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. 1
SADE EM DEBATE
'I'f'l'UI,O~ t:M CATLOGO
Educao POpUllJT 1 1 0S Servios de Sarde, Eymurd 1 \1 .Veaeenceloe
Educ(lo Mdico c Capitnlismo, Liliu Hlimu Schrniber
1~'pi(/(Jtuio/()g;a,,/uS(lll(/(l lnfuntl (um MaI",al JJ"rlt Dngnsticos Comunitrio .), Fernundo C. ltur-roa c Ceer-G.
Vielol'"
Terapia Ocupacionul: Lgica do Trabalho ou lia Capital?, Leu Bcotriz Tcixciru Sourcs
lUu/lwrtls: "Sallituristcu du I)ll [)mcu{os", Ncltli,J lU Meio d(, Olivciru Diutl
() J)fJ,.'Iuj;o do Cm,/lUcimcmlo: P'f. H/uisu Qmt!ilativu (1mSut'idfl, Mm"iu C(~cilitl tio 5our;n Minuyo
Uo/arma tia. Refornuu Hepensonslo (f. Sude. GustlioWugner deSouaaCumpo!:l
Epidemiologia puru Municpios,J. P. Vungbun c R. ]1 . Morrow . -
Distrito Sanitrio: OProcesso Social de .Mu.lll11lulias l)rticas Sanitrias do Sistema Unico de Sade, Eugenio
Villlu M4~~Hlctl (org. )
()/U!,. tliWf de) Vit/u: 1 ~';f;U. CUlIIC;fl fi Su(/o, Giuvunni Hur-liuguot-
OMtlico eSeu Trabalho: Limites do Liberdude, . Liliu H. Scltruihcr
Rudos Ri.3cos e Preveno, Ubiratun Puula 500t08 ct 01 .
Informaes emSade: Da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania, Ilaru H. S. de Morucs
Saber Preparar uma Pesquisa, A. -P. Contendr-iopuulos ct nl.
(),~Estudos Brasileiros u (}Druito d Sade, Sueli C. Dulluri
Uma Histria (lu Satule Pblico, Gcorge Hoeen
Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade, Ricardo Bruno Mendes-Gonalves
Os Muitos Brasist Sade e Populao na Dcada de 80, Maria Ceclia dc Souza Minayo (org. )
Da Sade edas Cidades, David Capierreno Filho
AilJs: tica, ~fe{licina eTecnologia, Dina Csercaniu ct aI. (orga. )
Ai(ls: Pesquisa Social eEducao, Dina Czercsnia et al. (orgs. )
Maternidade: Dilema entre Nascimento eMorte, Ana Cristina d'Andretta Taneka
Memria da Sade Pblica. A Fotografia como Testemunho, Mada daPenha C. Yasconcelloe (coord. )
Ilcla(io Ensino/Servios: Dez Anos de Integrao Docente Assstencal (IDA) no Brasil; Regina Cifram Mars. iglin
Velhos c Novos lfales da Sade no Brasil: A EvolfLo do Pas ede Suas Doenas, Curlos Augusto Monteiro (org. )
lJilvnlflJj oDesafios das Cincias Sacia;" na Sade Coletiva, AnaMaria Caneequi (org. )
() "Mito" do Atividade Fsico eSade, Yara Maria deCarvalho
Sfldo& Comunicao: Visibilidades eSilncios, Aurca M. da Rocha Pirta
f'nifijjiollalizacio eConhecimento: aNutrio emQuesto~ Afaria Lcia Megalhee Boai
Nurio, Trubolho e Sociedade, Solange Vcloso Vinno
'1111/1 Agemla para a Sade, . 'Eugnio Vilua Mendes
";'m do Sm(le, Ciovanni Hcrlingucr
Sul)ru (}Ilijt:u. Para Compreender 6Epidemologu, J os llicurc. lo de C. MC1 UluitltAyrcs
(,'j{Jm:iuj Sociais 6 Sade, Alia Mllria Cunesqui (OI'S')
Contro liMlIr BeiraAUur: A Experincia do SUS emSantos,Floriauita Coelho Br-agaCumpo8 eCludio Muierovitch
I! [Icnt-iqucs (orge. )
A I~rutio Sttneomenlo. As nIU(!.~tlu. Poltica tio Suc/u l'b/i(~u 110 Brosl, Gilber-to Huohmun
OAdu/to Brnsuro e ti. " /)Otlfl~:(l."da /Uudurll;tlu<lu: l<:J'illvmi%gia (/u.~J.)oOlrwf CrOnica .NiIo~'/huumi.~l(iIJVi.. " I'IlII: j
!..CI: jI: jU(org. ) .
liOrganizao <laSade no Nvel Local, Eugnio Vilaa Mendcs (org. )
M"c/(t"(I. ~nu Educ(lO M(lica e Uu..,i(/fJnciaIJ l(/ic(l no Brasil, Luuru Feucrwerker
A fl1uIlHJ'~ti Soxnnlidntle CI t) '/h.lmllw, Elt~o,wrn Mmlhmt:d dtl Olivllirn
A 1 ':dru:ulJ o c/eM Profssonas dOS(J fltt <lflA",6r;t:ca/,utiIlU. 'I't/()I';O" l'l'dth.o du um !Uovi"wnto tio A1 fl(/ml~:(J . I- Um
Ohur Allalftico, . Mrciu Almcida ct ai (orge. }
A l~ducao dos Profssonus de Sade da Amrica Latina. Teoria e Prtica de um Movimento de Mudana. 11-As
Vozes(IasProtagonistlU, Mrcio Almcidu ct al (orge. )
Sobre ti Sociologiu (/uSode, Evorurdo Duur-teNUllclJ
/t;ducut:iIo PUI'"ltlr u u Atou~:Il() t\ SlI(/o (/tl Fumtliu, Eymur,l Mouro VlltU!OIWI,lol: j
Um M6todo ParaAndli..e 6Co~Gl!sto de Coletivos, Castc Wugner deSousu Campos
A Cincia da Sade, Naomar deAlmeida Filho
A Voz do Dono e o Dono da Voz: Sade eCidadania no Cotidiano Fabril, J osCarlos Cacau LOpC8
DaArte J)entria, Carlos Botnezo
SudtJ 6llunlcmizuiio: a Experincia de Chapec, Aparccido Linhnrea Pimcnta (org. )
limp/iando o Possvel: a Poluica de Sade do Brasil, JoeSerra
A Sada nas Palavrcl! enos Gestos: Reflexes da Rede de Educao Popular eSade, Eymard Mourio Vaeccnceloe
ftt"nicipalizatio ela Sail([e ePoder Local: Sujeitos, Atores ePotucos, Silvio Fernandea da Silva
A Cor-Agem do PS/t", MuriaFtimade Souea
Agente" Comunitrios de Sade: Choque de Povo. Maria Ftima de Sousa
SADE
CARTOGRAFIA
DO TRABALHO VIVOEM ATO
OlJ THOS TITULO" DA COLEO sAllE EM DEllATEAClIAM-SE NO>1 M DOIJ VRO.
~- -~.: ;;=-='=
12 SUMRIO
ApNDICES
1 . Ato de cuidar: alma dos servios de sade
2. Apostando emprojetos teraputicos cuidadores:
desafios para a mudana da escola mdica (edos
servios de sade)
3. Todos os atores emsituao, na sade, disputam a
gesto e produo do cuidado
Bibliografia
115
135
149
179
APRESENTAO
Por qu epara que fazer estelivro?
Antes detudo, este livro conseqncia daminha livre-
docncia "Reflexes sobre astecnologias no materiais em
sade e a reestruturao produtiva do setor: um estudo
sobre amicropoltica do trabalho vivo", defendida na
Faculdade deCincias Mdicas da Universidade Estadual
deCampinas (Unicamp), em2000, da qual retirei parte do
material.
Os textos escolhidos foram produzidos em distintas
circunstncias, alguns para serempublicados emrevistas -
como anoto no captulo referente -, outros de modo
particular para atese. Mas, deumaforma oudeoutra, todos
esto atados mesma perspectiva: refletir sobre. o modo
cotidiano de se produzir sade em nossa sociedade,
tomando como referellcial a cartografia da micropolLica
do trabalho vivo emato.
Oque seguevemembalado nesta idia central.
Optei por colocar alguns textos como apndices, que
poderiam provocar "desvios" doeixoanaltico adotado para
1 3
. - BIBLIOTECA I CIR
FA CULDA DE DE SA DE PBLICA
.nU\ /FRSIOA DE DE ssoPA ULO
!.
1 4 APRESENTAO APRESENTAO 1 5
este livro, como sentido de dar mais componentes para o
leitor adentrar neste territrio reflexivo, reforando a
possibilidade desepensar que tanto agesto, como campo
de tecnologias, fundamental para a discusso atual da
reestruturao produtiva, quanto aproduo do cuidado,
comomarcador-a das situaes institucionais sobre asqunis
fao minhas elaboraes.
No h nunca uma identidade, individual ou coletiva,
que fica para sempre no tempo emns. Esta, est sempre
emproduo. Partindo deumcerto territrio, abrindo-se
para outros possveis.
Produzindo mapas, desenhando cartografias.
Passamos desujeitos que sujeitam asujeitados, otempo
todo.
Para complicar, as teorias que procuram compreender
estas situaes, somuitas enada amigveis. Muitas vezes,
socontraditrias entre si.
bvio que no tenho apretenso dedar conta delas, ou
mesmo de exp-Ias. Mas, comeste material, polemizo com
algumas. !
Parto doprincpio que somos emcertas situaes, apar-
tir de certos recortes, sujeitos de saberes edas aes que
nos permitem agir protagonizando processos novos como
fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros re-
cortes esentidos, somos reprodutores de situaes dadas.
Ou melhor. Mesmo protagonizando certas mudanas, em
muito conservamos.
Somossujeitos?
Protagonistas ouvtimas?
Eta, perguntinha chata deresponder.
E, isto, porque nos interroga sobre a confortvel idia
deque somos sempre osmesmos - como seres psicolgicos
nonvel individual, oucomoseres polticos nonvel coletivo,
por exemplo - atuando sempre do mesmo jeito, como
plenos senhores das situaes emque nos encontramos.
Mas defato, somos eno somos, sujeitos.
Oumelhor, somos sujeitos que sujeitam emcertas situa-
es, esomos sujeitos que sesujeitam emoutras.
Isto , somosmuitos sujeitos eno sujeitos emdiferentes
situaes.
Institudos einstituintes.
Melhor dizendo, somossujeitos quesujeitamsemquecom
isso deixemos deser sujeitados tambm.
I E departe delas sou devedor confesso. Emparticular aospensamentos deKarl Marx,
Antonio Gramsci, Cados Matus, Miguel Benasayag, Fclix Guallari. Emuma grande
salada que fao dos mesmos. Fato de total responsabilidade minha.
Entretanto, sob qualquer umdestes ngulos somos res-
ponsveis pelo que fazemos. No possvel no nos reco-
nhecermos nos nossos fazeres.
i - = -
1 6 AT'RESENTAO
Somos dados e dandos. Somos definidos. Quando che-
gamos, algoj estava ali.
M. asnem por isso somos vtimas das situaes. Somos
constitudos nisso epor isso. E nas nossas aes eonst. itui-
mos, emsi eemrelaes, as situaes. Asfabricamos.
Vivemos estas tenses, como sujeitos da ao, o tempo
todo. Cartografamos no viver esteprocesso, gerando infini-
dades demapas territoriais deidentificao.
E podemos, de modo intencional, ambicionar ser mais
sujeitadores que sujeitados emcertas circunstncias epara
isso explorar nossas capacidades deagir, nossas capacida-
des deinterpretar olugar onde nos territorializamos procu-
rando interferir emsuas regras, abrindo linhas de fugas'.
Partir para novos mapas. Novos sentidos territoriais.
Fazemos isso, bem como os outros tambm o fazem,
muitas vezes semter claro oconjunto das intenes emjogo.
svezes, acontece. Outras, planejamos.
Somos protagonistas ao mesmo tempo que somos
protagonizados.
Podemos fazer diferente de outros oque j temos como
estabelecido, quando emergimos emuma situao j dada.
Somos determinados edeterminantes.
E podemos ambicionar isso. No como sujeitos plenos
de razo, mas como certos apostadores, que podem com
certos recursos _ cognitivos, desejantes, instrumentais, por
exemplo _ aumentar as potncias dos nossos fazeres por
APRESENTAO 1 7
ouLros sentidos, para o nosso agir no mundo, produzindo
novos significados para as situaes.
Procurando tensionar mais ainda apossibilidade deser-
mos sujeitos do senso comum ou no.
Apostando que todos imersos nos processos defabrica-
o subjetiva. Nas relaes.
E que isto unha ecarne do ser sujeito emao, do coti-
diano edo "transcendente".
Sed certo ouno, no sentido deconstruir novos modos
deproduzir avida no plano coletivo, comprometido coma
igualdade eaconvivncia democrtica, no sei. Mas, como
faz entender Paulo Freire no seulivro Pedagogia do oprimi-
do: devemos assumir que somos responsveis, comosnos-
n
sos saberes efazeres, pelo que vai ser amanh. Ou ofaze-
mos diferente, ou no oser.
Nesta tnue linha, neste livro, procuro explorar vrias
situaes reflexivas que possam contribuir para clarear
estes enunciados, para contribuir com a criao de um
novo modo deproduzir sade, emparticular, no dia-a-dia
dosservios.
Mas, semreceitas, que deixo para livros decomida.
Somuitos emns
Comtudo isso, quero deixar claro que ns somos muitos
ns.
I
1 8 APRESENTAO
Em ns indivduos, pessoas e grupos. Fatos que somos
todos ao mesmo tempo ecada umde modo singular.
H chaver sempre muitos outros. Memrias, situaes
rcgistradas antes, agoras eprocessos.
No sendo possvel creditar atodos nominalmente suas
presenas aqui neste trubalho.
Muitos so inominveis.
OuLrosno.
Posso lembrar deles emmim. Demim, neles.
Mas no quero nominar todos que posso.
Fao depropsito para alguns.
Lembro domovimento sanitrio brasileiro.
Lembro daesquerda brasileira elatino-americana.
Lembro do marxismo.
Do movimento popular de sade.
Dos companheiros da sade de Campinas.
DaUnicamp edas universidades.
Dos alunos, dos cursos einvestigaes. Das teses.
Dos deMinas. Dos argentinos.
Lembro da Mina.
Lembro minhas mulheres ehomens.
Lembro de minhas crianas.
Mas, aqui, tambm sou eu, com todos os ns que me
entrelaam.
Crie sua leitura eaproveite dojeito que bementender.
CAPTULO 1
A MICROPOLTICA DOTRABALHO VIVOEM ATO
NA SADE COMOCONTRIBUIO PARA A
COMPREENSO DAS APOSTAS EM TORNO DE
UMA REESTRUTURAO PRODUTIVA NOSETOR
MARX, no livro 1 de Ocapital,l aponta, no captulo
XIII daParte Quarta sobre aproduo damais-valiarelativa,
que a indstria moderna realiza uma revoluo na
manufatura, no artesanato e no trabalho em domiclio.
Mostra que:
"Comodesenvolvimento do sistema fabril ecomatrans-
formao da agricultura que oacompanha no s sees-
tende aescala daproduo nos demais ramos deativida-
des, mas tambm muda seu carter. "2
E na seqncia desua anlise - coerente comoutras nas
quais demostra que o modo de produo capitalista
_':prisioneiro" das inovaes tecnolgicas, para resolver o
I Marx, K. ocapital. So Paulo: Difel, 1 985.
2 Ibidem, p. 528.
19
20 A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO NA SADE
~~~ __ acl!. !!lulaod~cap~ vai t~. !Ill!lJ :l~e.
que e~e processo inovador, atualmen~~enominado d>-
____ tr:. ~sio tecnolgica, imprime alter~significativas no
parcelamento dos processos de trabalho, no perfil da
qualificao dos trabalhadores, no ~~
_. - ------_. ---_...- ~
trabalho, nos processos detroca, en~.
Essa situao, de viver uma transio tecnolgica, que
est articulada defato auma reestruturao produtiva em
geral,4 passa aser uma constante nas anlises apartir desse
autor, emarca no olhar dosestudiosos perodos nointerior
dosprocessos sociais.
Quando em 1 848, Karl Marx e Friedrich Engels
produziram o M"anifesto comunista,5 um dos temas que
abordaram de forma enftica foi o da apario e
consolidao deumnovo modo social deproduzir ariqueza,
articulado existncia de umprocesso de luta de classes
que marcaria ofuturo da humanidade. Nesse material, os
autores partilhavam da noo de que, sob o comando das
relaes sociais capitalistas, uma revoluo acontecia nos
pases europeus.
Essa constatao vai ser tratada comespanto por vrios
autores, como Paul Lafargue no seu livro O direito
3 Nesse mesmo livro, Marx, na anlise mais global que faz da produo da mais-
vulin, demonstru tul questo.
" Aqui, no seurido de urnu out. ru Iormu tl(~(JI'lHlu:t.il' UH IIwt(.nUH p"U(1 1 1 1 . 0~, 011 nH'.HI110
novos ainda nio (~onhccitlm~. O Jl1o.ncnlu du lt'unHiu tccllulgicll II pl'C8Cnn de
novns teonologias, quc sinalizam "movimentos" nos processos produtivos.
5 Marx, K. &Engels, E O mal.ifesto comuni.ta. Rio de J aneiro: Zahar, 1 978.
.
A MICltOl'OLTICA DO TUAllALHO VIVO EM ATO NA SADE 21
preguia,6 quando conclui que a riqueza produzida pela
revoluo tecnolgica do capital, emvez degerar melhores
condies, altera para pior avida dos trabalhadores. Mas
seus escritos no deixam de mostrar com nitidez que o
perodo dos meados do sculo XIX, na Europa, marcado
profundamente por transformaes nos processos
produtivos que reestruturam por completo o modo de se
organizar as sociedades. H mais riqueza, novos grupos
SOCIaIS.
Hoje, sovrios osautores
7
que apontam que ofinal do
sculo XX assiste a uma transio tecnolgica, que vem
reestruLurando aproduo, deuma dimenso semelhante
experimentada naqueles momentos vitais para a
organizao doprprio capitalismo.
Oconjunto de suas anlises gira emtorno deprocessos
que vmocorrendo no plano das indstrias eservios com
aintroduo denovas tecnologias deponta, transformando
de modo radical o parcelamento dos processos de
trabalho, o mercado da fora de trabalho, os
procedimentos produtivos e o ciclo de acumulao do
capital. Entretanto, no h quase nenhum trabalho nessa
temtica especfica para o setor sade, que conta com o
6 Lafurguc, P. O direito <lpreguia. S" Puulo: Hucitcc, 1 999.
7 Citu, li ttulo (Ic~oxt~lIlplo: Curinl. B. I\II .. HU (li ,.(t'I}f1.II: trobajo y ()("J.(41I1iz4U;ifl. f~(J.ln
empre .japoncs r, M. ~xil'o:Si!;)XX\", 1 992; Curlciul, L. &Vnllc, H. (urga. ). U,,-
estruturao produtiva e mercado de trabalho IW Brasil; So Paulo: lIuciLcc,
1 997; Antunes, R. Os sentidos do trabalho. So Paulo: Boitempo, 1 999.
i.
22 A MICROPOLnCA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
. \ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 23
de equipamentos de tecnologia de ponta e a
terceirizao. "1 0
estudo deDenise Pires,B roalizudo em1 996, corno uma das
excees regra. "
Pires, em sua tese de doutoramento, partindo de uma
anlise dos processos de trabalho em dois hospitais, um
pblico eoutro privado, considerados relevantes edeboa
qualidade, estuda, no contexto atual, as mudanas
provocadas pela introduo detecnologias deponta, tendo
como foco central o trabalho de enfermagem. Nesse seu
material, que tem como pano de fundo a reestruturao
produtiva eotrabalho emsade noBrasil, h contribuies
muito interessantes, e, por ser um dos poucos que toma
explicitamente essa temtica como seu objeto, torna-se
tambm relevante para este meu estudo.
A prpria autora tambm constata esta precariedade
aps asua pesquisa bibliogrfica, afirmando:
"N o Brasil, especialmente a partir dos anos 80,
estabeleceu-se uma disputa em relao definio de
diretrizes polticas para ocampo da sade. Deumlado,
esto asforas que defendem odireito sade e vida [.
. . ]. Deoutro lado, esto osinteresses do setor privado [. .
]"
..
"Atualmente otrabalho emsade , majoritariamente,
umtrabalho institucionalizado [. . . ]. Oato assistencial
resulta de umtrabalho coletivo realizado por diversos
profissionais desade epor diversos [. . . ] no especficos
No citado estudo, assinala que o trabalho em sade,
apesar deser especial, temsofrido influncia das mudanas
tecnolgicas edos modos de organizao dos processos de
trabalho da atualidade. Indica que ele no tem as
caractersticas tpicas doindustrial, pois estno terreno do
setor de servios, porm sempre sofreu a influncia das
organizaes produtivas hegemnicas. Como por exemplo
otaylorismo eofordismo.
