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Clase 21: Sangre III - IV

Cuando se produce o cuando se pone en marcha un proceso homeosttico? cuando hay una lesin de un vaso
sanguneo, la primera respuesta que ocurre cuando se produce una lesin de un vaso sanguneo con ruptura y
hay salida de sangre es la vasoconstriccin, que es una vasoconstriccin refleja por sistema nervioso, y que
tambin es potenciada por otro tipo de mecanismo mediante sustancias vasoconstrictoras y que son liberadas
por las plaquetas. Esto es parte de lo que se conoce como la primera fase de la hemostasia primaria, vamos a
ver que existe una primaria y una segundaria, la vasoconstriccin seria la primera parte de la hemostasia
primaria. Qu mas ocurre con la lesin? exposicin de colgeno, pues daamos el epitelio y las clulas
endoteliales estn asentadas en fibras de colgeno. Y que mas ocurre cuando hay una lesin tisular? Se daan
clulas y se libera un factor que recibe el nombre de tromboplastina tisular o factor tisular. En sntesis, cuando
se produce una lesin de un vaso sanguneo y hay salida de sangre, primero ocurre una vasoconstriccin refleja
y despus hay una exposicin de colgeno y adems se libera desde las clulas una sustancia llamada
tromboplastina tisular o factor tisular. Qu pasa cuando se expone el colgeno? Las plaquetas que estn
presentes en la sangre se adhieren para formar un tapn plaquetario y esto corresponde a la segunda etapa de
la hemostasia primaria, y aqu acaba la hemostasia primaria. Pero esto de la exposicin del colgeno, adems
de hacer que se produzca la formacin de un tapn plaquetario, es un gatillo para que se desencadene el
proceso de la coagulacin la exposicin de colgeno entonces estimula la coagulacin sangunea, la cual por
otro va es tambin estimulada por la tromboplastina tisular o factor tisular, eso significa que la coagulacin
sangunea tiene 2 vas de activacin, una que se inicia con la activacin del colgeno y otra que se inicia con la
tromboplastina tisular que se libera desde las clulas daadas.
Cmo se llama esto? Eso es un megacariocito. Los
megacariocitos por rupturas que contemplan membrana
citoplasmtica dan origen a las plaquetas que son pequeas
-algunos las llaman clulas pequeas pero no son clulas-, son
segmentos celulares con membrana plasmtica pero que son
bastante ms complicados y activos que los glbulos rojos. En
tamao son ms pequeitos, se ven como granitos que tienen
las plaquetas, quizs con este esquema quisieron representar
grnulos de glucgeno, lo que nos est indicando que tiene
combustible para hacer respiracin, o quizs nos represente los
granulitos las mitocondrias, al contrario de los glbulos rojos, las plaquetas tienen mitocondrias. Estas son
entonces las plaquetas, bastante ms pequeitas, lo primero que podemos distinguir en su superficie externa
es el glucocaliz, que es algo comn para muchos tipos celulares, que esta recubriendo la membrana plasmtica
o celular. Aqu empieza lo novedoso, porque aparecen glucoprotenas, recuerden ustedes que la mayor parte
de nuestras protenas son glucoprotenas, lo extrao es el nombre nada ms. Para qu van a servir las
glicoprotenas en una membrana como esta?, las plaquetas se van a adherir al colgeno y se van a pegar entre
ellas, llamado agregacin, Adhesin plaquetaria y Agregacin plaquetaria. Qu van a hacer estas protenas de
membrana, permitir la adhesin de las plaquetas al colgeno y la agregacin de las plaquetas entre ellas. Ah
tenemos otras que va a tener que ver con la agregacin plaquetaria y esta con la adhesin plaquetaria.

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Mitocondrias: ah tienen ustedes mitocondria, eso nos dice que las plaquetas respiran, aparte de hacer
glucolisis, hace Ciclo de Krebs y fosforilacin oxidativa. Si esta la mitocondria necesitamos combustible, ah
tenemos grnulos, glucgeno que por glucogenolisis nos va a generar la glucosa, que va a ser oxidada hasta
CO
2
y agua en la mitocondria.
