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CAPTULO III
1 PARTO NATURAL
1.1 Parto Quando uma Vida Transforma Muitas Vidas
O parto constitui um verdadeiro ritual de passagem. Neste ponto, uma mulher vive uma
experincia que vai alterar para sempre sua identidade. Agora, seu corpo e sua mente passam
a estar ligados ao corpo e mente de um outro ser, inteiramente dependente dela. Isto, assim
como tudo o que se pode dizer sobre o ser humano, est contido em complexidades e graus.
De fato, no so poucos os relatos de filhos que vivem, h muito tempo, em um pas, suas
mes vivem em outro e, quando estes adoecem, acidentam-se gravemente ou morrem, as
mes, do outro lado do planeta, sabem o que aconteceu, de alguma maneira. como se
fosse ativado, em algum nvel, um campo morfogentico. A autora desta tese, em sua prtica
clnica, ouviu um nmero infindo de relatos deste tipo. H situaes que chegam a ser
coletivas e histricas como as das mulheres que ficam incapacitadas de fechar um luto de um
filho porque no viram seu corpo morto, como se pode atestar na Argentina e em outros
pases. J o homem que assiste ao parto de seu filho vive uma experincia transformadora:
mesmo se ele um obstetra vai experienciar o sentido de continuidade da vida que irrompe,
uma espcie de arrebatamento de surpresa com tudo o que se sabe sobre isto a razo nada
trouxe que empanasse a experincia de um homem que v sua mulher parir seu filho. Ali o
vnculo entre os trs se acentua, ali um novo contrato de casamento acontece, um contrato de
sangue que sela este acordo com a vida e ele mais forte do que qualquer papel, pois se
inscreve na alma. Aquele que nasce e vive o ritual de entrada no novo mundo, com tantos
outros elementos, percebe que os olhos podem ver a me mais claramente, aprende de que
boca sai a voz que ele tanto conhece, como so os olhos daquela cuja voz e emoes aprendeu
a viver junto e descobre, aos poucos, que agora vai andar junto dela por este mundo,
descobrindo cada vez mais coisas e, ao mesmo tempo, distanciando-se de sua me tanto mais
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o tempo passa. No entanto, importante notar que a capacidade de vo, quando tiver chegado
o momento de voar, est proporcionalmente relacionada ao que foi usufrudo na gravidez, no
parto e no ps-parto imediato. Tudo isso vai depender da plenitude com que se viveu o tempo
de confiana absoluta e da qualidade de chegada na vida, que esta tenha sido de muita
intimidade e amor. Sendo assim, um dia ser possvel voar para longe, como fazem os
pssaros, no seu tempo, se no lhes tm as asas partidas.
Neste processo, certas qualidades so plasmadas no mago de uma pessoa; novos
atributos ficam como que impressos no seu inconsciente. O nascimento a primeira grande
transio que imprime no inconsciente do recm nascido, de maneira profunda, noes que
ficam arraigadas para o resto da vida. Sabemos hoje, por exemplo, que uma grande
conseqncia do advento do parto hospitalar com anestesia foi o surgimento de uma
populao de drogados. Drogas existem desde a mais remota antiguidade e as sintetizadas
existem desde o sculo XIX, mas a partir da dcada de sessenta houve um considervel
aumento de viciados em drogas, justamente na primeira gerao da Histria a nascer sob
sedao. Informes de diversos pases mapeiam correlaes entre o surgimento do parto
hospitalar, altamente tecnolgico, e suas srias conseqncias como o aparecimento de
autismo, bulemia, anorexia, tendncia a cometer delitos, dificuldade de socializao e
tendncia ao suicdio.
O parto sempre se deu em ambiente domiciliar, mas durante a Segunda Guerra, ele foi
levado para dentro dos hospitais. Nesta poca, como ser visto adiante, muitos procedimentos
foram criados e, por tradio, so mantidos at hoje. Na dcada de 1980, surgiu, em
contraposio a este modo de ao, um novo paradigma ao que hoje se chama de medicina
baseada em evidncias. Tal paradigma coloca em questo, de maneira significativa, muitos
dos procedimentos utilizados pela medicina tradicional.
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A gravidez dura, em mdia, 10 meses lunares que correspondem a 40 semanas ou a 280
dias. O tempo principal da fecundao depois das primeiras seis a oito horas, aps o salto do
vulo. Portanto, o parto o fim desta jornada que inaugura o incio de outra e, se a primeira
jornada foi auspiciosa, a passagem sendo bem cuidada torna-se o melhor dos passaportes para
uma vida plena.
1.2 A Prtica Baseada em Evidncias
A conhecida Prtica Baseada em Evidncia comeou a ser discutida na Universidade
de McMaster, no Canad, quando se deu o incio de um movimento que buscou preencher a
lacuna entre a pesquisa qualificada e a prtica correta, atravs de investigaes de evidncias
que embasassem condutas e procedimentos. Este novo paradigma reconhece o valor da
experincia clnica e da avaliao intuitiva, mas prope que ambas sejam aliceradas em
evidncias, tal iniciativa atribuda ao epidemiologista Dr. Archibald Leman Cochrane que,
em 1979, escreve: "Certamente, uma grande crtica a nossa profisso que no organizamos
um resumo crtico por especialidade ou sub-especialidade, e que fosse periodicamente
atualizado, de todos os estudos clnicos controlados aleatoriamente e considerados
relevantes. (COCHRANE, 1979) Em 1989, surge a primeira reviso sistemtica de ensaios
clnicos randomizados, controlados em relao a gravidez e ao parto, publicada por Chalmers
et al., intitulada Effetive Care in Pregnancy and Childbirth (Cuidados Efetivos na Gravidez e
Parto) que, na forma eletrnica, chamava-se Oxford Database of Perinatal Trials (Base de
Dados de Experincia Perinatal de Oxford). Cochrane sugere que outras reas de assistncia
mdica sigam este modelo de reviso. As idias de Archie Cochrane levaram, em 1992,
inaugurao do primeiro Centro Cochrane, em Oxford, Reino Unido, e fundao, em 1993,
da Cochrane Collaboration. (COCHRANE apud GLMEZOGLU et al.., 2007) Ele criou
uma proposta assistencial e pedaggica, fundamentada em epidemiologia clnica,
bioestatstica e informtica em sade. (BRGGEMANN et al., 2005) Durante os ltimos dez
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anos de existncia, a Cochrane Collaboration vem participando, cada vez mais, com material
estatstico e bibliogrfico que tm sido de grande ajuda a profissionais da rea de sade. Em
2003, quase 10 mil pessoas no mundo colaboraram na preparao, na manuteno e na
divulgao das revises sistemticas e dos seus efeitos na ateno de sade, o que levou
publicao de 1.837 revises sistemticas e de 1.344 protocolos de revises da The Cochrane
Library. Recentemente, a Organizao Mundial de Sade (OMS) realizou uma reviso
sistemtica sobre morbidade e mortalidade materna, na qual foram examinados 60 mil ttulos
e resumos, dos quais somente 2.500 trabalhos foram includos, depois de uma avaliao
crtica. (GLMEZOGLU et al., 2007)
A Medicina Baseada em Evidncia foi definida, em 1996, como consciencioso,
explcito e judicioso uso das atuais melhores evidncias nas tomadas de decises a respeito do
cuidado individual dos pacientes. (SACKETT et al. apud SHERBEENY e ASHOUSH,
2004) Para alguns clnicos, isto tem sido interpretado pelo ato de ler artigos, mas, na verdade,
nos ltimos 30 anos este modo de atualizao tornou-se falvel. O que Sackett et al. incluem
como essencial para uma Medicina Baseada em Evidncia : fazer as perguntas certas, achar
as melhores evidncias disponveis, avaliar as evidncias, implementar os resultados
avaliados e avaliar as chances de por isto em prtica. Existe uma escala de nveis de
evidncia, segundo o modo como foram obtidas, que prev seis nveis. (SHERBEENY e
ASHOUSH, 2004)
A humanidade vem pagando um preo alto por esquecer que necessrio honrar a
natureza mamfera e humana das parturientes. Para a OMS, a cesariana no deveria exceder a
mdia de 5% a 15% dos partos, num pas. A privao da experincia emocional significativa,
que o parto, arranca do corpo me-filho uma qualidade de afinao de sintonia relacional.
A cada ano, 99% das estimadas 529 mil mortes maternas e 98% das estimadas mortes
perinatais, que se somam a 5,7 milhes, ocorrem em naes em desenvolvimento. Em certas
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reas, a mulher tem mais de 140 vezes mais chances, comparando-se s estimativas no mundo
desenvolvido, de morrer por problemas relacionados gravidez. Esta diferena to grande se
sustenta na falta de nutrio, na falta de recursos de sade, em menos oportunidades
econmicas. Ainda acontece de, todos os dias, no mundo inteiro, 1.600 mulheres e cerca de
mais de cinco mil recm-natos morrerem por complicaes que poderiam ser evitadas. A
Iniciativa de Maternidade Segura, lanada em 1987, focalizou fortes esforos internacionais
para diminuir estas mortalidades, embora, em alguns pases, a situao tenha permanecido
inalterada. As estratgias tm doze objetivos, agrupadas em quatro diretrizes centrais: 1)
Construir condutas sociais, polticas e econmicas para, prontamente, dar suporte a aes
nestes pases, sumarizando o contedo desta estratgia e fornecer informaes baseadas em
evidncias aos governos e comunidades; 2) Responder s necessidades de pases, no sentido
de alcanar cobertura universal de intervenes essenciais que sero asseguradas com cuidado
qualificado para todo nascimento; 3) Construo de parcerias efetivas entre programas
pertinentes e de parcerias para coordenao de aes em pases; 4) Realizar avaliao para
fortalecer, monitorar e munir planejadores e mentores polticos de importantes informaes
que ajudem em processos decisrios. (WHO, 2007b)
O processo de mudana no panorama brasileiro foi induzido por diversos
acontecimentos, entre os quais, a Conferncia sobre Tecnologia Apropriada para o
Nascimento e Parto que ocorreu em Fortaleza, em abril de 1985, na qual foram firmadas
recomendaes, pela OMS, no documento Joint Interregional Conference on Appropriate
Technology for Birth (Conferncia da Junta Interregional em Tecnologia Apropriada para o
Parto). Figuram 21 recomendaes gerais as quais, resumidamente, estabelecem: 1)
Ministrios de Sade devem estabelecer polticas especficas sobre a incorporao de
tecnologias em mercados comerciais e servios de sade; 2) Pases devem desenvolver
cooperao em pesquisas de avaliao de tcnicas de parto; 3) A comunidade deve ser
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informada sobre os vrios procedimentos do parto para que cada mulher possa escolher o tipo
que prefere; 4) Grupos de mulheres tm valor social pela transferncia de conhecimento,
especialmente em relao ao nascimento; 5) Sistemas informais de pr-natal podem coexistir
e cooperar mutuamente, em benefcio da me; 6) Deve haver treinamento de pessoas na
assistncia ao parto para melhorar os aspectos de conhecimento social, cultural, antropolgico
e tico; 7) O treinamento de parteiras deve ser promovido e o pr-natal pode ser realizado por
tais profissionais; 8) A equipe de atendimento deve ser multidisciplinar; 9) As informaes
sobre as prticas de nascimento no hospital (ndice de cesariana) devem ser fornecidas ao
pblico servido pelo hospital; 10) O bem estar psicolgico da me deve ser assegurado, no
somente as suas escolhas durante o parto, mas tambm depois dele, nas visitas ps-natais; 11)
O recm-nato saudvel deve permanecer com a me. Nenhum processo de observao do
neonato justifica a separao entre ele e sua me; 12) O incio do aleitamento materno deve
ser promovido, mesmo antes de a mulher sair da sala de parto; 13) Os pases devem possuir
uma baixa mortalidade neonatal e taxas de cesariana abaixo de 10%. Claramente, no h
justificativa, por nenhuma especificao geogrfica, para que pases tenham ndices de
cesrea maiores do que de 10% a 15%; 14) No existe evidncia de que uma cesariana seja
necessria porque foi feita uma outra anteriormente; 15) No h evidncia de que a rotina de
monitorizao eletrnica fetal tenha efeito positivo para o beb; 16) No h evidncia que
justifique a prtica de tricotomia e enema antes do parto; 17) A mulher em trabalho de parto e
no parto no deve ser posta em posio litotmica, mas deve ser encorajada a andar. Cada
mulher deve decidir, livremente, que postura quer assumir no seu trabalho de parto; 18) O uso
sistemtico de episiotomia no justificado, outras formas de proteo do perneo devem ser
estudadas e adotadas; 19) O parto no deve ser induzido por convenincia. A induo deve ser
reservada a especificaes mdicas precisas, nenhuma regio geogrfica pode ter taxas de
induo superior a 10%; 20) Durante o parto, a administrao analgsica de rotina no
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requerida, necessariamente, para evitar complicaes de parto e deve ser evitada; 21)
Normalmente, a ruptura de bolsa no necessria at os ltimos estgios do parto. Ruptura
artificial precoce no tem justificativa cientfica. Estas recomendaes foram publicadas no
Lancet, em agosto de 1985. (WHO, 2006)
Depois disto, em 1990, a World Summit for Children (Cpula Mundial para as
Crianas), a OMS e a UNICEF adotaram duas metas pertinentes para salvar a dade me-filho
e, subseqentemente, propuseram um programa para gerenciamento e informao
internacional. Os tcnicos deste grupo de trabalho debateram se era apropriado sugerir um
indicador que fosse interpretado de acordo com um mnimo e um mximo de padres
aceitveis. Foi sugerido, ento, que o mximo de ndice de cesariana que um pas poderia ter
seria entre 5% e 15% de todos os nascimentos. Uma taxa menor que 5% tenderia a indicar a
existncia de mulheres que teriam precisado deste procedimento e que provavelmente teriam
morrido pela falta de acesso a ele. J uma taxa mais alta do que 15% significaria uma
excessiva utilizao do procedimento por motivos que no seriam o de salvar a vida da me
ou da criana. Isto tambm perigoso para as vidas das mulheres por causa do risco
desnecessrio, associado a qualquer operao cirrgica. (WHO, 2005)
1.3 Um Histrico de Evoluo de Prticas
No Brasil, nas primeiras dcadas do sculo XIX, havia diferentes tipos de parteiras:
Parteiras(os) ocasionais, pessoas da vizinhana ou parentes (inclusive maridos)
que faziam partos na falta de uma parteira de ofcio; 2. As parteiras prticas,
mulheres que exerciam o ofcio sem autorizao; 3. Parteiras prticas examinadas,
mulheres de comprovada experincia que exerciam com autorizao legal, mas sem
ter passado por um exame; 4. Parteiras prticas examinadas, mulheres que prestaram
o exame depois de comprovar experincia; 5. Parteiras diplomadas, mulheres que
tinham feito curso para formao profissional. (MOTT, 2004)

Os primeiros cursos para formao de parteiras foram criados no Brasil, em 1832, e
funcionavam anexos s duas nicas faculdades de medicina, ento criadas, a do Rio de
Janeiro e a da Bahia, segundo Sarinho, em 1989. A formao das parteiras, mesmo sendo
feita pelos mdicos, previa um papel de destaque dessas profissionais no atendimento ao parto
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normal: tinham autonomia na assistncia e trabalhavam por conta prpria, como profissionais
liberais. Porm, nesta poca, as parteiras em exerccio no Brasil vinham de outros pases,
seguindo as ondas de imigrao, especficas de cada regio. Seus servios destinavam-se,
sobretudo, s mulheres das camadas mais favorecidas. (MOTT, 2004)
Em 1901, o mdico Jaime Silvado organizou o Dispensrio Moncorvo Filho, entidade
filantrpica, no Rio de Janeiro. L, prestava-se atendimento pr-natal, faziam-se partos
domiciliares e atendimento aos recm-nascidos, fornecendo, inclusive, enxoval. (BARROS
apud MOTT, 2004)
Nos anos 20 e 30, houve uma iniciativa pblica que organizou um servio domiciliar, no
Rio de Janeiro. Em artigo publicado em agosto de 1927, o mdico Arnaldo Morais relata a
experincia realizada em Inhama. O servio consistia de um consultrio de higiene pr-natal,
de um servio de enfermagem a domiclio, de fiscalizao e de instruo e auxlio de parteiras
leigas (curiosas). O parto era feito por parteira curiosa, credenciada ao servio na localidade,
onde, na poca, havia uma populao de 130 mil habitantes um contingente de apenas uma
parteira diplomada para 216 parteiras leigas. O servio fiscalizava, matriculava e
providenciava instruo para as parteiras leigas, alm de fornecer parturiente carente o
material para o parto e o enxoval para o recm-nascido. (MORAES apud MOTT, 2004)
Em 1930, a Cruzada Pr Infncia, entidade filantrpica fundada em So Paulo, dirigiu-
se ao atendimento materno-infantil e organizou um servio para as gestantes que seguiam o
pr-natal em seus dispensrios. (MOTT, 2004)
Nos anos 20, o parto em domiclio comeou a ser feito por muitos mdicos que os
encaravam como sendo mais trabalhoso porque, entre outros motivos, exigia longas horas de
espera do profissional na casa de uma parturiente. Porm, o parto hospitalar no era visto
como necessrio em todos os casos. A internao sistemtica era considerada como exagerada
por alguns profissionais. (MOTT, 2004)
462
Em 1922, Fernando Magalhes fez um balano dos locais de atendimento s parturientes
no Brasil. Havia dez maternidades com edifcio prprio e leitos nas dependncias de hospitais,
somando um total de 400 leitos para uma populao de 30 milhes de habitantes. Ou seja, em
muitas capitais de estados brasileiros ainda no haviam sido criados estabelecimentos
especialmente destinados a mulheres que estivessem dando luz. Nos anos 30 e 40, foram
criadas mais de dez maternidades, algumas delas para atendimento exclusivo de gestantes
pagantes. (FERNANDES et al. apud MOTT, 2004)
O parto hospitalar, at o final dos anos 30, era raridade para as parturientes. Alguns
mdicos afirmavam que a mulher brasileira, sentia-se humilhada, e ofendida em sua vaidade,
quando aconselhada a internar-se num desses estabelecimentos. (CIRNE apud MOTT, 2004)
A partir da dcada de 30, os livros de medicina passam a recomendar que os partos
passem a ocorrer no hospital. (MOTT, 2002)
As parteiras leigas ou diplomadas, em geral, possuam grande experincia
profissional, estavam capacitadas para resolver com sucesso a maioria dos partos
inclusive os hoje considerados difceis ou tidos como anormais e, nos quais, a
indicao seria de cesariana (feto em posies plvica ou transversal, com o cordo
em volta do pescoo, entre outros). Muitas parteiras jamais passaram pela
experincia de morte com suas parturientes. (MOTT, 2004, p. 3)
Apenas em partos muito complicados, quando a vida da me corria risco eminente,
recorria-se a um cirurgio que tambm atendia no domiclio. Dar luz fora de casa,
em hospitais, era uma situao anormal. Poucos ncleos urbanos possuam esses
estabelecimentos. Em geral, eram considerados lugares de morte, sendo procurados,
apenas em casos extremos, pelas pessoas que no tinham mais a quem recorrer. As
acomodaes eram precrias, as infeces e mortes, freqentes e nem sempre tinham
leitos disponveis. No pode deixar de ser dito que muitas mulheres que precisaram
dar luz em hospitais encontraram as portas fechadas. Mantidos pela benemerncia
religiosa, alguns desses nosocmios resistiam em aceitar parturientes devido, entre
outros motivos, crena de que as mulheres que precisavam do servio eram
prostitutas. (MOTT, 2004, p. 3)

Dado o conceito que se tinha dos hospitais, algumas parteiras, sobretudo nas maiores
cidades do Imprio, alm de atenderem no domiclio da parturiente, organizavam
clnicas ou punham disposio quartos em suas prprias casas para dar
atendimento s gestantes. A, eram atendidas, em geral, escravas, negras livres e
mulheres que por alguma razo estavam impedidas de dar luz no domiclio, como
por exemplo, as provenientes do interior, as mes solteiras e as vivas. Apesar da
importncia do servio e do socorro prestado s mulheres, muitos mdicos
desqualificavam esses estabelecimentos, tidos como suspeitos, locais nos quais a
clientela era composta por mulheres de m fama, onde praticavam-se abortos, at
que, nas primeiras dcadas do sculo XX, foram, proibidos por lei, de funcionar.
(MOTT, 2004, p. 3)

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No final dos anos 40, dois dados passam a estar presentes: os mdicos passaram a
insistir que o parto deveria ocorrer em hospital, houve aumento de nmero de leitos para
mulheres pagantes e passou a haver falta de leito para as mulheres pobres. Por outro lado, as
parteiras foram progressivamente perdendo a autonomia no atendimento do parto normal,
passando a auxiliares, e mesmo profissionais de segunda categoria destinadas a atender
mulheres das camadas mais pobres. (MOTT, 2004)
At a dcada de 50, as parteiras leigas eram ainda dominantes no atendimento ao parto,
disponvel para a grande maioria das mulheres. Inmeras gestantes, no entanto, nem podiam
contar com este tipo de ajuda. As dificuldades de transporte e a falta de recursos faziam com
que muitas dessem luz sozinhas ou com a ajuda de seus maridos. (MOTT, 2004)
Segundo Rosa Neto, o Servio Obsttrico Domiciliar (SOD) foi criado pelo governo do
Estado de So Paulo, em 1953, na Parquia do Sagrado Corao, no bairro da Vila Formosa.
Quatro parteiras holandesas e uma assistente social atendiam as mulheres da regio e tinham
bicicletas como meio de transporte. Devido a dificuldades burocrticas para que as parteiras
holandesas trabalhassem, Rosa Neto, assistente da Clnica Obsttrica, foi ento destacado para
l e passou a trabalhar com o grupo. Em 1957, terminou a verba da entidade filantrpica
patrocinadora e o servio chegou ao fim. Pelos dados levantados pelos mdicos, dos 900
partos realizados em 42 meses, no houve mortes e apenas 3,19% dos partos foram
transferidos para hospitais. (MOTT, 2004)
Em 1958, foi proposta por Rosa Neto a criao de SODs pelo estado, pois o servio
prestado pelo governo nesta rea era considerado de m qualidade, com alta taxa de
mortalidade materno-infantil. Tambm a verba necessria para a ampliao de leitos gratuitos
nos hospitais e maternidades era muito maior do que a necessria para a organizao e
manuteno de um servio como o SOD, que estava vinculado ao Servio Estadual da
Criana. Vrios postos foram instalados na capital e no interior do Estado, nos anos 50 e 60.
464
Pelo menos um servio, o de Rio Claro, teria sido proposto por uma parteira, segundo
Bianchi, em 1963. (MOTT, 2004)
No incio dos anos 60, durante o curto mandato de Jnio Quadros na Presidncia da
Repblica, Rosa Neto teria sido chamado para organizar um servio de abrangncia nacional.
O SOD enquadrava-se nos seguintes moldes: era sediado num posto de sade, tendo um
ambulatrio em anexo ligado a hospitais, maternidades e santas casas, e tinha ambulncia
suporte. O pessoal previsto compunha-se de mdico (que responsabilizava-se pelos
diagnsticos no pr-natal), parteiras formadas, tcnicos, auxiliares, motoristas, uma assistente
social encarregada das visitas domiciliares e da educao sanitria da parturiente. A condio
para o atendimento que a me fosse solteira, com mais de 18 anos, assim como se fosse
primigesta. Porm, o desenvolvimento em nvel nacional acabou no ocorrendo devido
renncia do presidente, ficando a experincia do SOD restrita a So Paulo. (MOTT, 2004)
Quando a gestante entrava em trabalho de parto, enviava ao posto do SOD uma
pessoa com um documento de identificao. A parteira de planto deslocava-se com
o motorista para a residncia, levando os apetrechos necessrios aparelho de
tricotomia, luvas, lanterna, estojo com toda medicao de urgncia, estojo com
material necessrio ao parto, lenol plstico, cuba retangular, aspirador para criana,
etc. Durante determinado perodo, levava-se tambm uma cama obsttrica porttil,
balo de oxignio e um aparelho ressuscitador.
i
Caso o exame obsttrico indicasse
condies de realizar o parto ali mesmo, a parteira ento tomava todas as
providncias e fazia o atendimento parturiente e ao recm-nascido permanecendo
no local at julgar que me e beb estivessem bem. Se, ao invs, a parteira
identificasse algum tipo de complicao no trabalho de parto, ela acompanhava a
parturiente a uma das maternidades e hospitais conveniados para que recebesse o
atendimento necessrio.
Nos dois meses seguintes, me e beb tinham atendimento patrocinado pelo servio,
seja no domiclio, como no posto de sade. As famlias mais necessitadas recebiam
enxoval, mantimento, remdios e outros tipos de ajuda, como encaminhamento para
registro dos filhos. (MOTT, 2004, p. 10)

Com o passar do tempo, o servio foi ficando com menos recursos e com parteiras tendo
que realizar muitos partos, com toda sorte de precariedade, devido a esta falta de recursos. Em
1969, o servio foi extinto em So Paulo. Walter Leser, que era o secretrio de Sade
poca, realizou uma reforma afirmando que o servio era caro, que havia reclamaes por
parte das usurias devido falta de atendimento e que considerava o atendimento na
maternidade de melhor qualidade embora, em 10 anos, a experincia do SOD demonstrasse
465
o contrrio e apesar de a transferncia do parto do domiclio para o hospital no ter
representado queda da mortalidade materna. (MOTT, 2004)
O fim do SOD foi praticamente o fim do parto domiciliar e do atendimento feito por
parteiras, pelo menos na capital de So Paulo. A criao, em 1967, do Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS), que unificou os Institutos de Aposentadorias e Penses, acabou
por acelerar este trmino. Entre 1968 e os primeiros anos de funcionamento do INPS, houve
um aumento de 22% de partos hospitalares em So Paulo, os quais passaram de 54% a 76%.
(MOTT, 2004)
Em 1972, o ltimo curso especfico para formao de parteiras em funcionamento no
pas fechou suas portas, encerrando um ciclo iniciado h 150 anos, em 1832. (MOTT, 2004)
importante apontar que o modelo da obstetriz funcionava dentro de um paradigma
mdico, a partir do qual elas eram orientadas para procedimentos obsttricos hospitalares, tais
como episiotomia, uso de vitamina K, uso de campos esterilizados, entre outros. No entanto, o
que realmente importa que havia um servio, que se mostrou mais econmico para o estado,
durante dcadas, o qual utilizava obstetrizes em domiclio. Com o seu fim, as obstetrizes
foram trabalhar em hospital e, dois anos depois, foram exoneradas.
Em 1973, foi elaborado um relatrio contendo as Diretrizes Gerais para a Poltica
Estadual de Promoo, Proteo e Recuperao da Sade Materno-Infantil, em So Paulo. Ele
informa que, apesar da ampliao do nmero de partos hospitalares atendidos com a criao
do INPS, esta no resultou nas vantagens que se esperava, havendo um aumento da incidncia
operatria (em algumas instituies se praticou entre 50% a 80% de cesreas) e uma elevao
dos ndices de obiturio materno e perinatal. (MOTT, 2004)
Sheila Kitzinger entende que os custos de tais prticas ficaram mais altos quando os
homens entraram na prtica de obstetrcia, na segunda metade do sculo XVIII, pois virou
moda ter um mdico do sexo masculino mesmo comerciantes contratavam mdicos para o
466
parto de suas esposas para ostentar riqueza. Ento, no sculo XIX, a escaramua dos mdicos
pelo poder e contra a confraria de parteiras comeou com Chamberlen. Passadas dcadas,
acontecia a imposio de uma hierarquia de sujeio das parteiras aos obstetras e fracassaram
as tentativas de entrada na faculdade de medicina feminina realizadas, dentre outras, pela
famosa Florence Nighingale, no sentido de criar uma formao para as parteiras, no mesmo
nvel que os mdicos. (JUC e MOULIN, 2002)
Grantly Dick-Read, na Inglaterra, e Fernand Lamaze, na Frana, focaram a ateno na
questo do ritmo de respirao para diminuir as dores do parto. Em 1956, na Inglaterra, a
National Childbirth Trust (NCT) (Custdio Nacional do Parto) foi fundada para divulgar o
trabalho de Dick-Read. Em 1960, acaba por ser fundada a American Society for
Psychoprophylaxis in Obstetrics (Sociedade Americana de Psicoprofilaxia em Obstetrcia),
informalmente chamada de ASPO ou Lamaze, em Nova York, e, a partir da, comeam a ser
criadas classes de ensino das idias de Lamaze. (ARMS, 1994)
Em 1965, o obstetra Robert Bradley escreveu um livro radical sobre o nascimento, cuja
preparao baseava-se nas idias de Dick-Read, intitulado Husband-Coached Childbirth
(Treinamento para Maridos para o Nascimento). A idia seria os pais ajudarem suas esposas
de modo que elas no precisassem de drogas analgsicas. Uma enfermeira, Rhonda Hartman,
ajudou Bradley a fundar a American Academy of Husband-Coached Childbirth (Academia
Americana de Treino para Maridos para o Parto) que ofereceu, em 1970, a primeira turma de
treinamento que acabou conquistando baixa taxa de cesrea e de medicao durante o parto. O
mtodo valoriza a alimentao da gravidez, recomenda a amamentao imediata e enfatiza a
importncia do contato me-beb, logo aps o nascimento. (ARMS, 1994)
Durante os anos 70, uma segunda gerao de organizaes sobre nascimento apareceu.
Em 1973, na Califrnia, uma parteira secular (tradicional), Raven Lang (atualmente
acupunturista licenciada que continua com foco no nascimento), escreveu o livro The Birth
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Book (O Livro do Nascimento). Este livro sobre histrias de bebs nascidos em casa, inclui
fotos de parto, sem a presena de mdicos ou enfermeiras e parteiras. (ARMS, 1994)
Leboyer apresentou ao mundo fotos que revolucionaram o parto, as quais mostram que
um recm-nato no precisa nascer todo enrugado, devido aos nveis de hormnios de estresse
presentes na sua corrente sangnea e que s sero eliminados dois meses e meio depois do
parto, quando ento ele poder sorrir. Leboyer mostrou tambm que, se o parto no for com
estresse, mas na penumbra, com toda a privacidade possvel, o beb pode nascer sorrindo,
como mostram as fotos de seus livros. (LEBOYER, 1992, 1995)
O recm-nascido como um espelho. Reflete sua imagem. Depende de vocs no faz-
lo chorar. (LEBOYER, 1992, p. 150) Ele realmente acreditou nesta frase que finaliza o livro.
Leboyer era um obstetra que corria muito, trabalhando bastante, mas no estava satisfeito.
Quando procurou um mdico que lhe disse que estava no caminho certo para morrer por causa
de tal correria, ele foi para a ndia, comeou uma terapia oriental, voltou Frana pensando
em seu trabalho e nas vidas dos que ajudou a trazer ao mundo. Continuou em tratamento na
Frana e voltou ndia. H mais de 20 anos o mundo cientfico discute suas teorias.
(LEBOYER, 1992)
Tambm revolucionrio foi o movimento que comeou nos anos 70, no Tenessee,
chamado The Farm (A Fazenda), inspirado por Stephen Gaskin, um professor visionrio da
Universidade do Estado de So Francisco, que levou um nibus com homens e mulheres para
buscar terras na costa Oeste. Durante esta busca, muitos bebs nasceram. Sua esposa, Ina May
Gaskin, viu-se compelida a participar dos partos e acabou se tornando uma professora de
parteiras. Escreveu Spiritual Midwifery (Obstetrcia Espiritual), onde a idia do parto
domiciliar importante tambm em sua dimenso espiritual, pois o parto considerado como
um sacramento. Neste livro so contadas muitas histrias de partos, envolvendo as vrias
parteiras de The Farm. (GASKIN, 1978)
468
Em 1970, Stephen funda com Ina uma comunidade com mais 250 jovens que deram
ateno ao parto natural. Ela fundou o The Farm Midwifery Center, localizado em The Farm.
L, ocorreram mais de 2.200 partos. Em 1994, a American Journal of Public Health publicou
as estatsticas do centro, com notvel baixa morbidade e mortalidade e poucas intervenes
mdicas nos partos. Por quase trs dcadas, Ina May leciona e faz conferncias em escolas
mdicas pelo mundo. Em 1999, a tcnica de parto torna-se popularizada, a qual aprendeu com
as parteiras indgenas Maia, na Guatemala. Ina fundou a Midwives Alliance of North Amrica
(Aliana de Parteiras da Amrica do Norte) (MANA). (GASKIN, 2003)
Porm, passaram-se anos e os cursos de parteira/obsteriz teminaram em 1972.
Atualmente este curso foi incorporado pela USP, como parte do curso de enfermagem e, em
2005, a USP Leste voltou a ter um curso universitrio para formao de parteiras, coisa que j
existe em vrios pases.
A portaria de n 2.815, de 29 de maio de 1998, do Ministrio da Sade, baseada na Lei
7.498 de 25 de junho de 1986, define as atribuies do (a) enfermeiro (a) nesta rea da
obstetrcia, apontando inclusive os valores a serem pagos pelo Sistema nico de Sade (SUS)
em partos assistidos por enfermeira. Tambm ocorreu a reativao da Associao Brasileira
de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (ABENFO). (LESSA, 2003)
Em 2003, foi encaminhado para a Cmara dos Deputados Federais o projeto de Lei No
2.354, de 2003, que dispe sobre o exerccio da profisso de parteira tradicional e d outras
providncias. A autora: Deputada Janete Capiberibe, o relator: Deputado Dr. Ribamar Alves.
No Brasil, no obstante o Ministrio da Sade contar com 60 mil parteiras pelo pas para
atender uma populao nos mais longnquos lugares, o Ministrio do Trabalho no lhes
confere nenhum direito trabalhista. (COMISSO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMLIA
CSSF, 2003)
469
Na definio internacional de parteira, fica claro que existem diferentes programas de
formao para parteiras. Isto inclui a possibilidade de formao de parteira sem nenhuma
titulao prvia em enfermagem. Este tipo de formao existe em muitos pases, seria o de
uma entrada direta, sendo uma formao mais especfica do que a enfermagem, com
especializao em obstetrcia. Esta formao est tendo uma nova tendncia de popularidade,
tanto por parte dos governos como por parte das parteiras, segundo Radford e Thompson, em
1987. O sistema de entrada direta para as parteiras d-lhes uma formao ampla em
obstetrcia e temas relacionados como pediatria, planificao familiar, epidemiologia etc.
Dirige-se especialmente mulher grvida e ao recm-nascido, tem sido reconhecida tambm
como sendo economicamente mais interessante. Porm, mais importante do que o tipo de
preparao para a prtica oferecida por qualquer governo, a competncia e a capacidade da
parteira de atuar de forma decisiva e independente. Por estas razes, vital garantir que
qualquer programa de formao para parteiras proteja e fomente a capacidade delas para levar
a cabo a maioria dos partos, averiguar o risco e, quando se fizer necessrio, atender as
complicaes do parto quando estas se apresentem, segundo definiu Kwast, em 1995, Peters,
em 1995, e Treffers, em 1995. Em muitos pases em desenvolvimento, as parteiras atuam nas
comunidades e centros de sade, assim como em hospitais, em geral com pouco ou nenhum
apoio de superviso. Esforos esto sendo feitos para fomentar um papel mais amplo das
parteiras, incluindo a capacidade para salvar vidas em muitas partes do mundo, segundo
Kwast, em 1992, e OHeir, em 1996. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
No Brasil, ocorrem dois debates diferentes: um que nas regies onde as redes de
servios de sade no desenvolveram a necessria capilaridade, como costuma ocorrer em
grande parte da Amaznia, discute-se, especialmente no Amap e no Acre, a luta pela
formao, pela criao das Associaes de Parteiras Tradicionais e por sua articulao com o
Sistema Unificado de Sade (SUS), como maneira de ampliar a cobertura e a sensibilidade do
470
sistema, alm da consolidao de Programas de Ateno ao Parto Domiciliar baseados, entre
outros, na incluso social e no reconhecimento profissional das parteiras. Por outro lado,
tambm se discute no Brasil, como em pases desenvolvidos, a prtica do Parto Humanizado
que preconiza para todas as mulheres o direito de experimentar um parto saudvel e prazeroso
para ela e sua famlia, em ambiente de segurana, que seu lar, lugar onde respeitam seu
bem-estar, sua intimidade, suas preferncias culturais e pessoais. A idia do Parto
Humanizado , em sntese, um parto respeitoso para a mulher. As parteiras que esto
defendendo o parto humanizado so de perfil distinto das parteiras tradicionais do Amap.
Elas defendem a generalizao da assistncia domiciliar ou em casas de parto para as
gestantes de baixo-risco. Galba de Arajo foi um importante mdico que, no Cear,
redescobriu as parteiras do interior do Estado e instalou, baseando-se no modelo desta
atuao, as primeiras casas de parto do pas, que so pequenas unidades intermedirias entre o
parto domiciliar e o hospitalar, como uma nica sada, destinada ao atendimento de gestantes
de baixo risco. (JUC e MOULIN, 2002) Isto funciona muito parecido no tocante fisiologia
do parto, como aconteceu em Pithiviers, cidade dos arredores de Paris, onde Michel Odent
assumiu a chefia da cirurgia geral do hospital local, em 1962, perodo em que desenvolveu
uma pequena maternidade em modelo revolucionrio, muito semelhante ao que se hoje
entende por casa de parto. (ODENT, 2002c) Para a UNICEF importante ampliar a cobertura
e a qualidade dos servios prestados pelas parteiras tradicionais, assim como importante
tambm o investimento na humanizao do parto, segundo Pinotti. (JUC e MOULIN, 2002)
O parto natural uma passagem necessria para a obteno de recm-nascidos
sadios; e prticas tradicionais, como a posio vertical para parturir, a amamentao
imediata e a participao da famlia so preciosas para obter-se os melhores
resultados no atendimento obsttrico [...] justo e tico dar s mulheres o direito
de decidir, mas preciso inform-las e oferec-las, sempre, as melhores opes.
(JUC e MOULIN, 2002, p. 10-11)

O Amap um dos poucos estados brasileiros cujo projeto de parteiras recebe apoio do
governo do Estado, sendo o nico em que o trabalho das parteiras foi legitimado como parte
471
integrante da poltica de sade pblica. Foram realizados, entre 1996 e 2002, 17 cursos de
qualificao. So conhecidas cerca de 1.473 parteiras, cujas idades variam de 29 a 96 anos. A
mdia de idade de 54,6 anos, a mdia de partos assistidos de 381,5. A populao habita
reas carentes de muito difcil acesso, de forma que os partos so realizado na floresta, em
regies ribeirinhas onde no h mdicos. Elas praticam a arte de partejar de dia ou de noite,
com bom ou mau tempo, no importa a distncia. Esta profisso, no Brasil, praticada sem
qualquer garantia trabalhista. As parteiras recebem o respeito e o reconhecimento na
comunidade onde atuam e seu pagamento, em geral, alimento. Sua funo de grande
relevncia social, no somente pela escassez de atendimento mdico, mas tambm pela
realizao de parto humanizado que so capazes de fazer, sem interferncia na intimidade da
me e do filho. Alm de parteiras tambm so benzedeiras. O parto ocorre sendo a mulher a
protagonista dos seus atos, adotando as posies que sente vontade, o cordo s cortado
quando pra de pulsar, o beb colocado no peito para ser aleitado, a criana fica ao lado da
me, em respeito a esta intimidade tudo isso resulta em baixo ndice de mortalidade. O
Amap o estado com a maior incidncia de partos normais no Brasil (cerca de 88%) e o
menor ndice de cesreas (cerca de 12%), reconhecido pela Organizao Mundial de Sade
(OMS). Segundo o Ministrio da Sade, em 1998, o Amap foi o quarto estado com maior
cobertura pr-natal e o segundo entre os que apresentam baixos coeficientes de mortalidade
infantil. (JUC e MOULIN, 2002)
Na Inglaterra, at 1980, menos de 1% dos partos eram domiciliares, mais isto est
mudando e comeando a aumentar. (KITZINGER, 2001)
Em pases como Frana, Sua e Alemanha, os partos so realizados por parteiras com
as seguintes atribuies, de acordo com as determinaes da OMS, em 1966: devem ser
capazes de dar assistncia, superviso e aconselhamento necessrio s mulheres, durante o
perodo da gravidez, parto e puerprio; devem conduzir partos sob sua responsabilidade;
472
assistir e acompanhar os recm-nascidos. Elas podem exercer a profisso em hospitais,
clnicas, unidades de servios de sade, condies domiciliares ou qualquer outro servio.
Para tanto, devero ter cursado, com sucesso, um programa educacional de obstetriz,
devidamente reconhecido dentro da jurisdio local, ou ter-se licenciado legalmente para
executarem a profisso de obstetriz. (JUC e MOULIN, 2002)
As parteiras tradicionais so mulheres humildes, sbias, de grande fora interior,
iluminadas, que nasceram no tero acolhedor da floresta Amaznica. A maioria no
sabe ler as letras, mas sabe ler as vsceras, as profundezas de um ventre gravdico e o
milagre do nascimento. (BATTISTELLI apud JUC e MOULIN, 2002, p. 89)

Hoje, o prprio Ministrio da Sade vem lanando o chamado Programa de
Humanizao do Pr-natal ao Nascimento (PHPN) que tem como intuito diminuir as
mortalidades materna e infantil, consideradas altas, atravs da generalizao do parto
hospitalar, antecedido por um nmero mnimo de consultas pr-natais. Tal projeto apia e
premia atravs do Prmio Galba de Arajo e dos ttulos de Maternidade Segura e Hospital
Amigos da Criana. (SOUZA, 2005)
Organizaes no governamentais, como a Rede de Humanizao do Parto e do
Nascimento (REHUNA), tm tido um papel importante na difuso e na consolidao de
prticas, no Brasil. Esta ONG foi criada, na dcada de 80, por profissionais da rea de sade e
tem visado a uma articulao com rgos pblicos ou vinculados sade coletiva,
objetivando aes concretas para a modificao do atendimento ao parto, na rede hospitalar
ou fora dela, enfatizando a dimenso dos direitos da mulher e da criana e procurando fazer
com que as recomendaes da OMS tornem-se medidas legais no pas. (TORNQUIST apud
SOUZA, 2005)
Quanto s propostas de mudana no modelo de assistncia ao parto no Brasil, pelo SUS,
j existem a Lei do Acompanhante e o projeto de Casas de Parto, alm de polticas pblicas
importantes como a criao, em 1998, do j citado Prmio Galba de Arajo para
Maternidades Humanizadas, concedido em nvel estadual, regional e nacional. O Galba tem
473
provocado uma mobilizao dos hospitais e tem tido a participao de um nmero crescente
de servios a cada edio, contribuindo para conferir legitimidade ao modelo humanizado.
(DINIZ, 2006)
Segundo o folheto da Campanha pela Melhoria da Assistncia ao Parto Domiciliar
Uma Responsabilidade do SUS, a parteira tradicional definida pode ser uma indgena ou
quilombola que preste assistncia ao parto domiciliar, na sua comunidade. Elas adquirem
aptides realizando partos por conta prpria ou aprendendo o ofcio com outras parteiras. A
sua formao, por conseguinte, d-se na prtica, a partir da necessidade e da solidariedade
com outras mulheres. Em geral, esta mulher madura, j teve filhos, pode ser analfabeta ou
com baixa escolaridade, mas, devido importncia do seu trabalho, tem lugar destacado na
sociedade onde exerce uma liderana. (MINISTRIO DA SADE, 2006b)
Uma das prioridades do Ministrio da Sade melhorar a assistncia obsttrica e atingir
melhor controle da morbi-mortalidade materna e perinatal. Entre as suas aes, inclui a
melhoria do parto domiciliar realizado pelas parteiras tradicionais, indgenas e quilombolas.
Considerando-se a diversidade scio-econmica, cultural e geogrfica do pas, em muitas
regies as parteiras tm papel relevante na assistncia s mulheres e s crianas da sua
comunidade. O parto domiciliar deve ser uma opo da mulher, independente de sua condio
scio-econmica, o que se consitiui em um direito inalienvel de escolha sobre o local e as
pessoas que vo lhe assistir durante o parto. Este deve ser um compromisso do SUS de
garantir um parto seguro e humanizado, seja este hospitalar ou domiciliar, seja na zona urbana
ou rural. (MINISTRIO DA SADE, 2006b)
Ainda no Brasil aconteceu uma portaria, feita pelo Ministro de Estado da Sade, a n
985, de cinco de agosto de 1999 D.O. de 6/8/1999, que diz:
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais, considerando a
necessidade de garantir o acesso assistncia ao parto nos Servios de Sade do
Sistema nico de Sade/SUS, em sua plena universalidade, orienta que a assistncia
gestante deve priorizar aes que visem reduo da mortalidade materna e
474
perinatal; a necessidade de humanizao da assistncia gravidez, ao parto e ao
puerprio, no mbito do SUS, e a necessidade da melhoria de qualidade da
assistncia pr-natal e do parto, objetivando a diminuio dos bitos por causas
evitveis, resolve: Art. 1 Criar o Centro de Parto Normal - CPN, no mbito do
Sistema nico de Sade/SUS, para o atendimento mulher no perodo gravdico-
puerperal. (MINISTRIO DA SADE, 1999)

Tal portaria estabelece que: os CPNs devem estar inseridos no sistema de sade local,
atuando de maneira complementar s unidades de sade existentes; distar no mximo uma
hora da referncia; recurso humano mnimo: enfermeira obsttrica, auxiliar de enfermagem,
auxiliar de servios e motorista de ambulncia; equipe complementar: mdico obstetra,
pediatra/neonatologista; possivelmente: parteira tradicional; e ainda lista os materiais mnimos
que deve possuir. (RATTNER, 2006)
Os CPNs j existem em outros pases: Japo, Inglaterra, Sucia, Itlia, Frana,
Alemanha, EUA, Nova Zelndia, Austrlia, ustria. No Brasil, o Ministrio da Sade
considera estratgicos os CPNs peri-hospitalares para reduo de cesreas desnecessrias. So
importantes tambm para ampliar o acesso, reduzir a peregrinao e os riscos associados
(morbi-mortalidade), reduzir a morbidade associada assistncia inadequada (iatrogenia),
aumentar a satisfao, impulsionar a mudana para a assistncia humanizada, impulsionar a
mudana para assistncia baseada em evidncias e a colaborao com os hospitais.
(RATTNER, 2006)
Alm disso, o Ministrio da Sade, com sua Portaria n 2.816/98, instituiu limites
mximos de cesrea para o pagamento pelo Sistema nico de Sade (SUS). Inicialmente,
estabeleceu o percentual de 30% para o ano de 2000. Para atender especificidades locais, o
Ministrio da Sade alterou esse critrio, com a Portaria n 466/00, atribuindo s unidades
federadas a definio do limite mximo de cesreas por instituio. No Brasil, as taxas de
cesarianas realizadas pelo SUS decresceram de 32,5%, no primeiro semestre de 1998, para
28%, em 1999. (MINISTRIO DA SADE apud OLIVEIRA et al., 2002)
475
Em mbito internacional, a partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos,
adotada no ano de 1948, a comunidade internacional, por meio da Organizao das Naes
Unidas (ONU), vem firmando uma srie de Convenes Internacionais nas quais so
estabelecidos estatutos comuns de cooperao mtua e mecanismos de controle que garantam
os direitos considerados bsicos vida digna, os chamados Direitos Humanos. A Conferncia
Internacional da ONU sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em
1994, conferiu papel primordial sade e aos direitos sexuais, assim como aos direitos
reprodutivos, ultrapassando os objetivos puramente demogrficos, focalizando-se no
desenvolvimento do ser humano.
Na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Pequim, em 1995,
reafirmaram-se os acordos estabelecidos no Cairo e isto desencadeou um avano na definio
dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos. Os direitos sexuais
foram definidos de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos. Os
programas e as plataformas de ao propostos nas conferncias acima citadas enfatizam a
necessidade de promover-se o efetivo envolvimento e co-responsabilidade dos homens nas
questes referentes sade sexual e reprodutiva. Exortam, tambm, os governos a
propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade
sexual e reprodutiva. (BRASIL, 2005b)
No Brasil, a taxa mdia geomtrica de crescimento populacional anual, no perodo
1991-2000, foi de apenas 1,63%, uma das mais baixas j observadas, refletindo a
continuidade do declnio da fecundidade, durante os anos 90. Este declnio generalizado no
Pas, segundo o IBGE e Censos Demogrficos de 1960 a 2000. A estimativa feita em 2005
que nasam 2,3 filhos por mulher. (BRASIL, 2005b)
Em 1984, o Ministrio da Sade elaborou o Programa de Assistncia Integral Sade da
Mulher (PAISM), com a colaborao de representantes de grupos feministas, gestores
476
estaduais e pesquisadores das universidades. O PAISM constitui-se como marco histrico, na
medida em que introduziu um novo enfoque nas polticas pblicas voltadas para a sade da
mulher, centrado na integralidade e na eqidade das aes, propondo abordagem global da
sade da mulher em todas as fases do seu ciclo vital e no apenas no ciclo gravdico-
puerperal. O Ministrio da Sade elaborou o documento Sade Sexual e Reprodutiva de
Homens e Mulheres, que contm propostas comuns para o desenvolvimento de polticas nos
pases do Mercosul. Trata-se de um documento pioneiro, que d relevncia sade das
mulheres, discutido e pactuado entre os Estados Partes e Pases Associados e aprovado como
plano de trabalho da Comisso Intergovernamental para Promover uma Poltica de Sade
Sexual e Reprodutiva, na XVII Reunio dos Ministros da Sade do Mercosul, realizada no
Rio de Janeiro, em 3 de dezembro de 2004. Esse Documento tem como fundamentao o
conceito de sade sexual e reprodutiva como componente dos Direitos Humanos e prope o
desenvolvimento de polticas comuns que contemplem as necessidades de mulheres e
homens. (BRASIL, 2005b)
Os ndices de mortalidade materna e neonatal no Brasil esto em patamares elevados
(nas capitais brasileiras, para o ano de 2001, a Razo de Mortalidade Materna corrigida foi de
74,5 por 100 mil nascidos vivos, segundo pesquisa realizada por Laurenti, e a Taxa de
Mortalidade Neonatal, para o ano de 2002, foi de 17,4 por 1.000 nascidos vivos, tendo-se
como fonte o MS/SVS/SIM/SINASC/IBGE), configurando-se esta situao uma violao dos
Direitos Humanos de mulheres e crianas e um grave problema de sade pblica, atingindo
desigualmente as regies brasileiras. A proposta de realizao do Pacto Nacional pela
Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal foi lanada, pelo presidente da repblica, no dia
08 de maro de 2004, e tal medida consiste na execuo de um conjunto de aes articuladas,
nas diferentes esferas de governo, pela qualificao da ateno obsttrica e neonatal, em
477
parceria com outros rgos de governo e entidades da sociedade civil organizada. (BRASIL,
2005b)
Entre as aes do Pacto, destacam-se a realizao de seminrios estaduais,
com a presena dos municpios; a pactuao na Comisso Intergestora
Tripartite (CIT), em maro de 2004; a viabilizao de apoio financeiro para
78 municpios com baixo ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) e
altos ndices de mortalidade materna e neonatal e outros indicadores de
sade desfavorveis; e a realizao de capacitaes em ateno obsttrica e
neonatal humanizada e baseada em evidncias cientficas para as principais
maternidades das capitais e municpios-plos. (BRASIL, 2005b, p.22)

A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e de Jovens, que ainda
est em fase final de elaborao, define a sade sexual e a sade reprodutiva como uma das
trs linhas prioritrias de ao, a partir do reconhecimento das questes de maior relevncia
na ateno sade de adolescentes e jovens. (BRASIL, 2005b)

Em novembro de 2004, foi realizada oficina para discutir e aprofundar o
marco terico-referencial e para definir macroestratgias em relao a essa
linha prioritria de ao. Esta oficina contou com a participao de
profissionais de sade, gestores, organismos internacionais, sociedades
cientficas, organizaes no governamentais e forte representao de
adolescentes e jovens. Na adolescncia, a sexualidade tem dimenso
especial, que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano
concomitante reestruturao do seu psiquismo. Ocorre, ainda, gradativa
definio de valores ticos e morais personalidade que se delineia, bem
como a incorporao de comportamentos e atitudes frente a uma estrutura
de padres sociais e sexuais fortemente influenciados pelas relaes de
gnero, raa e etnia, estabelecidos social e culturalmente. Nesse contexto, a
sade sexual e a sade reprodutiva da populao adolescente,
principalmente na faixa dos 10 aos 15 anos, deve ser o foco prioritrio de
anlise, de interveno e cuidados. Afinal, as expectativas familiares e
sociais sobre essa faixa no incluem, via de regra, maternidade ou
paternidade, fato este que pode acarretar conseqncias indesejveis para
adolescentes de ambos os sexos, seus (suas) parceiros (as) e para seus
filhos. (BRASIL, 2005b, p 19-20)


Dois aspectos importantes com os quais esta tese pretende contribuir so a poltica de
educao de sade reprodutiva do adolescente e os direitos reprodutivos que esto
assegurados ao cidado brasileiro, pois em 12 de janeiro de 1996, foi sancionada a Lei n.
9.263, que regulamenta o planejamento familiar no Brasil e estabelece o seguinte em seu art.
2: (BRASIL, 2005b)
Os direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos j reconhecidos
em leis nacionais, em documentos internacionais sobre Direitos Humanos,
em outros documentos consensuais. Esses direitos se ancoram no
478
reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de
decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a
oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer,
e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva.
Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de
discriminao, coero ou violncia. ( 7.3). (BRASIL, 2005b)

No perodo de 2000 a 2001, o Ministrio da Sade disponibilizou alguns programas e
protocolos relacionados humanizao da assistncia sade, como o Programa de
Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN), procurando garantir o acesso e qualidade
da assistncia sade da mulher e do recm-nascido. O mtodo Canguru estabeleceu normas
de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso. Em 2000, o Programa Nacional de
Humanizao e Assistncia Hospitalar (PNHAH) do Ministrio da Sade, abrangendo todos
os hospitais dos estados, incentivou a formao das Comisses Hospitalares para promover
aes humanizadas na assistncia e a valorizao dos profissionais de sade. Em 2003, o
Ministrio da Sade passa a outro patamar de ao na humanizao, a qual deixa de ser
programa para estabelecer-se como Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A PNH
constituda por princpios e diretrizes, dentre os quais a valorizao da dimenso subjetiva e
social, o trabalho em equipe, a grupalidade e a produo de sujeitos coletivos que permeiam
todas as aes de humanizao, segundo a Cartilha do Grupo de Trabalho sobre
Humanizao do Ministrio da Sade, em 2004. (SEIXAS, 2005)
Estes dados tm valor, quando ocorrem num pas onde sade e educao ainda no so
devidamente valorizadas, onde a desigualdade forte, como demonstram os nmeros abaixo:
A reduo da atividade econmica, em 2003, resultou em aumento da taxa de
desocupao do Pas, em relao observada em 2002, indo de 9,2% para 9,7% em
2003 (a taxa de desemprego era de 7,6% da PEA, em 1999). Os jovens, as mulheres
e os mais escolarizados foram os mais afetados pela desocupao, mantendo-se
tendncia verificada nos ltimos anos. A taxa de desocupao das pessoas com oito
anos ou mais de estudo (11,3%, em 2003) aumentou quase um ponto percentual em
relao ao ano anterior. Nas reas metropolitanas, a taxa mdia de desemprego para
o ano de 2003 foi de 12,3%. Em 2004, houve discreta reduo da taxa mdia de
desemprego no pas, que caiu para 11,5%. Nas seis regies metropolitanas
pesquisadas pelo IBGE havia 2,1 milhes de pessoas desempregadas em 2004,
contra 2,3 milhes em 2003. Em 2004, 39,9% da populao ocupada tinha carteira
de trabalho assinada, contra 39,1%, em 2003. Apesar da recuperao, esse nmero
est abaixo do verificado em 2002, de 41,4%. [....] A distribuio dos rendimentos
permanece bastante desigual. Em 2002, os 50% mais pobres se apropriavam de 15%
da renda, enquanto o 1% mais rico detinha 12,9%. A menor concentrao foi
479
observada na regio Sul (17,4% para os mais pobres e 11,4% para os mais ricos) e a
maior, na Regio Nordeste (15,6% para os 40% mais pobres e 15,8% para o 1%
mais rico). (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2005, p. 3 4)

O Relatrio de Desenvolvimento Humano (RDH) de 2004 atribuiu ao Brasil um ndice
de Desenvolvimento Ajustado ao Gnero (IDH) no valor 0,775, o que coloca o pas na 72
posio entre 177 territrios (175 pases, alm de Hong Kong (China) e do Territrio
Palestino Ocupado). (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2005)
A proporo de pessoas analfabetas na populao residente, maior de 15 anos, era de
11,6% em 2003, segundo o IPEA. A reduo foi maior entre as mulheres, permanecendo
grandes as desigualdades, na proporo de analfabetos em cada regio, com taxas superiores a
23% no Nordeste e de pouco mais de 6% na regio Sul. (ORGANIZAO
PANAMERICANA DE SADE, 2005)

A proporo de crianas entre sete e 14 anos que freqentaram a escola, em 2003,
correspondeu a 97,2%, sendo alta a taxa em todas as regies e mesmo nas reas
rurais (95,5%). A diferena expressiva, no entanto, quando a populao
distribuda segundo faixas de renda: enquanto no primeiro quintil a proporo de
95,2%, no ltimo quintil alcana 99,3%. Na faixa etria de zero a seis anos menos
de 38% tem acesso pr-escola ou creche e tambm aqui a desigualdade
expressiva segundo a renda: a taxa cai para menos de 29% no primeiro quintil e
alcana mais de 50% no ltimo quintil. Entre crianas que tm entre quatro e seis
anos 68% estavam freqentando escola em 2003. [...]
Maiores diferenas so observadas na proporo de jovens que freqentam o ensino
secundrio e as universidades: a taxa de escolarizao da faixa etria entre 18 e 24
anos varia entre 28% no primeiro quintil e 52% no ltimo quintil de renda. Cerca de
32% dos que estudam, nessa idade, freqentam ensino superior, 42% o nvel mdio
e 20,4% ainda esto freqentando o ensino fundamental, refletindo a grande
defasagem srie/idade que prevalece no sistema de ensino. A menor proporo de
jovens dessa faixa etria cursando o terceiro grau encontrada na regio Nordeste
(15%). Na faixa entre 15 e 17 anos, a desigualdade um pouco menor, mas tambm
expressiva: a taxa de escolarizao varia entre 74% no primeiro quintil e 95% no
ltimo quintil. Surpreendentemente, a menor taxa de escolarizao da populao
mais pobre, nessa faixa etria, foi encontrada na regio Sul (70%). 85% dos que
cursam o nvel mdio o fazem na rede pblica de ensino e 72% dos que cursam o
ensino superior esto na rede privada. (ORGANIZAO PANAMERICANA DE
SADE, 2005 p.6)

A par de no ter havido drstica mudana nos padres educacionais do pas, os hbitos
relativos ao parto no Brasil mudaram muito. Internacionalmente a transio do parto
domiciliar para o parto institucional vem se passando de diferentes modos, em diferentes
velocidades, em cada pas. J nas dcadas de 1930 e 1940, o obstetra ingls Grantly Dick-
480
Read, que atendia muitos partos domiciliares, revelou que, no ambiente do lar, as mulheres
pariam mais naturalmente, aparentemente sem medo e sem necessidade de medicao para a
dor. Comparando suas pacientes domiciliares com as hospitalares, concluiu que muito do
medo e da dor do parto eram reforados pelo ambiente e pelo atendimento do hospital, e que
os profissionais do hospital isolavam a parturiente e ofereciam clorofrmio e outros
narcticos para a dor, em vez de contato, suporte emocional e encorajamento, como descreve
Mary Kroeger em seu livro Impact of Birthing Practices on Breastfeeding (Impacto de
Prticas no Parto sobre o Aleitamento). (KROEGER apud RATTNER, 2006)
Ainda hoje, a situao permanece a mesma da observada por Grantly Dick-Read,
segundo o relatrio Cuidados no Parto Normal, da Organizao Mundial de Sade (OMS), de
1996. Uma mulher com gravidez de baixo risco, tendo seu primeiro filho em hospital de
ensino, pode ser atendida por at 16 pessoas durante as seis horas de trabalho de parto e ainda
assim estar s a maior parte do tempo. (HODONETT e OSBORN apud OMS, 1996)
Neste mesmo documento o parto normal definido como:
Aquele que tem um comeo espontneo, baixo risco, e que se mantm como tal at
dar luz o beb que nasce espontaneamente em posio ceflica, entre 37 e 42
semanas completas. Depois de dar luz, tanto a me como o beb se encontram em
boas condies. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996. p. 7)
Ainda segundo este documento, em um trabalho realizado no Kenia, por Mati et al., em
1983, ficou demonstrado que 84,4% dos partos foram sem complicaes. 70% a 80% das
mes podem ser consideradas como de baixo risco. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA
SALUD, 1996)
No obstante estas evidncias, os grandes desafios para a ateno materno-infantil na
regio da Europa incluem super-medicalizao, pouca educao em sade e insuficiente
colaborao inter-profissional e multidisciplinar. Alm disso, o nvel de ateno primria tem
sido freqentemente negligenciado e as internaes hospitalares so demoradas mesmo para
condies maternas e neonatais sem complicaes, resultando em uma assistncia pouco
481
custo-efetiva e sem satisfao da clientela, o que determina falta de continuidade do cuidado
para mes e bebs. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
Transformaes no sistema de sade da mulher e da criana esto ocorrendo no Brasil,
mas, em novembro de 2006, o modelo de assistncia do chamado parto tpico (ou modelo
tecnocrtico) se caracterizou sistematicamente por: (DINIZ, 2006)

Imobilizao no trabalho de parto e durante o perodo expulsivo.
Posio horizontal no parto (anti-fisiolgica, mais dolorosa).
As pernas abertas e levantadas, sem respeito privacidade.
Induo ou acelerao do parto de rotina.
Restrio ou proibio de acompanhantes.
Episiotomia (rotina no Brasil e Amrica Latina), o corte cirrgico da musculatura e
do tecido ertil da vulva e vagina.
Frceps nos primeiros partos (hospitais-escola).
Uso disseminado da manobra de Kristeller (fundal pressure).
Dor iatrognica - sem peridural no SUS. (DINIZ, 2006)

A casa de parto, como estratgia de mudana do modelo, prioriza:
Valorizao do parceiro/acompanhante sentimento de compartilhao.
Acolhimento pelo profissional e pelo servio.
Valorizao do grupo de gestante.
Profissional no desconhecido.
Ambiente acolhedor, diferente do hospital.
Valorizao do manejo da dor com recursos no-farmacolgicos.
A redescrio da dor.
Valorizao da presena da enfermeira.
Postura ativa da mulher, dona do seu prprio corpo, como protagonista do seu
prprio parto.
Parto como vivncia prazerosa.
Satisfao com o atendimento, retornando a ter o beb novamente naquela Casa.
Relao de simetria entre profissional e usuria. (Baseado na apresentao da CP de
Juiz de Fora no I ENCP) (DINIZ, 2006)

1.4 O incio do Ritual de como Esquecer a Conexo com o Feminino: as Cadeiras de
Rodas, Mudanas de Roupas, Privao do Acompanhante, Alojamento Separado, Enema.

O parto hospitalar comunica para a mulher, a cada momento, que ela est doente, que
no capaz de se haver com seu corpo e, menos ainda, com o corpo do filho que ela ter.
Quando ela pe o p no hospital, em muitos deles, a primeira providncia coloc-la numa
cadeira de rodas, trocar-lhes a roupa por uma roupa do hospital. Estes procedimentos
comunicam no somente que ela no capaz de ir com suas prprias pernas no ato de parir,
como tambm que ela deve despir-se da sua identidade pessoal. Em alguns hospitais ainda se
482
faz tricotomia de rotina, o que j foi regra mundial, alegando-se que isto diminui a
contaminao do campo no nascimento para o beb, o que absolutamente no ocorre.
(SEROPIAN e REYNOLDS,1971) A tricotomia aumenta o risco de infeco, segundo Cruse,
em 1977, e Mahan e McKay em 1983 (DAVIS-FLOYD, 1992; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006) sendo explicada como mais assptica e isto, como todas as vezes
em que se cortam cabelos, no deixa de ser um ritual de entrega absoluta. Sendo que, no caso
da preparao para o parto, proposto, de maneira subliminar, que a genitlia deva ser tratada
como infantil, somado-se ao fato de se conversar com a mulher usando palavras no
diminutivo, ou seja, afirmando que ela uma infante e que o todo poderoso hospital, senhor
absoluto do conhecimento, decide que a infante vai ser tratada com esta nova identidade que
normalmente o numeral (a parturiente do quarto nmero tal), pois esta a identidade
possvel para o hospital, instituio em nome da qual o corte de cabelo foi feito. Ela estar
distante de sua verdadeira essncia adulta de mulher a qual hormonalmente fundamental em
caso de parto. Quanto mais ela mesma puder ser mulher e adulta, em toda sua natureza
particular, mais oxitocina, endorfinas e outros hormnios imprescindveis para a realizao de
um parto sero liberados pelo seu corpo. O parto demanda um estado de entrega da mulher
sua natureza mais fundamental e primeva, enquanto no h espao para estes hormnios
funcionarem direito em um lugar institucionalizado com regras as quais todos devem se
submeter e que impe um poder completamente hierarquizado, como acontece com uma
instituio hospitalar.
Depois deste ritual de entrada, que de despersonalizao extrema diante de algo que
precisa ser to ntimo, particular e pessoal, ainda vem sendo praticado em uma grande parte
de hospitais no mundo, inclusive no Brasil, a separao do pai ou do (a) acompanhante
escolhido (a) pela mulher. Novamente, outra configurao de privao de algo pessoal de
importncia emocional para a mulher. Ser que difcil entender que, ao hospitalizar-se o
483
parto, este fundamental ritual de passagem, introjetam-se srios valores em quem entra na
vida (afinal, a primeira impresso a que fica e esta expresso utilizada em quase todas as
lnguas)? Ainda mais hoje, sabendo que o neonato nasce em um estado especial de
conscincia, apto a gravar, para sempre, tudo em sua mente como modo de ser e de viver. Se
ele recebido de modo impessoal, sem alento ou aconchego, privado de afeto, esta primeira
impresso agir na mente de tal indivduo pela vida afora. Logo, no sem motivo que o
tratamento que se d ao meio ambiente seja impessoal, nem sem razo que o ser humano
tenha merecido to pouco cuidado no planeta, nem que, enfim, a prpria vida humana tenha
sido to pouco importante.
Desastres naturais causados por alteraes climticas multiplicaram-se cinco vezes, nas
ltimas duas dcadas, por todo o mundo. (HARTL apud GRILLE, 2005) Em 2000, mais de
um milho de pessoas morreram no planeta como resultado da poluio do ar. (WHO, 2003)
Enquanto isso, 89 bilhes de dlares foram gastos, em 1998, na explorao e na produo de
petrleo e, se tal soma fosse gasta em pesquisa de energia alternativa, a energia solar seria
comercialmente vivel. (GRILLE, 2005)
bastante comum localizar a culpa da questo da fome na superpopulao mundial.
De fato, trs quartos da populao mundial vive com menos de U$S 2 por dia e 58% da
populao est desempregada. Ocorre uma disparatada distribuio de riqueza que consome
recursos de modo compulsivo, pois 225 mega-ricos consomem, individualmente, em recursos
o equivalente ao que 2,5 bilhes de pessoas precisariam para viver com conforto
humanamente aceitvel. (UNDP apud GRILLE, 2005) No restam dvidas que os indivduos
nascidos em to hierarquizadas instituies sejam os que constroem uma sociedade deste
modo.
No Brasil, em concordncia com a orientao da OMS (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1985), foi iniciada uma campanha encabeada pela Rede de Humanizao
484
do Nascimento (REHUNA), em 2000, para que a mulher tivesse direito ao acompanhante no
parto. Esta campanha teve apoio da Rede Nacional Feminista de Sade, dos Direitos Sexuais
e Direitos Reprodutivos, da Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras e da
Unio dos Movimentos Populares de Sade de So Paulo. (BRGGEMANN et al., 2005) Em
7 de abril de 2005, o Congresso Nacional sancionou, pelo Presidente da Repblica, a Lei de
nmero 11.108 que obriga os servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS), da rede
prpria ou conveniada, a permitirem a presena de um acompanhante escolhido pela
parturiente durante todo o perodo de trabalho de parto, parto e ps-parto imediato. (BRASIL,
2005a) Este pode ser considerado um dos primeiros passos dados pelo pas na questo da
humanizao do parto. Embora a lei exista, muitos hospitais ainda alegam no possuir
estrutura para cumpri-la, razo pela qual o Ministrio da Sade deflagrou, em maio de
2006, uma campanha nas redes pblica e privada de sade sobre a existncia deste direito. O
fato que no modelo da mulher sem acompanhante a prtica hospitalar informava ao
inconsciente da parturiente que ela estava doente, o que aumenta o medo, a adrenalina e, por
conseqncia, diminui a oxitocina, hormnio que facilita o trabalho de parto. Tal cascata
hormonal leva induo do parto ou mesmo cesariana, devido paralisao do trabalho.
Foi pesquisado o efeito do alojamento conjunto na futura relao dos pais com o beb.
Para tanto, foram dados a pares de me e criana de baixa renda, escolhidas fortuitamente,
alojamento conjunto (N = 143) e aos outro pares foi dado o procedimento de rotina, ou seja,
de separao (N = 158). idade de 17 meses, verificou-se que: dois em alojamento conjunto
e dez do grupo controle tinham um relacionamento inadequado; um do alojamento conjunto e
oito do grupo controle foram hospitalizadas em funo destes problemas; um do alojamento
conjunto versus cinco do grupo controle haviam sido notificados pelos Servios de Proteo
Criana por maus tratos. Nenhuma criana que havia experienciado o alojamento conjunto
havia sido deixada aos cuidados de outros adultos no dia e na hora da anlise, enquanto que
485
cinco do grupo controle estavam sob os cuidados de terceiros. Este estudo correlacionou
alojamento conjunto com maior suficincia de ateno parental. (OCONNOR, S. et al., 1980)
Foram realizados estudos para avaliar a vantagem da presena de acompanhante ou de
doula (do grego, a mulher que serve), que so mulheres com um treinamento especial para dar
suporte parturiente durante o trabalho de parto, tambm chamadas de assistentes,
acompanhantes do parto. Eventualmente h mulheres que fazem este trabalho sem que tenham
tido treinamento em especial, mas, como j tiveram filhos, sentem-se capazes de dar suporte a
outra mulher neste momento. A mulher percebe na existncia do acompanhante um grande
ponto de apoio emocional e fsico. A doula sabe, em geral, aplicar massagens efetivas,
auxiliar na deambulao e no banho, alm de encorajar no perodo expulsivo. As necessidades
das mulheres variam com sua cultura, condies fsicas e psquicas. (ENKIN et al. apud
BRGGEMANN et al., 2005)
Os primeiros ensaios clnicos para avaliar os efeitos do suporte mulher durante o
trabalho de parto foram realizados na Guatemala, na dcada de 80, tendo mulheres leigas, sem
treinamento, protagonizando essa interveno. Na dcada de 90, estudos semelhantes foram
realizados na Amrica do Norte com doulas. Nessas duas dcadas e no incio do sculo XXI
tambm foram desenvolvidos estudos no Canad para avaliar o suporte provido por
profissionais de sade, com parteiras leigas ou em treinamento e enfermeiras.
(BRGGEMANN et al., 2005)
Alguns estudos tornaram-se clssicos no assunto, o primeiro deles foi realizado na
Guatemala por Sosa e colaboradores que acompanharam 40 primparas, desde o incio do seu
trabalho de parto (com um a dois centmetros de dilatao do colo), em gravidezes de baixo
risco, acompanhadas por mulher leiga, sem treinamento especial, sendo que no era permitida
a entrada de acompanhante e no hospital no havia monitoramento eletrnico nem fetal, nem
da parturiente. O resultado foi que as mulheres tiveram uma favorvel evoluo do trabalho
486
de parto. (SOSA et al., 1980) O outro estudo foi feito por Klaus et al., em 1986, em hospital
universitrio, com recursos tcnicos e equipamentos, onde as pacientes eram mantidas no leito
do pr-parto, facilitando a rotina hospitalar. 465 primparas, com gestao a termo, foram
observadas, elas tinham dilatao somente at trs centmetros e gravidez de baixo risco.
Havia mulher sem treinamento obsttrico, mas no havia acompanhante prximo da
parturiente. Em ambos os grupos estudados a taxa de cesariana foi menor do que a taxa do
grupo controle, houve menor uso de oxitocina sinttica, houve diferena significativa no
nmero de neonatos que precisaram ser levados a unidades de tratamento intensivo.
(BRGGEMANN et al., 2005)
Um estudo no Canad avaliou 103 primparas de baixo risco, auxiliadas por parteira
leiga ou com pouco treinamento, no qual era permitida a presena do pai. Na comparao dos
grupos, o fator que fazia diferena favorvel evoluo do parto era a presena do
companheiro, pois o uso de analgsicos foi muito menor, tiveram menos laceraes de trajeto,
menos uso de frceps, menos cesreas e as mes sentiram mais apoio emocional, se
comparadas com as mulheres que no tiveram esta assistncia. (HODNETT e OSBORN,
1989b)
Um outro estudo foi realizado para avaliar a influncia do apoio durante o trabalho de
parto sobre seus efeitos, as mes e seus bebs no intrapartum contnuo (trabalho de parto),
comparado, posteriormente, com os partos que contavam com cuidado habitual, atravs do
Cochrane Registro Central de Testes, do mtodo padro da Cochrane Colaborao Gravidez
e Grupo de Parto. Todos os autores participaram na avaliao de qualidade metodolgica.
Foram includas 15 tentativas que envolveram 12.791 mulheres. Comparao primria:
mulheres que tiveram apoio de intrapartum contnuo eram menos provveis de receber
analgesia intrapartum, nascimento operativo ou informar descontentamento com as suas
experincias de parto. Anlises de subgrupo: em geral, apoio de intrapartum contnuo era
487
associado com maiores benefcios quando o provedor no era da equipe do hospital, quando o
suporte comeou logo no incio do trabalho de parto e em colocaes nas quais a analgesia
peridural no estava habitualmente disponvel. Concluem os revisores: todas as mulheres
deveriam ter apoio ao longo do trabalho de parto e nascimento. (HODNETT et al., 2003)
Em 1991, na frica do Sul, Hofmeyer estudou 189 nulparas em trabalho de parto com
dilatao cervical menor que seis centmetros, sem complicaes obsttricas, contando com
ajuda de mulher voluntria sem conhecimento tcnico, sem permisso do acompanhante.
Neste grupo, as mulheres requereram mais analgesia e com mais freqncia.
(BRGGEMANN et al., 2005)
1.5 Doulas
Em outros dois trabalhos, realizados nos Estados Unidos, em 1991, Kennel et al.
observaram 412 nulparas na fase ativa de trabalho de parto, com dilatao entre trs e quatro
centmetros, com a companhia de doula (treinada), onde no era permitido a presena de
acompanhante. Houve menos uso de frceps, menor tempo de trabalho de parto, menor
necessidade de analgesia e menor uso de oxitocina sinttica. (KENNEL et al., 1991) O outro
estudo, feito por Kennel e McGrath, em 1993, com 570 parturientes, acompanhadas por
doula, sem permisso de outros acompanhantes mostrou que, em ambos os grupos estudados,
a taxa de cesariana foi menor do que a do grupo controle. (BRGGEMANN et al., 2005)
Em um estudo randomizado, 103 mulheres receberam suporte de rotina ou suporte
especial com uma pessoa experimentada. As que receberam suporte especial tiveram menos
chances de parto com intervenes, sendo que aquelas que no receberam tinham duas vezes
mais chances de ser medicadas e tambm tinham um parto mais longo, sofriam menos
laceraes de trajeto, menos frceps e cesrea, e relataram sentir maior conforto emocional.
(HODNETT e OSBORN, 1989b)
488
Estudo controlado randomizado foi realizado, em Johannesburg, com 198 nulparas em
trabalho de parto com objetivo de analisar o impacto da presena de acompanhante na
evoluo do trabalho de parto, numa comunidade atendida em hospital. Metade do grupo
ficou sem acompanhante e outra metade ficou com acompanhante no treinado, de escolha da
paciente. Houve reduo da presso arterial da parturiente, diminuio do tempo de trabalho
de parto, diminuio do nvel de ansiedade e a dor relatada nas 24 horas subseqentes ao parto
era menor no grupo alvo. Aps seis semanas, as mulheres que haviam tido apoio estavam
fazendo aleitamento materno exclusivo, com flexibilidade de horrio, consideravam que se
tornar me era uma tarefa fcil e sabiam manejar bem seus bebs. (HOFMEYR et al., 1991)
Wolman et al. aprofundaram-se no estudo desta amostra e verificaram, valendo-se da Escala
Pitt de Inventrio de Depresso e da Escala de Edimburgo, que as mulheres que haviam tido
doulas apresentavam uma pontuao total menor (ambas as escalas pontuam depresso),
nenhuma tinha risco de depresso e possuam auto-estima positiva. (VALDES e MORLANS,
2005)
No Canad, foram observadas 413 nulparas de gestao singular, a termo, com
dilatao cervical inferior a quatro centmetros, com presena de doula e com acompanhante.
O grupo que tinha doula no fazia diferena em relao ao controle, pois o fator diferencial
era a presena do acompanhante. Houve menor uso de oxitocina sinttica, chegando a ser
17% menos do que no grupo controle. (GAGNON et al., 1997)
Na cidade do Mxico, Langer et al. estudaram 724 nulparas de gestao singular,
dilatao cervical de menos de seis centmetros, sem indicao de cesariana, com doulas, sem
acompanhante, que foram avaliadas no ps-parto imediato, atravs de questionrios, e
tambm nos 40 dias depois do parto. Elas tiveram melhor condio emocional durante o
parto, os quais foram mais curtos. No obtiveram mudanas nos procedimentos mdicos uma
vez que, dentro do hospital, ainda ficaram sujeitas aos procedimentos de rotina, alm de no
489
terem demanda por falta de informao. O aleitamento logo aps o parto foi mais fcil, as
condies emocionais das mes no ps-parto tambm foram melhores. (LANGER, 1998)
Hodnett et al., em 2002a, fizeram uma reviso sistemtica de literatura e verificaram que
seis entre 15 trabalhos avaliaram o efeito do suporte em relao ao ndice de satisfao da
mulher. As que receberam suporte relataram uma viso mais positiva do parto. Outra forte
influncia notada no trabalho de parto foi o fato de o(a) acompanhante ser escolhido(a) pela
parturiente, pois o resultado da participao era ainda mais positivo. Notaram ainda que um
fator que coibia o resultado de diminuio de procedimentos, mesmo com a presena da
doula, era se o parto ocorria num ambiente hospitalar, onde as rotinas eram praxe. Tambm
observaram que o suporte mais efetivo se ocorre desde o incio do trabalho de parto e o
hospital no dispe de peridural de rotina. Os maiores benefcios ocorrem quando o membro-
suporte no da equipe do hospital. (BRGGEMANN et al., 2005)
Scott pesquisou o suporte, contnuo ou intermitente, promovido por doulas, mulheres
leigas, parteiras ou estudantes de parteiras, as quais ele denomina, de forma geral, como
doulas. A presena dessas mulheres no acompanhamento do trabalho de parto teve impacto na
reduo do uso de analgesia, de oxitocina, da taxa de cesrea e do tempo de trabalho de parto.
(SCOTT et al., 1999)
A doula a mulher que acompanha o parto. Antroplogos apontam para o fato de que,
em culturas de caadores, coletores e agrcolas, as mulheres contavam com este apoio. No
entanto, com a ida do parto para o hospital, esta prtica arraigada no inconsciente coletivo foi
cortada e, recentemente, ela est sendo descoberta e retornando prtica que era conhecida de
sempre. A mulher volta a poder parir com a ajuda de outra mulher em quem ela confia.
H 25 anos, Klaus et al. observaram que, em mais de 5 mil mulheres vistas em 16
estudos randomizados e controlados, o apoio de uma mulher no trabalho de parto resultou em
490
reduo da durao do trabalho de parto, da necessidade de analgesia e de incidncia de
cesreas, com tendncia a haver mais partos naturais. (VALDES e MORLANS, 2005)
Simkin e Ancheta, em 2000, demonstram que as lembranas do parto continuam sendo
vivas na vida das mulheres, por 20 anos, e o que faz diferena para elas no o tempo, nem o
desenrolar do parto, mas o fato de estar acompanhada, informada e respeitada e, nisto, a
presena da doula contribui enormemente. (VALDES e MORLANS, 2005)
Em Nova Jersey, foi realizado estudo comparativo entre os resultados do trabalho de
parto de mulheres acompanhadas por uma pessoa de apoio adicional (doula ou outra mulher)
e os resultados em mulheres que no tiveram esta pessoa de apoio adicional (grupo controle).
Eram 600 mulheres nulparas, pacientes do ambulatrio perinatal tercirio (que ocorre depois
do parto), com gravidez singular de pouco risco e que puderam escolher uma amiga ou uma
mulher membro de sua famlia para ser doula secular (no treinada), as quais receberam um
treinamento de doulas profissionais, em duas sesses de duas horas. Percebeu-se que o
trabalho de parto acompanhado pela pessoa escolhida pela paciente foi mais rpido, no
tendeu a ser complicado, teve menos analgesia ou o uso da peridural ocorreu mais
tardiamente, e os nveis de Apgar foram mais altos para o primeiro e o quinto minutos. Assim,
as mulheres de baixa renda, as quais no arcam com o pagamento de uma doula profissional
durante o trabalho de parto, podem ser beneficiadas. (CAMPBELL et al., 2006)
Quinze estudos controlados e aleatrios acompanharam 12.791 participantes em suas
evolues, com apoio personalizado permanente. Esta foi a maior reviso realizada at o
momento. A investigao abrangeu pases desenvolvidos (Blgica, Canad, Reino Unido,
EUA) e em desenvolvimento (Botswana, Guatemala, Mxico e frica do Sul) e demonstrou
que as parturientes que recebem apoio personalizado permanente tm menos probabilidades
de receber analgesia ou anestesia regional, tm tambm menos chances de terem um parto
vaginal instrumentado ou uma cesrea (todas estas diferenas foram estatisticamente
491
significativas). Existe maior probabilidade de que tenham um parto vaginal espontneo. O
apoio contribui tambm para um maior nvel de satisfao com a experincia do parto. Os
efeitos so ainda maiores quando no h analgesia peridural disponvel, alm de outras
rotinas, e quando o apoio de uma s pessoa que no trabalha no hospital. No foi registrado
nenhum efeito negativo do apoio personalizado em nenhum dos trabalhos. Esta reviso
conclui que tais resultados so muito importantes nos pases em desenvolvimento, onde a
prtica de hospitalizao com muita medicao e a proibio de acompanhante, isto aponta
para resultados piores no atendimento ao parto, em pases com tais prticas. (LANGER, 2006)
No Brasil, na dcada de 90, no Rio de Janeiro, foi iniciada a implantao da Poltica de
Humanizao do Parto e do Nascimento e uma das estratgias foi a utilizao de enfermeiros
obsttricos nos partos de baixo risco, como j ocorria em pases europeus. Com isto, muda-se
tambm as prticas de rotinas institucionais. O conceito de humanizao na assistncia diz
respeito utilizao de novos modos de conduta, mais voltados s necessidades das mulheres
e de suas famlias, e isto implica, muitas vezes, em mudanas fsicas no ambiente hospitalar.
O aspecto mais marcante da humanizao o respeito, por parte do profissional, aos aspectos
da fisiologia do parto e a no interveno desnecessria, bem como a compreenso dos
aspectos culturais e sociais do parto, oferecendo o devido suporte mulher e a seus familiares,
sobretudo facilitando a formao do vnculo me-beb. Entram nesta lista tambm o respeito
autonomia da mulher no planejamento do parto, assim como de sua escolha de
acompanhante. O grande desafio da implementao deste modelo fazer com que os mdicos
abdiquem de sua tradicional viso de poder e abram mo de intervir, contrariando o modo de
treinamento que tiveram. Este modelo foi se tornando cada vez mais tecnolgico. Em muitos
pases na Europa, especialmente Inglaterra e Holanda, aos obstetras esto destinadas apenas
as grvidas de alto risco, segundo Wagner, em 1994. A tecnologia como referncia de
segurana foi algo que se estabeleceu nas ltimas dcadas, na formao mdica: a idia de
492
que a segurana advm da mquina e no do corpo da mulher muito arraigada no modelo de
formao mdica tradicional. A enfermeira obsttrica tem sua formao voltada para dar
maior nfase aos aspectos fisiolgicos do parto, assim como a suas dimenses socioculturais e
emocionais, privilegiando a formao baseada na compreenso do fenmeno singular que o
parto, como evento saudvel da vida e de alto significado, segundo Riesco, em 2002. (DIAS,
2005)
Em um estudo, 496 mulheres, acompanhadas desde o pr-natal por enfermeiras-
parteiras, as quais recebiam superviso de quatro mdicos obstetras, foram comparadas a 611
pacientes, acompanhadas na mesma comunidade por obstetras de clnicas privadas, entre 1
de agosto de 1991 e 31 de maro de 1994. A taxa de cesrea, 13,1% (10,5% no
acompanhamento de enfermeiras) era significativamente mais baixa entre as mulheres que
fizeram pr-natal com enfermeiras-parteiras, enquanto as pacientes dos obstetras tinham
26,4% de cesreas e havia ainda uma percentagem alta (81,8%) de pacientes privadas que
elegeram repetir cesreas. (BLANCHETTE et al., 1995)
No Brasil, em 1998, o Ministrio da Sade reconheceu, oficialmente, a assistncia ao
parto por enfermeiro obstetra nos hospitais conveniados pelo SUS e normalizou a
remunerao dos profissionais. Em 1999, o Ministrio props a criao de Centros de Parto
Normal, unidades que permitem a assistncia ao parto e que esto fora do hospital, destinadas
a pacientes de baixo risco e que podem funcionar sem mdicos. Em 2001, o Ministrio da
Sade editou o manual Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Mulher, no
qual fica definido aquilo que o Ministrio entende por humanizao da assistncia, o que
significa, principalmente, evitar as intervenes desnecessrias e preservar a privacidade e a
autonomia das pacientes. Com apoio do Ministrio, desde 1998, foi possvel realizar 55
cursos de especializao em obstetrcia, que capacitaram 854 profissionais para a rede do
493
SUS, em todo o pas. No obstante as posies do Ministrio, ainda h muita resistncia na
adoo deste modelo de modo global dentro do pas, por parte dos mdicos. (DIAS, 2005)
Teixeira, uma doula no Rio de Janeiro com experincia de 28 anos, usa recursos como
moxabusto, florais, fitoterapia, do-in, yoga, cromoterapia, assim como outras doulas do
mundo. Estudos mostram que a presena da doula reduz em 50% o ndice de cesrea, diminui
em 25% o tempo de trabalho de parto, reduz em 40% o uso de oxitocina e em 30% o uso de
peridural. (TEIXEIRA apud MARINHO, 2007)
1.6 Enemas
Apesar de vir sendo abolido, o uso de enema ainda se mantm como prtica em muitos
hospitais. A alegao para a manuteno de tal prtica que as fezes podem contaminar o
campo no momento do nascimento e isto traria infeco para o feto. Foram feitos muitos
trabalhos que provaram a ineficcia de tal procedimento. S para citar um que estudou 149
mulheres com gravidezes singulares nas quais era feito enema e, para efeitos de comparao,
em 125 controles no era feito tal procedimento. Nenhuma evidncia apontava para o fato de
haver mais infeco intestinal nos bebs das mes que no fizeram enema. (ROMNEY e
GORDON, 1981; DRAYTON e REES, 1984) Outro estudo tambm no encontrou
evidncias, analisando 72 pacientes. (WHITLEY e MACK, 1980)
1.7 O que Poderia Dificultar o Nascimento: a Posio de Parir, o Jejum, a
Alimentao Parenteral.

