4.1.

Concepto bsico de vigilancia epidemiolgica

4.2. Objetivo de la vigilancia epidemiolgica
4.3. Sistema de vigilancia epidemiolgica
4.3.1.1. Componentes de un SVE
4.3.1.2. Factores a considerar al diseas un SVE
4.4. Framacovigilancia
4.4.1. Concepto
4.4.2. Objetivo
4.4.3. Usos
4.5. Estudios epidemiolgicos
4.5.1. Estudios de base poblacional
4.6. Estudios transversales
4.7. Estudios experimentales
4.7.1. Bases epidemiolgicas de los ensayos clnicos controlados con asignacin aleatoria
4.8. Estudios de observacin: casos y controles
4.9. Estudios de observacin: cohortes
4.10. Los sesgos en los estudios de observacin
4.10.1. Sesgos de seleccin
4.10.2. Sesgos de informacin
4.10.3. Sesgos de confusin
4.11. Bases epidemiolgicas de la deteccin precoz de enfermedad: pruebas diagnosticas
4.11.1. Sensibilidad
4.11.2 Especificidad
4.11.3. Valores predictivos
4.12. Aplicaciones de la epidemiologia en vigilancia y control de enfermedades
4.12.1. Epidemia
4.12.2. Brotes
4.13. Etapas en la investigacin de una epidemia

4.1. Concepto bsico de vigilancia epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica en salud es un proceso regular y continuo de observacin e
investigacin de las principales caractersticas y componentes de la morbimortalidad en
una comunidad. Es importante para investigacin, planeacin y evaluacin de las medidas
de control en Salud Pblica.
La vigilancia epidemiolgica va a la par con los medios de lucha contra una patologa.
Traza los objetivos, establece los medios de accin sin tomarlos directamente, plantea las
alternativas, evala, ajusta y controla los medios de lucha y sus resultados.
Se plantearan las ideas principales en la vigilancia epidemiolgica, presentando las
generalidades, el sistema de informacin, la estrategia para el montaje de la vigilancia, las
dificultades, el sistema de informacin, la estrategia para el montaje de la vigilancia, las
dificultades que se pueden encontrar y la evaluacin del proceso.
GENERALIDADES
Se presentaran a continuacin los objetivos de la vigilancia, los elementos de la misma y
su utilidad.
a) Objetivos de la vigilancia epidemiolgica
Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en
cualquier pas o regin.
Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia.
Formular las medidas adecuadas segn el nivel de atencin correspondiente.
Evaluar la bondad de las medidas de control planteadas.














4.6. Estudios transversales
En un estudio transversal se miden la exposicin y la enfermedad a la vez, es decir se
obtiene el conocimiento obra la exposicin y la enfermedad en el mismo momento. Esto
implica que esos estudios no se basan en comparaciones de incidencia sino de
prevalencia, por lo que tambin se denominan estudios de prevalencia. A menudos este
tipo de estudios se utiliza en investigacin de enfermedades crnicas de larga duracin.
Ejemplo: con el objetivo de estudias la relacin entre contaminantes atmosfricos y asma
en nios de preescolar se envi un cuestionario a 2,000 nios de cinco aos del condado
de Estocolmo donde se requera informacin sobre domicilio y sntomas de asma. El nivel
de contaminacin atmosfrica se obtuvo a partir de la direccin del domicilio y los datos
de sintomatologa se utilizaron para establecer si el nio tena o no asma. De esta forma
es posible comparar el riesgo de asma entre los muy expuestos a contaminacin
atmosfrica con el de los expuestos a ambientes de baja contaminacin. La interpretacin
de los datos requera tener en cuenta si las familias con nios asmticos han podido
mudarse de residencia a lugares con contaminacin atmosfrica que genere molestias.
4.7. Estudios experimentales
El estudio experimental o de intervencin es un procedimiento metodolgico en el cual un
grupo de individuos o de conglomerados han sido divididos en forma aleatoria en grupos
de estudios y grupos de control o testigo, y analizados con respecto a algn factor de
riesgo o alguna medida preventiva que se quiere estudiar o evaluar. Se distingue en los
estudios epidemiolgicos en el sentido de que los grupos son manipulados por el
investigador y repartidos aleatoriamente en grupos de estudio y de control. El estudio
experimental se caracteriza por la manipulacin y la aleatorizacin.
1. aspectos generales
Al principiar el estudio experimental, cada individuo o conglomerado tendr la misma
probabilidad de pertenecer al grupo de estudio o al grupo testigo, por el procedimiento
aleatorio establecido en la formacin de los grupos. El investigador asigna un programa o
tratamiento al o a los grupos de estudio; y al o los grupos de testigo, una alternativa de
tratamiento o un placebo. Entre otras aplicaciones, el estudio experimental es til para:
Ensayos clnicos y teraputicos.
Ensayos de hiptesis de curacin y de prevencin.
Ensayos de hiptesis de causalidad.
Evaluacin de programas de tratamiento.
Toma de decisiones administrativas en salud.
El estudio epidemiolgico de tipo experimental puede establecerse en la introduccin de
la medida o del programa y en su evaluacin:
-como un ensayo piloto, estableciendo la medida en un grupo experimental pequeo para
ver su orientacin.
- despus de que la medida sea impuesta para averigua su valor, el mtodo de
continuarla, o para demostrar su eficacia.
-en relacin con el costo, puede averiguar qu tipo de programas o de accin ser
necesario, su eficacia y su eficiencia traducidas en relacin de costo-beneficio.

4.7.1. Bases epidemiolgicas de los ensayos clnicos controlados con asignacin
aleatoria.
Antes del inicio del estudio debe desarrollarse un protocolo de investigacin adecuado de
investigacin. Por regla general, es recomendable la realizacin de un estudio piloto, con
las finalidades de averiguar la proporcin de participantes o la variabilidad en el resultado,
para probar el cuestionario (entrevista o protocolo de valoracin), y para investigar si es
factible su realizacin. A ttulo ilustrativo se expone a continuacin un ejemplo de
protocolo en el que se detallan los puntos principales que hay que tener en cuenta antes
del inicio de la investigacin.
1. Introduccin: Exposicin del problema con una revisin bibliogrfica apropiada.
2. Objetivos del estudio, detallando de manera explcita las variables con las que se medir
el cumplimiento de los objetivos
3. Diseo:
a) Poblacin de estudio, definiendo de manera muyclara los criterios de inclusin y de
exclusin y la estimacin del tamao de muestra. Las estimaciones del tamao de muestra
de un estudio adquieren su mxima importancia en los diseos experimentales, sobre
todo con humanos (por razones ticas). Por el coste y dificultades especiales de este tipo
de estudios, la programacin del nmero de sujetos que se van a necesitar es algo que
debe estar especificado en el protocolo del estudio.
b) Incorporacin de los sujetos del estudio: Informe de aceptacin (si son humanos) y
valoracin de que cumplen los criterios de inclusin (mediante un examen basal o inicial).
