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MANUAL CLNICO DE TUBERCULOSE

Apoio aos Cursos Clnicos
Moambique - 2008











Autora: Paula Perdigo (pneumotisiologista consultora)









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INDCE


1.Introduo........................................................................... 3
1.1.TB no mundo ...................................................................... 3
1.2. TB em Moambique ......................................................... 5
2.Epidemiologia da tuberculose......................................... 5
2.1. Transmisso da TB .......................................................... 5
2.2. Indicadores epidemiolgicos......................................... 6
3.Diagnstico da TB pulmonar............................................ 9
3.1. Diagnstico clnico ........................................................... 9
3.2. Diagnstico laboratorial ................................................ 12
3.3. Diagnstico radiolgico .................................................. 14
3.4. Doente com baciloscopia negativa ............................... 16
4.Classificao.......................................................................... 18
5.Tratamento............................................................................ 22
5.1. Regimes de Tratamento .................................................. 23
5.2. Efeitos secundrios dos medicamentos ...................... 28
5.3 Drogas anti TB de I linha................................................ 29
5.4. Manejo das reaces cutneas ...................................... 34
5.5 Resultados do tratamento................................................. 36
6.Tuberculose infantil.............................................................. 39
7. TB/HIV .................................................................................. 44
8.TBE............................................................................................. 51
9.Abordagem das doenas pulmonares nas PVHS............. 63
10. TB Multidrogas-resistente .............................................. 70
11. TB/XDR................................................................................... 75
12. Sequelas de Tuberculose .................................................. 77
13. Bibliografia............................................. 81









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1.INTRODUO

Em 1993 a OMS declarou a Tuberculose (TB) uma emergncia mundial. Em
Agosto de 2005 o 55 Comit Regional da OMS, reunido em Maputo,
declarou a TB uma emergncia em frica. DOTS o nome da estratgia
adoptada pela OMS para o controlo da Tuberculose a nvel mundial e que
se encontra includa no Estratgia Stop TB-2006-2015. A estratgia
DOTS engloba 5 componentes :

1. Compromisso poltico mantido de forma sustentvel.
2. Despiste dos casos atravs da bacteriologia, com garantia de
controlo de qualidade.
3. Tratamento da TB com regimes de curta durao
estandardizados, com superviso e apoio aos doentes.
4. Sistema eficaz, sem roturas no fornecimento e gesto de
medicamentos anti-TB.
5. Sistema de registo, notificao e avaliao dos casos de TB a
nvel nacional e medio do impacto.

Alm destas componentes, sua expanso e reforo, a Estratgia do Stop-
TB tem ainda as seguintes componentes adicionais:

Actividades colaborativas de TB/HIV
Preveno e controlo da TB-MDR e XDR
Abordagem de prisioneiros, refugiados e outros grupos de alto
risco ou em situaes especiais
Contribuio para o reforo do SNS
Engajamento de todos os provedores de cuidados: pblico, privado e
pblico-privado
Capacitao dos doentes com TB e das comunidades
Promoo da pesquisa



1.1 TUBERCULOSE NO MUNDO (OMS 2008)


1.7 Milhes de mortes (200 Mil com HIV)

9.2 Milhes de casos novos
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Cerca de 95% dos casos e 98% das mortes encontram-se em pases em
desenvolvimento em especial no sudeste Asitico e na frica Sub-
Sahariana. Estas so as regies do mundo que tambm esto mais
afectadas pela pobreza e por HIV/SIDA.


1.2 METAS GLOBAIS PARA A TUBERCULOSE:

A-Objectivos de Desenvolvimento do Milnio- Objectivo 6 Meta 8:

Em 2015 reduzir para metade, relativamente a 1990, a incidncia da TB
(indicadores:taxas de prevalncia e mortalidade associadas TB)

B- Metas do STOP TB Partnership:

Em 2005:

Diagnosticar pelo menos 70% das pessoas com TBP- BK+ ( com estratgia
DOTS) e curar/tratar com sucesso pelo menos 85% destes casos. (Metas
da Assembleia Mundial da OMS em 1991 )

Em 2015:

Reduzir em 50% a prevalncia e a mortalidade da TB relativamente aos
nveis de 1990.

Em 2050

Eliminar a TB: incidncia global da TB menos do que um caso de TB por 1
milho de habitantes por ano.



1.3 OS 22 PASES COM MAIOR PESO DA TB:

Moambique faz parte do grupo dos 22 Pases com o maior peso de TB. Os
outros so: India, China, Indonsia, Bangladesh, Nigria, Paquisto,
frica do Sul, Filipinas, Federao da Rssia, Etipia, Kenia, RD Congo,
Vietname, Tanznia, Brazil, Tailndia, Zimbabwe, Camboja, Myanmar,
Uganda e Afganisto. Estes pases contribuem com 80% dos casos novos
de TB ( todas as formas), estimados em todo o mundo anualmente

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1.4 TUBERCULOSE EM MOAMBIQUE

O PNCT ( Programa Nacional de Controlo da Tuberculose) foi criado
em 1977 como uma Estratgia de Luta Anti-Tuberculose (ELAT). Em 1984
ele sofreu uma profunda reestruturao, tendo ento sido introduzidos os
regimes de curta durao e adoptada a estratgia mundial DOTS.

O Programa est implementado desde o nvel central, funcionando no
Ministrio da Sade (seco de Tuberculose) at ao nvel provincial,
distrital e comunitrio.



2.EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE

2.1-TRANSMISSO

A principal via de transmisso da tuberculose a via area. Cada episdio
de tosse, num doente com tuberculose pulmonar ou laringea com
baciloscopia positiva, origina cerca de 3.500 gotculas de aerossis, que
so invisveis a olho nu, contendo bacilos da TB (bacilos de Koch ou BK). As
gotculas de maiores dimenses caem no solo ou, se inaladas, ficam
depositadas nas vias areas superiores, enquanto as mais leves ficam
suspensas no ar durante vrias horas e so inaladas por outras pessoas.
So estas as responsveis pela transmisso da infeco tuberculosa,
sobretudo nas salas ou ambientes com pouca ou nenhuma ventilao.
Cada doente com TB pulmonar/laringea BK+ transmite a infeco a 10-12
pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB
doena. Doentes com TB pulmonar com BK negativo transmitem tambm a
TB mas apenas a 1-2 pessoas por ano.

A nvel mundial 2 bilies de pessoas ( cerca de 1/3 da populao mundial)
esto infectadas com o BK .

O sol, atravs dos raios ultravioletas, mata o BK em 5 minutos. Assim,
manter as casas bem ventiladas e deixar entrar os raios solares,
constituem medidas acessveis e eficazes contra a transmisso da TB.
Para quebrarmos a cadeia de transmisso a medida mais importante a
de diagnosticar e tratar precocemente os casos de TB sobretudo os que
tm BK+ .

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A nvel das unidades sanitrias teremos que ter em considerao alguns
aspectos prticos para evitar a transmisso nosocomial ( intra-hospitalar).
As salas de espera devem ser bem arejadas e ensolaradas (o ideal so as
varandas cobertas), dar prioridade nas triagens e consultas aos doentes
com tosse, para diminuir o tempo de permanncia e nunca colocar no
mesmo quarto doentes com TB e BK+ junto de outros doentes que no
estejam em tratamento de TB, sobretudo se so casos de HIV/SIDA,
diabetes, malnutrio, alcoolismo, silicose, neoplasias, insuficincia renal, e
outras causas que deprimem o sistema imune. (Vr Guio Para Preveno
da Tuberculose nas Unidades Sanitrias )

A nvel dos doentes temos que implementar actividades de IEC de
qualidade sobretudo a Etiqueta da Tosse para diminuir a transmisso
da doena.

Outra forma de transmisso da TB (M. bovis) e que pode provocar TB
sobretudo na laringe, gnglios ou intestinos a ingesto de leite no
fervido ou pasteurizado e carne mal cozida sobretudo nas zonas rurais.
muito importante alertar as populaes para este problema e aconselhar a
fervura do leite e carne bem cozinhada e a manterem os animais longe das
habitaes.


2.2 INDICADORES EPIDEMIOLGICOS

2.2.1 Na TB:


Taxa de Despiste
Incidncia e Prevalncia
Taxa de converso das baciloscopias ao 2 ms de tratamento
Taxa de Cura/Tratamento Completo (Taxa de sucesso)
Taxa de bitos
Taxa de Abandonos/Falncias
Taxa de Resultados Desfavorveis (soma das taxas de abandono,
falncia e transferidos)

2.2.2 Na TB/HIV:

PVHS que fizeram rastreio da TB e que foram diagnosticadas com TB
PVHS que iniciaram tratamento para a TB latente (TPI)
Nmero de US com um plano escrito de controlo da infeco TB
Nmero de casos de TB que fizeram ATS
Prevalncia do HIV nos doentes com TB
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Percentagem de doentes TB/HIV que iniciaram TPC
Percentagem de doentes TB/HIV que iniciaram TARV
Percentagem de bitos nos doentes com TB/HIV

2.2.3 TAXA DE DESPISTE

Em Moambique no ano de 2007 a taxa de despiste nos casos pulmonares
com baciloscopia positiva foi de 47% e todas as formas foi de 40%. O
nmero de casos detectados aumentou 360% em 21 anos ( 1986 -8 263
casos e em 2007 -38 044 casos ) correspondendo a um aumento de 17%
ao ano. Este aumento do nmero de casos est provavelmente relacionado
com a melhoria da capacidade de despiste a todos os nveis bem como da
associao TB/HIV. Contudo os casos pulmonares com BK negativo
aumentaram apenas 30% o que pode significar que a TB nas crianas e os
casos de TB pulmonar associada ao HIV esto sendo subdiagnosticados.
As actividades de despiste devem ser monitorizadas em cada distrito para
se analisar a sua evoluo e constrangimentos. Alm da taxa de despiste,
que se calcula com base em 443 casos novos de TB (todas as formas),
186 (BK+) esperados e 117 bitos por 100 mil habitantes ( OMS WHO
Report 2008), temos outros indicadores teis que nos do informao
sobre a qualidade do despiste.


Qualidade do Despiste:

Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK+ sobre todos os
casos notificados = 30%

Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK- sobre todos os
casos notificados = 30%

Proporo de crianas sobre todos os casos notificados = 15%

Proporo de TBE sobre todos os casos notificados = 20%

Proporo de retratamentos (recadas, falncias e tratamento aps
abandono) sobre todos os casos notificados = 5%


Exerccio 1

Examine os dados relativos s ltimas notificaes do seu distrito ou
provncia e responda s seguintes questes:

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a) Qual a taxa de despiste ?
b) Como interpreta essa taxa ?
c) Que actividades de despiste necessitam de maior ateno? Porqu?


2.2.4 TAXA DE CURA

A taxa de cura da TB (casos novos BK+) em 2006 em Moambique foi de
83% (PNCT- Relatrio anual do PES 2007). Contudo, este valor poder
no ser o real pois os bitos por TB no so todos registados ou so
registados incorrectamente como sendo casos de SIDA.


2.2.5 TAXA DE BITOS

A taxa de bitos (casos novos BK+) subiu de 6.6% em 1996 para 10.2% em
2006. Este aumento ainda no reflecte a realidade pois como j referido
muitos casos morrem nos hospitais sem serem notificados. Alm disso,
provavelmente muitos dos considerados abandonos sero tambm bitos
(como provou um recente estudo na frica do Sul), o que significa que a
taxa de bitos na realidade ainda maior.

2.2.6 TAXA DE ABANDONOS

A taxa de abandonos em 2006 foi de 4.6%. A educao para a sade
realizada de uma forma contnua e eficaz, a busca activa dos doentes
faltosos (casos com BK+), a expanso do DOT at comunidade e as
actividades colaborativas de TB/HIV so as actividades essenciais para a
reduo deste indicador.

2.2.7 TAXA DE RESULTADOS DESFAVORVEIS

Esta taxa calcula-se somando as taxas de abandonos, falncias e de
transferidos. Os valores aceitveis so inferiores a 15%. Em 2006 a taxa
de resultados desfavorveis em Moambique foi de 6.6%

Exerccio 2

Examine os dados dos resultados do tratamento da TB na sua provncia ou
distrito e responda s seguintes perguntas:

a) Calcule as taxas de cura, abandono, bito e de resultados
desfavorveis
b) Que concluses tira ?
c) Que solues prope?
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3.DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR

A suspeita de casos de tuberculose pulmonar pode ser feita com base em
critrios clnicos, laboratoriais e radiolgicos. A confirmao de um caso
de TB pulmonar feita pelo exame bacteriolgico da expectorao (exame
directo ou cultura).


3.1. DIAGNSTICO CLNICO

Os sintomas respiratrios suspeitos de TB pulmonar (TBP) so: tosse com
durao de 2 ou mais semanas, expectorao, hemoptises, dor torxica e
dispneia. Os sintomas constitucionais mais frequentes so: febre de
qualquer tipo de predomnio vespertino, anorexia, emagrecimento, suores
nocturnos e astenia.
Estas no so manifestaes especficas da TB. Muitas patologias
respiratrias, e no s, apresentam uma sintomatologia semelhante e
portanto no se devem diagnosticar casos de TBP com base apenas em
sintomas clnicos.
Perante um doente com estas manifestaes obrigatria a realizao de
2 baciloscopias da expectorao realizadas em 2 dias : a primeira amostra
colhida no momento da 1 consulta (amostra imediata) e a segunda na
manh seguinte, em casa ao acordar (amostra matinal).


3.1.1 TOSSE CRNICA:

As causas de tosse por mais de 3 semanas so muitas e devem estar
presentes na elaborao cuidadosa da histria clnica para que no sejam
feitos sobrediagnsticos de tuberculose. A norma de todos os doentes
com tosse h mais de 3 semanas, e que no sofram de outra doena
crnica conhecida, como a asma brnquica (ateno aos casos de TB
associada devido ao uso prolongado de corticosterides), bronquiectasias,
DPOC, insuficincia cardaca etc., realizarem um ciclo de baciloscopias da
expectorao no deve ser esquecida. A maioria dos doentes com tosse
h mais de 3 semanas no tem TBP. Apenas 10-15% dos casos a quem se
pede o exame directo de expectorao, tero baciloscopia positiva!


