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rev hi spanoam herni a.

2014;2(2):3539
Revista Hispanoamericana de Hernia
www. el sevi er . es/ r ehah
Editorial
La tcnica de Nyhus y su repercusin en la
evolucin de la ciruga de la hernia inguinal
The Nyhuss technique and its impact on the evolution of the
inguinal hernia surgery
Es un hecho desafortunado que las jvenes y no tan jvenes
generaciones de cirujanos tiendan al olvido del magisterio,
el esfuerzo cientco y las habilidades tcnicas que nos han
transmitido, directa o indirectamente, los grandes maestros
de la ciruga, y apenas recuerden o conozcan algunos de los
epnimos de sus tcnicas o de sus escuelas. Todava, por
fortuna, se conoce y se recuerda a Lloyd Milton Nyhus (1925-
2008), entre sus investigaciones quirrgicas, por el epnimo de
suprocedimiento, la tcnica de Nyhus. Esta nofue inventada
por l, sino solo popularizada, como aclara en sus publicacio-
nes y relata la historiografa quirrgica de la hernia inguinal
1
.
Este epnimo, acu nado por su maestro Harkins
2
en 1963 es,
sin duda, el justo resultado de su clarividencia, estima y vene-
racin por el abordaje preperitoneal, tcnica a la que durante
ms de medio siglo dedic, perfeccion, populariz y convir-
ti en un modelo paradigmtico para el acceso y reparacin
de todas las hernias. Tanto es as que sus ideas y su tc-
nica han sido, junto con las de Stoppa
3
, prototipos para
el estudio, dise no y desarrollo de todas las modicaciones
tcnicas ulteriores que abordarn el espacio preperitoneal
mediante ciruga abierta, laparoscpica y endoscpica para
reparar, desde detrs, la hernia con el comn y epidmico
(Nyhus dixit) apoyo de una prtesis.
Lejos de hacer una exposicin extensa y crtica sobre la
historia de la ciruga preperitoneal de la hernia, aqu solo se
pretende aportar un breve extracto de los aspectos histri-
cos ms relevantes que justicaron la idea e inquietud de
Nyhus por el acceso preperitoneal desde principios de los a nos
50 del pasado siglo, cuando an reparaba las hernias por la
hegemnica va inguinal anterior, como la mayor parte de
los cirujanos. l, despus de conocer las escasas pero atra-
yentes referencias histrico-bibliogrcas sobre este (hasta
entonces) poco divulgado abordaje posterior a la ingle, y tras
su entrevista personal con Henry
4
en 1955, el rescatador
en 1936 de los trabajos de Cheatle
5
(1920) sobre esta va de
abordaje (tcnica de Cheatle-Henry), inici un cuidadoso
y exhaustivo estudio, junto con su maestro Harkins
2
y su
condiscpulo Condon
6
, plasmndolo en sus prolcas y per-
feccionistas publicaciones sobre la hernia y sutratamiento por
esta va, hasta poco antes de su bito.
Recapitulando: El fundamento histrico del tratamiento de
la hernia culmin con la reparacin anatmica tras ms de
tres milenios de intentos curativos, unos, mgicos y emprico-
creenciales, y otros, emprico-teraputicos, ms ingeniosos
pero gravados por su cruenta agresividad y desafortunados
resultados hasta que se produjo el giro histrico-teraputico
motivado por una ciruga desarrollada con nuevos funda-
mentos anatomobiolgicos y siopatolgicos establecidos a
lo largo de la segunda mitad del siglo xix: se inici la era
quirrgica de la hernia
1
. En esta etapa inicial de la ciruga,
en la que se dispona de notables conocimientos anatmicos,
pero an escasos sobre el control de la asepsia y antisepsia,
la hemorragia y la anestesia, dos cirujanos instituyeron dos
vas diferentes de abordaje para operar las hernias de la ingle.
