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PSIQUIATRA
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ANSIEDAD E INSOMNIO
Benzodiacepinas
absorcin rpida y eliminacin lenta (>24 h) cloracepato,
diacepam
eliminacin intermedia (12-24 h) alprazolam, bromacepam,
loracepam
eliminacin rpida (<12 h) lormetacepam, oxacepam
Antidepresivos tricclicos clomipramina, imipramina,
nortriptilina
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina fluoxetina, paroxetina
Los trastornos de ansiedad son un motivo de consulta frecuente (5-
20% de las consultas). Incluyen el trastorno de ansiedad (pnico), la
fobia social, las fobias especficas, el trastorno obsesivo-compulsivo
y la ansiedad generalizada, entre otros. Antes de diagnosticar uno de
estos cuadros, hay que descartar otras enfermedades psiquitricas u
orgnicas (cardacas, intestinales, endocrinas) desencadenantes, la
ingesta de estimulantes (nicotina, cafena, cocana, anfetaminas,
anorexgenos, simpaticomimticos) y la de frmacos depresores del
SNC. Los pacientes con alteraciones psiquitricas graves se deben
remitir al especialista.
El insomnio es un sntoma muy frecuente, sobre todo en las personas
de edad avanzada. Se asocia a fatiga, falta de concentracin, prdida
de memoria, dificultad para hacer tareas complejas, depresin, abu-
so de alcohol y aumento del riesgo de accidentes de trfico y de
muerte por diversas causas. Puede ser primario o secundario a una
enfermedad orgnica o psiquitrica. Segn la duracin, puede ser
transitorio (das), de corta duracin (1-3 semanas) o de larga dura-
cin (> 3 semanas) y, segn la forma de presentacin, de inicio, de
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mantenimiento, de despertar precoz o de sueo fragmentado. La
ansiedad se asocia a menudo a dificultades para dormirse, y la depre-
sin a despertar precoz.
Hay que priorizar el uso de medidas no farmacolgicas, como
psicoterapia y tcnicas de relajacin, y reducir la ingesta de
psicoestimulantes como la cafena (despus de tomar bebidas con
cafena, sta se absorbe lentamente, y alcanza niveles plasmticos
mximos al cabo de 3 a 5 h). Hay que identificar y actuar sobre los
factores desencadenantes y tratar las enfermedades subyacentes. Se
debe evitar el consumo de frmacos o sustancias que empeoran el
cuadro directa (estimulantes) o indirectamente (por ej., diurticos
tomados al anochecer). El tratamiento de la ansiedad se basa en el
tipo y la gravedad del cuadro, y el del insomnio depende de la causa,
la duracin y el grado de afectacin de la actividad diaria. El insom-
nio transitorio (producido por cambios de huso horario y de horario
de trabajo) a menudo se resuelve al eliminar la causa y puede no ser
necesario tratamiento farmacolgico; en el de corta duracin (hasta
tres semanas) son tiles las tcnicas de relajacin o de higiene del
sueo. En el trastorno de ansiedad (pnico), el de ansiedad generali-
zada, las fobias y el insomnio de larga duracin, la terapia cognitiva
y del comportamiento son muy tiles, y aumentan la eficacia del
tratamiento farmacolgico.
El objetivo del tratamiento de la ansiedad y el insomnio es mejorar
los sntomas y la calidad de vida, prevenir las alteraciones sociales y
las complicaciones (abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas
incluidos los medicamentos, depresin y suicidio) y, en el ataque
de pnico, reducir el nmero y la intensidad de las crisis.
En cuadros de ansiedad leve, la psicoterapia se puede acompaar de
una dosis nocturna de una benzodiacepina de absorcin rpida y
eliminacin lenta (por ej., diacepam 5-10 mg o bien cloracepato
dipotsico 5-15 mg). Durante el da se pueden administrar dosis
fraccionadas adicionales.
