Management Delle Fratture Di Clavicola in Età Pediatrica

14/03/14 21:10 Management delle fratture di clavicola in et pediatrica | FisioBrain
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Management delle
fratture di clavicola in
et pediatrica
Pubblicato da Samuele Passigli il
13 giugno 2013 in Ortopedia
Dott.ssa Di Silvestri CA,
Dott. Sessa A, Dott.
Cosentino P, Dott. Pizzolo
S, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialit
Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e
Traumatologia
Universit degli Studi di
Catania
Dir. Prof. G. Sessa
Abstract
La clavicola un
osso pari e
simmetrico che
congiunge larto superiore con lo
scheletro appendicolare e che
partecipa al movimento e alla
funzionalit della spalla e del
rachide cervicale; inoltre riveste
un ruolo protettivo nei confronti
del polmone, del plesso brachiale
e delle strutture vascolo-nervose
limitrofe.
Le fratture di clavicola sono di
frequente riscontro nei neonati,
principalmente dovute a parto
distocico, e durante linfanzia, in
seguito ad un trauma diretto
sullosso o ad una caduta sullarto
superiore esteso.
Se tradizionalmente le fratture di
clavicola in et pediatrica sono
state trattate conservativamente,
negli ultimi anni le indicazioni al
trattamento chirurgico sono state
ridefinite ed ampliate, in modo
da consentire una precoce
riabilitazione dellarto superiore
e quindi una pi rapida ripresa
delle attivit quotidiane del
piccolo paziente.
Cenni anatomici
La clavicola un osso dalla tipica
forma a S per la presenza di
una duplice curvatura, con
convessit rispettivamente
anteriore mediale e posteriore
laterale (Balboni G. et al, 2000),
che presenta una morfologia
differente nelle sue diverse
porzioni, infatti in senso
prossimo-distale la sezione da
triangolare diventa
rotondeggiante ed infine
appiattita (Jeray, 2007).
Si forma per ossificazione
membranosa da un abbozzo
connettivale (Balboni G. et al,
2000) intorno alla 5 settimana
di gestazione, presentando due
centri di ossificazione, uno
mediale e uno laterale. Il nucleo
di accrescimento mediale
responsabile dell80% dello
sviluppo longitudinale ed
lultima fisi del corpo umano a
chiudersi, in genere allet di 22-
25 anni (Jeray, 2007). Il nucleo
laterale invece cessa di
proliferare in genere intorno ai
18-19 anni (Rockwood, 2008).
La clavicola sede di inserzione
di molti muscoli e legamenti
coinvolti nel movimento della
spalla e del rachide cervicale
(Banerjee, 2011), contribuendo a
dare il tipico aspetto in deformit
in caso di frattura (Pandya,
2012): sulla faccia superiore si
inseriscono lateralmente i
muscoli trapezio e deltoide,
medialmente il capo clavicolare
del muscolo
sternocleidomastoideo; sulla
faccia inferiore ha origine
lateralmente il legamento coraco-
clavicolare e, pi medialmente, il
legamento costo-clavicolare; sul
margine anteriore si trova
medialmente il muscolo grande
pettorale e lateralmente il
deltoide; sul margine posteriore
si inserisce lateralmente il
trapezio (Balboni G. et al, 2000).
Lestremit mediale della
clavicola si articola con la prima
costa mediante linterposizione di
un disco cartilagineo (Jeray,
2007), dando luogo
allarticolazione sterno-
clavicolare stabilizzata dai
legamenti capsulari anteriore e
posteriore, dal legamento
interclavicolare e dal legamento
costo-clavicolare. I legamenti
capsulari si inseriscono
principalmente sullepifisi,
motivo per cui, le lesioni della
clavicola mediale tipicamente
danno luogo a distacchi epifisari
(Rockwood, 2008).
