IONARA VIEIRA MOURA RABELO

NUNCA PENSEI NISSO COMO PROBLEMA: estudo

sobre gnero e uso de benzodiazepnicos na estratgia sade
da famlia
ASSIS
2011
IONARA VIEIRA MOURA RABELO
NUNCA PENSEI NISSO COMO PROBLEMA: estudo sobre
gnero e uso de benzodiazepnicos na estratgia sade da famlia
Tese apresentada Faculdade de Cincias e
Letras de Assis UNESP Universidade
Estadual Paulista, para aobteno do ttulo de
Doutor emPsicologia(readeConhecimento:
PsicologiaeSociedade).
Orientadora: MariadeFtimaArajo
Coorientador: FernandoFrei
ASSIS
2011
DadosInternacionaisdeCatalogaonaPublicao(CIP)
BibliotecadaF.C.L. Assis UNESP
Rabelo, IonaraVieiraMoura
R114n Nuncapensei nissocomoproblema: estudosobreg-
neroeusodebenzodiazepnicosnaestratgiasadedafam-
lia/ IonaraVieiraMouraRabelo. Assis, 2011
190 f. : il.
TesedeDoutorado FaculdadedeCinciaseLetrasde
Assis UniversidadeEstadual Paulista.
Orientadora: DrMariadeFtimaArajo
1. Gnero. 2. Sadepblica. 3. Sademental. 4. Benzodia-
zepnicos. 5. Famlia Sadeehigiene. I. Ttulo.
CDD362.1
FOLHA DE APROVAO
IONARA VIEIRA MOURA RABELO
NUNCA PENSEI NISSO COMO PROBLEMA: estudo sobre
gnero e uso de benzodiazepnicos na estratgia sade da famlia
Tese apresentada Faculdade de Cincias e
Letras de Assis UNESP Universidade
Estadual Paulista, para a obteno do ttulo de
Doutor emPsicologia.
readeConhecimento: PsicologiaeSociedade
BANCA EXAMINADORA
Presidenta e Orientadora_________________________________________________
Prof Dr Maria de Ftima Arajo
UNESP/Assis
Membro Titular________________________________________________________
Prof Dr Ablio da Costa-Rosa
UNESP/Assis
Membro Titular________________________________________________________
Prof Dr Ana Raquel Rosas Torres
Universidade Federal da Paraba
Membro Titular________________________________________________________
Prof Dr Daniela Sacramento Zanini
Pontifcia Universidade Catlica de Gois
Membro Titular_______________________________________________________
Prof Dr Silvio Yasui
UNESP/Assis
Assis, 16 de dezembro de 2011.
Aosmeusavsquecomearamtodaessa
histria..
Aosmeuspaispor noatereminterrompido...
AomeumaridoJ nior por ter lhedadonovos
matizes...
Aosmeusfilhos, InaianaeJ ooVictor, por a
perpetuarem.
AGRADECIMENTOS
Notrajetocomplexoentreplanejar, iniciar, executar econcluir umdoutorado, algumas
pessoas foramfundamentais, paraqueessepercurso ocorressesemtantas intempries. Muito
obrigada ao meu marido, J nior, meus filhos Inaiana e J oo Victor, minha companheira de
todos os dias Maria do Carmo, meus pais Itamar e Marilena, meus irmos Alexandre e
J uliana, meussogrosJ ooAlbertoeSlis, semeleseelasessahistriaaindaseriaumprojeto.
Estetrabalhosfoi possvel porquevriasmoscontriburamemsuatecitura, por isso
sou, eternamente, grataaumgrupodeparceiroseparceirasdecaminhadaetrabalho. Acolher
umaidianosimples, acolher umapessoacheiadeidiasmaisdifcil ainda. Sendoassim,
agradeo, sinceramente, ProfessoraMariadeFtimaArajo por ter merecebido, apostado
emmeussonhosegarantidoqueelessetornassemreais.
MuitoobrigadaaoProfessor FernandoFrei por ter aceitadoparticipar nacoorientao
dessapesquisa.
s trabalhadoraseaostrabalhadoresdasequipes daEstratgiaSadedaFamlia, bem
como aos gestores e s gestoras de Assis e Goinia que permitiram minha entrada, e,
literalmente, compartilharamsuas dores e alegrias. Muito obrigada por confiarememmim,
especialmente, as/osagentescomunitriosdesade, quetantasvezesalteraramsuasplanilhas,
para me acompanharem nas visitas domiciliares. A companhia e encorajamento de vocs
foramfundamentais!
Agradeo, especialmente, aduasparceirasdecaminhada: psiclogaRosanaCarneiro
Tavares, que desafiou cruzar os muros do CAPS, junto comigo, e enfermeirae psicloga
DanielaFerreiraqueacolheuasprimeirasatividadesdematriciamento, naEstratgiaSadeda
FamliadoSetor MadreGermanaII, emGoinia.
s mulheres e aos homens usurios de benzodiazepnicos que me permitiramentrar
emsuascasasesuasvidas. Semvocs, nadadissoteriasidopossvel.
Sou tambmgrataao Professor J osLuiz Guimares (In Memorian) queapostou em
umagoianaquenogostavamuitodeter fronteiras. Muitoobrigadapor mereceber entreseus
alunosealunas. Graasaele, tambm, fui apresentadaeaceita, peloNcleodeEstudossobre
ViolnciaeRelaesdeGnero(NEVIRG), aondeencontrei espaoparaodebateeproduo
desaber. Agradeo ProfOlgaCeciliato Mattioli ecolegas do NEVIRG, pelaoportunidade
vivenciada, especialmente, aos colegas de doutorado, J air Izaias Kappann e Luis Fernando
Rocha, por nomedeixaremesquecer, porquesefaz necessrioestudar gnero.
Agradeo aos professores da Ps-graduao emPsicologia, J os Sterza J usto, Slvio
Yasui e Francisco Hashimoto, por seremos primeiros interlocutores, na construo desse
projeto.
Numacidadeto pequena epacata, como Assis, encontrei pessoas maravilhosas que
tornarammuito mais fcil sobreviver longe de casa. Muito obrigada a Suely, Iria, Marcos,
Lucilene, Keyla e Soraya que tantas vezes ajudaram-me a no ficar to perdida. A Lvia,
Tnia, Iri, Renata e Ariane por no me deixarems, a Liamar, Heidi, Alcides e Andra
Sanchespor medaremasboas-vindascomocolegasdaps-graudao.
Para a realizao desse estudo, tive que deixar companheiros e companheiras de
trabalho. Muito obrigada pelo apoio dado pela Universidade Paulista-UNIP e Secretaria
Municipal de Sade de Goinia. Tambmagradeo Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal deNvel Superior (CAPES), peloapoiooferecido, atravsdaBolsadeEstudos.
Nafinalizao dessetrabalho, foi fundamental ter apresenados professores Ablio
Costa-Rosa e Maria Lcia Boarini, para olhar, pensar e construir possibilidades no
visualizadas. Muito obrigada por participarem, genuinamente, da leitura e construo desse
material. Tambm sou grata aos professores Daniela Zanini, Ana Raquel Rosas Torres e
SilvioYasui por aceitaremcompor aBancadeDefesadessaTesedeDoutorado.
Na reviso final de portugus, mos preciosas me auxiliaramna leitura e correo
dessematerial. Muito obrigadaprofessoraGisleneVieiraCarvalho, quetemo corao em
tudoquetoca.
Ao retornar paracasa, agradeo s amigas quesemantiveramfirmes, no propsito de
no me abandonar, mesmo com tantas ausncias: Denise, Emlia, Daniela, Ana Raquel,
Luciene, J ordana, Margareth, Thalita, Helosa, J anice, Luzenir eEdilene. Tambms amigas
do Ncleo de Preveno s Violncias e Promoo Sade da Secretaria de Sade de
Goinia, especialmenteCidaAlves eRailda, quemeacolheramnummomento muito difcil
detransio.
NoseCuidaefetivamentedeindivduossem
Cuidar depopulaes, enohverdadeirasade
pblicaquenopassepor umatentoCuidadode
cadaumdeseussujeitos.
Ayres(2004)
RABELO, IonaraVieiraMoura. Nuncapensei nissocomoproblema: estudosobregneroe
uso debenzodiazepnicos naEstratgiaSadedaFamlia. 2011. 190 p. Tese(Doutorado em
Psicologia) - Faculdade de Cincias e Letras de Assis, Universidade Estadual Paulista
UNESP. Assis. 2011.
RESUMO
NoBrasil, existeumaltoconsumodemedicamentosbenzodiazepnicos(BZD), maior entreas
mulheres, principalmente, idosas. A dependnciaao BZD ocorrecomo apoio do sistemade
sade, que permite a prescrio e repetio de receitas por tempo prolongado. Contribuem
paraestaprtica: ahegemoniadodiscursobiomdicosemproblematizar acategoriagneroe
demais indicadores sociais; a falta de uma legislao e fiscalizao mais eficazes, sobre o
comrcio e dispensao de BZD. Percebe-se que as prticas de ateno sade reafirmam
uma objetivao do corpo feminino, contribuindo para a medicalizao das relaes de
gnero. Essa pesquisa objetiva investigar a interface sade mental e gnero, dentro das
prticas decuidadodasequipes daestratgiasadedafamlia(ESF), comfoco, nautilizao
de ansiolticos. Esse estudo utilizou a pesquisa-ao, contemplando dois momentos: uma
aproximao ediagnstico do campo, utilizando metodologiaquantitativae, logo aps, uma
proposta de interveno com metodologia qualitativa. Transversaliza esse estudo, a
perspectiva de gnero que tenta compreender como as relaes e dinmicas sociais so
capazes de atualizar-se, para promover uma organizao social da diferena sexual. A
pesquisafoi realizadaemseis equipes daEstratgiaSadedaFamlia(ESF) deduas cidades
brasileiras: Assis eGoinia. No primeiro momento, dediagnstico, foramavaliados todos os
pronturios de usurios e usurias dos ansiolticos Diazepame Clonazepam, das seis ESF
selecionadas, aplicando umquestionrio queavaliavaquestes relacionadas ao uso deBZD,
totalizando132participantes. Encontrou-sequemulherestm2,07mais riscodeser o grupo,
para quemse prescrevemansiolticos, que o grupo dos homens. Comrelao ao tempo de
uso, asmulheres apresentamumamdiadeidadede55anos eutilizamansiolticos por volta
de9,7anos, enquantooshomenstm53anos, emmdia, e, 11,3anos, utilizandoansiolticos.
O/A mdico(a) da ESF o(a) que aparece como principal prescritor(a) de ansiolticos
(34,1%), e, logoemseguida, vemneurologista(29,5%) epsiquiatra(21,2%). Paraarepetio
dareceitadeBZD, omdicodaESF omaisbuscado(84%), seguidopelopsiquiatra(11%).
Tais dados foramproblematizados comcadaequipee, emquatro delas, todas localizadas em
Goinia, foi iniciadaumainterveno, comaconstruodeumacartainformativasobreBZD,
que desencadeou as seguintes aes: grupos de discusses sobre uso de BZD, comtoda a
equipedaESF; sensibilizao emgnero; estudos decaso; desenvolvimentodo protocolo de
retiradado BZD, grupos deapoio aos usurios(as) deBZD evisitas domiciliares. Constatou-
sequeasintervenesmnimas, construdasparaaretiradadoBZD, forameficazes, vistoque
45% dos participantes da pesquisa j haviam concludo a retirada total do medicamento.
Sendo assim, avalia-se que a ao de retirada do BZD, focando em pacientes e equipes,
simultaneamente, foi capaz deatuar narelao entreambos, etratar adependnciano nvel
relacional, e, no, individual. O quechamado demedicalizao do social oumedicalizao
da vida, nesse estudo, foi enfocado enquanto medicalizao da relao equipe da ESF e
pacientes.
Palavras-chave: Gnero; SadeMental; EstratgiaSadedaFamlia; Benzodiazepnicos
RABELO, IonaraVieiraMoura. I never thought of it asaproblem": study onthegender and
use of Benzodiazepines in the Family Health Strategy. 2011. 190 p Thesis (Doctorate in
Psychology) Assis Science and Language College, So Paulo State University UNESP.
Assis. 2011.
ABSTRACT
In Brazil, there is a high consumption of Benzodiazepine-based medicine (BZD), greater
among women, mostly elderly ones. Dependence on BZD happens with the support of the
healthcare system, which allows repeated prescriptions over a long period of time. The
following also contribute to this practice: the hegemony of the biomedical speech without
problematizing the gender category and other social indicators; the lack of amore effective
legislationandcontrol of thecommerceanddispenseof BZD. It isnoticedthat thehealthcare
practices reassurean objectivationof thefemale body, contributing to medicalization of the
gender relations. This research aims to investigate the interface between mental health and
gender withinthepracticesof thehealthcareteamsof theFamily HealthStrategy (FHS), with
afocus on anxiolytics. This study madeuseof action research, considering two moments: a
field approach and diagnosis using quantitative methodology and then an intervention
proposal withqualitativemethodology. This study is transversedby agender perspectivethat
tries to understand how the social relationships and dynamics are capable of updating
themselves in order to promoteasocial organization of sexual difference. Theresearch was
accomplished in six teams of the Family Health Strategy (FHS) fromtwo Brazilian cities:
Assis and Goiania. At the first stage, that of diagnosis, all the anxiolytic Diazepam and
Clonazepamusers were evaluated, fromthe six FHS selected, by means of a questionnaire
that assessesissues relatedtotheuseof BZD, inatotal of 132participants. It wasfoundthat
women have a risk 2.07 higher of being the group to whom anxiolytics are prescribed,
comparedtothemalegroup. Inrelationtotheusageperiod, womenpresent anageaverageof
55yearsoldanduseanxiolytics for around9.7years, whilemenare53yearsoldonaverage
and spend 11.3 years using anxiolytics. The FHS doctor appears as main prescriber of
anxiolytics (34.1%), followed by theneurologist (29.5%) and the psychiatrist (21.2%). For
repeatedBZD prescriptions, theFHS doctor is themost sought, followedby thepsychiatrist
(11%). Such data was problematized with each team and in four of them, all located in
Goiania, an intervention initiated, by means of elaborating an informative letter on BZD,
whichledto thefollowingactions: discussiongroups about theuseof BZD withall theFHS
team; sensitizationongender; casestudies; development of aBZDwithdrawal record; support
groupsfor BZDusersandhousevisits. It wasfoundthat minimal interventions, elaboratedfor
the withdrawal of BZD, were effective, as 45% of the research participants had already
accomplished total withdrawal of the medication. Therefore, it is evaluated that the BZD
withdrawal action focusing on patients and teams, simultaneously, was capableof acting on
the relationship between them, and treating the dependence on a relational, and not an
individual, level. What is calledmedicalizationof thesocial, or medicalizationof life, inthis
studywasdealt withasmedicalizationof therelationshipbetweenFHSteamandpatients.
Keywords: Gender; Mental Health; FamilyHealthStrategy; Benzodiazepines
LISTA DE GRFICOS
Grfico1.Porcentagemdemulheresehomensatendidospor ESF
emulheresehomensusurias(os) deBZD, por equipe. 71
Grfico2. Porcentagemdeespecialistasresponsveispelaprimeira
prescriodebenzodiazepnicoaos(as) usurios(as) dasESF. 76
Grfico3. Porcentagemdeespecialistasresponsveispelaprimeira
prescriodebenzodiazepnicoaos(as) usurios(as),
por equipedaEstratgiaSadedaFamlia. 77
Grfico4.Porcentagemdeespecialistasresponsveispelaprescrio
atual debenzodiazepnicoaos(as) usurios(as) dasESF. 78
Grfico5.Porcentagemdeespecialistasresponsveisatualmentepela
prescriodebenzodiazepnicosaosusurios, por equipeda
estratgiasadedaFamlia. 79
Grfico6.Comparaoentreprofissionaisqueforamprimeiroprescritores
deBZDeprofissionaisquesoosprescritoresatuais. 80
Grfico7.Porcentagemdoestadocivil demulheresantesdousodeBZD
e,atualmente. 84
Grfico8.Porcentagemdoestadocivil dehomensantesdousodeBZD
e, atualmente. 84
Grfico9.Comparao(%) daescolaridadeentremulheresehomens
antesdeusar BZDenomomentoatual. 85
Grfico10.Situaodeempregodemulheresantesdeusar BZDe, atualmente. 86
Grfico11.Situaodeempregodehomensantesdeusar BZDe, atualmente. 87
LISTA DE FIGURAS
Figura1. FotodecapadepronturioemumadasESF pesquisadas,
de IonaraRabelo, em28/03/2011, durantereunioparaestudodecaso. 82
Figura2. PercursosconstrudosparaaPessoaAlcolatra, nasESF. 91
Figura3. PercursosconstrudosparaPessoacommaisde60anos nasESF. 93
Figura4. PercursosconstrudosparaPessoacomdoenasexualmente
transmissvel, nasESF. 96
LISTA DE TABELAS
Tabela1. Perfil dasEquipesdeSadedaFamliaselecionadasparaoestudo. 69
Tabela2. Porcentagemdeparticipantescombasenosexoeetniaemdiade
residentesecmodos, por domiclio, epor cidade. 70
Tabela3. Porcentagemdeparticipaoemgrupos, nacomunidade, por cidade. 70
Tabela4. Porcentagemdeutilizaodosprincipaismeiosdetransporte, por cidade. 71
Tabela5. Resultadosdacomparaopor sexo, sobreataxadeprevalncia(x100)
deusuriosdebenzodiazepnicos, atravsdeTestedeProporo
eIntervalodeConfiana-IC95%. 72
Tabela6. Porcentagemdeusurioseusuriasdeansiolticosatendidos
nasESF, por tipodemedicamento, emcadaESF. 73
Tabela7. MdiaseTesteEstatsticodaIdadeeanosdeusodosparticipantes
emfunodosexo. 74
Tabela8. MdiadeidadeeMdiadeanosdeusodeansiolticos
(diazepameclonazepam) dosparticipantes, emfunodossexos
dosparticipantes, separadosdeacordocomasequipes
desadedafamlia. 75
Tabela9. Porcentagemdeconsultasderetornoaoano, comprescritor(a)
principal, por especialidademdica. 80
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS- AgentesComunitriosdeSade
AIDS- SndromedaImunodeficinciaAdquirida
BZD- Benzodiazepnicos
CAPS- CentrosdeAtenoPsicossocial
CID10- CdigoInternacional deDoenas
DST- - DoenaSexualmenteTransmissvel
ESF- EstratgiaSadedaFamlia
GC- GrupoControle
GI- GrupoInterveno
HIV- VrusdaImunodeficinciaHumana
IBGE- InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica
NASF- NcleodeApoioSadedaFamlia
OMS- OrganizaoMundial deSade
ONU- OrganizaodasNaesUnidas
OS- OrganizaesSociais
PACS- ProgramadeAgentesComunitriosdeSade
PAISM- ProgramadeAtenoIntegral SadedaMulher
PNH- PolticaNacional deHumanizao
PPA- PlanoPlurianual
PSF- ProgramadeSadedaFamlia
REM- RapidEyesMovement
RGD- ReduoGradual dasDoses
SDNR- ServioDomsticoNoRemunerado
SRT- ServiosResidenciaisTeraputicos
SUS- SistemanicodeSade
TCC- TerapiaCognitivoComportamental
TCLE- TermodeConsentimentoLivreeEsclarecido
TDAH- TranstornodeDficit deAtenoeHiperatividade
TMC- TranstornosMentaisComuns
TPM- TensoPr-Menstrual
UN- INSTRAW- UnitedNationsInternational ResearchandTrainingInstitutefor the
Advancement of Women
SUMRIO
APRESENTAO 16
CAPTULO I- CONTEXTUALIZAO DO PROBLEMA DE PESQUISA 21
1.1 Desafios enfrentados na ateno sade mental 25
1.2 Delineando o objeto de pesquisa 28
CAPTULO II- O RECORTE DE GNERO NA INTERFACE DA
SADE COLETIVA E SADE MENTAL 31
2.1 Transversalizando gnero entre as prticas de sade 33
2.2 Ateno sade da mulher, no Brasil 36
2.3 A perspectiva de gnero, nas prticas de ateno sade mental 40
CAPTULO III- O USO DE ANSIOLTICOS NAS PRTICAS DE
ATENO SADE MENTAL 45
3.1 Meta-anlises sobre descontinuao do uso de ansiolticos 51
3.2 Estudos relacionados retirada da medicao ansioltica 52
CAPTULO IV- METODOLOGIA 57
4.1 Objetivo geral 59
4.2 Objetivos especficos 59
4.3 Primeira etapa da pesquisa 60
4.3.1 Caracterizao do campo e descrio dos participantes da pesquisa 60
4.3.2 Instrumentos 61
4.3.3 Descrio dos Procedimentos 62
4.4 Segunda etapa da pesquisa 64
4.4.1 Participantes 65
4.4.2 Instrumentos e materiais utilizados 65
4.4.3 Descrio dos Procedimentos 66
CAPTULO V- ANLISE DOS DADOS DA PRIMEIRA ETAPA DA PESQUISA 69
5.1 O tratamento com ansiolticos, nas equipes da ESF pesquisadas 69
5.2 Dados scio-demogrficos dos/das usurios(as), em relao ao tempo de
uso de ansiolticos 83
5.3 Hbitos de sade e vulnerabilidade social dos(as) usurios(as) 88
CAPTULO VI- ANLISE DOS DADOS DA SEGUNDA ETAPA DA PESQUISA 90
6.1 Reunies com equipes, para sensibilizao em gnero e sade mental,
devoluo dos dados quantitativos e construo do protocolo de retirada de BZD 90
6.1.1 Sensibilizao em gnero e sade mental, atravs da
dinmica Percursos 90
6.1.2 Discusso sobre os dados quantitativos com cada ESF 97
6.1.3 Construo da proposta de interveno para retirada de BZD 104
6.2 Acompanhamento das aes em sade das ESF, para retirada de BZD 109
6.2.1 Grupos de discusso para sensibilizao em sade mental e gnero 109
6.2.2 Protocolo de interveno para retirada de BZD 119
6.2.3 Estudos de caso 127
6.2.4 Avaliao final das equipes 134
CAPTULO VII- REFLEXO CRTICA SOBRE A PESQUISA-AO 138
CONSIDERAES FINAIS 154
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 159
APNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para profissionais
da ESF 168
APNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para usurios/as ESF 170
APNDICE C- Questionrio da Pesquisa 172
APNDICE D- Folha de Respostas para dinmicas de grupo 175
APNDICE E- Folha de resposta para anlise dos dados quantitativos 176
APNDICEF- Textos para discusso na oficina para desenvolvimento
do protocolo para retirada de BZD 177
APNDICEG Material utilizado nas dinmicas de grupo 185
APNDICEH- Modelo de carta informativa para pacientes da ESF 186
APNDICEI - Modelo de carta informativa para especialista 188
APNDICEJ - Protocolo para retirada de BZD 190
16
APRESENTAO
As questes abordadas nesta pesquisa fazem parte das preocupaes que sempre
acompanharam a minha trajetria profissional, fazendo-me questionar que cuidado estava
sendo propiciado por uma equipe, que se acomodava diante da prescrio prolongada de
ansiolticos, paraumagrandeparceladepacientes.
Por mais de dez anos, trabalhei na rede de sade mental de Goinia. Nos primeiros
anos, de1994a2000, atuei dentrodeumhospital psiquitricotradicional, e, apartir de2000,
passei a fazer parte da equipe de umCentro de Ateno Psicossocial (CAPS) tipo II, para
transtornosmentais, nessamesmacidade. Nessesespaos, pudeacompanhar osembatesentre
diferentes campos do saber e prticas de cuidado, pois, no que concerne ao uso de
medicamentos psicotrpicos, hora os mesmo apareciam como pea fundamental para o
tratamento, ehora, como coadjuvante. Nesseprocesso, percebi quemuito do queestavaem
jogo, quando se tratava da perspectiva de trabalho, ou seja, se ela seria mais, ou menos,
medicalizante, dependia das relaes construdas, dentro da equipe e entre equipe e
usurios(as) dosservios.
Dos questionamentos surgidos, dentro da experincia no CAPS, foi possvel iniciar
umaaproximaocomessapesquisa. Issosedeu, atravsdoMestradoemPsicologia, quando
estudei arelaoentreprticasprofissionais ebem-estar fsicoepsquicodetrabalhadoresde
serviosdesademental deGoinia. Nessemomento, jpercebiaasdificuldadesenfrentadas
por trabalhadores e trabalhadoras, para implementar uma ateno psicossocial (RABELO;
TORRES, 2005, 2006).
Foi apartir do trabalho, no CAPS, quepudedesenvolver minhaprimeira experincia
de matriciamento com profissionais das equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e
mulheres emsituao de sofrimento psquico (RABELO; TAVARES, 2008). A interveno
iniciouquandoumadasenfermeirasdaESF buscou-nosparaauxili-lacomoscasosdesade
mental de sua equipe. Ao comearmos as primeiras discusses, percebemos que havia um
grande nmero de mulheres que demandavam a repetio da receita de ansiolticos, na
unidadedesade.
Foi realizado o levantamento dos pronturios deduas equipes daESF, paralocalizar
mulheresquefaziamusocontinuadodeansiolticos. Foramencontradascinqentaesete(57)
mulheres. Esseusovariavadeseismesesaquinzeanos.
Foi proposto aos(s) agentes comunitrios de sade (ACS) que realizassem visitas
domiciliares a essas mulheres e tentassem compreender os motivos que as levaram
17
utilizao de forma continuada dos ansiolticos. Aps as visitas, propuseram-se reunies
semanais comas ESF, paradiscusso dos casos visitados. Comas discusses decadacaso,
percebeu-sequedos olhares iniciais deinterrogao, os(as) ACS passaramacompreender a
dimenso do sofrimento psquico, para alm de um dispositivo, meramente, biolgico.
Muitos(as) ACS sentiram-seresponsveis por fazer novas visitas domiciliaresebuscar olhar,
para aquelas mulheres, como objetivo de conhec-las, e no apenas anotar a situao de
sade-doena. A partir dessemomento, as discusses tornaram-semais ricas, acrescentando
asdimensessubjetivas, sociais, culturaisepolticas, naproduodosofrimentopsquico.
A partir desses encontros, surgiuapropostadecriao deumgrupo demulheres que
pudessem discutir o uso do ansioltico, dentro do contexto social e afetivo, buscando
compreender o adoecer sobrepilares outros, que no s o modelo biomdico. Esses grupos
existirampor mais de dezoito meses, entre 2006 e 2007, funcionando, semanalmente, com
umamdiadedez pessoas por grupo. Cadagrupo foi atendido, no decorrer dequatro meses.
O planejamento e avaliao dos encontros foram feitos, tambm, semanalmente, com a
presena de toda a equipe da ESF, com exceo dos(as) mdicos(as) que estavam sendo
contratados. Por ser uma das regies mais distantes do centro da cidade, h uma alta
rotatividade do profissional da medicina, e, mesmo trabalhadores concursados, pedem
remooparaoutrasunidadesdesade, assimqueencontramoportunidade.
Tal experincia proporcionou a oportunidade de trabalhar gnero, enquanto uma
ferramenta para anlise das situaes de sofrimento vivenciadas, tanto por estas mulheres
atendidas, como pelas prprias ACS. Ressalta-se quenumgrupo dedez ACS, haviaapenas
umtrabalhador do sexo masculino e, dentre as ACS, uma tambmfazia uso continuado de
ansioltico, mas entrea maioria foi relatada a sensao de estaremfalando de suas prprias
histriasquandodiscutia-se cadaumdoscasos(RABELO; TAVARES, 2008).
Percebeu-se que o uso do ansioltico serviapara calar a indignao comrelao aos
maridos que no as respeitavam, calar as dificuldades financeiras, calar a culpa por no
conseguir cuidar dos filhos, calar a falta de prazer nas relaes comunitrias, calar o
desemprego, calar ador por seremvtimas depreconceitopor serempobres ounegras oupor
morarememperiferia, calar a desvalorizao que sofriamao assumir os papis de mulher
trabalhadora, dona de casa, me, esposa, amante, av e filha-cuidadora. E o que mais
impressionou s pesquisadoras foi que perceber que tal estratgia, tambmfazia comque
todososprofissionaisenvolvidos, tambm, secalassem. Ousodoansioltico, ouaconivncia
comaprescriocontinuadadomesmo, serviaparacalarafrustrao, diantededimensesde
atuao, embasadasnomodelobiomdico(RABELO; TAVARES, 2008).
18
Das inquietaes provocadas pelaexperinciaacimadescrita, e, principalmente, pelos
retornos positivos que foram dados por ambas as equipes de ESF, surgiu o interesse em
continuar a pesquisar, no doutorado, as relaes que acompanham o uso prolongado de
benzodiazepnicos.
Para conseguir as drogas psicotrpicas ansiolticas, necessita-se da prescrio por
partede umprofissional da medicina, ou atravs de compras ilegais, sema prescrio. No
Brasil, umapartesignificativadapopulaotemacessoataismedicamentos, comprescrio,
por meio dos servios de sade, principalmente, os servios ligados ao Sistema nico de
Sade (SUS). Por isso, a importncia eminvestigar a prescrio de tais medicamentos, na
EstratgiaSadedaFamlia(ESF), presenteem93%dosmunicpiosbrasileiroseresponsvel
pelacoberturade57%dapopulaobrasileira, em2011(BRASIL, 2011a).
importante destacar que o acesso prescrio de medicamentos ansiolticos,
tambm, d-sepelos cidados quetmplanos desade, edeacordocomaAgnciaNacional
deSadeSuplementar (BRASIL, 2011b), aparceladapopulaocomacesso aos servios de
sadeprivadosde24,4%, masesteestudonoabrangertal grupo.
As demandas por alvio do sofrimento apresentam-se, cotidianamente, diante das
equipes desade, sejamelas daredepblicaou privada. Responder atais demandas semse
apoiar, exclusivamente, nummodelobiomdicodeprticadesadeodesafioquesecoloca
a tais equipes. Considera-se, tambm, como desafiadora a possibilidade de que tais prticas
possamser investigadas luz da perspectiva de sade mental, embasada nos princpios da
reforma psiquitrica e dos estudos de gnero. A idia de acrescentar os estudos de gnero,
para investigar as prticas de sade, surge a partir do posicionamento dessapesquisadora,
desde as primeiras experincias matriciadoras em sade mental, assim como, dentro do
prprio CAPS, quando discutiu-se como a prtica da equipe envolvida, tambm, poderia
desencadear a repetio alienadora de papis de gnero, e que, por conseguinte, gerariam
sofrimentopsquico.
Nesseestudo, tem-seacategoriagnerocomocentral paraconstruir ametodologiade
pesquisa-aoe, tambm, comocategoriaanaltica. Sendoassim, comoobjetivodeaprimorar
a operacionalizao do conceito de gnero, foi realizado, no decorrer do doutorado, um
estgionoUnited Nations International Research and Training Institute for the Advancement
of Women (UN- INSTRAW), localizado na Repblica Dominicana, no perodo de 01 de
marode2010a28demaiode2010.
Duranteoestgio, foi possvel conhecer asestratgiasdesenvolvidaspelasagnciasda
Organizao das Naes Unidas (ONU), para trabalhar comViolncia baseada emGnero,
19
emsituaes dedesastres eajudahumanitria, bemcomo analisar polticas pblicas atravs
datransversalizaodegnero.
A pesquisa-ao aqui proposta ir utilizar a sensibilizao em gnero com
profissionais das ESF. Estaperspectivaembasa-seemumacompreenso analticadegnero,
ressaltandoasrelaesdepoder, socialmenteconstitudas entrehomens emulheresequeso
a base para a posio de subordinao que as mulheres ocupam na sociedade (UNITED
NATIONS, 2009).
Essetrabalho apresentaumestudo sobreas interfaces entresademental egnero, a
partir daanlisedas prticas decuidado emedicalizao desenvolvidas por profissionais de
equipes daestratgiasadedafamlia(ESF). Paraesseestudo, fez-seo recortedaprescrio
dosansiolticos, dotipobenzodiazepnicos, por seremosmaisutilizadospelapopulao.
Paraestruturar o percurso desseestudo, essetrabalho estdividido emsetecaptulos.
Os trs primeiros, tericos, o quarto, descreve a metodologiada pesquisa e os trs ltimos
discutemosresultados.
Oprimeirocaptulotraz osdesafiosqueequipesdaatenobsicadesadeedasade
mental tmenfrentado, naimplementaodeumparadigmadecuidadoamparadonovnculo
entreequipes ecomunidade, buscando aintegralidadedasaes eautonomiadeusurios(as)
do SUS. Nainterlocuo entreambas as equipes, constroem-seimportantes tensionamentos,
parasepensar asprticas decuidado, implementadasnasadepblica. E, apartir dessepano
defundo, delineia-seoobjetodepesquisa.
A busca por compreender o recorte de gnero, na interface sade coletiva e sade
mental, sero motedo segundo captulo. Partindo deumabreveconceitualizao degnero,
levanta-seessacategoriadentro das prticas desade, os cuidados comasadedamulher, e
por fim, comogneroaparece, nocampodasademental.
No terceiro captulo, ser discutido o uso de ansiolticos, nas prticas de ateno
sade mental, enfocando os principais estudos relacionados retirada desse tipo de
medicamento.
O quarto captulo apresenta a metodologia de pesquisa-ao que se inicia comum
levantamentodepronturios, e, portanto, utilizaumametodologiaquantitativaparaacoletae
anlise dos dados. Logo em seguida, esses dados so compartilhados com as equipes, e
desencadeia-se o processo de discusso das prticas de cuidado e prescrio de BZD, com
base nas questes de gnero. Esses dois momentos da pesquisa-ao foramnomeados de
forma didtica, como primeira, e segunda etapas da pesquisa, apenas para facilitar a
compreensodoestudo.
20
Paraadiscusso dos resultados, optou-sepor apresent-los emseparado, conformea
diviso feita, na parte de metodologia. Assim, o quinto captulo apresenta a anlise da
primeira etapa da pesquisa, quando se analisa os dados quantitativos. No sexto captulo,
discutem-se as intervenes, com base em gnero, que ocorreram, na segunda-etapa do
estudo. Por fim, no captulo sete so debatidos os principais achados dessa pesquisa e, as
reflexescrticasadvindasdapesquisa-ao.
Espera-se que o percurso aqui proposto possa no apenas descrever um estudo
realizado, para cumprimento de uma pesquisa de doutorado. O que hora apresenta-se so
subsdios para repensar-se as prticas clnicas desenvolvidas no SUS, os desafios,
cotidianamente, vivenciadoseaspossveisestratgias, paraseconfrontar certezashistricas.
21
CAPTULO I- CONTEXTUALIZAO DO PROBLEMA DE PESQUISA
Desdeadcadadeoitenta, o Brasil temproposto mudanas fundamentais, no sistema
de sade, como a reforma sanitria, seguida pela constituio do Sistema nico de Sade,
comenfoquenaatenobsicaenadescentralizaodagesto. Essepercursotemconvocado
uma participao social mais efetiva, seja atravs das Conferncias de Sade, ou mesmo,
atravs dos Conselhos de Sade. Tais modificaes tm em sua base um paradigma de
ateno sadefocado nacomunidade, ebuscao estabelecimento devnculos entreequipes
desadeeusurios, promovendo autonomiae visando a subverter o modelo biomdico dos
sistemasdesade.
Estas transformaes promoverammudanas, no apenas na gesto e financiamento
do sistema de sade, mas, principalmente, na oferta dos servios que antes existiam,
exclusivamente, naesferafederal e, atualmenteso deresponsabilidadedas esferas estaduais
e municipais (BODSTEIN, 2001). De acordo comessaautora, a partir de 1994, o governo
federal elegeoProgramadeSadedaFamlia(PSF) comoestratgiaparamudar omodelode
assistnciasade, apartir dareorganizaodaatenobsicaemsade. Oreferido modelo
passaafuncionar, combaseno princpio davinculao dapopulao aumaequipedo PSF,
onde a assistncia prestada, a partir do diagnstico de necessidades da comunidade, da
famliaedo domiclio, e, ainda, daorganizao dademandaedarealizao deatividades de
promooeprevenosade.
Coma priorizao do PSF, houve a necessidade de re-orientar os investimentos na
ateno emsade. Sendo assim, implantou-seummodelo desistemade sadeaser gerido
dentrodecadamunicpio, e, portanto, sujeitoheterogeneidadedosserviosjexistenteses
desigualdadessociaisdecadaregio. Omesmopassouanomear-secomoEstratgiaSadeda
Famlia(ESF).
De acordo comConill (2008), as anlises sobre o impacto da implantao de ESF,
sobre indicadores de sade, demonstrama complexidade desta relao, pois alguns estudos
demonstraramqueacomparao entrereas cobertas edescobertas, pelas unidades deESF,
em municpios nordestinos, no resultou em alterao, na sade infantil. Os estudos, nos
grandes centros urbanos, demonstraramcomo o desenvolvimento urbano e o processo de
favelizaosofatoresqueobstacularizamasaesdepromoodesadedasESF.
A mesmaautoraafirmaquehouveumaconflunciadefatores que contriburam, para
o surgimento do PSF. J havia a experincia bem sucedida do Programa de Agentes
ComunitriosdeSade(PACS), naregionordestedoBrasil, quepermitiuumganhopoltico
22
quandofoi implantado, bemcomohaviaafaltadeperspectivas, paraaassistnciasade, no
SistemanicodeSade(SUS).
Os dados do Ministrio daSadeindicavamque, em2008, existiamcerca de30 mil
ESF implantadas noBrasil. Contudo, serianecessrio, no mnimoodobro, paraqueaateno
primria atingisse ao menos 80% da populao brasileira (CAMPOS, 2008). Emmaro de
2011, o Ministrio daSadedivulgouqueaESF jeraresponsvel pelacoberturade52,8%
da populao brasileira (BRASIL, 2011a). Porm, no possvel pensar na melhoria do
sistemadesadebrasileiro, desconectadodosinvestimentos financeiros nomesmo. Enquanto
o Brasil, no ano de 2003, tinha um gasto pblico com sade de, aproximadamente, 153
dlares por habitante, pases como Canad, Reino Unido e EUA apresentavam,
respectivamente, 1.886, 2.081e2.548dlaresper capita (BRASIL, 2006a). Osinvestimentos,
na rea de sade, no so o nico, nemo principal problema deste setor. Avaliaes dos
serviosdemonstraramasdificuldadesdosprofissionaisemtrabalhar emequipe, bemcomoa
faltadeumacompreensosubjetivadoadoecimento.
Um segundo ponto de embate so os processos de gesto dos servios, que so
verticais eburocrticos, no sereconhecendo como co-produtores desade. Dessaforma, o
Ministrio daSadelanou, em2004, aPolticaNacional deHumanizao (PNH), nomeada
como HumanizaSUS, cujo objetivo era o de desencadear diferentes aes de cuidado e
participao social, nos diversos nveis de gesto do SUS. Compreende-se como
humanizaooreconhecimento evalorizaodos diferentessujeitos envolvidos nocuidado
sade. A PNH visaa envolver estes diferentes atores(gestores, profissionais eusurios), na
produo coletivadeprocessos desade, fomentando autonomia, protagonismo ecriao de
vnculossolidrios(BRASIL, 2004a).
A poltica de humanizao enfatiza a importncia do trabalho emrede, comequipes
multiprofissionaisebuscaalterar processosdetrabalhoqueincluem(BRASIL, 2004a):
Reduo de filas e tempo de espera, atendimento acolhedor e resolutivo,
utilizandoclassificaoderiscos.
Responsabilizaodaequipesobreseuterritrioeusurios.
Compartilhar informaes comusurios e acolher sua rede social, bemcomo
respeitoaosdireitosdosusurios.
Garantir agestoparticipativaeeducaopermanenteaostrabalhadores.
Dentre as diretrizes para a implantao da PNH, esto o estmulo construo de
prticas resolutivas e racionalizao do uso de medicamentos, nfase ao conceito de clnica
23
ampliada, considerando a construo de projeto teraputico individualizado, por parte da
equipeedirecionadoparaosujeito, seuprocessodeadoecimento, suafamliaeocontexto em
que vive. O PNH tambmrefora a preocupao coma sensibilizao das equipes para o
acolhimento e encaminhamento dos casos de violncia intrafamiliar (crianas, mulheres e
idosos) equestes queenvolvempreconceito(sexual, racial, religioso eoutros), acrescidada
preocupao com a adequao do servio realidade cultural local e promoo de uma
ambinciadequalidade(BRASIL, 2004a).
No mbito da ateno bsica, as aes do HumanizaSUS esto voltadas para a
identificao de pessoas e/ou famlias em situao de vulnerabilidade, adoecimento e/ou
sofrendo algum tipo de discriminao e, ainda, promover a construo de cuidados que
envolvamas famlias, comunidade e redes intersetoriais e equipe de sade. Tais cuidados
englobam: garantir quecritrios derisco sejamnorteadores doacolhimento eno aordemde
chegada; promover discusso de casos e solicitar apoio de outros profissionais; agendar
visitas domiciliares egarantir retornos peridicos; realizar atendimentos emgrupo ou outras
prticas que busquem qualificar o cuidado; articular com outros nveis de ateno a
responsabilidadesobreaatenoemsade(BRASIL, 2009).
Aomesmotempoemqueocorremasmodificaes, nocampodaateno bsica, com
areformapsiquitricabrasileira, areadasademental tambmconstri umapolticapblica
com nfase na implementao de uma rede de servios extra-hospitalares que busca
proporcionar umaateno existncia-sofrimento eno apenas doena. Nasademental,
esta mudana paradigmtica promove uma transformao do modelo de atendimento, que
antes era de enfoque prioritariamente hospitalar e passa a investir numa rede de servios
comunitrios. Tais redes incluemos Centros deAteno Psicossocial, Servios Residenciais
Teraputicos (SRT), Cooperativas de Trabalho e Centros deConvivncia, bemcomo outras
estratgias como o Hospital-dia, Enfermarias Psiquitricas emHospitais Gerais, Programade
VoltaparaCasa, NcleodeApoioSadedaFamlia(NASF) (BRASIL, 2001, 2002, 2004b,
2005, 2008). EstainversoreconhecidapelaOrganizaoMundial deSadecomoexemplo
de Poltica de Sade Mental que pode provocar umimpacto significativo, emumpas com
tantos estados e municpios, com diferentes caractersticas scio-demogrficas e
epidemiolgicas (WHO, 2004). Mas, para alm da implantao de servios, a poltica de
sademental brasileiratraz emseu cerneproblematizaes importantes, sobreo sofrimento
psquicoeasteoriasqueoenredam.
No contexto brasileiro, desdeadcadade90, umadas mudanas significativas desse
processo foi a implantao fomentada, pelo Ministrio da Sade, dos servios substitutivos
24
emsademental, denominadosCentrosdeAtenoPsicossocial, conhecidospelasiglaCAPS
(BRASIL, 2005). At o final de 2010, o Ministrio da Sade implantou, aproximadamente,
1620 CAPS, emtodo Brasil, totalizando 66% de cobertura, ou seja, 0,66 CAPS, para cada
100.000 habitantes (BRASIL, 2011c). Para detectar a necessidade de expanso da rede, a
proposta do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) de um CAPS para cada 100.000
habitantes. Porm, o critrio populacional no deve ser o nico para se planejar a rede de
sademental, cabendoao gestor local, junto aoutras instncias, planejar os dispositivos que
melhor atendampopulaolocal.
De acordo comAndreoli et al (2007), de 1995 a 2005, o Brasil reduziu em41% o
nmero de leitos psiquitricos, passando de 5,4 leitos para 3,2 leitos por 10.000 habitantes,
um nmero considerado adequado por estes autores, ao se considerar estes mesmos
indicadores, sendo estimados emtorno de1,7 leitos, no mundo, ede2,6, nas Amricas. Os
autores dessa pesquisa consideram que houve um aumento na oferta de diferentes
modalidades de tratamento emsade mental, bemcomo, acesso gratuito aos psicotrpicos.
Porm, acoberturados servios aindadeficitria. Comrelao s equipes desademental,
em2005, paracadaparcelade10.000 habitantes, existiam0,3 psiquiatras, 1 psiclogo e0,7
assistentessociaiseainexistnciadeenfermeirospsiquitricos. Porm, estadistribuiono
a mesma, emtodo territrio nacional, havendo uma maior concentrao de profissionais e
servios, naregiosudestedopas.
importante ressaltar que, no ano de 2006, aconteceu uma inverso histrica dos
gastos do Programa de Sade Mental do Governo Federal. Nesse ano, os gastos extra-
hospitalares foram maiores que os gastos com hospitais, demonstrando a reorientao do
financiamento, nestarea. Em2009, estainverso mantm-sechegandoa67,71%dos gastos
aplicadosredeextra-hospitalar e32,29%paragastoshospitalares(BRASIL, 2011c).
De acordo com o relatrio do Global Forum for Health Research (2008), os
investimentos para pesquisa emsade, em2007, ainda so insuficientes para a maior parte
dos pases emdesenvolvimento, podendo-se utilizar a expresso 10/90 gap, criada aps
1990, para expressar a desproporo entre a quantidade de investimentos destinados
magnitude do problema em sade. Ou seja, a alocao insuficiente de investimentos em
pesquisas no setor sade, principalmente, nas reas dedoenas no transmissveis esobreos
determinantes sociais que agem no sistema sade, tm dificultado a implementao de
polticaspblicaseficazes. Portanto, nosaimplantaodeservios, mas, principalmente, a
avaliaodoimpactodosmesmos, desumaimportnciaaosepensar umapolticadesade
mental brasileira. De acordo comavaliao realizada pela Organizao Mundial de Sade
25
(WHO, 2006), emregies como na Amrica Latina, investimentos entre7 e 9 dlares por
habitanteseriaobastante, paragarantir o acessoao tratamentodesademental combaseem
servioscomunitrios.
1.1 Desafios enfrentados na ateno sade mental
As transformaes acima citadas demonstram como a lgica do territrio, da
comunidadeedafamliapassamatransversalizar asaesemsadecoletiva. Portanto, ESF e
CAPS iniciamseutrabalhodividindo noapenasos mesmosprincpios, mas, principalmente,
passama direcionar suas aes para as mesmas comunidades localizadas emsua rea de
abrangnciadeatendimento. Tal fatopropeparagestores eprofissionais do sistemapblico
de sade, novos desafios ao compartilhar planejamento, diagnstico e intervenes emuma
comunidade, objetivandoumfuncionamentoqueintegreasduasequipes: ESF eCAPS.
No encontro entre profissionais da ESF e CAPS, um primeiro aspecto a ser
problematizado diz respeito aos processos de medicalizao dos fenmenos sociais.
importantedestacar queos processos demedicalizao davidatmsido debatidos, hvrias
dcadas, propondo refletir sobre como as relaes emsociedade tmsido invadidas pelas
tecnologiasemsade, desqualificandoasprticas decuidados, culturalmente, compartilhadas
(ILLICH, 1975). Essa desqualificao termina por influenciar a forma como os grupos
enfrentama dor, o envelhecimento e a morte. E mais, atualmente, a medicalizao da vida
temimpactado tambmo universo dainfnciacomumcrescentenmero decrianas sendo
diagnosticadas emedicadas cadavez mais cedo (BOARINI; BORGES, 2009). Dessaforma,
percebe-se que o uso de medicamentos afeta diferentes grupos. Mas, neste estudo, ser
tomadoapenasoimpactodessasprticasentrehomensemulheresadultos.
Com relao ao processo de medicalizao, importante destacar as reflexes de
Rodrigues (2003) queno negaaeficciadas medicaespsicotrpicas, mas questionao uso
que se faz das mesmas, na atualidade. Este autor alertapara os processos de infantilizao,
segregao e culpabilizao que podemser produzidos, na prtica clnica de prescrio de
psicotrpicos, quandoomdicoprescritor noanalisacondiessociaisepolticasprodutoras
de sofrimento. Tambm afirma a importncia da psiquiatria analisar, mais seriamente, as
foras histricas implicadas no processo defomento deconsumo edeconviteproduo de
umsaber, meramenteinstrumental, focadonaeficciadoser humano.
Ludemir (2008) destaca que h problematizaes importantes a serem feitas, no
campo da sade mental, que deveriamobservar as categorias classe social e gnero, como
26
fontes de sofrimento. Ressalta que, na maioria das vezes, os fatores sociais como
escolaridade, emprego, rendaegnerotmsidoinvisibilizados, tantopelosserviosdesade,
comopelosgestoresdosistema, naformulaodaspolticaspblicasemsademental.
Mas, apenasaimplementaodeserviosnosinnimodetransformaodomodelo
deateno emsade. Inmerosembates vmocorrendo emdiferentes frentes, parafortalecer
oSUS, planejadonadcadade80. EmdiferentesestadosdoBrasil, percebe-secomoagesto
do SUS tematendido mais a interesses de uma poltica de governo que a uma poltica de
Estado. Sendo assim, mudamos gestores, mudamos interesses e a forma de conduo da
gestopermaneceseminvestimentos efetivos nareadasade. Umexemplo destes embates
tem sido as discusses provocadas pela transferncia da gesto de servios pblicos para
Organizaes Sociais (OS), institudas pela Lei n 9.637 de 15 de maio de 1998. Essa lei
prev que as entidades gestoras de servios de sade (OS) passema contratar pessoal, sem
concurso pblico, realizar compras semlicitao evender servios, paraainiciativaprivada.
Tudo isso com a estrutura fsica, recursos humanos e econmicos repassados pelo setor
pblico. Desde 1998, h um processo no Superior Tribunal Federal que pede a
inconstitucionalidadedessalei, mas, desdeento, sabe-sequejcriarammais de300OS em
todo o Brasil, muitas ligadasao setor sade. Isso temprovocadoaterceirizaodos cuidados
desade, comenfraquecimentodosvnculosentreprofissionaiseclientela.
Nombitodaatenosade, existemdificuldadesimportantes, tantonainterlocuo
entre sade mental e ateno bsica, como na implementao de prticas de cuidado. Com
relao s ESF, uma primeira dificuldade diz respeito identificao e manejo de questes
relacionadas sade mental (FILHO; ROCHA; FRANA, 2006; J UC; NUNES;
BARRETO, 2009; SILVEIRA; VIEIRA, 2009). Os atendimentos emsade mental no so
anotadosempronturiosnasESF easequipestmdificuldadeemelaborar projetoteraputico
individual eoufamiliar e, comfreqncia, fazemencaminhamentosparaaredeespecializada
(LUCCHESE et al, 2009). Por outro lado, h uma maior sensibilidade por parte dessas
equipes, em identificar o sofrimento social articulado ao sofrimento psquico (J UC;
NUNES; BARRETO, 2009). J nas equipes deCAPS, o desafio no recair nas prticas do
modo asilar, paradigma hegemnico at o momento (COSTA-ROSA, 2000; RABELO;
TORRES, 2006) oumesmooquealgunschamamdenovacronicidadedosservios(PANDE;
AMARANTE, 2011).
Mesmo entretrabalhadores deESF, quejesto atuando, percebe-sequefazemuma
dicotomiaentreocampodasadefsicae, odasademental echegamaargumentar queno
atuam, nessesegundocampo. Comoexemplo, tem-seapesquisarealizadacomESF dacidade
27
deSalvador, ondeNunes, J uceValentim(2007) perceberamqueos profissionais acreditam
que no estejam desenvolvendo aes em sade mental, atribuindo como motivos:
desconhecimentosobreareformapsiquitrica, faltadecapacitao (chegamaverbalizar, que
sesentemimpotentes e frustrados), no identificao dos problemas de sade mental como
prioridades, faltadecondiesdeatendimento, naESF, efaltaderededeapoio.
Desde2008, o Ministrio daSadetembuscado apoiar aes conjuntas entreESF e
CAPS, atravsdalgicadomatriciamento, comaimplantaodosNcleosdeApoioSade
daFamlia(BRASIL, 2008). Taisncleos, compostos por diferentescategoriasprofissionais,
teriamcomoobjetivoapoiar, trabalhar emconjuntoecompartilhar conhecimentocomasESF.
Outraestratgia, paraapoio dasaesemsademental, financiadapeloGovernoFederal so
as supervises clnico-institucionais de CAPS e de Redes de Sade Mental (lcool e outras
drogas), que, at o momento, j contabilizaram 753 projetos aprovados emtodo o Brasil
(BRASIL, 2011c).
Dentre as experincias de matriciamento em sade mental, j iniciadas em vrias
cidades do pas, valedestacar o relato deBarban eOliveira(2007). Esses autores avaliaram
que houve uma melhora do trabalho das equipes de ESF, impactando a sade mental das
mesmas, diminuindo os encaminhamentos aos servios secundrios, aumento do trabalho em
rede intersetorial, e, principalmente, estmulo ao trabalho em equipe e atuao em co-
responsabilidade, entreequipedesademental eprofissionaisdaESF.
Sendo assim, o queseapresentacomo realidade, no momento desseestudo, seriaum
sistema de sade, no Brasil, tendo como norteadores da gesto uma poltica de ateno
universal, integral, equitativa, descentralizada, comenfoque territorial e participao social.
Nesse sentido, sade coletiva e sade mental compemumcenrio onde as estratgias de
ateno encontram-sedentrodeumamesmarededeatenosade.
Deacordo comapropostado SUS, tanto os CAPS, como tambmas ESF tmcomo
responsabilidade o desenvolvimento de aes conjuntas em sade mental, que sero
desenvolvidas, no territrio onde, no s habitam os possveis clientes do SUS, mas,
principalmente, ondeocorreavidaderelaodos mesmos. Otermoaesemsademental
bastanteamplo, podendoreferir-sesaesvoltadasparaostranstornosmentaisnomeadosno
Cdigo Internacional de Doenas (CID-10), bem como, intervenes focalizadas nos
fenmenos subjetivos, ligados condio de sade geral ou vinculadas ao sofrimento
psquico, relacionado s relaes sociais. Esse ltimo refere-se aos sofrimentos cotidianos,
que aparecem na forma de dores inespecficas, nervosismo, insnia, dores de cabea e
estmago, irritabilidade, chorofcil, isolamento social, eoutros. Isso faz comqueas pessoas
28
busquemna unidade de sade, uma soluo/alvio para o sintoma. Por essas razes, esse
estudo irenfocar o sofrimento psquico cotidiano quetemsido medicalizado comBZD, nas
unidades de sade da famlia. Portanto, sero nomeadas de aes em sade mental, as
estratgiasaseremconstrudaspelaequipe, paralidar comessesofrimentosubjetivo.
