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INTRODUCCIN AL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL



LOS RIESGOS SOCIALES

1. LA NOCIN TRADICIONAL DEL RIESGO

EL RIESGO, en su nocin tradicional, se expresa como aquel acontecimiento futuro e
incierto cuya realizacin no depende exclusivamente de la voluntad del asegurado.
Cuando tal acontecimiento constituye algo desgraciado, se le designa como siniestro, pero
tambin puede consistir en un acontecimiento feliz, tal como sucedera en el caso de la
supervivencia o natalidad.

2. LOS RIESGOS Y CONTINGENCIAS SOCIALES

Existen ciertas circunstancias que hacen que el ser humano requiera de bienes y/o
servicios que le son indispensables para vivir y en cuya razn est imposibilitado de
obtenerlos, se conoce en doctrina como estado de necesidad o situacin de carencia de
bienes, que se produce cuando ocurren los llamados riesgos y contingencias sociales.

El objetivo de la Seguridad Social es precisamente su cobertura, por lo que es
necesario determinar claramente ambas nociones.

Los siniestros sociales pasan a llamarse contingencias sociales tales como:
enfermedad, accidentes, maternidad, vejez, viudez, orfandad, invalidez, desempleo y las
responsabilidades derivadas de la existencia de una familia.

Las contingencias sociales se pueden clasificar en:

a. De origen patolgico: enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales;

b. De origen biolgico: maternidad, vejez y muerte;

c. De origen socioeconmico: desempleo y cargas familiares excesivas.

Estas contingencias colocan al ser humano ante un estado de necesidad,

EL ESTADO DE NECESIDAD: son todos aquellos hechos que le provocan una situacin de menor capacidad de
ganancia o de desembolso extraordinario, o ambas cosas a la vez.

Una vez producida la contingencia social, que coloca al hombre en un estado de
necesidad, entra en accin el mecanismo de la Seguridad Social destinado a restablecer el
bienestar social alterado por el acaecimiento de dicho estado.



QU ES LA SEGURIDAD SOCIAL

La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) la define como: La proteccin que la
sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas pblicas contra
las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as, ocasionaran la desaparicin o
una fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad laboral, desempleo,
invalidez, vejez y muerte; tambin la proteccin en forma de asistencia mdica y de
ayuda a las familias con hijos.
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Sus objetivos son velar por las personas que se encuentran imposibilitadas
temporal o permanentemente de obtener un ingreso, o que deben asumir
responsabilidades financieras excepcionales, para que puedan seguir satisfaciendo
sus necesidades.

EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Este derecho, consagrado en el artculo 19 N 18 de la Constitucin, seala:

Artculo 19.- La Constitucin asegura a todas las personas:

18.- El derecho a la Seguridad Social. Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho
sern de qurum calificado. (*)
La accin del Estado estar dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al
goce de prestaciones bsicas uniformes, sea que se otorguen a travs de instituciones
pblicas o privadas. La ley podr establecer cotizaciones obligatorias.

El Estado supervigilar el adecuado ejercicio del derecho a la Seguridad Social.
Para llegar a esta consagracin constitucional, existe una larga historia que data de la
poca del imperio romano.

* Leyes que por su materia, de acuerdo a la Constitucin, necesitan un qurum de
mayora de diputados y senadores en ejercicio para su aprobacin, modificacin y
derogacin.














FUNDAMENTACIN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL

En doctrina se han enunciado dos grupos de conceptos:
1. Concepciones amplias o amplsimas:

La Seguridad Social tiene por objeto abolir el estado de necesidad,
asegurando a cada ciudadano en todo tiempo, una entrada suficiente
para hacer frente a sus responsabilidades

De acuerdo a esta concepcin, el contenido y objetivo de la
Seguridad Social sera, la eliminacin de todos los estados de
necesidad de la poblacin, a la vez de lograr una justa
distribucin de los ingresos.
2. Concepciones Restringidas

El conjunto de medidas tomadas por la
sociedad y, en primer lugar por el Estado,
para garantizar a todos los ciudadanos,
los cuidados mdicos necesarios, as como
para asegurarles los medios de vida en
caso de prdida o reduccin importante de
sus medios de existencia, causadas por
circunstancias no dependientes de su
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En este sentido comprendera a:
- los Seguros Sociales
- la Asistencia Social; y
- los Sistemas de Prestaciones Familiares, y adems,
- la Poltica de Pleno Empleo;
- Poltica de Sueldos y Salarios (y posiblemente toda la Poltica Laboral en general).
- la Poltica Habitacional (en lo que se refiere a viviendas econmicas);
- la Poltica Educacional (en lo que se refiere a la lucha contra el analfabetismo,
formacin profesional, sistemas de ayudas y cooperacin para estudiantes necesitados,
etc.)
- la Poltica de Redistribucin de Ingresos; y
- el Sistema de Salud

voluntad

Objetivos y Funciones de la Seguridad Social

La Seguridad Social tiene su razn de ser porque a los administrados les ocurren
contingencias sociales, las cuales deben ser protegidas. Esta necesidad de protegerse de
las contingencias sociales emana del derecho de todo ser humano a la existencia, a la
obligacin de conservar su vida y hacerlo en un nivel digno y acorde con su condicin de
tal.

Objetivos

1. El cuidado de la salud, mediante acciones mdicas
preventivas, curativas y de rehabilitacin;
2. Otorgamiento de prestaciones pecuniarias,
substitutivas del salario, sueldo o renta de que
disfrutaba la persona, en caso de suspensin,
disminucin o terminacin de su capacidad de
trabajo, o en caso de muerte del jefe de familia; y
3. Proteccin de la familia, mediante otorgamiento de
asignaciones familiares y dems prestaciones en
beneficio de la familia.
Funciones:

Segn el Profesor Patricio Novoa, las funciones de
la Seguridad Social son:

1. Redistribuir el ingreso nacional;
2. Contribuir a regular la economa;
3. Contribuir al mejoramiento econmico, social
y de las condiciones de vida;
4. Contribuir a la capitalizacin y al ahorro
individual

RAMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

La Seguridad Social reconoce seis reas de inters, dentro de un concepto amplio:

1. Medicina Social
2. Asistencia Social
3. Seguros Sociales
4. Servicios Sociales
5. Polticas de Pleno Empleo
6. Vivienda
7. Prestaciones Familiares










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RAMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

1. MEDICINA SOCIAL

Otorga COBERTURA a los estados de
necesidad derivados de aquellas
contingencias sociales vinculadas a la
salud de las personas.

Salud el estado completo de bienestar
fsico, mental y social y no nicamente la
ausencia de enfermedades.

Parte de la ctedra niega la existencia de
la Medicina Social como RAMA forma
como el Seguro Social y la Asistencia Social
2.- ASISTENCIA SOCIAL

Esta rea comprende aquellos aspectos
destinados a atender las contingencias
sociales que, por cualquier causa que:
no hubieren sido atendidas por los
seguros sociales obligatorios
(enfermedades, accidentes, cesanta, etc.)
bien cuando esta atencin no hubiere
sido suficiente (complementaria).

Acta como complementaria del Seguro
Social, al otorgar prestaciones a quienes no
han quedado cubiertos por aqul, sea por
falta de capacidad contributiva; o no tener la
calidad jurdica o no cumplir los requisitos
exigidos por el Derecho de la Seguridad Social
para requerir el otorgamiento de la
prestacin

3.- SEGUROS SOCIALES

Se consideran como tales
aquellos mecanismos que
tienen por objeto otorgar:
a) prestaciones mdicas
(preventivas, curativas y de
rehabilitacin a afiliados y
familiares a cargo)
b) prestaciones pecuniarias
(por suspensin,
disminucin o prdida de la
capacidad de ganancias del
jefe de familia).

