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Ms All de la Integracin: El Triunfo de los Resultados Por Sobre el

Proceso en la Prctica Clnica
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Scott D. Miller, Barry L. Duncan and Mark A. Hubble
Institute for the Study of Therapeutic Change, Chicago


Los movimientos de la prctica clnica validada empricamente, la prctica integrativa y la
terapia basada en la evidencia, comparten la creencia que los ingredientes teraputicos
especficos, una vez aislados y entregados en una forma confiable y consistente, mejorarn el
resultado de la terapia. Sin embargo, la investigacin y la experiencia clnica indican otra cosa.
Cmo proceder de mejor forma bajo la luz de esos hallazgos? Miller, Duncan y Hubble
argumentan que la mejor esperanza para la integracin en el campo de la psicoterapia es la
meta comn del cambio y el uso de los resultados para informar acerca del proceso clnico. Se
ha mostrado que las mejoras significativas en la retencin del cliente y en los resultados
ocurren cuando los terapeutas han recibido retroalimentacin de la experiencia del cliente
acerca de la alianza y el progreso en el tratamiento. Ms que realizar una prctica basada en la
evidencia, el terapeuta acomoda [tailoring] su trabajo en base a la evidencia basada en la
prctica.

El budn se prueba comindoselo, Cervantes, Don Quijote
(IV. 10, p. 322)


Tres enfoques bsicos caracterizan al movimiento de integracin en psicoterapia (Saltzman y
Norcross, 1990). El primero, el eclecticismo tcnico, se refiere al uso de una variedad de tcnicas sin que
necesariamente se suscriba la teora que las produjo (Norcross y Newman, 1992, p. 11). El nfasis est
colocado en la seleccin de los procedimientos ms tiles para un sujeto dado, en base a la eficacia
demostrada (Norcross, 1997).
En contraste, el segundo movimiento, la integracin terica, como su nombre lo implica, se refiere
al esfuerzo de sintetizar las teoras subyacentes a enfoques diferentes (Saltzman y Norcross, 1990). Aqu el
inters es ms terico que pragmtico. Los mejores aspectos de los diferentes enfoques son combinados en
una teora de orden superior que se espera lleve la prctica y la investigacin en nuevas direcciones (p.
12, Norcross y Newman, 1992).El tercer enfoque de integracin es el denominado de los factores comunes.
Tomando en consideracin el trabajo de Saul Rozensweig en 1936, esta perspectiva podra ser considerada
correctamente como el primer intento de integracin en psicoterapia. El nfasis est colocado en la
identificacin de los ingredientes centrales compartidos por todas las terapias efectivas (p. 7, Hubble,
Duncan y Miller, 1999a).
A pesar que las definiciones de los enfoques dominantes son sinceras, desde la formacin de la
Sociedad para la Exploracin de la Integracin en Psicoterapia (SEPI) casi dos dcadas atrs, uno encuentra

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Beyond Integration: The Triumph of Outcome Over Process in Clinical Practice.
Traducccin: Lic. Pacheco Pereda

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pocas razones para ser optimista. Como Norcross (1997) advirti con evidente angustia, la integracin en
psicoterapia se ha detenido el significado permanece difuso, la tarea es tpicamente filosfica ms que
emprica, y su entrenamiento es idiosincrsico y no confiable (p. 86). Y lo que es ms problemtico, la
evidencia disponible coloca en interrogante la validez de todo el proyecto.
En 1990, Jensen, Bergin y Greaves concluyeron que el movimiento de integracin ser intil a
menos que muestre qu combinaciones especficas de procedimientos tcnicos producirn resultados
superiores para trastornos determinados (p. 129). Al respecto, considrese los datos acerca del
eclecticismo tcnico. La mezcla pragmtica de diversos enfoques aun es la orientacin ms popular entre los
terapeutas, a pesar del hecho que la investigacin muestra claramente que los terapeutas no son
verdaderamente eclcticos (Jensen, Bergin y Greaves, 1990; Norcross, 1997; Smith, 1982; Watkins, Lopez,
Campbell y Himmel, 1986). Es decir, el terapeuta eclctico tpico usa solamente 4 de los 250 a 1000
(dependiendo de cmo uno los cuente) modelos de tratamiento y tcnicas existentes. Usan aquellos modelos
que tienen fuertes similitudes (por ejemplo, la combinacin del enfoque orientado a las soluciones y la
terapia narrativa) o son aplicados en forma accidental o certera. Esta prctica difcilmente podra ser
considerada como eclecticismo!
A pesar de los intentos que se han realizado, no existe evidencia de efectividad diferencial para esta
perspectiva. Por ejemplo, se han hecho esfuerzos significativos para identificar qu tipo de terapia o
elementos de terapias benefician a qu tipo de cliente (p. 219, Shoham-Salomon y Ana, 1991). Ms all de
las quejas que las matrices encontradas son muy simplistas o demasiado complejas para tener valor en el
trabajo clnico moderno, realizar comparaciones, determinar sus componentes y personas por interaccin de
tratamientos, los estudios no han suministrado un apoyo emprico suficiente (Ahn y Wampold, 2002; Baker
y Neimeyer, 2003; Dance y Neufeld, 1988; Smith y Sechrest, 1991). Ese resultado es de esperar, dado que
el eclecticismo clnico se concentra en el contribuyente ms dbil al resultado la tcnica en donde los
daros indican que da cuenta entre el 8 al 15% de la varianza (Duncan y Miller, 2000; Wampold, 2001).
Respecto a la integracin terica, donde en teora, tanto el campo como los terapeutas mezclan
ideas de diferentes modalidades teraputicas. Como advirti Norcross (1997) tres de cuatro volmenes de
psicoterapia se denominan a si mismos como integrativos (p. 86). Lo mismo puede decirse de los eventos
de educacin continua y los artculos en revistas, donde varan desde combinaciones de terapia cognitiva-
conductual y terapia estratgica (Yapko, 2001), terapia breve y de orientacin profunda (Ecker y Hulley,
1996), hasta la teora de las cuerdas y los meridianos de energa (Callaham y Mindell, 2000). Sin embargo,
ms que mejorar los resultados u ofrecer nuevas sendas para la investigacin y el tratamiento, los excesivos
ofrecimientos han exacerbado la verdadera confusin que ha promovido el movimiento integrativo.
Una excepcin notable a este estado desolador de las cosas puede encontrarse en el trabajo de
Prochaska y sus colegas en el enfoque transterico (Prochaska, 1999; Prochaska y Norcross, 2002). Aunque
a menudo es citado como un ejemplo de integracin terica (Norcross y Newman, 19992), la propia
descripcin de Prochaska sugiere que el modelo es menos una amalgama de teoras de terapia, sino que
comprende cmo ocurre el cambio (Prochaska, 1999). Ms adelante volveremos a ese enfoque que se
encuentra ms all de los marcos integrativos.
Por ltimo, pero no menor, est el enfoque de los factores comunes. De las tres perspectivas, es la
que tiene el mayor apoyo emprico (Hubble, Duncam y Miller, 1999b). Como Bleuter y Consoli (1992)
notaron en la primera edicin del Handbook of Psychotherapy Integration, la mayora de la efectividad de la
psicoterapia puede ser atribuida a factores que son comunes (p. 264). Nada ha cambiado entremedio. La
evidencia que los ingredientes activos dan cuenta de la efectividad del tratamiento continua siendo dbil o
no existe. Efectivamente, Wampold (2001) concluy en su meticulosa revisin de la literatura, Dcadas de

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investigacin en psicoterapia no ha encontrado una partcula de evidencia que es necesario algn
ingrediente activo para el cambio (p. 204).
Mientras tanto se ha identificado y definido a un grupo de factores comunes (Frank y Frank, 1991;
Miller, Duncan y Hubble, 1997; Hubble, Duncan y Miller, 1999b; Rosenweig, 1936; Wampold, 2001), su
utilidad en el trabajo clnico cotidiano es cuestionable. Para empezar, se crea una paradoja en el momento
que se haga cualquier intento por operacionalizarlos. Lgicamente existe y no puede existir un modelo de
terapia de los factores comunes, porque todos los modelos por definicin ya incluyen esos factores. Incluso
la utilidad de los factores como un principio general organizador para la prctica clnica es incierto. Un caso
es el de la alianza teraputica el factor que es pensado como el ingrediente fundamental en todos los
enfoques (Hubble, Duncan y Miller, 1999b). Adems, los datos de la investigacin muestran que el
entrenamiento de los terapeutas en la alianza no ha sido productivo (Horvath, 2001).

Dnde integrar?
Eso es! No puedes salir de aqu,
y no existe otro lugar al cual ir!
Sheldon Kopp (1975)


Aunque es tentador culpar a los problemas actuales en el movimiento integrativo a la falta de
educacin, o a la educacin inapropiada o al entrenamiento inadecuado, existe una explicacin ms simple y
parsimoniosa. Independientemente de lo valiosas que puedan ser sus intenciones, el movimiento no captura
la esencia ni refleja las exigencias de la psicoterapia con la que sta es practicada en el mundo real. Fuera
del laboratorio y de las casas de estudios superiores, es muy cierto que las tcnicas y los modelos son
acumulados ms que integrados, empleados en forma idiosincrsica ms que sistemticamente. Guste o no,
sta es la realidad del campo. Como opuesto a rdenes impuestas desde fuera, quiz el tiempo se ha
rendido al aparente caos interior.
Mirando en retrospectiva, el campo de la psicoterapia ha buscado hace mucho establecerse a si
mismo como un terreno slido a travs de la creacin de un formulario psicolgico confiable tratamientos
prescritos para condiciones especficas. En este aspecto, los movimientos de integracin comparten muchas
de las metas y la ambicin de la iniciativa de los tratamientos validados empricamente (EST). El supuesto
inherente en ambos esfuerzos es que una aplicacin unificada o sistemtica del conocimiento cientfico lleva
a un estndar de tratamiento universalmente aceptado, el cual a su vez, lleva a un tratamiento ms efectivo
y eficiente. Todos ganan en la historia: los pacientes, los terapeutas y las instituciones tercero-pagadoras!
Existe poco debate acerca del xito de la perspectiva en medicina, donde una base de conocimiento
organizado, aparejado con mejoras en el diagnstico y en la patologa, y el desarrollo de tratamientos que
contienen ingredientes especficos ha llevado casi a la extincin a un nmero de enfermedades que antes
eran fatales. Desafortunadamente, para todas las afirmaciones y contra-afirmaciones, y las miles de
investigaciones, la psicoterapia en general y el movimiento integrativo en particular, no puede jactarse de
un logro similar a pesar de los numerosos aos de investigacin y desarrollo.
Como un ejemplo, considrese la evidencia respecto a los manuales de tratamiento. Mientras estn
admitidamente limitados a modalidades nicas de tratamiento, los manuales son la quintaesencia de un
enfoque de tratamiento organizado y sistemtico la idea que una vez identificados los factores especficos y
entregados en forma confiable, mejorarn los resultados. En este momento, los datos muestran claramente
que los terapeutas entrenados para entregar tratamientos bajo el formato de manuales (R. Klekar, 2003,