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A lista seguinte uma contribuio no exaustiva das causas mais
frequentes de tosse crnica


Causas Pulmonares:

TB ou outras micobacterioses e suas sequelas.
Pneumonias
Asma brnquica
DPOC
Bronquiectasias
Fibrose qustica
Infeco Respiratria Aguda (IRA)- sequelas
Abcesso pulmonar
Micoses e parasitoses pulmonares
Sarcoidose
S.Kaposi pulmonar
PIL (Pneumonite Intersticial Linfide)
Tumores broncopulmonares
Doenas difusas do parnquima pulmonar (interstcio pulmonar)
Doenas ocupacionais do pulmo
Doenas do mediastino
Doenas da pleura
Hipertenso Pulmonar
Edema pulmonar
Compresso extrnseca
Aspirao de corpo estranho


Causas do foro OTR:

TB da laringe
Rinite alrgica
Postnasal drip sindrome
Laringite/faringite/otite
Plipos
Tumores

Causas cardacas:

Insuficincia cardaca esquerda
Hipertenso arterial
Estenose mitral
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Causas gastrointestinais:

Refluxo gastro-esfagico (RGE -muito frequente)
Cirrose heptica
Tosse reflexa (via nervo frnico)

Causas iatrognica:

Bloqueadores beta-adrenrgicos
Inibidores da ECA

Miscelnea:

Obesidade
Psicognica
Exerccio



3.1.2 HEMOPTISES:

As hemoptises podem surgir na TB pulmonar, em especial nas formas
cavitadas e nas sequelas (bronquiectasias, cavidade residual, aspergiloma,
aneurisma de Rasmussen)
As causas de hemoptises podem ser vrias e devem ser lembradas perante
o doente que as apresenta. Cerca de 15% dos casos com TB apresentam
hemoptises e so sempre uma emergncia mdica pelo risco de vida que
representam, sobretudo devido asfixia ( hemoptises fulminantes).

So vrias as causas das hemoptises.

A- Causas comuns:

Tuberculose activa e suas sequelas
Bronquiectasias
Enfarte pulmonar
Carcinoma brnquico
Abcesso pulmonar
Bronquite aguda
Bronquite crnica
Aspergiloma

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B- Causas raras:

Estenose mitral
Metastases pulmonares
Colagenose
S. Goodpasture
Hipertenso arterial
Silicose
Adenoma brnquico
Tumor da traqueia
Tumor da laringe
Schistosomase pulmonar
Discrasias sanguneas
Sarcoidose
Barotrauma
Varizes da base da lngua
Inalao de corpo estranho
Trauma torxico
Iatrognica: broncoscopia, bipsia pulmonar.


3.2. DIAGNSTICO LABORATORIAL

A-Exame directo (baciloscopia):

O exame directo da expectorao (baciloscopia) o meio de diagnstico
mais usado nos casos de TB pulmonar. A sua tcnica simples, rpida e
barata. Pode ser tambm utilizado no diagnstico da TB
extrapulmonar(em qualquer lquido corporal ou material de bipsia) embora
a rentabilidade seja baixa. Contudo, o exame directo do aspirado
ganglionar (puno aspirativa com agulha fina ) dos gnglios perifricos
tem uma alta rentabilidade. O exame directo usando a colorao de Zielh-
Neelsen o meio de diagnstico utilizado em todo o pas e a sua realizao
obrigatria para o diagnstico da tuberculose pulmonar nos adultos
mesmo se o doente no conseguir expectorar (entrega a saliva). A
colorao com auramina (microscpio de fluorescncia) tem uma
rentabilidade maior, mas s se justifica nos locais em que so feitas pelo
menos 50 amostras por dia.
A sensibilidade do exame directo da expectorao apenas de 50-60%
pois necessrio que hajam 10 mil bacilos/ml de expectorao para que o
resultado seja positivo.

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Os casos paucibacilares com baciloscopia negativa, esto mais associados
aos doentes co-infectados com o HIV, crianas e idosos.
O laboratrio representa o pilar onde assenta o Programa de Controlo da
Tuberculose, pois a prioridade so os casos com baciloscopia positiva que
so as fontes de infeco. Contudo, nem sempre os resultados so fiveis
e o clnico deve ter um sentido crtico perante determinadas situaes,
repetindo as baciloscopias e verificando se o controlo de qualidade das
lminas realizado de forma correcta (aleatria)

Como pedir a baciloscopia

Todos os doentes com queixas de tosse h mais de 2-3 semanas, devem
fazer baciloscopia de expectorao 2 amostras - da seguinte forma:

1 amostra (imediata) no momento do 1 contacto (consulta ou triagem )
doente encaminhado ao laboratrio para entrega da 1 amostra e do
escarrador para levar para casa.

2 amostra (matinal)- produto colhido no dia seguinte demanh ao acordar
em casa e entregue nessa manh ao laboratrio.

Ambas as amostras so requisitadas no mesmo formulrio do PNCT . Os
resultados so entregues no mesmo dia ou o mais tardar 24 horas depois.
Em caso de urgncia os resultados podem ser entregues 2 a 3 horas
depois de entrarem no laboratrio. Todos os laboratrios recebem os
produtos para anlise de BK todos os dias em que funcionam.

O tempo entre a colheita da expectorao e o processamento da amostra
no deve ultrapassar 7 dias e o produto deve ser guardado num local
fresco e sem exposio ao sol. Se houver necessidade de enviar a amostra
para o laboratrio, e esse processo levar mais de 1 semana, deve ser feita
a fixao do esfregao na lmina, e esta enviada ento com segurana para
o laboratrio para colorao e observao.

B-Cultura:

A cultura da expectorao d-nos o diagnstico de certeza de um caso de
TB. A sensibilidade de 80-85% pois requer que hajam apenas 10 bacilos
por ml de expectorao. Contudo, exige uma tcnica muito mais
complicada e dispendiosa que o exame directo. Outra desvantagem a de
os resultados s estarem disponveis aps 3 a 12 semanas. Cerca de 30%
de casos de TB pulmonar com baciloscopia negativa sero positivos
cultura. Em Moambique as culturas ainda s se realizam no Laboratrio
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de Referncia de Maputo mas j est em curso a sua expanso s cidades
da Beira e Nampula.
O produto para cultura deve ser guardado na geleira at ao seu
processamento. O tempo entre a colecta e a realizao da cultura no
deve ser superior a 5 dias

Indicaes da cultura:

1- Casos com BK negativo em pelo menos 2 amostras mas com suspeita
clnica/radiolgica de TB pulmonar activa.
2- Todos os casos classificados como Falncias e Crnicos e se possvel
em todos que iniciam o regime de retratamento.
3- Casos suspeitos de TB resistente- MDR ou XDR- para cultura e
testes de sensibilidade aos MAT (Medicamentos Anti-TB).
4- Contactos de TB-MDR/XDR suspeitos
5- Casos suspeitos de TB extrapulmonar (TBE) - cultura de todos os
lquidos corporais e ou do material de bipsia.
6- Nas sequelas de TB pulmonar ( para garantir que no uma recada)
7- Nos estudos da vigilncia da TB-MDR e XDR


3.3. DIAGNSTICO RADIOLGICO

A radiografia do trax (RXT) para o Programa de Tuberculose tem as
indicaes que adiante se enumeram. Infelizmente, no h nenhuma
imagem radiolgica caracterstica da TB pulmonar. A histria clinica
cuidada e em especial o exame bacteriolgico da expectorao so as
bases para um diagnstico correcto.

No nosso pas, durante as visitas de superviso, temos verificado que as
patologias que mais frequentemente se confundem com a TB pulmonar
activa so : pneumonias (de notar contudo, que a TB pode ter uma
apresentao radiolgica de condensao lobar semelhante s pneumonias)
em especial a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, bronquiectasias,
sequelas de TB, fibrose qustica, doenas ocupacionais, insuficincia
cardaca, tumores do pulmo etc.


A-Reflexes sobre o uso da radiografia do trax na TB

A TB a grande imitadora e a grande imitada. Assim as
pneumonias, bronquiectasias, abcessos, tumores, doenas
ocupacionais, doenas do difusas do parnquima, S. Kaposi
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pulmonar etc. podem dar imagens radiolgicas semelhantes s da
TB e vice versa.

Nenhuma imagem radiolgica diagnstica de TB activa, apenas
sugestiva.

Sobrediagnsticos - significa dar tratamento sem necessidade e
expr os doentes a efeitos secundrios indesejveis com gastos
desnecessrios dos recursos disponveis.

Subdiagnsticos: casos de TB com RXT normal (TB
endobrnquica, miliar) ou apresentaes mascaradas na
TB/HIV

Nos casos que tenham feito um tratamento anterior, no
possvel pelo RXT diferenciar as recadas das sequelas.

Factor econmico: o preo de uma radiografia equivalente aos
gastos com o tratamento de 3 doentes com TB

Radiaes desnecessrias

Desaconselhado pela OMS como tcnica de despiste em massa.

B-Indicaes da radiografia do trax na TB:

Casos suspeitos de TBP com baciloscopia negativa ou de TBE
Diagnstico da TB nas crianas
Complicaes da TB pulmonar (derrame, empiema, pneumotrax,
abcesso, atelectasia, enfisema etc.)
Hemoptises frequentes ou de grande abundncia
Sequelas de TB pulmonar
TB-MDR ou XDR para avaliao da possibilidade cirrgica
TBE intratorxica ganglionar, pleural, pericrdio etc.


C- Radiografia torxica e HIV:

NOTA:
O RX do trax no doente TB/HIV reflecte o grau de imunidade. Na
fase inicial na maioria das vezes a clssica. Na fase mais avanada a
apresentao frequentemente no clssica
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Padro clssico Padro no clssico
(imunidade mantida) (imunidade alterada)

cavitao infiltrados intersticiais basais
infiltrados nos lobos superiores. ausncia de cavitao
infiltrados bilaterais adenopatias intratorxicas
fibrose pulmonar derrames pleurais
padro miliar

Ponto Prtico:
A grande maioria dos doentes (> 90%) com uma TB cavitria tem BK+.
Um doente com cavidades ao Rx do trax e com baciloscopias negativas
tem provavelmente uma outra doena pulmonar (pneumonia por
estafilococos, nocardia, klebsiella, proteus, pseudomonas, aspergilose,
abcesso pulmonar, S.Kaposi pulmonar, tumor do pulmo etc.)


3.4 DOENTE COM SUSPEITA DE TBP E BACILOSCOPIA NEGATIVA:

Este um dos grandes problemas actuais, pois devido pandemia do
HIV/SIDA, os doentes com TB e infectados com o HIV tm uma
probabilidade maior de terem TB pulmonar com baciloscopia negativa.
Contudo, embora a TB pulmonar seja muito frequente, nem todos os casos
de queixas respiratrias em doentes com HIV/SIDA so casos de
tuberculose e temos que pensar noutras patologias respiratrias ( vr o
captulo Doenas pulmonares e HIV) em especial as pneumonias, antes
de avanarmos para o tratamento da TB.

Definio:

Considera-se um caso de TB pulmonar com baciloscopia negativa se:
Pelo menos 2 amostras de expectorao negativas para BAAR e
Alteraes radiolgicas consistentes com TB activa e
Confirmao laboratorial de infeco com o HIV ou
Forte evidncia clnica de infeco com o HIV e
Deciso clnica de iniciar o tratamento da TB

Ou

Um doente com baciloscopia da expectorao negativa para BAAR
que tem Cultura positiva

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Os doentes devem ser divididos em 2 grandes grupos: doentes graves e
doentes em ambulatrio

Critrios para considerar o doente grave:

Incapaz de andar sem ajuda
Frequncia respiratria >30/minuto
Febre > 39C
Pulso> 120/minuto
TB miliar/menngea/pericrdica/coluna/ gnito-urinria
Peritoneal/ intestinal/Pleural bilateral

As anlises de BK e de HIV devem ser feitas o mais rpido possvel e ser
iniciado um curso de antibiticos se houver suspeita de infeco
bacteriana (via parentrica nos casos graves e no dar fluoroquinolonas)
e ser considerado o tratamento para a Pneumonia por P. jirovecii (PPJ).

A recomendao a de o doente grave com suspeita de TBP (Tosse > 2
semanas + febre + sudorese + emagrecimento e sem critrios de
Pneumonia por P.jirovecii) iniciar o TAT (Tratamento Anti-TB) de
imediato.

A cultura de BK, se disponvel, deve ser sempre pedida para confirmar o
diagnstico posteriormente.




DEFINIO CLNICA DE PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS
JIROVECII (CDC)

Infiltrado bilateral intersticial
Dispneia de esforo ( incio < 3 meses)
Hipxia ou desaturao de O2 de 5 % ou mais ao exerccio



Casos Graves: Se o doente estiver grave iniciar imediatamente
tratamento com antibiticos por via parentrica se houver suspeita de
infeco bacteriana e realizar teste do HIV. Considerar tratamento para
a PPJ. Se no melhorar ao fim de 3-5 dias iniciar o tratamento da TB.
Casos muito graves com forte suspeita de TB inicia de imediato o
tratamento da TB.

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3.5 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA TBP COM BACILOSCOPIA
NEGATIVA EM PASES EM DESENVOLVIMENTO

1. Resultados falsos negativos:
a- BK no realizado (resultado inventado)
b- Qualidade da amostra inadequada
c- Nmero inadequado de amostras
d- Tcnica de colorao inadequada
e- Esfregao muito espesso
f- Erro administrativo
2. Pneumonia bacteriana
3. Pneumonia por Pneumocystis Jirovecii
4. Bronquiectasias
5. Abcesso pulmonar (temos observado muitos casos de abcessos
tuberculosos mas com BK+ nas PVHS )
6. Nocardiose pulmonar
7. Pneumonia por criptococos
8. Histoplasmose
9. Sarcoma de Kaposi pulmonar
10. Pneumonia intersticial inespecfica
11. Pneumonite intersticial linfide
12. Cytomegalovrus
13. Bacterimia por Gram negativos (Salmonella typhimurium)
14. Carcinoma
15. Linfoma
16. Insuficincia cardaca congestiva
17. Asma, DPOC
18. Aspergilose broncopulmonar alrgica
19. Doena pulmonar ocupacional (ex.silicose muito frequente no sul)
20. Alveolite alrgica extrnseca
21. Psitacose
22. Sequelas de Tuberculose
23.Sarcoidose



4.CLASSIFICAO DOS CASOS DE TB

Antes de se iniciar o tratamento ao doente necessria a realizao de
uma histria clnica detalhada com o objectivo de se obter uma correcta
classificao do doente . O regime de tratamento depende da
classificao que cada doente recebe.

19


Pedir sempre ao doente, caso no seja um caso novo, o carto NIT
(carto de identificao do doente com tuberculose) que fica com os
doentes, pois ele contm todos os dados importantes do tratamento
anterior, como seja a classificao e localizao da TB, data do incio e
regime realizado, resultados das baciloscopias inicial e de controlo e ainda
o resultado do tratamento.