4.- SERVICIOS SOCIALES

Por medio de estos se entregan
prestaciones adicionales a las regulares
del Sistema, a determinados colectivos o
grupos de personas, como consecuencia
de las mejoras en las condiciones de
trabajo logradas mediante la negociacin
colectiva. Ej.: Pago por los empleadores de
los tres primeros das de licencia

Entre los Servicios Sociales destacan asimismo
las prestaciones adicionales otorgadas a travs
de las Cajas de Compensacin de Asignacin
Familiar (CCAF) y que pueden ser en dinero,
especies y servicios para los trabajadores
afiliados a ellas, estando referidas a la
satisfaccin de necesidades no cubiertas por
los regmenes del Sistema de Seguridad Social
administrados por la Caja y que responden a
contingencias como: el matrimonio,
escolaridad, actividades culturales, deportivas,
recreativas, artsticas, etc.

5.- POLITICA DE PLENO EMPLEO

Rama enfocada a la prevencin del
desempleo
6.- POLITICA HABITACIONAL

a travs de la realizacin de
algunos planes habitacionales u
otorgando prstamos para la
adquisicin de viviendas a los
afiliados al Sistema
8.- PRESTACIONES FAMILIARES

Aquellos beneficios que se otorgan en directa relacin a la proteccin del grupo familiar.
Ej.: las asignaciones familiares (prestaciones pecuniarias que se otorgan a la familia en vinculacin con las personas que viven
a expensas del jefe de familia) y las dems prestaciones







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SISTEMAS TRADICIONALES DE REPARACIN DE LAS CONTINGENCIAS.

Ahorro:

Consiste en precaverse de las necesidades futuras. En Chile se
crearon numerosas entidades destinadas a su concrecin (Cajas de
Ahorro y Prstamos, Cuenta de Ahorro, etc.).

Sin embargo, el ahorro presenta carencias, desde el punto de vista
de proteccin de los riesgos sociales. La propia naturaleza del ser
humano por la tendencia innata al consumismo lo que hace difcil
mantener el rigor del ahorro
Beneficencia:
Sistema de ayuda pblica, privada o mixta a los ms necesitados,
que han servido ms bien de paliativos de situaciones del siglo 19.

Su importancia radica en que existi en perodos de la historia en
que no haba ningn sistema estructuralmente organizado para
ayudar a quienes padecan las contingencias sociales,
especialmente respecto de la atencin mdica y hospitalaria a
indigentes.

Responsabilidad del empleador:

La circunstancia de que el empleador utiliza el esfuerzo del
trabajador en su propio beneficio y lucro llev a considerar que
ste deba soportar tambin los infortunios que afectasen a este
ltimo, sobre todo en lo relativo a la disminucin o prdida de su
capacidad de ganancia.

El Cdigo Civil francs, en su artculo 1382 seala que todo hecho
del hombre que cause un dao a otro, obliga a aquel por cuya
falta se produjo, a la reparacin.
Seguro Privado:

El seguro privado es contractual, facultativo, persigue el lucro, puede
celebrarlo cualquier persona, lo administran entidades privadas.
Por ello, no puede ser considerado parte del sistema de la
Seguridad Social sino que como complemento

La concepcin restringida reconoce tres, a saber:

1. Seguros Sociales
2. Asistencia Social
3. Prestaciones Familiares

FRMULAS DE ASEGURAMIENTO SOCIAL.

La finalidad de la poltica social es la promocin de un orden social justo para
obtener un bienestar social.
Por bienestar social entendemos la situacin en que se satisfacen las aspiraciones
y las expectativas de la poblacin por el incremento del nivel de vida y el goce de
la calidad de vida.

La vida del hombre est expuesta permanentemente al riesgo: sobre la salud, la
enfermedad, muerte, invalidez. Estos eventos provocan repercusiones socioeconmicas
fuertes en el mbito familiar, laboral y a la sociedad toda.

Pero el hombre tiene tambin la capacidad de prever los riesgos a que est
expuesto, tiene posibilidad de previsin. Esto lo lleva a colocarse en una situacin
pasiva ante hechos que necesariamente le ocurrirn (muerte) o que estima
prudentemente le afectarn (enfermedades), por lo que enfrenta tales eventos en
forma individual y luego traspasa el costo de dichos riesgos a un tercero, mediante
un pago peridico, dando paso a la institucin del seguro.









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SEGURO SOCIAL concepcin restringida)

El seguro privado cubre los riesgos y los denomina siniestros, considerados
individualmente.

El seguro a cubre las contingencias sociales en vez de siniestro, por cuanto no todos
los eventos son una desgracia, como ocurre con el nacimiento, pero igual debe
prevrselos.
As, los siniestros sociales pasan a llamarse contingencias sociales: enfermedad,
accidentes, maternidad, vejez, viudez, orfandad, invalidez, desempleo y las
responsabilidades derivadas de la existencia de una familia.

Las contingencias sociales se pueden clasificar en:

a. De origen patolgico:
enfermedad, invalidez, accidentes
del trabajo y enfermedades
profesionales;
b. De origen biolgico:
maternidad, vejez y muerte;

c.De origen socioeconmico:
desempleo y cargas familiares
excesivas.

estado de necesidad: son todos aquellos hechos que le provocan una situacin de
menor capacidad de ganancia o de desembolso extraordinario, o ambas cosas a la
vez.

Una vez producida la contingencia social, que coloca al hombre en un estado de necesidad, entra en accin el
mecanismo de la Seguridad Social destinado a restablecer el bienestar social alterado por el acaecimiento de
dicho estado.

SERVICIOS SOCIALES
La mayor parte de la doctrina lo considera un elemento complementario de la Seguridad Social, otorgado a travs de los seguros sociales o
de la asistencia social, pero en ningn caso como integrante formal del sistema.
Se le denomina Seguridad Social Complementaria, de origen convencional.

Tiene importancia a nivel de grandes empresas, las cuales colaboran con sus trabajadores a travs de mejorar las condiciones de trabajo y
de la negociacin colectiva, obteniendo beneficios adicionales para proteger la salud del trabajador y de su familia

SEGUROS PRIVADOS OBLIGATORIOS
La constitucin de estos seguros privados se regir por las normas que el Estado haya determinado al efecto y por la operatoria tradicional
de los seguros privados mercantiles. Opera sobre la base de la cotizacin obligatoria del empleador y su campo de aplicacin puede ir
desde el sistema de pensiones hasta los accidentes del trabajo.

En Chile se utiliza este sistema en el seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, que dio origen a las mutualidades, las
que han tenido un exitoso rol en la materia













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PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL:

1) UNIVERSALIDAD
2) INTEGRIDAD
3) SOLIDARIDAD
4) UNIDAD
5) SUBSIDIARIEDAD
6) REDISTRIBUCION DEL INGRESO

1. UNIVERSALIDAD:

a) Universidad Objetiva: todos los
estados de necesidad deben estar
cubiertos por la Seguridad Social,
o sea, todas las contingencias
sociales derivadas de la falta de
salud o de la falta de medios
econmicos o por la adicin de
obligaciones derivadas de vnculos
familiares.
b) Universalidad Subjetiva: La
Seguridad Social debe cubrir a
todas las personas. Se debe
proteger a todos los ciudadanos de
toda contingencia, cualquiera
fuere su causa, por medio de la
accin solidaria de todos los
integrantes del sistema.
2. INTEGRALIDAD O SUFICIENCIA

Las prestaciones - mdicas, econmicas o
familiares sean suficientes para atender
la contingencia social de de que se trata.
a) En cuanto a la salud, se estima que
debe ser protegida integralmente las
atenciones mdicas, quirrgicas,
dental, hospitalizacin, medicamentos,
prtesis.
b) En cuanto a los montos de las
prestaciones, se estima que deben ser
de tal calidad que permitan a la
persona continuar viviendo en
condiciones relativamente similares a
las que tena cuando disfrutaba de su
capacidad de trabajo
3. SOLIDARIDAD

La Seguridad Social es una tarea de
toda la comunidad nacional,
orientada por el Estado, a la cual
deben contribuir todos los habitantes
de acuerdo con sus posibilidades.

