Encarg.

de SSMA Obra: Fernando Contreras

Fecha del Accidente/Accidente:
Hora del Accidente/Incidente: 11.45 Horas.
Lugar exacto donde ocurri el Accidente/Incidente: PK 26 000 25+ 800
Nombre de la persona involucrada: Jose Martin Valerio Calagua Tiempo de experiencia en el puesto:24 meses (2 en DDV)
Edad 33 Puesto de Trabajo Actual: Operador de Eq. Pesado
Tarea que realizaba al momento del Accidente/Incidente: Operador Conductor
Tipo de Contacto Partes del Cuerpo Afectadas:
Naturaleza de la Lesin
Reportable a las autoridades Costo Estimado de Limpieza (US$)
(Incluyendo multas potenciales de las autoridades)
Propiedad Afectada (US$)
C. INFORMACION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
12/7/2011
B. TIPO DE ACCIDENTE/INCIDENTE
Descripcin del Accidente/Incidente:
A. INFORMACION DEL REPORTE DEL ACIDENTE/INCIDENTE
Cliente: Pluspetrol Responsable del Reporte:
Proyecto: Mipaya-Nuevo Mundo-Pagoreni Fecha Actual:
INFORME DE INVESTIGACION DE
ACCIDENTE/INCIDENTE
PSPB-110-X-FR-004
Revisin: 00
Emisin: 19/09/11
Pagina: 1 de 2
Reportado / Dirigido a:
Fernando Contreras
12/10/2011
Jefe de Seguridad SSMA
Costo Estimado de la propiedad
45 Hrs.
El dia 07 de Diciembre del 2011 el operador de retro excavadora KOMATSU SP-EX-21 Sr. Jose Valerio Calagua realizaba el destaconado y
limpieza de maleza en la PK 25 + 800 cuando siendo las 11.45 a.m. aproximadamente se subio a un monticulo de troncos, los cuales habia apilado
producto de la limpieza; ocasionando el ingreso de un tronco en dirreccin de la tornamesa produciendo la rotura de la manguera de los motores de
translacin que alimenta de hidrolina y la deformacin del compartimiento de lubricacin de la tornamesa de la parte baja de la retro excavadora,
ocasionando tambien la contaminacin del area por la perdidad de la hidrolina de la maquina.
D. DATOS DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL ACCIDENTE/INCIDENTE
E. DATOS DE DESCARGAS AL MEDIO AMBIENTE
Descarga a:
F. DATOS DE PERDIDAS A LA PROPIEDAD
Dao Material < 500 $
Dao Material > 500 $
Derrame de Hidrocarburos < 2m3
Accidente Vehicular con Herido
(F.A.C) Accidente Leve con Primeros Auxilios
(M.T.O) Accidente con Tratamiento Medico
Accidente Vehicular sin Herido
(R.W.C.) Accidente con Trabajo Restringido
(F.T.L) Fatalidad
(L.T.I.) Accidente con Perdida de Jornada Derrame de Hidrocarburos > 2m3
Accidente Vehicular > 500 $
Incidente
Golpeado contra
Golpeado por
Cada a un mismo nivel
Cada a distinto nivel
Sobre-esfuerzo
Aprisionado (Machucones, cortaduras)
Contacto con Electricidad
Contacto con Temperaturas extremas
Contacto con radiacin o qumicos
Atrapado por (dentro, debajo o entre)
Atrapado entre o debajo
Cabeza (Cerebro, odos, ojos, cara, cuero cabelludo, crneo)
Extremidades Superiores (brazo, codo, manos, dedos)
Extremidades Inferiores (Pierna, rodilla, tobillo, pie, dedos)
Mltiples partes del cuerpo
Sistemas del Cuerpo (Circul.digest. excretor,musc., nervioso, respiratorio)
Tronco (Abdomen, espalda, pecho, cadera)
Cuello
Quemadura
Fractura
Envenenamiento
Hernia-Ruptura
Lesiones Mltiples
Tensin
Lesin por movimiento repetitivo
Contusin, moretn, aplastado
Corte, laceracin, puncin, rasguo
Torcedura, distensin, ligamentos
Dermatitis, sarpullido, inflamacin de la piel
Aire
Suelo
Agua/Alcantarilla
SI
NO
Equipo de proceso
Vehculo
Inventario
Edificio/Estructura Propiedad no de SERPETBOL (Especificar): .