4.1 DETERMINANTES:

A.Localizao da doena TB Pulmonar-TBP

Extrapulmonar- TBE (referir sempre o local)

Disseminada- em 2 ou mais localizaes
(exclundo aTB pulmonar+ pleural)

Nota: se o doente tem TB P e TBE ser notificado como TB pulmonar e
nas observaes coloca - se a localizao extrapulmonar.

B.Bacteriologia : Exame directo da expectorao (BK+ ou BK-)
Cultura da expectorao (C+ ou C-)

Devem ser pedidas pelo menos 2 amostras para exame directo, sendo pelo
menos uma delas matinal.

Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva (BK+):
Uma amostra de expectorao positiva para bacilos
cido-alcol resistentes (BAAR) e
Confirmao laboratorial de infeco com o HIV ou
Forte evidncia clnica de infeco com o HIV .
1

Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa (BK-):
Pelo menos duas amostras de expectorao negativas
para BAAR e

1
Dependendo da avaliao clnica e das polticas nacionais e /ou locais, uma pessoa em que no se sabe o estado
relativo ao HIV pode ser classificada como HIV positiva com o objectivo de diagnstico e manejo.
20
Alteraes radiolgicas consistentes com tuberculose
activa e
Confirmao laboratorial de infeco com o HIV ou
Forte evidncia clnica de infeco com o HIV e
Deciso por um clnico de tratar com um curso
completo de tratamento antituberculose
OU
Um doente com expectorao com baciloscopia negativa para
BAAR que cultura-positiva para Mycobacterium
tuberculosis.
Tuberculose Extrapulmonar :
Uma amostra, de uma localizao extrapulmonar,
positiva cultura para Mycobacterium tuberculose ou
com baciloscopia positiva para BAAR OU
Histologia ou forte evidncia clnica consistente com
tuberculose extrapulmonar activa e
Confirmao laboratorial de infeco com o HIV OU
Forte evidncia clnica de infeco com o HIV
1
e
Deciso de um clnico de iniciar tratamento completo
antituberculose .
C. Histria de tratamento anterior : Recada
Falncia
Tratamento aps abandono
TB recorrente
Crnico
TB MDR/XDR
D- Gravidade da doena (vr critrios na pg.17)


21
4.2 CLASSIFICAO:


CASO NOVO Doente que nunca fez tratamento a TB ou que
fez tratamento menos do que 1 ms.


RECADA Doente que fez tratamento anterior completo e
volta a ter baciloscopia ou cultura positiva.


FALNCIA Doente caso novo com baciloscopia positiva ao 5
ou 6 meses de tratamento anti-tuberculose.

RETra. APS ABANDONO Doente que interrompeu o tratamento por
2 meses e inicia rgime de retratamento.


RECORRENTE Tratamento anterior completo. BK e C negativas
mas quadro clnico muito sugestivo de TB activa
(mais frequente nas PVHS)


CRNICO Doente com baciloscopia positiva no final do
regime de retratamento



TRANSFERIDO Doente transferido de um distrito ( onde foi
notificado ) para outro para continuar o
tratamento.



TB MULTIDROGAS-
RESISTENTE-MDR Doente com bacilos resistentes a pelo
menos H e R


TB EXTREMAMENTE
RESISTENTE-XDR Doente com bacilos resistentes a H+ R+ 1
Injectvel(Km/Cm/Am)+ 1 Fluoroquinolona


22
5.TRATAMENTO DA TUBERCULOSE


Objectivos:

1 - Curar o doente com TB.

2 - Prevenir a morte por TB activa ou suas sequelas.

3 - Prevenir as recadas/falncias/recorrncias

4 - Diminuir a transmisso da doena na comunidade.

5- Evitar a progresso da infeco com o HIV

6- Prevenir o desenvolvimento da resistncia adquirida aos medicamentos

7- Prevenir as sequelas de TB



Caractersticas do M. tuberculosis :


1 - Multiplicao lenta ( cada 20 horas ) Toma nica diria de MAT

2 - Existncia de mutantes resistentes Uso de vrias drogas.

3 - Aerobiose estrita Preferncia pelo pulmo

4 - Vrias populaes bacilares Uso de vrias drogas.



Actividade metablica e medicamentos mais eficazes


1. Bacilos de multiplicao rpida nas paredes das cavidades: H e S
2. Bacilos de multiplicao lenta nos focos caseosos: R
3. Bacilos no interior dos macrfagos: Z
4. Bacilos persistentes (com ocasional actividade metablica): R


23
5.1REGIMES DE TRATAMENTO NO PNCT

A-Todos os casos novos adultos (pulmonares e extrapulmonares):

CATEGORIA I 4DFC 2(EHRZ)/4(HR) em doses fixas
combinadas e carteiras

B-Todos os casos em retratamento ( recadas, falncias,tratamento aps
abandono ou TB recorrente):

CATEGORIA II 2S(HRZE) / 1(HRZE) / 5(HRE)

C-Todos os casos novos em crianas:

CATEGORIA III 2 (HRZ)/4 (HR)

NB: Se a criana tiver uma TB grave ( miliar/meningite ) associar S
na fase intensiva

D- Casos de TB-MDR e TB-XDR

CATEGORIA IV medicamentos de 1 e 2Linhas


NB - Os nmeros antes das letras significam o tempo de tratamento em
meses e os nmeros depois das letras o nmero de vezes por semana
As letras entre parntesis ( ) significam medicamentos em doses fixas
combinadas
A estreptomicina no doente ambulatrio pode ser omitida aos sbados e
domingos.


Casos especiais:
Mulher grvida no pode fazer a estreptomicina.
TB vertebral e TB menngea2SHRZ/ 4HR
TB e doena heptica crnica 2SHE/10HE ou 2SHRE/6HR ou 9RE
TB + hepatite aguda 3SE/6HR ou 3 SE/9SE (se persiste)
TB + insuficincia renal 2HRZ/4HR
TB MDR e XDR.......................................medicamentos de 1 e 2 Linhas



24


5.2 CONTROLO DO TRATAMENTO

A-Tuberculose pulmonar com BK inicial positivo

O controlo da eficcia do tratamento da TB pulmonar com baciloscopia
positiva realizado atravs das baciloscopias da expectorao realizadas
ao 2 5 meses de tratamento nos casos novos e 3, 5 e 7 meses
de tratamento nos casos em retratamento. Se a baciloscopia do 2 (ou 3)
ms for positiva pede-se a cultura e TS e prolonga-se a fase intensiva por
mais um ms e repete-se o BK no final do ms suplementar passando ento
fase de manuteno independentemente do resultado do BK. O doente
caso novo com BK+ ao 2 e 3 meses faz baciloscopia de controlo ao 5 e
6 meses ( para ter 2 baciloscopias negativas e ser considerado curado).

Doente caso novo com baciloscopia (ou cultura) positiva ao 5 ou 6 meses
de tratamento considerado como falncia, pede-se a cultura e TS e
inicia regime de retratamento.
Doente em regime de retratmento com baciloscopia ou cultura positivas ao
7 ms de retratamento considerado crnico como suspeita de TB-MDR
e pedida a cultura e TS


B- Tuberculose pulmonar com BK inicial negativo e TBE

Nestes casos, o controlo da eficcia do tratamento feito por critrios
clnicos- melhoria do estado geral, sobretudo o aumento do peso.
A baciloscopia/cultura devem ser pedidas em caso de suspeita de falncia.

Se houver possibilidade, aconselha-se a repetio do RXT aps 3-4
meses de tratamento, nos casos com TB pulmonar e BK negativo


C- DOTS- C : Controlo na Comunidade

Nas comunidades que tiverem agentes comunitrios treinados em DOTS-C
o controlo do tratamento feito pelos agentes comunitrios. Estes
podem ser os voluntrios dos cuidados domicilirios, voluntrios da Cruz
Vermelha, ex-doentes de TB, e mesmo familiares dos doentes.
25






TRATAMENTO DE CASOS NOVOS BACILOSCOPIA POSITIVA
QUE INTERROMPERAM O TRATAMENTO


Durao do
Tratamento
Durao da
interrupo
Fazer
exame de
BK ?
Resultado
do
BK
Novo
Registro
Como
Tratamento
< 2
semanas
No -- -- Continuar CAT I
2
2 - 8
semanas
No -- -- Recomear CAT I
3
Positivo _ Recomear CAT I
< 1 ms
> 8
semanas
Sim
Negativo
_
Continuar CAT I
< 2
semanas
No -- _ Continuar CAT I
Positivo --
1 ms extra na fase
intensiva da CAT I
2 - 8
semanas
Sim
Negativo -- Continuar CAT I
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II
1 2
meses
> 8
semanas
Sim
Negativo
_
Continuar CAT I
< 2
semanas
No -- -- Continuar CAT I
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II
2 - 8
semanas
Sim
Negativo -- Continuar CAT I
> 2
meses
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II

> 8
semanas
Sim
Negativo
_
Continuar CAT I







2
NOTA: Um paciente deve completar todas as 60 doses da fase inicial de tratamento. Por exemplo, se
um paciente deve continuar seu tratamento anterior, e tiver tomado 1 ms de tratamento (30 doses) antes
de interromp-lo, dever tomar mais 1 ms (30 doses) da fase intensiva. A seguir, ele comear a fase de
continuao do tratamento.
3
NOTA: Um paciente que deve "recomear" ir recomear o tratamento desde o incio.
26






TRATAMENTO DE CASOS DE RECADA E FALNCIA
QUE INTERROMPERAM O TRATAMENTO

Durao do
Tratamento
Durao da
interrupo
Fazer
exame de
BK ?
Resultado
do
BK
Novo
Registro
Como
Tratamento
<2
semanas
No -- -- Continuar CAT II
4
2 8
semanas
No -- -- Recomear CAT II
Positivo
_
Recomear CAT II
< 1 ms
>8
semanas
Sim
Negativo
_
Continuar CAT II
<2
semanas
No -- -- Continuar CAT II
Positivo --
1 ms extra na fase
intensiva do CAT II
2 8
semanas
Sim
Negativo -- Continuar CAT II
Positivo _ Recomear CAT II
1 2
meses
>8
semanas
Sim
.. Negativo
_
Continuar CAT II
<2
semanas
No -- -- Continuar CAT II
Positivo _ Recomear CAT II
2 8
semanas
Sim
Negativo -- Continuar CAT II
Positivo _ Recomear CAT II
> 2
meses
>8
semanas
Sim
Negativo
_
Continuar CAT II














4
NOTA: Um paciente deve completar todas as 90 doses da fase intensiva inicial.
27



Exerccio 3


Classifique e indique o tratamento que prescreveria aos seguintes casos
de Tuberculose:


a) Doente de 18 anos, sexo masculino, com tosse h 4 semanas. BK ++
em 2 amostras. Fez tratamento a TB durante 4 meses h 5 anos
atrs.


b) Doente de 8 anos, sexo feminino apresenta adenopatias cervicais A
puno aspirativa mostrou BK ao exame directo. Sem histria de
tratamento anterior a TB.


c) Doente de 42 anos, sexo masculino, caso novo com BK + inicial e ao
5 ms de tratamento.


d) Doente de 21 anos, sexo feminino, com diagnstico de Mal de Pott
e TB pulmonar( BK+). Fez tratamento a TB pulmonar h 2 anos
durante 20 dias.


e) Doente de 34 anos, sexo feminino, caso novo BK+ . Iniciou
tratamento h 7 meses . Falta ao tratamento desde h 2 meses
altura em que fez o BK e foi positivo.


f) Doente de 32 anos, sexo masculino com TB pulmonar e que ao 7
ms de retratamento tinha BK+. Testes de sensibilidade:
resistncia a SHE.


g) Doente HIV+ com tratamento completo a TB h 2 anos. Agora
apresenta manifestaes clnicas e radiolgicas sugestivas de TBP
activa. BK - 2 vezes. Em TARV h 4 meses.

28



5.3 EFEITOS SECUNDRIOS MAIS FREQUENTES

Efeitos Provveis Responsveis Manejo

Minor Continuar o tratamento

Anorexia, nuseas R Ingesto ao deitar
dor abdominal

Artralgias Z AAS


Sensao de queimadura
nos ps (neuropatia perifrica) H Piridoxina 100 mg /dia

Urina, lgrimas cor de laranja R Avisar o doente que isso
pode acontecer
(normal)


Major

Prurido ou erupo da pele TODAS Suspender o tratamento

Surdez S Parar S definitivamente

Vertigem e nistagmus S Parar S definitivamente

Ictercia TODAS Interromper tratamento
at controlo

Vmitos e confuso
(Insuficincia heptica) TODAS Suspender tratamento ou
dar SE

Distrbios visuais E Parar E definitivamente

Shock, purpura, I. renal aguda R Parar R definitivamente





29

5.4 DROGAS ANTI-TUBERCULOSE DE I LINHA:



A-ISONIAZIDA:


fortemente bactericida. Rapidamente absorvida e difunde-se em todos
os fluidos e tecidos.
Apresentao : comprimidos de 100 e 300 mg; injectvel : 25mg/ml

Dosagem:
5mg/kg/dia, mximo 300 mg
10mg/kg/ 3 vezes por semana

Contraindicaes:

Hipersensibilidade conhecida
Doena heptica activa

Efeitos secundrios:

Geralmente bem tolerada nas doses recomendadas.
Reaces de hipersensibilidade sistmica ou cutnea podem ocorrer
ocasionalmente nas primeiras semanas de tratamento.
O risco de neuropatia perifrica excludo se os doentes vulnerveis
(malnutrio, alcoolismo, diabetes, TARV e idade avanada) receberem
suplementos dirios de 10 mg de piridoxina .
Outras formas de distrbios neurolgicos menos comuns que incluem a
neurite ptica, psicose txica e convulses generalizadas podem surgir em
pessoas susceptveis particularmente nos estadios finais do tratamento.
A hepatite uma reaco incomum mas potencialmente sria . Um aumento
ligeiro das transaminases no incio do tratamento no tem significado
clnico e resolve expontaneamente com a continuao do tratamento.


Interaces medicamentosas:


Aumento das concentraes plasmticas da fenitona e carbamazepina ao
inibir o seu metabolismo no fgado. A absoro de isoniazida diminui com o
hidrxido de alumnio.
30

B-RIFAMPICINA

Bactericida e esterilizante potente quer nos meios celulares quer extra
celulares.