Grnulos: son muy importantes porque
contienen una serie de productos que
tienen que ver con el proceso hemosttico,
como por ejemplo, en la agregacin
plaquetaria hay sustancias que son
agregantes plaquetarias, hay sustancias
que producen vasoconstriccin y hay
sustancias que activan la coagulacin. Por
ejemplo ac el ADP y el Calcio, funcionan
como agregantes plaquetarios, ahora el
Calcio inico es fundamental para el
proceso de la coagulacin sangunea
adems para la hemostasia secundaria. Y
despus tienen alguna sustancia que
producen vasoconstriccin, sustancias vasoactivas como al adrenalina, serotonina, histamina, todas producen
vasoconstriccin. Aparte de estos grnulos densos, existen otros grnulos que se llaman grnulos alfa y que
tambin producen unas sustancias que tienen que ver por ejemplo con proliferacin celular, por qu es
importante? las plaquetas contribuyen a la regeneracin del tejido que se da por la lesin y si se dao el
tejido y hay prdida de sangre y todo eso, probablemente hay que regenerar clulas y para regenerar clulas
hay que estimularlas y para ello estn lo que se llama, factores estimuladores del crecimiento. Esto por
ejemplo significa factor de crecimiento derivado de plaqueta (lo traduce del ingls), y qu cosa es, una
sustancia que estimula la proliferacin celular de fibroblastos, de clulas endoteliales y de lo que se necesite
para la reparacin, tambin produce algunas sustancias de la matriz extracelular como la fibronectina un
componente importante de la matriz extracelular; todo esto pensando en la reparacin de la lesin. Ahora el
factor de von Willebrand que es un importante factor de la coagulacin sangunea que va a jugar un papel
importante en la adhesin plaquetaria, adems este factor esta pegadito con un importante factor de la
coagulacin que es el factor 8 que es un factor antihemoflico. Entonces hay una dependencia entre el factor
de von Willebrand y el factor 8 de la coagulacin o antihemoflico y ese es el factor que est ausente en los
nios que tienen la hemofilia clsica, la llamada enfermedad de los reyes. El factor f4 es el factor plaquetario 4,
que es una sustancia que est en los grnulos alfa y que se sabe que tienen una actividad antiheparinica, la
heparina es anticoagulante, por lo tanto el factor plaquetario 4, si es producido por las plaquetas va a ser
coagulante, antiheparina. Todo lo relacionado con plaquetas: plasma, endotelio daado es procoagulante.

Aparato de Golgi: se necesita para la generacin de vesculas en la secrecin, como secreta tanto granulo con
tanta cosa que va a participar en la hemostasia, entonces se requiere de un aparato de Golgi as como tambin
de este sistema canicular abierto que facilita la salida de los productos desde el interior de las plaquetas.




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Hemostasia primaria
1) En una hemorragia, lo primero que ocurre es hemostasia
primaria con un primer paso vasoconstriccin, dura 30
segundos, con la vasoconstriccin se impide que salga mucha
sangre y se produce por estimulo de la estimulacin de
terminacin simptica porque en la zona hay terminaciones
nerviosas que tienen vesculas cargadas con grnulos y sustancias
que tienen una accin vasoconstrictora, pero no solo es por
estimulo de terminaciones simpticas sino tambin por productos liberados por las plaquetas, como por
ejemplo la serotonina y trombohexano que son sustancias agregantes plaquetarias, produce la agregacin
de las plaquetas. La serotonina habitualmente esta en los grnulos, guardada tal como lo habamos visto
en los grnulos densos. El trombohexano plaquetario es un derivado del cido araquidnico (AA) que se
encuentra en los fosfolipidos de la membrana, cuando se activan las plaquetas se activan fosfolipasas de
membrana liberandolo y se oxida con ciclo-oxigenasas que los transforma en prostanglandinas,
prostaciclinas, trombohexanos. En la plaqueta se produce el trombohexano agregante plaquetario por eso
no se almacena en grnulos, porque se sintetiza en el momento que se activa la plaqueta.

2) El segundo paso de la hemostasia primaria es la
formacin del tapn plaquetario, dura de 3 -5
minutos. Y despus, qu viene? La hemostasia
secundaria.
Hemostasia secundaria
Ah est, el cogulo formado, el cogulo de fibrina, 5 a 10
minutos. Ese tiempo es ms o menos en lo que deja de
sangrar una herida. Bueno y despus viene toda la etapa de
la disolucin de la fibrina, la fibrinlisis, eso demora ms.
