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DE COLON Y RECTO
Abstract
Median overall survival of patients with metastatic colorectal cancer
(MCRC) has improved over the past two decades. First, the
introduction of 5-Fluoruracil (FU), a pyrimidine analog that
antagonizes DNA synthesis, nearly doubled the survival to about 1
year when compared to best supportive care. Irinotecan, a
topoisomerase I poison; oxaliplatin, a DNA synthesis antagonist;
and capecitabine, an oral form of FU, have increased the
armamentarium against this illness. In several combinations, most
notably a pyrimidine analog plus irinotecan or oxaliplatin further
increased median survival to about 15 months. The incorporation of
all these agents further increased the median survival to about one
and a half years.
INTRODUCCIÓN
La terapia del cáncer de colon y recto metastásico ha experimentado una
espectacular revolución desde 1995 con el advenimiento de varios
medicamentos que han incrementado la supervivencia de la mayoría de los
pacientes. Algunos pacientes incluso pueden aspirar a la curación.
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Como vimos, con los incorporación de las fluoropirimidinas, oxaliplatino e
irinotecán en diferentes estrategias, y combinaciones, se obtiene una
supervivencia mediana de aproximadamente 18 meses. En sí mismo, éste
constituye un gran avance para los pacientes con esta enfermedad. Sin
embargo, los más grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad lo
constituyen la incorporación de dos anticuerpos monoclonales humanizados
dirigidos a dianas moleculares relevantes para el crecimiento tumoral, el
bevacizumab y el cetuximab.
IMPORTANCIA DE LA ANGIOGÉNESIS EN EL DESARROLLO DE
METÁSTASIS
Para el crecimiento tumoral, el desarrollo y mantenimiento de metástasis se
requiere de la formación de vasos sanguíneos que le permitan la nutrición a las
células tumorales. Este proceso se denomina angiogénesis. Los vasos
sanguíneos formados por este proceso son altamente permeables
convirtiéndose en vehículos relativamente ineficientes para la perfusión. Los
agentes antineoplásicos no alcanzan las mismas concentraciones en estos
vasos que en otros sitios, explicando en parte la relativa insensibilidad de los
sitios tumorales metastásicoos a estos agentes. El factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF por sus siglas en inglés) es el mediador principal de
la angiogénesis tumoral constituyéndose en una diana molecular importante en
oncología. Cuando se bloquea el VEGF se destruyen los vasos formados, se
disminuye la permeabilidad excesiva de los vasos restantes incrementando su
perfusión efectiva, aumentando – con ello - la concentración de antineoplásicos
que van a estar en contacto con las células tumorales en los sitios de
metástasis.
BEVACIZUMAB
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
VEGF que ha revolucionado la oncología en muchas enfermedades. Se
administra en forma intravenosa, y tiene un perfil de toxicidad
comparativamente favorable que incluye hipertensión, proteinural, eventos
tromboembólicos arteriales, perforación gastrointestinal, sangrado, y retardo en
la cicatrización.
CETUXIMAB
El cetuximab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
receptor del factor de crecimiento epidérmico que causa lisis de las células
tumorales por perforación de la membrana celular. Cuando es utilizado como
agente único tiene una respuesta del 10%, pero cuando se combina con
irinotecán (en pacientes refractarios a irinotecán) se incrementa la respuesta al
22% (22).
Para pacientes que no pueden tolerar terapia muy intensiva, se puede utilizar
FU + Bevacizumab (o Capecitabina + Bevacizumab) como terapia inicial,
seguida por FOLFOX., CapeOX, FOLFIRI, o Irinotecán dependiendo de si el
estado funcional de los pacientes permiten la administración de estos
esquemas más tóxicos.
CONSIDERACIONES FINALES
Tratar de integrar todos los avances que ha habido en cáncer de colon y recto
metastásico para incorporarlos de una manera eficaz, segura y costo-efectiva
es todo un reto. Existen múltiples opciones de tratamiento cada una con
ventajas y desventajas. Las decisiones deben ser individualizadas, pero me
permito hacer algunas generalizaciones de mi enfoque personal para pacientes
con esta enfermedad según diferentes situaciones clínicas globales. Pero
primero es importante recalcar la importancia de establecer el estado de
mutación del K-ras en todo paciente con enfermedad metastásica. No creo
sustentable la administración de terapia anti EGFR en pacientes con K-ras
mutado (o desconocido).
Cetuximab: 400 mg/m2 intravenoso, día 1, seguida por 250 mg/m2 cada
semana. Otra alternativa es 500 mg/m2 cada 2 semanas.