EL RIESGO, en su nocin tradicional, se expresa como aquel acontecimiento futuro e incierto cuya realizacin no depende exclusivamente de la voluntad del asegurado. Cuando tal acontecimiento constituye algo desgraciado, se le designa como siniestro, pero tambin puede consistir en un acontecimiento feliz, tal como sucedera en el caso de la supervivencia o natalidad.
2. LOS RIESGOS Y CONTINGENCIAS SOCIALES
Existen ciertas circunstancias que hacen que el ser humano requiera de bienes y/o servicios que le son indispensables para vivir y en cuya razn est imposibilitado de obtenerlos, se conoce en doctrina como estado de necesidad o situacin de carencia de bienes, que se produce cuando ocurren los llamados riesgos y contingencias sociales.
El objetivo de la Seguridad Social es precisamente su cobertura, por lo que es necesario determinar claramente ambas nociones.
Los siniestros sociales pasan a llamarse contingencias sociales tales como: enfermedad, accidentes, maternidad, vejez, viudez, orfandad, invalidez, desempleo y las responsabilidades derivadas de la existencia de una familia.
Las contingencias sociales se pueden clasificar en:
a. De origen patolgico: enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo y enfermedades profesionales;
b. De origen biolgico: maternidad, vejez y muerte;
c. De origen socioeconmico: desempleo y cargas familiares excesivas.
Estas contingencias colocan al ser humano ante un estado de necesidad,
EL ESTADO DE NECESIDAD: son todos aquellos hechos que le provocan una situacin de menor capacidad de ganancia o de desembolso extraordinario, o ambas cosas a la vez.
Una vez producida la contingencia social, que coloca al hombre en un estado de necesidad, entra en accin el mecanismo de la Seguridad Social destinado a restablecer el bienestar social alterado por el acaecimiento de dicho estado.
QU ES LA SEGURIDAD SOCIAL
La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) la define como: La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as, ocasionaran la desaparicin o una fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte; tambin la proteccin en forma de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos. 2
Sus objetivos son velar por las personas que se encuentran imposibilitadas temporal o permanentemente de obtener un ingreso, o que deben asumir responsabilidades financieras excepcionales, para que puedan seguir satisfaciendo sus necesidades.
EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Este derecho, consagrado en el artculo 19 N 18 de la Constitucin, seala:
Artculo 19.- La Constitucin asegura a todas las personas:
18.- El derecho a la Seguridad Social. Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho sern de qurum calificado. (*) La accin del Estado estar dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones bsicas uniformes, sea que se otorguen a travs de instituciones pblicas o privadas. La ley podr establecer cotizaciones obligatorias.
El Estado supervigilar el adecuado ejercicio del derecho a la Seguridad Social. Para llegar a esta consagracin constitucional, existe una larga historia que data de la poca del imperio romano.
* Leyes que por su materia, de acuerdo a la Constitucin, necesitan un qurum de mayora de diputados y senadores en ejercicio para su aprobacin, modificacin y derogacin.
FUNDAMENTACIN DE LA SEGURIDAD SOCIAL
CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL
En doctrina se han enunciado dos grupos de conceptos: 1. Concepciones amplias o amplsimas:
La Seguridad Social tiene por objeto abolir el estado de necesidad, asegurando a cada ciudadano en todo tiempo, una entrada suficiente para hacer frente a sus responsabilidades
De acuerdo a esta concepcin, el contenido y objetivo de la Seguridad Social sera, la eliminacin de todos los estados de necesidad de la poblacin, a la vez de lograr una justa distribucin de los ingresos. 2. Concepciones Restringidas
El conjunto de medidas tomadas por la sociedad y, en primer lugar por el Estado, para garantizar a todos los ciudadanos, los cuidados mdicos necesarios, as como para asegurarles los medios de vida en caso de prdida o reduccin importante de sus medios de existencia, causadas por circunstancias no dependientes de su 3
En este sentido comprendera a: - los Seguros Sociales - la Asistencia Social; y - los Sistemas de Prestaciones Familiares, y adems, - la Poltica de Pleno Empleo; - Poltica de Sueldos y Salarios (y posiblemente toda la Poltica Laboral en general). - la Poltica Habitacional (en lo que se refiere a viviendas econmicas); - la Poltica Educacional (en lo que se refiere a la lucha contra el analfabetismo, formacin profesional, sistemas de ayudas y cooperacin para estudiantes necesitados, etc.) - la Poltica de Redistribucin de Ingresos; y - el Sistema de Salud
voluntad
Objetivos y Funciones de la Seguridad Social
La Seguridad Social tiene su razn de ser porque a los administrados les ocurren contingencias sociales, las cuales deben ser protegidas. Esta necesidad de protegerse de las contingencias sociales emana del derecho de todo ser humano a la existencia, a la obligacin de conservar su vida y hacerlo en un nivel digno y acorde con su condicin de tal.
Objetivos
1. El cuidado de la salud, mediante acciones mdicas preventivas, curativas y de rehabilitacin; 2. Otorgamiento de prestaciones pecuniarias, substitutivas del salario, sueldo o renta de que disfrutaba la persona, en caso de suspensin, disminucin o terminacin de su capacidad de trabajo, o en caso de muerte del jefe de familia; y 3. Proteccin de la familia, mediante otorgamiento de asignaciones familiares y dems prestaciones en beneficio de la familia. Funciones:
Segn el Profesor Patricio Novoa, las funciones de la Seguridad Social son:
1. Redistribuir el ingreso nacional; 2. Contribuir a regular la economa; 3. Contribuir al mejoramiento econmico, social y de las condiciones de vida; 4. Contribuir a la capitalizacin y al ahorro individual
RAMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
La Seguridad Social reconoce seis reas de inters, dentro de un concepto amplio:
1. Medicina Social 2. Asistencia Social 3. Seguros Sociales 4. Servicios Sociales 5. Polticas de Pleno Empleo 6. Vivienda 7. Prestaciones Familiares
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RAMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
1. MEDICINA SOCIAL
Otorga COBERTURA a los estados de necesidad derivados de aquellas contingencias sociales vinculadas a la salud de las personas.
Salud el estado completo de bienestar fsico, mental y social y no nicamente la ausencia de enfermedades.
Parte de la ctedra niega la existencia de la Medicina Social como RAMA forma como el Seguro Social y la Asistencia Social 2.- ASISTENCIA SOCIAL
Esta rea comprende aquellos aspectos destinados a atender las contingencias sociales que, por cualquier causa que: no hubieren sido atendidas por los seguros sociales obligatorios (enfermedades, accidentes, cesanta, etc.) bien cuando esta atencin no hubiere sido suficiente (complementaria).
Acta como complementaria del Seguro Social, al otorgar prestaciones a quienes no han quedado cubiertos por aqul, sea por falta de capacidad contributiva; o no tener la calidad jurdica o no cumplir los requisitos exigidos por el Derecho de la Seguridad Social para requerir el otorgamiento de la prestacin
3.- SEGUROS SOCIALES
Se consideran como tales aquellos mecanismos que tienen por objeto otorgar: a) prestaciones mdicas (preventivas, curativas y de rehabilitacin a afiliados y familiares a cargo) b) prestaciones pecuniarias (por suspensin, disminucin o prdida de la capacidad de ganancias del jefe de familia).
