MANEJO DE LAS

ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO CIDO-BASE
Miguel Flix Cases
APROXIMACION GENERAL
La valoracin de las alteraciones del equilibrio
cido-base pasa por la determinacin del pH
sanguneo, junto con los valores de pCO2 y bi-
carbonato. Para ello, obtendremos sangre arte-
rial para la prctica de una gasometra. La de-
terminacin del tipo de alteracin la haremos
basndonos en los siguientes valores de norma-
lidad: pH = 7.4, HCO3 = 24 mEq/l, pCO2 = 40
mmHg:
TIPO pH pCO2 HCO3
Acidosis respiratoria Descendido Aumentado Aumentado
Alcalosis respiratoria Aumentado Descendido Descendido
Acidosis metablica Descendido Descendido Descendido
Alcalosis metablica Aumentado Aumentado Aumentado
Trastornos mixtos Variable Variable Variable
ACIDOSIS METABLICA
CONSIDERACIONES GENERALES
La acidosis metablica puede producirse por
tres mecanismos principales: por aumento de la
generacin de cido, por prdida de bicarbona-
to o por disminucin de la excrecin renal de
cido.
Las consecuencias ms graves de la acidosis se
producen cuando el pH desciende por debajo
de 7.20. Se puede considerar que una acidosis
metablica es severa cuando el bicarbonato
desciende por debajo de 8 mEq/l. Clnicamente
cursa de forma inespecfica, dando lugar a nu-
seas, vmitos, dolores abdominales, cambios en
el sensorio, respiracin de Kussmaul, pudiendo
llegar al shock.
TRATAMIENTO
1. Colocar va venosa y extraer sangre venosa
para analtica urgente. Deberemos solicitar:
hemograma, glucemia, urea, iones, creatinina,
CPK, LDH, GOT, GPT, amilasemia, osmolari-
dad, sedimento urinario con determinacin
de glucosa y cuerpos cetnicos en orina, ndi-
ce de Quick, TTPA, fibringeno, Rx de trax y
ECG. Extraer sangre arterial para practicar
gasometra.
2. Administracin de bicarbonato. Estar indi-
cado cuando el bicarbonato plasmtico des-
cienda por debajo de 8 mEq/l o el pH sea in-
ferior a 7.10. Su objetivo es aumentar los ni-
veles de bicarbonato por encima de ese valor.
Para calcular la cantidad a administrar, usare-
mos la siguiente frmula:
mEq de Bicarbonato a administrar = (Bicarbo-
nato deseado - Bicarbonato medido) x peso x
0,5
(Tomando como bicarbonato deseado la can-
tidad de 10 mEq/l).
La mitad del dficit calculado se administra en
un tiempo que puede oscilar entre 30 minutos
y dos horas, en funcin de la gravedad de la
acidemia. El bicarbonato se puede administrar
en forma de bicarbonato 1M (250 mEq/250
ml) por va central o en forma de bicarbonato
1/6M (42 mEq/250 ml) por va perifrica.
Transcurridos 60 minutos del final de la perfu-
sin, hay que hacer una nueva determinacin
y un nuevo clculo de necesidades si el bicar-
bonato contina siendo inferior a 8 mEq/l.
3. Administracin de potasio. La correccin de
la acidosis da lugar a una hipopotasemia por
desplazamiento intracelular de potasio. Por
ello, hay que administrar suplementos de po-
tasio en cantidad de 10 mEq de ClK por cada
500 ml de fluido administrado.
4. Tratamiento especco de la causa desenca-
denante. Si la causa es la ingestin de un t-
xico (salicilatos, metanol) instaurar las medi-
das apropiadas de descontaminacin gas-
trointestinal y de depuracin junto con la ad-
ministracin de antdotos. Administracin de
insulina y fluidos en la cetoacidosis. Correc-
cin del shock mediante fluidos y vasopreso-
res. Extraccin de sangre para hemocultivos y
administracin de antibiticos en casos de
sepsis. (Ver captulos correspondientes).
ALCALOSIS METABLICA
CONSIDERACIONES GENERALES
Alcanzan severidad cuando el bicarbonato
plasmtico excede de 45 mEq/l. El objetivo del
tratamiento ir encaminado, por tanto, al des-
censo de su concentracin por debajo de 40
mEq/l con lo que se alcanza un pH de 7.55 o in-
ferior. Para su manejo, es importante diferenciar
dos formas:
Alcalosis metablicas sensibles al cloro. Cur-
san con un cloro urinario < 10 mEq/l. Constitu-
yen las formas ms frecuentes y se producen
habitualmente por prdidas de secreciones
gstricas (vmitos, aspiracin) o por adminis-
tracin de diurticos de asa o tiazdicos. Dan
lugar a hipocloremia e hiperbicarbonatremia,
cursando tambin con hipopotasemia.
