Definicin

Los aerosoles son partculas slidas o l-

quidas vehiculadas por gas, llamndose
cuando son slidas polvo o humos y si son
lquidos nieblas. Se usan en medicina
como mtodos diagnsticos y teraputi-
cos. Los aerosoles teraputicos estn es-
pecialmente indicados en enfermedades
pulmonares, pues van directos al rgano
enfermo, permitiendo reducir la dosis que
sera necesaria por otras vas o sistemas
de administracin.
Conceptos
Los aerosoles se depositan por sedimen-
tacin, impactacin y difusin y este com-
portamiento adems de otras caractersti-
cas (viscosidad, fuerzas electrostticas,
etc.) depende de su tamao (fig. 1).
Aerosoles monodispersos
Son aquellos en los que todas las partcu-
las tienen el mismo tamao. En la natu-
raleza, prcticamente todos son hetero-
dispersos.
Dimetro aerodinmico
Es el dimetro de una partcula de densi-
dad unidad (1g/ml), que se comporta igual
que la partcula que se estudia.
Dimetro de la masa media
Es aquel dimetro en que la mitad de las
partculas tienen un dimetro menor, y la
otra mitad tendran el dimetro mayor.
Dimetro de la masa media
aerodinmico
Es el dimetro de la masa media multi-
plicado por la raz cuadrada de la densi-
dad de la partcula.
La descripcin del tamao de un aerosol
viene dada por el dimetro de la masa me-
dia aerodinmica y la desviacin estndar
geomtrica (DSG) (nmero adimensional)
que indica la variedad del dimetro del ae-
rosol; as, una DGS de 1 significa que to-
das las partculas tienen igual dimetro.
Partculas totales
Es el total de partculas liberadas por el
aparato.
Partculas respirables
Son las partculas menores de 5 micras de
dimetro que tienen ms posibilidades
de alcanzar las vas areas. En otras
definiciones el valor oscila entre 3 y
6,8 micras.
Fraccin respirable
Es la porcin de partculas respirables/par-
tculas totales.
Factores que influyen en
la deposicin del aerosol
Tamao de la partcula
Las partculas mayores de 5 micras que-
dan en vas altas, siendo las menores las
que pueden llegar a vas perifricas y al-
veolos. Las partculas muy pequeas son
exhaladas. En estudios para buscar el ta-
mao ptimo con anticolinrgicos y beta-
2 estimulantes, usando 3 tipos de dime-
tro de aerosol monodisperso: 1,5; 2,8; y
5 micras, el mayor beneficio ocurra en
obstruccin intensa con aerosoles prxi-
mos a las 3 micras
1,2
.
4091
AEROSOLTERAPIA
A. Param Fontenla, S. Filgueira Martnez y J.A. Mosquera Pestaa
Servicio de Neumologa. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.
Medicine 2002; 8(76):4091-4094
Depsito
pulmonar
Absorcin
pulmonar (A)
Boca y faringe
Fraccin deglutida
Efecto tpico
pulmonar
Efecto total
Efecto
sistmico
Hgado
Absorcin
intestinal
Tracto
gastrointestinal
Inactivacin por
metabolismo de
primer paso
Frmaco
biodisponible
por absorcin
intestinal (B)
Concentracin
sistmica (A + B)
Circulacin
sistmica
Fig. 1. Esquema de la farmacocintica de los frmacos inhalados. Modificado de Gua para la administracin de frmacos por
va inhalatoria. M.
a
Dolores Fraga Fuentes, 1999.
Volumen inspiratorio
Inhalar con volmenes inspirados grandes
produce mejores broncodilataciones
3
, pero
los flujos inspiratorios altos producen im-
pactacin y deposicin en faringe y lo mis-
mo ocurre si aumentan las resistencias de
las vas areas
4
. Por este motivo la inha-
lacin lenta de partculas relativamente
grandes puede pasar las vas altas y llegar
a vas pequeas
5
.
