Sei sulla pagina 1di 5

Fonoaudiologa

CONAPRAN - USS

INFORME FONOAUDIOLGICO
I. Antecedentes de identificacin.

Nombre: David Vera Acevedo
Fecha de nacimiento: 04/07/1935 Edad: 75 aos
Lateralidad: diestra Fecha de evaluacin: 8 y 9 de enero de
2014
Escolaridad: educacin superior tcnica completa
Fecha de ingreso al hogar: agosto del 2010
Ocupacin previa: mecnico FACH
Motivo de consulta: evaluacin fonoaudiolgica de control
Evaluador: Silvana Duhalde


II. Antecedentes anamnsicos relevantes
El usuario presenta antecedentes de Hipertensin Arterial (HTA) compensada, dislipidemia
tratada y trastorno del sueo. En el ao 2003 se refiere el inicio de los sntomas de
alteraciones cognitivas, con posterior diagnstico de probable enfermedad de Alzheimer en el
2005. Aunque en el mes de Junio del 2010 es diagnosticado con deterioro cognitivo, mediante
la aplicacin
El motivo por el cual el usuario ingresa a CONAPRAN es porque su cuidador refiere riesgo de
integridad fsica y estrs debido al difcil manejo en su domicilio. En la evaluacin inicial, en
cuanto a la situacin funcional, el usuario deambula y mantiene bipedestacin sin ayuda;
utiliza audfonos y anteojos, los cuales fueron extraviados durante la estancia del usuario en
el hogar.
Tras la aplicacin de ndice de Barthel al ingreso, se consigna como dependiente moderado,
consignacin que se repite en Marzo del 2013. Al aplicar escala de Pfeiffer al ingreso, indica
deterioro intelectual severo, clasificacin que se mantiene al aplicar la prueba entre los meses
de junio del 2012 y marzo del 2013. Al ingreso obtuvo ndice de Katz letra D, siendo
independiente para todas las actividades evaluadas excepto baarse, vestirse y otra funcin
adicional. Entre junio y diciembre del 2012, todos los meses se consign ndice de Katz letra C,
siendo independiente para todas las actividades evaluadas excepto baarse y otra funcin
adicional.

Frmacos que consume: Memantina, Enalapril, Risperidona, Citalopran y Quetiapina.

III. Descripcin del paciente



Fonoaudiologa
CONAPRAN - USS

El usuario se encuentra vigil, atento, con buen nimo y cooperador durante la evaluacin,
realizando todas las tareas solicitadas y apreciando una adecuada interaccin con la
evaluadora, no as con sus pares, evidenciando escasa intencin comunicativa con stos.
Durante la evaluacin se observa al usuario con dificultades con la comprensin de
instrucciones, por lo que entrega apoyo externo con repeticin de instrucciones.
Presenta simetra facial, adems de marcha estable sin uso de ayuda tcnica, no se
evidencian dificultades sensoriales de audicin o visin.

IV. Contextualizacin
La evaluacin se realiz en el comedor de usuarios del hogar El Bosque, perteneciente al
Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad (CONAPRAN), en 2 sesiones de una
hora aproximadamente, participando el usuario David Vera y la interna Silvana Duhalde.
En la evaluacin se utiliz un protocolo de evaluacin informal de habilidades comunicativas y
lingsticas, adems de lminas de objetos reales para la realizacin del tem de memoria
verbal secuencial.
V. P rocedimientos e Instrumentos de evaluacin aplicados
Revisin de ficha clnica.
Observacin clnica (usuario y contexto).
Entrevista inicial.
Aplicacin de instrumentos de evaluacin:
o Protocolo de Evaluacin Cognitiva- Lingstica (Contreras, 2010).
o Protocolo de Necesidades Comunicativas de Nivel Superior (Rafael Gonzlez,
2011).

V. Descripcin de los resultados de la evaluacin
Funciones y estructuras:
El usuario se encuentra desorientado en tiempo, espacio, condicin y persona; lo nico que
recuerda es su nombre completo (primer nombre y apellidos) y presenta dificultades para
acceder a informacin acerca de su ocupacin previa, no as el lugar donde trabajaba que
suele sealar con facilidad. En el discurso oral, posee una adecuada longitud de la frase,
expresando de 5 a 8 elementos, pero en sus oraciones se evidencias dificultades para acceder
a algunos conceptos; presenta prdida de agilidad articulatoria, evidencindose constantes
titubeos y repeticiones de sonidos y silabas. La forma gramatical es adecuada en cuanto al
orden de los elementos dentro del enunciado y no se evidencian dificultades en el uso de
morfemas gramaticales; posee una alteracin lnea meldica en sus enunciados, pudindose
observar un tipo de difluencia. En el discurso se evidencian constantemente parafasias