Aes desademental, no territrio, devempriorizar no s acapacitao das ESF,
mas, principalmente, fortalecer a rede de ateno emsade, aproximando CAPS das ESF,
promovendo supervises continuadas, para que as equipes apropriem-se de estratgias de
cuidado, nareadasademental (MATEUS et al, 2008). Odesafiocolocadoaessesservios
quepossampautar ediscutir sademental, sobenfoquesepistmicosdiversose, noapenas,
apartir do modelo biomdico. Nessesentido, vlido destacar quea experinciadetrabalho
vivida no CAPS, j detalhada na apresentao desse trabalho, proporcionou uma primeira
vivncia da estratgia de matriciamenteo, que originou o problema de pesquisa que ser
apresentadonesteestudo.
1.2 Delineando o objeto de pesquisa
Foi apartir dalgicaqueembasao matriciamento, etambmaqueembasaaPoltica
Nacional deHumanizao, quecomeouagestar-seointeressepelapresentepesquisa, tendo
como um dos objetivos, compreender como as relaes entre profissionais das ESF e
comunidadeproduziamdilogos eprticas desade, comenfoque, no adoecimento psquico,
tendo em vista a quantidade de pessoas, principalmente mulheres, usando medicao
psicotrpica, emsuamaioriaansiolticos, por tempoindeterminado.
A entrada da ESF, na comunidade, possibilitou ummaior acesso de grandeparteda
populaoaosserviosdesade. Ressalte-sequeasequipesdeESF temsidoimplantadasem
regies onde os indicadores sociais (desemprego, escolaridade, violncia) so os mais
alarmantes. Tal fatochamaaateno, poisasESF aoatuarem, noterritrio, carregamemsuas
aesos modelos paradigmticosdareadasade. Por isso, tanto podemfuncionar deforma
fragmentada, visando a supresso do sintoma(modelo biomdico), quanto podemtrabalhar
emrede, para construir projetos teraputicos que foquemna existncia-sofrimento (modelo
psicossocial).
As prticas deateno sadedas ESF, tambmso transversalizadaspelas questes
degnero, poisprofissionais eusurios(as) trazem, paraestarelao, asconstrues culturais
e, depoder, queinterpelamasociedade.
29
Esse projeto passou a ser delineado, partindo do alto consumo de medicamentos
ansiolticos pelas mulheres, e considerando, tambm, o momento atual de entrada e
consolidao da ESF e CAPS, nas comunidades, somados s problematizaes que so
trazidas pelaabordagemdegnero. O recortepensado, necessitava deumobjeto queno se
restringisseproduodediscursos, sobreo usodeansiolticos, quepolarizasseaanlise, ou
seja, que investigasse apenas as percepes dos usurios dos ansiolticos de umlado e, do
outroosprofissionaisdesadequemantmaprescriodeansiolticos.
Desse modo, desenvolveu-se uma metodologia para esse estudo, que buscasse uma
interlocuo, tanto com usurios como com profissionais. Essa metodologia teve como
objetivo, noapenas estudar as relaesdegneroquecontribuemparaouso deansiolticos,
mas, principalmente, problematizar eempoderar
1
essesgrupos, paraquepudessemconstruir
prticas de sade mais crticas. Esse estudo caracteriza-se como uma pesquisa-ao,
desenvolvida em duas etapas complementares: a primeira incluiu o levantamento de
pronturioseanlisedoperfil dos/dasusurios(as) deansiolticos, emquatroESF deGoinia
eduasESF deAssis; asegunda, incluiuumainterveno, juntosequipeseusurios(as), com
oobjetivodeproblematizar aprescriocontinuadadeBZD, por meiodatransversalizaode
gnero.
Considera-se que desde a implantao dos CAPS, vrias aes j foram
desencadeadas, para pautar a temtica de sade mental, nas equipes da ESF. As referidas
aes podem variar, desde momentos informais, como por exemplo o acompanhamento
conjuntodecasos, criao degruposcomparticipaodetrabalhadores deambas asequipes,
referncia e contra-referncia, bemcomo, formas mais sistematizadas, como por exemplo,
apoio matricial, capacitaes, humanizao da sade, atuao de equipes do NASF. Dessa
forma, considera-se, paraesseestudo, queatemticadasademental nosejaalgonovopara
trabalhadores da ESF, eque, portanto, j se defrontaram, mesmo que minimamente, como
discurso dasademental, pautado pelapolticabrasileiradesademental, Por conseguinte,
paraesseestudo, seroeleitostrabalhadoresdaESF eusuriosdestesservios.
Nos servios desade, jimplantados so muitos os embates cotidianos: desafios de
trabalho em equipe, desenvolver estratgias de ateno e construir novos modos de
relacionamento comos/as usurios(as). Porm, emtodos esses aspectos, pode-se detectar a
categoria gnero, interferindo nas prticas de sade de profissionais da ESF e CAPS. As
relaes que se estabelecem, nos processos de adoecimento e no atendimento de homens e
1
Empoderar aqui significapromover umprocesso emancipatrio paraindivduos, organizaes eservios, para
queconquistemrecursosquelhesgarantamassumir odireitodecisriosobresuasaes.
30
mulheres, principalmente, entreo corpo, o sofrimento eo enlouquecer masculino efeminino
so permeados por construes histricas, determinadas pelas diferenas edesigualdades de
gnero, poder, classesocial eetnia/cor dapele, dentreoutras.
Dessa forma, ser necessrio aprofundar o debate acerca de duas temticas
importantes, parao delineamento desteestudo: gnero euso de ansiolticos, nas prticas de
sademental. Essestemasseroabordadosnosdoiscaptulosaseguir.
31
CAPTULO II- O RECORTE DE GNERO NA INTERFACE DA SADE
COLETIVA E SADE MENTAL
Antes deentrar nadiscusso, decomo gnerointerferenos processos deadoecimento
eprticas desade, importanterecuperar, umpouco, o percurso do desenvolvimento deste
conceitocomocategoriadeanlise, nocampodosestudosfeministas.
Deacordo comSorj (1992), os estudos feministas surgidos na dcada de 60 traziam
emseu bojo duas premissas que so: o determinismo biolgico no explica as diferenas
sociais acerca do feminino e masculino; o poder distribudo de forma desigual entre os
sexos.
As teorias feministas que se desenvolveram ao longo das dcadas seguintes
incorporaramgnerocomoumconceitocentral, maisamploqueoconceitodepatriarcadoat
entousado, nacompreensodadominaomasculina, daopressoesubordinaofeminina.
De acordo comBruschini (1992,) ao eleger gnero como uma categoria de anlise,
os/as autores(as) passaram a introduzir novas perspectivas de anlise em suas pesquisas,
buscando, dentre outras questes, compreender como se constri, cotidianamente, a
organizaosocial entreossexos; comosupera-seodeterminismobiolgico, naexplicaoda
dominao masculina; ecomoampliar-seo foco dos estudos, atento centrados namulher,
paraarelaoentrehomensemulheres.
No Brasil, aentradados estudos feministas naacademia, ocorreapartir dadcadade
1970, sendoque, amaior partedaproduotericainicial eradeautoriademulheresfalando
sobremulheres. snofinal dadcadade1980einciode1990 quecomeamaaparecer os
estudosdegneroabordandoarelaomasculinoefeminino(COSTA; BRUSCHINI, 1992).
Para Machado (1992), a primazia dos estudos de gnero sobre os chamados estudos
acerca das mulheres, iniciados no final dos anos oitenta, revelou que o conceito de papis
sociais havia sido superado. Os estudos de gnero passarama questionar o determinismo
biolgico e a ideia de espaos distintos, para discutir-se masculinidades e feminilidades,
pautando-seno carter relacional entrehomens emulheres. Tal fato propiciou umasituao
inusitada, ou seja, no Brasil, ocorreu a existncia simultnea das trs configuraes do
pensamentofeminista(KRISTEVA, 1979citadapor MACHADO, 1992) nomeadascomotrs
geraes: a primeira prope a igualdade entre homens e mulheres; a segunda busca a
especificidadefeminina(aps os movimentos sociais europeus de1968); eaterceiragerao
postula a multiplicidade de experincias, sejam elas masculinas ou femininas. Isto se d
porqueaproduotericafeministabrasileirafortaleceu-seapartir dosanos oitenta, enoem
32
1960, como nos pases europeus e Estados Unidos, fazendo comque no Brasil estas trs
geraesfossemcontemporneas.
Scott (1995) ao analisar as produes feministas, ressalta que os estudos que a
princpio caracterizavam-se como estudos sobre mulheres, tinham um enfoque sobre a
objetivao sexual da mulher, ou mesmo, sobre adominao do corpo feminino atravs da
reproduo sexual. Esses estudos terminavampor insistir na diferenciao biolgica como
produtoradas desigualdades degnero eno explicavamcomo estaconstruo ocorria. S a
partir dos anos setenta, os estudos sobre a mulher passaram, gradativamente, a adotar uma
outraperspectivadeanlise: ados estudos degnero. Nessanovaperspectiva, o conceito de
gneropassaaser usadocomoumacategoriamenosameaadoraqueacategoriamulher, esta
ltima de maior conotao poltica, por sua vinculao ao movimento feminista. Almde
adotar gnero como categoria de anlise, essa nova perspectiva questiona o determinismo
biolgico, naconstruo das diferenas percebidas entreos sexos, ainda, enfatizaadimenso
social e relacional das relaes entre homens e mulheres e aponta para uma outra
compreenso dadesigualdade depoder entreos gneros. nessecontexto que gnero pode
ser compreendido, conforme definio de Scott (1995), como uma construo social, que
envolveumadimensorelacional, eumcampoprimordial ondeopoder articula-se.
importante salientar que, no campo dos estudos de gnero, existemdiferenciaes
entreos/as tericos(as). Uma delas enfatizada por Saffioti (1992) ao defender que gnero
nopodeser vistocomoumacategorianica, mas sempreemarticulaocomclassesocial e
raa/etnia
2
. Essas trs categorias fundamentam as relaes sociais, as relaes de poder,
dominao e explorao. Para a autora essas categorias no se sobrepem, pois no h
primaziadeumasobreasoutras, da aimportnciaemsepensar metodologiasfeministas que
possamcaptar asrelaessociais, levandoemcontaessastrsdimenses.
A construo do gnero pode, pois, ser compreendida como umprocesso
infinitodemodelagem-conquistadossereshumanos, quetemlugar natrama
derelaessociaisentremulheres, entrehomens, eentremulheresehomens.
Tambm as classes sociais se formam na e atravs das relaes sociais.
Pensar estes agrupamentos humanos como estruturalmentedados, quando a
estruturaconsisteapenasnumapossibilidade, significacongel-los, retirando
da cena a personagemcentral da historia, ou seja, as relaes sociais. O
resgate de uma ontologia relacional deve ser, portanto, parte integrante de
umamaneirafeministadefazer cincia. Estaconstitui tambmumaformade
repor os seres humanos no objeto da cincia; uma maneira, emsuma, de
tornar HUMANASasCinciasHumanas(SAFFIOTI, 1992, p. 211).
2
Raa/etnia o termo utilizado por Saffioti, por isso, optou-se por mant-lo, mesmo que estudos atuais no
trabalhemmaiscomotermoraa.
33
Nessa mesma linha de preocupao, mas de acordo comoutra perspectiva, Castro e
Lavinas(1992) chamamatenoparaimportnciadeumaepistemologiafeministaquesupere
adualidadeclasseegnero, bemcomoahegemoniadoconceitodepatriarcado, naexplicao
da dominao masculina, opresso e subordinao feminina. E propem o conceito de
relaes sociais degnero (oudesexo) como umobjeto deestudo quepodeser captado nas
prticascotidianaconcretas, estejamelasnaesferasimblicaoumaterial.
Apssituar, brevemente, odesenvolvimentodoconceitodegnero, comocategoriade
anlise no campo dos estudos feministas, passa-seagora discusso sobre a incorporao
desta categoria aos estudos, no campo da sade. Porm, importante destacar que a
perspectivafeministadegnero, discutidapor Scott (1995) seraperspectivatericaadotada
nessapesquisa.
2.1 Transversalizando gnero entre as prticas de sade
A forma como gnero temaparecido, nas prticas de sade, modifica-se na relao
com a cultura e com a sociedade. Sendo assim, no sculo XVIII, quando a medicina
consolida-se como saber cientfico, passa a construir um conhecimento sobre a mulher,
relacionadoaosseusrgosreprodutores(COSTA et al, 2006).
Para estes autores, o conjunto de foras do capitalismo, bemcomo das relaes de
desigualdadeentrehomens emulheres, fomentaramamanutenodamulher juntoao espao
domstico. As descries mdicas vinculavama sexualidade feminina aos papis de me e
esposa, comumdesejosexual menor queodoshomens. Taisdistines, combasenospapis
sociais vinculados reproduo, definiram o pblico como espao hegemonicamente
masculinoeoprivado, sobresponsabilidadedamulher.
Porm, a hegemonia do saber mdico, localizando para a mulher o papel da
reproduo, passaaser problematizadacomo advento do feminismo. Deacordo comPayne
(2009), vrios estudos demonstram as diferentes necessidades de sade de homens e de
mulheres. Dados epidemiolgicos mostram que homens apresentam taxas de mortalidade
mais altas e menor expectativa de vida, se comparados s mulheres emtodo o mundo. Por
outro lado, as mulheres tendema apresentar mais problemas de sadeque homens, embora
issovariedeacordocomotempodevidaealgumascondiesespecficas. Emmuitospases,
as mulheres apresentamumaexpectativadevidamais saudvel queoshomens, mas passam
maisanosvivendocomalgumaincapacidade.
34
Por esse motivo, a Organizao Mundial de Sade tem construdo relatrios e
orientaes sobre a importncia da equidade de gnero para os sistemas de sade. Tais
relatriostmcomoobjetivo, odedar maior visibilidadeaosproblemasbaseados emgnero,
ao mesmo tempo em que se busca melhorar a ateno sade de diferentes grupos
populacionais. De acordo compoltica de gnero adotada pela OMS (WHO, 2002), faz-se
necessrio produzir informao quantitativa e qualitativa sobre a influncia do gnero, na
sadeenasprticasdesadevoltadasparaacomunidade.
DeacordocomBandeira(2005), noBrasil, umpas comumdosmaisaltos ndicesde
desigualdade social do mundo, importante destacar que este fenmeno no ocorre de
maneirauniformeentreos diferentes sexos, classes sociais, etnias, grupos urbanos erurais, e
comdiferentes escolaridades. Pelo contrrio, esta autora relembra que os estudos sobre a
pobreza, demonstramqueamesmaacentua-seentremulheresnegraseoutrasminoriasticas.
As mulheressoamaiorianos estratos sociaismenosfavorecidose, minoriaentreaquelesde
maior renda, mesmo nos casos emque possui a mesma escolaridade. H uma desigualdade
nos rendimentos entre homens e mulheres, mesmo quando ocupama mesma funo, eesta
desigualdade aumenta, se considerarmos, novamente, o critrio etnia/cor da pele, a mulher
negra ser a de menor faixa salarial. interessante acrescentar que mesmo entre
desempregados o ndice de mulheres sobrepe ao ndice de homens fora do mercado de
trabalho. Comestepanorama, aautoraafirmaficar claro porqueos domiclios chefiados por
mulheres, quetmaumentado, nosltimosanos, tambmsoosmaisvulnerveispobreza, e
portanto, suscetveisprecarizaodascondiesdevidaesade.
Como exemplo dessa perspectiva que analisa indicadores sociais e gnero, tem-seo
estudodeSoares(2007) queconseguiuverificar queexisteumacorrespondnciaentreonvel
scioeconmico do municpio, capacidadedeinsero social damulher esadereprodutiva,
analisando dados do Estado do Paran. Tambm demonstrou que, com relao sade
reprodutivadas mulheres, nos municpios commenor desenvolvimento scio-econmico h
umasituaodesfavorvel quantofecundidade, atenogestaoeparto. Por outrolado, a
incidnciado Vrus daHimunodeficinciaAdquirida(HIV) ecncer decolo detero foram
mais graves nos municpios commais alto grau dedesenvolvimento scio-econmico. Esse
tipo de estudo demonstra como os indicadores de sade esto vinculados tanto situao
econmicaquantoacapacidadedeinserosocial damulher.
Sepor umlado humapreocupao emrelacionar diferentes indicadores sociais para
compreender as questes queenvolvemsadecoletivaegnero, por outro lado, hos riscos
da apreenso destes discursos para aumentar o controle sobre o corpo feminino. De acordo
35
com Costa et al (2006) h recorrncia da naturalizao como base do processo de
medicalizao do corpo feminino. Para estes autores existem dois fenmenos que
entrecruzam-se: o processo histrico de naturalizao do feminino, promovendo o controle
social atravsdareproduo; eamedicalizaodocorpofemininonaatualidade.
A lgica da dominao se expressa paradoxalmente atravs das
construes identitrias que empurrama mulher para a maternidade,
como se fosse algo natural, e depois as fazemquestionar como ter
mais filhos, tendoemvistaadificuldadeemcri-los, da abuscapela
esterilizao, geralmente oferecida durante um parto cesreo.
(COSTA et al, 2006, p.376)
DeacordocomSchraiber (2005), adimensosocial damulher temsidonegligenciada
por trabalhadores da readasade, que apenas enfatizamo cuidado de si edo outro, como
demandas vindas demulheres. Dessaforma, tais construes sociais tmcontribudo paraa
naturalizaoemedicalizaodocorpofeminino. Assim, nosocorpofemininopassaaser
visado pelas prticas deateno emsade, mas tambmas relaes quehomens emulheres
estabelecememseucotidiano. Nessesentido, ofenmenodaviolnciaeusodelcool/drogas
e dependncia de ansiolticos tm sido invisibilizadas pelas ESF (CARVALHO;
DIMENSTEIN, 2004). As relaes sade-doena transversalizadas pelos problemas sociais
tm sido diagnosticadas e medicadas de forma hegemnica, sem colocar em questo a
existncia-sofrimentodessaspessoas.
Nocampodasade, osestudosreafirmamumfenmenonomeadocomofeminilizao
daSndromedaImunodeficinciaAdquirida(AIDS), tendo emvistaos gradativos aumentos
nos ndices decontaminao entreas mulheres, nos ltimos anos. Tambmchamaateno o
ndice de mortalidade materna, vinculado s causas evitveis, aos abortos ilegais, ao alto
nmero de mulheres vtimas de violncia domstica e sexual e ao aumento nos ndices de
gravidez na adolescncia. Todos esses dados no so novos, mas o mais impactante,
perceber que toda uma poltica pblica, na rea da sade da mulher, no temconseguido
alterar de formasignificativa tais ndices, visto quemudanas intersetoriais so necessrias,
pois o campo da sade est atravessado pelas condies econmicas, sociais, polticas e
culturaisqueconstroemasrelaesemsociedade, e, portanto, taisndices.
DeacordocomArajo, Schraiber, Cohen(2011), noBrasil, nareadasadecoletiva,
aincorporaodacategoriagneroganhoumaior visibilidadeapartir de2000, especialmente
de 2005 em diante, quando se observou uma ampliao das temticas pesquisadas e o
aumento na produo cientfica, na rea, sobre o tema. No entanto, isso no resultou,
necessariamente, emummelhor usodopotencial analticodoconceitodegnero. grandeo
36
nmero deestudos empricos, mas escassaaproduo tericaeepistemolgicaque permita
avanar naproduodoconhecimentocientficosobreoefeitodegnero, nasadedehomens
e mulheres, e suas implicaes nas prticas e polticas de sade. Grandeparte dos estudos
apenas capta as diferenas entre homens e mulheres, sem aprofundar na anlise das
desigualdadesdepoder quepermeiamasrelaesdegnero, incluindoosprocessosdesade-
adoecimentoeacessoaosservios.
O Ministrio da Sade, atravs da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da
Mulher (BRASIL, 2007), jalertaque, paraumamaior eficciano atendimento, deveexistir
entreos profissionais dasadeumaincorporao das questes degnero, indicadores scio-
econmicos eculturais paraquesecompreendao sofrimento psquico dehomens emulheres
apartir demarcosquesejamdistintos. ParaBandeira(2005) faz-seessencial aimplementao
depolticasdegneroenoapenaspolticaparamulheres, sendoessaltimaconsiderada, em
muitos momentos, essencialista por reafirmar apenas processos que fomentariamumnico
papel para a subjetividade feminina: voltada para a famlia. Partindo desses pressupostos,
discute-seaseguir aspropostas deateno sade, construdas comaperspectivadegnero,
noBrasil.
2.2 Ateno sade da mulher, no Brasil
Diferentes marcos conceituais estiverampresentes na construo dos programas de
ateno sade da mulher, no Brasil. Para Costa et al (2006), umprimeiro marco seria a
assunodequesadematernao mesmo quesadedamulher. Tal reducionismo provocou
uma srie de prticas de cuidado, focalizando apenas na mulher, em sua relao com a
reproduo. J unto aessediscurso, tambm, somou-seodiscurso econmico, ondeo controle
dapobrezapassaaser vinculadoaocontroledanatalidade, reduzindoamulher aumobjetode
controle, poisaelafoi vinculadaaresponsabilidadepelareproduo.
Nesseprocesso, os autores acimaafirmamqueo conhecimento cirrgicoaproximoua
medicinadoparto, surgindoaobstetrciaque, gradativamente, transformouumeventonatural
emprocedimento mdico. Naturalizou-seamulher, encarcerando-ano papel dereprodutora,
boa me e educadora da prole. O controle reprodutivo do incio do sculo XX, incidia-se,
sobretudo, sobreamulher trabalhadora. Haviaaparticipaodeginecologistasemcampanhas
nacionais contra o aborto e a contracepo, com o objetivo de frear a liberdade sexual
feminina.
37
J untoaprocessoseugnicos, amedicinavalorizavaanatalidadeentrecasaissaudveis
(leia-seclasses sociais mais altas) ecoibiao nascimento deindivduos vindos decasais no-
saudveis (classes populares). O perodo deincentivo natalidade, no Brasil, encerra-seem
1960, quando aspectos econmicos internacionais passam a direcionar o controle da
natalidade. H uminvestimento macio empesquisas sobre contracepo emmulheres. A
esterilizao, antes vista como prtica eugnica, agora passa a ser financiada e valorizada
comoescolhavoluntriaparaoplanejamentofamiliar (COSTA et al, 2006).
No Brasil, de acordo comCosta et al (2006) a fecundidade total passou de 5,8 em
1970, para 2,3 em 2003, havendo um aumento nas taxas de uso de anticoncepcional, de
abortos e de esterilizaes (mais importante no nordeste). Ressalta-se que a esterilizao
vinculava-se mais ligadura tubria que a vasectomia, e, em 1997, 43% das mulheres
brasileiras, em idade frtil, haviam passado por esse procedimento. Esse procedimento
adotadomaisentremulherespardasqueentreasbrancas, e, menos ainda, entreasnegras. As
brancassoasquemaisutilizamosmtodoscontraceptivos(anticoncepcional).
Durante a dcada de 80, os movimentos sociais foramimportantes parceiros para a
problematizao dos programas materno-infantis, pautando uma agenda feminista, nas
discusses sobrepolticas desadeparamulheres(COSTA; BAHIA; CONTE, 2007). Dessa
forma, emmeioreformasanitriabrasileira, enaconstituiodoSUS, fundam-seconceitos
sobre uma ateno integral sade da mulher que supe maior oferta de informao,
participao social e humanizao do atendimento. Tais pressupostos trabalham com o
objetivodeconstruir oempoderamentodamulher.
Em1983, a ruptura como conceito de controle de natalidade e o novo enfoque das
aes emsade, tendopor baseaconstituio decidadaniaformaramabasedo Programade
Ateno Integral SadedaMulher (PAISM). O direito sadepassaaenglobar acesso ao
emprego, educao, habitaoeao ambientesaudvel, eno apenasassistnciamdica,
que era a basedos programas de atendimento materno-infantis (COSTA, BAHIA, CONTE,
2007).
No entanto, segundo as mesmas autoras, a implantao do PAISM foi prejudicada
pelos embates polticos e econmicos que ocorreramno pas, entre as dcadas de oitenta e
noventa. O subfinanciamento comprometeuaintegralizao daateno sade, favorecendo
a execuo de programas verticais e fragmentados. A agenda governamental s pautaria a
Sade da Mulher aps a III Conferencia sobre Populao e Desenvolvimento das Naes
Unidas, nacidadedo Cairo, em1994, etambmaps aIV ConfernciaMundial daMulher,
em Pequim, no ano seguinte, 1995, somando foras atravs da mobilizao social para
38
fortalecer temticas como: mulheres rurais, sade da mulher negra, soro-positividade e
direitossexuais(J ANNOTTI; SEQUEIRA; SILVA, 2007).
No entanto, para, Costa, Bahiae Conte (2007), os conceitos sobredireitos sexuais e
reprodutivos sero captados apenas emalgumas dimenses, focalizando-se, principalmente,
nasadereprodutivaenoproblematizandoasadesexual. Mas, ressalta-sequemesmocom
a difcil implementao do PAISM, a dcada de 90 possibilitou a ampliao da oferta de
servios, nacoberturadapopulao brasileira, iniciandoo caminho paraauniversalidadeno
acesso. De acordo comDOliveira et al (2009) tambmser nesta dcada que a violncia
contraamulher passaraser objetodepesquisaseintervenesdentrodocampodasade.
ParaGiffin (2002), aineficciadas polticas deateno sadedamulher brasileira,
podeser explicadaavaliando-se, historicamente, o percurso demovimento feminista. Para a
autora, esse movimento focalizou sua ao na luta pela igualdade entre os sexos, por,
aproximadamente, quarenta anos, e, nos direitos sexuais reprodutivos, como forma de
controlar a fecundidade feminina. O foco nos direitos sexuais reprodutivos, tambm
possibilitoumulher avivnciaplenadesuasexualidadedesvinculadadamaternidade, bem
como, a possibilidade de insero em espaos pblicos, at ento, espaos socialmente
definidoscomoesferasdepoder, atribudosespecificamenteaoshomens.
Deacordo comGiffin(2002), odiscurso sobrecontroledanatalidadefoi cooptadona
esferainternacional, evinculouadiminuiodastaxasdenatalidadediminuiodapobreza,
produzindoentoodesenvolvimentoeconmicointernacional. Masessaequaonoresultou
o esperado. Pelo contrrio, houveumaumento no nmero demulheres quefazempartedos
gruposcommenor renda, comojfoi afirmadoanteriormente.
A atual feminilizao e pauperizao da AIDS emblemtica disso, no
sentido deilustrar comoas vulnerabilidades dognerofeminino nopodem
ser abstradasdasvulnerabilidadesresultantesdapobreza. Aomesmotempo,
tantoaAIDS, comoaviolnciaurbanamostram, comoavulnerabilizaode
alguns membros de uma sociedade pode, com o tempo, atingir a todos
(GIFFIN, 2002, p. 109).
Essa mesma autora afirma que, o discurso feminista sobre garantia dos direitos
reprodutivos, no ficou imune ao avano da tecnologia mdica, produzindo umcontinuado
controledareproduofeminina, bemcomooaumentodamedicalizaonessegrupo.
A avaliao das metas do PAISM, bem como a possibilidade de dilogo com a
sociedadecivil, atravsdaConfernciaNacional deSade, de2003eaConfernciaNacional
de Polticas para Mulheres, em 2004, proporcionou a elaborao da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher que retoma princpios do PAISM e agrega demandas
atuais, como a incorporao de especificidades da mulher negra, lsbica, indgena e
39
profissional do sexo (COSTA; BAHIA; CONTE, 2007). Essa proposta tenta manter os
avanosatentoconquistados, nocampodosdireitosreprodutivos, aomesmotempoemque
direciona novas aes para a melhoria da ateno obsttrica, planejamento familiar, aborto,
combate violncia domstica e sexual, preveno e tratamento s doenas sexualmente
transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (DST-AIDS), doenas crnico-
degenerativasecncer ginecolgico.
Com relao ao combate violncia domstica e sexual, existiam normativas do
Ministrio daSadeespecficasparaarealizao do abortoprevisto emlei, desde1998, bem
como, orientaes sobre procedimentos, na ateno bsica para os casos de violncia
intrafamiliar. Porm, percebe-seumfortalecimentodarededeateno svtimasdeviolncia,
apartir doPlano Nacional dePolticas paraas Mulheres, de2004, elaborado pelaSecretaria
Especial de Polticas para as Mulheres. Esse plano define as aes para o atendimento de
mulheres vtimas de violncia, especificando os diferentes atores da rede intersetorial
(HANADA; DOLIVEIRA; SCHRAIBER, 2010).
Contudo, navisodeDOliveiraet al (2009), amaior partedos 245serviosdesade
criados at2002, paraatender mulheres vtimas deviolnciasexual, no Brasil, reproduziam
os mesmos problemas: esto localizados nos grandes centros urbanos; invisibilidade do
serviotantointerna(dentrodoHospital ondefuncionam), quantoexternamente(narede); so
focados na violncia sexual provocada por desconhecidos, sendo assim, no atendem s
mulheres vtimas do parceiro, cotidianamente; tm poucas estratgias para as violncias
fsicasepsicolgicaseoprotocolonoatendenecessidadedehomensecrianasvtimasde
violnciasexual.
ParaSchraiber et al (2009) asade coletivatemimportantes desafios ao lidar como
temadaviolncia. Umprimeiro desafio seriao reducionismo biolgico queprevapenas o
tratamento dos danos fsicos e psicolgicos, sempautar a violncia como problemtica que
deveser debatida emtodos os momentos, durante a interveno da equipe de sade. Desse
modo, opera-seumaseparao entreo adoecer eseus desencadeantes, eportanto, trata-seas
consequncias da violncia de forma alienada. Um segundo problema reside no fato dos
profissionaisqueassumemtrabalhar comofenmenodaviolncia, fazem-no, acreditandoser
estaumaquesto deenvolvimento pessoal, eno umtemaderesponsabilidade, tambm, do
setor sade.
importantedestacar queasdiscussessobregnero, dentrodaspolticas pblicasde
sade, tm gerado avanos, na construo de polticas mais igualitrias. Citam-se como
exemplo depolticas pblicas nestarea: Plano Integrado deEnfrentamento daFeminizao
40
daEpidemiadeAids eOutras DST, de2007; PolticaNacional deAteno Integral Sade
doHomem, de2008e, nessemesmoano, foi lanadaaPolticaNacional deSadeIntegral de
Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (FERRAZ; KRAICZYK, 2010). Esses
avanos so importantes conquistas no campo da sade, porm, a temtica gnero ainda
incipiente, nocampodasademental, comoserdiscutidoaseguir.
2.3 A perspectiva de gnero, nas prticas de ateno sade mental
Os estudos sobre as relaes historicamente construdas, acerca da naturalizao do
corpofeminino, conectam-secomos discursosjustificadoresdosofrimentopsquico. Issofaz
as explicaes cientficas acerca do enlouquecimento, tambm, serem tangenciadas por
discursosdegnero.
interessantedestacar quealoucura, emmuitos momentos histricos, esteveligada
sexualidadefeminina, desdeprocessos envolvendo amalignidadedo tero, atcomplicaes
vinculadas libido e maternidade (PEGORARO; CALDANA, 2008). De maneira que, a
naturalizao dasubjetividadefemininacomo sendo, cordata, meigaevoltadaparacuidados
domsticos e os da famlia e, principalmente, naturalizando a maternidade, como objetivo
final detodamulher, trouxemaisdadosparadestacar quemseriamasloucas, ouseja, aquelas
quenoseadaptassemscaractersticasdimensionadasparaoqueser mulher.
Por ser o cuidado para coma famlia uma das atribuies da mulher, socialmente
caracterizado quase como natural condio de feminilidade, percebe-se uma maior
tolerncia com aquelas que assumem tal papel, mesmo quando apresentam sofrimento
psquico grave. Por isso, elas representam, aproximadamente, 35% dos pacientes
psiquitricos, internados emhospitais, de acordo como relatrio Sade Mental emDados
(BRASIL, 2006b). Esse dado no compreensvel, se pensarmos na epidemiologia dos
transtornos mentais, que , aproximadamente, a mesma entre homens e mulheres, para a
maioriados transtornos, excetuando-seos transtornos do humor. Ou seja, quando homens e
mulheres passam por internaes psiquitricas, observa-se que h outros fenmenos que
propiciam umnmeromaior dehomensinternados, emdetrimentodasmulheres.
interessantepensar queaporcentagemmenor demulheresinternadaseminstituies
psiquitricas, de acordo como relatrio acima, tambmocorriano incio do sculo XX, no
Hospital Nacional de Alienados, no Rio de J aneiro (FACCHINETTI; RIBEIRO; MUOZ,
2008). Nesse estudo, dentre as pacientes internadas, o maior contingente era de mulheres
pardas e negras. Os pesquisadores tentaram compreender os significados atribudos ao
41
enlouquecer feminino, atravs das evolues empronturios de psiquiatras, daquela poca.
Discutem que estes profissionais mantinham uma percepo acerca do enlouquecer da
mulher, como uma forma de fragilidade mental e moral, que as predispunham ao
adoecimento. E destacavam-se nos pronturios de mulheres (19%), quando comparados aos
pronturios de homens (5%), as anotaes sobre os aspectos sexuais que envolviam o
enlouquecer.
Numoutro estudo queanalisoupronturios deumHospital Psiquitrico, no incio do
sculo XX, Cunha (1998) observou que as formas de diagnsticos eramdiferenciadas at
mesmoparamulheresbrancas, pardasenegras. Segundoessapesquisadora, tendocomopano
defundooolhar docolonizador branco, apsiquiatriaconstruiuesteretipos paraasmulheres,
descrevendo que mulatas seriam vistas como bestas e objetos sexuais. Por outro lado, a
psiquiatria via nas mulheres brancas o modelo de futuras esposas e mes cordiais. Disso
resultavaque, quando as mulheres no se encaixavamemtais esteretipos, era questionada
suasademental.
Como j foi dito, anteriormente, anlises recentes sobre as polticas de sade, no
Brasil, tm questionado como as mesmas terminaram por reafirmar papis sociais para a
mulher, ao focar a ateno nos programas para sade, vinculados sade sexual feminina,
maternidade e cuidados coma criana (GIFFIN, 2002). Assim, no campo da sade mental,
aindasoincipientesosestudos queavaliamos impactosdareformapsiquitrica, apartir das
questes de gnero, sendo mais uma questo pessoal de envolvimento com o tema, que
estratgiadecuidado(SANTOS, 2009).
Quando alguns autores tentamavaliar o campo da sade mental, na interface com
gnero, destacam-se os estudos de Ludemir (2008), que demonstram a desvalorizao dos
afazeres femininos como provocadores de maior desgaste e maior percepo de piora na
sade. Tal fato levamaior procurademulheres pelos servios desade. Mostramtambm
que, as mudanas no mundo do trabalho, coma sobreposio dos papis (dupla jornada de
trabalho), tambmso provocadores defadiga, estresseesintomas psquicos. Muitos estudos
demonstrama relao entre violncia domstica e transtornos mentais (para a Organizao
Mundial deSadeaviolnciaprincipal causa, vinculadaagnero, queprovocadepresso).
Essa autora afirma que o sofrimento mental duradouro o que mais provoca busca por
consultasemsade.
A dificuldade em detectar as tramas que envolvem gnero e indicadores sociais,
tambmpodeser notada emalguns estudos, mesmo queescassos, na rea dasademental.
No Brasil, de acordo comFerraz e Arajo (2004) h umimbrincamento de fatores onde a
42
mulher sendo pobre, termenos recursos eumasobrecargamaior detrabalho emfuno do
esteretipo de cuidadora, devendo ser me, esposa, dona de casa. Tambm tero piores
condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer eacessoaserviosdesade. Comtodoesteconjuntodesfavorvel, asautoras
afirmamque esse grupo apresenta maior morbi-mortalidade por causas previsveis, que o
grupo dos homens. Outra problemtica discutida pelas autoras que dentro do campo da
sademental, omodelobiomdicohegemnico, diminui arelevnciadefatoreseconmicose
sociais, nascondiesdesadedapopulao.
Nas anlises epidemiolgicas, dentro modelo biomdico, os estudos afirmamque a
depresso ocorre duas vezes mais em mulheres do que em homens, e tambm mais
persistenteecommaior ndicedereincidnciaentremulheres. Porm, paraFerraz eArajo
(2004) as explicaes biolgicas so insuficientes, paracompreender estefenmeno. Mesmo
aoseconsiderar asdiferenashormonais, importanteperceber-secomo asdesigualdadesde
gnero podem privilegiar o masculino e afetar a autoestima feminina, bem como suas
condiesdepoder.
A conexo entrevulnerabilidadesocial esofrimento psquico podeser encontradano
estudo realizado por Maragno et al (2006), que detectou diferenas significativas nas
prevalncia de Transtornos Mentais Comuns entre: mulheres, idosos, pessoas com menor
rendaoudemenor escolaridade.
Mulheres so mais vitimizadas pela discriminao de gnero, so mais pobres, bem
como sofrem mais fome e desnutrio, violncia domstica (humilhao, subordinao e
depreciao), sexual ereprodutiva. Da, seremmais vulnerveisatranstornos psquicoscomo
depresso, ansiedadeeestresseps-traumtico. Tais ndices so mais altos entrepessoas que
sofreramviolncia. Humacorrelao positivaentreagravidadeedurao daexposio
violnciaeagravidadedo transtornomental (FERRAZ, ARAJ O, 2004, p. 62). As autoras
tambmsalientamque mulheres vtimas de estupro e explorao sexual, mulheres que so
obrigadas a manter relao sexual com parceiros, ou mesmo, serem expostas a
constrangimentos, quando se recusam a ter tais relaes, tm mais depresso, ansiedade,
estresseps-traumtico, transtornoobsessivocompulsivoeabusodedrogaselcool. Existem
diferenas nos diagnsticos para os mesmos sintomas entre homens e mulheres. Comos
mesmos sintomas, maior aprobabilidadedamulher ser diagnosticadacomo depressiva, ao
invs do diagnstico de abuso delcool. Dessaforma, as autoras afirmamqueser mulher
umimportantepreditor paraaprescriodedrogaspsicotrpicas.
43
O estudo de Carvalho e Dimenstein (2004) demonstrou que a violncia sofrida por
mulheres, pode alterar no s processos hipertensivos, agravando o quadro, mas,
principalmente, como o ansioltico passa a fazer parte da medicao de uso contnuo como
ferramentaparadar foraeacalm-las, nosmomentosdemaior desgasteemocional.
A prescrio para mulheres de drogas psicotrpicas, principalmente
benzodiazepnicos, tem sido ressaltada em vrios estudos (CARVALHO; DIMESNTEIN,
2004; CRUZ et al, 2006; RIBEIROet al, 2007). No estudo realizado por Carlini et al (2006)
sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil, atravs de levantamento domiciliar nas 108
maiores cidades do pas (2005), ficou evidenciado alto consumo de medicamentos
benzodiazepnicos (BZD), por parte de mulheres, sem prescrio mdica. Esse estudo
destacouque, comrelaoaousodeBZD, algumavez navida, 6,9%erammulheresenquanto
que3,4%eramhomens. A diferenaentreos dois grupos aumenta, acentuadamente, quando
observadas as diferentes faixas etrias. No grupo de25a34anos existem6,6%demulheres
para 2,5% de homens, enquanto que commais de 35 anos, esses valores sobempara 8,0%
mulherese4,4%homens.
Alguns estudos destacamas questes degnero, como acondiodesubalternidadee
dificuldades enfrentadas, ao assumir os papis de me, esposa, cuidadora levam busca do
remdio como formade amparo paraconseguir realizar suas atividades cotidianas (ALVES,
2002; CARVALHO; COELHO, 2005; MENDONA et al, 2008). As questes relacionadas
comsituaesdeviolncia, envolvendohomensemulheres, tambmtmsidonegligenciadas
por serviosdesade. DeacordocomaspesquisadorascanadensesCory eDechief (2007), ao
debater ferramentas para a construo de polticas de sade para mulheres vtimas de
violncia, alertam que elas tm maior probabilidade de receberem prescrio de drogas
psicotrpicasdeformainadequada, secomparadasamulheresquenosovtimasdeabuso.
interessante observar que, para os pesquisadores Mendona e Carvalho (2005), a
popularizao do uso de ansiolticos pode estar vinculada s redes de contatos sociais
construdas por usurias deansiolticos. Eles afirmamque, como tempo deuso, as usurias
desenvolvem um conhecimento sobre os efeitos da medicao, e percebem como
desnecessria a orientao mdica, e tornam-se especialistas populares (expresso dos
autores).
O fenmeno da medicalizao est diretamente ligado expanso da medicina
ocidental, mas no serestringerelao mdico-paciente. O quepodeser observado que,
nas relaes sociais, o uso de novas tecnologias mdicas, bemcomo, o uso desubstncias
44
medicamentosas e/oupsicoativas, legais ouilegais, prescritasousemprescrio, extrapolao
campodasadeetransversalizaasociedadeeacultura.
Numa inverso completa dos valores, o termo sade mental, antes associado
capacidadedeflexibilizar situaesdesofrimento, utilizandoestratgiasmltiplasdecuidado
eamparo entrepessoas egrupos, atualmente, estsendo configurado deformacontrria, ou
seja, sademental, agora, significanosofrer. Nosentir, virousinnimodebem-estar.
Dessa forma, percebe-se que importantes mudanas vm ocorrendo, no campo da
sade, e aqui destaca-se o campo da sade mental onde as relaes de gnero impactam,
cotidianamente, a vida de homens e mulheres. Uma das prticas de sade utilizadas
amplamente a medicalizao das relaes sociais. Nesse sentido, cresce a prescrio de
medicamentos psicotrpicos. Os ansiolticos do tipo benzodiazepnicos respondempor 50%
detodaaprescriodepsicotrpicos, noBrasil, e, portanto, devemser monitoradoscommais
rigor (ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
2008). Dessaforma, faz-semister detalhar melhor ousodessasubstnciaemsademental, e,
principalmente, como fazer corretamente a retirada dessas drogas. Esse ser o objetivo do
prximocaptulo.
45
CAPTULO III- O USO DE ANSIOLTICOS NAS PRTICAS DE ATENO
SADE MENTAL
A utilizao de medicao ansioltica est geralmente relacionada s situaes de
sofrimento, relacionadas scondies scio-histricas, econmicas eculturais, pormmuitos
estudos preferemnomear tal sofrimento como Transtornos Mentais Comuns (TMC). Tais
TMC envolvemsintomas depressivos, de ansiedade e psicossomticos que provocamcerta
incapacidadefuncional oualteraoacentuada, nofuncionamentonormal dapessoa, massem
preencher os critrios diagnsticos internacionalmente utilizados. Estudos que tentaram
avaliar apresenadeTranstornosMentaisComuns, atendidosnasequipesdaEstratgiaSade
da Famlia, tmencontrado resultados discordantes. Porm, o que se v no cotidiano das
unidades de sade, uma srie de pessoas buscando medicao, para os sintomas acima
citados, bemcomoparaasdificuldadesparadormir.
Osansiolticosmaisutilizados edisponibilizados pelaredepblicadesadebrasileira
so os medicamentos da classe dos benzodiazepnicos (BZD). De acordo com Sadock e
Sadock (2002), tais substncias possuemduas caractersticas que as distinguem: produzem
efeitosedativo(reduz ansiedadediurna, amenizaaexcitaoexcessivaetranquilizaapessoa)
e hipntico (produz sonolncia, ajuda a conciliar e manter o sono). Dessa maneira, tais
medicamentosseroadrogadeescolha, paratratar ossintomaspsquicosleves, levadoscomo
queixaparaosconsultriosmdicos.
A prescrio contnuadebenzodiazepncos, por mais detrs meses, desaconselhada
em todos os guias de orientao a mdicos (SADOCK; SADOCK, 2002; NATASY;
RIBEIRO; MARQUES, 2003; ORLANDI; NOTO, 2005) e reforado pelo I Consenso
BrasileirodaInsnia(SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO, 2002). A orientaofeitapela
equipeorganizadoradesseConsensoafirmaque, naabordagemdotratamentodainsnia, faz-
senecessrionoapenas focalizar nainsnia, mas nos sintomas diurnos, noturnos eadoena
de base. Destacam que os tratamentos a serem oferecidos devem ser tratamentos no-
farmacolgicos, farmacolgicos eacombinaodeambos. Ressaltamque, namanutenoda
melhora, a terapia cognitiva comportamental mostra-se mais eficiente que o tratamento
farmacolgico, etambmapresentabaixo risco deefeito colateral. As tcnicas mais eficazes
utilizadas por essa abordagemtemsido: restrio do sono e controle de estmulos, terapia
cognitiva, tcnicas de relaxamento e higiene do sono (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
SONO, 2002).
46
O diagnstico dainsniadevelevar emconsiderao umadetalhadahistriadesono
que inclua: queixas especficas, condio pr-sono, tipo e evoluo da insnia, fatores
perpetuantes, comorbidades, uso de substncias, padres do ciclo sono-viglia e demais
sintomas vinculados ao sono (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, 2008). Para
tanto, podemser utilizados instrumentos auto-aplicveis como questionrios, dirios desono
(antes, durante e aps tratamento, em caso de acompanhamento longo prazo), listas de
sintomas, bemcomo podemser utilizados os testes psicolgicos e entrevista comcnjuge.
Orienta-setambmqueareavaliaoclnicadeveocorrer, periodicamenteatqueossintomas
deinsniaestejamcontrolados, edepois, acadaseismeses, devidoaoriscoderecada.
De acordo com a Academia Brasileira de Neurologia (2008), o tratamento
farmacolgico, especfico para os casos de insnia, deve ser institudo junto a um
acompanhamento para a aprendizagemde novos hbitos, por parte do paciente. E dever
contar cominformaes sobre: alvos teraputicos e expectativas; normas de segurana na
utilizao do medicamento; potenciais efeitos colaterais einteraes medicamentosas; outras
modalidadesteraputicascomoterapiacomportamental ecognitiva; potenciaisdeaumentode
posologia; insniarebote. E, por fim, reafirma-sequedevemser feitosesforos, nosentidode
manter a menor dosagemefetivada medicao e, quando as condies permitirem, deve-se
buscar a descontinuao da droga. Para a descontinuao da droga, a utilizao de
psicoterapia cognitivo-comportamental facilita o processo de retirada gradual. Porm,
considera-se que nos casos de insnia severa e refratria ou comorbidade crnica, o uso
crnicodomedicamentopodeser indicado, devendo avaliar-seaeficcia, osefeitoscolaterais
eaexacerbao dos sintomas. Parao uso crnico do BZD, podemser utilizadas prescries
parausodirio, intermitente(trsnoitespor semana) ouparaquandofor necessrio.
importanteressaltar que, mesmo comtodas essas informaes arespeito do manejo
adequado de medicaes ansiolticas, ainda no se percebe uma utilizao racional das
mesmas. O estudo de Parr et al (2006), na Austrlia, detectou que tanto mdicos(as)
generalistas, quanto pessoas que utilizaram ansiolticos por vrios anos, perceberam que
seus/suas mdicos(as) propiciaramorientaesapropriadas sobreousodebenzodiazepnicos,
entretanto, esta informao foi percebida como sendo limitada e no transmitiu,
adequadamente, as razes paraaprescrio, ou mesmo, paraas consequncias deumuso a
longoprazodeBZD.
Outro ponto importante a ser observado, dentro do complexo campo que envolve a
prescrio deansiolticos, seriao debateacercadas mensagens transmitidas empropagandas
demedicamentospsicoativos, daindstriafarmacutica, direcionadaamdicos(as), noBrasil.
47
Chamaatenoqueasmulheresaparecemquatrovezesmaisqueoshomens, naspropagandas
demedicamentos antidepressivos eansiolticos. A nfasenos esteretipos degnero, coma
representao de mulheres, frequentementeemcasa, e os homens emsituaes de trabalho,
pode levar mdicos(as) a patologizaremproblemas transitrios vividos por mulheres, e ao
mesmotempo, sub-diagnosticar homens(MASTROIANNI et al, 2008).
NoBrasil, umestudodesenvolvidoemCuritibapor Lacerdaet al (2004) observouque
a orientao mdica a respeito do uso de benzodiazepnicos foi considerada precria, pois
dentre os/as usurios(as), as orientaes mais lembradas foram: no beber (85%), no
dirigir ou operar mquinas (46%) eorientaes sobreo risco dedependncia(31%). Outro
dado importante, foi a descoberta de que apenas 13% dos usurios de ansiolticos
entrevistados haviam recebido instrues que englobavam as trs principais precaues,
quandoestiverememusodeBZD: nobeber, ter cuidadocomatividadesqueexigiamateno
eriscodedependncia.
Esse mesmo estudo descobriu que a qualidade da orientao sobre BZD no variou
com a escolaridade, nem com o tipo de servio de sade frequentado pelo(a) usurio(a)
(particular, SUS ehospitalar), nemmesmo quando comparadas entreespecialidadesmdicas.
Umdado interessanteencontrado foi queaorientao parano beber foi dadacommaior
frequncia por clnicos gerais (81%), do que por neurologistas (54%). Assim como, a
orientaosobreo risco dedependnciaapareceumais entreclnicos gerais (39%), queentre
psiquiatras(12%). E, apenas21%dosusuriosdeBZDdisseramquereceberamorientaode
seu/suamdico(a), paraareduodadosedamedicao.
A dispensao dessetipo demedicamento pode ser feita nas farmcias das unidades
bsicas desade, mas sempreatravs dereceiturio especfico paradrogas, sob vigilnciae
controle, pois apresentamalto ndice de dependncia. Tais caractersticas j seriam, emsi,
suficientes paraqueaprescrio dessaclassedemedicamentos fossebastanterestrita, mas o
que a realidade temdemonstrado o oposto. O uso de ansiolticos alto e temsido re-
significadocomoumadasprincipaisestratgias, paralidar comasdificuldadescotidianas.
A dependnciaaoBZDfoi estimadaem0,5%dapopulaobrasileira, sendoqueesse
valor sobe para 0,8%, na Regio Sudeste. Os medicamentos BZD mais usados, sem
prescriomdica, so: Diazepam(3,05%), Lexotam(1,54%) eValium(0,50%) (CARLINI et
al, 2006). Essemesmoestudodetectouqueosentrevistadosutilizaramestetipodemedicao,
pelaprimeira, vez comamdiadeidadede30,5anos. Mas, desdeesseprimeiro consumode
tranquilizantes, 23,58%respondeuquemanteveousopor maisde300dias(umano), 10,85%
entretrsmeseseumano, 26,18%entre12diase3mesese15,33%de3a11dias.
48
Comrelao ao tempo de uso de medicaes ansiolticas, interessante discutir os
aspectoslevantadospor umestudodeParr et al (2006) queavaliouaspercepesdemdicos
generalistas australianos, sobre o motivo de continuar a prescrio de benzodiazepnicos.
Foramencontradas como principais justificativas desses profissionais: faltadetempo efalta
de vontade em levantar a questo sobre a interrupo do uso de benzodiazepnicos. A
relutnciaemabordar essetemaapareciamaisnocasodeatendimentodeidosose, quandose
relacionava ao reconhecimento de que usurios de BZD, por longo prazo, eram
provavelmente dependentes de BZD. Dentre as razes para continuar a prescrever BZD, os
mdicosgeneralistastambmexpressaramfaltadevontadeemquestionar adecisodeoutros
mdicosgeneralistas, bemcomoavisodequeaintervenoseriasemobjetivo, seopaciente
no tivesse demonstrado uma motivao para mudar. O interessante nesse estudo que,
dentreos entrevistados, nenhummdico mencionouter oferecido intervenes detratamento
alternativas, parausurioscontnuos, comoobjetivoderesolver seusproblemaspsicossociais
cotidianos.
Aindanesseestudo deParr et al (2006), poucos(as) mdicos(as) disseramquehaviam
tido, recentemente, a experincia de acompanhar pacientes, na retirada de BZD. Eles/Elas
alegaram que uma das razes para no iniciarem a descontinuao do BZD era porque
percebiamquelevariamuito tempo parasechegar aumaretiradadamedicao, demaneira
eficaz. Mesmo demonstrando poucaexperincia, naprticaclnica, umconsidervel nmero
de mdicos(as) generalistas era capaz de descrever os passos necessrios para uma exitosa
interrupodousodeBZD.
UmestudodeCook et al (2007), nosEstados Unidos, tambmanalisouosfatoresque
auxiliamnousoprolongadodeBZD. Encontraramque, mesmoquandopacientes apresentam
uma abertura para iniciar a descontinuao do medicamento, os/as mdicos(as) que os/as
atendem alegam que imaginam que tero que enfrentar muita resistncia, para iniciar a
retirada do BZD. Sendo assim, esses autores afirmam que os profissionais da medicina
subestimamsuainfluncia, notratamentodeusurios(as) prolongadosdeBZD.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Sono (2002), um tero dos usurios
regulares de medicaes ansiolticas ter dificuldade em descontinu-las. Entre idosos
usurios crnicos desse tipo de medicamento, 71% no consegue adormecer, sem usar a
medicaoansioltica.
A forma como um/uma mdico(a) relaciona-se com o(a) paciente tem uma forte
influncia na prescrio de ansiolticos, pois mais provvel que um/uma mdico(a)
prescreva a droga, diante de um/uma paciente angustiado(a), ao invs de propor-lhe
49
alternativas, como aconselhamento, ou referenci-lo para outros servios, visto que essas
prticas no so rotina, nas consultas mdicas (PARR et al, 2006; ANTHIERENS et al,
2007).