Tipo de sistema de inhalacin
En cuanto a los diferentes tipos de siste-
mas de inhalacin, los inhaladores presu-
rizados, si liberan grandes dosis producen
una impactacin mayor en orofaringe,
mientras que en los inhaladores de polvo
seco el medicamento va unido a un por-
tador como la lactosa, que en su trayecto
se separa para generar partculas respira-
bles; esta disgregacin slo ocurre en el
10%-20% y por lo tanto hay un conside-
rable depsito nasofarngeo. Otros facto-
res como humedad, evaporacin, etc.,
tambin intervienen. No se debe igualar
deposicin con distribucin ni eficacia,
pues con la impactacin en vas altas la
droga puede absorberse o redistribuirse
por el lquido que recubre estas vas, ha-
ciendo igual de eficaz un aerosol en as-
mas estables, aunque el tamao de part-
cula sea tan diferente como 1,4 o 5,5
micras
6-8
.
Tipos de inhaladores
Existen 2 grandes grupos: inhaladores pre-
surizados y de polvo seco (fig. 2).
Inhaladores presurizados
En los inhaladores presurizados el medi-
camento est disuelto o suspendido con
el lquido propulsor; ste tiene un bajo
punto de ebullicin, generando al evapo-
rarse presiones elevadas que rompen las
partculas y las propulsa a una velocidad
inicial de unos 100 km/hora, que se re-
duce rpidamente. Los lquidos propulso-
res clorofluorcarbonados han sido retira-
dos por destruir la capa de ozono, y estn
siendo sustituidos por otros
9
.Uno de los
sustitutos es hidrofluoralkano (H), que ge-
nera la misma fraccin respirable pero con
menor dimetro de masa media aerodi-
nmica
10
. Se comprueba cmo la flutica-
sona y el salbutamol son con este nuevo
propulsor igual de eficaces que con
fren
10,11
.
Tiene ventajas aadir una cmara entre el
inhalador y el paciente: la coordinacin
psicomotriz es mas fcil, retiene la frac-
cin no respirable del aerosol (reduce efec-
tos locales orofarngeos) y aumenta el de-
psito pulmonar
12
.
Inhaladores de polvo seco
Los inhaladores de polvo seco llevan el
medicamento slido, que es puesto en la
va area por la inspiracin del paciente.
Se clasifican en unidosis, donde el medi-
camento en cpsulas u vulos tiene una
sola dosis de frmaco, y multidosis, en
los que el dispositivo lleva de 60 a 200
dosis. En estos ltimos hay 2 tipos prin-
cipales, a los que se estn incorporando
otros. El sistema Turbuhaler incorpora una
unidad de carga desde el reservorio del
medicamento, que es accionada al girar
la base del dispositivo. La dosis emitida
es reproducible con picos flujos inspira-
torios (PIF) prximos a 60 l/min, por lo
que se recomienda para nios mayores
de 6 aos. El Accuhaler (o Diskus) porta
cpsulas medidas y selladas en fbrica,
conectadas en banda, semejante a las ba-
las de una ametralladora, que son colo-
cadas y perforadas al girar la carcasa del
contenedor. ste funciona con PIF entre
30 y 90 l/min, por lo que se recomienda
para mayores de 4 aos con salbutamol
y de 12 aos para la combinacin salbu-
tamol y fluticasona
13
.
Estn apareciendo otros aparatos ms so-
fisticados, como: Spiros, donde el sistema
iniciado por la respiracin del enfermo es
ayudado por un mecanismo asistido por
bateras. Clickhaler, Easyhaler, Ultrahaler
y Puvinal estn en fase de estudio o ya en
el mercado. Todos tienen mayor deposi-
cin en pulmn con flujos altos, lo que
conlleva mayor impactacin en faringe,
excepto Spiros, que opera mejor con PIF
De 15 l/min.
El porcentaje de la dosis emitida que se
deposita en los pulmones y que es la ni-
ca activa es, aproximadamente 10% para
los inhaladores presurizados sin cmara,
15% para Accuhaler, 25% para Turbuha-
ler, 30% para Clickhaler y 40% para Spi-
ros
14
.