Es un esfuerzo de toda la comunidad
realizado en su propio beneficio. A
este esfuerzo deben contribuir todos y
cada cual segn sus capacidades y
posibilidades.

El esfuerzo individual de cada persona
debe ser considerado como una
exigencia del bien comn y no como
una prestacin previa para que
despus el organismo gestor le
otorgue la correspondiente
contraprestacin.
4. UNIDAD

La accin de la Seguridad Social
debe estar estructurada en un
sentido unitario en lo normativo y
fiscalizador, no en el campo
administrativo de las
organizaciones respectivas.




5. SUBSIDIARIEDAD

Consiste en que el Estado no debe
ejercer facultades que excedan lo que
el individuo o los grupos sociales
menores puedan hacer por si mismo.

El estado slo debe intervenir cuando
el individuo no es capaz de solucionar
sus problemas por si solo o con ayuda
de su grupo familiar o de otros
mecanismos de que pueda disponer.
6. REDISTRIBUCIN DEL INGRESO

Se relaciona a los sectores de
mayores recursos con aquellos que
tienen menos y adems, por el
traspaso de recursos a favor del
sector pasivo que efectan los
trabajadores activos.


SISTEMAS FINANCIEROS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Existen tres sistemas puros y uno mixto, a saber:
1. Reparto simple
2. Capitalizacin Colectiva
3. Capitalizacin Individual
4. Mixto





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Reparto simple: Se basa en la
obtencin del equilibrio anual
entre el monto de los ingresos y
el total de egresos del sistema
en dicho perodo, debiendo ser
capaz de cubrir la totalidad de
las prestaciones y los gastos de
administracin del mismo.

Capitalizacin Colectiva: Este
estima la totalidad de los
aportes del conjunto de los
activos como un todo y
satisface las prestaciones que
stos requieran en algn
instante, considerndola
tambin como un todo. Se ha
utilizado para cubrir los seguros
de vejez
Capitalizacin Individual:
Considera que las cotizaciones
de cada asegurado quedan
afectadas para el pago de las
prestaciones que stos soliciten
en lo futuro. Coincide en gran
medida con los seguros
privados mercantiles, por
hacerlo depender de la
capacidad de ahorro y de
ingresos propios del cotizante y
atribuirle al Estado un rol
netamente subsidiario
Mixto: En ste se rene anualmente
las cotizaciones recaudadas y con
ellas acumula un capital suficiente
para poder pagar la totalidad de las
pensiones que se hayan configurado
durante dicho perodo hasta que
stas se extingan. Se utiliza
preferentemente para el seguro de
accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.


EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

1. CONCEPTO
conjunto de disposiciones legislativas que crean un derecho a determinadas prestaciones, para determinadas
categoras de personas, en condiciones especficas.

objetivos:

a) Regular el funcionamiento institucional de los servicios pblicos de la Seguridad
Social.
b) Regular las relaciones entre todos los servicios con la entidades empleadoras para los
efectos de la afiliacin de los trabajadores y del integro de sus cotizaciones.
c) Regular las relaciones entre los mismos servicios con las entidades empleadoras o
con los trabajadores.
d) Resolver los conflictos que pudieren suscitarse entre los servicios con las entidades
empleadoras o con los trabajadores, por va administrativa o jurisdiccional (SUSESO,
CGR).

2. FUENTES

Las fuentes en el Derecho de la Seguridad Social ms importantes son las de tipo formal,
es decir, la normativa y son:
Constitucin Poltica del
Estado

la CPR de 1980 consagra la
garanta del Derecho a la
Seguridad Social en el
artculo 19 N 18, basado
en el principio de la
uniformidad y de la
subsidiariedad, con la
supervisin del Estado
Ley y convenios internacionales:

Es la fuente ms usual y la ms
reglamentarista, no obstante se ha
observado una tendencia, en el
ltimo tiempo, a corregir y legislar
en forma bsica o fundamental,
dejando entregado lo dems a la
potestad reglamentaria. Los tratados
internacionales tratan de garantizar
igualdad de derechos al tratarse de
pases diferentes.

Decretos y
reglamentos:
Su objeto es
reglamentar las
leyes, pero han
sido de escasa
utilidad dado lo
detallista de las
leyes en materia
de Seguridad Social
Jurisprudencia de
entidades fiscalizadoras:
A estas entidades les
compete fijar el
verdadero alcance de la
norma, a travs de
dictmenes que obligan
a los entes gestores y a
los interesados, pero
carecen de validez ante
los Tribunales de Justicia







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AFILIACION
Es el acto jurdico por medio del cual la persona se integra al rgimen pertinente y que genera derechos y
deberes tanto para el afiliado como para el rgano gestor del sistema.

Formalidades: Consiste en la inscripcin del interesado en el rgano gestor de la
Seguridad Social.
La afiliacin es, pues, un acto administrativo y la inscripcin, la forma tcnica de
verificarla.

DESAFILIACIN:
Se refiere al trmino de la relacin de trabajo, lo que conlleva, el fin del pago de las cotizaciones


Solicitud de afiliacin y carcter legal: Al empleador le corresponde la obligacin de
solicitar la afiliacin, la cual es de carcter legal, por ser sta su fuente, siendo el contrato
de trabajo tan slo su supuesto de hecho.

En consecuencia, cuando se celebra un contrato de trabajo nacen dos tipos de relaciones
jurdicas:
una, compuesta por derechos y obligaciones que ligan a las partes entre s y que se
refieren al contenido del vnculo contractual; y
otra, generada por mandato legal y compuesto por el conjunto de derechos y
obligaciones que unen al empleador, a los organismos administradores y al
trabajador y que guardan relacin con la integracin o continuidad del trabajo en
rgimen de Seguridad Social.

Existen, en ocasiones, otros obligados a solicitar la afiliacin, como es el caso de un
trabajador independiente respecto del cual no media obligacin, o bien, en subsidio, el
empresario, cuando ste no cumpla el cometido que le ha impuesto la ley.

Aun as, cuando los obligados no cumplan su obligacin, el rgano gestor, de oficio o a
requerimiento de la autoridad administrativa o en cumplimiento de una resolucin
judicial, deber proceder a afiliar a quien corresponda.

Efectos de la Afiliacin. Son las consecuencias jurdicas de tal acto, las cuales
generan una serie de obligaciones y derechos tanto para la entidad empleadora
como para los trabajadores y rganos gestores como sujetos de obligaciones y
derechos.















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Los derechos pblicos subjetivos de la Seguridad Social.

Los derechos pblicos subjetivos dicen relacin con los administrados, quienes, por ser
personas, son acreedores al otorgamiento de las prestaciones necesarias para cumplir su
destino, lograr su bienestar y perfeccionarse.

Sus caractersticas son las de ser:

1) Patrimoniales: Forman parte del patrimonio de la persona, destinado a asistirla para
que pueda llevar una vida digna cuando verifique algn estado de necesidad.

2) Personalsimos: Ya que es el ordenamiento jurdico el que establece quines y bajo
cules circunstancias debern tener derecho a determinadas prestaciones. Por ser
personalsimos son inalienables, intransmisibles e irrenunciables.

3) Imprescriptibles: El fundamento bsico de la prescripcin extintiva (inters social de
consolidar las situaciones jurdicas entre las partes) no se da aqu, puesto que no existe
dicho inters cuando su objetivo y misin es justamente eliminar la posibilidad de que
extingan las obligaciones de los organismos de administracin.

4) Establecidas en inters general de la sociedad: Ello por cuanto facilitan la realizacin
de prestaciones que son, en su conjunto, tiles a la sociedad toda.

COTIZACION

Es una forma de descuento coactivo, ordenada por la ley con respecto a determinados grupos, afecta a
garantizar prestaciones de Seguridad Social.
a) La obligacin de cotizar es exigida por la sociedad, representada para este efecto por el rgano gestor
(instituciones previsionales, de salud, etc.)
b) Es una obligacin de Derecho Pblico, que faculta al titular para exigir la obligacin.


