ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover !"ito# de $ida % Tra"a&o
Sal'da"le#(
Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No de&e e#pacio# en "lanco(
I( DATOS )ENERALES
FECHA 3/7/201 10!1!"0#"3
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"lanco
I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
*> NO
1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
comAresin de raHces nerGiosasB citicaB escoliosis o fractura@
2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
1. HiAertensin arterial o tensin alta@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
S3 NO
3. +olor en el AecFo o AalAitaciones 2
. AFoEo o asfiKia al caminar 2
#. 6os Aersistente Aor mas de 1 mes 2
!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
la cantidad.
2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
mes@
2
10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
1#. Acortamiento de una Aierna@ 2
1!. Hernias 3inEuinalB abdominal5@ 2
17. 8rices en las Aiernas 2
/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
5IES O 5IERNAS2
SI NO
1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
1". +isminucin de la fuer?a@ 2
20. +olor o inflamacin@ 2
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
21. +olor en el cuello 8
.1 +olor en los Fombros 2
1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
2. +olor en la esAalda 2
3. +olor en la cintura 2
. +olor en las rodillasB tobillos o Aies 2
#. El dolor aumenta con la actiGidad 2
!. El dolor aumenta con el reAoso 2
7. El dolor es Aermanente 2
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
SI NO
33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
3#. CansancioB aburrimiento o desEano@ 8
3!. )rritabilidad 3mal Eenio5B actitudes L Aensamientos neEatiGos@ 8
37. Consumo de alEDn medicamento Aara los nerGios o Aara dormir@ 8
3I. *iente Cue no Auede manejar los Aroblemas de su Gida@ 8
3". +olor de cabe?aB dificultad Aara concentrarseB trastornos
intestinalesB baja moralB descontento con el trabajo@
8
0. 6iene dificultad en la comunicacin con sus comAa4eros L jefes@ 8
1. Ha tenido Aroblemas de salud a causa de su trabajo@ 8
2. 6iene Aroblemas con sus familiares@ 8
A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO2 *)MMMMMM $% MMM2MM
CUAL2
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM99999999999999999999999999999999999999999999999999
OBSERVACIONES:
1IR*A DEL E$ALUADO:
&A()A *)E((A
1.0!1.!"0.#"3 .%.A1A$MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO
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"lanco
I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
*> NO
1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
comAresin de raHces nerGiosasB citicaB escoliosis o fractura@
2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
1. HiAertensin arterial o tensin alta@ 2
2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
S3 NO
3. +olor en el AecFo o AalAitaciones 2
. AFoEo o asfiKia al caminar 2
#. 6os Aersistente Aor mas de 1 mes 2
!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
la cantidad.
2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
mes@
2
10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
1#. Acortamiento de una Aierna@ 2
1!. Hernias 3inEuinalB abdominal5@ 2
17. 8rices en las Aiernas 2
/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
5IES O 5IERNAS2
SI NO
1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
1". +isminucin de la fuer?a@ 2
20. +olor o inflamacin@ 2
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
21. +olor en el cuello 2
.1 +olor en los Fombros 2
1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
2. +olor en la esAalda 2
3. +olor en la cintura 2
. +olor en las rodillasB tobillos o Aies 2
#. El dolor aumenta con la actiGidad 2
!. El dolor aumenta con el reAoso 2
7. El dolor es Aermanente 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
SI NO
33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
3#. CansancioB aburrimiento o desEano@ 8
3!. )rritabilidad 3mal Eenio5B actitudes L Aensamientos neEatiGos@ 8
37. Consumo de alEDn medicamento Aara los nerGios o Aara dormir@ 8
3I. *iente Cue no Auede manejar los Aroblemas de su Gida@ 8
3". +olor de cabe?aB dificultad Aara concentrarseB trastornos
intestinalesB baja moralB descontento con el trabajo@
8
0. 6iene dificultad en la comunicacin con sus comAa4eros L jefes@ 8
1. Ha tenido Aroblemas de salud a causa de su trabajo@ 8
2. 6iene Aroblemas con sus familiares@ 8
A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO2 *)MMMMMM $% MMM2MM
CUAL2
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
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OBSERVACIONES:
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I( DATOS )ENERALES
FECHA 3/7/201 1!#I"#2!3
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"lanco
I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
*> NO