4.- SERVICIOS SOCIALES
Por medio de estos se entregan prestaciones adicionales a las regulares del Sistema, a determinados colectivos o grupos de personas, como consecuencia de las mejoras en las condiciones de trabajo logradas mediante la negociacin colectiva. Ej.: Pago por los empleadores de los tres primeros das de licencia
Entre los Servicios Sociales destacan asimismo las prestaciones adicionales otorgadas a travs de las Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF) y que pueden ser en dinero, especies y servicios para los trabajadores afiliados a ellas, estando referidas a la satisfaccin de necesidades no cubiertas por los regmenes del Sistema de Seguridad Social administrados por la Caja y que responden a contingencias como: el matrimonio, escolaridad, actividades culturales, deportivas, recreativas, artsticas, etc.
5.- POLITICA DE PLENO EMPLEO
Rama enfocada a la prevencin del desempleo 6.- POLITICA HABITACIONAL
a travs de la realizacin de algunos planes habitacionales u otorgando prstamos para la adquisicin de viviendas a los afiliados al Sistema 8.- PRESTACIONES FAMILIARES
Aquellos beneficios que se otorgan en directa relacin a la proteccin del grupo familiar. Ej.: las asignaciones familiares (prestaciones pecuniarias que se otorgan a la familia en vinculacin con las personas que viven a expensas del jefe de familia) y las dems prestaciones
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SISTEMAS TRADICIONALES DE REPARACIN DE LAS CONTINGENCIAS.
Ahorro:
Consiste en precaverse de las necesidades futuras. En Chile se crearon numerosas entidades destinadas a su concrecin (Cajas de Ahorro y Prstamos, Cuenta de Ahorro, etc.).
Sin embargo, el ahorro presenta carencias, desde el punto de vista de proteccin de los riesgos sociales. La propia naturaleza del ser humano por la tendencia innata al consumismo lo que hace difcil mantener el rigor del ahorro Beneficencia: Sistema de ayuda pblica, privada o mixta a los ms necesitados, que han servido ms bien de paliativos de situaciones del siglo 19.
Su importancia radica en que existi en perodos de la historia en que no haba ningn sistema estructuralmente organizado para ayudar a quienes padecan las contingencias sociales, especialmente respecto de la atencin mdica y hospitalaria a indigentes.
Responsabilidad del empleador:
La circunstancia de que el empleador utiliza el esfuerzo del trabajador en su propio beneficio y lucro llev a considerar que ste deba soportar tambin los infortunios que afectasen a este ltimo, sobre todo en lo relativo a la disminucin o prdida de su capacidad de ganancia.
El Cdigo Civil francs, en su artculo 1382 seala que todo hecho del hombre que cause un dao a otro, obliga a aquel por cuya falta se produjo, a la reparacin. Seguro Privado:
El seguro privado es contractual, facultativo, persigue el lucro, puede celebrarlo cualquier persona, lo administran entidades privadas. Por ello, no puede ser considerado parte del sistema de la Seguridad Social sino que como complemento
La concepcin restringida reconoce tres, a saber:
1. Seguros Sociales 2. Asistencia Social 3. Prestaciones Familiares
FRMULAS DE ASEGURAMIENTO SOCIAL.
La finalidad de la poltica social es la promocin de un orden social justo para obtener un bienestar social. Por bienestar social entendemos la situacin en que se satisfacen las aspiraciones y las expectativas de la poblacin por el incremento del nivel de vida y el goce de la calidad de vida.
La vida del hombre est expuesta permanentemente al riesgo: sobre la salud, la enfermedad, muerte, invalidez. Estos eventos provocan repercusiones socioeconmicas fuertes en el mbito familiar, laboral y a la sociedad toda.
Pero el hombre tiene tambin la capacidad de prever los riesgos a que est expuesto, tiene posibilidad de previsin. Esto lo lleva a colocarse en una situacin pasiva ante hechos que necesariamente le ocurrirn (muerte) o que estima prudentemente le afectarn (enfermedades), por lo que enfrenta tales eventos en forma individual y luego traspasa el costo de dichos riesgos a un tercero, mediante un pago peridico, dando paso a la institucin del seguro.
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SEGURO SOCIAL concepcin restringida)
El seguro privado cubre los riesgos y los denomina siniestros, considerados individualmente.
El seguro a cubre las contingencias sociales en vez de siniestro, por cuanto no todos los eventos son una desgracia, como ocurre con el nacimiento, pero igual debe prevrselos. As, los siniestros sociales pasan a llamarse contingencias sociales: enfermedad, accidentes, maternidad, vejez, viudez, orfandad, invalidez, desempleo y las responsabilidades derivadas de la existencia de una familia.
Las contingencias sociales se pueden clasificar en:
a. De origen patolgico: enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; b. De origen biolgico: maternidad, vejez y muerte;
c.De origen socioeconmico: desempleo y cargas familiares excesivas.
estado de necesidad: son todos aquellos hechos que le provocan una situacin de menor capacidad de ganancia o de desembolso extraordinario, o ambas cosas a la vez.
Una vez producida la contingencia social, que coloca al hombre en un estado de necesidad, entra en accin el mecanismo de la Seguridad Social destinado a restablecer el bienestar social alterado por el acaecimiento de dicho estado.
SERVICIOS SOCIALES La mayor parte de la doctrina lo considera un elemento complementario de la Seguridad Social, otorgado a travs de los seguros sociales o de la asistencia social, pero en ningn caso como integrante formal del sistema. Se le denomina Seguridad Social Complementaria, de origen convencional.
Tiene importancia a nivel de grandes empresas, las cuales colaboran con sus trabajadores a travs de mejorar las condiciones de trabajo y de la negociacin colectiva, obteniendo beneficios adicionales para proteger la salud del trabajador y de su familia
SEGUROS PRIVADOS OBLIGATORIOS La constitucin de estos seguros privados se regir por las normas que el Estado haya determinado al efecto y por la operatoria tradicional de los seguros privados mercantiles. Opera sobre la base de la cotizacin obligatoria del empleador y su campo de aplicacin puede ir desde el sistema de pensiones hasta los accidentes del trabajo.
En Chile se utiliza este sistema en el seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, que dio origen a las mutualidades, las que han tenido un exitoso rol en la materia
a) Universidad Objetiva: todos los estados de necesidad deben estar cubiertos por la Seguridad Social, o sea, todas las contingencias sociales derivadas de la falta de salud o de la falta de medios econmicos o por la adicin de obligaciones derivadas de vnculos familiares. b) Universalidad Subjetiva: La Seguridad Social debe cubrir a todas las personas. Se debe proteger a todos los ciudadanos de toda contingencia, cualquiera fuere su causa, por medio de la accin solidaria de todos los integrantes del sistema. 2. INTEGRALIDAD O SUFICIENCIA
Las prestaciones - mdicas, econmicas o familiares sean suficientes para atender la contingencia social de de que se trata. a) En cuanto a la salud, se estima que debe ser protegida integralmente las atenciones mdicas, quirrgicas, dental, hospitalizacin, medicamentos, prtesis. b) En cuanto a los montos de las prestaciones, se estima que deben ser de tal calidad que permitan a la persona continuar viviendo en condiciones relativamente similares a las que tena cuando disfrutaba de su capacidad de trabajo 3. SOLIDARIDAD
La Seguridad Social es una tarea de toda la comunidad nacional, orientada por el Estado, a la cual deben contribuir todos los habitantes de acuerdo con sus posibilidades.