Doctrinas de la Naturaleza Jurdica de la Cotizacin.
La remuneracin diferida o
del complemento de
remuneracin:
Sostiene que la cotizacin es
una parte del salario (el
diferido), la cual no se paga
como la otra parte, peridica
y directamente por el
empleador, sino que es
entregada al rgano gestor de
la Seguridad Social, para que
ste, a su vez, la otorgue al
trabajador cuando verifique
los supuestos previstos por la
Ley.

Tributo de Derecho
Pblico:
Es obligatorio, bajo
sancin, la tasa no es
dejada al libre arbitrio,
la recaudacin est
garantizada por
procedimiento de
Derecho Pblico y que
lo recaudado es
destinado a un servicio
pblico.

Tasa:
Es la prestacin
pecuniaria que el
Estado exige a
quien hace uso
actual de ciertos
servicios pblicos,
suponiendo, en
consecuencia una
prestacin
solicitada en forma
previa y voluntaria,
lo que en principio
no ocurre en la
cotizacin
Contribucin Especial:
Se la define como la
participacin obligatoria
en el costo de
determinadas
actividades o servicios
del Estado y
corporaciones pblicas,
impuesta a aquellos
particulares que a pesar
de no haber instado a su
realizacin son
beneficiados
especialmente por ellas.

Tributo:
La teora se basa en el hecho
de que en la organizacin del
Estado habra dos categoras
de finanzas: unas destinadas a
los gastos generales del
Estado para cumplir las
funciones que ste asume
directamente, y otras
destinadas a fines particulares
en conexin con un principio
de organizacin
administrativa, llamadas estas
ltimas parafiscales y a las
cuales pertenecera la
Seguridad Social. Se la critica
por crear una divisin artificial
de los tributos.


Conclusin: La mayora de la doctrina est acorde en que es un tributo y, dentro
de esta categora genrica, que tiene un contenido especfico que la configura
como un tributo con un rgimen jurdico especfico y completo, que se debe llamar
cuota de seguro especial.
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La cotizacin puede conceptualizarse como:

Tributo de Derecho Pblico autnomo y afectado, exigido por la comunidad en cuanto
utiliza su poder de imperio sobre las empresas y/o los trabajadores para atender la
gestin de los servicios de Seguridad Social establecidos en el inters general de la
colectividad.

El sujeto activo

ser el rgano gestor de la
Seguridad Social, en cuanto
integrante del Poder
Administrador
El sujeto pasivo

Ser quien debe pagar la cotizacin
(trabajador autnomo, empresario o
trabajador por cuenta ajena).

El objeto de la obligacin

Es la exaccin, esto es, el monto de la
cotizacin.


Principios de la Cotizacin.

Estos principios son los de la especializacin, unidad, uniformidad y proporcionalidad.

a) Especializacin:

Tomada en el sentido que deben
afectarse al rgano gestor. Con
ello se asegura la autonoma
financiera del rgano gestor, como
asimismo el destino de los recursos y
una clara conciencia del trabajador
de estar contribuyendo al
financiamiento de la Seguridad
Social.

b) Unidad:

Unidad que se ha de pagar toda la cotizacin, lo cual supone un rgano nico de
recaudacin y se opone a la pluralidad o multiplicidad de cuotas.

Tiene las ventajas de simplificar el procedimiento de recaudacin y facilitar el control
e inspeccin que debe cumplir el rgano gestor.

Las excepciones que puedan darse al principio (Cajas de Compensacin y
Mutualidades), enmarcadas en la llamada pluralidad administrativa, deben tomar el
resguardo necesario como para que exista la debida coordinacin, a fin de obtener la
correcta aplicacin del principio en cuestin.
c) Uniformidad:

La cotizacin debe ser, en general,
la misma e igual: an cuando exista
una multiplicidad de rganos, las
cotizaciones que se deban enterar
han de ser las mismas, en igualdad
de condiciones.

Ello no se daba en Chile, en el
rgimen antiguo, donde cada Caja
tena su propio sistema de cotizacin
d) Proporcionalidad:

En cuanto a que debe guardar relacin o proporcin con las remuneraciones de los
afiliados.
Su fundamento se encuentra en los principios rectores de la Seguridad Social, como la
solidaridad, justicia distributiva y la redistribucin de la renta.














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Rgimen de Financiamiento de las Cotizaciones

a) Sistemas uni y bipartito.
El unipartito es con aporte de un solo factor (empleador o
Estado).
Ha tenido consagraciones legislativas, pero tiene el grave
inconveniente de trasladar el costo al consumidor,
desvirtundose as los grandes lineamientos del sistema
En el bipartito confluyen dos partes, principalmente
empleador y cotizante, pero tiene el inconveniente
de dejar al margen al Estado, sacndolo del
esquema de considerar las cotizaciones como un
Derecho Pblico subjetivo.


b) Sistema tripartito:
1. Cotizacin del trabajador

Se justifica siendo los trabajadores los
principales beneficiados del sistema,
deben aportar en forma directa para
financiar las prestaciones que recibirn
y fundamenta su participacin en la
gestin administrativa del rgano
gestor.

2. Cotizacin del
empleador.

Su justificacin emana del
hecho de su participacin
en el sistema,
especialmente en la gestin
administrativa, como
tambin en la circunstancia
de que con ello contribuye a
coadyuvar las contingencias
que generalmente no cubre
la remuneracin.
3. Aporte estatal.

Se justifica en virtud de que su deber es
velar por mantencin de niveles de vida
dignos entre los administrados y que la
Seguridad Social constituye un medio
para lograr ese objetivo;

El aporte estatal permite distribuir de
manera ms equitativa el costo total del
financiamiento del sistema entre los
administrados.


c) Trabajadores autnomos o independientes: Con la Reforma Previsional II, a partir del
ao 2015 ser obligatorio para dichos trabajadores aportar para el sistema previsional
y en el 2018, para salud. Ahora, estamos en un perodo de gradualidad y facultativo.

d) Aportes en el sistema chileno: La indicacin histrica muestra que el aporte medio del
trabajador ha bajado de un 37% (1940) a un 20% (1987); el del empleador ha bajado
de un 32% a un 0.9% promedio, y el del Estado se ha dirigido a financiar regmenes
genricos complementarios a los seguros, todo ello tomando como parmetro el
nuevo sistema.

Sistemas de Cotizacin en Chile. En nuestro pas, antes de la Reforma Previsional exista
una verdadera anarqua en materia de cotizaciones, lo que posibilitaba que se diesen a su
respecto las combinaciones ms inverosmiles dependiendo del subsistema al cual se
estuviese afiliado.

Corresponde s sealar los siguientes aspectos de carcter general que se han derivado de
la reforma y en especial del D.L. N 3.501:

a) El sujeto obligado a la declaracin y pago, tratndose de trabajadores dependientes,
cualquiera sea el sistema a que estn afiliados, es el empleador (art. 19 D.L. N3.500 y
art. 1 D.L. N3.501). En el caso de los trabajadores independientes, son ellos,
obviamente, los obligados.

b) Las cotizaciones son de cargo del trabajador, salvo el aporte para la Ley de
Accidentes del Trabajo, el que sigue siendo de cargo del empleador.
c) Las cotizaciones afectan todas las remuneraciones;
d) Se fijan topes de imponibilidad para A.F.P.