1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
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2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
1. HiAertensin arterial o tensin alta@ 2
2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
S3 NO
3. +olor en el AecFo o AalAitaciones 2
. AFoEo o asfiKia al caminar 2
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!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
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2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
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10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
1#. Acortamiento de una Aierna@ 2
1!. Hernias 3inEuinalB abdominal5@ 2
17. 8rices en las Aiernas 2
/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
5IES O 5IERNAS2
SI NO
1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
1". +isminucin de la fuer?a@ 2
20. +olor o inflamacin@ 2
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
21. +olor en el cuello 2
.1 +olor en los Fombros 2
1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
2. +olor en la esAalda 2
3. +olor en la cintura 2
. +olor en las rodillasB tobillos o Aies 2
#. El dolor aumenta con la actiGidad 2
!. El dolor aumenta con el reAoso 2
7. El dolor es Aermanente 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
SI NO
33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
3#. CansancioB aburrimiento o desEano@ 8
3!. )rritabilidad 3mal Eenio5B actitudes L Aensamientos neEatiGos@ 8
37. Consumo de alEDn medicamento Aara los nerGios o Aara dormir@ 8
3I. *iente Cue no Auede manejar los Aroblemas de su Gida@ 8
3". +olor de cabe?aB dificultad Aara concentrarseB trastornos
intestinalesB baja moralB descontento con el trabajo@
8
0. 6iene dificultad en la comunicacin con sus comAa4eros L jefes@ 8
1. Ha tenido Aroblemas de salud a causa de su trabajo@ 8
2. 6iene Aroblemas con sus familiares@ 8
A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO2 *)MMMMMM $% MMM2MM
CUAL2
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM99999999999999999999999999999999999999999999999999
OBSERVACIONES:
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Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No de&e e#pacio# en "lanco(
I( DATOS )ENERALES
FECHA 3/7/201 10"!#I"#2
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C),+A+/ '%=%6A
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E+A+ 3a4os5 / 2# E*6A6,(A 3metros5/
171
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)&C/
%F)C)% AC6,A- .*)C%-%=%
AC6)8)+A+ 9,E (EA-):A/ .*)C%-%=%
6)E&.% E$ E- %F)C)% AC6,A- A<%* &E*E*
+E.E$+E$C)A / ,(=E$C)A* 2 !
*ar+'e con e+'i# ,-. la re#p'e#ta #eleccionada( No de&e e#pacio# en
"lanco
I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
*> NO
1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
comAresin de raHces nerGiosasB citicaB escoliosis o fractura@
2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
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2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
S3 NO
3. +olor en el AecFo o AalAitaciones 2
. AFoEo o asfiKia al caminar 2
#. 6os Aersistente Aor mas de 1 mes 2
!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
la cantidad.
2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
mes@
2
10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
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/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
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SI NO
1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
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DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
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1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
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7. El dolor es Aermanente 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
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33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
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CUAL2
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OBSERVACIONES:
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FECHA 3/7/201 1!I2"#!I
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*ar+'e con e+'i# ,-. la re#p'e#ta #eleccionada( No de&e e#pacio# en
"lanco
I( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
*> NO
1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
comAresin de raHces nerGiosasB citicaB escoliosis o fractura@
2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
1. HiAertensin arterial o tensin alta@ 2
2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
S3 NO
3. +olor en el AecFo o AalAitaciones 2
. AFoEo o asfiKia al caminar 2
#. 6os Aersistente Aor mas de 1 mes 2
!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
la cantidad.