Para Anthierens et al (2007), a sensao de desamparo e sentimento de impotncia,
bemcomoofortedesejodeajudar opaciente, podemservir comogatilhoparaaprescriode
benzodiazepnicos. Esses autores debatemcomo a simpatia que se estabelece entre mdico
generalista e paciente, pode ser expressa atravs de uma resposta farmacolgica para
problemasexistenciais. OtextoafirmaqueEmpathyisshownwithaprescription
3
(p. 217).
interessanteavaliar queo alto nmerodepessoas utilizando BZD justificado pelo
discurso mdico, quando se utiliza o diagnstico de TMC. O estudo de Bandeira, Freitas e
CarvalhoFilho(2007) encontrouaprevalnciade37,8%depessoascomTMC, atendidaspor
duas ESF, de uma cidade do interior de Minas Gerais. Destaca-se que se encontrou na
subescala para distrbios relacionados ao sono, a presena de 41% da amostra com esse
problemaecom38,25% nasubescalasobredesejodemorte, sendoque, apenasnessaltima,
houveumamaior nmerodemulheresquehomensapresentandoareferidaqueixa. Paratodas
as demaisqueixas, os homens apresentaramndices mais altos queas mulheres. J no estudo
deMaragno et al (2006), houve24,95%deTMC, napopulao estudada, mas, aocorrncia
foi maior, no grupo de mulheres (27,99%), quando comparadas ao grupo de homens
(20,94%).
Noestudorealizadopor Ribeiroet al (2007), numaregiodacidadedeCampinas-SP,
caracterizada por altos ndices de desemprego e baixo nvel econmico, detectou-se 48
pessoas que utilizavam benzodiazepnicos, h mais de 36 meses, mas apenas 41 foram
encontradas eaceitaramparticipar daentrevista. Nessegrupo haviaumtempo mdio deuso
dodiazepam, aproximadamente10anos, 85,4%erammulheresbrancas, comidademdiade
57,6anos. A dosemdiautilizadaerade10mg por noite. Quando questionadas setentaram
parar ousodomedicamento, 87,8%relataramaomenosumsintoma(insnia, agitao, dor de
cabea) comaretirada, e, portanto, adesistnciadasmesmas. Oestudopontuaqueapenas10,
das 30 mulheres quetentaramparar, forammotivadas por seus mdicos. Mas, o estudo no
esclarecequal foi oprotocolo tentadoparaaretiradadoBZD.
Umestudo com634 mulheres, que frequentavamumCentro para Idosos, no Rio de
J aneiro, encontrou umaprevalnciade7,4%demulheres queutilizavamBZD, diariamente,
nos ltimos 12meses, mas aprevalnciadeuso naltimaquinzenasubiupara21,3%. Essas
3
Empatiademonstradaatravsdeumaprescrio(traduolivre)
50
autorastambmobservaramumaassociaopositivaentrenmeroderemdiosconsumidose
uso prolongado debenzodiazepnicos, bemcomo apresenadequeixadeinsniaecefalia
(HUF; LOPES; ROZENFELD, 2000).
Numapesquisaquebuscou caracterizar o perfil deidosos usurios crnicos deBZD
(mdia de 60 meses), Cruz et al (2006) encontrou dados similares ao estudo citado acima,
acrescentando que, do total de entrevistados, 90% confirmou ter doenas crnicas, 77,1%
erammulheres, apenas 10%no seguiaas prescries mdicas. Foi significativo o ndicede
aparecimento dos seguintes efeitos adversos ligados ao uso de BZD: sintomas de angstia,
doresarticulares, depressoetontura.
Quando setentacompreender os fatores sociais queinfluenciampessoas abuscarem
atendimento na sade, para minorar seu sofrimento psquico, percebe-se como intervenes
imediatistas culminam por favorecer a uma construo de prticas de medicalizao. Por
exemplo, noestudodeParr et al (2006), mdicos(as) generalistassouberemidentificar opapel
de outros profissionais, para se conseguir uma completa retirada de BZD, mas no so
capazes deidentificar o papel desses mesmos profissionais, quando seiniciaaprescrio de
BZD. Omesmopadroocorrequandofalamdaimportncianamudanadeestilosdevida, ou
seja, essasmudanassolembradascomomuitoimportantesparaaretiradadeBZD, masso
deixadasemsegundoplano, quandojustificamoinciodamedicaoansioltica.
No estudo deAlvarengaet al (2008) comumapopulao deidosos, do municpio de
Bambu (Minas Gerais), onde 92% dos residentes com mais de 60 anos responderam ao
questionrio, detectou-seumaprevalnciade21,7%deusurios debenzodiazepnicos, sendo
que apenas 3% deles haviam sido avaliados por um psiquiatra, nos ltimos 12 meses,
enquanto que 95% dos idosos havia ido a outro tipo de especialista, nesse perodo. Nesse
estudo, o bromazepam foi o medicamento mais utilizado, buscando sua ao teraputica
ansioltica. O estudo ressaltaqueo uso deansiolticos demeiavidalongaso considerados
inapropriados para idosos, visto os riscos serem maiores que os benefcios esperados. A
medicaodemeiavidalongapodecausar sonolnciadiurna, quedasedficit cognitivo.
O estudo acima citado tambm considerou que 2/3 dois idosos participantes, so
usurios crnicos de benzodiazepnicos (mais de 12 meses), bem como, houve uma
associao positivaentreser mulher eutilizar benzodiazepnico. Os autores discutemquetal
fatopodeestar vinculado aomaior nmerodeanos queasmulheresvivem, e, portanto, esto
mais sujeitas ao sofrimento vinculado ao envelhecimento. Porm, emseus resultados haviam
discutidoquesecomparados por dcadas (60-69; 70-79; 80oumais) aprevalnciadousode
benzodiazepnicos aumentaentreos homens, mas no sealteraentreas mulheres, ouseja, j
51
somaismedicadasdesdeomomentoqueiniciamaterceiraidade. Tambmjustificamqueas
mulherestmmaior contatocomserviosdesade, expressammaisseusproblemasdesade,
durante as consultas mdicas, falammais claramentesobresua expectativa emreceber uma
prescrio medicamentosa, bem como demonstram uma aceitao maior em utilizar
psicofrmacos.
Os estudos acima destacaramo uso prolongado de benzodiazepnicos, por parte da
populao idosa. Tal fato extremamente preocupante, visto que tais medicamentos so
inadequados, paraestafaixaetria, bemcomo, jfoi comprovadoquehaumento dequedas
entreidososqueutilizamtaissubstncias(CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL, 2000).
3.1 Meta-anlises sobre descontinuao do uso de ansiolticos
Na meta-anlise conduzida por Oude Voshaar et al (2006) foi encontrado que as
intervenes mnimas, como por exemplo, enviar cartas informativas sobre riscos do uso
continuado de benzodiazepnicos e estratgias para retirada, ou mesmo encontros emgrupo
orientando sobre como parar o uso do medicamento, so mais efetivas, na retirada dessas
drogas, secomparadascomostratamentosonde ospacientes recebemcuidadosderotina.
DeacordocomParr et al (2008), meta-anlises anteriores jhaviamdemonstradoque
intervenes diretivas foram mais efetivas que o tratamento rotineiro, na retirada dos
benzodiazepnicos, tanto de pacientes internados como de pacientes em tratamento
ambulatorial. Tantoafarmacoterapia, como ainterveno psicolgicaprovocaramumefeito
maior, queapenasotratamentoatravsdaReduoGradual dasDoses(RGD).
Contudo, ao se considerar que a maior parte dos usurios de BZD encontram-se em
tratamento ambulatorial, Parr et al (2008) realizaramuma das primeiras meta-anlises que
tentou investigar apenas estudos sobre tratamentos com benzodiazepncos prescritos por
clnicos gerais, em situaes ambulatoriais. Os resultados, comparados dos estudos,
demonstraramque prover indivduos comorientao para parar BZD ou intervenes mais
prolongadas, aumentaram as taxas de retirada de BZD, significativamente, se comparadas
comcuidados derotina. Nos estudos avaliados, as intervenespsicolgicas podemprovocar
pequenos, mas significantes benefcios adicionais, tanto aps o tratamento, quanto nas
consultas de retorno (ou consultas de seguimento para manuteno), para alm dos
proporcionados apenas pelo RGD. Apenas 3 de 17 estudos comsubstituio da medicao
demonstrarammaiores taxas deinterrupo do BZD, mas nenhumapresentou superioridade
nasconsultasdeseguimento.
52
O estudo de Parr et al (2008) destaca que no h evidncia suficiente que apie a
prescriodeoutros frmacos paraaretiradadeBZD. Entretanto, enfatizamqueas melhores
taxas de retirada de BZD focam-se, na estratgia de discusso, sobre a retirada do
medicamento, sistematicamente, comcada paciente que temrecebido prescries continuas
por mais de3meses, recomendandoqueeleouela, gradualmente, faaareduodas doses.
Tal estratgia foi mais eficaz que os cuidados rotineiros. Encaminhar pacientes para
assistnciapsicolgica, tambmpodeaumentar maisaindaaschancesdesucessocomrelao
retirada. Esse estudo sugere que novas pesquisas foquem, no desenho dos protocolos de
retirada, nasestratgiaspsicossociaismaisimpactantes, perodoideal paracompletar oregime
deretiradatotal doBZDeduraesdotratamentoviaRGD.
3.2 Estudos relacionados retirada da medicao ansioltica
Quando se fala na retirada da medicao ansioltica, j se espera que em80% dos
pacientesocorraapioradossintomaseapenasde1/3a1/4dentreaquelesquepararemouso,
conseguiropermanecer semoutroindutor desono(SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO,
2002). Por outro lado, na experincia clnica da doutora Ashton (2002), a maior parte das
pessoas que utilizaram benzodiazepnicos, por um longo perodo, na verdade, sentem-se
melhoresapsestaremlivresdadependncia.
Vicens et al (2006) afirmam que o uso crnico de benzodiazepnicos estimado,
aproximadamente, em2%dapopulaoeque, apenas6%daspessoasconseguemabandonar
o medicamento, espontaneamente, semqualquer tipo deinterveno. Aps aretiradagradual
do medicamento benzodiazepnico, alguns estudos que fizeram seguimento por 12 meses
alcanaramtaxasdesucessonaretiradaquevariavamde24%a51%. E, mesmocommaisde
seis meses semutilizar qualquer tipo de medicamento, pessoas que utilizaramBZD por um
perodo prolongado, continuamaapresentar dficits cognitivos, secomparados compessoas
que nunca usaram ansiolticos. Foi encontrada significativa piora nas reas de memria
verbal, performance no controle motor e memria no-verbal, entre as pessoas que foram
dependentes de BZD, mas j estavam em completa abstinncia, h mais de seis meses
(BARKER et al, 2005).
ParaAshton(2002), aretiradadeBZD deveser adequadaacadacaso, podendo durar
atumanoemeio, adepender dotemponecessrioparaque, tantoocorpo, comoamenteda
pessoa, possamseajustar vidacotidiana, apsanosdedependncia. Provavelmente, pessoas
queutilizarampor vrios anos, precisemdeumtempo maior paraaretiradatotal do BZD, se
53
comparado aumapessoa queutilizou por apenas alguns meses. A retirada, paraidosos que
utilizaramBZD por aproximadamente20anos, deveseguir os mesmos passos adotados com
adultos, com uma lenta retirada para tolerar os efeitos colaterais. Tambm sugere que se
mantenha a dose, quando a pessoa queixar umaumento da sintomatologia e, s retomar a
diminuiodadose, umaouduassemanasapsapessoasentir-seestabilizada, novamente.
difcil encontrar estudos internacionais, quepesquisemaretiradadeBZD, dentrode
servios que se assemelhem com as unidades de ateno bsica, no Brasil. Porm, foi
interessante encontrar um estudo realizado por Vicens et al (2006). Esses pesquisadores
propuseram um estudo aleatrio, sem duplo-cego focado, na prtica de trs mdicos de
famliaqueatuavamemcentros pblicos de sade, deregies urbanas da Ilhade Mallorca.
Propuseramfazer umainterveno estruturadaaumgrupo, queconsistiu deumaorientao
padrosobreousodoBZDeumapropostadereduodadose, gradativamente.
Foramselecionadas 139 pessoas, divididas, aleatoriamente, emdois grupos. O Grupo
Interveno-GI (73 pessoas) que passou por uma entrevista padronizada. As pessoas foram
atendidas acada15dias, paraorientaes especficas, quanto retiradado BZD (reduo de
10a25%dadoseinicial acadaconsulta). OGrupo Controle GC (66 pessoas) querecebeu
informaessobreaimportnciadaretiradaesemanteveacondutajcotidianadeconsultas
mensais. Emambos os grupos, naprimeiraconsultadapesquisa, as pessoas foramavaliadas
quantoansiedadeedepresso. A mdiadeidadedetodaaamostraerade59anos(DP 11,4)
e82%dos participantes erammulheres. Dentreas razes parainiciar o uso do BZD, foram
alegados com mais freqncia: ansiedade, insnia e sintomas depressivos, sendo que em
67,5%doscasos, aprescriofoi feitapelomdicodafamlia.
A interveno durou uma mdia de 2,6 meses (variando de uma sete meses). Nas
consultas de seguimento, para avaliar os resultados, no Grupo Interveno, aps 6 meses,
pararamtotalmenteousodeBZD39,7%daspessoasecom12mesesestaporcentagemsubiu
para 45,2%. Esse percentual foi, significativamente, menor no Grupo Controle, pois com6
meses, apenas 3,1% havia interrompido o uso de BZD e, com 12 meses, apenas 9,1%.
Baixaramo consumo para menos da metade da dose inicial 21,9% do GI e 16,7% do GC.
Comparados os dois grupos, o risco relativo paraaretiradatotal do BZD, com12 meses de
acompanhamento, foi de4,97%(95%CI=2,22a11,10). Oriscoparareduoabsolutafoi de
0,361(95%CI=0,22a0,50) eseriade3(95%CI=2a4) onmerodepessoasqueprecisaser
tratadaparaobter aretirada.
No houve efeitos adversos severos, nemdurante o processo de dose-reduo, nem
nos 12meses seguintes. No GI apareceramos seguintes sintomas deabstinncia: insniaem
54
20,5% dos participantes; ansiedade em 15% e irritabilidade em 13,6%. Tais nmeros
demonstramque no houve uma alta prevalncia de sintomas, que provocassemincmodo
importantenaspessoasenvolvidas.
Os resultados sugerem que a interveno estruturada que utilizou apenas uma
entrevistapadro eorientao, a cada duas semanas, para areduo gradual monitorada do
BZD, foi 5 vezes mais efetiva, para a descontinuao do uso prolongado de BZD, que a
prtica usual. Houve a proporo de um caso bem sucedido, para cada trs casos
acompanhados, eosbenefciospersistempor pelomenos12meses.
Umdado interessante que como incio da retirada do BZD, o organismo volta a
passar por estgios de sono mais profundos (estgios 3 e 4), at chegar ao chamado sono
Rapid Eyes Movement (REM). Dessaforma, aqueixadedespertar noturno, comaumento de
pesadelos duranteanoite, naverdade, indicaqueaqualidadedo sono estsendo restaurada.
E, gradativamente, a pessoair passar pelo sono REM, semdespertar no decorrer da noite
(ASHTON, 2002).
Foi muito explicitador o texto de J orgensen (2007) que relatou uma experincia
implementada, num municpio da Dinamarca, onde mdicos clnicos gerais conseguiram
reduzir a prescrio de drogas que tinhamcomo princpio ativo os benzodiazepnicos e o
zolpidem.
A estratgia utilizada pela equipe, de acordo comJ orgensen (2007), apenas tornou
prticao quealei dinamarquesajdeterminava, atravs das seguintes aes: eliminao de
prescries por telefone; prescrio do medicamento, aps consulta mdica; prescrio de
medicamento apenas para um ms; discusso entre mdico e paciente, em cada consulta,
sobre possveis modificaes futuras, no tratamento, incluindo as possveis redues
peridicas do medicamento. Foi utilizado obancodedados do sistemadesade, paraavaliar
o nmero de prescries por mdico, antes e aps a estratgia, bem como material de
capacitao para retiradados medicamentos, para equipe mdica, paramdica e usurios do
servio de sadee questionrio de avaliao para os mdicos envolvidos. Por fim, tambm
houve a mobilizao, por parte da mdia local, no momento de iniciar-se a estratgia,
esclarecendo populao sobre o uso racional da medicao e riscos advindos do uso por
tempoprolongado.
Comoprincipaisresultados, J orgensen(2007) apontouque, quinzemesesapsoincio
dainterveno, houveareduo de50,3%no uso dos medicamentos do grupo do zolpidem,
46,5% no uso dos benzodiazepnicos hipnticos e 41,7% no uso dos benzodiazepnicos
ansiolticos. Nostrsprimeirosmesesdainterveno, houveoaumentode4,3consultas, para
55
cada 1000 pacientes, mas, logo em seguida, esse ndice caiu para 2,1 consultas. Nos
questionrios, os mdicos avaliaram que esta reorganizao, com relao s prescries,
provouser maisfcil doque aprincpio esperava-se.
Sobreapreocupao arespeito dasubstituio do BZD por outradrogapsicotrpica,
aps a retirada do primeiro, interessante destacar o estudo de Gorgels et al (2007). O
referidoestudoaconteceucom2425pacientes, usuriosdeBZD, por tempoprolongado(mais
de3meses), queestavamparticipandodoprogramadeintervenoholands, commdicosda
famlia, nomeado como Benzoreduz. O programa iniciava-secomuma carta que informava
sobreadescontinuao do BZD (primeiro passo). Aps 3 meses erafeitaumaconsultapara
avaliar o uso de BZD. As pessoas que no conseguiraminterromper o uso, nessa primeira
fase, foramconvidadas aparticipar do segundo passo (dividindo-seem3 grupos aleatrios):
a) procedimentodereduogradual, juntamentecomgrupopsicoterpico; b) procedimentode
reduogradual semgrupopsicoterpico; c) cuidadosderotina.
O resultado mais importante desse estudo foi que, um programa de reduo do
benzodiazepnico, na ateno bsica sade, no aumentou a prescrio de outras drogas
psicotrpicas, ressaltando que nem mesmo o nmero de prescrio de antidepressivos foi
alteradocomesseprograma. Oaltondicedeprescriodeantidepressivosesteverelacionado
apenas com a prescrio desses mesmos medicamentos, no momento em que a pesquisa
iniciou. Ficouevidenciado queadescontinuao do BZD no provocoumudana, no padro
deusodosantidepressivos.
No estudo realizado, no Canad, por Morin et al (2005), encontrou-se uma alta
porcentagem (43%) de recadas, nos dois anos que se seguiram, aps a retirada do
benzodiazepnico. Esse estudo tambm constatou que houve uma maior chance de no
retornar ao uso do BZD, nos grupos de pacientes que passaram pela retirada gradual
supervisionada da medicao, sozinha, ou combinada com Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC), para a insnia. O grupo que recebeu apenas TCC apresentou mais
recadaqueosdoisanteriores. TambmotempomdiosemusodeBZDfoi maior, noGrupo
deRetiradaGradual (18,6meses) eno Grupoquecombinouretiradagradual comTCC (12,6
meses), secomparadoaoGrupoquerecebeuapenasTCC (8,5meses).
interessante destacar que o processo de medicalizao envolve no s o paciente,
mas, principalmente, o profissional que o acompanha, e, portanto, o responsvel pelo
tratamentocomoansioltico. NoestudodePimlott et al (2003) foi utilizadaumacapacitao
commdicos, para modificar a atitude emrelao prescrio de mltiplos medicamentos
paraidosos. Nesseestudo foi enviado material educativosobreousoracional deansiolticos,
56
para um grupo de mdicos, e, sobre uso racional de antibiticos, para outro grupo. Ao
comparar a capacitao sobre uso de ansiolticos capacitao sobre uso de antibiticos,
ambastiveramresultadosbaixos, demonstrandocomodifcil mudar condutasmdicas.
Depois de teremsido vistos os estudos internacionais e nacionais, sobre o uso de
ansiolticos e, a importncia dos protocolos de retirada, bem como, a constatao da
inexistnciadeprotocolos deretiradadeansiolticos adaptados realidadebrasileira, elegeu-
se como objeto dessa pesquisa-ao, as prticas de cuidado emsade mental, construdas
pelas equipes da ESF. Tem-se como foco, a prescrio continuada de ansiolticos, a
construo de estratgias de retirada dessa medicao e umrecorte de anlise, que levaem
contaasquestesdegneroqueserodetalhadosnocaptuloaseguir.
57
CAPTULO IV- METODOLOGIA
A pesquisa realizada caracteriza-se como uma pesquisa-ao, com adaptaes aos
modelos propostos por Brando (1985) e Thiollent (2007), no sentido de propiciar aos
participantes a reflexo e transformao das prticas de sade, desenvolvidas em seu
cotidiano. Adotou-se, de forma complementar, recursos das metodologias quantitativa e
qualitativa, conformepropemMinayoeSanches (1993). Noprimeiromomento, realizou-se
um levantamento estatstico, sobre usurios e usurias de ansiolticos, atendidos nas ESF
escolhidas, para mapeamento e diagnstico do campo. Esse levantamento propiciou uma
primeiraaproximaocomas equipes, eauxiliouno planejamentodas etapas seguintes dessa
pesquisa. Os dados verificados, alm de darem visibilidade ao tema, provocaram novos
questionamentos que nortearam o desenvolvimento de estratgias de ao realizadas no
segundomomentodapesquisa.
Dentro da metodologia quantitativa, o uso de clculos matemticos e tcnicas
estatsticas so importantes, para analisar diferentes fenmenos. Quando o foco da pesquisa
recai sobre o fenmeno sade-doena, a utilizao de tcnicas estatsticas pode definir-se
como epidemiologia (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006). Essa disciplina
considerada uma ferramenta importante, nos estudos de sade coletiva, e, por isso, foi a
escolhida, paraanalisar os grupos populacionais atendidos pelas equipes desadedafamlia
selecionadas paraesteestudo. Combasenaepidemiologia, sero realizados clculos defator
derisco, prevalnciaeperfil deusuriosdeansiolticos.
A escolhapor utilizar tcnicas quantitativas teveumcarter estratgico, pois aleitura
do dado emprico facilitou o debateinicial comas equipes desade. Por outro lado, sabe-se
que esta metodologia, por si s, no capta os significados construdos por profissionais e
usurios deansiolticos, acercadaprticademedicalizao do sofrimento. Da aimportncia
da metodologia qualitativa, empregada no segundo momento da pesquisa, para anlise das
prticas eaesdesenvolvidas.
O mapeamento do campo pesquisado confirmou o apontado, no levantamento
bibliogrfico, configurando como problema de pesquisa, o alto nmero de pessoas fazendo
usodeansiolticospor tempoprolongado. Portanto, foramlevantadas comohiptesesaserem
testadas, naprimeirapartedapesquisa: 1. As mulheressomais medicadas comBZD queos
homens; 2. As mulheres utilizam a medicao BZD, por tempo mais prolongado que os
58
homens; 3. Osmdicosespecialistassoosprincipaisprescritoresatuaisdeansiolticos; 4. Os
mdicosdaESF soosprincipaisrepetidoresdereceitadeansiolticos.
Para Minayo (2007) as pesquisas quantitativas, de carter positivista, tmo risco de
minimizar problemas tericos etransformar o pesquisador emumlevantador dedados. Mas,
se realizadas com cuidado, so importantes, para captar as regularidades dos fenmenos
sociaisdevendo, tambm, contemplar asrelaeshistricaserepresentaesqueenvolvamos
sujeitosdaao.
J aabordagemqualitativaconcebearealidadedinmicaentresujeitoemundo, sendo
indissociveis o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito. Da a impossibilidade da
formulao de leis imutveis, pois no h mais dados neutros e quantificveis, mas, sim,
objetocomsignificadosnascidosdasrelaesconcretasentresujeitoeao.
ParaRey (1999), apesquisaqualitativaconstri-senainvestigao participativa, pois
tem como bero, as investigaes no campo das cincias sociais. Paraele, aemergnciada
experinciaqualitativa, , naverdade, aemergnciadeumanovaepistemologiaqueseapia
emtrsprincpiosquetmprofundasconseqncias, nonvel metodolgico:
_ Oconhecimentoumaproduoconstrutiva-interpretativa.
_ Ocarter interativodoprocessodeproduodoconhecimento.
_ Significaodasingularidadecomonvel legtimodaproduodoconhecimento.
A pesquisa qualitativa caracteriza-se pela busca de explicao de processos que
existememcomplexas edinmicas inter-relaes que, paraseremcompreendidas, exigemo
estudo integral dos mesmos eno suafragmentao emvariveis. Outro ponto definidor da
pesquisa qualitativa que a mesma destaca-se pelo desenvolvimento de um dilogo
progressivo e constitudo, conjuntamente, que a fonte principal para a produo de
informao. Dessa maneira, os momentos informais so to importantes para a pesquisa,
quanto os formais. Os instrumentos deixam de ser os protagonistas da pesquisa, pois os
sujeitosinvestigadosalcanamostatus deprodutoresdoconhecimento.
A construo de informaes advindas do momento emprico, no se refere
simplesmente acumulao dos dados produzidos, nessa instncia, mas, sim, s ideias,
conceitos, e construes que se integram de forma indissolvel, dentro da produo de
informaoemprica.
Combasenesses princpios, foi utilizada ametodologiaqualitativadapesquisa-ao,
para investigar as prticas de sade mental. Incluiu-se uma anlise de gnero e o
desenvolvimentodeestratgias deaovoltadas parao empoderamentodos/das participantes
e para a construo de novas prticas de sade. Na segunda etapa da pesquisa, mereceu
59
especial destaqueo trabalho de sensibilizao emgnero realizado comos/as profissionais
integrantes das equipes, visando a trazer mudanas nos nveis pessoais, organizacionais e
institucionais. Espera-se que as temticas discutidas, nessa pesquisa-ao, geremreflexes
entreos/as profissionais das equipes daESF, sobreas relaes degnero, no nvel pessoal e
nasprticasdesadedirecionadascomunidade.
4.1 Objetivo geral
Investigar asinterfacesentresademental egnero, apartir daanlisedas prticasde
cuidado e medicalizao, desenvolvidas por profissionais de equipes da estratgia sade da
famlia(ESF).
4.2 Objetivos especficos
1. Levantar, nos pronturios das ESF, a prevalncia e o perfil dos usurios
masculinosefemininosdemedicaoansioltica.
2. Comparar os dados dos usurios masculinos e femininos, tendo em vista a
prevalncia do uso de BZD, os fatores de risco, idade, tempo de tratamento e
situaesscio-econmicas.
3. Identificar as principais prticas de cuidado usadas por agentes comunitrios de
sade, enfermeiros/asemdicos/as, paralidar comhomensemulheresemsituao
desofrimentopsquico.
4. Identificar acompreensoqueesses/asprofissionaistmdarelaoentrecondio
degneroeadoecimentopsquico.
5. Realizar sensibilizao emgnero comos/as profissionais das equipes, visando a
ummelhor usodessacategoria, nosatendimentosdasequipesdesadedafamlia.
6. Promover discusses sobreaimportnciados protocolos deretiradadeansioltico
econstruirestratgiasderetiradacomprofissionaiseusurios(as).
7. Identificar e refletir sobre os discursos construdos pelos(as) profissionais para o
uso, a manuteno e a retirada de ansiolticos, quando se refere aos homens e
mulheres.
8. Investigar, emquais modelos de sadee relaes de poder, os discursos dos/das
trabalhadores(as) so construdos em relao ao atendimento de homens e
mulheres.
Os objetivos 1 e 2 referem-se primeira etapa da pesquisa e, os demais, segunda,
conformedescrevemosmaisfrente.
60
4.3 Primeira etapa da pesquisa
4.3.1 Caracterizao do campo e descrio dos participantes da pesquisa
Oestudo foi realizado emseis equipes daEstratgiaSadedaFamlia(ESF) deduas
cidades brasileiras: Assis, cidade com aproximadamente 92.965 habitantes, localizada no
oeste paulista; e, Goinia, capital do Estado de Gois, com aproximadamente 1.244.645
habitantes(IBGE, 2007).
A escolha por trabalhar com duas cidades, de estados e regies diferentes, foi
importante para observar-se as diferenas na atuao da ESF, pois, como se sabe, suas
prticas de cuidado so construdas em conjunto. Nessa construo, participam gestores,
profissionaiseusuriosdecadaregio, estado, municpioecomunidade, dentrodaredeSUS,
mas comcaractersticas prprias, emfuno da gesto das polticas locais e regionais. Por
outro lado, reconhece-sequeaescolhadediferentes municpios, quanto aoporte, localizao
epolticas distintas, naconstruo daredeSUS, no representao universo depeculiaridades
brasileiras, embora oconstitua.
Convmlembrar-sedequeumfator quecontribuiuparaaescolhadeAssis eGoinia,
comocamposdepesquisa, foi ovnculodapesquisadoracomasduascidades, oquefacilitou
no s o contato comas equipes pesquisadas, mas, principalmente, aconstruo daproposta
depesquisa-ao.
Vale acrescentar que a cidade de Assis foi tambm escolhida como um desafio
pesquisadoraqueato momento, s haviapesquisado equipes deGoinia. Tal desafio dizia
respeito tanto ao trabalho comummunicpio pequeno, mas que se localiza no interior do
Estado de So Paulo, bem como forma de entrada no campo e contato pesquisador-
pesquisado. Havia, ainda, certacuriosidadeemconhecer ummunicpiodaredeSUS paulista,
que emmuitos momentos citada como referncia, tanto positiva, quanto negativa, para o
restantedopas.
A cidadedeGoiniaestavadivididaemseteDistritos Sanitrios. Paraesseestudo, foi
escolhido o Distrito Sanitrio Sudoeste, porque o mesmo j possua umCentro de Ateno
Psicossocial (CAPS), tipo II, para Transtornos Mentais, desde 2004. Este CAPS, j havia
desenvolvido atividades emrede, sobre o uso de medicamentos ansiolticos commulheres
(RABELO; TAVARES, 2008).
No momento dapesquisa, acidadedeAssis contavacomonzeequipes daEstratgia
Sade da Famlia, uma localizada na zona rural e dez, na zona urbana. Enquanto que, em
Goinia, havia 159 equipes da Estratgia Sade da Famlia. Participaram dessa etapa da
61
pesquisaduas equipes daESF da cidadedeAssis equatro dacidadede Goinia. A escolha
das equipes foi feita emconjunto coma Coordenao da Estratgia Sade da Famlia, da
cidade de Assis, e, em Goinia, com a Coordenao da Estratgia Sade da Famlia do
Distrito Sanitrio Sudoeste. Para a escolha das equipes, foi pedido que as coordenaes
indicassemaquelas que estivessemlocalizadas emregies habitadas por populaes comas
mesmas caractersticas scio-demogrficas. Umsegundo critrio, seriaescolher dois tipos de
ESF: umaquetivesseamaior partedeseus integrantes trabalhando, nacomunidade, hmais
de cinco anos, e outra que tivesse entreseus membros pessoas commenos de dois anos de
trabalho, nacomunidade.
Foramavaliados todos os pronturios de usurios e usurias de ansiolticos das seis
Equipes Sade da Famlia (ESF), selecionadas, totalizando 132 participantes. Optou-se por
selecionar todas as pessoas que estavam utilizando apenas os ansiolticos diazepam e
clonazepam, no momento da coleta de dados. J ustifica-se a escolha de apenas dois
benzodiazepnicos, por serem esses medicamento os mais utilizados, na prtica clnica, e
tambm, porqueambosso dispensadospelasfarmciasdoSUS.
Os/As participantes desteestudo foram: 1) Profissionais quetrabalham, naEstratgia
SadedaFamliadas equipes selecionadas; 2) Usurios/Usurias dediazepameclonazepam
atendidos(as), nasequipesselecionadas
CadaequipedaESF trabalhacomum/umamdico(a), um/umaenfermeiro(a), agentes
comunitrios de sade, tcnicos(as) de enfermagem, auxiliar de enfermagem. Emalgumas
equipesexistemequipes desadebucal, compostapor odontlogo(a) etcnico(a) emhigiene
bucal. Sendo assim, participaramdessa fase do estudo: 04 mdicos(as); 04 enfermeiros(as);
32 agentes comunitrios de sade; 10 tcnicos(as) de enfermagem; 01 odontlogo(a) e 02
tcnicos(as) dehigienedental.
Nessa etapa da pesquisa, participaram ao todo 53 profissionais. importante
esclarecer queduas equipes estavamcomseus/suas enfermeiros(as) emlicenamdica; duas
equipesestavamsemmdico(a) efaltavamACSemvriasequipes.
4.3.2 Instrumentos
Foram elaborados dois modelos de Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE): um para profissionais (APNDICE A) e outro para usurios de ansiolticos
(APNDICE B) atendidos, nasESF selecionadas.
Foi criado umquestionrio (APNDICE C) composto por trs partes: a primeira foi
compostapor dados coletados nos pronturios das ESF, ecomplementados por informaes
62
do/da usurio(a), caso o dado no estivesse anotado empronturio; a segunda, foi coletada
junto aos usurios das ESF; e, por fim, a terceira, comdados coletados junto aos agentes
comunitriosdesade. Astrspartescontinham, aotodo, 32questes, assimdivididas:
ParteI (itensde1a14) levantamentodosdadosscio-demogrficos.
ParteII (itens de15 a30) - informaes sobrea drogapsicotrpicautilizada,
prescritor, informaes sobre o tratamento, condies de sade e hbitos de
sade.
Parte III (itens 31 a 33) esta ltima parte foi respondida, apenas pelos(as)
ACS, parano constranger os(as) respondentes, poisavaliavaseno domiclio
deles/delas haviasuspeita daexistnciadeusurios desubstncias ilcitas, de
situaesdeviolnciadomstica, exploraosexual ederendailcita.
4.3.3 Descrio dos procedimentos
Aps aprovao do projeto de pesquisa, junto ao Comit de tica emPesquisa da
UNESP de Assis, Faculdade de Cincias e Letras de Assis, sob o parecer n 006/2009, em
junho de 2009, foram contatadas as Secretarias de Sade de Goinia-Gois e Assis- So
Paulo. Nessecontato, solicitou-seagendamento dereunies comos gestores das equipes de
SadedaFamlia(ESF) decadamunicpio. Duranteos meses dejulho eagostode2009, em
ambos os municpios, houveumaprimeirareunio comos/as gestores/gestoras, paraexplicar
todasasfasesdapesquisa, responder sdvidas, ouvir sugestessobreotrabalho, nocampoe
escolher asESF queparticipariamdapesquisa.
Como havia sido previsto, caso mais de 20% dos/das profissionais no aceitasse
participar dapesquisa, seriafeitaaescolhadeoutraESF. Porm, istonofoi necessrio, visto
queaps aleituraeexplicao do Termo deConsentimento LivreeEsclarecido (TCLE) por
partedetodos/todas os/as trabalhadores das ESF queestariamenvolvidos napesquisa, mais
de90%detodosos/asprofissionaisdasequipesselecionadasaceitaramparticipar eassinaram
os TCLEs, dentre eles/elas estavam: mdicos/mdicas, enfermeiros/enfermeiras,
tcnicos/tcnicas deenfermagem, agentes comunitrios desade, odontlogos/odontlogas e
tcnicos/tcnicasemhigienebucal.
A reunio paraaapresentao dapesquisafoi realizadaemseparado comcadaESF,
naprpriaunidadedesade, nohorriodetrabalho, previamenteagendada, ecomapresena
detodosostrabalhadoresdoservio. NacidadedeGoinia, tambmhouveapresenados/das
gestores/gestoras distritais, responsveis pelas equipes da Estratgia Sade da Famlia. Tais
63
gestores/gestoras pertencemao Distrito Sanitrio responsvel por todas as ESF, da regio
sudoeste, dacidadedeGoinia.
Comrelaoaos/susurios/ usurias dosserviosdesade, oTCLE foi lidocomcada
um/uma e foi explicado que poderiamconcordar ou, no, emparticipar da pesquisa. Para
todos/as os/as usurios foi deixado umacpiaassinadado TCLE por partedapesquisadora,
para que pudessembuscar informaes, emqualquer momento da pesquisa. Por parte dos
usurios(as), nohouverecusaemparticipar dapesquisa.
Aps as reunies comas ESF, iniciou-seacoletadedados queseconstituiu deduas
formas: umaanlisedocumental, ondeprimeirobuscou-seosdadosaseremlevantados, junto
aos pronturios das ESF; aplicao do questionrio, onde realizou-se a visita domiciliar a
todos/asos/asusurios/usuriasdebenzodiazepnicos(diazepameclonazepam) decadaESF,
para complementar o preenchimento do questionrio com os dados inexistentes, nos
pronturios.
Estafaseocorreuentreosmesesdeagostoedezembrode2009. NacidadedeGoinia,
necessitou-se de umtempo maior para completar as visitas domiciliares, porque as equipes
estavamparticipando, no anode2009, doprimeiromdulodocursodeformaodeAgentes
Comunitrios de Sade, e, portanto, s poderiam realizar as visitas, acompanhados pela
pesquisadora, numdosturnosdetrabalho, vistoquenooutro, estavamemaula.
A primeiraformadeprocurapor usurios/usurias deansiolticos seriaabuscapelas
prescries empronturio. Porm, as prprias equipes concluramque haveria falha nesta
busca, por dois motivos: muitos/muitas usurios/usurias recebem a prescrio de outro/a
mdico/mdicaqueno aquele/aquelaquetrabalha, naEstratgiaSadedaFamliapor esse
motivo, esse dado poderia no aparecer, no pronturio da ESF; muitos/muitas
mdicos/mdicasnoanotamempronturioareceitaprescritaourepetida.
Uma segunda forma de busca por usurios/usurias de ansiolticos foi atravs dos
relatrios das farmcias, dos centros de sade e ambulatrio de especialidades, que so
responsveis pela dispensao da medicao ansioltica. Foramanalisados os relatrios dos
primeiros seis meses de 2009, de medicao ansioltica prescrita pelos/ pelas
mdicos/mdicas cadastrados/as nas ESF pesquisadas. Foi feito o cruzamento dedados entre
os nomes de usurios/usurias que receberam a medicao nas farmcias e os nomes de
usurios/usurias cadastrados/as naESF. Porm, essainformao foi insuficiente, visto que,
emGoinia, amaioriados nomeslistadospelafarmcianoforamencontradospelasESF. J
emAssis, as ESF j contavamcom a listagem de pessoas que faziam uso de medicao
64
ansioltica e no foi necessrio acessar a farmcia do ambulatrio de especialidades, para
obter essedado.
Comoformadetentar chegar atodos/asosusurios/asdeansiolticos, primeiropediu-
se aos/s Agentes Comunitrios de Sade, participantes, que fizessem um levantamento
atualizado, junto s famlias cadastradas por eles/elas de pessoas com o seguinte perfil:
homensemulheres, maioresde18anos, queestivessemusandooutivesseusado, nosltimos
trsmeses, asseguintes medicaes: diazepame/ouclonazepam, quemais conhecidocomo
Rivotril. Dos/Das32ACS quetrabalhavamnasESF selecionadas, 27apresentaramnomes de
usurios/usurias de ansiolticos e, apenas trs, no encontraram usurios/usurias de
ansiolticos, nasreasondeatuavam.
Aps essepasso, apesquisadoraanotou os dados queconstavamnos pronturios das
pessoas relacionadas pelos ACS, e, para completar o questionrio com os dados que no
foram encontrados nos pronturios da famlia, foram propostas duas formas de coleta:
alguns/algumas ACS preferiram preencher os dados, na prxima visita que fizessem s
famlias; outros/outras ACS preferiram conversar sobre a pesquisa com as pessoas
selecionadas, e, caso concordassem, avisita domiciliar seriaagendada, comapesquisadora.
Essa segunda forma foi a mais utilizada, em funo dos receios apresentados pelos/pelas
ACS, sobrealgunsdadosdoquestionrio.
Aps aaplicao detodos os 132questionrios, foi realizadaaanlisedescritivados
resultados que ser apresentada, no captulo, que analisa os dados desta primeira etapa da
pesquisa. Aps essa anlise, foi proposta uma reunio comas equipes, para devoluo dos
dados esensibilizao das mesmas, quantos s questes degnero queenvolvemas prticas
emsade. Essareuniocomasequipesserdetalhada, noprximotpico, poisjfaz parteda
propostainterveno, delineadaparaestapesquisa-ao.
4.4 Segunda etapa da pesquisa
Estapartedapesquisafoi iniciada, aps aanlisedos dados quantitativos levantados
nas equipes de Assis e Goinia, ocorrida entre junho/2010 a junho/2011. Nessa etapa da
pesquisa-ao, foi utilizada a metodologia qualitativa, para a construo da proposta de
interveno. A interveno incluiu, dentre seus procedimentos: grupos de discusso e
sensibilizaes emsademental egnero. Tais intervenes serviramcomo suporte, paraas
equipesdesadeconstruremintervenes, paraaretiradadeBZD.
65
Deve-sedestacar quetantonaconstruodaao, como emsuaanlise, fez-seorecorteque
transversalizaesteestudo: aperspectivadegneroquetentacompreender comoas relaes e
dinmicas sociais so capazes de atualizar-se, na manuteno da dominao feminina
(MUOZ, 2007). Nesse sentido, gnero foi tomado no apenas com uma varivel ou
categoriaemprica, mas como umacategoriadeanliseemtodo o processo deproduo dos
dados.
Os procedimentos realizados nesta fase da pesquisa envolveram dois momentos
consecutivos:
1. Reunio comtrabalhadores para sensibilizao sobresademental e gnero naESF,
problematizao dos dados, e, desenvolvimento de protocolos para retirada de
ansiolticos, juntoaostrabalhadoresdasESF eaosusuriosdosservios.
2. Desenvolvimento e acompanhamento das aes emsade das ESF, para retirada de
BZD atravs de: grupos dediscusso comprofissionais, estudos decaso, grupo com
usurios(as) deBZD, evisitasdomiciliares.
4.4.1 Participantes
Parao primeiro momento dainterveno, que foi areunio comas equipes da ESF,
participaramtodasasequipesjdescritas, naprimeiraetapadapesquisa(53profissionais). J
o segundo momento, ondese desenvolveu a pesquisa, e foramacompanhadas as aes das
ESF, paraaretiradadeBZD. Isso ocorreusomentecomasequipesdeGoinia. Nessacidade,
ocorreuaredistribuiodereaseequipes, passandodequatroparacincoequipes, totalizando
43 profissionais. Nas equipes chegaramquatro novos mdicos(as), um(a) enfermeiro(a) e
cincoACS.
Nesta etapa da pesquisa, no momento emque se iniciou o protocolo de retirada de
BZD, participaram72pacientesvinculados(as) scincoequipesdaESF, deGoinia.
Nocaptulodeanlisedos dados, quandofor necessrioutilizar algumextratodefala,
sero dados nomes fictcios aos participantes, ou apenas ser mencionada a profisso do/da
participante,comoobjetivodemanter aconfidencialidade.
4.4.2 Instrumentos e materiais utilizados
Paraestaetapadapesquisa-ao, ondeserealizou areunio dedevoluo dos dados,
para as equipes da Estratgia Sade da Famlia, coma sensibilizao sobre as questes de
gneroedescontinuaodousodeansiolticos, foramutilizados:
66
FolhasderespostasparaadinmicaPercursos (APNDICE D)
Folhaderespostas paraanlisedos dados quantitativos desagregados por sexo
(APNDICE E)
TextosparadiscussosobreretiradadeBZD(APNDICE F)
Material paraDinmicasdeGrupo(APNDICE G)
Durante a coleta de dados, o dirio de campo foi utilizado como instrumento para
anotar tudo queocorreu nos momentos emqueapesquisadoraacompanhou os trabalhos das
equipes desadedafamlia, realizoureunies comtrabalhadores eusurios das unidades de
sadeefez visitasdomiciliares.
4.4.3 Descrio dos procedimentos
Inicialmente, foramrealizadas reunies comtrabalhadores, para sensibilizao sobre
sade mental e gnero na ESF, problematizao dos dados da primeira etapa da pesquisa e
desenvolvimento de protocolos para retirada de ansiolticos. Essas reunies ocorreramnos
meses dejunho ejulho de2010, no horrio detrabalho, comdurao de, aproximadamente,
duashorasparacadaencontro. Essesencontrosforamorganizados, naformadesensibilizao
em gnero. Para isso, contou com metodologias participativas, para acessar as temticas:
gneroesademental.
Osdoisprimeirosmomentos dessareunioforamosmesmosparatodas as equipesda
ESF e sero detalhados no captulo de discusso dos resultados. No primeiro momento, foi
realizadaumadinmicaparaproblematizar osesteretiposdegneroe, logoaps, discutiu-se
os dados encontrados naprimeiraetapadapesquisa. A terceiraeltimapartedareunio foi
tratadadeformadiferente, nos dois municpios. EmAssis, apenas refletiu-sesobrepossveis
encaminhamentose, emGoinia, construiu-seumprotocolopararetiradadeBZD.
Aps esseencontro, foi acertadacomas equipesdeAssis umareunio comagesto
municipal da sade, para discutir os dados encontrados, visto que a maior parte de
usurios/usurias tinham como mdico(a) responsvel pelo tratamento com ansiolticos,
especialistasdarededeatendimentosdoSistemanicodeSadedeAssis.
A reunio comos/as gestores(as) daEstratgiaSadedaFamliaedaSadeMental,
do municpio de Assis, aconteceu em 13 de agosto de 2010. Foi feita uma proposta de
interveno, quenecessitariadoenvolvimentodeespecialistas(neurologistasepsiquiatras) de
outras unidades de sade. A gesto preferiu no iniciar, naquele momento, a sensibilizao
desses especialistas, por questes polticas. Por esse motivo, nessa etapa, esse estudo foi
67
finalizado emAssis. Vale acrescentar que a facilidade de acesso e abertura da gesto em
Goinia possibilitou a continuidade do estudo com as equipes nessa cidade. Ressalte-se,
ainda, queovolumedeinformaescolhidasnessemunicpio, seriasuficienteparaaproposta
depesquisa-ao.
NacidadedeGoinia, o terceiro momento dareunio caracterizou-sepelaconstruo
do protocolo, para retirada de BZD. Ao final da reunio, foi acordada a forma de
implementao de um protocolo, para retirada de ansiolticos, com definio de datas e
responsabilidades. Esseoassuntoqueserdiscutido, nosextocaptulo.
EmGoinia, de agosto de 2010 a junho de 2011, foi feito o acompanhamento das
aes emsadedas ESF, pararetiradadeBZD, atravs do recortedegnero como categoria
de anlise. Esse acompanhamento foi realizado atravs de grupos de discusso, com
profissionais, estudos de caso, grupo com usurios(as) de BZD e visitas domiciliares.
Aconteceram:
12 grupos de discusso com a equipe_ com a presena de mdico(a),
enfermeiro(a) eagentes comunitrios desade. O objetivo desseencontro era
discutir as estratgias utilizadas, na retirada de ansiolticos e planejar novas
aes, combasenasensibilizaoemsademental egnero.
05reuniesparaestudos decaso_ comapresenademdico(a), enfermeiro(a)
e agentes comunitrios de sade. O objetivo desse encontro era discutir a
histria de vida de cada paciente em retirada de ansioltico, propor
intervenes e fazer problematizaes das prticas de sade, com base na
categoria gnero. Em dois encontros houve a presena do psiquiatra-
matriciador.
10 grupos com usurios/usurias de ansiolticos_ com a presena de
enfermeiras das ESF, duas ACS de cada equipe e usurios(as) cominteresse
emretirar BZD. O objetivo dessegrupo eraressignificar o uso do ansioltico,
apoiar as estratgias de retirada e problematizar as prticas de cuidado em
sade.
19 visitas domiciliares a usurios/usurias de ansiolticos_ com o apoio da
ACS responsvel pela rea. Essas visitas ocorreram, a partir da demanda da
equipepor novas avaliaes e orientaes especficas a usurios(as), que no
participaramdosencontrosgrupaiseestavamemretiradadeBZD.
68
Ocontedodesses encontros serdiscutido nocaptulo seis, ondesefaz aanlisedos
dadosdessasegundaetapadapesquisa. Paraessaanliseserutilizadaaperspectivafeminista
degnerodebatidapor Scott (1995).
69
CAPTULO V- ANLISE DOS DADOS DA PRIMEIRA ETAPA DA PESQUISA
Foram avaliados 132 questionrios de usurios/usurias dos
ansiolticos/benzodiazepnicos, diazepame clonazepam, das seis equipes pesquisadas. Com
esses dados, buscou-se responder aos dois primeiros objetivos especficos da pesquisa, ou
seja, levantar a prevalncia e o perfil dos usurios de ansiolticos e comparar os dados dos
usuriosmasculinosefemininos.
Dividiu-seaanliseemtrspartes. A primeira, refere-seaotratamentocomansiolticos
realizado, nasequipesdesadedafamliapesquisadas. A segunda, apresenta osdadosscio-
demogrficos dos(as) usurios(as), correlacionando-os como tempo deuso do ansioltico. E,
por ltimo, so analisados os hbitos desadeeasituaode vulnerabilidadesocial dos(as)
usurios(as).
5.1 O tratamento com ansiolticos, nas equipes da ESF pesquisadas
As equipes daESF pesquisadas nestaprimeiraetapaforamnumeradas de umaseis,
sendoqueatabela1apresentaoperfil deatendimentodecadaumadelas. Sodetalhadospor
equipe: o nmerodefamlias cadastradas emreas comapresenadeAgentes Comunitrios
de Sade (ACS), no cotidiano, descritas como reas cobertas, e o nmero de famlias
cadastradas emreas semapresenadeAgentes Comunitrios deSade, tambmnomeadas
comoreasdescobertas; nmerodefamliasatendidasehomensemulheresusurios(as) de
ansiolticos(diazepameclonazepam).
Tabela1- Perfil dasEquipesdeSadedaFamliaselecionadasparaoestudo.
Equipe reas
com
ACS
reassem
ACS(rea
descoberta)
Famlias
Cadastradas
nasreas
cobertas
Famlias
Cadastradas
nasreas
descobertas
Total de
Famlias
Cadastradas
Nmerode
usuriosde
ansiolticos
Usurios
deansiol
ticos
Homem Mulher
1 4 2 530 378 908 3 16 19
2 6 1 663 70 733 4 9 13
3 4 0 986 0 986 11 25 36
4 3 0 605 0 605 11 24 35
5 8 0 1122 0 1122 4 14 18
6 7 1 1009 145 1154 2 9 11
Total 32 4 4915 593 5508 34 97 132
A cidade de Assis, com apenas duas equipes, responde por 53,8% do total de
questionrios avaliados, enquanto que a cidade de Goinia, comquatro equipes, representa
46,2% dos dados coletados. A renda familiar dos participantes variou de 0 a 4 salrios
mnimos, na cidade de Goinia, comuma mdia de 1,69 salrios mnimos por famlia (DP
70
1,0), sendo que 62,3% das famlias pesquisadas recebiam ente 1 e 2 salrios mnimos
mensais. Na cidadede Assis, as famlias recebiamentre0 e10 salrios mnimos, comuma
mdia, por famlia, de 2,2 salrios (DP 1,4), nessa cidade, 63,5% das famlias tambm
recebiamentre1e2salriosmnimospor ms.
Dototal departicipantes, amaioriafoi dosexofeminino, sendo78,7%demulheres, na
cidadedeGoiniae, 69%dacidadedeAssis (Tabela2). Comrelaoetnia, destaca-seque
emAssis 56,3% dos/das participantes autoidentificaram-secomo brancos/brancas, enquanto
queemGoinia, 63,9%identificou-secomo pardo/parda. A mdiadeidadefoi de57,4anos,
na cidade de Assis e de 51,6 anos, na cidade de Goinia. O nmero de residentes por
domiclio foi maior em Goinia (4,20), que em Assis (3,06). Enquanto que a mdia de
cmodospor domicliofoi quaseamesma.
Tabela 2- Porcentagemde participantes combase no sexo e etnia e mdia de residentes e cmodos, por
domiclio, epor cidade.
Cidade Sexodos
Participantes
(%)
Etniados
participantes(%)
Idade Nmerode
Residentespor
domiclio
Nmerode
cmodospor
domiclio
Fem Mas Pardo Negro Branco Mdia
Desvio
Padro
Mdia
Desvio
Padro
Mdia
Desvio
Padro
Assis 69,0 31,0 29,6 14,1 56,3 57,4 15,0 3,06 1,41 4,94 1,59
Goinia 78,7 21,3 63,9 9,8 26,2 51,6 12,4 4,20 2,19 4,87 1,32
Quanto ao fornecimento deenergia eltricaecoletadelixo, 100%dos entrevistados
tinham acesso a estes servios. Quanto ao servio de tratamento de esgoto, houve uma
completainversodosdados, poisenquantoemAssis100%dasresidnciastmacessoaeste
servio, emGoinia, nenhumdomiclioentrevistado, possuatratamentodoesgoto. Nacidade
de Assis, 100% das residncias dos participantes tinhamtambmo abastecimento de gua
tratada, enquanto emGoinia, esse valor cai para 80,3%. As casas construdas comtijolos
foram a maioria em ambos os municpios (Assis 93% e Goinia 100%). E conforme
demonstra a tabela 3, a grande maioria dos/das participantes prefere frequentar grupos
religiosos(60,6%emAssise65,6%emGoinia).
Tabela3- Porcentagemdeparticipaoemgrupos, nacomunidade, por cidade.
Cidade
ParticipaoemGrupos
Associao
de
Moradores
Grupos
Religiosos
No
Participa
Assis 1,4% 60,6% 38,0%
Goinia 1,6% 65,6% 32,8%
A tabela4, demonstraos principais meios detransporteutilizados, emcadadomiclio
onde residiam os/as participantes desse estudo. Destaca-se que em Assis utiliza-se mais,
71
frequentemente, o nibus e o carro prprio, enquanto que, emGoinia, o nibus apareceu
comomeiomaisutilizadopelagrandemaioriados/dasresidentesemcadadomiclio.
Tabela4- Porcentagemdeutilizaodosprincipaismeiosdetransporte, por cidade.
Cidade PrincipaisMeiosdeTransportemaisusadospor domiclio
CarroPrprio nibus Moto Bicicleta
Sim No Sim No Sim No Sim No
Assis 47,9% 52,1% 52,1% 47,9% 11,3% 88,7% 32,4% 67,6%
Goinia 14,8% 85,2% 88,5% 11,5% 8,2% 91,8% 4,9% 95,15
Dentre as Equipes de Sade da Famlia estudadas, pode-se perceber (Grfico 1) uma
porcentagemquaseequivalenteentrehomens e mulheres, maiores de18 anos atendidos por
ESF. Porm essa equivalncia encerra-se, exatamente, no momento emque se avaliamas
porcentagens deusurios(as) de ansiolticos. Emduas equipes, h umapredominncia entre
mulheresusurias, emtornodos80%e, nasquatroequipesrestantes, essenmerovariaentre
69%e77%, demonstrando umaporcentagemmuito maior demulheres recebendo medicao
ansioltica, secomparadasporcentagemdehomensusuriosdamesmamedicao. Ressalta-
se que, emtodas as equipes, o nmero de mulheres foi maior que o dobro do nmero de
homensusuriosdeansiolticos.