1.7.1 A Posio de Parir
Ao iniciar o assunto sobre a posio de trabalho de parto importante saber como ela foi
introduzida, pois no fisiolgica, como demonstram estudos histricos e antropolgicos,
visto que, h menos de trs sculos, a maioria das mulheres de todas as raas e culturas
adotava uma postura vertical, durante o trabalho de parto, nos perodos de dilatao, expulso
ou mesmo dequitao. Essas mulheres ficavam de p, de joelhos, de ccoras ou sentadas;
penduravam-se com as mos numa corda presa ao teto ou caminhavam acompanhadas pelo
494
marido ou por familiares. S deitavam para descansar por curtos perodos. (SABATINO et
al., 1992, apud RATTO, 1997) Com um olhar puro e simples de conhecimento das mais
bsicas noes de fsica mecnica podemos apreender que o comportamento ancestral apenas
refletia uma instintiva percepo da fisiologia, pois fisicamente inadequada a postura que
no seja de ccoras apoiada, ou de p.
Na Frana de 1700, diante de um cenrio de alta mortalidade materna e com uma
aristocracia obesa e de vida sedentria, os mdicos definiram que os partos eram
inerentemente patolgicos e anormais, passando a aumentar sua participao na soluo de
complicaes obsttricas que implicavam em risco de vida materna, tirando, deste modo, as
parteiras deste evento. A morte da nora de Maria de Mdicis, a Duquesa de Montpensier, ao
dar luz a Grande Mademoiselle, foi o fato que marcou a expulso de Louise Bourgeois
como parteira da famlia real. Louise de Lavallre, amante do rei Lus XIV (1638-1715), foi a
primeira mulher assistida por um homem, Julien Clment, sendo o primeiro parto deitado de
que se tem registro, na presena de Lus XIV escondido atrs de uma cortina. (ODENT apud
RATTO, 1997) Era fato sobejamente conhecido que o rei apreciava ver mulheres dando luz
e ficava frustrado pela viso pouco facilitada que tinha quando o nascimento ocorria num
banquinho de parto. Assim, Julien Clment tornou-se o primeiro cirurgio parteiro, apesar das
violentas reaes, tais como a do decano da Faculdade, Phillippe Hequet, que publicou um
volume sobre a indecncia dos homens que fazem o parto de mulheres, logo a burguesia
seguiu o exemplo da princesa. (DUNDES apud RATTO, 1997) Atribui-se Franois
Mauriceau (1637-1709), um conceituado mdico dessa poca, a maior influncia na mudana
da posio para o parto. Segundo ele, a posio reclinada seria a mais confortvel para a
parturiente e para o profissional que assistisse o parto e, em funo de tal concluso,
considerado o criador da nova obstetrcia, pois foi o primeiro a encorajar mulheres a adotarem
uma postura em decbito dorsal. A posio supina - deitada de costas que, no incio, foi
495
usada apenas durante os perodos de expulso e nascimento, passou, posteriormente, a ser
indicada tambm para a fase de dilatao cervical. (RATTO, 1997)
Outro motivo para o uso de tal postura era a facilitao para o uso do frceps. Este
instrumento era conhecido desde o sculo III, mas caiu em desuso em 1588, quando foi
redescoberto por Chamberlen, cuja famlia guardou o segredo de sua construo at 1720, ano
em que sua utilizao aumentou dramaticamente. (RATTO, 1997)
Cada pas adotou uma postura, considerando-a mais adequada. Assim, a posio deitada
horizontal foi, inicialmente, adotada nos EUA, no sculo XIX; a reclinada, na Frana; a
lateral, na Inglaterra; e em cadeiras de parto, na Alemanha. No h registro que justifique essa
divergncia, mas parece que a convenincia do profissional teve um papel crucial nessas
decises. (DUNDES apud RATTO)
O interesse crescente dos mdicos pela obstetrcia, porm, promoveu um significativo
aumento da mortalidade materna devido febre puerperal, durante os sculos XVII, XVIII e
XIX, at que Semmelweiss, do Hospital Universitrio de Viena, notou que havia uma taxa de
mortalidade materna diferente entre os partos realizados em enfermarias e aqueles feitos por
mdicos e estudantes de medicina. A mortalidade nos partos feitos por eles era de 9,9%,
enquanto que nos partos realizados por parteiras esta taxa era de 3,9%. Aps algum tempo,
Semmelweiss concluiu que o agente envolvido na febre era transmitido pelas mos infectadas
dos mdicos, principalmente os que saam das salas de autpsia e, logo depois, realizavam
partos, sem lavar as mos. Semmelweiss institui a obrigatoriedade de lavarem suas mos com
soluo clorada, o que fez a mortalidade cair para 1,3% na enfermaria, conduzida pelos
mdicos. (DUNDES apud RATTO, 1997) A descoberta do hngaro Ignac Philipp
Semmelweis (1818-1865) de que algo carreado pelas mos dos mdicos, provindo de salas de
autpsias, gerava as altas taxas de infeco, a febre do parto, como chamavam, ocorreu em
1847, 20 anos antes de Pasteur falar sobre germes. No obstante os resultados positivos, o
496
chefe da obstetrcia considerou um insulto a afirmao de que as mos mdicas pudessem ser
vetores de contgio e aboliu a prtica, em 1889, acarretando o aumento do nmero de casos
de febre puerperal. Na poca, esta afirmativa, custou a Semmelweis a sada do hospital e o
mdico caiu em desgraa nos crculos mdicos de Viena, acabando por retornar Hungria,
onde terminou a vida marginalizado at ir para um asilo de loucos. (TANS e BROWN, 2006)
De meados do sculo XVIII at o final do sculo XX, as prticas obsttricas no foram
padronizadas e vrias formas de posies horizontais prevaleceram. Ao que parece, a adoo
e o uso da posio de litotomia no foi baseada em pesquisa cientfica bem fundamentada,
sendo, provavelmente, decorrente do conflito interprofissional entre cirurgies e parteiras e do
desenvolvimento da obstetrcia, ao ser afetada pela prtica da litotomia. (DUNDES apud
RATTO, 1997)
Na posio de p ou reclinada, o esforo cardaco reduzido. (UELAND e HANSEN,
1969(a), 1969(b); SCHNEIDER et al., 1984; ANDREWS et al., 1993) A me deitada diminui
o aporte de sangue para o beb, pois comprime a veia cava que traz o retorno venoso ao
corao. Desta forma, a prpria mulher tem menor quantidade de sangue arterial para si e para
seu filho. A continuidade desta postura leva ao sofrimento fetal, o que facilmente conduz
indicao de cesrea. (ARBITOL em 1985; ECKSTEIN e MARX apud DAVIS-FLOYD,
1992)
Diversos estudos tm demostrado que, no parto, durante a fase de dilatao, a posio
supina afeta muito o fluxo de sangue para o tero. O peso dele pode provocar compresso
aorto-cava e reduzir o fluxo sangneo, podendo comprometer a condio do feto. A posio
supina, tambm reduz a intensidade das contraes, segundo McManus e Calder, em 1978,
Williams et al., em 1980, Chen et al., em 1987. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA
SALUD, 1996) Desta forma, esta posio interfere no progresso do parto, alm de ser
responsvel por mais dor durante o trabalho de parto. As posies de p e em decbito lateral
497
associam-se a uma maior intensidade e eficincia de contraes com sua capacidade de fazer
a dilatao do colo uterino.
Um estudo observou uma incidncia significativamente menor de alteraes no ritmo
cardaco do feto na postura vertical. (FLYNN et al., 1978)
Em estudo que comparou as mudanas de oxignio na hemoglobina fetal, de acordo com
a posio adotada pela mulher ao parir, em mulheres que estavam sob efeito de peridural,
verificou-se que quando a mulher adota a posio supina, comparada com a posio lateral,
existe um decrscimo de oxigenao cerebral no feto de 1,12 mol. por 100 g. Esta mudana
associada saturao de oxignio no crebro de 8,3%. A postura supina adotada pela
mulher sob analgesia peridural diminui a oxigenao cerebral do beb. (ALDRICH et al.,
1995) J havia sido percebido que a posio supina deprime muito o aporte de oxignio para a
me, pois o feto pesa sobre a sua veia cava que leva o sangue ao corao e,
conseqentemente, diminui o aporte de sangue para o feto. (KURZ et al., 1982) A chamada
Sndrome da Veia Cava acontece quando existe sobre ela um bloqueio devido ao peso do
feto. A hemodinmica materna foi estudada usando ultra-som Doppler sobre a veia femoral da
me, em quatro diferentes posturas, na posio supina a diminuio de retorno venoso bem
perceptvel e, quando o retorno cai, as batidas cardacas aceleram e a presso sangunea cai. J
quando o fluxo venoso restaurado, toda a hemodinmica materna volta ao normal. No
entanto, as mudanas da me so seguidas pelo feto, cerca de 70% deles demonstram sofrer
com estas redues a longo prazo e a estes eventos chamou-se de Sndrome da Veia Cava.
(SCHNEIDER et al., 1984; ANDREWS et al., 1993) Uma mudana de posio de supina para
lateral melhora a produtividade cardaca em 21,7%, diminuindo em 5,6% as batidas cardacas
e aumentando em 26,5 o volume de sangue circulante. (UELAND e HANSEN, 1969a e
1969b) Tais mudanas cardacas so produzidas pela contrao uterina na posio supina, no
primeiro estgio de trabalho de parto. importante pensar na hemodinmica da mulher que
498
est parindo, sua conseqncia para o aporte sangneo do feto e sua capacidade de suportar
fisicamente o trabalho de parto, ao obrigar a uma posio no fisiolgica para parir.
(RUCKLIDGE et al., 2005)
Uma outra prova dos efeitos de alterao de postura foi dada por teste quando aplicados
bivocana hierbrica e fetanil no espao intratecal (entre meninges). O bloqueio na posio
supina sensivelmente mais lento e unilateral. (LEWIS et al., 2004) Outro trabalho, em
Oxford, verificou que, na peridural para cesrea, as mulheres que adotaram a postura supina
precisaram de maior quantidade de anestsico. (RUCKLIDGE et al., 2005)
O efeito da postura no segundo estgio do parto foi estudado em 58 mulheres, sendo
excludas aquelas que possuam complicaes ou sinais de estresse fetal, e um grupo controle
com as mesmas particularidades de condies. No grupo com posio supina ocorreu aumento
da presso de CO2, mudana do ph sangneo para mais cido, refletindo em mudana do
equilbrio cido-base no sangue da me e tambm no sangue do feto. Esta uma medida
importante de mensurao de estado de sade no ser humano que suporta pouca variao do
seu ph sangneo. (JOHNSTONE et al., 1987)
A eficincia das contraes diminui nas posies supina e sentada. (ROBERTS et al.,
1983) As posies de p e recostada de lado so mais eficientes para o parto. (MENDEZ-
BAUER et al., 1975; ROBERTS et al., 1983) H inmeros trabalhos que demonstram que as
primparas que ficam em p durante o trabalho de parto tem-no mais acelerado (STEWART et
al., 1993; CALDEYRO-BARCIA, 1979; DIAZ et al., 1980; FLYNN et al., 1978) alm de ter
menos dor. (KUMIKO et al., 2003) Num estudo que comparou 30 parturientes deitadas e 30
reclinadas, estas ltimas tinham contraes mais intensas e maior relaxamento entre elas.
(LIU, 1974) Resultados semelhantes foram encontrados por outros pesquisadores. (ADACHI
et al., 2003) evidenciada uma menor tendncia dor quando h postura mais livre podendo
haver deambulao. (FLYNN et al., 1978)
499
Um estudo com 127 voluntrias que adotaram a posio sentada no segundo estgio do
parto, o de expulso da placenta, a leso perineal foi 3,7% maior no grupo que ficou deitado,
sendo que 71,2% do grupo que tinha histrico de episiotomia anterior. Portanto, a lacerao
maior nesta posio. (BOMFIM-HYPOLITO, 1998)
O mdico Paciornick escreveu o livro "O Parto de Ccoras: Aprenda a Nascer com os
ndios", traduzido para ingls, alemo e francs. Em 1980, segue o livro "O Parto de
Ccoras", do dr. Moiss Paciornick e do seu filho Cludio que, desde 1973, vm se dedicando
utilizao do mtodo das indgenas no parto, ou seja, o parto de ccoras, pelo qual cerca de
seis mil pacientes da Maternidade Paciornick tiveram os seus filhos. A partir de 1972,
observando a pouca incidncia de problemas mais graves no parto das indgenas mesmo
quando no tinham maiores cuidados comearam a fazer estudos a respeito e trouxeram o
mtodo para sua maternidade, em Curitiba, onde hoje so centenas de parturientes que optam
por esta forma de parto.
A maior parte das indgenas do Brasil e da Amrica do Sul tem seus filhos na posio
acocorada; apenas em algumas tribos as mulheres se ajoelham. A mulher grvida,
instintivamente, evita o decbito dorsal prolongado para repousar. Quando a mulher est
deitada, o tero gravdico repousa sobre a aorta, a veia cava inferior. A artria, devido a sua
presso, consegue bombear o sangue para baixo, malgrado o peso sobre ela. No entanto, a
veia cava, que est trazendo o retorno venoso com pouca presso, tem o tero como
obstculo, a presso sangnea dentro desta veia de 4mm de Hg e, assim sendo, no h fora
suficiente para ultrapassar inteiramente o obstculo, o que faz represar o sangue no tero
inferior do tronco e nos membros inferiores, faltando grande circulao. Tal perda pode
levar a graus variveis de conseqncias, como a sndrome do colapso postural de mal-estar,
cianose, dispnia, sensao de morte e, em circunstncias especiais, morte. Em todas estas
condies, o sofrimento fetal ocorre, anunciando-se atravs das variaes dos batimentos
500
cardio-fetais o que se constitui no sinal postural de Posero, o qual desaparece se a paciente
adota o decbito lateral, pois assim a presso sobre a veia cava melhora. Alm do efeito
hemodinmico negativo, esta postura determina efeitos negativos tambm na dinmica do
parto, nas fases de dilatao, expulso e secundamento. (PACIORNIK, 1997)
A dilatao fica mais morosa e sujeita a complicaes, e a razo para o retardo no tempo
deve-se ao fato, em grande parte, de a presso que o peso da bolsa dgua e do prprio feto
exerce contra o colo desviar-se para a parede posterior do tero, sobre a qual repousam.
(PACIORNIK, 1997)
A expulso em todos os seus tempos (rotao, descida e desprendimento) est tambm
prejudicada e sujeita a complicaes, devido a vrios fatores: o canal de parto transforma-se
numa curva ascendente com a mulher em decbito dorsal, o que a obriga a empurrar o
cilindro fetal em um plano inclinado para cima. Assim a rotao torna-se difcil, pois exige
mais esforo fsico para rolar o cilindro fetal deitado, apoiado sobre grande superfcie
corporal, do que sobre uma pequena frao da cabea sobre a qual ele se apia quando em
vertical. Alm disto, na mulher deitada o colcho da cama de parto impulsiona as partes moles
das ndegas, juntamente com o ccix, em direo ao pbis, estreitando o canal vaginal. O
canal diminudo exige maior esforo para ser vencido, ficando tambm mais sujeito a sofrer
leses maiores: rupturas, deslocamentos, desinseres, predisponentes de prolapsos e
disfunes como a retocele, a incontinncia urinria, a incontinncia fecal e de gazes,
cistocele, histerocele e vagina com menor fora. Some-se a isto o fato de que, deitada e em
posio ginecolgica, muito da fora expulsiva da mulher se perde, o potencial das pernas fica
eliminado, visto que elas esto suspensas e apoiadas, do mesmo modo que as coxas, os
msculos abdominais e torcicos esto prejudicados por causa do mau apoio de todas as
alavancas osteo-articulares. Tudo isto resulta na diminuio do empuxo, que deveria vencer e
dilatar a barreira perineal, prolongando, muitas vezes, de maneira perigosa, a liberao da
501
apresentao. Disto resultam duas importantes conseqncias: as leses mais extensas no
assoalho plvico e a cabea fetal jogada com mais fora por mais tempo contra os elementos
anatmicos da parede anterior da vagina, atingindo de forma lesiva a bexiga e a uretra,
abalando a sustentao de tais rgos, causando-lhes disfunes. Por causa de tamanha
resistncia plvica, para abreviarem o parto, os mdicos foram criando recursos, ao longo
dos tempos, como: episiotomia, sinfisiotomia, pubiotomia, vcuo extator, frceps, cesrea.
Sendo todos estes procedimentos carregados de carga iatrognica. (PACIORNIK, 1997)
Na mulher deitada, o secundamento, deslocamento e expulso da placenta, o hematoma
retroplacentar, juntamente com a prpria placenta, jogam seus pesos na direo errada, contra
a slida parede uterina posterior, ao invs de faz-lo contra o espao dilatado do canal
vaginal, depois da passagem do feto. Como primeira conseqncia, o hematoma, devido
tendncia de levar o deslocamento na direo de maior declive, fora passagem sob a borda
placentar mais baixa, liberando-se em jato antes da sada da placenta, em cuja expulso deixa
de colaborar. No decbito dorsal, a placenta, ao invs de avanar pelo mecanismo de Shultze
em que expulsa invertendo-se pelo peso do sangue, como um guarda-chuva, o faz pela
forma Ducan, ou seja, por escorregamento, dando-se sua apresentao por uma das bordas.
Tal modo de desplacentao , sabidamente, determinante de maior perda sangnea e mais
sujeito a complicaes. Mesmo na forma mais favorvel de Shultze, o secundamento, em
geral, no se completa espontaneamente, exigindo auxlio da paciente, ou de quem assiste ao
parto e, tanto a falta da sada espontnea quanto a ajuda, esto na causa de enorme incidncia
de morbidade e mortalidade neste perodo do parto. A maior parte das causas de morte
materna ocorre durante o perodo do secundamento devido a duas razes principais: a
hemorragia e a infeco. Na maioria das vezes, deve-se demora na expulso da placenta
que, retida no tero, impede a progresso do mecanismo de fechamento dos vasos
miometriais, o que somente ocorre quando nada impede a contrao uterina. Por outro lado,
502
na tentativa de obrigar a expulso da placenta, o mdico executa manobras: massageamento,
compresso, expresso, trao, toro (Cred, Brandt, Andrews, Dickson, Left, Kalking e
Dublin), que podem lesar as fibras uterinas ou determinar ruptura uterina ou fragmentao da
placenta que expulsa de modo incompleto, deixando dentro do tero partes de cotildones
ou membranas, que podem dar continuidade ou mesmo originar novas perdas sangneas.
Alm, ainda, uma gama de combinaes medicamentosas podem ajudar nas causas de
complicaes. Tanto os oxitcitos, quanto os ergotnicos, receitados para facilitar a sada
placentar e prevenir complicaes, so determinantes de patologia, eles mesmos: formao de
anis de constrio uterina, reteno placentar ou problemas cardacos ou circulatrios
maternos. E em funo de eventual permanncia de restos placentrios, pode sobrevir uma
infeco. Esta posio deitada j mais sujeita infeco, na medida em que dificulta o
escoamento de material, por exemplo, advindo de enema, para direo que no seja a
cavidade vaginal. Para realizarem as manobras, os obstetras so obrigados a introduzir a mo
no canal vaginal, o que pode ajudar a contaminar o tero, por mais cuidado de assepsia que
haja, afinal, so germes do hospital que no so bem conhecidos pela imunologia da mulher.
Isto pode ser mais perigoso se a interveno precisar ocorrer depois, quando colo e vagina
contrados no permitem a passagem de uma mo, tornando-se necessrio o uso de
instrumentos, como a cureta, grandes pinas, que podem acarretar o rompimento do tero,
pois este est grande, solto e amolecido. Isto contrasta com o parto de ccoras, no qual a
placenta, na maioria dos casos, sai pelo canal de parto, arrastando as membranas, dispensando
qualquer interveno. Em decbito dorsal, na melhor das hipteses, a placenta, depois de
desprendida, deposita-se na vagina ou no segmento inferior, restando partes das membranas
na cavidade uterina contrada. E a extrao destes restos, leva a manobras, muitas vezes
perigosas, que podem determinar hemorragia e infeco. Tanto mais grave fica quando este
503
procedimento colocado como rotina, o que ocorre em muitos hospitais, onde rotina no ps-
parto o exame sistemtico da cavidade uterina em todos os partos. (PACIORNIK, 1997)
O tempo mdio de durao de um trabalho de parto, em primpara, considerando que
este um parto de ccoras, de seis horas. O tempo para a dequitao da placenta de 19
minutos e, na posio deitada, esse tempo passa a ser de 15 minutos, sendo que, com a mulher
nesta posio, a tendncia dos procedimentos atuais a acelerao deste processo, que muitas
vezes complica o que no traria risco, em quatro minutos. (PACIORNICK, 2005)
No registro de Partos, na Prtica Elfrida Wildenhoft, em Curitiba, no perodo de abril de
1934 a agosto de 1961 (30 anos e 4 meses), foram realizados 2.054 partos. A totalidade de
mortalidade materna foi de 0,005%. Na Casa de Sade Paciornick, tambm em Curitiba, entre
1975 e 1987 foram realizados 19.490 partos, com mdicos e parteiras, e observou-se que a
evoluo do parto em instrumentalizao, e mesmo em cesrea, dependeu do mdico que
estava assistindo e de que o alojamento da paciente fosse uma enfermaria, sem, portanto
privacidade. (PACIORNICK, 2005)
H que se considerar o efeito da posio sobre o concepto. A freqncia das patologias
de sistema nervoso central e do aparelho respiratrio tornam-se mais possveis de ocorrer
tanto maior for a demora no segundo perodo do parto. Na mulher em decbito dorsal, a
tentativa de expulso do feto nesta posio leva a cabea dele a bater, muitas vezes, contra o
assoalho plvico ou estar batendo contra um plano que no lhe oferece sada, e desta forma
que se seguem as possveis hemorragias intracranianas, subdurais, subaracnides e nos
diversos territrios enceflicos que podem determinar a Sndrome do Sofrimento Fetal (fetal
distress), a qual, na sua escala, ocasiona hipxia, anxia e asfixia de origem neurolgica. Para
tentar prevenir isto, o obstetra lana mo de intervenes como o frceps, vcuo-extrator,
cesreas etc, o que, num decbito natural, teriam suas indicaes extremamente restritas.
Quanto exposio a problemas respiratrios do neonato, preciso lembrar que, com a me
504
deitada, o feto tambm est deitado, e nesta posio torna-se mais difcil para ele livrar-se do
contedo das vias areas, o que pode levar a atelectasias maiores ou menores. Estas, por seu
turno, determinam estados de dispnia, apnia, hipxia, anxia, as quais, em cadeia, lesam
estruturas cerebrais e glandulares. Algumas logo se manifestam, outras tero manifestaes
tardia que podem ser: disritmias, deficincia mental, paralisia espstica, cloroatetose, ataxia,
dislalia, perturbaes sensoriais, epilepsia. (PACIORNIK, 1997)
Isto tambm afeta a relao me-filho, pois tal decbito aparta a me da chegada do seu
filho, ela fica olhando o teto, quando o esperado que ela pudesse assistir a to importante e
desejado acontecimento. Esta falta de informao a angustia e mesmo a desespera, pois ela
no acompanha o resultado do seu esforo, como a mulher ajoelhada ou acocorada que
acompanha seu parto nos mnimos detalhes. O ato mdico que, pandemicamente, colocou a
mulher em decbito dorsal, atingiu a me e o feto, no maior fator de iatrogenia da Histria da
obstetrcia. (PACIORNIK, 1997)
A literatura tem sido cada vez mais enftica em que a mulher precisa de liberdade de
movimentos durante o seu trabalho de parto. (McKAY e MAHAN, 1984 e McKAY, e
ROBERTS, 1989)
O parto vertical retorna no meio obsttrico, desde trabalhos sobre evidncia a partir de
trabalhos de Howard, em 1950, nos EUA; Caldeyro-Barcia, em 1960, no Uruguai; Michel
Odent, em 1974, na Frana e atualmente na Inglaterra; e Peter Dunn, em 1978, no Reino
Unido. No Brasil, Moyss e Cludio Paciornik, em 1974, em Curitiba, Galba Arajo, em
1976, em Fortaleza, Estellita Lins, em 1979, no Rio de Janeiro, e Sabatino, em 1980, em
Campinas, preconizam a utilizao do parto vertical, demonstrando excelentes resultados
materno-fetais. (RATTO, 1997) Todos estes pioneiros, vindos de formao mdica, mas que
romperam com a tradio e aderiram Medicina Baseada em Evidncia, antes sequer que ela
tivesse este nome, hoje esto nestas e em outras capitais, alm de que muitos esto
505
trabalhando do mesmo modo e se aprimorando. Atualmente, o Ministrio da Sade, quando
preconiza o parto humanizado, um dos importantes aspectos ressaltados a liberdade de
movimento da parturiente.
O que justifica a posio vertical so elementos da fsica mecnica juntamente com
fisiologia humana e um pouco de sensibilidade. Os elementos so, como enuncia Sabatino,
em 1992: ao da gravidade, descompresso dos grandes vasos maternos, aumento dos
dimetros do canal de parto, aumento do ngulo de encaixe (drive-angle), menor resistncia
da musculatura perineal, encurtamento do perodo de dilatao, reduo da freqncia e
aumento da intensidade da contrao uterina, reduo do stress e da dor, liberdade de
movimento e posio, participao ativa, encurtamento do perodo expulsivo, reduo do
risco de rupturas perineais e maior interao me-filho. Experincias e estudos desenvolvidos
em vrios pases tm discutido a forma como os partos e nascimentos tm ocorrido e sua
influncia sobre a mulher e o recm-nascido, ultrapassando a questo da posio do parto.
(RATTO, 1997)
Alm de no se poder impor a posio de decbito dorsal mulher, no poderia ser
imposta tambm a episiotomia. (BOMFIM-HYPOLITO, 1998)
1.7.2 Jejum
Quanto ao jejum, tem sido dito que a aspirao de alimento slido pode causar choque e
a aspirao de cido gstrico pode trazer muitas complicaes, dentre elas, edema de pulmo
e parcial colapso do rgo, complicao chamada de Sndrome de Mendelson. Porm, a
privao da mulher, durante o trabalho de parto, de alimento no se baseia em fato, mas sim
numa m avaliao dos fatos. (McKAY e MAHAN, 1988) A verdade que a aspirao entre
mulheres em parto extremamente rara e, quando ocorre, no leva morte, o que Medenson
descreveu, em 1946, foram casos de aspirao acompanhados de pneumonia, mas nenhuma
morte. Relacionar aspirao com morte raro, mas esta causa est envolvida em 2% das
506
mortes maternas (BAGGISH e HOOPER, 1974) ou na proporo de um para 200 mil.
(SCOTT, 1978) Este risco pode ser muito menor se for escolhida a anestesia regional. (MOIR
apud DAVIS FLOYD, 1992) A aspirao durante o parto est relacionada a equipamentos
inadequados, falta de treino dos profissionais para lidar com a situao. (McKAY e
MAHAN, 1988) Caso a mulher venha a inalar o vmito sem alimento por quatro horas, a
acidez do cido clordrico do estmago mais forte e, portanto, mais lesiva para os pulmes.
Alm disso, na posio dorsal, a necessidade de analgsicos aumenta o risco de aspirao e
tambm afeta o beb. (PEDERSEN e FINSTER, 1979) A fome durante o trabalho de parto
resulta em acidose (condio de fadiga da clula do msculo, que altera a condio da
bioqumica do sangue e, como conseqncia, uma rpida diminuio do glicognio reserva
energtica do organismo) e a mulher passa a usar a prpria gordura como reserva de energia e
isto tambm leva a diminuir a contratilidade uterina. Quando isto ocorre, o hospital administra
oxitocina venosa. Tal como um maratonista, a mulher em trabalho de parto necessita de mais
aporte de alimento, mas ambos demoram mais a digerir alimentos slidos. A sada, portanto,
usar alimentos lquidos que mantenham a glicose e eletrlitos no sangue circulante.
(ABRAHMSON e PEZET apud DAVIS-FLOYD, 1992; SCRUTTON et al., 1999)
No Canad, foram randomizadas nulparas de pouco risco, entre 30 e 40 semanas de
gestao. As mulheres do grupo de interveno receberam, no pr-natal, diretrizes sobre
comida e entrada de lquido durante o trabalho de parto e foram encorajadas a comer e beber
como lhes agradassem, durante o trabalho de parto. As mulheres do grupo de cuidado habitual
no receberam nenhuma informao no pr-natal e foram restringidas a fatias de gelo durante
o trabalho de parto no hospital. Verificou-se que a dieta livre no causava distcia ou
qualquer dano para a me ou o beb. (TRAMER et al., 2005)
H um estudo, dentre poucos, que investigou o impacto de lquidos claros, ingeridos
durante o trabalho de parto, comparando mulheres que beberam gua com outras que beberam
507
uma bebida isotnica. A bebida isotnica continha uma combinao de carboidrato, sdio,
potssio, clcio e gua. A incidncia de vmito materno e resultados neonatais eram
semelhantes entre os dois grupos. A nica diferena percebida era uma melhoria na glicose de
plasma entre o grupo de bebida isotnico. Foi considerado que o consumo de um isotnico
previne acidose sem aumentar o volume gstrico, que era prefervel comida slida durante o
trabalho de parto, e um esforo para prevenir a possibilidade de aspirao, se a anestesia geral
fosse requerida. (KUBLI et al., 2002)
Para avaliar a literatura cientfica relativa a restries de comer e beber durante trabalho
de parto foram feitas buscas computadorizadas no MEDLINE e CINAHL, como tambm
artigos histricos, textos e referncias citadas nos trabalhos publicados. As palavras chaves
usadas nas procuras incluram vrias que tinham relao prxima ao assunto. Em sntese, a
pesquisa no apia restrio de comida e fluidos durante o trabalho de parto para preveno
de aspirao gstrica. A restrio diettica durante o trabalho de parto tem resultados
negativos inesperados. O jejum durante trabalho de parto uma tradio que continua sem
evidncia de resultados melhorados para a me ou para o recm-nascido. Muitas instalaes
(especialmente centros de nascimento) no restringem comer e beber. Nos Estados Unidos,
por exemplo, a maioria dos hospitais restringe, permitindo, normalmente, fatias de gelo e
goles de lquidos claros. Estudos de anestesia focalizaram o esvaziamento gstrico, medido
por vrias tcnicas, e verificaram que o demorado esvaziamento gstrico predispe as
mulheres aspirao. A analgesia narctica demora quando h esvaziamento gstrico.
Somente um nico estudo avaliou o risco provvel de mortalidade por aspirao materna, que
acontece, aproximadamente, entre sete e dez milhes de nascimentos. (SLEUTEL e
GOLDEN, 1999) Nos ltimos vinte anos, a mortalidade materna, atribuda anestesia,
diminuiu. A inalao de contedos gstricos a questo em causa nas pacientes que fazem
cesrea. Na realidade, mulheres grvidas so consideradas de "alto risco" devido s
508
modificaes sofridas pela gravidez. Em um estudo retrospectivo de 10.017 cesreas, sob
anestesia geral numa instituio em Milo, Itlia, entre janeiro de 1980 e dezembro de 1990,
foi avaliada a freqncia desta sndrome (sete casos que corresponderiam a 1:1.431). No
houve nenhum caso de mortalidade materna, nem neonatal. Estes pacientes precisaram de
cinco dias de recuperao e pneumonia somente ocorreu em trs casos. (LA ROSA et al.,
1992)
Em funo de reviso de literatura, a prtica rotineira de negar comida e fluidos a
mulheres em trabalho de parto, uma prtica estabelecida nos Estados Unidos desde os anos
40, agora est debaixo de escrutnio cuidadoso. Muitas prticas clnicas, especialmente essa
na obstetrcia, esto sendo transformadas e polticas esto sendo institudas atualmente para
permitir e encorajar comida e bebida, durante o trabalho de parto normal. No houve
nenhuma elevao informada da mortalidade materna com esta mudana de poltica, nem
qualquer relatrio de resultados prejudiciais para me ou para a criana. (LUDKA e
ROBERTS, 1993)
A prtica preferida sobre a ingesto oral de mulheres, no mundo ocidental, tem variado
nos ltimos 50 a 60 anos. Durante meados dos anos 40, o uso comum de drogas e anestesia
geral para nascimentos vaginais, partos frceps e cesreas resultou em restrio de
alimentos durante o trabalho de parto. (Keppler, apud PARSONS, 2005, LUDKA e
ROBERTS, 1993)
Ao longo da Histria, vrias culturas colocaram significao especial no consumo de
comida e lquido por mulheres, durante o perodo de perinatal. Costumes e crenas sobre a
dieta de uma mulher em trabalho de parto variam de pas a pas. Em muitas culturas, as
mulheres so instrudas a tomarem refrescos, lquidos com ervas, chs, sopas, caldos, suco de
coco e lquidos ricos em glicose, no comeo do trabalho de parto, segundo Inch descreveu, em
1989. Misturas herbrias e leos foram e ainda so amplamente usados e administrados em
509
algumas culturas, segundo Broach e Newton, em 1988. (PARSONS, 2005) Na Inglaterra,
durante a primeira metade do sculo XX, elas eram fortemente encorajadas a comerem e
beberem, ao longo do trabalho de parto, para evitar fraqueza geral, tempo prolongado de
trabalho de parto e hemorragia no ps-parto. (LUDKA e ROBERTS, 1993) Na sociedade
ocidental contempornea, o trabalho de parto tem sido medicalizado e, como conseqncia,
passou-se a restringir, por precauo, a ingesto oral, pois isso previne o risco de aspirao do
contedo gstrico, em caso de anestesia geral. (PARSONS, 2005)
H 300 anos, Eufmio Marcfarlane foi queimado vivo no Castle Hill, perto de
Edimburgo, porque preconizou o parto sem dor. Duzentos anos depois, o ginecologista
Simpson inventou a anestesia da rainha, chamada deste modo por ter servido ao parto sem
dor da rainha Victoria. Desde ento, tm sido utilizados vrios meios para conseguir um parto
indolor. Mas o fato que os expedientes qumicos para aplacar a dor, como as estatsticas
vm demonstrando, aumentam as complicaes do ps-parto. Outra situao a considerar
que as substncia que manejam os eventos e, deste modo, as anestesias e meios de acelerao
do parto, criam situaes totalmente anti-naturais, como nos Estados Unidos, onde, em alguns
hospitais as crianas nascem sempre entre 8 e 10 horas da manh. Existe um mtodo,
chamado Read, que reduz a dor, no por uso de medicamento, mas sim pelo esforo interior
da me, por ampliao de conscincia dela. (LINDEN, 1987)
Um repertrio de recomendaes apareceu nos livros de textos obsttricos e em artigos
de revistas, durante os anos 50, relativos entrada oral durante o trabalho de parto. Eles
recomendavam nenhuma entrada de lquidos pela boca ou o que quer que fosse ingerido,
tivesse fcil digesto, segundo Hingson & Hellman, em 1956; Mayes, em 1953; Masani, em
1964; Phillips, em 1968. (PARSONS, 2005) J nos anos 70, a introduo do manejo ativo do
trabalho de parto entendeu que deveria ser feito jejum por 12 horas, visto que o trabalho no
podia exceder este tempo e era compreendido que este tempo de jejum no causava
510
problemas. (O'SULLIVAN, 1994) Durante os anos 80, os livros e textos obsttricos
apontavam para a evitao de alimentos, permitindo apenas lquidos claros quando o trabalho
era iminente, segundo Bassell e Marx, em 1987, e que, em mulheres em trabalho de parto
em andamento, o jejum deveria ser absoluto, segundo Hunter, em 1987. A maioria dos
hospitais, no Reino Unido, porm, normalmente restringe a gua durante todo o trabalho de
parto e, em alguns hospitais, a comida era permitida no primeiro estgio do trabalho de parto,
quando ainda o trabalho estava em seus primrdios, segundo Garcia et al., em 1985. Textos
obsttricos, escritos nos anos 90, recomendam que somente goles pequenos de gua ou fatias
de gelo deveriam ser permitidas e que comida era desnecessria e perigosa em qualquer
tempo, durante o trabalho de parto. As mulheres, de acordo com os livros, eram restritas a
ingerir fatias de gelo, uma vez que o trabalho houvesse comeado. Enquanto outros permitiam
uma dieta clara e lquidos livres durante o trabalho, segundo Cassidy descreveu, em 1999.
At a ltima dcada do sculo XX, nenhum estudo informou avaliao diettica, afora as
recomendaes de Mendelson, feitas em 1946. (PARSONS, 2005)
Em pesquisa nacional, nos Estados Unidos, para avaliar prticas hospitalares de
alimentao durante o trabalho de parto, foi realizada uma pesquisa em cima de um total de
2.265 questionrios distribudos. A pesquisa envolveu 902 mulheres (33% de taxa de
resposta) e 740 hospitais norte-americanos. Das respostas devolvidas, 419 foram de obstetras
e 401 de anestesiologistas. A entrada por via oral, durante trabalho de parto, est
principalmente limitada a lquidos claros, embora hospitais com menos partos permitissem
entrada oral significativamente maior do que a prtica dos hospitais maiores. (HAWKINS et.
al., 2001)
A poltica contempornea em alguns hospitais , habitualmente, no permitir comida e,
s vezes, so ignorados o desejo fisiolgico e psicolgico ou as necessidades, pois
predominam as atitudes inflexveis com manuteno de polticas hospitalares de cuidadores
511
com vises antiquadas. Esta forma de atendimento est sendo agora interrogada em muitas
partes do mundo ocidental, como por exemplo, por Broach e Newton, em 1988, e por
Elkington, em 1991. Lquidos durante o trabalho de parto, acreditam muitos autores, so
necessidades naturais das mulheres. (PARSONS, 2005; LUDKA e ROBERTS, 1993)
H muitos anos, na rotina hospitalar, proibido comer, pois entendido que grande o
risco de aspirao, caso seja feita anestesia geral com estmago cheio. Porm, a anestesia hoje
mais usada a peridural ou a raquidiana. Tal regra mantida em hospitais deveria ser revista,
prestando-se ateno para, alm do que j foi citado neste trabalho, duas referncias: no
Hospital Central do Bronx, em Nova York, aconteceu uma aspirao em dez anos, durante os
seis meses em que foram colocadas restries dietticas para comer e beber. (LUDKA, 1987)
Na Holanda, onde 30% dos partos ocorrem em casa e as mulheres so livres para
ingerirem alimentos, a mortalidade materna de 10 por 100 mil, e o ndice de cesrea est em
torno de 10%. A realidade que as necessidades nutricionais de uma mulher, durante o
trabalho de parto, so muito complexas para que sejam determinadas formas de manejo. O
importante que a mulher confie e siga o que sente, e no no que leu ou ouviu. Assim, o
melhor no ter recomendaes e sim seguir o que a mulher que est parindo sente
necessidade. (ODENT, 2004b)
Na verdade, o Food and Nutrition Board in New York (Conselho sobre Nutrio e
Alimentos de Nova York) recomenda que a necessidade calrica, durante o trabalho de parto,
de 700 a 1.100 calorias por dia. (LUDKA, 1987)
Existem numerosos estudos, realizados nos ltimos 40 anos, que investigaram o efeito
da alimentao durante a gestao e, muito recentemente, durante o parto. Alguns destes
estudos tm examinado, especificamente, a glicose nos sangues materno e fetal, e os nveis de
acidose e seus efeitos subseqentes, incluindo a associao com o trabalho de parto
prolongado. o caso dos seguintes trabalhos: Foulkes e Dumoulin, 1985; Kim e Felig, 1972;
512
Metzger, Ravnikar, Vileisis, Freinkel, 1982; Rudolf e Sherwin, 1983; Sabata, Wolf,
Lansmann, 1968; Scrutton, Lowy, O'Sullivan, 1996. A compreenso dos resultados destes
estudos fornece base ao argumento de permitir que as mulheres comam durante seus trabalhos
de parto, inclusive como forma de preveno ao prolongamento do trabalho de parto. A
relao entre trabalho de parto prolongado e nveis de glicose no sangue materno e no sangue
fetal, alm dos nveis de acidose so importantes, conforme descreveu Inch, em 1989.
(PARSONS, 2005)
A OMS recomenda que a nutrio seja um assunto de grande importncia e com
grandes variaes. A maneira mais apropriada de lidar com este assunto parece ser no
interferindo nos desejos da mulher a respeito de comida e bebida, pois, no parto normal, deve
existir uma razo de peso para interferir no processo natural. (ORGANIZACIN MUNDIAL
DE LA SALUD, 1996)
1.7.3 Alimentao Parenteral
A razo da alimentao parenteral para que se tenha uma veia de acesso em caso de
emergncia, embora a soluo administrada represente risco para me e filho, especialmente
quando dextrose que, s vezes, usada para substituir a glicose. A dextrose, sendo acar
refinado, rapidamente faz subir a taxa deste elemento no sangue e, no incio, provoca uma
sensao de energia, mas, passadas algumas horas, o efeito inverso ocorre e a paciente tem a
sensao de exausto. Afora o fato de que a quantidade de lquido que entra no corpo da
mulher nutrida por alimentao parenteral muito maior do que a quantidade ingerida por
uma parturiente em alimentao oral. (GONIK et al., 1985; COTTON apud DAVIS-FLOYD,
1992). Estudos com animais sugerem uma resposta alterada dor, seja na resposta a opiceos
e antagonistas, como tambm um limiar de dor alterado em animais diabticos. Em estudos
em laboratrio, uma infuso de 50g de glicose em indivduos normais resulta em uma
diminuio significativa tanto do nvel de limiar de dor, como do mximo de nvel de dor
513
tolerada, como medido por respostas dor eltrica induzida pelo estimulador de Grass. Alm
disso, pacientes com diabetes Mellitus so hiperlgicos quando comparados com indivduos
normais. Conclui-se que a infuso de glicose rpida pode resultar em diminuio da tolerncia
a dor. (MORLEY et al., 1984) A infuso de glicose gera um problema metablico no binmio
me-filho, pois o beb pode nascer com hipoglicemia, j que seu pncreas, assim como o de
sua me, passaram a produzir muita insulina para controlar a entrada excessiva de glicose no
sangue circulante. Este beb pode nascer tambm com hiponatremia, se houve infuso de soro
fisiolgico. (GRYLACK et al., 1984)
Um estudo prospectivo com 56 pares de mes e bebs normais mediu os nveis de
glicose no sangue materno, de insulina e de glicose da veia umbilical. A mdia de infuso
materna era de 8g/hora e, no parto a dosagem era de 110mg/dl, na veia umbilical 104 mg/dl, e
a insulina era de 15 microunidades/ml. Seis bebs estavam hipoglicmicos, na primeira hora
de vida. Esta incidncia de hipoglicemia tem sido relatada, assim como a hiperglicemia
materna. importante notar que h poucas evidncias neurocomportamentais de hipoglicemia
em neonato, o que obrigaria a medidas de sangue na primeira e segunda hora, depois de
nascido. (MENDIOLA et al., 1982) Achados semelhantes so apontados em outros trabalhos.
(JAWALEKAR e MARX 1980; KENNEPP et al., 1980; KENEPP et al., 1982) A infuso de
glicose na me, sendo paciente normal, pode causar, alm de hipoglicemia fetal, hipoglicemia
neonatal e, mais adiante, a acidose metablica fetal. (PHILIPSON et al., 1987; LAWRENCE
et al., 1982) Em estudo de 40 parturientes foi verificada, sistematicamente, a dosagem de
insulina nos recm-natos e concluiu-se que a infuso de glicose na me gera uma
hiperinsulinemia no neonato. (LUCAS et al., 1980)
Com objetivo de determinar se a entrada de carboidratos oral irrestrita, durante o
trabalho de parto, influenciaria na incidncia de distcia em mulheres nulparas de pouco
risco, foi realizado estudo randomizado, duplo cego, com grupo controle usando placebo em
514
201 sucessivas grvidas, de gravidez singular, com feto em apresentao ceflica, no Hospital
Leyenburg, na Holanda. s mulheres com incio de trabalho de parto, com dilatao de 2 a 4
cm, foi permitido beber vontade. Observou-se que estas mulheres tiveram mais necessidade
de analgesia e houve maior incidncia de partos instrumentalizados, fossem vaginais, fossem
cesreas. No grupo que recebeu solues de carboidratos, a taxa de cesariana foi mais alta.
(SCHEEPERS et. al., 2002)
Alm disto, tanto a glicose como a dextrose esto envolvidas com a ictercia do recm-
nato e perda de peso. A falta de protena na alimentao parenteral, que consumida durante
o trabalho de parto, leva a um balano nitrogenado negativo no sangue da mulher, que a
condio de fome extrema. (BIRNBAUM apud DAVIS-FLOYD, 1992). Na infuso de
fluidos durante o trabalho de parto, observa-se que a presso do plasma coloidal est baixa no
ps parto imediato. H um pico de reduo, depois das seis horas do parto, e isto pode ser
perigoso quando h uma leso cardaca no detectvel, podendo gerar possibilidade de edema
pulmonar. (GONIK et al., 1985) Alm disso tudo, o equipo de soro na pele da paciente
aumenta o risco de infeco hospitalar. (LARSON et al. apud DAVIS-FLOYD, 1992). Para
determinar a incidncia de flebites relacionadas infuso intravenosa em uma populao de
adultos com variaes de tipo de cateter, diagnstico de patologia, tipo de medicamento,
percebeu-se que em 305 indivduos, 10 tiveram flebite, e nove tambm tiveram, com menos
de 72 horas de uso de cateter. Quanto mais tempo de permanncia, maiores as chances de
flebite, como descrito por Jones e Koldjeski em 1984 apud DAVIS-FLOYD, 1992 e tambm:
(WHITE, 2001; GOLDMANN, D.A., PIER, 1993; NEWTON et al. 1988) Isto sem contar os
acidentes de infeco, como foi a epidemia de septicemia ocorrida nos Estados Unidos, entre
julho de 1970 e abril de 1971, devido a condies de equipos de soro. (MACKEL et al.,
1975) importante lembrar que a estimativa de doenas iatrognicas, depois da admisso
hospitalar, de 25%. (BIRNBAUM apud DAVIS-FLOYD, 1992)
515
Originalmente, a infuso endovenosa era prescrita como reposio nutricional de fluidos
deficientes para mulheres que eram consideradas de alto risco. No entanto, esta prtica
tornou-se difundida como rotina, segundo Davis e Riedmannd escreveram, em 1991, apesar
de a terapia endovenosa ser utilizada em trabalho de parto, desde os fins dos anos 40, segundo
Pengelley e Gyte descreveram, em 1998. No foram feitas pesquisas para avaliao dos
efeitos sobre esta alimentao em trabalho de parto at metade dos anos 70, quando dados
mostraram que a terapia endovesosa tinha srias conseqncias fisiolgicas para a me e o
feto. Vrios trabalhos descreveram tais achados: Ames, Cobbold e Maddock, em 1975;
Lawrence, Brown, Parsons e Cooke, em 1982; Schwartz e Jones, em 1978. importante
considerar tambm a intoxicao por gua que ocorre quando h um prolongado trabalho de
parto e a mulher recebe infuso endovenosa. Drogas comumente utilizadas durante o trabalho
de parto, como a oxitocina, tm efeito antidiurtico a prpria gravidez eleva os nveis de
hormnio antidiurtico provocando uma intoxicao por gua, como descrita por alguns
pesquisadores: Johnstone, em 1972; MacLennan, em 1986; Schwartz e Jones, em 1978. Em
1988, Keppler descreveu que o trabalho de parto pode ser severamente comprometido quando
drogas se combinam com as utilizadas na anestesia peridural, o que no raro no manejo da
dor do trabalho de parto, segundo observao do NSW Health Department, em 2001. O
excesso de lquido pode contribuir para o desenvolvimento de edema de pulmo, causando
um agravamento dos efeitos pulmonares da aspirao, como pesquisado por Feeney, em 1982,
e por McKay e Mahan, em 1988. Este mesmo excesso de lquido pode tambm levar edema
cerebral no ps-parto, convulses e severa leso cerebral, severo dficit visual, disfasia e
morte materna, descritas por Burt, Oliver e Whitenerem, em 1969; Gupta e Cohenem, em
1972, Lilien, em 1968, Paech, em 1998, Storch, em 1971. Pesquisadores recomendam uma
entrada de, no mximo, 1.200ml por dia, pois a mulher em trabalho de parto possui uma
516
excreo urinria deficiente, como observaram Tarnow-Mordi, Shaw, Lin, Gardner e Flynn,
em 1981. (PARSONS, 2005)
H trs tipos de reposio parenteral utilizadas durante o trabalho de parto, nos ltimos
50 anos: glicose, soluo salina e de Hartmann. A glicose pode causar hiperglicemia e
hiperinsulinemia na mulher como descrita por Ames, Cobbold e Maddock, em 1975;
Lawrence et al., em 1982; Morton, Jackson e Gillmer, em 1985; com hiperinsulinemia
tambm descrita por Lucas, Adrian, Aynsely-Green e Bloom, em 1980; Mendiola,Grylack e
Scanlon, em 1982; Rutter, Spencer, Mann e Smith, em 1980; podendo causar tambm acidose
lctica no feto, descrita por Ames, Cobbold e Maddock, em 1975; Lawrence et al., em 1982;
Singhi, Kang e Hall, em 1982. Segundo Gabbe apontou, em 1988, grandes volumes de
soluo glicosada podem aumentar o volume do sangue da me, resultando em um aumento
do dbito cardaco. H achados que associam infuso de glicose lentificao do trabalho de
parto, como descrito por Anderson, Cordero e Hon, em 1982. O aumento da incidncia de
ictercia neonatal foi descrito por Gabbe, em 1988; Kenepp et al., em 1982; Singhi, Kang e
Hall, tambm em 1982. Aumento da perda de peso no recm-nato, nos dois primeiros dias de
vida, foi descrito por Keppler, em 1988. Devido aos efeitos prejudicais da administrao de
glicose e possibilidade de causar acidose, a terapia intravenosa rotineira, especialmente para
mulheres de pouco risco, deveria ser evitada, segundo Morton, em 1993. A infuso de glicose
livre de sal, o que, tanto para me como para o feto, favorecem a hiponatremia, como
descrito por Schwartz e Jones, em 1978; Stratton, Stronge e Boylan, em 1995; Tarnow-Mordi
et al., em 1981; e hoje sabido que a hiponatremia causa vmito, edema cerebral, edema de
pulmo, oliguria e convulses, como j foi exposto por Gupta e Cohen, em 1972; Keppler, em
1988; Schwartz e Jones, em 1978. A hiponatremia fetal pode causar convulses, apnia,
cianose, sndrome do estresse respiratrio, dificuldades para amamentar, conforme foi
assinalado por Dahlenbury, Burnell e Braybrook, em 1980. A taquipnia transitria tambm
517
pode ser causada por hiponatremia, como apontado por Sleutel e Golden, em 1999. Por outro
lado, as solues salinas, administradas unicamente, levam a um aumento do plasma, o que
contribui para edema de pulmo e hipernatremia, como descrito por Enkin et al., em 2000, e
por Gabbe, em 1988. Quanto administrao de soluo de Hartmann durante o trabalho de
parto, isto ainda requer uma avaliao mais detalhada, sobretudo se for utilizada a peridural,
como observaram Morton et al., em 1985. Os efeitos psicolgicos da terapia intravenosa
foram investigados por Newton e Broach, em 1988. O aparato intravenoso causa dor e
restrio de movimentos. O aumento de catecolaminas, em resposta dor e imobilizao na
mulher, tem sido associado com reduo da eficcia uterina e diminuio do progresso no
trabalho de parto, segundo Broach e Newton, em 1988, e Davis e Riedmann, em 1991.
Ainda que existam profissionais em obstetrcia e anestesiologia que apiem o uso de infuso
endovenosa, existem oposies, pois no final da gravidez, o volume circulante na grvida de
40%, segundo observado por Millns, em 1991, e Sleutel e Golden, em 1999. Com dois ou
mais litros de gua, dependendo do grau de edema, pode ocorrer excesso de lquido para o
espao extracelular, segundo Grant, em 1992; Lind, em 1983; Macleod, em 1987; Newton e
Broach, em 1988. Em funo disto, pesquisadores consideraram que uma reserva adequada de
lquido pode ser atingida com ingesto oral, nas primeiras 24 horas do trabalho de parto,
deixando a mulher livre para decidir sobre sua necessidade, como so exemplo os autores
Chern-Hughes, em 1999; Enkin et al., em 2000; Macleod, em 1987; e OSullivan, em 1994. O
fluxo de plasma renal no rim e o aumento da taxa de filtrao glomerular so equilibrados
pela reabsoro nos tbulos renais, como observou Millns, em 1991. A excreo de gua
retardada durante o trabalho de parto, devido ao efeito antidiurtico dos hormnios, como
relataram Schwartz e Jones, em 1978; Tarnow-Mordi et al., em 1981. Como resultado deste
processo, a mulher grvida retm lquido no espao extracelular, o que reduz a necessidade de
receber lquidos, como dito por Lind, em 1983, e Odent, em 1994. Na reviso feita sobre
518
artigos relativos ao uso de lquidos intravenosos durante o trabalho de parto, verificou-se que
os argumentos clnicos que defendem o uso rotineiro de tal procedimento no se sustentam.
(PARSONS, 2005)
Na Austrlia, foi realizado estudo, entre maro e junho de 2000, com 367 parteiras
experientes, em quatro unidades hospitalares, utilizando questionrios que analisavam a viso
das parteiras sobre a alimentao oral durante o trabalho de parto. Algumas parteiras
trabalhavam em hospitais nos quais a prtica de comer e beber era livre (Unrestricted
Practice Hospitals - URPH), outras trabalhavam em hospitais cuja prtica era de limitao de
alimentao oral, seja de lquidos claros, seja de nenhuma alimentao (Restricted Practice
Hospitals - RPH). Algumas parteiras que trabalhavam na RPH liberavam alimentao oral,
em suas prticas em casa, na primeira fase do trabalho de parto, para mulheres de baixo risco.
1/3 delas era alocado em URPH e eram locadas em RPH, em suas prticas privadas e no
na segunda fase do trabalho. Entre as que permitiam alimentao durante o trabalho de parto,
15% estava trabalhando em RPH e 61% em URPH. (PARSONS, 2005)
importante o aparecimento de trabalhos nesta rea, como Parsons acentua, pois h
duas limitaes s revises da Cochrane. Primeiro, eles no incluem evidncia provida por
pesquisa, diferente de tentativas de controle randomizadas, como observaram Renfrew, em
1997; e Walsh, em 2000, visto que o papel de uma tentativa de controle randomizado
comparar intervenes, mas estas tentativas no tentam entender ou levar em conta as
experincias de pessoas em tais intervenes, segundo Cluett & Bluff, em 2000. Em segundo
lugar, nenhuma reviso sistemtica sobre a entrada oral durante o trabalho de parto foi
administrada, no entanto uma est sendo empreendida, atualmente, para o Banco de Dados de
Cochrane, por Singata e Tranmer, desde 2003. (PARSONS, 2005)
1.8 Hormnios do Parto
519
Existe uma complexidade interativa, endgena e exgena, nos hormnios do parto. As
influncias podem ocorrer a partir do beb, pois h hormnios secretados por ele que recebem
comando do seu crebro e parece que o comeo do trabalho de parto acontece deste ponto.
H, ainda, os hormnios do organismo materno que se auto-regulam, mas que sofrem
influncia vinda do feto e da placenta, como tambm do meio externo, agindo de forma direta
sobre as emoes da me. Estes hormnios so como que os regentes desta orquestra
hormonal, cujos naipes so oxitocina, -endorfina, estrognio, progesterona, hormnio de
liberao de corticotrofina (CRH), hormnio adreno-corticotrfico-hipofisrio (ACTH),
adrenalina, cortisol, noradrenalina, prolactina, prostaglandina, relaxina.
Desde os anos 70 vm surgindo evidncias de que a placenta humana capaz de
produzir hormnios, citoquinas e fatores de crescimento, alm de que desempenha papel
importante durante a gestao. Um grande nmero de estudos demonstra que as membranas
fetais (minion e crion) e a decdua materna so capazes de produzir e metabolizar
hormnios, pois servem de stio para receptores, e exercem funes endcrinas.
(PETRAGLIA et al., 1996)
1.8.1 Oxitocina (OT)
importante conhecer a fisiologia do parto, os hormnios envolvidos neste evento,
inclusive para reavaliar quais intervenes so, de fato, justificveis, uma vez que qualquer
uma vai alterar a fisiologia do parto, com conseqncias para o binmio me-filho. A
oxitocina, cujo nome derivado, originalmente, do grego, significa nascimento rpido.
Geneticamente, a mulher est programada para viver a experincia de xtase, que no
usual na vida, durante o parto e, para tanto, existe em seu corpo um coquetel de hormnios os
quais, como mensageiros, ativam esta experincia, em partes do crebro, no momento de dar
luz. Esta vivncia pode ser descrita como uma experincia de elevada percepo dos
sentimentos de amor, prazer, transcendncia, excitamento e ternura, que se do durante o
520
parto. Dentre os hormnios envolvidos no trabalho de parto, o central a oxitocina que
provoca a contratilidade do tero e que, num dado momento do perodo expulsivo, ativa a
liberao de adrenalina e de noradrenalina para que ocorra a fora ejetora. A orquestrao dos
hormnios salvaguarda na relao me-beb, por exemplo, a adrenalina e a noradrenalina
protegem o beb contra o poder das contraes uterinas do final de trabalho de parto e, depois
do nascimento, a oxitocina previne contra sangramento da me. (BUCKLEY, 2005)
Em 1968, Terkel e Rosenblatt injetaram, em ratas virgens, sangue retirado de ratas que
haviam dado luz h 48 horas. Aquelas que receberam este sangue passaram a se comportar
como mes. O que estes autores demonstraram que, imediatamente aps o parto, existem
hormnios no sangue que influenciam o comportamento materno das ratas. (TERKEL e
ROSENBLATT, 1968) Nos anos 70, foram realizados muitos experimentos que investigaram
a influncia de hormnios sobre o comportamento. Rosenblatt e Siegel estudaram oxitocina
em ratos, nos Estados Unidos; Poindron e La Neindre estudaram em carneiros, na Frana,
analisando mais estrognio e progesterona. Zarrow et al. Ocuparam-se com os efeitos da
prolactina. E assim, em 1979, h uma retomada de experincias sobre investigao da
oxitocina, cujo efeito sobre as contraes uterinas e a ejeo do leite era bem conhecido,
muito embora tenha permanecido pouco explorada a investigao sobre a ao dela sobre o
comportamento. Naquele ano, ento, Prange e Pedersen injetam oxitocina nos ventrculos
cerebrais de mamferos e obtm um comportamento materno. A partir da, ocorre uma
exploso de experincias as quais, para se ter uma idia de quanto o meio cientfico ps
ateno nisto, a Academia de Cincias de Nova York, em 1992, publicou um livro de 500
pginas, incluindo 53 estudos sobre os efeitos comportamentais da oxitocina, o que seria a
materializao do que Theilhard de Chardin havia previsto, em 1942, ou seja, que os humanos
iriam aprender a utilizar as energias do amor e que tal desenvolvimento seria anlogo, para a
humanidade, descoberta do fogo. Isto seria o que Michel Odent chamou de o incio da
521
cientificao do amor, o caminho que denominou de evoluo para o Homo Ecologicus.
(ODENT, 2002a)
Em 2001, surge na Alemanha uma reviso de literatura que envolve 624 artigos, por
Gerald Gimp e Falk Fahrenholz, sobre o sistema de receptores de oxitocina, sua estrutura,
funo e regulao. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001) Isto d clara percepo de que este
assunto passou a ser um dos mais investigados, desde 1979. importante lembrar tambm da
questo do Impriting relatada pelos pesquisadores de renascimento do AMETHYST, hoje um
fato vastamente estudado. A impresso ao nascer permanece para toda a vida, a famosa
primeira impresso a que fica.
Oficialmente, a etologia foi fundada pelo alemo Karl von Frisch (1886-1982), pelo
austraco Konrad Lorenz (1903-1989) e pelo holands Nikolaas Tinbergen (1907-1988) que,
em 1973, ganharam o Prmio Nobel de Fisiologia ou Medicina. Nos anos 20, Konrad Lorenz
iniciou seus estudos sobre as atividades "instintivas" dos pssaros, que consistiam numa
enorme extenso de padres de aes fixas" as quais eram produzidas apenas por estmulos-
chave, como um modo robtico de ser. Estudando animais "ingnuos" (por exemplo,
pssaros jovens nascidos em uma incubadora), ele pde provar que estes padres de aes
fixas apareceram como reaes a estmulos-chave, sem qualquer experincia prvia, isto ,
sem qualquer aprendizagem. Lorenz estudou, mais especialmente, um tipo bastante especfico
de aprendizado, ao qual denominou imprinting. Durante um perodo crtico, no incio da
vida, um tipo definido de estmulos pode ser necessrio para o desenvolvimento normal. Estes
estmulos produzem um padro de comportamento que ser irreversvel. O patinho recm-
nascido sofrer um imprinting para seguir o primeiro objeto que v, seja a me, uma caixa
de papelo ou um balo. As atitudes sexuais de um animal podem ser determinadas, depois
em vida, por experincias precoces deste tipo. (KAROLINSKA INSTITUTET, 2007)
522
Tambm nos anos 20, Eugene Marais, um poeta e pesquisador sul-africano, estudou a
conexo entre amor materno e dor de parto. Estudou o antlope semi-selvagem, o Kaffir
Bucks, espcie em que no havia, em 15 anos, um s caso de me que houvesse rejeitado a
cria. Ele, ento, durante o parto, aplicou clorofrmio e ter e o resultado foi a rejeio ao
filhote recm-nato. (ODENT, 2002a)
O parto em ratos foi estudado e percebeu-se que, caso uma me seja perturbada durante
o trabalho de parto, no somente o parto fica mais demorado, como tambm o entendimento
na relao me-filhote fica comprometido, ocorrendo at aumento da mortalidade da cria.
(NEWTON et al., 1968; BRIDGES, 1977)
Ao estudar culturas e seus modos de nascer, Michel Odent concluiu que, em uma
cultura, quanto maior for a necessidade social de agresso e a habilidade de destruir a vida,
mais invasivos sero os seus rituais e crenas sobre o perodo que cerca o parto. (ODENT,
2002a)
No caso dos Pigmeus Efe que viviam no Zaire, cuja prioridade no era de desenvolver o
potencial humano para a agresso, tinham grande instinto ecolgico e no tinham nenhum
comportamento que atrapalhasse o parto. (HALLET apud ODENT, 2002a)
Hoje h uma substancial literatura que relaciona o uso de drogas durante o parto e
preciso pensar, muito seriamente, na oxitocina como uma droga que afeta o comportamento.
Portanto, no apenas consideramos o uso dos analgsicos, que j foram implicados em muitos
estudos, mas tambm a oxitocina como uma droga poderosa que h dcadas tem sido
pandemicamente utilizada, muito antes de se conhecer seus efeitos comportamentais. Mesmo
depois de se ter uma vasta literatura explicativa sobre o assunto, ainda se pensa no efeito
mecnico da oxitocina para acelerar o parto, ainda que as evidncias provem que isso acaba
por diminuir mais ainda a oxigenao fetal, alterar vrios outros hormnios da parturio e,
muitas vezes, por levar cesrea de emergncia. O preo que se tem pago hoje, como
523
civilizao, tem sido bem estudado, os vnculos com a vida tm sido lesados, tanto na questo
de amor prprio, como no amor aos outros. Muitos dos problemas de nossa sociedade, como
epidemia de drogas, suicdio em adolescentes, bulemia, anorexia, autismo, tm suas razes na
mexida do sistema de oxitocina materno-fetal.
O neuro-hipofisrio peptdeo, a oxitocina (OT) e hormnios semelhantes a OT, facilitam
a reproduo em vertebrados, em muitos nveis. Os lugares de maior expresso ficam nos
neurnios do ncleo paraventricular hipotalmico e no ncleo supratico. Em resposta a
estmulos como a parturio, a suco, e tambm em alguns tipos de estresse, a oxitocina
processada e liberada pela hipfise posterior, na circulao sangnea. Tais estmulos iniciam
a liberao intranuclear de OT. Alm disso, neurnios oxitocinrgicos mostram-se espalhados
atravs do sistema nervoso central. Ocorre ainda que OT tambm sintetizada nos tecidos
perifricos como tero, placenta, minion, corpo lteo, testculo e corao. Tambm foram
identificados receptores de OT em outros tecidos, inclusive rim, corao, timo, pncreas e
adipcitos. Por exemplo, no rato, OT um hormnio cardiovascular que age de acordo com
peptdeo da natriurese atrial induzindo natriurese e kaliurese. Aes centrais de gama de OT
da modulao dos reflexos neuroendcrinos para o estabelecimento da unio social complexa
e comportamentos relacionados reproduo e ao cuidado da descendncia. OT mostra
potentes efeitos anti-estresse que podem facilitar laos de par. A regulao, atravs de
gnadas e esterides adrenais, so uma das caractersticas mais notveis do sistema de OT e
so, infelizmente, os menos entendidos tanto por suas aes de mecanismo molecular
genmico, quanto por suas aes de esterides no genmicos. (GIMPL e FAHRENHOLZ,
2001)
Os peptdeos fazem parte de uma grande rede psicossomtica, so um grande grupo de
mensageiros moleculares que facilitam a comunicao entre os sistemas nervoso, imunolgico
e endcrino, numa rede que se estende por todo o organismo, cuja funo interligar e
524
integrar atividades mentais, emocionais e biolgicas. Toda clula tem receptores para
peptdeos. Por esta razo, os neurnios so ricos em receptores de peptdeos, mas no so a
nica zona do corpo a possu-los em grande concentrao. Todo o nosso intestino est
revestido com tais receptores e l esto as molculas da emoo como define Candace Pert.
(MAH, 2002; PERT, 2003)
O hipotlamo o local primrio, tradicionalmente reconhecido, onde acontece sntese de
oxitocina. Estudos no hipotlamo humano mostraram a presena de neurnios que contm
oxitocina, em ensaios imunoradioativos e no mRNA de oxitocina. Tal organizao
semelhante em outros mamferos, segundo Sukhov et al., em 1993. Alguns receptores de
oxitocina so passageiros e s permanecem durante a infncia ou durante a maturao, alguns
so regulados atravs de esterides gonadais e alguns esto constantemente presentes, como
verificou Tribollet et al., em 1992. As ligaes entre a oxitocina e o crebro humano sugerem
sua modulao naquelas reas, como nas envolvidas com modulao nos sistemas sensorial,
autnomo e motor, processadas por mecanismos e funes do gnglio-basal, como observado
por Tribollet et al.., em 1992. Foram estudadas tambm as diferenas sexuais na distribuio
de receptores de oxitocina, o que implica em processos especficos por gnero, os quais,
aparentemente, esto ligados aos esterides gonadais, segundo Coirini e Johson, em 1992.
Alm de estar envolvida com a lactao e a parturio, a oxitocina participa da regulao de
vrios hormnios que incluem a angiotensina-II, que aumenta quando a oxitocina aumenta.
Tal efeito ampliado por antagonista de opiceo, indicando que ela est envolvida no
mecanismo opiceo, segundo Coiro e Chiodera, em 1991. Pepitdeos pr-opiomelanocrticos
e derivados tm sido detectados na neurohipfise humana, confirmando o papel destes
componentes na neurosecreo de oxitocina humana, segundo Manning et al., em 1993.
(EVANS, 1997)
525
No tero, os receptores de mRNA de oxitocina se expressam de forma heterognea nos
tecidos e tambm aumentam durante a gravidez. H relativo grande aumento da expresso dos
receptores de oxitocina na 32 semana de gestao, porm o tero ainda est refratrio neste
perodo. Outro achado que, nas mulheres subfrteis, a concentrao endometrial de
oxitocina menor do que na mulher normal. (EVANS, 1997)
O tero da mulher grvida alvo de OT. Prximo ao trabalho de parto, a sensibilidade
oxitocina aumenta, a associao de ambos, tanto a regulao da OT como os nveis de
receptores mRNA, aumentam seus nveis em densidade de receptores de OT no miomtrio,
como foi observado em porcos em trabalho de parto. Isto foi demonstrado em ratos e em
humanos: os receptores durante o trabalho de parto aumentam at 200 vezes mais em grvidas
do que em no grvidas. (FUCHS et al., 1984; KIMURA et al. apud GIMPL e
FAHRENHOLZ, 2001) Depois da parturio, os receptores caem rapidamente. Em ratos, o
mRNA para OT cai sete vezes em 24 horas depois do parto, provavelmente para evitar uma
contratilidade uterina desnecessria durante a lactao, segundo Zingg et al., em 1995. Os
esterides gonadais desempenham papel importante na regulao uterina dos receptores da
OT. Dias antes da parturio, as taxas de progesterona e estrognio no plasma caem, embora
em humanos a queda da progesterona no tenha ainda sido detectada. Alteraes no
metabolismo de esterides sexuais, na unidade feto-placentria, ocorre em primatas e em
humanos, como visto por Mecenas, em 1996. Foi demonstrado em bovinos e em ovelhas que
a maturao do hipocampo fetal leva ao aumento de secreo do CRH, que por seu turno
estimula a secreo de ACTH na hipfise, segundo Fuchs et al., em 1995. Subseqentemente,
o ACTH estimula o aumento da liberao de cortisol na suprarrenal do feto. Alm disso, OT
induz contratilidade do miomtrio no final da gravidez, pode conduzir a uma temporria
queda do fluxo sangneo, causando transitrios episdios de hipxia no feto, o que lhe
provoca a resposta de estresse fetal. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
526
Durante o trabalho de parto natural, os nveis de oxitocina gradualmente se elevam,
atingindo um pico no momento do parto. O pico ocorre devido compresso que a descida do
beb causa na vagina, um estmulo para que as contraes tornem-se ainda mais fortes, dando
o mximo de eficincia no processo do nascimento. O maior pico, porm, ocorre entre o parto
e a expulso da placenta. (BUCKLEY, 2005)
Foi feito um estudo para determinar os nveis de oxitocina na circulao sangnea no
ps-parto imediato. Isso foi medido em 18 mulheres saudveis, a cada intervalo de 15
minutos, depois de partos vaginais normais, com crianas saudveis. As mes ficaram com
sua crianas em contato pele a pele depois do nascimento, por duas horas. Havia significativas
elevaes de oxitocina em 15, 30 e 45 minutos depois do parto, respectivamente. Esta
elevao de oxitocina coincidiu com a expulso da placenta. Na maioria das mulheres, esta
primeira elevao seguida por repetidas elevaes de oxitocina. Os nveis de oxitocina
voltam aos nveis do pr-parto, aps 60 minutos do ps-parto. A oxitocina conhecida por
desempenhar um papel na unio materna, em animais. Estudos indicam que h um perodo
sensvel para a unio, o qual se d na primeira hora depois de dar luz, o que ocorre tambm
em mulheres, como fica demonstrado neste estudo. (NISSEN et al., 1995)
O beb tambm produz oxitocina em seu corpo e, aps o parto, ambos esto com nveis
altssimos de oxitocina no sangue. Sendo este o hormnio do apaixonamento, isto o que vai
acontecer nas experincias futuras de pele a pele, olho a olho, e na primeira experincia de
amamentao. Bons nveis de oxitocina garantem me a expulso da placenta, protegendo-a
de sangramento excessivo, pois a contrao uterina ajuda a estancar o sangue. A oxitocina
um hormnio importante no vnculo entre mamferos, ela fica elevada no sangue do beb nos
prximos quatro dias depois do parto. (BUCKLEY, 2005)
Na Itlia, em membranas fetais humanas de 30 pacientes submetidos a cesrea, foram
avaliadas a presena e as caractersticas dos receptores de oxitocina. A presena deles nas
527
membranas fetais, ambos no mnion (uma das membranas da placenta) e no crion-decidua
(crion: membrana fina que envolve os outros anexos embrionrios; decdua: mucosas que
so secretadas no momento do parto), foi demonstrada neste estudo. O receptor que liga a
oxitocina mostrou um aumento significativo durante o trabalho, no incio e no perodo
avanado, comparado com antes do comeo do trabalho. Anlise de Scatchard mostrou um
nico receptor local para oxitocina no mnion e decdua corinica. Estes resultados sugerem
que membranas fetais humanas sejam rgos designados como receptores pela oxitocina e
que eles poderiam realizar um papel, no comeo do trabalho de parto, por um aumento de
ligao de receptor. (BENEDETTO et al., 1990)
Concentraes de oxitocina foram determinadas em amostras perifricas de plasma, em
consecutivas coletas de mulheres normais clinicamente, durante a gravidez e o trabalho de
parto. Foram descobertas concentraes mensurveis deste hormnio, em amostras de plasma
materno durante a gravidez, e havia diferenas significativas de valores entre pacientes.
Amostras consecutivas de pacientes individuais revelaram um padro de elevao gradual de
nveis de oxitocina com avanar da gestao e o aumento de concentrao era estatisticamente
significativo. Depois do parto vaginal espontneo, com e sem anestesia peridural, os nveis de
oxitocina no plasma da artria umbilical eram significativamente mais altos do que os nveis
maternos. Os nveis deste hormnio no plasma do cordo eram, tambm, significativamente
mais altos do que na cesrea eletiva. A diferena arterio-venosa fetal era menos pronunciada
na cesariana eletiva. Dos resultados apresentados conclui-se que o feto humano pode ser uma
fonte importante de oxitocina e aqueles reflexos neuro-humorais, descritos em animais ao
nascimento, podem estar presentes no ser humano. (De GEEST et al., 1985)
Os dados existentes nos fatores hormonais envolvidos na parturio humana indicam
que esterides como a progesterona e o estrognio desempenham somente o papel de
facilitadores, na iniciao de trabalho de parto. O papel dos esterides adrenais fetais exerce
528
uma funo facilitadora tambm neste processo. A excitao do msculo uterino durante o
trabalho de parto fala de uma interao de oxitocina e prostaglandina alfa e PGF2. Recentes
evidncias sugerem que a oxitocina muito importante para a fase inicial do trabalho de
parto, considerando que aumenta a sntese de alfa e PGF2, essenciais para a progresso dele.
O mximo de achados de receptor de oxitocina no miomtrio, durante as concentraes do
trabalho de parto, mostram que ela o gatilho para contraes uterinas. Os fatores que
controlam formao de receptor de oxitocina so importantes; estes podem ser um dos
processos de ao dos esterides. Observou-se que o conjunto coordenado de formao de
receptor oxitocnico, sntese de PG e formao de juno de abertura uma chave para a
iniciao e manuteno do trabalho de parto humano. O feto pode completar tal coordenao
exercendo papel sobre a produo de estrognio placentrio, o qual vai agir na distenso
mecnica do tero e por sua secreo de hormnios neuro-hipofisrios e outros estimuladores
de sntese de PG. (FUCHS e FUCHS, 1984)
Mediram-se a concentrao e a distribuio de receptores de oxitocina no miomtrio e
em tecidos da decdua, obtidos em cesrea ou histerectomia durante gravidez. Receptores
miometriais tinham concentrao baixa, de 13 a 17 semanas, mas subiam antes de 37 a 41
semanas. No incio do trabalho de parto, seja no prematuro ou no beb a termo, os nveis de
receptores tornaram-se mximos e significativamente mais altos do que antes do comeo de
trabalho. Em casos de induo falhada de trabalho de parto com oxitocina, em gravidezes de
ps-termo (43 a 46 semanas), a concentrao de receptores era significativamente mais baixa
que em trabalho espontneo. Receptores miometriais do fundo e do corpo eram semelhantes e
significativamente mais altos do que na parte mais baixa do segmento uterino, tendo a cerviz
a mais baixa das concentraes. O decdua parietal teve concentraes de receptores de
oxitocina da mesma magnitude que o miomtrio. Estes resultados confirmam o papel
529
funcional da oxitocina endgena na ativao do tero humano, durante gravidez e parturio.
(FUCHS et al., 1984)
A concentrao de receptores de oxitocina aumenta no miomtrio de mulheres grvidas
e so alcanados nveis mximos no incio do trabalho de parto. Concentraes de receptores
tambm eram altas no decdua e alcanaram um mximo durante a parturio. In vitro, a
produo de prostaglandina pelo decdua, e no pelo miomtrio, foi aumentada pela adio de
oxitocina. Ela pode estimular contraes uterinas, agindo, ambas, diretamente no miomtrio e,
indiretamente, na produo de prostaglandinas pela decdua. Receptores de oxitocina so
cruciais para o comeo de trabalho de parto humano e o estmulo para o aumento de
prostaglandinas no tero, devido oxitocina originria do feto. (FUCHS et al., 1982)
1.8.1.a Oxitocina na Lactao e Comportamento Materno
Durante a lactao, atividade tradicionalmente atribuda oxitocina, h fortes evidncias
de que o ato de nutrir um potente estimulador para que a neurohipfise produza oxitocina.
(WEITZMAN, DAWOOD et al. apud EVANS, 1997)
O comportamento materno de sete ovelhas ovarectomizadas foi registrado. Elas foram
tratadas com estrognio intracerebroventricular e com infuses de oxitocina (OT). Em
intervalos semanais, foram feitos testes de avaliao de comportamento, aps 10 minutos da
infuso, comeando com um minuto de controle (salino) e de infuses de oxitocina.
Observou-se que 5 , 10 e 20 microgramas de doses de OT aumentaram a freqncia de algum
tipo de comportamento materno, de modo significativo (abaixar a cabea mugindo, enquanto
cheirava, lambia e se aproximava do carneiro), sendo que trs ovelhas permitiram tentativas
de lactao. Em contrapartida, atitudes agressivas do carneiro, como bater na cabea, e de
recuo, tiveram sua freqncia significativamente menor. Excitao vaginocervical (durao de
10 minutos) produziu efeitos semelhantes nestes comportamentos. Quando os carneiros eram
afastados das tetas das ovelhas, elas berravam em protesto. Quando 20 microgramas de OT
530
eram administradas na ausncia de estrognio, ou quando era administrado estrognio
endovenoso, nenhum efeito significante no comportamento materno era percebido. O
comportamento materno tambm foi estimulado significativamente em ovelhas tratadas com
estrognio em um ambiente de campo, seguindo 5 e 20 microgramas de doses de OT. Neste
ambiente, as ovelhas gastaram, significativamente, mais tempo prximo ao carneiro do que o
observado em comportamento nas gaiolas. Em ambas as colocaes experimentais de alta
dosagem de OT (10 e 20 microgramas) a freqncia de tentativa de alimentar o carneiro
aumentou significativamente, embora tal efeito no fosse dependente da adio de estrognio.
Estes resultados demonstram que OT tem um papel importante no comportamento materno
da ovelha. (KENDRICK et al., 1987)
O organismo materno produz oxitocina, no nvel mais alto, em toda a vida, com a
descida do beb pela vagina, o que aumenta as contraes. O beb tambm produz um
aumento de oxitocina durante o parto. Ambos se deliciam com o contato pele a pele, olho no
olho, antes da primeira suco no seio. Nveis altos de oxitocina acontecem antes da sada da
placenta e protegem a me contra sangramento excessivo. Em mamferos, este o hormnio
ligado ao vnculo e fica elevado no beb pelo menos por quatro dias. (BUCKLEY, 2005)
Na amamentao, a oxitocina causa a descida do leite ou o reflexo de ejeo do leite.
Picos de oxitocina so provocados na glndula hipofisria materna devido suco do beb.
Durante os meses ou anos de lactao, a oxitocina contnua mantm a me bem nutrida e
relaxada com seu efeito anti-estresse, o qual j estava proeminente durante a gravidez,
permanecendo por vrios meses depois do desmame. (BUCKLEY, 2005)
Durante o dar de mamar ou a suco, os nveis de oxitocina maternos so elevados por
excitao somatosensorial. Porm, a oxitocina tambm pode ser liberada atravs de estmulos
no nocivos como o toque, a temperatura morna etc, no plasma e no fluido crebro-espinhal.
Por conseguinte, este hormnio tem efeitos fisiolgicos sobre os comportamentos induzidos
531
por interao social, em um contexto mais geral. Em machos, a oxitocina de ratas causa
potentes efeitos fisiolgicos anti-estresse. Se injees de oxitocina dirias forem repetidas,
num perodo de cinco dias, a presso sangnea diminuda entre 10 e 20 mmHg, so
diminudos tambm os nveis de cortisol e so aumentados insulina e os nveis de
colecistoquinina. Estes efeitos duram de uma a vrias semanas, depois da ltima injeo.
Depois de repetidos tratamentos com oxitocina, ocorre ganho de peso, assim como
promovida uma taxa aumentada de cura de feridas. Efeitos sobre o comportamento e a
fisiologia, induzidos por oxitocina, podem ser bloqueados por seus antagonistas. Diminuio,
a longo prazo, da presso sangunea e de nveis de cortisol foram achados assim como efeitos
sedativos da oxitocina que devem estar relacionados a uma atividade aumentada de alfa 2-
adrenoreceptores centrais. Foram notados tambm os efeitos saudveis que ocorrem devido a
uma promoo da interao social positiva. Devido s propriedades especiais de oxitocina, ao
fato de poder condicionar os estados psicolgicos ou emergncia de imagens, ela tambm
pode mediar os benefcios atribudos a terapias como hipnose ou meditao. (UVNS-
MOBERG, 1998)
Quanto ao comportamento materno, ele foi bastante estudado em ratos, atravs da
induo por injees de OT, s para citar alguns: Pedersen e Prange, em 1979; Insel et al., em
1999; Kendrick et al., 1993; Nelson e Panksepp, em 1998; Richard et al., 1991; Williams e
Griffith, em 1992. No bulbo olfatrio, a OT tem papel importante na induo de
comportamento materno. Ele estimulado por estimulao genital. Na mulher, os nveis de
OT esto muito altos uma hora depois do parto, facilitando a lactao e o vnculo. (KENNEL
et al.. apud GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
O efeito de introduzir no plasma nveis de oxitocina (OT), vasopressina e arginina
(AVP) e PRL (prolactina) foram estudados em seis mulheres normais entre dois e trs dias
ps-parto. Foram obtidas amostras de sangue maternas para medida de OT, AVP, PRL, sdio,
532
e osmolaridade de trs a 0 minutos, antes de amamentar, a trs minutos do intervalo, por 15
minutos durante amamentao e nos cinco minutos depois do trmino da amamentao. A OT
subiu no plasma, durante a amamentao; nos trs minutos, alcanou um nvel de cume e
permaneceu elevada nos 15 minutos de amamentao. No plasma, a AVP no foi alterada,
significativamente, durante a amamentao. Sdio no plasma e osmolaridade permaneceram
inalterados durante o perodo em que o beb sugava. O nvel de PRL no soro cresceu depois
de 15 minutos de amamentao. Os dados sugerem que a lactao seja um estmulo especfico
para OT e secreo de PRL, mas no tem nenhum efeito em liberao de AVP. (WEITZMAN
et al., 1980)
Foi realizado um trabalho que investigou o perfil de ansiedade das mes que fizeram
cesarianas e daquelas que tiveram filhos por parto vaginal, e suas interaes sociais. As
diferenas no ps-parto foram correlacionadas com caractersticas de personalidade e com
dados hormonais. Para este estudo foram selecionadas 17 mulheres com parto cesreo de
emergncia e 20 por via vaginal. A quantidade de leite transferida ao beb tambm foi
medida. Foram coletadas amostras de sangue durante a segunda amamentao, no segundo
dia, depois de ps-parto. As amostras de oxitocina e prolactina eram analisadas. Depois de
amamentar, foi pedido s mes que preenchessem o inventrio de personalidade Karolinska
Escala de Personalidade (KSP). As contagens foram comparadas entre os dois grupos e com
um grupo normativo de mulheres. Cada escala no inventrio de personalidade foi
correlacionada com parmetros hormonais. O KSP mostrou diferenas significativas entre as
mes que tiveram parto normal e o grupo normativo em variveis relacionadas a ansiedade e
socializao. As mes de parto por via vaginal divergiram do grupo normativo mais que as
mes de cesrea. Correlaes com dados hormonais indicavam que ansiedade estava
inversamente relacionada com nveis basais de oxitocina e de prolactina nas mes cesariadas,
considerando que a pulsatilidade de oxitocina foi relacionada a desejo social em ambos os
533
grupos. Tambm foram correlacionados desejo social e pulsatividade de oxitocina com a
quantia de leite transferida da me para o beb. As correlaes indicam que a oxitocina
central, como refletido por nveis de plasma basais e padres, pode estar envolvida em
adaptaes de comportamento ao papel materno. (NIELSEN et al., 1989)
Neonatos colocados, pele a pele, no peito da me, demonstram viver uma seqncia
inata, semelhante aos outros mamferos. Para detalhamento do estudo, foram explorados os
movimentos de mos e comportamento de suco, e foi estudada tambm a liberao de
oxitocina relacionada com estes comportamentos. 10 mes que no haviam sido expostas
analgesia foram filmadas durante o nascimento at a primeira mamada cada posio do
beb, de suas mos, dedos, boca, lngua, e suco era acessvel a cada 30 segundos. As
amostras de sangue materno foram coletadas a cada 15 minutos e os nveis de oxitocina eram
analisados por radioimunoensaio. Foi estabelecida uma relao entre os nveis de oxitocina
materna e os movimentos de mos ou suco do beb. As crianas usam suas mo para
explorar e estimular o seio de suas mes, preparando-as para a primeira mamada. Uma
correlao entre movimento de mo e suco foi estabelecida. As mos paravam durante a
suco e voltavam a mover enquanto havia pausa. Perodos de massageamento do seio e de
suco eram seguidos por aumento de oxitocina no sangue, pois, como j foi visto, este
hormnio aumenta a ejeo do leite e a interao me-filho. (MATTHIESEN et al., 2001)
O vdeo Delivery Self-Attachment, feito pelo Lennart Righards, publicado na revista
The Lancet, em 1990, mostra o efeito dos bebs que nascem sem uso de drogas durante o
parto. Quando eles so postos sobre o abdmen da me, buscam seu seio e do pequenos
pulos em direo ao seio. No entanto, quando h medicao, eles no fazem qualquer
movimento e, mesmo ajudados pela me, ficam sonolentos, dormem sobre o mamilo, sem
sug-lo. (RIGHARD, 1990)
534
Estresse e ansiedade podem atrapalhar o aleitamento materno, diminuindo a ejeo do
leite. Mas, em geral, a lactao d mulher uma reduo sensvel de estresse e ansiedade.
Mesmo mulheres com sndrome de pnico podem apresentar melhoras durante a lactao,
segundo Klein et al., em 1995. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Neonatos no expostos analgesia, quando colocados no trax da me, exibem um
comportamento de pr-aleitamento inato. Estudo foi executado para avaliar os efeitos de tipos
diferentes de analgesia, usados durante trabalho de parto, no desenvolvimento de movimentos
espontneos de amamentao, comportamento enquanto choram e temperatura de pele,
durante as primeiras horas de vida, em termos saudveis. Foram feitas gravaes de 28 recm-
nascidos que tinham sido secados e colocados imediatamente em contato de pele-a-pele sobre
o peito de suas mes, depois do parto. As gravaes foram analisadas, cegamente, com
respeito exposio infantil analgesia. Foram avaliados comportamentos infantis, definidos
a cada 30 segundos. O grupo 1 de mes (n = 10) no tinha recebido nenhuma analgesia
durante trabalho, o grupo 2 de mes (n = 6) tinha recebido mepivacana por bloqueio e o
grupo 3 de mes (n = 12) tinha recebido pethidina ou bupivacana ou mais de um tipo de
analgesia durante o trabalho de parto. Todos fizeram movimento de dedos das mos mas, na
massagem da criana, seus movimentos eram menos freqentes em crianas cujas mes
tinham recebido analgesia durante o trabalho de parto. Houve baixa proporo significativa de
um grupo de trs crianas que fizeram movimentos de mo-para-boca e, de modo importante,
mais baixa era a proporo das crianas dos grupos 2 e 3 que tocaram o mamilo com suas
mos, antes de amamentar e fizeram movimentos de lamber e chupar o peito. Quase metade
das crianas, do grupos 2 ou 3, no amamentou dentro das primeiras 2,5 hora de vida. As
crianas cujas mes tinham recebido analgesia durante trabalho tiveram temperaturas mais
altas e choraram mais do que as crianas cujas as mes no tinham recebido nenhuma
analgesia. Estes dados indicam que vrios tipos de analgesia dados s mes, durante o
535
trabalho de parto, podem interferir na busca espontnea do peito pelo recm-nascido, alm de
comportamentos para vir a amamentar, podendo aumentar a temperatura do recm-nascido e
seu choro. (RANSJ-ARVIDSON et al., 2001)
A analgesia peridural ou epidural (EDA) tem sido reportada como fator implicador do
prolongamento do trabalho de parto. Isto ocorre atravs da interferncia da liberao da
oxitocina endgena ou de outros mecanismos ainda obscuros. Com nmeros crescentes de
mulheres que recebem uma EDA, importante estudar seus efeitos em trabalho de parto. Foi
estudada a concentrao de oxitocina no plasma e o progresso de trabalho de parto em
mulheres com e sem EDA. Para tanto, foram includas 34 mulheres com gravidez a termo em
trabalho espontneo, 17 com anestesia peridural e 17 controles, emparelhadas na dilatao
cervical e paridade. A oxitocina foi medida, atravs de radioimunoensaio, antes da analgesia,
60 minutos depois, e depois da sada da placenta. Nenhum aumento de oxitocina foi
determinado durante a primeira hora. EDA durante trabalho foi associada com uma queda em
oxitocina no plasma. No havia nenhuma diferena de oxitocina nos nveis do plasma, entre
os grupos, no incio do estudo. Uma hora depois, concentraes de oxitocina tinham
diminudo nos casos de anestesia peridural e tinham aumentado no grupo de controle. A
mudana em nveis de oxitocina, entre a primeira e segunda amostra, diferia,
significativamente, entre os grupos. As mulheres com EDA tiveram trabalho de parto mais
longo, se comparadas com as que no usaram anestesia. EDA durante trabalho de parto pode
interferir na liberao de oxitocina no plasma, podendo tornar-se um mecanismo que leva ao
prolongamento do trabalho de parto. (RAHM et al., 2002)
1.8.1.b Oxitocina e Comportamento Social e Sexual
A estrutura que permite a agregao social um processo complexo que envolve
mudanas dentro da percepo sensorial, cognitiva e de funes motoras, notadamente, dos
neuropeptdeos neuro-hipofisrios. A oxitocina e a vasopressina parecem ser importantes para
536
a formao de nexos sociais, inclusive para a unio sexual entre mamferos mongamos, a
iniciao de cuidado parental em machos e fmeas e, possivelmente, alguns aspectos do
comportamento na ligao com a criana. Recentes dados confirmam a hiptese de que estes
hormnios compem um comportamento especfico de gnero feminino, pois seus efeitos
esto na base do comportamento das fmeas, assim como a vasopressina medeia efeitos de
comportamento em machos. Os caminhos e a regulao deles, atravs de esterides gonadais,
mudam, notadamente, por espcies, impedindo uma extrapolao simples de rato, para
macaco, para humano. No obstante, os dados disponveis recomendam o estudo deste
neuropeptdeo no crebro humano, especialmente em desordens como autismo. (INSEL,
1997)
Quanto ao comportamento, a administrao de oxitocina diminui a fadiga, a raiva, a
ansiedade e o vigor. Atenua o processo de aprendizado, mas atua em momentos especficos
do aprendizado de informao. A oxitocina inalada, prescrita para ex-combatentes de guerra
do Vietnam, reduziu-lhes os combates imaginrios que ocorriam na sndrome de estresse ps-
traumtico, pois age sobre a memria, como descreveu Pitman et al., em 1993. Sabe-se que os
nveis altos de oxitocina ajudam a mulher a esquecer as dores do parto. (EVANS, 1997)
O oxitocina um peptdeo liberado na circulao sistmica, em situaes de interao
psicossocial, e est envolvida em mecanismos de interao nas reunies sociais, em estudos
de laboratrio. Perturbaes nas relaes psicossociais um fator que ativa tanto a depresso,
como a ansiedade e interessante notar que, em estudos experimentais, a oxitocina pode
assumir ao antidepressiva e ansioltica. (UVNS-MOBERG et al., 1999)
A oxitocina (OT) um hormnio que facilita a reproduo em todos os vertebrados, em
vrios nveis. O principal local de expresso gentica de OT so os neurnios do hipotlamo e
os ncleos suprapticos. Com respeito a uma variedade de estmulos, como amamentar, parir
ou certos tipos de tenso, o peptdeo OT processado e liberado da hipfise posterior para a
537
circulao sistmica. Alm disso, neurnios oxitocinrgicos exibem projees, difundidas ao
longo do sistema nervoso central. Porm, OT tambm sintetizado em tecidos perifricos, por
exemplo, tero, placenta, mnion, corpo lteo, testculo e corao. A funo e regulao
fisiolgica do sistema de OT fortemente dependente de esteride. Porm, isto ,
parcialmente refletido pelas sucesses que promovem o gene receptor de OT. As aes
clssicas de OT so excitao de contrao de musculatura lisa uterina, durante o trabalho de
parto, e expulso de leite durante a lactao. Desde que o papel essencial de OT para o reflexo
de descida do leite foi confirmado em ratos OT-deficientes, percebe-se que a funo de OT,
em parturio, , obviamente, mais complexa. Antes do comeo de trabalho de parto, a
sensibilidade uterina para OT aumenta, notadamente, concomitante com uma maior regulao
de receptores de OT no miomtrio e, menos, na decdua onde OT estimula a liberao de
PGF
2
. Experincias com ratos transgnicos sugerem aes de OT como um hormnio
luteotrfico que se ope ao de luteoltico de PGF
2
. Assim, iniciar o trabalho poderia ser
essencial para gerar PGF
2
. suficiente para superar a ao luteotrfica de OT, em gestao
recente. OT tambm faz um papel importante em muitas outras funes relacionadas
reproduo, como controle do comprimento de ciclo de fertilidade, luteinizao do folculo no
ovrio e esteroidognese ovariana. No macho, OT um estimulador potente de erees
espontneas, em ratos, e est envolvido na ejaculao. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Em nvel molecular, o estradiol se transforma no gene para oxitocina em um
subconjunto de neurnios hipotalmicos do paraventrculo, retornando ao gene para
receptores de oxitocina em outro grupo de clulas hipotalmicas. Como resultado, um
depsito de oxitocina sinal de transduo de ambos pela alfa de G (q/11) e Gi para estimular
a modificao de fosfatidilinositol, facilitando a atividade eltrica em certos neurnios
hipotalmicos. Por conseguinte, promove comportamentos aflitivos que incluem os
associados ao acasalamento e reproduo, assim como os comportamentos parentais. Um
538
aspecto importante deste efeito a preservao de comportamentos instintivos associados
reproduo, mesmo em face de perturbaes devido tenso moderada. (CABANAC, 1999)
Em mamferos no humanos, a oxitocina um mediador fundamental de complexos
comportamentos emocionais e sociais, inclusive os relacionados ligao, reconhecimento
social e agresso. A oxitocina reduz a ansiedade e os impactos em condicionamento de medo.
Recentemente, a administrao de oxitocina em humanos mostrou que pode aumentar a
confiana, pois ela est envolvida com a amdala, um componente central do neurocircuito de
medo e cognio social que esto unidas para auxiliar no ato de confiar. Tais receptores de
oxitocina esto presentes em muitos mamferos. A funo da amdala, em humano,
fortemente modulada atravs da oxitocina. Foi verificada, com imagem de ressonncia
magntica funcional, a ativao da amdala reagindo imagem de induo de medo, atravs
de estmulos visuais, em 15 machos saudveis, sendo depois dobrada a aplicao de intranasal
de placebo ou oxitocina. Comparada com placebo, potencialmente, os que receberam
oxitocina reduziram a ativao da amdala em reas cerebrais ligadas emoo de medo. Os
achados deste estudo concluem que a oxitocina est envolvida na diminuio do medo e sua
diminuio tambm est ligada fobia social e autismo. (KIRSCH et al., 2005)
Os sistemas de crebro que motivam os humanos para formar laos emocionais
provavelmente evoluram primeiro para mobilizar o cuidado materno de alta qualidade, que
necessrio para o sucesso reprodutivo em mamferos com placenta. Nestas espcies, o
desamparo de crianas ao nascer e a dependncia delas com imensa necessidade de nutrio,
junto aos corpos das mes, assim como a necessidade de receber leite e calor do corpo para
ficarem mornos, so necessidades exigidas para a evoluo de um sistema motivacional novo
no crebro, o que auxilia a estimular comportamento maternal vido e contnuo. Outros tipos
de laos sociais que emergiram, subseqentemente, em mamferos placentrios, em particular
laos mongamos para criar pares, tambm foi fruto de evoluo natural. Um estudo avaliou
539
aspectos da evoluo neurobiolgica materna e de formao de pares associadas a mudanas
de comportamento que podem prover o entendimento nas origens da violncia humana. Os
papis da oxitocina e da vasopressina, como tambm da dopamina foram enfatizados. Tanto o
comportamento de vnculo materno, como a formao de pares que se unem, so
acompanhados por agressividade aumentada caso haja ameaa perda do objeto amoroso. A
oxitocina tambm diminui o medo e a ansiedade em situaes estressantes. A proximidade
contnua com a me, requerida para a sobrevivncia de mamferos infantis, abriu um novo
nicho evolutivo, no qual aspectos do cuidado da me ficaram crescentemente importantes,
regulando o desenvolvimento da descendncia. A quantidade e a qualidade de cuidado
materno recebidas durante a infncia determinam, no adulto, a competncia social, a
habilidade para lidar com tenso, a agressividade e a preferncia para substncias viciadoras.
Realmente, o desenvolvimento, dentro do crebro, de sistemas neuroqumicos que regulam a
maternidade, agresso e outros tipos de comportamento social, como a oxitocina e sistemas de
vasopressina, so fortemente afetados pelo que foi recebido durante a infncia. Segundo os
sistemas neuronais, tais substncias tambm podem ser importantes para o desenvolvimento
de indivduos com lealdade para o grupo social e sua cultura. Negligncia e abuso durante a
vida, em fase precoce, pode causar alteraes nos sistemas de unio social e tais indivduos
tornarem-se anormais, podendo comprometer a capacidade para relaes interpessoais e de
compromisso com valores da sociedade e da cultura. Outros caminhos estimulantes, no
crebro, para obter recompensa, que no por afeto, podem expressar-se em uso de drogas,
abuso de sexo, agresso e intimidao aos outros. Tais comportamentos podem parecer mais
atraentes e estes indivduos sentem-se menos constrangidos ou preocupados em violar as
relaes de confiana. A habilidade para modificar o comportamento baseado em
experincias negativas pode ser prejudicada. Um desajustado precisa de alguma unio social,
uma forma de se sentir aceito, e isto pode alterar, na vida jovem, suas escolhas, devido ao
540
fascnio por grupos (gangues, seitas) com valores violentos e autoritrios de liderana. A
neurobiologia social tem o potencial de prover novas estratgias para tratar e prevenir
violncia e deficincia orgnica social associada. (PEDERSEN, 2004)
Vasopressina e oxitocina regulam uma variedade de comportamentos que percorrem a
maternidade e a unio em pares, como a agresso e o medo. O papel que desempenham,
modulando respostas de medo, foi reconhecido amplamente. Estudos em animais e em
humanos indicam o papel principal da amdala no controle do medo e da ansiedade. A
amdala est envolvida em estmulos de ameaa, detectando-os e os desencadeando em
direes para que surjam as respostas defensivas. Isto realizado por projees que conectam
o ncleo central da amdala (CeA) com o talo no crebro e com estruturas do hipotlamo as
quais organizam respostas de medo. Um recente estudo, feito por Huber et al., demonstra que
a vasopressina e a oxitocina modulam a excitatoriedade no CeA de maneiras opostas. Este
achado elucida os mecanismos pelos quais estes neuropeptdeos podem controlar a expresso
de medo. (DBIEC, 2005)
Em todas as espcies, os genes de OT e vasopressina esto no mesmo cromossomo, mas
esto transcritos em direes opostas. Kimura et al., em 1992, foram os primeiros a isolar e a
identificar a codificao cADN da OT humana. O gene receptor de OT se expressa
diferentemente em vrios tecidos. A transcrio (ato de processar, pelo qual o ADN
transcrito em um filamento de molcula para o RNA) de regulao de receptores de OT
mostra especificidade por espcies. Os receptores de OT no crebro e sua distribuio esto
presentes em vrias espcies, assim como a regulao regional por esterides gonadais, como
descrito em 1993 e 1997. (INSEL et al..; INSEL et al.. apud GIMPL e FAHRENHOLZ,
2001)
Em estudos prvios, foi visto que a oxitocina exgena induz a uma diminuio basal e
ainda estimula o cortisol e ACTH no plasma, em nveis de macho normal. Para excluir a
541
possibilidade de que a oxitocina tambm pudesse agir em nvel das adrenais, testou-se a
influncia exgena dela no aumento de cortisol secundrio injeo intravenosa. Foi
demonstrado que a infuso de oxitocina no modifica os nveis de plasma de ACTH, mas
induz a uma resposta de cortisol diminuda no ACTH1-24. Tais resultados apiam a hiptese
de que, ao lado de sua ao inibidora hipofisria sobre a liberao de ACTH, a oxitocina
tambm age em nvel de glndula adrenal para diminuir a liberao da sntese de cortisol em
humanos normais. (LEGROS et al., 1988)
A oxitocina tem efeitos sobre o comportamento diverso dos que so regidos por ao da
vasopressina, e a vasopressina exgena conhecida por induzir liberao do ACTH no
homem. Assim, foi testada a influncia de oxitocina exgena no sangue, sobre os nveis de
ACTH e cortisol, durante hipoglicemia induzida por insulina e subseqente injeo de
vasopressina. Os resultados demonstram um efeito inibitrio da oxitocina exgena sobre a
liberao de ACTH, o que apia a hiptese de haver uma modulao recproca e equilibrada
de comportamento, assim como de neuroendocrinologia, determinada pelo funcionamento dos
dois neurohormnios, tanto a vasopressina como a oxitocina. (LEGROS et al., 1982)
A oxitocina impulsiona confiana e parece trabalhar reduzindo atividade, debilitando
conexes e o processamento do medo. Imagens do crebro, estudadas no Instituto Nacional de
Sade (NIH) e no Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH), visualizaram tal substncia.
Esquadrinharam o efeito da oxitocina e sua funo no crebro humano, revelando que esta
substncia suprime o centro do medo no crebro, a amdala, e seu tronco cerebral
retransmitem informaes com respeito a estmulos de medo. O trabalho do NIMH, em
colaborao com a Alemanha, sugere aproximaes novas ao tratar doenas relacionadas com
deficincia orgnica da amdala, tais como medo de reunio social, fobia social, autismo e,
possivelmente, esquizofrenia isto foi o que concluiu o relatrio de Andreas Meyer-
Lindenberg. Thomas Insel j havia mostrado o papel deste hormnio nos comportamentos
542
emocionais complexos, ligados a nexos sociais e agresso. Elias Zerhouni diz, diante do
relatrio, "Agora, pela primeira vez, ns podemos ver estes mesmos mecanismos,
literalmente, no trabalho do crebro humano". Inspirados por cientistas suos que afirmaram
que a oxitocina aumentava a confiana nos humanos, Meyer-Lindenberg e colegas montaram,
rapidamente, um estudo de imagem do crebro para explorar como isto trabalha em nvel de
circuitos cerebrais. Investigadores britnicos, h tempos, tinham ligado a atividade da amdala
aumentada diminuio do sentimento de confiana. Eles descobriram a atividade da amdala
diminuda em resposta a estmulo em pessoas com raras doenas genticas cerebrais, que se
rendem demasiado na confiana aos outros. Meyer-Lindenberg deduziu, ento, que a
oxitocina impulsiona confiana, suprimindo a amdala e suas redes ligadas ao processo do
medo. (ASHER et al., 2005) Ele pediu para que 15 homens saudveis cheirassem oxitocina ou
um placebo antes de sofrer uma ressonncia magntica cerebral funcional e, para testar a
idia, esquadrinhou o que se revelou: que partes do crebro so ativadas por atividades
particulares. Os resultados de ativao cerebral apareciam no escaner quando os homens
executaram tarefas conhecidas para ativar a amdala ou o que ocorria em consonncia com
faces bravas ou medrosas, diante de cenas ameaadoras. Como esperado, os quadros
ameaadores provocavam forte ativao da amdala, mas, notadamente menos atividade de
oxitocina seguinte. A diferena era especialmente pronunciada com respeito a faces
ameaadoras, sugerindo um papel central para a oxitocina regulante de medo social. Alm
disso, ela amorteceu a comunicao da amdala com locais no tronco cerebral que enviam
resposta do medo. Os resultados refletiram respostas em trs ratos, por cientistas europeus.
Houve, portanto, aumento da ativao da amdala, associada a medo social ou fobia social,
risco gentico para ansiedade e depresso e, possivelmente, o medo social em autismo.
observvel a ligao da oxitocina com processos de comunicao facial. Pessoas com autismo
evitam olhar para as faces. Um estudo com ressonncia magntica cerebral funcional,
543
realizado no NIMH, por Richard Davidson, Ph.D., Universidade de Wisconsin, e colegas,
encontrou uma super ativao da amdala em pessoas com autismo, quando elas estavam
olhando para faces. (ASHER et al., 2005)
O hormnio mais conhecido por seu papel de influenciar a habilidade para unir-se com
outros a oxitocina. Tal hormnio foi associado habilidade para manter relaes
interpessoais saudveis e limites psicolgicos saudveis com outras pessoas. Um estudo fala
do importante papel que este hormnio exerce na vida reprodutiva de mamferos. A oxitocina
facilita a construo de ninho, a recuperao de filhote de cachorro e de rato e a aceitao de
descendncia, em ovelha, alm da formao de laos entre adultos, em ratos silvestres. Em
humanos, a oxitocina estimula a expulso do leite, durante a lactao, a contrao uterina,
durante o nascimento, e liberada durante o orgasmo sexual em homens e mulheres. Rebecca
Turner e seus colegas da UCSF testaram a idia de que a oxitocina liberada em intensos
estados emocionais, alm de marcados estados fsicos. Foi pedido a 26 mulheres no
lactantes, entre as idades de 23 e 35 anos, para recordarem e re-experimentarem um evento de
relao passada que as fez sentir uma emoo positiva, como amor ou apaixonamento, e uma
emoo negativa, como perda ou abandono. Entre essas experincias, as mulheres tambm
experimentaram o relaxamento. Como se sabia que massagem feita em ratos tinha
demonstrado influenciar os nveis de oxitocina, as participantes tambm receberam uma
massagem sueca minuciosa no pescoo e ombros, por 15 minutos. Amostras de sangue foram
colhidas antes, durante e depois de cada um dos trs eventos e os nveis de oxitocina foram
medidos. Os resultados mostraram que as lembranas das emoes negativas diminuram os
nveis de oxitocina no sangue, em contrapartida, a mdia sobe com emoes positivas e o
relaxamento. Cada participante, em particular, respondeu de modo significativo ou discreto.
Ento, a diretora da pesquisa da Research at the California School of Professional
Psychology, em Alameda, resolveu pesquisar no campus da universidade mulheres que
544
relatavam mudanas em suas relaes e foram medidos seus nveis de oxitocina plasmtico.
Foi encontrada uma diferena significativa entre mulheres que informaram angstia e
ansiedade em suas relaes e mulheres que estavam mais seguras nas suas relaes. Foram
usados diferentes questionrios, inclusive o Inventrio Interpessoal de Problemas de Ligao
no Adulto, para avaliar as experincias prvias de cada mulher com relaes pessoais e
ntimas. Os resultados foram correlacionados significativamente com as mudanas registradas
em nveis de oxitocina de circulao sangnea. Mulheres, cuja oxitocina sobe com massagem
e com lembranas positivas de suas relaes, relatam pequena dificuldade em colocar limites
nas relaes e tambm em estar ss, alm de terem dificuldade em agradar os outros.
Mulheres, cujos nveis de oxitocina eram baixos ao se lembrar de uma relao emocional
negativa, informaram maiores problemas com sofrer ansiedade nas relaes ntimas.
(TURNER et al., 1999)
Parece que ter este hormnio "disponvel", durante experincias positivas, e no t-lo
muito baixo, durante experincias negativas, est associado com bem-estar em relaes.
Alm disso, mulheres que estavam atualmente envolvidas em uma relao de compromisso
experimentaram maiores nveis de oxitocina, quando lembraram de emoes positivas, do que
as mulheres que estavam ss. Conclui-se que a condio de vida emocional influencia na
responsividade ao hormnio. (TURNER et al., 1999)
Numa reviso, verificou-se o papel da oxitocina e da vasopressina na regulao dos
comportamentos sociais relacionados, especialmente os que culminam na formao de
relaes sociais, em modelos animais. A formao de laos sociais um processo hierrquico
que envolve motivao social e proximidade, processos de estmulos sociais, e formao de
recordaes sociais, e o prprio nexo social. Ambos os hormnios foram implicados em cada
um destes processos. Especificamente a oxitocina facilita a afiliao social e o
comportamento parental, essencial para reconhecimento social em roedores, est envolvida na
545
formao dos laos seletivos de me-criana, em ovelhas, e nos laos de par, em ratos
silvestres mongamos. A convergncia de evidncia destes estudos em animais faz da
oxitocina e da vasopressina os hormnios candidatos na modulao neural de relaes sociais
humanas, como tambm em objetivos teraputicos potenciais para o tratamento de desordens
psiquitricas, associadas a rompimentos em comportamento social, inclusive autismo. (LIM e
YOUNG, 2006)
Os nveis de oxitocina mudam durante a atividade sexual, como observado por
Anderson-Hunt e Dennerstein, em 1995, e por Herbert, em 1994. Tal hormnio estimula a
contrao da musculatura lisa da rea plvico-genital. Alm disto, tem efeito sobre o
comportamento diante do parceiro, tem tambm enorme importncia no orgasmo, pois liga os
neurnios cerebrais contratilidade da musculatura lisa e estriada do assoalho plvico. Muitas
das mudanas psicolgicas, durante o intercurso, esto ligadas ao aumento dos nveis de
oxitocina. (CARTER, ANDERSON-HUNT e DENNERSTEIN apud EVANS, 1997)
Os alvos clssicos de tecidos perifricos para a oxitocina so tero e glndula mamria.
Na fmea, muitos experimentos com antagonista de OT endgena confirmam que este
hormnio est nas fundaes biolgicas da expresso do comportamento sexual. Duas outras
observaes do suporte a esta evidncia: primeiro, a imunoreatividade imediata na precoce
produo de gene Fos foi induzida em neurnios com OT, depois de atividade sexual em ratas
fmeas, como descrito por Flanagan et al., em 1993. Segundo: a infuso intrahipotalmica de
antisense (molculas que interagem com filamentos complementares de cidos nuclicos,
modificando a expresso de genes) oligonucleotdeos diretamente contra o mRNA, receptor
de OT, reduz o comportamento de lordose em ratas, como visto por McCARTHY et al., no
ano de 1994. Tambm foi descrito que a injeo de OT no hipotlamo de hamster, aumenta a
vocalizao ultrasnica de alerta para atrair parceiros. (FLOODY et al., em 1998 apud
GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
546
O comportamento sexual de machos tambm foi estudado atravs das medies de
comportamento de montar, erees, coito, ejaculao e bocejo. A OT foi encontrada como o
mais potente hormnio para induzir ereo em ratos, coelhos e macacos. (ARGIOLAS e
MELIS apud GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
J est bem documentado que a oxitocina, em humanos, aumenta durante a estimulao
sexual, durante o orgasmo, tanto no homem quanto na mulher, segundo Carmichael et al., em
1987; Carter, em 1992; Murphy e Dwarte, em 1987. Murphy, com outros colaboradores,
descreveu, no mesmo ano, que, no homem, durante o perodo de excitao, o hormnio que se
encontra elevado no sangue a AVP, e no a OT, que neste perodo no est aumentada. Mas,
na ejaculao, a OT est cinco vezes mais elevada no sangue, voltando aos valores basais em
30 minutos, enquanto a AVP retorna aos valores normais no momento da ejaculao e
permanece deste modo. Se um homem tomar um antagonista ter nveis de OT e de orgasmo
menores. Foi descrito por Carmichael et al., em 1994, que a intensidade de contraes
musculares durante o orgasmo, tanto no homem quanto na mulher, dependem dos nveis
plasmticos de oxitocina. Alm dos efeitos perifricos, a OT afeta a sensibilidade neuronal
cerebral para respostas cognitivas do sentimento do orgasmo, o que d substrato tanto
fisiolgico quanto comportamental. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
A oxitocina tem seu papel na monogamia. Injetada no crebro de um roedor promscuo
o transformar em um tipo familiar, diferente do tipo comum na espcie. (HATFIELD,
RAPSON, 1993) Enquanto que o excesso de dopamina dirige um animal para um
comportamento promscuo. No entanto, a possibilidade de mudar padres de comportamento
a partir do uso de substncias invivel, pois, no sangue, ela no passa a barreira
hematoenceflica. Isto significa que, se quisermos os muitos benefcios que acontecem devido
a sua presena no sistema lmbico, ns precisamos empregar os comportamentos que
547
encorajam sua produo l. O quadro abaixo fala das emoes, do hormnio liberado e das
conseqncias no corpo humano. (ROBINSON e WILSON, 2006)

Medo-Cortisol Amor- Oxitocina
Agresso Homnio Anti-estresse
O despertar, ansiedade, sentimento de se sentir sobre
grande estresse
Sentimento de calma e de
conexo
Aumenta a curiosidade
Ativa hbitos Modera paixo e adio
Suprime a libido Aumenta a receptividade sexual
Associada com a depresso Sentimentos positivos
Pode ser txica para clulas cerebrais Facilidade de aprendizado
Cansao de msculos, ossos e articulaes Repara, cicatriza, restaura
Fraco sistema imune Cura de ferida mais rpida
Aumenta a dor Diminui a sensao de dor
Obstrui artrias, promove doena cardaca e presso alta Presso baixa, diminui risco
cardaco
Obesidade, diabetes, osteoporose ---
Tabela 3: Comparao de Aes de Cortisol e Oxitocina (ROBINSON e WILSON, 2006)
Ratos silvestres (Microtus ochrogaster) so descritos como um sistema modelo no qual
possvel examinar, dentro do contexto de histria natural, os processos aproximados que
regulam os comportamentos sociais e reprodutivos os quais caracterizam um sistema social
mongamo. Por este comportamento simples dessa espcie, foi possvel estudar
neuropeptdeos, inclusive oxitocina e vasopressina, alm de glicocorticides adrenais,
548
corticosterona, regulao neural de preferncias de parceiro e pode-se aprofundar, no macho,
o estudo sobre a vasopressina (implicada na induo de agresso seletiva para estranhos). Os
pesquisadores perceberam que interaes entre oxitocina, vasopressina e glicocorticides
poderiam prover substratos para mudanas dinmicas em reunio social e em
comportamentos, incluindo os requeridos no desenvolvimento e na expresso de monogamia.
Resultados de pesquisa com ratos silvestres sugerem que as caractersticas de
comportamentos de monogamia, inclusive a formao dos nexos sociais e biparentais, pode
ser modificadas atravs de hormnios durante o desenvolvimento e podem tambm ser
reguladas atravs de mecanismos diferentes, em machos e fmeas. (CARTER et al., 1995)
A vasopressina (VP) um neurotransmissor do sistema lmbico de ratos. sintetizado
no ncleo da amdala mediano, na presena de esterides sexuais, transportado a outras
estruturas lmbicas, como o hipocampo e o septum, e segregado l por um processo clcio-
dependente. No hipocampo, a VP age em microvesculas cerebrais e interneurnios de
circuito local. Sua ao de excitao interneuronal inibitria e paralisadora, ocasionando um
fechamento na atividade eltrica das fibras eferentes das clulas piramidais, os neurnios de
projeo do hipocampo. A excitao da amdala mediana e a liberao do VP endgeno
duplicam estes efeitos e, desde que eles sejam bloqueados por aplicao ventricular de um
antagonista de VP, os efeitos quase so mediados, certamente, por VP endgeno. Registro de
clulas contendo VP ou da ao dela no hipocampo indicam que o sistema est envolvido com
as fases iniciais do comportamento sexual, especificamente esses comportamentos de apetite
que se antecipam ao coito. A excitao das clulas de VP produz alteraes, at certo ponto,
no comportamento sexual confirmando a hiptese de que a amdala mediana organiza a fase
de apetite de reconhecimento de um parceiro apropriado e da estimulao sexual. Este papel,
para a amdala mediana, complementa o papel proposto de estruturas prximas na
consumao, na recompensa e aspectos do comportamento sexual. A associao entre VP,
549
oxitocina (OT) e homlogos com o comportamento sexual muito difundida entre
vertebrados, inclusive anfbios, rpteis, primatas e humanos. Os humanos e outros primatas
exibem um fenmeno chamado ovulao escondida, que pode ter desempenhado um papel
na evoluo de estruturas sociais. A reviso conclui-se com uma discusso de possveis
estratgias experimentais por avaliar o possvel papel de VP na ovulao escondida e outras
condies nas quais o comportamento sexual acontece fora do cio. (SMOCK et al., 1998)
Foi estudado o efeito da oxitocina sobre o contato social e se poderia aumentar a
receptividade sexual das ratas silvestres. Estas fmeas requerem exposio prolongada a
machos para ficarem sexualmente ativas e a oxitocina mostrou ter um papel fundamental nos
laos sociais entre machos e fmeas. Ento, foi testado se a exposio anterior oxitocina
exgena, na ausncia de machos, aumentaria a atividade sexual em fmeas. Foram
administradas duas experincias para testar esta hiptese. Um experimento examinou a
capacidade deste hormnio de aumentar o comportamento sexual em fmeas, no coito. Ratos
silvestres femininos sexualmente virgens receberam uma injeo subcutnea diria de
oxitocina, durante cinco dias, antes de serem colocadas com um macho sexualmente
experimentado, por 48 horas. As fmeas tratadas com oxitocina eram significativamente mais
provveis de acasalar durante este perodo do que as do grupo controle. Em outra experincia,
foi testada a habilidade da oxitocina para aumentar a sensibilidade subseqente de fmeas,
sexualmente virgens, ao estradiol. Fmeas que receberam oxitocina anteriormente, com doses
de estradiol, exibiram um aumento significativo na receptividade sexual quando comparadas
s fmeas somente tratadas com soluo salina e estradiol ou somente com estradiol. Os
resultados apoiaram a hiptese de que a exposio anterior para oxitocina pode imitar os
efeitos de contato social e pode facilitar a receptividade sexual, aumentando a sensibilidade de
fmeas a doses muito baixas de estradiol. (CUSHING e CARTER, 1999)
550
A evoluo do sistema nervoso autnomo prov um princpio organizando para
interpretar a significao adaptvel de processos afetivos no mamfero, inclusive corte,
estimulao sexual, copulao e o estabelecimento de laos sociais duradouros. De acordo
com a Teoria de Polivagal (PORGES, 1998), a troca filogentica bem-documentada na
regulao neuronal autnoma possui, no sistema nervoso, passagens por trs fases, cada uma
delas com uma estratgia de comportamento associada. A primeira fase caracterizada por
um primitivo vago-visceral amielinizado que nutre, digere e responde ameaa deprimindo a
atividade metablica.Os comportamentos da primeira fase esto associados com
comportamentos de imobilizao. A segunda fase caracterizada pelo sistema nervoso
simptico, capaz de aumentar a produo metablica e inibir o vago-visceral para nutrir
comportamentos de mobilizao necessrios a briga ou vo. A terceira fase se d,
unicamente, em mamferos e caracterizada por um vagus mielizado que pode regular
rapidamente a produo cardaca para nutrir combate ou retirada do ambiente. O vagus
mamfero neuroanatomicamente unido aos nervos cranianos os quais regulam o
compromisso social, atravs de expresso facial e vocalizao. A Teoria de Polivagal prov
explicaes neurobiolgicas para duas dimenses de intimidade: a corte e o estabelecimento
de laos duradouros. Cortejar dependente das estratgias de compromisso sociais associadas
com o vago-mamfero. O estabelecimento de laos duradouros dependente da escolha do
vagus-visceral de um sistema de imobilizao, associado com medo e com evitao a um
sistema de imobilizao coligado com segurana e confiana. A teoria prope que o
desenvolvimento filogentico do vagus-mamfero seja comparado, por uma comunicao
especializada, por oxitocina e vasopressina, entre o hipotlamo e os ncleos do incio da
medula do vago e vsceras que facilitam a estimulao sexual, copulao, e o
desenvolvimento de laos duradouros. (PORGES, 1998)
551
Vrias linhas de apoio evidenciam um papel para oxitocina e vasopressina em
comportamentos sociais complexos, incluindo cuidado parental, comportamento de sexo e
agresso. Recentes estudos em um mamfero mongamo, o rato silvestre, sugerem um papel
adicional para ambos os peptdeos na formao de laos de par. A administrao central de
oxitocina facilita e administrao de um antagonista de oxitocina inibe a formao de
preferncia de parceiro em ratos silvestres femininos. As sucesses de receptores nicos de
genes e o padro espcie-especfico resultante de expresso regional provem um mecanismo
molecular potencial para a evoluo de par que se une, para comportamentos e mesmo uma
base celular para a monogamia. (INSEL et al., 1998)
Pesquisa em um roedor mongamo, o rato silvestre (Microtus ochrogaster), sugere que
estes neuropeptdeos tambm esto envolvidos no controle de vrios comportamentos
associados com monogamia, inclusive unio de pares, cuidado paterno e vigiar o
companheiro. Estudos comparativos que usam vrias espcies de ratos silvestres identificaram
padres espcie-especficos de oxitocina e expresso de receptores no crebro para a
vasopressina que parecem estar associados com um comportamento mongamo, contra
estrutura social no-mongama. Estudos moleculares sugerem que mudana na regulao da
oxitocina e expresso de gene de receptor para a vasopressina esto por baixo de tais
diferenas de espcies e poderia prover um mecanismo para a evoluo de monogamia em
ratos silvestres. (YOUNG et al., 1998)
1.8.1.c Oxitocina rgos e Funes
Na hipfise, a regulao do ACTH pela oxitocina ocorre em situaes de estresse em
animais, como j descrito. Nos seres humanos, parece que ela age reciprocamente com a
vasopressina como estimulador de aumento de ACTH, sendo que a oxitocina atua reduzindo a
resposta em humanos, como observado por Legros et al., em 1982. A oxitocina reduz o
ACTH quando estimulada pela insulina, induzida pela hipoglicemia, pela vasopressina ou
552
pelo CRH, como visto por Page et al., em 1990. Quanto s gonadotrofinas, existem inmeros
estudos que demonstram que a oxitocina modifica a secreo delas em animais, como visto
por Evans et al., em 1989, e Robinson e Evans, no mesmo ano. Em mulheres, ela antecipa o
hormnio luteinizante (LH) quando administrada durante o perodo pr-ovulatrio, visto
por Chiodera et al., em 1984, e por Amico et al., em 1989. Em homens, ela aumenta o FSH,
observado por Legros e Franchimont, em 1968. Na fmea humana a oxitocina intensifica a
tirotofina, cujo aumento induz ao aumento da prolactina, mas no ocorre o mesmo efeito com
homens. (PERSENGIEV et al. apud EVANS, 1997; GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
No ovrio, as clulas granulosas do folculo ovariano, quando estimuladas pela
gonadotrofina corinica, realizam a sntese e a secreo de oxitocina, como visto por
Plevrakis et al., em 1990, e por Guillou et al., 1994. Reciprocamente, as clulas granulosas
(que se localizam no crtex do ovrio) respondem oxitocina. Nos cumulus, tambm no
crtex do ovrio, a expresso dos genes de oxitocina e genes de receptores de oxitocina j
foram detectados, como observaram Furuya et al., em 1994 e em 1995. Tem sido sugerido que
a oxitocina modula no cumulus, talvez com participao na fertilizao e no incio da vida
embrionria. A oxitocina tambm sintetizada no corpo lteo, derivado dos folculos,
segundo observaram Giuillou et al., em 1994. Tambm foram descobertos seus receptores,
como perceberam Khan-Dawood et al., em 1995, e Fuchs et al., em 1990. Em jovens, a
oxitocina do corpo lteo estimula a produo de estradiol o qual, por sua vez, estimula o
aumento de progesterona, mas alm disso, a oxitocina tem efeito direto na inibio da
secreo de progesterona. (MAAS et al. apud EVANS, 1997)
No testculo foram encontrados nveis de oxitocina que parecem estar ligados com a
fisiologia da reproduo, no sistema de clulas de Leydig. (EINSPAINIER e IVEL apud
EVANS, 1997)
553
A oxitocina est presente no timo, segundo Geenan et al., em 1986 e 1993. O timo o
centro de organizao de clulas T que induz tolerncia destas clulas para clonagem e
destruio do que lhes auto-reativo. Estas clulas esto ligadas ao mecanismo de imunidade
tessidual. A oxitocina est envolvida com a comunicao entre o timo, o epitlio celular e a
maturao de clulas T, que desenvolvem a imunotolerncia, segundo Martens et al., em
1996. Algumas patologias tm sido explicadas pela oxitocina tmica e pela seleo positiva de
ativao de clulas T. Algumas patologias do ps-parto podem ser induzidas por
hipersecreo de oxitocina, que ativa o sistema de respostas imunes. A oxitocina parece estar
mais definitivamente como auto-molcula (defesa) do que a vasopressina, conclui-se que, ao
examinar algumas patologias autoimunes que agridem a produo neuronal de vasopressina, o
resultado , por exemplo, a Diabetes Inspido ou tipo I. (GEENAN et al apud EVANS, 1997)
Os receptores detectados no timo revelam uma seletividade de ligao molecular similar a dos
receptores de OT no tero. O extrato de timo, em seres humanos, mostra a atividade
imunoreativa de OT declinando com a idade, embora, nos ratos, eles aumentem com a idade.
(MELIS et al apud GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Embora a oxitocina afete os nveis de cortisol na suprarenal, devido a sua ao junto ao
ACTH, ela tambm se situa nesta glndula, como visto por Legros et al., em 1988. A
oxitocina no est apenas conectada com os nveis de concentrao de cortisol, pois a
fisiologia de modulao de resposta ao estresse tem uma rede complexa, da qual a oxitocina
faz parte como importante hormnio regulador. Ela tambm foi detectada na medula adrenal.
(ANG e JENKINS apud EVANS, 1997)
Nos rins, a oxitocina est em tecidos perifricos alvos dos hormnios neurohipofisrios,
que exerce controle sobre a excreo hidromineral. Os hormnios so liberados no sangue e
estimulados por hipovolemia e hiperosmolaridade, as quais geralmente ativam neurnios com
554
OT e AVP. OT um agente antihipertensivo pelo seu efeito natriurtico. (GIMPL e
FAHRENHOLZ, 2001)
No pncreas, a oxitocina est relacionada ao controle da glicemia, parece que ela
estimula a secreo de clulas -pancreticas, aumentando a glicose no fgado e tem efeito
direto sobre a ao glicogenoltica. Alm disto, provavelmente aumenta a insulina e o
glucagon, como visto por Paolisso et al., em 1990, embora isso no acontea sob todas as
circunstncias, como foi notado por Page et al., tambm em 1990. A oxitocina aumenta na
hiperglicemia e modula os glicocorticides, como descrito por Chiodera et al., em 1992. A
oxitocina aumenta em resposta insulina e reduz a obesidade no homem, mas no em homens
de peso normal, como visto por Coiro et al., em 1992. Este hormnio aumenta
exageradamente em resposta hipoglicemia de mulheres diabticas tipo I, observado por
Fisher et al., em 1989. Mas, na hipoglicemia induzida, ela aumenta em homens, mas no em
mulheres, como notado por Johnson et al., em 1990. (EVANS, 1997) Em 1988, Amico et al.
encontraram OT e AVP tanto em homens quanto em ratos, no extrato pancretico, em maior
concentrao do que no plasma perifrico. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Nos adipcitos, a oxitocina estimula H
2
O
2
atravs de mecanismo de transductao. Este
H
2
O
2
ter que participar na regulao de adipcitos e manter o estado de diferenciao,
segundo percebeu Krieger-Brauer e Kather, em 1995. (EVANS, 1997) A deficincia de
tolerncia glicose e a hiperinsulinemia so comuns em obesos. Curiosamente, os nveis
plasmticos da OT foram detectados como sendo quatro vezes mais altos em homens e
mulheres obesas, do que nos sujeitos do grupo controle. (STOCK et al. apud GIMPL e
FAHRENHOLZ, 2001)
Quanto ao apetite, embora a oxitocina afete o de animais, tal funo ainda no foi
demonstrada em humanos, no entanto, na sndrome de Prader-Willi (PWS), uma doena
caracterizada pela instabilidade de fome que produz grande obesidade, existe uma reduo
555
importante de oxitocina nos neurnios do tronco cerebral, h reduo do volume de oxitocina
na quantidade de clulas no ncleo paraventricular e reduo nestes neurnios. Isto demonstra
que a oxitocina est ligada ao hormnio da saciedade. Possivelmente, a falta de oxitocina
perifrica contribui para o diabetes Mellitus (tipo II) e para a intolerncia glicose, em
indivduos com PWS. O reduzido nmero de neurnios com oxitocina em bebs com PWS
pode, parcialmente, explicar a freqncia de problemas perinatais, durante o parto, uma vez
que existe um nvel insuficiente de oxitocina no feto durante o trabalho de parto. (SWAAB et
al. apud EVANS, 1997) Mulheres anorxicas tm nveis baixos de oxitocina. (EVANS, 1997;
GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
A OT e o PVN so candidatos a desempenhar um papel de saciedade no hipotlamo. Em
humanos, OT parece no ser liberada em resposta comida. Em mulheres com anorexia
nervosa, nveis de CSF e de OT esto reduzidos durante a fome e retornam ao normal quando
a paciente volta a se alimentar, segundo Demitrack et al., em 1990. Tanto a hipoglicemia
quanto a induo por estrognio aumentam a OT quando a mulher apresenta um peso baixo,
em anorxicas, quando comparadas ao grupo controle. Tais taxas voltam normalidade de
resposta ao hormnio quando recuperam seu peso, segundo Chiodera et al., em 1991.A
reduo dos nveis de OT no crebro e no plasma, durante o perodo de fome da doena, pode
contribuir para os sintomas de ansiedade, perda de libido, amenorria e aumento da ativao
do eixo hipotlamo-hipofisrio. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Em humanos, a nusea um potente estimulador de liberao de AVP, agindo,
centralmente, em ao anti-emtica, como uma apomorfina, embora a OT seja fracamente
estimulada pela apomorfina. H evidncia de que, em humanos, a oxitocina esteja envolvida
na emese. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
A administrao de colecistoquinina (CCK), em ratos, causa-lhes um aumento dose-
dependente dos nveis de oxitocina (OT). A secreo de OT est ligada a agentes produtores
556
de nusea ou averses a gostos especficos. O efeito de CCK sobre a secreo de OT foi
embotado, depois de vagotomia gstrica, como foi a inibio de entrada de comida induzida
por CCK. Apesar dos estados afetivos dissimilares, nusea e saciedade podem ativar um
caminho de oxitocinrgico hipotalmico comum o qual controla a inibio de ingesto.
(VERBALIS et al., 1986)
A oxitocina realmente diminui a percepo da dor, a administrao dela diminui dor nas
costas, possivelmente envolvendo mecanismo opiceo, segundo Yang, em 1994. Crianas que
tm dores abdominais recorrentes, possuem baixo nvel de oxitocina. (EVANS, 1997) Em
estudo clnico, uma alta concentrao (300 g) de OT, injetada endovenosamente, provocou
uma forte analgesia por mais de 70 minutos em paciente com dor provocada por cncer
intratvel, que j no respondia a opiceos. (MADRAZO et al. apud GIMPL e
FAHRENHOLZ, 2001)
A oxitocina tem efeito termoregulador, cuja fisiologia pode ser significativa durante a
parturio e lactao. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Em ratas virgens, a aplicao intracerebroventricular aumenta, a longo prazo, a memria
espacial, enquanto que a aplicao de um antagonista da oxitocina, no mesmo local, em ratas
multparas, diminui o aprendizado espacial. A oxitocina est profundamente envolvida no
aumento do aprendizado de memria dependente do hipocampo, durante a maternidade em
ratos. (TOMIZAWA et al., 2003)
A Oxitocina (OT), um hormnio neurohipofosrio, tem uma gama extensiva de efeitos
sobre o comportamento, alm de apresentar suas funes endcrinas perifricas clssicas. Foi
demonstrado envolvimento de OT em processos de sistema nervoso central, tanto na
adaptao como na inibio, ao amnsica em aprendizado e na memria em paradigmas
diferentes, pois adaptao e aprendizado esto envolvidos nos eventos neuronais que
conduzem criao de droga, tolerncia e dependncia. A partir de tal constatao,
557
questionou-se se a OT podia influenciar o desenvolvimento de tolerncia e de dependncia de
drogas que so abusadas. Em um trabalho foi enfocado o efeito de OT nos opiceos (morfina,
herona e no opiceos endgenos: beta-endorfina e enquefalina), tolerncia e dependncia,
auto-administrao de herona, mudanas de comportamento, psicoestimulaes-induzidas,
tolerncia e sensibilizao. Tambm foram estudados os locais e mecanismos de ao e o
possvel papel fisiolgico de OT. Na primeira parte da reviso, foram resumidos os efeitos da
administrao de OT exgena e seus efeitos sobre os comportamentos agudo e crnico aos
opiceos e psicoestimulantes. A OT inibiu o desenvolvimento de tolerncia morfina,
herona, beta-endorfina e enquefalina. Tambm inibiu o desenvolvimento de tolerncia
cruzada entre herona de mu-agonista e delta-agonista e enquefalina, em ratos. (SARNYAI, e
KOVACS, 1994)
A memria social pode ser aumentada ou diminuda, dependendo da dose de OT ou de
seus derivados, segundo o Popik et al., em 1998. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
1.8.1.d Oxitocina e Patologias
Em amostras ps-mortem de pacientes com depresso, 23% teve aumento do nmero de
receptores de neurnios OT-imunoreativos e de PVN, no hipotlamo, segundo Purba et al.,
em 1996. Sabe-se que a alta atividade oxitocinrgica, nestes pacientes, est associada
ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, pois a OT potencializa os efeitos de CRH.
(GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
Concentraes aumentadas de OT foram observadas em CFS de pacientes
esquizofrnicos e eram altas em pacientes que haviam recebido tratamento neurolptico,
como observaram Beckmann et al., em 1985. Em outro estudo, os nveis basais de OT-
neurofisina foram achados trs vezes mais altos no plasma de esquizofrnicos, segundo
Legros et al., em 1992. Entende-se que os defeitos da funo oxitocnica podem desempenhar
um papel no dficit social dos esquizofrnicos. (GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
558
H evidncias indiretas de que a oxitocina est envolvida com Doena de Alzheimer, na
qual h uma seletiva degenerao do ncleo basal de Meynert e mudanas acontecem em
certas reas do crebro. (MAZUREK et al apud EVANS, 1997; LOUP et al., e FREUND et
al., apud GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001) A OT foi encontrada 33% mais alta no hipocampo
de pacientes que sofriam de Alzheimer. Tambm foi descrito um nmero levemente
diminudo de neurnios imunoreativos de OT e de PVN, no hipotlamo, em doenas de
Parkinson. (PURBA et al., 1994 apud GIMPL e FAHRENHOLZ, 2001)
A sndrome de retirada de morfina, atravs de Naloxone, tambm foi atenuada pela OT.
A auto-administrao de herona foi diminuda por administrao de OT, em ratos herono-
tolerantes. A OT inibiu a atividade exploratria induzida pela cocana, iteratividade
locomotora e comportamento estereotpico, em ratos. A tolerncia para cocana tambm foi
atenuada pela OT, pelo contrrio, a OT estimulou o desenvolvimento de sensibilizao de
comportamento cocana. Quanto anfetamina, a OT no alterou o comportamento
estereotpico induzido por esta substncia. Nas segundas sries de experincias, foram
investigados os locais de ao de OT no comportamento droga-relacionados. A administrao
no intracrebro-ventricular (ICV) e intracerebral (IC) de um antagonista para receptor de OT
inibiu os efeitos de perifricos da administrao de OT na tolerncia morfina, auto-
administrao de herona, e comportamento de cheirar cocana. Isto sugere que a rea
intracerebral para a OT seja a central. Microinjeo intracerebral local de OT, em doses
fisiolgicas: no ncleo olfatrio posterior, no tuberculum olfactorium, no ncleo da amdala
central, no hipocampo no ncleo acumbens (coleo de neurnios localizada onde a cabea do
ncleo caudado e a poro anterior do putamen) ambos formadores do corpo caloso. O
ncleo acumbens, o tuberculum olfactorio ventral, e caudado ventral e putamen coletivamente
formam o striatum ventral. Pensa-se que este ncleo desempenha um papel importante na
vivncia de recompensa, prazer e hbito. Faz parte da continuao ventral do striatum dorsal e
559
de partes destes princpios gerais de conexo com o striatum (o ncleo acumbens tambm
chamado striatum ventral). A microinjeo nestas cinco estruturas inibiu o desenvolvimento
de tolerncia para a dependncia de morfina, como tambm de cocana inalada e de tolerncia
cocana. O papel fisiolgico de OT endgeno, na tolerncia de morfina aguda, tambm foi
demonstrado, desde anti-soro de OT (ICV) e antagonista de receptor de OT (injetados nas
estruturas do crebro anterior), potencializando o desenvolvimento de tolerncia morfina.
Finalmente, foram investigados os possveis mecanismos de ao de OT sobre os seguintes
comportamentos de drogas relatados: tolerncia e dependncia morfina, administrao de
cocana, utilizao de dopamina aumentada no mesencefalo e no ncleo acumbens,
respectivamente. O tratamento de OT diminuiu a utilizao de dopamina alfa-
metilparatirosina-induzida no mesencefalo e no complexo do ncleo accumbens-septal.
Tratamento de OT crnico diminuiu o nmero de locais de ligao de dopamina na rea do
crebro anterior. Tambm inibiu um aumento induzido por cocana de dopamina no ncleo
accumbens, mas no no striatum. Levando em conta esta informao, parece que OT inibe o
desenvolvimento de tolerncia a opiceo, assim como dependncia, auto-administrao, alm
das aes agudas sobre o comportamento e tolerncia crnica para cocana. Isto sugere o
possvel papel deste neuropeptiddeo na regulao do abuso de droga. Ento, OT pode agir
como um neuromodulador em neurotransmissor dopaminrgico no crebro anterior, sistema
lmbico-basal, estruturas que processam a adaptao ao uso conduzindo ao hbito da droga.
(SARNYAI e KOVACS, 1994)
Tolerncia droga envolve mecanismo de dependncia e adico e pode envolver
tambm mecanismos de neuroadaptao, j descritos para o aprendizado e para a memria
celular. A administrao crnica de morfina altera o sistema de OT no crebro, o que sugere
que ela esteja envolvida com o comportamento, as emoes e as respostas neuroendcrinas
aos opiceos. Ainda mais que OT tem sido apontada, em ratos, como inibidora do
560
desenvolvimento de tolerncia morfina e atenuante dos vrios sintomas da morfina na sua
retirada. A OT tambm diminui a iteratividade induzida por cocana, em roedores, segundo
Kovacs et al., em 1998. Os receptores centrais de OT, localizados em estruturas do sistema
lmbico e no crebro anterior, e sua a neurotransmisso dopaminrgica, devem ser os
mediadores destes efeitos da OT, tanto na adico de opiceos como na de cocana. (GIMPL e
FAHRENHOLZ, 2001)
1.8.2 -endorfina ( -EP)
-endorfina um opiceo produzido pelo organismo com propriedades de opiceos
(drogas extradas da papoula), como herona, morfina, petidina (meperidina, demerol), que
age na mesma rea do crebro e, como a oxitocina, secretada na hipfise e no crebro
central. Seus nveis sobem durante a atividade sexual, gestao, nascimento e aleitamento
materno. Como outros opiceos, a -endorfina funciona como analgsico e d uma sensao
de prazer, sensao de conexo e de mtua dependncia. Seu nvel no sangue sobe durante o
parto, chegando ao pico no momento final de expulso. (PANCHERI et al., 1985;
BRINSMEAD et al., 1985) dando a possibilidade de a mulher experimentar, no somente
uma diminuio de dor, como tambm uma experincia transcendente, ou mesmo um estado
de conscincia alterado, o qual muitas vezes ocorre no parto natural. Depois do nascimento,
so altos os nveis de -endorfina no corpo da me e do beb, proporcionando a ambos uma
sensao de prazer mtuo, ela tambm aumenta durante a amamentao. (BUCKLEY, 2002)
Existe associao entre os nveis de -EP e o estresse fisiolgico durante o trabalho de
parto. Os nveis de -EP e de ACTH so mais altos no plasma materno e so inter-
relacionados, durante o trabalho de parto e at 24 horas aps o parto. (FAJARDO et al., 1994;
HOFMEYR et al., 1991)
O beb secreta -endorfina durante o trabalho de parto na hipfise fetal, segundo
observao de Taylor et al., em 2000, assim como nos tecidos da placenta e membranas, como
561
percebido por Facchinetti et al., em 1990, inclusive os nveis na placenta so maiores do que
no sangue materno, como notou Jevremovic et al., em 1991. Para Kimball, em 1972, o corte
precoce do cordo umbilical priva me e criana do opiceo vindo da placenta, justo o que
facilita a interdependncia dos dois. (BUCKLEY, 2005)
A -endorfina tambm previne o nascimento de prematuro, pois inibe a oxitocina que
inicia o trabalho de parto, como assinalou Douglas et al., em 1995. (BUCKLEY, 2005)
O sistema de -endorfina alterado quando drogas so utilizadas no parto,
especialmente quando analgsicos so usados. Tal como a liberao de oxitocina, a -
endorfina depende, para ser liberada na corrente sangnea, de a mulher se sentir livre e sem
ser perturbada. Quando se utiliza uma droga como a petidina, similar ao opiceo, o corpo,
naturalmente, tende a no produzir -endorfina e, com isto, a experincia consciencial que a
me poderia ter, no acontece. (BUCKLEY, 2005)
No trabalho de parto, altos nveis plasmticos de -endorfina liberam a oxitocina, isto
acaba fazendo com que, em situaes de intensos estresse e dor ou de contraes mais lentas,
o trabalho de parto entre num ritmo auto-administrado pelo corpo, segundo a capacidade
fsica e mental da mulher, como observou Laatikainen et al., em 1991. A -endorfina facilita a
liberao de prolactina, durante o trabalho de parto, como observado por Rivier, em 1977, o
que prepara o seio da me para a lactao e tambm ajuda a completar o amadurecimento
pulmonar do beb. A importncia da -endorfina para a lactao tambm foi notada por
Parker et al., em 1989. Os nveis de pico de -endorfina ocorrem 20 minutos depois do parto,
observado por Franceschini et al., em 1989, e esta substncia se faz presente tambm no leite,
envolvida com o sentimento de prazer e de mtua dependncia entre me e filho.
(ZANARDO apud BUCKLEY, 2002)
A -endorfina o hormnio que permite o atleta ignorar uma dor, como observou
Goland et al., em 1984. Tambm suprime o sistema imunolgico, que importante para
562
prevenir que o organismo da me venha a agir contra o beb. Os picos de -endorfina
retornam ao normal trs dias depois do parto, segundo Bacigalupo et al., em 1990.
(BUCKLEY, 2005)
Uma das mais dramticas conseqncias desta interveno de substncia analgsicas
durante o parto, foi observada por Bertil Jacobson, que estudou 200 indivduos com adico
por opiceos e comparou seus histricos obsttricos com no-adictos. Ele descobriu que,
quando as mes haviam recebido opiceos ou barbitricos em analgesia por gs, durante o
trabalho de parto, especialmente se as doses foram mltiplas, o risco era grande de o
indivduo vir a se tornar um drogado na vida adulta. Quando uma me recebe opiceo, durante
o trabalho de parto, seu filho tem cinco vezes mais chances de vir a se tornar um drogado, na
vida adulta. (JACOBSON et al., 1990 b) Este estudo foi repetido, nos Estados Unidos, com
resultados semelhantes. (BUCKLEY, 2005)
A descoberta do sistema opiceo endgeno no crebro revolucionou o estudo de dor e o
manejo dela. Uma amostra de dez mulheres grvidas foram comparadas com 16 no grvidas
para determinar se mudanas no plasma de beta-endorfina por imunoreatividade afetam a
percepo de dor, sendo, nas grvidas, dor durante trabalho de parto. As grvidas
apresentaram nveis de plasma de beta-endorfina significativamente mais altos do que as no
grvidas, no ponto central do seus ciclos menstruais. Informaes fornecidas por estas
mulheres no permitiram correlacionar contagens de percepo de dor com nveis de beta-
endorfina de plasma. Porm, com a progresso do trabalho, as mulheres informaram
desconforto aumentado, entre e durante contraes, enquanto nveis de beta-endorfina
aumentaram apenas ligeiramente. Este padro sugere que a beta-endorfina, opiceo-ativo,
pode aumentar a habilidade de mulheres para tolerar dor aguda. (CAHILL, 1989)
Os nveis de -endorfina ( -EP) no leite do colostro so, aproximadamente, duas vezes
mais altos do que no plasma de mulheres aleitando. O cume de concentraes, nestas
563
mulheres, ocorreu depois das primeiras e segundas fases de trabalho de parto. A investigao
correlacionando o efeito da dor no parto vaginal e o colostro, ou seja, as concentraes de -
EP no leite da me que teve um parto a termo, em comparao com os que tinham sofrido
cesrea eletiva, demonstrou que as mulheres que tiveram parto vaginal tinham concentraes
de -endorfina ( -EP) significativamente mais altas no colostro, no quarto dia do ps-parto, do
que no leite das mes que sofreram cesrea. Estes dados indicam a importante de opiceo
influncia no processo de trabalho de parto na galactopoiese e no colostro (na qualidade da
produo de leite). Sugere-se que o trabalho de parto e a dor de parturio podem aumentar os
nveis de -EP no leite colostral e em mes na lactao o que ajuda o recm-nascido a superar
os eventos do estresse no trabalho de parto natural. (ZANARDO et al., 2001)
1.8.3 Estrognio e Progesterona
Os hormnios esterides esto envolvidos na parturio. Durante a gravidez, a
progesterona produzida pela placenta aumenta de dez a 18 vezes, enquanto que a produo de
estradiol aumenta mil vezes. (RUSSEL et al., 2001)
Estes hormnios desempenham papel crucial e complexo no incio do trabalho de parto.
O estrognio aumenta o nmero de receptores para a oxitocina no tero, segundo Jackson e
Dudley, em 1998. Progesterona e estrognio tambm ativam o padro de opiceos endgenos
no crebro e na medula. (BUCKLEY, 2005)
O estrognio essencial para o desenvolvimento e funo uterinas. Estes hormnios so
responsveis pela sntese de protenas contrteis e das enzimas reguladoras da contratilidade
uterina. Em meninas adolescentes, o tero pequeno. Somente depois da puberdade que o
estrognio secretado e que o tero aumenta de tamanho, desenvolvendo habilidade para
responder a estmulos, para contrair e inibir as contraes. O estrognio aumenta a
concentrao de receptores para oxitocina e para agentes adrenrgicos os quais regulam as
trocas de clcio na membrana celular. (JACKSON e DUDLEY, 1998) Os estrognios so
564
crticos para comunicao intracelular. Estes hormnios aumentam 43 conexes de sntese e
formao de juno de abertura no miomtrio. (PETROCELLI, T e LYE, 1993) Isto permite
a coordenao das contraes uterinas. O estrognio tambm estimula a produo de
prostaglandinas F2 e E2 as quais estimulam contraes uterinas. (WEISS, 2000)
Os estrognios controlam o amadurecimento cervical. Isto pode ser associado a uma
regulao decrescente dos receptores de estrognio. O metabolismo de estrognio, durante a
gravidez, em humanos e em outros primatas, difere de todas as outras espcies. placenta
humana falta quantias significativas de 17-hidroxilase/17-20 liase. Esta enzima necessria
na srie de reaes qumicas para a sntese de estradiol, a partir de progesterona, que
sintetizada do acetato do colesterol, dentro na placenta. A produo de estrognio, durante a
gravidez, complexa. A zona fetal da glndula adrenal produz sulfato de
dehydroepiandrosterona (DHEAS), que pode ser hidroxilado para 16-OH-DHEAS, no fgado
fetal. O 16-OH-DHEAS pode ser aromatizado pela placenta para produzir estriol, que o
maior estrognio circulante durante a gravidez humana. Em contraste com as mulheres no
grvidas, no final da gravidez, o ovrio a menor fonte de circulao de estrognio. Estradiol
e estrona so sintetizados atravs da aromatizao placentria do DHEAS, vindas de fontes
maternas e fetais; porm, mais de 90% de estriol derivado do feto do 16-OH DHA.
(FALCONE e LITTLE apud WEISS, 2000)
Concentraes de estriol no soro e na saliva aumentam durante as ltimas quatro e seis
semanas da gravidez. Nas ltimas 16 semanas da gravidez, os nveis de estriol salivar, em
mulheres que tiveram nascimento pretermo, so mais altos dos que naquelas que tiveram filho
a termo. Os nveis mais altos em mulheres que tiveram prematuros parecem acontecer com
quatro semanas de antecipao. Estrognio salivar foi sugerido como uma medida para o
potencial risco de prematuridade. (GOODWIN, 1999) (WEISS, 2000)
565
No final da gravidez, a placenta a maior fonte de progesterona circulante e a
contribuio ovariana pequena. Os nveis de progesterona no soro no variam,
significativamente, entre mulheres em trabalho de parto em relao s que no esto em
trabalho de parto. No incio da gravidez, a remoo do corpo lteo, a maior fonte de
progesterona nesta fase de gravidez, resulta em perda de gravidez, segundo Csapo et al., em
1973. O bloqueio de receptores de progesterona, como o RU486, levam ao incio do trabalho
de parto, como demonstrado por Spitz et al., em 1993. Isto porque RU486 estimula
mensageiro RNA do CRH, o que sugere que a diminuio da progesterona leva a um aumento
de efeito do CRH, observado por Karalis et al., em 1996. Porm, a quantidade de
progesterona circulante ao longo de gravidez est em excesso em relao concentrao
necessria para inibio uterina. Mulheres com -lipoproteinemia que tem nveis de
progesterona circulante menores do que 10 ng/mL, ao longo de gravidez, mantm suas
gravidezes a termo. (PARKER et al. apud WEISS, 2000)
Durante a gravidez, progesterona e estrognio mantm um equilbrio dinmico no
controle da atividade uterina. A progesterona regula a produo decrescente de
prostaglandinas, como tambm o desenvolvimento de trocas nos canais de clcio e receptores
de oxitocina, ambos envolvidos na contrao miometrial. (GARFIELD et al., 1998) O clcio
necessrio para ativao da contrao da musculatura lisa. A progesterona o principal fator
do descanso uterino e da integridade cervical. Os fatores que resultam em parturio devem
superar os efeitos da progesterona os quais predominam no incio da gravidez com o repouso
uterino. A atividade da 17,20 dehidrogenase de hidroxisteroido nas membranas fetais
aumentam no momento da parturio, conduzindo a um aumento na rede de 17b-estradiol e de
20-dihidroprogesterona, segundo Mitchell e Wong, em 1993. Este um fator que altera o
equilbrio entre estrognio e progesterona. Ocorre uma diminuio dos nveis de receptor de
progesterona a termo, o que implica na diminuio do efeito da progesterona. Em resumo,
566
estrognio e progesterona so determinantes crticos do equilbrio entre repouso uterino e os
fatores que produzem trabalho de parto. Descanso ou contrao sero determinados por
agentes que alteram este equilbrio crtico. (WEISS, 2000)
1.8.4 Hormnios do Estresse e Catecolaminas
O estresse um mecanismo biolgico adaptativo e tambm de defesa, caracterizado pela
ativao imediata do sistema nervoso simptico, mediado por secreo aumentada de
adrenalina, seguido da ativao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e conseqente aumento
dos nveis plasmticos do hormnio liberador de corticotrofinas (CRH), do hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) e do cortisol. (MCLEAN et al. apud ALMEIDA et al., 2005)
O CRH o maior secretor fisiolgico de ACTH, um peptdeo que tem a propriedade de
estimular as clulas corticotrficas hipofisrias a expressarem o gene da pr-
opiomelanocortina (POMC), precursor do ACTH, como observado por Campbell et al., em
1987. Alm desse peptdeo, a POMC d origem -lipotrofina ( -LPH - 91 aminocidos) que
processada em -lipotropina ( -LPY) e a uma famlia de opiides endgenos, entre as quais,
a -endorfina ( -EP). A -EP est envolvida no controle da dor, sendo considerada um
sistema de analgesia endgeno. (GUYTON e HALL apud ALMEIDA et al., 2005)
O ACTH estimula o crtex da suprarenal a liberar o cortisol que, aps exercer ao
reguladora e adaptar o organismo ao agente estressor, inibe a secreo do ACTH pela hipfise
ou do CRH pelo hipotlamo, atravs de um mecanismo regulador de feedback negativo. O
cortisol mede a progresso ou a suspenso da resposta ao estresse. Os seus nveis basais
permitem responder eficazmente ao estresse, prevenindo patologias. O ACTH tem secreo
pulstil com ritmicidade circadiana endgena, mostrando uma variao de 14 vezes entre os
valores mnimos e mximos. Seus nveis, assim como os do cortisol, so maiores de manh e
menores no final da tarde e da noite, tendo seu nvel de menor secreo durante o sono.
(SAPOLSKY et al., 2000 apud ALMEIDA et al., 2005)
567
O CRH um hormnio hipotalmico responsvel pelo controle do ACTH. Em troca,
regulado atravs de feedback pelo cortisol produzido pelas glndulas supra renais. Assim o
ACTH da me estimula a adrenal que produz o cortisol que, por seu turno, diminui a
produo de CRH (feedback negativo), o que resulta na diminuio do ACTH. Na gravidez
humana, no incio do segundo trimestre, a placenta a principal fonte de secreo de CRH.
(CAMPBELL et al., 1987) Paradoxalmente, o cortisol aumenta a produo de CRH pela
placenta (feedback positivo). (JONES et al., 1989) Tanto o feedback positivo quanto o
negativo podem ser controlados atravs de mecanismos de transduo diferentes. CRH
estimula liberao de ACTH fetal. A regulao positiva de CRH, atravs de glicocorticides,
sugere que a elevao do CRH que precede a parturio ocorre devido elevao de
glicocorticides fetais. Alm disso, este aumento placentrio de CRH poderia estimular,
atravs do hormnio adrenocorticotrfico, uma elevao adicional em glicocorticides fetais,
num feedback positivo, o qual culminaria no parto. (ROBINSON et al., 1988)
A conseqncia da esteroidognese adrenal fetal resulta na produo aumentada de
DHEA e DHEAS. Estas combinaes so precursoras de estrognios placentrios, incluindo o
estradiol. Compreende-se que aumentos de CRH placentrios resultam em um ambiente
estrognio-dominante, conduzindo parturio. (MAJZOUB et al., 1999) Excitao fetal
adrenal tambm aumenta a produo de glicocorticides. Eles so responsveis pela
maturao pulmonar fetal. Assim, o CRH sincroniza a maturao do pulmo fetal com foras
que induzem ao incio do trabalho de parto. CRH de origem hipotalmica um hormnio
estresse-indutor. Com a tenso, ocorre a liberao de cortisol, o que induz ao aumento da
produo de CRH pela placenta. Este pode ser um fator que predispe a nascimento
prematuro. (LOCKWOOD, 1999) Entre as aes do CRH, incluem-se a dilatao dos vasos
uterinos, a estimulao das contraes da musculatura lisa e a dilatao dos vasos
placentrios, via ativao da NO-sintesate, estimulao de prostaglandinas F2 e E2,
568
produzidas pelas membranas fetais e decdua. (CHWALISZ e GARFIELD,1998; JONES et
al., 1989; JONES e CHALLIS, 1990) Todas estas aes levam ao incio do trabalho de parto.
Porm, a administrao de cortisol no induz o trabalho de parto em mulheres. (WEISS,
2000)
O CRH comea a subir no soro materno, aproximadamente, na 16 semana de gestao,
como descrito por Emanuel et al., em 1994. Alguns dados demonstram que as elevaes de
CRH so mais agudas nas ltimas seis e oito semanas de gravidez. Antes do parto, CRH
ligada protena cai, resultando em mais efetividade da CRH no ligada na circulao
materna. (CHROUSOS et al., 1998) A mulher que vai ter um parto prematuro tem mais alto o
nvel de CRH, na proximidade do parto, do que a que ter um parto a termo. (WADWA et al.,
1998) Este nvel mais alto de CRH pode ser usado como um marcador para mulheres em risco
de prematuridade. A elevao do CRH pode apressar o tempo do processo de parturio.
(PETRAGLIA et al apud WEISS, 2000)
A adrenalina e a noradrenalina so hormnios de luta e fuga, parte da famlia de
hormnios chamados de catecolaminas (CAs), e so liberadas no corpo em reao a estresse,
medo, frio, alm de tambm estimular o sistema simpaticomimtico para luta ou fuga. As
catecolaminas e as vias simpticas do sistema nervoso acionam, juntas, o sistema de luta e
defesa. As catecolaminas do sentimento de excitao, ocorrem quando se vivencia esportes
que implicam em muito risco. Durante o parto, seus nveis vo subindo gradualmente. Porm,
se a mulher sentir frio, raiva, muito medo ou dor excessiva, tal hormnio subir tanto no
sangue que bloquear no crebro a liberao de oxitocina e isso far com que as contraes
tornem-se lentas ou mesmo parem. As catecolaminas tambm desviam o sangue do tero para
o msculo estriado, envolvido no programa luta e fuga. Na verdade, isto ocorre na natureza
quando animais esto no processo de parir e um risco os ameaa. A natureza animal, em um
programa de sobrevivncia, diminui a ao no tero e leva sangue para os msculos que
569
salvam a vida de ambos. Quando as catecolaminas sobem no sangue, a irrigao diminui no
tero, aumentando nos msculos perifricos e, com menos sangue, o feto e a placenta
recebem menos oxigenao e sua vida comea a correr perigo. (BUCKLEY, 2005)
Altos nveis de adrenalina no primeiro estgio do parto inibem a produo de oxitocina,
podendo mesmo parar com o trabalho de parto. Depois do parto, os nveis de CA caem, a
menos que a me tenha frio ou sofra algum estresse, mas isto redunda em sangramento
aumentado. Fisiologicamente, o esperado que CA caia e oxitocina aumente, diminuindo a
hemorragia do ps-parto. (SAITO et al. apud BUCKLEY, 2005)
Um antroplogo, observando uma tribo indgena no Canad, narra que uma mulher
estava com dificuldade de dar luz e que as pessoas de sua aldeia foram ajud-la. Todos
deram um grito do exterior, abruptamente, e, deste modo, o organismo da parturiente liberou,
com o susto, a dose necessria de adrenalina para terminar o segundo estgio do parto.
(ODENT, 1992)
O beb tambm adquire, ao nascer, uma onda de adrenalina que lhe abre os olhos, em
alerta, e dilata suas pupilas. A me fascinada pelos olhos do recm-nascido, devolvendo o
olhar com um estado de mtuo apaixonamento. (FISHER, 2007)
Mas, o hormnio noradrenalina, na natureza e em certa medida, auxilia o trabalho de
parto, portanto, fisiologicamente, sobe seus nveis sricos durante este perodo, segundo Costa
et al., em 1988. Isto tanto beneficia a me como a criana, pois aumenta o reflexo de ejeo
na me, como observado por Lederman et al., em 1985, e tal reflexo, entre o primeiro e o
segundo estgios do parto, d enorme energia para que a me tenha fora de expulsar o beb.
Usualmente, isto a faz querer ficar numa posio vertical, ela fica com a boca seca, respirao
superficial e, muitas vezes, quer agarrar algo que lhe est ao alcance para servir de apoio,
podendo ainda expressar medo, raiva e excitao, alm de, paradoxalmente, ocorrer, neste
momento, uma liberao aumentada de oxitocina. Quando ambas, catecolaminas e oxitocina,
570
esto altas, as mulheres produzem fortes contraes, o que torna o parto mais fcil. (ODENT,
1992; ODENT, 2006d) Este reflexo de ejeo ocorre somente em mulheres que esto em
lugares onde seu parto no atrapalhado, quando tm um parto sem interferncia, em geral na
intimidade de seu lar, com seu parceiro e filhos por perto, num lugar onde ela se sente segura.
Dificilmente isto ocorre dentro de um hospital. (BUCKLEY, 2005)
Para o beb, o trabalho de parto tambm excitante e estressante. Os nveis de
catecolamina sobem em seu corpo e o alto nvel de CA no seu sangue o protege de modo que
tenha o oxignio que necessita, pois ele aumenta a fora das contraes maternas. CA alto no
beb preserva um aporte de oxignio no sangue e no corao, preservando estes rgos por
tornar estes tecidos mais tolerantes baixa de oxignio. Portanto, o beb protegido da
hipxia e de subseqente acidose, atravs da redistribuio do dbito cardaco.( PHILLIPPE,
1983) H tambm um aumento da capacidade para a gliclise anaerbica, que o
metabolismo de glicose com baixo consumo de oxignio, segundo Irestedt, em 1984.
Tambm ocorre aumento de impulso do sangue para a cabea, como demonstrado por
Lagercranz e Slotkin, em 1986. O pico de CA, no feto, uma tempestade hormonal e o
prepara para a vida fora do tero, aumentando a quantidade de acar no sangue, assim como
de lipdios, como observou Hagnevik et al., em 1984, pois ambos so importantes para o
crebro do beb, alm do fato de protegerem o beb de depresso causada pela perda da
glicose que vinha da placenta. (COLSON, 2002) Acresce-se a isto que o nvel alto de
catecolamina ajuda a maturar o pulmo e o ritmo respiratrio, aumenta a absoro do lquido
amnitico para aumentar a liberao do lquido surfactante (lquido essencial para a evitao
de inflamao do pulmo do recm-nato), aumenta a contratilidade cardaca, aumenta o tnus
do recm-nato e, deste modo, ele estar mais alerta e responsivo me, quando nascer. Este
um hormnio que tambm participa da condio de vnculo, em mamferos e no ser humano,
alm de preparar o beb para estar em contato olho no olho com a me. Se os nveis de CA
571
caem abruptamente, depois de um parto no qual houve muita interveno, o beb poder ser
tranqilizado pelo olhar da me, porm a CA vai se manter elevada por 12 horas.
(BUCKLEY, 2005)
A noradrenalina parte do coquetel de hormnios que atuam no comportamento
materno. Em experimento com um camundongo que pariu com deficincia de noradrenalina,
verificou-se que a fmea apresentou um comportamento deficiente em cuidar de seu filhote,
at que o hormnio lhe foi injetado de volta em seu sistema. (THOMAS e PALMITER, 1997)
No ambiente com animais domsticos, as pessoas podem fazer uma constatao simples
e cientfica, observando o que estes animais fazem quando se preparam para entrar em
trabalho de parto. Eles escolhem um canto que tem o odor que eles preferem e pouca
claridade, tudo o que facilita a liberao de oxitocina e diminui a de adrenalina. Ficam ali at
seus filhotes nascerem. Agora, s experimentar lev-los a uma Pet Shop, ou mesmo a um
veterinrio, que este, possivelmente, vai ficar muito bravo com o dono do animal, por ter
desrespeitado um momento to delicado e ter, evidentemente, atrapalhado o nascimento.
Outro teste pode ser feito pedindo a dois jovens apaixonados, em incio de namoro, que se
beijem apaixonadamente diante de um grande nmero de pessoas, que no tem qualquer
relao com o casal, e com todas as luzes possveis acesas. Ser possvel? Note-se que o
mesmo conjunto de hormnios est em causa. O que ser que faz pensar que com uma mulher
parindo diferente? Dcadas no foram suficientes para mudar um programa neuro-psico-
hormonal de milhares de anos. O ambiente hospitalar de odor extico para a mulher, a
luminosidade excessiva, isto sem contar com a burocracia que tem que ser respondida, entre
uma contrao e outra, ou mesmo durante a contrao, dependendo do hospital, alm do
nmero impressionante de profissionais que vai ao quarto da gestante e lhe d ordens. Quando
ela levada para a sala de parto, esta gelada devido s roupas que mdicos e enfermeiros
usam , pois, em mdia, a diferena de temperatura que uma criana sofre, quando nasce, fica
572
em torno de 10 e 17 Celsius, sem contar que as luzes so fortssimas, pois o mdico precisa
ter o campo claro, e necessrio lembrar que o beb j enxerga, h meses, antes de nascer.
Sob estas circunstncias, o que ocorre com o coquetel de hormnios?
1.8.5 Prolactina
A prolactina o hormnio da ternura e da maternidade, liberada pela hipfise durante
a gestao e a lactao. Alcana um pico, no momento do parto, tanto na me quanto na
criana, e tem um papel importante para a reorganizao do crebro da me, seus hormnios e
seu comportamento. A prolactina parte do coquetel que prepara a me para sentimentos de
amor, transcendncia, excitao dirigida ao beb. Aps o parto, este o hormnio mais
importante para a sntese do leite, estando presente no leite e funcionando no
desenvolvimento do crebro do beb. A produo de leite, lactognio, durante a gravidez,
bloqueada devido aos altos nveis progesterona produzidos pela placenta. Assim, quando,
aps o parto, a placenta no exerce mais tal bloqueio, a prolactina pode ento estimular a
produo de leite. No entanto, todos os mamferos tambm possuem uma placenta com efeito
lactognico e, em humanos, a placenta possui o hormnio lactognio placentrio (hPL) que,
como a prolactina, aumenta durante a gestao e ajuda a organizao cerebral da me para a
maternidade. (GRATTAN apud BUCKLEY, 2005)
A prolactina, sendo o hormnio da maternidade, suprime um tanto o desejo sexual.
Oxitocina e prolactina juntas, em altas concentraes depois do nascimento, so a base
biolgica do amor da me para o beb. O comportamento inato exibido pelo beb quando
colocado sobre o trax da me gera um aumento dos nveis de oxitocina e de prolactina nesta
mulher, o que faz crer que o beb foi hormonalmente pr-programado para fazer sua me
am-lo. (FISHER, 2007)
573
Camundongos com anormalidades de produo e de liberao de prolactina tm
problemas em cuidar da cria, pois falta-lhes comportamento materno, como observou Harris
et al., em 2004. (BUCKLEY, 2005)
Os nveis de prolactina aumentam progressivamente durante a gravidez, mas caem
durante o trabalho de parto, alcanando o ponto mais baixo quando a crvice uterina alcana
sua maior dilatao. Esse nvel sobe abruptamente no ps-parto imediato, segundo Fernandes
et al., em 1995, e cai novamente nas horas que se seguem. Durante a lactao, os nveis de
prolactina esto diretamente relacionados com a intensidade da suco, durao e freqncia,
embora altos nveis de prolactina ocorram noite, segundo Stern e Reichlin, em 1990.
(BUCKLEY, 2005) Depois de amamentar, a mulher est mais calma, com melhor humor e
com a resistncia ao estresse aumentada. Tais efeitos ocorrem devido aos picos de oxitocina e
prolactina, ambos os hormnios anti-estresse. (HEINRICHS et al., 2001)
H mais de 300 efeitos conhecidos da prolactina: induo ao comportamento materno,
aumento do apetite, supresso da fertilidade, reduo da resposta ao estresse, estimulao da
produo de oxitocina e da atividade opicea, alterao do ciclo circadino com aumento da
fase R.E.M., reduo da temperatura corporal, estimulao da analgesia. (GRATTAN apud
BUCKLEY, 2005) A prolactina, junto com o hormnio do crescimento (GH), um dos
hormnios de crescimento e lactao (HGL) e, como tal, tem uma influncia crucial no
desenvolvimento do sistema imunolgico. (BERCZI, 1994)
A prolactina o hormnio da submisso, visto em estudo de primatas, e este tipo de
comportamento foi notado por Keverne, em 1978. (BUCKLEY, 2005) Ela sobe, atingindo um
pico no orgasmo, tanto da mulher quanto do homem, e permanece elevada por horas,
reduzindo o impulso sexual. (KRUGER et al., 2002) Este o hormnio que aumenta quando
est em causa o cuidado de uma criana, aumentando tambm nos pais e mes adotivos.
(FLEMING, 2002)
574
Pacientes com hiperprolactinemia apresentam, freqentemente, dificuldades emocionais.
Estes persistem, ocasionalmente, at mesmo depois de tratamento bem sucedido. A
normalizao de nveis hormonais no sempre seguida por um sentimento de cura. Percebe-
se que: 1) A prolactina age no sistema nervoso central e variaes em suas concentraes
afetam humor, emoes e comportamento; 2) A maioria das aes de prolactina dirigida
metabolizao e adaptao de comportamento gravidez e ao cuidado do beb; 3) At
mesmo na ausncia de secreo de prolactina por gravidez, existe resposta a estmulos
ambientais, abaixo de condies especficas. Se adaptvel, como no caso de maternidade
substituta ou patolgica, ou de pseudogravidez (pseudociese), a prolactina responde a uma
necessidade percebida de cuidar de uma criana; 4) O fato de que o comeo clnico de
prolactinomas seguem, freqentemente, eventos na vida, e de estes tumores acontecerem,
preferencialmente, em mulheres expostas a condies especficas, sugere a possibilidade de
que fatores psicolgicos podem predispor a prolactinomas; 5) Lidando com casos individuais,
importante perceber que as relaes entre prolactina, emoes e sentimentos so circulares,
isto , que a prolactina afeta o crebro e o humor mas, por outro lado, caractersticas de
personalidade e fatores ambientais podem estimular a secreo de prolactina e desempenhar
um papel na gnese da doena. (SOBRINHO, 1998)
O beb tambm produz prolactina. H evidncias de que este hormnio tem um papel
importante na maturao do neonato, na maturao cerebral e do seu sistema neuroendcrino,
segundo Grattan, em 2001. Pode ser que isto explique, parcialmente, a melhora de QI dos
bebs amamentados, pelo que notaram Horwood e Fergusson, em 1998. (BUCKLEY, 2005)
1.8.6 Prostaglandinas
Existem muitas evidncias de que as prostaglandinas estejam envolvidas no resultado
final de contratilidade uterina e de parturio. As prostaciclinas, inibidoras das
prostaglandinas, esto presentes no comeo da gestao e so responsveis pelo repouso
575
uterino, durante a gravidez. O cido araquidnico o precursor obrigatrio de PGE2 e F2, os
maiores estimuladores das prostaglandinas. (GIBB, 1998) Embora elas no sejam obrigatrias
para o trabalho de parto, como foi mostrado em camundongos, so importantes na mulher.
(GROSS et al., 2000) As prostaglandinas so produzidas dentro da placenta e nas membranas
fetais. As membranas, consistindo de mnion e crion, formam o saco amnitico. No lado
materno, o crion aderente decdua. Os nveis de prostaglandina esto aumentados antes e
durante o trabalho de parto, no tero e em membranas, segundo Olson et al., em 1983, e
Skinner e Challis, em 1985. Muitos fatores afetam a produo de prostaglandinas. Seus nveis
so diminudos devido progesterona e aumentados pela ao dos estrognios. (SILER-
KHODR et al., 1996; ISHIHARA et al., 1995) CRH tambm aumenta a produo de
prostaglandina. (JONES et al., 1989; JONES e CHALLIS, em 1990) No comeo do trabalho
de parto, encontra-se um aumento de metablicos de prostaglandina na circulao. (GIBB,
1998)
1.8.7 Relaxina
A relaxina um hormnio peptdeo, da famlia da insulina. A relaxina consiste em
cadeias A e B de peptdeos, unidas por ligaes disulfidas. Em mulheres, a relaxina
circulante produzida pelo corpo lteo, presente no ovrio durante toda gravidez. A relaxina
circulante secretada no mesmo padro que o da gonadotrofina corinica (CG) humana. Ela
no age criticamente sob a durao do tempo gestacional, porm tambm produzida pela
placenta e pela decdua. A relaxina proveniente de tais fontes pode agir localmente e no na
circulao perifrica, como descrito por Weiss e Goldsmith, em 1996. (WEISS, 2000)
Nascimento prematuro est associado ao aumento dos nveis de relaxina no sangue
circulante, como mostrou Petersen et al., em 1992. Mulheres que sofrem superovulao com
gonadotrofinas na menopausa, visando induo de ovulao para fertilizao in vitro,
correm um risco significativamente mais alto de nascimento prematuro. Estas mulheres, que
576
apresentam mltiplos corpos lteos, tm nveis significativos de hiperrelaxinemia. A anlise
de regresso logstica demonstrou que, nestas mulheres, a hiperrelaxinemia est associada a
nveis aumentados de prematuridade, segundo WEISS et al., em 1993. Outro achado sobre o
papel da relaxina na prematuridade que, em gravidezes espontneas prematuras, as mulheres
tinham nveis mais altos de relaxina na 30 semana de gestao, em relao s mulheres que
tiveram parto a termo, como mostrou Petersen et al.. em 1992. Um mecanismo potencial para
tal relao pode estar na ao da relaxina na cervix. A relaxina foi associada ao amolecimento
cervical. Receptores de relaxina esto presentes na cerviz humana. (PALEJWALA et al.,
1998) A relaxina capaz de inibir contraes miometriais em mulheres no grvidas, como
observado por Szlachter et al., em 1980. Paradoxalmente, ela no inibe contraes de tecido
uterino humano, em mulheres grvidas, conforme foi descrito por Mac Lennan et al., em
1991. Isto pode ocorrer devido aos efeitos competitivos da progesterona. (WEISS, 2000)
2 Parto Vaginal
A histria da obstetrcia mostra que o uso de posies verticais (ajoelhada, agachada, em
p, sentada), com variaes e com vrios meios de suporte, sempre foi o modo de nascer. H
milhares de anos, evidncias disto encontram-se em objetos cunhados em prata no Ir, com
entalhe de mulher dando luz de ccoras, num alfinete, e so datados do primeiro milnio,
antes de Cristo. Evidncias tambm foram encontradas em uma esttua de barro de 5.750 a.C.
de um santurio, em Satal Hyk (atual Turquia), que mostra uma deusa dando luz na
mesma posio, assim como uma imagem em pedra asteca. Um relevo, em monte Builders,
nos Estados Unidos, de uma cultura pr-colombiana de data desconhecida, mostra uma
mulher de ccoras com as mos nas coxas. O hierglifo que significa parto, no antigo Egito,
uma mulher de ccoras. (BALASKAS, 1993)
Satal Hyk foi ocupada por uma civilizao que no conheceu ciclos intermitentes de
abandono e destruio, reocupao e reconstruo. Um nico povo ocupou o local, sem
indcios de agitao significativa, por pelo menos 1.500 anos. Quando, por fim, abandonaram
577
o local, foi para construir uma nova cidade do outro lado do rio, onde prosperaram por mais
800 anos, para depois desaparecerem, sem que tenha havido um nico trao de violncia.
(MIDDLETON, 1993) Esta informao tem importncia na medida em que se sabe que
civilizaes pintavam ou deixavam esculpidas seus valores, e muito marcante que uma das
nicas civilizaes do mundo que no conheceu guerra era tambm a que esculpia o parto em
objetos.
No templo Ombo, uma cidade do alto Nilo, no Egito, h o registro de uma mulher dando
luz de joelhos. Na China e no Japo, era costume dar luz de joelhos numa esteira de palha.
Num vaso, em Corinto, aparece uma mulher dando luz numa cadeira de parto. Um relevo da
Grcia antiga e outro romano, mostram, ambos, uma grvida dando luz em um banquinho
sustentada por duas ajudantes. O banquinho de parto para partos no complicados era
recomendado por Sorano, no sculo II, e por vrios escritores que se seguiram. (BALASKAS,
1993)
No Ocidente, a cadeira e o banquinho de parto ficaram entre os indispensveis
instrumentos das parteiras, at a metade do sculo XVIII. Os ricos tinham as suas prprias
cadeiras, muitas tinham entalhes com pedras preciosas, desenhos diversos. Ainda hoje, tais
banquinhos so utilizados no Egito. (BALASKAS, 1993)
Os etnlogos confirmam as evidncias dos historiadores de que em qualquer raa ou
tribo africana, asitica, americana, ou qualquer outra foram sempre adotadas as mesmas
posies verticais, com variedade de apoio. Ainda hoje, a grande maioria de mulheres adota
este tipo de posio para dar luz. (BALASKAS, 1993)
O perodo do pr-parto pode durar de quatro a oito semanas. A contratilidade uterina se
intensifica e vai modificando at chegar aos caracteres prprios do trabalho de parto. As
mudanas so graduais e progressivas, medida que se aproxima a 40 semana. Isto porque as
contraes de Braxton Hicks, que tm intensidade superior a 10 mm Hg, difundem-se para
578
grande parte do msculo uterino e podem abrang-lo totalmente. Estas contraes percebidas
pela gestante sob a forma de endurecimento indolor do tero e so facilmente verificadas pela
palpao manual do abdome. Tais contraes foram descritas, em 1872, por Braxton Hicks.
(REZENDE, 1969)
A freqncia das contraes de Braxton Hicks muito baixa, no incio da gravidez, e
vai aumentando com o progredir da gestao. Segundo Kaiser descreveu, em 1953, a
freqncia de aproximadamente uma a duas contraes por hora, em torno da 28 semana de
gravidez. O tnus uterino permanece durante a gravidez entre 3 e 8 mm Hg, porm, apresenta
oscilaes suaves e lentas que alcanam at 3 e 4 mm Hg de amplitude. (REZENDE, 1969)
No perodo do pr-parto, a transformao que ocorre pode se passar de duas formas
diferentes: na maioria dos casos, as contraes de Braxton Hicks aumentam
progressivamente, em freqncia e intensidade, chegando a alcanar oito mm Hg, ao mesmo
tempo que melhora sua coordenao e difuso para partes do tero cada vez maiores; a outra
maneira o aumento de intensidade das pequenas contraes, inicialmente localizadas e no
coordenadas (normalmente presentes durante a gravidez), chegando a reas cada vez maiores
do tero, porm sua freqncia cai. O comeo do trabalho de parto se d quando as contraes
alcanam a intensidade superior a 25 mm Hg. (REZENDE, 1969)
aceito que o trabalho de parto comea quando a dilatao ultrapassa dois cm. No
entanto, tal limite arbitrrio e convencional, pois no existe diferena ntida entre o final do
pr-parto e o incio do trabalho de parto, pois entre um e outro ocorre uma transio gradual e
progressiva que se caracteriza pelo aumento de intensidade e freqncia das grandes
contraes. (REZENDE, 1969)
A definio de termos e de medidas da dilatao cervical, utilizada por vrios autores
para descrever as fases do primeiro estgio do trabalho de parto, diferem entre estes autores:
Impey, Hobson, OHerlihy, em 2000; Cassidy, em 1999; Enkin et al., em 2000; Rouse, Owen
579
e Hauth, em 1999. Por exemplo: Para Cassidy, em 1999, os estgios do trabalho de parto
inicial, tambm chamado de latente, termina quando a crvix atinge a dilatao de 3 cm,
enquanto que Rouse et al., em 1999, avaliam que este estgio se d quando a dilatao
cervical chega a 4 cm. (PARSONS, 2005)
O trabalho de parto um processo fisiolgico, durante o qual os produtos de concepo
(isto , o feto, membranas, cordo umbilical e placenta) so expelidos para fora do tero. O
trabalho de parto alcanado com mudanas no tecido conjuntivo bioqumico e com o
apagamento gradual e a dilatao da crvix uterina como resultado de contraes uterinas
rtmicas de freqncia suficiente, intensidade e durao, segundo a American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definiu, em 2003, e segundo Norwitz et al., em
2003. (CHENG e CAUGHEY, 2007)
Odent, em sua experincia, diz que, depois de 41 semanas, os riscos devem ser avaliados
diariamente e, enquanto o beb estiver bem, o que se deve fazer apenas esperar, pois este o
processo particular daquele ser. Na verdade, o mais comum que um dia o trabalho de parto
se inicie e um beb saudvel nasa. A mulher pode ser instruda a perceber se a freqncia
dos movimentos do beb continua a mesma, uma brusca mudana, por exemplo, significa que
ele est em perigo. Enquanto praxe o uso de ultra-som para colher informaes
desnecessrias, aqui, este recurso pode ser de extrema importncia para dar notcia de ps-
maturidade ou de diminuio do lquido. Aqui, sim, melhor a repetio de ultra-som, visto
que, para esta finalidade, a ultra-som um recurso bem eficaz. Tambm pode ser usada a
avaliao hormonal. Caso o beb no esteja bem, melhor realizar uma cesariana, com algum
tempo de antecedncia, do que uma de emergncia. Porm, esta idia de colocar prazos,
aumenta o estresse e reduz a paz to importante de ser gozada por uma mulher que quer se
preparar para ter um bom parto. Quanto mais sob presso, quanto mais estressada e
preocupada com data, mais atraso vai haver. O problema que, muitas vezes, acabam-se por
580
usar outros modos de induo, como acupuntura, intercurso sexual, ou algo muito ruim como
leo de rcino, o que pode desencadear um trabalho de parto quando o feto ainda no estava
pronto. Eliminar estas prticas e respeitar os hormnios da fisiologia do parto significa deixar
o maestro desta orquestra assumir seu natural comando, em benefcio do processo, e tendo
como vantagem deixar que o amor, ele mesmo, conduza a chegada vida, pois a oxitocina o
hormnio do amor. (ODENT, 2004)
No comeo do perodo de dilatao, as contraes uterinas tm intensidades de 25 mm
Hg, e freqncia de quatro contraes por minuto e, em 10 minutos, o tnus uterino aumenta e
chega a valores de 10 mm Hg. Durante este primeiro perodo, ocorre: apagamento do colo
(desaparecimento da cavidade cervical e incorporao dele cavidade uterina), dilatao
cervical, pode ocorrer ruptura de bolsa amnitica, emisso de mucosidades e contraes
uterinas. Nas primparas, o a apagamento acontece primeiro e depois vem a dilatao, j nas
multparas, os dois fenmenos ocorrem simultaneamente. (REZENDE, 1969)
A primeira fase comea com contraes uterinas regulares que resultam em completa
dilatao cervical, at aproximadamente 10 cm. Friedman, em 1955, subdividiu a primeira
fase em fase oculta precoce, cuja durao nem sempre sabida, e uma fase ativa,
facilmente identificvel, em seu famoso estudo de 500 nulparas. A fase de latncia descreve
o perodo entre o comeo de trabalho e quando a taxa de dilatao cervical muda rapidamente
para, normalmente, 3 a 4 cm de dilatao cervical, aproximadamente. A fase ativa anuncia um
perodo de aumento da rapidez da dilatao cervical e trmino da completa dilatao cervical
de 10 cm. De acordo com Friedman, a fase ativa dividida, mais adiante, em uma fase de
acelerao, uma fase de mximo declive, e uma fase de desacelerao. (CHENG e
CAUGHEY, 2007)
A segunda fase ou perodo expulsivo, ou segundo perodo, inicia quando a dilatao est
completa e se encerra com a sada do feto. Ocorre uma associao sincrnica entre as
581
metrossstoles e a fora contrtil do diafragma e da parede abdominal, cujas formaes
msculo-aponeurticas formam, ao se retesarem, uma cinta muscular poderosa que comprime
o tero de cima para baixo e de diante para trs. As contraes uterinas so cada vez mais
intensas e freqentes, com intervalos progressivamente menores, at chegarem freqncia
subentrante de cinco contraes em cada 10 minutos. Devido ao efeito das metrossstoles, o
feto propelido, atravs do canal de parto, passando pelo colo dilatado, distendendo a parte
inferior do diafragma vulvo-perineal, depois de passar pela vagina. Os movimentos que a
apresentao (o feto como ele est) faz de reptao, de vai-e-vem, so devidos s
metrossstoles e fora da musculatura abdominal. Ao comprimir a parede vaginal, o reto, a
bexiga, o plo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contraes
voluntrias da prensa abdominal, da surgindo a vontade de espremer, ou os puxos, que so
movimentos enrgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuao ou
pelas mices penosas que, em algumas vezes, podem surgir mesmo com o colo no
totalmente dilatado ou com o concepto ainda no insinuado. No perodo de expulso, o corpo
uterino se encurta, progressivamente, em cada contrao, enquanto o segmento inferior
alongado, no sentido longitudinal, com o conseqente adelgaamento de suas paredes. As
contraes dos ligamentos redondos, que so simultneas com as do corpo uterino, tracionam
o fundo do tero para diante, colocando o eixo longitudinal do rgo na mesma direo do
eixo de escavao plvica, facilitando assim a progresso do feto. Os ligamentos redondos, ao
encurtarem-se durante as contraes, tendem a aproximar o fundo uterino da pelve, somando-
se assim fora que, no mesmo sentido, exercem as contraes do corpo uterino. Por fora
das contraes sincrnicas, uterinas, abdominais e dos ligamentos redondos, a vulva se abre e
lentamente se dilata, ocorrendo a sada da apresentao com lquido amnitico remanescente,
com algum sangue, caso haja lacerao de trajeto. Logo depois, o tero se retrai ficando o
fundus na altura da cicatriz umbilical. As contraes continuam, com a mesma intensidade e
582
freqncia, embora indolores, usualmente. O pulso torna-se mais lento, a respirao mais
profunda, s vezes ocorre calafrio e resfriamento sbito da superfcie corporal. (REZENDE,
1969)
A American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (Sociedade
Americana de Obstetrcia e Ginecologia), em 2003, sugere que uma segunda fase prolongada
de trabalho deve ser considerada quando ela exceder trs horas, especialmente se a anestesia
regional for administrada, ou em nulparas, quando exceder duas horas, na ausncia de
anestesia regional. Em multparas, pode ser feita uma diagnose, se a segunda fase de trabalho
exceder duas horas com anestesia regional ou uma hora sem ela. (CHENG e CAUGHEY,
2007)
Em estudos para avaliar resultados associados ao perinatal com uma segunda fase
prolongada de trabalho de parto, tais avaliaes revelaram riscos aumentados de partos
cirrgicos e morbidezes maternas, mas nenhuma diferena nos resultados de neonatais,
segundo Menticoglou, em 1995; Janni, em 2002; Cheng, em 2003; Myles, em 2003. Fatores
de risco materno, associados com uma segunda fase prolongada, incluem nuliparidade, peso
e/ou ganho de peso materno, uso de anestesia regional, induo de trabalho, apresentao
plvica em uma posio posterior e feto macrossmico, segundo Cheng, em 2003; Myles, em
2003; O'Connell, em 2003,; Sencal, em 2005. (CHENG e CAUGHEY, 2007)
Prolongada segunda fase de trabalho de parto no associada com resultados neonatais
adversos em nulparas, mas associada com morbidezes maternas, como taxas aumentadas de
partos vaginais instrumentalizados e de cesreas, hemorragia ps-parto, laceraes de terceiro
e quarto graus e infeco nos ps-parto, segundo Menticoglou, em 1995; Janni, em 2002;
Cheng, em 2003; Myles, em 2003. Ento, crucial para pesar os riscos de parto cirrgico
contra os benefcios potenciais. A pergunta de quando intervir deveria envolver uma avaliao
completa dos riscos contnuos. (CHENG e CAUGHEY, 2007)
583
Durante o trabalho de parto, a freqncia dos batimentos cardio-fetais (BCF) de 150
bat. /min. Durante as contraes, ocorrem quedas, pois parece que estimula o centro bulbar do
feto, o que causa a queda do BCF. Nos adultos, o nervo vago parece ser o responsvel pela
freqncia cardaca normal, em torno de 80 bat./min, caso seja feito bloqueio do vago, o
adulto pode apresentar um batimento cardaco de 150 bat./min. Parece que este centro bulbar
estimulado pela asfixia, tanto pela diminuio da chegada de oxignio como pelo aumento
de CO
2
. Assim, as contraes podem levar diminuio de O
2
no feto, assim como
compresso da cabea fetal e compresso do cordo umbilical. (REZENDE, 1969)
Os tempos do mecanismo do trabalho de parto so seis:
1 - Encaixamento ou insinuao.
2 - Descida.
3 - Rotao interna da cabea.
4 - Desprendimento da cabea.
5 - Rotao externa da cabea, simultnea com rotao interna das espduas.
6 - Desprendimento das espduas. (REZENDE, 1969)
Quanto situao das apresentaes, elas podem ser:
A) Longitudinal: apresentao ceflica, que pode ser ceflico fletida (com o mento
prximo face, prximo ao trax) ou ceflica defletida (quando o mento se afasta em graus
diversos do trax), podendo ser de primeiro grau (bregma), de segundo grau (de fronte), e de
terceiro grau (de face). (REZENDE, 1969) Quanto apresentao plvica, esta, por seu turno,
pode ser: plvica completa, plvica incompleta, modo de ndegas, variedade de ps ou de
joelhos.
B) Situao Transversa: apresentao crmica (o beb est em posio transversa em
relao ao eixo vaginal).
Quanto altura da apresentao, esta pode ser:
584
a - Alta e mvel, quando o feto no faz contato com o estreito superior.
b - Ajustada, quando ocupa a rea do estreito.
c Fixa, quando, pelo palpar, no se consegue mobiliz-la.
d Insinuada, quando a maior circunferncia da apresentao transpe a rea do estreito
superior. (REZENDE, 1969)
Os efeitos do acar no trabalho de parto j foram citados neste trabalho. Eles tendem a
aumentar a dor inicial, afora o fato de os bebs terem mais chances de sofrerem ictercia. A
mulher em trabalho de parto tambm no tem necessidade de acar, como se fosse uma
maratonista, analogia comumente feita, mas que necessita ressalvas, pois ela precisa menos de
acar e gua. As mulheres em trabalho de parto no perdem muita gua porque o nvel de
hormnio da glndula pituitria, que retm gua (vasopressina), est alto e tambm porque a
musculatura esqueltica no est ativa. Portanto, a grande ingesto de gua durante o trabalho
de parto pode levar intoxicao por gua ou, no mnimo, a uma bexiga cheia, o que no
facilita o conforto da parturiente. (ODENT, 2004b)
O gasto de energia da parte primitiva do crebro insignificante. A musculatura uterina
musculatura lisa, ou involuntria. Tal musculatura tem de 20 a 400 vezes mais eficincia
energtica do que a musculatura esqueltica, alm do mais, ela pode usar cidos graxos, alm
da glicose como combustvel. Como o corpo armazena bastante gordura, no h risco de falta,
isto um conceito muito importante de ser entendido e foi esclarecido por Paterson e seus
colaboradores, em 1967. Quando existem corpos cetnicos na urina, significa que cidos
graxos foram usados como combustvel. Estes autores descobriram que os nveis de corpos
cetnicos eram altos em mulheres que haviam sentido fome horas antes de uma cesrea
eletiva, sob anestesia geral, mais do que naquelas que tinha tido parto normal, o que
demonstra que mulheres em trabalho de parto consomem menos energia do que as que
aguardam por uma cirurgia. (ODENT, 2004b)
585
Michel Odent insiste em chamar a ateno para a fisiologia do parto que precisa ser
mais conhecida. De sua experincia de mais de 60 anos com partos, tendo uma imensa
casustica de, literalmente, milhares de partos feitos em mais de um pas, ele trabalhou na
Frana, na Arglia, e na Inglaterra, o que lhe d um olhar transcultural sobre o parto. Tem
sido um dois maiores expoentes do mundo no aprofundamento cientfico sobre o parto e nas
conseqncias sobre a sade das intervenes sobre este fenmeno. (ODENT, 2004b)
Segundo este autor, importante considerar, dentro do processo fisiolgico, que raro
uma mulher sentir fome durante o trabalho de parto, at porque ela tende a aumentar os
hormnios da famlia da adrenalina, dos quais a natureza no est necessitando neste
momento. Quando o trabalho de parto realmente se instala, as mulheres no comem. Isto to
real que, quando uma mulher manifesta fome, chega a ser quase um sinal de que no entrou
ainda em trabalho de parto, salvo raras excees. As mulheres esto informadas de que,
quando esto com contraes a cada 5 minutos, porque o colo j se dilatou de 1 a 2
centmetros. Porm, este diagnstico a causa de muitos trabalhos longos, que se
acompanham a riscos maiores de induo e outras intervenes. Portanto, em geral, quando
uma mulher precisa comer este um sinal de que ela precisa de algum alimento para que o
trabalho ativo se estabelea. Na realidade, muitas mulheres vo para o hospital em pr-
trabalho de parto, mas o trabalho no tem como se instalar enquanto o nvel de adrenalina no
baixa, depois da ingesto de alimento. As mulheres tendem, depois, a beberem gua, ao invs
de lquidos doces. Muitas vezes, uma ingesto de poucos goles, na hora das ltimas
contraes irresistveis pelo reflexo de ejeo, o que sinal de um repentino aumento de
adrenalina na circulao. (ODENT, 2004b)
Tranmer, em 1999, percebeu que, entre 50% das mulheres que ingeriram alguma forma
de comida, durante a primeira fase do trabalho de parto, no tinham desejo de comer e
recusavam comida durante a segunda. (PARSONS, 2005)
586
Armstrong e Johnston verificaram que 30% de mulheres das 149 que preencheram
questionrios sobre ingesto de comida durante o trabalho de parto ingeriram alguma forma
de comida, durante a primeira fase do trabalho de parto. 25% delas relatava satisfao e
aumento de fora, algumas admitiam comer em segredo, durante o trabalho de parto.
(ARMSTRONG e JOHNSTON, 2000; SCRUTTON et al., 1999)
Pesquisas sugerem que as mulheres devem ser estimuladas a comer no incio do trabalho
de parto, devido s influncias hormonais. A prolactina e, especialmente, a oxitocina,
excercem papel crucial no progresso do trabalho de parto. A prolactina sobe no final da
gravidez e durante as primeiras horas do trabalho de parto, conforme descrito por Rigg e
Yen, em 1977, estimulando as mulheres a comerem no incio do trabalho, segundo McNabb
descreveu, em 2002. Com o progresso do trabalho de parto, os nveis de prolactina caem e os
de oxitocina sobem, o que corresponde sensao de dor e simultnea supresso do desejo de
ingerir algo, segundo McNabb, em 2002. (PARSONS, 2005)
Em 1920, um professor de obstetrcia escreveu um artigo aconselhando o uso
profiltico do frceps, visto tratar-se o parto de um processo patolgico e, ento, a paciente
deveria ser sedada com ter, sendo o frceps administrado quando o feto entrasse no canal e,
depois, seria administrada a ergot (alcalide cristalino, que uma micotoxina produzida pelo
esporo do centeio, j utilizada em obstetrcia para contrair o tero no ps-parto, visto que a
ergot tem a capacidade de produzir tal contrao), ou outro agente similar para adiantar a
expulso da placenta, a qual, por seu turno, seria extrada manualmente. O tratado de DeLee
teve tanta aceitao que, nos anos 30, a chamada obstetrcia profiltica por ele criada,
tornou-se norma. (ODENT, 2002b)
No incio do sculo XX, na Alemanha, comearam a testar os efeitos de uma mistura de
drogas, a morfina e a escopolamina. As mulheres americanas, que tanto queriam um parto
sem dor, foram para Friburgo, no incio da Primeira Guerra Mundial, e de l voltaram
587
promovendo o sono do crepsculo. A tcnica consistia em injetar morfina no comeo do
trabalho de parto e, depois, dar-lhe uma droga de substncia com efeito amnsico, a
escopolamina, que fazia com que ela se esquecesse do que estava passando. Durante a
segunda etapa, o mdico dava ter ou clorofrmio. A campanha de tal procedimento atraiu
muitas mulheres para o parto hospitalar e, assim, isto permitiu que o hospital desenvolvesse
ainda outras tcnicas. Durante o sono do crepsculo, os partos se tornam mais impessoais.
Os funcionrios, na certeza de que as pacientes de nada se lembrariam, tinham a tendncia a
negligenciar estas pacientes. O parto tornou-se to igual, que chegou a ficar semelhante a uma
linha de montagem, bem a gosto do tempo de linha de montagens para todas as coisas. O
sono do crepsculo foi a porta de entrada para a industrializao do parto. (LINDEN, 1987)
Quando uma mulher durante o trabalho de parto no sente necessidade de ficar em p e
andar, sinal que o nvel de adrenalina est baixo e este um pr-requisito do trabalho de
parto. Muitas vezes, neste momento, bom que repousem. O melhor sempre deixar que a
fisiologia da mulher determine os eventos. (ODENT, 2004b) No entanto, existe uma
literatura, e mesmo uma crena, que fala para orientar a mulher a andar. Um estudo pelo qual
mulheres foram orientadas a andar, 22% delas ficou deitada. (BLOOM et al., 1998)
A dolantina, um hipnoanalgsico utilizado para tirar a dor, muitas vezes usado por via
intramuscular, pode provocar efeitos colaterais na me, como nusea e vertigem, diminui a
freqncia respiratria, diminuindo o aporte do O
2
para o beb, e, em face dos efeitos
colaterais, ela utilizada junto com sedativos que reduzem a nusea e que, por seu turno,
causam sonolncia na me e no beb, pois atravessam a barreira placentria. Esta substncia
pode tambm deprimir o centro respiratrio do beb, fazendo com que ele necessite de
reanimao. Vestgios da dolantina, que demora a ser excretada, transformam em mais penosa
o incio da adaptao do beb vida, pois ele tem que lidar com o perodo de desintoxicao.
(ROSENBLATT, 1986) Tais problemas podem comprometer o reflexo de suco. A
588
permanncia desta substncia no organismo do beb por semanas, o que no raro, atrapalha
a amamentao, assim como a formao de vnculo materno-fetal, como apontado por
Maclerian e Carrie, em 1977. (BALASKAS, 1993)
O efeito da peridural tambm atinge a corrente sangnea e o tecido cerebral do beb,
em minutos. Apesar de seu uso ser universal, o nmero de artigos que estudaram tais efeitos
ainda pequeno e no favorvel. Alm disto, dar luz sob tal anestesia aumenta as chances
de frceps e cesariana. Para se ter uma idia, a taxa de uso de frceps entre parteiras de 5%,
j o que Doris Haire documentou foi que, nos Estado Unidos, esta taxa chega a 65%, com
altas chances de laceraes de terceiro e quarto graus para a me, e comprometimento da
relao me-filho. (BALASKAS, 1993)
A induo do parto outra prtica universal, embora traga como conseqncia a
ictercia neonatal. Um estudo controlado, retrospectivo, usa dados da Pesquisa de
Nascimentos em Cardiff e examina uma possvel relao entre administrao de oxitocina e o
desenvolvimento subseqente de ictercia neonatal. Entre 10.591 crianas, a incidncia de
ictercia neonatal era mais alta naquelas nascidas sob a administrao de oxitocina, em
Cardiff, entre 1970 e 1972, do que entre outras. A anlise que separou dados como idade
gestacional, peso ao nascimento, Apgar, tempo do trabalho de parto, sedativo e terapia
analgsica durante o trabalho de parto, e supresso de lactao mostrou que esta associao,
dentro de todas estas categorias, exclua as crianas imaturas e pequenas que esto, em todo
caso, a risco alto de ictercia. (CHALMERS et al., 1975) A freqncia significativa de
ictercia do recm-nascido aumentou, no hospital, de 8%, de todos os nascidos vivos, em
1971, para 12%, em 1972, e para 15%, em 1973. Isto coincidiu com um uso aumentado de
agentes de oxitcitos e anestsicos peridurais, dentro do trabalho de parto. (CAMPBELL et
al., 1975; TAYLOR e TAYLOR, 1988)
589
O fato que a adrenalina e a oxitocina so antagnicas explica a necessidade bsica de
todos os mamferos que do luz de se sentirem seguros. Em um ambiente selvagem, uma
fmea no pode dar luz contanto que haja um possvel perigo, por exemplo, a presena de
um predador ao redor. Neste caso, uma vantagem liberar adrenalina que traz mais sangue
aos msculos de esqueleto e fornece mais energia para lutar ou correr para longe. Tambm
uma vantagem deixar de libertar oxitocina e adiar o processo de nascimento. H uma
grande diversidade de situaes associadas com uma liberao de adrenalina. Mamferos
libertam adrenalina quando se sentem observados. notvel que todos eles confiam em uma
estratgia especfica para no sentir que esto sendo observados ao dar luz: privacidade
obviamente outra necessidade bsica. O hormnio de emergncia tambm envolvido em
termoregulao. Em um ambiente frio, a adrenalina induz ao processo de vasoconstrico.
Assim, mulheres, precisam se sentir seguras e no observadas, e num ambiente morno para
bem dar luz. (ODENT, 2006f)
Quanto ruptura de bolsa de parto, a aminiorrexe, pode acontecer nos seguintes casos:
1) Prematura, antes da gravidez madura. 2) Tempornea, matura ou madura, quando a
gravidez est madura. 3) Tardia, durante o parto, depois do nascimento da criana. No
primeiro caso, a criana fica sem proteo contra os germes que podem causar grandes
infeces dentro do tero, pondo em risco sua sade. Neste caso, procede-se com antibitico,
induo ao parto, pois melhor tirar um prematuro sadio do que infectado. O segundo caso se
d, geralmente, quando a dilatao chega a 8 cm. Esta ruptura no deve ocorrer por
instrumento, pois, em muitos partos, a bolsa vai frente e dilata a vagina, rompendo-se,
normalmente, a. H ainda casos em que o beb nasce dentro da bolsa. A vantagem quando
no ocorre a ruptura que, quando a bolsa se rompe, a prpria cabea do feto que tem que
receber as presses at o caminho do exterior e muitas vezes estas presses so a razo do
desenvolvimento de problemas neurolgicos. Por exemplo, entre as ndias comum a criana
590
nascer dentro da bolsa, visto que no h interveno que o impea. A conseqncia disso
que os ndios tm menos problemas neurolgicos. Em uma verificao feita numa populao
de 3.350 indgenas, foram examinados 224. Quanto disritmia, as alteraes de traado
eletroencefalogrfico dos ndios foram encontradas na proporo de 2% dos casos, enquanto
esta proporo de 10%, entre os civilizados. O ndice de epilepsia de 1 para 650, entre
ndios, enquanto que, nos civilizados, de 1 para 200 ou 250 nascidos. (PACIORNIK, 1997)
O frceps raramente utilizado quando o parto no est evoluindo da posio da cabea
fetal, dentro da vagina. Na posio de ccoras a possibilidade de necessitar este procedimento
remota, haja vista que, na experincia de Moiss Paciornik, com 14 mil partos de mulheres
caucasianas, dos quais 87% foram partos espontneos, 11% cesarianas e 2% frceps, o que
correspondeu a 30 vezes. (PACIORNIK, 1997)
Em 1978, Sheila Kitzinger explica:

O Dr. Peter Chamberlen, membro da famlia Huguenote que inventou o frceps,
desejando controlar uma confraria de parteiras viu-se sujeito a crticas por s fazer
partos cirrgicos, utilizando instrumentos e extraordinria violncia nas ocasies
mais desesperadas e por no saber nada sobre o parto natural, o que, alis, seria
inteiramente verdadeiro. (JUC e MOULIN, 2002, p. 8)

A percepo da existncia de circular de cordo, no parto de ccoras, a mesma de no
parto em decbito dorsal, ou seja, os batimentos cardio-fetais se alteram, o que tambm pode
ser visto pelo exame da regio cervical da criana, to logo aflore a cabea. O procedimento
o mesmo que seria realizado com a mulher em posio litotmica: se o cordo for frouxo,
fcil desfazer, se for apertado, secciona-se entre duas pinas e deixa-se a criana nascer.
importante lembrar que, no parto em decbito dorsal, quando ocorre circular de cordo, o
risco fica maior, pois o corpo se distende, o fundo do tero sobe e eleva-se a insero
placentar, o que causa um encurtamento relativo do cordo e aumenta o risco de sofrimento e
de morte fetal, devido a duas razes: contrio e bloqueio, nos casos em que o cordo est
estirado, e enforcamento da criana por cordo apertado. Uma terceira complicao possvel
seria o cordo muito curto romper-se, ou, estirado, provocar o deslocamento placentar. Com a
591
mulher acocorada, o corpo se flexiona, o tero baixa e a insero deixa o cordo umbilical
relativamente mais longo, diminuindo o perigo de ocorrerem as complicaes j mencionadas.
(PACIORNIK, 1997)
Quanto ao toque vaginal, que se faz poucas vezes para avaliao do trabalho de parto,
quando a mulher est em decbito dorsal, fica fcil para o obstetra, menos forada e mais
direta. No entanto, na posio de ccoras, o obstetra precisar forar a flexo ou a abduo do
punho, uma pequena desvantagem compensada pela facilidade de penetrao num canal
vaginal distencionado, com os lbios entreabertos. Se o obstetra tem uma pequena prtica,
fica igualmente fcil para ele. (PACIORNIK, 1997)
Para auscultar os batimentos cardio-fetais alega-se que no parto de ccoras o
estetoscpio do Pinard dificulta o exame, porm, hoje existem estetoscpios com aparelho de
eco, o que no justifica mais tal prtica. (PACIORNIK, 1997)
O trabalho de parto envolve, geralmente, vrias horas com altos nveis de dor, de
esforos e de resistncia. Ao final da gravidez, muitas mulheres se perguntam se no seria
interessante usufruir dos avanos da medicina e optar por analgesia. A questo que,
hormonalmente, a experincia no somente outra para a relao me filho, como tambm
uma intromisso analgsica leva paralisia de vrios outros hormnios, o que acaba por
determinar uma cascata de eventos que vai levando o parto para cada vez mais longe de uma
experincia ntima e transcendente, podendo caminhar perigosamente para uma experincia
cheia de complicaes. Nos hospitais, as regras so os procedimentos de rotina, os monitores
eletrnicos que, paradoxalmente, geram sofrimento fetal, o uso de oxitcinos e de sedativos
pode gerar muitas alteraes hormonais, dificultando o trabalho de parto, e o uso de frceps e
episiotomias para proteger o perneo demonstra ser mais lesivo do que nenhum
procedimento. Tudo isto ainda ocorre, pois o trabalho de parto visto como situao
potencialmente patolgica. (BALASKAS, 1993)
592
Doris Haire em seu livro The Cultural Warping of Childbirth (A Urdidura Cultural do
Parto) escreve um relatrio sobre a obstetrcia americana, copiada pelos pases em
desenvolvimento. L, existe uma das maiores taxas de mortalidade infantil do mundo, h
ainda uma pesada incidncia de distrbios neurolgicos, entre as crianas americanas. A
autora, ao advertir sobre os problemas, no deixa de estar embasando suas posies em slida
literatura cientfica. Nos anos 60, comearam a ser difundidas as drogas utilizadas em partos.
Tais substncias eram usadas em vrias frentes, no alvio de dores (seja por analgsicos,
seja por anestesia) e de nuseas, na induo do trabalho de parto etc. Estas drogas, sabe-se
hoje, cruzam a placenta e alteram o meio uterino do beb, chegando circulao fetal e ao
crebro do feto em minutos ou segundos. No entanto, as mulheres vm sendo informadas,
sistematicamente, de que, nas peridurais, isto no ocorre e que os bebs esto protegidos,
muito embora a literatura sustente que isto no verdade. Os efeitos das drogas, na realidade,
variam de criana para criana. importante lembrar que o crebro do feto est em acelerado
crescimento, nos ltimos meses da gestao, de forma que este terreno delicado ainda no est
totalmente explorado, ou seja, os riscos no so totalmente conhecidos. (BALASKAS, 1993)
Quanto s posies, foi demonstrado que a superfcie da rea do corte transversal do
canal de parto pode aumentar em at 30% quando uma mulher passa da posio deitada para a
posio de ccoras. (RUSSEL, 1969) Um estudo na Sua, pelos Departamentos de
Radiologia e de Bioestatstica do Hospital Universitrio de Zurich, realizou a pelvimetria, em
25 mulheres no grvidas, com idade mdia entre 23 e 31 anos, pesando entre 52 e 65 kg, com
estatura de variando entre 1,61m a 2.01m, onde foi utilizado aparelho de ressonncia
magntica para medir os diversos permetros plvicos nas posies supina, com as mos nos
joelhos e acocorada. As duas ltimas posies aumentam, em milmetros, o dimetro
interespinhal e o dimetro intertuberoso, os quais falam de dois acidentes sseos do osso
ilaco, indicando, insofismavelmente, o aumento de passagem nas estruturas do canal do
593
parto, ao passo que o aumento na posio supina no produz mudana significativa.
(MICHEL et al., 2001)
20 anos j se passaram desde que Scott e Kerr demonstraram as desvantagens de ter o
peso de tero gravdico sobre a parte posterior do abdome, pois isso provoca compresso da
aorta e da veia cava inferior, o que diminui o dbito cardaco materno e, conseqentemente, o
do feto. (BALASKAS, 1993)
O canal de parto, em decbito dorsal, uma violenta subida em curva, apontando
diretamente para o teto, e por esta curva ascendente que a mulher tem que empurrar o filho
de trs a quatro quilos. Por outro lado, o parto na posio de ccoras, praticado pelas ndias
brasileiras e de outros pases, propicia, dentre as vantagens de fisiologia j mencionadas, a
transformao do obstculo em uma alavanca a favor da descida. Tambm no h riscos de
queda ou machucados para a criana, visto que, ao agachar-se, a distncia da sada da vagina
para a superfcie sobre a qual vai ser depositada a criana mede, exatamente, o tamanho dela.
No h como essa criana cair. No entanto, o risco de cair de mesa e de cama alta existe, e
isto j aconteceu muitas vezes, mais do que se possa imaginar. (PACIORNIK, 1997;
GASKIN, 2003)
O conceito de Parto Ativo, criado por Janet Balaskas, segundo Michel Odent, talvez
tenha sido o mais importante da Histria da obstetrcia. Primeiro, porque refere-se a uma
descrio muscular de um parto vertical, com a mulher agarrando-se em algum ou em algo,
ou em posio de ccoras, ou de joelhos. Segundo, porque um processo mental, fisiolgico,
pois quando uma mulher d luz por si mesma, a parte que est ativa em seu crebro a parte
primitiva, a parte em comum que temos com os outros mamferos, a parte que secreta os
hormnios necessrios. Em terceiro lugar, a idia de Parto Ativo vem corrigir a atitude que
a sociedade tem em relao ao parto, no qual as mulheres so vistas como pacientes e o ato de
parir visto como responsabilidade das instituies mdicas. O conceito de parto ativo foi
594
introduzido por mulheres que querem ter de volta o controle sobre a responsabilidade do
parto. (ODENT apud BALASKAS, 1993)
Desde 1978, Balaskas prepara gestantes com aulas de yoga e mais de 80% conseguiram
ter parto natural de maneira ativa. Muitas nunca tinham tido contato com yoga e a idade
variava de 19 a 49 anos. Os exerccios de yoga recomendados por ela so simples e
instintivos, acessveis a todas, e ainda tm a finalidade de um relembrar fsico. Pois, na
nossa sociedade, as pessoas se tornam adultas e vo ficando emperradas, vo perdendo o
contato com uma variedade de movimentos que a natureza programou para existirem. Alm
disto, a habilidade de dar luz no mais transmitida de mulher para mulher, muitas
mulheres nunca tiveram um beb no colo ou assistiram a um parto antes do seu. Diante disto,
nos fins dos anos 70, um grupo de mulheres do norte de Londres, comeou a dar luz em
plano vertical, nos hospitais de suas regies. Algumas foram encorajadas por seus obstetras,
como Yehudy Gordon, e outras encontraram ferrenha oposio. Assim, o Movimento do
Parto Ativo foi fundado em abril de 1982 e o Manifesto do Parto Ativo foi redigido. Houve
uma manifestao que envolveu 6 mil pessoas no Comcio pelos Direitos de Parir, pois os
hospitais negavam-se da dar liberdade de movimento durante o trabalho de parto, apesar das
evidncias cientficas. Logo depois da manifestao, os hospitais londrinos comearam a se
adaptar, gradualmente. Hoje, o Movimento do Parto Ativo internacional e ainda tem muito a
conquistar. (BALASKAS, 1993)
As posies verticais facilitam o trabalho de parto por que:
1) O peso da gravidade facilita nas contraes.
2) O ngulo de incidncia do tero, que um ngulo entre o eixo longitudinal da coluna
vertebral do feto e da coluna vertebral da me, menor na posio vertical, requerendo,
portanto, menor esforo. O tero traciona-se para a frente quando se contrai, assim a mulher
dobra-se para a frente, auxiliando o trabalho do tero que passa a funcionar com menor
595
resistncia. Se a mulher estiver deitada ou inclinada para trs, o tero necessitar fazer maior
fora, tendo que vencer a gravidade. Alm disto, um msculo que trabalha contra a gravidade
tende a se estirar e a doer mais facilmente.
3) No perodo entre as contraes, a manuteno de elevados nveis de presso da
parede abdominal, do diafragma e do plo ceflico, cooperam para o aumento da presso
sobre a crvix uterina, na fase de repouso.
4) O estreito superior da pelve, virado para frente, e o inferior para baixo, produzindo
um ngulo conveniente, qualquer que seja a apresentao. Durante cada contrao, a
tendncia do feto afundar na pelve.
5) A posio vertical permite maior aporte de O
2
para o feto.

6) Na postura vertical, h menor compresso sobre os nervos plvicos que vm da parte
inferior das regies lombar e sacra da coluna, portanto, menor resistncia aos esforos
uterinos e menor dor.
7) Durante a gravidez, os hormnios amolecem os ligamentos, aumentando a
flexibilidade plvica. Na posio vertical, as articulaes esto livres para se expandir e
permitir um bom ajuste da cabea do beb. Quando o movimento do sacro possvel, o
estreito inferior plvico pode mover-se at 30% ou mais do que pode ocorrer na posio semi-
inclinada, na qual o sacro fica imvel e estreita a abertura da pelve inferior. Na posio semi-
sentada o peso da me concentra-se sobre o cccix e a capacidade plvica fica reduzida.
8) A me, na posio vertical, faz a menor presso direta sobre as vrtebras do pescoo
do beb, enquanto ele passa sob o arco pubiano e o pescoo se estende para trs durante o
segundo perodo do trabalho de parto. Os bebs nascidos ativamente tm melhor controle da
cabea, imediatamente aps o nascimento, o que facilita o reflexo de suco para a
amamentao e acentua o desenvolvimento motor, aps o nascimento. Embora existam tantas
evidncias, at a justa data este assunto no mereceu estudo especfico.
596
9) A posio vertical facilita a dequitao da placenta e reduz a necessidade de trao do
cordo umbilical (o que traz conseqente risco de hemorragia e infeco).
10) A probabilidade de infeco menor devido melhor facilidade de drenagem de
lquidos, o que no ocorre com a me deitada.
11) Na posio vertical, como os tecidos perineais se adaptam cabea fetal durante o
parto, o risco de ruptura minimizado. Nas posies semi-sentada ou semi-inclinada, o plo
ceflico incide diretamente sobre o perneo, que est imobilizado e no pode se expandir. Essa
situao piora gravemente quando a me est em decbito dorsal, com as pernas para cima.
Isso determina uma separao das pernas muito maior do que a usual, o que contrai os tecidos
perineais, aumentando a necessidade de episiotomia. No Parto Ativo, a episiotomia raramente
indicada, a no ser em caso de emergncia. (BALASKAS, 1993)
A alternncia de posio, segundo o comando instintual da mulher, o que pode haver
de melhor para um parto com o mnimo de estresse, de medo, dor e de leses perineais. A me
deve ter tido um preparo de conscincia corporal do tipo yoga, ou qualquer outro que lhe
substitua, para que possa, com mais facilidade, ainda saber o que seu corpo pode fazer para
lhe dar as melhores condies de parto. (BALASKAS, 1993)
Na posio agachada existe um natural alargamento do canal vaginal e de todo o seu
dimetro. Com o canal mais aberto, h menos risco de prender a cabea da criana. Alm
disso, o peso do corpo, por ao da gravidade, ao sair, executa moderada trao que colabora
na complementao espontnea do parto. Em geral, se o parteiro experiente, os riscos de
complicao para me e feto so muito menores de que se os partos sejam cesrea, como
ocorre entre os ndios. (PACIORNIK, 1997)
Durante a dcada de 70, vrios estudos foram feitos sobre a importncia de deambular
livremente, na primeira fase do parto. (CALDEYRO-GARCIA, 1979; MITIE, 1974; LUI,
1974) Pesquisas recentes demonstram que a deambulao proporciona:
597
1 Maior intensidade (fora) das contraes uterinas.
2 Contraes mais regulares e freqentes.
3 Processo de dilatao ou abertura do colo (o orifcio de sada do tero)
mais eficiente.
4 Relaxamento mais profundo entre as contraes.
5 Presso muito maior exercida pela cabea fetal no colo, durante o perodo
de repouso, ou seja, entre as contraes uterinas.
6 Menor durao do primeiro e do segundo perodos do trabalho de parto
(alguns estudos comparativos revelaram que o grupo ativo foi abreviado em
mais de 40%).
7 Maior disposio, menor estresse e menor dor, resultando em menor
necessidade de analgsicos.
8 Menor incidncia de sofrimento fetal, durante o parto, e melhores
condies do recm-nascido.
9 As mulheres sentiram que estavam dando sua quota de participao no
parto e se sentiram aliviadas do tdio e da degradao de estarem deitadas e
conectadas a algum aparelho. (BALASKAS, 1993, p. 35)

Os impedimentos humanos para que o parto transcorra com o mnimo de problemas,
esto relacionados ao desenvolvimento daquela parte do crebro chamada neocrtex.
graas a esta parte, altamente desenvolvida, que se pode falar, contar e ser lgico e racional. O
neocrtex , originalmente, uma ferramenta que serve s estruturas de crebro antigas, para
apoiar o instinto de sobrevivncia. O ponto que sua atividade tende a controlar estruturas de
crebro mais primitivas e a inibir o processo de nascimento (e qualquer tipo de experincia
sexual). A natureza achou uma soluo para superar o impedimento humano, no perodo
circunvizinho ao nascimento. O neocrtex fica em repouso quando estruturas do crebro
primitivas liberam hormnios necessrios para acontecimentos como o sexo e a parturio.
por isto que mulheres que do luz tendem a se desconectar do mundo, esquecer o que elas
leram ou o que a elas foi ensinado. Elas ousam fazer o que nunca ousariam fazer na sua vida
social diria (ousam gritar, fazer imprecaes, juras, ser indelicadas etc.). Elas podem se achar
na freqente postura de quadrpede primitiva. Quando uma mulher, no trabalho de parto, est
'em outro planeta', isto significa que a atividade do seu neocrtex est reduzida. Esta reduo
da atividade do neocrtex um aspecto essencial de fisiologia de nascimento entre humanos.
Ento, importante para se nortear, saber que, durante o trabalho de parto de humanos, no se
deve estimular o neocrtex uma das maneiras, alm das supra-citadas, diminuir a fala,
598
especialmente a racional. A comunicao falada se d pelo neocrtex, portanto, permanecer
calado fundamental para que a atividade do neocrtex diminua, evitando-se, inclusive,
perguntas. Outra fonte de excitao a visual, deste modo, evitar estmulos visuais auxilia a
deixar que o crebro primitivo conduza o processo. preciso entender que a pouca
iluminao fundamental. A postura de quatro, alm de reduzir a dor, produz muitos efeitos
positivos, como eliminar a razo principal para angstia fetal (nenhuma compresso ao longo
da coluna) e facilitar a rotao do corpo do beb. A resposta fisiolgica para a presena de um
observador foi estudada cientificamente. Ser observado ativa o neocrtex. Em outras palavras,
privacidade um fator que facilita a reduo de controle de neocortical. irnico que todos
os mamferos no-humanos, cujo neocrtex no to desenvolvido, adotem uma estratgia
para dar luz em privacidade. Os que normalmente so ativos durante a noite, iguais aos
ratos, tendem a dar luz durante o dia e, reciprocamente, outros, como os cavalos, que so
ativos durante o dia, tendem a dar luz noite. Cabras selvagens do luz nas reas de
montanha mais inacessveis. Os chimpanzs tambm distanciam-se do grupo. Por exemplo, a
importncia de privacidade mostra que h uma diferena entre a atitude de uma parteira que
fica em frente a uma mulher durante o trabalho de parto, assistindo-a, e outra que fica sentada
em um canto. Tambm insinua que no devem ser utilizados instrumentos de observao
como mquina fotogrfica, vdeo ou monitor fetal eletrnico. Tudo que estimula a adrenalina,
estimula o neocrtex. (ODENT, 2006f)
H tambm dificuldades mecnicas do nascimento de Homo Sapiens. Numa criana a
termo, o dimetro menor da cabea do beb (que no exatamente uma esfera) est bem
prximo ao dimetro maior da plvis da me (que no exatamente um cone). O processo
evolutivo adotou uma combinao de solues para alcanar os limites do que possvel. A
primeira soluo foi fazer a gravidez to curta quanto possvel, de forma que, de certo modo,
o beb humano nasa prematuramente. Alm disso, foi descoberto, recentemente, que a me
599
grvida pode, at certo ponto, adaptar o tamanho do feto ao prprio tamanho dela regulando o
fluxo de sangue e a disponibilidade de nutrientes ao feto. Isso foi observado em mes
substitutas pequenas que desenvolvem embries de doadores genticos maiores, mas que do
luz bebs menores. (ODENT, 2006f)
O nascimento de humanos um fenmeno assimtrico complexo. A plvis materna, que
, transversalmente, mais larga entrada e mais larga, longitudinalmente, sada. Um
processo de remodelagem da cabea do beb pode ser necessrio. (ODENT, 2006f)
Os humanos tm estas caractersticas de proporo da cabea diversa da plvis materna,
e tal assimetria no encontrada entre chimpanzs. Desde o princpio da evoluo das
espcies homindeas, houve um conflito entre se mover na vertical, em dois ps e, ao mesmo
tempo, uma tendncia para um crebro cada vez maior. O crebro do homem moderno
quatro vezes maior do que o crebro de nosso antepassado famoso, a Lucy. H um conflito
em nossas espcies, porque a plvis se adaptou postura vertical e se estreitou para permitir
que as pernas fiquem mais prximas debaixo da coluna, o que facilita a transferncia de
foras de pernas para a coluna, ao correr. Uma postura vertical a condio prvia para
desenvolvimento do crebro. possvel ao homem carregar pesos na cabea quando est na
postura vertical. Mamferos que caminham em quatro patas no podem fazer o mesmo. Isso
acontece, aparentemente, porque o processo de evoluo encontrou outras solues que uma
plvis feminina aumentada para fazer o nascimento da grande cabea dos antepassados.
Talvez tenha achado que poder correr era mais importante para sobrevivncia da espcie.
(ODENT, 2006f)
O parto domiciliar, alm de ser um meio de no se expor a epidemias hospitalares, cada
vez mais freqentes, evita a situao de submeter-se frieza comum em dois sentidos, das
salas de parto, e tambm evita a invaso da primeira hora de vida, to importante, por
procedimentos tcnicos exigidos da rotina hospitalar. No ambiente familiar, o medo menor,
600
a ateno fica assim concentrada no nascimento, no existem tantas parturientes e a mulher
fica assim tratada de maneira mais acolhedora pelos que ama. A parteira que acompanha o
parto deve ser experiente e isto ajuda que tudo corra bem. (LINDEN, 1987)
O uso do banho durante o trabalho de parto, como alternativa para analgesia, foi
avaliado em estudo randomizado. Com parte das mulheres, utilizaram uma banheira aquecida,
no Braine-l Alleud Hospital e no Departamento de Desenvolvimento Psicolgico, na Free
Universidade de Bruxelas. 89 mulheres tomaram banho durante o trabalho de parto. Das 200
pesquisadas, 12 tiveram gravidezes patolgicas, 51 tiveram partos patolgicos, 15 tiveram
gravidezes e partos patolgicos. Todas as mulheres preencheram um questionrio, entre a
terceira e a sexta semanas do ps-parto. O banho aumentou a experincia de gravidez e parto,
particularmente daquelas do grupo patolgico e, entre elas, a maioria primparas. Tal
experincia as aproximou muito das experincias do grupo do parto normal. (GILLOT-DE-
VRIES et al., 1987)
Para Michel Odent, com grande experincia em partos na gua e com gua dentro do
trabalho de parto. Ele diz que a gua pode diminuir a epidemia de cesarianas no mundo. Pois,
mesmo a mulher que quer ter um filho em hospital, este pode prover uma piscina que, em si,
pode melhorar um pouco a situao. Na verdade, poucos so os hospitais que levam em
considerao a importncia da privacidade, da escurido e do silncio, de um ambiente
feminino, da liberdade de se movimentar e de fazer barulho. Nos modernos hospitais, h
mulheres que se sentem pouco vontade em poder liberar suas inibies, o que crucial para
que, hormonalmente, os acontecimentos do parto se dem da melhor maneira. Elas no
conseguem liberar seus instintos no ambiente hospitalar convencional e nisto a gua pode
ajudar. (ODENT, 2004a)
O ideal que a piscina seja suficientemente grande para permitir que a mulher possa se
deslocar nela, funda o bastante para permitir imerso completa, porm, no excessivamente
601
grande, pois exigiria muito tempo para encher e esvaziar, a atmosfera de privacidade fica,
assim, prejudicada tambm se ela for transparente. O melhor seria uma piscina redonda, com
dois metros de dimetro e com profundidade de 70 centmetros. Uma luz azul refora a
atmosfera aqutica, pois as mulheres, quando sonham com gua, sempre de um azul
brilhante. (ODENT, 2004a)
Quando uma mulher entra numa banheira, durante um trabalho de parto, pode, com
freqncia, ter um efeito surpreendente, na primeira hora. Se uma parturiente entrar na
banheira antes de as dores estarem fortes, o trabalho pode parar. Por outro lado, o colo do
tero pode dilatar muitos centmetros, muito rapidamente. De outro modo, se a parturiente
entra na gua s quando o trabalho de parto j comeou e quando a dilatao do colo est bem
avanada (pelo menos 5 cm), o fim do primeiro estgio pode ser muito rpido, em torno de
uma hora, na primpara. (ODENT, 2004a)
Ao entrar na piscina, a me costuma dar um suspiro de alvio da dor, e mesmo de
sensao de bem-estar. Depois, uma dilatao rpida pode levar a um estado especial, onde
ela rompe os hbitos e costumes, e grita sem constrangimento e perde controle de sua
respirao, assim como de sua posio corporal. Na verdade esta mulher est seguindo sua
prpria viagem interior da qual no deve ser tirada, pois prpria do processo de parturio.
No h necessidade de atrapalhar o processo com exames vaginais. A parteira, num cmodo
ao lado, pode acompanhar o trabalho atravs do ritmo respiratrio da mulher. Sair da gua
quente e voltar a atmosfera fria pode, freqentemente, provocar umas poucas contraes que
resultam no nascimento. Muitas mulheres sentem impulso de sair da gua quando o
nascimento iminente. O fim de um parto tambm pode ser muito rpido na gua. (ODENT,
2004a)
A imerso dentro de uma piscina pequena reduz a fora da gravidade. Isto leva a
minimizao da estimulao por parte do ouvido interno, o sistema vestibular nele contido e
602
que fornece informao sobre a posio de diferentes partes do corpo. Quando a isto se soma
uma diminuio da luz e silncio, a estimulao sensorial, cardadora da adrenalina no corpo,
diminui mais ainda e, se a mulher ainda deitar-se com os ouvidos tampados pela gua, a
ento a ruptura com o mundo externo ainda maior. Alm do fato de que a gua aquecida age
diretamente sobre o sistema muscular, relaxando-o. Os tendes so compostos por fibras
colagens e quanto mais quente for a temperatura da gua, mais mole se torna o colgeno. Ao
invs da resposta luta-fuga do ambiente externo hospitalar agressivo, com tanta interveno
que deixa a mulher em estado de alerta de defesa, a mulher passa a experimentar um ambiente
de relaxamento e permisso de auto-conexo. O resultado disto uma maior velocidade no
parto e com uma qualidade de experincia interior incalculvel. ntimo, pessoal, nico.
(ODENT, 2004a)
A mulher sai do banho e logo que vem para o frio, portanto, acontece uma elevao de
adrenalina, o que, neste momento, bom, pois a adrenalina necessria para ajudar na fase de
ejeo. Assim, costuma ocorrer que a mulher na banheira fica em absoluta conexo consigo
mesma, deixando seu crebro primitivo coordenar os eventos, anulando o neocrtex. Por
outro lado, ela sabe que, em algum cmodo da casa, tem algum experiente por perto. De
repente, sua voz e toda a sua conduta mudam, um pedido de ajuda, ou ela fala de medo, pode
tambm falar de morte. fundamental que o ambiente acolha qualquer fala que venha, podem
acontecer ataques de raiva, quando a mulher tomada por uma fora e pela vontade de agarrar
algo ou algum. Esta sbita manifestao de energia deixa transparecer a subida da adrenalina
na circulao, ela fica com a boca seca, com desejo de bebericar gua, pupilas dilatadas e at
pode ocorrer um breve estado de pnico, que um medo normal que tambm ocorre em
outros mamferos, porm no s o medo est presente mas uma gama complexa de emoes
esto se manifestando neste perodo. Por isso, se h acolhimento, respeito privacidade, os
tons emocionais acabam por ser vividos. As emoes fortes tambm reduzem a atividade do
603
neocrtex e isto fundamental para que o crebro primitivo continue no controle dos eventos.
(ODENT, 2004a)
importante lembrar que, no primeiro estgio do trabalho de parto, a injeo de
adrenalina, assim como outras catecolaminas, tem efeito inibidor, mas depois, ao final do
trabalho, quando do reflexo de ejeo, ela tem efeito importante. Mas o medo ajuda a liberar a
endorfina, que por seu turno tem efeito analgsico e tambm pode levar a estados de xtase,
alm de disparar a secreo de prolactina, o hormnio necessrio para a produo do leite.
Afora isto, a prolactina completa a maturao dos pulmes do beb, processo que ocorre
durante o parto. (ODENT, 2004a)
Caso a mulher no queira sair da banheira e o parto ocorra dentro dgua, importante
saber que o feto pode sobreviver embaixo dgua por 45 minutos. Os mamferos recm-
nascidos tm grande tolerncia falta de oxignio. Uma objeo de muitos obstetras ao parto
na gua o risco de infeco, no obstante eles prprios praticarem ruptura de bolsa
amnitica, realizarem exames vaginais, inserirem cateteres, assustam-se com um simples
banho. Hoje, este mtodo utilizado em vrios pases e j se sabe que no ocorre infeco,
da que tal receio no inspirado em fatos. importante lembrar que germes perigosos no
esto na gua da torneira, nem na banheira cujo uso revestido de plstico. O beb tm os
anticorpos que habitam o corpo da me. O uso da gua tambm evita as intervenes
obsttricas como frceps, extrao a vcuo e cesariana, e estes procedimentos, sim, so
conhecidos agentes de infeco. Tal parto no impede a mamada nos primeiros e importantes
30 minutos. (ODENT, 2004a)
Michel Odent, em palestra proferida no Rio de Janeiro, disse que, no parto domiciliar,
quando uma mulher entra numa banheira, j em franco trabalho de parto, e, ao cabo de duas
horas o beb ainda no nasceu, este pode ser um parmetro para lev-la ao hospital, sem
nenhum risco. Deste modo, a banheira funciona como prova teraputica de alto nvel de
604
segurana, ao mesmo tempo que d uma idia de quanto o parto domiciliar pode ser mais
curto. (ODENT, 2005)
importante notar a questo do apoio, palavra muito utilizada quando se fala de um
parto mais caloroso. Porm, muitas vezes o apoio significa diminuir o papel e a importncia
do que a mulher quer viver e, neste caso, acaba sendo uma outra maneira de interveno,
quando deveria haver liberdade da mulher. O apoio deve funcionar apenas no cuidado para
que estas liberdade e privacidade no sejam violadas. Por exemplo, no Mtodo Lamaze
aparece uma sutil interveno: a mulher colabora para negar a si mesma ao adotar um sistema
que pretende controlar a sua resposta dor, sua respirao e sua posio, at mesmo os sons
que ela emite, o que significa enquadrar numa forma os aspectos mais bsicos e ntimos do
parto. Muitas mulheres, durante o trabalho de parto, passam por uma mudana de conscincia
capaz de apagar os acontecimentos volta, e isto tanto mais fcil de ocorrer, quanto menos
o meio esteja pautando comportamentos para ela e fundamental perceber que estas mulheres
no esto desvalidas, mas absolutamente capazes de encontrar as melhores e mais fisiolgicas
posies, e isto deliberadamente. O estado alterado de conscincia , nesta ocasio, uma plena
conscincia de corpo e alma, um modo real de sabedoria natural que lhes permite saber
segurar seus bebs, do mesmo modo que os bebs sabem buscar o mamilo da me. (ODENT,
2002c)
Na maternidade do Hospital Geral de Pithiviers, onde Michel Odent trabalhou no fim da
dcada de 80, ele no usava frceps desde 1963 e o uso de vcuo extrator podia ocorrer, no
mximo, em 6% dos casos. Isto porque as mulheres no davam luz em decbito dorsal. O
vcuo extrator foi originalmente desenvolvido na Sucia, um pas com longa tradio de
parteiras. As episiotomias s eram feitas em raras situaes, como por exemplo, em uma
apresentao plvica a episiotomia, feita com o perneo distendido, quase indolor e poupa
o beb, j estressado, das ltimas contraes, permitindo que ele nasa mais rapidamente. Na
605
verdade, a episiotomia evento raro quando o parto de ccoras. Em geral, as parteiras no
gostam de realizar episiotomias, o que aponta para uma preferncia masculina de atuao.
(ODENT, 2002c)
Nesta maternidade no se usa peridural, a atmosfera da sala de parto caseira. A cada
parturiente dado um quarto, durante toda a sua estadia, e h poucas regras. Com a
progresso do trabalho de parto, a parturiente se encaminha sala de parto, onde h um
estrado e um colcho de casal, com uns 20 cm de altura, muitas almofadas e uma cadeira de
madeira. Ali ela encorajada a permanecer ativa e a mudar de posio quantas vezes quiser.
No se usa medicamento, de preferncia, e no se rompe a bolsa artificialmente. Aps o parto
e a dequitao da placenta, a mulher e seu marido caminham com o beb para seu quarto.
(ODENT, 2002c)
A arte da obstetrcia a arte de criar as condies para um reflexo de expulso do feto?
Esta foi uma pergunta de Niles Newton colocada aos obstetras e o que dela ficou foi a
observao prtica da existncia do reflexo de expulso do feto. A frase reflexo de expulso
de feto foi introduzida, originalmente, por Newton et al., em 1966, quando ele estava
estudando o efeito do ambiente no nascimento de camundongo. Nos anos 80, Odent achou
pertinente resguardar o termo, em artigo publicado, em 1987, para refletir sobre como
acontecia com humanos. O reflexo passou a ser uma referncia fisiolgica necessria. Uma
das vantagens deste termo ressaltar as semelhanas entre os diferentes episdios da vida
sexual, pois como salientou Niles Newton, no reflexo de ejeo do leite, assim como no
reflexo de ejeo do esperma e no reflexo de ejeo do feto, h em comum uma repentina
liberao de oxitocina e este acontecimento altamente dependente de fatores ambientais.
(ODENT, 2004b)
Durante as contraes poderosas e irresistveis de um reflexo de expulso autntico no
h nenhum espao para movimentos voluntrios. Um engano cultural sobre a fisiologia do
606
nascimento a razo principal porque o nascimento do beb , normalmente, precedido por
uma segunda fase que pode ser apresentada como um rompimento do reflexo de expulso de
feto, descrito por Odent, em 2000. Todos os eventos que so dependentes da liberao de
oxitocina (particularmente parto, relacionamento e lactao) so altamente influenciados por
fatores ambientais.
A passagem para o reflexo de expulso do feto inibida por qualquer interferncia no
estado de privacidade. No acontece se h um cuidador do nascimento que se comporta como
um treinador, ou um observador, ou ajudante, ou um guia. Isto significa a importncia da
parteira como uma figura de me. Uma me , primeiro, uma pessoa protetora. Alm disso, a
pessoa no se sente observada e julgada pela me. Isto tambm pode ser inibido por exames
vaginais, por um contato de olho a olho, ou pela imposio de uma mudana de ambiente.
No acontece se o intelecto da mulher trabalhado e estimulado por um idioma racional
(Agora voc est com evoluo completa; voc tem que empurrar). No acontece se o
quarto no quente o bastante ou se h luzes muito fortes. (ODENT, 2006d)
fcil reconhecer um reflexo de expulso de feto tpico. Pode ser precedido por um
medo sbito e transitrio, expresso de um modo irracional (me mate, me deixe morrer etc).
Em tal situao, a pior atitude seria ressegurar com palavras, como Odent descreve, em 1991.
Esta expresso curta e transitria de medo pode ser interpretada como um sinal bom de um
aumento espetacular de liberao hormonal, inclusive adrenalina. Deveria ser seguido,
imediatamente, por umas sries de contraes irresistveis. Durante as ltimas contraes
poderosas, a me parece estar, de repente, cheia de energia, com necessidade para agarrar
algo. O corpo materno tem uma tendncia sbita de ficar vertical. Por exemplo, se a mulher
estava, previamente, em mos e joelhos, o trax dela tende a verticalizar. Outras mulheres se
levantam para dar luz, apoiando-se, freqentemente, na extremidade de um pedao de
moblia. Um reflexo de expulso de feto normalmente associado com uma postura dianteira
607
dobrada. Quando uma mulher estiver dobrando, o mecanismo da abertura da vulva torna-se
diferente do que estava em outras posies. O risco de laceraes de trajetos importantes
eliminado. Com um reflexo de expulso tpico a placenta sai dentro de alguns minutos.
(ODENT, 2006d) Porm, se mais tarde, elas no se sentirem observadas, subitamente ficam
na vertical durante as contraes irreversveis do reflexo de ejeo do feto. (ODENT, 2004b)
Para uma mulher dar luz, ela precisa se sentir segura e, especialmente, que lhe sejam
atendidas suas necessidades bsicas. No se deve utilizar linguagem que implique em
informaes ou comentrios. Se a mulher tiver que falar que seja a sua linguagem fisiolgica,
e no a comunicao racional. A luz outro ponto importante, pois a luminosidade estimula o
neocrtex e, como ele estimula a produo de adrenalina e esta antagnica oxitocina ou
seja, se sobe uma, desce outra, e o que se quer, neste momento, a oxitocina descendo a
penumbra, neste momento, portanto, o ideal. Alm de respeitar a no observao da mulher
que, como qualquer mamfero, muda seus hormnios se estiver sendo observada, tirando
novamente a oxitocina de cena. A mulher necessita de algum velando por ela para que possa
parir e, mesmo na literatura de parto natural, sobressai-se a palavra apoio, repetida
insistentemente, como se algum tivesse que desempenhar um papel ativo no parto e este
algum no a parturiente, pois ela a que precisa de energia extra, vinda de outra pessoa,
como se sua fisiologia no fosse suficiente. Na verdade, o sentir-se segura no se sentir
observada ou julgada, o que pr-requisito para que o neocrtex, o crebro pensante, no seja
estimulado. Pensar em cair no sono e cair em trabalho de parto, guarda sua relao de
semelhana. A condio mamfera exige privacidade para que a fisiologia desenvolva-se bem.
(ODENT, 2004b)
Rezar reduz, efetivamente, a atividade do supercomputador neocortical e pode ajudar
algumas pessoas a atingirem uma outra realidade, fora do tempo e do espao. (ODENT,
2002a, p. 100) Desta maneira, as pessoas podem alcanar uma outra dimenso que outros
608
animais tm contato. Na verdade, eles, obviamente, no precisam rezar, pois no precisam
ver-se livres em to especial momento de um neocrtex gigante e inquieto. (ODENT, 2002a)
Uma parteira que est mergulhada em suas prprias oraes no atrapalha a mulher
em trabalho de parto, no mesmo nvel que algum que se comporta como um
observador ou um guia experiente. Essas qualidades tradicionais no so
incompatveis com a aquisio do tipo de conhecimento bsico que julgamos
necessrio para parteiras modernas, em nossa sociedade. (ODENT, 2002a, p. 101)

E neste rezar, importante considerar o rezar genuno, espontneo e instintivo. H
mulheres que podem dar luz atingindo um estado to instintivo, que qualquer que seja seu
ambiente cultural original, as semelhanas de seus comportamentos tornan-se bem mais
impressionantes do que as diferenas. O ato de rezar e alguns aspectos da vida sexual esto
intimamente relacionados com a fisiologia do parto. (ODENT, 2002a)
Read descreveu que a origem de dor estava no relato de me para filhas e de mulheres
para outras mulheres que esto grvidas. Read propunha que isto comeasse a ser ensinado
nas escolas e, mais tarde, quando as mulheres estivessem grvidas, algum lhes ajudasse a
diminuir dvidas que se transformam em medo e que so meio de cultura para a dor. A
mulher grvida deve participar de exerccios de relaxamento que diminuam ao mnimo a
tenso muscular. Tal relaxamento diminui o medo, se ela conhece tudo o que est se
passando, que acontecimentos se desenrolam no corpo e se entende que, naquele momento, o
melhor que tem a fazer relaxar. Desta forma as coisas tendem a ficar mais fceis, no sentido
de dor. Read costumava dizer mulher tensa, colo da matriz tenso. Se a mulher est relaxada
e sem colocar resistncia ao trabalho dos rgos, o trabalho de parto se desencadear de modo
natural. Segundo ele, o meio ambiente muito importante. A parteira deve estar
compenetrada, assim como a parturiente tem que sentir confiana em quem lhe acompanha.
No perodo expulsivo, onde ela passa a tomar parte ativa no trabalho, e tambm a
possibilidade de viver uma profunda satisfao interior, aquelas mulheres que se prepararam
com conscincia para este momento podem viv-lo com extrema felicidade, advinda de seu
esforo pessoal. O livro de Read El Parto sin Dolor traz uma alternativa de conhecimento do
609
que pode ser esta experincia de no viver dor de modo intenso, com um ganho de
experincia pessoal muito importante. Este foi um livro concebido de modo puramente
biolgico e, ainda assim, abre uma janela para que Zur W. Linden fala sobre o nascimento de
uma criana que acaba sendo um ato que inspira venerao somente comparvel ao ato da
morte. Se uma mulher alcana a compreenso de que ela est numa relao entre dois
mundos, o terrestre e o espiritual, sua atitude ante o parto ser diferente, poder compreender
que, ao almejar vivncia to transcendental, pode viver algum sacrifcio pessoal. A raiz do
sentimento de medo do homem moderno est na desconexo com o mundo espiritual. Se ele
resgata esta dimenso da existncia, ento ele anula o temor. (LINDEN, 1987)
Outro aspecto importante o tempo. Os bebs, assim como frutos de uma rvore, tm
seu tempo para amadurecimento e isto envolve particularidades. Muito comumente, no mundo
moderno, so feitos clculos para o nascimento do nenm e as mulheres so informadas de
que se elas no tiverem o filho no prazo estipulado, seus partos sero induzidos. O primeiro
efeito desta atitude que 25% dos bebs nascem, em hospitais, por induo artificial. Outra
conseqncia que cada vez mais mulheres duvidam de sua possibilidade de dar luz sem a
ajuda de um mdico. E a verdade que um trabalho induzido mais difcil do que o trabalho
espontneo, pois leva a outras intervenes como, alm da oxitocina na veia, uma peridural, a
que se seguem outras intervenes como ventosa (vacum), frceps ou cesariana de
emergncia. A induo de tabalho quase rotineira est na base do crescente aumento de
cesreas, pandemicamente. A questo que h enganos nas interpretaes estatsticas, ento
se pensa que, se bebs nascem sem complicaes, em geral, entre 38 e 40 semanas, e se
tendem a ter problemas quando nascem com mais de 41 semanas, deduz-se que se deve, como
regra, fazer nascer antes de 41 semanas. E deste modo, o que se est fazendo, na verdade,
colocar 25% de bebs nos riscos advindos da induo para um em cada 1.000, que podem ter
problemas devido ps-matridade. (ODENT, 2004b)
610
O secundamento, ou terceiro perodo do parto, tambm chamado de decedura e
delivramento, o estgio que acontece depois da sada do feto e se caracteriza pelo
deslocamento, dequitao ou dequitadura, descida ou despreendimento da placenta e de suas
preas. Ele ocorre em trs fases: deslocamento da placenta, deslocamento das membranas e
descida da placenta. O deslocamento placentrio decorre, principalmente, da retrao do
msculo uterino, aps o parto e devido a suas contraes. Deste modo, h uma reduo
acentuada da superfcie interna do tero, pregueando-se a zona de insero da placenta, o que
vai ocasionar o deslocamento. A separao da placenta nos limites da camada esponjosa
acontece devido a esta contrao uterina e tambm porque, naquela rea, se iniciaram
processos degenerativos e necrticos nas semanas que antecederam o parto. No ponto do
deslocamento da placenta ocorre o hematoma retroplacentrio, em conseqncia do prprio
deslocamento, e este, ao expandir-se, eventualmente facilitar o deslocamento da placenta. O
desprendimento das membranas se faz tambm devido s contraes, ao pregueamento do
tero e pela queda e descida da placenta. No antigo lugar onde estava inserida a placenta, cria-
se uma ferida, com vasos abertos, por onde sai sangue at se obliterarem, pelo mecanismo
descrito por Pinard (laqueaduras vivas), conseqente retrao uterina. A descida ocorre
devido s contraes uterinas que no cessam e tambm devido ao da gravidade. Ela vai
ocorrer conforme a modalidade do deslocamento 1) Mecanismo de Baudelocque-Schultze,
com uma freqncia de 75%: a placenta inserida na parte superior do tero inverte-se e se
desprende em forma de guarda-chuva, e ento o hematoma retroplacentrio fica prisioneiro da
massa placentria que pode explicar uma grande perda sangnea. 2) Mecanismo de Duncan,
com freqncia de 25%: a placenta desce pela borda e a insero est na parede lateral ou
mdia do tero, e assim o sangue sai antes da placenta. A facilidade com que se desprendem
as membranas tambm importante. Saindo do corpo uterino, a placenta distende o segmento
inferior, percorre a crvice, a vagina e expulsa pela vulva. No assoalho perineal, ela provoca
611
novamente a sensao de puxo e a reao de urgncia, como ocorreu no final do perodo
expulsivo. Quando a mulher tem um parto em decbito dorsal, este fenmeno alterado, e
pode dar lugar manipulao obsttrica para que ele possa ocorrer. (REZENDE, 1969)
A terceira fase de trabalho dura da sada do feto at a sada da placenta e das membranas
fetais. Embora a sada da placenta demore menos de 10 minutos, a durao da terceira fase de
trabalho pode durar 30 minutos antes que uma interveno ativa seja considerada, segundo
Norwitz, em 2003. (CHENG e CAUGHEY, 2007)
Existe ainda o que Greenberg denominou de quarto perodo, que a primeira hora
depois da sada da placenta. Nele ocorre a retrao uterina e a formao de cogulos. Esta fase
dividida em contrtil e hemorrgica. Na contrtil acontecem quatro ocorrncias seqenciais:
a miotamponagem, a trombotamponagem, a indiferena mio-uterina e a contrao uterina.
Primeiro, a miotamponagem, visto que, aps a expulso da placenta, o tero se contrai e
palpvel num ponto intermedirio entre o pbis e o umbigo. A retrao inicial determina a
laqueadura viva dos vasos uterinos, a primeira defesa contra a hemorragia. Depois, segue-se a
trombotamponagem que a formao de trombos nos grandes vasos uteroplacentrios,
constituindo um hematoma intra-uterino que recobre, de modo contnuo ou descontnuo, a
ferida aberta. Tais trombos so aderentes, pois os cogulos continuam com os trombos dos
grandes vasos sangneos uteroplacentrios. Os cogulos enchem a cavidade uterina,
medida que o tero se relaxa e, ao cabo de uma hora, atingem o nvel do umbigo. A contrao
do miomtrio e a presso do trombo determinam um estado de equilbrio miotrombtico.
Depois disto, o tero se torna aptico, do ponto-de-vista da contratilidade, e a existe o perigo
de encher-se de sangue. Quanto maior a paridade e mais prolongado tiverem sido os trs
primeiros estgios da parturio, tanto mais longo tende a ser o tempo de indiferena mio-
uterina. Torna-se tambm mais perigoso se este foi aps parto excessivamente rpido, com
polidrmio (quantidade excessiva de lquido amnitico), prenhez mltipla, feto
612
macrossmico, pois so situaes que criam uma excessiva distensibilidade uterina. Na
contrao uterina fixa, depois de uma hora, o tero adquire um tnus maior, e pode acontecer
uma hemorragia. Na fase hemorrgica, o sangue tem duas origens: devido s laceraes de
trajeto e devido a hemorragias uterinas atnicas, com sangue coagulvel ou no. (REZENDE,
1969)
A placenta deve ser examinada, colocada com a face materna para cima, afastam-se as
membranas e removem-se os cogulos. Examinam-se a face materna, a face fetal e as
membranas. (REZENDE, 1969)
Depois do nascimento do beb, o tero reduz seu tamanho metade e continua
contraindo, enquanto fora a placenta a se descascar da parede uterina. Esta entra no
segmento inferior do tero. Se nenhum oxitcito artificial foi administrado, a crvix
permanece suficientemente aberta e permite que a placenta possa passar vagina,
respondendo s contraes uterinas. Podem ser observados os sinais de separao uma
gota de sangue fresco e alongamento do cordo umbilical. A mulher normalmente responde
ao desconforto destas contraes e sensao da placenta que entra na vagina. Quando em
posio mais vertical, de p ou agachada, a placenta no expelida atravs de esforo
materno, nem atravs de trao do cordo umbilical. O cordo pode ou no ser cortado antes
deste evento, dependendo da vontade da mulher. Nenhum prazo especfico ditado para estes
eventos acontecerem, porm, o nascimento acontece neste tempo se o processo fisiolgico
no for perturbado (ODENT, 1998)
Depois do parto, a mulher deve segurar seu beb no colo, o que lhe causa tal emoo
que facilita a secreo de hormnios, os quais levam contrao do tero, em primeiro lugar,
ajudando a expulso da placenta e, em segundo, facilitando a parada do sangramento. Quando
o beb suga o mamilo isso provoca tambm uma profunda contrao uterina. Neste tempo, em
cerca de 10 a 15 minutos, a criana vai respirando por si, ou seja, seus pulmes vo
613
assumindo a recepo de O
2
e, assim, o cordo vai parando de pulsar. A placenta e o cordo
continuam em funcionamento at que a respirao esteja totalmente estabelecida, para
garantir o aporte de oxignio e permitir a eliminao de CO
2.
Particularmente no caso de
sofrimento fetal ou de complicao, essa oferta de oxignio uma garantia natural de que o
beb vai receber O
2
suficiente at ser capaz de respirar independente. (BALASKAS, 1993)
Depois que o cordo pra de pulsar ele se torna flcido e se obstrui espontaneamente
este o momento de cortar o cordo. Muitos pais querem fazer este ritual de separao. No
Parto Ativo, assim como o que Odent recomenda, nada deve ser feito, nem estmulo artificial
para contrao uterina (sitocinon ou metergim), que so utilizados quando as pacientes
permanecem deitadas, sob efeito de peridural ou anestsico, ou qualquer substncia que
interfira na capacidade natural de contrao do tero. Estes procedimentos podem ser
necessrios em casos raros de sangramento excessivo ou de separao me-filho (rompendo-
se o ciclo de eventos fisiolgicos). O Suntometrine (combinao de Metergin e Sitocinon)
rotineiramente utilizado em muitos hospitais, na Inglaterra, porm, seu uso desaconselhvel
sem que tenha havido qualquer das razes j citadas, pois esta uma injeo intramuscular
que: (BALASKAS, 1993)
1) Sendo aplicada logo aps a sada da criana implica no clampeamento imediato do
cordo e da trao dirigida dele, aumentando a possibilidade de deixar restos placentrios
dentro do tero, que podem levar a uma infeco.
2) Interrompe a troca final do sangue atravs da placenta, antes da respirao estar
totalmente estabelecida, reduzindo a oferta de oxignio ao beb.
3) Provoca contraes uterinas intensas, seguidas de clampeamento do cordo, podendo
levar a uma supertransfuso ao beb.
4) Aumenta o risco de ictercia patolgica, decorrente do evento citado anteriormente.
5) Causa nuseas na me.
614
6) Pode levar a uma complicao rara que a inverso do tero. (BALASKAS, 1993)
A melhor indicao seria endovenosa, em casos de hemorragia intensa.
Na verdade, a suco do beb no ps-parto o melhor estimulante para a contrao
uterina, que facilita a sada da placenta, a qual ocorre na primeira hora depois do parto, e em
raros casos, pode demorar mais tempo. No h nenhuma necessidade de apressar o processo, a
no ser que haja hemorragia. (BALASKAS, 1993)
Com a mulher de ccoras, a placenta tem sua sada fcil. Ela tem, aproximadamente, 1/3
do tamanho do beb e uma estrutura toda mole. (BALASKAS, 1993)
As placentas, muitas vezes, so levadas dos hospitais para indstria de cosmticos. Em
algumas sociedades, demorados rituais se relacionam com a placenta, pois ela vista como
tendo propriedades mgicas. Muitos animais as comem, pois seus hormnios ajudam o tero a
se contrair e a voltar ao tamanho normal e, em muitos lugares, as mulheres fazem o mesmo.
Estudos recentes indicam que a ingesto de placenta, ou parte dela, pela mulher, ajuda a
estancar hemorragia uterina, to fortes que so as contraes. H pessoas que enterram a
placenta sob uma rvore favorita. (BALASKAS, 1993)
Caso haja alguma lacerao de trajeto, so feitas anestesia e sutura e a mulher pode fazer
isto segurando seu beb, no h qualquer impeditivo para tal. Banhos de ervas cicatrizantes
aceleram a recuperao de rupturas, com ou sem sutura. Tanto o exame do beb, quanto as
suturas pequenas, podem esperar mais de uma hora para serem feitos, pois, neste perodo de
tempo, o fundamental a interao da famlia, beb, me e pai juntos. (BALASKAS, 1993)
O parto em hospital um evento que comeou a ocorrer no sculo XVIII e, no sculo
XIX, para mulheres pobres e solteiras. Nos Estados Unidos, as mulheres pobres davam luz
em Hospitais Universitrios, onde estudantes ensaiavam o uso de episiotomia. (KITZINGER,
2001)
615
Nos anos 40, a maioria dos nascimentos acontecia em casa com a ajuda de parteiras ou
mulheres experientes casadas, mas os mdicos j discutiam que as condies estreis dos
hospitais e as intervenes mdicas eram necessrias para um parto mais seguro. (TEW apud
BAKER, 2007)
Nos Estados Unidos, menos de 1% de nascimentos acontece agora em casa, uma
tendncia que permaneceu essencialmente inalterada, durante vrias dcadas, segundo o
Departamento de Sade e Servios Humanos dos EUA, em 2002. Dados sobre nascimentos
em casa, na Inglaterra e no Pas de Gales, mostram um declnio fixo, de 1961 para os anos 80.
Em 1961, 32,4% de nascimentos aconteciam em casa, mas esta taxa diminuiu continuamente
para menos de 0,9%, em 1985, e permaneceu constante no nvel alcanado em 1988. Desta
baixa cifra, a porcentagem de nascimentos em casa aumentou, marginalmente, para 2,3%, em
1997, segundo o Escritrio para Estatsticas Nacionais do Reino Unido, em 2002. Na
Inglaterra, o aumento dos nascimentos em casa, nos anos 90, foi atribudo, em parte,
influncia do Relatrio de Winterton, realizado pelo Comit de Sade da Cmara dos
Comuns, em 1992, seguidos por mudanas no Relatrio sobre Parto, pelo Departamento de
Sade do Reino Unido, em 1993. Ambos os relatrios questionaram a proposio de que o
parto era mais seguro em um hospital e discutiram que uma escolha legtima entre hospital e
parto domiciliar deveria ser dada s mulheres, com informao equilibrada e imparcial,
fundamentada em evidncias. Estes relatrios tambm recomendaram que deveria ser
conferido s parteiras o direito de administrar os prprios atendimentos e assumir a completa
responsabilidade por parturientes que tiverem sob seus cuidados. As comisses perceberam
que os partos em casa eram seguros, alm do qu notaram que os partos domiciliares
envolviam taxas de intervenes mdicas menores e menores custos. (TEW apud BAKER,
2007)
616
Porm, o lento crescimento de nascimentos domiciliares, na Inglaterra, ao longo dos
anos 90, desapontou seus defensores, segundo as Estatsticas Nacionais do Reino Unido, em
2002. Como a mdia de idade de primeiros nascimentos subiu, os mdicos foram capazes de
discutir que tais nascimentos representam riscos mais altos e que deveriam acontecer em
hospitais, com a necessria ajuda mdica e tecnolgica. (BAKER, 2007)
Na Nova Zelndia, a Emenda do Ato da Enfermeira restabeleceu, em 1990, a autonomia
para parteiras, que estava previamente limitada atravs de legislao que permitia somente os
mdicos de assumirem responsabilidade completa pelo parto, segundo o Ministrio da Sade
da Nova Zelndia. Porm, enquanto as parteiras assistiam um nmero crescente de
nascimentos, na maioria dos estados liberais, intervenes obsttricas continuavam a
aumentar, segundo o Servio de Estatsticas do Governo do Reino Unido, em 2003, tambm
segundo o Ministrio da Sade da Nova Zelndia, em 2003, e de acordo com o Departamento
de Sade e Servios Humanos dos EUA, tambm em 2003. Isto sugere que os mdicos
controlam o processo do nascimento at mesmo quando as parteiras esto presentes.
(BAKER, 2007)
Depois da Segunda Gurerra Mundial, passou a ser rotina o uso de hospitais para o parto,
pois os seguros mdicos facilitavam o pagamento dos partos. Com a criao do National
Health Services, na Inglaterra, o governo passou a oferecer o servio em hospital. Nesta poca
do ps-guerra, a comida era farta, as crianas e mes eram bem alimentadas, e as estatsticas
de morte neonatal caram para oito por 1.000 nascimentos. Porm, aparentemente, era o
servio hospitalar que havia melhorado tais condies de nascimento. A rotina hospitalar, no
entanto, inclua ruptura de bolsa, induo, se no havia dilatao de um cm por hora, as
mulheres acabavam pedindo medicao analgsica e, cerca de duas horas depois, tinham que
dar luz, a partir do que estava indicado o uso de frceps ou de vcuo extrator. Alm disso,
elas tinham que usar as roupas do hospital, ficar deitadas na cama, no podiam beber ou
617
comer, em geral, nada. Tinham o progresso do trabalho de parto constantemente averiguado
por toque vaginal ou retal (dependendo da cultura do hospital), isto por diferentes membros da
equipe que entravam e saam do quarto. No tinham nenhuma privacidade, pois a todo o
momento diferentes pessoas da equipe falavam sobre a paciente, e, finalmente, a paciente era,
em geral, tratada como criana. Alguns hospitais se interessam tanto por patologia que tendem
a ver coisas perigosas em eventos que se encadeiam segundo a fisiologia. Tal tipo de
interveno vai dilapidando a confiana que uma mulher tem sobre si mesma, em face do que
esta vivendo. (KITZINGER, 2002)
Viu-se que estes bebs nascidos em hospital passaram entrar na a vida com mais altos
nveis de catecolamina na circulao do que em nveis normais; em estado fisiolgico as
catecolaminas:
1) Estimulam a produo de prostaglandinas e a absoro de O
2

2) Protegem o beb dos efeitos das contraes do tero.
3) Transferem o sangue da pele para os rgos vitais, como corao, crebro e fgado.
4) Ajudam na absoro de lquido pelos pulmes.
5) Capacitam o beb a se aquecer. (KITZINGER, 2002)
Porm, se a me tem grande estresse durante o parto e as catecolaminas ficam em um
nvel mais alto:
1) Vai menos oxignio do tero, atravs da placenta, para o beb.
2) O beb compensa a produo de catecolaminas resultando em irregularidade cardaca.
Se os nveis de catecolaminas so muito altos na me, ento ocorre no beb:
1) Dificuldade para respirar.
2) Reduo do volume plasmtico.
3) Acidose metablica.
4) Ictercia (excesso de pigmento da bile no sangue).
618
5) Em alguns casos, enterocolite necrosante (diarria com sangue e fezes).
(KITZINGER, 2001)
Uma das razes do aumento importante de catecolaminas o uso de anestsicos.
(KITZINGER, 2001)
O problema que o sistema de atendimento mdico centrado no medo e, quando o
medo o centro da motivao dos fatos, lgico que ele acaba sendo o condutor dos eventos.
Tradicionalmente, o ser humano no era capaz de exercer controle sobre os processos
naturais, devido s limitaes tcnicas. Agora, devido s inovaes tcnicas, as pessoas ficam
alertas e temerosas, constantemente. Perderam a confiana no processo de nascer
naturalmente. As mulheres, hoje, parecem no saber que seus corpos sabem o que fazer, elas
tm medo que lhes falte conhecimento, buscam tranqilizao para uma ansiedade quando
entram no hospital. Muito comumente esto pensando que algo pode dar errado. (ARMS,
1994)
No ambiente hospitalar, o beb nasce com uma diferena de temperatura, em mdia de
10 a 17 graus, seja na sala de parto, devido ao ar condicionado, ou na sala de cirurgia, onde
devido ao ar condicionado a temperatura ainda mais baixa.
Ao nascer, a criana sai de um tero, a 37 C, para um espao frio, entre 18C e 20C.
Isto bastante desagradvel, mas no para a: o beb pendurado de cabea para baixo pelas
pernas, leva um tapa nas costas e, depois, afastado da me. Aps nove meses de contnuo
contato corporal, ele fica sem nenhum contato com a me. Ento, o que a criana poder
fazer? Ela no pode dizer no em palavras. Reich aprendeu, a partir da observao de seus
pacientes, que palavras no podem expressar o no, o rancor. Ele localiza este como o grande
NO da humanidade, que a torna confusa. (REICH, 1950)
O Centro Orgonmico para Pesquisa sobre a Infncia (OIRC), criado em 1949,
destinou-se pesquisa sobre recm-nascidos. L no eram aceitas crianas doentes, exceto
619
nos casos cujo tratamento oferecesse elementos para o estudo do processo de sade dos
recm-nascidos. Tambm no se dedicaria a aconselhamento dos pais, a no ser que as
crianas estivessem sob seus cuidados. Assim, focava-se o estudo do processo de
desenvolvimento da concepo ao parto, e da at a idade de 5 a 6 anos, que, na viso de
Reich, a poca da formao completa da estrutura bsica de carter. Reich afirmou que
aprendeu mais com estas crianas do que em 30 anos de trabalho. Com anos de experincia,
concluram que uma rgida couraa no ser humano se forma, em resposta a traumas e
frustraes precoces, e estas couraas refletem o princpio bsico comum a toda misria
emocional. Se esta couraa o que coloca o humano como espcie biolgica individual, para
alm do limite do funcionamento natural, ento concluiu-se que a preveno do
encouraamento o aspecto principal da higiene mental preventiva. O homem no
encouraado capaz de lidar com facilidade frente s dificuldades de vida. (REICH, 1950)
E essa couraa que envolve o homem no mundo dos problemas estritamente
humanos, que o impede de chegar ao universo, de compreender a vida em volta dele
e nos seus recm-nascidos, de moldar a sua sociedade de acordo com um saber que
ultrapasse sua prpria biologia. Encerrado, assim, num estreito espao, ele
obrigado a desenvolver sonhos e utopias que nunca entraro no domnio do possvel.
Ora, todas as experincias humanas se fazem a partir de dentro do espao estreito
em que o homem est confinado, e ele ser incapaz de julgar sua existncia a no ser
opondo sua realidade miservel a alguma realidade transcendente de ordem mstica.
Ele ento ser incapaz de mudar a primeira e discernir a verdadeira natureza da
segunda. A vida que se desenrola fora de seu espao estreito lhe parecer
inevitavelmente incompreensvel e inacessvel. (REICH, 1987, p 27)

No Organomic Infant Research Center, vimos caractersticas divinas, naturais em
crianas pequenas, caractersticas essas que tm sido consideradas, at agora, como o objetivo
idealizado e inacessvel de toda religio e de toda moral. (REICH, 1987, p.19)
A criana recm-nascida, a eterna criana do futuro. A tarefa salvaguardar suas
potencialidades inatas para que encontrem o caminho. Assim, a criana ainda por
nascer torna-se o foco da ateno. Ela o princpio funcional comum de toda a
humanidade, passada, presente e futura. Ela , devido sua plasticidade e por ser
dotada de ricas potencialidades naturais, a nica esperana viva que resta neste
holocausto do inferno humano. A criana do futuro, como o centro da ateno e do
esforo humanos, a alavanca que novamente unir a humanidade numa nica
comunidade pacfica de homens, mulheres e seus descendentes. Em poder
emocional, como um objeto de amor por toda parte, independente de nao, raa,
religio ou classe, ela supera em muito qualquer outro interesse do esforo humano.
Ser vitorioso e o redentor final, de uma forma que ningum pode ainda prever.
(REICH, 1987, p. 223)
620

A exposio do recm-nato ao calor prazerosa, no entanto, ao frio, sofrimento. Leso
neonatal por frio pode causar morte. Normalmente, o calor da me fluindo para o filho pode
mant-lo vivo. A variao de temperatura ambiental que o recm-nascido suporta menor do
que o adulto suporta, pois ele tem a desvantagem de ter uma superfcie relativamente extensa
para troca de calor e uma massa corporal pequena para agir como depsito de calor. Hey e
OConnell, em 1970, examinaram a zona de neutralidade trmica em bebs vestidos e
concluram que um meio ambiente isento de correntes de ar, temperatura de 27,7 C,
condio necessria para que seja perfeita a dimenso trmica para a maioria dos bebs, no
primeiro ms de vida. Brck, em 1978, demonstrou que no recm-nascido, cujo calor interno
foi bastante exigido, a temperatura ambiente abaixo de 27C 28C resultar num
resfriamento muito rpido de seu corpo, em relao aos adultos. (MONTAGU, 1986)
Hey e seus colaboradores, em 1969, afirmam que um beb pode nascer seguro num
aposento sem correntes de ar e aquecido, entre 30,3C e 31,8C. Quando realizada uma
transfuso de sangue, nestas mesmas circunstncias, se o sangue do doador no for ativamente
aquecido, a temperatura profunda do corpo do beb ir cair progressivamente. Segundo outros
pesquisadores, o uso de sangue frio pode provocar o colapso circulatrio, durante a
transfuso, e d-se o mesmo fenmeno em adultos, quando a transfuso rpida.
(MONTAGU, 1986)
Segundo J. W. Scopes, em 1970, enrolar o beb contra a pele da me fornece-lhe um
micro clima termostaticamente controlado. (SCOPES apud MONTAGU, 1986)
O recm-nascido produz seu prprio calor numa srie de pontos distribudos por vrios
locais do corpo, no tecido adiposo marrom, localizados nas costas entre as espduas, no
tringulo posterior do pescoo, em torno dos msculos do pescoo que se estendem sob as
clavculas em direo s axilas, em ilhas ao redor da traquia, do esfago, dos grandes vasos,
621
entre os dois pulmes e as artrias que acompanham as costelas e as artrias mamrias
internas. No abdmen, a maior concentrao destes pontos se d em torno das glndulas
adrenais e dos rins, e massas menores circundam a aorta. (MONTAGU, 1986)
Nos recm-nascidos com deficincia respiratria, hipxia, com excesso de dixido de
carbono no sangue (hipercapnia), ou que tenham sofrido trauma de parto, estas condies
podem contribuir para o rpido rebaixamento de temperatura (hipotermia). O calor extra
produzido pelo tecido adiposo marrom especialmente vulnervel hipxia. (MONTAGU,
1986)
Depois do nascimento, os procedimentos de banho so: escovao da criana para
retirada do vernix caseoso (que protege a pele do beb e deveria ser massageado em vez de
removido), uso de vitamina K injetvel (quando o colostro, o primeiro leite, rico em
vitamina K), pingar nitrato de prata ou colrio antibitico nos olhos do beb (que dificulta
seriamente a viso da criana) para preveno de cegueira por gonorria, uma tradio dos
anos 20. No entanto, toda esta tradio carece de fundamentao cientfica, mas a criana no
hospital est fazendo as rotinas e elas no incluem o aleitamento imediato, por exemplo. Hoje
fala-se em medicina baseada em evidncia, na verdade, isto o que deveria ser sempre a
cincia. Falamos de humanizao do parto, poderamos tambm dizer trazer amor ao ato
mximo de amor da vida que o nascimento.
A prtica de banhar os bebs logo aps o nascimento os expe perda de calor e ao frio,
pois a camada do vernix caseoso que protege a pele removida. O vernix composto de sebo
secretado pelas glndulas da pele do prprio beb. Dentro do tero, esta camada o protege de
maceraes e, aps o parto, serve como isolamento contra a perda de calor e a penetrao do
frio. O vernix especialmente necessrio quando a temperatura ambiente menor que 29,6
C. Se a temperatura no estiver adequada, o melhor deixar o beb como est e o colocar
para mamar, como primeiro ato aps o nascimento. A temperatura interfere de tal modo no
622
beb, que a presso que ele faz para chupar o seio menor quando o ambiente est a 33,3 C,
do que a 29,6 C, segundo os dados levantados por Elder, em 1970, que pesquisou 27 bebs
saudveis nascidos a termo. Cooke, em 1952, constatou que a absoro calrica dos bebs
diminuiu quando a temperatura do ambiente subiu de 29,6 C para 33,3 C, e que a absoro
calrica aumentou quando a temperatura do ambiente caiu de 33,6 C para 29,6 C, estes
dados sugerem que a rotina de embrulhar bastante os bebs para as mamadas, como feito na
rotina hospitalar, deveria ser revisada. (MONTAGU, 1986)
O vrnix caseoso tem uma estrutura complexa e propriedades fsicas inatas da pele
humana. Esta substncia cobre o feto durante o ltimo trimestre de gestao e prov mltiplas
funes benficas para o feto e o recm-nascido. No tero, produzido, em parte, pelas
glndulas sebceas fetais e interage com surfactante pulmonar, separa-se do fluido amnitico
e engolido pelo feto. Na hora do nascimento, o vernix tem um contedo de gua constante
de, aproximadamente, 80%. Ps-natalmente, ele , ao mesmo tempo, higienizador, hidratante,
anti-infeccioso e anti-oxidante. O vernix facilita o desenvolvimento de manto cido e de apoio
colonizao bacteriana normal. Sua estrutura celular hidratada e sua composio de lipdio
incomum provem uma melhor soluo para as necessidades do feto e do recm-nascido. O
vernix um biomaterial natural importante, de interesse potencial para cientistas cosmticos e
para profissionais de outras disciplinas envolvidas em desenvolvimento de produto e de
terapias que miram a interface complexa entre o estrato corneum e um ambiente terrestre
varivel. (HOATH et al., 2006)
Numa pesquisa feita por Peter Wolff, em 1966, ele verificou que tanto a temperatura
quanto a umidade do ambiente tm efeitos importantes sobre a quantidade de tempo que os
bebs dormem e tambm sobre seu comportamento e choro. Os bebs mantidos em ambiente
cuja temperatura oscila entre 29,6 C e 33,3 C choram menos e dormem mais do que quando
o aposento est temperatura de 28,8 C. (MONTAGU, 1986)
623
O uso profiltico de tratamento para os olhos. Na maioria dos hospitais, colocado
nitrato de prata ou um antibitico nos olhos dos bebs recm-natos, para preveno de
cegueira, em conseqncia de gonorria da me. Em alguns estados dos Estados Unidos isto
obrigatrio por lei e a justificativa para tal procedimento que impossvel saber que beb
realmente precisa e que beb no precisa de tal procedimento. O fato que o nitrato de prata
ata as membranas dos olhos do beb, causando irritao, edema e viso turva, nos primeiros
dias de nascidos, e isto interfere no seu aprendizado e ajustamento. A pomada de antibitico
parece no ser to irritante e vem sendo mais utilizada do que o nitrato de prata. Poucos so os
autores que questionam a sabedoria deste procedimento, mas, na viso holstica de
nascimento, este uso de antibitico objeto de restrio, mesmo para adultos, quanto mais
para algum que tem minutos de vida. (WEIL apud DAVIS FLOYD, 1992)
A rotina do uso da injeo de vitamina K foi instituda na era da rotineira separao
me-filho. Embora controversa em outros pases, ela universal nos EUA (CUNNINGHAM
et al. apud DAVIS FLOYD, 1992) entendido que os bebs nascem com deficincia de
vitamina K, que eles tambm no recebem no aleitamento materno, e que isto leva a uma
diminuio de tal vitamina, fundamental fator de coagulao sangnea, o que deixa os recm-
nascidos mais suscetveis a hemorragias nos primeiros dias de vida, at que a vitamina K seja
produzida nos seus organismos. (CUNNINGHAM et al. apud DAVIS FLOYD, 1992). O
risco pequeno, de um em 200, mas real. H evidncias de que a injeo, em altas doses,
de vitamina K est relacionada com ictercia do recm-nascido. (CUNNINGHAM et al. apud
DAVIS FLOYD, 1992) E mesmo que o uso indiscriminado desnecessrio de vitamina k esteja
relacionado com ictercia e formao de kerncterus (depsito de bilirrubina no crebro) e
anemia hemoltica em prematuros. (ALLISON, 1955) Uma pequena dose de um miligrama
parece no trazer nenhum efeito danoso ao organismo, alm da dor que a injeo provoca. Se
o recm-nato poder mamar, to logo nasa, o colostro aporta o que ele precisa de vitamina K.
624
(TREVATHAN apud DAVIS FLOYD, 1992) A prtica da vitamina K extensiva s parteiras
que fazem parto domiciliar, pois a fora da convico de que segura to forte que, mesmo
quem no est dentro do modelo, deixa de confiar, de alguma forma, na natureza. (DAVIS-
FLOYD, 1992)
Marjorie J. Seashore et al., em 1973, pesquisaram os efeitos da interdio precoce entre
me e beb, sobre a confiana materna, no contexto de partos prematuros. Um grupo de 21
mes foi impedida de interagir fisicamente com seus bebs, nas primeiras duas semanas do
ps-parto, e um grupo controle pode cuidar dos bebs no berrio, no mesmo perodo. A
separao resultou em menor auto-confiana entre as primparas, mas no to acentuado entre
as multparas. Um ano depois, percebeu-se que as mes que haviam sido separadas tocavam
menos seus bebs do que aquelas que no haviam sido separadas. Mes de meninos que no
haviam sido separadas sorriam e falavam mais com seus filhos do que as que haviam sido
separadas, no havia tanta diferena com filhas mulheres. As mes primparas passavam
muito mais tempo em brincadeiras inespecficas, de rir, olhar, falar, com envolvimento, do
que as que haviam sido separadas. (MONTAGU, 1986)
Quando o beb nasce, tanto me quanto beb, nascido a termo ou no, esto prontos
para desenvolver um relacionamento mtuo de essencial importncia. Isto faz a diferena para
os rumos dos papis que ambos exercero, ela, o de me e o beb, o de um adulto saudvel,
um ser humano com qualidades fisiolgicas da espcie. Qualquer separao de contato fsico
entre ambos, no perodo das duas e trs primeiras semanas, afeta ambos prejudicialmente.
Fisiologicamente, as interaes hormonais entre ambos contribuem para o desenvolvimento
pleno dos dois. A presena de um para o outro constitui a consolidao contnua de suas
foras mtuas, seu envolvimento recproco. (MOTAGU, 1986, p. 141)
Muitos autores estudaram o assunto separao materno-filial como Margaret Ribble,
Ren Spitz, Anna Freud, Dorothy Burlingham, William Godfarb, Ashley Montau, John
625
Bowlby, James Robertson, todos publicados entre 1943 e 1957, e depois destes pioneiros,
muito tem sido escrito sobre o efeito de separao, inclusive entre prematuros. (MONTAGU,
1986)
Montagu argumenta que deveria-se perguntar se a separao do beb de sua me, como
hbito nos hospitais, quando so colocados no espao aberto de uma cesta ou bero, no
estaria viabilizando um trauma seriamente comprometedor para o beb, trauma este que talvez
ele no se recupere por completo. Ser que a grande incidncia, nos centros onde tal prtica
ocorre, no se ligaria a tambm alta incidncia de agorafobia (medo de espaos abertos),
acrofobia (de altura), ou de quedas repentinas? O fato que neste perodo extra gestacional
que o beb se v exposto aos efeitos aculturantes da sua sociedade. (MONTAGU, 1986)
Sokoloff et al., em 1969, estudaram quatro meninos e uma menina de baixo peso ao
nascer e compararam a um grupo controle. O grupo alvo foi acariciado cinco minutos a cada
hora, durante dez dias, enquanto o outro grupo recebeu o atendimento rotineiro da
enfermagem. Os estimulados eram mais ativos, recuperaram seus pesos com mais rapidez,
choravam menos e depois de sete a oito meses eram mais ativos e saudveis, em medidas de
crescimento e desenvolvimento motor. Mesmo com amostra pequena, tais dados endossam as
descobertas de Hasselmeyer, em 1964, de que prematuros que recebem estimulao sensorial,
tctil e sinestsica mais intensa, mostram-se significativamente mais dceis, especialmente
antes de mamadas, do que os dos grupos controle. (MONTAGU, 1986)
Tiffany Field e Saul Schanberg, em 1986, executaram um estudo com 28 prematuros
nascidos com 31 semanas de idade gestacional sobre o efeito de estimulao ttil-sinestsica,
durante o perodo de atendimento na Unidade de Tratamento Intensivo, atravs de
movimentos suaves realizados a cada 15 minutos, por 18 dias. Comparados ao grupo controle
pareado, eles tiveram 47% de acrscimo de peso, eram mais ativos e alertas, mostravam mais
maturidade no sono e viglia, avaliados pela Escala de Brazelton que investiga habilidades
626
importantes para que ele desenvolva relacionamentos sociais. Os estimulados tambm ficaram
seis dias a menos no hospital dos que os controles. (MONTAGU, 1986)
Pesquisas realizadas com prematuros em hospital precisaram ser interrompidas, pois as
enfermeiras ficavam angustiadas de ver os resultados diferentes das duplas. Mas as crianas
foram acompanhadas e, aos trs anos e meio, as mes que tinham tido contato precoce com
elas (tocavam e acariciavam nas unidades de tratamento), passavam mais tempo olhando seus
filhos, durante as refeies, e eles apresentaram nveis de QI de 99 contra a mdia de 85 dos
controles. (MONTAGU, 1986)
Os prematuros que so acariciados, embalados e aconchegados no colo, durante sua
permanncia no berrio, apresentam menos perodos de apnia, tm aumento acelerado de
peso e melhor progresso do desenvolvimento do sistema nervoso central. Klaus e Kennel
perceberam que quanto mais cedo a me vai para junto de seu beb na Unidade de Tratamento
Intensivo, mais rpido se d sua recuperao do parto e a participao do pai neste momento
tambm vital para uma boa formao de vnculo. (MONTAGU, 1986)
Foi feito estudo de reviso da aplicao da Assistncia Humanizada ao Recm-Nascido
de Baixo Peso, pelo Mtodo Me Canguru (MMC), sobre o desenvolvimento motor dos
recm-nascidos prematuros. 226 crianas, nascidas entre abril 1999 e abril de 2002,
participaram do programa. Foram selecionados os bebs com idade abaixo de 35 semanas que
permaneceram no programa de forma integral, por pelo menos trs dias, e seguiram em
acompanhamento por, no mnimo, cinco meses. Foram excludos os sindrmicos, com
malformaes, com sinais de comprometimento neurolgico e bitos, aps a alta hospitalar
(2,6%). Foram estudadas, portanto, 70 crianas com idades entre cinco e 34 meses, com o
seguinte perfil: idade mdia de 32,5 semanas, peso ao nascer mdio de 1.565g, Apgar mdio
nos 5 minutos de 8,8. 56% eram do sexo masculino, 22 gemelares, 40% nascido de parto
cesreo. Foram acompanhados, aps a alta hospitalar, at 3.000g e, posteriormente, no
627
Ambulatrio de Desenvolvimento. O MMC no est associado a aumento de risco de
mortalidade ou morbidade e pode ser considerado instrumento facilitador do vnculo me-
beb e da amamentao, atuando, simultaneamente, como interveno psicossocial e de
desenvolvimento. (SILVA, 2003)
Sostek et al., em 1982, fizeram um levantamento da literatura a respeito dos efeitos da
separao me-filho, sobre a me, nas primeiras 24 horas. Os diversos trabalhos apontavam
para a probabilidade de diminuio da confiana materna e para o aumento da ansiedade
materna. Me e beb experimentam muitas vantagens com o convvio ntimo, o mais imediato
possvel. H sculos, as parteiras sabem que deixar os bebs em contato cutneo com suas
mes acelera o retorno do tero s dimenses normais.
Um estudo que monitorava o comportamento de recm-natos que nasceram em parto na
gua, na Inglaterra e no Pas de Gales, achou uma taxa de mortalidade perinatal de 1,2/1000
para crianas nascidas desta forma. O risco de admisso pela unidade neonatal de cuidado
intensivo por problemas respiratrios (dois foram atribudos aspirao de gua,
explicitamente) era de 0,4 ou um entre 270. Outros resultados adversos incluram um nmero
surpreendente de crianas (n = 5) com cordo umbilical cortado ao meio, sendo que, de uma,
foi necessrio uma transfuso. Este achado pode ser atribuvel trao do cordo quando a
criana trazida superfcie e poderia ser evitado abaixando o nvel de gua quando a criana
nasce. Eventos adversos, inclusive morte, foram causados por nascimento em gua e estudos
baseados em populao no puderam, at agora, concluir se o parto na gua aumentou ou
diminuiu o risco de mortalidade ou de morbidez. (GILBERT, 2002)
Um estudo controlado randomizado foi feito em Hospital Pedaggico Universitrio, no
sul da Inglaterra, com 99 nulparas com distcia (taxa de evoluo cervical de menos de um
cm/hora, em trabalho ativo) e baixo risco de complicaes. Foi feita imerso em gua em
piscina de nascimento e comparou-se com a interveo de amniotomia e oxitocina
628
endovenosa. Mediram-se ento as taxas de analgesia epidural e de cesrea. Em um segundo
nvel de medies comparou-se a durao do trabalho de parto com a morbidez materna e
neonatal, inclusive infeces, contagem de dor materna e satisfao materna com cuidado. As
mulheres que foram imersas em gua tiveram mais baixa taxa de analgesia peridural do que as
mulheres do outro grupo. Elas no mostraram nenhuma diferena em relao a ndice de
cesrea, mas, significativamente, sofreram menos qualquer forma de interveno obsttrica
(amniotomia, oxitocina, anestesia epidural). Mais neonatos de mulheres do grupo dos
nascidos na gua foram para a unidade de neonatal, mas no havia nenhuma diferena em
Apgar, infeco, ou pH do cordo umbilical. Concluiu-se que o trabalho de parto debaixo da
gua, como cuidado obsttrico, pode ser uma opo para progresso lento do trabalho de parto,
podendo reduzir a necessidade de interveno obsttrica e oferecendo uma estratgia
alternativa de administrao da dor. (CLUETT et al., 2004)
Alguns hospitais tentaram criar instalaes de sala de parto parecidas com quartos
residenciais e isto aumentou a satisfao materna e reduziu a taxa de trauma perineal, assim
como reduziu o desejo de outro tipo de local para o parto, na gestao seguinte. Mas, os
ensaios randomizados no encontraram efeitos no uso de analgesia peridural, parto com
frceps e taxa de cesrea. A preocupao principal desses ensaios era com um local de
ateno ao parto mais atraente, sem modificaes fundamentais no tipo de cuidado.
Aparentemente, isso no suficiente para melhorar a qualidade da ateno e os resultados
obsttricos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005)
Para determinar diferenas no estilo de prtica e para examinar resultados sobre
morbidade materna e neonatal, foram revisados os registros de 1.115 mulheres admitidas
pelos clnicos gerais e 1.250 mulheres admitidas por obstetras que deram luz em um de trs
hospitais de ensino, em Toronto, entre abril de 1985 e maro de 1986. Foram categorizadas
todas as mulheres nos dois grupos, retroativamente, como sendo de baixo risco ao comeo do
629
trabalho de parto, com base em seus registros pr-natais e em suas histrias de admisso e
resultados de exames fsicos. Havia propores mais altas de mulheres mais jovens e de
mulheres de mais baixo nvel socioeconmico, no grupo atendido pelos clnicos gerais do que
no grupo atendido por obstetra. As taxas de intervenes, incluindo ruptura artificial das
membranas, induo, maior uso de frceps, mais extrao por vcuo extrator, episiotomia e
anestesia epidural, eram mais altas no grupo de obstetra. O peso de nascimento e a taxa de
cesrea eram a mesma nos dois grupos. Diferenas no trabalho de parto e nos resultados do
trabalho apontavam que havia mais ndice de parto vaginal espontneo no grupo dos partos
conduzidos por clnicos, refletindo um estilo de prtica mais expectante, por doutores de
famlia. Porm, no havia nenhuma diferena significativa nas taxas de complicaes
maternas ou neonatais. (REID et al., 1989)
Alguns estudos foram identificados usando a estratgia de busca desenvolvida pela
Cochrane para estudo sobre Gravidez e Parto que incluram minucioso Medline (site de
buscas de artigos mdicos) e o Cochrane Controlled Trials Registre (banco de dados de
artigos considerados de alta qualidade), tambm atravs de levantamento de 38 ttulos de
revistas especializadas. Foi feito estudo da seleo que abrageu pesquisas que fossem
tentativas controladas randomizadas (RCTs) ou quase (RCTs) que comparavam um parto em
um ambiente semelhante ao domiciliar, tipo casa de parto, e um parto institucional, em
gravidez de baixo risco. Foram extrados dados em qualidade metodolgica, inclusive
procedimento de encobrimento de distribuio, caractersticas das pacientes, caractersticas de
centro de nascimento. Os resultados foram relativos a intervenes mdicas intraparto, a
complicaes intraparto e ps-parto, a tipo de parto, mortalidade perinatal, a prticas de
alimentao e problemas, sade neonatal e a ajuste na relao me-filho. 5 RCTs e 1 quase-
RCT (n=8.677) foram includos. Entre 19% e 77% das mulheres queriam dar luz em casa e
foram transferidas para um centro, e as que tiveram filho em casa usaram menos medicamento
630
analgsico, tiveram mais partos espontneos, mais rpida e duradoura amamentao.
(NIKODEM, 2002)
Um estudo utilizando o mesmo banco de dados que comparou partos em ambiente
semelhante ao domiciliar, como Centros de Parto Normal, e o parto institucional em gravidez
de baixo risco. Concluiu-se que os partos ocorridos nas casas de parto esto associados a:
menores taxas de intervenes mdicas (analgesia, parto cesrea ou frceps, episiotomia),
melhores taxas de aleitamento materno e maior satisfao materna com a experincia.
Profissionais e usurias devem estar sempre atentos aos sinais de complicaes. (HODNETT
et al, 2002b)
Na maternidade de Aberdeen, 2.844 grvidas de baixo risco foram randomizadas, 1.900
das mulheres foram levadas unidade de parteiras e 944 seguiu para instituio tradicional. A
inteno era medir os resultados sobre morbidez materna e perinatal. Verificou-se que, das
mulheres randomizadas unidade de parteiras, 950 (50%) foram transferidas para a unidade
central de atendimento, 80 (4%) foram perdidos os seguimentos, 870 mulheres (46%) tiveram
partos na unidade de parteiras. As primparas (43%) eram significativamente mais provveis
de serem transferidas, durante o trabalho de parto, do que as multparas (8%). As diferenas
significativas entre a unidade de parteiras e o hospital foram: monitoramento, angstia fetal,
analgesia, mobilidade e uso de episiotomia, mais expressivo na unidade convencional. No
havia nenhuma diferena significante na maneira de parto ou no resultado fetal. Concluiu-se
que a unidade de parteira administrou os trabalhos de parto de mulheres de baixo risco, onde
elas tiveram maior mobilidade e menos interveno, sem aumento de morbidez neonatal.
Porm, houve uma alta taxa de transferncia. (HUNDLEY et al., 1994)
Foi feita uma reviso, utilizando mtodos e dados colhidos do Grupo Cochrane sobre
Gravidez e Parto, registrados em maio de 2004, atravs do levantamento de oito revistas e
dois procedimentos de conferncia publicados. No critrio de seleo, foram escolhidos todos
631
os estudos randomizados ou quase-randomizados, tentativas controladas que compararam os
efeitos de um parto no ambiente domiciliar, de uma casa de parto, com o de nascimento
institucional em hospital convencional. Dois autores avaliaram, na reviso, a qualidade
metodolgica. Os resultados foram obtidos usando riscos relativos e 95% de intervalo de
confiana. Foram includas seis tentativas que envolveram 8.677 mulheres. Nenhuma
tentativa de centros de nascimentos livres foi encontrada. Entre 29% e 67% de mulheres
alocadas nas casas de parto foram transferidas aos cuidados de padro antes ou durante o
trabalho de parto. Esta localizao para o parto determinou diminuio do uso de analgesia,
mais parto espontneo, menos episiotomia, menor lacerao de perneo, preferncia por
novamente ir para este lugar para ter outro filho, maior satisfao e mais rpida amamentao,
amamentao por mais de seis a oito semanas. Porm todas estas melhoras no eram
diferentes, em nmero significativo. (HODNETT et al., 2005; MNDEZ-GONZLEZ e
CERVERA-MONTEJANO, 2002)
Em estudo realizado, na Inglaterra, onde mulheres tinham planejado ter filhos em
Unidades Obsttricas (Casa de Parto), 16% delas foi transferida, das quais 43% eram
nulparas, a razo foi em 36% de falha de evoluo no trabalho de parto e em 40% de estresse
fetal, o ndice de transferncia foi de 50%. (HUNDLEY et. al., 1994)
Na Sucia, das mulheres que pretendiam dar luz em parto planejado, em Centro de
Nascimento Independente, 19% do total foi transferida, 49% era nulparas, a razo em 10%
foi falha no progresso de parto, e em 5 % foi estresse fetal, o ndice de transferncia foi de
37%. (WALDENSTROM et al., 1997)
Foi feito estudo para averiguar a transferncia em intraparto de nascimentos planejados
fora de hospital para o Hospital Universitrio do Oregon de Sade e Cincia, entre 1999 e
2004. Entre 1999 e 2003, a mdia era de 2,2% de partos planejados domiciliares. Oregon tem
o dobro da mdia nacional. Na literatura, havia 25 estudos em diferentes paises, oito nos
632
Estados Unidos, 12 retrospectivos, sete prospectivos, dois RTCs, quatro qualitativos. As
amostras variavam de 220 a 20.000, todas as participantes tidas como de baixo risco, com
mais de 18 anos, gravidez a termo, com mais de 37 semanas, gravidez singular, apresentao
ceflica e sem srias co-morbidades. Os achados na literatura sobre transferncias em
intraparto mostravam que os ndices variavam de 4,4% a 36%, a maioria na mdia de 10% a
25%, as nulparas ou primparas tinham de trs a cinco vezes mais chances de serem
transferidas que multparas. A razo mais comum para a transferncia era falha de progresso
do trabalho de parto, entre 35% e 50%, as razes seguintes eram prolongado tempo de ruptura
de bolsa, cerca de 32%, estresse fetal de 16%, desejo de parar a dor de 15%, mecnio no
lquido amnitico de 12%, exausto materna de 10%, m posio de 10%, outros de 9%. Das
que chegaram ao hospital: 49% fizeram cesrea, 7% fez parto instrumentalizado, 44% tiveram
parto vaginal. (SCHAEFER et al., 2006)
Foi feito um estudo que comparou as estruturas de assistncia maternidade, em alguns
pases e levantou que:
A Sucia tem uma populao de quase nove milhes e uma mdia de 90 mil
nascimentos anuais. Tem um Servio Nacional de Sade que prov todos os elementos de
cuidado maternidade. A maioria dos cuidados provido por parteira. A parteira se refere a
um obstetra quando necessrio, embora duas visitas ao obstetra sejam parte da rotina do pr-
natal. H poucos Centros de Parto. A Sucia tem dois centros de nascimento, mas, em outro
lugar, a parteira a profissional da dianteira para mulheres de baixo risco. 99% de mulheres
recebem o cuidado de suas maternidades por um sistema de clnicas de pr-natal e tratamento
ps-natal altamente coordenado e por hospital. A vasta maioria de lugares de nascimento o
hospital (99%) e nascimentos em casa so raros. A taxa de mortalidade infantil a terceira
mais baixa em pases desenvolvidos (atrs da Finlndia e do Japo). Muito da nfase
colocada em assuntos sociais e multidisciplinares, em trabalho de equipe, h uma escassez
633
geral de obstetras. A taxa de cesrea, em 1998, era de 13.4%, e a taxa de amamentao
muito alta. (SCOTTISH EXECUTIVE, 2003)
A Finlndia tem uma populao de 5,1 milhes e uma mdia de 56.700 nascimentos
anuais. Dividido em 452 municipalidades, este pas tem 21 distritos com hospital com
responsabilidade de prover e coordenar os cuidados naquele distrito. O cuidado de
maternidade provido por uma variedade de profissionais (a parteira, enfermeira de sade
pblica, Centros de Nascimento e mdicos obstetras-ginecologistas). Municipalidades podem
empregar as parteiras e enfermeiras na sade pblica para prover os cuidados pr-natais (mais
de 60% no emprega parteira). A maioria do cuidado de pr-natal provido por parteira ou
enfermeira da sade pblica, em clnicas na comunidade. O servio no integrado e o
pessoal no envolvido no intraparto no hospital. H um real pr-natal intensivo at para
gravidez de baixo risco. Embora as parteiras sejam responsveis pelo atendimento das
mulheres de baixo risco, isto ocorre sob superviso mdica. As taxas de mortalidade e de
morbidade so muito baixas e as taxas de amamentao so altas. (SCOTTISH EXECUTIVE,
2003)
A Irlanda tem uma populao de 3,5 milhes e aproximadamente 55 mil bebs nascem
anualmente. 40% destes bebs nascem em uma das trs unidades de maternidade, em Dublin.
O Conselho de Sade prov servios de maternidade grtis para todas as mulheres, durante o
perodo da gravidez e por seis semanas depois do nascimento. Este servio proporcionado
por um Centro de Nascimento em combinao uma unidade de maternidade ou hospital. A
maioria das mulheres e dos pacientes, especialmente privados, escolhem o obstetra para ser o
seu provedor de cuidado primrio e as parteiras tendem a ser fixas no hospital. A maioria dos
nascimentos ocorre em hospital (99,6%). Estatsticas de resultados nacionais so difceis de
obter, mas as taxas de amamentao so muito pobres. H um Centro de Nascimento Privado
em Dublin e, atualmente, est sendo planejado abrir o primeiro Centro de Nascimento
634
Pblico, na mesma cidade. Ao contrrio, no Reino Unido, as parteiras no precisam registrar
uma inteno para trabalhar anualmente. Assim sendo, difcil estabelecer quantas parteiras
so, de fato, praticantes. H uma crise de fora de trabalho em obstetrcia na Irlanda e muitos
profissionais esto sendo recrutados no estrangeiro. (SCOTTISH EXECUTIVE, 2003)
Os Pases Baixos tm uma populao de 16 milhes e aproximadamente 200 bebs
nascem a cada ano. um pas relativamente pequeno e densamente povoado: populao de
351 por quilmetro quadrado, se comparado com o Reino Unido, onde h 233, segundo
Mander, em 1995. Os Pases Baixos tm um esquema de seguro mdico dual - uma pblica
para pessoas abaixo de uma certa renda e um sistema privado para os que no se qualificam
no anterior. O foco de cuidado de maternidade nos Pases Baixos 'normalidade' e o cuidado
baseado em 'classificao' de avaliao de risco. Para mulheres de baixo risco a parteira ou
Centro Materno so o primeiro e nico ponto de contato profissional, ao longo de gravidez.
Existem diretrizes claras de funcionamento. Os profissionais parecem trabalhar bem junto.
Nesta cultura com tal condio demogrfica, as parteiras devem estar dentro de 20 minutos na
casa de uma mulher que a solicitou para o seu parto. A taxa de natalidade de casa alta (33%)
e a maioria de mulheres de baixo risco entrega em unidades de obstetrcia. Por causa do modo
como a maternidade funciona, as parteiras no provm o cuidado ps-natal. As mes que so
seguradas podem pagar por uma assistente de cuidado de maternidade, para prover apoio no
perodo ps-natal. (SCOTTISH EXECUTIVE, 2003)
A Noruega tem uma populao de 4,5 milhes e, em mdia, 60 mil nascimentos por ano
e 60 unidades de maternidade. O esquema de sade estatal prov cuidado de maternidade livre
para todas as mulheres e usado por 99% delas. Geograficamente, a Noruega cobre uma rea
equivalente a, aproximadamente, metade da Frana, mas 25% de sua populao vivem em
Oslo ou prximo a ela. dividida em cinco regies de sade, cada com uma um centro de
indicao tercirio. Dentro de cada regio, h vrios hospitais pequenos e casas de parto
635
(unidades de maternidade pequenas administradas por parteiras sem instalaes de hospital ou
superviso diferente do pessoal local). A maioria do cuidado para mulheres de baixo risco
feita por parceria de parteiras e obstetras. Espera-se que as mulheres escolham uma unidade
materna que lhe seja mais prxima geograficamente. A taxa de natalidade de em domiclio
baixa, menos de 0,5%, as taxas de interveno so aproximadamente 25% (cesrea e parto
instrumental) e as taxas de amamentao so de mais de 99%. (SCOTTISH EXECUTIVE,
2003)
Na Nova Zelndia, na ltima dcada, houve mudanas legislativas sobre como provido
cuidado de maternidade. Os fundos do Servio Nacional de Sade provem todos os
elementos de cuidado maternidade, embora exista algum cuidado privado. Em 1990, uma
mudana na lei criou um sistema por meio do qual as mulheres grvidas podem escolher
parteira, um Centro de Parto ou um obstetra para conduzir o seu cuidado materno. Todas as
mulheres tm que ter acesso a uma facilidade de cuidado de maternidade que, junto com a
parteira, prov paciente servio durante o trabalho de parto e no perodo ps-natal imediato
at o retorno ao lar. Existem consensos profissionais por todas as disciplinas com diretrizes e
indicaes acordadas. H muitos centros de nascimento para mulheres de baixo risco e as
taxas de amamentao so altas (aproximadamente 80%). (SCOTTISH EXECUTIVE, 2003)
Em pesquisa realizada por Andrine Bel, baseada em entrevistas feitas entre 1997 e
1998, com mdicos obstetras, parteiras e parteiros da ndia (dais) e parteiras do Japo (seitai).
Tal pesquisa revela como o modo de lidar com a gravidez, o parto e o ps-parto pode ser
diferente. (BEL, 2006)
Com relao ao aconselhamento durante o pr-natal para massagens perineais, os
mdicos concordam, mas no usam. Dai entende que a massagem pode diminuir
complicaes no parto, e seitai no faz indicaes, deixando critrio da mulher. Quanto ao
toque vaginal durante o trabalho de parto, o mdico considera importante e, segundo ele, no
636
tem efeitos colaterais negativos. Dai acha que deve ser feito o mnimo possvel, pois atrapalha
a evoluo do trabalho de parto. Seitai diz que este procedimento cria uma contrao uterina
reflexa em que o beb se retrai, alm de levar germes para a cavidade uterina. Quanto
posio: o mdico acredita que, mesmo sendo mais dolorosa e promovendo parto mais
demorado, a posio supina no pode ser evitada, pois facilita a visualizao do mdico e de
monitores eletrnicos e perfuso venosa. Para os da, as mulheres devem se mover, para que
achem suas prprias posies durante o trabalho. Seitai entende que cada momento do parto
faz com que uma mulher adote um tipo de postura, de acordo com sua constituio, de modo
que possa sentir o mnimo de dor e diminuir complicaes como exausto, distcia,
laceraes e sufocao do beb. Quanto ao controle da respirao da mulher: para o mdico, o
controle de respirao o melhor mtodo para ajudar a mulher a dar luz. Para o dai, este
tipo de respirao s deve ser usado quando a paciente requer para evitar o pnico, pois tem
efeito danoso neste momento. Para seitai, quando a mulher est livre para respirar, a
respirao se acompanha de movimentos semi-involuntrios com o corpo. Sobre a
amniotomia: os mdicos acham que lhes permite ver a cor do lquido mais cedo e determinar
se o beb est em angstia, quando eles tm dvidas. Pode ser executado como uma rotina
para precipitar ou apressar o parto. Outros consideram que s deveria ser feito em rgida
necessidade mdica e, neste caso, a antibioticoterapia profiltica dada automaticamente.
Para os dais, a amniotomia faz o parto mais difcil, doloroso e perigoso. Seitai entende que
acontece a ruptura das membranas espontaneamente quando a criana e me esto
fisiologicamente prontos. (BEL, 2006)
Quanto ao uso de injeo para induzir contraes: ao lado de algumas razes mdicas
urgentes, a maioria dos casos de excitao artificial acontece porque dito que a progresso
do feto falha... ou que a administrao de tempo da estrutura requer isto. Para as dais, um
parto bem dirigido sinnimo de pacincia e, normalmente, no requer induo de
637
contraes. No obstante, dais, s vezes, induzem ou estimulam contraes, de acordo com a
sua avaliao da situao. Eles do para a mulher uma decoco forte de pimenta-do-reino
com gur (acar de cana no refinado), ou raiz de lugar de rui (gossypium herbaceum) em seu
cabelo, alm de massagem nela. Eles tambm podem lhe aconselhar que ponha um fio do
cabelo em sua garganta para provocar contraes pelo reflexo do vmito. Para seitai, parto
espontneo implica em perodos bastante longos de descanso ou sono com nenhuma
contrao forte para restabelecer foras para a me e a criana. Muitos casos de distcia
passariam despercebidos se fossem restabelecidos tempo e liberdade de movimento me.
Excitao pela massagem de certos pontos especficos, por yuki, pode ajudar a progresso, se
a me sente e expressa a necessidade. (BEL, 2006)
Quanto analgesia e epidural: para os mdicos, os efeitos colaterais na me e na
criana so percebidos como secundrios, se comparados com seu benefcio: nenhuma dor,
nenhum grito, nenhuma tenso. Os analgsicos se tornaram um ingrediente necessrio do
pacote de administrao do trabalho de parto ativo. Para os dais, eles usam massagens
especficas, banhos quentes para as partes mais baixas das costas e fumigaes vaginais, que
cuidam da dor. Para as seitai, a causa principal da dor uma posio incorreta do feto. (BEL,
2006)
Sobre a episiotomia: para os mdicos, eles evitam o rasgar do perneo cortando-o antes
de rasgar e, deste modo, asseguram um bom fechamento atravs de pontos. Alguns executam
episiotomia quase que sistematicamente em mulheres primparas. dito que a episiotomia
previne problemas adicionais de infeco e impede o afrouxamento da regio. A episiotomia
, geralmente, associada com os procedimentos de vcuo extrator e frceps, requerendo
antibiticos profilticos. Para os da, eles evitam rasgar permitindo que a mulher se mova e
adote a posio em que se sinta melhor. Eles lubrificam com leo morno e estiram os tecidos
vaginais, atravs de massagem sobre eles. Quando a cabea aparece, o dai mantm o perneo
638
com ambas as mos ou ps enquanto a mulher estiver sentada na cama. Se qualquer lacerao
acontece, ele emprega fumigao, compressas quentes com folhas de nm, sementes de bari-
saunf (foeniculum vulgare) ou razes (tempero extrado do aafro e sal). A seitai acredita que
as laceraes podem ser normalmente evitadas se a me for permitida de se mover e adotar
posies diferentes, com as quais ela se sinta melhor, de acordo com a progresso do beb.
Sua respirao e puxos devem ser involuntrios e espontneos, no sujeitos a
constrangimentos de tempo. (BEL, 2006)
Sobre vcuo extrator e frceps: os mdicos dizem que no hospital e no ambiente de
clnica estes so os procedimentos utilizados para forar a passagem. dito que seu uso
feito para economizar a vida da me e da criana que no esto respondendo suficientemente
ao parto espontneo ou excitao provocada. Os efeitos colaterais podem ser numerosos e
traumticos, notavelmente nas mos de no peritos. Os dais nunca usam frceps. Quando
acontecem os poucos casos que eles reconhecem no serem capazes de administrar, eles
enviam a parturiente para o hospital para realizar cesrea. A seitai no fez nenhum comentrio
sobre isto. (BEL, 2006)
Quanto s cesarianas: os mdicos a indicam em caso de gmeos, de desproporo
cfalo-plvica, de distcia, de cesrea prvia, de sofrimento fetal, de doena de me ou da
criana, quando a me muito velha ou muito fraca etc. Em tais casos, a cesrea dita
indispensvel. Os efeitos colaterais, nos nveis fsicos e psicolgicos a curto e longo prazos,
so reconhecidos como semelhantes para qualquer interveno cirrgica importante. Cada dai
entrevistada reconhece suas prprias limitaes. Algumas no podem negociar com certos
tipos de distcia (especialmente as de ombro e apresentao transversal), anormalidades das
partes moles maternas (como tumores) e outros, com o aborto de feto morto. Em tais casos, o
dai envia a mulher para o hospital, sempre que possvel. o desejo da mulher e de sua famlia
639
e isso seguido. Na maioria das vezes, pedido ao dai para que ele acompanhe a mulher para
o hospital. A seitai no fez comentrios sobre tal prtica. (BEL, 2006)
Quanto ao uso de injeo para induzir a sada da placenta: caso a placenta, partes dela,
ou as membranas fiquem retidas por mais de 20 minutos, pode haver o perigo de gmeo, de
hemorragia ou sepsis. Assim, os mdicos usam oxitocina, alm de mtodos para expulsar a
placenta por massagem e empurres externos, ou ainda fazem interveno manual direta. Para
as da, se a placenta no emergir depois de meia a uma hora, elas induzem as contraes,
freqentemente na ndia, pondo o fio dos seus cabelos em sua garganta. O espasmo do vmito
pode expelir a placenta. Alternativamente, elas bebem ch de pimenta concentrado, ou fazem,
lentamente, massagens em seus abdomens com o punho, puxando suavemente cordo
enquanto esta massagem feita. Muitos dais entrevistados separam a placenta com a mo,
dentro do tero, pouco dispostos a esperar mais que 10 a 20 minutos. Eles dizem que isto
para evitar infeco e hemorragia, que seriam provocadas pelo largo uso de ervas e
massagem. S alguns deles sabem e aplicam a mesma tcnica no invasiva. Para as seitai,
depois que o cordo pra de pulsar, quando o beb toma flego e depois de ter recebido,
suavemente, a maioria do sangue da placenta, o sangue restante no cordo pode ser
empurrado para trs, pela me, por presso sob o cordo entre o dedo polegar e dedo de
indicador. O gesto vai do beb para a sua placenta, inchando seus vasos capilares novamente.
Isto tem o efeito de cortar os vasos capilares que prendem a placenta ao tero, provocando a
separao segura. Contraes espontneas evacuam a placenta depois alguns minutos. A
placenta recebida, mas no tirada. (BEL, 2006)
Quanto ao corte do cordo: os mdicos dizem que deve ocorrer em cerca de dois a trs
minutos e que no devem esperar mais que isto, pois eles temem que ocorra uma policetemia
da placenta para o beb. Quanto os dais, eles esperam a placenta ser expelida para cortar o
cordo. Quando o beb j nasceu, ele fica alguns minutos descansando com a me e deixado
640
entre as pernas dela ou ao lado dela (e no no trax, pois isto o poria mais alto que a
placenta), at a placenta sair. Fazendo assim, a me facilita uma proviso extra de oxignio
para o beb que, suavemente, recebe o sangue da placenta. Eles nunca acharam qualquer
inconvenincia fazendo desta forma. As Seitai insistem que o cordo deve ser cortado a
qualquer hora, depois das paradas de sangue que batem dentro dele, o que pode levar 10
minutos ou mais. (BEL, 2006)
Quanto amamentao cedo: segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a
amamentao deve ser iniciada entre 30 minutos e uma hora depois do nascimento. Se isso
ocorre depois de uma ou duas horas, o beb perde o reflexo de suco por 40 horas. Os
recm-nascidos se beneficiam com o aleitamento cedo, devido ao colostro possuir uma
riqueza que ajuda a prover suas necessidades, especialmente se for de um grupo de
subnutridos, alm de promover a expulso do mecnio. Os anticorpos nele contidos protegem
o beb contra microorganismos. A suco do beb ativa a contrao do tero, facilitando a
expulso da placenta, prevenindo contra hemorragia. Embora a vitamina K sinttica deva ser
dada para proteger contra hemorragia, os dais consideram de dois a trs dias o tempo
estimado para aguardar para aleitar. At l, o beb deve beber bebidas que contenham mel e
gua e as mes, durante este tempo, comem alimentos leves, evitando alimentos que tragam
frio. Seitai acha que o colostro s deve ser dado depois que mecnio sair do intestino, assim,
o aleitamento s feito depois de dois ou trs dias. O beb tambm recebe gua com gotas de
limo e, alm disto, eles acreditam que o vernix caseoso nutre o beb atravs da pele. Quanto
ao controle das mamadas, os mdicos acham que isto necessrio para a me estabelecer
regularidade no ritmo da vida do beb. Este intervencionismo est comeando a ficar fora de
moda. Os bebs dos hospitais indianos so normalmente alimentados, segundo a suas
demanda. idade de seis meses, em mdia, esta dieta de leite progressivamente
complementada com farinha, legumes, ovos etc. Na maioria dos casos, a cronometragem de
641
desmame s decidida pela me quando as circunstncias fazem-se necessria. Os Dai e as
mes indianas nem podem imaginar uma alimentao do beb diferente da que esteja em
acordo com os desejos dele. As mes esperam pela demanda do beb antes de complementar a
dieta dele. O complemento do desmame ocorre quando a criana quer isto ou por causa de
outra gravidez ou compulso. Para a Seitai, impor cronometragem de refeies uma intruso
na auto-regulao complexa do sistema digestivo do recm-nascido. Pode induzir a futuras
desordens digestivas e psicolgicas. (BEL, 2006)
Quanto aos cuidados imediatos do recm-nato: para o mdico, alm da aspirao
imediata do muco, com sonda dentro da boca e/ou do nariz, os olhos so limpos com soluo
salina ou esterilizada, soluo de nitrato de prata ou penicilina e ungento oftlmico assim
que a cabea esteja fora. Depois que o cordo cortado, o beb examinado para determinar
se h qualquer anormalidade. Ento, ele lavado, s vezes, com sabo ou com leo (como em
alguns hospitais indianos) e seco. Ele pesado, medido, vestido e recebe banhos dirios. O
beb colocado em berrio quando conveniente me ou ao pessoal mdico. Para os dais, a
remoo por dedo do muco s feita em caso de obstruo do nariz. Depois que a placenta
nasce e que o cordo cortado, o beb lavado com gua morna, os olhos dele so limpos e a
maioria do vernix afastado, no processo. Ele secado, vestido e mantido junto da me de
quem no esteve separado. Banhos de sol dirios so dados no beb nu, pela manh, com a
cabea dele protegida dos raios, durante alguns minutos, de cada vez, para o fortalecer. Os
lubrificantes geralmente usados para massagens elaboradas so mostarda ou leo de gergelim,
no inverno, e de coco, no vero. Essas massagens o relaxam, desenvolvem o seu sistema
nervoso e corrigem os traumas de nascimento. So tomados cuidados com a fontanela
principal e, especialmente, as orelhas, dirigindo leo com dedos para eles. Antes de dormir, o
beb toma um banho de gua morna que serve para regular sua energia e as ervas medicinais e
fumigaes o protegem contra infeces e doenas. Um parcial isolamento, por um perodo
642
que dura, aproximadamente, 20 dias, protege me e criana do exterior. Este o perodo
habitual de impureza que exclui a criana e sua me no contexto indiano. A origem
brmane. Durante este perodo, a me se alimenta de um tipo particular de comida, preparado
por outras mulheres de sua comunidade para proteg-la. Ela tambm massageada
regularmente, toma banho como sua criana, ou com gua de nm. Todos os dias lhe
determinado um banho de fumigao de ervas e madeira medicinal para que seu perneo
recupere depressa elasticidade e tnus. Para a seitai o vernix deve ser preservado pelo maior
tempo possvel, pois protege o beb contra irritao de pele e mudanas de temperatura. O
vernix tambm o nutre, atravs da pele, e lhe permite esperar, quietamente, pela eliminao
do mecnio, antes de ser levado ao peito. A adaptao do beb ao mundo externo, pelos cinco
sentidos, deve ser alcanada progressivamente, ao ritmo biolgico dele. Luz, sons e toques
deveriam ser adaptados s reaes do beb e ao seu desenvolvimento. Sua fragrncia de pele
natural no deveria ser modificada. A observao sensvel pode fornecer o Apgar completo e
pode-se perceber se ele est relaxado se estiver pesado, quando erguido, qualquer que seja seu
peso real. Se o beb parecer claro, isto pode ser sinal de ele estar transtornado ou em estado
de choque. O modo como ele se move e interage, sua cor, textura, o cheiro da sua pele, a
firmeza dos lados internos de suas coxas, o brilho dos olhos dele e a fora do seu pescoo, a
capacidade de segurar, tudo d indicaes preciosas. Antes que os pais procurem um mdico,
compreendido que a me e criana devem ser protegidas de perturbaes externas por,
aproximadamente, seis meses. (BEL, 2006)
Quanto ressuscitao ps-natal: para os mdicos, quando o beb no toma flego,
apesar da revivificao de pronto socorro, como suco de muco, da excitao reflexiva ou de
ser posto pendurado pelos ps etc., o equipamento mdico requerido para revivificao em
blocos de operaes. Nenhum tempo ser perdido, pois a anxia pode, imediatamente, trazer
leso cerebral. Para o da, eles no cortam o cordo antes da placenta estar fora, precisamente
643
para evitar tal angstia. Contanto que o beb esteja unido com a placenta por um cordo
pulsando a vida circula. Se o beb no respirar ar, o dai esparrama gotas de gua fria,
primeiro na face dele. Se isso for insuficiente, quando a placenta estiver fora, ele a pe em
gua quente e a massageia, esfrega o cordo com arroz cru para esquent-la. Quando o calor
localizar o beb, vai reaviv-lo. Em Maharashtra, Andrine Bel conheceu uma menina que
experimentou, seguramente, esta ressurreio. As seitai no disseram que tcnicas usavam em
caso de ressuscitao. (BEL, 2006)
Quanto s seis mais importantes causas de mortalidade e morbidade: a ndia tem uma
mortalidade perinatal entre 60 e 70 por 1.000, a mortalidade materna de trs a seis por
1.000. Mais de 80% da populao pertence a um grupo scio-econmico baixo, e 70% das
mortes pertencem a este grupo, segundo Mudalier e Menon descreveram, em 1990. No
relatrio da OMS, em 1986, ele aponta que, nos pases em desenvolvimento, as seis principais
causas de mortalidade e morbidez so, em ordem decrescente: anemia, hemorragia, eclampsia,
infeco puerperal, aborto e complicaes por distcia. (BEL, 2006)
1. Anemia
A anemia tem razes, principalmente socioeconmicas, nas quais mdicos e dais so
desamparados. Alm da pobreza, em Bihar, Andrine Bel testemunhou hbitos sociais
anticonvencionais, como espancamento, molestamento, negao de comida mulheres
grvidas, entre outras violncias domsticas. Alguns alimentos so considerados, por
mulheres indianas, prejudiciais durante gravidez, mas os mdicos e nutricionistas ocidentais
acham que estes so tabus prejudiciais. Nesta questo, os dais ainda conseguem minimizar
alguma coisa com prticas domsticas. (BEL, 2006)
2 Eclampsia
Para muitos alopatas, a eclampsia causada pela idade da me, por gravidez mltipla e
pr-natal insuficiente. Para os naturopatas, uma doena moderna causada pelo estresse e
644
pela absoro, em altas concentraes, de toxinas. Para os dai uma doena nova com a qual
o tempo ainda no demonstrou que soluo dar. (BEL, 2006)
3 Infeco Puerperal
A responsabilidade por infeces freqentemente imputadas aos dais devido a suas
prticas. No entanto, estudo de ONGs, na ndia, observaram que o maior risco de infeco se
d dentro dos hospitais indianos, mais que nos domiclios, segundo Smita Bajpai, em
Ahmedabad Centre for Health Education, Training and Nutrition Awareness (CHETNA)
(Centro para Educao Saudvel, Treino e Nutrio Consciente), em 1992. Segundo este
relatrio, o ndice de infeco em bebs de parto hospitalar de 23%, em contraposio com
5% dos nascidos em parto domiciliar. (BEL, 2006)
4 Abortos
Legais e ilegais, forados ou acidentais, estas so conseqncias da reunio de presses
sociais, econmicas e polticas endossadas por mulheres, onde dais e mdicos tm papel para
poder assegurar abortos seguros. admitido que as dais esto menos qualificadas do que os
mdicos na execuo de abortos, porm, a realizadora deste inqurito no pode chegar a uma
concluso por falta de elementos. (BEL, 2006)
5- Complicaes de distcia no parto.
A viso de uma mesa com perneiras, debaixo de refletores, enquanto estranhos esto
olhando e tocando sua vagina j o bastante para perturbar profundamente a parturiente. A
imobilidade imposta pela posio litotmica, com monitorando e gotejamento endovenoso,
peridural, administrao de hormnios e ativa administrao de manobras para encurtar
artificialmente o trabalho de parto, so, de per si, todas as causas de distcia, segundo Goer,
em 1995. Dais e parteiras de parto domiciliar so peritas em lidar com apresentaes de
distcia. Elas concordam que 2% a 10% de casos esto alm da sua competncia e requerem
645
transferncia aos cuidados mdicos. A relevncia de obstetras melhor provada para casos
patolgicos. (BEL, 2006)
Na observao de Andrine Bel, ela nunca conheceu dois dais que eram semelhantes.
Todas as nuances so possveis do velho, ao tradicional, at o jovem, moderno, que adota
prticas alopticas. As Dais no so sempre das mais baixas castas, embora uma maioria
muito grande pertena a ela. Muitos dais, em Maharashtra, pertencem comunidade de
Maratha e houve um testemunho seguro de que em poucos dais Brahmins, no mesmo estado,
executam partos mesmo em parturientes prias. Nem sequer a discriminao de gnero
sistemtica. Zahida Xeque, uma das informantes de Andrine Bel, era uma mulher
muulmana que aprendeu o ofcio com seu pai. Um da tem sua competncia outorgada pela
sociedade e no por diploma. (BEL, 2006)
O perodo ps-parto recheado por intervenes clnicas mltiplas. Foi feita uma
reviso crtica destas intervenes que examinou evidncia para a efetividade de intervenes
ps-partos as quais tinham sido informadas na literatura. Foram procurados MEDLINE,
Cinahl, PsycINFO e a Biblioteca de Cochrane para tentativas controladas randomizadas de
intervenes iniciadas imediatamente aps o nascimento, durante um ano, em mulheres ps-
natais que foram administradas na Amrica do Norte, Europa, Austrlia, ou Nova Zelndia. A
procura de uma literatura inicial foi terminada em 1999, sendo depois ampliada at 2003.
Foram categorizados estudos em reas de tpicos fundamentais. Foram desenvolvidas formas
de extrao de dados e a qualidade de cada estudo foi revisada sistematicamente. Em 1999,
foram identificados 671 estudos, 140 estudos randomizados, tentativas controladas com
critrios conhecidos de seleo: 41 estudos relacionados amamentao, 33 para manejo da
dor perineal no ps-parto, 63 referiam-se a 11 outras reas de tpicos fundamentais (teste de
Papanicolau, imunizao de rubola, contracepo, apoio ps-parto, depresso no ps-parto e
ansiedade, desordens mdicas do ps-parto, cessao de fumo, nutrio complementar
646
diferente da amamentao, efeitos de exerccio de assoalho plvico e efeitos de contato
recm-nascido imediato). Concluiu-se que tal reviso poder prover uma meta para
estabelecer diretrizes fundamentada em evidncia, no uso de intervenes ps-partos
rotineiras. (LEVITT et al., 2004)
O apoio no ps-parto tem sido recomendado para prevenir a morbidade materna e
infantil. Uma reviso de literatura foi realizada para examinar as evidncias no material
publicado sobre efetividade de programas de apoio ps-parto, para melhorar o conhecimento
materno, atitudes e habilidades relacionadas a maternidade, sade mental materna, qualidade
de vida materna e sade fsica materna. Foram procurados MEDLINE, Cinahl, PsycINFO, e a
Biblioteca de Cochrane para tentativas controladas randomizadas de intervenes iniciadas
imediatamente depois do nascimento, durante um ano, em mulheres ps-natais. A procura de
literatura inicial tinha sido terminada, em 1999, e foi aumentada em 2003 e 2005. Estudos
foram categorizados baseado nos resultados anteriores. Os dados foram extrados de uma
maneira sistemtica e a qualidade de cada estudo foi revisada. Em 1999, nove estudos
responderam aos critrios de incluso. Entre 2003 e 2005 a pesquisa identificou 22 trabalhos.
O apoio no ps-parto universal para mulheres no selecionadas, de baixo risco, no resultou,
estatisticamente, em melhorias significativas para qualquer resultado examinado. Visitas
educacionais por um pediatra mostraram ter melhorias estatisticamente significativas em
habilidades de cuidado materno-infantil, em mulheres primparas de baixa-renda. Em
mulheres de alto risco com deficincia orgnica familiar e abuso de criana, as visitas
domiciliares feitas por enfermeiras combinadas com orientao, produziram uma melhoria
estatisticamente significativa na qualidade do ambiente de casa que usa o programa HOME
(Home Observation for Measurement of the Environment) (Observao Domiciliar para
Medida do Meio Ambiente). De forma semelhante, em mulheres de alto risco para deficincia
orgnica familiar ou depresso ps-parto, um sistema de visitao domiciliar ou de apoio
647
similar produziu, estatisticamente, uma reduo significativa nas contagens da Escala de
Edimburgo de Depresso Ps-Natal. Programas educacionais auxiliaram a diminuir gravidez
no planejada e aumentaram o uso efetivo de anticoncepcional. Percebeu-se que a satisfao
materna era maior nas mulheres inseridas nos programas de visitao domiciliar. Concluiu-se
que nenhuma evidncia de ensaio controlado randomizado foi encontrada para endossar a
proviso universal de apoio ao ps-parto na melhoria do senso de maternidade, de sade
mental materna, de qualidade materna de vida, ou de sade fsica materna. H alguma
evidncia de que populaes de alto risco podem se beneficiar de apoio ps-parto. (SHAW et
al., 2006)
Em 1994, Barbara Harper observou as seguintes estatsticas para os Estados Unidos: em
1975, a taxa de mortalidade era a mesma em hospitais e em casa, mas em hospitais, 75% das
mes recebiam medicamento, contra 5% em casa; sofrimento fetal, infeces e leses eram
mais altos em hospitais, com 10 vezes mais episiotomia e duas vezes o nmero de laceraes
perineais perigosas; no perodo entre 1985 e 1987, os 84 centros para nascimento (com
esttica prxima aos domiclios, com tecnologia mnima) mostraram a razo de 1,3 por mil de
morte infantil e zero por mil de morte materna. Em 1987, a mortalidade perinatal era, como
um todo 9,8 por mil, na Holanda, mas s 2,1 por mil desses foram acompanhados por
parteiras. (HARPER apud BEL, 2006)
Pelo National Center for Health Statistics (NCHS) (Centro Nacional de Estatsticas de
Sade), em 2000 os resultados de partos domiciliares foram comparados com os partos
hospitalares de baixo risco. As taxas de interveno foram significativamente mais baixas
entre as mulheres que planejaram o parto no domiclio, em relao s mulheres de baixo risco
que tiveram parto no hospital. As mortalidades fetais intraparto e neonatal foram similares s
de estudos entre mulheres de baixo risco que tiveram partos hospitalares. (NCHS apud
RATTNER, 2006)
648
fundamental que se crie uma condio de informao sobre as alternativas de parto
para a populao, o que ainda hoje pouco divulgado no mundo. Para se perceber como isto
real, importante conhecer o movimento que existe para tentar mudar esta situao. Assim, a
National Childbirth Trust (NCT) (Custdia Nacional no Parto) foi lanada, no Reino Unido,
por mes que influenciadas para o parto natural atravs do trabalho de Grantly Dick-Read,
autor dos livros Natural Childbirth (Parto Natural), publicado em 1933, e de Chilbirth without
Fear (Parto sem Medo), publicado em 1944. Na verdade, a idia central do NCT que
existem poucas informaes disponveis a respeito do parto e que a ignorncia a grande
implementadora do medo que leva, dentre vrias coisas, dor. Hoje, o NCT um centro de
informaes sobre gestao, parto e amamentao. No Reino Unido, o parto domiciliar j
uma alternativa considervel. Entidades semelhantes tm surgido e inspirado o aparecimento
de outras entidades em diversos pases. Desta forma, hoje, a International Childbirth
Education Association (ICEA) (Associao Nacional de Educao sobre o Parto), baseada nos
EUA, tem 54 pases-membros e muitas outras associaes existem em outros pases, com ou
sem ligao entre si, maiores ou menores, mas com o mesmo objetivo: o de informar. No
resta dvida de que h um movimento internacional para a implementao de mais condies
para o parto natural no mundo. (ODENT, 2002b)
Um estudo realizado nos EUA de uma corte entre este pas (98%) e o Canad,
envolvendo 5.418 partos programados para domiclio e feitos por parteiras, no ano 2000,
revelou que no houve nenhum bito. 655 mulheres (12,1%) foram transferidas para o
hospital. As intervenes mdicas incluram: anestesia epidural (4,7%), episiotomia (2,1%),
frceps (1%), extrao a vcuo (0,6%) e cesariana (3,7%). (JOHNSON e DAVIS, 2005)
A escolha de dar luz em casa com uma parteira regulada passou a ser uma alternativa
realmente disponvel na Columbia Britnica, em 1998. Um estudo com o propsito de avaliar
a segurana de nascimento em casa, comparou os resultados perinatais para nascimentos
649
domiciliares planejados, atendidos por parteiras reguladas, com nascimentos planejados para
acontecerem em hospital. Foram 862 nascimentos domiciliares atendidos por parteiras e 1.314
nascimentos planejados em hospital, atendidos por qualquer parteira (n = 571) ou por mdicos
(n = 743). A populao do estudo incluiu todos os nascimentos domiciliares ocorridos entre 1
de janeiro de 1998 e 31 dezembro de 1999. As mulheres que deram luz em casa, atendidas
por parteira, tiveram menos procedimentos durante o trabalho de parto, se comparadas s
parturientes que deram luz em hospital, atendidas por um mdico. Depois de ajuste para
idade materna, gravidez sem parceiro, condio de renda, uso de qualquer substncia e
paridade, as mulheres do grupo de nascimento em casa tiveram menos probabilidade de
precisar de analgesia peridural, de induo do parto (seja com oxitocina ou prostaglandinas),
ou sofrerem episiotomia. No havia nenhum aumento de risco materno ou neonatal associado
com nascimento planejado em casa e atendido por parteira regulada. (JANSSEN et al., 2002)
Para avaliar os procedimentos e resultados de partos planejados domiciliares contra os
planejados em hospital, entre mulheres que escolhem o lugar do parto, foi realizado um
estudo de pares emparelhados, nas clnicas de pr-natal e nos hospitais de referncia de
Zurique, entre 1989 e 1992. 489 mulheres optaram por parto domiciliar e 385 por parto
hospitalar. Observou-se fatores como necessidade de medicao, incidncia de intervenes
durante o parto (cesrea, frceps, extrao a vcuo, episiotomia), durao do trabalho de
parto, ocorrncia de leses perineais severas, perda de sangue materna e morbidez perinatal e
morte. Todas as mulheres foram seguidas at trs meses depois do parto. Indicaes durante
gravidez (37) e trabalho de parto (70), mudanas de mente (15 passaram de domiclio para
hospital e oito passaram de hospital para domiclio) e 17 falhas resultaram em 369
nascimentos que aconteceram em domiclio e em 486 partos hospitalares. Durante o parto, o
grupo de nascimento domiciliar precisou de menos medicamento e de menos intervenes,
considerando que nenhuma diferena foi encontrada em duraes de trabalho de parto,
650
ocorrncia de leses perineais severas e perda de sangue materna. A morte perinatal ocorreu
tanto parto planejado em hospital quanto em parto planejado em casa (mortalidade perinatal
global: 2,3 por 1.000). No havia nenhuma diferena entre casa e hospital no tocante ao peso
dos bebs ao nascimento, idade gestacional ou condio clnica. Conclui-se que grvidas
de baixo risco, saudveis, que desejam ter seus bebs em casa no tm nenhum risco
aumentado para a prole em parto domiciliar. (ACKERMANN-LIEBRICH et al., 1996)
Outra informao importante vem de estudo realizado na Holanda, pas onde um tero
dos partos so domiciliares. Em 1986, a mortalidade perinatal era de 13,9 por 1.000 partos,
sendo que para partos domiciliares era de 2,2 por 1.000. A taxa de mortalidade perinatal era
maior para os partos realizados por mdicos em hospital (18,9 por 1.000, em 83.351
nascimentos) e para partos domiciliares realizados por mdicos (4,5 por 1.000, em 21.653
nascimentos). As taxas mortalidade perinatal eram mais altas do que as taxas nos partos feitos
por parteiras: 2,1 por 1.000, em 34.874 nascimentos em hospital e um por 1.000 para partos
domiciliares. Este resultado sugere que as parteiras so melhores cuidadoras dos partos.
(TEW apud DAVIS FLOYD, 1992)
Nos Pases Baixos, aproximadamente um tero dos nascimentos planejado para casa e,
principalmente, para ser supervisionados por uma parteira. A relao entre fatores
demogrficos maternos e nascimentos em casa supervisionados por parteiras foi examinada.
Registros perinatais nacionais holandeses, fixando os ocorridos no ano 2000 foram cruzados.
Foram includas no estudo todas as mulheres que comeam o cuidado de sua gravidez sob
superviso de uma parteira, pois estas mulheres tm a possibilidade de ter um nascimento
planejado em casa. Os possveis grupos de nascimento foram: nascimento em domiclio
planejado ou nascimento de hospital de curta permanncia, ambos sob superviso de uma
parteira, ou nascimento em hospital sob superviso de um obstetra, depois de indicao da
parteira durante gravidez ou nascimento. Os fatores demogrficos estudados foram idade
651
materna, paridade, etnicidade e grau de urbanizao. Foram calculadas as probabilidades de
ter um nascimento de casa planejado por mulheres com perfis demogrficos diferentes. Em
todas as faixas etrias, a porcentagem de nascimento em casa planejado, em primparas era
mais baixa do que em multparas (23,5% vs 42,8%). Uma baixa porcentagem de nascimento
em casa foi observada em mulheres mais jovens que 25 anos de idade. As holandesas e no-
holandesas mostraram porcentagens quase semelhantes de nascimentos em hospital,
supervisionados por obstetra, mas apresentaram grandes diferenas em porcentagem de
nascimentos domiciliares planejados (36,5% vs 17,3%). Menos nascimentos em casa foram
observados em cidades grandes (30,5%), se comparados com este ndice em cidades pequenas
(35,7%) e em reas rurais (35,8%). Concluiu-se que h uma relao clara entre fatores
demogrficos maternos, lugar de nascimento, tipo de cuidador e a probabilidade de um
nascimento em casa planejado. (ANTHONY et al., 2005)
Com o objetivo de comparar nascimento em casa planejado com nascimento em hospital
planejado, foi feita uma anlise retrospectiva de uma corte que tinha planejado ter um
nascimento em casa, comparada com um grupo que escolheu o nascimento em hospital, na
Austrlia Ocidental (WA). Participaram do estudo todas as mulheres (N = 976) que haviam
planejado, com antecedncia, ter um nascimento em casa entre 1981e 1987, e 2.928 mulheres
emparelhadas que tiveram um nascimento em hospital planejado (s nascimentos singulares).
As mulheres do grupo de nascimento em casa tiveram parto mais longo, mas menos provvel
de ser induzido ou de ter qualquer tipo de parto operativo. Elas eram tambm menos
provveis, globalmente, de ter complicaes de parto, mas mais provveis de ter uma
hemorragia no ps-parto e mais provveis de apresentar placenta retida. Os bebs do grupo de
nascimento em casa eram mais pesados e mais provveis de ser ps-termo. Eles tendiam a ter
melhores contagens de Apgar, entre oito e cinco minutos, e tinham a respirao bem
estabelecida. A relao crua de vantagens para nascimentos planejados em casa para
652
mortalidade perinatal era de 1,25. A mortalidade ps-neonatal era mais comum no grupo do
hospital. Os nascimentos planejados em casa eram, geralmente, associados a menos
interveno do que os nascimentos em hospital e tambm relacionados a menos morbidez
materna e neonatal, com exceo de complicaes da terceira fase. Concluiu-se que
nascimentos planejados em casa, na WA, parecem estar associados com menos morbidez
global materna e neonatal e menos interveno do que nascimentos em hospital.
(WOODCOCK et al., 1994)
Para documentar os resultados de nascimentos planejados e no planejados fora do
hospital foi realizada uma reviso confidencial de toda gravidez que termina em nascimento
de criana morta ou em morte neonatal, nas quais tinham sido feitos planos para parto
domiciliar, independente de onde aconteceu o parto. A reviso fez parte de uma pesquisa
colaboradora contnua de todas as mortes perinatais ocorridas na rea de Autoridade de
Sade Regional do Norte da Austrlia. Foram envolvidos todos os 558.691 nascimentos
registrados de mulheres normalmente residentes nesta rea supracitada, durante 1981 e 1994.
A mortalidade perinatal calculada, entre mulheres que haviam planejado um parto domiciliar
era de 14 mortes em 2.888 nascimentos. Isto era menos da metade dentre todas as mulheres da
regio. Somente trs dentre as 14 mulheres tiveram parto fora do hospital. Uma reviso
independente sugeriu que duas das 14 mortes pudessem ter sido evitadas atravs de uma
administrao diferente. Ambos os nascimentos aconteceram em hospital e, em um nico, a
administrao ocorreu antes da admisso da me no hospital e a conduta foi julgada
imprpria. A perda perinatal para as 64 mulheres que escolheram ter parto no hospital, mas
o tiveram fora, e para as 67 mulheres que tiveram parto fora do hospital sem arranjos para
receber cuidado profissional durante o trabalho de parto foi considerada alta (134 mortes em
3.466 partos) entre todos os nascimentos fora de hospital. Concluiu-se que o perigo perinatal
nas mulheres que planejaram parto domiciliar era baixo (menos de 1%) e, principalmente,
653
inevitvel. Mais de trs quartos das mortes perinatais foram associadas a partos planejados
domiciliares que ocorreram em hospital. O maior perigo foi associado com parto no
planejado fora de hospital, por no haver disponibilidade de cuidado. (MEMBERS OF
COORDINATING GROUP WHO HAVE SERVED OVER THE PAST 15 YEARS, 1996)
O artigo acima foi comentado, no mesmo ano, em um editorial sobre parto domiciliar da
revista British Medical Journal (BMJ), realizado por um grupo de pesquisa que investigou
3.466 partos que ocorreram fora do hospital, dos quais 134 resultaram em perdas perinatais, o
que representa quatro vezes a mdia dos hospitais australianos. Porm, destas mortes, 97%
dos partos estava planejado para ser feito em hospital. Portanto, tratava-se de paciente de mais
alto risco com problemas de sade anteriores gravidez. A chave do bom resultado no parto
domiciliar a triagem das mulheres de baixo risco, como ocorre nos modelos Holands e
Suo, com excelentes resultados. (SPRINGER e WEEL, 1996)
Um estudo foi realizado por Lewis Mehl e colaboradores, em 1977, revisado em 1980,
no qual comparou 1.046 partos domiciliares planejados com o mesmo nmero de partos
planejados em hospitais, sendo que eram similares as idades das pacientes, assim como o
status scio-econmico e o grau de fatores de risco. Os partos em hospital tinham cinco vezes
mais incidncia de aumento de presso arterial materna, o que per si indica maior estresse
materno. Foi encontrado trs vezes e meia mais mecnio, oito vezes mais distcia de ombro
(que ocorre devido posio litotmica), trs vezes mais hemorragia no ps-parto devido
pressa de extrao da placenta. O ndice de mortes de criana era igual. Porm, de trs a sete
vezes mais foram feitas ressuscitaes nos nascidos em hospital, e quatro vezes mais crianas
tiveram infeco, 30 vezes mais sofreram leses, 22 devido a ferimentos causados pelo uso de
frceps: cefalohematoma (coleo de sangue abaixo do escalpo, suficiente para causar
anemia, o que requer fototerapia e transfuso de sangue), fratura de crnio, fratura de
clavcula, paralisia do nervo facial, leso do plexo braquial, leso nos olhos. Enquanto 5% dos
654
partos domiciliares recebeu analgesia, esta taxa nos partos hospitalares foi de 75%, embora
praticamente todas as mulheres dos dois grupos tivessem recebido aulas de preparao para o
parto. A cesariana foi trs vezes mais freqente nos partos hospitalares (8,2%) do que nos
partos domiciliares (2,7%). Foram feitas nove vezes mais episiotomias nos grupos do hospital
e nove vezes mais lacerao de trajeto severa, de terceiro e quarto graus. (ROTHMAN apud
DAVIS FLOYD, 1992)
Na Holanda, foi investigada a relao entre parto planejado (domiciliar ou hospitalar) e
risco perinatal, em gravidez de baixo risco, com controles sobre os aspectos: paridade, social,
mdico e obsttrico. Foi feita anlise prospectiva de parteiras e suas clientes, com 97 parteiras
e 1.836 parturientes. O parto planejado em casa tendeu a acontecer mais com multparas e, no
global, o parto planejado domiciliar foi melhor, no sentido que sofreu menos intervenes.
(WIEGERS et al., 1996)
Um estudo examinou o impacto do lugar planejado pelas mulheres para darem luz, se
domiciliar ou se hospitalar, o curso de gestao e o trabalho de parto, tendo sido atendidas por
parteiras. O parto domiciliar um aspecto integrante do cuidado de maternidade holands. Foi
discutido que a opo pelo parto em casa influencia positivamente no curso do processo de
nascimento, isto por que as intervenes obsttricas so baixas, comparadas com pases
vizinhos. Este estudo previdente analisou 625 gravidezes de baixo risco, acompanhadas por
25 prticas em obstetrcia. O curso do trabalho mediu a freqncia de intervenes pelas
parteiras e obstetras. A conduo com menos interveno tecnolgica foi observada no parto
domiciliar, se comparada com as mulheres que optaram por um nascimento no hospital.
Dados mostraram uma relao entre intervenes amniotomia, induo, aumento do uso de
analgsicos, parto instrumentalizado ocorridas entre as parturientes que preferiram o meio
hospitalar para dar luz. Concluiu-se que, em grande parte, o desejo de mulheres por um
nascimento em casa demonstrou um curso mais suave do processo de nascimento, comparado
655
com as mulheres que desejaram ter filhos em hospital. Os autores do trabalho entendem que
fatores psicolgicos (expectativa e percepes) influenciam a deciso da mulher sobre o local
de nascimento, assim como influenciam o processo de nascimento. (VAN DER HULST et al.,
2004)
A Organizao Mundial de Sade (OMS) diz que o chamado retorno ao processo
natural de nascer est ocorrendo em muitas partes do mundo civilizado. Por exemplo, a
maternidade j foi aberta para os pais e outros membros da famlia da parturiente. Alguns
hospitais esforam-se para ter uma ambientao mais prxima a um ambiente domstico, mas
estudos randomizados no demonstraram ainda que, nestes lugares, uma reduo de ndices
de peridurais, partos instrumentalizados ou de cesreas, segundo Klein et al., em 1984 e
Champman et al., em 1986. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
O parto domiciliar uma prtica desigualmente distribuda no mundo. Desde 1930, com
a institucionalizao do parto, na maioria dos pases industrializados a opo do parto
domiciliar desapareceu. Por outro lado, em pases em desenvolvimento as grandes distncias
entre centros de sade no deixa outra alternativa s mulheres. Em muitos pases
desenvolvidos, existem os Centros de Parto, com ambiente mais ameno e com parteiras e
neles no se usam monitoramento eletrnico, nem induo do parto, assim como a analgesia
mnima. Centros deste tipo, dentro e fora dos hospitais, foram descritos por Rooks et al., em
1989. Experincia com tais centros, na Gr-Bretanha, Sucia e Austrlia, demonstram uma
maior satisfao da mulher. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
A mortalidade perinatal e neonatal foi baixa em partos domiciliares que no evoluram
em casa e foram transferidos para hospital, como apontaram Bastian e Lancaster, em 1992.
(ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
No Nepal, a proposta de descentralizao da assistncia materna com a criao de
unidades de baixa tecnologia proporcionou uma soluo para desafogar e melhor atender as
656
grvidas, maciamente atendidas em hospital, mesmo aquelas de baixo risco. Na Zmbia,
onde havia um nico hospital universitrio para cobrir todo o pas, aconteceu um projeto
similar em grande escala e a criao de servios perifricos d atendimento s mulheres de
baixo risco, acarretando reduo de nascimentos em hospital de 22.000 para 12.000. Os
nascimentos nas pequenas clnicas satlites aumentaram de 2.000, em 1982, para 15.298, em
1988. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
Segundo a OMS, o melhor lugar para uma mulher dar luz justo o lugar onde ela se
sente segura e que tenha um nvel de interveno o mais baixo possvel, onde o manejo
correto esteja assegurado, segundo definio da Federao Internacional de Ginecologia e
Obstetrcia (FIGO), em 1982. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996;
MUNRO e SPIBY, 2000)
As anlises imparciais das evidncias estatsticas oficiais, pesquisas nacionais e estudos
especficos concluem que a mortalidade perinatal muito mais alta quando as intervenes
intranatais obsttricas so usadas em hospitais, e que tais intervenes so pouco utilizadas
quando um parto feito por um clnico geral sozinho ou em Centros de Parto ou em
domiclio. Os partos que se do em hospital, portanto, trazem em si um maior risco, devido ao
aumentado nmero de intervenes. Assim, a hospitalizao aumentada no foi a causa do
declnio da taxa de mortalidade perinatal nacional, dos ltimos 50 anos. Mas sim, a melhora,
como um todo, da qualidade de sade da populao. O hospital, ao generalizar rotinas
intervencionistas, tem tido um efeito danoso na incidncia de baixo peso, prematuridade e na
mortalidade associada a elas. (TEW, 1986)
Marjorie Tew foi a primeira pesquisadora a colocar esta questo sobre a segurana do
parto hospitalar. Ela fez um levantamento de 1986 estatsticas referentes mortalidade
perinatal na Holanda, pas que apresenta uma taxa de mortalidade de 2,2 por 1.000, nos partos
domiciliares, comparados com o ndice de 13,9 dos hospitais. Ainda que se considere que o
657
parto domiciliar implica em gravidez de baixo risco, os nmeros, ainda assim, so favorveis
no aspecto segurana. (TEW apud LESSA, 2003) O livro Home Birth Handbook (Manual
para Nascimento em Casa), de Mnaco Junor, aponta para o fato de que as mortes ocorridas
em domiclio, em partos na Holanda, pas que levanta 5.000 partos, no poderiam ter sido
evitadas, se estivesse em hospital. (JUNOR apud LESSA, 2003)
Em 1998, Campbell e Mac Farlane, examinando estatsticas, no encontraram
evidncias de que o parto hospitalar era, efetivamente, mais seguro para mes e bebs. Fatos
coletados pelo Oxford Perinatal Epidemiology Unit (Unidade de Epidemiologia Perinatal de
Oxford) indicam que para muitas mulheres mais seguro dar luz em casa do que no
hospital. As taxas de mortalidade so extremamente baixas para as mulheres que planejaram
ter seus filhos em casa, no sendo elas enquadradas na condio de alto risco. Alm do mais,
os autores comentam que as mulheres que passaram por estas experincias duas vezes,
preferem o domiclio. (CAMPBELL e MAC FARLANE apud LESSA, 2003)
Um grupo de 16 mulheres (sujeitos informantes) tiveram parto domiciliar com
planejamento prvio. Tais partos ocorreram entre 1988 e 2002. Estas mulheres tiveram, pelo
menos, um filho em parto domiciliar planejado. A obteno de dados ocorreu atravs de
visitas domiciliares ou por correio eletrnico (como trs delas responderam). As mulheres
com idades entre 20 e 41 anos, com variveis profisses, 10 das quais eram da rea de sade.
13 delas tinham terceiro grau e trs tinham segundo grau. Todas relataram experincias
familiares com o parto e um trao positivo de expectativa. 13 mulheres estavam de ccoras na
hora da expulso e todos os partos tiveram a presena do pai. (LESSA, 2003)
Sobre a presena do pai no parto seja porque hoje este um direito garantido pelo
governo no Brasil, pelo Ministrio da Sade , o fato que cada vez mais famlias tm tido
esta experincia. Sheila Kitzinger relata que os homens surgem na cena do parto nos anos 60.
No incio eram rejeitados por mdicos e parteiras nos hospitais. Depois, so mais bem aceitos,
658
uma vez que as equipes mdicas passaram a entender que a presena do pai poderia propiciar
apoio emocional mulher. (KITZINGER, 2002)
Segundo England e Horowitz descreveram, em 1998, nos anos 70, Fernand Lamaze foi
responsvel por um movimento, nos Estados Unidos, onde foi dado ao pai, pela primeira vez
na Histria da humanidade, funes na hora do nascimento. O pai passou a ser o treinador, o
que lembra sobre a respirao. De qualquer modo, acaba que cada mulher ir viver algo que
aparece exclusivamente naquele momento. Para os dois autores, o parto tem um profundo
efeito emocional em alguns pais, em outros nem tanto, a intensidade e grau variam segundo
quem so estas pessoas e suas histrias de vida. Eles acreditam que importante a figura do
pai como o guardio do lugar, o que mantm a privacidade da mulher, como a manuteno do
ambiente calmo e na penumbra, para garantir que o processo seja protegido de prosseguir
respeitando-se a fisiologia. O parceiro ao lado da mulher um fator de grande importncia no
trabalho de pesquisa realizado por Heloisa Lessa. Isto foi comprovado por todas as mulheres:
era muito importante a presena de seus parceiros. Para Callao que cita em sua obra autores
que j escreveram sobre a importncia da presena do pai, a presena deste importante no
parto hospitalar, mas Lessa verificou o mesmo no parto domiciliar. (LESSA, 2003)
No grupo estudado por Lessa, nenhum pai foi contrrio ao parto domiciliar e isto
importante na medida em que a cultura vigente ainda no apia esta atitude necessrio que
a mulher se sinta apoiada pelo parceiro. Na verdade, o processo, desde a gestao, tem
participao do pai e sua relao permeia uma construo que culmina com o perodo
expulsivo. A deciso pelo parto domiciliar permite ao homem assumir um novo papel no
planejamento do parto, dividindo com a mulher a responsabilidade da deciso, o que, nos dias
atuais, significa ir contra o que se tem estabelecido nos grandes centros, como o mais
adequado. importante ressaltar o que Domingues observou, em 2000: pais ou outros
acompanhantes precisam de orientao prvia, algo prximo a um treinamento, para que este
659
papel possa ser exercido de modo positivo para a me, tranqilizando-a e no sendo motivo
de desvio de sua ateno, ou seja, para que ela no precise tranqilizar a outrem. (LESSA,
2003)
Na dcada de 80 surge o termo casal grvido, no Brasil, o que evoca uma modalidade
particular de relao dos cnjuges, visceralmente comprometidos com o projeto da gravidez.
Segundo Salm, em 1987, os cursos pr-natais so apontados como espaos cruciais para a
construo do preceito de pai participante e do casal grvido. (SOUZA, 2005) Para
Tornquist, em 2004, o contexto de emergncia do movimento de humanizao do parto
coincide com a incorporao do iderio do casal grvido, notadamente, na camada mdia
urbana. (SOUZA, 2005)
Cada binmio mulher-homem nico, donde no h verdade absoluta a ser prescrita sob
como deve ser. H, sim, a necessidade de oferecer subsdios de informao para permitir a
melhor forma de ser, visto que ambos podem ter uma importante vivncia para o resto de suas
vidas, e da vida da famlia, com a chegada daquele novo ser que se materializa. (LESSA,
2003)
Miriam Szejer e Stewart, em 2002, escrevem que o papel do homem no parto poderia
ser:
[...] segurar sua mo, aceitar que, em algum momento, ela crave as unhas em sua
carne e umedec-la... Papel ingrato, sem dvida, ainda mais que o espetculo da dor
pode ser difcil de suportar e que, nessas circunstncias, os homens podem sofrer
muito, sentindo-se, s vezes, culpados e responsveis pelo sofrimento que sua
companheira est agentando. Mas, em certos contextos, um papel til que, para
alguns, pode estar carregado de sentido, sendo investido de modo positivo nessa
aventura. [...] como cada um vai viver esse momento se articula com sua histria e
com seus modelos parentais conscientes ou inconscientes para o homem, trata-se
de fazer como seu pai ou completamente diferente de seu pai [...] para a mulher
trata-se de fazer como sua me ou de algum modo como ela [...] O encontro de
ambos surge da forma como podero se articular, num projeto comum, os desejos
respectivos oriundos de sua histria e, assim, podero estar presentes, juntos, para
acolherem o filho.
Alis, provavelmente nesse acolhimento que a presena do pai pode encontrar todo
o seu sentido: acolher o filho, nome-lo (quando o nome j est escolhido, o que
ocorre muitas vezes), talvez at chamar o filho no momento da passagem, cham-lo
para a vida, com esta voz que o filho j conhece, por t-la ouvido enquanto estava no
ventre da me. Tudo isto pode fazer parte das atribuies do pai. Se ele no o faz
espontaneamente porque no ousa, no foi preparado, ou porque a presena do
660
mdico, que conhece os gestos e sabe o que fazer, o inibe. (SZEJER e STEWART,
2002, p. 254, 255)