Hay que detallar
Muy bien cmo se piensa distribuir la intervencin entre los participantes.
c) Intervencin, muy bien descrita y cmo se medir el grado de cumplimiento de la
misma.
d) Seguimiento.
e) Valoracin de las variables de respuesta: preparacin y recoleccin de los datos,
monitorizacin de la recoleccin y control de calidad y anlisis de los datos
4. Organizacin: Investigadores participantes, Administracin (Comits y subcomits)
5. Apndices:
a) Definiciones de criterios de incorporacin al estudio
b) Definiciones de las variables de respuesta
Aleatorizacin
Es el mtodo electivo ideal para alcanzar la comparabilidad entre los grupos. Fortalece las
pruebas estadsticas empleadas, disminuye el sesgo de seleccin e intenta proteger contra
otro tipo de sesgos, fundamentalmente el de confusin (su principal finalidad). Aunque
tradicionalmente se ha afirmado que aleatorizacin es que cualquier sujeto tenga la
misma probabilidad de entrar en cualquiera de las ramas de un ensayo, en realidad la
aleatorizacin se define como el que todos los individuos tengan la misma probabilidad (p)
de entrar al grupo de tratamiento y al grupo control (1 - p). p no tiene porqu ser igual a
1/2, en cuyo caso p = 1 - p. El que sea p = 1/2 viene dado por razones de potencia
estadstica: cuando los grupos tienen un tamao de muestra similar la potencia es
mxima.
El proceso de aleatorizacin persigue que el investigador no seleccione los sujetos en los
grupos que se comparan. Para ello ha de ser enmascarada (desconocida) para los
investigadores que aplicarn la intervencin. La responsabilidad de la misma depende del
comit de monitorizacin y ha de ser realizada por una persona ajena a la recogida de
informacin y a la prctica de la intervencin. La aleatorizacin intenta conseguir que
todos los factores de confusin se distribuyan por igual en los grupos de estudio. Si el
tamao de muestra es lo suficientemente grande, un experimento bien diseado puede
esperar controlar todos los efectos de distorsin producidos por factores de riesgo
extraos al estudio (sean o no de confusin), incluidos aquellos que no sean medidos. El
control de factores de confusin por la aleatorizacin es directamente proporcional al
tamao muestral. A mayor tamao, menor posibilidad de que un factor extrao persista.
Se ha sugerido que en un estudio de 10.000 sujetos (5.000 en cada grupo), por regla
general, es muy improbable que exista influencia de variables extraas, pero ello depende
del factor que se estudia. La aleatorizacin, en definitiva, aumenta la validez interna de un
estudio.El control de factores extraos por la aleatorizacin es difcil de realizar en los
estudios comunitarios, donde puede ser prcticamente imposible la manipulacin de
ciertos factores y caractersticas ambientales.
La aleatorizacin total es el procedimiento normalmente recomendado, pero presenta
algunos problemas. El primero es la falta de aceptacin por parte de los sujetos el no
saber a priori el tratamiento que van a recibir. Esto causa una reduccin en el tamao de
muestra que puede ser importante. El segundo de los inconvenientes es que la
aleatorizacin total normalmente produce grupos desiguales en el tamao muestral, tanto
ms cuanto ms reducido es el nmero de participantes. Se han propuesto otros
esquemas de aleatorizacin para obviar estos inconvenientes.
4.8. Estudios de observacin: casos y controles
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Son estudios que se basan en la recopilacin de datos ya generados, por ende, de carcter
retrospectivo. Permiten el anlisis comparativo de un grupo de sujetos que han
desarrollado una enfermedad o evento de inters (denominados casos), con un grupo
de individuos que no la presentan (denominados controles). Por lo tanto, se trata de
estudios cuyo objetivo es determinar si la frecuencia de aparicin de una variable en
estudio es diferente en los casos respecto de los controles.
Dentro de las caractersticas propias del diseo, es relevante hacer mencin de algunas
consideraciones fundamentales:
Uno de ellos se refiere a la definicin y seleccin de los casos. Este aspecto es de suma
importancia, pues la seleccin de los casos permitir establecer cules sern los lmites
para la generalizacin de los resultados; de este modo, los casos se pueden obtener a
partir de hospitales, clnicas y consultorios; registros o sistemas de vigilancia; certificados
de defuncin; etc.; pudiendo ser casos prevalentes, cuando se utilizan aquellos
existentes al momento de iniciar la investigacin (casos antiguos o que ya existan); o
casos incidentes, cuando se trabaja con aquellos que se van reclutando desde el
momento en que comienza la investigacin en adelante (casos nuevos o que no existan
cuando se dise la investigacin) (9, 14).
Por su parte, los controles constituyen el mayor problema de ste tipo de diseo, pues
deben ser sujetos en todo similares a los casos, con la excepcin que no tienen la
enfermedad o evento de inters (lo ideal sera que sean tan parecidos que al observar un
caso y un control, nadie pueda saber cual es cual). Dicho de otra forma, los casos deben
representar la poblacin de individuos que habran sido incluidos como controles si no
hubieran desarrollado la enfermedad o evento de inters.
Los controles tambin pueden ser de tipo poblacional, es decir tomados al azar a partir
de la poblacin general; hospitalaria, elegidos al azar desde poblacin hospitalaria, de
clnicas o consultorios; y los denominados controles especiales, entre los que se
encuentran parientes, amigos o vecinos de los casos.
Sin embargo, sin importar la fuente obtencin de los controles, es fundamental considerar
los siguientes hechos: la muestra de controles debe pertenecer a la poblacin fuente de
los casos, debe existir exactitud comparable en la medicin de la exposicin en estudio, y
se han de minimizar los confundentes (aquellas variables que pueden alterar la asociacin
en estudio). Por otro lado, se ha de considerar el problema del nmero necesario de
controles por cada caso; y es as que en general se tiende a pensar en una relacin de 1:1
(es decir un control por cada caso), sin embargo, esta relacin variar dependiendo de la
disponibilidad de casos y controles. El tamao de muestra ms pequeo se obtiene
cuando la proporcin de casos:controles es 1:1; sin embargo, cuando hay poca
disponibilidad de unos u otros, se puede utilizar una relacin distinta (1:2, 1:3 o 1:4),
tomando en cuenta que el total de sujetos en la muestra se incrementar.
Pero, aunque los controles hospitalarios son los ms comnmente utilizados, debido a su
disponibilidad; se ha de considerar que pueden estar tan o ms enfermos que los casos, y
tener patologas de algn modo relacionadas con la entidad en estudio (confundentes).