Uno, Annadale
7
(1876) en Edimburgo (Reino Unido), trat las
hernias penetrando por la ingle hasta el profundo espacio
preperitoneal donde se generaban; el otro cirujano, Bassini
8
(1887), lo hizo en Padua (Italia) once a nos despus, y las repar
desde un plano anatmico inguinal ms supercial por donde
emergen. Mientras este segundo abordaje se utiliza con conti-
nuidad desde entonces, el primero se us con intermitencias
en el tiempo hasta el punto de inexin marcado por los estu-
dios de Nyhus a partir de 1954, y tras analizar los aspectos
histricos y tcnico-evolutivos de este abordaje posterior en
los trabajos de Bates (1913), Cheatle (1920), Henry (1936), Mus-
grove (1949), McEvedy (1950) y Mikkelsen (1954), entre otros
1,9
,
rescat, perfeccion y titul por primera vez la tcnica como
abordaje preperitoneal
1013
. Su tcnica y las sucesivas modi-
caciones derivadas de ella con cambios tcnico-quirrgicos
sustanciales, estn extensamente recogidas en la literatura,
incluso en la ms reciente
14
, por lo que sern sucintamente
comentadas siguiendo un aproximado orden cronolgico de
aparicin, desde la primera etapa (1954-1982), con la tcnica
Nyhus y las modicaciones publicadas por ciruga abierta,
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hasta la segunda (1982-2013), enla que unas tcnicas sondesa-
rrolladas por va abierta y otras aprovechan el nuevo abordaje
por va laparoscpica y por va endoscpica para resolverlas,
sin apartarse de las ideas de Nyhus
12
y de Stoppa
3
: la prte-
sis queda ubicada en el espacio preperitoneal, cubriendo los
oricios herniarios de la pared inguinal posterior, y a su vez
se beneciar del efecto presivo del saco visceral sobre ella,
segn el principio hidrosttico de Pascal
13
.
Nyhus
6,12
opt por la incisin suprainguinal transversa
lateral de McEvedy en vez de las precedentes (media infraum-
bilical, transrectal, pararrectal o tipo Pfannestiel). Con esa
incisin, ms corta, y seccionando en sentido transversal
la aponeurosis del msculo recto y ampliamente la mus-
culatura ancha con sus respectivas aponeurosis, incluida la
fascia transversalis, acceda al espacio de Bogros y al rea de
Fruchaud, donde tratabael (olos) saco(s) herniario(s), yrecons-
trua la pared: en las hernias directas, mediante la sutura de
la fascia transversalis y el arco del msculo transverso a la
cintilla iliopbica de Thomson; enlas indirectas, entre las mis-
mas estructuras pero de manera lateral al cordnespermtico,
ajustndole al oricio inguinal profundo, y en las crurales,
entre la cintilla iliopbica y el ligamento de Cooper. Finalizaba
la reconstruccin suturando la brecha musculoaponeurtica
a travs de la que abord el espacio preperitoneal. Su tasa de
recidivas en hernias primarias o en las no complejas alcan-
zaba el 5%; sin embargo, cuando en 1959 empez a utilizar la
prtesis como apoyo de refuerzo a la sistemtica herniorra-
a subyacente solo en hernias recidivadas y complejas las
recidivas entonces no superaronel 2%. Es una tcnica que, con
o sin su prtesis, produce tensin y, por ello, a nade una inci-
sin de relajacin a nivel de la aponeurosis del msculo recto.
Nunca fue partidario del empleo protsico sistemtico sin
reparacin anatmica por el temor a la infeccin, al rechazo
y a la recidiva, pese al benecio que observaba no solo en su
tcnica sino en las coetneas por va posterior o anterior. Su
tcnica, adems, es paradigmtica porque resuelve todos los
tipos de hernias, aunque algunos cirujanos solo la utilicen
para tratar las recidivas de la va anterior y en urgencias, lo
que supone en bastantes ocasiones que la realicen bajo una
experiencia limitada o escasa con este tipo de abordaje, con lo
que se obtienen, obviamente, regulares o malos resultados.
Como se ha dicho, la tcnica de Nyhus es el modelo-
esquema arquetpico al que se le han realizado heterog-
neas modicaciones con el fundamentado objetivo de colocar
la prtesis en el espacio preperitoneal adosada a la pared pos-
terior de la ingle sin realizar herniorraa anatmica alguna,
tctica que minimiza el riesgo de recidiva, elimina la tensin
y amortigua el habitual dolor posoperatorio.