Es un esfuerzo de toda la comunidad realizado en su propio beneficio. A este esfuerzo deben contribuir todos y cada cual segn sus capacidades y posibilidades.
El esfuerzo individual de cada persona debe ser considerado como una exigencia del bien comn y no como una prestacin previa para que despus el organismo gestor le otorgue la correspondiente contraprestacin. 4. UNIDAD
La accin de la Seguridad Social debe estar estructurada en un sentido unitario en lo normativo y fiscalizador, no en el campo administrativo de las organizaciones respectivas.
5. SUBSIDIARIEDAD
Consiste en que el Estado no debe ejercer facultades que excedan lo que el individuo o los grupos sociales menores puedan hacer por si mismo.
El estado slo debe intervenir cuando el individuo no es capaz de solucionar sus problemas por si solo o con ayuda de su grupo familiar o de otros mecanismos de que pueda disponer. 6. REDISTRIBUCIN DEL INGRESO
Se relaciona a los sectores de mayores recursos con aquellos que tienen menos y adems, por el traspaso de recursos a favor del sector pasivo que efectan los trabajadores activos.
SISTEMAS FINANCIEROS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Existen tres sistemas puros y uno mixto, a saber: 1. Reparto simple 2. Capitalizacin Colectiva 3. Capitalizacin Individual 4. Mixto
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Reparto simple: Se basa en la obtencin del equilibrio anual entre el monto de los ingresos y el total de egresos del sistema en dicho perodo, debiendo ser capaz de cubrir la totalidad de las prestaciones y los gastos de administracin del mismo.
Capitalizacin Colectiva: Este estima la totalidad de los aportes del conjunto de los activos como un todo y satisface las prestaciones que stos requieran en algn instante, considerndola tambin como un todo. Se ha utilizado para cubrir los seguros de vejez Capitalizacin Individual: Considera que las cotizaciones de cada asegurado quedan afectadas para el pago de las prestaciones que stos soliciten en lo futuro. Coincide en gran medida con los seguros privados mercantiles, por hacerlo depender de la capacidad de ahorro y de ingresos propios del cotizante y atribuirle al Estado un rol netamente subsidiario Mixto: En ste se rene anualmente las cotizaciones recaudadas y con ellas acumula un capital suficiente para poder pagar la totalidad de las pensiones que se hayan configurado durante dicho perodo hasta que stas se extingan. Se utiliza preferentemente para el seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1. CONCEPTO conjunto de disposiciones legislativas que crean un derecho a determinadas prestaciones, para determinadas categoras de personas, en condiciones especficas.
objetivos:
a) Regular el funcionamiento institucional de los servicios pblicos de la Seguridad Social. b) Regular las relaciones entre todos los servicios con la entidades empleadoras para los efectos de la afiliacin de los trabajadores y del integro de sus cotizaciones. c) Regular las relaciones entre los mismos servicios con las entidades empleadoras o con los trabajadores. d) Resolver los conflictos que pudieren suscitarse entre los servicios con las entidades empleadoras o con los trabajadores, por va administrativa o jurisdiccional (SUSESO, CGR).
2. FUENTES
Las fuentes en el Derecho de la Seguridad Social ms importantes son las de tipo formal, es decir, la normativa y son: Constitucin Poltica del Estado
la CPR de 1980 consagra la garanta del Derecho a la Seguridad Social en el artculo 19 N 18, basado en el principio de la uniformidad y de la subsidiariedad, con la supervisin del Estado Ley y convenios internacionales:
Es la fuente ms usual y la ms reglamentarista, no obstante se ha observado una tendencia, en el ltimo tiempo, a corregir y legislar en forma bsica o fundamental, dejando entregado lo dems a la potestad reglamentaria. Los tratados internacionales tratan de garantizar igualdad de derechos al tratarse de pases diferentes.
Decretos y reglamentos: Su objeto es reglamentar las leyes, pero han sido de escasa utilidad dado lo detallista de las leyes en materia de Seguridad Social Jurisprudencia de entidades fiscalizadoras: A estas entidades les compete fijar el verdadero alcance de la norma, a travs de dictmenes que obligan a los entes gestores y a los interesados, pero carecen de validez ante los Tribunales de Justicia
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AFILIACION Es el acto jurdico por medio del cual la persona se integra al rgimen pertinente y que genera derechos y deberes tanto para el afiliado como para el rgano gestor del sistema.
Formalidades: Consiste en la inscripcin del interesado en el rgano gestor de la Seguridad Social. La afiliacin es, pues, un acto administrativo y la inscripcin, la forma tcnica de verificarla.
DESAFILIACIN: Se refiere al trmino de la relacin de trabajo, lo que conlleva, el fin del pago de las cotizaciones
Solicitud de afiliacin y carcter legal: Al empleador le corresponde la obligacin de solicitar la afiliacin, la cual es de carcter legal, por ser sta su fuente, siendo el contrato de trabajo tan slo su supuesto de hecho.
En consecuencia, cuando se celebra un contrato de trabajo nacen dos tipos de relaciones jurdicas: una, compuesta por derechos y obligaciones que ligan a las partes entre s y que se refieren al contenido del vnculo contractual; y otra, generada por mandato legal y compuesto por el conjunto de derechos y obligaciones que unen al empleador, a los organismos administradores y al trabajador y que guardan relacin con la integracin o continuidad del trabajo en rgimen de Seguridad Social.
Existen, en ocasiones, otros obligados a solicitar la afiliacin, como es el caso de un trabajador independiente respecto del cual no media obligacin, o bien, en subsidio, el empresario, cuando ste no cumpla el cometido que le ha impuesto la ley.
Aun as, cuando los obligados no cumplan su obligacin, el rgano gestor, de oficio o a requerimiento de la autoridad administrativa o en cumplimiento de una resolucin judicial, deber proceder a afiliar a quien corresponda.
Efectos de la Afiliacin. Son las consecuencias jurdicas de tal acto, las cuales generan una serie de obligaciones y derechos tanto para la entidad empleadora como para los trabajadores y rganos gestores como sujetos de obligaciones y derechos.
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Los derechos pblicos subjetivos de la Seguridad Social.
Los derechos pblicos subjetivos dicen relacin con los administrados, quienes, por ser personas, son acreedores al otorgamiento de las prestaciones necesarias para cumplir su destino, lograr su bienestar y perfeccionarse.
Sus caractersticas son las de ser:
1) Patrimoniales: Forman parte del patrimonio de la persona, destinado a asistirla para que pueda llevar una vida digna cuando verifique algn estado de necesidad.
2) Personalsimos: Ya que es el ordenamiento jurdico el que establece quines y bajo cules circunstancias debern tener derecho a determinadas prestaciones. Por ser personalsimos son inalienables, intransmisibles e irrenunciables.