Dosagem:
10mg/Kg/dia ou 3x semana (mximo 600mg/dia)

Contraindicaes:

Hipersensibilidade conhecida s rifampicinas
Disfuno heptica

Efeitos secundrios:

A rifampicina geralmente bem tolerada, embora possa provocar
alteraes gastrointestinais severas. Os doentes devem ser informados
que pode aparecer colorao alaranjada da urina, lgrimas, suor, saliva e
expectorao e que as lentes de contacto podem ficar coloridas
irreversivelmente. Este um efeito normal.
Outras como rash cutneo, febre, sindrome semelhante gripe e
trombocitopenia ocorrem mais frequentemente na administrao
intermitente. Os recm nascidos de mes tomando rifampicina devem
fazer vitamina K ao nascerem devido ao risco de hemorragia.
A dermatite exfoliativa mais frequente nos doentes HIV+.
Oligria, dispneia e anemia hemoltica so tambm referidas em doentes
que tomam a droga trissemanalmente. Estas reaces desaparecem se o
regime passar a dirio.
Aumentos moderados das concentraes plasmticas de bilirrubina e
transaminases so comuns no incio do tratamento e sem significado
clnico. Contudo, a hepatite pode ocorrer e ser potencialmente fatal pelo
que importante no exceder a dose recomendada de 10 mg/Kg /dia (max.
600mg). Os idosos, alcolicos e doentes com antecedentes de doena
heptica devem fazer monitorizao regular da funo heptica.

Interacces medicamentosas:

A rifampicina induz enzimas hepticos e portanto as dosagens requeridas
de drogas metabolizadas no fgado devem ser aumentadas. Estas incluem
corticosteroides, anticonceptivos orais, inibidores das proteases,
hipoglicemiantes orais, anticoagulantes orais, fentoina, cimetidina,
ciclosporina e digitlicos.
31

C-PIRAZINAMIDA

Bactericida fraco mas que tem uma potente actividade esterilizante
particularmente no meio cido intracelular dos macrfagos e em reas de
inflamao aguda. muito activo nos primeiros 2 meses de tratamento
enquanto as alteraes inflamatrias agudas persistirem e o seu uso levou
a que os regimes de tratamento fossem encurtados e que o risco de
recada fosse reduzido.

Dosagem:

25mg/Kg/dia (nos primeiros 2 a 3 meses de tratamento)
35mg/Kg/ 3 vezes por semana ou
50mg/kg/ 2 vezes por semana


Contraindicaes:

Hipersensibilidade conhecida
Alterao heptica severa


Precaues:

Os doentes com diabetes devem ser monitorizados cuidadosamente uma
vez que a glicmia se pode tornar lbil. A gota pode ser exacerbada.


Efeitos secundrios:

A pirazinamida usualmente bem tolerada, as reaces de
hipersensibilidade so raras, mas alguns doentes queixam-se de um ligeiro
eritema da pele.

Aumentos moderados das transaminases so comuns durante a fase inicial
do tratamento. A hepatotoxicidade severa rara.

Como resultado da inibio da secreo renal tubular, ocorre um grau de
hiperuricmia mas na maioria das vezes assintomtico. Gota, requerendo
tratamento com alopurinol, desenvolve-se ocasionalmente. Artralgias,
particularmente nos ombros podem surgir mas respondem bem aos
analgsicos.
32


D-ESTREPTOMICINA

No absorvida pelo trato gastrointestinal mas aps a administrao
intramuscular difunde-se rapidamente pela componente extracelular da
maioria dos tecidos, atingindo concentraes bactericidas particularmente
nas cavidades tuberculosas. Normalmente penetra pouco no LCR embora a
penetrao aumente quando as meninges esto inflamadas.

Dosagem:
15mg/Kg/dia ou 2 ou 3 vezes por semana
Doentes com idade superior a 60 anos no devem ultrapassar 500-
750mg/dia

Contraindicaes:

Hipersensibilidade conhecida
Nervo auditivo afectado
Miastenia gravis

Precaues:

As reaces hipersensibilidade so raras. Se elas ocorrem (usualmente
durante as primeiras semanas de tratamento) a estreptomicina deve ser
suspensa imediatamente. Assim que a febre e o rash desaparecerem a
dessensibilizao pode ser tentada.

A estreptomicina deve ser evitada nas crianas porque as injeces so
dolorosas e pode ocorrer dano do nervo auditivo irreversvel. Quer os
idosos quer os doentes com insuficincia renal so tambm vulnerveis aos
efeitos txicos.
A estreptomicina no deve ser dada s mulheres grvidas pois atravessa a
placenta e pode provocar dano do nervo auditivo e nefrotoxicidade no
feto.

Efeitos secundrios:

As injeces so dolorosas e abcessos estreis podem-se formar nos
locais da injeco
Dano da funo vestibular raro nas doses recomendadas. A dosagem
deve ser reduzida se surgirem cefaleias, vmitos vertigens ou tinnitus.
33
Outros efeitos secundrios raros so a anemia hemoltica, anemia
aplastica, agranulocitose, trombocitopenia .



Interaces medicamentosas:

Outras drogas ototxicas ou nefrotxicas, como outros aminoglicsidos,
anfotericina B, cefalosporinas, acido etacrnico, ciclosporina, cisplatina,
furosemida e vancomicina no devem ser administradas a doentes que
recebem estreptomicina.
A estreptomicina pode potenciar o efeito dos bloqueadores
neuromusculares utilizados na anestesia.

Armazenamento
As solues mantm as suas propriedades at 48 horas depois de serem
preparadas e temperatura ambiente. Quando colocadas na geleira duram
mais de 14 dias. O p deve ser armazenado em locais protegidos da luz.

E-ETAMBUTOL

Utilizado em combinao com outras drogas anti-tuberculose para
prevenir a emergncia de estirpes resistentes. rapidamente absorvido
no trato gastrointestinal

Dosagem:

15mg/kg/dia
30mg/Kg/ 3x semana

Contraindicaes:

Hipersensibilidade conhecida
Neurite ptica pr-existente
Incapacidade para identificar distrbios visuais
Insuficincia renal

Precaues:

Os doentes devem ser avisados para parar o tratamento e se dirigirem
unidade sanitria logo que surjam problemas na percepo das cores. As
crianas pequenas no devem receber o etambutol.

34


Efeitos secundrios:

As alteraes de neurite ptica podem ser irreversveis e levar cegueira
se a droga no for imediatamente suspensa. A neurite perifrica pode
surgir nas pernas.

5.4 MANEJO DAS REACES CUTNEAS

Em caso de prurido, continuar com o tratamento e dar antihistamnicos,
mas se surgir uma erupo cutnea parar todo o tratamento at a
situao se resolver e depois reintroduzir os medicamentos anti-
tuberculose na seguinte sequncia e suspender (e no voltar a utilizar )
se houver nova reaco ( droga responsvel)

Identificao da droga responsvel pela reaco:


Dia 1 Dia2 Dia3
Isoniazida 50 mg 100mg 300mg

Dia 4 Dia 5 Dia 6
Rifampicina. 75 mg 300mg Dose total

Dia 7 Dia 8 Dia 9
Pirazinamida. 250mg 1gr Dose total

Dia 10 Dia 11 Dia 12
Etambutol.. 100mg 500mg Dose total

Dia 13 Dia 14 Dia 15
Estreptomicina 125mg 500mg Dose total


Identificada a droga ou drogas responsveis reiniciar o tratamento sem
as incluir.

A dessensibilizao pode ser tentada depois de identificada a droga
responsvel comeando com 1/10 da dose normal e aumentando cada dia
1/10 (leva 10 dias).

NOTA: A dessensibilizao nunca deve ser feita nos casos com
HIV/SIDA (confirmados ou suspeitos)
35





Exerccio 4


1. Doente MA do sexo masculino, de 35 anos de idade, com TB
ganglionar tendo iniciado tratamento com EHRZ h 5 semanas.
Desde h 3 dias com vmitos, anorexia e astenia.

a)- Que atitude tomava?
b)- Que tratamento prescrevia?


2. Doente FR do sexo feminino com TB pulmonar BK++. Ao fim de 3
semanas de tratamento com EHRZ desenvolveu um Stevens
Jonhson.

a)- Que atitude tomava?
b)- Que tratamento prescrevia?

3. Doente CE, sexo feminino de 22 anos de idade. Iniciou tratamento
para TBP (baciloscopia negativa ) com EHRZ h 3 meses. Est a
piorar ( tosse aumentou, emagreceu e tem febre )


a)- Que medidas tomava ?
b)- Que diagnsticos sugere ?













36


5.5 RESULTADOS DO TRATAMENTO




CURADO Completou o tratamento e o BK foi negativo no fim do
tratamento (5 ou 7 ms) e mais um outro controlo
(23 ou 5 ms)




TRATAMENTO COMPLETO Completou o tratamento mas sem
resultados do BK como no anterior.





POSITIVO Caso novo com BK positivo ao 5 ou mais meses de
tratamento (Falncia) ou
BK positivo no 7 ms do retratamento (Crnico)




BITO Doente que faleceu por qualquer motivo
durante o tratamento





ABANDONO Doente que abandonou o tratamento por 2
meses consecutivos ou mais .





TRANSFERIDO Doente transferido para outra unidade sanitria.




37


5.6.INDICAES DE INTERNAMENTO DOS DOENTES COM TB



Nos Hospitais Centrais ou Provinciais


Devem ser internados os doentes que se encontrem em estado grave:

1. Hemoptises abundantes
2. TB pulmonar com insuficincia respiratria.
3. TB pulmonar complicada por pneumotrax, derrame pleural bilateral ou
empiema
4. TB extra pulmonar grave: miliar, meningite, pericardite, peritonite,
intestinal, Mal de Pott etc
5. TB associada a doena crnica descompensada: diabetes, ins.
cardaca/heptica/renal.
6. Efeitos secundrios graves dos medicamentos anti-tuberculose:
Stevens-Jhonson, necrlise epidrmica txica, ins. renal aguda etc.
7. TB associada a doena oportunista grave no doente com SIDA


Assim que a situao estiver estabilizada o doente dever ser transferido
ou para o centro de sade ou para o Hospital rural para continuar o
tratamento especfico. Usar SEMPRE a Guia de Transferncia do PNCT e
preench-la correcta e completamente.


Nos Hospitais Rurais


1. Doentes que no conseguem fazer a fase intensiva do tratamento de
forma ambulatria
2. Complicaes do tratamento que no sejam graves.
3. Doentes irregulares ao tratamento.
4. Doentes com TB-MDR/XDR ( se houverem condies)



38





Normas de actuao para os doentes internados com TB

1.Todos os doentes internados devero ter histria clnica .
2.Todos os doentes internados devero estar correctamente classificados
quanto ao tipo de TB, e localizao da mesma.
3.Todos os casos de TB pulmonar adultos devem ter resultados das
baciloscopias 48 horas depois do internamento no mximo
4.Todos os doentes internados devero ter as baciloscopias anexadas nos
processos.
5.Os casos de TBP com baciloscopia negativa devero ter o RX do trax.
6.As normas do PNCT quanto aos regimes de tratamento e dosagens
consoante o peso, devero ser rigorosamente cumpridas.
7.Os casos que estiverem com regimes no contidos no PNCT, os motivos
devero estar devidamente identificados.
8.As baciloscopia de controlo do 2e 3 meses devem ser pedidas sempre
2 ou 3 dias antes do doente completar a fase intensiva.
9.Os casos suspeitos em que a TB no estiver comprovada por baciloscopia
devero estar num quarto separado dos doentes com BK+ sobretudo se
forem doentes HIV+.
10.As normas de internamento e referncia devem ser seguidas.
11.Deve ser feita a educao sanitria individual ( entrada) e colectiva
(semanal) abordando os temas mais importantes sobre TB e TB/HIV, e
utilizando o material audiovisual.
12.Os casos duvidosos ou complicados devero ser enviados aos mdicos
especialistas, se possvel.
13.Os doentes casos crnicos multidrogas-resistentes devero ficar
isolados num quarto e serem reforadas as normas de preveno da
transmisso nosocomial da TB (Vr Guio).
14.Todos os doentes tem que ser registados no Livro de Registos Para
Internamento de Doentes de Tuberculose
15.Todos os BITOS e ABANDONOS por TB devem ser comunicados ao
supervisor distrital do PNCT que os notificar.
16.As altas para os centros de sade ou outros hospitais devem ser dadas
na Guia de transferncia do PNCT
17.As normas de Preveno da Transmisso Nosocomial da TB nas
Unidades Sanitrias devem ser aplicadas com rigor


39
6.TUBERCULOSE INFANTIL

Consulte o manual Orientaes para os programas de tuberculose sobre
a abordagem da tuberculose nas crianas da OMS para mais pormenores.
O diagnstico da TB nas crianas difcil uma vez que elas no conseguem
expectorar, a prova de tuberculina nem sempre fivel (vr adiante) e o
RXT no especfico. Por outro lado nas crianas com HIV o diagnstico
ainda mais complicado devido ao quadro clnico semelhante entre a TB e
as outras infeces respiratrias como as pneumonias incluindo a PPJ, o
PIL (pneumonite intersticial linfide), bronquiectasias e pneumonite viral.

Os casos de TB infantil representam 10-15% do total de casos notificados
numa comunidade. As crianas s muito raramente so contagiosas.

Factores importantes a serem considerados:

1. Identificao do adulto infectante (normalmente na mesma casa)
quando se diagnostica um caso de TB infantil.
2. Observao pelo clnico de todas as crianas menores de 5 anos
que coabitam com o doente com BK+, para tratamento ou
quimioprofilaxia com isoniazida (50% estaro infectadas). Quanto
mais pequena a criana maior o risco de desenvolver a doena ( 40%
nos menores de 1 ano, 30% nos menores de 4 anos, e 15% nos
adolescentes)
3. Pedir me, da criana com suspeita de TB o carto de peso.
Verificar se existe atraso de crescimento ou perda de peso.
4. Pensar sempre na TB nas crianas imunodeprimidas (com
malnutrio, HIV ou sarampo)
5. Beb de me BK+ faz TPI durante 3 meses antes do BCG


6.1 TESTE DE TUBERCULINA

Sempre que estiver disponvel o teste de tuberculina deve ser utilizado
nas crianas, embora um teste positivo signifique apenas que a criana
est infectada com o M. Tuberbulosis e no que tenha TB activa.

O teste utilizado internacionalmente o PPD-RT 23 . As preparaes de
tuberculina (no diludas) mantm a sua potncia por 6 meses se forem
guardadas ao abrigo da luz e entre 2-10C. No devem ficar no congelador.




