A DENSITOMETRIA NA PREVENO DA OSTEOPOROSE NA PS- MENOPAUSA
Orientadora: Prof. Juliana Magalhes
Artigo apresentado junto Curso de Tecnologia em Radiologia do ICS como parte da nota das disciplinas cursadas no semestre.
Manaus AM 2013
UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP Instituto de Cincias da Sade Tecnologia em Radiologia
Banca Examinadora do Projeto Integrado multidisciplinar IV: A Densitometria na preveno da osteoporose na ps-menopausa, apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Paulista, em 06/11/2013, avaliado conforme relao abaixo:
Nota do trabalho escrito (Artigo): _________
Nota da apresentao oral:
Bruno Mendona Pereira RA: B5526H-8 Nota: ___________ Juliana da Silva Vaz RA: B5439F-4 Nota: ___________ Lindinalva Ribeiro da Silva RA: B45JBC-1 Nota: ___________ Tatiana Arajo Faria RA: B4548G-2 Nota: ___________ Thamiris R. de A. Tavares RA: B242FF-9 Nota: ___________
BANCA EXAMINADORA _________________________________________ Universidade Paulista UNIP
_________________________________________ Universidade Paulista UNIP
_________________________________________ Universidade Paulista UNIP
____________________________________________________________________________ 1 Acadmicas do 4 perodo do Curso Tecnologia em Radiologia, UNIP, Manaus. 2 Juliana Magalhes, orientadora e docente da Universidade Paulista, UNIP, Manaus.
A DENSITOMETRIA NA PREVENO DA OSTEOPOROSE NA PS- MENOPAUSA THE DENSITOMETRY IN PREVENTION OF OSTEOPOROSIS IN POSTMENOPAUSAL Bruno Pereira 1
Juliana Vaz 1
Lindinalva Silva 1
Tatiana Faria 1
Thamiris Andrade 1 Juliana Magalhes 2
Resumo:
Objetivo: Destacar a importncia da densitometria na preveno da osteoporose para a mulher na ps-menopausa. Mtodo: de reviso bibliogrfica, atravs de informaes colhidas em livros de radiologia, artigos publicados, sites e protocolos do ministrio da sade. Resultado: Prope-se aprofundamento no que diz respeito aos outros componentes de ateno integral da sade da mulher, chamando ateno tambm para que os profissionais da rea de sade possam conhecer a realidade vigente em sua rea de atuao e assim, contriburem para promoo de sade. Concluso: A preveno da osteoporose na mulher ps-menopausa utilizando-se a densitometria como forma de diagnstico precoce da doena.
Descritores: ps-menopausa, densitometria.
Abstract:
Objective: Detach the importance of density in the prevention of osteoporosis for postmenopausal women. Method: It was used the literature review, through collected information in radiology books, published articles, websites and protocols from the ministry of technology and science. Results: It is proposed deepening with respect to the other components of comprehensive care of women's health, calling attention also to the health professionals may know the current reality in their area of expertise and thus contribute to health promotion. Conclusion: The prevention of osteoporosis in postmenopausal women using densitometry as a means of early diagnosis of the disease.
Descriptors: Postmenopausal, densitometry 1
1. INTRODUO
A elaborao de polticas dirigidas s especificidades de gnero no uma novidade no Sistema nico de Sade (SUS), sobretudo as direcionadas mulher. As discusses sobre a categoria gnero envolvem conceitos que, embora no sejam recentes, ainda necessitam de maior compreenso. 1
A ideia de equidade, em sade pblica, requer aes para diminuir desigualdades persistentes e que so passiveis de mudanas. No se trata de conceber os diferentes grupos como iguais, nem diminuir as diferenas culturais ou biolgicas, mas sim diminuir desigualdade no acesso e no uso dos servios de sade. Portanto, o que se deseja por meio da busca da equidade em sade reduzir as desigualdades entre os grupos, incluindo aquelas decorrentes das peculiaridades culturais, socioeconmicas, de gnero e de etnia. 1
Dentre os componentes de aes voltadas para a sade integral da mulher estabelecida pelo Ministrio da Sade, est a poltica de ateno integral da sade da mulher na ps-menopausa, que um momento natural da vida feminina e que muitas passam por ele sem queixas ou necessidades de medicamentos. Outras tm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento mdico, visando a promoo da sade. 1
Neste, sero apresentados o conceito fundamental de sade pblica, em especial, da mulher. Tratar da relao entre osteoporose e mulher na ps- menopausa, estabelecendo definies, causas e enfatizando a preveno da osteoporose atravs do diagnstico por imagem obtida pela densitometria ssea.