Pueden ser hasta 48 horas. Ahora vamos a hacer algunos avances. Aqu tienen la ruptura
del vaso, el dao a la pared vascular expone fibras de colgeno sub-endotelial y libera
factor tisular. Ahora, qu cosas ustedes podran relacionar? Colgeno sub-endotelial,
ah se van a adherir plaquetas. Colgeno sub-endotelial, va a activar una de las vas de
regulacin. Factor tisular, va a activar la otra va de regulacin.
Las plaquetas se adhieren al colgeno, se activan y liberan factor III plaquetario, a la vez
las plaquetas activadas se agregan entre s formando un tapn plaquetario. Y ah se
termina la hemostasia primaria, con la formacin del tapn plaquetario.
Pero se fue insinuando el proceso de la hemostasia secundaria simultneamente, por la
liberacin del factor tisular, por la exposicin del colgeno, por el factor III plaquetario,
que son fosfolpidos de la membrana de la plaqueta (membrana plaquetaria), que son fundamentales para que
se activen los factores de la coagulacin. Y a la vez, entonces, las plaquetas activadas se agregan entre s
(Agregacin Plaquetaria), para formar el tapn. Y ahora el proceso que sigue, que es la coagulacin. Est el
cogulo formado. El factor tisular y los fosfolpidos, o sea el factor III plaquetario junto con el calcio, y otros
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factores de la coagulacin plasmtica, producen activador de protrombina. Y eso corresponde a la primera
fase del proceso de la coagulacin sangunea, la formacin del activador de protrombina. Aqu est el factor
tisular, pudo haber sido tambin el colgeno, el factor plaquetario 3 (que son los
fosfolpidos), el calcio, y todos los otros factores de la coagulacin, que son muchos,
producen activador de protrombina. Y qu es lo que va a hacer este activador de
protrombina? Va activar la protrombina y la va a transformar en trombina. Y qu
hace la trombina? La trombina transforma el fibringeno en fibrina, la cual forma un
coagulo, con glbulos rojos atrapados. Y ah termina la coagulacin, y despus viene,
por supuesto, la fibrinlisis para eliminar todos los restos de fibrina.
Y eso es la coagulacin, pero ahora la vamos a complicar un poco, porque vamos a hablar del y otros factores
de la coagulacin plasmtica. Primero vamos a entender la vasoconstriccin. (Apuntando a la animacin que
hizo) sta es una clula, donde se va a producir una lesin. stas son las vesculas nerviosas que contienen
norepinefrina, que produce vasoconstriccin. Aqu est el vaso,
aqu se produjo el dao, aqu est esta clula. Cuando se produce
la lesin, se libera el potasio desde las clulas, la acumulacin de
potasio fuera de la membrana, despolariza esta otra membrana
lo que permite que entre el calcio y se libere las vesculas que
contienen norepinefrina y eso ocasion la vasoconstriccin.
Qu provoca la lesin? R: cada vez que t daas la clula se libera potasio al interior.
Pregunta inaudible. R: Esas son las terminaciones nerviosas que tienen vesculas con neurotransmisores, como
la norepinefrina que es tambin un vaso constrictor.
<Eso es el endotelio de un vaso y lo que est abajo es la
membrana basal, o sea colgeno. Daamos el endotelio
(lesin endotelial) o sea que se pierden clulas endoteliales
y queda el colgeno expuesto. Al exponerse el colgeno se
adhieren las plaquetas al colgeno sub-endotelial (adhesin
plaquetaria). Quines participan aqu? Aqu est la glicoprotena IB-IX-V, que se ubica en la membrana de la
plaqueta, y Qu es lo que hace el factor de Von Willebrand? Hace un puente ente los dos, o sea que este
factor une a la glicoprotena y al colgeno, y ah queda pegada. Cuando las plaquetas se adhieren, el hecho de
contactarse con el colgeno hace que la plaqueta se active, y al activarse cambia su forma y libera el contenido
de sus grnulos, esto se llama la reaccin de liberacin de
la plaqueta. As que primero va la adhesin plaquetaria,
luego la reaccin de liberacin donde libera algunos de los
contenidos de sus grnulos como por ejemplo ADP
(agregante plaquetario), adrenalina (vasoconstrictora),
tromboxano (agregante plaquetario y vasoconstrictor).

