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Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro IMSS-078-08
2
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el Embarazo, en un
primer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-8270-15-6
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
O234 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
N300 Cistitis Aguda
0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria en el Embarazo
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto
Urinario Bajo Durante el Embarazo, en un Primer Nivel de Atencin.
Coordinadores :
Dra. Agustina Consuelo Medcigo
Micete
Mdico Familiar
IMSS/UMF 94 D.F
IMSS/ UMF 8 Ags
IMSS/UMF 1 Orizaba Ver.
IMSS/HGO 3 La Raza D.F
IMSS/ Delegacin, Jalisco
ISSTE/Hospital Regional Lic. A.
Lpez Mateos
Coordinador de Programa, Divisin
de Excelencia Clnica. CUMAE
Autores
Dr. Ral Toms Arrieta Prez
Dra. Laura Elena Cabrera Martnez
Dr. Jos Antonio Machorro Morales
Dra. Brendha Ros Castillo
Dr. Francisco Javier Valdez Toscano
Dr. Oscar Trejo Solrzano
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Ginecologa y Obstetricia
Mdico General
Ginecologa y Obstetricia
Encargado de Educacin Mdica
Adscrito al Servicio de MF
Adscrito al Servicio de MF
Adscrito al Servicio de G-O
Educacin Mdica Delegacional
Adscrito al Servicio de G-O
Validacin Interna
Dr. Roberto Arias Raya
Dr. Rafael Cabrera Jcome
Dra. Victoria Pineda Aquino
Mdico Familiar
Ginecologa y Obstetricia
Mdico Familiar
IMSS/HGZ/UMF 2 Irapuato,
Guanajuato
IMSS/CMNO Guadalajara, Jalisco
IMSS/UMF 20 D.F.
Adscrito al Servicio de MF
Adscrito al Servicio G-O
Educacin Mdica de la Unidad
Validacin Externa
Dr. Francisco Rodrguez Covarrubias
Urologa
Academia Nacional de Medicina de Mexico
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin............................................................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................ 8
3.3 Definicin ............................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................ 11
4.1.1 Promocin de la salud ...................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos de Vida ............................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 12
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ...................................................................................................... 12
4.3 Diagnstico .......................................................................................................................................... 12
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ..................................................................... 12
4.4. Tratamiento Farmacolgico .............................................................................................................. 15
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ................................................................................... 15
4.4.2 Tratamiento de la cistitis ................................................................................................................. 17
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin .................................................................... 18
4.5. Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 19
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda .................................... 19
Algoritmos ................................................................................................................................................... 20
5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 22
6. Anexos .................................................................................................................................................... 23
6.1 Escalas de Clasificacin ....................................................................................................................... 23
6.2 Anexos Clnicos .................................................................................................................................... 25
6.4. Medicamentos .................................................................................................................................... 26
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 27
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 28
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 29
10. Directorio ............................................................................................................................................. 30
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 31
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
1. Clasificacin
Registro IMSS-078-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Primer nivel de atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes de medicina familiar)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F., Coordinacin Delegacional
de Educacin. Jalisco
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Embarazadas
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica
Auxiliares de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Contribuir con:
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso)
Mejorar la calidad de la atencin
Mejorar el pronstico perinatal
METODOLOGA
1
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 6
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: IMSS
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO: IMSS-078-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
2. Preguntas a responder por esta Gua
1) Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria asintomtica en la
atencin prenatal?
2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de infeccin de vas
urinarias (IVU) bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante el embarazo?
4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms recomendados para el
tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, durante el embarazo?
5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras de bacteriuria
asintomtica y cistitis durante el embarazo?
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y no
embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias
en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero,
relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as como
glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la bacteriuria asintomtica (BA) y su
progresin a pielonefritis (Cochrane, 2007).
Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14% (similar en no
embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus socioeconmico bajo, mayor edad,
multiparidad y el antecedente de haber presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se
incrementa cuando existen ciertas condiciones mdicas como diabetes, estados inmunosupresivos,
alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin Perinatol, 2005). En
nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16% para la BA en el embarazo (Quiroga,
2006; Hernndez, 2007).
Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo durante el embarazo se
justifica porque:
Su incidencia es alta.
Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis, productos con
bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad materna y neonatal significativa.
Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de parto pretrmino, as
como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del Tracto Urinario Bajo,
Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y
cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el diagnstico y
tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica
y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las
caractersticas propias de nuestro contexto.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
3.3 Definicin
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de
grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin. Los sntomas que acompaan a
una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar
asintomticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica
(orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias en orina,
detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin
aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los
siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia
de afectacin sistmica.
La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor
costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
11
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda el consumo de abundantes
lquidos, vaciamiento completo de la vejiga en
forma frecuente y despus de tener relaciones
sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa
interior de algodn
Buena Prctica
Urinary Tract Infection in Women (UTI)
Patient Education Handout associated with
UMHS Clinical Care Guideline.