Es importante recalcar que un solo par-
metro no da idea del comportamiento del
aerosol en el organismo, porque son mu-
chos los factores que intervienen. En los
sistemas Accuhaler y Turbuhaler, el polvo
es inhalado antes de alcanzar el PIF, in-
dicando el relativo valor del mismo; otras
variables son la mayor reproducibilidad
para partculas finas (< 4,7 micras) del
sistema Accuhaler, pero stas eran pro-
ducidas casi dos veces ms en el Tur-
buhaler
15
.
Por esto la capacidad para mejorar al pa-
ciente con medidas objetivas tales como
el VEMS no es diferente entre los distin-
tos inhaladores tales como Turbuhaler, Ac-
cuhaler y Clickhaler, si se dan dosis equi-
potentes de medicamentos
16,17
.
Ventajas de los inhaladores
Al ir el medicamento directo al pulmn
o va area necesita menos dosis, en una
magnitud de 100 a 1.000 veces inferior,
que por otras vas, y en consecuencia tie-
ne menor toxicidad.
4092
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
Cmara espaciadora con
vlvula unidireccional
MDI MDI con tubo espaciador
MDI con tubo extensin abierto Turbuhaler Accuhaler
Fig. 2. Sistemas de dispensacin de aerosoles ms utilizados. Modificado de Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR,
1998.
Inconvenientes
El mayor es la dificultad para su realiza-
cin. Cerca de la mitad de los pacientes
lo hacen mal, especialmente los que tie-
nen alteraciones cognitivas, dficits mo-
tores, ancianidad o incoordinacin psico-
motriz
18
.
Tcnica de inhalacin
Slo el 36% de los mdicos y el 30% de
las enfermeras recuerdan la tcnica co-
rrecta de inhalacin. Es obligacin del per-
sonal sanitario ensear al paciente el uso
correcto de los inhaladores.
Inhaladores presurizados
1. El paciente estar incorporado para per-
mitir la mxima expansin torcica.
2. Hay que destapar el cartucho y situar-
lo en posicin vertical (forma de L).
3. Sujetar el cartucho entre los dedos n-
dice (arriba) y pulgar (abajo) y agitarlo.
4. Efectuar una espiracin lenta y profunda.
5. Colocar la boquilla del cartucho total-
mente en la boca, cerrndola a su alrede-
dor.
6. Inspirar lentamente por la boca con la
lengua en el suelo del paladar.
7. Una vez iniciada la inspiracin presio-
nar el inhalador (una sola vez) y seguir ins-
pirando lentamente hasta llenar total-
mente los pulmones. Es importante que
se efecte una sola pulsacin despus de
haber iniciado la inspiracin.
8. Retirar el inhalador de la boca. Aguan-
tar la respiracin unos 3 segundos.
9. Si se debe de administrar una segunda
dosis del mismo u otro aerosol, esperar
unos 30 segundos.
10. Tapar el inhalador.
Inhaladores del polvo seco
La tcnica es idntica. La principal dife-
rencia es que una vez preparado no se ne-
cesita pulsar el cartucho, con lo cual se
evitan problemas de coordinacin psico-
motriz
19
.
Nebulizadores
Definicin
Son aparatos que convierten lquidos en
aerosol. Los inhaladores presurizados con-
vierten soluciones en aerosoles, pero no
entran en la categora de nebulizadores
20
.
Tipos
Dependiendo de la energa utilizada en
romper las molculas lquidas para su ae-
rosolizacin, disponemos de nebulizado-
res ultrasnicos o de chorro de aire. Estos
ltimos son los ms utilizados, donde un
gas (aire o oxgeno) procedente de un
compresor o de bombona de gas compri-
mido se hace pasar por un estrecho orifi-
cio, haciendo que su velocidad aumente y
descienda la presin (efecto Venturi). El
tubo de alimentacin conectado al reser-
vorio con el lquido es succionado, por el
efecto Bernoulli, y rompe las molculas,
originando partculas entre 15 y 500 mi-
cras. Una pantalla hace que por impacto
las mayores vuelvan al reservorio, mien-
tra las ms pequeas pueden ser inhala-
das. El lquido del reservorio puede estar
en solucin o en suspensin; en este lti-
mo caso las partculas de aerosol pueden
no contener la droga
21
.
