TRAUMATISMO DE TORAX

ASPECTOS GENERALES
El traumatismo torcico es conocido y temido desde la antigedad. A travs del
tiempo, su mejor comprensin y el perfeccionamiento de su tratamiento han ido
mejorando su pronstico. As, por ejemplo, su letalidad durante la Primera
Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendi a 12%. Los
traumatismos torcicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van
desde una equimosis y dolor local a la ms grave insuficiencia respiratoria. En
este captulo nos centraremos en las lesiones que conducen a trastornos
respiratorios medianos y graves. Un factor que contribuye a la gravedad de estos
pacientes es que con frecuencia presentan prdida de conciencia concomitante,
por lo cual se carece de la informacin que aportan los sntomas y no se sabe cul
era el estado previo del aparato respiratorio.
Aunque el tratamiento de un traumatismo importante corresponde a un centro
especializado y con experiencia, cualquier mdico puede verse enfrentado a este
grave accidente, por lo que es conveniente conocer los criterios de gravedad, las
principales acciones iniciales que deben o no deben aplicarse y el adecuado tras
aldo al centro que corresponda.
EPIDEMIOLOGIA
En Chile, especialmente por el aumento de los accidentes del trnsito, se ha
producido en los ltimos aos un franco aumento de la gravedad y frecuencia de
pacientes politraumatizados con compromiso torcico. Diariamente se producen
entre 20 y 30 muertes por traumatismos y envenenamientos, lo que representa
alrededor de un 12% de todas las muertes ocurridas en el ao. Este volumen de
decesos ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa de muerte en
Chile, despus de las enfermedades circulatorias y los tumores malignos. La
mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos, es decir
durante la poca ms productiva de la vida, con predominio del sexo masculino.
La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento
intensivo es de aproximadamente un 30%.
ETIOLOGIA
Por su estructura semielstica, la caja torcica resulta lesionada slo ante
traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energa.
Por esta razn, la gran mayora de los traumatismos torcicos importantes se
producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesin de
mltiples rganos. En nuestro medio, el 76% de stos corresponde a accidentes
del trnsito (choques y atropellamientos) y el resto a cadas de altura,
aplastamientos, agresiones, etc.
Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en los
siguientes porcentajes:
Traumatismo encefalocraneano 72%
Fracturas de extremidades 33%
Fracturas de columna vertebral 30%
Lesiones abdominales 17%
Fracturas de pelvis 14%
Fracturas de crneo y cara 10%
Slo en una minora de los casos el traumatismo torcico se presenta como lesin
nica (10%.) Al compromiso del trax se agrega el de otro rgano aislado en
cerca de un 30% de los casos; de otros dos rganos en otro 30% y el de tres o
ms en el resto.
PRONOSTICO
Aproximadamente slo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se
debe al traumatismo torcico en s mismo. La mayora de los fallecimientos se
producen despus de que el enfermo es hospitalizado y el pronstico est
condicionado por mltiples factores:
1. Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas.
2. Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado previo del aparato
respiratorio, otras enfermedades, etc.
3. Calidad de la atencin en el sitio del suceso en relacin con la mantencin
de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.
El tratamiento de estos pacientes exige amplios conocimientos y experiencia, por
lo cual deben ser referidos a centros especializados a la brevedad posible. Sin
embargo, por las circunstancias en que se presentan, cualquier mdico puede
verse obligado a iniciar las primeras etapas de su atencin. Sin entrar en los
detalles que slo la prctica puede ensear, se esquematizar en lnea gruesa la
conducta a seguir en estos casos, teniendo presente que con frecuencia el
diagnstico y la terapia tienen lugar simultneamente, ya que el tiempo es un
factor extremadamente crtico.
Es til separar los problemas y alteraciones en dos grupos:
Emergencias que amenazan la vida en forma inmediata, por lo que deben
detectarse sistemticamente e iniciar tratamiento a la brevedad posible.
Lesiones que, siendo potencialmente letales, dan tiempo para un estudio
diagnstico selectivo que permita formular la indicacin teraputica
adecuada.

