Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

com
Seguici su www.facebook.com/PMTerapiabartoccioni o Twitter: Terapia Bartoccioni
Terapia antiprotozoaria
La comparsa di resistenza richiede limpiego di nuovi farmaci e di nuove
associazioni (Kresmer, Lancet 364, 263; 2004).
Per una terapia effcace si deve stabilire la specie di plasmodio e di paras-
sitemia. La Clorochina rimane la terapia di scelta per la terapia delle
forme da p. vivax, ovale e malariae (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Se
si tratta del P. phalciparum o di infezione mista o nei casi in cui non si
possa determinare si deve ricorrere subito allospedalizzazione e a un
attento monitoraggio, perch linfezione da phalciparum pu avere una
rapida progressione fno alla morte (Arguin, Current Therapy 2009).
Quando la via orale ed endovenosa non siano unopzione, la sommi-
nistrazione rettale di Artesunato pu salvare la vita (Crawley, Lancet
375, 1468; 2010). Segnalazioni recenti indicano come anche il vivax
e talora anche lovale e il malariae possano dare forme pi severe di
quanto ritenuto in passato e il termine benigna pu essere fuorviante.
In ogni caso, lospedalizzazione, per i pazienti affetti da malaria non
phalciparum, necessaria solo quando vi siano indicazioni di malattia
severa o non siano in grado di assumere terapia orale (Whitty, BMJ 346,
f2900; 2013). Lospedalizzazione pu essere necessaria anche quando
raggiungere un centro adeguato richiede molte ore, come in alcune aree
sottosviluppate. Tutti i pazienti dovrebbero controllare, tramite prelievi,
dopo 12-24h, leventuale risposta alla terapia (Arguin, Current Therapy
2009). Abitualmente migliora il quadro clinico in 24-48h e il paziente
diviene afebbrile mentre la parassitemia si riduce del 75% (nelle prime
6-12h si pu verifcare un aumento); se non si ottengono questi risultati
sospettare una resistenza al trattamento (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013)
(Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). La maggiore diffcolt nel
trattamento della malaria da vivax o ovale la possibilit di pi recidive
dopo episodio iniziale, spesso dopo un anno dallinfezione iniziale. La
terapia con Clorochina o la terapia combinata con Artemisina effcace
nella infezione iniziale ma non agisce sugli ipnozoiti nel fegato, respon-
sabili delle recidive. In questo caso, la Primaquina (30 mg/die in caso di
vivax e 15 mg per lovale, per un totale di 14 giorni) lunico farmaco
attualmente registrato in grado di agire sugli ipnozoiti e prevenire o ri-
durre il rischio di recidive (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Tuttavia tale
farmaco presenta un elevato numero di resistenza, per cui sono necessari
dosaggi maggiori e pu indurre emolisi nei pazienti con defcit di gluco-
sio-6 fosfato-deidrogenasi (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013).
1) Tutte le forme eccetto falcipare e vivax clorochino-resistenti
La Clorochina 4 cpr (600 mg) + 2 cpr (300 mg) dopo 6-24-48h
suffciente per una cura radicale e per la prevenzione delle ricadute,
distruggendo sia le forme tissutali che eritrocitarie (Goldsmith, Current
Med. Diag. Treat. 2005). In caso di coma si pu ricorrere alla sommi-
nistrazione ev o alla Chinidina (vedi sopra). necessario associare un
trattamento con Doxiciclina 200 mg/die per 7 gg.
Nelle forme pi gravi di P. phalciparum (percentuale di eritrociti pa-
rassitati > 5-10%) si impieghi la Clorochina 5-10 mg/Kg in 4h ev (se
extra-africana Chinina 20 mg/Kg in 4h ev) ripetibile ogni 8h, fnch
possibile la somministrazione per os. La Clorochina utile nellAmerica
centro-occidentale, nel canale di Panama, in Messico e in Medio-oriente
(Braun, Current Therapy 2004) sebbene recenti lavori non ne consigliano
lutilizzo per via della crescente resistenza (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013).
2) Plasmodium phalciparum clorochino-resistente
Dovrebbe essere sempre trattato con una combinazione di almeno 2
farmaci. Le scelte pi comuni sono la terapia combinata con Artemisina,
lassociazione di Chinino con altro farmaco e Atovaquone-Proguanile
(Whitty, BMJ 346, f2900; 2013).
Chinina solfato 650 mg/8h per os (bambini 10 mg/Kg/8h) per 3 gg o
per 7 gg se Sud-Est Asiatico o Oceania (Patel, Current Therapy 2005).
il pi usato perch economico. Nel caso venisse impiegato per ev, vista
la possibilit di aritmie, le dosi saranno 20 mg/Kg in 4h seguiti da 10
mg /Kg/8h, monitorizzando lECG, passando per os quando possibile
e con parassitemia < 1% (Patel, Current Therapy 2005). Utili frequenti
controlli della glicemia in relazione al possibile rischio di ipoglicemia
(Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Associare Doxiciclina 200 mg seguiti
da 100 mg/die per 7 gg o Clindamicina 900 mg (bambini 10 mg /Kg)/8h
per 5 gg o Fansidar 3 cpr in unica dose nellultimo giorno di Chinina
(Patel, Current Therapy 2005).