Para el tratamiento del trastorno de ansiedad (crisis de pnico)
algunos antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoamino-
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PSIQUIATRA
oxidasa (IMAO) y benzodiacepinas han mostrado una eficacia simi-
lar a corto plazo. Se pueden usar los antidepresivos tricclicos
(imipramina, clomipramina) o los ISRS (paroxetina), y hay que
seleccionar el tratamiento segn otras caractersticas del paciente
(vase ms delante). Algunos IMAO, como la fenelcina, son eficaces
para bloquear el ataque de pnico, pero menos para reducir el nme-
ro de crisis; no obstante, este ltimo frmaco no est disponible en
Espaa. Los antidepresivos se deben administrar en dosis crecientes
de manera escalonada (por ej., 10 mg al da de imipramina, hasta una
dosis de 50-150 mg al da), y hay que esperar como mnimo 8 a 12
semanas para valorar la respuesta. El alprazolam (3-6 mg al da)
reduce el nmero de ataques y la fobia y la ansiedad anticipatoria
hasta en un 80% de los pacientes. Acta ms rpidamente y se tolera
mejor que los antidepresivos, pero produce dependencia. Es de elec-
cin en pacientes con discapacidad grave por los ataques de pnico.
Con este frmaco hay que esperar un mes para observar mejora. El
alprazolam es la benzodiacepina con mayor experiencia en ensayos
clnicos en esta indicacin, pero se pueden usar otros como diacepam
(5-10 mg) o loracepam (1 mg), porque han mostrado efectos simi-
lares en el trastorno de pnico. Algunos autores recomiendan asociar
inicialmente una benzodiacepina y un antidepresivo hasta que este
ltimo tenga efecto, y despus reducir progresivamente la dosis de la
primera. Es recomendable mantener un tratamiento de mantenimiento
durante 6-12 meses, porque cuanto ms largo sea, ms larga ser la
remisin entre crisis.
En el trastorno por ansiedad generalizada, las benzodiacepinas,
como el diacepam o el cloracepato, son de eleccin en la mayora
de situaciones, ajustando las dosis de manera individualizada segn
las necesidades. El tratamiento se debera reconsiderar cada cuatro
meses. Es preciso plantear tratamientos intermitentes sobre todo en
casos de ansiedad intermitente o cuando se identifique un inductor
claro. La mayora de pacientes necesita tratamiento prolongado. La
seleccin de una benzodiacepina depender de la clnica del trastor-
no, la edad y la comorbididad. Los antidepresivos, solos o asociados
a una benzodiacepina, son de eleccin si hay depresin asociada o
bien si hay mala respuesta al resto de tratamientos. Los bloqueadores
-adrenrgicos, como el propranolol (a dosis de 40 a 360 mg al da)
pueden ser tiles cuando hay ansiedad con sntomas cardiovasculares.
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En el trastorno obsesivo-compulsivo los antidepresivos son eficaces,
tanto si hay depresin asociada como no. Reducen las obsesiones y
compulsiones en un 35 a 60% de los pacientes despus de 10-12
semanas de tratamiento. Los efectos antidepresivos y antiobsesivos
son independientes. Los ms eficaces son la clomipramina y los ISRS.
En el tratamiento del insomnio, se considera un buen hipntico aquel
que induce un sueo ininterrumpido y reparador durante 6 a 8 horas,
y que no tenga efectos indeseados (somnolencia y reduccin del ren-
dimiento psicomotor). Las benzodiacepinas son de eleccin y, en
general, se requieren dosis superiores a las ansiolticas. Las principales
diferencias entre ellas son farmacocinticas, segn la velocidad de
absorcin y de eliminacin, y la formacin de metabolitos activos, que
condicionan el inicio y la duracin de sus efectos. En el insomnio
transitorio, si hay que tratarlo, se puede usar una benzodiacepina de
accin corta que no forme metabolitos activos, como el lormetacepam
(1 mg) o el oxacepam (60 mg), durante una a tres noches. En el
insomnio de corta duracin se pueden aplicar inicialmente medidas
no farmacolgicas y, si es necesaria una benzodiacepina, se recomien-
da una de accin corta a la dosis mnima eficaz durante como mucho
dos semanas. En el insomnio de larga duracin, si hay despertar
precoz o ansiedad diurna asociada, son preferibles las de mayor dura-
cin, mientras que si hay sedacin al da despus, son preferibles las de
accin ms corta. Se deben usar a las dosis ms bajas posibles, reevaluar
el tratamiento peridicamente, no prescribirlas durante ms de 3 sema-
nas seguidas y priorizar las pautas intermitentes. Las personas de edad
avanzada tienen mayor riesgo de efectos adversos y aumentan el
riesgo de cadas y de fractura de cadera; se recomiendan les
benzodiacepinas de duracin intermedia. En caso de insuficiencia
heptica se pueden utilizar loracepam, oxacepam o temacepam, por-
que la farmacocintica se modifica menos. En el tratamiento a corto
plazo del insomnio, zolpidem y zopiclona no presentan ventajas: las
caractersticas farmacocinticas son menos favorables, su eficacia es
similar, el perfil de efectos indeseados no es sustancialmente diferente
(aparte de un posible mayor riesgo de dependencia y de accidentes de
trfico), y son ms caras.