EMERGENCIAS QUE EXIGEN ATENCION INMEDIATA
Ante cualquier traumatismo grave que pone en riesgo la vida se recomienda
seguir las pautas propuestas por el American College of Surgeons que
esquematizan con las letras A, B. C. D y El :
A: AIRWAY Va area: es la primera prioridad en cualquier paciente
traumatizado, no solamente en trauma torcico. De no obtenerse una va area
permeable en pocos minutos el paciente presentar hipoxemia e insuficiencia
respiratoria fatal. Es corriente la retencin de secreciones traqueobronquiales por
inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiracin
de sangre y vmitos. Esto conduce a obstruccin de la va area, con atelectasias
o infecciones secundarias. Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo
respiratorio. El primer paso en la permeabilizacin de la va area es la
eliminacin de cuerpo extraos de la boca y faringe (piezas dentales, prtesis,
alimentos) mediante una exploracin digital con el paciente en decbito lateral,
recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es
fundamental inmovilizar la cabeza en extensin. Si la lengua est hipotnica debe
impedirse que se deslice hacia atrs y obstruya la glotis, evitando el decbito
dorsal, manteniendo la lengua traccionada o usando una cnula orofarngea. Si no
se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a la intubacin oro o
nasotraqueal que, en lo posible, debe ser efectuada por personal entrenado. Puede
recurrirse a cricotiroidostoma o a traqueostoma en casos con lesiones faciales
extensas que impidan la intubacin por va nasal u oral, con fracturas larngeas
que obstruyan la va area superior o con fracturas de la columna cervical que
contraindiquen la movilizacin del cuello.
Adems de permeabilizar la va area, la intubacin permite aplicar ventilacin
mecnica, cuando sta es necesaria.

B: BREATHING Respiracin : una vez asegurada la va area la atencin debe
dirigirse a lograr una ventilacin alveolar adecuada que asegure un adecuado
intercambio gaseoso del paciente. Dado que en estos pacientes existen mltiples
factores de insuficiencia respiratoria (neumotrax, contusin pulmonar,
compromiso de los centros respiratorios, etc.) es conveniente iniciar la
administracin de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se
comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria.
NEUMOTORAX ABIERTO Y A PRESION.
El aire puede penetrar en la pleura a travs de diferentes vas:
a) Del exterior en traumatismos torcicos abiertos.
b) A travs de una ruptura pulmonar.
c) A travs de una fisura traqueal o bronquial.
El neumotrax se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal
penetrante y el aire entra y sale a travs de sta (traumatopnea) con colapso del
pulmn. Su tratamiento definitivo es quirrgico, pero existen algunas medidas
inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario tener presentes. Si la
entrada y salida de aire a pleura (traumatopnea) es importante e interfiere en la
ventilacin del pulmn, la herida debe cerrarse o cubrirse para impedir el paso de
aire, colocando previamente un tubo de drenaje para prevenir la formacin de un
neumotrax a presin.
Una situacin de especial gravedad es el neumotrax a tensin, en el cual la
herida o fisura se comporta como un mecanismo valvular que permite la entrada
de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, sin salida durante la
espiracin. El aumento progresivo de la presin intrapleural produce colapso
pulmonar y progresivo rechazo del mediastino hacia el lado contralateral, con
compresin de los vasos venosos (Figura 51-4). Puede causar la muerte si no se
diagnostica rpidamente. Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente,
abolicin del murmullo pulmonar, timpanismo y distensin del hemitrax,
desviacin de la trquea hacia el lado opuesto e ingurgitacin yugular. No debe
esperarse el cuadro completo para proceder a insertar la aguja ms gruesa
disponible o una brunula N&or 14, en el tercer espacio intercostal en la lnea
medioclavicular del lado comprometido, para as transformarlo en un neumotrax
abierto, lo que da tiempo a la insercin de un drenaje pleural.
C: CIRCULATION . En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los
sangramientos ms importantes y de riesgo vital, instalacin de accesos
vasculares adecuados que permitan una adecuada reposicin de volumen
mediante la administracin de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo
asegurar una adecuada funcin de bomba del corazn
HEMORRAGIA GRAVE
Debe efectuarse un rpido control de las hemorragias externas. La compresin
digital o con vendajes del vaso roto basta en la mayora de los casos para detener
la hemorragia y da tiempo para reponer la volemia y reparar en forma ms
definitiva la herida sangrante.
Si el paciente presenta un sndrome de derrame pleural, debe realizarse de
inmediato una puncin pleural, que debe ser seguida de un tubo de drenaje si
revela la presencia de sangre. La salida inicial de ms de 1,5 L y la persistencia
del sangramiento o de hipotensin obligan a considerar un tratamiento
quirrgico. El hemotrax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende
de los vasos comprometidos. La circulacin pulmonar es un circuito de baja
presin, de manera que la ruptura del pulmn produce un hemotrax que se
estabiliza espontneamente cuando la presin intrapleural se hace mayor que la
del vaso lesionado. Por esta razn, el hemotrax progresivo o "a presin" debe
hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistmico
(intercostales o mamaria interna). Los sntomas y signos derivan de la
extravasacin de sangre y de la ocupacin del espacio pleural, con colapso
pulmonar y limitacin ventilatoria restrictiva. El peritoneo debe ser tambin
explorado en este aspecto.
El tratamiento inadecuado de un hemotrax puede significar infeccin de la
coleccin hemtica, con formacin de un empiema pleural, u organizacin de la
fibrina depositada con paquipleuritis que puede llegar a fibrotrax. En esta ltima
eventualidad es uso de fibrinilticos puede resultar til
SHOCK
Se presenta con frecuencia y su causa suele ser la hipovolemia, pero existen otras
causas como neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y contusin
miocrdica que pueden producir shock central por insuficiencia de la bomba
cardaca.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Se denomina taponamiento cardaco a la limitacin de la expansin diastlica del
corazn por acumulacin de lquido o sangre en el pericardio. El taponamiento
traumtico por hemopericardio se produce habitualmente por heridas penetrantes
del corazn, pero tambin puede observarse en traumatismos no penetrantes, con
desgarro del miocardio. Debe sospecharse en todo paciente en shock y con
ingurgitacin de las venas del cuello. Bastan cantidades moderadas de sangre
(200-250 ml) para provocar un taponamiento con pulso paradjico, presin
venosa central elevada, cada de la presin arterial y corazn quieto a
radioscopia. Adems hay taquicardia y alteraciones electrocardiogrficas. La
pericardiocentesis confirma el diagnstico. El tratamiento es la toracotoma,
descompresin pericrdica y reparacin de la lesin cardaca sangrante.
D: DISABILITY Deteccin y manejo inicial del lesiones neurolgicas
potenciales o evidentes. Toda la atencin de un paciente con trauma debe
realizarse con proteccin cervical para evitar mayor traumatismo de la mdula
espinal