England, em 1998, fala sobre a questo da dor no trabalho de parto, que parte
integrante da fisiologia do parto e que, portanto, tem uma funo, sendo a maneira como o
corpo mantm o processo em boa trajetria. Segundo esta autora os hormnios produzidos
pelo estresse do trabalho de parto protegem o beb da hipxia e preparam seus pulmes para
sua primeira respirao. Em segundo lugar, a dor dirige a me. As posies escolhidas que
produzem melhor efeito e alvio comumente so as que facilitam a progresso do trabalho de
parto, devido s posies que o beb assume na pelve materna. Segundo vrios autores,
quando removemos a dor acabamos com o mecanismo de feedback produzido pelo
organismo. Os receptores nervosos que se localizam na cervix, assim como no perneo e na
vagina, enviam para a glndula pituitria um comando para liberar mais oxitocina, o que
reduz o tempo do perodo de dilatao. Entorpecer o corpo com anestsicos impede-o de
exercer a normalidade do processo. (LESSA, 2003)
Como explicam England e Horowitz, em 1998, o trabalho de parto real no tem relao
com o relaxar, pois , na verdade, um trabalho rduo. Na verdade, relaxar mesmo, s depois
de o beb nascer. Estes autores citam trs expresses-chaves: O parto trabalho rduo; O
parto di; e Voc consegue. (ENGLAND e HOROWITZ apud LESSA, 2003, p. 71) Est
claro que existem mulheres que no sentem dor, mas estas tambm no precisam ouvir ou ler
estas frases. Estes autores sugerem que so importantes as prticas e tcnicas utilizadas no
pr-natal, como preparao para a dor. Eles sugerem tcnicas de relaxamento e de respirao,
a partir de experincias como o sustentar uma pedra de gelo na mo, e em outras partes do
corpo, por um minuto, o tempo mximo de contrao no trabalho de parto. Ou autores
enfocam como importante manter um padro ativo durante a dor do trabalho de parto,
respirar ou apertar algo ou algum. Estes autores citam o depoimento de uma mulher no vdeo
A Liberdade de No Poder Escapar:
661
Ocorreu-me que muito da dor era causada pelo fato de eu no me entregar. Eu estava
lutando, tentando uma forma de me livrar da dor. Eu estava me julgando, me
perguntando como poderia faz-lo da maneira correta. (ENGLAND e HOROWITZ
apud LESSA, 2003, p. 71)

Segundo England e Horowitz, a maioria das mulheres tem medo de deixar para trs a
imagem que tem de si mesmas. Durante o trabalho de parto, elas tentam se agarrar a esta
imagem ideal, que sua ou entendida que os outros tm dela. E segundo estes autores, soltar
as amarras que as atam a este modelo fundamental. necessrio perder o controle. A dor no
parto ensina isto, pois lutar contra a contrao prolonga e alimenta o senso de desespero.
(LESSA, 2003)

Morison, Percival, Hauck e McMurray, em 1999, apresentaram o resultado de uma
pesquisa, realizada entre 10 casais que passaram pela experincia, e, sobre a dor, eles usam a
expresso going whith the pain (a dor como algo que atravessamos juntos), e no como algo
que se luta contra. (LESSA, 2003)
Em 1991, Abel e Kerarns realizaram estudo, na Nova Zelndia, demonstrando que,
quando uma mulher assume a responsabilidade do parto domiciliar, est assumindo a
responsabilidade pela prpria sade, pois acredita que possui instrumentos prprios para lidar
com a dor como: gua, posio, respirao, cromoterapia, gritar, massagens, yoga, cantar,
concentrar, ambiente amigo, f, todos instrumentos de alvio de dor. Na experincia de Lessa,
h muitas maneiras que mulheres diferentes tm de lidar ou transcender a dor, tendo elas
conectado com seus instintos, encontram suas particulares solues. (LESSA, 2003)
A transcendncia da dor uma possibilidade. Na experincia de Odent, h mulheres que
descrevem orgasmo para se referir ao nascimento do beb. Fisiologicamente, o hormnio
relacionado ao orgasmo a oxitocina e, sendo ela liberada intensamente num parto sem
intervenes, esta vivncia possvel, fisiologicamente. Fato que foi observado tambm na
casustica estudada por Lessa. (LESSA, 2003)
662
Outro fato importante que, junto com picos de endorfina, ocorre alterao de
conscincia, o que pode levar experincia de transcendncia e tambm possvel, no futuro,
a dor ser esquecida, como foi verificado entre as mulheres entrevistadas. (LESSA, 2003)
No questionrio feito por Lessa, nas respostas que descreviam o momento de expulso
estavam palavras como: emoo, alegria, prazer, xtase, paz, alvio. Todas as emoes
positivas. A experincia do parto em casa fornece mulher mais recursos de manter em sua
memria o evento, o qual fica sendo lembrado com carinho e emoo, pois ela e o beb so o
centro do processo, o profissional que a assiste apenas a visita. A relao de poder entre
profissional e parturiente se inverte. Expresses muito usadas, no somente nesta amostra,
mas tambm na experincia da parteira so: eu consegui, no acredito, meu filho. Estas so
expresses que revelam como as mulheres se surpreendem quando percebem que foram
capazes de dar luz. (LESSA, 2003)
Outro aspecto levantado nos questionrios foram expresses como: Deus, comoo
sagrada, f, rito. S duas depoentes no relataram uma experincia mstica. A pesquisadora
Jacqueline Vincent, em 1980, entrevistou, na Malsia, um grupo de parteiras tradicionais.
Muitas delas relatavam que possuam oraes especficas e que se comunicavam com os
espritos durante o parto. Lessa, em sua experincia na aldeia indgena de Iaueret, sempre
ouviu das parteiras da regio que a prece o maior instrumento de uma parteira: Deus
quem nos guia e nos orienta. Muitas das rezas so secretas e no podem ser ensinadas a
outras parteiras. A prece, a orao so instrumentos utilizados pelas parturientes e parteiras.
(LESSA, 2003)
No depoimento de uma das parteiras da amostra fica marcada a experincia do
transcendente:
A mulher, quando ela comea a sentir o mecanismo do parto com aquelas contraes
ritmadas, as dores, ela comea a se voltar pra dentro dela prpria e pro ambiente
onde ela quer ter filho... Ento, dentro dessa situao de foras concentradas, toda
essa transcendncia mental comea a se desenvolver e ela comea a ficar s contida
naquela situao, n... Uma perda de espao e de tempo, ela t segura naquele
663
espao, mas ela no t preocupada, entendeu? Ela t ali inteira, ela no sabe que
horas so, uma coisa difcil uma mulher na hora do parto pensar, que horas so?,
uma coisa que ela vai... extra-temporal, extra-espacial, a mente dela vai embora,
entendeu? E ns estamos ali atendendo, ns arrumamos tudo ali pra ela, ela no tem
preocupao, ela est no mundo dela... E nessa medida que a gente navega junto,
que a gente tambm vai, que a gente comea a transcender junto. (SOUZA, 2005, p.
115)

O que Sarah J. Buckley chama de nascimento em xtase, pode ocorrer quando a
mulher d luz em um ambiente privado, livre de distrbios. A possvel que ela chegue a
um estado alterado de conscincia, sob a orquestrao hormonal que no foi alterada por
eventos externos. Esta composio hormonal a que est presente quando se faz amor, ou
quando se est em meditao, e esta experincia pode ocorrer em qualquer lugar que se tenha
convertido em um lugar confortvel para um nascimento. Isto pode ser facilitado, tambm,
quando quem cuida da me conhece esta dimenso e as necessidades da mulher para chegar a
este estado. Em geral, esta pessoa uma parteira com quem a mulher estabeleceu uma relao
durante a gestao. Com certeza, os bebs que nascem com a me nesta vivncia so
profundamente beneficiados, inclusive fisicamente, pois tal estado acorda os hormnios na
criana, como a oxitocina que aumenta a vivncia amorosa. O parto um evento misterioso e
imprevisvel, to seguro como a vida . Assim como confiamos que nosso pulmo trar
uma nova respirao e nosso corao continuar a bombear, assim podemos confiar nos
nossos instintos, nos nossos corpos e nos nossos bebs no nascimento. (BUCKEY, 2005, p.
21)
As mulheres que escolhem ter seus filhos em casa so, em geral, mais velhas e com
maior nvel de instruo do que a populao geral, muitas vm da rea de sade. A
experincia de confiar, estar segura, e ter um parto no seu prprio tempo e espao j refora a
auto-confiana e a habilidade para receber seu beb. Para o homem, a experincia bem
diferente daquela que vive num ambiente hospitalar, onde tratado como um ser perifrico,
quem o pessoal hospitalar foi como que obrigado a incluir no cenrio. O nascimento um
evento do ciclo feminino sagrado, que se move desde a menstruao, concepo, gestao e
664
nascimento, perodo ps-natal e amamentao, e de novo um novo ciclo menstrual. Quando
este ciclo honrado, a vida continua e cada experincia pode ser profundamente satisfatria.
Sendo no prprio espao uma garantia de que no seja violado, oferecendo mulher e
famlia experincias inesquecveis para toda a vida. (BUCKLEY, 2005)
Nestes 20 anos em que vem lidando com casais grvidos, a autora desta tese observa que
raro uma mulher ter seu primeiro filho em parto domiciliar, a no ser que ela tenha mais
idade e muita informao. O mais comum, no entanto, que o primeiro filho nasa numa casa
de parto, o segundo e o terceiro em parto domiciliar. Outra observao da autora que
nenhuma mulher que teve filho em parto domiciliar resolveu, depois, ter um filho em uma
instituio. As experincias tm mais fora e colorido e, em geral, mudam a famlia, a qual, na
verdade, desempenha um papel de presso contrria ao parto domiciliar, cria que de uma
cultura fortemente dirigida pelo medo, onde mais comum que as pessoas se deixem guiar
por ele do que pela conscincia. E justo quando o medo o balizador das decises, estas
mulheres tendem a no se sair muito bem, pois se deixam convencer para ir ao hospital,
ressaltando experincias piores do que as que imaginam naquele lugar. Isto ocorre porque,
sendo elas mal informadas, acabam por acatar os procedimentos que j deveriam ter cado por
orientao da OMS ou da medicina baseada em evidncia, afinal, hoje h muitos sites de
orientao. A mulher mais bem informada tende a perceber de outra forma os procedimentos
considerados indevidos, como agresso ou humilhao. Em outra mulher que nada sabe e que
no espera nada diferente, o mesmo processo acarretar outra vivncia. Aquela que foi para o
hospital, devido ao medo, e saiu com uma histria ruim, ter foras para fazer um segundo
parto domiciliar. No entanto uma coisa fica diferente: a relao me-fiho. O filho nascido sob
a marca da dor, da raiva, da humilhao, fica com um toque diferente do nascido sob a
vivncia de xtase, satisfao e plenitude. Se as mulheres dizem que dentro delas ficou assim,
no se pode deixar de pensar em como ter ficado para o filho?
665
Na verdade, o xito do trabalho de parto no depende apenas de uma gravidez
saudvel, ele depende da histria desta mulher, da qualidade de vida que esta mulher
teve at ento, como ela j foi, porque eu sempre digo pras mulheres que querem um
dia ter filhos, vo desde j preparando o corpo, nutrindo o corpo adequadamente, um
estilo de vida, que seja saudvel! (Clara, parteira) (SOUZA, 2005, p. 96)
Quanto apreciao das mulheres sobre o fato de terem tido filho em casa, as palavras
evocadas por elas, na pesquisa, foram: ambiente, casa, limpeza, privacidade, tranqilidade,
calma, suavidade. Parir em um ambiente domstico constituiu, para estas mulheres, um fator
de segurana. No questionrio, a privacidade est relacionada ao sentimento de segurana no
parto. Quanto palavra limpeza, esta era entendida em todos os nveis, tanto do ambiente,
como da dimenso espiritual do ambiente, como sendo menos carregado de energias pesadas
ou negativas. (LESSA, 2003)
Preparao com qualidade uma preocupao com estes aspectos que favorecem a
natureza da mulher, favorecem os mecanismos da natureza que vo funcionar na
hora do parto para que elas estejam prontas pra entrar (...) Neste estilo de vida,
ento, entra um trabalho corporal, a alimentao, entra a respirao, entram os
hbitos do dia-a-dia... (Clara, parteira) (SOUZA, 2005, p. 103-104)

Com relao a como elas viram os profissionais, as expresses foram: competncia,
profissional, dedicao, profissional srio. As caractersticas que se referem ao profissional
que assistiu o parto domiciliar so que eles esto ligados a um modelo humanstico e holstico
de assistncia ao parto. Esta avaliao tambm se estendia ao pr-natal, no qual as consultas
eram longas e com a presena do marido, sem mesa ginecolgica, mas onde se falava de
tudo, o que no o modelo convencional. (LESSA, 2003)
Quanto s caractersticas da paciente, as palavras eram: preparao, informao, pr-
natal, confiana, centrada em mim, preparao psicolgica. neste momento que se entende
como o item acima importante, onde se falava de tudo, pois a necessidade das mulheres
de informao e de preparao psicolgica e, na verdade, o pr-natal necessrio este que
fornece estes pontos de necessidade para o casal. Durante sua gestao, a mulher precisar
deste pr-natal para se preparar para um parto em segurana, que modifique parmetros
ensinados por toda a vida. (LESSA, 2003)
666
Dar luz em casa, nas grandes cidades brasileiras, vem se tornando a opo de
mulheres, sobretudo da classe mdia. A casa, portanto, volta a fazer parte do cenrio urbano
contemporneo. Em Florianpolis, a procura pelo chamado parto domiciliar vem acontecendo
desde a dcada de 70 e, atualmente, h um nmero crescente de pessoas que procura este tipo
de atendimento, que no so realizados por parteiras tradicionais, mas por aquelas com nova
qualificao profissional. Na verdade, este fenmeno no local, mas antes sim uma
tendncia mundial. Tal fenmeno se articula com a emergncia de novas formas de
espiritualidade e de prticas teraputicas no-convencionais que surgiram no final do milnio.
(SOUZA, 2005)
Desde 1808, quando da criao da escola de Medicina no Brasil, o pas segue a
tendncia de medicalizaco do parto a qual j era corrente na Europa e ainda continuou sendo,
por um tempo, no interior do pas. Em 1831, em Florianpolis, o ofcio de parteira foi
proibido. O parto era um evento, como descreve Del Priore, em 1993, em que, quando havia
uma dificuldade, toda a vizinhana acabava participando com rezas e benzeduras e, para
partejar, era chamada uma parteira ou aparadeira ou comadres. Estas mulheres possuam
este ofcio com prestgio dentro da comunidade, em funo da experincia e do conhecimento
que detinham, atendiam mulheres em localidades vizinhas, segundo descrito por Moraes, em
1999, por Tornquist, em 1998, e por Rcchia, em 2001. (SOUZA, 2005)
Foram realizadas 12 entrevistas, entre maro e junho de 2004, com informantes entre 24
e 55 anos de idade. O universo investigado inclua, dentre os parteiros e parteiras urbanos, o
restante do seguimento, casais grvidos. Todos os parteiros tinham nvel universitrio, a
maioria dos casais tambm, alguns poucos com o segundo grau incompleto, a maioria tinha
trs filhos, exceo de uma que s teve uma filha. Nas entrevistas livres, o item mais focado
pela pesquisadora foi a valorizao das dimenses espirituais do parto, sendo a sacralizao
da natureza o aspecto mais marcante do discurso do universo pesquisado. Palavras
667
recorrentes: simplicidade, moderao, equilbrio, limpeza, conteno, sade e autonomia, so
valores ticos e estticos empenhados na construo de um modo de vida adequado. (SOUZA,
2005)

Outro grupo acompanhado por Souza, foi o de gestantes do Hospital Universitrio da
UFSC, coordenado pelo setor de psicologia e enfermagem, contando por vezes com a
presena de obstetras, nutricionistas e pediatras. Tal levantamento visava oferecer uma
perspectiva comparativa. Tal grupo compunha-se de 20 mulheres grvidas, pertencentes s
camadas mdias, entre o sexto e o nono ms de gestao, 60% acompanhadas pelos cnjuges.
A maioria seria pai e me pela primeira vez. As entrevistas foram realizadas alguns meses
depois do parto e estes nem sempre saram como nos moldes propostos. (SOUZA, 2005)
Um auxlio para a dor no parto a acupuntura, especialmente a auricular, pois no
impede a movimentao da mulher. Os pontos a serem usados so Shenmem e Endcrino. O
aparelho de eletro acupuntura promove estimulao nas agulhas e a prpria mulher pode
manej-lo, aumentando-o segundo a necessidade da dor. A acupuntura auricular pode ser
comeada em qualquer fase do trabalho de parto. Vrios estudos de pesquisa investigaram a
analgesia de acupuntura no trabalho de parto com metodologias, selees de pontos e
resultados distintos. Uma tentativa examinou o efeito de eletro acupuntura em 168 mulheres,
usando o ponto auricular Shenmem bilateralmente e o ponto IG-4 (Hegu) bilateralmente,
durante 20 ou 30 minutos, segundo Martoudis e Christofides, em 1990. Observou-se que o
efeito analgsico iniciou em 40 minutos aps a aplicao e que sua durao era, em mdia, de
seis horas, no tendo sido necessrios analgsicos de qualquer tipo, durante o perodo.
(MACIOCIA e KAPTCHUK, 2000)
Outro modo de auxlio ao parto a homeopatia. Durante o parto, quando aparecem as
contraes prximas ao perodo expulsivo, o uso de 15 gotas de pulsatilla 30D e 15 gotas de
beladona 4D, at o parto, a cada 10 minutos, ajuda na acelerao das contraes, sem perder
668
sua fisiologia de paradas. bom para o pai que ele assista ao parto, mas deve evitar
manifestaes de estresse. Entre as contraes, o pai pode meditar, em orao. Aps o
nascimento, podem-se administrar gotas de Arnica Montana 6D, cinco gotas de trs em trs
horas, em gua ou em tabletes, pois ajuda no processo de cicatrizao. Para que o tero volte
ao tamanho normal, a me pode tomar seis gotas de Berberis e Fructibus 2D, trs vezes ao
dia. Assim, a anestesia pode ser evitada. (STEINER, 1981)
2.1 Possibilitando o xtase
Dar luz um ato de amor e cada nascimento sem igual para a me e o beb. A
capacidade para xtase no nascimento tambm sem igual e universal, uma bno necessria
que fica gravada nos corpos. Contudo, para que isso ocorra com um certo grau de confiana,
necessrio que se honre e se proteja o ato de dar luz, de acordo com os prprios instintos e
necessidades. G. Kloosterman, professor holands de obstetrcia, oferece um resumo sucinto
do que seria colocado bem na porta de todo quarto de nascimento de hospital. O trabalho de
parto espontneo, em uma mulher normal, um evento marcado por vrios processos sutis e
complexos que necessitam de fina orquestrao e qualquer interferncia s diminuir seu
timo desempenho. A nica coisa requerida dos espectadores que eles respeitem este
processo imponente, obedecendo primeira regra de medicina nil nocere (no cause nenhum
dano). (KLOOSTERMAN, 1982, p 40)
Os estudos de eletroencefalografia tendem a confirmar que a reduo na atividade do
neocrtex um pr-requisito para atingir uma realidade fora do espao-tempo e um senso de
Unidade. (ODENT, 2002a)
Nos estados vividos por experincias sexuais, como o orgasmo, percebemos que existem
limites pouco definidos entre estados orgsticos, estados de xtase e emoes msticas. Em
1969, Richard Buke, analisando 43 casos de conscincia csmica, identificou algumas
669
caractersticas marcantes deste estado. Primeiro, a experincia um paroxismo, um clmax e,
invariavelmente, ocorre uma volta rpida normalidade. A experincia pico caracterizada
por uma conscincia da Unidade de tudo Tudo em Um e Um em Tudo e tambm pela
sensao de eternidade, o que implica numa sensao de imortalidade. (ODENT, 2002a)
As experincias de pico so qualificadas pela passividade. como se a vontade
prpria da pessoa estivesse em latncia e ela fosse sustentada por um poder que no
seu. interessante que essa passividade est associada a um sentimento de infinita
paz e infinito amor por tudo na criao uma sensao de infinito bem estar. Uma
luz subjetiva ou o conceito de iluminao quase sempre mencionado. Ao se fazer
uma retrospectiva, a experincia associada com uma convico de absoluta
realidade. (BUKE apud ODENT, 2002a)
Ingrid Mueller pesquisou o perfil hormonal especfico durante um xtase xamnico, que
bem diferente daquele encontrado em qualquer outro estado alterado, incluindo o transe
hipntico. Os nveis de cortisol, adrenalina e noradrenalina elevam-se por pouco tempo e,
ento, caem drasticamente, enquanto que o nvel de endorfinas est aumentado. A
combinao de presso arterial baixa e aumento de pulsao pode explicar porque os xams
dizem que morrem durante o transe. Suas ondas cerebrais so muito lentas, em torno de seis
ou sete ciclos por segundo. (ODENT, 2002a)
Dor e prazer intensos esto associados a altos nveis de endorfina e qualquer emoo
intensa tambm implica em uma reduo do controle neocortical. (ODENT, 2002a)
Para viabilizar e melhorar ainda mais este xtase, Sarah Buckley sugere alguns pontos
que ajudaro uma mulher a usar a sua condio bsica hormonal e, assim, aperfeioar a
experincia e a segurana para ela e seu beb: 1) Assumir a responsabilidade por sua sade,
cura e inteireza, ao longo dos anos de concepo, gravidez e parto. 2) Escolher um modelo de
assistncia que aumente a chance de um nascimento natural, sem perturbaes. (parto
domiciliar, centro de nascimento. Fazer a sua escolha de obstetriz. 3) Organizar o apoio de
acordo com as necessidades de cada mulher individualmente, seja na necessidade de
confiana, sua relao amorosa, e a continuidade do cuidado das pessoas de apoio que lhe so
670
importantes. 4) Se estiver num hospital, considerar um defensor, por exemplo, uma parteira
privada ou doula. 5) Assegurar uma atmosfera onde, durante o trabalho de parto, sinta-se
segura, livre para seguir os seus prprios instintos, no sendo objeto de observao. 6)
Reduzir excitao neocortical, mantendo iluminao leve e reduzida, com o mnimo de
palavras. 7) Cobrir o relgio e qualquer outro equipamento tcnico. 8) Evitar drogas, a menos
que seja absolutamente necessrio. 9) Evitar procedimentos (incluindo observaes bvias), a
menos que seja absolutamente necessrio. 10) Evitar cirurgia cesrea, a menos que seja
absolutamente necessrio. 11) No se separar do filho, por qualquer razo, inclusive
ressuscitao, a qual ainda pode ser feita com o cordo umbilical intacto, ligado me. 12)
Amamentar e desfrutar! (BUCKLEY, 2002, p.6) 13) Facilitar a atmosfera de quietude para
ambos, me e beb, pelo menos por uma hora depois do parto. 14) Facilitar o contato pele-a-
pele, pelo menos na primeira hora de nascido. 15) Facilitar o aleitamento materno, o mais
cedo possvel, idealmente permitindo que o beb encontre o seio, sem perturbao.
(BUCKLEY, 2005, p.140)
Tema de poetas, romancistas e filsofos, o amor veio sendo descrito por etologistas, no
plano biolgico, ainda que no nomeassem desta forma o que observavam. Assim, Konrad
Lorenz notou um comportamento de imprintig em patos e gansos, e Harlow o estudou em
primatas. Porm, eles no introduziram a palavra amor no vocabulrio cientfico. Em
estudos de mamferos to diversos quanto ratos, hamsters, ovelhas, cabras e macacos,
percebeu-se, apesar das diferenas entre eles, que existe, no momento imediatamente aps o
nascimento, um curto e sensvel perodo que nunca ser repetido e que crtico para a ligao
da me com seu beb, assim como seu subseqente desenvolvimento. (ODENT, 2006n) O
que fazer para que a capacidade de amar se desenvolva? Mesmo que, hoje, dados cientficos
enfatizem a importncia de experincias precoces de amor, particularmente durante o perodo
perinatal (ODENT, 2002a), esta necessidade fundamental foi negligenciada, durante milnios.
671
O conceito de um perodo sensvel somente foi melhor desenvolvido a partir do conhecimento
dos hormnios envolvidos na parturio. Em 1968, como j mencionado, Terkel e Rosenblatt
injetaram, em ratas virgens, sangue de ratas que haviam dado luz, nas ltimas 48 horas. As
ratas virgens passaram a exibir comportamento materno. (TERKEL e ROSENBLATT, 1968)
esta experincia histrica seguiu-se, nos anos 70, um grande nmero de outros estudos
experimentais que exploram os efeitos de comportamento de flutuaes de hormnios
importantes (estrognio, prolactina, progesterona), no perodo perinatal. Em 1979, comeou
uma nova era de pesquisa quando Prange e Pedersen publicaram os resultados da experincia
na qual injetaram oxitocina diretamente nos ventrculos cerebrais de ratos virgens.
(PEDERSEN, PARNGE apud ODENT, 2006n) Em menos de uma hora, eles desenvolveram
o comportamento de cheirar a cria, tpico de mes de rato. Tambm em 1979, Yamaguchi e
colaboradores revelaram que estrognios afetam a liberao como resposta para oxitocina,
enquanto que, no mesmo ano, na Universidade do Texas, Melvyn Soloff e sua equipe
mostraram que a resposta de um rgo para a oxitocina depende muito mais da densidade dos
receptores para ela do que de suas concentraes no sangue. Depois disto veio uma exploso
de estudos sobre os efeitos de oxitocina em Comportamentos Maternos, Sexuais e Sociais,
conduzidos por Pedersen at a concluso, em 1992, de que a oxitocina o hormnio
primrio do amor. (ODENT, 2006n) Tambm em 1979 soube-se que ocorre liberao
materna de -endorfina durante o trabalho de parto. No incio dos anos 80, aprendeu-se que o
feto libera suas prprias endorfinas durante o nascimento e, hoje, no h nenhuma dvida de
que, durante um certo tempo, tanto me quanto filho esto saturados de opiceos no ps-parto
imediato. A habilidade dos opiceos para induzir estados de dependncia conhecida, assim,
fcil reconhecer que a ligao materno-infantil se desenvolva como dependncia..
(ODENT, 2006n)
672
Nos anos 80, dados acumulados confirmam a existncia de receptores de oxitocina no
crebro de mamferos que se assemelham aos encontrados nas glndulas uterinas e mamrias.
Isto foi demonstrado por: Brinton, em 1984; Van Leeuwen, em 1985; De Kloet, em 1985;
Freund-Mercier, em 1987; e Insel, em 1986. Neste perodo, ainda estava em fase preliminar o
conhecimento sobre os hormnios da glndula pituitria posterior. Porm, hoje se sabe que a
oxitocina o hormnio do amor e as observaes de quem estudou seus efeitos e os efeitos de
outros hormnios sexuais, em particular, estrognio e progesterona, parecem concordar. Os
estrognios ativam oxitocina e os receptores de prolactina, eis um exemplo de equilbrio
hormonal: imediatamente depois do nascimento, so produzidos oxitocina, hormnio
estimulador de sentimentos altrusticos, e prolactina, estimulador de sentimentos de
maternidade e um complementa o outro. (ODENT, 2006n)
No futuro, poder ser alcanada uma compreenso da complexidade do sistema de
oxitocina que pode tomar vrias formas no crebro. H a oxitocina de nonapeptdeo (OT) e o
peptdeo estendido terminal-C (OT-X). O OT-X representa fases intermedirias da oxitocina
que se acumula, no caso de uma sntese incompleta. J foi descoberto que h uma diminuio
de OT no sangue, um aumento de OT-X e um aumento na relao de OT-X/OT, entre
crianas autistas pr-puberes. (GREEN et al., 2001)
Os avanos cientficos trouxeram um conhecimento novo sobre o papel dos hormnios
envolvidos no comportamento humano em situaes de parturio, lactao e relaes
sexuais. Poucos cientistas ainda percebem como crucial saber que a oxitocina, hormnio
necessrio s contraes uterinas efetivas durante a parturio, tambm o principal
hormnio do amor. O interesse da mdia no comportamento deste hormnio aconteceu em
2005, depois que a Revista Nature publicou um estudo a respeito da base biolgica da
confiana, realizado pela Universidade de Zurich, no Institute for Empirical in Economics
(Instituto Emprico de Economia), sobre a confiana nas relaes econmica, poltica e social,
673
e sua base biolgica na oxitocina. (KOSFELD et al., 2005) Hoje, pode-se resumir que, para
dar luz, os mamferos foram programados para liberar um coquetel complexo de hormnios
de amor. (ODENT, 2006n)
Os Macacus rhesus no cuidam de seus bebs aps uma cesariana. A equipe do
laboratrio tem que intervir, esparramando secrees vaginais no corpo do beb para
encorajar o interesse da me pelo recm-nascido. (LUNDBLAND e HODGEN, 1980)
Atualmente, cesariana so comuns em medicina veterinria, particularmente, entre cachorros.
Porm, os seres humanos tm que compensar o comportamento materno, freqentemente
inadequado, e ajudar o processo de prover alimento e leite canino, se necessrio. Tambm
so bem-documentados os efeitos de uma cesariana no comportamento materno de primatas,
pois vrias espcies de macacos so comumente usadas como animais de laboratrio. Isto
deveria fazer com que os humanos se perguntassem se o processo de interveno sobre a
parturio humana no afeta as relaes parentais e, mais adiante, as relaes afetivas em
geral, o que determina um problema srio como civilizao. preciso se perguntar: qual o
futuro da humanidade nascida atravs de cesariana? (ODENT, 2006n)
2.2 Impacto dos Procedimentos Obsttricos sobre os Hormnios
2.2.1 Oxitocina Sinttica
A oxitocina sinttica injetada para auxiliar, acelerar ou aumentar as contraes no
parto. A combinao de oxitocina com amniotomia precoce um procedimento que faz parte
de um conjunto denominado manejo ativo do parto e se realizou pela primeira vez na
Irlanda, segundo ODriscoll et al., em 1973, e ODriscoll e Meagher, em 1986. Esta tcnica
tem sido adotada em todo o mundo, com pequenas adaptaes. O protocolo deste estilo de
parto que, uma vez realizada a amniotomia, logo devem ser realizados exames vaginais, a
cada hora e, se a dilatao cervical for menor que um cm por hora, inicia-se a infuso de
oxitocina. Tal prtica tem sido investigada em estudos randomizados, segundo os
674
pesquisadores Read et al., em 1981, Hemmiki et al., em 1985, Bidgood e Steer, em 1987,
Cohen et al., em 1987, Lpez-Zeno et al., em 1992. Dos trs estudos sobre a durao do parto,
aps a estimulao com oxitocina, comparados ao grupo controle, s um demonstrou uma
durao menor do trabalho de parto com o uso desta substncia. Em um dos estudos,
mulheres do grupo controle foram animadas a mover-se, levantar-se ou sentar-se e verificou-
se que, neste grupo, a evoluo foi mais rpida do que no grupo que fez uso de oxitocina. No
houve melhora do Apgar com o uso da substncia. A maioria das mulheres queixou-se do
incmodo que lhes causou esta estimulao. Mais de 80% sentiu que a oxitocina lhe havia
aumentado a dor. A metade das mulheres do grupo controle que havia sido mobilizada, disse
que a mobilidade lhe havia diminudo a dor, e 24% no notou diferena. Portanto, de acordo
com os dados disponveis, no fica claro que o uso de oxitocina possa acelerar o trabalho de
parto e que possa produzir qualquer benefcio seja mulher ou ao feto. Pode ser que seja til
em um parto prolongado, porm no existe evidncia alguma de que a oxitocina injetvel
indiscriminada previna que um parto se prolongue, ou que seu uso num parto normal seja
benfico. necessrio que se reflita se um parto acelerado por uma infuso de oxitocina pode
realmente ser considerado normal. Em muitos lugares, estas substncias somente so
administradas em hospital, sob superviso do obstetra. Tal precauo razovel, dada a
natureza imprevisvel de um parto manejado artificialmente. (ORGANIZACIN MUNDIAL
DE LA SALUD, 1996)
O uso intramuscular de qualquer oxitcito, antes do nascimento da criana, geralmente
considerado perigoso, pois a dose no pode ser adaptada precisamente ao nvel da atividade
uterina. Desta forma, pode ser produzida uma hiperestimulao no feto e tambm tem sido
observado um aumento do risco de ruptura uterina, como descrito por Kone, em 1993, e por
Zeng, em 1994. Em pases em desenvolvimento, esta substncia pode ser conseguida no
mercado, mas tal pratica danosa deveria ser abandonada, o mesmo pode se dizer sobre a
675
administrao de outros oxitcitos, assim como as prostaglandinas. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2005)
Na Austrlia, 38% dos partos so induzidos com oxitocina sinttica e o trabalho de parto
aumentado em 20%. Esta interveno pode causar problemas na interao me-filho. A
infuso venosa faz com que os nveis sangneos desta substncia fiquem mais altos do que
deveriam, alm do fato de a infuso promover a entrada, na corrente sangnea contnua,
quando, naturalmente, este hormnio aumentado em pulsos. Devido a estas duas diferenas,
ocorre que as contraes ficam mais longas, fortes e prximas, diferentemente do que a
mulher experimentaria sem a injeo do hormnio sinttico. Este fator tem sido apontado
como motivo de estresse fetal. Tal condio implica em oxigenao insuficiente recebida pelo
feto e, se isto persiste, a cesariana acaba sendo indicada para evitar leso cerebral.
(BUCKLEY, 2005)
Outro problema causado pela oxitocina sinttica sua presena na corrente sangnea
no poder, por razes fisiolgicas, voltar ao crebro medial, donde no pode funcionar como
hormnio do amor. Porm, este hormnio sinttico capaz de interferir no sistema de
liberao de oxitocina fisiolgica da me e do beb. Uma das evidncias desta interveno o
sangramento maior das mulheres que receberam infuso venosa de oxitocina, em comparao
com as que no receberam. Isto significa que a excessiva estimulao causada pela oxitocina
sinttica leva a uma exausto dos receptores de oxitocina no tero e eles no respondem mais
adequadamente, nos crticos minutos depois do parto. (BUCKLEY, 2005)
Um estudo correlacionou a dilatao apresentada e a probabilidade de vir a fazer
cesrea, em uma amostra de 3.220 mulheres, selecionadas de 14.050, entre janeiro de 1995 e
dezembro de 1999, em um hospital universitrio no Canad. As mulheres atendiam aos
seguintes critrios: trabalho de parto espontneo com apresentao ceflica e gravidez
singular, entre 37 e 42 semanas de gestao. Todas as mulheres que deram luz em 36 horas
676
foram includas, sendo excludas aquelas que haviam tido ruptura de bolsa antes do primeiro
atendimento. O risco de cesrea diminua tanto quanto maior fosse a dilatao cervical, isto
era real para primpara (n= 1.168) e secundpara (n= 2.052). 812 primparas, 10,3% delas,
chegaram com dilatao entre zero e 3 cm, e 356 (4,2%) estavam entre 4 e 10 cm, o que
significava que o trabalho de parto ocorria h 2 horas, versus 4,5 horas, respectivamente. Para
as primparas e secundparas as taxas de cesrea eram de 5,7% e 1,3% respectivamente.
Houve grande freqncia no uso de oxitocina e de analgesia peridural nas mulheres que
deram entrada no hospital, no inicio de sua parturio. A taxa de cesrea nas primparas foi de
185 (15,8%). As mulheres que chegam ao hospital com menos de 3 cm de dilatao tm mais
probabilidade de sofrer intervenes. (HOLMES et al., 2001)
A oxitocina produzida em machos e fmeas e seus receptores no crebro e no sistema
reprodutivo de ambos os sexos esto por toda parte. At 10 anos atrs, no se sabia que o
crebro continha receptores para oxitocina nem que estes estavam implicados em mediar
numerosas respostas de comportamento, como descreveu Diane Witt e outros. (BARKER,
2006) A oxitocina administrada, atualmente, em cerca de 75% de todas as mulheres que
entram em trabalho parto, nos Estados Unidos, para induzir ou apressar os seus trabalhos de
parto. A oxitocina sinttica foi indicada para a situao de hipotonia uterina, sendo contra-
indicada para o parto normal, porm o uso difundido para acelerar o trabalho de parto
normal. 81% das mulheres da anlise de Davis-Floyd receberam oxitocina durante seus
trabalhos de parto. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Witt afirma que h um nmero crescente de investigadores que esto pensando duas
vezes antes de seguir com este uso indiscriminado de oxitocina. Pois entre outras coisas, a
oxitocina produzida naturalmente no hipotlamo, estimula contraes uterinas e faz a ejeo
do leite. O hormnio liberado espontaneamente em consonncia com uma variedade de
estmulos ambientais, inclusive excitao de mamilo, em mulheres na lactao, e excitao
677
uterina ou cervical durante sexo, ou como resultado de um beb descer para o canal de
nascimento. Na China, que desfruta de baixa taxa de morbidade neonatal, eles usam gua fria
para estimular os mamilos e acelerar o parto com oxitocina endgena. Nos Estados Unidos as
parteiras sabem dos benefcios de se aplicar gelo aos mamilos de mulheres cujo trabalho de
parto est muito prolongado. Estes meios naturais de libertar oxitocina tm vrias vantagens
sobre as injees intravenosas do hormnio. (BARKER, 2006)
fundamental evitar o risco de uma overdose, pois ela pode promover contrao uterina
to severa que o beb seja impedido de nascer, pois o parto no progride se a tonicidade
uterina for demasiada. Mais alm do que as objees de Diane Witt ao uso to indiscriminado
de oxitocina sinttica, os investigadores ainda precisam estabelecer, com maior preciso,
como e onde a oxitocina afeta o crebro e o que seu uso, neste curto tempo, pode trazer em
termos de conseqncias desconhecidas, em longo prazo, para as mes e suas crianas e,
conseqentemente, para a sociedade. (BARKER, 2006)
A oxitocina um hormnio que leva ao favorecimento social e afeta o crebro como
resultado de suas interaes com esterides de gnadas, como estrognio, progesterona,
testosterona e corticosteride. O crebro afeta o comportamento, mas comportamento
tambm afeta o crebro, diz Diane Witt. O crebro plstico e estes esterides gonadais
provem um certo ambiente, no qual outras substncias qumicas, como a oxitocina, podem
afet-lo. (BARKER, 2006)
Estudos de Witt e outros, com animais em laboratrio, mostraram que a oxitocina pode
ter efeito dramtico no comportamento. Quando a liberao natural de oxitocina bloqueada,
por exemplo, mes, tanto de ovelha quanto de rato, rejeitam o prprio filhote. Enquanto isso,
ratos femininos virgens injetados com oxitocina passam a ter comportamento materno perante
crias que no so suas. Estudos tambm mostram que a oxitocina, em fmeas, e a
vasopressina, em machos, so fundamentais para o acasalamento. A liberao de oxitocina
678
cria um condicionamento clssico, depois de ter sexo repetidamente com o mesmo parceiro,
basta v-lo que a oxitocina no corpo liberada, o que faz querer estar ainda mais com aquela
pessoa, levando ao impulso de unio. Mas, da mesma maneira que a oxitocina est associada
aos aspectos positivos de se unir, Witt pensa que h toda razo para suspeitar que condies
patolgicas, ou seja, situaes nas quais a criao do vnculo foi quebrada ou foi estabelecida
de modo imprprio, poderiam tambm ter a unio explicada pela oxitocina. Pois, se estamos
alterando o sistema normal de nascer, estamos criando uma oportunidade para que uma
patologia de vnculo ocorra, no somente na me, mas tambm no beb, mais tarde. O que
Witt sabe que quando o crebro exposto a overdoses de substncias qumicas, como
oxitocina ou outro neurotransmissor, os nmeros de receptores do crebro disponveis para
aquela substncia diminuem, enquanto a sensibilidade de receptores restantes pode aumentar.
(BARKER, 2006)
Neurocientistas como Witt mapearam traos de respostas excitatrias e inibitrias,
esquadrinhando o tecido cerebral, atravs do aparecimento de genes imediatos (IEGs), que
so marcadores de atividade neuronal. Identificando onde, no crebro, esto iluminados os
IEGs, os investigadores podem comear a determinar que regies estejam regulando
comportamentos os quais poderiam ser afetados atravs de substncias qumicas especficas.
Witt est particularmente interessada em como a progesterona e a oxitocina interagem ou
falam com um ou outro, em regies especficas do crebro. Mas o fato que muito pouco
ainda se sabe sobre a oxitocina no crebro, para que se faa uso to extenso. (BARKER,
2006) Como a oxitocina sinttica no ultrapassa a barreira hematoenceflica, no produz o
efeito natural sob o aspecto amoroso que deveria e, na escala em que se usa, isto tem efeito
civilizacional. (ODENT, 2006b)
No sculo XX, o nascimento veio se tornando cada vez mais tecnolgico e com muitas
intervenes. Richard Johanson e seus colegas afirmam que o chamado parto normal , hoje,
679
um parto medicalizado e que, na verdade, estas medicalizaes no se baseiam em
evidncias cientficas, mas sim, em crenas. Lembram que, nos sculos XIX e XX, a
introduo de analgesia, anestesia, cesariana, transfuso de sangue, uso de anti-sptico,
tcnicas anti-spticas, bem como a entrada das sulfonamidas para as infeces puerperais,
tornou o hospital um lugar perigoso para um beb nascer. A Organizao Mundial de Sade
(OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) estimaram, em 1990, que a
mortalidade materna tinha a proporo de 27 por 100 mil nascimentos, no mundo ocidental
desenvolvido, e 480 por 100 mil habitantes, na frica. Segundo o Relatrio da OMS e da
UNICEF, de 1996: 1) Os obstetras desempenham um papel importante, preservando vidas
quando h complicaes de gravidez ou parto; 2) Em pases desenvolvidos, porm, o
envolvimento de obstetra e as intervenes mdicas ficaram rotineiras em parto normal, sem
evidncia de efetividade; 3) Fatores associados com interveno obsttrica aumentada
parecem incluir a prtica privada, pressionada por interveno mdico-legal, no envolvendo
as mulheres completamente na tomada de decises; 4) O surgimento de evidncias sugerem
que as taxas mais altas de nascimentos normais esto ligadas a convices sobre nascimento,
implementao de evidncia fundamentada em prtica e trabalho de equipe. (JOHANSON et
al., 2002a)
A administrao de oxitocina torna o parto muito diferente quando o regente a
oxitocina endgena. Em clnica, os pacientes que tiveram uma e outra experincia, relatam
uma extrema diferena. Primeiro, porque as contraes produzidas pela oxitocina sinttica so
muito diferentes das produzidas pela endgena, que tem periodicidade, intensidade diferente,
mas, sobretudo, deixa um repouso, passvel at mesmo de sono entre uma e outra contrao,
permitindo o relaxamento fsico e mental, ao passo que a oxitocina sinttica mantm um ritmo
extremo e contnuo de contraes, o que no apenas leva exausto fsica e psicolgica, mas
tambm aumenta o estresse e os hormnios do estresse no sangue, criando uma espiral
680
ascendente de desespero para a mulher. A contrao mais potente do que a causada ao tero
pela substncia endgena. Desde modo, o tnus do tero aumenta, perigosamente, podendo
ocorrer ruptura uterina. (STUBBS, 2000) O fabricante informa que podem ocorrer mortes
maternas devido a episdios hipertensivos, hemorragia subaracnide, ruptura uterina.
(HAIRE, 2001) Alm das nuseas, vmitos, sintomas mais expressivos podem ocorrer como
reao de anafiltica (reao alrgica exagerada), hemorragia ps-parto (hemorragia uterina
seguinte ao nascimento), arritmias cardacas (ritmo cardaco anormal), afibrinogenemia fatal
(perda de sangue que se coagula), arritmia ventricular, hematoma plvico (cogulo de sangue
na regio plvica), espasmo uterino (contrao violenta, torcida do tero), contraes
tetnicas (contraes uterinas espasmdicas), aumento da perda de sangue, convulses
(contraes mltiplas musculares muito violentas e involuntrias, acompanhadas por perda de
conscincia), coma (inconscincia que no pode ser despertada), intoxicao de gua induzida
por oxitocina fatal (reteno imprpria de gua, marcada por vmitos, depresso de
convulses, alterao de temperatura e coma que pode terminar em morte). (HAIRE, 2001)
Nos Estados Unidos foi feito um trabalho em que se acompanharam pacientes com
baixas e altas doses de infuso de oxitocina e elas precisaram de cesrea, na freqncia de 3%
e 6%, devido a sofrimento fetal. (SATIN et al., 1992)
Nas mulheres que esto dando luz pela primeira vez, se lhes induzirem o parto, so
grandes as chances de virem a ter que fazer cesrea. (VROUENRAETS et al., 2005)
O menos compreensvel na insistncia do uso da oxitocina sinttica que, embora
promova toda esta fora contrtil, a substncia injetvel no tem a eficincia de contrao
sobre a cervix uterina que a oxitocina endgena tem e, devido a isto, a induo tende a falhar
e acaba por terminar em retirada cirrgica da criana. (BIDGOOD e STEER, 1987)
681
Estudo mostrou que a exposio oxitocina sinttica, durante o trabalho de parto, reduz
dramaticamente o nmero de receptores para o hormnio no tero, isto faz com que, no ps-
parto, a liberao de oxitocina seja ineficiente. (PHANEUF et al., 2000)
Em um estudo foi notado que a injeo de oxitocina no acompanhou o aumento
plasmtico de -endorfina, ou seja, houve um prejuzo no somente da diminuio da dor com
recursos prprios do organismo, como tambm houve perda na experincia emocional de
interao me-filho, carreada por esta substncia. (GENAZZANI apud BUCKLEY, 2005)
Em alguns estudos, mesmo mulheres que tinham inteno de amamentar no tiveram
xito, aps alterao de oxitocina endgena provocada pela oxitocina injetvel, e h autores
que relacionam o nvel alto de estresse por que passa a mulher com o uso de oxitocina
injetvel. (PALMER et al., 1979; ZUPPA et al., 1984; OUT et al., 1988; DEWEY, 2001)
Outros estudos mostram que a oxitocina transmitida para o feto, sem modificao,
alterando-lhe a fisiologia, da prpria oxitocina, como descrito por Malek et al., em 1996, e por
Dawood et al., em 1978. (BUCKLEY, 2005) Um tipo de roedor exposto a uma nica dose de
oxitocina sinttica, por poucas horas aps o nascimento, demonstrou anormalidades sexuais e
comportamento alterado de atuao como pais, em adultos. (CARTER, 2003)
O fabricante tambm informa que podem ocorrer mortes fetais e leso cerebral
permanente da criana devido a vrias causas pelo uso de oxitocina parenteral para induo
do trabalho de parto ou para aumento das contraes nas primeiras e segundas fases do
trabalho de parto. A diminuio de aporte sanguneo ao feto aumenta a possibilidade de
anormalidades cardacas no beb como bradicardia, contrao ventricular prematura,
arritmias, as quais so, em si, sinal de estresse fetal e baixo Apgar de 5 minutos o que indica
baixas condies de nascimento. Pode ocorrer tambm ictercia neonatal, hemorragia de
retina. (HAIRE, 2001)
682
No entanto, a justificativa deste procedimento mdico a de acelerar o parto.
imperioso perguntar: para quem? A mulher se desespera, a criana fica com menos oxignio,
ambos perdem a experincia de xtase que poderia ocorrer e o parto torna-se uma experincia
de pouca oxitocina, paradoxalmente, pois a verso sinttica no atravessa a barreira
hematoenceflica, alm do excesso de adrenalina, para ambos. Quem perde nisso tudo a
civilizao, com o nascimento de um ser com tamanho imprinting de estresse.
importante lembrar que no houve nenhum estudo adequado e bem-controlado para
determinar os efeitos, em longo prazo, de oxitocina sinttica em mulheres grvidas, ou os
efeitos neurolgicos no desenvolvimento de crianas expostas oxitocina sinttica no tero
ou durante a lactao. Porm, sabe-se que esta substncia atravessa a placenta rapidamente e
entra no sangue do feto, chegando, em minutos ou segundos, ao crebro do beb. Alguns
trabalhos que associam seu uso ao surgimento de autismo tm surgido. (HAIRE, 2001)
As contraes muito prximas diminuem o aporte de oxignio ao feto e aumentam a
possibilidade de morte de clulas cerebrais.
A situao anloga a segurar uma criana debaixo da superfcie da gua,
permitindo a ela apenas vir superfcie para tomar flego, mas no respirar. Tudo
isto aumenta as possibilidades de leso neurolgica para o feto. Ningum realmente
sabe com que freqncia acontecem estes efeitos adversos, porque no h nenhuma
lei ou regulamento, em qualquer pas, que exija que o mdico informe uma reao
de droga adversa ao dito pelo FDA. (HAIRE, 2001, p. 19)

A necessidade para oxitocina sinttica um sintoma de um equilbrio hormonal
imprprio. dependente de fatores ambientais. Est relacionado ao grau de privacidade e ao
sentimento de segurana. A necessidade para oxitocina sinttica , normalmente, associada
com uma necessidade de anestesia peridural, no contexto de departamentos modernos de
obstetrcias. (ODENT, 2006b)
As conseqncias, em longo prazo, de nascer de um trabalho de parto induzido por
oxitocina sinttica no podem ser avaliadas facilmente entre humanos, j que estudos
controlados randomizados no so possveis. Cada vez que uma maioria de mulheres confia
683
em oxitocina intravenosa, elas ficam sem poder liberar a sua oxitocina natural (e outros
hormnios do amor). Em funo disso, novas perguntas, em termos de civilizao, devem ser
levantadas. (ODENT, 2006b)
2.2.2 Analgsico
O primeiro a usar clorofrmio no parto foi James Young Simpson, em 1847.
(BASKETT, 2007) O surgimento de atos obsttricos salvou vidas de mulheres e crianas, mas
a universalizao de procedimentos, seja por idias preventivas, seja por facilitao e
acelerao do ato de parir, vm sendo contestada por uma robusta literatura. Est no
momento de avaliarmos as conseqncias trazidas para o mundo, fruto desta universalizao
de tecnologias que poderia ser de uso restrito, para casos especficos.
O valium (diazepan), um benzodiazepnico, dominantemente relaxante muscular, leva,
em 70% dos casos, amnsia materna, quando aplicado durante o trabalho de parto, e passa
rapidamente para o beb. (BALASKAS, 1993) O diazepan pode produzir depresso
respiratria neonatal, hipotonia, letargia e hipotermia, segundo estudado por Dalen et al., em
1969, Catchlove e Kafer, em 1971, Flowers et al., em 1969, McCarthy et al., em 1973 e
Mcallister, em 1980. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
Quanto aos opiceos, so usados para alvio da dor. Em 2001, Nos Estados Unidos,
ainda so administrados em 50% dos partos hospitalares, e em 40% dos partos na Austrlia e
no Reino Unido. (BUCKLEY, 2005) Nos Estados Unidos so utilizados: nalbufina,
butorfanol, alfaprodina, hidromefone, fentanil. Na Austrlia e no Reino Unido a droga mais
administrada a meperidina, no entanto, a variao de efeito similar. Esta droga possui
mltiplas aes, atravessa a barreira placentria e entra na circulao fetal, indo para o
crebro e outros stios do organismo, em minutos depois de sua administrao, e aparece no
leite materno. Seu maior risco causar parada cardio-respiratria e choque. Dose excessiva
pode causar hipertenso e cianose, devido parada respiratria, coma e morte. Mesmo doses
684
teraputicas de meperidina podem precipitar severa e mesmo mortais reaes, at 14 dias
depois da exposio. Outros efeitos adversos so: convulses, bradicardia e taquicardia,
hiperpirexia (febre alta), hipertenso ou hipotenso tanto que no pode ser administrada sem
recursos para interveno de auxlio respiratrio ou a injeo de antagonista. Em alguns casos,
pode causar euforia, disforia, fraqueza, enxaqueca, agitao, tremor, descoordenao dos
movimentos musculares, severa convulso, alucinaes, desorientao, alteraes visuais.
Uma inadvertida injeo sobre um nervo pode causar paralisia, o que freqente, mas nem
sempre transitria. Injeo na veia pode causar flebite, mesmo sendo aplicada bem devagar
e diluda. Pode tambm causar reteno urinria e prurido. (HAIRE, 2001) Alm disto,
vmitos, nusea, sedao. (BUCKLEY, 2005) Uma extensa reviso mostra que, embora os
opiceos endgenos sejam os que tm capacidade para influenciar na termoregulao, a
morfina tambm pode afetar tal mecanismo. (RAPAKA e DHAWAN, 1988) H estudos que
mostram que eles podem provocar excessiva sedao e no aliviar a dor. (OLOFSSON et al.,
TSUI et al., SOONTRAPA et al. apud BUCKLEY, 2005)
Quanto analgesia, praticamente toda mulher que vai dar luz em um hospital
americano recebe algum tipo de analgesia. (WOODWARD et al., apud DAVIS-FLOYD,
1992) A mdia de drogas de sete substncias no parto vaginal e quinze no parto cesreo.
(DOERING e STEWART apud DAVIS-FLOYD, 1992) Um estudo demonstrou que 86% das
mulheres que fazem parto em hospital recebem pelo menos uma droga teratognica e 64%
recebem pelo menos duas drogas teratognicas. Em caso de cesrea, a quantidade aumenta.
(WOODWARD et al. apud DAVIS-FLOYD, 1992) Tais drogas passam pela barreira
placentria em segundos. (INCH apud DAVIS-FLOYD, 1992) Quando o beb nasce, estas
drogas esto em sua corrente sangunea, em seu fgado, que um dos ltimos rgos do
sistema a amadurecer, no beb. Drogas como o demerol (derivado sinttico de morfina)
podem permanecer no corpo do recm-nascido por sete dias. Estudo j mostrou significativa
685
correlao estatstica entre o uso de demerol, durante o parto acrescido do uso de vitamina K
na primeira semana de vida, e o aparecimento de cncer antes dos dez anos de idade.
(GOLDING et al apud DAVIS FLOYD, 1992) Foi tambm verificado que os organismos que
passaram por este tipo de dano no reagem to bem ao estresse, como os que no sofreram
esta agresso to cedo. (BRACKBILL, apud DAVIS-FLOYD, 1992) Percebeu-se que
crianas que tiveram privao de oxignio tendem a ter mais distrbios de comportamento sob
estresse, do que as que no tiveram. (UCKO apud DAVIS-FLOYD, 1992) Estudos em
animais demonstram que a exposio a analgsicos, durante o parto, prejudica o aprendizado.
A dolantina deprime a capacidade respiratria do beb, podendo este ficar com privao
de oxignio (particularmente mais intenso, se o cordo umbilical for cortado imediatamente
aps o nascimento). Deste modo, pode ser necessria a administrao de uma medicao
antidepressora no beb para contrabalanar os efeitos da dolantina. O beb pode at mesmo
precisar ser reanimado (administrao de oxignio e ventilao artificial). Alm disto, a
dolantina pode prejudicar a suco, deixar o nenm sonolento (atrapalhando assim o incio
das amamentaes), causar perturbao que pode durar semanas e, em alguns casos, impedir a
amamentao, se a me no tem suporte de orientao adequada. Na verdade, o efeito
analgsico nem to bom assim, a menos que seja administrado em altas doses, o que pode
deixar a me grogue e com nuseas. Se for administrada no perodo expulsivo, pode
atrapalh-la bastante, pois tem efeito de relaxante muscular. Isso significa que a dolantina
desativa tudo o que necessrio no perodo expulsivo, alm do mais, esta substncia entra na
corrente sangnea e pode permanecer vrios dias no corpo do beb. Some-se a isto ainda o
fato de que, estando ambos dopados, a relao inicial, que to importante, fica invivel.
(BALASKAS, 1993)
Exame neurobiolgico, feito aps quatro horas de nascimento, revela que crianas
nascidas de mes que receberam petidina e promazina mostram, significativamente, mais
686
baixos ndices na avaliao do que aquelas que nasceram com a me tendo recebido anestesia
lombar com biovocana. (CORKE, 1977)
Quanto aos efeitos da droga sobre o neonato, nunca foi feito um estudo de
acompanhamento para saber sobre o desenvolvimento neurolgico dos bebs. A droga
rapidamente passa a barreira placentria, aps segundos ou minutos de administrada na me,
alterando a bioqumica do seu crebro, podendo induzir diminuio do ritmo cardaco e
aumentando a presso do liquor. Algumas vezes, os bebs precisam de manobras de
ressuscitao, pois a substncia dada me impede a transferncia normal de oxignio para o
filho. Prolongada depleo de oxignio determina leso cerebral irreversvel no feto, interfere
na capacidade da criana de auto-regulao de temperatura e pode ainda, se a sedao for
severa, aspirar fluido gstrico, pois seus reflexos esto paralisados. (HAIRE, 2001)
O uso de opiceos durante o trabalho de parto afeta o recm-nato, causando depresso
neonatal, com alterao do reflexo de suco, lassido, sonolncia e entorpecimento. (PRIEST
e ROSSER apud MUNRO e SPIBY, 2000)
Do mesmo modo que a oxitocina, o uso de opiceos reduz a produo de -endorfina
pelo prprio corpo. necessrio questionar sobre os efeitos psicolgicos para a me e para o
beb de ter um nascimento sem nveis de cume destes hormnios de prazer e co-dependncia.
Alguns investigadores acreditam que a endorfina a recompensa que se adquire por realizar
funes reprodutivas, como acasalar e nascer. (KIMBAL apud BUCKLEY, 2005)
Curiosamente, os pases ocidentais que adotaram as prticas de interveno no parto tiveram
tambm taxas de natalidade diminudas. Estudos com animais sugerem que drogas
administradas cronicamente, no incio da gravidez, podem causar efeitos na estrutura do
crebro e de suas funes, pois substncia qumica equivale a desequilbrio hormonal na
descendncia, o que pode no ser bvio at a vida adulta. (MYERSON et al., KELLOGG et
al., MIRMIRAN e SWAAB, LIVERSAY et al. apud BUCKLEY, 2005) Se tais efeitos se
687
aplicam a bebs humanos, que esto expostos a perodos mais curtos, no totalmente
conhecido o efeito acerca de todo o tempo de nascimento. Mas, um investigador adverte:
Durante este perodo pr-natal, as clulas neuronais se multiplicam no crebro e isto se d
com migrao e interconexo. O crebro muito vulnervel a dano irreversvel.
(MIRMIRAN e SWAAB apud BUCKLEY, 2005)
Csaba e seus colegas descobriram, entre ratos que sofreram mudana de comportamento
aps uma nica exposio a substncias como -endorfina e serotonina (outra substncia da
bioqumica cerebral) que com uma nica dose administrada, no final da gravidez, as
mudanas de comportamento persistem por trs geraes. Ento, estes pesquisadores fizeram
uma importante observao: (BUCKLEY, 2005)
Perinatalmente, o receptor que est amadurecendo seus alvos de hormnios designados
gera um imprinting hormonal que ajusta a capacidade para se ligar ao receptor, pelo resto da
vida. Na presena de um excesso do hormnio alvo ou de molculas estranhas, nas quais o
receptor pode ser ligado, cria-se um impriting defeituoso que trar conseqncias para toda a
vida. (CSABA et al. apud BUCKLEY, 2005)
A Dra. Virgnia Apgar, mdica americana que criou esta escala, jamais viu uma criana
nascida sob efeito de droga, pois esta escala foi criada para bebs nascidos em parto
domiciliar. Ento, no existe uma escala especfica que mea graus de comportamento de
criana nascida sob efeito de drogas. (BEECH, 2004)
Em um estudo feito em Estocolmo, bebs nascidos de mes sob efeito de droga foram
observados em vdeo e observados depois de secos e cobertos. Os bebs faziam massagem no
seio da me por 11 minutos, depois comeavam a mamar. Alguns sugam seus prprios dedos,
aps 12 minutos de nascidos, e estimulam o bico do seio das mes com movimentos de mo,
em 25 minutos. Quando houve bloqueio neuronal na me, o tempo de 11 minutos, de mo e
boca na mama passa a ser de 21 minutos e o segundo tempo, de estmulo de mo no mamilo,
688
passa para quase 2 horas. Outros variantes analgsicos fazem o primeiro movimento demorar
duas horas para acontecer e, mais ainda, o segundo. (MATTHIESEN et al., 2001)
O Apgar varia dependendo das drogas aplicadas no parto. Com diamorfina, poderoso
narctico usado na Esccia, as crianas tm Apgar de primeiro minuto menor que sete
(12,3%), e ainda menos de sete, nos cinco minutos (2,3%). ( BEECH, 2004)
Uma injeo de petidina atravessa a barreira placentria em 20 minutos, sendo que o
beb tem mais sensibilidade droga do que o adulto, devido imaturidade do sistema nervoso
e do fgado. Eles tm dificuldade de amamentar. ( BEECH, 2004)
Durante os anos 1940 e 1950, a diethilstilboestrol (DES) era utilizada, nos Estados
Unidos, para prevenir aborto e, mais tarde, apareceram cnceres de genitlia nos nascidos
cujas mes haviam tomado tal substncia. Vassey et al., em 1983, descobriram isto na
Inglaterra. (BEECH, 1999)
Desmond Bardon, um psiquiatra ingls, relacionou prolongada exposio droga, na
me, e conseqncia para sua prole. A droga induz a alteraes bioqumicas no crebro que
est para nascer e, logo aps o nascimento, aquela criana fica com uma disfuno definitiva,
possvel de ser percebida atravs de marcadores cerebrais, cujas bioqumicas foram, neste
momento, alteradas. O circuito no funciona perfeitamente. (BEECH, 1999)
Na Inglaterra chamada meperidina, nos Estados Unidos, demerol. Esta foi a primeira
droga de escolha das parteiras, na Inglaterra, pois tinham licena para prescrev-la. O demerol
atravessa a placenta e passa ao crebro do beb, como descreveu Burt, em 1971. Ele tem
efeito depressivo no sistema respiratrio do beb. A dose dada me muito maior no feto,
dada a imaturidade heptica, como descrito por Yerby, em 1996, e leva de 18 a 23 horas para
ser eliminada do corpo. 95% da droga excretada em dois ou trs dias. Segundo Rajan, o
demerol a droga que mais inibe a amamentao, alm do fato de estar no leite materno,
689
fazendo o beb dormir excessivamente. s vezes, dado naxalone ao beb para reverter o
efeito do demerol, mas no se sabe o efeito de tal uso, em longo prazo. (BEECH, 1999)
Em longo prazo, os estudos vieram do Instituto Karolinska de Estocolmo. Eles estavam
pesquisando suicdio em adolescentes e acabaram chegando ligao entre uso de drogas e
nascimento sob efeito de drogas. Em 1987, Bertil Jacobson, psiquiatra, observou o aumento
nos ndices de suicdio entre adolescentes, correlacionado com cirrose heptica. O artigo
dizia:
Este artigo descreve os resultados que tivemos os quais so impressionantes e
alarmantes [....] ns acreditamos que nestes dados revelam-se, determinando
mecanismo subliminar, que sugere que os mtodos obsttricos utilizados deveriam
ser criticamente avaliados, e possivelmente modificados, para prevenir dano s
futuras geraes. (JACOBSON et al., 1987, p. 364)

Os dados sobre o nascimento de 412 vitimas de suicdio por alcoolismo e drogas, que
haviam nascido em Estocolmo, antes de 1940, e haviam morrido entre 1978 e 1984,
comparados com o grupo controle, formado por 2.901 pessoas, revelam que havia uso de
substncias analgsicas nos hospitais onde tais pessoas nasceram. (JACOBSON et al., 1987)
Havia tambm uma correlao entre o modo como o suicdio havia sido praticado e a
complicao que havia ocorrido no parto. Por exemplo, os que se estrangularam ou se
afogaram, haviam tido asfixia intrapartum. Os que morreram de overdose, apresentavam duas
vezes mais probabilidade de que suas mes tivessem recebido opiceos, durante o trabalho de
parto, em relao s mes do grupo controle, e trs vezes mais, se o uso foi de barbitricos
durante o parto. Havia casos em que a administrao de opiceos e barbitricos ocorreu por
10 horas, durante o trabalho de parto. Entre os adictos, as suas mes receberam duas vezes
mais opiceos que as mes do grupo controle, e trs vezes mais barbitricos do que o as mes
do grupo controle. Em particular, as adices severas estavam nos nascidos entre 1954 e
1955, em um hospital particular que rotineiramente administrava barbitricos s mes
saudveis. (JACOBSON et al., 1987)
690
O mesmo autor seguiu procurando e achou pistas que podiam correlacionar o uso de
anfetamina na vida adulta e procedimentos obsttricos. Examinando os dados obsttricos de
200 nascimentos, em hospitais de Estocolmo, comparando fichas de irmos e amostras de
nascidos na mesma poca, mapeou o lugar onde nasceram: 14% dos bebs nasceram em um
hospital que respondeu por 27% dos viciados. O hospital que mais usava a substncia
produzia mais adictos. Depois de examinar outras variveis, o autor acreditou que nascer em
hospital abria 3,7 vezes mais chances de se tornar um viciado em anfetamina. (JACOBSON et
al., 1998)
Esta equipe seguiu pesquisando a adico de opiceos. Procurando pelos nascimentos,
de dois mil adictos, nascidos entre 1945 e 1966, em Estocolmo, num hospital onde eram
administradas altas doses medicao, comparando com os nascimentos dos irmos, entre os
quais 109 eram no adictos e 73 adictos. 25% das mes tinham recebido opiceo no trabalho
de parto (morfina ou peptidina), barbitricos ou ambos, comparadas com 16% do grupo
controle. Os expostos a xido ntrico eram mais propensos a desenvolver dependncia
anfetamina. Quanto mais droga, mais risco. O risco de desenvolver adico de anfetamina era
5,6 vezes maior se a me houvesse recebido xido ntrico por 4,5 horas. O autor conclui que
ocorre um imprinting no nascimento que predispe ao uso de droga na vida adulta rapazes
mais que moas, visto que a testosterona ajuda no imprinting. (JACOBSON et al., 1990a)
Usando a mesma amostra quando os adictos eram comparados com seus 230 irmos, a
estimativa de risco era de 4,7 vezes mais para trs administraes, comparadas com as drogas
recebidas. (JACOBSON et al., 1990b)
Em Rhode Island, Estados Unidos, mais de quatro mil crianas, nascidas entre 1959 e
1966, foram pesquisadas, utilizando-se as mesmas tcnicas de investigao que os autores de
Estocolmo, comparando irmos e controles de condio socioeconmica similar. 69 delas
haviam tido problemas psiquitricos, depois desenvolveram problemas de adico de droga.
691
Os pesquisadores encontraram 23% dos adictos e 6% dos controles que haviam sido expostos
a trs ou mais doses de opiceos e barbitricos administrados s suas mes 10 horas antes de
seus partos. Isto significava quatro ou cinco vezes mais chances de desenvolver adico de
droga. Os autores procuraram outros fatores obsttricos que tambm influenciassem, mas
nada encontraram. (BEECH, 2004)
Em estudo que incluiu 69 adictos, nos Estados Unidos, o grupo controle inclua 33
irmos no adictos. Trs vezes mais doses de opiceos ou barbitricos estavam associadas a
um risco 4,7 vezes maior de sofrer de adico na vida adulta. (NYBERG et al. 2000)
Autismo tambm foi ligado ao uso de drogas, durante o trabalho de parto. Ryoko
Hattori, psiquiatra de Kumamoto, no Japo, avaliou os riscos de vir a ser autista, de acordo
com o lugar de nascimento. Ele percebeu que as crianas que haviam nascido em um certo
hospital apresentavam, mais significativamente, risco de ficar autista. Naquele hospital, em
particular, a rotina era induzir o parto uma semana antes da data esperada de nascimento e
usar uma mistura complexa de sedativos, agentes de anestesia e analgsicos, durante o
trabalho de parto. (ODENT, 2002a)
2.2.3 Peridural
A primeira vez em que foi feita a peridural foi em 1885, nem Nova Iorque, pelo
neurologista J. Leonard Corning, atravs da injeo de cocana nas costas do paciente que
sofria de fraqueza espinhal e incontinncia seminal. Um sculo depois, veio a se tornar o
modo mais popular de anestesia de parto. (HAMILTON e BASKETT, 2000)
A peridural uma injeo aplicada no espao entre a dura mater, que protege a medula
espinhal, podendo ser tambm chamada de extradural. As drogas convencionalmente
injetadas so: bivocana, ropivacaina, lidocana, todas derivadas da cocana. A substncia age,
atravs de seu efeito de anestsico local, causando entorpecimento nos nervos entre o espao
peridural, bloqueio da dor, em geral, mas tambm bloqueio motor, freqentemente
692
impossibilitando a mulher de andar ou fazer fora. Recentemente, tm sido feitas
combinaes de drogas, que envolvem opiceos, para atenuar o efeito do bloqueio motor e a
anestesia permitir a deambulao. (BUCKLEY, 2005)
Por muitos anos, a anestesia raquididana mostrou-se eficiente, no entanto tem uma
desvantagem para o trabalho de parto que o tempo de anestesia, usualmente de uma a duas
horas, sendo menos tempo que a durao do trabalho de parto, alm de no ser considerado
seguro reinjetar em espao to delicado, to pouco colocar um cateter, o que pode ser feito na
peridural. Hoje, utilizam-se ambas as tcnicas, raquidiana e peridural, chamadas,
genericamente, de analgesia neuroaxial, e que tm uma eficincia analgsica alta. Mas
importante entender que satisfao com falta de dor no o mesmo que satisfao com
vivncia do parto. (HODNETT, 2002b) Tudo isso, alm do fato de a peridural estar associada
a vrios problemas de alteraes na fisiologia do parto, podendo comprometer a sade da me
e do beb, afora o comprometimento da qualidade de vnculo entre eles, em funo de mexer
nos mecanismos de liberao de oxitocina.
A peridural usa muitas drogas, injetadas por um cateter no espao peridural que cobre a
medula espinhal. Tradicionalmente, so usados derivados de cocana para este bloqueio, tais
como bivocana, ropivicana, lidocana, os quais paralisam os nervos sensitivos, assim como
os motores, criando uma paralisia. Mais recentemente, elas so utilizadas em baixas doses
combinadas com baixas doses de opiceos para reduzir o bloqueio motor. Substncias que
tambm participam do bloqueio so as catecolaminas, como a adrenalina.
A analgesia peridural e a anestesia raquididana so similares, usadas em cesarianas e,
em menor dose, durante o parto, permitindo a manuteno do estado de viglia. A
administrao feita atravs de injeo, com longa agulha, na regio lombar, e todo o
procedimento dura cerca de 30 minutos. Existe grande variao de experincia dos relatos
colhidos, na amostra de Davis-Floyd. Com a peridural, a dor eliminada e, se for bem
693
aplicada, no reduz a capacidade da me de fazer fora em direo expulso. Porm, se a
aplicao for feita com impercia, poder deixar as sensaes uterinas bastante enfraquecidas
e a capacidade de fazer fora reduzida, sendo necessrio o uso de frceps ou (PRITCHARD et
al. apud DAVIS FLOYD, 1992) de cesariana. (THORP et al. apud DAVIS FLOYD, 1992)
Nas melhores circunstncias, a anestesia peridural traz a abolio da dor para 85% das
parturientes, sendo que 12% obteve diminuio parcial da dor e 3% no teve alvio da dor.
(CRAWFORD apud DAVIS FLOYD, 1992) Foi realizado um estudo que envolveu 26.490
pacientes, entre 1968 e 1985, no Birmingham Maternity Hospital, na Inglaterra, onde
nenhuma mulher morreu. Uma em trs mil perdeu a conscincia, uma em trs mil teve parada
cardaca e uma em duas mil sofreu severa hipertenso arterial com enxaqueca. A alterao do
sensrio e enfraquecimento ocorreram na proporo de uma para duas mil. (CRAWFORD
apud DAVIS FLOYD, 1992) A anestesia peridural tambm possui desvantagens, como a
diminuio da presso arterial e paralisia dos msculos respiratrios, caso haja algum acidente
na puno lombar, como descrito por Inch, em 1984, Pritchard et al., em 1985, (DAVIS-
FLOYD, 1992; WILLIAMS e WILSON, 1999) assim como dor lombar, enxaqueca, dor na
nuca, sensao de fraqueza, vertigem, formigamento nas pernas e ndegas, de acordo com
estudo que envolveu 11.701 mulheres, que deram luz entre 1978 e 1985, e que completaram
seus questionrios. (MacARTHUR et al., em 1992) Quanto aos perigos para o beb, podem-se
relacionar: falta de oxigenao, diminuio dos batimentos cardacos, diminuio do pH do
sangue, ou seja, acidez no sangue, e diminuio da tonicidade muscular que afeta a habilidade
de suco do beb. Tambm h aumento de infeco no neonato. (LEEMAN et al., 2003)
Caso seja injetada antes do perodo ativo do trabalho de parto (que corresponde dilatao de
cinco a seis centmetros), pode ocorrer severa diminuio do trabalho de parto. Esta prtica
tornou-se muito comum a ponto de os profissionais do parto referirem-se dcada de 90
como a idade da epidemia de peridural. 60% das mulheres do estudo de Davis-Floyd e 80%
694
das mulheres do estudo de Sargent e Stark, em 1987, receberam esta anestesia. (DAVIS-
FLOYD, 1992)
Foi feito estudo que observou 87 mulheres que iriam fazer cesrea eletiva, colocadas da
seguinte forma: 45 em posio lateral esquerda e 42 em posio supina (decbito dorsal), com
peridural e poucas mes eram hipotensivas. Aquelas que estavam em posio supina, ficaram
hipotensas aps a injeo e as que estavam em posio lateral, quando postas em posio
supina, tambm ficaram hipotensas. (MENDONA et al., em 2003)
A avaliao da perfuso cerebral durante a anestesia epidural demonstrou ser, atravs do
uso de Doppler, menor em relao ao grupo controle. (WILLIAMS e WILSON, 1999)
A bivocana remove a dor, na maioria dos casos, da cintura para baixo, e no leva
perda de conscincia. valida para ser usada em cesarianas que no necessitam de um tempo
anestsico longo e tambm passa menos para o beb. Esta anestesia leva a uma diminuio do
tnus da bexiga e do tero e, muita vezes, colocada uma sonda vesical para ajudar o
esvaziamento da bexiga. A diminuio da fora uterina aumenta a necessidade de frceps, em
20% dos casos (caso a paciente fique na posio vertical, depois da peridural, a incidncia do
uso de frceps diminui). A me tem anestesiada no somente a dor, mas tambm a capacidade
de empurrar o beb espontaneamente. Nem todas as peridurais anestesiam ambos os lados do
corpo. Existem efeitos que podem aparecer depois de uma semana, como cefalia, paralisia
(raramente), sempre causa queda de presso arterial, o que leva diminuio de oxignio ao
feto, podendo ser intensificada por longos perodos deitada, como usualmente ocorre em
peridurais. A prpria me, se ficar em posio supina por muito tempo, pode vir a desmaiar
por falta de aporte de oxignio cerebral. Os efeitos comeam a ser estudados, mas fato que
estas substncias atravessam a barreira hematoenceflica dos bebs e, em minutos, esto nas
clulas cerebrais. (BALASKAS, 1993)
695
A peridural tem efeito sobre todos os hormnios do parto. Inibe a produo de -
endorfina e (BACIGALUPO et al., 1990; ABBOUD, 1983; RAISANEN et al., 1984;
BROWNING et al. apud BUCKLEY, 2005) ao inibir este hormnio, tambm bloqueia a
vivncia de mudana de conscincia que ele promove. Quando a anestesia feita no pico de
oxitocina, esta tambm inibida, pois os receptores para ela foram tambm anestesiados e
este efeito persiste, mesmo quando as sensaes tenham retornado, pois os nervos do sistema
proprioseptivo so mais lentos, alm de serem eles os envolvidos com os receptores de
oxitocina. (GOODFELLOW et al., 1983; RAHM et al., 2002) A mulher em trabalho de parto
com peridural perde a concentrao sobre suas poderosas contraes finais que so fruto da
noradrenalina e da oxitocina, do cortisol e do ACTH. (BRINSMEAD et al. apud BUCKLEY,
2002; FETTES et al. apud BOYLE, 2007; MALTAU et al, 1979) Na seqncia de alteraes,
todos os hormnios envolvidos no parto influenciam-se uns aos outros, no h como no
alterar a cascata hormonal. A prostaglandina, hormnio que aumenta no parto no medicado,
um mediador da fase final de contraes. Em um estudo, percebeu-se que este hormnio
(F2) diminui no trabalho de parto com peridural, diminuindo tambm a mdia de tempo de
parto que de 4,7 horas passa para 7,8 horas. Outra alterao a baixa da noradrenalina
(JOUPPILA et al., 1984; JONES et al., 1985) e, sem ela, o reflexo de ejeo no ocorre. A
mulher acaba tendo que, por si mesma, tentar exercer o mximo de fora, mesmo contra a
gravidade, para compensar a perda deixada pela anestesia, durante o perodo expulsivo. Com
a dificuldade sendo maior, em geral alonga-se o trabalho de parto (ALEXANDER et al.,
2002; LIU e SAI, 2004; LEIGHTON e HALPERN, 2002; HOWELL, 2000; PHILLIPS e
THOMAS apud BOYLE, 2007 ) e, freqentemente, necessrio um parto instrumentalizado
ou termina mesmo por precisar de cesrea. (ANIM-SOMUAH et al., 2000; LIEBERMAN e
ODONOGHUE, 2002; FOGEL et al., 1998; McRAE-BERGERON et al., 1998; MORTON et
696
al., 1994; KING, 1997; HOWELL, 2000; WALTON e REUNOLDS, 1984; BAILEY e
HOWARD apud BOYLE, 2007)
Todas estas alteraes hormonais, como foi visto, afetam o trabalho de parto. Alm de
aumentarem o tempo, o risco da instrumentalizao, em face disto, expe a mulher a maior
risco de lacerao de trajeto. Com peridural, as mulheres tm o dobro do risco de ter uma
lacerao de terceiro ou de quarto graus. (LEIGHTON e HALPERN, 2002) O risco de cesrea
tambm aumentado em 1,5 vezes. Em um trabalho sobre nove estudos revisados, menos da
metade das mulheres que fizeram peridural tiveram parto espontneo. (LIEBERMAN e
ODONOGHUE, 2002) A dificuldade dos estudos comparativos que muitas mulheres que
receberam peridural tambm receberam opiceos e ambas as situaes afetam o delicado
equilbrio hormonal do parto. O importante ter em mente que qualquer substncia que
interfere nas fases da parturio, tambm vai alterar a cascata hormonal. (BUCKLEY, 2005)
A falta de adrenalina estende-se ao filho, segundo Hirsimaki et al., em 1992.
(BUCKLEY, 2005) O beb tambm pode nascer com baixa taxa de glicdios e lipdios no
sangue. (SWANSTROM e BRATTEBY, 1981a, 1981b, 1981c) As drogas administradas
me, no final do parto, podem entrar na corrente sangnea do recm-nato em concentraes
maiores do que na do sangue materno. (FERNANDO et al., 1997; BRINSMEAD apud
BUCKLEY, 2005) No adulto, a bivocana tem uma meia-vida (metade do tempo que uma
substncia leva para cair de nvel na corrente sangnea) de 2,7 horas, mas no recm-nato este
tempo de 8 horas, segundo Hale descreveu, em 1997. (BUCKLEY, 2005) Estudos
utilizando a Escala Neonatal de Brazelton, para avaliar habilidades no neonato, mostraram
que eles apresentavam sinais de intoxicao por drogas. (LIEBERMAN e ODONOGHUE,
2002)
A anestesia peridural usada na cesariana tambm est associada acidemia, em funo
de comprometer o suprimento de oxignio aos bebs. (MUELLER et al., 1997; ROBERTS et
697
al., 1995; PEARSON e DAVIES, 1973) Um dos mecanismos relacionados com a diminuio
do aporte de oxignio para os bebs pode ser a queda de presso arterial causada pela
peridural. (LIEBERMAN e ODONOGHUE, 2002)
Muitos mdicos crem que a anestesia peridural pode inibir a amamentao, talvez
devido a relatrios sobre efeitos adversos de narcticos e de analgesia peridural, em certos
parmetros de neurocomportamento infantil. Walker revisou 13 artigos que informaram os
efeitos da analgesia peridural sobre o neurocomportamento infantil, medido por exames
estruturados. Somente cinco estudos incluram um grupo controle e s duas dessas cinco
avaliaes infantis foram includas depois de 24 horas de idade. O dois estudos encontraram
habilidades motoras deprimidas em bebs cujas mes receberam anestesia peridural. Um
efeito de dose foi achado para algum do parmetros. O resto dos estudos, na reviso de
Walker, mostrou resultados contraditrios de testes neurocomportamentais em recm-
nascidos expostos anestesia peridural. Nenhum dos estudos revisados examinou
amamentao como um resultado especfico. (WALKER, 1997)
H poucos estudos que examinem, especificamente, estes efeitos sobre a amamentao.
Foram feitas gravaes de vdeos de 28 recm-nascidos, imediatamente depois do nascimento.
A procura espontnea pelo peito e a amamentao estavam reduzidos nos 18 bebs expostos a
uma variedade de tipos de analgesia, se comparados com 10 bebs no expostos analgesia.
Somente trs pacientes que tinham recebido anestesia peridural foram includas neste estudo.
(RANSJO-ARVIDSON et al., 2001) Halpern e colaboradores estudaram 171 mulheres que
demonstraram que, cedo ou tarde (de seis at oito semanas do ps-parto) os efeitos adversos
ocorrem na amamentao, com o uso de anestesia peridural, durante trabalho de parto.
(HAPERN et al., 1999) Foi encontrado impacto negativo da peridural na amamentao, nas
primeiras 24 horas, e, quanto mais anestesia recebem as mes, a tendncia passar menos
tempo com seus filhos, fato j observado em animais. (BAUMGARDER et al., 2003)
698
Em um estudo percebeu-se que o uso da anestesia parece afetar o padro de
comportamento em nvel neurolgico, o que no predispe estes bebs amamentao ou os
dificulta para amamentar. (CHANG e HEAMAN, 2005)
Um recente estudo, bem projetado por Riordan e colaboradores, comparou 37 mulheres
sem analgesia durante o trabalho de parto com 52 com analgesia intravenosa, 27 s com
anestesia peridural e 13 com analgesia peridural e intravenosa. Usando uma ferramenta de
avaliao de amamentao a qual mede prontido infantil e o sucesso da amamentao
precoce, os ndices relativos amamentao eram semelhantes e significativamente baixos
para mulheres que tiveram anestesia intravenosa e s analgesia peridural, quando comparadas
com mulheres que no tiveram nenhuma analgesia. (RIORDAN et al., 2007)
No Reino Unido, a incidncia de peridural cerca de mais de 80% dos partos. No
entanto, o que se pensa como incuo, no bem assim. No Hospital Brigham, em Boston,
mulheres de baixo risco que haviam feito cesariana, entre 1994 e 1995, tiveram seus bebs
comparados com os bebs de 313 mulheres que tiveram experincia de parto e com 136 que
fizeram cesariana eletiva. O que este artigo teve de especial foi a comparao entre mulheres
que fizeram peridural e aquelas que no fizeram. No grupo das que fizeram, 31,3% dos bebs
foi para unidade intensiva neonatal e 5,2% permaneceu l por mais de quatro horas. 16,1%
das mes, neste ltimo grupo, teve febre e 29,6% dos bebs deste grupo foi testado para
septicemia. Do grupo que no fez peridural, 12,1% foi para a unidade intensiva neonatal e
1,2% permaneceu l por mais de quatro horas. 1,2% das mes teve febre, 6% dos bebs foi
testado para septicemia. De todo o grupo houve uma criana com pneumonia e uma com
septicemia, ambos nascidos sob efeito de peridural. (FISLER et al., 2003)
Em funo do uso da peridural, acaba sendo necessrio o uso do monitoramento
eletrnico que, como j foi visto, altera o pH do sangue do feto e alterar o funcionamento
cardaco do mesmo, o que significa uma diminuio do aporte de oxignio, aumentando o
699
risco de cesrea de emergncia. O fato de se usar peridural tambm implica na manuteno de
veia atravs de infuso venosa, o que, como tambm j foi descrito neste trabalho, altera os
nveis seja porque o lquido injetado glicose, facilitando o feto a nascer com hipoglicemia e
hiperinsulinemia, seja porque foi utilizado soro fisiolgico que leva hiponatremia fetal. A
peridural causa hipotenso, mesmo quando se administra infuso venosa previamente. Em
metade das mulheres os picos de hipotenso ocorrem, especialmente, minutos aps a
administrao. (GOETZL, 2002; MAYBERRY e CLEMMENS, 2002; ZAMORA, 1996) No
Reino Unido, um estudo realizado a partir de informaes de 203 unidades obsttricas,
responsveis por 2.580 milhes de partos ocorridos entre 1982 e 1986, onde foram realizados
um total de 505 mil bloqueios anestsicos, revelou que houve 108 eventos reportados e cinco
ficaram com deficincia fsica permanente, com problemas associados a neuropatia,
toxicidade aguda ao anestsico, e problemas com acidente de agulha (UZUNLAR, 2006) e
infeco. A hipotenso pode causar desde sensao de fraqueza at parada cardaca, que afeta
o aporte de sangue ao beb. (SCOTT e HIBBARD, 1990) Foram descritas ainda complicaes
mais graves, como hematoma peridural, (NGUYEN et al., 2006) ou aracnoidite crnica
adesiva. (TALBOT et al., 2004; RICE et al., 2004) Levantando-se a epidemiologia obsttrica
na Frana, tambm foram verificados problemas, alm dos j descritos, relacionados a
convulses foram quantificadas as complicaes em peridural com cerca de 300 mil
mulheres, em cinco anos. (PALOT et al., 1994; AUROY et al., 1997) Em estudo feito em 79
unidades obsttricas, no Reino Unido, perfazendo um total de 467.491 partos, durante dois
anos, 108.133 mulheres receberam peridural e 128 complicaes foram listadas, todas elas
atribuveis ao procedimento, nas quais no foi includa a enxaqueca ps-peridural. (SCOTT e
TUNSTALL, 1995)
700
As drogas que so opiceos, especialmente aquelas aplicadas no espao raquidiano,
provocam dificuldades respiratrias na me que podem evoluir para parada respiratria.
(DeBALLI e TERRANCE, 2003)
Em estudo de 1.657 primparas, com apresentao ceflica, gestao a termo, afebris,
verificou que o uso da peridural durante o trabalho de parto ficou fortemente associado com
febre, durante o trabalho de parto, que evoluiu para septicemia, incluindo a necessidade de
tratamento neonatal com antibiticos. (LIEBERMAN et al., 1997) Em estudo de 1.109
primparas afebris, a analgesia peridural foi associada com aumento dos ndices neonatais de
sepcis. (GOETZL, 2001) Foi estudado o efeito da analgesia na temperatura materna, em 53
mulheres, durante parto normal espontneo. Trs grupos foram estudados: dois que receberam
analgesia extradural com infuso contnua de bupivacana, com ou sem a adio de fentanil; e
um terceiro grupo que recebeu somente analgesia de opiceo parenteral. Todas as pacientes
eram afebris e sem evidncia clnica de infeco, no comeo do estudo. Em ambos os grupos
de pacientes, a analgesia extradural promoveu um aumento consistente e significativo na
temperatura, aps cinco horas, aproximadamente. Tal tendncia foi observada no grupo com
opiceo parenteral. (CAMANN et al., 1991; YANCEY et al., 2001; LEEMAN et al., 2003;
DATTA, 1991; LIEBERMAN et al., 2000; MACAULAY et al., 1992) A febre intraparto
aumenta a mortalidade infantil foi o que se percebeu em estudo que envolveu 11.246.042
partos singulares, acontecidos nos Estados Unidos entre 1995 e 1997. Apareceu que o risco de
membrana hialina, aspirao de mecnio, convulses neonatais e necessidade de ventilao
assistida era maior entre os bebs cujas mes haviam sofrido febre durante o trabalho de
parto. (PETROVA et al., 2001) Evoluo para septicemia envolve uma permanncia
prolongada da criana e/ou da me no hospital, sendo que, muito comumente, a criana
permanece em unidades de cuidados intensivos, sob tratamentos invasivos, como antibiticos.
Em um estudo com mulheres primparas, 34% dos nascidos com peridural evoluiu para
701
septicemia, isto se comparado com 9,8 % dos nascidos sem peridural. (LIEBERMAN et al.,
2000)
A peridural obriga a paciente a adotar a posio supina (decbito dorsal) e
impossibilidade de deambular, o que alonga o parto e cria compresso na veia cava,
(VALLEJO et al., 2001) com tudo o que isto implica, que tambm j foi descrito e que afeta,
dominantemente, o aporte de oxignio ao feto. Alm disso, como a mulher fica sem ter como
urinar devido ao bloqueio, necessria uma sonda vesical, a qual, muito comumente, leva a
uma infeco urinria por causa de germe obtido em meio hospitalar, o que significa maior
resistncia aos antibiticos. Portanto, tudo faz aumentar o risco, tanto para a me, quanto para
o feto. Por cima de tudo isto, a mulher com peridural requerer o uso de oxitocina e,
novamente, como j foi visto neste trabalho, viver as complicaes de carter hormonal e
psicolgico implicadas pelo uso desta substncia. Afora o fato, demonstrado em trabalho que
observou 2.774 mulheres, das quais 560 tiveram seus partos induzidos por oxitocina, de que o
percentual de ruptura uterina era de 2,3% em comparao com 0,7% ocorrido em parto
espontneo. (ZELOP et al., 1999) O bloqueio ainda obriga a assistncia instrumental
(ROBERTS et al., 2002) e com todos os problemas que o uso do frceps impe ao beb e ao
perneo, acontecem a muitas das grandes laceraes (de terceiro e quarto graus). Na verdade,
um estudo mostra que, sob tais circunstncias, h o dobro de chances de sofrer tais laceraes.
(CARROLL et al., 2003; ROBINSON et al., 1999) Mulheres que tiveram parto
instrumentalizado tm mais chances de apresentar problemas sexuais e incontinncia urinria,
se comparadas com as que tiveram parto normal, muito embora o que as pessoas imaginam,
quando optam pela cesrea, justamente o contrrio, como foi mostrado em estudos de
amostras representativas, com cuidadosa metodologia e casustica de 1.295, 1.336 e 313
mulheres, respectivamente. (THOMPSON et al., 2002; BROWN e LUMLEY, 1998;
JOHANSON et al., 1999) Para os dados colhidos por Brown e Lumley, que compararam
702
mulheres que tiveram parto espontneo vaginal com as que tiveram parto instrumentalizado,
ouvidas seis a sete meses depois, aquelas que tiveram parto com instrumentos, tinham quatro
vezes mais dor perineal e duas vezes mais incontinncia urinria. Alm destes problemas, os
transtornos mais comuns eram cansao (69%), dor nas costas (43,5%), hemorridas (24%) e
depresso (16%). Para Thompson et al., a amostra revelou cansao (60%), dor nas costas
(53%), problemas intestinais (37%), hemorridas (30%), dor perineal (22%). A dispareunia
foi outra queixa encontrada como conseqncia de ps-parto instrumentalizado.
(SIGNORELLO et al., 2001) Complicaes tardias, como fraqueza nos membros, ocorrem
entre quatro e 18 de um contingente de 10 mil mulheres, mas acabam por terminar aps trs
meses. (SCOTT e HIBBARD, 1990; SCOTT e TUNSTALL, 1995) Outros problemas como
lentificao do trabalho de parto e mudana de posio da cabea do feto tambm ocorrem, o
que depois pode dificultar para sair por via vaginal. (DAVIS, 1996)
Para o beb, o parto instrumentalizado aumenta o risco de ferimentos. O uso do vcuo-
extrator permanecia estvel. Entre 1991 e 2001, as taxas de uso aumentaram de 6,8% para
10,6%, no Canad. (Health Canad apud CARGIL e MacKINNON, 2004) Este procedimento
pode levar s seguintes leses: cefalohematoma (sangue no escalpo) e hemorragia
subaponeurtica, segundo Johanson e Menon, da Cochrane Library; paralisia do nervo facial,
fraturas de crnio, hemorragia de retina, assim como leses extra oculares, segundo Johanson
e Menon, em 2003, na Cochrane Review; hiperbilirrubinemia, hemorragia intracraniana e
morte neonatal, segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists, em 1998,
Obstetrical Care Review Commitee, em 1991, 1999 e em 2001. (CARGIL e MacKINNON,
2004; TOWNER et al., 1999)
No Canad, o uso do frceps tem diminudo de 11,2%, em 1991, para 6,8%, em 2001,
segundo Health Canad. (CARGIL e MacKINNON, 2004) As complicaes relacionadas a
seu uso so: trauma ocular, hemorragia da retina, fratura craniana, paralisia facial,
703
cefalohematoma, hemorragia subaponeurtica, hemorragia intracraniana, laceraes do
escalpo. (CARGIL e MacKINNON, 2004)
As chances de uma cesrea so altas, como j citado (LIEBERMAN e ODONOGHUE,
2002; LIEBERMAN et al., 1996) pois, primparas tm trs vezes mais chances de fazer
cesrea. Esta condio se d pelo somatrio de todos os eventos: infuso venosa, uso de
oxitocina, monitoramento eletrnico. H um retardo do tempo do segundo estgio do parto,
visto num estudo randomizado com 459 mulheres, como neste j citado trabalho.
(ALEXANDER et al., 2002) Entre crianas cujas mes fizeram peridural, um estudo que
mediu o neuro-comportamento destes bebs, acompanhando-os por trs horas aps o
nascimento, nos perodos de um dia, dois dias, e de quatro a cinco dias, comparou-os ao grupo
controle, mostrando que estes bebs so mais tensos. (KANGAS-SAARELA et al., 1989) Isto
somado ao fato de que as drogas administradas durante a peridural afetam o processo
fisiolgico do nascer, vindo interferir no vnculo me-beb, como j foi bem provado que
ocorre com outros mamferos. (ODENT, 2006c) Alm das conseqncias da administrao de
drogas que afetam os hormnios do parto, interferindo na presteza do aleitamento e na
eficincia de vrios hormnios, como oxitocina, -endorfina (sua secreo estimula a
liberao de prolactina); (RIVER et al. apud BUCKLEY, 2005) e afeta as catecolaminas,
(JONES et al., 1985; JOUPPILA et al., 1985) prostaglandina F2, outro hormnio uterotnico
que, junto com as catecolaminas, ajudam no reflexo de ejeo do beb. (BEHRENS et al.,
1993; ODENT, 2006 d) As implicaes na vida adulta, pelo que deixam entrever os mais
recentes estudos, so bem graves.
Outro fato importante que o bloqueio motor paralisa os msculos do assoalho plvico,
importantes guias para a cabea do beb, para que ele fique numa boa posio. Quando ocorre
esta analgesia, as chances de apresentao occipto-posterior (com a face para cima), como
visto numa corte de 1.562, so de 13%, se comparadas com o que ocorre no parto sem
704
analgesia, onde tal ocorrncia incide em 3%. (LIEBERMAN et al., 2005) Esta posio
diminui as chances de um parto vaginal espontneo. Em um estudo, foi visto que 26% das
primparas e 57% das multparas conseguiram ter parto vaginal, as demais ou tiveram parto
com instrumentos, como frceps ou vcuo extrator, ou cesariana. (PONKEY et al., 2003)
H estudos que correlacionam o uso de peridural e um maior sangramento ps-parto.
(EGGEBO e GJESSING, 2000; GILBERT et al., 1987; MIDIRS e NHS apud BUCKLEY,
2005) No Reino Unido, foi visto que mulheres que passaram por este procedimento tinham
duas vezes mais chances de ter sangramento no ps-parto do que as que no tiveram
peridural. (SAUDERS et al. apud BUCKLEY, 2005)
Quanto dor, em 5% das vezes, o cateter precisa ser recolocado para que a diminuio
da dor seja efetiva. (PAECH et al. apud BUCKLEY, 2005) Em estudo, no qual foi feita uma
reviso sistemtica, foi visto que a dor do parto no se altera no ato de cuidado adiante, no
muda a satisfao com o parto. (HODNETT, 2002a)
Segundo o Conventional Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) (Conveno sobre
Experimentos de Mobilidade em Peridural em Obstetrcia), 37% das mulheres que fazem uso
da peridural convencional tem partos instrumentalizados, se comparado com 29% que usa
baixa dose de anestsico e com 28% que usa a combinao de peridural com raquidiana.
(COMET apud BUCKLEY, 2005)
Em estudo feito na Sucia, percebeu-se uma notvel diferena nos ndices de Apgar
entre os nascidos de peridural e os que no, sendo que a anestesia associava-se a nveis mais
baixos de Apgar dos cinco primeiros minutos. (THORNGREN-JERNECK e HERBST, 2001)
Alm disto, preciso considerar o tempo para excreo. Enquanto a me excreta em 2,7
horas com um anestsico local, como a bivocana, o recm-nato demora 8,1 horas. (HALE
apud BUCKLEY, 2005) H tambm o fato de que a droga no organismo do beb pode ficar
armazenada em rgos como fgado e crebro, sendo liberada, vagarosamente, na corrente
705
sangnea. Isto ocorre com opiceos do tipo fentanil, que muito lipossolvel. (HALE apud
BUCKLEY, 2005)
Recente reviso apontou aumento de ictercia neonatal nos expostos a peridural e isto
aumenta ainda mais, se somado a uso de oxitocina sinttica e se o parto for instrumetalizado.
(LIEBERMAN e ODONOGHUE, 2002)
Sepkoski comparou 20 bebs nascidos de peridural com 20 controles e descobriu que os
nascidos sob anestesia tinham menos alerta e menos habilidade para orientar-se no primeiro
ms de vida. As mes anestesiadas passam menos tempo com seus bebs no hospital, o que
proporcional dose utilizada de bivocana. (SEPKOSKI et al., 1992) Crianas nascidas com
peridural choram mais, trs dias depois de nascidas e, mais freqentemente, este problema
persiste at a sexta semana de vida. As capacidades visuais so diminudas, a capacidade de
tempo alerta tambm e estes efeitos so maiores quanto maior for a concentrao de bivocana
no cordo umbilical. (ROSENBLATT et al., 1981; BELSEY et al., 1981)
Realizou-se um estudo em que me e filho foram observados, durante o primeiro ms,
sendo avaliados a percepo da me e o comportamento do beb, a interao de ambos,
medidos pela Escala de Brazelton de mes com seu primeiro filho. Os efeitos de drogas
usadas durante o trabalho de parto eram fortes no primeiro ms. Os bebs medicados
possuam pobre capacidade de organizao dos seus estados, as mes das crianas no
medicadas relatavam que seus filhos eram mais fceis de lidar e elas respondiam melhor ao
choro de seus filhos. (MURRAY, 1981)
Estudos recentes tm avaliado o uso de opiceos intra-parto e suas conseqncias na
amamentao. (RIGHARD e ALADE, 1990; RANSJO-ARVIDSON et al., 2001; RAJAN,
1994; RIORDAN, 2007; NISSEN apud BUCKLEY, 2005)
706
Pesquisas recentes demonstraram que ocorre alterao neuro-comportamental em
crianas nascidas sob efeito de peridural, o que altera o comportamento para serem aleitadas.
(RIORDAN, 2000; RADZYMINSKY, 2003)
O efeito de peridural sobre aleitamento pode ser avaliado agora atravs do Instrumento
de Avaliao da Amamentao Infantil, segundo Matthew, em 1989, e Newton, em 1996. Em
um recente estudo sobre analgesia peridural e amamentao, realizado por Riordan et al., em
1999, no qual foram avaliados os ndices de amamentao em 127 bebs, 92 crianas cujas
mes tiveram analgesia foram comparadas com 37 bebs de mes que tiveram um trabalho de
parto sem medicao. A avaliao foi feita por consultores de lactao em trs hospitais, com
pelo menos dois anos de experincia em amamentao e as contagens variaram de 0 a 12.
Tambm foi pedido s mes que marcassem a alimentao, ao mesmo tempo em que o
consultor de lactao. No surpreendentemente estas mulheres avaliaram as amamentaes
aproximadamente igual ao consultor. Crianas cujas mes no tiveram nenhuma analgesia
durante o trabalho de parto obtiveram marcaes mais altas (x=11.1) na escala de
amamentao, em relao s crianas de mes que receberam anestesia peridural (x=8.5) ou
narcticos intravenosos (x=8.5). Apesar das contagens de amamentao no havia diferena
na durao da amamentao, nas seis semanas. (RIORDAN, 1999; CHANG et al., 2005)
A analgesia de trabalho peridural pe mes e crianas em risco para uma variedade de
problemas de sade no encontrados em um trabalho sem medicao. Acrescentando a estes
a evidncia de que anestesia peridural impede a amamentao precocemente. A Liga
Internacional do Leite (La Leche Ligue) faz reunies e organiza cursos de pais grvidos para
orientar sobre a diminuio do desconforto no trabalho de parto, seja por orientao de
prticas de respirao, doula no parto, massagem, exerccios de visualizao, toque
teraputico, relaxamento, mudana de posies, enfim, vrios recursos disponveis que evitam
o uso de substncias. (RIORDAN, 1999)
707
Em um trabalho foi demonstrado que crianas aleitadas ps a anestesia intra-parto tm
maior perda de peso, ainda no hospital. (DEWEY et al., 2003)
Os efeitos da peridural sobre o aleitamento ainda so pobremente estudados. H estudos
que relacionam o uso comum da peridural com opiceos. Estes esto mais estudados por L.
Righard e M.O. Alade, em 1990; M. K. Matthews, em 1989; A. B. Ransjo-Arvidson et al., em
2001; Nissen et al., em 1995; L. Rajan, em 1994. A peridural afeta a amamentao por
diversos mecanismos e um dos mais importantes so as anomalias neurocomportamentais,
apresentadas pelos bebs, devido exposio droga, que permanecem durante a primeira
hora aps o nascimento, um momento crtico para a amamentao. H uma relao
estabelecida entre o nvel de habilidade neuro-comportamental do recm-nato e o nvel de
aleitamento de que ele capaz. (RADZYMINSKY, 2003)
Outro estudo sobre as habilidades do beb, medido pelo Infant Breastfeeding
Assessment Toll (IBFAT), mostra que estas eram altas, entre crianas no medicadas, e baixas
nos expostos peridural ou a opiceos, e mais baixas ainda quando estes bebs eram expostos
aos dois, pois apresentavam igual nvel com seis semanas. (RIORDAN, 2000)
Um estudo finlands mostrou que 67% das mulheres que fizeram peridural relatava
parcial ou inteira capacidade de aleitamento, em 12 semanas, se comparado com 29% das que
no fizeram peridural. Entre as que fizeram era comum a vivncia de no ter leite suficiente,
segundo Volmanen et al., em 2004. (BUCKLEY, 2006)
Trabalhos realizados na Austrlia por Henderson et al., em 2004; nos Estados Unidos,
por Kiehl et al., em 1996, e por Halpern et al., em 1999; na Sucia por L. Righard e Alade em
1990 e por A. B. Ransjo-Arvidson et al., em 2001, apontam os mesmos resultados que
relacionam anestesia peridural e percepo de insuficincia de leite. (BUCKLEY, 2005)
Tambm h toxicidade notada em funo do uso de opiceos durante a peridural que,
uma vez administrado parenteralmente (msculo ou veia), chega circulao do beb em
708
cinco minutos, podendo causar incapacidade de resposta do recm-nato e depresso da
capacidade respiratria. (KUMAR e PAES, 2003)
Ao bloquear a oxitocina amputada na mulher a experincia que ela pode trazer sobre
amor e, ao bloquear a prolactina, devido interferncia no processo hormonal, amputada
mulher a vivncia de maternidade que a biologia lhe concedeu. Quando a mulher privada de
-endorfina, ela tambm privada da experincia transcendente que advm deste hormnio,
como j descrito neste trabalho. (BACIGALUPO et al., 1990; BRINSMEAD et al. apud
BUCKLEY, 2005)
A peridural bloqueia o pico de oxitocina durante o parto, como j descrito em trabalho
supra-citado. (GOODFELLOW et al., em 1983)
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a analgesia peridural um dos mais
evidentes exemplos da medicalizaco do parto normal, transformando um evento fisiolgico
em um procedimento mdico. (OMS apud BUCKLEY, 2005, p. 162)
As drogas usadas na anestesia so similares s que se fazem nos dentistas ou
dermatologistas, ou seja, a idia bloquear o nervo, no caso da peridural bloquear o nervo na
medula. Qualquer droga que atinja este ponto, em poucos minutos estar na corrente
sangnea da me e, logo depois, do beb, pois atravessa a barreira placentria. Assim, o
pesquisador Golub explica: Provavelmente, a exposio mais difundida no crebro em
desenvolvimento e para a atividade do sistema nervoso central ocorre por agentes no
nascimento. Em trabalho que estudou o Macacus rhesus, foi notado que as funes
cognitivas no eram influenciadas pela analgesia, embora os nascidos sob a comum
associao de meperidina com bivocana (a anestesia que permite deambulao)
apresentassem alguma depresso ao nascer (GOLUB, 1996) alm de prurido e depresso do
centro respiratrio, como j mencionado neste trabalho sobre os efeitos causados pela
meperidina.
709
2.2.4 Monitoramento Eletrnico
A monitorizao eletrnica fetal externa apareceu na dcada de 50. Antes disso, mdicos
e enfermeiras monitoravam, periodicamente, os batimentos cardacos do beb com um
estetoscpio no abdmen da me, o estetoscpio de Pinard. A monitorizao eletrnica, pela
qual a mulher fica amarrada com cintas, permite o controle da fora das contraes, assim
como do batimento cardio-fetal, pode medir tambm a temperatura da me, a presso arterial,
o oxignio no sangue circulante, o batimento cardaco da me e a dilatao cervical. (ARNEY
apud DAVIS-FLOYD, 1992) Acontece que extremas variaes de batimentos cardio-fetais
so comuns e no tm significado clnico, alm do qu, os aparelhos no conseguem
determinar quanto de variao significa risco para o beb. Isso foi descrito por Chalmers, em
1978, e por Haverkamp e Orleans, em 1983. (DAVIS-FLOYD, 1992). O fato que as
cesarianas aumentaram entre 63% e 314% nas mulheres cujos partos era monitorado
eletronicamente. (BRACKBILL et al. apud DAVIS-FLOYD, 1992) Numa comparao
prospectiva de 34.995 gravidezes (37%) e uma parte de amostra controle, a incidncia de
cesrea era maior nas mulheres que foram monitoradas eletronicamente, assim como o
aparecimento de estresse fetal. Os bebs apresentaram Apgar mais baixo e mais crianas
precisaram de ventilao, mais crianas tambm precisaram de tratamento em unidades de
terapia intensiva. (LEVENO et al., 1986) Mesmo no parto de alto risco, com beb prematuro,
o monitoramento no trouxe mais benefcios do que a ausculta peridica. (SHY et al., 1990)
Com a imobilizao da me no leito, pode haver queda da presso arterial e,
conseqentemente, diminuio do oxignio para o beb que, a partir da, vai ter acelerao de
seu batimento cardaco. Deste modo, fica claro que a prpria monitorao induz s anomalias
as quais pretende manter sob controle. (YOUNG e SHEARER apud DAVIS-FLOYD, 1992)
A monitorizao eletrnica d informaes mais exatas sobre os batimentos cardio-
fetais, porm, os traados so interpretados de maneira distinta por diversos mdicos e
710
parteiras, inclusive a interpretao pode ser diferente, mesmo dada pelas mesmas pessoas em
momentos distintos, segundo observado por Cohen et al., em 1982, Van Geijn, em 1987, e por
Nielsen et al., em 1987. A sensibilidade destes mtodos de identificao de estresse fetal so
altas, porm a especificidade baixa, segundo Grant, em 1989. Assim, o mtodo propicia
nveis muito altos de falso positivo e nmero enorme de intervenes desnecessrias,
especialmente em se tratando de mulheres de baixo risco, segundo Curzen et al., em 1984, e
Borthen et al., em 1989. Afora o fato de que as atenes de quem est responsvel pela
assistncia ao parto e dos familiares voltam-se para a mquina, ficando a mulher sem ateno.
Em alguns grandes hospitais, posiciona-se a monitorizao em um ponto central e a parteira
fica atida a prestar ateno aos monitores, no tendo necessidade de entrar no quarto onde a
mulher est. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
A monitorao eletrnica fetal interna conseguida atravs de um escalpe implantado
no beb via canal vaginal, isso sem falar dos problemas acarretados para o parto, pois a
mulher precisa permanecer em posio supina (decbito dorsal), necessita ter ocorrido a
ruptura de bolsa amnitica e, com seus riscos de infeco, o escalpe no crnio do beb traz um
grande risco de infeco hospitalar. Outra situao de grande risco para o beb o prolapso de
cordo e isto ocorre, precisamente, quando h ruptura de bolsa no momento de insero do
eletrodo. (CUNNINGHAM et al., BRACKBILL et al. apud DAVIS-FLOYD, 1992) Entre
155.636 crianas, nascidas na Califrnia de 1985 a 1995, percebeu-se que com a monitorao
eletrnica ocorreu uma taxa alta de falsos positivos sugestivos de paralisia cerebral, o que
gerou aumento de indicao de cesrea, representando mais risco para a me. (NELSON et
al., 1996; JAMES, 2001; SIEGEL, 1982) Alm de no ser preciso na identificao de bebs
com paralisia cerebral, seu uso foi associado diminuio do pH arterial umbilical, em estudo
onde foram includas 58.855 mulheres grvidas e as suas 59.324 crianas com alto e baixo
risco em, dez centros clnicos nos Estados Unidos, Europa, Austrlia e frica. O risco de
711
cesrea era maior em gravidezes de pouco risco. (THACKER, 1995) Numa reviso de
literatura que incluiu 1.628 artigos sobre a monitorao intraparto, encontrou-se alterao do
pH fetal, mas no foi percebida nenhuma efetividade na mortalidade peditrica ou na
morbidade neurolgica. (GRAHAM et al., 2006; ALTHAUS et al., 2005)
Segundo a OMS, uma reviso sitemtica de literatura conclui que: Com exceo da
reduo na incidncia de convulses neonatais, no houve benefcios a curto ou longo prazo
no monitoramento eletrnico fetal contnuo de rotina. Seu uso est associado a aumentos
significativos dos ndices de cesreas e de partos vaginais assistidos, segundo a Reviso
Cochrane que analisou 18.000 estudos clnicos. (COBO, 2007)
Um estudo que avaliou 30 anos de monitorao eletrnica concluiu que os clnicos no
so capazes de interpretar de forma adequada os resultados, hipervalorando determinados
achados. ( JENKINS, 1989)
2.2.5 Controle Cervical
Enfermeiras e mdicos, regularmente, tocam o colo do tero da mulher em trabalho de
parto para aferir a dilatao da cervix. Esta operao tem riscos se somada ruptura de bolsa
e ao monitor interno. Tais exames so, em geral, dolorosos, especialmente quando so
realizados durante o auge da contrao, o que freqentemente o caso, pois neste momento
entende-se que mais informaes podem ser obtidas sobre o processo. Estes exames
interrompem o controle respiratrio sobre as contraes e aumentam o estresse materno. Em
outras culturas, isto no ocorre na regularidade com que ocorre nos EUA, pois neste pas o
fator tempo tem importante valor para a cultura. Na Holanda, onde o ndice de cesariana
menor que nos EUA, a freqncia destes toques mnima e as mulheres so instrudas a
respirar e fazer presso para baixo, quando as contraes vm, fato que no ocorre nos EUA,
pas onde a orientao de fazer presso s comea a partir do momento em que a parturiente
est com dez centmetros de dilatao. (DAVIS-FLOYD, 1992).
712
Para a Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1993, o nmero de exames vaginais
deve ser limitado ao estritamente necessrio: durante a fase de dilatao, geralmente, uma vez
a cada quatro horas o suficiente. As parteiras experientes podem limitar este exame a apenas
um. Pois este o exame necessrio para a confirmao da entrada na fase ativa do parto,
certificando de que existe dilatao cervical. Em nenhuma circunstncia uma mulher deve ser
forada a submeter-se a freqentes e repetidos exames vaginais (como acontece em
instituies de aprendizado). (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
No passado, utilizava-se o exame retal, pois se acreditava que este evitaria contaminao
vaginal. Tal prtica no recomendvel. Estudos que comparam ndices de contaminao
provam serem iguais tanto em um, como em outro procedimento, segundo Crowther et al., em
1989. A preferncia das mulheres por exames vaginais aos retais ficou bem estabelecida no
estudo de Murphy et al., em 1986. (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
2.2.6 Amniotomia
A ruptura de bolsa amnitica um procedimento feito para acelerar o trabalho de parto,
porm pode trazer complicaes, como a infeco atravs de instrumento. Sem o lquido
amnitico, a presso que a contrao uterina faz sobre o cordo umbilical leva a um menor
aporte de oxignio para o beb. (PRITCHARD et al. apud DAVIS-FLOYD, 1992) Esta
tcnica foi iniciada em 1700, com a entrada do homem como parteiro e, com isto, a idia de
acelerar os eventos e torn-los mais eficientes. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Segundo a OMS, uma reviso sistemtica de literatura conclui que a Amniotomia
precoce de rotina (ruptura cirrgica de membranas fetais) no tem um benefcio global, dado
que a Amniotomia precoce pode elevar os ndices de cesrea, como verificado na Reviso
Cochrane, a qual sugere a ausncia deste tipo de interveno. (KHAN, 2007)