Lestremit laterale invece,
partecipa alla formazione
dellarticolazione acromion-
clavicolare, prendendo rapporti
con lacromion della scapola ed
essendo rinforzata dai legamenti
coraco-clavicolari (trapezoide e
conoide, stabilizzatori primari) e
acromion-clavicolari,
(stabilizzatori secondari).
La clavicola, grazie alla sua sede
anatomica e alla peculiarit della
sua forma, protegge lapice
polmonare (Rockwood, 2008) e
le strutture neuro-vascolari
ascellari e sottoclavicolari
adiacenti (vasi succlavi e plesso
brachiale) (Jeray, 2007).
Epidemiologia
La clavicola un osso
frequentemente coinvolto in
eventi traumatici ed
interessato, globalmente, dal
2,6%-5% di tutte le fratture, la
maggior parte delle quali
(69%-82%) si localizza al suo
terzo medio, regione anatomica
dove avviene il passaggio da una
sezione triangolare ad una
cilindrica.
Le fratture di clavicola sono pi
comuni tra i bambini e gli
adolescenti rispetto agli adulti
(Jeray, 2007), con picchi in et
perinatale ed in et giovanile.
Le fratture associate al parto
sono tra le lesioni pi frequenti
osservate alla nascita (Beals,
2006) con una percentuale
variabile dall 1% al 13% di tutte
le nascite (Rockwood, 2008), con
uguale frequenza nei due sessi,
principalmente legate a
condizioni come la macrosomia
fetale e le distocie di spalla.
Nei bambini pi grandi le
fratture di clavicola
rappresentano l8%-15% di tutte
le fratture, avvengono con
maggiore frequenza intorno ai 7
anni e soprattutto in occasione di
traumatismi importanti
(incidenti sportivi o stradali,
violenti impatti col suolo).
Meccanismo di lesione e
lesioni associate
Nellambito delle fratture
neonatali, la lesione si verifica
prevalentemente in occasione di
parti distocici, secondari ad una
ristrettezza del canale del parto
e/o a macrosomia fetale;
importanti fattori sono anche la
posizione intrauterina del
neonato o lesecuzione di
manovre ostetriche indaginose e
complesse. Talvolta pu
associarsi una paralisi a carico
del plesso brachiale, che tuttavia
nella maggior parte dei casi
regredisce nel giro di pochi giorni
fino a scomparire
completamente.
Nei bambini pi grandi (ed anche
negli adulti) le fratture di
clavicola sono frequenti
soprattutto a causa della
superficialit dellosso (la
clavicola infatti appena
sottocutanea) che la espone
maggiormente a impatti diretti,
nonch a causa del suo ruolo
anatomico-funzionale di
assorbire buona parte delle forze
che si propagano dallarto
superiore al tronco, rendendola
suscettibile ai traumi indiretti.
Le fratture di clavicola nei
bambini avvengono per lo pi in
occasione di traumi sportivi
(caduta diretta sulla spalla, sport
da contatto, calcio, rugby, sport
acrobatici), per il coinvolgimento
in incidenti stradali (trauma da
cruscotto, incidenti in motorino)
o per traumi indiretti secondari a
cadute sulla mano a braccio
esteso o con arto superiore
abdotto. Evenienze purtroppo
non rare e da sospettare sempre
sono le percosse da abusi sul
minore.
Tra le lesioni che si possono
associare con maggior frequenza
alla frattura di clavicola,
soprattutto se causata da trauma
penetrante, ricordiamo: lesioni
della cute, perforazioni pleuro-
polmonari, lacerazioni
dellarteria succlavia e/o del
plesso brachiale, fratture costali,
fratture di scapola, emotorace e
danno vascolare, traumi a carico
del rachide toracico o cervicale,
lesioni al braccio omolaterale
(generalmente nei traumi ad alta
energia e nei politraumi).