Comocontribuio conclusiva deseuestudo, assinala. U
"[ . . . ] poucos [so osestudos emsade que] relacionam
trabalho e reestruturao produtiva. No entanto, as
mudanas no trabalho industrial e nos servios esto
influenciando osetor sade, destacando-se ousointensivo
U Pires, D. ReestrulUrtllio produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:
Annuhlume, ]99B.
v COllslero que h outros truLulhm:l que contr-ibuem no estudo dCHHt! terna, mesmo
que no o tenham destacado explicitamente, dentre os quais assinalo as investiga-
CH de Mendcs Gonalves, R. B. Raizes sociais do trabalho mdico, mestrndo no
CUl"i:J O de :P68Gnu. luuiio em Mcdiciun Prcventivu (lu Fuculdud do ,Metlieillll . Iu
USp, So Paulo, 1 978; Schraiber, L. B. Omdico eseu trabalho. Limites da liber-
dade. So Paulo: Hucitec, 1 993 e Nogueira, R. P. Perspectivas da qualidade em
snltl". Hiu . 1 " J ll""i .o: QllllitY""llk, \<)')'. 1 . .
]O Pires, D. Op. cit. , p. 1 9.
11 Irei utilizar, nas indicaes que se seguem do estudo emdiscusso, o que a autora
._'Ht: I I~VC~1I rlUM COllduHeH, C1 1 W MOcueont rum nUM pgjnuH 2:J tL u 2/1 /1 1 ,ti. , livro ciuulo.
b -~~3--
24 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
desade. [. . . ]. Omdico oelemento central doprocesso
assistencial. Decide sobre odiagnstico; sobre os exames
complementares; sobre a teraputica e sobre o uso, ou
no, de vrlos dos cquipamcutoa d(~Lec!no1 ogia do ponta
[. . . 1 . Delega partes do trabalho assistencial a outros
profissionais de sade [. . . ]. Apesar disso, dcpondom do
Lrahalho mdico para que seu trabalho serealize. [. . . ]. A
assistncia fragmentada, resultante de um trubalho
parcelado ecompartimentalizado, ao mesmo tempo que
mantm algumas caractersticas do trabalho do tipo
artesarial. "
"Neste final de sculo [. . . ] da ampliao do
reconhecimento de que preciso repensar o modelo
assistencial hegemnico, percebem-se algumas iniciativas
[. . . ] no sentido deromper comaexcessiva fragmentao
dotrabalho ebuscando colocar asnecessidades do cliente
no foco da assistncia. Na pesquisa de campo [. . . ]
[destaco]:
"a) aimplantao, no hospital privado, dametodologia
de assistncia integral deenfermagem [. . . ]
"b) o surgimento, no hospital privado, de grupos
interdisciplinares [. . . ]
"c) aimplantao, nos dois hospitais, das Comisses e
Servios de Controle deInfeco Hospitalar [. . . ]
"d) o surgimento, mesmo que incipiente, de medidas
para controle da qualidade da assistncia;
A MICROPOLTICA DO TRABALIfO VIVO EM ATO NA SADE
2S
"e) o registro da evoluo do cliente no mesmo
documento [. . . ]
".I) o direito acompanhantes e a visitas [. . . ]" (p.
2. '39)
"Os equipamentos de hase microeletrnica so
IIliJ i;"adoH 110llaha/ho cru sade (~pellel. nl/n 1/0 Hc~lol.de
forma desigual. [. . . ]. Osdois hospitais estudados utilizam
equipamenlo de leenologia de J )()/lla, sendo que 110
hospital privado ouso mais intensivo [. . . ]. "
"Ouso intensivo, detecnologia deponta no setor sade,
at o presente momento, no resultou em aumento do
desemprego [. . . ] no substitui o trabalho humano de
investigao, avaliao e deciso sobre a teraputica e
tratamento emgeral. [. . . ]. "
"O uso de tecnologia de ponta exige uma melhor
qualificao dos trabalhadores para o manuseio dos
equipamenlo~, ao mesmo tempo que aprofunda adiviso
entre trabalho manual eintelectual [. . . ]. "
"Considerando_se que oobjetivo central das instituies
privadas olucro, elas somais pressionadas para reduzir
custos e so mais influenciadas pela estratgia de
terceirizao, que est sendo utilizada pelas indstrias.
[...]. "
Acho que Pires faz Umestudo, neste momento, degrande
relevncia, emais do que isso, COmainvestigao realizada,
26 A MICnOPOLITICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE . \ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 27
".,,~
pe diante dos estudiosos do tema algumas idias
importantes sobre osignificado danoo dereestruturao
pr-orlu tiva em cer-tas orgllni:wes ele sade, a pnrtir do
impacto que apresena deequipamentos deponta provoca
na conformao tecnolgica dos trabalhos em sade,
indicando as alteraes nos processos deparcelamento, de
qualificaes profissionais, de redefinio do trabalho
intelectual e manual, de mudanas nos processos
burocrticos ehierrquicos, entre outros,
Chamo a ateno para o fato de que para a autora o
tema da reestruturao produtiva seidentifica, quase que
exclusivamente, com as alteraes que o modelo mdico
hegemnico vem sofrendo pelas mudanas operadas por
cquipumentos novos c PO[' se ver' diante de lima crise de
eficincia eeficcia, Mas, aomesmo tempo, lembrando que
amesma autora diz que essa entrada deequipamentos no
anula momentos singulares do trabalho em sade,
insubstituveis pela presena de equipamentos, como a
dimenso tpica da produo do ato cuidador, Destaco,
tambm, que no deixa de referir que as intervenes nos
processos gerenciais so chaves para o reordenamento
produtivo, mas ddestaque terceirizao dos servios ao
modo da indstria,
Acentuo anoo que aautora utiliza deque, napassagem
domilnio, vive-seuma reestruturao produtiva emgeral
e, como o setor sade sempre sofreu a influncia das
organizaes produtivas hegemnicas, deve-seencontrar nos
estudos das organizaes de sade apresena da atuao
dosseus determinnntes.
E, da mesma maneira que na poca da Organizao
CientficadoTrabalho, asorganizaes desade revelaram,
hoje, uma penetrabilidade do redesenho dos processos
produtivos hegemnicos, quedevemestar presentes no setor
sade,
Creio que as concluses dePires, mostradas antes, reve-
lammuito dos acertos desse seu estudo edo percurso ana-
ltico, mas uma questo fica "parada no ar": por que ser
que aautora, nas concluses, no deu mais nfase s dife-
renas entre ossetores produtivos dasade, daindstria e
dos servios emgel'al, nas sociedudcs contemporneas, a
ponto debuscar outras linhas deanlise oumesmo depro-
duzir outras concluses? Acho, mesmo, que essa sua "ce-
gueira" paradigmtica no afaz perceber que areestrutu-
rao produtiva na sade, hoje, pode no estar sendo mar-
cada pela entrada de equipamentos, mas tanto pela pr-
pria "modelagem" dagesto do cuidado emsade,1 2quan-
to pela possibilidade de operar sua produo por ncleos
tecnolgicos no dependentes dos equipamentos, fato que,
para ela, umpequeno detalhe eno elemento importante
aser realado pelo estudo,
..
1 2 Tanto no plano dos estabelecimentos e propriamente na produo dos atos de
sade, quanto no campo da organizao das polticas do setor.
r.& ---====--.-
28 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
A entrada de equipamentos nos processos produtivos
emsade, sob amodelagem de gesto mdico hegemnica,
que sob a forma da medicina tecnolg
ica
U j havia
delimitado uma transio significativa na organizao do
trabalho em sade em geral, e do mdico emparticular,
neste momento no parece provocar reestruturao
produtiva. Esta j esteve na marca da passagem do perodo
deuma medicina mais mercantil ede umprofissional mais
liberal,1 4 econstituiu umperodo dos processos produtivos
em sade que se expressaram na qualificao dos
profissionais cada vez mais em torno de ncleos
especializados, restringindo-os, num crescente, produo
deumprocedimento especfico (umexame laboratorial, um
ato clnico, etc. ).
Assim, o que a autora encontra pela frente no o
impacto reestruturante da entrada denovos equipamentos
deponta nos processos produtivos, mas simacontinuidade
de um modelo hegemnico com alteraes que no
compem uma transio.
Uma reestruturao produtiva que implique substancial
mudana nas configuraes tecnolgicas dos processos de
produo, alterando no perifericamente acomposio da
fora detrabalho, mas centralmente, pois levam prpria
1 3 Schraiber, L. B. Op. cito
" Donnangelo, M. C. E Medicina e sociednde. So Paulo: Pioneira, 1 975; Mendes
Gonalves, R. B. Op. cito
A MICUOPOLTICA DO TUABALHO VIVO EM ATO NA SADE 29
produo de novos produtos, deve estar mapeada pelos
novos terr-itr ibs de tecnologias no-equipamentos. Tal
plocesso, dar-ecstrutur-ao produtiva, sempre sevincu1 aa
uma transio tecnolgica, na qual novas tecnologias e
mesmo configuraes diferenciadas das anter-iores passam
a operar a produo de novos produtos ou maneiras
diferentes de produzir os "antigos". Nas indicaes dos
autores, j citados, sobre reestruturao produtiva, h
afirmaes nessas duas direes, emparticular emMarx,
ao falar sobre a produo do produto mercadoria nas
relaes capitalistas deproduo.
Por no imaginar que areestruturao produtiva algo
mais intenso eque est estrategicamente articulada anovos
territrios tecnolgicos no materiais, aautora no consegue
evidenciar que as alteraes mais significativas, em seu
campo de investigao, no so as articuladas por
remodelagens da prpria medicina tecnolgica esua base
profissional - o mdico especialista e seus equipamentos
tecnolgicos - mas, pelo contrrio, devem estar ocorrendo
no terreno das tecnologias no-equipamentos, oterritrio
das tecnologias leves
1 5
eIeveduras. I'' eque seexpressam
nos processos relacionais dos atos de sade enas prticas
1 5 Como as que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o traba-
lhador de sade e o usurio. Tema que tratarei mais detalhadamente no captulo
seguinte.
1 6 Como os saberes estruturados que operam esses proeessos, emparticular aclnica
e a epidemiologia.
30 A MICROPOLfTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SAD. E
A mCROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 31
que governam os atos produtivos, nos processos de
trabalho-? ena sua capacidade degerar novas modalidades
de produo do cuidado, bemcomo de govern-Ias.
Hoje, a mudana na sade no consegue ser
suficientemente compreendida pelo caminho analtico
escolhido pela autora. Creio que Pires tem como esse seu
limiteuma importao direta daviso clssica dosprocessos
produtivos para ti sade, suas dimenses lecnolgicas e n
noo paradigmtica das transies tecnolgicas ofertada
por algumas correntes da Sociologia do Trabalho, de
extrao marxista,1 8 que, em torno do modelo fabril,
constroem suas anlises. Diga-se, de passagem, que na
modelagem do tipo da medicina tecnolgica que se
assemelha emparte aosprocessos produtivos dotipo fabril,
esse modelo de anlise tem aproximao razovel sobre o
objeto deestudo, porm, emnovas maneiras deseproduzir
ocuidado, torna-se muito insuficiente.
Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do
campo da sade que adotam paradigmas semelhantes. !"
nopermitem, comsuas anlises, apercepo deque, hoje,
atransio tecnolgica que sevemconstruindo, provocada
pelapresena do capital financeiro no setor demodo cada
vez mais macio,20 visa exatamente o oposto do que
analisam, como se ver no decorrer deste trabalho, pois
buscaatingir oncleo tecnolgico do trabalho vivo emato
nasuacapacidade deproduzir novas conformaes dosatos
de sade e o seu lugar na construo de processos
produtivos, descentrando otrabalho emsade atmesmo
dosequipamentos edos especialistas.
Assinalo, tambm, que o percurso de procura de uma
nova conformao tecnolgica para a produo dos atos
desade, impactando arelao entre oncleo tecnolgico
do trabalho vivo emato emsade comos outros ncleos
deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que se
coloca de modo anti-hegemnico - tanto em relao
medicinu teenolgica, quanto da Ateno Gereneiada que
ocapital financeiro vemintroduzindo no setor sade -, por
setor-esur-ticuladoa aomovimento sanitrio brasileiro, oque
17 Valeubsurvur que u outego.ju mdica hoje HC defl'tHltu comuma ngcndn do Iutu, nu
qual tem ocupado lugar privilegiado, a disputa comos modelos de organizao
dos processos de trubalho adotndos pelos setores empresariais vinculados aos se-
fJ;III'OHti., Hu(uln. AH IIIUtlull,nK IIU nl4a. ~u. lu.In Ir'ulmllto nl(Hli.,u '''Ul '~Ijn. ln IIOVOH
elementos para aluta eorporativn dos mdicos, quc evideuciam que a luta coutrn
o controlc que o capital financeiro deseja sobre o truhnlho mdico, eas trnnsfor-
It1l1mt pnJlmlflitluH no Ht~1I pcwril pr'ofiI:iHiHllul, 1,01'lIam cluro () ct"C' IU'cwllt'u dt'~
U1Ullt:;lrur COlll este trubulho: H tl"lHHliiio tccnol6gicu nu snde, hoje emdo, OCOI'-
re no campo das tecnologias leves, inscritas no modo de atuao do trabalho vivo
emato e nos processos de gesto do cuidado. Esse tema, durante o decorrer do
estudo, estar sendo descrito e unulisndo rnais explicitamente.
1 8 Semdiscordar da base de muitas das questes levantadas por essas correntes, o
que assinalo sua insuficincia para os estudos na sade. Para viso de uma das
contribuies mais significativas dessas correntes, ver Antunes, R. Op. cit,
le} Cr,.,io CII'" UHjl f~illUl"H uulor'eH tllt HlI(uln (~()mo: 1)01l1l11l1g.,lo o MC:JuloH (;oJlnIVWi,
sio bons exemplos do que estou upontnndo, alm de Arouca, A. S. O dilema
preuentivista. Tese de doutorado defendida no Curso de Ps-Graduao emMe-
dicina. Campinas: Unicamp, 1 974.
zo It-iur't, C. ll. ; Mcrhy, K E. &\Vaitzkin, H. La ntencin gerenciada en Amrica
Latina: transnacionalizacin del sector salud en el contexto deIareforma. Rio de
J aneiro: Cadernos de Sade Pblica. 2000, 1 6:95-1 05. Apresento o texto como
Anexo 2, neste livro.
~ ' r mU!~ r r ,- _ _,...,t...- : t --":' - ;'""-'----'----
_. ._'. _'~. 2l! dei! C -
32 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
mostra que problematizar e procurar intervir, por esse
caminho, no privilgio sdo setor financeiro do capital.
Existem autores do movimento sanitrio brasileiro que h
muito vm indicando essas questes. Em particular
C
. ' 21 N . . C 'I,' 22 I > - ~ b ampos, oguelra c ecUI,O, (entre outros, sao em
ricos emsuas formulaes, mas no aponto de proporem
outra eomP. 'cens
o
da mieropolea dos proeessoS de
trahalho emsade no nvel daprpria teoria, tomando para
si oestudo destes processoS produtivos. Apesar desugerirem
questes relevantes para aquela compreenso.
Campos, por exemplo, aponta para um dos centros
bsicos do que hoje considerado uma agenda prioritria
dos sujeitos sociais envolvidos no tema da reforma dos
sistemas de sade na Amrica Latina, apontando como
central a capacidade do movimento sanitrio de atuar no
dia-a-dia dos servios desade, procurando configurar um
modelo de ateno que se ordene pela radical defesa da
vida, advogando que esseumdos principais lugares para
oconfronto comosprojetos neoliberais, que cotidianamente
sefazem presentes nos modos de gerir aqueles servios no
plano poltico eno produtivo.
Indica como indispensvel, emesmo como produto dessa
ao, a construo de um compromisso efetivo dos
2l Campos, G. W. S. Reforma da reforma: repen.,ando o SUS. So Paulo: Hucilcc,
1 992; c Os mdicos ea poltica de sade. So Paulo: HucilCC, 1 9B7.
22 Em particular cito Nogucira, R. P. Op, cit. c Ccclio, L. C. O. ["ventando a 1 /"'-
dana na sade. So Paulo: HucilCC, 1 997.
A MICHOPOLTICA DO TllAlIALHO VIVO EM ATO NA SADE
33
trabalhadores desade comomundo das necessidades dos
usurios, que permita explorar demodo exaustivo oque as
tecnologias em sade detm de efetividade, em um novo
modo deoperar agesto do cuidado emsade. Mostra como
essa passa pela produo de novos coletivos de
trabalhadores comprometidos Lico-politicamente com a
radical defesa da vida individual ecoletiva.
Em HIHIHUJUliH(~R,tm demonRtrndo corno () eonl". onLo
entre defensores deumservio pblico versus umprivado
no consegue dar conta dasituuo real vivida dehcgcmouia
do projeto neoliberal mdico, por este se reproduzir
micropoliticamente em todos os lugares e momentos de
produo de atos em sade. Indicando que isto pe o
movimento diante do desafio de saber operar agesto dos
estabelecimentos de sade edos processos de trabalho de
uma outra maneira, anti-hegemnica, emrelao aoprojeto
mdico neoliberal.
Para Campos, tal tarefa passa pela busca da construo
de um modelo tecnoassistencial, que no pode desprezar
nenhum recurso tecnolgico, clnico e, ou, sanitrio para
suaao, no qwl ocupa lugar estratgico otrabalho mdico,
comprometido evinculado comos usurios, individuais e
coletivos, atuando emequipes multiprofissionais, operadores
deconhecimentos multidisciplinares.
Como assinalei, hoje ocontexto dedisputa est umpouco
mais turvo. No terreno do capital e em uma adeso ao
-- BIBLIOTECA I CIR
FACULDAD-E DE SADE PBLICA
UNIVERSIDA DE DE SO PA ULO
34 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE ,\ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA . SADE 35
modelo neoliberal dedesenvolvimento social, comaapario
da Ateno Gerenciada,23 vem constituindo-se outra
prtica que se ope ao modelo mdico llCgemnico da
medicina tecnolgica, eque aponta para anecessidade de
um"gerenciamento docuidado emsade" que permita criar
uma gesto competitiva entre presta dores de servios, em
torno da noo de clientela consumidora inteligente,
possibilitando umequacionamento entre racionalizao dos
custos da produo dos atos de sade e qualidade dos
servios prestados, tendo emvista reformar o sistema de
sade, que gasta muito para ser pouco efetivo, mas em
funo das lgicas de interesse do capital financeiro que
vempenetrando os servios de sade, no plano mundial.
A Ateno Gerenciada, como sever emmaior detalhe
nos captulos adiante, aposta na produo de tecnologias
no campo da gesto deprocessos detrabalho emsade que
possam deslocar amicrodeciso clnica pela administrativa,
impondo nova forma tecnolgica deconstituir oprprio ato
decuidar eomodo deoperar asua gesto, tanto no interior
dos processos produtivos emsade, quanto no campo de
. ~d ,.. 21
orgamzaaoo proprJ O sistema. '
Oconjunto desses novos atores que seopem ao projeto
mdico hegemnico, bemcomo osdo movimento sanitrio,
apesar deno partilharem depropostas idnticas, discutem
seusprojetos eseconfrontam nesses terrenos, procurando
impactar o territrio tecnolgico responsvel pela
incorporao de tecnologias duras no ato de cuidar, e a
prpria organizao dos atos decuidar nombito do sistema
de sade, apontando-os como lugares estratgicos para a
operacionalizao da reforma dos sistemas de sade como
umtodo, ou seja, como lugares da transio tecnolgica do
setor sade para umnovo patamar produtivo. ''
Oinvestimento que vrios organismos internacionais,
comprometidos comosprojetos neoliherais, vmrealizando
para difundir aproposta daAteno Gerenciada nos pases
latino-americanos tem contribudo para produzir uma
agenda razoavelmente semelhante naAmrica Latina, entre
todos os que vivemosprocessos dereforma do Estado, em
geral, edos sistemas de sade, empar-ticular. ?
Na considerao dos organismos aparece, de manerra
muito clara, a noo de que o terreno do "gerencinmenro
do cuidado" neutro e atinente a uma racionalidade
t~o consumidur, THHU H(H' visto ndiunte, InUI;i grunde parte tlel: iKu conclnao eHl ins-
pirada no texto produzido por Merhy, E. E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Ateno
gerenciado: da microdeciso clnica administrativa, um caminho igualmente
privatizante?, apresentado no 7 Congreso Latino-Americano dc Medicina Social,
Buenos Aires, 1 997. Este texto foi publicado tambm pelos Cadernos Prohasa,
nmero 3, So Paulo em1 998.
25 Nos captulos 2e 4, adiante, demonstro o significado dessa situao.
2. Paganini, J . M. Nuevas modalidades de organizaci6n de los sistemas yservicios
de salud en el contexto de Ia reforma sectorial: Ia atenci6n gerenciada, bibliogra-
fia anotada. Washington, D. C. : Opas/ serie HSP/Sos, 1 995.