2. REVISO LITERRIA 2.1 SADE PBLICA
Polticas de sade pblica efetivas constituem o nico meio de assegurar populao o acesso sade e, por conseguinte, minimizar as iniquidades sociais em sade. Somente tomando-se a sade como um direito 2
de todos, situada dentro de um contexto amplo, influenciada por inmeros determinantes sociais, ser possvel elaborar e executar tais polticas. 2
Um dos grandes entraves relativos discusso do direito sade consiste na definio do seu conceito. Os significados de sade, doena e normalidade tm sido alvo de debates e polmicas entre vrios tericos. Inicialmente, importante perceber que os conceitos no so estticos, ou seja, as definies de normalidade e sade no so universalmente vlidas para todos; ao contrrio, como afirma a nova psiquiatria transcultural, variam em diferentes sociedades, bem como no interior de uma mesma sociedade, de acordo com a posio socioeconmica e da subcultura de quem as concebe. Alm disso, so imprecisas mesmo quando um nico indivduo considerado sucessivamente, visto que algo normal, em determinada situao, pode se tornar patolgico, em outra. A normalidade no constitui um antagonismo doena; mas, ao invs disso, a engloba, do mesmo modo que o faz com a sade. 2
2.2 SADE PBLICA DA MULHER 2.2.1 MENOPAUSA
A menopausa o marcador biolgico fundamental do climatrio, significando o fim dos fluxos menstruais, ou seja, a data da ltima menstruao, caracterizando o fim do perodo reprodutivo decorrente da perda de atividade folicular ovariana. 3
A menopausa definida como a falncia total da funo ovariana. Uma ausncia de menstruao por um perodo de 12 meses confirma o diagnstico em mulheres idosas. Portanto, a menopausa um diagnstico retrospectivo. 4 Portanto, a srie de eventos endcrinos acontece de forma natural, com sua gama de sintomas e sinais semelhantes menarca, sendo tambm necessria como nesta, uma fase de adaptao. 5
Finalmente a menopausa se instala quando h um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos folculos. 5
Podem ocorrer fatores casuais, ligados constituio da mulher e fatores ligados ao estilo de vida. Determinando-se os problemas da fase climatrica e ps-menopausal, bem como suas causas, estabelecendo se os 3
meios de preveno ou de deteco, propiciando que se possa estabelecer o controle epidemiolgico da menopausa. 6
A idade de ocorrncia da menopausa parece ser determinada geneticamente, e no parecem ter influencia a raa, e o estado nutricional. Tambm no influi a idade em que ocorra a menarca. Pode acontecer mais cedo em tabagistas e em nulparas, os fenmenos de insuficincia ovariana. 4
Atualmente, pode-se facilmente separar os sintomas decorrentes da menopausa em precoces: ondas de calor, atrofia genitourinaria, incontinncia urinaria, dispaurenia e alterao da libido; tardios: alteraes de humor/depresso, doena cardiovascular, osteoporose e doena de Alzheimer. 4
Os sintomas vasomotores, representados por ondas de calor e sudorese noturna so os mais exuberantes e parecem ser atribuveis a uma disfuno do centro termorregulador no hipotlamo, existindo em trs quartos das mulheres menopausadas. Ocorrem alteraes e diminuio do colgeno na pele, que se torna seca, mais fina. 3
2.3 DOENAS RELACIONADAS MENOPAUSA
O osso um tecido significativamente engenhoso e complexo que possui grande estabilidade estrutural apesar de estar em constante renovao composto por um grande complemento celular em seus compartimentos esponjosos (trabecular) e cortical (compacto), todos eles sujeito a doenas. 7
A descrio internacionalmente aceita da osteoporose como uma doena sistmica, caracterizada pela baixa massa ssea e deteriorao microarquitetural do tecido sseo, com consequente aumento da fragilidade ssea e suscetibilidade fratura. 8
continuamente reparado e reformado por um processo denominado remodelao ssea. Este processo essencial para a manuteno da integridade do esqueleto. 9
O centro do processo a ativao dos osteoclastos e dos osteoblastos. Os osteoclastos, derivados de precursores hemopoiticos da linha dos moncitos macrfagos, realizam a reabsoro do osso mineralizado por acidificao e digesto proteoltica; os osteoblastos, derivados de clulas 4
medulares totipotentes, so responsveis pela formao e a subsequente mineralizao da matriz ssea. 9
Os estrgenos so hormnios que produzem numerosas aes fisiolgicas, incluindo efeitos no desenvolvimento, aes neuroendcrinas envolvidas no controle da ovulao, preparo cclico do trato reprodutor para fertilizao e implantao do vulo e aes no metabolismo de minerais, carboidratos, protenas e lpides. O uso teraputico dos estrgenos disseminado, sendo comumente utilizados na reposio hormonal aps a menopausa e na anticoncepo. 10