Las diferencias entre los nebulizadores es
tan grande que la Sociedad Europea exi-
gir que estos aparatos cumplan las nor-
mativas europeas (pr EN 1 13844-1).
Caractersticas necesarias
de los nebulizadores
Para una correcta nebulizacin son nece-
sarias las siguientes caractersticas por par-
te del nebulizador:
1. Fraccin respirable mayor del 50% de
la fraccin total producida.
2. Flujo del gas propulsor: de 6 a 10 l /min.
3. Volumen residual del reservorio: el vo-
lumen final despus de la aerosolizacin
ser menor de 1 ml, si la capacidad del
reservorio es de 2 a 2,5 ml. Si el volumen
residual es mayor, se necesitar una ca-
pacidad mayor.
4. Tiempo de nebulizacin menor de 10
min.
5. Dimetro de la masa media aerodin-
mica y su desviacin estndar geomtri-
ca.
La dosis total de aerosol emitida y el vo-
lumen mnimo para una nebulizacin efec-
tiva son parmetros inexcusables para es-
tablecer si el tratamiento es adecuado.
6. Limpieza con agua caliente y deter-
gente, al menos una vez al da.
7. Otras caractersticas como viscosidad,
patrn respiratorio, etc., son muy impor-
tantes, pero estn limitadas porque los cl-
culos se hacen sobre solucin salina y no
en suspensiones. Otro problema es que
cuando se usa compresor ste debe sea-
lar el flujo dinmico; esto es, el flujo que
produce una vez conectado a la cmara
de nebulizacin, pues la resistencia de ella
puede reducir considerablemente el flujo
mximo esttico
22
.
Tipos de frmacos nebulizables
Son muchos y diversos: broncodilatado-
res, corticoides, antibiticos, insulina, etc.
Los flujos, dimetro de masa media aero-
dinmica, volumen de llenado, etc., var-
an dependiendo de la preparacin del me-
dicamento y del lugar donde se desea que
se deposite el aerosol. Por esto, para cada
tipo de enfermedad y medicamento de-
ben elegirse estas variables. Si se desea
que la deposicin sea en vas altas (rini-
tis, sinusitis), rbol bronquial (asma bron-
quial, EPOC) o en alveolos (profilaxis de
pneumocistis), los dimetros de masa me-
dia aerodinmica del aerosol se reco-
miendan que sean: mayor de 10, entre 6
y 2 , e inferiores a 1 micra respectiva-
mente
23
Asegrese de que el lquido a nebulizar es
el correcto: solucin, viscosidad, etc., y
que cmara de nebulizacin y compresor
(en caso que use esta fuente) son ade-
cuados para la enfermedad que se desea
tratar
24-27
.
Eleccin del mtodo
de aerosolterapia
El inhalador presurizado con cmara es-
paciadora tiene la misma eficacia en ge-
neral que los inhaladores de polvo seco y
que los nebulizadores. Los nebulizadores
quedarn para los casos en que los otros
mtodos hayan fallado y prueben que son
tiles
28
. Estas situaciones son excepciona-
les y por lo tanto slo deben usarse los
inhaladores presurizados o de polvo seco.
BIBLIOGRAFIA
1. Ganderton D. General factors influencing drug delivery
to the lungs. Respir Med 1997; 91(Suppl A):13-6.
2. Zanen P, Go LT, Lammeers JW. Optimas particle size
for B2 agonist and anticholinergic aerosols in patients
4093
AEROSOLTERAPIA
with severe airflow obstruction. Thorax 1996; 51:877-80.
3. Riley DJ, Liu RT, Edelman NH. Enhanced responses to
aerosolised brochodilator therapy in asthma using respira-
tory maneuvers. Chest 1979;76:.501-7.
4. Newhouse MT, Doloich MB, Control of asthma by aero-
sols. N Engl J Med 1986;315:870-4.
5. Svartengren K, Philipson K, Svartengren M, Anderson
M, Camner P. Tracheobronchial deposition and clearance
in small airways in asthmatic objects. Eur Respir J.
1996;9:1123-9.