Raramente si sono osservati casi
di distacchi epifisari dellestremo
mediale della clavicola con
scomposizione posteriore,
possibile causa di compressione
dei grossi vasi esofago-tracheali
(da sospettare qualora il bambino
presenti difficolt respiratoria,
fonatoria, alla deglutizione, le
vene del collo distese e i polsi
arteriosi omolaterali periferici
ridotti): in questi casi
auspicabile richiedere una
valutazione di chirurgia toracica
e vascolare (Rockwood, 2008).
Altre possibili lesioni sono le
fratture-lussazioni
dellarticolazione acromion-
clavicolare e sterno-clavicolare.
Clinica
Solitamente nei neonati la
diagnosi non agevole, poich
pu risultare difficile eseguire la
palpazione di una frattura in
bambini cos piccoli (si apprezza
una masserella che va
attenuandosi in poche
settimane), ma una frattura di
clavicola va sospettata qualora il
piccolo non muova il braccino
omolaterale per il dolore
(simulando una paralisi del
plesso brachiale) e tenga il capo
girato verso il lato affetto (per
ridurre la tensione del muscolo
sternocleidomstoideo).
Nei bambini pi grandi lesame
obiettivo in genere pi facile,
grazie anche a una maggiore
collaborazione da parte del
paziente. Si possono evidenziare
in sede di lesione: tumefazione,
escoriazioni, ecchimosi, edema,
deformit, prominenza ossea fino
allesposizione. Il braccio
omolaterale alla frattura si
presenta addotto e accorciato, a
volte viene sostenuto dal braccio
controlaterale, la spalla
generalmente abbassata e la
scapola intraruotata, la testa pu
essere inclinata per ridurre la
tensione del muscolo
sternocleidomastoideo
omolateralmente.
La scomposizione della frattura
(soprattutto se la lesione a
carico del terzo medio della
clavicola) e lalterazione del
profilo anatomico dellarto
superiore sono provocate dalla
trazione esercitata sui frammenti
dai muscoli che vi prendono
inserzione, in particolare: il
frammento prossimale si disloca
in alto e posteriormente per
lazione del muscolo
sternocleidomastoideo, mentre il
distale tende a spostarsi in avanti
e in basso per il peso dellarto
superiore e lazione del muscolo
piccolo pettorale.
Il dolore, localizzato alla spalla e
al braccio omolaterale, intenso
e si esacerba alla palpazione sul
focolaio di frattura.
Limpotenza funzionale coinvolge
la quasi totalit dei movimenti
della spalla e del braccio.
Diagnosi strumentale
Lesame radiografico utile a
confermare il sospetto
diagnostico; individuare la sede
di frattura, il numero dei
frammenti, la relativa
disposizione e scomposizione;
indirizzare lortopedico nella
scelta del trattamento pi
opportuno per il paziente.
Le proiezioni standard (antero-
posteriore e ascellare-laterale di
spalla) possono essere integrate
da ulteriori proiezioni, specifiche
a seconda della localizzazione
della frattura (Rockwood, 2008):
- terzo medio: proiezione cranio-
caudale (il fascio di raggi X viene
inclinato di 20-40
cranialmente alla clavicola);
obliqua apicale (con inclinazione
di 45 lateralmente e 20
cranialmente); lordotica apicale
(proiezione laterale con spalla
abdotta di 130);
- terzo laterale: proiezione
ascellare sotto stress (antero-
posteriore con braccio trazionato
verso il basso);
-terzo mediale: proiezione di
fortuna serendipity view (ritrae
entrambe le clavicole con 40 di
inclinazione cefalica).
Lesecuzione di scansioni TC con
ricostruzioni 3d, da prescrivere
in casi selezionati a causa della
dose elevata di radiazioni a cui
viene sottoposto il piccolo
paziente, pu servire a
quantificare laccorciamento in
lunghezza e la comminuzione dei
frammenti, a confermare o
escludere il coinvolgimento di
organi e strutture circostanti la
frattura, infine nella
pianificazione preoperatoria.
stato anche descritto il ricorso
allesame ecografico
principalmente nei lattanti.