Grfico 1. Porcentagemde mulheres e homens atendidos por ESF e mulheres e
homensusurias(os) deBZD, por equipe.
Utilizando-seo clculo para fator de risco, encontra-se que mulheres tm2,07 mais
risco de ser o grupo, para quemprescreve-se ansiolticos, que o grupo dos homens, nesta
populaoestudada.
Para se observar a prevalncia de usurios de BZD, precisa-se do nmero total de
adultos atendidos, emcadaequipedaestratgiasadedafamlia. Ocortedetempo paraessa
anliseseriadepessoas queestivessememuso deBZD, nos ltimos trs meses, do incio da
coletadedados, ouseja, quejutilizavamBZD entremaio ejulho de2009. Dentreas seis
72
equipes, humtotal de51,14%mulheres e49,02%homens maiores de18anos vinculados a
esses servios desade. Dentro destapopulao, as taxas deprevalnciadeusurios (as) dos
BZD selecionados (Tabela 5) so, significativamente mais altas entre o grupo de mulheres,
queentreo grupodehomens, emtodasas equipes deESF estudadas. Apenas naequipedois,
oresultadonomanteveo IC de95%. A prevalnciatotal dousodoBZD foi de1,54%entre
asmulherese0,61%entreoshomens.
Tabela 5. Resultados da comparao por sexo, sobre a taxa de prevalncia (x 100) de usurios de
benzodiazepnicos, atravsdeTestedeProporoeIntervalodeConfiana-IC 95%.
Equipes TaxadePrevalnciadeusuriosdeBenzodiazepnicos(%)
Fem Mas
p IC (%)
N (%) N (%)
1 987 1,62 884 0,33 0,041(4,1%) 0,4a2,2
2 950 0,94 815 0,49 0,2518(25,18%) -0,3a1,2
3 1134 2,20 1041 1,05 0,0332(3,32%) 0,1a2,2
4 636 3,77 606 1,81 0,0352(3,52%) 0,1a3,8
5 1099 1,27 1073 0,37 0,0196(1,96%) 0,1a1,7
6 1455 0,61 1318 0,15 0,0441(4,41%) 0a0,9
Total 6261 1,54 5737 0,61 0,0001(0,01%) 0,57a1,31
Tais resultados destacam como a presena da equipe da ESF no tem alterado os
processos de medicalizao do sofrimento psquico, principalmente, quando se trata de
mulheres. Confirma-se a primeira hiptese desse estudo a de que as mulheres so mais
medicadas comansiolticos queoshomens. Essedado podeser aindamaior, visto que, nesse
estudo, forampesquisadas apenas pessoas queutilizamdois tipos deansiolticos: diazepame
clonazepam(Rivotril).
difcil fazer acomparaodessesachadoscomoutrosestudos, poisaprevalnciado
consumo de BZD tem sido estudada entre idosos, mulheres ou grupos scio-econmicos
especficos. No foi encontrado nenhum estudo que avaliasse a prevalncia, apenas entre
usuriosdasESF. Avaliando-seaaltaprevalnciaentremulheres, essesachadosequiparam-se
a um estudo realizado, na cidade de So Paulo, com uma amostra de 1742 participantes
(MARI et al, 1993). O referido estudo detectou que as mulheres utilizam medicaes
ansiolticasmaisqueoshomens, iniciandoousopor voltados43anosdeidade.
J , noestudodeLimaet al (2008), emumacidadede108mil habitantes, pesquisou-se
1023sujeitos commais de15anos deidadeeseencontrouque3,1%utilizou BZD, nos trs
dias anteriores entrevista. Desagregado por sexo, esses valores passam a ser: 5,7% de
mulherese2,2%dehomensusurios(as) deBZD, nosltimostrsdias.
No grupo pesquisado, destaca-se o consumo de diazepam (68%) maior que de
clonazepam(28%), emquase todas as ESF. Outro dado importante a ocorrncia de uso
73
concomitante de ambas as drogas, emtrs ESF. A Tabela 6 demonstra a porcentagemde
usurioseusurias por tipodemedicamentoutilizado, emcadaumadas ESF, mas apenas na
ESF 1 h uma equivalncia no uso de diazepame clonazepam. Emtodas as ESF restantes,
destaca-seoconsumodediazepam, maior quedeclonazepam. Oaltoconsumodediazepam
destacado, principalmente, nas equipes 3e4, ondeestadiferenafoi deaproximadamente70
pontospercentuais.
Tabela6. Porcentagemdeusurios eusurias deansiolticos atendidos nas ESF,
por tipodemedicamento, emcadaESF.
Tiposdemedicamentos(%)
Equipes Diazepam Clonazepam Ambos
1 42,1 47,4 10,5
2 61,5 23,1 15,4
3 83,3 13,9 2,8
4 85,7 14,3 __
5 72,2 27,8 __
6 63,6 36,4 __
Asdosesiniciaisdaprescriodediazepamvariaramde3a30gramas. A maior parte
dos participantes relatouiniciar otratamento com10mgpor dia. Essadosagem(10mg/dia)
tambm a mais relatada como a dose/dia prescrita, atualmente, pelos mdicos. Esse fato
revelaqueos profissionais no seguemo protocolo deincio daprescrio, utilizando doses
mais baixas, aumento gradativo das doses at a melhora dos sintomas e at que se possa
diminuir, novamente, aprescrio, chegando-seretiradatotal. Tal resultadocoincidecomo
estudo de Cruz et al (2006), onde a dosagem de 10 mg/dia foi predominante, parecendo
indicar uma influncia da padronizao do programa de governo, nomeado como dose-
certa.
Paraos pacientes queutilizaramo clonazepam/rivotril, foi utilizado de0,25 mg a40
mg ao dia. A dose de 1 mg/dia foi a mais comumdentro desse grupo de participantes da
pesquisa. Essegrupo, tambm, no apresentou diferenas significativas nadosageminicial e
dosagematual.
Sobre o uso de BZD, foi perguntado se os participantes j precisaram pegar a
medicao emprestadadealgum, ou mesmo, sejaderamparaalgumfamiliar ou vizinho,
na forma de emprstimo, ou mesmo para ajud-los em alguma situao especfica. Os
resultados apontamque 42,4% da amostra j vivenciou esse tipo de situao. Esse dado
importante, se for analisado, como o consumo de BZD pode ser disseminado emrelaes
familiares ou culturais que valorizama medicalizao, emdetrimento de outras estratgias
psicossociais, para lidar com o sofrimento psquico, conforme j foi pesquisado por
74
Mendona et al (2008), quando constatou a difuso de calmantes entre idosas, para tratar
conflitose/ouproblemascotidianos.
Foi feito umteste t para amostras independentes (Tabela 7), comumintervalo de
confiana de 95%, mas no houve diferena significativa entre o grupo de homens e
mulheres, quanto idadedos participantes. Nota-sequehumamdiadeidadeaproximada
entremulheres (55,35) ehomens (53,03). Porm, quantoaonmeromdio deanosdeusoda
medicao, os homens apresentam1,53 anos amais queas mulheres. Mas, deve-seressaltar
que o desvio padro foi alto em relao a todas as mdias o que demonstra a alta
variabilidade, dentrodecadaintervalodeidade. Asmulheresapresentamumamdiadeidade
de55anoseutilizamansiolticospor voltade9,7anos, enquantoqueoshomenstm53anos
emmdiae11,06anos, utilizandoansiolticos.
Tabela7. MdiaseTesteEstatsticodaIdadeeanosdeusodosparticipantesemfunodosexo.
MdiadeIdade AnosdeUsodeBZD
Mdia DP T p Media DP T P
Mulheres 55,35 13,88
0,83 0,40
9,78 9,18
-0,81 0,42
Homens 53,03 14,92 11,06 10,50
O nmero de anos utilizando BZD alarmante, pois demonstra umtempo de uso
prolongado, que no est tratando o sofrimento, mas apenas prolongando a dependncia ao
BZD. Outro dado importante a idademdia, pois nesse estudo, a populao usuriadeste
tipodemedicaonosopessoasidosas, conformeestudosanterioresapontavam(RIBEIRO
et al, 2007; HUF, LOPES, ROZENFELD, 2000; CRUZ et al, 2006). Com estes dados,
percebe-seque, nas equipes pesquisadas, os homens tmsidomedicados por mais tempoque
asmulheres, oquerefutaasegundahiptese, propostaparaesseestudo.
Por outrolado, percebe-sequeomecanismoutilizadopelamedicalizaodasrelaes
sociais perpassa, tanto o grupo de homens, quanto o grupo de mulheres. Mas ,
significativamente, maior entre as mulheres, demonstrando como as prticas de cuidado
terminampor reproduzir prticas decontrole, sobreo corpo feminino, conformejdestacou
Schraiber (2005).
Para melhor compreender a variabilidade da idade e anos de uso de ansiolticos, a
partir de cada equipe de sade de famlia, foi feito novo teste t, com um intervalo de
confianade95%(Tabela 8). Apenas as mdias deanos deuso das equipes 3, 4 e5 foram
estatisticamente significativas, de acordo como Teste de Levene. Na equipe 3, a mdia de
anos de uso foi de 8,40 anos para as mulheres e 3,73 para os homens. Porm, ocorreu o
inverso, na equipe 4, onde os homens apresentaram15,45 anos de uso de ansiolticos, e,
portanto, bemmais que a mdia de 9,50 anos de uso das mulheres. Na equipe 5, ambos
75
tiverammais de 10 anos de uso. No entanto, houve uma diferena pequena entre mulheres
(14,57anos) e homens (12,75 anos). Esses dados demonstramque no h um padro de
prescrio entre as equipes, denotando que a forma como a equipe percebe o sofrimento e
opta, ou no, por manter a prescrio de ansiolticos, tem conexo com as variveis
individuaisesociaisdos/daspacientesatendidos(as) nasequipes.
O dado encontrado extremamenteimportante, parasepensar polticas pblicas que
tentem intervir, na capacitao e matriciamento das ESF, pois apenas aps realizar o
diagnsticodecadaequipequesepodedetectar aculturalocal eprticas demedicalizao
que esto sendo desencadeadas. Pode-se trabalhar, tambm, os esteretipos de gnero que
estejamtransversalizandoasprticasdecuidadoemsade.
Tabela 8. Mdia de idade e Mdia de anos de uso de ansiolticos (diazepam e clonazepam) dos
participantes, emfuno dos sexos dos participantes, separados de acordo comas equipes de sade da
famlia.
Equipese
Categorias
Feminino Masculino TesteEstatstico
M DP M DP
Teste
t
Gl
Testede
Levene
1
Idade 49,69 11,24 34,33 0,58 2,311 17 n.s
Anosde
uso
8,19 5,26 7,00 8,66 0,328 17 n.s
2
Idade 51,22 9,55 51,25 9,53 -0,005 11 n.s
Anosde
uso
6,78 9,32 17,50 13,08 -1,702 11 n.s
3 Idade 60,48 16,89 56,73 13,80 0,646 34 n.s
Anosde
uso
8,40 9,38 3,73 4,49 1,565 34 0,015
4
Idade 54,63 14,82 57,27 12,68 -0,512 33 n.s
Anosde
uso
9,50 7,88 15,45 12,60 -1,710 33 0,014
5
Idade 55,50 11,99 39,25 18,68 2,124 16 n.s
Anosde
uso
14,57 12,86 12,75 3,86 0,274 16 0,017
6
Idade 57,00 9,58 68,50 9,19 -1,543 09 n.s
Anosde
uso
12,78 9,55 21,50 9,19 -1,173 09 n.s
Com relao prescrio dos benzodiazepnicos, foram avaliados os seguintes
tpicos: qual especialista foi o(a) primeiro(a) prescritor(a), qual especialistao(a) principal
prescritor(a), atualmente, o nmero de consultas como(a) prescritor(a) principal atual, se
necessita de um(a) segundo(a) prescritor(a), para repetir receitas e o nmero de receitas
repetidasaoano.
Quando so avaliadas todas as equipes da ESF, em conjunto, percebe-se que
neurologistas (31,8%) e psiquiatras (29,5%) foram os(as) profissionais responsveis pelo
incio do tratamento comBZD (Grfico 2). Esse dado mostra que no o(a) mdico(a) da
ESF (12,1%) que inicia o uso de BZD e, sim, outros especialistas. Mas quando seavaliao
76
responsvel pelaprimeiraprescrio deansioltico, emcadaESF pesquisada, percebe-seque
no h umpadro de prescrio ao compar-las (Grfico 3). Tambmvale ressaltar o alto
nmero de prescries de BZD iniciadas por outros especialistas (18,2%), sendo que esta
categoriaatmaior que ademdicos(a) daESF.
Grfico 2. Porcentagem de especialistas responsveis pela primeira
prescriodebenzodiazepnicoaos(as) usurios(as) dasESF.
Quando seanalisao perfil do primeiro prescritor deBZD, por equipe, percebe-seum
funcionamento bem distinto entre as mesmas (Grfico 3). Nas equipes de Assis (3 e 4),
destacaram-se o(a) neurologista, como responsvel pela primeira prescrio de
benzodiazepnicos, em63,9% e 40% dos casos, respectivamente. J as equipes de Goinia,
apresentamumperfil completamente diferenciado das equipes de Assis. O(A) psiquiatra se
destaca como o profissional que primeiro iniciou o uso de BZD, nas equipes 1 (57,9%), 2
(38,5%) e 5 (50%). Apenas na equipe 6, a categoria outros especialistas (63,6%) foi a que
mais inicioua prescrio de ansiolticos, sendo que nesta equipeo mdico da ESF (27,3%)
apareceemsegundolugar, comoiniciador detratamentocomBZD.
77
Grfico 3. Porcentagem de especialistas responsveis pela primeira prescrio de
benzodiazepnicoaos(as) usurios(as), por equipedaEstratgiaSadedaFamlia.
O grfico 3 tambm pode ser analisado, a partir de outras perspectivas. Pode-se
observar que as equipes 3 e 4, que so de Assis, apresentam uma grande influncia de
neurologistas como primeiro prescritor. Esse fato demonstra como a construo da rede de
atenoemsademental, comapenas apresenadeambulatriosdeespecialidades eCAPS,
semadiscussodeumprojetodesademental comum, podeinfluenciar asprticasdesade,
por todaarede. Por outro lado, nas equipes deGoinia, psiquiatras eespecialistas, queno
sodareadasademental, soosprofissionaisquemaisiniciamaprescriodeBZD.
Cabedestacar, nogrfico3, queumadasequipesdeGoinia, aESF 6, apresentacomo
principais primeiros prescritores de BZD, outros especialistas da rea mdica (63,9%), que
noeramvinculados sademental. Os especialistas nomeadoscomooutros, nessaequipe
foram: clnicosgerais, ginecologistas, gastrologistaeproctologista.
Cabesalientar como foi importanteo levantamento dequemfoi o prescritor principal
eprescritor atual, poispde-sefazer umpercurso temporal, juntocomos(as) participantes da
pesquisa, sobresuahistriadevida, desdeo momento queiniciaramo tratamentocomBZD.
A aplicao do questionrio foi muito rica, pois muito alm de responder s questes
fechadas, os(as) participantes puderamresgatar emsua histria o momento da entrada do
ansioltico, o quesepassavanaqueleinstanteecomo sesentiramajudados por profissionais.
Nesse momento, tambmrelataramcomo passarama acreditar que, aquela medicao seria
necessria para toda a vida, e, assim, iniciaram o ciclo de pedir que novos profissionais
repetissemareceitadoBZD.
Foi avaliado junto aos participantes qual o(a) prescritor(a) principal responsvel,
atualmente, pelo acompanhamento do(a) usurio(a) e pela prescrio de benzodiazepnicos
78
(Grfico 4). O profissional daESF aparececomo principal prescritor(a) atual deansiolticos
(34,1%), e, logoemseguida, vemneurologista(29,5%) epsiquiatra(21,2%). Essesresultados
demonstramcomo aresponsabilizao pelamanuteno daprescrio deBZD temsido feita
por (as) mdicos(as) daESF e, especialistasdareadasademental.
Grfico 4. Porcentagem de especialistas responsveis pela prescrio atual de
benzodiazepnicoaos(as) usurios(as) dasESF.
Quando se avaliaesse dado por ESF (Grfico 5), percebe-se uma equivalncia entre
os(as) mdicos(as) daESF epsiquiatras, como sendo os(as) principais prescritores(as) atuais
debenzodiazepnicos, nas equipes 1(47,4%; 47,4%), 5(33,3%; 38,9%) e6(36,4%; 36,4%),
respectivamente. Apenas nas equipes de sade da famlia 2 e 3 destacam-se apenas um(a)
especialistacomo principal prescritor(a), sendo quenaequipe2 o(a) prprio(a) mdico(a)
da equipe (53,8%), enquanto que na equipe 3, a maior parte das prescries, so feitas por
neurologistas(63,9%). Por ltimo, naequipe4, encontra-seumaequivalnciaentremdico(a)
daESF (34,3%) eneurologista(37,1%), comosendoos(as) principaisprescritores(as).
79
Grfico 5. Porcentagem de especialistas responsveis atualmente pela prescrio de
benzodiazepnicosaosusurios, por equipedaestratgiasadedaFamlia.
Ao se comparar os profissionais que primeiro prescreveramBZD e os profissionais
que atualmenteso os prescritores desta medicao (Grfico 6), percebe-se que mdicos da
ESF no eramos principais responsveis pelo incio do tratamento comBZD (12,1%), mas,
atualmente, so os principais prescritores (34,1%). Ocorre o inverso com neurologistas e
psiquiatras que eram os profissionais que mais iniciaram a prescrio de BZD,
respectivamente, 31,8% e 29,5%, mas, atualmente, tem uma ligeira diminuio na
responsabilidadepelotratamentoatual comBZD, passandoa29,5%e21,2%. Taisresultados
refutamaterceirahiptesedesseestudo, pois demonstramquemdicos daESF, destacaram-
secomoprincipaisprescritoresatuaisdeBZD.
Ogrfico6tambmapontacomoaquantidadedeoutros especialistasqueiniciaramo
tratamento comBZD (18,2%), cai para umtero da porcentageminicial (6,1%), quando se
refere porcentagem de especialistas que so os prescritores atuais de BZD. Tal dado
demonstracomoespecialistas, quenosodareadasademental, iniciamotratamentocom
BZD, emalgummomento davidado paciente, mas no seresponsabilizampelaretiradado
mesmo. Esse dado tambm pode sugerir como a falta de informao, sobre os riscos da
utilizao continuada de BZD e a dificuldade de acesso ao mesmo mdico que iniciou a
prescrio, terminampor propiciar adependnciaaoBZD.
Naanlisesobreos especialistas quemais prescrevemBZD, parapacientes atendidos
na ESF, destaca-se, tambm, os/as cardiologistas. Esses/Essas especialistas aparecem em
5,3%dos casos, como o primeiro prescritor e sobe para 7,6%, como prescritores atuais de
BZD. Tal fato pode estar ligado quantidade de pacientes que utilizam, continuamente, o
BZD e que tambm apresentam hipertenso e diabetes. Portanto, so acompanhados por
80
cardiologistas epelaequipedeESF, simultaneamente, mas consideramo cardiologistacomo
prescritorprincipal eomdicodaESF, apenasorepetidor dareceita
Grfico 6. Comparao entre profissionais que foram primeiro prescritores de BZD e
profissionaisquesoosprescritoresatuais.
Para melhor compreender como o tratamento com BZD tem sido desenvolvido,
avaliou-seaquantidadedeconsultascomoprincipal prescritor, eque, portanto, considerado
como o profissional responsvel pelo tratamento (Tabela9). Destaca-sequeos atendimentos
mensais(13,6%), acadadois meses(7,6%) eacadatrsmeses(9,1%) so os mais utilizados
pelo(a) mdico(a) da ESF. Enquanto que, para neurologistas e cardiologistas, os retornos
anuais (26,5%e4,5%respectivamente) oudeatduas vezesao ano (1,5%e0,8%) foramos
maiscomuns. Apenasnareadepsiquiatria, houveumamudana, poisapareceramcommais
frequnciaos atendimentos acada2 meses (8,3%) eacadatrs meses (7,6%), como os que
maisocorrem. EssesresultadosdemonstramqueomdicodaESF omaisacessvel, masno
se reconhece comautonomia para alterar a prescrio feita por umespecialista e propor a
retiradadoBZD. Por outrolado, ospacientesmantm-sevinculadosaumespecialista, queos
vumavez aoano. Portanto, aretiradaterminapor noocorrer, porqueesseprofissional no
acompanhaopaciente, mensalmente.
Tabela 9. Porcentagemde consultas de retorno ao ano, comprescritor(a) principal, por especialidade
mdica.
Prescritor(a)
Principal
Mensal
A cada2
meses
A cada3
meses
A cada4
meses
Deumaaduas
vezesaoano
Total
Mdico(a) da
ESF
13,6 7,6 9,1 1,5 2,3 34,1
Neurologista 0,8 1,5 __ 0,8 26,5 29,5
Psiquiatra 1,5 8,3 7,6 1,5 2,3 21,2
Cardiologista 0,8 0,8 1,5 __ 4,5 7,6
Outra
Especialidade
2,3 1,5 0,8 __ 1,5 6,1
NoSabe __ __ 0,8 0,8 __ 1,5
81
A dificuldadedo acesso consultacriou umdispositivo quearepetio dareceita,
ou seja, o pacientepedequealgummdico, quepodeser o profissional responsvel por seu
tratamento, ou no, que apenas repitaareceitadamedicao, semumanovaconsulta. Para
esse estudo, considerou-se como repetio de receitas, aquelas que foram obtidas sem
consultaou comconsulta, mas comoutro prescritor queno o responsvel pelo tratamento.
Dessaforma, 57,6%dos usurios deBZD respondeu quenuncaprecisou repetir receita, eo
restantenecessitouretornar umamdiade6,3vezes aoano, solicitandoarepetiodareceita
aomdico(a).
Analisou-sedentreos participantes queprecisarambuscar arepetio dareceita, qual
era o profissional responsvel pelo tratamento dos mesmos, e que, na verdade, no foi
acessvel, paraqueo pacienteretornasseemconsulta. Por essemotivo, encontrou-seque, do
total que necessitou repetir receita, 62% consultava-se com neurologistas, 20% com
psiquiatras e 9% comcardiologistas. Esse resultado demonstra a gravidade do sistema de
referncia especialistas, dentro do Sistema nico de Sade, pois estabelece umciclo de
referncias e contra-referncias que no presta o atendimento necessrio pessoa em
sofrimento, e, pelocontrrio, iatrognicoaoprolongar eagravar adependnciaaoBZD.
Nesseestudo, o(a) mdico(a) daESF aparececomoo(a) mais buscado(84%) edepois
aparece o(a) psiquiatra, onde 11% das pessoas retornam, para repetir a prescrio do
ansiloltico. Nesse sentido, a entrada da ESF no alterou as prticas de medicalizao do
sofrimento. Pelocontrrio, apenasfacilitouaentradaemanutenodosBZD, emregiescom
graves problemas sociais. Tambmpropiciou a no responsabilizao pelo tratamento em
sade, pois o sistemaderefernciaparaespecialistas, fomentao ciclo deencaminhamentos e
repetio de receitas de BZD, por parte das equipes da ESF. Dessa forma, confirma-se a
quartahiptesedesseestudoquepropunhaqueomdicodaESF seriaoprincipal repetidor de
prescriesdeBZD.
Emvriospronturiospesquisados, encontrou-sealgoinusitado, partedeumacaixade
medicamento BZD (Figura1), ou mesmo prescries antigas deBZD, grampeadas nafrente
dos pronturios de cada paciente. Quando levava-seesses pronturios para as discusses de
caso, as equipes comeavama rir e, s depois, retiravama caixa ou prescrio grampeada.
Essefato fez aequipepesquisadorapensar, comoomedicamentochegaparaaconsulta, antes
dapessoae, comoasequipestmaceitado, prontamente, opapel derepetidorasdepadresde
cuidadoemsade.
82
No movimento de repetio de receitas, tambm, pode-se perceber o fluxo de poder
que perpassam as relaes, na rede de ateno sade, visto que, muito provavelmente,
mdicos(as) das ESF no iro questionar prescries feitas por especialistas, principalmente,
seforemespecialistasdareadasademental, comopsiquiatraseneurologistas.
Figura 1. Foto de capa de pronturio emuma das ESF pesquisadas, de Ionara
Rabelo, em28/03/2011, durantereunioparaestudodecaso.
Sobre o acesso ao medicamento: 62,1% pega a medicao nas farmcias do SUS,
18,2% compra a medicao e 19,7% utiliza as duas formas (SUS e compra a medicao).
Quandoquestionadossereceberamainformaoacercadotempototal dotratamento, apenas
37,1%afirmouter recebidoestainformao, enquantoque61,4%noforamorientadossobre
o tempo total de tratamento combenzodiazepnicos. O que mais chama a ateno que,
mesmo entre aqueles que responderamteremrecebido informao sobre o tempo de uso, a
maior partedos participantesdissequeo tempo detratamento indeterminado, utilizando as
seguintes expresses: usar o remdio atmorrer, paratomar enquanto precisar, tomar
at ficar bom, tomar sempre, de forma contnua. E apenas uma pessoa recebeu a
orientao para tomar at trs meses. Esse dado evidencia a banalizao da prescrio de
benzodiazepnicos, semadevidaresponsabilizaosobreomanejodadroga, oquepropiciaa
crenadequeapenas o uso destamedicaojsuficienteparatratar o sofrimento psquico,
nomeadocomonervosismoeinsnia.
Sobre os riscos que envolvemo uso de ansiolticos, 75,8% respondeu que no foi
orientadosobreesseassunto. Dentreos22%quereceberamalgumtipodeorientao, metade
disse que foi informado sobreo risco de dependncia, e s alguns falaramsobreo risco de
83
associar amedicaoaousodebebidaalcolica. Essedadoaproxima-sedoestudodeLacerda
et al (2004), onde apenas 13% dos usurios de ansiolticos entrevistados haviamrecebido
instrues, sobreasseguintes precaues: nobeber, ter cuidadocomatividades queexigiam
atenoeriscodedependncia.
Essa situao pode ser mais alarmante, se pensar que a maioria das pessoas que
receberamtais prescries, nesse estudo, so mulheres adultas coma mdia de idadede 55
anos, moradoras debairros perifricos, comvrias dificuldadesdeacessoescolaetrabalho.
Ocenrioqueseforma, ento, deumaintolernciaescutadosofrimento, e, aopoqueas
equipes da ESF temassumido, esto embasadas, na prescrio de ummedicamento que ir
calar osofrimento.
5.2 Dados scio-demogrficos dos/das usurios(as), em relao ao tempo de uso de
ansiolticos
O uso contnuo de benzodiazepnicos, por tempo prolongado, j foi detectado por
algunspesquisadores brasileiros (ALVARENGA et al, 2008; CRUZ et al, 2006; CARLINI et
al, 2006). A partir dessa reviso terica, j se esperava tambm que, nesse estudo, fosse
encontrado o uso continuado, e, por umlongo perodo de tempo, de BZD. Portanto, foram
avaliados alguns dados scio-demogrficos, para este perodo, emque os participantes da
pesquisautilizaramamedicao ansioltica. O tempo mdio do uso do BZD, nesseestudo,
foi deaproximadamente9,7anosparaasmulherese11,06, paraoshomens. Por conseguinte,
foramavaliados os seguintes dados scio-econmicos, referentes ao perodo, antes deiniciar
otratamentocomo BZD e, no momentoatual: estadocivil, escolaridade, realizaodecurso
profissionalizante, situaodetrabalhoerendamdiafamiliar.
A maioria dos participantes estava casado(a) (59,1%), antes de usar o BZD e se
mantm casados, no momento atual (46,2%). O segundo maior grupo de pessoas que
estavamsolteiros(as) (22,7%), antes do incio do BZD econtinuamsolteiros(as), atualmente,
(18,9%). Houveaumento, nomomentoatual, nogrupodeamasiados(as) (13,6%), ogrupode
vivos(as) (14,4%) e, por fim, dogrupodepessoasqueestoseparados(as) (6,8%).
Buscou-se analisar estemesmo dado desagregado, por sexo. Verifica-se que, paraas
mulheres (Grfico 7), houve reduo de solteiras (de 17,5% para 14,4%) e de casadas (de
62,9%para47,4%), seguindo quaseos mesmos percentuais alcanados, na anlisedos dois
sexosjuntos. Contudo, ogrupodevivasdobrou, passandode9,3%para18,6%.
84
Grfico 7. Porcentagemdo estado civil demulheresantes do usodeBZD
eatualmente.
Nocaso doshomens(Grfico8), ogrupodesolteiros eramuitomaior, antesdeusar o
BZD(37,1%) esemantmmais queo dobro, atualmente(31,4%), secomparados aos dados
gerais es mulheres. interessanteavaliar-seestedado, apartir daperspectivados estudos
que afirmamque os homens beneficiam-se mais do casamento, enquanto as mulheres so
mais penalizadas, pela sobrecarga de trabalho domstico, situaes de violncia, e outras.
Percebe-se, assim, quemuitosusuriosdeBZDestariamsolteiros.
Sobre a porcentagemde homens casados, houve pouca alterao nesse grupo, pois
reduziu-se apenas 5,7% pontos percentuais, comparando-se antes do uso de BZD e, no
momento atual. Enquanto que para as mulheres essa reduo foi de 15,5%. J o grupo de
homensamasiadosfoi sempremaior queodemulheres.
Grfico8. Porcentagemdoestadocivil dehomensantesdousodeBZDe
atualmente.
85
No grfico 9 pode-se observar a comparao da escolaridadede homens e mulheres
em dois momentos: antes de usar o BZD e, atualmente. Percebe-se que h pouqussima
alterao, no decorrer do tratamento. Porm, existe diferena significativa entre homens e
mulheres. Enquanto 32% das mulheres usurias de BZD, atualmente, so analfabetas, esse
nmero sereduz-separa8,6%dos homens. O contrrio ocorre, no ensino fundamental, onde
seencontraamaioriados homens pesquisado (60%) e, apenas 36%das mulheres. Chamaa
ateno que, nenhum participante, pde concluir o ensino superior, e, apenas 11,3% das
mulheres e 8,6% dos homens concluiramo ensino mdio, no momento da pesquisa. Tais
dados apenas retratam a escolaridade dos participantes dessa pesquisa, e no podem ser
generalizados, nemtampouco, fazer correlaesentreescolaridadeeusodeBZD.
Grfico 9. Comparao (%) da escolaridade entre mulheres e homens antes
deusar BZDenomomentoatual.
Com relao realizao de cursos profissionalizantes, apenas 23,5% de todos os
participanteshaviamrealizado algumtipodecurso, antesdeiniciar otratamento. Essendice
cai para12,9%dos participantes querealizaramalgumcurso, no decorrer do perodoemque
estiveramutilizando BZD. No h diferenas significativas entre homens e mulheres, em
termos quantitativos. Porm, so distintos os cursos realizados por esses dois grupos. Para
mulheres, destacam-seatividadesmanuaisecursosnareadeservios, enquantoque, homens
preferiramnareadeseguranaetransporte, computao eeletrnica, e, por ltimo, narea
deservios.
A renda mdia dos participantes ficou em torno de dois salrios mnimos e no
alterou, ao longo do tempo emqueutilizaramo BZD. Porm, asituao deemprego aparece
deformabemdistintaparahomensemulheres. Paraogrupodasmulheres(Grfico10), antes
de usar BZD, destacavam-se as seguintes situaes: o emprego informal (34%); emprego
formal (21,6%); servio domstico no remunerado (SDNR), complementado comtrabalho
86
informal, dentro de casa (17,5%) e apenas SDNR (15,5%). Esses dados modificam-se,
completamente, como decorrer do tratamento, comumaexpressivadiminuio demulheres
no emprego formal (8,2%) e, informal (9,3%). H tambm um significativo aumento do
SDNR (25,8%) edeaposentadas(26,8%). Seavaliarmosqueamdiadeidadedasmulheres
de55anos, chamaaatenoqueametadedessegrupodedique-sequaseque, exclusivamente,
aos servios domsticos no remunerados e est aposentada. Isso significa umexpressivo
nmerodemulheresqueserestringiumaisaoambientedomstico, dentrodoperodoemque
tomaramosansiolticos.
Grfico10. Situaodeempregodemulheresantesdeusar BZD, eatualmente.
Quanto situao dos homens, o grfico 11 mostraque, antes deiniciar o tratamento
com ansioltico, a maioria estava nas seguintes situaes de emprego: emprego formal
(37,1%); emprego informal (28,6%) e, aposentados (25,7%). Aps anos utilizando a
medicao, 57,1%dos homensestaposentada, atualmente. Chamaaatenoqueacategoria
servios domsticos no remunerados (SDNR), no apareceemnenhumdos dois momentos
analisados e, apenas no momento atual, 2,9% assinalou SDNR, emconjunto comtrabalho
informal realizadonaprpriaresidncia.
87
Grfico11. Situaodeempregodehomensantesdeusar BZD, eatualmente.
Vale acrescentar que, ao observar o grupo de aposentados (homens e mulheres),
aproximadamente52%deles(as) esto comidadeabaixo de65anos. Essedado alertaparao
fato de queusurios(as) de ansiolticos estariamafastando-sedo trabalho, antes do perodo
considerado adequado paraaaposentadoria. Estapesquisano analisou, especificamente, os
motivos daaposentadoriaprecoce, nesses casos. Mas, umimportantefator aser abordado,
empesquisasfuturas.
Para avaliar a situao scio-econmica atual, tambm foi perguntado aos
participantes, seos mesmos participavamdealgumprogramagovernamental detransferncia
de renda. Os resultados foram que 26,5% de toda a amostra participam de algum dos
programas existentes, emsuaregio. Mas, alarmanteadiferena, nessegrupo pesquisado,
entrehomensemulheresbeneficiriosdestesprogramas, poisenquanto17%dosbeneficirios
so homens, 83% so mulheres. Tal fato confirma dados do IBGE, sobre a feminizao da
pobreza
4
, onde famlias chefiadas por mulheres so as que mais esto em situao de
vulnerabilidadesocial, e, portanto, precisamser inseridas emprogramas detransferncia de
renda(MELO, 2004). Os programas mais citados foramo BolsaFamliaeo RendaCidad,
comrendimentos variando deR$ 20,00 aR$ 134,00. Por outro lado, precisa-sequestionar a
naturalizao dos papis demeecuidadoraquetais programas trazememseu cerne, eque
aindanosocapazesdesuperar desigualdadesdegnero.
4
O termo feminizao da pobreza utilizado para indicar um fenmeno onde h mudanas nos nveis de
pobrezaquedependemdacondio degnero. visto como processo eno estado. Dessaforma, no sereduz
aos clculos, sobre o nmero de domiclios chefiados apenas por mulheres que estariam abaixo da linha da
pobreza, mas, principalmente, volta-se para os estudos sobre as questes de gnero. Tais estudos demonstram
quemulheresso maispenalizadas comdificuldadedeacessoao empregoformal eescolarizao, emfunoda
condiodegnero.
88
5.3 Hbitos de sade e vulnerabilidade social dos(as) usurios(as)
impressionanteo nmero de participantes que apresentaramcomorbidade, ou seja,
apresentam mais de um tipo de doena que necessita de tratamento contnuo. De toda a
amostra, 90% afirmou ter outro tipo de doena. Ao se desagregar esse dado por sexo,
encontra-se que 94% das mulheres e 80% dos homens apresentam outras doenas,
concomitantemente.
As doenas mais citadas pelos participantes foram: hipertenso arterial sistmica
(47,7%); transtornos mentais (31,1%); diabetes mellitus (14,4%); cardiopatias (12,9%);
epilepsia(9,8) e30,3%relataramoutras doenas quenoseagruparamanenhumdos grupos
anteriores. Vale acrescentar que algumas pessoas apresentavam mais de trs doenas que
necessitavamacompanhamentocontnuo. Dessaforma, osresultadosconsideramasmltiplas
respostas.
Quando avaliado o uso de medicamentos de forma contnua, 87,1%afirmaramfazer
uso de medicao, cotidianamente. Se for observada a mdia de idade geral de 55 anos,
percebe-sequemuitosjseriamidosos eesto emutilizao, tanto damedicaoansioltica,
quanto de outros remdios, diariamente. Chama a ateno tambm, a quantidade de
medicao/diaqueingeridapor estas pessoas. Enquanto 56%dos participantes utilizamat
dois medicamentos/dia, o restanteserdistribudo entretrs edez medicamentos/dia. Mas
alarmanteconstatar que 6,1%chegamautilizar deseteadez medicamentos/dia.
Ao avaliar os hbitos desade, percebe-seque, aproximadamente, 67%no praticam
nenhum tipo de atividade fsica, o que prejudicial, visto que apenas essa prtica j
melhorariaasquestesligadasaosonoenervosismo, quesoasqueixasmaisconstantespara
no parar de usar o BZD. Dentro dos 33% que fazem alguma prtica desportiva,
desagregando por sexo, percebe-se que metade dos homens pratica alguma atividade fsica,
enquantoqueessendicecai paraapenas24%dasmulheres.
Comrelao ao uso detabaco, 26%afirmamfumar, o quetambmoutro indicador
depiorado sono edepatologias como hipertenso arterial. Sobreo uso debebidaalcolica,
72%afirmamquenuncabebeme12%afirmamconsumir lcool, numa frequnciaquevaria
entre, diariamente, eduranteosfinsdesemana.
Com o objetivo de avaliar outros marcadores sociais que possam fazer parte do
sofrimento vivenciado pelos participantes, foramfeitas trs perguntas aos ACS, sobre cada
umdosparticipantesdapesquisa.
89
A primeira pergunta era se havia suspeita de origem ilcita da renda dentro da
residncia do pesquisado. Explicou-se que poderia referir-seao trfico de drogas, pequenos
furtosoumesmoestelionatoeexploraosexual. Constatou-seque, em14,4%dasresidncias
pesquisadas, haviaasuspeitadealgumtipoderendailcita.
A segundaperguntaerasobreasuspeitadeuso drogas ilcitas por partedealgumdos
moradores daresidncia. Nessecaso, emaproximadamente19%das casas, haviaasuspeita
dequealgumdosresidentesfaziausodedrogasilcitas.
Por ltimo, perguntou-se sobre a suspeita da ocorrncia de violncia domstica e/ou
exploraosexual, dentreascasaspesquisadas. Chegou-seaoalarmantenmerode42,4%das
casas pesquisadas serem suspeitas de vivenciarem situaes de violncia domstica, que
inclui aviolnciapsicolgica, fsicaesexual.
Todos os dados discutidos nessecaptuloformaramumpano defundo, parasepensar
as relaes existentes entre sofrimento psquico e gnero, nas equipes da ESF pesquisadas.
Passa-seao captulo seguinte, ondesedescreveas reflexes construdas comprofissionais da
ESF eusurios(as) deBZD.
90
CAPTULO VI- ANLISE DOS DADOS DA SEGUNDA ETAPA DA PESQUISA
A intervenofoi iniciadaatravs comreuniescomasequipes, paraadevoluodos
dados quantitativos. Nessas reunies, construiu-se a sensibilizao dos/das trabalhadores(as)
daESF, sobreas questes degnero, nas prticas deateno sade, bemcomo, debateu-se
osresultados encontrados, naprimeiraetapadapesquisa, eforamfeitas propostas deaes,
paraaretiradadeBZDdirecionadasacadarealidade.
Aps a anlise dos trs momentos da reunio comequipes da ESF, anteriormente
citados, serfeitaaanlisedoacompanhamentodasaesemsadedasESF pararetiradade
BZD. Esse acompanhamento ocorreu atravs dos grupos de discusso com profissionais,
estudosdecaso, grupocomusurios(as) deBZDevisitasdomiciliares.
6.1 Reunies com equipes, para sensibilizao em gnero e sade mental, devoluo dos
dados quantitativos e construo do protocolo de retirada de BZD
Foramrealizadas trs reunies. Emcada uma delas, estavampresentes duas equipes
ESF. Nessas reuniesdevolutivas foramusadas metodologiasparticipativas, parapromover a
reflexodos/das profissionais, arespeitodeesteretipos degnero, nasprticas dasade. No
primeiro momento das reunies, foi realizada uma dinmica de grupos, denominada como
Percursos. Cada reunio teve uma durao aproximada de 50 minutos. Em seguida,
debatiam-se os dados quantitativos da primeira etapa da pesquisa e, por fim, havia uma
discusso de propostas para a retirada de BZD. Os trs momentos das reunies com as
equipesserodiscutidosemseparado.
6.1.1 Sensibilizao em gnero e sade mental, atravs da dinmica Percursos
Nessa dinmica, foram fixados, numa parede, onze cartes. Em cada um, havia o
nome de umlocal que, provavelmente, faria parte daquela comunidade, erameles: Casa,
Rua, Bar, Igreja, Supermercado, Escola, Servio de Sade, Praa, Banco,
Trabalho ePolcia.
Os participantes estavamdivididos emquatro grupos, ondediscutirameconstruram
umpercursocomaomenosquatrolocaismaisfrequentados, narotinadasseguintespessoas:
1. Pessoaalcolatra
2. Pessoacommaisde60anos
91
3. PessoacomDoenaSexualmenteTransmissvel (DST)
Terminado o percurso, tambmfoi pedido que cada grupo indicasse qual o sexo da
pessoa que eles/elas haviam imaginado. A seguir, analisar-se- os conjuntos de percursos
produzidospelasequipeseadiscussoquefoi desenvolvidasobreosmesmos.
Para os percursos listados, para uma Pessoa Alcolatra, foram construdas as
seguintespropostas:
PercursosconstrudosparaPessoaAlcolatra
Equipes Grupos Percursos Sexoimaginadoparaapessoa
1e2
Grupo1 Bar/ Rua/ Sade/ Casa Homem
Grupo2 Bar / Rua/ Polcia/ Sade Homem/Mulher
Grupo3 Bar / Rua/ Sade/ Casa Homem
Grupo4 Bar / Rua/ Bar Rodoviria/ Sade/ Casa Homem
3e4
Grupo1 Bar / Rua/ Praa / Casa Homem/Mulher
Grupo2 Bar / Casa/ Supermercado/ Sade Homem
Grupo3 Bar / Praa/ Rua/ Casa Homem
Grupo4 Casa/ Rua/ Praa/ Bar Homem
5e6
Grupo1 Bar / Rua/ Praa/ Casa Homem
Grupo2 Bar / Rua/ Supermercado/ Polcia Homem
Grupo3 Bar / Rua/ Praa/ Sade Homem
Grupo4 Bar / Supermercado/ Igreja/ Trabalho Homem
Figura2. PercursosconstrudosparaaPessoaAlcolatra, nasESF
Nas discusses realizadas comas ESF, percebe-se como o esteretipo a respeito do
uso do lcool caracteriza-se por ser: um homem, sem vnculo com o trabalho, ocupando
apenas os espaos onde pode obter a bebida (bar, rua, praa). Foi debatido como esses
esteretipos terminam por invisibilizar o sofrimento psquico de homens e mulheres que
fazemuso de lcool, mas que no se apresentamconforme esse esteretipo. Por exemplo,
homens emulheres quetrabalham, diariamente, eutilizamlcool emcasa, ao fimdo diaou
nosfinaisdesemana.
Mdicos(as) das equipes tambm relataram a discriminao a usurios de lcool,
dando exemplo de colegas que fazemplantes emHospitais Gerais que, ao saberemque o
paciente chegava alcoolizado, diziam: Cachaceiro?! Manda embora que no vou atender
no!
Foi interessante observar que, nas poucas referncias a mulheres usurias de lcool,
algunsparticipantes justificaramcomoseelassoutilizassemparachamar aateno. Essa
colocao mostra como o sofrimento pode ser categorizado como manipulao, quando
mulheres assumemcomportamentos antes s autorizados aos homens. Outro ponto relevante
foi como amulher quebebe, esconde-seemcasa, pois no temo suportesocial parafaz-lo
em pblico. Alguns profissionais utilizaram afirmaes como: ela tem vergonha, mais
92
comedida (Equipes 1 e 2). Esse j no seria o caso dos homens, porque so, socialmente,
aceitosevalorizados, quandoestoemambientesqueoferecemabebidaalcolica.
Comrelaoaoconceitodemulher beber parachamar aateno, debateu-sesobreo
queelatentarealmentemostrar aos profissionais dasade, ao invs deapenas culpabiliz-la
como sendo manipuladora. A possibilidade de ver o comportamento adicto como uma
ferramentaou estratgia, paralidar comdiferentes situaes, a primeira vista invisveis, foi
importante, para que os/as profissionais sensibilizassem-se e comeassem a trazer
experincias que mostrassem percepes diversas das estereotipadas. Foram discutidos
exemplos de uso de lcool vinculados violncia intrafamiliar, desemprego, situaes de
explorao sexual quecontinhamnuances mais profundas, paracompreender o fenmeno da
dependnciadolcool.
Tal discusso propiciou areflexo sobreo quediferenciaaprticado profissional da
sadedosensocomum, quandoele/elaapenasdiz queamulher bebeparachamar aateno,
ou apenas paradar piti. O profissional podesair dessaprimeiraimpresso, parapensar em
umtpicoquepodeser acessadopeloserviodesade, ouseja, oprofissional dasadepode
enxergar o piti, mas deve, emseguida, perguntar-se, por que o/apaciente estprecisando
destepiti paraexpressar-se?
Tambm foi debatido como aparece pouco, a questo da sade envolvida nesses
percursos, e, portanto, como eles/elas sentem que a questo do lcool est enviesada por
barreiras culturais que terminam por cegar aos prprios profissionais do ESF, para o
sofrimento de homens e mulheres. Construes sociais e culturais so mais fortes que os
conhecimentos sobre sade coletiva, quando se coloca a temtica do uso do lcool, pois
profissionais experientes quase no mencionaram os sistemas de sade envolvidos nos
percursos de uma pessoa alcolatra. Sendo assim, o servio de sade pode criar mais
barreirasqueacessosaessaspessoas.
Poucos profissionais foramcapazes depensar estratgias psicossociais quepudessem
auxiliar pessoasusuriasdelcool, paraqueencontrassemoutrasformasdeinserosocial. A
igrejaatfoi lembradapor alguns ACS, mas esportes eprogramas degeraodecapacitao
paraotrabalhonoforammencionados, oqueindicaorecorte, extremamente, biolgico, nas
prticasdecuidadodaESF.
Nas ESF 5 e 6 foramrelatados casos emque a equipelidou coma problemtica do
alcoolismo, prescrevendo umamedicaonomeadacomo anti-etlico, paraqueaesposado
paciente alcolatra pudesse dar aele de forma escondida. A frase de uma das participantes
dessa equipe foi: errado? , mas para de beber! Emoutros casos, percebeu-se que o
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lcool foi substitudo pelo BZD, e alguns usurios chegarama dizer que no podiamficar
semoremdio, senoficariamloucos.
Com relao ao segundo percurso, pediu-se que debatessemas possibilidades para
uma Pessoa com mais de 60 anos (Figura 3). Destacam-se trs espaos presentes, na
maioriadospercursoscriados: acasa, aigrejaeoserviodesade. Oesteretipoquesurge
odeumidosoouumaidosaquepassamuitotempoemcasa, saindoparacuidar desuasade
oupararezar.
PercursosconstrudosparaPessoacommaisde60anos
Equipes Grupos Percursos
Sexoimaginadoparaa
pessoa
1e2
Grupo1 Casa/ Sade/ Igreja/ Sade Mulher
Grupo2 Casa/ Igreja/ Sade/ Supermercado / Banco/ Bar Mulher
Grupo3 Casa/ Sade/ Sade/ Sade Homem/Mulher
Grupo4 Casa/ Rua/ Igreja/ Sade/ Banco/ Supermercado Homem/Mulher
3e4
Grupo1 Casa/ Igreja/ ServiodeSade/ Supermercado Homem/Mulher
Grupo2 Casa/ Rua/ Igreja/ ServiodeSade Homem/Mulher
Grupo3 ServiodeSade/ Praa/ Supermercado/ Casa Homem/Mulher
Grupo4 Casa/ ServiodeSade/ Igreja/ Supermercado Homem/Mulher
5e6
Grupo1 Casa/ Igreja/ Sade/ Supermercado Mulher
Grupo2 Casa/ Sade/ Banco/ Igreja Homem
Grupo3 Casa/ Sade/ Supermercado/ Igreja Homem
Grupo4 Casa/ Sade/ Banco/ Supermercado Homem/Mulher
Figura3. PercursosconstrudosparaPessoacommaisde60anos nasESF
Foi feitaumaperguntaaos grupos: o quenos faz ter umolhar to homogneo? Oque
nosfaz enxergar idososeidosasdemaneiratosimilar?
Nos relatos dos/das trabalhadores(as), os idosos esto vivendo em um mundo,
extremamente, restrito, poisenquantooshomenseramativos, quandotrabalhavam, agorano
ofazemmais, porqueestoaposentados emcasa, epor issonosepercebemmais ativos. As
mulheres, antes, assumiam o cuidado dos filhos que cresceram e, agora, talvez estejam
cuidando de netos, mas ningumd ateno s necessidades delas. Os/As trabalhadores(as)
percebemque as idosas esto sempre cuidando dos outros, mas semningumpara cuidar
delas. Problematizou-se como o papel social valorizado, a partir da categoria trabalho e,
como, naausnciado mesmo, sejapelaaposentadoria, oupor no ter mais condies fsicas
de cuidar do lar, ocorre sofrimento psquico nos(as) idosos(as). Tambm foi importante
discutir as nuances do que seja trabalho pago e trabalho no pago, sendo que o segundo
refere-se, basicamente, smulheresquecuidamdecasa, e, portanto, realizamumtrabalhoque
nopago, nemvalorizado.
Quando se refere ao trabalho no pago, ou nesse caso, o trabalho domstico, cabe
ressaltar que homens e mulheres no esto realizando-o de forma compartilhada. Mesmo
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quando homens aposentam-se, no conseguem ou no desejam encontrar um lugar de
trabalho, dentrodeseuslares. Aomesmotempo, asmulheresqueassumem, prioritariamente,
os servios domsticos, tambmno conseguemou no desejamdividir as tarefas de um
espao, antes s seu. Quando foram discutidos esses tpicos, as ACS utilizaram vrios
exemplos prprios, pois identificaram, nas prprias relaes familiares, a situao de
desigualdade, nadivisodastarefasdomsticas.
Paramuitos(as) trabalhadores(as) existemidosos(as) quessaemdecasa, parair ata
unidade de sade. Chegaram a eleger um percurso de casa-sade-sade-sade para
exemplificar esses casos onde utilizavama frase: Pelo amor deDeus, essa mulher no sai
daqui daunidade. Problematizou-secomoasrelaesdemedicalizaodasrelaestambm
incide-se sobre o envelhecimento, estimulando e valorizando esse tipo de atitude entre
idosos(as). Com isso, a ESF termina por ser um servio valorado, positivamente, por
responder aumademandaqueelamesmaajudouaproduzir.
Durante a discusso sobre os papis sociais assumidos por idosos e idosas, foi
questionado: por queosprofissionaisnoconseguiramenxergar outrospercursosquesassem
das rotulaes atribudas terceira idade? Onde estariamos/as idosos(as) que nunca vo
unidadede sade, ou mesmo nuncaesto emcasa no momento da visita domiciliar? Como
trabalhadores(as) percebemasidosas quevoatardeparaoforr? Comoafugadepapisde
gnero, ouno, problematizadapelostrabalhadores?
Nesse momento, foi interessante ver como os/as prprios(as) trabalhadores(as)
reafirmavamrelaes sociais de poder e dominao, pois questionavamas idosas que no
cuidavamda casa e dos netos, s para ficar batendo perna. interessante destacar como
essa expresso muito comum, no Estado de Gois, principalmente, por referir-se,
majoritariamente, smulheres, significandoqueestoandandonarua, semnecessidade.
A expresso bater pernas foi problematizada, inclusivepelas ACS, ressaltando que
nasESF pesquisadasemGoinia, todasasACSsomulheres, queexemplificaramqueseelas
inventaremdeir aoforrtododomingo, elasestariamnabocadopovo, rapidamente. Dessa
forma, foi possvel questionar como as prticas de cuidado da ESF poderiamno reafirmar
papis de gnero hegemnicos, privilegiando o espao pblico, para os homens e o espao
privadoparaasmulheres, seasprpriasACSestariamsofrendoasmesmaspressessociais?
Ao contar os prprios exemplos, o grupo pde perceber o que seria bem-visto ou
mal-visto parahomens emulheres, emrelao avrias atividades. Por exemplo, puderam
questionar por quesair paradivertir-se, tinhaumvalor negativo paraas mulheres epositivo
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paraos homens, ecomo aequipetambmreproduziaessepadro ao estereotipar o estilo de
vidadehomensemulheres.
Outrofator discutido, narelaodaequipedesadecomacomunidade, foi arespeito
dos horrios de funcionamento dos servios de sadeque favorecemapenas s pessoas que
no estejamvinculadas a empregos formais, bemcomo, existemempresas que no aceitam
atestados decomparecimento ao mdico, parahomens quevo acompanhar os filhos. Sendo
assim, a estrutura da sade e, do mundo do trabalho terminampor favorecer uma presena
fortementefeminina, dentrodaclienteladaESF. Damesmaforma, asESF puderamperceber
que cobra-se das mulheres que sejam as cuidadoras da famlia e, quando elas retornam,
sucessivamente, unidadeparacuidar desi (polticas deateno sadedamulher), cuidar
dos filhos (polticas de ateno sade de crianas), cuidar dos pais, cuidar dos maridos e
demais familiares, elas terminampor serempenalizadas por umcomportamento a princpio
estimulado. Ouseja, asequipespassamareclamar dapresenaconstantedessasmulheres, no
servio.