Por otra parte los controles poblacionales podran ser los ideales, pues en general se
encuentra libres de influencias relacionadas con la salud, pero su inters por participar en
estudios cientficos en general es mnimo, razn por la que con ellos se corre el riesgo de
incurrir en sesgos de medicin (calidad de la informacin aportada). Finalmente los
controles especiales (familiares o amigos de los casos), podran ser perfectos, pues al estar
cerca del caso suelen tener inters en colaborar en estudios relacionados con la
enfermedad o evento de inters que afecta a su pariente o conocido, pero al mismo
tiempo, con ellos se corre el riesgo del sobre reporte de informacin, o incluso que por
vivir en el mismo sector estn expuestos al o a los mismos factores de exposicin en
estudio. No obstante las consideraciones previas, es importante tener en cuenta la
importancia de una buena definicin de los casos y los controles, utilizar tcnicas de
emparejamiento (por gnero, edad, peso, estatura, etc.), y pensar que en ocasiones
puede ser necesario utilizar un segundo o tercer grupo de controles o controles de un
origen diferente (por ejemplo, un grupo de controles hospitalarios y otro del consultorio
adosado, situacin en la que la finalidad es comparar la fuerza de asociacin entre los
casos y los controles de un grupo, y los casos y los controles del otro grupo para
posteriormente comparar los resultados) (14-16) .
Ejemplos
Factores de riesgo para hernia inguinal en la mujer: Estudio de casos y controles. Se
efectu una comparacin entre 89 mujeres con hernia inguinal (casos hospitalarios e
incidentes) y 176 consultantes por tumores benignos de piel (controles hospitalarios,
emparejadas por estancia hospitalaria y tiempo quirrgico). Se aplic un cuestionario para
establecer actividad fsica actual y pasada, nmero de embarazos, historia familiar de
hernia, antecedentes de hbito de fumar, obstruccin urinaria, estitiquez, trauma,
fractura de pelvis e intervenciones sobre el abdomen. Se identificaron como factores de
riesgo para desarrollar hernia inguinal, la historia familiar de hernia (odds ratio de 4,3) y la
existencia de estitiquez (odds ratio de 2,5); esto significa que el tener historia familiar de
hernia respecto de no tenerla, determina una probabilidad
4,3 veces mayor de desarrollar hernia inguinal; y que ser esttica respecto de no serlo,
determina una probabilidad 2,5 veces mayor de desarrollar hernia inguinal. Por otro lado,
se identific como factor de proteccin la actividad fsica actual (OR de 0,2), lo que
significa que la actividad fsica se asocia a una menor probabilidad de desarrollar hernia
inguinal en comparacin con mujeres que no la realizan (17).
Se ha de aclarar que el odds ratio (OR) que corresponde a una medida de la fuerza de
asociacin entre dos variables se puede expresar en un OR < 1 que significa que el factor
en estudio juega un rol protector del desarrollo del evento de inters; un OR = 1 que
significa la ausencia de asociacin entre el factor en estudio y el evento de inters; y un
OR > 1 que significa que el factor en estudio es un factor de riesgo del desarrollo del
evento de inters.

Diseos de investigacin casos y controles
Sinnimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y testigos, casos no casos.
Este tipo de diseo de investigacin epidemiolgica se inscribe dentro de la vertiente
epidemiolgica analtica, vale decir, plantean una hiptesis de estudio explcita que el
investigador desea poner a prueba.
Se trata de un diseo observacional, pasivo en cuanto a la participacin del investigador,
el que ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigacin
epidemiolgica. Esto es; a la luz de los hallazgos de la descripcin epidemiolgica deberan
haber surgido hiptesis de trabajo. Es posible tambin que un estudio descriptivo previo
permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables
epidemiolgicas clsicas (tiempo, lugar y persona).
La(s) hiptesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseo
del estudio.
Los estudio de casos y controles son de mxima utilidad para el estudio de enfermedades
de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiolgica especfica un
estimador de riesgo 1 , denominado odds ratio o razn de chances.
Estructura bsica de los estudios de casos y controles
Este esquema analtico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por
un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace,
enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar.
Se entiende que el carcter probatorio de esta condicin debe ser de la mxima
rigurosidad, utilizndose para tales efectos, diferentes mtodos diagnsticos, que pueden
ir desde mediciones de cierta simplicidad (peso, talla, presin arterial,), hasta sofisticados
exmenes o tests diagnsticos.
El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una
persona que haya fallecido por tal condicin. Si se trata de sujetos fallecidos, se pueden
utilizar como fuentes de informacin la mejor evidencia clnica o anatomo-patolgica de la
enfermedad en estudio.
Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o
exposicin) en el pasado a una o ms variables relacionadas con la variable dependiente
en estudio.
Este diseo busca determinar la frecuencia de exposicin a la(s) variable(s)
independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparar con similar frecuencia
entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que
denominaremos "controles".
Estudios de Casos y controles
La medicin retrospectiva de la exposicin expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos
de diferente naturaleza (Ver error y sesgo).
Si la variable independiente est relacionada con la enfermedad, esto podra evaluarse
mediante la siguiente formulacin de hiptesis:
H0: Tasa Exposicin en casos = Tasa Exposicin en controles
H1: Tasa Exposicin en casos Tasa Exposicin en controles
Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas
El sentido de la evaluacin a la exposicin entre los casos y los controles es retrospectivo.
Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposicin previo a la
aparicin del desenlace.
El establecimiento de un orden cronolgico entre la presencia de eventuales factores
causales y desenlace pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta aproximacin
metodolgica, sin embargo ello no es as.
En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y caractersticas en las cuales se
produjo la eventual exposicin son habitualmente desconocidas por el investigador, dado
que no ejerci ningn control o manipulacin sobre la ocurrencia de las variables (estudio
observacional).
No es posible, por tanto, aseverar categricamente que la exposicin en estudio precede
realmente al efecto o desenlace estudiado, y, an si esto fuera conocido, este hecho por s
slo no necesariamente lo explicara.
Utilidad de los estudios de casos y controles
Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodologa.
Se ha hecho mencin ya que estos estudios requieren de fundamento terico que permita
su sustentacin como alternativas de investigacin.
Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Sin embargo
un estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo
del problema estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las
fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos diseos.
El anlisis de un estudio de casos y controles es tambin un elemento de complejidad
variable en el que se puede requerir de tcnicas de cierta sofisticacin para extraer el
mximo de informacin.. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser
extremadamente difcil, particularmente por la dificultad de encontrar o seleccionar
sujetos "control" adecuados para el estudio.
En trminos generales, estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias:

Estudios de Casos y controles
l Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en trminos de
incidencia como prevalencia),
l Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo
Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo,
l Estudio de enfermedades con mas de un agente etiolgico,
l Evaluacin de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de
screening, inmunizaciones),
l Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.
Identificacin de casos y seleccin de controles
La definicin de casos es esencial para todos los diseos de investigacin epidemiolgica
pero lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto que es ste su punto
de partida.
Pueden ser identificados y seleccionados de series clnicas o de registros. Dichos registros
facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en
estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atencin de salud como
fuente habitual de provisin de casos.
En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir el nmero mnimo de
sujetos con determinada enfermedad. El investigador debe incluir en el estudio sujetos
que tengan la condicin (evitando la ocurrencia de falsos positivos), considerando la fase y
severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al ingresar al estudio.
La inclusin de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad
aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de exposicin heterogneo
exponindose a la ocurrencia de sesgo de seleccin.
Seleccin de los casos
l Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad,
l Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada,
l Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser
escogido.