713
2.2.7 Episiotomia
Descrita, pela primeira vez, em 1740, na Esccia, a episiotomia utilizada em larga
escala, no mundo inteiro, desde a primeira metade do sculo XX. Em 1918, Pomeroy, um
obstetra americano, considerou o parto como um evento patolgico e que a inciso deveria ser
feita para poder aceler-lo, diminuindo o trauma, o que permitia a restaurao imediata do
perneo. Um artigo ingls do Epidemiology Program Office - Center for Disease Control and
Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas) inaugurou a discusso sobre o
assunto, em 1983, atravs da comparao da episiotomia praticada na Europa (mdio-lateral)
com a praticada nos Estados Unidos (mediana). No se encontrou nenhum artigo cientfico
que confirme as vantagens desta prtica, nem tampouco os riscos que as mes correm por
submeter-se a ela. (THACKER, 2000)
A justificativa para o uso rotineiro da episiotomia surgiu no comeo de sculo XX, por
autores norte-americanos, o j citado Pomeroy, em 1918, e DeLee, em 1920. Este
procedimento estava baseado em convices pessoais, sem base cientfica. Isto conduziu
incorporao de episiotomia na prtica diria, especialmente em nulparas. Desde 1985, foram
feitas muitas pesquisas experimentais que tentaram encontrar justificativa para esta prtica
rotineira e estudos metodolgicos de alta qualidade evidenciaram que no deveria ser feita
habitualmente, devido ao fato de que no oferece benefcios nem para as mulheres nem para
os recm-nascidos. Seu uso, portanto, deveria ser restringido a certas situaes clnicas.
Porm, a episiotomia continua sendo uma prtica habitual, embora a evidncia disponvel por
mais de uma dcada mostre que este procedimento no melhora a sade materna perinatal.
Isto sugere que haja uma necessidade de implementao de intervenes para mudar o
comportamento mdico. (TOMASSO et al., 2002, 2006)
Procedimento ainda mantido, no obstante toda a condenao sofrida por Congressos e
Organizaes internacionais, a episiotomia que consiste em um corte feito no perneo com
714
tesoura, perfazendo cerca de trs a quatro centmetros sinceramente creditada, pela
maioria dos mdicos, como uma prtica que encurta a fase expulsiva e, com isto, reduz as
chances de o beb sofrer privao de oxignio, de maneira que seu crnio fique protegido
quando empurrado contra o assoalho plvico. Segundo eles, a episiotomia previne a lacerao
de trajeto e o permanente relaxamento do assoalho plvico, que traz, como seqelas, a
cistocele (queda da bexiga), a retocele e o prolapso uterino. (PRITSCHARD et al., 1985 apud
DAVIS FLOYD, 1992) Outra razo que defende seu uso a crena de que a episitomia
mantm a tenso vaginal, o que viria interferir na vida sexual, muitos mdicos e estudantes de
medicina esto convictos disto. Que a episiotomia proteja o feto, isto algo que no se provou
ainda. Que um nascimento sem episiotomia resulta em prolapso uterino ou em fraqueza da
musculatura uterina, tambm tampouco foi provado. (CUNNINGHAM et al., 1989;
HARRISON, 1982; THACKER e BANTA, 1983 apud DAVIS FLOYD, 1992) Caso a mulher
queira aumentar seu prazer sexual para si e para seu parceiro, ela deve, sim, exercitar a
musculatura do assoalho plvico depois do parto. Em estudo que comparou parto hospitalar
com domiciliar, revelou-se que, no hospitalar, ocorre nove vezes mais episiotomias que so
acompanhadas de nove vezes mais laceraes de trajeto. Outro estudo mostrou que, em 241
primparas, em parto hospitalar, a proporo de lacerao de trajeto era de 0,9% em mulheres
que no fizeram episiotomia e que no ficaram confinadas posio de decbito dorsal, e era
maior que 27,9% em mulheres que tinham feito episiotomia, nas quais havia mais de 20 vezes
o aumento de lacerao de trajeto quando era feita episiotomia, e 40 vezes mais quando o
suporte de perna era usado. (BORGATTA et al., 1989) Em outras palavras, a combinao de
episiotomia, posio litotmica (decbito dorsal) e uso do apoio de perna aumenta em muito
as chances de lacerao perineal. A episiotomia praticada em mais de 90% das primparas,
nos hospitais dos EUA (THACKER e BANTA apud DAVIS FLOYD, 1992) em contraste
com a Holanda, onde ocorre somente em 8% dos partos. (THACKER e BANTA apud DAVIS
715
FLOYD, 1992) Depois de 12 anos de trabalho os autores concluram que no havia pesquisa
de qualidade que demonstrasse que a episiotomia reduz, de fato, o risco de lacerao de
terceiro grau. Entre artigos pesquisados referentes dor, encontraram apenas um que
comparava dor, em longo prazo, entre lacerao espontnea e de episiotomia, demonstrando
que a dor causada por esta instrumentao era a que reportava mais dor uma semana depois
do parto. (THACKER e BANTA, 1983)
De acordo com um recente artigo da revista Birth, uma taxa de 20%, ou menos,
apropriada. Em alguns pases, as taxas esto caindo. No Canad, houve reduo de 66,8%, em
1981, para 23,8%. Pases latino-americanos tm taxas entre 65% e 100%, Alemanha e Frana
tm taxas de 50%, Tailndia, de 100%, Brasil, de 94,2%, China, 82%, Itlia, 58%, Israel
32,7%, Estados Unidos, 32,7%, Austrlia, 16,2%, Inglaterra, 13%, Sucia, 9,7%. Um grande
esforo tem sido feito no mundo para a reduo dos ndices. (GRAHAM et al., 2005;
SPICER, 2006)
Realizou-se uma avaliao do decrscimo do uso de episiotomia nos EUA, que era de
65,3%, em 1979, e passou para 38,6%, em 1997. Mas, estas autoras relatam complicaes,
indicando que deve ser suspenso o uso rotineiro da episiotomia: lacerao de trajeto,
hematoma plvico, diminuio de fora perineal e necessidade de transfuso de sangue.
(WEBER e MEYN, 2002) O uso da episiotomia no previne incontinncia urinria ou
diminui a dispareunia, em longo prazo. (SLEEP e GRANT, 1987)
Uma anlise de 24.439 partos, entre 1980 e 1984, na Gr Bretanha, mostra que, em uma
Unidade Obsttrica o uso de episiotomia vem caindo, aumentando a possibilidade de
mulheres terem filhos com perneo intacto ou com lacerao de primeiro e segundo graus. Os
achados demonstram que a episiotomia rotineira traz uma morbidade desnecessria.
(REYNOLDS e YUDKIN, 1987)
716
Foi estudado o efeito de episiotomia mediana na incidncia e severidade de laceraes
de partos espontneos, de uma maneira retrospectiva, emparelhando as mulheres com e sem
episiotomia, tendo por base idade, paridade e peso ao nascimento infantil. Quando a prpria
episiotomia foi comparada com o grupo de mulheres que no fez, 78% das pacientes que no
foram cortadas cirurgicamente tiveram menos laceraes. Os resultados sugerem que, para
propsitos de reduzir laceraes em partos vaginais espontneos, a episiotomia deve ser usada
menos freqentemente. (GASS et al., 1983)
Foi feito um estudo para identificar fatores de risco para dano do esfncter anal, durante
parto vaginal. Foram revisados 2.078 registros de partos vaginais, no perodo de dois anos, ou
seja, de 1 de maio de 1999 at 30 de abril de 2001. Os casos (n = 91), durante o perodo de
estudo, foram definidos pelas parturientes, cuja documentao continha registro de dano
perineal de segundo grau. Os controles eram 176. Foram levantados os registros obsttricos
para as seguintes caractersticas: idade materna, raa, peso, idade gestacional, paridade, uso de
tabaco, durao das primeira e segunda fases do trabalho de parto, uso de oxitocina, uso de
frceps ou vcuo, peso de nascimento infantil, uso de peridural e uso de episiotomia. Dos
2.078 partos revisados, havia 91 casos (4,4%) de dano do esfncter anal documentado. A
idade materna da amostra era de 24,9, para mais ou menos cinco anos. Quase dois teros,
63,2%, era branca, 26,7% eram negras e 10,1% eram de outros tipos raciais. Frceps foram
usados em 51,6% dos partos que resultaram em laceraes (casos), comparados a 8,6% de
partos sem laceraes significativas. Partos a frceps eram associados com 10 vezes mais
risco de dano perineal, comparado ao parto no instrumentalizado. Peso fetal alto tambm era
um fator de risco. A episiotomia mediana estava associada com um risco aumentado de leso
do esfncter anal, comparado com parto sem episiotomia.(CHRISTIANSON et al., 2003)
Laceraes de terceiro e quarto graus foram estudadas. Para identificar seus fatores de
risco, foram analisados 2.832 frceps sucessivos e partos com vcuo-extrator. Laceraes de
717
terceiro e quarto graus ocorreram em 30% dos partos. A regresso logstica mltipla foi
utilizada para controlar intercorrelaes entre fatores de risco em potencial. Fatores
associados a laceraes de terceiro e quarto graus eram episiotomia mediana, nuliparidade,
segunda fase de parto demorada, apresentao occipto-posterior, uso de frceps em vez de
vcuo-extrator, uso de anestesia local e raa asitica. Quando estes fatores eram controlados,
no havia nenhum efeito de peso ao nascimento, idade gestacional, anormalidades de trabalho
de primeira fase, ou vrios outros fatores. (COMBS et al., 1990)
Para determinar o risco de lacerao de terceiro grau durante parto vaginal e investigar a
relao entre tipos diferentes de episiotomia e a ocorrncia de tal seqela, foi realizado estudo
multicntrico retrospectivo, com anlise de banco de dados de partos vaginais do Hospital
Universitrio de Viena e Semmelweis Frauenklinic Wien, entre fevereiro e julho de 1999. O
estudo foi restrito a uma amostra que incluiu todas as mulheres com gravidez descomplicada,
como tambm primeira e segunda fases do trabalho de parto descomplicado, gestao de 37
semanas e uma gravidez com apresentao ceflica. Mulheres com gestaes mltiplas,
apresentao no ceflica, partos cesreos, distrcia de ombro e idade gestacional maior que
37 semanas foram excludas do estudo. Entre os 1.118 nascimentos, havia 37 mulheres (3,3%)
com lacerao perineal de terceiro grau. O uso de episiotomia mediana, assim como de parto a
frceps, primiparidade, criana com grande dimetro de cabea, segunda fase prolongada do
trabalho de parto e uso de oxitocina foram identificados como fatores de risco para leso de
terceiro grau. Ao analisar tipos diferentes de episiotomia, havia, aproximadamente, um risco
seis vezes mais alto de esta leso ocorrer em mulheres que sofrem episiotomia mediana, se
comparada episiotomia mdio-lateral. (BODNER-ADLER et al., 2001) Nesta amostra,
tambm foi constatado que mulheres que sofrem analgesia epidural tiveram a segunda fase de
trabalho de parto prolongada e um ndice mais alto de episiotomia e uso aumentado de
oxitocina. (BODNER-ADLER et al., 2003)
718
A Socit des Gyncologues et Obsttriciens (SOGC) no recomenda, atualmente, a
episiotomia sistemtica. Um estudo que examinou 350 artigos de obras publicadas, de 1860 a
1980, no encontrou nenhuma prova substancial de que a episiotomia no impede a lacerao
do reto e do assoalho plvico, nem traumatismo da cabea do feto. Mulheres que fizeram
episiotomia lateral tm 50 vezes mais chances de sofrer laceraes graves e as que fizeram a
mdio lateral tm oito vezes mais chances de sofrer laceraes graves, com o uso de frceps
multiplicando o risco para oito vezes. (SOGC, 2006)
A episiotomia tm uma forte associao com laceraes profundas, ainda mais se elas
ocorrem em mulheres em posio litotmica (decbito dorsal) e se ocorre uso de
instrumentos, a dispareunia (dor ao coito), seis meses depois do parto, tem mais chances de
ocorrer se associada ao uso de vcuo-extrator ou frceps. (SOGC, 2006; SIGNORELLO et
al., 2001)
Em estudo de 202 mulheres, em 32 foram encontrados sintomas de incontinncia anal e
urgncia fecal e foram realizados exames de endosonografia, manometria, perioneometria e
medidas das terminaes nervosas. A leso de esfncter anal foi verificada, associada a
distrbios funcionais do intestino, e isto foi observado especialmente quando foi feito uso de
frceps. (SULTAN et al., 1993)
Foi realizado estudo para avaliar a incidncia de incontinncia urinria e fecal devido
lacerao em mulheres primparas e para identificar fatores que so associados com lacerao
do esfncter anal em uma unidade que usa episiotomia mediana, principalmente no Centro
Mdico da Universidade de Michigan, entre mulheres atendidas entre 1 de janeiro de 1997 e
30 de maro de 2000, num total de 2.941 questionrios que se dirigiam a mulheres para
avaliar a funo do assoalho plvico, seis meses depois do parto vaginal de primparas. O total
ficou de 2.858 avaliaes. Havia 943 mulheres que completaram o questionrio de funo
urinria e 831 mulheres que completaram o questionrio de funo do intestino. 19% das
719
mulheres que completaram a pesquisa tinha sofrido laceraes de terceiro e quarto graus. As
mulheres do grupo de lacerao de esfncter eram 23% e tinham mais probabilidade de ter
incontinncia intestinal do que as mulheres no grupo controle (13,4%). A incidncia de
controle de intestino ruim era quase 10 vezes mais alta em mulheres com laceraes de quarto
grau (30,8%), se comparadas com mulheres com laceraes de terceiro grau (3,6%).
Macrossomia, parto a frceps e com vcuo-extrator eram associados com riscos mais altos de
lacerao de terceiro e quarto graus. Episiotomia mediana, mas no mediolateral, era
associada com laceraes de esfncter anais. Mais da metade das mulheres sentiu
incontinncia urinria depois do parto e informou vrias modificaes de estilo de vida para
prevenir o descontrole de eliminao de urina. (FENNER et al., 2003)
Segundo Thranov et al., em 1990, em pacientes nulparas que fizeram episiotomia, 61%
ficou com incontinncia urinria, sendo que 30%, pelo menos por trs meses, 18 % por seis
meses ou mais, em Copenhagen. (WOOLLEY, 1995)
A funo sexual no ps-parto foi estudada por meio de um questionrio postal
retrospectivo. A dispareunia foi mensurada numa avaliao relativa pr-gravidez. Foi
encontrado que esta queixa era significativamente maior, trs meses ps-episiotomia
mediolateral (35%) do que depois de parto vaginal sem leso perineal (9%) ou de cesrea
(16%) e era semelhante lacerao de segundo grau (29%). Aps 12 meses de alteraes na
funo sexual, havia voltado a valores de pr-gravidez, enquanto que nas que fizeram
episiotomia, estes ndices permaneceram significativamente elevados (17%). (BEX e
HOFMEYR, 1987)
No Departamento de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Central Skovde, na Sucia,
em uma investigao clnica de 2.144 partos foram revisados tanto as indicaes para
episiotomia como os mtodos diferentes de anestesia que afetam a freqncia deste
procedimento e os problemas perineais devidos a ele, comparados com as laceraes
720
espontneas. Encontrou-se uma taxa de infeco significativamente mais alta e um perodo
curativo mais longo no grupo que sofreu episiotomia. Entre oito e 12 semanas, as pacientes
que fizeram episiotomia relatavam mais dispareunia versus os 11% encontrado nas que
tiveram lacerao espontnea. Os problemas subjetivos das pacientes so significativamente
aumentados, ambos imediatamente e ao terceiro ms do ps-operatrio. (LARSSON et al.,
1991)
Em 1995, uma reviso de literatura obteve as mesmas concluses que o artigo ingls do
Epidemiology Program Office - Center for Disease Control and Prevention (Grupo de
Epidemiologia do Centro para Controle e Preveno de Doenas). A literatura profissional
dos benefcios e riscos de episiotomia foi revisada, por ltimo e criticamente, em 1983, com
material publicado at 1980. (THACKER, 2000) Porm, em mais recente reviso, a evidncia
acumulada desde ento conclui que episiotomias previnem laceraes de perneo anteriores
(que tm morbidez mnima), mas no realiza quaisquer dos outros benefcios maternos ou
fetais designados tradicionalmente, inclusive a preveno de dano perineal e sua seqela,
preveno de relaxamento do assoalho plvico e sua seqela, e proteo do recm-nascido de
hemorragia intracraniana ou asfixia intraparto. A inciso aumenta a perda de sangue, aumenta
a profundidade de dano no perneo posterior, tornando substancialmente maior o risco de
dano de esfncter anal e sua morbidez em longo prazo. Isso tudo alm de aumentar a dor nos
primeiros dias do ps-parto. (WOOLEY, 1995a)
Em estudo randomizado de 101 caucasianas primparas, que sofreram episiotomia e que
foram entrevistadas 24 horas e, em seguida, trs meses depois do parto, a dor de parto e de
episiotomia no tinha correlao, indicando o quo importante distinguir ambas. Aps trs
meses do parto, muitas mulheres experenciavam algum problema devido episiotomia.
(READING et al., 1982)
721
Com relao dor, em reviso bibliogrfica de Thacker e Banta, que at 1983 haviam
encontrado somente um trabalho que comparava a dor da episiotomia com a das laceraes
espontneas, os autores mostram que no primeiro caso a dor maior depois de uma semana.
(THACKER e BANTA, 1983)
Em Estocolmo, Rckner et al. perceberam que as pacientes que sofreram episiotomia
necessitaram de mais analgesia e se moveram menos do que as que tiveram lacerao
espontnea de segundo e terceiro graus. 15% das mulheres relatam dor durante a episiotomia,
em geral, mediolateral versus nenhuma dor, quando a lacerao de trajeto espontnea. O
aumento de edema acontece em 25% dos casos, versus no episiotomia, e 38% mais de
hematoma. (RCKNER et al., 1988) Tambm foi relatada a maior incidncia de hematoma
por Weijmart Schultz et al. relataram, em 1990. (WOOLEY, 1995)
Em 1993, o Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group (Argentino Grupo de
Experincia Colaborativa com Episiotomia) realizou pesquisa com pacientes que tiveram
parto hospitalar. Um ndice de 38% relatou dor perineal residual, quando a episiotomia era
prtica de rotina no hospital. (WOOLEY, 1995)
Foram alocadas, fortuitamente, 181 mulheres primparas que tiveram parto vaginal,
entre julho e agosto de 1982, no Hospital de Rotunda, Dublin. Pacientes em um grupo sofriam
episiotomia. No outro grupo no sofriam episiotomia, a menos que fosse considerado
essencial. O resultado foi comparado com aqueles da prtica clnica, durante os seis meses
prvios no hospital. Das 92 pacientes alocadas para no sofrer episiotomia, sete (8%), por
razes mdicas, realizaram, em comparao com 507 (89%) que fizeram, nos seis meses
prvios. Lacerao de primeiro grau aconteceu em 23 (25%) e de segundo grau, em 43 (47%).
19 mulheres (21%), porm, ficaram com o perneo intacto, comparadas com somente 35 (6%)
das mulheres que tinham tido parto nos seis meses precedentes. Encontraram uma severidade
de edema e de hematoma em episiotomia, similar s de lacerao de segundo grau, lacerao
722
espontnea. Os piores resultados eram os de mulheres que sofreram episiotomia depois de
anestesia peridural. A rotina de episiotomia entre primparas plenamente questionvel.
(HARRISON et al., 1984)
Foi realizado estudo para comparar as conseqncias para mulheres, de fazer ou no
episiotomia mediana, no ps-parto imediato e em trs meses do ps-parto, avaliando as
condies de dor perineal, incontinncia urinria e plvica, que funciona atravs de
electromiografia, funo sexual e anlise da relao entre episiotomia e lacerao de terceiro e
quarto graus. Realizou-se um estudo, administrado em trs universidades e hospitais de
comunidades. Foram estudadas 356 primparas e 341 mulheres multparas. A dor perineal no
ps-parto e aos trs meses do ps-parto era menor para mulheres que deram luz com um
perneo intacto. Laceraes espontnea eram menos dolorosas que episiotomia. A funo
sexual era melhor para mulheres com um perneo intacto ou laceraes perineais. Aps trs
meses do ps-parto, as mulheres que pariram com um perneo intacto tiveram a musculatura
do assoalho plvico mais forte e, nos partos onde houve episiotomia, o assoalho era mais
fraco. Cerca de um tero das mulheres primparas com lacerao de quarto grau foram
associadas episiotomia mediana (46/47). E, se os nascimentos fossem a frceps, a
associao com lacerao de terceiro e quarto graus era mais forte. Verificou-se que os
mdicos que usam episiotomia tambm utilizavam freqentemente outros procedimentos,
inclusive cesrea. O uso de episiotomia deveria ser restrito a indicaes materno-fetais
especficas. (KLEIN et al., 1994)
Episiotomias mediolaterais aumentam, substancialmente, a quantia de sangue perdida
durante o parto. Na realidade, evitar a episiotomia pode ser um dos meios mais poderosos de
prevenir hemorragia excessiva de intraparto. A morbidez, em longo prazo, por dano de
esfncter anal induzido pela episiotomia, tem sido subestimada, particularmente a
mediolateral, em sua freqncia e severidade. (WOOLEY, 1995b; CHRISTIANSON et al.,
723
2003) Complicaes fetais e maternas, advindas de episiotomias, so bastante srias quando
ocorrem. O grau global de risco somente poderia ser justificado por um claro benefcio que,
como discutido nesta reviso, parece no existir. (WOOLEY, 1995b)
A Cochrane Collaborations fez uma reviso de literatura mostrando que, comparando
com o uso rotineiro da episiotomia, o uso restrito envolve menos trauma do perneo posterior,
e que as indicaes seriam restritas a parto prematuro, apresentao plvica, macrossomia
(beb pesando muito), alm do qu, estas questes ainda esto em aberto. (THACKER, 2000;
CARROLI et al., 1999)
Walker et al. revisaram os partos ocorridos em hospital, em Toronto, por trs anos, e
encontraram 8.994 pacientes que tiveram parto espontneo a termo, posio ceflica, com
trabalho de parto normal, sem estresse fetal. Procuraram estatsticas de inter-relao entre
paridade, episiotomia, anestesia epidural, frceps e lacerao de trajeto. A episiotomia,
considerada isoladamente, aumentava o risco de lacerao, isto tanto para a mediolateral,
como para a mediana. (WALKER et al., 1991)
O uso rotineiro de episiotomia em partos vaginais de pouco risco tornou-se desfavorvel
na prtica obsttrica moderna. Uma reviso sistemtica de pesquisa mostrou que a episiotomia
de linha mediana pode ser o fator de maior risco para a lacerao de esfncter anal. O uso
extenso de episiotomia danifica o perneo e pode ser a causa de incontinncia, dor crnica e
deficincia orgnica sexual, sem benefcio somado para a criana. Em 2003, no mesmo
hospital, foi estudada a prtica de episiotomia em pacientes de baixo risco, utilizando-se uma
corte de 3.120 partos, dos quais 2.318 foram feitos por obstetras e 802 feitos por mdicos de
famlia. Percebeu-se que uma incidncia da prtica de episiotomia mais comum nos partos
feitos por obstetras (54%) do que nos feitos por mdicos de famlia (33%). (ALLEN e
HANSON, 2005)
724
Foi realizado estudo para avaliar as reclamaes, a curto e longo prazos, devidas
episiotomia que se segue ao parto espontneo descomplicado. Atravs de questionrio, 231
mulheres que tiveram parto em Frauenklinik Frankfurt (Oder) foram entrevistadas um ano
depois de dar luz e perguntadas sobre incmodos perineais, problemas de cicatrizes e
incontinncia anal. 165 mulheres tinham tido episitomia mediana, 30 mediolateral e 36 no
tinham feito episitomia. Foram includas neste estudo somente primparas com partos
vaginais, entre dezembro de 1998 e novembro de 1999. 17,6% de mulheres com episiotomia
mediana e 43,3% de mulheres com episiotomia mediolateral acharam a inciso da episiotomia
dolorosa. As mediolaterais eram mais dolorosas (37,5%) do que as medianas (6,6%). 10,4%
de mulheres com episiotomias medianas e 12,5% de mulheres com mediolaterais tiveram dor
no perneo por mais de um ms. Passagem involuntria de flatus aconteceu em 3,5% de
mulheres com episiotomia mediana. As diferenas eram estatisticamente significantes. Mais
dispareunia do que antes do parto foi informada por 7% de mulheres que sofreram
episiotomia mediana e 10,5% de mulheres com episiotomia mediolateral (diferena no
significativa). Duas mulheres (1,8%) com episiotomia mediana informaram incontinncia
urinria como sintoma de ps-parto. (JUST, 2006)
Mayes et al., no Hospital da Universidade de Michigan, compararam 29 partos
consecutivos realizados por enfermeiras-parteiras e 29 realizados por mdicos no mesmo
hospital. A incidncia do uso de episiotomia entre enfermeiras-parteiras era de 24% dos
nascimentos e nos mdicos era de 76%. Leso do reto nas duas casusticas era de 6,9% e
20,7%, respectivamente. (MAYES et al., 1987)
Um estudo abrangeu 101 hospitais do Reino Unido, entre fevereiro de 1993 e janeiro de
1994. Selecionaram-se 40 primparas de baixo risco, em cada hospital, sucessivamente, e
buscaram-se as razes para episiotomia, seu nmero e nveis de laceraes. Uma proporo
grande de mulheres (83%) experimentou alguma forma de trauma perineal. 40% das mulheres
725
fez episiotomia, 6% sofreu episiotomia e leso perineal, e 37% laceraes perineais, sem
episiotomia. As razes principais para a execuo da episiotomia eram: sofrimento fetal
(27%), lacerao iminente (25%) e demora da segunda fase do trabalho de parto (21%). 59%
teve parto normal espontneo e 41% com ajuda instrumental, devido a atraso da segunda fase
do parto. A probabilidade de sofrer episiotomia aumentava na medida em que aumentava
tambm a durao da segunda fase de trabalho de parto. Os ndices de episiotomia variavam
entre as regies e hospitais do Reino Unido, entre 26% e 67%. Tambm havia uma variao
regional grande nos ndices de trauma perineal. Comparadas com mulheres brancas, as
mulheres de etnia indiana eram quase duas vezes mais submetidas a este procedimento e as
indianas natas tinham cinco vezes mais chances de serem submetidas. A magnitude de
variao geogrfica sugere uma falta de uniformidade em indicaes para executar
episiotomias e diretrizes precisam ser revisadas. O fato de os ndices de episiotomia em
mulheres de etnia e nacionalidade indiana serem muito altos, comparando-se com o que
acontece s mulheres brancas, requer clarificao e explicao, pois tal grupo tnico no
recebe o mesmo tratamento em outros pases. (WILLIAMS et al., 1998)
Na Turquia, tambm foi feito um estudo sobre episiotomia. L as parteiras so
autorizadas a realizarem este procedimento. Em um estudo de corte de 100 mulheres que
deram luz atravs de parto vaginal normal, em um hospital turco, entre 15 maro de 1999 e
seis de abril de 2000, 50 fizeram episiotomia e 50 eram do grupo controle. Dados sobre as
caractersticas biogrficas e o processo sobre o trabalho de parto foram coletados no hospital,
sendo, em seguida, administrados em casa no intervalo de uma, trs e doze semanas depois do
parto. A durao mdia do segundo estgio do trabalho de parto era mais longa no grupo da
episiotomia que no grupo controle, embora no fosse to significativa. O nmero de
laceraes espontnea era significativamente baixo no grupo com episiotomia. O tempo
mdio de parto e de descanso materno e o tempo levado para se unir me e criana eram
726
significativamente mais longos no grupo com episiotomia. Havia contagens
significativamente mais altas para todas as incidncias: severidade de dor no primeiro dia,
incidncia de dor e severidade durante a 1 semana, no grupo de episiotomia.
Significativamente menos mulheres no grupo de episiotomia podem fazer tarefas, alm de
sentar/levantar, confortavelmente, na primeira semana ps-parto. A observao central deste
estudo o quanto a episiotomia retarda o encontro me-beb e deixa a me em estado de
grande desconforto para se mover durante a primeira semana. (KARAAM e EROG, 2003)
O Departamento de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital General Watford fez uma
pesquisa para avaliar o efeito de massagem perineal durante a gravidez e a possibilidade de
reduo de laceraes maiores e mesmo do uso de episiotomia. Para tanto se valeram de uma
amostra de 861 mulheres nulparas, com gravidez singular, entre junho de 1994 e outubro de
1995. Comparando o grupo que recebeu com o que no recebeu massagem, o que havia
recebido teve uma reduo de 6,1% de laceraes de segundo e terceiro graus ou uso de
episiotomia. As mulheres com idade em torno de 30 anos foram as que mais se beneficiaram
do procedimento, as adolescentes, nem tanto. Alm disto, houve menos uso de antibitico,
menos dor nos ps-parto e houve uma facilidade de movimentos para a mulher, alm de maior
facilidade para amamentar. (SHIPMAN et al., 1997; EASON et al., 2000; JOHANSON,
2000)
Numa mesa redonda, em Vancouver, a parteira Raven Lang disse que ensina aos
maridos de mulheres grvidas a massagearem o perneo de suas esposas, durante o trabalho de
parto. Ela descobriu que este mtodo muito eficaz na preveno de laceraes perineais e na
eliminao da necessidade de episiotomias (MONTAGU, 1986)
Em estudo randomizado, envolvendo 1.524 mulheres, das quais 493 eram multparas,
pediu-se para que as participantes praticassem tcnica de massagem, diariamente, durante,
aproximadamente, 10 minutos, comeando na 34 e 35 semanas de gestao, com uso de leo
727
de amndoa para lubrificao. A tcnica consistia em aplicar e manter presso descendente
com um ou dois dedos na vagina (3-4cm de profundidade), durante dois minutos para apoiar a
abertura. Para encorajar a massagem, as mulheres foram contatadas por uma enfermeira,
depois das primeira e terceira semanas. 90% das nulparas e 85% das multparas entregaram
seus dirios. 66% das nulparas praticou a tcnica quatro ou mais vezes por semana, durante
trs semanas e 85% das participantes fizeram a massagem durante, pelo menos, um tero dos
dias. Alm de dados obtidos do mdico, informaes da me sobre sentimento, atitude para a
massagem e satisfao com o nascimento foi anexada, atravs de um questionrio auto-
preenchido, administrado dias depois do parto. O resultado foi que as mulheres tinham mais
chances de ter um parto com perneo intacto, mesmo nas primparas, e ainda eram capazes de
ter mais sensao de controle em seus partos e viver esta experincia com maior satisfao.
(LABRECQUE et al., 1999 e 2000)
Por anos, parteiras recomendavam a prtica de massagem perineal para fortalecimento
do assoalho plvico e profilaxia de laceraes de trajeto. Somente na virada deste sculo que
servios mdicos importantes passaram a fazer pesquisas nesta rea. Em 1994, os
pesquisadores canadenses Labrecque et al. publicaram um projeto piloto de estudo
randomizado sobre efeito da massagem perineal. O grupo era muito pequeno para que seu
efeito fosse considerado estatisticamente significativo. Assim, foi feito, como j citado, um
estudo maior, em 1999, e outro em 2000, da mesma forma que o estudo de Shipman, em
1997. A massagem tambm prepara a mulher para tomar um papel ativo na sua preparao
para o parto. (VANDERBILT, 2007)
H sites de organizaes, disponveis na internet, que pretendem fornecer conhecimento
s mulheres para que possam optar com mais conscincia sobre os procedimentos que seus
mdicos ou parteiras devem ou no fazer. Alguns disponibilizam uma sntese dos problemas
causados pela episiotomia: infeces e separao de me e filho, devido a tais infeces (as
728
quais so muito freqentes), edemas, hematomas, dispareunia transitria ou permanente,
alergia ao fio da sutura, bridas, abscessos que podem surgir anos mais tarde, inflamao das
glndulas de Bartolin, retrao muscular ou nervosa, sutura mal feita, incontinncia urinria
parcial ou total (seco do nervo), incontinncia fecal parcial, total, transitria ou permanente,
ndulos, granulomas inflamatrios, fstulas ano-vaginais, carcinoma na cicatriz, agravamento
de hemorridas, trombos perneos-vulvares, neurinomas, infeces gravssimas (com risco de
vida), sutura feita com o chamado ponto do marido cujo objetivo devolver mulher uma
semivirgindade, mas acabaram por tornar dolorosas as relaes sexuais, como testemunham
as mulheres que as receberam (tal prtica condenada em alguns pases) A perda de sangue,
neste procedimento, superior ao que se perde numa cesrea. As conseqncias sociais e
psicolgicas de muitas destas leses, especialmente as incontinncias urinria e fecal, e as
conseqncias sobre a vida sexual e a relao com o beb podem ser desastrosas.
(BLANDINE, 2007) Outros problemas que podem ser atribudos a este procedimento so:
intratvel hemorragia retal, descrita por Kellum et al., em 1986; hematoma vulvar macio,
descrito por Cheung e Chang, em 1991; fascite necrosante, descrito por Sutton et al., em
1985; mionecrose, descrito por Soper, em 1986; regresso sndrome de choque no puerprio,
descrita por Tweardy, em 1985; abscesso cerebral por infeco de episiotomia, descrita por
Biller et al., em 1985; reao anafiltica, descrita por Fisher et al., em 1992; endometriose
aumentada no lado da episiotomia, descrita por Salamalekis et al., em 1990, e por Sayfan et
al., em 1991; carcinoma na regio da cicatriz, descrito por Mrcia et al., em 1994, por Hitti et
al., em 1990, por vanDam et al., em 1992, por Gordon et al., em 1989; extremo medo
subseqente parto, descrito por Needham e Sheriff, em 1983. (WOLLEY, 1995)
Quanto a leses para o beb, a literatura informa que pode ocorrer lacerao de
plpebra, leses no rosto e at fratura de mandbula. Em casos de parto plvico, podem
ocorrer leso de testculo e castrao. A dor quando a me levanta seu beb atrapalha a
729
relao e a proximidade e, se for de grande intensidade, pode tomar o espao mental da me,
diminuindo a ateno que ela dispensa ao filho. A experincia pode ser tal que, no raro,
mude o planejamento familiar e, efetivamente, a relao com aquela criana fique marcada,
quando a pelve materna no se regenera. (BLANDINE, 2007)
Tambm foram descritas laceraes dos olhos por Dorfman e Benson, em 1993;
castrao, por Georges, em 1988; toxicidade da lidocana, por DePraeter et al., em 1991, e
Tjon e Tem, em 1992. (WOLLEY, 1995)
Para a OMS, o uso liberal da episiotomia se associa com ndices mais altos de danos
perineais e menos mulheres com perneo intacto. Nas mulheres onde a episiotomia foi feita,
houve um considervel aumento de dano perineal aos 10 dias e aos trs meses depois do
parto. No existe evidncia alguma de que a episiotomia exera efeito protetor sobre a
condio fetal. No preveniu, trs anos depois, sintomas de incontinncia por estresse.
(ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1996)
2.2.8 Separao Precoce
Em um ambiente de parto menos intervencionista ainda incomum um beb permanecer
no braos da me, durante o primeiro par de horas. No entanto, ainda h eventos importantes,
para estes dois seres, durante este perodo de namoro mamfero e de grande imprinting. Sabe-
se hoje que quanto mais se desenvolve o conhecimento sobre Cincia do Crebro, mais se
reconhece que, neste especfico espao de tempo, est acontecendo uma ativao do crebro
da me para o crebro do beb, assim como para seu sistema nervoso, que geneticamente
codificado. Por exemplo, quando o beb recm-nascido entra em contato, pele a pele, com o
peito esquerdo da me (onde as mes novas, em todas as culturas, instintivamente embalam
seus bebs) e com o ritmo de corao delas, uma cascata de informaes confirmativas e
encorajadoras ativa todo o senso, instinto e inteligncia necessrios mudana radical de
ambiente. (PEARCE, 1999) Tambm para a me so ativadas inteligncias que estavam
730
dormentes e que lhe permitiro uma comunicao com o seu beb, em um nvel intuitivo.
Este despertar de capacidades maternas bem conhecido entre investigadores de animais, que
relacionam isto com a ao da gravidez e dos hormnios de nascimento nos crebros de mes
que viveram um parto normal. (RUSSELL et al. apud BUCKLEY, 2002) Tais capacidades
intuitivas so muito necessrias hoje, pois o desvio do conhecimento intuitivo deixou a
civilizao deriva de mquinas de exames e transformou especialistas em orculos da nossa
cultura humana. Tudo tanto dispendioso quanto desumano e insatisfatrio.
Durante os 45 minutos aps o nascimento, o beb (PEARCE, 1999) mamfero que se v
separado da me sofre um nvel alto de estresse, pois sua sobrevivncia est em jogo. Pode-se
verificar o mesmo com qualquer filhote de animal domstico que, separado da me, ir tremer
em pouco tempo, pois os nveis de hormnios de estresse liberados pelas supra-renais so
grandes em face do medo e do abandono. Lembremos que o feto ouve, reconhece o cheiro,
enxerga e tem uma personalidade desenvolvida e uma estratgia de reao. Mesmo distintas,
as personalidades tendem a reagir com padres primitivos de comportamento diante de
ameaas graves, atravs de grito, choro, tremor e violento movimento corporal. O fato de o
padro ser igual s sinaliza que o estresse mximo. (REIKE, 2003)
3 Trauma de Parto

Foram realizadas entrevistas por telefone com 499 participantes que estavam entre
quatro e seis semanas do ps-parto. A finalidade das entrevistas foi avaliar a percepo dos
cuidados durante o trabalho de parto e a presena de sintomas de estresse ps-traumtico, pois
tal evento traz pssimas conseqncias. Mulheres que experimentaram ambos, seja um nvel
alto de interveno obsttrica, seja descontentamento com o cuidado de seu intra-parto, eram
mais provveis de desenvolverem sintomas de trauma do que mulheres que viveram um dos
dois fatores, isoladamente. (CREEDY et. al., 2000)
731
Foram estudadas 348 mulheres classificadas para sintomas de trauma. Era efetivo o
aconselhamento, conduzido por parteiras, como interveno para mulheres que informaram
experincia de nascimento infeliz. Isto reduziu sintomas de trauma, depresso, tenso e
sentimentos de culpa. A interveno est dentro da extenso de prtica de obstetrcia, no
causou nenhum dano s participantes, foi percebida como til e as mulheres tiveram a
confiana aumentada sobre uma gravidez futura. (GAMBLE et al., 2005)
4 Parto Cesreo
Existem lendas e narrativas nas mitologias egpcias, greco romana, hindusta, e entre os
persas, europeus e chineses, transmitidas oralmente. Por exemplo, Cornis, que vem do grego,
significa adunca, recurvada e da mesma famlia etimolgica de corvo. Asclpio o
heri-deus da medicina que nasceu da aventura amorosa de Apolo com a ninfa Cornis. Ela,
temendo que o deus imortal a abandonasse na velhice, uniu-se, embora grvida, a squis que
foi assassinado por Apolo. Cornis foi morta a flechadas por rtemis a pedido do irmo,
Apolo. Assim, Asclpio, o deus da medicina, nasce atravs de uma cesariana umbilical.
(BRANDO, 1991)
No Shahnama, o pico dos Reis, escrito por volta do ano 1000, que narra as histrias
de heris do Ir pr-islmico, onde h uma descrio detalhada de um nascimento por cima:
Zal, lendrio heri, cognominado Leo, implorou ao pssaro Simurgh pela libertao de sua
amada Rudabeh. E assim, Simurgh deu instrues ao sacerdote Mobed para que ele a cortasse
com um punhal. Deste modo Rustam nasceu. (ODENT, 2004b)
Na verso de Eihart de Tristo e Isolda, Tristo nasce deste modo. Na Idade Mdia, h
uma xilogravura que retrata a imagem do anticristo nascendo deste modo. (ODENT, 2004b)
Outro que tem um nascimento primeiro por cesrea Dionsio, filho da aventura de
Zeus (que significa, em grego: visvel, claro, brilhante, e tambm deus) com Smele, (cujo
significado, em grego, terra). Hera (que significa protetora), esposa de Zeus, transforma-se
732
em ama de Smele e a aconselha a pedir ao amante para que se apresente em todo o seu
esplendor. O deus advertiu a amante de que isto lhe seria trgico, mas como havia jurado
jamais contrariar-lhe um desejo, Zeus apresenta-se com toda sua luz, raios e troves. O
palcio de Smele incendeia-se e ela morre carbonizada. O feto salvo pelo gesto do pai que
o tirou do ventre de Smele e, como ele estivesse ainda imaturo, colocou-o para terminar a
gestao na prpria coxa. Nasce, depois, Dionsio, o deus da orgia e dos desregramentos.
(BRANDO, 1991a, 1991b)
No sculo VIII a.C., o governante romano Numa Pompilus promulgou uma lei exigindo
que todas as mulheres que morressem no parto deveriam ter um parto ps-mortem. Tal lei
ficou conhecida como Lex Caesarea caesere, em latim, significa cortar e, miticamente,
atribuvel a Julio Csar, mas isso no real, visto que sua me no morreu no parto. A cesrea
ficou restrita a mulheres mortas at 1500, quando foi realizada pelo castrador de porcos
Jacques Nufer, em sua mulher, em um parto difcil. (ODENT, 2004b)
A Lex Cesrea ou Lex Regia foi adotada como recurso para administrar o batismo ao
nascituro, consoante ritual aprovado pelo Papa Paulo V e confirmado por Bendito XIV quem,
mais tarde, dava autoridade aos bispos para praticar a operao cesariana nas gestantes
mortas. (REZENDE, 1969)
Os judeus teriam sido os primeiros a efetuar a cesrea na mulher viva. Mansfeld relata
que h referncias no Talmud de que, no sculo XII, as crianas chamadas de Jotze Dofan
teriam nascido deste modo. A interveno cirrgica chamava-se Kariyath Habbeten
(REZENDE, 1969)
Na localidade sua de Sigershausen, canto Gottlieben, Turgvia, o castrador de porcos
Jaques Nuffer resolveu, depois de autorizao judicial, abrir o ventre de sua esposa primpara
que estava h dias em trabalho de parto e a criana saiu viva. A esposa, Isabel Alespachin,
sobreviveu e ainda teve seis partos espontneos e uma gravidez gemelar. A primeira obra que
733
surge fazendo referncia operao, a qual o autor nunca havia praticado, porm falava dela
com entusiasmo, foi Trait Nouveau de lHysterotomotokie ou Enfantement Caesarien (Novo
Tratado de Histerotomia ou Parto Cesreo), de Francisco Rousset, em 1581. A primeira
interveno do gnero admitida por vrios autores como tendo sido realizada em 1610, em
Vitenbergue, na Alemanha, pelo cirurgio Jeremias Trautmann. O feto sobreviveu e a me
faleceu, um ms depois, de causa independente do ato cirrgico. Em 1824, Physic sistematiza
procedimento de abertura do ventre, precursor da laparotomia transversa supra-sinfisria. Em
1867, das 67 mulheres que foram submetidas a cesrea, desde o sculo XVI, apenas seis
haviam escapado com vida. Seguiu-se o aperfeioamento da tcnica por Spencer Wells e
Lawson Tait, na Inglaterra, e por Pan, na Frana, a partir de meados do sculo XIX, junto
com o surgimento da anestesia, por Simpson, em 1847, o mesmo ano em que Incio Felipe
Semmelweis rastreia a febre puerperal devido ao contgio por matria orgnica em
decomposio. Em 1881, na Alemanha, em Heidelbergue, Ferdinando Adolfo Keher realiza
uma cesrea que vai ser a preconizadora da inciso do segmento inferior transversal, porm os
louros iro para Sger, no Congresso de Copenhagen, em 1884. Depois foram Henkel, Beck,
Opitz, Polano, Munro Kerr, DeLee brindeau, Hirst, Phaneuf, Drfler, que fizeram
aperfeioamentos at 1929. No Brasil entre 1881 e 1904 tinha havido cinco cesarianas no Rio
de Janeiro e a regra era o feticdio. (REZENDE, 1969)
A tcnica foi mais especialmente desenvolvida na dcada de 50, indo o corte para dois
centmetros acima do umbigo e at dois centmetros acima do osso pbico. Havia muito
sangramento, altos ndices de infeco, alm do mais, havia o risco de aderncias da bexiga
cicatriz do tero, o que aumentava duas vezes o risco de ruptura uterina em gravidez
posterior. Passou a existir uma tcnica de inciso transversal, o que fez diminuir o risco de
todas as complicaes. Vrias outras descobertas, como o avano da anestesia, o
734
desenvolvimento de antibiticos, a substituio dos tubos de borracha por plstico, fizeram
com que o risco global casse. (ODENT, 2004b)
As cesarianas ainda eram baixas nos Estados Unidos: at 1910, a taxa era de 0,2% dos
partos e, em 1968, seu ndice chegou a 5%. Na Europa era mais baixo. (ODENT, 2002b)
A partir de 1977, apareceu a cesrea eletiva na Itlia e na Amrica Latina e o assunto
passou a ser discutido em importantes jornais mdicos. Na dcada de 80, o uso de peridural
expandiu-se tanto que surgiu a anestesiologia obsttrica, um tipo de sub-especialidade.
(ODENT, 2004b)
A tcnica foi evoluindo e, na dcada de 90, Michael Stark e a equipe do hospital Misgav
Ladach, em Jerusalm, introduziram um mtodo baseado na inciso de Joel-Cohen que,
originalmente, era usada para histerectomia. Tal mtodo restringe o uso de instrumentos
cortantes, utilizando, preferencialmente, a manipulao para eliminar passos desnecessrios e
oferece a vantagem de diminuir o tempo cirrgico de 28 para 20 minutos, alm de diminuir a
perda de sangue mdia, de 400 ml para 250 ml. (ODENT, 2004b)
No incio dos anos 90, Hermann Pfannenstiel, cirurgio e ginecologista, na Alemanha,
descreveu uma inciso que ia de um lado a outro, logo acima dos plos pubianos, e isto foi
decisivo para tornar a cesrea mais aceita, pois o corte discreto, quase inaparente, ganhou a
aceitao esttica da cirurgia. (ODENT, 2004b)
As indicaes absolutas para a cesrea so extremamente raras. No caso de prolapso de
cordo umbilical, o cordo, depois da ruptura artificial ou espontnea da bolsa, escorrega pelo
colo do tero e pela vagina aparecendo na vulva, tornando vulnervel a compresso e
diminuindo o suprimento de sangue para o beb. Esta uma indicao incontestvel, a no ser
que o nascimento seja iminente. No caso do beb a termo em apresentao ceflica,
excepcionalmente raro ocorrer, se a bolsa no foi rompida artificialmente. um evento mais
comum em parto prematuro ou em apresentao plvica, mas, se a mulher adotar a postura de
735
quatro, pode ajudar o suprimento de sangue para o beb. Outra indicao para cesrea a
placenta prvia verdadeira, que cobre o colo do tero bloqueando a sada do beb. O sinal
tpico o sangramento noturno sem dor no final da gravidez e um ultra-som pode confirmar o
diagnstico, mas somente no final da gravidez, pois, durante a gestao, pode haver mudana
do posicionamento da placenta. Outra indicao a ruptura de placenta, que pode ocorrer
antes ou durante o trabalho de parto, o que significa que parte ou toda a placenta separou-se
da parede uterina antes de o beb nascer. Tipicamente ocorre uma dor abdominal enorme e
repentina, que no pra, acompanhada, algumas vezes por sangramento. A causa comum
trauma ou pr-eclmpsia e ainda existem casos nos quais as razes no so conhecidas. Aqui
necessria rpida interveno, com transfuso de sangue e cesrea para tentar salvar o beb.
A ruptura de placenta prematura segue sendo uma das principais causas de morte intra-
uterina. Outra indicao a apresentao defletida de primeiro grau. O diagnstico feito
apalpando-se e percebendo-se o occipital do beb, antes ainda do trabalho de parto. Outra
apresentao que determina uma indiscutvel indicao cirrgica a apresentao crmica
(transversa). O beb est deitado horizontalmente e, neste caso, a inciso precisa ser mudada,
pode ser em T invertido. Uma outra indicao o ataque cardaco que ocorre na proporo de
uma para 30.000 gestaes em termos finais. Aqui, a rapidez da interveno pode salvar me
e filho: na maioria das vezes em que ambos sobreviveram, a interveno ocorreu cinco
minutos depois do ataque. (ODENT, 2004b)
Existem as indicaes discutveis. Estas so as razes mais comuns e influenciadas por
uma gama de fatores tais como: personalidade, idade e experincia da parteira ou do mdico,
pas onde ocorre, protocolos hospitalares, padro de vida, vida social da mulher, e at as
informaes publicadas nos jornais mdicos, na mdia ou em sites populares. Por isso
ocorrem as discrepncias de estatsticas por mdico, hospital e pas. Em 1916, foi feita a
afirmao de que uma vez sendo submetida cesariana, esta sempre seria a forma de parto
736
naquela mulher. Tal afirmao foi feita por Edwing Cragin, quando a cesrea ainda era uma
cirurgia de alto risco e eram enormes as chances de ruptura uterina, devido s aderncias
deixadas pela maneira de inciso, pois ocorriam em 12% dos casos. Porm, hoje, a mudana
no tipo de inciso transforma este conceito radicalmente. O fato que a frase de Craigin virou
dogma e ficou difcil para os mdicos deix-la de lado. Curiosamente, pelos idos dos anos 80,
devido ao fato de mulheres que queriam ter parto vaginal, aps uma cesrea, no encontrarem
mdicos nos Estados Unidos que realizassem tal parto, elas passaram a procurar parteiras
leigas que lhes fizessem o parto vaginal domiciliar desta forma, na verdade, uma cesrea
anterior foi o impulso para partos domiciliares. Estes partos costumam ser curtos e uma das
razes que o tero est mais sensvel aos receptores de oxitocina, o que torna, no segundo
trabalho, as contraes mais efetivas. (ODENT, 2004b)
Nos ltimos anos, apesar de toda a recomendao da OMS sobre a taxa de cesrea, a
qual deve ficar entre 5% e 15% - o que pressupe nenhuma omisso e nenhum excesso ,
raros so os pases que esto prximos a estes ndices. Infelizmente, a sociedade passou a crer
que a cesrea era o meio mais seguro para um beb nascer, embora seja uma cirurgia
abdominal que aumenta o risco de morte materna em cerca de quatro vezes, se comparada ao
parto normal, segundo Enkin et al., em 2000. (BUCKLEY, 2005) E no caso de mulheres
saudveis que fazem cesrea eletiva, o risco representa-se em trs vezes mais chances de
morrer. (BEWLEY e COCKBURN, 2002)
Na cesrea, os nveis de oxitocina, endorfinas e catecolaminas esto ausentes ou
reduzidos. O padro multi-fsico da prolactina est abolido. (RIGG e YEN, 1997) preciso
lembrar que a cesrea, sendo uma cirurgia abdominal, desencadeia, como qualquer outro
procedimento cirrgico desta expresso, a Sndrome Geral de Adaptao ao Estresse, regida
pelas glndulas supra-renais, pois o organismo entende que o corpo sofreu uma grave
agresso e ocorre uma srie de desencadeamentos hormonais, hierarquicamente mais
737
importantes para a sobrevivncia, naquele momento, os quais precisam, invariavelmente,
acontecer. Deste modo, pode-se entender que, fisiologicamente, a cesariana acaba por
desencadear uma reao para o corpo que torna o nascimento um evento secundrio.
Os bebs tambm apresentam baixos nveis de oxitocina, nessas circunstncias.
(MARCHINI et al. apud BUCKLEY, 2005) preciso lembrar que me e beb possuem
mtua regulao de nveis de oxitocina, conforme mostra a reviso de 30 artigos, em vrias
espcies de endorfinas (WINBERG, 2005), catecolaminas (FACCHINETTI et al., 1990) e
cortisol (JONES et al., 1985), o que aumenta e leva diminuio de gastrina, criando a
hipergastrinemia em muitas espcies. (SANGILD et al., 1995) As alteraes da prolactina
(RIGG e YEN, 1977) e da tiroxina, em razo do aumento do cortisol em nascidos de cesrea,
so bastante altas. (BIRD et al., 1996) De fato, em estudo envolvendo 922 neonatos de
mulheres sem patologia de tireide, o ndice de TSH, hormnio influenciado pelo modo como
ocorre o parto, era mais baixo nos nascidos de cesrea do que nos nascidos de parto normal.
(MIYAMOTO et al., 1991) A diminuio de catecolamina no beb nascido de cesrea
aumenta o risco de doena pulmonar (FAXELIUS et al., 1983; ZANARDO et al., 2004)
mesmo uma semana depois do nascimento. (RICHARDSON et al., 2005) Alm disso, h uma
queda do acar no sangue (HAGNEVICK et al., 1984) e uma regulao deficiente de
temperatura. (CHRISTENSSON apud BUCKLEY, 2005) Existe uma alterao na sntese do
oxido ntrico, cuja produo aumentada no parto vaginal (ENDO et al., 2001) o que ajuda a
maturao pulmonar.( ENDO et al., 2000) A sntese limitada de oxido ntrico pode contribuir
para hipertenso pulmonar. (ENDO et al., 2004)
Um hormnio similar insulina, o IGFBP-1, foi pesquisado em amostras de sangue
materno, lquido amnitico, placenta, membranas fetais e sangue venoso umbilical de 59
mulheres em parto vaginal (de 32 a 41 semanas de gestao) e de 15 mulheres que fizeram
cesrea (de 37 a 41 semanas de gestao). Os nveis, na veia umbilical, de IGFBP-1 estavam
738
significativamente abaixo, antes do comeo do trabalho de parto (cesrea eletiva), em relao
aos nascidos de parto vaginal normal. As concentraes de IGFBP-1 eram mais baixas em
placenta e membrana extradas de prematuros do que de bebs de parto a termo. Esta
diferena no foi observada em soro materno ou fetal, ou no lquido amnitico. Este estudo
confirma que as membranas fetais so a principal fonte de IGFBP-1 e que seus nveis
circulantes fetais ficam elevados quando h evidncia de hipxia fetal. A ausncia de uma
elevao comparvel na placenta, nas membranas ou no lquido amnitico sugere que a
origem deste aumento esteja no tecido fetal. (HILLS et al.,1996) Nos partos cesreos, tambm
ocorrem alteraes nas enzimas hepticas, em relao aos partos normais. (MONGELLI et al.
apud BUCKLEY, 2005)
Investigadores do sueco Karolinska Institute passaram a compreender bem melhor os
processos fisiolgicos que ocorrem durante o perodo perinatal. Graas a eles, foi descoberto
que o pico mais alto de oxitocina que uma mulher alcana, em toda sua vida, acontece logo
aps nascimento e que seus nveis retornam ao normal depois de uma hora do parto.
(NISSEN, 1995) Esta equipe tambm estudou os hormnios da lactao, prolactina e
oxitocina, no perodo de um dia ou dois depois da cesrea, e os comparou com os nveis
dessas mesmas substncia durante o parto. A prolactina no se eleva tanto quanto o esperado
para incio da amamentao e, nos dois dias depois do nascimento, quando o beb est ao
peito, as mulheres que deram luz em parto vaginal liberam oxitocina ritmicamente, de modo
pulstil, e assim mais efetivamente, enquanto que, nas mulheres que sofreram cesariana, a
liberao de oxitocina ocorre de maneira menos pulstil e menos efetiva, como descrito por
Nissen, em 1996. (ODENT, 2006n)
Os efeitos destas mudanas hormonais foram explorados, recentemente, em estudo que
envolveu 185 mes e bebs. O estudo mostrou que as mes que fizeram cesrea tiveram
menos leite nos seis primeiros dias de amamentao. Estes autores perceberam que apenas
739
20% dos bebs haviam ganhado peso at o sexto dia, se comparados com os 40% do parto
vaginal.( EVANS e EVANS, 2003) Outros autores estudaram 111 primparas com inteno de
amamentar seus filhos, crianas saudveis, de mesma idade e grupo social. Um grupo iniciou
a amamentao em 10 minutos de nascidos, outro em duas horas de nascidos, e outro com
quatro horas. Foram seguidos por 18 meses. Percebeu-se que a suco, nas primeiras horas,
influencia a produo e a durao da amamentao. (SALARIYA et al., 1978) Outros dois
estudos notaram tambm a aproximao de aleitamento, nas 36 primeiras horas, e observaram
diferena de maior facilidade no aleitamento na relao me-filho. (De CHATEAU e
WIBERG, 1977; WIBERG et al., 1989)
Em uma meta-anlise de 23 estudos psicossociais, DiMatteo et al. examinaram as
diferenas entre cesariana e partos vaginais. Mes de cesrea expressaram menos satisfao
imediata e em longo prazo com nascimento, eram menos provveis de amamentarem e
interagiam menos com suas crianas em casa. Elas tambm eram mais sujeitas depresso.
(DiMATTEO et al., 1996)
Em estudo de 35.854 mulheres com gravidez singular, viu-se que o risco de ruptura
uterina intraparto era maior se fosse usada a induo com prostaglandina. Porm, o risco de
morte perinatal, devido ruptura uterina, era significativamente mais alto em hospitais com
menos 3.000 nascimentos por ano (um por 1.300 nascimentos) do que em hospitais com 3.000
nascimentos por ano. (SMITH et al., 2004) Estudo que mensurou os riscos de ruptura uterina
depois de cesariana, verificou que eles eram 14,9 vezes maiores depois de induo sem
prostaglandinas e 15,6 maiores se a induo fosse com prostaglandinas (RAVASIA et al.,
2000)
No estado de Washington, entre 1987 e 1996, 20.095 mulheres deram luz. Elas haviam
feito cesariana e tiveram parto vaginal. O risco de ruptura uterina era alto quando o parto era
induzido e, sendo com prostaglandina, o risco ficava ainda maior. (LYDON-ROCHELLE et
740
al., 2001b) Em pesquisa que avaliou a mesma questo, entre 11.778 mulheres estudadas, viu-
se que o risco aumentado de ruptura uterina, depois de induo de trabalho, s era encontrado
em mulheres com cesrea anterior. Percebeu-se tambm que ocorria transfuso de sangue,
tromboembolismo venoso e histerectomia quando havia induo entre mulheres com cesrea
anterior. (GROBMAN et al., 2007)
importante que as mulheres sejam informadas de que a ruptura tambm pode ocorrer
quando existe distcia funcional ou quando quem assiste ao parto no est confiante nos
batimentos cardio-fetais. (ODENT, 2004b) Durante a interveno, pode ocorrer, mais
freqentemente, uma descncia uterina (parcial ruptura) do que uma ruptura completa, cerca
de 66%. Isto foi visto em 536.785 partos ocorridos durante 1995, quando houve 392 rupturas
uterinas

(0.07%). (GREGORY et al., 1999)
Entre os 17.613 casos de tentativas de trabalho anotados (taxa de 60,64%), a taxa de
sucesso era 73,73% (65,56% depois de induzir trabalho e 75,06% depois do comeo
espontneo de trabalho). As complicaes seguintes eram significativamente mais freqentes
no grupo com cesrea prvia: episdios febris maternos (2,77%), eventos de tromboemblico
(2,81%), sangramento devido placenta prvia durante a gravidez (2,06%), ruptura uterina
com 92 casos e mortalidade perinatal em 118 casos, incluindo seis associados com ruptura
uterina. O grupo de ps-cesariana tambm mostrou uma taxa de 0,28% de histerectomia no
peripartum, correspondendo a 81 casos. Houve uma morte materna no grupo, comparada com
14 mortes maternas no grupo sem cesariana prvia (nenhuma significao estatstica). O risco
de ruptura uterina para pacientes com cesarianas prvias era elevado no grupo de tentativa de
trabalho de parto, comparado com o grupo sem tentativa de trabalho, mas todos os outros
riscos maternos, inclusive histerectomia de peripartum, era mais baixo. Comparando as
mulheres que tm tentativa de trabalho de parto, as 70 com ruptura uterina haviam tido parto
induzido, mais freqentemente, num percentual de 24,29% de casos. Os que tiveram anestesia
741
peridural foram da ordem de 24,29%, 32,86% teve batimento cardaco fetal anormal e os que
tiveram fracasso para progredir no parto estiveram na ordem de 21,43% da amostra.
(RAGETH et al., 1999)
Outra indicao distcia funcional (trabalho de parto interrompido). Esta a razo
mais comum para a primeira cesariana. Aqui se pode dizer que tal ocorrncia decorre do
profundo desconhecimento da fisiologia do parto, deixando de prover mulher no que ela
realmente necessita para poder parir. Enquanto isto no for feito, as distcias continuaro,
assim como as cesreas. Outra indicao a desproporo cfalo-plvica, a cabea do beb
no passa no canal. Este um conceito vago, pois, na verdade, a cabea se ajusta pelve, de
acordo com a posio em que a cabea est e de como ela se molda durante o trabalho de
parto. Novamente aparece a questo do desconhecimento da fisiologia do parto. Talvez este
seja o fator fundamental para que esta indicao no exista mais. Sofrimento fetal tambm
um conceito vago, visto que profissionais diferentes usam parmetros diferentes para
diagnosticar o sofrimento. Muitas vezes, isto est relacionado com a distcia funcional. Hoje
se sabe que a induo de trabalho de parto um fator freqentemente associado distcia,
desproporo cfalo-plvica ou a sofrimento fetal. Os cistos ovarianos e miomas somente
seriam indicao se fossem grandes o bastante para bloquear a passagem do feto. Outra
indicao discutvel ruptura de esfncter anal prvia. De acordo com estudo feito por
McKenna e colaboradores, em 2003, apenas duas cesarianas so necessrias para impedir a
incontinncia anal entre mulheres que sofreram uma ruptura prvia. A outra indicao a
apresentao plvica. Neste caso, um artigo publicado na revista Lancet exps o seguinte
quadro: em 3% a 4% dos partos ocorre apresentao plvica. Foi feito estudo randomizado
comparando prtica de cesrea planejada versus parto normal planejado, em partos com tal
apresentao. Estudo em 121 centros, em 26 pases, com 2.088 mulheres de gravidez singular,
fetos em apresentao plvica completa e a termo. Mes e crianas foram acompanhadas por
742
seis semanas do ps-parto. Verificou-se que de 1.041, 941 (90,4%) fizeram cesariana e de
1.042, 591 (56,7%) fizeram parto vaginal. A mortalidade neonatal era de 17% na cesariana
planejada, versus 52% no parto vaginal planejado. Porm, eles estudaram apenas a
apresentao plvica e completa a termo. Uma apresentao plvica significa que as ndegas
vm primeiro, com os quadris flexionados e os joelhos estendidos, de forma que as pernas
ficam esticadas ao longo do tronco do beb. A apresentao plvica completa diz que o
quadril e joelhos esto flexionados, mas os ps no esto abaixo das ndegas do beb. A
apresentao de ps, quando um ou dois ps esto embaixo das ndegas, foi excluda desse
experimento. E embora as complicaes maternas fossem iguais nos dois grupos, houve uma
generalizao na concluso: a cesariana planejada melhor do que o parto vaginal planejado
para fetos a termo com apresentao plvica. (HANNAH et al., 2000) A partir destas
concluses criou-se uma repercusso mundial que transformou esta frase em, praticamente,
um dogma, semelhante a outros j discutidos.
Em um estudo dinamarqus, retrospectivo, envolvendo 15.441 mulheres as quais deram
luz um primeiro filho com apresentao plvica a termo, entre 1982 e 1995, 7.503 tinham
planejado uma cesariana, 5.575 fizeram cesrea de emergncia e 2.363 deram luz por parto
vaginal. A incidncia de hemorragia depois de cesrea planejada era de 5,7%, no diferiu da
obtida em parto cesreo, enquanto a taxa de cesrea de emergncia foi de 7%. O ndice de
complicaes tromboemblicas foi de 0,1%, depois de cesrea. Houve 0,1% de leses de
bexiga em partos cesreos programados e 0,2% nas cesreas de emergncia, que podem ser
imediatamente reparadas, e 1,7% de ruptura do esfncter anal, em parto vaginal, que pode
levar a posterior incontinncia anal. (KREBS e LANGHOFF-ROSS, 2003)
Na verdade, volta a questo de que o desconhecimento da fisiologia do parto o que
traz este problema de modo to agudo. Michel Odent, que tem em sua experincia 300 partos
plvicos vaginais, sendo dois domiciliares, tem uma tcnica de passo a passo, levando em
743
conta a fisiologia da mulher e diz que isto possvel, se as condies forem respeitadas. Outra
questo discutvel, e que cada vez mais praticada, o parto de gmeos via cesrea, pois, em
40% dos partos, um dos gmeos est em apresentao plvica, ou em 8% os dois esto nesta
posio. Novamente aqui as complicaes tendem a ser devidas ao desconhecimento da
fisiologia do parto, sendo a calma e a privacidade absolutamente fundamentais para que o
parto se d sem problemas. A tendncia para os partos de trigmeos tem sido para cesrea,
no obstante o histrico de que tais partos podem ocorrer em domiclio, mesmo depois de
cesrea, como documentou Elizabeth Noble no livro Having Twins and More (Ter
gmeos e mais), em 2003. Outra indicao que mudou subitamente foi a de que mulher HIV
positivo no deve fazer parto vaginal, a partir de estudos de 1998, onde se sugere que os
riscos de contaminao para o beb diminuiriam se o parto fosse cesreo. A incidncia de
cesrea, para estes casos, que at aquela data era de 20%, passou, at 2000, a ser de 50%. O
fato que existem estudos que sustentam fatos contraditrios de modo que os mdicos podem
escolher em que estudos suas opinies se baseiam. O que se pode mudar uma cultura que
respeite a privacidade mamfera e, como todos os demais mamferos, deixar que os partos
aconteam normalmente. necessrio deixar de lado a cultura que implica risco para o beb e
para sua passagem pelo perneo materno. (ODENT, 2004b)
Ainda assim, na maioria das estatsticas, o risco de morte materna parece ser de trs a
quatro vezes maior depois de uma cesrea do que de um parto vaginal, como foi observado na
pesquisa realizada na Carolina do Norte, durante o perodo de 19921998, onde o foco do
estudo eram mortes relacionadas a gravidez (n = 400). Cruzou-se a certido de bito e
certido de nascimento. Os controles (n = 3.697) foram selecionados, fortuitamente, dos
nascidos vivos, registrados para o mesmo perodo de sete anos e foram emparelhados. A
incidncia de morte materna relacionada a parto cesreo era de 3,9. (HARPER et al., 2003)
744
Foi feito estudo similar de mbito nacional, na Frana, no perodo de 1996 a 2000. O
grupo controle foi selecionado na Pesquisa Perinatal Nacional Francesa, em 1998, e incluiu
10.244 mulheres. A anlise logstica multivarivel de regresso foi usada para ajuste e
controle para fatores de confuso. A incidncia de complicaes na anestesia, infeco
puerperal e troboembolismo venoso era maior entre as cesariadas do que no grupo controle. A
incidncia de morte associada a parto cesreo era de 3,6 vezes mais, que em parto vaginal.
(DENEUX-THARAUX et al., 2006)
No obstante o nmero de cesreas nos Estados Unidos ter aumentado nos ltimos 25
anos e uma das razes era para diminuir a mortalidade materno-infantil na verdade, os
ndices permanecem iguais neste pas: a cada ano, 1.000 mulheres morrem durante a gravidez,
durante o parto, ou na primeira semana do ps-parto. Metade destas mortes poderiam ser
evitadas se a qualidade do atendimento melhorasse, ao contrrio de aumentar a tecnologia
nele envolvida. Milhares de mulheres experimentam complicaes devido a suas gravidezes.
Muitas vezes, as mortes no so informadas e, segundo o Centro de Controle e Preveno das
Doenas, no documento Safe Motherhood: Preventing Pregnancy-Related Illness and
Death (Maternidade Segura: Evitar Doenas Relacionadas com a Gravidez e Morte), de
2001, Os reais dados relatados sobre gravidez e parto podem ser duas vezes maiores que os
reportados em 1990. Muitos so os casos de hemorragia por cesrea. H um estudo que
mostra que, nos Estados Unidos e no Reino Unido, os ndices de mortalidade em cesrea so
quatro vezes maiores do que no parto vaginal, segundo D. Petti et al., em 1982 e M. Hall e S.
Bewley, em 1999. A mortalidade materna em cesrea eletiva duas vezes maior, se
comparada com a mesma situao no parto vaginal, e possvel que tal procedimento seja o
fator que aumente os riscos de morte, segundo artigo da Revista Lancet, escrito por M.
Wagner, em 2000. (WAGNER, 2003)
745
As mulheres que sofrem cesrea tm de cinco a sete vezes mais risco de morte, se
comparadas com as que tm parto vaginal, segundo Hall informou, em 1990, e Schuitemaker
et al., em 1997. (CIMS, 2007)
Na Dinamarca, foi realizado estudo, entre 1 de agosto de 1995 e 30 de julho de 1996,
para avaliar o risco de complicaes intra-operatrias na cesariana, quando 7.782 mulheres
deram luz em Copenhagen, das quais 929 (11%) foram atravs de cesrea. O total de
complicaes per-operatrias foi de 12,1%. Os ndices ocorridos entre as cesreas de
emergncia eram de 14,5%, comparados com 6,8% da cesrea eletiva. (BERGHOLT et al.,
2003)
Segundo Panting-Kemp et al., em estudo abrangendo 10 hospitais, na rea da grande
Chicago, que cruzaram os dados reais e os relatados para o CDC (estatstica oficial), havia
duas vezes mais mortalidade materna do que a referida. As causas de morte foram levantadas
pela investigao caso a caso e chegou-se concluso de que 37% das causas eram evitveis,
e que erros cometidos por mdicos e enfermeiras estavam em 80% dos casos. (WAGNER,
2003)
Na capital australiana, foi realizado estudo baseado em uma populao de mulheres que
deram luz um beb vivo, entre maro e outubro de 1997, as quais completaram quatro
questionrios no quarto dia do ps-parto e nas 8, 16 e 24 semanas ps-parto. Elas
informaram problemas de sade durante cada um dos perodos ps-partos at 24 semanas. Um
total de 1.295 mulheres participou e 1.193 (92%) completaram o estudo. Os problemas de
sade que mostram resoluo entre oito e 24 semanas ps-parto eram fadiga e exausto
extrema (60% a 49%), dor nas costas (53% a 45%), problemas de intestino (37% a 17%),
falta de sono porque o beb chora (30% a 15%), hemorridas (30% a 13%), dor perineal
(22% a 4%), excessivo e prolongado sangramento (20% a 2%), incontinncia urinria (19% a
11%), mastite (15% a 3%), e outros problemas urinrios (5% a 3%). Nenhuma mudana
746
significativa aconteceu na prevalncia de dores de cabea freqentes ou de enxaquecas,
problemas sexuais, ou depresso, durante os seis meses. Ajustando para mtodo de
nascimento, as primparas eram mais provveis que as multparas de informar dor perineal e
problemas sexuais. Comparadas com as que tiveram nascimentos vaginais sem auxlio, as
mulheres que tiveram cesreas informaram mais esgotamento, falta de sono e problemas de
intestino; informaram tambm menos problemas de dor perineal e incontinncia urinria, nas
primeiras oito semanas; e eram mais provveis de serem readmitidas no hospital, dentro de
oito semanas do nascimento. Mulheres que sofreram parto com frceps ou vcuo-extrator
informaram mais dor perineal e problemas sexuais do que as que tiveram nascimentos
vaginais sem auxlio, depois de ajustar para paridade, trauma perineal e tempo de durao do
trabalho de parto. Concluiu-se que problemas de sade geralmente aconteceram depois de
parto com alguma resoluo, durante os seis meses ps-parto. Algumas diferenas
importantes em prevalncia de problemas de sade eram evidentes quando foram
considerados paridade e mtodo de nascimento. (THOMPSON et al., 2002)
Em estudo feito sobre os custos em cascata devidos ao aumento de cesreas, na
Austrlia, viu-se que das 171.157 mulheres que fizeram parto em New South Wales, houve
aumento de 50% do custo ao nascimento em primparas, e de 36% em multparas de baixo
risco. A peridural est associada ao grande aumento de custos, cerca de 36%. Em clnicas
privadas, na Austrlia, o aumento para primparas foi de 9%, e para multparas de 4%.
(TRACY e TRACY, 2003)
Foi realizado estudo prospectivo de corte, baseado em populao da Noruega, onde
eram pr-definidos os tipos de complicaes de 2.751 cesreas. As complicaes estudadas
eram per-operatrias: perda de sangue, infeco de ferida, cistites, endometrites, hematoma e
re-operao. Fatores de risco independentes foram identificados por estratificao e anlise de
regresso logstica mltipla. De todas as que tiveram problemas, 21,4% das mulheres tiveram
747
uma ou mais complicaes. O grau de dilatao cervical, anestesia geral, baixa idade
gestacional e macrossomia fetal eram fatores de risco independentes. Para as operaes que
foram executadas tendo de 9 a 10 cm de dilatao cervical, a taxa de complicao era 32,6%
contra 16,8% tendo zero cm. Concluiu-se que cesrea era associada a um ndice de
complicao alto, dilatao cervical aumentando e, anestesia geral, baixa idade gestacional e
macrossomia fetal foram identificados como fatores de risco independentes. (HAGER et al.,
2004)
Um estudo avaliou a relao entre nmeros crescentes de cesreas prvias e o
desenvolvimento subseqente de placentas prvia e acretas. Os registros de todas as pacientes
que se apresentaram em trabalho de parto com o diagnstico de placenta prvia, entre 1977 e
1983, foram examinados. De um total de 97.799 pacientes, 292 (0,3%) tiveram uma placenta
prvia. O risco de placenta prvia era de 0,26% com um tero sem cicatriz e aumentou quase
linearmente com o nmero de cesreas anteriores para 10%, em pacientes com quatro ou mais
cesreas. O efeito de idade mais avanada e paridade na incidncia de placenta prvia era
muito menos dramtico. Pacientes que apresentavam placenta prvia e tinham o tero sem
cicatriz tiveram 5% de risco de placenta acretas. Com placenta prvia e uma cesrea prvia, o
risco de placenta acreta era de 24%. Este risco continuou aumentando para 67% com um caso
de placenta prvia e quatro ou mais cesreas. (CLARK et al., 1985)
Com o objetivo de examinar a relao de cesariana com subseqente placenta prvia ou
acreta foi feita uma reviso retrospectiva dos casos registrados de todas as mulheres com
diagnstico de placenta prvia, no perodo de 1 de janeiro de 1995 a 31 de dezembro de
1996, no Princess Badeea Teaching Hospital, em Jordan Norte. Houve 18.651 partos no
perodo de estudo. 65 (0,35%) tiveram placenta prvia, das quais 21 (32,3%) tinham uma
histria de cesrea prvia. A incidncia de placenta prvia estava significativamente
aumentada naquelas mulheres que tinham cesrea prvia (1,87), comparadas com as que no
748
tinham cicatrizes no tero (0,25). Este risco aumentou com o nmero de cesreas: 1,78 para
cada cesrea anterior, 2,4 para duas, e 2,8 para trs ou mais. Houve aumento significativo de
incidncia de placenta prvia anterior e acreta nas que possuam cicatrizes cesreas anteriores.
No grupo sem antecedente de cesrea, o risco de acretismo era de 9% e, com uma cesrea ou
mais, este risco passava a ser de 40,8%. Concluiu-se que h uma associao alta entre
placenta prvia anterior e placenta acreta com cesrea prvia, fato que aumenta com o nmero
de cesreas. Pacientes com um diagnstico de placenta prvia que tiveram uma cesrea prvia
deveriam ser consideradas de alto risco para casos de placenta prvia e placenta acreta.
(ZAIDEH et al., 1998)
Um estudo previdente foi administrado para determinar o risco de placenta prvia e
hemorragia em pacientes com cesrea prvia (CS). De um total de 24.644 pacientes, 81
(0,33%) tiveram placenta prvia que exigiu parto abdominal. O risco de placenta prvia era de
0,25 com um tero sem cicatriz e de 1,22 em pacientes com um ou mais CS. Os nmeros
correspondentes para hemorragia de pr-parto inexplicada eram de 0,40 e 3, 81,
respectivamente. As pacientes que apresentavam placenta prvia e tero cicatrizado tiveram
16% de risco de sofrer histerectomia cesrea por causa de placenta acreta e de hemorragia
severa, comparadas a 3,6% pacientes com placenta prvia e tero sem cicatriz. Em concluso,
cesreas predispem placenta prvia, placenta acreta e hemorragia no pr-parto, durante
gravidezes subseqentes. Esta relao tem que ser considerada na equao de custo-benefcio
para deciso. (NIELSEN et al., 1989)
Foi feita uma pesquisa para avaliar a associao entre cesariana e placenta abrupta e
placenta prvia no segundo nascimento, utilizando-se populao de base em corte
retrospectiva, atravs dos dados do Washington State Birth Events Record

Database (Base de
Dados do estado de Washington sobre Registro de Acontecimentos no Nascimento). O estudo
inclua todas as primparas que deram luz crianas vivas, em parto singular, em hospitais
749
no federais de curta permanncia, entre 1 de janeiro de 1987 e 31 de dezembro de 1996, e
cujo segundo filho nasceu neste mesmo perodo. O nmero total era de 96.975 mulheres.
Placenta abrupta foi a complicao que ocorreu na proporo de 11,5 por 1.000, j placenta
prvia ocorreu na proporo de 5,2 por 1.000 partos singulares, nesta amostra dos segundos
nascimentos. Em anlises de regresso logstica, ajustadas para idade materna, mulheres com
cesarianas de primeiro nascimento tinham risco significativamente aumentado de placenta
abrupta (1,3) e de placenta prvia (1,4), nos segundos nascimentos, comparadas com mulheres
com partos vaginais anteriores. (LYDON-ROCHELLE et al., 2001c)
Para examinar a associao entre cesrea com placenta prvia e abrupta em gravidezes
subseqentes, foi realizado um estudo com cortes retrospectivas (n = 156.475) e (n = 31.102)
de gravidezes singulares sucessivas, entre 1989 e 1997, no Missouri, sendo os dados
correlacionados longitudinalmente. Os ndices de placenta prvia e abrupta eram de 4,4 (n =
694) e de 7,9 (n = 1.243) por 1.000 nascimentos, respectivamente. A gravidez posterior a uma
cesrea tem risco aumentado de placenta prvia, se comparada com parto vaginal. Aps os
primeiro e segundo nascimentos por parto cesariana, as mulheres sofriam um risco duas vezes
maior de ter placenta prvia na terceira gravidez, se comparadas com as que tiveram dois
partos vaginais. Mulheres com uma cesariana no primeiro nascimento tinha mais
probabilidade de ter uma placenta abrupta na segunda gravidez, comparadas com mulheres
que tiveram o primeiro parto vaginal. Duas cesreas sucessivas eram associadas com 30% de
aumento de risco de placenta abrupta na terceira gravidez. Uma segunda gravidez, dentro de
um ano e depois de uma cesrea, foi associada com riscos aumentados de placenta prvia e
abrupta. (GETAHUN et al., 2006)
Com o propsito de determinar se a incidncia de placenta prvia baseava-se na
epidemiologia disponvel, foram feitas comprovao e quantificao do risco de placenta
prvia baseadas na presena e no nmero de cesreas e de histrias de aborto espontneo e
750
induzido. Foram revisados estudos sobre placenta prvia, publicados entre 1950 e 1996, com
base na literatura. Tambm foram resumidos dados sobre a incidncia de placenta prvia e
suas associaes com cesrea prvia e abortos. A tabulao de 36 estudos identificou um total
de 3,7 milhes de mulheres grvidas, das quais foram diagnosticadas 13.992 pacientes com
placenta prvia. A incidncia informada variou entre 0,28 e dois ou, aproximadamente, um
entre 200 partos. Mulheres com pelo menos uma cesrea anterior tinham 2,6 vezes maior
risco para desenvolvimento de placenta prvia em uma gravidez subseqente. Quatro estudos,
envolvendo 170.640 mulheres grvidas, relacionaram os dados de nmero de cesreas prvias
e mostraram um padro de dose-resposta para o risco de placenta prvia com base no nmero
de cesreas anteriores. Mulheres com uma histria de aborto espontneo ou induzido tiveram
um risco relativo de placenta prvia de 1,6 e 1, 7, respectivamente. Concluiu-se que h uma
associao forte entre ter uma cesrea prvia, aborto espontneo ou induzido, e o
desenvolvimento subseqente de placenta prvia. O risco aumenta com nmero de cesreas
anteriores. As mulheres grvidas com uma histria de cesrea ou aborto devem ser
consideradas como de alto risco para placenta prvia e devem ser monitoradas
cuidadosamente. Este estudo ainda prov outra razo para reduzir a taxa de cesrea primria e
para defender nascimento vaginal para mulheres com cesrea anterior. (ANANTH et al.,
1997)
Rortveit e colegas investigaram uma corte, baseada em comunidade de mais de 15.307
mulheres, entre 20 e 65 anos, que se matricularam no estudo EPINCONT. O total apresentou
10,1 de mulheres nulparas incontinentes, considerando que 3,7 tiveram sintomas de
moderados a severos. Nas mulheres que informaram somente ter feito cesariana, a
incontinncia era de 15 naquele perodo, com 6,2 apresentando sintomas de moderados a
severos. Finalmente, 21% s tinha tido parto exclusivamente vaginal, das quais 8,7%
queixavam-se de moderada a severa perda urinria. A freqncia de qualquer incontinncia,
751
no grupo posterior, era significativamente aumentada em mulheres nulparas, considerando
que a incontinncia por tenso foi significativamente aumentada em ambos os grupos, tanto
no de parto cesreo exclusivo como no grupo de parto vaginal exclusivo, contra nulparas.
(RORTVEIT et al., 2003; RORTVEIT, 2003; WAX et al., 2004) Porm, a estratificao de
incontinncia de mulheres atravs das idades revelou-se extremamente importante. Depois de
50 anos de idade, a taxa de qualquer incontinncia no grupo que s teve cesariana era de
28,6% e no grupo que s teve parto vaginal essa taxa era de 30%, o que no
significativamente diferente. Alm disso, os riscos respectivos de os grupos sofrerem de
moderados a severos sintomas estavam entre 14,3% e 14,2%, respectivamente, o que tambm
no representa muita diferena. Embora outros estudos tenham notado que a cesariana prov
benefcio a curto prazo, com respeito incontinncia urinria, este relatrio sugere que o
efeito protetor se deteriora com o passar do tempo e que j est perdido por volta dos 50 anos
de idade. (RORTVEIT et al., 2003; RORTVEIT, 2003; WAX et al., 2004)
Em uma outra reviso de literatura, foram apontados os estudos que vm levantando
estatsticas sobre a relao da cesrea com a infertilidade e tambm os estudos que vm
tentando levantar os motivos de tais acontecimentos. Algumas causas foram arroladas, tais
como aderncia plvica, infeco placentria, alm de que a cesrea aumenta o risco materno,
se comparada com o parto vaginal, segundo Jones, S. e Hunter, M., em 1996. A mulher tem
mais risco de ter hemorragia, infeco, leo paraltico, sndrome de Mendelson, obstruo
intestinal, leso de bexiga e histerectomia, segundo Amu descreveu em 1998. No plano
psicolgico, a deciso de uma cesrea pode trazer para muitas mulheres sentimentos de raiva
e desapontamento, como descrito por Reader e Savage, em 1983, e por Garel et al., em 1987.
H relatos de problemas maritais quando a deciso foi tomada, descritos por Mutryn, em
1993. (PORTER et al., 2003)
752
Foi feito um estudo de corte de 6.434 partos sucessivos, a termo, em posio ceflica, de
nulparas e multparas, o qual comparou os partos de mulheres que tiveram crianas na
posio occipto posterior com os partos na posio anterior. Foram examinados dados
demogrficos maternos, caractersticas do trabalho de parto, tipo de parto, assim como os
resultados materno e neonatal. A prevalncia da posio occipto posterior era de 5,5 no
global, de 7,2 em nulparas e de 4 em multparas. Tal posio estava associada estatura da
me ser curta e ao fato de esta ter tido cesrea anterior. Durante trabalho de parto, a posio
occipto posterior era associada ao fato de as primeira e segunda fases do trabalho terem sido
prolongadas, ao aumento de oxitocina, ao uso de analgesia epidural, e a fatores como
corioamnionitite, parto assistido, laceraes de terceiro e quarto graus, parto cesreo, perda de
sangue excessiva e infeco ps-parto. Os recm-nascidos tiveram Apgar mais baixo no
primeiro minuto, mas no mostraram nenhuma diferena no quinto minuto, nem diferena na
idade gestacional ou no peso ao nascer. A posio occipital posterior associada com uma
incidncia mais alta de complicaes durante o trabalho de parto e o parto. Nessa populao,
as chances que uma mulher com tal apresentao tem de ter um parto vaginal espontneo
somente de 26% para nulparas e de 57% para multparas. (PONKEY et al., 2003)
Foi feito um estudo que uniu os dados de parto e gravidez do Scottish Morbidity Record
(Registro de Morbidade Escocs) (1980-98) com os dados de nascimento de criana morta do
Scottish Stillbirth and Infant Death Enquiry (Inqurito Escocs de Natimortos e Morte
Infantil) (1985-98). O risco relativo de nascimento de criana morta em segundas gravidezes
foi calculado, usando anlises de tempo-para-evento, com uma corte de 120.633 segundos
nascimentos singulares, nos quais ocorreram 68 nascimentos de crianas mortas. Destas,
17.754 mulheres que haviam feito cesrea tiveram uma incidncia de natimortos de 2,39 por
10 mil mulheres. E no grupo restante, das 102.879 mulheres com parto vaginal prvio, esta
proporo foi de 1,44 por 10 mil. O risco de nascimento inexplicado de criana morta,
753
associado cesrea prvia, diferia, significativamente, com a idade gestacional e o risco era
aparente entre os nascidos em 34 semanas. Este risco no se foi atenuando por ajuste para
caractersticas maternas ou com o resultado da primeira gravidez. O risco absoluto de
nascimento inexplicado de criana morta ou depois de 39 semanas de gestao era de 1,1 por
1.000 mulheres que tinham tido uma cesrea prvia e de 0,5 por 1.000 nas que no tiveram.
Cesrea na primeira gravidez poderia aumentar o risco de nascimento inexplicado de criana
morta na segunda gravidez. Em mulheres com uma cesrea prvia, o risco de nascimento
inexplicado de criana morta ou que nasa com 39 semanas de gestao pode ser quase o
dobro do risco de nascimento de criana morta ou de morte neonatal por intrapartum (ruptura
uterina). (SMITH et al., 2003)
Pesquisa da Bristol University descobriu que, quando mulheres que tinham tido uma
cesariana previamente tentaram ficar grvidas novamente, havia quase o dobro de risco disto
levar mais tempo do que um ano, alm de que o risco de cesrea seguinte era de 12%, se
comparados aos 7% para mulheres sem cesariana prvia. Nulparas com histria de
infertilidade tambm tinham maior risco de fazer cesrea e elas teriam tentado engravidar por
um a trs anos. A amostra envolveu 14.541 mulheres recrutadas pela Avon Longitudinal
Study of Parents and Children (ALSPAC) para colher detalhadamente os dados. A APSPAC
popularmente conhecido como Crianas dos Anos Noventa, pois monitorou a sade e o
desenvolvimento de mais de 14 mil famlias desde o incio dos anos 90. Esta amostra foi
colhida entre abril de 1991 e dezembro de 1992. O risco aumentado permaneceu significativo,
at mesmo levando em conta fatores adicionais importantes como as idades de me e pai,
quanto tempo eles tinham vivido juntos, uso de plula anticoncepcional oral, exposio a
cigarro, consumo de lcool, nvel educacional e etnicidade. A taxa de cesrea subiu,
nacionalmente, nos ltimos 25 anos, sem qualquer evidncia de resultados melhorados para a
754
me ou o beb, segundo o Departamento de Sade, em 1997. Uma entre cinco mulheres que
tm os bebs, no Reino Unido, sofre parto cesreo. (MURPHY, 2003)
Em um estudo de corte de 393 mulheres que tiveram parto a termo, em apresentao
ceflica, 51% tiveram parto vaginal e 54% cesreo. Notou-se que mulheres que haviam tido
parto vaginal tinham maior tendncia a imaginar um novo parto vaginal, e as que haviam tido
cesrea tambm, alm de uma proporo alta de mulheres que tiveram parto
instrumentalizado difcil, mas que ainda preferiam um parto vaginal, numa futura gravidez.
As causas do aumento de cesrea no so bem conhecidas. Sabe-se que medo de litgio, alto
nvel de falso positivo, erro nos batimentos cardio-fetais em monitoramento, e medo de dano
ao assoalho plvico, segundo reportou Stirrat, em 1998, so possveis razes. A histria de
subfertilidade tem sido associada com aumento de cesrea por Li et al., em 1991, por Venn e
Lumley et al., em 1993, por Reubinoff et al., em 1997, por Dulitzki et al., em 1998, e por
Pandian et al., em 2001. Uma reviso de literatura feita por Hemminki, em 1996, encontrou
relao significativa entre cesrea e subfertilidade em quatro de seis estudos, com muitos
fatores sendo trabalhados. (MURPHY e LIEBLING, 2003)
Na Escandinvia, Hemminki et al, em estudo de corte retrospectivo com pares
emparelhados, usando os dados de entrevista cruzada na Pesquisa Nacional de Crescimento
Familiar, de 1982, comparou a fertilidade subseqente de 406 mulheres que tinham tido o
primeiro parto cesreo, com 406 mulheres de controle emparelhadas. Usando vrias medidas
as mulheres que tinham tido uma cesrea tambm tiveram fertilidade mais baixa. As
esterilizaes eram mais freqentes e ocorriam mais cedo entre mulheres que tinham tido uma
cesrea do que entre as mulheres de controle. Aps examinar as estatsticas oficiais de
prevalncia de gravidez ectpica, abortos e complicaes de placenta subseqentes cesrea,
Hemminki et al. concluram que a subfertilidade tambm era conseqncia de cesrea.
(HEMMINKI et al., 1985)
755
Hall et al., em 1989, seguiram, prospectivamente, uma corte de 22.948 mulheres de uma
populao homognea estvel que deu luz, pela primeira vez, entre 1964 e 1983.
A anlise do tipo de parto mostrou que, aps cesrea, 23,2% menos das mulheres
tiveram outra gravidez, comparadas com as que tiveram um parto vaginal espontneo.
Mulheres com parto a frceps estavam em um grupo intermedirio. Em 47% das mulheres
que tiveram cesrea, a subseqente gravidez ocorreu aps um perodo de mais de cinco anos,
se comparado com os 57% das que tiveram parto instrumentalizado e os 62% das que tiveram
parto vaginal. (HALL et al., 1989)
Estudos mais recentes confirmam os achados destes pesquisadores. Leitch e Walker,
investigaram as razes para a elevao da taxa de cesrea e para perceber qualquer mudana
em indicaes. Foi feito um estudo retrospectivo e descritivo que compara os anos de 1962 e
de 1992. A pesquisa foi feita num centro de cidade e num grande hospital escola. Havia um
aumento global na taxa de cesrea de 6% a 8%, em 1962, e 18,1%, em 1992. Nenhuma causa
nica contribuiu mais que 30% para este aumento. As indicaes principais, em ambos os
anos, eram semelhantes: fracasso para progredir (42,2% versus 36,7%) e indicaes fetais
(18,1% versus 18,9%). Os aumentos relativos maiores estavam no grupo de apresentao mal
dirigida (10,8% versus 16%) e cesrea prvia (4,5% versus 15,2%). Estes resultados sugerem
que houve alterao de critrios para a deciso de cesrea na adminstrao do hospital. Os
obstetras e as mulheres sob seus cuidados tm que decidir se o saldo atual, entre risco e
benefcio, aceitvel. Descobriu-se ainda que 50% das mulheres que tiveram cesrea no
tiveram outra gravidez. (LEITCH e WALKER, 1998)
Tentando relacionar desempenho obsttrico subseqente com modo primrio de parto,
fez-se pesquisa atravs de questionrio postal e de avaliao feita na Enfermaria Real de
Huddersfield de mulheres que tiveram suas primeiras crianas h cinco anos. As mulheres
cujo primeiro beb nasceu em 1991 apresentavam os seguintes dados: 250 atravs de parto
756
vaginal normal; 250 atravs de parto vaginal instrumental; e 250 atravs de cesrea. Estas
mulheres responderam a perguntas fixas sobre medo de parto futuro, nmero de crianas
subseqentes e razes para nenhuma criana a mais. A taxa de resposta foi de 64%. No
mbito global, 222 (46,6%) mulheres estavam amedrontadas, inicialmente, sobre parto futuro.
De acordo com modo de parto: 93 (57,1%) delas responderam desta forma depois de
instrumental vaginal; 79 (47.9%) depois de cesrea; e 50 (33.8%) depois de parto vaginal
normal. Cinco anos depois do primeiro parto, 99 mulheres (20,8%) ainda estavam
amedrontadas sobre parto futuro: 41 fizeram vaginal instrumental (25,2%); 43 tiveram cesrea
(26,1%); e 15 tiveram parto vaginal normal (10,1%). No grupo de mulheres que fizeram
cesrea, 13% mais mulheres no tinha tido uma segunda criana, depois de cinco anos, em
comparao com o grupo de parto vaginal normal. No grupo de mulheres que tiveram um
parto instrumentalizado vaginal, 6% no tinham tido uma segunda criana depois de cinco
anos, comparadas com grupo de parto vaginal normal. Das mulheres que no tiveram
nenhuma criana adicional, 30% tinham tido cesrea e 28% tinham tido parto instrumental
vaginal e a infertilidade era involuntria. Concluram que a cesrea ou o parto
instrumentalizado vaginal deixam muitas mes amedrontadas sobre parto futuro. A cesrea
primria e, at certo ponto, o parto sob instrumentao vaginal esto associados com um risco
aumentado de filho nico e infertilidade involuntria. Entre as mulheres que tiveram filhos, as
que haviam tido parto cesreo tiveram menos filhos. (JOLLY et al., 1999)
Foram avaliados os registros de 1.319 pacientes que sofreram cesrea com o objetivo de
determinar a relao entre morbidez febril ps-operatria e fertilidade, durante os cinco anos
depois da operao. Infeco era significativamente mais comum entre pacientes com cesrea
repetida e era trs vezes mais freqente entre pacientes com ruptura de membranas por 12
horas ou mais, se comparadas com ruptura de membrana de menos de 12 horas. Depois da
correo dos dados para infertilidade voluntria, no houve nenhuma endometrite ps-
757
cesarea, nem celulite plvica, mas o ndice de fertilidade aps cinco anos era baixo e abscesso
plvico era associado com uma aparente reduo da fertilidade, como refletido pela
freqncia de gravidez entre estes indivduos que eram, aproximadamente, metade da taxa
observada dentro do grupo que no teve infeco. (HURRY, et al., 1984)
Outro estudo retrospectivo avaliou a readmisso ao hospital, depois de parto cesreo, em
gravidezes singulares com bebs pesando entre 1.500g e 4.500g., nascidos na Filadlfia, entre
1994 e 1997. O ndice de re-hospitalizao, dentro de 60 dias do ps-parto, era de 35,6 por
1.000 para cesariana, 20,4 a 29,5 por 1.000 para parto vaginal, e 17,7 por 1.000 para parto
vaginal espontneo. (WEBB, D.A. e ROBBINS, 2003)
Um estudo de mbito nacional, realizado na Finlndia, avaliou os segundos resultados
de gravidez, entre 1987 e 1993, quando o primeiro parto, sendo cesreo, ocorreu entre 1987 e
1988. Os autores observaram uma freqncia aumentada de gravidez ectpica (1,5 versus 1,3)
e de aborto espontneo (9,7 versus 8) depois de cesariana, contra parto vaginal. (HEMMINKI
e MERILAINEN, 1996)
Para examinar o risco de ruptura uterina durante induo ou o aumento de trabalho de
parto em mulheres com cesrea anterior, foi realizado um estudo no qual a anlise atual foi
limitada a mulheres com gravidez a termo, com uma cesrea anterior e nenhum outro parto.
Avaliou-se a associao de induo de parto por oxitocina, aumento de oxitocina e uso de
prostaglandina E (2) gel com ruptura uterina. A anlise de regresso logstica foi usada para
examinar estas associaes, com controle de fatores de confuso. De 2.774 mulheres na
anlise, 2.214 tiveram comeo de trabalho de parto espontneo, 560 tiveram trabalho induzido
com oxitocina ou prostaglandina E (2) gel. A taxa global de ruptura, entre todas as pacientes
com induo de trabalho, era de 2, 3, comparadas com 0,7 entre mulheres com trabalho de
parto espontneo. Em um modelo de regresso logstica com controle para peso de
nascimento, uso de anestesia peridural, durao de trabalho de parto, idade materna, ano do
758
parto e poca em que se deu o ltimo parto, a induo com oxitocina foi associada com o
aumento, de quatro a seis vezes, do risco de ruptura uterina, se comparado o parto sem
oxitocina. (ZELOP et al., 1999)
O Comit de tica da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad e o dos
Estados Unidos tambm esto preparando uma declarao sobre quais so os riscos da
cesrea. A mortalidade materna mais alta do que a associada com parto vaginal (5,9 para
cesrea eletiva, 18,2 para emergncia, 2,1 para nascimento vaginal, por 100 mil gravidezes
completadas no Reino Unido, durante 1994 a 1996), segundo Hannah et al., em 2000. A
cesariana tambm requer um tempo de recuperao mais longo e podem acontecer
complicaes operativas como laceraes e sangramento, em taxas que variam de 6% para
cesariana eletiva e 15% para a de emergncia. Ter um parto cesreo implica em maior risco de
sangramento na subseqente gravidez, devido ao maior risco de placenta prvia (5,2 por 1.000
nascidos vivos), e placenta abrupta (11,5 por 1.000 nascidos vivos). Entre os bebs a termo, o
risco de angstia respiratria neonatal com necessidade de terapia de oxignio mais alto nos
nascidos por cesariana (35,5 com cesrea antes de trabalho de parto versus parto cesreo, 12,2
com uma cesariana durante o trabalho de parto versus 5,3 com parto vaginal, por 1.000
nascimentos vivos). Um recente estudo informou tambm que o risco de nascimento
inexplicado de criana morta em uma segunda gravidez um pouco aumentado se o primeiro
nascimento for atravs de cesariana, em lugar de parto vaginal (1,2 por 1.000 versus 0,5 por
1.000) Ultimamente, nascimento atravs de cesariana geralmente no considerado natural
ou normal. (HANNAH, 2004)
A oxigenao cerebral dos bebs fica menor no ps-parto imediato, quando este parto
cesreo, versus o parto vaginal, como descrito por Isobe et al., em 2002. Isso acontece,
possivelmente, porque faltam catecolaminas no sangue distribudo e/ou na transfuso de
sangue, atravs da placenta, para o beb o que ocorre no parto vaginal, mas no ocorre no
759
parto cesreo. Estas podem ser as causa fisiolgicas das dificuldades neurolgicas de
adaptao do beb nascido de cesrea, tais como problemas de regulao do sono, segundo
Otamiri et al., em 1991, e Vladimirova e Smirnova, em 1994. (BUCKLEY, 2005)
Um estudo mostrou que a hipertenso pulmonar persistente, uma complicao
respiratria grave, 4,5 vezes mais freqente nos bebs nascidos de cesrea eletiva, em
comparao com os nascidos de parto vaginal. (LEVINE et al., 2001)
Os bebs nascidos de cesrea tm 50% mais chances de terem Apgar baixo, cinco vezes
mais chances de requererem assistncia respiratria e cinco vezes mais chances de serem
admitidos em servio de unidade intensiva, segundo descrito por Annibale et al., em 1995.
(CIMS, 2007)
Com o objetivo de identificar fatores de risco para baixo peso ao nascimento, entre
nascidos vivos por parto vaginal, e determinar se desapareceria a associao entre baixo peso
e fatores socioeconmicos, foram obtidos dados de duas cortes baseadas em populao de
nascimentos singulares vivos, em Ribeiro Preto, Brasil. O primeiro incluiu 4.698 recm-
nascidos entre junho de 1978 e maio de 1979, e o segundo incluiu 1.399 crianas nascidas
entre maio e agosto de 1994. Foram testados os riscos para baixo peso em um modelo
logstico, inclusive a interao do ano de pesquisa e todas as variveis independentes dentro
de anlise. A incidncia de baixo peso, entre parto vaginal, aumentou de 7,8% em 1978 -79
para 10% em 1994. O risco era mais alto para: meninas ou crianas prematuras; recm-
nascidos de mes sem co-habitao; recm-nascidos cujas mes tiveram menos visitas pr-
natais ou poucos anos de educao; crianas primognitas; filhos de mes fumantes. A
interao do ano de pesquisa com a idade gestacional indicava que o risco de baixo peso,
entre crianas prematuras, caiu de 17,75% para 8,7%, em 15 anos. O baixo peso ao
nascimento diminuiu mais significativamente entre recm-nascidos de famlias qualificadas e
teve o aumento em nascimento de prematuros e no co-habitao. Concluiu-se que baixo
760
peso, entre partos vaginais, aumentava principalmente devido a uma elevao na proporo de
nascimentos de prematuros e de mes no-coabitantes. A associao entre cesrea e baixo
peso tendeu a ficar acima das diferenas socioeconmicas, na probabilidade de baixo peso.
(BARBIERI et al., 2000; BETTIOL, 2000)
Dados agrupados da Sucia, Austrlia, Canad, Esccia, Dinamarca, Inglaterra, Estados
Unidos, Noruega, e Irlanda revelam taxas cesreas ascendentes, dos anos 70 para meados dos
anos 80. Depois disto, as taxas permanecem estveis ou ligeiramente aumentadas. Apesar do
aumento marcado nas taxas de cesrea, as taxas de paralisia cerebral ficaram estveis ou
ligeiramente diminudas. Ento, cesariana no protege o feto de paralisia cerebral. (CLARK e
HANKINS, 2003)
Realizou-se uma pesquisa com o objetivo de determinar se a cesrea pode conduzir a
menos problemas neurolgicos de infncia. Foram revisados artigos de idioma ingls,
publicados entre 1969 e 1993, e tambm procuraram-se bibliografias de captulos de livro e
artigos sobre paralisia cerebral e outras desordens neurolgicas da infncia. Foram
identificados dez estudos pertinentes e um nico (envolvendo nascimento com apresentao
plvica) numa tentativa randomizada. Nenhum estudo encontrou diferena significativa nas
taxas de paralisia cerebral, desenvolvimento neurolgico anormal e ataques apoplcticos
neonatais entre essas crianas nascidas de parto vaginal, em relao s nascidas de cesariana.
Concluiu-se que a cesrea pode reduzir o risco neurolgico adverso para os nascidos com
mielingomiocele, pode reduzir o ndice de leso de paralisia de plexo braquial, herpes
neonatal e infeces de HIV. Porm, crianas nascidas atravs de cesariana no tm nenhum
risco reduzido documentado de outros problemas neurolgicos na infncia ou paralisia
cerebral. (SCHELLER, NELSON, 1994)
Towner et al. cruzaram dados de certido de nascimento com certido de bito, dados
que cobrem 98% de todos os nascimentos na Califrnia, para identificar todos os 583.340
761
nascimentos singulares, entre os nascidos vivos que pesavam de 2.500g a 4.000g e que
nasceram de nulparas. Foram estratificados atravs do tipo de parto (espontneo vaginal,
frceps, vcuo-extrator, cesreo em trabalho de parto, cesreo sem trabalho de parto). As
crianas nascidas de cesariana antes de entrar em trabalho de parto no mostraram nenhuma
diferena nas freqncias de hemorragia subdural, hemorragia cerebral, hemorragia
intraventricular ou subaracnide, nem de dano de nervo facial, braquial, dano de plexus, ou de
ataques apoplcticos, quando comparadas com crianas nascidas de parto vaginal espontneo.
Porm, a cesariana antes de entrar em trabalho de parto era um pouco mais associada com
ocorrncias comuns de depresso do Sistema Nervoso Central, e de necessidade de ventilao
mecnica. Fizeram-se observaes semelhantes nas crianas que tiveram parto vaginal
instrumentalizado (frceps ou vcuo-extrator), comparadas com as nascidas de parto vaginal
espontneo. Leses de nervo perifrico que foram revisadas nesse artigo informavam que os
ndices de bebs com leso facial, em mulheres que fizeram cesreas antes de entrar em
trabalho de parto, eram de 4,9 por 10 mil; aquelas que sofreram quando j estavam em
trabalho de parto eram 3,5 por 10 mil e os ndices ocorridos no parto vaginal eram de 3,3 por
10 mil. Quanto leso de plexo braquial, os dados foram: em cesrea, antes de trabalho de
parto, 4,1 por 10 mil, em cesrea intra-parto, 3 por 10 mil, e em trabalho de parto espontneo,
7,7 por 10 mil. O risco de leso de nervo facial era maior com uso de frceps em 9,9 por 10
mil, e de leso de plexo braquial combinando uso de frceps e vcuo-extrator era de 46,4 por
10 mil. (TOWNER et al., 1999 apud WAS et al., 2004) O risco de leso de plexo braquial foi
reportado em parto cesreo, na proporo de 2,1 por 1.000. (PUZA et al. apud WAX et al.
2004)
Entre 1 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2000, um estudo de corte previdente de
todas as cesreas foi administrado a 13 centros universitrios. Num total de 37.110 cesreas,
418 (1,1) tiveram um dano fetal identificado. O dano mais comum era lacerao de pele
762
(n=272, 0,7). Outros danos incluram cefalohematoma (n=88), fratura clavicular (n=11), leso
do plexo braquial (n=9), fratura de crnio (n=6) e paralisia de nervo facial (n=11). As cesreas
primrias, com parto a frceps ou tentativa de vcuo-extrao, apresentaram a taxa mais alta
de danos (6,9). Em mulheres com uma cesrea anterior, a taxa mais alta de dano aconteceu
tambm na tentativa mal sucedida de frceps ou vcuo (1,7) e a mais baixa taxa aconteceu no
grupo de cesariana repetida eletiva (0,5). O tipo de inciso uterina era associado com dano
fetal, 3,4 para inciso "T" ou inciso de "J", 1,4 para inciso vertical e 1,1 para um baixo
transversal, o tempo de inciso na pele at o parto era de trs minutos, mais ou menos. O dano
fetal no variou em freqncia com o tipo de inciso na pele, nem o beb ser prematuro, nem
o ndice de massa de corpo materno, ou peso de nascimento infantil maior que 4.000 g.
Concluiu-se que danos fetais complicam em 1,1 das cesreas. A freqncia de dano fetal em
cesrea varia com a indicao para cirurgia, como tambm com a durao do intervalo de
inciso da pele at o parto e o tipo de inciso uterina. (ALEXANDER et al., 2006)
Fraturas de clavcula e de mero nos recm-natos tm ndices de 1,1 e de 1, 9,
respectivamente, por 1.000 e de 0,1 por 1.000 partos vaginais, segundo Gherman et al., em
1998. (WAX et al., 2004)
Os danos fetais aconteceram em 1,5 das cesreas levadas a cabo em um hospital e foi
observado que a incidncia era independente de tipo de cesrea, apresentao fetal, dilatao
cervical, presena de membranas intactas ou do nvel do operador. (WIENER e
WESTWOOD, 2000)
Outra pesquisa assinala que de um a dois bebs, por 100 nascimentos, sofrem ferimentos
durante uma cesrea. (VAN HAM et. al, 1997) Estudos comparados de cesrea eletiva
Crianas nascidas de cesrea possuem um ndice de fraturas semelhante aos de nascidos
de parto vaginal, que de 2,1 por 1.000, segundo Puza et al., em 2002, que no encontraram,
763
menores ndices de paralisia cerebral, nem to pouco de fraturas nos recm-natos no
obstante, ter havido maior taxa de cesrea nos ltimos anos. (WAX et al., 2004)
Relato de amputao iatrognica de dedo durante a cesrea foi documentado.
(ABUREZQ et al., 2005)
Entre os mecanismos do comeo de trabalho de parto, fisiologicamente, esto aqueles
associados maturao pulmonar fetal progressiva. Em partos vaginais, as crianas
estabelecem volumes pulmonares finais mais rapidamente do que neonatos nascidos atravs
de cesariana eletiva. (LEE et al., 1999; HAGNEVICK et al., 1991; IRESTEDT, 1982) O
trabalho de parto espontneo e o parto aumentam rapidamente a sntese de xido ntrico, at o
quinto dia de nascido. (ENDO et al., 2001) Assim como o trabalho de parto faz aumentar a
sntese precoce de adrenomedulim (peptdeo de ao hipotensora) cujos nveis so maiores se
comparados com os que se registram na cesariana eletiva. Ambas as substncias so
vasodilatores pulmonares potentes e participam de forma importante na adaptao
cardiopulmonar e na transio neonatal. (RUDOLPH, 1998)
Clinicamente, depois de 37 semanas de gestao, a sndrome do estresse respiratrio e a
taqpnia transitria do recm-nascido so vistas em ordem decrescente de freqncia, depois
de cesariana sem trabalho de parto, depois de cesrea durante o trabalho de parto e de parto
vaginal. Esta relao se mantm, semana aps semana at a 40 semana de gestao, depois
do que, a morbidez respiratria estatisticamente semelhante, independentemente do tipo de
parto. (MORRISON et al., 1995) Alm disso, depois de 35 semanas, crianas nascidas por
cesariana eletiva exibem um risco notadamente aumentado de sndrome do estresse
respiratrio, de taqpnia transitria do recm-nascido e de hipertenso pulmonar,
comparativamente aos nascidos de parto normal. Foi o que se percebeu num estudo que
envolveu uma reviso retrospectiva de 29.669

partos consecutivos, por mais de sete anos (de
1992 a 1999): a hipertenso pulmonar nos recm-natos nascidos de cesariana eletiva era cinco
764
vezes maior do que nos nascidos de parto vaginal. (LEVINE et al., 2001; MADAR et al.,
1999)
Vrios autores compararam a funo imunolgica em crianas, segundo o tipo de parto
que tiveram. As que nasceram de parto vaginal possuem nveis de leuccitos mais altos, sendo
que os leuccitos dos tipos polimorfonucleares, linfcitos e moncitos, que so as clulas de
luta naturais, esto em maior proporo nos nascidos por via vaginal. (THILAGANATHAN
et al., em 1994) Estas diferenas, porm, so passageiras e solucionam-se antes dos dois
meses de vida. (GRNLUND et al., 1999) Diferenas funcionais em fagcitos tambm so
notveis atravs de modo de parto: os nascidos por via vaginal tm ao fagoctica
aumentada, enquanto que os nascidos de parto cesreo eletivo tm atividade fagoctica
diminuda. (GRNLUND et al, 1999) Estas diferenas persistem durante, pelo menos, os
primeiros seis meses de vida. (GRNLUND et al, 1999)
Para determinar o efeito de trabalho de parto em subconjuntos de linfcito em neonatos
a termo, foi retirado sangue do cordo umbilical de seis nascidos de cesrea eletiva e de seis
nascidos de parto vaginal a termo. Foi analisado o subconjunto de linfcitos e viu-se que era
significativamente elevado o perfil de clulas T, e que as clulas de socorro e as clulas
assassinas deprimidas eram caractersticas nos nascidos de cesrea a termo. Significativa
depresso de clulas T e de clulas de socorro, alm de elevao de clulas assassinas, eram
caractersticas dos nascidos por via vaginal. (SAMELSON et al., 1992)
Outras investigaes examinaram outros fatores necessrios adaptao imunolgica
dos neonatos, segundo seu modo de parto. Comparando bebs que nasceram de cesariana
eletiva com os nascidos vaginalmente, os primeiros exibiram aumento da reserva de
antioxidante no enzimtico, comprovado pelo aumento da glutatione nas clulas vermelhas
do sangue materno e tambm do seu consumo pelas hemcias no sangue fetal. Os resultados
sugerem que o trabalho de parto seja acompanhado por uma defesa perinatal aumentada
765
contra o radical livre e a hiperxia que acompanha o nascimento, descrito por Buhimschi et
al., em 2003. (WAX et al., 2004)
Os nascidos de parto natural se movimentam menos nas primeiras 12 horas de nascidos,
tm mais episdios de desaturao de oxihemoglobina. Porm, depois do terceiro dia, esto
iguais aos outros. (NIKKOLA et al., 2002)
Drogas anestsicas podem influenciar o sistema imune, particularmente a funo dos
granulcitos. O objetivo de um estudo foi avaliar se a lidocana usada na anestesia epidural,
durante a cesrea, pode influenciar a quimiotaxia dos neutrfilos durante o perodo neonatal.
Uma significativa relao inversa foi observada na quimiotaxia entre os nveis de lidocana,
em crianas nascidas por cesrea, depois de anestesia epidural. Concluiu-se que a lidocana,
transferida pela placenta ao feto durante anestesia epidural, pode ter um efeito inibidor da
quimiotaxia. (GASPARONI et al., 1998).
A atividade oxidativa metablica de leuccitos polimorfonucleares do sangue do cordo
de 15 crianas a termo por cesrea sem trabalho foi comparada a cinco crianas nascidas por
cesrea com trabalho de parto e, a 15 crianas nascidas de parto vaginal, como tambm aos 35
controles formados por adultos saudveis. Os leuccitos polimorfonucleares absolutos,
contados no sangue do cordo de crianas nascidas vaginalmente e por cesrea com trabalho
de parto, eram significativamente mais altos, quando comparados aos leuccitos do sangue de
crianas nascidas atravs de cesrea sem trabalho de parto e ao controle de adulto saudvel.
Estas observaes podem explicar discrepncias prvias na literatura, como tambm a
tendncia de certos neonatos para infeco. (FRAZIER et al., 1982)
importante considerar como os seres humanos formam a flora intestinal durante as
horas seguintes ao parto. Ao nascer, o beb no possui germes no trato intestinal e nas
membranas. Porm, naturalmente, algumas horas mais tarde, haver bilhes deles em seu
nariz, sua boca e seu intestino. A colonizao acontece em funo da exposio a certos
766
germes, pois estes j so conhecidos e benficos, enquanto outros no. Tais informaes
foram passadas a ele atravs da IgG (uma das imunoglobulinas do corpo da me), a
mensageira dos anticorpos que existem em seu corpo. O beb nasce com o mesmo nvel de
anticorpos da me e, por esta razo, ele j nasce conhecendo o que o corpo da me conhece.
Nos humanos, esta transmisso de anticorpos intensa a partir da 38 semana de gestao. A
concentrao de IgG no funculo umbilical aumenta proporcionalmente idade gestacional e
diminui com tempo maior de ruptura de membranas. Concentraes de IgM e IgA no sangue
materno aumentaram, significativamente, quando comparadas IgG do funculo umbilical e a
IgM diminuiu, significativamente, com o aumento da idade materna. (HIRONAKA et al.,
2003; SHARMA et al., 1991; MACHADO et al., 1995 CEDERQVIST et al., 1978)
Os bacteriologistas se utilizam de um conhecido conceito para explicar como so
selecionados os germes que colonizaro o corpo do recm-nato pela primeira vez. A corrida
pela superfcie significa que os germes vencedores da corrida sero os chefes. Tal conceito
fundamental quando se enfrenta epidemia de bactrias em berrios. (DUBOS, 1966)
Do ponto de vista bacteriolgico, o recm-nascido precisa de contato com sua me e
aqui existe uma diferena enorme entre o parto vaginal para o parto cesreo, pois, ao ser
exposto ao trato intestinal materno, pela proximidade do canal do parto, o beb tem uma
enorme garantia de que seu trato intestinal ser imediatamente colonizado por uma grande
quantidade de germes benficos, os quais j colonizam o trato intestinal da me. O beb
nascido de cesrea exposto instantaneamente a outra gama de germes, os germes do
hospital, transmitidos pelo ar da sala, e pelos tcnicos que ali esto. Pouca possibilidade tem
este beb de consumir o colostro que lhe traria IgA e outras substncias que impedem
infeces. A flora intestinal do beb de cesrea diferente da flora do beb que nasce por
parto vaginal. A colonizao aberrante ou retardada do intestino do recm-nascido a
767
explicao oferecida para o maior risco de alergia alimentar apresentado por crianas que
nasceram de cesariana, cujas mes eram alrgicas. (EGGESBO et al. apud ODENT, 2004b)
Foi realizado um trabalho que mensurou a influncia do trabalho de parto sobre as
concentraes de imunoglobulinas (Ig), A, G e M. Para tanto, foram selecionadas 82
purperas com idade cronolgica de 21 a 41 anos e idade gestacional de 37 semanas ou mais,
de mulheres que haviam tido at quatro gestaes, com bom estado nutricional e sem
patologias associadas durante gestao e puerprio. Incluram-se no estudo recm-nascidos de
peso maior que 2.500g., Apgar maior que sete, no primeiro minuto e aleitamento materno
exclusivo durante o perodo de internao. As purperas foram divididas em trs grupos: A)
parto vaginal, B) Parto cesreo precedido de trabalho de parto, C) Parto cesreo eletivo. O
colostro foi colhido entre 48 e 72 horas do ps-parto. E as dosagens das imunoglobulinas
foram feitas pela Tcnica de ELISA. Observou-se que o grupo de purperas submetidas
cesrea precedida pelo trabalho de parto, apresentou concentrao mais elevada de IgA,
substncia que era maior ainda naqueles nascidos de cesrea eletiva do que nos nascidos de
parto vaginal. As concentraes de IgM e de IgG eram semelhantes nos diversos tipos de
parto. (STRIKER et al., 2004)
Os nveis de anticorpos com os quais o ser humano nasce so muito maiores do que os
de sua me, e maiores do que os de outras espcies, mesmo primatas. (COE et al., 1987 e
1988) Porm, filhotes de macacos, separados em um ambiente pouco conhecido, mostraram
uma reduo significativa dos nveis de anticorpos, quando comparados aos filhotes controle.
Filhotes de macaco permitidos de permanecer no ambiente de casa, ou ss, ou com
semelhantes, tiveram impedida a inibio de respostas dos anticorpos. A resposta de
anticorpos reduzida parece estar associada com o nvel mais alto de ativao adrenal, induzido
pela condio de separao. (COE et al., 1987)
768
Uma flora intestinal sadia uma barreira contra um grande nmero de bactrias
patognicas. essencial fabricar vitaminas e eliminar toxinas, e isto tambm desempenha
importante papel no desenvolvimento e maturao do sistema imunolgico. Qualquer
pergunta a respeito do desenvolvimento da sade est conectada com a maneira como se deu a
formao da flora intestinal, desde quando o beb entrou no mundo com micrbios. H vrios
tipos de leuccitos. Ter uma boa sade implica ter equilbrio entre TH1 e TH2 a resposta
deste ltimo ao nascer dominante. Uma flora intestinal sadia tende a desviar o sistema
imunolgico para outras direes. Se tal desvio no acontece na hora certa, h risco,
teoricamente maior, do aparecimento de certas alergias, mais tarde. O risco de asma j foi
ligado cesariana. (ODENT, 2004b)
Se a composio da flora intestinal em crianas recm-nascidas no estiver bem, pode
aumentar a suscetibilidade a desordens alrgicas. Micrbios intestinais benficos se originam
na rea vaginal materna e assim, mais provvel de serem transferidos durante nascimentos
vaginais do que durante cesreas. Foi feito estudo para testar se crianas nascidas de cesrea
eram mais propcias a alergia. Um estudo em corte retrospectiva de 8.953 crianas, entre trs
e 10 anos, atravs dos registros eletrnicos da Kaiser Permanente Northwest Region (Estudo
Contnuo Kaiser na Regio Noroeste), identificou crianas diagnosticadas com:
rinoconjuntivite alrgica, asma, dermatite atpica e alergia alimentar. Sexo das crianas, peso
de nascimento, ordem de nascimento, exposio ps-natal a antibiticos, como tambm idade
das mes, etnicidade, educao, estado matrimonial, fumo durante gravidez e uso de
medicamentos de febre do feno ou asma foram identificados pelos registros mdicos das mes
ou pelo Registro de Nascimentos de Oregon. Notou-se que o risco de diagnstico de
rinoconjuntivite alrgica, asma (sendo que neste caso associada desfavoravelmente para os
nascidos de sexo feminino) era significativamente mais alto nas crianas nascidas atravs de
769
cesrea do que naquelas que vieram ao mundo por parto vaginal. (RENZ-POLSTER et al.,
2005)
A colonizao da rea gastrintestinal em recm-nascidos na cesrea acontece durante os
primeiros dias de vida, por bactrias provindas do ambiente. mais rpido em crianas
alimentadas no peito do que em bebs alimentados por mamadeira. As primeiras bactrias
encontradas so anaerbios. Eles permanecem predominantes durante as primeiras duas
semanas de vida. Em comparao com parto vaginal, existem baixos nveis de anaerbios no
ps-parto cesreo. Membros do grupo Bacteroides fragilis ainda estavam faltando
completamente, depois de 14 dias de vida. (NEUT et al., 1987)
Avaliou-se a cesrea modifica a composio da flora bacteriana intestinal infantil, que
pode resultar em tolerncia impedida a substncias alergizantes e, assim, aumentar o risco de
asma. Resultados de estudos prvios relativos associao entre rota de nascimento e asma
no avaliaram efeitos de prematuridade e asma materna. Administrou-se um estudo de caso-
controle que usa a Washington State Birth Events Record Database (Registro de Dados sobre
Eventos no Nascimento do Estado de Washington), unindo a dados de hospitalizao em todo
o estado. O estudo incluiu 2.028 crianas hospitalizadas para asma (casos) e 8.292 controles
com idades emparelhadas. A cesrea era modestamente associada com risco aumentado de
hospitalizao por asma, porm, quando isso foi analisado separadamente, havia uma
associao entre cesrea e hospitalizao por asma em crianas prematuras, mas no em
crianas nascidas a termo. Tambm ficou claro que as mes com asma tm taxas mais altas de
cesrea e de filhos prematuros. (DEBLEY et al., 2005)
Foram pesquisados fatores de recente aumento rpido na incidncia de doenas atpicas.
Mudanas no meio ambiente ocorreram, assim como tambm aconteceram mudanas nos
cuidados da maternidade, entre eles, uma elevao da taxa de cesrea que poderia diminuir a
exposio microbiana inicial e, assim, alterar as clulas T ajudante um e dois, envolvidas com
770
o desenvolvimento de atopia. Um estudo buscou estabelecer se o modo de parto influencia o
desenvolvimento de asma e atopia, valendo-se do Registro de Nascimento Mdico Finlands,
em 1987, com 59.927 nascidos vivos. Vrias informaes foram reunidas, provenientes de
vrios registros de sade nacional, para se obter informao sobre asma em crianas e sua
relao com o modo de parto. Os dados foram ajustados para idade materna, partos prvios,
sexo da criana e tamanho ao nascimento. A atopia foi avaliada no segundo estudo (Turku
Corte de Nascimento), o qual envolveu 219 crianas nascidas atravs de parto vaginal (n =
106) ou cesrea (n = 113). A histria de sintomas de atopia era estabelecida por questionrio e
um exame clnico, no qual foram administrados: teste cutneo e determinao do total e IgE
alrgeno-especfico, em soro. O estudo de registro mostrou que a incidncia de asma na idade
de sete anos era significativamente mais alta em crianas nascidas atravs de cesrea (4,2), do
que nos nascidos vaginalmente (3,3). No segundo estudo, foram informados testes de alergia
significativamente mais positivos, em questionrios na cesariana (22) que no grupo de parto
vaginal (11). Foi documentada uma tendncia mais positiva para reaes aos testes cutneos
nos exames clnicos: 41% contra 29%. Concluiu-se que a cesariana est ligada atopia e
asma, em relao ao parto vaginal. (KERO et al., 2002)
Para investigar o efeito de cesariana em sintomas gastrintestinais, dermatite atpica e
sensibilizao para alrgenos nutricionais em crianas, foi feito estudo de um total de 865
neonatos a termo, com histria parental de alergia que participaram na German Infant
Nutritional Intervention Program (GINI) (Programa Alemo de Interveno Nutricional
Infantil). As crianas foram alimentadas exclusivamente no peito, durante os primeiros quatro
meses de vida, e foram tambm acompanhadas por um ano. Os dados foram obtidos atravs
de visitas nas idades de um, quatro, oito e doze meses, atravs de dirios realizados
semanalmente durante os primeiros seis meses, e da medida do total de IgE especfico ao
nascimento e aos doze meses. As crianas nascidas atravs de cesrea (17%) tiveram um
771
maior risco de diarria e de sensibilizao para alrgenos em alimentos, e ambos tiveram
anlises estratificadas (atravs de sangue do cordo de IgE), mas no houve relao com
dermatite atpica. (LAUBEREAU et al., 2004)
Em uma corte de nascimento baseada em populao de 2.803 crianas, das quais se
tinha informao relativa a modo de parto: ao uso materno ou infantil de antibiticos, aos
relatrios parentais e ao Registro de Nascimento Noruegus, os pais perceberam reaes a
ovo, peixe, nozes, como tambm foram objetivamente confirmadas reaes para ovo a idade
de dois anos e meio. Entre crianas, cujas mes eram alrgicas, a cesrea era associada com
sete vezes mais risco de a criana vir a ter alergia a ovo, peixe ou nozes e quatro vezes mais
risco de alergia a ovo confirmada, em uma anlise de regresso logstica, ajustada para
complicaes de gravidez, peso de nascimento, idade gestacional e fatores socioeconmicos.
Entre crianas, cujas mes no eram alrgicas, a associao era muito mais fraca e no
significativa. Uso materno ou infantil de antibiticos no era associado com risco aumentado
de alergia para comida. (EGGESBO et al., 2003)
Em estudo que avaliou a relao de cesrea com risco de asma na maioridade, os dados
estavam baseados em uma corte de nascidos na Finlndia do Norte, em 1966. Em 1997,
quando os membros da corte tinham 31 anos, foi obtida informao sobre diagnstico mdico
de asma e outras desordens alrgicas destes 1.953 sujeitos, atravs de questionrio auto-
administrado e de teste cutneo. A cesrea tinha um efeito forte, na razo de 3, 23, na
incidncia de asma diagnosticada. (XU et al., 2001)
Um estudo dinamarqus tambm demonstrou que um nascimento cesreo um fator de
risco para asma, mas no para rinite. (BAGER et al. apud ODENT, 2006 d)
Fez-se uma pesquisa buscando estabelecer se a idade gestacional entre 37 e 41 semanas
de gestao influenciava o resultado respiratrio neonatal, em cesrea eletiva, seguindo
gravidez descomplicada e provendo informao que podia ajudar no planejamento da cesrea
772
eletiva a termo. Foram identificadas todas as mulheres grvidas que deram luz por cesrea
eletiva a termo, durante um perodo de trs anos, num banco de dados perinatais e foram
comparadas, retroativamente, com mulheres grvidas emparelhadas, durante as mesmas
semanas de gestao as quais tiveram parto vaginal. Caractersticas maternas, resultado
neonatal, incidncia de sndrome de angstia respiratria (RDS) e taquipnia passageira do
recm-nascido (TTN) foram analisadas. Durante este tempo, 1.284 cesreas eletivas
aconteceram com 37 semanas ou mais de gestao. O risco neonatal de morbidez respiratria,
inclusive RDS e TTN, era significativamente mais alto no grupo infantil nascido por cesrea
eletiva, se comparado com parto vaginal. Enquanto o risco de TTN na cesrea no estava
aumentado, o risco de RDS estava aumentado significativamente. Concluiu-se que crianas
nascidas por cesrea eletiva a termo tm risco aumentado de desenvolver desordens
respiratrias, se comparadas com os nascidos atravs de parto vaginal. Uma reduo
significativa de RDS neonatal seria obtida se a cesrea eletiva fosse executada depois das 39
semanas de gestao. (ZANARDO et al., 2004)
Bebs entre 37 e 41 semanas de gestao so considerados, por conveno internacional,
como a 'termo', mas alguns desenvolvem angstia respiratria. No est claro como um beb
maduro possa estar livre do risco da deficincia de surfactante primria (substncia que
aparece na maturidade pulmonar, permitindo seu pleno funcionamento). Um estudo
retrospectivo de todos os 179.701 bebs de 34 ou mais semanas de gestao, nascidos vivos
em uma rea definida do norte da Inglaterra, entre 1988 e 1992, identificou que, destes, 149
bebs apresentaram caractersticas de angstia respiratria, tpica de deficincia de surfactante
severa o bastante para precisar uso de ventilao, e no havia evidncia de aspirao ou
infeco intrapartum. A gestao foi cruzada cuidadosamente com informao do pr-natal,
neste estudo tambm estava includa uma avaliao de ultra-som, pelo menos na primeira
metade da gravidez. 36 destes bebs nasceram com 37 semanas de gestao ou mais e
773
somente quatro deles nasceram entre a 37 e 38 semana, em trabalho de parto espontneo.
Sete ficaram gravemente doentes e dois deles faleceram. Uma reviso de todas as mortes
neonatais na rea de estudo, entre 1981 e 1995, identificou quatro mortes semelhantes, entre
1981 e 1987, e duas mortes entre 1993 e 1995. Segundo a definio internacionalmente aceita,
bebs que no so prematuros podem mostrar sinais de potencial imaturidade pulmonar letal,
ao nascimento especialmente se sujeitos a um parto cesreo. Os nascidos entre 37 e 38
semanas tm mais probabilidade de ter, cerca de 120 vezes mais chances de vir a necessitar de
ventilao, o que apia a existncia de deficincia de surfactante em relao aos nascidos
entre 39 e 41 semanas. A cesrea eletiva s deveria ser empreendida antes de 39 semanas de
gestao e por boas razes mdicas. (MADAR et al., 1999)
Mesmo com uso mais freqente de ultra-sonografia para identificar a idade gestacional,
o risco de prematuridade iatrognica ainda est diminudo e a realidade que uma cesariana
eletiva, realizada antes de iniciado o trabalho de parto, duplica a morbidade respiratria
proporcionalmente anterioridade em que a cesariana feita, entre a 37 e a 40 semanas,