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comunicacin personal) aumentan su adherencia al manual. Sin embargo, la misma investigacin no
muestra una mejora en los resultados y advierte acerca de una fuerte posibilidad de consecuencias
negativas adversas (Beutler, Malik, Alimohammed, Harwood, Talebi, Noble y Wong, 2004; Lambert y Ogles,
2004) Con respecto a lo anterior, los investigadores Shadish, Matt, Navarro y Phillips (2000) encontraron a
la terapia entregada sin formato de manual tan efectiva como la entregada en un manual en noventa
estudios de meta-anlisis. Al igual, Adis, Wade y Hatgis (1999) mostraron que los manuales impactaron
negativamente la calidad de la relacin teraputica, innecesaria e inadvertidamente restringieron el alcance
del tratamiento, y disminuyeron la probabilidad de la innovacin clnica. Es difcil imaginar alguna razn
emprica por la cual la mezcla sistemtica o terica de enfoques igualmente eficaces, una vez que es
convertida en un manual, dar como resultado hallazgos marcadamente diferentes.
A pesar de todo, el intento de hacer encajar a la psicoterapia en el nicho de la medicina contina
siendo atractivo por diversas razones, incluidas la aceptacin general de la perspectiva mdico-cientfica en
la sociedad occidental y las severas realidades econmicas de nuestro sistema de salud (Hubble y Miller, en
prensa; Norcross y Newman, 1992). Por ejemplo, los beneficios econmicos para la salud mental en los
Estados Unidos disminuyeron en un 54% entre 1988 y 1998 la ltima dcada para la cual existen datos
disponibles. Adems, esta disminucin no fue parte de un decrecimiento general, ya que las visitas a los
mdicos aumentaron en un tercio en el mismo perodo (Hay Group, 1999).
Dado ese desarrollo, es fcil ver como cualquier clase de emulacin del campo emparentado de la
medicina, ms cientfico y financieramente exitoso, sera visto como servilismo y marginalizacin. Como
Nathan (1997) argument en el Register Report, los terapeutas necesitan colocar sus diferencias a un lado,
encontrar una causa comn, y unirse para enfrentar la amenaza contra el lugar de la terapia psicolgica en
las polticas y en la planeacin de los sistemas de salud (p. 5)
No obstante, los hechos son difciles de ignorar: la terapia no funciona en la misma forma que la
medicina. No se han materializado los resultados mejores esperados y prometidos por medio de la
identificacin, la organizacin y la sistematizacin del proceso teraputico. Desde luego, la interrogante
permanece sin respuesta es cmo actuar mejor bajo la luz de esos hallazgos? Cules son las alternativas
para guiar la prctica clnica? Para encontrar la respuesta, examinaremos un anlisis extrado de un trabajo
clsico en el campo de los negocios.

Prosperando en el caos: Elementos de un enfoque de la prctica clnica informada por
los resultados

La confusin es un mundo que hemos inventado
para un orden que no es comprendido.
Henry Miller (1938)


Durante casi todo el siglo XIX y el siglo siguiente, la industria ferrocarrilera fue el negocio ms
exitoso en Estados Unidos. Diversas compaas colocaron sus rieles uniendo ciudades a travs de todo el
continente, apresurando la paz de la vida y ganando millones. Sin embargo, hacia 1960 el que una vez fue
el negocio ms robusto en Estados Unidos estaba en seria declinacin a decir verdad, haba muerto.
Cuando se indagaba acerca de la causa, los ejecutivos generalmente respondan que la necesidad estaba
siendo satisfecha por otros medios (automviles, camiones, aviones, y nuevas tecnologas como las

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mquinas de fax). Es difcil pelear con esa lgica. En lo que se refiere a transporte, los consumidores
estaban buscando medios ms rpidos, sencillos, ms flexibles e individualizados.
Para el profesor de negocios en Harvard, Theodore Levit, el sentido comn convencional llev a un
sinsentido. Levitt (1975) argumenta que la industria ferrocarrilera no estaba en un problema debido a que
la necesidad fuera satisfecha por otros sino porque no era satisfecha por los mismos ferrocarriles (p. 19).
Por qu la industria del ferrocarril no se diversific cuando tuvo la oportunidad? Porque los ejecutivos de los
ferrocarriles haban llegado a creer que ellos estaban en los negocios de los trenes ms que en el negocio
del transporte. En consecuencia, prosperaron las industrias del transporte en camin y las lneas areas,
mientras el viejo caballo de acero se bata en retirada hacia las vas abandonadas de las estaciones.
En el que se ha convertido en uno de los artculos ms citados en la literatura de negocios, Levitt
(1975) muestra cmo diversas industrias, desde los ferrocarriles hasta Hollywood, sufrieron dramticas
bajas en su fortuna cuando se orientaron hacia los productos en lugar de orientarse hacia a los
consumidores (p. 19). Por ejemplo, los autoritarios ejecutivos de las pelculas fueron cogidos totalmente
desprevenidos por la industria de la televisin, porque pensaban equivocadamente que estaban en el
negocio de las pelculas y no en el de la entretencin. El afamado director y ejecutivo de estudio, Darryl F.
Zanuck, afirm audazmente, La televisin no ser capaz de mantenerse en el mercado ms que los
primeros seis meses. Las personas pronto se cansarn de estar mirando una caja de madera cada noche
(Lee, 2000). Esa extraordinaria falta de visin oblig eventualmente al cierre de algunos estudios ante
poderosos y llev a la quiebra a numerosos financistas. El imperio nunca recuper su anterior supremaca.
La aplicacin de esas ideas al campo de la psicoterapia sugiere que el largo debate de dcadas atrs
entre ste o se modelo de terapia, factores especficos vs. factores comunes, o la integracin vs. el caos de
la diversificacin, hace perder de vista el camino. Dicindolo en forma directa, se ha procedido como si el
campo fuera el negocio de la terapia ms que el negocio del cambio. La ilusin, de acuerdo a Levitt, es
que el continuo crecimiento significa una innovacin y mejoramiento de los productos (p. 27). Por su
parte, a los consumidores (y a los pagadores de la terapia) les importa poco cmo ocurre el cambio
simplemente lo desean. Como tal, el foco exclusivo del campo en los medios para producir el cambio (por
ejemplo, modelos, tcnicas, proceso teraputico) est en el camino errneo. Como su contraparte en los
negocios de los ferrocarriles y las pelculas, los terapeutas estn ante el peligro de perder a sus
consumidores cautivos.
En este aspecto, los datos indican que los consumidores ya estn abandonando la psicoterapia.
Como se dijo ms arriba, los beneficios econmicos de la salud mental han disminuido significativamente en
la ltima dcada. Durante el mismo perodo, las visitas ambulatorias a los terapeutas disminuyeron tanto
como un 30% (Duncan y Miller, 2000). Y, aunque podra ser tentador atribuir la disminucin a las
restricciones impuestas por las instituciones tercero-pagadoras
2
, otros estudios sugieren algo ms
perturbador. El ltimo los, los norteamericanos gastaron 13,7 mil millones de dlares en medicina
alternativa una cifra que no incluye la membresa a clubes de salud, compra de vitaminas y suplementos
alimentarios, ni visitas al masajista. Claramente, la disminucin en la fortuna de la psicoterapia no es
causada por una declinacin en el deseo de los consumidores por la auto-satisfaccin o el cambio personal.
Por el contrario, no se percibe que el campo satisfaga esa necesidad.
Tmense los resultados de grupos focales llevados a cabo por la Asociacin Estadounidense de
Psicologa (APA, 1998). Cuando se les pregunt, el 76% de consumidores potenciales de psicoterapia
identificaron a la baja confianza en el resultado de la psicoterapia como la mayor razn para no buscar
tratamiento, eclipsando a las variables que tradicionalmente se pensaba que disuadan a las personas ara

2
[N.T.] Obras sociales, Isapres, Compaas de Seguro

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ver a un terapeuta (por ejemplo, estigma, 53%; duracin del tratamiento, 59%; falta de conocimiento,
47%). Ese voto de no confianza es difcil de aceptar dadas las dcadas de investigaciones que muestran
que el promedio de clientes tratados est mejor en ms de un 80% que la muestra no tratada en la mayora
de los estudios (Asay y Lambert, 1999; Wampold, 2001). Sin embargo, esta es la percepcin de los
consumidores.
De acuerdo a Levitt (1975), en los negocios, las industrias que prosperan comienzan con las
necesidades de los consumidores y trabajan a la inversa, interesndose primero en la entrega de
satisfaccin al consumidor. Despus van ms atrs para crear las cosas por medio de las cuales esas
satisfacciones pueden lograrse en parte (p. 27, cursivas en el original). Gastan menos tiempo y recursos en
la identificacin, codificacin y control de los medios de produccin, y realizan un mayor esfuerzo para
coincidir con los deseos de los consumidores. Por otro lado, Lewitt advierte, los riesgos de definir a una
industria, o a un producto, o al know-how en mrgenes estrechos es una garanta de su envejecimiento
prematuro (p.20).
Desde esta perspectiva, el eclecticismo definido y operacionalizado puede ser visto como un
intento de parte de los terapeutas para prestar atencin y acoger las preferencias diversas y necesidades de
sus clientes. Los observadores sugieren, de hecho, que los terapeutas, como las tendencias populares,
siempre han trabajo en esta forma; es decir, construyendo en base a su conocimiento personal y
profesional, siendo sensibles a las caractersticas particulares, contextuales y cambiantes de la prctica
clnica (p. 1429, Polkinghorne, 1999). En trminos de los negocios, el eclecticismo es el producto barato
en el mercado de la salud mental. Lo que puede parecer catico y desorganizado a los tericos y los
investigadores es, desde el punto de vista de los clnicos, un poco de esto, un poco de aquello, organizado y
recolectado en respuesta a los intereses del consumidor local.
Efectivamente, de acuerdo a Levitt, las realidades del mercado tambin cuentan para la brecha
frecuentemente citada y en continuo crecimiento entre los investigadores y los clnicos. Ambos grupos,
argumentara Levitt, estn respondiendo a la realidad, que los consumidores son impredecibles, variados,
inconstantes, estpidos, miopes, testarudos y generalmente problemticos (Levitt, 1975, p. 27). Mientras
que los terapeutas, como se ha notado ms arriba, responden utilizando cualquier medio a su disposicin
sin importar lo poco elegante que pueda ser ste, los investigadores y los tericos se concentran en lo que
ellos conocen y en lo que pueden controlar, es decir, la investigacin, la ingeniera y la produccin del
producto (Levitt, 1975, p. 27). Contrariamente a la sabidura popular, Levitt (1975) sostiene que la brecha
no est entre la ciencia y la prctica. Est entre aquellos orientados hacia el producto ms que hacia las
personas que lo consumen (p. 27).
No obstante, ni los investigadores ni los clnicos van lo suficientemente lejos en la medida que
permanecen concentrados en los medios de produccin (por ejemplo, la terapia), ms que en el producto
que buscan los consumidores (por ejemplo, el resultado). La interrogante importante no es qu constituye la
prctica de la terapia efectiva eclctica o validada empricamente, integrada o diversificada sino si los
consumidores estn experimentado los cambios que desean a travs de cualquier medio. En lugar de asumir
que el proceso correcto lleva a una resultado favorable, el campo necesita usar los resultados para guiar el
proceso e inspirar la innovacin.
La distincin entre el proceso y el resultado est implcito en el trabajo de Prochaska (1999), donde
el contenido de la terapia como los sentimientos, fantasas, pensamientos, comportamientos abiertos y
relaciones (p. 228) es visto claramente como secundario al cambio. En mucha de su investigacin,
Prochaska y sus colegas han evitado la terapia cara a cara, usando una combinacin de conversaciones por
telfono, manual de auto-direccin, sistemas expertos basados en programas computacionales (Prochaska,

7
DiClemente, Velicer y Rossi, 1993; Prochaska y Norcross, 2001). Curiosamente, aunque ms de 100
investigaciones empricas han documentado la fortaleza de la perspectiva de Prochaska, en el pequeo
nmero de estudios publicados en el los cuales la psicoterapia figur como la intervencin, sta fue citada
como una debilidad principal cuando se determina si el modelo transterico garantizaba un estatus validado
empricamente (Prochaska y Norcross, 2001). Lo que se ha perdido en esa crtica es que el enfoque est
ms orientado hacia el resultado que el proceso teraputico. Como tal, la psicoterapia como mtodo no es
acorde con un estatus preferencial o de privilegio. Es simplemente una de entre las infinitas formas de
acoger las necesidades y preferencias de los consumidores. De acuerdo a esto, el trabajo de Prochaska est
ms all de la integracin.
La siguiente seccin presenta el desarrollo histrico de un enfoque basado exclusivamente en el uso
de la retroalimentacin del consumidor para guiar el proceso de tratamiento. Como se ver, la investigacin
hasta la fecha ha documentado mejoras significativas en el resultado de la psicoterapia sin la preocupacin
tradicional del proceso teraputico.