23 Iriart, C. B. ; Merhy, E. E. &Waitzkin, H. La atenci6n gerenciada en Amrica
Latina . . . , op. cito
24 Destaco, nessa questo, o fato de que o projeto da Ateno Gerenciada aposta na
interveno nas microdecises clnicas e tambm na criao de quatro operadores
do sistema deservios desade: oseguro 1administrador, ofinanciador, oprestador
36 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATONA SADl~
instrumental, prpria dosmodelos degesto organizacional
edosprocessos detrabalho emsade. Procurando-se, assim,
constituir no plano imaginrio um campo comum, que
pertenceria atodos osquedesejamasreformas eseenvolvem
comelas, eque deveria ser partilhado apartir dos mesmos
receiturios de intervenes ideologicamente ~~vendidos"
como modernizadores.
interessante verificar que rtos E. U . A. , onde essa
proposta teve origem, hhoje confronto depelo menos trs
grandes linhas de disputa emtorno da poltica de sade:
uma vinculada ao projeto empresarial neoliberal mdico
hcgemnico, outra ao projeto ncoliheral da Ateno
Gerenciada e, outra que, espelhada na experincia
canadense, prope a construo de um Sistema Nacional
de Sade, fortemente regulado pelo Estado e
compromissado comasade como direito de cidadania, e
no como bem de mercado.
27
Destaco que tomo aqui, comofoco principal deestudo, o
campo dos processos produtivos emsade no momento do
ato de cuidar e sua organizao no interior dos
estabelecimentos, emsua dimenso organizacional. Assim,
aanlise da gesto do cuidado que procuro imprimir neste
trabalho est marcada por este mbito, pois aque serefere
ao campo da gesto do cuidado, no terreno da organizao
27 Ver Wail:<kin, H. El dilema de Ia saInd en EE. UU. : un programa nacional de salud
o librc mercado. Chile: Salud y Cambio. 1 991 " 5(1 5):24-3B.
A MICnOPOL1 TICA DO TRABA. LHO VIVO EM ATO NA SADE 37
dapoltica desade edo sistema emgeral, ser sreferida
quando ooutro foco deestudo oexigir.
Digoissopois ser abordado, emvrios momentos, que a
transio tecnolgica imprimida pela Ateno Gerenciada,
embusca de uma nova. estrutura de produo de atos de
sade, tambm procura dar conta de um rearranjo mais
macrossocial aopreconizar aconstituio dequatro "atores
sociais" -chave, para asociedade construir umnovo modelo
de produo dp cuidado: os captadores de recursos e
administradores, os financiadores, os provedores e os
consumidores. Volto questo mais adiante com mais
detalhamento, mas oque interessa ficar claro queocentro
deste trabalho pensar oagir no mbito das organizaes
desade, particularmente nosprocessos produtivos dosatos
de sade, como lugar de uma transio tecnolgica para
um novo patamar produtivo. Identificando que o campo
de ao do trabalho vivo em ato, na sua capacidade de
imprimir novos arranjos tecnolgicos enovos rumos para
osatos produtivos emsade, olugar central datransio
tecnolgica dosetor sade, eportanto oterritrio emdisputa
pelas vrias foras interessadas nesse processo.
Nessa disputa, pe-se emxeque umcerto "saber-fazer"
em organizaes, cujas misses so definidas por serem
lugares de construo de uma determinada poltica social
setor-ia] (asade), lugares deproduo elugares eletrnbalho
emsade, buscando-se certos modos deoperar emsituaes
)-
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38 A MICROPOLiTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE A MICROl'OLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 39
-,
organizacionais que pem emjogo oque j seproduziu de
tecnologias gestoras para governar servios de sade e
processos produtivos.
Por isso, encaro como desafio bsico para omovimento
sanitrio brasileiro aprofundar-se emnovos conceitos para
compreender, de modo mais preciso, o tema da
reestruturao produtiva e da transio tecnolgica em
sade, reconhecendo a necessidade de uma constr-uo
terica que d conta das singularidade dos processos
produtivos do setor, que ateoria mais geral utilizada para a
anlise desses processos, apesar desuaefetiva contribuio,
no temsido suficiente. Alm de prOeUral" constru ir uma
caixa de ferramentas para os gestores de organizaes de
sade que lhes permitam fazer frente, de modo anti-
hegemnico, aos atuais modelos de ateno sade na sua
disputa cotidiana emcada estabelecimento.
Ceclio
28
soma nessa direo, junto comoutros autores,
percebendo que o confronto que o movimento sanitrio
brasileiro vemdesenvolvendo comosneoliberais, que sed
emumamplo terreno dedisputas pelos sentidos das relaes
Estado esociedade, por meio das poltticas sociais, exigedos
contendores uma competente capacidade operacional para
implementar um modo de produzir sade, no nvel dos
servios assistenciais esanitrios, que seja coerente comas
estratgias globais assumidas, de tal modo que o
"gerenciamento do cuidado" seja inevitavelmente marcado
pelaidia de sade como direito universal de cidadania.
Vrios militantes deste movimento vm procurando
equacionar a construo de modelos de ateno sade,
no nvel dos estabelecimentos e das redes de servios, no
terreno das gesto organizacional edo trabalho, mostrando
que, para superar omodelo mdico hegemnico neoliberal,
devemconstituir-se organizaes de sade gerenciadas de
modo mais coletivo, alm de processos de trabalho cada
vez mais partilhados, buscando um ordenamento
organizacional coer-entecomuma lgica usur-io-ccntrada,
que permita construir cotidianamente vnculos e
compromissos estreitos entre ostrabalhadores eosusurios
nas formataes das intervenes tecnolgicas em sade,
conforme suas necessidades individuais ecoletivas.
Por outro lado, interessante passar a idia da
necessidade do controle rgido do custo comoinevitvel para
sobreviver emumambiente competitivo entre prestadores
deservio, por financiamentos eclientelas, eadvogam que
squem for econmico esatisfizer ocliente permanecer.
Namo deste iderio, o"gerenciamento do cuidado" um
terreno implicado com os interesses das grandes
corporaces financeiras ecomtodos ossetores que advogam
a modernidade como um imagem espelhada da atual
sociedade americana.
28 Ceellio, L. C. O. Op, eit.
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
Entendo que umdos esforos tericos mais necessrios
dos vrios setores do ~~movimentosanitrio brasileiro" na
busca de suprir certas deficincias no confronto que tm
pelafrente, dedisputar essatransio tecnolgica posta pela
Ateno Gerenciada, o que aponta na direo de uma
reviso da teoria do trabalho emsade, emparticular dos
temas das tecnologias emsade que conformam o ato de
cuidar eoda gesto dos proecssos pl~oduLV08, no nvel dos
cstabelecimentos.
29
40
29 Grande parte desta concluso est inspirada no texto produzido por Mcrhy, E.
E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Ateno gerenciada . . . , Op. cio
CAPTULO 2
A MICROPOLTICA DOTRABALHO VIVOEM ATO:
UMA QUESTO INSTITUCIONAL E TERRITRIO
DE TECNOLOGIAS LEVESl
COM A PERSPECTIVA deaprofundar acompreenso das
questes levantadas atagora, inicialmente partirei deum
esquema que permita pensar os diferentes modos do agir
humano no ato produtivo eos tipos de questes interes-
santes deselevantar acerca desse processo.
Partindo de um diagrama, como o exposto na pgina
seguinte, que procura representar qualquer ato produtivo
bemsimples, como por exemplo aproduo de umobjeto
rcajizudo pnt um aaputoir-o-m-tesfio, IH'()(;''''() nHlp(~I'" as
questes que considero relevantes para esta reflexo. Em
primci r-o lugar, levando em contu as vr-ius etapas do
processo de produo de um sapato - o produto final
realizado por aquele arteso - pode-se dizer que h a
presena decinco situaes que valemapena ser descritas,
1 Otexto principal que utilizo neste momento Mcrhy, E. E, Embusca do tempo perdi-
do: amicropoltica do trabalho vivoemalo, ln: Merhy, E. E. &Onocko, H. (orgs.)Agir
em Sade ... obra citada.
41
li
42 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: tHL\ QUESTO INSTITUCIONAL
como mostra o desenho, que procuro relacionar com as
formas trabalho morto evivodos atos produtivos:
res, que sefazempresentes agora comotrabalho morto, i. ,
j realizado ecoagulado no produto. Dessaforma, otraba-
lhoanterior, de produzir ferramentas, estar presente no
ato de produo do sapato, eo influenciar, mas no est
emato, no est vivo.
c) oarteso, para juntar matria-prima eferramenta na
direo da produo de sapatos, precisa antes de tudo ser
possuidor de umcerto saber tecnolgico, que lhe permita
dar, pela sua ao concreta emsi de trabalhar, dentro de
certa maneira organizada derealiz-Ia, formato deprodu-
toao desenho imaginrio que tememmente, expressando
seuprojeto. Esse saber complexo eemltima instncia
umaparte fundamental do saber-fazer sapatos, quenopro-
cesso de produo est contido tambm na dimenso or-
ganizao do processo. Faz parte dele, por exemplo o co-
nhecimento sobre ocouro mais apropriado, astcnicas de
corte, oconhecer astintas melhores esuas adequaes com
omaterial que est sendo usado, mas tambm a maneira
de organizar temporalmente estes conhecimentos, como
atividades, como um processo de produzir. Isto , o que
deve ser feito antes, como deve ser feito, quanto se deve
esperar para realizar os atos seguintes de produo, eas-
simpor diante.
d) entendo que essas duas dimenses, adaorganizao e
ado saber tecnolgico, no secomportam do mesmo jeito
que o da matria-prima e o da ferramenta, pois neles o
H
l~
ferramen-
tas
saberes
tecnol-
gicos
trabalho
em si
organi-
zao
matria-
prima
T. M. T. M. T. M. /T. V. T. V. /T. M. T. V. T. M.
T. M. =trabalho morto
'r.V. =trabalho vivo
a) aproduo do sapato pressupe oencontro dotraba-
lho emsi do sapateiro-arteso comcertas matrias-primas,
como ocouro, oprego, alinha, atinta, entre outras. Pode-
seafirmar que essas matrias-primas so produtos detra-
balhos humanos que asconcretizaram, pois no esto pron-
tas na natureza, emesmo seestivessem, como sebrotassem
emrvores, seria necessrio realizar umtrabalho humano
para colet-Ias, antes quepudessem entrar noprocesso pro-
dutivo do sapateiro. Diz-se, ento, que as matrias-primas
soprodutos detrabalhos humanos anteriores, quenos seus
momentos de ao tinham uma dimenso viva, mas que
ago!'rl, como produto matria-prima do sapateiro, esto ex-
pr~i',':mdo umtrabalho morto, resultado do vivo anterior
que oproduziu.
b) asferramentas que oarteso-sapateiro usa para pro-
duzir o sapato, como um martelo, uma faca, um pincel,
entre outras, tambm so, semelhana do que se disse
sobre as matrias-primas, produtos de trabalhos anter io-
1
II
I
1
43
. . . . . . . . ~~==~. _-_. -------
. . . . ,. ' ~: : ,.=,. -Z7rzt -m=
44
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
arteso real que est fazendo otrabalho conta como peso,
tem importncia. Sua histria, suas habilidades, sua
inteligncia, sua capacidade inventiva, pode operar nessas
situaes deorganizar osprocessos ede compor os saberes
tecnolgicos. Assim, em ambos os momentos do processo
produtivo, oda organizao eodo saber, h uma situao
dupla: apresena de saberes - tanto tecnolgicos quanto
organizacionais -, produdos ulIlerionuell\. e (~
Aislematizados, apreendidos pelo arteso, que expressam,
ento, trabalhos anteriores e se colocam como
representantes do u-abalho morto, mas que sofrem
. influncia real do trabalhador concreto que est atuando e
oseumodo dep-Ios no ato produtivo, como representantes
do trabalho vivo em ato. Isso faz com que nessas duas
dimenses haja a convivncia das duas modalidades de
trabalho no fazer do sapateiro-arteso ao produzir
concretamente o seu produto imaginado. Por isso aponto
que nessas duas situaes h uma combinao detrabalho
vivo cmorto, simultaneamente. Ograu de liberdade desta
relul,;o um pouco mais favorvel na dimenso do saber
tecnolgico emrelao ao da organizao, pois esta tende a
ser mais estruturada, mais governada pelo plo trabalho
morto.
e) vale observar que anoo detecnologia aqui utilizada
temdefinio mais ampla daque pela qual corriqueiramente
traduzida, pois no a confundo de maneira especfica
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 45
comequipamento emquinas, j que tambm incluo como
tecnologias certos saberes que so constitudos para apro-
duo de produtos singulares, emesmo para organizar as
aes humanas nos processos produtivos, at mesmo em
sua dimenso inter-humana. Desse modo, falo emtecnolo-
giusduras, leve-duras cleves. "
1)claramente omomento do trabalho emsi expressa de
modo oxchraivo (I t. rulurlho vivo em alo. EHl: le ruorucnto
marcado pela total possibilidade de otrabalhador agir no
ato produLivo CO. IU gl'llUdeliberdade mxima, porm oexer-
ccio desse grau relaciona-se comapresena simultnea das
quatro dimenses anteriores, oque permite dizer que deve
haver processos detrabalho bemdiferenciados nos modos
como estas relaes simultaneamente ocorrem. Se forem
imaginados, agora, outros tipos de trabalhos que no s o
do sapateiro-arteso, pode-se dizer que h processos pro-
dutivos nos quais o peso das dimenses que expressam o
trabalho morto maior que odo trabalho vivo, eh outros
que se manifestam de modo contrrio. Como exemplo do
primeiro caso, um processo de trabalho morto centrado,
cito a produo de uma mquina em uma metalrgica, e
como do segundo caso, umprocesso trabalho vivo contra-
do, aproduo de uma aula ou dos atos de cuidar emsa-
Com maior detulhnmonto sugiro nIciturn tio texto Mcrhy, E. E. et ul. ,Embuscu de
Ier-rumentus nnnlienrlorus . lu obrn eitndu, no qual descrevo c defino coru maiur pn~
eiso esacs termos, lHJr.n, cru umpuinel nprcecntndo muis udinntc, Ino uru resumo
dos conceito s,
46
A MICHOPOLTICA DO THAHALHO ViVO EM ATO:
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 47
TESE 2- aao intencional do trabalho realiza-se emum
processo no qual otrabalho vivo emato, possuindo demodo
interessado instrumentos para aao, "captura" intencio-
nalmente um "objeto/natureza" para produzir bens/pro-
dutos (as coisas/objetos); eque pode ser esquematicamente
visualizado no desenho, exemplificado apartir do trabalho
deumarteso-sapateiro, que antes da realizao do pr-
prio ato produtivo j sabia aonde queria chegar, isto , a
que tipo de produto, que valor deuso estaria produzindo,
e, comisso, opera um ato produtivo que amarrado por
uma inteno posta anteriormente aele;" no qual otraba-
lhoemsi atua como trabalho vivo emato eosinstrumentos
usados, bem como aorganizao do processo, como traba-
lhomorto;
TESE 3- o modo de o trabalho vivo em ato realizar a
captura do "mundo" como seu objeto vinculado ao modo
como o trabalho vivo que o antecedeu, e que agora se
apresenta como trabalho morto, atua como um
determinado processo de produo tambm capturante,
mas agora do prprio trabalho vi~o em ato, e que se
de. Pode dizer-se, ento, que oprocesso fie captura do t. ra-
balho vivo pelo trabalho morto, emcertas produes, di-
ferenciado, ou vice-versa, permitindo imaginar situaes
nas quais oexerccio do protagonismo/liberdade oudo pro-
tagonismo/reprodu0
3
estejam ocorrendo no mundo ge-
ral daproduo, tanto na conformao tecnolgica dos atos
produtivos, quanto nos modos degovern-los, Onde h tra-
balhadores pr-oduzindo, h essa polarizao, independen-
te do que seproduz, eisso ocorre emtodos os setores: pri-
mrio, secundrio etercirio da produo, bem como no
social emgeral.
g) comopainel apresentado adiante, expondo dezessete
teses sobre ateoria do trabalho emsade eas tecnologias
de produo do cuidado, procuro sistematizar algumas
questes-chave para entender omodo como lido comano-
o de tecnologia emsade:"
TESE 1-falar emtecnologia ter sempre como referncia
atemtica do trabalho, mas emtrabalho cuja ao intenci-
onal demarcada pela busca da produo de "coisas"
(bens/produtos) - que funcionam como objetos, mas que
no necessarjamente so matcr'iuis, du roa, pois podem ser'
bens/produtos simblicos (que tambm portam valores de
uso) - que satisfaam necessidades;
, Vejaque h trabalhos, comodeumPicasso desenhando umsapato emumquadro, que
no pt"csifli(lo por cstu rcluiio J ntcncionnl produtiva tccnolgica, mesmo 'llIU tenha
deseutilizur de tcnicas para ser realizado. Hcpure que oproduto, sapato desenhado,
no necessariamente significa neste caso umsapato, pode ser uma mera representao
dealgoque oPicasso associaauma situao qualquer. E para umobservador qualquer,
pode significar algo distinto. Semdvida, osapato do urteso-saputeiro temdeservir
como calado. Seperder essa funcionalidade no ser umbemsapato. Por isso, este
trabalho presidido comoumfazer tec-nolgico, aopasso queodoPicasso umtraba-
lho, mas deoutra natureza.
Sobre esta situao desujeito iustitudo emstituinte vcja aApresentao.
Essepainel foi montado combase no texto Merhy, E. E. et aI. Embusca das ferramentas
analisadoras . . ln: Obra citada. Ver emparticular otexto Ato decuidar: alma dos ser-
vios desade, que aparece como apndice aqui neste livro.
li
"
48
A MICUOPOLTICA DO Tll. ABALHO VIVO EM ATO:
expressa como umcerto modelo (dentro deumcerto modo)
de produo;
TESE 4_ nesse modo de possuir, o trabalho vivo emato
opera como uma mquina de guerra poltica, demarcando
interessadamente territrios edefendendo-os; e, como uma
mquina desejante, valorando econstruindo umcerto mun-
dopara si (dentro deuma certa ofensiva libidinal);
TESE 5_ tal modo depossuir (eornoproduo) instrumen-
tos epedaos da natureza, produzindo-os como ferramen-
tas eobjetos, dando-Ihes uma razo instrumental, apresen-
ta-se como tecnologia como saber. Asmquinas-ferramen-
ta, por sua vez, so suas expresses como tecnologias-equi-r
pamentos;
TESE 6_ asmquinas-ferramenta so expresses tecnol-
gicasduras dastecnologias-saberes (leve-duras) e, comoequi-
pamentos tecnolgicos, no tm razo (instrumental) por
si, pois quem as torna portadoras dessa intencionalidade
raeional-instrumental otrabalho vivoemato comseumodo
tecnolgico (seu modelo de produo) de agir e como ex-
presso decertas relaes sociais eno outras;
TESE 7_ otrabalho emsade centrado no trabalho vivo
emato permanentemente, umpouco semelhana do tra-
balho emeducao. Almdisso, atua distintamcnte dc ou-
tros processos produtivos nos quais otrabalho vivo emato
pode edeve ser enquadrado ecapturado globalmente pelo
trabalho morto epelo modelo deproduo;
I I.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 49
TESE 8- otrabalho emsade no pode ser globalmente
capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos
equipamentos enos saberes tecnolgicos estruturados, pois
oseuobjeto no plenamente estruturado esuas tecnologias
de ao mais estratgicas configuram-se emprocessos de
interveno emato, operando comotecnologias derelaes,
de encontros de subjetividades, para alm dos saberes
tecnolgicos estruturados, comportando um grau de
liberdade significativo na escolha do modo de fazer essa
produo;
TESE 9- por isso as tecnologias envolvidas no trabalho
emsade podem ser classificadas como: leves (comono caso
das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo,
autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de
governar processos detrabalho ), leve-duras (como no caso
de saberes bem estruturados que operam no processo de
trabalho emsade, como aclnica mdica, aclnica psica-
naltica, aepidemiologia, otaylorismo, ofayolismo) eduras
(como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo m-
qmnas, normas, estruturas organizacionais);
TESE 1 0- no trabalho em sade, no cabe julgar se os
equipamentos so bons ou ruins, mas quais razes instru-
mentais os esto constituindo e dentro de que jogo de in-
tencionalidades; cabendo, portanto, perguntar sobre que
modelagem de tccnologia do trabalho vivo CIO ato seest
operando, como ela realiza acaptura das distintas dimen-
,
J
.,
50 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: U~{A QUESTO INSTITUCIONAL 51
ses tecnolgicas, eolugar que os usurios/necessidades e
ostrabalhadores/necessidades, como intenes, ocupam na
rede derelaes que as constituem;
TESE 1 1 - o trabalho vivo emato opera comtecnologias
leves como emuma dobra: deumlado, como umcerto modo
de governar organizaes, degerir processos, construindo
seus objetos, recursos eintenes; deoutro lado, como uma
certa maneira de agir para a produo de bens/produtos;
sendo uma das dimenses tecnolgicas capturantes que d
a"cara" de um certo modelo de ateno;
TESE 1 2- para compreender os modelos tecnolgicos e
assistenciais emsade, portanto, deve tomar-se com') eixo
analtico vital oprocesso de efetivao da tecnologia leve e
os seus modos de articulao comas outras;
TESE 1 3- a tecnologia emsade, dividida emtecnologia
leve, leve-dura edura, permite expor adinmica do proces-
so de captura do u-abalho vivo pelo morto, evice-ver-sa, no
interior dos distintos modelos tecnoassistenciais emsade,
e at mesmo a configurao Lecnolgica de um certo pro-
ceSROprodutivo em sade, um certo modo de produzir o
cuidado;
TESE 1 4- aefetivao da tecnologia leve do trabalho vivo
em ato na sade expressa-se como processo de produo
derelaes interseoras" emuma de suas dimenses-chave,
Otermo interseores est sendo usado aqui comsentido semelhante aodeDeleuze, no
livro Conversaes, que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari
, rio final. xrue " " queeoseu encontro comousuario nna ,que representa ,
em ltima instncia, necessidades de sade como sua
intencionalidade, e, portanto, o que pode, com seu
interesse particular, "publicizar" as distintas
intencionalidades dos vrios agentes emcena, do trabalho
emsade;"
TESE 1 5- neste encontro do trabalho vivo emato como
usurio final que seexpressam alguns componentes vitais
da tecnologia leve do trabalho emsade: as tecnologias ar-
ticuladas produo dos processos interseores, as das re-
laes, que seconfiguram, por exemplo, por meio das pr-
ticas deacolhimento, vnculo, autonomizao, entre outras;
TESE 1 6 - desse lugar, pode-se interrogar o formato de
realizao da tecnologia das relaes, como ummecanismo
analisador estratgico dos modelos de ateno em sade
que tem capacidade de expor intensamente "as falhas" do
mundo do trabalho emsade, como o"jogo" dos sentidos e
semsentidos das prticas de sade;
(!C. J lIHlil. llr rUI1 l quundo pnJ lJ II~il:unl ovru Antiedipo, tp. wno umsumutr-io de um,com
outro eproduto de quatro mos, mas um"inter", interventor, Assim, uso esse termo
para designar oque seproduz nas relaes entre "sujeitos", no espao das suas interse-
CH, que liumproduto que existe pnrn 08 "doi"," emnto eno temcxistnciu semo
momento da relao emprocesso, c na qual os intcr secolocam como instituintes nu
busca denovos processos, mesmo umemrelao ao outro. Trato commais detalhes a
questo, emMerhy, E. E. OSUS eumdos seus dilemas: mudar agesto ealgica do
processo detrabalho emsade. In: Teixeira, S. M. F. (org. ). Movimento sanitrio: 20
anos de democracia. So Paulo: Lemos, 1 998.