como demonstrado por Morrsion et al., em 1995. Alm disso, nas cesreas eletivas, ocorre
aumento de quatro vezes a necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, ventilao
mecnica e uso de oxigeno-terapia nos recm-nascidos, alm do fato de; 5,5 das crianas
nascidas de cesariana eletiva, contra 1,6 das nascidas de parto vaginal, no conseguem
manter-se respirando em ar ambiente,

como descrito por Annibale et al., em 1995. J se
discute hoje a necessidade de corticoterapia, ante-parto para cesarianas eletivas a termo, a fim
de diminuir o sofrimento respiratrio neonatal, como descreve Stutchfield et al., em 2005.
(MARTINS-COSTA e RAMOS, 2005)
Para avaliar a morbidez neonatal, comparando modos de parto e visando a estudo
econmico, foram analisados dois grupos de dados de morbidez neonatal, de acordo com
modo de parto, com dados do Seguro Mdico Nacional, em Taiwan. Analisando-se os partos
774
vaginais e cesarianos descomplicados. Variveis de resultado incluram nmero de crianas
tratadas como pacientes internados, durao de permanncia no hospital e custo de hospital,
durante o primeiro ms e o primeiro ano de idade. A cesrea descomplicada a termo levou a
um aumento significativo de morbidade, no primeiro ms de vida e durante o primeiro ano de
idade. Em ambos, a durao de permanncia de hospital era maior nestes bebs do que nos
nascidos de parto vaginal descomplicado. Ictercia neonatal respondeu pela maior morbidez
entre os recm-nascidos a termo, independente de modo de parto, seguidos por problemas
infecciosos, gastrintestinais e morbidez respiratria. Anlise de regresso logstica
demonstrou que o parto vaginal descomplicado era associado com doenas de pele. Cesrea
descomplicada era associada com doena infecciosa e com doena dos sistemas respiratrios,
digestivos e circulatrios. (CHANG et al., 2006)
Um estudo avaliou a tenso de crianas com oito semanas de nascidas pelas suas
respostas para vacinaes, medindo a durao do choro e os nveis de cortisol salivares. O
aumento da resposta ao estresse e tenso crescente em ordem ascendente era notvel em
nascidos por parto vaginal instrumentalizado, por parto vaginal espontneo e por cesreas
eletivas. Os autores sugeriram que os eventos de intra-parto e o modo de nascer contribuam
para ajustar o eixo hipotlamo-pituitrio-adrenal para a vida. (TAYLOR et al., 2000)
Os nascidos de cesrea tm maior dificuldade de estabelecer vnculo me-filho. Isso
pode ser porque as mes tendem a segur-los menos, logo depois do parto, ficando menos
tempo continuado com seus bebs, devido s dificuldades para a recuperao da cirurgia.
(LYDON-ROCHELLE et al., 2001a; MUTRYN, 1993)
Foi realizado um estudo previdente longitudinal para investigar os efeitos do tipo, do
lugar do parto, o primeiro contato da me com a criana e o bem-estar emocional materno.
Uma amostra sociodemogrfica representativa de 203 mulheres primparas sucessivas foi
recrutada. 81% (n = 164) foram acompanhadas. Elas vinham de quatro hospitais
775
metropolitanos, em Melbourne, Austrlia, em 1997. Durante a permanncia ps-natal no
hospital, as mulheres foram entrevistadas e os registros mdicos foram vistos e analisados
atravs de medidas psicomtricas, relatrio autopreenchido, uso da Escala de Edimburgo de
Depresso Ps-natal (EPDS) e do Perfil de Estados de Humor (POMS). Elas foram
acompanhadas por oito meses, houve questionrio postal e novas administraes dos auto-
relatrios psicomtricos de humor e questionrios unificados. O Primeiro ndice de Contato
prov uma medida do primeiro contato entre uma me e o seu beb, depois do nascimento. A
anlise revelou diferenas significantes no Primeiro ndice de Contato, em trs tipos de parto:
espontneo, instrumentalizado e cesrea. Apareceram significativas correlaes negativas
entre o Primeiro ndice de Contato e o POMS e a EPDS nos dois dias do ps-parto, e estes
ainda estavam presentes nos oito meses ps-parto. Concluiu-se que os partos
instrumentalizados e os cirrgicos causam um impacto negativo no primeiro contato ps-
natal, entre uma me e seu beb, e que promovem efeito persistente e adverso no emocional
materno. (ROWE-MURRAY e FISHER, 2001)
A literatura mundial aponta para a relao entre cesrea e comprometimento no
aleitamento, como indicam os trabalhos de Barros e Victora, em 1990; Ellis e Hewat, em
1984; Forman et al., em 1991; Mansbach et al., em 1991; Martines et al., em 1989; Procianoy
et al., em 1984; Romero-Gwynne e Carias, em 1989; Scrimshaw et al., em 1987; Tamminen
et al., em 1983; Victora et al., em 1990; Wichelow, em 1982, embora haja outros trabalhos
que informem a inexistncia desta relao. A realidade que as diferenas metodolgicas
empregadas ou so insuficientes ou so inadequadas. Em face disto, no Sul do Brasil foi
realizada uma pesquisa longitudinal, atravs de duas visitas domiciliares, a qual comparou a
incidncia de amamentao conforme o tipo de parto, valendo-se para isto de estudo de corte
prospectiva de base populacional de 655 crianas, nascidas no ano de 1993 e acompanhadas
durante o primeiro trimestre de vida. A durao da amamentao foi similar entre os nascidos
776
por parto vaginal e por cesariana emergencial. Os nascidos por cesariana eletiva apresentaram
um risco trs vezes maior de interromper a lactao no primeiro ms de vida, aps controle de
fatores de confuso. (WEIDERPASS et al., 1998)
Sobre a questo da escolha da mulher pelo tipo de parto, ainda que seja um direito,
questiona-se se toda a informao necessria est, de fato, disponvel para tal escolha. Os
provedores de cuidados mdicos devem estar atentos para a importncia e as conseqncias
de decises sobre modo de parto, pois nenhum mtodo destitudo de riscos. Conferir s
mulheres o direito de escolher o tipo de parto, sem que elas estejam munidas de todas as
informaes e conscientes dos riscos e conseqncias advindos de sua escolha, acaba por se
tornar desservio e pode constituir uma falta de responsabilidade. A tendncia para uso
crescente de cesrea, junto a uma maior nfase na autonomia de pacientes sobre tal deciso,
vem ocorrendo sem que esteja sendo oferecida, na mesma medida, toda a informao
necessria. A viso deste trabalho propiciar a reflexo aos doutores, parteiras e pedagogos
do parto para que passem a aconselhar suas pacientes e, seus alunos, baseados nas
informaes disponveis, mais atualizadas. (AMU et al., 1998)
Os obstetras tm um papel importante na manuteno e na preservao de vidas quando
h complicaes de gravidez ou parto. Em pases desenvolvidos, porm, o envolvimento do
obstetra e as intervenes mdicas ficaram rotineiras em parto normal, sem evidncia de
efetividade. Fatores associados com interveno obsttrica aumentada parecem incluir prtica
em clnicas e hospitais privados; presso sobre mdico por parte das seguradoras as quais
querem a garantia de no perderem as causas legais em caso de bito da criana, pois, num
tribunal, caso o mdico tenha realizado cesrea, a defesa , usualmente, acatada com a
clssica declarao Fiz tudo o que a cincia oferece para salvar a vida; e com o no
envolvimento completo das mulheres na deciso. As evidncias que emergem sugerem que os
ndices mais altos de nascimentos normais esto ligados a convices sobre nascimento,
777
implementao de evidncia baseada em prtica e um trabalho de equipe conjunto.
(JOHANSON et al., 2002b)
Em 1978, um questionrio foi enviado ativamente a todos os membros ativos da Maine
Fellows of the American College of Obstetricians and Gynecologists (Membros do Colgio
Americano de Obstetrcia e Ginecologia do Maine), depois de receber iseno de reviso
institucional. Foram analisados dados usando estatsticas descritivas, Prova Exata de Fisher,
ou Testes de Qui Quadrado. De uma corte de 110 obstetras, 78 (70,9%) responderam. Destes
78, 71 (84,5%) responderam sobre executar cesariana de escolha da paciente e estar disposto a
executar. Dos 71, 60 responderam que sim. Porm, 15 destes 71 (21,1%) preferiam cesrea
para elas (em caso de mulheres obstetras) ou para suas esposas (em caso de obstetras
homens). As justificativas para tal procedimento incluram incontinncia urinria (53,3%),
prvia experincia adversa de nascimento (41,7%), incontinncia anal (35%), preocupao
com morte ou dano fetal (33,3%), medo de parto, preservao de funo sexual e prolapso de
rgo plvico (26,7%). Menos freqente eram as justificativas de dor (11,7%), convenincia
(8,3%) e disponibilidade do mdico (10%). Alm disso, 82,1% acreditavam em evidncia
mdica e 85,9% acreditavam que assuntos ticos apoiavam cesariana de escolha da paciente.
As respostas eram semelhantes por gnero, idade e intervalo de tempo de treinamento, e a
concluso apresentou duas excees. As mulheres com idade menor que 35 anos eram mais
provveis de optar por cesrea e 42,9% de respondentes de idade menor que 35 anos
interpretaram a literatura mdica como apoiando a cesariana, em todos os casos, contra 4,2 de
colegas mais velhos. 64 de 78 (82,1%) dos respondentes encontrariam uma tentativa para
parto vaginal planejado contra a cesrea planejada, quando se focalizou o assunto de cesariana
de escolha paciente. Concluiu-se que, embora os obstetras de Maine estejam dispostos a
executar cesariana por escolha da paciente, poucos preferiram este modo de parto para elas
778
(em caso de obstetras mulheres) ou para suas parceiras (no caso dos obstetras homens).
(WAX et al., 2005)
Em estudo realizado em 1997, percebeu-se que mulheres obstetras, na proporo de
37%, preferiam ter seus filhos por cesrea, enquanto todas as 135 parteiras entrevistadas
preferiam parto vaginal. (DICKSON e WILLETT, 1999)
No Reino Unido, um estudo qualitativo, realizado com 27 mulheres que fizeram parto
cesreo no planejado, entre janeiro de 2000 e janeiro de 2002, percebeu-se que elas no
tinham noo do real motivo de terem feito cesrea e sentiam-se despreparadas para tal
procedimento, uma vez que este assunto no foi foco durante o pr-natal. Isto influenciou este
grupo na deciso de vir a ter outro filho. (MURPHY et al., 2003) Outro estudo envolvendo a
percepo de mulheres que pensam em ter parto vaginal depois que tiveram cesarianas: 59
mulheres responderam pesquisa projetada, com 22 perguntas fechadas e em aberto. Seis
fatores principais em suas percepes foram identificados: 1) Ser apoiada; 2) Violao de
expectativas; 3) Perda de controle; 4) Idioma de profissionais de sade, atitudes e prticas de
cuidado; 5) Suporte, experincia e a cascata de interveno; 6) Nascimento cirrgico e a
separao do beb. Os resultados apiam o trabalho prvio nesta rea e demonstram que
algumas mulheres sofrem de trauma psicolgico que segue uma cesrea de emergncia. As
experincias das mulheres, neste estudo pequeno, no s indicam a necessidade de
profissionais de sade que compreendam a angstia que pode acometer a me, mas tambm
desenvolvem uma maior compreenso do impacto das interaes destes profissionais com as
mulheres. (FENWICK et al., 2003)
Foi feita uma reviso de literatura sobre a questo da escolha da paciente, baseada em
evidncia, que concluiu que: a cesariana eletiva primria, executada atualmente a pedido da
paciente, inclui de 4 a 18 de todas as cesarianas, e de 14 a 22 de cesarianas eletivas
informadas. As pacientes geralmente escolhem a cesariana por causa da tocofobia ou medo de
779
parto. Quase dois teros de obstetras inquiridos esto dispostos a executar uma cesariana a
pedido, devido ao risco diminudo de leso do assoalho plvico ou de dano fetal, manuteno
da funo sexual e convenincia mdica e da paciente. Contrastando estas convices,
existem os dados disponveis, a curto e a longo prazo, de morbidade materna perinatal,
morbidade e mortalidade que geralmente so menores em parto vaginal. Alm disso, esto
faltando as avaliaes de impacto econmico com relao a incluir a cesariana a pedido. As
organizaes profissionais no esto em acordo sobre as ticas em oferecer (ou no) a
cesariana como escolha da paciente. (WAX et al., 2004)
O medo do parto est relacionado com o medo da morte, de leso genital e de leso do
feto. Hildingsson et al, em 2002, pesquisaram 3.283 mulheres e encontraram nos dados pr-
natais de 583 clnicas suecas e seus pr-natais, que 92 de 1.284 (7,2%) primparas preferiram
parto cesreo. O nico fator predisponente era, significativamente, a tocofobia. Nas
multparas, as que pediam cesrea a faziam por ter tido experincias adversas nos partos
anteriores. A psicoterapia regular realizada por pessoal treinado e dirigida contra estes medos
pode provavelmente resultar em quase dois teros de mulheres que optem pelo parto vaginal.,
como observado por Ryding, em 1993; por Saisto T, Salmela-Aro K et al., em 2001; Sjogren
B. e Thomassen P., em 1997. (WAX et al., 2004)
Potter e colaboradores entrevistaram 1.136 mulheres grvidas no Brasil, tanto no setor
pblico como no privado, sobre preferncias para o parto. Concluram que as taxas altas so
mais devidas s cesreas no desejadas pelas mulheres no setor privado do que diferena de
preferncia entre as usurias dos dois setores. Numa grande proporo, a cesariana foi
decidida em 23%, para as mulheres do setor pblico, e em 64%, para mulheres do setor
privado. (POTTER et al., 2001)
Barbosa e colaboradores investigaram a existncia de uma cultura de cesrea no
Brasil, em uma amostra de 909 purperas, perguntando-lhes se elas queriam ter feito
780
cesariana. 75,5% delas responderam que no, sendo que as razes eram: recuperao mais
lenta, para 39,2%, dor e sofrimento maior depois da cesrea, para 26,8%. Do grupo, 17%
solicitou cesrea e destas mulheres, 75% entrou em trabalho de parto. Os autores concluram
que a maioria das mulheres no quer, nem pede cesrea, e entenderam que no existe cultura
da cesrea entre as mulheres. (BARBOSA et al., 2003)
O diagnstico de altas taxas de cesrea no Brasil aponta para a necessidade de
elaborao e implementao de estratgias que visem melhoria da ateno mulher e ao
recm-nato. necessrio ampliar a discusso de polticas nacionais de sade que lhes
garantam atendimento integral e humanizado. (REIS et al., 2006)
O alto nvel de medo durante uma gravidez est associado ao aumento de cesariana de
emergncia, assim tambm como um alto nvel de medo est associado com uma apreciao
negativa do parto e, conseqentemente, com mais sndrome de estresse ps-traumtico e
sintomas gerais de estresse, resultando em mais cesariana de emergncia. Dos participantes de
uma pesquisa sobre os aspectos psicolgicos da cesrea de emergncia, um quarto destas
mulheres culpam a si prprias pelo modo de parto ter evoludo para este modo. (RYDING,
1998)
A sndrome ps-traumtica de parto cesreo ocorre em medida maior, quanto maiores
so as taxas de cesrea pelo mundo. A psicloga Cheryl Beck analisou os relatos de mulheres
que apresentavam sndrome ps-traumtica relacionada ao parto e listou cinco ocorrncias: 1)
Contnua memria e revivncia do parto mediante flashbacks e pesadelos, durante semanas ou
meses. 2) Sentir-se desconectada de seu beb e ausente da realidade, como se no estivesse ali
ou no fosse mais ela mesma. 3) O trauma sofrido faz com que precise falar, repetidamente, o
que lhe sucedeu, buscando informaes mdicas sobre o parto de maneira obsessiva. 4) Sente
enfado com profissionais, familiares e consigo mesma. 5) Sua experincia de maternidade
muito afetada, tem muita dificuldade de se relacionar com outras mes. A sndrome pode
781
produzir um rechao sexualidade ou a ter mais filhos, ou a que pea uma cesrea
programada na prxima gravidez. (GARCIA, 2006)
Pesquisas cobriram profissionais no Reino Unido, Nova Zelndia, Irlanda, Canad e
Israel. Entre 7% e 30% dos obstetras e 4,4% de parteiras preferiram cesariana para elas, sendo
profissionais femininas, ou para as suas parceiras, se masculinos. Alm disso, de 62% a 81%
de obstetras informaram a vontade de executar cesariana demandada. Estas porcentagens
podem subir no futuro, pois certos locais na Europa protegem legalmente uma mulher para ter
cesariana a pedido, segundo Tranquilli AL e Garzetti descreveram, em 1997. Semelhante s
suas pacientes, os obstetras citam medo de parto (27%), dano de leso perineal (80% a 93%),
ou dano fetal (24% a 39%) como justificativa para a escolha de cesrea. Estes mdicos
tambm notam medo de incontinncia anal (83%), de incontinncia urinria (81%), de
disfuno sexual (59%), de convenincia (17% a 39%), de ter controle (39%), e de achar que
ter menos dor (7%). (WAX et al., 2004)
Na Itlia, a proporo de nascimentos atravs de cesrea subiu de 11,2 %, em 1980, para
27,9%, em 1996, e 33,2%, em 2000. O objetivo deste estudo era identificar a escolha de parto
pelas mulheres e viu-se que 36% era o ndice de cesrea no grupo composto de 1.023
primparas e, das que sofreram cesrea, 73% preferiam o parto vaginal. Das que fizeram parto
vaginal, 91% estava satisfeitas. (DONATI et al., 2003)
A constante alta taxa de cesrea, na maioria dos pases desenvolvidos ocidentais, tem
sido atribuda, em parte, ao pedido materno. Numa anlise crtica, em reviso de 10 artigos de
pesquisa sobre o modo de nascimento preferido pelas mulheres, em nove deles focalizou-se a
preferncia para a cesrea. Raramente dada a devida considerao influncia de risco
obsttrico para mulheres que podem estar pedindo uma cesrea. Concluiu-se que poucas
mulheres pedem uma cesariana na ausncia de complicaes obsttricas prvias. Focalizar no
pedido de mulheres para cesrea pode desviar a ateno de influncias de conduo mdica
782
que contribuem para os altos ndices de cesarianas, os quais continuam aumentando.
(GAMBLE e CREEDY, 2000)
Entre janeiro de 1987 e dezembro de 1990, foi realizado um estudo para avaliar o
impacto de intervenes mdicas sobre os ndices de cesrea, no Prentice Women's Hospital,
em Chicago, Illinois. As pacientes foram submetidas a critrios de pouco risco para serem
includas no estudo. Dentre as 12.077 pacientes iniciais, foram eliminadas aquelas com
conhecidas complicaes fetais e maternas, pois tenderiam a aumentar a taxa de cesrea de
ambos os grupos. Foram eliminadas 8% das pacientes de enfermeira-parteira e 32% das
pacientes de mdico, sendo deixadas apenas 529 pacientes de enfermeira-parteira e 8.266
pacientes de mdico. Estas pacientes foram comparadas em raa, paridade, idade e peso de
nascimento. Foi coletada informao de um banco de dados perinatais e o hospital
computadorizou tais estatsticas. As taxas de cesrea, administrao de oxitocina, tipo de
analgesia, anestesia e dados de resultados infantis foram comparados por anlise de qui
quadrado. A anlise de regresso logstica mltipla foi usada para avaliar fatores que
prediziam cesrea. As pacientes atendidas por enfermeira-parteira tiveram taxa de cesrea
significativamente mais baixa (8,5 contra 12,9) e parto vaginal operativo (5,3 contra 17) do
que as pacientes atendidas por mdico. A anestesia peridural e administrao de oxitocina
para induo eram procedimentos mais utilizados por mdicos. Ambas as intervenes esto
associadas com uma taxa aumentada de cesrea. Os resultados fetais nos dois grupos no
eram estatisticamente diferentes. (DAVIS et al., 1994)
Estudo descritivo e exploratrio, realizado junto a 221 purperas que tiveram filhos em
maternidades pblicas estaduais do municpio de So Paulo, teve como objetivos: identificar
o tipo de parto esperado, se via vaginal ou Cesreo, e suas justificativas, em segundo lugar,
verificar o tipo de parto em face de tais expectativas, e, em terceiro, comparar a indicao de
cesrea com o entendimento das mulheres sobre a justificativa. Identificou-se que 74,7%
783
esperavam um parto vaginal, 25,3% esperavam que fosse cesrea. O parto normal esperado
por 165 destas mulheres ocorreu em 66,1% delas. A justificativa mais citada por elas era que
a recuperao seria mais rpida, alm do fato de terem tido uma cesrea anterior. A
justificativa apresentada por 61 mulheres para realizao de cesariana no era coincidente
com a indicao mdica, em 47,5% dos casos. Neste estudo, 88% das purperas receberam
informao quanto indicao da cesrea, antes da realizao do procedimento. Considera-se
que, salvo em casos de urgncia, a informao deve chegar antes do trabalho de parto, pois
durante este perodo a mulher no est em condies de apreender com clareza os motivos.
Conhecer as razes do parto operatrio, antecipadamente sua realizao, e no durante ou
aps o procedimento, permite mulher expressar dvidas e sentimentos a elas relacionados. A
despeito da ressalva da urgncia, o fato de deixar de informar caracteriza prtica de
desconsiderao pelo direito humano. Embora se saiba, por exemplo, que o acompanhante
durante o parto deve ser de escolha da mulher, tal prtica no era adotada nas instituies.
Neste estudo, as justificativas mdicas para a cesrea foram: haver uma cesrea anterior
(24,3%), sofrimento fetal (21,7%) e apresentao plvica (12,8%). Todas estas razes so
motivos de polmica. O resultado mostrou que 34 justificativas das purperas estavam de
acordo com o apresentado no pronturio. No entanto, a justificativa de que no havia
passagem teve discordncia entre as purperas (cinco delas). Seis mulheres referiram
desconhecimento da indicao e duas disseram que no receberam informao. (OLIVEIRA
et al., 2002)
Um estudo realizado em Glasgow, Esccia, com 100 purperas, mostrou que, trs meses
aps a cesrea, 16% das mulheres tinham idia apenas parcial da indicao cirrgica, e 20%
delas desconheciam a indicao. A justificativa para este fato pode ser o momento inadequado
em que a explicao foi fornecida mulher, ou pode ser tambm que as informaes no eram
compreensveis. (HILAN apud OLIVEIRA et al., 2002)
784
Um estudo sobre comunicao entre parturiente e a equipe obsttrica constatou a falta de
informaes sobre a assistncia prestada pelos profissionais, antes e depois dos
procedimentos. Isto foi percebido pelas mulheres como desrespeito, desamparo, descaso,
provocando sentimentos de indignao. (CARON apud OLIVEIRA et al., 2002)
importante notar que os dados da autorizao de internao hospitalar do SUS, de
1995 e 1996, indicam que cerca de 67% das cesreas realizadas teriam a laqueadura de
trompa, como uma indicao camuflada. Dado que foi verificado na expectativa das mulheres
desta amostra. A OMS adverte que h meios mais simples e menos arriscados para a sade da
mulher visando esterilizao tubria, do que o uso da cesrea para este propsito. A lei
federal n. 9.263/96, sobre planejamento familiar, probe a laqueadura tubria no momento do
parto, como forma de cercear esta prtica e possibilitar o acesso aos mtodos
anticoncepcionais do SUS, inclusive a esterilizao. No Brasil, a proporo de partos cesreos
duplicou, entre as dcadas de 1970 e 1980, passando de 15% para 31%, e este aumento est
relacionado com a esterilizao, pois em 1986, 75% das laqueaduras tubrias eram feitas
durante a cesrea. (OLIVEIRA et al., 2002)
A cesrea envolve um risco materno quatro vezes maior do que o parto natural, que
mais seguro, como diz o folder do Ministrio da Sade, o qual tambm informa que tal prtica
compromete o futuro reprodutivo da mulher, pois em outra gestao pode haver mal formao
de placenta, aborto, ruptura de tero, maior risco de prematuridade e de alteraes
respiratrias, alm de a recuperao ser mais lenta e de a mulher ficar mais sujeita a
hemorragias, infeces e dor no ps-parto, retardando, assim, o aleitamento materno. Aqui,
toda a harmonia dos hormnios fica abafada. Em conseqncia h menor oxigenao cerebral
do neonato. Estudos recentes listam pelo menos 11 hormnios cujos nveis ficam alterados
nos bebs nascidos de cesrea, alm do sistema imune e da flora intestinal. Estes bebs tm
mais risco de asma e de alergias, e os nveis de hormnios de estresse custam a baixar em seus
785
organismos. Afora a separao comum que ocorre entre me e filho, depois da cirurgia, o que
faz a primeira mamada ocorrer, em mdia, em 240 minutos aps o nascimento, o risco de
depresso de ps-parto bem maior. (MINISTRIO DA SADE, 2006c)
A questo que Michel Odent tem levantado nas ltimas dcadas refletir sobre a relao
de modo de nascer e a criminalidade. fundamental entender que o mecanismo oxitocina
imprinting vnculo sade afetiva para toda vida. O que este obstetra coloca em questo
como fica a capacidade de amar das pessoas. Somando esta reflexo s pesquisas j
mencionadas neste trabalho, pode-se inferir que, se a uma gravidez indesejada soma-se um
parto violento (cesrea incluso), as chances (apesar de ser varivel em pases diferentes, de
acordo com as pesquisas), so de, no mnimo, 16% de probabilidade de o indivduo do sexo
masculino cometer delito e, em menor escala, o indivduo do sexo feminino tambm. Em face
de todos estes achados, Michel Odent pergunta: Como prevenirmos a violncia? Por que
todas as sociedades tm ritos para perturbar o primeiro contato entre me e beb?. A questo
da auto-estima: no Brasil, onde Rio de Janeiro e So Paulo tm, em mdia, ndices de cesreas
que chegam a 80%, os nveis de violncia urbana so altos, mas no somente isso. A demanda
por cirurgia plstica cosmtica vem aumentando nos ltimos 10 anos no Brasil, que o
segundo colocado no mundo na utilizao desta cirurgia, depois dos Estados Unidos. Maria
Cristina Souza de Lcia, psicloga-chefe do Hospital das Clnicas da Universidade de So
Paulo, realiza uma pesquisa sobre a avaliao da auto-imagem com 346 homens e mulheres
de peso normal. Sua equipe de pesquisadores descobriu que 50% estavam insatisfeitos com
seu corpo e 67% das mulheres e 28% dos homens gostariam de fazer uma cirurgia plstica.
Lcia comentou: alguns vo de mdico em mdico... mas nunca esto satisfeitos com a
aparncia. No seria uma demonstrao da incapacidade de amar a si mesmo?, pergunta-se
o obstetra francs. (ODENT, 2004b)
786
Na Europa, relacionando-se as questes de prtica obsttrica com problemas de polticas
de sade, encontram-se os seguintes dados: a Holanda possui 80% de parteiras e o ndice de
parto domiciliar de 30%. Por outro lado, um pas de 16 milhes de pessoas que possui um
total de 40 mil homens e mulheres empregados na polcia, proporcionalmente a, 2,5 policiais
por 1.000 habitantes, que tm a situao criminal sob controle. Na Itlia, que o pas europeu
com o maior nmero de obstetras em relao a sua populao, com um dos menores nmeros
de parteiras e um dos maiores nmeros de partos cirrgicos, o nmero de casos criminosos
por ano de 41 por 1.000 habitantes, se comparado Holanda, que possui 15 por 1.000
habitantes. Na Frana, que tem uma situao intermediria de nmero de obstetras e ndices
de partos cirrgicos, os 220 mil policiais no conseguem lidar com a criminalidade numa
populao de 61 milhes de pessoas, numa relao de policiais de 3,6 por 1.000 habitantes.
(ODENT, 2002b)
5 Estatsticas
A mortalidade materna no Ocidente caiu substancialmente no sculo XX. A
Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
calcularam as relaes de mortalidade materna comuns, para 1990, em 27 por 100 mil
nascidos vivos, nos pases mais desenvolvidos, comparado com 480 por 100 mil nascidos
vivos, em pases menos desenvolvidos. Com relaes to altas quanto 1.000 por 100 mil
nascidos vivos, para a frica Oriental e frica Ocidental. (World Health Organization,
United Nations Children's Fund (Unicef) em Revised 1990 estimates of maternal mortality: a
new approach by WHO and UNICEF - Reviso da Estimativa da Mortalidade Materna de
1990 Uma Nova Aproximao pela OMS e pela UNICEF). (WHO, UNICEF, 1996)
Em 1995, a estimativa mundial era de 515 mil disfunes maternas, em uma Razo de
Mortalidade Materna (RMM) mundial de 397 por 100 mil nascidos vivos. As diferenas entre
regies continuaram considerveis, registrando-se mais da metade dos casos (273 mil
787
disfunes maternas) na frica (RMM = maior que 1.000 por 100 mil), frente a um total de
2.000 disfunes maternas na Europa (RMM = 28 por 100 mil). Os limites de incerteza
inferior e superior foram estimados, determinando o intervalo e que era improvvel que a
RMM mundial estivesse abaixo de 234 e acima de 635 por 100 mil nascidos vivos. Os limites
de incerteza so to amplos que necessrio cautela ao fazer comparaes entre pases.
(HILL et al., 2001)
Sobre a estimativa de morte materna mundial, por 100 mil nascidos vivos, a OMS
estima que 585 mil mulheres morrem no planeta, a cada ano, em conseqncia de
complicaes ligadas gravidez, parto ou resguardo ps-parto. No Brasil, estima-se que, no
mesmo ano de referncia da OMS, em 2000, o nmero de mortes variou entre trs e cinco mil,
sendo desconhecidos os nmeros exatos. (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO, 2007)
Com referncia a 2000, segundo documento sobre Estimativas de Desenvolvimento da
OMS, UNICEF e UNFPA, em 2004, o cenrio da mortalidade materna por 100 mil habitantes
era: a ndia deteve da mortalidade materna mundial (136 mil), no ano de 2000. O nmero
total do planeta foi de 529 mil. O continente africano teve a taxa de mortalidade materna mais
elevada do mundo, com uma mdia estimada de 1.000 bitos por 100 mil nascido-vivos.
(WHO, UNICEF e UNFPA, 2004)
No Peru foi desenvolvido um programa de humanizao do parto, inspirado na
Conferncia Internacional Sobre Humanizao do Parto, realizada em 2000, em Fortaleza.
Este programa observou as diferentes caractersticas culturais. E, assim, no litoral, a tendncia
a ocidentalizao do parto, com forte tendncia hospitalizao. J na serra e na selva,
desenvolveu-se um programa de casas de parto, construdas segundo o mobilirio dos usos e
costumes locais, justamente para que a mulher se sinta mais aconchegada O parto
institucional ainda responde por 82,4% dos partos urbanos, por 23,8% dos rurais. Parto com
parteira ocorre em 8,8% dos partos urbanos e em 37,7% na zona rural. O parto domiciliar
788
ocorre em 5,5% da populao urbana e em 33,5% da rural. Depois da criao das casas de
parto, em 2001, as condies de mortalidade materno-infantil vm decrescendo. Se em 1998 a
mortalidade materna era de 1.304 por 100 mil partos, este nmero caiu para 667 em 100 mil,
em 2002, e continuou caindo. A mortalidade perinatal, que era de 43 em 1.000, em 1998,
chegou a 39 em 1.000, sendo que ficou em zero nas cidades de Cuzco, San Martin, Huanuco,
Puno, Cajmarca, Huancavelica, Ayacucho e Apurimas. (LOZA, 2007)
A OMS considera como ideal o nvel de mortalidade perinatal de 10 por 100 mil, e
considera aceitvel at 20. (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO, 2007)
O Projeto Millennium, das Naes Unidas, que criou a Cpula do Milnio de 2000,
estabeleceu metas a serem alcanadas at o ano 2015, entre as quais esto: reduo da
mortalidade infantil em 2/3 da encontrada em 1990 no planeta, melhoramento da assistncia
materna, incluindo cuidados tais que se chegue em 2015 a uma mortalidade materna menor
do que a encontrada em 1900. (SACHS, McARTHUR, 2005)
A cada ano, na Regio da Amrica Latina e do Caribe, morrem mais de 23 mil mulheres
por causas relacionadas gravidez e ao parto. A mortalidade materna considerada uma
grave violao dos Direitos Humanos e pode ser evitvel em 98% dos casos, nos quais as
causas esto diretamente relacionadas ao processo gravdico puerperal. considerado bito
materno a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da mesma.
O fenmeno da mortalidade tem como indicadores as precrias condies scio-econmicas,
baixo grau de informao e escolaridade, violncia familiar, dificuldade de acesso aos
servios de sade. Na Declarao da Cpula do Milnio das Naes Unidas foi estabelecida a
meta de reduo da mortalidade materna em 75% at 2015, em relao aos nveis de 1990 e
tal compromisso foi assumido pelo Brasil. (MINISTRIO DA SADE, 2006b)


789

























PASES
DESENVOLVIDOS
NDICE
Espanha 4
Irlanda 5
Canad 6
Sua 7
Japo 10
Polnia 13
Reino Unido 13
Holanda 16
Noruega 16
Frana 17
Estados Unidos 17
Rssia 67
PASES LATINOS NDICE
Uruguai 27
Chile 31
Cuba 33
Costa Rica 43
Bahamas 60
Argentina 82
Mxico 83
Jamaica 87
Barbados 95
Venezuela 96
Honduras 110
Suriname 110
Colmbia 130
Equador 130
Belize 140
El Salvador 150
Repblica Dominicana 150
Panam 160
Trinidad e Tobago 160
Guiana 170
Paraguai 170
Nicargua 230
Guatemala 240
Brasil 260
Peru 410
Bolvia 420
Haiti 680
(WHO, UNICEF e UNFPA de 2004)
Tabela 4: MORTALIDADE NEONATAL POR 100.000 habitantes em 2000

790
Em muitos pases, cerca de 25% a 33% de todos os bitos de mulheres em idade frtil
ocorrem em conseqncia de complicaes da gravidez ou do parto. Para cada bito materno,
existem pelo menos trinta mulheres que sofrem de incapacidades a curto ou longo-prazo,
segundo a United Nations Population Fund (UNFPA), no State of the World Population, de
2002. (UNFPA apud ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE ESCRITRIO REGIONAL
AFRICANO, 2004)
Na frica, a taxa mdia de mortalidade dos recm-nascidos de 45 bitos por cada
1.000 nascidos vivos, a mais elevada do mundo, quando comparada com 34 na sia, 17 na
Amrica Latina e 5 nos pases desenvolvidos. A grande maioria dos bitos neonatais na
frica deve-se a trs grandes causas: asfixia neonatal (40%), baixo peso ao nascimento, partos
prematuros (25%) e infeces (20%). No relatrio da OMS concluiu-se que: considerando a
amplitude da mortalidade materna e dos recm-nascidos, fundamental que devam ser
tomadas medidas imediatas, e que, se nada for feito, estima-se que, nos prximos dez anos,
existam pelo menos: 2,5 milhes de bitos maternos, 49 milhes de incapacitados, que
resultariam em pelo menos 7,5 milhes de bitos infantis, o que significa U$S 45 bilhes em
perdas de produtividade. (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE ESCRITRIO
REGIONAL AFRICANO, 2004)
Em 2001, a Razo de Mortalidade Materna (RMM) obtida a partir de bitos declarados,
foi de 50,25 bitos por 100 mil nascidos vivos, segundo o Sistema de Informao de
Mortalidade (SIM), dado subestimado em funo da sub-informao e do sub-registro. Pases
desenvolvidos tem uma RMM entre 6 e 20 bitos por 100 mil. Quanto ao coeficiente de
Mortalidade Perinatal, o dado preliminar para 2002 foi de 21,77 bitos por 1.000 nascidos
vivos, segundo o SIM e o Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC). Aqui
tambm existe sub-notificao, especialmente nos estados do Norte e Nordeste. considerado
791
bito perinatal quando uma criana morre entre as 22 semanas completas de gestao e os
primeiros sete dias completos aps o nascimento. (MINISTRIO DA SADE, 2006b)
Pelas tabulaes de dados que aparecem nas certides de 4.022 milhes de nascimentos
ocorridos em 2002, nos Estados Unidos, podem-se observar as relaes com o censo anterior
e perceber que: a taxa de natalidade adolescente caiu 5%; a taxa de natalidade para mulheres
com idades entre 20 e 24 anos caiu tambm e permaneceu estvel em mulheres com idades
entre 25 e 29 anos, enquanto que a natalidade de mulheres entre 35 e 44 anos de idade
continuou subindo; o fumo durante a gravidez continuou caindo; gravidez entre solteiras
permaneceu estvel; a taxa de cesrea ficou em 26,1%, a mais alta j informada no pas e a
taxa de nascimento vaginal, depois de cesariana prvia, caiu de 23% para 12,6%; os ndices
de nascidos prematuros e com baixo peso estavam aumentados em 2002; a taxa de natalidade
gmea continuou aumentando, mas a taxa de nascimentos de triplos estava ligeiramente mais
baixa; as consultas a ida para pr-natal aumentou. (MARTIN et al., 2003)
Em 2004, aconteceram 14 nascimentos por 1.000 habitantes, na populao dos Estados
Unidos, o menor ndice de natalidade j registrado. A taxa de nascimentos entre adolescentes
continuou a cair 1% de 2003 para 2004, ficando em 41,2 por 1000 mulheres entre 15 e 19
anos. A proporo de mulheres solteiras tendo filhos foi ligeiramente maior do que um tero.
O cigarro na gravidez continuou caindo. Em 2004, os ndices de cesrea foram de 29,1%,
continuando a subir, batendo recorde. O percentual de prematuros foi de 12,5%, comparado
com 10,6%, em 1990, e com 9,4%, em 1981. O percentual de nascidos de baixo peso
aumentou de 6,7%, em 1984, para 8,1%, em 2004. O nascimento de gmeos e de triplos
aumentou 1,1% e diminuiu 1,1%, respectivamente. O nascimento mltiplo, em relao a
2003, sofreu aumento de 3,3% em relao a todos os nascimentos. A mortalidade infantil foi
para 7 por 1.000 nascidos vivos, comparada com 6,8, em 2001. O uso de servios de cuidados
pr-natais foi de 84%. (HOYERT et al., 2006)
792
Em 2005, a taxa de fertilidade geral foi de 66,7 nascimentos por 1.000 mulheres, entre
15 e 44 anos, o nvel mais alto, desde 1993. A taxa de natalidade para mes adolescentes,
entre 15 e 19 anos, caiu para 2, entre 2004 e 2005, caindo para 40,4 os nascimentos por 1.000
mulheres, os dados mais baixos j registrados nos ltimos 65 anos, para o qual h dados
consistentes. As taxas de natalidade para mulheres com menos ou com 30 anos de idade
aumentaram, em 2005, para nveis no vistos, em quase 40 anos. O nvel de nascimentos por
mulheres solteiras tambm aumentaram em nveis de registro histrico para os Estados
Unidos, em 2005. A de taxa de cesrea aumentou para 30,2% de todos os nascimentos, outro
registro alto. A taxa de natalidade de pr-termo continuou subindo para 12,7%, assim como
subiu a taxa para nascidos com baixo peso, 8.2%. A taxa de mortalidade infantil era de 6,79
mortes infantis por 1.000 nascidos vivos, em 2004, e no foi estatisticamente diferente da taxa
em 2003. (HAMILTON et al., 2007)
Foi realizado um levantamento de dados na Austrlia, onde haviam ocorrido 256.925
nascimentos de 252.584 mes, em 2003, informados Coleta Nacional de Dados Perinatais
(National Perinatal Data Collection). A idade comum de todas as mes era de 29,5 anos, e
para mes primparas, essa idade era de 27,6 anos, continuando a tendncia superior em idade
materna verificada nos recentes anos. Havia 11.617 mes com menos de 20 anos (4,6%). Uma
entre 25 mes pretenderam dar luz fora de uma colocao de trabalho de parto
convencional, em 2003 (4%). Somente 2,8% de mes, na verdade, deram luz em lugares
como centros de nascimento ou em casa. Das mulheres que deram luz, 60,3% tiveram um
nascimento vaginal espontneo e 0,4% tiveram um nascimento vaginal de apresentao
plvica. Frceps aconteceu em 3,9% de mes, enquanto vcuo respondia por 6,8%. O
aumento em cesreas continuou com 28,5% de mes que fizeram esta cirurgia, em 2003,
comparadas com 19,4%, em 1994. No mesmo perodo, partos instrumentais diminuram de
11,7% para 10,7%. A incidncia de cesreas era mais alta entre mes mais velhas e nas
793
admitidas em hospitais privados. Entre as multparas que deram luz, 23,1% tinha tido uma
cesrea previamente. Era provvel que as mes com uma histria de cesrea tivessem outra
cesrea, em 2003 (81,4%), isto valendo para 14,9% das que tiveram um nascimento vaginal
espontneo, e 3,5% tiveram um parto vaginal ajudado. De mes que tiveram parto operativo
(cesrea, frceps ou vcuo), um tero teve administrao de anestesia epidural ou anestsico
raquidiano e, aproximadamente, metade teve um anestsico espinhal. Uma anestesia geral foi
administrada em 6,2% dos partos operativos. As propores de mes que receberam anestesia
espinhal e anestesias gerais eram mais altas para as que fizeram cesreas do que para as que
tiveram parto vaginal. Gravidezes mltiplas responderam por 1,7% de todas as gravidezes e
incluram 4.179 gravidezes de gmeos, 76 gravidezes de trigmeos e quatro gravidezes
quadrigmeas. A taxa global era 16,5 por 1.000 mes. (AUSTRALIAN INSTITUTE OF
HEALTH AND WELFARE, 2006)
Dos 256.925 bebs nascidos na Austrlia, 20.243 (7,9%) eram prematuros (menos de 37
semanas de gestao). A idade gestacional comum era de 38,9 semanas, em 2003. Os bebs
de aborgines ou de mes de Torres Strait Islander tinham mais probabilidade de nascer
prematuros (14,1%), se comparados com 7,6% de bebs de outras mes. Baixo peso (menos
de 2.500 gramas) aconteceu em 16.086 (6,3%) dos bebs nascidos vivos. A proporo de
bebs nascidos vivos de aborgine ou de mes de Torres Strait Islander era de 12,9%,
comparados com 6% de bebs de outras mes. Dos nascidos em apresentao plvica, 87,3%
vieram ao mundo atravs de cesrea. Nascimentos masculinos excederam nascimentos
femininos, respondendo por 51,5% de todos os nascimentos. A relao de sexo nacional era
106,1 nascimentos masculinos por 100 nascimentos femininos. O tempo mdio de
permanncia em hospital para bebs nascidos era de quatro dias. Os que tiveram permanncia
de menos de cinco dias eram 68,5% e a permanncia de cinco ou mais dias era de 31,5%.
Em 2003, foram admitidos 5.345 bebs para a Unidade Neonatal de cuidado intensivo, na
794
Austrlia. Isto comparado a uma taxa de 21 por 1.000 nascidos vivos. Destes bebs, 46,8%
tiveram idade gestacional de menos de 32 semanas e 39,7% tinham baixo peso, com menos de
1.500 gramas. (AUSTRALIAN INSTITUTE OF HEALTH AND WELFARE, 2006)
O ndice de mortalidade fetal era de 7,1 por 1.000 nascimentos; o ndice de mortalidade
neonatal era 3 por 1.000 nascidos vivos; e o ndice de mortalidade perinatal era de 10,1 por
1.000 nascimentos. As categorias principais de morte perinatal, pela classificao da
Perinatal Society of Australia and New Zealand Perinatal Death Classification (Sociedade
Australiana e Neozelandeza de Classificao de Morte Perinatal), foram mortes inexplicadas
de ante-parto, anormalidades congnitas e nascimentos espontneos de prematuro. Estes trs
grupos de causas responderam pela metade de todas as mortes perinatais. (AUSTRALIAN
INSTITUTE OF HEALTH AND WELFARE, 2006)
No Brasil, em 1998, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitos
declarados, foi de 64,8 bitos por 100 mil nascidos vivos, segundo o Ministrio da Sade, em
2001. Do total de mortes de crianas com menos de um ano, 52% delas ocorreram no perodo
neonatal, entre crianas com menos de 28 dias de vida. Grande parte destas mortes esto
associadas baixa assistncia na gravidez, no parto e puerprio. O nmero de partos
realizados por parteiras tradicionais, notificados no Sistema de Informao Ambulatorial do
Sistema nico de Sade (SAI/SUS), no so, de fato, a totalidade de partos ocorridos. Na
regio Norte foram registrados 7.280, no Nordeste este nmero de 25.008, no Sudeste foram
2.674, no Sul este nmero cai para 7, e no Centro-Oeste foram registrados 3.734 perfazendo
um total de 38.703 nascimentos notificados pelo SUS, por parteiras tradicionais. Segundo a
Pesquisa Nacional Demogrfica de Sade (PNDS), em 1996, observava-se uma alta
incidncia de partos domiciliares nas reas rurais: cerca de 20% dos partos. Possivelmente, o
nmero foi maior, pois os partos domiciliares so os menos notificados, em relao aos que
ocorrem em hospitais do governo, conveniados pelo SUS, casas de parto e postos de sade.
795
Para melhorar estes dados e os dados referentes mortalidade materno-infantil, em 2000, o
Ministrio da Sade, em parceria com a ONG Grupo Curumim, de Pernambuco, elaborou e
distribuiu o Livro da Parteira e o manual Trabalhando com as Parteiras para servirem de
apoio ao processo de capacitao das parteiras e dos profissionais de sade que atuaro ao
lado delas. Vrios projetos do Grupo Curumim e do Centro de Humanizao das Prticas
Teraputicas do Hospital So Pio X Ceres, GO, envolvendo secretarias estaduais e
municipais das regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste (Vale do Jequitinhonha
MG), vm realizando capacitao para profissionais de sade e parteiras tradicionais. (JUC
e MOULIN, 2002)
No Brasil existem 18 mil obstetras, 6 mil enfermeiras obsttricas e 60 mil parteiras
tradicionais. Destas, 65% tm mais de 50 anos e 100% tm uma religio. (COMISSO
LEGISLATIVA PARTICIPATIVA, 2006)
Cerca de 6% dos partos que ocorrem no pas acontecem com parteiras, sendo que, a
maioria, nas regies Norte e Nordeste. (LESSA apud MARINHO 2007)
A Organizao Mundial de Sade alerta que urge que os governos e hospitais reduzam
as taxa de cesreas, segundo a OMS et al., em 1997, pg. 77. Mas, algumas regies, inclusive
partes da ndia e da Amrica do Sul, possuem taxas entre 25% e 45%, segundo Walker,
Turnbull e Wilkinson, em 2002. Em contraste, as taxas nos Pases Baixos e na Sucia
permaneceram, aproximadamente, em 10%, desde os anos 80, como indica este relatrio.
Ambos os pases provem extenso cuidado pr-natal, enquanto o sistema nos Pases Baixos
exige assistncia de parteira para nascimentos normais em domiclio, segundo Tew, em 1998.
Os ndices destes dois pases tambm esto entre as mais baixas taxas de mortalidade materna
e infantil do mundo. Os exemplos dos Pases Baixos e da Sucia que demonstram que os
governos podem controlar taxas de cesrea, se eles tiverem a vontade poltica de faz-lo.
(BAKER, 2007)
796
Segundo o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), em 2004 (dados mais
recentes disponveis), o total de nascimentos no Brasil, foi de 3.021.870. Nessa populao, a
taxa de cesrea foi de 41,75%. Todavia, com respeito cesrea, h duas situaes muito
diferentes no Brasil: uma no SUS e outra na Sade Suplementar, que engloba as medicinas de
grupo, seguradoras, autogestes, filantrpicas e cooperativas mdicas. No SUS, foram
atendidos 2.243.779 nascimentos vivos, dos quais 617.687 nasceram por cesrea, ou seja, uma
taxa de 27,5%. (REIS et al., 2006)
J na Sade Suplementar, cuja regulao feita pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), em 2004 foram realizados 246.264 partos cesreos, o que representa
quase 80% do total de partos neste setor. (Sistema de Informaes dos Produtos
SIP/ANS/MS - 2004) (MINISTRIO DA SADE, 2006a)
Foi lanada uma campanha conjunta do Ministrio da Sade com a ANS, intitulada
Campanha pelo Parto Natural e pela Reduo das Cesreas Desnecessrias, no dia 30 de maio
de 2006, no auditrio Emlio Ribas, do Ministrio da Sade. Para o SUS, a portaria GM
466/2000 props o Pacto Nacional pela Reduo da Taxa de Cesrea. Segundo esta portaria,
todas as unidades da Federao devero alcanar a taxa de 25%, no mximo, at 2007, num
processo de reduo gradual. No caso da Sade Suplementar, atravs do Programa de
Qualificao da Sade Suplementar, o indicador de taxa de cesreas um dos critrios de
qualificao das operadoras. Para as operadoras vinculadas Sade Suplementar foi proposta
a reduo de 15% de sua taxa de cesreas, em trs anos, ou seja, 5% a cada ano.
(MINISTRIO DA SADE, 2006a)
Na Inglaterra, os ndices de taxa de cesrea continuaram aumentando de 18%, em 1997 e
1998, para 22%, em 2000 e 2001. Embora, quase a metade do total de 560 mil partos,
hospitalares, na anlise, seja espontnea. James Walker, professor de obstetrcia e ginecologia
no Hospital da Universidade de St James, Leeds, comentou: A taxa de cesrea triplicou,
797
durante os ltimos 20 anos. A maioria dos obstetras aceita, por razes mdicas, que a taxa no
precisa ser to alta quanto o nvel atual. (MAYOR, 2002)
A tendncia ao aumento dos ndices de cesrea um fato mundial, como demonstrado
na tabela abaixo:
Pases e Perodos em ndices Percentuais.
Esccia 1994 16
Grcia 1965/1997 8/25.1
Mxico 1991/1995 20.4/28.6
Brasil 1978/1994 30.3/50.8
frica do Sul 1975-1994 13
China 1968/1998 4.7/22.5
Nova Zelndia 1983/1994 9.6/15.3
Inglaterra 1980/1995 9/15
USA 1965/1988 5/24.7

Tabela 5: ndices de Cesrea no Mundo (JIBODU e ARULKUMARAN, 2001)
Cerca de 601 mil nascimentos ocorreram na Inglaterra, entre 2004 e 2005. Segundo o
registro de nascimentos, a vasta maioria ocorreu nos hospitais do NHS (servio pblico de
sade ingls), 2% ocorreram em domiclio e 0,5% ocorreram em hospital privado. A cesariana
ficou um pouco abaixo de 23%, entre 2004 e 2005; 20% dos partos foram induzidos, 11%
foram instrumentalizados, e em 48% dos que eram definidos como parto normal, houve
alguma interveno cirrgica, uso de instrumentos, induo ou anestesia geral ou epidural. As
mulheres que fazem parto espontneo passam, em mdia, um dia no hospital. Com parto
instrumentalizado, a mdia passa a ser de um a dois dias, e com parto cesreo, a mdia de
dois a quatro dias. Durante o parto, cerca de 1/3 das mulheres faz anestesia epidural ou geral e
13% faz episiotomia. (THE INFORMATION CENTRE, 2006)
O impacto destes ndices sobre os servios de sade grande, especialmente por
determinar uma maior morbidade fetal e materna. No Reino Unido, cada cesrea custa U$S 1
mil mais que um parto vaginal, o que leva a um aumento de U$S 7,5 milhes por ano,
segundo Audit Commission, em 1997. No Brasil, o ndice de 75% em algumas clnicas
798
privadas, produz uma mortalidade de 1 a 2 por 1.000 cesreas, segundo Souza, em 1994.
(JIBODU e ARULKUMARAN, 2001)
Nas ltimas dcadas, tem havido aumentos significativos nas taxas de cesariana, em
todo o mundo. Pases que, tradicionalmente, apresentavam taxas muito baixas de cesariana,
como a Turquia e a Itlia, por exemplo, alcanaram, no incio de 2000, taxas de 30% e 33%,
respectivamente,

segundo Donati et al. escreveram, em 2003. Os EUA, que mantiveram taxa
de cesariana estvel inferior a 23%, por mais de 20 anos, chegaram a 27,5% de cesreas em
2003, segundo Menacker relata, em 2005. Na Amrica Latina, o Chile o pas com a maior
taxa de cesariana, com 45%, em 1999,

como informam Murray e Serani, em 2000, seguido de
perto pelo Brasil, com 37% de cesarianas, em 2000. Apesar de o Comit de Aspectos ticos
em Reproduo Humana e Sade das Mulheres, da FIGO, deliberar que antitico realizar
uma cesariana sem indicao mdica, em documento de Schenker e Cain, em 1999. Cada vez
mais se tem discutido a pertinncia ou no da realizao de uma cesariana a pedido.
(MARTINS-COSTA e RAMOS, 2005)
Fez-se um estudo que relacionou os ndices de cesrea em 19 pases latino-americanos.
Observou-se que, sete pases, os quais tambm apresentavam baixo ndice de parto hospitalar,
tm produto bruto per capta abaixo de 2.800 libras esterlinas, exceo da Repblica
Dominicana, que tinha uma estatstica de 25,9% e uma renda per capta de 2.740 libras
esterlinas. Dentre os pases com menos de 15% de cesarianas, esto Haiti, Guatemala,
Bolvia, Peru, Paraguai, Honduras, El Salvador. Destes, Haiti, Guatemala e Bolvia, tambm
possuem poucos recursos mdicos. Dos pases que possuem ndices superiores aos 15% esto,
em ordem crescente, Colmbia, Panam, Equador, Costa Rica, Venezuela, Uruguai, Cuba,
Mxico, Argentina, Repblica Dominicana, Brasil, Chile, com o total anual de 2.178.714
cesarianas, entre 1995 e 2000. Portanto, 12 de 19 pases tiveram ndice de cesrea maior que
15%, na verdade, entre 16,8% e 40%. Estes pases respondem por 81% das cesreas da regio.
799
Melhores condies econmicas esto associadas a altas taxas de cesrea. Mais de 850 mil
cesreas desnecessrias so realizadas, a cada ano, na Amrica Latina. A reduo dos ndices
de cesrea deveria concentrar as atenes das autoridades de sade pblica dos pases
envolvidos, das associaes mdicas, das escolas mdicas, dos profissionais de sade em
geral, da populao geral e da mdia. (BELIZN et al., 1999)
Dados estatsticos americanos mostram que mulheres com mais educao e poder
aquisitivo so as que mais fazem cesrea. Mulheres brancas, casadas e educadas realizam
mais cesreas, assim como mulheres obstetras tm taxas mais altas, se comparadas a mdicas
clnicas ou a enfermeiras parteiras. (GRASON et al., 2006)
No Brasil, as taxas passaram de 15% sobre o total de nascimentos, em 1970, para 30%,
em 1980, segundo Barros et al., em 1986. A partir dos anos 80, o pas aderiu tendncia
mundial ascendente de tal prtica. Atualmente, o Brasil o recordista de cesrea no mundo,
conforme Pinto e Silva descreveu, em 1994. As maternidades privadas ou conveniadas aos
planos de sade, nos grandes centros como Rio de Janeiro e So Paulo, apresentam ndices de
quase 90%, em contraste com os hospitais universitrios pblicos da mesma regio que tm
ndices de 30% a 60%. Porm, nestes casos, os ndices so elevados porque estes hospitais,
tradicionalmente, atendem as gestantes de alto risco, segundo observou Ventura, em 1998.
(STRIKER et al., 2004)
A incidncia de cesreas no total de partos ocorridos nos hospitais de Ribeiro Preto
(SP) foi estudada, antes e depois da instituio da equiparao da remunerao ao parto por
via vaginal e por cesariana, pela Previdncia Social. Com esta medida da Previdncia Social
no ocorreu alterao na tendncia elevao da incidncia de cesreas, no perodo do
estudo, que foi de 1978 a 1981. Observou-se a existncia de um nvel na taxa de cesreas,
sendo mais baixa a incidncia de cesreas entre as pacientes no-pagantes e mais elevada nas
pacientes particulares, ficando a incidncia de cesreas em uma posio intermediria, entre
800
as pacientes previdencirias. Atribuiu-se este gradiente a diferenas na modalidade de
assistncia, segundo a classe social das pacientes. (ROCHA et al., 1985)
Um estudo avaliou a qualidade da ateno durante o processo de trabalho de parto de
acordo com normas da Organizao Mundial de Sade (OMS), em duas maternidades: uma
pblica e uma conveniada com o Sistema nico de Sade (SUS), no municpio do Rio de
Janeiro. A amostra foi composta por 461 mulheres, na maternidade pblica (230 partos
vaginais e 231 cesreas), e por 448 mulheres na maternidade conveniada (224 partos vaginais
e 224 cesreas). O perodo de levantamento dos dados foi de outubro de 1998 a maro de
1999, e foram realizadas entrevistas com purperas e reviso de pronturios. Observou-se
baixa freqncia de algumas prticas que devem ser encorajadas, como presena de
acompanhante (1% na maternidade conveniada, em ambos os tipos de parto), deambulao
durante o trabalho de parto (9,6% das cesreas na maternidade pblica e 9,9% dos partos
vaginais na conveniada) e aleitamento na sala de parto (6,9% das cesreas na maternidade
pblica e 8% das cesreas na conveniada). Prticas comprovadamente danosas e que devem
ser eliminadas apresentaram alta freqncia, como uso de enema (38,4%), tricotomia,
hidratao venosa de rotina (88,8%), uso rotineiro de oxitocina (64,4%), restrio ao leito
durante o trabalho de parto (90,1%) e posio de litotomia (98,7%) para parto vaginal.
Concluiu-se que, em ambas as maternidades, as intervenes durante a assistncia ao parto
apresentaram freqncia elevada. A maternidade pblica, apesar de atender clientela com
maior risco gestacional, apresenta perfil menos intervencionista do que a maternidade
conveniada. Procedimentos realizados de maneira rotineira merecem ser discutidos luz de
evidncias de seus benefcios. (D'ORSI et al., 2005)
Um estudo analisou a incidncia e as indicaes de cesariana, realizadas no Hospital
Escola da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro e em um hospital privado, ambos
localizados em Uberaba (MG). Este foi um estudo transversal, desenvolvido a partir da coleta
801
nos pronturios dos hospitais, os quais continham dados sobre idade, procedncia, situao
conjugal, escolaridade, paridade e indicaes de cesariana. Observou-se que a incidncia de
cesariana foi de 24,3%, no Hospital Escola, contra 89,2%, no hospital privado. As indicaes
mais freqentes de cesariana no Hospital Escola foram a cesrea iterativa (26,7%), distcia
(22,4%) e sofrimento fetal agudo (18,2%). No hospital privado, as indicaes foram cesrea
iterativa (36%) e distcia (36%). As pacientes do hospital privado tinham maior escolaridade.
Concluiu-se que o aumento de cesarianas no hospital privado foi decorrente de iteratividade,
distcia e da escolaridade mais elevada das pacientes. (FABRI et al., 2002)
Miranda et al., em 1996, em trabalho realizado sobre indicao de cesariana, verificou
que o Brasil apresenta uma das maiores taxas de cesarianas do mundo. Este elevado nmero
hoje um problema de sade pblica e essas taxas tm proporcionado uma maior
morbimortalidade materna, como mostrou Osava, em 1996. Em estudos realizados nos
hospitais do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), atual
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), a variao foi de 14,6% para 31%, entre 1970 e
1980, conforme citado por Souto et al., em 1993. No Hospital das Clnicas de Porto Alegre
(RS), a incidncia passou de 26,6%, em 1984, para 33,3 %, em 1985, segundo Souto et al., em
1993. Em Belo Horizonte, no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais,
o ndice aumentou de 11,95%, em 1970, para 30,4%, em 1987, como descrito por Miranda,
em 1988. Betiol, em 1990, observou que 30,4% dos partos realizados em Ribeiro Preto (SP),
em 1978 e 1979, foram cirrgicos. Fabri e Gomes, em 1998, estudando tipos de parto em
Uberaba (MG), encontraram uma taxa de cesariana de 53,2%, considerada elevada quando
comparada aos levantamentos bibliogrficos nacionais e internacionais. (FABRI et al., 2002)
Em estudo na Frana, 138 maternidades foram observadas, assim como o modo de parto
utilizado em 3.654 nulparas de baixo risco (feto singular, com apresentao ceflica, entre 37
a 41 semanas de gestao, pesando entre 2.500g e 4.500g., sem que houvesse cicatriz no
802
tero, no havia induo de parto ou estresse fetal). Variveis independentes foram
consideradas, incluindo caractersticas materno-fetais e o nvel de cuidado perinatal (nveis 1,
2a, 2b, e nvel 2b e 3 esto rotineiramente ligados gravidez de alto risco). Do total, o nvel
de cesrea era de 11,7%. O ndice era maior nas maternidades de nvel 2b e 3. O que
contribuiu para risco de cesrea foi: mulher com mais idade, origem no francesa, idade
gestacional de 41 semanas, sexo masculino e grande peso do beb. As maternidades que
lidam com gravidez de risco de nveis 2b e 3, tiveram altos ndices de cesrea em sua
populao de nulparas de baixo risco, de nvel 1. (LE RAY et al., 2006)
Na Espanha, as taxas de cesreas esto entre 22% e 35%, sendo o hospital privado.
Sendo pblico, a taxa fica entre 10% e 15%. Fazem-se 36 mil cesreas desnecessrias por
ano. A incidncia do uso de frceps de 18%. O ndice de episiotomias de 89%, embora
segundo a OMS, no deva ultrapassar 20% o seu uso. (GARCA, 2006)
Ainda que as estatsticas apontem alguns nmeros, trabalhos de reviso como o que
aconteceu em Chicago, realizado por Panting-Kemp et al., em 2000, mostram que o nmero
real de mortes maternas era duas vezes maior que o notificado. Aqui no Brasil, um trabalho
que reviu as notificaes oficiais, comparando com as reais mortes maternas ocorridas,
mostrou, em Campinas, que houve uma sub-notificao de 40%. A principal causa de bito
sub-notificado (71,5% ou 5/7 dos casos) correspondeu a complicaes infecciosas do aborto,
seguida pela morte materna obsttrica indireta (66,6% ou 2/3 dos casos). (PARPINELLI, et
al., 2000)
A OMS alerta que os ndices de cesrea continuam a subir pelo mundo, em relatrio
sobre 24 regies. Em oito pases da Amrica Latina foram coletados dados de 120 instituies
escolhidas randomizadamente, dentre 410 hospitais, admitidas para parto, durante um perodo
de mais de trs meses. Foram levantados dados de 97.095, de 106.546 partos, os quais
803
cobriam 91% da amostra. A mdia de cesarianas era de 33% e tais ndices correlacionavam-se
positivamente com o uso de antibiticos e com maior mortalidade e morbidade materna. As
indicaes mais comuns eram as despropores cfalo-plvica, e a falha no processo de
evoluo do parto. Nos hospitais pblicos, a indicao mais comum era estresse fetal, e nos
servios particulares, era uma cesrea anterior, parto sem complicaes. Numa anlise de
mltipla regresso linear, os fatores independentes associados com cesrea eram a
primiparidade e cesrea prvia. Observou-se que houve aumento na prematuridade, de 10%
para 20%, e tambm aumento da mortalidade fetal, e maior freqncia de bebs admitidos nas
unidades de tratamento intensivo por uma semana ou mais. (VILLAR et al., 2006)
A tendncia de alta incidncia para cesariana, que passa de 50% ocorre nos seguintes
regies: ndia, Taiwan, Tailndia, Cingapura, Coria do Sul, a maior parte da Amrica Latina,
incluindo Cuba sendo que no Brasil, em So Paulo e no Rio de Janeiro, os ndices chegam a
80%. A Bolvia uma exceo. Outros pases nesta mesma situao de escala ascendente so:
Turquia (especialmente Istambul), Grcia, Espanha e Portugal. E na maioria dos pases da
Europa Continental e do Ocidente, como Frana, Alemanha, Sua, Hungria, e tambm na
Austrlia e na Nova Zelndia, pelo menos um em cada cinco bebs nasce de cesariana. O
Japo no segue esta tendncia e as taxas no ultrapassam 15%. L tambm encontrado o
menor ndice de mortalidade perinatal do mundo (nmero de bebs que passaram mais de seis
meses no tero e morreram com menos de uma semana de nascidos), a quantidade de
nascidos em hospital de 500 partos por ano e l h muitas parteiras, e nunca se
desenvolveram maternidades gigantescas, caractersticas dos partos industrializados. Quanto
frica, ali acontece um fenmeno complexo demais para poder ser includa na avaliao.
(ODENT, 2004b, 2002b)
804
A Sucia tem os melhores resultados de partos, no mundo ocidental, com um ndice
moderado de cesreas que se manteve estvel, em torno de 11%, por quase 20 anos. H 6 mil
parteiras para, aproximadamente, 9 mil habitantes. (ODENT, 2002b)
Os Estados Unidos possuem uma populao de 300 milhes de habitantes, segundo
censo de 2006, sendo a terceira maior populao do mundo, pois a primeira a China com
1.300 bilhes de habitantes, vindo depois a ndia, com 1.100 bilhes de habitantes.
(POPULATION RESEARCH INSTITUE, 2007) Nos Estados Unidos existem, para esta
populao, 36 mil obstetras que praticam 3.600 milhes de partos, e existem seis mil
parteiras-enfermeiras, o que pode explicar as taxas mais altas de cesrea, visto que um
obstetra tpico realiza 100 partos por ano e isto lhe d pouca prtica para lidar com algumas
distcias. Na Frana, Michel Odent era responsvel por mil partos por ano e contava com seis
parteiras na maternidade em que trabalhava. Isto permite um ndice de exposio para as
distcias que possibilita ao obstetra a manuteno de uma boa experincia. (ODENT, 2002b)
Nesta maternidade, em Pithiviers, pequena cidade prxima a Paris, Michel Odent
trabalhou durante anos e criou a Salle Sauvage (Sala Selvagem), no incio dos anos 80,
mostrando o que, naquele tempo, no era possvel para a maioria dos pases industrializados,
os quais no conseguiam ter uma mortalidade perinatal abaixo de 10/1000, sem precisar
aumentar, simultaneamente, as taxas de cesarianas que, freqentemente, eram mais altas do
que 20%. Em Pithiviers primava-se pelo respeito privacidade, pelo no estmulo do
neocrtex, por um ambiente com pouca luz, sem muita linguagem, onde as mes eram pouco
observadas, com a possibilidade do uso de uma piscina para o trabalho de parto, ou para o
prprio parto. L, as taxas de mortalidade eram menores que 10/1000, com ndice de cesrea
de 6% a 7%. (ODENT, 2002c)
Esta maternidade foi feita com um mobilirio o mais prximo possvel de um lar. As
mulheres visitavam o lugar durante o pr-natal para se sentirem familiarizadas com o local.
805
Existiam aulas, salas de conversa, uma sala de parto com cadeira de parto feita de madeira,
existia msica, refrigerador com frutas, gua, sucos, uma cama larga, cortinas. Durante o pr-
natal, existiam reunies com msica ao piano, com as mes cantando e danando, uma vez
que j se sabia como a vibrao do piano e o canto das mes podem ser prazerosos para o
beb. Havia tambm reunies com pediatras, grupos de Yoga, atividades ao ar livre, e isto
tudo trazia familiaridade, cujo resultado final era melhor do que as estatsticas podem
entrever, pois era a qualidade de vida e de relaes que estava sendo modificada. (ODENT,
2002c)
Para tentar conhecer as circunstncias e os fatores que explicam a associao entre
cobertura privada de seguro mdico e uma alta taxa de cesreas no Chile foi feito um estudo
de anlise qualitativa, atravs de entrevistas detalhadas gravadas com os obstetras e com
mulheres grvidas. Tambm foi realizada anlise quantitativa de dados face a face, entrevistas
semi-estruturadas, administradas no ps-natal (com mulheres que tinham dado luz entre 24 e
72 horas prvias), e uma reviso de notas mdicas de um hospital pblico, um hospital
universitrio e uma clnica privada, em Santiago. A taxa de cesrea eletiva era de 30% a 68%,
em mulheres assistidas por obstetras privados, e de 12% a 14%, em mulheres atendidas por
parteiras ou doutores em servio pblico ou hospitais universitrios. Da pesquisa qualitativa
participaram: 22 obstetras, 21 mulheres grvidas. Da quantitativa participaram: 540 mulheres
ps-natais. Uma proporo de 6% a 32% das pacientes atendidas no servio privado
revelaram preferir cesrea. Pacientes de maternidades privadas so fontes lucrativas de renda.
Para o obstetra assistir pessoalmente estes nascimentos privados, precisa realizar uma
programao de nascimentos, como uma estratgia de administrao de tempo. (MURAY,
2000)
Para avaliar e comparar as preferncias de mulheres grvidas, nos setores pblico e
privado, no Brasil, elas foram entrevistadas, face a face. Em quatro cidades brasileiras o
806
questionrio foi estruturado para mulheres entrevistadas no incio da gravidez, em,
aproximadamente, um ms antes da data de nascimento, e mais ou menos um ms do ps-
parto. Eram 1.612 mulheres grvidas: 1.093 pacientes do setor pblico e 519 pacientes do
setor privado. 1.136 mulheres completaram as trs entrevistas; 476 foram perdidas (376
pacientes pblicos e 100 pacientes privados). Apesar de diferenas grandes nas taxas de
cesrea, nos dois setores, do total das 717 que ficaram, 222, portanto, 31%, fizeram cesrea,
no setor pblico e das 419 do setor privado, 302, ou seja 72%, tambm fizeram cesrea,
embora no houvesse nenhuma diferena significante em preferncias entre os dois grupos.
Em ambos os setores, na entrevista no pr-natal, de 70% a 80% disse que preferiria parto
vaginal. Em uma proporo grande de casos (237/502), a cesrea foi decidida antes de
admisso no hospital: 48/207 (23%) de mulheres no setor pblico e 189/295 (64%) de
mulheres no setor privado. Portanto, os altos ndices de cesrea no refletem,
necessariamente, uma demanda para parto cirrgico. (POTTER et al., 2001)
Atualmente, no Mxico, mais de 90% das mulheres que vivem em grandes cidades tm
seus partos em hospital, segundo as estatsticas da Secretaria de Sade do Mxico, em 2001.
Os ndices de episiotomias e de cesreas so elevados, como descritos por Althabe et al., em
2002, e por Langer e Villar, em 2002. Tal modelo de ateno altamente medicalizado, com
intervenes desnecessrias e, promove um custo emocional pesado para as mulheres, pois
este aspecto fica relegado a segundo plano, e tambm contribui para aumentar os custos
financeiros dos partos. (LANGER et al., 2007)
6 Depresso Ps-Parto

A depresso ps-parto no se mostra a mesma para a todas as mulheres e uma em 10
mulheres apresentam graus variveis de depresso. Pode ocorrer dias aps o parto ou at um
ano depois. Pode tambm ter vrios sintomas. J foram feitos vrios estudos sobre esta
ocorrncia, tais como: Campbell e Cohon, em 1991; Gotlib, Whiffen, Wallace, Mount em,
807
1991; Rossi, Bassi, Delfino, em 1992; Appleby, Gregoire, Platz, Prince, Kumar, em 1994;
Areias, Kumar, Barros, Figueiredo, em 1996; Chabrol, Saint-Jean, Teisseyre, Roge e Mullet,
em 2002; Cooper, Wilson e Romainiuk, em 2003; Syfried e Marcus, em 2003. (Di BLASIO e
IONIO, 2005)
Para se ter uma aproximao de entendimento da biologia da depresso puerperal foi
realizado estudo que coletou cortisol do plasma, prolactina, estrognio, progesterona, tiroxina
e tireotrofina (TSH) de 2.370 mulheres, no stimo dia de ps-parto, e em 38 controles no
grvidas. 62 mulheres com depresso ps-parto foram selecionadas, atravs da Escala de
Edimburgo de Depresso Ps-natal (EPDS), no stimo dia depois parto, e 34 delas foram
avaliadas pelo Exame do Estado Presente (PSE) no perodo de oito semanas e meia, depois do
parto. As mulheres no ps-parto apresentaram nveis de cortisol, prolactina, estrognio e
tiroxina significativamente maiores do que as mulheres em estado no-puerperal. Mulheres
que entraram em depresso tiveram nveis significativamente baixos de prolactina no plasma
do que aquelas sem depresso, e as que desenvolveram depresso no perodo de seis a 10
semanas depois do parto tiveram nvel mais baixo de prolactina no plasma e nvel
significativamente maior de progesterona do que as que no estavam deprimidas. Os nveis de
tiroxina mais altos predisseram maior severidade de sintomas de depresso e a progesterona
mais alta, junto com nveis mais baixos de prolactina, predisseram a ocorrncia de depresso
entre seis e 10 semanas, depois do parto. (ABOU-SALEH et al., 1998)
Um estudo longitudinal previdente, envolvendo 272 nulparas grvidas, investigou
seqela psicolgica de procedimentos obsttricos. Foram realizadas entrevistas estruturadas e
questionrios psicomtricos publicados, inclusive o de Rosenberg da Escala de Amor-Prprio,
o Perfil de Humor e os Estados Finais da Gravidez e Depois do Perodo do Ps-parto. Os
efeitos psicolgicos adversos significativos eram associados com o modo de parto. Mulheres
que tiveram partos vaginais espontneos eram provveis de experimentar melhoria do humor
808
e elevao de amor-prprio pela recente gravidez, no ps-parto cedo. Em contraste, as
mulheres que tiveram cesrea eram significativamente mais provveis de experimentarem
uma deteriorao do humor e uma diminuio do amor-prprio. O grupo que experimentou
interveno instrumental em partos vaginais caiu a meio caminho entre os outros dois grupos,
no informando melhoria, nem deteriorao em humor e amor-prprio. (FISHER et al., 1997)
Para examinar se as mulheres que tm uma cesrea de emergncia tm risco aumentado
de desenvolver depresso ps-natal nos perodos de um, trs e seis meses do ps-parto,
reuniram-se participantes em um estudo maior que examinou a relao entre deficincia
orgnica de personalidade e depresso ps-natal. Todas as mulheres foram recrutadas em uma
clnica de pr-natal, no primeiro trimestre da gravidez. Estas mulheres foram seguidas em um,
trs e seis meses do ps-parto e os casos de depresso ps-natal foram identificados pela
Escala de Edimburgo de Depresso Ps-Natal (EPDS). Foram colecionados dados de 188
mulheres divididas em trs grupos por modo de parto: 21 mulheres tiveram cesrea de
emergncia, 49 tiveram parto a frceps e 118 tiveram parto vaginal espontneo. A
comparao dos grupos s indicou uma diferena significativa a trs meses do ps-parto: as
mulheres que tiveram cesrea de emergncia apresentaram EPDS significativamente mais alta
do que as que tiveram frceps ou parto vaginal espontneo. A anlise de depresso ps-natal a
trs meses indicava que as mulheres que fizeram cesrea de emergncia formavam o grupo
que teve relativo risco de depresso 6,82 vezes mais, se comparadas com as mulheres dos
outros grupos. Concluiu-se que, quando comparadas com mulheres que tiveram parto vaginal
espontneo ou no, ou parto a frceps, as que sofreram uma cesrea de emergncia
apresentaram mais de seis vezes o risco de desenvolver depresso ps-natal, nos trs meses do
ps-parto. (BOYCE e TODD, 1992) Semelhante achado a respeito de depresso puerperal
aps cesrea, ainda que no de emergncia, comparando-se mulheres que deram luz em
parto vaginal, foi feito em estudo retrospectivo, no Reino Unido. (EDWARDS et al., 1994)
809
O impacto da depresso materna adverso para as interaes, face-a-face, de me-
criana at dois meses. O subseqente desenvolvimento cognitivo infantil foi examinado em
uma amostra de pouco risco de primparas e suas crianas. Comparadas com mulheres que
estavam bem, as mes deprimidas eram menos sensveis s suas crianas, menos afirmativas e
mais negativas experincia infantil. Dificuldades semelhantes em interaes maternas
tambm eram evidentes nos contextos de reunio social e de adversidade pessoal. Foram
encontradas perturbaes precoces em interaes de me-criana, as quais podiam predizer
um resultado cognitivo infantil mais pobre at os 18 meses. (MURRAY et al., 1996)
Em um estudo previdente longitudinal das crianas de cinco anos, de uma amostra de
uma comunidade de mulheres deprimidas ps-natalmente e de mulheres sem problemas,
foram coletadas evidncias relativas ao ajuste das crianas, no contexto da escola, com a
ajuda de seus professores. Conclui-se que a depresso materna ps-natal est associada com
nveis significativamente elevados de perturbao da criana, particularmente entre meninos,
sendo mais acentuada nas famlias de classe social mais baixa. (SINCLAIR e MURRAY,
1998)
Em estudo que examinou as conseqncias para a criana, a longo prazo, decorrentes do
fato de a me ter tido depresso ps-parto at trs meses, foi analisada uma amostra de duas
clnicas, no sul de Londres, formada por 149 mulheres que fizeram entrevistas psiquitricas.
Seus 132 filhos (89%) foram testados na idade de 11 anos. Os escores de inteligncia das
crianas cujas mes estiveram deprimidas, at o terceiro ms de ps-parto, tinham nveis de
inteligncia menores, tinham tambm desordens de ateno, dificuldade de raciocnio
matemtico e, mais do que outras crianas, necessitavam de cuidados suplementares de
educao. Os meninos eram mais afetados do que as meninas. O aleitamento materno no
evitou o dficit para a escala global de inteligncia, mas fez diferena favorvel para a
810
inteligncia verbal. Os achados deixam claro que a experincia adversa em neonatos prediz
dficit cognitivo e alteraes na performance acadmica. (HAY et al., 2001)
Foi realizado um estudo para relacionar o impacto da depresso ps-natal e o risco de
uma criana vir a apresentar comportamento violento. 122 famlias britnicas urbanas foram
avaliadas, sendo as mes entrevistadas durante a gravidez, nos trs meses do ps-parto e
quando a criana tinha as idades de um, quatro, e 11 anos. Mes, professores e crianas
fizeram relatos de sintomas violentos, aos 11 anos de idade. A equao modelando estruturas
revelou que a violncia da criana foi predita at mesmo pela depresso ps-natal da me,
pela depresso durante gravidez, e se havia histria posterior de depresso, alm de
caractersticas familiares que tambm foram levadas em considerao. A violncia era
associada com sintomas de ateno, de hiperatividade e com problemas na administrao da
raiva. As crianas eram muito violentas se as mes tivessem estado deprimidas at os trs
meses e, pelo menos, uma vez depois disso. (HAY et al., 2003)
7 Complicaes no Ps-Parto
Um estudo suo demonstrou claramente que o aumento na presso da artria pulmonar,
alta altitude, significativamente maior em participantes que experimentaram hipertenso
pulmonar, durante a semana que se seguiu ao seu nascimento, segundo Sartori et al., em 1999.
Estes resultados sugerem que uma injria passageira na circulao pulmonar deixa uma
impresso persistente que, quando ativada na vida adulta, predispe a resposta patolgica.
(ODENT, 2006n)
As anlises atuais examinaram a associao entre complicaes obsttricas e risco de
asma, idade de sete anos, usando uma prospeco de corte de nascimento, no norte da
Finlndia. Os resultados indicaram que complicaes obsttricas esto associadas com um
risco mais alto de asma entre crianas. Essas crianas a quem foram administrados
procedimentos especiais ao nascimento, ou seja, cesrea, extrao a vcuo, incluindo ainda
811
uso de frceps, auxlio manual, parto plvico, tiveram uma relao com asma quando
comparadas a crianas que nasceram de parto normal. Crianas que tiveram Apgar mais
baixo, ao primeiro e ao quinto minutos depois do nascimento, tambm tiveram risco mais
alto, se comparadas s que tiveram contagem de Apgar entre 9 e 10. (XU et al., 2000)
H estudos que correlacionam asma com eventos perinatais. Investigadores finlandeses
analisaram os riscos de ter asma e doenas alrgicas entre adultos com 31 anos, numa
populao nascida em 1966. O risco de ter asma entre os nascidos por cesariana estava
multiplicado por 3, 23, comparados com os nascidos por parto vaginal. (XU et al., 2001)
Foi realizado estudo dinamarqus envolvendo 9.722 bebs vindos de gravidezes
singulares, nascidos entre 1973 e 1977, que participaram de um estudo nacional no perodo de
1997 a 2001. O modo de parto era a informao disponvel, assim como outros detalhes
obsttricos, checados atravs do Registro de Nascimento Mdico Dinamarqus. As
informaes sobre paridade e idade da me foram obtidas do Sistema de Registro Mdico de
Nascimento Dinamarqus. A rinite acontecia 1,16 vezes, caso o parto tivesse sido cesreo; a
apario de asma dava-se em caso de cesariana, numa proporo de 1,18 a 1,33. (BAGER et
al., 2003; KERO, 2002)
Sabe-se hoje que, com os avanos do conhecimento da endocrinologia do parto, o feto
programado para participar do trabalho de parto. evidncia disto a liberao no lquido
amnitico de substncias como o fator ativador de plaqueta, indicando que seus pulmes j
esto maduros. Alm disso, parece que os hormnios liberados pela me como as
catecolaminas durante o processo de nascimento, completam a maturao pulmonar.
(FAXELIUS et al., 1983) Deste modo, os bebs nascidos de cesrea tendem a ter mais risco
de dificuldades respiratrias, no s imediatamente depois do nascimento, mas tambm mais
tarde, na vida adulta, segundo Hook et al. Observou, em 1997. Notavelmente, a cesrea
812
aparece como um fator de risco para asma, mas no como uma doena alrgica. (ODENT,
2006n) A cesrea tambm aumenta a probabilidade de uma criana vir a desenvolver alergia
alimentar, como j citado neste trabalho por um estudo noruegus, em relao ao risco alto de
ser alrgico a ovos, peixes e nozes (EGGESBO et al., 2003)
A etiologia de doena alrgica no compreendida, mas uma exposio diminuda para
infeco pode desempenhar um importante papel. Usando uma corte de nascimento de 24.690
crianas, derivadas do West Midlands General Practice Research Database (Dados do Banco
Geral de Pesquisa e Prtica da Midlands Ocidental), foram investigadas vrias exposies
perinatais, visando ao entendimento da incidncia de asma, eczema e febre do feno. Os
resultados sugerem que a exposio para antibiticos em tero est associada com risco
aumentado de asma com uma incidncia dose-relacionada de 1,68%. Associaes
semelhantes esto presentes para eczema, em 1,17, e febre do feno, em 1,56. A exposio a
uma gama de infeces no tero tambm se associava com risco de contrair doena alrgica.
Fortes efeitos protetores de irmos mais velhos, na incidncia de alergia, esto presentes
dentro desta corte, mas as gravidezes prvias que no resultaram em nascimento vivo no
eram protetoras. Os resultados sugerem que a exposio para antibiticos e para infeces em
tero representam, potencialmente, um importante fator de risco no desenvolvimento de
doena alrgica. (McKEEVER et al., 2003)
Foi realizado estudo para averiguar uma potencial relao de antibiticos usados
intraparto (IPA) e a ocorrncia, entre sete e 90 dias, de infeces bacterianas srias (SBIs) em
crianas a termo. Realmente, as mes que receberam antibitico para preveno de
Estreptococo do grupo B tiveram filhos com mais chances de desenvolver infeco grave at
os trs primeiros meses de vida. Foram examinadas crianas nascidas a termo, previamente
saudveis, hospitalizadas por SBI, entre as idades de sete e 90 dias. Os controles eram
crianas nascidas a termo, saudveis e conhecidas por no terem um SBI nos primeiros 90
813
dias. Os casos e os controles foram emparelhados. Na segunda parte do estudo, foram
comparadas as taxas de resistncia antibitica das bactrias isoladas, nas crianas infectadas
dentre as que tinham e as que no tinham sido expostas a IPA. Foram observadas 90 crianas
no grupo alvo e 92 controles. Mulheres do grupo alvo (41%) tinham sido expostas a IPA,
depois de controlar para hospital e tipo de parto. A associao era mais forte quando o IPA
era de antibitico de largo espectro, penicilina, corioamnionitite materna e amamentao. As
bactrias isoladas nas crianas infectadas que tinham sido expostas a IPA eram mais
provveis de exibir resistncia ampicilina, mas no para outros antibiticos que geralmente
so usados para tratar SBI em crianas. (GLASGOW et al., 2005; EDWARDS e DUFF, 2006)
Embora Edward e Duff concordem quanto ao risco em relao a IPA, Glasgow e equipe
discordam de Edwards e a sugesto implcita de Duff que, baseado no estudo deles, a
ampicilina seja um agente aceitvel como um IPA. A ampicilina no prov nenhuma
vantagem sobre a penicilina, para a preveno de infeces por Estreptococo do grupo B, em
recm-nascidos. Acredita-se que tal estudo apia as recomendaes nacionais para o uso de
penicilina. (GLASGOW et al., 2006)
Pesquisas recentes procuraram levantar diferenas fisiolgicas entre os bebs recm-
nascidos. H diferenas nos nveis do metabolismo de clcio e ento, mediu-se o clcio (Ca),
a calcitonina (CT) e o hormnio da paratireide (PTH), que regula o metabolismo do clcio,
em 229 neonatos divididos em quatro grupos, de acordo com o modo de nascer: 1) parto
espontneo, 2) cesrea eletiva sem trabalho de parto, 3) cesrea eletiva durante o trabalho de
parto, 4) cesrea de emergncia. Os recm-nascidos do grupo 2 tinham nveis
significativamente mais baixos de Ca e CT e concentraes de PTH significativamente mais
altas no sangue do cordo, do que os bebs dos outros trs grupos. (BAGNOLI et al., 1989)
814
Tambm fica alterado o metabolismo de renina-angiotensina, que regula a presso
arterial. Foram encontrados nveis baixos, marcadamente nos casos de cesrea eletiva,
tambm observados na peridural. (SYMONDS e PIPKIN, 1980; TETLOW e PIPKIN, 1983)
A alterao da atividade dopaminrgica subcortical est envolvida na fisiopatologia de
vrias desordens, inclusive em esquizofrenia, abuso de substncias e hiperatividade. Estudos
epidemiolgicos relacionaram injria perinatal com complicaes obsttricas que atingem o
feto, ou hipxia neonatal, como fatores de risco etiolgicos para esquizofrenia. Isto sugere a
possibilidade de que a hipxia perinatal possa ter efeitos duradouros em funo do
metabolismo dopaminrgico. Em modelos animais, sistemas dopaminrgicos parecem ser
particularmente vulnerveis a uma gama extensiva de leses perinatais, resultando em
alteraes persistentes, em funo dos sistemas mesolmbico e mesostriatal. Uma reviso de
recentes trabalhos mostra as mudanas, a longo prazo, no funcionamento dopaminrgico,
alm da anoxia global e sua conseqente bioqumica, observadas em ratos e porcos da guin
nascidos de cesrea. O nascimento de cesrea ou de cesrea com anoxia parecem ser dois
nascimentos com injria de hipxia distintos, porm com poucos padres discrepantes de
efeitos duradouros em sistemas de dopamina. Alm disso, o ataque no nascimento altera a
maneira pela qual a funo dopaminrgica regulada, atravs da tenso na maioridade.
(BOKSA e P. El-KHODOR, 2003)
Boksa e El-Khodor observaram, alm do j exposto, que ratos adultos nascidos por
cesrea com ou sem anxia global aguda mostram, notadamente, maior liberao de
dopamina no ncleo accumbens. Os pesquisadores perceberam que estas complicaes de
nascimento tambm resultam em mudanas, a longo prazo, em comportamento mediado por
sistemas dopaminrgicos. Para isto, investigaram efeitos de uma baixa dose de anfetamina em
ratos nascidos de um modo e de outro. A anfetamina induziu a um aumento
significativamente maior de atividade de locomoo em animais nascidos atravs de cesrea.
815
A atividade automatizada nestes animais nascidos atravs de cesrea e de cesrea com mais
15 minutos de anxia mostraram significativo aumento na durao e na freqncia para se
locomover e uma diminuio na durao e freqncia de estar de p, em comparao aos
controles nascidos por parto vaginal. (BOKSA e El-KHODOR, 1998)
Quanto ao sistema imunolgico, pelo estudo das clulas do sangue do neonato, muitos
autores vm apontando que a imunidade conferida pela cesrea ao beb lhe oferece a
condio de imunossupresso, pois h menos leuccitos globais, polimorfonucleares,
neutrfilos, linfcitos, incluindo moncitos. Tais diferenas voltam ao normal em dois meses.
(THILAGANATHAN et al., 1994; GRONLUND et al. apud WAX, 2004)
Em relao ao sistema imune do neonato, foram encontradas concentraes mais
elevadas de imunoglobulina G (IgG) e de interleucina 6 (IL-6) no funculo umbilical dos
nascidos de parto vaginal, comparativamente aos nascidos por cesrea. Tambm se verificou
que o parto vaginal determina, na purpera, concentraes plasmticas mais elevadas de IL-1,
IL-6 e de fator de necrose tumoral (TNF), segundo Badar-Marques, em 2000, e Buonocore et
al., em 1995. (STRIKER et al., 2004) Havia uma concentrao mais elevada de IgA no
colostro materno da purpera submetida a cesrea precedida de trabalho de parto. (STRIKER
et al., 2004)
Foram recrutadas 203 mulheres primparas sucessivas, participantes de uma amostra
socio-demograficamente representativa, das quais 81% (n=164) foram acompanhados. Esta
pesquisa envolveu quatro hospitais metropolitanos, incluindo credenciados com o Hospital
Amigo da Criana, em Melbourne, Austrlia, em 1997. Durante o perodo ps-natal hospitalar
elas foram entrevistadas e seus registros mdicos foram inspecionados. Foram colhidas duas
medidas psicomtricas de relatrio auto-preenchido e foram tambm utilizados como
instrumento de avaliao a Escala de Edimburgo de Depresso Ps-natal (EPDS) e o Perfil de
Estados de Humor (POMS). Acompanhadas por oito meses do ps-parto atravs de um
816
questionrio postal, de administrao de repetio dos relatrios auto-preenchidos e de
questionrio psicomtrico unificado. Concluiu-se que o parto instrumental e cirrgico
determinam um impacto negativo no primeiro contato ps-natal, entre a me e o beb,
acarretando persistente efeito emocional materno adverso. (ROWE-MURRAY e FISHER,
2001)
Poucos estudos previdentes investigaram o papel de complicaes obsttricas em
anorexia nervosa e, para conhecimento de todos, no existe nenhum estudo sobre isto. Com o
objetivo de explorar o papel das complicaes obsttricas no desenvolvimento de desordens
alimentares, foi feita uma anlise cega dos registros obsttricos de uma amostra pessoas
normais e de sujeitos com anorexia nervosa e bulimia, diagnosticados por especialistas. Todos
os sujeitos includos no estudo pertenciam mesma corte de nascimento da populao e
nasceram nas duas maternidades do Hospital de Pdua, em Pdua, Itlia, entre 17 de janeiro
de 1971 e 30 de dezembro de 1979. Parte da amostra de sujeitos com desordens alimentares e
todos os controles participaram em um estudo de prevalncia levado a cabo em duas reas,
fortuitamente selecionadas, de Pdua. A amostra final incluiu 114 sujeitos com anorexia
nervosa, 73 com bulimia e 554 sujeitos controle. Vrias complicaes, como anemia materna,
diabetes Mellitus, pr-eclampsia, infarto placentrio, problemas cardacos neonatais e
hiporeatividade, eram fatores predisponentes independente do desenvolvimento de anorexia
nervosa. O risco de anorexia nervosa aumentou com o nmero total de complicaes
obsttricas. Alm disso, um nmero significativamente crescente de complicaes antecipava
a idade para incio de anorexia nervosa. As complicaes obsttricas associadas com bulimia
eram infarto placentrio, hiporeatividade neonatal, dificuldades alimentares precoces e baixo
peso ao nascimento para a idade gestacional. Nascer com baixa estatura para a idade
gestacional gerava predisposio tanto para bulimia, como para anorexia nervosa, em relao
aos controles. Concluiu-se que foi encontrado um risco significativamente mais alto de
817
desordens alimentares em sujeitos que tiveram complicaes obsttricas, portanto, isto
poderia implicar em prejuzo no neurodesenvolvimento na patognese de desordens
alimentares. (FAVARO et al., 2006)
Um grande estudo de anorexia nervosa foi realizado por Cnattingius e sua equipe, em
1999, e eles descobriram correlaes com o prprio nascimento. O grupo de pesquisa teve
acesso aos registros de nascimento de todas as meninas nascidas na Sucia, entre 1973 e 1984.
Eles tambm tiveram acesso aos arquivos das 781 meninas, entre 10 e 21 anos de idade, que
haviam ficado em um hospital sueco devido anorexia nervosa. Para cada menina anorxica
havia cinco controles (as no-anorxicas eram nascidas no mesmo hospital, no mesmo ano).
Alm da prematuridade, essas meninas nasceram antes de 32 semanas de gestao, mas o
fator de risco mais significativo para anorexia era ter sofrido um cefalohematoma ao
nascimento. Frceps e vcuo extrator tambm eram fatores de risco. (CNATTINGIUS et al.,
1999)
notvel quando os investigadores exploram comportamento, caracterstica de
personalidade ou doena, interpretando tais fatores como resultados no prejuzo da capacidade
para amar. As pesquisas mais modernas e atuais revelam que, ao levantar fatores de risco para
tais doenas, percebe-se que eles so encontrados justamente no perodo perinatal e, se so as
razes da falta de amor a si mesmo, conseqentemente, geram a falta de amor ao prximo.
(ODENT, 2006n)
O autismo pode ser considerado uma divergncia patolgica da tendncia habitual
humano-gregria. Em vrias pesquisas, os bancos de dados sugerem que a cronometragem de
interaes entre gene e ambiente diferente, por exemplo, do autismo para esquizofrenia.
Vrios estudos autorizados enfatizam a importncia suprema do perodo perinatal na gnese
das vrias desordens de espectro autistas. O caso do autismo tambm um bom exemplo de
818
como as conseqncias a longo prazo de eventos perinatais podem ser dissociadas das
conseqncias a longo prazo de eventos pr-natais. (ODENT, 2006n)
Muitas pesquisas sugerem a importncia do ambiente de parto e tambm de eventos
durante a gravidez na gnese da esquizofrenia (circunferncia de cabea ao nascimento, peso
ao nascimento, freqncia de associao com anomalias fsicas secundrias, exposio pr-
natal escassez, sangramento durante a gravidez, doenas maternas na gravidez como gripe,
toxoplasmose e pr-eclampsia, drogas farmacuticas na gravidez, eventos pr-natais
estressantes etc.). (ODENT, 2001)
Pesquisadores que comearam a investigar os fatores, durante o parto, ligados
esquizofrenia, com incluso de variveis mltiplas, viram que, normalmente, as complicaes
podem ser, em parte, secundrias a eventos ainda mais precoces. J o foco do autismo parece
se situar nos eventos perinatais. (ODENT, 2001)
Niko Tinbergen, um dos fundadores da etologia que compartilhou o prmio Nobel com
Konrad Lorenz e Karl Von Frisch, em 1973, precedeu os epidemiologistas modernos no
estudo sobre autismo, visto por uma perspectiva etolgica. Como observador de
comportamento animal, ele pesquisou o comportamento no-verbal de crianas autistas.
Como um etologista de campo, ele estudou as crianas em seus ambientes domsticos.
Ofereceu descries detalhadas de suas observaes, mas concluiu que havia fatores de risco
do perodo perinatal, como a induo e o frceps, conforme descreveu em 1983.
(TINBERGEN apud ODENT, 2001)
Um dado importante vem da observao realizada, em 1991, por Ryoko Hattori,
psiquiatra de Kumamoto, no Japo. Ela avaliou os riscos de tornar-se autista de acordo com o
lugar de nascimento. Crianas nascidas em determinados hospitais tinham significativamente
mais risco de virem a ser autistas. Observou-se que, naquele hospital em particular, a rotina
era induzir o parto uma semana antes da data esperada de nascimento e administrar uma
819
mistura complexa de sedativos, agentes anestsicos e analgsicos durante o parto.
(HATTORI et al., 1991)
Em estudo que envolveu todas as crianas suecas, nascidas de 1974 a 1993, nenhuma
associao foi encontrada entre autismo com circunferncia de cabea, diabete materna,
gemelaridade, ou estao do ano de nascimento. Porm, o nascimento cesreo parecia ser um
fator de risco (HULTMAN et al., 2002) Este estudo no pde considerar induo como um
possvel fator de risco, porque este termo no aparecia nos registros suecos de nascimento at
1991. Um recente relatrio israelense tambm no encontrou nenhuma diferena pr-natal
entre as crianas autistas e controles, porm as taxas de complicaes de nascimento eram
mais altas entre a populao autista, segundo Stein, em 2006. Alm disso, preciso considerar
os dados que sugerem que a anestesia durante o trabalho de parto um fator de risco para o
desenvolvimento de discinesia entre crianas autistas, segundo Armenteros, em 1995.
(ODENT, 2006n)
Para examinar a associao do espectro autista com fatores obsttricos foi usada uma
corte com tal patologia e coletados dados de nascimento. Sujeitos da Austrlia Oeste, nascidos
entre 1980 e 1995, e diagnosticados com desordens do espectro autista at 1999, foram
includos no estudo. Eram 465 indivduos, seus irmos eram 481 e a populao randomizada
de grupo controle se compunha de 1.313 pessoas. As informaes obsttricas estavam
contidas no Banco de Dados de Pesquisa Materno-Infantil da Austrlia Oeste. Comparando os
indivduos com o grupo controle, naqueles havia mais incidncia de anestesia peridural,
tentativa de aborto, induo de trabalho de parto, durao de trabalho de parto de menos de
uma hora, nascimento por cesrea de emergncia e Apgar abaixo de 6 no primeiro minuto.
Concluiu-se que a prevalncia aumentada de complicaes obsttricas, entre casos de
autismo, provvel devido aos fatores genticos subjacentes ou a uma interao destes fatores
com o ambiente. (GLASSON et al., 2004)
820
Um estudo explorou a associao entre fatores perinatais e Histria psiquitrica familiar,
estado socioeconmico e risco de desenvolvimento de autismo, valendo-se de uma corte
formada por todas as crianas nascidas na Dinamarca depois de 1972, considerando o risco de
serem diagnosticadas com autismo at dezembro de 1999. Os registros prospectivos foram
obtidos em mbito nacional. Os casos somaram 698 crianas com diagnose de autismo e cada
caso foi emparelhado, individualmente, por gnero, ano de nascimento e idade, alm de
emparelhados a 25 controles. As anlises atravs de regresso de anlise logstica condicional
produziram relaes de risco de 95% de intervalos de confiana. As anlises ajustadas
mostraram que o risco de autismo era associado com apresentao plvica (1,63), baixo Apgar
aos 5 minutos (1,89), idade gestacional ao nascimento menor que 35 semanas (2.45) e
Histria psiquitrica parental (psicose como esquizofrenia) (3,44), desordem afetiva (2,91).
As anlises mostraram nenhuma associao estatisticamente significativa entre risco de
autismo e peso para idade gestacional, paridade, nmero de visitas no pr-natal, idade
parental, ou estado socioeconmico. Os resultados sugerem que fatores ambientais pr-natais
e parentais tm papel importante na psicopatologia associada com risco de autismo. Estes
fatores parecem agir independentemente. (LARDDON et al., 2005)
Outro estudo tentando avaliar fatores pr e perinatais e neonatais envolvidas com risco
de autismo avaliou 74 autistas (66 homens e oito mulheres) em dois grupos at 2,5 anos e
at quatro anos de idade, respectivamente usando os mais precisos e recentes instrumentos,
como Manual de Diagnstico Estatstico de Desordens Mentais, Diagnstico de Autismo de
Entrevistas-Revisadas, Escala de Avaliao Infantil de Autismo e Escala de Diagnstico-
Revisada de Autismo, resultando em 61 autistas e 13 desordens difusas. 38 aspectos de vida
pr-natal, perinatal e neonatal foram estudados, nos dois grupos, usando anotaes mdicas e
entrevistas com os pais. As incidncias foram comparadas com o Relatrio Final Estatstico
de Natalidade de 1995 e utilizando teste de probabilidade binominal, correo de Beferroni,
821
aplicada aos dados, ajustando os fatores investigados. Em alguns aspectos, apareceu uma
diferena significativa: grande incidncia de sangramento uterino, baixa incidncia de
infeco vaginal materna, uso de contraceptivos durante a concepo, quando comparado com
a populao geral. (IUUL-DAM et al., 2001)
Insel e colaboradores relacionaram anormalidades de oxitocina e vasopressina como
fatores de autismo. Eles notaram que recentes estudos tm como alvo o gene que altera a
expresso destes peptdeos ou de seus receptores no crebro de ratos, o que daria suporte a um
campo biolgico de entendimento do autismo. Os autores recomendam estudo de
escaneamento gentico, farmacolgico e neurobiolgico para aprofundar o assunto. (INSEL et
al., 1997, 1998, 2005)
Houve pouca explorao dos principais reguladores biolgicos no desenvolvimento
cerebral no autismo. Em sangue neonatal arquivado de dois grupos de crianas um
apresentava desordens do espectro autista (n = 69), retardamento mental sem autismo (n = 60)
e paralisia cerebral (CP, n = 63), e o outro era formado por crianas controle (n = 54) foi
usada reciclagem de cromatografia de imunoafinidade para medir as substncias
neuropeptdeo P (SP), peptdeo intestinal vasoativo (VIP), adenilata pituitrio de polipeptdeo
de ciclase-ativa (PACAP), calcitonina peptdeo gen-relacionado (CGRP), fator de crescimento
de nervo, neurotrofinas (NGF), fatores derivados neurotrficos do crebro (BDNF),
neurotrofina 3 (NT3), e neurotrofina 4/5 (NT4/5). As concentraes neonatais de VIP, CGRP,
BDNF e de NT4/5 eram mais altas em crianas no espectro autista e nesses com retardo
mental sem autismo, do que em crianas do grupo controle. Em 99% das crianas com
autismo e em 97% delas com retardo mental, os nveis de, pelo menos, uma destas substncias
excederam os de todas as crianas do grupo controle. Estas concentraes eram semelhantes
em subgrupos do espectro autista (outras desordens do espectro autista com ou sem retardo
mental). Em autismo e em um grupo heterogneo de desordens da funo cognitiva, a
822
expresso excessiva de certos neuropeptdeos e neurotrofinas foi observada no sangue
perifrico extrado nos primeiros dias de vida. (NELSON et al., 2001)
A atividade elevada de opiides no crebro tem sido vista como uma implicao na
patognese da desordem autstica. Uma pesquisa do plasma e do lquido crebro-espinhal
mostrou nveis de opiides endgenos com resultados conflitantes. Sher sugere que o
desenvolvimento de desordens autistas est na interao entre o sistema opiide endcrino e o
sistema neurotransmissor do crebro. (SHER, 1997)
Em 1966, Lane e Albee relataram que, em 52 hospitais, esquizofrnicos adultos haviam
nascido com peso mais baixo do que seus irmos. Em 1967, Stabenau e Pollin publicaram
uma anlise do nascimento de 100 pares de gmeos monozigticos discordantes para
esquizofrenia e mostraram que estes que desenvolveram a doena tinham histrias de
complicaes obsttricas, particularmente asfixia. (CANNONN et al., 2002b; WOERNER et
al., 1971) Kunugi e Nanko, em reviso de literatura, notaram que existem algumas evidncias
que se repetem em vrios artigos, relacionando nascimento de baixo peso e risco de
esquizofrenia. (KUNUGI e NANKO, 2001)
A relao entre nascimento com baixo peso e esquizofrenia foi vista por diversos
autores comparando uma amostra com controles. (McNEIL et al., 1993, 2000; HULTMAN et
al., 1997)
No Japo, valendo-se de uma casustica de 312 esquizofrnicos e 517 controles, as
chances de uma criana nascida de baixo peso vir a apresentar esquizofrenia, segundo o grupo
controle, era de 2,2, com 95% de intervalo de confiana. (ICHIKI et al., 2000) Na Sucia,
numa corte de estudo longitudinal, utilizando os dados do Registro Nacional de Nascimentos,
foram encontradas 507.516 crianas que nasceram entre 1973 e 1977 e foram diagnosticadas
esquizofrnicas entre 1987 e 1995. Com outras 238 crianas utilizaram-se as mesmas
comparaes, sob o mesmo intervalo de confiana. As chances de nascidos de baixo peso
823
desenvolverem esquizofrenia era de 1,7. (DALMAN et al., 1999) Tambm na Sucia, em 167
casos (82 esquizofrnicos e 25 com desordens psicticas), nascidos de baixo peso, a
probabilidade era de 1,8 em relao ao grupo controle. (HULTMAN et al., 1999) Na
Finlndia, foram includos 11.017 sujeitos cobrindo indivduos de at 28 anos de idade, dos
quais 76 eram esquizofrnicos. A probabilidade era de 2,4. (JONES et al., 1998) Em estudo
na Inglaterra, valendo-se da Pesquisa de Mortalidade Perinatal da Inglaterra a qual representa
98% de todos os nascimentos, havia 49 esquizofrnicos e 79 fronteirios, 44 com psicoses
afetivas. As chances em relao ao grupo controle eram de 3,9. (SACHER et al, 1995) E, em
outra corte inglesa de 167 psicoses afetivas, esta probabilidade era de 11,6 - portanto, um
espectro maior, mas que fica no domnio da grave desordem de afeto. (RIFKIN et al., 1994)
Em estudo na Alemanha de 43 esquizofrnicos e 28 pacientes esquizoafetivos crnicos, cujos
controles eram irmos dos doentes, 43 pacientes apresentaram a probabilidade de baixo peso
representar risco para a doena na ordem de 1,8 em relao aos controles. (HEUN e MAIER,
1993)
Isohanni et al., em 2005, investigaram, na Finlndia, em corte nascida em 1966,
problemas no desenvolvimento motor sutil, emocional, cognitivo e anormalidades do
comportamento que predizem o surgimento de esquizofrenia. Eles entenderam que estes no
so os melhores marcadores. Porm, no investigaram a idade gestacional, em tal corte.
(SHUKUNAMI et al., 2005)
McNeil et al., em 1993, descobriram que a circunferncia craniana ao nascer era menor
em 70 indivduos com esquizofrenia do que os 70 do grupo controle. (McNEIL et al., 1993).
Logo depois, Kunugi et al., em estudo comparativo de 67 DSM-III-R esquizofrnicos e de
uma populao geral de 1.640 pessoas, utilizando informao obtida nos registros de
nascimento, observam a mesma circunferncia cerebral pequena entre os que desenvolvem a
824
doena. (KUNUGI et al., 1996b) Hultman et al., em estudo de 107 casos, observa o mesmo.
(HULTMAN et al., 1997)
Os achados acima tm ainda mais peso pelo que veio a se descobrir, a partir de estudos
sensveis sobre mapeamento cortical. Alguns estudos informaram que os pacientes com
esquizofrenia tinham volume ventricular maior. O primeiro estudo envolveu 22 pacientes que
atendiam aos critrios do DSM-III-R para esquizofrenia e 20 da comunidade saudvel. Na
ressonncia magntica percebeu-se que o volume ventricular era 34% maior no grupo
esquizofrnico, com reduo da massa cinzenta em todas as seis sub-regies corticais
analisadas. (ZIPURSKY et al, 1992) Outro achado em estudo de 48 esquizofrnicos, contra
38 controles, revela que, na ressonncia magntica, o volume dos lbulos frontal e parietal
anterior estava significativamente mais reduzido nos esquizofrnicos do que no grupo
controle. (HARVEY et al., 1993)
Tais mudanas estruturais so no-progressivas e se originam na vida precocemente,
como descreveu Roberts, em 1991, e Murray, em 1994. Como a circunferncia de cabea
reflete, com preciso, o volume intracranial, segundo Bray et al., em 1969, o peso destes
achados torna-se ainda mais significativo. (KUNUGI e NANKO, 2001)
A relao entre a circunferncia de cabea em desenvolvimento e o crescimento celular
do crebro foi examinada em crianas normais e em crianas que morreram de desnutrio
severa durante o primeiro ano de vida. Peso e contedo de protena aumentam
exageradamente quando comparados com a circunferncia da cabea, mas linearmente,
quando comparados com o volume craniano terico calculado da circunferncia craniana. Nas
crianas mortas por desnutrio, tanto o peso do crebro, quanto o peso das protenas eram
reduzidos, proporcionalmente s suas circunferncias cerebrais. Em contraste, o aumento do
ADN total do crebro est, de forma linear, diretamente relacionado a mudanas na
825
circunferncia da cabea. Estes dados apiam a validade de utilizao das mudanas na
circunferncia da cabea como medida de crescimento de crebro ps-natal, em crianas
normais e fortemente subnutridas. (WINICK e ROSSO, 1969)
A circunferncia menor da cabea, ao nascimento, poderia refletir prejuzo no
neurodesenvolvimento primrio, na esquizofrenia, que data do perodo pr-natal. O tamanho
pequeno de cabea ao nascimento foi mostrado ser um preditor de prejuzos neurolgicos e de
mais baixo Q.I., idade de cinco anos, entre as crianas com baixo peso. Foram avaliadas 118
crianas com pesos de nascimento de 2.000 g, ou menos, e acompanhadas no seu crescimento
e desenvolvimento at, aproximadamente, cinco anos de idade. A reviso de dados neonatais
indicou que a circunferncia da cabea menor que o dcimo percentual, ao nascimento, e o
exame neurolgico anormal, no perodo recm-nascido, eram importantes fatores preditores
de resultado. Ambos os fatores eram associados com crescimento pobre, microcefalia
posterior e dficit neurolgico. Alm disso, microcefalia neonatal foi substancialmente
relacionada com rendimento intelectual pobre. Foram vistas outras associaes entre
microcefalia ao nascimento e retardo de crescimento intra-uterino, baixo Apgar, baixo estado
socioeconmico, fatores que tambm esto associados com resultado pobre. (GROSS et al.,
1978)
Com o objetivo de entender melhor a relao entre gravidez e complicaes de
nascimento e fatores genticos, no autismo, estudou-se uma amostra que inclua 78 crianas
com uma desordem de espectro autista e 88 irmos no afetados. Uma entrevista unificada foi
usada para perguntar s mes sobre a gravidez e o nascimento de cada criana e tambm foi
determinado um ndice global que reflete a liberdade de complicaes. A presena de autismo
como caracterstica tambm foi levantada, alm da averiguao de existirem parentes, de
segundo e terceiro graus, com problemas do espectro autista. As crianas com desordens de
espectro autista tm taxas mais altas de complicaes obsttricas do que seus irmos no
826
afetados. As famlias com alta carga fenotpica de autismo estavam associadas com taxas mais
altas de complicaes em irmos no afetados. Concluiu-se que as taxas aumentadas de
nascimento e complicaes de gravidez so, provavelmente, secundrias a fatores familiares
associados com autismo. (ZWAIGENBAUM et al., 2002)
Autismo geralmente aparece antes de dois e trs anos de vida, tempo em que o crebro
j anormalmente grande. Isto eleva a possibilidade de que o super-crescimento do crebro se
inicie muito mais cedo, talvez antes mesmo do primeiro ano, quando so clinicamente notados
os sintomas de comportamento. Para determinar se o excessivo crescimento patolgico do
crebro precede os primeiros sinais clnicos de desordem de espectro de autismo (ASD) e se a
taxa de super-crescimento, durante o primeiro ano, relacionada com neuroanatomia e
resultado clnico em infncia precoce, mediu-se a circunferncia da cabea (HC), o
comprimento do corpo, e foram obtidas medidas de peso de corpo, durante o primeiro ano dos
registros mdicos, de 48 crianas com ASD dos dois aos cinco anos, as quais tinham
participado de estudos de ressonncia magntica. Destas crianas, 15 (grupo longitudinal)
foram medidas em cinco perodos, durante a infncia: nascimento, um a dois meses, trs a
cinco meses, e seis a 14 meses e 33 meses (dados de HC parciais se agrupam). As mudanas
de idade relacionadas com crianas com ASD que tiveram medidas de mltiplo-idade, a
relao destas mudanas na anatomia da cabea e o resultado clnico e diagnstico delas dos
dois aos cinco anos foram avaliadas utilizando dois bancos de dados normativos
nacionalmente reconhecidos: dados normativos cruzados de uma pesquisa nacional e dados
longitudinais de crescimento individual. Estes dados foram comparados com dados
normativos de crianas saudveis e o nascimento HC em crianas com ASD era
significativamente menor depois do nascimento. O HC aumentou 1,67 SDs e estava em 84%
antes do perodo entre seis e 14 meses. Nos nascimentos em que o HC foi relacionado a
volume de massa cinzenta cerebelar, entre dois e cinco anos embora tenha sido relacionado
827
ao aumento excessivo de HC em nascimento, entre seis e 14 meses o maior volume de
crtex cerebral ficou entre dois e cinco anos de idade. Dentro do grupo de ASD, toda criana
com desordem autista teve maior aumento de HC, entre nascimento e de seis a 14 meses, mais
do que as crianas saudveis. S em 6% das crianas saudveis individuais, nos dados
longitudinais, houve crescimento de HC, em trajetrias aceleradas da nascena at o perodo
de seis a 14 meses. 59% das crianas com desordem autista mostraram estas trajetrias de
crescimento aceleradas. Concluiu-se que o comeo clnico de autismo parece ser precedido
por duas fases de anormalidade de crescimento de crebro: tamanho da cabea reduzido ao
nascimento e aumento sbito e excessivo do tamanho da cabea entre um e dois meses e entre
seis e 14 meses. Esta taxa, anormalmente acelerada de crescimento, pode servir como um
sinal precoce de advertncia de risco para autismo. (COURCHESNE et al., 2003)
Alguns pontos j so conhecidos sobre a questo do autismo, valendo-se da literatura
disponvel: encontraram fatores que ligam problemas obsttricos, mas no a fatos especficos,
e autismo. (LORD et al., 1991) No avano das pesquisas verificaram cinco achados
recidivantes: algumas prescries durante a gravidez, durao do trabalho de parto, infeco
virtica, apresentao anormal no trabalho de parto e baixo peso ao nascimento.
(WILKERSON et al., 2002) Autismo era associado com fumo dirio, durante o incio da
gravidez, parto cesreo, ser pequeno para a idade gestacional, Apgar do quinto minuto abaixo
de 7 e malformaes congnitas. (HULTMAN et al., 2002) Meninos que tm Apgar baixo no
primeiro minuto de vida. (GHAZIUDDIN et al., 1995) Os gmeos so notavelmente afetados,
em alta proporo, tanto nos pares de gmeos monozigticos, como nos dizigticos.
(GREENBERG et al., 2001) Na maioria dos pares de gmeos discordantes para autismo, o
gmeo autista teve mais tenso perinatal. (STEFFENBURG et al., 1989) H tambm o
registro da relao entre parto plvico vaginal e autismo. (LEVY et al., 1988; THORNGREN-
JERNECK e HERBST, 2001) Outra relao encontra-se no peso ao nascimento acima de 5 kg
828
e ser o segundo dos gmeos a nascer. (THORNGREN-JERNECK e HERBST, 2001) Em um
estudo que levantou a relao entre crianas que estavam com complicaes de sade e sem
ela, mas que tiveram parada cardaca ao nascer viu-se que: entre as crianas com uma
condio mdica sria, 34,4% teve tambm parada cardaca ou antecedentes perinatais. Entre
os 33% sem qualquer fator mdico, 77% teve tambm parada ou antecedentes perinatais.
(BODIER et al., 2001) No Japo, outra observao feita: foi identificada, em 18 das 5.271
crianas, uma incidncia de autismo de 34 para 10 mil (0,34%). Este valor era mais que duas
vezes o valor mais alto de prevalncia, previamente informado no Japo. Crianas com
desordens do espectro autista tinham uma histria, significativamente mais freqente, da
sndrome de aspirao de mecnio do que os controles. Os pacientes autistas tiveram fatores
de risco diferentes para paralisia cerebral, o que aconteceu em 57 das 5.271 crianas.
(MATSUISHI et al., 1999) Em estudo na Austrlia foi feita a relao entre risco de cesrea,
depois da publicao de um estudo australiano que faz distino entre cesariana durante
trabalho de parto e cesariana eletiva. Nesta ltima, o aspecto da induo agravante, como
fator de risco. (GLEMMA et al. apud ODENT, 2007)
Qualquer que seja o motivo alegado, a atual rotina em que se corta o cordo umbilical
dentro de 30 segundos aps o nascimento preconizada na vigsima edio do Williams,
livro texto da Obstetrcia, o qual, em edies anteriores, como a de 1950, no aconselhava tal
prtica precisa de mudana radical, pois sempre se aguardou a parada do pulsar do cordo
para, ento, cort-lo. Se uma criana est respirando por si mesma, no momento do corte do
cordo, a sim j aconteceu a transio mais importante da vida fetal para a vida neonatal,
segundo Mercer e Skovgaard, em 2002. Mas, com o corte precoce do cordo, esta transio
no acontece e algumas crianas acabam precisando de ressuscitao. Isto pode se dar
somente a minoria de crianas que no conseguem respirar por si mesmas imediatamente,
aps o nascimento, mas esta minoria poderia responder pela prevalncia aumentada de
829
autismo ou por outras inaptides cada vez mais freqentes? (MERCER e SKOVGAARD,
2002)
interessante que quando a gente entra no mundo, na vida fsica, a primeira atitude
que se tem a inspirao. A respirao o primeiro ato de entrada na vida fsica, e
o ltimo tambm, porque quando o esprito te deixa voc exala... No caso do
nascimento, o primeiro choque quando cortam o cordo umbilical muito antes da
hora, porque o beb est ali respirando na me e, se voc estiver com um mdico
normal, a primeira coisa cortar o cordo umbilical e segundo os partos
humanizados no se deve cortar, deve-se esperar o beb ir respirando sozinho.
quando ele vai sentindo segurana interna, respirando por ele mesmo e tal... Na hora
que ele toma o primeiro alento, o cordo por si s pra de pulsar... Com a
conscincia que o renascimento me deu, eu quis facilitar no s o nascimento mas a
concepo do esprito no corpo, sabe... e isso voc perceber, literalmente, que a
essncia daquele ser est se fundindo na matria. E a fascinante, de chorar
sabe... (parteiro Carlos, SOUZA, 2005, p.125)

Levando em considerao os achados de ressonncia magntica, que demonstram leses
cerebrais em autismo ligadas hipxia, o corte imediato do cordo umbilical aps o
nascimento tornou-se uma prtica padro, durante os ltimos 20 anos, e merece investigao
como uma possvel causa da incidncia aumentada (ou prevalncia) de autismo. Se o cordo
umbilical cortado antes de a criana estar respirando naturalmente, acontecer um breve
perodo de asfixia. Isto era melhor compreendido no passado, como pode ser visto no ensino
de livros mais antigos de obstetrcia. (CONRAD SIMON MEMORIAL INITIATIVE, 2006)
Um estudo determinou a prevalncia de autismo para uma comunidade definida, em
Brick Township, New Jersey, usando diagnstico atual e mtodos epidemiolgicos. A
populao designada era de crianas entre trs e dez anos de idade, em 1998. Desordem de
espectro autista foi verificada, por avaliao clnica, em 71% das crianas. Esta anlise incluiu
histria mdica e do desenvolvimento, e avaliaes fsica, neurolgica, intelectual, de
comportamento, alm da administrao da Escala de Diagnstico Autista - Genrico. A
prevalncia de todas as desordens de espectro autista combinadas era de 6,7 casos por 1.000
crianas, que parece ser mais alta do que em outros estudos nos Estados Unidos.
(BERTRAND et al., 2001)
830
No Municpio de Olmsted, Minnesota, foi feito um levantamento dos jovens nascidos
entre 1976 e 1997 (cerca de 21 anos), com a finalidade de verificar a incidncia de autismo
baseada em critrios de DSM-IV para desordem autista. Encontraram-se 5,5 autistas para cada
100 mil, nos nascidos entre 1980 e 1983, e, entre os que nasceram nos anos de 1995 a 1997
houve aumento de 8,2 vezes, limitado a crianas mais jovens que 10 anos, nascidas depois das
que vieram ao mundo em 1987. (BARBASI et al., 2005)
O estudo da prevalncia de autismo entre crianas entre trs e dez anos de idade, nos
cinco municpios de Atlanta Metropolitana, Ga, em 1996, viu que um total de 987 crianas
exibiram comportamentos concernentes com o Diagnstico do Manual Estatstico de
Desordens Mentais. A prevalncia para autismo era de 3,4 por 1.000 (relao macho-
feminina, 4:1). No mbito global, a prevalncia era comparvel para negros e brancos (negro,
3,4 por 1000, e branco, 3,4 por 1.000). 68% (N = 880) de crianas com Q.I. ou teste ou de
desenvolvimento teve prejuzo cognitivo. Como severidade de prejuzo cognitivo aumentada
de moderada para profunda, a relao macho-fmea diminuiu de 4,4 para 1,3 e s foram
identificados 40% de crianas com autismo. As escolas eram a fonte mais importante para
informao sobre crianas negras, crianas de mes mais jovens e crianas de mes com
menos de 12 anos de educao. A taxa de autismo encontrada neste estudo era mais alta do
que as taxas de estudos administrados nos Estados Unidos, durante os anos 80 e no incio dos
anos 90, mas era concernente com a dos mais recentes estudos. (YEARGIN-ALLSOPP et al.,
2003)
Levantou-se que a prevalncia de autismo ou de desordens relacionadas era de 3 para
1.000 crianas, em reas metropolitanas dos EUA. Este aumento de incidncia tambm
encontrado em outros pases. (YEARGIN-ALLSOPP et al., 2003)
Segundo artigo publicado na revista Endocrine/Estrogen Letter, que trata do aumento de
casos de autismo, em 1987 esta doena atingiu 2.778 casos e, em 2002, este nmero passou
831
para 20.377, o que representa um aumento de 96%. Se os nascimentos continuam sendo
realizados do modo como foi descrito neste trabalho, a expectativa sobre estes nmeros da
doena de que, em 2014, sejam 300 mil casos associados a um custo de US$ 10 bilhes
anuais para o estado da Califrnia. Outras pesquisas mostram que o mesmo fenmeno ocorre
no mundo. (LAWTON, 2006)
O que se verifica no estado da Califrnia, delineia-se como um grande desastre que pode
falir com os sistemas pblicos, tanto de sade como de educao. claro que h algo no meio
ambiente causando isto e necessrio levantar-se logo a questo de que os fatores ambientais
so responsveis por conseqncias to graves. Na Califrnia, gastam-se US$ 1,32 bilhes
anuais com tratamentos de autistas, dado baseado na estimativa Rollens. Com o aumento
macio deste ndice, o estado no prev como arcar com os custos.
Muitos autores tm escrito sobre a relao de vacinao e autismo, especialmente
sarampo, caxumba e rubola, pois associaram que a entrada da vacina deu-se na mesma poca
do aumento de casos. Rollens e Byrd acreditam numa forte relao entre um fato e outro,
baseados em algumas evidncias. Em outra rea, um grande nmero de especialistas est
relacionando o uso indiscriminado de oxitocina como indutor do trabalho de parto e o
aumento de autismo. Os trabalhos de Insel et al., que datam de 1997 e 1999, de Sher, em
1997, entre outros, apontam para esta relao. O fato que, no ano de 2002, o nmero de
casos era de 20 mil, representando custo anual de US$ 1,32 bilhes; no ano de 2006, estes
nmeros passam para 39.780 casos, com um custo de US$ 2,625 bilhes; e, em 2010, a
continuar nesta evoluo, haver 77.984 casos e um custo anual de US$ 5,148 bilhes. A
previso para 2014 de que existam 299.580 casos de autismo com custo de US$ 19,8
bilhes. (LAWTON, 2006)
832