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Cumplimiento Forzado - Ley N 17.322.

a) La declaracin y pago. Deben efectuarse dentro de los 10 primeros das del mes
siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones (art. 22).

b) Procedimiento ejecutivo. Les corresponde a los jefes superiores de los entes gestores
determinar el monto adeudado por el empleador y aplicar las multas correspondientes.

c) Oposiciones. Slo caben las siguientes, de conformidad a lo prescrito por el artculo
5 de la ley.
1) Inexistencia de prestacin de servicios;
2) No imponibilidad o existencia de error de hecho;
3) Error en la calificacin de la funcin del trabajador;
4) Compensacin con lo que se pague por asignaciones familiares y
5) La incompetencia del tribunal; litispendencia; pago de la deuda; concesin de
esperas o prrrogas, prescripcin de la deuda o de la accin ejecutiva y la cosa
juzgada.

d) Sentencia: Contendr, segn el artculo 7, la orden de liquidar las imposiciones e
intereses hasta el pago de la obligacin y los reajustes legales. Slo procede la
apelacin contra la sentencia definitiva de primera instancia, debiendo consignarse
previamente la suma total que dicha sentencia ordene pagar (art. 8).

e) Sanciones por incumplimiento: La ley distingue entre las diversas situaciones que
pueden tener lugar; en los artculos 22 y 22-a, las que se pueden esquematizar en la
forma siguiente:

Reajuste e intereses penales:
Por el no pago oportuno se devenga
automticamente un reajuste,
considerando para estos fines la U.F.
entre el mes que antecede en que
debi hacerse el pago y el mes que
antecede al pago efectivo,
devengndose,
Multas:

Si el empleador no efecta
oportunamente la declaracin, o si
sta es incompleta o errnea, se le
aplica por concepto de multa el
valor de 1 U.F. por cada trabajado.
Condonacin de intereses y
multas.

No estn facultados los entes
gestores para aplicarla cuando la
declaracin no se efectuare o fuere
maliciosamente incompleta o falsa;

f) Apremios: En caso de juicio, si el empleador no consigna dentro del 15 da contado
desde el requerimiento, sin oponer excepciones, o desde la sentencia de primera
instancia que no d lugar a ellas, si las opuso, ser apremiado con arresto hasta por 15
das, circunstancia que puede repetirse hasta obtener el pago.

g) Novacin: El pago debe efectuarse en moneda nacional; el pago por un medio distinto
del dinero efectivo o vale vista no produce novacin (art. 22-b).

h) Pago parcial: De ocurrir, se imputa a los meses que el deudor determine; si no lo hace,
se imputa a los meses ms antiguos comprendidos en la deuda (art. 22 c).

i) Fiscalizacin: Los entes gestores tienen plenas facultades para informarse de todos los
antecedentes contables de los empleadores para verificar la veracidad de las
declaraciones que se efecten

j) Apropiacin indebida: se aplicarn las penas al empleador que se apropie o distraiga
el dinero correspondiente a cotizaciones previsionales.

14

PRESTACIONES DE LOS SEGUROS SOCIALES

Las respuestas que se ofrecen a las distintas contingencias previstas y cubiertas en cada
sistema, constituyen las prestaciones de Seguridad Social, que tambin se denominan
beneficios y, por ende, se llama beneficiarios a quienes las reciben o usufructan.

Prestaciones,
un conjunto de medidas tcnicas o econmicas que pone en funcionamiento el sistema de seguridad social
para prever, superar o reparar los estados de necesidad derivados de la actualizacin de ciertas contingencias.

Las prestaciones pueden consistir en sumas de dineros vinculadas a las consecuencias
econmicas que origina la contingencia y que tienden a compensar la reduccin de
ingresos, la imposibilidad de obtenerlos o los mayores gastos que se producen por las
circunstancias.

CONCEPTO Y CARACTERSTICAS

Las prestaciones de los seguros sociales, jurdicamente son el contenido de la obligacin
del ente gestor a favor del beneficiario. Estn constituidas por todo lo que en dinero o en
especies se d para compensar las consecuencias de una contingencia social protegida, a
favor de quienes estn incluidos en el sistema de seguros sociales de que se trate.

En cuanto a las caractersticas se ha sealado que deben ser:

a) Suficientes
b) Oportunas
c) Completas, y
d) Personalizadas, que significa que debe haber una proporcin entre la necesidad
personal sentida y la cobertura de ella por la prestacin.

CLASIFICACION
Los criterios de clasificacin son variados.
1. Atendiendo a la relacin funcional con la cotizacin, pueden ser:
Automtica No automtica
2. Atendiendo a la relacin entre las prestaciones en si mismas, pueden
Sustitutivas Complementarias
3. Atendiendo a la posicin jurdica del ente gestor, pueden ser
Obligatorias Facultativas
4. Atendiendo a la temporalidad, pueden ser
De pago nico De pago peridico
5. Atendiendo a su contenido pueden ser:
a) en dinero;
Se mantiene la continuidad de los ingresos
frente a la terminacin o disminucin
permanente de la capacidad de trabajo, a la
suspensin provisoria o temporal de la misma, o
se trata de una prestacin global y alzada
otorgada por una sola vez, llamndose pensin,
o subsidio e indemnizacin respectivamente
b) especies:
Se caracterizan porque lo
otorgado es el bien mismo que
servir para atender el estado
de necesidad, sean stos
artculos ortopdicos, leche,
medicamentos y otros.
c) en servicios:
Supone que el bien otorgado
es una determinada actividad
humana, as como las
prestaciones mdicas de
rehabilitacin y reeducacin.





15


DERECHO A LA PROTECCIN DE LA SALUD
1. CONCEPTO

Derecho a la Proteccin a la Salud, se debe considerar el concepto de Medicina Social, entendiendo
por tal, a la rama de la Seguridad Social que se ocupa de las condiciones de salud, incluyendo su
componente econmico, de los miembros de la comunidad, actuando a travs de medidas de proteccin,
fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud.

SALUD el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo la
ausencia de enfermedades.

Principio de la Subsidiariedad.

Para este principio, el Estado tiene dos obligaciones, en relacin a Seguridad Social, a
saber:
1. Permitir que el individuo y los grupos
intermedios, con sus propios medios, hagan
frente a sus estados de necesidad;
2. Intervenir slo en caso de incapacidad de
solucionar con sus propios medios sus
necesidades.

La Constitucin Poltica de la Repblica de 1980 ha consagrado en el artculo 19,
contenido en el captulo III titulado De los Derechos y Deberes Constitucionales, que La
Constitucin asegura a todas las personas:
N 9 El derecho a la proteccin de la salud.
El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder, asimismo
la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se
presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que
determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea
este estatal o privado.

Sobre esta materia, es interesante anotar que el precepto en estudio constata derechos
de las personas y tareas para el Estado.









Derechos de las personas:
1. El derecho a la proteccin de su salud.
Lo que la Constitucin asegura a todas las
personas es que la institucionalidad pone a
su disposicin la implementacin hospitalaria
y profesional existente para brindar atencin
de salud.

2. El derecho de elegir el sistema de salud, estatal o privado,
que se desee, con libre acceso a l, en un plano de igualdad, de
hecho, con todos los que demanden la atencin del mismo
sistema. El libre acceso a un sistema supone la no discriminacin
de la ley o de la autoridad para impedir u obstaculizar el ingreso
de las personas a las prestaciones de salud. Y ello implica,
adems, que ese ingreso sea igualitario, requirindose a todos
16

slo el cumplimiento de los mismos requisitos, entre los cuales
puede estar alguna forma de cotizacin o de contribucin en
dinero.

Tareas del Estado:
1. Proteger los derechos recin relatados y garantizar
que las acciones de promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin, abarquen a todas las
personas, en instituciones pblicas o privadas; y

2. Cumplir las funciones de control y coordinacin de
todos los sistemas; pblicos y privados, y de las
acciones de salud que ejecuten.



mbito de Cobertura:

De la norma constitucional consagrada en el artculo 19 N 9, se puede colegir que el
mbito de cobertura del Derecho a la Proteccin de la Salud comprende los siguientes
aspectos:

a. El libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin
de la salud y rehabilitacin del individuo cuando proceda.