A sobrecarga, no cuidado do outro, tambm aparece nos discursos das ACS, ao
lembraremcomo mulheres sentiam-sesobrecarregadas no cuidado defamiliares, epediama
prescrio do BZD, como forma de aliviar o peso de suas responsabilidades, e, ao mesmo
tempo, ajud-lasaprolongar acapacidadedecontinuar acarregar essefardo. Tal fatochamou
a ateno da pesquisadora, pois tal estratgia, ao invs de contribuir para diminuir o
sofrimento fsico e psquico das mesmas, apenas tornava, minimamente, suportvel a
convivncia como sofrimento, prolongando essa experincia, ao invs de tentar enfrent-la
utilizando-sedeoutrasestratgias.
O terceiro eltimo percurso fez refernciaaumaPessoacomDoenaSexualmente
Transmissvel (Figura 4). A maior parte dos grupos pensou tanto emhomens, quanto em
mulheres, aoimaginar ospercursos, ressaltandoque, naexperinciadeles(as), estoreferindo-
seapessoas casadas, e que, namaior partedos casos, apenas amulher vai ato servio de
sade.
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PercursosconstrudosparaPessoacomdoenasexualmentetransmissvel
Equipes Grupos Percursos
Sexoimaginadoparaa
pessoa
1e2
Grupo1 Rua/ Casa/ Trabalho/ Sade Homem/Mulher
Grupo2 Bar / Sade/ Rua/ Casa/ Banco/ Trabalho Homem/Mulher
Grupo3 Rua/ Bar / CasaNoturna/ Sade Mulher
Grupo4
Casa/ Rua/ Trabalho/ Supermercado/ Igreja/ Sade/
Casa
Mulher
3e4
Grupo1 Sade/ Casa/ Trabalho/ Bar Homem/Mulher
Grupo2 Trabalho/ Casa/ Bar / Sade Homem/Mulher
Grupo3 Casa/ Trabalho/ Rua/ Sade Homem/Mulher
Grupo4 Casa/ Rua/ Sade/ Trabalho Homem/Mulher
5e6
Grupo1 Praa/ Rua/ Bar / Sade Homem/Mulher
Grupo2 Igreja/ Praa/ Rua/ Casa/ Sade Mulher
Grupo3 Rua/ Bar / Sade/ Trabalho Homem
Grupo4 Bar / Trabalho/ Sade/ Rua Homem/Mulher
Figura4. PercursosconstrudosparaPessoacomdoenasexualmentetransmissvel nasESF
As equipes relataramque muitas vezes os casais escondemque precisamde ajuda,
principalmente, por sentirem-se envergonhados. Chegamabuscar atendimento desadeem
outros servios mais distantes, paraevitar que, tanto os/as ACS, quanto o restantedaequipe
daESF, tenhaconhecimento sobreaDST. Ao pensarememadolescentes ejovens comvida
sexual ativa, umgrupocriouparaopercursoumacasanoturna eutilizouaexpressovida
sexual promscua, para se referir a esses casos, onde a DST apareceria na vida de
solteiros(as). Problematizou-se o conceito de promiscuidade, com valores morais, e a
possibilidade de pensar-seemvida sexual ativa, e, por exemplo, mesmo mulheres casadas,
tendo relaes apenas com o marido, poderiam ter DST sem, necessariamente, serem
promscuas.
Algumas equipes discutiram, como em doenas que apresentam questes morais
envolvidas, as famlias preferemesconder do/da ACS, e mesmo acessar o/a mdico(a) sem
contactar o/aACS. Emoutras equipes, percebeu-sequehomens buscamo servio, assimque
tmalgumarelaosexual extraconjugal, paraquesejamexaminadosenopassemnadapara
aesposa, porquetememqueeladescubraatraio.
Foi relatado quealguns pacientes tentamcurar-secomchs eremdios prescritos em
farmcias, fazem simpatia e remdios caseiros e, s depois de esgotadas todas essas
possibilidades, buscamserviosdesade. Mesmoalgunspacientesquejestoemtratamento
paraSndromedaImunodeficinciaAdquirida, conhecidacomo AIDS, optampor fazer todo
o tratamento, no Centro de Referncia para tratamento de DST e, jamais buscama ESF.
97
Nesses casos, ter umACS da comunidade significa estabelecer uma barreira, para que as
famliascheguemaoatendimentodesade.
Ao fimda dinmica, questionou-seo que faz colaremcaractersticas ao homeme a
mulher, equal oproblemaaoutilizar taiscolas? Qual oproblemaaoestereotipar? Discutiu-se
como, naprticadas ESF, esses esteretipos facilitamidentificar asituao, mas ao mesmo
tempo, impedemqueos/as trabalhadores(as), realmente, defrontem-sedeformagenunacom
cada paciente e, ao mesmo tempo, limita as estratgias de cuidado que poderiam ser
desenvolvidas com a comunidade. Tambm foi possvel discutir como a diferena
transformada emdesigualdade, gerando relaes assimtricas de poder, seja na relao da
ESF com a comunidade, entre homens e mulheres, adultos e crianas. E mais,
especificamente, como essa desigualdadevai gerar sofrimento fsico e psquico, diminuio
doacessosadeeservios, dificuldadedeacessoeducaoetrabalho.
Foi interessantecomomdicos(as) confirmaramque, aoentrar mulher ehomemjuntos
no consultrio, eles(elas) explicampara a mulher todos os cuidados ao tomar a medicao
prescrita, mesmo queessamedicao estejasendo prescritaparao homem. Umoutro debate
foi feito, quando uma ACS relatou umlivro que leu, onde descrevia-se todas as diferenas
entre homens e mulheres, tanto no nvel da percepo, como da cognio e, do
comportamento. Discutiram-se como essas diferenas entre os sexos seriam realmente
biolgicas ou culturais, como, socialmente, reproduzem-se papis. Principalmente, como a
ESF, tambm, reforao papel feminino decuidadora, mesmo quando o pai ou marido tenta
participar dealgumaconsulta. Umaenfermeirachegouarelatar queumchoquequando o
pai que traz a criana para as consultas de rotina, como se algo no natural estivesse
ocorrendo. Chegamadizer: temalgumacoisaerradanaquelafamlia.
Aps essa primeira dinmica, que tentou problematizar as questes de gnero,
adaptadas ao cotidiano dos servios de sade, passou-se ao segundo momento da reunio.
Nessemomento, objetivou-seanalisar os principais dados quantitativos, sobreos usurios de
diazepame clonazepam, emcada ESF, problematizando a percepo da equipe e os dados
encontradosnapesquisa.
6.1.2 Discusso sobre os dados quantitativos com cada ESF
Foi entregue uma ficha para anlise dos dados quantitativos (Apndice E), comos
seguintes dados: perfil scio-demogrfico, porcentagemde adultos/adultas atendidos(as) em
cadaESF; porcentagemdeadultos/adultas usurios(as) dediazepameclonazepam(Rivotril);
mdia de idade e anos de uso do medicamento desses/dessas usurios(as); profissional que
98
iniciou o tratamento comansioltico e profissional responsvel pelo tratamento, atualmente.
Pediu-sequeosgruposdiscutissemepreenchessemoqueeles/elasimaginavamqueseriamos
dadoscorrespondentessuaequipe.
Esses dados foramdiscutidos em cada grupo, anotados na ficha (Apndice E), e,
depois, passados paraumafolhadeFlipChart, fixada, naparede, paraavisualizaodetodo
o grupo e para a discusso. Aps esse passo, a pesquisadora passou a debater os dados
imaginados pelo grupo eos resultados encontrados por ela, tentando problematiz-los. Como
todasasreuniesforamgravadas, soacrescidosalgunscomentriosdasequipes.
Na ESF 1, percebe-se que tiveram uma boa percepo do nmero mais alto de
mulheresquehomensusuriosdeansiolticos, masmesmoassim, mantiveramumasuposio
de participantes homens umpouco maior que a realidade. Colocarama presena de mais
negros do querealmentefoi encontrado, elegerammuito menos pessoas frequentandogrupos
religiosos do que realmente foi encontrado e sabemque a maioria dos entrevistados utiliza
maisonibus.
Quantomdiadeidade, aESF 1, supsumamdiadeidademuitomaisbaixadoque
arealmenteencontrada, mostrando queno percebiamo quanto depessoas commais de50
anos utilizava-se o BZD. Porm, a equipe teve suposies muito prximas aos dados
encontrados, nosltimos itens: rendamdia, nmeroderesidentespor domiclio enmerode
cmodospor domiclio.
A equipeda ESF 2, pdedetectar asignificativadiferenaentrehomens emulheres
usurios deBZD, mas quaseno citaramaexistnciadebrancos, imaginando queamaioria
dapopulao reconhecer-se-iacomo pardaou negra, mas isso no ocorreu. Ressalta-seque.
para essa pergunta, sempre pedia-secomo a pessoa identificava-se, etnicamente. A equipe
percebeu menos pessoas vinculadas a grupos religiosos e quase no citou a utilizao de
carros, colocandomaisnfase, nautilizaodonibus.
TambmaESF 2, fez asuposiodeumamdiadeidademuitomenor(35anos) quea
mdiade 51 anos, realmente, encontrada entre usurios(as) de BZD. Mas percebeu bemos
dadosscio-econmicosderendaemtornode1,5salriosmnimospor famlia, comquatroa
cincoresidentespordomiclio.
Na ESF 3, os/as trabalhadores(as) conseguiramperceber adiferenaentrehomens e
mulheres usurios deBZD, sendo queas mulheres so quaseo dobro dos homens, mas no
percebemque os/as usurios de BZD, no se identificamtanto como brancos(as). Tambm
no conseguiramdetectar o alto nmero de pessoas que participamde grupos religiosos e
imaginarammenospessoasusandocarros.
99
NaESF 3, aequipefoi capazdeperceber aidadeemtornode55anos deusurios(as)
deBZD, bemcomoidentificaramqueasfamliasganhamemmdiadoissalriosmnimos.
Na ESF 4, os/as trabalhadores(as) imaginaram apenas 5% de homens usurios de
BZD, ndicemuitomenor doquerealmenteexiste(31%). Reconhecerambemaetniareferida
pelos(as) participantes do estudo coma maioria auto-referindo-secomo branco(a). E quase
no supuserama existncia de pessoas indo a grupos religiosos, pois indicaramque apenas
20% participavam desses grupos, e, na verdade, 60% referiram participar de encontros
religiosos.
NaESF 4, os/asusurios(as) deBZD tiveramumamdiadeidadede57anos, quefoi
muito maior queos40anos queos trabalhadores haviamimaginado. Mas, quanto aos outros
dados, no ocorreramdiferenas significativas, demonstrando queaequipeconhecearenda
mdiadas famlias(dois salrios mnimos) enmero decmodos por domiclio (dequatro a
cinco).
A ESF 5, imaginou umnmero proporcional (emtorno de 50% cada) de homens e
mulheres usurios(as) de BZD, mas na pesquisa existiram trs vezes mais mulheres que
homens. Foi interessanteperceber queaequipesups aexistnciademuito mais negros do
que os realmente encontrados, pois se autonomearam negros(as), apenas 9,8% dos/das
entrevistados(as) e a equipe imaginou que seriam em torno de 39%. A equipe apontou,
corretamente, a porcentagem de pessoas que participam de grupo religiosos (65%) como
tambm, oaltonmerodepessoasquedependemdonibus, parasedeslocar (maisde70%).
A mdia de idade sugerida pelos(as) trabalhadores(as) da ESF 5, foi de,
aproximadamente, 42 anos, estando um pouco abaixo da idade realmente encontrada (51
anos). Porm, quase no houve diferena entre as suposies sobre dos dados scio-
econmicos de, aproximadamente, dois salrios mnimos em domiclios onde vivem,
aproximadamente, quatropessoas.
A ESF 6, imaginou ter o dobro de homens (45%) do que foi realmente encontrado
(21,3%), entre usurios de BZD. Dessa forma, a equipe terminou por supor umnmero de
mulheres usurias de BZD, emtorno de 55%, que bemmenor que o nmero, realmente
encontrado, de78,7%.
A ESF 6, trouxe uma mdiade idade de 45 anos que umpouco mais baixa que o
resultadodapesquisa(51,6anos), massoubeidentificar bemosdemaisitens: renda(emtorno
de1,5salrios), nmeroderesidentes (quatropor domiclio) ecincocmodospor domiclio.
Aps essadiscussosobreperfil scio-demogrfico deusurios(as) deBZD atendidos
na ESF, passou-se discusso dos dados mais vinculados ao uso do BZD. interessante
100
destacar que, nessa fase, os/as ACS foram os trabalhadores que mais souberam dar
informaes sobreos participantes dapesquisa, pois eles/elas aplicaramos questionrios, ou
mesmo, acompanharamapesquisadora, nasvisitasdomiciliaresparaaaplicaodos mesmos.
Em muitos casos, eram os/as ACS que tentavam ajudar mdicos(as) e enfermeiros(as) a
lembrarem-sedoscasosatendidos.
Quando se perguntou s equipes quais as porcentagens de homens e mulheres
adultos(as) cadastrados naunidadedesade, percebeu-sealgo quejvinhasendo discutido,
ou seja, a sensao de que existem mais mulheres que homens sendo atendidas na ESF
apareceu nos dados imaginados por cada equipe. Em todas as respostas, a porcentagem
sugeridaparamulheresfoi maior queaporcentagemdehomens. Masumpontoquechamoua
ateno foi que, emtrs equipes, a diferena entre os grupos foi muito grande, como por
exemplo: naESF 5, sugeriu-seaexistnciade15%dehomens para85%demulheres, sendo
queaprpriaequipetemestelevantamentonaunidade. A justificativadadapelaequipeade
que para eles existe diferena entre pessoas atendidas e pessoas cadastradas, na unidade de
sade. Os/As ACS cadastramas famlias, e, portanto, h uma equivalncia entre homens e
mulheresadultos, maspessoasatendidassoasquevoataunidadeembuscadealgumtipo
deatendimento, e, nessecaso, aequipedetectamaismulheresquehomens.
J adiscusso sobreaporcentagemdehomens emulheres usurios(as) deBZD, no
foi to discrepante, mostrando queas equipes percebemque humnmero muito maior de
mulheresquehomensutilizandoessetipodemedicao. Quandoquestionadossobreoporqu
dessa discrepncia, as ESF 3 e 4, elaboraramque as mulheres ficavammais emcasae no
tinhammomentosdelazer eprazer queseriammaispermitidosaoshomens.
Tentou-seproblematizar, seas mulheres buscavamunidadedesadecomaqueixa
de falta de lazer. As equipes disseram que no, na verdade, as mulheres chegavam com
queixasdeinsnia, dor, revolta, chorosas, comqueixadedepresso. Foi questionadocomoas
equipes avaliamainsnia, tanto nos aspectos psicolgicos envolvidos no sofrimento, quanto
s questes bsicas sobre higiene do sono. As equipes no conseguiram demonstrar que
aprofundaramnas questes, paraentender como, quando eondeainsniasurge. Naverdade
assumem a primeira queixa da paciente: no estou dormindo nada e respondemcom a
prescriodoansioltico.
AsequipesdaESF confirmaramqueestoouvindoaqueixadeinsniaeamedicando,
ao invs detentar problematizar aqueixa. Nessemomento, alguns(mas) ACS lembraram-se
dosmomentosdaaplicaodosquestionrios, quandoos/asparticipantesrevelavamfazer uso
dequatro garrafas decafao dia, dormiamatardetoda, usavambebidaalcolica, passavam
101
por gravesproblemassociais, masquenadadissoaparecianopronturiosdo/dapaciente. Um
primeiroproblemadiz respeitoaoprpriopronturio, porqueosACS nopodemevolu-lo, e,
umsegundoproblemaseriaaevoluocompoucosdadosdosdemaisprofissionais.
No caso dos homens estaremusando BZD, as equipes vincularamao desemprego e
uso da bebida alcolica, como fatores que desencadeiam o uso dessa medicao. Foi
problematizadocomasequipesseelasesto, ounoesto, preparadasparaouvir osofrimento
psquico de homens desempregados. Na verdade, as equipes responderam que no existe
tempo para essa escuta, e que, quando percebem o sofrimento, tentam encaminhar para
psiquiatras e psiclogos(as). Vale ressaltar que foi possvel questionar a eficcia desses
encaminhamentos. Deacordo comafaladealguns psiquiatras queauxiliaramnos estudos de
casocomasequipe, quando um/umapacientechegaaoespecialista, esse/essaprofissional ir
ouvir a queixa de forma a detectar e medicar os sintomas. Sendo assim, no ter todas as
informaes pertinentes vida de relaes do/da paciente, no ter acesso ao cotidiano da
comunidade e da famlia, no poder acompanhar o/a paciente mais de perto. Todas essas
consideraesfeitaspor psiquiatrasindicamumapreocupaocomautilizaodetecnologias
deintervenescomplexas, parasituaessociais.
importante notar que as equipes vinculam o uso do BZD, ao lcus de maior
permannciadosdoisgrupos. Paraasmulheres, seriaaconstantepresena, noespaoprivado,
e, portanto, impedidadeacessar o espao pblico; e, paraos homens seriaaimpossibilidade
desemanter, noespaopblico, viatrabalho.
Apenas umaequipesoubeimaginar deformaaproximadaaidademdiadas pessoas
queutilizamBZD. Orestantesupsidadesmuitoabaixodoencontrado. Essedadofaz pensar-
sepor que as equipes que conhecem, realmente, a populao que atende, na verdade esto
enxergando esses usurios(as) deBZD, muitos mais novos do querealmenteso. Essedado
pode ser mais perigoso, se avaliar-se que este tipo de medicao contra-indicado para
idosos(as). Vale acrescentar que houve uma grande variabilidade dessa mdia, entre as
equipes, o que mostra o quanto importante que cada equipe faa o diagnstico e
planejamentodasaesdeseuterritrio.
Emalgumasequipes, adiscusso foi sobreo fatodemulheres iniciaremamedicao,
muito jovens. Essasmulheresestariamusando amedicaopor mais de10anos, desdeos 45
anos deidade. As explicaessurgidas paraesses casos foramadequeas mulheres estariam
passandopelaSndromedoNinhoVazio, pois, deacordocomumaACS, elasestariamdentro
decasacomos filhos jcriados eo marido, talvez, jestejacomumaamanteparasubstitu-
la. Tal colocao demonstracomo, atmesmo nas explicaes sobreaorigemdo sofrimento
102
psquico, os/as trabalhadoras resgatammodelos do que seja o padro de mulher, vinculada
aoscuidadoscomolar eafamlia, ecomoasalteraes, nessemesmomeio, seriamgeradores
de sofrimento. Nesse sentido, a equipe de sade apenas reproduz relaes de gnero, nas
prticas de sade, medicalizando aquilo que aparece como sintoma, sem questionar as
relaessociaisqueoproduziram.
Foi pedido s equipes que fizessem a suposio do nmero de anos que os/as
participantes vinham fazendo uso dos benzodiazepnicos. Tanto para homens, como para
mulheres, amaior partedos grupos fez suposies bemmais baixas queas encontradas pelo
estudo. Chama a ateno o quanto as equipes colocaram mais anos de uso de
benzodiazepnicos, paraasmulheresqueparaoshomens.
As equipes foramquestionadas sobreo porqudo nmerodeanos, utilizandoo BZD,
ter sido maior (em mdia) entre os homens, que entre as mulheres. Algumas equipes
vincularamessacausa, ao estressesofrido pelos homens, no trabalho, justificandoque, desde
cedo, tmque responder s responsabilidades financeiras da famlia, emlocais de trabalho,
quase sempre, geradores de sofrimento. Em outras equipes, os/as ACS lembraram-se da
aplicao do questionrio, quando os homens relataramque usavambebida alcolica e se
tornavam muito agressivos e, que o tratamento com o medicamento, foi a nica soluo
encontrada, paraconseguiremdeixar debeber.
No entendimento da maior parte das equipes, o diazepam mais utilizado que o
clonazepam, oquecorrespondeaoquefoi, realmente, encontrado. Asequipesavaliaramquea
facilidadede acesso ao diazepam, que oferecido pela redeSUS, terminapor determinar a
droga de escolha, para o tratamento. Outro dado importante, trazido pelos(as) profissionais,
foi aformadedispensao do medicamento, no SUS. Os/As pacientes do SUS recebem, nas
farmcias, apenas as cartelas comos comprimidos, ou o frasco devidro como clonazepam
lquido, mas nunca recebem a medicao, na caixa com a bula do medicamento. Essa
informao foi alarmante, visto que estes pacientes esto utilizando uma medicao que
provocadependncia, e, emtodosessesanos, jamaistiveraminformaesescritas, sobreesses
medicamentos.
Ao avaliar qual profissional teriainiciado o uso dareferidamedicao, amaioriadas
equipes soubeidentificar bemos especialistas emsademental (neurologistas epsiquiatras),
como os quemais iniciaramessas medicaes. As equipes quaseno fizeramdistino entre
homens emulheres, quando responderamaesseitem. Porm, umaequipeproblematizouque
acreditavamque, para as mulheres, em60% dos casos, o prescritor inicial tinha sido um
profissional daginecologiae, paraoshomens, acreditavamqueteriasidoumclnicogeral.
103
Outras equipes no detectaramumalto ndice de ginecologistas iniciando o uso de
BZD. No entanto, relataramquehaviapacientes queno faziamuso contnuo deBZD, mas
eram orientadas por ginecologistas a utilizarem a medicao, no perodo da Tenso Pr-
Menstrual (TPM). Foi interessanteperceber queamaioriadas trabalhadoras daESF aceitava
muito bemapossibilidadedeser medicada, duranteaTPM. As mesmas apresentaramrelatos
de como sentiam-se melhores, utilizando a medicao nesse perodo. Foi um tpico,
especialmente, delicado, pois teria que se tentar problematizar, com esses/essas
trabalhadores(as), as condies histricas que alimentama subservincia de mulheres e que
valoram, negativamente, ouatmesmo como doena, as expresses femininas dedesagrado,
impacinciaeirritabilidade, naqueleperodo.
Foi interessanteperceber como duas equipes (ESF 1; ESF 4) quaseno secolocaram
comoatuaisresponsveispelacontinuaodotratamentocomBZD. Isso nocoincidecomos
resultados da pesquisa. Algumas equipes chegarama questionar se a pesquisa no estaria
equivocada, ao colocar como prescritor(a) principal o/a mdico(a) da ESF, quando,
possivelmente, eles/elas estariamapenas repetindo as receitas. Emvistadisso, foi novamente
esclarecidocomoapesquisadorafoi cuidadosacomasperguntas queidentificamoprescritor
principal eo profissional queapenas repeteareceita. Parecequeessas equipes invisibilizam
sua participao, na prescrio dos medicamentos BZD. Por outro lado, o restante chegou
prximo dos resultados, ou mesmo, lanou dados de participao do ESF, maiores que os
encontrados. Emtais casos, percebe-sequeas equipes jestavammais atentas aos pacientes
quevinhampedir acontinuaodotratamentocomBZD.
Foi problematizado o sistemaderefernciaecontra-referncia, paraespecialistas que
s vo acompanhar o/apacienteacadaquatro ou seis meses, o quepromoveumaprticade
cronificao do tratamento. E aentradadaESF comarepetio das receitas, paraajudar os
pacientes que no tmfacilidade de acesso a especialistas, termina por alimentar a mesma
cronificao, tantodotratamento, quantoacronificaodaredeSUS.
As equipes relataramque, nos casos emque tentaramreduzir ou retirar medicaes,
os/as pacientes retornavamparaos/as especialistas da neurologia e psiquiatria e voltavama
tomar asmesmasmedicaes. Parataisequipes, asrelaesdepoder queseestabelecementre
especialistas eequipes daatenobsica, precisamser problematizadas, parasechegar raiz
do problema da repetio de receitas. Chegaram a mostrar as cartas encaminhadas por
especialistas exigindo que as ESF continuassem a repetio das receitas de BZD. Alguns
mdicos(as) tambm relataram a dificuldade da retirada da medicao, quando chegam
unidadeecomeamaconhecer apessoa, masamesmanoaceitamodificar amedicao, pois
104
desacreditaque umprofissional daESF tenha a mesmacompetnciatcnica do especialista
queintroduziuamedicao.
As equipes tambm relataram a experincia de saberem que as consultas com
especialistas neurologistas e psiquiatras duram, no mximo cinco minutos. E, ainda que
algunsdelespedemparaqueo/apacientenosejalevadoaoconsultrio, ouseja, pedempara
o/afamiliar relatar ossintomasqueseromedicados.
Existe uma cultura de busca pela medicao ansioltica, mas ao, mesmo tempo,
questionou-se se a prpria equipe de sade tambm no seria a primeira a transformar o
sofrimento emadoecimento. Ao trabalhar comessaperspectiva, aprpriaequipealimentao
circuitodemedicalizaodosofrimentoearepetiodereceitasdeansiolticos.
Apsasproblematizaesfeitas, comasduasdinmicasacimarelatadas, passou-seao
terceiro momento da reunio com trabalhadores(as), onde foram feitas propostas de
intervenesparaaretiradadeBZD.
6.1.3 Construo da proposta de interveno para retirada de BZD
Na cidade de Assis, foi feita a proposta de uma reflexo sobre como acessar o
sofrimentopsquicodehomens emulheres emusoprolongadodeBZD. Comessafinalidade,
foramdeixadasasseguintesperguntasfinais, paraaequipedebater: Comotrabalhar, apartir
dacompreensodequehomens emulheres estoconstruindoemsuas vidas umaexperincia
de sofrimento, que est vinculada aos papis de gnero que so assumidos na sociedade?;
Comolidar comessaspessoas, evitandoareproduodepapisdegnero?
Quando se discutiu com essas equipes, que havia sete pacientes na ESF 3 e onze
pacientes na ESF 4 que continuavam o uso de BZD, sob a responsabilidade nica do/da
mdico(a) da ESF, foi perguntado se seria possvel trabalhar de forma diferenciada esses
casos. A primeira resposta dada foi um questionamento, se no seria necessrio que o/a
pacienteestivesseempsicoterapia. Foi orientado quedependeriadademandado/dapaciente,
ou seja, o/a paciente poderia expressar tal necessidade, mas a priori, a retirada do BZD
seguiriaas orientaes do Consenso BrasileirodaInsnia(SOCIEDADE BRAISILEIRA DE
SONO, 2002). Percebeu-se, numprimeiro momento, umreceio da equipe emmanejar tal
situao, novamenterecorrendoaespecialistasdapsicologia, paratratar doassunto.
Foi explicado quenos casos deretiradademedicao ansioltica, grupos deescutae
mesmo de informaes, sobre higiene do sono, so suficientes para apoiar o processo de
desmame da medicao, no sendo necessrio acionar a psicoterapia como primeira
105
estratgia, parainciodaretirada. Tambmfoi propiciadaumadiscussosobreasquestesde
gneroqueenvolvemousodamedicao, eque, nomomentodaretiradadoBZD, podemser
pautadas para ajudar a levantar estratgias psicossociais, para lidar com o sofrimento
psquico. Por exemplo, o acesso a situaes de esporte e lazer para homens e mulheres em
projetos citados como o Agita Assis, e tambm, levantar as situaes de desemprego e
encaminhar solicitaes para aes intersetoriais com a Secretaria de Assistncia Social.
Enfim, problematizar assituaessociais, aoinvsdetransform-lasemsituaesdesade.
As equipes da ESF avaliaram que j estavam revendo os casos em que eram
responsveis, e voltaram a reafirmar que o problema principal estava nos especialistas.
Mesmoquandoapesquisadorapontuouaaltaprevalnciadeusurios(as) deBZD naESF, as
equipes brincaramqueeramelhor pr BZD nagua. As equipes debateramqueno existe
lazer emAssis, as pessoas no tmo quefazer. Tambmrelataramque, mesmo buscando
trabalho, lazer, escola, vai haver um momento em que o/a paciente retorna sofrendo, e,
portanto, precisa de um acompanhamento psicolgico. Debateu-se como se tem
psicologizado muitassituaescotidianaseodifcil limiteentreoferecer escutaeampliar a
discussodecadacaso, eomomentodepedir oapoiodapsicologia.
Asequipesexpressaramdiscursoscontraditrios, aofalar dasoportunidadesemAssis.
Por umlado, falaramdaexistnciadeprojetos e, por outro, queixaram-sedainexistnciade
recursosnacidade. Odiscursopareceurefletir ociclodeproblemassemsoluo, jexpressos
pela equipe, quando queixaram-se da a rotina do servio de sade. No momento emque
comeam a pensar em solues, eles/elas mesmos(as) j elaboram os entraves que vo
encontrar. Foi percebidoqueasequipesnovisualizavamdesafiosaseremenfrentadose, sim,
problemassemsoluo.
Quando debateramcomo as mulheres insistemna repetio das receitas de BZD, as
equipes puderamproblematizar que as mulheres chegam unidade, queixando-se de vrios
sintomas. Naverdade, queremser cuidadaspor seusmaridosefamiliares, oumesmo, querem
ser vistas como vtimas. O papel de argumentar, debater, resistir no valorado,
positivamente, para as mulheres, por isso, resta a funo de vtima assumida,
conscientemente, ou no. Ao analisar o papel assumido pelas equipes de sade, percebe-se
que tambmos/as trabalhadores(as) expressamcansao, nos enfrentamentos dirios, e sem
disposioparainiciar maisumconfronto, nocaso, paraaretiradadeBZDdos/daspacientes.
A equipetambmassumiuumpapel devtimadiantedousoprolongadodeBZD, por parteda
populaoatendida, culpandoaredepelasituaoatual.
106
O debate propiciou reflexes s equipes a respeito das construes sociais sobre
gnero, tanto para compreender o sofrimento-adoecimento, como para tentar reconstruir as
queixas, apartir deoutros paradigmasdasadequenosejasomenteoparadigmabiolgico.
Pode-setentar compreender como ser homemeser mulher implicaemcompromissos sociais
que tmcustos psquicos para os mesmos, e que a ESF pode levar em considerao tais
perspectivas, para propor estratgias de enfrentamento que no se apoiem apenas na
medicao.
Analisandoo discurso dos/das profissionais deAssis, percebe-seque, mesmo ao final
da reunio, quando vrias reflexes foram feitas a respeito do sofrimento psquico
transversalizado por questes de gnero, a equipe pouco avanou na elaborao desses
conceitos. Quando eram debatidas algumas situaes, a primeira sugesto que surgia, na
maioriadasvezes, eradereferenciar ocasoparaespecialistas, demonstrandoqueaequipeno
sepercebeuamparadaosuficiente, paralidar comasdemandastrazidaspelacomunidade.
Por essas razes, acredita-se que, dificilmente, a equipe tentar trabalhar com a
comunidade, evitando a reproduo de papis de gnero, visto que no se mostram
fortalecidososuficiente, paradesafiar padres, historicamente, constitudos.
Ao final, as equipes anotaram quais os/as pacientes estariam usando BZD, para
debater cada caso e definir as estratgias a serem tomadas. Como a gesto do municpio
preferiu no iniciar a interveno no ambulatrio de especialidades, a pesquisa emAssis,
nessemomento, foi encerrada.
NacidadedeGoinia, o terceiro momento dareunio objetivoudiscutir aelaborao
de protocolos de retirada de ansiolticos. Optou-se por uma interveno mais diretiva,
solicitandosequipesque, dentrodareunio, pudessem:
Ler ediscutir os textos (ApndiceF) comdiferentes propostas paraaretirada
dos ansiolticos;
Elaborar umprotocolopararetiradadeBZD adaptadorealidadedaESF;
Definir ocronogramadeatividadeseresponsabilidades.
A princpio foi identificado quais seriamos pacientes que poderiamconstar na lista,
para a retirada de BZD. As equipes sabiam que s poderiam iniciar a interveno com
pacientes que tivessem apenas o/a mdico(a) da ESF, como prescritor principal. Como
existiammaispacientesemusoprolongadoqueestavamsendomedicadospor especialistas, a
equipetentoucriar umaestratgiaqueatingisseambososgruposdeparticipantes.
As equipes debateramque, mesmo que no conseguissemfazer a retirada total da
medicao, consideravam que seria produtiva a possibilidade de reavaliar os pacientes e
107
propor outras estratgias, para lidar com o sofrimento, ou ainda, diminuir as doses da
medicaoousubstitui-ladeformaracional.
Com apoio dos textos, foi possvel problematizar como os chamados cuidados de
rotina, ouseja, asconsultasperidicascommdicos(as) nosoeficazes, naretiradadeBZD.
As equipes gostaramdas propostas feitas nameta-anlisede OudeVoshaar et al (2006) que
analisam a eficcia de intervenes mnimas, como o envio de cartas informativas aos
pacientes e a atuao dos programas de descontinuao sistemtica, supervisionados por
profissionaisdamedicinaedapsicologia.
Foi interessante perceber como os/as ACS buscavam compreender vrios termos
tcnicospresentesnostextos, jtentandoencontrar atividadesqueseriampertinentesaopapel
doACS, comopor exemplo, dar orientaes sobrehigienedosono eajudar pacientes afazer
os dirios de sono, para, realmente, identificar a insnia. Por outro lado, a principal
preocupao de mdicos(as) e enfermeiros(as) foi com o nmero de consultas com cada
pacienteemretiradadeBZD, pois no conseguiriamfazer atendimentos semanais. Esses(as)
profissionais chegaramadebater setodooprocesso deretiradadeBZD no poderiaser feito
emgrupo, pormforamalertadosdequemuitas orientaessobreamedicao, necessitavam
de consultas individuais escalonadas. Nesse ponto, foi importantssima a sensibilizao
dos/das ACS, pois esses/essas poderiam responsabilizar-se por fazer visitas domiciliares
semanais, paraverificar comoo/apacienteestarialidandocomaretiradadoBZD. Aomesmo
tempo, poderiamtambmavaliar como estariamelaborando as queixas fsicas e situaes
sociaisquepudessematrapalhar oprocessoderetiradadeBZD.
A partir das discusses, dentro da reunio, os/as trabalhadores(as) construram um
protocolo para retirada de BZD, nomeado como Passos para a Interveno (Apndice J ),
queprope:
1. Discutir, emreunio deEquipe, as informaes queseroprestadas eaelaborao de
cartasinformativasparausurios(as) deBZD.
2. O/A ACS faraentregadacartainformativa, faraleiturajuntocomo/apacientee
discutir todas as informaes, nela contidas. Devero lembrar-se de que so dois
modelosdecarta:
O modelo elaborado pelos(as) ACS, para entregar aos pacientes que
recebemaprescrioapenasdo(a) mdico(a) doPSF - (ApndiceH);
O modelo a ser entregue para pacientes que so atendidos por outros
especialistas da sade (neurologistas, psiquiatras, cardiologistas)-
(ApndiceI).
108
3. Toda a equipe precisar estimular cada paciente da ESF, para que faa a reduo
gradual domedicamento. Porm, asequipesprecisamestar atentasparano orientar a
reduo do BZD, para aqueles(as) pacientes que so atendidos(as) por especialistas
(neurologistas, psiquiatras, cardiologistas).
4. Mdicos(as) e enfermeiros(as) devero anotar empronturio todas as intervenes,
juntoaospacientes.
5. Os/As ACS faro a visita domiciliar, duas vezes na semana (nos dois primeiros
meses), para a anotao de dirio de sono e repassar os dados para Enfermeiros(as)
anotaremempronturio.
6. Os/As ACS faro as anotaes em caderno, de todas as intervenes com cada
paciente, bemcomo o quecadapacientedefiniu como projeto e asrepassaro para a
anotaoempronturio.
7. ApsdoismesesdaentregadaCarta, aequipedever:
Reavaliar quais pacientes necessitamde acompanhamento mdico sistemtico
(consultassemanais), parareduogradual supervisionada.
Anotar oscritriosdeescolha, paraencaminhamentoparamdicos.
Anotar os pacientes que esto conseguindo fazer a reduo gradual, sem
necessidadedeseremencaminhadosparaasconsultassemanais.
Anotar as estratgias que sero utilizadas com os dois grupos de pacientes
(aqueles que continuam a reduzir por conta prpria e aqueles que vo ter
consultasmdicassemanaisparaamonitorizaodaretirada).
Reavaliar quais pacientes demdicos especialistas trouxeramrelatrio mdico
para a equipe da ESF. Anotar quais estratgias sero utilizadas com esses
pacientes.
8. Aps quatro meses da entrega da Carta e comdois meses de Reduo Gradual do
Medicamentocomsupervisomdicasemanal, fazer :
A avaliao de quais pacientes precisam ser atendidos em grupo de apoio
psicolgico.
9. Marode2011, inciodegrupocomusurios(as)
A idia desse protocolo, foi a de tentar implementar, no Brasil, e mais,
especificamente, na realidade da ESF, uma proposta de interveno que focasse na
responsabilizao detodaaequipeequeseguissepasso apasso apropostadeabordagemde
Russell eLader (1993) citadopor OudeVoshaar et al (2006). Essaabordagempropequese
109
inicieas tentativas, por intervenes mnimas. Caso no sejameficazes, passa-seao segundo
passo, queseriaadescontinuao sistemtica, acompanhadapor mdico(a). Seessesegundo
passo falhar, passa-seao terceiro, queseriaadescontinuao sistemticacomapsicoterapia
oucomafarmacoterapia, queseriaasubstituiopor outromedicamento.
Sendo assim, as equipes propuseram, paraagosto de2010, aexecuo das atividades
seguintes:
GruposdediscussoparasensibilizaoemGneroeSadeMental;
ConstruodeCartaInformativasobreusodeAnsiolticoscomESF;
GrupodetcnicasderelaxamentocomACS;
Entregadascartasinformativasparaasequipesiniciaremaintervenocomusuriose
usurias.
No perodo desetembro/2010 afevereiro/2011, ocorreu umareorganizao das reas
deabrangnciadas ESF. Passaramdequatro acinco equipes, novos profissionais chegaram,
nas unidades de sade e ACS, tiveram suas reas alteradas. Devido a isso, muitos ACS
tiveram que iniciar, novamente, o trabalho de conhecimento da clientela atendida e a
distribuiodecartasinformativas, sobreBZDparapacientesnovos(as).
E, por fim, defevereiro/2011emaro/2011, reuniodeavaliaodosprimeirospassos
dainterveno.
6.2 Acompanhamento das aes em sade das ESF, para retirada de BZD
Neste tpico so analisadas as transcries das gravaes de todos os grupos,
realizados nas ESF, entre agosto de 2010 e junho de 2011. Essas intervenes ocorreram
atravsde: gruposdediscussocomprofissionais, estudosdecaso, grupocomusurios(as) de
BZDevisitasdomiciliares.
6.2.1 Grupos de discusso para sensibilizao em sade mental e gnero
As intervenes iniciadas paraa retiradade BZD foramfocadas nas discusses para
sensibilizao emsademental egnero. Paraessas discusses, foi pedidoqueas equipes da
ESF trouxessemcasos acompanhados por eles/elas. Esses casos deveriamenvolver situaes
desademental, paraqueo grupo discutisseestratgias deinterveno. Nesses encontros, o
papel dapesquisadorafoi o demediar as discusses, problematizando as questes degnero
queestariamtransversalizandoassituaesrelatadas.
110
Torna-se importante, agora, discutir as anlises a respeito da compreenso que
profissionais tma respeito de gnero, a partir do contedo desses encontros. Como j foi
dito, no captulo demetodologia, parano haver aidentificao dos/das profissionais, sero
criadosnomesfictciosparaos/asmesmos(as).
Aodebater-sesobreoqueseriamasquestesdesademental edegnerovivenciadas
naequipe, umadasACS, aqui nomeadacomoCarla, trouxeoseguinteexemplo:
Temumasenhoraqueeuvisitei... elaumapessoaqueixosa, queelaqueixadetudo,
mas acho queproblema delas solido, no temcomquemconversar. Mas como elavai
queixando muito de tudo, a os mdicos vo s passando de umpara o outro e ningum
acompanhanaverdadeoqueelasente. (ACSCarla)
Esserelato mostra, como situaes desolido ecarncia, vo passando, naformade
sintoma, de um especialista para o outro, e como a ACS sente-se impotente, ao ver que
nenhumdesses profissionais, realmente, buscououvir apaciente. Por outro lado, outras ACS
pontuaramsobreessamesmapacienteafirmando que, quandoelatnamorandoficafeliz da
vida, ela fica bem, eu conheo ela! (ACS Andrea). Na elaborao das falas, percebe-seas
construes que colocam a felicidade da paciente, no fato de estar acompanhada por um
homem. Issomostracomoaequipe, nessasprimeirascapacitaes, aindareproduz asrelaes
sociais de valorao positiva, paramulheres que tenhamparceiros e, negativa, para aquelas
que vivem sozinhas. Por outro lado, algumas ACS j expressaramcrticas aos termos de
desvaloriazao damulher, como por exemplo: mulher largadado marido, mulher encalhada
(aosereferir quelasquenuncasecasaram).
Ao problematizar essa situao com a equipe, pediu-se sugestes de intervenes
nesse caso. Numprimeiro momento, a equipe s foi capaz de descrever o que j vinham
fazendo. Encaminhar para psiquiatra, para psiclogo e se nada fosse eficaz, pedir que o
mdico da ESF atendesse essa paciente. Pontuou-seque todas essas aes centralizavam-se
apenas no eixo dasadeeapenas repetiamo padro jdebatido, detransformar sofrimento
emadoecimento. Pediu-se, pois, equipe, paraformular novaspropostas. Surgiramsugestes
como: ajudar amulher avalorizar asi mesma, motiv-laater mais confianaemsi mesma,
buscar apoio de pessoas prximas, sair para passear, ir ao salo de beleza, ir para festas e
outras.
Percebe-sequeaequipeutilizaummanejosimplificadodeapenasestimular apessoaa
utilizar recursos individuais, na soluo do conflito, como se dependesse apenas dela a
deciso de estar s. Problematizou-secomas equipes que as unidades de ESF podemfocar
111
emestratgias psicossociais, que busquemambientes coletivos e que propiciembem-estar
paraasqueixasdesofrimentopsquicoquesejammaisleves.
As sugestes sobremelhoradaautoestimatambmreproduzemummodelo alienador
dasrelaesdegnero, quepropeempoderamentodamulher, pelaviadabelezaebem-estar,
que s dependeriam dela. As palavras emprego, cursos de capacitao e participao em
gruposcomunitriosnoforammencionadasnesseprimeiromomento, revelando, claramente,
como a equipe reproduzia papis sociais, ao pensar suas intervenes no campo da sade
mental.
Trabalhou-se, tentandoclarificar comooconceitodeautocuidado, podetornar-se uma
ferramenta de transformao, caso a equipe compreenda os papis de cuidado,
majoritariamente, assumido por mulheres, a sobrecarga que os mesmos causame como os
mesmos no so valorizados pela sociedade. Pelo contrrio, s so valorizados, quando a
mulher deixadecumpri-los. Nessemomento, pode-seatmesmovoltar crticasprticasde
cuidado da ESF que so focadas na mulher e a responsabilizampelo cuidado, tanto de si,
quanto do outro, sem questionar que essa mesma prtica est reeditando papis de
subordinaodamulher.
Nesse momento surgiu a oportunidade de problematizar a prtica de prescrio de
BZD para homens e mulheres, pois a equipe compreendia que esta seria uma forma de
cuidado. Foi possvel refletir queas queixas deinsnia, angstiaenervosismo, quechegam
at a equipe, expressam pedidos de ajuda da comunidade, que no, necessariamente,
precisariam ser medicalizadas. Foi importante utilizar os exemplos trazidos pelas ACS,
porque, acadarelato decaso, foi-sedesconstruindo o sintomaeindividualizando asituao
vivida por aquelamulher, ou aquelehomeme, s ento, foi possvel imaginar intervenes
maistransformadorasqueadaptadorasrealidade.
A equipedebateueconcluiuqueosgruposdenominadosrodadeconversa poderiam
dar a oportunidade de fala a muitas mulheres em sofrimento. E ainda, que esse grupo
funcionariacomo umaestratgiadecuidado emsademental. Foi interessanteobservar que,
paraasACS, foi mais fcil criar estratgiasdecuidadoemgrupo, quefocassemnocorpodas
mulheres. Arrumar o cabelo, fazer as unhas, dar e receber massagem foram sugestes
recorrentes, parapensar-seemestratgias decuidado. interessanteobservar-sequeo corpo
feminino, novamente, passaaser ofocodaintervenodesademental, equeosaspectosda
beleza so a via de acesso que ACS encontram, para contatar o sofrimento psquico de
mulheres. Por outro lado, pode-sepensar queas mesmas estratgias quepoderiamampliar o
acesso de mulheres a outras formas de cuidado, que no apenas a medicao pudessem,
112
tambm, ser alienadoras. Isso dependeria de como ACS e comunidade desenvolvessemtais
atividades.
Mas, ao mesmo tempo em que se prope uma estratgia de cuidado em grupo, a
equipe j traz casos de mulheres que sempre viveram sob os padres culturais de
subordinao, aprendido commes e avs, e que elas poderiamno se interessar por tais
atividades. Foi devolvidaaogrupoapergunta: Comovocsiriamlidar comumamulher com
essas caractersticas, caso vocs fossem convid-la para participar de um grupo? Como
resposta, aACSDenisedeuumexemplodemanejofeitopor ela:
A pacientedizia: Foi assimqueeuaprendi, foi assimqueminhamemeensinou. A
ACS perguntou quantos anos ela havia vivido coma me ea resposta foi 17 anos. A ACS
voltou a perguntar quantos anos ela j no vivia mais coma me. Nova resposta, 37 anos.
Ento aACS ponderou: Serque nesses 37anos, vocno aprendeunada?. E apaciente
respondeuqueprecisariapensar melhor avidadela.
As ACS relataram que a forma como elas elaboram as perguntas, ajudam aos
usurios(as) arefletiremsobresuasvidas eter aoportunidadedefazer diferente. Ouvir oque
apessoagostadefazer, tambmfoi discutido como umaformainteressantedeavaliar, como
ajudar pessoas que esto em sofrimento. Mas, acrescentaram que, em alguns casos, o
envolvimento delas precisaria ser maior, como por exemplo, quando compram alguns
materiaisdehigieneeensinammulheresasecuidarem. AsACSacreditamqueassimformam
um vnculo com alguns pacientes, que seria difcil de obter por outras vias. Mas, elas
utilizaram exemplos apenas de mulheres, ao falar dessa estratgia de aproximao, via
cuidadosdocorpo.
O mesmo ocorreu quando ACS tentaramelaborar formas de resoluo de conflitos
entrecasais. Elasfalaramdemulheresqueestosendodesvalorizadasenoconseguemfazer-
seouvir. O grupo trabalhou as estratgias queutilizariamparaensinar mulheres asaberema
hora de comunicar algo que lhes desagrada. Por exemplo, acreditamque o parceiro precisa
estar relaxado, no momento emquedesejamfalar sobrealgo importante. O quesepercebeu,
novamente, foi queoalvodasaesdasACS, sempresevoltaparaamulher. Estemovimento
termina por impedir que se construamoportunidades de mudana, nas prticas de sade da
equipe. Essas estratgias, dialeticamente, podempromover dilogo, mas reeditamo papel de
subservinciademulheresqueprecisamser cautelosas aoreivindicar.
Foram dados alguns exemplos de estratgias de interveno com mulheres em
sofrimento psquico, quando ACS tiveram que estimular a busca por emprego. Porm,
importante destacar que, a escolhapor ter umemprego formal, implica emter suporte para
113
isso, comopor exemplo, ter crecheseescolasparaosfilhos, pessoasquecuidemdosmesmos
quandono estiveremnaescolaeoutros. Sendo assim, aintervenodas ACS, muitas vezes,
inicia dando informaes sobre onde conseguir vagas para creches, ou mesmo a que
instituiesrecorrer.
Algumas equipes discutirama dificuldade emcriar grupos, na comunidade, e deram
vrios exemplos de tentativas frustradas. Ressaltaramque por estaremnuma rea onde h
trficodedrogas eoutras situaes emconflito comalei, as pessoas preferemno participar
deatividadesemgrupo. Tal anlisefoi umaimportanteferramentaparao gruporefletir sobre
novas estratgias, para lidar com uma comunidade que desconfia de tudo que venha do
Estado. Partindo da, as equipes discutiramcomo vizinhos e vizinhas formamvnculos de
apoiomtuo, quepodemservir desuportesaesdesademental.
As ACS relataram a dificuldade em acessar homens que estejam com sofrimento
psquico, porque nunca esto na residncia, no momento da visita domiciliar. Outra
dificuldade est em como abordar essas questes, porque os homens preferem negar
sentimentos, no gostamtanto deatividades emgrupo es seinteressampor situaes onde
possamfazer uso de bebida alcolica. Dessa forma, quando perguntou-sequais estratgias
poderiamser utilizadas parahomens emsofrimento psquico, as ACS sorrirameumadisse:
boapergunta, elessodeoutromundo, dehomemagentenoentende (ACSCarla).
Vale destacar que, nesse momento da sensibilizao emgnero, todas as ACS e as
enfermeiras so mulheres. Homens, s existem dois mdicos. Sendo assim, os aspectos de
cuidadodosserviosdesadej, organizacionalmente, focadosnasmulheres, tornam-semais
difceisainda, noqueserefereaocuidadodoshomens, emequipesqueso, majoritariamente,
femininas. Quando as ACS definemo perfil do homemquenecessitariacuidado, descreve-o
comocalado, seminteressepor atividadespsicossociaiseconsumidordebebidaalcolica. Tal
esteretipo pode impedir que a equipe pense emestratgias de cuidado, na rea da sade
mental. Esseimpedimento foi to grande, no momento daprimeiracapacitao, queas ACS
s conseguiramfalar de casos de homens das prprias famlias e no citarampacientes da
comunidade.
Uma discusso importante das equipes foi a respeito da dificuldade em propor
estratgiaspsicossociais, emcomunidadesmuitopobres, quenotmrecursosparaoferecer
populao. Por essemotivo, o setor sadeficaisolado, numterritrio semescolas, creches,
emprego, transporte pblico, assistncia social, associaes de bairro, lazer e organizaes
sociais. Foi possvel problematizar a importncia da ESF, pautar junto a outros setores, a
presena na comunidade e mesmo mobilizar a comunidade, para que reivindique os
114
dispositivos institucionais dequenecessita. Foi, particularmente, importantediscutir aescola
eotrabalhocomorecursosprimordiaisparasubsidiar intervenesdesademental, juntoaos
usuriosdoserviodesade.
Ao elaborar as dificuldades encontradas nas comunidades pelafaltadeoutros setores
doEstado, as equipes fizeramummovimentomuito ricoderesgatar aspectos decuidadoque
poderiamestar atrelados s questes culturais e que, portanto, estariammais acessveis. As
ACS lembraram situaes em que comearam a ajudar alguns pacientes a plantar mudas
ornamentais no quintal, cultivar cebolinha verde ealgumas ervas, para a alimentao. Tais
situaes surgiram, espontaneamente, e nem as ACS percebiam que essa ao era uma
importanteintervenodecuidado.
Outra situao lembrada como momento de cuidado em sade mental seriam as
reuniesfamiliares parafazer pamonha, umacomidatpicadaRegioCentro-Oeste. As ACS
resgataram na memria como estes rituais para fazer pamonha duravam o dia todo e
distribuampapis para toda a famlia. O ritual de processar o milho passava pela mo de
crianas e adultos at o momento de comer a pamonha e neste nterimcrenas, anedotas e
histriasdafamliaeramcompartilhados.
Ao final do encontro, uma das equipes avaliou que seria importante que as ACS
soubessem mais sobre exerccios de relaxamento, visto que nunca haviam recebido
capacitaonessarea. Perceberam, tambm, queprecisavamdestaferramentaparatrabalhar
comhomens e mulheres que tivessemqueixa de insnia. Dessa forma foi programado um
encontro, s para ensinar exerccios de alongamento, respirao e relaxamento, para que as
ACSpudessemaprender comoutiliz-los.
Dentro dos grupos de discusso, desenvolveu-se uma oficina com as equipes para
construir uma carta informativa, sobre o uso de BZD. A carta informativa reconhecida,
internacionalmente, como uma estratgiamnima de interveno para a retirada de BZD. O
objetivodeconstruir essacartainformativa, nofoi parasubstituir afaltadeinformaosobre
a medicao ansioltica, detectada nos dados levantados na primeira parte desse estudo, ou
mesmo para substituir a ausncia da bula medicamentosa. A construo da carta foi uma
ferramenta, para que os/as ACS produzissem conhecimento, tanto referente ao uso do
medicamento, como dalinguagememanejo necessrios paralidar comacomunidade, onde
trabalhavam. Para esses encontros, contou-se comos textos sobre estratgias de retirada de
ansiolticos queforamutilizados paraapoiar aconstruo dos protocolos deretiradadeBZD
(Apndice F). Foi pedido que as equipes dividissem-se emgrupos de cinco e discutissem
115
quaisinformaesseriamnecessriaspararepassar ausurios(as) deBZD. Foramproduzidos,
pelasequipes, setemodelosdecartasinformativas, listadasabaixo:
Carta1
Vocconheceosbenefciosemalefciosdosmedicamentosbenzodiazepnicos?
Os benefcios parecem ser reais e agradveis, melhorando a ansiedade e dando as
sensaesdetranquilidadeebemestar, bemcomoajudandoadormir. Porm, essesbenefcios
so de grande ajudaparao organismo, por no mximo trs meses. Aps esseperodo, pode
causar dependncia, levandoadiminuir aconcentraoemreascomoateno, concentrao
ememria.
Ousocontinuado, dessestiposdemedicamentos, tambmpodemprovocar dificuldade
deaprendizagem, aumentonoriscodesofrer acidentesedificuldadesnotrabalho.
Vocpoder escolher, depois dessas explicaes, continuar ou diminuir aos poucos
essamedicaoedeixar deser dependentedela. Paraisso, vocpodercontar comoapoioda
equipedoPSF.
Carta2
Queridacolega,
Venhopor meiodestacarta, orientar arespeitodamedicaoansiolticaquevocest
fazendo uso, atualmente, para amenizar o sofrimento que ela causa, no seu cotidiano, visto
que vocj a usa, h algumtempo, e a orientao de que este tipo de medicamento seja
utilizado por apenastrs meses. Sabe-seque, o uso prolongadodessamedicao, podetrazer
dependnciaecausar complicaessuasade.
