44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

SNTESIS DE LA QUEJA
Una paciente reri que, por presentar ebre y do-
lor abdominal, asisti al Servicio de Urgencias del
hospital demandado, donde se le indic un trata-
miento mdico y se le cit para 48 h despus. En
la consulta de revaloracin se le inform que no tena
nada. Sus sntomas empeoraron y asisti a otro hos-
pital, donde le diagnosticaron apendicitis en fase III.
Por ello, estima que existi negligencia por parte
del primer hospital, ya que no se realiz el diagns-
tico ni el tratamiento oportuno, lo que le ocasion
mltiples complicaciones.
RESUMEN CLNICO
El 13 de febrero de 2009, la paciente de 25 aos
de edad, asisti al Servicio de Urgencias del hospi-
tal demandado, donde reri ebre, disuria y dolor
abdominal. La nota mdica seala que presentaba
una frecuencia cardiaca de 120 lpm, tensin arterial
120/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 16 rpm
y temperatura de 39.5 C; en la exploracin fsica
se observ abdomen con peristaltismo adecuado y
leve dolor a la palpacin suprapbica.
Exmenes de laboratorio: hemoglobina 12.3, leu-
cocitos 4,400, neutrlos 93, linfocitos 6, monoci-
tos 2, bandas 0, plaquetas 292,000; examen general
de orina con pH 6.5, densidad 1,008, Nitritos (+),
hemoglobina (++++), cetonas (+++), leucocitos 1-2,
bacterias 79, eritrocitos 0-2.
Diagnstico: infeccin de vas urinarias. Se le indi-
c un tratamiento mediante ceftriaxona y metoclo-
pramida.
La paciente egres al da siguiente con una re-
ceta mdica en la que se le indic cefixima, parace-
tamol, metoclopramida y se le cit en 48 h.
El 16 de febrero de 2009 fue revalorada, sin em-
bargo, no existe ninguna nota de dicha atencin,
slo una receta mdica en la cual se le indic cefixi-
ma, contumax y trimebutina.
La sintomatologa persisti, por lo que el 17 de
febrero de 2009 consult a un facultativo particu-
lar, quien le indic una tomografa computariza-
da que report un absceso apendicular vs absceso
tubo-ovrico. Ese mismo da ingres a otro noso-
comio, y en la exploracin abdominal se report
resistencia muscular; dolor a la palpacin media y
profunda en la fosa ilaca derecha; Mc Burney, Ca-
purro, obturador, psoas y rebote positivos; persta-
sis en parmetros normales. El laboratorio report
leucocitosis (14,300) y neutrofilia (79.9).
Responsabilidad profesional
*Arbitraje mdico de los casos que se revisan en la CONAMED
Demanda por mala praxis
en el diagnstico de
apendicitis aguda
Caso de la CONAMED
Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche*
La Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico
(CONAMED) ofrece
a la ciudadana un
proceso especializado
para la resolucin
de controversias en
materia de prestacin
de servicios de atencin
mdica. En este espacio,
aprovechamos estos casos,
como una experiencia
formativa para quienes
trabajan en esta profesin.
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Se diagnostic apendicitis abscedada a descartar
absceso tubo-ovrico, por ello fue intervenida quirr-
gicamente. La nota postoperatoria del 18 de febrero
report apendicitis en fase III, absceso en hueco pl-
vico y despulimiento de asas de intestino delgado,
por lo que se efectu un lavado de cavidad, apendi-
cetoma, ileostoma y cierre distal de ileon. Las notas
de seguimiento de los das 19 al 25 de febrero de
2009, refieren que su evolucin fue satisfactoria, y
egres por mejora el da 26 del mismo mes.
En el expediente clnico existe una nota posto-
peratoria del 25 de junio de 2009, la cual establece
que se realiz el cierre de ileostoma sin complica-
ciones, con una evolucin ulterior satisfactoria.
ANLISIS DEL CASO
En trminos de la literatura especializada, la etio-
patogenia de la apendicitis se atribuye a obstruc-
cin de la luz apendicular, seguida de infeccin; la
obstruccin puede estar dada por hiperplasia de fo-
lculos linfticos, fecalito, cuerpo extrao, tumor,
entre otros. En la luz apendicular se acumula moco
y aumenta la presin intraluminal, por accin bac-
teriana el moco se convierte en pus, y se genera
un aumento en la presin y obstruccin del ujo
linftico, lo que lleva a edema apendicular, diap-
desis bacteriana y lceras mucosas; en este periodo
la enfermedad se localiza en el apndice y el dolor
se reere al epigastrio o la regin umbilical, acom-
pandose de anorexia y nusea.
La persistencia en la presin intraluminal ocasio-
na obstruccin venosa, edema, isquemia del apndice
y diseminacin bacteriana a travs de la pared apen-
dicular, con lo que se presenta apendicitis aguda su-
purativa, que involucra al peritoneo parietal y genera
un desplazamiento del dolor hacia el cuadrante infe-
rior derecho. Despus se desarrolla trombosis venosa
y arterial con gangrena apendicular, infartos locales y
perforacin con dispersin del pus acumulado.