7 Nesse particular, recomendo de novo aleitura deMerhy, E. E. Em busca do tempo
perdido: amicropoltica . . . , obra citada.
~~~- - - - - -
liIi
;j
52
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
TESE 1 7_ osentido desseinterrogar deve ser oderepen-
sar aslgicas das intencionalidades, que permita caminhar
para a"publicizao" do espao da gesto do processo de
trabalho emsade no qual elas seefetivam, pondo emjogo
apossibilidade deincorporao deumoutro campo detec-
nolog
ias
, que o que searticula comos processos de "go-
c_
vernar" estabelecimentos (como organizaes), enos quais
sefaz presente oencontro do trabalho vivo emato comos
distintos agentes, com seus projetos e com seus mtodos,
referentes aos diferentes espaos da gesto.
h) esseprocesso polarizado depossveis capturas totais
do trabalho humano vivo emato pelo trabalho morto que
so expressas na tenso autonomia versus controle, no
estranho aos diferentes pensadores da sociedade contem-
pornea, eemparticular dedois deles, que sesituaram em
lugares bem diferenciados quanto a esse debate, a quem
mereportarei para ajudar nas reflexes sobre algumas das
distintas temticas que esto implicadas na discusso da
ao hUIlUlIHI emnmbicnl:Csprodutivos.
Trabalharei adiante comFrederick WinslowTaylor eKarl
Marx, embusca do debate que fazem esses dois autores
sobre protagonismos/liberdade e captura, e o mundo do
trabalho.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 53
Imaginando umapolmica entre Marx eTaylor sobre o
protagonismo/liberdade, ealgumas idias emtorno da
micropoltica dotrabalho vivoemato
Recorro aesses pensadores, para refletir sobre as dife-
rentes implicaes, no campo da sade, entre as aes hu-
manas, que em ato so capturadas pelas lgicas que co-
mandam as organizaes dos processos de trabalho medi-
ante o trabalho morto, versus aquelas aes que emato,
emvirtude daimposio dominante dapresena do traba-
lho vivo como seu componente, apontam para uma pro-
funda possibilidade descapturunte do agir humano das l-
gicas que oquerem amarrar, que oquerem conter.
Marx, anticapitalista convicto, entendia que um
trabalhador ao atuar emuma linha deproduo dentro de
umestabelecimento fabril, por exemplo, estava totalmente
subordinado, no seu agir, lgica do modo duro e
estruturado que aproduo impunha por meio dos vrios
processos capturantes dasua capacidade de trabalhar, Isto
, ograu deliberdade deumoperrio agir aseumodo nas
atividades pr-odu tivas era zer-o, C apossibilidade depeJ lsar'
sua libertao estava dada por "algo" que, influenciando
sua conscincia, a tornasse umaeonscincia de classe
anticupitalista, abrindo, ento, cluince de lima atuao
organizada, eomo a de um grupo de trabalhadores
.5Ll
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
. 55
A MICHOPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
consciente, que imporia resistncias aos processos de
explorao docapital. Marx apostava nafora determinante
do capital para organizar as atividades do trabalhador, e
imaginava que sualibertao estaria marcada pelas chances
de desamarrar essa determinao pela produo de uma
outra conscincia operria, que permitiria possibilidades
de descapturas do trabalhador em relao a dominao
capitalista. Marx era umanticapitalista que admitia atotal
captura dotrabalho vivopelo morto eapostava naformao
da conscincia de classe, produto deprocessos externos ao
mundo das atividades produtivas emsi. "
Taylor, capitalista convicto, umas trs dcadas aps a
mor-te de Marx, defendeu a idia de que o modo como se
organizam osprocessos detrabalho altera as relaes entre
a mquiJ )a e o trabalhador, pois pode Impactar os seus
movimentos no tempo. Relata que aprendeu isso "olhando"
osprprios trabalhadores nas suas atividades produtivas,
onde exerciam graus de liberdade diferenciadas sobre as
dimenses do processo de trabalho, impondo
produtividades distintas para asmesmas mquinas elinhas
de produo na realizao dos mesmos produtos. Taylor
advogava que ooperrio, semocontrole do capitalista, faria
uma fbrica do seujeito, eque nemsempre essejeito era o
melhor para quem visava a lucratividade e a competio
nomercado. Desse modo, acabou elaborando umconjunto
de tecnologias de gesto de processos de trabalho que
permitia capturar aautonomia do trabalhador no exerccio
do seu trabalho vivo, afimde suhordin-lo aos interesses
capitalistas da empresa. Pois s a captura realizada pelas
tecnologias duras no era suficiente. "
Decerta maneira, Taylor confirma oque Marx advogou,
que o estabelecimento um lugar de intensa dominao,
porm partindo do princpio de que se essa dominao
no for permanentemente pensada para os exerccios dos
atos dos trabalhadores, estes tendem aabrir "linhas defu-
gas" no interior das lgicas de produo econstruir uma
produo aseu modo. Taylor era umcapitalista que admi-
tia a permanente descaptura do trabalho vivo diante do
mundo definido pelo trabalho morto eapostava emtecno-
logias gerenciais para as organizaes produtivas que cap-
turassem otrabalhador nos seus exerccios de liberdade e
autonomia, no terreno do trabalho vivo emato.
Alis, depassagem, esta ahistria das teorias adminis-
trativas egerenciais: aproduo detecnologiasleve-duras,
no campo da gesto organizacional, que visam a captura
do trabalho vivo, t:ransformando-o emmorto. Ou seja, a
NCHH(~ partieulur, indico uleituru do textoMarx, K,O1 8hrumr-io. I,,: 0111 brumrio
eCartas a Kugelmann, 4"Rio deJ aneiro: Paz eTerra, 1 982,
9 Ver odebute sobre otayloriamo exposto por ChiClVCIlCllo,I,IlItl'Oduiio teoria geral da
administrao, So Paulo: MacGraw-Hill, 1 990,
I
;1 . ;
56
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
produo de caixas de ferramentas gestoras de processos
organizacionais produtivos.
Voltando ao tema da sade, fixando conceitos
Bem, com estas falas procuro introduzir o leitor no
universo de alguns conceitos bsicos que o permitam ser
um analisado r mais aguado do mundo da produo em
geral e da material emparticular. Mas h ainda algumas
idiasno muito fceis deserementendidas sobre adistino
decertos processos produtivos, quenecessitam ser agregadas
a e~te conjunto de conceitos que estou elaborando, e que
fazemparte deuma leitura mais aprimorada dos processos
deproduo. Emparticular, valemostrar algumas questes-
chave para compreender a distino de um processo
tipicamente fabril, deumoutro mais vinculado ao setor de
servios - como o de sade -, no que se refere s
caractersticas centradas ou no trabalho morto ou no
trabalho vivo, e s diferentes questes levantadas nesta
distino para a relao dos produtos realizados nesses
setores de produo e o mundo das necessidades do seu
consumidor.
Umtrabalho fabril tpico relaciona-se comoconsumidor
por intermdio do produto que este usa, ao passo que, em
umtrabalho de servio, oato deproduo do produto ede
seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, denomi-
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 57
no que no primeiro caso a relao objetal eno segundo
"interseora", e, nesta ltima situao, omodo como ocon-
sumidor valoriza a utilidade do produto para si est sem-
~
pre presente na relao imediata de produo econsumo,
aoIUlSAOflUC no do tipo objeta] autilidade do pr-oduto panl
oconsumidor s ir realizar-se na obteno do produto e
de seu consumo, c que OCOl"rC de modo separado do mun-
do da produo do produto.
Veja isto no texto eno painel, colocados adianter'"
Quando um trabalhador de sade se encontra comum
usurio, no interior de um processo de trabalho, em
particular clinicamente dirigido para aproduo dos atos
decuidar, estabelece-se entre eles umespao interseor que
sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus
encontros, eemato. A imagem desse espao semelhante
da construo de um espao comum de interseo entre
dois conjuntos, ressalvando que no sna sade que h
processos interseores. E, alm de reconhecer aexistncia
desse processo singular, fundamental, na anlise dos
processos de trabalho, descobrir o tipo de interseo que
se constitui e os distintos motivos que operam no seu
interior.
1 . Os esquemas mais comuns emprocessos de trabalho
como os da sade, que realizam atos imediatamente de
1 0 Otexto que scgueretirado deMcrhy, E. E. OSUS eumde seus dilemas: mudar a
gesto calgica doprocesso de trabalho emsade. . . , obra cilada.
!,
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I . 1
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Ir
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~
58
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
ass istncin com o usurio, apresenLam-se corno () do
diagrama abaixo, a que chamo de uma "interseo
partilhnda".
trabalhador
2. Os que seconstituem nos casos mais tpicos deproces-
sos detrabalho, como odeummarceneiro que produz uma
cadeira, mostram que ousurio externo ao processo, pois
omomento intercessor sed coma"madeira", que plena-
mente eontidn pelo espao do L,'abalhador, corno lima "in-
terseo objetar'.
marceneiro
xxx xxx x
madeira
xxxxxxx
cadeira
usurio
Esta distino da constituio dos processos interseores
mostra como adinmica entre oprodutor eoconsumidor e
os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem dis-
Lintos, e Lambmcomo os possveis modelos de confi. gura-
/'"
59 U~[A QUESTO INSTITUCIONAL
o desta drnmica podem ser mais ou menos pcrmcavcia a
essas caractersticas.
No jogo de necessidades que se pe para o processo de
trabalho possvel ento pensar:
1 - que no processo detrabalho emsade h um encon-
tro do agente produtor, comsuas ferramentas (conhecimen-
tos, equipamentos, tecnologias demodo geral), comoagen-
teconsumidor, tornando-o emparte objeto da ao daque-
leprodutor, mas semque comisso deixe de ser tambm um
agente que, em ato, pe suas intencionalidades, conheci-
mentos erepresentaes, expressos como ummodo de sen-
tir e elaborar necessidades de sade, para o momento doI
. ,.
trabalho; e
2. que no seu inter-ior h uma busca de realizao de um
produto/finalidade. Como, por exemplo, asade que um
valor de uso para o usurio, que a representa como algo
til por lhepermitir- csuu- no mundo cpoder viv-Io, demodo
auto determinado, edentro do seu universo de representa-
es, do que isso possa significar, eque assimilado como
umprocesso distinto pelos agentes envolvidos, mas que, no
entanto, poder atmesmo coincidir.
Oque revela que aanlise do processo intercessor que se
efetiva no cotidiano dos encontros pode evidenciar a
maneira como os agentes se pem como "portadores/
elabora dores " denecessidades nesse processo de"interseo
partilhada" .
i:
/y
60
A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO:
J
O d id ~" d " sagentes pro utores econsumi ores sao porta ores
denecessidades macro emicropoliticamente constitudas,
bemcomosoinstituidores denecessidades singulares, que
atravessam omodelo institudo no jogo do trabalho vivo e
morto ao qual esto vinculados.
A conformao das necessidades d-se, portanto, em
processos sociais e histricos definidos pelos agentes em
ato, como positividades, e no exclusivamente como
carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui no
interessa ojulgamento devalor acerca de qual necessidade
mais legtima que outra, esta uma posio necessria
para a ao mas no pode ser uma priori para a anlise,
porque o importante perceber que todo o processo de
trabalho edeinterseo atravessado por distintas lgicas
que se apresentam para o processo em ato como
necessidades, que disputam, com~foras instituintes, suas
instituies.
opapel transformador dotrabalho vivo emato na sade e
suas dobras tecnolgicaa"
oprocesso de trabalho emsua micropoltica deve ser
entendido como umcenrio de disputa de distintas foras
inatituintca: desde Ioras presentes clarnmento nos modos
II G'"Ullflc J J UI,"lc! fiotexto 'l'w vemLI Heguirf~)i rctirndo de Me. -lIY,E. E. Em Lusen do 1.(~I11PO
perdido . . . , obru cilada.
UMA QUESTO INSTlTUClONAL
61
deproduo - fixadas, por exemplo, como trabalho mor-to,
emesmo operando como trabalho vivo emato -, atas que
seapresentam nos processos imaginrios edesejantes, eno
campo do conhecimento que os distintos "homens em
ao"1 2 constituem.
Na micropoltica do processo de trabalho, no cabe a
noo de nlpotncia, pois se o processo de trabalho est
sempre aberto presena do trabalho vivo emato, por-
que elepode ser sempre "atravessado" por distintas lgicas
que otrabalho vivopode comportar. Exemplo disso acri-
atividade permanente do trabalhador emao numa di-
menso pblica ecoletiva, podendo ser "explorada" para
inventar novos processos detrabalho, emesmo para abri-Io
emoutras direes no pensadas.
Mas no sepode desconhecer que isso pode ocorrer nos
momentos em que se abrem fissuras nos processos
institudos eemque algicaestruturada daproduo, bem
comooseusentido, sopostos emxeque, incluindo aprpria
maneira como est sendo gerida pelos trabalhos vivos
precedentes, que se cristalizaram, alis, na potncia do
trabalhador.
1 2 A pretenso tJ IlC lCU1 0tl aqui murem- UUIU posiiio diHllnln do rucioun1 iSIllo que operu
coma noo de homem da razo, subsumindo essa racionalidadc aos processos que
governam ohomem crusituno enuao, como seposiuinnnm autores como Mnlus, C.
P,)lfti(tJ./~/(lIlUiCllti() UKflfJtII""O "l,nl (Oilntln, t~IIU~HlllO l'nIH~IlIlnH,. J . Tf"(',.(Url lu nccin.
cOII/. /lfcalitla. l\1 utlr;: Tuurua, 1 987. Sobrc este ltimo autor vcrtruubm HOUIIIlCl, P.
S. &. Frcltug, B. (orgs.).llal,,,rmas. So Paulo. tiCIl, 1 980.
62
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
Portanto, atuar nesses processos "trabalho vivo
dependentes" permite sair em busca da construo de
distintas linhas de fuga, como, por exemplo, emrelao
lgica que preside oprocesso detrabalho como produo e
satisfao de necessidades; ao modo de como se sabe
trahalhar, isto , sua configurao tecnolgica; maneira
coroooespao institucional, da gesto desse processo, est
ordenado.
Repensar apotncia eaimpotncia como uma caracte-
rstica situacional que pode ser atravessada por distintos
processos instituintes - emesmo agenciada - torna-se, as-
sim, uma ousadia.
Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os su-
jeitos institudos, seus mtodos de ao eomodo como es-
sessujeitos seintersecionam, permite realizar umanovacom-
preenso sobre otema da tecnologia emsade, ao setomar
como eixo norteador otrabalho vivo emato, que essenci-
almente umtipo defora que opera permanentemente em
processo eemrelaes.
1 3
Por isso, os que apostam na possibilidade de se
constituir tecnologias da ao do trnhalho v. ivoemato e
mesmo degesto dessetrabalho, abrindo fissuras epossveis
linhas de fuga nas aes produLivas institutdas, como a
Ateno Gerenciada, tmconseguido realizar intervenes
tt
1 3 Vejadenovo otema dosintercessores ,j abordado anteriormente.
L
63
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
quefocalizam osentido da "captira" sofrido pelo trabalho
vivo, abrindo-o para novas direcionalidades.
Entender essa dupla dimenso da ao do trabalho vivo
emato, de gerir processos institucionais ederealizar pro-
dues propriamente ditas, assim como as possibilidades
de toc-Ia comprocessos diretamente referentes aos seus
modos tecnolgicos deexistir, primordial na reflexo que
seest propondo, pois permite compreender como sepode
interferir nos modos como otrabalho vivo opera uma dada
produo concreta - como ummodo essencialmente inter-
seor de ser eatravs de suas formas tecnolgicas leves de
agir, capturadas de determinadas maneiras emrelao ao
trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo
tempo que permite tocar nas maneiras como institucional-
mente esse processo um espao de ao governamental,
privado epblico, que define osprocessos de"penetrahili-
dade" mais ampla ou restrita, das arenas onde sedecide o
sentido dainstituio. Quero pensar astecnologias que po-
demtanto redefinir osprocessos de"captura" dotrabalho
vivo em ato, como um dado modelo de ateno, quanto
tornar mais phlieo osproecs8os que governam asua dirc-
cionalidade. Quero compreender como os que disputam
esses proecssos eatio dispondo de caixus de ferramenLas
para suas intervenes.
64
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
Enfim . . 1 4
Retomando o tema central posto por esta tese: o da
contribuio aoestudo dareestruturao produtiva do setor
sade, comfoco particular sobre os processos produtivos
em sade, suas composies tecnolgicas e os modos de
govern-Ios, eao entendimento da composio da caixa de
ferramentas dos gestores das organizaes desade, apartir
da categoria analtica trabalho vivo emato, creio que at
agora problematizei e demonstrei a noo de que na
micropoltica dos processos de trabalho em sade
necessrio compreender que os ncleos de intervenes
tecno1 6gicas - no campo das tecnologias duras, leve-duras
eleves- permitem processos muito singulares detransies
para processos de reestruturaes produtivas no setor
sade, marcados pelo lugar central ocupado pelo territrio
das tecnologiasleves.
Seja na sua forma atual hegemnica, da medicina
neoliheral tecnolgica, na qual osmdicos, privatizando,
tomam posse dos espaos microdecisrios, que definem o
modelo de ateno eaincorporao de tecnologias duras e
H Parte desta conclu8rl, quc remete ao captulo seguintc, esui inspirada no texto produ-
zidopor Merhy, E. E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Atell{o gerenciada: da microdeciso
clnica .. , obra citada.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
65
leve-duras; sejanaforma da ateno gereneiada, comoparte
do projeto do capital financeiro para a organizao
produtiva do setor sade, na qual este capital cria
mecanismos para retirar do mdico aquela privatizao dos
espaos microdecisrios, alterando o modo de agregar as
tecnologias; ou s}~ja,enfim, nos modelos que se propem
seguir o eixo das necessidades dos usurios como seu
ovdcnudo r, nos quais os processos de incorporao
tecnolgica tmdesuperar tanto aquelas privatizaes dos
espaos microdecisrios, quanto areduo do bemsade a
um bem de mercado.
Assim, fica evidente que as anlises sobre as transies
tecnolgicas em sade e as possibilidades de operar
reestruturaes produtivas devem, analiticamente, procurar
entender de modo articulado o lugar que o ncleo das
tecnologias leves ocupam eseu modo deoperar osprocessos
produtivos, bem como os tipos de disputas que os modelos
emcompetio impem neste territrio, eacomposio das
caixas de ferramentas utilizadas pelos seus protagonistas,
para dar sentido s suas aes de manuteno ou de
superao de um certo processo produtivo hegemnico.