3) Imprescriptibles: El fundamento bsico de la prescripcin extintiva (inters social de consolidar las situaciones jurdicas entre las partes) no se da aqu, puesto que no existe dicho inters cuando su objetivo y misin es justamente eliminar la posibilidad de que extingan las obligaciones de los organismos de administracin.
4) Establecidas en inters general de la sociedad: Ello por cuanto facilitan la realizacin de prestaciones que son, en su conjunto, tiles a la sociedad toda.
COTIZACION
Es una forma de descuento coactivo, ordenada por la ley con respecto a determinados grupos, afecta a garantizar prestaciones de Seguridad Social. a) La obligacin de cotizar es exigida por la sociedad, representada para este efecto por el rgano gestor (instituciones previsionales, de salud, etc.) b) Es una obligacin de Derecho Pblico, que faculta al titular para exigir la obligacin.
Doctrinas de la Naturaleza Jurdica de la Cotizacin. La remuneracin diferida o del complemento de remuneracin: Sostiene que la cotizacin es una parte del salario (el diferido), la cual no se paga como la otra parte, peridica y directamente por el empleador, sino que es entregada al rgano gestor de la Seguridad Social, para que ste, a su vez, la otorgue al trabajador cuando verifique los supuestos previstos por la Ley.
Tributo de Derecho Pblico: Es obligatorio, bajo sancin, la tasa no es dejada al libre arbitrio, la recaudacin est garantizada por procedimiento de Derecho Pblico y que lo recaudado es destinado a un servicio pblico.
Tasa: Es la prestacin pecuniaria que el Estado exige a quien hace uso actual de ciertos servicios pblicos, suponiendo, en consecuencia una prestacin solicitada en forma previa y voluntaria, lo que en principio no ocurre en la cotizacin Contribucin Especial: Se la define como la participacin obligatoria en el costo de determinadas actividades o servicios del Estado y corporaciones pblicas, impuesta a aquellos particulares que a pesar de no haber instado a su realizacin son beneficiados especialmente por ellas.
Tributo: La teora se basa en el hecho de que en la organizacin del Estado habra dos categoras de finanzas: unas destinadas a los gastos generales del Estado para cumplir las funciones que ste asume directamente, y otras destinadas a fines particulares en conexin con un principio de organizacin administrativa, llamadas estas ltimas parafiscales y a las cuales pertenecera la Seguridad Social. Se la critica por crear una divisin artificial de los tributos.
Conclusin: La mayora de la doctrina est acorde en que es un tributo y, dentro de esta categora genrica, que tiene un contenido especfico que la configura como un tributo con un rgimen jurdico especfico y completo, que se debe llamar cuota de seguro especial. 11
La cotizacin puede conceptualizarse como:
Tributo de Derecho Pblico autnomo y afectado, exigido por la comunidad en cuanto utiliza su poder de imperio sobre las empresas y/o los trabajadores para atender la gestin de los servicios de Seguridad Social establecidos en el inters general de la colectividad.
El sujeto activo
ser el rgano gestor de la Seguridad Social, en cuanto integrante del Poder Administrador El sujeto pasivo
Ser quien debe pagar la cotizacin (trabajador autnomo, empresario o trabajador por cuenta ajena).
El objeto de la obligacin
Es la exaccin, esto es, el monto de la cotizacin.
Principios de la Cotizacin.
Estos principios son los de la especializacin, unidad, uniformidad y proporcionalidad.
a) Especializacin:
Tomada en el sentido que deben afectarse al rgano gestor. Con ello se asegura la autonoma financiera del rgano gestor, como asimismo el destino de los recursos y una clara conciencia del trabajador de estar contribuyendo al financiamiento de la Seguridad Social.
b) Unidad:
Unidad que se ha de pagar toda la cotizacin, lo cual supone un rgano nico de recaudacin y se opone a la pluralidad o multiplicidad de cuotas.
Tiene las ventajas de simplificar el procedimiento de recaudacin y facilitar el control e inspeccin que debe cumplir el rgano gestor.
Las excepciones que puedan darse al principio (Cajas de Compensacin y Mutualidades), enmarcadas en la llamada pluralidad administrativa, deben tomar el resguardo necesario como para que exista la debida coordinacin, a fin de obtener la correcta aplicacin del principio en cuestin. c) Uniformidad:
La cotizacin debe ser, en general, la misma e igual: an cuando exista una multiplicidad de rganos, las cotizaciones que se deban enterar han de ser las mismas, en igualdad de condiciones.
Ello no se daba en Chile, en el rgimen antiguo, donde cada Caja tena su propio sistema de cotizacin d) Proporcionalidad:
En cuanto a que debe guardar relacin o proporcin con las remuneraciones de los afiliados. Su fundamento se encuentra en los principios rectores de la Seguridad Social, como la solidaridad, justicia distributiva y la redistribucin de la renta.
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Rgimen de Financiamiento de las Cotizaciones
a) Sistemas uni y bipartito. El unipartito es con aporte de un solo factor (empleador o Estado). Ha tenido consagraciones legislativas, pero tiene el grave inconveniente de trasladar el costo al consumidor, desvirtundose as los grandes lineamientos del sistema En el bipartito confluyen dos partes, principalmente empleador y cotizante, pero tiene el inconveniente de dejar al margen al Estado, sacndolo del esquema de considerar las cotizaciones como un Derecho Pblico subjetivo.
b) Sistema tripartito: 1. Cotizacin del trabajador
Se justifica siendo los trabajadores los principales beneficiados del sistema, deben aportar en forma directa para financiar las prestaciones que recibirn y fundamenta su participacin en la gestin administrativa del rgano gestor.
2. Cotizacin del empleador.
Su justificacin emana del hecho de su participacin en el sistema, especialmente en la gestin administrativa, como tambin en la circunstancia de que con ello contribuye a coadyuvar las contingencias que generalmente no cubre la remuneracin. 3. Aporte estatal.
Se justifica en virtud de que su deber es velar por mantencin de niveles de vida dignos entre los administrados y que la Seguridad Social constituye un medio para lograr ese objetivo;
El aporte estatal permite distribuir de manera ms equitativa el costo total del financiamiento del sistema entre los administrados.
c) Trabajadores autnomos o independientes: Con la Reforma Previsional II, a partir del ao 2015 ser obligatorio para dichos trabajadores aportar para el sistema previsional y en el 2018, para salud. Ahora, estamos en un perodo de gradualidad y facultativo.
d) Aportes en el sistema chileno: La indicacin histrica muestra que el aporte medio del trabajador ha bajado de un 37% (1940) a un 20% (1987); el del empleador ha bajado de un 32% a un 0.9% promedio, y el del Estado se ha dirigido a financiar regmenes genricos complementarios a los seguros, todo ello tomando como parmetro el nuevo sistema.
Sistemas de Cotizacin en Chile. En nuestro pas, antes de la Reforma Previsional exista una verdadera anarqua en materia de cotizaciones, lo que posibilitaba que se diesen a su respecto las combinaciones ms inverosmiles dependiendo del subsistema al cual se estuviese afiliado.