Fuente de obtencin de casos: se pueden utilizar diversos registros mdicos, como ser:
l Historias clnicas
l Egresos hospitalarios
l Estadsticas de morbilidad
l Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas)
l Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica
l Certificados de defuncin o equivalente
Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se conoce la existencia
de casos en la comunidad. Tal fue el caso de un estudio de casos y controles destinado a
establecer las eficacia de una nueva tcnica diagnstica en la deteccin de trastornos
extrapiramidales asociado a alta exposicin a manganeso en
BREVES
Estudios de Casos y controles mineros del norte de Chile.
Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales medidas de control
ambiental, los casos debieron ser rastreados en la comunidad en sujetos de avanzada
edad an vivos.
Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia y slo puede ser
estudiada en cohortes 5 de individuos que deben ser identificadas en la comunidad.
En la literatura anglosajona, los estudios que utilizan casos obtenidos a partir de registros
mdicos de pacientes hospitalizados o relacionados con la internacin de pacientes son
conocidos como hospital-based studies y aquellos que identifican casos a partir de la
poblacin a estudiar se denominan population or community-based studies.
Casos prevalentes y casos incidentes
Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados
corresponden a los casos prevalentes pudiendo ser muy variable entre los enfermos el
tiempo transcurrido entre el diagnstico de la condicin.
Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son
detectados a partir del momento en que se inicia la investigacin (casos incidentes).
Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podran
haber modificado sus hbitos o estilos de vida, algunos de los cuales pueden ser
importantes en trminos de exposicin generando sesgo (ej. Sujetos con cncer de
pulmn, en tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia).
En este caso, no debiera llamar la atencin una muy baja tasa de tabaquismo actual en
sujetos con cncer del pulmn, producto de la modificacin del hbito derivada del
diagnstico.
Seleccin de controles
Las condiciones generales ms relevantes para la seleccin de los controles son las
siguientes:
l Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos,
l Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos,
l Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control
(sexo, edad, por ejemplo),
l Mas de un sujeto control puede ser escogido con relacin a cada caso.
Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposicin
a la variable independiente en estudio que la experimentada por el caso, tanto en
cantidad como en oportunidad. Por ejemplo, si se estudia la relacin existente entre
diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable independiente), los sujetos
controles (mujeres, no diabticas), deben tener o haber tenido la misma probabilidad de
embarazarse que las
mujeres-casos.
Nmero de controles
Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendo una relacin 1:1. As,
ambos grupos estarn constituidos por un nmero equivalente de individuos. Sin
embargo, es posible
Estudios de Casos y controles incorporar un nmero mayor de controles por cada caso, lo
que redunda en beneficios estadsticos (potencia). Sin embargo, la complejidad del
estudio, su duracin y su costo se ven incrementados por esta decisin si la relacin casos-
controles es 1:2, 1:3 o mayor. Tambin puede darse el caso de encontrar relaciones del
orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles.
Tambin pueden utilizarse ms de un tipo de controles, generando grupos de referencia
representativos de diferentes poblaciones, lo que permite analizar gradientes de riesgo.
El investigador debe seleccionar basndose en estas premisas, un nmero mnimo de
controles por cada caso, los que deben ser lo ms parecidos en cuanto a compartir
atributos comunes como sexo, edad, residencia o lugar geogrfico de vida comn o grupo
tnico.
4.9. Estudios de observacin: cohortes
ESTUDIOS DE COHORTES
Una cohorte es un grupo de sujetos que se siguen en el tiempo esperando la aparicin de
un evento de inters, sea esta una enfermedad o entidad clnica (variable resultado o
dependiente), y relacionada aparentemente con un factor de exposicin, aquel que
pueda predecir la variable resultado (variable predictiva o independiente).
Son estudios en los que el investigador realiza una comparacin entre grupos de sujetos,
buscando factores de riesgo que se cree se asocian al desarrollo de una enfermedad o
evento de inters, sin tener control sobre la exposicin a estos factores en evaluacin. Su
objetivo es asegurar que la aparicin de un caso nuevo de una enfermedad o evento de
inters difiere entre un grupo de individuos expuestos y no expuestos a un determinado
factor de riesgo.
Las cohortes pueden ser simples y dobles; retrospectivas o histricas, prospectivas o
concurrentes y cohortes especiales (bidireccionales, casos y controles anidados en una
cohorte, etc.).
Dentro de las caractersticas propias del diseo, es relevante hacer mencin de algunos
aspectos fundamentales:
Uno de ellos se refiere a la seleccin de los grupos. Estos se han de seleccionar con base
en la presencia o ausencia de una exposicin a un factor presumiblemente de riesgo para
el desarrollo de una enfermedad o evento de inters determinado. La poblacin expuesta
se selecciona segn el tipo de exposicin; as, en el caso de exposiciones comunes (como
el consumo de alcohol), los sujetos expuestos se pueden seleccionar a partir de la
poblacin. En caso de exposiciones poco frecuentes (como factores ocupacionales), los
sujetos expuestos se pueden seleccionar a partir de grupos especiales de la poblacin
(reas especficas), de esta forma la medida de exposicin ser ms exacta. En ambos
casos, se ha elegir grupos de estudio que faciliten la obtencin de la informacin relevante
(en empresas, compaas, escuelas). La poblacin no-expuesta debe ser similar al grupo
expuesto en todos los factores posibles relacionados al resultado excepto en el factor de
exposicin a evaluar; por lo tanto, la recoleccin de informacin debe ser comparable a la
del grupo expuesto; es as como, si se realiza un estudio que requiere de un grupo especial
de exposicin con problemas ocupacionales, se sugiere utilizar a la poblacin general del
rea donde se encuentra instalada la empresa o industria en cuestin como un grupo
externo de comparacin o una cohorte similar que comparte la experiencia con la cohorte
de exposicin especial.
Otro aspecto tiene que ver con la definicin de la exposicin. Una vez definida la
exposicin todos los sujetos potenciales deben estar libres de enfermedad o evento de
inters al ingresar en el estudio. Todos los sujetos elegibles deben ser seguidos por un
periodo de tiempo predeterminado para evaluar la ocurrencia de la enfermedad o evento
de inters.
Tambin se ha de considerar las fuentes de informacin de la exposicin.
Estas nos permiten clasificar al sujeto en expuesto y no-expuesto, nos aportan datos
demogrficos, nos proveen de datos sobre potenciales factores de confusin, y nos dan
cierto margen de seguridad que la informacin obtenida ser comparable para todos los
participantes. Sin embargo, se ha de considerar que pueden ocurrir cambios en los niveles
de exposicin durante el seguimiento.
Las fuentes de informacin pueden ser de tipo indirecta, cuando se utilizan registros
preexistentes; o directas, cuando la informacin se obtiene a partir de encuestas,
entrevistas, el examen clnico, pruebas de laboratorio, estudios ambientales, etc.
Y por ltimo, se han de considerar las fuentes de informacin de la variable resultado.
Este tipo de informacin debe tener un alto grado de certeza, y ha de ser comparable
tanto en los expuestos como en los noexpuestos.
