UNSAAC SEMIOLOGA ENDOCRINOLOGA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HOSPITAL: Adolfo Guevara Velasco SERVICIO: ONCOLOGIA CAMA: 266

I.- ANAMNESIS: Directa.
Filiacin:
Apellidos y Nombre: Denisse Echegaray Rivas
Edad: 49 aos
Lugar de nacimiento: Cusco
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Idioma: Castellano y Quechua.
Procedencia: Cusco
Lugar de residencia: Cusco
Domicilio:
Ocupacin: Docente
Estado civil: Divorciada
Grado de instruccin: Superior
Telfono:
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 18/05/2014
Elaborado por: Lucio Adrin Rojas Chihuantito.
MOTIVO DE CONSULTA:
Tiempo de Enfermedad: 1 da
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Sntomas y signos:
Hemorragia hematoserosa en mama derecha.

Relato de la enfermedad:
El paciente refiere hace 3 das cuando se encontraba baando el ndulo
que tena en la parte superior de la mama derecha revent con lo que se
provoc un sangrado de color rojo rutilante y eliminando un lquido seroso
por aproximadamente 5 minutos en la cual trata de controlar la hemorragia
colocndose gasas sobre el ndulo por lo cual es llevada al servicio de
emergencia.

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FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Dipsia: Conservado
Somnia: Conservada
Diuresis: Incrementada.
Variacin de peso: No refiere
Sudoracin: Conservada.
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Caf: una vez por semana
T: ocasionalmente
Automedicacin: Niega
Exposicin al humo: Niega
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Fisiolgicos:
Parto: Eutcico hospitalario (9 meses embarazo)
Enfermedades congnitas: Niega
Inmunizaciones: Aparentemente completas
Desarrollo psicomotriz: empez a caminar al ao y medio, hablar a
los 2 aos, adecuado para su edad.
Alergias:
Alimentos: Niega
Frmacos: Penicilina.
Otros: Niega

2. Patolgicos:

Endocrinolgicos:
- Paciente refiere que le diagnosticaron de diabetes hace 2 das
luego de que le realizaran una prueba de glucosa despus de
haber ingresado al hospital por el servicio de emergencia el da
domingo as mismo seala que ella nunca haba sido
diagnosticada de diabetes cuando se realizaba los exmenes
correspondientes.

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Respiratorios:

- Paciente refiere haber presentado resfros comunes los cuales
los trataba con medicamentos comprados en la farmacia como el
desenfriol, paracetamol y panadol.

Cardiovasculares:
- Paciente refiere que nunca le diagnosticaron ninguna patologa
relacionada al aparato cardiovascular.

Gastroenterolgicos:
- Presento Apendicitis cuando ella tena 12 aos, en esa ocasin
ella presentaba dolor en la zona del ombligo agudo pero el cual
se traslad parte inferior derecha del abdomen, as mismo
presento nauseas, vmitos e inapetencia as mismo presentaba
heces de consistencia duras por lo cual la defecacin era
dolorosa, por lo cual le aplicaron una apendicectomia..
Osteoarticular:
- Paciente refiere que nunca le diagnosticaron ninguna patologa
Renales:
- Paciente refiere que le diagnosticaron hace un mes en una clnica
particular infeccin del tracto urinario secundaria a E. Coli, esta
se manifest con disuria y con incremento en el volumen urinario
aproximadamente como dos vasos y medio, por lo cual acuden a
una consulta mdica donde el mdico le pide un cultivo de orina
diagnosticndole infeccin urinaria por lo cual le da un
tratamiento con antibiticos, la paciente no se recuerda el nombre
de los frmacos que le recetaron.
Otorrinolaringolgico:
- Ninguno.
Neurolgicos:
- Refiere parestesias en pie izquierdo las cuales solo se presentan
durante la maana.
Sentidos:
- Conservados
Genitourinario:
- Niega problemas durante la miccin.




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Oncologicos:
- Paciente refiere que fue diagnosticada de cncer de mama
derecha hace tres aos, en ese tiempo presentaba un pequeo
ndulo en mama derecha de aproximadamente 3 cm de dimetro
el cual era un poco doloroso y de consistencia dura por la cual
decide venir al hospital y el mdico le solicita una biopsia del
ndulo luego del resultado le diagnostican cncer de mama por la
cual la paciente decide viajar a Lima al INEN para confirmar el
diagnstico de cncer as mismo una vez confirmado el
diagnostico le inician el proceso de quimioterapia pero por falta
de recursos econmicos decide regresar al Cusco para que la
quimioterapia le realicen en el hospital de EsSalud.
Ginecologicos:
- Paciente presenta oligomenorrea porque regla un mes y luego no
regla y as constantemente as mismo refiere que no tiene un
tratamiento con hormonas.