Classificazione
Le fratture della clavicola
possono essere distinte in base
alla localizzazione anatomica in:
fratture del terzo mediale (3-5%
del totale), del terzo medio (76-
85%), del terzo distale (10-21%).
Tuttavia al fine di inquadrare e
trattare al meglio tali fratture
sono stati proposti molteplici
sistemi classificativi, tra i quali
molto condiviso stato quello di
Allman (Pecci, 2008), che le
suddivide in:
- tipo I: fratture del terzo medio
(localizzate lateralmente al
muscolo sternocleidomastoideo,
medialmente al legamento
coracoclavicolare);
- tipo II: fratture del terzo distale
(lateralmente allo
sternocleidomastoideo);
- tipo III: fratture del terzo
mediale (medialmente allo
sternocleidomastoideo), rare.
Anche la classificazione secondo
Robinson, che prende in
considerazione lallineamento, la
frammentariet e il grado di
scomposizione (Jeray, 2007;
Banerjee, 2011), ha avuto ampia
diffusione.
Inoltre sono state proposte
alcune classificazioni pi
specifiche per le fratture di
clavicola pediatriche ed in
particolare per quelle che
coinvolgono il terzo laterale: la
classificazione proposta da
Dameron e Rockwood, tenendo
conto del fatto che nei bambini la
clavicola distale si lussa per lo
pi a seguito di una lesione
periostale e non per una lesione
legamentosa vera e propria,
considera le fratture distali al
legamento coraco-clavicolare
(per lo pi fratture metafisarie o
distacchi epifisari) associate alle
lesioni dellarticolazione
acromion-clavicolare (Rockwood,
2008).
Le fratture pi mediali di
clavicola sono per lo pi distacchi
epifisari a carico del nucleo di
accrescimento mediale (che si
chiude intorno ai 22-25 anni di
et) e vengono dunque
classificate secondo il sistema di
Salter e Harris, trattandosi nella
maggior parte dei casi di
distacchi di tipo I e II.
Trattamento
Le fratture di clavicola in et
pediatrica sono state
tradizionalmente trattate
secondo metodiche incruente
che, stato osservato, portano
nella maggior parte dei casi alla
guarigione clinica e radiografica
della lesione, con un buon
recupero funzionale nel tempo.
Le fratture di clavicola da parto
possono non richiedere alcun
trattamento, qualora il neonato
sembra non soffrire troppo il
dolore, oppure necessitare di una
immobilizzazione, per un tempo
variabile tra i 7 e i 15 giorni, del
braccino dal lato leso, che pu
essere ottenuta tramite una
blanda fasciatura o la fissazione
della manica della tutina al petto
tramite una spilla da balia, e
garantisce la guarigione
spontanea della lesione, per il
grande potenziale
osteorigenerativo dei neonati e
dei pazienti pediatrici in
generale. Gi a distanza di pochi
giorni dallevento traumatico si
assister infatti alla formazione
del callo osseo (palpabile come
una piccola massa) in sede
lesionale, che tender a
proliferare per le prime 2-3
settimane per poi andare
gradualmente a ridursi fino al
completo riassorbimento nei
successivi 4-6 mesi.
Nei bambini pi grandi che
presentano fratture di clavicola
con minima o nulla
scomposizione, sia a carico della
diafisi che delle epifisi, il
trattamento incruento tramite
immobilizzazione per 3-4
settimane sufficiente alla
guarigione.