Mediante anatomopatologa se pueden distinguir
varios tipos de apendicitis en funcin de los hallazgos
macroscpicos e histolgicos. En la apendicitis sim-
ple, slo existe edema y congestin de la mucosa;
si el proceso evoluciona, aparecen erosiones y exu-
dados que pueden tornarse hemorrgicos y consti-
tuyen la apendicitis flemonosa; posteriormente, se
forman reas de necrosis y destruccin de la pared
(apendicitis gangrenosa); finalmente, al extenderse
la necrosis, se perfora el fondo de saco, lo que da
lugar a absceso o plastrn apendicular. La inflama-
cin puede permanecer junto a las asas de intestino
delgado, ciego y epipln, o bien, extenderse y causar
peritonitis difusa con mltiples abscesos intraperito-
neales (plvicos, subhepticos y subdiafragmticos).
El diagnstico de apendicitis aguda es funda-
mentalmente clnico, entre sus manifestaciones se
encuentran: dolor, nusea, vmito, hipersensibili-
dad abdominal y fiebre; sin embargo, en ausencia
de otros signos, el dolor persistente en fosa ilaca
derecha, debe ser sugestivo de apendicitis aguda.
Habitualmente, el cuadro comienza con anorexia,
dolor abdominal localizado a epigastrio o regin pe-
riumbilical, seguido de nusea y vmitos que reflejan
distensin apendicular; despus, el dolor se desplaza
al cuadrante inferior derecho, aumenta con los mo-
vimientos, al caminar y al toser. En la exploracin
fsica, generalmente existe taquicardia, puede en-
contrarse hipersensibilidad localizada, datos de irri-
tacin peritoneal y signos apendiculares positivos,
entre ellos: el de rebote o Von Blumberg (dolor a la
descompresin brusca del rea apendicular), punto
de Mc Burney (sensibilidad dolorosa a 2 tercios de
la lnea entre el ombligo y la cresta ilaca antero-supe-
rior), signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior
derecho, generado al palpar el cuadrante contralate-
ral), signo de psoas (predomina cuando el apndice
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se localiza a nivel retrocecal), y la temperatura no
es mayor de 38.5 C., a menos que existan compli-
caciones (perforacin, absceso).
En el diagnstico temprano de apendicitis los
estudios de laboratorio son de escaso valor. Al evo-
lucionar el padecimiento puede presentarse leuco-
citosis moderada de 11,000 a 12,000. La biome-
tra hemtica debe incluir un recuento diferencial,
pues el desvo de estos elementos tiene mayor valor
diagnstico que el recuento total de leucocitos; la
presencia de bandas inmaduras refleja un proceso
inflamatorio, donde se debe valorar el tratamiento
quirrgico.
Las radiografas simples de abdomen pueden
mostrar niveles hidroareos en el cuadrante infe-
rior derecho, borramiento del psoas, aumento en la
densidad de los tejidos blandos y, ocasionalmente,
fecalitos. En casos atpicos, el ultrasonido tiene efi-
cacia diagnstica de 85 a 90% y es de utilidad para
el diagnstico diferencial. La apendicetoma, es el
tratamiento de eleccin del cuadro apendicular.
Al interrogar al paciente, se debe anotar si em-
ple analgsicos, pues stos enmascaran el cuadro
clnico; si los recibi, es conveniente esperar hasta
que pase el efecto y revalorarlo. Tambin se debe
preguntar acerca del uso previo de antibiticos, pues
el paciente con apendicitis aguda que los recibi
puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta
razn, si se sospecha apendicitis no debe indicarse
tratamiento hasta descartarla.
En el presente caso, el 13 de febrero de 2009,
la paciente asisti al Servicio de Urgencias del hos-
pital demandado por presentar dolor abdominal y
fiebre, fue valorada por un mdico residente de Me-
dicina Interna, quien diagnostic infeccin de vas
urinarias e indic un tratamiento.
Lo anterior demuestra que durante la atencin
se incumplieron las obligaciones de medios de diag-
nstico y tratamiento, pues se diagnostic infeccin
de vas urinarias y se inici con antibitico y anal-
gsico, sin valorar debidamente a la paciente.
En efecto, la nota mdica del 13 de febrero de
2009, acredita que ante el cuadro de dolor abdo-
minal, se omiti explorar de manera suficiente a
la enferma, y realizar la semiologa del dolor; tam-
poco se efectuaron estudios de gabinete, y se apli-
c un tratamiento con antibitico y analgsico, as
como con un medicamento que aumenta el trnsi-
to intestinal, contraviniendo lo establecido por la
lex artis mdica.
La literatura mdica refiere que en los casos de
dolor abdominal, debe realizarse un examen clni-
co cuidadoso para integrar el diagnstico y reducir
complicaciones, lo que no ocurri en este caso: no
se realiz semiologa del dolor ni exploracin abdo-
minal. Adems, no deben emplearse analgsicos ni
antibiticos que modifiquen el cuadro clnico.