Los efectos adversos ms frecuentes de las benzodiacepinas son
sedacin, resaca (sobre todo las de eliminacin lenta), mareo e incoor-
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PSIQUIATRA
dinacin. Tambin pueden producir confusin, amnesia (sobre todo
las de eliminacin rpida), temblor y fatiga. Se han descrito cuadros
paradjicos con agitacin, despersonalizacin y alucinaciones. Se
deben usar con precaucin en caso de dificultad respiratoria, tenden-
cia suicida, antecedentes de abuso y dependencia de drogas o alco-
hol, insuficiencia heptica grave y en las personas de edad avanzada.
Es preciso explicar al paciente el riesgo de inducir dependencia y
alteraciones de la memoria, y advertirle de la potenciacin de los
efectos con el alcohol y otros depresores de SNC, as como de las
interacciones. Dado el riesgo de reacciones neuropsiquitricas que
cursan con amnesia y comportamiento anormal, sobre todo asocia-
das a las de eliminacin rpida, usadas a menudo en el insomnio
transitorio, no estn indicadas. Hace unos aos estas reacciones mo-
tivaron una revisin de las indicaciones y presentaciones disponibles
del triazolam, una benzodiacepina de semivida de eliminacin
ultracorta que era de uso muy extendido en Espaa.
Tras suspender un tratamiento prolongado con benzodiacepinas, los
sntomas pueden recurrir. El fenmeno de rebote se observa sobre
todo con las de corta duracin y cursa con sntomas similares a los
que han motivado el tratamiento (agresividad, ansiedad, insomnio)
pero ms intensos. El sndrome de abstinencia, ms duradero (de
das a 2-3 semanas), suele cursar con sntomas nuevos e implica
dependencia fsica. La intensidad de los sntomas de estos cuadros
tiene relacin con la duracin, la dosis diaria, la semivida de elimina-
cin de la benzodiacepina (ms las de eliminacin rpida) y de sus
metabolitos activos, la manera de reducir la dosis y las caractersticas
del paciente. A fin de minimizar su incidencia y gravedad, se reco-
mienda que si el tratamiento ha durado ms de seis semanas, se
reduzca la dosis de manera gradual.
Conclusiones
Para el tratamiento de las crisis de pnico, la combinacin de psico-
terapia con tratamiento farmacolgico es de eleccin. A largo plazo,
son preferibles los antidepresivos a las benzodiacepinas, porque com-
portan un menor potencial adictivo. Una benzodiacepina puede ser
una buena alternativa en pacientes con discapacidad grave y en el
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tratamiento inicial se puede asociar una al antidepresivo hasta que
ste tenga efecto, y despus reducir la dosis. En el trastorno por
ansiedad generalizada, es de eleccin una benzodiacepina, asocia-
da a psicoterapia.