Corresponde s sealar los siguientes aspectos de carcter general que se han derivado de la reforma y en especial del D.L. N 3.501:
a) El sujeto obligado a la declaracin y pago, tratndose de trabajadores dependientes, cualquiera sea el sistema a que estn afiliados, es el empleador (art. 19 D.L. N3.500 y art. 1 D.L. N3.501). En el caso de los trabajadores independientes, son ellos, obviamente, los obligados.
b) Las cotizaciones son de cargo del trabajador, salvo el aporte para la Ley de Accidentes del Trabajo, el que sigue siendo de cargo del empleador. c) Las cotizaciones afectan todas las remuneraciones; d) Se fijan topes de imponibilidad para A.F.P.
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Cumplimiento Forzado - Ley N 17.322.
a) La declaracin y pago. Deben efectuarse dentro de los 10 primeros das del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones (art. 22).
b) Procedimiento ejecutivo. Les corresponde a los jefes superiores de los entes gestores determinar el monto adeudado por el empleador y aplicar las multas correspondientes.
c) Oposiciones. Slo caben las siguientes, de conformidad a lo prescrito por el artculo 5 de la ley. 1) Inexistencia de prestacin de servicios; 2) No imponibilidad o existencia de error de hecho; 3) Error en la calificacin de la funcin del trabajador; 4) Compensacin con lo que se pague por asignaciones familiares y 5) La incompetencia del tribunal; litispendencia; pago de la deuda; concesin de esperas o prrrogas, prescripcin de la deuda o de la accin ejecutiva y la cosa juzgada.
d) Sentencia: Contendr, segn el artculo 7, la orden de liquidar las imposiciones e intereses hasta el pago de la obligacin y los reajustes legales. Slo procede la apelacin contra la sentencia definitiva de primera instancia, debiendo consignarse previamente la suma total que dicha sentencia ordene pagar (art. 8).
e) Sanciones por incumplimiento: La ley distingue entre las diversas situaciones que pueden tener lugar; en los artculos 22 y 22-a, las que se pueden esquematizar en la forma siguiente:
Reajuste e intereses penales: Por el no pago oportuno se devenga automticamente un reajuste, considerando para estos fines la U.F. entre el mes que antecede en que debi hacerse el pago y el mes que antecede al pago efectivo, devengndose, Multas:
Si el empleador no efecta oportunamente la declaracin, o si sta es incompleta o errnea, se le aplica por concepto de multa el valor de 1 U.F. por cada trabajado. Condonacin de intereses y multas.
No estn facultados los entes gestores para aplicarla cuando la declaracin no se efectuare o fuere maliciosamente incompleta o falsa;
f) Apremios: En caso de juicio, si el empleador no consigna dentro del 15 da contado desde el requerimiento, sin oponer excepciones, o desde la sentencia de primera instancia que no d lugar a ellas, si las opuso, ser apremiado con arresto hasta por 15 das, circunstancia que puede repetirse hasta obtener el pago.
g) Novacin: El pago debe efectuarse en moneda nacional; el pago por un medio distinto del dinero efectivo o vale vista no produce novacin (art. 22-b).
h) Pago parcial: De ocurrir, se imputa a los meses que el deudor determine; si no lo hace, se imputa a los meses ms antiguos comprendidos en la deuda (art. 22 c).
i) Fiscalizacin: Los entes gestores tienen plenas facultades para informarse de todos los antecedentes contables de los empleadores para verificar la veracidad de las declaraciones que se efecten
j) Apropiacin indebida: se aplicarn las penas al empleador que se apropie o distraiga el dinero correspondiente a cotizaciones previsionales.
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PRESTACIONES DE LOS SEGUROS SOCIALES
Las respuestas que se ofrecen a las distintas contingencias previstas y cubiertas en cada sistema, constituyen las prestaciones de Seguridad Social, que tambin se denominan beneficios y, por ende, se llama beneficiarios a quienes las reciben o usufructan.
Prestaciones, un conjunto de medidas tcnicas o econmicas que pone en funcionamiento el sistema de seguridad social para prever, superar o reparar los estados de necesidad derivados de la actualizacin de ciertas contingencias.
Las prestaciones pueden consistir en sumas de dineros vinculadas a las consecuencias econmicas que origina la contingencia y que tienden a compensar la reduccin de ingresos, la imposibilidad de obtenerlos o los mayores gastos que se producen por las circunstancias.
CONCEPTO Y CARACTERSTICAS
Las prestaciones de los seguros sociales, jurdicamente son el contenido de la obligacin del ente gestor a favor del beneficiario. Estn constituidas por todo lo que en dinero o en especies se d para compensar las consecuencias de una contingencia social protegida, a favor de quienes estn incluidos en el sistema de seguros sociales de que se trate.
En cuanto a las caractersticas se ha sealado que deben ser:
a) Suficientes b) Oportunas c) Completas, y d) Personalizadas, que significa que debe haber una proporcin entre la necesidad personal sentida y la cobertura de ella por la prestacin.
CLASIFICACION Los criterios de clasificacin son variados. 1. Atendiendo a la relacin funcional con la cotizacin, pueden ser: Automtica No automtica 2. Atendiendo a la relacin entre las prestaciones en si mismas, pueden Sustitutivas Complementarias 3. Atendiendo a la posicin jurdica del ente gestor, pueden ser Obligatorias Facultativas 4. Atendiendo a la temporalidad, pueden ser De pago nico De pago peridico 5. Atendiendo a su contenido pueden ser: a) en dinero; Se mantiene la continuidad de los ingresos frente a la terminacin o disminucin permanente de la capacidad de trabajo, a la suspensin provisoria o temporal de la misma, o se trata de una prestacin global y alzada otorgada por una sola vez, llamndose pensin, o subsidio e indemnizacin respectivamente b) especies: Se caracterizan porque lo otorgado es el bien mismo que servir para atender el estado de necesidad, sean stos artculos ortopdicos, leche, medicamentos y otros. c) en servicios: Supone que el bien otorgado es una determinada actividad humana, as como las prestaciones mdicas de rehabilitacin y reeducacin.
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DERECHO A LA PROTECCIN DE LA SALUD 1. CONCEPTO
Derecho a la Proteccin a la Salud, se debe considerar el concepto de Medicina Social, entendiendo por tal, a la rama de la Seguridad Social que se ocupa de las condiciones de salud, incluyendo su componente econmico, de los miembros de la comunidad, actuando a travs de medidas de proteccin, fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
SALUD el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades.
Principio de la Subsidiariedad.
Para este principio, el Estado tiene dos obligaciones, en relacin a Seguridad Social, a saber: 1. Permitir que el individuo y los grupos intermedios, con sus propios medios, hagan frente a sus estados de necesidad; 2. Intervenir slo en caso de incapacidad de solucionar con sus propios medios sus necesidades.
La Constitucin Poltica de la Repblica de 1980 ha consagrado en el artculo 19, contenido en el captulo III titulado De los Derechos y Deberes Constitucionales, que La Constitucin asegura a todas las personas: N 9 El derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder, asimismo la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud.
Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias.
Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado.
Sobre esta materia, es interesante anotar que el precepto en estudio constata derechos de las personas y tareas para el Estado.
Derechos de las personas: 1. El derecho a la proteccin de su salud. Lo que la Constitucin asegura a todas las personas es que la institucionalidad pone a su disposicin la implementacin hospitalaria y profesional existente para brindar atencin de salud.