Hay evidencia de que el jugo de arndano
puede disminuir el nmero de IVU
sintomticas en un perodo de 12 meses,
sobre todo en mujeres con IVU recurrentes,
sin embargo no est claro cul es la dosis
optima o el mtodo de administracin (jugo,
tabletas o capsulas)
Cochrane
2008
Se recomienda la ingesta diaria de jugo de
arndano para disminuir la recurrencia de IVU
Cochrane
2008
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica /R
/R
/R
12
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El antecedente de infecciones del tracto
urinario (IVU) confirmadas, es un predictor
de BA durante el embarazo
3
SIGN, 2006
Se debe investigar el antecedente de IVU
previas confirmadas en las embarazadas
D
SIGN, 2006
4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Bacteriuria Asintomtica
La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis
en 20 a 40 % de los casos
1++
SIGN, 2006
La BA sin tratamiento se asocia con ruptura
prematura de membranas, parto pretrmino y
productos con bajo peso al nacer
2++
SIGN, 2006
Realizar tamizaje con urocultivo para
diagnstico y tratamiento oportuno de BA en
las embarazadas
A
SIGN, 2006
E
R
E
E
R
13
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
La deteccin de BA a travs del examen
general de orina con tiras reactivas
(Dipsticks) (que detectan leucocituria,
nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad
baja, misma que disminuye ante la presencia
de leucorrea
1+
SIGN, 2006
El examen general de orina pruebas con
tiras reactivas, no deben utilizarse para el
tamizaje de BA
A
SIGN, 2006
La deteccin de bacteriuria asintomtica a
travs del EGO (leucocituria, nitritos y
bacterias), tiene una sensibilidad de 50 a 92
% y un valor predictivo negativo de 92%. La
sensibilidad disminuye ante la presencia de
leucorrea
1+
SIGN, 2006
El urocultivo es la prueba de eleccin para el
diagnstico de BA, el cual se establece con el
aislamiento de ms de 100,000 UFC/ml de
un solo germen
A
SIGN, 2006
El criterio original para el diagnstico de la
bacteriuria asintomtica fue de ms 100 000
bacterias /ml en dos muestras limpias
(obtenidas por aspiracin suprapbica)
consecutivas de orina
Cochrane
2007
Se acepta como una adopcin adecuada y ms
practica, la deteccin de mas de 100 000
UFC/ml de una sola muestra obtenida del
chorro medio de orina, para el diagnstico de
BA
Buena Prctica
Cochrane
2007
No se conoce el momento ptimo para
realizar el urocultivo
Cochrane
2007
El urocultivo obtenido en las semanas 12-16
de gestacin detectar aproximadamente 80
% de las pacientes con BA.
III
[E: Shekelle]
The U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
2008
E
R
E
R
E
E
E
/R
14
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA
en la semana 1216 de embarazo en la
primera consulta prenatal, en caso de que la
paciente acuda por primera vez a control
prenatal, posterior a la fecha recomendada
Cochrane
2007 y
C
(USPSTF 2008)
No se conoce an la frecuencia ptima para
realizar urocultivos subsecuentes durante el
embarazo
The U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
2008
Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo
negativo inicial desarrollarn pielonefritis
durante el embarazo
III
[E: Shekelle]
Urologic Clinics of North America
(2007)
A las pacientes con urocultivo de tamizaje
negativo en el primer trimestre del embarazo,
no se les debe repetir el urocultivo para
tamizaje
C
SIGN, 2006
Cistitis
Los datos clnicos de cistitis y del examen
general de orina (disuria, polaquiuria,
urgencia urinaria, as como piuria y hematuria
en ausencia de sntomas vaginales), sin
evidencia de enfermedad sistmica, tienen
una sensibilidad alta (70 a 80%) para el
diagnstico de cistitis
III
[E: Shekelle]
Michigan,2005
En mujeres sin otra patologa, el diagnstico
puede realizarse con base en datos clnicos
(no se requiere solicitar urocultivo para iniciar
el tratamiento)
C
[E: Shekelle]
Michigan,2005
La presencia de descarga vaginal anormal,
disminuye la sensibilidad de los datos clnicos
y del examen general de orina para el
diagnstico de cistitis
2++
SIGN, 2006
En mujeres que presentan datos clnicos de
cistitis y adems ardor y/o descarga vaginal
anormal, explorar alternativas de diagnstico
de la cistitis y considerar el examen plvico,
para tratamiento inicial de la vaginitis
C
SIGN, 2006
R
E
R
E
E
R
E
R
15
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
4.4. Tratamiento Farmacolgico
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica
en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin
del tracto urinario alto (pielonefritis), los
partos pretrmino y el riesgo de productos
con bajo peso al nacer
1++
SIGN, 2006
El tratamiento es costo-efectivo si hay una
incidencia de BA mayor a 2%.