Dnde est el factor? R: EL factor de Von Willebrand est entre la plaqueta y el colgeno, haciendo de puente
de unin. Cmo libera estas sustancias que son agregantes?, Qu es lo que va a pasar? Agregacin, ah se
estn agregando las plaquetas, y cuando se agregan las plaquetas
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<Quin participa en la agregacin plaquetaria? Aqu
est la otra glucoprotena plaquetaria, la IIB-IIIA,
pero aparece el fibringeno, que produce una doble
limitancia porque el fibringeno es el producto que
se va a transformar en fibrina para formar las mallas
en los cogulos, sea, en la hemostasia secundaria,
pero aqu estamos en la hemostasia primaria, donde el fibringeno es adems el puente entre plaquetas
cuando se agregan. Cuando se adhieren, factor de Von Willebrand en el puente. Cuando se agregan plaquetas
entre s, fibringeno, acta como molcula que une. Ahora, la gotita que une es el fibringeno en la formacin
del tapn en el agregado plaquetario, agregacin plaquetaria.
Esto que les mostrare ahora es para que ustedes crean lo que yo les digo (animacin),
miren aqu las plaquetas, esas son plaquetas, son dinmicas, fjense ah est en reposo
y al activarse emite pseudpodos y todo eso. Miren estas son micrografas electrnicas,
ah estn en reposo, miren las plaquetas activadas, la forma que adquieren para
agregarse entre ellas.
La cascada, esta cascada sirve para que analicemos el proceso de la coagulacin. La hemostasia secundaria: la
coagulacin sangunea y como se activa, este es un sistema que se activa en cascada.
Cascada de activacin enzimtica, es una reaccin en cadena y esto es bueno porque las enzimas necesitan
estar en concentraciones muy bajas para poder producir grandes transformaciones, que es lo que dice a
continuacin: permite amplificar el efecto de factores de la coagulacin presentes a bajsimas concentraciones
en la sangre. Es una cascada entonces por supuesto enzimtica amplificadora.
Qu otra caracterstica de esta cascada en coagulacin? los factores se encuentran como precursores
inactivos, si esto no fuera as, estaramos todos coagulados. Seriamos como una gelatina gigante. Como pro
enzima o cimgeno que ustedes conocen algunos, como el pepsingeno, en el estmago. Cuando comemos un
asadito, las protenas activan la secrecin gstrica, se produce HCl y el pepsingeno se activa a pepsina, que
comienza a degradar protenas, y as deben conocer ustedes muchos cimgenos.

Los factores de la coagulacin se enumeran con nmeros
romanos del I al XIII, pero se le ocurri a algunos genios
ahora, que a algunos de los componentes que antes se les
conocan con sus nombres particulares tambin se les ha
dado nmeros romanos, as que ahora se habla de los
factores de coagulacin XIV, XV, XVI y XVII y aqu es donde
est la tarea que les voy a pedir, el factor I de la
coagulacin es el fibringeno, este ya lo conocemos, es el
de doble militancia. Porque este factor tisular ms el VII
activado es capaz de tambin activar el IX, as que ste
juega a dos bandas en la va intrnseca y la extrnseca.

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Fases de la coagulacin
Ahora estamos analizando la primera fase de la coagulacin
por la va intrnseca, pero todava no llegamos qu falta? Se
necesita VIII activado, cmo activamos el VIII?, Quin haba
activado al V? S, otra vez la trombina. La trombina activa al
VIII, as que la trombina activa al V y al VIII, y aqu tenemos la
activacin del X en la va intrnseca que es el VIII activado y el
IX activado que activan al X y lo vuelven X activado, en el caso
de la va extrnseca el que activaba al X era el VII activado con
el factor tisular, en la va intrnseca es el VIII y IX activado.
Y ya tenemos cumplidas las dos primeras fases de la
coagulacin sangunea, formacin del activador de
protrombina y formacin de trombina. Nos falta la tercera
fase: la formacin de fibrina a partir de fibringeno (Factor I).