2. El derecho de elegir el sistema de salud, estatal o privado, que se desee, con libre acceso a l, en un plano de igualdad, de hecho, con todos los que demanden la atencin del mismo sistema. El libre acceso a un sistema supone la no discriminacin de la ley o de la autoridad para impedir u obstaculizar el ingreso de las personas a las prestaciones de salud. Y ello implica, adems, que ese ingreso sea igualitario, requirindose a todos 16
slo el cumplimiento de los mismos requisitos, entre los cuales puede estar alguna forma de cotizacin o de contribucin en dinero.
Tareas del Estado: 1. Proteger los derechos recin relatados y garantizar que las acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin, abarquen a todas las personas, en instituciones pblicas o privadas; y
2. Cumplir las funciones de control y coordinacin de todos los sistemas; pblicos y privados, y de las acciones de salud que ejecuten.
mbito de Cobertura:
De la norma constitucional consagrada en el artculo 19 N 9, se puede colegir que el mbito de cobertura del Derecho a la Proteccin de la Salud comprende los siguientes aspectos:
a. El libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y rehabilitacin del individuo cuando proceda.
El Estado debe garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin de la salud, entendiendo por tales, aquellas acciones dirigidas a incentivar la motivacin de las personas por lograr un estado ptimo de salud.
a) La proteccin de la salud se refiere a las acciones dirigidas a mantener un buen nivel de salud, evitando la enfermedad o su agravamiento. b) La recuperacin dice relacin con la accin de curar o de lograr una mejora o rehabilitacin del estado deficiente de salud, evitando el agravamiento, complicaciones o secuelas de la enfermedad. c) La rehabilitacin comprende la integracin o adaptacin de los invlidos que siempre lo han sido y readaptar a quienes, sanos y carentes de impedimento fsico alguno, han perdido su capacidad de trabajo, para que puedan recuperarla o adquirir otra que puedan desempear fsicamente. b. Garantizar la ejecucin de las acciones de salud, a travs de instituciones pblicas o privadas.
la Ley 18.469 que Regula el Ejercicio del Derecho a la Proteccin de la Salud y Crea un Rgimen de Prestaciones de Salud, El ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y aquellas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse.
La Ley N 18.469 pone trmino, en materia de salud, a la discriminacin entre obreros y empleados, siguiendo el criterio del Decreto Ley N 2775 que permiti el acceso de los obreros a la medicina curativa regulada por la Ley N 16.781 y de la Reforma Previsional establecida en los Decretos Leyes 3500 y 3501, ambos de 1980. Esta discriminacin slo exista respecto de la salud, toda vez que, tambin en materia laboral ya se haban eliminado los conceptos de obrero y empleado, con la dictacin del Decreto Ley N 2.200, en 1978.
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DFL N 1, DE 2005, DEL M. DE SALUD
LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PBLICOS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Al Ministerio de Salud y a los dems organismos que contempla el presente Libro, compete ejercer la funcin que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin de la persona enferma; as como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.
Este cuerpo legal defini tres niveles de funciones bsicas que le corresponden a las distintas entidades que conforman el sector pblico:
Una funcin normativa, que le corresponde al Ministerio de Salud;
Una funcin financiera, a cargo del Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a las normas polticas fijadas por el Ministerio de salud;
Una funcin financiera, a cargo del Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a las normas polticas fijadas por el Ministerio de salud; Una funcin operativa, que le corresponde a los 29 Servicios de Salud, a la Central Nacional de Abastecimiento y al Instituto de Salud Pblica
Integran el sector salud todas las personas, naturales o jurdicas, de derecho pblico o privado, que realicen o contribuyan a la ejecucin de las acciones mencionadas precedentemente. Las personas naturales o jurdicas, pblicas y privadas que laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que ste apruebe, constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud, en adelante el Sistema.
SERVICIOS DE SALUD
Los Servicios sern Organismos estatales, Funcionalmente descentralizados, Dotados de personalidad jurdica y Patrimonio propioo para la realizacin de las referidas acciones. Dependern del Ministerio de Salud, para los efectos de someterse a la supervigilancia de ste en su funcionamiento.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estar constituida por: 1. el conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que forman parte del Servicio
2. los establecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio 3. los dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizar con un primer nivel de atencin primaria. Los establecimientos de atencin primaria, sean consultorios, 18
sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con stos, debern atender, en el territorio del Servicio respectivo, la poblacin a su cargo.
Territorialidad:
Los beneficiarios debern inscribirse en un establecimiento de atencin primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo. Dicho establecimiento ser el que les prestar las acciones de salud que correspondan en dicho nivel y ser responsable de su seguimiento de salud.
FONDO NACIONAL DE SALUD
es un servicio pblico funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurdica y patrimonio propios. El Fondo depende del Ministerio de Salud para los efectos de someterse a la supervigilancia de ste en su funcionamiento
Funciones:
a) Recaudar, administrar y distribuir los recursos sealados en el artculo 55 de la presente ley y fiscalizar la recaudacin de los sealados en la letra b) de dicho artculo; b) Financiar, en todo o en parte, de acuerdo a las polticas y prioridades de salud para el pas que defina el Ministerio de Salud
Recursos
Sern recursos del Fondo: a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos; b) Los ingresos por concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar a los afiliados del Rgimen del Libro II de esta Ley; c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban del Rgimen del Libro II de esta Ley.
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LEY 18.469 O LIBRO II DEL D.F.L. N 1, DE 2005, DEL M. DE SALUD
Esta ley regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud.
Normas Generales
El ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y a aqullas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse.
De los Afiliados y Beneficiarios
Tendrn la calidad de afiliados al Rgimen: estos cotizan
a) Los trabajadores dependientes de los sectores pblico y privado. Tratndose de personas que hayan efectuado cotizaciones, al menos, durante cuatro meses en los ltimos doce meses calendario en virtud de contratos por obra o faena determinada, mantendrn la calidad de afiliados por un perodo de doce meses a contar del mes al que corresponde la ltima cotizacin. En todo caso, los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, que registren, al menos, sesenta das de cotizaciones en los doce meses calendario anteriores, mantendrn la calidad de afiliados durante los doce meses siguientes a aquel correspondiente a la ltima cotizacin; b) Los trabajadores independientes que coticen en cualquier rgimen legal de previsin; c) Las personas que coticen en cualquier rgimen legal de previsin en calidad de imponentes voluntarios, y d) Las personas que gocen de pensin previsional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o por cesanta.
Sern beneficiarios del Rgimen: no cotizan a) Los afiliados sealados en el artculo anterior; b) Los causantes por los cuales las personas sealadas en las letras a) y d) del artculo anterior perciban asignacin familiar; c) Las personas que respecto de los afiliados sealados en las letras b) y c) del artculo anterior cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignacin familiar de un trabajador dependiente; 20
d) La mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el nio hasta los seis aos de edad, para los efectos del otorgamiento de las prestaciones a que alude el artculo 139; e) Las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de Pensin Bsica Solidaria; f) Los causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020; g) Las personas que gocen de una prestacin de cesanta de acuerdo a la ley N 19.728 y sus causantes de asignacin familiar.
mbito de Cobertura en el sistema estatal:
Modalidad de Atencin Institucional: Las prestaciones se otorgan por los organismos del Sistema Nacional de Servicios de Salud, con los recursos profesionales, tcnicos y administrativos que dispongan, organismos que se encuentran facultados para complementar su accin con instituciones privadas, previa celebracin del convenio pertinente.
