ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

. Rev Asoc Latinoam Diab 2000; Supl.1, Ed. Extraordinaria

Captulo 13

Pie diabtico
Se denomina pie diabtico al pie que tiene al menos una lesin con prdida de continuidad de la piel (lcera).
En la Tabla 33 se describen los diferentes grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con una de las
escalas ms usadas. El pie diabtico a su vez se constituye en el principal factor de riesgo para la amputacin
de la extremidad.

Tabla 33. Clasificacin de los grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con la escala
de Wagner.
Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular perifrica, neuropata,
deformidades ortopdicas, prdida de la visin, nefropata, edad avanzada
Grado 1 Ulcera superficial
Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3 Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteomielitis
Grado 4 Gangrena local
Grado 5 Gangrena extensa
Factores de riesgo para el pie diabtico
El pie diabtico se produce como consecuencia de la asociacin de uno o ms de los siguientes componentes:
Neuropata perifrica
Infeccin
Enfermedad vascular perifrica
Trauma
Alteraciones de la biomecnica del pie
En la Tabla 34 se sealan los sntomas y signos ms frecuentes de cada uno de estos componentes. Adems
se han identificado algunas condiciones de la persona con diabetes que aumentan la probabilidad de
desarrollar una lesin del pie:
Edad avanzada
Larga duracin de la diabetes
Sexo msculino
Estrato socioeconmico bajo y pobre educacin
Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin por vivir
Pobre control glucmico
Presencia de retinopata, nefropata, enfermedad macrovascular
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Calzado inapropiado
Ulceras o amputaciones previas
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Tabla 34. Principales signos y sntomas de los componentes que conducen al pie diabtico.
Componente Sntomas Signos
Vascular Pies fros
Claudicacin intermitente
Dolor en reposo (puede estar
atenuado por la neuropata)
Palidez, acrocianosis o gangrena
Disminucin de la temperatura
Ausencia de pulsos pedio y tibial
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos)
Neurolgico Sensitivos: disestesias,
parestesias, anestesia
Autonmicos: piel seca por
anhidrosis
Motores: debilidad muscular
Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y
trmica
Hiperestesia
Disminucin o ausencia de reflejo aquiliano
Debilidad y/o atrofia muscular
Disminucin del vello
Lesiones hiperqueratsicas (callos)
Cambios trficos en uas
Alteraciones en la
biomecnica del
pie
Cambio en la forma del pie y
aparicin de callos plantares
Pie cavo
Dedos en garra
Movilidad articular limitada
Pie cado
Cambio rpido e indoloro en la forma del pie
asociado a edema y sin antecedentes de
traumatismo (artropata de Charcot)
Trauma Usualmente atenuados por la
neuropata
Ua encarnada
Rubor
Callo
Ulcera
Infeccin Usualmente atenuados por la
neuropata
Calor y rubor
Supuracin
Perionixis
Dermatomicosis
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Evaluacin de la persona con pie diabtico
Establecer el estado de salud general del paciente, presencia de comorbilidades, estado de control glucmico
y metablico, historia de intervenciones previas (cirugas de revascularizacin o reconstructivas de pie,
debridamientos, ortesis, etctera).
Evaluar las lesiones del pie diabtico. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Historia mdica de la lesin de pie que incluye trauma que inici el proceso, duracin de la
herida, progresin de los sntomas y signos, tratamientos previos y antecedente de heridas
anteriores y de su desenlace.
Evaluacin clnica de la herida que incluye profundidad, extensin, localizacin, apariencia,
temperatura, olor, presencia de infeccin (ver punto siguiente). Igualmente realizar evaluacin
clnica del pie con descripcin de deformidades, callos, etctera.
Evaluar la presencia de infeccin superficial o profunda. Para esta ltima es importante
identificar la presencia de drenaje purulento, celulitis, inflamacin y edema alrededor de la lcera
y abscesos profundos. Si en la exploracin de la lcera se observa hueso, o ste se puede tocar
con una sonda, existe una alta probabilidad de osteomielitis. El clnico puede ayudarse con
auxiliares diagnsticos tales como radiologa, cultivos de grmenes, gamagrafa sea y resonancia
nuclear magntica.
Examen neurolgico del pie (ver complicaciones neurolgicas)
Los principales indicadores de un pie en riesgo son la disminucin severa de la sensibilidad vibratoria
(equivalente a ms de 25 v utilizando un biotesimetro) y/o la incapacidad para sentir el monofilamento de 10
g (evidencia nivel 1).
Examen vascular.
El principal sntoma de compromiso vascular perifrico es la claudicacin intermitente.
Los principales signos cutneos de isquemia incluyen una piel delgada, fra y sin vello, distrofia ungueal
y rubor al colgar las piernas.
La ausencia de los pulsos pedio y tibial posterior sugieren compromiso vascular perifrico. En ese caso
se debe evaluar el resto de pulsos incluyendo los poplteos y los femorales.
Se puede cuantificar el compromiso vascular mediante la medicin del ndice isqumico. Se calcula
midiendo la tensin arterial sistlica (TAS) del tobillo con la ayuda de un equipo de ultrasonido cuyo
transductor se coloca sobre la arteria tibial posterior o la pedia y dividindola por la TAS que resulte
ms alta de los dos brazos. El ndice normal debe ser igual o mayor a 0.9.
Los principales indicadores de un compromiso vascular perifrico severo son: Un ndice isqumico
anormal, la claudicacin en reposo o limitante para la marcha y cambios persistentes en la piel
incluyendo frialdad, palidez y gangrena.
Cuando se sospecha un compromiso vascular severo, est indicado un estudio vascular no invasivo
(doppler duplex).
La arteriografa se realizara como paso previo a una posible ciruga vascular.
Evaluacin de la estructura y deformidades del pie.
Se debe buscar particularmente la retraccin de los dedos en forma de garra que suele originar callos y
lceras neuropticas plantares a nivel de las cabezas de los metatarsianos.
La presencia de callos plantares indica una presin inadecuada que predispone a lceras neuropticas.
El clnico se puede ayudar con auxiliares diagnsticos como el podoscopio o la rejilla de Harris que
permiten evaluar la distribucin plantar de la presin del cuerpo en reposo y con aparatos electrnicos
ms sofisticados tambin durante la marcha.
Tratamiento del pie diabtico
El clnico en primera instancia debe definir si el manejo debe ser ambulatorio u hospitalario, con base en el
grado de la lcera, la presencia de osteomielitis y/o de gangrena, el compromiso del estado general, las
facilidades disponibles para el adecuado manejo en casa, etctera.