Se puede obtener de fuentes tan diversas como exmenes peridicos de salud o
certificados de defuncin. Sin embargo, se ha de considerar que los resultados
dependern del seguimiento de las cohortes.
Este debe ser completo para cada individuo que compone cada cohorte, desde el
momento de su enrolamiento hasta el fin del perodo considerado (este lapso de tiempo
debe ser suficiente para que los sujetos en estudio desarrollen o no el evento de inters).
No obstante ello, la duracin del seguimiento depender del periodo de latencia
estudiado entre la exposicin y el resultado o evento de inters.
Existen diversos tipos de estudios de cohortes:
1. Los estudios de cohorte prospectiva o concurrente se definen como aquel estudio, que
puede ser utilizado para determinar el pronstico e historia natural de algn evento de
inters, con un seguimiento que comienza en el presente y se extiende hacia el futuro;
perodo en el que se pueden medir y en forma acuciosa una serie de variables. En estos, la
exposicin al factor puede ya haber ocurrido, pero la enfermedad an no.
Adems, es el diseo que permite calcular la incidencia y riesgos.
2. Los estudios de cohortes retrospectivas o histricas, sonaquellos en que tanto la
exposicin como la enfermedad ya ocurrieron cuando se di inicio el estudio. En estas, el
seguimiento es desde el pasado hasta el presente. Son ms rpidas y econmicas que los
estudios de cohortes prospectivas; son de gran utilidad si los periodos de latencia entre la
exposicin y el desarrollo de la enfermedad son prolongados; para su ejecucin, requieren
del acceso a fuentes de informacin preexistentes adecuadas, esto implica que se puede
disponer de datos incompletos y por ende no comparables de los sujetos en estudio (por
ejemplo hbitos de vida, consumo de tabaco, alcohol, actividad sexual, etc., datos que
habitualmente no se encuentran disponibles en los registros), lo que determina a su vez,
un potencial sesgo de informacin y potenciales factores de confusin.
3. Se defi ne como cohorte bidireccional a aquella en la que los datos son recolectados de
forma retrospectiva y prospectiva; pudiendoser de utilidad cuando la exposicin en
estudio tiene efectos tanto a corto como a largo plazo. Son especialmente tiles para
estudiar exposiciones raras a factores ocupacionales o ambientales.
4. Se define como estudio de casos y controles anidado en una cohorte a aquel en el que
se introduce un diseo de casos y controles en una cohorte; para lo que se efecta una
evaluacin de todos los casos de enfermedad y se seleccionan grupos de control sin la
enfermedad o evento de inters dentro de la cohorte de expuestos y no expuestos; siendo
su gran ventaja el que permite disminuir los costos de un estudio de cohorte.
Ejemplos
Cohorte concurrente
Dieta con fibras y riesgo de desarrollo de cncer y adenomas colorrectales en mujeres.
Se realiz un estudio de cohorte prospectiva, en el que se reclutaron 88757 mujeres con
edades entre 34 y 59 aos, sin antecedentes de historia de cncer, enfermedad
inflamatoria intestinal nipoliposis familiar. Se les aplic un cuestionario referente a
hbitos alimentarios, posteriormente se las sigui durante 16 aos. En este perodo, se
verificaron 787 casos de cncer colorrectal y 1012 de adenomas del colon y recto en las
27530 participantes que se sometieron a colonoscopia.
Despus de realizar un ajuste por potenciales confundentes, no se constat asociacin
entre el consumo de dieta rica en fibras y el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (riesgo
relativo de 0,95) como tampoco entre el consumo de fibras y el riesgo de desarrollar
adenomas colorrectales.
Como problema, podra plantearse que slo al 31% de la cohorte se le realiz
colonoscopa, por lo que el resultado podra deberse a la falta de objetivacin de lesiones
en el resto de los sujetos en estudio (19).
Estudio de casos y controles anidado en una cohorte
Factores asociados a morbilidad en ciruga de la hidatidosis heptica.
Se estudi asociacin entre el desarrollo de morbilidad postoperatoria
(MPO) y distintas variables clnicas, de laboratorio, evolutivas de la enfermedad y
quirrgicas en 202 pacientes intervenidos por hidatidosis heptica (HH). La MPO promedio
fue 16,4%; encontrndose asociacin entre el desarrollo de MPO y las variables edad,
hematocrito, recuento de leucocitos, fosfatasa alcalina, antecedente de cirugas previas
por HH y existencia de comunicaciones biliares. Al aplicar modelos multivariados, se
verific que slo las variables edad y antecedente de ciruga previa por HH se
asociaron significativamente con el desarrollo de MPO (p = 0,017 y 0,018
respectivamente); sin embargo slo se constat fuerza de asociacin para la variable
antecedente de ciruga previa por HH, con un odds ratio de 4,1; lo que significa que el
tener antecedente de ciruga previa por HH respecto de no tenerlo, al momento de ser
intervenido por HH, determina una probabilidad 4,1 veces mayor de desarrollar MPO.

4.10. Los sesgos en los estudios de observacin
4.10.1. Sesgos de seleccin
Sesgos de seleccin
Son errores sistemticos que se introducen durante la seleccin o el seguimiento de la
poblacin en estudio y que propician una conclusin equivocada sobre la hiptesis en
evaluacin. Los errores de seleccin pueden ser originados por el mismo investigador o
ser el resultado de relaciones complejas en la poblacin en estudio que pueden no ser
evidentes para el investigador y pasar desapercibidas. En este contexto, una posible
fuente de sesgo de seleccin puede ser cualquier factor que influya sobre la posibilidad de
los sujetos seleccionados de participar o permanecer en el estudio y que, adems, est
relacionado con la exposicin o con el evento en estudio.
Los sesgos de seleccin pueden ocurrir en cualquier estudio epidemiolgico, sin embargo,
ocurren con mayor frecuencia en estudios retrospectivos y, en particular, en estudios
transversales o de encuesta. En los estudios de cohorte prospectivos los sesgos de
seleccin ocurren raramente ya que el reclutamiento y seleccin de la poblacin en
estudio se da antes de que ocurra el evento en estudio, as que se puede suponer que la
seleccin de los participantes se realiza de manera independiente del evento y, en
general, la participacin en el estudio no puede ser influida por el evento, ya que ste an
no ha ocurrido. En contraste, la permanencia de los participantes en el estudio s puede
ser determinada por el evento, cuando esto ocurre, y es de diferente magnitud para los
grupos expuesto y no expuesto, existir la posibilidad de que los resultados se vean
distorsionados por esta permanencia diferencial. Por esta razn, se recomienda maximizar
las tasas de permanencia y seguimiento en los estudios de cohorte.
En los estudios retrospectivos los sesgos de seleccin pueden ocurrir cuando los
participantes potenciales o los investigadores conocen la condicin de exposicin y/o de
enfermedad, y este conocimiento influye diferencialmente la participacin en el estudio.