El Estado debe garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin de la
salud, entendiendo por tales, aquellas acciones dirigidas a incentivar la motivacin de
las personas por lograr un estado ptimo de salud.

a) La proteccin de la salud se refiere a las acciones dirigidas a mantener un buen
nivel de salud, evitando la enfermedad o su agravamiento.
b) La recuperacin dice relacin con la accin de curar o de lograr una mejora o
rehabilitacin del estado deficiente de salud, evitando el agravamiento,
complicaciones o secuelas de la enfermedad.
c) La rehabilitacin comprende la integracin o adaptacin de los invlidos que
siempre lo han sido y readaptar a quienes, sanos y carentes de impedimento
fsico alguno, han perdido su capacidad de trabajo, para que puedan
recuperarla o adquirir otra que puedan desempear fsicamente.
b. Garantizar la ejecucin de las acciones de salud, a travs de instituciones pblicas
o privadas.


la Ley 18.469 que Regula el Ejercicio del Derecho a la Proteccin de la Salud y
Crea un Rgimen de Prestaciones de Salud, El ejercicio del derecho
constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a
las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y aquellas que
estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de elegir el
sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse.

La Ley N 18.469 pone trmino, en materia de salud, a la discriminacin entre
obreros y empleados, siguiendo el criterio del Decreto Ley N 2775 que permiti
el acceso de los obreros a la medicina curativa regulada por la Ley N 16.781 y de
la Reforma Previsional establecida en los Decretos Leyes 3500 y 3501, ambos de
1980. Esta discriminacin slo exista respecto de la salud, toda vez que, tambin
en materia laboral ya se haban eliminado los conceptos de obrero y empleado,
con la dictacin del Decreto Ley N 2.200, en 1978.


17






DFL N 1, DE 2005, DEL M. DE SALUD

LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PBLICOS DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD

Al Ministerio de Salud y a los dems organismos que contempla el presente Libro,
compete ejercer la funcin que corresponde al Estado de garantizar el libre e
igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud
y de rehabilitacin de la persona enferma; as como coordinar, controlar y, cuando
corresponda, ejecutar tales acciones.

Este cuerpo legal defini tres niveles de funciones bsicas que le corresponden a las
distintas entidades que conforman el sector pblico:

Una funcin
normativa, que le
corresponde al
Ministerio de Salud;

Una funcin financiera,
a cargo del Fondo Nacional de
Salud, de acuerdo a las normas
polticas fijadas por el
Ministerio de salud;

Una funcin financiera,
a cargo del Fondo Nacional
de Salud, de acuerdo a las
normas polticas fijadas por
el Ministerio de salud;
Una funcin operativa,
que le corresponde a los
29 Servicios de Salud, a
la Central Nacional de
Abastecimiento y al
Instituto de Salud Pblica

Integran el sector salud todas las personas, naturales o jurdicas, de derecho pblico o
privado, que realicen o contribuyan a la ejecucin de las acciones mencionadas
precedentemente.
Las personas naturales o jurdicas, pblicas y privadas que laboran en salud
coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud para el
cumplimiento de las normas y planes que ste apruebe, constituyen el Sistema
Nacional de Servicios de Salud, en adelante el Sistema.

SERVICIOS DE SALUD

Los Servicios sern
Organismos estatales,
Funcionalmente descentralizados,
Dotados de personalidad jurdica y
Patrimonio propioo para la realizacin de las referidas acciones.
Dependern del Ministerio de Salud, para los efectos de someterse a la
supervigilancia de ste en su funcionamiento.

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estar constituida por:
1. el conjunto de establecimientos
asistenciales pblicos que
forman parte del Servicio

2. los establecimientos
municipales de atencin
primaria de salud de su
territorio
3. los dems establecimientos pblicos
o privados que suscriban convenio
con el Servicio de Salud respectivo

La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizar con un primer nivel de
atencin primaria. Los establecimientos de atencin primaria, sean consultorios,
18

sean dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con
stos, debern atender, en el territorio del Servicio respectivo, la poblacin a su
cargo.

Territorialidad:

Los beneficiarios debern inscribirse en un establecimiento de atencin primaria que
forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su
domicilio o lugar de trabajo. Dicho establecimiento ser el que les prestar las acciones
de salud que correspondan en dicho nivel y ser responsable de su seguimiento de salud.













FONDO NACIONAL DE SALUD

es un servicio pblico
funcionalmente descentralizado,
dotado de personalidad jurdica y patrimonio propios.
El Fondo depende del Ministerio de Salud para los efectos de someterse a la
supervigilancia de ste en su funcionamiento

Funciones:

a) Recaudar, administrar y distribuir los recursos sealados en el artculo 55 de la
presente ley y fiscalizar la recaudacin de los sealados en la letra b) de dicho artculo;
b) Financiar, en todo o en parte, de acuerdo a las polticas y prioridades de salud para
el pas que defina el Ministerio de Salud

Recursos

Sern recursos del Fondo:
a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos;
b) Los ingresos por concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar a los
afiliados del Rgimen del Libro II de esta Ley;
c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las
prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban
del Rgimen del Libro II de esta Ley.







19
















LEY 18.469 O LIBRO II DEL D.F.L. N 1, DE 2005, DEL M. DE SALUD

Esta ley regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea
un rgimen de prestaciones de salud.

Normas Generales

El ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud comprende el libre e
igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y a
aqullas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como la libertad de
elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse.

De los Afiliados y Beneficiarios

Tendrn la calidad de afiliados al Rgimen: estos cotizan

a) Los trabajadores dependientes de los sectores pblico y privado. Tratndose de
personas que hayan efectuado cotizaciones, al menos, durante cuatro meses en los
ltimos doce meses calendario en virtud de contratos por obra o faena determinada,
mantendrn la calidad de afiliados por un perodo de doce meses a contar del mes al
que corresponde la ltima cotizacin. En todo caso, los trabajadores dependientes
contratados diariamente por turnos o jornadas, que registren, al menos, sesenta das
de cotizaciones en los doce meses calendario anteriores, mantendrn la calidad de
afiliados durante los doce meses siguientes a aquel correspondiente a la ltima
cotizacin;
b) Los trabajadores independientes que coticen en cualquier rgimen legal de previsin;
c) Las personas que coticen en cualquier rgimen legal de previsin en calidad de
imponentes voluntarios, y
d) Las personas que gocen de pensin previsional de cualquier naturaleza o de subsidio
por incapacidad laboral o por cesanta.

Sern beneficiarios del Rgimen: no cotizan
a) Los afiliados sealados en el artculo anterior;
b) Los causantes por los cuales las personas sealadas en las letras a) y d) del artculo
anterior perciban asignacin familiar;
c) Las personas que respecto de los afiliados sealados en las letras b) y c) del artculo
anterior cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser
causante de asignacin familiar de un trabajador dependiente;
20

d) La mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el nio hasta los seis
aos de edad, para los efectos del otorgamiento de las prestaciones a que alude el
artculo 139;
e) Las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de Pensin Bsica
Solidaria;
f) Los causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020;
g) Las personas que gocen de una prestacin de cesanta de acuerdo a la ley N 19.728 y
sus causantes de asignacin familiar.

mbito de Cobertura en el sistema estatal:

Modalidad de Atencin Institucional:
Las prestaciones se otorgan por los organismos del Sistema Nacional de Servicios de Salud,
con los recursos profesionales, tcnicos y administrativos que dispongan, organismos que
se encuentran facultados para complementar su accin con instituciones privadas, previa
celebracin del convenio pertinente.

Modalidad de Libre Eleccin:
A travs de esta modalidad, los afiliados y beneficiarios pueden optar por ser atendidos
por los profesionales o en los establecimientos inscritos en el rol que lleva el Fondo
Nacional de Salud al efecto, entidad que administra esta modalidad y que son
remunerados de acuerdo a los valores fijados en el Arancel de Prestaciones de Salud,
fijado por los M. de Salud y Hacienda. Los afiliados concurren al pago de las atenciones de
salud recibidas, en forma parcial mediante la adquisicin de rdenes de atencin, siendo
de cargo del FNS el 50% del valor de la citada orden, sobre la base del Nivel 1 o Bsico.