40

Mtodo de aplicao:

1.Lavar a pele com gua e sabo ou lcool e deixar secar .
2 Injectar 0.1 ml de tuberculina estritamente intradrmica com
agulha de calibre n 26 e 10 mm de comprimento, na face dorsal do
antebrao esquerdo na juno do tero mdio e superior , at
formar uma ppula na pele em forma de casca de laranja de 5-6 mm
de dimetro. Se a ppula no se formar o teste est mal feito.
3.Deite fora o resto de tuberculina contido na seringa .


Leitura e interpretao do resultado:

O resultado do teste deve ser lido 48-72 horas depois. Se uma reaco
tiver tido lugar verificar-se- uma zona de eritema e indurao da pele.
Mea com uma rgua transparente o dimetro da indurao no seu eixo
transversal . O teste ser positivo se a medio da indurao for superior
a 10 mm ( ou > 5mm nos HIV+).
O resultado deve ser sempre dado nos valores medidos .
O BCG provoca um teste de tuberculina com resultado positivo mas
geralmente so reaces fracas que no excedem os 10

a 14 mm. Os
testes negativos no excluem a tuberculose


CAUSAS DE REACES FALSAS NEGATIVAS


1- Factores relacionados com o doente:
a) Infeces- Virais : HIV, sarampo, varicela, influenza, rubola.
Bacterianas: tifide, brucelose, lepra, tosse convulsa, TB miliar ou TB
muito grave. Vacinas com vrus vivo: sarampo, plio, rubola.
b) Insuficincia renal crnica, malnutrio
c) Hodgkin, linfoma, leucemia linfoctica, sarcoidose.
d) Corticosteroides e agentes imunossupressores.
e) Recm-nascidos e idosos.
f) Miscelnea: stress, cirurgia, queimaduras.
g) Encontrar-se no perodo de janela ( 4-8 semanas aps a infeco TB)
41

2. Factores relacionados com a tuberculina

a) Armazenamento inadequado: exposio ao calor e luz
b) Diluio imprpria, contaminao
c) Adsorso do produto pelas paredes do frasco (TWEEN 80 evita este
problema)

3- Factores relacionados com a administrao

a) Injeco de quantidade muito pequena
b) Injeco demasiado profunda


4- Factores relacionados com a leitura e registo
a) Inexperincia
b) Erro humano










42


TB EM CRIANAS - PONTUAO PARA O DIAGNSTICO- OMS

Pontuao a atribuir se a caracterstica estiver presente
CARACTERSTICAS
GERAIS
0 1 2 3 4 PON
TUA
O
Durao da doena menos de 2
semanas
2 - 4 semanas mais de 4
semanas

Estado nutricional
(percentagem do peso para
a idade)
acima de
80%
entre 60 e
80%
abaixo de 60%
Histria de TB na famlia
(no passado ou no presente)
nenhuma informao
fornecida pela
famlia
pessoas com BK
positivo
comprovado

Malnutrio sem melhoria
clinica aps 4
semanas

Febre inexplicada e
sudorese nocturna
sem resposta
ao tratamento
para a malria

Teste tuberculnico positivo
LOCAIS
Gnglios linfticos aumentados; no
dolorosos; de
consistncia
firme; macios;
localizados no
pescoo, axilas e
virilhas

Articulaes e ossos inchao e fstulas
Abdmem massas
abdominais ou
ascite inexplicada

Sistema nervoso central sinais no SNC
(mudana de
comportamento,
ou coma), e
alteraes do
LCR

Coluna





deformi-
dade da
coluna (em
angulo) e
giba














TUBERCULOSE EM CRIANAS - PONTUAO PARA O DIAGNSTICO



PONTUAO TOTAL
( Soma dos pontos )




1 a 6 pontos 7 ou > pontos



RXT no RX T disponvel
disponvel


Nenhum Diagnstico de Iniciar
diagnstico TB tratamento TB






Pneumonia
atpica ?



Altas doses de antibiticos por 7 dias

Pouca resposta




Boa resposta Outro antibitico por 7 dias




No TB Boa resposta Sem resposta




43
44





7.TUBERCULOSE E HIV


7.1 INTRODUO


Na ltima dcada a incidncia da tuberculose (TB) aumentou em
muitas partes do mundo sobretudo na frica Sub- Sahariana (ASS)
onde o nmero de casos de TB quadriplicou. A epidemia pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) contribuiu largamente para este
aumento porque as pessoas duplamente infectadas, com o M.
tuberculosis e o HIV, tm um risco de 50% para desenvolverem
uma TB activa comparadas com um risco de 10% nas pessoas sem o
HIV. A ASS a zona do mundo com maiores taxas de dupla
infeco. No nosso pas houve em mdia um aumento de 17% ao ano
nas notificaes dos casos de TB nos ltimos 21 anos (1986-2007).
As formas de TBP com baciloscopia negativa, a TBE e a TB
disseminada so mais frequentes nas PVHS

O HIV o maior factor de risco at agora identificado para a
progresso da infeco tuberculosa latente ou recente a doena
activa.

A infeco com o HIV provoca um aumento de casos de TB
recorrente quer devido a reactivao endgena quer pela
reinfeco exgena. Por outro lado a TB vai provocar a replicao
viral levando rpida progresso da infeco com o HIV nas
pessoas vivendo com HIV/SIDA (PVHS)

Em alguns pases da ASS 50-80% dos doentes com TB so HIV+

A TB a infeco oportunista mais frequente em frica nos
doentes infectados com o HIV e pode aparecer em qualquer fase
da imunodeficincia.

Quanto mais precoce fr feito o diagnstico e tratamento da TB,
maiores as possibilidades de cura (prioridades: rastreio sistemtico
da TB e IEC sobre TB a todas as PVHS)
45

A infeco com HIV modifica o quadro clinico da TB: formas
pulmonares no clssicas, tuberculose extrapulmonar (TBE) e a TB
disseminada ou miliar surgem com maior frequncia, havendo o
risco destas formas serem subdiagnosticadas com consequncias
srias no s para os doentes como para a prpria comunidade.

O diagnstico da TB mais facil (quadro clnico, laboratorial e
radiolgico clssicos) na fase inicial da imunodepresso.

A profilaxia da TB com isoniazida (TPI) deve ser oferecida s PVHS
que no tenham TB activa. (Vr Guio)

A TB extrapulmonar nos HIV+ muito frequente (em vrios
estudos foi encontrada associada TB pulmonar em mais de 90% )
sobretudo as formas disseminadas, envolvendo vrios orgos,
especialmente abdominais e na fase avanada da imunodepresso.

A TB pulmonar com baciloscopia negativa mais frequente nos
HIV+ surgindo em cerca de 50% dos casos de TB pulmonar em
adultos e criando dificuldades de diagnstico

A TB no estadio avanado da imunodepresso pode ter uma
apresentao radiolgica no clssica: infiltrados basais,
adenopatias intratorxicas, derrame pleural/pericrdico, infiltrado
micronodular generalizado, infiltrado intersticial ou mesmo a
radiografia ser normal.

As reaces de hipersensibilidade aos medicamentos anti-
tuberculose so mais frequentes na fase avanada da
imunodepresso.

Impacto do HIV no Programa de TB

Sobrecarga dos servios de sade e baixa moral dos trabalhadores
Aumento do risco de transmisso nosocomial da TB
Sub e sobre diagnsticos de casos de TB
Aumento da taxa de mortalidade no programa de TB
Aumento dos casos de TB-MDR e XDR
Aumento das reaces de hipersensibilidade aos MAT
Interaco do TARV com o TAT
Aumento da mortalidade nos trabalhadores de sade
46
Demora dos doentes no acesso ao diagnstico/tratamento devido
ao estigma e dificuldades de diagnstico.

Impacto da TB no Programa de Sida

A TB a IO mais frequente nas PVHS
A TB uma das principais causas de morte nas PVHS
A TB acelera a progresso da imunodepresso provocada pelo HIV
O diagnstico tardio da TB contribui para o aumento das taxas de
bito no PNCS
Interaco do TAT com o TARV

7.2 ACTIVIDADES COLABORATIVAS DOS PROGRAMAS DE TB E
DO HIV/SIDA

Pelo exposto se pode concluir que o controlo da TB s poder ter xito se
aces conjuntas de controlo do HIV/SIDA forem tomadas. Assim os
programas de TB e de SIDA devem ter aces colaborativas de TB/HIV
consoante as recomendaes da OMS:


A.Estabelecimento de mecanismos de colaborao

A1. Estabelecimento de um corpo coordenador para actividades
eficazes de TB/HIV a todos os nveis
A 2. Realizao peridica da vigilncia epidemiolgica da prevalncia do
HIV nos doentes com TB
A 3. Planificao conjunta das actividades de TB/HIV
A 4. Monitorizao e avaliao das actividades

B. Diminuir o peso da tuberculose em pessoas vivendo com HIV/SIDA

B 1. Estabelecer um sistema de rastreio precoce, intensificado e
sistemtico da Tuberculose
B 2. Introduzir o TPI ( tratamento preventivo com isoniazida)
B 3. Assegurar o controlo da infeco TB nas unidades sanitrias e em
aglomerados populacionais

C. Diminuir o peso do HIV em doentes com tuberculose

C 1. Providenciar o aconselhamento e testagem a todos os casos de TB
C 2. Introduzir mtodos de preveno do HIV
C 3. Introduzir o tratamento preventivo com cotrimoxazol (TPC)
C 4. Assegurar os cuidados e apoio aos HIV/SIDA
47
C. 5. Introduzir o TARV (Tratamento AntiRetroViral) aos TB/HIV


ATS e a TB

Todos os doentes com TB devem fazer o ATS . As vantagens so :

oportunidade para conhecer o seu status em relao ao HIV
preveno das IO (TPC)
diagnstico e tratamento precoces das IO
preveno da transmisso do HIV (uso do preservativo)
oportunidade de TARV
acesso aos Cuidados Domicilirios (CD)
apoio psicossocial
apoio nutricional


7.3 TARV e TAT

Se no se integrar a Tuberculose nos programas de tratamento do HIV
no vamos a lado nenhum!
Peter Piot- Director da ONUSIDA Junho 2007

7.3.1 Introduo
O que o director da ONUSIDA, Dr. Peter Piot, afirmou recentemente
sustentado por toda uma srie de evidncias: a Tuberculose (TB) a
principal infeco oportunista nas PVHS atingindo cerca de metade das
mesmas e, ainda mais grave, a principal causa de morte nas PVHS. Cerca
de 40% dos bitos nas PVHS na frica Sub-Sahariana so devidos
Tuberculose (pulmonar/extrapulmonar ou disseminada). Morrem por ano
com TB 200 mil PVHS, a maioria na ASS. Preocupao crescente o
facto da maioria dos casos de TB associada ao HIV no serem
diagnosticados pois a apresentao no clssica ou silenciosa (TB
mascarada) levando a que os clnicos no suspeitem.


Vrios estudos realizados no mundo mostraram que o Tratamento
Antiretroviral (TARV) tem o seguinte impacto na TB:

Reduz a taxa de mortalidade por TB
Reduz em 80% a incidncia da TB nas PVHS
Reduz a TB recorrente


48


7.3.2 Quando comear o TARV nos doentes com TB?

No tenhamos nenhuma dvida: a prioridade iniciar o Tratamento Anti-
TB (TAT) pois o incio tardio do TAT tem mau prognstico.
Contudo, vrios estudos tm demonstrado que a mortalidade nos doentes
com TB/HIV maior nos primeiros 2 meses de tratamento da TB. Esta
mesma constatao foi observada em um estudo na Provncia de Gaza.
Este motivo deveria orientar para o incio precoce do TARV nos doentes
com TB/HIV. Por outro lado, as interaces da Rifampicina com a
Nevirapina e Inibidores das Proteases, a toxicidade medicamentosa e o
Sindroma Inflamatrio de Reconstiuio Imune (SIRI) so a favor do
incio tardio do TARV.
Cada caso deve ser avaliado individualmente mas como orientao devemos
seguir as recomendaes da OMS.


A OMS recomenda que:



Contagem CD4 < 200cel/mm
3
-TARV 2 a 8 semanas depois do TAT
Contagem CD4 200 a 350/ml cel/mm
3
-TARV aps a F.Intensiva do
TAT
Contagem CD4 > 350/ml cel/mm
3
- TARV adiado. Reavaliar aps 8
semanas de TAT e no final deste.

Nota: se no possvel fazer CD4 deve iniciar o TARV entre 2 a 8
semanas depois do TAT


CD4 Inciar TARV ? Tempo incioTARV em relao TAT

< 200 Sim 2 a 8 semanas
200-350 Sim Depois de 8 semanas
> 350 No Reavaliar 8 semanas e final TAT
NA Sim 2 a 8 semanas

7.3.3 Que regimes esto recomendados?

49
Os regimes de I linha recomendados so os que contm Efavirenz (EFV).
Alternativa (se no houver outra possibilidade) pode ser a Nevirapina
(NVP) ou Inibidores Nucletidos da Transcriptase Reversa

Nota: o EFV no pode ser dado s mulheres grvidas ou com possibilidade
de engravidarem (as que no fazem contraceptivos) pois teratognico. A
dose deve ser de 600 mg/dia.

Se a NVP a alternativa escolhida devem ser realizadas provas hepticas
s 4 - 8 e 12 semanas, devido hepatotoxicidade da NVP e dos
medicamentos anti-TB.

Regimes recomendados pela OMS:

2 INTR+ 1 INNTR
ou 3 INTR : AZT+3TC+ABC ou AZT+3TC+TDF

As mulheres grvidas podem fazer com segurana AZT+3TC+ABC e este
regime no tem interaco com a Rifampicina.

A mudana de EFV para NVP pode ser considerada quando o doente
termina o tratamento da TB.