Suponga que se llevar a cabo un estudio de una cohorte retrospectiva y que el resultado
de este estudio servir para fijar una posible compensacin econmica si se logra
comprobar que los sujetos que recibieron cierta exposicin estn en mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad en estudio. Si esta informacin fuera del conocimiento de los
posibles participantes podra condicionar que los sujetos que se saben expuestos y que
desarrollaron la enfermedad en estudio participaran ms frecuentemente que aquellos
que desarrollaron la enfermedad y que se identifican como no expuestos. La participacin
diferencial antes mencionada se reflejara en un dficit de eventos en el grupo de no
expuestos, ya que los sujetos no expuestos que desarrollaron la enfermedad no tendran
la misma motivacin para participar en el estudio y participaran en menor proporcin.
Esta participacin diferencial condicionara una subestimacin de la frecuencia del evento
en el grupo no expuesto y una sobrestimacin de la diferencia real.
Los estudios de casos y controles son particularmente susceptibles a este tipo de sesgo ya
que en la mayora de sus aplicaciones se trata de estudios retrospectivos. En el contexto
de este tipo de estudios, cualquier factor que influya sobre la probabilidad de seleccin, ya
sea como caso o control, y que a su vez est relacionado con la exposicin en estudio, ser
una posible fuente de sesgo de seleccin. Este tipo de sesgo se ha propuesto como una de
las explicaciones a la asociacin reportada entre el consumo de caf y el cncer de
pncreas por McMahon y colaboradores.
1
En este estudio los casos de cncer de pncreas
se seleccionaron de diferentes hospitales, mientras que los controles fueron
seleccionados del mismo grupo mdico de donde se haba originado el diagnstico de los
casos. Al elegir este mecanismo de seleccin de controles los investigadores incluyeron
como controles a diferentes sujetos con patologa gastrointestinal, dado que la mayora
de los casos de cncer de pncreas se haban notificado por el servicio de
gastroenterologa. As, los controles representan un sector de la poblacin con un
consumo menos frecuente de caf, lo que pudo haber condicionado una subestimacin de
la prevalencia de exposicin en el grupo control y, por lo tanto, una asociacin espuria
entre el consumo de caf y el cncer de pncreas.
La deteccin diferencial es un tipo particular de sesgo de seleccin, se origina cuando la
prueba diagnstica para detectar el evento se realiza con mayor frecuencia en el grupo
expuesto. Un ejemplo de este sesgo se present en un estudio de casos y controles en el
que se observ una fuerte asociacin entre el uso de estrgenos de remplazo y el cncer
de endometrio.
2
Los casos en este estudio no representaban adecuadamente los casos
originados en la poblacin base, ya que las mujeres con sntomas sugestivos de cncer de
endometrio, y que eran usuarias de estrgenos, eran hospitalizadas para diagnstico con
mayor frecuenciaque las mujeres con los mismos sntomas pero que no eran usuarias de
estrgenos. Esta conducta de los mdicos gener una sobreseleccin de casos expuestos a
estrgenos, lo que ocasion una asociacin falsa positiva entre el uso de estrgenos y el
riesgo de cncer de endometrio en el estudio.
La no respuesta, por parte de los participantes en un estudio, puede tambin introducir
sesgo de seleccin, siempre y cuando est relacionada con la exposicin el evento en
estudio, es decir, que la tasa de participacin sea diferente para expuestos y no expuestos
en los estudios de cohorte, o para casos y controles en el contexto de un estudio de casos
y controles. Sin embargo, no siempre la falta de respuesta se asocia con un sesgo de este
tipo. Por ejemplo, si en un estudio de casos y controles 10% de los casos elegidos y 30% de
los controles rehusan participar no se incurrir en sesgo de seleccin, a menos que la
proporcin de expuestos en los casos y en los controles que no aceptaron participar sea
diferente a la del grupo respectivo. La no respuesta es un problema que tiene mayor
relevancia para la validez externa.
Los estudios transversales, y de casos y controles que se basan en casos existentes
(prevalentes), presentan importantes limitaciones relacionadas con los sesgos de
seleccin, en particular cuando la enfermedad en estudio tiene una alta letalidad cercana
al diagnstico inicial ya que los casos existentes tienden a sobrerrepresentar a los sujetos
con cursos ms benignos de la enfermedad. Si el factor en estudio se asocia con la
letalidad, la medida de efecto derivada de un estudio de prevalencia ser sesgada, dado
que los casos en estudio corresponden a sobrevivientes de la enfermedad, por lo que
representarn desproporcionadamente a los casos no expuestos.
4.10.2. Sesgos de informacin
Sesgos de informacin
El sesgo de informacin se refiere a los errores que se introducen durante la medicin de
la exposicin, de los eventos u otras covariables en la poblacin en estudio, que se
presentan de manera diferencial entre los grupos que se comparan, y que ocasionan una
conclusin errnea respecto de la hiptesis que se investiga. Una posible fuente de sesgo
de medicin puede ser cualquier factor que influya de manera diferencial sobre la calidad
de las mediciones que se realizan en los grupos expuesto y no expuesto en el contexto de
los estudios de cohorte o entre los casos y controles en el contexto de los estudios de
casos y controles.
Es importante mencionar que aunque prcticamente no existen procedimientos libres de
error de medicin, no todos los errores de medicin son fuente de sesgo de informacin.
Es conveniente recordar que los errores de medicin pueden ser no diferenciales
(aleatorios) cuando el grado de error del instrumento o tcnica empleada es el mismo
para los grupos que se comparan y diferenciales (no aleatorios) cuando el grado de error
es diferente para los grupos estudiados, el sesgo de informacin se refiere
particularmente a este ltimo tipo. Para comprender mejor la diferencia entre ambos
errores de medicin se analiza el siguiente ejemplo. En un estudio hipottico de casos y
controles para evaluar la asociacin entre tabaquismo e infarto agudo del miocardio, los
casos se identificaron en las salas de urgencias, del Instituto Mexicano del Seguro Social al
momento de su ingreso y los controles fueron seleccionados al azar entre los
derechohabientes que son vecinos de cada caso. Suponga que, en un primer escenario, la
exposicin al tabaco se evala determinando la presencia de un marcador biolgico de
exposicin que se mide en sangre. En este primer escenario, puede existir cierto grado de
error en las determinaciones del biomarcador en sangre, sin embargo es posible suponer
que el error es similar para los dos grupos, por lo que se considera no diferencial o
aleatorio. En contraste, si la exposicin al tabaco se hubiera evaluado mediante un
cuestionario, la calidad de la informacin dependera, en parte, de la memoria de los
participantes. Si los casos, dado que sufrieron el evento, tuvieran un estmulo mayor para
recordar o participar entonces la calidad de la informacin sera mejor en este grupo que
la que se podra obtener en el grupo control, situacin que introducira un error
diferencial o no aleatorio. En general, el impacto de este ltimo tipo de error es difcil de
predecir ya que puede subestimar o sobrestimar la asociacin real, a diferencia del error
aleatorio que en general tiende a subestimar las asociaciones reales.