Hoje, ainda neste momento de grande hegemonia do
modelo da medicina tecnolgica neoliberal, comaentrada
emcena das modalidades tecnoassistenciais, que com ele
disputam os processos produtivos, procurando imprimir
uma transio tecnolgica no setor e apostando na
66 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
possibilidade de uma definitiva reestruturao produtiva,
o enmpo hegcmnico est mais impr-eciso.
Do lado do prprio capital e articulado ao financeiro,
aparece com fora o projeto da Ateno Gerenciada, do
lado anti-hegemnico, os projetos que apostam na sade
como umbem pblico, patrimnio de toda a sociedade, e
valor deuso inestimvel, tanto individual, quanto coletivo.
CAPTULO 3
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO
GERENCIADA PARA PENSAR UMA TRANSIO
TECNOLGICA DO SETOR SADE
ESTE TE X T O produto deuma investigao, j citada,
sobre a Ateno Gerenciada na Amrica Latina. Aps o
final dainvestigao foramelaborados vrios relatrios mos-
trando os resultados obtidos. Com o apoio do Conselho
Nae iouul de Det;(J llvolvimell\. o Cionlfic:o (J '1 . 'I\(~lloI6gieo
(CNPq), pude atuar nesta investigao dos anos 1 997para
c. Como relatrio da investigao no Brasil, produzi um
material do qual fiz umresumo, apresentado ao CNPq em
1 999, eque servir para acomposio deste captulo.
Ostrechos queretirei dessematerial para apresentar aqui
podem, do meu ponto de vista, expressar oque estou pro-
curando estudar neste trabalho. Almdisso, para uma an-
lise mais precisa, acresci partes de outro' texto, que apre-
1 Grande purte dessa concluso est inspirada no texto produzido por Merhy, E.
E. ; Iriart, C. B. &\Vuilzkill, lI. Ateno gaenc;m{a: do m;crod",;;sliu elinica it
administrativa .. , obra citada.
67
68
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
sentei no 7Congresso Latino-Americano deMedicina Soci-
al, comalguns dos membros da equipe internacional aci-
ma citada, e que considera a interveno tecnolgica da
Ateno Gerenciada, no terreno da gesto do cuidado edos
processos de trabalho, como focos de anlise.
A Ateno Gerenc~ada como analisadora da atual
transio tecnol6gica do setor sade
A investigao realizada tinha como mote arelao en-
tre os esforos de reformar os sistemas nacionais de sade
na Amrica Latina eapresena do iderio da Ateno Ge-
renciada, produzida edisseminada apartir do processo de
disputa entre omodelo mdico-hegemnico, que predomi-
nou na organizao do sistema de sade americano, neste
sculo, eo da Ateno Gerenciada capitaneada pelo capi-
tal financeiro vinculado aos seguros de sade.
Um dos fatos interessantes no desenvolvimento dessa
pesquisa foi dado pela contemporaneidadc do estudo com
a emergncia do prprio fenmeno analisado no Brasil.
Entre o incio da coleta do material (1 997) e o incio da
anlise (1 998) foi possvel perceber onascimento daimpor-
tncia da A. G. para o debate da reforma do sistema de
sade.
Se, por umlado, isso trouxe uma situao muito especial
para o que se pretendia na investigao, explicitada pela
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 69
d
,. "1 "d
crescente presena o tema nos varros ugares on e o
debate sefez presente, por outro, criou certas dificuldades
metodolgicas que senti ao ter de seguir um protocolo de
investigao estr'uturudo para umestudo comparativo en-
trequatro pases Iatino-americanos - Brasil, Argentina, Chile
eEquador, oque ficou bemevidente no momento das an-
lises mais conjuntas que foram realizadas pela equipe da
investigao, emmbito internacional.
A apario da A. G. , nos E. U. A. , remonta construo
depropostas interessadas na criao deparmetros ecrit-
rios que contribussem para uma deciso governamental,
diante dos planos deao no perodo da Guerra do Vietn,
tendo comoidia-base umclculo sobre a"otimizao" entre
custos deaes deguerra eresultados estratgicos militares
atingidos. No correr dos anos 70, uma metodologia com
perspectivas semelhantes introduzida para aelaborao
de projetos no campo da sade, centrada no diagnstico
do altssimo custo das aes deassistncia ena sua vincula-
oaoprocesso particular demicrodeciso clnica, que ocor-
. .
na nos servios.
Toma-se apossibilidade detransferncia do processo de
deciso, sobre as aes desade aserem realizadas nos ser-
vios, do campo das corporaes mdicas para odos admi-
nistradores, como uma estratgia vital para atacar arela-
ocusto-benefcio do sistema. Mas este no ocampo res-
trito de interveno dessas propostas, pois ela tambm se
70
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
filia aumoutro conjunto deestratgias que visam areorga-
nizao dos modelos deateno partindo da ao dos pres-
tadores privados, centrados nas polticas das instituies
seguradoras efinanceiras.
J , quando seolha apartir depases daAmrica Latina,
eS8e~'anorama sofre algumas rotaes .
.IJ oje na Argentina. emnome detodo umprojeto polti-
co-social- odenominado Ajuste Econmico-Social, consi-
derado necessrio para "modernizar" ospases do terceiro
mundo, tirando opeso deumaparato estatal pesado, anti-
goeineficiente -, ganha corpo umiderio privatizante, que
opera micropoliticamente acriao deprojetos nos distin-
tos espaos organizacionais, eneoliberal, que opera coma
noo d que qualquer forma dedireito social conquistado
privilgio que fere asregras do mercado, a"nova coquelu-
che" direcionadora do jogo entre produo de bens ene-
cessidades dos "cidados".
Nesse cenrio, osetor sade tem-se dirigido para umde-
senho insLil. ueiofluJ que se or-dona pela gcr'ao da ofer-tade
uma "cesta mnima" de consumo de aes bsicas de sa-
Q
de, que deve atingir' aLodososagrupamentos sociais, apar-
tir da qual, por umacesso pelo mercado aprestadores pri-
vados, se podem agregar novas modalidades de consumo
no campo da assistncia.
J
2 ClO,como fonte fundamental para compreender o processo argentino, a tese de
douloramento de Iriart, C. Ateno gerenciada ... , obra citada.
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
71
Os governos dos pases latino-americanos, vinculados a
essas perspectivas, tomam de emprstimo um elenco de
propostas de reorganizao da gesto dos equipamentos
organizacionais emsade, na direo de umprocesso pri-
vatizante, ecomo mecanismo de operacionalizao do que
denominam de"modcrnizao" dos servios desade. No
outro osentido do projeto argentino do Hospital deAuto-
gestoedealgumas propostas do governo brasileiro detrans-
formao dos hospitais pblicos em Equipamentos Soci-
ais, que buscariam seus complementos fmanceiros no "mer-
cado de consumidores" individuais e, ou, coletivos, dispo-
nvel.
Mesmo que compossveis efeitos paradoxais, aAteno
Gerenciadatem sido "olhada" comcarinho pelos governos
locais etambm por organizaes internacionais que tm
grande influncia para criar temticas nos projetos de re-
formas do setor sade. Nessa direo, aprpria Organiza-
o Pan-Americana da Sade, em1 995, abriu um espao
editorial publicando uma bibliografia comentada sobre a
questo," que no mnimo v com bons olhos a proposta
como eficaz receita para operar projetos de reformas em
servios.
Mesmo que aA. G. seja demodo freqente descrita como
uma proposta dereforma recentemente desenvolvida,4 seus
3 Paganini, J . M. Nuevas modalidades ... , obra citada.
Walzkin, H. El dilema de Ia salud en EE.UU ... , obra citada.
72
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
antecedentes remontam dcada de 1 960, particularmen-
tenos trabalhos deAlain Enthoven, economista estaduni-
dense. ' Emseus trabalhos, Enthoven desenvolve uma pro-
posta de programao, planificao eoramentao para
oDepartamento deDefesa Americano, comafinalidade de
analisar oscustos ebenefcios decada novo mtodo decon-
duzir aguerra.
Em1 977, ofereceu administrao Carter'' umprojeto
sohre umplano desade por escolha do consumidor, base-
ado emuma competio regulada no mercado privado. Este
projeto foi construdo a partir das iniciativas de Paul
Ellwood, emtorno de "uma estratgia de manuteno da
sade", edeScott Fleming,
7
na de"uma competio estru-
turada dentro do setor privado". A proposta centrava-se
emumpapel fundamental, nos servios, do controle admi-
"
nistrativo sobre asdecises clnicas, comapretenso dere-
duzir exames complementares etratamentos custosos; eem
uma competio, de mercado, entre grandes organizaes
prestadoras deservios ou definanciamentos para estabe-
lecer disputas por preos.
Waitzkin, n. The stral1 gc carecr of 1 1 """1 gC<1compt'llt"'": mifitur y luilu ." to
mcdical succcss? E. U. A. : Am J Pltblic Hcalth, 1 994, !l4:4!l2-9; 'luckcl", S. A.
(,,<1.). A lIIod,,,.tt de sigtt for dejcnsc dccisiott: a McNam.ara-Hitch-Ettthoven
antlwlogy. Washington, D. C. : Industrial Collcge of the Armcd Force"; 1 966;
Enthoven, A. C. &Smith, K. W. l10w mucli is enough?: shnpillg tlie Dcfettsc
Program,1961-1969. Nova York: Harpcr &Row, 1 971 .
Na poca, ocupaudo a Presidncia dos E. V. A.
Entboveu, A. C. Theory attd practice of managed c"mpetitiott in luuilth. care
[inance: Amstcrdam: North-Holland, 1 9!1 !l.
J 'AltA I'ENSAlt UMA 'I'HANSH. :Au l'ECNUL6GICA 7:)
ogrupo de Carter recusou o plano, mas pouco depois
Enthoven publicou suas propostas. " A partir dos anos 80,
colaborou com Ellwood na implementao de HMO
(Organizaes de Manuteno de Sade). " As orientaes
que as balizavam tiveram nos E. D. A. , durante as dcadas
de 1 980e1 990, oapoio do setor empresarial, pelo qual foi
visto como ummtodo dereduo dos custos decobertura.
Alain Enthoven e seus seguidores colaboraram
intensamentehesse processo junto com gestores de
organizaes vinculadas manuteno da sade, c com
executivos e funcionrios de corporaes e companhias
privadas deseguros, desembocando emmaior refinamento
daproposta original.
Da metade dos 80 em diante, deu-se nfase especial
"competio gerenciada" como resposta s preocupaes
manifestadas pelos economistas edirigentes empresariais,
para que aproposta original considerasse ospressupostos
bsi d "li d " d aSlCOS o vre-merca o ,que estava emprocesso emo-
dificao. !" Depois da publicao deuma proposta revisa-
da em1 989,ll acoalizo social que apoiava a"competio
gerenciadu" foi ampliada, comaincorporao mais efetiva
" El1 thovCII, A. C. COI1 NIII1 ",r-choicehculth 1 '1 1 1 1 1 . E. U. A. : N Rllgl J Mml. 19711;
29!l:650-!l, 70920; Enthovcn, A. C. Heoltli plan: lhe only proctical solutiou 1 0
lhe soaring cost of mcdical cure, Rcuding, MA: Addison-Wcslcy; 1 91 1 0.
Vcju logo lindinute 1 1 1 1 1 1 1 descL"osobre liMO.
1 0 Enthoven, A. C. Mauagcd competition in health cure and the unfinished Agenda.
E. U. A. : Heali Caro Fiuanc Vcr. 1 986; (sllppl):1 05-1 9.
1 1 Enthoven, A. C. &Kronick, H. A consuruer-choice health plan for thc 1 9905.
RUA : N Engl J Med. 1 9!1 9; 320:29-37, 94-1 0l.
74 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
~.
denovos funcionrios das grandes companhias de seguros
privados dos E. U. AY
Durante a campanha presidencial de Bill Clinton, ado-
tou-se a orientao da Ateno Gerenciada como compo-
nente do plano de governo para a composio de uma re-
forma do programa nacional de sade. P' 1 4 Apesar do fra-
casso especfico desse plano, aperspectiva deimplementar
reformas or-ientadas por essa proposta difundiu-se rapida-
mente, eemparticular sob influncia das grandes empre-
sas deseguros privados.
Valeregistrar, queestainfluncia nemsempre desdobrou-
seempropostas tpicas, pois h algumas que propuseram
modificaes oonccitunis, como ocaso das que seafastam
dosmodelos baseados no uso das estratgias deseguro, apon-
tando para acriao deumfundo pblico nico comora-
mentos globais, financiados por impostos, que contratari-
1 2 Shapiro, B. Zoe Baird. Los Angeles Times. J anuary 7, 1 993: Bll; US health
reforms: cliches, cost, and Mrs C. E. U. A. : Lancet, 1 993; 341 :791 -2.
1 3 No estado do Wyoming (E. U. A. ), junto com Ellwood, dirigentes de companhias
de seguros realizaram vrias reunies com Enthoven e com outros proponentes
da ateno gerenciada, conformados no "Grupo de J ackson Hole". Esse grupo,
que leve funo de consultor para questes da reforma na sade do governo
CHlllon, foi Iinnnoindo em grunoe pur te pelu inrlatr-iu privada de Hep;"I'()I: j,
imls tria ("llle nliris tumbm se envolveu COUl o finnnciurncnlo da cumpuu hu
eleitoral desse presidente. Vale lemhrar que nos Estados Unidos as empresas
seguradoras de sade movimentam capital financeiro em volume muito maior
'1 l1 Cli GClwf'IIl Motor", ror exemplo.
H ElIwood, P. ; Euthovcn, A. C. &Etheredge, L. 'l'he J ackson Hole initiatives for a
twenty first century American health sistem. E. U. A. : Heolili Econ. 1 992, 1 :1 49-
1 68; Brown, E. R. Health USA: a national health program for the United States,
E. U. A. : lA.MA.1992; 267:552-8; Starr, P. Th logic of health-care reformo
Knoxville, TN: Whittle Direct Books, 1 992.
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
75
amplanos privados emtorno de pacotes de benefcios m-
nimos. P
Enthoven eseus aliados assessoraram vrios projetos de
reformas de sistemas de sade para alm dos E. U. A. , em
particular na Holanda, Gr-Bretanha, Sucia eNoruega.
Mesmo que os benefcios no que toca acustos, qualidade e
satisfao no tivessem sido demonstrados e comprova-
dos por meio deinvestigaes mais precisas, aproposta da
Ateno Gerenciada ganhou muita influncia nos projetos
governamentais apartir destas intervenes, oque devein-
dicar mais umeompromisso a priori com propostas dein-
centivo competio no (e do) mercado, do que com 08
rcsultndos afH~['emohtidos emsude.
Alguns destes pases, que adotaram reformas dos seus
sistemas com mudanas organizacionais apoiados emtais
orientaes, aps dois anos de interveno, iniciaram um
processo dereverso dealgumas partes dessas reformas com I
base nesta linha metodolgica, pois aA. G. no tinha conse-
guido satisfazer muitas de suas expectativas.
1 6
1 5 Sturr, l~&Zelmlln, W. A. A bridge to compromi6c: compctition under n budget,
E. U. A. : Ilealtli AjI (MilIwood). 1 993; 1 2 (sul'pl):7-23; Gurumendi, J . Cnlifornui
health. care in lhe 21st century: a vision for reformo California (Sacramento):
Depnrtmcnt of Insurance, 1 992.
l' glll. hov"n, A. C. Tlusory' antll'ruclice of nuuuucil comf}(,tition in liealth. "ur"
[inance. Amsterdam: North-lIo1 1 und; 1 9BB; Abel-Smith, B. The cise and decline
of the early lIMOs: some international experiences. E. U. A. : .Milbank Q. 1988;
66:694-71 9; Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E. U. A. : LanceI.
1 993; 341 :805-1 9; Glaser, W. A. The United States needs a health system like
other countries. E. U. A. : lAMA. 1 993; 270:980-4.
76
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
Emque peseestapossvel aprendizagem histrica, tal tipo
dereforma tem-se difundido rapidamente pela Amrica La-
tinaY Especificamente empases como Argentina eChile,
as rcformas dos sistemas pblicos trn posLOmuita nfase
na competio entre grandes companhias prestadoras sub-
jugadas ao modelo cstadunidensc. Em pases como o Bra-
sil, comcam aaparecer propostas semelhantes, porm seu
desenvolvimento ainda muiLoincipiente erestrito aseto-
res deprestao deservios desade, vinculados aos segu-
ros privados, apesar de estar difundindo-se muito rapida-
mente pelos veculos de comunicao.
Utilizando-se dabibliografia comentada da OPS
1 8
e, em
particular, otrabalho deWaitzkin, 1 9 pode-se dizer que h
quatro elementos essenciais da Ateno Gerenciada que a
marcam eque vmsendo parcialmente implementados nos
E. U. A. :
a) Grandes empresas integradas por seguradoras epres-
tadores que vendem planos desade deforma competitiva
(conhecidas no plano governamental de BiU Clinton como
-_. _----
l7 Oliveros, Cossio R. Consideraeiones Y sugereneias en torno al 2% de aporle dei
empl"ador, eslableeido en Ia ley 1 8. 566. Chile: Salud yCambio. 1 992; 3(9):4-5;
I riart, C. &Leone, E Deseenlralizaci6n de salud. In: Normas dedescentralizacin
en salud: Buenos Aires: PRONATASS - Mlnisterio de Salud y Acci6n Social y
Program Nacional de Asislcncia Tcnica para lu Adminislraein de los Servicios
Sociales, 1 994; Ir iart, C. ; Leone, E &Testa, M. La8 poliLieas de sulud en cl marco
deI ajuste. Rosario (Argentina): Cuadernos Mdico Sociales. 1 995; (70):5-21 ;
Wailzkin, H,El dilema de la salud. .. , obra cilada.
lU Pagauini, J . M. Nueva s modalidades de organiz<lcin ,1 <,los sistemas . . . , obru
cilada.
1 9 Wailzkin, H,EI dilema ... , obra. citada-
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 77
"Associaes Responsveis de Sade"). Tais empresas de-
veriam operar como uma HMO (Organizao deManuten-
o da Sade) ohjetivando a reduo drstica da prtica
mdica baseada no pagamento por ato.
Define-se por HMO os sistemas organizados para ofertar
'"'" id d . 1 de" . CUI'a' osmtegrms (esar e eque contam comossegUIn-
tes atributos: uma rede de servios deateno coordenada
para uso exclusivo da lIMO; ofertam cuidados de sade
para determinado grupo da populao ou rea geogrfica
cominscrio voluntria; os gastos ocasionados pela aten-
o fora da rede de servios so no mximo parcialmente
reconhecidos; eoscustos do sistema so partilhados direta
ouindiretamente comopessoal mdico (risco compartilha-
do).
Atualmente, nos E. U. A. , boa parte dos mdicos e dos
hospitais esto amplamente absorvidos pelas lIMO. Em
princpio, essas modificaes na organizao da prtica
mdica permitem manejo mais especfico das condies de
lrabalho, pela ao profissional deumgerente dealto nvel
dedireo administrativa, cuja responsabilidade seria con-
trolar aes custosas que interessam especificamente aos
mdicos ehospitais, que buscam ganhos comaprtica dos
procedimentos de alto custo. Mesmo sem a aceitao do
plano de Clinton, este aspecto daAteno Gerenciada est
aumentando rapidamente nos E. U. A. , em razo do cres-
cente poder das grandes empresas seguradoras.
i
I '
78
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
b) Grandes organizaes de compradores de seguros (no
plano Clinton, "Cooperativas de Sade Compradoras de
S ""AI' d S ' d ") D ' eguros ou lanas e au e . everram atuar como
uma PPO (Organizao deProvedore Preferencial), entida-
des por meio das quais uma companhia de seguro e, ou,
umempregador compram ou contratam servios de aten-
o sade de umgrupo selecionado de provedores para
atender auma populao definida debeneficirios. Ospro-
vedores aceitam os procedimentos administrativos ea es-
trutura detarifas das PPO, emtroca deque estimulem seus
beneficirios aserem atendidos por aqueles.
AsPPO tmestas caractersticas: pagam aosmdicos por
servios prestados eno por captao (no existindo amo-
dalidade do risco compartilhado); os filiados a uma PPO
recebem servios de umgrupo de mdicos ehospitais no
exclusivos dela, oque significa que arelao entre aPPO e
provedores basicamente de tipo financeiro eno organi-
zacional. A PPO reconhece certos servios aseus afiliados,
ainda que esses tenham sido realizados flor pessoas einsti-
tuies que no sejam provedoras da PPO.
Esses patrocinadores de sade podem comprar planos
de grandes vendedores de modo organizado, realizado s
vezes por governos estaduais oumunicipais; almdisso, es-
sas organizaes poderiam representar tambm pequenos
empregadores eatindivduos, mesmo trabalhadores libe-
rais edesempregados. Na teoria, tais organizaes deveri-
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 79
arn funcionar como "compradores inteligentes" tomando
decises planejadas combase emdados de custos equali-
dade dos servios, conforme suas pretenses.
c) Benefcios de sade efetivos e uniformes. Oterceiro
componente o pacote bsico de cobertura de ateno
sade que seria extensivo atoda apopulao. Umcomit
nacional de sade designado definiria esse pacote, ou ces-
ta, de benefcios mnimos. A deciso do comit acerca da
cobertura apoiar-se-ia teoricamente nos estudos dos resul-
tados clnicos eeficcia dos servios de sade.
d) Mudana nos cdigos tributrios. Asmudanas dimi-
nuiriam acapacidade das corporaes edos indivduos para
dedues de impostos por gastos comsade. As corpora-
eseosindivduos no poderiam solicitar dedues tribu-
trias por coberturas emsade que ultrapassassem oteto
bsico previsto. Ainda que ambos pudessem comprar as-
sistncia adicional, semdedues tributrias, as mudanas
no cdigo tributrio proporcionariam incentivos para com-
pra de uma cobertura menos cara.