La fibrina es una protena, un monmero, es decir, una unidad
estructural, y la fibrina de los cogulos es un polmero, son
cadenas de fibrinas, por lo tanto la fibrina monomrica debe
polimerizarse y eso lo hace mediante uniones por puente de
hidrgeno entre distintas unidades monomricas de fibrina y
se forman cadenas. Pero no basta para que funcione bien la
coagulacin con estas hebras de fibrina sino que estas hebras de fibrina que atrapan glbulos rojos deben
estabilizarse, y para estabilizarse aqu es donde se necesita el factor XIII activado. El factor XIII es activado por
la trombina y el calcio. Qu hace el factor XIII activado? Estimula la formacin de enlaces peptdicos entre las
cadenas, y eso es lo que le da la estabilidad, unas reacciones de transamidacin o enlace peptdicos. Se
acuerdan ustedes qu son los enlaces peptdicos, qu son?, qu funciones orgnicas son los enlaces
peptdicos? Amidas, por eso transamidacin, puesto que se producen entre cadenas, un grupo amino de un
aminocido con un grupo carboxilo del otro aminocido, dando origen a una amida, cada uno proveniente de
una cadena, y se es el cogulo estable. Y ah s podemos decir que hemos terminado con el proceso de la
coagulacin, ste es uno de los procesos ms complejos en fisiologa.
o Ahora falta la regulacin de este proceso, cul ser el principal proceso que regula la coagulacin?, o qu
mecanismo ser el que regula la coagulacin? Piensen ustedes en qu es lo que es una coagulacin, un
vaso se rompe, se adhieren plaquetas, se agregan, se exponen factores y los factores de coagulacin que
estn ah se empiezan a activar localmente. Qu podr hacer que se regule esa coagulacin? El flujo
sanguneo, porque se lleva los factores, el propio flujo sanguneo es el primer mecanismo de regulacin de
la coagulacin. Cmo lo hace? Barriendo, llevndose los factores de la coagulacin que se han activado y
rpidamente luego se inactivan por una serie de antiproteasas que existen en el plasma. El segundo
mecanismo, lo hemos mencionado varias veces como la cuarta etapa de la coagulacin, la plasmina.
Y cuando hablamos de mecanismos de coagulacin y de regulacin del proceso de coagulacin, tenemos
que pensar en factores reguladores y entre esos factores reguladores, el principal es el que conoce con el
nombre de anti-trombina III, que es el principal factor regulador, un factor propiamente tal.
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<Han odo hablar de la Heparina? Anticoagulante. La heparina es un anticoagulante porque es un cofactor de
la accin de la anti-trombina III. Dnde acta la anti-trombina III? La trombina participa en muchas partes,
por eso que esta funcin anticoagulante de la anti-trombina III es realmente potente, fjense ustedes: cada vez
que haya trombina, est la anti-trombina III que puede regular en todos los sitios en que acta la trombina. La
anti-trombina III tambin es un inhibidor del factor VII activado, del factor X activado, del IX activado, del XI
activado, el XII activado.. Por qu? Porque la anti-trombina III es una proteasa, estas son todas enzimas
proteolticas y son protenas, que son degradadas por enzimas proteolticas, como es la anti-trombina III. Y para
poder producir la degradacin tienen que reconocer alguna parte determinada de protena que son comunes
para todas esas protenas, es por eso que la anti-trombina III tiene una accin tan amplia sobre tantos factores
distintos.
Protena C, aqu vamos a entrar en cosas
ms complejas. Esta protena C es
reguladora de la coagulacin, que acta
trabajando conjuntamente con otras 3
protenas; qu protenas creen ustedes
que van a estar metidas ah entremedio
para regular la coagulacin? La protena S,
trombomodulina y trombina tambin
como parte del mecanismo de regulacin.
O sea, aparte de que la trombina juega un
papel fundamental en muchos pasos de la
va de la coagulacin, tambin forma parte
como componente en una de las vas de
regulacin, mediante protena C. Vamos a
ver como regula la protena C, es un mecanismo bien especial. Qu ms vamos a ver? La protena C regula al
factor V activado y al VIII activado. Despus vamos a ver que inhibe a un inhibidor del activador del
plasmingeno. Cuando veamos el mecanismo de ste, vamos a ver cmo la protena C activada inhibe a un
inhibidor del activador del plasmingeno tisular.
Ese es un corazn latiendo, que nos va a representar qu factores son dependientes de vitamina K, esto es
importante (se lo van a preguntar en la prueba). La protrombina, el factor VII, el factor IX, el factor X, la
protena C, la protena S, que participa en conjunto con la protena C, todos ellos son factores dependientes de
vitamina K. Por qu es importante esto de la Vitamina K? Aqu lo vamos a ver y lo vamos a relacionar con el
hecho de que la mayor parte de los factores de coagulacin son producidos por el hgado.
