI DA SILVA POCEBOM portador do RG: 44692503 e CPF: 63391554991 declaro que estou satisfeito
com o meu tratamento ortodntico concludo na data de: __/__/_____ pela clnica da Dra Renata C. G. de Oliveira
e que recebi as devidas orientaes sobre as prximas revises peridicas que so de suma importncia para a
estabilidade de meu tratamento ortodntico. Declaro ainda que recebi todas as orientaes sobre a necessidade do
bom uso do aparelho contensor para um bom resultado final e durabilidade do meu tratamento.
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