Malarone (vedi sopra) Atovaquone (15-20 mg/Kg/die) + Proguanile
(6-8 mg/Kg/die) adulti 4 cps/die per 3 gg. Non necessario associare
un trattamento con Doxiciclina.
Impiegabile anche la Chinidina gluconato ev 10 mg/Kg in 1h seguiti
da 0,02 mg/Kg/min per 3 gg fnch non possibile passare alla via
orale o la parassitemia < 1% (Patel, Current Therapy 2005). pi
cardiotossica della Chinina ma questo di solito non rappresenta un pro-
blema. Se dopo 4-8h non c caduta del 75% nella conta dei parassiti
consigliabile cambiare terapia. Va sempre associata Doxiciclina 200 mg
/die per 7 gg o Fansidar o Clindamicina (Coyle, Current Therapy 2004).
Artemetere 3,2 mg/Kg im seguiti da 1,6 mg/Kg/die per 5-7 gg (Patel,
Current Therapy 2005) o lArtemisina in associazione con Lumefran-
tina Riamet (vedi sopra). Azione pi rapida della Chinina e Chinidina,
particolarmente utile in caso di parassitemia molto elevata (Coyle, Cur-
rent Therapy 2005), pu essere impiegato anche in associazione con la
Mefochina (Patel, Current Therapy 2005).
Mefochina Lariam 750 mg seguiti da 500 mg a distanza di 6-8h
(Patel, Current Therapy 2005) (es 3 cpr + 2 cpr) o 1250 in unica dose
(5 cpr). Con tale trattamento si ottiene la guarigione nel 96% dei casi e
si hanno meno resistenze. Sconsigliato a chi ha disturbi psichiatrici o si
infettato nel Sud-Est Asiatico per alta probabilit di resistenze (Shah,
Current Therapy 2006). Non necessario associare un trattamento con
Doxiciclina.
Alofrantina Halfan 500 mg (8 mg/Kg)/6h per 3 dosi da ripetere dopo
una settimana. Da non impiegare in pazienti che erano in proflassi con
la Mefochina (vedi sopra) (Patel, Current Therapy 2005).
Clindamicina Dalacin-C 900 mg/8h per 7 gg.
Clorproguanil 2 mg/Kg/die + Dapsone 2,5 mg/Kg/die per 3 gg con-
secutivi. Viene impiegato nei bambini in unica somministrazione, pi
effcace dellassociazione Pirimetamina 1,25 mg/Kg + Sulfadiazina 25
mg/Kg (che era di prima scelta, nei casi non complicati, perch econo-
mica) (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004).
3) Plasmodium phalciparum multi-resistente
Artemetere (tre volte pi costoso della Chinina) 4 mg/Kg/die per 5-7
gg effcace quanto la Chinina o lArtesunato per via rettale (Omari,
BMJ 328, 154; 2004). Pu essere associato al Malarone (2 cpr/12h per 3
gg) o alle Tetracicline (Doxiciclina 100 mg/12h per 7 gg) o Mefochina
(750 mg seguiti da 500 mg) (preferibile in Tailandia) o Lumefrantina
(vedi sopra). Questultima associazione ben tollerata anche se pu pro-
vocare lesioni permanenti alludito (Kremsner, Lancet 364, 285; 2004).
costosa ma, a differenza dellAlofrantina, non cardiotossica. Il cibo,
come per lAlofrantina, ne aumenta lassorbimento.
In alternativa si impiegher lArtesunato 4 mg/Kg/ die per 3 gg im
o ev associata alla Mefochina 1250 mg una tantum o al Clorproguanil
(Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004). LArtesunato per via rettale alle
dosi di 10 mg/Kg utile nel trattamento iniziale, nel paziente grave che
non pu prendere la terapia per os (es a causa del vomito) o se la via
parenterale non disponibile (Barnes, Lancet 363, 1598; 2004).
4) Plasmodium vivax clorochino-resistente
Mefochina 750 mg + 500 mg dopo 12h o Alofrantina 500 mg/6h per
3 dosi o Chinina 650 mg/8h per 3-7 gg + Doxiciclina 100 mh/12h per
7 gg o in alternativa Clorochina 25 mg/Kg in 3 dosi in 48h associate a
Primachina 2,5 mg/Kg in 3 dosi in 48h (Patel, Current Therapy 2005).
La Primachina va associata, alle dosi di 15 mg/die per 14 gg, nelle forme
esoeritrocitarie epatiche per prevenire le recidive e ottenere guarigioni
radicali (Patel, Current Therapy 2005).