Prohlematizando otema
Durante o ms de maio de 1 997, no Brasil, houve uma
reportagem decapa darevista Exame
20
tratando do "preo
zo VUS81 l1 l0, C. Socorro: Por que 06 preos cobrudos pelos hospitais brasileiros so
to altos. So Paulo: Exame. 7/5/1 997, p. 84-96.
APtNDICE 3
TODOS OS ATORES EM SITUAO, NA SADE,
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
l
3. 1 . Quemgoverna, governa o qu?2Alguma8reflexes
sobre o. reordenamento d08proceesos produtivos emsade
Nisto, torna-seumdesafioapossibilidade depensar osmo-
delos organizacionais que permitemcapturar osprocessos de
decisoemsade, privatizando-os, nosentidodepoder pens-
los deummodo mais pblico, semnecessariamente troc-los
por outra privatizao. Esta problemtica faz-sepresente no
conjunto das estratgias adotadas para o "gerenciamento do
cuidado", inspirado nas diferentes perspectivas neoliberais,
1 Este Apndice 3foi elaborado com textos produzidos emdiferentes momentos, e
o3. 1 foi publicado na Revista de Sade Pblica. Mas nas idias bsicas deste livro
cabem como contribuio, mesmo repelindo pensamentos j apresentados, pela
unidade 'IUC procuram entre o debute da reestruturuo pr lutivn "oL. li61 icIIdus
tccuologiua goveruaLiv!ls.
2 A idia bsica deste captulo edo seguinte abrir apossibilidade de pensar os atos
da gesto emorganizaes de sade tendo como puno de fundo seu lugnr pnra im-
pvimir urnn trunsio tccnolgicu 110 mudo de pcoduxir sude, interferindo nu
IU'()(~el: 4tH)(lu n~t~!'4I,f llturniu produriv. Bun pnrto . Iu [l1UcHI" elnborud deve-se nu
'I uc se vcm produzindo nos truhulhos dos componentes do Lapu da reu dc
Pluncjnmcnto (OMPS/Unicnlllp) edo trnbulho coletivo COIIIv-r-ios cnlllllllIll",irns
ti" Unienlup IIU Projeto I~HC()ln. te Governo, (1 1 Wperdurou nos unos 90.
H9
)
I SO
Al'tNDICE 3- TODOS OS ATOUES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTO E P1 WDUO DO CUIDADO 151
tanto as vinculadas ao modelo mdico hegemnico ecomprome-
tidas com os grandes grupos mdicos, como muito bem
descreve Campos,
3
quanto as propostas por Ateno
Gerenciada, organi-camente presas aos interesses dos grandes
capitais financeiros. Porm s podem resolv$la sob a
perspectiva de urna "publiciza-o" privatizante, subordinada
aos interesses da prpria lgica do capital que predomina no
setor.
Mas olhando os caminhos percorridos pelo grupo "capital
finulu:ci/"()cerurndo" paru promover uma transio tecnolgica
edesenvolver o seu projeto, disputando-o comosfortes grupos
mdicos, pode-se verificar que as estratgias adoradas pela A.
G. partem da possibilidade de se criar uma poderosa caixa de
ferramentas para agesto dos processos produtivos, que consiga
imprimir mudana dedirecionalidade na relao entre oncleo
tecnolgico do trabalho vivo emato eos outros ncleos articu-
lados s tecnologias duras e leve-duras, alterando a prpria
configurao tecnolgica dos processos de trabalho.
Nessa direo, considero oportuno enecessrio expor dis-
cusso o conjunto dos trabalhos que tenho produzido nesse
caminho eque tempermitido pensar o tema da caixa de ferra-
mentas dos atores emsituao de governo na sade, para que
se possa enfrentar tal percurso desenhado pelo capital fInan-
ceiro epens-Io emuma perspectiva anti-hegemnica aos pro-
jetos m"cuJ ados pelo capital no setor sade.
Uma forma de avanar nessa proposta exige, antes de tudo,
apercepo das questes que so postas enascem, exatamente,
do que esse processo, sob um certo olhar analtico e crtico,
pode permitir. Assim, como uma aprendizagem da investigao
3 Vejaemparticular captulo 2do livro j citado, Reforma da Reforma.
realizada em torno da Ateno Gerenciada e das unlises at
aqui elaboradas, formulo as seguintes questes sobre aconstru-
o da caixa de ferramentas, como um eixo para a reflexo
que toma como objeto otema do desenvolvimento deuma capa-
cidade de governo para aqueles que se colocam nas arenas de
luta, onde as polticas de sade eos modelos tecnoassistenciais
seconcretizam. Como o caso dos microprocessos que confor-
mam os modos de produzir os atos de sade.
a) Ser que a conslruo de servios cada vez mais
autnomos ede qualidade, necessita efetivamente da produo
de um cenrio competitivo, regulado pela lgica de mercado?
Seria este o caminho para aliar controle de custos com
qualidade de aes em sade? Como entender custo em uma
produo cidadania-centrada, para alm dos limites de um
clculo eco-nmico mercado-dirigido? Isto , nas produes
nas quais sade umbem de uso elevanta problemas que vo
muito alm do que o mercado consegue incorporar, quanto s
suas lgicas centrais de constituio?
b) Ser possvel superar o atual paradigma clnico de in-
terveno mdica, por outro, centrado no usurio, modelado"
em um processo de trabalho que reconhea a prtica clnica
)
dos outros trabalhadores de sade? '
c) Ser que s os mdicos so portadores de autonomia no
trabalho emsade? E as prticas clnicas dos outros profissio-
nais desse setor?
d) Ser possvel qualificar as aes de sade controlando-as
administrativamente? Como e quem faria isso? E, nisso, qual
estratgia controladora dos custos das aes seria mais produ-
tiva para um cenrio de competitividade: a da centralizao
administrativa, ada construo de umpacto entre produtores,
umforte poder regulador efinanciador do Estado? Ou outros
152
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
'j
I
?formatos dos processos de trahalho que se orientam pelo
~')conjun-to das prticas clnicas eepidemiolgicasdas equipes
' de sade epela construo de ummodelo de a!-_~~m~ade
I pautado na responsahilizao e compromissosdas_equJ . p~_~_. d~_
sadeempro-duzir resultados usurio-centrados, queimplicam
ganhoR efeti-vos de graus de auLonomia no seu modo de
caminhar na suavida?
e) possvel, no Brasil, falar emqualquer movimento de
reforma na sadeque desconsidera arealidade deconstruo
do SUS, desdea Constituio de 1 988?E o que isso acarreta
para aquesto da reforma do setor sadeaqui?
1) possvel usar da caixa de ferramentas da A. G. , mas
comoutras intenes? Ou seja, ser possvel "desencarnar"
da lgica de interesses das seguradoras privadas e adotar a
caixadeferramentas dessaproposta daA. G. para atingir maior
racionalidade noitemcusto ebenefciodosserviosdesade?
Isto , serquepodemos adotar partes doreceiturio daA. G.
para organizar um sistema que no seja montado para as
seguradoras, maspara osusurios, quanto aumavisoampla
desade edecidadania social?
As partes desta tese que vma seguir so ofertadas para
contribuir para o caminho reflexivo proposto por essas ques-
tes. Por isso, nas prximas sees,ositens empauta sero as
caixas de ferramenLas e as caractersticas dos processos de
gestonasade, enaconclusofinal dotrabalho, ofocosero
tema do "ato de cuidar'"," comopossibilidade de sepensar
alter-nativas anti-hegemnicas para a transio tecnolgica
capita-neada pelo capital financeiro.
No anexo 3, desta tese, apresento um texto que produzi nesta direo.
DISPUTAM A GESTOE PRODUODO CillDADO 1 53
Quem governa, governa o qu?
Para iniciar esta reflexo peo ajuda a Carlos Matus, que
emseulivro P(}lt~c(J., Planificao cCooerno.: permitepensar
aquesto ttulo deste captulo, almde sugerir quais as cate-
gOl'_ias impor-tantesdevemser levadas emcontaquando sequer
entender as aesde atores emsituao degoverno.
Para comear, ensina que todos planejam (governam) em
uma-organizao;-epnra-isso-distingue-os que governamcom
"G" dos que governameom"g", expressando queh "agentes
da organizao" que esto emposio de alta direo ("G"),
at mesmo de modo formal e funcional, mas h os outros
"agentes" que ocupam todos os outros espaos de ao na
organizao eque governamtambm ("g").
As noes de "G" e "g", devem- ser consideradas como
relativas dentro da organizao, pois seorecorte for umains-
tituio hipercomplexa, comoaSecretaria Municipal deSade,
os secretrios sero o "G", porm sefor mirada a mquina
estatal comoumtodo, sero "g".
Matus prope, tambm, que averdadeira organizao est\
inscritanoconjunto dasaesgovernamentais quetodosfazem
no dia-a-dia, e tambmpor isso que afirma que "planeja
~'---.- . _---
quemfaz" eno quemdiz que planeja, ou mesmoquemtem
umcargo par'atanto .
Porm, como distinguir mais precisamente os diferentes
nveisdegoverno?E, mesmo, comopensar asferramentas que
os que so "G" necessitampara fazer suas aesdegoverno?
5 Matus, C. Poltica, planificao ... , obra citada.
154
AI)NDICE 3- TODOS OS ATOUES, EM SADE, DISPUTAM A GESTO E PUODUO DO CUIDADO
155
Como t. ruhalluu- em ambientes organizaeionuis em que todos
tm suas caixas de ferramentas, e de modo particular no caso
da sade, na qual os graus de autonomia so amplos do ponto
devista da ao cotidiana dos seus trabalhadores na gesto dos
processos produtivos? Como tomar como parte desse proces-
80 o conjunto das caixas de ferramentas de todos esses gover-
nantes? ~.
Par-a ajudar. "nessa rel1 exo, urilizo uma ferramenta concei-
tual produzida por Matus, quepermite melhorar acompreenso
do tema empauta, O conceito de tringulo de governo:
PROJ ETO DO ATOR
GOVERNA RILIDADE
CAPA(~IDADF. DE
GOVERNO
o todo ator emsituao de governo encontra diante de si
outros atores, que tambm governam e disputam com ele a
direeionalidade da situao com os recursos que contam;
O cada projeto em disputa necessita contar com certos
r-ecur-sos para sua cfctivao, porm o ator no os controla,
dividindo com os outros a sua governahilidade, que uma
certa '"balana" entre os recursos que controla eque no con-
trola, mas outros atores interessados no processo controlam
para a realizao de seu projeto;
O mesmo tendo projeto erazovel governabilidade, os ato-
res emsituao de governo precisam saber governar eter fer-
ramentas para isso, o que comporia a sua capacidade de go-
vernar;
O em cada nvel de governo em que o ator se coloca, h a
necessidade deuma caixa deferramentas adequada ao seu pro-
jeto ea sua governabilidade;
O quando um ator "joga hem" no cenrio, pode ganhar go-
vernabilidade, e comisso melhorar sua posio na implemen-
tao de seu projeto,
Nessas noes, a idia de recursoa no deve ser rcstritiva,
pois ser recurso tudo o que for necessrio para compor o
xito da apoHlado alor: dinllein'l, eonhccimento, organizaio,
tra-balhadores, comunicao, e assim por diante, Do mesmo
modo, a composio de uma "caixa de ferramentas" para
governar deve ser tambm amais ecltica possvel, deve conter
essencial-mente saberes e procedimentos de como as coisas
devemser feitas, oque remete para acompreenso do prprio
saber-fazer como uma tecnologia vital para o agir
governamental. Apresentando-se como ncleos de tecnologias
leves eleve-duras para o campo da ao gestora.
importante ficar atento ao fato de que, emtoda situao
Combase na produo contida no livro j citarlo, podo-se
resumi. ' o que Matus diz ao utiJ izar o tringulo de governo
como eixo de sua reflexo:
O todo ator emsituao de governo umutor eoletivo,
mesmo que seja representado por uma s pessoa;
O
sempre esse ator atua apontando uma direo, repre-
sentada por seu projeto, mesmo que este no esteja escrito ou
totabnente explcito, suas aes tm sempre direcionalidade;
O no cenrio, esseprojeto uma aposta de alguns atores,
mas no de todos;
156 APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
de governo, todos os atores sociais que esto no cenrio,
compondo asituao comoj indiquei, tambm sabemgovernar.
1 1 3to , tambm tm saberes que lhes permitem um agir
governamental, seja como ator em situao de "G" ou "g".
Valelembrar que os "G" so os que seencontram, pelo menos
teoricamente, em situao de maior governabilidade geral
quanto ao projeto que a organizao est comportando no
momento, pois so ~dos atores da organizao - os que mais
controlam os recursos formais com que a organizao conta
para existir. Mas isso no suficiente para lhe garantir controle
sobre o conjunto das aes que ocorrem no espao-organiza-- -- ---. . _.
cional.
I~uma "dlexiio nccesariu, liIHlILi, ele 1 . 0elUHeHHIlHuJ i,mueH,
pensar que o que um gestor governa diretamente dependente
da situao" em(lue deso encoutru e do nvel do govel"llo(l'W
ocupa, do projeto que eleporta, dos outros que esto emdisputa
com o dele e dORrecursos que pode utilizur; nas Ruas aes.
Assim, este conjunto ter influncia vital sobre a composio
da prpria caixa de ferramentas de um gestor.
No caso de ser um gestor em sade, a primeira questo a
ser pensada como compreender o estado situacional bsico
em que se encontram, e isso implica compreender o que
marcador do territrio da sade e quais as composies das
suas apos-tas. E, a, pensar: o que governa um gestor deste
estado situa-cional?
De modo bem geral, entendo que um gestor em sade tem
de ter capacidade de governar distintas relaes de natureza
6 H umbalizador comum a todos que sesituam no terreno dos estubelecimcntoe de
sude, 'Iue o fnto de que, ali, urn lugar de, produo do cuitln<!'. ':J Isso murou, a
priori; loduH 'Pie utunm IlU setor. Por-uuuu, HOUH Ugil'CH Hf~";i() Hf~IIII)I'f~ pnulucloH, ele
um forma ou de outra, 1 '0" tcr-rur-ius tccnulgico hem definido, OHimplieudo
com o produto ato de cuidar em sade.
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
ROCUU. s:
Orelaes polticas entre diferentes sujetos sociais inte-
ressados no ceruir'io da sade, marcadas pelo terreno das rela-
es entre o Estado e a sociedade na formao das polticas
sociais, e que pem parte deles tambm como formuladores
de projetos para este campo de prticas sociais; 7
Orelaes organizacionais entre diferentes sujeitos coleti-
vos que governam o dia-a-dia dos servios de sade, disputan-
do com seus autogovernos ("g") o caminho do "G", da alta
direo;
Orelaes produtivas, que implicam aconformao decertas
modalidades do cuidado emsade;
O relaes entre produLores e benefiei"ios dos utos de
sade.
Nessa linha, pode-se dizer que n caixa de ferTllllJ elllas dOH
gestores emsade, no nvel dos estabelecimentos, deve conter
tecnologias que permitam a sua ao nos terrenos da poljtioa,
das prticas institucionais e dos processos de trabalho.
Volto a lembrar que, emsade, ~~verna desde oporteiro de
uma unidade de sade qualquer, passando por todos os pro-
fissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo de
um estabelecimento. Alis, esta marca bem tpica da sade
tem-se constitudo em um dos paradoxos para as aes de
governo: anecessidade de que a obteno da qualidade do seu
produto, o cuidado emsade, depend_~!l~!'l_~oexercciomais
autnomo de~~--;t~!w~lli~d~~es individuais eemequipe, mas \'
esse exer-cciopossibilita facilmente uma privatizao dos
processos decisrios e dos . iJ lleresses emjogo.
~
7 EHHe h~nlll f. Irulndo d(~l1u,du h(~IU . ~Hpp(~ffieu (~III Juinhn h~~H~ (I(~clolllurnnwlllo A
SU,df' Ptblicu COliJO Poltt.ica, flllhlientln pU!H.er'ic)f'1lI0IllC pda Etlilufn 11ucilcc,
So Paulo, cru 1 992.
157
I
/'
I
)
f
I
1 58
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
Tais idias norteiam oprximo texto, no qual procuro tratar
dessas questes propostas, tendo como eixo apossibilidade de
pensar um caminho alternativo aos modelos de estruturao
produtiva que o capital vem imprimindo, em particular
transio tecnolgica que o capital financeiro vemimprimindo
com o seu projeto de gesto do cuidado, centrado no capital,
mediante a Ateno Gerenciada.
3. 2. O ato de governar as tenses constitutivas do agir em
sade, como desafio permanente de algumas estratgias
gerenciais
8
A construo da sade pblica, no sculo XX, foi marcada
pela crescente presena da articulao entre saberes que se
de-bruam sobre o "fenmeno coletivo" da sade eda doena,
e os que se orientam para o terreno da organizao e
administro das aes de sade. No comeo do sculo,
ganharam notoriedade as "escolas clssicas", que foram
adotadas como paradigmas para pensar a administrao
pblica. O "fayolismo" permitiu construir um discurso sobre
a cientificidade da ao administra-tiva na organizao dos
servios de sade, e o "taylorismo" animou quem mais visava
a construo das prticas sanitrias (Mascarenhas, 1 948;
Merhy 1 987 e 1 997).
A expanso da rede deservios elesado, comaincorporao
da assistncia individual e com o alargamento da ao estatal
do bem-estar social, vivida amplamente aps aSegunda Guerra,
associada ao crescente interesse do capital no setor prestador
8 Como j indiquei em outra parte do trabalho, este texto foi publicado na Revista
Cincia e Sade Coletiva. Rio de J aneiro: Abrasco, 1 999, 2:305-31 4.
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 1 59
de servios de sade, ampliou a presena das intervenes no
terreno da administrao. Tanto as tecnoburocracias estatais,
quanto as do capital, viram-se diante da necessidade de
construir competncias nos terrenos da organizao e admi-
nistrao das redes de servios de sade, como um todo. O
tema da sade invadiu vrios campos disciplinares, ecomcerto ~\
destaque o da economia (Braga &Goes, 1 981 ).
A consolidao efetiva do setor sade, como umdos principais
campos de ao do Estado e do capital, foi criando novas
necessidades para o desenvolvimento genrico e especializado
das tecnologias degesto emsade. Administrar e, ou, governar,
tanto processos polticos implicados comaformulao edeciso
sobre os caminhos a serem adotados, quanto processos de
produo de atos de sade, tornaram-se necessidades imperati-
vas para ordenar asmelhores "mquinas organizacionais". Seja
na tica universalista ecidad de umprojeto social-democrata,
seja na perspectiva mercantil elucrativa do olhar do capital, a
seus modos, todos exigiam mais e melhor competncia nesse
novo territrio.
Os paradigmas da escola clssica da administrao (Chia-
venato, 1 983), que sempre viveram certas dificuldades no plano
da eficciaoperacional no terreno da sade, mostraram-se mais
insuficientes ainda. Novos problemas foram levantados enovos
rumos exigidos.
Comcerta importncia - destacando-senestca ltimos anos
o impacto desse longo processo sobre a emergncia de novos
paradigmas gerenciais na sade, que esto atados de forma
mais singular ao prprio terreno produtivo das aes de sade
(Gallo, 1 985), nos anos 80/90 -, v-se a agenda dos gestores
em sade sendo ocupada por um debate sobre os novos
paradigmas ge-renciais a serem utili'zados no setor.
1 60
APtNDICE 3- TODOS OS ATOltES, EM SADE,
Todos esses processos de busca dialogam em um terrcno
similiar: a natureza das especificidades do campo da sade,
seus impactos no mbito dos processos organizacionais,seus
modos de fabricar polticas, e as suas maneiras de gerar
processos produtores de atos de sade, desenhando osmodelos
de ateno.
Um dos grandes desafios que tm sido compreendidos por
parte dos autores brasileiros (Campos, 1 992; Uribe, 1 989;
Mendes, 1 993; Cecilio, 1 994), nesta temtica, refere-se pos-
sibilidade de se atuar em um terreno de polticas e organiza-
cs fortcmente institudo pela presena de foras polticas
hegemnicas, muito bem estruturadas histrica e socialmente,
como no caso dos modelos mdicos e sanitrios de inter-veno
em sade, mas que se assentam em uma base tensional, que
permite almejar a explorao de territrios de potncias sin-
gulares a esse campo de prticas sociais - a sade, disparando-
se a produo de novos loeus de podcres instituintes (Lourau,
1 995; Guattari, 1 992), e que tornam as organizaes de sade
lugares de instabilidades e incertezas permanentes, que possi-
bilitam a construo de mltiplos projetos tecnoassistenciais.