Desde el proceso al resultado: Historia y desarrollo

esa elocuencia no me convence ni me satisface
tienes que demostrrmelo.
Willar Duncan Vandiver (1899)


En el ao 2002 fue publicado el Comprehensive Handbook of Psychotherapy. Con cuatro volmenes
y ms de 2400 pginas a doble columna, era el conocimiento ms actual existente respecto a los enfoques
psicodinmico, cognitivo y conductual cognitivo, existencial y humanista. Un volumen de alrededor de 600
pginas estaba slo dedicado a los enfoques integrativo y eclctico. Curiosamente, no haba una sola
mencin acerca de los resultados en la ambiciosa serie de volmenes. Sin excepcin, esa palabra ni siquiera
apareca en el ndice (Miller, Duncan y Hubble, 2002). Como Kalsow (2002) hace notar en el prefacio, la
mayora de los artculos tratan con la evaluacin y el diagnstico, as como tambin las estrategias de
tratamiento y las intervenciones (p. xiii).
Para un campo que intenta identificar y codificar los mtodos de tratamiento, abandonar el proceso
a favor de los resultados puede parecer algo radical. Sin embargo, existe toda una tradicin del uso de los
resultados para informar del proceso. Comenzaremos explorando los antecedentes empricos de la prctica
clnica infirmada por los resultados. Despus de esta revisin, se presenta el desarrollo de nuestro propio
trabajo y nuestra perspectiva.

Antecedentes empricos del trabajo informado por los resultados

La investigacin de resultados indica que la trayectoria general del cambio en la terapia exitosa es
muy predecible, con la ocurrencia ms temprana que tarda de la mayora del cambio en el proceso de
tratamiento (Brown, Dreis y Nace, 1999; Hansen y Lambert, 2003; Haas, Hill, Lambert, Morrel, 2002;
Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz, 1996; Smith, Glass y Miller, 1980; Steenbarger, 1992; Whipple,
Lambert, Vermeersch, Smart, Nielsen, Hawkins, 2003). En su artculo ahora clsico respecto a la relacin
dosis-efecto, Howard, Kopte, Krause y Orlinsky (1986) encontraron que entre el 60 al 65% de las personas
experimentaban alivio sintomtico significativo en unas siete visitas cifra que aumenta al 70-75% a los seis

8
meses, y al 85% al ao (Howard, Kopte, Krause y Orlinsky, 1986). Los mismos hallazgos adems mostraron
que con el transcurso del tiempo en tratamiento se requieren cada vez ms esfuerzos para lograr
diferencias evidentes en la mejora del paciente (p. 361, Howard et al., 1986).
Ms recientemente, los investigadores han estado usando la mejora temprana especficamente la
experiencia subjetiva de los clientes de cambio significativo en las primeras visitas para predecir si una
pareja dada de cliente y terapeuta o sistema de tratamiento finalizar en un resultado exitoso (Hass, Hill,
Morrell, 2002; Garfield, 1994; Lambert, Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen y Hawkins, 2001). Para
ilustrar esto, Howard, Lueger, Malin y Martinovich (1993) no solamente confirmaron que la mayora del
cambio en el tratamiento ocurra ms temprano que tardamente, sino que tambin encontraron que en
ausencia de mejora temprana en el sentido de bienestar subjetivo del cliente, disminua en forma
significativa la probabilidad de lograr alivio sintomtico y funcionamiento vital ms saludable al trmino del
tratamiento. En forma similar, en un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los
investigadores Brown, Dreis y Nace (1999) encontraron que la relacin teraputica en la cual no ocurra
mejora en la tercera visita no dio como resultado promedio una mejora a travs de todo el tratamiento.
Este estudio tambin mostr que los clientes que empeoraron a la tercera visita tuvieron dos veces ms una
probabilidad de abandonar el tratamiento que aquellos clientes que reportaron progresos. En forma
importante, variables como diagnstico, severidad, apoyo familiar y tipo de terapia no fueron tan
importantes [en la prediccin del resultado eventual] como saber si el tratamiento que estaba siendo
entregado [estaba] realmente funcionando Brown et al., 1999, p. 404, nfasis aadido).
A mediados de los 90, un nmero de investigadores comenzaron a usar los datos generados
durante el tratamiento para mejorar la calidad del resultado del mismo. En 1996, Howrd, Moras, Brill,
Martinovich y Lutz (1996) demostraron que la medicin del progreso del cliente poda ser usado para
determinar lo apropiado del tratamiento actual la necesidad de ms tratamiento [y] la prontitud de una
consulta clnica para los pacientes que no [estaban] progresando a la tasa apropiada (p. 1063). Ese mismo
ao, Lambert y Brown (1996) encontraron un argumento similar al usar una herramienta para medir los
resultados mas breve y, por lo tanto, ms factible de aplicar. Finalmente, Jonson y Shaha (1996, 1997)
publicaron un estudio de caso clnico cuasi-experimental que combin la retroalimentacin del progreso y la
fortaleza de la alianza teraputica. Otros investigadores ya haban documentado que las tasas tempranas de
la alianza, al igual que las del progreso, eran predictores significativos del resultado final del tratamiento
(p. 139, Bachelor y Horvath, 1999; Mohl, Martnez, Ticknor, Huang y Cordell, 1991; Plotnicov, 1990; Tracey,
1986). Basndose en estos hallazgos en su propio trabajo anterior (Johnson, 1995), Johnson y Shaha (1996,
1997) fueron los primeros en documentar el impacto del resultado y las herramientas [para evaluar el
proceso] en la calidad y el resultado de la psicoterapia, as como tambin mostrar cmo esos datos podan
fomentar una relacin cooperadora con los tercero-pagadores.
Con respecto a la prctica clnica, la conclusin que se extrae es clara: la retroalimentacin de parte
del cliente es esencial y puede mejorar el xito. Respecto al mtodo, los diversos enfoques incluidos en esos
datos indican claramente que la rama particular de psicoterapia empleada posee menos importancia. Los
terapeutas no necesitan conocer tanto por adelantado qu enfoque usar para un diagnstico dado, cmo si
la relacin actual es buena y, en caso contrario, ser capaces de acomodarse a ella para maximizar la
probabilidad del xito. La evaluacin [assessment] no predice ni dicta la intervencin, sino que es un
componente de la relacin teraputica y el cambio en si mismo (Duncan y Miller, 2002).

El Proyecto del Corazn y el Espritu del Cambio


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El inters de los presentes autores por un enfoque de la prctica clnica informada por los
resultados comenz despus de una conferencia profesional efectuada en 1993. Interesados en la rpida
proliferacin de modelos teraputicos y en la divisin resultante de los profesionales de la salud mental entre
tericos, tcnicos y lneas disciplinarias, concentraron su esfuerzo en el desarrollo de un lenguaje unificador
de la prctica de la psicoterapia que posibilitara al campo apartarse de las muchas diferencias aparentes y
encontrar un medio para conversar, unirse y compartir lo que funciona (p. xi, Miller, Duncan y Hubble,
1997; Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Miller, Duncan y Hubble, 1995). La investigacin y los escritos acerca
de los factores comunes desde las publicaciones de Rosenzweig (1936) y Frank (1961, 1973) y las
posteriores revisiones acadmicas de la literatura de Lambert (1986, 1992) suministraron los fundamentos
para un vocabulario bsico (p. 215, Miller, Duncan y Hubble, 1997).
De los diversos factores identificados, los datos indicaban que el cliente y la alianza teraputica
daban de la mayora de la varianza en el resultado del tratamiento (Miller, Duncan y Hubble, 1997; Miller,
Hubble y Duncan, 1995). Lambert (1986, 1992), por ejemplo, sugiri que el 40% era atribuible a los
factores del cliente/extra-teraputicos y el 30% a la relacin teraputica. En comparacin, se pensaba que
los factores del modelo y la tcnica, y el placebo contribuan con un 15% cada uno. Posteriormente, la
investigacin de meta-anlisis de Wampold (2001) confirm y extendi esos hallazgos, indicando que tanto
como el 87% de la varianza total en el resultado era debida a los factores del cliente/extra-teraputicos,
mientras que los factores de la relacin daban cuenta del 50% de la varianza en los efectos del tratamiento
(Hovarth, 2001).
Esos datos, cuando se combinan con el valor superior observado, a travs de diversos estudios, de
la evaluacin del cliente acerca de la relacin en la prediccin del resultado (p. 140, Bachelor y Horvath,
1999), dan un slido apoyo emprico para colocar al cliente en silln del conductor de la terapia. Nosotros
argumentamos que el tratamiento exitoso consista en apoyarse en los recursos del cliente y asegurar una
experiencia exitosa de la alianza (p. 433, Hubble, Duncan y Miller, 1999c). Se agreg un tercer aspecto a
esos dos elementos; es decir, el marco de referencia del cliente respecto al problema presentado, sus
causas y sus potenciales remedios que denominamos la teora del cambio del cliente (Duncan, Hubble y
Miller, 1997; Duncan y Moyniham, 1994; Duncan y Miller, 2000; Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Hubble et
al., 1999b).
Adoptar el marco de referencia del cliente como la teora definitoria para la terapia coincide con
algunos de los principales hallazgos de la literatura proceso-resultado existente. Por ejemplo, en 1994 los
investigadores Orlinsky, Grawe y Parks (1994) reportaron que, la calidad de la participacin del cliente en
el tratamiento aparece como el determinante ms importante al resultado (p. 361). Razonamos cul es la
mejor forma de hacer participar la asociacin del cliente que acomodarse a sus creencias pre-existentes
respecto al problema y el proceso de cambio? De hecho, el estudio del muy conocido Treatment of
Depression Collaborative Research Project lo confirma. Recurdese que el estudio no encontr evidencia de
ninguna diferencia entre los diversos tratamientos colocados a prueba un hallazgo que gener un monto
no pequeo de controversia, a pesar de los hallazgos muy similares de otros estudios clnicos en los cuales
los pacientes son asignados al azar (p. 119, Elkin, 1994; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Wampold, 2001).
La investigacin confirm adems que la fortaleza de la alianza teraputica era la mejor predictora del
resultado que cualquier tipo de tratamiento recibido o la severidad del problema presentado (Blatt, Zuroff,
Quinlan y Pilkonis, 1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins y Pilkonis, 1996). Ms acerca de
este punto, un anlisis post hoc de los datos encontr que la congruencia entre la creencia de las personas
acerca de las causas de sus problemas y el enfoque de tratamiento ofrecido dio como resultado una slida