Es importante hacer notar que durante el diseo de un estudio se deben establecer todas
aquellas caractersticas que se habrn de medir para responder una pregunta de
investigacin. Una de las dificultades con las que se topa el investigador en esta etapa se
deriva de la brecha o diferencia que se establece entre una entidad conceptual de una
variable y su definicin emprica que es, finalmente, la forma en que ser medida. Esta
diferencia estriba en la imposibilidad, la mayor parte de las ocasiones, de medir
directamente la caracterstica de inters. Por ejemplo, la exposicin involuntaria al humo
del tabaco podra ser definida tericamente como la exposicin de las clulas del tejido
pulmonar a agentes carcinognicos que resulta de la inhalacin del humo del tabaco
proveniente de las emisiones de fumadores activos, en la prctica esta definicin terica
se tendra que medir mediante la utilizacin de algn indicador cercano de dicha
condicin, tal como tiempo que pasa el sujeto de estudio junto a personas fumadoras.
Estas definiciones empricas son utilizadas y plasmadas por los epidemilogos y por
investigadores de otras disciplinas, en los instrumentos de medicin que se elaboran ex
profeso para un estudio y que pueden ser medidas ya sea por un cuestionario o un
biomarcador. En este ltimo ejemplo, la exposicin involuntaria se podra tambin medir
mediante la determinacin de cotinina (un metabolito de la nicotina) en la sangre de los
sujetos en estudio. Mientras que las estimaciones de exposicin realizadas mediante un
cuestionario estarn sujetas a diferentes tipos de error como lo seran la memoria de los
participantes y la comprensin de las preguntas, en el caso del biomarcador, sern fuentes
de error los procedimientos utilizados para obtener la muestra, el transporte y
conservacin de la misma, as como los diferentes procedimientos de laboratorio que se
necesiten utilizar para su medicin.
Para ilustrar el impacto que pueden tener los diferentes tipos de error de informacin en
la estimacin de las medidas de efecto, es necesario mencionar brevemente los conceptos
de sensibilidad y especificidad de los instrumentos de medicin que se utilizan. La
sensibilidad de un cuestionario o prueba diagnstica mide la habilidad del instrumento
para clasificar correctamente a los sujetos que tienen verdaderamente la condicin en
estudio. As, un cuestionario para identificar fumadores involuntarios que tiene una
sensibilidad de 90%, podr identificar correctamente a 90% de los sujetos que estn
expuestos al humo del tabaco, mientras que 10% sern clasificados errneamente como
no fumadores involuntarios. En contraste, la especificidad indica la habilidad del
instrumento para clasificar correctamente a los sujetos que no tienen la condicin de
estudio. Para este ejemplo, una especificidad de 99% indicara que se clasificara
adecuadamente a 99% de los sujetos y que restara un 1% que sera clasificado como
expuesto involuntariamente al tabaco, cuando en realidad no lo est. La sensibilidad y
especificidad de nuestros instrumentos puede ser evaluada en estudios de validacin
cuando se cuenta con un estndar de oro.
Los sujetos de estudio se pueden clasificar errneamente con relacin a la exposicin o al
evento, como se mencion, el error puede ser de dos tipos: no diferencial y diferencial.
Los estudios epidemiolgicos incurren en un error de clasificacin no diferencial de la
exposicin cuando sta se realiza por igual en los grupos que se comparan. Es decir, la
condicin de enfermedad de los sujetos de estudio no influye en la clasificacin de los
mismos respecto de la exposicin. En esta situacin, siempre y cuando el error no sea de
gran magnitud, la medida de efecto estimada con error aleatorio tiende a subestimar la
asociacin real en la poblacin blanco, por lo que se podra suponer que el valor estimado
en la poblacin en estudio, bajo el supuesto de que el error es aleatorio, tiende o se
aproxima al valor de no asociacin. La dificultad para medir correctamente la exposicin
involuntaria al humo del tabaco puede servir para ilustrar este tipo de error. Dado que no
es factible medir directamente la cantidad de humo que inhala un no fumador se podra
utilizar un monitor personal que registre en forma acumulada la concentracin de nicotina
ambiental a la que el sujeto estuvo expuesto durante el tiempo relevante para el evento
en estudio. Supongamos un estudio longitudinal para examinar la asociacin entre
enfermedad respiratoria y exposicin involuntaria al humo del tabaco. En este caso, el
error de clasificacin no diferencial en la medicin de la exposicin estara dado por la
habilidad del sujeto de llevar consigo el monitor, del tipo de ropa que utilice y de la
conservacin y trato que d al instrumento de medicin. En este caso se podra suponer
que el grado de error ser el mismo para los sujetos con y sin exposicin al humo de
tabaco y que el impacto de dicho error ser el de subestimar cualquier asociacin real que
exista en la poblacin blanco.
Otro ejemplo que permite ilustrar el contexto en el que ocurre el error de medicin
aleatorio o no diferencial es cuando la exposicin en estudio no considera el periodo de
riesgo relevante en la ocurrencia de una enfermedad. Si se estudia una enfermedad que
tiene un periodo de latencia prolongado, como es el caso de la gran mayora de las
enfermedades crnicas, y el factor de exposicin que se cree asociado con dicha
enfermedad se mide en una sola ocasin, sin tomar en consideracin la variabilidad de
dicho factor durante el tiempo, se incurrir en un error de clasificacin no diferencial. De
manera ms explcita, se puede decir que si se desea medir la asociacin entre el consumo
de colesterol y enfermedad coronaria para lo cual medimos la ingesta de colesterol en un
solo da, no se puede asegurar que se haya medido correctamente la exposicin dado que
la ingesta vara considerablemente a travs del tiempo en un mismo sujeto y, por lo tanto,
una sola medicin no reflejara adecuadamente la ingesta de colesterol durante el periodo
de riesgo relevante.
cuando el error de medicin se realiza de manera diferencial entre los grupos que se
comparan, entonces se introduce un sesgo de informacin que, a diferencia del error
aleatorio que condiciona una subestimacin, puede introducir error en cualquier
direccin, condicionando ya sea una sobre o una subestimacin de la asociacin real.
Existen varias situaciones que se pueden asociar con este sesgo. En la etapa de diseo del
estudio se puede favorecer la introduccin del sesgo cuando se decide recoger la
informacin sobre la exposicin despus que se han identificado los casos de la
enfermedad de inters y la presencia de la enfermedad modifica el reporte de la
exposicin (exagerndola o minimizndola). En el caso del estudio de exposicin
involuntaria al humo del tabaco antes referido, si los investigadores utilizaran un
cuestionario como instrumento para la evaluacin de tipo retrospectivo, no es difcil
suponer que las madres cuyos hijos tuvieron problemas respiratorios tratarn de recordar
con mayor detalle y exactitud la exposicin al humo del tabaco comparadas con aquellas
madres cuyos hijos permanecieron sanos durante el periodo de estudio; o que las madres
fumadoras cuyos hijos tuvieron enfermedad respiratoria informaran una menor
exposicin como un mecanismo compensatorio de culpa. En ambas situaciones es claro
que se puede incurrir en sesgos de informacin diferencial.