Esto representa una protena, con distintos
dominios, es un factor de la coagulacin. Tiene
muchos dominios, y hay algunos que son
regiones de la protena, ricas en cido glutmico,
que es un residuo aminoacdico. Lo que est
representado en verde es un dominio rico en el
aminocido glutamato (o cido glutmico). Qu
ocurre con la vitamina K? Vamos a mostrar el dominio, para que vean Uds. que es cierto, hay glutmico y
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glutmico y glutmico, etc., muchos glutamatos, por eso es que esto es un dominio rico en glutamato. Aqu es
donde tiene que ver la vitamina K, Por qu? se es el glutamato. Muchos de los factores de la coagulacin
sangunea, vamos a decir especficamente, los que son dependientes de vitamina K, para ser activos deben
carboxilarse en el hgado. Y para eso hay una enzima, aqu est (Gamma-glutamil-carboxilasa), con CO
2
, que
carboxila, y O
2
, que oxida, se forma gama-carboxiglutamato; de tal manera que quedan dos grupos carboxilo
juntos. Eso ocurre con todos los factores de la coagulacin dependiente de la vitamina K, la carboxilacin.
Cul es el cofactor de esta enzima? La vitamina K reducida es el cofactor que se necesita para que se pueda
producir esta reaccin de carboxilacin, por la enzima gamma-glutamil-carboxilasa. Pero al actuar como
cofactor la vitamina K reducida se oxida. Y ah queda la vitamina K oxidada. Y para recuperar a la vitamina K,
hay otra enzima, que utilizando NADH; la reduce. Y as queda activa nuevamente, para que pueda seguir
actuando en la carboxilacin. Por qu la carboxilacin es la nica posibilidad para que se pueda fijar el calcio
al cofactor de la coagulacin? Es fundamental y determinante para que se produzca la coagulacin. Despus
me van a entender por qu. El calcio para participar se debe unir a los factores de la coagulacin, y para que lo
pueda hacer, deben tener estos dos carboxilos prximos, para ello debe existir la carboxilacin. Y para ello se
requiere la vitamina K, y ya vimos que son varios los
factores dependientes de vitamina K. Existe un
producto que se llama Warfarina, es un sustancia que
inhibe la reduccin de la vitamina K. Los que tengan
ratones en sus casas van a ver probablemente un
frasco que han comprado por ah, en la droguera, en
la ferretera o en la farmacia: veneno para ratones.
Warfarina contienen, Por qu? Porque inhiben esto,
y se desangran los pobres ratones.
Veamos ahora el famoso mecanismo de regulacin de
la protena C. Clula endotelial, participan tres protenas. Vamos a ver la intervencin de las protenas. Esta
es una: la trombomodulina que es una protena de membrana del endotelio. Por su puesto que es
anticoagulante, y participa en la regulacin. Qu es lo que hace la trombina? Pero veamos primero, que
otro componente participa. La plaqueta, en cuya membrana hay una protena que llama receptor de
protena S, a sta la habamos mencionado. La protena S, la trombomodulina, y la trombina nos falta, que
actan en conjunto con la protena C. Qu pas? se uni la
trombina, ah aparecieron dos cargas negativas, y De qu sirve eso?
Eso sirve para que la protena C que forma complejo con Ca
+2
se
pueda unir a las dos cargas negativas que se generaron por la unin
de la trombina a la trombomodulina. Al unirse la protena C-Ca
+2
a la
trombomodulina, esta se activa, y al activarse se libera y se une a la
protena S, y ah queda la protena C activada. Esta protena C
activada es la que regula, porque reconoce al factor VIII activado y
lo degrada, reconoce tambin al factor V activado y lo degrada y el
otro que reconoce es el inhibidor del activador tisular del
plasmingeno y lo degrada. Por consiguiente, la protena C
activada, actuando en conjunto con trombomodulina, protena S y
trombina lo que hace es degradar a los factores V, VIII y al inhibidor
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del activador tisular del plasmingeno (posible pregunta, degrada a III, factor V, VIII e inhibidor del
activador tisular del plasmingeno).As acta entonces la protena C como agente regulador.
Vamos a terminar la clase mostrando cmo podemos evaluar el funcionamiento de los procesos hemostticos.