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Es importante el control glucmico ptimo (recomendacin B) y el adecuado manejo de las condiciones
comrbidas.

Aunque existen datos limitados que soporten los diferentes tratamientos especficos del pie diabtico,
las siguientes intervenciones son importantes:
Aliviar presin: se recomienda retirar el peso de la extremidad mediante el simple reposo, el uso de
bastn o muletas para evitar el apoyo o el uso de calzado especial que permita mantener la zona
de la lcera libre (recomendacin D). En lceras crnicas no infectadas y sin componente
isqumico, uno de los mtodos ms efectivos para aliviar la presin focal es el yeso de contacto
total (recomendacin AA).
Desbridamiento: la remocin quirrgica del tejido desvitalizado de las heridas ha demostrado curar
ms rpidamente las lceras neuropticas (recomendacin A). El desbridamiento qumico no tiene
suficiente soporte como para ser recomendado.
Drenaje y curaciones de la herida mediante el lavado con solucin salina. Se recomienda cubrirla
con apsito impregnado con coloides que mantengan la humedad (recomendacin D).
Manejo de la infeccin. Los antibiticos deben utilizarse teniendo en cuenta que la mayora de las
infecciones superficiales son producidas por grmenes gram positivos y las profundas por una
asociacin de gram positivos, gram negativos y anaerobios (recomendacin D). El tipo de
antibitico escapa a los objetivos de estas guas. Los antibiticos tpicos son utilizados con
frecuencia pero no se ha demostrado que logren mejores resultados.
Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha utilizado con la intencin de mejorar la llegada de
sangre a nivel distal y mejorar las condiciones hemorreolgicas (evidencia nivel 3). La
revascularizacin agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las
amputaciones (evidencia nivel 3).
Amputacin. La decisin de realizar una amputacin se toma despus de probar medidas de salvamento
y de una extensa discusin con el ortopedista, el cirujano vascular y los dems miembros del equipo que
debe incluir al paciente y su familia. Una amputacin bien realizada, en el momento apropiado y con una
exitosa rehabilitacin puede mejorar la calidad de vida de un paciente.
Existen otros tratamientos que todava carecen de una evidencia razonable como oxgeno hiperbrico,
factores de crecimiento del tipo del becaplermin, equivalentes de piel viva, estimulacin elctrica y lser
fro.
Prevencin
Primaria
La prevencin primaria implica ante todo la deteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie
diabtico descritos al comienzo del captulo.
Las medidas preventivas ms importantes (recomendacin B) incluyen:
Inspeccin de los pies en cada visita
Evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico (debe ser ms frecuente si
presenta factores de riesgo)
Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etctera)
Educacin sobre uso adecuado de calzado
Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etctera)
Ejercicio fsico supervisado
Secundaria
El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los ms severos, como la gangrena,
mediante el cuidado adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes. Debe intervenir
en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.
Terciaria (rehabilitacin)
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La meta es evitar la amputacion y la discapacidad. Las medidas son similares a las sealadas en la prevencin
secundaria con la adicin de medidas de rehabilitacin para asegurar una adecuada calidad de vida del
paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya experto en
rehabilitacin.

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