El insomnio transitorio es autolimitado. Si es muy molesto y no hay
ninguna contraindicacin, se puede tratar con una benzodiacepina
de accin corta a dosis bajas, una a tres noches. En el insomnio de
corta duracin se recomienda aplicar inicialmente medidas no farma-
colgicas y, si no basta, se puede usar una benzodiacepina de accin
corta, a la dosis mnima eficaz. En caso de ansiedad diurna asociada,
se puede dar una de accin larga y no prolongar el tratamiento ms
all de una a tres semanas. En el insomnio de larga duracin hay
que priorizar el tratamiento de los problemas que lo ocasionan y usar
benzodiacepinas de accin intermedia de manera intermitente.
DEPRESIN
Antidepresivos tricclicos amitriptilina, clomipramina,
imipramina, nortriptilina
Antidepresivos ISRS fluoxetina
Las definiciones y la percepcin mdica y social de la depresin
estn cambiando rpidamente. La aparicin de los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), y la
manera cmo estos frmacos se han popularizado, se ha seguido de
un incremento espectacular del nmero de personas tratadas con
antidepresivos. Muchos pacientes con cuadros mal definidos de an-
siedad y depresin, tristeza o sensacin de prdida eran tratados con
benzodiacepinas y otros sedantes (con resultados no evaluados, pero
seguramente muy pobres), y ahora lo estn con ISRS. De hecho, la
mayora de pacientes tratados con estos frmacos en atencin prima-
ria se parecen muy poco a los incluidos en los ensayos clnicos en los
cuales se ha observado superioridad sobre placebo.
Las principales manifestaciones clnicas de la depresin son la triste-
za, la prdida de inters y la incapacidad de experimentar sentimien-
tos placenteros. Adems, puede haber otros sntomas como ansiedad,
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PSIQUIATRA
trastornos del sueo, baja autoestima, sentimiento de culpa, prdida de
energa, falta de concentracin, trastornos del apetito e ideas de suici-
dio. Puede ser primaria o secundaria a enfermedades endocrinas,
neurolgicas o frmacos, entre otros. La anamnesis es bsica para
diferenciar tanto el tipo de trastorno anmico como sus posibles causas.
La psicoterapia es til, en principio, en todos los tipos de depresin
y en casos de depresin leve puede ser suficiente. Pero muchas veces
la psicoterapia aislada no es eficaz y la asociacin con un tratamiento
farmacolgico resulta ms efectiva. El objectivo del tratamiento es
mejorar los sntomas depresivos, disminuir las recurrencias y evitar
el riesgo de suicidio. Se considera que es preciso remitir el paciente
al especialista en caso de dificultad para diagnosticar o catalogar el
tipo de trastorno depresivo, antecedentes de mana o diagnstico de
enfermedad maniacodepresiva, alucinaciones, necesidad de psicote-
rapia, tendencia suicida, respuesta inadecuada al cabo de tres sema-
nas de tratamiento con dosis plenas de antidepresivos, y en caso de
recurrencia frecuente de los sntomas.
El tratamiento ptimo incluye a menudo un frmaco asociado con
psicoterapia. Si se inicia de manera precoz, la respuesta es ms favo-
rable. La ansiedad, el insomnio y la anorexia mejoran durante la
primera semana de tratamiento con antidepresivos. En cambio, la
respuesta a los sntomas ms especficamente depresivos, como la
tristeza o la prdida de inters, es ms lenta y no suele ponerse de
manifiesto hasta pasadas una a tres semanas desde el inicio del trata-
miento (perodo de latencia). Hasta un 70% de pacientes responden
al primer frmaco usado y un 15% ms pueden hacerlo a un segundo
frmaco.
En ensayos clnicos comparativos tanto los ISRS (fluoxetina, fluvo-
xamina, paroxetina, sertralina, citalopram) como los dems nue-
vos antidepresivos (venlafaxina, nefazodona, mirtazapina,
reboxetina) se han mostrado tan eficaces como los antidepresivos
tricclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina y otros) en el
tratamiento de la depresin no complicada. Aunque puede haber dife-
rencias de un paciente a otro, no se ha demostrado que los nuevos
antidepresivos sean ms eficaces ni que tengan un inicio de accin ms
rpido que los tricclicos. Por otro lado, en la depresin grave hay ms
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datos de eficacia para los tricclicos e IMAO que para los ISRS. Ade-
ms, la utilidad de los ISRS en las depresiones atpicas no ha sido bien
establecida. La eleccin del antidepresivo puede estar condicionada
por el trastorno asociado. As, en la depresin asociada a trastorno
obsesivo-compulsivo, la clomipramina es de eleccin, seguida de los
ISRS, en caso de asociarse a trastorno de ansiedad lo son la imipramina,
la clomipramina y tambin los ISRS, y si hay ansiedad e insomnio, los
tricclicos son una buena opcin de tratamiento.