Homeostasis primaria, vasos sanguneos, la vasoconstriccin, Cmo podemos evaluar si los vasos estn
funcionando bien y se contraen? No se puede, o por lo menos no se ha descrito una tcnica que permita eso,
por lo tanto, la integridad vascular para la vasoconstriccin se ve por exclusin, es decir, se ven todas las otras
pruebas para registrar su estado, si estn buenas y la homeostasis primaria no funciona puede que sea la
contricin del vaso, por eso se dice por exclusin se determina la integridad para la contricin.
Plaquetas, aqu s que hay prueba, las plaquetas pueden tener fallas como por ejemplo, podemos tener pocas
plaquetas lo que se llama trombocitopenia (si hay menos de 150 mil) entonces est fallando la homeostasis
primaria. Recuento plaquetario, cuando se mira un campo microscpico, se ven de 10 a 15 plaquetas, pero en
el recuento final se hacen los clculos y debe ser de 150 mil a 400 mil por ml de metro cbico, ese es el numero
de plaquetas, si hay menos que eso, estamos mal. Pero quizs tenemos hartas plaquetas pero no funcionan
bien, por lo tanto, hay que ver si se agregan las plaquetas, porque estas funcionan adhirindose y agregndose.
Ah estamos viendo lo de la agregacin con el agregmetro, aparato cuya base de funcionamiento es muy
simple: ustedes tienen un plasma con plaquetas que estn en suspensin, le hacen pasar un has de luz y se
mide cuanta luz pasa, despus se le agrega a esas plaquetas suspendidas un agregante plaquetario.
Qu agregante por ejemplo? ADP por ejemplo, o tromboxano; el ADP es el que ms se usa para esto.
Agregamos ADP y Qu va a pasar con las plaquetas que ests suspendidas? Decantan, se agregan y se van
para abajo porque pesan ms. Y qu pasa con la luz, va a
pasar ms o menos luz? Ms luz, porque no tiene
plaquetas que estn obstaculizando el paso de la luz; si
bajan las plaquetas va a pasar ms luz. Eso ocurre
entonces, as funciona un agregmetro, se agrega ADP, y
si no decantan las plaquetas y se mantiene la intensidad
de luz hay algo malo en la agregacin plaquetaria, a lo
mejor hay problemas en las glicoprotenas que adhieren el
fibringeno para agregar plaquetas.
Pero Qu otra cosa ms de Hemostasia primaria? Que se puede medir como el tiempo de sangra. Hay dos
mtodos para medir el tiempo de sangra:

a) Tiempo de Duke (Prueba de Duke o test de Duke): Se hace en el lbulo de una orejita, primero se
limpia con alcohol, despus se pincha con una aguja y luego se mide la gota de sangre, y con un papel
filtro se va secando hasta que deje de sangrar.
b) Tiempo de Ivy (Test de Ivy): Se realiza en el brazo, se hace un corte con una especie de Gillette y luego
se mide el tiempo que se demora en detenerse la hemorragia, que es mayor al del test de Duke. Si es
ms de 7 minutos entonces hay problemas con la hemostasia primaria, lo mismo para el test de Duke.

Los hematlogos a veces hablan indistintamente de uno y otro, como si fuesen lo mismo, pero la historia real
es sta, uno se hace en la oreja y el otro en el brazo, y el que ms se usa es el test de Ivy.
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Qu otra cosa se mide? El factor de von Willebrand, eso se puede determinar, la cantidad o la concentracin
de factor de von Willebrand Por qu? Porque si est bajo podemos tener problemas tanto en la hemostasia
secundaria, porque el factor de von Willebrand va unido al factor VIII de la coagulacin, como tambin en la
hemostasia primaria Por qu? Porque este tiene que ver con la adhesin de las plaquetas, el factor de von
Willebrand, y si est fallado no hay adhesin de plaquetas y falla entonces la hemostasia primaria.