En trminos de lo expuesto fue demostrada la
mala praxis por negligencia en que incurri el per-
sonal mdico del demandado, al no diagnosticar ni
tratar debidamente la patologa de la paciente.
En su queja, ella indic que se le dio una cita para
revaloracin, en la que se inform que todo estaba
bien. El demandado en su informe mdico manifest
que el 16 de febrero de 2009, la paciente refiri que
no haba podido evacuar y que en la exploracin fsi-
ca se encontr abdomen ligeramente distendido, sin
ningn dato de abdomen agudo; pero no demostr
estas aseveraciones. Al contrario, reconoci que no
existe una nota mdica que avale esta consulta.
Este es un elemento ms para tener por cierta la
mala praxis por negligencia. La falta de notas mdi-
cas en el expediente demuestra un incumplimien-
to a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico.
En su informe, el demandado argument que
continu el tratamiento para infeccin de vas uri-
narias por el hallazgo del examen general de orina
y que la paciente haba tenido fiebre la primera vez
que fue al hospital, por lo que le indic un trata-
miento para un probable trastorno funcional diges-
tivo. En la receta mdica del 16 de febrero de 2009
se indic cefixima, Contumax (polietilenglicol) y
trimebutina (regulador del trnsito intestinal). Esto
tambin confirma la mala prctica al concretarse a
indicar tratamiento en desapego a lo establecido por
la lex artis.
Debido a la negligencia del personal mdico,
justificadamente la paciente consult otros faculta-
tivos y, por persistencia del cuadro clnico, un m-
dico particular diagnostic absceso abdominal. Fue
intervenida quirrgicamente en un hospital distinto
Mala praxis en el diagnstico de apendicitis aguda
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al demandado,
donde se realiz lavado
de cavidad, apendicectoma,
ileostoma y cierre distal de ileon.
El expediente clnico del hospital citado,
refiere que la paciente ingres con dolor en la fosa
ilaca derecha, y se integr un diagnstico de apen-
dicitis complicada. En la ciruga se encontr: plas-
trn a nivel del mesogastrio y hueco plvico con sa-
lida de lquido purulento y ftido, comprometiendo
al apndice, las asas de ileon, y al recto sigmoides. Se
dren el absceso, se lav cavidad, se realiz la apen-
dicetoma, as como el cierre primario de zonas de
despulimiento de asa del ileon. Se efectu el cierre dis-
tal de ileon e ileostoma, abocndose estoma en flanco
derecho. Segun la nota postoperatoria, el diagnstico
fue apendicitis en fase III, absceso en hueco plvico,
despulimiento de asas de intestino delgado (ileon)
y recto. El estudio histopatolgico fue concluyen-
te al reportar apendicitis aguda fibrinopurulenta y
periapendicitis aguda fibrinopurulenta.
La evolucin de la paciente fue satisfactoria y fue
dada de alta por mejora. La nota postoperatoria
del 25 de junio de 2009, acredita que se realiz el
cierre de ileostoma sin complicaciones, y la evolu-
cin fue satisfactoria.
APRECIACIONES FINALES
La apendicitis aguda es una patologa muy frecuente
que amerita tratamiento quirrgico; su diagnstico es
esencialmente clnico basado en sntomas y signos,
donde el dolor es el principal elemento. El interro-
gatorio y la exploracin fsica son insustituibles en la
valoracin del paciente, y el diagnstico incorrecto o
el retraso en su integracin permiten que el padeci-
miento evolucione y se presenten complicaciones.
En el presente caso se demostr que el personal
mdico que atendi a la paciente en el hospital de-
mandado incurri en mala prctica por negligen-
cia, al incumplir las obligaciones de medios de diag-
nstico y tratamiento que el caso ameritaba.
Se requiri la atencin de otros facultativos de-
bido a las omisiones del demandado.
No se realizaron pronunciamientos de la aten-
cin brindada por facultativos distintos al deman-
dado, al no ser parte en la controversia.
RECOMENDACIONES
En la atencin de pacientes con dolor abdominal debe
realizarse un estudio integral (principalmente interro-
gatorio sobre las caractersticas del dolor y anteceden-
tes patolgicos); exploracin fsica completa, estudios
bsicos de laboratorio y gabinete, y su correlacin
clnica. La realizacin del diagnstico diferencial es
fundamental para tener mayor certeza diagnstica.
Las mujeres en edad reproductiva deben estu-
diarse con mayor acuciosidad para descartar algn
evento gineco-obsttrico.
Atender la Norma Oficial Mexicana NOM-090
-SSA1-1994 para la organizacin y funcionamiento
de residencias mdicas, que establece que durante su
adiestramiento los mdicos residentes deben parti-
cipar en el estudio y tratamiento de los pacientes
que se les encomienden, siempre sujetos a las indi-
caciones y a la supervisin de los galenos adscritos
a la unidad mdica.
Actuar en apego a los lineamientos establecidos
por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998 referente a la elaboracin, integracin, uso y
archivo del expediente clnico.
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M.C. Dubn Peniche