La dosis recomendada de imipramina, clomipramina o nortriptilina
es de 50-150 mg al da por va oral; hay que empezar con dosis bajas
(10-25 mg al da) y aumentarlas progresivamente. La dosis habitual
de fluoxetina en adultos es de 20 a 40 mg por la maana en dosis
nica diaria. Dado el elevado nmero de recidivas precoces, se reco-
mienda una duracin inicial del tratamiento de 4 a 6 meses. El final
debe ser progresivo, a fin de evitar la aparicin de sntomas de
abstinencia como ansiedad, insomnio o sntomas vegetativos, que se
han descrito tanto con los antidepresivos tricclicos como con los
ISRS. La mayora de autores recomiendan un tratamiento de man-
tenimiento a largo plazo con antidepresivos en caso de antecedentes
(sobre todo con tres o ms episodios de depresin mayor en los cinco
aos anteriores) porque el riesgo de un nuevo brote es elevado.
Tambin est indicado cuando hay manifestaciones de gravedad
(como una incapacitacin intensa o tendencia suicida). Algunos es-
tudios tambin han sugerido la necesidad de tratamiento crnico de
mantenimiento para los pacientes que presentan un primer episodio
antes de los 20 aos o despus de los 60. No se ha establecido su
duracin ptima. Algunos autores sugieren una duracin de 2 a 3
aos, mientras que otros consideran que algunos pacientes pueden
requerir tratamiento durante 5 aos o ms. En caso de nuevo episo-
dio depresivo, si el paciente ha respondido previamente a un
antidepresivo tricclico (o a un ISRS) no hay motivo para cambiar el
tratamiento, porque probablemente responder al mismo frmaco.
Los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos son resultado
del bloqueo de los receptores sobre los que actan y varan segn los
diferentes tricclicos. Los efectos anticolinrgicos, como sequedad
de boca, visin borrosa, dficit cognitivo, estreimiento, retencin
urinaria y taquicardia sinusal, son consecuencia del bloqueo de los
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receptores muscarnicos; no se recomiendan en caso de glaucoma e
hipertrofia prosttica. El bloqueo adrenrgico
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puede provocar
hipotensin ortosttica y taquicardia, y el histaminrgico sedacin y
aumento de peso. Potencian el efecto del alcohol y de otros depresores
de SNC. Hay que evitar su uso concomitante con simpaticomimticos,
antipsicticos, anticolinrgicos o antihistamnicos. Aunque a menu-
do el paciente desarrolla tolerancia a los efectos anticolinrgicos de
los tricclicos, se aconseja iniciar el tratamiento con dosis bajas y
aumentarlas gradualmente a fin de minimizar estos efectos y mejorar
el cumplimiento. Se recomienda precaucin en caso de antecedente
de epilepsia y de cardiopata, y se debe reducir la dosis en pacientes
de edad avanzada o insuficiencia heptica. Con el fin de mejorar la
tolerabilidad, surgieron los antidepresivos no tricclicos. La
maprotilina produce menos efectos anticolinrgicos, pero el riesgo
de convulsiones y de erupciones cutneas es ligeramente mayor. La
mianserina se ha asociado a neutropenia y agranulocitosis.
Los ISRS, al inhibir de manera selectiva la recaptacin de serotonina,
tienen un patrn de efectos indeseados distinto del de los tricclicos.