Alcalosis metablicas resistentes al cloro.
Cursan con cloro urinario > 10 mEq/l. Son mu-
cho ms raras. Aparecen en el contexto de hi-
peraldosteronismo primario, estenosis de la ar-
teria renal, sndrome de Cushing (los tres ante-
riores cursan con HTA); sndrome de Bartter e
hipopotasemia severa (no se asocian a HTA).
TRATAMIENTO
1. Evitar las prdidas de HCl secundarias a los
vmitos mediante la administracin de an-
tiemticos como la metoclopramida. Si el
mecanismo de produccin es por aspiracin
gstrica, administrar anti-H2 va parenteral
como la ranitidina o inhibidores de la bomba
de protones como el omeprazol.
2. Si los diurticos tiazdicos o de asa estn im-
plicados, reducir su dosis y asociarlos a diur-
ticos ahorradores de potasio.
3. En caso de disminucin de volumen, proce-
der a la administracin de suero fisiolgico i.v.
en cantidad de 1 litro en la primera hora y se-
guir luego con 2 litros en 8 horas con suple-
mentos de ClK de 10 mEq por cada 500 ml
de lquido administrado. Ajustar luego el vo-
lumen a infundir en funcin de la diuresis y el
estado de hidratacin.
4. En casos en que est contraindicada la admi-
nistracin de lquidos (insuficiencia cardaca,
cirrosis), podemos administrar acetazolamida
(comp de 250 mg) a una dosis de 250 - 500
mg/da.
5. Las alcalosis secundarias a hiperaldosteronis-
mo, pueden responder a la administracin de
espironolactona (comp de 100 mg) a una do-
sis de 100 - 300 mg/da.
6. En las alcalosis severas (pH > 7.60) con signos
de repercusin grave, en los que se requiera
una correccin rpida, puede ser necesario
administrar hidrogeniones en forma de cloru-
ro amnico 1/6 M. El dficit de hidrogeniones
se calcula de la siguiente manera:
Dficit de H
+
= (Bicarbonato deseado - Bicar-
bonato medido) x peso x 0,5
(Tomando como bicarbonato deseado la can-
tidad de 40 mEq/l).
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Su mecanismo de produccin es por una venti-
lacin alveolar inadecuada. Las medidas, por
tanto, deben ir encaminadas a aumentar esta
ventilacin, bien sea de forma no invasiva o re-
curriendo si es preciso a la intubacin orotra-
queal.
Se deben asociar medidas encaminadas a la co-
rreccin de la causa subyacente como son la
administracin de broncodilatadores, corticoi-
des y pequeos volmenes de oxgeno, en el
EPOC agudizado, a fin de evitar la excesiva re-
tencin de pCO2. Esto es particularmente im-
portante en pacientes con acidosis respiratoria
crnica, donde la reduccin de pCO2 debe ha-
cerse lentamente, sin superar los 5 mEq/h y has-
ta alcanzar niveles de estabilidad clnica.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CONSIDERACIONES GENERALES
Es secundaria a eliminacin excesiva de CO2
por hiperventilacin. Hay que diferenciar las
causas banales (sndrome de ansiedad-hiperven-
tilacin) de otras causas ms graves que tam-
bin lo producen (tumores del SNC, embolismo
pulmonar, intoxicacin por salicilatos). Los sn-
tomas predominantes son los del cuadro subya-
cente, pero en ocasiones (ansiedad) predomi-
nan los sntomas secundarios al descenso de la
pCO2: espasmo carpo-pedal, adormecimiento
en manos, hormigueo peribucal o sensacin de
opresin torcica.
TRATAMIENTO
Encaminado hacia la causa subyacente. En los
sndromes de ansiedad-hiperventilacin, puede
ser til el respirar repetidamente en una bolsa
de papel, administrando si es preciso, ansiolti-
cos tipo alprazolam (comp de 0,25; 0,50; 1 mg)
a una dosis de 0,50 mg va sublingual o diaze-
pam (comp de 5 y 10 mg) a una dosis de 5 mg
por la misma va.