En este sentido, Rives
15
, en 1967, abord el espacio preperi-
toneal a travs de una incisin media infraumbilical similar a
la primitiva de Henry
4
, continuando la diseccin retromuscu-
lar subperitoneal hasta los espacios preperitoneal de Bogros
y prevesical de Retzius, para cubrirlos con una prtesis de
1010cmenhernias unilaterales. Pocoa nos despus, Stoppa
3
(1967-1969) aprovech este abordaje umbilicopbico, prosi-
gui con la diseccin retromuscular subperitoneal bilateral
hasta los espacios preperitoneales y prevesical, ubicando una
prtesis gigante, de 2418cm, que extenda distalmente por
debajo de los ligamentos de Cooper, por los ancos pre- y
subperitoneales hasta la zona yuxtaumbilical protegiendo as,
en toda su extensin, a la generosa laparotoma extrape-
ritoneal (refuerzo protsico del saco visceral). La diseccin
era extensa y cruenta, aunque (evidentemente) efectiva para
las grandes hernias bilaterales multirrecidivadas, complejas y
asociadas o no a una eventracin inguinal o hipogstrica. Sus
indicaciones se han extralimitado a hernias bilaterales pri-
marias o de escasa complejidad que podan haberse resuelto
mediante otras opciones con similar efectividad pero bastante
ms conservadoras, por va anterior o por la va posterior
preperitoneal. Su empleo debe estar limitado solamente a
situaciones complejas de la ingle o por motivos docentes,
pues debe ser conocida y aprendida. Otro cirujano francs,
Rignault
16
(1979), que hasta ese a no abordaba el preperito-
neo a travs de la vieja incisin media infraumbilical, como
Stoppa
3
y Rives
15
, la cambi por la suprapbica de Pfannestiel
para el abordaje uni- o bilateral de las hernias y a nadi una
prtesis de 1015cm, similar a la de Rives
15
. Es una va inte-
resante pero dicultosa, y con algunos inconvenientes cuando
las hernias son voluminosas o complejas.
Hasta ese momento se vienen utilizando dos vas para tra-
tar las hernias (la va inguinal anterior y la va preperitoneal
posterior), pero a principios de los a nos 80 apareci un tercer
abordaje para esta ciruga: la va laparoscpica naci la era
de la ciruga laparoscpica, y fue precisamente la hernia
uno de los primeros procesos tratados por este nuevo, sor-
prendente, revolucionario (y polmico) mtodo a travs, de
momento, del obligado abordaje transabdominal que accede
desde dentro del abdomen a esa regin demostradamente
efectiva para resolver las hernias, el espacio preperitoneal. Los
primeros intentos los hizo Ger
17
desde 1982, cerrando solo el
cuello del saco, pero los malos resultados inmediatos le obli-
garon a cambios de tctica: cierre simple del oricio interno,
taponamiento del cuello del saco herniario con un cilindro
de malla, etc., hasta que nalmente acab cubriendo el ori-
cio peritoneal del saco con una prtesis a modo de parche en
posicinintraperitoneal (IPOM)
18
, tcnica mejorada pero ya en
desuso por las recidivas y, a veces, por serias complicaciones
intraperitoneales, salvo excepciones
19
. La ciruga laparosc-
pica evolucion con cambios rpidos debido a una tecnologa
caracterizada por el gran esfuerzo tcnico-imaginativo de los
profesionales entusiastas, con un apoyo sin parangn por
parte de la industria. Este esfuerzo estuvo encaminado a
intentar colocar la prtesis en posicin retroinguinal desde
el espacio preperitoneal, como en las tcnicas abiertas para
el abordaje posterior, con lo que se superaban las dicultades
tcnicas aparecidas y las no pocas crticas detractoras que se
perpetuarn durante las prximas dos dcadas.
Simultneamente, en los a nos 80, otros cirujanos apor-
taron nuevas modicaciones a la clsica posterior abierta,
como von Damme
20
, que en 1985 ampli an ms el abor-
daje y la diseccin de Nyhus, lo que le permiti colocar una
prtesis ms grande y sin jacin, siguiendo los criterios de
Stoppa
3
, cubriendo desde el rea inguinal hasta la incisin
abdominal extraperitoneal del abordaje. De forma similar y
con mucha ms fortuna divulgadora lo hizo Wantz
21
en 1989,
al emplear una amplia incisin transversa musculoaponeur-
tica tipo Nyhus seguida de una extensa diseccin unilateral,
que le permiti colocar y cubrir con una prtesis grande
(1515cm) toda el rea inguinal unilateral aprovechando la
porcin proximal de la misma para extenderla sobre el saco
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peritoneal a modo de un hemi-Stoppa. Fue una tcnica til
para las hernias recidivadas y multirrecidivadas, pero exce-
siva, como las anteriores, para el comn de las hernias.