In particolare, nelle fratture
composte il dispositivo pi
utilizzato un tutore tipo sling o
reggibraccio, che risulta comodo
e in genere ben tollerato dai
pazienti. Se presente
scomposizione dei frammenti il
bendaggio ad otto si
dimostrato un presidio valido in
quanto, mantenendo le spalle in
abduzione agisce trazionando la
clavicola contribuendo al
riallineamento dei frammenti. Il
ricorso a questultimo bendaggio
non per scevro da
inconvenienti, in quanto molti
pazienti lamentano dolore,
discomfort, difficolt ad eseguire
anche le pi semplici attivit
quotidiane, edema, disturbi di
circolo, parestesie (Pandya,
2012), lesioni da decubito in sede
sotto ascellare se il bendaggio
eccessivamente stretto o la cute
troppo delicata. In alcuni casi
pu essere utile, prima di
applicare il bendaggio ad otto,
eseguire la riduzione della
frattura trazionando il braccio
corrispondente con spalla
abdotta a 90 e prescrivere al
paziente di eseguire movimenti
attivi di abduzione e
retroposizione delle spalle, che
hanno effetto positivo sia sulla
riduzione dei frammenti che sul
recupero dellampiezza
articolare.
Il trattamento chirurgico va
preso in considerazione per le
fratture particolarmente
complesse, esposte, comminute,
scomposte, che potrebbero non
guarire con la sola
immobilizzazione esitando in
pseudoartrosi (1-4%), e in caso di
un frammento verticale
irriducibile in maniera incruenta;
se sono presenti o vi il rischio di
complicazioni a carico delle
strutture circostanti
(compressione di grossi vasi, vie
aeree, plesso brachiale,
perforazione di parenchima
polmonare), se coesistono lesioni
vascolari che necessitano di
riparazione, se si evidenziano
aree di sofferenza cutanea. In
seguito allatto chirurgico va
comunque generalmente
osservato un periodo di
immobilizzazione con tutore.
I vantaggi del trattamento
chirurgico sono: una pi precoce
guarigione della frattura al
controllo radiografico, la
riduzione del rischio di mancata
consolidazione, laumentata
soddisfazione del paziente per la
riduzione del tempo minimo per
riprendere le attivit.
Le tecniche chirurgiche pi
utilizzate prevedono la sintesi,
previa riduzione, mediante fili di
Kirschner, chiodi elastici
endomidollari, viti, placca e viti,
placca ad uncino (Kashif Khan,
2009), fissatore esterno.
Il vantaggio della sintesi con
placca e viti dato dalla
possibilit di dominare la
fisiologica curvatura e le forze
torsionali cui la clavicola
sottoposta e di contenere anche
fratture comminute; inoltre d
immediata stabilit e remissione
del dolore e consente al paziente
di iniziare la precoce
mobilizzazione dellarto
superiore. Limpianto per
gravato dal rischio di
danneggiare le strutture neuro-
vascolari adiacenti. Inoltre col
tempo la placca pu per
mobilizzarsi e superficializzarsi
col rischio di rifrittura e pu
essere necessario rimuoverla.
Sono anche disponibili placche
con una peculiare forma ad
uncino finalizzata al
contenimento di un frammento
distale altrimenti non
sintetizzabile (Kashif Khan,
2009).
La fissazione endomidollare, che
oggi prevede soprattutto lutilizzo
di Elastic Stable Intramedullary
Nails (ESIN), una valida
alternativa alla placca,
presentando una minor
invasivit, minimizzando
inestetismi cutanei dovuti alla
ferita chirurgica e deformit
visibili per la sporgenza della
placca sotto la cute.
LESIN, che pu essere
posizionato per via anterograda
(punto dingresso dal frammento
mediale) o retrograda (dal
frammento laterale), presenta
come complicanze maggiori:
possibile rottura o migrazione
dellimpianto, paralisi
temporanea del plesso brachiale.
Lutilizzo di fili di Kirschner
stato descritto soprattutto in
passato ma oggi fortemente
sconsigliato per il rischio di
rottura e migrazione in varie
direzioni con potenziali gravi
conseguenze.
Infine la stabilizzazione con
fissatori esterni stata riportata
per lo pi per il trattamento di
fratture esposte della clavicola.
Bibliografia
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