No desenvolvimento da osteoporose ocorre um desequilbrio no processo, com a reabsoro predominando sobre a formao, resultando em diminuio da massa ssea. As influncias mais importantes para a ocorrncia deste desequilbrio em mulheres so a idade e o hipoestrogenismo que ocorre na ps-menopausa. 9
Os hormnios sexuais tm importante papel no crescimento sseo e na manuteno do pico de massa ssea. Existem claras evidencias de que a diminuio ou ausncia de estrgenos leva a progressiva reduo da massa ssea. Assim, na ooforectomia em jovens, ou na menopausa precoce, pode-se observar acelerada perda ssea com a instalao mais rpida da osteoporose. 10
2.4 PREVENO 2.4.1 DIAGNSTICO POR IMAGEM: DENSITOMETRIA SSEA
A densitometria ssea um exame especializado que usa vrias tecnologias na avaliao da baixa massa ssea e deteriorao estrutural do sistema esqueltico, objetivando diagnosticar a osteoporose. 8
A densitometria ssea indicada para indivduos que atingem critrios mdicos especficos, o caso da mulher que tenha sido classificada, por um mdico ou profissional capacitado, com deficincia de estrognio e em risco clnico de osteoporose, baseado no seu histrico mdico. 8
A base de dados NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) deve ser utilizada para derivao do T-escore (nmero 5
de desvios padro da mdia de adultos jovens), particularmente no fmur proximal. 11
Os critrios da OMS, de 1994, determinam que o diagnstico de osteoporose podem ser feito em mulheres menopausadas e homens com idade > 50 anos, se houver um T-escore igual ou inferior a (2,5) em qualquer um dos seguintes stios sseos, mesmo na ausncia de histrico de fratura osteoportica: fmur proximal (colo femoral e fmur total), coluna lombar (L1- L4) e rdio 33% (difise do rdio, com predomnio de osso cortical). 11
A osteopenia definida com valores de T-escore entre (1,01) e (2,49). 11
O rdio 33% o nico stio sseo perifrico que pode ser utilizado para fins diagnsticos. 11
O rdio 33% deve ser realizado quando a coluna lombar ou o fmur proximal no puderem ser medidos ou interpretados nos pacientes com diagnstico de hiperparatireoidismo, e nos obesos com peso acima do limite do equipamento DXA utilizado. 11
Os critrios diagnsticos da OMS podem ser aplicados s mulheres na transio menopausal. 11
Diferentes tipos de equipamentos esto disponveis, com vrios mtodos e tcnicas para determinar a DMO ou o contedo. 8
A absorciometria de energia dupla de raios X (do ingls, DXA) uma tcnica comumente empregada na prtica atual. As bases fsicas da DXA incorporam feixes de raios X, alm de baixa e alta energia para medir a quantidade de osso alojado no tecido de partes moles. 8
Os sistemas de troca de energia so alternados entre uma quilovoltagem especfica alta e baixa. Os filtros usados em conjunto com sistemas de detectores discriminantes de energia separam os feixes de raios X em alta eficcia e baixas energias. 8
A DXA comea com uma imagem panormica ou piloto para determinar o posicionamento correto e para avaliar a presena de artefatos antes que se inicie a aquisio dos dados. Analisa-se ento o sitio selecionado, gerando um relatrio mineral sseo. Esse relatrio contm normalmente a imagem mineral ssea da poro anatmica escaneada, medidas de densidade ssea em comparao a populaes normais de adultos jovens e de 6
pessoas da mesma idade, sexo e raa, informao do paciente e dado de controle de qualidade. A informao coletada ento comparada com bases de dados normais de densidade ssea para determinar o diagnstico. 8
A DXA da coluna mais frequentemente realizada para avaliao de status atual e risco de futuras fraturas vertebrais. O paciente colocado na mesa, em seguida, o tecnlogo coloca um suporte sob as pernas do paciente para posicion-las a um ngulo de 60 a 90 o em relao ao tronco, a fim de reduzir a curvatura lordtica. 8
A coluna deve ficar reta e alinhada no campo de varredura de forma a ser analisada a partir da imagem panormica. Se necessrio, o posicionamento pode ser modificado. Deve-se avaliar a imagem para garantir a ausncia de artefatos. 8 Ser utilizado o segmento L1-L4. Quanto maior a rea analisada, maior a reprodutibilidade. 11
Devem ser utilizadas todas as vrtebras avaliveis (L1, L2, L3 e L4) e excludas apenas uma ou duas vrtebras que estejam afetadas por alteraes morfolgicas e estruturais ou de artefatos. No possvel fazer o diagnstico considerando-se apenas uma vrtebra. 11 Se apenas uma vrtebra lombar for avalivel, depois de excludas as demais, o diagnstico dever basear-se em outro stio esqueltico vlido. Condies que justificam a excluso de vrtebras: alteraes anatmicas, manipulao cirrgica e processos osteodegenerativos que resultem diferena de mais de um desvio-padro (T-escore) entre a vrtebra em questo e a adjacente. 11