E: EXPOSURE - Exposicin del cuerpo del paciente retirando vestimentas del
paciente para poder realizar rpidamente un examen fsico acucioso y, al mismo
de tiempo, permitir la pronta aplicacin de las acciones que corresponda.
LESIONES QUE PERMITEN ESTUDIO DIFERIDO
Estas lesiones permiten un mayor tiempo para su tratamiento y generalmente se
investigan en un segundo examen una vez controlada la situacin de mayor
emergencia. Slo nos referiremos brevemente a aspectos bsicos de stas ya que
corresponden al rea especializada.
RUPTURA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
La ruptura de la va area constituye una lesin grave, que con gran frecuencia
pasa inadvertida en el examen inicial. La trquea y los bronquios pueden ser
lesionados por varios mecanismos, especialmente en traumatismos sobre la pared
anterior del trax: aumento de la presin intraluminal en la trquea por espiracin
violenta con glotis cerrada; compresin de los grandes bronquios contra la
columna vertebral, elongaciones bruscas, etc. Tambin la intubacin traqueal
hecha en condiciones difciles puede ser causa de esta complicacin. Los sitios
ms frecuentemente comprometidos son la porcin membranosa de la trquea
cercana a la carina y los bronquios principales cerca de su origen. La lesin
puede ser una pequea fisura o una ruptura total. Se debe sospechar cuando se
produce enfisema subcutneo del cuello, neumomediastino, neumotrax con
salida de aire persistente o hemoptisis. El tratamiento depende de la magnitud de
la lesin, ya que en una fisura puede bastar con la observacin, pero si la lesin
es de mayor cuanta se debe considerar ciruga.
CONTUSION PULMONAR
La contusin del pulmn es una complicacin frecuente en los pacientes que
sufren traumatismos torcicos importantes. Puede o no estar asociada a fracturas
costales, pero siempre est presente en mayor o menor grado en los enfermos con
trax volante. En la radiografa, aparece tempranamente como imgenes de
condensacin con lmites irregulares, cuya extensin tiene relacin con la
intensidad del traumatismo. Desde el punto de vista anatomopatolgico
corresponden fundamentalmente a pequeas hemorragias intersticiales e
intraalveolares y edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen como
consecuencia cada de la relacin /Q. El pulmn contundido se hace ms
rgido, demandando mayor esfuerzo para su ventilacin. lo que genera un
aumento del trabajo respiratorio y disnea importante. Si bien las sombras
radiogrficas pueden desaparecer a las 72 horas de ocurrido el traumatismo, la
recuperacin funcional suele demorar 7 a 10 das. La contusin pulmonar
favorece la implantacin de infecciones que agravan el pronstico de los
enfermos. El tratamiento se centra en oxigenoterapia y monitorizacin cuidadosa
de la hidratacin, para mantener la hemodinamia sin aumentar el edema.
Eventualmente puede ser necesaria la respiracin mecnica.
TORAX VOLANTE
El trax volante es una manifestacin muy llamativa del trauma torcico que se
debe a la presencia de mltiples fracturas costales con dos o ms rasgos en cada
costilla, de manera que en cada una de ellas queda un segmento intermedio
desligado de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de
ello, un rea de la pared torcica queda independiente del resto. La zona
fracturada o "volante" es succionada en la inspiracin, debido a la negatividad de
la presin intratorcica, producindose el fenmeno contrario durante la
espiracin. Esto significa que hay movimientos paradjicos de un sector de la
pared torcica. Si ste es muy amplio, la ventilacin del pulmn inmediatamente
subyacente tambin se hace paradjica, inspirando cuando el lado sano espira y
espirando cuando el otro inspira. Esto conduce a un movimiento pendular del aire
entre ambos pulmones, con bamboleo mediastnico que, cuando es muy marcado,
puede producir acodamientos vasculares de gran riesgo.
Actualmente se duda que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos
pacientes, cuya gravedad est ms bien determinada por la contusin pulmonar
concomitante. El tratamiento debe encaminarse bsicamente al dao pulmonar,
analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilacin y
eficacia de la tos y, cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante. En
los casos ms graves suele ser necesario recurrir a ventilacin mecnica con
presin positiva. Con sta se cumplen ambos objetivos: se corrigen los trastornos
del pulmn y ste, adecuadamente distendido, acta como una horma de aire que
estabiliza el segmento flotante. En casos de deformacin extrema puede
recurrirse a fijacin quirrgica de los fragmentos seos.
RUPTURA DEL DIAFRAGMA
Se observa en traumatismos muy intensos, en los cuales generalmente hay
lesiones de otras vsceras abdominales. Esto explica que la lesin diafragmtica
pase con frecuencia inadvertida y que slo se la diagnostique meses o aos
despus, al comprobarse el paso de vsceras abdominales hacia el trax. El