Otros: ......
Otros: ......
Otros: ...
Otros: ......
Actos Sub-Estndares
Condiciones Sub-Estndares
Factores Personales
Factores de Trabajo
Enrique Marquina Portugal Jefe INMAC 10/12/ 2011
I. DATOS ACLARATORIOS
12/9/2011
12/9/2011
Fecha de Cump.
Potencial de Perdida (Colocar el valor obtenido en el PSPB-100-X-FR-004 Identificacin y Evaluacin de Riesgos SSMA) (Criticidad)
Causas Bsicas (Ver PSPB-110-X-TL-002 Tabla para Anlisis de Causas de Accidentes/Incidentes)
Causas Inmediatas
G. ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
INFORME DE INVESTIGACION DE
ACCIDENTE/INCIDENTE
PSPB-110-X-FR-004
Revisin: 00
Emisin: 19/09/11
Pagina: 1 de 2
Cargo
Francisco Hiyo Lozada
Jose Miranda Villar
Fabricio Espindola 12/10/2011
Jefe SSOMA
Jefe Erosion
SuperIntendente
Nombre
Jefe Mantenito
12/10/2011
12/10/2011
12/10/2011 Alberto Mass Heeren
Medidas a ser tomadas para prevenir la repeticin
Difusin del accidente
12/11/2011 12/11/2011
Responsable
Fernando Conteras
Supervisor de SSMA
12/9/2011
Reinduccin del trabajador
H. FIRMAS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACION
Fecha Firma
Reinduccin de vigia y capataz Fernando Conteras
El dia 07 de Diciembre del 2011 el operador de retro excavadora KOMATSU SP-EX-21 Sr. Jose Valerio Calagua realizaba el destaconado y
limpieza de maleza en la PK 25 + 800 cuando siendo las 11.45 a.m. aproximadamente se subio a un monticulo de troncos, los cuales habia apilado
producto de la limpieza; ocasionando el ingreso de un tronco en dirreccin de la tornamesa produciendo la rotura de la manguera de los motores de
translacin que alimenta de hidrolina y la deformacin del compartimiento de lubricacin de la tornamesa de la parte baja de la retro excavadora,
ocasionando tambien la contaminacin del area por la perdidad de la hidrolina de la maquina.
Fecha de Comp.
12/9/2011
Operar Equipos sin Autorizacin
Falla de Advertir o Comunicar
Deficiencia en el aislamiento o Bloqueo
Operar equipos a velocidad incorrecta
Inutilizar, remover o desmontar dispositivos o controles de seguridad
Utilizar equipos defectuosos
Uso inadecuado de los EPPs
Cargue inadecuado
Movimiento incorrecto de equipos, materiales y herramientas
Posicin inadecuada para la tarea
Labores sobre equipos que estn operando
Bromas/patanera
Bajo la influencia de alcohol u otras drogas
Uso incorrecto de equipo
Guardas o barreras inadecuadas
EPP incorrectos o deficientes
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
rea congestionada, accionar restringido
Sistemas de Advertencias, previsiones incorrectas (sealizacin)
Peligros de incendio y explosin
Desorden/desaseo
Exposicin a Ruido
Exposicin a Radiacin
Temperaturas Extremas
Iluminacin Inadecuada
Condiciones, atmosfricas, ambientales peligrosas
1. Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada: .
2. Caractersticas psicolgicas inadecuadas: ...
3. Tensin (Estrs) Fsica o Fisiolgica: .....
4. Tensin (Estrs) anmica o psicolgica:
5. Falta de conocimiento debido a: ......
6. Falta de habilidad debido a: ...
7. Motivacin inadecuada por: ....
9. Factores de Ingeniera debido a: ....
8. Fallas de liderazgo y Supervisin: .....
10. Compras y suministro de materiales por: .....
11. Mantenimiento inadecuado al hacer:......
12. Herramientas y Equipos de Trabajo al haber: ......
13. Estndares de proceso de trabajo inadecuado: .......
14. Desgaste por exceso de uso a: ....
15. Abuso o Maltrato por: ....
Significativo No Significativo