3. Familiares:
Padre: Refiere que tuvo hipertensin arterial controlada con
medicamentos.
Madre: Viva aparentemente sana.
Hermanos: Hermanos estn vivos y aparentemente sanos.
4. Epidemiolgicos:
Eliminacin de parsitos: Niega
Crianza de animales: niega.
Viaje a zonas endmicas: A Quillabamba hace 3 aos.
Contacto con tosedores: Niega
5. Socioeconmicos:
Vivienda: De material noble y con tres habitaciones independientes.
Servicios: Agua, Luz y desage

II.-EXAMEN FSICO
Funciones vital:
Presin arterial: 120/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 60 lat/min
Frecuencia respiratoria: 25 resp/min
Temperatura: 36.5 C
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Talla: 1.55 m
Peso: 85 kg
Percepcin General:
Postura: Decbito dorsal activo
Actitud: activa
Estado general: aparente regular estado general
Estado de nutricin:
Estado de hidratacin: aparente regular estado de hidratacin.
Estado de conciencia: Paciente despierto, lucido, orientado en tiempo
espacio y persona.
Examen fsico segmentario o regional:
1. Piel: De coloracin palida, elstica, ligeramente seca y tibia, con presencia
de manchas en los brazos.
2. Uas: De coloracin rosada, de buena consistencia con un llenado capilar
menor a 1 segundos.
3. Cabeza: Normocfala sin malformaciones, buena implantacin de cabello
en buen estado de higiene.
4. Ojos y anexos: Simtricos, pupilas cntricas e isocricas, apertura y
movimientos oculares normales. Conjuntiva de coloracin rosada y
agudeza visual conservada.
5. Odos: Pabellones desarrollados, de adecuada implantacin, no presenta
lesiones ni malformaciones congnitas, conducto auditivo externo
permeable y buen estado higinico, agudeza auditiva conservada.
6. Nariz: simtrica, sin lesiones, fosas nasales permeables. Olfaccin
conservada.
7. Boca: Simtrica, mucosa oral hidratada, lengua sin malformaciones.
8. Garganta: mucosa farngea en buen estado.
9. Cuello: Simtrico, cilndrico y corto, no se palpan adenopatas, no dolorosa
a movimientos y no presenta ingurgitacin yugular.

10. Trax:
Inspeccin: Normotrax, simtrico, respiracin torcica, con un FR
de 25 resp/min.
Palpacin: Trax elstico, no doloroso, vibracin de cuerdas vocales
conservado.
Percusin: sonoridad normal en ambos campos pulmonares y
matidez cardiaca conservada
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Auscultacin: se percibe el murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
11. Cardiovascular:
Inspeccin: No se visualiza el choque de punta,
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos con una FC de 60 lat/min, no
se percibe soplos.
12. Abdomen:
Inspeccin: Simtrico, presencia de estras y cicatrices productos de
la ciruga
Auscultacin: Ruidos hidroaereos normales
Palpacin: No dolorosa a la palpacin
Percusin: timpanismo a la percusin.

13. Columna y Extremidades:
Extremidades superiores simtricas de adecuada implantacin, no se
observan lesiones, solo la presencia de manchas de color caf en ambos
miembros superiores, trofismo conservado; extremidades inferiores
simtricas.
14. Locomotor:
Extremidades inferiores simtricas, piel con elasticidad conservada, con un
ligero aumento de la temperatura, presencia de movimientos activos y
pasivos, la fuerza muscular y tono muscular se encuentran conservados.

15. Linfticos: No se perciben adenopatas.
16. Neurolgico:
Funciones cerebrales superiores

Conciencia: paciente despierto, responde a estimulo verbales y
dolorosos, paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Atencin: conservada.
Memoria: Conservada tanto la memoria a largo plazo y a corto plazo.
Esquema corporal: Reconocimiento de las partes del cuerpo normal
Habilidades lingsticas: aparentemente normal, elabora oraciones,
respeta las reglas gramaticales y semnticas.
Clculo: no realizada.

Funciones motora
Motilidad de la musculatura craneal: conservada.
Motilidad ocular: normal
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Motilidad facial: no se evidencia parlisis ni contracturas. Rasgos de
expresin facial normales
Motilidad mandibular: Normal no se evidencian trastornos en la
masticacin.
Motilidad lingual: Movilidad de la lengua normal
Motilidad orofaringea: No se observan trastornos en la deglucin, solo
que el paciente refiere que dado que duerme y respira por la boca
algunas veces presenta dificultad para comer.
Motilidad farngea: No se observan trastornos.
Posicin de la cabeza: Movilidad normal, fuerza muscular y tono
muscular normal.
Fuerza muscular: conservada
Coordinacin: conservada.
Reflejos: no se realiz
Tono muscular: conservado
Marcha: normal con movimientos coordinados y consecutivos al
caminar.

Pares craneales
I. Olfaccin conservada.
II. Agudeza visual conservada
III. La Apertura palpebral normal. Movimiento de los globos
oculares sin alteracin.
IV. Si alteracin en movimientos oculares.
V. Movimientos mandibulares normales.
VI. Movimiento externo del ojo normal
VII. Movimientos de cara normales
VIII. Agudeza auditiva conservada.
IX. Movimientos de la faringe, deglucin sin alteracin
X. Movilidad del msculo esternocleidomastoideo y trapecio
conservadas
XI. Movimiento de cuello (ECM) normales.
XII. Lengua con movilidad conservada
17. Ginecoobsttrico: Diferido
18. Anorectal: Diferido

III.- IMPRESIN DIAGNSTICA:
Cncer de Mama derecha.
Diabetes secundaria a corticoides.


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Universidad Nacional de San
Antonio Abad del Cusco

Facultad de Medicina Humana
Carrera Profesional de Medicina Humana

SEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
ENDOCRINA
DOCENTE : DR. CARLOS ZEA NUEZ
ALUMNO : Lucio Adrian Rojas Chihuantito
CODIGO : 111294
CICLO : VI
SEMESTRE : 2014-I
CUSCO-PERU
HISTORIA
CLINICA