hemidiafragma izquierdo es el ms frecuentemente comprometido, ya que el
derecho est protegido por el hgado. El antecedente traumtico aunque sea
alejado obliga a pensar en esta posibilidad y la lesin debe sospecharse cuando la
radiografa de trax muestra un aparente ascenso difragmtico y se confirma si se
observan vsceras con gas en el trax. Su tratamiento es quirrgico.
PERFORACION ESOFAGICA
Se debe casi siempre a un traumatismo penetrante. Los sntomas difieren segn
su localizacin: si la perforacin est en el rea cervical, el paciente presenta
dificultades para tragar y dolor a la movilizacin de la cabeza; si est en el rea
torcica es usual la mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor torcico,
neumomediastino, etc. El diagnstico definitivo se hace con radiografa con
medio de contraste o mediante endoscopia y, mientras ms se tarde en hacerse,
peor es el pronstico. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico del cuello o
trax, medidas de soporte, antibiticos y nutricin parenteral total
.
CONTUSION Y RUPTURA DE MIOCARDIO Y GRANDES VASOS
La contusin miocrdica se produce especialmente cuando el golpe se recibe en
la cara anterior del trax, sobre todo si hay fractura esternal. Puede ser
asintomtica o causar dolor precordial. El diagnstico se basa en los antecedentes
y en las alteraciones electrocardiogrficas. Su evolucin y tratamiento son
similares a los del infarto del miocardio, por lo cual deben ser referidas a una
unidad coronaria con recursos quirrgicos. Las rupturas, en cambio, son
frecuentemente de tal gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar
mismo del accidente, a menos que el orificio sea pequeo o que las estructuras
que la rodean produzcan un taponamiento.
Las lesiones de la aorta se observan en los accidentes en que existe una
desaceleracin brusca e importante, como son los accidentes de aviacin,
choques de automviles a alta velocidad, cadas de altura, etc. La gran mayora
de los pacientes muere de inmediato. La aorta torcica es la que ms
frecuentemente se lesiona. Debe sospecharse en todo paciente que tenga un
ensanchamiento de mediastino superior en la radiografa y confirmarse con
estudio angiogrfico o de TAC. Radiogrficamente aparece como un falso
aneurisma, el que se debe operar rpidamente, por la posibilidad de nuevos
sangramientos inmediatos o tardos (hasta 3 semanas).
FRACTURAS COSTALES SIMPLES
En las contusiones torcicas son corrientes las fracturas costales, que
comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su principal
manifestacin es el dolor, que conduce a respiracin superficial y tos ineficaz con
dificultad para la eliminacin de secreciones que, si son abundantes, significan
un riesgo de atelectasias y neumonas. En enfermos con limitacin crnica del
flujo areo u otras enfermedades respiratorias crnicas pueden ser un factor
desencadenante de insuficiencia respiratoria.
En los casos con dolor importante, el tratamiento ms adecuado es la anestesia
local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso de vendajes
compresivos del trax alivia el dolor, tambin reducen la expansin respiratoria
del hemitrax enfermo, con disminucin de la eficacia de la tos, por lo cual no
son recomendables.
HEMATOMA PULMONAR
Pasadas 48 horas del traumatismo, puede aparecer a rayos una sombra
irregularmente redondeada, homognea y de unos 3 a 4 cm de dimetro, la que
suele corresponder a un hematoma pulmonar. Se produce por rotura de un vaso
mediano con extravasacin de sangre, que se va acumulando progresivamente en
el intersticio hasta que la tensin bloquea la hemorragia. Contrariamente a la
condensacin por neumona o por edema, la del hematoma puede persistir por
semanas y aun meses, planteando un diagnstico diferencial con otras masas
pulmonares.
CONDUCTA DIAGNOSTICA GLOBAL
De lo expuesto queda claro que el diagnstico en un traumatismo torcico es
complejo, siendo imposible establecer un camino uniforme para todos los casos.
No obstante, deben enfatizarse los siguientes puntos.
1. El tratamiento del traumatismo torcico importante corresponde a centros
especializados. La responsabilidad del mdico que atiende al paciente en
primera instancia reside en la correcta calificacin de la gravedad del
paciente, su estabilizacin y su oportuno y ptimo traslado al centro que
corresponda.
2. Deben revisarse metdicamente todos los constituyentes de la pared y del
contenido del trax, empezando por aquellos cuya lesin exige el
diagnstico y tratamiento de mayor urgencia.
3. La indemnidad o la escasez de lesiones parietales externas no excluye la
posibilidad de lesiones internas graves.
4. Aunque las lesiones torcicas sean en un momento las ms llamativas, no
debe descuidarse el examen minucioso de todo el resto del organismo, que
puede ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los efectos de la
disfuncin respiratoria.





