Enese mismo a no (1989), el autor
22
, tras realizar desde na-
les de 1986 ms de 200 Nyhus clsicos sin prtesis y un 6%
de recidivas, modic notablemente la tcnica al simpli-
carla con un abordaje corto y una diseccin bastante ms
limitada que la de Nyhus y que las ya citadas: una incisin
cutnea corta (5-7cm) y ms baja, una seccin longitudinal
pararrectal de la fascia transversalis para abordar el espacio de
Bogros (sinseccionar lamusculaturaanchaconsus aponeuro-
sis!); prtesis, por lo general, de 812cmadosada al rea de
Fruchaud (sin la herniorraa subyacente!), alojando el borde
proximal de la prtesis debajo de ambos bordes aponeurticos
del msculo recto posicin premuscular y no retromuscular,
como Nyhus
13
, Wantz
21
, Rives
15
, Stoppa
3
, y sutura de dichos
bordes a la prtesis, pero no entre ellos, lo que supone eliminar
totalmente la tensin, reducir la tasa de recidivas a menos del
1%, disminuir de forma notable el dolor posoperatorio precoz
y mantener la ausencia de dolor crnico
23
. Es la norma en
ms de 3 000 reparaciones.
Tambin, en este mismo a no (1989), y durante las
habituales y encendidas polmicas antilaparoscpicas,
Bogojavlensky
24
inici con dicultades la, probablemente, pri-
mera hernioplastia por va transabdomino-preperitoneal con
tapnprotsico, mtodo que produjo una alta tasa de recidivas
hasta que Arregui perfeccion en 1990
25
la tcnica y realiz
un colgajo semilunar del peritoneo inguinal que le permiti
introducir la prtesis en el espacio preperitoneal y adosarla
sobre toda el rea retroinguinal, nalizando con la sutura
intraperitoneal de dicho colgajo. Es el modelo tcnico que,
con peque nas variantes, sigue vigente con buenos resulta-
dos, aunque no exento de complicaciones intraperitoneales. A
principios de los a nos 90, simultneamente, Duluq
26
en Fran-
cia y McKernan
27
en EE. UU. consiguieron abordar y disecar
el espacio preperitoneal a travs una cuarta va: el abor-
daje endoscpico (extracavitario), totalmente extraperitoneal,
colocandolaprtesis atravs del reducidoespacioconseguido,
como por va abierta corta, cumpliendo con los principios de
Nyhus
6
y Stoppa
3
, sin invadir la cavidad abdominal aunque,
en ocasiones, con ciertas dicultades y riesgos, y con la ms
larga y obligada curva de aprendizaje. En la dcada de los 90,
ambas tcnicas, laparoscpica y endoscpica, ganaron lenta-
mente adeptos, que se posicionan inexibles en defensa de
una u otra opcin. Ambas son vas miniinvasivas, carentes
de las incisiones clsicas y con notables resultados, pero que
no terminan de aceptarse y generalizarse
28
, entre otras cau-
sas porque, aunque resuelvenmuchos tipos de hernias, tienen
evidentes limitaciones relacionadas conalgunos otros tipos de
hernia y con el nivel de experiencia y habilidad del cirujano.
Por este y otros motivos, esta cuarta va videoscpica
miniinvasiva actu de revulsivo en algunos cirujanos que
pensaron y dise naron un modelo de tcnicas preperitonea-
les abiertas conceptualizadas tambin como miniinvasivas,
a travs de una incisin muy corta que les permita abor-
dar el espacio de Bogros sin apartarse de los fundamentos
de Nyhus
6,1113
. As, Ugahary
29
accedi en 1996 a dicho espa-
cio preperitoneal a travs de una incisin de 3cm, como un
McBurney, por la que introdujo una prtesis preformada de
perl elstico de hasta 1515cm con la ayuda de pinzas
frceps y separadores-retractores, con lo que cre un campo-
tnel con escasa visin directa, lo que produca una cierta
complejidad y que puede ser uno de los motivos de su escaso
empleo. Con mayor divulgacin, Kugel
30
realiz a partir de
1995 un abordaje al espacio preperitoneal con una incisin
similar a la empleada por Ugahary
29
, y mediante diseccin
roma digital y torundas, tambinconuna visinmuy limitada,
accedi a dicho espacio e introdujo una prtesis preformada
de perl rgido, que produjo algunas complicaciones graves
que motivaron su prohibicin y sustitucin por otra prtesis
de perl ms elstico. Y, por ltimo, enel a no 2005, Lourenc o
31
,
en Portugal, inici otra modicacin miniinvasiva a travs de
un abordaje parecido al de Ugahary
29
y Kugel
30
, colocando la
prtesis en un espacio mixto: la porcin distal de ella queda
alojada y extendida en el espacio preperitoneal y la porcin
proximal, previa confeccin de bandeletas para el cordn,
queda en el plano inguinal anterior. Estos tres modelos de
abordajes miniinvasivos los indican en casi todas las hernias,
pero es obvio que la complejidad de esta potencia las dicul-
tades tcnicas a travs de un abordaje, una diseccin y una
visin muy limitada, ocasionalmente a ciegas y solo por
palpacin.