Cochrane
2007
Se debe dar tratamiento con antibitico en
caso de detectar BA durante el embarazo
A
SIGN, 2006
La etiologa bacteriana de la BA y cistitis en
mujeres embarazadas y no embarazadas es
similar, encontrando a Escherichia coli en 80
a 90% de las infecciones iniciales y en 70 a
80% de las recurrentes.
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
La BA en el embarazo debe tratarse con
antibiticos, en base al cultivo y sensibilidad
reportada
B
[E: Shekelle]
Use antibiotics in adults, 2006
Los patrones de resistencia de los
antimicrobianos varan de acuerdo al sitio
geogrfico
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
La mayora de los antibiticos usados en el
tratamiento de las infecciones del tracto
urinario bajo, son efectivos en el embarazo,
los estudios realizados no pudieron mostrar la
preferencia de algn frmaco en particular
Ia
[E: Shekelle]
Cochrane
2003
E
E
E
R
R
E
E
16
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Para elegir el antimicrobiano a usar se deben
conocer los patrones de resistencia local a los
antimicrobianos ms usados
A
Michigan 2005
Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe
tomar en cuenta el espectro de actividad para
el germen, su farmacocintica, los probables
efectos secundarios, la duracin del
tratamiento y los costos
A
SIGN, 2006
Durante el embarazo, las concentraciones
plasmticas de los beta lactmicos
disminuyen alrededor de 50%, lo que puede
aumentar los niveles de resistencia
Las cefalosporinas son bien toleradas y
seguras en el embarazo. La cefalexina es la
cefalosporina que se usa con mayor
frecuencia en el embarazo
La nitrofurantona logra concentraciones
teraputicas slo en orina y presenta un nivel
bajo de resistencia a los uro patgenos. Su
uso es seguro durante el embarazo.
IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
En nuestro medio la nitrofurantoina y la
amoxicilina presentan patrones de
sensibilidad para Escherichia coli de 97 y
92%, respectivamente.
III
[E: Shekelle]
Arredondo, 2006
La sensibilidad in vitro de los uropatgenos a
ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol es
muy baja. La mejor sensibilidad correspondi
a nitrofurantona.
III
[E: Shekelle]
Hernndez, 2007
El tratamiento de eleccin para la BA en el
embarazo en nuestro medio es:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por
7 das
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7
das
Buena Prctica
Trimetoprim con sulfametoxazol tiene un
efecto inhibidor sobre el metabolismo de los
folatos (su uso en el primer trimestre del
embarazo se ha asociado a defectos del tubo
neural en el recin nacido).
IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
R
R
E
E
E
E
/R
17
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
El uso de trimetoprim con sulfametoxazol en
el tercer trimestre se ha asociado con ictericia
en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina
de su unin con la albmina).
III
[E: Shekelle]
Canadian Family Physician, 2003
El uso de trimetoprim con sulfametoxasol
est contraindicado en el primer y tercer
trimestre del embarazo
B
Use antibiotics in adults, 2006
No hay suficiente evidencia que apoye menor
recurrencia de BA con tratamientos cortos
4
SIGN, 2006
El tratamiento debe tener una duracin no
menor de 7 das.
En caso de persistir la bacteriuria, el
tratamiento debe durar 7 a 14 das.
D
SIGN, 2006
4.4.2 Tratamiento de la cistitis
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los uropatgenos encontrados en el cuadro
de cistitis en la embarazada, son los mismos
que en la BA
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
Las recomendaciones de tratamiento para la
cistitis durante el embarazo son las mismas
que para BA:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por
7 das
Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por
7das para las IVU no complicadas durante el
embarazo
C
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
R
E
R
E
E
R
18
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
No hay una clara evidencia de que la cistitis se
asocie con trabajo de parto pretrmino como
es el caso de BA
2+
SIGN, 2006
Posterior al tratamiento, debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria
Buena Prctica
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda el envo al segundo nivel de
atencin, de mujeres embarazadas con
infeccin de tracto urinario, en los siguientes
casos:
Que no responden al tratamiento
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en primer
nivel de atencin
Con diagnstico clnico de
pielonefritis
Con complicaciones obsttricas
secundarias a infeccin de tracto
urinario (ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)
Buena Prctica
E
/R
/R
19
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
4.5. Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Posterior al tratamiento, debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria
Buena Prctica
SIGN, 2006
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo
proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La cistitis puede ser incapacitante para las
actividades de la vida diaria y laboral
Buena Prctica
Expedir certificado de incapacidad temporal
para el trabajo por 1 a 3 das en caso
necesario
Buena Prctica
/R
/R
/R
20
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Algoritmos
21
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Embarazada con sintomatologa del
tracto urinario bajo (urgencia, frecuencia
disuria, piuria y hematuria)
hay datos clnicos de afeccin
sistmica?
(fiebre,deshidratacin y ataque al
estado general)
Dar Tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas
por 7 das