10
alianza teraputica, aument la duracin y mejor los resultados del tratamiento (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff,
Glass, Sotsky y Krupnick, 1999).
Para explicar los componentes bsicos de un enfoque dirigido por el cliente a estudiantes en un
programa de graduados y seminarios, se emple una analoga con un taburete de tres patas (vase la
Figura 1). Con las fortalezas y recursos del cliente como teln de fondo, cada pata del taburete es uno de los
ingredientes centrales de la alianza teraputica, segn han sido identificados en la literatura de la
investigacin: (1) metas compartidas; (2) consenso acerca de los medios, mtodos o tareas del tratamiento;
y (3) vnculo emocional (Bachelor y Horvath, 1999; Bordin, 1979; Horvath y Bedi, 2002). Sobre las tres
patas estaba la teora del cambio. Consistente con la metfora, las metas, los mtodos y el vnculo que eran
congruentes con la teora del cambio del cliente probablemente haran que las personas estuvieran sentadas
en forma cmoda (por ejemplo, comprometidas) en el tratamiento. En forma similar, cualquier desacuerdo
entre los diversos componentes desestabilizaba la alianza, haciendo incomodo el taburete o dejndolo
tambaleante.




















Figura 1: Componentes bsicos de un enfoque dirigido por el cliente

En tanto esas ideas podan tener mucho sentido emprico y clnico, estaban de acuerdo con los
datos fros y duros de la literatura de resultados en psicoterapia. S, a primera vista, apoyarse en los
recursos del cliente, asegurar la experiencia positiva del cliente de la alianza, y acomodar el tratamiento al
marco de referencia del cliente pareca capitalizar sobre los dos ms grandes contribuyentes al xito. Al
mismo tiempo, independientemente de cun abstractas puedan ser presentadas las ideas, ya sea definidas
como principios en lugar de rdenes, un examen ms detallado puede deja claro que cualquier
operacionalizacin simplemente llevar a la creacin de otro modelo acerca de cmo hacer terapia. La
investigacin era clara, ya sea que sean dirigidos o no por el cliente, en ltima instancia los modelos
importan poco.


11
Otro problema se hizo manifiesto. Como se hizo notar en la introduccin, la investigacin suministra
pocas razones para creer que entrenar terapeutas para que se concentren en la alianza mejora el resultado
del tratamiento (Horvath, 2001; Horvath y Bedi, 2002). Los datos acerca de la relacin entre la experiencia
del terapeuta y la calidad de la alianza eran equvocos (Dunkle y Friedlander, 1996; Bein, Anderson, Strupp,
Henry, Schaht, Binder y Butler, 2000; Mallinckrodt y Nelson, 1991). Finalmente, la experiencia clnica
adems minaba la suposicin que los terapeutas podan ser entrenados para acomodar el tratamiento al
cliente en la forma imaginada.
En base a un examen ms profundo, nos dimos cuenta que nuestros propios esfuerzos, aunque no
intencionados, haban continuado asegurando el privilegio del rol del terapeuta y su perspectiva respecto al
proceso del tratamiento (Duncan y Miller, 2000). Como ha sido cierto a travs de mucha de la historia de la
psicoterapia, el terapeuta aun est a cargo en este caso, encontrar las fortalezas del cliente, determinar
el estatus de la alianza, comprender la naturaleza de la teora del cliente, y escoger cual mtodo, si lo hay,
que pudiera ser congruente con esa teora. Para remediar este problema, y otorgar a los clientes la voz en el
tratamiento que la literatura de la investigacin dice que se merecen, comenzamos a estimular a los
terapeutas para comprobar de un modo informal con los clientes la naturaleza y el progreso en el
tratamiento (Miller y Duncan, 2000a). Por ejemplo, de una sesin a otra el terapeuta poda explorar:
cmo coincide el tratamiento con la visin que tiene el cliente del problema y el proceso
de cambio?
cmo coincide el tratamiento con las metas, expectativas y deseos del cliente para el
tratamiento?
cmo experimenta el cliente que el terapeuta es respetuoso, emptico, afirmativo y
colaborador?
cmo capitaliza el tratamiento sobre lo que el cliente puede hacer?
cree el cliente que el tratamiento est utilizando todos los recursos disponibles para
facilitar el cambio?
resulta el tratamiento en un aumento del sentido de esperanza y control personal del
cliente?
cmo contribuye el tratamiento al desarrollo de la autoestima, la auto-eficacia y el
sentido de maestra [del cliente]?
cree el cliente que el tratamiento est funcionando?

A continuacin, en 1998, se inici un proyecto para investigar el impacto de la retroalimentacin del
cliente sobre los resultados del tratamiento (Duncan y Miller, 2000). Se incluyeron algunas condiciones. En
una de ellas, se supuso que los terapeutas buscaran la informacin del cliente de un modo informal (por
ejemplo, usando las interrogantes descritas ms arriba). En otra, basada en el trabajo de Lambert
3
(Lambert
y Brown, 196; Lambert, Okiishi, Finch y Johnson, 1998) y Johnson (1995; Johnson y Shaha, 1996) acerca
de los resultados obtenidos a travs de medios estandarizados, las mediciones completadas por el cliente
acerca del resultado y la alianza retroalimentaron al terapeuta durante el tratamiento. Como es usual, un
tercer grupo sirvi de control.
Como fue reportado por Duncan y Miller (2000), los resultados iniciales del estudio sealaron una
ventaja para las condiciones de retroalimentacin (p. 183). Por ltimo, sin embargo, todo el proyecto tuvo
que ser abandonado. Primero, una revisin de las cintas de vdeo mostr que los terapeutas en la primera

3
[N.T.] El cuestionario OQ, como por ejemplo el OQ-45.2 estandarizado en los pagos chilenos (A. von Bergen y G. de la
Parra, OQ-45.2, Cuestionario para la evaluacin de resultados y evolucin en psicoterapia: Adaptacin, validacin e
indicaciones para su aplicacin e interpretacin. Revista Terapia Psicolgica, Vol. 20(2), N 38, 2002, 161-176)

12
condicin fracasaron en forma rutinaria en solicitar a los clientes la informacin de stos aunque, cuando se
les pregunt, los clnicos sostuvieron que ellos haban buscado la retroalimentacin. Al mismo tiempo, el
75% de los terapeutas en la condicin de retroalimentacin formal abandonaron el estudio, citando a la
duracin y a la naturaleza voluminosa de las mediciones como una razn para su abandono. Pareca que los
terapeutas tenan dificultades para apreciar la retroalimentacin del cliente, a menos que un proceso formal
y factible brindara la visin del cliente acerca del tratamiento que estaba efectundose.
4

En los ltimos aos, hemos trabajado para desarrollar un conjunto de herramientas tcnicas que
sean factibles de aplicar, as como tambin que sean vlidas y confiables (Duncan y Miller, 2004). Han
emergido dos mediciones de este esfuerzo. The Session Rating Scale 3.0 (SRS) (Johnson, Miller y Duncan,
2000, que puede descargarse desde www.talkingcure.com/measures.htm) es una medicin breve de la
alianza, de cuatro tem, llenada por el cliente y discutida con el terapeuta al final de cada sesin.
Generalmente, la escala toma menos de un minuto para ser llenada y puntuada y est disponible en formas
escritas y orales en algunos lenguajes diferentes. La investigacin a la fecha ha mostrado que la medicin
tiene buenas cualidades psicomtricas (Duncan, Miller, Reynolds, Sparks, Claud, Brown y Johnson, en
prensa)
5
. La segunda medicin, la Outcome Rating Scale (ORS) (Miller y Duncan, 2000), es una medicin
breve del cambio, de cuatro tem, llenada por el cliente y discutida con el terapeuta al comienzo de cada
visita. Como la SRS, esta escala toma menos de un minuto para ser administrada y puntuada, y est
disponible en forma escrita y oral en diversos lenguajes, y posee buenas cualidades psicomtricas (Miller,
Duncan, Brown, Sparks y Claud, en prensa)
6

7
.
Hasta este punto, las dos herramientas han sido empleadas en un nmero de ambientes clnicos
con efectos positivos. Por ejemplo, dada la naturaleza breve y amistosa para el terapeuta y el cliente de las
escalas, el nmero de quejas respecto al uso de las herramientas disminuido de golpe y las tasas de
cumplimiento se han elevado.(Miller, Duncan, Brown, Sorrell y Chalk, en pensa). Por ejemplo, los clientes de
terapeutas que optaron por no completar el SRS tuvieron el doble de probabilidad de abandonar el
tratamiento y el triple de tener un resultado nulo o negativo. Por otro lado, el efecto promedio de servicios
en las agencias donde se emplearon vari de 0,5 a 0,8.
Un anlisis detallado de 12.000 casos incluidos en el estudio mostr que esta mejora fue debida a
una combinacin de la disminucin de resultados negativos, un aumento en los resultados positivos, y a un
cambio positivo en el resultado para los terapeutas trabajando en la clnica.
Aunque a primera vista los resultados pueden parecer increbles, son totalmente consistentes con
los hallazgos de otros investigadores. Por ejemplo, usando un conjunto de escalas diferentes, Lambert,
Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen y Hawkins (2001) encontraron un efecto de tamao 0,65 asociado con
los terapeutas a quienes se suministr retroalimentacin formal respecto a la experiencia subjetiva de los
clientes acerca del progreso en el tratamiento una cifra equivalente a la reportada por Miller, Duncan,




4
Se observaron problemas similares en los ambientes clnicos donde los autores entregaban entrenamiento, consulta y
supervisin. Los terapeutas objetaban preguntarles a los clientes o usar mediciones formales, ya fuera objetando el tiempo
implicado en responder a las escalas, o citando la habilidad para seguir la experiencia del cliente a travs de una recepcin
emptica incondicional (Bozarth, 2002). Como hizo resaltar un terapeuta hombre en un taller, Cuando hago el amor a una
mujer, no tengo que preguntarle cuando ella termina si estuvo del todo bien, yo lo s. La audiencia, especialmente las
mujeres, explot en risa cuando respondimos, Nos gusta hablarles a las mujeres.
5
[N.T.] The Session Rating Scale: Psychometric Properties of a Working Alliance Measure. (2004) (www.talkingcure.com)
6
Se puede tener acceso a ambas escalas para ser usadas gratis en: www.talkingcure.com/measures.htm
7
[N.T.] The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog
Measure (2004) (www.talkingcure.com)

13

ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION (SRS)

Por favor, evale la sesin de hoy colocando una marca en la lnea, en el lugar que est ms cercano a la
descripcin que ms se adecua a su experiencia

No me sent
escuchado, ni
comprendido
ni respetado


Relacin:


Me sent
escuchado,
comprendido y
respetado
No
trabajamos ni
hablamos
acerca de lo
que yo quera
trabajar o
hablar


Metas y Temtica:


Trabajamos y
hablamos acerca
de lo que yo
quera trabajar o
hablar
El mtodo del
terapeuta no
se adapta a
mi



Enfoque o mtodo


El mtodo del
terapeuta se
adapta a mi
Hubo algo que
se ignor en
esta sesin
En general:


En general, la
sesin de hoy
estuvo bien para
mi


Nota: La lnea en la cual se solicita al cliente que marque su puntuacin mide 10 centmetros. Se le indica que marque una
lnea transversal en la horizontal para indicar su preferencia; posteriormente, el terapeuta calcula el nmero usando una
regla.