A DXA do quadril mais eficaz na previso de futura fratura de quadril. Novamente, o paciente colocado na posio supina, com plano sagital mdio alinhado com a linha central da mesa. As pernas do paciente so estendidas, e os sapatos removidos. A regio do fmur total devem ser avaliadas. Ambos os fmures podem ser medidos. As regies de Ward e o trocnter no devem ser usados para diagnstico. No existem dados que justifiquem a utilizao da mdia dos T-escores de ambos os fmures para o diagnstico. Para monitoramento, a regio de interesse fmur total deve ser preferida. 11 As pernas so ento posicionadas como uma incidncia AP verdadeira do quadril. As pernas so giradas internamente, cerca de 15 a 20 graus para situar o colo do fmur paralelo a superfcie da imagem. Um suporte de 7
imobilizao que permita o posicionamento correto costuma ser disponibilizado com a unidade DXA. Esse dispositivo ajuda o paciente a manter a posio, garantindo a continuidade dos estudos subsequentes. 8
Uma vez obtida a imagem panormica, ela deve ser avaliada quanto ao posicionamento adequado e quanto presena de artefatos. A varredura deve incluir o fmur proximal, com a linha mdia do corpo femoral paralela a borda lateral do exame. 8
3. METODOLOGIA
O mtodo de reviso bibliogrfica, atravs de informaes colhidas em livros de radiologia, artigos publicados, sites e protocolos da Sociedade Brasileira de Densitometria e Ministrio da Sade, em 11 referncias consultadas para a elaborao deste artigo.
4. DISCUSSO/RESULTADO
Partindo da poltica de sade integral voltada para mulher na ps- menopausa, compreende-se a ligao entre osteoporose e menopausa como a fase em que a mulher diminui substancialmente a produo de estrognio, fazendo com que o metabolismo no opere de forma adequada, reduzindo assim, a fixao do clcio na matriz ssea e por isso, o uso da densitometria no diagnstico precoce da osteoporose contribui significativamente para a promoo de sade e preveno dessa doena. Prope-se aprofundamento no que diz respeito aos outros componentes de ateno integral da sade da mulher, chamando ateno tambm para que os profissionais da rea de sade possam conhecer a realidade vigente em sua rea de atuao e assim, contriburem para promoo de sade, no s da mulher, mas tambm de todos em geral.
5. CONCLUSO
Portanto, a resoluo para dois questionamentos: Qual a relao entre osteoporose e a mulher na ps-menopausa? E, Porque fazer densitometria 8
aps a menopausa? O primeiro aborda acerca da baixa produo de estrgeno, decorrente do ciclo natural feminino, onde resulta na perda da mineralizao ssea acelerando o processo para osteoporose. O segundo, trata da preveno da osteoporose na mulher ps-menopausa utilizando-se a densitometria como forma de diagnstico precoce da doena, sendo um exame que atualmente incorporam feixes de raios X, alm de baixa e alta energia para medir a densidade mineral ssea do stio em estudo, onde os resultados so comparados com bases de dados consideradas normais para mesma faixa etria, etnia e sexo.
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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4. GORZONI, Milton L.. Tratado de geriatria gerontologia. 1. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2002.
5. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/port al/arquivos/pdf/manual_climaterio.pdf > Acessado em 13 de setembro de 2013.
9
6. SAKAMOTO, HALBE. LC, H.W. Epidemiologia do climatrio. Menopausa. 1. ed. So Paulo, SP: Roca, 1995.
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8. BONTRAGER, K. L.. Tratado de tcnica radiolgica e base anatmica. 7. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara, 2010.
9. RADOMINSKI, PINTO-NETO, MARINHO. SC, AM, RM .disponvel em : http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=S048250042004000600006&script=sci_ arttext > Acessado em 16 de setembro de 2013.
10. AMADEI, SARMENTO SILVEIRA, PEREIRA, Susana U., Vanessa A., Andresa C.. A influncia da deficincia estrognica no processo de remodelao e reparao ssea. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml /v42n1/29910.pdf > Acessado em 16 de setembro de 2013.
11. SBDENS. Posies oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica (SBDens). Disponvel em: http://www.sbdens.org.br/ar quivos//abem-pos-of-2009.pdf > Acessado em 15 de setembro de 2013.