Grfico 2: Custo em Dlar com Autismo no Estado da Califrnia. (LAWTON, 2006)
Uma predisposio gentica para esquizofrenia pode estar associada ao nascimento de
baixo peso. De acordo com Mednick et al., em 1971, em amostra dinamarquesa por ele
estudada, crianas nascidas de pais esquizofrnicos tinham uma alta incidncia de nascimento
de baixo peso. (KUNUGI e NANKO, 2001)
Na Dinamarca, um total de 2.212 nascimentos, de 1.537 mulheres com esquizofrenia,
foi comparado com uma amostra fortuita de todos os partos ocorridos no pas, entre 1973 e
1993 (122.931 nascimentos para 72.742 mulheres). As crianas de mulheres com
esquizofrenia tinham risco aumentado de prematuridade pr-termo, na ordem de 1,46, baixo
peso de nascimento, em 1,57 e de serem pequenos para a idade gestacional, em 1,34.
(BENNEDSEN et al., 1999)
Wright et al., em 1995, encontraram uma relao entre influenza, no segundo trimestre
de gravidez, e nascimento de baixo peso. Isto pode, em parte, explicar alguma relao entre
influenza na gravidez e esquizofrenia na vida adulta, descritas por vrios autores. (KUNUGI e
833
NANKO, 2001; MEDNICK et al., 1988; O'CALLAGHAN et al., 1991; KUNUGI et al.,
1995)
Foi feito um estudo em Copenhagen sobre a questo do alto risco para esquizofrenia e
verificou-se que os filhos de pais esquizofrnicos tinham de 10 a 15 vezes mais chances de
desenvolverem a doena, em relao populao normal, descrito por Mednick, em 1968 e
1970. No trabalho de 1970, Mednick chamou a ateno para o fato dos 70% de crianas de
alto risco, pois elas eram psiquiatricamente doentes antes dos 20 anos, tinham sofrido uma
ou mais complicaes srias na gravidez ou ao nascimento ele comparou com 15% do grupo
de alto risco que permaneceu bem e 33% do grupo de comparao (isto , com descendncia
de pais que no sofreram esquizofrenia). Mednick especulou que determinada a predisposio
gentica de um indivduo, a esquizofrenia s aconteceria caso o hipocampo fosse
seletivamente prejudicado por anxia ao nascimento. Anlises de outros grupos de estudo de
alto risco revelaram um excesso de mortes fetais e neonatais inexplicadas, segundo Sobel, em
1961. (CANNON et al., 2002b; RIDER et al., 1975) Uma amostra de 39 crianas, com ambos
os pais esquizofrnicos, nascidos e residentes no norte da Sucia, e isolados durante o perodo
que vai 1829 a 1960; e outra amostra de 514 crianas que tinham um dos pais esquizofrnicos,
comparadas com 624 controles sos, mostraram que o nvel de morte fetal e infantil, entre os
filhos de pais doentes era muito maior, esquizofrenia e deficincia intelectiva tambm era
maior neste grupo morte. (MODRZEWSKA, 1980)
Dentro de uma amostra de 60 crianas de pais esquizofrnicos, o Q.I. foi examinado e
correlacionado. Utilizou-se a Escala de Wechsler de Inteligncia para Crianas com sete anos
de idade. A descendncia de pais com esquizofrenia foi relacionada com um ligeiro Q.I. mais
baixo do que os controles emparelhados. Este dficit poderia ser completamente atribudo
descendncia masculina. Usando um segundo grupo de comparao em numerando de vrios
mil, computou-se correlaes para fatores perinatais e fatores socioeconmicos sobre o Q.I.
834
aos sete anos. Estas correlaes tambm foram computadas para as crianas com
esquizofrenia e a diferena nas correlaes foi examinada. Foi encontrado que os Q.I.s para a
descendncia de esquizofrenia contnuo (esquizofrenia esquizo-afetiva crnica, incerta)
tinham menos correlaes com ndices socioeconmicos e mais correlaes com certos
eventos perinatais. Os resultados foram achados, em menor grau, na descendncia de
esquizofrnicos agudos. Se estes eventos perinatais so correlatados, de forma mais negativa,
com Q.I. das crianas esquizofrnicas contnuas, as quais so suscetveis a eles, possvel que
estes fatores tambm sejam influentes no desenvolvimento posterior da esquizofrenia.
(RIEDER et al., 1977)
Pensou-se, originalmente, que o achado de amplificao ventricular cerebral na
esquizofrenia refletia a neurodegenerao, segundo Johnstone et al., em 1976. Porm,
investigadores perceberam que a amplificao do ventricular j estava presente no comeo da
doena, segundo Weinberger et al., em 1982, e foi correlacionado, positivamente, com uma
histria de complicaes obsttricas em grupos de sujeitos de alto risco para esquizofrenia.
(CANNON et al., 2002b; SCHULSINGER et al., 1984; REVELEY, 1984; BYRNE et al.,
2000; BUKA et al., 2000; ZORNBERG et al., 2000; CANNON et al., 2000; ROSSO et al.,
2000; KENDELL et al., 2000)
Murray et al, em 1985, sugeriram que hemorragia intraventricular no recm-nascido
causa de amplificao do ventricular achada em 1/3 dos esquizofrnicos, o que aparece em
conseqncia de leso do meio e no da gentica. Estes pesquisadores propuseram uma
distino entre formas familiares e espordicas da desordem. (MURRAY et al., 1984)
Em um estudo de 38 esquizofrnicos e 49 controles normais, fizeram ressonncia
magntica utilizando cortes sagitais medianos indicativos de que os esquizofrnicos tinham
lbulos fronteirios significativamente menores, como tambm crebros e crnios menores.
Os resultados so concernentes com algum tipo de anormalidade desenvolvida precocemente
835
que poderia retardar os crescimentos do crebro e do crnio. Estes resultados so confirmados
em uma amostra menor de pacientes, em quem foram feitos cortes coronais. Os tamanhos
cerebral e craniano diminudos so associados com sintomas negativos proeminentes, embora
a diminuio do tamanho fronteirio no seja. Tamanhos craniano e cerebral diminudos
tambm esto associados com prejuzo em alguns testes cognitivos. Mais adiante, os
resultados sugeriram que esquizofrnicos possam ter um tipo de leso frontal estrutural do
sistema. Assim, o estudo proveu evidncia anatmica para a hiptese de hipofrontalidade.
(ANDREASEN et al., 1986) Outros pesquisadores acataram esta idia, como Weinberger et
al., em 1986. (CANNON et al., 2002b)
Em estudo de 45 esquizofrnicos identificados pelo DSM-III, numa anlise de regresso
linear mltipla, mostrou-se alto nvel de anormalidades fsicas associadas com dificuldade
cognitiva, avaliadas no Teste B. Havia histria de esquizofrenia nos membros de primeiro
grau da famlia, histria materna de complicaes pr-natais, nmero pequeno de irmos,
posio de ser um dos mais jovens dentre eles, e ser do sexo masculino. A histria familiar de
esquizofrenia era particularmente associada a anormalidades na boca. A histria obsttrica era
especialmente associada com sangramento no incio da gravidez. (OCALLAGHAN et al.,
1991)
Com o objetivo de examinar as contribuies de risco gentico para esquizofrenia e
sobre complicaes obsttricas e anormalidades morfolgicas do crebro na descendncia de
pacientes esquizofrnicos e normais, foi usada uma corte de estudo analtico de 60, 72 e 25
indivduos com, um ou dois pais, respectivamente, afetados com espectro de desordem
esquizofrnica. Estes pacientes foram avaliados, inicialmente, em 1962, quando eles estavam,
em mdia, com 15 anos, e reexaminados de 1986 a 1989, com entrevistas psiquitricas e
tomografia computadorizada do crebro. Controlando para os efeitos de idade, gnero, abuso
de substncia, histria de sndromes orgnicas de crebro e danos de cabea, estes fatores
836
foram gradativamente significativos: os aumentos lineares corticais e ventriculares e as
relaes de lquido-crebro-espinhais com nveis crescentes de risco gentico para
esquizofrenia. O risco gentico para esquizofrenia tambm interagiu, prospectivamente, com
complicaes de nascimento, predizendo, seletivamente, a amplificao do sistema
ventricular, isto , o efeito de complicaes de nascimento em amplificao ventricular era
maior entre os que tinham ambos os pais afetados, se comparados com os pais normais, e
maior entre os que tinham um dos pais afetados, comparados com os pais normais. A
exposio perinatal para anestesia de ter era associada com um aumento generalizado em
anormalidade de crebro, que variou em severidade de acordo com nvel de risco gentico
para esquizofrenia. Concluiu-se que o tipo e o grau de anormalidade do crebro da
descendncia adulta de pais esquizofrnicos e normais, tanto independentemente quanto
interativamente, influenciam o risco gentico para esquizofrenia e complicaes obsttricas.
Os resultados reforam a hiptese de que anormalidades estruturais do crebro em
esquizofrenia so pelo menos, em parte, devidas ao neurodesenvolvimeto. (CANNON et al.,
1993)
Trabalhos que enfocam complicaes durante o parto (LDCs), particularmente hipxia
perinatal, correlacionam esta complicao com esquizofrenia e isto parece ser fator de risco
em maior proporo de casos do que complicaes de gravidez (incluindo exposio virtica)
e sinais de desenvolvimento fetal ruim. Porm, a vasta maioria de indivduos expostos a
LDCs, at mesmo em extremo, no desenvolvem esquizofrenia. Alm disso, irmos no
afetados e descendncia de esquizofrnicos so mais provveis de ter uma histria de LDCs
do que os indivduos no afetados da populao geral. Resultados de estudos previdentes de
amostras de alto risco e cortes de nascimento representativas mostram que a associao de
LDCs com esquizofrenia (e com severidade neuropatolgica) maior entre aqueles com risco
gentico elevado, sugerindo que genes predispem para esquizofrenia e podem conferir uma
837
suscetibilidade aumentada do crebro fetal s conseqncias neurotxicas de privao de
oxignio (e, possivelmente, de outros mecanismos obsttricos). (CANNON, 1997) A
alterao de escaneamento cerebral est associada com histria de hipxia cerebral.
(CANNON et al., 2002c; ROSSO et al., 2000)
Esta hiptese ou modelo prope que a esquizofrenia est associada com uma sutil leso
do crebro, esttica que foi causada por uma combinao de fatores genticos ou ambientais e
isso interagiu com os processos de maturao normais do crebro. Evidncia para uma
associao entre complicaes obsttricas e esquizofrenia proveu apoio importante pela
hiptese de neurodesenvolvimento. (MURRAY e LEWIS, 1987; WEINBERGER et al., 1987)
Em 1987, Lewis e Murray publicaram um estudo de caso-controle que informava que os
pacientes com esquizofrenia eram mais provveis de terem uma histria de complicaes
obsttricas registradas do que os pacientes com outras desordens psiquitricas. (LEWIS e
MURRAY, 1987) Em outro artigo Lewis et al., em 1988, dividiram o grupo global de
pacientes em base de histria familiar, idade do comeo de doena, personalidade de pr-
mrbida, e classificao de tamanho ventricular cerebral e compararam taxas de complicaes
obsttricas entre os subgrupos. A indagao para subgrupos e a procura por correlaes de
complicaes obsttricas foi muitas vezes tema peridico durante os anos que se seguiram.
Outra conseqncia deste estudo foi a introduo da denominada Escala Lewis-Murray para
taxar informao retrospectiva sobre complicaes obsttricas. Tal escala pode ser usada para
avaliar informao sobre complicaes obsttricas seja de relatos, registro de nascimento e
entrevistas maternas. (CANNON et al., 2002b)
Em 854 pacientes esquizofrnicos com histrias de complicaes obsttricas, verificou-
se que, segundo a Escala de Lewis e Murray, foram obtidos 11 grupos e os indivduos que
tiveram a doena, antes de 22 anos de idade, tinham 2,7 vezes mais chances de ter nascido
com apresentao anormal, e 10 vezes mais chances de ter uma histria complicada de parto
838
cesreo. Nenhuma associao foi descoberta para complicaes obsttricas e histria familiar
de esquizofrenia ou gnero. (VERDOUX et al., 1997)
Esquizofrenia , etiologicamente uma desordem complexa que surge da interao de
uma gama de fatores que agem em vrias fases de vida. Indivduos esquizofrnicos herdam
genes que causam alteraes estruturais no crebro, o que parece ser mais responsivo a fatores
de injurias ambientais precoces. Como resultado, algumas crianas pr-esquizofrnicas
exibem sutil retardo de desenvolvimento, problemas cognitivos ou relaes interpessoais
pobres. Elas so suscetveis desregulao da dopamina, o caminho final que conduz ao
comeo de uma doena psictica, e esta desregulao pode surgir por um processo de
sensibilizao que, em animais, pode ser causado por administrao repetida de drogas que
liberam a dopamina. Est claro que o mesmo processo acontece em humanos e que alguns
indivduos so particularmente sensveis aos efeitos de tal droga por razes genticas ou por
dano ambiental precoce. Tambm foi mostrado que tenso induz liberao de dopamina em
estudos de animais, e estudos epidemiolgicos demonstraram que as tenses sociais podem
precipitar o aparecimento de esquizofrenia. Assim, tenses, como uso de droga e adversidade
social, em adolescncia ou no incio da vida adulta podem impelir o neurodesenvolvimento e
prejudicar o indivduo evoluindo para um baixo limiar psictico. (HOWES et al., 2004)
Em um estudo segundo os critrios do DSM-III, 27 pacientes esquizofrnicos,
comparados com seus irmos saudveis, tiveram muitas complicaes obsttricas. (EAGLE et
al., 1990; OCALLAGHAN et al., 1992)
Esquizofrnicos tm, mais freqentemente, histrias de complicaes com o cordo
umbilical, apresentaes atpicas, mais episdios de complicaes obsttricas, mais
possibilidade de terem passado por episdio de asfixia neonatal. (GUNTHER-GENTA et al.,
1994)
839
Foram obtidas histrias obsttricas das mes de 54 pacientes esquizofrnicos e de 114
de seus irmos e utilizada a Escala de Complicaes Obsttricas. Pacientes esquizofrnicos
com uma histria de complicaes obsttricas eram mais provveis de virem a desenvolver
Parkinsonismo induzido por droga. (McCREADIE et al., 1992)
Geddes e Lawrie levaram a cabo uma meta-anlise de resultados publicados de 16
casos-controle e dois estudos de corte de 20 casos-controle. Foram identificados uma corte
previdente e dois estudos histricos de corte, usando uma procura de MEDLINE completada
por uma procura manual e comunicao direta com outros investigadores. Foram calculadas
relaes de vantagens individuais para cada estudo, o que produziu uma estimativa agrupada.
O efeito de variao metodolgica entre os estudos foi avaliado, mais adiante, dividindo-os de
acordo com caractersticas de estudo. No havia heterogeneidade significativa de efeito entre
estudos, e a relao de vantagens agrupada para a exposio para Complicaes Obsttricas e
desenvolvimento subseqente de esquizofrenia era de 2,0 com 95% de intervalo de confiana.
(GEDDES e LAWRIE, 1995)
Vrios estudos epidemiolgicos informaram uma associao entre complicaes de
gravidez e parto e esquizofrenia, mas nenhum teve poder suficiente para examinar
complicaes especficas que, individualmente, so de baixa prevalncia. Foi feita uma meta-
anlise de paciente individual que usou os dados crus de estudos de casos-controle os quais
usaram a Escala Lewis-Murray. Foram obtidos dados de 12 estudos envolvendo 700
esquizofrnicos e 835 controles. Havia associaes significativas de esquizofrenia com
ruptura prematura de membranas, idade gestacional mais curta que 37 semanas e uso de
ressuscitao ou incubadora. No havia nenhuma interao significante entre estas
complicaes e sexo. Concluiu-se que podem ser associadas algumas anormalidades de
gravidez e parto com desenvolvimento de esquizofrenia. A patofisiologia pode envolver
840
hipxia e estudos futuros deveriam focalizar a medida precisa desta exposio. (GEDDES et
al., 1999)
693 homens e mulheres (com 23 anos de idade), nascidos numa amostra de comunidade
de mulheres entre 1959 e 1966, foram acompanhados at a mdia de 19 anos, depois de
avaliaes desde a infncia. Foram identificados indivduos com esquizofrenia de DSM-IV e
outras psicoses no-afetivas usando a Escala de Entrevista-Diagnstica e o melhor consenso
diagnstico. Verificou-se que complicaes fetal e neonatal relacionadas com hipxia-
isquemia eram associadas com o dobro do risco de desenvolver uma desordem psictica, se
comparadas a casos sem complicaes pertinentes (6,9 contra 1,4). Quando foram excludas
as desordens de humor do grupo de diagnoses psicticas, o risco de esquizofrenia e outras
psicoses no-afetivas associado com complicaes fetal e neonatal hipxia-isquemia
relacionadas era notavelmente elevado, se comparadas, da mesma forma, a casos sem
complicaes pertinentes (5,75 contra 0,39). (ZORNBERG et al., 2000)
Numa corte tirada do Registro de Stockholm County In-Patient (Registro de Pacientes de
um Condado de Estocolmo) e do registro da comunidade foram identificados 524 casos de
esquizofrenia e 1.043

controles, identificados por idade, gnero e hospital onde o beb nasceu.
As complicaes obsttricas foram obtidas dos registros de nascimento. Havia uma forte
associao entre sinais de asfixia e nascimento de esquizofrnicos, em torno de 4,4 vezes,
com 95% de intervalo de confiana, depois de ajustar para outras complicaes, alm de
histria materna de psicose e classe social. (DALMAN et al., 2001)
Estudando relaes especficas de complicaes obsttricas e esquizofrenia, dois grupos
foram analisados: 296 indivduos com diagnose de esquizofrenia, que nasceram na Esccia,
entre 1971 e 1974, e um grupo adicional de 156 nascidos entre 1975 e 1978 foram
emparelhados com controles e a incidncia de complicaes obsttricas nos dois grupos foi
comparada usando registros de dados obsttricos. Observou-se que pr-eclampsia,
841
permanncia em hospital e imunidade neonatal eram significativamente mais comuns
naqueles indivduos com esquizofrenia do que nos controles, entre os nascidos entre 1971 e
1974. Somente cesrea de emergncia e trabalho de parto de durao maior que 12 horas eram
significativamente mais comuns no grupo de nascidos com esquizofrenia da corte que nasceu
entre 1975 e 1978. (KENDELL et al., 1996; KENDELL et al., 2000)
Os anos recentes testemunharam crescente atividade de pesquisa voltada para os
aspectos precoces da vida, os traumas somticos e dismorfogneses associados com o
desenvolvimento posterior de esquizofrenia. Os quatro fatores somticos que receberam a
ateno cientfica mais extensa, como antecedentes de esquizofrenia, so complicaes
obsttricas (OCs) e malformaes congnitas, as anomalias fsicas secundrias (MPAs), e
circunferncia da cabea (HC). O nascimento tambm foi estudado como uma medida de
desenvolvimento cerebral pr-natal. Um grande nmero de estudos indicam, claramente, que
os pacientes com esquizofrenia tm uma histria significativamente aumentada de OCs
(alteraes durante a gravidez, trabalho de parto, parto e o perodo neonatal). O denominador
comum provvel de OCs a privao de oxignio, especialmente durante o trabalho de parto.
OCs relacionam-se fortemente com anormalidade de estrutura em gmeos doentes de pares
monozigticos discordantes para esquizofrenia. Pacientes com esquizofrenia comprovaram
uma freqncia constantemente aumentada de MPAs no permetro da cabea, nos olhos, boca,
orelhas, mos, ps e membros. Pacientes com esquizofrenia tambm reduziram
significativamente HC a nascimento, independentemente de idade de gestacional, sugerindo
uma perturbao no desenvolvimento cerebral pr-natal a maioria foi freqentemente
observada em pacientes femininos. As evidncias se acumulam, de maneira crescente, em
relao ao papel de vrias formas de trauma precoce e de dismorfognese em esquizofrenia
subseqente. (McNEIL et al., 2000a)
842
Imagem de ressonncia magntica de alta resoluo foi usada para medir volumes de
hipocampo, em 72 indivduos psicticos (60 com esquizofrenia e 12 com desordem
esquizoafetiva, averiguados para serem representativos da totalidade de indivduos em uma
corte de nascidos em Helsinki), 58 irmos no-psicticos dos indivduos, e 53 pessoas
saudveis e sem histria familiar de psicose, demograficamente no mesmo lugar. Verificou-se
que o volume de diferenas do hipocampo acontecera em gradativo aumento com a carga
gentica para esquizofrenia. Os indivduos que tiveram volumes de hipocampo menores do
que os irmos, por outro lado tiveram volumes de hipocampo menores em relao aos
saudveis. Entre os alvos da amostra, foram vistos volumes de hipocampo menores nos que
experimentaram hipxia fetal, em relao aos que no sofreram hipxia. Finalmente, volumes
de hipocampo menores correlacionaram-se positivamente com idade, a comeo, independente
de durao de doena, dentro dos pacientes com desordem esquizofrnica ou esquizoafetiva.
Concluiu-se que, em pacientes com espectro de desordens esquizofrnicas, o volume do
hipocampo influenciado, em parte, por genes de suscetibilidade de esquizofrenia e, em
parte, por uma interao destes genes com hipxia fetal. Os pesquisadores sugerem tambm
que volume do hipocampo, em esquizofrenia ou desordem esquizoafetiva, podem, unidos,
ajudar a cronometrar o comeo da doena. (VAN ERP et al., 2002)
O tamanho do hipocampo bilateral e dos ventrculos cerebrais foi estudado atravs de
imagem de ressonncia magntica em 22 pares de gmeos monozigticos discordantes para
esquizofrenia. Foram avaliadas complicaes obsttricas e anomalias fsicas secundrias,
independentemente, por relatrio parental e exame, respectivamente. Comparados com os co-
gmeos saudveis, os gmeos doentes tiveram imagem de hipocampo esquerdo menor, como
tambm maiores ventrculos laterais e terceiros ventrculos. O lado esquerdo e o hipocampo
eram relativamente pequenos, e foram relacionados a complicaes de trabalho de parto e a
trabalho de parto prolongado, isoladamente. O lado direito era relativamente grande e foram
843
relacionados tamanho de ventrculo lateral e tamanho de ventrculo total significativamente
grandes nas complicaes de trabalho de parto, trabalho prolongado, complicaes neonatais
e complicaes totais para a sucesso reprodutiva inteira. Em contraste, estes achados no
foram associados a diferenas de tamanho e a complicaes de gravidez ou anomalias fsicas
secundrias. Concluiu-se que trauma na hora de trabalho e parto e trabalho de parto
especialmente prolongado parecem ser de importncia para anomalias de estrutura de crebro
associadas com esquizofrenia. (McNEIL et al., 2000b)
Muitos autores sugeriram que, teoricamente, as complicaes de trabalho de parto
(LDCs) que freqentemente aparecem nas histrias de indivduos com esquizofrenia
representam a conseqncia secundria de anormalidade pr-existente no feto. A pergunta
sobre se LDCs so sistematicamente associados com complicaes pr-natais e anormalidades
fetais foi estudada em 70 pacientes de gravidez singular com esquizofrenia, em 23 gmeos
monozigticos discordantes emparelhados, em 10 pares concordantes para esquizofrenia, e
em 33 indivduos com risco gentico deduzido para esquizofrenia. Esquizofrenia aparece com
sinais de anormalidade pr-natal (tamanho de cabea reduzido, anomalias fsicas secundrias
aumentadas, maior baixo peso no gmeo diferente com doena). LDCs no so mais
freqentes em casos de risco gentico com malformaes congnitas do que em casos de risco
gentico sem malformaes. Ao invs disso, os indivduos com esquizofrenia que tiveram
uma histria de durao anormal de trabalho de parto tinham significativamente menos
complicaes na gravidez e anomalias fsicas secundrias do que outros indivduos com
esquizofrenia. (McNEIL e CANTOR-GRAAE, 1999)
Hoje, o que se entende em relao a esquizofrenia que sua origem se estende por uma
complexidade de eventos que incluem retardo do crescimento fetal, baixo peso, pequena
circunferncia cerebral. Tem sido discutido se este retardo no condicionado por fatores
genticos, visto que mes esquizofrnicas tendem a ter altos ndices de bebs de baixo peso.
844
Mas os estudos de gmeos monozigticos, discordantes para a doena, nos quais aquele que
desenvolve a doena tem circunferncia cerebral menor, tem posto a probabilidade do meio
como fator que intervm na programao gentica. H tambm outra questo bem estudada
que relaciona fatores de hipxia pr-natal e intraparto neonatal como envolvidos, de forma
importante, com o surgimento de esquizofrenia na vida adulta. H tambm evidncias da
reduo do crtex cerebral e de regies subcorticais, incluindo o hipocampo, que se associam
com herana gentica e a fatores de hipxia interagindo. H tambm os casos de nascimento
de crianas pequenas para a idade gestacional e de prematuros. Isso sem falar nos fatores
como infeces durante a gravidez, estresse pr-natal e m-nutrio durante a gravidez. Tais
evidncias provam que, primeiro, as complicaes pr-natais aumentam o risco de mutaes
genticas; segundo, o gentipo aumenta o risco de meio adverso no pr-natal; terceiro, o
gentipo materno aumenta o risco de problemas no meio fetal. Os eventos obsttricos so
intrinsecamente interligados e diante de todos os achados de literatura, as complicaes
obsttricas so manifestaes de gene-meio, interagindo em uma complexa desordem.
(CLARKE et al., 2006)
Para comparar a taxa de crime de esquizofrnicos com a taxa de crimes da populao
geral, foram levantados dados do Registro Central da Polcia Sueca, em 790 pacientes
esquizofrnicos nascidos em hospitais, em Estocolmo, em 1971, analisados entre o perodo de
1972 a 1986. O risco relativo de ofensa criminal foi avaliado, comparando o nmero
observado de ofensas cometidas com o nmero esperado (segundo o calculo de estatsticas
oficiais). A taxa de crime entre esquizofrnicos do sexo masculino maior do que a
incidncia na populao geral feminina. A taxa de ofensas violentas era, porm, quatro vezes
mais alta entre os esquizofrnicos. A violncia registrada foi exclusivamente de severidade
secundria. (LINDQVIST e ALLEBECK, 1990)
845
Para investigar fatores de risco ligados a complicaes obsttricas foram associados a
comportamento criminoso em uma corte epidemiolgica de pacientes com esquizofrenia.
Foram identificados os registros de cuidado mdico de todos os indivduos com esquizofrenia,
nascidos em Helsinki, entre 1951 e 1960, e estes dados foram cruzados com o registro
criminal nacional para identificar se entre eles havia antecedentes penais antes de 1995.
Foram obtidas informaes de infncia e nascimento em arquivos de dados e registros de
escola. Levantou-se nesta amostra que peso maior ao nascimento e maior circunferncia de
cabea eram significativamente associados a risco criminal e, alm disto, estes pacientes com
esquizofrenia tinha um pobre rendimento educacional e apresentavam agressividade na
maioridade. Uma associao entre complicaes de parto e risco de tornar-se violento depois,
entre pacientes masculinos, era significativo. (CANNON et al., 2002a)
A evidncia acumulada, desde meados dos anos 60, indicou, em vrios pases diferentes,
uma associao entre desordem mental e crime particularmente, entre as desordens mentais
principais e violncia. Foram usados registros, na Dinamarca, para identificar uma corte de
nascimento e documentar todas as admisses psiquitricas e todos os procedimentos criminais
dos 324.401 participantes at a idade de 43 anos. Foram nomeadas pessoas que tinham sido
admitidas em custdia psiquitrica, em categoria de diagnstico de acordo com as principais
diagnoses de alta. Eles nunca foram comparados com pessoas admitidas a uma custdia
psiquitrica sobre a prevalncia, tipo e freqncia de convices criminais. As mulheres e
homens que tinham sido hospitalizados em custdias psiquitricas, provavelmente teriam sido
mais condenados por uma ofensa criminal do que os criminosos sem histria de
hospitalizao psiquitrica. Os ofensores que foram hospitalizados cometeram todos os tipos
de delito e, em mdia, tantas ofensas quanto fez o grupo nunca hospitalizado do mesmo sexo.
Concluiu-se que estes resultados confirmam outros achados do ps Segunda Guerra Mundial,
onde cortes de nascimento escandinavas mostraram uma associao entre hospitalizao
846
psiquitrica e comportamento criminoso. Eles tambm concordam com os resultados em que
os pacientes com alta de custdias psiquitricas so mais provveis de cometer crimes do que
outras pessoas que vivem na mesma comunidade, com resultados da Amrica do Norte o qual
mostra taxas elevadas de desordens mentais principais entre ofensores encarcerados. A
generalizao destes resultados limitada a naes com justia criminal semelhante, sade
mental e sistemas de bem-estar social. (HODGINS et al., 1996)
Pesquisas atuais ligaram neurobiologia, comportamento violento na populao geral e
danos ao ambiente perinatal. (CANNON et al. 2002a)
Um estudo analisou a associao entre eventos perinatais e o desenvolvimento de crime
violento contra propriedade. No contexto de um estudo previdente de uma amostra de 216
sujeitos tirados de uma corte de nascimento dinamarqus, foram comparados 15 criminosos
violentos e 24 criminosos contra propriedade com 177 no-agressores, com relao a gravidez
e parto. Eventos do parto predisseram o adulto violento, especialmente se estes sujeitos eram
do grupo de alto risco e eram reincidivantes em delitos violentos. Nenhum outro resultado
predisse significativo achado. (KANDEL e MEDNICK, 1991)
Uma literatura tem surgido enfocando a relao entre neurobiologia, desenvolvimento
cerebral e conduta anti-social. Dentre os fatores predisponentes um que vem merecendo
ateno o das complicaes pr e peri-natais, que foram tema dos livros Biology and
Violence: from Birth to Adulthood (Biologia e Violncia do Nascimento Vida Adulta), de
D.W. Denno, em 1990, do Understanding and Preventing Violence (Entendendo e
Prevenindo a Violncia), de A. J. Reiss e J. A. Roth e do livro Biological Contribuitions to
Crime Offending (Contribuies para o Crime Ofensivo), de S. A. Mednick e E. Kendal, em
1991. As ligaes entre algumas malformaes, como assimetria das orelhas e dedos tortos,
em crianas hiperativas portadoras de tais anomalias podem predizer atividade anti-social
847
criminosa, at mesmo envolvimento com crimes violentos, como descrito por Mednick e
Gabrielli, em 1983, e que tais questes ficam potencializadas nestes jovens se eles vivem em
famlias disfuncionais, do mesmo modo como podem ser minimizadas, se as famlias so
mais estruturadas. (BUKA e EARLS, 1993) Alm dos livros citados, vale lembrar das
publicaes Neurobiology of Violence (Neurobiologia da Violncia), de J. Volavka, de 1995,
e do Biosocial Bases of Violence (Bases Biossociais da Violncia), de P. Brennan, S. Mednick
e A. Raine, de 1997. Estas publicaes tambm esto nesta linha de pesquisa. (CANNON et
al., 2002a)
A biologia celular veio explicar o porqu destes eventos: o ACTH (hormnio
adrenocorticotropnico) e a cortisona, que se elevam no sangue durante o estresse, afetam a
formao do crebro fetal. (CHUNGANI, 1998)
Temos o neocrtex e o crebro primitivo. Entre ambos h uma estrutura intermediria
responsvel por transmitir os estmulos, por exemplo, de agressividade, provindos da regio
mais primitiva. Assim, ao longo da vida, quando algo nos irrita, o neocrtex discrimina o
impulso e nos impede de reagir violentamente, absurdamente. Naqueles, cuja gestao foi
marcada por uma abundncia de cortisona causada por estresse excessivo, esta estrutura
intermediria se forma de maneira deficitria. (SIGEL, 1999)
A correlao entre parto e violncia foi tema de um Congresso da Association for Pre-
& Perinatal Psychology and Health (APPAH) (Associao de Psicologia Pr e Perinatal e
Sade), em 1995, denominado Trauma de Nascimento e Violncia. Vrios trabalhos foram
apresentados correlacionando, sob diversos ngulos, a questo da influncia da qualidade da
gestao e do modo do parto na determinao do surgimento do padro violento no indivduo,
como por exemplo, no trabalho de Pomeroy, que utilizou trs mtodos combinados: Erickson,
Bodynamics e Hakomi, para conseguir resoluo em tratamento de pessoas com traumas de
nascimento. (POMEROY, 1995)
848
Um estudo teve o objetivo de avaliar a freqncia e o tipo de anomalias fsicas
secundrias nos pacientes esquizofrnicos e em seus irmos. A amostra se comps de 60
adultos com esquizofrenia e 21 irmos destes pacientes, e foram avaliados para comparao
75 controles normais. Utilizou-se a Escala Waldrop e 23 outros tipos de anomalias fsicas
secundrias. As anomalias de mo, de olho e de boca, chamadas anomalias fsicas
secundrias, foram mais presentes nos alvos do estudo do que nos controles, assim como
estiveram presentes entre os irmos dos esquizofrnicos. 60% dos pacientes e 38% dos
irmos, mas s 5% dos assuntos de comparao, tiveram uma taxa mais alta de anomalias
fsicas secundrias (seis ou mais). Com exceo de orelha, anomalias fsicas secundrias,
nenhuma associao foi achada entre anomalias fsicas secundrias no paciente e seu irmo,
na mesma famlia. Assim, um ou mais fatores genticos ou fatores ambientais podem
aumentar o risco para desenvolvimento de anomalias fsicas secundrias e de esquizofrenia,
nestas famlias. Anomalias fsicas secundrias associadas com esquizofrenia so freqentes e
no so limitadas somente a regies de cabea ou face. A Escala de Waldrop identifica
anomalias fsicas secundrias fortemente associadas com esquizofrenia. No obstante,
avaliao dos artigos novos indica, claramente, que so encontradas muitas anomalias fsicas
secundrias adicionais em pacientes esquizofrnicos. (ISMAIL et al., 1998)
Foram avaliadas anomalias fsicas secundrias em um grupo de 170 meninos
adolescentes de bairros, com baixo estado socioeconmico, em Montreal. Os meninos tinham
sido associados em estudo longitudinal, desde o jardim de infncia, quando uma avaliao de
adversidade familiar tinha sido feita, em base de estado familiar, prestgio profissional dos
pais, idade da primeira criana e nvel educacional. Delinqncia adolescente foi medida
usando questionrios auto-informados e procura de crime nos registros oficiais. A anlise de
regresso logstica indica que ambos, a conta total de anomalias fsicas secundrias e a conta
total de anomalias fsicas secundrias da boca, esto significativamente associadas com um
849
risco aumentado de delinqncia violenta na adolescncia, alm dos efeitos de agresso fsica
durante a infncia e adversidade de condio familiar. No foram achados resultados
semelhantes para delinqncia. Concluiu-se que as crianas com uma conta mais alta de
anomalias fsicas secundrias e, especialmente, uma conta mais alta de anomalias da boca,
poderiam ter mais dificuldade de socializao por razes diferentes e aditivas: eles podem ter
dficits neurolgicos e problemas de alimentao, nos primeiros meses depois do nascimento.
Estudos longitudinais de crianas com anomalias fsicas secundrias da boca so necessrios
para a compreenso do processo pelo qual eles no conseguem inibir a agresso fsica.
(ARSENEAULT et al., 2000)
Um estudo testou a hiptese de anomalias fsicas e sua associao com complicaes de
parto, combinadas com rejeio materna e ser predisponente a comportamento violento no
adulto. Para isto foi usada uma corte de 4.269 meninos nascidos consecutivamente nos quais
foram testadas medidas de complicaes de nascimento (idade 0), rejeio materna precoce
(idade de um ano) e crime violento (idade de 18 anos), sendo colecionadas. Uma interao
significante entre complicaes de nascimento e rejeio materna precoce indicavam que
esses que sofreram cedo complicaes de nascimento e rejeio eram provveis de se tornar
os ofensores violentos na maioridade. S 4,5% dos sujeitos tiveram ambos os fatores de risco.
Este grupo pequeno respondeu por 18% de todos os crimes violentos. O efeito era especfico
para violncia e no foi observado para conduta criminosa no-violenta. Os resultados
ilustram a importncia crtica de integrar o biolgico com medidas sociais no sentido de
entender completamente como a violncia se desenvolve e tambm sugerem que condies
pr e perinatais e intervenes precoces de cuidados mdicos ps-natais podem reduzir
significativamente a violncia. (RAINE et al., 1994)
Foi feito um estudo usando uma amostra de crianas gmeas e os autores acham que o
envolvimento parental fraco e inconsistente relaciona-se com baixo auto-controle. Por outro
850
lado, embora a maioria das complicaes de nascimento no tenha nenhum efeito aprecivel
no baixo autocontrole, a anxia emergiu como o mais forte e a maioria do preditores de baixo
autocontrole. (BEAVER e WRIGHT, 2005)
Um estudo focalizou se a interao entre complicaes obsttricas especficas e
adversidade familiar precoce podem predizer comportamento violento durante infncia e
adolescncia. Para tanto foi usada uma amostra de 849 meninos de baixa renda, em reas
socioeconmicas de Montreal. Foram usados dados de registros mdicos de complicaes
obsttricas para criar trs escalas de anlise no linear de componente principal, seguidas por
rotao. Foram avaliadas adversidade familiar, agresso fsica, avaliao feita pelo professor
quando os meninos estavam em jardim de infncia e auto-relatrios de delinqncia coletados
quando eles tinham 17 anos. As contagens elevadas na Escala de Situao de Risco Mortal de
complicaes obsttricas (pr-eclampsia, prolapso de cordo umbilical e induo de trabalho
de parto) aumentaram o risco de ser violento, aos seis e 17 anos de idade, somente entre
meninos que cresceram em ambientes familiares muito adversos. Alm disso, esta interao
respondeu, em parte, pela continuidade entre violncia na infncia e adolescncia. Devem ser
discutidas intervenes para mulheres grvidas jovens terem seus bebs em ambientes
privados, levando em conta estes resultados. (ARSENEAULT et al., 2002)
Com objetivo de testar se a deficincia nutricional materna na gestao est associada a
risco para conduta anti-social na descendncia (anti-social personality disorder - ASPD), foi
feito um estudo de corte retrospectivo, de outubro de 1944 a maio de 1945, no qual o exrcito
alemo bloqueou materiais de comida para os Pases Baixos, sujeitando a populao dos
Pases Baixos ocidentais a um racionamento oficial de comida entre 4.200 e 6.300 cal/d
abaixo de 4.200 cal/d considerado severo, portanto, tratava-se de uma deficincia
nutricional. O norte e o sul ficaram sujeitos a moderada deficincia nutricional. Os
participantes deste grupo estudado eram homens holandeses nascidos naquele perodo e de
851
quem eram determinados exames psiquitricos, usando a Classificao Internacional de
Doenas, Sexta Reviso (ICD-6), para incluso militar aos 18 anos em reas urbanas grandes
entre 1944 e 1946 (N=100.543). Eles foram classificados pelo grau, cronometrando sua
exposio pr-natal deficincia nutricional, baseado no nascimento ao nascer, assim como o
local de nascimento. Os homens expostos pr-natalmente deficincia nutricional materna
severa, durante o primeiro e/ou o segundo trimestres da gravidez, exibiam risco aumentado
para ASPD, entre 1,5 a 4,2 vezes, em mdia, 2,5 vezes, com 95% de intervalo de confiana. A
exposio, durante o terceiro trimestre, deficincia nutricional severa no era associada com
risco para ASPD. Concluiu-se que insultos nutricionais severos para o crebro em
desenvolvimento no tero podem ser capazes de aumentar o risco para comportamentos anti-
sociais na descendncia. As possveis implicaes destes resultados para os pases
desenvolvidos e pases em desenvolvimento, onde a deficincia nutricional severa difundida
e, freqentemente, exacerbada por guerras, desastres naturais e migrao forada, so
importantes de serem consideradas, em vista destes achados. (NEUGEBAUER et al., 1999)
Os problemas de ansiedade na infncia esto no histrico de predisposio para delito e
criminalidade na vida adulta. Para determinar se complicaes perinatais predizem ansiedade
na infncia, independentemente de psicopatologia parental, foram avaliadas gravidez,
complicaes de parto e psicopatologia, sistematicamente, em uma amostra de crianas com
idade de 6,8 anos. As crianas que apresentavam alto risco para ansiedade, tinham os pais
com sndrome do pnico e depresso (n=138), pnico sem depresso (n=26), em contraste
com grupos de descendncia de pais com depresso exclusivamente (n=47), ou nenhuma
desordem do humor ou ansiedade (n=95, no total N=306). A psicopatologia nas crianas foi
avaliada atravs de entrevistas de diagnstico estruturadas (K-SADS) e tambm foram
avaliadas gravidez e complicaes de parto usando o mdulo de histria desenvolvida do
DICA-P. O nmero de complicaes de gravidez predisse ansiedade na infncia e mltiplas
852
desordens independentemente da diagnose parental, na proporo de 1,6 (1,4 2,0) vezes, em
relao ao grupo controle. Este efeito foi relacionado com hemorragia pesada que requereu
repouso na cama, hipertenso, doena que necessitou de ateno mdica e srios problemas
familiares. (HIRSHFELD-BECKER et al., 2004)
Com objetivo de examinar se o estado socioeconmico (SES) da famlia de origem, pais
inadequados e fatores perinatais so antecedentes de criminalidade entre pessoas que
desenvolvem desordem mental principal; foi avaliada uma amostra que incluiu 82 homens e
79 mulheres, nascidos em 1953, em Estocolmo, os quais desenvolveram desordem mental
principal aos 30 anos de idade. Foram analisados seus registros obsttricos, sade, social e de
trabalho, bem como os antecedentes penais oficiais. Verificou-se que, entre os homens, as
complicaes neonatais aumentaram em dobro o risco destes indivduos virem a praticar
delitos. O risco de delito violento era 2,5 vezes, e o risco de incio precoce de cometer delito
era de 3 vezes. Entre mulheres, nenhum dos fatores examinados associou-se a delito.
(HODGINS et al., 2002)
As causas do incio precoce em cometer delitos so pouco conhecidas. Em uma tentativa
para esclarecer este assunto, alguns modelos tericos foram utilizados. Um destes modelos foi
o de Moffitt, em 1993, que prediz que o comeo precoce em cometer delito causado por
uma interao entre o aumento do risco de desordens neurofisiolgicas e ambientes de
infncia desvantajosos. Um estudo testou a hiptese de Moffitt. Nesta anlise, baixo peso ao
nascimento era usado como referncia para probabilidade aumentada de dficit
neurofisiolgico, e fatores como estado socioeconmico e estrutura familiar serviram como
indicadores para ambiente desvantajoso. Usando uma poro do Projeto Colaborador
Perinatal da Filadlfia, observou-se que os dados encontrados apiam a hiptese de Moffitt
que condies neurofisiolgicas e ambiente desvantajoso interagem produzindo risco para
cometer delito precocemente, mas no delito de inicio tardio. Em anlise subseqente, a
853
interao foi observada para homens, mas no mulheres. Porm, o resultado posterior pode
ser ter sido em funo do pequeno nmero de casos na amostra feminina. (TIBBETTS e
PIQUERO, 1999)
Um estudo documentou 39 exemplos empricos de como a interao biossocial atua para
incitar o comportamento anti-social avaliando elementos de: disposies genticas,
psicofisiologia, obstetrcia, ressonncia cerebral, neuropsicologia, neurologia,
neurohormnios, neurotransmissores e toxinas ambientais. Dois temas principais emergem.
Primeiro, quando fatores biolgicos e sociais se agrupam resultando em comportamento anti-
social, pode-se dizer que a soma destes dois fatores aumenta exponencialmente as taxas de
comportamentos anti-social e violento. Segundo, quando variveis sociais e anti-sociais se
agrupam e o fator biolgico expressivo, a varivel social modera a relao anti-social-
biolgica de tal modo que os comportamentos benignos acabam por se expressar. (RAINE,
2002)
Em 2002, com o propsito de estudar os componentes de Raine, no tocante
modelagem biossocial e, especificamente, os efeitos interativos de complicaes perinatais,
rejeio dos pais e adversidade familiar no desenvolvimento precoce do comportamento anti-
social (ASB), foram feitos estudos longitudinais de registros de nascimento de 310 meninos
de baixa renda, acompanhados desde o nascimento, at 10 anos de idade. Observou-se que
adversidade familiar e rejeio parental, at certo ponto, resultavam como preditores de
comportamento na juventude. As complicaes perinatais emergiram como um preditores de
ASB, mas s no contexto em que havia outros fatores de risco de famlia. De acordo com o
relatrio materno, os meninos que experimentaram altos nveis de complicaes perinatais,
rejeio parental e adversidade familiar mostraram nveis significativamente mais altos de
ASB do que aqueles com renda mais baixa, mas sem estes fatores. (BECK e SHAW, 2005)
854
J existe uma literatura que retrata as vidas de criminosos violentos e estas biografias
revelam que houve tentativa de aborto durante a idade gestacional. Mas, outros achados
sugerem a relao entre complicaes do parto e comportamento violento, como descrito por
Litt, em 1972. Em 1983, Mungas e, na mesma poca, tambm outros autores formularam a
hiptese de que complicaes ao nascimento resultam em leso cerebral que predispe uma
criana a comportamento impulsivo e agressivo. Nos anos 60, Mednick estudou os registros
de criminosos violentos, pelo sistema penal dinamarqus, e publicou os resultados em 1971.
15 dos 16, ou seja, a maioria dos criminosos violentos, teve um nascimento
extraordinariamente difcil e um teve me epilptica. (VERNY, 2007)
Em 1988, David, Dytrych, Matejcek e Schuller acompanharam a corte de Praga,
formada por 220 crianas, nascidas entre 1961 e 1963, de mulheres a quem foram negados,
por duas vezes, as possibilidades de aborto para a mesma gravidez. Os controles eram par-
emparelhados, acompanhados dos nove anos at os 21/23 anos de idade. Todas as diferenas
notadas estavam, constantemente, em desfavor das crianas no desejadas. Durante os anos,
estas diferenas alargaram e muitas outras, que no tinham sido estatisticamente significativas
aos nove anos, tornaram-se importantes aos 16 ou 21 anos de idade. Os resultados da corte de
Praga do apoio pesquisa escandinava, realizada por A. Myhrman, em 1986, sobre a
hiptese de que as crianas rejeitadas pr-natalmente eram mais provveis do que os controles
de sofrer impedimento nos desenvolvimentos psicolgico e social. (VERNY, 2007)
Nos Estados Unidos, 1.113 indivduos que haviam sido indesejados foram
acompanhados at 31 anos de idade e a questo da adaptao social era dramtica. Eles
tendiam a espancar seus filhos. (BARBER et al., 1999) No mesmo ano, na Finlndia,
observaram uma populao de 11.017 sujeitos, nascidos em 1966, os quais foram
acompanhados at os 28 anos. Aqueles frutos de uma gravidez indesejada eram os que
custavam a andar e o nvel de agressividade era nove vezes maior do que na populao geral.
855
(RSNEN et al, 1999) No mesmo pas, numa corte de 5.056 mulheres, aos 32 anos, aquelas
provindas de famlias nas quais a me era fumante, somando-se ao fato de a gravidez ser
indesejada, sofriam 7,2 vezes mais o risco para criminalidade. (KEMPPAINEN et al., 2002)
Em Estocolmo, entre os 15.117 nascidos em 1953, acompanhados at 30 anos de idade, a
combinao de pais inadequados e complicaes obsttricas predispunham ao aumento de
atos violentos cometidos pelos sujeitos. (HODGINS et al., 2001) Na Nova Zelndia, o mesmo
fato foi observado numa populao de 1.265 homens e mulheres. (WAKSCHLAG et al.,
2002) Em Copenhagen, estuda-se numa corte de 8.112 homens e mulheres, nascidos entre
1959 e 1961. Fatores como rejeio materna, abuso de drogas durante a gravidez, cigarro na
gravidez e complicaes obsttricas, tendiam a gerar mais homens com histrico criminal e
mais mulheres internadas por excesso de droga. (BRENNAN et al., 2002) No mesmo ano em
que foi publicado na Finlndia um trabalho sobre o resultado do cruzamento do registro
nacional de crimes, de uma amostra de 5.589 homens, viu-se que as mulheres que enfrentaram
a vida e a gravidez sozinhas tinham mais chances de filhos envolvidos em criminalidade, alm
dos histricos obsttricos. (KOSKINEN et al., 2002)
Vrios estudos mostraram que uma combinao de complicaes de nascimento e
dficits psicossociais, como rejeio materna precoce e meio familiar desfavorvel, podem
aumentar o risco para comportamento criminoso mais srio. Anormalidades de crebro, como
a diminuio da substncia cinzenta, so recorrentes na esquizofrenia. As ligaes entre
hipxia, anxia, pr-eclampsia (hipertenso que conduz anxia) e nascimento por frceps
podem ser uma fonte de deficincia orgnica de crebro, observada dentro do comportamento
anti-social. Tanto mais se combinadas com um ambiente pobre em estmulo afetivo positivo.
(ISHIKAWA e RAINE, 2003)
Bertil Jacobson, psiquiatra, estudou na Sucia a correlao entre as fichas obsttricas de
jovens que haviam cometido suicdio e verificou significativa correspondncia entre uma
856
complicao durante o parto e o modo de suicdio escolhido. Este autor tambm estudou a
correlao entre anorexia nervosa e procedimentos do parto, tambm verificando a correlao
entre anestesia e o uso de drogas, mais tarde, na vida. Sabe-se que as drogas sempre existiram,
mas pouco nos perguntamos o que as tornaram pandmicas, nos ltimos 50 anos. Neste
perodo, o parto industrializado (termo de Michel Odent) instituiu a anestesia de rotina.
(JACOBSON, 1987)
O imprinting (descrito como um processo irreversvel de memria, que causa mudanas
nueroanatmicas no crebro animal) j foi etnologicamente bem documentado, ele
importante entre os mamferos e tambm para humanos. H um perodo muito sensvel, que
envolve as horas antes e depois do nascimento, em que as impresses ali deixadas ficam para
toda a vida. Tem sido descrito que comportamentos auto-destrutivos, como suicdio, adico
de drogas, parecem criao de um processo de imprintig, no momento do nascimento. Este
estudo tentou perceber o imprintig em relao adico de opiceos, no estudo retrospectivo
de 200 opiceo-dependentes, nascidos em Estocolmo, entre 1945 e 1966, utilizando seus
irmos como controles. Participaram 41 identificados durante entrevistas e 75 pacientes, cujos
diagnsticos haviam sido confirmados durante o perodo entre 1978 e 1988, e 84 pessoas
aceitas no programa de metadona. Eram 262 irmos, nascidos na mesma cidade, no mesmo
perodo, sendo que 24 foram excludos por terem se tornado adictos ou por terem ficado sem
contato com a famlia. As mes haviam recebido opiceos ou barbitricos ou ambos. Outro
caso de mes eram aquelas que haviam recebido xido ntrico por mais tempo e mais
freqentemente. (JACOBSON et al., 1990b)
Em Estocolmo, foi feita uma comparao de 200 adictos de anfetamina, nascidos entre
1945 e 1966, com 73 adictos e 109 no-adictos, irmos daqueles, e feita uma regresso
logstica, onde se verificou a administrao de xido ntrico e outras 12 variveis, como
controle para fatores de confuso. O risco de sofrer adico era de 5,6 vezes (95% de
857
intervalo de confiana), quando a me recebera xido ntrico puro durante o trabalho de parto,
por um perodo de 4,5 horas, e at mesmo se fosse 0,25 hora. (JACOBSON et al., 1988)
Em um estudo foi verificado que, entre 200 adictos de anfetamina, o fato de nascer em
determinado hospital aumentava o risco de desenvolver adico. (NYBERG et al., 1993)
Dois fatores de risco foram isolados para o desenvolvimento de adico de droga:
fatores perinatais e fatores scio-econmicos, associados com o momento do nascimento.
Entre 400 droga-adictos, 200 de anfetamina e 200 de opiceos, observou-se que a
administrao de opiceo, de barbitrico e de xido ntrico nas mes, durante o trabalho de
parto, estava associada com adico na prole. (NYBERG et al., 1992)
Em estudo envolvendo 69 droga-adictos, havia 33 no adictos, irmos dos primeiros,
nos controles. Verificou-se que trs ou mais doses de opiceo e de barbitrico dadas me,
durante o trabalho de parto, estavam associadas ao risco de 4,7 vezes de vir a se tornar um
adicto, na vida adulta. (NYBERG et al., 2000)
Em um estudo prospectivo, 168 pacientes obsttricas foram acompanhadas no pr-natal,
perinatal e ps-parto, para estudo de consumo de droga. Durante o perodo do pr-natal,
93,4% das pacientes recebeu, pelo menos, cinco ou mais drogas uma paciente chegou a
tomar 32 drogas diferentes. A mdia do nmero de drogas utilizadas no pr-natal de 11.
Durante o parto, a exposio , em mdia, de 7. O que chama a ateno destes pesquisadores
a grande quantidade rotineiramente prescrita a mulheres grvidas, sem que se tenha avaliado
as futuras conseqncias de tal uso. (DOERING e STEWRT, 1978)
Jacobson tambm focalizou como as pessoas se suicidam, estudando suicdios em
adolescentes e cruzando a modalidade usada para dar fim a vida com a complicao obsttrica
pela qual aquele indivduo havia passado no seu nascimento. Ele percebeu que os suicdios
que envolvem sufocamento eram associados com sufocamento ao nascimento; suicdios
atravs de meios mecnicos violentos eram associados com trauma de nascimento mecnico.
858
No ltimo estudo, Jacobson confirmou que os homens (mas no as mulheres) que tiveram
nascimentos traumticos tm cinco vezes mais risco de se suicidar atravs de meios violentos.
(JACOBSON e BYGDEMAN, 1998) Jacobson tambm comparou 242 adultos que se
suicidaram entre 1978 e 1995, que haviam nascido entre 1945 e 1980. Os suicdios haviam
sido registrados no Conselho Nacional de Medicina Forense. Os modos de suicdio foram:
com arma de fogo, saltando de uma altura, saltando em frente a um trem, enforcamento, por
dilacerao, entre outros, utilizando para anlise 403 irmos nascidos durante o mesmo
perodo e no mesmo grupo de hospitais. Os fatores eram: apresentao no ceflica,
ressuscitao, opiceo nas 24 horas antes do parto. Foram considerados possveis controles
para fatores confuso. Havia uma relao de semelhana entre o meio escolhido e a
complicao sofrida. O suicdio violento estava ligado idade materna alta e prole ser do
sexo masculino, aumentando quando os meninos haviam sido expostos a mltiplos fatores. As
diferenas entre homens e mulheres desapareciam se as suas mes tivessem usado drogas
analgsicas da famlia dos opiceos no trabalho de parto. (JACOBSON e BYGDEMAN,
1998)
Foi feita uma investigao para buscar relao entre a queda de mortalidade infantil e
suicdio na adolescncia. Foram levantados 46 fatores de risco perinatais, no parto e
neonatais, nos dados de 52 adolescentes que cometeram suicdio antes dos 20 anos. Estes
foram comparados com controles ao acaso. O resultado mostrou que havia uma estatstica
significativamente diferente entre o grupo alvo e o controle. Trs fatores foram levantados:
estresse respiratrio ao nascer, nenhum pr-natal antes de 20 semanas de gestao e doena
crnica da me durante a gestao. (SALK et al., 1985) Appleby considera a hiptese de
Jacobson para entender os 5.500 suicdios na Inglaterra e no Pas de Gales. (APPLEBY,
1998) Nos ltimos 30 anos, vem sendo observado um aumento no nmero de suicdios em
Alberta, no Canad, e aparece tambm nas Estatsticas Vitais dos Estados Unidos, sendo que,
859
nos ltimos 25 anos, os ndices esto subindo muito. Os autores propem que seja feita uma
anlise nesta corte de nascimentos. (MURPHY e WETZEL, 1980) Em nenhuma poca da
Histria da Humanidade o suicdio de jovens foi to epidmico quanto nos ltimos 50 anos e
as razes desta questo parecem estar na primeira impresso de vida, como Jacobson bem
demonstrou. (ODENT, 2006n)
A taxa de suicdio na China calculada ao redor de trs vezes a mdia global, com as
mulheres entre os 15 e 24 anos de idade sendo particularmente mais vulnerveis. Apesar
disto, h uma carncia de informao sobre a prevalncia e os preditores de depresso e
ideao suicida em adolescentes chineses. Os alvos especficos do estudo eram, ento,
quantificar as taxas, a severidade da depresso auto-informada, a ideao suicida em
estudantes do segundo grau, examinar a relao entre depresso e tentativa de suicdio e
identificar associaes scio-demogrficas. Uma pesquisa cruzada que usou questionrios de
auto-concluso foi levada a cabo em seis escolas de ensino mdio (de idade predominante
entre 13 e 17 anos), uma urbana e uma rural, na provncia de Zhejiang, na China oriental.
Havia 1.576 questionrios completados. Um tero dos estudantes tinha sofrido sintomas de
depresso severa, com 16% admitindo a ideao suicida e 9% admitindo ter tentado suicdio,
de fato. Fatores independentemente associados com depresso severa atingiam o gnero
feminino, desempenho acadmico auto-informado pobre e residncia rural. Fatores
semelhantes eram associados com ideao suicida e tentativa de suicdio. A depresso era
menos comum nos filhos nicos. Sobre padres de buscar ajuda, eles mostraram confiana
nos amigos e nos pais, com baixos nveis solicitao de auxlio profissional (ao redor 1%) e
30% que no buscam nenhuma ajuda de qualquer fonte para seus problemas psicolgicos.
(HESKETH et al., 2002)
Uma extensiva gama de taxas de suicdio identificada na China, os dados de
mortalidade oficiais esto baseados em relatrios diferentes, com ajustes de taxas de modos
860
diferentes. Os autores do trabalho apresentaram um quadro preciso do padro atual de suicdio
na China, em base de estimativas conservadoras de taxas de suicdio em cortes de populaes
diferentes. Foram levantados: taxa de suicdio por sexo, faixa etria de cinco anos e regio
(urbano ou rural), informados ainda os dados sobre mortalidade, entre 1995 e 1999, pelo
Ministrio da Sade Chins, ajustado de acordo com a taxa calculada de mortes no relatadas
e projetado para a populao correspondente. Foi ento calculada uma taxa de suicdio anual
de 23 por 100 mil habitantes e um total de 287 mil mortes por suicdio anuais. O suicdio
respondeu por 6% de todas as mortes na China e foi a quinta causa mais importante de morte.
Entre adultos jovens, entre 15 e 34 anos de idade, o suicdio era a causa principal de morte,
respondendo por 19% de todas elas. A taxa em mulheres era 25% mais alta do que em
homens, principalmente por causa do grande nmero de suicdios em jovens mulheres rurais.
As taxas rurais eram trs vezes mais altas do que as urbanas, gerando uma taxa-diferena que
permaneceu verdadeira para ambos os sexos, para todas as faixas etrias e com o passar do
tempo. Concluiu-se que o suicdio na China um problema de Sade Pblica e que s est
sendo reconhecido gradualmente. O padro sem igual de suicdios na China amplamente
reconhecido. (PHILLIPS et al., 2002)
Michel Odent, quando visitou a China pela primeira vez, em 1977, afirma que os
transeuntes lhe chamaram a ateno, pois todos eles pareciam felizes, relaxados e livres de
ansiedade. Isto aparecia numa linguagem de comunicao corporal e expresses faciais. Ele
estava com um grupo de profissionais franceses de sade, os quais pertenciam Associao
de Amizade Sino-Francesa, e que foram bem vindos. Porm, Odent sentiu emoes menos
positivas quando comeou a visitar as unidades de maternidade. Os mdicos chineses estavam
fascinados pela alta tecnologia aplicada obstetrcias. Eles quiseram aprender sobre os mais
recentes avanos sobre monitoramento fetal eletrnico e scaner de ultra-som. Embora fosse
difcil obter estatsticas precisas, era bvio que a taxa de cesreas j era alta. Nos vrios
861
hospitais visitados, poderia assistir esta operao sem qualquer restrio, porque sempre
havia, pelo menos em desenvolvimento, um parto deste tipo, em qualquer unidade de
maternidade. At mesmo em reas rurais remotas, o parto era altamente medicalizado. Em
uma aldeia visitada por ele, onde acontecem 13 partos por ano, as mulheres tiveram que dar
luz dentro uma unidade de maternidade. Esta era, na realidade, um quarto com uma mesa de
parto equipada com perneiras. Dois doutores tomaram conta destes nascimentos e as parteiras
j foram esquecidas. Odent chocou-se na primeira vez em que visitou um berrio para bebs
recm-nascidos. Foram organizadas uma dzia de bebs, lado a lado, todos eles embrulhados
em fraldas. Regularmente, em um momento preciso, uma enfermeira que usava mscara
apanhava um dos pequenos pacotes, conscienciosamente: ela aleitava dois bebs
simultaneamente. Odent pensou sobre qual seria o futuro de todos aqueles seres humanos.
Logo depois de nascidos, aprendiam a estar desesperados. Eles estavam, obviamente, em
perigo e j estavam perdendo aquele impulso que nos faz lutar pela vida. (ODENT, 2006m)
Odent voltou China 25 anos depois, em 2002. Foram fundamentadas as antecipaes
pessimistas, inspiradas pela primeira visita, indubitavelmente. Os ciclistas tranqilos, em um
trnsito de boa vontade, de 1977, haviam desaparecido, substitudos por motoristas de carro
que lutam com engarrafamentos. Em geral, as pessoas pareciam srias, pensativas,
preocupadas. Em sua pasta Odent estava com os dois artigos sobre as estatsticas, acima
descritos, e no pde olhar para eles sem pensar no que levava consigo, os trabalhos de
Hesketh et al. e de Phillips et al., ambos publicadas naquele ano. Segundo a Organizao
Mundial de Sade (OMS), em 1999, a China j respondia por 44% de todos os suicdios do
mundo e por 56% de todos os suicdios femininos no mundo, descrito por Yin, em 2000 e por
Yip, em 2001. Esta taxa traduz algo acima de um quarto de milho de mortes de suicdio por
ano neste pas (de acordo com as avaliaes mais otimistas). O ponto importante est em que
estes nmeros so particularmente altos entre os adolescentes e adultos jovens: o suicdio a
862
causa principal de morte em indivduos entre 15 e 34 anos de idade, respondendo por 19% de
todas as mortes. (ODENT, 2006m)
Recorrendo-se ao trabalho de antroplogos e historiadores, como Gaston Garrison, em
1885, e Lester Crocker, em 1952, percebe-se que o suicdio jovem era quase desconhecido em
outras culturas. Isto confirmado por revises da literatura ocidental. H muitas referncias a
suicdio em textos escritos por tais autores, como Montesquieu, Shakespeare como tambm
Mel Faber, em 1966, e Rousseau comentado por B, Joseph Albert Bd, no mesmo ano.
Parece que o suicdio de estudantes comeou a despertar preocupao pblica no comeo do
sculo XX. J em 1910, a Associao de Psicanlise de Viena celebrou uma reunio, sob a
liderana de Alfred Adler e na presena de Sigmund Freud, sobre as taxas de suicdio
ascendentes entre os estudantes. (ODENT, 2006m)
Hoje o suicdio de pessoas jovens tornou-se um assunto familiar na Primal Health
Research Data Bank (Banco de Dados de Sade Primal). Odent informa que a documentao
cientfica coletada por seu banco de dados j pode fornecer pistas importantes sobre as razes
do aumento das taxas de suicdio entre jovens, e elas se relacionam com o perodo perinatal,
em particular so chave das marcas dos acontecimentos perinatais e a conseqente leso na
capacidade de amor a si mesmo. (ODENT, 2006m)
Por muitas razes, o caso da China apropriado para iniciar comparaes
internacionais. Primeiro, porque mais de um bilho de pessoas so envolvidas. Segundo,
porque as taxas de suicdio so excepcionalmente altas. Terceiro, notvel que esta seja uma
parte do mundo onde, recentemente, o parto se tornou abrupta e altamente medicalizado. Hoje
as taxas de cesrea esto entre 40%, na maioria dos hospitais chineses. Quarto, importante
observar que quase todos os habitantes da China vivem a menos de 45 graus nortes do
equador. A latitude ainda o fator melhor documentado que influencia na taxa de suicdios,
863
em uma determinada populao. A vida abaixo do paralelo 45 normalmente associada com
baixas taxas e a vida acima do paralelo 60 (Hemisfrio Norte) associada com riscos
aumentados. Este o caso de regies como Finlndia, Noruega, norte da Rssia e Alasca.
Estes so pases onde no h nenhuma luz solar durante semanas de inverno e onde depresso
sazonal uma preocupao importante. O assunto latitude pode ser eliminado, ento, ao tentar
interpretar as taxas de suicdios na China. (ODENT, 2006m)
Na discusso que se seguiu publicao do artigo da Lancet, surgiram, no mesmo ano,
na mesma revista, trs artigos que discutiam o assunto, dos autores Reardon, Bertolote e
Fleischmann, e Phillips et al. Mas, os efeitos sociais e psicolgicos da poltica de controle de
natalidade chinesa no so um determinante importante. (ODENT, 2006m)
Este aspecto da discusso foi induzido, em grande parte, pelo fato de, na China, as taxas
de suicdios em mulheres serem 25% mais altas do que nos homens, enquanto que, em pases
ocidentais, a relao de suicdio homem/mulher , freqentemente, de 3:1. Em uma sociedade
onde o nascimento de uma menina normalmente visto como uma catstrofe, o perodo
inicial de vida de um ser humano altamente dependente do seu sexo. O risco de nascimento
de uma menina no desejada lhe cria uma recepo que no se imagina calorosa. Em artigo na
Lancet fica claro que as vtimas de suicdio no apresentavam doena mental caracterizada
anteriormente ao ato. (ODENT, 2006m)
Em todos os lugares, a preocupao principal est na questo do suicdio de
adolescentes e adultos jovens. As anlises de estatsticas europias apiam dados providos
pela perspectiva do Primal Health Research Data Bank (Banco de Dados de Sade Primal), a
respeito de suicdio. A Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou uma avaliao do
nmero de suicdios, na faixa etria de 15 a 24 anos de idade, nos principais pases europeus e
as taxas so expressas pelo nmero de suicdios por 100 mil habitantes. possvel perceber o
864
nmero de suicdios de jovens nas populaes que tm padres comparveis de vida e
naqueles que vivem entre os paralelos 45 e 60. Isto, por um lado, conduz excluso da
Finlndia e da Noruega, e, por outro, de Grcia, Portugal, Itlia e Espanha. Dentre este grupo
bem definido de pases europeus, a mais baixa taxa de suicdios jovens encontra-se na
Holanda (6,4 por 100 mil), seguindo-se 7,3 no Reino Unido, 7,8 na Dinamarca, 8 na
Alemanha, 8,3 na Sucia, 9,1 na Frana, 9,6 na Polnia, 10,3 na Repblica Tcheca, 11,8 na
Irlanda, 12,3 na Hungria, 13,8 na ustria e 14,9 na Sua. Todo o mundo sabe que a Holanda
sem igual no que diz respeito ao parto, que acontece, dominantemente, sem intervenes.
Neste pas, 82% das parteiras so independentes. Quando uma mulher holandesa descobre que
est grvida, o reflexo dela, normalmente, visitar uma parteira. A parteira decidir - durante
a gravidez e durante o parto - se necessrio o conselho de um doutor. O efeito do sistema
holands o seguinte: aproximadamente 30% dos nascimentos acontecem em casa, enquanto
muitos dos que acontecem em hospitais tambm so assistidos por parteira. As taxas de
cesrea esto em torno de 10% e as taxas de anestesia peridural permanecem abaixo de 10%.
Somando-se ao fato de que, neste grupo de pases europeus, a Holanda tambm tem a menor
taxa global de suicdio, ou seja, referente a todas as idades (a Hungria tem o mais alto).
(ODENT, 2006m)
Estas estatsticas europias poderiam gerar muitos outros comentrios. Por exemplo, que
a taxa de suicdios jovens mais alta na Frana (embora uma parte da populao viva abaixo
do paralelo 45) do que na Sucia (embora uma parte da populao viva sobre o paralelo 60).
O grau de medicalizao e as taxas de intervenes obsttricas so muito mais altas na Frana
do que na Sucia. Tambm pode-se chamar a ateno para as taxas de suicdios em jovens que
so mais altas na Irlanda, lugar onde predomina a medicalizao do parto, prtica menos
intensa no Reino Unido. (ODENT, 2006m)
865
As estatsticas da OMS compararam Japo e China e observou-se que o Japo tem taxas
prximas s da Holanda. A taxa japonesa de suicdio jovem, de 6,2%, bem semelhante
taxa holandesa, assim como as taxas de cesreas, que ficam em torno de 10%, e as taxas de
anestesia peridural, que esto abaixo de 10%. As maternidades no Japo so caracterizadas
pelo tamanho, comumente pequeno, de unidades de maternidade e pelo grande nmero de
parteiras, assim como na Holanda. A taxa de suicdio em jovens, nos EUA, de 12,9%,
embora as estatsticas americanas sejam difceis de interpretar, pois misturam estados como o
Alasca e a Flrida. (ODENT, 2006m)
Crianas e adultos informam terem recordaes do nascimento. Para o entendimento do
que possibilita tal experincia, a pesquisa moderna hoje demonstra que o crebro do recm-
nascido, seu sistema nervoso e seus sensos fsicos so ativos e coordenados, de forma que
uma gama normal de emoes humanas sentida e expressa, enquanto a mente da criana
est alerta, perceptiva, explorando e incorporando cada experincia nova. (VERNY, 2007)
Pergunta-se como a humanidade d as boas-vindas para um novo membro desta famlia,
to atento e perspicaz? Da penumbra em que ele percebia o tero, do som expressivo e
rtmico, do organismo da me, ele vem para uma luz ofuscante e com vozes desconhecidas e
de alta intensidade de som. Suas colunas so brutalmente retificadas, pois sempre estiveram
curvadas, e tal retificao instantnea quando ele agarrado pelos tornozelos. Secrees
lhes so aspiradas com objetos introduzidos nas narinas ou na boca, ou em ambos. Gotas de
antibiticos so colocadas nos seus olhos, os quais no somente ardem, como tambm
ganham viso turva, de forma que tudo ao redor se torna um borro. Se os bebs mostrarem
qualquer sinal de ictercia, logo ser realizado um exame de sangue, isto sem contar com a
vitamina K injetada nele, aps o nascimento, para evitar hemorragia, muito embora esta
mesma vitamina K possa ser recebida pelo colostro, com muito mais prazer e intimidade, sem
tanto frio ou pavor. Depois de alguns minutos de recuperao, dependendo da rotina
866
hospitalar ou da avaliao de Apgar, podem ser postos perto das mes, ainda que j estejam
incapazes de ter a viso natural a 30 centmetros de distncia, a qual, alis, a distncia mdia
do seio da me e dos olhos dela. No entanto, com a vista borrada, o apaixonamento fica
prejudicado, se j no foi alterado pela oxitocina sinttica, pela administrao da peridural que
deixou a criana em estado algo embriagado. Longe de qualquer vivncia mtua de xtase,
depois de alguns minutos, em um encontro com o ponteiro do relgio da rotina hospitalar
acaba o encontro mais importante daquela vida de poucos minutos. Poucos minutos estes que
deixaro para sempre uma impresso. Da ento, o beb posto a ser escovado, vo extrair-
lhe o vrnix caseoso, a proteo de sua pele sensvel que precisaria ficar ali e ser massageada,
mas, ao invs disso, ser extrada, pois no se pensa na finalidade com a qual a natureza criou
tais grumos, finalidade esta que uma escova e gua no dem jeito. Finalmente, eles so
exilados no berrio, pois o alojamento conjunto ainda no regra. E l est ele, perdido nesta
brutal ausncia de estmulo provocada pela separao do corao do qual ele conhecia a
msica e do intestino tambm. No berrio ele fica exposto claridade extrema, ouvindo
gritos de outros seres, uns 20 ou 30, que agora vivem a primeira experincia de fraternidade:
todos so unidos exatamente pelo desespero. Isto sem contar com as outras rotinas de alguns
servios de sade de checagem geral, afinal, toda criana doente at prova em contrrio. Se
os bebs so prematuros, nascidos com algum defeito congnito ou esto com escore baixo,
na avaliao de Apgar, eles so levados para a Unidade Neonatal de Cuidado Intensivo e l
recebero muitas agulhadas, muita oscilao de temperatura. Sabe-se, hoje, que ele poderia
ser melhor mantido se ficasse sobre o corpo da me. A Unidade Neonatal de Cuidado
Intensivo significa mais gritos, mais sofrimento, mais isolamento, o que age como uma
sobrecarga sensorial desastrosa, alm da baixa de imunidade, devido ao trauma, e, muitas
vezes, o quadro passa de uma complicao seguida a outra. Como o trauma forte, marca
toda a vida. Alm disso, eles no contam com os sentimentos de tranqilidade e aconchego
867
dos pais, os quais esto sob efeito do medo e do desespero. As referncias da criana
desaparecem com a sada do tero e, diante disso, quantos tero este sentimento de poder
confiar em algum para o resto das suas vidas? Nas memrias acessadas em terapia aparecem
tristeza, raiva, depresso, falta de confiana, e isto no desaparece durante a vida, mas se
instala nas relaes significativas e se o trauma extremo, aparecem mesmo nas relaes de
pouco vnculo. Se estas crianas aprendem que sobrevivncia significa escapar da brutalidade,
elas podem ter um programa de brutalidade que levam para a vida, ou ficam, em sua mente,
anexadas aos comportamentos auto-destrutivos. Um dia ele chega em casa, mas ser que
chega como algum que volta de uma guerra? E se assim que acontece, que imprintig ele
repetir?
Na verdade, h uma imensa literatura sugestiva de vrias linhas teraputicas que lidam
com a questo dos traumas de nascimento. H uma relao, j bastante estudada, que associa
o trauma de nascimento a duas grandes dificuldades: uma, a de lidar consigo mesmo, e, outra,
a distoro das relaes. (POMEROY, 1995)
Vrios autores, como Winnicott, Fodor, Mott, Raskovsky, Janov, Grof, Verny, Fedor-
Freybergh, Janus e muitos outros, publicaram extensos trabalhos que enfocam a questo do
trauma de nascimento e de seu tratamento. Este trauma exterioriza-se em sintomatologia na
cabea, estresse cardaco, sentir-se aprisionado, ter pesadelos com ser engolido por monstros,
redemoinhos, vulces, os quais aparecem em 60% dos indivduos. (DeMOUSE, 2006c)
Em um estudo clnico fica esclarecida a gnese da Sndrome de Pnico ligada ao trauma
pr-natal. O autor no generaliza o resultado para o quadro, mas chama a ateno desta
possibilidade na gnese deste problema. (RENGGLI, 2006)
Pesquisas demonstram a existncia de uma conscincia celular que reproduz fielmente
os estados somticos perinatais. Isto foi claramente demonstrado por Janov, em 1970 e em
868
1983, por Grof, em 1975, entre outros. (WADE, 1998) Cheek hipnotizou oito adultos e pediu
que eles informassem como haviam sido seus partos, indicando apresentao de cabea e de
ombros. Tais indivduos no conheciam estas informaes, assim como seus pais tambm
no. Todos os sujeitos indicaram corretamente suas posies. (CHEEK, 1975) Em outro
experimento de Cheek, os indivduos revelavam a exata posio de seqncia de movimentos
feitos durante o trabalho de parto. (CHEEK, 1974) Em vrios trabalhos, eram reveladas as
mincias do em torno da sala de parto e de instrumentos utilizados, atravs de regresso
hipntica. (CHEEK, 1986, 1992; CHAMBERLAIN, 1981, 1998, 1990)
Um trabalho reichiano relata a vivncia dos mnimos detalhes de um nascimento, como
por exemplo, o que foi a experincia de ser anestesiado quando estava em vias de se
movimentar para nascer. Este artigo ressalta a possibilidade de transformao de um trauma
numa vivncia transcendente. (ORTIZ-MONASTERIO, 2005)
Mona OMoore publicou, em seu livro Bullying (gria que significa criana
briguenta), uma importante experincia no Trinity College, em Dublin, em 1994. O motivo
do medo de um menino de ir para a escola estava ligado a ter de enfrentar outros meninos
com uma atitude excessivamente violenta, os chamados bullyngs, o que passou a ser um
problema pedaggico de propores cada vez maiores. No centro Amethyst descobriram que,
na base deste distrbio, existe trauma de nascimento e, s vezes, de um nascimento frceps.
(WARD, 2005)
Frank Lake foi um psiquiatra que utilizou, em suas pesquisas, o LSD 25, entre 1954 e
1969, mas acabou por migrar este mtodo para a respirao profunda para acessar as mesmas
matrizes de memrias, reveladas pelo LSD, em processo de regresso que remontam vida
at antes da concepo. Lake passou a defender, cientificamente e com o extenso material
clnico, a possibilidade de pr-existncia da memria celular, antes mesmo da existncia do
869
crebro. Algumas de suas descobertas esto dando subsdios disciplinas como Sociologia,
Criminologia e Bioqumica. Lake demonstrou que creches, berrios, lugares de isolamento
dos bebs do contato com a me so a sede da futura depresso, da baixa auto-estima, das
compulses e da violncia. Ele apontou um caminho que mostra como o individual se torna
social. (HOUSE, 2000)
Frank Lake tambm trabalhou a claustrofobia atravs de regresso e conseguiu
identificar sua origem, tambm confirmada, com significativa freqncia, por outros
terapeutas de renascimento, como tendo razes na experincia traumtica do parto. (LAKE,
2005)
O livro Obstetric Myths Versus Research Realities (Mitos de Obstetrcia Versus
Pesquisas Realistas), escrito por Henci Goer, em 1995, documenta que as prticas obsttricas
mais comuns, rotineiramente utilizadas, no tm base cientfica ou pesquisa que lhes sustente
a existncia, nem to pouco so seguras. O psiquiatra Thomas Verny, em 1992, escreve em
seu artigo: Muitos dos testes de alta-tecnologia, procedimentos e rotinas usadas na obstetrcia
no tm prova de eficcia e, realmente, so mais de uma natureza ritualstica do que
interveno mdica (VERNY apud EMERSON, 1998) Observa-se que, na prtica clnica, as
intervenes obsttricas resultam, com freqncia, em traumas psicolgicos, alm de
complicaes fsicas na prole, segundo descrito por Emerson, em 1996, por Kohen, em 1983 e
em 1991. (EMERSON, 1998)
Muitos artigos tm sido escritos informando que pacientes relatam, em terapias de
regresso, a percepo das intervenes obsttricas e como estas afetaram suas vidas.
Memrias do nascimento associadas patologia foram tratadas por psicanlise, descritas por
Rank, em 1929, Feher, em 1980, Fodor, em 1949; atravs de hipnose por Rochas, em 1911,
LeCron, em 1963, Cheek, em 1974; por hipnoterapia por David Chamberlain, em 1988;
870
utilizando terapia primal por Janov, em 1980, e Farrant, em 1986; atravs de terapia
psicoltica por Grof, em 1979; em terapia orientada pelo corpo por Hendricks e Hendricks, em
1987, Emerson, em 1993; por respirao holotrpica por Grof, em 1988; e utilizando terapia
do toque por Laibow, em 1986 e em 1988. Alm disso, as memrias dos nascimentos
aparecem em sonhos e pesadelos, como descrito por Irving, em 1995. (EMERSON, 1998)
Milhares de clientes fazem regresso espontnea aos seus nascimentos e, em muitos
casos, ao perodo pr-natal. Muitas vezes, a emergncia destas memrias consegue por fim
em sintomas que, h muito, arrastavam-se na vida dessas pessoas, segundo Emerson
descreveu, em 1996. A validao destas memrias verificada com parentes, atravs de fichas
obsttricas ou de depoimentos de pessoas presentes ao parto, j foram feitas. Um dos mais
precisos destes trabalhos foi realizado por David Chamberlain, em 1988. (EMERSON, 1998)
Em 1995, Emerson e outros terapeutas, utilizando medidas sobre trauma de nascimento,
em um vdeo, concluram que a incidncia de alto nvel de trauma de nascimento na
populao chega a 45% e estes pacientes vo requisitar tratamento especializado para
libertarem-se de seqela. A questo que se faz necessria por que a incidncia de traumas de
nascimentos to alta? A primeira das razes a conseqncia da industrializao do parto,
com grande aumento na nfase tecnolgica, aumento de estresse na cultura ocidental e
conseqente aumento de estresse durante a gravidez, o que, por seguimento, faz o parto ser
mais possivelmente traumtico. Outro ponto importante o aumento do uso de droga, cigarro
e de abusos de droga durante a gestao, alm dos traumas das mes que so revividos nos
filhos. (EMERSON, 1998)
Dos anos 70 para os anos 90 as taxas de cesariana, nos Estados Unidos, cresceram 25%.
Peritos no assunto, como Kohen, em 1983 e em 1991, explicam que o aumento no se
relacionou com aumento do nmero de complicaes que justificassem a operao, mas sim,
871
devido ao monitoramento eletrnico. Os peritos informam que, sob o ponto de vista legal, a
cesariana protege o mdico, pois ele pode dizer Fiz tudo o que estava ao meu alcance para
salvar o beb no entanto, os efeitos disto para as futuras geraes esto se delineando. As
crianas nascidas de cesrea tm mais problemas de sono, choram mais normalmente uma
criana chora, em mdia, duas horas por dia, segundo Kitzinger, em 1990, mas pode ocorrer
de crianas, sob forte estresse, chorarem em torno de seis horas, ou apenas poucos minutos,
em caso de graves traumas de nascimento. Alm disso, as crianas demonstram dificuldades
na amamentao, dificuldades digestivas, clicas e dificuldades de vnculo com a me. E a
longo prazo, apresentam complexo de inferioridade, pobre auto-estima, dificuldade de
formao de vnculo e compromisso, dificuldade em realizao de tarefas, disfuno no
comportamento e na vida emocional. (EMERSON, 1998)
As matrizes verificadas em terapia de renascimento incluem um sistema de f que se
assenta naquele momento do nascer. Os nascidos de cesrea acreditam, em geral, que no
possvel a ajuda do Self, colocam-se nas mos de outras pessoas para encontrar sua vivncia
de completude, vivem na espera de serem salvas, a vida torna-se uma atividade inconsciente,
a violncia normal, acham-se, fundamentalmente, defeituosos, acham que atravs do uso de
droga podem retornar vida. (LEVERANT, 2000)
Outro aspecto j bastante estudado o fato de que as complicaes obsttricas deixam
um alto nvel de estresse ps-parto na me e isto as faz sofrer uma alterao da relao com
seu filho, o que, como conseqncia, altera o temperamento da criana. Isso foi verificado em
estudo que acompanhou, por dezoito meses, 36 dentre 64 mes que haviam tido grande
estresse no ps-parto e alteraes de temperamento de seus filhos. Os estudos recentes
enfatizam a importncia do quanto que o desenvolvimento do temperamento da criana pode
ser afetado pelo humor da me durante o estresse ps-parto, como descreveram Rothbarth e
Ahadi, em 1994, Derryberry e Rothbarth, em 1997, Goldsmith, Buss e Lemery, em 1997,
872
Rothbarth e Bates, em 1998, Susman, Scmeelk, Ponirakis e Gariepy, em 2001. (Di BLASIO e
IONIO, 2005)
A experincia de stress ps-parto aparece nos primeiros dias depois do parto,
geralmente, de forma abrupta, no terceiro ou quarto dia. De 50% a 75% de todas as novas
mes podem ter sintomas como choro sem razo aparente, impacincia, irritabilidade,
agitao e ansiedade. Normalmente, estes sintomas desaparecem to rpido como vieram,
segundo Stein, em 1982, Prezza, Di Mauro, Giudici, Violani, Vaccari e Faustini, em 1984,
OHara, Zekoski, Phillips e Wright, em 1990, Martinez, Johston-Robledo, Ulsh e Chrisler, em
2000, Seyfried e Marcus, em 2003. (Di BLASIO e IONIO, 2005)
Alguns estudos analisam o estresse ps-traumtico e o nascimento como foi descrito por
Ballard, Stanley e Brockington, em 1995, Wijma et al., em 1997, Hynan, em 1998, Quinnele
Hynan, em 1999, Creedy, Schochet e Horsfall, em 2000, Czarnocka e Slade, em 2000,
Nigthingale e Williams, em 2000, Ayer e Pickering, em 2001, Keogh, Ayers e Francis, em
2002, Bailham e Joseph, em 2003. (Di BLASIO e IONIO, 2005)
As mulheres da amostra tinham entre 26 e 42 anos de idade, a maioria com bom nvel de
instruo, 42% com terceiro grau, 50% com segundo grau e 8% com segundo grau
incompleto. Todas as mulheres com relacionamento estvel, gravidez saudvel, primparas e
46% delas era multpara. 66,7% das crianas foram classificadas como fceis, 13,9% delas
foram classificadas como difceis e 19,4% foram tidas como slow-to-warm-up. Havia uma
relao entre a persistncia dos sintomas da me e o agravamento de problemas de
temperamento da criana. (Di BLASIO e IONIO, 2005)
As complicaes obsttricas tm sido descritas na literatura como causadoras de traumas
duradouros, a ponto de evolurem para doenas ou deficincias graves, como esquizofrenia,
descrita por Cantor-Craee et al., em 1994, Eagles et al., em 1990, Kinney et al., em 1994,
873
Lewis e Murray, em 1987, OCallaghan et al., em 1990, Parnas et al., em 1982. As desordens
de personalidade foram descritas por Woerner et al., em 1973. O comportamento anti-social
foi descrito por Szatmari et al., em 1986, e a desordem bipolar, por Kinney et al., em 1998.
(HARTMAN e ZIMBEROFF, 2002)
Para avaliar o papel de trauma pr-natal e de desenvolvimento de experincias negativas
do nascimento, o autor entende que a incidncia destes traumas chega a ser de 30% na
populao geral, embora muitos dos casos sejam assintomticos. Mas, sua existncia
estabelece um padro complexo de sintomas. Foram avaliados 260 pacientes, dos quais 76
(29%) haviam tido experincias negativas de nascimento. 48 deles (63%) relatam que a
experincia pr-natal foi responsvel por sentimentos negativos no parto. Em 61 pacientes
havia histrico de depresso e para 40% deles tal experincia negativa foi marcante. Nesta
amostra, cinco eram alcolatras, 57 tinham problemas de ansiedade, 36 estavam divorciados,
cinco apresentavam problemas conjugais, um tinha asma, quatro apresentavam fobias, sete
roam unhas, quatro arrancavam cabelo (tricotilomania) e todos tiveram experincias
negativas de nascimento. (BARNETT, 1987)
Os grandes smios lambem seus filhotes imediatamente depois do parto. Esta prtica
existe na totalidade dos mamferos e, freqentemente, o lamber os genitais dos filhotes
permite-lhes que os sistemas excretrio e digestivo terminem seu desenvolvimento. Birch e
colaboradores, em 1956, demonstraram que impedir uma rata de lamber sua cria as leva a no
atenderem seus filhotes, depois do parto, de tal modo que necessria a superviso de algum
do laboratrio para que eles sobrevivam. (BIRCH apud MONTAGU, 1986)
A estimulao cutnea nos mamferos importante em todos os estgios do seu
desenvolvimento mas particularmente crucial nos primeiros dias de vida do recm-nato,
durante a gestao, no trabalho de parto e no parto propriamente dito, alm do perodo do
874
aleitamento. A estimulao cutnea dos bebs exerce influncia benfica sobre o sistema
imunolgico deles. Ratos cuidados com manipulao e aconchegados em laboratrio mostram
melhor sade, ou seja, significativamente maior concentrao de anticorpos no sangue. Do
mesmo modo, em humanos, a responsividade imunolgica, na vida adulta, tem relao com a
estimulao cutnea recebida nos primeiros dias de vida, pois parece que a estimulao
cutnea envia estmulos s glndulas e a outras substncias que afetam o timo, o crebro e o
hipotlamo, ligados estrutura do sistema imunolgico. (MONTAGU, 1986)
Werboff et al., em 1968, descobriu que a manipulao de camundongas grvidas,
durante a gestao, levou a um maior nmero de fetos vivos e de sobreviventes, entre
nascidos, e a maior nmero de filhotes na ninhada. (MONTAGU, 1986)
Hendrix, Van Valck e Mitchell relataram que os cavalos expostos ao toque humano,
logo depois de nascidos, desenvolveram condutas incomumente adultas. Entre os traos, o
que chamava a ateno era a capacidade de ter um comportamento responsvel em momento
de emergncia, sem que houvesse perda da docilidade cooperativa de outras situaes. Eles
tambm demonstravam inventividade na comunicao com humanos. A relao entre o
contato bem precoce com a mo humana e o comportamento de melhor socializao foi
estudada por Eileen Karsh, em 1983, em outra pesquisa com gatos por Karsh, em 1983, e,
com golfinhos, por McBride e Kritzler, em 1951. (MONTAGU, 1986)
Quando um beb nasce, nasce tambm uma me. Existem evidncias de que, nos meses
que se seguem, as necessidades maternas de contato excedem as dos bebs. Os Harlow
observaram que, durante os primeiros meses de vida dos macacos rhesus, a necessidade de
contato da me com o beb ultrapassava a necessidade de dar proteo ao beb. (HARLOW et
al., MONTAGU, 1986) Na me humana, a necessidade de contato ainda maior, muito mais
prolongada do que em qualquer mamfero, servindo no somente funo psicolgica, mas
875
tambm fisiolgica, pois est conectada com a contrao do tero, com a dequitao da
placenta e este contato melhora o sangramento. (MONTAGU, 1986)
Uma descoberta feita por Harlow e sua equipe foi que as cinco piores mes macacas
eram aquelas a quem tinha sido negada a oportunidade de desenvolver relacionamentos
materno-filiais normais, pois nunca tinham conhecido uma me verdadeira (elas tinham sido
expostas a mes artificiais nos experimentos de laboratrio), e estabeleciam,
subseqentemente, uma associao fsica limitada com outros macacos. Duas dessas mes
eram essencialmente indiferentes aos seus bebs e trs delas praticavam abusos de violncia.
Alm disto, os pesquisadores descobriram que nenhuma das macacas que no tinha tido me
exibia qualquer comportamento sexual normal de fmeas, como colocar-se em determinadas
poses e corresponder-se. Estes fatos tm paralelos em humanos, no desenvolvimento do
feminino o contato fsico bsico com a me tambm essencial. (MONTAGU, 1986)
O comportamento materno, mamfero no, s dependente de hormnios. No depende
de aprendizagem, mas bastante influenciado pela pronta exposio cria, a qual estimula
hormnios, padres de comportamento na me e mais uma infinidade de aspectos mais sutis.
Isto tambm ocorre em outros mamferos, assim, Roth notou, em 1967, que o comportamento
materno atrasa quando os filhotes de co so apresentados em cestas que impede as cadelas de
lamb-los e fazer contato com eles. Do mesmo modo, Terkel e Rosenblatt, em 1970,
observaram que o comportamento materno em ratas virgens que haviam tomado oxitocina
desenvolvia-se mais quando elas ficavam numa gaiola pequena, que as obrigavam ao contato
contnuo com os filhotes. A freqncia de exposio aumenta a responsividade cria.
(MONTAGU, 1986)
Os filhotes de primatas ficam em comunicao contnua com sua me, pois sua
sobrevivncia depende disso. O contato estabelecido por comportamentos como pendurar-
876
se, mamar, subir por seu corpo e vocalizar, enquanto ordem. Para Hediger, em 1950, os
primatas so animais de contato. Os filhotes ficam longo tempo no colo dos adultos at
dormirem juntos e estabelecerem grande proximidade, pois passam mais tempo se tocando e
arrumando-se e este arrumar-se no tem somente a finalidade de higiene. Para Allison Jolly,
em 1972, esta necessidade de contato se constitui no cimento social do reino primata, dos
lmures aos chimpanzs. (JOLLY apud MONTAGU, 1986, p. 59)
Quando nasce, o beb humano praticamente to imaturo quanto os marsupiais, os
quais encontram a bolsa da me e continuam sua gestao at estarem suficientemente
amadurecidos. O beb humano permanece imaturo por muito mais tempo do que o marsupial,
porm, no tem a bolsa, mas a compensao feita atravs de uma unidade simbitica. A
me, aps a gestao prepara-se para dar abrigo e proteo com melhor eficincia do que a
me marsupial. O parto uma srie complexa e altamente importante de mudanas funcionais
que prepara o beb para a passagem pela ponte que une a gestao intra-uterina gestao
que prossegue fora do tero. Em funo da to extensa imaturidade necessrio que a gerao
de pais da espcie humana compreenda por completo o que de fato significa a imaturidade de
seus bebs. O beb ainda estar em estado gestacional, uma gestao extra-uterina, sendo a
me a nica pessoa no mundo equipada para satisfazer as necessidades complexas do beb.
Dentre as mais importantes necessidades do recm-nascido esto os sinais que ele recebe pela
pele, que seu primeiro meio de comunicao externo. As macias contraes do tero contra
o corpo do feto desempenham um papel importante no preparo da pele para seu
funcionamento no mundo exterior. (MONTAGU, 1986)
As respostas arquivadas para cuidar do filho dependem, em grande medida, de suas
prprias experincias quando beb e criana e, em menor medida, dependem tambm do
aprendizado e maturao. Se sua experincia for inadequada, a me pode inclusive colocar
seu filho em perigo. O beb humano no depende de ser lambido, como em outros mamferos,
877
para ter suas funes excretrias ativadas, pois a ausncia deste estmulo o lamber, nos
humanos compensada pelo estmulo das contraes durante o parto, a qual amadurece os
sistemas do feto, os quais logo funcionaro no ps-parto. As fortssimas contraes uterinas
so o meio de ativao da pele, que por seu turno ativa o sistema nervoso central. O incio do
trabalho de parto est associado a um declnio de saturao de oxignio na placenta e na
circulao fetal, e dali seguem eventos que progressivamente o preparam para sobreviver fora
do tero. (MONTAGU, 1986)
A contrao do tero sobre o corpo do beb estimula os nervos perifricos sensoriais na
pele. Os impulsos nervosos, assim iniciados, so conduzidos para o sistema nervoso central, o
qual, em nveis apropriados, so conduzidos ao sistema neuro-vegetativo at chegarem aos
diversos rgos que inervem. Quando a pele no adequadamente estimulada, os sistemas
nervosos perifricos e autnomos tambm so inadequadamente estimulados, ocorrendo uma
deficincia de ativao nos principais sistemas de rgos. (MONTAGU, 1986)
De acordo com a viso da importncia da estimulao que, em geral, falta s crianas,
quando um beb nasce prematuro ou por cesrea, a conseqncia que eles tendem a ter mais
problemas respiratrios, geniturinrios e gastrintestinais. Pesquisas conduzidas por M.
Drillien, em 1960, levantaram dados sobre milhares de prematuros e seu primeiro ano de vida
e verificaram que havia uma incidncia significativamente mais elevada de problemas
nasofarngeos, respiratrios e outras doenas, se comparados com crianas nascidas a termo.
(MONTAGU, 1986)
Em 1939, Mary Shirley publicou resultados demonstrando que crianas prematuras que
freqentavam um berrio ou jardim de infncia, conduzidos no Centro de Estudos da Criana
da Universidade de Harvard, em Boston, tinham uma acuidade visual sensivelmente maior do
que as nascidas a termo, porm, eram mais retardadas no desenvolvimento lingstico e
878
manual e tambm no controle postural e locomotor. O controle de esfncteres era tambm
mais tardio. A ateno focal era mais curta, as crianas eram mais emotivas, inquietas,
ansiosas e tmidas. No perodo pr-escolar, estas crianas apresentaram ndice
significativamente maior de problemas de comportamento, como hiperatividade, enurese,
retraimento, suco do dedo, negativismo e hipersensibilidade aos sons. (SHIRLEY apud
MONTAGU, 1986)
No caso de nascidos de cesariana, as taxas de mortalidade so maiores, cerca de 2%
mais elevadas e, se a cesariana for de emergncia, a mortalidade vai para 19%. A morte, em
geral, decorrente de sndrome de membrana hialina que dez vezes mais freqente nos
nascidos de cesrea dos que dos nascidos de parto normal. Uma das razes para isso o grau
precrio de estimulao que os bebs receberam na pele. Geralmente, so mais letrgicos, tm
reatividade diminuda e choros menos freqentes do que os bebs nascidos de parto vaginal.
O mesmo foi observado na espcie primata Macaca mulatta, por Gilbert W. Meir, em 1964.
Sydney Segal e Josephine Chu, em 1966, estudaram 26 bebs nascidos naturalmente e 36
nascidos por cesrea, sendo que estes ltimos demonstraram menor capacidade de chorar,
diferena que persistia nos seis primeiros dias de vida, durante permanncia no berrio.
(MONTAGU, 1986)
Na bioqumica do sangue dos nascidos de cesrea, h acidose mais intensa, menos
protena, menor teor de clcio no soro e mais potssio. Estes bebs tm maior capacidade de
produo de acar, em resposta menor entrada de glucagon no organismo, dos que os
nascidos de parto vaginal. (MONTAGU, 1986)
W. J. Pieper et al., em 1964, pesquisaram a histria dos casos dos arquivos de uma
clnica estadual de orientao infantil, onde foram comparados 188 pares de crianas nascidas
naturalmente e por cesariana. Os grupos eram homogneos em idade, sexo, grupo tnico,
879
posio na ordem de nascimento e nvel ocupacional do pai. As comparaes cobriram 75
variveis. Na maioria delas, as crianas mostraram-se significativamente diferentes. Todos os
meninos nascidos de cesrea, com oito anos ou mais, apresentavam maior tendncia a
apresentar problemas de fala ou a ter uma me que, em sua relao com o filho, tinha um tipo
de relacionamento classificado como inconsistente. Enquanto os nascidos de parto natural
foram diagnosticados na clnica como sendo portadores de queixas somticas inespecficas, os
nascidos de cesrea tinham mais ndices de diagnsticos dados pelos psiclogos como tendo
patologias orgnicas. Com menos de oito anos, os nascidos de cesrea tinham mais chances
de ter diagnstico de fobia escola, alm de vrias outras dificuldades de personalidade. Aos
oito anos, eles mostravam-se mais propensos a manifestar os sintomas de inquietao e birra.
Ou seja, as diferenas foram, predominantemente, de ordem emocional. Na viso de Montagu,
a massagem do tero sobre o corpo do beb, no trabalho de parto, e o fato de esta massagem
acordar os circuitos do sistema nervoso central e autnomo esto nas razes destes problemas:
na falta da maturao final do sistema de pele e do sistema nervoso. (MONTAGU, 1986)
Tanto a composio do sangue, quanto as ondas cerebrais da me e da criana, ficam
profundamente diferentes, durante o trabalho de parto e no ps-parto imediato. As impresses
ali marcadas faro parte das fundaes psquicas que carregaremos por toda a vida, conforme
provou o estudo de Bertil Jacobson. (JACOBSON, 1987)
As novas descobertas em epidemiologia relacionam ocorrncias durante o perodo
intraparto com aumento de incidncia de problemas como asma, autismo, anorexia nervosa,
hbito de usar droga, suicdio em adolescentes e criminalidade juvenil aumentadas. Estas
informaes parecem correr ao largo do conhecimento mdico e da mdia, apesar do
surgimento de extensa literatura mdica presente nas mais prestigiadas publicaes mundiais,
durante as ltimas dcadas. Em funo de tudo o que se sabe com vasta documentao
cientfica disponvel, chegada a hora de a comunidade mdica estar mais atenta a estas
880
descobertas epidemiolgicas. preciso rever critrios de procedimentos e prticas que
possam levar a conseqncias epidemiologicamente graves populao. (ODENT, 2006n)
Em 1962, M. Straker encontrou uma elevada freqncia de perturbaes emocionais e
de ansiedade em crianas nascidas de cesariana, comparadas com as que nasceram de parto
natural. (MONTAGU, 1986)
A estimulao da pele pelas contraes uterinas funciona como carcias estimulantes
que se endeream ao sistema nervoso e que dele irradiam para os rgos. Tal fato continua a
ocorrer nos primeiros dias, nos quais o contato fsico contnuo do beb com a me produz nele
o amadurecimento do seu sistema nervoso e, para a me, oferece a vantagem fisiolgica da
contrao uterina sistemtica. (MONTAGU, 1986) Lembrando que este contato a melhor
profilaxia contra hemorragia do ps-parto, o qual, inclusive, a maior causa de morte
materna.
A autora desta tese vem observando que este no acordar da pele e do sistema nervoso
central, especialmente no tocante substncia reticular, est marcado na gerao que usa
piercing e se tatua, de maneira como nenhuma outra na Histria da Humanidade. Estes
artefatos sempre existiram. Nos sculos passados eram utilizados por piratas e prostitutas e,
durante sculos, por marinheiros, at as dcadas de 40, quando comeou a entrar em desuso,
at mesmo para estes ltimos. Estas pessoas marcavam, fisicamente, uma condio social de
excludos. A gerao que no teve a pele acordada parece usar a tatuagem por outra
necessidade e a mesma que, com o sistema reticular no to bem formado, vira noites no
computador ou em raves regadas a drogas. Este fenmeno, que se espalhou pelo mundo, tem
seu incio atribudo por alguns ao incio da dcada de 90, na ndia, para fins religiosos, ou, por
outros, na Califrnia. Curtir festas que duram dias, quase como prova de resistncia, uma
marca da gerao do parto instrumentalizado no mundo, mas, especialmente, do parto
881
cesreo, observa-se as evidncias fisiolgicas que Montagu aponta. A autora tem pesquisado,
h cerca de trs anos, de maneira assistemtica, que os indivduos com tatuagens enormes so
100% nascidos de cesrea. Claro que, como fenmeno adolescente, outros a fazem para estar
em acordo com o grupo, porm, os no nascidos, colocam-nas pequenas e, geralmente, no
tornozelo ou nas costas. Na verdade, isto mereceria um estudo epidemiolgico com um rigor
apurado e seria de grande importncia, pois representaria uma prova cabal do que Montagu
comeou a pesquisar, em 1952, ou seja, que pele e sistema nervoso recebem um acabamento
de maturao no trabalho de parto. Esta investigao tambm orientaria, de modo importante,
para a necessidade na fisiologia do desenvolvimento humano do parto e a importncia de que
este seja vaginal e sem substncias psicoativas.
8 Como a Informao sobre o Parto e o Nascimento Pode Ser a Chave para Impedir o
Surgimento de Neuroses Infantis

A informao dada aos jovens, s crianas e aos filhos adotivos sobre parto essencial
para a sade mental. A parteira Naol Vinaver, autora de livro sobre parto para crianas,
escrito em espanhol, ingls e portugus, dedica este livro para esclarecimento e inaugura uma
nova poca voltada para impedir que dramas, e mesmo tragdias, ocorram. (VINAVER,
2005)
Cabe aqui fazer uma considerao sobre os pilares nos quais foi fundada a psicologia
moderna, cujos parmetros, luz da psicologia pr e perinatal, lanam novas bases. Assim
como mudaram, por exemplo, referenciais na fsica moderna e na biologia, naturalmente e
inexoravelmente, mudariam tambm os da psicologia. Dois casos clnicos ilustram isto. Um
foi o do Pequeno Hans, um caso de anlise de fobia, publicado por Freud, em 1909. Trata-se
da orientao que Freud deu ao pai deste menino que apresentou alguns sintomas a partir do
nascimento de sua irm e, diante da falta de informao adequada sobre o assunto, o menino
comea a demonstrar angstia e fobia diante do que lhe era escondido. Freud orienta o caso de
882
acordo como se este fosse uma srie de fases de complexos pelas quais o menino estaria
passando, porm a criana no fica completamente bem, muito embora os pais tenham
acatado e seguido a orientao baseada nas premissas de Freud ou seja, no foram direto ao
foco do esclarecimento. Ao final, o resultado deu-se com o menino ainda apresentando
resduo neurtico. Freud, no obstante ter conduzido o caso deste modo, de alguma maneira
responsabiliza os pais pelo insucesso. Porm, neste comentrio, fica claro que ele entendeu
que somente a verdade o que poderia trazer a normalidade situao:
Se o encaminhamento estivesse inteiramente entregue s minhas mos, eu teria
arriscado dar criana a parcela de esclarecimento restante que seus pais retiveram
dele. Eu teria confirmado as suas premonies instintivas, falando-lhe da existncia
da vagina e da cpula; assim, eu teria diminudo ainda o resduo no resolvido, e
posto fim sua torrente de perguntas. (FREUD, 1973, p. 150)
Aos 19 anos, Hans apresentado por Freud aos dados do seu caso, quando pequeno, do
qual ele no recordava. Este fato Freud interpreta que a anlise no tinha preservado os
acontecimentos da amnsia, mas tinha sido superada pela prpria amnsia. (FREUD, 1976,
p. 153) Tendo em vista que, por definio, a amnsia redunda em um encobrimento de
conscincia, fica claro que tudo o que foi dado de alimento ao Pequeno Hans no alimentou
sua conscincia, pois se a verdade liberta o disfarce, s resta ser esquecido.
Um outro caso clnico similar ocorre a Jung e a orientao diferente teve um final mais
feliz. Na mesma poca em que Freud publicou o caso clnico do Pequeno Hans, surge um
caso no qual um pai tambm procurou o terapeuta para falar da sua filha, a qual apresentava
sintomas posteriores ao nascimento de um irmo. Jung faz observaes que so valiosas e que
mudam um modo de se ver e olhar a criana. Jung explica a publicao do caso:
Essas observaes se pareciam em muitos pontos com os comunicados de Freud
sobre Joozinho, e em outros at os complementavam. Senti-me, pois, quase que
obrigado a tornar esse material acessvel a um pblico maior. [...] Contudo, aqui se
encontram certas passagens que podem confirmar o quanto de tpico trouxe
Joozinho. (JUNG, 1981b, p. 13)

883
Jung acrescenta uma crtica conduo do caso que, ao invs de aprender a observar o
material apresentado, encetou um julgamento desviante para o entendimento de Hans. Na
verdade, com Jung dizia, difcil escapar-se ao esprito da poca. (JUNG, 1981a, 1985) E
naquele tempo:
mesmo costume generalizado dar-se pouco valor ao que dizem as crianas; em
qualquer fase de idade, so elas consideradas ainda irresponsveis no tocante s
coisas essenciais, enquanto que nas coisas sem importncia so treinadas at a
perfeio de autmatos. Por trs das resistncias se oculta sempre um problema, um
conflito. (JUNG, 1981b, p. 19)

A sintomatologia de Aninha Jung a esclareceu, mostrando tambm seu trao tpico
diante da criana que sente em sua alma que est sendo enganada pelos pais. Tal sintoma
surge em outras crianas que desenvolvem sintomas negativistas, ou mesmo auto-destrutivos:
A psicologia desse negativismo tpica e fcil de se compreender. A lgica do
sentimento muito simples: Se vocs acham que minhas artes no so divertidas e
me obrigam a deix-las, ento eu tambm acho que no so divertidas as artes que
vocs me apresentam como boas, e no vou aceit-las. Como todas as
compensaes infantis desta espcie (to freqentes), tambm esta segue o
importante princpio infantil: Bem feito para vocs agora, se tambm eu tenho de
sofrer! (JUNG, 1981b, p. 24)
Jung expe seu ponto de vista na finalizao do caso que no ficou com qualquer
resduo ou amnsia.
, pois, minha opinio que no se deve dar criana explicao errada, a qual
apenas seria fonte de desconfiana; mas tambm no acho aconselhvel insistir
demais em que a criana aceite a explicao correta. A razo que esta exigncia
tola de conseqncia lgica simplesmente abafar o desenvolvimento livre do
pensamento e forar a criana a assumir uma concepo de tal forma concreta que
excluir qualquer possibilidade de desenvolvimento ulterior. A par do que
biolgico, tambm o que espiritual tem direitos inalienveis [...] A pretenso de
reduzir o pensar a uma variedade do sexualismo tacanho entra em conflito aberto
com os princpios fundamentais da psicologia humana. (JUNG, 1981b, p. 39-40)

Esta frase final de Jung leva a uma questo importante a respeito deste pilar da
psicologia que o Complexo de dipo. Em vrios simpsios e congressos de psicologia
perinatal, no mundo, tem-se enfatizado o que se poderia dizer que foi o Erro de Freud, em
parfrase ao Erro de Descartes, escrito por Damsio. (DAMSIO, 1998) O mito de dipo
precisa ser relido, pois o que Sfocles nos conta que Laio havia sido avisado pelo orculo de
que se ele tivesse um filho, este o mataria. E assim, com o esprito tomado pelo medo, ele
884
concebe dipo. Claro est que esse filho gestado como uma desgraa a tal ponto que Jocasta
dele se separa ato contnuo ao seu nascimento. O prprio pai o expulsa e o abandona para a
morte. Assim dipo marcado pela concepo indesejada, pela gravidez amaldioada e pelo
abandono de pai e me. Como costuma acontecer com filhos adotivos, ele busca conhecer a
verdade sobre sua origem. Esses elementos, da concepo ao abandono, so os pilares. Nas
verses de squilo e de Eurdepes, o orculo interveio antes da concepo, declarando que, se
o casal tivesse um filho, este no somente mataria o pai, como causaria a runa dos labdcidas.
Nascido, dipo foi abandonado pelo pai e pela me. (SQUILO e VRIOS, s/d)
H algumas verses. Numa, ele posto num cofre e lanado ao mar, mas salva-se
porque chega a Corinto e parece ser esta a verso mais antiga do mito (semelhante a Moiss).
Porm, a exposio sobre um monte, no caso especfico de dipo, tornou-se preferida, uma
vez que dipo significa tumefao nos ps, ou ps inchados, o que lhe explicaria o nome. Em
outra verso, o heri simplesmente abandonado no monte Citero. (BRANDO, 1991a) Na
verso de Sfocles, dipo Rei, Laio ligou os ps do menino por ferros e os ps atados por
uma correia e mandou exp-lo num monte deserto (SQUILO e VRIOS, s/d) de onde foi
salvo por um pastor e levado a Corinto. Plibio, rei de Corinto, cuida de dipo. Em um
banquete dito que dipo filho postio, ele ento no se conforma em no ter dos pais
adotivos a verdade e parte para o Orculo de Delfos, em adorao a Apolo (deus do Amor).
L lhe vaticinado que matar o pai e se casar com a me. Pensando que ainda pudesse ser
verdade que seus pais estavam em Corinto, ele no retorna, abandonando assim os pais
adotivos. Na encruzilhada entre Delfos e Dulis, dipo encontra a carruagem de Laio, tentam
afast-lo violentamente do caminho e ele reage furioso, matando o rei Laio, o arauto e um dos
escravos. O outro foge e avisa a Jocasta da morte do esposo, sendo que a notcia dada como
se bandoleiros tivessem atacado a carruagem (novamente o tema da ocultao dos fatos). O
motivo pelo qual dipo encontra a carruagem de Laio que, aps a morte de dipo, surge,
885
na cidade, um monstro, a Esfinge, que se postara no monte Fquion, s portas de Tebas, quem
devorava a quantos no lhe decifrassem o enigma ou, segundo outros autores, dois enigmas.
Como a flor da juventude tebana estivesse sendo dizimada por tal flagelo, Laio resolveu ir a
Delfos para saber como a cidade poderia se livrar de tamanha desgraa e foi justo esta a
viagem que ensejou o encontro mortal com dipo. (BRANDO, 1991a) Aqui no h dvidas
de que a verdade est presente e quer se revelar, sob a forma de Esfinge, na busca de dipo, e
na prpria busca tardia de Laio.
Temendo que a previso de Ptia se cumprisse, o filho adotivo de Plipo e Mrope toma
o caminho de Tebas que, assolada pelo monstro no monte Fquio, s portas da cidade,
devorava a quantos no lhe decifrassem o enigma, o qual, mais tarde, transformou-se em dois,
embora s um tenha sido proposto a dipo. (SQUILO e VRIOS, s/d) Os significados da
palavra Esfinge so: envolver, apertar, comprimir, sufocar. A Esfinge devorava a quantos no
lhe respondessem o enigma proposto, isto est dito a partir do sculo V a.C. (BRANDO,
1991a)
Quanto palavra enigma, o significado etimolgico : falar por meios-termos, dizer
veladamente, dar a entender, ou o que obscuro e equvoco. E o enigma : Existe um bpede
sobre a terra e quadrpede, com uma s voz, e um trpede, e de quantos viventes que
vagueiam sobre a terra, no ar e no mar, o nico que contraria a natureza; quando, todavia, se
apia em maior nmero de ps, a rapidez se enfraquece em seus membros. (BRANDO,
1991a, p. 309) dipo decifra a Esfinge e assume o trono casando-se com a Princesa Jocasta,
uma vez que, viva, perdera o trono, pois seu irmo Creonte o havia assumido (o trono s
poderia ser exercido por um homem). Uma vez que dipo decifra, ele se casa com Jocasta e ,
ento, cumprida a profecia do Orculo. Ele e Jocasta tm quatro filhos, Etocles, Polince,
Antgona e Ismene. At que as Ernias (cuja etimologia : perseguir com furor, estar furioso),
deusas violentas, foras primitivas que no reconhecem o Olimpo, ligadas a Laio, assolam a
886
regio, como no passado fazia a Esfinge, e manifestam-se sobre o sangue derramado e o
parricdo. dipo, ento, manda vir a Tebas o cego Tirsias que recebe a percepo da verdade
por Apolo. Ele revela a dipo que matara o pai e vivia em unio com a prpria me. Ali ele
est atrelado ainda ao poder at o fim da pea. Mas, a histria continua, na pea dipo em
Colono, do mesmo Sfocles, a busca da verdade continua, em nvel mais sutil. (SQUILO e
VRIOS, s/d)
Hoje, com o que a psicologia pr e perinatal trouxe de conhecimento, a histria de dipo
de algum concebido sob o estigma do medo e no do amor, pois foi abandonado pela me,
abusado pelo pai e mantido vivendo com pais adotivos. A verdade sua obsesso e a fria sua
companheira. Filhos adotivos costumam dizer que as pessoas quando dizem no sei de onde
venho e para onde vou, na verdade, dizem-no sem ter idia de como isto pode ser
visceralmente angustiante para um adotado. A raiva, a necessidade de buscar sua origem, a
direo para isto to forte que, na verdade, a histria de dipo mais uma histria que s
poderia dar em tragdia, pois cada um dos passos fundamentais (a concepo, uma gestao
que no pde ter sido boa pelo que era esperado daquele ser, o abandono, o abuso) fazem de
dipo a figura trgica, no pelo que Freud viu, mas pelo que ele no viu, e a direo da
percepo clnica, a partir disto, deve ser revista para bem dos jovens. O interesse neste mito
deve ser focado a partir da realidade que ele traz.
Em seu livro Nasce um Beb Naturalmente..., Naoli Vinaver no somente contribui
para que no surjam novos Hans de Freud, com problemas sem completa resoluo, nem
Aninhas de Jung, que podem ser melhor orientadas, se os pais escolhem o momento de
entregar tal livro a um filho. Outro livro esta sendo escrito por esta autora, prestes a ser
publicado, chama-se Como foi que eu Cheguei Vida?. Afinal, Jung percebeu que estas
questes eram um padro universal. J chegado o momento para que uma orientao
cuidadosa, humana, amorosa e espiritual seja passada s crianas sobre o nascimento.
887
9 Parto e Antropologia
Os documentos que tratam de parto em antropologia, at as trs ltimas dcadas, so
raros e tm a caracterstica de abordar aspectos curiosos de culturas diferentes. Entre os
Astecas, a mulher primpara que morria de parto recebia a atribuio de uma condio divina.
Entre os Astecas havia um culto a Ciuapipiltin que, literalmente, significa mulheres celestes
ou princesas do cu.
Era-lhes dedicada uma parte do ptio de certos templos. A enterravam-se,
exclusivamente, as mulheres mortas no primeiro parto. O sepultamento ocorria
durante cerimnias longas e solenes, descritas nos depoimentos famosos do
Sahagn: Depois de morta, levavam-lhe o corpo todo, ensaboavam-lhe a cabea e
os cabelos, revestiam-na com os vestidos bons novos que possua. E seu marido
levava-a s costas at o local. [...] A morta tinha os cabelos soltos. Todas as parteiras
e velhas se reuniam para acompanhar o corpo; iam providas de escudos e gldios,
dando brados como os dos soldados no momento do ataque [...] Enterrava-se esta
defunta no pr-do-sol [...] no ptio [...] e o seu marido e os seus amigos guardavam-
na, durante quatro noites seguidas, para impedir algum de roubar o corpo. Os
jovens guerreiros velavam para roubar este corpo porque o consideravam coisa santa
ou divina [...] cortavam-lhe o dedo mdio da mo esquerda. Se podiam roubar, de
noite, o corpo, cortavam-lhe o dedo e os cabelos e conservavam-nos como relquias
[...] quando partiam para a guerra punham estes cabelos ou este dedo no seu escudo
e diziam que assim seriam valentes e corajosos [...] davam foras e cegavam os
olhos do inimigo. (SAHAGN apud DONATO, 1989, p. 81-82)


Em muitas culturas o parto correspondia a um perodo de impureza, o que acarretava o
isolamento daquela mulher e da criana do convvio social.

No Taiti, uma mulher depois do parto era isolada, durante uma quinzena ou trs
semanas, em uma cabana temporria erguida em cho sagrado; durante o tempo da
excluso ela era proibida de tocar em provises e tinha que ser alimentada por outra.
Alm disto, se qualquer um tocasse a criana neste perodo, ficava sujeito s
mesmas restries que a me at a cerimnia da purificao ter sido executada.
Semelhantemente, em Manahiki, uma ilha do Sul do Pacfico, durante dez dias
depois do parto uma mulher era proibida de lidar com comida, e tinha que ser
alimentada por outra pessoa. Em Sinaugolo, uma tribo na Nova Guin Inglesa, por
cerca de um ms aps seu confinamento a mulher no podia preparar ou tocar em
comida; ela no podia nem mesmo cozinhar para si, e quando ela comia a comida
preparada para ela pelos amigos, tinha que usar uma vara afiada para transferir o
alimento boca. Semelhantemente, em Roro e Mekeo, distritos da Nova Guin
Britnica, uma mulher depois do parto se torna um tempo tabu (opu), e qualquer
pessoa ou coisa que ela por acaso toque tambm vira tabu. (WILSON apud
FRAZER, 1980c, p 147-148)


Na Grcia Antiga, o nascimento era objeto de prescries no menos escrupulosas, pois
o parto era tido como fonte de impureza: No momento do parto, para prevenir as pessoas
888
estranhas do perigo que representa a casa da parturiente, untava-se breu e se colocava em
cima da porta um ramo de oliveira ou uma fita de l, segundo o sexo do recm-nascido.
(PUECH, 1988, p. 277)
Estas mesmas condies de tabu que consideravam impura uma mulher no ps-parto
foram observadas por Frazer em vrios locais: em Kadiak, no Alaska, em Ba-Pedi e em Ba-
Thonga, tribos da frica do Sul, em Uganda, entre os Adivi ou floresta de Gollas, no Sul da
ndia, entre os nativos da ilha Tumleo e os Yabim, ambos da Nova Guin Germnica, entre os
povos de Sulka, na Nova Britania, nos ndios Saragacos, no leste do Equador, nas terras
Baffin, dos esquims, sendo que, aqui, os casos de prematuridade so vistos com mais
cuidado. Para os Bantus, da frica do Sul, aps um aborto, o sangue da mulher mais
perigoso do que o sangue menstrual, da os tabus que se seguem so maiores. Tabus que
cobrem o primeiro ms aps o nascimento foram tambm encontrados entre os Ngun So,
em um vale em Annam, do mesmo modo que, nas antigas religies gregas. O pesquisador
percebeu que para os ndios Bribri, da Costa Rica, a poluio devido ao ps-parto era
considerada mais perigosa do que durante a menstruao, assim sendo, as restries eram
maiores. No momento do parto, o marido ergue uma cabana em um lugar isolado e l, a
mulher permanece sozinha, podendo conversar somente com a prpria me ou com outra
mulher. No ps-parto, ela purificada pelo paj, passando para um estado de impureza
semelhante ao da menstruao, o que significa que ter de viver separada de seus familiares
pelo perodo lunar, observando as regras de alimentao prprias ao perodo menstrual. A
maior poluio considerada quando ocorre um aborto ou o beb um natimorto. Se isso
ocorre, como em outras culturas aqui citadas, o mero contato com algo que ela tenha usado
extremamente perigoso. (FRAZER, 1980)
Em alguns raros costumes, o marido implicado a auxiliar a mulher no trabalho de parto
que est complicado. No Brasil, vestir a ceroula do marido, por na cabea o chapu do
889
marido, s avessas, soprar uma garrafa, so remdios para ajudar a seguir o trabalho de parto
que est parado. (CASCUDO, 1972., p. 677)
Um meio mgico de apressar e facilitar o parto o seguinte: o marido d tantos ns
quanto possvel na fralda da camisa, monta num cavalo de pau (cabo de vassoura) e
equipa em volta da casa; antes teve o cuidado de por o chapu na cabea da esposa,
o que indispensvel para o xito. (FERNANDES apud CASCUDO, 1972, p. 677)

Existem evidncias de que houve um tempo, no Brasil, em que se sabia que o parto na
penumbra era melhor. At fins do sculo XIX, o sino da Matriz batia nove badaladas,
vagarosamente, anunciando mulher em parto. Rezavam para que tivesse uma boa hora.
Uma exigncia antiga era que o parto se desse na penumbra, com pouca luz, para o recm-
nascido no ter um gnio vivo, impulsivo, arrebatado. (CASCUDO, 1972, p. 677)
No norte do Schleswig, nova do nascimento de uma criana, as mulheres de toda a
aldeia comportavam-se como loucas: dirigiam-se para a casa da parturiente
danando e gritando; se encontravam homens, arrancavam-lhes os chapus e
enchiam-nos com excrementos; se encontravam um carro, partiam-no em bocados e
punham o cavalo em liberdade (adivinha-se aqui a reao feminina contra o trabalho
dos homens). Quando todas as mulheres estavam reunidas na casa da parturiente,
comeavam uma corrida frentica atravs da aldeia: corriam em grupo, como
bacantes, uivando, dando vivas, entravam nas casas, pegando em toda a comida e
bebida que quisessem e, se encontrassem homens, foravam-nos danar.
(WOLFRAM apud ELIADE, 1989a, p. 179)

Por outro lado, em algumas culturas, a falta de purificao o que interdita o trabalho de
parto.
Entre os ndios da Guatemala, no tempo da idolatria, quando uma mulher estava em
trabalho de parto, a parteira mandava ela confessar os seus pecados; e se ela no
parisse, o marido deveria confessar os dele; e se isto no adiantasse os maridos
colocavam suas roupas sobre os quadris da esposa; se ainda assim ela no
conseguisse parir, a parteira tirava o seu sangue e borrifava-o para os quatro quartos
do cu com algumas preces e cerimnias. Estas tentativas buscavam acelerar o
nascimento da criana, parece claro que a confisso de pecados, primeiro por parte
da esposa depois do marido, nada mais so que cerimoniais mgicos, como o marido
pondo suas roupas em cima da mulher em sofrimento ou o espargir do sangue da
parteira para os quatro quartos do cu. (FRAZER, 1980c, p. 216)

O ato de desfazer os ns de outro modo tambm est presente em outras culturas.
Entre os Saxos da Transilvnia, quando uma mulher est em trabalho de parto
todos os ns do vesturio so unidos, porque eles acreditam que isto facilitar seu
trabalho de parto, e com a mesma inteno, todas as fechaduras da casa, sejam de
portas ou caixas, so destrancadas. (HILLNER apud FRAZER, 1980c, p. 294)
890
Os Lapps pensam que uma parturiente no pode ter nenhum n no seu vesturio,
porque um n teria o efeito de fazer o parto difcil e doloroso. (LEEMIUS apud
FRAZER, 1980c, p. 294)

O perigo do sangue menstrual e do parto esto relacionados intimamente com a morte,
dentro destas e de outras culturas. Uma jovem de quinze anos da tribo Kung cuja menstruao
ainda no chegara descreve para Marjorie Shostak:

As pessoas me dizem que eu sou mulher e que eu vou casar e parir uma criana um
dia. Elas tambm dizem que parir como algo que mata. Aquelas que tm medo,
morrem e so enterradas. Aquelas que no tm medo vivem [...] Quando eu olho
para tudo que as pessoas tm me contado, eu digo que parto tem a ver com morte e
isto me amedronta. (SHOSTAK apud VON KOSS, 2004, p. 71)

Na grande maioria das culturas, a condio da mulher em seus ciclos de vida vista
como ameaadora para a sociedade de mbito fortemente patriarcal.
Em muitas culturas, do mesmo modo que uma mulher menstruada, uma mulher
parturiente se encontra num estado marginal e necessita de um ritual de purificao,
que a insira novamente na ordem social.
Entre os Wageo da Polinsia, quando uma mulher est para dar luz, seu parceiro
constri uma cabana, na qual ela ficar isolada do grupo, acima da terra e protegida
da chuva. Em seu interior tem uma cama, um lugar para o fogo e uma pilha de lenha.
Quando chega o momento de parir, a futura me vai at a praia, onde auxiliada por
outras mulheres. Mas, no exato momento do nascimento, elas evitam toc-la e a
prpria mulher pare, descansa por alguns momentos, corta o cordo, rene o sangue
e as folhas nas quais estava deitada e os joga no mar. Lava a si mesma e ao beb em
gua salgada e vai at a cabana, onde um fogo j foi aceso. Depois de lavada, a
criana no tabu, mas a mulher que acabou de dar luz sim, em virtude do sangue
ps-parto, pois este contm o acmulo de impurezas masculinas dos nove meses de
gestao. Na manh do dia que se segue lua cheia, a mulher derruba a cabana, leva
tudo para o mar e volta para sua casa. Quando chega a segunda lua nova, ela leva o
beb para o lder do grupo familiar do marido, que realiza a magia para o bem estar
da criana. Em seguida, a me lhe entrega o cordo umbilical, do qual ele se desfaz,
jogando-o no fundo do mar para que ele nunca encolha e seque. (HOGBIN apud
VON KOSS, 2004, p70)


O pouco entendimento do racional no mundo em que a vivncia de relao com
dimenses onde este racional no elabora por no ter recursos para tanto, o parto um ato que
desafia o lgico e, na verdade, muito do que a sociedade moderna e materialista vem tentando
fazer colocar esta expresso da natureza sem fronteiras racionais debaixo de um nada mais
do que, causando estragos dos quais ainda no se sabe a dimenso. A vontade do
891
materialismo de subjugar o mgico que o parto traz com sua fora, como a de um amanhecer,
tem causado tanto estrago, como se fosse dado ao ser humano o poder de deslocar a lua.
O mistrio do parto, quer dizer, a descoberta por parte da mulher de que criadora
no plano da vida, constitui uma experincia religiosa intraduzvel em termos de
experincia masculina. Compreende-se ento por que o parto deu lugar a rituais
secretos femininos que se organizam por vezes em verdadeiros mistrios. At na
Europa se conservaram traos de tais mistrios. (WOLFRAM apud ELIADE, s/d, p.
201-202,)

O feminino esteve envolvido no momento do parto desde sempre, at que o
materialismo cientfico resolveu que poderia fazer melhor.
Ao longo dos milnios iniciais do existir humano, os eventos procriticos eram de
domnio exclusivo das mulheres, este saber que era transmitido de mulher para
mulher, no apenas pela instruo oral direta, mas principalmente pela experincia
grupal. Meninas presenciavam suas mes e tias menstruarem e parirem e, quando
chegava sua vez, j sabiam o que tinham a fazer. (VON KOSS, 2004, p. 24)

Na maioria das culturas, a dimenso divina est presente e de grande importncia o
ciclo de ter algum com poderes de evocao ao outro mundo, como modo de interceder para
facilitar o parto.

Entre os Antambahoaka, uma tribo selvagem de Madagascar, quando uma mulher
est tendo um duro trabalho de parto, um feiticeiro chamado para ajud-la. Depois
de fazer alguns sinais mgicos e proferir alguns encantamentos, ele geralmente
declara que a paciente no pode parir antes de confessar publicamente uma falta
secreta que cometeu. Em um caso, uma mulher declarou que cometeu incesto com
seu irmo e, imediatamente aps sua confisso, a criana nasceu. (FERRAND apud
FRAZER, 1980c, p. 216- 217)

Na sia Central e no Norte da sia, os xams, como observados em Altai, no tm nada
a fazer em partos, a no ser que tenham complicao. (RADLOV apud ELIADE, 1989b)
Vrios so os exemplos da posio que sempre as mulheres, de praticamente todas as
culturas, adotam para parir, que a posio vertical, como so os exemplos: As mulheres
maori, na Nova Zelndia, do luz nas moitas, beira de um ribeiro; em muitas tribos
africanas costume as mulheres darem luz na floresta, sentadas no cho. (NYBERG apud
ELIADE, 1970, p. 303). Encontra-se o mesmo ritual na Austrlia, no norte da ndia, entre os
892
aborgines no norte da Amrica, no Paraguai, no Brasil. (PLOSS-BARTELS apud ELIADE,
1970, p. 303). Entre os Gregos e os Romanos, observa Samter, (SAMTER apud ELIADE,
1970, p. 303) este costume tinha desaparecido nos tempos histricos, mas no h dvida de
que existiu: esttuas de cera de deusas do nascimento (Eileithyia, Damia, Auxeia)
apresentam-nas de joelhos exatamente na posio da mulher que d luz diretamente sobre a
terra. (MARCONI apud ELIADE, 1970, p. 303) Na Idade Mdia alem, entre os Japoneses,
em certas comunidades judaicas, no Cucaso, na Hungria, entre os Romenos, os
Escandinavos, na Islndia etc., encontra-se o mesmo ritual. Em lngua egpcia, a expresso
sentar-se no cho era utilizada nos textos demticos para significar parto, parir.
(NYBERG apud ELIADE, 1970, p. 303)
Englemann, em seu livro Labour Among Primitive People (O Trabalho de Parto entre as
Tribos Primitivas), em 1883, foi um dos primeiros a investigar as diversas posies assumidas
durante o trabalho de parto pelos povos antigos e concluiu que foram quatro: ccoras, de
joelhos (incluindo a ajoelhada de quatro e a genupeitoral), em p e semi-recumbente.
(BALASKAS, 1993)
Mgico, perigoso, o que precisa ser portegido por ser uma fronteira entre este mundo e o
outro, o parto deixa claro que a morte mais que nunca percebida como sendo gmea da vida
e isto o que se evidencia em vrias culturas.
No sul de Celebes, para impedir a fuga da alma de uma mulher, durante o parto, a
enfermeira amarra uma faixa to apertada quanto possvel em redor do corpo da me grvida.
(MATTES apud FRAZER, 1980c, p. 32)
Os Minangkabauers da Sumatra observam um costume semelhante; s vezes eles amarram
uma meada de linha ou um barbante em volta do pulso ou dos quadris da parturiente, de
forma que quando a alma dela tenta partir durante o trabalho de parto ache a sada trancada.
(FRAZER, 1980c, p. 32)

893
Outra viso comum entre as culturas que neste caminho estreito que traz a criana do
outro mundo a este preciso se preocupar com os demnios que, neste momento, podem
fazer suas aes danosas. Neste tempo, o sombrio, no sentido Junguiano do termo, fica
exaltado.
Entre o Maravars, uma raa aborgine do sul da ndia, uma faca ou outro objeto de ferro
colocado ao lado da mulher que pariu para manter o demnio afastado. (JAGOR apud
FRAZER, 1980c, p. 234)
No folclore brasileiro, acreditam que uma bruxa pode entrar pelo buraco de uma
fechadura da porta da casa onde haja mulher que tenha dado luz, e ela chuparia o umbigo da
criana, matando-a, pelo que chamado mal-de-sete-dias. Para evitar este mal, preciso que a
parteira coloque a tesoura usada para cortar o umbigo, aberta, debaixo da cama onde esteja a
parturiente. (DONATO, 1989)
Os Annamites imaginam que um recm-nascido est exposto aos ataques de maus
espritos. Por vezes, para proteger a criana destes seres malignos, os pais vendem a
criana ao ferreiro da aldeia que faz um anel pequeno ou uma argola de ferro para
por em volta do p da criana, geralmente adicionando uma pequena cadeia de ferro.
Quando a criana vendida ao ferreiro firmado um poder em cima dela. Depois
que a criana cresce e o perigo termina, os pais pedem para o ferreiro quebrar o anel
de ferro e lhe agradecem os servios. Nenhum metal a no ser o ferro serve para este
propsito. (CADIRE apud FRAZER, 1980c, p. 235)

O recm-nato vulnervel sombra tambm, o pago, o que no tem proteo, o
ingnuo, aquele que pode ser presa do malfico, como visto pela maioria das culturas.

