DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:

Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
http://www.sanitas.es
Fecha realizacin:
Centro:
Domicilio:
Telfonos:
SERVICIO:
CONCEPTO:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
N DU:
MILENIUMCENTRO MDICO LA BUHAIRA
Avd Eduardo Dato 23 Bajo ; 41018 ; 41018 SEVILLA
902500742, 954546250
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 1
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014
BR5680
VOLANTE DE MEDICO
20.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS 1 SESIONES
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.01 034.41.0344.26186.4.0000000042463.0002 20.2208.8 81153571100000001.8
DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:
Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
http://www.sanitas.es
Fecha realizacin:
Centro:
Domicilio:
Telfonos:
SERVICIO:
CONCEPTO:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
N DU:
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 2
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014
BR5680
INSPECCIN HOSPITALARIA
1000.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS 1 SESIONES
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.02 034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001 1000.2208.8 81153571100000001.8
http://www.sanitas.es
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:
Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
Fecha realizacin:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
SERVICIO:
CONCEPTO:
N DU:
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 3
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014 BR5680
VOLANTE DE ANESTESIA
20.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.03 20.2208.8 81153571100000001.8
http://www.sanitas.es
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:
Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
Fecha realizacin:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
SERVICIO:
CONCEPTO:
N DU:
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 5
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014 BR5680
VOLANTE DE ANESTESIA
20.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.05 20.2208.8 81153571100000001.8
DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:
Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
http://www.sanitas.es
Fecha realizacin:
Centro:
Domicilio:
Telfonos:
SERVICIO:
CONCEPTO:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
N DU:
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 6
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014
BR5680
VOLANTE DE SANATORIO
1000.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.06 034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001 1000.2208.8 81153571100000001.8
DATOS DEL PROFESIONAL/CENTRO:
Nombre:
Domicilio:
Telfonos:
http://www.sanitas.es
Fecha realizacin:
Centro:
Domicilio:
Telfonos:
SERVICIO:
CONCEPTO:
Validez Autorizacin: Fecha Emisin:
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombre:
N Tarjeta: Ver: Cob:
F. Alta:
N.I.F.: Firma Asegurado
F. Servicio:
N DU:
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
HOSPITAL QUIRN SAGRADO CORAZN
034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001
Avd Manuel Siurot 47 ; 41013 SEVILLA
954937676
MARIA VARGAS CADENAS
81153571100000001.8 1 401
04/05
008852933814 7
04/11/2014 31/07/2014
06/08/2014
BR5680
VOLANTE DE SANATORIO
1000.2208 ARTROPLASTIA HOMBRO CON PROTESIS
SUBGRUPO - GRADO DE DIFICULTAD
El presente volante de autorizacin carecer de validez si en el momento de la realizacin del servicio, el asegurado no cumple con todos los requisitos establecidos en el condicionado de
su pliza de seguro, para contar con plena cobertura asegurada en relacin con el servicio que es objeto de esta autorizacin.
OBSERVACIONES:
RGIMEN ASISTENCIAL: ING. QUIRRGICO
7 7
008.85293381.4.07 034.41.0500.21663.7.0000000014763.0001 1000.2208.8 81153571100000001.8