7.3.4 SIRI

O SIRI (Sindrome Inflamatrio de Reconstituio Imune) pode surgir em
mais de 1/3 das pessoas com TB que iniciam o TARV. Normalmente surge
entre 4-8 semanas do incio do TARV mas pode ocorrer em menos de 1
semana ou mais de 3 anos depois. Manifesta-se com febre, aumento das
linfadenopatias, leses no SNC, agravamento das manifestaes
respiratrias e radiolgicas. O SIRI mais frequente se o TARV se inicia
ao mesmo tempo que o TAT, quando a contagem de linfcitos CD4 baixa,
na TBE ou disseminada e quando o CD4 aumenta rpidamente.
O diagnstico clnico e deve ser feito o diagnstico diferencial com a TB
resistente, falncia teraputica ao TARV ou ao TAT e outras infeces.
A maioria dos casos resolve sem nenhuma interveno nem interrupo do
TARV, mas em caso de reaces graves como compresso da traqueia
causada pelas adenopatias, ou dispneia, necessrio o uso de corticoides
( 0.5 a 1mg/Kg/dia- 10 dias e depois desmame)


7.3.5 TB em doentes em TARV

50

Que fazer se o doente diagnosticado com TB quando est em TARV? A
primeira preocupao modificar o regime de TARV:

TARV REGIME OPES

I Linha 2INTR+EFV continuar

2INTR+ NVP substituir NVP por EFV ou
por 3INTR ou manter igual

3 INTR continuar

II Linha 2 INTR+ 1 IP substituir por/ manter LPV/r
ou SQV/r

Nota: doses ajustadas para:
LPV/r- 400mg/400mg-2x dia
SQV/r-400mg/400mg 2x dia


Recomenda-se apertada monitorizao clnica e laboratorial da toxicidade
heptica destas drogas.


7.3.6 TARV e Pacote de Cuidados Bsicos

Alm do TARV, preciso garantir que os doentes tenham acesso ao Pacote
de Cuidados Bsicos seguinte:

ATV na famlia
TPC (tratamento preventivo com cotrimoxazol)
Redes mosquiteiras impregnadas com insecticida
TPI (tratamento preventivo com isoniazida)
Diagnstico e tratamento precoce das IO (TB includa)
gua potvel
Preservativos
Multivitaminas
Manejo da dor
Apoio psicosocial


7.3.7 TPC e TPI (estudo no Malawi)
51

O TPC nos primeiros 6 meses de TARV reduziu a mortalidade em 41%
O TPI reduziu a incidncia da TB em 60% e a mortalidade em 20%


7.3.8 Concluses

Todos os doentes com TB devem fazer testes de HIV e iniciar o TARV
assim que possvel, em associao ao Pacote de Cuidados Bsicos.

Todas as PVHS devem estar alertadas para o risco de TB e serem
diagnosticadas e tratadas precocemente. Rastreio activo recomendado!
Estas medidas podem salvar meio milho de pessoas por ano em frica!


8. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR (TBE):

As formas de TB extrapulmonar (TBE) e a TB disseminada so mais
frequentes nos doentes infectados pelo HIV que nos doentes HIV
negativos. A maioria dos casos so subdiagnosticados levando morte
rapidamente! Na frica Sub-Sahariana 1/3 dos casos de TB disseminada
no so diagnosticados!
A maioria dos casos de TBE est associado a valores de CD4<200
cel/mm3.
A TB disseminada e a ganglionar hilar ou mediastinal esto associadas a
valores de CD4 < a 100 cel/ mm
3
.

As localizaes mais frequentes da TBE, conforme os estudos realizados
na regio africana, so: gnglios, pleura, miliar ou disseminada, pericrdio,
peritoneu e as meninges. Contudo, a TB pode surgir em qualquer tecido.

Clinicamente os doentes apresentam sintomas constitucionais (febre,
emagrecimento, sudao nocturna, fraqueza) que no se diferenciam dos
provocados pela prpria infeco pelo HIV, e sintomas locais relacionados
com o local da apresentao.

Uma percentagem de doentes com TBE apresentam tambm TBP. As
formas disseminadas so muito frequentes e tm uma mortalidade muito
elevada.

NOTA PRTICA:
Se um doente tem suspeita de TBE, investigue se tem tambm TBP
(baciloscopia/cultura de expectorao e RX do trax).
52

O diagnstico da TBE por vezes muito difcil e a sua comprovao nem
sempre possvel.
A suspeita de um caso de TBE depende da experincia clnica e a
confirmao dos meios de diagnstico disponveis.

Exame bacteriolgico:

Perante um caso suspeito, podemos confirmar a TBE atravs do exame
bacteriolgico (exame directo e cultura) em todos os lquidos corporais
urina, sangue, LCR, fezes, derrames (pleural, peritoneal, pericardico,
articular etc.) nos aspirados ou bipsias, fluxo menstrual etc. Contudo a
rentabilidades destes exames baixa. As hemoculturas para o M.
tuberculosis tm uma boa rentabilidade e surgem em cerca de 15% dos
doentes com TBE, mas raramente usada na regio africana.

NOTA PRTICA:
Nos doentes graves, com forte suspeita de TBE, deve iniciar-se
imediatamente o TAT

Exame histolgico:

O diagnstico da TBE confirma-se pela presena de granulomas com
necrose caseosa em qualquer material biopsiado.
Contudo nos doentes TB/HIV frequente haver menos formao de
granulomas

Outras tcnicas:

Bactec-Culturas em meio lquido leitura aps 1-2 semanas
PCR ( Reaco em Cadeia da Polimerase ) - Tcnica de amplificao do
DNA do BK , mas muito complexa , dispendiosa e pouco especfica
ADA ( Adenosina- Deaminase )- enzima envolvido no catabolismo das
purinas- marcador biolgico com grande sensibilidade na TB das serosas


A-TUBERCULOSE PLEURAL

Quadro Clnico :

A TB pleural manifesta-se como derrame pleural ou como pneumotrax.
A causa mais provvel de derrame pleural unilateral a tuberculose, em
pases com alto peso de tuberculose. Foi o diagnstico alcanado em 95% dos
53
doentes em duas recentes sries de casos no Uganda e Zimbabwe. O
derrame pleural a forma mais frequente de tuberculose extrapulmonar
associada ao HIV.

Os seguintes passos chave devem ser realizados.
A-A abordagem da tuberculose pleural deve ter como objectivo
o incio rpido do tratamento da tuberculose e a identificao
da infeco por HIV. A bipsia pleural tem uma rentabilidade
diagnstica alta, mas no recomendada porque
desnecessriamente invasiva e pode levar ao atraso no
diagnstico.
B-Um derrame pleural suspeito deve ser confirmado por
radiografia do trax e por aspirao imediata do fludo sempre
que possvel, colocando amostras do aspirado em um tubo vazio
e em dois tubos com anticoagulante.
C-No necessrio o tratamento com antibiticos de amplo
espectro antes do tratamento da tuberculose em doentes com
derrame unilateral se o liqudo pleural claro e coagula em
repouso, a no ser que haja uma suspeita clnica de pneumonia
bacteriana.
D-Os doentes com achados fora do comum, tais como
derrame bilateral, derrame turvo ou sanguinolento devem fazer
investigaes adicionais. Se se formam cogulos visveis no
aspirado poucos minutos depois de ser colocado num tubo vazio
(sem anticoagulante), ento est confirmado o contedo elevado
em protenas do fluido, o que indica a tuberculose. No so
necessrias mais investigaes se o aspirado claro e de cr
amarelada e no houver outras manifestaes sugestivas de um
outro diagnstico diferente da tuberculose.
54

E-No exclui a tuberculose a falncia na formao de um
cogulo no aspirado, e estes doentes podem iniciar o
tratamento da tuberculose imediatamente se no houverem
outros achados invulgares, mas necessria a anlise
laboratorial do fluido para determinar o contedo proteico
(esperado > 30 g/L em doentes com tuberculose pleural, mas
pode ser inferior em doentes muito debilitados) e a contagem
celular diferencial (esperada > 50% linfcitos no derrame
tuberculoso). O objectivo o de iniciar o tratamento da
tuberculose dentro de sete dias a no ser que tenham sido
feitos outros diagnsticos.
F-Se a toracocentese no estiver disponvel, deve iniciar-se de
imediato o tratamento da tuberculose, particularmente se o
doente estiver infectado com o HIV, a no ser que haja um
quadro clnico ou radiolgico sugestivo de um outro diagnstico
diferente da tuberculose.
(Em Melhorando o diagnstico e tratamento da TB pulmonar com
baciloscopia negativa e da TB extrapulmonar nos adultos e adolecescentes
OMS 2007)

Ponto prtico:
A grande maioria - cerca de 90% - dos exsudados pleurais unilaterais
em frica so causados pela TB

NOTA PRTICA
Num hospital com poucos recursos servindo uma populao em que a
prevalncia de TB alta deve-se tratar um exudado pleural unilateral
com drogas anti-TB.

Diagnstico diferencial ( exudado):

Malignidade (S.Kaposi pleural, linfomas)
Derrame metapneumnico
Abcesso heptico fistulizado
55
Outras micobactrias
Sarcoidose






B-TUBERCULOSE GANGLIONAR

A TB ganglionar pode ser perifrica ou profunda. Nas formas perifricas
as localizaes cervicais so as mais frequentes. Nas formas profundas as
mais comuns so as adenopatias mediastnicas e hilares.
Deve-se suspeitar da tuberculose ganglionar em qualquer doente com
aumento dos gnglios linfticos que sejam duros, assimtricos, superiores a
2 cm de dimetro, ou se um ndulo se torna flutuante ou desenvolve uma
fistula depois de vrios meses. Afecta sobretudo os ndulos do pescoo
(regio cervical) e dificil de distinguir clnicamente de outras causas de
aumento ganglionar, tais como a linfadenopatia reactiva e /ou relacionada
com o HIV, malignidade e outras infeces ganglionares comuns. Por isso,
deve ser feita logo na primeira consulta e em todos os doentes, a aspirao
com agulha.
A aspirao com agulha para citologia e microscopia para tuberculose do
material aspirado tem uma rentabilidade diagnstica elevada, com
confirmao em cerca de 85% dos doentes com tuberculose ganglionar em
alguns estudos, sugerindo que a tcnica importante. Se se formar uma
fstula, ento a microscopia do ps drenado dever mostrar os BAAR. A
citologia, se disponvel, pode identificar a maioria de outras causas
importantes de gnglios aumentados, inclundo as malignidades e outras
infeces. O controlo para receber os resultados deve ser feito dentro de
sete dias. Se o aspirado no d um diagnstico, ento deve ser considerada
a bipsia excisional para exame ordinrio, microscopia com colorao de
Ziehl-Neelsen, cultura de micobactrias e, se possvel, exame histolgico.
Contudo, deve ser iniciado de imediato o tratamento da tuberculose se:

A-o doente est infectado com HIV e tem quadro clnico de tuberculose
disseminada (como uma perda de peso marcada, rpida deteriorao clnica
ou suspeita de localizaes mltiplas de tuberculose) ou
B- tuberculose ganglionar considerado o diagnstico clnico mais provvel,
mas as barreiras logistcas ou econmicas iro atrasar a bipsia excisiva
por duas ou mais semanas.
(Em Melhorando o diagnstico e tratamento da TB pulmonar com
baciloscopia negativa e da TB extrapulmonar nos adultos e adolecescentes
OMS 2007)

Diagnstico:

Gnglios suspeitos :
Aspirao com agulha fina do gnglio
Exame directo/cultura +
-


Bipsia
Superfcie corte: caseificao TB
-
56



Bipsia - histologia/exame directo/cultura +
-



Deciso de iniciar tratamento dependente da clnica



Diagnstico diferencial

Linfadenopatia generalizada persistente
Sarcoidose
Linfoma
S.Kaposi ganglionar
Metstases carcinomatosas

57
As adenopatias podem levar meses a regredir e cerca de 5% a 10%
persistem at ao final do tratamento sem que isto seja considerado uma
m evoluo


C-TUBERCULOSE MILIAR


A TB miliar ou disseminada, define-se como a presena de TB em pelo
menos 2 localizaes excluindo a TBP associada pleural.

A TB miliar muito mais frequente nos doentes coinfectados com o HIV
sobretudo quando se encontram numa fase avanada, e tem uma
mortalidade elevada. Vrios estudos efectuados em autpsias a doentes
HIV+ tm demonstrado uma percentagem muito elevada de TB
disseminada com envolvimento de 6 ou mais orgos.


Clnica :

Sintomas constitucionais como febre, mal-estar, emagrecimento de
evoluo gradual. A febre poder estar ausente. frequente uma hepato-
esplenomegalia. A presena de tubrculos coroideus por fundoscopia
confirma o diagnstico.


Bacteriologia:

O exame directo da expectorao muitas vezes negativo. A cultura tem
maior rentabilidade mas o resultado tardio (3-12 semanas).

Deve-se pedir tambm cultura do bacilo no sangue, urina (se houver piria
estril) na medula, etc.

Radiologia :

Pode ser normal no incio pois os ndulos so to pequenos que no so
radio opacos. As imagens caractersticas so micronodulares difusas de
distribuio homognea que variam de 1-2 mm at 5-10 mm de dimetro.




58

Diagnstico diferencial :

Pneumonias (bacteriana fngica ou viral)
Septicemia
Malignidade




D-TUBERCULOSE ABDOMINAL


A TB peritoneal e a intestinal so as duas formas mais frequentes de TB
abdominal.

A TB peritoneal a mais comum. Resulta da rotura de um gnglio
mesentrico infectado, disseminao hematognea e, mais raramente, por
contaminao a partir de leses genitais ou intestinais.

Quadro clnico :


Febre
Emagrecimento
Fadiga
Dor abdominal
Ascite
Massas abdominais por vezes palpveis (gnglios
mesentricos)

Podem surgir complicaes, requerendo cirurgia, como as ocluses
intestinais, fstulas gastro-intestinais e hemorragias digestivas.


Diagnstico:

Paracentese: lquido asctico de cor amarelo-citrino, pode contudo ser
turvo ou sanguinolento. O fluido um exudado com predomnio de
linfcitos.
Se possvel a ECO abdominal deve ser feita e poder evidenciar gnglios
mesentricos ou retroperitoneais aumentados.


59
Diagnstico bacteriolgico:

Exame directo/cultura do BK no lquido asctico ou fezes.

Diagnstico diferencial dos exudados:

Malignidade
Peritonite infecciosa
Pericardite

Nota Prtica:
A TB a primeira causa de ascite nos pases em vias de desenvolvimento

Na TB intestinal a regio mais frequentemente atingida a ileo-cecal
A contaminao pode ser directa pela ingesto de M.tuberculosis ou
M.bovis, disseminao hematognea ou por continuidade.

Quadro Clnico:

Febre
Emagrecimento
Dores abdominais
Diarreia
Massa abdominal

Diagnstico Diferencial:

Doena de Crohn
Colite ulcerosa
Neoplasia
Apendicite aguda
Diverticulite
Linfoma


E- TUBERCULOSE GENITO-URINRIA

A TB gnito-urinria pode atingir os rins, ureteres, bexiga e orgos
genitais. uma importante causa de infertilidade feminina no nosso Pas.

A TB renal de origem hematognea a partir de um foco primitivo, mais
frequentemente pulmonar.