Fonoaudiologa
CONAPRAN - USS

verbales, perseveraciones y dificultad en la mantencin del tpico. El lenguaje automtico se
encuentra preservado, pudiendo contar nmeros del 1 al 20, nombrar das de la semana y los
meses del ao sin cometer errores. En cuanto a repeticin, no comete errores en repeticin
de palabras, pero s en repeticin de oraciones cuando stas son ms complejas con
presencia de clausulas y ms largas en metria (ms de 4 palabras por oracin), omitiendo
elementos, observando inseguridad en las respuestas y produciendo algunas parafasias
semnticas. En lenguaje espontneo comete mayor cantidad de errores y difluencias, y su
agilidad articulatoria se observa ms afectada. En denominacin de palabras, logra
denominar con facilidad algunos elementos frecuentes, sin embargo, posee algunas
dificultades para nombrar algunos conceptos, lo que se debe a una dificultad de acceso al
lxico, sin embargo, logra acceder a algunos con claves fonolgicas; en ocasiones no logra
acceder cuando se le entregan claves semnticas. Logra parcialmente la tarea de
denominacin de acciones a las cuales accede mediante claves fonolgicas. En ambas tareas
de denominacin se evidencian parafasias semnticas, y parafasias verbales y elige
correctamente el nombre del elemento cuando se le sealan opciones.
En reconocimiento de objetos y sus caractersticas, se evidencian dificultades en la
organizacin fonolgica de los conceptos con presencia de parafasias fonolgica en escritura
no se observan dificultades motoras, ni paragrafias, solo se evidencian perseveraciones.
Necesita ayuda en tareas de escritura, debindose repetir las instrucciones, por lo que se
determinan dificultades en la comprensin, adems de poseer dificultades en la planificacin
de la tarea (funciones ejecutivas). No se observan dificultades en escritura de palabras a la
copia.
Se evidencian dificultades para ver la hora en su propio reloj de mano, pero logra realizar la
tarea con ayuda. Presenta dificultades en memoria secuencial de corto plazo, pudindose
observar un spam de 4 dgitos. Cuando se le entrega ayuda visual y slo debe completar
algunos nmeros lo realiza adecuadamente, pero necesita ser ayudado y supervisado
constantemente. Logra tareas de escritura automtica (nombre y nmeros) con un poco de
dificultad y necesitando monitoreo constante (cambia su segundo apellido y omite un
nmero), de igual forma comete errores. Tanto en la copia, como en el dictado de palabras y
frases se evidencian parafasias fonolgicas. En tareas de clculo slo logra realizar con ayuda
la suma y la resta de menor complejidad, realiza otras sumas necesitando mucha ayuda para
realizarlas, la multiplicacin de menor complejidad la realiza con ayuda del evaluador, quien
le da la secuencia de la tabla de multiplicar y le seala el resultado, teniendo nicamente el
usuario, que traspasar el resultado a la hoja, no realiza ningn ejercicio de divisin. En la tarea
de copia de figura (cubo), intenta dibujar la figura tridimensional pero no lo logra, su dibujo es
ms bien bidimensional e incompleto.

Actividad: Se evidencian limitaciones en actividades que involucren orientacin (desconoce
su condicin, no maneja informacin de la fecha ni del lugar donde se encuentra), memoria


Fonoaudiologa
CONAPRAN - USS

(no recuerda nombre de gente que ve a diario, ni las actividades rutinarias recientes, no
maneja demasiada informacin autobiogrfica).
Participacin: Presenta restricciones en el rol de usuario del Hogar CONAPRAN ya que
desconoce este rol. Presenta restricciones en el rol de comunicador activo, debido a que no
posee motivacin por comunicar al resto de los usuarios.

VI. Diagnstico Fonoaudiolgico
Hiptesis Diagnstica: Trastorno Cognitivo Comunicativo de grado severo debido a las
limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin.

VII. Pronstico
Pronstico desfavorable, ya que a pesar de la buena disposicin en la intervencin
fonoaudiolgica, buen temperamento y personalidad de fcil control; existen factores
limitantes, principalmente presencia de trastorno de base, degenerativo y progresivo, las
habilidades descendidas, carencia de instancias comunicativas en el ambiente, nmero
reducido de sesiones de terapia semanales, ausencia de manejo de aspectos que
favorezcan la comunicacin, por parte de los cuidadores.

VIII. Indicaciones o sugerencias.
- Se sugiere que participe en actividades de talleres grupales para favorecer su
comunicacin.
- Se sugiere terapia fonoaudiolgica para mantener sus habilidades cognitivo-
comunicativas.





Silvana Duhalde
Alumno 5 ao Fonoaudiologa











Fonoaudiologa
CONAPRAN - USS

X. Plan de intervencin (objetivos de terapia).
Objetivo General

1.- Mantener el mayor tiempo posible habilidades cognitivo-lingsticas en el usuario
en tareas funcionales.
2.- Potenciar habilidades comunicativas eficientes conservadas en el usuario en
contextos cotidianos del usuario

Objetivos especficos
1.1. Lograr que el usuario se oriente en persona, tiempo y espacio.
1.2. Potenciar habilidades de memoria de corto plazo verbal y no verbal en tareas funcionales.
1.3. Reforzar denominacin de objetos reales de alta frecuencia de uso en tareas funcionales.
1.4. Potenciar habilidades de memoria de trabajo en tareas funcionales.
2.1. Incentivar en el usuario intercambios comunicativos frecuentes y eficientes en
los contextos cotidianos con usuarios y/o funcionarios.
2.2. Que la funcionaria a cargo del usuario anticipe e informe a esta antes de llevar a
cabo rutinas diarias de asistencia para generar intercambios comunicativos.
2.3. Establecer situaciones comunicativas eficientes en contextos cotidianos.