14


ESCALA DE PUNTUACIN DE RESULTADOS (ORS)



Mirando en retrospectiva la ltima semana (o desde su ltima visita), incluido el da de hoy, aydenos a
comprender cmo se ha sentido, indicando cun bien se ha sentido o lo ha hecho en las siguientes reas de su
vida, donde la marca a la izquierda representan niveles bajos y las marcas a le derecha indican elevados
niveles.




En trminos generales:
(Sensacin general de bienestar)

I------------------------------------------------------------------------I

En el plano Individual:
(Bienestar personal)

I------------------------------------------------------------------------I

En el plano Interpersonal:
(Familia, relaciones cercanas)

I-------------------------------------------------------------------------I

En el plano Social:
(Trabajo, Escuela, Amistades)

I-------------------------------------------------------------------------I


Nota: La lnea en la cual se solicita al cliente que marque su puntuacin mide 10 centmetros. Se le indica que marque una
lnea transversal en la horizontal para indicar su preferencia; posteriormente, el terapeuta calcula el nmero usando una
regla.


2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan

Visite www.talkingcure.com/measures.htm para descargar una versin de trabajo
gratuita de este instrumento.



Brown, Sorrell y Chalk (en prensa; 0,3/0,5 = 0,60). En otro estudio, Whipple, Lambert, Vermeersch, Smart,
Nielsen y Hawkins (2003) encontraron que los clientes cuyos terapeutas tuvieron acceso al resultado e
informacin de la alianza tuvieron menos probabilidad de deterioro, una adherencia mayor, y dos veces ms
la probabilidad de lograr un cambio clnico significativo.
Los resultados de nuestra propia investigacin, as como tambin los de Lambert y sus colegas
fueron obtenidos sin ningn intento de organizar, sistematizar o controlar de algn modo el proceso de
tratamiento. Los terapeutas en esos estudios no fueron entrenados en ninguna modalidad teraputica,
tcnica de tratamiento, ni procedimientos diagnsticos. Por el contrario, los terapeutas tuvieron completa
libertad para comprometer a sus clientes en la forma que ellos vean que se acomodaba. La nica constante
en este ambiente de tratamiento diverso y catico fue la disposicin a la retroalimentacin formal de los
clientes.

15
Esos hallazgos, cuando son tomados en combinacin con los obvios fracasos del campo en el
descubrimiento y la sistematizacin del proceso teraputico en una forma aumente confiablemente el xito,
nos ha llevado a concluir que la mejor esperanza para la integracin del campo se encontrar en el
resultado. Como ocurre con la religin, hay poca esperanza e resolver las diferencias doctrinarias entre
miembros de diferente fe religiosas, sealando las similitudes o invocando la integracin. Las personas creen
lo que quieren creer. Sin embargo, casi todos estn de acuerdo en el resultado final: la salvacin. En forma
similar, en psicoterapia, ha llegado el momento de moverse ms all de los esfuerzos destinados a buscar el
consenso respecto a cmo debiera ser efectuada la psicoterapia. Los clnicos, los investigadores y los
consumidores creen lo que quieren creer.
8

En las pginas que siguen, se describirn los ingredientes de un enfoque de la prctica clnica
informada por los resultados, y se ilustrar con material de casos clnicos. Se coloca particular atencin en
demostrar cmo un sistema para obtener retroalimentacin de parte del cliente puede ser desarrollado en
una forma vlida, confiable y factible de aplicar en los contextos especficos en los cuales es usado. Se
entregan consideraciones a las diversas implicaciones de esta perspectiva para el futuro del campo.

Convirtiendo a la prctica clnica en informada por los resultados: Los ingredientes

Los tres pasos bsicos implicados en ser informado por los resultados son: (1) seleccin de los
instrumentos; (2) prueba piloto de las herramientas y recoleccin de los datos; y (3) desarrollar un proceso
de retroalimentacin. Cada paso es discutido a su turno.

1. Seleccin de los instrumentos
Mientras que la prctica de la terapia comienza generalmente con el diagnstico y la seleccin de la
modalidad de tratamiento, un enfoque de la prctica clnica informada por los resultados comienza con
encontrar mediciones del proceso y el resultado que sean vlidas, confiables y factibles de aplicar en el
contexto en el cual sern empleadas esas herramientas (Duncan y Miller, 2000; Johnson y Shaha, 1996). La
codificacin diagnstica ms reciente del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1994,
2000) tiene una larga y problemtica relacin con la prctica y los resultados en psicoterapia. Aunque una
revisin detallada est ms all del alcance de este artculo, es suficiente decir que a pesar del difundido uso
del DSM, el diagnstico que recibe una persona al inicio del tratamiento tiene poca relacin con el resultado
de ese tratamiento (Brown et al., 1999a; Duncan y Miller, 2004; Wampold, 2001). La ausencia de factores
curativos especficos en las terapias psicolgicas y la validez y la confiabilidad cuestionables de las
categoras diagnsticas, figuran prominentemente entra las razones para esta pobre correlacin (Duncan y
Miller, 2004; Wampold, 2001).
Desde luego, no existe alguna cosa como una medicin perfecta. Encontrar el conjunto adecuado
de herramientas para un ambiente particular parece demandar un equilibrio entre las exigencias
competidoras de validez, confiabilidad y factibilidad de aplicacin. Por ejemplo, una medicin simple, breve
y, por consiguiente, fcilmente aplicable, es probable que sea poco confiable. Al mismo tiempo, nuevamente
se gana en confiabilidad y validez asociadas a una medicin ms larga y ms complicada, pero es probable
que sea contrarrestada por una disminucin en la factibilidad de aplicacin (vase la Figura 2). Coma regla

8
Con respecto a la creencia es importante hacer notar que los efectos que se alegan aqu dan cuenta de casi cuatro veces
ms en la varianza de los resultados del tratamiento que los efectos del modelo (4%/13% vs. 1%13%; Wampold, 2001).
Esos hallazgos daran una pausa a los esfuerzos destinados a unificar la prctica teraputica unida a las lneas doctrinal o
tcnica. Sin embargo, si la historia de la religin es una indicacin, esos esfuerzos probablemente slo aumentarn las
diferencias y aumentarn el conflicto.

16
general, Brown et al. (1999) encontraron que cualquier medicin o combinacin de mediciones que tome
ms de cinco minutos de aplicacin para ser llenada, puntuada e interpretado no es considerada factible de
aplicar por la mayora de los terapeutas. El tiempo no es el nico factor. La simplicidad, la demora en los
resultados, el bajo costo, y la amplia aplicabilidad tambin afectan la probabilidad con la que los terapeutas
y los clientes hacen uso de las escalas (Duncan y Miller, 2004).



Confiabilidad Factibilidad
Validez




Figura 2: Relacin entre la confiabilidad, la validez y la factibilidad de aplicacin
en la seleccin de las herramientas clnicas


En el texto ahora clsico, Essentials of Psychological Testing (1970), Cronbach hace notar que, Un
test que mide la cosa equivocada no sirve La validez es elevada si un test entrega la informacin que se
necesita para tomar decisiones (p. 121). Para seleccionar una medicin vlida, debe pensarse
cuidadosamente en la clase de informacin necesaria para facilitar la toma de decisiones. En psicoterapia,
esto significa tomar el tiempo para definir el efecto que se intenta obtener con el tratamiento, as como
tambin las cualidades conocidas deben ser asociadas con el servicio efectivo, antes de probar el proceso
disponible y la medicin de los resultados.
En nuestra propia investigacin, la SRS fue escogida debido a su slido apoyo emprico para el rol
de la visin del cliente acerca de la alianza teraputica en la prediccin de la retencin en el tratamiento y en
el resultado. En forma similar, el ORS fue adoptado debido a que era probable que los resultados medidos
fueran el resultado del tratamiento ofrecido en el ambiente en el cual trabajamos, y era una alternativa ms
factible de aplicar que la medicin ms extensa empleada en nuestra investigacin original (Duncan y Miller,
2000; Hubble, Duncan y Miller, 1999; Kadin, 1994; Lambert, 1983; Lambert y Hill, 1994; Miller, Duncan,
Brown, Sparks y Claud, en prensa). Adems el ORS haba probado ser sensible al cambio en la muestra
tratada, mientras que era estable en la poblacin no tratada un problema crtico en la seleccin de una
medicin valida del resultado de la psicoterapia (Miller, Duncan, Brown, Sparks y Claud, en prensa). Como
sealan Vermeersch, Lambert y Burlingame (2000), muchas escalas actualmente en uso no fueron
diseadas para medir el cambio, sino que rasgos estables de personalidad o pautas permanentes de
comportamiento problemtico (por ejemplo, el MMPI, las categoras diagnsticas DSM).
Mientras que la SRS y la ORS pueden ser vlidas para los tratamientos individuales, es menos
probable que sean la mejor opcin para ambientes clnicos que proveen tratamientos en largos perodos de
tiempo o que se especializan en terapia familiar. En esos casos, encontrar el conjunto adecuado de
herramientas requiere de la revisin de la literatura y evaluar a los consumidores para determinar la
naturaleza de la psicoterapia (por ejemplo, familias vs. individuos) y el resultado esperado por el servicio
(por ejemplo, nmero de hospitalizaciones, aumento de las actividades cotidianas).

17
La variable final a considerar es la confiabilidad. Para que la escala sea considerada confiable las
diferencias en las puntuaciones entre las administraciones de la escala deben ser atribuibles a la variable
que est siendo medida. En la evaluacin del proceso y los resultados, las mediciones muy confiables ser
traducen en hallazgos fidedignos. Por otro lado, las puntuaciones que varan a pesar de poca o ninguna
diferencia en el tratamiento o el cliente, no suministran informacin fidedigna acerca de la efectividad de la
terapia o si sta contiene las cualidades de un servicio efectivo. Hasta la fecha, la investigacin de la SRS y
la ORS ha dado como resultado una slida estimacin de la consistencia interna y confiabilidad test-retest (
= 0,88 y 0,93).