Sendo assim, sugerimos que voc diminua aos poucos a dosagemdo medicamento,
que no pode ser retirado de uma s vez, pois o benefcio de deixar de us-lo, poder
melhorar sua qualidade de vida, tendo assimuma vida satisfatria e prazerosa, bemcomo,
possuindomaisequilbriopsicolgicoemental.
E, paradeixar estamedicao, vocpodercontar comaEstratgiaSadedaFamlia.
Carta3
Viemos atravs desta carta, informar-lhe sobre o que o diazepam. Ele te deixa
menosansiosa, maistranquilaeaajudaadormir.
ummedicamentoquespodeser usadopor apenastrsmeses. Por qu?
Porquedepoisdessetempodeuso, eleprejudicaasuasade, podendo:
Provocar esquecimento;
116
Aumentar o risco de acidente, pois causa tontura, diminui sua ateno na casa e no
trabalho;
Causadependncia.
Sugerimos uma avaliao mdica e apoio da Equipe de Sade da Famlia, para
melhorar suaqualidadedevidaesuadisposiodiria. Paratanto, opacientepodecontar com
oapoiodaequipeedasuaAgentedeSadedaFamlia.
Carta4
Viemos atravs desta, informar que o Diazepam ajuda a ficar calma, a manter o
controle, adiminuir suaansiedade, ajudaaencarar os problemas, aliviar as dores eadormir.
Mas, aps trs meses, queo prazo recomendado pelos mdicos paraseu uso, vocpassaa
correr riscos, poiselasetornaumadrogaquecausadependncia, falsasensaodebemestar,
diminui sua ateno, sua memria, dificulta seu aprendizado, seu relacionamento com as
pessoas, causatonturas, oquepodecausar quedasnotrabalhoeemcasa.
Noprecisafazer umaretiradatotal doremdio, podeedeveser aospoucos. Noincio
isso proporciona umsono realmente de qualidade, mesmo que emmenor quantidade, mas
depois vocvai notar amelhoradamemria, adisposio eaenergiavo voltar ao poucos,
proporcionando, umaqualidadedevida. Comtodas essas informaes sobreos benefcios e
riscosecomo apoio daequipedo PSF, voctemo direito daescolhadetomar possedesua
vida.
Carta5
Contracapa:
Aviso Importante: voc temtodo o direito, de ser informado sobre o seu tratamento, riscos
quecorreebenefciosquevocpodeter.
CorpodoTexto:
Vocsabiaqueos medicamentos benzodiazepnicos reduzemaansiedade, amenizam
excitao excessiva, tranquilizamapessoa e ajudama dormir? Porm, o tempo mximo de
uso detrs meses. Us-lo por tempo maior, podeimplicar emrisco tais como: alteraoda
ateno, dificuldadedeaprendizagem, concentrao ememria, dependncia, risco desofrer
acidenteequedasedificuldadenotrabalho.
Pensando nesses efeitos, apresentamos umasugesto: reduzir lentamenteas doses, at
essamedicaoser retirada, totalmente.
117
Aps aretiradadamedicao, no tempo determinado, haveros seguintes benefcios:
melhora na qualidade do sono, melhora da concentrao, melhora na disposio e energia
duranteodiaemelhoradamemriaedoraciocnio.
Nossa estratgia melhorar sua qualidade de vida como apoio da equipe do PSF.
Ateno: nunca interrompa o uso de forma bruta, discuta a retirada da medicao comseu
mdico.
Carta6
Gostaramos de informar que o uso de medicamento que voc est em uso para
controledeansiedadeemelhoriadosonopodetrazer malefcios, quandoseuusoexceder trs
meses.
Este medicamento do grupo benzodiazepnico: reduz ansiedade, ameniza excitao
excessiva, tranquiliza a pessoa e ajuda a dormir. Quando usado apenas num perodo
determinado de trs meses. Caso esse tempo seja extrapolado, pode trazer alterao da
ateno, concentrao e memria, dificuldade de aprendizagem, dependncia, comrisco de
sofrer acidentesequedas, dificuldadenotrabalho.
Porm, caso vocdesejelivrar-sedos malefcios desseremdio, sugerimos areduo
lentadasdoses, buscandoadescontinuao(retiradatotal).
Aps aretiradado medicamento, vocpodebeneficiar deumamelhoranaqualidade
dosono, melhoranaconcentrao, melhoranadisposioeenergia.
Dicasparavoltar adormir semousodomedicamento...higienedosono.
Carta7
Venho, por meio desta, informar que a medicao ______________________que
vocestafazendoousoajudaacontrolar aansiedadeeatajudar adormir. Constatamos que
voc est tomando esse medicamento h mais de _________anos. Isso pode vir a trazer
srios problemas para sua sade, como: ficar dependente do remdio, alterar sua ateno,
concentraoememria, riscodesofrer acidentesequedas, dificuldadesnotrabalho.
Gostaramos degarantir o acompanhamento parareduolentadas doses, buscandoa
retiradatotal damedicaoparamelhorianaqualidadedesonoedevida.
interessante ressaltar que, das sete cartas acima listadas, trs delas foram
direcionadassmulheres, umainicioudirecionadaaoshomens etrs foramneutras. Percebe-
setambmqueasequipesficarampresas aostermos tcnicosutilizados nostextos desuporte
da oficina. Porm, foi extremamente importante o cuidado que alguns grupos tiveramem
118
personalizar acarta, colocandoonomedomedicamentoeonmerodeanosqueo/apaciente
estavatomando. Considerou-semuito perspicaz aideiadeno utilizar umformato apenas de
mensagem a todos, mas direcionada pessoa. Tambm foi interessante a forma como
escreveram, como se estivessem dialogando, com perguntas e respostas. Sendo assim,
mantiveram-se tais caractersticas, na proposta final do modelo de carta informativa a ser
entregueaos(s) usurios(as) deBZD.
Todas as cartas foramlidas, debatidos os prs e contra de cada formato, e, comas
sugestes do grupo, ficou a cargo da pesquisadora transformar todas as sugestes emuma
nicacartaparatodas as equipes daESF. Dessaforma, foi elaborado ummodelo decartaa
ser entregue queles(as) usurios(as) que recebiam a prescrio de BZD, apenas da ESF
(Apndice H); e outro modelo de carta, para usurios(as) atendidos(as) por especialistas
(Apndice I). Ambos os modelos foramlidos emconjunto comas equipes, esclarecidas as
dvidasefeitasdramatizaescomACS, sobrecomoentregar acartaeresponder aeventuais
questionamentos.
Ao final desseencontro, tambmfoi entregues equipes alistacomas estratgias de
interveno que eles/elas haviam sugerido, no decorrer da capacitao, e que j foram
problematizadas acima. O objetivo de entregar essa lista foi porque no houve tempo de
todos/as anotarem tudo que foi debatido. Sendo assim, segue abaixo a lista de sugestes
dos/dastrabalhadores(as):
EstratgiasparaIntervenesPsicossociais
Motivao para mudana de comportamento (se arrumar, sair para caminhar, tomar
banho, sair paraoforr, ir ashows, fornecer material dehigiene).
Empoderamento: constncia nas visitas, fazer novas atividades, juntos(as), iniciar
intervenes atravs de atividades comuns na comunidade (cuidar de plantas, fazer
poourosca), paraqueaprendamadescobrir atividadesprazerosasemcasa.
Incentivar criao de Redes de Cuidados: estimular a formao de novos vnculos
entre vizinhos, novas amizades para ter apoio e criar razes, estimular a prtica de
trabalhosvoluntrios.
Questionar padres decondutas disfuncionais: fazer perguntas paraajudar apessoaa
chegar anovasrespostas.
Potencializar aes comunitrias (grupos comunitrios, grupos religiosos, grupos de
lazer)
119
Estimular aes para buscar lazer (sozinho, o casal, em grupo) e trabalho (buscar
cursosprofissionalizantes)
Estimular retornoescolaeprticadeatividadesfsicas/esportes
Dar feedback (descrever paraapessoaoproblema/queixadeformasimplesesinttica)
Propor role-play: jogo de papis para se colocar no lugar do outro, trabalhar
habilidadessociais, comoser respeitado(a).
Trabalhar a autoestima: utilizar prticas de cuidado individual ou em grupo como
massagem, cuidadoscomocabelo, apele, unhas, sadebucal,eoutros.
Estimular mudanasnasformasdedilogosemcasa/conflitos: trabalhar otomdevoz,
como falar, que hora escolhe para falar, comquemfala, qual mensagemgostaria de
passar.
6.2.2 Protocolo de interveno para retirada de BZD
De setembro de 2010 a fevereiro de 2011, as ESF ficaram responsveis por
desenvolver o protocolo de retirada de BZD. Sendo assim, no houve qualquer contato da
pesquisadoracomas equipes, nesseperodo. Emfevereiro de2011, apesquisadoravoltou a
campo para avaliar os primeiros meses da interveno e acompanhar o desenvolvimento da
mesma.
Como foi antecipado, no captulo de metodologia, as equipes sofreram vrias
modificaes, nesse perodo, passando de quatro para cinco ESF. Receberam novos
profissionais e tiveramalteraes nas reas de trabalho das ACS. Sendo assim, a primeira
avaliao das prprias equipes foi que de todos os passos planejados para a interveno,
eles/elas s haviam feito a entrega da carta e iniciado o acompanhamento daqueles(as)
pacientesque, prontamente, sentiram-semobilizados(as) afazer aretiradadoBZD.
Coma mudana das reas de abrangncia, chegarampacientes novos e, outros que
estavamna pesquisa, passarama fazer parte de outra equipede sadeda regio. H que se
considerar tambmque, algumas famlias, mudaram-sede bairro. A partir dessa anlise, as
equipes decidiram mapear novamente quem seriam os/as usurios(as) atuais dos
medicamentos diazepam e clonazepam. Dos/Das 60 pacientes que haviam respondido ao
questionrio no incio dapesquisa, nacidadedeGoinia, 19jno viviammais nas reas de
abrangncia das equipes e umfaleceu. O impressionante foi que foramencontrados(as) 32
novos usurios(as) deBZD. Sendoassim, considera-se, parao desenvolvimento doprotocolo
deretiradadeBZD, ototal de72pacientesemcincoequipesdaESF dacidadedeGoinia.
120
As equipes conseguiramentregar as cartas informativas para64 pacientes. Aps trs
visitas das ACS, oito pacientes no foramencontrados(as) emcasa, comisso, optou-se por
exclu-los da anlise. As ACS continuaram com as cartas, caso conseguissem encontr-
los(las), futuramente.
Duranteo perodo deentregadas cartas, as ACS descobriramquecinco pacientes j
haviamparado totalmente o uso do BZD, logo aps a aplicao do questionrio. Eles/elas
relataramqueainformao recebida, jnaaplicaodos questionrios, serviudealertasobre
o uso prolongado da medicao. Muitos(as) disseram que haviam compreendido
anteriormente que deveriamusar a medicao para o resto da vida, e, s coma explicao
sobreo uso correto damedicao foi suficiente, paraqueiniciassemaretiradaeestavamse
sentindobem, semnecessidadedevoltar paraaconsultamdica, naESF.
Apsaentregadacartainformativa, 24pacientes fizeramaretiradatotal deBZD com
apoio da ESF. importante destacar que a equipe ofereceu diferentes possibilidades para
os/as pacientes, pois avaliaramquealguns(mas) no estavamconseguindo fazer aretiradado
BZD, semsubstitu-lo por ummedicamento antidepressivo. Esta abordagem foi orientada
pelopsiquiatraquefez acapacitaodos/dasmdicos(as) daESF.
Considera-se que, do incio da pesquisa, com a aplicao dos questionrios, at a
ltimareuniodeavaliaoemjunhode2011, 45%dos/daspacientesfizeramaretiradatotal
deBZD. Essepercentual foi extremamentepositivo visto asimplicidadedainterveno que
contou basicamente, coma mobilizao da equipe para pautar a retirada do BZD emseus
atendimentos, mais a construo e utilizao da carta informativa sobre BZD. Do total de
pacientes queconseguiramfazer aretiradatotal do BZD, 65%estavamsendo acompanhados
apenaspelaESF e35%estavamsendoatendidos(as) por especialistas. Destegrupoqueparou:
5 pacientes pararam o uso de BZD apenas com as informaes prestadas
duranteaplicaodoquestionrio;
10 pacientes pararam o uso de BZD, sem nenhuma substituio por outro
medicamento, apenascomasinformaesdacarta;
12 pacientes pararamo uso deBZD comsubstituio feitapor especialistas e
mdicos(as) daESF, apsaentregadacartainformativa.
Foi umasurpresaparaapesquisadora, onmerodepessoasqueinterrompeuousodo
BZD apenas cominformao sobreessa medicao, sejaatravs dacartainformativaoudas
orientaes dadas pela pesquisadora e ACS, no momento do questionrio. Esse fato
demonstrou umdos princpios bsicos dasadecoletiva, queo demodificar processos de
adoecimentoviaofertadeinformaes paraacomunidade. Por outrolado, trouxetonauma
121
interessante perspectiva de poder. Essa perspectiva prope dar aos(s) pacientes as
informaessobrebenefciosemalefciosdosansiolticos, bemcomo, aautonomiadedecidir
o quequeremfazer arespeito. Comessainiciativa, devolve-separao paciente, ao menos em
parte, opoder degerir suavidaeseutratamentodesade.
Umasegundaconsiderao sobreaeficciadacartainformativa, nocontextodaESF,
diz respeitoaosvnculosdeconfianaqueforamconstrudosentreACS eusurioseusurias.
Foi avaliado quetal estratgiamostrou-seefetiva, muitomaispelarelaodeempoderamento
propostoaambasaspartes, paraquediscutissemabertamentesobreosofrimento vivenciado,
queapenasumatransmissodeinformao.
Nodecorrer doacompanhamentodasaes, naESF, tambmfoi possvel acompanhar
dois casosqueforammedicados comantidepressivocomosubstituioao BZD. Umjhavia
retirado totalmenteatmesmo o antidepressivo eo segundoestemprocesso deretiradado
antidepressivo.
Dos 26casos, emqueno foi iniciadaaretiradado BZD atjunho de2011, 12eram
pacientes s medicados pelaESF e14erampacientes queestavamsendo acompanhados(as)
por especialistas. As ACS entregaramas cartas aos/s pacientes, eles/elas a levarampara a
consultacomespecialistaseapenasumapacientetrouxeumrelatrioescrito, informandoque
amedicao seriamantida. O restantes recebeu ainformao, verbalmente, do mdico de
quenoiriaalterar amedicao. Emdoiscasos, os(as) especialistasinformaramaospacientes
que se eles/elas no estivessem satisfeitos com o tratamento, poderiam procurar outro(a)
mdico(a).
Os 12 casos da ESF, que no conseguiraminiciar a retirada, foramdiscutidos nas
reuniesdeestudodecaso, e, portanto, aanlisedosmesmosserfeitanoprximoitem.
DeacordocomapropostadoprotocoloderetiradadeBZDconstrudapelasequipes, o
primeiro passo seria a entrega da carta informativa e mobilizao dos/das pacientes, para
fazeremaretiradagradual damedicao como apoio daESF. Ressalta-sequeaprincpio as
equipes haviam preparado-se para dar estas informaes em vrios momentos: na visita
domiciliar daACS, naconsultacomenfermeiro(a) enaconsultacommdico(a). Essepasso
foi integralmentecumprido, pormnovamentehouvepoucaanotao empronturio sobreas
estratgias de interveno que a equipedesenvolveu emcadacaso, bemcomo, no fizeram
reunies em equipe, especificamente, para acompanhar esses casos. Avalia-se que
mantiveramapenas apremissadepropor eapoiar areduo gradual do BZD ousubstituio
por outro medicamento, semmonitorar como estava sendo feito. Uma enfermeira relatou,
duranteumdos encontros, que sentia que a equipes paravapara refletir o como fazer, ou
122
para mobilizar-se para ir atrs dos casos mais difceis, quando a pesquisadora fazia-se
presente na unidade. Ela dizia sentir que a ESF no se comprometia de verdade comessa
prtica.
As ACS mantiveram a rotina de visitas mensais, como j fazia, em seu trabalho.
Portanto, no cumpriramo proposto, ou seja, duas visitas semanais, paraanotao do dirio
de sono. Elas avaliaram que, como no havia uma rotina de monitoramento do sono,
terminarampor esquecer-sedessaestratgia. Porm, as ACS anotaramno caderno devisitas
vrias intervenes quefizeram, motivando os/as pacientes, nareduo gradual do BZD. Foi
percebido que as ACS passaram a discutir com os/as pacientes as situaes de vida que
poderiamestar provocandoainsnia.
Entredois ecinco meses, aps aentregada cartainformativa, foramavaliados os/as
pacientes que ainda no haviaminiciado a retirada da medicao e que eramatendidos(as),
somente pela ESF. Dessa forma, em trs ESF foram selecionados(as) 24 pacientes nesta
condio. Aps deciso da equipe, as ACS voltarama visitar esses pacientes e verificar se
teriaminteresseemseremapoiados(as), por meio deumgrupo compsicloga, enfermeirae
ACS. Foramtodos(as) convidados(as) a participar desse grupo quese reuniria uma vez na
semana, numaigrejadacomunidadeondeaESF costumafazer asreunies dos programasde
sade. Destaca-seque, napropostadeinterveno, essegruposiniciaria, apsatentativade
reduo gradual do BZD, com atendimentos mdicos semanais. Mas, como as ESF no
conseguiramprestar oatendimentosemanal, optou-sepor iniciar ogrupoparaapoiar aequipe,
noprocessoderetiradadoansioltico.
Emduas ESF no houvenmerosuficientedeusurios(as) paraformar grupos. Essas
equipes avaliaram que ainda faltava compreenso das ACS, sobre o uso do BZD e das
relaesdegnero. Por essemostivo, optou-sepor fazer estudos decasos emequipe, dos/das
usurios(as) emuso de BZD, para que todos(as) fossemaprendendo como lidar comessas
questes, apartir dasexperinciasacompanhadaspelapesquisadora.
De abril a junho de 2011, foram realizados 10 encontros em grupo com
usurios/usurias de ansiolticos. Esses encontros contaram com a presena da psicloga-
pesquisadora, deenfermeirasdasESF, duasACS decadaequipeeusurios(as) cominteresse
emretirar BZD. Os objetivos desse grupo era ressignificar o uso do ansioltico, apoiar as
estratgias deretiradaeproblematizar as prticas decuidado emsade. Participaramdesses
encontros, 15 pessoas, mas de forma muito pontual. Cada encontro era sempre de quatro a
cincopessoasquenohaviamencontrado-seantes.
123
Paraosencontroscomusurios/usurias, forampreparadasdinmicasdegrupo, como
objetivo de apresentarem-se uns(umas) aos(s) outros(as) e tomarem conhecimento da
proposta do grupo, nos dois primeiros encontros. O terceiro e quarto encontros objetivaram
resgatar asvivnciasemcasaeverificar comocadapessoalidavacomosconflitos. Doquinto
ao dcimo encontro, vieram de uma a trs pessoas. Por isso, decidiu-se por no fazer as
dinmicasplanejadas, massim, ouvir asdemandasindividuais.
Avaliou-se comas equipes que as pessoas selecionadas para o grupo apresentavam
diferentes demandas, que no se equalizaram no grupo. O ritmo de vida, os problemas
financeiroseasconstantesconsultasmdicaseramasjustificativasdadas, quandofaltavamao
grupo. Elas/Eles diziamqueeraimportanteter espao parafalar eseremcompreendidos(as),
mas no conseguiamorganizar-separaestar no grupo. Refletiu-secomaequipequeumadas
explicaes, para a dificuldade em formar grupos nessa comunidade, passaria pela forma
como as pessoas emsofrimento psquico emaranham-secomas questes cotidianas, e no
encontramespao para uma nova reorganizao dos conflitos emsuas vidas. O formato do
grupo que demandava disciplina de horrio, compromisso em ouvir o outro e se mostrar
emptico, nofoi adequadodinmicaderelaesdessaspessoas.
Apenas mulheres participaram das discusses no grupo e trouxeram relatos de
sofrimento psquico vinculado s situaes deviolnciadomsticaealcoolismo, por partedo
cnjuge. Emoutros relatos, apareceu afaltadeperspectivaemmelhorar avidafinanceira, a
impossibilidadedeencontrar trabalho remunerado, por teremquecuidar dos filhos(as), bem
como a preocupao com diferentes problemas trazidos por filhos(as), enteados(as) e
netos(as) que vivem com elas. Os homens foram convidados, mas alguns alegaram no
conseguir conciliar trabalhoe reunies, e, outros, definitivamente, nemtentaramir.
Mesmo avaliando queapropostado grupo deusurios(as) deBZD no foi realizada,
considerou-semuito positivaatentativa, visto queo grupo mobilizou muito aequipeparase
comprometer comos casos. Como no grupo semprehaviaapresenadaenfermeiradeuma
das ESF, qualquer informao sobre consultas, encaminhamentos, agendamentos e contato
comoutros servios jeradadano momento do grupo. Enfermeiras eACS tambmderamo
feedback dequeogrupoajudou-asacompreender vriassituaesdeconflitovividaspor elas
mesmas. Algumas chegaram a relatar como estavam beneficiando-se das discusses, para
tentar superar situaes vividas emcasa, assimcomo algumas, que tambmfaziamuso de
BZDestavamnegociandoaretiradadomesmocomseus(suas) mdicos(as).
A partir das dinmicas e com a possibilidade de dar significado ao uso do
medicamento BZD, pautando as relaes de gnero, percebeu-sequeaequipeteveacesso a
124
um manancial de informaes que no chegava at o consultrio mdico. As equipes
perceberam que, ao trabalhar com fragmentos de informaes, terminavam por apenas
responder ao sintoma e no pessoa. O grupo semanal tambm facilitou na seleo e
agendamento dos casos que mais necessitavamde consulta mdica, encaminhamento para
psiquiatra, bemcomo a necessidade de pautar as situaes mais urgentes para o estudo de
caso. Porm, grande parte destas informaes foram apenas manejadas, verbalmente, nas
discussesdecasodaequipe, equasenadafoi anotadoempronturiooque, definitivamente,
comprometeoacompanhamentodo/dapaciente.
Outra importante perda de informao ocorre pela falta de possibilidade de ACS
evolurem os pronturios dos/das pacientes. Com isso, grande parte da histria de vida
dos/das pacientes, e, principalmente, das estratgias utilizadas pelas ACS paraapoi-los(las)
naretiradadeBZD, s ficouarquivado nas gravaes das reunies dapesquisadorae, qui,
namemriadealguns(mas) trabalhadores(as).
Foi particularmente interessante a proposta de estudo de caso, pois uma ligeira
alterao no formato fez todaadiferena. A apresentao dos casos, normalmente, erafeita
por mdico(a) eenfermeira, mas duranteessapesquisafoi possvel inverter algicadepoder
e pedir que as ACS fizessem a apresentao dos casos. Foi riqussimo ver mdicos(as)
confirmaremque no sabiamde umgrande nmero de informaes que as ACS relataram,
chegandoaopontodemudaremdiagnsticoeprticaclnica, apartir dessasdiscusses.
Umoutro dado importantefoi o relato deumdos mdicos que, hmais dedez anos
trabalhava na mesma ESF, e disse que nunca havia parado para pensar nos malefcios que
estavacausando ao continuar aprescrever BZD paraos/as pacientes. Principalmente, quando
discutiam-se oscaosesepercebiaqueosofrimento dapessoanosereduzia, pelocontrrio,
prolongava-secomadependnciaao BZD. Acrescido do fato dequeo uso do BZD retirava
dapessoaapossibilidadedetentar encontrar outras ferramentas, paralidar comas situaes
de conflito que estavam vivenciando. Com isso, terminavam por calar sua dor numa
medicaoqueasfaziaacalmar-seedormir, noapenaspor dias, masduranteanos.
Umexemplo dado por umadas pacientes quefoi ao grupo deapoio ilustrabemessa
situaodesofrimentoprolongado. Elarelatouestar emuso, desde2006, quandoperdeuuma
irmeentrouemdepresso. Porm, aorelatar suavida, contouquehmais de25anossofria
violnciafsicaepsicolgicapor partedo marido. Aps refletir-sesobreessesofrimento, ela
fez aseguinteanalogia: A genteigual umapaneladepressoquetquaseestourando, a ao
invs de tirar a panela do fogo, agente vai l e troca a vlvula pra continuar a aguentar a
presso. Paramim, tomar essesremdiosigual trocar avlvuladapanela.
125
Paraos casos emqueos(as) mdicos(as) necessitassemsuporte, forampropostas dois
encontros, paraestudo decaso comumpsiquiatradeCAPS queestavainiciando aproposta
de apoio matricial e aceitou auxiliar a pesquisadora, nesse momento. Foramdiscutidos 16
casos como psiquiatra. Destes casos, 14foramselecionados paratambmseremconsultados
por ele, e depois continuaremematendimento na ESF. Outros nove casos, que no foram
atendidos pelo psiquiatra-matriciador, foram encaminhados para especialistas pela prpria
ESF. Valeressaltar queaparticipaodopsiquiatra-matriciador surgiucomoapoiodaequipe
gestoradoDistritoSanitrioedoCAPS queautorizaramqueomesmodeslocasse-seumavez
ao ms paraaunidadede sadeda ESF, apenas parafazer os estudos de caso vinculados
estapesquisa.
HouveumaintervenodoDistritoSanitrio, naunidadepesquisada, paraimpedir que
pacientes recebessemprescrio deBZD, no pronto atendimento quefuncionanaunidadede
ESF, durante os fins de semana. Tal interveno ocorreu a pedido dos/das mdico(as) da
unidade que estavamacompanhando a retirada de BZD. Mas nos finais de semana, vrias
prescries eramfeitas por plantonistas deformaindiscriminada. Destaca-sequeexisteuma
portaria municipal que regulamenta a prescrio de BZD, nas unidades de urgncia e
emergncia, parano mximo seis dias. Porm, o queestavaacontecendo nos plantes defim
desemanaeraaprescrio paratrs meses. Foi feitaaorientao, paraqueplantonistas no
repetissemreceitas de medicaes de uso contnuo, visto que no utilizamo pronturio da
ESF, e, sim, umpronturio s da urgncia, ese perde o acompanhamento desses pacientes
atendidos, nofimdesemana.
As equipes relataramque o nmero de casos novos que surgiu na segunda fase da
pesquisa, tambmocorreu porque os/as pacientes no podiammais buscar a prescrio da
receitanosfinsdesemana. Sendoassim, esses(as) pacientesforamobrigados abuscar aESF,
que s ento descobriu que esses(as) pacientes eramusurios de BZD. Percebe-se, atravs
deste fato, como pequenas mudanas gerenciais puderam apoiar a ESF, para se
responsabilizar pelas famlias atendidas em sua rea e, realmente, intervir de forma mais
eficaz.
Paraassituaesmaiscomplexas, aequipepediaqueapsicloga-pesquisadorafizesse
avisitadomiciliar comaACS paracolher ahistriadevida, dar orientaes ao() paciente
sobreareduo gradual do medicamento ehigienedo sono, eproblematizar as relaes de
gnero duranteo estudo decaso. Sendo assimaconteceram12 visitas domiciliares paraeste
fim. Muitas ACS relataram a importncia deste tipo de interveno, pois tiverem a
oportunidadedeaprender amanejar no sas informaes sobrehigienedosono, bemcomo
126
aprenderamabuscar pelas relaes degnero queestavamenvolvendo ahistriadevidada
pessoavisitada.
A anlise final acerca dos grupos, tanto comtrabalhadores(as) da ESF, quanto com
usurios(as) deBZD deumsaldoextremamentepositivo. Percebeu-seoempoderamentode
ambos, profissionais e pacientes, para que pudessemrelacionar-se emoutro nvel que no
maisremetesserelaohierrquicamdico-paciente. Comisso, percebeu-sequeadiscusso
das temticas gnero e sade mental utilizando a metodologia qualitativa de pesquisa-ao,
foi extremamente feliz, ao conseguir transformar, minimamente, as relaes de poder
existentes na equipe. Seja quebrando a hegemonia do discurso mdico e da sade, seja
horizontalizando o discurso de diferentes profissionais da equipe ou, ainda, pautando as
hierarquizaesbaseadasemgnero, nasprticasdesade.
Considera-sequetodooprotocoloderetiradadeBZDfoi cumprido, vistoque:
Foram realizados os grupos de discusso, para sensibilizao sobre sade
mental egnerocomasequipesdaESF;
Foramelaboradas eentregues as cartas informativas sobreuso prolongado de
BZDeagendadasasconsultasmdicas, paraaspessoasquedecidiraminiciar a
retiradadestemedicamento;
Foramrealizadososestudosdecasoemequipe;
Foi criado o grupo de apoio para uso racional da medicao ansioltica e
retiradadeBZD, comapoiodapsicloga-pesquisadora;
Foramrealizadosatendimentosindividuaiscomapsicloga-pesquisadora, para
pacientesquenosebeneficiaramdasintervenesemgrupo.
Faz-searessalvaque, naexecuodesseprotocolo, asequipes no conseguiramfazer
as consultas mdicas semanais. Algumas fizeramquinzenais, mas a maior parte dos casos
foram seguidos, mensalmente. Considera-se importante avaliar que mesmo com menos
consultas mdica o/a paciente teve acesso equipe via ACS e enfermeira, o que chama a
ateno dapossibilidadedeumaretiradadeBZD queno sebaseiano manejo desintomas,
masdeapoiodaequipecomoumtodo.
Esse resultado aponta para uma importante contribuio desse estudo, tanto para as
polticas de sade no Brasil, quanto emoutros pases, pois demonstra que o trabalho em
equipe, com tecnologias simples, pode ser suficiente, na retirada de medicamentos
ansiolticos.
127
6.2.3 Estudos de caso
Nos dois encontros paradiscussodos estudos decaso, comapresenado psiquiatra-
matriciador, percebeu-se que houve um cuidado por parte do mesmo em no fechar
diagnsticossobreos casos relatados. Foi pedido queos/as mdicos(as) daequipebuscassem
mais informaes, sobre a vida de relao do/da paciente, no perodo anterior ao incio das
queixas. Tal fatofoi importantepor dar maisespaosACS, paratrazeremrelatosdahistria
devidados/daspacientesquenoaparecianodiscursomdico.
Umdado quefoi observado, nos estudos de caso, foi ainvisibilidadedasexualidade
feminina. Quandoaequiperelatavaos sintomas detristeza, nervosismoefaltadenimopara
trabalhar, o psiquiatra-matriciador sempre perguntava: E a perda do interesse sexual? Na
maior parte dos casos, as equipes diziam ela no se queixou disso. Algumas vezes a
pesquisadora questionava se eles/elas haviamperguntado diretamente sobre esse tema, e a
resposta tambera no. A assuno da invisibilidade da vida sexual feminina por parte da
equipeparecereproduzir umdiscurso moral quedescartao prazer sexual davidaderelao
daspessoas.
Comapresenadopsiquiatra, percebeu-seapreocupaodosmdicos(as) emrelatar a
sintomatologiaebuscapor medicao adequada. Por outro lado, o psiquiatratentavaapoiar
os/asmdicos(as) ateremumarelaoempticaebuscagenunadeinformaes, paramelhor
orientar cada caso. Trabalhou-se at coma possibilidade dos/das mdicos(as) aprenderema
detectar asrelaesdesofrimentosociaise, seprepararem, paranoresponder ataissituaes
comaprescriodosmedicamentos.
Houveumafalaemespecial quemuito auxiliou no debate, pois no sefocou apenas
no/na paciente que estava emprocesso de retirada de BZD, mas tambmna relao que a
equipeestabelececomessapessoa. Opsiquiatrafez aseguinteressalva:
Parapoder tirar BZD umpouquinhocomplicado, porqueelavai vir paraaconsulta
comqueixas, e de certa forma vai fazer voc se sentir responsvel por aquilo. A voc vai
passar oBZDparaaliviar osintomadelaeoseu.
Percebeu-seque, aps duas reunies paraestudos decasocompsiquiatra, haviaainda
seis pacientes emuso de BZD, que no haviamsido listado para a discusso. Emfuno
disso, a pesquisadora questionou o porqu de no terem buscado ajuda para esses casos
especficos, que eramtrs homens e trs mulheres. As equipes disseramque erampessoas
difceis. E deramdiferentesjustificativas, paranoiniciar aretiradadoBZD.
128
Por umlado, percebe-se o apoio, no discurso de especialidades, para no assumir a
responsabilidadesobrearetiradade BZD. Entreo receio de alterar algo queo/apacientej
vem tomando h tantos anos, e a dificuldade em manejar pacientes que no aceitam a
orientao mdica, eles/elas justificam-se dizendo que alguns casos necessitariam serem
vistospor especialistas. Abaixoalgunsextratosdefala:
Essa histria de 20 anos de medicao, eu tenho muito medo de comear a mexer,
entosacompanhoclinicamentemesmo.(mdicodaESF)
Elamanipulademaisotratamento, naverdadeelaquecontrola. Eunosoupsiquiatra
enosei oquefazer nestetipodecaso. Euqueroencaminhar elaparavoc(referindo-seao
psiquiatra).(mdicodaESF)
Asfalasdospacientesqueexpressamadependnciajinstalada, tambmforamvistas
como fortes obstculos retirada de BZD. Nesse caso, parece que a equipe sente-se sem
motivao paracontinuar tentando outras estratgias, quando o/apacientemuito resistente
s primeiras tentativas de interveno. Tal fato tambmfoi percebido, quando se iniciou a
implantao do protocolo de retirada e a equipe s continuava o manejo daqueles/daquelas
que aceitaram iniciar a retirada e logo desistiam, ou at mesmo esqueciam-se
daqueles/daquelas que no responderam, positivamente, s intervenes mnimas, como a
cartainformativa.
Elefalaquesenotomar essamedicao, elenoficabem. (ACS)
Eladifcil demais, reclamadetudo, melhor deixar comesseremedinho. (mdico)
Elenodaberturaparafalar daretiradadamedicao. Eleentregaavidadelenessa
medicao. (mdico)
Foi interessante detectar como o manejo, na retirada do BZD, dependia muito da
relaomdico-paciente. Emalguns casos, amaneiramais fcil queambos encontrarampara
iniciar a retirada, baseava-se em fazer a troca da medicao por umremedinho melhor
(ACS). Sendo assim, alguns/algumas mdicos(as) tentaramgarantir o bemestar do paciente
com a prescrio de Passiflora (medicamento fitoterpico da flor do maracuj) ou um
medicamento antidepressivo. Nesta situao, percebe-se que se manteve a estratgia de
prescrio de medicamento, mas algumas alteraes ocorreram. Houve uma abertura para
discusso deoutros medicamentos queno apenas o ansioltico. O/A mdico(a) jpassou a
lidar com a medicao de forma temporria, explicando por quanto tempo iriamtentar o
tratamento, jincentivando o/apacienteabuscar outras formas deequilbrio, alongo prazo,
quenoapenastomar remdioparaseacalmar.
129
Umadas enfermeiras confirmou queeramuito difcil tentar fazer aretiradadeBZD,
sem o apoio do/da mdico(a), pois o restante da equipe motivava uma mudana do/da
paciente, mas com qualquer problema, os/as pacientes vinham at o mdico que no
conseguia, ounotinhainteressedemanejar o/apacientedeformadiferente. Essaenfermeira
completouque, seguir o protocolo deretiradado BZD, ficoubemmais fcil comamudana
de mdico, que tambm passou a ter outra postura, mais assertiva, para explicar sobre a
retiradadoBZDemaiscomprometidocomodiscursodaequipe.
As equipes perceberam que muitas mulheres que usavam o BZD, no vinham
unidade para as consultas de rotina da sade da mulher, boicotavam os grupos para
hipertensos e s apareciampara consultas de encaixe, quando tinhamalgo mais graveouo
remdio havia acabado. Dessa forma, passaram a tentar acompanh-las mais de perto em
outrosmomentos(visitasdomiciliaresdaACS), paraauxili-lasnaretiradadoBZD.
A repetiodareceitadeBZD, semapresenado/dapaciente, deixoudeacontecer, e
o mais importante, a cada consulta com mdico e enfermeira, bem como nas visitas
domiciliarescomACS, todos(as) passaramadiscutir anecessidadedediminuir asdosesata
retiradatotal doBZD. Avalia-seque, mesmoqueaequipenotenhaconseguidoseguir todos
os passos do protocolo de retirada de BZD, que eles/elas mesmos(as) haviamconstrudo,
ocorreu uma importante mudana nas prticas de cuidado em sade mental, com mais
comprometimentopor partedaequipeemouvir antesdeprescrever ourepetir aprescriodo
BZD. A faladeumadasenfermeirasduranteoestudodecasoilustrabemestamudana:
Porque a gente t batendo na tecla de retirar este medicamento? Porque emalgum
momento desofrimento foi dadaestamedicao, mas quejdeveriater sido retirada. Ento
ns precisamos ver seelaprecisadeoutrainterveno, deumaavaliao psiquitricaou at
mesmonoprecisamdenada! (Enfermeira)
Tambmcontribui paraestamudanaacompreensosobreasquestes degneroque
impactamdemaneiradiversahomensemulheres. Sendoassim, aequipepassouanoignorar
os pedidos deajudademulheres como sefossempiti, epassouamanejar as estratgias de
empoderamento, principalmente commulheres. Passou a estimular o trabalho ea renda, o
retornoaosestudos, motivaoparanoaceitar osofrimento, buscar rgosdeproteocomo
ConselhoTutelar eDelegaciasEspecializadas.
Nas discusses decaso apresentadas pelas ACS, percebeu-sequeao relatar casos em
queapacienteeramuito nervosaevinhaataunidadedesadepedir o BZD, paraaequipe
daESF, naverdade, apacienteestavaapenas reproduzindo papis queaprendeucomame.
A seguintefaladeumaACSilustraestapercepo:
130
Ela igualzinha a me, t conversando comvoc e balanando a perna, e assim
desdecriana, entoachoquemeefilhasoassim. (ACSRoberta)
Emoutros momentos, aequipetentoujustificar o sofrimento feminino viasolido da
vivnciaemcasa.
Eupensoqueumamulher queficasozinhaodiatodoficadeprimida. Seelanotem
depressovai desenvolver. (mdico)
Estas falas terminampor naturalizar as expresses de sofrimento de mulheres, ora
colando caractersticasgenticas oumesmo aprendidas, oumesmo, supondo quepoderiaser
resultado de um ambiente solitrio. No se fala das relaes de poder estabelecidas na
sociedade, quesubjugamidentidadese, portanto, geramsofrimento.
J o manejo dos homens foi umpouco diferente. As ACS relataramdificuldades em
propor mudana de atitude entre os pacientes homens. Elas perceberamque ao falaremdo
remdio, os homens utilizavamde justificativas, tanto da dependncia ao BZD como, da
histria passada. Os pacientes contavamque erammuito agressivos, antes do tratamento e
temiampiorar, caso parassem. Tal fato tocanumponto crucial, o remdio como controlador
deumaagressividadequenopertenceriaaohomem.
Nos relatos dos homens, como se existisse, dentro deles uma agressividade
incontrolvel ques o remdio foi capaz deneutralizar. E, como jhuma dificuldadepor
partedas ACS, emfalar comos homens, sobresuas relaes sociais efamiliares, o discurso
da agressividade incontrolvel termina por convenc-las a se calarem sobre a retirada do
BZD. incrvel perceber comoapenasamenodeumahistriapassadadeagressividade, j
suficienteparaimobilizar todaaequipedesade. Umamdicachegouarelatar quedeixou
deinsistir naretiradado BZD, no diaemqueo pacientelhedisse: Daltimavez quefiquei
semoremdioeuquasematei aminhamulher.
Com a garantia das consultas mdicas mensais, cada vez que os/as pacientes
retornavam para buscar a prescrio de BZD, houve a possibilidade de fazer novos
diagnsticos e, em alguns casos, diagnsticos clnicos de hipotireoidismo, climatrio e
problemas na coluna. Constatou-se que tais doenas estavam provocando nervosismo,
irritao einsnia. O tratamento dadoenadebaseecuradamesmafoi fundamental paraa
melhorado quadro psquico dos/das pacientes, para aumentar aconfianados/das pacientes,
naESF, efacilitouaretiradadoBZD.
As discusses ocorridas nos estudos decaso propiciaramumimportanteespao, para
ampliar odiscursodetodosostrabalhadoresdaequipe, anoenfocaremapenasnossintomas
dasdoenas, mastambm, noparadigmabiolgico. Umexemplorecorrentefoi afala: maso
131
problema dela mais social mesmo. Essa frase foi aparecendo cada vez mais, quando se
debatiamos casos o quedemonstrao importanteespao quefoi conquistado, ao sepautar as
relaes degnero emsademental. Essefato foi to evidentequeumadas mdicas trouxe
umexemplosobrecomoumapacientechegouaoconsultrioumdia:
Doutora, eu vimaqui paraasenhoramedar umatestado dizendo queeu no posso
receber notciaderepente.
Esta fala retrata, perfeitamente o quanto as pessoas trazemtodas as relaes sociais
paraseremmedicalizadas pelaESF. Tambmalertaparao risco daESF passar aatuar como
gestor dasrelaescomunitrias, casoaceitemediar essassituaespelaviadasade.
Sobreamedicalizao do sofrimento psquico, importantedestacar os movimentos
de resistncia que surgiramentre os/as pacientes. Emmuitas discusses de caso aparecia a
resistncia, tantoparanocomear ausar amedicaoprescrita, comoalterar adoseprescrita
oumesmonodiminuir asdoses, conformecronogramafeitopelaequipe.
Como a pesquisadora acompanhava as pacientes no grupo de apoio e em visitas
domiciliares, ocorreu exatamente em dois casos a resistncia em no iniciar o uso do
antidepressivo prescrito como substituto ao BZD. Emumdos casos, a pacienterelatou que
tentoutomar o primeiro comprimido, porm, no outro diaficoumuito fraca, commuito sono
e no conseguiu fazer nada. A segunda dose ela tentou amassar e colocar s umpouco na
lngua, para ver se tomava uma dose menor, mas a a lngua adormeceu, ela pensou que o
remdio iria mat-la e parou tudo. Quando se fez a visita domiciliar, emmaio/2011, foram
encontrados 58 comprimidos de amitripitilina (antidepressivo) que havia sido prescrito em
fevereiro/2011. E, ningumdaequipesabiaqueelano estavatomando. Estecaso ajudou a
equipeadebater que, quando apessoachegacomvrios sintomas/queixas, utilizar apenas o
medicamentocomoestratgiadecuidado, podenoresponder demandadamesma.
A situao acima mostrada demonstra como os/as pacientes tentamconstruir novos
enfrentamentos comas situaes de sofrimento psquico e, mesmo quando a ESF assume a
prtica de cuidado via prescrio de medicamentos, os/as pacientes respondem de forma
contrria, tentando outras vias parasolucionar seu sofrimento. Tal fato foi muito importante
para tentar mobilizar as equipes para ousarem outras prticas de cuidado como as
intervenes psicossociais, que eles/elas mesmos(as) elaboraram, durante a capacitao de
sademental.
Umexemplo destasituao foi umdos casos estudados, quedepois foi encaminhado
paraatendimento como psiquiatra-matriciador, queoptou por iniciar o antidepressivo. Duas
semanasapsessaconsulta, foi feitaumavisitadomiciliar comaACS. A pacienteestavaem
132
casa, feliz, dormindo bem e contando que havia passado o dia anterior fazendo trabalho
voluntrionaigreja. Elarelatouqueaconsultacomopsiquiatrahaviasidomaravilhosa, eque
elesoubeouvi-la. Eladissejter sado do consultrio, delesentindo-semelhor. Quando foi
pedido para ver sua medicao, ela contou que no havia encontrado o antidepressivo nas
farmcias do SUS, estavatomando apassiflora, o quejvinha fazendo hmais tempo. Foi
pedido para ela no iniciar o antidepressivo at que a equipe falasse, novamente, com o
psiquiatra. Apsnovadiscusso, opsiquiatraacatouasugestodenoiniciar oantidepressivo
epedir queaequipecontinuasseacompanhandoapaciente, paraquefossecertificado queela
estavamantendoamelhora.
Na elaborao das estratgias de apoio retirada de ansiolticos, foi interessante
perceber como a equipe comeou a mapear as situaes que facilitavam ou impediam o
tratamento. Por exemplo, nos estudos de caso discutia-se a escolaridade dapessoa, de onde
vinhaarendaequaisossuportesapessoaterianacomunidade, nosgruposreligiososedentro
de casa. Percebeu-se que a equipe j havia incorporado a ideia de focar as reas emque
poderiambuscar apoio, comooutrasinstituies, paraquepudessemtrabalhar emconjunto.
Comesse mapeamento, foi possvel perceber que dentre as mulheres que aceitaram
fazer a retirada do BZD, algumas j apresentavamuma situao financeira regular, j no
tinhammais tantos conflitos como marido, seja porque os mesmos envelheceram, e j no
estavamtoagressivoscomoantes, ouporqueaprenderama relacionar-se, numpatamar sem
violncia. Porm, dentreaquelas emquehaviaumaou mais situaes estressoras contnuas,
foi maisdifcil negociar aretiradadoBZD.
O acompanhamento individual de alguns casos pelapesquisadora, tambmajudou a
equipe a melhor compreender os fracassos, na retirada do BZD. Uma paciente, que no
conseguiafazer aretiradado BZD, dissequeapsiquiatraj haviaexplicadoqueiriadar um
remdio (BZD), que ela precisaria diminuir aos poucos at terminar a cartela. Porm, ela
tentouenoconseguiu. Perguntou-seseeladiminuiuaospoucoseeladissequesim. Quando
seperguntoucomoelafez, arespostamesurpreendeu:
Eu fui tomando atacabar equando acabou eu parei. Eu parei efiquei uns dois ou
trsdiasruim, tivecriseetivequevoltar atomar.
Este exemplo ajudou a equipe a compreender como era difcil passar informaes
sobrearetiradagradual paraalgumas pessoas, ecomo fazia-seessencial pedir paraapessoa
explicar, comas palavras dela, quais estratgias jhaviamsido tentadas, e, mais importante,
como fracassaram. Para evitar esta m interpretao da orientao sobre retirada de BZD,
algumas equipes preferiramfazer esquemas deretiradapor escrito comos/as pacientes, onde
133
s orientavamparano parar o uso do remdio equeas doses s seriamabaixadas, quando
tivessemconsultamdica. Nessescasos, avalia-sequehouveumaumentodopoder daequipe
quecobravaapenas aobedinciado/dapaciente, nos casos emqueseconsideravaquehavia
dificuldadedecompreensodos/dasmesmos(as).
As equipes tambm tiveram que desenvolver estratgias de monitoramento
individualizado, para alguns casos de pacientes queno sabiamler e escrever, nemmesmo
reconhecer nmeros. As ACS passaramafazer visitas acadaduas semanas eacompanhar a
forma como os/as pacientes contavam os dias, ou usavam o calendrio para descobrir
juntos(as) umaformadedar poder ao/pacientedecontrolar seuprprioprocessoderetirada
de BZD. Foi impressionante descobrir a forma como alguns/algumas pacientes construam
estratgiasparadescobrir odiadasemanaeodiadoms.
Nasfamliasondehaviaconsumodedrogas, violnciadomsticaeconflitosfamiliares
houvemais resistnciaretiradado BZD, bemcomo resistnciaparticipao no grupo de
apoio. Tambm ocorreram casos em que a violncia psicolgica foi o fator que mais
atrapalhouaretiradado BZD. Algumas mulheres diziamqueos maridos no permitiamque
elastrabalhassemforadecasaenogostavamqueelassassemparaogrupodeapoioquefoi
proposto, pois elas tinhamque cuidar da prpria casa e deixar tudo pronto para a hora dos
maridos retornarem do servio. Nesses casos, a equipe percebia a presena da violncia
psicolgica, masasusuriasnoapercebiam.
Estes apontamentos revelam como as questes de gnero transpassaram todos os
momentosdessapesquisa, e, principalmente, dasrelaesentreequipeeusurios(as) deBZD.
Desdeaelaboraodaqueixa, achegadaunidadedesade, atasestratgiasdeinterveno
usadas pelas equipes, tudo pde ser pautado nas discusses, tendo gnero como pano de
fundo.
Houve discusses sobre o tempo de retirada, pois havia uma preocupao da
pesquisadora emtentar no acelerar o processo da retirada do BZD, visto que as pessoas o
haviamusadopor maisde10anos. Foi possvel tambmverbalizar queaideiainicial eraque,
nos casos que no apresentassem outra queixa, que no a insnia, tentasse-se a retirada
paulatina, semsubstituiopor outromedicamento. Essaideiatraz emseucerneaperspectiva
de que o remdio passa a ser a muleta do paciente e, ao comear a retir-la, eles/elas
necessitamtempoparaconstruremoutrasestratgias, paralidar comseusproblemaseacessar
seus recursos internos. Por outro lado, a substituio por outro medicamento seria apenas,
numametfora, trocar otipodemuleta. Porm, coubeaosmdicos/mdicasopoder dedecidir
comofazer aretirada.
134
Foi particularmenteimportantediscutir que, enquantoaequipepensaestar ajudandoa
mulher a sobreviver, quando prescreve BZD, na verdade est auxiliando-a se cronificar na
situaodeviolncia. OBZDapareceuemalgunscasoscomoosuporte, paraqueaspacientes
se mantivessem na situao de violncia domstica, pois as pacientes relataram que no
conseguiamresolver avidadelas, nemresolver os problemas eno conseguiramaprender a
desenvolver estratgiasnovas, paranoseremvtimasdeviolncia.
6.2.4 Avaliao final das equipes
No final do ms de julho/2011, foi realizada uma reunio de avaliao da pesquisa
comcadaequipe, deaproximadamenteduashoras, nohorrioemqueelasrealizamareunio
semanal, naunidadedesade.
A respeitodanoadeso dos/dasparticipantes, aogrupodeapoioquefoi proposto, as
equipes construram uma interessante justificativa. Primeiro relataram que vivenciam tal
experinciaemtodos os grupos e atividades que propem, paraessa comunidade. Portanto,
no participar j algo esperado pela ESF, o contrrio que seria a exceo. Umsegundo
ponto que a equipe avalia que uma comunidade comtantas dificuldades financeiras e
sociais, que sofre muito preconceito por parte do resto da cidade, e at mesmo de servios
governamentais, como apolcia, e, portanto, aprpriacomunidadeassumeparasi o papel de
derrotada, vitimizada e sem ao. Dessa forma, a equipe acredita estar lutando contra o
imaginrio derrotista que a comunidade temaceitado ser imputado nela mesma, e que, s
vezes, parecequeacomunidadedesistedelutar contraesteimaginrio, desistedeassumir um
papel maisassertivo.
Da mesma forma veemque para homens e mulheres assumiremuma outra postura
diante do sofrimento, no aceitando apenas um medicamento que ir acalm-los e
participando degrupos ou falando sobreessesofrimento, implicanumamudanadeatitude.
Tal mudanadependedevriosconfrontos: contraoimaginrioestereotipadodacomunidade,
contraaposiodevitimizaoquefoi facilitadapelosetor sadequetambmos/asenxergou
como vtima, contra a identidade adormecida que foi legitimada pelo tratamento de sade.
Esse ltimo ponto define, claramente, como a categoria gnero embasa a relao com o
medicamento, pois a identidade adormecida para o homem ser daquele agressor e, da
mulher, daquelaqueficounervosademais.
A princpiohaviasidopensadoqueonmerodeanosutilizandooBZDfoi ofator que
talvez tenhainfluenciado, no processo deretirada. O uso prolongado deBZD implicariaem
135
maior dificuldadeemabandonar amedicao. Compoucotempodeuso, apenasintervenes
mnimas e reduo gradual da dose j seriamsuficientes. Porm, parece existir implicaes
mais complexas como as vulnerabilidades sociais e familiares que exigemumolhar mais
aprofundado eintervenes mais individualizadas, paracompreender os vnculos construdos
entreapessoa, oremdioeosignificadodomesmoemsuavidaderelao.
Para alguns(mas) trabalhadores(ras) da ESF, as mulheres parecem ter apresentado
mais facilidade de ouvir e compreender a proposta de retirada do BZD que os homens. No
entanto, aequipeno soubeavaliar seestefato ocorreu porqueamulher jteriaummelhor
vnculo comaequipeepor saber expressar melhor o quesenteou, senaverdade, amulher
seriamaisobediente. Seaobedinciaequipefoi umdosfatoresqueinfluenciou, naretirada
de BZD, ento, manteve-se a mesma relao de subordinao da mulher que ocorre na
sociedade.
Quandoos pacientes so homens, as equipes avaliaramquetalvez eles tenhamfeito o
mximoparanoiremaomdico, mas, depoisqueforamereceberamoBZD, jsederampor
satisfeitos e no quiserammudar mais, para no ter que voltar a falar de si novamente. A
equipe avalia que os homens so mais calados, falam menos sobre sintomas e sobre
comportamentos, mas, quando se tenta estimul-los a mudar alguma atitude, eles so mais
questionadoresenoobedecemaoquefoi determinado.
A equipeavaliou como frustranteo cuidado quetentaramter como caso deumadas
pacientesqueestavasofrendo, porqueafilhade13anosestavanamorando umhomemde34
anos. A ACS que acompanhava a paciente, j vinha alertando a equipe, desde quando esse
homemhaviasemudadoparaomesmolotedameninade13anos, ehaviarumoresdequeele
seria pedfilo. Mas a equipe discutiu o caso e decidiu que no poderia fazer nada com
rumores, bemcomo interferir emalgo que no havia ocorrido. A paciente no conseguiu
ajudar afilha, pois, emmenos deumms, o padrasto imps queelano poderianamorar, se
quisesse continuar o relacionamento, teria que se casar. O discurso do padrasto foi: No
aceitohomemnenhumficar amassandofilhaminha, oucasaouvai embora.
Emumasemana, afilhajhaviasemudadoparaacasadohomem. A pacientefoi ao
grupo perguntar o quefazer paralegalizar arelao, pois sabiaqueisso eracrime. A equipe
chamouaadolescenteparafazer orientaes sobreplanejamento familiar, efez anotificao
deviolnciacontraamesma. Emduas semanas, apacientemudou-sedo bairro, deixando a
filha adolescente com o companheiro. A equipe no teve nenhum retorno do Conselho
Tutelar, sobreofato, atoltimoestudodecasocomessapesquisadora, emjunho/2011.