2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
mes@
2
10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
1#. Acortamiento de una Aierna@ 2
1!. Hernias 3inEuinalB abdominal5@ 2
17. 8rices en las Aiernas 2
/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
5IES O 5IERNAS2
SI NO
1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
1". +isminucin de la fuer?a@ 2
20. +olor o inflamacin@ 2
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
21. +olor en el cuello 2
.1 +olor en los Fombros 2
1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
2. +olor en la esAalda 2
3. +olor en la cintura 2
. +olor en las rodillasB tobillos o Aies 2
#. El dolor aumenta con la actiGidad 2
!. El dolor aumenta con el reAoso 2
7. El dolor es Aermanente 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
SI NO
33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
3#. CansancioB aburrimiento o desEano@ 8
3!. )rritabilidad 3mal Eenio5B actitudes L Aensamientos neEatiGos@ 8
37. Consumo de alEDn medicamento Aara los nerGios o Aara dormir@ 8
3I. *iente Cue no Auede manejar los Aroblemas de su Gida@ 8
3". +olor de cabe?aB dificultad Aara concentrarseB trastornos
intestinalesB baja moralB descontento con el trabajo@
8
0. 6iene dificultad en la comunicacin con sus comAa4eros L jefes@ 8
1. Ha tenido Aroblemas de salud a causa de su trabajo@ 8
2. 6iene Aroblemas con sus familiares@ 8
A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO2 *)MMMMMM $% MMM2MM
CUAL2
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OBSERVACIONES:
1IR*A DEL E$ALUADO:
()CA(+% .E(E:
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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO
El programa tiene como finalidad promover !"ito# de $ida % Tra"a&o
Sal'da"le#(
Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No de&e e#pacio# en "lanco(
I( DATOS )ENERALES
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SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
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1. Enfermedades del cora?n@ 2
2. Enfermedades de los Aulmones como asmaB enfisemaB bronCuitis@ 2
3. +iabetes 3a?Dcar alta en la sanEre5@ 2
. Enfermedades cerebrales como derramesB trombosisB eAileAsia@ 2
#. Enfermedades de los Fuesos o articulaciones como artritisB EotaB
luAusB reumatismoB osteoAorosis@
2
!. Enfermedades de la columna Gertebral como Fernia de discoB
comAresin de raHces nerGiosasB citicaB escoliosis o fractura@
2
7. Enfermedades diEestiGas@ 2
I. Enfermedades de la Aiel@ 2
". AlerEias en Aiel o GHas resAiratorias@ 2
10. 6rastornos de audicin@ 2
11. Alteraciones Gisuales@ 2
II( /EL *0DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES O CONDICIONES2
S3 NO
1. HiAertensin arterial o tensin alta@ 2
2. Colesterol o 6riElicJridos eleGados@ 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
/A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 4 *ESES2
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. AFoEo o asfiKia al caminar 2
#. 6os Aersistente Aor mas de 1 mes 2
!. .Jrdida de la concienciaB desmaLos o alteracin del eCuilibrio 2
/TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES2
SI
NO
7. Fuma@ 3No importa la cantidad ni la frec'encia5 2
I. 6oma bebidas alcoFlicas semanal o Cuincenalmente 3no importa
la cantidad.
2
". .ractica deAortes de cFoCue o de mano tiAo baloncestoB GoleibolB
fDtbolB tenisB sCuasFB AinE ; AonEB beisbolB otros mHnimo 2 Geces al
mes@
2
10. (eali?a actiGidad fHsica o deAorte meno# de 3 Geces Aor semana@ 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES
AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN1ER*EDADES EN *IE*BROS
SU5ERIORES ,BRA6OS. O IN1ERIORES ,5IERNAS.2
SI NO
11. Enfermedades de los mDsculosB tendones L liEamentos como
desEarrosB tendinitisB bursitisB esEuincesB torceduras@
2
12. Enfermedades de los nerGios 3sHndrome del tDnel del carAo u otros5 2
13. Fracturas 2
/EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN1ER*EDADES2
SI NO
1. AmAutaciones en los bra?os o Aiernas@ 2
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1!. Hernias 3inEuinalB abdominal5@ 2
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/A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 4 *ESES EN *ANOS7 BRA6OS7
5IES O 5IERNAS2
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1I. Adormecimiento u FormiEueo@ 2
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DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
21. +olor en el cuello 2
.1 +olor en los Fombros 2
1. +olor en los codosB mu4ecas o manos 2
2. +olor en la esAalda 2
3. +olor en la cintura 2
. +olor en las rodillasB tobillos o Aies 2
#. El dolor aumenta con la actiGidad 2
!. El dolor aumenta con el reAoso 2
7. El dolor es Aermanente 2
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
III( /ACTUAL*ENTE 5RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI1ESTACIONES O CO*5ORTA*IENTOS2
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33. +ificultades Aara dormirse 3insomnio5@ 8
3. $ecesidad de estar solo L desinterJs Aor las cosas@ 8
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37. Consumo de alEDn medicamento Aara los nerGios o Aara dormir@ 8
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3". +olor de cabe?aB dificultad Aara concentrarseB trastornos
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