2. Medicin piloto y obtencin de datos
Los pasos siguientes en el proceso de estar informado por los resultados implica una prueba piloto
de los instrumentos seleccionados, recoleccin de datos y establecimiento de normas para el ambiente
particular en el cual se aplicarn los resultados. Entre los factores crticos del xito, Miller, Duncan, Brown,
Sorrell y Chalk (en prensa) colocan un fuerte nfasis en el aprendizaje abierto, de ensayo y error, en el
ambiente natural y la obtencin regular de retroalimentacin de parte de los clientes y de los terapeutas que
san las escalas. En agencias, grupos de prctica y otras organizaciones de salud, ayuda considerablemente
la presencia de un lder ejecutivo que comprenda y apoye activamente el cambio desde el proceso a los
resultados, para facilitar el cumplimiento con la recoleccin de datos en la medida que el sistema se ajusta y
se modifica (Miller y Chalk, 2002).
Las opciones para los mtodos de anlisis de datos van desde sencillas o complejas. Por ejemplo, el
terapeuta promedio que trabaja en un ambiente clnico privado podra adoptar un diseo con un sujeto
nico, graficando y discutiendo las mediciones con el cliente individual en cada sesin. Es este caso, las
propiedades psicomtricas de las escalas y la pauta general de cambio en el tratamiento establecida por las
investigaciones de resultados existentes sera la mejor gua para la interpretacin de los resultados. Por
ejemplo, 36 o menos puntos en la SRS son considerados causa de preocupacin porque caen en el percentil
25 de aquellos que realizaron la medicin. Ya que las investigaciones indican que los clientes abandonan
frecuentemente el tratamiento antes de conversar acerca de los problemas en la alianza, un terapeuta
querra usar la oportunidad suministrada por la escala para conversar abiertamente y remediar cualquier
problema que exista (Bachelor y Hovarth, 1999).
Como un ejemplo, considrese el caso de Linda, una ejecutiva de 40 aos, madre de dos hijos, que
se present a tratamiento con quejas de depresin (Miller, Duncan, Johnson y Hubble, 2002).
9
En la primera
entrevista, ella explic cmo sus sntomas actuales eran el resultado de problemas serios que estaba
teniendo en el trabajo. Relat como sus antes amistosas colegas de trabajo se haban vuelto en contra suya,
acusndola de haber tenido relaciones sexuales con un ejecutivo de nivel ms alto para obtener una
promocin.
Al trmino de la primera sesin, Linda llen la SRS. Sin embargo, la escala no fue puntuada ni
discutida [al final de esa sesin] porque tanto el terapeuta que estaba trabajando con Linda como el
observador al otro lado del espejo de visin unilateral pensaban que la sesin haba estado bien. Cuando la
SRS fue puntuada ms tarde ese da, el terapeuta averigu que Linda, a pesar de todas las apariencias,
haba quedado muy insatisfecha con la sesin. Sus respuestas indicaban que ella haba esperado que el
terapeuta le diera algn consejo y sugerencias para tratar la situacin en su trabajo algo que no haba
ocurrido durante la visita.

9
[N.T.] J URASSIC PRACTICE: Why the Field of Therapy is on the Verge of Extinction and What We Can Do to Save It
(2001) (en prensa) (Puede obtenerse en forma gratuita en www.talkingcure.com)

18
El terapeuta telefone de inmediato a Linda y le ofreci encontrarse con ella al da siguiente, a la
hora de almuerzo. Ella estuvo de acuerdo, reservando una hora para la cita. Trabajaron en estrategias
especficas para tratar el problema en el trabajo. La puntuacin en la escala de resultados de Linda ya
estaba mejorando. Al mismo tiempo, los resultados en la SRS documentaron un cambio significativo en la
alianza, permaneciendo elevados a lo largo del proceso de tratamiento. Cuando se convers con ella acerca
del progreso y la finalizacin del tratamiento, Linda confirm la importancia de la llamada telefnica despus
de su primera visita, diciendo que no estaba segura si regresara a una nueva sesin.
Con respecto al resultado, como hemos revisado ms arriba, la literatura de la investigacin
muestra que la mayora del cambio en el tratamiento ocurre ms temprano que tardamente. De este modo,
la ausencia de mejora en el primer nmero manejable de sesiones sirve como una seal de advertencia al
terapeuta, indicndole acerca de la necesidad de abrir un dilogo con el cliente respecto a la naturaleza del
tratamiento. Por ejemplo, Lebow (1997) usando el trabajo de Howard y sus colegas como una gua,
recomienda un cambio de terapeutas cuando un cliente se deteriora en las fases iniciales del tratamiento o
est respondiendo en forma pobre al tratamiento alrededor de la octava sesin (p. 87). Los mismos datos
entregan algunas guas generales respecto a la frecuencia adecuada de las sesiones, con un programa de
ms visitas al comienzo de la terapia cuando la pendiente del cambio est subiendo, y una frecuencia menor
cuando la tasa de cambio est desacelerndose (Brown et al., 1999).
Considrese el caso de Steven, un hombre de 30 aos, que se present a tratamiento con quejas de
depresin crnica, letargo y baja autoestima (Miller y Duncan, 2000)
10
. Steven report haber estado en
tratamiento numerosas veces al menos en dos ocasiones durante un perodo de algunos aos. Aunque
creca que cada una de esas experiencias haba sido til, el problema continuo de su depresin le haca
sentir que persistan problemas no resueltos de su infancia. Expres un fuerte deseo de llegar finalmente
a las races del asunto en el tratamiento presente. El terapeuta estuvo de acuerdo con esto, y en las
siguientes sesiones trabaj en un marco psicodinmico con Steven, explorando diversas experiencias de su
infancia e intentando hacer conexiones con sus problemas actuales.
Las puntuaciones de Steven en la escala del proceso del tratamiento al final de cada visita no
podan haber sido mejores. De acuerdo a sus respuestas, la terapia que l estaba recibiendo concordaba con
lo que la mayora de los clientes asocian con un tratamiento exitoso. Sin embargo, sus puntuaciones en la
medicin de los resultados clnicos contaban una historia diferente. Semana a semana, la medicin mostr
que l no slo no haba mejorado, sino que estaba empeorando lentamente. Mientras que en el pasado se
hubiese continuado el mismo tratamiento por varias sesiones ms, el terapeuta trabaj con Steven
conjuntamente con un equipo de clnicos que haban estado observando a travs del espejo de visin
unilateral. En una lluvia de ideas se consideraron una serie de alternativas, incluyendo: no cambiar nada en
la terapia, tomar medicamentos, cambiar el enfoque de tratamiento.
Ante esto, Steven mostr el mayor inters en una idea respecto al comienzo de la lluvia de ideas.
Que quiz algunos de sus problemas subyacentes no ocasionaban sus problemas recurrentes con la
depresin. Sino que ms bien tena que aprender a ejercitar sus fortalezas y habilidades como un medio
para tratar con su inseguridad y con sus padres muy crticos. En las cuatro sesiones que siguieron, el foco
del tratamiento cambi. En lugar de llegar a las races en el pasado buscando algo que podra explicar sus
problemas presentes, Steven y el terapeuta comenzaron a explorar las fortalezas y los rasgos de carcter
que l posea y que poda usar cuando estuviera tentado a deprimirse. Sus puntuaciones en la medicin de
resultados clnicos se invirtieron y comenzaron a mejorar. Cuando fue contactado nuevamente un ao

10
[N.T.] Paradigm Lost: From Model-Driven to Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work (2000) (Puede obtenerse en
forma gratuita en www.talkingcure.com)

19
despus de finalizada la terapia. Steven report que cuando haba estado tentado [a deprimirse] varias
veces, haba usado lo que haba aprendido acerca de si mismo en el tratamiento para evitar deprimirse.
Mientras que los diseos con sujetos nicos ofrecen son simples y fciles de usar, sufren en
trminos de precisin y confiabilidad. Las guas amplias para evaluar el progreso estn basadas en datos
obtenidos con un amplio nmero de clientes. Debido a que el monto y la velocidad del cambio en los
tratamientos varan dependiendo de cunto punte el cliente en la primera sesin, es probable que esas
sugerencias subestimen el monto de cambio necesario en algunos casos (por ejemplo, aquellos casos que
comienzan el tratamiento con una baja puntuacin en la medicin del resultado), mientras que sobrestima a
otros (por ejemplo, aquellos casos con una elevada puntuacin inicial).
El mtodo ms simple para tratar este problema es desagregar los datos y comparar a los clientes
con puntuaciones de resultados similares. Por ejemplo, las puntuaciones de los test en la sesin inicial
pueden ser asignados a uno de cuatro niveles diferentes (por ejemplo, cuarteles). La puntuacin de cambio
promedio podra calcularse despus para cada uno de esos niveles. El paso final sera calcular la diferencia
entre el promedio y el resultado real para un individuo dado, para determinar si el resultado es mejor o peor
que el promedio de los clientes en ese rango.
Un mtodo ms preciso es usar un modelo de regresin lineal simple para predecir la puntuacin al
trmino del tratamiento (o en un punto intermedio de aquel) basado en la puntuacin al inicio. Usando una
pendiente y una interseccin, puede calcularse la frmula de regresin para todos los clientes en una
muestra. Una vez finalizado este procedimiento, la frmula puede ser usada para calcular el resultado
esperado para cualquier cliente nuevo en base a la puntuacin inicial.
Necesitamos mencionar una precaucin ante este cuadro tan promisorio. Aunque esas estrategias
son tiles para mejorar la precisin y la confiabilidad, no resolvern el problema conocido como regresin a
la media. Brevemente, esta es la tendencia de los extremos a parecerse a la media con el paso del tiempo.
Si este problema no es resuelto, se hace difcil determinar si un cambio medido se debe, de hecho, al
tratamiento. La correccin implica un procedimiento estadstico conocido como inversin de tiempo (Kenny y
Campbell, 1999).

3. Desarrollo de un sistema de retroalimentacin
El ltimo paso para ser informado por los resultados es desarrollar un sistema de retroalimentacin.
El uso de la retroalimentacin de las herramientas de resultados y del proceso puede ser tan simple como
realizar la puntuacin y conversar con los clientes en casa sesin; o usar un sistema complejo, como un
programa de software que entregue la puntuacin y la interpretacin para los datos ingresados. Desde
luego, el mtodo escogido depender de las necesidades, objetivos y recursos del usuario.
Una ventaja del programa automatizado de entrada de los datos y la retroalimentacin es su
habilidad para comparar los niveles de entrega del servicio (por ejemplo, alianza) y efectividad de diferentes
clnicos y sitios de tratamiento. Por ejemplo, la investigacin indica que quin es el terapeuta da cuenta de
seis a nueve veces la varianza en el resultado en relacin al qu enfoque de tratamiento es empleado
(Lambert, 1989; Luborsky, Cris-Christoph, McLellan, Woody, Piper, Liberman, Imber y Pilkonis, 1986;
Luborsky, McLellan, Diguer, Woody y Seligman, 1997; Wampold, 2001). Se han encontrado variaciones
similares en el resultado entre diferentes sitios de tratamiento dentro de estudios en los que se ha empleado
el mismo enfoque (Miller, Duncan y Hubble, 2002).
Ser capaces de comparar terapeutas y sitios [en los cuales se realiza psicoterapia] no solamente
permite la identificacin de los bajos desempeos, sino que tambin identificar a aquellos con resultados

20
superiores confiables un beneficio obvio para las instituciones tercero-pagadoras y para los consumidores
(Lambert, 2002).
Actualmente estn llevndose a cabo algunos proyectos de investigacin para identificar diferencias
en la prctica entre los proveedores efectivos y los inefectivos y los entornos de tratamiento que podran
servir para informar a la terapia en el futuro (Johnson y Miller, en preparacin). En forma interesante,
mientras se han documentado inmensas mejoras en casos en riesgo de un resultado nulo o negativo,
Lambert (2003, comunicacin personal)
11
no ha encontrado que la efectividad de un terapeuta individual
mejore con el tiempo y la retroalimentacin. Por el contrario, de ao en ao, el nmero de advertencias en
riesgo que recibe un terapeuta se mantiene constante. Quiz esos hallazgos preliminares pueden ser
explicados por la duracin breve del estudio Lambert ha seguido solamente a los terapeutas durante tres
aos. Los estudios que documentan un pequeo pero consistente avance en los resultados de los terapeutas
experimentados especialmente con los casos complicados, pueden indicar que la prctica efectiva puede
ser aprendida, pero no enseada (Bergin y Lambert, 1978; Atkin y Christensen, 2001; Lambert y Bergin,
1994; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987). Sin embargo, si esos hallazgos son confirmados, cuando se
toman en combinacin con el dbil vnculo histrico entre el entrenamiento y los resultados en psicoterapia
(Lambert y Ogles, 2004), ms se subraya la necesidad de cambiar desde el proceso hacia un enfoque para
la prctica clnica informada por los resultados.