136
Esta experincia retrata como o sofrimento vai se emaranhando, nas relaes de
gnero. A pacientequeriaproteger afilhaadolescente, impedi-ladeir morar comumhomem
anos mais velho, mas no pde contrariar o companheiro, visto que era eleque sustentava
toda a famlia. As escolhas e desejos da paciente entraramemchoque, comas escolhas de
dois homens, a de seu companheiro e a do homem que seduziu sua filha. Novamente, a
pacienteno encontrou apoio para suas escolhas e fugiu do bairro, por vergonha do que se
passou e pelo fato dela no poder modificar a situao. Para a equipe, foi angustiante
acompanhar essahistria, semconseguir subsdiosparaproteger apacienteesuafilha.
Umdadointeressantesobreessecasofoi quandoapesquisadoraperguntou seaequipe
conheciaos dois homens envolvidos nessatrama. O marido dapacientenuncafoi visto pela
equipe, porque tinha dois empregos e nunca estava em casa. O vizinho que seduziu a
adolescentejhaviaseconsultadonaunidadedesadeeamdicadisseter sidodesagradvel,
porqueeletentouassedi-la. Damesmaforma, aACS tambmfoi assediadapor eleeambas
disseramquenooiriamatender mais, casocontinuasseaagir daquelaforma.
Eunodei essaliberdadeparaele, queeraparaelemerespeitar edaprximavez, se
elefizesseisso, euiriadar altaparaele. Seeudessealtaparaele, eleno iaser atendido eia
precisar ir atrsdeoutromdico. E elenempediudesculpanemnada. (mdica)
Eletecomecomosolhos. Eunogostodevisitar ele. Elemecantouduasvezeseeu
cortei ele, agoraquando fao avisitadomiciliar eleno falanada, mas os olhos dele, o jeito
dele, parecequepior do queseelefalassealgumacoisa. Eledeixaagentedesconfortvel.
(ACS)
A forma como esse caso desenrolou-se revela bemcomo a equipeno conseguiu se
aproximar das duas pessoas que mais ameaavama adolescente e, portanto, no conseguiu
proteg-la. Noconseguiramquestionar opoder dedecisodopadrastosobreocorpoeavida
daadolescente, bemcomonoconseguiramcolocar limites, noassdiodosegundoenvolvido.
Nessecaso parecequea equipeficou refmdas relaes degnero que perpassaramtodaa
situao.
A dificuldadeemacessar os homens, nas famlias atendidas, foi avaliadapor todas as
equipes como algo realmente complexo. Uma das mdicas disse que, quando a mulher
reclamademuito conflitocomomarido, elajtentoupedir paraelevir atasconsultas, mas
poucos aparecem. Uma das ACS exemplificou que at quando faz a visita domiciliar, ela
chamapeloporto, vqueohomemestnasala, mas elenoselevanta. Eleaguardaatque
aesposavatender aACS. Essesexemplosmostramcomoasrelaesdepoder entrehomem
e mulher terminampor apresentar-se, tambm, na relao desses homens coma equipe da
137
ESF. A equipe acaba sendo silenciada por eles que utilizam a mesma estratgia de
silenciamentoemcasaecomaESF. Umafalaqueserepetiasobreestetemaera:
Elesnodoespao! Comoeuvouchegar neles? (ACS)
Com relao proposta de retirada do BZD, os/as mdicos(as) avaliaram como
extremamente positiva, a proposta de insistir numa interveno, pois perceberam que a
manuteno da dependncia ao BZD, vinha dos dois lados da relao: mdico e paciente.
Ressaltaramqueafaltadeforadevontadeemdiscutir aretiradado BZD erapresentetanto
naequipe, quantonopaciente. Foi importantever quearetiradadeBZD, realmenteacontece,
quandohocomprometimentodaequipe.
Entre as ACS ocorreram situaes muito importantes para auxiliar na manuteno
dos/das pacientes, semamedicao ansioltica. As ACS relataramque, s vezes, duranteas
visitas domiciliares, os/as pacientes queixavam-se de que no estavambeme que estavam
pensando emvoltar ao/ mdico(a), para pedir para tomar o BZD, novamente. Porm, elas
aprenderama ressignificar comeles/elas os acontecimentos e, os(as) ajudar a perceber que
tinhamoutrosrecursos(internosousociais), paralidar comosofrimento.
Umaltimafaladeumadas enfermeiras foi importante, por mostrar como apesquisa
pautouotemasobrearetiradadeBZD, quenoeranemaomenosvistocomoproblemapela
equipe. Por outro lado, surge uma preocupao, a de pensar que essa ao pode cair no
esquecimento, caso no haja compromisso das polticas pblicas de sade em manter o
trabalhodesenvolvido pelas equipes epelapesquisadorae, ainda, construir novas estratgias,
paralidar comosofrimentopsquico, nascomunidadesatendidaspelaESF.
Nsnuncaenxergamosissocomoumproblemaenopautadareunio. Nouma
preocupao que ns temos porque o pensamento ah...ele t medicado. A gente sabe que
nossotrabalhonopreventivo, elecurativo. E amedicaooque? curativa, entodo
remdio, senotdormindoentomedica. umaformaonossa, a nuncasurgiuointeresse
nisso...E issossurgiuquandovoccomeou. (Enfermeira)
138
CAPTULO VII- REFLEXO CRTICA SOBRE A PESQUISA-AO
Esse captulo tem por objetivo trazer algumas reflexes a respeito da ao
desenvolvidacomas equipes daESF, prope-se, tambm, adescrever algumas inseres da
pesquisadorano campo. Emsuma, discutem-seos principais resultados construdos ao longo
dapesquisa-ao.
Esse estudo trouxe algumas contribuies para o debate, acerca das interfaces sade
mental, estratgia sade da famlia e gnero. O recorte dessa anlise props um ponto
inovador: partir de um levantamento quantitativo que salientou o consumo por tempo
prolongado dos benzodiazepnicos edesenvolver estratgias deretirada de BZD, apartir da
anlise das relaes de gnero que transversalizamas prticas de sade. Destaca-se que o
medicamentobenzodiazepnicofoi umdosprimeirospsicotrpicosdescobertose, atualmente,
responsvel pela metade das prescries de psicotrpicos, no Brasil (ASSOCIAO
MDICA BRASILEIRA, 2008). Logo, esseestudo pautouumdosprimeirosemaisprescritos
medicamentos, utilizadosnamedicalizaodasrelaessociais.
Foramfoco desse estudo as problematizaes sobre gnero, dentro das prticas de
cuidado em sade, fazendo umrecorte atravs da prescrio continuada de BZD. Porm,
salienta-se que na mobilizao das equipes, para repensarema forma como medicalizavam,
continuamente, umnmero significativo de pacientes, houve a possibilidade de promover a
retiradadoBZD, comoresultadodaao.
Esse percurso metodolgico propiciou duas aproximaes intrigantes. A primeira
aproximao ocorreu, paulatinamente, entrepesquisadora e campo, descortinando diferentes
relaes entre as equipes, bemcomo entre equipes e comunidades. O segundo encontro foi
entreas equipes eatemticagnero, pois como apoio dapesquisa-ao, atemticagnero
passouaser pautada, naanlisedas prticas decuidadoutilizadas pelas equipes daestratgia
sadedafamlia.
O que se chama de primeira aproximao engloba o que a princpio configurava-se
como recurso paraapesquisa, ouferramentadetrabalho, chamado aqui deao. O encontro
comvrias equipes, localizadas emcomunidades distintas, cobrou desta pesquisadora uma
busca pelas diferenas, dentro do que seria, a priori, tido como igual. Tais diferenas
descortinaram-seemtrsnveis: terico, territorial erelacional, queserodebatidosaseguir.
No nvel terico, haviaumaleituradegnero queembasavatodas as aes pensadas,
para alavancar as discusses sobre as prticas de medicalizao de homens e mulheres.
Porm, essamesmaleiturajantecipavaquetais prticas tambmeramtransversalizadas por
139
outros fatores, como por exemplo, as relaes de poder na equipe, na gesto do SUS, nos
processosdeformaoprofissional, eoutros. Ficaclaroqueopanodefundodessapesquisa, a
anlisedegnero, jbuscavaasdiferenasqueiriamsingularizar asprticasdemedicalizao
criadasemantidaspor cadaequipedeESF, emumterritrioespecfico.
Conceber gnero como categoriaanaltica, epropor discuti-laemummeio quetemo
paradigmabiomdico como dominante, foi o primeiro desafio terico enfrentado, e, decerta
forma, utilizou-seasmesmasarmasutilizadaspeloparadigmahegemnico. Sendoassim, no
seiniciouaentradano campocomdiscusses tericas oureflexivas, apartir do ncleo mais
complexo dos estudos de gnero. Pelo contrrio, uma deciso ttica fez com que se
retrocedesseparautilizar gnerocomocategoriaemprica, ouapenasdescritivadasdiferenas
percebidas entre os sexos (feminino e masculino), para depois introduzir seu uso como
categoriaanalticadas desigualdadesdepoder nasrelaesdegnero.
Considera-se que esse primeiro passo, emque sedeixou de lado, provisoriamente, e
numsentidofigurado, acategoriagneroeseapropriou apenasdasdiferenasentreos sexos,
evitou-seo choque e resistncias que surgem, quando se prope discusses de gnero em
equipesdesade.
J , abuscapor territriosquenoseassemelhasseminiciou-se, naescolhapor cidades
de diferentes portes, diferentes matrizes econmicas e localizadas emdiferentes estados, no
caso, Gois e So Paulo. Imaginou-se que tais critrios seriam o bastante, para tentar
compreender como as diferentes redes SUS iriamimpactar os modos de medicalizao da
comunidade. Outrabuscaeradecarter pessoal, ou seja, enfrentar o desafio derealizar uma
pesquisa-ao, ondeapesquisadorano tivessevnculos detrabalho, pois amesmafaz parte
daequipeSUS, Goinia, ejhaviamatriciadoalgumasequipesdaESF.
Certamentequehdiferenasentrechegar pelaprimeiravez eretornar apsdoisanos
de afastamento. Reconhecer rostos, ser reconhecida, apresentar-se, encontrar outras falas,
outras equipes, outras ruas, casas e famlias. Aprender os mapas do trfico, os locais mais
perigosos, as redes de contato que apiam o trabalho da ESF e redes que a ignoram ou
ameaam, foi umexerccio, extremamente, rico. Umfatomuito interessantefoi oimpacto do
meusotaquegoiano, conversandocomtrabalhadoresecomunidadespaulistas, oumesmocom
outrosimigrantesvivendoemGoiseSoPaulo. A identificaopelosotaquepropiciavaum
encontrodeculturas, geraesehistriasdevida. E ainda, destacavadiferenasesimilitudes
que abriam espao para se construir vnculos, histrias, anedotas, tanto com as equipes,
quantocomos/asusurios(as) quevisitei eacompanhei.
140
Caminhando comos/as agentes desade, nas ruas debairros perifricos deGoiniae
Assis, materializou-se no apenas a cidade onde eu me encontrava, mas as relaes que a
constituam. A entradanacasados/dasusurios(as), osolharesdeestranhamentodasfamlias
e vizinhos, o encontro compessoas que participavamde atividades ilcitas, jogar conversa
foracomvizinhosqueabordavamos/asACS, parasaber quemeuera, aidentificaoderedes
de suporte para emprstimo ou doao do BZD emdiferentes ruas do bairro, participar de
almoos, lanches ereunies comas equipes daESF, tudo isso contribui paraqueeu no s
conhecesse o territrio, mas, principalmente, para que eu pudesse passar a fazer parte do
mesmo. Minhas histrias, as inmeras vezes emquemeperdi no bairro, as casas emquefui
bemou mal recebida passaramafazer partedas histrias das equipes de ESF. Senti quese
iniciouumnovovnculocomocampo. Eunoeramaisapesquisadoraexterna, jfaziaparte
docotidianodaequipe, jestavaterritorializada.
Construir umamesmahistria, queno fossemais amesma. Talvez essetenhasido o
grande desafio e principal propulsor dessa pesquisa-ao. Construir a possibilidade de
levantar questes que no tivessem a mesma resposta, ou mesmo, levantar diferentes
questes. E, tudo isso regado a alegria e humor, estratgias fundamentais para se falar de
sademental egnero. Tal fato foi ressaltado por vrias equipes, quando euchegavaparaas
reunies ou visitas domiciliares. Diziamque talvez s a minha empolgao j motivasse a
equipeemtentar mexer com algoto difcil, quanto retirar BZD depessoas ques viam, no
remdio, achaveparaasoluo deseus problemas. A partir dessas consideraes, entramos
no terceiroponto queforamas diferenas construdas, dentrodarelaopesquisadora-equipe
de sade, aqui nomeada como as diferenas relacionais construdas, na aproximao como
campo.
Falar dadesmedicalizao ou, como pontuou professor Ablio emsuas contribuies
para este trabalho, falar de desbendiazepinizar implicou uma reconfigurao do que se
compreendiapelofenmenodamedicalizao. Considerou-secomofundotericoacategoria
gnero eas prticas desadequeseapoiamnas relaes degnero, paratratar o sofrimento
dehomens emulheres. Tal perspectivaagregaacompreenso dequeessas mesmas relaes
de gnero so vivenciadas pela equipe, eportanto, teramos que falar de algo quetocasse a
existncia de trabalhadores e trabalhadoras, num nvel de compreenso que no passasse
apenas pelo entendimento conceitual, sobre relaes de gnero. Para essa outra forma de
compreenso, nomeamos nesse estudo como sensibilizao, por entendermos que seria o
termo que mais aproxima-se da proposta de vivenciar umconceito, e no s apreend-lo,
teoricamente. Nas diversas oportunidades que tnhamos em campo, anotvamos e
141
trabalhvamos comfatos cotidianos, pararessaltar as questes de gnero envolvidas. Como
por exemplo, numa caminhada entre a unidade de sade e a casa de um/uma dos/das
usurios(as) amos falando de relaes, problemas familiares, tanto pessoais (dos/das
trabalhadores/as) como deusurios(as) do servio e, nestemomento, eutentavacompreender
e refletir comACS, sobre como gnero estaria transversalizando todas essas situaes. s
vezes criavam-se piadas, s vezes levantavam-se mais hipteses, s vezes discordvamos,
completamente, mas, principalmente, discutamos gnero e o retirvamos da invisibilidade
construda coma naturalizao das relaes sociais. Enfim, nessas discusses, no s nos
aproprivamos denossahistria, mas tambm, nos aproprivamos das dimenses degnero
quesustentavamaconstruodessahistria. Nessesentido, adiferenciaodecadaumnasua
prpria biografia trazia no s o que havia de singular, mas tambm aquilo que nos
identificava. Nesseponto, haviaumfortalecimentodarelaopesquisadora-equipe.
Ser mulher e trabalhar coma maioria da equipe, tambmcomposta por mulheres,
facilitou essarelao. Por outro lado, o nmero menor detrabalhadores do sexo masculino,
tambm impactou o trabalho, visto as dificuldades levantadas pela equipe, para propor
estratgiasdeintervenopsicossocial paraoshomensusuriosdeBZD.
Ao descortinar as relaes entre equipes e comunidades foi possvel confirmar o
pressupostodequemulheressomaismedicadas comBZD, quehomens. Odiferencial desse
estudo foi a opo por no enfocar, nos aspectos da psiquiatria biolgica, que afirmam
maiores ndices de transtornos depressivos entre mulheres, e, portanto, justificam a
continuao da prescrio de psicotrpicos para mulheres. Por outro lado, trabalhamos a
responsabilizaodasequipes, nalegitimaodeprticasdecuidadoquemedicalizammaisas
mulheres que os homens. Com isso, propiciou-se o que foi nomeado como segunda
aproximao, ouseja, apresentar questesdegneroparasepensar asprticasdesade.
Ao problematizar a medicina curativa que enfatiza que medicar seria sinnimo de
cuidado, foi possvel observar quetantohomensquantomulheres, aoiniciaremousodeBZD,
terminampor construir histrias desofrimentoamparadas, nadependnciaaoBZD. Oquese
chama de sofrimento psquico, nesse estudo, refere-se s queixas de insnia, ansiedade,
tristeza, nervosismo, irritabilidade, dores decabeae, pelo corpo. Mas, que, quando ouvidas
deformamais atenta, do-nos umpano defundo do cotidiano, ondehomens emulheres no
suportamcondies devidaquelhes alienamdesi mesmos. Percebe-sequeo BZD entraria
como umamortecedor dessas relaes sociais, aumentando a possibilidade de toler-las um
poucomaise, nesseprocesso, prolongandoconflitosesofrimento.
142
Este estudo detectou que mulheres tm2,07 mais risco de estaremsendo medicadas
comBZD que os homens. Mas, ao observar a idade e o tempo de uso, foi uma surpresa
perceber queaamostrapesquisadanoeradeidosos, eoshomensestavamusandooBZDpor
aproximadamente11 anos, enquanto queas mulheres, por 9 anos. Essedado surpreendepor
detectar queaspessoasestosendomedicadascomBZD, cadavez maisjovensej, chegando
terceira idade com a dependncia instalada. Ressalta-se que o objeto de estudo aqui
focalizou no uso de BZD, e por isto a surpresa com relao idade dos usurios, se
comparados aoutros estudos comestamesmadroga, queindicavammaior prevalnciaentre
idosos (HUF; LOPES; ROZENFELD, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO, 2002;
CRUZet al, 2006; ALVARENGA et al, 2008).
Os/As mdicos(as) especialistas, principalmentepsiquiatras eneurologistas, foramos
profissionais que mais realizaram a primeira prescrio do BZD, ou seja, iniciaram o
tratamento comessa medicao. O que se pode observar que como desenvolvimento da
dependnciaaoBZDedificuldadedeacessoaosespecialistas, esses(as) pacientespassarama
ser medicados pelas ESF que so as maiores responsveis, atualmente, pela continuao do
tratamentocomBZD, juntamente, compsiquiatras eneurologistas. Tal dado confrontacomo
estudo de Alvarenga et al (2008), onde apenas 3% dos idosos tinhamsido atendidos por
psiquiatras, paraaprescrio do BZD. Comos resultados encontradosnesseestudo, alerta-se
paraa atitudede especialistas que esto iniciando o tratamento como BZD, mas no esto
responsabilizando-sepelaretiradadessemedicamento. O mesmo ocorrecomplantonistas de
servios de urgncia e emergncia que tanto iniciam, quanto repetema prescrio de BZD.
No decorrer desse estudo, houve uma interveno numa das urgncias, para se impedir a
repetiodereceitasdeBZD.
Mdicos eMdicas daESF, almdeestarementreos principais prescritores deBZD,
tambm so os/as principais repetidores de receita. Tal conduta revela vrios aspectos
problemticos, da rede SUS. O primeiro diz respeito s relaes hierarquizadas entre
especialidadeseatenobsica, ondealtimaestmaisprximadarealidadedo/dapaciente,
mas tem menos poder de interveno, no tratamento prescrito por um especialista. Um
segundo n a questo da comunicao entre esses servios, ela simplesmente no existe.
Quando existe, vem na forma de uma cpia da receita, ou mesmo uma caixa velha de
remdio, queo/apacientejfaz uso, epedequeaESF repitaamesmaprescrio.
Ofluxoqueos/aspacientespercorrementreespecialistasdarededesadepblicaeas
unidades da ESF, para a prescrio de BZD, apresentou-se com diferentes nuances. A
facilidade de acesso a neurologistas, em duas ESF, fez toda a diferena ao apontar tais
143
profissionais comoos maiores prescritores. Assimcomo o oposto tambmaconteceu, quanto
mais difcil o acesso aespecialistas, no momento atual, maior apresenademdicos daESF
como prescritores de BZD. Tal situao aponta para a necessidade de se fazer diagnsticos
situacionais da rede e avaliar o impacto da implantao de servios e especialidades no
atendimentopopulao.
A formacomootratamentocomBZDtemsidoiniciada, tambm, chamaatenopela
faltadeinformaoprestadaaospacientes. Seos/aspacientespegamomedicamento, noSUS,
eles/elas no recebema bula informativa, junto ao medicamento. Tal fato j impede os/as
pacientesdeteremacessoainformaesdetalhadas, sobreomedicamento. Damesmaforma,
61,4%dos/das respondentes disseramno teremsido informados(a), sobreo tempo total do
tratamentocomBZD, bemcomo, 75,8%no foi informado(a), sobreos riscos queenvolvem
o uso destamedicao. Mais importanteainda, dos 37,1%quereceberamainformaosobre
otempodetratamento, afirmaramqueotempoindeterminado.
Taisdadosapontamparaafragilidadedaspolticaspblicas, nocontroledaprescrio
indiscriminada de ansiolticos e legitimamo uso prolongado de medicamentos que causam
dependncia. E destacaos riscosassumidospelosgestores, quandoimplantamnovosservios
como as ESF, mas que terminam por ter pouco poder contratual na rede, para modificar
condutas iatrognicas. Da mesma forma, pode-se pensar o risco da implantao macia de
CAPS, como servios substitutivos ao manicmio, e que, ao cumprir apenas o papel de
substituio, ainda carregamemsua filosofia a lgica medicalizante. Assim, para almda
construo de novos servios, devem-se problematizar as aes construdas pelos mesmos,
comoobjetivode, realmente, compreender eaplicar oconceitodeatenopsicossocial.
A cidadedeAssis foi pesquisadaapenas naprimeirapartedesseestudo. Dois fatores
foramessenciais paraestadeciso: adeterminao das duas equipes daESF, ems iniciar o
protocolo deretiradadeBZD, seos especialistas tambmo fizessem; aopo dagesto em
no iniciar umconfronto como Ambulatrio deEspecialidades, por questes polticas. Com
essecenrio, no houvepossibilidadedeiniciar aintervenopararetiradadeBZD nas duas
ESF dessacidade, finalizandoapesquisacomaentrevistadevolutivadosdadosquantitativos.
NacidadedeGoinia, apartir dadevoluodosdadosepidemiolgicos, jseinicioua
mobilizao das equipes, para a construo de protocolos de retirada de BZD de forma
ininterrupta, e foi muito rico utilizar, na pesquisa-ao, a problematizao dos dados
quantitativos levantados em cada equipe. Tal metodologia propiciou dois ganhos nesse
estudo. O primeiro diz respeito mobilizao por parte da equipe, pois se sentiram
motivados(as) a interferir numa situao que perceberamcomo prejudicial populao por
144
eles/elasatendidae, principalmente, muitos(as) pacientesestavamsobresponsabilidadedireta
daequipe, namanutenodousodoBZD. Osegundoganhorefere-seopodeter iniciado
a devoluo dos dados quantitativos, utilizando a linguagem hegemonicamente aceita em
sade coletiva: a estatstica. Com essa estratgia, houve abertura, principalmente de
mdicos(as) e enfermeiros(as), para aceitar desenvolver protocolos de retirada de BZD.
Concomitantemente, aceitaram tambm participar das reunies, para problematizar as
questesdegneroediscussessobreestudosdecaso. Encontrar tal aberturaentreasequipes
foi essencial, parao desenvolvimento detodaapesquisa, pois caso nohouvesseinteressee
envolvimentodasESF, esseprojetoteriaqueser encerradonaentrevistadevolutivadosdados
quantitativos.
Na cidade de Goinia, tambm, houve um apoio direto do Distrito Sanitrio
responsvel pela regio, onde se situavam as equipes da ESF participantes da pesquisa.
Ressalta-se que, desde o primeiro momento da entrada emcampo, a pesquisadora sempre
pautoureuniesnoDistritoSanitrio, paracomunicar oandamentodapesquisaemobilizar os
gestores para participaremda interveno nas ESF. Sendo assim, era repassada ao Distrito
todaaagendadereunies dapesquisa, mensalmente, oquepropiciouapresenas detcnicos
e gestores nas mesmas. Percebe-se como fundamental tal apoio, pois a pesquisa se
desenvolveu como aval da gesto, que ao mesmo tempo dizia querer aprender como fazer,
porquegostariamdedesenvolver o mesmo trabalho, nas demais equipes dasadedafamlia
dessaregio.
Nabuscapor compreender as principais prticas decuidado usadas por profissionais
daESF ao lidar como sofrimento psquico, percebe-sealgumas situaes contraditrias. Ao
falar do sofrimento psquico so invisibilizados(as) usurios(as) delcool edrogas, como se
no chegasse tais demandas, na ESF. Mas, ao mesmo tempo, a unidade reconheciaque em
muitos momentos prescreviaBZD paramulheres quetinhammuitos problemas emcasacom
familiares usando lcool e/ou drogas ilcitas. Ou mesmo, a equipe invisibilizava a prpria
mulher usuria de lcool e drogas ilcitas. As discusses de gnero puderamproblematizar
esse mecanismo, criado pelas equipes, para se pensar que o uso do lcool e outras drogas,
realmente, impactavamo servio atravs de uma srie de repercusses, como por exemplo:
violncia, agravos sadegeral, prolongamentodo usodo BZD. Tal descobertafez comque
ACS pudessemter mais liberdade, pararelatar o queviamnas residncias e, principalmente,
encontrar ouvidos mais receptivos aos seus relatos, dentro daprpriaequipe. Nessesentido,
percebe-se que o empoderamento dos/das ACS, vinculado a uma modificao da viso
biolgica, assumindo o cuidadopsicossocial, possibilitouqueaequipepudessefazer anlises
145
mais aprofundadas das demandas que estavamatendendo, e, consequentemente, utilizassem
ummaior lequedeaespsicossociais, quenosereduziamaoapoiomedicamentoso.
Quando pontuada a homogeneidade das prticas de cuidado para com idosos(as),
pde-se problematizar como as prticas de cuidado das equipes estavam embasadas em
esteretipos de gnero, mantendo mulheres calmas para ficarememcasa e homens calmos
para no agrediremsuas esposas emcasa. Tambm, percebeu-se que de forma dialtica a
equipe medicaliza as relaes com idosos e depois queixa-se da presena constante dos
mesmos na unidade de servio, buscando por aquilo que foram orientados a receber: o
medicamento.
Omesmoquestionamentofoi feitoarespeitodarelaodasequipescomasmulheres,
pois h uma srie de programas de sade, e esteretipos de gnero que atribuem,
preponderantemente, s mulheres o papel de cuidado. Contraditoriamente, quando elas
assumemocuidadodesi edafamliasocriticadaspor cuidaremdemaisdosoutros eirem
unidadedesadetodososdias.
O papel de cuidado, juntamente sobrecarga que o mesmo traz para as mulheres, e
ficar emcasasemacessoaolazer, foramospontosdebatidospelasequipescomoexemplodas
relaesentregneroesofrimento psquico. Foi possvel problematizar como aprescriode
BZD, nestes casos, prolonga o sofrimento, ao invs de ajud-las, isto , legitima apenas a
continuidadedeumarelaodeiniquidadeesofrimento. Por outro lado, as equipes disseram
queamulher no chega unidadedizendo que no temlazer, na verdade, elas queixamde
muitasdores, nervosismo, insniae, queestosemprechorosas. Dessaforma, percebe-seque
as equipes tentamcompreender as relaes degnero quealimentamo sofrimento psquico,
mas, ao ouvir as mulheres emconsulta, s atentampara os sintomas e invisibilizamtodo o
resto. Umpontointeressanteaser ressaltado, diz respeitoaalgumasverbalizaes deumdos
mdicos da ESF. J , commais de 10 anos de experincianessaunidade, esse mdico disse
nuncater paradoparapensar que, continuar aprescrever oBZD, seriaalgoqueimpactariade
formanegativa avida de umamulher. Nunca havia parado para pensar que, ao prolongar a
dependncia, aimpediriadetentar encontrar novosrecursosparalidar comseusofrimento.
paradigmtica a seguinte afirmao desse mdico: nunca pensei nisso como
problema, ao se referir ao uso continuado do BZD. Esta frase contmtoda a perspectiva
medicalizantepresentenocotidiano, vividadeformaintensapor profissionaisdereamdica,
quesoosprincipaisprescritoresdamaior partedosmedicamentosutilizadospelapopulao.
Por isso, escolhemosessafalaparacompor ottulodesseestudo, por representar, comclareza,
asprticasdecuidadoqueforamaqui problematizadas.
146
Podemos pensar que a pesquisa-ao pode ter contribudo, minimamente, para gerar
umareflexosobreasprticasdecuidadoemequipesdesade, quepodemser maisamplase
noserestringiremaopreenchimentodeumareceitademedicamentos.
Nos homens, os espaos pblicos estavamno cerne do sofrimento psquico. Para as
equipes, desemprego euso debebidaalcolicaestavamrelacionadas ao sofrimento psquico
masculino. Mas, ao mesmo tempo, percebeu-sequehtodo umfuncionamento dos servios,
que no facilita o acesso ao homem, bemcomo, uma dificuldadeda equipe emse preparar
para manejar homens, como se o prprio espao do servio de sade, j tivesse se
transformado em um espao, eminentemente, feminino. A agressividade foi uma das
justificativas mais presentes paralegitimar a continuidade do tratamento comBZD. Para as
equipes, seriaarriscadoalterar amedicaoqueestcontrolandoaagressividadedepacientes
homens. Foi percebido que a equipe assumiu o discurso da naturalizao da agressividade,
enquantocaractersticaintrnseca, e, portanto, maisfacilmentemanejadapelacouraaqumica
doBZD.
Para a sensibilizao das equipes, a princpio haviamsido planejadas as discusses
sobresademental egnero, apenas comapesquisadora. As equipes apresentaramo pedido
por uma superviso com um psiquiatra, para tentar a retirada do BZD. O aporte tcnico
trazido pelo psiquiatra, j veio coma perspectiva do matriciamento emsade mental, pois
essepsiquiatraestavainiciando o trabalho, como psiquiatra-matriciador, emoutras unidades
daESF deGoinia. Tal fato auxiliou naampliao das discusses decaso, paraqueno se
focalizassemapenas nos sintomas apresentados, desconectados davidaderelao. Por outro
lado, foi interessante pautar gnero, nas discusses como psiquiatra-matriciador e perceber
que houve flexibilidade por parte do mesmo, e foi possvel construir mais estratgias de
intervenocomasequipesquenoserestringiramaocuidadoviamedicamento.
Na construo do protocolo de retirada de BZD, duas importantes consideraes
precisamser feitas. A primeiradiz respeitoparticipaodetodaaequipe, naconstruodas
cartas informativas sobrearetiradadeBZD, mas, principalmente, como as equipes elegeram
ascontribuiesdasACScomoasmaisrelevantes, naelaboraodeumalinguagemacessvel
populao atendida. Tal situao jdemonstrou umamudanadeperspectiva, nas relaes
depoder daequipeonde, geralmente, odiscursomdicooquetemmaispesonaelaborao
das informaes. Acredita-se que o formato da ESF j favorea esta maior autonomia para
que ACS tenham mais poder decisrio, quanto s aes de sade na comunidade. Essa
vivncia emequipes da ESF, tambmpode ter influenciado a forma como profissionais da
medicinaaceitaramparticipar, e, principalmente, modificar asprticasdecuidado. Otrabalho
147
no SUS, e mais especificamente na ESF, possibilita a ampliao do conceito de sade,
mobiliza o trabalho em equipe e favorece a construo de estratgias criativas, para a
interveno na comunidade. Acredita-se que esse cenrio onde a pesquisa foi realizada, j
demonstrava condies mais favorveis a essa interveno para retirada de BZD, que
ambientes mais especializados, como por exemplo, em ambulatrios de especialidades e
hospitais.
A segunda considerao relaciona-se ao processo de adaptao das intervenes
mnimas para retirada de BZD, feitas em pases europeus, que serviram de base para a
estratgiautilizada, nessa pesquisa-ao. Detodo o processo, o mais rico foi a formacomo
estaadaptao realizou-se. Ao invs de apenas copiar umaideia eaplic-la, no contexto da
ESF, as discusses emequipe levantaramtodas as caractersticas da populao, para poder
desenvolver tantoacartainformativa, comoamaneiradetorn-laacessvel aessapopulao.
Saiu-se de umcontexto emque cartas eramenviadas aos/s pacientes por mdicos(as), via
correio, para uma realidade nacional, com baixo nvel de escolaridade e bons vnculos
afetivos entre aESF e a comunidade. Comisso, o planejamento da entregada carta passou
tambmpelaanlisedo vnculo queo/apacientetinhacomaequipe. Portanto, aentregada
cartaocorriahorapelo/amdico(a), horapelaenfermeirae, namaior partedas vezes, foram
asACS, duranteavisitadomiciliar, quelerameexplicaramacartaparaos/aspacientes.
Considera-sequetal processofoi oquemaisimpactouaeficciadacartainformativa,
poisnosepassouapenasinformao, estabeleceu-seumcontatogenunocomapessoaesua
dor, ecomumaequipequeestavatentando encontrar outras formas decuidado. Do incio da
pesquisa, quando j se prestou informaes aos/s pacientes sobre os riscos do uso
prolongadodoBZD, ataltimareuniodeavaliaocomasequipes, 45%dos/daspacientes
j haviamfeito a retirada total de BZD. Esse dado importantssimo por mostrar que uma
tecnologiatosimplesfoi obastanteparareduzir, quasepelametade, onmerodepessoasem
usoprolongadodeBZD. Acrescente-seaistoqueacartaeratambmumdisparador deaes
que a equipe propunha-se a fazer em prol do/da paciente, no momento em que eles/elas
optassem por iniciar a retirada do BZD, como por exemplo: consultas quinzenais com
mdico(a) da ESF; consultas sempre que precisassem, comenfermeiros(as); consultas com
psiquiatra-matriciador, quando necessrio; visitas domiciliares semanais de ACS; visitas
domiciliares da psicloga; atendimento em grupo de apoio com psicloga, enfermeiros e
ACS.
Percebe-se que para umnmero significativo de pacientes no havia a dependncia
qumica, propriamente dita, pois no apresentavam o aumento da dose, nomeado como
148
tolerncia, bemcomo, no tinhamdificuldadeemcontrolar o consumo (s utilizavamadose
prescrita h vrios anos), no davamprioridade ao uso da droga emdetrimento de outras
atividades (s autilizavamno horrio prescrito). Porm, tal quadro jera esperado, pois de
acordocomaAssociao MdicaBrasileira(2008), os pacientesquefazemusodeBZD, no
preenchem os critrios para sndrome de dependncia. E essa mesma Associao Mdica
alertaque, mesmo utilizando-sedoses teraputicas, por tempo prolongado, o mdico jdeve
iniciararetiradadoBZD, poisjseinstalouumadependnciaaoBZD.
Avalia-se que a ao de retirada do BZD, focando em pacientes e equipes,
simultaneamente, foi capaz deatuar narelao entreambos, etratar adependnciano nvel
relacional, e, no, individual. O quechamado demedicalizao do social oumedicalizao
da vida, nesse estudo foi enfocado enquanto medicalizao da relao equipe da ESF e
pacientes. Priorizando a relao e as prticas de cuidado entre profissionais da ESF e
usurios(as) de BZD, a partir do recortede gnero, possibilitou-se repensar essa relao de
forma contextualizada, sem buscar culpados ou vtimas. Tal contextualizao promoveu
vrias modificaes nessa relao, no tomando o sintoma como foco principal da ao em
sade, mas sim, o cenrio das relaes, principalmente de gnero, que fomentaram o
aparecimento emanuteno do sintoma. Tomando-seaqui, como sintoma, adependnciado
BZD, tantodaequipequeconfiavaapenasnessaestratgiadecuidado, comodepacientesque
acreditavamnessemedicamento, comonicaformadetratamentoparasuasqueixas.
Esseestudo no buscouinvestigar abasepsquicaparaaprescrio do BZD, pois tal
objetivofugiriadofocodessetrabalho. Porm, ressalta-seaimportnciadenovosestudosque
tentemcompreender os processos psquicos que envolvemo uso continuado de BZD. Ou
mesmo a base psquica daqueles(as) pacientes que recebem a prescrio do BZD, mas
conseguemfazer aretiradadomesmo, facilmente.
Com relao reduo gradual da medicao, a grande maioria (75%) dos/das
pacientes querealizaramaretiradatotal, recebiamaprescrio deBZD, apenas daESF. Tal
fato mostracomo foi essencial o envolvimento daequipenaretirada, edemonstraqueo que
prolonga o uso de BZD a deciso mdica de mant-lo, mais que a dependncia do/da
paciente. Porm, esse estudo no conseguiu avaliar o impacto da retirada de BZD, longo
prazo, visto que no se props a umacompanhamento longitudinal desses pacientes. Dessa
forma, apenas podemos pontuar que possvel tentar a retirada de benzodiazepnicos, em
equipes da ateno bsica, utilizando intervenes nas equipes, mas seria importantepensar
novas pesquisas que avaliemo impacto dessas aes, emestudos longitudinais. De forma
149
mais especifica, sendo profissional da psicologia, seria importante avaliar os processos
psicolgicosqueacompanhamaretiradadoBZD.
Outra perspectiva de investigao longitudinal seria avaliar os aspectos relacionais
entre as equipe da ESF e pacientes, pois o medicamento foi retirado da relao, a partir de
uma construo de prticas de cuidado que tentavamcompreender as relaes de gnero,
produtorasdesofrimentoedependnciadeBZD. Comisso, interessantepensar quenafalta
domedicamento, eapsumperodosemapresenadapesquisadoraparapautar asdiscusses
degnero, estarelao continuaasemodificar, buscandonovos pontos deequilbrio. Assim,
interessantepensar emnovosestudosquetentemapreender asreconfiguraesfeitas, apsa
finalizaodessainterveno.
Naadaptao do protocolo deretiradadeBZD, paraas ESF, o quesedistinguiu dos
protocolos internacionais, foi o gerenciamentodareduogradual dadose, feito entreequipe
epaciente, negociando doses eavaliando outras estratgias deapoio s dificuldades trazidas.
Desdeoincio, ressaltou-sequenohaviapressanaretiradadoBZD, ecadapacienteseguiria
seu prprio ritmo, o que de certa forma, flexibiliza os protocolos de retirada, geralmente
utilizados. Essefato muito relevante, pois apenas atravs damobilizao das equipes euso
decartasinformativas, quesointervenesdebaixo custo, pde-sefazer aretiradadeBZD,
semacrescentar medicaes deltimagerao. Tais medicaes dealto custo so mais caras
que as usuais e esto sendo utilizadas empesquisas internacionais para a retirada de BZD,
atravsdasubstituiopor drogasmaisnovas.
Umfato tambmnovo nestapesquisa-ao foi porquefizemos apropostaderetirada
deBZD aummaior nmero demulheres quedehomens. Tal propostafoi feita, exatamente,
porqueessegrupooquemaisusaBZD, conformefoi detectadotantonesseestudocomonas
pesquisasdeRibeiroet al (2007), Huf, LopeseRozenfeld(2000) eCruz et al (2006). Porm,
o grupo demulheres o quemenos utilizado nos protocolos deretiradainternacionais que
privilegiamhomensjovensemseusestudos(OUDE VOSHAAR et al, 2006).
Esse estudo consegue demonstrar que possvel realizar a desmedicalizao a um
baixo custo e sem tecnologias complexas, sendo que, nessa pesquisa, trabalhou-se
especificamente com o BZD. Porm, tal constatao no pode categorizar a interveno
realizada como simples. A tecnologia que envolveu a retirada do BZD refere-se a uma
concepodequeretirar remdionosignificaapenasparar deus-lo. Oprocessoderetirada
deBZDenvolveumatecnologiadasrelaesparamelhor compreender acomplexidadedetal
fenmeno. Aoretirar algoqueestaval, por algumarazo, deve-sedescortinar osmotivos, os
desejos, as limitaes e os enfrentamentos necessrios, nas relaes sociais. Dessa forma,
150
considera-sequefoi, exatamente, aassuno dequeo remdio mantm-senavidadapessoa
em funo de um emaranhado de relaes geradoras de sofrimento, que proporcionou s
equipeseaspessoasenvolvidas, umnovoencontro, parafalar doquerealmenteimportava.
Pode-se dizer que o que foi simples, foi assumir que no se retira nada, apenas
constri-sepossibilidades. Assim, oquenosefaz maisnecessriopodeser deixadoparatrs.
Dessaforma, aconcepomedicalizantequeenfatizaosproblemasnaretiradadeBZD, como
por exemplo, asndromedeabstinncia, ossintomasrebotes, oumesmoabuscapor umnovo
diagnstico, paraseutilizar outro tipo demedicamento, no foi aposturaprivilegiadanesse
estudo. No foramconstrudas escalas paramedir o sofrimento ou aqualidadedevida, bem
como no semonitorou sintomas. Apenas voltvamos s casas quasetodas as semanas para
perguntar como estavamsentindo-se, como estavasuafamlia, como sesentiamdepossedo
poder dedecidir o quetomar, quando tomar, paraquetomar? Emsuma, pde-sedar voz s
demandas, tantas vezes silenciadas pelo remdio. E, principalmente, voltar evoltar, quantas
vezesfossenecessrio. Porquenaausnciadoremdio, omedodeser deixados, novamente,
pararesolver aquilo queno tinhamconseguidoantes, erao quemais aparecia. Medo deno
dormir, medodeseirritar, medodedesmoronar semoremdio, medo deabandon-lo rpido
demais. A escuta do medo, a certeza de que mdicos(as) e enfermeiros(as) agendariam
consultas, assim que precisassem (sem ter que ir para a fila de madrugada para fazer o
agendamento) eaconfirmaoatravsdapresenaconstantedasACSs foi fundamental, para
que os/as pacientes sentissem-se apoiados(as) e, principalmente, encorajados(as) a ousar
arriscar ficar semremdio para dormir. Mas nunca se cobrou que eles/elas corressemtais
riscos sozinhos(as), estaramos l, sempre que precisassem. Nessa perspectiva, no se
consideraquearetiradadoBZDseriafeitaapenaspelosujeitoemquesto, acompreensode
queo sofrimento origina-se nas relaes, tambmdeu possibilidades, paraque, no encontro
entre equipe da ESF e pacientes, fossem construindo as possibilidades para intervir no
sofrimento.
O compromisso da constncia foi uma estratgia importante para a eficcia da
pesquisa-ao. A certezaderetornar casados/daspacientesdasESF, retornar sreuniesde
equipes, para discutir tanto os casos dos/das pacientes envolvidos(as) na pesquisa, como
daqueles(as) que no estavam, mas demandavamcuidados emsade mental, construiu dois
pilares. Umdos pilares buscou empoderar pacientes a ousar tentar outras estratgias, para
lidar como sofrimento, que no significasse mais as repeties de papis de gnero que
restringiamsuas vivncias. O segundo pilar focou nas estratgias a seremconstrudas pelas
equipes, para tentar evitar passar pelas mesmas prticas de cuidado, alienantes e
151
medicalizadorasquevinhamsendorealizadas. Nessesentido, otrabalhocomaequipefocava
tanto na reflexo das prticas via a problematizao das questes de gnero, quanto no
incentivo aconceber aqueixaparaalmdo sintomaapresentadopelos(as) pacientes, ouseja,
compreender osintomacomoumpedidoparaouvir algomaisdosofrimentodo/dapaciente.
A complexidadedaao foi colocadano meio eno no fimemsi mesmo. Como por
exemplo, na aberturade espaos para se negociar poderes. Poder entrehomens e mulheres,
poder entre os diferentes saberes, poder entre as diferentes profisses, poder entre os
familiares, e, por fim, o poder decaminhar entreo remdio eador. O fimltimo atseriaa
retirada, ouno, doBZD. Masentreoincioeofimdahistria/pesquisa-ao, foi exatamente
o universo derelao dos vetores depoder baseados emgnero, queforam, cotidianamente,
pautados, paraseproblematizar asprticasdesade.
Um grande problema encontrado, nesse estudo, foi a falta de preenchimento dos
pronturios, nas ESF. Desde o primeiro momento da coleta de dados, quando estvamos
buscando os/as pacientes emuso de BZD, at os estudos de caso, quando buscvamos as
estratgiasdeintervenoqueaequipeestavautilizando, pouqussimoestavanospronturios.
No foram anotadas as estratgias de interveno psicossociais, como por exemplo, a
motivaoparaparticipaoemcursos, cuidadospessoais, trabalho, atividadesfsicasebusca
de apoio emgrupos religiosos. Comisso, teme-se que esta interveno perca-se, quando a
maior partedaequipenoselembrar maisdetaismodalidadesdecuidado.
Avalia-se que existem tantos pontos positivos, quanto negativos, no protocolo de
retiradadeBZD, por passos. A ideiaerainiciar por intervenes mnimas emais acessveis
atchegar aintervenesmaiscomplexas, comooatendimentopsicoterpicoindividual, para
os casos que no responderambems primeiras intervenes. Foi positivo ver que quase a
metade das pessoas respondeu bem carta informativa e atendimentos mensais com
mdico(a), para a retirada do BZD. Porm, ao esperar de dois a cinco meses pelo retorno
dos/das pacientes, para saber se aceitariam ou no esta interveno, a equipe acabou
desmotivando-se, equaseesquecendo-sedosmesmos.
Os atendimentos individuais coma psicloga ocorreramnos ltimos dois meses da
interveno eforammais encontros paraapoio retiradado BZD, utilizando-seinformaes
sobrehigienedo sono ehbitos saudveis, quepsicoterapia. Tal fato ocorreuporqueamaior
parte dos/das pacientes ainda demandava mais informaes, sobre o medicamento e a
dependncia, queumademandapor psicoterapia.
Esse procedimento traz importantes consideraes, pois em vrias equipes os/as
trabalhadores(as) discutiramse, todososcasosqueiniciassemaretiradadeBZD, deveriamter
152
o apoio psicoterpico, desde o incio. Mas, ao final, optou-se por umprotocolo emque o
apoiopsicolgicoocorrerianomomentoemqueasaesdaESF nofossemsuficientespara
a interveno com o/a paciente. Tal fato mostrou-se eficaz nesse estudo, e um dado
importante, sepensarmos nalgicadaateno bsica, quetememsuamisso o cuidado da
maior partedas demandas, s requisitando o apoio deespecialistas, quando necessitaremde
umatecnologiadeintervenomaiscomplexa.
Nareuniodeavaliao final comas equipes, alguns relatos forammuito importantes
para esta pesquisadora. Vrios depoimentos de profissionais sobre como as discusses de
gnero haviamfeito comqueeles/elas refletissemdeformadiferentealguns acontecimentos,
emsuasprpriasvidas. Tambm, foi vlidoperceber quenenhum(a) mdico(a) haviainiciado
a prescrio de BZD para pacientes, no decorrer da pesquisa. Foi possvel perceber como
ACS estavam mais empoderadas, para fazer as intervenes psicossociais com os/as
pacientes. Em outros momentos, vrios profissionais vieram at a pesquisadora,
individualmente, para relatar o quanto haviam aprendido, bem como, estavam mais
preocupados comas prprias questes desademental, pois eles/elas tambmeramusurios
deBZD.
Dessa forma, considera-se que a temtica gnero, que foi trabalhada em todo o
percurso dessa pesquisa, foi algo novo para a maioria dos/das profissionais da ESF, o que
demonstra como esta categoria no tem sido transversalizada nas capacitaes realizadas,
continuamente, pelassecretariasdesadedoEstadoeMunicpios, comoapoiodoMinistrio
daSade. Talvez, apenasquandosetocanastemticassobreosdireitossexuaisreprodutivos,
violncia e DST/AIDS, alguns recortes de gnero so destacados, mas acaba por ficar mais
restrito aessas temticas. Comessainvisibilizao, perde-setodo o cotidiano das prticas de
ateno em sade, que so totalmente permeveis s relaes de gnero, e, portanto,
necessitamseremconvocadasreflexoetransformao, cotidianamente.
O carter inovador desse estudo est na anlise das prticas de cuidado, atravs da
categoria gnero, utilizando o recorte da ateno emsade mental, via prescrio de BZD.
Avalia-secomoextremamenteimportanteapossibilidadederealizarem-senovosestudos, que
possam utilizar a metodologia de pesquisa-ao, aqui empregada, para que analise-se o
impacto damesmaemoutros cenrios. Seriaimportante, tambm, pensar-seempesquisas de
seguimentocomequipesjcapacitadas, sobregneroesademental, paraverificar oimpacto
longo prazo das metodologias de capacitao participativas. Por outro lado, faz se mister
destacar aimportnciadocomprometimentodaspolticaspblicasemsade, empropor edar
seguimento emaes que amparema ESF, como a proposta de matriciamento das equipes.
153
Mas, seria importante que mesmo as equipes matriciais fossem capacitadas na temtica
gnero, paraquesuasaes, tambm, noreproduzammodelosidentitriosmantenedoresdas
desigualdadesentrehomensemulheres.
154
CONSIDERAES FINAIS
O incio desta pesquisa no ocorreu coma elaborao do projeto de doutorado. Seu
ponto departidaremontas primeiras experincias detrabalho, numCAPS paratranstornos
mentais de Goinia. O que era umsentimento de desconforto, diante da incapacidade do
CAPS, emresponder aos inmeros pedidos deajudadas equipes daESF, transformou-seem
experinciasdetrabalhoemconjunto, atravsdomatriciamento.
Tal vivnciafoi fundamental paraqueeupudessecompreender adinmicaderelaes
daESF, etentar adaptar o instrumental queutilizvamos no CAPS, paraumcontexto muito
maiscomplexo: acomunidadeesuarelaocomoprocessosade-doena.
Ao mesmo tempo emquesetentavaconstruir possibilidades detrabalho comaESF,
outro motejeradesencadeado dentro do CAPS. As relaes degnero queperpassavamo
adoecimentopsquico, e, principalmente, asprticas decuidadoquedesenvolvamos, svezes
apenas atualizando as desigualdades entre homens e mulheres. A problematizao de nosso
prpriofazer cotidianoproporcionouaoportunidadedequestionar oficinasquedisciplinavam
corpos, projetosteraputicosquesefundamentavamnareproduodepapissociais, prticas
decuidadosestereotipadasqueapenaslegitimavamatutela, enoaautonomia.
Nomovimentodequestionar nossoprpriofazer, surgiuaoportunidadedematriciar a
ESF, e, claro que esses questionamentos foramlevados para essa nova experincia. Essa
inquietao, surgidadaexperinciadetrabalho, desencadeouo projeto depesquisa-ao que
tentouproblematizar umadasmaisantigas, mastambm, umaquestoatual emsademental:
ousoprolongadodoBZD.
Tocar emumterreno que hegemonicamente resiste s provocaes vindas de outras
reas da sade foi umdos primeiros desafios enfrentados. Fazer umrecorte da ao foi o
segundo. Desdeoprincpio, questionavam-meseeunodeveriadefinir melhor meuobjetode
estudo, poishoraeuapontavaparaaequipedaESF ehoraeuapontavaparaos/asusurios(as)
deBZD. No seriamuito difcil alcanar tanto? No seriaimportantedefinir melhor aquem
sedirecionavaaao? O tempo seriasuficiente? E acadatentativaderecortequeeu fazia,
maisobjetivoseucriava.
O queaprincpio pareciaapenas umaquesto derecorte, ou mesmo dediscusso do
mtodo, modificou-se, no momento emque iniciei a pesquisa-ao. Posso atculpar minha
experinciaprviacomo matriciadora, ou mesmo as discusses emequipeque fazamos no
CAPS, parajustificar adificuldadeemdefinir meuobjetodeinterveno. Mas, o certoque,
nofundo, haviaumprofundodesejodepesquisar arelaoestabelecidaentreequipedaESF e
155
usurios(as) deBZD, paramelhor compreender essefenmeno. E, parafocalizar narelao,
nopoderiadirecionar oestudoapenasparaumdoslados.
O risco assumido diante desse recorte, que no reduziu, pelo contrrio, ampliou o
objetodeestudo, mostrou-sevlido. Aopropor mobilizar aequipeparapensar asrelaesde
gnero que perpassavam as prticas de cuidado, principalmente, atravs da prescrio de
BZD, houveapossibilidadedecomear aao emumdos plos. E, assim, caso esses/essas
profissionais fossemmobilizados(as), eles/elas poderiamconstruir o caminho emdireo ao
outroplodarelao, os/asusurios(as) deBZD.
Do momento emque as equipes iniciaramas discusses sobre sade mental, uso de
BZDegnero, atomomentoemqueaprimeiracartainformativafoi entregue, umcomplexo
processo de visibilizao e invisibilizao foi enfrentado. Pontuar relaes de gnero na
equipe, na famlia, na comunidade, no nvel pessoal foi o diferencial desse estudo.
Potencializar as descobertas de ACS, promover a reflexo sobre relaes de gnero
construdas na equipe e horizontalizar os saberes, constituiu um campo frtil, para se
vivenciar novaspossibilidades, epor consequncia, repensar prticasdecuidado.
A dade visibilizar-invisibilizar foi problematizada emtoda a ao. Salientar o risco
dobradodemulheres emreceber o BZD, por tempo prolongado, demandouvrios encontros.
Mais numerosas aindaforamas reunies, paradiscutir porqueisso sedava, como sedava, e
principalmente, como intervir semrepetir os padres decuidado anteriormenteadotados. Ou
seja, como visibilizar as desigualdades de gnero, sem tentar invisibiliz-las, novamente,
como resultado da interveno. Foi paradigmtica a afirmao do mdico: nunca pensei
nissocomoproblema, demonstrandooquoinvisvel estavaessaquesto.
Essamesmadadeestevepresenteno protocolo desenvolvido comas equipes, paraa
retirada do BZD. A nfase na relao, no momento da entrega da carta informativa, o
acompanhamento semanal de pacientes que aceitaram participar da retirada do BZD, as
discusses de caso, as visitas domiciliares e grupos de apoio, tudo isso referendou que
cuidadonoapenasmedicar. E, apartir detal perspectiva, houveapossibilidadedesalientar
discursosqueatentoestavaminvisibilizados: odiscursodo/daprpriopaciente, dafamlia,
dos/das ACS e enfermeiro(as). At mesmo o discurso mdico, quando toma outros rumos,
quando questiona a si mesmo, assumindo que no capaz de lidar sozinho comalgumas
demandas, foi importanteparareconfigurar asprticasdesaber-poder, nasequipes.