Ao setrabalhar a temtica da micropoltica do trabalho vivo
emsade (Merhy, 1 997) emconcomitncia comaqueles autores,
traz-se tona a possibilidade de se pensar mais amide essa
temtica, abrindo-se possibilidades sobre a gesto do cotidiano
em sade, terreno da produo e cristalizao dos modelos de
ateno sade, aos proccssosde mudanas que permitem
iinstituir novos ""arranjos" no modo de fabricar sade, ao
configurarem novos espaos de ao e novos sujeitos coletivos,
bases para modificar o sentido das aes de sade, emdireo
ao campo de necessidades dos usurios finais.
Pensar sobre esta "liga" ou dobra entre o institudo, lugar
DISI'UTAl\f A GESTOE PRODUO DOCUIDADO 1 61
de poderes territorializados, e os processos instituintes
disparados a partir desses loei de potncias, o que se visa
aqui nesta reflexo sobre a gesto em sade, principalmente
considerando-se que qualquer perspectiva de mudana ou est
calcada em alta concentrao de poder para movimentar um
setor institudo muito bem estruturado, epor isso dealto poder
conservador, ou est calcado em estratgias que explorem as
tenses-potncias para gerar novos desenhos territoriais (Guat-
un-i, 1 990) e novas direcionalidades no agir em sade.
oagir em sade sempre tenso, e sua alma a produo
do cuidado individual e, ou, coletivo
Em outros textos (1 998), j hava explorado a noo de que
a grande questo que est posta para os trabalhos em sade
no quanto s suas finalidades, que mquestionavelmente so
tanto a de promover e proteger a sade, individual e coletiva,
quanto a. de curar, mas, sim, quanto ao modo de se conseguir
, /
isso, considerando-se que, emltima instncia, o_queotrabalho. \
"' - _. . - _...'-
em s_~-. !le. . . p. !~duz l um certo modo de cuidar,' que poder ou
---- ----_. ---. -- ---_. -. '. -o -'"
no ser curador ou promovedor da sade, por exemplo.
Pode-se dizer que todo processo de trabalho emsade, para' I
produzir o cuidado, tem de pr-imeiroproduzir atos de sade, e \,
que esta relao em si tensa. Produzir um procedimento (
produzir um ato de sade, mas isso pode ser feito dentro de
um cor to modo de cuidar, que no ncoes sur-ium cnt e,
"cuidador" .
[...]
Diante da complexa configurao tecnolgica do trabalho
em sade, advoga-se a noo de que s uma conformao
adequada da relao entre os trs tipos [de tecnologias: aleve,
1 62
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
1 63
APNDICE 3- TODOS OS ATOItES, EM SADE,
tos g"l1 pos de ,interesses, puctuarrdo o do uaut-io corno se de
todos, emmodos coletivos de expresso das vrias intenciona-
lidades.
Semdar resposta direta eque possa ter uma certa "cara" de
receita para as aes necessrias ou possveis, procura-se neste
texto aprender mais detalhadamente sobre essas situaes no
fabricar cotidiano dos modelos de ateno sade, no nvel dos
servios, explorando suas tenses constitutivas.
aleve-dura earluru] que pode p,odmr. ir qualidudo no aistema,
\ expressa em resultados, como: maior defesa possvel da vida
I do usurio (individual ou coletivo), maior controle dos seus
riscos de adoecer ou agravar seu problema e desenvolvimento
de aes que permitam aproduo de maior gmu de autonomia
da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.
Assim, que aqui se fala que os processos de produo do
cuidado - processos intercessores, centralmente (Merhy, 1 997)
i _- expem, entre vrias dimenses das prticas de sade, as
li}'tenses: entre o cuidado centrado nos procedimentos ou nos
'-\ y ',,,/ usurios; entre umagir privado eumpblico, inscrito no modo
A gesto do cotidiano emsade: as tenses constitutivas
do seu agir esuas presenas no dia-a-dia do fabricar as
prticas de operar o trabalho vivo em ato em relaes intercessoras; e
entre as disputas permanentes de distintas intenes emtorno
do que so o objeto e o sentido das aes de sade.
Para quem ahneja explorar as tenses-potncias constitutivas
do eampo da sade a fim de desenvolver novos poder-es que
possam demur car uma dir'ecionufidade para o modelo de
ateno centrudu nas necessidades dos \Is\l"ios, nfio h eorno
ignorar o desafio de intervir, no campo da gesto, no:
1 . produzir ocuidado cmsndo de modo contrndo no IIHw. "io
- que mobiliza estrategicamente o territrio das tecnologias
leves e leve-duras - sem descartar a utilizao dos processos
de produo de procedimentos - mobilizadores de tecnologias
duras e leve-duras e, emregra, centrada no profissional;
2. produzir o cuidado em sade, que est sempre inscrito
em uma dimenso pblica de jogos de interesses e
representaes, semeliminar oexerccio privado das produes
3. atuar em amhientes organizncionnis ussentndos em mui-
Muito esquematicamente, pode-se dizer que todo o conjunto
das aes de sade opera em um terreno de base tensional,
eonstitudo pelo menos em trs campos:
1 . primeiro demarcado pelo fato de que o territrio das
prLicas de sade {:um espao de diaputa e de eonatituio de
polticas, cuja caracterstica a multiplicidade, desenhado a
pur-tir lu lio elo disj. into l:!ujeiLo8coletivos, que conforme
seus interesses e capacidades de agir, aliam-se e, ou,
eonfrontam-se na tentativa de afirmar, ou mesmo impor, uma
certa conformao de um"bem social" - asade - como objeto
de ao intencional de polticas - portanto, como uma questo
social - que lhe faam sentido, como parte do seu universo de
valores de uso (Campos, 1 991 ; Braga, 1 981 ), e como tal,
aparea como base para representar de modo universal o
mundo das necessidades dos outros, nos planos coletivo e
individual. Neste espao de ao de sujeitos sociais, que agem
para produzir uma certa conformao das necessidades como
foco de p~!_t_ic_a_~~~_sa. d_e, a multiplicidade dos "atores"
\ intercessoras, base de constituio de qualquer ato de sade,
I mas tomando o territrio particular do usurio como eixo de
, "publicizao" dos outros;
': ,!"
I 7
'I,: j -: .'
"
I; r :
I
/ )
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(
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r-
164
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
envolvidos tem mostrado a impossibilidade de se ter, nas
polticas institudas, oabar-camento do conjunto dos interesses
constitutivos do setor sade, a no ser por pa_c_tuaosocial,
expressa das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos
de envolvimento e ne-gociao, ou mesmo por prticas mais _.._-~--
impositivas eexcluido-ras. Tomar ofoco dos usurios dos servios
de sade, de certos trabalhadores e mesmo dos governantes e sua
tecnoburocracia compe uma base tensional e orgnica do jogo
de interesses, que d direcionalidade para as polticas de sade, e
que estar sempre presente como um interrogador, empotncia,
dm! ar. "unjo!:! insriurdo u openu' nu eol. itliullidlUle I. lu!:!p. "tieuH.
2. outro campo de constituio da lgica tensional de agir
em sade est delimitado pelo fato de que hegemonieumenlc U
produo de atos de sade um terreno do trabalho vivo em
ato, que eonsomc trabalho morto, visando a produo do cui-
dado (Merhy, 1 998). A micropollica deste processo produtivo,
trabalho vivo dependente e centrado, d-lhe caractersticas
distintas emrelao a outras configuraes do ato de produzir,
e cuja marca central a de ser entendido como um processo
i,de produo sempre a operar em alto grau de incerteza, e
c/ marcado pela ao territorial dos atores em cena, no ato
)' , intercessor do agir emsade (Merhy, 1 997). Essa centralidade do
f' ji
'
trabalho vivo, nointerior dosprocessos detrabalho emsade define-
,) <)
, )1,' I ,o como um espao aberto para a explorao das potncias nele
,\f .; ~' inscritas, para a ao de dispositivos que possam funcionar como
'\ I;1,' ; agentes disparadores de novas subjetivaes, que conformam as
\,' ',,~" representaes da sade como bem social, e de novos modos de
agir emsade que busquem articulaes distintas do pblico e do
privado nele presentes (Franco, 1 998; Malta, 1 998).
3. e, por ltimo, o mundo das prtSprias organizaes de sade
forma-se como territrio tcnsional em si, pois se constitui em
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADQ 165
espao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de
suas _c~pj!. dades de seautogovernarem, disputando ocaminhar
do dia-a-dia com as normas e regras institudas para o controle
organizacional. Esta condio, adeque emqualquer organizao
produtiva oautogoverno dos trabalhadores constitutivo de seu
ccrne, no terreno da sade, est elevada a muitas potncias.
Nos -servios, isso muito perceptvel, a partir do fato de quel
I r J
todos podem exercer o seus trabalhos vivos em ato, conforme'l;' ,- :~
seus modos de compreender os interesses em jogo e de dar),} \ i
sentido aos seus agir-es. A polm-izao entro uutonomiu (l coutrolc ';
sem dvida um lugar de tenso e, portanto, de potncia,
constituindo-se em um problema para as intervenos que
nmbici onum governar a produo de um certo modelo
tecnoassistencial. Maneiras efetivas de se desenhar modelos de
ateno.
Operar sobre as tenses-potncias na possibilidade de
construir novos territrios de poder na sade
Do ponto de vista do campo de ao no cotidiano dos proces-
sos concretos, vividos nos servios de sade, que so focos de
ateno especial para os processos de gesto da mudana, apon-
tam-se aqui trs "efeitos" que se expressam no dia-a-dia dos
servios, conseqncias daqueles campos tensionados, e que
devem ser "olhados" como lugares estratgicos, alvos para
operaes-dipositivos, que podem disparar potencializaes
vitais na direo de novos processos de produo de sade, e
lugares a desufiurom os purudigmas e as ferramentas que tm
municiado os gestores da sade, desenhando outras
t~lll"tog. "nfins plll'U 1 1 1 (\1 1 1.1 1 1 insj. itudu.
Indica-se os "efeitos" como vinculados aos processos de
,
I
\ ,
1 66
;. ' ,)
AI>:NDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
produo do cuidado, que soabase deexpresso do ncleo
missionrio dequalquer servio ou sistemadesade, que de
mil lado, "refletindo" as tenses consttutivas dos agires em
sade, polariza-se entre ser ou uma produo centrada em
procedimentos, ouumacentrada nousurio; deoutro, expres-
sando o mesmo terreno tensional, tambm cria polaridade
entre oexerccioprivado doatoprodutor docuidadodesade
e a possibilidade de sua captura por processos mais
publicizantes; e,aindadeumoutro, estassentadonaocupao
das arenas institucionais por mltiplos agentes concretos que
portam distintas intenes, no dia-a-dia dos servios, e
disputam per-manentemente a direcionalidade das aes de
sade.
Esses trs "efeitos" apontados marcam os grandes temas
contemporneos dosdebates sobreasprticas dagesto, tanto
para osquevisamarranjos mstitucionais quepermitamaesta-
bilizao de certos modelos de ateno, quanto para os que
apostam na sua mudana. Ao seu modo, emqualquer uma
dessas direes, conservar ou mudar, procura-se criar estra-
tgias de ao para: impactar os exerccios privados dos
profissionais, tornando-os mais controlados, produzindo com
isso servios mais centrados ou descentrados das ticas cor-
porativas; atuar sobre as disputas que ocorrem
cotidianamente, procurando impor controlesobreelaseimpor
certos interesses particulares de alguns, como sendo
universais.
Umdosparadigmas gerenciais, quevmocupando cadavez
1 maisaagenda do debate entre osv,josgeslOlesedir'igentes ),
deservios desade, aAteno Gerenciada, poderevelar bas-
tantequanto aessasquestes, particularmente noqueserefere
.
I
"
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 167
I;
ao desmonte de uma tica assistencial fundamentalmente
cent. ruda na corporao mdica, apontando para uma outra
capital orientada.
I
I
I
A prendendo com a A teno Gerenciada: da
microdeciso clnica microdeciso administrativa ea
gesto cotidiana dos modelos de ateno
A A. G. toma comofocobsico de suainterveno o modo
como o modelo mdico-hegemnico construiu umcerto agir
emsade, explorando a sua base tensional no cotidiano dos
servios para a construo de umoutro modelo de ateno.
Para isso, procura enfrentar algicaprivada daproduo do
cuidado sade, assentada nosexercciosmaisautnomosque
o trabalho mdico adquire naquele modelo, impondo
mecanismos geren-ciais de captura que opublicizem.
Atua sobre essesexerccios privados dos processos produ-
tivos, emparticular nos que esto no bojo da ao mdica
centrada no procedimento, microcontrolando os processos
decisriosclnicosdesseterreno profissional, queestoprofun-
damente implicados coma absoro detecnologiasduras eo
crescente custo das intervenes emsade. A A. G. explora
muito criativamente, adotando atmesmovrias ferramentas
da sade coletiva, atenso-potncia inscrita nos processos de
produo docuidadoentreassuasdimensesprodutivas centra-
das nas tecnologialeveena dura (Merhy, 1 998).
muito amplo o tema empauta, atual no tocante ainves-
Ligao,oque dumacerta provisoriedade sobre algumasdas
anlises queesto emvogaemtorno dotema. Mas, para efeito
1 68
APNDICE 3- TDOS os ATRES, EM SADE,
do que se est desejando com este texto, possvel reflexiva-
mente aproveitar-se do que vem sendo acumulado.
Vale assinalar, em primeiro lugar, que o grande confronto
das estratgias da AG com os modos de produzir o cuidado
do modelo mdico-hegemnico, e todos os indcios mapeados,
Hobrcas alLernativaH criadas pela A. G. para mudar omodelo de
aten-o, apontam para esse eixo central de enfrentamento.
Em um relatrio recente de pesquisa sobre a A. G. na
Amrica Latina (Iriart, 1 998), h algumas informaes que
sintetizam o que vem sendo mplementado em torno da gesto
damudana do cuidado, sob aperspectiva daA. G. , eque servem
paraus-trar, com mais detalhe, estas questes.
Como a A. G. governa a mudana?
Na busca de outra maneira de seproduzir ocuidado sade,
que no sej a centrada no procedimento mdico e que possa
interessar aos detentores do capital financeiro da rea da sade,
percebem-se aes estratgicas com a finalidade de:
O criar um cenrio de disputa entre os quatro tipos de su-
jeitos coletivos para modificar os processos de regulao dos
interesses no setor';
O ofertar um outro imaginrio sobre o "bem social" sa-
de, visando outras modalidades de representao das necessi-
dades de sade; e
O substituir os microprocessos decisrios mdicos, cen-
trados em procedimentos "clnicos", por outros baseados em
razes econmico-administrativas, focando a modificao do
modo como os processos mdicos clnicos incorporam as tec-
nologias duras, a partir do terreno das tecnologia leve-duras.
Para dar conta dessas perspectivas, cuja finalidade des-
DISPUTAM A GEST E PRDU no CUIDAD 1 69
montar no dia-a-dia as lgicas dos modelos mdico-
hegemnicos, aA. G. implementa uma quantidade significativa
de interven-es, sob a direo das seguradoras de sade,
detentoras do capital financeiro investido no setor.
Em destaque, vale apontar:
1 . uma Iorte atuao de umsetor administrativo que controla os
processos microdecisrios das prticas clnicas, indicando, comisso,
anecessidade desuperao doatual modelo "flexneriano" deprtica
mdica, pela construo de mecanismos organiza-cionais, que, ao
controlarem a autonomia da ao clnica, pos-sibilitam ajuno
baixo custo eproduo de atos de sade;
2. a produo de um "pacote de aes bsicas", que visa dar
maior eficcia s intervenes sobre um certo "padro de
adoecer" deuma determinada populao-alvo, procura im-pactar
o modo de se consumir "atos mdicos" mais caros, alm de
procurar ter seu nvel de sade mais controlado emantido;
3. aprocura da "focalizao" dessas intervenes emgrupos
especficos de consumidores, associada aos mecanis-mos de co-
pagamento pelo consumo alm do padro esta-belecido, e que
permitiria um controle empresarial mais efetivo dos custos
das aes;
4. a husca incossante da prevcno do ainisrro "doena",
co-mo demanda de servios tecnolgicos mais especializados,
pela excluso de grupos de alto riscos eda ao adscr-ita sobre
grupos populacionais de riscos controlveis ou evitveis,
segmentando explicitamente as intervenes;
5. a constituio de um cenrio composto por sujeitos cole-
tivos, internos, defmidores ecentrais do setor sade: os finan-
ciadores, os administradores, os prestadores eos usurios, que
atuem de modos separados e com lgicas de regulaes, uns
sobre os outros, que imitam aimagem da competio pela "mo
..;.-;
.
'I
170
AP~l)J CE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTOE PRODUODOCUIDADO 171
invisvel (10 mercado"; no qual aposta, como fator de controle
da qualidade e da eficincia do sistema, particularmente nas
figuras de um administrador e de um consumidor inteligente,
simbolizados como eixos centrais.
Diante desses destaques, sepode afirmar que aA. G. persegue
a constituio de um setor sade francamente segmentado por
grupos populacionais especficos, que regulam suas relaes
como consumidores finais dos servios prestados, me-diante a
presena de intervenes econmico-financeiras, orientadas
por administradores dos prestadores de servios de sade,
financia-dos pela captao por empresas seguradoras.
[...].
A partir dessa descrio, o que se est buscando aqui a
percepo de que a A. G. desenvolve um conjunto de "tec-
nologias" para atuar no terreno das tenses-potncias, consti-
tutivas dos agires em sade, conseguindo, comisso, produzir
efetivamente um novo modelo de ateno que desloca o lugar
do trabalho mdico, subordinando-o a uma outra lgica, mas
sem perder a sua eficcia na capacidade de resolver certos
prohlemns de sade no plano Individual eno coletivo.
Mesmo que o conjunto dessas intervenes se d emfuno
dos' processos de obteno do cupital financeiro investido na
rea da sade, o que se destaca a produo de novas linhas
de poder, pal"Lindo-seda ao sobre cer-tos lugares-potneias,
constitutivos do territrio do agir em sade, operando, em
ltima instncia, no fabricar cotidiano dos modelos de ateno,
desmontando a lgica centrada nos procedimentos mdicos.
Enfim
componente orgnico einstituinte permanente do processo de
trabalho emsade, sob qualquer que seja sua forma, "atrai",
com uma certa particularidade, muitos projetos de cunho
"uutonomistas" de distintas inspiraes.
A bibliografia no tem sido estranha aeste fato, mesmo que
emsua maior parte no oanalise do ponto devista que aqui se
est apontando, nemmesmo osrelatos das exper-in-cias vividas
em servios de sade deixam de destacar esta temtica,
particularmente quando percebem aimportncia da presena
do autogoverno dos trabalhadores de sade no processo
cotidiano de construo dos modos de interveno no interior
dos distintos servios de sade.
A percepo do conjunto das dinmicas gerenciais em um
servio desade revela que oexerccio por todos trabalhadores, . '
em sua dimenso assistencial, em espaos prprios de gesto'
do seutrabalho, searticula comapresena deespaos coletivos
e pblicos, nos quais os distintos trabalhos se encontram, /
enquanto certas linhas de satisfao de necessidades, sejam;
estas de usurios finais ou intermedirios da prpria;
_ J
orgamzaao.
ERRaR dimenses revelam como crtico qualquer pr-ocesso
organizacional emsade que procure operar sobre adinmica
pblico e privado, fie no perceber quc cata orgn icn ao
trabalho emsade sob qualquer de suas formas, eno sereduz
somente temtica da lgica do mercado, ou ao mau uso do
processo de trabalho.
Nisso, torna-se umdesafio apossibilidade desepensar mode-
los organizacionais que permitam operar na privatizao dos
processos decisrios emsade, no sentido depubliciz-Ios, sem
necessariamente trocar uma privatizao por outra, mas tam-
bm semaprision-Io exclusivamente sob o comando de aes
I I
I I
1, I
li'
d,
I,
A existncia efetiva do trabalho VIVO em ato como
172
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 173
coletivas sobre as individuais, e sem perdcr o sentido final
do trabalho em sade que o de defender a vida dos
usurios, individuais e, ou, coletivos, atravs da produo
do cuidado.
Parece que essas problemticas se fazem presentes e so
mal resolvidas no conjunto das estratgias adotadas pela A.
G.
quanto do processo de trabalho, que pede uma descaptura do
trabalho vivoemato no plano da assistncia eno plano dagesto,
contemplando a razo do usurio, mesmo que ele no esteja
ali.
E que razo pode ser esta, para estar ali como inteno a
publicizar as microdecises?
Considera-se como uma possibilidade pensar que, no jogo
do privado e pblico em torno dos processos instituintes
dos diferentes trabalhos vivos emato no interior do processo
de trabalho em sade, a dimenso privada deste processo
sob a viso do usurio o que tem a capacidade de
publicizar o conjunto dos outros e distintos processos
privatizantes, como os dos trabalhadores mdicos e
administradores.