Fracasando exitosamente: Un ejemplo de caso del trabajo clnico informado por los
resultados

La participacin del investigador es un asunto de proteger al cliente,
as como tambin proteger a los terapeutas de las novedades y las modas.
Seymour y Towns (1990)


Robyn, quien tena 35 aos y se describa a si misma como agorafbica, busc tratamiento por
intermedio de su pareja, porque se senta muy atemorizada de venir sola a la sesin.
12
Robyn, quien antes
era una persona energtica que progresaba rpidamente en su carrera, en los ltimos aos haba
comenzado progresivamente a estar ms ansiosa y temerosa. En algn punto de su primera visita, ella dijo
siempre he sido una persona nerviosa, ahora difcilmente puedo salir de mi casa. Agreg que haba visto
a un par de terapeutas e intentado con diversos medicamentos. Dijo, no creo que esas cosas no me hayan
ayudado, slo que nunca se va completamente. El ltimo ao estuve un par de das en el hospital.
En un breve contacto telefnico antes de la primera sesin, se le haba descrito a Robyn y su
pareja, Gwen, la filosofa de un enfoque de la prctica clnica informada por los resultados. Como requisito,
ambos llegaron algunos minutos antes de la cita, para llenar en el rea de recepcin la ficha de ingreso y el
consentimiento informado, as como tambin la medicin de resultado, mientras esperaban al terapeuta. La
ficha de ingreso solicita informacin bsica requerida por el estado en el cual se ofrecan los servicios

11
En un e-mail enviado al primer autor, con fecha 3 de julio de 2003, Lambert expres: La interrogante es aprenden algo
los terapeutas con la retroalimentacin? O, las ganancias desaparecen cuando la retroalimentacin desaparece?
Respecto a la misma interrogante, encontramos que hay poca mejora de ao en ao, aunque los terapeutas hayan recibido
retroalimentacin para la mitad de sus casos en el transcurso de tres aos. Nos parece que los terapeutas no aprenden a
cmo detectar los casos fallidos. Recuerde que en nuestro estudio la retroalimentacin no tuvo efecto en casos que estaban
progresando segn se esperaba solamente los casos bajo seal de alarma se benefician con la retroalimentacin.
12
Este ejemplo est compuesto en base a un nmero de casos. Para asegurar el anonimato, los detalles y la queja
presentada han sido cambiado y los dilogos reales del caso se han mezclados de diversos clientes.

21
clnicos. La medicin de resultado usada fue la ORS (Miller y Duncan, 2000). En esta prctica, el proceso
toma alrededor de cinco minutos.
Un raso atractivo de un enfoque informado por los resultados es la disminucin del papeleo en los
esquemas del manejo externo que gobiernan la prctica clnica moderna. No es noticia para los terapeutas
en tratamientos de atencin primaria en Estados Unidos, el nmero de fichas, autorizaciones y otros
procedimientos ha explotado en los ltimos aos, consumiendo un monto creciente de tiempo y recursos.
Mientras que es suficiente con una sola ficha, los clnicos ahora tienen que vrselas con autorizaciones pre-
tratamiento, entrevistas de ingreso, planes de tratamiento y revisin de la calidad del seguro [mdico]
procedimientos que agregan un monto estimado de 200 a 500 dlares al costo de cada caso (Johnson y
Shaha, 1997). El agregado de todo este papeleo est presumiblemente basado en la premisa que el control
del proceso de tratamiento aumentar los resultados.
Una nota positiva, dos grandes organizaciones de tratamiento conductual han eliminado
virtualmente todo el papeleo, y han automatizado el proceso de autorizacin del tratamiento basado en la
sumisin a las herramientas de resultados y proceso (Hubble y Miller, 2004). Al encontrar lo que se
acomoda y funciona para un cliente dado, los terapeutas dentro de esos sistemas estn limitados solamente
por las consideraciones prcticas y ticas, y su creatividad. Dada la superioridad de las puntuaciones del
cliente y la fidelidad a los factores [comunes] (por ejemplo, la creencia del terapeuta) sobre la adherencia a
un modelo particular, ese proceso libertario slo puede trabajar para el aumento de los efectos teraputicos.
Regresando al caso, el terapeuta se encontr con Robyn y Gwen en la sala de espera. Despus de
algunas breves presentaciones, entraron a la sala de consulta donde el terapeuta puntu la medicin de
resultado.

Terapeuta: Recuerdan que les dije por telfono que estbamos dedicados a ayudar a nuestros clientes a
lograr los resultados que ellos deseaban para su tratamiento?
Robyn: S.
T: Y que la investigacin indica que si voy a serle de utilidad, veramos seales eso ms pronto que tarde?
R: Uh huh.
T: Ahora, eso no significa que usted estar bien en un minuto, y le dir hasta la vista, nena [N.T., en
castellano en el original]
R y Gwen: (riendo). Uh huh.
T: Eso significa que su retroalimentacin es esencial. Nos dir si vamos por el camino correcto o
necesitamos cambiar algo en el tratamiento, o, en el evento que yo no sea til, consideremos la
necesidad de derivarla a alguien en otro lugar para que la ayude en la forma que usted lo desee.
R: (asiente con la cabeza).
T: Tiene sentido para usted?
R: S.

Una vez finalizada la puntuacin, los valores de la SRS fueron ingresados en un programa de
computacin simple que se encuentra en el servidor de la institucin. Despus se convers acerca de los
resultados con la pareja.

T: Permtame mostrarle lo que parece esto. Um, bsicamente esto nos da un vistazo de cmo estn las
cosas.
R: Uh huh.

22
T: este grfico nos muestra cmo estn las cosas en general en su vida. Y, uh, si una puntuacin est bajo
esta lnea punteada
R: Uh huh.
T: Entonces significa que las puntuaciones estn ms como las de las personas que estn en terapia y estn
diciendo que hay algunas cosas que les gustara cambiar para sentirse mejor
R: Uh huh.
T: y si estn ms arriba de la lnea punteada indican que la persona est diciendo Estoy mucho mejor
ahora.
R: Uh huh.
T: Y puede ver que en general parece que usted est diciendo que hay partes de usted que le gustara
cambiar, sentirse mejor
R: S, definitivamente.
T: (dejando el grfico a un lado, y regresando al formulario de la ORS). Ahora, parece que el rea
interpersonal las cosas estn muy bien
R: Uh huh. No s cmo estaran sin Gwen. Ella es mi roca
T: Bien, excelente. Ahora, individual y socialmente, usted puede ver
R y G: (inclinndose hacia delante)
T: esa, uh, aqu su puntuacin est ms baja

Robyn y Gwen confirmaron la presencia de un impedimento significativo en el funcionamiento
individual y social, dando ejemplos de la vida cotidiana y su vida juntas. En este punto de la entrevista,
Robyn indic que estaba sintindose cmoda con el proceso. Gwen sali de la sala, segn lo haba planeado
antes la pareja y la sesin continu durante otros 40 minutos.
Al trmino de la hora, se le solicit a Robyn que llenara la SRS.

T: Esta es la ltima hoja como mencion, la retroalimentacin respecto al trabajo que estoy haciendo es
muy importante para m y esta pequea escala trabaja en la misma forma que la primera
(sealando los tems) con puntuaciones bajas para lo equivocado y con puntuaciones altas para lo
correcto puntuando en esas reas diferentes
R: (inclinndose hacia delante). Uh huh.
T: Toma la temperatura de la visita, cmo hemos trabajado hoy si se sinti bien trabajando en lo que
usted quera trabajar, sintindose comprendida
R: Correcto, est bien (tomando la hoja, llenndola, y luego regresndosela al terapeuta). (Unos breves
momentos de silencio mientras el terapeuta punta el instrumento).
T: Est bien usted ve, al igual que el la primera escala, coloco mi regla sobre esas lneas y mido y la
suma total de las marcas que usted ha colocado, la puntuacin total es 38 y eso significa que usted ha
sentido que las cosas estuvieron bien el da de hoy
R: Uh huh.
T: Eso indica que vamos por el camino correcto hablando de lo que usted quiere hablar
R: S, definitivamente.
T: Bien.
R: Me sent muy cmoda.
T: Excelente me agrada escuchar eso al mismo tiempo, quiero que usted separa que puede decirme
cuando las cosas no vayan bien

23
R: Est bien.
T: Puede tomar
R: Oh, se lo dir.
T: Lo har?
R: (rindose). S slo pregntele a Gwen

Se acord con Robyn anotar una nueva cita para la semana siguiente. En esa sesin, y el nmero
manejable de visitas que siguieron, el terapeuta trabaj con Robyn a solas y, en un par de ocasiones, con su
pareja presente, para desarrollar e implementar un plan para tratar con su ansiedad. Mientras que su temor
era palpable durante las visitas, sin embargo Robyn dio a la terapia las ms altas puntuaciones en la SRS.
Empero, desafortunadamente, sus puntuaciones en la medicin de resultados evidenciaron poca evidencia
de mejora. En la 4 sesin, la retroalimentacin del sistema computacional advirti que la terapia con
Robyn estaba en riesgo de un resultado negativo o nulo.
La advertencia llev al terapeuta y a Robyn a revisar sus respuestas a cada tem de la SRS al
trmino de la cuarta visita. Esa revisin no solamente ayud a asegurar que el tratamiento contena los
elementos necesarios para un resultado exitoso, sino que tambin provey otra oportunidad para identificar
y tratar con problemas en la relacin teraputica que se haban ignorado o no se haban reportado. Sin
embargo, en este caso no emergi nada. En realidad, Robyn indic que sus elevadas puntuaciones coincidan
con si experiencia en las visitas.