El sesgo de clasificacin diferencial de la exposicin ocurre tambin con frecuencia
durante la fase de campo. El sesgo del entrevistador, un caso de sesgo de informacin, se
puede introducir cuando el personal de campo conoce la condicin de enfermo o de no
enfermo del entrevistado y si, adems, tiene conocimiento de las hiptesis u objetivos del
estudio. Ante este hecho, el entrevistador puede hacer ms nfasis en aquellas preguntas
que miden la exposicin o bien inducir las respuestas de los entrevistados mediante
lenguaje corporal o la aportacin de informacin adicional sobre dichas preguntas. En este
sentido es recomendable realizar un buen entrenamiento de los entrevistadores y
mantenerlos ciegos tanto en lo que respecta a la hiptesis del estudio como a la condicin
de caso-control o de expuesto-no expuesto de los participantes del estudio.

El uso de informantes sustitutos (proxy) puede tambin dar lugar a un sesgo de
clasificacin diferencial de la exposicin. Como se mencion, con cierta frecuencia los
estudios epidemiolgicos deben recurrir a informantes que no son los sujetos de estudio
ya sea por alguna incapacidad de stos o bien porque ya fallecieron. Dependiendo del tipo
de relacin que tiene o tuvo el informante sustituto con el sujeto de estudio, las
respuestas que stos proporcionan sobre la exposicin de inters pueden oscilar entre la
negacin o la exageracin. Es probable que si la exposicin se refiere a una caracterstica
considerada negativa y el informante sustituto es la esposa(o) del sujeto de estudio, las
respuestas que se proporcionen se pueden modificar con base en la relacin existente
entre ambos.
4.10.3. Sesgos de confusin
Sesgos de confusin
Todos los resultados derivados de estudios observacionales estn potencialmente
influenciados por este tipo de sesgo. El sesgo de confusin puede resultar en una sobre o
subestimacin de la asociacin real. Existe sesgo de confusin cuando observamos una
asociacin no causal entre la exposicin y el evento en estudio o cuando no observamos
una asociacin real entre la exposicin y el evento en estudio por la accin de una tercera
variable que no es controlada. Esta(s) variable(s) se denomina(n) factor(es) de confusin o
confusor(es). Los resultados de un estudio estarn confundidos cuando los resultados
obtenidos en la poblacin en estudio apoyan una conclusin falsa o espuria sobre la
hiptesis en evaluacin, debido a la influencia de otras variables, que no fueron
controladas adecuadamente ya sea durante la fase de diseo o de anlisis. En este
contexto, son fuente posible de sesgo de confusin cualquier variable asociada con la
exposicin que, adems, est causalmente asociada con el evento en estudio y que se
encuentre distribuida de manera diferencial entre los grupos que se comparan, ya sea
entre expuestos y no expuestos en el contexto de los estudios de cohorte o entre casos y
controles en el mbito de los estudios de casos y controles.
En los estudios observacionales el sesgo de confusin se puede entender como un
problema de comparabilidad cuyo origen est ligado a la imposibilidad de realizar una
asignacin aleatoria de la exposicin en los sujetos de estudio. El objetivo de la asignacin
al azar de los tratamientos (de la exposicin) en los estudios experimentales es lograr la
formacin de grupos homogneos en lo que se refiere a todas las caractersticas que
puedan influir en el riesgo de desarrollar el evento (edad, sexo, masa corporal u otras
caractersticas que no se puedan medir), lo que se busca lograr es que los grupos sean
similares en todo excepto en la exposicin que se busca evaluar.
Analicemos el siguiente ejemplo, cuando Doll y Hill publicaron sus primeros resultados
derivados del seguimiento de cerca de 40 000 mdicos y reportaron que el cncer de
pulmn era considerablemente ms frecuente en los fumadores,
3,4
las crticas no se
hicieron esperar. Se argument que la asociacin observada por estos investigadores
entre el tabaquismo y el cncer de pulmn se deba muy probablemente a la accin de
una tercera variable, a una susceptibilidad gentica que predispona tanto al cncer de
pulmn como al gusto por el tabaco, con este argumento se descartaba el posible efecto
carcinognico del humo de tabaco. La crtica anterior implica que el gusto por fumar no se
da al azar sino que coexiste un factor gentico y que este factor es la verdadera causa de
cncer de pulmn. Para poder separar el efecto del cigarrillo del de la susceptibilidad
gentica tendramos que realizar un experimento, se podran seleccionar 40 000
individuos y asignarlos aleatoriamente a dos tratamientos experimentales: fumadores
(expuesto) y no fumadores (no expuesto). Al asignarlos al azar se puede suponer que la
distribucin del factor gentico que causa cncer de pulmn en los grupos formados
mediante la aleatorizacin ser la misma, es decir, si la aleatorizacin se realiz de manera
correcta en promedio el porcentaje de sujetos genticamente susceptibles al cncer de
pulmn sera la misma en ambos grupos, por lo tanto, si observramos diferencias en la
ocurrencia de cncer de pulmn entre los fumadores y no fumadores sta no podra ser
atribuida al factor gentico ya que ste afectara de igual manera a los dos grupos. Sin
embargo, es claro que este tipo de experimento sera imposible de realizar.
A diferencia de los estudios experimentales, en que los sujetos en estudio son asignados al
azar a los grupos experimentales y, por lo tanto, los posibles confusores quedan
igualmente distribuidos entre los grupos en contraste, en los estudios observacionales los
sujetos reciben la exposicin por muy diferentes motivos que dependen importantemente
de patrones culturales y socioeconmicos. Entonces qu es una variable confusora o
confusor? Se trata de variables que estn asociadas con el evento en estudio de manera
causal, es decir, son factores de riesgo para el evento en estudio, adems esta asociacin
debe ser por un mecanismo causal diferente al que acta la exposicin en estudio y debe
ser independiente de esta misma. Esto ltimo quiere decir que el confusor debe ser un
factor de riesgo tanto para el grupo expuesto como para el no expuesto. Los sesgos de
confusin en estudios de cohorte ocurren principalmente cuando los grupos expuesto y
no expuesto no son comparables. Por ejemplo, si fuera de inters evaluar en un estudio
de cohorte el efecto del consumo de caf sobre el riesgo de infarto del miocardio y se
establecieran dos grupos de contraste, uno conformado por bebedores de caf y otro por
no bebedores de caf, se tendra que considerar el tabaquismo como un posible confusor
ya que est asociado con el consumo de caf y es un factor de riesgo para infarto de
miocardio. En este estudio hipottico ignorar las diferencias en el consumo de tabaco
podra hacernos concluir que existe una falsa asociacin positiva entre el consumo de caf
y el riesgo de infarto del miocardio. En el contexto de los estudios de casos y controles
ocurre cuando hay diferencias entre casos y controles en relacin con una tercera
variable, lo que puede ocurrir simplemente por la existencia de confusin en la poblacin
fuente o ser generada por el mismo proceso de seleccin.































REFERENCIAS
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MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D et al. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med
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Doll R, Hill AB. Mortality in Relation to Smoking: Ten years observations of British doctors
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