Publicizar, ento, deve ser a possibilidade de
permeabilizar os espaos Inatitucionais no interior dos
servios de sade, para que neles atue a fora Instituinte
do usurio, mesmo que ele no esteja fisicamente ali. Em
sua racionalidade instrumental, os usurios procuram, ao
consumir produtos do trabalho em sade, pelo menos serem \
acolhidos nesse pro-cesso, aponto deque na dinmica do mesmo \
haja um momen-to em que se possa "escut-Ios" nas suas !
I
manifestaes-necessidades, que permita sua expresso do que \
"deseja" buscar; ao mesmo tempo, que possibilite o incio de (
umprocesso devinculao/resoluo comumconjunto detraba_;
Ihadores, no sentido de que ali, em ato, se estabelea uma re-
lao de compromissos e responsabilizaes entre saberes (in-
dividuais e coletivos), na busca efetiva de solues cmtonto da
defesa desuavida, que envolvematividades depromoo, lwote4
e rccuporno, eque almejam em ltima Instncin ganhos muion'~i
de autonomia (Canguilhen, 1 971 , Campos, 1 997). I
Na perspectiva de criar mecanismos organizacionais que
controlem os proecssos microdecisrios, a AG aponta para
mecanismos administrativos centrados em uma racionalidade
instrumental entre meios efins apaltil: de uma tica exdusiva
do controle de custos, mesmo que falc emum timo errtr'eao
e resultado, pois no h objetivamente - a no ser a normali-
zao sobre custos deprocedimcntos - parumetros amplamente
construdos que estabeleam referncias para os administra-
dores do que este timo (Waitzkin, 1 994).
Nesse movimento, em que um mdico, por exemplo, para
indicar uma tomografia teria de ligar para um telefone erece-
ber um"ok" deum administrador, oprocesso privado ocupado
pela racionalidade da medicina tecnolgica, centrada empro-
cedimentos, sob comando de alguns grupos mdicos, seria
transferido para o de alguns burocratas, mas dentro da tica
instrumental do modelo de ateno, estranha aos processos
cuidadores, s que agora governada no mais pelo alto custo,
mas pelo baixo.
O n crtico desse processo, para um modelo SUS usurio-
centrado torna-se: como tornar pblica uma dinmica mi-
crodecisria, a tal ponto que os verdadeiramente interessados
nesta possam, tambm, pr suas razes emjogo. E, assim, esse
um problema que passa ainleressar a todo o conjunto do
processo gcrcncial eregulat6o, tanto no plauo da organizao,
'\
\
I
!
I
I
"I
'I
1 74
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE, DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
1 75
Buscaque postapara o conjunto dos aparatos institucio-
nais epara o conjunto dos trabalhadores, mas que defato se
realizano ato dos processos intercessores, que seconstituem
entre usurios etrabalhadores desadeemprocessosimedia-
tosdeateno,paraaproduodeaestantoindividuais,quanto
coletivas.
,I ,/
Partindo dessalgicainstrumental dosusurios dosservios
I de sade, mesmo admitindo suas distintas maneiras de se
vincular a esseprocesso, sepode perceber que no interior
do processo de trabalho emsade que seconstitui ummodo
operatrio queintervmnessecontexto, modooperatrio este
do tipo de uma "tecnologia leve", a tecnologia das relaes
intertrabalhos vivos emato, que acaba por ser fundante da
qualidade edo custofinal dainterveno emsade, pois nele
estposto oprocesso de captura do trabalho vivopor certos
modelosteenoassistenciais, como o da medicina centrada em
conjunto dos processos microdecis6rios em torno do J
"interesse pri-vado" do usurio, dirigido pela eficcia das'/
aes quanto a processos mais acolhedores, vnculantes, (
resolutivos e auto-nomizadores?
Aoseolhar para a dinmica deumnico servio, isolada-
mente, pode-sedizer queeledeve- desdequeinserido emum
sistema regulado pela lgica da eficcia da assistncia e
centrado emumcontrolepblico pautado pelosinteresses do
usurio-cidado - ordenar sua gesto emtorno da busca de
uma otimizao entre recursos disponveis ebenefcios, cuja
pos-sibilidadeoperacional seencontra emumricouniverso de
tcnicas de gesto organizacional.
A A. G. , comsuaspropostas decontroledecustosdas aes
de sade, no permite a busca de uma efetiva reforma das
prticas de sade, mudando seusreferenciais paradigmticos
emtermos tecnolgicos, que possibilitariam uma nova lgica
na relao custo-qualidade (para almda simples conotao
da eficcia como "ser eficiente"), que viabilizassem novas
modalidades de trabalho emsade, que pudessemdar conta
tambmdades-hospitalizaodaproduo dasade, alterando
o padro de incorporao de tecnologia na produo da
assistncia, semnecessariamente tomar como contraponto a
cestabsicadaatenoprimarssimaemsadeversus aateno
dealto custo, eamarradas defesaimplacvel davidaindivi-
dual ecoletiva.
Nessesentido, osserviosdesadedevemapoiar-seempro-
cessosgerenciaisautogestores, publicamentebalizados apartir
decontratos globais, centrados emresultados ena lgicados
usurios, edirigidoscolegiadamentepeloconjuntodosseustra-
balhadores(Ceclio,1 994),articuladosaumarededeserviosde
sade regulada pelo Estado eimplicados coma produo do
I \ )
,I ,
I
I, )
J
procedimentos.
Tomar os processos de gesto institucional desse universo
tecnolgico prprio do trabalho vivo emato, que permita
submet-Iosa processos de avaliaes coletivas e colegiadas
nas equipes de trabalhadores de sade, como mdicos,
enfermeiros, gestores, e outros, no interior de servios
concretos, pr emdebate o conjunto dos processos que
definem a relao qua-lidade e custo das aes de sade,
tomando como ecntro dessn avaliao os bcncf'cioa que o
trabalho emsadepodepermitir para aqualificaodavidae
dasobrevida daspessoasadoecidas ousobrisco deadoecer.
Portanto, as solues apregoadas pela A. G. , de trocar o
processomicrodecisriodosmdicospelodosadministradores,
apontampara as mesmasinterrogantes do ponto devista do
sentido do trabalho emsade: possvel pubIicizar o
I,
'l,
176
I I
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7/') I \ '
r.
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
cuidado demodo centrado no usurio (Merhy, 1 998).
Sem receitas para o SUS, mas com indicaes
Qualquer tentativa de receita para a gesto em sade ter
de enfrentar a tenso constitutiva desse campo nos terrenos
da politica edo processo de trabalho, que conformam as bases
para o conjunto das organizaes de sade, onde se opera
cotidianamente a produo dos modelos de ateno, e re-
conhecer que a sade um territrio de prticas em per-
manente estruturao, ontologicamente conflitivo, conforme
os sujeitos coletivos em cena.
Nessa busca de procurar governar os distintos processos
inscritos no campo da sade, marcados pela constitutividade
daquelas bases tensionais, os distintos projetos tmde utilizar,
de explorar, nas suas vrias estratgias gerenciais, como faz a
A. G. , as potncias implica das no agir em sade, procurando
instituir novas modalidades de politicas e de construo do
cuidado. Porm, qualquer que seja o arranjo que seimponha,
no h como anular aquele territrio tenso eaberto do "fazer
emsade", no h como no seexperimentar, o tempo todo, a
emergncia de novos processos instituintesque podem ser a
chave para a permanente reforma do prprio campo de
prticas, oque constitui emsi desafios constantes para qualquer
paradigma aser adotado. Esses desafios, emsntese, expressam-
se nos seguintes terrenos:
O no dos processos de construo da legitimao de uma
certa poltica, em um campo altamente partilhado e disputa-
do;
O
organizaes, que no podem ser eliminados;
no dos mecanismos de captura dos autogovernos nas
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DISPUTAM A GESTOE PRODUO DOCUIDADO
177
o eno das prticas que procuram ordenar aproduo de
atos de sade, que so sempre trabalho vivo emato cen-trada.
E desse modo, seja no rastro da A. G. , seja no de qualquer
outra experincia demudana experimentada no SUS (Mendes,
1 993; Ceclio, 1 994), se pode imaginar que os focos de inter-
veno no dia-a-dia do fabricar modelos de ateno usurio-
centrados esto sempre marcados pelas caixas de ferramentas
que aumentam a capacidade de:
1 o
, c'\ Y " 1 . governar arenas institucionais, atravessadas pelas multi-
'j plicidades dos atores em cena, com arranjos que se abram
( para as suas expresses e decises;
2. publicizar o exerccio privado do agir, semmat-lo, com
processos organizacionais centrados nas competncias (especi-
ficas, profissionais e cuidadoras) dos mltiplos trahalhadores
de sade, e no reconhecimento da conformao multirrefe-
renciada do campo da sade, tendo como eixo o ordenamento
apartir do mund~~os interes~~s-d~s~~~~~'U~~~~tor que
pode colocar seu foco privado para publicizar os outros na
constituio de um modelo descentrado da lgica dos meios;
3. produzir ganhos de autonomia dos usurios a partir de
tutelas cuidadoras, comconfiguraes tecnolgicas do agir em
sade que sejam comandadas pela central idade das tecHologias
leves;
4. no abandonar as lgicas administrativas que permitam
a construo de um agir em sade mais eficiente, porm no
substituindo a racionalidade principal deste agir - que a
cuidadora - por outra econmico-centrada, procurando orga-
nizar servios focados nos ncleos cuidadores, que otimizam o
uso de procedimentos em uma lgica usurio-centrada;
5. operar agesto cotidiana, demodo partilhado, por proble-
mas, como um dispositivo que explora o mapa cognitivo, o
] 7R A I'f. :NIlICE 3- '\'OOOS os A'l'OIU:S, EI"I SAIJ E,
prntagonismo do coletivo de trabalhadores em situao, e as
suus eapacidudes de negociar e pactuar contratos "pblicos";
6. construir' uma caixa de ferramentas para os gesLores do
cotidiano que contenha a inteligncia j produzida para
administrar processos estruturados e que se abra para a in-
corporao dequalquer saber que possibilite atuar sobre esses
processos em produo, que emergem sempre em fluxos de
grandes incertezas.
Por isso, no so quaisquer ferramentas de governo que
permitem agir emum modelo, centrado no usurio, que visa
umnovo modo de construir o cuidado eoforjamento_ denovos
sujeitos em ao, comprometidos radicalmente com a defesa
da vida individual e coletiva dentro de uma tica de direitos
sociais plenos.
BIBLIOGRAFIA
ri~
Abel-Smith B. The rise and decline of theearly HMOs: someinterr
l'
nal experiences. E. D. A. : Milbank Q.1988, 66:6.94-71 9. r.
lU'
i\u{1 ;dlM. 'I'lu: ([ortcn: (1 . :; doulsl flWmt. E. U. A. : Kc"nmly Tn.~titl,J11
Ethics Journal. 1 993,3:279-86. I elc
i\NS1 ~S(Administrncin Nacionul deIa Seguridad Soeiul). I"for'(/'
enOl
los resultados de los paises de aJili(J,(Jos entre ob,.as .~ociales.llrJ
Aires:niUneo,1 997.
Antunos, R. Os seruldos do trnlsallto, SoPaulo: Boi tempo, 1 999. 1 1
v,gu
Arce, H. Tendencias, escenarios yfenmenos emergentes en Iaco~ .
Vonu,
racin del sector salud en laArgentina. Santiago deChile: Ed. . '
,aml'
sinEconmica para Amrica Latina yeI Car-ibe, Serie FinaJ l~
ento deI Desarrollo, 1 997. . . . :;llllas:
Arouca, A. S. Odilema preventivista. Tesededoutoramento. Ca~"
Universidade Estadual deCampinas, 1 974.
199U,
Badiou, A. Manifiesto porlafilosofa. Buenos Aires: NuevaVisiJ l. (
Barbeito, A. &LoVuolo, R. La modernizacin excluyente. Transrr~ .
. , " l' d b .(' A . B irc!:
cwn economlca y 'sta o enejactor en "gentLna. uenog
Unicef/lJ osada, 1 992.
BIBLIOGRAFIA
1 80 1 81 BIBLIOGRAFIA
Baremblit, G. Compndio de anlise institucional. Belo Horizonte: Rosa
dos Tempos. 1 996.
Benasayag, M. &Charlton, E. Esta dulce certulumbre de 10 peor. Para
una teoria crtica dei compromiso, Buenos Ain~s: Nucva Visin, 1 99~.
llcnasayag, M. Pensar Ia libertado BuenosAires: Nueva Visin. 1 996.
Bcrmdez, I. La medicina privada ata BUcrecimiento a108 gremios. Las
pn:pugUl:i cn IOHHindicuLoH. BuenoH A in: H. Clarn, 10/5/19911.
Braga J . C. &Coes, S. Sade eprevidncia: estudos de poltica so-cial.
So Paulo: Hucitec. 1 981 .
Breilh J . Epidemiologa: economia, medicina ypoltica. Mxico: Fonta-
mara, 1 989.
Breilh J . Nuevos conceptos y tecnicas de investigacin: gua pedaggica
para un taller en metodologia: Quito: Ceas, 1 995.
Bresser Pereira, L. C. Reforma administrativa do sistema de sade:
criao das organizaoes sociais. In: Coloquio tcnico preuio a Ia
XXV Reunin. dei Consejo Directiuo dei Clad. Buenos Aires: mimeo,
1 995.
Campos, G. W. S. ; Chakkour, M. &Santos, R.Notas sobre~esidnciae
especialidade mdicas. Cadernos de Sade Pblica. Rio deJ aneiro:
Ensp, 1 997.
Canguilhen G. Lo normal y10 patolgico. Argentina: Siglo XXI, 1 971 .
Carleiul, L. & VaUe, H. (org. ). Reestruturao produtiva emercado de
trabalho no Brasil. So Paulo: Hucitec-Abet, 1 997.
CIIHlOl'illdiH, C. Encruxilluula do labirinto I. S()Paulo: llrllsiJ ielllie,
1 986.
Ceclio L. C. O. Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec,
1 994.
Chiavenato. I. Introduo teoria geral da administrao. So Paulo:
McGraw-Hill,1 983.
Clancy C. ; Hinunelstein. D. D. &Woollmndler. S. Questions and answers
about managed competition. E. D. A. : Intl Health Serv. J 993, 23:21 3-
8.
Consumidor S.A. So Paulo: Instituto Brasileiro deDefesa do Consumi-
dor, 1 996, n" 9.
COIilll. , B. {'(!II. SIII"1/.1revs: trl/.blljo yorgani.zacin. eu III empresa japo-
nesa. Mxico: Siglo XXI, 1 992.
Deleuze, G. & GuuLlllri, F. .Milplats. Capitalismo ecsquizofrenia. Vol.
1 e2. Hio de J aneiro: 34, 1 995.
DOnTlllngelo, M. C. EMedicina esociedade. So Paulo: Pioneira, 1 975.
Donnangolo, M. C. E Sade esociedade. So Paulo: Duas Cidudes, 1 976.
Donzelli, A. Modelli organizzativi erisultati dei sistemi sanita ri nei
confronti internazionali. Milo: impresso, 1 995.
Drucker, I~As sociedade ps-capitalistas. So Paulo: Pioneira, 1 998.
Ellwood, P. ; Enthoven, A. C. &Etheredge, L. The J ackson Hole initiati-
ves for atwenty first century American health sistem. E. D. A. : Health
Econ. 1 992,1 :1 49-68.
Emanuel, E. J . &Dubler, N. N. Preserving the physician-patient relati-
onship in the era of managed care in E. D. A. E. D. A. : lAMA. 1995,
273:323-9.
Bn>wn, E. H. Health USA.:A national health programfor tlu: Uniled
States, in E. D. A. : lAMA, 1 992, 267:552-8.
Campafia, A. , Bre. ilh, . T. ,Muldonado, M, Hidalgo, E Atencin gerencirula
enAmrica Latina: s papel en Ia reforma de los sistemas de salud:
el caso de Ecuador. Informefinal. Quito: CEAS, imprcsso, 1 998.
Campos, C. & alii, OSUS emBelo Horizonte. Reescrevendo opblico.
So Paulo: Xam, 1 998.
Campos G. W. S. A sade pblica ea defesa da vida. So Paulo: Hucitec,
1 991 .
Campos G. W. S. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo:
Hucitec,1 992.
Campos, G. W. S. Os mdicos eapoltica de sade. So Paulo: Hucitec,
1 987.
Campos, G. W. S. et aI. Planejamento sem normas. So Paulo: Hucitec,
1 991 .
t
\
182 llIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
183
Enthoven, A. C. & Kronick. R. A consumer-choice health plan for the
1 9908inRUA. RU.A .: N EngLJMed. 1 989, 320:29-:l7, 94-1 01 .
Enthoven, A. C. & Smith, K. W. How Much Is Enough?: Shaping lhe
DefenseProgram; 1 961 -1 969. NovaYork: Hurper & Row, 1 971 .
Enlhovell, A. C. Consumer-choice health plano E. UA. : NEngl J Mml.
1 978,298:650-8, 709-20.
Enthoven, A. C. Health. plan: the only practical solution. to tlie soaring
cost ofmedical care. Reading, MA : Addison-Wesley, 1 980.
Enthoven, A. C. Managed competition inhealth care and theunfrnished
agenda. RUA. : Healtli CareFinanc Ver. 1 986, (suppl):1 05-1 9.
Enthoven, A. C. Theory and practice of managed competition in health
carefinance. Amsterdam: North-Holland, 1 988.
Estrada, A. ; Barilari, E. ; Seplveda, . T. ; Riquehne, S. &Soto, M..Atencin
gerenciada enAmrica Latina: su papel en Ia reforma de los siste-
mas de salud: el caso de Chile. Informefinal. Santiago: impresso,
1 998.
Felett, R. &Lozano, C. , Reestructuracin. capitalista yendeuda-mien-
to externo latinoamericano, Buenos Aires: Instituto deEstudios so-
bre Estado yParticipacin (Idep)/ CTA, 1 997.
Flores, F. Inventando Ia empresa dei siglo XXI. Chile: Hachette, 1 993.
Foucuult, M. Mic1'/ifsica do poder, Rio deJ aneir'o: Craul, 1 979.
Franco, 1 :; Silva, W. B. &Merhy, E. E. Oacolhimento eosproeessos de
trabalho emsade. Ocaso de Betim, Rio de . Iuneit-o: Cadernos de
Sade Pblica. 1 999,2: 345-54.
GabeI, J . R. &Rice, T. Is managed competition afield of dreams? RUA. :
JAm Health Policy.1993, 3:19-24.
Gallo, E. Razo eplanejamento. So Paulo: Hucitec, 1 995.
Garamendi, J . California health care in the 21st century: a vision for
reformo Sacramento: California: Department of Insurance, 1 992.
Garca Delgado, D, R, Estado ysociedad, Ia nueva relacin apartir dei
cambio estructural, Buenos Aires: Tesis, 1 994.
Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E. UA. : Lancet.
1 993,341 :805-1 9,
Gluser, W. A. The United States needs ahealth systemlikeother countr i-
es. RUA. : JAMA.199:l, 270:9BO-4.
Guattari, F. Revoluo molecular. SoPaulo: Brasiliense, 1 981 .
GUlIttul'j, F. As1 1 '/1 s ecologias. SoPaulo: Papirus, 1 990.
Cuuttari, F. Caosmose. Rio deJ aneiro: 34, 1 992.
Guattari, F. & Deleuze, G. EIAntiedipo. Capitalismo yesquizofrenia.
Buenos Aires: Corregidor, 1 974.
Guattari, F. &Roln. ik, S. Micropoltica. Cartografia do desejo. Petrpo-
lis: Vozes, 1 986.
Habermas, J . Teora de Ia accin comunicativa. Madri: Taurus, 1 987.
Hadley, J . P. &Langwell, K. Managed care intheUnited States: promises,
evidenee to date andfuture directions. E. UA. : I-lealthPol-icy.1991,
1 9:91 -1 1 8.
Huhbel, F. A. ; Waitzkin, H. ; Mishra, S. I. ; Dombrink, J . &Chvez, L. R.
Access tomedical care for documented and undocumented latinos in
asouthern California county. California: WestJ Med. 1 991 , 1 54:41 4-
7.
Iglehart, J . K. Mimagedeompetition. E. U. A. : N EngIMed.1993, 328:1208-
1 2.
Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin (Idep) Informe de
coyuntura. El Plan Brady. Eeanomia ypoltica tras el acuerdo acre-
edor, Buenos Aires: mimeo, 1 992.
Instituto de Estudios sobre Estado yParticipncin (Idep) Informe de
coyuntura. La Era Posbrady. Balance de una etapa 1990/92. Bue-
nos Aires: mimeo, 1 993.
Iriart, C. ; Leone, F. &Testa, M. Las polticas de salud en el marco del
ajuste. Rosario: Cuademos Mdico Sociales.1995, 70:5-21.
Iriart, C. Ateno Gerenciada. Uma reforma silenciosa. Tesededouto-
rado. Campinas: Unieamp/DMPS, 1 999.
Ir-iart, C. &Leone. F. Descentralizacin desalud. ln: Normas de descen-
tralizacin el salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud y Acein
Social yPrograma Nacional deAsistencia Tcnica para IaAdminis-
tracin delos Servieios Sociales (Pronatass), 1 994.
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