60

Quadro clnico:
Disria
Polaquiria
Hematria
Albuminria
Piria assptica
Lombalgia
Clica renal
HTA e Ins. renal ( raramente)

A TB genital no homem geralmente secundria a uma infeco renal.
As localizaes mais frequentes so a prstata e o epiddimo

Na mulher a TB genital comea nas trompas de Falpio e dissemina-se
para os ovrios e endomtrio. Pode haver:

Dor plvica
Alteraes menstruais
Fadiga
Leucorreia
Infertilidade

Em mais de 50% dos casos h alteraes ao RX do trax. Devem ser
feitos exames bacteriolgicos da urina ( baciloscopia e cultura) na urina
da manh em dois dias consecutivos. O exame directo tem uma
rentabilidade de 48% e a cultura de 78%
O exame bacteriolgico do fluxo menstrual deve ser realizado nos casos
suspeitos.
A bipsia tecidular do endomtrio tambm uma forma de confirmar o
diagnstico.


F-TUBERCULOSE MENNGEA

Via de disseminao :

Rotura de tuberculoma no espao subaracnoide
Hematognea




61
Quadro Clnico

Cefaleias e vmitos
Alterao da conscincia
Rigidez da nuca
Sinal de Kernig +
Paralisia de nervos cranianos
Sinais neurolgicos focais
Convulses
Paraplegia




Diagnstico

Exame do lquido cefalo-raqudeo (LCR). Na maioria dos casos a puno
lombar inofensiva excepto se o doente apresentar alteraes focais
(leso ocupando espao) ou papiledema fundoscopia.


Caractersticas do LCR na TB:

LCR claro ou turvo hipertenso
GB entre 200-800 mm
3
com predomnio dos linfcitos
Protenas no LCR aumentadas
Glicose no LCR diminudas
Formao de cogulo tipo "teia de aranha".

Deve ser pedida a cultura do BK no LCR

NOTA: nos doentes HIV+ o exame do LCR pode ser normal.

Diagnstico diferencial:

Meningite criptoccica
Meningite bacteriana/ viral
Sfilis
Malignidade
Meningite amebiana


62

G-TUBERCULOSE DO PERICRDIO

Quadro clinico

Sintomas Sinais
Dor retroesternal Taquicardia
Dispneia Hipotenso arterial
Tosse Pulso paradoxal
Tonturas e fraqueza PVJ aumentada
Dor no hipocndrio direito Choque de ponta ausente
Tons cardacos ausentes
Atrito pericardico
Hepatomegalia
Ascite
Edema dos membros inferiores

NOTA
Os sintomas podem ser subtis.
Lembrar que qualquer doente com edema e ascite
deve ser investigado cuidadosamente para a
possibilidade de derrame pericrdico.




RX trax ECG
Sombra cardaca aumentada Taquicardia
Derrame pleural Alteraes de ST e onda T
Baixa voltagem dos complexos

Ecografia - Liquido no pericrdio


NOTA
Nos pases com alta prevalncia de
TB/HIV a TB causa mais provvel de
derrame pericardico





63
Diagnstico diferencial:

Insuficincia cardaca.
Uremia
Insuficincia Heptica
Malignidade
Pericardite bacteriana
Doena inflamatria
Hipotiroidismo


CONCLUSO: a TBE e a TB miliar so muito frequentes nas PVHS:
a preveno (TPI, preveno da transmisso nosocomial e diagnstico
precoce/tratamento da TB) deve ser uma prioridade dos Programas de
Sida e de Tuberculose.





Exerccio 5

1. C O de 34 anos de idade, mineiro de profisso. Baixou ao hospital
com um quadro de febre, caquexia, ascite, hepato-esplenomegalia ,
e candidase oral. Este quadro iniciou-se h 3 meses.

a) Que exames pedia?
b) Quais as hipteses de diagnstico ?

9.ABORDAGEM DAS DOENAS PULMONARES NAS PVHS



9.1. INTRODUO

As doenas pulmonares so a maior causa de morbilidade e mortalidade
nos doentes com HIV/SIDA. Cerca de 70% das PVHS tm doena
pulmonar e em 90% das autpsias os pulmes esto afectados


Na frica Sub-Sahariana a tuberculose a infeco oportunista mais
frequente nas PVHS (surge em cerca de 50 %) e responsvel por cerca
de 40% dos bitos por SIDA. Contudo, perante um doente com queixas
64
respiratrias temos que pensar que outras patologias para alm da TB
possam estar presentes.


De vrios estudos realizados na regio verifica-se que em PVHS que se
apresentam com uma doena pulmonar de evoluo aguda cerca de 29 a
44% sofrem de TB, 21 a 35% de pneumonias bacterianas (S.pneumoniae,
H.influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella typhimurium), 5 a 37%
so pneumonias por Pneumocystis jirovecii (PPJ), 5 a 38% pneumonite
intersticial inespecfica e os restantes so casos de sarcoma de Kaposi
pulmonar (SK), estrongiloidase, citomegalovrus (CMV), criptococose,
aspergilose, histoplasmose, nocardiose, bronquite crnica,
bronquiectasias, abcesso pulmonar, sarcoidose e empiema pleural.


PONTO PRTICO:
A Tuberculose, pneumonias bacterianas e a PPJ so responsveis por
mais de 80% das doenas graves do pulmo nas PVHS.


Pretendemos com esta abordagem fornecer material de apoio para os
clnicos do nosso pas, sobretudo os que vivem em reas com poucos
recursos em meios de diagnstico, para que possam melhorar a capacidade
de diagnstico nos doentes HIV+ que surgem com problemas respiratrios.


9.2. CD4 E PATOLOGIAS PULMONARES MAIS
FREQUENTES

CD4 entre 200 a 500 cel. / mm
3
; Linfcitos > 2000 mm3:

TB pulmonar, Pneumonias bacterianas, Bronquite e IRS (Infeces
Respiratrias Superiores)

CD4 entre 100 a 200 cel. / mm
3
; Linfcitos : 1000-2000 mm3
:
Anteriores mais PPJ, SK pulmonar, TB disseminada

CD4 < 100 cel./mm3 ; Linfcitos < 1000 mm
3
:

Anteriores mais MAC disseminado, Infeces fungicas disseminadas, CMV


65
9.3. PNEUMONIA BACTERIANA/FUNGOS

Muito frequente nos doentes HIV+ e surge com uma frequncia 100 vezes
maior nestes doentes do que nos HIV- podendo aparecer em qualquer dos
estadios da imunodepresso.

Os agentes mais comuns so o Streptococcus pneumoniae, Micoplasma/
Chlamydia pneumoniae e H.influenza. Nos estadios mais vanados:
Estafilococcus aureus (associado muitas vezes a piomiosite ou abcessos),
Nocardia, Aspergillus sp. e Candida albicans e ainda Gram negativos. A
apresentao clnica a tpica das pneumonias mas as complicaes como
cavidades, abcessos e empiemas so mais frequentes.

O tratamento dos doentes em ambulatrio deve ser feito com amoxicilina
ou amoxicilina com cido clavulnico. Nos doentes graves internados o
tratamento deve ser feito com ampicilina ev + gentamicina + eritromicina
ou cefalosporina de 3 gerao + gentamicina + eritromicina.

9.4. PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PPJ)

A PPJ surge na nossa regio em 5-37% dos casos de doena respiratria.
Ela muitas vezes no diagnosticada sendo por vezes confundida com a
TB . Contudo o quadro clnico das 2 patologias distinto e est resumido
no quadro abaixo

TUBERCULOSE PULMONAR E PNEUMONIA POR P.JIROVECII

PPJ TB
Sintomas tosse seca
expectorao mucoide
taquipneia refractria
ao O2
tosse produtiva
expectorao purulenta,
dor torxica,
hemoptises
Sinais normal
fervores finos
sinais de consolidao
sinais de derrame
pleural
RX do Trax infiltrado intersticial
bilateral.
ndulos
consolidao
pneumotrax
normal

consolidao lobar
cavitao
derrame pleural
linfadenopatia
intratorxica
miliar

66

Diagnstico:

Pesquisa de trofozoitos /quistos na expectorao- colorao de Giemsa
Diff-Quik (trofozoitos) e de azul de toluidina ou Gomori (quistos) ou por
imunofluorescncia

Tratamento:

O tratamento com cotrimoxazol (3-4 comp. 3 a 4 vezes ao dia durante
21 dias). A associao de corticosterides vantajosa nos casos com
hipxia mas deve haver a certeza de que no se trata de uma TB ou que
esta no est associada. A dosagem de prednisolona a seguinte:

dias 1-5 = 80 mg/dia
dias 6-10= 40mg/dia
dias 11-21= 20mg/dia

Alternativas ao cotrimoxazol: pentamidina 4 mg/kg/dia EV; dapsona +
trimetoprim 100/300 mg/ dia ; clindamicina 600mg-4x dia OR ou EV ou
atovaquona 750 mg 2x dia

9.5.SARCOMA DE KAPOSI PULMONAR (SK):

Alguns estudos revelaram a presena de SK pulmonar em 21 a 49% das
PVHS com SK muco-cutneo e sintomas respiratrios.
O diagnstico clinico do S. de Kaposi fcil se existirem as leses tpicas
na pele ou mucosas. O diagnstico do S. de Kaposi pulmonar ou pleural
mais difcil. A tosse e dispneia so os sintomas mais comuns e as
hemoptises podem surgir tambm. A febre e a sudao nocturna sugerem
uma infeco concomitante. Na grande maioria dos casos o doente tem
S. Kaposi na pele ou mucosas sobretudo no palato. Derrame pleural, por
vezes hemtico, pode estar presente em 50% dos casos e adenopatias
intratorxicas em 10 a 25% A imagem radiolgica mais comum um
infiltrado retculo nodular principalmente nos lobos inferiores que podem
confluir levando consolidao. A broncoscopia pode revelar as leses
brnquicas de cor violeta caractersticas.

O tratamento a quimioterapia com adriamicina, bleomicina e vincristina
(ABV) mas o prognstico reservado.



67

9.6.OUTROS DIAGNSTICOS:


1-Abcesso pulmonar Expectorao ftida . Tratamento:metronidazol
+ penicilina + gentamicina- 3 semanas; depois
penicilina -mais 3 semanas

2- Bronquite crnica e bronquiectasias Incidncia aumentada em
PVHS mesmo nas no fumadoras.

3-Pneumonia a Fungos (criptococose, aspergilose, histoplasmose) Fase
avanada Tratamento:anfotericina B


4-Pneumonia intersticial inespecfica Quadro clnico e radiolgico
semelhante a PPJ
Tratamento: corticosterides

5- Citomegalovrus (CMV) Fase avanada da imunodepresso.
Tratamento: ganciclovir



6.Empiema Derrame pleural purulento . Tratamento: drenagem
cirrgica + gentamicina + penicilina+ metronidazol

7- Pneumotrax Em 80% dos casos devida a PPJ
Tratamento : drenagem cirrgica e
cotrimoxazol em altas doses


Nota Prtica: ter presente que pode haver no mesmo doente 2 ou
mais patologias associadas.

9.7.PADRO RADIOLGICO: DOENAS PULMONARES NAS PVHS


TB
Infiltrados focais Pneumonias bacterianas
PPJ
Fungos
S. K
68

Infiltrados difusos TB
PPJ
SK
Pneumonias bacterianas
CMV
PIL

TB
Infiltrao difusa SK
nodular Fungos


Linfadenopatia TB
Micobactrias ambientais
Mediastinal SK
Linfoma
Fungos
PPJ
Sarcoidose (doente em TARV)

TB (BK+ normalmente )
Cavitao Abcesso (pode ser por TB/toxoplasmose)
Pneumonia bact. pseudomonas,
estafilococos, nocardia, klebsiella
Fungos
PPJ

Derrame Pleural TB
Pneumonias bacterianas (derrame
metapneumnico)
S. Kaposi
Linfoma
Fungos
Cardiomiopatia
Hipoproteinmia

Pneumotrax PPJ
TB
S. Kaposi

Normal TB
PPJ
69


9.8. PREVENO

A preveno das infeces pulmonares oportunistas nas pessoas vivendo
com o HIV/SIDA inclui as medidas gerais de preveno de qualquer outra
infeco e medidas especficas.


Medidas gerais

Salienta-se uma vida saudvel : alimentao variada, reforada e vrias
vezes ao dia, em que as carnes, peixes, aves e ovos devem ser muito bem
cozidos, no comer produtos lcteos no pasteurizados e os vegetais e as
frutas muito bem lavados. Dormir 7 a 8 horas por dia, prtica regular de
exerccio (a marcha por exemplo) consumo de bebidas alcolicas com
moderao, absteno do tabaco e ambientes poludos, e a realizao de
actividades que libertem prazer (ouvir msica, ir praia, jogar, praticar
uma religio, danar, lr, ir ao teatro, estar com os amigos etc.)

Medidas que previnem a transmisso das IO : no visitar amigos e
familiares doentes, evitar ambientes com muita gente e deslocaes s
unidades sanitrias apenas quando estritamente indispensvel. Evitar ter
animais em casa. Higiene pessoal e com os alimentos.


Medidas especficas:

TPI profilaxia da TB com isoniazida durante 6 meses nos casos
sem TB activa (consultar o Guia de TPI). PVHS no estadio 1 devem
fazer TPI
TPC profilaxia com cotrimoxazol da PPJ, outras infeces
bacterianas e malria (consultar o Guia de TPC). Os doentes
TB/HIV devem fazer TPC independentemente da contagem do CD4
Vacina pneumoccica preveno da infeco pneumoccica.
controverso. Estudos no Uganda demonstraram aumento do risco de
contrair pneumonia nos que utilizaram a vacina






70
Exerccio 6

Doente FR sexo feminino com 22 anos. Baixa com um quadro febril e de
insuf. respiratria com incio h 2 semanas. Rx trax: infiltrado
intersticial peri-hilar bilateral.


a)- Que exames pediria ?
b)- Hipteses de diagnstico ?
c)- Tratamento?



10.TB MULTIDROGAS-RESISTENTE (TB-MDR)

10.1.DEFINIO:

Resistncia do M. tuberculosis a pelo menos estes dois medicamentos
anti-tuberculose essenciais: rifampicina e isoniazida.