Modalidad de Libre Eleccin: A travs de esta modalidad, los afiliados y beneficiarios pueden optar por ser atendidos por los profesionales o en los establecimientos inscritos en el rol que lleva el Fondo Nacional de Salud al efecto, entidad que administra esta modalidad y que son remunerados de acuerdo a los valores fijados en el Arancel de Prestaciones de Salud, fijado por los M. de Salud y Hacienda. Los afiliados concurren al pago de las atenciones de salud recibidas, en forma parcial mediante la adquisicin de rdenes de atencin, siendo de cargo del FNS el 50% del valor de la citada orden, sobre la base del Nivel 1 o Bsico.
La modalidad de "libre eleccin" quedar bajo la tuicin y fiscalizacin del Fondo Nacional de Salud.
Los trabajadores afiliados independientes, para tener derecho a las prestaciones mdicas que proporciona el Rgimen y a la atencin en la modalidad de "libre eleccin", requerirn de un mnimo de seis 6 de cotizaciones en los ltimos 12 meses anteriores a la fecha en que impetren el beneficio, continas o discontinuas.
Prestaciones Mdicas: 1. Los beneficiarios tendrn derecho a recibir del Rgimen, las siguientes prestaciones: (Artculo 138, del DFL N 1/2005/Salud) a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias. Para su inclusin en el examen de medicina preventiva slo debern ser consideradas aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la deteccin temprana en un individuo asintomtico. b) Asistencia mdica curativa que incluye consulta, exmenes y procedimientos diagnsticos y quirrgicos, hospitalizacin, atencin obsttrica, tratamiento, incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario Nacional, y dems atenciones y acciones de salud que se establezcan, y c) Atencin odontolgica, en la forma que determine el reglamento.
2. Toda mujer embarazada tendr derecho a proteccin del Estado durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo, la que comprender el control del embarazo y puerperio. (Art. 139) 21
3. El nio recin nacido y hasta los seis aos de edad tendr tambin derecho a la proteccin y control de salud del Estado. (Art. 139)
4. La atencin del parto estar incluida en la asistencia mdica a que se refiere la letra b) del artculo 138.
5. Acciones de promocin, proteccin y otras relativas a las personas o al ambiente, que se determinen en los programas y planes que fije el Ministerio de Salud. (Art. 140). Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagar directamente al prestador pblico o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el Libro I de esta Ley. Asimismo, en estos casos, se prohbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin. El Ministerio de Salud determinar por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atencin o conjunto de atenciones ser considerada de emergencia o urgencia.
Las consecuencias que se siguen de esta importante normativa en materia de emergencia-urgencia son: 1. FONASA es el legalmente responsable del pago al prestador, de las atenciones que se otorguen durante el perodo que dure la urgencia. El pago que legalmente debe realizar FONASA al prestador es directo, y debe comprender el valor de todas las prestaciones otorgadas hasta que el paciente logre su estabilizacin. Lo anterior no implica gratuidad, pues saldada la cuenta con el prestador, se genera una relacin entre FONASA y el beneficiario, con ocasin de los montos pagados que no tienen cobertura estatal, y que deben ser restituidos a FONASA, directamente o a travs de prstamos mdicos. 2. Es un financiamiento excepcional y transitorio. La urgencia o emergencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, es una situacin fctica, excepcional, y transitoria, cuyo inicio y trmino estn determinados legalmente por la certificacin de un mdico cirujano, ya que la circunstancia que la hace procedente es la condicin de salud al momento de requerir la atencin.
3. La responsabilidad financiera de FONASA est condicionada a la verificacin de solemnidades legales insustituibles, sin las cuales FONASA est impedido de financiar. El perodo de urgencia est perfectamente delimitado. Se inicia siempre con la certificacin mdica, y as lo exige perentoriamente la ley (debidamente certificada por el mdico cirujano). es una declaracin escrita y firmada por un mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una persona determinada, identificada con su nombre completo, RUT y sistema de seguridad social de salud, se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de conformidad con el protocolo sobre la materia dictado por el Ministerio de Salud, diagnstico probable y la fecha y hora de atencin. Esto es el DAU. 22
El trmino de esta situacin de emergencia o urgencia puede determinarse por distintos mecanismos: La estabilizacin del paciente, declaracin que debe contenerse en un certificado mdico; Por el alta mdica; y Por el fallecimiento de la persona.
Para los beneficiarios, el trmino de la situacin de urgencia, les genera diversas consecuencias: Si es por estabilizacin: el paciente est fuera de riesgo vital, independientemente de su gravedad, puede ser trasladado a otro establecimiento asistencial. Adems, nace para el beneficiario el derecho a decidir por la modalidad en la que desea seguir atendindose, lo que condicionar la forma de financiamiento de las atenciones post estabilizacin. Si es por alta mdica: continuar su recuperacin en su domicilio. Si es por fallecimiento: la deuda que se produzca con FONASA pasar a sus herederos. 4. FONASA nunca asume un rol de gestin asistencial ni durante la urgencia ni despus de la urgencia, y siempre se mantiene su carcter de ente financiador. Efectivamente, mientras la persona est bajo urgencia vital, FONASA asume el rol de garante del pago ante el prestador, sin tener ninguna atribucin para intervenir en el manejo clnico a cargo del prestador. Una vez terminada la urgencia, FONASA deja de ser el responsable del pago ante el prestador y recobran vigencia los mecanismos permanentes de atencin y financiamiento: Modalidad de Atencin Institucional (MAI), Modalidad de Libre Eleccin (MLE) y Garantas Explcitas en Salud (GES). As, si el beneficiario opta por atenderse en la MLE, y el establecimiento es prestador inscrito, la hospitalizacin seguir por esta modalidad. Si opta por la MAI y el prestador no es de aquellos que integran la Red Asistencial, el respectivo Servicio de Salud en el cual se encuentra inscrito este beneficiario, deber realizar las gestiones tendientes a trasladarlo a la red pblica. Si el traslado no es posible, necesariamente se producir una compra entre el Servicio de Salud y el prestador. As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE ESTABILIZADO del artculo 3 del Reglamento (D.S. 369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien sea su delegado para esta funcin. Adems, en esta misma definicin, se faculta al Servicio de Salud al cual pertenece el beneficiario, para acceder siempre al paciente para constatar su condicin de estabilizacin y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de la red de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha dispuesto, asumiendo la responsabilidad del traslado. El pago de la compra derivada de la imposibilidad de traslado a la Red Asistencial, es de exclusiva responsabilidad del Servicio de Salud contratante, sin perjuicio que para el beneficiario, se trata de una atencin en MAI. De esta manera, el cobro y pago por toda la hospitalizacin post estabilizacin, debe requerirse al Servicio de Salud contratante, y no a FONASA.