Los ms frecuentes son los gastrointestinales, como nuseas (hasta
un 20%), vmitos, diarrea y prdida del apetito, los neurolgicos
como ansiedad, cefalea, insomnio y agitacin, y las disfunciones
sexuales, como impotencia e inhibicin de la libido. Al interferir la
agregacin plaquetaria, se pueden asociar a trastornos hemorrgicos,
como hemorragia digestiva, sobre todo en pacientes tratados simul-
tneamente con AINE. Los distintos ISRS tienen un perfil de efectos
adversos similar, aunque los sntomas de abstinencia al suspender el
tratamiento seran ms frecuentes con la paroxetina (quizs porque
su semivida de eliminacin es ms corta). Aunque se ha dicho que en
ensayos clnicos haba ms retiradas debido a efectos adversos entre
los pacientes tratados con tricclicos, comparados con ISRS, hay que
tener en cuenta que estos ensayos se han hecho en pacientes muy
seleccionados y no han durado casi nunca ms de 6 semanas. Los
ISRS podran estar indicados en pacientes con enfermedad
cardiovascular concomitante o en los que los efectos anticolinrgicos
o sedantes de los tricclicos suponen un problema importante.
En caso de intoxicacin por sobredosis, los ISRS (excepto el citalopram,
que puede dar lugar a un cuadro grave y mortal) se consideran ms
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seguros que los antidepresivos tricclicos clsicos, cuyo principal pro-
blema es la toxicidad cardaca. No obstante, algunos estudios revelan
que una menor toxicidad en caso de sobredosis no se traduce necesa-
riamente en una menor tasa de suicidios, porque los pacientes con
tendencia suicida pueden buscar otros mtodos para hacerlo. Por otro
lado, dado que el riesgo de suicidio es mucho ms alto durante las
primeras dos semanas de tratamiento, cuando an no se ha inducido el
efecto antidepresivo, es preciso prescribir envases de pocos comprimi-
dos y supervisar a los pacientes con frecuencia.
Cuando es preciso un tratamiento de la depresin durante la gesta-
cin, los antidepresivos tricclicos y los ISRS se consideran de elec-
cin. Sin embargo, se recomienda un seguimiento ecogrfico cuida-
doso en las gestantes tratadas con estos frmacos y vigilar la posible
aparicin de sndrome de abstinencia del neonato descrito en los
hijos de madres tratadas durante el ltimo trimestre con ambos gru-
pos de frmacos. Los IMAO estn contraindicados en gestantes.
Aunque los IMAO, como la moclobemida, no son de eleccin en
atencin primaria, pueden ser tiles en algunos casos resistentes. Hay
que acompaar el uso de restricciones dietticas. Hay menos datos
sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo de los antidepresivos ms
recientes como venlafaxina, nefazodona y mirtazapina (inhibidores
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) y reboxetina (inhibidor
selectivo de la recaptacin de noradrenalina). La administracin con-
comitante de un antidepresivo tricclico con un IMAO puede precipi-
tar una crisis hipertensiva. Cuando se quiere pasar de un IMAO a un
antidepresivo tricclico hay que esperar dos semanas, y de un ISRS a
un IMAO se debe dejar un intervalo libre de tratamiento de cinco
semanas, a fin de evitar el sndrome serotoninrgico.
Conclusiones
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) son los frmacos de eleccin en el
tratamiento de la depresin. Ambos grupos se consideran de eficacia
similar, pero el perfil de sus efectos adversos es diferente; los ISRS se
consideran ms seguros en caso de intoxicacin. El antidepresivo se
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PSIQUIATRA
debe elegir segn las caractersticas del paciente (la edad, la presen-
cia de enfermedad concomitante o de contraindicaciones a algn
frmaco), los efectos adversos, la experiencia de uso y el coste. Los
efectos anticolinrgicos, sedantes y cardiovasculares pueden limitar
el uso de los tricclicos en algunos pacientes. Los ISRS estn indica-
dos en pacientes en los cuales la sedacin supondra un problema
importante, en los que presentan enfermedad cardiovascular concomi-
tante, y tambin como alternativa en pacientes que no toleran los
efectos indeseados anticolinrgicos de los tricclicos o en los que no
han respondido a otro antidepresivo. Los antidepresivos ms recien-
tes slo estaran indicados en caso de mala respuesta a los de elec-
cin.
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