T: Slo estoy comprobando con usted
R: Uh huh
T: y estar seguros que vamos por la va correcta
R: S uh huh Est bien
T: Y, usted sabe, mirando hacia atrs las veces en que nos hemos encontrado sus marcas en la escala
acerca del trabajo que estamos haciendo las puntuaciones indican que usted est sintindose, usted
sae, cmoda con el enfoque que estamos tomando
R: Absolutamente
T: Se acomoda bien a usted
R: S
T: Slo quiero comprobarlo con usted y preguntarle, uh, si hay algo, que usted siente o que ha sentido
entre nuestras visitas incluso en una sola ocasin que algo se ha pasado por alto
R: Hmm.
T: Que no hay que dejar pasar.
R: S (asintiendo con la cabeza). No realmente siento que lo que estamos haciendo eso est bien
est correcto, lo correcto para m.

A pesar que el proceso estaba bien, el terapeuta y Robyn se preocuparon por la ausencia de algn
progreso mensurable. Sabiendo que ms del mismo enfoque solamente podra llevar a los mismos
resultados, los dos estuvieron de acuerdo en organizar una reunin con el equipo para una sesin de lluvia
de ideas. Resumidamente, este proceso est basado en el trabajo clnico pionero de Anderson (1987, 1991,
1992a, 1992b) y a menudo es de utilidad para generar posibilidades y alternativas. Como lo resumen
Friedman y Fanger (1991):

24
Las miradas ofrecidas no son juicios, formulaciones diagnsticas, ni interpretaciones. No se hace
ningn intento de llegar a un consenso en el equipo, e incluso a ningn acuerdo. Los comentarios son
compartidos en un marco positivo y son presentados como ofrecimiento tentativos. (p. 252)
Como sucede con frecuencia, Robyn encontr particularmente intrigantes las ideas de los miembros
del equipo. En las siguientes tres visitas, Robyn y el terapeuta intentaron incorporar a su trabajo las
sugerencias de los miembros del equipo para lograr un pequeo efecto. Cuando en la octava sesin esos
cambios no tuvieron resultado en alguna mejora mensurable, el sistema de retroalimentacin
computarizado indic que lo ms adecuado era el cambio de terapeuta. En realidad, dadas las normas de
este entorno clnico particular, el sistema indic que haba una preciosa oportunidad pequea que esta
relacin diera como resultado el xito.
Los clientes varan en su respuesta a una discusin franca respecto a la ausencia de progreso en el
tratamiento. Algunos terminan antes identificando una alternativa, a otros se es solicita que acepten una
derivacin a otro terapeuta o ambiente de tratamiento. Si los clientes lo aceptan, el terapeuta puede
continuar apoyndolo hasta que se realicen los arreglos para la derivacin. Es rara la justificacin para
continuar trabajando teraputicamente con clientes que no han logrado cambio confiable en un perodo de
tiempo tpico para la mayora de los casos vistos por un terapeuta en particular o en la agencia de
tratamiento. En esencia, el resultado del cliente debe sujetar el tratamiento por medio de una correa.
En la conversacin con el terapeuta, Robyn comparti su deseo de un enfoque de tratamiento ms
intensivo. Ella haba mencionado haber ledo acerca de un centro de tratamiento residencial fuera del estado
que se especializaba en su problema particular. Cuando la compaa de seguros rechaz cubrir el costo del
tratamiento, Robyn y su pareja colocaron en venta su nico automvil para cubrir los gastos. Los padres de
Robyn, de quien ella haba estado alejada durante algunos aos, estuvieron de acuerdo en cubrir los costos
del tratamiento cuando se enteraron que ella estaba vendiendo su automvil.
Seis semanas despus, Robyn se coloc en contacto con el terapeuta. Report haber tenido un
progreso significativo durante su estada en el centro de tratamiento, as como tambin que se haba
reconciliado con su familia. Antes de terminar la llamada, ella pregunt si sera posible programar una visita
ms. Cuando se le pregunt el porqu, replic, Quiero llenar el ORS una vez ms! Es innecesario decirlo,
las puntuaciones confirmaron su reporte verbal. En efecto, el terapeuta haba manejado el fracaso en
forma exitosa.

El futuro de la prctica clnica: Implicaciones de un enfoque informado por los
resultados

Lo que es importante no es la doctrina sino que el talento
de la experiencia de verdad. Nos permite creen en la creencia.
Alan Keightley


Las polticas de las instituciones que entregan tratamientos en salud han pasado por un inmenso
cambio en los ltimas dos dcadas. Entre las diferencias, la investigacin y sus comentarios han
documentado un nfasis creciente en los resultados, lo que no es especfico a ninguna disciplina profesional
particular (por ejemplo, salud mental vs. medicina) o tipo de sistema de pago (por ejemplo, instituciones
tercero-pagadoras vs. indemnizacin tipo seguro o pago efectuado por el propio usuario), sino que ms bien
es parte de una tendencia mundial (Andrews, 1995; Humphreys, 1996; Lambert et al., 1998; Sanderson,

25
Riley y Eshun, 1997). El cambio hacia los resultados es tan significativo, que Brown et al. (1999)
argumentan, En el ambiente emergente, el resultado de los servicios ms que el servicio en si mismo es el
producto que los proveedores tienen que comercializar y vender. Aquellos incapaces en forma sistemtica de
evaluar los resultados del tratamiento no tendrn nada que vender a las instituciones prestadoras de
tratamientos (p. 393).
Actualmente, el enfoque ms popular para dar cuenta de la prctica teraputica ha sido adoptar o
amoldar a la psicoterapia al modelo mdico. Los movimientos de la terapia validada (o apoyada)
empricamente, la terapia integrativa y la prctica basada en la evidencia comparten la creencia que una vez
que se han aislado y entregado en forma confiable y consistente los ingredientes teraputicos especficos, el
trabajo mejorar los resultados. Sin embargo, la investigacin y la experiencia clnica indican otra cosa.
Como lo resume Wampold (2001) en su revisin de la literatura de resultados, la evidencia cientfica
muestra que la psicoterapia es incompatible con el modelo mdico y que concebirla en esta forma podra
llevar a la destruccin de la terapia del habla (p.2).
Afortunadamente existe una alternativa: cambiar desde el proceso hacia una prctica clnica
informada por los resultados. La evidencia para esta perspectiva data desde hace dieciocho aos,
comenzando con el trabajo pionero de Howard et al. (1986) y continuado por Lambert et al. (1996, 1998),
Johnson y Shaha (1996, 1997; Johnson, 1995) y nuestros propios estudios (Miller et al., en prensa). El
enfoque es simple, sencillo, unifica el campo alrededor de la meta comn del cambio y, a diferencia de los
esfuerzos orientados hacia el proceso, da como producto mejoras en los resultados.
Al mismo tiempo, se necesita hacer ms investigacin. La mayora de los estudios hasta la fecha se
han concentrado en servicios de salud mental que entregan servicios a adultos en consulta ambulatoria o
telefnica. Por ejemplo, al menos un estudio cuestiona la aplicabilidad de un enfoque informado por los
resultados en servicios para nios (Saltzman, Bickman y Lambert, 1999). Mientras que dos estudios
posteriores encontraron otra cosa (Angold, Costello, Burns, Erkanli y Farmer, 2000; Asay, Lambert,
Gregersen y Goates, 2002), se estn llevando a cabo proyectos cuyos objetivos son la determinacin del
grado en el cual el enfoque puede aplicarse en diversos modos de entrega de servicios (por ejemplo,
pacientes internados, residencias, grupo), grupos de consumidores (por ejemplo, nios, adolescentes,
ancianos, clientes obligados vs. voluntarios), y tpicos de tratamiento (por ejemplo, abuso de sustancia,
psicosis, etc.).
A pesar de los defectos en la investigacin, existe evidencia que cuestiona seriamente a la
especializacin profesional, el entrenamiento y la certificacin, el reembolso por los servicios clnicos, la
investigacin y, sobre todo, la beneficencia pblica. Mientras que el espacio disponible no permite un
examen de todo esto, considrese la implicacin de un enfoque informado por los resultados para el
entrenamiento y la certificacin. La investigacin de las ltimas dcadas documenta una duradera y
complicada relacin entre el entrenamiento profesional y los resultados en psicoterapia. En el mejor caso,
los datos indican una correlacin pequea (Berman y Norman, 1985; Clement, 1994; Garb, 1989; Hattie,
Sharpley y Roberts, 1984; Lambert y Ogles, 2004; Stein y Lambert, 1984). En el peor caso, otras
investigaciones encuentran que el incremento en el monto y el tipo de entrenamiento y experiencia que la
mayora de los terapeutas reciben realmente pueden reducir la efectividad teraputica (Christensen y
Jacobsen, 1994).
Desde luego, los estndares son importantes de lo contrario no habra otra razn para proteger a
los consumidores de servicios psicolgicos. Sin embargo, dados los estndares de las licencias y el
entrenamiento, es posible para los terapeutas obtengan una licencia para trabajar sin que en toda su carrera

26
hayan ayudado a una sola persona. Quin lo sabra? En la actualidad, las fuerzas del mercado tienen
solamente en el control del lugar de venta.
Los cdigos de tica orientados al proceso de las organizaciones profesionales de la salud mental
han sido, por cierto, de poca ayuda. Con la excepcin de la American Counselling Association, los principios
de la National Association of Social Workers, la American Psychological Association y la American Assoiation
of Marriage and Family Therapy no requieren que los terapeutas efectivamente practiquen ni monitorean la
efectividad de su trabajo en una forma sistemtica y continua. Por el contrario, los cdigos slo requieren
que los terapeutas trabajen dentro de los mrgenes de su competencia y experiencia (p. 1600, APA, 1997
[Principio A], nfasis aadido; NASW, 1997 [Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.4]). Sin embargo, en
el mundo real, pocos colocan cuidado si un tratamiento inefectivo es entregado en forma competente. Y sin
embargo, la competencia ha estado tan mezclada regularmente con la efectividad en el discurso profesional
y en el entrenamiento, que ya no es posible hablar en forma separadas de ellas (Miller, 2002).
La adopcin de un enfoque informado por los resultados sera un medio para la correccin de este
problema, y al mismo tiempo ofrecer la primera proteccin en tiempo real a los consumidores y las
instituciones tercero-pagadoras. Despus de todo, el entrenamiento, la certificacin y los estndares de
tratamiento implicara una evaluacin continua y sistemtica de los resultados la preocupacin primario de
quienes buscan y pagan los tratamientos. En lugar de las terapias apoyadas en la evidencia emprica, los
consumidores tendran acceso a terapeutas validados empricamente. Ms que la prctica basada en la
evidencia, los terapeutas acomodaran su trabajo al cliente individual a travs de la prctica basada en la
evidencia. Liberados del foco tradicional en el proceso, sean integrativos o no, los terapeutas seran ms
capaces de lograr lo que siempre han reclamado que hacen en su negocio ayudar al cambio. Ms
importantemente, finalmente los clientes tendran la voz en el tratamiento, que hace tiempo la literatura ha
sugerido que se merecen.


[Traducido y publicado aqu sin autorizacin de Psychotherapy in Australia, Vol. 10, N 2,
February, 2004; ni de www.talkingcure.com
Se han omitido las referencias bibliogrficas por una cuestin de espacio; los lectores
interesados pueden tener acceso a ellas bajando el artculo original a sus PCs]