Tanto el trauma cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones
de los rganos intratorcicos que pueden ser rpidamente fatales. El mdico, no
importa cual sea su especialidad, con frecuencia se ve confrontado a un paciente
cuya vida depende de una accin rpida y eficaz.
Todo mdico debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma
torcico que desencadenan alteraciones pulmonares, cardiocirculatorias o
spticas, cuyo impacto fisiolgico puede ser profundo y potencialmente letal.
El trauma penetrante del trax usualmente es causado por heridas por arma
blanca o por arma de fuego, pero tambin puede ocurrir como consecuencia de la
accin de objetos agudos (metales, madera, vidrio).
El trauma cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresin o
desaceleracin.
El trauma, de cualquier clase, puede resultar en lesin de la pared torcica, la
trquea, bronquios, esfago, canal torcico, corazn, grandes vasos
mediastinales, columna vertebral y mdula espinal. Ocurrida una lesin de la
pared, se debe sospechar una lesin ntratorcica, por ejemplo contusin
pulmonar, neumotrax o hemotrax, alteraciones que, de no ser tratadas en forma
adecuada y oportuna, se asocian con elevada morbilidad y significativa
mortalidad.
El trauma sobre la porcin inferior de la caja torcica, as sea cerrado, con
frecuencia se acompaa de lesiones del bazo y del hgado. La direccin y
trayectoria de una herida penetrante en esta regin debe llevar a una evaluacin
sistemtica para descartar heridas viscerales o vasculares en el abdomen.
Las heridas por arma blanca o por arma de fuego que presentan orificio de
entrada en el rea precordial deben llevar a la sospecha de herida cardaca,
aunque el paciente aparezca hemodinmicamente estable.
Las heridas cuya trayectoria atraviesa el mediastino con frecuencia causan
lesiones serias en el corazn y los grandes vasos, la trquea, los bronquios
principales y el esfago.
En tanto que las heridas de bronquio y trquea o de corazn y grandes vasos
requieren atencin inmediata, las del esfago desencadenan una mediastinitis y
sepsis fulminante que exhiben muy elevada y precoz mortalidad.
En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumticas del
trax se pueden tratar por mtodos y procedimientos no operatorios (Hurst et
al,1990). Es por ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los
elementos necesarios para el manejo no quirrgico de un trauma de trax, que
permitir la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo servicio de
urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vas de trnsito
rpido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guas y
protocolos de manejo para la racionalizacin y mayor eficacia del trabajo mdico
y de enfermera.
El Instituto de Servicios Mdicos de Emergencia de Maryland (Durham &
Cowley, 1991) enumera en la siguiente forma los principios fundamentales para
lograr y mantener la estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general
del trauma torcico:

a. Asegurar permeabilidad de la va area.
b. Mantener ventilacin suficiente para la adecuada oxigenacin y
eliminacin de CO2.
c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de
compresin.
d. La prdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.
e. La prdida de sangre continuada requiere intervencin quirrgica a fin de
mantener la estabiliad circulatoria.
f. La funcin ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para
asegurar la buena perfusin perifrica y la eficaz provisin de oxgeno.
Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluacin clnica
inicial:

a. Presin arterial, frecuencia y ritmo cardacos
b. Evidencia de dificultad respiratoria
c. Ruidos pulmonares asimtricos
d. Venas cervicales distendidas o colapsadas
e. Heridas de la pared torcica o del cuello
f. Dolor a la palpacin de la pared torcica
g. Disminucin en el movimiento de la pared torcica
h. Movimiento paradjico de la pared torcica
i. Enfisema subcutneo
j. Hematoma cervical
k. Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos
Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical,
y si sta se sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante
el debido soporte vertebral para evitar lesin raquimedular en el curso del
manejo.
En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exmenes:
a. Hematocrito /hemoglobina
b. Radiografa de trax
c. Gasimetra en sangre arterial
d. ECG
e. Pruebas para transfusin de sangre
Todo paciente con trauma torcico desarrolla alteraciones en la relacin
ventilacin-perfusin (V/Q) y, como consecuencia, algn grado de hipoxemia.
Por ello se debe administrar oxgeno utilizando cnula nasal o mascarilla.
Algunos requieren intubacin para ventilacin mecnica.
Los criterios para intubacin endotraqueal son los siguientes (Hurst et al,1990):

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)
b. PaCO2 >55 mmHg
c. pH <7.25
d. Coma
e. Hemorragia no controlada en la va area
f. Apnea
g. Estridor progresivo
En algunos casos, y en algunas localidades, puede ser preferible realizar
traqueostoma en vez de intubacin, por cuanto puede significar un manejo ms
expedito. En el medio hospitalario esto no es vlido, y siempre la intubacin ser
el mtodo de escogencia, a menos que haya indicaciones muy especficas para
traqueostoma.
La evaluacin inicial debe sealar la necesidad o no del soporte ventilatorio,
especialmente en los pacientes con fracturas costales y trax inestable
(paradjico) y los que han sufrido contusin pulmonar. La experiencia ha
demostrado que el precepto previamente universalizado de la "estabilizacin
interna" mediante ventilacin mecnica en el trax inestable no es vlido, y que
muchos pacientes son exitosamente manejados con analgesia por medio de
bloqueos intercostales o, aun mejor, anestesia epidural y algo de soporte como
puede ser CPAP por mscara (Hurst et al,1990).
Los criterios para instaurar ventilacin mecnica han sido bien definidos
Patio,1994). Hurst y asociados los dividen en dos tipos de variables a ser tenidas
en cuenta: variables ventilatorias y variables de oxigenacin, que enumeran de la
siguiente manera:

VARIABLES VENTILATORIAS VARIABLES DE OXIGENACION

Apnea PaO2 <50 mmHg o Frecuencia
respiratoria>35/min FIO2 >0.5 (50%)
Capacidad vital <15ml/kg Gradiente A-a>300
Inspiracin mxima Qsp/Qt >20%
presin <-20 cmH2O Ventilacin minuto < 10 l/min PACO2>55 mmHg
VD/VR >0.6
pH <7.25



Parmetros para instaurar ventilacin mecnica. Segn Hurst et al, 1990.
Iniciada la ventilacin mecnica, el paciente debe quedar bajo vigilancia
permanente y monitora fisiolgica ininterrumpida. Esto se logra a travs de los
siguientes exmenes, son realizados en forma peridica y secuencial segn
criterio experto y racional.

a. Radiografa de trax. Usualmente porttil y con frecuencia que, en un
principio, es diaria. Sin embargo, en ausencia de problemas pulmonares,
este examen podr ser espaciado a dos o ms das.

b. Balance de lquidos. El registro horario y su consolidacin cada 8 horas
(correspondientes a los turnos de enfermera) y al final de las 24 horas;
debe ser estricto y preciso. La mayora de los pacientes con trauma severo
que se encuentran en soporte ventilatorio tendrn catter de Swan-Ganz
para monitora hemodinmica. De lo contrario, por lo menos se requiere
monitora de la presin venosa central (catter de PVC). La diuresis
horaria es un parmetro excelente y muy prctico que refleja, cuando no
existen alteraciones de la funcin renal, el estado de la volemia y de la
perfusin orgnica.

c. Gasimetra arterial. La determinacin frecuente, o sea secuencial, de los
valores de gases arteriales constituye el parmetro fundamental de
monitora de la funcin respiratoria y de la eficacia del soporte
ventilatorio. Es necesario aceptar que el examen clnico no es un mtodo
confiable ni certero de valorar oxigenacin, recordando que cuando se
presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de hemoglobina no
saturada, y que, adems, los pacientes que han sufrido grandes prdidas de
sangre nunca exhiben cianosis (Hurst et al,1990).
La oximetra cutnea permite una valoracin poco precisa de la
oxigenacin, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Por consiguiente, su utilizacin debe estar supeditada a un buen
entendimiento de sus limitaciones.

d. Electrocardiografa. El ECG inicial sirve para valorar contusin
miocrdica, aunque a sabiendas de que apenas 25-38% de los pacientes
con trauma de trax tienen alteraciones en el trazado (Hurst et al,1990). La
ecocardiografa y la angiografa con radionclidos permiten detectar
alteraciones tanto funcionales como estructurales en estos pacientes.
Por otra parte, los pacientes en ventilacin mecnica siempre se encuentran bajo
monitora electrocardiogrfica permanente.
Segn el Manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course for Physicians)
del American College of Surgeons (ACS,1993), en el manejo general del trauma
torcico el mdico debe poder identificar e iniciar tratamiento en aquellas
lesiones que ponen en serio peligro la vida del paciente. Especficamente, el
mdico debe identificar y manejar las siguientes entidades son potencialmente
fatales a muy corto plazo:
En una evaluacin primaria:

a. Obstruccin de la va area
b. Neumotrax a tensin
c. Neumotrax abierto
d. Hemotrax masivo
e. Trax inestable (paradjico)
f. Taponamiento cardaco.
Y en una evaluacin secundaria, las siguientes entidades, que tambin son
potencialmente letales:

a. Contusin pulmonar
b. Contusin miocrdica
c. Ruptura artica
d. Ruptura del diafragma
e. Ruptura traqueobronquial
f. Ruptura del esfago