Na Costa Atlntica da frica quando uma me v seu filho enfraquecendo
gradualmente, ela conclui que um demnio entrou na criana e toma as medidas
apropriadas. Para atrair o demnio para fora do corpo do seu filho, ela oferece um
sacrifcio de comida; e, enquanto o diabo devora, ela amarra uns anis de ferro e uns
sininhos nos tornozelos da criana e pendura uma corrente de ferro no pescoo dela.
O tinido do ferro e dos sinos supostamente impedem o demnio, uma vez concluda
a refeio, de entrar novamente no corpo do pequeno sofredor. Conseqentemente,
podem ser vistas muitas crianas nesta parte da frica carregadas de ornamentos de
ferro. (BAUDIN apud FRAZER, 1980c, p. 235)

894
Ritos de passagem geralmente consistem em trs fases, originalmente esboadas por van
Gennep: separao dos indivduos do seu estado social precedente, um perodo de transio
na qual ele no nem uma coisa nem outra; e uma fase de integrao na qual, por vrios ritos
de incorporao, ele absorvido no novo estado social. Para a gravidez e o parto ocorre um
rito de passagem que marca a sociedade americana, a fase de separao comea com a
primeira conscincia da mulher de gravidez; a fase de transio dura at vrios dias depois do
nascimento; e a fase de integrao termina, gradualmente, nos primeiros poucos meses de
vida do recm-nascido, quando a nova me comea a sentir como uma mulher se sente
quando reintegrada novamente sociedade. (DAVIS-FLOYD, 2006a)
O nascimento um candidato ideal para ritualizao deste tipo e, na realidade, usado
em muitas sociedades como um modelo que estrutura outros ritos de passagem. Fazendo a
passagem, naturalmente transformadora, num processo de nascimento como um rito cultural
de passagem, uma sociedade pode assegurar que seus valores bsicos sero transmitidos aos
trs novos membros nascidos: o beb novo, a mulher renascida no seu novo papel social de
me e o homem renascido como pai. Para a nova me devem ficar suficientemente claros os
valores, pois a ela atribudo o papel de responsvel por ensinar s suas crianas, as quais
sero os novos membros da futura sociedade. (DAVIS-FLOYD, 2006a)
Uma matriz (do latim, mater - me), como um tero, lembra que de dentro de algo que
qualquer outra coisa vem. Os rituais no so arbitrrios, eles vem de dentro do sistema de
convico de um grupo. O seu propsito primrio ordenar, e assim, transmitir aquele
sistema de convico para as emoes, mentes e corpos dos seus participantes. Assim, a
anlise dos rituais de uma cultura pode conduzir a uma compreenso profunda de seu sistema
de convico. (DAVIS-FLOYD, 1994b)
895
A anlise dos rituais de nascimento em hospital revela, em sua matriz cognitiva, o
modelo tecnocrtico que molda a realidade e que forma a base filosfica da biomedicina
ocidental e da sociedade americana. (DAVIS-FLOYD, 1994b)
Todas as culturas desenvolvem tecnologias. Mas a maioria no sobrevalora suas
tecnologias do modo particular que ns fazemos. Este ponto discutido claramente
por Peter C. Reynolds em seu livro Roubando Fogo: A Mitologia da Tecnocracia
(uma tecnocracia uma sociedade hierrquica, burocrtica dirigida por uma
ideologia de progresso tecnolgico). L ele discute como ns "melhoramos a"
natureza controlando-a pela cultura. (DAVIS-FLOYD, 1994b)

A antroploga Robbie-Davis-Floyd, professora da Universidade de Austin, em seu livro
Birth as an American Rite of Passage (O Nascimento como um Ritual Americano de
Passagem), estudou o modo de nascimento nos EUA, entre 1983 e 1991. Ela entrevistou mais
de 100 mes e colheu dados sobre 194 partos, pois a maioria destas mulheres tiveram dois
partos. Floyd entrevistou tambm muitos obstetras, 12 mdicos residentes, entre janeiro e
maro de 1987, enfermeiras, pedagogos de parto e parteiras, em estados americanos
diferentes. Davis-Floyd entendeu, em sua pesquisa, que as foras que moldam o nascimento
no hospital americano so invisveis, pois esto nas fundaes conceituais da sociedade. Ela
tambm percebeu que as convices mais fundas daquela sociedade centram-se ao redor de
cincia, tecnologia e patriarcado, e as instituies as controlam e disseminam. Um ritual
uma representao padronizada, repetitiva e simblica de uma convico cultural ou valor;
seu propsito primrio o alinhamento do sistema de convico do indivduo com os valores
da sociedade. O nascimento visto como um ritual de passagem eloqente a respeito da
impresso duradoura do parto na vida da me e da criana. A prtica da medicalizaco do
parto vem gerando uma sociedade insegura e que adoece facilmente. (DAVIS-FLOYD, 1992)
A autora detalha, em seu livro, a questo da poderosa impresso que ocorre, tanto na me
como no filho, durante o trabalho de parto e na primeira hora do ps-parto. Esta impresso
marca a vida de ambos de maneira duradoura, portanto, importante que a sociedade
896
considere quais valores um ser humano deve receber para ter mais auto-estima, mais
harmonia com seu ambiente. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Durante o parto, os procedimentos cientficos comunicam aspectos importantes do
ritual de passagem. Comea com o uso de cadeira de rodas, to logo a mulher chegue ao
hospital, o que lhe passa a mensagem de que seu corpo tornou-se subitamente fraco e
dependente. (DAVIS-FLOYD, 1992)
O preparo inclui vrios itens: a separao do acompanhante, a troca das prprias roupas
pelas do hospital, a tricotomia, o enema. E a esta preparao seguem-se os eventos que
tambm constituem o ritual de passagem dentro do modelo hospitalar, eles se sucedem deste
modo: a permanncia no leito em posio supina, o jejum, alimentao parenteral,
administrao parenteral de oxitocina, analgesia, ruptura artificial de bolsa amnitica,
monitoramento fetal externo, monitoramento fetal interno, a ordem faz fora - no faz
fora, transferncia para a sala de parto, posio litotmica para parir, esterilizao dos
lenis, forte limpeza das mos, episiotomia, ver-se num espelho, Escala de Apgar, lavagem
do beb, tratamento profiltico dos olhos, injeo de vitamina K, o perodo do vnculo
materno-fetal (Bonding Period), quatro a doze horas de separao me-filho, incubadeira,
cadeira de rodas para deixar o hospital. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Na amostra estudada por Davis-Floyd, 91% das mulheres foi separada de seus parceiros
durante o preparo. A mensagem que a autoridade estabelecida , inquestionavelmente, a do
hospital. Trocar de roupas, outro item do ritual, para mostrar que ela perdeu sua identidade e
agora no mais autnoma e, sim, dependente da instituio e a ela prisioneira, visto que
estas roupas no as possibilitam deambular livremente ou mesmo fugir. (DAVIS-FLOYD,
1992)
A tricotomia, no obstante aumentar o risco de infeco, explicada como sendo mais
assptica. O raspar do pelo pbico determina um ritual de controle social. O enema pontua
897
que se deve ser limpo para entrar no corpo da propriedade institucional. No h nenhuma
evidncia cientfica de que o enema diminua o ndice de contaminao durante o trabalho de
parto. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Ir para a cama. Dentro da viso tecnolgica, a mulher fraca durante o trabalho de parto
e deve ficar no leito. No obstante estar comprovado que na posio de p ou reclinada o
esforo cardaco reduzido, esta posio diminui o aporte de sangue para o beb, pois
comprime a veia cava que traz o retorno venoso ao corao e a prpria mulher tem menor
quantidade de sangue arterial para si e para seu filho. A continuidade desta postura propicia o
sofrimento fetal, o que facilmente leva indicao de cesrea. Alm disto, a eficincia das
contraes cai nas posies supina e sentada. A posio de p e a recostada de lado so as
mais eficientes para parir. Inmeros trabalhos demonstram que, quando a primpara fica em
p durante o trabalho de parto, ela pare muito mais rpido, pois, nesta postura, ela sente
menos dor. No plano ritualstico, passada a mesma mensagem que na cadeira de rodas: ela
uma paciente e est doente. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Quanto ao toque vaginal regular. Neste procedimento a mulher aprende a mensagem
sobre a importncia do tempo, a eficincia de seu corpo e a diminuio de seu poder diante da
equipe hospitalar que, neste momento, representa o poder da sociedade versus o indivduo.
Quanto mais doloroso for o toque, mais firmemente fica gravada a mensagem. Desde o
preparo, vrias pessoas estranhas colocando suas mos na vagina da mulher acaba por se
tornar um ritual de sujeio desta mulher sociedade, pois ela demonstra que nada em seu
corpo particular. (DAVIS-FLOYD, 1992)
O Jejum. dito que, em caso de vmito, a aspirao de alimento slido e de cido
gstrico pode causar choque e trazer muitas complicaes, dentre elas, edema de pulmo e
parcial colapso do rgo, complicao chamada Sndrome de Mendelson. Porm, privar a
mulher de alimento durante o trabalho de parto, no se baseia em fato, mas sim em exagero.
898
No plano do ritual, o jejum um elemento que aparece em vrios ritos de passagem e aqui
negada mulher a escolha do que ingerir, mesmo sabendo hoje que esta conduta perigosa
para ela. O hospital que atende as necessidades do corpo dela, colocando-a em estado de
perda de autonomia. Ento a mulher comea a receber alimentao parenteral, mesmo
sabendo-se que isto traz riscos para o beb, mas, no nvel do ritual, nada mais contundente
do que este cordo umbilical amarrando a mulher ao hospital. No a mulher que d a vida,
mais o hospital quem a traz. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Para a mulher, do ponto de vista do ritual, a analgesia faz viver uma ausncia de contato
com sua sensorialidade, seus sentidos no mais as orientaro, o que leva a uma dependncia
extrema do hospital. (ISEROFF apud DAVIS-FLOYD, 1992) Na anestesia epidural, a
mensagem bem clara: os bebs so recebidos vindos de um corpo que uma mquina que
funciona sem a mulher, especialmente se foi usada a oxitocina. (DAVIS-FLOYD, 1992)
A ruptura de bolsa. Este ato deixa na mulher a impresso de que, se no fosse o mdico,
a criana no teria nascido, afora o fato de deixar claro que o corpo deve agir como mquina e
que a cultura mais importante do que a natureza. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Como ritual, o monitoramento eletrnico sinaliza o hospital como contendo uma alta
tecnologia para o nascimento. Os participantes, em geral mdicos, enfermeiros e o marido,
observam os monitores e no a mulher. Ela tambm se liga na mquina, o que demonstra que
a tecnologia passa a ser mais importante do que a ligao da mulher com seu corpo. Afora
isto, no modelo tecnocrtico, a informao da mquina tende a ter mais peso do que a
informao do indivduo. (JORDAN e IRWIN apud DAVIS-FLOYD, 1992) No estudo desta
antroploga, muitas mulheres relatavam dor de contrao, mas as enfermeiras negavam que
isto fosse verdadeiro, pois no aparecia no monitor. (DAVIS-FLOYD, 1992)
A dupla ordem empurre no empurre. A cabea no pode passar pela cervix at que
ela tenha se dilatado aproximadamente 10 centmetros. Se a mulher fizer fora antes, a cabea
899
do beb bater no assoalho plvico, causando dor e edema, e, se a mulher fizer presso no
momento certo, o beb nascer mais rapidamente. Ento, quando comea o perodo expulsivo,
a mulher sente imperiosa vontade de fazer fora, s que, no hospital, ela deve ter o filho na
sala de parto e, devido a isso, a equipe comea a ordenar-lhe que pare de empurrar o beb. Ina
May Gaskin, uma parteira internacionalmente conhecida, reporta que, em sua vasta
experincia com partos domiciliares, observa uma lentificao ou diminuio das dilataes,
aps a dilatao completa, como se o organismo desse um espao de tempo para, depois, vir a
sensao urgente de empurrar. Outra renomada parteira, Jeriane Fairman, explica que forar a
mulher a empurrar, antes que ela sinta urgncia para isto, freqentemente drena a energia da
mulher no estgio prximo ao perodo expulsivo. Parteiras experientes aconselham as
parturientes a descansar, e mesmo dormir, mas isto no ocorre dentro da rotina hospitalar,
segundo Kitzinger descreve, em 1990. (DAVIS FLOYD, 1992) Este fato ritualstico prope
que haja uma padronizao do ato de nascer, como a idia de existir um nmero para todas as
crvices, os famosos 10 centmetros, independente do tamanho da criana, como se toda
mulher, ao dar luz, fosse uma mquina que produzisse algo dentro de um programa que
precisa ser mantido, mas tal programa ameaado pela possibilidade de uma m funo
materna. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Quanto transferncia para a sala de parto, as razes so: o meio esterilizado, os
instrumentos esto prximos, a iluminao intensa. Quando o parto iminente, a paciente
transferida para a sala de parto, onde posicionada numa alta mesa, no centro da sala.
Inmeros estudos tm demonstrado o efeito sobre os animais de mudanas no ambiente e o
forte efeito negativo sobre o parto, segundo Bleicher, em 1962, Freak, em 1962, Newton et
al., em 1968, e Newton, em 1973. (DAVIS FLOYD, 1992) Inclusive, isto leva diminuio
dos nveis de oxitocina, o que acarreta em lentificao do trabalho de parto. Este ritual prope
que o parto deve ocorrer no lugar sagrado, a meca da tecnologia, e o grande momento
900
quando se d pouca ateno mulher, como vrias das entrevistadas pela antroploga
relataram, pois a produo o que conta. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Esterilizao de lenis, desinfeco vigorosa das mos, ningum pode entrar na sala de
parto sem o aparato de vestes de um centro cirrgico, lenis cobrem o entorno perineal,
apenas a vulva fica exposta, a mulher est completamente envolta em lenis. Todo este
aparato de assepsia somente se justifica devido episiotomia e extrao manual da placenta,
comum em hospital. Na verdade, toda a esterilizao que utilizada no tem nada a ver com o
beb. As mos das mulheres so lavadas com fora e, ainda assim, ela proibida de tocar no
seu beb. Esta prtica mantida na maioria dos hospitais americanos, isto porque, se a mulher
coloca as mos sob o abdmen, entendido que ela contaminou o campo, embora no seja
visto que o beb o contamine. Esta prtica vem dos anos 50, quando era usada a
escopolamina, droga que adormecia as mulheres. Hoje, com o uso da peridural, no faz
sentido que a me no possa segurar seu filho quando acaba de nascer, porm esta uma
prtica mantida pelo dogma que est a servio do modelo tecnocrtico. O fato que tal prtica
mantida, mesmo nos hospitais americanos mais alternativos. Na amostra de Davis-Floyd,
as mulheres no podiam colocar seus bebs no berrio, pois eles eram considerados
contaminados. O lenol estril que cobre a mulher do pescoo at os ps, deixando de fora
apenas a genitlia, outra inverso. A esterilizao dos lenis carrega, em si, muitas
mensagens e uma bem clara: a sexualidade impura, mas o beb, que o produto, no.
(DAVIS-FLOYD, 1992)
Ritualisticamente, e episiotomia cumpre duas funes: a funo de humilhao e a de
mutilao. Aqui, a situao da vagina, vista como ameaadora e castradora, donde vem a
necessidade de rasgar, alm da demonstrao de supremacia da tecnologia sobre os processos
naturais. Como a forma reta quase no existe in natura, a idia da episiotomia simboliza uma
separao entre o ser humano e sua natureza. Ela tambm til para o obstetra, pois h a
901
transformao do parto em uma prtica cirrgica e esta necessidade refora a viso da
defeituosa mquina feminina de parir que no prescinde da supremacia masculina para
produzir o beb. Isto ampliado quando ainda se utiliza o frceps e, a sim, fica claro como
esta mquina defeituosa e me e beb so absolutamente dependentes da instituio e da
tecnologia. Mas, o uso de frceps no rotina em muitos hospitais, na verdade, ele vem sendo
substitudo por cesarianas e a incidncia deste procedimento vem aumentando cada vez mais.
A possibilidade de rotinizao da cesariana a consumao da crena de um controle de
superioridade do homem sobre a mulher, assim como da tecnologia sobre a natureza. A
cesariana nem deveria ser considerada neste estudo, uma vez que ela seria um procedimento
para os casos de risco para o beb e, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), no
deveria exceder 15% de todos os partos. Porm, os fatos so que, nos EUA, o ndice nacional
de cesreas, em 1988, mantinha-se em 24,7% e, em hospitais-escola, chegava a 50%. Em
1987, o National Center for Health Statistic (Centro Nacional de Estatsticas de Sade)
conclua que 934 mil das cesreas realizadas no pas eram desnecessrias e que tinham
custado U$S 1 bilho Unio, com um incalculvel aumento de morbidade materna e
nenhuma melhora aprecivel da condio neonatal. Os hospitais privados e o segurados que
possuem os melhores planos de sade, tambm possuem os mais altos ndices de cesariana.
Um professor universitrio brasileiro informou antroploga que, no Brasil, entre o Rio de
Janeiro e So Paulo, o nmero de cesarianas em hospitais universitrios aumentou cerca de
50% e, em muitos hospitais privados, este ndice aumentou em 95%. No Brasil, as mulheres
de classe mdia e alta tendem a confiar mais no conhecimento masculino e na tecnologia. Nos
EUA, o nmero de cesreas vem aumentando de maneira preocupante. (DAVIS-FLOYD,
1992)
O ato de ter um espelho, segurado por um mdico ou enfermeira, para que a mulher
possa ver este parto de que ela no participa muito, marca uma internalizao, poder que o
902
espelho costuma dotar. No espelho, a me observa que algo fez seu beb nascer, mas no ela
prpria, que vira mera testemunha do fato, configurando processo de clara separao entre o
corpo e ela. A sociedade, sempre representada pelo mdico, neste modelo, informa mulher
que ela mera testemunha no processo de nascimento do produto-beb. (DAVIS-FLOYD,
1992)
A escala de Apgar uma padronizao para que quem realiza o parto possa avaliar a
respeito das condies de nascimento da criana. Cabe dois pontos para cada item: cor da
pele, tonicidade do msculo, respirao, batimento cardaco, resposta a estmulos como o
toque ou a picada de uma agulha. Os bebs so avaliados trs vezes, imediatamente aps o
nascimento, depois de cinco minutos, pois muitos nenns demoram um tempo para ficar
rosados e mesmo para respirar plenamente, com 10 minutos de nascidos, em especial, aqueles
cujas mes foram anestesiadas. Na verdade, tal como alimento em um supermercado, as
crianas ficam como que com rtulo estampando aprovado pelos EUA. Assim, se os
escores so altos na instituio, significa que o trabalho foi bem feito, mas, se forem
defeituosos, sempre se pode dizer que a natureza perigosa, no confivel e que, havendo
defeitos, foi a mulher mquina de bebs que deu defeito. A escala de Apgar uma das
muitas escalas que a sociedade dar ao seu novo membro e com ela a sociedade atribui um
julgamento que a mulher recebe de seu filho para o resto de sua vida. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Lavar o beb que emergiu de um canal coberto com vrnix caseoso, substncia branca e
macia, sangue e, algumas vezes, mecnio (provindos dos movimentos intestinais fetais). Em
outras palavras, no modelo tecnocrtico, o beb nasce sujo e preciso limp-lo, to logo seja
possvel. Assim, ele deve ser imediatamente levado para uma mesa e lavado pela enfermeira.
O vrnix caseoso, segundo alguns mdicos, a proteo da pele do beb para que esta no
fique muito seca e tal substncia deve ser massageada sobre a pele da criana, ao invs de ser
removida pela gua. Porm, o que este ritual prope que o sangue e o vrnix, sendo
903
substncias naturais, devem ser removidos imediatamente do produto da sociedade, pois sua
presena ameaa o frgil conceito de estrutura (to cuidadosamente estabelecido e guardado
atravs dos ritos hospitalares de nascimento), afinal, a instituio declara que ela produz
bebs. A idia de lavar primeiro e entregar me depois parte da marcao de que a origem
natural deve ser retirada neste processo de adestramento cultural. (DAVIS-FLOYD, 1992)
Uso profiltico de tratamento para os olhos. A idia deste ato ritual, da profilaxia dos
olhos do recm-nato, diz que, perante os olhos da sociedade, a me e o pai so impuros,
porm, com a cincia e a tecnologia isto pode ser resolvido, pois s a sociedade pode dar a
pureza. (DAVIS FLOYD, 1992)
Uso da injeo de vitamina K. Este ritual prope a estandartizao dos problemas.
Assim como a cegueira, a hemorragia deve ser evitada e, desta forma, a injeo deve ser
administrada para todos os bebs nascidos. Simbolicamente, a administrao estandartizada
de vitamina K deixa clara a afirmao de que, tanto o corpo da me quanto o do beb so
inadequados e precisam de cuidado e de superviso das instituies para garantir-lhes a sade
e a vida. uma espcie de batismo todos estes procedimentos que vo afastando o recm-
nascido de sua natureza e submergindo-o dentro do desejvel para sua fisiologia, a partir da
viso tecnocrata. (DAVIS FLOYD, 1992)
No livro de obstetrcia mais famoso dos EUA, o Williams Obstetrics no h uma s
linha tratando da questo do vnculo me-beb. Na amostra de Davis-Floyd, a maioria das
mulheres estudadas tiveram seus partos em salas de parto e um curto perodo de contato com
seus bebs, os quais, geralmente, j haviam sido lavados, pesados e embrulhados, com seus
testes feitos e os olhos j com as gotas de nitrato de prata ou de antibitico, pois estes
procedimentos se do imediatamente. Depois das publicaes dos pediatras Marsall Klaus e
John Kenell, e de ativistas como a La Leche League (A Liga do Leite), tem sido possvel
modificar um pouco as prticas hospitalares. Estes autores, no livro Parent-Infant (Pais-
904
Filhos), publicado em 1976, enfatizam o perodo sensvel que acontece imediatamente aps o
nascimento e que envolve me e filho. Eles defendem que, num perodo de 30 a 60 minutos,
os dois sejam deixados a ss, e acreditam que os pais que viveram esta experincia
apresentam maior vnculo de proteo e afeto com seus filhos. Alm disso, as informaes do
sistema imune da me so transmitidas para o beb que, deste modo, adquire uma defesa a
mais para enfrentar o meio hospitalar e sua contaminao bacteriana, que lhe passada
atravs do berrio. O pediatra Marshall Klaus comunicou a Davis-Floyd que ele tambm
percebeu que o namoro com os pais, nos primeiros 43 minutos de vida, pode dar aos bebs
um aumento no estado de alerta, o qual praticamente no ocorre nos recm nascidos que no
tiveram este estmulo. As vantagens, a longo prazo, so a diminuio de abuso na infncia,
pois segundo Klauss e Kennell, a imagem mental do beb que os pais introjetam nestes
primeiros minutos, cria, adiante, uma atitude mais protetora neles. H mais calma na relao
pais-criana, segundo descrito por OConnor, em 1978. (DAVIS FLOYD, 1992; OCONNOR
et al., 1980; SIEGEL, 1982) Existe uma literatura significativa voltada para o comportamento
de mamferos, durante o perodo de vnculo. Desde as primeiras pesquisas sobre o assunto,
em 1970, e tambm depois das pesquisas de Klauss e Kennell, o quadro a respeito de
separao me-filho, nos hospitais americanos, melhorou, mas estes autores chamam a
ateno para a rotinizao do aqui seu beb agora faa o vnculo, ficando assim
ritualizado que a sociedade d o beb (o produto da tecnologia) para a me. A condio de dar
o beb famlia e de manter o controle sobre a unidade familiar, algo reforado pela rotina
da veiculao atravs do hospital. (DAVIS FLOYD, 1992).
A rotina levar o beb rapidamente para o berrio e a me para um quarto do hospital,
perfazendo de quatro a 12 horas de separao. As epidemias so comuns, mas o hospital
entende que o berrio resguarda a criana contra os germens da me e de seus visitantes.
Alguns obstetras nos EUA esclarecem que o uso da escopolamina tinha como finalidade
905
deixar a me dormindo para que ela ficasse impossibilitada de pegar seu filho no ps-parto e,
hoje, muitas mulheres esto to anestesiadas que tambm no esto disponveis para este
contato. Assim, para a instituio hospitalar, mais interessante que a me, sem condies, d
enfermeira a chance de fazer seu trabalho com seu filho, de forma mais cmoda para ela, no
berrio. O fato que colocar recm-nascidos no berrio aumenta as chances de as crianas
sofrerem infeces por bactrias ou vrus, as quais rapidamente tornam-se epidemias; as
mamadeiras do berrio tm, em geral, gua com acar e esta oferecida at para aqueles
que esto amamentando, baixando-lhes a imunidade; alm da luz acesa continuamente que
atrapalha o sono dos bebs. O ritual de separao prope que aquilo que a sociedade d ela
tambm pode tirar, assim mesmo acontece nos hospitais que do alguma ateno questo do
vnculo, mas a separao segue como de praxe, e esta mensagem enviada para a mulher ser
interrompida no ato de segurar o seu beb, gerando nela uma tendncia a repetir e confiar seus
filhos s instituies, como os seguros de sade, a escola, para o resto de suas vidas. (DAVIS
FLOYD, 1992).
A incubadeira usada porque o beb deve ficar aquecido e sob observao. Ele fica
enrolado em um cobertor, em um cesto de acrlico, mas se comea a ter problemas
respiratrios, transferido para uma incubadeira. Colocar um beb em quarto separado, ao da
me, uma caracterstica do modelo da sociedade tecnocrata. Na vasta maioria das sociedades
humanas, as crianas so mantidas, aps nascimento, em contato pele com pele, ao lado de
suas mes, segundo Laughlin, em 1990. Estudos apontam para o fato de que crianas que
dormem com suas mes, sincronizam seu ritmo respiratrio com o dela e, deste modo, no
desenvolvem a Sndrome de Morte Sbita do Recm-Nato, segundo McKenna descreveu, em
1987 e em 1988, McKenna et al., em 1990. (DAVIS FLOYD, 1992).
Stephen Thayer, em 1988, chama a Amrica de a cultura do no contato, visto a pouca
freqncia em que o toque ocorre nesta cultura, comparada ao que ocorre nos pases
906
mediterrneos. Por exemplo, um estudo de cruzamento cultural comparou o toque entre
indivduos adultos e crianas de cinco anos nos EUA, com as populaes da Rssia e da
Grcia, e descobriu que existe uma freqncia de contato, para ajudar ou punir, igual nas duas
culturas, porm, levando-se em considerao o toque para acalmar ou tranqilizar e para
segurar brinquedos, esta freqncia era significativamente baixa nos EUA (DAVIS FLOYD,
1992) A associao entre estes fatos, no nvel simblico, bem clara. A mensagem do
berrio, vai para a me e para o filho e, especialmente para este, mostrado que o plstico
dos beros e o cobertor sinalizam que ele pertence sociedade e no me e que s a
sociedade pode prover a criana de conforto, paz e aquecimento, mas isto no pode vir de um
individuo, mas sim dos produtos que a sociedade gera. Outra mensagem que as mquinas
so mais confiveis que as mes. (DAVIS FLOYD, 1992).
Novamente a cadeira de rodas. No importa o quo saudvel a mulher seja, ela vai ter
que sentar numa cadeira de rodas para entrar e sair do hospital e, entrando e saindo deste
ritual, ela viver uma profunda mudana de identidade, uma iniciao, atravs da qual a
instituio passa a mensagem de que ela no pode experienciar este ritual dela com ela mesma
e que, como nova me, est incapacitada e dependente da sociedade e de suas instituies de
controle disseminadas em sua nova vida. (DAVIS FLOYD, 1992)
Dois casos da amostra demonstram como a instituio reage a quem ousa desrespeitar
suas normas. Uma das mulheres da amostra teve seu segundo filho no carro. Ao chegar ao
hospital, foi recebida por uma equipe horrorizada, o beb foi separado da me por 24 horas e
ela foi obrigada a permanecer no hospital por trs dias, prazo alm do normal. Outra mulher
teve seu primeiro filho acidentalmente em casa. A parteira que a assistiu, na verdade, ia
apenas avali-la e se sentiu ameaada com a situao, orientando a jovem me a ir para o
hospital, pois o prestgio da parteira estaria em perigo se fizesse algo que no estava previsto.
Assim ela foi para o hospital, onde logo a puseram numa cadeira de rodas e insistiram que
907
fosse suturada sem anestesia, ainda que ela soubesse que no era necessrio, visto que a
parteira j havia lhe dito. Havia um clima desagradvel de questionamento, ela teve que
responder como aquele parto tinha acontecido em casa, explicar porque no havia chegado no
hospital. Ela acabou optando por no responder tudo, pois isto colocaria a parteira numa
situao difcil perante a equipe do hospital. Nas duas citaes, o hospital perdeu a chance de
impor regras antes do nascer, mas no depois. A questo para o hospital no somente que o
beb um produto dele, mas tambm questo para o hospital/sociedade como este produto
deve nascer. Afinal, os procedimentos rituais hospitalares obsttricos desconstroem o
nascimento e o invertem numa reconstruo do processo tecnocrtico. Alm do processo do
ritual do nascimento, transmitido para ambos, me e filho, o corao dos valores da
sociedade americana. (DAVIS FLOYD, 1992).
preciso dizer que este modelo que possua total hegemonia sobre o nascimento nos
EUA durou de 1920 a 1960, perodo no qual os nascimentos ocorreriam com a mulher
completamente sedada e amarrada numa cama, totalmente inconsciente do seu parto. Graas a
um novo paradigma proposto por Grantly Dick-Read e Ferdinand Lamaze o parto vem sendo
devolvido mulher, a escolha de parto sem calmantes, e desta idia que ele seja chamado de
parto natural. Muito embora ainda haja desafios a serem enfrentados, h tambm grande
crescimento graas ao ativismo que vem se desenvolvendo em todo o pas a busca por um
parto natural hospitalar vem aumentando consideravelmente. Aqui, o que mais se busca no
a questo da presena ou da ausncia de procedimentos obsttricos no parto, mas a
conscincia de uma maior participao da mulher no seu prprio processo de parto, ou seja,
que ela esteja plenamente acordada durante o processo, que no seja privada das sensaes do
parto, que participe do esforo de empurrar para fazer nascer. Grantly Dick-Read publicou seu
livro The Principles and Practices of Natural Childbirth (Os Princpios e Prticas do Parto
Natural) na Inglaterra, em 1933 e nos EUA. , em 1944, e este foi o primeiro esforo contra o
908
aumento da medicalizao do parto, devido a sua grande experincia de parto domiciliar e
hospitalar. Porm como a filosofia usada contrariava o modelo tecnocrtico, sua prtica foi
pequena, EUA. J o mtodo Lamaze no se contrapunha tanto ao modelo tecnocrtico, de
maneira que pde ser implantado, pois, em alguns aspectos, serve a este modelo na sua
transmisso e perpetuao. Na verdade, o mtodo Lamaze no interfere no assunto analgesia,
mas enfoca o aspecto da mulher respirar melhor, o que lhe permite manter a calma e uma
melhor submisso, assim como seu marido diante dos comandos hospitalares. Robert Bradley
desenvolveu um mtodo de observao, na dcada de 40, e notou que os mamferos procuram
um lugar calmo para seu parto. A idia deste mdico era fazer com que as mulheres pudessem
relaxar dentro de um ambiente hospitalar, segundo Rothman, em 1981. (DAVIS FLOYD,
1992)
Existe uma prtica de formao mdica que funciona, na poca da residncia, como um
rito de passagem que perpetua o modelo tecnocrtico. O que chama a ateno que os
residentes da amostra de Davis-Floyd relataram que, em um dado caso, surgiu um problema
que os traumatizou. Isto fez com que a prtica se voltasse para evitar aquele problema, sem
outras consideraes, como se o medo determinasse o que deve ser feito. Porm, o resultado
disto no mais eficincia, visto que 70% de todos os obstetras nos EUA j foram
processados Tal percentagem fica bem acima da encontrada em outras especialidades. Os
seguros mdicos cresceram muito desde 1973, justo quando o movimento para o parto
comeou a ser uma grande ameaa para o modelo vigente. (DAVIS FLOYD, 1992)
A condio de resistir natureza dos eventos da vida, provoca a persistncia em
desastres progressivos. Esta uma das conseqncias que o antroplogo Peter C. Reynolds
aborda sobre o processo tecnolgico que propende quase excluso do natural. Na viso deste
autor, quando se intervm para obstruir um processo natural com um procedimento
tecnolgico, logo sero necessrios outros procedimentos, ou teremos complicaes. Isto
909
confirmado pelo acervo cada vez maior de procedimentos tecnolgicos no parto, como o uso
da oxitocina para acelerar o parto, depois o frceps e, junto, a episiotomia, ou a prpria
cesariana, tudo isso somente porque comeou-se a interceder. O obstetra Michel Odent
comenta que aumentam as evidncias dos danos causados pela monitorizao fetal durante o
trabalho de parto, o que tem levado a mais cesreas, e o uso de ultra-sons leva ao
aparecimento de mais crianas canhotas, segundo estudo Noruegus, alm de levar a mais
casos de retardo de crescimento fetal, segundo um estudo Australiano. (DAVIS-FLOYD,
1994b)
No basta contratar-se parteiras e coloc-las a trabalhar como substitutas dos mdicos,
ainda dentro do mesmo modelo de atendimento, mesmo em ambiente menos protegido do
saber tcnico, o qual acaba gerando muito estresse para quem realiza tal tarefa e, muitas
vezes, no tem preparo emocional para tanto, como relata a experincia de Brigitte Jordan.
(DAVIS-FLOYD, 1994a)
O estudo comparativo de Brigitte Jordan sobre as modalidades de nascimento na
Holanda, Sucia, Estados Unidos e Yucatan no Mxico, originalmente publicado em 1978, foi
o primeiro documento que tratou, de modo abrangente e amplo, das amplas variaes
culturais do nascimento. Seu enfoque biocultural utilizou a definio cultural de nascimento,
o lugar de nascimento, as pessoas que ajudam no nascimento, os artefatos utilizados para
facilitar ou controlar o nascimento e as diferenas entre os sistemas de conhecimento sobre
nascimento como focos para comparao cultural cruzada. (DAVIS-FLOYD, 2006b)
Existem problemas, enfrentados pelos pases em desenvolvimento, relacionados s
mudanas, devido s condies culturais que interagem com o paradigma tecnocrtico.
Primeiro, devido eficcia do modelo tecnocrtico em lidar com casos patolgicos, acaba por
haver uma acomodao; Segundo, os pases em desenvolvimento tendem a ver o modelo
tecnocrtico da medicina ocidental como superior. Alm disso, na prtica, muitas parteiras
910
mantm-se sem informao, no se modernizam, e esto envolvidas em superstio. O
terceiro problema a escassez de recurso. (JORDAN, 2007)
Davis-Floyd aprofundou-se em estudos referentes ao que poderia ser chamado de
antropologia do nascimento e, conseqentemente, debruou-se sobre as parteiras. Ela vem
chamando a ateno para um fato importante. Ainda que a mais recente tendncia da OMS e
do UNICEF seja pelo parto natural, est ocorrendo uma diminuio do apoio s parteiras
tradicionais e um aumento do apoio s parteiras profissionais. Da Crocia Tanznia e em
Papua, Nova Guin, os antroplogos vm observando as parteiras profissionais dando
tratamento pr-natal e assistindo a nascimentos. Eles notam que, freqentemente, estas
profissionais tratam muito mal as mulheres durante o nascimento, ignorando suas
necessidades e pedidos, falando-lhes desrespeitosamente, assim como com os que lhes esto
prximos, chegando agresso. Freqentemente, as parteiras profissionais so mal tratadas
pelos sistemas de cuidado mdico, para os quais elas trabalham. So quase sempre mal pagas,
mal tratadas pelos mdicos que se colocam acima delas na hierarquia mdica e, geralmente,
trabalham longas horas debaixo de condies estressantes as quais incluem instalaes e
equipamentos inadequados. Em resumo, as parteiras so parte do mesmo sistema biomdico e
este sistema no est satisfazendo as necessidades das mulheres em parto, nos pases em
desenvolvimento. (DAVIS-FLOYD, 2006a)
Em um estudo que examinou o conceito de conhecimento autorizado, elaborado por
Brigitte Jordan, usando exemplos de sistemas de nascimento no Mxico, Texas, Jamaica,
foram exploradas a distribuio de conhecimento sobre nascimento e o uso de tecnologia; foi
estimada a questo dos "modos biomdicos e alternativos do saber" em torno do nascimento;
foram verificadas a produo de conhecimento autorizado por interao e a relao entre
conhecimento autorizado e estado social. Na baixa tecnologia dos descendentes Maya, pelo
sistema de nascimento colaborador no Mxico, a parteira e outras mulheres compartilham
911
conhecimento sobre nascimento. Em contraste, as mulheres de lngua espanhola que sofrem
cesrea, em hospital pblico de alta tecnologia, no Texas, so minimamente capazes de
interagir com pessoal do hospital, devido ao seu ingls limitado. Enquanto eles reconhecerem
a posio autorizada do pessoal biomdico e da tecnologia de valor, protestam a respeito da
inabilidade deles para comunicar durante a sua hospitalizao. As mulheres jamaicanas tm
parido no sistema hospitalar de alta tecnologia, o qual vem experimentando medidas de
severidade econmica na conteno de procedimentos. Enquanto o uso de tecnologia no
freqente, no caso jamaicano, aparecem os restos de conhecimento autorizados do modelo
biomdico. Por meio de trs exemplos, respondeu-se este estudo chamada de Jordan por um
repensar de conhecimento autorizado, dentro da alta e da baixa tecnologia. (SARGENT e
BASCOPE, 1996) O fato que no basta mudar modos de operao sem mudar o olhar, o
parmetro de valores que est na base de uma nova direo de abordagem de trabalho.
preciso identificar os valores de cada modelo, tanto do modelo tecnocrtico, como do modelo
humanstico.
O modelo tecnocrtico tem incio na Europa, no sculo X, com sua base no
conhecimento. Os conhecimentos, advindos das tradies gregas hipocrticas e aristotlicas e
executados em centros do Oriente Mdio, foram varridos da Europa por serem vistos como
pagos. Com o retorno dos cruzados Europa, volta a ela tambm este conhecimento
tecnocrtico e, em meados do sculo X, comeam a surgir as primeiras escolas de medicina
que baseavam seu currculo na teoria grega dos humores. Mas, nesta esta poca, os mais
efetivos curadores eram mulheres com seus conhecimentos de ervas e seu conhecimento
emprico. No entanto, adiante vieram quatro sculos de perseguio, os mdicos
testemunhavam contra elas, em julgamentos, e as chamadas bruxas acabaram por morrer,
como descrevem Kors e Peters, em 1972. (DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004)
912
Deirdre English e Barbara Ehrenreich, em seu livro Witches, Nurses and Midwives
(Bruxas, Enfermeiras e Parteiras), em 1973, do estatsticas aterradoras do que foi a queima
de mulheres feiticeiras em fogueiras, durante quatro sculos. A partir do sculo XVI, o terror
espalhou-se por toda a Europa, comeando por Frana e Inglaterra. Um escritor estimou o
genocdio em 600 execues por ano, para certas cidades, uma mdia de duas mulheres por
dia, exceto aos domingos. 900 bruxas foram executadas em um nico ano, na rea de
Wertzberg, Alemanha; cerca de 1.000 foram mortas em um dia, no arcebispado de Trier,
Alemanha, em 1585, onde duas aldeias foram deixadas apenas com duas moradoras, cada
uma. (MURARO, 2002) Muitos escritores estimam em milhes, na verdade, cerca de nove
milhes de mortes. (MURARO, 2001) Estas execues aconteceram durante o tempo da
Inquisio, sendo que 85% de todos os bruxos e bruxas era mulher. (MURARO apud
KRAMER e SPRENGER, 2001)
O modelo tecnocrtico deriva, historicamente, do modelo mecanicista, como retrata
Carolyn Merchant, em seu livro The Death of Nature (A Morte da Natureza), em 1983, no
qual enfoca que, durante o sculo XVII, a rpida expanso do conhecimento comercial
colocava a busca da mquina como organizadora do universo humano. (DAVIS-FLOYD e
JOHN, 2004)
O modelo tecnocrtico marcado por 12 caractersticas: 1) Separao entre mente e
corpo. 2) O corpo visto como mquina. 3) O paciente visto como objeto. 4) Distanciamento
entre mdico e paciente. 5) A diagnose e o tratamento ocorrem de fora para dentro. 6) H uma
hierarquia e padronizao dos cuidados. 7) A autoridade e responsabilidade so inerentes ao
mdico e no ao paciente. 8) Ocorre uma supervalorizao da cincia e da tecnologia. 9)
Ocorre agressividade nas intervenes e nfase no resultado a curto prazo. 11) A morte uma
derrota. 12) O sistema guiado pela ganncia. (DAVIS-FLOYD, 2001; DAVIS-FLOYD e
JOHN, 2004)
913
O modelo humanstico, em medicina, encontrado quando o mdico geral, com sua
personalidade, intuio e desejo de servir prpria comunidade, tinha um importante papel no
cuidado do paciente. Neste tempo, a personalidade do mdico era muito importante. Quando o
amigvel mdico de famlia foi desaparecendo, um nmero de mdicos comeou a buscar um
novo modelo que se assemelhasse quele antigo e este modelo recebeu o nome de
psicossocial, segundo George L. Engels, em 1977, mostrando que era preciso dar a mesma
ateno a aspectos diferentes do paciente, ou seja, a sua biologia, sua psicologia individual e
seu meio ambiente. Seguiram-se a ele, Arthur Kleinman, psiquiatra que escreveu Narraciones
de la Enfermedad (Narraes da Enfermidade), em 1988, quem entendia que a experincia
humana era inata aos sintomas e sofrimentos, (KLEINMAN apud DAVIS-FLOYD e JOHN,
2004, p. 97) Hebert Benson que demonstrou sobre a importncia da resposta ao relaxamento.
Estes mdicos executaram o que Albert Einstein j havia apontado: A cincia no mais que
um refinamento do pensar cotidiano. (EINSTEIN apud DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004, p.
97) Surgiram, desde ento, muitas experincias de ordem humanista e holstica para se
afirmarem como um saber de bons resultados. As enfermeiras foram as primeiras a buscar a
reforma humanista do sistema, segundo Benner e Ruber, em 1989, e Peplau, em 1952. A elas
se uniram um nmero crescente de mdicos tradicionais, incluindo, entre outros, Robert
Smith, Dean Ornish, David Spigel, David Eisenberg e Candance Pert, ao quais comearam a
trabalhar no paradigma holstico. Hoje, reformas humansticas esto sendo implantadas em
um nmero crescente de escolas mdicas. (DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004)
O modelo humanstico possui 12 caractersticas: 1) H conexo entre mente e corpo. 2)
O corpo visto como um organismo. 3) O paciente um ser relacional. 4) Existe conexo e
cuidado entre mdico e paciente. 5) A diagnose e a cura so vistas de fora para dentro e de
dentro para fora. 6) Equilbrio entre as necessidades da instituio e as do indivduo. 7)
Informao, tomada de deciso e responsabilidade so compartilhadas entre mdico e
914
paciente. 8) Cincia e tecnologia so equilibradas com humanismo. 9) Enfoque na preveno
da doena. 10) A morte como um resultado aceitvel. 11) Cuidado conduzido pela
compaixo. 12) Abertura mental para outras modalidades. (DAVIS-FLOYD, 2001; DAVIS-
FLOYD e JOHN, 2004)
A medicina holstica utiliza, prioritariamente, procedimentos menos prejudiciais.
Trabalha as pessoas em seu contexto e cria outra classe de contextos curativos. V cada
pessoa como nica e compreende a dimenso espiritual do cuidado da sade, como tambm
do desenvolvimento da vida de cada pessoa. Esta modalidade abarca a viso do aspecto
nutricional, incorpora tradies de curas orientais e olha para o aspecto da energia humana
pessoal, alguns estudam modalidades particulares, outros so eclticos. Em geral estes
mdicos propem atitudes mais ativas para seus pacientes e mesmo mudanas de estilo de
vida, at para que mudem sua atitude para com a vida e sejam abertos ao poder de uma orao
ou de transferncia de energia. (DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004)
A histria do modelo holstico comea nos anos 70. O termo holismo vem da palavra
grega holos, que significa todo, e foi adotado pelos pioneiros deste movimento por expressar a
incluso da mente, do corpo, das emoes e do esprito, do ambiente do paciente e do
processo de cura dele. O desenvolvimento da Medicina Holstica corresponde ao que
Grossinger, em 1982, chamou de o renascimento da nova medicina. (GROSSINGER apud
DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004) O conceito de mente e corpo como unidade energtica, do
qual falam Wilhem Reich e Carl Jung, encontraram solo frtil na contra-cultura que comeou
a se preocupar com o meio ambiente e a alimentao. Surgem, ento, com fora, o yoga, e as
parteiras, quase banidas na dcada de 50, reaparecem com novas habilidades e criando
organizaes prprias, regionais e nacionais. A homeopatia fortaleceu-se, entre outras formas
de tratamento que j existiam, mas estavam dormentes na cultura americana e no mundo
moderno. (DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004)
915
As 12 caractersticas do modelo holstico so: 1) Unidade do corpo e do esprito. 2) O
corpo visto como um sistema de energia interconectado com outros sistemas de energia. 3)
Curar a pessoa por completo, no seu contexto de sua vida inteira. 4) H uma unidade essencial
entre profissional e paciente. 5) O diagnstico e a cura ocorrem de dentro para fora. 6) A
estrutura organizacional de trabalho acontece em rede e facilita a individualizao do cuidado.
7) A autoridade e a responsabilidade so inerentes a cada indivduo. 8) A cincia e a
tecnologia colocadas a servio do indivduo. 9) Um enfoque, a longo prazo, e a criao e
manuteno da sade e do bem estar. 10) A morte como um passo do processo. 11) A cura
como enfoque. 12) Abraa mltiplas modalidades de cura. (DAVIS-FLOYD e JOHN, 2004)
A Primeira Conferncia Internacional de Parteiras Praticantes foi organizada em El
Paso, Texas, em janeiro de 1977. Nesta ocasio, houve um libelo de falas apaixonadas sem a
inteno de se tornar um discurso iconoclasta, que destrusse o que se havia conquistado, mas
sim, resgatando aspectos essenciais, os quais haviam sido deixados de lado. Neste tempo, j
havia uma prtica importante de partos domiciliares nos EUA e no Canad, entre mulheres de
classe mdia. Robbie Davis-Floyd e Elizabeth Davis chamaram a ao destas parteiras, que
ento estavam aparecendo e agindo na Amrica do Norte, de obstetrcia ps-moderna, pois
o perfil das (os) praticantes : serem educados, articulados em um movimento organizado,
poltico e altamente consciente de sua singularidade cultural e de sua importncia no mundo.
(DAVIS-FLOYD et al., 2006b)
Ao trmino da cerimnia da Primeira Conferncia Internacional de Parteiras Praticantes,
Doa Enriqueta Contreras, melhor conhecida como Doa Queta, era a primeira a falar.
Levantando-se, ela disse:
Em verdade, ns no sabamos o que significamos para todos vocs. Talvez ns
formemos a conexo com o passado que lhes falta, com nossas antepassadas
parteiras e com a terra na qual ns ainda vivemos. De todo corao, ns
agradecemos tamanha honra. (DAVIS-FLOYD et al., 2006b)

916
Durante esta conferncia, Jeannine Parvati Baker, quem se auto-denomina parteira
xamnica, (DAVIS-FLOYD et al., 2006b) relata que lhe parecia que o parto tinha sido
seqestrado das mes e o resgate a ser pago seria a educao. Diplomou-se na escola, estudou
com a mdica Niles Newton e tambm com Margaret Mead, Ashley Montagu, Konrad
Lorenz, R.D. Lang, Arthur Janov, David Chamberlain, Joseph Chilton Pearce e muitos outros
cientistas informaram-lhe que os seres humanos e outros animais tm um instinto para dar
luz. O mais importantemente que estes investigadores tambm falaram sobre algumas das
conseqncias do nascimento, a natureza nele envolvida. H muito tempo a cultura ocidental
praticou um holocausto de nascimento nos hospitais, tentou-se extirpar o instinto do parto.
(BAKER, 2003)
Um assunto tratado neste encontro de investigadores de obstetrcia (seis antroplogos e
um socilogo) foi o fenmeno que Robbie Davis-Floyd tem chamado de obstetrcia ps-
moderna. Ela e a parteira Elizabeth Davis definiram este termo, pela primeira vez, num
impresso em 1997.
Este fenmeno que ns classificamos de obstetrcia ps-moderna parteiras que so
educadas e tambm articuladas, organizadas politicamente e altamente conscientes
da sua singularidade cultural e da importncia global est em crescimento
emergente no mundo inteiro. Nossa justaposio de ps-moderna (com notao
carregada no lxico antropolgico) com obstetrcia longe de ser casual. Com esta
justaposio, estamos tentando salientar as qualidades emergentes na praxis, o
discurso e o compromisso poltico de um certo tipo de parteira contempornea
(aquela que, freqentemente, constri uma crtica radical, segundo Marcus, em
1993, de convenes no examinadas e suposies monolgicas), segundo Davis-
Floyd em, 1997. (DAVIS-FLOYD, 2006b)

As parteiras profissionais ps-modernas, como Davis-Floyd as definem, so
culturalmente sensveis e competentes, trabalham respeitosamente e cooperativamente com as
parteiras tradicionais e, como os estudantes, incluem as prticas tradicionais no seu repertrio.
As parteiras tradicionais ps-modernas so expostas a informaes de obstetrcia biomdica e
a profissionais e tcnicas que, seletivamente, vo incorporando a suas prticas, medida que
917
vo aprendendo. Assim, a linha entre o profissional e a parteira tradicional est ficando cada
vez menos clara. (DAVIS-FLOYD, 2006b)
Hoje acontecem congressos, pelo mundo, que renem obstetras e parteiras tradicionais,
um dos marcos destes encontros foi a conferncia internacional La Naturaleza del Nacimento
(A Natureza do Nascimento), que ocorreu em julho de 2005, em Oaxtepec, no Mxico. Neste
evento, a autora deste trabalho foi testemunha de que a medicina tem muito a aprender com
este saber ancestral, suas falas, carregadas de experincia e devoo, ensinam sobre um novo
mundo, casando uma medicina masculina que precisa ser suavizada e uma prxis feminina
que no faz objees a se deixar fecundar pelo que de bom e verdadeiro o saber tecnolgico
lhes pode oferecer. De ambos os lados, a intensidade da escuta foi um dos mais eloqentes
resultados deste encontro, engendrado por uma antroploga, a parteira Naol Vinaver Lopez,
autora de livro para crianas sobre parto, escrito em espanhol, ingls e portugus.
(VINAVER, 2005)
A antroploga Wenda Trevathan foca a questo do vnculo em seu livro Human Birth:
An Evolutionary Perspective (Nascimento Humano: uma Perspectiva Evolutiva), de 1987.
Nele, ela aponta para vrios aspectos sobre vnculo: a importncia da massagem do vrnix
caseoso no corpo do beb, a qual preventiva de desidratao; deixar o recm-nato sobre o
corpo da me, ouvindo a batida do corao ajuda a tranqiliz-lo, no ps-parto, pois o som
que ouve, o corao da me, era o que ouvia quando estava dentro dela; a facilitao do
contato olho no olho, que muitos recm-nascidos buscam ter com suas mes movendo a
cabea nesta direo; as crianas podem lamber o peito enquanto tocam seus prprios narizes
e sugar, logo aps o nascimento, pois isto estimula a oxitocina que aumenta a contrao
uterina, ajudando a liberao da placenta e diminuindo o sangramento da me; a criana que
recebe o colostro tm aporte de vitamina K, substncia essencial na coagulao sangnea.
(TREVATHAN, 1987)
918
Alm disto, Trevathan observa que a gerao de nascidos entre 1935 e 1975, nos EUA,
crianas que conheceram as prticas de separao ps-nascimento hospitalar, a gerao que
mais sofreu taxas elevadas de divrcio, a que mais experienciou abuso na infncia e a que
mais teve vivncia de distanciamento em famlia, se comparada com a gerao precedente.
(TREVATHAN, 1987)
Em recentes revises estatsticas concernentes ao abuso de crianas, nos Estados
Unidos, tem sido proposto que a separao precoce, na me humana, pode determinar
comportamento menos protetor para a cria, como em outras espcies animais. Por exemplo, as
separaes prolongadas de suas mes sofridas por seus prematuros tm sido relacionadas com
o fato de eles terem ficado muito tempo em unidades de tratamento, como descrito por Elmer
e Gregg, em 1967, por Kleine Stern, em 1971, Barnett et al., em 1970, Sameroff e Chandler,
em 1975, Fanaroff et al., em 1972. Nascem 7% de prematuros, por ano, nos Estados Unidos,
e, no final da dcada de 80, entre 25% e 41% destes sofria espancamento. (TREVATHAN,
1987)
10 Parto e Tradies

Nos Vedas, especialmente no Atharva-Veda, aparecem indicaes para se ter um parto
bem sucedido. Sendo a astrologia Vdica algo que tem peso na orientao pedaggica dos
pais, quando a criana nasce tradio fazer o mapa do cu Vdico, para orientar nos talentos
e dificuldades que a criana ter na vida. Assim, no Livro 4, VI, 110 existe um Encantamento
Expiatrio para a criana nascida sob a Influncia de Uma Estrela de M Sorte.
(BLOOMFIELD, M. 2006, p. 7)

1 Aryaman como hotar-padre proferir para ti a vashat chamada neste momento
urgente. Pshan! Que esta mulher, ela prpria gerada da maneira correta, seja
liberada, que suas juntas relaxem, para que ela possa parir! 2 Quatro direes tm o
cu e tambm quatro a terra: (destas) os deuses criaram o embrio. Que eles a
abram, para que ela possa parir! 3 Que Sshan se abra: fazemos o seu tero
escancarar. Solta o tero, Sshan, solta-o, Bishkal, deixa ir (o embrio)! 4
Nada preso carne, nem gordura, nem um pouco medula, que a placenta cheia de
manchas, mida, desa e seja comida por um cachorro! Que cia a placenta! 5 Eu
abro tua vagina, teu tero, teus canais; eu separo a me e o filho, a criana junto com
919
a placenta. Que cia a placenta! 6 Como moscas ao vento, como voa a mente, como
voam os pssaros alados, assim fazes tu, o embrio de dez meses, cai junto com a
placenta! Que cia a placenta! (BLOOMFIELD, M. 2006, p. 5)
Na Bblia, a dor de parto, que to apregoada, ter muitas interpretaes, muito j se
escreveu sobre esta passagem do Gnesis. Com tudo o que sabemos sobre fisiologia do parto,
a dor a responsvel pela virada da oxitocina para endorfina e esta a responsvel pela
experincia transcendente. A ligao do homem e da mulher deve ser forte, pois o ninho
humano de dois e, quando o beb nasce, a mulher tende a enfocar sua ateno para seu
parceiro o Gnesis coloca que esta a garantia dos laos: novamente a fisiologia, mais do
que um castigo de Deus.
Gnesis: Captulo. 3, versculo 16: mulher ele disse: Aumentarei grandemente a
dor da tua gravidez; em dores de parto dars luz filhos, e ters desejo ardente de
teu esposo, e ele te dominar. (BBLIA, 1983, p. 12)

Deuteronmio: Captulo 2, versculo 24: Levantai-vos, parti e atravessai o vale da
torrente do rnon. V, entreguei-te na mo a Son, rei de Hsbon, o amorreu.
Portanto principia a tomar posse da sua terra e trava guerra com ele. 25: Neste dia,
principiarei a pr o pavor de ti e o temor de ti diante dos povos debaixo de todos os
cus, os quais ouviro a notcia a teu respeito; e ficaro deveras agitados e tero
dores semelhantes s de parto, por tua causa.

O Cntico de Salomo: Captulo 8 Versculo 5 Debaixo da macieira te despertei.
Ali a tua me estava em dores de parto contigo. Ali sentiu dores de parto aquela que
te dava luz. (BBLIA, 1983, p.804)

Isaas: Captulo 13 Versculo 8 Apoderam-se [delas] as prprias convulses e dores
agudas de parto, tm dores de parto como a mulher que est dando luz. Olham-se
mutuamente, pasmados. Suas faces so faces afogueadas. (BBLIA, 1983, p.816)

Isaas: Captulo 21 Versculo 3 Por isso que meus quadris ficaram cheios de dores
agudas. Apoderaram-se de mim as prprias convulses, como as convulses de uma
mulher que est dando luz. (BBLIA, 1983, p. 822)

Isaas: Captulo 23 Versculo 4 No tive dores de parto e no dei luz, nem criei
jovens, nem eduquei virgens. (BBLIA, 1983, p.824)

Isaas: Captulo 26 Versculo 17 Assim como a mulher grvida se chega para dar
luz, tem dores de parto, grita nas suas dores agudas ao dar luz, assim nos tornamos
ns por tua causa, Jeov. 18 Ficamos em gravidez, tivemos dores de parto; como
se tivssemos dado luz o vento. No conseguimos nenhuma salvao real no que
se refere terra, e nenhuns habitantes para o solo produtivo passam a [nascer].
(BBLIA, 1983, p.827)

Isaas: Captulo 51 Versculo 2 Olhai para Abrao, vosso pai, e para Sara, que
gradualmente vos deu luz com dores de parto. Pois ele foi um s quando o chamei,
e eu passei a abeno-lo e a faz-lo muitos. (BBLIA, 1983, p. 854)

Isaas: Captulo 54 Grita de jbilo, mulher estril que no deste luz! Fica
animada com clamor jubilante e grita estridentemente, tu que no tiveste dores de
920
parto, porque os filhos da desolada so mais numerosos do que os filhos da mulher
que tem dono marital, disse Jeov. (BBLIA, 1983, p.856)

Jeremias: Captulo 6 Versculo 24 Ouvimos a notcia a respeito dele. Abaixaram-se
as nossas mos. Fomos tomados da prpria aflio, de dores de parto iguais s da
mulher que d luz. 25 No saias ao campo e no andes nem mesmo pelo caminho;
porque h uma espada pertencente ao inimigo, h horror ao redor. (BBLIA, 1983, p.
877)


Jeremias: Captulo 30 Versculo 4 E estas so as palavras que Jeov falou a Israel e
a Jud. 5 Pois assim disse Jeov: Ouvimos o som dum tremor, pavor, e no h paz.
6 Perguntai, por favor, e vede se um macho d luz. Por que que vi todo varo
vigoroso com as mos nos lombos, igual fmea que d luz, e todas as faces
ficaram plidas? 7 Ai! Porque aquele dia grande, de modo que no h nenhum
outro igual a ele, e o tempo de aflio para Jac. Mas, at mesmo disso ele ser
salvo. (BBLIA, 1983, p. 906)

Jeremias: Captulo 48 Versculo 41 As vilas sero realmente capturadas e seus
prprios fortes sero certamente tomados. E o corao dos poderosos de Moabe ter
de torna-se naquele dia igual ao corao duma esposa na aflio do parto. (BBLIA,
1983, p. 931)

Jeremias: Captulo 49 Versculo 24 Damasco perdeu a coragem. Virou-se para
fugir, e ela foi tomada de puro pnico. Apoderaram-se dela a prpria aflio e as
dores agudas do parto, como se d com a mulher que d luz. (BBLIA, 1983, p.
933)

Jeremias: Captulo 50 Versculo 43 O rei de Babilnia ouviu a notcia sobre eles e
suas mos se abaixaram. H aflio! foi tomado de dores agudas, igual mulher que
d luz. (BBLIA, 1983, p.936)

Jeremias: Captulo 4 Versculo 31 Pois ouvi uma voz como a duma mulher doente,
aflio como a duma mulher dando luz seu prprio filho, a voz da filha de Sio,
que faz esforos para respirar. Ela est estendendo as palmas das suas mos: Ai de
mim, pois, porque a minha alma est cansada dos matadores! (BBLIA, 1983, p.
875)

Miquias: Captulo 4 Versculo 9 Ora, por que que continuas a bradar? No h rei
em ti ou pereceu o teu prprio conselheiro, de modo que foste tomada de dores
semelhantes s da mulher que d luz? 10 Tem severas dores e irrompe, filha de
Sio, como a mulher que d luz, pois agora sairs duma vila e ters de residir no
campo. E ters de chegar at Babilnia. Ali sers livrada. Ali Jeov te comprar de
volta da palma da mo dos teus inimigos. (BBLIA, 1983, p. 1.064)

Glatas: Captulo 4 Versculo 19 [...] meu filhinhos, com os quais estou novamente
em dores de parto at que Cristo seja formado em vs. 20 Mas, quisera eu estar
agora presente convosco e falar-vos de modo diferente, porque estou perplexo por
causa de vs. (BBLIA, 1983, p. 1.321)


No texto abaixo fica bastante claro o uso de cadeiras de parto e a posio das mulheres
na vertical, nenhuma indicao em contrrio, afora o fato de as parteiras saberem desobedecer
ao rei, em nome da vida. Episdio semelhante parece ter ocorrido durante a Idade Mdia,
sendo que naquele tempo as parteiras que no salvassem os filhos homens, para estes irem
921
guerra, eram perseguidas e mortas, pois as ordens eram para salvar os meninos, enviados para
as cruzadas com 15 anos. (GRILLO, 2007)

xodo: Captulo 1. versculo 15: Mais tarde, o rei do Egito disse s parteiras
hebrias, o nome de uma sendo Sifr e o nome da outra Pua. 16 Sim, foi ao ponto de
dizer: Quando ajudares s mulheres hebrias a dar luz e as virdes no assento do
parto, se for filho, ento o tereis de entregar morte, mas se for filha, ento ter de
viver. 17 No entanto, as parteiras temiam o [verdadeiro] Deus e no fizeram como
o rei do Egito lhes falara, mas preservaram vivos os meninos. 18 Com o tempo, o rei
do Egito chamou as parteiras e disse-lhes: Por que que fizestes esta coisa,
preservando vivos os meninos? 19 As parteiras, por sua vez, disseram ao Fara:
Porque as mulheres hebrias no so como as mulheres egpcias. Visto que esto
cheias de vida, j deram luz antes de a parteira poder chegar a elas. De modo que
Deus tratou bem as parteiras; e o povo tornava-se cada vez mais numeroso e
tornava-se muito forte. E sucedeu que, por terem as parteiras temido o [verdadeiro]
Deus, ele as presenteou mais tarde com famlias. 22 Por fim o Fara ordenou a todo
o seu povo dizendo: Todo filho recm-nascido deveis lanar ao Nilo, mas toda filha
deveis preservar viva. (BBLIA, 1983, p. 73-74)
Captulo 15, versculo 14: Os povos tero de ouvir, ficaro agitados; Dores de parto
tero de apoderar-se dos habitantes da Filstia. (BBLIA, 1983, p. 91)


Cristo s pode ter nascido assim, tal como Leonardo da Vinci retratou, at porque, muito
antes de seu nascimento, Moiss, o Patriarca, retirou o povo do Egito e este ficou durante 40
anos pelo deserto, onde aprenderam a viver como os bedunos, morando em tendas,
descansando agachados e tendo parto de ccoras, como at hoje fazem os povos do deserto.
Na Bblia, a referncia ao processo de parto, dar luz, corresponde, em hebraico, expresso:
Corah ladet Corat: acocorar-se e ladet: para ter criana. A raiz etimolgica da palavra
parece ser a mesma: Corah, no hebraico, croc, do ndio, acroc, do cabloco, acocorar, do
portugus, accroupi, do francs, acocolare, do italiano, kauern, do alemo, to squat, do
ingls. (PACIORNIK, 1997)

H uma referncia que j foi dita, em outras culturas, que se trata da impureza da mulher
no parto. E parece que a impureza dobra, matematicamente, caso seja uma mulher quem
nasce.
Levtico: Captulo 12: E Jeov prosseguiu falando a Moiss, dizendo: 2 Fala aos
filhos de Israel, dizendo: Caso uma mulher conceba descendente e d luz um
macho, ela ter de ser impura por sete dias; ser impura como nos dias da impureza,
em que menstrua. 3 E no oitavo dia circuncidar-se- a carne do prepcio dele. 4 Ela
ficar por mais trinta e trs dias no sangue da purificao. No deve tocar em nada
922
santo e no deve entrar no lugar santo at se cumprirem os dias da sua purificao. 5
Ora, se ela der luz uma fmea, ento ter de ser impura por quatorze dias, como
durante a sua menstruao. Ficar por mais sessenta e seis dias com o sangue da
purificao. 6 Ento, ao se cumprirem os dias da sua purificao por um filho ou por
uma filha, trar entrada da tenda de reunio, ao sacerdote, um carneirinho no seu
primeiro ano, como oferta queimada, e um pombo novo ou uma rola, como oferta
pelo pecado. 7 E ele ter de apresent-lo perante Jeov e fazer expiao por ela, e ela
ter de ser limpa da fonte do seu sangue. Esta a lei a respeito daquela que d luz
quer um macho quer uma fmea. 8 Mas, se ela no tiver recursos suficientes para
um ovdeo, ento ter de tomar duas rolas ou dois pombos novos, um como oferta
queimada e outro como oferta pelo pecado, e o sacerdote ter de fazer expiao por
ela, e ela ter de ser limpa. (BBLIA, 1983, p.140)

Na Bblia, h uma clara referncia ao parto de gmeos sem que seja atribudo nenhum
risco especial.

Gnesis: 25: 24 Completaram-se gradualmente os seus dias para dar luz; e eis que
havia gmeos no seu ventre. 25 Ento saiu o primeiro, todo vermelho como um
manto oficial de pele, de modo que chamaram pelo nome de Esa. 26 E depois saiu
seu irmo, e a mo dele segurava o calcanhar de Esa, de modo que o chamou pelo
nome de Jac. E Isaque era da idade de sessenta anos quando ela os deu luz.
(BBLIA, 1983, p. 36)

Quanto ao cuidado ao beb, a noo de lav-lo para purific-lo fica bem clara neste
texto.
Ezequiel: Captulo 16 E a palavra de Jeov veio a mim adicionalmente, dizendo: 2
Filho do homem, faze saber a Jerusalm as suas coisas detestveis. 3 E ters de
dizer: Assim disse o Soberano Senhor Jeov a Jerusalm: Tua origem e teu
nascimento da terra do cananeu. Teu pai era amorreu e tua me hitita. 4 E quanto
ao teu nascimento, no dia em que nasceste no te foi cortado o cordo umbilical e
no foste lavada em gua para purificao, e no foste esfregada com sal, e de modo
algum foste enfaixada. 5 Nenhum olho teve d de ti para faze-te uma destas coisas
em compaixo para contigo, mas foste lanada na superfcie do campo, porque se
abominava a tua alma no dia em que nasceste. 6 E eu vim passando por ti e cheguei
a ver-te espernear no teu sangue, e passei a dizer-te no teu sangue: Continua
vivendo! sim, a dizer-te no teu sangue: Continua vivendo! (BBLIA, 1983, p.
966)


H a descrio simples do que os historiadores falam de um parto sem parteira, sozinha
e em total sossego. Aqui dores no so mencionadas e a primeira vez que, no livro bblico,
isto ocorre ao falar de parto.

Lucas: Captulo 2 Versculo 4 Jos, naturalmente, subiu tambm da Galilia, da
cidade de Nazar, e foi a Judia, cidade de Davi, que se chama Belm, por ser
membro da casa e familiar de Davi, 5 a fim de ser registrado com Maria, que lhe
fora dada em casamento, conforme prometido, nesta ocasio j em estado avanado
de gravidez. 6 Enquanto estavam ali, completaram-se os dias para ela dar luz. 7 E
923
ela deu luz o seu filho, o primognito, e o enfaixou e deitou numa manjedoura,
porque no havia lugar para eles no alojamento. (BBLIA, 1983, p. 1.158)

Tantas pesquisas foram feitas onde se pergunta a mulheres sobre a dor do parto, da qual,
na maioria das vezes, parece no lembrarem, at porque a oxitocina providencia o
esquecimento, mas, sobretudo, porque a vivncia do grande encontro tem o verdadeiro valor
inesquecvel.

Joo: Captulo 16 Versculo 21 Uma mulher, quando d luz, tem pesar, porque
chegou a sua hora; mas, quando ela deu luz a criancinha, no se lembra mais da
tribulao, por causa da alegria de que um homem tem nascido no mundo. (BBLIA,
1983, p. 1.221)


No Alcoro, o parto de Maria descrito com dor e h uma referncia de que a mulher
que vai parir no precisa fazer jejum.

Captulo 19. Maria. Sura 22
23 E as dores do parto surpreenderam-na ao p de uma tamareira. E disse: Pudesse
ter morrido antes deste dia e ficado uma coisa esquecida
24 Mas uma voz de baixo dela chamou-a: No te aflijas. Teu Senhor colocou um
regato a teus ps.
25 Sacode o tronco da tamareira. Cairo sobre ti tmaras maduras e frescas.
26 Come e bebe e consola-te. E se vires alguma pessoa, dize: Dediquei um jejum ao
Misericordioso e no falarei hoje a ningum. (Alcoro, s/d, p. 158)

Encontramos na Doutrina de Buda o relato do nascimento dele:

Maravilhada com a beleza das flores de Asoka (Jonesia Asoka Roxa), estendeu seu
brao direito para apanhar um ramo: ao fazer este movimento deu luz um prncipe.
Todos manifestaram sua sincera alegria com a glria da Rainha e seu filho. Cu e
Terra se regozijaram. Era dia oito de abril.
[...] No palcio real, entretanto, alegria seguiu-se uma profunda tristeza, pois, em
breve tempo, morria repentinamente a amvel Rainha Maya; sendo o prncipe criado
com carinho e desvelo por Mahaprajapati, irm mais nova da rainha.
[...] Um ermito, Asita, que vivia nas montanhas prximas, vendo um brilho ao
redor do castelo e julgando isso como um bom pressgio, desceu at o palcio, onde
lhe foi apresentada a criana. Disse ele ento: Este Prncipe, se permanecer no
palcio, aps a juventude, tornar-se- um grande rei e governar o mundo todo.
Porm, se abandonar a vida palaciana e abraar a vida religiosa, tornar-se- um
Buda, O Salvador do Mundo. (KYOKAI, 1982, p. 5)

A idia da repetio de eventos que marcam o nascimento sugerida no mito do
nascimento de Buda, o jovem prncipe era angustiado com entendimento da inexorabilidade
924
do futuro do homem que era a doena, a velhice e a morte. Depois de dez anos de casado tem
um filho, e isto descrito:
Assim o conflito mental continuou a atormentar o esprito do Prncipe, at a idade de
vinte e nove anos, quando nasceu seu nico filho Rahula. Este acontecimento levou
o Prncipe a abandonar o palcio e buscar soluo para a sua inquietude mental, na
vida errante de um monge mendicante. Tomada a deciso, abandonou o castelo, em
companhia de seu nico criado, Chandaka, montado em seu cavalo branco,
Kanthaka. (KYOKAI, 1982, p. 11)

Diz a lenda que Buda, aos 35 anos, ilumina-se ao p da mesma rvore onde nasce.
Talvez, de todas as tradies religiosas, esta traga a mais forte revelao a respeito do
impriting.

Sentou-se sob a rvore Bo, no Lugar Imutvel, o deus, cujo nome ao mesmo tempo
Mra (Morte) e Kma (Desejo), o desafiou procurando tir-lo de seu estado de
enlevo. Sob o aspecto de Kma, fez aparecer ante o salvador meditativo a maior
distrao do mundo representada por trs deusas tentadoras acompanhadas de seus
squitos; no conseguindo obter estas o resultado habitual, recorreu ele espantosa
forma de Mra. Com um enorme exrcito procurou aterrorizar e at mesmo matar
Budha causando poderosos vendavais, temporais, chuvas de pedras flamejantes, de
armas, cinzas ardentes, areia, lama incandescente e, por fim, uma escurido imensa.
O futuro Budha, porm, continuou impertrrito. Ao entrarem na esfera de sua
contemplao, os projteis convertiam-se em preciosas flores. Mra arremessou
ento um disco afiadssimo, que imediatamente se transformou num dossel florido.
Por ltimo, o deus questionou o direito do Bem-aventurado de ali estar, sentado ao
p da rvore Bo, naquela posio imvel; frente a isto, o futuro Budha tocou a terra
com a ponta dos dedos de sua mo direita, e ela trovejou testemunhando: Concedo-
lhe esse direito!, ao que se ouviram centenas, milhares, centenas de milhares de
rugidos da terra. O exrcito de Mra se dispersou e os deuses de todos os cus
desceram com grinaldas, perfumes e outras oferendas em suas mos. (ZIMMER,
H., 1991, p. 150)

Algum tempo aps a Iluminao, que aconteceu em oito de dezembro, Buda procurou o
castelo onde habitava sua famlia.

A princpio, o pai de Buda, o Rei Sudhodana, que ainda, intimamente, sofria com a
deciso tomada por seu filho em deixar o palcio, no lhe deu ouvidos, mas depois
tornou-se seu mais fiel discpulo: a me de criao de Buda, Mahaprajapati, esposa,
a Princesa Yashodhara nele acreditaram e o seguiram. (KYOKAI, 1982, p. 17)

Sobre a sabedoria das tradies tibetanas, mesmo entendendo-se que existem ciclos de
encarnaes, cada ato de nascer representa uma experincia nica, com que toda a famlia est
envolvida, e a prece e as intenes so um modo possvel para que ocorra este envolvimento,
o que mostra a percepo da famlia como um s campo morfogentico, fato que Jung j
925
havia notado, quando falou sobre o inconsciente coletivo familiar. (JUNG, 1998) A
Constelao Familiar ou Psicoterapia Sistmica, recente e extremamente eficaz forma de
abordagem deste aspecto, vem dando resultado, em dezenas de pases, para milhares de
pessoas. Esta psicoterapia trabalha a famlia como um campo nico e percebe que, se algum
nasce em determinado pas e cultura tornando-se parte deste lugar, mas, um dia, integra-se
sua famlia, atravs de tcnicas como a Constelao Familiar, h de querer buscar, longe
destes limites originais, algo alm que lhe acrescente a existncia. (HELLINGER, 2004;
HELLINGER, 2001)
Na tradio tibetana, as seis seguintes premissas so respeitadas:
1 - Cada nascimento conecta vidas, num princpio de tempo e espao ilimitados.
2 - O nascimento como um ser humano um privilgio, um tesouro, uma oportunidade nica
de experienciar a realidade, desenvolver o conhecimento e desenvolver-se espiritualmente,
como tambm expressar uma responsabilidade universal para com toda a vida.
3 O nascimento um processo natural e h modos naturais para aliviar trabalho de parto.
4 Toda a extenso da famlia est envolvida, auxiliando um nascimento.
5 - Rituais com inteno, na hora do nascimento, de honrar o evento e evocar qualidades no
desenvolvimento de uma criana que so valorizadas na cultura.
6 Tudo tem uma causa e cada nascimento parte da continuidade do ciclo de experincias,
por eternidades. H um nmero de infinito de renascimentos. (MAIDEN e FARWELL, 1997,
p. 65)

No trabalho de Hodson, j citado, ele acompanhou a mulher de um mdico durante sua
gravidez. Sendo um clarividente, pde ser testemunha dos eventos ocorridos para alm da
natural percepo humana e faz observao sobre uma hora e meia antes do nascimento.
Antes daquele tempo, os anjos mentais mais altos e mais baixos pareciam ter retirado sua
associao com seus egos (do feto). Tambm, o anjo astral tinha partido, mas o pensamento
em forma de Nossa Senhora permanecia. Hodson v a figura da deusa me acompanhando
todo o parto, horas antes e horas depois. A figura se dissocia da me e da criana e se levanta
no lado esquerdo, aproxima-se da cabeceira da cama, agacha-se perto da me em uma atitude
de suprema ternura e proteo. (HODSON, 2006)
926
Segundo a observao do vidente, a presena de Nossa Senhora teve o efeito de impedir
que os corpos mentais e emocionais da me vibrassem com respeito dor, alm de aumentar o
nvel de conscincia. A dor no pde ser reduzida, alm de um certo ponto, mas foi reduzido a
um mnimo seu efeito nos corpos mais sutis. Realmente, pela presena Dela a conscincia
pessoal da me foi mantida em um estado calmo, apesar do sofrimento me e criana foram
abraadas em uma atmosfera de poder espiritual e esplendor devido presena Dela; e Ela os
segurou assim, at que o parto estivesse concludo. (HODSON, 2006)
Nos planos internos, o quarto foi penetrado por uma atmosfera de santidade e paz. Os
anjos de Nossa Senhora estavam presentes e me e criana foram irradiadas pelo amor Dela e
Sua bno. medida que o momento do nascimento se aproximava, a forma Dela comeava
a arder com brilho crescente e aumentava em tamanho, e Sua luz abenoava, descendo sobre a
me e a criana. Quando o nascimento terminou, Ela se retirou. Porm, a figura desintegrou
lentamente, processo que durou, talvez, de oito a dez horas. (HODSON, 2006) Depois que os
anjos haviam se retirado e o processo de nascimento tinha comeado, o contato egico do
beb com o corpo fsico diminuiu sensivelmente e, imediatamente depois do nascimento,
havia praticamente desaparecido. Com isto, fcil admitir que os veculos mais altos da
criana, inclusos dentro da me e protegidos por anjos, permitem que o ego tenha um contato
mais ntimo com o corpo fsico que o beb possuir depois de nascer. (HODSON, 2006)
Esta mudana era distintamente sentida pelo ego que sofreu um senso de perda e
percebeu sua inabilidade completa para funcionar conscientemente dentro da me ou afetar
seu corpo novo. A conexo entre eles ainda era imediatamente visvel, antes do nascimento, e
um cabo poderia ser localizado atravessando a fontanela anterior. Porm, este cabo consistia
agora em muito mais fora magntica e energia prnica do que de conscincia egica. Depois
do nascimento, o ego tem que aprender a tarefa de obter o que a presena dos anjos e a
imerso na aura da me tinham tornado possvel para ele durante o perodo intra-uterino. Com
927
esta observao, Hodson concluiu sua pesquisa. Porm, falou da necessidade de muita
investigao adicional antes que seus princpios sejam estabelecidos completamente e
compreendidos. Ele disponibilizou o trabalho na internet, na esperana de que outros
estudantes levassem adiante esta investigao adicional. Ele mesmo poderia observar casos
adicionais, neste perodo, o qual ele via como o mais importante de vida. (HODSON, 2006)
A autora desta tese procurou outros trabalhos em que paranormais ou videntes
houvessem, como Hodson, pesquisado os acontecimentos, que ocorrem em planos sutis,
acompanhando gravidezes e trabalhos de parto. Porm, a esperana de Hodson, at o
momento, uma pluma que flutua no ar. Sua observao foi feita em 1929 e, desde l,
nenhuma outra foi encontrada. No entanto, as parteiras tradicionais, as 60 mil, no Brasil, que
so 100% religiosas, descrevem experincias com o numinoso semelhantes, como a viso de
uma deusa me presente no parto. O fato que se houver um mnimo de esprito aberto, de
corao atento, no h como no viver uma percepo de que algo alm dos sentidos comuns
est presente na chegada de uma vida ao mundo. A negao disto no dignifica o ser humano,
nenhum dos envolvidos, nem a mulher, nem o mdico e, menos ainda, quem to pouco bem
recebido. A maioria das parteiras rezam nos partos. A autora deste trabalho lembra que
realizava o mesmo quando fez partos em seu tempo de formao mdica, durante trs anos,
pois trata-se de experincia nica e, dentro disto, cada parto tambm nico. Passados mais
de 35 anos, muitos partos figuram na experincia da autora como se tivessem acontecido
ontem. H algo alm dos sentidos que se aloja na alma. Esta deve ser a marca que a nova vida
causa no mdico, ao invs de o mdico querer deixar marcas na nova vida.
Michel Odent, em 2002, entende que uma parteira tradicional fica mergulhada em suas
prprias oraes e, com isto, no atrapalha a fisiologia da mulher, comportando-se como um
observador. Uma parteira moderna pode ter muito conhecimento acumulado, mesmo dentro
de uma universidade, e, ao mesmo tempo, ser algum que no perde a conexo com esta
928
grande me que ali est, cuja presena , de algum modo, pressentida. Basta que se entre em
um estado de orao interior para se alcanar uma dimenso grandiosa de luz e unidade que
acontece no momento em que algum chega neste mundo. Abrir os sentidos para agir em
comunho com estas dimenses talvez seja o motivo porque h to poucas complicaes nos
partos realizados por estas mulheres. (ODENT, 2002a)
O nascimento de Krishna o qual alguns fixam como tendo ocorrido h 5.120 anos-e
sua ascendncia divina so mantidos em segredo. Apesar de descender de uma famlia real,
ele educado por pastores e chamado de Deus Pastor. Krishna perseguido por Kansa,
Tirano de Madura, mas escapa miraculosamente. Na esperana de destruir a criana, o rei
mata milhares de vares inocentes. A me de Krishna foi Devak, uma virgem imaculada
(porm, havia dado luz oito filhos). Krishna dotado de beleza, oniscincia e onipotncia,
desde o nascimento. Produz milagres, cura os aleijados e cegos, e expulsa demnios. Lava os
ps dos brmanes e, descendo s regies dos infernos, liberta os mortos, retorna a Vaikuntha
o paraso Vishnu, pois era o prprio Deus Vishnu em forma humana. Ele cria meninos a partir
de carneiros e esmaga a cabea da Serpente. Krishna Unitrio. Persegue o clero, acusando-o
de ambio e hipocrisia, divulga os grandes segredos do Santurio sobre a Unidade de Deus e
a imortalidade do esprito. Seu discpulo favorito, Arjuna, nunca o abandona. H tradies
fidedignas, segundo as quais, ele morreu perto de uma rvore (ou cruz), sendo atingido no p
por uma flecha. Parece que h uma cruz irlandesa em Tuam, cuja origem asitica. Krishna
sobe ao Svarga e torna-se Nirguna. (BLAVATSKY, 1995)
O nascimento de Buda d-se h 2.660 anos. Gautama o filho de um rei. Seus primeiros
discpulos so pastores e mendigos. Existe uma diferena entre o nascimento dele e o de
Krishna, pois no de Budha no ocorreu matana de crianas, aps sua chegada neste mundo.
A me de Budha foi My ou Mydev e manteve-se virgem. Budha dotado dos mesmos
poderes de Krishna e realiza feitos semelhantes. Gautama esmaga a cabea da Serpente, ou
929
seja, abole o culto Nga por fetichismo mas, como Jesus, faz da Serpente smbolo de
sabedoria divina. Budha abole a idolatria, divulga os mistrios da Unidade de Deus e o
Nirvana, cujo verdadeiro significado era conhecido apenas pelos sacerdotes. Perseguido e
expulso do pas, escapa da morte reunindo ao seu redor algumas centenas de milhares de
crentes. Morre cercado por discpulos, como nanda, seu primo e amado discpulo, o lder de
todos eles. Alguns acham que a cruz de Tuam diz respeito a Budha. Em muitos templos ele
representado sentado sob uma rvore cruciforme, que a rvore da Vida. Outra imagem
dele sentado sobre Nga, o Rj das Serpentes, com uma cruz no peito. Budha sobe ao
Nirvana. (BLAVATSKY, 1995)
Supe-se que Jesus de Nazar tenha nascido h 2007 anos. Seu nascimento e sua
ascendncia real foram ocultados de Herodes, o tirano. Descendente da famlia real de Davi,
adorado por pastores em seu nascimento e chamado de Bom Pastor. perseguido quando
criana por Herodes, Rei da Judia, mas escapa para o Egito, guiado por um anjo. Para se
assegurar de sua morte, Herodes ordena o massacre de quatro mil crianas. A me de Jesus foi
Mariam, ou Miriam, ou Maria, e era virgem. Jesus tem os mesmos dons de Krishna, pois
expulsa demnios, passa sua vida com pecadores e publicanos, lava os ps dos discpulos,
morre, desce ao inferno e sobe ao cu, depois de libertar os mortos. Esmaga a cabea da
Serpente, de acordo com a revelao original do Gnese. Tambm transforma meninos em
cabritos e cabritos em meninos. Rebela-se contra a antiga lei judaica, denuncia os escribas,
fariseus e a sinagoga por hipocrisia e intolerncia. Quebra o Sabbath e desafia a Lei.
acusado pelos judeus de divulgar os segredos do Santurio. condenado a morrer na cruz
(uma rvore). Dos poucos discpulos que havia convertido, um o trai, um o nega, e os outros o
desertam por fim, exceto Joo, o discpulo que ele amava. Jesus, Krishna e Budha, os trs
salvadores, morrem sobre ou sob rvores e esto relacionados com cruzes que simbolizam os
trplices poderes da criao. Jesus sobe ao paraso. (BLAVATSKY, 1995)
930
As trs figuras mticas tm nascimentos de mes virgens (virgem: a mulher que no
pertence) e isto representa a matria que est livre, a liberdade da natureza material, a qual
ser fecundada pelo princpio divino, a unio do sumo material com o sumo espiritual, e,
desta concepo, nasce o homem com dotes especiais, especialmente fraterno. Eles nascem
com alguma relao com a rvore e morrem relacionados a ela. Todos tm poderes de cura,
enfrentam as sombras do mal (em sentido Junguiano) e materializam vidas para as culturas
onde esto inseridos e onde representam a mais alta expresso do Self. Todos com vidas
semelhantes, a partir da concepo e do nascimento, todos tm um nascimento especial. Pode-
se dizer que a saga da diferena entre os demais humanos o nascimento especial e,
exatamente por contraposio, pode-se dizer que o mximo de nossa humanidade, em cada
homem, poder ser alcanado se o nascimento for cuidado, respeitado. Esta a marca
primeira da saga de cada um. O nascimento especial torna os indivduos mais fraternos e
capazes, dotados de compaixo (so pastores), o que remete ao cuidado com outras espcies,
esto relacionados com rvore, o que remete a uma ligao com todas as criaturas vivas. So
fraternos com o que vive e isto tudo a comear por uma concepo e um nascimento
especiais.
11 Parto e Arte
A descoberta de uma nova viso de mundo, devida a uma nova impresso neuro-
psicolgica, foi dada a conhecer ao planeta por um artista. Na verdade, so os artistas aqueles
que, muitas vezes, anunciam os fatos, ao lado dos profetas, daquilo que ainda ser sabido.
Jane English nasceu de cesariana clssica, em 1942. Quando adulta, por volta dos seus 30
anos, comeou a usar o nascimento por cesariana como uma lente atravs da qual veria o
mundo e a si mesma. Deste modo, compreendeu que as mudanas, que costumavam
acontecer por meio de mutao e de seleo natural, agora podiam ser introduzidas pela
engenhosidade humana. Seu interesse pelas implicaes de ter nascido de cesariana foi tal que
escreveu Uma Entrada Diferente, livro publicado em 1985. (ODENT, 2004b)
931
Macbeth, na tragdia, morto por um homem que Shakespeare indica ter nascido de
cesrea. Curioso o aspecto deste personagem, que corre em solidariedade a um futuro rei e
deixa sua prpria famlia descoberta. Shakespeare era um gnio, seus personagens eram
arqutipos vivos, de tantos sculos, tal escolha era quase proftica, sob o comportamento, j
descrito em literatura, de como o parto sob interveno interfere na afetividade das pessoas. A
histria :
Entre raios e troves inicia-se o primeiro ato de Macbeth, depois relata-se que houve
vitria da Esccia sobre os invasores da Noruega e Irlanda. Macbeth e Banquo so generais
do Rei Ducan e Macbeth particularmente elogiado por sua coragem. Depois, Macbeth e
Banquo conversam num brejo e trs bruxas fazem profecias para Macbeth que ser Baro de
Glamis, depois de Prncipe de Cawdor, e que ele seria rei, da por diante. As Bruxas tambm
dizem que Banquo gerar uma linhagem de reis. As duas primeiras profecias se cumprem,
imediatamente: Macbeth enche-se de ambies de se tornar o rei, escreve esposa e esta
elabora um plano para assassinar e assegurar o trono ao marido, a esposa o incita ao regicdio.
Banquo, satisfeito com a profecia sobre sua descendncia resolve no aderir ao plano de
assassinato. noite, Macbeth mata Duncan, seu hspede. Pela manh, simulando um acesso
de fria, mata os criados, ao quais, na verdade, estavam dormindo durante o assassinato.
Macduff, um dos mais poderosos senhores escoceses suspeita de Macbeth. Temendo por suas
vidas, os filhos de Duncan fogem, Malcolm para a Inglaterra e o irmo, Donalbain, para a
Irlanda. Macbeth assume o trono como o novo Rei da Esccia, pois era o general do Rei, seu
homem de confiana. Porm, comea a ficar angustiado, pois imagina que Banquo saiba que
ele, efetivamente, levou o projeto a termo e, alm disso, entre as profecias estavam que os reis
seriam gerados por Banquo e assumiriam a casa real. Macbeth ento convida Banquo e seu
filho Fleance para um banquete e consegue que assassinos matem Banquo, num parque,
porm, seu filho escapa. Durante o banquete, o fantasma de Banquo aparece e visto apenas
932
por Macbeth, isso o aterroriza, pois pode incrimin-lo perante os nobres. Macduff se
solidariza com Malcom, filho exilado do rei assassinado. Macbeth visita as feiticeiras as quais
lhe profetizam a sorte atravs de imagens: a primeira, uma cabea armada cuidado com
Macduff, a segunda, uma criana ensangentada que lhe promete que nenhum filho de mulher
poder causar-lhe dano, a terceira, uma criana coroada, com uma rvore na mo,
prometendo-lhe segurana at que a Floresta de Birman no se mova contra ele. As vises o
aliviam, mas surge o fantasma de Banquo e aponta para oito reis e mostra que so seus
descendentes. Macbeth descobre que Macduff foi para Inglaterra e manda matar sua esposa e
filhos. Lady Macbeth, oprimida pelos seus muitos crimes, confessa-se ao mdico e as suas
aias. As foras inglesas, comandadas por Malcom, renem-se s escocesas na Floresta de
Birman, usando, como camuflagem, galhos de rvore. A segunda profecia se cumpre: a
floresta de Birman marcha contra Macbeth. Lady Macbeth morre, ele fica sabendo disso junto
com a notcia das tropas em marcha contra ele e, desesperado, marcha para a luta, tendo sua
cabea decapitada por Macduff e lanada aos ps de Malcom.
Ato V: Cena VII: Macbeth: Amarram-me a um poste, no posso fugir, mas, como
um urso, devo fazer frente investida. Onde est aquele que no nasceu de mulher?
S a ele devo temer, a mais ningum. [...] Macduff Macbeth: Desespera de teu
feitio e que o anjo mau, de quem eras escravo, te ensine que Macduff foi tirado
antes de tempo do ventre materno! [...] Macbeth Macduff: No me renderei para
beijar o cho diante dos ps do jovem Malcom e para ser perseguido pelas maldies
de canalha. Embora Birnam tenha vindo at Dunsinane, e tu no hajas nascido de
mulher, tudo arriscarei! (SHAKESPARE, 1989, p. 524- 525)

Em Como gua para Chocolate, lembramos de Parcionick, pois e ele nos fala sobre a
dequitao da placenta, no parto de ccoras, que acontece sem problemas, numa mdia de
tempo de 19 minutos, ou a extrao manual com suas encrencas e curiosas histrias para
justificar desastres.
John havia explicado a Tita que, algumas vezes, por causas anormais, a placenta no
s se implanta no tero como deita razes dentro dele. Portanto, no momento em que
a criana nasce, a placenta no pode desprender-se. Est to firmemente presa que se
uma pessoa inexperiente tenta ajudar a me e puxa a placenta utilizando o cordo
933
umbilical, traz junto com ela o tero completo. Ento preciso operar de
emergncia, extraindo o tero e deixando esta pessoa incapacitada de engravidar
pelo resto da vida. (ESQUIVEL, 1993, p. 120)

O romance A Fora do Destino, de Nlida Pion, faz uma pardia com a pera La
Forza del Destino, de Giuseppe Verdi (1813 - 1901). A trama se passa na Espanha e Itlia do
sculo XVIII e no Rio de Janeiro do sculo XX. Leonora e lvaro vivem um romance
desastrado e proibido. Ela filha do poderoso Marqus de Calatrava, que contra esse
relacionamento e acaba sendo morto por lvaro. Aps a morte do pai, Leonora refugia-se em
um mosteiro para se esconder do irmo e acaba despertando os mais profanos pensamentos do
Abade. O desenrolar da histria narrado e presenciado pela personagem Nlida que ironiza
seus personagens, ouvindo deles tambm crticas. Neste romance existe uma passagem que
fala, de modo intuitivo, de como algum nasce, sua forma e marca denunciando sua vida,
projetos pr-natais e vida ps-natal. Na prtica clnica, o que os relatos das terapias de
renascimento informam que vai se desenrolando uma personalidade ou traumas que afetam
o modo como o parto se d.
Curra era previdente. Nasceu sabendo que ia ser criada de Leonora, antes tambm
que ela nascesse. S faltou bater porta do ventre da Marquesa de Calatrava para
acelerar o nascimento de quem, na pia batismal, haveria de ganhar o nome de
Leonora. Ansiava em desempenhar suas funes e espargir especialmente perfume
sobre os lenos de seda. (PION, 1978)

O bigrafo de Beckett, Deirdre Bair escreveu, em 1978, que Beckett, ao ler o que Jung
escrevera acerca de uma paciente que no havia nascido de maneira apropriada, identificou-se
com tal histria e achou que a observao de Jung era a chave para compreender sua prpria
histria, sua relao com sua me, pois ele no havia nascido perfeitamente. Ele tinha
memrias pr-natais e de seu parto, das dores que havia passado, isto para ele causou-lhe uma
marca que lhe deu uma dificuldade no desenvolvimento de sua personalidade. A imagem de
um nascimento frustrado central em Esperando Godot. A obra est dividida em dois atos.
A trama trata de Vladimir (tambm chamado Didi) e Estrago (tambm chamado "Gogo").
934
Eles chegam a um lugar, ao lado de uma rvore, para esperar a chegada de Godot. Os dois
parecem ser vagabundos, pode ser que fossem refugiados da II Guerra Mundial que acabava
de terminar, e que muito inspirou Beckettt, e passam o tempo conversando e, eventualmente,
discutindo. Muitas queixas, algo absurdas, e falas sobre as razes para esperarem Godot,
porm o pblico no chega a saber porque Godot importante. Chega ento Pozzo e seu
criado Lucky e anuncia que proprietrio da terra onde eles se encontram, uma figura
particularmente sdica, cruel. Vem ento uma mensagem de Godot atravs de uma criana
dizendo que no chegar hoje, mas na tarde do dia seguinte. No segundo ato, Pozzo est cego
e Lucky, mudo, e voltam a se colocar no mesmo lugar, e novamente uma criana anuncia que
Godot no vir. Ento, um prope ao outro irem embora, mas no se movem.
Pozzo: Um dia que ns nasceremos, um dia que ns morremos, no mesmo dia, no
mesmo momento. No isso bastante para voc. Eles do luz montados na
sepultura, o dia ilumina para um momento e ento uma vez mais noturno. [...]
Vladimir: Montado na sepultura e um nascimento difcil. Fora das profundidades da
cova, a sepultura e um nascimento difcil. Fora da profundidade da cova, o cavador
srio como em um sonho aplica o frceps. (BECKETT apud JANUS, 2001, p. 217)
Conotao negativa da narrativa aparece no parto descrito por Nlida Pion, em A
Casa da Paixo, onde Marta tem seu nascimento marcado pela rejeio paterna que, mais
adiante, torna-se incestuosa ligao. (PION, 1972)
No romance Os Demnios, de Dostoievski, aparece um parto com forte rejeio
materna pelo beb que acaba morrendo. Tal trama pice do desamor ao final do livro. Na
verdade, o romance retrata, de maneira quase proftica, o que seria a vida na Rssia. Ele trata
da necessidade de comear pela negao de Deus para que tudo seja permitido. Os membros
da sociedade deveriam renunciar individualidade, vivendo uma submisso sem limites, e
isto levaria a sociedade a uma espcie de inocncia primitiva. H em todo o romance um
horror, excesso de crueldade. Remete ao inferno de Dante, na Divina Comdia, toda a
ambientao, h personagens hipcritas, devassos, assassinos, traidores, ladres, e toda a sorte
de figuras com disfunes sociais. As paixes chegam a cunhos infernais. Neste romance, ele
935
traa o quadro trgico, hediondo, infernal, de um mundo dominado pelas foras do
negativismo, do amoralismo, do despotismo, da mentira, do materialismo. Um mundo que
perdeu a noo de bem e de mal. Neste contexto, muito significativo que, neste mundo, um
beb nasa sendo odiado pela me. (DOSTOIVSKI, 1963)
La Fontaine, em uma fbula que, de algum modo, enfoca a jactncia, vale-se da
metfora do parto para indicar o que muito se promete de criao, mas que, eventualmente,
no o que termina por acontecer.
O PARTO NA MONTANHA
Ao dar luz, certa montanha / Um tal alarido fazia, /Que, ouvindo algazarra
tamanha, todos achavam que ela iria / Parir outra Paris; ela, de fato, deu luz um
msero rato! / O sentido desta histria, / To profundo e to real, logo me traz
memria /Algum autor atual / Dizendo: Hei de cantar a guerra /De Zeus contra os
Tits, que ensangentou a terra! /Que promessa! E, no fim, que sai desse talento?
S vento... (LA FONTAINE, 1989, p. 321-322)
Em livro didtico e potico, Leboyer ensina obstetrcia atravs de poesia, uma das que
abre o livro diz:
Esse trabalho, durante o qual se v o heri, a criana /expulsa de seu reino pelas
foras cegas / que so as Frias, as Ernias, / na verdade as contraes, / as
Energias, /se desenrola como uma tragdia clssica: dois atos separados por
entreato. / Primeiro ato: dilatao seguida, quando cessa, por longo perodo de
pausa, e, finalmente, segundo e ltimo ato: expulso que s faz retomar o que
ocorreu na dilatao, mas retomada do tema com outro ritmo, outro
andamento / Enquanto a dilatao, que durou horas, / um longo adgio, a
expulso, que s vai exigir cerca de meia hora, / a retomada do tema em
ritmo endiabrado, / um allegro furioso, /ao mesmo tempo majestoso. / Tal a
Grande Obra / que veremos se desenrola / com o rigor inexorvel / de uma
tragdia grega clssica, / em que as personagens so levadas por foras cegas e
amide malficas / para um desfecho dramtico / Enquanto aqui esse cego
determinismo, que to ameaador parece, / deveria conduzir enfim / tanto
vida, / quanto alegria. (LEBOYER, 1998, p. 22 - 23)
O romance De Amor e de Sombras, de Isabel Allende, narra o encontro de Francisco
Leal e Irene, ele de uma famlia de ativistas polticos, exilados espanhis. Um filho era ex-
professor, ex-torturado e, vivendo como um fantasma, acaba dando fim vida. Dois filhos
ativistas pelos direitos humanos vivendo num momento do Chile, em que o pas estava sendo
pilhado pela selvageria que dizimou milhares de pessoas. A bem nascida e inocente Irene,
nada sabia do que acontecia sua volta, mas pelo amor iniciada nas sombras que a rodeiam.
No h como voltar, a conscincia irreversvel, preciso chamar a ateno do mundo para o
936
que acontecia naquele lugar. Para o casal, as montanhas e o alm mar passam a ser a nica
sada para um amor com muita compaixo e vontade de servir e libertar todo um povo.
Um evento detona a descoberta de Irene, sobre o poder destruidor que comandava os
pais. Este episdio envolve Esmeralda, com dotes de santidade, a quem a comunidade tomava
como profeta e insana e, que desafiando um militar, teve a vida seifada. Era filha de Digna.
Quinze anos haviam se passado desde o dia do nascimento de Evangelina no
hospital de Los Riscos, mas Digna podia lembrar dele como se tivesse ocorrido
recentemente. Tendo parido tantas vezes, deu luz com rapidez e, tal como fazia
sempre, se apoiou sobre os cotovelos para ver o beb sair do seu ventre,
comprovando a semelhana com seus outros filhos: o cabelo liso e escuro do pai e a
pele branca da qual ela se sentia orgulhosa. Por isso, quando levaram para ela uma
criana enrolada em trapos e reparou numa penugem ruiva cobrindo-lhe o crnio
quase calvo, soube com certeza que no era a sua. Seu primeiro impulso foi repeli-la
e protestar, mas a enfermeira estava com pressa, negou-se a escutar os motivos, ps-
lhe o volume nos braos e se retirou. A menina comeou a chorar e Digna, com um
gesto antigo como a Histria, abriu sua camisola e a colocou no peito, enquanto
comentava com as vizinhas na sala comum da maternidade que certamente havia um
erro: essa no era sua filha. Ao terminar de amament-la, levantou-se com alguma
dificuldade e foi explicar o problema parteira do andar, porm esta retrucou que
ela estava enganada, nunca acontecera algo assim no hospital, isso de trocar crianas
ia contra o regulamento. Acrescentou que certamente estava mal dos nervos e sem
mais delongas injetou-lhe um lquido no brao. Depois mandou-a de volta para a
cama. Horas depois, Digna Ranquileo despertou com a gritaria de outra parturiente,
no extremo oposto da sala.
- Me trocaram a menina! gritava.
Alarmados pelo escndalo, acudiram enfermeiras, mdicos e at o diretor do
hospital. Digna aproveitou para expor tambm seu problema da forma mais delicada
possvel, porque no desejava ofender. Explicou que trouxera ao mundo uma criana
morena e lhe entregaram outra de cabelo amarelo, sem a menor semelhana com
seus filhos. Que pensaria seu marido ao v-la?
O diretor do estabelecimento sentiu-se indignado: ignorantes, sem considerao, em
vez de agradecer por atend-las me armam uma desordem. As duas mulheres
optaram por calar-se e esperar uma oportunidade melhor. Digna estava arrependida
de ter ido ao hospital e se acusava pelo acontecido. At ento todos os seus filhos
haviam nascido em casa, com ajuda de Mamita Encarnacon, que acompanhava a
gravidez desde os primeiros meses e aparecia vspera do parto, permanecendo at
que a me pudesse ocupar-se de seus afazeres. Ela trazia suas ervas para fazer parir
rpido, suas tesouras bentas pelo bispo, seus panos limpos e fervidos, suas
compressas cicatrizantes, seus blsamos para os mamilos, as estrias e os
rompimentos, sua linha para costurar e sua indiscutvel sabedoria. Enquanto
preparava o ambiente para a criana a caminho, falava sem parar para entreter a
doenta com mexericos locais e outras histrias que ela inventava, cuja finalidade era
encurtar o tempo e minorar o sofrimento. Essa mulher pequena, gil, envolta num
aroma permanente de fumo e alfazema, ajudava a nascer quase todos os bebs da
regio, h mais de vinte anos. Nada exigia por seus prstimos, mas vivia de seu
ofcio, porque os agradecidos passavam diante de seu rancho deixando ovos, fruta,
lenha, aves, uma lebre ou uma perdiz da ltima caada. Mesmo nas piores pocas de
misria, quando se perdiam as colheitas e o ventre dos animais secava, no faltava o
necessrio no lar de Mamita Encarnacin. Conhecia todos os segredos da natureza
937
relativos ao ato de nascer e tambm alguns infalveis sistemas para abortar com
ervas ou tocos de vela, de que s utilizava em casos de reconhecida justia. Se seus
conhecimentos falhavam, emprega a intuio. Quando finalmente a criana abria
caminho para a luz, cortava o cordo umbilical com as tesouras milagrosas para dar-
lhe fora e sade, em seguida examinava-a dos ps cabea para ter certeza de que
nada tinha de estranho em sua constituio. Se descobria uma deficincia, prenncio
de uma vida de sofrimento ou de peso para os outros, abandonava o recm-nascido
sua sorte, mas tudo estava na ordem de Deus, agradecia aos cus e passava a inici-
lo nas vicissitudes da vida com um par de palmadas. Fazia com que a me ingerisse
borragem para expulsar o sangue negro e os maus humores, leo de rcino para
limpar o intestino e cerveja com gemas cruas para garantir a abundncia de leite.
Durante trs ou quatro dias encarregava-se da casa, cozinhava, varria, servia a
comida para a famlia e cuidava da ninhada de crianas. Fora assim em todos os
partos de Digna Ranquileo, mas quando nasceu Evangelina, a parteira estava na
priso por exerccio ilegal da medicina e no pode atend-la. Por esta razo, e to-s
por isso, Digna recorreu ao hospital de Los Riscos, onde se sentiu tratada pior do
que um condenado. Ao entrar puseram-lhe um esparadrapo com um nmero no
pulso, rasparam suas partes ntimas, lavaram-na com gua fria e desinfetante, sem
considerar a possibilidade de secar seu leite para sempre, e colocaram em uma cama
sem lenis com outra mulher em idnticas condies. Depois de mexerem, sem
pedir-lhe licena, em todos os orifcios do seu corpo, fizeram-na dar luz debaixo
de uma lmpada vista de quem quisesse bisbilhotar. Suportou tudo sem um
suspiro, mas quando saiu dali com a filha que no era a sua nos braos e suas
vergonhas pintadas de vermelho como uma bandeira, jurou no voltar a pr os ps
num hospital pelo resto da vida. (ALLENDE, 1986, p 22 - 25)
Segundo a Comisso Retting Comisso Nacional de Verdade e Reconciliao Chilena
(relatrio enviado ao presidente Patrcio Aylwin, no dia 8 de Fevereiro de 1991) e diversas
outras investigaes, teriam sido feitas cerca de 3.197 vtimas (nmeros que no so
consensuais). Dentre estas, havia 1.192 pessoas "desaparecidas" a maioria delas poca do
Golpe de Estado. O golpe durou de 1973 a 1990. (WIKPDIA, 2007a) A populao do Chile
poca era de 15.116.435 de habitantes, em 2002. O que faz o nmero de desaparecidos, em
17 anos, ser de mais de 0,02% da populao do pas.
digno de nota que o desaparecimento de parteiras tambm tenha ocorrido no golpe
militar da Argentina, sendo que a quase totalidade delas, de origem indgena, desapareceu.
(FIORETTI, 2007f) Na Argentina, em 24 de maro de 1976, deu-se um golpe militar que
iniciou o autodenominado Proceso de Reorganizao Nacional, durante o qual deflagrou-se
um processo sistemtico de desaparecimento e tortura de pessoas, a chamada Guerra Suja, que
pruduziu 30 mil desaparecidos. Em 1978, aconteceu uma grave crise no Chile, sobre os
limites da zona do Canal de Beagle, que quase levou os pases guerra. Em 1982, deu-se a
938
Guerra das Malvinas contra o Reino Unido, cuja derrota levou queda do regime e foram
convocadas eleies. O novo presidente toma posse em outubro de 1983. (WIKPDIA,
2007d) Outra fonte confirma, segundo a Anistia Internacional, que desapareceram 30 mil
pessoas. Na poca, a populao em 2006 era de 38.970.611 habitantes, o que significa que,
em sete anos, mais de 0,07% da populao foi dizimada durante o golpe. Citado no filme
Imagining Argentina, onde retratada outra histria real, de um homem cuja dor do
desaparecimento faz abrir uma intensa faculdade de telepatia, que o faz localizar
desaparecidos. Ao final do filme, so citados pases onde desaparecem pessoas, a cada dia,
devido a regimes intolerantes. (ANISTIA INTERNACIONAL apud IMAGINING
ARGENTINA, 2003, WIKPDIAb)
Durante a Primeira Conferncia Internacional de Parteiras Praticantes, realizada em El
Paso, em janeiro de 1977, a parteira Mary Offermann cantou a cano, na abertura, que
envolveu a todos de modo emocionante. (DAVIS-FLOYD, 2006b)
Filhas do tempo
Sou uma filha do tempo /A minha me andou por estas colinas
Em tempos j passados / Era uma vez a me dela tambm observava estas rvores
Floridas, carregadas de frutas e perdendo suas folhas / Somos as filhas,
As filhas do tempo / Ontem noite segurei uma mulher que estava dando luz
Ela trouxe uma outra filha aqui para a Terra. / Sinto-me feliz com meu homem e
com nosso filho / Mas me pergunto se uma menininha um dia vir para mim
Para se juntar s filhas, filhas do tempo. (OFFERMAN, DAVIS-FLOYD, 2006b)

Uma ode importncia do toque, do contato, uma celebrao ao amor que se instala
para sempre na vida.
Desde os primeiros dias de vida, / No muito tempo depois daquela primeira vez
Em que, ainda beb, na interao do toque, / Mantinha silenciosos dilogos com o
corao de minha me, / Tentei mostrar os meios
Pelos quais esta sensibilidade infantil, / Inalienvel direito de nascimento de nosso
ser, /Em mim Magnificada e mantida. / (William Wordsworth no livro The
Prelude, 1850, II, p. 265-272) (MONTAGU, 1986, p. 103)

Ao tratar do parto, a autora deste trabalho procurou trazer a relao entre pintura e as
biografias dos artistas para lembrar que o parto o momento que marca o incio de um
processo de identidade. Ao mesmo tempo, o desenrolar da Histria, os costumes das pocas,
encontra-se permeado nestas biografias.
939
Desta forma, abre-se um flanco para que os professores trabalhem com seus alunos a
Histria da evoluo do modo de vida que se confunde com a Histria da prpria conscincia
humana. Isto pode ser acompanhado atravs da evoluo da pintura, por exemplo. Entre os
pintores antigos, havia, quase sempre, uma espcie de casamento ou associao entre poder e
espiritualidade, ou seja, eles pintavam a espiritualidade (quadros de adorao, natividades
etc.), mas, por outro lado, precisavam pintar quem tinha o poder, na poca personificado
nas figuras da Igreja, dos mecenas e nobres ricos.
Cihuacoatl (Tlazolteotl) a grande deusa me da Terra, doadora da vida, de cujo regao,
segundo a mitologia, brotam as plantas.

Figura 58: Tlazolteotl, coleo Woods Bliss, Washington. (MONTI, 1964, p. 1287,
GARDNER, 2006, p. 22, KETTENMANN, 2003, p. 38)

Esta escultura inspirou Frida Kahlo, o que ela pintou foi seu prprio nascimento, a me
tem o rosto coberto e ela, Frida, est com a cabea apenas sada sem que mais ningum na
cena a ajude. Em 1932, ela sofreu um aborto em um hospital, em Detroit, e isto ocorre
carregado de imensa solido e desamparo. Na verdade, este quadro de nascimento que ela
pinta, semelhante imagem da escultura, sendo que a me est deitada na cama, refere-se a
sua vivncia de Detroit. Frida esteve grvida duas vezes e duas vezes teve que interromper a
gravidez, pois sua pelve ficou fraturada em trs lugares, devido ao acidente que sofrera, o que
impedia a posio normal do feto. O tema aborto aparece de modo impactante em sua obra.
Assim, como a dor, Kahlo sofreu sete cirurgias, a ltima que logrou algum resultado sobre as
940
dores, foi em 1950. S depois da ltima cirurgia, ela conseguiu poder trabalhar cerca de
quatro horas por dia, freqentemente de muletas, ou cadeira de rodas, e passou muitos anos da
vida com dor e andando com apoio. Teve uma perna direita amputada, um ano antes de
morrer e esta amputao foi terrvel para ela. Passou a ter intensas idias suicidas. Frida falece
em 1954, de infeco respiratria, e, trs anos depois, falece Diego Rivera. (KETTENMANN,
2003)
Em um manuscrito francs do sculo XV, h uma representao do nascimento cesreo.
a interveno praticada por cirurgio e masculina a assistncia. (REZENDE, 1969, p.
955)


Figura 59: Laccouchement au cours des sicles (O Nascimento ao Longo dos
Sculos). (Biblioteca Nacional de Paris) (REZENDE, 1969, p. 955)

Duas esculturas, uma brasileira de autores desconhecidos, a da ndia num parto de
ccoras, como observou Moiss Paciornik. (PACIORNIK, 1997) A outra escultura mostra
tambm o parto em posio vertical. Assim como as imagens gregas que seguem, o que
mostra que na poca grega era impensvel, at para as deusas, outra posio que no a vertical
para dar luz.
941


Figura 60: ndia em parto de ccoras (REYNALDO, 2007) (As tanas pariam de
ccoras e sozinhas. Procuravam parir prximo a um rio para lavar-se e a seus bebs.)


Figura 61: Escultura brasileira de um parto vertical autor desconhecido. (FIORETTI,
2007b)

Figura 62: Nascimento de Erichthonius. Detalhe em vaso de terracota, Attic, sculo X
a.C. (NEUMANN, 1974, p.158)

942


Figura 63: Nascimento da Deusa. Relevo em mrmore (estilo grego), sculo V a.C.
(NEUMANN, 1974, p. 155)

Gentile da Fabriano (1370-1427), pintor italiano, foi um dos mais destacados artistas do
seu tempo, porm grande parte dos trabalhos sobre os quais reside seu nome foi destruda. A
obra mais importante que sobreviveu at nossos dias o retbulo Adorao dos Magos,
pintado para a igreja da Santa Trinit, como se destaca no detalhe abaixo. (WIKPDIA,
2007f)
Um tema que foi fortemente explorado na pintura Renascentista e Barroca, embora antes
e depois tambm tenham aparecido, mas com menos freqncia, o tema da adorao
criana. Isto nos inspira que esta atitude devocional, amorosa e calorosa a que deve
acontecer para que um beb se sinta entrando no reino do mundo, sentindo um grande
acolhimento, preciso que a atitude de ternura e cuidado permeie o tempo de chegada vida,
para que ela flua melhor, com todo o potencial que pode ser vivido.

Figura 64: LAdoration des Mages (A Adorao dos Magos) (detalhe), Gentille da Fabriano,
1423, Galerie des Offices, Florena. (GAUTIER, 1957, p. 38)
943
Lorenzetti, era o apelido de dois pintores, Pietro e Ambroglio, ambos irmos. Parece que
morreram na peste, em 1348. Suas artes parecem as ltimas produzidas em Siena, no sculo
XIV. O dramatismo de Pietro e a arte requintada de Ambrogio j testemunham a interpretao
das escolas florentina e senense e abrem caminho ao novo desenvolvimento da arte italiana
dos sculos XIV e XV. (CHIC et al., 1964a)


Figura 65: O Nascimento da Virgem, Pietro Lorenzetti, 1342. Painel 1,83 X 1,53m.
Museu da Catedral de Siena. (JANSON e JANSON, 1988)

Jan Van Eyck nasceu em Maaseych ou Maastrich, aproximadamente, em 1390, e faleceu
em Bruges, em 1441. Pintor flamengo, fica aos servios de Juan de Baviera, o conde de
Holanda, at sua morte, depois chamado por Felipe, O Bom, senhor de Borgonha, a cujo
servio permanecer at sua morte. Conhece Campin e Roger Van der Weyden. Faz vrias
misses diplomticas e pede a mo de aristocratas, sem sucesso. um pintor gtico e
medieval. Ele influenciou Durero. Casa-se com Margaret, com a qual tem dois filhos, o
retrato que fez dela, em 1439, o melhor documento de sua personalidade. Em 1433, pinta o
Homem de Turbante, quadro em que, pela primeira vez na Histria, a figura do retrato olha
para o expectador. (PASQUAL e PIQU, 1996b)
944
O parto aqui representado, dando-se no domiclio, tem a naturalidade de acontecimento
domstico, sem que da tenha sado o aspecto sagrado.


Figura 66: Natividade de So Joo Batista. Jan Van Eyck, ilustrao de Milan-Turin
Hours, Turin, Museo Civivo, aproximadamente 2 X (18) (CHTELET, 1981, p. 30)

As provveis datas de nascimento e morte de Dionisii so os anos de 1440 e 1508. H
mais informao sobre os trabalhos dele do que de outro antigo cone russo. Sua
personalidade, talento e influentes protetores, como o Duque Principal e os padres do mais
alto clero deram-lhe as melhores condies de trabalho. Entre 1467 e 1477, Dionisii adquire
uma das primeiras srias comisses, quando lhe oferecido participar da decorao da Igreja
da Natividade da Virgem, no monastrio de Parnytievo-Borovsky. L ele trabalhou debaixo
da superviso do mestre Mitrophan, considerado seu professor. Nesta poca, sua
individualidade e seu talento luminoso revelam-se e chamam a ateno dos contemporneos.
Em 1481 Dionisii consegue outra comisso para construir as imagens para o
iconostasis do Uspensky (Dormition), na Catedral no Moscou, Kremlin. Os protetores
estavam muito satisfeitos com os resultados e o artista constri a reputao de grande mestre
de belas artes e lder dos grandes pintores de Moscou. Favorito do czar Ioann III (o Ivan) e
dos anti-hereges famosos que comissionaram o pintor com mais de 80 quadros, Dionisii
945
representou a tradio governamental oficial em arte. Suas composies eram rgidas e
solenes, com cores de luz, figuras graciosas, mos e ps pequenos e sempre retratadas, at
mesmo em dor, de forma bela e tranqila. Em 1482, Dionisii pintou para Voznesensky,
Catedral do Moscou, no Kremlin, a imagem da Virgem Hodegetria. O fundo luz-dourado, seu
favorito, o capote roxo da Virgem, sua pose solene e os anjos criam uma composio sublime.
Este artista trabalhava com grandes comisses, com seus filhos e aprendizes, criando um
crculo de alunos e seguidores. Entretanto, nenhum deles conseguiu alcanar o nvel de
expresso de Dionisii. Os trabalhos de sua escola so marcados por grande mrito artstico.
Dionisii tambm pintou imagens de santos com cenas de suas vidas este tipo de quadro era
muito popular na Rssia: a figura de um santo estava no meio do painel cercado por pequenos
quadros de suas vidas. (OLGAS GALLERY, 2007f)

Figura 67: O Nascimento de Elevfery-Alexius, Dionisii (Dionysius). Metropolitan de
Moscou. Final do sculo XV. 197 x 152 cm. Cathedral de Moscou no Kremlin. Tretyakov
Gallery, Moscou, Russia. (OLGAGALLERY, 1508)
Giotto di Bondone nasceu em Vespignano, perto de Florena, em 1266, e faleceu em na
mesma cidade, em 1337. Pintor do Il Trecento italiano, discpulo de Cimabue e introdutor da
perspectiva na pintura, durante o Renascimento. O artista Cimabue, um dos maiores pintores
da Toscana, junto com Duccio, o teria visto desenhando uma ovelha e pediu ao pai de Giotto
para lev-lo para ser o seu aprendiz. Posteriormente, Giotto teria pintado uma mosca no nariz
946
de uma figura com tanta habilidade que seu mestre teria tentado afugentar o inseto vrias
vezes antes de perceber que se tratava de uma pintura. Giotto adotou a linguagem visual dos
escultores, procurando obter volume e altura realista nas figuras de suas obras. Comparando
suas obras com as de seu mestre, elas so muito mais naturalistas, sendo Giotto o pioneiro na
introduo do espao tridimensional, na pintura europia. Giotto considerado por Bocaccio
o precursor da pintura renascentista. Ele considerado o elo de ligao entre a pintura
medieval e a bizantina. A caracterstica principal do seu trabalho a identificao da figura
dos santos com seres humanos de aparncia comum. Os gestos que desenha so dramticos
em oposio arte bizantina, na qual os gestos eram simblicos. Assim, a pintura de Giotto
vem ao encontro de uma viso humanista do mundo, que vai cada vez mais se firmando at o
Renascimento. O sucessor de sua pintura Mosaccio. O Papa Benedito XI quis empregar
Giotto, que passaria ento dez anos em Roma. Posteriormente, trabalharia para o Rei de
Npoles. Em 1320, ele retornou Florena, onde chefiaria a construo da Catedral de
Florena. Giotto morreu quando pintava O Juzo Final para a capela de Bargello, em
Florena. Foi amigo de Dante Alighieri. (PASQUAL e PIQU, 1989a; CHIC et al., 1964a)
Giotto di Bondone foi o artista mais inovador do seu tempo, como descrito por Dante
Alighieri. Alterou o curso da pintura na Europa Ocidental, saindo dos estilos gtico e
bizantino para o Renascimento. Seus primeiros trabalhos foram a fabricao de mosaicos para
o Batistrio de Florena. Giotto era cidado de Florena, entretanto tambm trabalhou em
Assis, Roma, Pdua, Milo e Npoles. Sua arte e sua astcia empresarial fizeram-no
suficientemente prspero: ele se casou duas vezes e teve oito filhos. Os seus trabalhos mais
importantes so: os afrescos da Capella Scrovegni, de Pdua; o mosaico de Navicella, em So
Pedro, Roma; os ciclos de afrescos que descrevem cenas da vida de So Francisco, em Assis;
os afrescos da Igreja de Santa Cruz, em Florena; e a Ognissanti Madonna (c.1305-1310),
agora no Uffizi, Florena. Em 1334, Giotto foi designado mestre de trabalhos da catedral da
947
cidade de Florena. Ajudado por Andrea Pisano (1270-1349, escultor italiano), decorou a
fachada da catedral com esttuas.
Durante os ltimos dois anos de vida, ele trabalhou em Milo e acredita-se que morreu
aos 70 anos de idade, por volta de 1337. Durante um tempo, seu nome foi sinnimo da
palavra pintor. O impacto das inovaes de Giotto pode ser visto um sculo depois, no
trabalho de artistas como Masaccio, Michelangelo, quem estudou e fez cpias das
composies de Giotto. (OLGAS GALLERY, 1320i)



Figura 68: A Natividade e Adorao dos Pastores, Giotto, afresco. Capella degli
Scrovegni, Padua, Itlia. (HEADDEN e SHELER, 2005, p.58; OLGAS GALLERY, 1304-
1306i)

Figura 69: Nascimento de Maria, Giotto. 1304-1306. afresco. Capella degli Scrovegni,
Padua, Itlia. (OLGAS GALLERY, 1320)

Como Hodson retratou, a figura da deusa me est presente em todas as culturas que
mostram sua ligao com o parto. Em funo desta presena, podemos ver a Madona de
948
Kopist. A figura da me protetora, aquela que no deixa de estar ao lado da que pare, fato
relatado por parteiras experientes.

Figura 70: Madonna de Konopiste, tpica escultura de Praga, entre 1365 e 1370, origem
desconhecida (FIORETTI, 2007 d)

Piero della Francesca, pintor renascentista italiano, viveu e morreu em Borgo San
Spolcro, entre 1420 e 1492, aproximadamente. Considerado como um dos mais destacados
pintores do Quattrocento pela perfeio matemtica das suas figuras as quais transmitem
especial serenidade, falece cego, e sepultado sobre um afresco que havia pintado.
(PASQUAL e PIQU, 1996a, p. 97b)



Figura 71: Madona del Parto, Piero della Francesca, 260 X 203cm, Capela do
Cemitrio, Monterchi. (BERNARD, 1989, p.51; VICENS, 1978, p. 210)
949
Ao pesquisar o que foi retratado pela cultura pictrica, atravs das mos dos grandes
artistas de todos os tempos, surpreendente notar o quo pouco explorados esto todos os
assuntos ligados vida, como a concepo, a gestao e o parto. A autora deste trabalho,
optou, ento, por selecionar imagens de Adorao ao Cristo, que so as mais comuns, mas
que, como Jung nos informa, tm grande poder. (JUNG, 1964, 1980, 1986, 2000) Este poder
est, no mnimo, na possibilidade de inspirar as novas geraes a deitar um olhar devocional
sobre os bebs, sobre cada ser que vem a este mundo, para que a famlia humana possa
receber bem os nenns que ainda esto por nascer. Que as imagens de Adoraes de Magos e
Pastores inspirem a alma dos jovens a ver seus prprios nascimentos como mgicos e a
esperar com cuidado amoroso e espiritual o ser que chega a este mundo. O professor pode
mostrar estas imagens na certeza de que esto tocando fundo e curando feridas dos seus
alunos, assim como ativando novos padres de comportamento. Esta fora tamanha que as
grvidas devem escolher as imagens que mais lhes parecem belas e refletirem sobre elas, pois
este exerccio promove grande efeito benfico durante a gravidez. Afinal, sabe-se que a
imaginao da grvida a chave para um desenvolvimento fetal harmonioso.
Tommaso di San Giovanni Valdano, ou Tommaso di San Giovanni di Simone Guidi,
nasceu em Milo. O apelido Masaccio lhe foi dado um sculo depois de sua morte. Ele teve
uma vida curta, de 1401 a 1428, e foi um dos primeiros a trabalhar o foco de luz com inteno
de imprimir sensao de tridimensionalidade nas pinturas, o que passou a caracterizar a
pintura da Renascena. Seu estilo sofreu forte influncia de Fra Anglico, Michelangelo e
Rafael. Em 1426, recebe a encomenda de um retbulo para a igreja de Santa Maria del
Carmine, em Pisa. Donatello (1386-1466) estava na cidade, na ocasio e, inspirado por suas
esculturas, Masaccio faz novas experincias com a plasticidade e a perspectiva. Entre 1424 e
1428, ele executou sua obra mais elogiada: os afrescos da capela Brancacci, da igreja de Santa
950
Maria del Carmine, em Florena. A obra foi dividida com Masolino e algumas pinturas
comeadas por Masaccio foram terminadas por Filippo Lippi. (VICTORINO, 2007)
Junto a Bertram e Konrad, o mestre Francke o terceiro grande pintor da Alemanha
setentrional. Parece ter vivido em Hamburgo, no se conhecem datas de vida e de morte, mas
em 1424, nesta cidade, firma um contrato com a comunidade inglesa para a construo de um
altar, dedicado a So Toms da Canturia, para a igreja local de So Joo. Parece que estudou
na Frana, devido aos traos de sua pintura. Existem alguns retbulos pintados por ele em um
altar de Santa Brbara, encontrado em Helsinque, uma figura humana em Leipzig e outra em
Hamburgo. (VALSECCHI, 1972b)
Seguem algumas natividades que os professores podem projetar em sala de aula para
que seus alunos meditem sobre tais imagens, isto lhes ajudaria a contactar com a criana
divina dentro deles, o que s lhes faria bem, ao mesmo tempo em que tais imagens, com seu
poder arquetpico, lhes interiorizaria uma meta em suas vidas de encantamento do sonho do
filho, para um dia esperado e adorado.



Figura 72: A Natividade, Mestre Francke, (face externa do painel esquerdo do Altar dos
Ingleses na Igreja de So Joo, em Hamburgo), 124, madeira 99 X 88,8cm Hamburgo,
Kunsthalle. (VALSECCHI, 1972b, p.536)







951



Figura 73: Adorao dos Magos, Masaccio. 1426. Tmpera em painel. Staatliche
Museen zu Berlin, Gemaldegalerie, Berlim. (OLGAS GALLERY, 1426m)

Geertgen Tot Sint Jans (1465 a 1495) foi um pintor holands que dedicou-se a assuntos
religiosos, com notvel fuso harmoniosa dos elementos da paisagem. Sabe-se muito pouco
da vida de Geertgen: seu sobrenome derivou-se de sua vida com a ordem religiosa dos
Knights de St. John, em Haarlem, Neth, onde era aluno do pintor Ouwater. Muitos de seus
trabalhos foram destrudos. Albrecht Drer fala de sua influncia na arte com a seguinte
expresso: verdadeiramente era um pintor no tero de sua me. (WIKPDIA, 2007h)

Figura 74: A Natividade, Geertgen Tot Sint Jans, 34 X 25 cm, National Gallery,
Londres. (BERNARD, 1989, p. 55)
Conhecido pintor florentino do Renascimento, Fra Filippo Lippi, ou simplesmente
Lippo Lippi, nasceu em 1406 e morreu em 1469. Foi patrocinado, principalmente, pelos
952
Mdici, que investiram, praticamente, em todo o Renascimento italiano. Entre seus trabalhos
podem-se citar: os afrescos da Capela dos Mdici; A Virgem e Menino com Anjos (1467
1475) e A Virgem e o Menino com Histria da Vida de Sant'Ana (1452). Aos oito anos de
idade, a sua tia o internou num mosteiro carmelita, na Toscnia. A vida religiosa, porm, no
lhe caiu bem, como descreve Giorgio Vasari em seu livro As Vidas dos Artistas. Ao invs de
estudar, ele passava todo o tempo rabiscando desenhos em seus livros e nos dos outros, o que,
naturalmente, levou o monsenhor a dar-lhe todas as possveis oportunidades para que
aprendesse a pintar. Durante os trabalhos na cidade de Prato, apaixonou-se por uma novia
chamada Lucrezia Buti, filha de Francesco Buti e de Caterina Ciacchi. Com ela teve um filho,
Filippino Lippi, quem tambm se tornou pintor. (CHIC et al., 1964a)




Figura 75: Adorao ao Cristo Beb, Filippo Lippi, 1459, da capela do Palcio dos
Mdici, agora em Berlin, Staatiche Museen Preussicher Kulturbesitz. (PAINTER, 1999, p.
181, GIBELLI 1967, p. 44, BERNARD, 1989, p. 98)


953


Figura 76: A Adorao dos Magos, Filippino Lippi, 1496, National Gallery, Londres.
(Lopera e Andrade, 1995a, p. 128)
Jean Bourdichon nasceu em 1457, em Tours, na Frana, e l morreu, tendo influenciado
a Renascena francesa. Foi pintor dos reis Lus XI, Carlos VIII, Lus XII e Francisco I. Na
biblioteca Nacional parisiense so conservados os Livros das Horas que lhes so atribudos.
(CHIC, 1964a)


Figura 77: Natividade, Jean Bourdichon (1457 1521) Livro da Horas de Ana de
Bretaa. (WALTER e WLOF, 2005, p. 408)
954
Domenico di Tommaso Bigordio nasceu em Florena, em 1449, e morreu na mesma
cidade, em 1494. Seu apelido era Ghirlandaio, que significa o que faz coroas. Teve dois
irmos pintores, seu pai era comerciante, e o cunhado tambm era pintor. Parece que
trabalhou no ateli de Verrocchio. Casou-se em 1480. Pintou os afrescos na igreja de San
Gimignano, a Sala de Gigli, no palcio Vecchio, a capela Sasseti da igreja de Trinit, a
decorao do coro de Santa Maria Novella. Torna-se um mestre retratista e um dos famosos
Velho e seu Neto, uma importante jia do Louvre. Foi mestre de Miguel Angelo, pintou
muitos afrescos nos muros de Florena e, embora tenha falecido cedo, aos 45 anos, realizou
uma grande obra. (PASQUAL e PIQU, 1989a)



Figura 78: Adorao dos Magos, Domenico Ghirlandaio. 1488, Galeria do Hospital dos
Inocentes (madeira 285 X 240cm) (VALSECCHI, 1972, p. 166)

Martin Schongauer nasceu em Augsburgo, hoje na Alemanha, em 1435, e faleceu em
Breisach, em 1491. Foi pintor e gravador, ainda que somente um quadro seu, a Virgen das
Rosas que data de 1473, tenha sido conservado, afora 115 gravaes e desenhos. Schongauer
trabalhou, durante toda a vida, na cidade alsaciana de Colmar. Sua maior fama deu-se na
Alemanha, ao ponto de Alberto Durero estudar em seu atelier. No entanto, este artista chegou
955
a Colmar, em 1492, um ano aps a morte do mestre, mas os filhos de Schongauer lhes
mostraram seu trabalho. Ele tem estilo pessoal, embora traga traos dos pintores flamengos,
em especial de Rogier van der Weyden. Entre suas obras, destacam-se: Hbsch Martin e
Schn Martin. (ARTE HISTRIA, 2007)

Figura 79: LAdoration des Bergers. Martin Schongauer (1430- 1491) Stadelsches
Kunstinstitut, Frankfurt. (GAUTIER, 1957, p. 37)
Alessandro Botticelli nasceu em Florena, em 1444 ou 1445. Seu apelido foi derivado
da alcunha dada a Giovanni, seu irmo primognito, que, por causa de sua corpulncia, foi
chamado "Il Botticello" (pequeno barril). Acredita-se que Botticelli era tambm ourives, antes
de aprender pintura, no princpio dos anos 1460, com Fra Filippo Lippi. Desde 1470,
Botticelli traou o prprio caminho em Florena e, em 1472, passou a trabalhar junto ao cl
dos Mdici. Construiu fama como pintor de Madonas, mas tem obra riqussima, msticas e
no-msticas, afrescos em catedrais. O estilo de Botticelli tornou-se ento mais severo e
rgido. Na dcada de 1480, o artista fez ilustraes para a Divina Comdia, de Dante.
(OLGAS GALLERY, 1474) Sua musa de Vnus Humanitas morre de tuberculose e os
Mdicis o chamam para trabalhar e uma encomenda do papa para a capela Sistina tirou o
artista de Veneza. Em 1482, o frade dominicano Girolamo Savonarola, da mesma ordem do
mais sangrento inquisidor Toms Torquemada, o Inquisidor de Castela, comea a conclamar
contra o paganismo dos Mdicis, convocando o povo contra a corrupo romana. Anos
956
depois, Botticelli se v influenciado pelo monge dominicano, seus sermes e escritos, que
fazem o artista suplicar por vises do Apocalipse, muito embora, mais tarde, tenha passado a
advertir as pessoas a abraar asceticismo. Com a morte de Lorenzo, a cabea pensante na
famlia Mdicis, seu sucessor foge e a famlia cai, comeando um perodo de delaes,
perseguies e destruies de textos. A obra de Sandro , em boa parte, destruda nesta poca.
Ele mesmo acabou por se afastar da poca que havia ajudado a criar, envolvido por idias de
escrpulos medievais. Os ltimos anos da vida de Botticelli so desconhecidos, ele morreu
em Florena e foi enterrado no cemitrio de Ognissanti. Sua obra s redescoberta, de fato,
trs sculos depois de sua morte. Das vrias Adorao dos Magos deste pintor, seguem
duas:


Figura 80: Adorao dos Magos. Alessandro Botticelli. 1474. Tmpera em painel.
National Gallery, Londres. (OLGAS GALLERY, 1474)




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Figura 81: Adorao dos Magos. Alessandro Botticelli. 1475. Tmpera em painel.
Galleria degli Uffizi, Florence, Itlia. (OLGAS GALLERY, 1475, WADIA, 1987, p. 41)



Figura 82: A Natividade. Sandro Boticelli, National Gallery de Londres. (HACHETTE,
1957, p. 33)

Os primeiros trabalhos do mestre veneziano Carpaccio aparecem em 1490, ano da
criao da srie de trabalhos Lenda de Santa rsula, que fica no Scuola S. Orsola. O ciclo foi
finalizado antes de 1495 e representa a vida da santa, usada como um pretexto para uma
reconstruo imaginria do sculo XV em Veneza. Este grupo de pintura o mais famoso de
Carpaccio, mostrando multides de pessoas em roupas primorosas e a maravilhosa arquitetura
ao fundo evoca o charme mgico da cidade. Carpaccio trabalhou no Schiavoni, um ciclo de
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telas para a Scuola degli de S.Giorgio, entre 1502 e 1507, que retrata a Histria de So Jorge e
o Drago e episdios da vida de So Jernimo. So dele as pinturas baseadas na vida de Santo
Estevo, em Scuola, entre 1511 e 1514. Carpaccio tambm recebeu vrias comisses do
governo de Veneza, mas depois do retbulo do altar para a Igreja de So Vitale, sua carreira
sofreu uma queda. Acabou sendo esquecido durante muitos sculos para somente ser
redescoberto no sculo XIX. (OLGAS GALLERY, 1502)


Figura 83: Nascimento da Virgem, Vittore Carpaccio. 1502. Tela. 126 x 129. Academia
Carrara, Bergamo. (OLGAGALLERY, 1502c)

Giorgione ou Giorgio de Barbarelli nasceu em 1477, em Castelfranco, e nesta cidade
faleceu, em 1478. Ele provavelmente estudou arte como aluno de Giovanni Bellini. Embora
apenas cerca de 20 pinturas sejam associadas a ele, sua originalidade era to poderosa que
estes poucos trabalhos vieram, no s representar a primeira fase, em Veneza, do Alto
Renascimento, como tambm representam uma nova tendncia da arte italiana. No entanto, a
documentao sobre sua vida e seus trabalhos escassa. Giorgione era associado com o
crculo humanista do poeta Bembo, para quem pintou quadros, geralmente em pequena escala,
sob um sofisticado grupo de protetores privados. Muitos dos seus afrescos foram destrudos.
Entre os melhores trabalhos sobreviventes deste artista, esto: Judith (c.1504),
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Castelfranco Madonna (c.1506), Os Trs Filsofos (c.1508), Vnus Dormente (c.1508)
que era a inspirao por muitos nus femininos, particularmente, por Titian, e A Tempestade
(c.1510), o mais famoso de seus trabalhos. Girgione morreu intempestivamente cedo, em
1510, vtima de pestilncia letal, em Veneza. (OLGAS GALLERY, 1504)



Figura 84: Adorao dos Magos, Giorgione. 1504. leo em painel. National Gallery,
Londres, UK. (OLGAS GALLERY, 1504)

Albrecht Durer nasceu em Nurenberg, em 1471, e faleceu na mesma cidade, em 1528.
Foi a porta de entrada para o Renascimento italiano em terras alems. Comeou como
ourives, depois foi o primeiro gravador alemo em madeira e cobre. Vizinho de mdicos, em
seu ateli eram pintados gravuras para livros, onde acaba por encontrar Grnewald, quem lhe
ajuda a se aperfeioar. Revolucionrio, faz um caminho por si mesmo e pinta o primeiro auto-
retrato em pergaminho da Histria da Arte Ocidental, onde segura uma flor de cardo que
simboliza a fidelidade ao seu prprio caminho. Vai para Veneza e aprende com Mantegna, de
Crivelli, e, principalmente, Bellini. Trs anos depois, retorna a Nurenberg, onde pinta
gravuras, xilogravuras e retratos de muitos clientes. Era amigo de Erasmo e do grande
humanista Pirckheimer. Fugindo da peste, volta a Florena e, por pouco tempo, estuda com
Leonardo da Vinci. um pintor extremamente prolfico e consegue enriquecer. Com a
Reforma, sua cidade fica interditada de representaes religiosas e ele ento precisa
metamorfosear sua direo ao celeste. Seu ltimo trabalho no gnero, Os Quatro Apstolos,
revela, para alguns, a personificao de quatro temperamentos: fleugmtico, sangneo,
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melanclico e colrico. Tem um longo casamento sem filhos. (OLGAS GALLERY, 1504;
PASQUAL E PIQU, 1996a)


Figura 85: Adorao dos Magos, Albrecht Drer. 1504. leo em painel. Galleria degli
Uffizi, Florence, Itlia. (OLGAS GALLERY, 1504; VICENS,
1978, p. 296; PASQUAL E PIQU, 1996a, p. 59)

Antonio Allegri nasceu em 1489 e faleceu em 1534, cognominado Corregio. Leonardo e
Rafael j haviam morrido e Ticiano era famoso, quando Corregio pintou suas mais
importantes obras. Pouco se sabe sobre sua vida e sua formao. Algumas caractersticas de
suas pinturas foram imitadas nos sculos subseqentes, como o modo com que pintava tetos e
cpulas de igrejas, tentando dar aos fiis a iluso de que o teto estava aberto. (GOMBRICH,
1983)
961

Figura 86: Natividade (detalhe), Corregio. (VICENS, 1967c, p. 47)
Jacopo Robusti Tintoretto nasce em Veneza, em 1518, e falece em sua cidade natal, em
1594. No se sabe muito sobre sua vida, no entanto, sua pintura profunda e eloqente,
dramtica e luminosa. Inicia a carreira no ateli de Tiziano, depois aprende com
Michelangelo. Pintou muitos afrescos nas fachadas venezianas, fez da igreja Santa Maria
dellOrta a sua capela Sistina. Pintor infatigvel, com sua morte, morria tambm a pintura
veneziana, pois o pintor Verons faleceu em 1588, e Ticiano, em 1576. Em 30 anos de
casamento, Tintoretto teve oito filhos dos quais trs, Marietta, Domenico e Marco tornaram-se
pintores, comeando no ateli do pai. (PASQUAL e PIQU, 1996b)




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Figura 87: A Natividade, Jacopo Tintoretto, 542 X 455 cm, Scuola di S. Rocco,
Veneza. (BERNARD, 1989, p. 56)

Dominico Theotocopuli, ou Zeotokpulos, o El Greco, nasceu em 1541, em Cndia ou
em Fdele e morreu em 1614, em Toledo. Estudou em Veneza com Ticiano, depois com
Jacopo Bassano e sofreu influncia de Tintoreto. Em Roma, trabalhou durante seis anos para
o cardeal Alessandro Farnese e para o cnego Flvio Orsini. Foi para Toledo, onde pintou a
Assuno da Virgem hoje parte da coleo do Art Institute, de Chicago. Por um ano, esteve
a servio do rei Felipe II, porm, o seu Martrio de S. Maurizio foi recusado pelo rei. A arte
era relacionada com disfuno visual, com atividade visionria, e os historiadores custaram a
perceber que havia ali a escola bizantina, a alta Idade Mdia e que suas transformaes
passaram pela Itlia Renascentista e pela Espanha. Era herdeiro da arte bizantina, da escola
Sassnidas e da escola Egito-Alexandria, e aperfeioou-se no retrato funerrio simblico,
imagens que se caracterizavam pela ausncia do modelo, por um idealismo, uma
espiritualidade. Outra base em sua arte era a arte de Antioquia, de origem helenstica, que se
liga com a tradio plstica do retrato romano, dito realista. El Greco exprimiu suas idias e
crenas com figuraes artsticas quase irreais, uma viso religiosa do Universo. As imagens
so alongadas em sentido vertical, com cabeas pequenas e corpo de volume diminuto, as
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pregas das roupas parecem esculpidas em pedra, como as bizantinas. A luz no ilumina o
quadro, mas sua essncia. Cada figura parece agitada pelo vento, o alongamento das figuras
tambm vem da tradio bizantina. Foi visionrio e proftico. Pintou; Batismo de Cristo,
A Trindade, A Ressurreio e O Apocalipse. A pintura A Viso de Toledo inspira
Ranier Maria Rilke, poeta alemo a escrever: uma cidade do cu e da terra, pois est
realmente em ambos os reinos; uma cidade que est alm de tudo o que existe, que existe na
mesma medida para os olhos dos mortos, dos vivos e dos anjos. (PAQUAL E PIQU,
1989a, p. 84; CHIC et al., 1964a)



Figura 88: A Adorao dos Pastores, Domenikos Theotokopoulos, dito El Greco. (1541
1641) leo em tela 319 X 180 cm, Prado, Madrid (VALSECCHI, 1972a, p. 314)

Diego Velzquez nasceu em Sevilha, em 1599, e faleceu em Madrid, em 1660. Muitos
historiadores fazem um paralelo entre ele e Mozart, pois diz-se deste compositor que ele no
foi um msico, mas foi a prpria msica, assim Velsquez viveu a pintura. No embelezou a
realidade, mas atravs de sua pintura a realidade mesma se revela a quem v com enorme
magia. Nasceu em um momento em que o interesse pela guerra era enorme, haviam ordas de
964
emigrantes, muita indolncia, e o trabalho manual era mau visto. Filho de um fidalgo que
tinha nostalgia da nobreza, Velsquez foi estudar, na infncia, com Herrera, o Velho, e depois
com Francisco Pacheco, um pintor humanista, quem lhe ensinou pintura e humanidades. Em
1623, retrata o rei e assim se abrem as portas para uma nova fase da vida. Retrata membros da
famlia com a realidade de suas personalidades tal como so. A intriga palaciana lhe cerca,
mas o verdadeiro continua, inspira poetas como Unamuno, Ortega, Gasset e Buero Vallejo. A
tenso torna-se grande e vai para a Itlia, numa sincronicidade propiciada por Rubens. Instala-
se na vila dos Mdicis, mas no fica sob influncia nem de Michelangelo, nem de Leonado da
Vinci. Dois anos depois, o rei Felipe IV o chama, nesta poca que pinta seu famoso quadro
As Meninas. Morre em casa, ao lado da esposa, depois de 40 anos de um casamento pleno.
(PASQUAL E PIQU, 1996)



Figura 89: Adorao dos Magos, Diego Velzquez. 1619. leo em tela. Museo del
Prado, Madrid, Spain. (OLGAS GALLERY, 1619)

Leonaert Bramer nasceu em 1596 e morreu em 1674. Pintor do barroco holands, teve
como professor Johannes Vermeer. (ARTCYCLOPEDIA, 2007) O livro Leonaert Bramer A
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Painter of the Night (Lonaert Bramer Um Pintor da Noite), publicado em 1992, mostra que
ele produziu, inicialmente, quadros de temas religiosos e mitolgicos. Porm, muitos dos seus
trabalhos foram includos em colees americanas, pois no haviam ainda sido expostos
publicamente, estando apenas no livro pela Marquette University.



Figura 90: A Adorao dos Magos, Leonaert Bramer, 1630. Detroit Institute of Arts
(SLIVE, 1998, p. 17)

Nascido na Bolonha em uma famlia de msicos, Guido Reni (1575-1642) freqentava,
aos nove anos, o estdio bolonhs de Denis Calvaert. Em seguida, encontrou naquele estdio
Albani e Domenichino, e tambm estudou com Ferrantini. Aos 20 anos, aproximadamente, os
trs alunos de Calvaert migraram ao estdio do rival ascendente, conduzidos por Lodovico
Caracci. Formaram o ncleo de uma escola prolfica e prspera de pintores bolonheses que
seguiram Annibale Carracci para Roma. Como muitos outros pintores bolonheses, a pintura
de Reni era temtica e adepta da moda. (WIKIPEDIA, 2007c)






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Figura 91: A Adorao dos Pastores. Guido Reni. Tela de 189 X 126, 1640. National
Gallery de Londres. (HINDLLEY, 1982, p. 177)
Louis le Nain, pintor francs, nascido em 1593, em Laon, e morto em 1648 em Paris, foi
importante paisagista do sculo XVII. Sua obra ficou desconhecida at 1840 e passou a
integrar a coleo do Louvre a partir de 1848. (FLUCTUAT. NET, 2007)


Figura 92: A Adorao dos Pastores. Louis le Nain. 1640, leo sobre tela na National
Gallery, Londres. (LOPERA e ANDRADE, 1995b, p. 104)
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Mestre dos mestres da cor e autor de mais de 60 auto-retratos, Rembrandt van Rijn
nasceu em Leiden, em 1606, e morreu em Amsterd, em 1669. Trs anos aps seu
nascimento, a Holanda se apartava da dominao espanhola, podendo assim crescer e virar
referncia de uma cidade prspera e culta. neste cenrio em que cresce o caula de seis ou
nove irmos, filhos de pai calvinista e me catlica, muito embora ele mesmo tenha sido
independente de questes religiosas, como tambm se manteve em muitas outras questes.
Aos sete anos, Rembrandt vai para a escola aprender Homero, Aristteles, a Bblia e o latim,
indo depois para a universidade, mas volta ao ateli, sua verdadeira paixo. Os temas de sua
paixo so a Histria e a Bblia. Pinta muitos auto-retratos a custos elevados, mas produz
tambm retratos de muitos clientes, na prspera Amsterd. Rembrandt viveu com sua esposa
em condies de luxo. Retratou Saskia, sua mulher, em figura muito feliz, mas tambm
retratou-a doente e a perdeu, assim como perdeu trs filhos, ficando um s sobrevivente.
Durante a doena da esposa, ele pinta Cenas da Paixo e, depois de sua morte, pinta A
Ressurreio e a Ascenso. Casa-se novamente com a ama do seu filho e, por uma srie de
circunstncias, Rembrandt vai falncia. Para agravar ainda mais sua situao, uma lei probe
os membros do grmio de pintores que tiveram seus bens em leilo de fazer negcios. Ento,
os amigos Hendrickje e Titus lhe salvam, fundando uma firma dedicada arte, para que,
assim, Rembrandt possa continuar pintando sem precisar sair da cidade. Sua animada esposa
Hendrickje morreu de peste aos 40 anos, seu filho logo se casou e, depois de ter uma filha,
tambm faleceu. A filha do segundo casamento, aps tantas perdas, assiste a agonia do pai,
aos 15 anos. Seu ltimo quadro foi o de, Simen, um ancio cego que entoa seu canto de
despedida vida, bendizendo o menino que acaba de tomar nos braos. (PASQUAL E
PIQU, 1996b) Neste quadro, no estbulo em Belm, pastores e pessoas humildes
aglomeram-se em torno do menino Jesus. A luz da lanterna levantada fraca, em comparao
com a luz sobrenatural que emana da criana, como um brilho numa fogueira, na qual os
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outros se aquecem. So pessoas comuns transfiguradas pelo que vem e evento diz respeito a
todos os presentes. Este quadro um dos muitos feitos por Rembrandt sobre o tema, na
dcada de 1640. (MANNERING, 1996)


Figura 93: A Adorao dos Pastores, Rembrandt, 1646, leo sobre tela.
(MANNERING, 1996, p. 41)

Carlo ou Maratti, dito Carluccio delle Madone, nasceu em 1625, em Camerano, e
morreu em 1713, em Roma. Foi aluno de Andrea Sacchi, em Roma, influncia da qual nunca
se libertou. Pintou muitos tetos de palcios, mas sua maior inclinao foi a pintura religiosa,
retratando papas e temas religiosos. O Louvre tem uma das suas mais belas pinturas O Sono
de Jesus. Maratti forma discpulos, como: Batoni, Parochi, Masucci e Mengs, e ele mesmo
foi bem de acordo com seu tempo, mas preparou seus discpulos para um salto adiante. Sua
filha Faustina Maratti tambm foi sua discpula, pintando por seu pai, expe na Galeria
Nacional de Roma. (CHIC et al., 1964b)





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Figura 94: Natividade, Carlo Maratta, tela 99x75, Igreja de So Isidoro, Roma. (MARX e
WEBER, 1993, p. 56)

Charles Le Brun, pintor francs e teorista de arte, foi artista dominante do reinado de
Luis XIV. Depois de treinar com Vouet, foi para Roma, em 1642, e trabalhou aprendendo
com Poussin. Ele voltou a Paris em 1646. Em 1662, foi elevado a nobreza nomeado Primeiro
Pintor do Rei. Em 1663, ele foi feito o diretor da fbrica de Gobelins reorganizada. Neste
mesmo ano, Le Brun foi nomeado diretor da Academia Reorganizada a qual transformou em
um canal que impunha um sistema tido ortodoxo em assuntos de arte. Apesar do classicismo
de suas teorias, os prprios talentos de Le Brun eram bastante tocados de efeitos decorativos,
extravagantes e grandiosos. Entre o mais excelente de seus trabalhos para o rei esto a
Clarabia (1663) e a Grande Escadaria (1671-78, destruda em 1752), em Versalhes. Sua
importncia na arte francesa imensa, pois firmou as bases do academicismo francs e
contribuiu, de modo importante para arte, pelo forte trao da poca de Luis XIV. Le Brun era
bom retratista e um pintor extremamente prolfico. (WEB GALLERRY OF ART, 2007)






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Figura 95: A Adorao dos Magos, Charles Le Brun. 1689. Tela 1,51 X 2,13
Colletion de Louis XIV. (THUILLIER e CHTELET, 1964, p. 104)







Figura 96: A Adorao dos Magos, Charles Le Brun, 1689, Tela 1,51 X 2,13
Colletion de Louis XIV (LACLOTTE e CUZIN, 1993, p.61)






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Figura 97: A Adorao dos Pastores, Jean Honor Fragonard, 1775, 0,73 X 0,93cm
(LACLOTE e CUZIN, 1993, p. 94)