La modalidad de "libre eleccin" quedar bajo la tuicin y fiscalizacin del Fondo Nacional
de Salud.

Los trabajadores afiliados independientes, para tener derecho a las prestaciones mdicas
que proporciona el Rgimen y a la atencin en la modalidad de "libre eleccin", requerirn
de un mnimo de seis 6 de cotizaciones en los ltimos 12 meses anteriores a la fecha en
que impetren el beneficio, continas o discontinuas.

Prestaciones Mdicas:
1. Los beneficiarios tendrn derecho a recibir del Rgimen, las siguientes prestaciones:
(Artculo 138, del DFL N 1/2005/Salud)
a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan peridico de
monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital con el propsito de
reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o
condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades
sanitarias.
Para su inclusin en el examen de medicina preventiva slo debern ser
consideradas aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia
del beneficio de la deteccin temprana en un individuo asintomtico.
b) Asistencia mdica curativa que incluye consulta, exmenes y procedimientos
diagnsticos y quirrgicos, hospitalizacin, atencin obsttrica, tratamiento,
incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario Nacional, y dems
atenciones y acciones de salud que se establezcan, y
c) Atencin odontolgica, en la forma que determine el reglamento.

2. Toda mujer embarazada tendr derecho a proteccin del Estado durante el
embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo, la que comprender el control
del embarazo y puerperio. (Art. 139)
21


3. El nio recin nacido y hasta los seis aos de edad tendr tambin derecho a la
proteccin y control de salud del Estado. (Art. 139)

4. La atencin del parto estar incluida en la asistencia mdica a que se refiere la letra
b) del artculo 138.

5. Acciones de promocin, proteccin y otras relativas a las personas o al ambiente,
que se determinen en los programas y planes que fije el Ministerio de Salud. (Art.
140).
Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, el Fondo
Nacional de Salud pagar directamente al prestador pblico o privado el valor por las prestaciones que
hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el
Libro I de esta Ley.
Asimismo, en estos casos, se prohbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques
u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha
atencin. El Ministerio de Salud determinar por reglamento las condiciones generales y las circunstancias
bajo las cuales una atencin o conjunto de atenciones ser considerada de emergencia o urgencia.

Las consecuencias que se siguen de esta importante normativa en materia de
emergencia-urgencia son:
1. FONASA es el legalmente responsable del pago al prestador, de las atenciones
que se otorguen durante el perodo que dure la urgencia.
El pago que legalmente debe realizar FONASA al prestador es directo, y debe comprender
el valor de todas las prestaciones otorgadas hasta que el paciente logre su estabilizacin.
Lo anterior no implica gratuidad, pues saldada la cuenta con el prestador, se genera una
relacin entre FONASA y el beneficiario, con ocasin de los montos pagados que no tienen
cobertura estatal, y que deben ser restituidos a FONASA, directamente o a travs de
prstamos mdicos.
2. Es un financiamiento excepcional y transitorio.
La urgencia o emergencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, es una situacin
fctica, excepcional, y transitoria, cuyo inicio y trmino estn determinados legalmente
por la certificacin de un mdico cirujano, ya que la circunstancia que la hace procedente
es la condicin de salud al momento de requerir la atencin.


3. La responsabilidad financiera de FONASA est condicionada a la verificacin de
solemnidades legales insustituibles, sin las cuales FONASA est impedido de
financiar.
El perodo de urgencia est perfectamente delimitado. Se inicia siempre con la
certificacin mdica, y as lo exige perentoriamente la ley (debidamente certificada por
el mdico cirujano). es una declaracin escrita y firmada por un mdico cirujano en una
unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una persona determinada,
identificada con su nombre completo, RUT y sistema de seguridad social de salud, se
encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de
conformidad con el protocolo sobre la materia dictado por el Ministerio de Salud,
diagnstico probable y la fecha y hora de atencin. Esto es el DAU.
22

El trmino de esta situacin de emergencia o urgencia puede determinarse por distintos mecanismos:
La estabilizacin del paciente, declaracin que debe contenerse en un certificado mdico;
Por el alta mdica; y
Por el fallecimiento de la persona.

Para los beneficiarios, el trmino de la situacin de urgencia, les genera diversas
consecuencias:
Si es por estabilizacin: el paciente est fuera de riesgo vital, independientemente de su
gravedad, puede ser trasladado a otro establecimiento asistencial. Adems, nace para el
beneficiario el derecho a decidir por la modalidad en la que desea seguir atendindose, lo
que condicionar la forma de financiamiento de las atenciones post estabilizacin.
Si es por alta mdica: continuar su recuperacin en su domicilio.
Si es por fallecimiento: la deuda que se produzca con FONASA pasar a sus herederos.
4. FONASA nunca asume un rol de gestin asistencial ni durante la urgencia ni
despus de la urgencia, y siempre se mantiene su carcter de ente financiador.
Efectivamente, mientras la persona est bajo urgencia vital, FONASA asume el rol
de garante del pago ante el prestador, sin tener ninguna atribucin para intervenir
en el manejo clnico a cargo del prestador.
Una vez terminada la urgencia, FONASA deja de ser el responsable del pago ante
el prestador y recobran vigencia los mecanismos permanentes de atencin y
financiamiento: Modalidad de Atencin Institucional (MAI), Modalidad de Libre
Eleccin (MLE) y Garantas Explcitas en Salud (GES).
As, si el beneficiario opta por atenderse en la MLE, y el establecimiento es prestador
inscrito, la hospitalizacin seguir por esta modalidad.
Si opta por la MAI y el prestador no es de aquellos que integran la Red Asistencial, el
respectivo Servicio de Salud en el cual se encuentra inscrito este beneficiario, deber
realizar las gestiones tendientes a trasladarlo a la red pblica. Si el traslado no es
posible, necesariamente se producir una compra entre el Servicio de Salud y el
prestador. As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE ESTABILIZADO del
artculo 3 del Reglamento (D.S. 369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del
paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de
emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y
hora en que ello ha ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el medio
ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien sea su delegado para
esta funcin.
Adems, en esta misma definicin, se faculta al Servicio de Salud al cual pertenece el
beneficiario, para acceder siempre al paciente para constatar su condicin de
estabilizacin y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de la red
de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha dispuesto, asumiendo la
responsabilidad del traslado.
El pago de la compra derivada de la imposibilidad de traslado a la Red Asistencial, es de
exclusiva responsabilidad del Servicio de Salud contratante, sin perjuicio que para el
beneficiario, se trata de una atencin en MAI. De esta manera, el cobro y pago por toda
la hospitalizacin post estabilizacin, debe requerirse al Servicio de Salud contratante, y
no a FONASA.

Prestaciones Pecuniarias
23


Los trabajadores afiliados, dependientes o independientes, que hagan uso de licencia por
incapacidad total o parcial para trabajar, por enfermedad que no sea profesional o
accidente que no sea del trabajo, tendrn derecho a percibir un subsidio de enfermedad,.

Tratndose de los trabajadores independientes
los requisitos para el goce de subsidio sern los siguientes:
a) Contar con una licencia mdica autorizada;
b) Tener doce meses de afiliacin previsional anteriores al mes en el que se inicia la
licencia;
c) Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro
del perodo de doce meses de afiliacin previsional anterior al mes en que se inici la
licencia, y
d) Estar al da en el pago de las cotizaciones. Se considerar al da al trabajador que
hubiere pagado la cotizacin correspondiente al mes anterior a aqul en que se
produzca la incapacidad.