Hemostasia secundaria, cogulo, entonces Cmo podemos evaluar la hemostasia secundaria? Podemos
evaluarla va intrnseca con un test que se conoce con el nombre de tiempo de tromboplastina parcial
activado, pero a m no me gusta ese nombre, prefiero el nombre de tiempo de cefalina caoln y ahora van a
entender por qu me gusta ms este nombre; veamos la prueba cmo es: Un tubo de ensayo, agregamos al
tubo de ensayo plasma Qu hay en el plasma? Los factores de coagulacin, supuestamente ah estn, porque
vamos a ver si falla alguno, en una de esas no hay uno y por eso hacemos la prueba Qu ms debiramos
agregar, qu ms necesitamos para activar la va intrnseca? Cmo se activa la va intrnseca? Lo primero,
exposicin de colgeno, necesitamos colgeno entonces, pero no usamos colgeno, usamos una sustancia que
cumple el papel del colgeno que se llama caoln, agregamos caoln Qu nos falta? Nos falta buscar cerebros
de los animalitos que matan , porque el cerebro es rico en fosfolpidos del cerebro y a eso es a lo que se le
llama cefalina. Cefalina es tejido cerebral es rico en fosfolpidos, entonces lo que se agrega ah es cefalina o sea
fosfolpidos. Entonces tenemos los factores de la coagulacin, tenemos el colgeno, tenemos los fosfolpidos,
qu nos falta? Qu falta?, determinante para la coagulacin, el calcio (Ca2+). Fjense ustedes que
determinante, es tan determinante que basta que nosotros tomemos calcio y tenemos que tomar el tiempo al
tiro ah. Cunto demora esto?, ah tomo la
hora y son 36 a 45 segundos, si demora ms
de eso hay algn problema en la va
intrnseca, hay alguno de los factores que est
fallando. Habitualmente es el VIII, pero
pudiera ser otro, pero habitualmente es el
VIII, as se mide entonces.
La va extrnseca se mide a travs de un test que se conoce como tiempo de protrombina cmo se realiza
esto? Qu es lo primero que vamos a agregar? Plasma porque ah estn los factores de la coagulacin qu
ms tendramos que agregar si se trata ahora de la va extrnseca? Qu se agrega para ala va extrnseca? El
factor VII no, porque est aqu, el factor tisular o sea tromboplastina y venden frasquitos no es cierto? Distintos
laboratorios internacionales por el momento que venden tromboplastina para este test, entonces agregamos
tromboplastina tisular qu nos falta? Los factores, fosfolpidos faltan, faltan
fosfolpidos, estn incluidos en la tromboplastina as que en este caso no la
necesitamos, por consiguiente en este caso nos falta el calcio (Ca2+).
Agregamos el calcio, tomamos el tiempo de 12 segundos, si se demora ms
de 12 segundos hay algn problema con la va extrnseca y eso es el tiempo
de protrombina. Ahora lo que se informa en los laboratorios habitualmente
es lo que se conoce como la protrombinemia, o sea, la cantidad de
protrombina que hay en la sangre, el porcentaje, entonces para eso se puede hacer mediante este grfico en
que nosotros preparamos este grfico con distintas concentraciones de plasma que van a corresponder a
distintas concentraciones de protrombina, por ejemplo aqu en cero, aqu hay cero de protrombina con el
100% del plasma tenemos 100% de protrombina y si medimos el tiempo obtenemos una curva de ese tipo y
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esto nos determina la protrombinemia, fjense ustedes por ejemplo, si estamos aqu en el 100% protrombina
en un tiempo este debe ser 12, normal, 12 segundos y si ustedes tienen menos fjense tiene esto, ya est
mayor el tiempo, pero si el tiempo se prolonga mucho ya est mayor el tiempo, pero si el tiempo se prolonga
mucho miren la protrombinemia por donde se va 10% - 15%. Entonces ustedes pueden a travs de este grfico
obtener la protrombinemia y en los exmenes de laboratorio de coagulacin se informa como protrombinemia
y se hace de esta manera viendo el tiempo de protrombina y de ah, calcular entonces el porcentaje de
protrombina. Ahora en los ltimos aos ya, hace bastante tiempo dira yo se est informando de otra manera
esto de la protrombina debido al origen de la tromboplastina tisular que viene de los laboratorios,, entonces
tienen un cierto grado de sensibilidad y lo que se informa es la razn normalizada internacional(INR), esto es lo
que se informa, no se dice tiempo de protrombina tanto, sino que se dice que la razn normalizada
internacional tiene un valor de tanto y cmo se calcula eso?. Se calcula dividiendo el tiempo de protrombina
que obtienen en el test, el del paciente, partido por el tiempo de protrombina normal que es 12, entonces lo
que le da al paciente partido por 12 y eso se eleva al ndice de sensibilidad internacional y esos son valores que
vienen indicados en el frasquito. Dice ndice de sensibilidad tanto y ustedes informan esto, la razn
normalizada internacional.