Orecortedoobjetodeestudoeadimensorelacional desencadearamnovosencontros
entre equipe e usurios. Proporcionaramuma recolocao dessa relao sob outros pilares,
ancoradosnumavisodosofrimentocontextualizadoesubjetivado, apartir darelao. Dessa
156
forma, no se reduziu o sofrimento psquico, bemcomo a possibilidade de intervir sobre o
mesmo, apartir deperspectivasindividualizantesousocializantes.
Domomentoinicial, quandoofoconarelaoequipe-usurio(a) deBZDeraaindaum
desejo que precisava ser lapidado, recortado, at o momento atual, muito foi construdo. A
relao estudada, mobilizada, transformada, tornou-se a matria fundamental desse estudo.
Deixoudeser umrecurso paraainterveno epassouas ser aao emsi mesma. Ao cuidar
da relao, problematizar os vieses que a mesma carregava, houve espao para que ela se
reconfigurasse. Profissionais eusurios deBZD encontraramnovos vnculos, desejos, medos
eanseios, paraseremtrabalhados, enoapenasbenzodiazepinizados.
A retirada total do BZD, em quase a metade de pessoas que participaram dessa
pesquisa, foi algo surpreendente. E, talvez tenha sido exatamente a no presuno de que
iramosretirar algodealgum, quetenhadesencadeadoasaes queocorreramnesseestudo.
No partimos do pressuposto verticalizado do saber, indicando o que seria melhor para
equipes e pacientes. Pelo contrrio, assumimos que ambos iriam responsabilizar-se pelo
cuidado e estratgias cotidianas a serem utilizadas, porm, essa responsabilizao no
ocorreria em terreno neutro, embasamo-la nas problematizaes de gnero. Dessa forma,
fomentamos o vnculo eaelaborao denovas modalidades deintervenes muito simples,
comopor exemplo, aescutaeabuscadeapoiodaredesocial, paraqueoremdioparadormir
e/ou acalmar deixassedeser o ator principal epassasseater umpapel decoadjuvanteentre
equipesdaESF ecomunidade.
Transformar BZD em coadjuvante no foi o objetivo desse estudo, pelo contrrio,
quando foi feito o levantamento deusurios eusurias deBZD, o queseobservoufoi aalta
prevalncia desse medicamento, dentro das comunidades assistidas pelas equipes da ESF
pesquisadas. Nas primeiras reunies com as equipes da ESF, para debater os dados
encontrados, foi fundamental dar visibilidadeaoBZD. Porm, oinversoocorreunasreunies
seguintescomasensibilizaoemgnero. Passaramaser maissalientadasashistriasdevida
de cada usurio(a) de BZD, sua relao comACS e como restante da equipe, a forma de
vnculo que tinhamna famlia e na comunidade, e, nesse percurso, o BZD deixou de ser o
mais importante, ao sefalar daquele(a) paciente. O recortedeumacaixinhasujaevelhade
diazepame/ouclonazepam(Rivotril) queestavagrampeadoemalgunspronturios, etampava
atmesmoonomedos/dasusurios(as) deBZD, pde, finalmente, ser arrancado, simblicae
materialmente.
Nos contnuos embates vivenciados, dentro dasadepblica, sejapor financiamento,
por polticas de gesto ou mesmo por paradigmas que embasamas estratgias de trabalho,
157
esseestudo tentacontribuir commais umtensionamento: debater as questes degnero nas
prticas de cuidado da Estratgia Sade da Famlia. No foi por acaso tal escolha, a
naturalizao das desigualdades de gnero propicia um discurso que justifica o maior
consumo de BZD, por parte das mulheres. Foi atravs da percepo sobre as contradies
dessediscurso, e na busca por salientar como as equipes da ESF terminampor legitim-lo,
queousamosquestionar taisverdades.
Considera-se que a metodologia de pesquisa-ao foi adequada ao objeto de estudo
aqui enfocado. Foi possvel construir problematizaesimportantes comas equipes, paraque
criassem novas estratgias de cuidado. Tambm foi possvel operacionalizar gnero entre
trabalhadores(as) da ESF e usurios(as) de BZD. Alm disso, tal metodologia conseguiu
subverter algicapredominantearespeitodeprotocolosderetiradadeBZD, ouseja, aoinvs
deresponsabilizar o usurio paraquefizesseadiminuio gradual das doses, focalizou-sena
relao entre equipe e usurios(as) de BZD. Tal enfoque foi fundamental, no s na
construodaao, mas, principalmente, parapodermos demonstrar queo BZD podesair de
cena, quando genuinamenteprope-seo cuidado. Nessaperspectiva, ativou-seamobilizao
e compromisso da equipe, pois se compreende que a mesma tambm est submetida
perspectiva medicamentosa, e s aps problematizar esse paradigma, foi possvel iniciar a
retiradadoBZD.
Sendo assim, faz-se mister pensar emnovos estudos que acompanhemo impacto da
ao horaproposta, bemcomo, estudos quetentemavaliar ametodologiaaqui desenvolvida,
para ser aplicada a outros contextos. Como uma metodologia qualitativa, espera-se que a
construo da ao estar sempre amparada na relao estabelecida entre pesquisador(a) e
campodeestudo, edessaformanosefarumarepetiodaao, mas, sim, aconstruode
umnovoestudo.
A poucainformaosobreosriscostrazidospelousocontnuodoBZD, foi outrodado
alarmante. Sendo assim, considera-se essencial que os rgos governamentais responsveis
peladispensaoecontroledemedicamentospsicotrpicos, possamconstruir estratgiasmais
eficazes, parafiscalizar epropor novasformasdeenfrentamentodadependnciaaoBZD.
Comrelao rede SUS, esse estudo chama a ateno sobre as relaes de poder
estabelecidas entre especialistas e profissionais da ateno bsica, no que concerne ao uso
continuado de BZD. Tanto o saber mdico, quanto a forma como estrutura-se o sistema de
referncia e contra-referncia, dentro da rede SUS, termina por dificultar o acesso aos
especialistas, ao mesmo tempo emque tira a autonomia da equipe da ateno bsica, para
158
alterar condutas medicamentosas. Considera-se que a estratgia de matriciamento, via
implantaodosNASF, sejaumadaspossibilidades, paraseenfrentar taishierarquias.
Dentro do contexto brasileiro, comtantas desigualdades sociais aseremenfrentadas,
esse estudo tentou focalizar no impacto das desigualdades de gnero que embasavam as
prticas decuidado emedicalizao, nas equipes daESF. Nessepercurso, pde-sedescobrir
algo interessante, nabusca por umprotocolo de retiradade BZD. O que fez adiferenafoi
exatamentealgo, genuinamente, brasileiro: o vnculo. Quando sefalaemretiradadeBZD, o
paradigma hegemnico tem trabalhado com a substituio do ansioltico, por outros
psicotrpicos. Porm, o que esse estudo tentou construir, no passa por essa lgica. Numa
cultura brasileira, onde so valorizados os vnculos e a afetividade, foi exatamente esse o
material de trabalho que pde substituir o uso do BZD. E, talvez, a consgnia que hora se
fortaleceadequenoseretiraremdiocomremdio, mas, sim, comcuidado.
159
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168
APNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para profissionais da ESF
1. Estudosobresademental egnero, naestratgiasadedafamlia(ESF).
2. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos profissionais
responsveis pela pesquisa, para esclarecimento sobre eventuais dvidas. O principal
investigador a doutoranda em Psicologia Ionara Vieira Moura Rabelo que pode ser
encontradanaAvenidaDomAntnio, 2100- CEP 19806-900 - Assis/SP Brasil. SPG- (18)
3302 5809- Pabx (18) 3302 5800 - Fax (18) 3324 4537. NacidadedeGoinia: (62) 3225-
7447 ou (62) 81278145. Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da
pesquisa, entreemcontato como ComitdeticaemPesquisadaFaculdadedeCincias e
Letras (Campus UNESP-Assis), que protocolou esteprojeto, atravs do telefone (18) 3302-
5740; oupeloe-mail cep@assis.unesp.br
3. J ustificativa: O processo de medicalizao da vida tem sido debatido, questionado e
legitimadopelaprticaclnica. Esteprocessoestdiretamenteligadoexpansodamedicina
ocidental, mas no serestringerelao mdico-paciente. O quepodeser observado, que
nas relaes sociais, o uso de novas tecnologias mdicas, bem como, o uso substncias
medicamentosas e/oupsicoativas, legais ouilegais, prescritas ousemprescrio, extrapolao
campodasadeetransversalizaasociedadeeacultura. Hrecorrnciadoprocessohistrico
denaturalizaoemedicalizaodocorpofeminino. Muitos estudostmdemonstradoqueas
mulheres compemo grupo quemais recebeprescrio parauso continuado deansiolticos,
sendo assim, importante analisar como estas prticas impactama vida das mesmas, e os
discursosquelegitimamtaisestratgias.
4. ObjetivoGeral: investigar asinterfacesentresademental egnero, apartir daanlisedas
prticas decuidado emedicalizao desenvolvidas por profissionais deequipes desadeda
famlia.
5. Como critrio paraincluso departicipantes sero convidados aparticipar dessapesquisa
integrantesdastrsequipes deESF quejestejamatuandoemconjuntocomprofissionais de
CAPS, h mais de um ano, na cidade de Assis ou Goinia. Estes profissionais sero
convidados aparticipar voluntariamentee, caso o nmero derecusasejasuperior a20%do
total da equipe, outra equipeserescolhida. A amostra sercomrepresentantes de todas as
categoriasprofissionais daESF, comdiferentes: sexo, idade, escolaridadeefuno. Dentreas
equipes selecionadas ser feito o levantamento de pronturios para detectar os usurios de
psicotrpicos, para confeco do banco de dados e escolha dos casos para anlise de
protocolos deadministrao eretiradadeansiolticos. Apenas aps as primeiras anlises do
material quantitativo, sero agendadas reunies com todos os profissionais que tenham
aceitado participar da pesquisa de forma voluntria. As reunies ocorrero em locais
previamenteagendados, prximossESF, nohorriodetrabalho, esemprecomprofissionais
de uma mesma ESF e os trabalhadores do CAPS a ela vinculados. Nesses encontros sero
feitas dinmicas de sensibilizao, sobre as relaes de gnero, e a seguir ocorrero as
discusses de caso e apresentao de alguns dos dados encontrados a respeito do uso de
169
ansiolticos entre homens e mulheres. Toda a discusso ser problematizada, a partir da
perspectivadesademental egnero. SeroaproximadamentecincoreuniescomcadaESF.
A pesquisadorair relatar emdirio de campo as principais impresses sobrecadareunio,
paraposterior anlisedessematerial, apartir daperspectivadegnero.
6.Garantia de sada: garantida a liberdade da retirada de seu consentimento a qualquer
momento, deixandodeparticipar desseestudo, semqualquer prejuzo.
7.Direito deconfidencialidade: serpreservadasuaidentidade, assimcomo as identidades de
todas as pessoas por voc referidas. Os resultados a serempublicados no podero conter
qualquer dadoquenorespeiteoanonimatodosparticipantes.
8.A atividade emgrupo ou mesmo a anlise de pronturio comos relatos dos profissionais
poder gerar situaes de ansiedade e conflito na equipe. Caso tal fato seja detectado, a
pesquisadorapoderpropor: trabalhar emgrupo focal as situaes deconflito ou atravs de
entrevistas individuais que substituamo debate grupal. A qualquer momento dapesquisa, o
participante poder avaliar se as situaes emgrupo podero lhe gerar constrangimento e,
portanto, poderoptar pelarecusaemparticipar.
9.Esta pesquisa no envolve ressarcimento financeiro aos participantes em nenhuma das
etapas, emesmoapsafinalizaodoestudo.
Eu,___________________________________________________________acredito ter sido
suficientementeinformado arespeito do queli sobreo estudo Estudo sobresademental e
gneronaestratgiasadedafamlia.
Concordo, voluntariamente, emparticipar desse estudo, sabendo que poderei retirar o meu
consentimentoaqualquer momento, antesoudurantearealizaodomesmo.
___________________________________ _____________________ _______
Assinatura Local Data
Declaro que obtive deforma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido
deste(a) participanteparaarealizaodesteestudo.
___________________________________ _____________________ _________
Assinatura dapesquisadora Local Data
170
APNDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para usurios/as ESF
1. Estudosobresademental dehomensemulheresnaestratgiasadedafamlia(ESF).
2. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos profissionais
responsveis pela pesquisa para esclarecimento sobre eventuais dvidas. O principal
investigador a doutoranda em Psicologia Ionara Vieira Moura Rabelo que pode ser
encontradanaAvenidaDomAntnio, 2100- CEP 19806-900 - Assis/SP Brasil. SPG- (18)
3302 5809- Pabx (18) 3302 5800 - Fax (18) 3324 4537. NacidadedeGoinia: (62) 3225-
7447 ou (62) 81278145. Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da
pesquisa, entreemcontato como ComitdeticaemPesquisadaFaculdadedeCincias e
Letras (Campus UNESP-Assis), que protocolou esteprojeto, atravs do telefone (18) 3302-
5740; oupeloe-mail cep@assis.unesp.br
3. J ustificativa: Ostratamentosdesadeprecisamser analisados, paraverificar seestosendo
adequados a cada pessoa. Sendo assim, necessrio avaliar vrios dados sociais e pessoais
paracompreender seoatendimentoestadequadoacadasituao.
4. Objetivo Geral: investigar como homens e mulheres esto sendo atendidos e quais os
tratamentos e medicamentos esto sendo utilizados, quando apresentam algumsofrimento
mental.
5. Nas equipes desadedafamliaselecionadas serfeito o levantamento depronturios. A
seguir, seroanotadosos dadosscio-demogrficosdecadapessoaequestes sobreousodo
remdioansioltico(calmante): tempodeuso, evoluodoquadroclnico, presenadeoutras
doenas, presena de outros medicamentos de uso contnuo, idade, estado civil, condies
scio-econmicas, eventosvinculadosaociclododesenvolvimento, situaodeviolncia, uso
de lcool e drogas no ncleo familiar, frequncia de principais diagnsticos, no campo da
sademental, frequnciadeprescriesdeansiolticospor ESF, frequnciadeprescriespor
tipo de ansioltico, tempo de tratamento e modelos de retirada de medicao ansioltica por
partedaequipedesade dafamlia, quedas, acidentes domsticos, acidentes commanuseio
demquinasetransporte, morbidade, natalidade, analfabetismofuncional feminino(mulheres
de15anos oumais anos deidadecomat3anos deestudo), porcentagemdemulheres com
alta escolaridade (mulheres de 15 anos ou mais anos de idade com 11 ou mais anos de
estudo), rendimento mdio (rendimento do trabalho, aposentadorias, aluguel, etc., declarados
pelas mulheres de 15 anos ou mais anos de idade, dividida pelo nmero de mulheres dessa
faixaetriaqueauferiramalgumtipoderenda) taxadeatividade, taxadedesemprego, semou
comrendimento total de at1 salrio mnimo, chefes de famlia, crianas de 0 a 6 anos de
idadequefrequentamaescola, domicliosurbanosadequados.
6.Garantia de sada: garantida a liberdade da retirada de seu consentimento a qualquer
momento, deixandodeparticipar desteestudo, semqualquer prejuzo.
171
7.Direito de confidencialidade: ser preservada sua identidade, nenhum dado poder
identificar os pronturios analisados. Os resultados a serempublicados no podero conter
qualquer dado que no respeite o anonimato dos participantes, bemcomo dos pronturios
analisados.
8.Se, nomomentoemqueoACS lheexplicar oTCLE, voctiver qualquer sensaodemedo
ou dvida, vocpoder relatar ao ACS. Caso tal fato seja detectado, apesquisadorapoder
propor atender, individualmente, para maiores explicaes sobre o tratamento em sade
mental.
9.Esta pesquisa no envolve ressarcimento financeiro aos participantes em nenhuma das
etapas, emesmoapsfinalizaodoestudo.
Eu, __ acreditoter sido suficientemente
informado arespeito do queli ou do quefoi lido paramim, descrevendo o estudo Estudo
sobresademental dehomensemulheresnaestratgiasadedafamlia.
Concordo, voluntariamente, emautorizar o desenvolvimento desteestudo atravs dos dados
queconstamemmeu pronturio (ficha), naunidadedesadeESF emquesou cadastrado/a,
sabendo que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a
realizaodomesmo.
___________________________________ _____________________ _______
Assinatura Local Data
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido
deste(a) usurio/aparaarealizaodesseestudo.
___________________________________ _____________________ _________
Assinatura dapesquisadora Local Data
172
APNDICE C- Questionrio da Pesquisa
Caro(a) ACS, Equipe_____ duranteou aps aprxima visita domiciliar aestafamlia, por
favor anote abaixo os dados que faltam para atualizar pronturio de
________________________________________________DatadeNascimento:__________
NumerodoPronturio:_________________
DatadoPronturio:___________________
Quadra:________________Lote:_________
NumerodeResidentes:________
DADOS SCIO-DEMOGRFICOS E CLNICOS
Tipos de Casa
1. Tijolo2.Madeira 3.Mista 4.Taipa 5.Barro 6.Outros
Energia Eltrica
1. Sim 2. No
Lixo: Coleta Publica
1. Sim 2.No
Abastecimento de gua tratada
1. Sim 2.No
Destino de fezes e Urina
1. EsgotoPblico 2.Fossa 3.FossaSptica 4.CuAberto
Participa de Grupos Comunitrios
1. ConselhoMunicipal 2.AssociaodeMoradores 3.GrupoReligioso 4.Outro5. No
Participa
Meios de Transporte
1.CarroPrprio 2.nibus 3.Moto 4.Bicicleta 5.Animal 6.Outro
Sexo
1. Feminino 2.Masculino
1.Emrelaoformacomovocsepercebe, vocseconsidera?
( )1.Asitico ( ) 2.Indgena ( ) 3.Negro( ) 4.Calcasiano/Branco ( )5.Pardo
2.NmeroTotal deFilhos:___________ NmerodeFilhosVivos:______________
3.QuandoiniciouousodeBZD(mse/ouanodeincio) ________________
4.EstadoCivil antes deusar BZD?
( ) 1.Solteiro(a) ( ) 2.Casado(a) ( )3.Vivo(a) ( )4.Separado(a) ( )5.Amasiado(a)
5.Estadocivil apsaps/durante ousodoBZD?
( ) 1.Solteiro(a) ( ) 2.Casado(a) ( )3.Vivo(a) ( )4.Separado(a) ( )5.Amasiado(a)
6.Escolaridadeantes deusar BZD?
( )Analfabeto ( )1a4srie ( )5a8srie ( )Colegial ( )Superior Incompleto
( )Superior completo
173
7.Escolaridadeatual (apsusoBZD)?
( )Analfabeto ( )1a4srie ( )5a8srie ( )Colegial ( )Superior Incompleto
( )Superior completo
8.J realizoualgumCursoProfissionalizanteantes deusar oBZD?
( ) Sim. Qual?__________________ ( ) No ( ) NoSabe
9.J realizouCursoProfissionalizanteaps/durante ousodoBZD?
( ) Sim. Qual?__________________ ( ) No ( ) NoSabe
10. Situaodetrabalhoantes doiniciodousoBZD?
( )1.Estudante
( )2.Serviosdomsticosnoremunerados(Dolar)
( )3.Servios domsticos no remunerados misto comtrabalho informal emcasa (cuida de
criana, desenvolveatividadeemcasacomocostura, marcenaria, consertaobjetos)
( )4.Desempregado
( )5.Aposentado
( )6.Pensionista
( )7.Empregoformal (comcarteiraassinada)
( )8.EmpregoInformal (semcarteiraassinada, autnomo, massai decasaparatrabalhar, fazer
bico, faxina, lavar roupaparafora, vendasdeprodutos)
11. Situaodetrabalhoatual?
( )1.Estudante
( )2.Serviosdomsticosnoremunerados(Dolar)
( )3.Servios domsticos no remunerados misto comtrabalho informal emcasa (cuida de
criana, desenvolveatividadeemcasacomocostura, marcenaria, consertaobjetos)
( )4.Desempregado
( )5.Aposentado
( )6.Pensionista
( )7.Empregoformal (comcarteiraassinada)
( )8.EmpregoInformal (semcarteiraassinada, autnomo, massai decasaparatrabalhar, fazer
bico, faxina, lavar roupaparafora, vendasdeprodutos)
12. RendaMdiafamiliar antes deusar oBZD?________________________________
13. RendaMdiafamiliar aps/durante ousodoBZD?_________________________
14. Participadealgumprogramadetransfernciaderenda:
( ) Sim. ( ) No ( ) NoSabe ( )S1____________
Sesim, Qual?_______________Valor: ___________Tempoinscritonoprograma?____
15. Medicamentousado, atualmente:
( ) Diazepam______mg ( ) Rivotril ouClonazepam_________mg
16. Dose-diainicial___________________ Dose-diaatual___________________
17. Profissional queiniciouotratamento?
( )medicoPSF ( )neurologista ( )psiquiatra ( )cardiologista ( )Outro__________
174
18. Prescritor principal atual:
( )medicoPSF ( )neurologista ( )psiquiatra ( )cardiologista ( )Outro__________
19. Numerodeconsultascomprescritor principal/ano?
( )mensalmente ( ) acada2meses ( ) acada3meses ( )acada4meses
( ) 1a2vezesaoano
20. Nmerodeprescriesrepetidas/ano(semconsultaoucomconsulta, mascomoutro
prescritor quenooresponsvel pelotratamento? _____________
21. Principal repetidor dereceita?
( )medicoPSF ( )neurologista ( )psiquiatra ( )cardiologista ( )Outro__________
22. Principal formadeacessoaomedicamento:
( )SUS ( )Compra ( )MetadedoSUSemetadecompra.
23. Sefoi informado(a) sobretempototal doTratamentocomBZD?
( ) Sim, Quantotempo?______________ ( ) No ( ) NoSabe
24. Sefoi informado(a) sobreRiscosqueenvolvemtratamento?
( ) Sim, Quais?_______________________________________ ( ) No ( ) NoSabe
25. Se, temoutradoenaqueprecisadetratamentocontnuo?
( )Sim, Qual doena?_________________________________( )No ( ) NoSabe
26. Faz usocontinuadodealgumoutromedicamento(pedir paraver eanotar)?
( ) Sim, Qual(is) medicamentos?_____________________ mg Dose-dia_____________
( ) No
( ) NoSabe
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Prticadeatividadefsica
( )Sim ( ) No ( )NoSabe
28. Consumodetabaco
( )Sim ( ) No
29. Consumodebebidaalcolica
( ) Nunca ( )Dirio( )Fimdesemana ( )Mensal ( )Raramente
30. Suspeitadedri naresidncia
( )Sim ( ) No ( )NoSabe
31. Suspeitadebzd, por outraspessoasnaresidncia
( )Sim ( ) No ( )NoSabe
32. Suspeitadesituaesdeviolnciadomsticaeexploraosexual
( )Sim ( ) No ( )NoSabe
175
APNDICE D_ Folha de Respostas para dinmicas de grupo
Percursos
Abaixo vocs encontraro trs pessoas, por favor, criemumpercurso que inclua ao menos
quatro locaisquepossivelmentesejamosmaisfrequentados, narotinadessaspessoas.
1. Pessoaalcolatra
Locais:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Pessoacommaisde60anos
Locais:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. PessoacomDoenaSexualmenteTransmissvel
Locais:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
176
APNDICE E- Folha de resposta para anlise dos dados quantitativos
Perfil da populao pesquisada neste municpio
1. Rendaemsalrios:______________
2. Sexo: _____%deHomens; ____%deMulheres
3. Etnia:_____%deNegros(as); ____%deBrancos(as); ___%dePardos(as)
4. MdiadeIdade:________________
5. Nmeroderesidentes/por domiclio:__________________
6. Nmerodecmodos/por domiclio:___________________
7. ParticipaoemGruposReligiosos:_____%
8. MeiodeTransportemaisutilizado:____%nibus; ____%carro; ____%moto
Perfil dos(as) usurios(as) de ansiolticos da ESF
PorcentagemdeAdultos(as) atendidos(as): __________% __________%
Porcentagemdeusurios(as) deansiolticos: __________% __________%
Mdiadeidadedosparticipantesdapesquisa: __________ __________
Nmerodeanosutilizandoansiolticos: __________ __________
Porcentagemdeusurios(as) deDiazepam: __________% __________%
Porcentagemdeusurios(as) deRivotril: __________% __________%
Profissional queinciouotratamentocom
ansiolticos:
Mdico(a) doESF __________ % __________%
Neurologista __________% __________%
Psiquiatra __________% __________%
Cardiologista __________ % __________%
Outro(a) especialista __________ % __________%
Profissional atual responsvel pelotratamentocom
ansiolticos:
Mdico(a) doESF __________ % __________%
Neurologista __________% __________%
Psiquiatra __________% __________%
Cardiologista __________ % __________%
Outro(a) especialista __________ % __________%
177
APNDICE F_ Textos para discusso na oficina para desenvolvimento do protocolo
para retirada de BZD
Texto1
VICENS, Catalina; FIOL, Francisca; LLOBERA J oan, CAMPOAMOR, Francisco; MATEU,
Catalina; ALEGRET, Santiago; SCIAS, Isabel. Withdrawal fromlong-termbenzodiazepine
use: randomised trial in family practice. British J ournal of General Practice, n. 56, p. 958
963, 2006.
Vicenset al (2006) propuseramumestudoaleatrio, semduplo-cegofocadonaprtica
de3mdicos defamliaque atuamemcentros pblicos desadederegies urbanas daIlha
deMallorca. Propuseramfazer umaintervenoestruturadaaumgrupoqueconsistiudeuma
orientaopadroereduodadosedebenzodiazepnico(BZD), gradativamente.
Foramselecionadas 139pessoas, divididas aleatoriamenteemGrupo Interveno(GI)
com73pessoasqueforamsubmetidasaumaentrevistapadronizadaeforamatendidasacada
15 dias para orientaes (reduo de 10 a 25% da dose inicial a cada consulta) e Grupo
Controle(GC) com66pessoas quereceberaminformaes sobreaimportnciadaretiradae
manteve-seaconduta jcotidianadeconsultas. Ambos os grupos foramavaliados quanto
ansiedadeedepresso, naprimeiraconsultadapesquisa, amdiadeidadedetodaaamostra
era de 59 anos comDesvio Padro de 11,4 anos e 82% dos participantes erammulheres.
Dentreasrazes parainiciar ousodo BZD, foramalegadoscommais frequncia: ansiedade,
insnia e sintomas depressivos, sendo que em67,5% dos casos, a prescrio foi feita pelo
mdicodafamlia.
A interveno durou uma mdia de 2,6 meses, variando de 01 a 07 meses. Nas
consultas de seguimento, para avaliar os resultados, no Grupo Interveno, aps 6 meses,
pararamtotalmenteousodeBZD39,7%daspessoasecom12mesesestaporcentagemsubiu
para 45,2%. Este percentual foi, significativamente, menor no Grupo Controle, sendo que,
com6meses, apenas 3,1%haviainterrompido o uso deBZD ecom12meses, apenas 9,1%.
Baixaramoconsumoparamenosdametadedadoseinicial 21,9%doGrupoqueparticipouda
Interveno e16,7%do Grupo Controle. Comparados os dois grupos o risco relativo paraa
retirada total do BZD, com12 meses de acompanhamento foi de 4,97% (95% CI=2,22 a
11,10). O risco parareduo absolutafoi de0,361 (95%CI=0,22 a0,50) eseriade3 (95%
CI=2a4) onmerodepessoasqueprecisaser tratadaparaobter aretirada.
178
Nohouveefeitosadversosseverosnemduranteoprocessodedose-reduo, nemnos
12 meses seguintes. No GI apareceram os seguintes sintomas de abstinncia: insnia em
20,5% dos participantes; ansiedade em 15% e irritabilidade em 13,6%. Tais nmeros
demonstramque no houve uma alta prevalncia de sintomas que provocassemincmodo
importante, naspessoasenvolvidas.
Os resultados sugeremque a interveno estruturada comuma entrevista padro e
reduo gradual monitoradado BZD foi 5 vezes mais efetivapara adescontinuao do uso
prolongado deBZD, queaprticausual. Houveaproporo deumcaso bemsucedido, para
cada3casosacompanhados, sendoqueosbenefciospersistempor aomenos12meses.
Texto2
OUDE VOSHAAR, Richard C.; COUVEE, J aap E.; VAN BALKOM, Anton J . L. M.;
MULDER, Paul G. H.; ZITMAN, Frans G. Strategies for discontinuing long-term
benzodiazepineuse_Meta-analysis. BritishJ ournal of Psychiatry, n.189, p. 213-220, 2006.
Nameta-anliseconduzidapor OudeVoshaar et al (2006) buscouartigos depesquisa
publicados nas bases de dados: PubMed, PsycINFO e Cochrane. De 275 estudos sobre
retirada de benzodiazepnicos, apenas 29 apresentaram os critrios de incluso para esta
anlise, eumestudo foi analisado em2 categorias, por ter diferentes grupos deinterveno.
Essa meta-anlise foi realizada com o objetivo de encontrar evidncias clnicas, para um
protocolodedescontinuaodousoprolongadodebenzodiazepnicos(BZD).
Osautoresressaltamaprevalnciadoconsumodebenzodiazepnicos, entre2a3%da
populao, na maior parte dos pases europeus, e, portanto, as desvantagens no uso
prolongadodeBZD, comopor exemplo: riscodedependncia, maior riscodesofrer quedase
acidentesedistrbioscognitivos(ateno, concentrao, memria).
Esta meta-anlise distinguiu dois grupos de intervenes nomeadas como:
intervenesmnimaseprogramasdedescontinuaosistemtica.
As intervenes mnimas (3estudos) so estratgias como: enviar cartas informativas
sobre riscos do uso continuado de benzodiazepnicos e reunies com grandes grupos de
pacientes orientando sobre como parar o uso do medicamento. Os programas de
descontinuao sistemticas (1 estudo) so estratgias de tratamento, para descontinuao
sistemtica de medicamento ansioltico acompanhada por profissional da medicina ou
179
psicologia. Essesprogramasdedescontinuaoforamanalisadosemtrssub-grupos: apenasa
descontinuao sistemticadeBZD; descontinuao sistemticadeBZD compsicoterapia(5
estudos) e descontinuao sistemtica com farmacoterapia, ou seja, a incluso de outro
medicamento, paraapoiar aretiradadeBZD(21estudos).
Tanto as intervenes mnimas, como os programas de descontinuao sistemtica,
foram significativamente mais eficientes, para a retirada do ansioltico que os chamados
cuidadosderotina. Asintervenesmnimasso2,8vezesmaiseficazes, naretiradadeBZD,
emcomparaocomospacientesquerecebemapenascuidadosderotina(consultasmdicas).
J , osprogramasdedescontinuaosistemticasso6,1vezesmaiseficazes, queoscuidados
derotina.
As evidncias encontradas nessa meta-anlise apontaram para a eficcia de um
protocolo dedescontinuao do uso prolongado debenzodiazepnicos, seguindo os seguintes
passos, j nomeados por Russell e Lader (1993) como Stepped Care Approach, aqui
traduzidocomoAbordagemdetratamentoPasso-a-Passo.
Primeiro passo - Inicia-se a descontinuao do uso de BZD, atravs de intervenes
mnimas, comocartasougruposparaorientao.
Segundo passo - Caso o primeiro passo seja falho, inicia-se um programa de
descontinuao sistemtica, para a descontinuidade do uso de BZD, para casos resistentes
atendidosnaatenobsica. A descontinuaosistemticapodeser: reduode25%dadose
diria, acadasemana; reduode12,5%dadosediria, acadaduassemanasouretiradacom
base nos sintomas, podendo durar de quatro semanas a um ano. Ressalta-se que estes
diferentes programas de reduo de uso deBZD, nuncaforamcomparados deformadireta,
emestudoscontrolados.
Terceiropasso- Paraos casosqueno responderamaosegundopasso, ameta-anlise
no pde avaliar, mas sugere a descontinuao sistemtica, junto com psicoterapia, ou
descontinuao sistemtica, junto com farmacoterapia. No caso da farmacoterapia, apenas
imipramina e carbamazepina mostraram-se mais eficazes que apenas a descontinuao
sistemtica. No foram encontrados resultados mais eficazes que a descontinuao
sistemtica, quando foramutilizados como medicamentos adicionais, para a descontinuao
do BZD, as seguintes substncias: propanolol, buspirona e trazodona. Ressalta-se que esta
meta-anliseconstatouquehouveumrecrutamentoseletivodehomensjovens, nosestudosde
180
retiradadeBZD, utilizando medicamentos. Tal dado significante, medidaemqueamaior
partedaspessoasdependentesdeansiolticosso, naverdade, mulherescommaisde50anos
deidade.
Texto3
PARR, J annette M; KAVANAGH, David J ; CAHILL, Lareina; MITCHELL, Geoffrey;
YOUNG, Ross McD. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine
discontinuation: ameta-analysis. Addiction_ Society for thestudy of addiction, n. 104, p.13-
24, 2008.
Deacordo comParr et al (2008) meta-anlises anteriores jhaviamdemonstrado que
intervenes diretivas foram mais efetivas que o tratamento rotineiro, na retirada dos
benzodiazepnicos, tanto de pacientes internados, como de pacientes em tratamento
ambulatorial. Tanto afarmacoterapia, como ainterveno psicolgicaprovocaramumefeito
maior queapenasotratamento, atravsdaReduoGradual dasDoses(RGD).
Contudo, ao se considerar que a maior parte dos usurios de BZD encontra-se em
tratamento ambulatorial, Parr et al (2008) realizaramuma das primeiras meta-anlises que
tentou investigar apenas estudos, sobre tratamentos com benzodiazepncos prescritos por
clnicos gerais em situaes ambulatoriais. Os resultados comparados dos estudos
demonstraramque prover indivduos comorientao, para parar BZD ou intervenes mais
prolongadasaumentaramastaxasderetiradadeBZD, significativamente, secomparadascom
cuidados de rotina. Nos estudos avaliados, as intervenes psicolgicas podem provocar
pequenos, mas significantes, benefcios adicionais, tanto aps o tratamento, quanto nas
consultas de retorno (ou consultas de seguimento para manuteno), para alm dos
proporcionados apenas pelo RGD. Apenas 3 de 17 estudos comsubstituio da medicao
demonstrarammaiores taxas deinterrupo do BZD, mas nenhumapresentou superioridade,
nasconsultasdeseguimento.
O estudo de Parr et al (2008) destaca que no h evidncia suficiente que apie a
prescriodeoutros frmacos paraaretiradadeBZD. Entretanto, enfatizamqueas melhores
taxas de retirada de BZD focam-se na estratgia de discusso, sobre a retirada do
medicamento, sistematicamente, comcada paciente que temrecebido prescries contnuas
por mais de3meses, recomendandoqueeleouela, gradualmente, faaareduodas doses.
Tal estratgia foi mais eficaz que os cuidados rotineiros. Encaminhar pacientes para
assistnciapsicolgica, tambmpodeaumentar maisaindaaschancesdesucessocomrelao
retirada. Esse estudo sugere que novas pesquisas foquem, no desenho dos protocolos de
181
retirada, focandonasestratgias psicossociaismais impactantes, perodoideal paracompletar
oregimederetiradatotal doBZDeduraesdotratamentoviaRGD.
Texto4
SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO. I Consenso Brasileiro de Insnia. Dalva Poyares,
SergioBarrosVieira, SergioTufic(Orgs.). RevistaHypnos, 2002.
O I Consenso Brasileiro da Insnia (2002) faz orientaes comunidade mdica brasileira
quesegueosprincipaisestudos, nareadeinsnia. Asorientaessolistadasabaixo:
desaconselhadaaprescriocontnuadebenzodiazepncos, por maisdetrsmeses.
Na abordagemao tratamento da insnia, faz-se necessrio no apenas focalizar na
insnia, mas, principalmente:
sintomasdiurnosenoturnos
doenadebase
Diagnsticodainsniacomdetalhadahistriadesonoqueinclua:
Queixas especficas, condio pr-sono, tipo e evoluo da insnia, fatores
perpetuantes, comorbidades, uso desubstncias, padres do ciclo sono-viglia
edemaissintomasvinculadosaosono
Podemser utilizados instrumentos auto-aplicveis como questionrios, dirios
de sono (antes, durante e aps tratamento em caso de acompanhamento,
longo prazo), listas de sintomas, bem como podem ser utilizados os testes
psicolgicoseentrevistacomcnjuge.
Ostratamentosaseremoferecidosdevemser:
Tratamentos no-farmacolgicos (restrio do sono e controle de estmulos,
terapiacognitiva, tcnicasderelaxamentoehigienedosono)
Tratamentosfarmacolgicos:
o devem ser institudos, junto a um acompanhamento para a
aprendizagemdenovoshbitospor partedopacientequedevercontar
cominformaes sobre: alvos teraputicos e expectativas; normas de
segurana, nautilizaodomedicamento; potenciaisefeitoscolateraise
interaes medicamentosas; outras modalidades teraputicas terapia
comportamental e cognitiva; potenciais de aumento de posologia;
insniarebote.
182
o Devem ser feitos esforos, no sentido de manter a menor dosagem
efetiva da medicao e, quando as condies permitirem, deve-se
buscar adescontinuaodadroga.
o Paraadescontinuao dadroga, autilizao depsicoterapiacognitivo-
comportamental facilita o processo de retirada gradual da dose
medicamentosa. Porm, considera-seque, noscasosdeinsniaseverae
refratriaoucomorbidadecrnica, ousocrnicodomedicamentopode
ser indicado, sendo que deve-se avaliar eficcia, efeitos colaterais e
exacerbaodossintomas.
o Para o uso crnico podemser utilizadas prescries para uso dirio,
intermitente (trs noites por semana) ou quando a pessoa sentir
necessidade.
Combinaodeambosostratamentos
A reavaliao clnica deve ocorrer, periodicamente, at que os sintomas de
insnia estejamcontrolados, e depois, a cada seis meses, devido ao risco de
recada.
Texto5
J ORJ ENSEN, V.R.K. An approach to reduce Benzodiazepine and Cyclopyrrolone use in
general practice: astudy based on adanish population. CNS Drugs, v. 21, n 11, p.947-955,
2007.
GORGELS, W.J .M.J .; OUDE VOSHAAR, R. C.; MOL, A.J .J .; VAN DE LISDONK, E.H.;
MULDER, J .; VAN DEN HOOGEN, H.; VAN BALKOM, A. J . L. M.; BRETELER,
M.H.M.; ZITMAN, F. G. Consequences of abenzodiazepinediscontinuationprogrammein
family practice on psychotropic medication prescription to the participants. Family Practice
AdvanceAccess, p. 504- 510, 2007.
O texto de J orgensen (2007) relatou uma experincia implementada, nummunicpio
daDinamarca, ondemdicos clnicos gerais conseguiramreduzir aprescrio dedrogas que
tinhamcomoprincpioativo: benzodiazepnicosezolpidem.
A estratgia utilizada pela equipe, de acordo comJ orgensen (2007), apenas tornou
prticao quealei dinamarquesajdeterminava, atravs das seguintes aes: eliminao de
prescries por telefone; prescrio do medicamento aps consulta mdica; prescrio de
medicamento apenas para um ms; discusso entre mdico e paciente, em cada consulta,
sobre possveis modificaes futuras, no tratamento, incluindo as possveis redues
peridicas do medicamento. Foi utilizado obancodedados do sistemadesade, paraavaliar
o nmero de prescries por mdico, antes e aps a estratgia, bem como material de
183
capacitao para retirada para equipe mdica, paramdica e usurios do servio de sade,
questionriodeavaliaocomos mdicos envolvidos. Por fim, tambmhouveamobilizao
por parte da mdia local, no momento de iniciada da estratgia, esclarecendo populao
sobreousoracional damedicaoeriscosadvindosdousopor tempoprolongado.
Comoprincipaisresultados, J orgensen(2007) apontouquequinzemesesapsoincio
dainterveno, houveareduo de50.3%no uso dos medicamentos do grupo do zolpidem,
46.5%no uso dos benzodiazepinicos hipnticos e41.7%benzodiazepinicos ansioliticos. Nos
trs primeiros meses da interveno, houve o aumento de 4.3 consultas para cada 1000
pacientes, mas, logo em seguida esse ndice caiu para 2.1 consultas, sendo que nos
questionrios, os mdicos avaliaram que esta reorganizao com relao s prescries
provouser maisfcil doqueesperavam, aprincpio.
Sobreapreocupao arespeito dasubstituio do BZD por outradroga psicotrpica,
aps a retirada do primeiro, interessante destacar o estudo de Gorgels et al (2007). Esse
estudo aconteceu com2425 pacientes usurios de BZD, por tempo prolongado (mais de 3
meses) que estavam participando do programa de interveno holands com mdicos da
famlia, nomeadocomoBenzoreduz. Oprogramainicia-secomumacartaqueinformasobrea
descontinuao do BZD (primeiro passo). Aps 3 meses feitaumaconsultaparaavaliar o
uso deBZD eas pessoas, queno conseguiraminterromper o uso nestaprimeirafase, foram
convidadas a participar do segundo passo (dividindo-se em 3 grupos aleatrios): a)
procedimento de reduo gradual, juntamente comgrupo psicoterpico; b) procedimento de
reduogradual, semgrupopsicoterpico; c) cuidadosderotina. Oresultadomaisimportante
desseestudofoi queumprogramadereduodobenzodiazepnico, naatenobsicasade,
no aumentou a prescrio de outras drogas psicotrpicas, ressaltando que nemmesmo o
nmero de prescrio de antidepressivos foi alterado comesse programa. O alto ndice de
prescrio de antidepressivos esteve relacionado apenas com a prescrio desses mesmos
medicamentos no momento emque a pesquisa iniciou, sendo assim, a descontinuao do
BZD, noprovocoumudananopadrodeusodosantidepressivos.
Texto6
Com base nos textos anteriores, sumarizamos, a seguir, algumas estratgias j
utilizadasparaadescontinuaodousodeansiolticos.
1. Enviar cartasinformativassobreriscosdousocontinuadodebenzodiazepnicos.
2. Anamneseinicial: Incio dainsnia, fator desencadeante, fatores de piora emelhora,
tratamentos j realizados, horrio que vai para a cama, atividades na cama antes de
184
adormecer, tempo que demorapara adormecer, despertares duranteanoite, presena
de ronco ou sono agitado, horrio emque acorda, horrio que se levanta, como se
sente ao despertar, ambiente emque dorme, como se sente durante o dia (cansao,
sonolncia, irritabilidade), dores no corpo, atividade fsica (frequncia e horrio),
trabalho (tipo e horrio), refeies, cafs e refrigerantes, medicamentos (tipo e
horrio), ansiedade, depresso, relacionamento social e familiar, antecedentes
familiares, usodelcool edemaisdoenas.
3. Capacitaodaequipesobreusoracional deansiolticos.
4. Atendimento a cada 15 dias, commdico(a)/enfermeiro(a): reduo de 10 a 25%da
doseacadaconsulta.
5. Discusso em grupos j existentes, no servio de sade, sobre o uso racional de
medicamentosansiolticos.
6. Atendimento em grupo semanal especfico para orientao, quanto retirada de
ansiolticos.
7. Utilizao de dirios de sono (pela manh por 2 semanas) e lista de sintomas para
acompanhar retiradadeansioltico: horriodeir paraacama, tempoestimadoqueleva
paradormir, nmerodedespertares, horriodeacordar, horriodesair dacama, horas
estimadasdesono, qualidadedosono, consumodemedicamento.
8. Tratamentosno-farmacolgicos:
a. restrioaosonoecontroledeestmulos,
b. tcnicasderelaxamento
c. higiene do sono (com check list para discutir com ACS): alimentao,
atividade fsica, restrio, no tempo de sono, horrios regulares de sono,
controlede estmulos associados ao quarto, no controlar o passar das horas,
reservar horrioparapensar nosproblemas.
185
APNDICE G- Material utilizado nas dinmicas de grupo
02pinceisatmicos, nacor preta
01fitaadesiva
11 cartes, cada um contendo as seguintes palavras: Casa, Rua, Bar,
Igreja, Supermercado, Escola, Servio de Sade, Praa, Banco,
Trabalho ePolcia.
24 folhas de papel formato A4 (APNDICE D), para preenchimento dos
percursos das seguintes pessoas: 1. Pessoa alcolatra; 2. Pessoa commais de
60anose3. PessoacomDoenaSexualmenteTransmissvel.
11folhasdepapel paraFlipChart (Tamanho64X 88cm)
06FichasparaAnliseDescritiva, emformato A4(APNDICE E), sendouma
folha para cada ESF, para preenchimento dos seguintes dados: perfil scio-
demogrfico da populao pesquisada, na cidade; porcentagem de
adultos/adultas atendidos(as) em cada ESF; porcentagem de adultos/adultas
usurios(as) de diazepame clonazepam(Rivotril); mdia de idade e anos de
uso do medicamento destes/destas usurios(as); profissional que iniciou o
tratamento com ansioltico e profissional responsvel pelo tratamento,
atualmente. Ressalta-sequeos dadosarespeitodautilizaoetratamentocom
ansiolticosestavamdesagregadospor sexo.
06textos empapel A4(APNDICE F) quedebatiamestudos sobreretiradade
ansiolticos, como suporte terico para possveis intervenes futuras que
ficaroacargodaequipedecidir.
01gravador MP 3
186
APNDICE H Modelo de carta informativa para pacientes da ESF
Aviso Importante: voctemtodo o direito deser informado(a) sobreo seutratamento, riscos
quecorreebenefciosquevocpodeter.
187
Caro(a) ___________________________________________________,
Viemos atravsdestacarta, lheinformar sobreoqueodiazepameoclonazepamou
rivotril. So tambm conhecidos como medicamentos benzodiazepnicos que te deixam
menosansioso(a), tetranquilizaeteajudamadormir.
Vocsabiaqueparaestetipodemedicamento, sseriaadequadoumtratamentodeno
mximo3 meses! Por qu?
A SociedadeBrasileiradeSono afirmaquedepois dessetempo deuso (de3 meses).
estesremdiospodemprejudicar asuasade, comopor exemplo:
Podemprovocar esquecimento;
Aumentamoriscodeacidente, pois causamtontura, diminui suaatenonacasaeno
trabalho;
Causamdependncia;
Constatamos que voc est tomando o medicamento __________________ h
aproximadamente, _________anos, eisto podevir atrazer srios problemas parasuasade.
Sendoassim, gostaramosdetegarantir umaavaliaomdicaeapoiodaEquipedeSadeda
Famlia, paramelhorar suaqualidadedevidaesuadisposiodiria.
Nossa proposta de lhe dar todas as informaes, para que voc decida o que quer
fazer. Sugerimosquevocdiminuaaospoucosadosagemdomedicamento, queno pode ser
retirado de uma s vez, pois como benefcio de deixar o uso do mesmo voc ter uma
melhora, nasuaqualidadedevida. Comadiminuiodasdosesdomedicamentooumesmoa
retiradatotal vocperceberos seguintes benefcios: melhoranaqualidadedo sono; melhora
daconcentrao; melhoranadisposio eenergiaduranteo diaemelhoradamemriaedo
raciocnio.
Estamos preparados(as) paraintervir elheensinar novas estratgias, paralidar coma
insnia, onervosismoeairritaoquevocpodeestar sentindo.
Ateno: nunca interrompa o uso de forma bruta, discuta a retirada da medicao com
seu/suamdico(a).
Vocpoderescolher, depois dessas explicaes, continuar o uso do medicamento ou
diminuir aospoucosestamedicaoedeixar deser dependentedela, eparaistovocpoder
contar comoapoiodetodaaEquipedeSadedaFamlia.
Busqueo mximo deinformaes, paralidar comoquevocsente, sassimvocir
realmente, cuidar desuasade!!!
_______________________________________
EquipeSadedaFamlia
188
APNDICE I Modelo de carta informativa para especialista
Caro(a) profissional dasade,
Gostaramos de lhe informar que o/a paciente que voc acompanha participou do
estudo sobresademental dehomens emulheres, naEstratgiaSadedaFamlia(ESF), que
tevecomoobjetivo: investigar comohomensemulheresestosendoatendidos(as) equaisos
tratamentos e medicamentos esto sendo utilizados, quando apresentam algumsofrimento
mental. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa UNESP-Assis com
nmero006/2009.
Sendo assim, gostaramos de lhe pedir que discuta os riscos e benefcios da
continuao dos medicamentos benzodiazepncios. Tal sugesto baseia-se nas consideraes
elaboradas pela Sociedade Brasileira de Sono que construiu o I Consenso Brasileiro da
Insnia (2002)
5
, fazendo orientaes comunidade mdica brasileira que seguem os
principaisestudosnareadeinsnia. Asorientaesestolistadasabaixo:
desaconselhadaaprescrio contnuadebenzodiazepncos, por mais detrs meses,
podendo implicar em riscos, tais como: alterao da ateno, dificuldade de
aprendizagem, concentrao e memria, dependncia, risco de sofrer acidente e
quedasedificuldadenotrabalho.
Na abordagemao tratamento da insnia, faz-se necessrio no apenas focalizar na
insnia, masprincipalmente:
sintomasdiurnosenoturnos;
doenadebase;
Diagnsticodainsniacomdetalhadahistriadesonoqueinclua:
Queixas especficas, condio pr-sono, tipo e evoluo da insnia, fatores
perpetuantes, comorbidades, uso desubstncias, padres do ciclo sono-viglia
edemaissintomasvinculadosaosono.
Podemser utilizados instrumentos auto-aplicveis como questionrios, dirios
desono(antes, duranteeapstratamentoemcasodeacompanhamentolongo
prazo), listas de sintomas, bem como podem ser utilizados os testes
psicolgicoseentrevistacomocnjuge.
Ostratamentosaseremoferecidosdevemser:
Tratamentos no-farmacolgicos (restrio do sono, controle de estmulos,
terapiacognitiva, tcnicasderelaxamentoehigienedosono)
Tratamentosfarmacolgicos:
devem ser institudos junto a um acompanhamento para a
aprendizagemdenovoshbitospor partedopacientequedevercontar
cominformaes sobre: alvos teraputicos e expectativas; normas de
5
SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO. I Consenso Brasileiro de Insnia. Dalva Poyares, Sergio Barros
Vieira, SergioTufic(Orgs.). RevistaHypnos, 2002.
189
segurananautilizaodomedicamento; potenciais efeitoscolateraise
interaes medicamentosas; outras modalidades teraputicas terapia
comportamental e cognitiva; potenciais de aumento de posologia;
insniarebote.
Devem ser feitos esforos, no sentido de manter a menor dosagem
efetiva da medicao, e, quando as condies permitirem, deve-se
buscar a descontinuao da droga, de forma gradual e monitorada
pelo(a) mdico(a).
Paraadescontinuao da drogaautilizao depsicoterapiacognitivo-
comportamental facilita o processo de retirada gradual da dose
medicamentosa. Porm, considera-sequenos casos deinsniaseverae
refratriaoucomorbidadecrnica, ousocrnicodomedicamentopode
ser indicado, sendoquesedeveavaliar aeficcia, osefeitoscolateraise
exacerbaodossintomas.
Para o uso crnico podemser utilizadas prescries para uso dirio,
intermitente (trs noites por semana) ou quando a pessoa sentir
necessidade.
A reavaliao clnica deve ocorrer, periodicamente, at que os sintomas de insnia
estejamcontrolados, edepoisacadaseismeses, devidoaoriscoderecada.
Apsessasconsideraesgostaramosdeesclarecer queaEquipedeSadedaFamlia
estpreparadaparaapoiar s/aospacientes queporventuradesejareminiciar umprotocolode
retirada gradual da medicao, ensinando novas estratgias, para lidar com a insnia, o
nervosismoeairritaoquepodemadvir nesteprocesso.
Caso voc queira encaminhar seu/sua paciente, para participar desta estratgia para
retiradagradual demedicamentobenzodiazepnico, pedimosquevocenvierelatriomdico,
por meiodeseu/suapaciente, paraaEquipedeSadedaFamliaqueo/aacompanha.
IonaraVieiraMouraRabelo
PesquisadoradoNcleodeEstudossobreViolnciae
RelaesdeGnero_ NEVIRG/UNESP.
190
APNDICE J Protocolo para retirada de BZD
Passosparainterveno
1. Discutir, emreunio de Equipe, as informaes que sero prestadas, elaborar cartas
informativasparausurios(as) deBZD.
2. Entrega da carta, leitura, junto com paciente, discusso de todas as informaes.
Lembre-sedequesodoismodelosdecarta:
O modelo que voc elaborou para entregar aos pacientes que recebem a
prescrio, apenasdo(a) mdico(a) doPSF;
O modelo a ser entregue para pacientes que so atendidos por outros
especialistasdasade(neurologistas, psiquiatras, cardiologistas).
3. Estimular quecadapacientedoPSF faaareduogradual domedicamento. Ateno:
no orientar reduo para aqueles(as) pacientes que so atendidos por especialistas
(neurologistas, psiquiatras, cardiologistas).
4. Anotaoempronturiodetodasasintervenes, juntoaospacientes.
5. Visita domiciliar duas vezes na semana (nos 2 primeiros meses), para anotao de
diriodesonoepassar dadosparaEnfermeirasanotaremempronturio.
6. AnotaoemcadernodaACS detodas asintervenescomcadapaciente, bemcomo
oquecadapacientedefiniucomoprojetoerepassar paraanotaoempronturio.
7. Aps2mesesdaentregadaCarta:
Reavaliar quais pacientes necessitam acompanhamento mdico sistemtico
(consultassemanais), parareduogradual supervisionada.
Anotar oscritriosdeescolha, paraencaminhamentoparamdicos.
Anotar os pacientes que esto conseguindo fazer a reduo gradual sem
necessidadedeseremencaminhados, paraasconsultassemanais.
Anotar as estratgias que sero utilizadas com os dois grupos de pacientes
(aqueles que continuam a reduzir por conta prpria e aqueles que vo ter
consultasmdicassemanaisparaamonitorizaodaretirada).
Reavaliar quaispacientes demdicosespecialistas trouxeramrelatriomdico,
para a equipe de PSF. Anotar quais estratgias sero utilizadas com esses
pacientes.
8. Aps 4 meses da entrega da Carta e com 2 meses de Reduo Gradual do
Medicamentocomsupervisomdicasemanal:
a. Avaliar quaispacientesprecisamser atendidosemgrupodeapoiopsicolgico.
9. Marode2011, Inciodegrupocomusurios(as)