10.2.FACTORES IMPORTANTES:
Causas de surgimento da TB-
MDR
Preveno da TB-MDR
Regimes inadequados:
Subdosagens
Combinaes inadequadas
Durao demasiado curta
Monoterapia
Formao dos clnicos na prescrio
de regimes estandardizados eficazes
e na aderncia s normas contidas nos
guies do PNCT

Uso inadequado de medicamentos
anti-TB
Uso de medicamentos anti-TB de
qualidade assegurada
Doente no toma as drogas anti-
TB da forma prescrita:
Subdosagem
Combinao inadequada
Durao demasiado curta
Tratamento irregular

Combine as trs medidas seguintes:
Uso de medicamentos em Doses Fixas
Combinadas (DFC)
Directa Observao do Tratamento
(DOT) pelo menos durante a fase
intensiva mas de preferncia nas duas
fases se contiver rifampicina
Providenciar um bom apoio ao doente
durante todo o tratamento utilizando
uma abordagem dirigida a cada
doente

71
NOTA: A Tuberculose Multidrogas-resistente o resultado de falha
de implementao eficaz do Programa Nacional de Controlo da
Tuberculose.

10.3.DIAGNSTICO:

O diagnstico sempre bacteriolgico ( cultura e testes de sensibilidade).
Perante um doente com tuberculose multidrogas-resistente deve ser
feito:
a)Histria clnica cuidada analisando todos os tratamentos anteriores e
seus resultados (consultar os processos clnicos) e pedir ao doente os
cartes NIT.
b)Avaliao clnica do doente .
c)Avaliao radiolgica.

10.4 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE.


Caracteristcas do doente Abordagem
Um doente que tem falncia
ao regime da categoria II
(retratamento) e
Tem duas baciloscopias da
expectorao positivas; ou
Uma cultura positiva a
M.tuberculosis.

Pare todos os medicamentos anti-TB por
pelo menos 5 dias.
Colecte 2 amostras de expectorao para
C/TS
Inicie o tratamento a TB no regime de
segunda linha standard (Vr adiante).
Assim que os TS chegarem, o regime deve
ser ajustado de acordo com o perfil da
sensibilidade

Um doente que seja recada,
falncia ou tratamento aps
abandono, aps ter sido
tratado com regime de 2
linha e que tenha
baciloscopia ou cultura
positiva
Este doente tem
possivelmente resistncia
adicional s drogas anti-TB
de2 linha.
Em caso de recada ele/a
pode ter sido re-infectado
com uma estirpe sensvel
Pare todos os medicamentos anti-TB por
pelo menos 5 dias.
Colecte 2 amostras de expectorao para
C/TS, com requisio especial para testes
adicionais para resistncia a drogas anti-
TB de 2 linha (se disponvel)
Depois inicie o regime standard de
tratamento anti-TB de 2 linha .
Depois dos resultados do TS, o regime
pode ser ajustado de acordo com o perfil
de sensibilidade s drogas, caso no haja
resistncia s drogas anti-TB de 2 linha .

72
10.5.TRATAMENTO MDICO

Tabela 1 Regime de tratamento de 2 linha Standard antes que se
conhea os resultados do TSD

Fase Inicial Fase Manuteno
Drogas Durao em meses Drogas Durao em
meses
Pirazinamida
Etambutol
Kanamicina
Etionamida
Ofloxacina

Um mnimo de 6
meses E at 2
baciloscopias e 2
culturas sucessivas
negativas
Etambutol
Etionamida
Ofloxacina

18 meses


Tabela 2 Regime de tratamento de Categoria IV Individualizado
Fase Inicial Fase Continuao Resistncia
contra
Drogas
Durao
(meses)

Drogas
Durao
(meses)
Isoniazida
Estreptomicina
Etambutol
Rifampicina
Pirazinamida
Kanamicina
Etionamida
Um mnimo de
4 meses

E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas

Rifampicin
a
Pirazinamid
a
Etionamida
6
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomi-
cina
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Ofloxacina

Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas

Etambutol
Etionamida
Ofloxacina

18 mnimo
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
kanamicina
Etionamida
Ofloxacina

Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas

Etambutol
Etionamida
Ofloxacina

18 mnimo
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Etambutol
Pirazinamida
Kanamicina
Etionamida
Ofloxacina
Cicloserina
Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas
Etionamida
Ofloxacina
Cicloserina
18 mnimo
Fonte: Guidelines for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis. WHO/TB/96.210 (Rev.1)
73
74


10.6 TRATAMENTO CIRRGICO:

Os casos que podero beneficiar de cirurgia torcica so:

Leses localizadas ou num lobo ou num dos pulmes.

Doente com uma boa reserva crdio-respiratria.


Para mais detalhes consulte o Guio de tratamento da TB multidrogas-
resistente do PNCT

74
75

11.TB-XDR

11.1 INTRODUO

TB-XDR a sigla internacional para a tuberculose extremamente resistente
aos medicamentos.
Este termo surgiu pela primeira vez em Maro de 2006 quando a OMS e o
CDC relataram a existncia no mundo de casos de TB-XDR e a ameaa quer
sade pblica quer ao controlo mundial da TB que estes casos representam.
Alm disso, segundo a OMS, a TB-XDR um desafio ao controlo mundial do
HIV/SIDA e pode comprometer os progressos feitos em relao ao acesso
universal ao tratamento antiretroviral.
Em Maio de 2006 foi divulgada uma epidemia de TB- XDR em Tugela Ferry,
uma cidade rural da provncia de KwaZulu-Natal na vizinha frica do Sul.
Foram identificados 53 casos de TB-XDR desde Janeiro de 2005 a Maro de
2006. Metade destes doentes no tinham feito tratamento anterior
tuberculose e seis eram trabalhadores de sade. Destes 53 doentes, 44
fizeram o teste de HIV e todos foram positivos. A mdia de sobrevida foi de
16 dias aps a colecta de expectorao. Estavam em TARV 15 doentes.
At Setembro de 2007 foram identificados cerca de 400 casos de TB-XDR
em 39 hospitais da vizinha frica do Sul.
Em Outubro de 2006 houve uma reunio urgente de peritos da OMS para
discusso deste problema mundial e criada uma Task Force para liderar
este problema.

11.2 DEFINIO:

Define-se a TB-XDR como a TB que resistente aos medicamentos anti-TB
seguintes: rifampicina e isoniazida (por definio TB-MDR) mais a pelo menos
uma das trs drogas anti-TB injectveis ( kanamicina, capreomicina ou
amikacina) e mais a uma das fluoroquinolonas (ofloxacina ou ciprofloxacina).






75
76
11.3 CAUSAS DA TB-XDR

As duas causas essenciais de TB-XDR so as seguintes:

1.Tratamento irregular com medicamentos de 1 e ou 2 linhas
2.Transmisso de estirpes de TB-XDR na comunidade

Os doentes com HIV tm uma susceptibilidade maior TB-XDR e uma
evoluo mais rpida

11.4 DIAGNSTICO

O diagnstico da TB-XDR feito com cultura e testes de sensibilidade aos
medicamentos de 1 e 2 linhas. Poucos laboratrios na nossa regio tm
capacidade para realizar os testes de sensibilidade aos medicamentos anti-
TB. Em Moambique existe apenas um laboratrio com capacidade de realizar
testes de sensibilidade aos medicamentos anti-TB de 1 linha, mas este
laboratrio ainda no tem capacidade de realizar testes de sensibilidade aos
medicamentos de 2 linha. Para se fazer o diagnstico de TB-XDR as
amostras de expectorao dos casos suspeitos devem ser enviadas vizinha
frica do Sul.

11.5 A TB-XDR TEM CURA?

Sim tem cura, se o diagnstico for feito precocemente, mas depende da
extenso da doena e da situao imunolgica do doente. A associao da TB-
XDR com o HIV tem um prognstico muito reservado como vimos nos doentes
da frica do Sul.
H estudos que demonstram taxas de cura de TB-XDR de 50 a 60%

11.6 PREVENO

A melhor preveno da TB-XDR o tratamento correcto e precoce de todos
os casos de TB-MDR. Assim deve ser suspeita a TB-MDR em todos os
doentes com falncia ao tratamento, tratamento irregular ou recada e ainda
nos contactos de casos de TB-MDR. Estes casos devem todos realizar cultura
e testes de sensibilidade.

76
77
Outra medida preventiva o controlo eficaz da infeco TB hospitalar: as
medidas para o controlo da infeco TB nas Unidades Sanitrias para a
proteco dos doentes e trabalhadores de sade devem ser implementadas e
a sua eficcia avaliada regularmente.


12.SEQUELAS DE TUBERCULOSE


12.1. INTRODUO

As sequelas de tuberculose ocupam um lugar muito importante no
panorama das doenas respiratrias em Moambique. Com efeito, elas
representam uma das patologias mais frequentes nas consultas de
pneumologia do Hospital Central de Maputo. Por outro lado, a pandemia do
HIV, exige que os clnicos tenham mais capacidade para diagnosticar estes
casos e que no os considerem como casos de TB recorrente, como est
acontecendo em alguns locais!

As sequelas constituem motivo de sofrimento, baixa qualidade de vida e
quebra produtiva laboral em centenas de doentes no nosso pas e, nos casos
mais graves, de luto nas famlias.


12.2. DEFINIO

Sequela de TB toda a alterao antomopatolgica provocada pelo
processo de cura da TB e que motiva posteriormente necessidade de
interveno clinico-teraputica. condio essencial a existncia de exames
bacteriolgicos da expectorao (culturas) para o BK negativos.

A cultura deve ser realizada pois permite o diagnstico diferencial com uma
recada de tuberculose que por definio tem que ter confirmao
bacteriolgica. Infelizmente, temos observado muitos casos de sequelas a
serem incorrectamente tratados com o regime de retratamento da TB e a
serem considerados casos de TB recorrente!

77
78
As sequelas variam desde leses mnimas de fibrose com poucas
repercusses funcionais, at grandes destruies parenquimatosas, o
chamado pulmo destrudo, com graves alteraes funcionais levando
insuficincia respiratria crnica e cor pulmonale.

Muitas vezes as sequelas manifestam-se muitos anos depois do tratamento
da TB. J vimos casos surgirem 10 ou 15 anos depois do tratamento!


12.3. PREVENO

Em primeiro lugar todos os mtodos de preveno da TB so, evidentemente
mtodos de preveno das suas sequelas. Os mais importantes so:


Diagnstico e tratamento dos casos de TB infecciosa
BCG nascena
Luta contra otabagismo
TPI (Tratamento Preventivo com Isoniazida)
TARV nas PVHS (restaura o sistema inune)
Controlo da infeco nas Unidades Sanitrias
Controlo do leite e carne de bovinos e caprinos

Outra forma de se prevenir esta grave patologia o diagnstico e
tratamento da TB o mais precocemente possvel.


12.4.CLASSIFICAO


As sequelas podem surgir quer no pulmo, como consequncia de uma TB
pulmonar, quer na pleura, como consequncia da TB pleural quer ainda em
qualquer orgo como por exemplo nas trompas (levando `a esterilidade
feminina) ou nos ureteres.

Contudo ao nvel pulmonar que surgem a maioria das sequelas. Para efeitos
de sistematizao classificamos as sequelas em relao ao locais envolvidos.


78
79
1-Parenquimatosas cavidades residuais
aspergiloma
atelectasias
destruio ( pulmo destrudo )
carcinoma
fibrose e calcificao


estenoses
2 Vias areas bronquiectasias
broncolitases
distores e amputaes


3- Pleurais fibrose
empiema
fibrotrax
calcificao
fstula broncopleural
pneumotrax

4- Ganglionares calcificaes
obstruo brnquica (compresso)


5-Vasculares arterite ou trombose pulmonar/brnquica
dilatao da artria brnquica
aneurisma de Rasmussen


6-Mediastinais calcificao ganglionar
fstula esfago-mediastinal/brnquica
pericardite constritiva
mediastinite fibrosante

12.5. QUADRO CLNICO

As manifestaes clnicas dependem das alteraes que cada doente
apresenta e vo desde o doente assintomtico at aos quadros graves de
79
80
insuficincia cardio-respiratria, com internamentos hospitalares
frequentes.

As manifestaes mais frequentes so:

Hemoptises de repetio: bronquiectasias, cavidades, aspergiloma, pulmo
destrudo, aneurisma de Rasmussen
Infeces recorrentes: bronquiectasias, cavidades, pulmo destrudo.
Sndrome obstrutivo: bronquiectasias, estenose/compresso brnquica
Insuficincia respiratria crnica: pulmo destrudo, bronquiectasias.
Cor pulmonale : pulmo destrudo, bronquiectasias .

Todos estes doentes devero fazer exames bacteriolgicos da expectorao
- exame directo e cultura para BK. Exames radiolgicos do trax
comparativos devem tambm ser executados.

As bronquiectasias so muito frequentes na TB surgem em 30% a 60% dos
doentes com TB post-primria activa e em 71%-86% na TAC dos doentes
com sequelas ( bronquiectasias de traco devido destruio e fibrose do
parnquima).
A pericardite constritiva surge em cerca de 10% dos doentes com
pericardite TB.
Cerca de 25% a 55% dos doentes com aspergiloma tm uma histria de
tuberculose cavitria crnica.
O carcinoma brnquico e a TBP coexistem muitas vezes criando dificuldades
de diagnstico. A TB pode favorecer o desenvolvimento do carcinoma por
mecanismos locais ( cancro de cicatriz) ou eles podem estar associados por
coincidncia. Alm disso o carcinoma pode levar reactivao da TB, quer por
eroso em um foco encapsulado quer por diminuio da resistncia dos
doentes. Finalmente o fumo do tabaco um factor de risco para as duas
patologias.

12.6. TERAPUTICA

Cirrgica pode ser til nas leses localizadas (bronquiectasias,
cavidades, aspergiloma, fibrotrax, pericardite constritiva ).

Mdica sintomtica: broncodilatadores nos sndromes obstrutivos,
antibiticos nas infeces recorrentes (a prtica de antibioterapia
80
81
preventiva mensal, rodando sempre os antibiticos, tem-se mostrado
muito til) e nos casos em que haja compromisso cardaco -
vasodilatadores e diurticos.

Fisioterapia e drenagem postural diria: nas bronquiectasias. Os
familiares do doente devem aprender estas tcnicas para ajudar os
doentes na sua casa.

Hbitos de vida saudveis: alimentao equilibrada, ingesto moderada de
bebidas alcolicas, ambientes sem poluio, absteno do tabaco (activo e
passivo) e exerccio regular.

7. CONCLUSO

As sequelas devem ser abordadas como uma doena crnica ( tratamento
para toda a vida) e so uma patologia muito frequente no nosso pas . As
sequelas devem estar sempre presentes no diagnstico diferencial, em
doentes com histria anterior de tuberculose.
Com uma abordagem correcta e um controlo regular a maiora dos doentes
consegue tr uma boa qualidade de vida e continuar no processo laboral.


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