6. Snell NJC, Gandeston D. Assessing lung deposition of in-
haled medications. Consensus statement from a workshop
of the British Association for lung reseach, held at the Insti-
tute of Biology. London UK on 7 April 1998 Respir Med
1999;93:123-33.
7. Clay MM, Clarke SW. Effect of nebulised aerosol size on
lung deposition in patient with mild asthma. Thorax 1987;
42:190-4.
8. Mitchell DM, Solomon MA, Tolfree SEJ, Short M, Spiro
SG. Effect of particle size on bronchodilator aerosols on
lung distribution and pulmonary function in patients with
chronic asthma. Thorax 1987;42:457-61.
9. Partridge MR, Woodcock AA, Sheffer AL. Chlorofluorca-
bon-free inhalers: are we ready for the change? Eur Respir
J 1998;11:1006-8.
10. Magnussen H, for the comparative inhaled steroid in-
vestigation group (CISIG). Equivalent asthma control after
dose reduction with HFA-134a beclomethasone solution
aerosol. Respir Med 2000;94:549-53.
11. Branstein G, Shasna R. Ventolin and flixotide: a phar-
maceutical, pharmacological and clinical comparison
of HFA and CFC products. Respir Med 2000;94(Suppl B):
1-3.
12. Gunawardena KA, Sohal T, Jones JI, Upchurch FC,
Crompton GK. The spacehaler for delivery of salbutamol: a
comparison with the standard meterd-dose inhaler plus Vo-
lumatic spacer device. Respir Med 1997;91:311-6.
13. Hill LA, Slater AL. A comparison of the performance of
two modern multidose dry powder asthma inhalers. Respir
Med 1998;92:105-10.
14. Anderson PJ. Delivery options and devices for aerosoli-
zed therapeutics. Chest 2001;120(Suppl):89S-93S.
15. Bisgaard H, Klug B, Sumby BS, Burnell PKP. Fine parti-
cle mass from the Diskus inhaler and Turbuhaler inhaler in
children with asthma . Eur Respir J 1998;11:1111-5.
16. Newhouse MT, Nantel NP, Canbers CB, Pratt B, Parry-
Billings M. Clickhaler (a novel dry powder inhaler) provides
similar bonchodilation to pressurized meterd-dose inhaler,
even at low flow rates. Chest 1999;115:952-6.
17. Arvidsson P, Mellen A, Palmqvist M, Lotvall J. Equiva-
lent therapeutic ratio of salbutamol given by Tubuhaler and
Diskus. Respir Med 2000;94:574-7.
18. Gray SL, Willians DM, Pulliam CC, Sirgo MA, Bishop
AL, Donohue JF. Characteristics predicting incorrect mete-
red-dose inhaler technique in older subjects. Arch Intern
Med 1996;156:984-8.
19. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernndez C, Martnez
I, Macian V, et al, Normativa sobre la utilizacin de frma-
cos inhalados. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doy-
ma , 1997.
20. Pavia D, Ziesenberg B. New liquid drug aerosol devi-
ces for inhalation therapy. Eur Respir Rev 2000;10:187-91.
21. Boe J, Dennis JH, ODriscoll BR. European Respiratory
Society guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J
2001;18:228-42.
22. Muers MF, Corris PA. Current best practice for Nebuli-
ser treatment. Thorax 1997;52(Suppl. 2):S1-S105.
23. Dantzenberg B, Nikander K. Choice of a device for
each disease and medicine. Eur Respir Rev 2000;10:545-8.
24. Higenbottan H. Key issues in nebulized drug delivery
to adults. Eur Respir Rev 1997;7:378-9.
25. Wilson AM, Nikander K, Brown PH. Drug device mat-
ching. Eur Respir Rev 2000; 76:558-66.
26. Devadason SG, Linto JM, Le Soueg PN. Comparison of
drug delivery from conventional versus Venturi nebuli-
zers. Eur Respir J 1997;10:2479-83.
27. Kendrick AH, Smith EC, Denyer J. Nebulizers-fill volu-
me, residual volume and matching of nebulizer to com-
pressor. Respir Med 1995;89:157-9.
28. Fitzgerald M. Acute asthma. Br Med J 2001;323:
841-5.
4094
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)