De la Desafiliacin del Rgimen

Los afiliados podrn, en cualquier momento, optar por ingresar con sus familiares
beneficiarios a una Institucin de Salud Previsional.
Asimismo, quienes hayan optado por incorporarse a una de dichas Instituciones,
retornarn automticamente al Rgimen con todos los derechos y obligaciones que
establece este Libro, al trmino de los contratos que celebren con tales entidades, a
menos que opten por afiliarse a otra Institucin de Salud Previsional o permanezcan en la
misma.

Del Financiamiento del Rgimen

Sin perjuicio de los recursos que establezcan las leyes, el Rgimen se financiar, adems,
con las tarifas que deban pagar los beneficiarios y no beneficiarios por los servicios y
atenciones que soliciten.

Los afiliados, con las excepciones que establece esta ley, debern contribuir al
financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos
beneficiarios soliciten y que reciban del Rgimen, mediante pago directo, en la
proporcin y forma que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de
Hacienda a proposicin del Fondo Nacional de Salud.

Las personas afectas a esta ley se clasificarn, segn su nivel de ingreso, en los siguientes
grupos:

Grupo A: Personas sin ingresos, indigentes o carentes de recursos y causantes del
subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020.

Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mnimo mensual aplicable
a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de sesenta y cinco aos
de edad, es decir menor o igual a $ 210.000.-.

Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mnimo mensual
aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de sesenta y
cinco aos de edad y no exceda de 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios
que de ellos dependan sean tres o ms, caso en el cual sern considerados en el Grupo B.
24

Es decir ingresos entre $ 2100.001.- y $ 306.600.-. Si el afiliado tiene ms de tres cargas
familiares, pasa a Grupo B.

Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso mnimo
mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho aos de edad y menores de
sesenta y cinco aos de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no
sean ms de dos. Si los beneficiarios que de ellos dependan son tres o ms, sern
considerados en el Grupo C. Es decir ingresos desde $ 306.601.- en adelante. Si el afiliado
tiene ms de tres cargas familiares, pasa a Grupo C.

Prstamo:

Los afiliados del Rgimen podrn solicitar al Fondo Nacional de Salud, el otorgamiento
de prstamos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que ellos
deban pagar.

Para el caso de las atenciones de urgencia o emergencia debidamente certificadas por un
mdico cirujano, se entender que el Fondo Nacional de Salud ha otorgado un prstamo a
sus afiliados por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de stos si, una vez
transcurridos treinta das desde que el Fondo Nacional de Salud ha pagado al prestador el
valor de las atenciones otorgadas, el afiliado no ha enterado directamente al Fondo dicho
monto.

Dichos prstamos se otorgarn con cargo a un "Fondo de Prstamos Mdicos", que se
formar con los siguientes recursos:
a) Las sumas que le asigne el Fondo Nacional de Salud en su presupuesto, y
b) Las amortizaciones e intereses penales de los prstamos otorgados.


LEY DE ISAPRES N 18.933

CREA LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL, DICTA
NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES POR ISAPRE Y DEROGA EL
DECRETO CON FUERZA DE LEY N3, DE SALUD, DE 1981.

DE LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL


El 19 de marzo de 1981, con la publicacin del Decreto con Fuerza de Ley N 3, se crean
las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES y se faculta a los trabajadores y personas
en general, a depositar en stas sus cotizaciones obligatorias.

Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas
por los particulares; son entidades que prcticamente no reciben subsidios por parte del
Fisco y que operan en un sistema de libre competencia. En base a un esquema de
seguros, las personas quedan bajo su proteccin y cuentan con un financiamiento para
sus gastos de salud, obtenido por la va de un prepago o cotizacin peridica. Con dicho
financiamiento, eligen el establecimiento profesional de su preferencia para que les
entregue la prestacin requerida.

DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL

Las Instituciones debern constituirse como personas jurdicas y registrarse en la
Superintendencia.
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Las instituciones sern fiscalizadas por la Superintendencia sin perjuicio de la
fiscalizacin o supervigilancia a que puedan estar sujetas de conformidad con el estatuto
jurdico que las regula.

Las Instituciones de Salud Previsional debern proporcionar informacin suficiente y
oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales
como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento.

Las Instituciones tendrn por objeto exclusivo el financiamiento de las
prestaciones y beneficios de salud, as como las actividades que sean afines o
complementarias de ese fin, las que en ningn caso podrn implicar la ejecucin
de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administracin de
prestadores.


De la Garanta

Las Instituciones mantendrn, una garanta, equivalente al monto de las obligaciones que
se sealan a continuacin:
1. Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garanta deber considerar las
obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de
liquidacin, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes
de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente.
2. Respecto de los prestadores de salud, la garanta deber considerar las obligaciones
derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de la
Institucin.

De la Afiliacin y las Cotizaciones

Los afiliados al rgimen que establece la ley N 18.469 que opten por aportar su cotizacin
para salud a alguna institucin, debern suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido
en esta ley.

La institucin deber comunicar la suscripcin del contrato a la Superintendencia y a la
entidad encargada del pago de la pensin, si el cotizante fuere pensionado, o al
empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del da 10 del mes siguiente a la
suscripcin del contrato.



De las Prestaciones

a) Las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la
forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento.
b) Las Garantas Explcitas relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad
contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud.
c) Se deber pactar un plan complementario a las Garantas Explcitas, en el que incluir
el beneficio de licencia mdica. Este plan deber contemplar, a lo menos, las
prestaciones y la cobertura financiera que se fije como mnimo para la modalidad de
libre eleccin que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo dispuesto
en el Rgimen General de Garantas en Salud.
d) Los contratos de salud debern garantizar la atencin de urgencia de las prestaciones
que conforman su oferta cerrada o preferente.
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No podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes:
1. Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin.
2. Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se
encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se
refiere la ley N 18.469;
3. Hospitalizacin con fines de reposo;
4. Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del
afiliado, la Institucin de Salud Previsional deber cobrar el seguro de accidentes del
trnsito a que se refiere la ley N 18.490 directamente en la Compaa de Seguros
correspondiente;
5. Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de
guerra;
6. Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se
acredite justa causa de error.
7. Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas
enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el
afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del contrato o
a la incorporacin del beneficiario, en su caso.
8. Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional;
9. Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter
ambulatorio, no contemplados en el arancel.

Trmino de Contrato:

La institucin slo podr poner trmino al contrato de salud cuando el cotizante incurra
en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:
1. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la Declaracin de
Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error.
2. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes.
3. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus
beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que
procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
4. Omitir del contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c)
del artculo 6 de la ley N 18.469, con el fin de perjudicar a la Institucin de Salud
Previsional.

El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al contrato caducar
despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo
de la causal de terminacin.

De las Garantas Explcitas del Rgimen General de Garantas en Salud

Las Instituciones de Salud Previsional estarn obligadas a asegurar a los cotizantes y sus
beneficiarios las Garantas Explcitas en Salud relativas a acceso, calidad, proteccin
financiera y oportunidad contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud, de
conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho Rgimen.

De la creacin y administracin del Fondo de Compensacin Solidario

Crase un Fondo de Compensacin Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, cuya
finalidad ser solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas
instituciones, con relacin a las prestaciones contenidas en las Garantas Explcitas en
Salud.
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Cancelacin del Registro:

La Superintendencia podr cancelar, mediante resolucin fundada, el registro de una
institucin en cualquiera de los siguientes casos:

1. Cuando la cartera de afiliados de una Isapre haya sido adquirida por otra u otras
Instituciones de Salud Previsional o cuando la licitacin a que se refiere el artculo 45
bis haya sido declarada desierta.
2. En caso de incumplimiento grave y reiterado dentro de un perodo de doce meses de
las obligaciones que establece la ley o de las instrucciones que imparta la
Superintendencia, debidamente observado o sancionado en cada oportunidad por
sta.
3. Por quiebra de la institucin.
4. Por prdida de la personalidad jurdica de la Institucin.
5. A solicitud de la propia Institucin, en los trminos que establecen los artculos 46 bis y
49.

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