Como reexin nal, podemos observar que cuanto ms
se conoce el abordaje preperitoneal, ms se pregunta por qu
la va preperitoneal no se emplea con ms frecuencia. Pese a
que casi todos los cirujanos estn de acuerdo en que la pr-
tesis debe situarse en el espacio preperitoneal, la va inguinal
anterior sigue siendo hegemnica, con sus pros (acceso ms
fcil y supercial, etc.) y sus contras (recidivas y dolor inguinal
crnico, etc.). Sin embargo, la va preperitoneal, tambin con
sus ventajas e inconvenientes dependiendo de la opcin tc-
nica empleada, y con unos resultados al menos equiparables a
los de la va anterior, no termina de alcanzar esa gran difusin
que debera tener, entre otras razones:
1) Histricamente, ya nace por motivos geogrcos con una
limitada divulgacin sumada al efecto de las dos guerras
mundiales, en los que alternan periodos de inactividad con
periodos de rescate.
2) Muy pocos hospitales docentes y cirujanos han mostrado
inters por su aprendizaje, pues ha imperado una resisten-
cia a lo desconocido, por herencia de la va anterior,
por costumbre personal, por escuela, por aprendizajes dis-
continuos y espordicos de la va posterior, etc., frente a la
presin hegemnica de la va anterior.
3) Quienes practican la va preperitoneal abierta, salvo excep-
ciones, lo hacen de forma discontinua y solo en algunos
tipos de hernias, normalmente complejas, recidivadas o
multirrecidivadas, lo que conlleva una falta de maduracin
tcnica nada aconsejable. El abordaje videoscpico todava
no est plenamente establecido en muchos centros, pero
los que lo practican lo hacen con ms continuidad que
las opciones preperitoneales abiertas. Manejar estas faci-
lita notablemente el aprendizaje de las vas videoscpicas,
especialmente el abordaje totalmente extraperitoneal.
4) Al estar menos divulgada en publicaciones y menos practi-
cada en quirfanos, no se produce el acostumbramiento
a la visiny manejo de la ingle por detrs, limitando la posi-
bilidad de adquirir y desarrollar fcilmente ese esquema
tcnico-anatmico.
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5) Las tcnicas abiertas miniinvasivas no sonfciles de apren-
der para quien desconoce la anatoma preperitoneal; esta
casi no se ve, se palpa, frente a las vas laparoscpicas y
endoscpicas que muestran una anatoma preperitoneal
de libro, pero su propia losofa exige una ense nanza
por parte de cirujanos expertos, con continuidad y con un
control riguroso en la curva de aprendizaje.
Los abordajes posteriores preperitoneales abiertos y endos-
cpicos tienenunnivel de eciencia y efectividaddemostrada,
pero no terminan de conseguir un alto nivel de utilizacin,
aunque bastante ms desde que se han popularizado la tc-
nica de Nyhus y sus derivadas. El cirujano debe conocer y
manejar el abordaje anterior y el posterior abierto, y si las
circunstancias lo permiten, el abordaje laparoscpico y el
endoscpico, con el n de tener la formacin integral que le
permita elegir la opcin ms idnea ante cualquier tipo de
hernia, por compleja que sea. De las cuatro vas de acceso a la
ingle, tres lo son por va posterior. Por algo ser.
Permtanme acabar con un aforismo personal que resume
mi experiencia en el tratamiento de la hernia, y lo subscribo
como consejo:
. . .si conoces y utilizas la va preperitoneal posterior abierta,
dominas la ingle. . .
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rev hi spanoam herni a. 2014;2(2):3539 39
David Dvila Dorta
Seccin de Ciruga Esofagogstrica, Obesidad Mrbida y Pared
Abdominal Compleja, Cirujano Emrito, Servicio de Ciruga General
y Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, y
Ciruga General y Digestivo en el Hospital 9 de Octubre -Grupo
NISA- de Valencia, Socio fundador y Secretario de la Sociedad
Hispanoamericana de Hernia, Valencia, Espa na
Correo electrnico: ddavila@sohah.org
2255-2677/$ see front matter
2014 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por
Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.02.003
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