Prestaciones Pecuniarias 23
Los trabajadores afiliados, dependientes o independientes, que hagan uso de licencia por incapacidad total o parcial para trabajar, por enfermedad que no sea profesional o accidente que no sea del trabajo, tendrn derecho a percibir un subsidio de enfermedad,.
Tratndose de los trabajadores independientes los requisitos para el goce de subsidio sern los siguientes: a) Contar con una licencia mdica autorizada; b) Tener doce meses de afiliacin previsional anteriores al mes en el que se inicia la licencia; c) Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del perodo de doce meses de afiliacin previsional anterior al mes en que se inici la licencia, y d) Estar al da en el pago de las cotizaciones. Se considerar al da al trabajador que hubiere pagado la cotizacin correspondiente al mes anterior a aqul en que se produzca la incapacidad.
De la Desafiliacin del Rgimen
Los afiliados podrn, en cualquier momento, optar por ingresar con sus familiares beneficiarios a una Institucin de Salud Previsional. Asimismo, quienes hayan optado por incorporarse a una de dichas Instituciones, retornarn automticamente al Rgimen con todos los derechos y obligaciones que establece este Libro, al trmino de los contratos que celebren con tales entidades, a menos que opten por afiliarse a otra Institucin de Salud Previsional o permanezcan en la misma.
Del Financiamiento del Rgimen
Sin perjuicio de los recursos que establezcan las leyes, el Rgimen se financiar, adems, con las tarifas que deban pagar los beneficiarios y no beneficiarios por los servicios y atenciones que soliciten.
Los afiliados, con las excepciones que establece esta ley, debern contribuir al financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y que reciban del Rgimen, mediante pago directo, en la proporcin y forma que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de Hacienda a proposicin del Fondo Nacional de Salud.
Las personas afectas a esta ley se clasificarn, segn su nivel de ingreso, en los siguientes grupos:
Grupo A: Personas sin ingresos, indigentes o carentes de recursos y causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020.
Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mnimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de sesenta y cinco aos de edad, es decir menor o igual a $ 210.000.-.
Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mnimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de sesenta y cinco aos de edad y no exceda de 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o ms, caso en el cual sern considerados en el Grupo B. 24
Es decir ingresos entre $ 2100.001.- y $ 306.600.-. Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a Grupo B.
Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso mnimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de sesenta y cinco aos de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no sean ms de dos. Si los beneficiarios que de ellos dependan son tres o ms, sern considerados en el Grupo C. Es decir ingresos desde $ 306.601.- en adelante. Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a Grupo C.
Prstamo:
Los afiliados del Rgimen podrn solicitar al Fondo Nacional de Salud, el otorgamiento de prstamos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que ellos deban pagar.
Para el caso de las atenciones de urgencia o emergencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, se entender que el Fondo Nacional de Salud ha otorgado un prstamo a sus afiliados por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de stos si, una vez transcurridos treinta das desde que el Fondo Nacional de Salud ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas, el afiliado no ha enterado directamente al Fondo dicho monto.
Dichos prstamos se otorgarn con cargo a un "Fondo de Prstamos Mdicos", que se formar con los siguientes recursos: a) Las sumas que le asigne el Fondo Nacional de Salud en su presupuesto, y b) Las amortizaciones e intereses penales de los prstamos otorgados.
LEY DE ISAPRES N 18.933
CREA LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL, DICTA NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES POR ISAPRE Y DEROGA EL DECRETO CON FUERZA DE LEY N3, DE SALUD, DE 1981.
DE LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
El 19 de marzo de 1981, con la publicacin del Decreto con Fuerza de Ley N 3, se crean las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES y se faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar en stas sus cotizaciones obligatorias.
Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; son entidades que prcticamente no reciben subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia. En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su proteccin y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la va de un prepago o cotizacin peridica. Con dicho financiamiento, eligen el establecimiento profesional de su preferencia para que les entregue la prestacin requerida.
DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Las Instituciones debern constituirse como personas jurdicas y registrarse en la Superintendencia. 25
Las instituciones sern fiscalizadas por la Superintendencia sin perjuicio de la fiscalizacin o supervigilancia a que puedan estar sujetas de conformidad con el estatuto jurdico que las regula.
Las Instituciones de Salud Previsional debern proporcionar informacin suficiente y oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento.
Las Instituciones tendrn por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, as como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningn caso podrn implicar la ejecucin de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administracin de prestadores.
De la Garanta
Las Instituciones mantendrn, una garanta, equivalente al monto de las obligaciones que se sealan a continuacin: 1. Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente. 2. Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la Institucin.
De la Afiliacin y las Cotizaciones
Los afiliados al rgimen que establece la ley N 18.469 que opten por aportar su cotizacin para salud a alguna institucin, debern suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley.
La institucin deber comunicar la suscripcin del contrato a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensin, si el cotizante fuere pensionado, o al empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato.
De las Prestaciones
a) Las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. b) Las Garantas Explcitas relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud. c) Se deber pactar un plan complementario a las Garantas Explcitas, en el que incluir el beneficio de licencia mdica. Este plan deber contemplar, a lo menos, las prestaciones y la cobertura financiera que se fije como mnimo para la modalidad de libre eleccin que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en el Rgimen General de Garantas en Salud. d) Los contratos de salud debern garantizar la atencin de urgencia de las prestaciones que conforman su oferta cerrada o preferente. 26
No podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes: 1. Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. 2. Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere la ley N 18.469; 3. Hospitalizacin con fines de reposo; 4. Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Institucin de Salud Previsional deber cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la ley N 18.490 directamente en la Compaa de Seguros correspondiente; 5. Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra; 6. Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error. 7. Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. 8. Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional; 9. Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio, no contemplados en el arancel.
Trmino de Contrato:
La institucin slo podr poner trmino al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la Declaracin de Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. 2. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes. 3. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. 4. Omitir del contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artculo 6 de la ley N 18.469, con el fin de perjudicar a la Institucin de Salud Previsional.
El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin.
De las Garantas Explcitas del Rgimen General de Garantas en Salud
Las Instituciones de Salud Previsional estarn obligadas a asegurar a los cotizantes y sus beneficiarios las Garantas Explcitas en Salud relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud, de conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho Rgimen.
De la creacin y administracin del Fondo de Compensacin Solidario
Crase un Fondo de Compensacin Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, cuya finalidad ser solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas instituciones, con relacin a las prestaciones contenidas en las Garantas Explcitas en Salud. 27
Cancelacin del Registro:
La Superintendencia podr cancelar, mediante resolucin fundada, el registro de una institucin en cualquiera de los siguientes casos:
1. Cuando la cartera de afiliados de una Isapre haya sido adquirida por otra u otras Instituciones de Salud Previsional o cuando la licitacin a que se refiere el artculo 45 bis haya sido declarada desierta. 2. En caso de incumplimiento grave y reiterado dentro de un perodo de doce meses de las obligaciones que establece la ley o de las instrucciones que imparta la Superintendencia, debidamente observado o sancionado en cada oportunidad por sta. 3. Por quiebra de la institucin. 4. Por prdida de la personalidad jurdica de la Institucin. 5. A solicitud de la propia Institucin, en los trminos que establecen los artculos 46 bis y 49.